Formulaire standardisé
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1. me temps que le syst me solaire O Pr existant install en Pan eeceiseisesiriererreiereisrniinirreinnsrnanrs O Mazout O Electricit O Gaz naturel O Butane propane O Bois OI AUTTRE onarri eonna 7 Serpentin pour changeur d appoint pr existant O conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 4 ts Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau gt Soltherm 4 Montage de l installation solaire Annexe au formulaire de demande de prime 4 1 Raccordement et protection des capteurs solaires et du circuit primaire Capteurs solaires O Int gr s dans une toiture inclin e O Fix s sur une toiture plate O Rapport s sur une toiture inclin e O Fix s sur une paroi verticale O Mont s ind pendamment de la toiture Inclinaison des capteurs par rapport l horizontale Orientation des capteurs8 par rapport au sud Indiquez l orientation sur le sch ma ci contre O E S Protection des capteurs pr cisez le OContre legelt igenecpcnei ea a TEE AEE e ARE type de protection O Contre les surchauffes O Contre les surtensions Conduites Type de conduite M tr Conduites du circuit primaire O Cuivre O Acier Longueur m ET AUTFE aien nininini inna Diam tre nominal ON a mm Conduites de raccordement au O Cuivre O Ac2. e est de 1 Remplissez ou cochez la case qui convient La fraction solaire doit obligatoirement tre sup rieure 60 pour les chauffe eau sanitaires individuels 3 Ces conomies d nergie sont des valeurs moyennes qui varient suivant le mode de production actuel de l eau chaude sanitaire et l ge de l installa conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 2 ts Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau gt P Soltherm solaire Annexe au formulaire de demande de prime 3 2 Caract ristiques du syst me solaire de production d eau chaude Finalit du chauffe eau solaire CES O Production d ECS O Chauffage de la piscine O Soutien de chauffage central A Autre Attestation de performance thermique du syst me solaire de production d eau chaude Les performances du Syst me complet ont t test es OUI NON Le syst me a subit le test EN 12976 O Les capteurs poss dent le label SOLAR KEYMARK Type de Syst me O Syst me vidange D AUTRE sie nornai O Syst me sous pression 3 3 Caract ristiques des principaux composants du syst me Capteur solaire Marque du capteur Mod le du capteur Nombre de capteurs vitr s Ouverture optique totale O Capteur plan atmosph rique O Capteur tubes sous vide O Capteur plan sous vide O Capteur tubes caloduc
3. LTHERM Pr nom Nom certifie qu l a proc d personnellement la mise en route et la r ception de l installation solaire thermique qu l a remis au demandeur de la prime Un certificat de garantie du syst me La liste des conditions d entretien qui conditionnent la garantie Une check list d inspection du syst me d ment compl t e Un manuel d instructions de fonctionnement du syst me dans la langue de l utilisateur y compris du syst me de monitoring ventuel que toutes les donn es renseign es sur ce formulaire sont exactes Date tn Lieu Signature conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 9
4. ML Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau Soltherm solaire Annexe au formulaire de demande de prime VERSION 2011 Valable pour les travaux faisant l objet d une facture finale dat e au plus t t du 1 janvier 2011 Ce document doit tre compl t et sign par l installateur agr Soltherm ayant r alis les travaux 1 Coordonn es du demandeur OM Mme Pr nom Nom Adresse de l installation Rue N Bo te Code postal Localit Pays 2 Coordonn es de l entreprise agr e SOLTHERM et nom du titulaire du certificat de r ussite de la formation SOLTHERM Num ro d agr ment IS ne Nom de l Entreprise l ds Ed ie a Forme juridique Nom de l installateur titulaire du certificat de r ussite de la formation C est la personne qui assure la mise en service SOLTHERM de l installation et qui remet au demandeur le mode d emploi de l installation OM QMme Nom Pr nom Num ro d entreprise p N d enregistrement Enseigne commerciale Q Non assujetti la TVA conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 1 ML Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau Soltherm solaire Annexe au formulaire de demande de prime 3 Descriptif des besoins du m nage et du syst me solaire propos 3 1 Estimation des besoins en eau chaude sanitaire ECS Type de logements O Logements col
5. O Tubes sous vide avec absorbeur plan SUne copie des certificats de test solar Keymark des capteurs et de test du ballon doit tre jointe au dossier 6 La superficie d entr e ou ouverture optique du capteur est la surface de la partie visible du vitrage Celle ci peut diff rer significativement de la superficie brute ou de la superficie d absorbeur O conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 3 ts Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau gt Soltherm solaire Annexe au formulaire de demande de prime Ballon de stockage Marque du ballon Mod le du ballon Capacit du ballon O Avec changeur solaire interne O Avec changeur solaire O serpentin CHEIE O double serpentin O double enveloppe O Respect de la norme NBN EN 12897 OUI NON R gulation diff renci e solaire Marque Mod le 3 4 Caract ristiques du syst me de chauffage d appoint Marque du syst me d appoint Mod le du syst me d appoint R gulation de l appoint Echangeur d appoint O Horloge programmable O Autre mode de programmation O Interne au ballon par accumulation O En s rie avec le ballon O Serpentin de la chaudi re instantan O R sistance lectrique O Chaudi re mixte O Boiler au gaz O Chauffe eau instantan Anciennet du syst me d appoint Source d nergie d appoint O Install en m
6. ar les fournisseurs Soltherm sont de 10 ans sur le fonctionnement du capteur 5 ans sur le ballon de stockage et 1 an sur le fonctionnement des autres composants sauf d faut de conformit 2 ans O conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 7 M Soltherm Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau solaire Annexe au formulaire de demande de prime Protection anticorrosion O Protection anodis e avec entretien tous les an s O Protection anodis e sans entretien O R sistance blind e avec entretien tous les an s Circuit primaire La pression de service dans le circuit primaire est de bar s 18 La pression de pr gonflage du vase d expansion est de bars Ces deux valeurs sont consign es dans la carnet d entretien remis au demandeur O Contr le de la pression de service tous les mois O Contr le de la densit du m lange glycol tous les ans Contr le du Ph du m lange glycol tous les ans O Purge au niveau du point haut de l installation tous les ans O Syst me vidange pas de purge Nettoyage des capteurs OUI tous les ans NON pas n cessaire 5 Co t de l installation solaire de production d eau chaude 5 1 Fourniture Fourniture du
7. et classique de type A conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 6 M Soltherm Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau solaire Annexe au formulaire de demande de prime Monitoring des consommations d eau chaude sanitaire Compteur d eau sanitaire OUI NON Autre mat riel de suivi de l installation compteur d heures du circulateur compteur d ECS compteur d nergie au puisage compteur d nergie d appoint 4 3 Garanties Garanties d installation Capteurs solaires Autres composants La garantie couvre les d placements et la main d uvre La garantie tombe si l entretien du syst me est effectu par un tiers P riode de garantie Oo Non O Oui d tail voir conditions g n rales O Non d tail voir conditions de vente g n rales de vente Garanties sur le mat riel17 Capteurs solaires Ballon de stockage Tous les autres composants P riode de garantie TT ans Re ni ans PR ans O Tous les composants n cessaires au bon fonctionnement de l installation sont compris dans l offre O Les composants indiqu s ci dessous n cessaires au bon fonctionnement de l installation ne sont pas compris dans l offre 4 4 Entretien et maintenance du syst me Le ballon de stockage est en O Acier maill O Acier inoxydable O Cuivre 17 Les garanties minimales donn es p
8. ier m chauffage d appoint si n cessaire O Thermoplastique O Autre Conduites d eau froide O Cuivre ED AGIGE sas m O Thermoplastique O Autre Isolation des conduites ext rieures10 Mat riau ss ssisinssissisiirnisritti rrit ti ritor rt rtir onirin rrrn rr nnn nnn nr nnna E e Epaisseur isolant mm Isolation des conduites int rieures Mat riau ss ssisinssissisrirrisiisrinritti nits r trt rit iranin ir rrrnrnrirnrnrr nnna E R Epaisseur isolant mm 8 L arr t du Gouvernement wallon stipule que les capteurs doivent tre orient s entre l Est et l Ouest en passant par le Sud 9 Les conduites du circuit primaire doivent tre compatibles avec le fluide caloporteur utilis 10 L isolant ext rieur doit tre imputrescible r sistant aux UV au gel aux hautes temp ratures et aux attaques de polluants prot g de l attaque des rongeurs et des oiseaux imperm able au vent et la pluie 11 L isolant des conduites doit tre sans CFC r sistant aux t max de service sp cifi es par le fournisseur O conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 5 ML Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau Soltherm solaire Annexe au formulaire de demande de prime Travaux en sous traitance O L entreprise travaille sans sous O L entreprise travaille avec
9. lectifs nombre de logements individuels desservis O Maison unifamiliale appartement Composition du m nage adultes et enfants Estimation des besoins en ECS litres jour gt C en accord avec le client O Raccordement pr vu de la machine laver OUI NON O Raccordement pr vu d un lave vaisselle OUI NON O Autres consommations particuli res usage professionnel etc ramener la consommation en litres 45 C soit litres 45 C Quantit d nergie nette fournir h77 litres d eau chaude 45 C soit kWh an Part fournie par l installation solaire fraction solaire sur des besoins totaux en eau chaude sanitaire 2 base annuelle SOIT Kwh d eau chaude par an3 Estimation du rendement global de l installation solaire Surface th orique nette de P 2 panneaux solaires thermiques or m placer Economie de combustible Le syst me solaire propos permettra d conomiser de la quantit nette de combustible fournir pour chauffer l eau pendant un an soit l quivalent de kWh ou litres de mazout ou ir m de gaz Lesais gestes Litres de mazout Mm3 de gaz KWh lectriques Usage combin production d eau OUI NON chaude et soutien au chauffage La surface optique des panneaux solaire propos
10. syst me solaire tel que Kit complet HTVA Euros propos en 3 3 Fourniture du syst me d appoint tel que Total HTVA astra Euros propos en 3 4 5 2 Main d uvre O Tout travail de plomberie sanitaire compris dans l offre O Tout travail lectrique compris dans l offre O Tout travail en toiture compris dans l offre O Non compris dans l offre Montage et r ception de l installation Total HTVA ee Euros 18 Dans les syst mes sous pression la pression de service est g n ralement plus lev e que dans un syst me de chauffage traditionnel afin d viter l bullition en cas de surchauffe La pression de service est nulle dans un syst me solaire vidange O conomisons l nergie Formulaire standardis pour un chauffe eau solaire version janvier 2011 Page 8 ML Formulaire standardis 2011 pour un chauffe eau Soltherm solaire Annexe au formulaire de demande de prime 5 3 Montant total de l installation tout compris composants CES tout travail pr vu ou impr vu n cessaire au bon fonctionnement de l installation Total hors TVA Euros TVA O6 Zi ctinse Hip Euros D 21 Euros motal TVA comprise EE Euros Options O Les composants indiqu s ci dessous sont propos s en option Total des options HTVA Euros 6 R ception de l installation D claration sur l honneur Je soussign titulaire du certificat de r ussite de la formation SO
11. un traitants et dispose de son propre des sous traitant s plan de s curit Partie de l installation sous trait e O Aucune O Plomberie sanitaire O Chauffage O Electricit O Pose des capteurs en toiturel2 O Autre Hiiri onanii Protection de l environnement O Fluide caloporteur glycol 13 O Fluide caloporteur eau purel4 O R cup ration du m lange glycol du circuit primaire dans un bac collecteur O Protection anti retour du type CA dans le circuit primaire 16 S curit O Placement d un mitigeur thermostatique pour viter les br lures 4 2 Monitoring de l installation Monitoring du circuit solaire O Thermom tres l aller et au retour et d bitm tre par gravim trie O Calorim tre volume et AT O int gr dans la r gulation O ind pendant de la r gulation O avec d bitm tre volum trique O avec d bitm tre Vortex 12 L ouvrier qui pose des capteurs solaires en toiture doit disposer d un acc s la profession de couvreur 13 II s agit de m langes antigels pr ts l emploi sp cialement pr vus pour chauffe eau solaire et r sistant des temp ratures de service lev es 14 Uniquement sur certains syst mes vidange lorsque celle ci est compl te 15 La r cup ration d un m lange antigel est obligatoire le d versement l gout est interdit 16 La pr sence d un produit chimique dans une installation de plomberie entra ne l obligation de monter une protection sup rieure au clap
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