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1. Limite de responsabilit 1 000 000 2 000 000 O Autre Demand e 2 RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE A Date de fondation de l entreprise B Veuillez d crire les activit s de l entreprise C 1 Distribuez vous des produits directement au public par le biais de votre propre magasin de vente et ou par votre site web OOUI O NON 2 Vendez vous des produits par infopublicit OOUI O NON 3 Vendez vous des produits par commercialisation paliers multiples 2 OOUI O NON Si OUI cessez de compl ter la proposition et contactez votre courtier d assurance D 1 Revenus bruts pour les douze derniers mois ou pour la derni re ann e fiscale en dollars canadiens Les Souscripteurs de Creechurch International Page 1 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES CANADA TATS UNIS AUTRE PAYS veuillez pr ciser gt gt gt 2 Revenus bruts pr vus pour les douze prochains mois ou pour la prochaine ann e fiscale en dollars canadiens CANADA TATS UNIS AUTRE PAYS veuillez pr ciser gt gt gt E L entreprise est impliqu e dans les activit s suivantes ACTIVIT S DOUZE 12 DERNIERS MOIS DOUZE 12 PROCHAINS MOIS Canada E U Autre Canada E U Autre Fabrication Distribution Vente au d tail Recherche pour des2. o oul O NON D L entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants ou ses employ s ont ils d j eu une assurance responsabilit des produits refus e annul e ou non renouvel e Oo ou O NON Si OUI veuillez expliquer 8 RENSEIGNEMENTS SUR LES R CLAMATIONS A Est ce qu une r clamation ou poursuite a d j t intent e contre l entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants ou ses employ s au cours des cinq derni res ann es o OUI O NON Si OUI veuillez joindre les d tails suivants sur une feuille s par e 1 Date de r clamation 2 Nom du r clamant 3 Nature de la r clamation 4 Montant de l indemnit et montant des frais de d fense 5 Dispositions finales ou tat actuel de la r clamation Les Souscripteurs de Creechurch International Page 6 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES B Au cours des cinq derni res ann es l entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants et ses employ s sont ils au courant d un conflit de travail ou conflit mon taire y compris le refus de paiements ou une demande de remboursement Oo OUI O NON Si OUI veuillez donner les d tails C L entreprise ses partenaires ses administrateurs ses dirigeants et ses employ s sont ils au courant d une situation ou d une circonstance qui pourrait mener une r clamation ou une poursuite o OUI O NON Si OU
3. l entreprise 2 Si NON pourquoi E Votre entreprise suit elle les r gles de bonne pratique de fabrication BPF Oo OUI O NON Votre entreprise est elle inscrite aupr s de l Organisme internationale de normalisation ISO 2 O OUI O NON Si OUI quel niveau F Votre entreprise garde t elle des chantillons de ses produits 2 o OUI O NON Si OUI pendant combien de temps Qui est responsable de garder ces chantillons dans votre entreprise G Votre entreprise manipule t elle des mat riaux ou produits repr sentant un danger soit seul ou en combinaison avec d autres produits mat riaux Oo OUI O NON Si OUI veuillez indiquer quelles sont les mat riaux produits et comment sont ils gard s H Votre entreprise garde t elle sur ses lieux des virus 0 OUI O NON Les Souscripteurs de Creechurch International Page 3 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES Si OUI veuillez indiquez quels sont les virus et comment sont ils gard s I Votre entreprise poss de t elle une licence ou une permission gouvernementale pour garder ces virus 0 OUI O NON Si OUI veuillez fournir le num ro de licence et ou le nom de l organisme de r glementation J Votre entreprise fait elle appel un conseiller juridique pour les points suivants Responsabilit contractuelle O OUI O NON O Sans objet Etiquetage du produit O OUI O NON O San
4. propri taires de l entreprise ou qui ont des actions dans l entreprise o OUI O NON Si OUI veuillez fournir une liste avec les noms des chercheurs et le pourcentage d actions 7 F Au cours des douze 12 prochains mois votre entreprise pr voit elle de fabriquer des produits qui font pr sentement l objet d enqu te o OUI O NON Si OUI veuillez fournir les d tails G Au cours des douze 12 prochains mois votre entreprise pr voit elle de vendre des rapports d tude de recherche o OUI O NON Si OUI veuillez fournir les d tails Les Souscripteurs de Creechurch International Page 4 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES QUESTIONNAIRE D ESSAI CLINIQUE Veuillez compl ter un questionnaire par essai clinique Titre du protocole Num ro du protocole Phase Phase O Phase II O Phase Ill O Phase Iv O AUTRE O Nombre de sites CANADA O U 0O AUTRE O veuillez sp cifier Nombre de sujets participants CANADA O U O AUTRE O Veuillez indiquer le nombre de participants pr vu pour les douze 12 prochains mois CANADA O U O AUTRE O Quand pr voyez vous d buter l inscription des participants Quelle date pr voyez vous commencer tester le produit sur le participant 2 Quelle est la dur e de participation du patient Quand pr voyez vous terminer l essai cli
5. tiers Autre veuillez pr ciser TOTAL doit correspondre aux montants du point D 2 ci haut mentionn s 3 RENSEIGNEMENTS SUR LES PRODUITS A Veuillez num rer les produits de l entreprise et indiquer si vous tes le fabricant ou le distributeur Si vous tes le fabricant veuillez indiquer si vous fabriquez le produit au complet ou seulement en partie Veuillez galement indiquer le pays d origine des produits distribu s S il y a plusieurs produits veuillez joindre le catalogue de produits PRODUIT 7 DU REVENU TOTAL DISTRIBUTEUR OU AU COMPLET OU EN PAYS D ORIGINE FABRICANT PARTIE veuillez joindre une liste si n cessaire B Pour tous les produits que vous distribuez demandez vous au fabricant un certificat d assurance pour la responsabilit des produits 2 o OUI O NON Si OUI est ce que la limite d assurance du fabricant est gale ou sup rieure celle que vous demandez ou que vous avez d j o oul O NON tes vous ajout sur la police du fabricant comme assur additionnel 0o oul O NON Si OUI veuillez joindre une copie de l avenant C Avez vous des produits fabriqu s ou vendus sous d autres tiquettes que les v tres o oul O NON Si OUI veuillez galement compl ter l addenda RESPONSABILIT DES FABRICANTS CONTRACTUELS ci joint D Veuillez compl ter le tableau suivant en indiquant les revenus anticip s pour les d
6. C R E E C L U R C L 2001 avenue MEGI College bureau 1701 Montr al Qu bec HA 1G1 T l phone 514 350 4548 T l copieur 514 356 0843 www creechwrch com PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES CETTE PROPOSITION EST POUR UNE POLICE D ASSURANCE SUR BASE DE R CLAMATIONS PR SENT ES AUX FINS DE LA LOI SUR LES SOCI T S D ASSURANCES CANADA CE DOCUMENT A T TABLI DANS LE CADRE DES OP RATIONS D ASSURANCE AU CANADA DE LES SOUSCRIPTEURS DE LLOYD S VEUILLEZ R PONDRE TOUTES LES QUESTIONS NE LAISSEZ AUCUN ESPACE LIBRE SI UNE QUESTION NE S APPLIQUE PAS VOTRE CAS INSCRIVEZ S O SI VOUS MANQUEZ D ESPACE VEUILLEZ ANNEXER LES D TAILS SUR UNE FEUILLE S PAR E VEUILLEZ VOUS ASSURER DE JOINDRE CE QUI SUIT LA PROPOSITION OBrochure corporative si elle est diff rente du site Web OCatalogue des produits OCurriculum vitae du personnel cl OExemplaire du contrat type utilis pour la vente de produits ou services offerts aux clients OCopies de tous les contrats c d entente de d veloppement contrat de service licence etc 1 RENSEIGNEMENTS G N RAUX A Nom de l entreprise veuillez indiquer le nom exact de l entreprise comme il doit appara tre sur la police B Adresse postale Site Web C Emplacements des installations de recherche D Succursales s il y a lieu E Compagnie m re F
7. I veuillez donner les d tails Sans restreindre tout autre recours de l assureur il est entendu que si un fait une circonstance ou une situation d crite la section 8 est connu e par l entreprise toute r clamation ou poursuite en d coulant par la suite sera exclue de l assurance propos e 9 AVIS CONCERNANT LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS En achetant une police d assurance chez Creechurch International Underwriters Ltd Creechurch le client consent que ses renseignements personnels y compris ceux fournis dans le pass soient collect s utilis s et divulgu s pour les raisons suivantes e La communication avec les souscripteurs e la d tection et la pr vention de fraude e la souscription e l analyse des r sultats de l entreprise e l valuation d une r clamation e des fins requises ou autoris es par la loi Pour les raisons ci haut mentionn es vos renseignements personnels pourraient tre divulgu s aux fournisseurs de services de Creechurch Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements sur la politique de protection des renseignements personnels de Creechurch en contactant leur agent de protection de la vie priv e au 416 601 2155 10 GARANTIE DE D CLARATION Le soussign garantit que les faits nonc s dans cette proposition sont au meilleur de sa connaissance exacts Le soussign garantit galement qu il n a ni omis ni dissimul aucun fait mat riel Si l information d c
8. International Page 5 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES Gestion des stocks o OUI O NON Entreposage O oul O NON Exp dition l utilisateur final O oul O NON Gestion des logistiques O oul O NON Commercialisation et vente O OUI O NON Autre veuillez pr ciser G Veuillez indiquer les cinq plus importants clients de votre entreprise ainsi que les services offerts et le total des revenus pour chaque NOM DU CLIENT DESCRIPTION DES SERVICES TOTAL DES REVENUS 1 2 3 4 5 7 RENSEIGNEMENTS D ASSURANCE A L entreprise d tient elle pr sentement une police d assurance responsabilit des produits o oul O NON Si OUI veuillez fournir les d tails suivants Assureur P riode de la police Num ro de police Limite de responsabilit Prime B Au cours des cinq derni res ann es l entreprise a t elle d tenu une police d assurance responsabilit des produits 2 o OUI O NON C Si OUI veuillez nous fournir les d tails suivants concernant les polices ant rieures ASSUREUR P RIODE LIMITE FRANCHISE PRIME La police est elle sur base de r clamations pr sent es o oul O NON Si OUI quelle est la date r troactive L entreprise a t elle toujours maintenu une police d assurance sur base de r clamations depuis la date r troactive
9. lar e dans cette proposition devait changer entre la date laquelle la proposition a t sign e et la date de l entr e en vigueur de la police le soussign garantit qu il en informera imm diatement l assureur La signature de cette proposition n engage pas le proposant prendre la police d assurance et n engage ni l assureur offrir l assurance au proposant Cependant si l assureur s engage mettre la police d assurance cette proposition deviendra la base d un tel contrat d assurance et fera partie enti rement de cette police SIGNATURE DATE Repr sentant autoris NOM caract res d imprimerie TITRE POSITION Les Souscripteurs de Creechurch International Page 7 01012010
10. nique 2 Veuillez d crire le but de cet essai clinique Veuillez num rer les effets secondaires du produit test Veuillez fournir une copie finale de l essai clinique du protocole du formulaire de consentement et tout autre entente d indemnit 6 ADDENDA POUR LES FABRICANTS CONTRACTUELS Si vous n offrez aucun service de fabrication contractuel veuillez passer la section 7 Renseignements d assurance A Veuillez r pondre aux questions suivantes pour les produits que votre entreprise fabrique en sous traitance B Veuillez indiquer le pourcentage des produits fabriqu s par votre entreprise selon les sp cifications d autrui A C Veuillez indiquer le pourcentage des produits fabriqu s par votre entreprise selon ses propres sp cifications D Est ce que votre entreprise fabrique et ou assemble le produit final ooul O NON Si NON veuillez fournir les d tails E Votre entreprise exige t elle un contrat d acceptation sign de ses clients o OUI O NON Si NON pourquoi F Quels sont les services offerts par votre entreprise parmi les suivants Recherche et d veloppement O oul O NON Consultation sur la r glementation o oul O NON Conception et prototype o oul O NON Ing nierie 0 oul O NON tiquetage de produits O oul O NON Validation d emballage O oul O NON Approvisionnement et exp dition des stocks O OUI O NON Les Souscripteurs de Creechurch
11. ouze prochains mois ou pour la prochaine ann e fiscale en dollars canadiens PRODUITS REVENUS CANADA REVENUS U AUTRE M dicaments contr l s Hormones St roides Vaccins Prescriptions M dicaments en vente libre Compl ments alimentaires Vitamines Les Souscripteurs de Creechurch International Page 2 01012010 PROPOSITION D ASSURANCE POUR LA RESPONSABILIT EN BIOTECHNOLOGIE ET POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES M decine holistique Cosm tiques Autre veuillez joindre une liste des produits TOTAL A tes vous un fabricant un distributeur ou faites vous de la recherche et du d veloppement Si vous faites de la recherche et du d veloppement le faites vous pour des tiers o OUI O NON Si OUI veuillez fournir les d tails B Est ce que votre entreprise fabrique distribue ou fait de la recherche et du d veloppement sur des produits pharmaceutiques de marque o OUI O NON Si OUI veuillez indiquer les revenues actuels et communiquer avec votre courtier d assurance C Vendez vous des produits st rilis s o OUI O NON Si OUI veuillez indiquer si c est votre entreprise ou un tiers qui est responsable de la st rilisation Dans le cas d un tiers veuillez le nommer D Sila st rilisation a t donn e en sous traitance est ce que votre entreprise est tenue indemne par le sous traitant o OUI O NON Si NON pourquoi E Ave
12. s objet Notice d accompagnement du produit O OUI O NON O Sans objet Garantie du produit O OUI O NON O Sans objet Mat riel publicitaire O OUI O NON O Sans objet Manuel d instructions O OUI O NON O Sans objet K Votre entreprise garde t elle des animaux de laboratoires sur ses lieux O OUI O NON Si OUI veuillez indiquer le genre d animal leur num ro et la raison ANIMAL NUM RO RAISON 5 ESSAIS CLINIQUES Veuillez joindre une copie du protocole et du formulaire de consentement pour chaque essai clinique Votre entreprise demande t elle une couverture d assurance pour les essais cliniques o OUI O NON Si OUI veuillez compl ter le QUESTIONNAIRE D ESSAIS CLINIQUES pour chaque tude clinique Si NON veuillez passer la section 7 RENSEIGNEMENTS D ASSURANCE A Est ce que l essai clinique pr vu a t approuv par les autorit s gouvernementales comp tentes o oul O NON Si NON veuillez fournir les d tails B Demandez vous tous les participants de signer un formulaire de consentement o oul O NON Si NON pourquoi C Est ce que votre entreprise conduira l essai clinique o oul O NON Si NON veuillez nous fournir le nom de l organisme qui sera responsable de votre essai clinique et veuillez galement nous donner tous les d tails concernant les ententes d indemnisation D Qui sera l expert clinique en charge E Est ce qu il y a des chercheurs dans votre entreprise qui sont
13. z vous d j eu des produits qui ont t discontinu s rappel s ou retir s du march 0 OUI O NON Si OUI veuillez fournir tous les d tails y compris la date les produits les raisons pour le rappel le retrait ou l abandon et les r sultats Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si n cessaire F Avez vous des produits qui ont d j faits l objet d enqu te par des organismes de r glementation 2 O OUI O NON Si OUI veuillez fournir tous les d tails y compris la date les produits les raisons de l enqu te et les r sultats Veuillez joindre une feuille suppl mentaire si n cessaire 4 PRATIQUES DE GESTION DES RISQUES A Votre entreprise se conforme t elle toutes les r glementations gouvernementales 0 OUI O NON Si NON veuillez fournir une copie du rapport de conformit ainsi que toute la correspondance s y rattachant Quand votre entreprise sera t elle conforme B Votre entreprise a t ellle Un programme crit de contr le de la qualit o oul O NON Si OUI veuillez fournir la date de r vision la plus r cente Si NON quand en aurez vous un 2 C Votre entreprise a t elle un programme formel de rappel des produits en place Oo OUI O NON Si OUI veuillez fournir la date de r vision la plus r cente Si NON quand en aurez vous un 2 D Votre entreprise garde t elle un recueil des rapports d incidents et ou de plaintes Oo OUI O NON Si OUI qui en est responsable dans
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