Recommandation missionnaire
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1. 34 Difficult s apprendre lire parler ou se concentrer Diagnostic tabli de trouble de l attention ou d hyperactivit 35 inqui tude peur tension ou nervosit p riodiques instabilit d pression pens es suicidaires ou tentatives de suicide Expliquez 36 Fatigue ou insomnies chroniques 37 Psychoth rapie traitements m dicamenteux hospitalisation pour probl mes motionnels Indiquez le m dicament et son dosage 38 Avez subi des s vices physiques sexuels ou motionnels qui ont encore des cons quences 39 Autres probl mes motionnels entre autres pens es obsessionnelles difficiles ma triser 40 Abus ou d pendance de m dicaments prescrits sur ordonnances ou en vente libre de drogue ou d alcool 41 Probl mes nutritionnels anorexie boulimie poids excessif 42 Schizophr nie ou d doublement de personnalit 43 Douleurs de cause inconnue Indiquez leur effet sur votre vie quotidienne 44 Contre indication aux vaccinations Expliquez 45 Joignez tous les comptes rendus expliquant les probl mes de sant physique ou motionnelle actuels mentionn s ci dessus Femmes seulement R gles douloureuses endom triose pertes vaginales anormales tumeurs ou kystes ut rins ou ovariens M B L Je d clare que les renseignements indiqu s dans ces Ant c dents m dicaux du candidat m2. Il l B Votre compagnie d assurance actuelle vous couvre t elle partout dans votre pays Oui Non Etes vous couvert par Medicare Oui Non Etes vous couvert pour davantage que les soins urgents en dehors de votre pays d origine Oui Non Votre contrat d assurance pr voit il des franchises des frais non remboursables des conditions sp ciales etc Oui Non Sioui donnez le d tail J autorise tout chirurgien m decin h pital clinique autre th rapeute ou compagnie d assurance communiquer l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours ou ses repr sentants tout renseignement et dossier relatif une demande d indemnisation une maladie physique ou mentale des soins ou des ant c dents m dicaux et leur valuation Je comprends que tous les soins m dicaux n cessaires pendant ma mission y compris ceux r sultant d affections ant rieures ma mission seront ma charge J accepte de garder mon assurance m dicale actuelle pendant toute la dur e de ma mission Je comprends que si j ai de graves probl mes de sant pendant ma mission je pourrai tre renvoy mon domicile pour recevoir des soins et que mon assurance devra couvrir mes besoins Je d clare que les renseignements indiqu s dans ces Renseignements sur l assurance personnelle du missionnaire sont complets et exacts
3. parcourir de nombreux kilom tres pied par jour monter bicyclette ou monter les escaliers 25 Probl mes relationnels dus au caract re aux humeurs ou aux habitudes comportement agressif 26 Maux de t te fr quents perte de connaissance la suite de blessure la t te mauvaise coordination ou g ne dans les mouvements Faiblesse perte de la sensibilit due la maladie de Parkinson la scl rose en plaques une congestion c r brale etc 27 Evanouissements tourdissements convulsions ou malaises Indiquez la fr quence des malaises les m dicaments utilis s et la date de la derni re crise 28 Sensations fr quentes d tre malade ou facilement fatigu an mie ou tendance avoir des h morragies 29 Tumeurs cancers leuc mie chimioth rapie radioth rapie implant d organe Expliquez les soins 30 Hypersensibilit ou allergie des m dicaments 31 Consommation actuelle ou r cente de m dicaments sur ordonnances ou en vente libre non signal e auparavant Indiquez le dosage et la fr quence pour l ann e coul e et si vous pr voyez de prendre des m dicaments durant la mission 32 Autres maladies ou probl mes de sant non indiqu s jusqu pr sent Ant c dents familiaux de tuberculose ou d autres maladies transmissibles 33 Interventions chirurgicales hospitalisation ou blessures non indiqu es ci dessus
4. ou un ost opathe dans les pays ou cette sp cialit est officiellement reconnue Si l examen est fait par un auxiliaire m dical ou une infirmi re le m de cin responsable doit v rifier les r sultats et examiner et contresigner l imprim Tout examen pratiqu par une autre personne n est pas accept Veuillez proc der un examen physique complet afin de garantir que le missionnaire puisse r ussir l o il est affect Il est regrettable qu un missionnaire doive rentrer chez lui pr matur ment cause de probl mes qui auraient pu tre vit s ou stabilis s avant sa mis sion Traitez tout probl me tel que verrue plantaire pieds plats migraines chroniques ou hernie inguinale avant le d part du candidat missionnaire Donnez au mis sionnaire toutes les explications sur les probl mes de sant ne n cessitant pas d tre trait s par exemple d viation de la cloison nasale varicoc le kyste pyloni dal pour qu il puisse r pondre un m decin de sa mission qui exigerait que ce probl me soit trait chirurgicalement Stabilisez les probl mes de sant chroniques asthme diab te attaques troubles motionnels intestins fra giles endom triose etc Enseignez avec soin au mis sionnaire comment traiter ces probl mes de sant et expliquez lui les soins qu il peut faire lui m me dans diverses situations Expliquez galement l importance de continuer a prendre tout traitement prescrit Ne sign
5. r ment tenu secret ou d form Je soussign autorise l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d autres pays aux fins de l Eglise mes renseigne ments personnels y compris certains explicitement priv s conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de la vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature Date Ant c dents m dicaux du candidat missionnaire L EGLISE DE lt KK O O e o o JESUS CHRIST MISSIONARY DEPARTMENT N I DES SAINTS 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW M A DES DERNIERS JOURS SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA A lintention du candidat missionnaire Cet imprim doit tre rempli avant l examen par votre m decin Pour vous pr parer l examen veuillez r pondre toutes les questions suivantes Soyez honn tes avec vous m me avec votre m decin et avec le Seigneur De graves difficult s peuvent r sulter de renseignements incomplets ou inexacts Ne gardez pour vous aucun renseignement de sant Nom premier pr nom Deuxi me pr nom Nom de famille Age Sexe Pour tous les points marqu s oui dans la colonne de gauche expliquez compl tement la situation en fournissant les dates la gravit la situation actuelle les m dicaments prescrits Cochez les cases et entourez les parties de chaque question qui s appliquent vous Oui Non leur dosage et leur fr quence et l autonomie et les limitations de mou
6. y compris l orthodontie avant de remettre le dossier de recommandation missionnaire votre v que ou votre pr sident de branche e Votre dentiste conservera cette feuille et ne l enverra votre v que ou pr sident de branche que lorsque tous les soins n cessaires auront t r alis s Veuillez donner votre dentiste une enveloppe timbr e adress e votre v que ou pr sident de branche A l intention du dentiste e Veuillez dactylographier ou crire clairement en lettres d imprimerie l encre noire Lorsque vous faites l examen dentaire du candidat missionnaire sachez qu il peut tre affect pendant deux ans dans une r gion du monde o la possibilit de soins dentaires est limit e ou inexistante Veuillez proc der tous les soins dentaires n cessaires avant d envoyer cet imprim l v que ou au pr sident de branche e Veuillez envoyer l aide de l enveloppe fournie l imprim rempli l v que ou au pr sident de branche du candidat missionnaire Examen dentaire Fait le 1 Examen complet de la bouche 2 Radiographie des deux m choires datant de moins de six mois et montrant la partie sup rieure de toutes les dents 3 Examen des dents de sagesse et extraction de celles qui risquent de causer des probl mes 4 Suppression et remplacement appropri de toutes les parties abim es 5 Obturation de toutes les dents cari es ou fissur es si n cessaire 6 Cor
7. Aucun renseignement n a t d lib r ment tenu secret ou d form Je soussign autorise l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d autres pays aux fins de l Eglise mes renseignements personnels y compris certains explicitement priv s conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de la vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature du missionnaire Date Si vous ne pouvez pas obtenir d assurance maladie accident ou si vous avez besoin de plus de renseignements sur les assurances vous pouvez prendre contact avec Missionary Medical Salt Lake City en Utah au 1 800 77 1647 Veuillez joindre une lettre de votre compagnie d assurance maladie accident ou un double du descriptif des prestations pr cisant si vous tes ou non couvert lorsque vous vous trouvez hors de votre pays d origine Ne r siliez pas votre contrat d assurance actuel 16
8. Renseignements concernant l unit Veillez mentionner tous les renseigne ments requis Dactylographiez les si possible ou inscrivez les clairement en capitales d imprimerie l encre noire Ecrivez les dates de la mani re suivante 15 d c 2001 2 Remplissez les Renseignements personnels de la Recomman dation missionnaire p 6 Remplissez les Ant c dents m di caux du candidat missionnaire pp 7 8 compl tement honn tement et avec exactitude avant votre examen m dical 3 Signez Autorisation de communiquer les renseignements sur l imprim Examen de sant par le m decin pp 11 12 4 L examen de sant par le m decin doit tre sign par un m decin g n raliste ou un ost opathe dans les pays o cette sp cialit est officiellement reconnue Si l examen est fait par un auxiliaire m dical ou une infirmi re le m decin responsable doit v rifier les r sultats examiner et contresigner l imprim Tout examen pratiqu par une autre personne ne sera pas accept 5 Donnez les imprim s suivants au m decin avec une enve loppe timbr e l adresse de votre v que ou de votre pr sident de branche e Ant c dents m dicaux du candidat missionnaire rempli pp 7 8 e Instructions destin es aux m decins examinant les candi dats missionnaires p 9 e Examen de sant par le m decin pp 11 12 Demandez au m decin de remplir l imprim d Examen de sant par le m decin et
9. Votre nationalit vous emp che t elle de servir dans certains pays Oui Non D tenez vous un passeport en cours de validit Si oui quelle est sa date d expiration Nationalit de vos anc tres Quelle est votre langue maternelle Oui Non Parlez vous couramment ou presque d autres langues que votre langue maternelle Si oui lesquelles Langue s tudi e s autres que celles ci dessus Nombre d ann es d tudes pour chacune et niveau atteint Voudriez vous apprendre une autre langue en mission Oui beaucoup Moyennement Pas vraiment Pas du tout Si vous tiez appel dans une Tr s bien Renseignements compl mentaires Les candidats missionnaires de 40 ans et plus ne doivent pas remplir cette partie mission o l on parle une autre langue quel point pensez Bien A peu pr s Pas tr s bien vous r ussir l apprendre Ann es d tudes Ann es de s minaire Niveau dans votre langue maternelle Niveau scolaire d institu A B C D Excellent Tr s bon Bon Moyen M diocre Mauvais R serv
10. 15 Probl mes thyro diens ou autres probl mes hormonaux Perte de poids nexpliqu e 16 Maladie r nales ou calculs r naux infections ou br lures mictionnelles r p t es ou besoins d uriner fr quents ou difficult s uriner 17 Maladies sexuellement transmissibles 18 Acn n cessitant un traitement plaies cutan es chroniques ruptions cutan es verrues plantaires changement d aspect d un grain de beaut grosseurs ou tum factions 19 Allergie au soleil 20 Tatouages A quel endroit Indiquez la taille et la nature 21 Blessure ou malformation du dos ou du cou spondylite douleurs dorso lom baires ou cervicales chroniques ou difficult s soulever des poids 22 Membres sup rieurs Amputation partielle malformation paralysie douleurs articulaires arthrose ou autres probl mes 23 Membres inf rieurs Amputation totale ou partielle malformation paralysie douleurs articulaires arthrose Op ration de la hanche du genou ou de la cheville Pieds plats Ongles incarn s Pour tous les points marqu s dans la colonne de gauche expliquez compl tement la situation en fournissant les dates la gravit la situation actuelle les m dicaments prescrits leur dosage leur fr quence et l autonomie et les limitations de mouvements Cochez les cases et entourez les parties de chaque question qui s appliquent vous Oui Non 24 Difficult s
11. Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d autres pays aux fins de l Eglise mes renseignements personnels y compris certains explicitement priv s conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de la vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature du candidat missionnaire Date Signature du t moin Date 13 x X SOSEDE Renseignements sur l assurance personnelle du missionnaire B MISSIONARY DEPARTMENT JESUS nn 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW LA D S DERNIERS JOURS SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA Tous les missionnaires doivent remplir les parties 1 et 2 Les missionnaires de moins de quarante ans doivent remplir la partie 3 Les couples et les s urs de quarante ans et plus doivent remplir la partie 4 Le missionnaire doit examiner ces renseignements avec l v que ou le pr sident de branche qui doit envoyer cet imprim rempli ainsi que la Recommandation missionnaire au pr sident de pieu Partie 1 pour tous les missionnaires Nom premier pr nom Deuxi me pr nom Nom de famille Date de naissance jour mois ann e Num ro de S curit sociale pour les citoyens des Etats Unis Adresse du domicile T l phone du domicile avec pr fixe Ville Province canton d partement et pays Code postal Ev que pr sident de branche T l phone du domicile avec pr fixe Serez vous couvert par une assurance maladie acciden
12. Liste de contr le pour la recommandation d un missionnaire plein temps A lintention de l v que ou du pr sident de branche L Revoyez dans le Manuel d instructions de l Eglise Tome 1 pages 79 a 83 et dans la lettre de la Premi re Pr sidence du 12 d cembre 2000 les renseignements concernant les qualifi cations la dur e de service les conditions remplir pour obte nir une d rogation sp ciale et les autres instructions se rap portant l appel de missionnaires C Le dossier de recommandation missionnaire doit tre envoy au d partement Missionnaire au plus t t 90 jours avant la date de disponibilit du missionnaire potentiel La date donn e dans la case Date de disponibilit ne doit pas tre ant rieure la date d anniversaire laquelle l int ress atteint l ge minimal pour le service missionnaire Normalement de deux quatre mois peuvent s couler entre l appel en mission et le d but de la mission C Si le candidat missionnaire r side hors de son foyer l v que de sa paroisse d origine et celui de la paroisse d accueil doivent se consulter propos de sa dignit et des modalit s d envoi de la recommandation voir Manuel d instructions de l Eglise Tome 1 p 83 _ Proc dez un entretien approfondi avec le candidat mission naire pour d terminer sa dignit ses qualifications et ses apti tudes physique et motionnelle pour le service missionnaire C Donnez le
13. ch et expliquer si ce genou pose encore des probl mes C 10 Vous tes cens tre physiquement et motionnellement capable de travailler plusieurs heures par jour et de parcourir plusieurs kilom tres par jour six jours par semaine Si cela n est pas possible pour quelque raison veuillez en discuter avec votre v que C 11 Avant votre entr e au centre de formation des missionnaires corrigez tout probl me de verrue plantaire de pieds plats de migraines chroniques de hernie inguinale etc Stabilisez et comprenez le traitement de probl mes de sant chro niques asthme diab te malaises troubles motionnels intestins sensibles endom triose etc 12 Si vous prenez des m dicaments prescrits sur ordonnance pour tout probl me de sant chronique m dical ou motion nel n arr tez pas le traitement moins que votre m decin vous demande de le faire Veuillez indiquer sur l imprim Ant c dents m dicaux du missionnaire potentiel tous les m dicaments que vous prenez actuellement C 13 Remplissez toutes les parties vous concernant de l imprim Renseignements sur l assurance personnelle du mission naire pp 15 16 Instructions destin es aux parents des jeunes missionnaires 1 Les missionnaires repr sentent l Eglise servent dans le monde entier doivent faire beaucoup d efforts physiques et subissent des probl mes dus au milieu ambiant et des probl mes d ordre social et moti
14. de l envoyer avec l imprim Ant c dents m dicaux du candidat missionnaire votre v que ou pr sident de branche 6 Commencez imm diatement les vaccinations contre l h patite A et B Vous recevrez d autres renseignements sur les vacci nations avec votre appel en mission 7 Faites proc der un examen dentaire complet Signez Auto risation de communiquer les renseignements figurant sur MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150 5400 X X l imprim d Examen dentaire du candidat missionnaire p 13 et donnez l imprim au dentiste accompagn d une enveloppe timbr e a l adresse de votre v que ou pr sident de branche Demandez au dentiste de remplir l imprim et de l envoyer a votre v que ou pr sident de branche 8 Faites r aliser tous les soins dentaires n cessaires avant d envoyer le dossier de recommandation missionnaire a votre v que ou pr sident de branche 9 Si vous avez eu une maladie une op ration ou une blessure grave des soins ou une hospitalisation prolong s obtenez si possible un compte rendu du m decin qui vous a fait les soins afin d expliquer la nature du probl me et votre tat de sant actuel Il est important que vous donniez tous les ren seignements sur votre tat de sant Par exemple il ne suffit pas de dire que vous avez eu une blessure au genou vous devez aussi pr ciser quel genou a t tou
15. dossier de recommandation au candidat mission naire Examinez ces imprim s une fois que le candidat missionnaire les a remplis Assurez vous que tous les probl mes graves ont t r solus qu il a t proc d aux analyses ou aux soins recommand s avant l envoi des imprim s Expliquez les pro blemes et les mesures prises sur l imprim Commentaires et suggestions des dirigeants de la pr trise p 2 ou s ils sont confidentiels sous pli s par Proc dez un dernier entretien avec le candidat missionnaire avant d envoyer le dossier Assurez vous que tous les rensei gnements requis sont fournis remplissez les Renseignements concernant l unit et donnez le num ro de fichier de membre du candidat missionnaire p 4 Discutez avec le candidat missionnaire des documents importants requis sur l imprim tels que le visa ou les papiers tablissant sa nationalit et des renseignements sur les problemes m dicaux les r gimes ali mentaires ou les m dicaments particuliers L Assurez vous qu en compl ment des contributions du mission naire et de sa famille le fonds missionnaire de paroisse peut soutenir financi rement ce missionnaire C Dans les pays pour lesquels un soutien financier suppl men taire provenant du fonds missionnaire g n ral est autoris Si le missionnaire ne peut pas tre soutenu financi rement compl tement par les fonds personnels familiaux provenant de la paroiss
16. du domicile indiquez le code r gional T l phone du lieu de travail indiquez le code r gional T l phone portable indiquez le code r gional T l phone du domicile indiquez le code r gional T l phone du lieu de travail indiquez le code r gional T l phone portable indiquez le code r gional Adresse lectronique Adresse lectronique Renseignements concernant l unit demandant la recommandation si ce n est pas l unit d origine Paroisse branche Num ro d unit Pieu mission Nom de l v que du pr sident de branche Nom du pr sident de pieu ou de mission N et nom de la rue N et nom de la rue Ville province canton d partement code postal pays Ville province canton d partement code postal pays T l phone du domicile indiquez le code r gional T l phone du lieu de travail indiquez le code r gional T l phone portable indiquez le code r gional T l phone du domicile indiquez le code r gional T l phone du lieu de travail indiquez le code r gional T l phone portable indiquez le code r gional Adresse lectronique Adresse lectronique J SUS CHRIST O DES DERNIERS JOURS Instructions destin es au candidat missionnaire GLISE DE DES SAINTS USA 1 Remplissez tous les renseignements de la Recommandation missionnaire pp 3 4 sauf la partie
17. e ou du pieu remplissez une Demande d aide financi re suppl mentaire pour les missionnaires a plein temps 31964 140 et envoyez la a la pr sidence de l interr gion avec le dossier de recommandation missionnaire Ne demandez pas d aide au fonds missionnaire g n ral avant que le mission naire sa famille la paroisse et le pieu se soient engag s a apporter tout le soutien financier possible Missionary Recommendation Packet French X X L Sur l imprim Commentaires et Suggestions des dirigeants de la pr trise p 2 donnez les renseignements appropri s sur les qualifications et les capacit s du missionnaire potentiel Ajoutez des commentaires sur son exp rience ses capacit s de dirigeant son potentiel ses centres d int r t ses talents ou ses faiblesses dont il faut tenir compte pour d cider de son appel en mission C La photo jointe la recommandation missionnaire doit tre r cente et repr senter le candidat missionnaire dans des v tements et une pr sentation qui correspondent aux r gles missionnaires C Signez la Recommandation missionnaire pp 3 4 et envoyez tous les imprim s requis au pr sident de pieu En signant cet imprim vous d clarez que vous tes d avis que l int ress est digne de partir en mission Vous confir mez galement avoir examin le dossier m dical et avoir proc d un entretien personnel approfondi qui vous a convaincu que l int ress est phy
18. e travail ou de d pense d nergie Activit limit e peu de Limitation importante d ac travail ou de d pense tivit ou conditions sp ciales d nergie marche limit e par exemple conditions certain poids parcourir 9 kilom tres ou plus ou passer de 12 a 16 heures a des activit s missionnaires par exemple moins de ou travail s dentaire 9 kilom tres de marche ou pas de station debout prolong e climatiques particuli res utilisation de fauteuil roulant besoin de fr quentes p riodes de repos de visites m dicales et de soins parti culiers Certaines conditions font qu aucun rem de n a t apport ou qu aucune am lioration n est possible par exemple grave douleur chronique perte d nergie ou rechutes Autres commentaires Signature du m decin g n raliste ou ost opathe dans les pays o cette sp cialit est reconnue Num ro et nom de la rue Autorisation de communiquer les pr sents renseignements Nom du m decin en capitales d imprimerie et pays Province canton d partement T l phone avec pr fixe J autorise le m decin qui a proc d la consultation communiquer les renseignements contenus dans le questionnaire sur mes Ant c dents m dicaux et dans mon Evaluation de sant mon v que et au d partement Missionnaire de l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours Je sais que les renseignements seront anal
19. emande d indemnisation une maladie physique ou mentale des soins ou des ant c dents m dicaux et leur valuation Je comprends que si je tombe malade ou que je suis bless durant ma mission l Eglise r glera les frais m dicaux pour mes soins sauf ceux r sultant d affections ant rieures la mission mais qu il n est pas pr vu que ce r glement par l Eglise remplace mon assurance personnelle Je soussign autorise l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d autres pays aux fins de l Eglise mes renseignements personnels y compris certains explicitement priv s conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de la vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature du missionnaire Date En signant ci dessous je soussign autorise et demande que l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours soit rembours e de toute somme pay e pour des soins m dicaux lesdites sommes tant la charge en premier lieu de la des compagnie s d assurance ci dessus nomm e s et j autorise l Eglise prendre toutes les mesures ad quates pour recouvrer ces sommes Signature du titulaire de la police Date 15 dans la r gion de votre domicile et pendant votre mission Partie 4 Pour les couples et les soeurs de 40 ans et plus Vous devez avoir une assurance maladie accident qui couvrira vos d penses de sant IN
20. er m di cal et avoir proc d a un entretien personnel approfondi qui vous a convaincu que l int ress est physiquement et motionnellement apte partir en mission L Demandez votre greffier de pieu d entrer les renseignements figurant dans ces imprim s sur ordinateur dans le r pertoire des recommandations missionnaires Faites une copie des imprim s remplis pour vos archives Envoyez la disquette avec les imprim s de recommandation 7 01 7 01 Printed in Germany 36549 140 ee Commentaires et suggestions des dirigeants de la pr trise Il JESUS CHRIST MISSIONARY DEPARTMENT N i DES SAINTS 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW R B DES DERNIERS JOURS SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA Nom et pr noms du missionnaire Premier pr nom Deuxi me pr nom Nom de famille R capitulatif Documents analyser par les dirigeants de la pr trise Revoyez les imprim s remplis par le candidat missionnaire Je suis certain que le fonds missionnaire de paroisse pourra faire face ses obligations financi res concernant ce missionnaire Discutez de tout probl me avec l int ress Le candidat missionnaire est digne de d tenir une recommandation l usage du temple Veuillez valuer les capacit s de dirigeant du candidat missionnaire Il n a aucun enfant charge au foyer 1 2 3 4 5 ll est en bonne sant et peut faire face aux exigences physiques et Faibles Fortes m
21. ez pas l Examen de sant par le m decin sans revoir les Ant c dents m dicaux du missionnaire potentiel avec l int ress Commentez ce qui touche la capacit de servir du missionnaire potentiel Lorsqu une maladie une op ration une blessure une hospitalisation ou des soins prolong s sont men tionn s demandez un compte rendu au m decin qui a trait le cas Joignez ce compte rendu la demande missionnaire Faites proc der aux consultations n cessaires pour v rifier la capacit de servir du missionnaire potentiel ainsi que son tat de sant physique et motionnel lorsque c est souhaitable Faites faire toutes les analyses demand es par un laboratoire Toutes les personnes y compris celles ayant eu le BCG ou une radio des poumons devront avoir un test tuberculinique cutan Seules celles dont la r action positive a d j t v rifi e sont exempt s Cochez la case appropri e sur le Rapport de sant du missionnaire indiquant les capacit s de ce dernier remplir une mission X X Examen de sant par le m decin L EGLISE DE SS JESUS CHRIST MISSIONARY DEPARTMENT DES SAINTS 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW MG DES DERNIERS JOURS SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA A l intention du m decin Veuillez dactylographier ou crire lisiblement lorsque vous remplissez cet imprim Vous pouvez joindre des renseignements suppl mentaires Lorsque vous avez rempli l imprim envoyez le a
22. ires ou dans le champ de la mission Si vous disposez d une assurance priv e qui couvre le mission naire gardez la Indiquez le sur l imprim Renseignements sur l assurance personnelle du missionnaire ainsi que toutes les r f rences Pendant la mission la famille du missionnaire doit assumer les frais de suivi d tats de sant ant rieurs L tat de sant ant rieur la mission est constitu par toute blessure ou maladie chro nique ou cong nitale accompagn e de signes ou de sympt mes d un diagnostic ou d un traitement dans les deux ann es pr c dant le d but de service du missionnaire que les sympt mes aient t pr sents lorsque le missionnaire est entr en service ou non ee Renseignements personnels sur le candidat missionnaire JESUS CHRIST MISSIONARY DEPARTMENT DES SAINTS 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW RD DES DERNIERS JOURS SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA Deuxi me pr nom Nom complet premier pr nom Nom de famille Nom du conjoint si la recommandation concerne un couple Date de naissance jour mois ann e Lieu de naissance Etudes et exp rience professionnelle Etudes secondaires Lyc e Dipl me s Oui Non Si non nombre d ann es d tudes Etudes sup rieures du 3 cycle Nombre d ann es Dipl me s Dominante Etablissement fr quent Etudes sup rieures du 4 cycle Nombre d ann es Dipl me s Dominante Etablissement fr q
23. issionnaire font le bilan complet et exact de mon tat de sant pass et actuel Aucun renseignement sur mon tat de sant n a t d lib r ment tenu secret ou d form Je soussign autorise par la pr sente l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d autres pays aux fins de l Eglise mes renseignements personnels y compris certains explicitement priv s conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de la vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature du candidat missionnaire Date GLISE DE J SUS CHRIST DES SAINTS DES DERNIERS JOURS Instructions destin es aux m decins examinant les candidats missionnaires X X MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA Les missionnaires de l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours servent dans divers milieux physiques et culturels dans le monde entier Il est naturellement attendu d eux qu ils se livrent des activit s missionnaires pendant de nombreuses heures tous les jours entre autres qu ils parcourent chaque jour de nombreux kilo m tres pied six jours par semaine En g n ral les rigueurs de la mission font ressortir les difficult s ant rieures Utilisez les directives suivantes pour examiner le candidat missionnaire 1 L Examen de sant par le m decin doit tre sign par un m decin
24. iste om de votre unit de r serve Oui Non Service militaire fai Num ro de r serviste Adresse compl te de l unit l organisation de r serve Nom et pr noms du p re Membre D c d Oui Non Oui Non Lieu de naissance Profession Nom et pr noms de la m re Membre D c d e Oui Non Oui Non Lieu de naissance Profession Adresse du tuteur s il ne s agit pas des parents et si son adresse est diff rente de la v tre Ville Province canton d partement et pays Code postal 3 Signature du candidat missionnaire Je soussign autorise l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d autres pays aux fins de l Eglise mes renseignements personnels y compris certains explicitement priv s R C conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de la vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature Date jour mois ann e Num ro de fichier de membres donn par la paroisse branche Renseignements concernant l unit rempli par le dirigeant de la pr trise paroisse branche d origine Num ro d unit Pieu mission d origine Nom de l v que du pr sident de branche de l unit d origine Nom du pr sident du pieu ou de la mission d origine N et nom de la rue N et nom de la rue Ville province canton d partement code postal pays Ville province canton d partement code postal pays T l phone
25. mmentaires sur son exp rience ses capacit s de dirigeant son potentiel ses centres d int r t ses talents ou ses faiblesses dont il faut tenir compte pour d cider de son appel en mission Les com mentaires confidentiels doivent tre faits sous pli s par En signant cet imprim vous d clarez que vous tes d avis que l int ress est digne de partir en mission Vous confirmez galement avoir examin le dossier m dical et avoir proc d un entretien personnel approfondi qui vous a convaincu que l int ress est physiquement et motionnellement apte partir en mission Signature du pr sident de pieu mission T l phone avec pr fixe Date Indiquez votre nom en capitales d imprimerie si vous n tes pas le pr sident du pieu de la mission d origine Nom de l unit s il ne s agit pas de l unit d origine Num ro d unit GLISE DE J SUS CHRIST DES SAINTS DES DERNIERS JOURS Recommandation missiomnaire USA MISSIONARY DEPARTMENT 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW SALT LAKE CITY UT 84150 5400 R A Renseignements personnels Au ruban noir ou l encre noire dactylographiez ou crivez en capitales d imprimerie tous les renseignements requis Nom et pr noms Premier pr nom Deuxi me pr nom Nom de famille Num ro et nom de la rue Ville Province canton d partement et pays Code postal Date de disponibilit jour mois ann e T l phone du d
26. omicile avec pr fixe Adresse laquelle envoyer l appel si elle est identique celle ci dessus ne rien crire Ville Province canton d partement et pays Code postal Etats ou pays o vous avez r sid r cemment ou pendan longtemps autres que le lieu de r sidence actuel Date de naissance jour mois ann e Age Lieu de naissance et national it la naissance Sexe Masculin F minin Taille Poids Situation de famille C libataire Mari Divorc Veuf A l aide de ruban adh sif fixez une 1 photo du missionnaire dans des v tements et avec une pr sentation conformes aux regles missionnaires Date de confirmation mois ann e Lien de parent et lieu de r sidence de parents directs actuellement en mission parents fr re s ur Oui Non Avez vous d ja t en tat d arrestation Si oui expliquez Monnaie Vous m me Votre famille En monnaie locale faites la liste de tous les fonds qui serviront a financer votre mission chaque mois Votre paroisse Autres ationalit actuelle Statut actuel si vous n tes pas citoyen de votre pays de r sidence par exemple visa r sident permanent r sident temporaire naturalis Veuillez joindre une photocopie des justificatifs de votre statut dans votre pays de r sidence Oui Non Lesquels
27. onnel souvent dans des r gions o il y a tr s peu de possibilit s de recevoir des soins L glise se soucie beau coup de la sant et de la s curit des missionnaires les exa mens m dicaux et dentaires complets sont donc essentiels avant l entr e d un missionnaire dans le champ de la mission Examinez les imprim s remplis et ajoutez tous les renseigne ments appropri s Veillez ce que les instructions du point 9 ci dessus soient appli qu es et que les claircissements soient envoy s avec l imprim Ant c dents m dicaux du missionnaire potentiel Faute de quoi l appel risque d tre inutilement retard Conseillez votre missionnaire de continuer prendre tous ses m dicaments prescrits sur ordonnance Des probl mes risquent de survenir si des candidats missionnaires cessent de prendre certains m dicaments parce qu ils croient que cela risque d in fluer sur l affectation qu ils recevront 5 L objectif d un bilan m dical soigneux est de s assurer que les missionnaires peuvent supporter les rigueurs du service mission naire et recevoir des appels dans lesquels ils peuvent r ussir ll est regrettable qu un missionnaire doive rentrer chez lui pr ma tur ment cause de probl mes qui auraient pu tre vit s ou stabilis s avant sa mission Faites particuli rement attention au point 11 ci dessus Cela per mettra d viter des probl mes et d penses inutiles au centre de formation des missionna
28. ositive doivent faire une radio au rayon X pour liminer les risques de tuberculose M D 24 Si le traitement INH isoniazide est prescrit suite a une r action positive au test tuberculinique IDR dans les pays o le BCG n est pas pratiqu le traitement doit tre commenc d s que possible En cas de d couverte de tuber culose active le traitement doit tre termin avant le d part en mission Indiquez la date de fin du traitement 25 Les vaccinations sont elles jour Donnez les dates T tanos dipht rie Oreillons rougeole rub ole Oreillons rougeole rub ole Polio H patite n 1 n 2 et h patite B n 1 n 2 n 3 OU Vaccin combin h patite A et h patite B n 1 2 n 3 Rapport de sant du missionnaire Evaluation g n rale de l aptitude remplir une mission Apr s analyse des ant c dents m dicaux du candidat missionnaire consultation examen physique et analyse des r sultats d examens de laboratoire le niveau de service possible pour ce candidat missionnaire est indiqu la case coch e Niveau A Pas de restriction Niveau B L g re restriction Niveau C Restriction moyenne Niveau D Restriction importante Niveau E Ne convient pas Pas de restriction le mis sionnaire peut chaque jour soulever et transporter un L g re restriction d activit l g rement moins d
29. otionnelles de l uvre missionnaire ll est dispos servir l o il sera appel et dans tout appel qui lui sera donn Recommandation de l v que ou du pr sident de branche en caract res d imprimerie ou dactylographi e Donnez des renseignements sur les qualifications et les capacit s du candidat missionnaire Ajoutez des commentaires sur son exp rience ses capacit s de dirigeant son potentiel ses centres d int r t ses talents ou ses faiblesses dont il faut tenir compte pour d cider de son appel en mission Les com mentaires confidentiels doivent tre abord s sous pli s par En signant cet imprim vous d clarez que vous tes d avis que l int ress est digne de partir en mission Vous confirmez galement avoir examin le dossier m dical et avoir proc d un entretien personnel approfondi qui vous a convaincu que l int ress est physiquement et motionnellement apte partir en mission Signature de l v que du pr sident de branche T l phone avec pr fixe Date Indiquez votre nom en capitales d imprimerie si vous n tes pas l v que le pr sident de branche de l unit d origine Nom de l unit s il ne s agit pas de l unit d origine Num ro d unit Recommandation du president de pieu ou de mission en caract res d imprimerie ou dactylographi e Donnez des renseignements sur les qualifications et les capacit s du candidat missionnaire Ajoutez des co
30. rection des dents qui se chevauchent ou des interstices irr guliers g nant le nettoyage entre les dents si n cessaire 7 Prophylaxie bucco dentaire ou d tartrage suivant prescription 8 L int ress suit il actuellement un traitement orthodontique Oui Non Si oui indiquez la date laquelle le traitement actif prendra fin Date 9 Autres probl mes dentaires r gl s apr s la radio par exemple n 3 distal n 4 proximal etc Commentaires Signature du dentiste Nom du dentiste en capitales d imprimerie Date Num ro et nom de la rue Ville Province canton d partement et pays Code postal T l phone avec pr fixe Autorisation de communiquer les pr sents renseignements J autorise le dentiste qui m a examin communiquer les renseignements contenus dans cet examen dentaire mon v que et au d partement Missionnaire de l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours Je sais que les renseignements seront analys s par des m decins Je sais que ces renseignements peuvent servir d terminer mes t ches dans le cadre d un appel missionnaire Je soussign d gage donc le dentiste qui m a examin de toute responsabilit l gale pou vant r sulter de la communication ou de l utilisation de ces renseignements par l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours ou par ses repr sentants Je soussign autorise par la pr sente l Eglise de J sus
31. siquement et mo tionnellement apte partir en mission L Ne recommandez pas de membres qui sont endett s et qui n ont pas pris de dispositions pr cises pour s acquitter de leurs obligations financi res A l intention du pr sident de pieu ou de mission C Dans le Manuel d instructions de l Eglise Tome 1 pages 79 a 83 et dans la lettre de la Premi re Pr sidence du 12 d cembre 2000 prenez connaissance des renseignements concernant les qualifications la dur e de service les conditions remplir pour obtenir une d rogation sp ciale et les autres instructions se rapportant l appel de missionnaire L Proc dez un entretien approfondi L Ajoutez vos commentaires sur l imprim Commentaires et Suggestions des dirigeants de la pr trise p 2 C Assurez vous que tous les probl mes ont t r solus ou expli qu s de mani re appropri e sur l imprim Commentaires et suggestions des dirigeants de la pr trise ou s ils sont confi dentiels sous pli s par L V rifiez que tous les imprim s comportent des renseignements exacts et complets L Signez la Recommandation missionnaire et envoyez le dossier complet au d partement Missionnaire 50 East North Temple Street Floor 3WW Salt Lake City UT 84150 5400 USA En signant cet imprim vous d clarez que vous tes d avis que l int ress est digne de partir en mission Vous confirmez galement avoir examin le dossi
32. t de groupe ou individuelle pendant votre mission Oui Non Si oui remplissez la partie 2 si non ne la remplissez pas Partie 2 pour tous les missionnaires si n cessaire Nom de la compagnie primaire d assurance Num ro de S curit sociale du titulaire de la police pour les citoyens des Etats Unis Nom du titulaire de la police Date de naissance Date de validit de la couverture jour mois ann e Num ro de police Num ro de police d assurance de groupe T l phone de la compagnie d assurance avec pr fixe Adresse postale pour l envoi des demandes d indemnisation Nom de la compagnie secondaire d assurance le cas ch ant Nom du titulaire de la police Date de naissance Num ro de S curit sociale du titulaire de la police Num ro de police Num ro de police de groupe Date de validit de la couverture jour mois ann e Adresse o envoyer les demandes d indemnisation T l phone de la compagnie d assurance avec pr fixe Partie 3 seulement pour les missionnaires de moins de quarante ans les couples doivent remplir la partie 4 au verso Nom des parents du tuteur Num ro de t l phone du domicile avec pr fixe J autorise tout chirurgien m decin h pital clinique autre th rapeute ou compagnie d assurance communiquer l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours ou ses repr sentants tout renseignement et dossiers relatifs une d
33. uent Activit s extra scolaires talents sp ciaux et passe temps Appels ant rieurs dans l Eglise et exp rience de dirigeant Exp rience professionnelle hors du foyer mentionnez le nombre d ann es Objectifs et accomplissements professionnels Exp rience administrative Comptabilit g n rale Traitement de texte Expliquez Dactylographie i Mots par minute Informatique Renseignements sur la famille pour les jeunes missionnaires uniquement Elev par C Les deux parents _ Un seul parent Une autre personne Autres renseignements Permis de conduire Oui C Non Pays Etat Canton Province D partement A til d j fait l objet d un retrait _ Oui Non Expliquez Avez vous voyag hors de votre pays d origine au cours des 10 derni res ann es O Quand Renseignements sur les couples et les femmes seules de 40 ans et plus Dur e de service souhait e 12 mois 18 mois C 23 mois couples seulement D placement Pouvez vous emporter une voiture dans le champ de la mission Oui Non Si oui et que vous soyez affect dans votre pays de r sidence vous devez pr voir d emporter votre voiture sauf indications contraires Je d clare que les renseignements indiqu s dans ces Renseignements personnels sur le candidat missionnaire sont complets et exacts Aucun renseignement n a t d lib
34. vec un exemplaire des Ant c dents m dicaux du missionnaire potentiel directement l v que ou au pr sident de branche l aide de l enveloppe fournie par le missionnaire potentiel Nous vous remercions de bien vouloir remplir et v rifier tous les imprim s renseignements et recommandations requis Nom premier pr nom Deuxi me pr nom Nom de famille Age Sexe Taille Poids Tension art rielle Vision Oeil droit Oeil gauche Cat gorie Indiquez si la situation est normale ou anormale Laissez en blanc Si la situation est anormale donnez des d tails et indiquez la capacit s il n a t proc d aucun examen Normale Anormale de servir en mentionnant le n concern 1 Apparence g n rale 2 Peau 3 Yeux Oreilles audiogramme si n cessaire quilibre gi Nez gorge cou thyroide D Cage thoracique poumons Sa Coeur vaisseaux sanguins souffle bruits cardiaques anormaux Abdomen masse foie rate 9 Rectum prostate si l int ress a plus de 40 ans ou si le bilan le mentionne varicoc le hernie o Kyste pylonidal 1 Membres sup rieurs D Membres inf rieurs w Neurologie gt Femmes seulement examen des seins a Femme seulement examen pelvien si l int ress e a plus de 40 ans ou si le bilan le mentionne D Commentaires sur des situations anormales dans le bilan ou l e
35. vements 1 Difficult s persistantes provenant de graves blessures ou malformations de la t te ou d autres parties du corps 2 Malvoyance lunettes ou verres de contact n cessaires infection oculaire chronique 3 Probl mes auditifs ou besoin de proth se auditive 4 Sinusite maux de gorge infections des oreilles ou obstruction nasale fr quents 5 Maladies des poumons emphys me tuberculose respiration courte sang dans les crachats ou saignement pendant la toux expectoration color e ou pneumothorax 6 Rhume des foins allergies 7 Asthme Pr cisez le type de m dicaments la date de la derni re visite chez le m decin ou l h pital et la g ne au travail dans les tudes et le sommeil occasionn e par l asthme 8 Hypertension art rielle trouble du rythme ou douleur cardiaque infarctus Indiquez le m dicament et son dosage en cas d utilisation 9 Varices phl bites 10 Maux d estomac ou de ventre reflux gastriques digestion difficile ulc res colites diarrh e constipation saignement rectal colon irritable 11 Maladie de la v sicule ou lithiase des voies biliaires h patite cirrhose ou autres probl mes h patiques 12 Hernie varicoc les 13 Diab te M dicament par voie orale ou insuline Indiquez le mode de prise et le dosage du m dicament ainsi que le pourcentage de l HbA1c 14 Hypoglyc mie Date et fr quence
36. xamen physique concernant a L pilepsie b Des probl mes m dicaux g n raux c Des probl mes chirurgicaux d Des difficult s apprendre communiquer la perte de m moire e Des probl mes motionnels psychologiques psychiatriques f La consommation de drogue ou d alcool g Des consultations demand es Examens en laboratoire les analyses suivantes sont n cessaires 17 Analyse d urines R sultats Densit urinaire en France ce test est r alis non par le m decin g n raliste mais par un laboratoire sp cialis en cas de probl mes urinaires R actif prot ine sucre Analyse au microscope si le taux de prot ine est anormal 18 H moglobine ou h matocrite 19 Groupe sanguin Facteur rh sus 20 D tection du cancer de la prostate hommes de plus de cinquante ans 2 Mammographie datant de moins d un an pour les femmes de plus de 40 ans 22 Test tuberculinique intradermique IDR a faire pour tous les missionnaires potentiels y compris ceux qui ont regu le BCG sauf ceux dont la r action positive a t contr l e Pr cisez la longueur de l induration en millim tres Si elle est sup rieure 10 mm faire faire une radio pulmonaire 11 Examens en laboratoire les analyses suivantes sont n cessaires Commentaires 23 Radio pulmonaire si n cessaire ou si le BCG a t pratiqu toutes les personnes ayant une r action p
37. ys s par des m decins Je sais que ces renseignements peuvent servir d terminer mes t ches dans le cadre d un appel en mission Je soussign d gage donc le m decin qui a proc d la consultation de toute responsabilit l gale pouvant r sulter de la communication ou de l utilisation de ces renseignements par l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours ou par ses repr sentants Je soussign autorise par la pr sente l Eglise de J sus Christ des Saints des Derniers Jours collecter traiter et transf rer dans d au renseignements personnels y compris certains explicitement priv s conform ment la Church Data Privacy Policy r gles de respect de res pays aux fins de l Eglise mes a vie priv e en vigueur dans l Eglise Signature du candidat missionnaire Date Signature du t moin Date 12 _ Examen dentaire du candidat missionnaire Il E EGLISE DE PEA SI ee ee JESUS CHRIST MISSIONARY DEPARTMENT ME DES SAINTS 50 E NORTH TEMPLE ST FL 3WW DES DERNIERS JOURS SALT LAKE CITY UT 84150 5400 USA Nom premier pr nom Deuxi me pr nom Nom de famille Age Sexe A l intention du candidat missionnaire e Commencez sans tarder N attendez pas la derni re minute pour vous faire examiner les dents et pour faire proc der aux soins n cessaires Si tout n est pas en ordre votre appel peut tre diff r e Faites r aliser tous les soins dentaires n cessaires
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