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THESE FINAL.docx - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

1. UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE Ann e 2013 Th se N 155 13 ELABORATION DES PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DES NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES DU SERVICE DE NEPHROLOGIE DU CHU HASSAN II DE FES THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 09 10 2013 PAR Mme EL AMRAOUI HAJAR N e le 14 Janvier 1986 F s POUR L OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS CLES N phropathies Glom rule Elaboration Protocoles Prise en charge BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI PRESIDENT Professeur de Neurologie ARRAYHANI MOHAMED RAPPORTEUR Professeur agr g de N phrologie SQALLI HOUSSAINI TARIK Professeur agr g de N phrologie BENAJAH DAFR ALLAH Professeur agr g de Gastro ent rologie HARMOUCH TAOUFIQ Professeur agr g de Histologie embryologie cyto g n tique AC ACR AGREE ANCA ARA ATCD CAT CHU CRP DFG GEM GN GNA GNMP EDTA ERA EULAR HAS HTA HSF HU IEC Liste des abr viations Anticorps American College of Rheumatology Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Antineutrophil cytoplasmic antibodies Antagonistes des r cepteurs de l angiotensine Ant c dant Conduite tenir Centre hospitalier universitaire Prot ine C r active D bit de la filtration glomerulaire Glom rulon phrite extramembraneuse Glom rulon phrite Les glom rulon phrites aigu s Glom r
2. NFS plaquettes le lendemain C 166 Annexe 2 Feuille de d croissance des corticoides Nom Pr nom Date de naissance Poids Taille CORTANCYL mg le matin DU au inclus Puis CORTANCYL mg le matin DU au inclus Puis CORTANCYL mg le matin DU au inclus Puis CORTANCYL mg le matin DU au inclus Puis CORTANCYL mg le matin DU au inclus Puis CORTANCYL mg le matin DU au inclus 167 Annexe 3 PROTOCOLE PERFUSION du METHYLPREDNISOLONE SOLUMEDROLR Nom Pr nom Date de naissance Poids Taille cure n Protocole 1 poudre pour solution injectable 500 ou 1g 2 la poudre est reconstitu e avec de l eau pour pr paration injectable ou le solvant 3 Cette pr paration est dilu e dans une solution de chlorure de sodium 0 9 ou d une solution du s rum glucos 596DE 100ml 4 pour la dissolution du produit m lang le flacon avec pr caution pour viter l apparition de mousse 5 Utilisation extemporan ment de la pr paration apr s reconstitution 6 passer par voie IVL sur 30min 2heures 7 Surveillance tension art rielle 2 fois pendant la perfusion Glyc mie 4fois par jour 168 Annexe 4 PROTOCOLE PERFUSION ENDOXAN Nom Pr nom Date de naissance Poids Taille cure n Protocole 1 faire boire un litre d eau avant la perfusion ou hydratation IV selon l tat du patient 2 traitement anti m tique 30 min avant la cytostatique 3 Mesna Uro
3. Cyclophosphamide MMF IEC et ARAII ne doivent pas tre utilis s pendant la grossesse Les corticoides l hydroxychloroquine et l azathioprine peuvent tre maintenu pendant la grossesse Switcher MMF par azathioprine si d sir de grossesse Pas de d gression des corticoides ou de l azathioprine pendant la grossesse et au moins 3mois apr s l accouchement 132 CAT devant une n phropatie lupique N phropathie lupique Traitement i 3g 2 MD aforte V classe Ill ou IV Pure une avec Pure avec Pas de traitement ose 1m r selon les BT d prot inurie non prot inurie Immunosuppresseur manifestations n phrotique et une n phrotique ou sauf si indication extra r nales fonction r nale insuffisance r nale extra r nale Traitement d induction ie r une LGM la maladie r nale Corticoides comme normale Prise en charge de l chronique Traitement non Cyclophosphamide ou Facteurs de mauvais pronostic Immunosuppresseur Ciclosporine ou MM F ethnie non caucasienne insuffisance r nale syndrome n phrotique proliferation extra capillaire atteinte visc rale grave neurologique cardiaque Cyclophosphamide IV 500 mg 1 bolus kg pendant 3 mois E Se Cyclophosphamide IV 1 bolus par 6mois 15mg kg si creatinine gt 60 12 5mg kg si 30 creatinine 10mg kg si creatinine lt 30 R mission M ycoph nolate mof til la dose de 2 3mg jr p
4. Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 20 Les r percussions potentielles de l application des recommandations sur les ressources ont t examin s Fortement en Fortement en d saccord Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires DOMAINE 6 IND PENDANCE DITORIALE 22 Le point de vue des organismes de financement n ont pas influenc le contenu de Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 23 Les int r ts divergents des membres du groupe ayant labor la RPC ont t pris en charge et document s Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires VALUATION G N RALE DE LA RPC Choisissez pour chacune des questions suivantes la r ponse qui correspond le mieux la RPC valu e 1 valuez la qualit g n rale de la RPC 1 7 De tr s mauvaise 2 3 5 D excellente qualit qualit 2 Je recommanderais l utilisation de la RPC PUE NE MM Annexe 7 Crit res de classification du lupus ryth mateux syst mique LES propos s par l American College of Rheumatology ACR en 1982 et mis jour par l ACR en 1997 1 Rash malaire 2 Lupus discoide 3 Photosensibilit 4 Ulc rations orales ou nasopharyng es 5 Arthrites non rosives touchant au moins 2 articulations p riph riques caract ris es par une douleur un gonflement ou un panchement 6 Pleur sie ou p ricardite 7 Prot inurie persista
5. 24 mois PU subnephrotique PU n phrotique RAGE Traitement non IS Reprendre le surveillance traitement initial Surveillance de la creatinine et la PU chaque 3mois pendant 2ans puis chaque 6mois pendant 5ans Anticalcineurine si ttt initial par Ponticelli Ponticelli si ttt initial par anticalcineurine Pas de remission Remission Rituximab 375mg m2 J1 et J15 puis dans 6 mois 95 Tableau 14 etiologies de la GEM secondaires Autoimmune Maladies auto immune Lupus erythemateux syst mique La polyarthrite rhumatoide Connectivite Dermatomyosite Spondyliarthite ankylosante Scl rodermie Myasth nie grave Pemphigo de Thyroidite auto immune Syndrome de Sjogren Art rite Temporal Maladie de Crohn La maladie du greffon contre l h te Neoplasie Carcinomateuse poumon Esophage Colon sein estoma Renal ovaire Prostate Oropharynx M dicaments Toxinses Gold Penicillamine Bucillamine Mercury compounds Captopril Probenicid Trimethadione Anti inflamatoire non st riodiens Inhibiteurs de la Cyclooxygenase 2 Clopidogrel Lithium Formaldehyde Hydrocarbons Infections Hepatitite B Hepatitie C HIV Malaria Schistosomiasis Filariasis Syphilis endocardites Hydatidose Non carcinomateuse lymphoma de Hodgkin lymphoma non hodgkinien Leucemie chronique Mesothelioma Melanome tumeur de Wilm adenoma h patique Angiolymphome Schwanome Neuro
6. Ils varient de 0 105 Valeur 8 8 NNN FHP HA 2 1 1 1 Manifestations Convulsion Psychose Atteinte c r brale Troubles visuels Nerfs craniens C phal es AVC Vascularite Arthrites Myosite Cylindres urinaires H maturie Prot inurie Pyurie Alop cie Ulc res muqueux Pleur sie P ricardite Compl ment Anti ADN Fi vre Thrombop nie Leucop nie R f rence J D finition Score Apparition r cente Exclusion des causes m taboliques infectieuses ou m dicamenteuses Perturbation de l activit normale en rapport avec une alt ration s v re de la perception de la r alit Comprend hallucinations incoh rence appauvrissement du contenu de la pens e raisonnement illogique comportement bizarre d sorganis ou catatonique Exclusion d une insuffisance r nale ou d une cause m dicamenteuse Alt ration des fonctions mentales avec troubles de l orientation de la m moire ou autre d apparition brutale et d volution fluctuante Comprend troubles de la conscience avec r duction des capacit s de concentration incapacit rester attentif avec en plus 2 au moins des manifestations suivantes troubles perceptifs discours incoh rent insomnie ou somnolence diurne augmentation ou diminution de l activit psychomotrice Atteinte r tinienne du lupus Comprend nodules dysoriques h morragies r tiniennes exsudats s reux ou h morragies choro diennes n vrit
7. 44 Cattran DC Greenwood C Ritchie S Long term benefits of angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in patients with severe immunoglobulin a nephropathy a comparison to patients receiving treatment with other antihypertensive agents and to patients receiving no therapy Am J Kidney Dis 1994 23 247 45 Kanno Y Okada H Yamaji Y et al Angiotensin converting enzyme inhibitors slow renal decline in IgA nephropathy independent of tubulointerstitial fibrosis at presentation QJM 2005 98 199 48 Catapano F Chiodini P De Nicola L et al Antiproteinuric response to dual blockade of the renin angiotensin system in primary glomerulonephritis meta analysis and metaregression Am J Kidney Dis 2008 52 475 49 ONTARGET Investigators Yusuf S Teo KK et al Telmisartan ramipril or both in patients at high risk for vascular events N Engl J Med 2008 358 1547 50 Lv J Xu D Perkovic V et al Corticosteroid therapy in IgA nephropathy J Am Soc Nephrol 2012 23 1108 51 Pozzi C Bolasco PG Fogazzi GB et al Corticosteroids in IgA nephropathy a randomised controlled trial Lancet 1999 353 883 52 Pozzi C Andrulli S Del Vecchio L et al Corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy long term results of a randomized controlled trial J Am Soc Nephrol 2004 15 157 53 Manno C Torres DD Rossini M et al Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE inhibitors with long term follow up in proteinuri
8. 80 sont les plus fr quentes contiennent toutes les classes de globulines du s rum et elles traduisent des l sions glom rulaires plus importantes En pratique clinique toutes les n phropathies peuvent donner de telles prot inuries 10 Une h maturie C est un signe fr quent mais non constant de l atteinte glom rulaire comme elle peut tre galement le seul signe d appel dans certaines n phropathies glom rulaires Elle est soit microscopique invisible l oeil nu soit macroscopique 4 L h maturie peut tre d tect e par les bandelettes r actives et elle est confirm e et d finie par la pr sence de plus de 10 h maties mm3 l examen cytologique urinaire quantitatif le compte d Addis n est plus recommand I convient de distinguer les h maturies d origines glom rulaires et urologiques Les arguments en faveur de la nature glom rulaire incluent l absence de signes urologiques colique n phr tique dysurie le caract re total de l h maturie sans caillot la pr sence de cylindres h matiques h maties pi g es dans la prot ine de Tamm Horsfall et formant des cylindres lors de leur transit dans les tubules Des ced mes Ils constituent un autre signe fr quent des glom rulon phrites Ils sont li s a une diminution de la pression oncotique des prot ines intra vasculaires qui permet la fuite du sodium et d eau vers le liquide interstitiel Une hypovolemie efficace peut tr
9. A S lection des RBPM pour les NG Gr ce notre m thode de recherche nous avons retrouv 7 RBPM publi es en mati re de NG Les recommandations des KDIGO Kidney Diseasel improving Global Outcomes KDIGO qui est une fondation internationale de r f rence en mati re des maladies r nales Ces recommandations sont publi es en juin 2012 Les RBPM de la soci t marocaine de n phrologie SMN publi es en janvier 2012 pour renforcer l applicabilit de la strat gie d universalisation de la couverture m dicale au Maroc afin d pargner les assur s contre les al as des d saccords Les recommandations du minist re de la sant du Singapour MOH of Singapour publi es en 2001 actualis s en 2007 Les recommandations de la Haute Autorit de Sant HAS publi es en 2008 actualis es en mai 2010 Ces quatre RBPM ont trait la plupart des n phropathies glom rulaires primitives et quelques n phropathies secondaires Les recommandations de la soci t japonaise de n phrologie publi es en 2009 couvrent le syndrome n phrotique avec 3 NG LGM HSF GEM Les recommandations de l ACR American College of Rheumatology publi es en juin 2012 Elles n ont trait que la n phropathie lupique Les recommandations de l EULAR ERA EDTA European League Against Rheumatism and European Renal Association European Dialysis and Transplant Association publi es en juillet 2012 62 e Les recommandations de l EUL
10. aux infections dans le syndrome n phrotique est en rapport avec la diminution de la concentration d immunoglobulines G et A et la modification de l immunit cellulaire Dans ce contexte le risque d infection par les bact ries encapsul es Pneumocoque H mophilus Klebsielle est particuli rement lev e Hyperlipid mie Au cours du syndrome n phrotique l hypercholest rol mie peut tre tr s importante gt 10 g L elle est de type mixte avec l vation du LDL C Elle est li e une augmentation de la production des lipoprot ines au niveau du foie VLDL et LDL et une diminution de leur catabolisme et elle est directement corr l e l importance de la prot inurie 14 L hyperlipid mie s v re du syndrome n phrotique augmente le risque cardio vasculaire et peut aggraver la progression des l sions r nales e Autres complications Les taux plasmatiques d un certain nombre de prot ines de liaison sont abaiss s au cours du syndrome n phrotique en raison de leur limination urinaire De ce fait les concentrations plasmatiques de nombreux ions hormones vitamines sont diminu es Fuite du chol calcif rol binding protein peut entrainer un d ficit en vitamine D avec hyperparathyroidie secondaire La diminution de la thyroxine binding globulin peut tre responsable d un abaissement de la thyroxine responsable d une hypothyroidie D ficit en cuivre et en zinc Baisse de l albumine s riq
11. des glomoerules Classe VI glorm rulon phrite lupique scl reuse avanc e Pius de 90 des glom rulos sont globalement scl ros s sans activit r siduelle 3 Indice d activit et de chronicit de la NL L indice d activit et de chronicit permet de classer les l sions histologiques de la NL selon leur caract re actif ou chronique Il est surtout int ressant dans le cadre des biopsies it ratives chez le m me patient Tableau 19 indice d activit et de chronicit de la NL Actives L sions si gt 50 A Hypercellularit endocapillaire leucocytes avec r duction luminale substantielle Caryorrhexis N crose fibrinoide Rupture de la membrane basale glom rulaire Croissants cellulaires or fibrocellulaires D p ts sous endoth liaux wire loops Agr gats intra luminaux Chroniques L sions si gt 50 C Scl rose glom rulaire segmentaire globale Adh rences fibreuses Croissants fibreux 125 4 Scores d activit et de chronicit du LES Plusieurs scores ont t concus pour monitorer l activit du LES et valuer l efficacit th rapeutique en se basant sur l volution des signes cliniques et biologique les scores les plus utilis sont Systemic Lupus Erythematosus SLE Disease Activity Index SLEDAI the British Isles Lupus Assessment Group BILAG the European Consensus Lupus Activity Measurement ECLAM 5 Prise en charge 5 1 Facteurs pronos
12. m sangiaux et rares d p ts extra membraneux GNMP de types Ill Exceptionnelle 7 il s agit d une forme de GNMP de type avec abondants d p ts extra membraneux v GNMP m di e par le compl ment Il GNMP de type II GNMP d p ts denses Maladie des basales noires Rare 1399 d p ts de C3 isol activation pr dominante de la voie alterne du compl ment avec facteur C3Nef avec des d p ts denses en ME dans la MBG la capsule de Bowman les membranes basales tubulaires voir les petits vaisseaux Attention jamais d volution d un type vers un autre 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Eliminer une forme secondaire La premi re tape de PEC d une GNMP est d liminer une forme secondaire domin e par les infections HVC les affections auto immunes et les dysr gulation du syst me du compl ment tableau15 Devant toute GNMP un bilan syst matique doit tre r alis e S rologie h patique B C e H moculture recherche des ASLO e AAN Ac anti DNA e Electrophor se des prot ines plasmatiques et urinaires dosages des chaines libres immuno lectrophor se e Recherche cryoglobulin mie e Dosage du compl ment C3 C4 CH50 AH50 Clq C5 C9 B C3Nef CANef 102 Tableau 17 causes secondaires de la GNMP membranoproliferative pattern of GN InfectionS chroniqueS HVC Maladies auto immunes nephropathie lupique Gammapathie monoclonale d p t monotypique de c
13. tat des connaissances pour une situation clinique donn e sur la base d une synth se critique des donn es scientifiques et d un jugement argument d un groupe d experts et de proposer des strat gies de prise en charge pour les patients concern s Les RBPM s appuient sur le concept de l evidence based medicine EBM ou m decine factuelle qui vise l utilisation consciencieuse judicieuse et explicite des donn es actuelles de la science pourles choix th rapeutiques et d cisions en sant Ce concept a t d velopp par des m decins pr occup s par les variations inexpliqu es des pratiques En langue fran aise il existe plusieurs termes pour d signer des recommandations professionnelles guide de bonnes pratiques m dicales ou de bonnes pratiques cliniques recommandation de bonne pratique m dicales recommandation pour la bonne pratique clinique Ces termes sont souvent utilis s indiff remment De plus en langue fran aise le terme recommandation d signe la fois le rapport de la RBPM dans son int gralit clinical practice guideline ou guideline en langue anglaise et les recommandations sp cifiques recommendations en langue anglaise Depuis le d but des ann es 1990 des programmes d laboration de RBPM ont t d velopp s dans de nombreux pays 51 aussi bien par les d cideurs et les agences sanitaires qu l initiative des professionnels concernant pratiquement tous les domaines m
14. 0 3mg kg sem Max de 25mg sem Rechute M od r e S vere Corticoides courte dur e Reprendre le traitement initial 145 BIBLOIGRAPHIE 1 Diplome universitaire rein et maladies de systeme 2012 2013 Rein et Vascularites syst miques associ es aux ANCA diagnostic suivi et traitement 2 Mahr AD Neogi T Lavalley MP et al Assessment of the item selection and weighting in the Birmingham vasculitis activity score for Wegener s granulomatosis Arthritis Rheum 2008 59 884 3 Geffriaud Ricouard C No l LH Chauveau D et al Clinical spectrum associated with ANCA of defined antigen specificities in 98 selected patients Clin Nephrol 1993 39 125 4 Kyndt X Reumaux D Bridoux F et al Serial measurements of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in patients with systemic vasculitis Am J Med 1999 106 527 5 Pettersson E Heigl Z Antineutrophil cytoplasmic antibody CANCA and pANCA titers in relation to disease activity in patients with necrotizing vasculitis a longitudinal study Clin Nephrol 1992 37 219 6 Kerr GS Fleisher TA Hallahan CW et al Limited prognostic value of changes in antineutrophil cytoplasmic antibody titer in patients with Wegener s granulomatosis Arthritis Rheum 1993 36 365 7 Gaskin G Savage CO Ryan JJ et al Anti neutrophil cytoplasmic antibodies and disease activity during long term follow up of 70 patients with systemic vasculitis Nephrol Dial Transplant 1991 6 689 8 Terv
15. 2 semaines apr s le dernier bolus du cyclophosphamide Le nadir des leucocytes le taux des leucocytes gt 4000 cellules microm le taux des neutrophiles gt 1500 cellules microm La r mission est d finie par l absence de signes d activit r naux ou extra r naux BVSC 0 L Azathioprine la dose de 1 2mg kg jr est indiqu e en premi re intention comme traitement d entretien 2 14 21 22 24 25 1B Si intol rance a l azathioprine MMF la dose de 1g x 2 par jour12 1422 2C Si intol rance l azathioprine et au MMF Methotrexate la dose de 0 3mg kg semaine Sans d passer 25mg semaines si DFG gt 60ML mi 1 73m212 14 1C Le traitement d entretien doit tre maintenu au minimum pendant 18 mois 7 14 416 2D chez les patients ayant une atteinte du tractus respiratoire sup rieur sinusite otite chronique ulc re nasale maintenir Bactrim pendant la p riode d entretien1 35 2B 142 4 3 Traitement des rechutes Une rechutes se d finie par la r apparition ou l aggravation de signes pr existants ou l apparition de nouveaux signes d activit de la vascularite qu ils soient r naux ou extra r naux Une rechute s v re est une rechute mettant en jeu le pronostic vital h morragie pulmonaire ou le pronostic fonctionnel d un organe ex rein yeux Attention Devant la r apparition d une h maturie liminer une cystite h morragique due au cyclophosp
16. 2003 42 1149 34 Ognibene FP Shelhamer JH Hoffman GS et al Pneumocystis carinii pneumonia a major complication of immunosuppressive therapy in patients with Wegener s granulomatosis Am J Respir Crit Care Med 1995 151 795 35 Langford CA Sneller MC Hallahan CW et al Clinical features and therapeutic management of subglottic stenosis in patients with Wegener s granulomatosis Arthritis Rheum 1996 39 1754 36 Seo P Stone JH The antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitides Am J Med 2004 117 39 37 Jindal KK Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis evidence based recommendations Kidney Int Suppl 1999 70 S33 38 Eriksson P Nine patients with anti neutrophil cytoplasmic antibodypositive vasculitis successfully treated with rituximab J Intern Med 2005 257 540 548 148 39 Keogh KA Wylam ME Stone JH et al Induction of remission by B lymphocyte depletion in eleven patients with refractory antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis Arthritis Rheum 2005 52 262 268 40 Stasi R Stipa E Del Poeta G et al Long term observation of patients with anti neutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis treated with rituximab Rheumatology Oxford 2006 45 1432 1436 41 Nachman PH Segelmark M Westman K et al Recurrent ANCA associated small vessel vasculitis after transplantation A pooled analysis Kidney Int 1999 56 1544 149 lI
17. 3 Histologique La MO montre une prolif ration extra capillaire souvent circonf rentielle avec ruptures de la capsule de Bowman et l sions pseudo granulomateuses p ri glom rulaires Les l sions d ge identique 9 L IF objective des d p ts lin aires d IgG le long de la MBG et parfois les membranes basales tubulaires distales 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Facteurs pronostiques Pronostic vital h morragies alv olaires Pronostic r nale 4 5 7 9 La pr cocit du diagnostic et de traitement La valeur de la cr atinine s rique au moment du diagnostic Pourcentage de glom rule avec des croissants Titre des AC anti MBG 3 2 Traitement La vascularite AC anti MBG est une Urgence diagnostic et th rapeutique Ne pas attendre les r sultats de la PBR pour traiter si forte pr somption clinico biologique 151 3 2 1 traitement d induction Le traitement initial des vascularites AC anti MBG repose sur l association Corticoides cyclophosphamide et les changes plasmatique 1 Corticoides cyclophosphamide comme indiqu dans les vascularites n crosantes pauci immunes Echanges plasmatiques e Quotidienne chez tous les patients jusqu disparition des AC 7 a 15 jour e Ils seront prolong s dans le temps en cas de persistance d une h morragie alv olaire et ou non r duction de la concentration d AC Circulants e A la dose de 60ml kg e Liquide de substitution PFC
18. Record a or b a Newly documented proteinuria of gt 19 24 hours b Newly documented protein creatine ratio of gt 100mg mmol 74 Nephrotic Syndrome 75 Creatinine serum Enter value 76 Creatinine clearance GFR Enter value 77 Active urinary sediment 78 Histological evidence of active Nephritis within 3 months 86 Evidence of circulating anticoagulant 80 Total white cell count x 10 L Enter value 81 Neutrophils Enter value 82 Lymphocytes x 10 L Enter value x 107 L 85 Coombs test positive 86 Evidence of circulating a 9g mm mmol a Yes LINo b lYes No g dl x 109 L x 109 L LlYes L No European Consensus Lupus Activity Measurement ECLAM Patient No Date 1 Generalised manifestations Any of the following 0 5 Fever Documented basal morning temperature of 37 5 C not due to an infective process Fatigue A subjective feeling of extraordinary tiredness 2 Articular manifestations Any of the following 1 Arthritis Non erosive arthritis involving at least 2 peripheral joints wrist metacarpophalangeal or proximal interphalangeal joints Evolving arthralgia New onset or worsening of specific localised pain without objective symptoms in at least two peripheral joints 3a Active muco cutaneous manifestations Any of the following 0 5 Malar rash Fixed erythema flat or raised over the malar eminences and tending to spare the naso labial folds G
19. and response to therapy of the histologicvariants J Am Soc Nephrol 2004 15 2169 26 Pei Y Cattran D Delmore T et al Evidence suggestingunder treatment in adult swith idiopathic focal segmental glomerulosclerosis Regional Glomerulonephritis Registry Study Am J Med 1987 82 938 27 Pokhariyal S Gulati S Prasad N et al Duration of optimal therapy for idiopathic focal segmental glomerulosclerosis J Nephrol 2003 16 691 86 28 Duncan N Dhaygude A Owen J et al Treatment of focal and segmental glomerulosclerosis in adultswithtacrolimusmonotherapy Nephrol Dial Transplant 2004 19 3062 29 Meyrier A No l LH Auriche P Callard P Long termrenaltolerance of cyclosporin A treatment in adultidiopathicnephrotic syndrome Collaborative Group of the Soci t de N phrologie Kidney Int 1994 45 1446 30 Niaudet P Treatment of childhoodsteroid resistantidiopathicnephrosiswith a combination of cyclosporine and prednisone French Society of PediatricNephrology J Pediatr 1994 125 981 31 Lieberman KV Tejani A A randomized double blind placebo controlled trial of cyclosporine in steroid resistantidiopathic focal segmental glomerulosclerosis in children J Am Soc Nephrol 1996 7 56 32 Ponticelli C Rizzoni G Edefonti A et al A randomized trial of cyclosporine in steroid resistantidiopathicnephrotic syndrome Kidney Int 1993 43 1377 33 Heering P Braun N Mullejans R et al Cyclosporine A and chlorambucil in the treatment of
20. c dents 2 2 2 Tableau clinique Il est domin par les oed mes Ils sont mous blancs prennent le godet ils pr dominent dans les territoires d clives chevilles et jambes en position debout lombes chez un sujet en d cubitus dorsal et dans les r gions o la pression extravasculaire est faible orbite de l oeil 13 Ces oed mes peuvent tres tr s importants responsables d un panchement des s reuses pl vre p ricarde p ritoine r alisant un tat d anasarque alors que L oed me pulmonaire est exceptionnel en l absence d insuffisance cardiaque 2 2 3 Complications figure 1 e Complications thromboemboliques L l vation du risque thromboembolique dans le cadre du syndrome n phrotique est une complication bien connue elle met en jeu le pronostic vital Ce risque est li aux pertes urinaires de certains facteurs de coagulation qui sont largement compens es par une augmentation de la synth se h patique des prot ines de la coagulation et La fuite urinaire d anticoagulant naturel tel l antithrombine III responsables d une situation d hypercoagulabilit Ces thromboses vasculaires peuvent toucher tous les territoires veineux et art riels Les deux localisations veineuses les plus fr quentes sont les veines r nales et les veines profondes des membres et elles sont plus fr quentes chez l adulte que chez l enfant e Complications infectieuses L augmentation de la susceptibilit
21. entre 100et 150ng en phase de pouss e 50 100 en phase d entretien si r ponse continuer ciclosporine a la dose minima qui permet une r mission pendant au moins une ann e puis tenter une d gression progressive si pas de r ponse en 6mois arr ter la ciclosporine Corticoides 0 15mg kg jr maintenir pendant 6mois puis d gression progressive les patients ayant une l vation de la cr atinine s rique syndrome n phrotique l hypertension art rielle Prednisone 1 mg kg j pendant 8 16 semaine 2C Si pas de r ponse ou augmentation du taux de cr atinine s rique et ou de la PU traitement par cyclophosphamide la dose de 2 mg kg j pendant 3 6 mois18 19 2C Diminuer la dose a 1 5mg jour si cr atinine s rique 2 25mg l ou age gt 60ans Si maladie active sous cyclophosphamide arr t du cyclophosphamide et administration du rituximab 375mg m2 J1 15 puis 6 mois 20 23 2D GNMP avec insuffisance r nale rapidement progressive Une GNMP avec insuffisance r nale rapidement progressive doit tre trait e par glucocorticoides et cyclophosphamide 1B comme indiqu dans le traitement des vascularites pauci immune avec adaptation selon la r ponse Accord professionnel 104 CAT devant une glom rulon phrite membranoprolif rative primitive Glom rulon phrite membranoprolif rative primitive PU non n phrotique cr atinine s rique Yormale Traitement non immunosuppresseur seul a
22. fices les effets secondaires et les risques en terme de sant ont t pris en consid ration dans la formulation des recommandations Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 12 Ily aun lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires DOMAINE 3 RIGUEUR D LABORATION DE LA RECOMMANDATION suite 13 La RPC a t revue par des experts externes avant sa publication 1 7 Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 14 Une proc dure d actualisation de la RPC est d crite 1 7 Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires DOMAINE 4 CLART ET PR SENTATION 15 Les recommandations sont pr cises et sans ambiguit Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 16 Les diff rentes options de prise en charge de l tat ou du probl me de sant sont clairement pr sent es Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 17 Les recommandations cl s sont facilement identifiables Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires r DOMAINE 5 APPLICABILITE 18 La RPC d crit les l ments facilitant son application et les obstacles Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 19 La RPC offre des conseils et ou des outils sur les fa ons de mettre les recommandations en pratique
23. ikidl Glut pall ull gs ll ge gi gare lel gah ai Aia by ial Clive sill gall Gar a KDIGOcSs5 GISI Gale in all ducal ua gi 8 sila aall bl 55 los xali Lied dig cua edil 5 oal ye AS po AIS Glue gi EULARGWw 3 3 Annals OY SS sig yy yy yet Lied Gall hadli Ml ess JG g Saal Glue sill JS Ge Bel B Ae gaza C pb ja Leal ai Aghe 165 Annexe 1 PROTOCOLE DE LA PONCTION BIOPSIE RENALE Nom date Pr nom Pr paradi on du doss er traitement anti coagulan oui 3 Non 7 Arret oui 1 Non r4 Bilan sanguin NFS 4 plaquettes C TP TCA Lt Carte de Groupe sanguin RAI 53 Bilan radiologique Echo abdominale Autre C Pr paration du patient TA FC Si HTA m dicament prescrit horaire Contr le TA FC Pr m dication D roulement PBR 1 accueillele patient v rification de son identit dela bonne compr hension du geste 2 Prise des constantes TA FC 3 Installer le patient sur le ventre avec coussin sous l abdomen 4 Lem decin rep re la zone de ponction avec l chographe Ponction cho guid ou cho rep rage N cessit de deux pr l vements un pour MO mettre dans du formol un pour IF a mette dans du S rum sal 9 Apres PBR position allong e durant 24h TA FC au retour 30min 1h puis par 2h antalgique si n cessaire Accupan C Si h maturie ou douleur abdominal NFS C_ chographie abdomino r nale doppler r nal
24. nale restent larges dans le LED en raison de la discordance fr quente entre la gravit histologique et des signes biologiques qui sont parfois modestes L analyse de la biopsie r nale permet de confirmer le diagnostic de classer l atteinte r nale selon les diff rents sous types histologiques d tablir le pronostic et de guider le traitement La classification histologique la plus utilis et la plus reproductible est la classification ISN RPS 2003 Tableau18 124 Tableau 18 Classification des glom rulon phrites lupiques ISN RPS 2003 Classe Glom rulone phrito lupique avec atteinte m sangiate minime Glomo rule normal en Microscopie optique avec d p ts m sangiaux en IF Classe i Glom ruton phrite lupique m sangiale proliferative Mypercellularit m sangiale pure en MO avec depots m sanginux en IF Classe Ii glom rulon phrite lupique focale touchant moins de 50 des glom rules Classe IV glome rulon phrite lupique diffuse touchant plus de 50 des glom rules Prolif ration endocapiliaire extracapiliaire typiquement avec des d p ts sous endotho laux active ou inactive avec ou sans alterations me sangisies Classe V glome rulone pnrite tupique extra memnbraneuse D p ts sous pith linux globaux Ou segqmentsires en MO ou en IF ou en microscopie lectronique Les d p ts sous pith linux doivent toucher plus de 50 de Ia surface glome rulaire dans plus de 50
25. responsive nephrotic syndrome disappearance of mesangial IgA deposits following steroid induced remission Am J Kidney Dis 1989 14 361 63 Rose GA Black DAK Members of Working Party Controlled trial ofazathioprine and prednisone in chronic renal disease Report by MedicalResearch Council Working Party Br Med J 1971 2 239 241 64 Lagrue G Bernard D Bariety J et al Treatment with chlorambucil andazathioprine in primary glomerulonephritis Results of a controlled study J Urol Nephrol Paris 1975 81 655 672 65 Xie Y Chen X Nishi S et al Relationship between tonsils and IgA nephropathy as well as indications of tonsillectomy Kidney Int 2004 65 1135 68 Akagi H Kosaka M Hattori K et al Long term results of tonsillectomy as a treatment for IgA nephropathy Acta Otolaryngol Supp 2004 38 69 Komatsu H Fujimoto S Hara S et al Effect of tonsillectomy plus steroid pulse therapy on clinical remission of IgA nephropathy a controlled study Clin J Am Soc Nephrol 2008 3 1301 70 Rasche FM Schwarz A Keller F Tonsillectomy does not prevent a progressive course in IgA nephropathy Clin Nephrol 1999 51 147 71 Rasche FM Sailer LC Czock D Keller F Tonsillectomy high dose immunoglobulins and cyclophosphamide in progressive IgA nephropathy Acta Otolaryngol Suppl 2004 32 118 F Les glom rulon phrites aigu s post infectieuses 1 Introduction Les glom rulon phrites aigu s post infectieuses son
26. tique lt 1 kg j chez l adulte corriger l hypovol mie proscrire les ponctions art rielles ou veineuses profondes la pose de cath ters centraux et les perfusions inutiles y Traitement anticoagulant Une anticoagulation est recommand e cher les patients haut risque thromboembolique qui ont B B Albumin mie lt 20g l Prot inurie sup 10g 24h BMI gt 35 ATCD thromboemboliques personnels ou familiaux Insuffisance cardiaque congestive stade III ou IV de la NYHA Chirurgie abdominale ou traumatologique r cente Cette anticoagulation est bas e sur les AVK pr c d d une courte p riode de traitement par h parine Dans les formes mod r es une pr vention par acide ac tyl salicylique dose antiagr gante est suffisante 34 Le traitement doit tre maintenu tant que le patient est n phrotique avec une albumin mie inferieur 30g l et n cessite une surveillance rapproch e de l INR compte tenu des modifications pharmacocin tiques de cette classe m dicamenteuse au cours du syndrome n phrotique visant une cible comprise entre 2 et 3 2 Traitement immunosuppresseur 2 1 Corticost roides Les corticost roides sont des immunosuppresseurs par de multiples m canismes qui entrent en synergie afin de bloquer le d veloppement de la r ponse immune Les corticost roides sont non seulement capables de bloquer l initiation d une r ponse immune mais ils peuvent galemen
27. 3 2 2 traitements d entretien Les rechutes distance sont rares d ou absence d indication du traitement d entretien la vascularite AC anti MBG 10 3 2 3 Traitements des cas r sistants La r sistance se d finie par la persistance ou la r apparition des signes d activit de la vascularite r naux ou extra r naux pendant la p riode d induction Le traitement des cas r sistants repose sur Rituximab comme indiqu dans les vascularite pauci immune 11 152 3 2 4 Transplantation x La vascularite a Ac anti MBG a un risque lev de r cidive apr s transplantation La transplantation r nale doit tre report e au moins six mois apres n gativation des AC anti MBG 10 12 CAT devant une glom rulon phrite anticorps anti MBG Glom rulon phrite anticorps anti MBG Traitement d induction corticoides cyclophosphamide t change plasmatique corticoides Bolus 7 15 mg kg pour une dose maximale de 500 1000mg pendant 3jours Puis VO 1mg kg jr sans d passer 80mg pendant 4 semaines puis d gression progressive sur 3a4mois cyclophosphamide IV adapt l ge et la fonction r nale Toutes les 2 semaines pour les 3 premiers bolus Toutes les 3 semaines pour les 3 6 bolus prophylaxie par le trim thoprime sulfam thoxazole Bactrim Echanges plasmatiques quotidiens Pas de r ponse Rituximab cortico des 153 BIBLIOGRAPHIE 1
28. Bowman La chambre urinaire est alors occup e par un amas de cellules organis es en croissant qui peut tre circonf rentiel ou global comblant la totalit de la chambre urinaire ou segmentaire n en comblant qu une partie Elle est le r sultat d une rupture n crose de la paroi capillaire et donc l irruption de cellules de facteurs sanguins dans l espace urinaire Quand ce ph nom ne est s v re il peut y avoir une rupture de la capsule de Bowman et une formation pseudogranulomateuse autour du glom rule L volution se fait vers la cicatrisation fibreuse 25 RA XX e e so he Prolif ration des cellules endoth liafes Prolif ration des cellules m sangiales Afflux des leucocytes circulants exsudat intra capillaire Figure 5 Diff rents types de prolif rations cellulaires 3 3 D p ts anormaux Figure 6 Les d p ts sont toujours extracellulaires et localis s au contact des composants matriciels Ils sont compos s essentiellement d immunoglobulines IgA IgG IgM et de facteurs du compl ment L tude en immunofluorescence permet de les d tecter et de d finir pr cis ment leur localisation et leur composition D p ts extramembraneux Ce sont des d p ts immuns situ s sur le versant externe de la membrane basale glom rulaire L tude des sous classes permet de distinguer diff rentes tiologies D p ts endomembraneux Ils peuvent tre m sangiaux
29. CONCLUSION M 162 DACIA III ID LLLI EE 163 ANNEXE e UR 166 INDEX DES TABLEAUX TABLEAU 1 Signes d atteinte glom rule nene 12 TABLEAU 2 Mode de pr sentation des maladies glom rulaires 20 TABLEAU 3 signes cliniques extra r naux ssesssesseeeene nenne 29 TABLEAU 4 Bilan r aliser devant un syndrome glom rulaire 29 TABLEAU 5 Causes des GN secondaires ss 30 TABLEAU 6 Effets secondaires des corticost ro des 37 TABLEAU 7 Principales interactions m dicamenteuses de la ciclosporine 43 TABLEAU 8 Principales interactions m dicamenteuses du tacrolimus 46 TABLEAU 9 Domaines de la grille AGREE mmn 54 TABLEAU 10 D terminants de la qualit des preuves VU 58 TABLEAU 11 valuation des recommandations l aide de la grille AGREE ll 63 TABLEAU 12 Nomenclature et description du classement des recommandations selon les recommandations KDIGO 65 Tableau 13 Etiologie de la hyalinose segmentaire et focale 84 Tableau 14 les tiologies des GEM secondaires UV Tableau15 Risque de progression de la GEM VS 91 Tableau 16 Protocol de Ponticelli 5 ER EEREEREERR RR EEERM EROR MEXERE SER EEREMRMERSEREERMMUMEMES 92 Tableau 17 Etiologies des glom rulon phrites membrano
30. Carlton 2005 10 496 25 Nozawa R Suzuki J Takahashi A et al Clinicopathological features and the prognosis of IgA nephropathy in Japanese children on long term observation Clin Nephrol 2005 64 171 26 Haas M Histologic subclassification of IgA nephropathy a clinicopathologic study of 244 cases Am J Kidney Dis 1997 29 829 27 Daniel L Saingra Y Giorgi R et al Tubular lesions determine prognosis of IgA nephropathy Am J Kidney Dis 2000 35 13 115 28 Lai FM Szeto CC Choi PC et al Primary IgA nephropathy with low histologic grade and disease progression is there a point of no return Am J Kidney Dis 2002 39 401 29 Weber CL Rose CL Magil AB Focal segmental glomerulosclerosis in mild IgA nephropathy a clinical pathologic study Nephrol Dial Transplant 2009 24 483 30 KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 31 recommandation de bonnes pratiques medicales glomerulonephrite de la societ marocaine de nephrology 32 SYNDROME N PHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE L ADULTE Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare HAS 2008 33 MOH Clinical practice guideline glomerulonephritis 2007 34 Szeto CC Lai FM To KF et al The natural history of immunoglobulin a nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria Am J Med 2001 110 434 35 Alamartine E Sabatier JC Berthoux FC Comparison of pathological lesions on repeated ren
31. Flev e recommandons B Mod r e doi Niveau Fable Nous sugg rons C Basse pourrait D Tr s basse 65 SMN et MOH Singapour classent leurs recommandations en se basant que sur la qualit des preuves en mentionnant le grade de la qualit et le niveau de preuve Ex Grade C Niveau III l ACR classe leurs recommandations selon un syst me tabli par le coll ge Am ricain de cardiologie en se basant sur la force des preuves indiqu e par une lettre A B C e Niveau de preuve A bas sur des multiples essais comparatifs randomis s ou des m ta analyses e Niveau de preuve B bas sur des essais non randomis s e Niveau de preuve C accord professionnel EULAR se base sur un syst me de classement standardis labor par le groupe EULAR Standardized Operating Procedures o la force de la recommandation est indiqu e par une lettre A B C D et la qualit des preuves est indiqu e par un chiffre 1 2 3 4 EX Niveau de preuve 3 grade de la recommandation C 66 1 P Niaudet Signes cliniques et biologiques des n phropathies glom rulaires EMC P diatrie Maladies infectieuses 2005 1 13 Article 4 084 C 15 2 Dil Sahali a b Vincent Audard a b Philippe R my a b Philippe Lang a Syndromes n phrotiques idiopathiques physiopathologie et prise en charge th rapeutique sp cifique chez l adulte Nephrologie therapeutique juin 2012 3 Ginsberg JM Chang BS Matarese RA Garella S Use
32. GW et al Mycophenolate mofetil in the treatment of resistant idiopathic nephrotic syndrome Nephrol Dial Transplant 2002 17 2011 45 Takei T Itabashi M Moriyama T et al Effect of single dose rituximab on steroid dependent minimal change nephrotic syndrome in adults Nephrol Dial Transplant 2013 28 1225 46 Munyentwali H Bouachi K Audard V et al Rituximab is an efficient and safe treatment in adults with steroid dependent minimal change disease Kidney Int 2013 83 511 47 Hoxha E Stahl RA Harendza S Rituximab in adult patients with immunosuppressive dependent minimal change disease Clin Nephrol 2011 76 151 48 Sinha A Bagga A Rituximab therapy in nephrotic syndrome implications for patients management Nat Rev Nephrol 2013 9 154 49 Niaudet P Treatment of childhood steroid resistant idiopathic nephrosis with a combination of cyclosporine and prednisone French Society of Pediatric Nephrology J Pediatr 1994 125 981 50 Ponticelli C Rizzoni G Edefonti A et al A randomized trial of cyclosporine in steroid resistant idiopathic nephrotic syndrome Kidney Int 1993 43 1377 51 Tarshish P Tobin JN Bernstein J Edelmann CM Jr Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome report of the International Study of Kidney Disease in Children J Am Soc Nephrol 1997 8 769 18 B Hyalinose segmentaire et focale HSF primitive 1 Introduction La hyalinose segmentaire et focale H
33. Hudson BG Tryggvason K Sundaramoorthy M Neilson EG Alport s syndrome Goodpasture s syndrome and type IV collagen N Engl J Med 2003 348 2543 56 2 diplome universitaire de stasbourg rein et maladies de syst me SYNDROME DE GOODPASTURE 3 Savage CO Pusey CD Bowman C Rees AJ Lockwood CM Antiglomerular basement membrane antibody mediated disease in the British Isles 1980 4 Br Med J Clin Res Ed 1986 292 301 4 4 Pedchenko V Bondar O Fogo AB Vanacore R Voziyan P Kitching AR Wieslander J Kashtan C Borza DB Neilson EG Wilson CB Hudson BG Molecular architecture of the Goodpastureautoantigen in anti GBM nephritis N Engl J Med 2010 363 343 54 5 Cui Z Zhao J Jia XY Zhu SN Zhao MH Clinical Features and Outcomes of Anti Glomerular Basement Membrane Disease in Older Patients Am J Kidney Dis 2011 57 575 82 6 Noel LH Atlas de pathologie r nale 7 Herody M Bobrie G Gouarin C Gr nfeld JP Noel LH Anti GBM disease predictive value of clinical histological and serological data ClinNephrol 1993 Nov 40 5 249 55 8 Levy JB Turner AN Rees AJ Pusey CD Long term outcome of anti glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression Ann Intern Med 2001 134 1033 42 9 Fischer EG Lager DJ Anti glomerular basement membrane glomerulonephritis A morphologic study of 80 cases Am J ClinPathol 2006 125 445 450 10 KDIGO KDIGO Clinical Practice Gu
34. S Calafati J et al The natural history of the non 10 11 12 13 14 nephrotic membranous nephropathy patient Clin J Am Soc Nephrol 2009 4 1417 Cattran DC Idiopathic membranous glomerulonephritis Kidney Int 2001 59 1983 Philibert D Cattran D Remission of proteinuria in primary glomerulonephritis we know the goal but do we know the price Nat Clin Pract Nephrol 2008 4 550 Pei Y Cattran D Greenwood C Predicting chronic renal insufficiency in idiopathic membranous glomerulonephritis Kidney Int 1992 42 960 Cattran DC Pei Y Greenwood CM et al Validation of a predictive model of idiopathic membranous nephropathy its clinical and research implications Kidney Int 1997 51 901 Ponticelli C Zucchelli P Passerini P Cesana B Methylprednisolone plus chlorambucil as compared with methylprednisolone alone for the treatment of idiopathic membranous nephropathy The Italian Idiopathic Membranous Nephropathy Treatment Study Group N Engl J Med 1992 327 599 97 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Ponticelli C Altieri P Scolari F et al A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy J Am Soc Nephrol 1998 9 444 Howman A Chapman TL Langdon MM et al Immunosuppression for progressive membranous nephropathy a UK randomised controlled trial Lancet 2013 381 7
35. Turgis C IgnardBagnis Education th rapeutique EMC N phrologie 18 067 B 10 2010 25 A Deccache Quelles pratiques et comp tences en ducation du patient Recommandations de l OMS Education du patient 2001 26 Consensus report Institute of Medicine Clinical practice guidelines we can trust March 23 2011 http www iom edu Reports 2011 Clinical Practice Guidelines We Can Trust aspx Accessed on January 27 GUIDE M THODOLOGIQUE laboration de recommandations de bonne pratique decembre HAS 2010 28 laboration de recommandations de bonne pratique M thode Recommandation pour la pratique clinique Haute Autorit de sant 2010 p 1 24 28 laboration de recommandations de bonne pratique M thode Recommandations par consensus formalis Haute Autorit de sant 2010 p 1 40 29 Grille d valuation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique Grille AGREE 11 The AGREE next steps research Consortium 2009 69 ll Protocole de prise en charge des NG A L sion glom rulaire minime idiopathique LGM 1 Introduction La LGM repr sente 10 25 des causes du syndrome n phrotique chez l adultel 3 Le taux de r mission spontan e pr coce dans quelques mois chez les adultes est d environ 5 10964 En outre une proportion importante de patients non trait s 8099 peut avoir une r mission spontan e apr s une longue p riode 7 La LGM peut s a
36. alternative au rituximab 2 5 Vascularite ANCA et dialyse les patients ayant recours a l puration extra r nale on un risque infectieux lev Cyclophosphamide doit tre arr t au bout de 3 mois chez les patients qui sont toujours d pendants de la dialyse sans signes extra r naux d activit 12 2C le cyclophosphamide doit tre administr apr s la s ance de dialyse 6 Transplantation La transplantation r nale doit tre report e 12mois une r mission extra r nale compl te 1241 1C a transplantation doit tre report e chez les patients qui ont une r mission complete avec des ANCA positives 12 1C 144 CAT devant une glom rulon phrites n crosantes pauci immunes Glom rulon phrites n crosantes pauci immunes Traitement d induction corticoides Bolus 7 15 mg kg pour une dose maximale de 500 a1000mg pendant 3jours Rituximab puig 4corticoides si Cl ou VO 1mg kg jr sans d passer 80mg pendant 4 refus du semaines puis d gression progressive sur 3a4mois oe cyclophosphamide Echange plasmatique si Dialyse H morragie pulmonaire IV adapt l ge et la fonction r nale Toutes les 2 semaines pour les 3 premiers Absence de remission Remission Azathioprine 1 2 mg kg j per os Rituximab Echange plasmatique ou immunoglobuline si Cl ou Si intol rance ou Cl MMF jusqu 1 gx2 jr d Si intol rance ou Cl Methotrexate
37. and their association with subsequent end stage renal disease in IgA nephropathy Nephrol Dial Transplant 2002 17 1197 17 Guti rrez E Gonz lez E Hern ndez E et al Factors that determine an incomplete recovery of renal function in macrohematuria induced acute renal failure of IgA nephropathy Clin J Am Soc Nephrol 2007 2 51 18 Berthoux F Mohey H Laurent B et al Predicting the risk for dialysis or death in IgA nephropathy J Am Soc Nephrol 2011 22 752 19 Bartosik LP Lajoie G Sugar L Cattran DC Predicting progression in IgA nephropathy Am J Kidney Dis 2001 38 728 20 Reich HN Troyanov S Scholey JW et al Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephropathy J Am Soc Nephrol 2007 18 3177 21 O Donoghue DJ Jewkes F Postlethwaite RJ Ballardie FW Autoimmunity to glomerular antigens in Henoch Schoenlein nephritis Clin Sci Lond 1992 83 281 22 Blanco R Mart nez Taboada VM Rodr guez Valverde V et al Henoch Sch nlein purpura in adulthood and childhood two different expressions of the same syndrome Arthritis Rheum 1997 40 859 23 Johnston PA Brown JS Braumholtz DA Davison AM Clinico pathological correlations and long term follow up of 253 United Kingdom patients with IgA nephropathy A report from the MRC Glomerulonephritis Registry Q J Med 1992 84 619 24 Chacko B John GT Neelakantan N et al Presentation prognosis and outcome of IgA nephropathy in Indian adults Nephrology
38. bosentan Tracleer rosuvastatin Crestor e Hypersensibilit un des composants e Maladie cong nitale rare d intol rance au fructose en raison de la pr sence de sorbitol sp cifique aux capsules de Sandimmun amp e Occlusion intestinale en raison de la pr sence d un d riv d huile de ricin sp cifique N oral amp e L utilisation de la ciclosporine est possible pendant la grossesse et l allaitement y Surveillance La surveillance est bas e essentiellement sur e Le contr le de la fonction r nale en raison du risque de n phrotoxicit e Surveillance r guli re de l hn mogramme du bilan h patique et lipidique e Dosage de la ciclosporin mie r siduelle afin d adapter la posologie et de r duire le risque de n phrotoxicit Le dosage doit tre fait le matin juste avant l administration d une nouvelle dose 2 4 2 Tacrolimus Prograf amp Advagraf amp Modigraf amp Protopic amp Le tacrolimus est un macrolide cyclique isol d un micro organisme tellurique Streptomycestsukuboensis En se liant une immunophiline nomm e FKBP12 il inhibe le signal 1 et bloque la synth se de cytokines par son action anticalcineurine Comme la ciclosporine A il est surtout indiqu dans la pr vention du rejet du greffon et dans le traitement du rejet du l allogreffe r sistant d autres m dicaments immunosuppresseur Mais des tudes portant sur de faibles effectifs montrent une efficacit potentiel
39. codant pour de nombreuses cytokines pro inflammatoires dont l interleukine 2 qui est responsable de la maturation et de la prolif ration des lymphocytes T Elle diminue galement la production de monoxyde d azote NO 20 En mati re n phrologique la ciclosporine A est indiqu e surtout dans la greffe r nale pour traitement ou pr vention du rejet du greffon et utilis e comme traitement de deuxi me intention dans les syndromes n phrotiques corticod pendants et corticor sistants HSF LGM y Pr cautions d emploi Avant l instauration du traitement il faut e Identifier d ventuels facteurs de risques cardiovasculaires afin de pouvoir mettre en place des mesures d hygi ne de vie adapt es e tre vigilant vis vis des nombreuses interactions m dicamenteuses Tableau 7 Tableau 7 Principales interactions m dicamenteuses de la ciclosporine Traitements diminuant la Traitements augmentant la ciclosporin mie y NUE ciclosporin mie Antifongiques azol s fluconazole K toconazole Rifampicine Macrolides Millepertuis Antiprot ases nelfinavir indinavir Carbamaz pine Cim tidine Certains antiviraux anti M thylprednisolone VIH efavirenz n virapine Antagonistes du calcium 43 y Posologies et voies d administration La ciclosporine A est administr e par voie orale en deux prises quotidiennes une posologie de 3 5 mg kg j adapt e selon le taux sanguin r siduel En ca
40. cytosquelette Ces travaux sugg rent que la fixation du rtiuximab la SMPDL 3b pourrait rendre compte des effets 47 b n fiques de la mol cule chez les patients pr sentant une hyalinose segmentaire et focale y Posologie et voies d administration Le ritixumab a une dur e d action tr s longue sa posologie varie en fonction de l indication G n ralement elle est de 375 mg m2 administr e exclusivement par voie intraveineuse sous forme de trois perfusions espac es de deux semaines entre les deux premi res injections et la troisi me est administr e apr s 24 semaines 19 Les perfusions du ritixumab doivent tre administr es sous contr le d un m decin exp riment et dans un environnement o l ensemble des moyens de r animation sont imm diatement disponibles Annexe 5 Protocole de perfusion du Rituximab y Pr cautions d emploi Avant d introduire le Rituximab il faut r aliser Interrogatoire et examen clinique la recherche de signes infectieux ou d une cardiopathie sous jacente Bilan pr th rapeutique NFS plaquettes CRP VS BHCG si femme en age de procr er s rologies h patites B C VIH ECG radiographie pulmonaire chographie cardiaque selon l examen clinique Pr m dication syst matique 30 minutes avant le d but de la perfusion par Parac tamol IV 1g e Antihistaminique de type dexchlorph niramine IV 1 ampoule de 5 mg Glucocorticoide de type m th
41. du lupus et certaines vascularites syst miques y Posologies et voies d administration Le mycoph nolate mof til est administr par voie orale en deux prises quotidiennes heure fixe une posologie de 1 3 g par jour 19 y Effets ind sirables Ils sont principalement li s son effet antiprolif ratif leucop nie an mie thrombop nie troubles digestifs diarrh e douleurs abdominales vomissements y Contre indications e Hypersensibilit un des composants e Infection non contr l e e Atteinte h patique s v re e Le traitement n est pas autoris pendant la grossesse et l allaitement En cas de d sir de grossesse ou de paternit la contraception doit tre poursuivie 3 mois apr s l arr t du mycoph nolate y Surveillance e Surveiller l h mogramme de fa on hebdomadaire lors du premier mois de traitement puis de facon mensuelle 1 ou tout les 2 3mois HAS e Adapter la posologie si possible avec r alisation d une aire sous la courbe AUC 42 2 4 Anti calcineurines 2 4 1 Ciclosporine A N oral amp Sandimmun La ciclosporine A est un d capeptide cyclique lipophile isol en 1970 partir d un champignon Tricodermapolysporum ou Tolypocladiuminflatum Il agit en se fixant sur des prot ines intracellulaires appel es immunophilines Le complexe ciclosporine immunophilines se lie et inhibe la calcineurine une enzyme impliqu e dans la transcription des g nes
42. gt 39 24h 2 5 Fibrose interstitielle ou forme collapsante la PBR 12 R ponse initiale au traitement 2 13 14 Race noir 15 3 3 Traitement 3 3 1 Traitement de la premi re pouss e Une premi re pouss de la HSF sans syndrome n phrotique doit b n ficier d un traitement non immunosuppresseur seul 2 5 17 12 20 4 4 1C Si syndrome n phrotique elle doit tre trait e par corticoides prednisone ou prednisolone 2 4 6 11 12 21 27 1 mg kg jr sans d passer 80mg jr pendant au minimum 4 semaines et au maximum 16semaine si bien tol rer puis d gression progressive sur 6 mois apr s la r mission 21 23 24 11 14 2 2C Si contre indication ou intol rance aux doses lev es de corticoides diab te d s quilibr atteinte psychiatrique ost oporose traiter par les anticalcineurines ciclosporine comme indiqu dans le traitement de la corticoresistance 2 33 2D 80 3 3 2 Traitement des rechutes Une rechute est le retour d une prot inurie sup rieure 3 g jour chez les patients qui ont d j eu une r mission compl te ou partielle Rechutes non fr quentes moins de trois rechutes par an Si rechutes non fr quentes et pas de signes de toxicit des corticost roides reprendre les corticoides la m me dose et la m me dur e que le traitement initial 2D Si signes de toxicit aux corticost roides ou rechutes fr quentes ciclosporine corticoides faible
43. idiopathic focal segmental glomerulosclerosis Am J Kidney Dis 2004 43 10 34 Burgess E Management of focal segmental glomerulosclerosis evidence based recommendations Kidney IntSuppl 1999 70 S26 35 McCauley J Shapiro R Ellis D et al Pilot trial of FK 506 in the management of steroid resistantnephrotic syndrome Nephrol Dial Transplant 1993 8 1286 36 Segarra A Vila J Pou L et al Combinedtherapy of tacrolimus and corticosteroids in cyclosporin resistant or dependentidiopathic focal glomerulosclerosis apreliminaryuncontrolledstudywith prospective follow up Nephrol Dial Transplant 2002 17 655 37 Loeffler K Gowrishankar M Yiu V Tacrolimus therapy in pediatric patients withtreatment resistantnephrotic syndrome PediatrNephrol 2004 19 281 38 Li X Li H Ye H et al Tacrolimus therapy in adultswithsteroid and cyclophosphamide resistantnephrotic syndrome and normal or mildlyreduced GFR Am J Kidney Dis 2009 54 51 39 Choi MJ Eustace JA Gimenez LF et al Mycophenolatemofetiltreatment for primaryglomerulardiseases Kidney Int 2002 61 1098 40 Day CJ Cockwell P Lipkin GW et al Mycophenolatemofetil in the treatment of resistantidiopathicnephrotic syndrome Nephrol Dial Transplant 2002 17 2011 87 41 Montan B Abitbol C Chandar J et al Noveltherapy of focal glomerulosclerosis with mycophenolate and angiotensinblockade PediatrNephrol 2003 18 772 42 Cattran DC Wang MM Appel G et al Mycophenolatemofetil
44. in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis ClinNephrol 2004 62 405 43 Gipson DS Trachtman H Kaskel FJ et al Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and youngadults Kidney Int 2011 80 868 44 Hogg RJ Friedman A Greene T et al Renalfunction and proteinuriaaftersuccessful immunosuppressive therapies in patients with FSGS Clin J Am SocNephrol 2013 8 211 88 C Glom rulon phrite extramembraneuse idiopathique 1 Introduction La GEM est la premi re cause du syndrome n phrotique chez l adulte 40 96 des cas Elle est idiopathique dans 80 des cas Son volution est marqu e par Une r mission compl te spontan e dans 5 30 des cas cing ans 1 4 R mission partielle spontan e x 2 g de prot inurie par jour dans 25 4096 des cas cinq ans 4 Insuffisance r nale terminale chez les patients non trait s est d environ 1496 cinq ans 3596 10 ans et 41 15 ans 4 2 Diagnostic 2 1Clinique Syndrome n phrotique dans 3 4 des cas souvent impur d installation progressive PU non n phrotique dans 1 4 des cas 2 2 Histologie MO paississement diffus de la MBG avec absence de prolif ration cellulaire ME d p ts sous pith liaux s par s les uns des autres par des spikes IF d p t d lgG et de C3 IgG4 est fr quente dans les formes idiopathiques IgGl lgG2 et IgG3 sont fr quentes dans les formes secondaires la pr sence du C
45. jours que dans la n phropathie IgA Orale 1mg kg jr pendant 4 semaines puis d gression progressive sur 3 4mois cyclophosphamide 159 BIBLIOGRAPHIE 1 Kellerman PS Henoch Sch nlein purpura in adults Am J Kidney Dis 2006 48 1009 2 Pillebout E Thervet E Hill G et al Henoch Sch nlein Purpura in adults outcome and prognostic factors J Am Soc Nephrol 2002 13 1271 3 Coppo R Andrulli S Amore A et al Predictors of outcome in Henoch Sch nlein nephritis in children and adults Am J Kidney Dis 2006 47 993 4 Shrestha S Sumingan N Tan J et al Henoch Sch nlein purpura with nephritis in adults adverse prognostic indicators in a UK population QJM 2006 99 253 5 Fogazzi GB Pasquali S Moriggi M et al Long term outcome of Sch nlein Henoch nephritis in the adult Clin Nephrol 1989 31 60 6 Rauta V T rnroth T Gr nhagen Riska C Henoch Schoenlein nephritis in adults clinical features and outcomes in Finnish patients Clin Nephrol 2002 58 1 7 Austin HA 3rd Balow JE Henoch Sch nlein nephritis prognostic features and the challenge of therapy Am J Kidney Dis 1983 2 512 8 Habib R Niaudet P Levy M Sch nlein Henoch purpura nephritis and IgA nephropathy In Renal Pathology with Clinical and Functional Correlations Tisher CC Brenner BM Eds Lippincott Philadelphia 1993 p 472 9 12 KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 20
46. me pulmonaire aigu La prot inurie est variable dans ce syndrome mais le d bit est en g n ral inf rieur 39 24 heures Sur le plan histopathologique le syndrome n phritique aigu correspond au d veloppement aigu d une hypercellularit glom rulaire glom rulon phrite endocapillaire pure ou glom rulon phrite membranoprolif rative d but aigu Ces glom rulon phrites sont en g n ral secondaires une infection bact rienne aigu r cente glom rulon phrite aigu post infectieuse ou chronique endocardite Elles sont habituellement associ es une hypocompl ment mie li e l activation de la voie alterne GNA poststreptococcique ou classique cryoglobulin mie Syndrome de glom rulon phrite rapidement progressive Il s agit de la forme la plus grave des n phropathies glom rulaires pouvant aboutir une insuffisance r nale terminale anurique en quelques jours quelques semaines 17 Il s agit d un syndrome clinico biologique ressemblant au syndrome n phritique avec cependant quelques particularit s L h maturie est souvent macroscopique et inaugurale Une leucocyturie aseptique L gt 10 mm3 est souvent pr sente L hypertension art rielle est moins marqu e que dans le syndrome n phritique aigu et souvent absente L insuffisance r nale s aggrave progressivement en quelques jours ou semaines jusqu l insuffisance r nale s v re Les signes extra r naux vocateurs d un
47. nale r duite Oligomeganephronia ag n sie r nale unilat rale Dysplasie r nale N crose corticale La n phropathie de reflux n phrectomie N phropathie chronique d allogreffe Toute maladie du rein avanc avec la r duction des n phrons fonctionnels 4 2 masse r nale initialement normale Le diab te sucr Hypertension art rielle Ob sit Cardiopathie cong nitale cyanog ne dr panocytose 2 Q 7 00009 gt J Q c 000090 D O0 9 D O0 Oo BIBLIOGRAPHIES 1 Deegens JK Assmann KJ Steenbergen EJ et al Idiopathic focal segmental glomerulosclerosis afavourableprognosis in untreated patients Neth J Med 2005 63 393 2 Rydel JJ Korbet SM Borok RZ Schwartz MM Focal segmental glomerularsclerosis in adults presentation course and response to treatment Am J Kidney Dis 1995 25 534 3 Cattran DC Rao P Long termoutcome in children and adultswithclassic focal segmental glomerulosclerosis Am J Kidney Dis 1998 32 72 4 Stirling CM Mathieson P Boulton Jones JM et al Treatment and outcome of adult patients withprimary focal segmental glomerulosclerosis in five UK renalunits QJM 2005 98 443 5 Abrantes MM Cardoso LS Lima EM et al Clinical course of 110 children and adolescents withprimary focal segmental glomerulosclerosis PediatrNephrol 2006 21 482 6 Troyanov S Wall CA Miller JA et al Focal and segmental glomerulosclerosis definition and relevance of a partial
48. of Health Singapore MOH of Singapore The recommendations of the High Authority for Health HAS the ACR guidelines American College of Rheumatology and EULAR recommendations European League Against Rheumatism recommendations we selected the latest recommendations for renal glomerular KDIGO recommendations Kidney Disease Improving Global Outcomes The guidelines of Moroccan society of Nephrology SMN the recommendations of the Ministry of health Singapore MOH of Singapore the recommendations of the High Authority for Health HAS the recommendations of the Japanese society of Nephrology the ACR guidelines American College of Rheumatology EULAR recommendations European League Against Rheumatism recommendations From these uidelines and data we have developed clear and practices protocols discussed and validated by a reading group 164 Qaia cous gl Gaull 9 3 6 ASM Gal pal he iala J sal Sg casual La ssl AIG Sel Bosal Xlll Au Leal ilua gi Sac Canning IAD 6 called JR 158 po 4e des cya pall cg III Jill vital sell Ja Je Ailial S cu yd iN aisi Agel Aas Leal Cilue gi Baga andi ga Jaxll Ida je cangll es 5 CDU YE Ce g aill lan ialadh A cala iade GY S sigs aca 5 US Y ual AUSII QU Gall Graal Saki 5S pally ISM Gal pal Late 8 Sl AUS Sel pe GY S s s sles ul gi qas ASH Stic ais Lad cs ux il Basel Ayal Au Lodll Giles gi ans Y gl Lied lai Lied ai aaler ai Ge Ji 50 da le cas ill Glue sill AGREE ail 4S Qe YI Wags
49. of the idiopathic nephrotic syndrome regimens and outcomes in children and adults J Am Soc Nephrol 1997 8 824 8 Nolasco F Cameron JS Heywood EF et al Adult onset minimal change nephrotic syndrome a long term follow up Kidney Int 1986 29 1215 9 Tse KC Lam MF Yip PS et al Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults steroid responsiveness and pattern of relapses Nephrol Dial Transplant 2003 18 1316 10 Ahmad H Tejani A Predictive value of repeat renal biopsies in children with nephrotic syndrome Nephron 2000 84 342 11 Pru C Kjellstrand CM Cohn RA Vernier RL Late recurrence of minimal lesion nephrotic syndrome Ann Intern Med 1984 100 69 12 KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 13 Recommandation de bonnes pratiques m dicales glom rulon phrites de la soci t marocaine de n phrologie 14 SYNDROME N PHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE L ADULTE Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare HAS 2008 15 MOH of Singapour clinical practice guideline glomerulonephritis 2007 75 16 Nolasco F Cameron JS Heywood EF et al Adult onset minimal change nephrotic syndrome a long term follow up Kidney Int 1986 29 1215 17 Fujimoto S Yamamoto Y Hisanaga S et al Minimal change nephrotic syndrome in adults response to corticosteroid therapy and frequency of relapse Am J Kidney Dis 1991 17 687 18 Nakayama M Kat
50. patients r sistants un traitement initial par corticoides Agent alkylant doivent tre trait s par les anticalcineurines comme dans le traitement de la premi re pouss e 5 35 2C les patients r sistants un traitement initial par anticalcineurines doivent tre trait s par corticoides Agent alkylant comme dans le traitement de la premi re pouss e 5 7 36 2C Les patients r sistants au cyclophosphamide et aux anticalcineurines doivent tre trait par Rituximab 375mg m2 J1 et J15 puis dans 6 mois 37 39 NB IRRP au cours de l volution d une GEM liminer une n phropathie surajout e n phrite interstitielle diur tique ATB AINS glom rulon phrite croissants goodpasture GN a complexe immun nephropathie IgA lupus ou vascularite pauci immunes Discuter PRB bolus du m thylprednisolone 500 alg pendant 3jour renforcement du traitement Immunosuppresseur 94 CAT devant une glom rulon phrite extramembraneuse Glom rulon phrite extramembraneuse Bilan tiologique GEM primitive GEM secondaire Faible risque de Risque de progression mod r Traitement sp cifique progression a s vere Traitement non immunosuppresseur Protocole de Ponticelli modifi Ciclosporine 3 5 pendant 6 mois 5mg kg jr ou tacrolimus 0 05 0 075mg kg jr pendant 6mois Surveillance chaque 2s pendant 2mois puis chaque mois pendant 6 mois iind S surveillance pendant x 18
51. recommandations doivent s appliquer est d crite explicitement les opinions des patients ne sont pratiquement jamais repr sent es Concernant la rigueur d laboration des recommandations est loin des exigences demand es par le grille AGREE Il dans les recommandations de SNJ score standardis 31 99 alors qu elle est globalement moyenne dans les RBPM de SMN HAS MOH Singapour EULAR avec des scores standaris s 50 66 64 6696 respectivement En revanche la rigueur d laboration des KDIGO est bonne avec un score standardis 9796 Dans ce domaine le rapport b n fices risques en terme de sant secondaire l utilisation des recommandations est rarement d taill alors que les liens entre les recommandations et les preuves scientifiques sont souvent explicites et les proc dures d actualisation des recommandations sont presque toujours pr vues Les recommandations sont claires et bien pr sent es dans les RBPM de KDIGO SMN HAS MOH Singapour EULAR avec des scores standaris s allant de 72 88 96 Alors que la pr sentation de la HAS rend son utilisation clinique difficile vu que les recommandations sont difficilement identifiables au sein de la publication Les l ments facilitant ou g nant l application des recommandations et leurs r percussions en terme de ressources humaines et financi res suppl mentaires ne sont souvent pas cit s Concernant l ind pendance des auteurs vis vis des organismes
52. sous endoth liaux ou intracapillaires D p ts Denses intramembraneux 26 Ce sont des d p ts qui si gent dans la lamina densa donnant la membrane basale glom rulaire un aspect paissi et rubann Ces m mes d p ts se trouvent aussi dans les membranes basales tubulaires et la capsule de Bowman Ils caract risent la Maladie de D p ts Denses qui est aussi appel e glom rulon phrite membranoprolif rative de type Il D p ts extra membraneux S D p ts extra membraneux D p ts extra membraneux en bosse humps amp granuleux endoth liaux FA D p t intra capillaire thrombus D p ts m sangiaux Anse en fil de fer wire loops Figure 6 Diff rentes localisations des d p ts glom rulaires 3 4 Modifications de la matrice extracellulaire Elles incluent les anomalies propres de la membrane basale glom rulaire et celles qui r sultent d une synth se anormale en r ponse la pr sence de d p ts anormaux ou de ph nom nes prolif ratifs dont on d crit La rupture de la paroi capillaire Les irr gularit s et les amincissements de la membrane basale glom rulaire Le plissement de la membrane basale glom rulaire les massues des chainettes qui sont des formations membranoides synth tis es par les podocytes 27 L aspect en double contour Les espaces clairs sous endoth liaux L paississement diffus de la matrice m sangiale c
53. sur une dur e de 6 mois apr s la r mission 121 16 23 2C Si contre indication ou intol rance aux doses lev s de corticoides diab te d s quilibr atteinte psychiatrique ost oporose Cyclophosphamide orale ou anticalcineurines CNI comme indiqu dans le traitement des rechutes fr quentes 16 24 28 2D 3 3 2 Traitement des rechutes non fr quentes Une rechute est le retour d une prot inurie sup rieure 3 g jour chez les patients qui ont d j eu une r mission compl te ou partielle Les rechutes non fr quentes se d finissent par moins de trois rechutes par an Le traitement des rechutes non fr quentes repose sur les corticoides la m me dose et la m me dur e que le traitement initial12 17 2D 71 3 3 3 Traitement des rechutes fr quentes et dela corticod pendance Les patients sont consid r s comme rechuteurs fr quents s ils ont trois rechutes ou plus par an La corticod pendance rechute pendant le traitement ou exigence a poursuivre des st roides pour maintenir la r mission Le traitement des rechutes fr quentes et des cas corticod pendants repose sur cyclophosphamide orale Endoxan la dose de 2 2 5mg kg j pendant 8 semaines en un cycle uniquel2 16 19 21 29 31 2C Si rechute malgr un traitement par cyclophosphamide ou si envie de pr server la fertilit traiter par les anti calcineurines CNI ciclosporine 3 5mg kg jr ou tacrolimus
54. 0 05 0 1mg kg jr en 2prise corticoides a faible dose 1 12 15 24 26 31 41 2C ajuster la dose pour avoir un taux r siduel entre 100et 150ng ml en phase de pouss e et entre 50 100 en phase d entretien si r ponse continuer pendant 18 24mois mois puis tenter une d gression progressive si pas de r ponse en 6mois arr ter la ciclosporine Corticoides 0 15mg kg jr maintenir pendant 6 mois puis d gression progressive Si intol rance aux corticoides au cyclophosphamide et aux ICN MMF Cellcept la dose de 500 1000mg deux fois par jour pendant 1 2 ans 12 20 42 44 avec un AUC cible 40 ng h l corticoides faible dose 0 15mg kg jr 2D 72 Si rechute malgr un traitement par cyclophosphamide et ICN Rituximab la dose de 375 mg m2 J1 J15 puis 6 mois 45 48 2C 3 3 ATraitement des cas corticor sistants La corticor sistance se r f re peu ou pas de r duction de la prot inurie apr s 16 semaines de corticoth rapie ad quate ou aux rares patients qui ont une certaine r duction de la prot inurie lors du traitement de longue dur e mais qui ne r pondent pas aux crit res de r mission partielle Avant de confirmer une corticoresistance S assurer de la bonne conduite du sch ma initial 1 Revoir le diagnostic initial liminer une HSF rat e initialement 1721 Relecture de la PBR pas d indication refaire la PBR 19 49 50 Le traitement des cas corticoresist
55. 022 14 Bagheri N Nemati E Rahbar K et al Cyclosporine in the treatment of membranoproliferative glomerulonephritis Arch Iran Med 2008 11 26 106 15 Cattran DC Current status of cyclosporin A in the treatment of membranous IgA and membranoproliferative glomerulonephritis Clin Nephrol 1991 35 Suppl 1 943 16 Matsumoto H Shibasaki T Ohno et al Effect of cyclosporin monotherapy on 17 18 19 20 21 proteinuria in a patient with membranoproliferative glomerulonephritis Nihon Jinzo Gakkai Shi 1995 37 258 Haddad M Lau K Butani L Remission of membranoproliferative glomerulonephritis type with the use of tacrolimus Pediatr Nephrol 2007 22 1787 Cattran DC Cardella CJ Roscoe JM et al Results of a controlled drug trial in membranoproliferative glomerulonephritis Kidney Int 1985 27 436 Faedda R Satta A Tanda F et al Immunosuppressive treatment of membranoproliferative glomerulonephritis Nephron 1994 67 59 Bartel C Oberm ller N Rummel MJ et al Remission of a B cell CLL associated membranoproliferative glomerulonephritis Type 1 with rituximab and bendamustine Clin Nephrol 2008 69 285 Bhat P Weiss S Appel GB Radhakrishnan J Rituximab treatment of dysproteinemias affecting the kidney a review of three cases Am J Kidney Dis 2007 50 641 22 Vilayur E Trevillian P Walsh M Monoclonal gammopathy and glomerulopathy 23 associated with chronic lymphocytic leukemia Nat Cl
56. 44 Branten AJ Reichert LJ Koene RA Wetzels JF Oral cyclophosphamide versus chlorambucil in the treatment of patients with membranous nephropathy and renal insufficiency QJM 1998 91 359 Torres A Dom nguez Gil B Carre o A et al Conservative versus immunosuppressive treatment of patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 2002 61 219 Cattran DC Appel GB Hebert LA et al Cyclosporine in patients with steroid resistant membranous nephropathy a randomized trial Kidney Int 2001 59 1484 Cattran D Management of membranous nephropathy when and what for treatment J Am Soc Nephrol 2005 16 1188 Ponticelli C Zucchelli P Passerini P et al A 10 year follow up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy Kidney Int 1995 48 1600 Jha V Ganguli A Saha TK et al A randomized controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy J Am Soc Nephrol 2007 18 1899 1904 Ponticelli C Zucchelli P Passerini P et al A 10 year follow up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil inmembranous nephropathy Kidney Int 1995 48 1600 1604 Ponticelli C Zucchelli P Passerini P et al Methylprednisolone plus chlorambucil as compared with methylprednisolone alone for thetreatment of idiopathic membranous nephropathy The Italianldiopathic Membranous Nephropathy Treatment Study Gro
57. 8 15 De Bosscher K Haegemean G Elewaut D Targeting inflammation using selective glucocorticoid receptor modulators Curr Opin Pharmacol 2010 10 497 504 16 Schacke H Docke W D Asadullah K Mechanisms involved in the side effects of glucocorticostroids Pharmacol Ther 2002 96 23 43 17 dipl me universitaire de strasbourg u rein et maladies de syst me MODE D ACTION DES IMMUNOSUPPRESSEURS ET LEURS COMPLICATIONS 18 Marder W McCune W Advances in immunosuppressive therapy Semin Respir Crit Care Med 2007 28 4 398 417 19 J Sibilia C Varoquier M O Duzanski C Sordet E Chatelus J E Gottenberg Immunomodulateurs dans les maladies inflammatoires EMC AKOS Trait de M decine 2012 7 4 1 12 Article 7 1150 20 Bierer BE Hollander G Fruman D Burakoff SJ Cyclosporin A and FK506 molecular mechanisms of immunosuppression and probes for transplantation biology Curr Opin Immunol 1993 5 5 763 73 21 Kelly PA Burckart GJ Venkataramanan R Tacrolimus a new immunosuppressive agent Am J Health Syst Pharm 1995 52 14 1521 35 22 Becker YT Samaniego Picota M Sollinger HW The emerging role of rituximab in organ transplantation Transpl Int 2006 19 8 621 8 68 23 Fornoni A Sageshima J Wei C Merscher Gomez S Aguillon Prada R Jauregui AN et al Rituximab targets podocytes in recurrent focal segmental glomerulosclerosis Sci Trans Med 2011 3 85 85ra46 Epub 2011 06 03 24 C Tourette
58. 9 10 Zaffanello M Fanos V Treatment based literature of Henoch Schonleinpurpura nephritis in childhood Pediatr Nephrol 2009 24 1901 1911 11 Ronkainen J Koskimies O Ala Houhala M et al Early prednisone therapyin Henoch Schonlein purpura a randomized double blind placebocontrolledtrial J Pediatr 2006 149 241 247 12 Niaudet P Habib R Methylprednisolone pulse therapy in the treatmentof severe forms of Schonlein Henoch purpura nephritis Pediatr Nephrol1998 12 238 243 13 Manno C Torres DD Rossini M et al Randomized controlled clinical trialof corticosteroids plus ACE inhibitors with long term follow up inproteinuric IgA nephropathy Nephrol Dial Transplant 2009 24 3694 3701 l4Tarshish P Bernstein J Edelmann CM Jr Henoch Sch nlein purpura nephritis course of disease and efficacy of cyclophosphamide Pediatr Nephrol 2004 19 51 160 15 Oner A Tinaztepe K Erdogan O The effect of triple therapy on rapidly progressive type of Henoch Sch nlein nephritis Pediatr Nephrol 1995 9 6 16 lijima K Ito Kariya S Nakamura H Yoshikawa N Multiple combined therapy for severe Henoch Sch nlein nephritis in children Pediatr Nephrol 1998 12 244 17 Kawasaki Y Suzuki J Suzuki H Efficacy of methylprednisolone and urokinase pulse therapy combined with or without cyclophosphamide in severe Henoch Schoenlein nephritis a clinical and histopathological study Nephrol Dial Transplant 2004 19 858 161
59. 91d USM SWN 2sou JO qoto 107 jurod 0 SAA YUM sjuoned oj poreduroo se 00070 gt d pue 60070 gt dy JUSWISATOAUI SNO oyode Orc xx LPS T lt Aywdosworpw sydg SCI el vL I JUOUISAJOAUT JEUHSAJUIONSES orroodg T90 1 88 0 ourrl op lt eruouruneor ysu 3I SA V pc 8 lt eLNUI9JOI APPA earns 1e2 simdue qod ordooso1orui ut pojepi eA 1oqng pue ouro1pu s ssneng 3nq 10 esopou styLoyecjod qr sjuoned zpe uo poseq pousi qejso sy 3109S 1032 DALE AJL 50 Annexe I BVAS 2003 VASCULITIS ACTIVITY SCORE 2003 TOTAL Ne cocher que les manifestations t moignant d une maladie active les s quelles pr sentes depuis plus de 3 mois sont appr ci es par le VDI Si toutes les manifestations repr sentent une maladie chronique active mais faiblement smoldering grumbling disease et qu il n y aucune manifestation nouvelle r cente ou d aggravation franche cocher la case dans le coin en bas a droite Les scores indiqu s sont ceux pour une maladie active r cemment maladie faiblement active grumbling case du bas coch e Ne faire que la somme d une seule des colonnes Oui Oui 1 Signes g n raux __ maximum 3 2 6 Signes cardiaques __ maximum 6 3 Myalgies ni i Disparition d un pouls n4 i Arthralgies ou arthrites D 1 1 Atteinte valvulaire g 4 2 Fi vre gt 38 C n2 2 P ricardite n3 i Amaigrissement gt 2 kg n2 2 Angor g 4 2 Cardiomyopathie D 6 3 2 Signes cutan s __ ma
60. AR European League Against Rheumatism recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis publi es en juillet 2011 Ces deux derni res fondations couvrent la n phropathie lupique et les vascularites syst miques B Evaluation de la qualit des RBPM L valuation de la qualit de ces recommandations a t effectu e l aide de la grille AGREE II tableau 11 Tableau 11 valuation des recommandations retrouv es l aide de la grille AGREE Il KDIGO HAS SMN SNJ Singapour ACR EULAR l ment tudi par la grille AGREE Champ et objectifs de la RPC 88 94 61 44 88 88 88 Participation des groupes concern s 66 66 66 66 66 61 66 Rigueur d laboration de la RPC 97 66 50 31 64 87 66 Clart et pr sentation 83 88 88 72 88 66 77 Applicabilit 87 75 58 25 62 33 50 Ind pendance ditoriale 83 NM 83 NM NM 83 NM Moyenne 84 78 68 47 74 69 69 NM Non Mentionn D une mani re g n rale les RBPM retenues d finissent clairement leur champ d application et leur objectif mis part les recommandations de SNJ score standardis 4499 La participation des groupes concern s l laboration des recommandations est moyenne pour les sept RBPM tudi es avec un score standardis 66 Dans toutes ces RBPM le groupe d laboration est constitu essentiellement de m decins 63 occultant une bonne partie des autres groupes professionnels Et m me si la population cible laquelle les
61. CONCLUSION De nombreuses recommandations de bonne pratique m dicale en matiere de NG ont t publi es en r ponse au d veloppement du concept de la m decine fond e sur les preuves et comme solution la difficult de synth tiser et de trier l abondante litt rature m dicale Pour faire un choix parmi le foisonnement de nouvelles RBPM il est primordial d valuer leur qualit et leur contenu Dans cette perspective et a travers ce travail nous avons proc der la collecte la comparaison et l valuation de ces RBPM travers des outils valid s avec une confrontation aux donn es de la litt rature a fin d laborer des protocoles de prise en charge des NG propres au service de n phrologie du CHU Hassan II conformes aux donn s actuelles de la science Cette valuation s est heurt e d abord l absence de RBMP couvrant l ensemble des NG aussi la diff rence de la qualit m thodologique des RBPM publi es et la discordance de grades attribu une recommandation contenu identique au sein des diff rentes RBPM En outre devant la difficult d appuyer un bon nombre de recommandations par des publications de haut niveau de preuve les r dacteurs se contentent souvent d un accord professionnel qui diff re parfois d une RBPM l autre pour un m me sujet de recommandation Cette difficult retrouv e pour finalis ce travail a rendu l laboration des protocoles rigoureuse ce qui nous nous a pas permis de couvrir
62. JW Aber GM Cyclophosphamide alone in thetreatment of adult patients with minimal change glomerulonephritis Clin Nephrol 1979 11 26 30 28 Uldall PR Feest TG Morley AR et al Cyclophosphamide therapy inadults with minimal change nephrotic syndrome Lancet 1972 1 1250 1253 29 Arneil GC Lam CN Long term assessment of steroid therapy in childhood nephrosis Lancet 1966 2 819 76 30 Tse KC Lam MF Yip PS et al Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults steroid responsiveness and pattern of relapses Nephrol Dial Transplant 2003 18 1316 31 Ponticelli C Edefonti A Ghio L et al Cyclosporin versus cyclophosphamide for patients with steroid dependent and frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome a multicentre randomized controlled trial Nephrol Dial Transplant 1993 8 1326 32 Mathieson PW Proteinuria and immunity an overstated relationship N Engl J Med 2008 359 2492 33 Meyrier AY Treatment of focal segmental glomerulosclerosis with immunophilin modulation when did we stop thinking about pathogenesis Kidney Int 2009 76 487 34 Cattran DC Alexopoulos E Heering P et al Cyclosporin in idiopathic glomerular disease associated with the nephrotic syndrome workshop recommendations Kidney Int 2007 72 1429 35 Westhoff TH Schmidt S Zidek W et al Tacrolimus in steroid resistant and steroid dependent nephrotic syndrome Clin Nephrol 2006 65 393 36 Sinha MD MacLeod R Rigby E C
63. O Kidney Disease Improving Global Outcomes Les RBPM de la soci t marocaine de n phrologie SMN Les recommandations du minist re de la sant du Singapour MOH of Singapour Les recommandations de la Haute Autorit de Sant HAS les recommandations de l ACR American College of Rheumatology les recommandations de l EULAR European League Against Rheumatism recommendations partir de ces recommandations retenues et des donn es de la litt rature nous avons r dig des protocoles claires et pratiques qui ont t discut s et valid s par un groupe de lecture 163 ABSTRACT Glomerular nephritis are the first reason for hospitalization in nephrology it is the first cause of chronic renal failure why several guidelines have been developed Our work consists to f evaluate the quality of guidelines published in the glom rular disease to develop protocols for the management of glomerular nephritis in our department we evaluated in a first time the guidelines published on glomerular disease using the checklist AGREE The guidelines who obtained a score lower than 50 were eliminated Then we analyzed this guidelines with use of studies and articles published for each glomerular nephropathy included in our work Among the seven guidelines found six were selected KDIGO recommendations Kidney Disease Improving Global Outcomes The guidelines of Moroccan society of Nephrology the recommendations of the Ministry
64. SF repr sente 15 a 20 des syndromes n phrotiques de l adulte jeune notamment chez l homme Non trait e la HSF primaire a souvent une volution progressive vers L IRCT Le taux de la r mission compl te spontan e est inf rieur 10961 5 2 Diagnostic 2 1 clinique Syndrome n phrotique souvent impur 2 2 Histologie e MO des d p ts hyalins des l sions de scl rose focale et segmentaire e IF d p ts d IgM et de C3 dans les l sions segmentaires Une classification histologique est tablie partir des donn es de la MO imposant une valuation pr cise de la localisation et de la qualit de la l sion Elle comprend 5 classes histologiques LaHSF classique sans autre l sions LaHSF p rihilaire LaHSF du pole tubulaire Tip l sion La HSF cellulaire La HSF avec collapsus du floculus 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Eliminer une forme secondaire La premi re tape de la prise en charge de la HSF est de confirmer son origine idiopathique en liminant une forme familiale 79 une forme secondaire dont les principales tiologies sont tableau 13 Ob sit morbide infection par le VIH m dicaments lithium Pamidronate alendronate toxicomanie IV h roine Reflux v sico ur t ral Dr panocytose Ag n sie r nale unilat rale 3 2 Facteurs de mauvais pronostiques Insuffisance r nale 4 4 6 8 D bit de la prot inurie
65. Une HTA est d finie chez l IR par des chiffres 2140 90 Les cibles th rapeutiques sont 130 80 si PUx 1g jr et 125 75 si la prot inurie est sup rieure 19 24 14 Les IEC et les ARA II sont le traitement de premi re intention du fait de leurs propri t s n phroprotectrices Les diur tiques et les inhibiteurs calciques sont des agents de second choix pour atteindre les cibles tensionelles e Hypolip miants Les hypolip miants sont utilis s en cas de syndrome n phrotique persistant associ une augmentation du LDL C Ils permettent de pr venir les complications cardiovasculaires et de retarder la progression de la maladie vers l insuffisance r nale chronique Certains hypolip miants clofibrate ont une toxicit r nale et une interaction m dicamenteuse potentielle en particulier avec la ciclosporine et seront 33 responsables d une rhabdomyolyse D o l int r t de r aliser un bilan h patique et un dosage des enzymes musculaires CPK lors de la mise en route du traitement et au cours du suivi f Traitement anticoagulant Les complications thrombotiques ont une incidence accrue au cours du syndrome n phrotique et mettent en jeu le pronostic vital rendant ainsi une prise en charge pr ventive n cessaire bas e sur y Les mesures g n rales pour tous les patients B B viter le repos au lit et favoriser la mobilisation viter la d pl tion hydrosod e brutale au cours du traitement diur
66. V 13 16 NL classe VI Pas de traitement immunosuppresseur sauf si indication extra r nale Prise en charge de la maladie r nale chronique formes particuli res Penser une anticoagulation efficace si AC anti phospholipide associ Penser aux changes plasmatiques si MAT associ e 129 5 2 2 Traitement d entretien Un traitement d entretien ne doit tre d marr qu apr s avoir atteindre la r mission il se base sur l Azathioprine la dose de 1 5 2 5mg kg jr ou MMF la dose de 1 2g en 2 prises plus corticoides faible dose lt 10mg jr 13 16 1821 27 1B Le traitement d entretien doit tre maintenu pendant au moins 2 3ans 5 2 4 Traitement des rechutes La rechute se d finie par la r apparition d une prot inurie d une h maturie avec cylindres h matiques ou une aggravation de la fonction r nale apr s une remission compl te ou partielle La r mission compl te se d finie par un s diment urinaire inactif leucocytes et h maties lt 10 mms3 et absence de cylindre urinaire ET une prot inurie lt 0 2 g 24h ET une fonction r nale normale DFG estim gt 90 mL min 1 73m ou stable pas de diminution de plus de 10 du DFG estim si fonction r nale pr alablement alt r e La r ponse partielle se d finie par un s diment urinaire inactif leucocytes et h maties 10 mm3 et absence de cylindre urinaire ET prot inurie 0 5 g 24h
67. Vascularite anticorps anti membrane basale glom rulaire 1 Introduction La Vascularite anticorps anti MBG est une pathologie auto immune li e la pr sence d auto anticorps dirig s contre une r gion particuli re de la chaine 3 du collag ne de type IV de la MBG C est la forme de glom rulon phrite n crosante croissant la plus s v re c est une urgence diagnostic et th rapeutique Les patients n cessitant une h modialyse pr cocement r cup re exceptionnellement Sa pr valence est inf rieure un cas par million d habitants 2 Diagnostic 2 1 Clinique I existe 2 formes de pr sentations cliniques Atteinte r nale isol e N phropathie des anti MBG 3099 touche des femmes plus ag es Syndrome de Goodpasture 7094 touche plut t des hommes jeune fait d un Syndrome pneumo r nal avec GNRP et h morragie intra alv olairels En cas h morragie alv olaire une intoxication tabagique et ou une exposition des fum es ou toxiques sont habituellement retrouv e 2 2 Biologique a mise en evidence des AC anti MBG circulant permet le diagnostic pr coce de syndrome de Goodpasture L atteinte r nale mais pas l atteinte pulmonaire est corr l e au titre d Ac circulant 3 Des AC anti polynucl aires des neutrophiles ANCA sont associ s dans 7 a 41 des cas plus fr quemment chez les sujets g s 45 Une an mie est retrouv e dans 80 100 des cas 150 2
68. a Grille AGREE II valu ou lorsque le concept est tr s mal pr sent 7 Fortement en accord Score octroyer lorsque la qualit de la pr sentation est exceptionnelle et que l ensemble des crit res et des consid rations pr sent es dans le manuel d utilisateur sont respect s Scores entre 2 et 6 On accorde un score entre 2 et 6 lorsque la pr sentation de l l ment de la Grille AGREE Il ne respecte pas l ensemble des crit res et des consid rations pr sent s dans le manuel d utilisateur Un score standardis en pourcentage est obtenu pour chaque domaine pour l ensemble des examinateurs Le score standardis par domaine se calcule en additionnant les scores de tous les items constituant ce domaine et en rapportant ce total comme le pourcentage du score maximal possible pour ce domaine Une RBPM de bonne qualit doit avoir un score total sup rieur 5096 55 Exemple de calculde score standardis d un domaine de l grille AGREE Si quatre valuateurs donnentles scores suivants pour le domaine 1 Champs etobjectifs dela RBPM El ment1 El ment2 El ment 3 Total Evaluateur1 5 6 amp 17 Evaluateur 2 6 amp 7 19 Evaluateur 3 2 3 Evaluateur 4 3 3 2 8 Total 16 19 18 53 On d finit e Score maximal 7 fortement en accord x 3 l ments x 4 valuateurs 84 e Score minimal 1 fortement en d saccord x 3 l ments x 4 valuateurs 12 La valeur en pourcentage par domaine se calcule de la m
69. absence de remission 3 3 Risque de progression de le GEM Le risque de progression permet d orienter la PEC th rapeutique de la GEM il est d termin par le taux de la creatinine et de la PU de 24h au cours de son volution sur une dur e de 6mois tableau 15 Tableau 15 Risque de progression de la GEM Une cr atinine s rique normale PU lt 4g 24h pendant plus de 6mois faible risque de progression vers l IRCT Une cr atinine s rique normale ou presque normal 4g lt PU lt 8g 24h pendant plus de 6mois risque mod r de progression vers l IRCT Une cr atinine s rique lev e ou s aggravant PU gt 8g 24h pendant plus de 6mois haut risque de progression vers l IRCT 3 4 Traitement de la premi re pouss e Un traitement non immunosuppresseur IEC ARAII est indiqu en premi re ligne chez tous les patients atteints de GEM idiopathique 91 les patients a faible risque de progression doivent tre trait s par un traitement non immunosuppresseur seul IEC ou ARA II ou association des 2 2 8 10 19 1B ces patients doivent b n ficier d une surveillance de pr s en qu te de signe de progression Chaque 3mois pendant 2ans puis chaque 6mois pendant 5ans Les patients ayant une GEM idiopathique haut risque ou risque mod r de progression vers l IRCT doivent b n ficier d embl d un traitement immunosuppresseur 8 11 14 1B corticoth rapie IV et orale altern e avec des
70. accord accord Commentaires 3 La population patients public etc laquelle la RPC doit s appliquer est d crite explicitement 1 T Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires DOMAINE 2 PARTICIPATION DES GROUPES CONCERN S 4 Le groupe ayant labor la RPC inclut des repr sentants de tous les groupes professionnels concern s Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 5 Les opinions et les pr f rences de la population cible patients public etc ont t identifi es Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 6 Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement d finis Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires DOMAINE 3 RIGUEUR D LABORATION DE LA RECOMMANDATION 7 Des m thodes syst matiques ont t utilis es pour rechercher les preuves scientifiques Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 8 Les crit res de s lection des preuves sont clairement d crits Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 9 Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement d finies Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires DOMAINE 3 RIGUEUR D LABORATION DE LA RECOMMANDATION suite 10 Les m thodes utilis es pour formuler les recommandations sont clairement d crites Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 11 Les b n
71. aert JW Huitema MG Hen RJ et al Prevention of relapses in Wegener s granulomatosis by treatment based on antineutrophil cytoplasmic antibody titre Lancet 1990 336 709 9 Russell KA Fass DN Specks U Antineutrophil cytoplasmic antibodies reacting with the pro form of proteinase 3 and disease activity in patients with Wegener s granulomatosis and microscopic polyangiitis Arthritis Rheum 2001 44 463 10 Jones RB Tervaert JW Hauser T et al Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA associated renal vasculitis N Engl J Med 2010 363 211 11 Stone JH Merkel PA Spiera R et al Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA associated vasculitis N Engl J Med 2010 363 221 12 KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 13 PNDS ALD 21 Vascularites n crosantes syst miques HAS 2007 146 14 EULAR Recommendations for the Management of Primary Small and Medium Vessel Vasculitis 15 Hogan SL Falk RJ Chin H et al Predictors of relapse and treatment resistance in antineutrophil cytoplasmic antibody associated small vessel vasculitis Ann Intern Med 2005 143 621 16 Hoffman GS Kerr GS Leavitt RY et al Wegener granulomatosis an analysis of 158 patients Ann Intern Med 1992 116 488 17 Nachman PH Hogan SL Jennette JC Falk RJ Treatment response and relapse in antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated microscopic polyangiitis and glomerulonephritis J Am So
72. afuchi R Yanase T et al Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult onset minimal change nephrotic syndrome Am J Kidney Dis 2002 39 503 19 Mak SK Short CD Mallick NP Long term outcome of adult onset minimal change nephropathy Nephrol Dial Transplant 1996 11 2192 20 Waldman M Crew RJ Valeri A et al Adult minimal change disease clinical characteristics treatment and outcomes Clin J Am Soc Nephrol 2007 2 445 21 Huang JJ Hsu SC Chen FF et al Adult onset minimal change disease among Taiwanese clinical features therapeutic response and prognosis Am J Nephrol 2001 21 28 22 Nair RB Date A Kirubakaran MG Shastry JC Minimal change nephrotic syndrome in adults treated with alternate day steroids Nephron 1987 47 209 23 Wang F Looi LM Chua CT Minimal change glomerular disease in Malaysian adults and use of alternate day steroid therapy Q J Med 1982 51 312 24 Matsumoto H Nakao T Okada T et al Initial remission inducing effect of very low dose cyclosporin monotherapy for minimal change nephrotic syndrome in Japanese adults Clin Nephrol 2001 55 143 25 Matsumoto H Nakao T Okada T et al Favorable outcome of low dose cyclosporine after pulse methylprednisolone in Japanese adult minimal change nephrotic syndrome Intern Med 2004 43 668 26 Meyrier A Treatment of idiopathic nephrosis by immunophillin modulation Nephrol Dial Transplant 2003 18 Suppl 6 vi79 27 Al Khader AA Lien
73. agents alkylants Cyclophosphamide Ponticelli modifi ou Chlorambucil Ponticelli pendant 6mois 3 5 7 15 18 1B tableau16 Cyclophosphamide est indiqu dans le traitement initial plut t que chlorambucil 5 8 15 2B Table 16 Cyclical corticosteroid alkylating agent therapy for IMN the Ponticelli Regimen Month 1 i v methylprednisolone 1 g daily for three doses then oral methyprednisolone 0 5 mg kg d for 27 days Month 2 Oral chlorambucil 0 15 0 2 mg kg d or oral cyclophosphamide 2mg kg d for 30 days Month 3 Repeat Month 1 Month 4 Repeat Month 2 Month 5 Repeat Month 1 Month 6 Repeat Month 2 IMN idiopathic membranous nephropathy o Une surveillance de la creatinine s rique de la PU de l albumin mie et du taux des leucocytes s impose chaque 2 semaine pendant 2mois puis chaque mois pendant 6mois 92 o Si le taux des leucocytes est au dessous de 3500 mm3 arr t du chlorambucil ou du cyclophosphamide jusqu augmentation du taux 4400 mm3 si refus ou contre indication aux corticoides agents alkylants les anticalcineurines ciclosporine 3 5 5mg kg jr ou tacrolimus 0 05 0 075mg kg jr pendant 6mois peuvent tre utilis s comme alternative 5 8 16 19 21 16 1C o Commencer par la dose minimale recommand e o Ajuster la dose pour avoir un taux r siduel entre 100 et 150ng ml o Si r ponse continuer ciclosporine la dose minima qui permet une r mission pe
74. ait s par Cyclophosphamide cortico des comme indiqu dans le traitement des vascularite pauci imunnes 5459 2C Bolus de corticoide 7 15 mg kg pour une dose maximale de 500 1000 mg jour pendant trois jours Puis prednisone orale la dose de 1 mg kg jour maximum 60 jour partir du 4 me jours pendant 4 semaines puis d gression progressive sur 3 4 mois cyclophosphamide IV ou VO e V 0 5mg m2 mois pendant 6mois e VO 2 5 mg kg jr pendant 8semaines 1 5mg kg jr si age gt 60ans ou DFG lt 30ml min 1 73m2 111 Une n phropathie IgA peut tre associ e une LGM la PBR dans ce cas elle doit tre trait e comme une LGM 30 32 33 60 64 2B Une IRA peut survenir au cours des pisodes d h maturie macroscopique par NTA et cylindres intratubulaires devant b n ficier d abord des mesures g n rales de PEC d une IRA si absence d am lioration de la fonction r nale dans 5 jours une PBR s indique 30 L huile de poisson peut tre utilis comme traitement adjuvent si prot inurie gt 1g jour malgr 3a6mois de traitement par IEC ou ARA Il 2D l amygdalectomie n est pas sugg r e dans le traitement de la n phropathie IgA 30 65 71 2C 112 CAT devant une n phropathie IgA primitive N phropathie IgA primitive H maturie isol PU 2 1g jr PU gt 1g 24h malgr IRRP avec des un ttt symptomatique croissants peu ou pas de PU FR normal Aggravation P
75. al biopsies in 73 patients with primary IgA glomerulonephritis value of quantitative scoring and approach to final prognosis Clin Nephrol 1990 34 45 36 Hotta O Furuta T Chiba S et al Regression of IgA nephropathy a repeat biopsy study Am J Kidney Dis 2002 39 493 17 Yoshikawa N White RH Cameron AH Prognostic significance of the glomerular changes in Henoch Schoenlein nephritis Clin Nephrol 1981 16 223 38 Ibels LS Gy ry AZ IgA nephropathy analysis of the natural history important factors in the progression of renal disease and a review of the literature Medicine Baltimore 1994 73 79 39 Vivante A Afek A Frenkel Nir Y et al Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end stage renal disease JAMA 2011 306 729 40 Kellerman PS Henoch Sch nlein purpura in adults Am J Kidney Dis 2006 48 1009 41 Li PK Kwan BC Chow KM et al Treatment of early immunoglobulin A nephropathy by angiotensin converting enzyme inhibitor Am J Med 2013 126 162 116 42 Praga M Guti rrez E Gonz lez E et al Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors a randomized and controlled trial J Am Soc Nephrol 2003 14 1578 43 Coppo R Peruzzi L Amore A et al IGACE a placebo controlled randomized trial of angiotensin converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria J Am Soc Nephrol 2007 18 1880
76. ale inf rieure du laboratoire Positivit gt 25 par le test de Farr ou taux gt la normale du laboratoire 738 en l absence de cause infectieuse lt 100 000 plaquettes mm3 3 000 GB mm3 en l absence de cause m dicamenteuse BILAG British Isles Lupus Assessment Group index Patient Date All features must be attributable to SLE and refer the last four weeks compared with the prior visit s disease activity Indicate and score which features are present 0 Not Present 1 Improving 2 Same 3 Worse 4 New or Recurrence General MUST BE SLE RELATED Neurological MUST BE SLE RELATED 1 Pyrexia documented 01234 24 piu d of 01234 1 25 Acute psychosis delirium 1 confusion 27 Stroke or stroke syndrome 28 Aseptic Meningitis 2 Weight Loss unintentional gt 5 3 Lymphadenopathy Splenomegal 4 Fatigue Malaise Letharg 5 Anorexia nausea vomiting Mucocutaneous MUST BE SLE RELATED 8 Maculopapular eruption severe 01234 30 Ascending or transverse myelitis 01234 active bullous 7 Maculopapular eruption mild 0 1234 31 Peripheral or cranial neuropath 01234 By AGING discoid lesions generalized 012 3 4 32 Disc swelling cytoid bodies 0 1 extensive 9 Active discoid lesions localized 33 Chorea including lupus profundus 10 Alopecia severe active A oj o oj o A 2 2 oo NOININ N ICI Co ALATA BR o A 2 2 No no ho N ICI Co ABI gt 29 Mono
77. alis e partir d une recherche en ligne des RBPM des NG publi es en langue fran aise et anglaise jusqu septembre de l ann e 2013 Les RBPM ont t identifi es l aide d une m thode de recherche sp cifique au sein de plusieurs sources e MEDLINE et PUBMED COCHRANE Library Up to date et HINARI La recherche a utilis les associations des mots cl s suivants glomerulonephritis plus 59 guideline or practice guideline or clinical practice guideline et la m me combinaison utilisant la forme plurielle guidelines e Les bases de donn es des recommandations notamment National Guideline Clearinghouse Canadian Medical Association InfoBase Guidelines International Network National Institute for Clinical Excellence National Library for Health guidelines database and Scottish Intercollegiate Guidelines Network Le mot de recherche utilis tait Glomerulonephritis e le web mondial avec les moteurs de recherche Google et Google scholar en utilisant le terme glomerulonephritis guideline et la m me combinaison avec guidelines et RBPM pour glom rulon phrite e des recommandations suppl mentaires ont t identifi es par la recherche manuelle au sein des r f rences des l ments s lectionn s recommandations articles et revues Dans un premier temps ces RBPM ont t valu es par deux examinateurs diff rents 2 m decins du service de n phrologie l aide de la gr
78. ani re suivante Score obtenu score minimale possible 53 12 X100 57 Score maximal possible score minimalpossible 84 12 2 Grade de la recommandation Une approche commune consiste a classer la recommandation selon la force de la recommandation the strength of the recommendation et la qualit des preuves Quality of evidence Le systeme GRADE The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation 29 est le plus utilis et le mieux accept Dans ce syst me les grades des recommandations ont 2 composantes un nombre 10u2 refl tant la force de la recommandation et une lettre A B C ou D refl tant la qualit des preuves supportant cette recommandation La force de la recommandation he strength of the recommendation 56 La force d une recommandation est le niveau de confiance que l on a sur le fait que son application apportera plus de b n fices au patient que d v nements ind sirables Les facteurs d terminants de la force d une recommandation sont au nombre de 4 la balance b n fice risque la qualit des donn es disponibles l importance du crit re de jugement et l applicabilit Le niveau de preuve level of evidence Tableau 10 Une hi rarchisation des tudes cliniques a t propos e en fonction du niveau de preuve qu elles apportent tableau I Le niveau de preuve se caract rise par la capacit de l tude r pondre la question pos e e
79. ants se base sur l association ciclosporine la dose de 3 5mg kg jr en 2 prises et corticoides dose faible 0 15mg kg j 30 39 2C ajuster la dose pour avoir un taux r siduel entre 100et 150ng ml en phase de pouss e et entre 50 100 en phase d entretien si r ponse continuer pendant 18 24mois mois puis tenter une d gression progressive si pas de r ponse en 6mois arr ter la ciclosporine Cortico des 0 15mg kg jr maintenir pendant 6 mois puis d gression progressive Si pas de r ponse la ciclosporine il faut continuer par un traitement non immunosuppresseur avec r valuation du diagnostic et une recherche g n tique 13 CAT devant une l sion glom rulaire minime primitive L sion glomerulaire minime primitive Corticoides prednisone ou prednisolone 1mg kg jr sans d passer 80mg jr pendant au minimum 4 semaines et au maximum 16 semaine R mission D gression 5 10 mg semaine sur 6 mois Pas de r mission Corticoresistance Corticod pendance S assurer de la bonne conduite du sch ma initial Eliminer une erreur du diagnostic initial Corticoides la Cyclophosphamide Per os 2 2 5mg kg j m me dose et la pendant 8 semaines en un cycle unique m me dur e que Si pas de r ponse le traitement initial Cyclosporine 3 5mg kg j ou tacrolimus Ciclosporine la dose de 3 0 05 0 1mg kg j en 2 prises pendant 1 2 5mg kg jr en 2 prises ans cor
80. ar le cotrimoxazole syst matique pendant la dur e du traitement par cyclophosphamide et tant que le taux de lymphocytes T CD4 4 est inf rieur 250 mm3 permet de pr venir la Pneumocystose 2 2 2 Effets ind sirables Les effets secondaires du cyclophosphamide sont essentiellement h matologiques Leuconeutrop nie an mie thrombop nie La survenue d une alop cie une am norrh e ou une azoospermie est possible et dans des cas rares on peut observer un syndrome inappropri de s cr tion d ADH h patites aigues Le cyclophosphamide administr fortes doses a un risque important de cystite h morragique et de pneumopathie interstitielle 2 2 3 Contre indications e Vaccin contre la fi vre jaune ou un autre agent infectieux vivant e Insuffisance m dullaire s v re e Infection urinaire aigu ou cystite h morragique pr existante 39 e Hypersensibilit un des composants e Insuffisance cardiaque s v re non li e la maladie inflammatoire 2 2 4 Surveillance La surveillance du traitement par cyclophosphamide repose sur y lecontr le h matologique en r alisant une num ration formule sanguine e Avant chaque perfusion e Toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois e Puis de facon mensuelle en cas de poursuite du traitement par voie orale Si les leucocytes totaux sont 4000 mm3 la date programm e du bolus la dose sera r duite de 25 voire report e en cas de cy
81. as de l sions de progressive de la FR mauvais PC la PBR Pas de traitement IEC ou ARAII Corticoides Corticoides surveillance de la Surveillance de la Bolus delg pendant Cyclophosphamide PU de la PA dela PA 3joursaM1 M3 M 5 creatinine chaque l Comme indiqu dan le 0 5mg kg un jour sur 2 pendant 6mois Remission 6mois une ann e traitement des vascularites Pas de r ponse Corticoides VO 40mg diminuer progressivement sur 2ans cyclophosphamide 1 5mg kg jr pendant 3 mois 113 BIBLIOGRAPHIE m Wyatt RJ Julian BA IgA nephropathy N Engl J Med 2013 368 2402 2 Meadow SR Scott DG Berger disease Henoch Sch nlein syndrome without the rash J Pediatr 1985 106 27 3 D Amico G Influence of clinical and histological features on actuarial renal survival in adult patients with idiopathic IgA nephropathy membranous nephropathy and membranoproliferative glomerulonephritis survey of the recent literature Am J Kidney Dis 1992 20 315 4 Alamartine E Sabatier JC Guerin C et al Prognostic factors in mesangial IgA glomerulonephritis an extensive study with univariate and multivariate analyses Am J Kidney Dis 1991 18 12 Donadio JV Grande JP IgA nephropathy N Engl J Med 2002 347 738 6 Li LS Liu ZH Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China analysis based on 13 519 renal biopsies Kidney Int 2004 66 920 7 Geddes CC Rauta V Gronhagen R
82. blastome Adrenal ganglioneuroma Divers Diabetes Sarcoidose La dr panocytose Polykystose r nale D ficit en al antitrypsin La cirrhose biliaire primitive Mastocytose syst mique Syndrome de Guillain vascularite urticarienne Syndrome Hemolytique et ur mique Dermatitis herpetiformis Myelodysplasie 96 BIBLIOGAPHIE Hogan SL Muller KE Jennette JC Falk RJ A review of therapeutic studies of idiopathic membranous glomerulopathy Am J Kidney Dis 1995 25 862 Schieppati A Mosconi L Perna A et al Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy N Engl J Med 1993 329 85 Ponticelli C Zucchelli P Passerini P et al A 10 year follow up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy Kidney Int 1995 48 1600 Jha V Ganguli A Saha TK et al A randomized controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy J Am Soc Nephrol 2007 18 1899 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Supp 2012 2 209 recommandation de bonnes pratiques m dicales glom rulon phrite de la soci t marocaine de n phrologie SYNDROME N PHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE L ADULTE Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare HAS 2008 8 MOH clinical practice guideline glomerulonephritis 2007 9 Hladunewich MA Troyanov
83. c IgA nephropathy Nephrol Dial Transplant 2009 24 3694 54 Donadio JV Grande JP The role of fish oil omega 3 fatty acids in the treatment of IgA nephropathy Semin Nephrol 2004 24 225 55 Woo KT Lee GS Lau YK et al Effects of triple therapy in IgA nephritis a follow up study 5 years later Clin Nephrol 1991 36 60 56 Walker RG Yu SH Owen JE Kincaid Smith P The treatment of mesangial IgA nephropathy with cyclophosphamide dipyridamole and warfarin a two year prospective trial Clin Nephrol 1990 34 103 117 57 Ballardie FW Roberts IS Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy J Am Soc Nephrol 2002 13 142 58 Yoshikawa N Ito H Sakai T et al A controlled trial of combined therapy for newly diagnosed severe childhood IgA nephropathy The Japanese Pediatric IgA Nephropathy Treatment Study Group J Am Soc Nephrol 1999 10 101 59 Yoshikawa N Honda M lijima K et al Steroid treatment for severe childhood IgA nephropathy a randomized controlled trial Clin J Am Soc Nephrol 2006 1 511 60 Lai KN Lai FM Ho CP Chan KW Corticosteroid therapy in IgA nephropathy with nephrotic syndrome a long term controlled trial Clin Nephrol 1986 26 174 61 Mustonen J Pasternack A Rantala The nephrotic syndrome in IgA glomerulonephritis response to corticosteroid therapy Clin Nephrol 1983 20 172 62 Cheng IK Chan KW Chan MK Mesangial IgA nephropathy with steroid
84. c Nephrol 1996 7 33 18 de Groot K Harper L Jayne DR et al Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis a randomized trial Ann Intern Med 2009 150 670 196Adu D Pall A Luqmani RA et al Controlled trial of pulse versus continuous prednisolone and cyclophosphamide in the treatment of systemic vasculitis QJM 1997 90 401 20 Guillevin L Cordier JF Lhote F et al A prospective multicenter randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide versus steroids and oral cyclophosphamide in the treatment of generalized Wegener s granulomatosis Arthritis Rheum 1997 40 2187 21 Haubitz M Schellong S G bel U et al Intravenous pulse administration of cyclophosphamide versus daily oral treatment in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis and renal involvement a prospective randomized study Arthritis Rheum 1998 41 1835 22 Gayraud M Guillevin L le Toumelin P et al Long term followup of polyarteritis nodosa microscopic polyangiitis and Churg Strauss syndrome analysis of four prospective trials including 278 patients Arthritis Rheum 2001 44 666 23 McGregor JG Hogan SL Hu Y et al Glucocorticoids and relapse and infection rates in anti neutrophil cytoplasmic antibody disease Clin J Am Soc Nephrol 2012 7 240 24 de Groot K Adu D Savage CO EUVAS European vasculitis study group The valu
85. cases coch es Protocole CHUSPAN 2006 version PHRC 12 02 2006 nunmpmr nmnirn Ooooodoo 0000 u u u u u Oo u Oo u u
86. ccompagner d une Insuffisance r nale le plus souvent fonctionnelle5 8 et la progression vers l insuffisance r nale terminale est rare 9 2 Diagnostic 2 1clinico biologique La LGM se traduit par un syndrome n phrotique pur le plus souvent d but brutale 2 2 histologique Les glom rules sont normaux ou ne pr sentent que des anomalies minimes en MO l Immunofluorescence est typiquement n gative sans d p t d immunoglobuline ou de compl ment La ME montre des l sions podocytaires non Sp cifiques type d effacement des p dicelles des podocytes 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Eliminer une cause secondaire M dicaments AINS ATB rifampicine ampicilline c phalosporine lithium pamidronate 70 N oplasies lymphome hodgkinien lymphome non hodgkinien leuc mie Infections Syphilis tuberculeuse mycoplasme Allergies 3 2 facteurs pronostiques Le facteur pronostique le plus important est la r ponse initiale la corticoth rapie Dans la majorit des cas la r ponse au traitement dans la LGM est de type tout ou rien 10 11 3 3 traitement 3 3 1 Traitement de la premi re pouss e Le traitement de la premi re pouss e de la LGM repose sur les corticoides prednisone ou prednisolone 12 15 42 1mg kg jr sans d passer 80mg jr 14 18 pendant au minimum 4 semaines et au maximum 16 semaines si bien tol r s puis d gression progressive
87. cl aires neutrophiles ANCA anticorps anti membrane basale glom rulaire MBG cryoglobulin mie pr lever 37 facteur rhumato de Electrophor se Immuno lectrophor se des prot ines plasmatiques et urinaires Dosage pond rale des immunoglobulines S rologie VHB VHV VIH TPHL H mocultures Anticorps anti streptolysine 29 E Glom rulon phrites secondaires Par d finition ce sont des glom rulon phrites survenant au cours d affections relevant d une cause pr cise Sur le plan clinique l existence de signes extra r naux oriente vers une glom rulon phrite secondaire tableau3 Tableau 5 Causes des GN secondaires Maladies de syst mes Diab te Lupus ryth mateux diss mine Vascularites n crosantes Purpura rhumatoide Cryoglobulin mie Amylose Infection par le virus de l h patite B ou de l h patite C Infection par le VIH Infections streptocoque pheumocoque Infection d un shunt atrio ventriculaire Autres paludisme syphilis Tumeurs solides cancer bronchique H mopathies my lome multiple lymphome non Cancerse h mopathies hodgkinien Gammapathie monoclonale isol e M dicaments Anti inflammatoires non st ro diens Lithium Sels d or D penicillamine Autres causes Transplantation r nale Pr clampsie 30 F Traitement 1 Traitement symptomatique Il doit tre initi la phase aigu de
88. copathologic presentation and risk factors Int Urol Nephrol 2005 37 603 609 cross ref 8 Raff A Hebert T Pullman J Coco M Crescentic post streptococcal glomerulonephritis with nephrotic syndrome in the adult is aggressive therapy warranted Clin Nephrol 2005 63 375 380 9 Le Moing V Lacassin F Delahousse M Duval X Longuet P Leport C et al Use of corticosteroids in glomerulonephritis related to infective endocarditis three cases and review Clin Infect Dis 1999 28 1057 1061 123 G La n phropathie lupique 1 Introduction L atteinte r nale est fr quenteau cours du lupus ryth mateux syst mique 20 50 elle conditionne le pronostic fonctionnel et modifie la survie des patients lupiques Celle ci passe de 82 20 ans en l absence d atteinte r nale 61 en cas de n phropathie lupique 12 La n phropathie glom rulaire est la principale manifestation r nale du lupus avec des modes de pr sentation multiples 2 diagnostic 2 1 Clinico biologique La pr sence d au moins 4 des 11 crit res propos s par l ACR permet d affirmer l existence d un LES avec une sensibilit et une sp cificit de 96 96 Annexe 9 Plusieurs tableaux cliniques peuvent tre rencontr s lors d une n phropathie lupique allant de la simple prot inurie ou h maturie isol au syndrome n phrotique ou une insuffisance r nale rapidement progressive 2 2 Histologie Les indications de la biopsie r
89. de financement et la prise en compte des conflits d int r t sont insuffisantes pour la plupart des recommandations De mani re globale trois RBPM obtiennent une note moyenne sup rieure 74 KDIGO HAS MOH Singapour et trois de 69 SMN EULAR ACR 64 Cependant les RBPM de la soci t japonaise de n phrologie ont obtenu une moyenne inf rieure 50 permettant ainsi son exculsion de notre tude C Evaluation des grades des recommandations dans les diff rentes RBPM retenues Toutes les RBPM se basent sur une revue de la litt rature pour tablir les recommandations Pour le m me sujet de recommandation ils se basent presque toutes sur les m mes essaies et tudes comme r f rence pourtant leur classement diff rent pour une m me recommandation L HAS ne classe pas ses recommandations KDIGO classent leur recommandation en utilisant le syst me grade o la force de la recommandation est indiqu e par un chiffre 1 ou 2 et la qualit des preuves est mentionn e par une lettre A B C D Tableau 12 Ex recommandation 2C 2 c est la force de la recommandation C c est la qualit de la preuve Tableau 12 Nomenclature et description du classement des recommandations selon les recommandations KDIGO Classement des recommandations et des preuves Classement dela force Classement dela des recommandations qualit des Solidite Formulation preuves Qualite des preuves Neal Fb Nos A
90. de la bandelette urinaire la prot inurie doit tre confirm e par l analyse quantitative et qualitative e Analyse quantitative C est le dosage pond ral de la prot inurie sur les urines de 24h exprim e en g par 24h il prend en compte la totalit des prot ines pr sents dans les urines La prot inurie physiologique est en moyenne de 20 60 mg 24h sa limite sup rieure est de 150mg 24h Un d bit de prot inurie gt 0 3 g jour est anormal et un d bit sup rieur 29 24h sugg re fortement une l sion glom rulaire Il existe une autre m thode plus pratique pour appr cier l abondance de la prot inurie et qui vite la difficult et les incertitudes concernant le recueil des urines sur 24 heures Cette technique est bas e sur le calcul du rapport prot inurie Cr atininurie sur un chantillon d urine recueilli au hasard le r sultat est exprim en g g et le rapport est pathologique quand sa valeur est sup rieure 0 2 e Analyse qualitative Elle est r alis e par l lectrophor se des prot ines urinaires et permet de distinguer o Les prot inuries glom rulaires dites s lectives constitu es de plus de 80 d albumine Elles sont vocatrices de l sions glom rulaires minimes secondaires des perturbations de la charge lectrique de la membrane basale glom rulaire syndrome n phrotique LGM ou n phrose idiopathique o Les prot inuries glom rulaires dites non s lectives pourcentage d aloumine
91. diagnostic 2 1 Clinique Le syndrome de glom rulon phrite rapidement progressive GNRP est l expression clinique caract ristique des glom rulon phrites n crosantes pauci immunes Inaugurale dans la vascularite limit e au rein il est associ des manifestations extra r nales ORL pulmonaires neurologiques ou encore musculaires et articulaires en fonction du type de vascularite en cause l atteinte pulmonaire conditionne le pronostic vital 2 2 Biologique Les ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies constituent un outil du diagnostic et du suivi volutif des vascularite avec multiples cibles antig niques a my lop roxidase MPO MPO ANCA 137 a prot inase 3 PR3 PR3 ANCA a glycoprot ine lysosomiale de type 2 LAMP 2 LAMP 2 ANCA Et deux principaux aspects cytoplasmique C ANCA p rinucl aire P ANCA Dans la majorit des cas l aspect C ANCA est li aux anticorps anti PR3 rarement aux anti MPO ANCA et l aspect P ANCA aux anticorps anti MPO Dans la PAM la sensibilit des P ANCA et des MPO ANCA est plus lev e alors que dans la dans la GPA la sensibilit des C ANCA et des PR3 ANCA est plus lev e Un syndrome inflammatoire est fr quent dans les vascularites pauci immune une osinophilie mod r e est quasi constante au cours de la granulomatose allergique de Churg et Strauss lecompl ment est normal ou lev 2 3 Histologiq
92. dicaux B M thodes d laboration L laboration de recommandations professionnelles s attache toujours quelle que soit la m thode choisie identifier l information la plus rigoureuse et la plus pertinente La m thode recommandations pour la pratique clinique est la m thode de choix 27 Elle permet de r diger un petit nombre de recommandations concises grad es avec niveaux de preuves non ambigu s Elle d bute par une analyse critique de la litt rature Elle se poursuit par la r alisation par un groupe de travail de recommandations en indiquant les discussions ventuelles et les raisons des choix effectu s Les recommandations sont alors valid es par un groupe de lecture diff rent du groupe de travail Ce groupe de lecture a pour mission de coter les diff rentes recommandations propos es Les participants l laboration des recommandations doivent inclure des repr sentants de tous les groupes professionnels concern s ventuellement des groupes de patients et des repr sentants des organismes payeurs La transparence du travail est un point essentiel avec publication de la liste des participants l ind pendance des diff rents groupes de travail et la prise en compte des conflits d int r t Outre la m thode de recommandations pour la pratique clinique la m thode recommandations par consensus formalis doit tre appliqu e essentiellement lorsque le sujet trait ne peut s appuyer sur une litt ra
93. dose comme indiqu dans le traitement de la corticoresistance 2C 3 3 3 Traitement des cas corticor sistants et corticod pendants Le traitement des cas corticor sistants et corticod pendants repose sur l association ciclosporine la dose de 3 5mg kg jr en 2 prises et dose faible de corticoides 0 15mg kg jr 21 25 13 19 28 34 DB la dose de la ciclosporine doit tre ajust e pour avoir un taux r siduel entre 100et 150ng en phase de pouss e et entre 50 et 100 en phase d entretien 2128 33 si r ponse continuer ciclosporine a la dose minima qui permet une r mission pendant au moins une ann e puis tenter une d gression progressive 19 1329 33 2D si pas de r ponse en 6mois arr ter la ciclosporine 2D Corticoides 0 15mg kg jr maintenir pendant 6mois puis d gression progressive 81 les patients avec une HSF corticor sistante ou corticod pendante qui n ont pas r pondu ou qui n ont pas tol r les anticalcineurines peuvent tre trait s par MMF la dose de 1g x 2 j dexam thasone forte dose pour une dur e de 6 mois39 50 2C Un traitement non immunosuppresseur adjuvant est indiqu chez tous les patients corticoresistants ou corticod pendants Monitoring de la fonction r nale Monitoring du taux de la ciclosporine Association ciclosporine statines rhabdomyolyse 82 CAT devant une hyalinose segmentaire et focale primitive Hyalinose segmentaire et focale p
94. e ventuellement observ e en stimulant le syst me r nine angiotensine et syst me sympathique elle participe la r tention hydro sod e I s agit d oed mes mous blancs indolores prenant le godet sym triques pr dominance d clive Leur importance est appr ci e par la prise de poids Une hypertension art rielle L hypertension art rielle est fr quente plurifactorielle et souvent s v re lors des n phropathies glom rulaires Elle met en cause le plus souvent l hyper vol mie 11 li e la r tention sod e dans un contexte de r duction de la filtration glom rulaire 5 Elle peut tre pr sente au cours du syndrome n phr tique aigu ou apparaitre lors de l volution d une glom rulon phrite chronique Son apparition dans ce cas est un tournant volutif important Son action d l t re sur l arbre vasculaire r nal n phroangioscl rose et sur les glom rules hypertension glom rulaire s ajoute aux l sions glom rulaires initiales et pr cipite la survenue ou l aggravation de l insuffisance r nale 6 Une insuffisance r nale L insuffisance r nale peut constituer le terme volutif de la n phropathie glom rulaire t moignant de l sions s v res et irr versibles Comme elle peut Peut faire partie du tableau initial et dans se cas elle est le plus souvent r versible elle peut tre 7 Fonctionnelle secondaire a une hypovol mie Glom rulaire aigue due le plus souvent une
95. e maladie de syst me sont fr quents En pratique tout syndrome glom rulaire prot inurie et h maturie macroscopique avec insuffisance r nale s aggravant progressivement en quelques jours ou semaines doit tre consid r comme une glom rulon phrite rapidement progressive Ce syndrome constitue une urgence m dicale et une indication imp rative de la biopsie r nale qui montre souvent la pr sence d une prolif ration extra capillaire r alisant des croissants cellulaires affectant un pourcentage lev de glom rules avec des l sions de n crose fibrinoide Syndrome d h maturie macroscopique r cidivante Ce type de symptomatologie fait r f rence principalement deux diagnostics La n phropathie d p ts m sangiaux d IgA ou maladie de Berger le syndrome d Alport L h maturie macroscopique survient souvent chez un sujet jeune chez qui aucun signe n voque une origine urologique tels que caillots douleurs fi vre 18 Syndrome de n phropathie glom rulaire au stade d insuffisance r nale chronique Les n phropathies glom rulaires voluent pour la plupart vers l insuffisance r nale chronique en raison de la scl rose progressive des glom rules Souvent le diagnostic de la maladie r nale est fait ce stade tardif Le tableau est celui d une insuffisance r nale chronique accompagn e de certains signes vocateurs Existence d un syndrome glom rulaire associant une prot inurie plus o
96. e of pulse cyclophosphamide in ANCA associated vasculitis meta analysis and critical review Nephrol Dial Transplant 2001 16 2018 147 25 Harper L Morgan MD Walsh M et al Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in ANCA associated vasculitis long term follow up Ann Rheum Dis 2012 71 955 26 Falk RJ Gross WL Guillevin L et al Granulomatosis with polyangiitis Wegener s an alternative name for Wegener s granulomatosis Arthritis Rheum 2011 63 863 27 Stone JH Merkel PA Spiera R et al Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA associated vasculitis N Engl J Med 2010 363 221 28 Hoffman GS Wegener s granulomatosis Curr Opin Rheumatol 1993 5 11 29 Buhaescu Covic A Levy J Systemic vasculitis still a challenging disease Am J Kidney Dis 2005 46 173 30 Jayne DR Gaskin G Rasmussen N et al Randomized trial of plasma exchange or high dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis J Am Soc Nephrol 2007 18 2180 31 Levy JB Hammad T Coulthart A et al Clinical features and outcome of patients with both ANCA and anti GBM antibodies Kidney Int 2004 66 1535 32 Gallagher H Kwan JT Jayne DR Pulmonary renal syndrome a 4 year single center experience Am J Kidney Dis 2002 39 42 33 Klemmer PJ Chalermskulrat W Reif MS et al Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in patients with small vessel vasculitis Am J Kidney Dis
97. e optique Exclusion d une cause hypertensive infectieuse ou m dicamenteuse Neuropathie sensitive ou motrice d apparition r cente touchant un nerf cranien C phal es s v res et persistantes pouvant tre migraineuses mais r sistant aux antalgiques majeurs Accident vasculaire c r bral d apparition r cente Art rioscl rose exclue Ulc rations gangr ne nodules digitaux douloureux infarctus p ri ungu aux ou preuve histologique ou art riographie de vascularite Plus de 2 articulations douloureuses avec des signes inflammatoires locaux douleur tum faction ou panchement articulaire Douleur faiblesse musculaire proximale associ es une l vation des CPK et ou aldolases ou des modifications lectromyographiques ou une biopsie montrant des signes de vascularite Cylindres de globules rouges gt 5 GR champ en l absence de lithiase d infection ou d une autre cause 20 5 g 24h Apparition r cente ou majoration r cente de plus de 0 5g 24h gt 5 GB champ en l absence d infection Apparition r cente ou r cidive d une alop cie en plaque ou diffuse Apparition r cente ou r cidive d ulc rations orales ou nasales Douleur thoracique d origine pleurale avec frottement ou panchement ou paississement pleural Douleur p ricardique avec au moins l une des manifestations suivantes frottement panchement ou confirmation lectrographique ou chographique Diminution du CH50 du C3ou du C4 la norm
98. e surr nale aigu e Ulc res gastro duod naux e Reprise volutive de l affection initiale e Perforations e Hypertension intra cr nienne b nigne de e Pancr atite l enfant y Effets plus rares y Risque infectieux e Troubles neuro psychiques effets e Bact rien de type pyog ne ou a stimulants insomnie troubles croissance lente tuberculose psychotiques e Virale Hrpes Varicelle zona e R action d hypersensibilit urticaire e Parasitaire pneumocystose et choc anaphylactique toxoplasmose e Effets oculaires cataracte glaucome 37 2 1 4 Cas particuliers En cas de grossesse Les glucocorticoides peuvent tre utilis s doses habituelles mais une surveillance rapproch e multidisciplinaire impliquant le n phrologue et le gyn cologue obst tricien s implique La possibilit d une insuffisance surr nale aigue chez le nouveau n requiert la pr sence d un p diatre lors de l accouchement 2 2 Cyclophosphamide Endoxan Le Cyclophosphamide endoxan est un agent alkylant l un des d riv s de moutardes azote qui se fixent par leur radical alcoyl sur l ADN et bloquent le cycle cellulaire en phase G2 C est l un des traitements immunosuppresseurs les plus puissants il est surtout utilis dans les maladies auto immunes qui mettent en jeu la s cr tion d auto anticorps lupus maladie de Wegener polyang ite microscopique 17 18 Pour tre actif le cyclophosp
99. e type humps 2 2 3 immunofluorescence L IF objective des d p ts immuns abondants de C3 endo membraneux extra membraneux isol s ou associ s des IgG principalement 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Les facteurs pronostiques L ge avanc L existence d une pathologie sous jacente L insuffisance r nale Le syndrome n phrotique La pr sence sur le plan histologique de prolif ration extracapillaire 3 2 Traitement le traitement de la GNA post streptococcique est essentiellement symptomatique Mesures hygi no di t tiques avec repos strict au lit et une restriction hydrosod e Diur tiques per os ou par voie intraveineuse Un traitement antihypertenseur si n cessaire sachant que l HTA est habituellement contr l e par les mesures pr c dentes L puration extrar nale est n cessaire si insuffisance r nale s v re ou surcharge hydrosod e avec symptomatologie cardiaque et ou pulmonaire r sistante aux traitements par des diur tiques Le traitement antibiotique est indiqu chaque fois qu il y a un foyer infectieux d tectable 5 120 IEC et ou ARA II sont indiqu si PU persistante gt 1g j plus de 6 mois 6 Un traitement immunosuppresseur est indiqu dans les cas s v res avec une IRRP 6 9 Bolus de m thylprednisolone 10 mg kg par jour relay par prednisolone par voie orale 1 mg kg par jour pendant quatre semaines puis d gression progressive 121 CAT devant une
100. ears Clin J Am Soc Nephrol 2006 1 925 135 26 Chan TM Tse KC Tang CS et al Long term study of mycophenolate mofetil as 27 continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis J Am Soc Nephrol 2005 16 1076 Houssiau FA D Cruz D Sangle S et al Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long term immunosuppression in lupus nephritis results from the MAINTAIN Nephritis Trial Ann Rheum Dis 2010 69 2083 136 H Glom rulon phrites n crosantes pauci immunes 1 Introduction Les Glom rulon phrites n crosantes pauci immunes sont un groupe de vascularites syst miques touchant lectivement les vaisseaux de petit calibre Une nouvelle classification a t tablie par la ACR en janvier 2011 sans toutefois remettre en question l individualisation des vascularites en fonction de la taille des vaisseaux au sein de cette nouvelle classification les vascularites associ es aux ANCA constituent un groupe parfaitement distinct Par ailleurs la granulomatose avec polyang ite GPA a remplac la maladie de Wegener et la granulomatose osinophilique avec polyang ite EGPA remplacant l ang ite de Churg et Strauss 1 Polyang ite microscopique PAM 2 Forme limit e au rein RLV renal limited vasculitis 3 Granulomatose avec polyang ite GPA granulomatose de Wegener 4 Granulomatose osinophilique avec polyang ite EGPA l ang ite de Churg et Strauss 2
101. edicine Baltimore 2010 89 300 Korbet SM Lewis EJ Schwartz MM et al Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis Lupus Nephritis Collaborative Study Group Am J Kidney Dis 2000 35 904 Chen YE Korbet SM Katz RS et al Value of a complete or partial remission in severe lupus nephritis Clin J Am Soc Nephrol 2008 3 46 Chan TM Tse KC Tang CS et al Long term outcome of patients with diffuse proliferative lupus nephritis treated with prednisolone and oral cyclophosphamide followed by azathioprine Lupus 2005 14 265 Barber CE Geldenhuys L Hanly JG Sustained remission of lupus nephritis Lupus 2006 15 94 Illei GG Takada K Parkin D et al Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy long term followup of a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies Arthritis Rheum 2002 46 995 134 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 ALD 21 Guide Lupus ryth mateux syst mique HAS 2010 Joint European League Against Rheumatism andEuropean Renal Association European Dialysis andTransplant Association EULAR ERA EDTA recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis American College of Rheumatology Guidelines for Screening Treatment and Ma
102. einte de s paire s cr nienne s no 3 Baisse d audition de transmission conduction 13 1 Neuropathie p riph rique sensitive 06 3 Baisse d audition de perception sensorielle no 2 Neuropathie p riph rique motrice 09 3 5 Signes pulmonaires __ maximum 6 3 Wheezing sibilants n2 l 10 Autre atteinte sp cifique n Nodule s Nodule s excav s n3 PLOCIS Gf i cated gredi rite t HER HELLE PEINT Pique Epanchement pleural n 4 2 muss sdb teeth ara ape ROS PEU inde Infiltrat pulmonaire radiologique D42 L0 n c2 St nose endobronchique n4 2 H morragie intra alv olaire n6 4 COCHER CETTE CASE SI TOUTES LES D tresse respiratoire 06 4 ATTEINTES NOTEES SONT ANCIENNES ET PERSISTANTES et non r centes ou aggrav es Protocole CHUSPAN 2006 version PHRC 12 02 2006 BVAS WG adaptation fran aise GFEV NOM Pr nom BIRMINGHAM VASCULITIS ACTIVITY SCORE Date FOR WEGENER S GRANULOMATOSIS M decin EVALUATION FORM Les signes r cents correspondent des signes nouveaux survenus ou s tant aggrav s dans les 28 derniers jours au plus et consid r s en rapport avec l activit de la vascularite Les signes persistants correspondent des manifestations t moignant d une vascularite toujours active mais pr sents depuis plus de 28 jours Les manifestations majeures sont en caract res gras et pr c d es d un ast risque R cent Persistant R cent Persistant 1 Signes g n raux 6 Sig
103. en dialyse Un diagnostic pr coce et une prise en charge th rapeutique optimale s imposent avant l installation des l sions irr versibles La prise en charge th rapeutique des n phropathies glom rulaires est un sujet d actualit reconnu qui a fait l objet de recommandations officielles tr s rares auparavant Cette prise en charge th rapeutique peut aller d un simple traitement symptomatique un arsenal de m dicaments immunosuppresseurs La toxicit les effets secondaires de ces immunosuppresseurs mettant en jeu parfois le pronostic vital des patients ainsi que leur co t imposent une connaissance judicieuse des indications des doses de la dur e du traitement et des associations possibles dans chaque n phropathie glom rulaire L intervention th rapeutique est encore mal codifi e vu la raret des recommandations officielles claires et pr cises et l volution permanente de la science en mati re des mol cules propos es pour le traitement des n phropathies glom rulaires L objectif de ce travail est de Rechercher et valuer la qualit des recommandations publi es en mati re des n phropathies glom rulaires Elaborer des protocoles th rapeutiques des principales n phropathies glom rulaires primitives et secondaires simples et pratiques propres au service afin d optimiser la prise en charge des patients RAPPEL l N phropathies glom rulaires A D finition Les n phropathies glom rulaires d si
104. endant 6mois R mission Azathioprine 1 5 2 5mg kg jr ou MMF ala dose de 1a 2g en 2 prises plus corticoides faible dose x10mg jr pendant au moins 2 3 ans R sistance Si pas de r ponse Rituximab 275mg m2 1 J15 puis 6mois 133 10 11 12 BIBLIOGRAPHIE Diplome universitaire de Strasbourg rein et maladies de syst me Hahn BH McMahon MA Wilkinson A et al American College of Rheumatology guidelines for screening treatment and management of lupus nephritis Arthritis Care Res Hoboken 2012 64 797 Bertsias GK Tektonidou M Amoura Z et al Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association European Dialysis and Transplant Association EULAR ERA EDTA recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis Ann Rheum Dis 2012 71 1771 Appel GB Cohen DJ Pirani CL et al Long term follow up of patients with lupus nephritis A study based on the classification of the World Health Organization Am J Med 1987 83 877 Austin HA 3rd Boumpas DT Vaughan EM Balow JE Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis contributions of clinical and histologic data Kidney Int 1994 45 544 Contreras G Pardo V Cely C et al Factors associated with poor outcomes in patients with lupus nephritis Lupus 2005 14 890 Sis A Ramos Casals M Bov A et al Outcomes in biopsy proven lupus nephritis evaluation of 190 white patients from a single center M
105. eneralized rash A maculo papular rash not induced by drugs that may be located anywhere on the body and that is not strictly dependent on sun exposure Discoid rash Erythematosus raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging Skin vasculitis Including digital ulcers purpura urticaria bullous lesions Oral ulcers Oral or naso pharyngeal ulcers usually painless observed by a physician 3b Evolving mucocutaneous If any of the above muco cutaneous manifestations are new or have worsened since the last 1 manifestations observation add 1 point 4 Myositis Confirmed by raised muscle enzymes and or EMG examination and or histology 2 5 Pericarditis Documented by ECG or rub or evidence of pericardial effusion on ultrasound 1 6 Intestinal manifestations Any of the following 2 Intestinal vasculitis Evidence of acute intestinal vasculitis Sterile peritonitis Evidence of abdominal effusion in the absence of infective processes 7 Pulmonary manifestations Any of the following 1 Pleurisy Clinical or radiological evidence of pleural effusion in the absence of infective processes Pneumonitis Single or multiple lung opacities on chest X ray thought to reflect active disease not due to an infective process Ingravescent dyspnoea Due to an evolving interstitial involvement 8 Evolving neuropsychiatric manifest New appearance or worsening of any of the following 2 Headache migraine Recentl
106. ersistance du purpura cutan au del de 4 semaines 1 Cette atteinte r nale peut se traduire par H maturie microscopique ou macroscopique Syndrome n phrotique Syndrome n phritique insuffisance r nale aigu GNRP HTA Un facteur d clenchant est retrouv dans 50 des cas il peut tre une infection des voies a riennes sup rieures un cancer Une allergie m dicamenteuse ou alimentaire 156 1 2 Biologie Les signes biologiques en dehors des anomalies en rapport avec l atteinte r nale sont rares et peu sp cifiques syndrome inflammatoire et perturbations discr tes du bilan h patique Il existe une l vation du taux s rique d IgA dans 50 des cas 1 3 Histologie En MO La l sion la plus typique de l atteinte r nale du PR est une prolif ration endocapillaire segmentaire et focale associ e parfois une n crose fibrino de et des petits croissants coiffant le segment affect avec une proliferation et des d p ts m sangiaux Le diagnostic est essentiellement fait en IF objectivant des d p ts m sangiaux d lgA IgA1 pr dominants 2 Prise en charge th rapeutique 2 1 Facteurs pronostic 3 8 Insuffisance r nale au diagnostic PU gt 1g 24h HTA L sions histologiques n crose fibrinoide pr sence de croissants 5096 fibrose interstitielle 157 2 2 Traitement Les patients pr sentant une h maturie isol e peu ou pas de prot inurie x500 mg jour sa
107. glom rulon phrite aigu post streptococcique Glom rulon phrite aigu post streptococcique Traitement symptomatique repos restriction hydrosod e diur tique anti HTA Epuration extra r nale si n cessaire ATBsi foyer infectieux identifi PU persistante Remission compl te GNRP gt 6mois Bolus de Traitement m thylprednisolone 10 mg kg par jour relay par prednisolone par voie Anti prot inurique IEC ou ARA II orale 1 mg kg par jour pendant quatre semaines puis d gression progressive 122 BIBLIOGRAPHIE 1 Sotsiou F Postinfectious glomerulonephritis Nephrol Dial Transplant 2001 16 suppl 6 68 70 cross ref 2 Laura L Stickler Poststreptococcal glomerulonephritis Primary Care Update for OB GYNS 2003 10 1 24 28 3 Von Pirquet C Allergy Arch Intern Med 1911 7 259 288 382 436 4 Sulyok E Acute proliferative glomerulonephritis Pediatric nephrology Baltimore Lippincott Williams and Wilkins 2004 p 601 13 5 Johnston F Carapetis J Patel M S Wallace T Spillane P Evaluating the use of penicillin to control outbreaks of acute poststreptococcal glomerulonephritis Pediatr Infect Dis J 1999 18 327 332 cross ref 6 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 7 El Husseini A A Sheashaa H A Sabry A A Moustafa F E Sobh M A Acute postinfectious crescentic glomerulonephritis clini
108. gnent des affections au cours desquelles les l sions histologiques touchent principalement les glom rules Elles se traduisent cliniquement par deux principaux signes qui sont la prot inurie et l h maturie Ces signes peuvent tres associ s une hypertension art rielle et ou une insuffisance r nale La pr dominance de l un de ces signes et leur allure volutive permettent de d finir diff rents tableaux cliniques 1 L existence d ant c dents familiaux de signes extra r naux associ s et les donn es de la biopsie r nale permettent de classer les glom rulopathies en primitives et secondaires 2 B Modes de pr sentation 1 Signes d atteinte glom rulaire Tableau 1 L atteinte glom rulaire peut se traduire par Une prot inurie C est le maitre sympt me de la s m iologie glom rulaire compos e essentiellement d Albumine Sa d tection se fait l aide de bandelette urinaire C est une m thode tr s sensible elle d tecte la pr sence d albumine lorsque celle ci d passe une concentration de 50 100 mg ml Cependant cette technique a des inconv nients elle ne d tecte pas les chaines l g res d immunoglobulines ni les autres prot ines de bas poids mol culaire et il existe des faux positifs qui doivent tre connus en cas de bandelettes p rim es ou en cas de pr sence de germes ur ase positive ou pr sence de d tergent dans le r cipient du recueil 3 En cas de positivit
109. gure 13 CAT devant une glom rulon phrite aigue post streptococcique 122 Figure 14 CAT devant une nephropathie lupique een 133 Figure 15 CAT devant une vascularite n crosante pauci immune 145 Figure 16 CAT devant une Glom rulon phrites avec anticorps anti MBG 153 Figure 17 CAT devant la n phropathie du Purpura Rhumatoide 159 INDEX DES ANNEXES Annexe 1 Protocole de la PBR oor RR RR RR a d kk d e 166 Annexe feuille de d croissance des corticoides 4 167 Annexe 3 Protocole de perfusion du m thylprednisolone 168 Annexe 4 protocole de perfusion de l endoxan 169 Annexe 5 Protocole de perfusion du Rituximab 170 Annexe 6 Grille AGREE cree er n nnn hy nnno Eee EXE Xy PEPPER EN EE ERR NN E ERR ER ERR MR RER 171 Annexe 7 crit res de l ACR LES nene nennen nnne nnns 182 Annexe 8 scores d activit du LES sss vuv uev epa H ened 183 Annexe 9 Five factor SCOR 188 Annexe 10 Birmingham Vasculitis Activity Score sssssssssrsrsrsrersrerererererererene 189 Annexe 11 Birmingham Vasculitis Activity Score Wegener ssssess 190 Annexe 12 Vasculitis Damage Index 191 INTRODUCTION Les n phropathies glom rulaires repr sentent la moiti des causes de l insuffisance r nale chronique en aboutissant plus ou moins vite la n cessit de prise en charge
110. haines l g res kappa ou lambda Dysr gulation du Complement deficit du factor H Microangiopathies thrombotique GN glomerulonephritis LN lupus nephritis 3 2 Facteurs pronostiques 1 5 e Syndrome n phrotique e Insuffisance r nale e HTA e l sions histologiques croissants l sions tubulo interstitielles 3 3 Traitement Les patients ayant une PU non n phrotique avec une cr atinine s rique normale et une pression art rielle normale doivent b n ficier d un traitement non immunosuppresseur seul avec un suivi r gulier par une cr atinine s rique et une PU de 24H 3 et 6mois puis chaque 6 mois 6 10 1B Les patient ayant un syndrome n phrotique avec une fonction r nale normale ou quasi normale DFG gt 70 ml mn doivent b n ficier d un traitement par corticoides associ s un traitement non immunosuppresseur Prednisone 1 mg kg j 741 13 pendant 8 16 semaines inhibiteurs de l angiotensine 2C Si r ponse d gression des corticoides sur 6 8 mois Si r duction 30 96 de PU apr s 16 semaines d gression et arr t des corticoides avec traitement par les anticalcineurines 103 Si pas de r ponse aux corticoides ou effets secondaires traitement par les anticalcineurines ciclosporine 3 5bmg kg jr en 2 prises ou tacrolimus 0 05 0 1mg kg jr en 2 prises et dose faible de corticoides 0 15mg kg jr 1417 2D la dose de la ciclosporine doit tre ajust e pour avoir un taux r siduel
111. hamide pas d h maties dysmorphiques cystoscopie ou une infection urinaire Devant une symptomatologie respiratoire liminer une infection pulmonaire Les patients qui pr sentent une rechute s v re l issue du traitement de la premi re pouss e de leur maladie doivent tre retrait s nouveau selon le m me sch ma th rapeutique employ en premi re ligne 2 13 36 37 1C Attention Cyclophosphamide ne peut tre r p t qu une seule fois 2 Les patients avec une rechute mod r e non engageant le pronostic Fonctionnel d un organe peuvent tre trait s par r institution du traitement d entretien initial associ une corticoth rapie de courte dur e moins d un mois ou par augmentation des doses des corticoides et des autres IS si patients toujours sous traitement 12 2C un traitement d entretien a faibles dose doit tre maintenu le plus longtemps possible si rechutes fr quentes 143 4 4 Traitements des cas r sistants La r sistance se d finie par la persistance ou la r apparition des signes d activit de la vascularite r naux ou extra r naux pendant la p riode d induction Rituximab est indiqu dans le traitement des patients r sistants un traitement d induction par cyclophosphamide corticoides 12 38 40 1C Les immunoglobulines i v une seule perfusion de 2g kg 2C ou les changes plasmatiques 2D comme indiqu ci dessus peuvent tre utilis s comme
112. hamide doit tre transform par le cytochrome P450 h patique en m tabolites actifs Son limination est principalement r nale avec une demi vie de l ordre de 6 heures mais celle ci peut tre augment e par diff rents traitements et en particulier l allopurinol Zyloric et en cas d insuffisance r nale 2 2 1 Modalit s d utilisation y Posologies et voies d administration L Endoxan a une bonne biodisponibilit il peut tre administr par voie orale en une prise matinale pr c d e et suivie de boissons abondantes une dose de 2 2 5 mg kg J Comme il peut tre administr par voie intraveineuse sous forme de bolus mensuels une dose de 15 mg Kg Annexe 3 Protocole de perfusion de l Endoxan La posologie prescrite doit tre adapt e en fonction de l ge et la fonction r nale 38 y Mesures adjuvantes Avant toute administration de cyclophosphamide il faut e Bien hydrater le patient e Administrer de mani re concomitante une perfusion de mesna Uromitexan afin de diminuer la toxicit v sicale et le risque de cystite h morragique e Prescrire la dose cumul e la plus faible possible ce qui justifie de privil gier la voie intraveineuse plut t que per os e Mettre en place une contraception anovulatoire efficace chez la femme par exemple Lutenyl amp en continu e Proposer une cryoconservation du sperme chez l homme e viter l association l allopurinol Zyloric e Une prophylaxie p
113. heart size If Not Done NO on EDC BILAG 56 ECG evidence of pericarditis or Myocarditis If Not Done NO on EDC BILAG 57 Cardiac dysrhythmias including tachycardia gt 100 in the absence of fever If Not Done Y NO on EDC BILAG 58 Pulmonary function fall by 20 If Not Done Y NO on EDC BILAG 59 Cytohistological evidence of inflammatory lung disease If Not Done Y NO on EDC BILAG Vascular MUST BE SLE RELATED Hematology MUST BE SLE RELATED 79 Hemoglobin g dl Enter value 60 Major cutaneous vasculitis incl ulcers 61 Major abdominal crisis due to vasculitis 62 Recurrent thromboembolism excluding strokes 68 Systolic Blood Pressure 2 3 4 Enter value mm Hg 0 0 2 3 4 0 0 2 3 4 0 2 3 4 0123 4 L Yes OR Circle No Not Done L Yes OR Circle No Not Done L Yes OR Circle No Not Done LlYes OR Circle No Not Done L Yes OR Circle No Not Done 0 1 01234 01234 64 Livido reticularis 83 Platelets x 10 L Enter value x10 O 65 Superficial phlebitis 84 Evidence of active hemolysis LlYes No 1 66 Minor cutaneous vasculitis nailfold vascultitis digital vasculitis 67 Thromboembolism excl stroke first episode 1 Renal MUST BE SLE RELATED 69 Diastolic Blood Pressure Enter value 72 Urinary protein Record a or b a 24 hr urinary protein b Urine protein creatine ratio 1 1 1234 70 Accelerated Hypertension Yes L No 1 1 73 Proteinuria
114. i Le suivi des patients en ambulatoire est une tape cl d une prise en charge optimale qui permet de e S assurer que le traitement est bien observ e V rifier qu il n y ait pas de complications dues au traitement e D tecter les complications et les rechutes de la maladie 49 e Aider le patient maintenir une qualit de vie et une insertion sociale et professionnelle Ce suivi est constitu par diff rents points e consultations chez le n phrologue dont la fr quence d pend du profil volutif de la maladie e surveillance de la pression art rielle e surveillance du poids e Bandelettes urinaires la recherche des marqueurs d atteinte r nale e surveillance par des examens biologiques cr atinin mie ionogramme sanguin albumin mie bilan lipidique prot inurie des 24 h ECBU 50 ll Recommandations de bonnes pratiques m dicales A D finition et objectif Les recommandations de bonne pratique m dicales RBPM traduction francaise de clinical practice guidelines sont d finies dans le domaine de la sant comme des propositions d velopp es m thodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur d cision concernant le caract re appropri des soins dans des circonstances cliniques donn es 26 Les RBPM peuvent s appliquer aux domaines de la pr vention du diagnostic du traitement ou du suivi d une maladie donn e ou dun groupe de maladies Elles permettent d tablir l
115. i implique la r alisation r guli re d une num ration formule sanguine et des transaminases ASAT ou ALAT tous les 15 jours pendant 1 mois puis tous les 2 3 mois jusqu l arr t Avec une surveillance plus espac e des enzymes pancr atiques Si les leucocytes totaux sont inf rieurs 4000 m3 le traitement sera transitoirement interrompu puis repris une dose r duite de 25 lorsque les leucocytes totaux seront a nouveau sup rieurs 4000 m3 L interruption d finitive du traitement devra tre discut e si les leucocytes totaux sont inf rieurs 1100 m ou demeurent inf rieurs 4000 m apr s 2 semaines d interruption Il en est de m me en cas de thrombop nie an mie hypogammaglobulin mie s v re ou de perturbation du bilan h patiques transaminases gt 2 fois la normale 41 2 3 2 Mycoph nolate mofetil MMF Cellcept amp Myfortic Le mycoph nolate mof til Cellcept est une prodrogue de l acide mycoph nolique Myfortic qui inhibe de fa on r versible une enzyme responsable de la synth se des bases puriques de l ADN et de l ARN appel e inosine monophosphate d shydrog nase IMPDH 17 Cette mol cule sous forme activ e agit ainsi de facon puissante et r versible sur les lymphocytes T et B et peut aussi induire l apoptose de lymphocytes T activ s autor actifs Elle n a pas encore l AMM dans les maladies syst miques cependant elle est de plus en plus utilis e dans le traitement
116. id ration les points de vue des utilisateurs vis s l ments 4 6 Le Domaine 3 Rigueur d laboration d crit le processus de recherche et de synth se des preuves scientifiques ainsi que les m thodes utilis es pour formuler les RBPM et les mettre jour l ments 7 14 Le Domaine 4 Clart et pr sentation sert tudier la langue la structure et le format de la RBPM l ments 15 17 Le Domaine 5 Applicabilit examine les obstacles et les l ments favorisant l application de la RBPM les strat gies d am lioration de l application ainsi que les co ts d application l ments 18 21 Le Domaine 6 Ind pendance ditoriale concerne la formulation des RBPM et vise s assurer qu elles n ont pas t ind ment biais es par des int r ts divergents l ments 22 23 L valuation g n rale sert valuer la qualit g n rale de la RBPM et d terminer si l on en recommande l application 54 La RBPM devrait tre revue par au moins deux lecteurs et pr f rablement par quatre qui sont choisis pour leur expertise dans le domaine de la RBPM Chacun des valuateurs r alise pour chaque item une quantification selon une chelle allant de 1 fortement en d saccord 7 fortement en accord 1 Fortement en 7 Fortement en d saccord accord 1 Fortement en d saccord Score octroyer en l absence d information pertinente concernant l l ment de l
117. ideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 11 Arzoo K Sadeghi S Liebman HA Treatment of refractory antibody mediated autoimmune disorders with an anti CD20 monoclonal antibody rituximab Ann Rheum Dis 2002 Oct 61 10 922 4 154 12 Johnson JP Moore J Jr Austin HA 3rd Balow JE Antonovych TT Wilson CB Therapy of anti glomerular basement membrane antibody disease analysis of prognostic significance of clinical pathologic and treatment factors Medicine 1985 64 219 27 21 Arzoo K Sadeghi S Liebman HA Treatment of refractory antibody mediated autoimmune disorders with an anti CD20 monoclonal antibody rituximab Ann Rheum Dis 2002 Oct 61 10 922 4 155 J La nephropathie du Purpura Rhumatoide ou Maladie de Schoenlein Henoch 1 Introduction Purpura Rhumatoide ou maladie de Schoenlein Henoch est une vascularite a IgA qui touche les petits vaisseaux Elle constitue une forme syst mique de la n phropathie IgA Elle repr sente 15 des NG de l enfant 4 8ans voluant vers l IRC dans 10 cas Moins de 296des NG de l adulte voluant vers l IRC dans 10 30 cas dans 15ans 2 diagnostic 1 1 Clinique L atteinte r nale du Purpura Rhumatoide survient g n ralement lors d une pouss e de la vascularite parfois jusqu 2 ans apr s Les facteurs de risque d atteinte r nale au cours du purpura rhumatoide sont l ge sup rieur 7ans la s v rit des signes abdominaux et la p
118. ille d valuation de la qualit des recommandations pour la pratique clinique AGREE Cette grille est un outil permettant d valuer la rigueur m thodologique et la transparence du processus d laboration des recommandations Elle est compos e de 23 items valuant six domaines particuliers champs et objectifs participation des groupes concern s rigueur d laboration des recommandations pour la pratique clinique RCP clart et pr sentation applicabilit ind pendance ditoriale Annexe 6 Chacun des 23 items est cot sur une chelle sept points de 1 pas du tout d accord 7 tout fait d accord Des scores standardis s par domaine peuvent tre calcul s selon une formule donn e par les auteurs de la grille et expriment le pourcentage d un score maximal possible sur la base de la cotation des deux valuateurs voir exemple page 56 Et puis une valuation globale des RBPM est tablie partir de la moyenne des scores standaris s obtenus par domaines 60 Une RBPM de bonne qualit doit avoir un score total sup rieur 50 Dans notre travail les recommandations qui ont obtenu un scores 50 ont t limin es Dans un second temps nous avons analys et compar le contenu des recommandations retenues pour chaque n phropathie glom rulaire et le grade qui leur a t attribu par chaque organisme avec recours aux tudes et articles publi s en mati re de la n phropathie concern e Enf
119. in Pract Nephrol 2009 5 54 Dillon JJ Hladunewich M Haley WE et al Rituximab therapy for type membranoproliferative glomerulonephritis Clin Nephrol 2012 77 290 107 E La n phropathie IgA primitive 1 Introduction LA n phropathie a IgA est la glom rulon phrite primitive la plus fr quente dans les pays d velopp s 1 6 Elle touche essentiellement l adulte jeune avec une pr dominance masculine et une volution tr s lente progressive vers l IRCT 7 20 30 des patients d veloppent une IRT dans les 25 ans qui suivent le diagnostic 8 11 2 Diagnostic 2 1 Clinique Tous les syndromes glom rulaires sont possibles au cours de la n phropathie IgA avec 2 formes classiques domin es par l h maturie h maturie macroscopique r cidivante sans caillots ni douleurs survenant typiquement dans les 48 h d un pisode infectieux ORL h maturie microscopique asymptomatique avec ou sans prot inurie g n ralement d couverte lors d un examen syst matique m decine du travail 2 2 Biologique Une augmentation des IgA s riques est pr sente dans 50 des cas Le compl ment s rique est normal 2 3 Histologique MO prolif ration m sangiale diffuse avec hypertrophie de la matrice m sangiale et des croissants dans les formes s veres IF d p ts m sangiaux diffus d IgA et de C 3 ME d p ts denses m sangiaux 108 Sur la base des l sions histologiques plusieurs cla
120. in nous avons proc d la r daction des protocoles de NG propres au service de n phrologie avec des recommandations conformes aux donn es r centes de la litt rature claires et class es selon le syst me GRADE Ainsi on a indiqu la force de la recommandation par les chiffres 1 ou 2 en se basant sur quatre d terminants la balance b n fice risque la qualit des donn es disponibles l importance du crit re de jugement et l applicabilit La qualit des preuves supportant la recommandation a t mentionn e par une lettre A B C ou D Une recommandation de grade A est fond e sur une preuve scientifique tablie des essaies de fort niveau de preuve niveau de preuve m ta analyse essais comparatifs randomis s de grande puissance Une recommandation de grade B est fond e sur des tudes de niveau de preuve interm diaire niveau de preuve Il essais comparatifs randomis s de faible puissance Une recommandation de grade C est fond e sur des tudes de faible niveau de preuve niveaux de preuves Ill et IV Cohortes tudes cas t moins En l absence de pr cisions les recommandations reposent sur un accord professionnel AP et seront de grade D Les protocoles labor s travers notre travail ont t discut s et valid s par un groupe de lecture compos de 4 m decins du service de n phrologie CHU Hassan Il 61 RESULTATS I Recommandations de bonnes pratiques m dicales des NG
121. instauration du Cyclophosphamide annexe3 140 Tableau 1 Adaptation de la dose du bolus de cyclophosphamide selon le protocole de l tude CYCLOPS Cr atinine mg l 34 34 56 gt 56 Age ans lt 60 15mg kg bolus 12 5mg kg bolus 10mg kg bolus 60 70 12 5mg kg bolus 10 mg kg bolus 7 5mg kg bolus gt 70 10 mg kg bolus 7 5mg kg bolus CI Une prophylaxie par le trim thoprime sulfam thoxazole Bactrim 800 160mg un jour sur 2 ou Bactrim 400 80mg une fois par jour est syst matique pendant le traitement d induction par cyclophosphamide et tant que le taux de lymphocytes T CD4 est inf rieur 250 mm3 Si refus ou contre indication au cyclophosphamide Rituximab 3 7 2627 1B 375mg m semaine pendant un mois corticoides IV VO comme mentionn au dessus Condition pr alables a l instauration du Rituximab annexe 4 Echanges plasmatiques adjuvant au traitement IS chez les patients 12 14 n cessitant une dialyse ou ayant une IRRP 1228 30 2C Ayant une h morragie pulmonaire diffuse 2 31 32 2D Ayant une GN Ac anti MBG associ e 2 31 32 2D 7 changes plasmatiques repartis sur 2 semaines avec une dose de 60 ml kg 13 33 e Le liquide de substitution est l albumine sauf si saignement ou apr s une PBR PFC 34 141 4 2 Traitement d entretien le traitement d entretien ne doit pas tre d marr que si 4 conditions atteindre la remission 1B
122. ique lipidique et l h mogramme intervalles r guliers e Doser les taux s riques r siduels du tacrolimus afin d adapter la posologie au m tabolisme du patient Le dosage se fait sur sang total 12 heures apr s la derni re prise et juste avant la dose suivante 2 5 Rituximab Mabth ra Le rituximab est un anticorps monoclonal chim rique sp cifique pour le CD20 humain Il induit une d pl tion lymphocytaire B rapide et durable apr s administration intraveineuse chez 70 8096des patients par plusieurs m canismes pouvant tre associ s 22 e Unecytotoxicit m di e par le compl ment e Unecytotoxicit m di e par les anticorps e Une apoptose des cellules B e Autres m canismes inhibition de cellules cytotoxiques par fixation non sp cifique sur les r cepteurs Fc et action prolong e sur les m canismes d activation de la cellule entrainant une anergie Le rituximab est utilis pour contr ler le bras humoral de la r ponse immunitaire Il est largement prescrit dans les maladies auto immunes m di es par des auto anticorps En transplantation r nale il est utilis dans le traitement pr ventif et curatif du rejet aigu humoral Enfin des travaux r cents 23 ont d montr que le rituximab semblait galement capable de se lier une autre mol cule que le CD20 la sphingomyelin phosphodiesterase acid like 3b SMPDL 3b qui est exprim e la surface des podocytes et contr le la r organisation du
123. iska C et al A tricontinental view of IgA nephropathy Nephrol Dial Transplant 2003 18 1541 8 Appel GB Waldman M The IgA nephropathy treatment dilemma Kidney Int 2006 69 1939 9 Li PK Leung CB Chow KM et al Hong Kong study using valsartan in IgA UI nephropathy HKVIN a double blind randomized placebo controlled study Am J Kidney Dis 2006 47 751 10 Russo D Pisani A Balletta MM et al Additive antiproteinuric effect of converting enzyme inhibitor and losartan in normotensive patients with IgA nephropathy Am J Kidney Dis 1999 33 851 11 Russo D Minutolo R Pisani A et al Coadministration of losartan and enalapril exerts additive antiproteinuric effect in IgA nephropathy Am J Kidney Dis 2001 38 18 12 O Donoghue DJ Darvill A Ballardie FW Mesangial cell autoantigens in immunoglobulin A nephropathy and Henoch Sch nlein purpura J Clin Invest 1991 88 1522 13 Wakai K Kawamura T Endoh M et al A scoring system to predict renal outcome in IgA nephropathy from a nationwide prospective study Nephrol Dial Transplant 2006 21 2800 14 Rekola S Bergstrand A Bucht H Deterioration of GFR in IgA nephropathy as measured by 51Cr EDTA clearance Kidney Int 1991 40 1050 114 15 Ikee R Kobayashi S Saigusa T et al Impact of hypertension and hypertension related vascular lesions in IgA nephropathy Hypertens Res 2006 29 15 16 Donadio JV Bergstralh EJ Grande JP Rademcher DM Proteinuria patterns
124. k ED Habeeb D Gowdy O et al Effects of steroids in focal segmental glomerulosclerosis in a predominantlyAfrican American population Am J Med Sci 2005 330 19 16 Cameron JS Turner DR Ogg CS et al The long termprognosis of patients with focal segmental glomerulosclerosis ClinNephrol 1978 10 213 218 ref KDIGO 17 Korbet SM Schwartz MM Lewis EJ Primary focal segmentalglomerulosclerosis clinical course and response to therapy Am J KidneyDis 1994 23 773 783 ref KDIGO 18 Velosa JA DonadioJr JV Holley KE Focal sclerasing glomerulonephropathy a clinic pathologic study Mayo ClinProc 1975 50 121 133 ref KDIGO 19 Velosa JA Torres VE Benefits and risks of non steroidal anti inflammatory drugs in steroid resistantnephrotic syndrome Am J Kidney Dis 1986 8 345 20 Korbet SM Angiotensinantagonists and steroids in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis SeminNephrol 2003 23 219 21 KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int Suppl 2012 2 209 22 Recommandation de bonnes pratiques m dicales glom rulon phrites de la soci t marocaine de n phrologie 23 SYNDROME N PHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE L ADULTE Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare HAS 2008 24 MOH of Singapour clinical practice guideline glomerulonephritis 2007 25 Chun MJ Korbet SM Schwartz MM Lewis EJ Focal segmental glomerulosclerosis in nephroticadults presentation prognosis
125. l ensemble des nephropathie glom rulaires qui seront sujette a un travail ult rieur Les protocoles labor s dans ce travail b n ficieront d une actualisation permanente pour permettre une prise en charge moderne et ad quate des NG au sein de notre service 162 RESUME Introduction Les n phropathies glom rulaires repr sentent le premier motif d hospitalisation en n phrologie soit la premi re cause d insuffisance r nale chronique Leur prise en charge constitue un centre de d bat mondial pour cela plusieurs recommandations de bonne pratique m dicale ont t labor es au cours de cette derni re d cennie Objectif Notre travail consiste valuer la qualit des recommandations de bonne pratique m dicale RBPM publi es en mati re des n phropathies glom rulaires afin d laborer des protocoles de prise en charge th rapeutique des principales n phropathies glom rulaires propres au service Mat riel et m thode nous avons valu dans un premiers temps les RBPM publi es en mati re de n phropathies glom rulaires l aide de la grille d valuation AGREE Les RBPM qui ont obtenues un score inferieur 5O96 ont t limin es Ensuite nous avons proc der une analyse critique du fond des RBPM retenues avec recours aux tudes et articles publi e pour chaque nephropathie glomerulaire incluse dans notre travail R sultat Parmi les 7 RBPM trouv e 6 ont t retenues les recommandations KDIG
126. la prise en charge et maintenu jusqu l obtention de la gu rison de la n phropathie glom rulaire En cas d chec partiel ou total du traitement sp cifique du syndrome n phrotique les mesures symptomatiques s av rent indispensables pour pr venir les complications en rapport avec la prot inurie afin de ralentir la d gradation de la fonction r nale d am liorer la qualit de vie des patients et d viter les manifestations thromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients 1 1 Mesures hygi no di t tiques Les mesures hygi no dietetiques ont pour but essentiellement de corriger la r tention hydrosod e elles sont bas es sur la restriction hydrique et la restriction sod e avec un apport en sel qui varie de 4 6g NaCl 24h Un r gime normal en prot ines apportant la 1 2g kg jr de prot ines est suffisant pour pr venir la malnutrition protidique 1 2 Diur tiques En cas d oed mes le r gime d sod est souvent insuffisant et l emploi de diur tiques est n cessaire les diur tiques de l anse furos mide ou bum tanide sont utilis s en premi re intention La dose efficace est g n ralement plus lev e chez les patients pr sentant un syndrome n phrotique par rapport aux autres causes du syndrome oed mateux elle varie de 20 160 mg J Le traitement doit tre progressif en 2 3 prises par jour La r ponse obtenue est appr ci e sur la variation quotidienne du poids du
127. lark AG Treatment of severe steroid dependent nephrotic syndrome SDNS in children with tacrolimus Nephrol Dial Transplant 2006 21 1848 37 Li X Li H Chen J et al Tacrolimus as a steroid sparing agent for adults with steroid dependent minimal change nephrotic syndrome Nephrol Dial Transplant 2008 23 1919 38 Li X Li H Ye H et al Tacrolimus therapy in adults with steroid and cyclophosphamide resistant nephrotic syndrome and normal or mildly reduced GFR Am J Kidney Dis 2009 54 51 39 Meyrier A Condamin MC Broneer D Treatment of adult idiopathic nephrotic syndrome with cyclosporin A minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis Collaborative Group of the French Society of Nephrology Clin Nephrol 1991 35 Suppl 1 S37 40 Lee HY Kim HS Kang CM et al The efficacy of cyclosporine A in adult nephrotic syndrome with minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis a multicenter study in Korea Clin Nephrol 1995 43 375 77 41 Melocoton TL Kamil ES Cohen AH Fine RN Long term cyclosporine A treatment of steroid resistant and steroid dependent nephrotic syndrome Am J Kidney Dis 1991 18 583 42 Choi MJ Eustace JA Gimenez LF et al Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases Kidney Int 2002 61 1098 43 Briggs WA Choi MJ Scheel PJ Jr Successful mycophenolate mofetil treatment of glomerular disease Am J Kidney Dis 1998 31 213 44 Day CJ Cockwell P Lipkin
128. le du tacrolimus dans le traitement des glom rulon phrites par son effet antiprot inurique 21 45 y Posologies et voies d administration Le tacrolimus est administr par voie orale en une ou deux prises quotidiennes heure fixe selon la sp cialit pour une posologie de 0 1 0 3 mg kg j en fonction des indications y Effets ind sirables IIs sont comparables ceux de la ciclosporine mais sont moins fr quents et moins s v res en particulier la nephrotoxicit et l HTA y Contre indications Association au millepertuis Hypersensibilit un des composants Hypersensibilit d autres macrolides e L utilisation du tacrolimus pendant la grossesse et l allaitement est envisageable y Pr caution de l emploi Lors de l instauration d un traitement il faut tre particuli rement attentif aux interactions m dicamenteuses Tableau 8 Tableau 8 Principales interactions m dicamenteuses du tacrolimus M dicaments et substances qui M dicaments et substances qui potentialisent les effets du tacrolimus diminuent les effets du tacrolimus Antifongiques azol s fluconazole Rifampicine k toconazole Millepertuis Macrolides Ph nobarbital Antiprot ases nelfinavir indinavir Carbamaz pine Jus de pamplemousse Certains antiviraux anti VIH efavirenz n virapine 46 y Surveillance e Contr ler la fonction r nale en raison du risque de n phrotoxicit e Surveiller le bilan h pat
129. lq doit faire rechercher une h patite B ou un lupus 2 3 Classification L aspect anatomopathologique permet de d crire 4 stades de GEM de s v rit croissante Stade MBG normale ou l g rement paissie Stade Il pr sence de spicules 89 Stade III pr sence de d p ts Stade IV MBG irr guli re paissie 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Eliminer une forme secondaire La premi re tape de prise en charge d une GEM consiste liminer une forme secondaire Tableau 14 dont les plus fr quentes sont e Lupus e Infection h patite B C syphilis e N oplasie e Medicament AINS captopril lithium clopidogrel Faire syst matiquement devant toute GEM AAN C3 C4 CH50 S rologie h patique s rologie syphilis HIV H mocultures TSH T3 T4 AC anti PLA2 R absent dans les formes secondaires Radiographie du thorax Echographie abdomino pelvienne Echo doppler des veines r nales D autres Examens sont requis seulement en cas de forte pr somption clinique ou biologique fibroscopie digestive biopsie ganglionnaire exploration pneumologique scanner abdomino pelvien 90 3 2 Facteurs pronostic e Age e Genre masculin e HTA e PU gt a 8g 24h e Insuffisance r nale au diagnostic e Syndrome n phrotique intense e El vation de la B2 microglobulinemie e l sions histologiques l sions tubulointerstitielles l sions vasculaires e l
130. mitexan ampoule de 400mg ampoule en IVD 4 Endoxan mg kg mg dans 50cc du SG 5 a perfuser en une heure 5 bicarbonate du sodium 1496 CC 6 Mesna Uromitexan ampoule de 400mg ampoule en IVD 169 Annexe 5 PROTOCOLE DE PERFUSION RITUXIMAB date Nom Pr nom Date de naissance Poids Taille cure n Protocole 1 parac tamol 1g 30 min avant la cytostatique Oo 2 Antihistaminique de type dexchlorph niramine IV 1 ampoule de 5 mg a passer en IV Max 20mg o 3 m thylprednisolone solumedrol 100 mg passer sur 2min 5min avant la cytostatique o 4 s rum sal 9 cc sur 3h30 a commenc 30 min avant la cytostatique oO 5 Rituximab 375mg m2 passer sur 3h o y Concentration de la solution 10mg ml y Pr lever doucement de facon aseptique la quantit n cessaire de Mabthera et injecter doucement dans 500cc du SS 996 M langer doucement par retournement Attention ne pas agiter le flacon de mani re viter la formation de mousse La formation de bulles peut entra ner la d naturation du produit 500 ccs diminuer 250 ccs en fonction de l tat clinique du malade 170 GRILLE AGREE Il DOMAINE 1 CHAMP ET OBJECTIFS 1 Le ou les objectifs de la RPC sont d crits explicitement 1 7 Fortement en Fortement en d saccord accord Commentaires 2 La ou les questions de sant couvertes par la RPC sont d crites explicitement 1 7 Fortement en Fortement en d s
131. nagement of LupusNephritis ARTICLE Houssiau FA Vasconcelos C D Cruz D et al Immunosuppressive therapy in lupus nephritis the Euro Lupus Nephritis Trial a randomized trial of low dose versus high dose intravenous cyclophosphamide Arthritis Rheum 2002 46 2121 Appel GB Contreras G Dooley MA et al Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis J Am Soc Nephrol 2009 20 1103 Isenberg D Appel GB Contreras G et al Influence of race ethnicity on response to lupus nephritis treatment the ALMS study Rheumatology Oxford 2010 49 128 Kanda H Kubo K Tateishi S et al Antiproteinuric effect of ARB in lupus nephritis patients with persistent proteinuria despite immunosuppressive therapy Lupus 2005 14 288 Kasitanon N Petri M Haas M et al Mycophenolate mofetil as the primary treatment of membranous lupus nephritis with and without concurrent proliferative disease a retrospective study of 29 cases Lupus 2008 17 40 Austin HA 3rd Illei GG Braun MJ Balow JE Randomized controlled trial of prednisone cyclophosphamide and cyclosporine in lupus membranous nephropathy J Am Soc Nephrol 2009 20 901 Contreras G Pardo V Leclercq B et al Sequential therapies for proliferative lupus nephritis N Engl J Med 2004 350 971 Moroni G Doria A Mosca M et al A randomized pilot trial comparing cyclosporine and azathioprine for maintenance therapy in diffuse lupus nephritis over four y
132. ndant au moins une ann e puis tenter une d gression progressive o Si pas de r ponse en 6mois arr ter la ciclosporine 2C I faut attendre 12818 mois apr s l arr t du traitement pour confirmer son chec moins qu il y une d t rioration de la fonction r nale du taux d albumine ou un v nement morbide intercurrent 5 22 26 3 5 Traitement des rechutes Une rechute est le retour d une prot inurie sup rieure 3g jour chez les patients qui ont d j eu une r mission compl te ou partielle Avant de confirmer une rechute liminer d abord une modification du r gime alimentaire pouvant tre responsable d une augmentation de la PU r gime hypersal Natriur se 27 29 ou hyperprotidique Si rechutes d une prot inurie subnephrotique apr s un remission complete traitement non immunosuppresseur et surveillance 93 Si PU n phrotique reprendre le m me sch ma utilis pour le traitement initial 30 33 2D Si 6 mois de corticoth rapie agent alkylants a t utilis pour le traitement initial ce r gime ne peut tre r p ter qu une seule fois34 2B 3 6 Traitement des cas r sistants La corticor sistance se est d finie par l absence de r duction de la prot inurie apr s un traitement initial bien conduit ou aux rares patients qui ont une certaine r duction de la prot inurie mais qui ne r pondent pas aux crit res de r mission partielle les
133. ne D Traitement anti ulc reux pansement gastrique prendre distance activit physique r guli re arr t du tabagisme y D croissance du traitement pour viter le rebond de la maladie au d but et surr nalienne au sevrage 13 une La d croissance du traitement doit se faire de facon progressive par palier le risque d insuffisance Il est conseill d utiliser une feuille de d croissance des corticoides sur laquelle sont mentionn la date de d but la dose initiale et le sch ma de d croissance Annexe 2 Feuille de d croissance des corticoides 2 1 3 Effets secondaires Tableau 6 Les effets secondaires sont en fonction de 16 e Terrain ge ant c dents pathologiques maladie e Posologie quotidienne dose totale dur e du traitement e Nature du corticoide voie et mode d administration 36 Tableau 6 Effets secondaires des corticost roides y Hypercorticisme iatrogene e Ob sit facio tronculaire syndrome de Cushing e Diab te am norrh e alt ration des fonctions sexuelles e Hyperlipid mie e Hypercatabolisme protidique e HTA hypokali mie e Ost oporose ost on crose aseptique retard de croissance e Myopathie cortisonique ruptures tendineuses e Effets cutan s acn folliculites bact riennes vergetures e inhibition de l axe hypothalamo hypophysaire y Hypocortisolisme endog ne l arr t brutal y Atteintes digestives e Insuffisanc
134. ne basale glom rulaire couvre l ensemble des anses capillaires de l endoth lium Elle forme la barri re de filtration qui est constitu e de Sur son versant dit interne par la cellule endoth liale Par la membrane basale glom rulaire constitu e de trois couches lamina rara interna une lamina densa et une lamina rara externa Sur le versant dit externe par le podocyte et ses p dicelles reli s les uns aux autres par les diaphragmes de fente Macula densa M sangium extraglom rulaire Cellules granuleuses Art riole aff rente Art riole eff rente Capsule de Bowman Cellule pith liale pari tale M sangium Cellules endoth liales Membrane basale glom rulaire Podocyte Espace urinaire Cellule tubulaire proximale Figure 2 Sch ma d un glom rule normal 24 3 L sions l mentaires glom rulaires 3 1 Alt rations cellulaires Elles peuvent se pr senter comme une turgescence des cellules endoth liales une fusion ou un effacement des p dicelles 3 2 Anomalies du nombre de cellules glom rulaires figure 5 Prolif ration endocapillaire Elle int resse les cellules situ es sur le versant interne de la membrane basale glom rulaire essentiellement les cellules m sangiales Prolif ration extracapillaire Elle int resse les cellules situ es l ext rieur du floculus glom rulaire c est dire les cellules pith liales de la capsule de
135. nes digestifs Arthralgies arthrites Le Q Isch mie m sent rique Le o Fi vre 38 C n Q 7 Signes pulmonaires 2 Signes cutan s Epanchement pleural n o Purpura e Q Nodule s Nodule s excav s n o Ulc ration s cutan es n Q Infiltrat pulmonaire radiologique li la GW n o Gangr ne n o St nose atteinte endobronchique n o H morragie intra alv olaire n o 3 Atteintes muqueuses et oculaires T D tresse respiratoire n o Ulc ration buccale ga o Conjonctivite piscl rite n o 8 Atteinte r nale Tumeur r tro orbitaire exophtalmie u Q H maturie 210 GR champ ou 21 la BU g o Uv ite n o H maturie avec cylindre RBC casts n o Scl rite oO oO Augmentation de la cr atinin mie gt 30 ou diminution de la H morragie r tinienne exsudats r tiniens D o clairance de la cr atinine gt 25 a 9 4 Signes ORL 9 Atteinte neurologique Epistaxis cro tes nasales M ningite n o ulc ration des muqueuses nasales e Q Atteinte m dullaire my lite Le o Sinusite n Q Accident vasculaire c r bral n o Inflammation des glandes salivaires e Q Atteinte de s paire s cr nienne s u o St nose inflammation sous glottique n Q Neuropathie p riph rique sensitive n o Baisse d audition de transmission conduction B Q Multin vrite avec atteinte motrice Le o Baisse d audition de perception sensorielle El Q 10 Autre atteinte sp cifique Pr ciser cse pee ie eR REOS ERR pn u o 5 Signe
136. neuritis multiplex 01234 N wo EN B i 34 Cerebellar ataxia 11 Alopecia mild 35 Headache severe unremitting 12 Panniculitis severe 36 Organic depressive illness HH 37 Organic brain syndrome including 14 Extensive mucosal ulceration Pseudotumor cerebri 15 Small mucosal ulcers 38 Episodic migranous headaches a ll a N TNININMIN N ojo N INININ IN N o a aja d wj jjv o A HR PRR RYAY gt A wj jjv o SIRISISIRIS I A o N 16 Malar erythema 01234 Musculoskeletal MUST BE SLE RELATED 17 Subcutaneous nodules 1234 39 Definite myositis Bohan amp Peter 0 ini 18 Perniotic Skin Lesions 01234 40 Severe Polyarthritis with loss of function 1 19 Periungal erythema 0 2 3 4 41 Arthritis o N 13 Angioedema o jo oo ajo NINN N ho W w o w j ALATA BR A o 20 Swollen fingers Yes No 42 Tendonitis 43 Mild chronic myositis 21 Sclerodactyly OYes LINo 44 Athralgia 22 Calcinosis Llves No 45 Myalgia 01234 46 Tendon contractures and fixed 23 Telangiectasia OYes No deformity OYes No eo ex N wo A Cardiovascular amp Respiratory MUST BE SLE RELATED 48 Pleuropericardial pain 49 Dyspnea 50 Cardiac Failure 51 Friction Rub 52 Effusion pericardial or pleural 53 Mild or intermittent chest pain 54 Progressive CXR changes lung fields If Not Done Y NO on EDC BILAG 55 Progressive CXR changes
137. nne Baisse d acuit visuelle diplopie C cit monoculaire C cit binoculaire Destruction orbitaire SIGNES ORL Perte d audition Obstruction cro tes coulement nasal Effondrement perforation de cloison nasale Sinusite chronique Destruction osseuse St nose sous glottique non op r e St nose sous glottique op r e SIGNES PULMONAIRES HTAP Fibrose pulmonaire excavations Infarctus pulmonaire Fibrose pleurale Asthme chronique Insuffisance respiratoire chronique Anomalies aux EFR ooo Hmmm onooooogd ooooogd Ooooooo SIGNES CARDIOVASCULAIRES Angor ou pontage Infarctus du myocarde Cardiomyopathie Insuffisance cardiaque Atteinte valvulaire P ricardite p ricardectomie HTA PA Diastolique gt 95 mmHg et ou trait e SIGNES VASCULAIRES PERIPHERIQUES Abolition d un pouls St nose d un gros vaisseau Claudication art rielle Phl bite complique SIGNES DIGESTIFS Infarctus r section intestinale Claudication digestive m sent rique Pancr atite gt 3 mois P ritonite chronique St nose oesophagienne REINS Diminution de clairance gt 50 Prot inurie gt 0 5g jour Insuffisance r nale chronique Dialyse SYSTEME NERVEUX Trouble cognitif majeur ou psychose Comitialit Accident vasculaire c r bral Atteinte de nerf cranien Neuropathie p riph rique My lite transverse AUTRES SEQUELLES M nopause Cancer Cystite n oplasie de vessie li e au cyclophosp D crire TOTAL nombres de
138. ns facteurs cliniques de gravit ne sont pas trait s et non biopsi s38 Les patients avec une PU persistante a 1 g jour une fonction r nale normale ou l g rement r duite et sans l sions de mauvais pronostic la PBR doivent b n ficier un traitement non immunosuppresseur seul IEC ou ARAII 2 2D avec surveillance de la pression art rielle Cible lt 130 80 si PU 1g 24h 120 75 si PU gt 1g 24h IEC ou ARA Il ont la m me efficacit Les patients ayant une PU persistante gt 1g 24h en d pit de 3 6mois de traitement non immunosuppresseur par IEC ou ARAII doivent b n ficier d un traitement par corticoides idem que dans la n phropathie IgA 9 13 2D les patients ayant des croissants la PBR avec un syndrome n phrotique et ou une alt ration de la fonction r nale doivent tre trait s comme la forme a croissants de la n phropathie IgA 9 9 1417 2D 158 CAT devant une nephropathie du Purpura Rhumatoide Nephropathie du Purpura Rhumatoide H maturie isol PU 2 1g jr peu ou pas de PU FR normal Pas de l sions de mauvais PC la PBR Pas de traitement IEC ou ARAII surveillance de la Surveillance de la PU de la PA de la PA creatinine chaque 6mois a une ann e PU persistante IRRP avec des gt 1g 24h en d pit de croissants 3 6mois de traitement non immunosuppresseur Traitement par corticoides corticoides idem bolus 7 15mg kg jr pendant 3
139. nte gt 0 5 g jour ou cylindrurie 8 Convulsions ou psychose en l absence de cause m dicamenteuse ou m tabolique 9 Atteinte h matologique an mie h molytique _ leucop nie lt 4 000 ul constat e 2 reprises lymphop nie 1 500 ul constat e 2 reprises ou _ thrombop nie lt 100 000 ul en l absence de drogues cytop niantes 10 Titre anormal de facteurs antinucl aires par immunofluorescence en l absence de drogues inductrices 11 Perturbations immunologiques Titre anormal d anticorps anti ADN natif Anticorps anti 5m ou pr sence d anticorps antiphospholipides s rologie syphilitique dissoci e constat e 2 reprises en 6 mois ou anticoagulant circulant de type lupique ou titre anormal d anticorps anticardiolipine en IgG ou IgM Quatre crit res simultan s ou successifs sont n cessaires pour classer la maladie comme un lupus syst mique Soci t Francaise de Rhumatologie Criteres d activit Version PDF Envoyer un ami Imprimer p NOM DATE Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index SLEDAI Donne une valuation de l activit de la maladie lupique Le poids attribu chaque variable a t d termin s par analyse de r gression multiple Les manifestations d crites sont prises en compte si elles sont pr sentes le jour de la consultation ou bien dans les 10 jours pr c dents M thode V rification de la pr sence ou non de 24 variables
140. oagulant ne pouvant pas tre 21 interrompu ou lors de la r alisation d une double biopsie foie rein La technique repose sur une catheterisation de la veine jugulaire interne droite la veine cave puis la veine r nale droite En cas de saignement intrar nal le drainage se fait directement dans le syst me veineux figure 3 Figure 1 Sch ma illustrant la technique de r alisation d une PBR trans ugulaire e Les biopsie r nales par voie chirurgicale sont classiquement r serv es aux biopsies sur rein unique et sont de plus en plus r alis es par voie laparoscopique qui permet un contr le direct de la qualit de l h mostase Deux pr l vements sont n cessaires un pour la microscopie optique MO fix dans le formol et l autre pour l immunofluorescence fix dans l azote liquide L tude en microscopie lectronique peut parfois tre n cessaire 22 Les colorations syst matiques en MO sont le trichrome de Masson l acide p riodique de Schiff PAS l argentation selon la technique de Jones et l H mat ine Eosine Safran HES Des colorations sp ciales peuvent tre ajout es comme le Rouge Congo pour la recherche d une amylose le Perls pour la recherche des d p ts ferriques La biopsie peut tre tudi e en lumi re polaris e la recherche de cristaux 9 L examen en immunofluorescence recherche des d p ts d immunoglobulines chaines lourdes y c u cha nes l g res kappa et lambda de compl men
141. ocytes in the absence of offending drugs Thrombocytopenia Less than 100 000 mm in the absence of offending drugs 11 Erythrocyte sedimentation rate 1 Raised ESR 25 mm h by Westergren or comparable methods not due to other concomitant pathological process 12a Hypocomplementaemia reduced plasma level of any of the following 1 C3 By radial immunodiffusion or laser nephelometer CH50 By standardized hemolytic methods 12b Evolving hypocomplementaemia significantly reduced level of any of the items mentioned above plus C4 with respect to the last 1 Final score If this system or manifestation is the only involvement present from among items 1 10 add 2 more points Excluding patients with end stage chronic renal disease If the final total score is not an integer number round off to the lower integer for values 6 and to the higher integer for values gt 6 If the final total score is gt 10 round off to 10 8C LV DS 9661 oounpeg europa sjuored Tre ur Apnys oAnooedsoad y oworpuds ssnung 3nu pue esopou sproj11A od ur siojoRy onsousodq Te 19 O Krepoquo 7 g ossnomer q Uo IN prelep A AJOUT T ure mr 1 999 2 pr TOOT Uno suuguy soned 827 Surpnpour sper eAnoedsoud moz jo sisAqpeue euro1pu s ssnerjS 34nq pue suisueAqod ordoosororu esopou stytiayredjod fo dnao o ur3 3uo7T e Jo q sussesey A HOYT gq WAON gq ur oumo ej J urAeqmr A pueden SOOUDIOJOY Ju9S
142. of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria N Engl J Med 1983 309 1543 4 Topham PS Harper SJ Furness PN et al Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria Q J Med 1994 87 329 5 Orth SR Ritz EThe nephrotic syndrome N Engl J Med 1998 338 1202 1211 crossref 6 dipl me universitaire de strasbourg u rein et maladies de syst me MODES DE PRESENTATION DES MALADIES GLOMERULAIRESET EVALUATION DE LA FONCTION RENALE 7 Hricik DE Chung Park M Sedor JR Glomerulonephritis N Engl J Med 1998 339 888 899 8 Madaio MP Renal biopsy Kidney Int 1990 38 529 9 Appel GB Renal biopsy How effective what technique and how safe J Nephrol 1993 6 4 10 NOEL LH Atlas de pathologie r nale 11 Maladies glom rulaires Atlas de pathologie r nale Paris M decine Sciences Flammarion 2008 12 Marie Claire Gubler Ren e Habib Classification des n phropathies glom rulaires primitives EMC P diatrie Maladies infectieuses 2003 1 4 Article 4 084 B 12 Gradation des recommandations 67 13 Agarwal A Haddad N Hebert LA Progression of kidney disease diagnosis and management In Molony DA Craig JC eds Evidencebased Nephrology 1st edn John Wiley amp Sons Hoboken NJ 2008 pp 311 322 14 Upadhyay A Earley A Haynes SM et al Systematic review blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effectmodifier Ann Intern Med 2011 154 541 54
143. on scientifique Essais comparatifs non randomis s bien men s tudes de cohortes tudes cas t moins Faible niveau de preuve scientifique Niveau Wl Etudes comparatives comportant des biais importants Faible niveau de preuve tudes r trospectives scientifique tudes de cas tudes pid miologiques descriptives transversales ou longitudinales Absence de preuves scientifiques tir es de la litt rature pm Accord professionnel fort 58 MATERIELS ET METHODE Afin d laborer les protocoles de prise en charge des n phropathies glom rulaires propres au service de N phrologie du Centre hospitalier Hassan Il de F s nous avons s lectionn les principales n phropathies glom rulaires primitives a savoir L sions glom rulaires minimes Hyalinose segmentaire et focale Glom rulon phrite extra membraneuse Glom rulon phrite membranoproliferative N phropathies IgA Et parmi les n phropathies glom rulaires secondaires nous avons choisi les glom rulopathies secondaires suivantes Glom rulon phrite aigue post infectieuse N phropathie lupique Vascularites syst miques pauci immunes Glom rulon phrites avec anticorps anti MBG Purpura rhumatoide Henoch Schonlein Les autres n phropathies glom rulaires qui n ont pas t retenues dans ce travail seront trait es ult rieurement Une revue syst matique de la litt rature a t r
144. onse to therapy of relapses compared to that of the original disease Am Nephrol 1999 19 474 479 33 du Buf Vereijken PW Wetzels JF Efficacy of a second course of immunosuppressive therapy in patients with membranous nephropathy and persistent or relapsing disease activity Nephrol Dial Transplant 2004 19 2036 2043 34 Faurschou M Sorensen IJ Mellemkjaer L et al Malignancies in Wegener s granulomatosis incidence and relation to cyclophosphamide therapy in a cohort of 293 patients J Rheumatol 2008 35 100 105 34 Guasch A Suranyi M Newton L et al Short term responsiveness of membranous glomerulopathy to cyclosporine Am J Kidney Dis 1992 20 472 481 35 Cattran DC Greenwood C Ritchie S et al A controlled trial of cyclosporine in patients with progressive membranous nephropathy Canadian Glomerulonephritis Study Group Kidney Int 1995 47 1130 1135 36 Ruggenenti P Cravedi P Chianca A et al Rituximab in idiopathic membranous nephropathy J Am Soc Nephrol 2012 23 1416 99 37 Fervenza FC Cosio FG Erickson SB et al Rituximab treatment of idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 2008 73 117 38 Fervenza FC Abraham RS Erickson SB et al Rituximab therapy in idiopathic membranous nephropathy a 2 year study Clin J Am Soc Nephrol 2010 5 2188 100 D Glom rulon phrite membranoprolif rative primitive 1 Introduction La Glom rulon phrite membranoprolif rative appel e galement glom r
145. orrespond une synth se accrue de mat riel matriciel qui peut s organiser en nodules L adh rence flocculocapsulaire D Glom rulon phrites primitives Il s agit des maladies glom rulaires sans facteur tiologique retrouv Sur le plan clinique elles sont caract ris es par l absence de signes extra r naux tableaul Un bilan tiologique complet doit tre syst matiquement r alis pour liminer en particulier une maladie g n rale tableau2 Le diagnostic repose sur la biopsie r nale Diff rentes classifications des n phropathies glom rulaires primitives ont t propos es La classification histologique reste la plus utilis e 11 12 Les principales glom rulon phrites primitives sont L sions glom rulaires minimes Hyalinose segmentaire et focale Glom rulon phrite extra membraneuse N phropathies IgA Glom rulon phrite membranoproliferative 28 Tableau 3 Signes cliniques extra r naux signes g n raux AEG fi vre anorexie amaigrissement arthralgies myalgies signes cutan s purpura vasculaire des signes pulmonaires dyspn e toux h moptysie signes ORL pistaxis signes neurologiques Autres ATCD familiaux de n phropathie de surdit d h mopathie Tableau 4 Bilan envisager devant un syndrome glom rulaire CH50 C3 C4 Anticorps antinucl aires et anticorps anti DNA natif anticorps anticytoplasme des polynu
146. ou prot inurie stable ET fonction r nale normale DFG estim gt 90 mL min 1 73m ou stable pas de diminution de plus de 1096 du DFG estim si fonction r nale pr alablement alt r e 130 5 Si rechute mod r e s v re avec s diment urinaire actif et une aggravation de la fonction r nale avec ou sans PU apr s une remission compl te ou partielle reprendre le m me sch ma du traitement initial si tol r induction et entretien 2C si rechute l g re avec s diment urinaire actif aassoci une PU non n phrotique sans aggravation de la fonction r nale reprendre les corticoides par voie orale 60mg jr pendant une semaine puis d gression progressive sur 3 mois une PBR s impose si doute 2 5 Traitement des cas r sistants La r sistance est d finie par une NL toujours active la fin du traitement d induction une PBR est indiqu chez les non r pondeurs pour liminer une forme chronique Utiliser une alternative du traitement initial au m me r gime pour traiter les cas r sistants switcher cyclophosphamide par MMF et MMF par cyclophosphamide 13 16 si pas de r ponse au cyclophosphamide et au MMF traitement par rituximab 275mg m2 aJ1 J15 puis 6mois 13 16 2D 5 2 6 NL et grossesse Utiliser une contraception non ostrog nique chez toutes les femmes en age de procr ation Toute grossesse doit tre report e apr s avoir atteint une remission 131
147. prolif rastives SECONGAIES suman enters 103 Tableau 18 classification ISN RPS 2003 des glom rulon phrites lupiques 125 Tableau 19 adaptation de la dose du bolus du cyclophosphamide selon l ge et la fonction r nale eso URN ER ENT de eric inertie ttes een cie TE 125 INDEX DES FIGURES Figure 1 M canismes physiopathologiques des complications du syndrome h phrotiglie icis tuse att A ERR ERR ERRARE RARE RE RAM RARE RR ER RE RR ERR ERA REA MER d 19 Figure 2 Image montrant la r alisation d une PBR percutan e 21 Figure 3 Sch ma illustrant la technique de r alisation d une PBR trans ugulaire 22 Figure 4 Sch ma d un glom rule normal 24 Figure 5 Diff rents types de prolif rations cellulaires eeeeeeeeeees 26 Figure 6 Diff rentes localisations des d p ts glom rulaires 27 Figure 7 tapes du processus d laboration d une recommandation pour la pratique ad a 910 mec 53 Figure8 CAT devant une L sion Glomerulaire Minime primitive 74 Figue 9 CAT devant une hyalinose segmentaire et focale primitive 83 Figure TO CAT devant une GEM oai ooo ER EUR ne NUN RUN EUREN ER E Ee nette 95 Figue 11 CAT devant une Glom rulon phrite membranoprolif rative primitive 105 Figure 12 CAT devant une nephropathie IgA primitive seeeeeeeeeese 113 Fi
148. prolif ration cellulaire endo et ou extra capillaire Vasculaire aigue en cas de thrombose des veines r nales compliquant souvent un syndrome n phrotique profond Tableau 1 Signes d atteinte glom rulaire v Prot inurie souvent sup rieure 2g 24heures compos e essentiellement d albumine v H maturie microscopique ou macroscopique avec parfois des cylindres h matiques v d mes v Hypertension art rielle v Insuffisance r nale 12 2 Regroupement syndromique L association vari e des diff rents signes pr c demment d crits prot inurie h maturie oed me hypertension art rielle insuffisance r nale et leur allure volutive permettent d individualiser plusieurs syndromes glom rulaires correspondant des tiologies diff rentes Tableau 2 On distingue classiquement cing grands syndromes glom rulaires 2 1 Syndrome n phrotique 2 2 1 D finition La d finition du syndrome n phrotique est strictement biologique Prot inurie gt 3g 24 heures ou 50mg kg 24h chez l enfant Protid mie 60 g l Albumin mie lt 30 g l Sur le plan qualitatif la prot inurie peut tre s lective ou non s lective Le syndrome n phrotique est dit pur si absence d h maturie macroscopique ou microscopique d hypertension art rielle d insuffisance r nale organique Il est par contre qualifi d impur s il est associ un ou plusieurs des signes pr
149. r la maladie M Cyclophosphamide IV 2 sch mas sont possible 13 18 un bolus par mois pendant 6 mois dose adapt e la fonction r nale 15mg kg si creatinine gt 60 12 5mg kg si 30 lt creatinine lt 60 10mg kg si creatinine 30 Ce r gime est utilis si 17 e ethnie non caucasienne e insuffisance r nale e syndrome n phrotique e Proliferation extra capillaire e Atteinte visc rale grave Neurologique cardiaque 500mg en bolus chaque 2 semaines pendant 3mois si absence des crit res sus jacente Euro lupus MMF la dose de 2 3mg jr pendant 6mois peut tre une alternative si d sir de pr server la fertilit ou si CI au cyclophosphamide femme jeune 14 16 19 20 128 NL classe V Les Patients ayant une NL classe V pure avec une prot inurie non n phrotique et une fonction r nale normale doivent avoir un traitement symptomatique par des antiprot inurique et des anti hypertenseurs 13 21 22 2D Les patients ayant une NL classe V pure avec prot inurie n phrotique ou insuffisance r nale doivent recevoir des corticoides cyclophosphamide ou anti calcineurines ou MMF 1322 2C corticoides 40mg jour altern T cyclophosphamide en bolus 0 5 1 0 g m2 par mois pendant 6 mois OU Ciclosporine 200 mg m2 en 2 prises pendant une ann e OU MMF 3mg jr pendant 6mois Les patients ayant une NL classe V associ e une classe Ill ou IV doivent tre trait s comme une classe Ill ou I
150. remission J Am SocNephrol 2005 16 1061 7 Korbet SM Primary focal segmental glomerulosclerosis J Am SocNephrol 1998 9 1333 8 Chitalia VC Wells JE Robson RA et al Predictingrenalsurvival in primary focal glomerulosclerosisfrom the time of presentation Kidney Int 1999 56 2236 9 Wehrmann M Bohle A Held H et al Long termprognosis of focal sclerosingglomerulonephritis An analysis of 250 cases withparticular regard to tubulointerstitial changes Clin Nephrol 1990 33 115 10 Chitalia VC Wells JE Robson RA et al Predictingrenalsurvival in primary focal glomerulosclerosisfrom the time of presentation Kidney Int 1999 56 2236 11 Banfi G Moriggi M Sabadini E et al The impact of prolonged immunosuppression on the outcome of idiopathic focal segmental glomerulosclerosiswithnephrotic syndrome in adults A collaborative retrospectivestudy ClinNephrol 1991 36 53 12 Thomas DB Franceschini N Hogan SL et al Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulo sclerosis pathologic variants Kidney Int 2006 69 920 85 13 Cattran DC Appel GB Hebert LA et al A randomized trial of cyclosporine in patientswithsteroid resistant focal segmental glomerulosclerosis NorthAmericaNephrotic Syndrome Study Group Kidney Int 1999 56 2220 14 Ponticelli C Villa M Banfi G et al Can prolongedtreatmentimprove the prognosis in adultswith focal segmental glomerulosclerosis Am J Kidney Dis 1999 34 618 15 Croo
151. rimitive Syndrome n phrotique Pas syndrome n phrotique 5i contre Corticoides prednisone ou prednisolone Titia non indication ou 1mg kg jr sans d passer 80mg jr intol immunosuppresseur seul intol rance aux pendant au minimum 4 semaines et au corticoides maximum 16 semaines ciclosporine comme le traitement de la Pas de r mission Remission Corticoresistance D gression 5 10 Ciclosporine 3 5mg kg jr mg semaine sur 6 en 2 prises pendant au mois moins une ann e dose faible de corticoides 0 15mg kg jr Corticod pendance Non fr quente Fr quente Corticoide au Pas de r ponse MMF 1gx2 jr pendant 6mois m me dose et as m me dur e que traitement initial Dexam thason e forte dose 83 Tableau 13 Causes de la hyalinose segmentaire et focal Idiopathique primaire secondaires 1 h r ditaire Des mutations alpha actinine 4 Des mutations NPHS1 n phrine Des mutations de NPHS2 podocine Des mutations de WT 1 Des mutations de TRPC6 Des mutations de SCARB2 LIMP2 Des mutations de INF2 metformine Des mutations de CD2 associated protein Cytopathies mitochondriales 2 Infection virale a VIH Le parvovirus B19 3 M dicament L h roine n phropathie Interf ron alpha Lithium Pamidronate alendronate Les st roides anabolisants 4 HSF secondaire une hyperfiltration glomerulaire 4 1 masse r
152. rolif rative focale ou diffuse lupus endocardite n phropathie IgA Glom rulon phrite membranoprolif rative Glom rulon phrite fibrillaire de glomerulonephrite Syndrome rapidement progressive IRA en une a quelque semaine Prot inurie H maturie Signes extra r naux GN a ANCA polyang ite microscopique polyang ite avec granulome ex Wegener syndrome de Churg et Strauss GN a anticorps anti MBG Goodpasture GN a complexes immuns infection GN Lupique 20 C Aspects histologiques 1 Ponction biopsie r nale La ponction biopsie r nale PBR est l examen cl des n phropathies glom rulaires elle a un int r t diagnostique th rapeutique et pronostique 8 9 Cette biopsie peut tre r alis e par voie 10 e Percutan e figure2 c est la m thode la plus fr quemment utilis e L utilisation du pistolet automatique est actuellement la technique de r f rence et a supplant la biopsie l aiguille Elle est de plus en plus r alis e sous guidage chographique et plus rarement scanographique Annexe 1 Protocole de r alisation de la PBR Figure 2 Image montrant la r alisation d une PBR percutan e e La biopsie r nale transveineuse transjugulaire a t d velopp e comme une alternative la biopsie par voie percutan e notamment en cas d existence de contre indication cette derni re trouble de l h mostase non corrigeable antic
153. s Les patients avec un PU persistante gt a 1 g jour fonction r nale normale ou l g rement r duite et sans l sions de mauvais pronostic la PBR doivent b n ficier d une th rapie non immunosuppressive IEC ou ARAII gt 30 31 33 42 45 1A Une surveillance de la TA S impose Cible lt 130 80 si PU lt 1g 24h 120 75 si PU gt 1g 24h Les IEC et LES ARA II ont la m me efficacit 49 47 Une Combinaison IEC et ARAII prudente est possible si PU non contr l e par une seule mol cule 47 49 110 Les patients avec une PU persistante gt 1g 24h en d pit de 3 6 mois de traitement symptomatique par IEC ou ARAIl avec TA contr l e ou aggravation progressive de la fonction r nale doivent b n ficier d un traitement par corticoides pendant 6mois30 32 3350 53 2C Bolus de m thylprednisolone 1g pendant 3jours le premier troisi me et le cinqui me mois Puis corticoides orale a la dose de O 5mg kg un jour sur deux pendant 6mois le traitement symptomatique doit tre maintenu 59 les patients ayant une n phropathie IgA avec PU gt 1g 24h avec des l sions histologiques mod r es s v res ne r pondant pas aux corticoides doivent tre trait s par corticoides cyclophosphamide par voie orale 2C Corticoides 40mg jr diminuer progressivement sur 2ans T Cyclophosphamide 1 5mg kg jr pendant 3mois les patients ayant une n phropathie IgA avec une IRRP et croissants la PBR doivent tre tr
154. s cardiovasculaires Pr ciser eee ete due tU e whael e QU SP REUS n o P ricardite a 9 Pr ciser g M o Nombres de crit res majeurs r cents D a Nombre de crit res majeurs persistants c Nombre de crit res mineurs r cents D _ b Nombre de crit res mineurs persistants _ d BVAS WG Total xa 1xb 3xc 1xd maximum 68 EVALUATION GLOBALE DE L ACTIVITE DE LA MALADIE Pouss e grave et syst mique gt 1 crit re majeur r cent Maladie persistante crit res persistants uniquement E Pouss e limit e 1 crit re mineur r cent n Maladie en r mission aucun crit re n Indiquer d un trait votre appr ciation de l activit de la maladie dans les 28 derniers jours ne pas y inclure les s quelles Activit R mission 0 10 maximale Valeur de l activit selon l chelle visuelle analogue __ 10 distance du rep re 0 au trait trac en millim tres 56 Annexe V SEQUELLES LIEES A LA VASCULARITE VDI Vasculitis damage index Ne cocher que les sympt mes pr sents depuis plus de 3 mois depuis le d but de la maladie quelle qu en soit l origine 1 point par atteinte coch e SIGNES MUSCULO ARTICULAIRES Atrophie ou faiblesse Arthrite rosive Fracture ost oporotique Ost on crose aseptique Ost omy lite SIGNES CUTANEO MUQUEUX Alop cie Ulc re s cutan s Ulc ration s buccale s SIGNES OPHTALMOLOGIQUES Cataracte Atteinte ou atrophie r tinie
155. s d impossibilit d administration par voie orale la voie intraveineuse peut tre utilis e y Effets ind sirables Les effets ind sirables les plus redout s sont r naux la n phrotoxicit est l effet secondaire le plus fr quent et le plus grave de la ciclosporine Elle est dose d pendante et se traduit par une atteinte tubulo interstitielle et une scl rose glom rulaire fibrosante Elle est favoris e par l utilisation prolong e et ou de doses lev es de ciclosporine l existence d une n phropathie sous jacente ou l utilisation d autres m dicaments n phrotoxiques cardiaques l hypertension art rielle est fr quemment observ e chez environ 40 des patients trait s Elle est corr l e la n phrotoxicit du produit Elle r pond bien aux traitements antihypertenseurs mais il est pr f rable de ne pas utiliser des diur tiques afin de ne pas potentialiser la n phrotoxicit infectieux des infections sont possibles mais semblent moins fr quentes qu avec d autres immunosuppresseurs cyclophosphamide azathioprine mycoph nolate Il existe d autres effets ind sirables moins graves mais parfois invalidants des troubles gastro intestinaux des hypertrichoses et des hirsutismes des hypertrophies gingivales des dyslipid mies Des lymphomes B li s au virus EBV et des carcinomes cutan s sont possibles 44 y Contre indications e Association au millepertuis stiripentol Diacomit
156. s histologiques usse ooh eere nu 21 D N phropathies glom rulaires primitives 28 E N phropathies glom rulaires secondaires 30 MNA PITT 31 Il Recommandations de bonnes pratiques m dicales 51 A D finition et oDIGCLIfS ssec enodasecao enata esae tuit 51 B M thodes d laboration sisi eren 52 C M thodes d valuation a rn nex e n eene 53 Mat riels et M thode i iorroiturssixXse cta xU ana 2EEUA EE n KEY aC EERFUK TANE RES EEEINNERERAIdGRN RES 59 hic c ee M 62 l Recommandations de bonnes pratiques m dicales des n phropathies glom rulaires ii nnn nnn nna nna nna nnns 62 Il Protocoles de prise en charge des n phropathies glom rulaires 70 A L sions glom rulaires MINIMES eese 70 B Hyalinose segmentaire et focale 79 C Glom rulon phrite extra membraneuse D Glom rulon phrite membranoproliferative ssseesssse 101 E N phropathies IgA soie ac vacca a a a a a EG 108 F Glom rulon phrite aigue post infectieuse eeeeeeee 119 G N phropathie lupique sooo oou on enano a eo aen ex ex Ex Een Ex HER EU Ua 124 H Vascularites syst miques pauci immunes seeeeeeeeee 137 l Glom rulon phrites avec anticorps anti MBG 150 J Purpura rhumatoide Henoch Schonlein seeeeeeeesee 156
157. score BVAS Birmingham Vasculitis Activity Score est Le score le plus utilis pour valuer l activit des vascularites petits vaisseaux Il varie de O remission compl te 63 annexe 11 Un score adapt au Wegener BVAS WG varie de 0368 Annexe 12 139 3 3 Score des s quelles Le score le plus utilis est le VDI Vasculitis Damage Index I Evalue les l sions irr versibles qui apparaissent au cours de l volution des vascularites repr sentant la s v rit de la maladie et Pouvant servir de critere d valuation pour comparer l efficacit long terme du traitement Annexe13 3 4 traitement 3 4 1 Traitement d induction Le traitement initiale des vascularites n crosantes pauci immune repose sur l association corticoides et cyclophosphamide 12 22 1A Corticoide Bolus de 7 15 mg kg pour une dose maximale de 500 1000 mg jour pendant trois jours 13 14 Puis Corticoth rapie prednisone ou prednisolone orale la dose de 1 mg kg jour maximum 60 jour 12 14 partir du 4 me jours pendant 4 semaines puis d gression progressive sur 3a 4 mois 12 23 Cyclophosphamide cyclophosphamide IV 2C 18 21 2425 Toutes les 2 semaines pour les 3 premiers bolus Puis Toutes les 3 semaines pour les 3 6 bolus La dose du cyclophosphamide est a adapt e l age au poids et la fonction r nale 13 14 Tableaul Ne pas d passer 1200 mg bolus 3 14 Conditions pr alables l
158. ssification one t tablies la plus r cente et la plus reproductible est la classification d OXOFORD qui permet d valuer par un score histo pronostic MEST score le risque volutif de la n phropathie IgA Hypercellularit m sangiale M Hypercellularit endocapillaire E Glom ruloscl rose segmentaire S Atrophie tubulaire fibrose interstitielle T 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Eliminer une forme secondaire La premi re tape de prise en charge d une nephropathie IgA est d liminer une forme secondaire La nephropathie IgA peut compliquer plusieurs pathologies principalement Purpura rhumatoide Cirrhose thylique Maladie coeliaque Dermatite herp tiforme Spondylarthrite ankylosante Lupus ryth mateux Episcl rite Ad nocarcinome mucos cretant Infection par virus HIV 3 2 Facteurs pronostiques Insuffisance r nale au diagnostic12 16 HTA 18 20 109 PU gt 1g 4h 12 14 20 24 Sexe masculin L sions histologiques 12 14 15 26 29 e pourcentage de croissants e scl rose glom rulaire et interstitielle e atrophie tubulaire e l sions vasculaires 3 3 Traitement Les patients pr sentant une h maturie isol e peu ou pas de prot inurie sans facteurs cliniques de gravit ne sont pas trait s et non biopsi s 1223 25 30 41 1B Ils doivent b n ficier d une surveillance de la PU de la pression art rielle et la cr atinine s rique chaque 6 12moi
159. t d capiter une r ponse en cours en inhibant les s cr tions cytokiniques inflammatoires des phagocytes et en bloquant l migration des effecteurs immunologiques vers l organe cible 15 Dans le cadre des affections glom rulaires les corticoides les plus utilis s sont la prednisone la prednisolone et la m thylprednisolone 2 1 1 Pr cautions d emploi Avant toute prescription de corticost roides il faut Eliminer un foyer infectieux Evaluer les comorbidit s associ es HTA diab te cardiopathie ulc re peptique fracture et ost oporose hyperlipid mie ATCD de psychose Eduquer le patient pour apprendre g rer son traitement 2 1 2 Modalit s d utilisation y Posologies et voies d administration Ils sont administr s soit par voie orale une dose qui varie de 0 5 1 mg kg sou forme de prise unique le matin quotidienne ou jour altern Soit par voie intraveineuse sous forme de bolus une dose de 15 mg kg Protocole de perfusion de m thylprednisolone annexe 4 35 Quel que soit le mode d administration per os ou en IV la r gle est de rechercher la dose minimale active efficace y Mesures adjuvantes B B B B R gime d sod R gime pauvre en sucres rapides Apports caloriques normaux riches en prot ines Potassium par voie orale si n cessaire Pr vention de l ost oporose et retard de croissance par suppl mentation en calcium et vitami
160. t d finies par une inflammation aigu non suppurative des capillaires glom rulaires li e des d p ts de complexes immuns circulants 1 23 Elles surviennent au d cours d infections qui peuvent tre bact riennes virales ou parasitaires leur incidence est en baisse significative dans les pays d velopp s avec l utilisation g n ralis e de l antibioth rapie Nous traiterons ici la GNA post streptococcique qui est le prototype des glom rulon phrites aigu s post infectieuses 2 Diagnostic 2 1 Clinico biologique la GNA post streptococcique affecte habituellement l enfant et plus rarement le sujet adulte Dans sa forme typique elle survient dix 21jours apr s une infection par un streptocoque B h molytique du groupe A Le tableau clinique caract ristique est un syndrome n phritique aigu associant sur le plan clinique une hypertension art rielle des oed mes et une oligurie et sur le plan biologique une insuffisance r nale aigu avec h maturie et prot inurie et compl ment bas 4 2 2 Histologie 2 2 1 Indication de la PBR La biopsie r nale n est pas syst matique devant un tableau vocateur de GNA post infectieuse typique chez l enfant par contre elle est g n ralement r alis e devant tout syndrome n phritique aigu chez l adulte 119 2 2 2 Microscopie optique La MO objective classiquement une proliferation endocapillaire exsudative diffuse avec des d p ts extramembraneux d
161. t est fonction de la qualit de la m thodologie et de sa r alisation et de ses r sultats Ces l ments doivent imp rativement tre analys s pour juger de la pertinence des conclusions qui peuvent en tre tir es Le Classement selon le niveau de preuve permet de pr ciser la qualit de la preuve mise en ceuvre avec trois ou quatre grades A B C ou D Une recommandation de grade A est fond e sur une preuve scientifique tablie des essaies de fort niveau de preuve niveau de preuve m ta analyse essais comparatifs randomis s de grande puissance aux r sultats indiscutables Une recommandation de grade B est fond e sur une pr somption scientifique forte fournie par des tudes de niveau de preuve interm diaire niveau de preuve Il essais comparatifs randomis s de faible puissance Une recommandation de grade C est fond e sur des tudes de faible niveau de preuve niveaux de preuves III et IV Cohortes tudes cas t moins En l absence de pr cisions les recommandations reposent sur un accord professionnel AP 57 Tableau 10 D terminants de la qualit des preuves Niveaux de preuve qualit de recommendation _ Niveau Jj Essais comparatifs randomis s de forte puissance aux Preuve scientifique table r sultats m thodologiquement indiscutables M ta analyses d essals comparatifs randomis s Niveau i ETS Essais comparatifs randomis s de faible puissance Pr sompti
162. t et de fibrine 2 Rappel du glom rule normal Le glom rule est une structure unique faite d un peloton vasculaire ou floculus constitu d anses capillaires anastomos es qui d butent par l art re aff rente et se terminent par l art re eff rente Ces anses capillaires s enroulant autour de tiges m sangiales Le floculus est enclos dans un volume limit par la capsule de Bowman Figure 4 La paroi capillaire glom rulaire d limite 2 espaces fondamentaux en dedans l espace endocapillaire ou endomembraneux et en dehors l espace extracapillaire ou extramembraneux Le premier correspond au compartiment sanguin et le deuxi me au compartiment urinaire I existe 3 types de cellules glom rulaires 9 e Les cellules pith liales Cellules pith liales pari tales elles tapissent la capsule de bowman Cellules pith liales visc rales ou podocytes elles sont en contact avec la membrane basale glom rulaire MBG par l interm diaire d extensions cellulaires appel es p dicelles e Les cellules endoth liales 23 Elles sont fenestr es et constituent la paroi du capillaire glom rulaire Elles reposent sur le versant interne de la MBG e Les cellules m sangiales Elles sont pr sentes dans le m sangium qui est un tissu de soutien Elles laborent de nombreuses prot ines de la matrice extracellulaire et sont capables de se contracter modulant ainsi la surface de filtration glom rulaire La membra
163. tico des dose Si pas de r ponse faible 0 15mg kg jr MMF la dose de 500 1000mg 2x jr pendant 1 2 ans corticoides faible dose 0 15mg kg jr Si pas de r ponse Pas de r ponse en 6 Rituximab la dose de 375 R ponse moie p mg m2 J1 J15 puis 6 mois Arr ter la ciclosporine Continuer pendant 18 24mois mois puis d gression progressive Traitement symptomatique revoir le diagnostic recherche g n tique BIBLIOGRAPHIE 1 Nephrotic syndrome in children prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis A report of the International Study of Kidney Disease in Children Kidney Int 1978 13 159 2 Haas M Meehan SM Karrison TG Spargo BH Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome a comparison of renal biopsy findings from 1976 1979 and 1995 1997 Am Kidney Dis 1997 30 621 3 Black DA Rose G Brewer DB Controlled trial of prednisone in adult patients with the nephrotic syndrome Br Med J 1970 3 421 4 Fujimoto S Yamamoto Y Hisanaga S et al Minimal change nephrotic syndrome in adults response to corticosteroid therapy and frequency of relapse Am J Kidney Dis 1991 17 687 5 Arneil GC Lam CN Long term assessment of steroid therapy in childhood nephrosis Lancet 1966 2 819 6 Korbet SM Schwartz MM Lewis EJ Minimal change glomerulopathy of adulthood Am J Nephrol 1988 8 291 7 Tune BM Mendoza SA Treatment
164. tiques Le pronostic vital d pend dela pr sence d atteintes visc rales s v res du risque infectieux des complications cardio vasculaires Les Facteurs de risque de progression vers l IRT sont 3 6 Insuffisance r nale au diagnostic HTA Syndrome n phrotique An mie avec h matocrite 2696 Race noir et hispanique Histologie Pr sence de croissants atteinte tubulo interstitielle a la PBR 5 7 Absence de r mission 8 10 Fr quence et s v rit des rechutes 8 11 12 126 5 2 Traitement 5 2 1 Traitement de la premi re pouss e Un traitement symptomatique est indiqu chez tous les patients ayant une NL 13 16 L hydroxychloroquine 6 6 5mg kg jr est indiqu chez tous les malades ayant une NL13 16 o Un examen ophtalmologique doit tre r alis avant l administration de l hydroxychloroquine comportant le champ visuel la vision des couleurs et le fond d il NL classe I doit tre trait e selon les manifestations extra r nales13 16 2D NL classe Il 1 Si PU 1g 24h 5 traiter selon les manifestations extra r nales13 16 2D 2 Si PU gt 3g 24h corticoides comme une LGM 13 2D 127 NL classe III IV Une NL classe Ill ou IV doivent tre trait es par l association corticoides et cyclophosphamide 13 16 1B ou MMF 1B Corticoides bolus de 500 750mg pendant 3jours Puis 1mg kg jr puis d gression progressive jusqu la dose minimale n cessaire pour contr le
165. top nie franche polynucl aires neutrophiles 1 000 mm3 y Contr le trimestriel du bilan h patique y Surveillance clinique en raison du risque infectieux et pulmonaire y Contr le de la dose cumul e dose max surtout en traitement per os 2 3 Inhibiteurs des bases puriques 2 3 1 Azathioprine Imurel L azathioprine est un analogue des bases puriques qui inhibe la synth se d ADN et d acide ribonucl ique ARN IL est utilis parfois en traitement d attaque ou en relais du cyclophosphamide dans de nombreuses pathologies inflammatoires notamment le lupus les vascularites syst miques 19 Posologies et voies d administration L azathioprine est administr par voie orale la dose de 1 2 mg kg j sans d passer 200mg jr comme il peut tre utilis par voie intraveineuse la m me posologie 40 Effets ind sirables Toxicit h matologique leucop nie an mie macrocytaire thrombop nie cette my lotoxicit est major e par l interaction medicamenteuse avec l allopurinol cholestases h patiques pancr atites des stomatites des accidents allergiques troubles digestifs s v res diarrh es et vomissements Contre indications Vaccin contre la fi vre jaune ou un autre agent infectieux vivant Hypersensibilit un des composants Affections h matologiques pulmonaires h patiques ou pancr atiques volutives Allaitement Surveillance Le suiv
166. tr le de la pression art rielle 1 3 Traitement anti prot inurique Ce traitement est bas sur 13 Les inhibiteurs de l enzyme de conversion IEC Les antagonistes des r cepteurs de l angiotensine II ARAII Ces inhibiteurs du syst me r nine angiotensine aldost rone SRAA ont un r le adjuvant non n gligeable avec un effet antiprot inurique prouv Tout comme la corticoth rapie ils r duisent l apoptose podocytaires 32 Il y a peu de preuves pour sugg rer la sup riorit des l IEC par rapport aux l ARA Il Cependant la combinaison des deux peut conduire une activit antiprot inurique additive bien qu il y ait des preuves contradictoires concernant le rapport risque b n fice de cette strat gie surtout si DFG est consid rablement r duit L initiation d un traitement par IEC ou ARAII devrait tre retard e si le patient pr sente une hypovolemie ou une hyperkali mie jusqu la correction de ces troubles et ils sont formellement contre indiqu s en cas de st nose bilat rale des art res r nales De ce fait l initiation et le maintien de ces m dicaments chez les patients ayant une fonction r nale alt r e doit tre prudente et la cr atinin mie la kali mie doivent tre valu es dans les trois sept jours apr s le d but des IEC d Traitement antihypertenseur Le contr le de la TA permet de diminuer le risque cardiovasculaire et de ralentir la progression de la maladie r nale
167. ture de fort niveau de preuves ou lorsqu il est l origine d importantes controverses 28 52 Figure 7 tapes du processus d laboration d une recommandation pour la pratique clinique C M thodes d valuations 1 Qualit de la RBPM Pour am liorer l laboration et la r daction de celle il est n cessaire de construire des normes internationales valides et reconnues par tous 6 En r ponse ce besoin un groupe international de chercheurs issus de 13 pays Appraisal of Guidelines Research and Evaluation AGREE a d velopp et valid un instrument g n rique permettant d valuer la qualit des RBPM 29 La grille AGREE publi e initialement en 2005 avec une deuxi me version en 2009 est concue pour valuer le processus d laboration des RBPM et la description de celui ci dans le rapport final Le questionnaire AGREE value une RBPM selon 23 items dans 6 domaines plus une valuation g n rale la fin servant valuer la qualit g n rale de la RBPM et d terminer si l on en recommande l application tableau 9 53 Tableau 9 domaines de la grille AGREE Le Domaine 1 Champ et objectifs concerne l objectif global de la RBPM les questions de sant abord es et des populations cibles l ments 1 3 Le Domaine 2 Participation des groupes concern s sert examiner dans quelle mesure la RBPM a t labor e par les groupes appropri s et prend en cons
168. u moins importante et ventuellement une h maturie microscopique R tention hydrosod e habituelle du fait de l insuffisance r nale et de l hypoalbumin mie responsable d une hypertension art rielle fr quente et s v re et d un syndrome oed mateux Atrophie sym trique des reins l chographie 19 Tableau 2 Mode de pr sentation des maladies glom rulaires Syndrome Signes Etiologies Syndrome h maturique H maturie micro ou macroscopique r cidivante N phropathie IgA Syndrome d Alport Maladie des membranes basales fines Prot inurie isol e Glom ruloscl rose focale de glom rulonephrite Syndrome chronique Hematurie proteinurie HTA Insuffisance r nale Toutes les n phropathies glom rulaires au stade de glom ruloscl rose chronique Syndrome n phrotique Prot inurie gt 3g 24 Protid mie lt 60 g l Albumin mie 30 g l Syndrome n phrotique LGM Hyalinose segmentaire et focale Glom rulon phrite extra membraneuse idiopathique ou secondaire ex lupus n oplasie Glom rulon phrite membranoprolif rative Glom rulon phrite fibrillaire GN a d p ts de fragments d immunoglobulines Amylose Diab te Syndrome Tableau brutal en quelques Glom rulon phrite aigu n phr tique aigu jours associant Hypertension art rielle Prot inurie H maturie CEd mes IRA mod r e postinfectieuse GN p
169. ue L atteinte histologique peut tre glom rulaire vasculaire ou tubulo interstitielle L atteinte glomerulaire En MO deux types de l sions glom rulaires l isch mie du floculus et la prolif ration extra capillaire e L tude en IF est g n ralement n gative e Pr sence de fibrine indiquant un foyer de n crose L atteinte vasculaire e art res inter lobulaires sont le plus souvent l s es une n crose fibrinoide en g n rale segmentaire n crose thrombose et granulome L atteinte tubulo interstitielle importante 138 3 Prise en charge th rapeutique 3 1 Facteurs pronostic a fonction r nale au diagnostic les l sions histologiques Forme croissants cellulaires Formes scl reuses Score pronostique FFS Five factor score Ce score permet de d finir la gravit et le pronostic de la maladie ce qui permet de stratifier les patients au diagnostic selon le risque de mortalit et de pr ciser les indications th rapeutiques il comporte 4 items age sup rieur 65 ans cr atinin mie sup rieure 150 umol l cardiomyopathie atteinte digestive absence d atteinte ORL pour GW et SCS Le score pronostique FFS Five Factors Score est nul lorsque tous ces facteurs sont absents Le FFS est de 1 lorsqu un seul des crit res pronostiques est pr sent Le FFS est de 2 lorsque 2 crit res sont pr sents etc Annexe 10 3 2 valuation de l activit de la vascularite Le
170. ue est responsable de l augmentation de la fraction libre des m dicaments notamment des anti vitamines K des AINS Malnutrition protidique est fr quemment observ e au cours des syndromes n phrotiques chroniques 15 A Perm abilit glom rulaire A Filtration des prot ines plasmatiques Modification des x De la concentration des facteurs de la coaaulation Thrombo embolie Pertes urinaires des prot ines porteuses vitamines hormones Albuminurie Malnutrition A Des infections A R absorption tubulaire des prot ines L sion tubulaire Dysfonction tubulaire Hypoalbumin mie Ed mes A Synth se prot ique de lipoprot ines N Liaison des m dicaments aux prot ines Hyperlipid mie Figure 1 M canismes physiopathologiques des complications du syndrome n phrotique 16 2 2 Syndrome n phritique aigu Il correspond l apparition brutale ou rapidement progressive sur quelques heures ou quelques jours de CEd mes hypertension art rielle h maturie macroscopique associ e une oligurie urine Bouillon sale insuffisance r nale aigue est souvent mod r e elle peut tre s v re et n cessiter une puration extra r nale Du fait de la rapidit de son installation l hypertension art rielle est parfois tr s s v re et responsable d un retentissement oculaire r tinopathie hypertensive c r bral enc phalopathie hypertensive ou cardiaque oed
171. ulon phrite m sangiocapillaire pari toprolif rative lobulaire ou hypocompl ment mique est encore fr quente dans les pay s en voie de d veloppement rare moins de 7 dans les payes d velopp s Son terrain de pr dilection est le grand enfant et l adulte jeune 5 30 ans Elle volue progressivement par pouss es r gressives vers l IRT 50 10 ans 9096 20 ans 2 Diagnostic 2 1 Clinico biologique 3 formes cliniques dominent la pr sentation de la GNMP y syndrome n phrotique impur 70 des cas fait s une PU abondante quasi constante d une h maturie microscopique tr s fr quente souvent abondante parfois macroscopique d une HTA et d une IRC mod r e inconstante y syndrome n phritique 25 des cas souvent pr c d d un pisode infectieux y syndrome de GNRP 5 des cas avec une h maturie macroscopique r cidivante Une hypocompl ment mie est fr quente dans la GNMP 2 2 Histologie L tude anatomo pathologie en microscopie lectronique a permis d identifier 3 classes de GNMP I Il IIl qui ont t reclass selon les donn es de l IF en 2 grandes entit s 101 v GNMP m di es par le complexe immun et Ill GNMP de type GNMP d p ts sous endoth liaux la plus fr quente 80 d p ts de compl ment et d immunoglobuline activation pr dominante de la voie classique du compl ment avec d p ts endo membraneux sous endoth liaux
172. ulon phrite membranoprolif rative European Dialysis and Transplant Association European Renal Association European League Against Rheumatism Haute Autorit de Sant Hypertension art rielle Hyalinose segmentaire et focale H maturie Inhibiteurs de l enzyme de conversion Immunofluorescence Immunosuppresseur Intra veineux KDIGO LGM PA PBR PEC PFC PU MO ME MBG NFS PM RBPM SG SN SNJ SS SMN TDM TOGD VO Kidney Diseasel improving Global Outcomes L sion glom rulaire minime Pression art rielle Ponction biopsie r nale Prise en charge Plasma frais congel Prot inurie Microscopie optique Microscopie lectronique Membrane basale glomerulaire Num ration formule sanguine Poids mol culaire Recommandation de bonne pratique m dicale S rum glucos Syndrome n phrotique Soci t japonaise de n phrologie S rum sal soci t marocaine de n phrologie Tomodensitom trie Transit oeso gastro duod nal Voie orale AbDr viatliolis icai eani FE Qe Re ek i ENS QE o NERO US I Eq EIE VIA SI e ensure ces DNA MUS 1 Liste des tableau ss ee KRER REN REREKSKCKSESONRERAIEU M QURAT SN ENTN ER KRERER QI NER 6 Liste ES TIQUIPES e M M inaaai 7 Liste des ANNEXES names 8 Introduction issues osier 8 L ppI E Met EAR 9 b N phropathies glom rulaires xS 9 ADENI RAE I PPP SOTA T EN TATA TEA TOTE TEN TATE TERT 9 B Moses de DIOSO EHE OI eoa euuee eene queue aoc uus nr DUE 9 C Aspect
173. up N Engl JMed 1992 327 599 603 Ponticelli C Altieri P Scolari F et al A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy J Am Soc Nephrol 1998 9 444 450 98 26 Cattran DC Appel GB Hebert LA et al Cyclosporine in patients with steroid resistant membranous nephropathy a randomized trial Kidney Int 2001 59 1484 1490 27 Barnes CE Wilmer WA Hernandez RA Jr et al Relapse or worsening of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy can occur even though the glomerular immune deposits have been eradicated Nephron Clin Pract 2011 119 c145 28 Krikken JA Laverman GD Navis G Benefits of dietary sodium restriction in the management of chronic kidney disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2009 18 531 29 Slagman MC Waanders F Hemmelder MH et al Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure randomised controlled trial BMJ 2011 343 d4366 30 Waldman M Austin Ill HA Controversies in the treatment of idiopathic membranous nephropathy Nat Rev Nephrol 2009 5 469 479 31 Ponticelli C Passerini P Altieri P et al Remissions and relapses in idiopathic membranous nephropathy Nephrol Dial Transplant 1992 7 Suppl 1 85 90 32 Suki WN Trimarchi H Frommer JP Relapsing membranous nephropathy Resp
174. upont P Campbell E et al Severity of primary MPGN rather than MPGN type determines renal survival 5 Somers M Kertesz S Rosen S et al Non nephrotic children with membranoproliferative glomerulonephritis are steroids indicated Pediatr Nephrol 1995 9 140 6 Recommandation de bonnes pratiques m dicales glom rulon phrites de la soci t marocaine de n phrologie 7 MOH of Singapour clinical practice guideline glomerulonephritis 2007 8 Cameron JS Turner DR Heaton J et al Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis Comparison of types and Il in children and adults and long term prognosis Am J Med 1983 74 175 9 D Amico G Ferrario F Mesangiocapillary glomerulonephritis J Am Soc Nephrol 1992 2 S159 10 McEnery PT McAdams AJ West CD The effect of prednisone in a high dose alternate day regimen on the natural history of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis Medicine Baltimore 1985 64 401 11 McEnery PT Membranoproliferative glomerulonephritis the Cincinnati experience cumulative renal survival from 1957 to 1989 J Pediatr 1990 116 S109 12 Ford DM Briscoe DM Shanley PF Lum GM Childhood membranoproliferative glomerulonephritis type I limited steroid therapy Kidney Int 1992 41 1606 13 Braun MC West CD Strife CF Differences between membranoproliferative glomerulonephritis types and Ill in long term response to an alternate day prednisone regimen Am J Kidney Dis 1999 34 1
175. vec un suivi r gulier cr atinine s rique PU de 24H et 6mois puis 6 mois Syndrome n phrotique fonction r nale normale ou quasi normale DFG gt 70 ml mn Prednisone 1 mg kg j pendant 8 a 16 semaines 3 traitement symptomatique Pas de R ponse D gression et D gression des arr t des corticoides sur 6 corticoides a 8 mois Si pas de r ponse Ciclosporine 3 5mg kg jr en 2 prises ou tacrolimus 0 05 0 1mg kg jr en 2 prises kg j pendant 8816 semaine R ponse El vation de la cr atinine GNMP rapidement s rique progressive syndrome n phrotique 4I l hypertension art rielle sans croissants Prednisone 1 mg Corticoide Cyclophosphamide comme dans les vascularites adapt la r ponse Cyclophosphamide IV OU VO 2 mg kg j pendant 3 mois Si pas de r ponse Rituximab 375mg m2 1 J15 puis 6 mois 105 BIBLIOGRAPHIE 1 Bennett WM Fassett RG Walker RG et al Mesangiocapillary glomerulonephritis type Il dense deposit disease clinical features of progressive disease Am J Kidney Dis 1989 13 469 2 Cameron JS Turner DR Heaton J et al Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis Comparison of types and Il in children and adults and long term prognosis Am J Med 1983 74 175 3 D Amico G Ferrario F Mesangiocapillary glomerulonephritis J Am Soc Nephrol 1992 2 S159 4 Little MA D
176. volume d urine et de la natriur se 24 heures La surcharge hydrosod e doit tre corrig e lentement pas plus d un Kilogramme par jour Une natriur se trop rapide peut induire une hypovol mie qui 3l peut tre suffisamment s v re pour occasionner une insuffisance r nale aigu g n ralement fonctionnelle mais parfois organique par n crose tubulaire en cas de choc hypovol mique En cas de r sistance cette premi re ligne de traitement oed mes r fractaires trois pistes peuvent tre exploit es et ventuellement combin es 1 L adjonction d un diur tique distal pr f rentiellement un amiloride modamide ou un anti aldost rone Leur usage est contre indiqu en cas d alt ration significative de la fonction r nale en raison du risque d hyperkali mie leur administration doit se faire sous surveillance de la kali mie 2 L usage d un diur tique thiazidique hydrochlorothiazide L association diur tique de l anse thiazide expose au risque d hypokali mie brutale 3 L administration parent rale du diur tique de l anse Le recours des perfusions d albumine combin es l usage de furos mide par voie IV n est pas recommand au cours du syndrome n phrotique Elle n est r alis e qu titre exceptionnel en urgence en cas de collapsus d hypovol mie ou douleurs abdominales par crise n phrotique en l absence de signes de p ritonite sous forme d albumine 20 1g kg en perfusion lente avec un con
177. ximum 6 3 Insuffisance cardiaque congestive D 6 3 N crose D 2 1 Purpura n2 i 7 Manifestations digestives __ maximum 9 4 Ulc ration s Dn4 i P ritonite n9 3 Gangr ne D 6 2 Diarrh e sanglante n9 3 Autre s l sion s li e s la vascularite Dn2 i Douleur abdominale angor digestif D 2 6 3 Atteintes muqueuses et oculaires maximum 6 3 8 Signes r naux __ maximum 12 6 Ulc ration buccale granulome n22 i HTA D 4 1 Ulc ration g nitale D 1 1 Prot inurie gt 1 D 4 2 Inflammation lacrymale ou salivaire g 4 2 H maturie gt 10 GR champ D 6 3 Exophtalmie D 4 2 Cr atinin mie 125 249 umol l na4 2 Episcl rite D 2 1 Cr atinin mie 250 499 umol l n6 3 Conjonctivite bl pharite k ratite ni i Cr atinin mie gt 500 pmol l n38 4 Baisse progressive d acuit visuelle vue trouble El 3 2 Augmentation de la Cr atinin mie gt 30 ou diminution de Baisse brutale d acuit visuelle c cit n la clairance de la creatinine gt 25 O6 Uv ite n6 9 Atteinte neurologique __ maximum 9 6 Vascularite r tinienne n6 2 C phal es i i Thrombose h morragie exsudats r tiniens RUM M ningite n3 i 4 Signes ORL __ maximum 6 3 Confusion trouble de la conscience n3 i Epistaxis cro tes nasales Convulsions non li es HTA 09 3 ulc ration ou granulome nasal D 6 3 Atteinte m dullaire my lite 09 3 Sinusite n2 Accident vasculaire c r bral n 3 St nose sous glottique n 6 3 Att
178. y developed persistent or recurrent Poorly responsive to the most commonly used drugs but partially or totally responsive to corticosteroids Seizures Grand mal or petit mal seizures Jacksonian fits temporal lobe seizures or choreic syndrome in the absence of offending drugs or known metabolic derangements e g uremia ketoacidosis or electrolyte imbalance Stroke Cerebral infarction or hemorrhage instrumentally confirmed Organic brain disease Impairment of memory orientation perceprion and ability to calculate Psychosis Dissociative features in the absence of offending drugs or known metabolic derangements e g uremia ketoacidosis or electrolyte imbalance 9a Renal manifestations Any of the following 0 5 Proteinuria At least 500 mg day Urinary casts Red cells hemoglobin granular tubular or mixed casts Haematuria Microscopic or macroscopic Raised serum creatinine or reduced creatinine clearance 9b Evolving renal manifestations If any of the above renal manifestations are new or have worsened since the last two observations add 2 points 10 Haematologic features Any of the following 1 Non haemolytic anemia Coombs negative normocytic hypochromic or normochromic anaemia without reticulocytosis Haemolytic anemia Coombs positive haemolytic anaemia with reticulocytosis and elevated LDH in the absence of offending drugs Leukopenia or lymphopenia Less than 3 500 mm WBC or 1 500 mm lymph
179. ylprednisolone IV 40 mg sauf si rituximab associ une chimioth rapie contenant d j un glucocortico de 48 e La possibilit d une hypotension art rielle pendant la perfusion du rituximab doit faire envisager l arr t du traitement antihypertenseur 12 heures avant la perfusion y Effets secondaires du Rituximab L injection intraveineuse de Rituximab peut tre suivi d effets secondaires li s au relargage de cytokines fi vre frissons asth nie c phal es naus es malaises et plus rarement angio oed me urticaire bronchospasme et des v nements cardiovasculaires hypotension arterielle angor insuffisance cardiaque congestive ou des troubles du rythme L valuation de la toxicit long terme du rituximab est encore en cours 3 Education th rapeutique L ducation th rapeutique occupe une place importante dans la prise en charge des patients et conditionne sa r ussite Elle vise aider le patient et ses proches comprendre la maladie et le traitement coop rer avec les soignants vivre le plus sainement possible et maintenir ou am liorer la qualit de sa vie Cette ducation est bas e sur des activit s organis es de sensibilisation d information d apprentissage et d accompagnement psychosocial concernant la maladie 24 25 En se basant sur des supports qui peuvent tre sous forme de e Documents d information en papier e Vid o cassette et c d rom e Sites internet 4 Suiv

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