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Gestion des opérations de micro-assurance santé dans le

1. 2 4 Renouvellement d un contrat L tablissement de la nouvelle prime d pend de plusieurs facteurs e Le ratio Sinistres sur Prime pour permettre de faire jouer la clause d ajustement contenue dans le contrat et faire voluer les conditions de prime e L tat des personnes garantir le nombre de personnes couvertes apr s les incorporations et les retraits e Les modifications port es aux garanties si les conditions tarifaires sont susceptibles d tre modifi es il est n cessaire d obtenir l accord de la compagnie Les conditions de prime tant tablies pour l exercice venir le gestionnaire peut alors proc der au renouvellement du contrat L avenant de renouvellement doit tre sign par la compagnie ap ritrice L avenant peut alors tre envoy l usager pour signature Documents Lettre de cl ture d exercice usager Lettre de cl ture d exercice prestataires Avenant de renouvellement PRECISION Si le contrat est en tiers payant il faut galement envoyer aux prestataires agr s une Lettre de cl ture d exercice Prestataire par laquelle il leur est demand de faire parvenir au PMAS les derni res factures relatives l exercice cl tur La date limite des remboursements pris en charge doit leur tre notifi e conform ment aux termes de la convention individuelle 2 5 R siliation d un contrat La r siliation du contrat peut tre du fait de l assur o
2. A ce jour des discussions doivent encore tre men es avec les compagnies sur les r gles d archivage des documents pour tenir compte des obligations r glementaires auxquelles les compagnies d assurance sont soumises d lais de conservation capacit archiver des documents num ris s Le pr sent manuel sera am nag pour y int grer les r gles d archivage Annexes 1 Cycle de vie d taill d un produit d assurance 2 Tableau des changes d information 1 Cycle de vie d taill d un produit d assurance Objectif Viabilit et attractivit du produit Rep res Ma trise des co ts prod u it d assu rance 1 Franchises et a Exclusions actes et produits Obligations lettre de prise en charge D lais de carence Limites individuelles ge maximum Objectif Choisir une population en fonction Plafonds annuel par famille nombre des objectifs de la mutuelle Distribution d actes maximum Ing nierie du pupuwn Rep res 7 Territorialit 1 Choix pr alable d une population cible 8 Prestataires conventionn s 2 Questionnaire Sant 9 Texte de police sans ambigu t TNT m Objectif Proc der de justes indemnisations Gestion des Rep res Respecter le protocole si n istres 1 Strict contr le des droits d acc s aux prestations Analyse du dossier Instruction du dossier Transfert ventuel au m decin conseil Compl ments ventuels d instruction Paiement Objec
3. Les bulletins d adh sion sont ensuite envoy s la compagnie et les identifiants sont envoy s l usager pour distribution aux b n ficiaires si toutefois la prime a t pay e En cas de perte de la carte d adh rent le renouvellement est la charge de l assur Ce point est pr ciser dans les conditions particuli res du contrat Documents Photographies d identit Cartes d adh rent 3 3 Int grations ou retraits sanctions La modification des personnes assur es peut intervenir pour quatre causes e L incorporation en cours d exercice de nouveaux b n ficiaires sur demande de l usager souscripteur e Le retrait de b n ficiaires sur demande de l usager souscripteur e Le retrait de b n ficiaires sur demande du PMAS limite d ge e _Le retrait ou la suspension de b n ficiaires d cid e par le client si o Le b n ficiaire a t convaincu de fraude par le client le PMAS ou la compagnie o Le b n ficiaire ne fait plus partie des membres de l usager souscripteur Cas particulier des nouveau n s La garantie est automatiquement acquise aux nouveau n s mais l usager souscripteur doit proc der leur d claration dans un d lai d un 1 mois au plus tard apr s la naissance Lorsque la modification est faite la demande de l usager souscripteur le PMAS re oit de sa part un courrier de demande d incorporation ou de retrait S il s agit d une incorp
4. la date de la demande de remboursement ou de paiement des prestataires Compl tude du dossier tous les documents n cessaires l instruction du dossier sont r unis V rification de la couverture des assur s et ayant droits Calcul du montant des prestations du l adh rent ou au prestataire Validation des demandes par le m decin contr leur quand le montant d passe un plafond pr convenu ou quand il y a un doute sur la demande de remboursement 4 Paiement du sinistre Figure 2 Cycle de gestion des prestations d assurance 6 1 1 Facturation des prestations par les prestataires Le PMAS demande aux prestataires de s engager faire figurer un certain nombre d l ments cl dans leur facturation Un mod le de facture mensuelle leur ait transmis aux fins d utilisation ou de reproduction si le prestataire souhaite conserver son propre papier ent te Le gestionnaire devra v rifier que les factures transmises par les prestataires reprennent bien l ensemble des informations requises pour le traitement des dossiers par le SIG Dans le cas des factures mises par les pharmacies priv es l ordonnance mise par le prestataire de soins doit tre jointe la demande de remboursement Documents Mod le de facture Prestataires 6 1 2 Prises en charge d assur s hors prestataires conventionn s Dans ce cas les m canismes de tiers payant ne s appliquent pas L assur doit adr
5. Ce param trage est n cessaire pour alimenter les bases de donn es et ainsi pouvoir g rer les relations avec ces tiers gestion des factures gestion de l information Documents Fiche de saisie Prestataires Registre des Prestataires 6 Gestion des sinistres les prestations R ception des Instruction des Paiement factures dossiers La gestion des prestations est la cl de vo te de la gestion de produits d assurance sant Le PMAS a une activit principale de remboursement de d penses de sant Son service de gestion s occupe de la gestion des remboursements des frais m dicaux et du suivi de la couverture m dicale pour le compte d un assureur membre du Pool ap riteur du contrat et de ses coassureurs d un autre usager porteur du risque Mutuelle de sant IPM Institution Pr voyance Maladie Fonds Publics d Achat Les process suivantes sont d crites e Principes g n raux des prises en charge m dicales o Facturation des prestations par les prestataires o Prises en charge d assur s hors prestataires conventionn s o M canismes de prise en charge des hospitalisations sous tiers payant o M canismes de prise en charge des autres soins e Instruction des dossiers o V rification des droits V rification des factures Contr le m dical des factures Arbitrage des diff rends avec les prestataires Gestion des litiges avec les assur s hors m canismes de tiers payant Ac
6. elles servent de base de d compte des cotisations e Prestations elles ne sont accessibles qu aux personnes enregistr es qui ont d ment pay leurs cotisations Dans le cadre de la D l gation de gestion par les compagnies membres du Pool la convention pr cise les responsabilit s des parties au contrat et notamment i les principes relatifs l appel des cotisations ii encaissement des cotisations et iii l exercice du recouvrement des cotisations IL EST TOUJOURS NECESSAIRE DE RESPECTER LES DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES QUI ENCADRENT LE PAIEMENT DES PRIMES ET QUI DISPOSENT QUE LEES PRIMES DOIVENT ETRE ACQUISES A L ASSUREUR POUR QUE LES GARANTIES PRENNENT EFFET Dans le cadre de la D l gation de gestion sans portage des risques par les compagnies membres du Pool le PMAS g re des cotisations qui lui sont indiqu es par ses souscripteurs L appel l encaissement et le recouvrement des cotisations sont de la responsabilit de l Usager Cela n exon re pas le souscripteur de transmettre r guli rement les donn es actualis es de paiement des cotisations par ses membres C est sur la base de ces informations que le SIG du PMAS g re l acc s aux services de l assurance Dans le cas des souscripteurs qui utilisent le SCI ces informations sont accessibles en temps r el par le PMAS Dans les autres cas le souscripteur convient dans le protocole de d l gation de gestion de la p riodicit de l envoi au PMAS des
7. l analyse du dossier Plusieurs cas de figure doivent tre pris en compte e Le dossier ne peut pas tre pris en charge du fait d un manque d informations sur le prestataire prescripteur des informations compl mentaires sont attendues Elles doivent tre pr cis es l assur e Le dossier ne peut pas tre pris en compte car les prestations expos es ne sont pas garanties par le produit auquel l assur a souscrit e Le dossier ne peut pas tre pris en charge car les soins ont re u en dehors du S n gal 6 2 6 Activit s sp cifiques du m decin conseil Le m decin conseil m ne aussi des tudes sp cifiques pour le compte du PMAS afin de ma triser le niveau des d penses engag es par les souscripteurs Ces tudes sont demand es par le directeur du PMAS quand des besoins sp cifiques d clairage ou de compr hension sont n cessaires Ces tudes reposent par exemple sur un tirage al atoire de factures pour v rifier la coh rence et la justesse des actes dispens s et des m dicaments prescrits Le m decin conseil d finit une proc dure d analyse par produit par souscripteur par prestataire Un manuel sp cifique doit tre r dig par le m decin conseil 6 3 Paiement des factures Quand un dossier est saisi sur le SIG il est alors transmis la comptabilit pour le paiement ult rieur des factures des prestataires ou des dossiers individuels de remboursement Deux cas se pr sentent e L m
8. gles formelles de date de d p t II doit donc tre veill leur d blocage prioritaire Les ch ques mis doivent faire l objet d un d blocage bonne date pour le respect du calendrier fiscal 7 8 Contr le de gestion Le contr le de gestion permet de b n ficier d une visibilit importante sur l exploitation financi re du PMAS L exercice du contr le de gestion ob it un rythme pr cis qui est fonction des t ches r alis es e R alisation annuelle o Etablissement du budget r capitulation et mensualisation de toutes les charges de l exercice pr c dent o Etablissement du bilan et compte de r sultat o Remplissage de la liasse fiscale o Calcul de la r partition du chiffre d affaires par compagnie e R alisation trimestrielle o Etablissement de la liasse de consolidation o Confirmation des soldes des comptes courants e R alisation mensuelle o Etablissement du reporting Compagnies Mise jour du Tableau de production Mise jour du Tableau des encaissements Mise jour du Tableau d volution des arri r s Documents Mod le de Budget Tableau de Production Tableau de r partition Compagnies Tableau des encaissements Tableau d volution des arri r s 8 Gestion de l information Production d informations Cap italisation de l information L information a d une mani re g n rale une importance tr s forte dans le cadre des activit s de gestion d
9. guent la gestion de leurs SAM des cartes d adh rent ou d autres moyens de reconnaissance 7 Documents fournis par l Usager L Usager s engage fournir au PMAS un ensemble de documents et d informations afin de permettre le bon exercice des services de d l gation de gestion Engagements fonctions et obligations de l Usager L Usager s engage entre autres respecter les principes g n raux suivants 1 Informer les assur s sur les produits distribu s par l Usager 10 2 Mettre en place et respecter les r gles d affiliation adh sion automatique ou volontaire adh sion familiale 3 Mettre en place les m canismes de gestion et les outils aff rents pour la r alisation des activit s de gestion de premi re ligne 4 Exercer un contr le social de proximit pour v rifier la coh rence des prises en charge Dur e du contrat La convention pr cise la date d effet la dur e ainsi que les formes de sa modification ou de sa r siliation R mun ration du PMAS Le PMAS est r mun r par l Usager en contrepartie des services lui rendus La convention pr cise le montant de la r mun ration exprim en pourcentages des primes g r es par le PMAS Ce taux est de 7 Commissions de Front Office Le PMAS s engage verser l Usager une commission servant couvrir les charges li es aux activit s de Front Office qu il assumerait Gestion des effectifs Le PMAS et l usager convienn
10. d l gataire de gestion La convention de d l gation de gestion va permettre de fixer contractuellement le p rim tre de la gestion d l gu e au PMAS Il s agit d un document essentiel car il va fixer les droits les devoirs et les engagements des parties au contrat Sa signature est un pr alable indispensable la mise en uvre de toute action de gestion La convention de d l gation de gestion d termine les principes suivants Engagements fonctions et obligations du PMAS 1 Fonds de roulement L Usager s engage mettre disposition du PMAS un fonds de roulement pour lui permettre de faire face aux demandes d indemnisation des assur s ou des prestataires de sant 2 Alertes Le PMAS s engage alerter Usager dans les cas de figure num r s de mani re d taill e dans le protocole de d l gation de gestion 3 Tenue des livres Le PMAS tient pour le compte de l Usager les diff rents registres bordereaux et journaux qui permettent l exercice du droit de contr le de l Usager et qui r pondent aux obligations l gales et r glementaires auxquelles l Usager serait soumis 4 Envoi de statistiques Le PMAS et l Usager conviennent des informations statistiques transmettre et de la p riodicit de leur envoi 5 M decin conseil Le PMAS met la disposition de l Usager les services d un m decin conseil 6 Les identifiants des assur s Le PMAS remet aux soci taires des usagers qui lui d l
11. de la prise en charge m dicale efficace par le syst me du Tiers Payant des personnes b n ficiant d une couverture d assurance maladie d livr e par le PMAS La convention pr voit un syst me de motivation financi re des structures sanitaires publiques conventionn es par le PMAS Afin d encourager les formations sanitaires entretenir des relations de qualit avec le PMAS cet int ressement financier repose sur la satisfaction d indicateurs de performance Une revue annuelle de la Convention Cadre est organis e avec le Minist re de la sant Cette revue doit permettre d arbitrer sur les difficult s rencontr es sur les perspectives de collaboration et sur les affectations de l int ressement financier consenti par le PMAS aux formations sanitaires ayant satisfait au mieux des indicateurs de performance d finis par la convention cadre Dans le cadre de l application des m canismes d int ressement financier conclu au travers de la Convention Cadre sign e avec le Minist re de la Sant le PMAS tablit un rapport annuel d information Il adresse galement aux prestataires les plus importants des rapports p riodiques d activit Documents Convention cadre avec le Minist re de la Sant Rapport d information au Minist re de la Sant Rapport p riodique d information des prestataires ENCADRE Modalit s de recours aux prestations Les modalit s de recours aux prestations doivent r po
12. de la saisie des donn es d adh sion sur le SIG revient aux gestionnaires du PMAS Ces derniers devront v rifier la coh rence et la compl tude des donn es d adh sion transmises par les Usagers Cette tape est tr s importante car elle est directement reli e la capacit d acc s aux prestations par les b n ficiaires ENCADRE Il est recommand de former les usagers au remplissage du tableau Excel notamment pour le respect des r gles formelles de saisie des donn es respect de r gles de frappe utilisation de minuscules par exemple compl tude des donn es saisir Un document d aide la saisie doit accompagner la transmission du support Excel Etablissement du listing partir du Syst me de Circulation de l Information Le PMAS d veloppe un Syst me de Circulation de l Information pour optimiser les relations d changes d informations avec les Usagers Le SCI permet l automatisation du transfert des informations par le Front Office des Usagers vers le SIG du PMAS au moyen de passerelles informatiques Les usagers ont acc s un menu de saisie des donn es d adh sion Cette application informatique reprend les l ments d information relatifs aux b n ficiaires et leurs ayants droits tels que d taill s dans les bulletins d adh sion Les agents de Front Office des Usagers doivent tre form s par le PMAS Des m canismes de contr le sont pr vus avant la validation des informa
13. des relations avec les prestataires de sant Convention Cadre Conventions Suivi des activit s individuelles Les prestataires de sant sont des partenaires importants du PMAS La bonne administration du r seau permet de faciliter les relations que le PMAS va entretenir avec les diff rentes formations sanitaires et pharmacies conventionn es Les objectifs suivants sont vis s e Renforcement des relations de confiance mutuelle entre le PMAS les compagnies les assur s et les prestataires e Ma trise des co ts La gestion des prestataires est automatis e par le SIG afin de permettre la bonne administration des relations techniques et financi res nou es avec les prestataires La gestion de ces relations s inscrit dans un environnement encadr le PMAS a nou avec le Minist re de la Sant une convention cadre qui r git leurs relations Il a fait de m me avec le syndicat des pharmaciens Ces conventions cadre autorisent et facilitent les conventions individuelles Le PMAS a sign une Convention Cadre avec le Minist re de la Sant pour optimiser ses relations avec les formations sanitaires publiques Cette convention mat rialise le partenariat public priv qui est ainsi engag La convention a pour objet de e donner un cadre de r f rence au partenariat entre le Minist re et le PMAS e d finir les principes et r gles qui r gissent les rapports entre le PMAS et les structures sanitaires publiques dans le cadre
14. dispose d un manuel d utilisateur du SIG qui doit le guider dans le param trage Le d tail des op rations de saisie sur le SIG n est donc pas d crit dans le pr sent document Le pr sent manuel de process ne reprend pas le d tail des tapes du fonctionnement du SIG Pour cela il convient de se r f rer au manuel d utilisateur du SIG Documents Manuel d utilisateur du SIG 3 Gestion des adh sions Enregistrement des Emission des Incorporations et b n ficiaires identifiants Retraits La gestion des adh sions se fait au travers du Syst me d information C est un l ment cl de la gestion contractuelle car ce besoin de gestion pr cise r pond plusieurs objectifs e L identification d taill e et individuelle des b n ficiaires e l attribution automatique par le SIG d un num ro de code servant l identification des b n ficiaires et de leurs ayants droits e _L attribution des droits b n ficier des services de l assurance e La reconnaissance des b n ficiaires par les prestataires de sant e Le suivi des engagements financiers gestion des cotisations et gestion des prestations Elle permet galement d alimenter les autres domaines de gestion gestion financi re gestion des risques et de viser les objectifs suivants e Gestion des incorporations et des retraits e Suivi individuel des consommations e Optimisation du contr le des d penses Ce manuel ne concerne que le
15. due dar dead sereine tetes eee 39 6 2 2 V rification des factur s iaa nn MER ANR A MA ARS LE AIR A Mas tt 39 6 2 3 Contr le m dical des prestations iii 39 6 2 4 Arbitrage des diff rends avec les prestataires n nssnnssssinsssiesssressreressronsssrensnressnrressrrenssreese 40 6 2 5 Gestion des litiges avec les assur s hors m canismes de tiers payant sss sssseesesesssinsseeeene 40 6 2 6 Activit s sp cifiques du m decin conseil 40 6 3 Pai ment ss r ns re ee nr ne A A ent A Sa ant se A M ne ne BRUT Ans 41 7 GESTION FINANCIERE 5 33555 285060 sains e eee ons aasa eee anions A aa abenan oodaran kaea beaan Eians inoi 42 7 1 Ressources du PMAS eener aeea enaere prenante EE ENa a eNe aa AEAEE Ea timides 42 7 2 D penses du PMAS rme n e a a a a a a n E a e a 43 7 3 Suivide tr sor rie bancair sinini a a a aaa a Aaa aaaea naaie 43 7 4 Suivi des comptes compagnies et usagers en d l gation de gestion 44 7 5 Recouvrement des cotisations aupr s des usagers du PMAS sssssssssnsnsessernssssesssrinsnrressrerssresssree 45 7 6 Paiement des COMMISSIONS sisi tslilasnnmenhesnnnn elle EE a EEEE EE EEE EE three 45 7 6 1 Paiement des commissions de Front Office ss 45 7 6 2 Paiement de l int ressement financier des prestataires 45 7 7 impots et cotisations einn E a A E E A E TEN EN 46 7 8 Contr le de Sestion anan a A nt ne rE e e a E e a a ent 46 8 GESTION DE L INFORMATION siennes mens
16. informations relatives au paiement cotisations Les gestionnaires doivent dans certains cas tenir compte de particularit s telles que la p riodicit du paiement des primes fractionnement des cotisations ou encore de l abandon ventuel des co ts de police s il est d cid par tout ou partie des compagnies membres du Pool Les deux processus suivants concernent le d compte et l appel des cotisations dans le cadre d un contrat d assurance sign avec une des compagnies du Pool Ils comprennent les tapes suivantes e D compte des cotisations Appel des cotisations Contrats d assurance e Enregistrement des cotisations Recouvrement des cotisations 4 1 D compte des cotisations L offre actuelle de produits ne pr voit pas de r ductions ou de majorations selon l ge le genre la filiation ou le statut ayant droit II n est pas non plus pr vu de r duction ou de majoration selon la taille des groupes La mise en uvre des garanties d un contrat d assurance est subordonn e au paiement des cotisations Le gestionnaire va donc d compter les primes appeler selon le tarif de cession du produit souscrit contrat par contrat si un Usager en a souscrit plusieurs et le nombre de personnes couvertes Pour cela il reprendra le contrat d assurance sign entre les parties Le gestionnaire doit param trer le SIG apr s ce d compte et instruire une fiche de d compte Une fois r dig e et sign e cette fich
17. l gation de gestion Archivage Le PMAS s engage respecter les obligations d archivage auxquelles l Usager est soumis par la r glementation qui lui est applicable au S n gal Documents Convention de D l gation de Gestion Les usagers doivent recevoir tout au long de la vie du contrat des informations statistiques d taill es et comment es qui peuvent donner lieu l tablissement de recommandations dont l objectif principal est la ma trise des d penses pour que leur niveau ne remette pas en cause l quilibre technique du contrat Il revient au m decin conseil du PMAS d tablir sur la base du Rapport de statistiques un Rapport d analyse m dicale qui permet de d terminer et de suivre les grandes tendances de consommation et l tude des gros postes de co t Ce rapport est tabli avec l assistance du m decin conseil du PMAS et reste strictement anonyme Ces diff rents rapports sont transmis l Usager et selon les cas la compagnie Documents Rapport statistique mensuel Rapport statistique trimestriel Rapport statistique annuel Rapport d analyse m dicale 2 Gestion des contrats d assurance d assurance Le processus de gestion des contrats d assurance d marre avec la prospection de nouveaux usagers Ce processus d crit donc les tapes qui m nent i des actions initiales de prospection jusqu ii la signature d un contrat d assurance ou de d l gation de ges
18. l gu es au PMAS La bonne gestion de l information optimise la qualit des relations que le PMAS entretient avec ses diff rents partenaires compagnies usagers prestataires partenaires techniques et financiers et les assur s qui titre individuel pourraient solliciter des informations Il n est pas tenu compte dans ce manuel des campagnes de publicit de communication ou de promotion que le PMAS pourrait mener 8 1 Production d informations La production d informations d taill es et de qualit est une condition de l atteinte des objectifs de fonctionnalit du PMAS Cette information est directement disponible sur le SIG 8 2 Circulation de l information La circulation de l information repr sente une contrainte majeure dans le cadre de projets de microassurance sant mettant en uvre un syst me de tiers payant et impliquant un nombre important d acteurs les assureurs le d l gataire de gestion les groupes souscripteurs et leurs soci taires ainsi que les prestataires de sant Cette disposition impose plusieurs niveaux une fluidification de la circulation de l information afin de permettre l mission d informations par les diff rents acteurs ainsi qu une r trocession des informations retrait es et analys es Le PMAS doit donc acqu rir produire et r troc der de l information L information comprend galement une dimension de communication interne pour faciliter l changes de donn es cl
19. le membre qui s affilie ou souscrit l assurance maladie s engage verser des cotisations ou primes pour lui et pour l ensemble de ses d pendants ou personnes charge afin de b n ficier des garanties offertes dans le contrat de micro assurance sant Adh sion automatique D signe une adh sion conditionn e par l appartenance un groupe qui met en uvre des syst mes d assurance maladie obligatoires pour le compte de l ensemble de ses membres Adh sion volontaire Acte unilat ral par lequel une personne physique adh re un contrat d assurance L adh sion est de sont fait Ap riteur Soci t d assurance qui tablit la police d un contrat souscrit en coassurance ou en pool Assur s Ce terme d signe la fois l adh rent et ses personnes qui sont tous b n ficiaires des services de micro assurance sant Avenant Un avenant au contrat d assurance est un acte juridique qui vient modifier les termes d un contrat en accord avec les parties assureur assur voir les b n ficiaires B n ficiaire D signe la fois l adh rent et tous ses d pendants ou personnes charge pour qui les cotisations sont vers es permettant de jouir des garanties d finies par la micro assurance sant en cas de survenu du risque couvert Budget utile Part de la prime r serv e la prise en charge des prestations soit la prime totale de laquelle diminu e des charges de fonctionnement dans le cas des pro
20. les prestataires Le support peut tre mat riel ou immat riel Il peut s agir d une carte d un num ro d authentification etc Usager D signe l entit qui utilise les services de gestion du PMAS On distingue deux cat gories d usagers i les usagers financeurs de soins de sant les assureurs porteurs de risques et les autres financeurs de soins les fonds publics d achat par exemple et ii les usagers souscripteurs de contrats d assurance principalement les groupes organis s Organisation du manuel Le manuel des process relate l ensemble de la d marche m thodologique de la gestion des op rations d assurance par le PMAS d l gataire de gestion Ce manuel d crit les interactions entre le PMAS les compagnies les usagers souscripteurs ou en d l gation de gestion et les prestataires de sant Le manuel d crit le contenu de chaque processus de gestion et leur coh rence gestion des contrats d assurance des adh sions des cotisations des relations avec les prestataires des sinistres gestion financi re de l information et tenue des dossiers Chaque processus est compos d activit s ou proc dures dont les objectifs et les r sultats attendus sont d crits Chaque activit proc dure donnera lieu une ou plusieurs notes techniques Des supports seront index s aux notes techniques Ce sont des documents imm diatement utilisables et format s Ils seront accessibles depuis ce manuel par des lien
21. ou de demandes d intervention ou encore de demandes d arbitrages 8 3 Capitalisation de l information Le PMAS proc de r guli rement la capitalisation des informations qu il mobilise au travers de l Unit de Recherche D veloppement Cette URD regroupe des repr sentants des compagnies et des usagers selon un mode de d signation qui reste d terminer Les travaux de capitalisation prennent en compte deux principaux types d informations i informations statistiques issues du SIG ii informations qualitatives issues des travaux d change men s avec les partenaires du PMAS compagnies usagers et prestataires de sant Ils sont formalis s dans un Rapport d activit s de l Unit Recherche D veloppement Ces travaux de capitalisation peuvent aussi devoir tre formalis s pour le compte des Partenaires Techniques et Financiers PTF du PMAS Les r sultats de l enqu te de satisfaction men e aupr s des prestataires sont partag s lors des r unions de l Unit de Recherche D veloppement 9 Tenue des dossiers La qualit de la tenue des dossiers a un impact tr s fort sur l efficience de la gestion Le PMAS met donc en uvre des r gles de gestion des dossiers Celles ci distinguent les dossiers des usagers des dossiers de compagnies et des prestataires de sant La plus grande rigueur dans le classement des pi ces et documents est une condition importante de l efficience de la gestion des dossiers
22. prospection Mnrnhninntinnn nine ain ARR Aie man A 14 2 2 Proposition d ASSUTANCE sirrinin aari en a iaa dor e ant der teste ne aea adaini teinte 15 2 3 R daction ducontrat 523n82 ftasti MR E nes er teste ontrene etre a aNs EEE 15 2 3 1 Instruction de la Fiche Clients scsi ss rntemienraseeniniinreneseennisan ntans 16 2 3 2 R daction duiCOntFat 2 MAR EE Aa ESE eE TEE tete se et ie 16 2 4 Renouvellement geirian een dd eaea ee tant fans e ea ase aa Eai dela 17 2 5 R SiliatiQn 2e ne ten a Eaa ent a aa a a ARER Ea aR an a ana ara Re et nee EAER aE 17 2 6 Param trage du contrat sur le SIG sinais srie eaaa aaa aea aS Eaa AA ERa reaa Eaa 18 3 GESTION DES ADHESIONS ssssiisssssecsssnssenesssessennsnnnennesesedesessnennesenennsss ere ssessenessssaneneoge tte c es 19 3 1 Enregistrement des membres et des b n ficiaires esesessessseesisssersrerisrerssrssristnsisnstesnssrnsensrnrenes 19 3 1 1 Etablissement des listings de donn es d adh sion sous format de gestion Papier 20 3 1 2 Etablissement des listings de donn es d adh sion sous gestion informatis e seeeeseesee 20 3 2 Emission des identifiants seen 22 3 3 Int grations ou retraits sanctions arieso ianea a saraaa iai aa ie aa PaE diaaa aaike aant 22 3 4 Syivi des adh SIONS sisian na aan N a iaaa i aaien s Eaa eaaa oi adii 23 4 GESTION DES COTISATIONS ssisssccsccrnenessossnssesnennibesscensnsenessenenescessssnenosen teen sssennessets 66006 25 4 1
23. publique BP 14831 Dakar Peytavin T l 33 889 40 41 ASS Rue A Le Dantec x rue Million BP 2623 Dakar T l 33 849 05 99 CGA 10 Av L S Senghor x F Faure BP 50184 Dakar RP T l 33 889 62 00 CNART Rocade Fann Bel Air Place Bakou BP 22545 Dakar Ponty T l 33 831 06 06 NSIA 18 20 Av L opold S Senghor BP 50225 Dakar T l 33 889 60 60 SALAMA 67 Bd de la R publique BP 21022 Dakar T l 33 849 48 00 Ces membres fondateurs pourraient tre rejoints par d autres compagnies du march apr s l accord du Conseil de Direction et selon des modalit s que ce dernier d terminera au cas par cas Er 1 2 0rganisation des relations avec les compagnies du PMAS Les documents r glementaires du PMAS d crivent notamment comment s organisent les relations entre les compagnies Sont ainsi concern s e La r partition en coassurance e l attribution de l ap rition dans le cas d affaires apport es par le PMAS Il est tenu compte dans le pr sent manuel des process sp cifiques chacune de ces relations Le Pool met en place une capacit de gestion le PMAS qui est d di e par des conventions de d l gation de gestion la gestion des contrats d assurance souscrits au nom du Pool Cette convention de d l gation de gestion est individuelle chaque compagnie d cide de la d l gation de gestion la capacit commune de gestion ci apr s appel e PMAS La convention pr cise les conditions d exercice des
24. se sson nsnsnene nes snotessensese cine nes st an etes ssa eao 48 8 1 Produ tion d infohmations xssti hist ntnlhie een les e eaa E aaae ur nier mes a SN GARAE Miles 48 8 2 Circulation de l information ss 48 8 3 Capitalisation de l information iii 48 9 TENUE DES DOSSIERS 5 555 255e mnt entr siens ete ias teas one ete sisian enebas tin on nt eo us es eee een 50 ANNEXES ennrietese ina e ods einans eee ris tgn sen ces nent ee Den ns non aies dus tne erabe a dirons done et edis essare aii 51 1 Cycle de vie d taill d un produit d assurance sssssnsssesssenesssesssrsenserensnersssrinsssrenssressnrressrrenssreesseren 52 2 Tableau des changes d information sise 53 ACRONYMES CIDR Centre International de D veloppement et de Recherche CIMA Conf rence Interafricaine des March s de l Assurance GO Groupe Organis MAS Micro Assurance Sant MS Mutuelle de Sant ONG Organisation Non Gouvernementale PS Prestataire de Sant PTF Partenaires Techniques et Financiers PMAS Pool Micro Assurance Sant SAM Syst me d Assurance Maladie SCI Syst me de Circulation de l Information SIG Syst me d Information et de Gestion URD Unit de Recherche D veloppement LEXIQUE Affiliation D signe l ensemble des op rations d enregistrement des membres jusqu la d livrance des supports d authentification Adh rent Titulaire D signe
25. D compte des COTISATIONS nisreen iaa a a a a a aa eiaa 26 4 2 Appel des cotisations Contrats d assurance sssssessssssssssrsssssrsrisistssrststissestnsinntnttstestnsnsstsenttstent 26 4 3 Enregistrement restent tr nn en TT a M en E 27 4 4 tao E a S EE A A S 27 5 GESTION DES RELATIONS AVEC LES PRESTATAIRES DE SANTE ssssessssssssssesssosesssosessosesssosesss 29 5 1 Signature des conventions individuelles ssssssssesssessssssssersrsrsssesrersssssererrsssserrerensssssreressssssreeesssssne 31 5 1 1 Signature avec les formations sanitaires publiques 31 5 1 2 Signature avec les formations sanitaires priv es 32 5 1 3 Signature avec les pharmacies priv es iii 32 5 2 Gestion informatis e des prestataires iii 34 6 GESTION DES SINISTRES LES PRESTATIONS nn rrrnnnnereeeceennsennnneeeee 35 6 1 Principes g n raux des prises en charge m dicales 36 6 1 1 Facturation des prestations par les prestataires sesssesssssssserersssssrererersssrreeresssenrerennssssrerenes 37 6 1 2 Prises en charge d assur s hors prestataires conventionn s sesssssssesssriesreressrrsssrsnsserens 37 6 1 3 M canismes de prise en charge des hospitalisations sous tiers payant 37 6 1 4 M canismes de prise en charge des autres soins 38 6 2 Instruction des factur sfissrsstrsmiennraetitentiiatesmneeen tnt A nee mien Ain AAE tea 39 6 2 1 V rification des drOItS essence iiesmnr emmener eee es este aei a
26. DE FIGURE IL DOIT ETRE DEMANDE A L USAGER SOUSCRIPTEUR DE REMPLIR EXHAUSTIVEMENT ET INDIVIDUELLEMENT LES BULLETINS D ADHESION DE SES SOCIETAIRES Les bulletins d adh sion sont num rot s pour permettre leur suivi Ils doivent permettre la collecte exhaustive des donn es d adh sion Ces documents doivent tre accompagn s pour chacun des assur s des documents suivants la copie de l acte de naissance de chaque enfant la copie de lacte de mariage pour chaque conjoint et une photo si le contrat est en Tiers Payant Les bulletins d adh sion VIERGES sont transmis l usager d s la conclusion du contrat C est un pr alable sa mise en uvre Le PMAS doit galement adresser sous format papier ou sous format lectronique un tableau de recueil des donn es d adh sion Ce listing est instruire par les Usagers LE DOCUMENT DE RECUEIL DES DONNEES D ADHESION SERT DE REFERENCE CONTRACTUELLE IL DOIT DONC ETRE SIGNE PAR LE SOUSCRIPTEUR LE SOUSCRIPTEUR EST RESPONSABLE DE L ENVOI DES DONNEES D ADHESION QU IL A REUNIES ET VERIFIEES La proc dure comprend les tapes suivantes e Remplir le listing des donn es d adh sion sous format Papier ou sous format informatis e Emettre les identifiants e Proc der aux int grations ou retraits e Suivre les adh sions 3 1 1 Etablissement des listings de donn es d adh sion sous format de gestion Papier Dans ce cas de figure l usager ne
27. Les primes d int ressement sont individualis es et destin es aux diff rentes formations sanitaires publiques conventionn es e 50 de la prime d int ressement seront revers s aux H pitaux e 50 de la prime d int ressement seront revers s aux autres formations sanitaires publiques La mesure de la performance sera faite pour obtenir une base de r f rence et de classement Il sera alors tabli un classement distinct des H pitaux et des autres structures de soins pour permettre la r partition en quintiles sup rieurs des formations dont les taux de performance sont les plus lev s Seules les formations sanitaires figurant dans les 50 des formations les plus performantes toucheront une prime d int ressement Le service de la comptabilit dispose d un outil Excel pour proc der au d compte Voir Paiement de l int ressement financier des prestataires Documents Tableau Excel de R partition de l int ressement financier Prestataires Mod le de lettre d explication de l int ressement financier Bordereau de reversement de l int ressement financier des prestataires 7 7 1mp ts et cotisations Les imp ts et cotisations dus par le PMAS sont d clarer et verser selon un calendrier fiscal pr cis impos par l Administration fiscale ENCADRE Ch ques mis pour le compte de l administration fiscale Les ch ques devoir l administration fiscale r pondent des r
28. N DELEGATION DE GESTION EN DEBUT D EXERCICE 7 2 D penses du PMAS Les d penses du PMAS sont principalement de quatre ordres Les charges d exploitation du PMAS Il s agit des charges li es l exploitation de la capacit de gestion du PMAS frais de location frais d quipement ressources humaines transport Le paiement des prestations aux prestataires de sant ou aux adh rents hors tiers payant Il s agit du financement des risques garantis au titre des contrats en d l gation soit par des usagers porteurs du risque soit par des usagers souscripteurs Les commissions de front office ou d apport d affaires Les commissions de front office sont revers es par le PMAS aux groupes souscripteurs L int ressement financier des prestataires publics Les prestataires de sant sont int ress s financi rement aux r sultats d exploitation du PMAS au travers de la convention cadre Le PMAS est charg de d compter cet int ressement ainsi que de le reverser aux prestataires par l interm diaire du minist re de la sant 7 3 Suivi de tr sorerie bancaire Le remboursement des frais de sant aux b n ficiaires et le paiement des factures aux prestataires n cessitent la disponibilit permanente de tr sorerie en banque Cette tr sorerie est en principe E assur e par la mise disposition par les compagnies et les usagers en d l gation d un fonds de roulement pr vu aux conventions qui unissent ces tie
29. PMAS doit informer l Usager pour action corrective Ce n est qu apr s le retour d information de l Usager que l adh rent vis par la proc dure d action corrective pourra tre saisi dans le SIG Il est cependant rappel que le SCI pr voit des proc dures de blocage en cas d incompl tude des informations lors de la saisie des donn es relatives aux adh sions Pour autant les actions correctives ne doivent pas suspendre les proc dures d mission du contrat et d appel de cotisation Documents Bulletins d adh sion Support papier de compilation des adh sions Fichier type Excel de listing des assur s et ayants droits Document d aide la saisie 3 2 Emission des identifiants A la signature du contrat le PMAS met les identifiants pour le compte de chacun des assur s d un contrat groupe Le SIG en permet l mission automatique Les actions suivantes doivent tre men es e V rifier la correspondance entre le nombre de b n ficiaires d clar s au moment de la souscription du contrat et le nombre des b n ficiaires d clar s sur les bulletins d adh sion e Imprimer les identifiants avec les photographies d identit S il manque des b n ficiaires leurs bulletins d adh sion sont r clam s par courrier l usager S il y a plus de b n ficiaires qu au moment du d compte de la prime un avenant d incorporation devra tre tabli et le surplus de prime r clam au client
30. Publication UNGANA 1515 CIDR Tous droits de reproduction r serv s Centre International de D veloppement et de Recherche Gestion des op rations de micro assurance sant dans le cadre d un mod le partenarial entre groupes organis s et compagnies d assurance priv es S n gal Manuel des process Allan Boutbien Avril 2013 Bruno Galland 4 pitas POOL MICRO ASSURANCE SANT MANUEL DES PROCESS GESTION DES OPERATIONS DE MICRO ASSURANCE VERSION MISE A JOUR LE 17 AVRIL 2013 ORGANISATION DU GUIDE 5 ii85nrsssstisses ti nesntsest ondes eene nent tres nn entente etat eme ton niet ess nois 6 511 1 EC EST 8 ER e nsP a Ne Sanau nrus a Renauda EEEa aaia 6 PIE o D a T T 7 1 RELATIONS AVEC LES USAGERS sssssssisssssosnssusiunssusasonsuunsnociss osas ecee aies rence bK Kento sess saosa esuke s assas 8 1 1 Relations avec les compagnies membres du PMAS ie 8 1 2 Organisation des relations avec les compagnies du PMAS ssssssssssssissssrsssssrssrsisrssessrsrensisrrsrneessrnsesns 9 1 3 Relations avec les Usagers en d l gation de gestion 10 2 GESTION DES CONTRATS D ASSURANCE ssssssssssssssssesessssssssssesooosssssssssoososesesessooeessssssssesese 13 2 1 PrOSP CTION edern nn Ea E E a EEE a EE EE E E Ea ae ee 14 2 1 1 Supports de COMMUNICAHONE users super smsenere dansante ndine rente relate deanainn sde as orea n es dirons Sih 14 2 1 2 Fiche d
31. ander la compagnie le renouvellement en transmettant le d tail de l appel de prime conditions tarifaires liste des b n ficiaires o Reprendre les tapes pr c dentes souscription de contrat Documents Tableau des co ts de police Quittance de prime Bordereau de primes Compagnie 4 3 Enregistrement des cotisations L objectif de l enregistrement est double i il est tout d abord comptable et ii il permet galement l administration des droits d acc s aux services de l assurance L enregistrement des cotisations permet le suivi des appels des encaissements et des arri r s de cotisation C est une dimension cl de la gestion du PMAS L enregistrement des cotisations est effectu au travers du SIG Le gestionnaire va instruire le paiement des cotisations par Usager par assur et ventuellement par Produit Le SIG tient compte de la p riodicit du paiement des cotisations mensuelle trimestrielle annuelle Voir Manuel d utilisateur du SIG Les donn es ainsi compil es sont ensuite ventil es en diff rents registres qui permettent un suivi continu et global du paiement des cotisations Quel que soit le type de contrats de d l gation de gestion le PMAS partage les informations contenues dans les registres avec les compagnies et les souscripteurs Ce sont des outils d aide la gestion essentiels notamment en cas de paiement fractionn des cotisations Ce principe impose une fort
32. aux membres Cela concerne les compagnies qui rejoindraient le PMAS et qui il sera demand d honorer des droits d adh sion Commissions sur les polices souscrites pour le compte des compagnies membres Il s agit des commissions pour gestion telles que conc d es par les compagnies pour tous les contrats g r s par le PMAS Ces commissions sont fix es 14 des cotisations encaiss es Honoraires pour les fonds g r s en d l gation de gestion Quand le PMAS g re des budgets sant pour le compte d usagers porteurs du risque mutuelles de sant fonds publics d achat r gimes d auto assurance il per oit des honoraires qui sont d compt s hauteur de 14 des fonds g r s Subventions Le PMAS peut recevoir des subventions de ces partenaires ou de l Etat Ces subventions sont consid r es comme des ressources Produits des revenus financiers Le PMAS peut avoir une politique de placements financiers dont les revenus lui sont acquis int r ts bancaires par exemple Produit des ressources cr es titre exceptionnel Quand le PMAS m ne titre exceptionnel des activit s r mun ratrices leurs revenus sont consid r s comme des ressources Le PMAS est une association but non lucratif II ne peut donc pas r aliser des profits Selon les statuts du PMAS ses exc dents d exploitation sont plac s 90 sur un compte de r serves LES COMMISSIONS SONT EXIGIBLES AUPRES DES USAGERS COMPAGNIES OU USAGERS E
33. d assurance pour le compte de la compagnie ap ritrice apr s r ception de l accord du prospect sur la proposition d assurance qui lui a t transmise Un travail de contr le des documents contractuels doit tre effectu par le PMAS pour v rifier la coh rence et la compl tude des informations permettant la r daction du contrat Deux cas de figure sont retenir pour la d signation de la compagnie ap ritrice e l affaire est apport e par une des compagnies du pool cette derni re est la compagnie ap ritrice du contrat mettre e l affaire est apport e par le PMAS la compagnie ap ritrice est d sign e selon le mode op ratoire suivant le nom d une compagnie est tir au sort pour tre la premi re compagnie ap ritrice Il s agit de CGA Ensuite les compagnies ont retenu l ordre alphab tique La signature du contrat d assurance est toujours de la responsabilit de la compagnie ap ritrice Les compagnies ont d cid de ne pas incorporer de tableau de coassurance cela n est pas n cessaire dans le cadre d un pool Pour permettre au PMAS de r diger les contrats les compagnies membres du pool d livrent des s quences de num ros de police utilisables par le PMAS 2 3 1 Instruction de la Fiche Client Groupe organis Le PMAS instruit une Fiche client partir des informations consign es dans la Fiche de Prospection et de la Proposition d Assurance Cette fiche correspond une f
34. de soins conventionn s sont soumis au tiers payant l assur paie directement au prestataire le ticket mod rateur sa part du risque Le ticket mod rateur repr sente selon les conditions de garantie du produit souscrit la quote part du montant des soins et des m dicaments non prise en charge par l assureur La prise en charge de frais m dicaux expos s soins m dicaux et m dicaments par les assur s aupr s de prestataires de sant non conventionn s peut tre autoris e par la Compagnie dans le cas d un contrat d assurance ou l Usager dans le cas d une convention de d l gation de gestion Dans tous les cas de figure l assur qui a recours un prestataire de soins non conventionn doit pr financer int gralement les frais qu il aura expos s Il adressera au PMAS une demande de remboursement directe Les tapes suivantes font partie de ce processus e Facturation des prestations par les prestataires e Prises en charge d assur s hors prestataires conventionn s e M canismes de prise en charge des hospitalisations o Demande de prise en charge programm e o Demande de prise en charge d urgence e M canismes de prise en charge des autres soins Le tableau ci apr s r sume les diff rentes tapes de la gestion des prestations d assurance R ception des demandes de remboursement dossiers individuels ou factures des Prestaires de soins 2 V rifications pr alables Date de validit du contrat
35. dispose pas d un quipement informatique permettant la r union des informations li es aux adh sions telles qu elles ont t compil es sur les fiches individuelles d adh sion Le PMAS va remettre aux usagers souscripteurs un support papier pr format qui sera manuellement instruit et qui permettra le recueil exhaustif des b n ficiaires et de leurs ayants droits Ce document reprend sous forme de tableau les l ments d information relatifs aux b n ficiaires et leurs ayants droits tels que d taill s dans les bulletins d adh sion Une fois instruit par l usager souscripteur ce document doit tre adress au PMAS pour saisie sur le SIG 3 1 2 Etablissement des listings de donn es d adh sion sous gestion informatis e RESERVE 20 Le PMAS n a pas mis en uvre le Syst me de Circulation de l Information SCI Le pr sent manuel de process devra tre compl t selon les sp cificit s du SCI Etablissement du listing sur supports ind pendants Il est entendu par Support ind pendant un document ne permettant pas son retraitement automatique par le SIG Ce document est standardis sous Excel Il est transmis aux Usagers pour que ces derniers proc dent son instruction Le support Excel reprend sous forme de tableau les l ments d information relatifs aux b n ficiaires et leurs ayants droits tels que d taill s dans les bulletins d adh sion La responsabilit
36. duits du PMAS la part du budget utile est de 70 Clause d ajustement La clause d ajustement repr sente la grille indicielle qui permet de d terminer pour l exercice venir et apr s cl ture de l exercice en cours les conditions tarifaires d assurance Elle d termine au regard du ratio sinistres sur primes le pourcentage d volution du montant individuel des cotisations Client d signe le groupe organis souscripteur d un contrat d assurance groupe Coassurance Contrat souscrit avec plusieurs assureurs qui engagent leur responsabilit au prorata de leur participation ce contrat et en toute ind pendance donc sans tre solidaires entre eux Un ou plusieurs assureurs peuvent tre nomm s ap riteurs et seront les interlocuteurs privil gi s de l assur Commission d ap rition Commission de gestion accord e la compagnie ap ritrice du contrat Commission de gestion Commission servie pour la prise en charge des charges li es la gestion des contrats d assurance Commission de front office Ce sont les commissions r troc d es aux usagers qui accomplissent tout ou partie des charges de gestion de front office affiliations collecte des cotisations Contrat groupe Contrat souscrit par une personne morale ou selon le code CIMA en son article 704 une communaut de personnes non constitu e en personne morale mais qui en pr sente les m mes formes organisationnelles au profit d
37. e ce process e R mun ration du PMAS e D penses du PMAS e Suivi de tr sorerie bancaire e Suivi des comptes compagnies et usagers en d l gation de gestion o Enregistrement des missions de cotisations sur le Tableau de suivi de tr sorerie compagnies et clients o Enregistrement des ch ques bloqu s sur le Tableau des ch ques bloqu s o Enregistrement des r glements dans le Tableau de suivi de tr sorerie compagnies et clients o D blocage des ch ques o Appels de fonds e Recouvrement des cotisations aupr s des usagers du PMAS o Bordereaux d encaissement de cotisation en arri r e Paiement des commissions o Paiement des commissions d apport d affaires o Paiement des commissions de Front Office o Paiement de l int ressement financier des prestataires e Imp ts et cotisations e Contr le de gestion Il est pr cis que les proc dures comptables ne font pas partie de ce manuel de proc dures 7 1 Ressources du PMAS Les d penses du PMAS sont li es i l exploitation du PMAS charges d exploitation g n rales et ii la prise en charge des prestations de sant quand le PMAS a la d l gation de paiement aux prestataires des frais expos s sous tiers payant par les assur s ou quand il rembourse directement des frais de sant aux assur s sur pr sentation de dossiers m dicaux prises en charge hors tiers payant Les ressources annuelles de l association se composent ainsi Droits d adh sion des nouve
38. e de d compte est transmise au service comptable pour l appel des cotisations Documents Fiche de d compte des cotisations Contrat d assurance Note de couverture Les composantes de la cotisation Provisions pour exc dents Paiement des frais de Paiement des prestataires Qi ic et cestion internes et ou Pi externes Figure 1 Les composantes d une cotisation 4 2 Appel des cotisations Contrats d assurance Pour proc der l appel des cotisations le service de la comptabilit doit disposer des documents de r f rence suivants e Fiche client dont un exemplaire est conserv par la comptabilit e Fiche de d compte des cotisations transmise par le gestionnaire Lors de l mission des quittances de prime le service de la comptabilit doit v rifier que le tableau des co ts de police a t strictement appliqu par le gestionnaire et que le montant de taxes appeler est coh rent Les tapes respecter sont les suivantes e Dans le cas de la souscription d un nouveau contrat lancer l appel de cotisation avec o Saisir la prime sur le SIG o Emettre la Quittance e Transmettre l avenant au client pour signature et la facture de prime pour r glement e Envoyer l assureur copie de l avenant sign par le client e Mensuellement adresser la compagnie les bordereaux d mission et d encaissement des cotisations e Dans le cas du renouvellement d un contrat o Dem
39. e la sant Elle pr cise les conditions d exercice des relations entre les parties principes de facturation principes de contr le de l identit des assur s principes de v rification des doits consommer Documents Mod le de convention individuelle Prestataires priv Mod le de facture Mod le de Lettre de relance pour transmission de facture Registre des prestataires de sant conventionn s 5 1 3 Signature avec les pharmacies priv es Une convention cadre a t sign e entre le PMAS et le syndicat des pharmaciens priv s du S n gal pour faciliter le passage des conventions individuelles signer avec les pharmaciens priv s Les pharmacies acceptent les principes d identification des patients assur s afin de v rifier leur capacit b n ficier des services de l assurance et plus particuli rement des m canismes de tiers payant Afin d appliquer les m canismes de prise en charge de mani re coh rente des informations sont donn es sur les conditions de prise en charge taux de prise en charge liste des exclusions liste des m dicaments pris en charge Les pharmaciens seront tenus de v rifier ces dispositions lors de la d livrance de m dicaments Documents Convention cadre approuv e par le syndicat des pharmaciens Mod le de convention individuelle pharmacies priv es Mod le de facture Mod le de Lettre de relance pour transmission de facture Liste des prestataires de sant conven
40. e r gularit du paiement et du contr le Documents Registre des cotisations par Usager Registre Toutes cotisations Registre des primes non encaiss es 4 4 Recouvrement des cotisations La convention de d l gation d finit le p rim tre des responsabilit s des diff rentes parties au contrat notamment en termes de collecte des cotisations et d actions de recouvrement Le bordereau de suivi des actions de recouvrement d taille par Usager les encaissements r alis s apr s les actions de recouvrement men es par le PMAS ou la compagnie Il fait galement appara tre le solde des cotisations recouvrer Ces bordereaux doivent tre r guli rement transmis aux Usagers impliqu s dans les fonctions de Front Office Ils servent de support aux r unions communes de recouvrement Documents Bordereau de recouvrement ENCADRE L utilisation de graphiques est possible en exportant les donn es depuis le SIG vers Excel C est un outil compl mentaire pour illustrer par exemple les causes de retards dans les paiements en analysant par exemple les variations saisonni res d encaissement Des graphiques comparatifs entre usagers peuvent aussi tre produits pour d montrer l impact du fractionnement des primes sur les taux de recouvrement o entre usagers ayant mis en uvre des m canismes d adh sion automatique et ceux ayant opt pour des m canismes d adh sion volontaire 5 Gestion
41. ecte cotisations 8Contr leet Paiement A 7 Facturation Compagnies AREA E 13 Mise jour PS 5 Versement budget utile aeoea remboursement gt M decin Conseil 11Remboursement J horstiers payant 6 Consommation de soins 9 Facturation horstiers payant Prestataires de sant et Pharmacies 1 Relations avec les usagers 1 1 Relations avec les compagnies membres du PMAS Le PMAS est constitu l initiative de compagnies d assurance du march s n galais six compagnies en sont membres fondateurs Le PMAS est constitu sous la forme associative depuis le mois d octobre 2010 pour une dur e ind termin e Les relations entre les compagnies sont encadr es par les statuts et le r glement int rieur de l association Ces dispositions pr voient galement les modes de r mun ration du PMAS Le PMAS est dot d un Conseil de Direction qui est charg de d finir sa mission sa politique g n rale d approuver les statuts et r glements ainsi que d arr ter les comptes Le Conseil de Direction est galement charg de d finir les orientations en mati re de souscription et de r glement de sinistres Le Conseil de Direction nomme et met fin aux fonctions du Directeur Ce dernier est responsable de la gestion et du d veloppement du PMAS Il en coordonne les activit s Il se r unit au moins deux fois par an et a
42. emandes de prise en charge pour des interventions chirurgicales programm es Quand un assur lors de son parcours de soins n cessite une hospitalisation programm e il doit solliciter le PMAS pour obtenir une lettre de prise en charge Ces demandes ne sont pas autoris es pour tous les produits d assurance les hospitalisations doivent tre couvertes La demande doit tre accompagn e de toute pi ce m dicale mentionnant le diagnostic Ce document doit tre remis au m decin conseil qui valide la prise en charge et d termine la dur e du s jour Documents Demande de prise en charge programm e Demandes de prise en charge d urgence Apr s une hospitalisation en urgences un assur ou l un de ses repr sentants doit formuler une demande de prise en charge aupr s du PMAS Elle ne peut tre tablie que si la demande est accompagn e d un document m dical pr cisant le diagnostic La prise en charge ne doit tre accord e que pour une premi re dur e de 72 heures maximum si le m decin conseil n est pas l Documents Demande de prise en charge d urgence 6 1 4 M canismes de prise en charge des autres soins Une demande d entente pr alable est n cessaire pour tous les soins en s rie kin sith rapie orthophonie orthodontie etc ou de proth se dentaire quand ils ne font pas l objet d exclusions sp cifiquement mentionn es aux conditions particuli res La demande d entente p
43. ent des modalit s pr cises de gestion des effectifs et notamment des proc dures d information r ciproque envoi des listes d adh rents et d ayants droits par exemple Gestion des frais de sant Le PMAS g re pour le compte des usagers les prestations de sant La convention d taille le p rim tre de cette gestion et notamment 1 Les garanties 2 Les conditions de garantie 3 Les exclusions 4 Les plafonds Suivi du risque Le PMAS accepte le principe de r trocession d informations Usager Une fois par trimestre ou selon une p riodicit convenir d accord parties le PMAS adresse l Usager contrat par contrat un ensemble d informations statistiques qui permettent de suivre leur volution et d anticiper les probl mes potentiels 1 R capitulatif analytique global des d penses r gl es aux prestataires de sant 2 D tail des d penses par contrat et par assur A la cl ture de chaque exercice le PMAS adresse Usager dans un d lai d un mois compter de la date de fin d exercice les l ments d information suivants 1 Etats statistiques d taill s 2 Comptes cl tur s Contr le Le PMAS s engage mettre la disposition et la demande de l Usager tous registres livres bordereaux et pi ces y compris tous les documents comptables et administratifs permettant un contr le des op rations de gestion effectu es en ex cution de la pr sente convention de d
44. esser au PMAS un dossier de remboursement direct qui comprendra l ensemble des l ments n cessaires son traitement Eventuellement le m decin conseil du PMAS pourra solliciter aupr s du prestataire de sant le dossier m dical si pour l instruction du dossier il n cessite des informations compl mentaires Si les r gimes d assurance pr voient la possibilit de b n ficier des services de l assurance aupr s de prestataires de sant non conventionn s alors le PMAS doit remettre l usager des exemplaires vierges de demandes de remboursement direct ou lui communiquer tout le moins un mod le reproductible de demande de remboursement direct Documents Demande remboursement direct Usager 6 1 3 M canismes de prise en charge des hospitalisations sous tiers payant Pour pouvoir b n ficier des garanties d assurance lors des hospitalisations les assur s doivent adresser une demande de prise en charge au PMAS Cette demande de prise en charge est valid e par le m decin conseil du PMAS Il existe deux sortes de prise en charge e Prises en charge pour hospitalisations programm es e Prises en charge pour hospitalisation en urgence Le PMAS est autoris selon les termes des conventions de d l gation de gestion mettre des lettres de prise en charge jusqu au montant d fini annuellement par son Conseil de Direction au del de ce montant pr convenu il doit saisir la compagnie ap ritrice D
45. fonctions du PMAS et les relations entre les parties Parmi les dispositions de cette convention de d l gation de gestion certaines ont des incidences directes sur la gestion e R mun ration Le PMAS est r mun r pour les services de gestion qu il accomplit Sa r mun ration est de 7 des cotisations collect es e Fonds de roulement Quand le PMAS n a pas la d l gation d encaissement des cotisations la compagnie s engage mettre disposition du Pool un fonds de roulement pour lui permettre de faire face aux demandes d indemnisation des assur s ou des prestataires de sant e Alertes Le PMAS s engage alerter l assureur dans les cas de figure ci apr s num r s o Pour tout sinistre sup rieur un montant pr d fini o D s que le niveau d abondement du fonds de roulement ne permettra pas la prise en charge des d penses de sant que le PMAS doit assumer pour le compte de la compagnie e Tenue des livres Le PMAS tient pour le compte de la compagnie les diff rents registres bordereaux et journaux qui permettent l exercice du droit de contr le de l assureur et qui r pondent aux obligations l gales et r glementaires auxquelles l assureur serait soumis e Envoi de statistiques Le PMAS et la compagnie conviennent des informations statistiques transmettre et de la p riodicit de leur envoi e M decin conseil Le recours un m decin conseil est pr vu pour optimiser le contr le des d pen
46. harge exceptionnelles 6 2 Instruction des factures de soins Les dossiers de remboursement factures des prestataires de soins et des pharmaciens sont contr l s manuellement puis instruits sur le SIG Le gestionnaire dispose d un manuel d utilisateur qui reprend l ensemble des tapes respecter pour l instruction d un dossier sur le SIG 6 2 1 V rification des droits La premi re tape dans la saisie des prestations est la v rification de l acc s aux droits cela concerne tout la fois le b n ficiaire et le produit d assurance e Le b n ficiaire doit tre jour de cotisation ou ne doit pas tre suspendu e _Les frais expos s doivent tre garantis par le produit souscrit Pour tablir ce contr le informatis le gestionnaire acc de au SIG et lance la proc dure d enregistrement des prestations sur le SIG En cas de probl me d acc s aux droits d un assur ou d un ayant droit une alerte est mise par le SIG qui bloque le traitement du dossier Si le b n ficiaire des soins tait jour de droits le gestionnaire proc de l instruction du dossier sur le SIG Dans le cas contraire une demande de remboursement des frais ind ment pris en charge par le PMAS est adress e Usager pour leur recouvrement La gestion de ces remboursements est int gr e au processus de recouvrement Des proc dures de for age sont autoris es dans certains cas et sur validation du responsable du traitement des
47. iche de synth se des l ments cl relatives au souscripteur du contrat Ces informations de base doivent tre compl t es avant la r daction du contrat par la collecte de l ensemble des donn es d affiliation des membres du contrat groupe couvrir Le PMAS envoie pour cela l usager des Bulletins d adh sion qui vont permettre la compilation des donn es d adh sion pour l ensemble des b n ficiaires assur s et ayants droits Voir 3 Gestion des adh sions Documents Fiche Client Bulletin d adh sion 2 3 2 R daction du contrat Le PMAS r dige pour le compte des compagnies les contrats d assurance et les avenants aux contrats d assurance Les principes suivants doivent tre appliqu s e Les contrats d assurance sont sign s par les compagnies e Le PMAS a d l gation de signature pour les avenants de pr cision avenant d incorporation avenants de retraits avenants p riodiques de pr cision e _Les avenants de renouvellement et de r siliation sont sign s par les compagnies Avant la r daction du contrat le PMAS doit v rifier qu il dispose de l ensemble des informations n cessaires Le gestionnaire doit veiller ce que figurent dans le texte contractuel les l ments suivants e Liste des b n ficiaires de la couverture e Liste des exclusions actes non rembours s e Liste des m dicaments non rembours s e Clause d ajustement La dur e du pr avis de r siliation doi
48. ions cl qui permettront aux usagers prospect s de pouvoir se d cider en toute connaissance de cause lors de leur d marche d achat d assurance Les conditions ventuelles d int ressement des usagers qui assumeraient des fonctions de front office doivent galement tre pr cis es dans la proposition d assurance et notamment le taux des commissions qui leur sont r troc d es Ce document doit tre formellement adress aux prospects pour validation En cas d accord du prospect attest par le retour sign de la proposition d assurance la phase de r daction du contrat s engage Documents Proposition d assurance Descriptif d taill des produits d assurance distribu s par le PMAS ENCADRE Le prix de cession des produits d assurance Ce prix de cession est fix par les compagnies membres du PMAS quand elles d cident de commercialiser un produit de microassurance sant Ce prix ne doit pas tre modifi ENCADRE L unit de compte familiale Cela repr sente les membres d une famille qui adh re un syst me d assurance Les usagers souscripteurs gardent la possibilit de d finir cette unit de compte Lors des actions de prospection des discussions doivent tre men es avec les responsables du groupe pour en fixer le p rim tre c est dire le nombre d ayants droits minimal couvrir 2 3 R daction du contrat Une fois l accord du prospect obtenu le PMAS va r diger le contrat
49. ission des ch ques de remboursement des frais de sant aux assur s hors tiers payant est g n r e une fois par semaine e L mission des ch ques de paiement de factures aux prestataires conventionn s est g n r e chaque fois que de besoin en veillant respecter les d lais de paiement d accord parties convenus dans la convention individuelle Une fois les ch ques sign s et mis sous pli ils sont mis en attente de lib ration au prestataire ou l assur cette derni re sera d cid e en fonction de la situation de tr sorerie 7 Gestion financi re Suivi de tr sorerie Comptes Compagnies Recouvre Paiement des Imp tset ment commissions xes Le syst me de gestion financi re du PMAS est un ensemble de m canismes internes qui permettent de g rer les mouvements de fonds i un syst me comptable performant ii une gestion pr visionnelle de la tr sorerie iii des proc dures respect es de gestion des flux financiers Sans une gestion financi re pr cise et ordonn e le PMAS ne peut pas faire face durablement ses engagements vis vis des tiers compagnies usagers prestataires La gestion financi re doit englober l ensemble des proc dures li es aux relations financi res avec les tiers y compris les commissions des apporteurs d affaires les commissions de Front Office et l int ressement financier des prestataires de sant Les diff rentes proc dures suivantes font partie d
50. le de convention individuelle Prestataires de sant Mod le de facture Mod le de Lettre de relance pour transmission de facture Registre des prestataires de sant conventionn s Questionnaire de l enqu te de satisfaction Pour les prestataires les plus importants ou pour ceux qui en font la demande le PMAS tablit p riodiquement des rapports d activit En fin d exercice le PMAS met un rapport annuel d activit pour chaque prestataire conventionn Ces rapports sont automatiquement dit s par le SIG Ils ont pour objectif de e Permettre au prestataire de suivre et de contr ler les activit s m dicales r alis es par les assur s PAMS et les prises en charge assum es par le PMAS e Mesurer l impact du PMAS sur les activit s du prestataire e Lui servir plus g n ralement d outil de pilotage de ses activit s Documents Rapport d information Prestataire 5 1 2 Signature avec les formations sanitaires priv es Le PMAS travaille prioritairement mais non exclusivement avec des formations sanitaires publiques Dans des cas sp cifiques le PMAS peut tre amen nouer des relations avec des prestataires de sant priv s lucratifs ou non lucratifs Le PMAS doit alors signer avec le prestataire une convention individuelle Cette convention type diff re de la convention individuelle pass e avec des prestataires de sant publics car elle ne fait pas r f rence la convention cadre pass e avec le minist re d
51. lles d un contrat d assurance la date de prise d effet du contrat la dur e de la garantie les caract ristiques du risque assur le montant des versements effectuer par le souscripteur et le mode de d termination des prestations de l assureur 2 1 Prospection Sont ici concern es les actions de prospection men es par le PMAS Les compagnies d assurance m nent par ailleurs pour leur propre compte des actions de prospection qui rel vent de leur organisation interne Elles ne sont donc pas abord es dans ce manuel 2 1 1 Supports de communication Le PMAS dispose de supports de communication qui doivent tre communiqu s lors des contacts pris avec les prospects Ces supports sont sur format papier ou lectronique Ces supports de communication d taillent les activit s et les services du PMAS Ils donnent des informations sommaires sur les produits d assurance distribu s Les supports d information sont r guli rement am nag s et mis jour Documents Supports de communication 2 1 2 Fiche de prospection La fiche de prospection est un outil de suivi commercial Ces fiches sont int gr es au dossier client Elles font l objet d une revue r guli re lors des r unions de l quipe en charge des prospections Pour chaque usager prospect le PMAS tablira une fiche de prospection Cette fiche de prospection doit galement permettre de suivre l tat d avancement des n gociation
52. lon p riodicit Usager Compagnie Cotisations Registre des cotisations pay es Mensuelle Usager PMAS Registre des adh rents jour Mensuelle E u f i PMAS Usager PS de cotisation Demandes de prise en charge A la demande Assur PMAS Factures de soins Mensuelle PS PMAS Factures retrait es payer Mensuelle PMAS PS Prestations Registre des Prestataires Mensuelle PMAS Usager Registre des prestations Mensuelle PMAS Usager PS R couvrement des Tickets Trimestrielle PMAS Usager Mod rateurs Trimestrielle et l PMAS Usager Annuelle Donn es de TT Trimestrielle PMAS PS z Rapports d activit gestion Mensuelle trimestrielle PMAS Compagnie
53. ndre plusieurs objectifs i Elles doivent tre simples comprendre par les assur s pour ne pas cr er de m sententes incompr hensions ou frustration qui jouent en d faveur de l attractivit des r gimes d assurance ii Elles doivent tre en coh rence avec les principes de gestion des risques et de contr le des consommations afin de r duire l exposition aux risques de surconsommation ou de fraude iii Elles doivent tre simples pour leur bonne application par les prestataires de sant Les conventions pass es avec les prestataires doivent toujours prendre en compte ces objectifs 5 1 Signature des conventions individuelles 5 1 1 Signature avec les formations sanitaires publiques Les formations sanitaires publiques sont les partenaires privil gi s du PMAS Les prestataires acceptent notamment les principes d identification des patients assur s afin de v rifier leur capacit b n ficier des services de l assurance et plus particuli rement des m canismes de tiers payant Les prestataires acceptent galement le principe du recours par le PMAS un m decin conseil Ce dernier a qualit d livrer des lettres de prise en charge des ententes pr alables ou encore arbitrer des diff rends potentiels Dans les cas d urgence les prestataires s engagent recevoir des patients qui ont prouv leur affiliation et leur capacit b n ficier des services de l assurance Documents Mod
54. oration l usager souscripteur doit joindre sa demande pour chaque nouveau b n ficiaire un Bulletin d adh sion d ment compl t la copie de l acte de naissance de chaque enfant la copie de l acte de mariage pour chaque conjoint et une photo si le contrat est en Tiers Payant La modification est alors enregistr e sur le SIG puis le bulletin d adh sion est envoy la compagnie en m me temps qu une demande d mission d avenant d incorporation et ou de retrait ou de l avenant signer s il y a d l gation de gestion Apr s l mission d un avenant d incorporation le PMAS proc de l mission de la quittance de prime et l envoie l usager pour r glement en m me temps que l avenant et le les identifiant s Apr s l mission d un avenant de retrait celui ci est transmis l usager pour signature Compte tenu de la fr quence des mouvements susceptibles d affecter une police maladie le gestionnaire doit outre l tablissement des avenants d incorporation ou de retrait tablir la fin de chaque semestre un avenant de pr cision r capitulant les diff rents mouvements et d bouchant sur une mise jour contractuelle des effectifs couverts Documents Bulletin d adh sion Mod le de lettre d incorporation ou de retrait pour Usager Avenant d incorporation ou de retrait Avenant de pr cision 3 4 Suivi des adh sions Le SIG permet aux gestionnaires de disposer en
55. primes ou cotisations et la p riode partir de laquelle tous les adh rents et leurs ayants droits peuvent d marrer les prises en charge en cas d v nement de maladie couverte Paiement fractionn Signifie le paiement chelonn de la prime travers plusieurs versements et intervalles de temps d fini jusqu au r glement d finitif de la somme due Paiement anticip D signe le versement int gral de la prime avant les d lais prescrits permettant l adh rent de s acquitter de ses obligations au moment qui lui plus propice Police d assurance Pr l vement automatique D signe le mode de collecte de la cotisation ou prime partir d une source de revenus o d un d p t d argent par exemple travers l pargne le cr dit la vente ou l achat d un bien Ce pr l vement peut se faire en une ou plusieurs ponctions Prospect Personne morale ou organis e comme telle selon l article 704 du code CIMA d march e en vue de devenir souscripteur d un contrat du PMAS Radiation D signe le fait qu un membre adh rent b n ficiaire ou groupe est suspendu et ne pouvant plus b n ficier des prises en charge sanitaires suite un grave manquement fraude d faut de paiement de cotisations Recouvrement des cotisations D finit tous les proc d s actions et d lais retenus pour organiser la collecte des primes aupr s des adh rents Recouvrement des tickets mod rateurs D finit tou
56. r alable doit tre adress e au m decin conseil du PMAS accompagn e d un rapport m dical et d un devis Avant de faire une tude m dicale le gestionnaire doit v rifier si les soins sont pris en charge par la couverture maladie Si oui le m decin conseil se met en rapport avec le m decin traitant de l assur pour l tude de la demande Si la garantie n est pas pr vue il est possible que le porteur du risque compagnie ou usager en d l gation de gestion souhaite en tudier le cas e Dans le cadre de r gimes en d l gation de gestion si la demande est justifi e m dicalement le porteur de risques peut marquer son accord pour sa prise en charge Les frais li s la demande d entente pr alable seront pris en charge apr s r ception de l accord crit du porteur de risques e Dans le cadre d un contrat d assurance souscrit aupr s d une des compagnies du Pool si la demande est m dicalement justifi e le PMAS peut au nom de l Usager souscripteur demander la compagnie ap ritrice un geste commercial Si la compagnie marque formellement son accord par retour de courrier les frais li s la demande d entente pr alable seront pris en charge Pour cela le PMAS instruit pour le compte de l usager demandeur souscripteur une lettre de saisine des compagnies pour une prise en charge exceptionnelle Documents Demande d entente pr alable Mod le de lettre Compagnies pour des prises en c
57. rateur franchise par les prestataires Une fois le dossier instruit par le m decin conseil ce dernier remplit la Fiche de saisie du m decin conseil en indiquant sa d cision ou les actions mener Documents Demande de saisie du m decin conseil Rapport d analyse du m decin conseil 6 2 4 Arbitrage des diff rends avec les prestataires A la suite de l analyse des factures si un diff rend est constat par le PMAS le m decin conseil applique les dispositions de la convention afin de proc der une analyse comparative du dossier avec le prestataire et ainsi r soudre le litige Ce besoin d arbitrage peut survenir du fait de plusieurs l ments e Erreurs dans la facturation e Surfacturation e D livrance par le prestataire de soins non couverts par le produit d assurance de l assur Quand les deux parties se mettent d accord le m decin conseil r dige un compte rendu d arbitrage Documents Lettre de demande d explications Prestataires Compte rendu d arbitrage 6 2 5 Gestion des litiges avec les assur s hors m canismes de tiers payant Dans le cadre des prises en charge hors tiers payant des litiges peuvent survenir lors du traitement des dossiers m dicaux de remboursement pr sent s par les personnes assur es Si un tel litige survient une demande crite pour compl ment d analyse doit tre adress e par la personne assur e Le m decin conseil va nouveau proc der
58. re enregistrer et surveiller la bonne correspondance entre Les sinistres pay s aux b n ficiaires prestataires de soins ou assur s pour le compte des compagnies ou des usagers Les fonds mis disposition par les compagnies ou les usagers en d l gation de gestion pour faire face au paiement des sinistres venir Pour parvenir mettre en uvre une politique de gestion scrupuleuse la disponibilit bancaire devra tre scrupuleusement v rifi e C est ainsi que le PMAS pourra viter le risque de d faut de tr sorerie et proc der bonne date des appels de fonds aupr s des compagnies et des autres porteurs de risques Les appels de fonds aupr s des compagnies ou des usagers en d l gation sont li s au besoin de financement des prestations de sant Le PMAS ne dispose que de la tr sorerie qui est mise sa disposition par ses usagers I doit donc v rifier sa disponibilit et anticiper le manque de tr sorerie en proc dant des appels de fonds aupr s de ses usagers Le d blocage des ch ques est conditionn par la disponibilit en banque au moment de sa lib ration La comptabilit doit donc v rifier qu il est possible compte tenu du montant de tr sorerie disponible de lib rer le ch que Documents Tableau de suivi des missions Compagnies et Usagers Tableau des ch ques bloqu s Tableau de suivi des missions Compagnies et Usagers Journal de position bancaire Tableau des ch ques bloq
59. rs au PMAS En gestions op rationnelle pour viter qu un ch que soit retourn impay son destinataire il convient de connaitre la position de tr sorerie des comptes bancaires partir desquels les d penses sont engag es C est pour cela que bien mesurer les besoins en tr sorerie permet de proc der des appels de fonds aupr s des compagnies des autres usagers porteurs de risques pour anticiper le risque de d faillance de tr sorerie La valeur ajout e attendue d une bonne gestion de tr sorerie est de prot ger la qualit des relations nou es avec les partenaires du PMAS compagnies usagers souscripteurs prestataires de sant Documents Registre manuel d enregistrement des ch ques de r glement l arriv e Tableau Excel Journal des ch ques de r glement l arriv e Tableau de rapprochement bancaire Journal de position bancaire Journal des ch ques de r glement l arriv e Journal des missions de cotisation 7 4 Suivi des comptes compagnies et usagers en d l gation de gestion Le PMAS assure i la gestion des remboursements des frais m dicaux et ii le suivi de la couverture m dicale pour le compte d un assureur ou d un usager lorsqu il s agit d un syst me d assurance en d l gation de gestion A ce titre le PMAS doit suivre tr s scrupuleusement la tenue des comptes courants des compagnies ou des usagers pour lesquels il assure cette gestion c est di
60. s avec les usagers prospect s Une partie de ce document est galement r serv e la consignation des informations obtenues lors des diff rentes r unions ou entretiens t l phoniques Des supports sont disponibles pour faciliter les actions de prospection Il s agit de guides de d marchage groupes organis s et coles et de questionnaires groupes organis s et coles Ces supports doivent permettre la collecte organis e et exhaustive des informations permettant de comprendre les besoins d assurance des prospects et de pouvoir ainsi leur formuler des propositions d assurance conformes leurs attentes Documents Fiche de prospection Guide d marchage Groupes Questionnaire Groupes Guide d marchage Ecoles Questionnaire Ecoles ENCADRE L ligibilit assurance d un groupe organis Au del des aspects organisationnels voir les proc dures d appui conseil aux groupes il a t retenu un crit re de taille minimale pour juger de l ligibilit d un groupe organis l assurance sant par le PMAS Un groupe doit repr senter des effectifs de 200 personnes au minimum adh rents et ayants droits pour pouvoir souscrire un contrat d assurance 2 2 Proposition d assurance Dans le cadre des activit s commerciales men es par le PMAS les usagers prospect s doivent recevoir une proposition d assurance d taill e Cette proposition d assurance doit mettre en avant les informat
61. s adh sions de groupe Les proc dures suivantes sont d crites e Enregistrement des membres et des b n ficiaires o Listing des donn es d adh sion sous format de gestion Papier o Listing des donn es d adh sion sous gestion informatis e Etablissement du listing sur supports ind pendants Etablissement du listing partir du Syst me de Circulation de l Information e Emission des identifiants e _Int grations ou retraits sanctions e Suivi des adh sions 3 1 Enregistrement des membres et des b n ficiaires Il doit tre proc d l enregistrement des membres et b n ficiaires sur le SIG partir des informations transmises par les usagers souscripteurs ou en d l gation de gestion Trois tapes doivent tre respect es i la collecte des donn es ii la saisie des donn es iii le contr le des donn es Le contr le des donn es est une tape inclure dans le processus sp cifique de gestion des contrats afin de v rifier que les donn es transmises sont coh rentes avec le nombre de personnes d clar es en vue des appels de cotisation Ce contr le doit intervenir lors de l mission des identifiants Plusieurs cas de figure doivent tre envisag s i selon que les usagers disposent d un quipement informatique permettant la transmission ou non des donn es sous format lectronique et ii selon que le Syst me de Circulation de l Information SCI est op rationnel DANS TOUS LES CAS
62. s commissions de gestion aux usagers souscripteurs de contrats Dans le cas des usagers en d l gation de gestion cette disposition ne s applique pas car le PMAS ne leur r troc de aucune commission Sauf mention contraire port e dans la convention de d l gation de gestion ces commissions sont tablies 7 des cotisations encaiss es nettes de frais et de taxes La p riodicit du paiement des r tro commissions est trimestrielle Documents Mod le d arr t de d compte Bordereau de reversement des commissions Usagers Tableau Excel des ch ques bloqu s 7 6 2 Paiement de l int ressement financier des prestataires L int ressement financier des prestataires de sant est d compt en fin d ann e sur la base des m canismes d crits dans la convention cadre pass e avec le Minist re de la Sant La base de financement de la prime d int ressement est constitu e par les exc dents d exploitation nets apr s report des pertes ant rieures ventuelles tels que ressortis par les tats financiers annuels du PMAS Le taux d int ressement financier est tabli 50 des exc dents Les indicateurs de performance pris en compte pour la prime d int ressement sont les suivants e Respect des ch ances de transmission des factures par les formations sanitaires e Taux de rejet justifi des demandes d indemnisation Erreurs de facturation Demandes directes de remboursement hors tiers payant
63. s hypertextes Les documents seront class s par cat gories d activit s mener dans l ordre chronologique dans lequel elles doivent se d rouler Les documents seront r guli rement mis jour et compl t s au fur et mesure des retours d exp rience Le pr sent manuel est compl t par un document de pr sentation d taill e des proc dures Pr cisions Les op rations de gestion du PMAS sont troitement li es l exploitation du Syst me d Information et de Gestion SIG Ce manuel tient donc compte des fonctionnalit s du SIG et des articulations potentielles avec les process de gestion Le SIG permet d exploiter les diff rentes fonctions de gestion i gestion des clients ii gestion des prestataires iii gestion des op rations d assurance iv gestion du risque Le PMAS a par ailleurs pour objectif de d velopper un Syst me de Circulation de l Information SCI qui va permettre de proc der des changes d informations automatis s avec i les usagers transmission des donn es front office ii les prestataires identification des assur s ou encore iii les compagnies Ces informations sont d vers es au moyen de passerelles informatiques dans le SIG Cette application n tant pas encore d velopp e le pr sent manuel de process n en tient pas compte Diagramme des flux Souscription 4Paiement des cotisations ge 12Mise Groupes jour contrat souscripteurs 3 Coll
64. s les proc d s retenus pour recouvrer les tickets mod rateurs ind ment assum s par le PMAS au profit d un b n ficiaire des services d assurance S lection adverse ou anti s lection D signe le fait que les personnes souffrant de maladies chroniques ou r cidivantes et les vielles personnes adh rent en masse et que les personnes en bonne sant ont tendance s abstenir souscrire la micro assurance sant Sinistres R alisation du risque d assurance les prestations de sant pr vu au contrat de nature engager la garantie de l assurance Souscripteur D signe l adh rent ou le titulaire qui s est inscrit et ou a inscrit ses d pendants s engage payer les montants de cotisations pr vues pour b n ficier des garanties offertes dans le contrat de micro assurance sant Syst me d Assurance Maladie D signe tout r gime d assurance maladie dont la gestion est d l gu e au PMAS Syst me d information et de Gestion D signe l application informatique par laquelle le PMAS g re les op rations d assurance et de gestion des risques Syst me de Circulation de l Information D signe l application informatique par laquelle le PMAS automatise ses relations d information mission et transfert avec les usagers et les prestataires de sant Support d authentification ou Identifiant D signe le document qui permet l assur d tre authentifi comme assur par son groupe le PMAS ou
65. ses Le PMAS met en place des processus de gestion qui tiennent compte de cet environnement sp cifique Documents Statuts R glement Int rieur Mod le de convention de d l gation compagnies Dans le cadre formel de leurs relations le PMAS et les compagnies conviennent de plusieurs modalit s d information afin de permettre aux compagnies d avoir des informations i de suivi des activit s commerciales du PMAS ii de suivi des engagements financiers et iii de ma trise des risques L information ainsi r troc d e prend plusieurs formes i Rapports statistiques p riodiques d activit et ii Bordereaux de production de prime de sinistres A la demande d une ou de plusieurs compagnies le PMAS peut tre appel transmettre des informations sp cifiques un contrat Quand il s agit d informations plus sp cifiques le format et le contenu en sont alors pr cis s par la compagnie demandeuse Documents Rapport statistique trimestriel Rapport statistique annuel Bordereau de production Bordereau d encaissement de prime Bordereau de sinistre 1 3 Relations avec les Usagers en d l gation de gestion Le PMAS noue des relations d affaires avec des Usagers qui mettent en place des syst mes de prise en charge de d penses de sant sans portage des risques par les compagnies membres du PMAS mutuelles sociales r gimes d auto assurance IPM Fonds d achat Le PMAS agit en
66. sinistres Documents Demande de remboursement de frais de sant l usager 6 2 2 V rification des factures de soins Le gestionnaire proc de la v rification de la conformit des factures transmises par les prestataires de sant ou transmises par les assur s pour les m canismes de prise en charge hors tiers payant avant toute saisie sur le SIG 6 2 3 Contr le m dical des prestations Le champ d intervention du m decin conseil est pr alablement d fini Le m decin conseil est saisi par le gestionnaire sinistres dans les cas suivants e Saisie automatique en cas d hospitalisation programm e ou en cas de demande d entente pr alable afin d tablir les fiches de prise en charge aff rentes e Saisie quand le montant du sinistre est sup rieur 150 000 FCFA afin de valider la prise en charge e Saisie en cas de doute sur l exactitude d un dossier e Saisie en cas de doute du gestionnaire sinistres sur une probabilit de fraude ou de litige Le m decin conseil proc de alors l analyse technique des factures qui lui sont soumises Le contr le doit viser comme objectif principal la ma trise des co ts et de la qualit des prestations d assurance e M canismes de v rification des droits aux prestations des assur s par les prestataires e Respect des m canismes d autorisation pr alable e Respect des d lais de carence e Respect des m canismes de prise en charge ticket mod
67. t tre sp cifiquement mentionn e Il doit galement tre v rifi que figurent au contrat lors de son envoi au client pour signature les documents suivants e Les instructions pour la prise en charge des frais m dicaux avec et sans tiers payant e La liste des prestataires de sant agr s Les Conditions G n rales et les Conventions Sp ciales doivent toujours tre attach es aux Conditions Particuli res Elles font n cessairement partie du contrat Le contrat peut d s lors tre soumis la signature de la compagnie puis de l usager souscripteur Lors de la remise des contrats aux usagers souscripteurs le PMAS doit veiller remettre le guide de l assur d clin selon le ou les produits souscrits Documents Liste des b n ficiaires de la couverture assur s et ayants droits Liste des Exclusions actes non rembours s Liste des m dicaments non rembours s Clause d ajustement automatique Instructions pour la prise en charge des frais m dicaux Liste des prestataires de sant conventionn s Conditions particuli res Conditions g n rales Conventions sp ciales Guide de l assur distingu selon le ou les produits souscrits PRECISION Les contrats d assurance seront sign s par des groupes les d lais de carence ou p riodes d observation sont donc abrog s par l assureur Il doit en tre sp cifiquement fait mention dans la r daction des Conditions Particuli res
68. temps r el de registres de suivi des adh sions i registre des b n ficiaires ii registre des ayants droits Les registres permettent d enregistrer tous les mouvements entr es et sorties des b n ficiaires Gr ce ce document les gestionnaires disposent en temps r el des informations concernant e Le nombre d adh rents e Le nombre d ayants droits e Le nombre total de b n ficiaires e Le nombre d incorporations e Le nombre de retraits Ces registres sont automatiquement dit s par le SIG Ils peuvent tre export s du SIG sous format Excel ou PDF pour transmission sur demande aux souscripteurs ou aux prestataires Ils peuvent faire l objet d un envoi lectronique Ces donn es sont reprises dans les diff rents rapports d activit qui sont p riodiquement transmis aux souscripteurs Voir Gestion de l information Erreur Source du renvoi introuvable Documents Registre des b n ficiaires Registre des ayants droits Rapport statistique trimestriel Rapport statistique annuel 4 Gestion des cotisations Recouvrement des cotisations Appel des cotisations Ds rl dose des cotisations La gestion des cotisations regroupe toutes les activit s li es l mission l encaissement et au recouvrement des cotisations Elle est automatis e par le SIG La gestion des cotisations est troitement li e la gestion de l ensemble des processus e Adh sions
69. tif Analyser les r sultats techniques Rep res a 1 Informations de suivi des prestations Suivi du risque 2 Suivi de la consommation 3 Suivi des prestataires 4 Suivi individuel D Ur SUN Objectif Respecter les principes de viabilit Rep res 1 Adapter les garanties et conditions de garantie 2 Revoir le montant des cotisations Renouvellement Figure 3 Cycle d taill de gestion d un produit d assurance 2 Tableau des changes d information Avec PS Prestataires de Sant annuelle gt Le F P ti C i Prospection Proposition d assurance PSREN ompagnie Usager PMAS Donn es de base sur l usager SAHCIRNEN Compagnie Usager g PMAS E Contrat assurance Souscription Compagnie Usager Contrat rE ra Avenants de pr cision Selon v nements PMAS Usager Avenant de renouvellement Annuel Compagnie Usager Avenant de r siliation Selon v nement Compagnie Usager Liste de base des adh rents et S ipti iste de base des a rents e ouscription Usager PMAS des ayant droits Incorporation d adh rents SCION EVENEMENTS Pae P Avenant trimestriel Usager PMAS Adh sions et ou d ayant droits TA de pr cision Retraits d adh rents et ou Selon v nements j Usager PMAS d ayant droits Registre des adh rents A la demande PMAS Usager Appel des cotisations Selon p riodicit Compagnie Usager Paiement des cotisations Se
70. tion puis iii sa gestion avenants de renouvellement de modification d incorporation de retrait et de r siliation L activit commerciale du PMAS rel ve autant des compagnies membres du pool que du PMAS en lui m me qui peut entrer en contact avec des Groupes Organis s ou qui peut tre directement saisi par des groupes pour la signature de contrats d assurance ou de conventions de d l gation de gestion Ce processus comporte les activit s suivantes sp cifiquement men es par le PMAS e Prospection o Supports de communication o Fiche de prospection o Guides de d marchage et questionnaires e Proposition d assurance e R daction du contrat o Instruction de la Fiche Client o R daction du contrat o Signature du contrat e Renouvellement e R siliation e Param trage du contrat sur le SIG ENCADRE Le contrat d assurance Le contrat d assurance est un accord pass entre une compagnie d assurance quelle que soit sa forme et un preneur d assurance personne physique ou personne morale fixant l avance et pour une p riode d termin e la p riode de garantie des changes financiers le montant des cotisations et celui des indemnit s en cas de r alisation du risque en fonction d un ensemble bien d fini d v nements al atoires les garanties souscrites La police d assurance est l crit qui constate la formation d un contrat d assurance La police permet de pr ciser les informations essentie
71. tionn s ENCADRE Transmission des factures mensuelles Le PMAS doit veiller ce que les prestataires respectent les d lais de transmission des factures car ce sont au del des engagements financiers des l ments cl de la gestion des risques et de la r solution pr coce de probl mes potentiels Le respect de ces d lais est un des indicateurs de performance retenus dans la convention cadre ENCADRE Relations avec les prestataires de sant Afin d accro tre la confiance et la connaissance mutuelle entre le PMAS et les prestataires de sant il est recommand d organiser au moins deux r unions par an avec les prestataires les plus importants et notamment les h pitaux Une enqu te de satisfaction aupr s des prestataires les plus importants sera men e annuellement Les r sultats de cette enqu te devront faire l objet d un rapport de synth se diffus aux participants l enqu te et d boucher sur des actions de correction et ou d am lioration des points n gatifs r v l s par l enqu te Ils sont partag s lors de la revue annuelle de la convention cadre et lors des changes men s au travers de l Unit de Recherche D veloppement 5 2 Gestion informatis e des prestataires Le SIG permet la gestion informatis e du r seau de prestataires de sant avec lesquels le PMAS passe des conventions L ensemble des prestataires de sant conventionn s doivent tre param tr s sur le SIG
72. tions dans le SIG ce travail de v rification est tr s important car il pr c de i la validation des donn es et incidemment ii l ouverture des doits aux prestations Le travail de contr le des gestionnaires est donc indispensable En cas de constat d erreur le PMAS intervient aupr s de l usager pour obtenir des informations corrig es C est le PMAS qui proc de sur le SIG aux corrections ENCADRE Les m canismes de contr le des donn es d adh sion Un premier m canisme de contr le consiste comparer le nombre d adh rents et d ayants droits annonc s dans le listing transmis par l Usager sous format Excel ou sous support Papier avec le nombre d adh rents et d ayants droits d compt s dans les bulletins d adh sion Le PMAS n acceptera aucun document manuscrit pour r duire le risque d erreur et de mauvaise lisibilit des informations Un second m canisme consiste v rifier la compl tude des informations tous les champs d information doivent tre renseign s pour chaque adh rent et pour chaque ayant droit En cas d information manquante le PMAS doit engager une action corrective aupr s de l Usager en lui indiquant les informations qui font d faut E Un troisi me m canisme doit permettre de v rifier la coh rence des informations notamment quand les Usagers utilisent des formats Papier En cas de doute sur l identit ou sur les donn es y li es le
73. tivit s sp cifiques du m decin conseil O O 0 sO ENCADRE Principes g n raux Les prestataires doivent toujours respecter les principes suivants i Leur raison sociale doit toujours clairement appara tre ii Les factures sont transmises dument sign es sous format papier iii Les factures d taillent les actes et les m dicaments Ces besoins d information sont mentionn s dans les conventions individuelles ENCADRE Les factures des prestataires de soins conventionn s Le besoin de d tail dans les factures transmises par les prestataires r pond des besoins de gestion des risques Cela permet d optimiser le retraitement statistique des prestations et de pouvoir ainsi b n ficier d informations pr cises sur la consommation m dicale Ces informations permettent d informer les souscripteurs sur les mesures prendre pour mieux maitriser les enjeux techniques d un contrat maintenir un ratio sinistres sur primes acceptable 6 1 Principes g n raux des prises en charge m dicales La gestion des prises en charge de prestations de sant est directement reli e aux conditions de garantie des diff rents produits d assurance distribu s par le PMAS Il existe deux types de prises en charge i prestations re ues par un prestataire de soins conventionn et ii prestations re ues par un prestataire non conventionn Les frais m dicaux expos s aupr s des prestataires
74. u s 44 Etat des fonds encaiss s et des d penses support es Courrier type d appel de fonds Compagnies 7 5 Recouvrement des cotisations aupr s des usagers du PMAS Selon la l gislation CIMA les compagnies sont d sormais oblig es d encaisser au comptant les cotisations d assurance Th oriquement il ne doit donc plus y avoir d arri r s de cotisations Pour autant des am nagements de la l gislation sont possibles dans le domaine de la microassurance et des arri r s de paiement des cotisations peuvent tre enregistr s dans certains cas pr cis ment d terminables faillite du souscripteur par exemple Dans le cadre d un contrat d assurance cette proc dure n est prendre en compte que quand le PMAS dispose d un mandat d encaissement des cotisations par la compagnie d assurance Ce n est pas le cas du PMAS La responsabilit du recouvrement revient donc la compagnie Le PMAS peut tre associ aux efforts de recouvrement des cotisations men s par les compagnies 7 6 Paiement des commissions Il existe deux cat gories de commissions que le PMAS doit reverser ses partenaires e Commissions de front office e Commissions d int ressement financier des prestataires de sant 7 6 1 Paiement des commissions de Front Office Afin d encourager les usagers souscripteurs et leurs collaborateurs faire vivre les Syst mes d Assurance Maladie au meilleur profit des parties le PMAS r troc de de
75. u de la compagnie Dans les deux cas la r siliation doit tre demand e par courrier recommand avec accus de r ception par l une ou l autre des parties La r siliation impose le respect d un pr avis Le Code CIMA pr voit en son article 701 du Livre VII d di la microassurance une dur e de deux mois pour tout pr avis de r siliation La dur e de ce E pr avis est pr cis e aux conditions particuli res du contrat Elle peut tre contractuellement r duite la demande de l une des parties au contrat En cas de r siliation il faut v rifier si les d lais de pr avis ont t respect s La r siliation en dehors de la date d ch ance est possible elle donne lieu l tablissement d un Avenant et d une Quittance de prime au d bit ou de ristourne La r siliation est mat rialis e par l mission d un avenant de r siliation tabli par le PMAS et sign par la compagnie ap ritrice L avenant de r siliation peut alors tre envoy l usager pour signature Documents Avenant de r siliation Quittance de prime au d bit ou de ristourne PRECISION Il est important lors de la r siliation d un contrat de veiller apurer les comptes et notamment les cr ances anciennes non recouvr es Voir Gestion des cotisations 2 6 Param trage du contrat sur le SIG Le contrat doit ensuite tre param tr sur le SIG afin d en permettre la gestion informatis e Le PMAS
76. un groupe d assur s et de leurs ventuels b n ficiaires Cotisations mises Elles repr sentent les cotisations appel es aupr s d un groupe organis ayant d ploy un m canisme de partage des risques ou d un souscripteur de contrat d assurance Cotisations per ues Ce sont les cotisations encaiss es par le groupe qui correspondent en totalit ou en partie aux engagements des adh rents pour l exercice en cours Courtier D signe un interm diaire d assurance apporteur d affaires du PMAS D l gation de gestion D signe l op ration par laquelle le PMAS g re pour le compte des assureurs ou d un groupe organis ayant d ploy un M canisme de Partage des Risques les op rations d assurance et de gestion des risques Financeur de soins Organisme qui prend en charge les d penses de sant d un groupe de personnes pr sentant des pathologies communes ou des caract ristiques communes les indigents par exemple E Front Office Le front office est l ensemble des actions fonctions ou t ches li es la distribution de l assurance sant se faisant en contact avec le client Identifiant Moyen mat riel permettant l identification des assur s Note de couverture Document contractuel qui pr cise les garanties et les conditions de garantie du contrat en cours de r daction Elle n a qu une valeur transitoire Ouverture des droits C est la date retenue pour marquer la cl ture des versements des
77. utant de fois que de besoin pour statuer arr ter les comptes de l exercice et pr senter un rapport sur la situation financi re et morale du pool Il se r unit sur convocation du Pr sident ou au moins du tiers de ses membres Toutes les d cisions du Conseil de Direction sont prises la majorit simple sauf pour les dispositions de l article 2 et de l article 7 A d faut d accord la voix du Pr sident comptera double La pr sence de la majorit des membres en exercice du bureau est n cessaire pour la validit des d lib rations Les compagnies membres du PMAS observent strictement les dispositions du code CIMA relatives l exercice de leur profession et notamment le r glement 0003 CIMA PCMA PCFE 2012 portant Organisation des op rations de microassurance dans les Etats Membres de la CIMA Le PMAS a engag avec succ s le processus de validation des produits qui sont distribu s par son autorit de tutelle la direction des assurances du Minist re des Finances Il s agit l d une obligation r glementaire laquelle les compagnies d assurance sont soumises Le processus de validation est double e Validation des produits garanties et conditions de garantie e Validation de l habillage juridique des produits Conditions G n rales et Conventions Sp ciales Le PMAS est donc habilit distribuer des produits de microassurance sant ENCADRE Les Compagnies membres du PMAS ASKIA 25 Bld de la R

Gestion des opérations de micro-assurance santé dans le

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