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Titre II. - Orthèses et Prothèses externes

1. 201A03 12 B16N b Bandage double ressort avec tour de cuisse 8 789 Bandages sans ressort Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A03 21 B7N a Bandage simple avec tour de cuisse 3 931 201A03 22 B17N b Bandage double avec tour de cuisse 6 764 Hernies ombilicales et pigastriques Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP 201A04 1 B9N Bandage sans ressort 4 638 1 Suppl ments hors taille Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP 201A05 1 Suppl ments hors taille Les prix ci dessus s entendent pour tailles jusqu 1 m tre de circonf rence mesure du patient Au dessus ils sont major s de 1 par centim tre 2 Pi ces de rechange et accessoires pose comprise Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A06 1 B31N Coussin dorsal pour bandage simple 1 074 201A06 2 B32N Coussin dorsal pour bandage double 1 172 201A06 3 B33N Pelote inguinale ou crurale sans sous cuisse 2 247 201A06 4 B34N Pelote inguinale ou crurale avec sous cuisse 2 633 201A06 5 B35N Pelote ombilicale 3 345 201A06 6 B36N Pelote inguino scrotale avec sous cuisse 2 809 201A06 7 B36Nbis Grande pelote scrotale dite anatomique ou pelote chancr e avec sous cuisse 3 247 201A06 8 B37N Ressort cr maill re 756 201A06 9 B38N Ressort cr maill re extra fort ou courbe crurale 830 201A06 10 B39N Sous cuisse tissu lastiqu
2. RI8912 trier empattement pour chaussure ou pour chaussette semelle boulon ou vis non 17 258 17 258 RI8913 Etrier forg chape pour chaussure ou chaussette 25 396 25 396 RI8914 Embrasse pour trier 3 945 3 945 RI8916 Clavette pour trier d montable polie vis port e comprise 4 930 4 930 RI8917 Boulon d articulation gorge pour clavette 3 202 3 202 RI8918 Boulon tourillon entier avec contre crou bras 4 930 4 930 RI8919 Boulon tourillon amovible avec contre crou 3 448 3 448 RI8920 Goujon tourillon de 4 cm bras 3 202 3 202 RI8930 Supports de ressort pour releveur de pied fix s sur trier la paire 2 173 5173 RI8931 Ressort pour releveur de pied 1 968 1 968 Remonter Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV ne RI8934 trier ou semelle tourillon sur chaussure 3 694 3 694 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI8940 Chaussette en cuir garniture et lacet compris 17 258 17 258 RI8941 Chaussette en coutil compl te garniture gainage et lacet cornplet 18 487 18 487 RI8942 Dessous de semelle en vachette 3 945 3 945 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI8945 Chaussette cuir seule lacet compris 10 106 10 106 Gainer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI8948 Semelle acier compl te pour appareils de marche sans chaussette cuir 7 395 7 395 631 Jambe
3. RI0O4ZXD01 Un genou articulation monoaxiale libre 1 ou 2 60 947 60 947 RI04ZXGO01 Un genou double articulation polycentrique biellettes courtes 1 93 542 93 542 RI04ZXG02 Un genou double articulation polycentrique biellettes longues 1 175 306 175 306 RIO4ZXH01 Un genou double articulation frein stabilisateur 1 67 519 67 519 RI0O4ZXPO01 Un genou articulation monoaxiale avec rappel hydraulique 1 306 774 306 774 RI04ZX001 Une calotte de genou 51 033 51 033 change standard pour les proth ses endosquelettiques Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC EI04ZDROI D un genou articulation polycentrique barres moignon long 1 372 581 372 581 EI04ZXD01 D un genou articulation monoaxiale libre 1 ou 2 48 967 48 967 EI04ZXGO01 D un genou double articulation polycentrique biellettes courtes 1 75 044 75 044 EI04ZXG02 D un genou double articulation polycentrique biellettes longues 1 140 864 140 864 EI04ZXH01 D un genou double articulation frein stabilisateur 1 54 224 54 224 EI04ZXP0O1 D un genou articulation monoaxiale rappel hydraulique 1 245 973 245 973 R parations applicables au niveau de la jambe RI06 Proth ses exosquelettiques Remplacer Code Nomenciatire Tarif en F CFP PLV eS RI0O6AA001 Un trier complet pour pilon embo ture jambi re en cuir 3 ou 4 98 248 98 248 RI06AA002 U
4. Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI1D14 Articulation double de hanche sans verrou 118 730 118 730 AI1D30 Ceinture pelvienne gain e en alliage l ger ant rieure ou post rieure pour appareillage 107 987 107 987 bilat ral Gainage de pi ces m talliques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI6C90 Gainage d une embrasse de jambe 7379 7379 AI3C90 Gainage d une embrasse de cuisse 8 910 8 910 AI6C03 Gainage d un montant de jambe 7 682 7 682 AI3C03 Gainage d un montant de cuisse y compris la t te d articulation 9 528 9 528 AI4C05 Gainage d une t te d articulation 4307 4307 AI36C01 Gainage d une attelle rigide au genou 10 754 10 754 AI1COS Gainage d une pi ce de hanche m tallique 5 530 5530 5 Appareils de traitement Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Appareils de d charge OIS8C50 Gaine jambi re prolong e jusqu au talon en cuir moul ou en polyol fine pr ciser sur la 350 695 350 695 prescription m dicale avec fermeture post rieure arm e par deux montants lat raux en acier ou en alliage l ger avec deux embrasses ant rieures dont l une forme appui sur les plateaux tibiaux Sur les deux montants est fix par rallonges un trier en acier avec patin en caoutchouc et ventuellement une coque talonni re amovible en adjonction AI 8 C 30 Appareils comprenant une gaine cuisse en cuir moul ou en polyol fine avec
5. Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS6CO01 Cupule d avant bras avec ses deux montants 28 112 28 112 RS6C02 Montant de cupule par brasage articulation pi ce sur pi ce 10 106 10 106 RS6C03 Le m me avec articulation chape 15 779 15 779 RS6C04 Montant de cupule pour moignon d avant bras ankylos 20 469 20 469 RS6C05 Noyau filet de cupule 10 106 10 106 RS6C06 Montant d avant brassard postiche articul au coude 13 489 13 489 RS6C07 Montant avec partie palmaire pour porte outil 19 238 19 238 RS6C12 Avant brassard en cuir pour avant bras cupule garniture courroies ou lacet compris 26 509 26 509 RS6C13 Gaine avant brassard brassard en cuir pour moignon d avant bras ankylos garniture et 23 536 23 536 courroies comprises RS6C14 Avant brassard postiche en cuir 15 042 15 042 RS6CIS Avant brassard mitaine en cuir garniture et lacet compris 34 028 34 028 RS6C16 Mitaine en cuir garniture et lacet compris 25 148 25 148 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS6C20 Avant brassard cupule 10 600 10 600 RS6C21 Gaine avant brassard brassard pour moignon d avant bras ankylos courroies 16 273 16 273 RS6C22 Avant brassard mitaine lacet compris 13 303 13 303 RS6C23 Mitaine seule 7147 7147 RS6C24 Gainer partie palmaire de montant palette peau ou plastique 3 448 3 448 589 Bras RS3C
6. Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS3C01 Montant externe ou interne de brassard articul au coude boulon compris 13 316 13 316 RS3C02 Montant externe de brassard articul au coude et l paule boulon compris 18 247 18 247 RS3C04 Cercle acier de calotte 10 600 10 600 RS3C05 Cupule de bras avec ses deux montants 28 112 28 112 RS3C10 Brassard cuir garniture et courroies comprises 37 727 37 727 RS3CI11 Brassard cuir calotte cuir ou bois garniture et courroies comprises calotte de coude 35 513 35 513 non comprise RS3C12 Brassard embauchoir d paule en cuir garniture courroie ou lacet compris 48 830 48 830 RS3C13 Calotte de coude en cuir 11 834 11 834 RS3C14 Calotte de coude en bois 10 600 10 600 RS3C15 Bracelet cuir garniture et courroies comprises 22 191 22 191 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS3C20 Brassard lacet compris 11 097 11 097 RS3C21 Brassard calotte cuir ou bois lacet compris 13 063 13 063 RS3C22 Brassard embauchoir d paule lacet compris 17 010 17 010 RS3C23 Bracelet 6 156 6 156 paule RS1C Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1C01 Corselet en cuir garniture comprise avec tour de corps et coulisseau 75 703 75 703 RS1C05 Gilet en coutil 22 712 22 712 590 RS
7. RI06ZX001 Un rev tement en mati re plastique cellulaire du segment jambier 3 ou 4 26 193 26 193 RIO6ZX002 Un bas de recouvrement du segment jambier 15 701 15 701 RIO6ZAMOI Un bloc hydraulique pour proth se hydraulique accumulation d nergie et contr le du 446 990 446 990 mouvement du pied 1 RI06Z A M02 Un ch ssis pour proth se hydraulique accumulation d nergie et contr le du mouvement 59 230 59 230 du pied 1 RIO6ZDP01 Un bloc hydraulique pour proth se genou m canisme hydraulique sans contr le du 227 043 227 043 mouvement du pied 1 RIO6ZP601 Une embo ture en pl tre sur une proth se d entra nement ou d tude adaptation et finition 69 657 69 657 comprises 4 RI06ZS601 Une embo ture de contact en r sines stratif es sans manchon adaptation et finitions 252 539 252 539 comprises destin e recevoir le manchon court 4 RI06ZX601 Une embo ture ou un des Rae inscrits aux sp cifications techniques autre que le pl tre 184 791 184 791 sur une proth se d entra nement ou d tude adaptation et finition comprises 4 Remettre en tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO6ZAM50 Un bloc hydraulique pour proth se hydraulique accumulation d nergie et contr le du 121 549 121 549 mouvement du pied 1 RIO6ZDP50 Un syst me de contr le de la phase pendulaire d un genou muni d un tel syst me qu il soit 60 496 60 496 hydraulique ou pneumatique
8. Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A00 11 BIN a Bandage simple ressort sans sous cuisse 3 789 201A00 12 B3N a Bandage simple ressort avec sous cuisse 4 273 201A00 13 BION b Bandage double ressort sans sous cuisse 7473 201A00 14 B12N b Bandage double ressort avec sous cuisse 8 789 201A00 15 B24N c Bandage ressort ant rieur 9 694 Bandages sans resort Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A00 21 B2N a Bandage simple avec sous cuisse 3 931 201A00 22 B11N b Bandage double avec barrette rigide avec sous cuisse 6 793 201A00 23 B23N c Ceinture bandage plastron 6 373 Hernies inguinoscrotales ou des grandes l vres Bandages resort Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A01 11 B5N a Bandage simple ressort avec sous cuisse 4 808 201A01 12 B14N b Bandage double un seul ressort et barrette rigide avec sous cuisse 7350 201A01 13 B15N c Bandage double deux ressorts avec sous cuisse 8 766 Hernies scrotales irr ductibles Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A02 1 B21N Appareil compressif poche scrotale amovible ou non ceinture en tissu 10 038 lastique renforc Hernies crurales Bandages ressort Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A03 11 B6N a Bandage simple ressort avec tour de cuisse 4 273 283
9. Nombre de points 64 60 pour intra PARTIE A cr teur 4 Tonalit H 4 Tonalit L 4 Dispositifs de compression 6 maximum Entr e audio except intra 2 Bobine t l phonique except intra 2 Nombre de points partie A 22 18 pour intra PARTIE B Rapport R 10 Gain 10 10 Bruit 10 Pastille 10 Consommation 2 Nombre de points partie B 42 B D termination des notations interm diaires Parties A et B Nt 64 pour les contours et 60 pour les intra auriculaires e Note absolue Na x points Nt e Note relative Nr x points nb de points max relatifs aux rubriques concern es e Note totale AB Nab Na Nr 2 357 Cas particulier devant l inutilit d avoir d autres r glages que celui du gain sur les appareils appui osseux la note totale Nab se r duit la note relative Nab Nr HI D finitions des limitations ou extensions 1 Appareils d riv s Un appareil ne peut tre d riv que par suppression de fonction par rapport l appareil d origine Il ne fait pas l objet d une valuation compl te Cependant le calcul de la note finale Nf est revu afin de tenir compte de la suppression des crit res li s aux fonctions non retenues par rapport l appareil d origine Chaque appareil d riv porte de ce fait une appellation diff rente de celle de l appareil d origine 2 Configurations d un intra auriculaire Configuration compl te Cet appareil est cara
10. Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Attelles acier O139C40 Cuir moul 587 099 587 099 O139C50 Orth se cruro jambi re avec un seul montant anti recurvatum 787 134 787 134 O1B9CS1 Orth se cruro jambi re avec un seul montant anti recurvatum 769 411 769 411 Orth se modulaire de maintien et de marche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI39T10 Orth se comprenant un module de support de cuisse un module de support de jambe un 271 534 271 534 module m canique de cuisse et un module m canique de jambe 3 Botte cruro p dieuse de correction progressive O139G51 Orth se de correction progressive des d formations cong nitales du pied avec partie crurale 165 216 165 216 en flexum et dispositif permettant le r glage de la rotation du pied autour de l axe jambier l version et inversion l abduction et adduction de l avant pied O139G52 Orth se de correction progressive des d formations cong nitales du pied avec partie crurale 194 738 194 738 en flexum et avec autour de l axe des goutti res cruro jambi res un r glage de l version du pied par une charni re sus mall olaire un r glage de l quin du pied au niveau de l articulation mall olaire un r glage d abduction ou d adduction de l avant pied Goutti res Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI39G53 Goutti re de nuit cruro p dieuse 204 433 204 433 547 Orth se pour ost ochondrite de ha
11. TR49V63 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 146 108 146 108 TR39 Grand corset cuirasse remontant jusqu la base du cou et enfermant la r gion claviculaire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR39C11 Cuir moul armature acier ou alliage l ger comportant une ceinture pelvienne deux tuteurs dorsaux 461 147 461 147 deux tuteurs lat raux et une ferrure transversale se prolongeant sur l avant pour former appui sous claviculaire TR39L19 Ac tate de cellulose arm ou armatur 226 738 226 738 TR39N36 Polyol fine avec armature 192 785 192 785 TR39N50 Orth se sans armature bivalve ou monovalve avec ouverture ant rieure post rieure ou lat rale garnie de 263 309 263 309 mousse de polyol fine TR39NS1 Orth se sans armature monovalve moul e en correction ouverture m diane ant rieure ou post rieure 448 092 448 092 avec effet correcteur par des points de compression et fen tres d expansion TR39S42 Stratifi de polyester 167 370 167 370 TR39K50 Orth se moul e en correction avec une valve dorsale deux valves pelviennes une valve sternale 465 942 465 942 TR39U01 Textile R 3 enduit de mousse de polyur thane 82 720 82 720 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR39V49 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 154 661 154 661 TR39 Coquille de redressement pour l ensemble de la colonne vert brale Code Nom
12. D signation R f rence H C 2 Masse lin ique minimale en dtex Fil de tricotage dit de fond 150 dtex Fil lastique tram de conformit d lasthane 310 dtex de couverture 44 dtex guip 600 dtex 291 FICHE DE SP CIFICATIONS N 1 Orth ses lastiques en un sens Tricotage R f 11 m tier rectiligne R f 12 m tier circulaire Pour une bonne homog n it de la contention Fil lastique de conformit tram au moins toute les 1 ou 2 rang es de maille Tableau 1 Composition D signation R f rences 11 12 Masse lin ique minimale en dtex Fil lastique tram de conformit guip 2000 920 me 920 610 couverture 22 22 Fil de tricotage dit de fond 150 150 Diff rence minimale d aiguilles entre chaque groupe de taille 6 6 FICHE DE SP CIFICATIONS N 2 Orth ses lastiques dans les deux sens Tricotage R f 21 sur m tier rectiligne Fil lastique de conformit tricot chaque rang e R f 22 sur m tier circulaire Autant de fils lastiques de conformit tram s et ou tricot s que de rang es de mailles Tableau 2 Composition D signation R f rences 21 22 Masse lin ique minimale en dtex 292 Fil lastique tram de conformit guip 600 310 me 310 310 couverture 22 22 Fil de tricotage dit de fond 66 66 Diff rence minimale d aiguilles e
13. Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI93C01 Montant lat ral de ceinture cuissard articul e 20 469 20 469 RI93C02 Montant lat ral externe fourche pour ceinture cuissard rigide 16 948 16 948 RI93C03 Montant interne de ceinture cuissard rigide ou articul e 13 063 13 063 RI93C08 Cuissard cuir de ceinture cuissard articul e garniture courroies ou lacet compris 59 430 59 430 RI93C09 Ceinture cuir garniture courroies ou lacet compris 69 296 69 296 RI93C10 Volet de cuissard boucles ou courroies comprises 15 042 15 042 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI93C15 Ceinture cuissard articul e enti re lacet compris 44 893 44 893 RI93C16 Ceinture cuissard rigide lacet compris 39 947 39 947 RI93C17 Cuissard seul lacet compris 21 946 21 946 R parations et rechanges communs aux appareils d orthop die du membre inf rieur Pied RI89 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI8901 Semelle acier enti re mont e sur chaussure 7 147 7 147 RI8902 Semelle acier enti re riv e sur trier polie 12 080 12 080 RI8903 Semelle acier avec griffes ou oreilles 11 097 11 097 RI8904 Semelle acier avec tube tourillon 11 097 11 097 RI8905 Demi semelle acier mont e sur chaussure 5 667 5 667 RI8906 Demi semelle acier riv e sur trier polie 10 600 10 600 RI8907 Demi semelle trier d une seule pi ce polie 21 946 21 946 630
14. Figure 3 relev des efforts et de la d formation 449 1 2 4 2 Courbes force d formation D charge R 2 100 0 80 0 40 0 Ee charge 30 75 N m Er d charge 21 53 N m A 20 0 d formation 52 01 mm Fmax 131 06 daN mn M B E A AN E mm Figure 4 courbe force d formation calcul de l nergie Les nergies emmagasin es et restitu es par l effecteur terminal sont calcul es par int gration num rique des courbes force en fonction de la d formation sur l intervalle de mesure 50 1 300 N I 2 4 3 Fr quence du relev des caract ristiques Ces mesures sont effectu es en d but d essai 666 666 cycles 1 333 333 cycles et en fin d essai apr s 2 millions de cycles tout relev s effectuant avant changement et ou r glages d ventuelles pi ces d usure 450 I 2 4 4 Calcul du nombre de points en vue de la classification Les nergies emmagasin es et restitu es permettent d valuer le caract re propulsif du pied La valeur d nergie retenue est la moyenne des nergies mesur es en d but d essai 666 666 cycles 1 333 333 cycles et en fin d essai Ces valeurs sont traduites sous forme de points comme suit Energie emmagasin e au talon L indice 11 est calcul par la formule I1 E 3 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 4 Energie restitu e par le talon L indice 12 est calcul par la formule I2 E 2
15. IT Mat riels pour amblyopie Syst me ophtalmologique d occlusion la lumi re pour r ducation de l amblyopie Le syst me ophtalmologique d occlusion la lumi re pour r ducation de l amblyopie est compos d un support adh sif microporeux anallergique bords arrondis et d une compresse centrale non adh rente assurant une opacit compl te Chaque article est recouvert sur la face en contact avec la peau d un syst me protecteur permettant de maintenir la propret de la partie adh sive et de la compresse Nomenclature et tarifs Section 1 Lunettes Sous section 1 Lunettes pour les patients jusqu au 18 anniversaire lt 18 ans La prise en charge est assur e pour les patients jusqu leur 18 anniversaire Avant le 6 anniversaire la prise en charge des r f rences qui suivent est assur e sans limitation annuelle d attribution partir de l ge de 6 ans et jusqu au 18 anniversaire la prise en charge de ces r f rences est assur e dans la limite d une attribution maximale par an Pour les enfants et les adolescents avant leur 18 anniversaire seuls sont pris en charge les verres organiques Les tarifs de responsabilit sont pr vus pour les verres teint s ou non quel que soit le diam tre du verre et quel qu en soit le mat riau Paragraphe 1 Verres blancs A Verres simple foyer 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2261874 Verre blanc simpl
16. PI71 Bonnet couvre moignon pour jambe 5 362 5 362 Bonnet couvre moignon pour proth se dite de contact ou classique paisseur 3 fils PI22 Bonnet couvre moignon pour cuisse 4274 4274 Pr72 Bonnet couvre moignon pour jambe y compris Chopart et Lisfranc 4 509 4 509 Gaine couvre moignon PIS1 Gaine couvre moignon en textile artificiel 100 polyamide avec fermeture distale par remaillage classique 2 435 2 435 Fix proth se Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e dans la limite de deux fix proth ses maximum par an PI41 Dispositif r serv au maintien des proth ses tibiales contact r alis en tricot tram lastique extensibilit diff renci e sur trois niveaux 12 874 12 874 540 Textes des renvois 1 Proth ses livr es avec bretelles et articulations de genou chape et roulements billes 2 Proth ses livr es sans bretelle et avec articulations de genou chape et roulements billes 3 Proth ses livr es avec bretelles 4 Proth ses livr es avec ceinture et bretelles 5 Proth ses livr es avec bretelles et prot ge pantalon 6 Proth ses livr es avec prot ge pantalon B Orthop die du membre inf rieur Le tarif des appareils ou adjonctions ne comprend pas le prix du moulag
17. Il comprend Une embrasse sup rieure ou f morale plac e la partie post rieure de la cuisse Un montant de cuisse tubulaire Une articulation de genou avec ou sans verrou Un montant de jambe tubulaire et t lescopique Une embrasse inf rieure ou tibiale et une coque en plastique capitonn e ou non plac es la face ant rieure du genou et de la jambe Elle comprend un ppui rotulien et sous rotulien Un tourillon Un tube pouvant recevoir le tourillon solidaire d une demi semelle m tallique le tout incorpor dans la semelle de la chaussure ee Cet appareil peut comprendre des adjonctions Des but es ant rieures ou post rieures au niveau du tourillon Ces but es peuvent tre fixes mobiles ou r glables Une pi ce de hanche avec ou sans verrou et 2 centres articulaires Une ceinture m tallique ant rieure ou post rieure Une ceinture ou un corset en cuir ou en poly thyl ne de hauteur variable selon la l sion appareill e 437 Ces appareils doivent r pondre aux conditions g n rales du cahier des charges Ils doivent en outre respecter les caract ristiques particuli res indiqu es ci apr s Montant de cuisse Pour les adultes tube diam tre 18 x 1 mm en acier tir et calibr sans soudure symbole Afnor A 48003 tol rance de pr cision Pour les adolescents tube de diam tre 16 x 1 mm en acier tir et calibr sans soudure symbole Afnor A 48003 tol
18. Voir proth ses 472 Bonnet et gaine couvre moignon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e dans la limite de quatre pi ces gaines et ou couvre moignons maximum au choix par an Bonnet couvre moignon en laine et textile synth tique avec vanissage en laine peign e l int rieur et textile synth tique l ext rieur r alis sans couture la partie distale Bonnet couvre moignon pour proth se classique paisseur 5 fils PS31 Bonnet couvre moignon pour bras 3218 3 218 PS61 Bonnet couvre moignon pour avant bras 3 008 3 008 Bonnet couvre moignon pour proth se dite de contact ou classique paisseur 3 fils PS32 Bonnet couvre moignon pour bras 3 089 3 089 PS62 Bonnet couvre moignon pour avant bras 2 948 2 948 Gaine couvre moignon en textile artificiel 100 polyamide avec fermeture distale par remaillage classique PS72 Gaine couvre moignon pour bras ou avant bras 2 435 2 435 Fix proth se Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e dans la limite de deux fix proth ses maximum par an PS42 Dispositif r serv au maintien d avant bras contact r alis en tricot tram lastique 12 874 12 874 extensibilit diff renci e sur trois niveaux II Proth ses de vie sociale A Proth ses en chlorure de polyvinyle 1 Le tarif de ces proth ses comprend
19. cicatrisation des plaies chroniques du pied diab tique risque de stade 1 et 2 La prise en charge des chaussures th rapeutiques sur mesure de classe B destin e obtenir la cicatrisation d une plaie chronique du pied diab tique risque est subordonn e leur m decine physique et de r adaptation prescription par un diab tologue ou un m decin praticien dans un service de diab tologie ou de m decine interne ou un sp cialiste de Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2620400 Chaussure orthop dique sur mesure de classe B la paire 163 406 163 406 206A02 26483828 Chaussure orthop dique sur mesure de classe B porteur de pilon 81 703 81 703 206A02 Section 2 Appareil podo jambier sp cial sur moulage La prise en charge est assur e dans les cas d amputation de d saxation complexe stato dynamique de paralysie de troubles trophiques de compensation de diff rence de hauteur des membres gale ou sup rieure 60 mm Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2646692 Appareil podo jambier sp cial sur moulage Pour chaussures de s rie ou orthop diques 87 054 87 054 206B 404 Section 3 R parations frais d exp dition et frais accessoires Forfaits r parations Dans la limite d une attribution par an par paire de chaussures de date date Les r parations caract res orthop dique sont imp rativement effect
20. 15 millim tres Le coefficient appliqu au param tre 6 est gal 3 Param tre 7 Nombre de classes poids l activit par pointure Le param tre est destin aux pieds comportant des dispositifs permettant d adapter leurs caract ristiques d lasticit au poids ou l activit de l utilisateur Deux cas sont possibles 1 Les r glages sont obtenus par le remplacement de lames L indice 1 est obtenu en retenant le nombre de classes N pour la pointure essay e 27 L indice i est gal 5 si Nest gt 8 i 4SN gt 6 i 3sN gt 4i 2 siN gt 2 i 1siN gt lI Le coefficient appliqu au param tre 7 1 est gal 4 Les r glages sont obtenus par des dispositifs inclus dans le pied syst mes m caniques gommes but es glables Dans ce cas les r glages du talon et de l avant pied sont valu s s par ment a Pour le talon l indice i est obtenu partir du nombre de classes N pour la pointure 27 comme dans le cas pr c dent 5siN gt 8eti 1siN gt 1 463 b Le coefficient appliqu au param tre 7 2 a est gal 2 Pour l avant pied le calcul de 1 est le m me i 5 si N gt 8 eti 1 si N gt 1 Le coefficient appliqu au param tre 7 2 b est gal 2 Le nombre de classes sera d clar par le fabricant ou son repr sentant dans la demande d essai Le laboratoire d essai demandera au fabricant de lui fournir en plus du pied de taille 27 destin aux essais statiques et cycl
21. DOUAI de la soci t Adour Pied Confort Francis Lavigne SARL la paire La prise en charge est assur e pour les r f rences DOUAI 1 DOUAI 2 et DOUAI 3 pointures du 35 au 48 I Appareil de marche mont sur chaussures de s rie non th rapeutiques 1 G n ralit s 1 1 D finition Appareil de marche mont sur chaussures du commerce de s rie non orthop dique pour des patients qui ont une pathologie qui oblige au port de ce type d appareil polio IMC SEP etc dont les pieds sont morphologiquement normaux et ne n cessitent aucune correction ou compensation orthop dique 1 2 Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil 2 Sp cifications techniques Le talon de ces chaussures doit obligatoirement tre mont en cuir 2 1 D lai de renouvellement Le d lai minimal d utilisation avant renouvellement du montage d montage du talon cuir et de la semelle est d un an pour l adulte de six mois pour l enfant jusqu 15 ans inclus li es un exercice professionnel 334 except pour les d t riorations accidentelles ou celles li es une variation physiologique ou pathologique ou aux conditions particuli res 2 2 Garantie La garantie totale relative au montage d montage du talon cuir et de la semelle s tendra sur une p riode de six m
22. axe simple Ce genou est r serv l appareillage des moignons tr s longs Genou frein stabilisateur Ce syst me permet un blocage instantan et effcace de l articulation d s qu une pression est exerc e sur l embo ture Pour tous ces genoux La liaison de l axe sur le ch ssis du mollet est standard Les m canismes de genou sont prot g s par une calotte en alliage l ger La limitation l extension est r alis par un cheick confectionn en fil de t ryl ne inextensible Le r glage l extension est obtenu par une poulie excentr e fix e partie post rieure du bloc Genou biellettes Il est constitu par un bloc sup rieur et un bloc inf rieur reli s par deux paires de biellettes permettant la flexion libre tout en assurant automatiquement la rigidit du genou en extension c Ch ssis Pour les genoux axe simple l axe est solidaris au ch ssis par deux vis axes Des annelures horizontales usin es sur les oreilles du ch ssis et sur les extr mit s de l axe provoquent le clavotage de l ensemble Au niveau sup rieur et la partie post rieure du ch ssis est fix e une vis poulie qui re oit l une des extr mit s du cheick limitant l extension A sa base et dans le plan frontal un axe transversal sert de fixation articul e aux diff rents syst mes de rappel du segment jambier Le ch ssis comme le bloc inf rieur du genou biellettes est termin par une douille recevant le tube de
23. la fabrication la finition et la qualit des orth ses s tend sur une p riode de six mois compter de la livraison d finitive Cette garantie ne joue pas si l alt ration des mati res premi res ne r sulte pas de la qualit des mat riaux utilis s ou des m thodes de fabrication 319 2 3 Les appareils concernant le membre inf rieur 2 3 1 Niveau du pied 2 3 1 1 Attelles mont es sur chaussures Les attelles m talliques ou en mat riau de synth se se fixant des chaussures bouts ouverts par un l ment m tallique ou mat riau de synth se sont soit rigides d une seule pi ce ou articul es au centre ou avec deux rotules aux extr mit s permettant une orientation axiale et un blocage en position adapt e du pied soit articul es au centre avec ou sans rotules aux extr mit s permettant une orientation axiale et un blocage en position du pied 2 3 1 2 Attelles sans chaussures Les attelles sont fix es directement sur le pied et munies d une plaque avec but es lat rales qui assurent le maintien en position souhait e Elles peuvent tre rigides ou articul es avec un syst me de blocage permettant l orientation axiale du pied 2 3 1 3 Chaussures bout ouvert Les chaussures en cuir bout ouvert munies d une bride anti quin sont des orth ses de traitement de jour et nuit qui ne permettent pas la marche Elles sont bord interne convexe ou bord interne rectiligne pour les d formations
24. 3 Parcheminage toutes les parties en bois sont recouvertes d un fort parchemin tendu mouill et coll la colle forte d os Ce parchemin une fois sec est ponc et enduit d un vernis ou d une laque appliqu 1 soit au pinceau par couches successives 3 au minimum 2 soit au pistolet par couches galement 3 au minimum 3 soit solution particuli rement recommand e au tampon 4 Frettage avant parcheminage les pi ces de bois creuses sont frett es ext rieurement avec du fil fouet et non avec du fil m tallique Elles peuvent galement tre renforc es par des chevilles de bois coll es tangentiellement la surface et dans une direction perpendiculairement aux fibres de bois La cavit des pi ces creuses ne doit pr senter aucune rugosit ni recevoir aucun vernis opaque elle est impr gn e l huile de lin et vernis la gomme laque ou au tampon 5 Pr sentation des cuirs on doit laisser aux cuirs leur couleur naturelle Apr s avoir t nettoy s l acide oxalique ils doivent tre liss s et astiqu s puis cir s ou vernis 6 Garnissage les garnissages doivent tre effectu s au fil de lin Les coutures peuvent tre faites la machine 7 Coutures les coutures de jonction des cuirs moul s doivent tre faites points crois s fil non apparent noy dans l paisseur du cuir C Garanties Les appareils sont garantis contre tout vice de fabrication ou malfa on quelconque pendant trois
25. A Outils ou dispositifs divers s adaptant aux proth ses Queue de prise rapide guillotine comprise Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC a Culture et jardinage AS9A10 Agriculteur Julien 18 743 18 743 b Outils professionnels AS9A31 Anneau crochet ordinaire 6 299 6 299 AS9A35 Ftau sur chape 27 089 27 089 AS9A36 Etau sur rotule 27 089 27 089 AS9A37 Marteau simple 7239 7239 AS9A38 Marteau antivibrateur 10 390 10 390 c Dispositifs ou outils sp ciaux Ces dispositifs sont ex cut s Sur devis 477 B Mains Queue de prise rapide guillotine comprise Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9B10 Main bois avec crispin pour proth se pour amputation de bras 43 270 43 270 AS9B11 Main bois avec crispin pour proth se pour amputation d avant bras 24 260 24 260 AS9TOI Suppl ment pour remplacement d une main bois par une main feutre 11 848 11 848 C Adjonctions compl mentaires Queue de prise rapide guillotine comprise Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS7A01 Dispositif prise rapide guillotine permettant l interchangeabilit instantan e de tous outils 21 419 21 419 professionnels et dispositifs divers ajouter lorsque le cas appareill le permet aux proth ses non d j munies de ce dispositif AS7A10 Queue de prise rapide pour prise rap
26. AI4A10 Articulations chapes au genou en remplacement des articulations pi ce sur pi ce sans roulement billes 15 228 15 228 557 AI4A11 Articulations chapes au genou en remplacement des articulations pi ce sur pi ce avec 17 798 17 798 roulement billes AI4A 12 Verrou double du type Hoffa 40 190 40 190 AI4AIS Verrou coulisseau dit canadien 22 364 22 364 AI4T10 Tracteur lastique avec cercle pivotant au genou 9 045 9 045 AIATI1 Tracteur lastique sans cercle pivotant au genou 6 550 6 550 Fronde rotulienne capitonn e AI4CIS Limit e la rotule 20 898 20 898 AI4CI6 Plus large et se prolongeant en coque condylienne 29 514 29 514 Amovibles pour les orth ses modulaires de maintien et de marche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AIITOI Antiflexum de hanches 9261 9261 AI4TO1 Antiflexum du genou 23 487 23 487 AITTOI Correction de pied 38 680 38 680 B Applicables aux appareils rigides au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Communes tous les appareils AIAT15 Fente poplit e avec la age antiflexum 3 896 3 896 Appui sous ischiatique Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Applicables aux appareils OI 39 AI2C01 Point d appui sous ischiatique souple 25 623 25 823 APDN50 Appui sous ischiatique rigide pour orth se en polyol fine
27. C R paration et rechanges Orthop die du tronc R parations et rechanges particuliers un type d appareil 63 RT79 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT79C01 Ceinture cuir enti re lacet compris 26 873 26 873 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT70K01 Une valve ant rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle moulage 24 327 24 327 non compris RT79K02 Une valve post rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle moulage 34 841 34 841 non compris RT59 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RTS59CO01 Ceinture cuir enti re lacet compris 40 441 40 441 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Code Nomenclature RT59Z01 Une fermeture sangle cuir ou textile 2 319 2 319 RT59T01 Un devant en coutil avec lacet 15 463 15 463 RTSONOI Une sous patte en polyol fine 4 990 4 990 RTSONO2 Une poche lombaire gonflable en polyur thane 30 529 30 529 RT59K01 Une valve ant rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle moulage 31 593 31 593 non compris RT59K02 Une valve post rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle moulage 49 542 49 542 non compris RT59A01 Une barre
28. NFG 62012 adaptabilit de la tige d formation r manente entre 25 et 50 NFG 52019 perm abilit la vapeur d eau de la tige gt 20 mg cm en 8 heures NFG 62002 absorption de la sueur 120 mg cn NF EN 12770 G 62001 m thode d essai applicable aux semelles d usure r sistance l abrasion NFG 52014 liaison tige semelle gt 3 daN cm De plus la souplesse longitudinale de la chaussure est telle que la force n cessaire la plier soit inf rieure ou gale 2 5 daN 3 Garantie La garantie fournitures et main d oeuvre relative la fabrication la finition et la qualit s tend sur une p riode de trois mois compter de la date de livraison pour une chaussure th rapeutique de s rie usage temporaire CHUT Le fabricant s engage tenir un stock permanent afin de r pondre favorablement tout moment aux commandes des fournisseurs IL Les chaussures th rapeutiques usage prolong CHUP D finition Une chaussure th rapeutique usage prolong est un dispositif m dical au sens de l article LP 2 de la loi du pays 2013 1 sus vis e Cette chaussure est techniquement con ue et utilis e de fa on prolong e Une chaussure th rapeutique de s rie est destin e des patients dont les anomalies constat es au niveau du pied demandent un maintien un chaussant particulier ou une correction que ne peut assurer une chaussure ordinaire sans pour autant justifier l attribution
29. de polyester 280 919 280 919 PS3 Amputation du bras moignons moyens ou longs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 8 Proth se tubulaire avec segment d avant bras constitu par un tube termin son extr mit inf rieure par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras en mati re plastique cellulaire et gaine textile de recouvrement PS3Z01 Embo ture en stratifi de polyester 251 823 257 823 2 Avec embo ture de contact 7 8 Proth se tubulaire avec segment d avant bras et du bras constitu par un tube termin son extr mit inf rieure par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras en mati re plastique cellulaire et gaine textile de recouvrement PS3Z20 Embo ture en stratifi de polyester 285 368 285 368 PS2 Amputation de bras moignons courts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 8 Proth se tubulaire dont le segment de bras est partiellement constitu par un tube et le segment d avant bras par un tube termin son extr mit inf rieure par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras et du bras en mati re plastique cellulaire et gaine te
30. la globulisation des jumeaux c Autres zones de contact Elles sont constitu es par l ensemble de la surface du moignon y compris son extr mit La partie distale du manchon doit pouser exactement la forme du moignon en assurant un contact parfait d Zones sensibles Elles sont g n ralement situ es au niveau de la t te du p ron et des extr mit s distales du tibia et du p ron Il existe parfois des points sensibles particuliers l amput consid r 2 Manchon Dans la majorit des cas un manchon souple amovible est utilis Il doit tre constitu par du caoutchouc cellulaire de 3 5 mm d paisseur r sistant la compression sans accuser de d formation permanente II doit tre r alis par juxtaposition de bandes troites coll es la fois entre elles et sur la garniture int rieure en peau de cheval chrom sans effectuer de traction afin de conserver sa forme apr s d moulage L extr mit inf rieure du manchon doit comporter une sur paisseur de caoutchouc souple de 10 mm interpos e entre la garniture en peau de cheval et le caoutchouc ext rieur Le remplacement du caoutchouc cellulaire et de la peau de cheval par d autres mat riaux ayant fait leurs preuves silicones latex r sines souples mousse de silicone pour le capitonnage de l extr mit peut tre autoris Deux manchons en caoutchouc cellulaire sont d livr s avec la proth se L amput doit porter alternativement jour apr s jour c
31. pour amputation de cuisse l ensemble pied mollet calotte de genou est d finitif l embo ture bois d pression ou non est seulement entoil e b Proth se alliage l ger pour amputation de cuisse l ensemble pied mollet calotte de genou est d finitif donc parchemin l embo ture dural n est pas soud e mais riv e et ne comporte pas d assise soud e seul un renfort au point d appui est n cessaire S il s agit d une embo ture bois celle ci est seulement entoil e c Proth se bois all g pour amputation de jambe l ensemble pied mall ole est d finitif donc parchemin l embo ture est seulement entoil e le cuissard n est pas garni seul le point d appui sous ischiatique ventuel est garni d Proth se pour alliage l ger pour amputation de jambe l ensemble pied mall ole est d finitif la circulaire n est pas soud e ni nickel e le cuissard cuir n est par garni seul un point d appui sous ischiatique ventuel est garni 417 VI Corset pour maintien de r duction de scoliose structurale Il est constitu par une ceinture bivalve enveloppant le bassin et portant un tuteur ant rieur et un tuteur post rieur Sur ces tuteurs sont fix es les mains r glables qui par leur position et leur tendue permettent de maintenir la r duction de la scoliose Ce corset n est pas un r ducteur passif Il doit tre un soutien partir duquel le sujet par des mouvements appropri s cherche outrepasser activem
32. tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO4XAOSO Un verrou de genou complet et sa but e 1 ou 2 26 509 26 509 RIO4BBDS0 Un genou articulation monoaxiale libre avec son m canisme proth se en bois 1 ou 2 53 420 53 420 RIO4BBHS0O Un genou monoaxial frein stabilisateur avec son m canisme proth se en bois 1 ou 2 21711 21711 RI04BBQ50 Un genou monoaxial blocage avec son m canisme proth se en bois 1 ou 2 30 883 30 883 RI0O4DDD50 h ui articulation monoaxiale libre avec son m canisme proth se en alliage l ger 1 20 323 20 323 RI04DDG50 D i double articulation biellettes avec son m canisme proth se en alliage l ger 1 29 597 29 597 RI04SSD50 Un genou articulation monoaxiale libre avec son m canisme proth se en r sines 13 025 13 025 stratifi es 1 ou 2 RIO4SSG50 Un genou double articulation biellettes avec son m canisme proth se en r sines 22 299 82 59 stratifi es 1 ou 2 RIO4XAM50 Les articulations du genou pour proth se hydraulique accumulation d nergie et contr le 66315 66315 du mouvement du pied remplacer les deux bagues et les axes Proth ses endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI04ZA001 Un c ble de verrou 17 620 17 620 RI0O4ZT001 Un rappel d extension 22 029 22 029 RI0O4ZDRO1I Un genou articulation polycentrique barres moignon long 1 523 425 523 425 611
33. 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 3 Energie emmagasin e l avant pied L indice 13 est calcul par la formule B E 5 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 4 Energie restitu e par l avant pied L indice 14 est calcul par la formule I4 E 4 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 7 Le nombre total de points en tenant compte des pond rations est obtenu comme suit Nombre total de points 411 312 413 714 I 2 4 5 Classification des pieds restitution d nergie Trois classes sont retenues en fonction du nombre de points Classe I 30 nombre total de points lt 75 Classe II 75 nombre total de points lt 120 Classe II nombre total de points gt 120 Classe IV pied pour amputation basse de jambe Une classe est retenue pour les effecteurs terminaux adapt s aux amputations basses de jambe pour entrer dans cette classe l effecteur terminal ne doit pas avoir un encombrement sup rieur 60 mm hauteur de talon comprise l encombrement tant la distance entre l extr mit de l embo ture et le sol et un nombre de points sup rieur 20 I 2 5 D formation permanente La d formation permanente est mesur e suivant les deux m thodes d crites ci dessous Toute d formation permanente sup rieure 10 mm pour le talon et ou 10 mm pour l avant pied obtenue avec les deux m thodes entra ne une non conformit du
34. 2129821 CHUP bord interne rectiligne enfant MAYZAUD la paire 13 542 201H00 1 R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour les mod les suivants pointures du 17 au 34 r f rences 30517 30538 CHUP rectiligne marine pointures du 17 au 34 r f rences 30817 30838 CHUP rectiligne bicolore 2161500 CHUP adulte MAYZAUD PANTORZOTE la paire 13 542 201H00 1 R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour les mod les suivants mod le femme pointures du 36 au 41 largeur 9e forme r f rences 20000 20001 20002 20004 20005 et 20026 mod le homme pointures du 39 au 46 largeur 11e forme r f rences 20012 20013 20014 20015 20016 20017 20027 et 20028 333 Soci t Adour Pied Confort Francis Lavigne APCFL Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2112217 CHUP APCFL AIRE mod le 1 2 la paire 13 542 201H00 Chaussure th rapeutique de s rie usage prolong Francis Lavigne SARL la paire La prise en charge est assur e pour les r f rences AIRE 1 et AIRE 2 pointures du 35 au 42 2109238 CHUP APCFL DAX mod le 1 2 3 la paire 13 542 201H00 Chaussure th rapeutique de s rie usage prolong Francis Lavigne SARL la paire La prise en charge est assur e pour les r f rences au 48 2182614 CHUP APCFL DOUAI mod le 1 2 3 la paire 13 542 201H00 Chaussure th rapeutique de s rie usage prolong
35. 2252668 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans cylindre gt 4 00 sph re de 6 00 6 00 1 094 202A00 23 2299523 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans cylindre gt 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 1 654 202A00 24 346 B Verres multifocaux ou progressifs 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2291183 Verre teint multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re de 4 00 4 00 1 281 202A00 31 2295198 Verre teint multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re hors zone de 4 00 4 00 1 894 202A00 32 2 Verres sph ro cylindriques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Quelle que soit la puissance du cylindre 2299180 Verre teint multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re de 8 00 8 00 1815 202A00 41 2252042 Verre teint multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re hors zone de 8 00 8 00 4 295 202A00 42 Paragraphe 3 Monture et suppl ments divers Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2223342 Monture gt ou 18 ans 497 202A01 Suppl ments divers 2247905 Prisme incorpor gt ou 18 ans 693 202A02 1 Quelle que soit la puissance 2200795 Syst me antiptosis gt ou 18 ans 13 526 202A02 2 2278219 Verres is iconiques gt ou 18 ans sur devis Sur devis 202A02 4 2274109 Suppl ment pour sph
36. 2724162 Pied restitution nergie classe II OTTO BOCK UNIVERSAL 205 814 205 814 Soci t PROTEOR Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2774250 Pied restitution nergie classe II PROTEOR DYNASTAR gamme 1A500 205 814 205 814 Pieds restitution d nergie de classe III Pour b n ficier de ce type de pied le patient doit justifier d un projet de vie incluant d autres activit s pr cis es relatives au fait de se d placer dans d autres lieux divers que celles des classes pr c dentes 534 Les activit s motivant le choix de cette classe devront tre sp cifi es par le prescripteur sur l ordonnance Les pieds de cette classe ont une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation P gt 120 Le pied restitution d nergie de classe III est garanti deux ans Soci t ENDOLITE France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2772209 Pied restitution nergie classe HI ENDOLITE ELITE 558 857 558 857 Soci t FREEDOM INNOVATIONS LLC FREEDOM Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2700010 Pied restitution nergie classe III FREEDOM HIGHLANDER 558 857 558 857 2782219 Pied restitution nergie classe III FREEDOM SIERRA 558 857 558 857 2715401 Pied restitution nergie classe III FREEDOM SILHOUETTE 558 857 558 857 Soci
37. Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose Z Mati res diverses d Deux chiffres diff renciant les appareils qui bien que d une tendue analogue ou se rapportant un m me niveau d amputation pr sentent des diff rences de conception ou de fabrication A Proth se du membre sup rieur 1 Appareils types et variantes I Proth ses de travail Le tarif de ces proth ses ne comprend pas le prix du moulage 467 PS9 Amputation des doigts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Proth se pour ablation totale des doigts PS9C01 Constitu e par un avant brassard en cuir moul ou en polyol fine sur lequel est fix e une palette 126 252 126 252 m tallique d opposition au moignon m tacarpien Palette m tallique gain e ou plastifi e PS9C02 Constitu e par un avant brassard en cuir moul ou en polyol fine sur lequel sont fix es deux 129 951 129951 branches m talliques plastifi es ou nickel es en forme de crochet faisant opposition avec le moignon m tacarpien Proth se confectionn e sur l amput permettant l opposition avec le pouce ou les doigts restants PS9R11 Chlorure de polyvinyle 102 203 102 203 PS8 Amputation transm tacarpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Proth se pour ablation de tous les doigts PS8CO01 Constitu e par un avant brassard en cuir moul ou
38. Classe I FONCTION LOCALISATION TYPE DE SOURCE NOMBRE TENSION V CONSOMMATION mA Pour les alimentations secteur pr ciser le type de protection contre les chocs lectriques Classe II 4 Caract ristiques 4 1 Fr quence de r f rence fo Hz 4 2 Gain de r f rence conduction a rienne dB 4 3 Niveau de force de r f rence conduction osseuse dB 4 4 Courbe de r ponse fondamentale 363 Nomenclature et tarifs Le tarif de responsabilit de l audioproth se couvre a l achat de l appareil fourni avec tous les accessoires n cessaires son fonctionnement jeu de piles embout auriculaire coque et le co t de son adaptation Dans le co t de l adaptation par l audioproth siste de l appareil lectronique de surdit le tarif comprend 1 La prise en charge du patient couvrant le nombre de s ances chez l audioproth siste n cessaires l appareillage comprenant notamment l coute des demandes du patient l valuation de sa g ne de sa motivation de ses besoins sp cifiques de son contexte m dico social au cours d une anamn se d taill e l examen des conduits auditifs l otoscopie un bilan d orientation proth tique comportant en fonction des capacit s du patient tous les tests n cessaires une proposition d appareillage parmi les suivants audiom trie tonale liminaire au casque et en conduction osseuse audiom tr
39. Pied rigide Type Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable permettant l orientation du pied en quin et en rotation Pied mont sur un ensemble de cheville sp ciale muni d un r glage ant ro post rieur un 0 pour une r paration autre que changement ou remise en tat d articulation changement ou regarmssage d embof ture ou changement de pied Le huiti me et le neuvi me deux chiffres correspondant aux types de r parations suivantes De 01 39 Remplacer De 40 49 R adapter De 50 59 Remettre en tat De 60 69 Regarnir De 70 79 Poser A R paration et rechanges de pi ces relatifs aux appareils de proth se et d orthop die Membre sup rieur R parations et rechanges communs diff rents appareils de proth se Main RS8 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS801 Plaquette d assemblage d une main goujon filet compris 4 682 4 682 RS802 Ressort de pouce 1 720 1 720 RS803 Chevalet de pouce axe compris 4 682 4 682 RS810 Main en bois pouce articul sur appareil postiche 58 444 58 444 RS811 Main en bois pouce articul pour appareil de travail de force 54 991 54 991 RS812 Doigt en bois rigide 7 395 7395 RS813 Doigt en bois articul 30 823 30 823 RS815 Main en feutre 72 997 72 997 587 RS816 Doigt e
40. RS1016 Embrasse polie droite pour brassard ou avant brassard 5173 5 17 RS1017 La m me non polie 3 945 3 945 RS1018 Boulon d articulation n 5 trois pi ces 3 202 3 202 RS1019 Vis d articulation port e 2 705 2 705 RS1020 Vis d assemblage pour articulation roulement 1 229 1 229 RS1022 Vis m taux 4 75 486 486 RS1023 Bouton filet en cuivre ou en acier 1 229 1229 RS1024 Chape et poulie pour c ble de tirage 1 229 1 229 RS1025 Boucle rouleau 14 ou 16 mm avec chape cuir 1 229 1 229 R parer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1030 But e d articulation ou point d arr t en larme bras 3 945 3 945 597 RS1031 Joue bras e 4 682 4 682 RS1032 Goujon bras 2 705 2 705 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1040 Huit en cuir pos 1 474 1 474 RS1041 Courroie de 14 ou 16 mm pos e 1 229 1 229 RS1042 Courroie libre de maintien d avant brassard 4 682 4 682 RS1043 Sous la ure de brassard ou d avant brassard 4 682 4 682 RS1045 Dessus d embrasse en cuir courroie 3 494 3 494 RS1050 Courroies d attache d une pauli re de suspension deux courroies cuir deux pattes 8 875 8 875 lastiques RS1051 Courroie en cuir seule avec oeillets pour pauli re de suspension 1 474 1 474 RS1052 Courroie lastique seule pour pauli re de suspension 3 202 3 2
41. RS6RO8 Montants d avant bras sur coude avec verrou pour proth ses des types PS4RO1 14 936 14 936 PS3R01 PS2R01 PSIRO1 Coude RS4A Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Remplacer RS4ROI Axe de coude souple 14 958 14 958 RS4R02 Axe de coude avec verrou 14 958 14 958 RS4R03 Syst me de verrouillage de coude avec verrou 37 819 37 819 RS4R04 C ble de tirage du verrou pour coude avec verrou 8 610 8 610 RS4ROS Coude souple axe compris 47 828 47 828 RS4R06 Coude avec verrou axe compris 53 862 53 862 Bras RS3R Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Remplacer RS3RO1 Embo ture en chlorure de polyvinyle sur proth se PS 3 R 01 ou PS 4 R 01 135 370 135 370 RS3R02 Gant de rev tement de bras sur proth se PS 3 R 01 ou PS 4 R 01 28 777 28 777 592 paule RSIR Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Remplacer RSIROI Embo ture en chlorure de polyvinyle sur proth se PS2R01 ou PSIRO1 158 117 158 117 RSIRO2 Gant de rev tement paule et bras sur proth se PS2R01 ou PSIRO1 44 979 44 979 RSIRO3 Sangle de maintien sur proth se PS2R01 ou PSIRO1 8 694 8 694 R parations et rechanges particuliers la main en mat riaux l gers fermeture active et ouverture passive par ressort faisant l objet du suppl ment AS9D03 D montage et remontage du gant Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV e
42. TTC AS9A01 Pince amovible s adaptant sur l appareil mixte Sur devis AS3C10 Brassard extensible Sur devis AS9A02 Adaptation d une main en bois ou en feutre main non comprise Sur devis AS9A03 Adaptation d outils professionnels Sur devis IL Adjonctions particuli res aux proth ses de service A Outils ou dispositifs divers s adaptant aux proth ses queue de prise rapide guillotine comprise Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Dispositifs ou outils sp ciaux Ces dispositifs ou outils sont ex cut s Sur devis B Mains Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9S01 Main en mati re plastique avec pouce articul et queue de prise rapide guillotine 76 108 76 108 commande par tirage ext rieur comprise AS9D01 Main en alliage l ger ouverture active avec pouce et doigts articul s commande par tirage 256 322 256 322 ext rieur blocage des doigts en toutes positions Queue de prise rapide guillotine comprise AS9D02 Main en alliage l ger fermeture active et ouverture passive par ressort pouce et doigts 279 698 279 698 articul s commande par tirage ext rieur permettant selon la traction op r e le dosage du serrage l ouverture et la fermeture sans blocage ou avec blocage automatique double enclenchement dans toutes les positions de fermeture de la main Gant esth tique en mati re plastique et queue de prise rapide guillotine AS9D03 Main en mat
43. bout ouvert 4 544 201G00 131 Attelles ou chaussons articul s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2104525 Correction orthop dique pied attelle correctrice tous plans de l espace 5 833 201G00 141 2199968 Correction orthop dique pied attelle correctrice un plan de l espace 3 801 201G00 142 Attelles pour correction de pied valgus ou varus type attelle de Saint Germain Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2120790 Correction orthop dique pied valgus ou varus attelle correctrice l unit 618 201G00 151 2190393 Correction orthop dique pied valgus ou varus attelle correctrice la paire 1 181 201G00 152 Chausson int rieur moul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Sans remplissage de vo te 2156048 Correction orthop dique pied chausson moul sans remplissage lt 34 4417 201G00 1611 2150212 Correction orthop dique pied chausson moul sans remplissage gt 35 5721 201G00 1612 Avec remplissage de vo te 323 2126805 Correction orthop dique pied chausson moul avec remplissage lt ou 34 5 300 201G00 1621 2124657 Correction orthop dique pied chausson moul avec remplissage gt ou 35 6 864 201G00 1622 Attelles releveurs de pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2122138 Correction orthop dique pied attelle releveur de pied de s rie 14 406 75 600 201G00 17
44. cas de la roue rochet dans le verrou de coude Verrou Un verrou doit offrir sous un minimum de poids et d encombrement toute garantie de solidit et de fixit Il doit pouvoir tre command sans effort soit directement pour un bouton ad hoc soit indirectement par un syst me relais Un verrou d articulation coxo f morale est n cessairement unilat ral Un verrou de genou peut tre bilat ral ou central Certaines articulations de genou comportent un verrouillage automatique dont l action s exerce quand l appareil se trouve en extension le d verrouillage s effectuant lors de l appui sur l avant pied Les l ments de verrous qui ne peuvent tre dissimul s dans l appareil doivent tre con us et mont s de telle sorte qu ils n accrochent ni ne pincent les v tements du mutil Verrou de coude Le verrou de coude est un dispositif permettant l avant bras d occuper outre la position habituelle du bras en extension diverses autres positions interm diaires en flexion d o il peut revenir sur commande du mutil sa position initiale c Attelles et embrasses Les attelles doivent avoir en g n ral les dimensions ci apr s Membre sup rieur largeur de 12 18 mm paisseur de 2 3 5 mm Membre inf rieur largeur de 18 22 mm paisseur de 4 5 mm Les embrasses sont des pi ces en t le d acier destin es par leur liaison avec des attelles donner l armature m tallique de l appareil robustesse et
45. del du d passement initial 201E03 03 Hors tailles Lorsque la circonf rence pelvienne mesur e horizontalement dans sa plus grande dimension d passe 100 cm un suppl ment forfaitaire de 1 par centim tre suppl mentaire est pr vu Ce suppl ment concerne uniquement la ceinture et non les adjonctions F Colliers cervicaux 1 G n ralit s 1 1 D finition Ce sont des orth ses fabriqu es en s rie destin es limiter plus ou moins fortement l amplitude des mouvements de rotation et ou de flexion de la colonne cervicale diminuer la charge port e par la colonne cervicale 1 2 Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil 317 Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription et ventuellement les indications permettant une application correcte de l orth se finalit m dicale 2 Sp cifications techniques Ces orth ses sont g n ralement fabriqu es en s rie elles doivent tre disponibles en plusieurs tailles de mani re pouvoir tre appliqu es sans d lai Elles sont r alis es partir de mat riau de synth se et ou de caoutchouc recouvert d une housse textile r put e non allergique 2 1 D lai de renouvellement Le d lai minim
46. dynamiques vigoureux pour lesquels l esth tique de la marche est une n cessit sur le plan professionnel ou social En raison de son poids tout appareillage par une m thode autre que l adh rence musculaire ou le contact est contre indiqu pour le m me motif elle ne convient pas aux amput s g s et pr sentant un certain tat de fatigabilit La proth se hydraulique pour amputation de cuisse est compos e de plusieurs l ments principaux a Le ch ssis Il forme le segment jambier sur lequel s articule un bloc de cheville reli au bloc hydraulique par une bielle articul e qui transmet les mouvements du pied et un bloc de genou galement reli au bloc hydraulique par une t te articul e viss e sur la tige du piston de genou b Le bloc hydraulique Il est solidaire du ch ssis par deux boulons et contre crous Il est rempli en usine d une certaine quantit d huile sp ciale des scell s de couleur jaune sont la preuve de la garantie Le proth siste ne doit pas proc der son d montage interne c Le pied Il est en bois avec une semelle et un avant pied en caoutchouc cellulaire airlite Il est fix au bloc de cheville par un crou En finition il peut tre soit parchemin soit stratifi avec du tissu de fibre de verre et de la r sine d Le mollet Il est moul en mousse de caoutchouc il recouvre le ch ssis tubulaire pour l esth tique de la proth se Il peut tre galement fabriqu en mati re plastique
47. e tous les 6 mois La fabrication peut tre r alis e par tout tablissement d orthoproth se Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR49V49 Bandes plastiques d immobilisations en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 208 629 208 629 Avec b quillons Avec ou sans plastron lastique TR49C13 Cuir moul m me armature avec b quillons 469 719 469 719 TR49L20 Ac tate de cellulose arm ou armatur 231 379 231 379 TR49N37 Polyol fine avec armature 201 617 201 617 TR49S43 Stratifi de polyester 179 585 179 585 TR49U01 Textile B 1 enduit de mousse de polyur thane 75 935 75 935 TR49 Corsets de sustentation Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR49C64 Cuir moul avec plaques de compression en nombre variable ou dispositif de Spitzy 262 748 262 748 TR49K64 Le m me en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 144 466 144 466 TR49G64 Le m me en polyisopr ne 175 870 175 870 TR49K66 Corset caract ris par deux solides points d appui ant rieurs pubien et sternal avec plastron dorsal 194 708 194 708 r glable TR49N72 Corset valves modulaires en polyol fine pour cyphose comportant un contre appui scapulaire en 448 151 448 151 sternal ayant un r glage ant ro post rieur 573 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales
48. emplacement des capteurs Le capteur est plac sous l avant pied ou sous le talon enfonc du quart de la longueur du pied L axe du pied est en rotation externe de 7 Une charge verticale de 80 daN plaque le pied sur la plaque mobile La rotation de la plaque s effectue une vitesse d environ 0 1 s l angle est enregistr en continu par un capteur angulaire L angle est relev et not comme angle de flexion plantaire ou de flexion dorsale quand la force indiqu e par le capteur est nulle 1 2 7 3 R sultats Les angles de flexion plantaire et de flexion dorsale ainsi que l amplitude totale n interviennent pas dans la d claration de conformit du produit Ils sont donn s titre indicatif et mentionn s sur le document d information IL Sp cifications techniques pour enfants Les pieds restitution d nergie pour enfant sont pris en charge apr s valuation technique par un laboratoire d essais comp tent et ind pendant selon des sp cifications techniques d finies cf les exigences g n rales et les exigences de performance pour enfants Les crit res techniques valu s permettront de caract riser les pieds et de d finir s ils satisfont aux exigences de la ligne g n rique pieds restitution d nergie pour enfant 456 La conformit des pieds restitution d nergie pour enfant aux sp cifications techniques est reconnue pour une dur e de cinq ans Au del un relev des caract ristiques force
49. exclusivement baraquette est compos de sous bouts en micro cellulaire La d nivellation est d au moins 15 mm dans les mod les enfant et d au moins 30 mm dans les mod les adulte L angle arri re du talon est abattu pour faciliter le passage de la position assise la position debout et inversement Annexe VI Pieds restitution d nergie Le pied restitution d nergie est un pied proth tique qui vient remplacer anatomiquement le pied amput du patient Il a la particularit de restituer l nergie emmagasin e lors de la phase d appui de la marche Les sp cifications techniques des pieds restitution d nergie rel vent de deux types d exigences des exigences g n rales et des exigences de performance Pour pouvoir tre inscrit dans une cat gorie de pied restitution d nergie un pied restitution d nergie doit satisfaire ces deux types d exigences Les exigences g n rales et les exigences de performance sont diff rentes selon qu il s agit d adultes taille gt 22 cm ou d enfants taille lt 21 cm I Sp cifications techniques pour adultes Les pieds restitution d nergie sont pris en charge apr s valuation technique par un laboratoire d essais comp tent et ind pendant selon des sp cifications techniques d finies cf les exigences g n rales et exigences de performance pour adultes Les crit res techniques valu s permettront de caract riser les pieds et de les classer
50. exerc e l aide d un diaphragme sac en caoutchouc par exemple pour aider la mise en forme de la mati re plastique Le poly thyl ne peut tre soud avec un chalumeau l air chaud ou mieux en rempla ant l air comprim par de l azote avec un apport de mati re La temp rature doit tre environ 300 C et la baguette d apport est constitu par des joncs de 2 4 mm de diam tre fondus avant de toucher les bords relier L aspect de la soudure est am lior par la fusion franche mais limit e des bords et du joint n anmoins il convient de prendre de grandes pr cautions pour ne pas d composer ou colorer le plastique La soudure peut galement se faire par impulsion haute fr quence le soudage haute fr quence ne convenant pas cause des propri t s di lectriques du poly thyl ne Au fer chaud la lame de pr f rence inoxydable chauff e vers 200 250 C est intercal e entre les deux parties assembler Lorsque la mati re est devenue bien transparente sur 1 ou 2 mm on retire la lame en maintenant la pression jusqu au refroidissement L adh rence du poly thyl ne sur la lame peut tre vit e en recouvrant celle ci d une pellicule de teflon Test de reconnaissance outre son toucher caract ristique le poly thyl ne peut se reconna tre de la fa on suivante Enflammer un morceau de mati re il br le avec une flamme courte et claire sans fum e se d composant en gouttelettes cireuses de consistance et d odeur
51. orientation des forces Les forces d essai F1 et F2 sont transmises au talon et l avant pied l aide de plaques d application de la charge qui doivent minimiser la transmission des forces transversales Les angles des droites de chargement et les plaques d application des charges sont de 15 pour le talon et de 20 pour l avant pied I 2 3 2 Application des forces Les forces F1 et F2 sont appliqu es alternativement au talon et l avant pied chaque force varie entre 50 et 1 230 N La variation de la force s approche le plus possible d une forme sinuso dale dans tous les cas les pics sont proscrire La fr quence de l application des efforts est d environ 1 Hz Le nombre de cycles effectuer est de 2 millions 448 I 2 4 Relev des caract ristiques force d formation I 2 4 1 Conditions d essai La d formation Def engendr e par l application d une force variant de 50 N 1 300 N une vitesse de 250 N s est mesur e au cours d un cycle de charge du talon puis de l avant pied Le point d application de la charge est le plus extr me possible post rieur pour le talon et ant rieur pour l avant pied en respectant l orientation des forces telle que d finie dans l essai cyclique Les forces d essai F1 et F2 sont transmises au talon et l avant pied l aide de plaques d application de la charge qui doivent minimiser la transmission des forces transversales L axe du pied est tourn de 7 vers l ext rieur Def
52. ou 2 20 750 20 750 RIO6BXOS0O Par reparcheminage en couronne finition comprise du segment jambier 3 ou 4 20 852 20 852 RIO6BXO51 Un mollet postiche en bois avec mall ole par reparchemmage finition comprise du segment 29 001 29 001 jambier 3 ou 4 RI0O6BX052 Un mollet de jambe en bois avec mall ole par laquage 3 ou 4 6 426 6 426 RIO6DD050 Une embo ture en alliage l ger par agrandissement ou r tr cissement de 3 ou 4 centim tres 33 075 33 075 finition comprise du segment jambier 3 RIO6DD051 Une embo ture jambi re ou un mollet postiche en alliage l ger par allongement ou 36 029 36 029 raccourcissement finition comprise du segment jambier 3 RIO6DD052 Une embo ture jambi re ou un mollet postiche en alliage l ger par pose d une pi ce et remise 31 687 31 687 en forme 3 ou 4 RI06DD053 Une embo ture jambi re ou un mollet postiche en alliage l ger par pose d une pi ce soud e 30 991 30 991 finition comprise du segment jambier 3 ou 4 616 RIO6DD054 Une embo ture jambi re ou un mollet postiche en alliage l ger par d bosselage sans 22 062 22 062 montage de la jambe finition comprise du segment jambier 3 ou 4 RIO6DD055 Une embo ture jambi re finition comprise de l emboiture 3 ou 4 22 062 22 062 RIO6DD056 Une embo ture Jamibiere ou mollet postiche en alliage l ger pour appareil marcher sur
53. par une courroie solidaire du disque central de genou qui p n tre dans la partie inf rieure du genou et se prolonge l int rieur du tube jambier l extr mit inf rieure duquel elle est fix e par l interm diaire d une pi ce lastique r glable Sur cette courroie s applique un levier de blocage qui bascule lors de la mise en charge de la proth se et agit sur un sabot pour immobiliser la courroie donc le genou Deux r glages sont pr vus qui permettent de faire varier d une part le seuil de blocage du genou et d autre part la vitesse de rappel l extension D EMBO TURE L embo ture est r alis e en bois en stratifi de polyester en alliage l ger ou en cuir La partie inf rieure des embo tures bois stratifi de polyester ou alliage l ger est incluse dans un c ne en alliage l ger et solidaris e celui ci par stratification ou par soudure Pour l embo ture cuir deux montants lat raux sont riv s sur le c ne de raccordement pour constituer avec l embrasse sous ischiatique l armature de l embo ture Dans tous les cas la base plane du c ne est fix e par boulons sur le plateau de la partie sup rieure de genou Une calotte de genou en mati re plastique expans e est adapt e l extr mit inf rieure du segment de cuisse afin d assurer l aspect esth tique de la proth se en flexion Annexe IV Proth se avec genou barres Cette proth se permet d appareiller les d sarticulations du genou ou les moig
54. riaux l gers fermeture active et ouverture passive par ressort Commande du 256 322 256 322 m canisme de pr hension progressive par tirage ext rieur avec ou sans blocage automatique Synchronisme de contact du pouce de l index et du m dius pression quilibr e Section ovale du poignet avec prolongateur pour section ronde compris Gant de recouvrement non compris Queue de prise rapide guillotine comprise 479 AS9D04 Main D A pour enfant adolescent adulte main de construction modulaire fermeture 387 180 387 180 active et ouverture passive assist e par un dispositif de restitution d nergie commande par tirage ext rieur auto verrouillage des doigts en toute position d verrouillage s effectuant sans augmentation de la force de serrage pouce deux positions pr r glables index et majeur rigides et mobilis s poss dant une ind pendance relative de mouvement permettant une prise quilibr e Gant de recouvrement compris Suppl ments pour AS9D50 Trois doigts mobilis s index majeur et annulaire 11 24 405 24 405 AS9D51 Une articulation inter phalangienne proximale index majeur et annulaire 11 45 093 45 093 AS9D52 Variateur favorisant la force de pr hension 11 75 133 75 735 AS9D53 Dispositif passif de prono supination friction r glable et blocage instantan 11 6 656 6 656 AS9D54 Dispositif pass
55. rieur pose 62 405 62 405 et r glage compris 3 RI08ZJ850 Un pied mont sur un ensemble sp cial de cheville muni d un r glage ant ro post rieur 3 50 339 50 339 Proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI08XJ302 Les but es de pied articul 1 ou 3 2 522 2 522 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO8XC060 Un pied 2 ou 4 10 814 10 814 R parations et rechanges communs aux proth ses et orth ses du membre inf rieur RI10 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIIOAAO01 Une embrasse sous ischiatique 1 ou 2 37 130 37 130 621 RI10AA002 Une embrasse de cuisse en S 33 210 33 210 RI10AA003 Une embrasse sous rotulienne 29111 29 111 RI10AA004 Une embrasse droite 33 175 33 175 RI10XA001 Un verrou Hoffa ressort et vis port e compris 35 324 35 324 RI10XA002 Un ressort en acier pour verrou Hoffa 13 454 13 454 RI10XA003 Une demi ceinture en acier pour large ceinture en cuir 5 52 261 52 261 RI10XA004 Une pi ce de ceinture boulon compris 5 7 063 7 063 RI10XA00 Un montant de pi ce de hanche 5 16 899 16 899 RI10XA006 Un roulement billes 17 531 7 531 RI10XA007 Une vis d assemblage pour articulation roulements 13 673 13 673 RI10XA008 Une vis port e d articulation 13 981 13 981 RI1
56. s quelles importantes de radioth rapie Une p riode de trois mois apr s la fin de la chimioth rapie ou de la radioth rapie devra tre respect e avant le port de la proth se Les femmes disposeront d une p riode d essai de trois mois au terme de laquelle la proth se sera chang e en cas d insatisfaction Le remboursement de la prise en charge de la proth se ne pourra intervenir une fr quence inf rieure un an Section 2 B Canules trach ales Sp cifications techniques Une canule trach ale est une proth se externe amovible situ e la face ant rieure du cou mettant en communication directe la trach e avec l air ext rieur et court circuitant les voies a riennes sup rieures Une canule trach ale parlante est une canule trach ale qui permet la phonation elle est indiqu e dans le cas o les cordes vocales sont conserv es Une canule trach ale r pond aux caract ristiques techniques de la norme ISO 5366 2 de 1985 Elle est r alis e en mat riaux compatibles avec les tissus humains soit en lastom re de silicone de qualit m dicale soit en chlorure de polyvinyle soit en acrylique soit en acier inoxydable soit en argent K XX x x Fabriqu e en lastom re de silicone elle est garantie 2 mois par le fabricant dans les conditions normales d utilisation Fabriqu e en chlorure de polyvinyle elle est garantie six mois par le fabricant dans les conditions normales d uti
57. s de polyester 188 622 188 622 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR29V50 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 188 131 188 131 TR27 Corselet minerve s tendant des fausses c tes aux r gions occipitale et mentonni re Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR27012 Corselet minerve r alis dans un des mat riaux pr vus la nomenclature constitu par une valve 166 604 166 604 post rieure ann e sur laquelle est fix un montant portant son extr mit sup rieure une pi ce occipito temporale et par une valve ant rieure arm e sur laquelle est fix un montant amovible et r glable en hauteur portant la mentonni re avec le bandeau frontal lastique amovible ne n cessitant pas de moulage TR27012 1 Suppl ment applicable lorsque TR27 O 12 corselet minerve est r alis en cuir moul la demande du 79 758 79 758 m decin prescripteur TR25 Minerve base thoracique 2 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gaine bivalve prenant appui sur la partie sup rieure de la cage thoracique avec fermeture sous axillaire La valve ant rieure enveloppe la partie mentonni re alors que la valve post rieure TR25C11 Cuir moul 326 300 326 300 575 TR25C12 Corselet minerve en cuir moul constitu par une valve post rieure arm e sur laquelle es
58. s expiration de la garantie La premi re prescription doit tre faite par un m decin de m decine physique et de r adaptation Le renouvellement proth tique n est pas restreint ce sp cialiste Le syst me doit tre prescrit avec une embo ture moul e un manchon en polym re et une gaine de suspension La bonne mise en place du syst me Harmony n cessite la fabrication d une embo ture pr alable servant d approche et d tude de l embo ture d finitive La mise en place doit tre faite par un orthoproth siste ayant re u une formation obligatoire et capable de proc der aux r glages du dispositif La prise en charge est assur e pour la gamme 4RH07 comprenant les r f rences suivantes 4R144 4R146 4R147 4R150 Seul le manchon pris en charge sous le code VIG6U605 peut tre pris en charge avec le syst me Harmony La prise en charge de ce code exclut la prise en charge des codes AI6Z01 AI8Z102 AI8Z103 et AI8Z104 523 6 Variantes optionnelles pour proth ses endosquelettiques Applicables la hanche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI1Z001 Articulation de hanche axe d port en avant en titane pour proth se pour d sarticulation de hanche 203 733 203 733 VIIZ002 Articulation de hanche dynamique axe d port en avant avec lame carbone pour proth se pour 235 453 235 453 d sarticulation de hanche ou quivalent Applicables au genou Le tarif comp
59. sence de bruits perturbants l information du patient sur l utilisation et l entretien de l audioproth se le choix d finitif de l appareil Ja fourniture au patient apr s respect de toutes les tapes pr c dentes de l indication du co t de l appareil et du co t total de l appareillage les contr les d efficacit et les modifications de r glages tous les tests n cessaires la validation des corrections apport es 4 L ducation proth tique Les conseils d adaptation de manipulation de l appareil l information sur le changement des piles sur les conditions d utilisation de l aide auditive en fonction des situations sonores L information du patient sur l entretien de l aide auditive 5 Le suivi proth tique r gulier et le contr le permanent de l appareil n cessaires pendant toute la dur e de l appareillage du patient par la m me audioproth se comprenant au minimun des s ances de contr le de l efficacit de l appareil au 3 me mois au 6 me mois et 12 me mois apr s la d livrance de l aide auditive puis un suivi bi annuel selon les besoins du patient Les contr les effectu s lors de ce suivi comportent tous les tests n cessaires la v rification de l efficacit de l appareillage contr le de l audition et courbes de l appareillage 6 La gestion administrative du dossier du patient et notamment l laboration du ou des compte s rendu s d appareillage au m decin prescript
60. seule de botte rigide garniture comprise 20 714 20 714 RIS9C14 Mollet seul sur botte articul e garniture et lacet compris 46 113 46 113 RIS9C15 Mollet cuir avec appui sous rotulien courroies ou lacet compris 48 335 48 335 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIS9C20 Botte rigide ou articul e chaussette cuir comprise avec lacets 28 850 28 850 RIS9C21 Mollet seul sur botte articul e lacet compris 15 530 15 530 RI59C22 Chaussette cuir seule sur botte rigide lacet compris 10 106 10 106 RI59C23 Appareil OI59 embrasses garnies sans dessus vachette y compris garniture des montants 15 042 15 042 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI59C28 Montant de garniture d un montant en acier sur appareil OI59 embrasses garnies 5 667 5 667 Cuisse Jambe Pied RI39C Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI39C01 Montant lat ral externe ou interne de cuissard jambi re rigide avec t te d articulation pour 28 963 28 963 trier ou tourillon RB9C02 PPA entier externe ou interne de cuissard jambi re rigide pour ankylose de genou en 33 782 33 782 RI39C03 _ trier rallonges pour cuissard jambi re rigide pour ankylose de genou en flexion 29 592 29 592 RI39C04 Bout de montant par brasure sur cuissard jambi re pour ankylose de genou en flexion 21 946 21 946 RI39C10 Cuir entier de cuissard jambi re rigide garniture et courroies comprises 102 098 102 098 RI39C11 Volet de cuissard
61. tourillons avec attelles lat rales acier 429 233 429 233 OI39D92 A tourillons avec attelles lat rales en alliage l ger 359 348 359 348 O139C93 A trier avec attelles lat rales en acier articulation tibio tarsienne chape et roulements 447 809 447 809 billes O139D93 trier avec attelles lat rales en alliage l ger 372 149 372 149 O139C95 Grand appareil de marche constitu par une attelle monotubulaire externe munie d une 629 853 629 853 articulation de genou avec verrou et dont la partie inf rieure t lescopique porte un tourillon qui p n tre dans un tube solidaire d une semelle acier mont e sur la chaussure Cet appareil comporte au genou une coque en stratifi ant rieure ou post rieure moul e selon la technique des proth ses de contact et mont e sur une embrasse fix e sur un collier r glable et la cuisse une embrasse post rieure galement r glable OIS9 Petit appareil de marche tuteurs capitonn s une embrasse garnie post rieure et une semelle m tallique occupant la totalit de la chaussure Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC tourillons OI59C90 Avec un seul montant lat ral en acier 85 471 85 471 OIS9C91 Avec deux montant lat raux en acier 95 121 95 121 OI19 Appareillage lat ral de d rotation en cuir et acier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O119C90 Appareillage lat ral de d rotation en cuir et acier comport
62. tre ex cut s d apr s la prescription m dicale soit g pp qui p p P p Les appareils de proth se du membre inf rieur doivent assurer la statique du corps et permettre la locomotion du mutil ils ont donc tous un but utilitaire et pratique On distingue parmi ces appareils et suivant les niveaux d amputation le pilon rigide ou articul la proth se sans pied la proth se avec pied 406 Les appareils de proth se du membre sup rieur doivent permettre d accomplir les gestes de la vie courante et tre autant que possible esth tiques Ils sont divis s en proth ses postiches proth se de travail de force proth ses de service proth ses de vie sociale Les consultations m dicales d appareillage apr s avoir reconnu la mutilation ou l infirmit et compte tenu ventuellement de l avis du m decin traitant guident le sujet dans le choix de l appareil lui convenant le mieux et susceptible de lui rendre les meilleurs services en fonction de la profession en vue de laquelle il doit se r adapter ou se r duquer Les divers facteurs qui interviennent dans le choix de l appareil sont quant l amput ses aptitudes physiques son poids son ge sa profession quant au moignon sa longueur sa forme sa qualit son anciennet I Conditions auxquelles doivent r pondre les mati res premi res semi produits et produits finis utilis s dans la fabrication des appareils A Conditions
63. ture tarif du moulage non inclus AS6G02 Dispositif pneumatique pour compenser les variations du volume du moignon 19 022 19 022 AS6S03 Valve d obturation 9 612 9 612 2 Adaptables aux proth ses pour amputation de bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS3G01 Manchon interm diaire 32 759 32 759 AS3G02 Dispositif pneumatique pour compenser les variations du volume du moignon 19 022 19 022 AS3S03 Valve obturation 9 612 9 612 F Corselet de fixation pour proth se pour d sarticulation d paule Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Corselet de fixation avec articulation d paule double AS1C10 Cuir moul 96 544 96 544 ASISI0 Stratifi de polyester 82 801 82 801 483 III Adjonctions communes aux proth ses de travail et aux proth ses de service a Dispositifs usuels A Outils ou dispositifs divers s adaptant aux proth ses Queue de prise rapide comprise Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9A20 Couteau 4 725 4 725 AS9A21 Cuill re 5 041 5 041 AS9A22 Fourchette 5 041 5 041 AS9A24 Presse papier main d crivain 6 612 6612 AS9A25 Porte brosse 6 612 6 612 b Outils professionnels Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9A30 Aimant porte clous 4 725 4 725 AS9A40 Pince de bijoutier 17 167 17 167 c Dispositifs de conduite pour v hicules divers Code Nom
64. 014 40 014 A S201 Pour proth se en r sines stratifi es 27051 27051 503 PI03 Amputation de cuisse moignon moyen ou long Pour une embo ture de contact ou adh rence musculaire se reporter la rubrique Variantes optionnelles l exception des embo tures en cuir Proth ses avec embo ture suspension et quillon pilon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Sans articulation au genou PIO3ACAIO Avec montants en acier et embo ture en cuir 3 432 940 432 940 2 Avec articulation et verrou au genou PIO3ACCI0 Avec montants en acier et embo ture en cuir provisoire 4 451 659 451 659 En bois all g avec trier et quillon en alliage l ger PI03BBD20 Avec embo ture en bois 5 398 812 398 812 PI03BCD10 Avec embo ture en cuir 3 422 553 422 553 PI03BSD20 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 424 013 424 013 En alliage l ger avec trier et quillon en alliage l ger PI0O3DBD20 Avec embo ture en bois 5 463 447 463 447 PI0O3DCDI0 Avec embo ture en cuir 3 454 461 454 461 PIO3DDD20 Avec embo ture en alliage l ger 5 403 925 403 925 PI0O3DSD20 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 461 109 461 109 En r sines stratifi es avec trier et quillon en alliage l ger PI03SCDI0 Avec embo ture en cuir 3 455 298 455 298 PI03SSD20 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 428 058 428
65. 3 attelles en alliage l ger reli es une coupelle terminale Les attelles doivent tre riv es dans la mesure du possible l int rieur de cette coupelle et obligatoirement l une des 3 attelles doit tre plac e sur la face ant rieure de l embo ture La finition de l embo ture en alliage l ger est identique celle d une proth se classique en alliage l ger L embo ture en stratifi de polyester est apr s le rivetage des attelles stratifi e d une paisseur de jersey de fibre synth tique pour la finition L embo ture en bois est directement coll e sur un fond en contreplaqu Ce collage est renforc au moyen d une stratification de tissu de fibre de verre et de r sine enveloppant la partie terminale Pour la finition ext rieure l embo ture est habill e d une r sine stratifi e de tissu de fibre de verre et d une paisseur de jersey de fibre synth tique b Genoux Il existe quatre genoux de conception diff rente qui offrent chacun plusieurs possibilit s Genou axe simple Ce genou offre quatre possibilit s M canisme articulation libre 435 M canisme articulation libre avec syst me de friction r glable sur le tambour M canisme verrou facultatif avec ou sans syst me de friction r glable sur le tambour M canisme avec verrou enclenchement automatique lors de l extension du segment jambier sans syst me de friction r glable sur le tambour pour amput g Genou de hauteur r duite
66. 33 777 33 777 ADNS1 Appui sous ischiatique souple pour orth se en polyol fine 28 072 28 072 Hanche Applicables aux appareils OI articul s la hanche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 558 AI1A40 Articulation de hanche chape en remplacement de l articulation pi ce sur pi ce sans 7401 7401 roulement billes AIA31 Verrou de hanche chape 31 185 31 185 AI1A30 Verrou de hanche simple du type Hoffa 14 961 14 961 Applicables aux appareils OI39 et OI29 n cessitant un maintien de l articulation de la hanche Ceintures troites avec pi ces de hanche m tallique Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AIIAO2 Ceinture cuir largeur 45 mm avec pi ce de hanche en T et articulation chape 51 314 51 314 AI1AO3 Large ceinture en cuir moul avec pi ce de hanche chape 157 667 157 667 Ceintures larges ou corsets Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Fixation l appareil Elle peut tre r alis e par 1 Des dispositifs non d montables ATIAII Pi ce de hanche m tallique avec articulation chape 23 312 23 312 Articulation haute non physiologique AILA12 Sans articulation au niveau de la hanche 28 914 28 914 ATIA13 Avec articulation au niveau de la hanche 60 180 60 180 AI1A14 Pi ce de hanche m tallique avec double articulation chape et verrou 98 388 98 388 2 Des di
67. 404 6 404 RI1094 Ceinture engainement en cheval chrom feutre ou caoutchouc mousse compris 10 106 10 106 RI1095 Demi garnissage d une ceinture cuir en 45 mm de large 3 202 3 202 RI1097 Montant de garniture pour pi ce de hanche en acier 3 202 3 202 Capitonner Code Nomendatir Tarif en F CFP PLV ea RI1098 Cuissard cuir 5 824 5 824 RI1099 Molleti re cuir 4 682 4 682 RI10100 Large ceinture en cuir moul 7395 7395 Gainer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI10101 Gainage en vachette d une embrasse sous ischiatique de cuisse en S 6 404 6 404 RI10102 Gainage en vachette d une embrasse de cuisse de jambe ou sous rotulienne 3 945 3 945 R110103 Gainage en vachette d un montant de cuisse t te d articulation comprise 4 930 4 930 RI10104 Gainage en vachette d une t te d articulation 1 474 1 474 RI10105 Gainage en vachette d un montant de mollet 3 945 3 945 RI10106 Gainage en vachette d un bas de montant d un bout d attelle ou d un bout de ceinture 2211 2211 R adapter Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC R110111 R adaptation d un cuissard et de ses ferrures n cessit e par engraissement ou amaigrissement 12 080 12 080 essayage compris 625 R110112 R adaptation avec essayage d une gaine ou d une embo ture f morale ou jambi re 10 600 10 600 Reborder recoudre Code Nomencisiuee Tarif en F CFP P
68. 612 25 812 RT39N01 Une sous patte en polyol fine 6 464 6 464 RT29 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT29C01 Ferrure de mentonni re partie avant ou partie arri re garniture comprise 22 683 22 683 RT29C02 Pi ce centrale du transversal 10 600 10 600 RT29C03 Support fourche de collier 17 258 17 258 RT29C04 Valve avant ou am re du collier minerve garniture comprise 20 714 20 714 RT29C08 Ceinture cuir garniture et lacet compris 67 076 67 076 RT29Z01 Une fermeture sangle cuir ou textile 2319 2319 RT29T01 Un devant coutil 25 812 25 812 RT29N01 Une sous patte en polyol fine 7131 7131 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT29C12 Corset cuirasse entier avec minerve bivalve lacet compris 54 994 54 994 RT29C13 Mentonni re enti re seule 8 627 8 627 RT29C14 Ceinture cuir seule lacet compris 2 705 2 705 RT25 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT25CO01 Ferrure par pi ce riv e Sur devis 635 Sur devis RT25C02 Cuir moul Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT25C03 Minerve enti re lacet compris 59 924 59 924 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT25C10 Une valve ant rieure ou post rieure en cuir moul moulage non compris avec 47 971 47 971 fermeture RT25K01 Une valve ant rieure ou post
69. A13Z003 Double emboiture de contact ischion int gr comportant une emboiture souple transparente ou 379 869 379 869 translucide et une emboiture rigide avec structure en composite de carbone Le prix comprend les emboitures d essais n cessaires la r alisation de l appareillage d finitif quel qu en soit le nombre ainsi que les moulages La prise en charge est r serv e aux amput s traumatiques tumoraux ou emboliques actifs dont le moignon tonique supporte un contact total La prise en charge est pr vue pour la premi re attribution et peut tre renouvel e y compris dans le cas d un changement d embo ture de contact La prescription m dicale doit tre motiv e explicitant le cas ch ant la n cessit du changement de technique de fabrication de l emboiture Le prix de la r f rence A13Z003 se cumule avec celui de la proth se de base et celui de la seule variante optionnelle emboiture de contact VI3F601 Le prix de la r paration de la double emboiture A13Z003 est assur e sur la base de la somme des prix de l adjonction A13Z003 et de la variante optionnelle VIOF601 auxquels est ajout celui du forfait FI03XX002 de montage d montage c Pour les proth ses PI06 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC ARBCI01 Cuissard en cuir avec montants en acier avec articulation chape 134 009 134 009 AI3C102 Cuissard en cuir avec montants en acier avec articulation segments d engrenage 188 220 188 22
70. Le s chage peut tre acc l r par brassage de l air ambiant Des retouches sont possibles apr s solidification de l ensemble par application d ac tone sur la partie modifier ce qui a pour effet de la rendre nouveau mall able Apr s vaporation du solvant temps variable selon l paisseur il subsiste un m lange solide l ger densit 0 7 environ lavable perm able aux rayons X imputrescible Pratiquement ininflammable il se consume lentement presque sans fum e Le d coupage peut s effectuer l aide de tout instrument tranchant 13 Mati res diverses codification Z Li ge Il doit provenir de l corce de ch ne li ge et tre fin non v reux ni fendill profond ment Le li ge compos de d chets compress s doit tre rejet il est trop lourd et manque de coh sion et d lasticit C Conditions particuli res certains produits finis 1 Les vis d articulation des proth ses et des orth ses doivent r pondre aux normes Afnor NF S 90 510 90 514 incluse 2 Boutons Les boutons d attache des courroies ou des bretelles sont en laiton ou en acier doux nickel 3 Rivets Les rivets de fixation des ferrures en acier sur les cuirs sont en cuivre rouge large t te pointes ardoises Dans les appareils en bois les rivets galement en cuivre rouge comportent une large t te frais e Les rivets tubulaires utilis s pour le rivetage des courroies doivent tre en laiton les rivets tubula
71. Les r gions pigastrique et hypogastrique doivent faire l objet d une pression r guli re sans contention exag r e Ce corset doit tre r glable en hauteur et en largeur et faire l objet d une surveillance m dicale tr s stricte au moins tous les six mois afin de s assurer que l appareil est toujours adapt en fonction de la croissance toujours efficace et non nuisible Au moment de l ablation du corset une progression doit tre envisag e En 2 ou 3 mois le sujet doit apprendre se passer de son appareil sous surveillance tr s pr cise ablation d abord la nuit puis pendant la r ducation puis chaque semaine 1 heure de plus Conditions g n rale d attribution Ce corset ne peut tre attribu qu apr s une r duction pr alable par corset pl tre contr l e par radiographie et doit faire l objet d une prescription tr s d taill e avec sch ma des appuis et contre appuis et la notation des niveaux vert braux o ils se limitent II doit faire l objet d une v rification de l ex cution des prescriptions l essayage et la livraison et d une v rification de l efficacit par radiographies compar es a Debout de face libre b Debout de face en corset Ce corset ne doit tre ex cut que par des orthop distes sp cialement agr s pour cette fabrication VII Proth se de contact pour amputation de jambe La proth se de contact pour amputation de jambe est constitu de trois parties 418 a Une embo tu
72. PRIMA LOW RESIST de la soci t IST Medical La bo te de 20 unit s r f HFV20 2406812 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIMA RESIST AIR II 50 17 015 17 015 Filtre usage unique ECH PRIMA RESIST AIR II pour valve PRIMA RESIST ou PRIMA LOW RESIST de la soci t IST Medical La bo te de 50 unit s r f HFV50 Paragraphe 2 Support de cassette autoadh sif usage unique II comprend l embase de cassette et l adh sif Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par jour Soci t ATOS MEDICAL SAS ATOS Tarif en PLV en F CFP Code Nomenclature F CFP TTC 2402547 Proth se respiratoire support adh sif ATOS REGULAR PROVOX HME les 20 204E01 21 Support de cassette autoadh sif colle standard REGULAR PROVOX HME soci t ATOS MEDICAL SAS 7165 7165 La bo te de 20 unit s 382 2486366 204E01 22 Proth se respiratoire support adh sif ATOS FLEXIDERM PROVOX HME les 20 Support de cassette autoadh sif sur film flexible colle forte FLEXIDERM PROVOX HME soci t ATOS MEDICAL SAS La bo te de 20 unit s 10 833 10 833 2451385 Proth se respiratoire support adh sif ATOS PROVOX HME XtraBase les 20 Support de cassette autoadh sif embase rigide et convexe sur film flexible colle forte PROVOX HME XtraBase soci t ATOS MEDICAL SAS La bo te de 20 unit s 10 833 10 833 2458826 Proth se respiratoire support adh
73. Prisme incorpor lt 18 ans 2 802 202A02 1 Quelle que soit la puissance 343 2293957 Syst me antiptosis lt 18 ans 13 526 202A02 2 2222408 Filtre chromatique ou ultraviolet lt 18 ans 1 601 202A02 3 2204066 Verres is iconiques lt 18 ans sur devis Sur devis 202A02 4 2246716 Suppl ment pour sph res gt 20 dioptries lt 18 ans 2 401 202A02 5 Sph res sup rieures 20 dioptries Suppl ments divers pour les enfants avant leur 6 anniversaire lt 6 ans 2269025 Filtre d occlusion partielle lt 6 ans 641 202A03 1 2227920 Prisme souple lt 6 ans 3 922 202A03 2 2227908 Suppl ment pour monture de lunettes coque lt 6 ans 7471 202A03 3 Sous section 2 Lunettes pour les patients au del du 18 anniversaire gt ou 18 ans La prise en charge est assur e pour les patients au del du 18 anniversaire gt ou 18 ans Paragraphe 1 Verres blancs A Verres simple foyer 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2203240 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans sph re de 6 00 6 00 401 202A00 11 2282793 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans sph re de 6 25 10 00 721 202A00 12 2280660 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans sph re de 6 25 10 00 721 202A00 12 2235776 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans sph re hors zone de 10 00 1
74. Soci t Prot or Handicap Technologie SA Prot or La prise en charge est assur e pour les amputations proximales du membre inf rieur partir de la d sarticulation du genou comprise Elle est r serv e aux sujets amput s actifs qui ont une vitesse de marche sup rieure ou gale 3 km h et un p rim tre de marche en continu sup rieur 500 m La proth se est garantie 5 ans Le renouvellement ne sera autoris qu apr s expiration de la garantie Le fabricant et l orthoproth siste s engagent r aliser une r vision annuelle obligatoire au del de la premi re ann e HYBRID 1P360 doit tre adapt avec un pied restitution d nergie de classe II ou MI HYBRID 1P360 est r serv la proth se principale et ne doit pas concerner la proth se de secours La prescription doit tre faite par un m decin de m decine physique et de r adaptation L adaptation proth tique ne pourra tre r alis e que par un orthoproth siste confirm ayant subi une formation et capable de proc der aux r glages du dispositif Le choix de la proth se HYBRID 1P360 se fera l issue d une p riode d essai minimale de 15 jours A l issue de la p riode d essai la proth se HYBRID 1P360 sera effectivement prescrite si les performances suivantes sont v rifi es par le m decin lui m me p rim tre de marche en continu sup rieur 2 km vitesse de marche gt 4 km h descente d un plan inclin d au moins 15
75. VALVE PRIMA RESIST faibl r sist Proth se respiratoire kit faible r sistance pour VALVE PRIMA RESIST de la soci t IST Medical Il comprend notamment 2 adh sifs PRIM AIR STRIP SPECIAL 5 filtres ECH PRIMA RESIST AIR II 1 valve automatique mains libres PRIMA LOW RESIST 1 r cipient La prise en charge est assur e pour la r f rence HKITVL La prise en charge de ce kit est assur e une fois par patient 41 519 41 519 Section 6 F Orth se d avanc e mandibulaire La prise en charge des orth ses d avanc e mandibulaire est assur e pour le traitement du SAHOS s v re index d apn es hypopn es IAH gt 30 ou 5 lt IAH lt 30 associ une somnolence diurne s v re en deuxi me intention apr s refus ou intol rance d un traitement par pression positive continue PPC La prise en charge est assur e apr s entente pr alable remplie par le m decin prescripteur lors de la premi re prescription et chaque renouvellement La r ponse de l organisme de s curit sociale doit tre adress e dans les d lais pr vus l article LP 33 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e 387 L orth se d avanc e mandibulaire est un dispositif sur mesure La prescription de cette orth se n cessite la collaboration entre un sp cialiste exer ant dans un centre du sommeil diagnostic traitement suivi et un praticien ayant des connaissances la fois sur le sommeil et sur l appareil manducateur examen den
76. a Pied articul b Pied en caoutchouc ou mati re plastique avec coin talonnier de souplesse variable c Pied en feutre caoutchouc ou mati re plastique avec ensemble de cheville sp cial B MOLLET Le mollet est en bois vid renforc ext rieurement par un parcheminage soign ou par un rev tement en stratifi de polyester teint dans la masse Il re oit sa base une mall ole dans le cas o la proth se est r alis e avec un pied articul Dans le cas d utilisation du pied en caoutchouc ou en mati re plastique avec coin talonnier de souplesse variable celui ci est fix l extr mit inf rieure du mollet par vissage et collage La base du mollet en bois peut tre remplac e par un tube dont la jonction est faite par l interm diaire d un croisillon et qui re oit un pied en feutre en caoutchouc ou en mati re plastique avec ensemble de cheville sp cial Cette construction particuli re fait l objet d une adjonction AI 6 Z 01 la partie sup rieure du mollet sont encastr s deux petits montants lat raux avec t tes cannel es ou non qui re oivent l axe de genou C GENOU Le genou en bois comporte un m canisme double articulation qui assure automatiquement le blocage de l articulation en charge Ce m canisme est constitu par un axe d oscillation ant rieur deux paliers et soit une m choire soit deux segments coniques l un m le recouvert de cuir et l autre femelle 439 Le principe du blocage est le suivan
77. action ascendante par stimulation magn tique 285 es talonnettes pour corriger uniquement l in galit de longueur d un membre inf rieur L orth se plantaire ne peut tre d livr e chez l enfant avant l acquisition de la station rig e 1 2 Prescription Elle est indispensable pour que l orth se soit prise en charge par les organismes sociaux Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription et ventuellement les indications permettant une application correcte finalit m dicale L appareillage plantaire est normalement bilat ral m me s il n existe qu un d s quilibre statique 2 Sp cifications techniques 2 1 Constitution de la semelle Les orth ses plantaires peuvent tre constitu es selon des techniques diff rentes en fonction des mat riaux utilis s partir d l ments correctifs fix s une base dite de support ou premi re ex cut s sur trac en fonction de la morphologie du pied du patient par la conformation m me du ou des mat riaux employ s qui sert alors la fois de base d l ment de correction et de recouvrement orth se monobloc 2 2 Mat riaux utilis s Les mat riaux doivent tre non traumati
78. anneau et crochet sans pince Sur devis PSS Amputation d avant bras moignons courts sans pronation supination Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSSCI0 Cuir moul 3 249 542 249 542 PSSS10 Polyester avec embo ture de contact dont l embo ture comportant une prise rapide guillotine 216 543 216 543 mont e sur rotule avec blocage est orient e son extr mit distale pour assurer une utilisation fonctionnelle manchon interm diaire dispositif terminal et commande en adjonction PS4 D sarticulation du coude et moignons d avant bras tr s courts assimilables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cuir moul PS4C10 Sans tige de Tr ves 3 216 473 216 473 PS4CI1 Avec avant brassard cupule 3 4 260 253 260 253 PS4S10 Polyester avec embo ture de contact sans articulation du coude dont l embo ture comportant une 233 960 233 960 prise rapide guillotine mont e sur rotule avec blocage est orient e son extr mit distale pour assurer une utilisation fonctionnelle manchon interm diaire dispositif terminal et commande en adjonction 469 PS3 Amputation de bras moignons moyens et longs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cuir moul PS3C10 Sans tige de Tr ves 3 216 473 216 473 PS3CI1 Avec avant brassard cupule 3 4 260 253 260 253 PS3S10 Po
79. ans Toutefois la dur e de garantie ne pourra tre sup rieure celle d finie par les industriels fournisseurs en ce qui concerne les pi ces d tach es entrant dans la fabrication des appareils d orthop die et de proth se Elle ne s appliquera pas 1 En cas de variations physiologiques ou pathologiques du moignon ou d volution de la l sion ayant motiv l appareillage 2 En cas d accident lorsqu il est d montr que celui ci n est pas imputable la mauvaise qualit des mati res premi res ou un d faut de construction 3 Aux diverses adjonctions telles que les bretelles tracteurs garnitures rev tement mousse pi ces lastiques ou caoutchout es 4 En cas de d faut d entretien imputable l usager HI Conditions de r ception Les appareils de proth se ou d orthop die qui doivent remplir toutes les conditions techniques indiqu es pr c demment Tout appareil pr sentant un vice de fabrication ou reconnu non conforme aux conditions du cahier des charges est refus ou renvoy pour modification sans que le fournisseur puisse pr tendre aucune indemnit Tout appareil pr sent la r ception doit comporter un num ro de s rie ainsi que le nom du fournisseur Ces deux indications figurent sur le livret du mutil et ci gt fiche d appareillage Leur absence constat e sur l appareil entra ne le refus de sa r ception Tous les appareils r ceptionn s sont poin onn s sur le champ les caract res e
80. appui sous ischiatique rigide une large embrasse garnie au mollet deux attelles m talliques lat rales en acier et alliage l ger trier rigide rallonge en appui direct au sol ou dans la chaussure OI 29C50 Rigide au genou 602 451 602 451 OI29C60 Articul au genou avec verrou 751 953 751 953 567 OL28C50 Gaine cuissard jambi re rigide avec appui sous ischiatique en cuir moul ou en polyol fine pr ciser sur la prescription m dicale d une seule pi ce avec prolongements lat raux sur les mall oles jusqu la base du calcan um arm e par deux attelles lat rales rigides en acier ou en alliage l ger chaque extr mit de ces attelles sont adapt es deux rallonges sur lesquelles sont fix s par vis la partie sup rieure deux montants supportant une embrasse sous ischiatique et la partie inf rieure un trier rigide avec patin en caoutchouc et coque talonni re amovible Une partie sup rieure circulaire sans appui sous ischiatique est livr e avec l orth se pour remplacer ult rieurement celle comportant un appui sous ischiatique 614 188 614 188 Appareil comprenant une large ceinture amovible et une gaine cuisse en cuir moul ou polyol fine avec point d appui sous ischiatique rigide L armature en acier et alliage l ger est constitu e par une pi ce de hanche fourche et chape articul e verrou fix e sur une armature m tallique de ceinture assurant une contre
81. appui sous rotulien comprenant une gaine en cuir moul garnie int rieurement une mall ole en bois ou en alliage l ger sui laquelle sont fix s deux montants lat raux r unis par deux embrasses Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel 436 601 436 601 538 Adjonctions et variantes optionnelles communes aux proth ses exosquelettiques et endosquelettiques pour ag n sie Applicables au segment f moral Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cuissard en cuir sans appui sous ischiatique avec fermeture ant rieure et garnissage int rieur deux montants lat raux en acier et deux embrasses post rieures AI3C110 Sans articulation de genou les montants tant solidaris s l embo ture en r sines stratifi es ou aux 126 754 126 754 montants lat raux armant l embo ture en cuir AI3C111 Avec articulation de genou chape roulements billes les montants de mollets tant solidaris s 150 169 150 169 l embo ture en r sines stratifi es ou aux montants lat raux armant l embo ture en cuir Applicables l embo ture Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI97210 Manchon interm diaire amovible en caoutchouc mousse garni int rieurement en peau de 44 636 44 636 cheval enveloppant le pied atteint de malformation et le segm
82. articulation m canique dans une seule position Ces deux dispositifs peuvent servir indiff remment d articulation de hanche ou de genou Pour la cheville appareil trier une articulation secteur rotatif d un mod le un peu diff rent a t con ue Les montants adaptables ces articulations sont r alis s en alliage l ger symbole Afnor A U 4 G et galement pr fabriqu s Ils sont constitu s par Un montant de pi ces de hanche comportant une nervure de renfort au niveau de la courbure destin e assurer un parall lisme de l articulation tout en permettant une application de la pi ce de hanche au bassin Des montants rectilignes se fixant par vis l articulation de hanche ou l articulation du genou pour constituer le montant de cuisse Des montants imcurv s l g rement dans le sens ant ro post rieur pour suivre le galbe de la jambe et se fixant par vis sur l articulation du genou Des moulages rectilignes courts pour fixation de l articulation de cheville sur le montant de jambe Ces diff rents montants sont solidaris s entre eux par des vis pour assurer la longueur n cessaire aux attelles et le positionnement des articulations m caniques par rapport aux articulations physiologiques Le montage sur la chaussure est r alis par trier ou par tourillon L trier est constitu par des branches solidaris es une embase fix e sur la chaussure par un syst me de glissi re dans laquelle p n tre l extr mi
83. avec membre r siduel au niveau transcarpien Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMAS Main lectrique Otto Bock 8E44 6 Transcarpienne DMC Plus pour adulte 1 436 732 1 436 732 PSMA9 Main lectrique Otto Bock 8E44 7 Transcarpienne Digital Twin pour signaux faibles pour adulte 1 200 490 1 200 490 Mains et pinces pour patients avec membre r siduel au niveau du poignet Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMAI4 Main lectrique Otto Bock 8E39 8 Sensor Speed pour adulte 2 001 181 2 001 181 PSMAI2 Main lectrique Otto Bock 8E39 6R L7 DMC Plus taille 7 pour petite main adulte et adolescent 1 441 935 1 441 935 495 PSMA13 Main lectrique Otto Bock 8E39 7R L7 Digital Twin taille 7 pour petite main adulte et adolescent 1 306 649 1 306 649 avec signaux faibles PSMAI6 Pince tau Otto Bock 8E34 9 Greifer DMC Variplus pour adulte Prise en charge en remplacement 1 840 593 1 840 593 de la main Mains et pinces pour patients avec membre r siduel de l paule l avant bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMA24 Main lectrique Otto Bock 8E38 8 Sensor Speed pour adulte 2 113 071 2 113071 PSMAI10 Coude Otto Bock 12K33 verrou m canique par tirette traction pour adulte 1 553 828 1 553 828 Main lectrique Otto Bock 8E38 7R L7 Digital Twin taille 7 pour petite main adulte et PSMAII adolescent ave
84. brosse un b tonnet test et des piles sont fournis avec le processeur Le processeur est garanti deux ans Le renouvellement du processeur pour la proth se auditive ost o int gr e BAHA n est pris en charge qu apr s une p riode minimale de deux ans La prise en charge est assur e pour les mod les suivants 905XX BAHA Divino 913XX BAHA BP100 907XX BAHA Intenso HCB 4XXX BAHA Cordelle II 126 900 2331043 Proth se ost o int gr e COCHLEAR BAHA entretien et r parations forfait Forfait annuel pour l entretien et r parations de la proth se auditive ost o int gr e BAHA Ce forfait comprend l achat de piles ou accumulateurs la fourniture des pi ces d tach es et les r parations main d uvre comprise 5159 369 2330977 Proth se ost o int gr e COCHLEAR BAHA BP110 POWER processeur Le processeur externe BP110 POWER est fourni dans un coffret qui comprend le processeur de son BP110 POWER une brosse de nettoyage du pilier un jeu de piles un capuchon pour pilier un cordon de s curit des couvercles de compartiment de piles suppl mentaires un outil magn tique d extraction de la pile une baguette de test la documentation manuel d utilisation carte de garantie carte d enregistrement carte IRM Ce processeur est garanti deux ans Le renouvellement du processeur au del de la p riode de garantie est envisageable l
85. ceux exig s par les sp cifications techniques pour les bandages avec ou sans ressort Les bandages compressifs B 21 N pour hernies irr ductibles doivent tre ex cut s sur mesure avec essayage si n cessaire 2 1 Ressorts 2 1 1 Constitution Les ressorts doivent tre en acier tremp de fa on tre ind formables et prot g s contre toute oxydation ou en tout autre mat riau pr sentant des qualit s au moins quivalentes 2 1 2 Configuration Les ressorts sont d une seule pi ce ou patte de devant d montable et orientable Ils sont amincis la queue et leurs coins sont arrondis La force du ressort varie en fonction de sa longueur du volume de la hernie contenir de sa fluidit et ce compte tenu de l ge du sujet et de sa tonicit musculaire 281 2 1 3 Garniture Les ressorts sont syst matiquement garnis de fa on rendre le bandage plus confortable 2 1 4 Cas particuliers Dans les bandages sans ressort ou dans les bandages dont le ressort est ins r dans une gaine lastique la ceinture est en tissu lastique sp cial double face pour bandages de qualit extraforte de 35 mm de large minimum Un m tre de ce tissu comporte en 50 mm de largeur au minimum 68 g de fil de textile et 12 g de fil de gomme naturelle ou synth tique en 35 mm de largeur 46 g de fil textile et 9g de fil de gomme naturelle ou synth tique 2 3 Pelotes Les l ments essentiels des pelotes sont compos s d une plaqu
86. charge de la r f rence AT 47706 est assur e dans la limite de 2 unit s maximum lors de la livraison AT47Z07 Socle m t et syst me de verrouillage et de d verrouillage de l orth se sur le socle inclus sans progressivit 108 999 108 999 du syst me de verticalisation avec roulettes et freins 582 AT47Z08 Socle m t et syst me de verrouillage et de d verrouillage de l orth se sur le socle inclus avec progressivit 127 861 127 861 du syst me de verticalisation avec roulettes et freins AT47Z09 Module p dieux moul la paire 78 586 78 586 AT47Z10 Cale de rattrapage d abduction la paire l exclusion de superposition de mousse 62 408 62 408 AT47711 Tablette amovible pouvant servir d accoudoir avec support r glable quel que soit le mat riau 71 234 71 234 AT47Z17 Suppl ment pour paisseur de la mousse du capitonnage sup rieur 3 cm l exclusion de la superposition 112 312 112312 par collage de plaques de mousse La prise en charge de cette r f rence est assur e si le patient pr sente des d formations orthop diques majeures et ou une maigreur telle s que le capitonnage de l orth se de base r f renc TR477Z01 ne suffit pas AT47Z18 Mentonni re 40 190 40 190 AT29719 Housse dans la limite de quatre par an maximum 8 348 8 348 Texte des renvois 1 Le prix de cet appareil est fix avec garnissage molleton Une majoration de 5 est admise pour la garnitur
87. charge est assur e pour l appareillage cosm tique de recouvrement pour globe oculaire non voyant ou malvoyant La proth se d finitive doit tre parfaitement adapt e la conformation du cul de sac conjonctival Sa face interne doit respecter le relief du globe oculaire Son volume doit permettre d obtenir une ouverture palp brale identique celle de l oeil adelphe La modification du cul de sac conjonctival provoqu e par le port de la proth se provisoire impose la fabrication de la proth se d finitive partir d une nouvelle prise d empreinte Proth se r alis e sur mesure avec prise d empreinte r alisation d un ma tre mod le moulage reproduisant le globe oculaire la corn e est isol e partir du ma tre mod le par un disque d tain de mani re pr parer le d gagement corn en R alisation de liris adapt e la courbe du globe oculaire avant de proc der sa reproduction L paisseur de la proth se est obtenue par l application de cire calibr e sur le ma tre mod le Ajustage et centrage de l iris tude chromatique de l iris et de la scl rotique Une visite de contr le 3 6 mois apr s la pose de la proth se d finitive est recommand e au patient pour apporter d ventuelles modifications et v rifier la tol rance de la proth se 173 653 173 653 396 Renouvellement de la proth se oculaire d finitive La prise en charge est accord e sans limi
88. chargeur non compris gant non compris Ces l ments seront syst matiquement compl t s par une des mains ou pince propos es dans les adjonctions selon la taille de la main 1 ou 2 lectrodes et ou le cas ch ant 1 ou 2 interrupteurs 1 interrupteur pouvant se substituer 1 ou 2 lectrodes un des coudes propos s et le cas ch ant par le sanglage de contr le PSMEI Proth se d avant bras Otto Bock MYOBOCK mue par nergie lectrique pour enfant incluant 805 931 805 931 l embo ture de test la double embo ture le c blage moulage non compris chargeur non compris batteries non comprises gant non compris Ces l ments seront syst matiquement compl t s par une des mains propos es dans les adjonctions selon la taille de la main 1 ou 2 lectrodes et ou le cas ch ant 1 ou 2 interrupteurs 1 interrupteur pouvant se substituer 1 ou 2 lectrodes 3 batteries PSME2 Proth se de bras ou d paule Otto Bock MYOBOCK mue par nergie lectrique pour enfant 1 058 090 1 058 090 incluant l embo ture de test la double embo ture le coude m canique 12K19 le c blage moulage non compris chargeur non compris batteries non comprises gant non compris Ces l ments seront syst matiquement compl t s par une des mains propos es dans les adjonctions selon la taille de la main 1 ou 2 lectrodes et ou le cas ch ant 1 ou 2 interrupteurs 1 interrupteur pouvant se substituer 1 ou 2 lect
89. cuissard cuir doit tre moul et se conformer le plus exactement possible la morphologie de la cuisse Les bourrelets ventuels doivent tre englob s dans le cuissard Par un contre appui post rieur op r entre les tendons des ischio jambiers ceux ci doivent se trouver d gag s Enfin sa partie ant rieure le cuissard doit venir jusqu au contact du bord sup rieur de la rotule Les montants de cuisse doivent tre galement form s pour s adapter aux contours du cuissard le montant externe tant plus long que son homologue interne Ce dernier doit tre vas vers l ext rieur sa partie sup rieure et le cuir du cuissard d gag au plus pr s du montant g Cheik tendeur Le cheik tendeur doit tre r gl de fa on viter tout r curvatum du genou qui devra tre en l g re flexion afin de permettre une meilleure action stabilisatrice du quadriceps XI Proth se avec embo ture pl tr e Ces proth ses sont des proth ses de contact dans lesquelles l embo ture est soigneusement adapt e sur toute la surface du moignon y compris son extr mit Cette embo ture doit tre chang e aussi souvent que n cessaire en fonction des variations morphologiques du moignon Elles peuvent tre r alis es sous deux formes pilon ou proth se avec pied cette derni re tant pr f rer afin de mettre l amput dans des conditions identiques celles dans lesquelles il se trouvera lorsqu il sera dot d une proth se d
90. d tude avec embo ture de contact si moignon non ouvert et quillon pilon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI06ZPA6O Avec embo ture en bandes pl tr es 115 096 115 096 PI06ZXA60 Avec embo ture dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques autre que les 234 012 234 012 511 Proth ses d entra nement ou d tude avec embo ture de contact si moignon non ouvert et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout autre type de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles PI06ZPA63 Avec embo ture en bandes pl tr es 140 243 140 243 PI06ZXA63 Avec embo ture dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques autre que les 259 160 259 160 bandes pl tr es Proth ses avec embo ture suspension et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout autre type de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles l exception des pieds propulsifs PI06ZDC33 Avec embo ture en alliage l ger 461 678 461 678 PIO6ZSC33 Avec embo ture en r sines stratifi es 431 595 431 595 Proth se avec embo ture de contact et pied articul sans manchon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Le tarif ne comprend pas celui des manchons qui est fix dans la rubrique Variantes optionnelles Pour tout autre type de pied se reporter
91. d une chaussure th rapeutique sur mesure Elle r pond une finalit th rapeutique 1 Fabrication 1 1 Tous les mat riaux utilis s pour la fabrication d une chaussure th rapeutique de s rie sont sans d faut r put s non allergiques hygi niques confortables non traumatisants biocompatibles 1 2 La forme Une forme est indispensable la r alisation de la chaussure th rapeutique de s rie 330 1 3 La tige Le dessus et la doublure de la tige sont le plus souvent pr lev s dans les peausseries Dans certains cas dict s par la pathologie ou les conditions d utilisation la peausserie peut tre remplac e partiellement ou totalement par des tissus ou mat riaux de synth se r pondant aux crit res de qualit pr c demment cit s 1 4 Les l ments de renfort de la tige Les l ments de renfort de la tige s ils existent sont adapt s la finalit th rapeutique Ils sont habituellement en cuir ou peausserie mais ils peuvent tre remplac s par des mat riaux de synth se respectant les crit res de qualit susvis s 1 5 Le semelage Le semelage peut tre en mat riau naturel ou synth tique 2 Propri t s m caniques et hygi niques de la chaussure th rapeutique de s rie Une chaussure th rapeutique de s rie est conforme aux normes NFG 52004 r sistance de la tige la d chirure gt 3daN decaNewton NFG 62012 adaptabilit de la tige d formation r
92. d bosselage finition comprise de 23 625 23 625 l embo ture 1 ou 2 RI03DD052 Une embo ture ou un cuissard postiche en alliage l ger par finitions int rieures et ext rieures 28 274 28 274 de l embo ture 1 ou 2 RI0O3SS050 Une embo ture par stratification de finition 1 ou 2 25 620 25 620 608 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI03AC160 Une emboiture calotte en cuir dans son ensemble 1 ou 2 25 591 25 591 Poser Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI0O3BB070 Un flipot pour f lure d emboiture 1 ou 2 5 697 5 697 RI03BB071 Une cl 1 ou 2 3 440 3 440 RI03DD070 Une pi ce soud e une emboiture ou un cuissard finition comprise de l embo ture ou du 21 686 21 686 cuissard 1 ou 2 R parations applicables au niveau du genou RI04 Proth ses exosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI04AA001 Une embrasse enveloppement pour appui de genou 1 ou 2 36 115 36 115 RIO4AA002 Une embrasse droite pour appui de genou 1 ou 2 23 093 23 093 RI04AA003 Un trier complet pour appareils appui de genou au point d appui sous ischiatique douille 98 248 98 248 bagues et bossage vis de quillon compris 1 ou 2 RIO4ACO001 Une calotte de genou en cuir 1 ou 2 34 452 34 452 RI04BA001 B de genou complet et sa but e d montage et r glage c
93. d obtenir une longueur totale d chantillon de 250 mm en tenant compte de la hauteur de talon il doit comporter un rev tement esth tique 457 Au cours de l essai de fatigue les l ments du dispositif qui seraient remplac s et ou r gl s en utilisation normale selon le mode d emploi du fabricant soumissionnaire ne peuvent tre remplac s et ou r gl s que tous les 666 666 cycles tiers du nombre total de cycles Les relev s et mesures sont effectu s avant changement et ou r glage de ces pi ces I1 2 3 Essai de r sistance la fatigue II 2 3 1 Position du pied et orientation des forces Figure 1 axe du pied en rotation externe L axe du pied est tourn en rotation externe de 7 par rapport l axe de progression Figure 2 orientation des forces Les forces d essai F1 et F2 sont transmises au talon et l avant pied l aide de plaques d application de la charge qui doivent minimiser la transmission des forces transversales Les angles des droites de chargement et les plaques d application des charges sont de 15 pour le talon et de 20 pour l avant pied 458 I 2 3 2 Application des forces Les forces F1 et F2 sont appliqu es alternativement au talon et l avant pied chaque force varie entre 50 et 735 N La variation de la force s approche le plus possible d une forme sinuso dale dans tous les cas les pics sont proscrire La fr quence de l application des efforts est d environ 1 Hz Le nombre
94. dans les diff rentes lignes g n riques La conformit des pieds restitution d nergie aux sp cifications techniques est reconnue pour une dur e de cinq ans Au del un relev des caract ristiques force d formation sur pied neuf devra tre r alis aupr s d un laboratoire d essais comp tent et ind pendant Les r sultats du nouveau relev des caract ristiques force d formation sur pied neuf sera compar aux r sultats du relev ant rieur sur pied neuf Si les valeurs des quatre nergies mesur es nergie emmagasin e et restitu e l avant pied et au talon sont diff rentes de plus de 20 pour les pieds de classe I et pour amputation basse de jambe 15 pour les pieds de classe II et pour les pieds de classe M alors le pied devra faire l objet d une r valuation technique compl te Dans le cas contraire la conformit est reconduite pour cinq ans Pour chaque pied l industriel doit remettre l utilisateur un document d information Celui ci doit tre r dig en fran ais et indiquer clairement les op rations d entretien r aliser changement de pi ces d usure graissage v rification de la visserie et la fr quence laquelle doivent intervenir ces op rations Il mentionne galement les r glages les combinaisons de but es les configurations choix de lames possibles en fonction du poids de l utilisateur et ou de son activit la date de r alisation des essais d valuation techn
95. dans un bloc de bois ou de plastique lui m me solidaris au genou l ensemble tant recouvert des derni res couches de stratification Annexe IL Proth se avec rappel hydraulique pour amputation de cuisse Cette proth se est compos e de plusieurs l ments principaux A Un pied avec ou sans articulation m canique B Un ch ssis avec son tube de liaison au pied C Un bloc hydraulique D Un mollet esth tique E Une embo ture A PIED AVEC L L MENT DE FIXATION Tous les types de pied utilisables dans les proth ses tubulaires ou modulaires peuvent tre adapt s sur cette proth se B CH SSIS Enti rement en alliage l ger il forme le segment jambier sur lequel s articule un bloc de genou Il re oit sa base un tube assurant la jonction avec le pied Ce tube doit r pondre aux caract ristiques indiqu es pour les proth ses tubulaires C BLOC HYDRAULIQUE Celui ci solidaire du ch ssis par un axe sa partie inf rieure et du bloc de genou par une t te articul e est interchangeable Il permet par une vanne situ e sur sa face post rieure un contr le de la cadence la marche Un bouton vert plac vers le haut permet un contr le de rappel l extension et limite la flexion du segment jambier de la phase pendulaire 440 D MOLLET R alis en mousse servi rigide de polyur thane il recouvre le ch ssis pour assurer l esth tique de la proth se Un bas tiss recouvre le mollet E EMBOITUR
96. de cassette autoadh sif PRIM AIR STRIP FIRM pour peaux normales de la soci t IST Medical La prise en charge est assur e pour la bo te de 50 unit s r f HANR 50 transparent rond et r f HANOSO0 transparent ovale 28 438 28 438 2443776 Proth se respiratoire support adh sif IST PRIM AIR STRIP SPECIAL les 20 Support de cassette autoadh sif PRIM AIR STRIP SPECIAL adh sion forte tenue 48 h r sistant l eau avec action cicatrisante hydrocollo de de la soci t IST Medical La prise en charge est assur e pour la bo te de 20 unit s r f HAFR 20 transparent rond et r f HAFO20 transparent ovale 11 375 11 375 2401217 Proth se respiratoire support adh sif IST PRIM AIR STRIP SPECIAL les 50 Support de cassette autoadh sif PRIM AIR STRIP SPECIAL adh sion forte tenue 48 h r sistant l eau avec action cicatrisante hydrocollo de de la soci t IST Medical La prise en charge est assur e pour la bo te de 50 unit s r f HARF 50 transparent rond et r f HAFO50 transparent ovale 28 438 28 438 383 Paragraphe 3 Accessoires Soci t ATOS MEDICAL SAS ATOS Tarif en PLV en F CFP Code Nomenclature F CFP TTC 2440654 Proth se respiratoire adaptateur de canule ATOS PROVOX HME 7 802 7 802 204E01 31 Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an 2441004 Proth se r
97. de jambe 7385 7385 4 Variantes optionnelles pour proth ses exosquelettiques Applicables au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4AGOI Articulation polycentrique double articulation biellettes proth ses en alliage l ger 9 682 9 682 VI4AGO2 Articulation polycentrique double articulation biellettes proth ses en r sines stratifi es 48 838 48 838 VI4AHOI Articulation monoaxiale frein stabilisateur proth se en bois d duire 18 276 18 276 VI4AQO1 Articulation monoaxiale blocage proth se en bois 2 786 2 786 VI4XLO1 Articulation de forme anatomique proth se en bois 110 290 110 290 521 Applicables au pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI8C001 Bavolet en cuir applicable au pied en bois articul 15 782 15 782 Pour les proth ses avec pied VI8J401 Pied rigide et coin talonnier de souplesse variable Sach 12 976 12 976 5 Adjonctions pour proth ses endosquelettiques Applicables au segment f moral Dispositif de recherche d alignement Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI3Z001 Dispositif de recherche d alignement permettant un r glage dans tous les plans 10 528 10 528 Adaptateurs de rotation La prise en charge est assur e pour les adaptateurs suivants Code R f rence Soci t Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Adaptateur de rotation OTTO BOCK 4R 57 OTTO 1
98. de l avant pied Ces orth ses sont d livr es l unit ou la paire d pareill es ou non selon la prescription m dicale associ es si besoin des attelles 2 3 1 4 Attelles ou chaussons articul s Appareils en cuir ou mat riau thermoformable bout ouvert ne permettant pas la marche destin s au traitement progressif des malformations cong nitales du pied Ils sont constitu s de deux parties l une maintenant le tarse l autre enveloppant le m tatarse Une pi ce articul e en m tal ou en mat riau de synth se permet les mises en position de corrections n cessaires 2 3 1 5 Attelles pour correction de pied valgus ou varus type attelle de Saint Germain Cet appareil pour pied valgus ou varus est en m tal muni d une semelle avec une tige lat rale int rieure ou ext rieure suivant le cas 2 3 1 6 Chausson int rieur moul Ce chausson est moul directement sur le pied l aide d un appareil de moulage sp cifique Il permet le port d une chaussure montante Ces chaussons sont confectionn s sur moulage et adapt s au cas clinique 2 3 1 7 Appareils releveurs de pied de s rie Dispositif quel qu en soit le mat riau pour relever ou maintenir le pied angle droit sans d s quilibre lat ral 2 3 2 Niveau genou 320 2 3 2 1 Appareils de correction pour genuvalgum Cet appareil comprend deux goutti res en aluminium ou en mat riau de synth se s tendant du p rin e au pied avec une partie
99. de la palette et son support en acier ressort sont capitonn s sur base cuir d bordant la largeur des pi ces m talliques la face externe est recouverte d une basane Une sangle pauli re r glable peut si besoin la relier au bord post ro sup rieur du corset d immobilisation vert brale 2 2 9 Patte hypogastrique avec tirants lastiques r glables Elle a pour r le de suppl er une d ficience des muscles droits de l abdomen dans leur portion sous ombilicale ou de r duire et contenir une d ficience de la ligne blanche ce niveau Le montage la situe habituellement au niveau de la moiti inf rieure de la portion sous ombilicale mais il peut tre conditionn par 309 une d ficience pari tale localis e ailleurs Les tirants lastiques r glables sont r alis s en sangle orthop dique de 35 mm de large au moins qualit extra forte Ils sont g n ralement fix s la partie post rieure de la fourniture la fixation ant rieure s effectue par ancrage sur la patte hypogastrique mod le normal un seul tirant bilat ral dimensions minimales 14 cm de largeur et 7 cm de hauteur grand mod le deux tirants bilat raux dimensions minimales 21 cm de largeur et 12 cm de hauteur 2 2 10 Pelote pour ventration ou hernie Elle a pour fonction de r duire et contenir les hernies et ventrations r ductibles dont les orifices d issue sont recouverts par la fourniture Dans le cas de hernie inguinale le
100. de volume du moignon L adaptation de ce dispositif pneumatique peut galement permettre dans le cas de moignons dont la partie distale est globulaire de combler l tranglement lorsque la proth se est en place ou dans l appareillage des vieillards ou des art ritiques prouvant des difficult s chausser leur proth se de r aliser une embo ture l g rement plus grande que n cessaire la dilatation de la poche pneumatique par gonflage assurant apr s introduction du moignon une coaptation parfaite de l embo ture au moignon Il est cependant indispensable que l adaptation soit tr s soigneusement r alis e le dispositif pneumatique ne pouvant suffire compenser les erreurs d application Il est noter que l adjonction de ce dispositif ne peut tre envisag e dans le cas de moignons tr s courts qui offrent une surface trop petite pour le recevoir de moignons courts et tron oniques de moignons insensibles par atteinte nerveuse pour lesquels il existe des risques d isch mie au gonflage 425 Le logement du dispositif pneumatique dans l embo ture doit tre ex cut lors de la confection de l embo ture cet effet dans les proth ses en stratifi le dispositif est appliqu l ext rieur du manchon en caoutchouc dans les amputations de jambe ou sur le moulage du moignon de cuisse et afin que le logement soit suffisant pour permettre la dilatation ult rieure de la poche une sur paisseur de caoutchouc de m mes dim
101. des caract ristiques m caniques suffsantes il importe de r aliser des stratifi s en utilisant des supports qui inclus dans la mati re plastique en cours de fabrication en augmentent les caract ristiques ces supports doivent tre obligatoirement en fibre de verre pour les appareils de proth se Toutefois pour les appareils d orthop die qui doivent conserver une certaine souplesse et dont la r sistance peut tre moins importante le support peut tre constitu par du jersey nylon La fibre de verre se pr sente sous deux formes a La silionne fil e en l ments continus La v ranne dont les fils sont form s de brins discontinus partir de ces deux types de fibres sont r alis s de nombreux tissus qui peuvent tre en silionne pure en v ranne ou mixtes Les tissus de silionne donnant aux stratifi s une r sistance m canique plus grande que les tissus en v ranne ou les tissus mixtes c est de l utilisation judicieuse de ces diff rents tissus ou de leur combinaison que d pend la solidit ou la souplesse du stratifi Les fibres peuvent galement tre utilis es seules C est ainsi que le roving fibres de silionne en cheveau est indispensable dans certains cas en particulier pour les articulations et sert la confection de renforts destin s assurer une plus grande rigidit un ensemble d termin Caract ristiques g n rales des appareils en stratifi de polyester La mati re doit tre homog ne et no
102. embrasses post rieures la jambe Ces deux derni res peuvent tre remplac es par une seule embrasse de 60 mm de large pour les orth ses dont le centre d articulation du genou est situ moins de 35 cm du sol et de 80 mm de large pour une mesure sol genou sup rieure 35 cm Avec certains mat riaux les embrasses peuvent ne plus tre n cessaires Articul au genou Attelles acier pi ce sur pi ce Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC tourillons O139C01 Mollet et cuissard cuir moul 578 540 578 540 O139C02 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 554 175 554 175 O139C03 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 545 878 545 878 trier d montable clavettes pi ce sur pi ce O139C04 Mollet et cuissard cuir moul 613 267 613 267 O139C05 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 587 866 587 866 O139C06 _ Embrasses garnies au mollet et au cuissard 579 058 579 058 trier non d montable pi ce sur pi ce O139C07 Mollet et cuissard cuir moul 594 095 594 095 O139C08 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 509 727 569 727 O139C09 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 560 396 560 396 544 Attelles alliage l ger Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC tourillons O139D01 Mollet et cuissard cuir moul 506 355 506 35
103. en F CFP F CFP TTC AT43Z22 Adjonction pour corset si ge dossier mobile SIDO PROT OR PROT OR 142 271 142 271 Dossier mobile SIDO de la soci t PROTEOR compos d une lame en composite de Handicap 580 3Bis Selle C est une orth se r alis e sur le patient par le biais d un moulage quelle qu en soit la technique Elle est constitu e d une coque s arr tant la charni re lombo sacr e comprenant ou non des segments f moraux dont l abduction et la flexion sont d finies par le prescripteur Elle peut tre fix e sur un support ou un ch ssis roulant permettant au patient de redresser son tronc en prenant appui sur le sol et ventuellement de d ambuler Elle comprend un capitonnage lavable imperm abilis et anallergisant Le prix de remboursement couvre le co t du moulage Cette orth se peut comporter les adjonctions AT43714 et AT437Z15 des corsets si ges ou tre livr e sur un ch ssis roulant inscrit au titre IV mentionn s sur la prescription Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR73Z01 Selle 289 283 289 283 4 Appareil de maintien ou de correction en position horizontale ou en position verticale C est une orth se soit de maintien soit de correction en position horizontale ou verticale r alis e sur le patient partir d une prise de mesures par CFAO ou d un moulage de son Elle est constitu e d une coque thoracopelvienne incluant les membres inf ri
104. en F CFP TTC OIS9C30 Cuir moul 246 750 246 750 OI59F01 Petit appareil tuteurs avec embrasse post rieure chausson moul semelle et but e limitant 164 265 164 265 l quin du pied r alis en fibre de carbone gainage et moulage compris OI5S9N65 Botte articul e en polyol fine sans valve ant rieure avec articulation monoaxiale simple avec 151 276 151 276 ou sans garnissage int rieur sans armature OI59N66 Botte articul e en polyol fine sans valve ant rieure avec articulation souple avec ou sans 142 023 142 023 garnissage int rieur sans armature 543 OIS8 Gaine jambi re en cuir moul ou en polyol fine Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OIS8C30 Gaine jambi re en cuir moul ou en polyol fine pr ciser sur la prescription m dicale 196 817 196 817 assurant un maintien lat ral du calcan um Cette gaine fermeture ant rieure est arm e par des montants lat raux et deux embrasses en acier ou en alliage l ger Une coque talonni re en adjonction AI8C30 peut tre adapt e cette orth se OI57 Textile RS 1 enduit de mousse de polyur thane Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI57U01 Textile RS 1 enduit de mousse de polyur thane 42 827 42 827 OI39 2 Grand appareil de marche sans appui sous ischiatique Les appareils en cuir et acier comportent deux attelles lat rales avec deux embrasses post rieures la cuisse et deux
105. en F CFP TTC TR41 Maillot pour orth se du tronc avec col et mi manche 100 coton sans couture lat rale 2511 2 301 2 Adjonctions Dispositif facilitant la mise en place du corset charni res et fermetures comprises Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AT49A01 Sur corset type TR49 33 677 33 677 AT29A01 Sur corset type TR29 9 393 9393 ATOONSO Raidisseurs pour tous types d orth ses sans armature m tallique quel qu en soit le nombre 24 424 24 424 ATOONSI Ajourages pour tous types d orth ses n en comportant pas dans leur conception d origine la demande du 14 040 14 040 m decin prescripteur 577 Gainage de pi ces m talliques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AT79C01 Gainage de l armature d une ceinture r f rence TR79C 12 506 12 506 AT59C01 Gainage de l armature d un corset r f rence TRS9C 18 187 18 187 AT49C01 Gainage de l armature d un corset r f rence TR49C 27 435 27 435 AT49C70 Minerve d extension comportant une t ti re avec mentonni re amovible mont e sur un dispositif 308 297 308 297 t lescopique pivot AT49C71 Cache en cuir ou plastique pour les l ments des corsets valves modulaires r f rences TR49 N 9 634 9 634 3 Corsets si ges TR43 C est une orth se de maintien en station assise r alis e sur le patient par le biais d une prise de mesures par CFAO ou d un moulage quelle qu en soit la technique
106. en F CFP TTC 2540338 Proth se oculaire organique repolissage 5 954 5 954 La prise en charge de cette r f rence est accord e dans la limite d une attribution maximale tous les 6 mois ou la demande du m decin prescripteur express ment pr cis e sur l ordonnance 2542219 Proth se oculaire en verre 23 019 23 619 La prise en charge est assur e en cas d allergie aux proth ses en mati re organique La prise en charge des proth ses oculaires en verre est effectu e dans la limite d une attribution maximale tous les 2 ans Tout renouvellement anticip ou non d une proth se en verre doit faire imp rativement l objet d une demande motiv e par le m decin prescripteur 2545459 Proth se oculaire palp bro orbitaire sur devis Devis Devis 2596439 Proth se oculaire apr s k ratoplastie sur devis Devis Devis D Verre scl ral La prise en charge est assur e pour les produits suivants Laboratoire d apparei llage oculaire LAO Le verre scl ral SPOT est un dispositif m dical sur mesure La prescription doit tre effectu e par un ophtalmologiste et l adaptation des verres scl raux se fait en collaboration avec l ophtalmologiste l ophtalmologiste sp cialis en contactologie et le fabricant La prise en charge est assur e pour La destruction de la surface corn enne en cas d chec des traitements conventionnels lubrifiants ciclosporine dans les indications suivantes les syndromes de Lyell ou de Steve
107. en polyol fine sur lequel est fix e une palette 126 252 126 252 m tallique d opposition au moignon carpien Palette m tallique gain e ou plastifi e PS8C02 Constitu e par un avant brassard en cuir moul ou en polyol fine sur lequel sont fix es deux 129 951 129 951 branches m talliques plastifi es ou nickel es en forme de crochet faisant opposition avec le moignon carpien PS8C10 Cuir moul 2 Sur devis PS7 D sarticulation carpienne et radio carpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PS7C10 Cuir moul avec bracelet 2 171 464 171 464 PS7C11 Cuir moul avec brassard 2 194 427 194 427 468 PS6 Amputation d avant bras moignons moyens ou longs avec pronation supination Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PS6C10 Cuir moul 3 215 244 215 244 PS6S10 Polyester avec embo ture de contact dont l embo ture comportant une prise rapide guillotine 216 543 216 543 mont e sur rotule avec blocage est orient e son extr mit distale pour assurer une utilisation fonctionnelle manchon interm diaire dispositif terminal et commande en adjonction Proth se utilisant la prosupination pour la commande d une pince sp ciale ou d une main Cuir moul PS6C20 Avec pince fixe et roulement lisse Sur devis PS6C21 Avec pince fixe et roulement billes Sur devis PS6C22 Mixte avec
108. enveloppante au genou pour viter la flexion Ces goutti res sont capitonn es int rieurement et le maintien du membre inf rieur est assur par des sangles La correction n cessaire est apport e par un capitonnage progressif au niveau du genou Le tarif de responsabilit de l appareil comprend les feutrages successifs n cessit s par l volution du traitement 2 3 2 2 Attelle et orth se de s rie pour appareillage du genou a Appareil non articul C est une orth se de s rie non articul e destin e au maintien en extension de l articulation du genou Elle est faite dans un mat riau ne comportant pas d l ments r put s allergiques Elle comporte un syst me amovible ou non qui assure la rigidit de l ensemble et si besoin des syst mes d accrochage maintenant fix e l attelle au membre Elle est lavable Elle est livr e en plusieurs tailles qui permettent son adaptation du petit enfant l adulte b Appareil articul La prise en charge peut tre accord e apr s traitement chirurgical et pour le traitement orthop dique des l sions du genou Cette orth se articulation mono ou polycentrique avec ou sans secteur de mobilit articulaire r glable est adaptable la morphologie du sujet et l volution de sa pathologie Le syst me d accrochage assure un bon maintien de l orth se sur le membre Elle est faite dans des mat riaux ne comportant pas d l ments r put s allergiques Elle est r
109. et cuisse 50 1 1 3 Les bonnets couvre moignons lastocompressifs sont fabriqu s exclusivement sur tricoteuses circulaires double fonture afin d obtenir un article ayant seulement une couture distale et pr sentant un matelassage interne dans l paisseur du tricot 290 SP CIFICATION HORS CLASSES HORS CLASSE Bonnet couvre moignons lasto compressifs Elastique en deux sens extensible en deux sens Tricotage Ref H C 2 m tier circulaire Le bonnet couvre moignon lasto compressif ne doit pr senter qu une seule couture distale r alis e bord bord Le bonnet couvre moignon lasto compressif doit pr senter en dehors de la couture distale une conicit dont l angle au sommet est compris pour les orth ses f morales entre 7 et 16 pour les orth ses tibiales entre 6 et 19 Le bonnet couvre moignon lasto compressif f moral doit comporter en une seule pi ce une partie active et un demi slip r alis s avec des armures diff rentes afin d assurer sa compression et sa stabilit Une ceinture de taille r glable d une hauteur minimale de 38 mm doit pouvoir se placer au dessus des cr tes iliaques L allongement longitudinal de l orth se doit tre comprise entre 5 et 20 L orth se doit pr senter des nombres de colonnes de mailles diff rents sur au moins deux groupes de tailles tant donn la compression maximale qu elle ne doit pas d passer Tableau hors classe Composition
110. femme ou enfant I Orth se modulaire L orth se est constitu e de modules de deux cat gories a Modules m caniques b Modules de support Elle est compl t e par l adaptation d une paire de chaussures sp cialement con ues cet effet MODULES M CANIQUES Il existe trois modules diff rents Module de tronc comprenant deux broches courtes de longueur standard trois broches de longueur variable selon la longueur du module de support li es la partie sup rieure de l articulation de hanche Module de cuisse comprenant quatre broches courtes de longueur standard trois broches de longueur variable selon la longueur du module de support li es la partie inf rieure de l articulation de hanche et si l orth se s tend au segment de jambe la partie sup rieure de l articulation de genou Module de jambe comprenant trois broches de longueur variable selon la longueur du module de support li es la partie inf rieure de l articulation de genou Les broches sont en acier rond de 6 mm de diam tre pour le module de tronc et de jambe 7 mm pour la cuisse Les pi ces articulaires sont compos es d une chape en alliage l ger d un axe autour duquel pivote un bras en acier et d un verrou galement en acier MODULES DE SUPPORT Des modules sont au nombre de quatre module de corset module de ceinture abdominale module de cuisse module de jambe Ces modules sont constitu s par une bande enveloppante en ti
111. finitive Le pied proth tique doit permettre des mouvements de lat ralit et peut tre soit celui de la proth se r glable soit un pied sans articulation de cheville avec partie talonni re souple Appliqu es apr s l intervention chirurgicale proth se d entra nement ou d tude sur un moignon en voie de cicatrisation elles doivent r pondre certains crit res afin d une part d assurer la protection de l extr mit distale du moignon et d autre part de permettre une d ambulation facile de l amput Elles doivent en outre pr parer le moignon en vue de l appareillage d finitif ult rieur PROTH SE POUR AMPUTATION DE JAMBE Compte tenu des imp ratifs indiqu s plus haut il importe que 1 L extr mit distale du moignon soit capitonn e par une pi ce en caoutchouc cellulaire de 10 mm d paisseur se prolongeant sur l extr mit du tibia 2 La surface d appui ant rieur du moignon et la rotule soient galement prot g es par une couche de mousse de polyur thane de 5 10 mm d paisseur 424 3 Des appuis soient marqu s avant la prise du pl tre de chaque c t de la tub rosit ant rieure du tibia et que la cr te tibiale soit isol e par pressions lat rales l g res 4 La rotule soit envelopp e compl tement le bord sup rieur de l embo ture tant renforc en paisseur et arrondi pour viter tout traumatisme lors de la mise en extension du genou 5 La partie post rieure de l embo tur
112. gager de fum e Totalement inerte l eau bouillante aux solvants froid gonflant dans certains solvants vers 60 C ou dans certains plastifiants du chlorure de polyvinyle ce qui interdit l emploi de celui ci sur le poly thyl ne il est d nu de toute toxicit La r sistance la lumi re est am lior e par addition de noir de fum e Il existe sous deux formes forme cristalline et forme amorphe obtenues la premi re par le proc d basse pression et la seconde par le proc d haute pression Du fait de leur inertie chimique presque totale et de leur bonne r sistance m canique les deux qualit s peuvent tre employ es en orthop die la qualit haute pression l o une certaine souplesse est favorable la qualit basse pression l o une bonne rigidit s impose La mise en forme du poly thyl ne se fait sur moulage apr s avoir chauff la feuille utilis e une temp rature voisine du point de ramollissement On reconna t que la bonne temp rature est atteinte lorsque le poly thyl ne commence devenir transparent Les d formations op r es doivent tre maintenues jusqu ce que la temp rature soit descendue nettement au dessous du point de ramollissement Plus la temp rature de formage est lev e plus les risques de rides ou de crevasses au refroidissement sont grands en outre un chauffage prolong peut tre dommageable l aspect de la mati re Une certaine pression peut tre
113. gonflage ou de d gonflage de l orth se n exc de pas 20 secondes sauf en ce qui concerne le compresseur Les dispositifs pneumatiques devront avoir satisfait des essais de s curit 4 bars pendant une minute Les orth ses destin es aux enfants ne sont pas quip es d un bloc syst me Celles destin es aux malades h mophiles ne peuvent utiliser les capsules de CO en raison de la pression de gonflage variable suivant la rigidit du maintien obtenir 3 Garantie Le fabricant s engage garantir les orth ses pour une dur e d un an pour tous leurs constituants en fonction des normes d utilisation tudi es par ses soins 4 Indications a Parapl gies de l adulte de l adolescent ou de l enfant d origine centrale ou p riph rique sans escarres importantes b Maladie de Lobstein Lorsqu il y a absence de d formation importante une orth se de s rie pourra tre prescrite dans le cas contraire et si le port d un tel type d orth se est justifi m dicalement une orth se sur mesure pourra tre attribu e c H mophilie 429 XV bis Orth se modulaire de maintien et de marche G n ralit s Cette orth se est constitu e d une s rie de modules s parables en tissu synth tique enveloppant chacun un segment du membre inf rieur ou du tronc et auquel est solidaris un squelette m tallique adapt au profil des segments corporels par un syst me pneumatique Elle se porte sur un sous v tement en tissu de coto
114. homme est en vachette pleine fleur assez souple doubl e de peau de porc tann e au chrome et pour le mod le femme associ e une peausserie velours Une mousse de latex de 3 mm est plac e entre la doublure et la tige au niveau des quartiers et de la claque Les quartiers comportent des l ments renfor ateurs bilat raux souples et ind formables entourant les mall oles et pris dans une doublure suppl mentaire et un synderme de 1 mm d paisseur L avant de la chaussure suffisamment large pour assurer le confort au niveau des orteils est renforc par un bout synth tique Trois anneaux sont fix s au niveau du d part du la age pour permettre la mise en place d un releveur de pied Le contrefort en deux parties de chaque c t de la fermeture glissi re est en synderme de 1 mm d paisseur 445 Une premi re mobile en collet cylindr souple de 2 mm piqu avec un ensemble mousse et doublure porc est ajout e dans la chaussure L ensemble tige et semelage est assembl par le proc d de fabrication soud e b Semelage La semelle premi re est un composite de collet de 5 mm renforc l arri re d un carton fibre pr galb et renforc par un cambrion acier nervur La lisse d bordante comporte une fausse tr pointe en cuir de 3 mm d paisseur La semelle au sol est en micro cellulaire antid rapant Son paisseur est de 6 mm pour les pointures enfant gt et de 8 mm pour les tailles adulte Le talon
115. interne pour cuissard ou embo ture 1 ou 2 25 680 25 680 RI0O3XA002 Un montant externe ou interne avec verrou Hoffa pour cuissard ou embo ture 1 ou 2 46 186 46 186 RIO3XD001 Un ensemble poulie lat rale 21 981 21 981 RI0O3XD002 Un ensemble poulie centrale 21 225 21 225 604 RIO3AC101 Pa embo ture suspension en cuir calotte adaptation et finition comprises de l embo ture 205 052 205 052 RI03BB201 Une embo ture suspension en bois adaptation et finition comprises de l embo ture 2 223 177 223 177 RI03DD201 Pa embo ture suspension en alliage l ger adaptation et finition comprises de l embo ture 194 233 194 233 RI03SS201 Une embo ture suspension en r sines stratifi es adaptation et finition comprises de 244 374 244 374 l embo ture 2 RI03BB501 Une embo ture adh rence musculaire en bois avec soupape d obturation adaptation et 242 090 242 090 finition comprises de l embo ture 2 RI03DD501 Une embo ture adh rence musculaire en alliage l ger avec soupape d obturation 225 893 225 893 adaptation et finition comprises de l embo ture 2 RI03SS501 Une embo ture adh rence musculaire en r sines stratifi es avec soupape d obturation 228 555 228 555 adaptation et finition comprises de l embo ture 2 RI03BB601 Une embo ture de contact en bois avec soupape d obturation adaptation et finition 253 384 253 384 com
116. jambi re pour genouill re articul e boulon ou point d arr t compris 17 258 17 258 RI36C02 Attelle pour genouill re rigide 13 805 13 805 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI36C05 Genouill re rigide compl te lacet compris 30 578 30 578 Gainer Code Nom nclat r Tarif en F CFP PLV ee A RI36C06 Attelle rigide enti re 6 156 6 156 Ceinture Cuissard Jambi re RI96C Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI96C01 Montant lat ral externe fourche pour ceinture cuissard jambi re rigide 33 043 33 043 RI96C02 Montant lat ral interne pour ceinture cuissard jambi re rigide 30 578 30 578 RI96C05 Cuissard cuir pour ceinture cuissard jambi re articul e garniture et lacet compris 59 430 59 430 RI96C06 Ceinture cuir enti re garniture et courroies comprises 69 296 69 296 RI96C07 Volet de ceinture en cuir moul boucles ou courroies comprises 13 316 13 316 RI96C08 Volet de cuissard jambi re rigide 19 238 19 238 RI96C09 Sous la ure de cuissard jambi re rigide 11 097 11 097 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI96C15 Ceinture cuissard jambi re articul e compl te lacet compris 55 239 55 239 RI96C16 Ceinture cuissard jambi re rigide lacet compris 55 728 55 728 RI96C17 Cuissard seul lacet compris 22 191 22 191 629 Ceinture Cuissard RI93C
117. jambi re rigide 19 238 19 238 RI39C12 Sous la ure de cuissard jambi re rigide 11 097 11 097 627 Regarnir Code Nomenclat re Tarif en F CFP PLV en F CFP RI39C20 Cuir entier de cuissard jambi re rigide lacet compris 36 134 36 134 RI39C21 Cuir entier de cuissard jambi re rigide pour ankylose du genou lacet compris 43 400 43 400 R paration garniture Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV A RI39C25 Recoudre garniture apr s r paration du montant bras pour ankylose du genou 4 930 4 930 Cuisse Jambe Pied RI29C Remplacer Code N imenclat re Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RI29C01 Montant lat ral externe rigide avec t te d articulation la hanche et t te d articulation pour 36 993 36 993 trier ou tourillon RI29C02 Montant lat ral interne rigide avec t te d articulation pour trier ou tourillon 30 081 30 081 RI29C10 Cuir entier de cuissard jambi re point d appui sous ischiatique garniture et courroies 123 306 123 306 comprises Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI29C20 Cuir entier de cuissard jambi re point d appui sous ischiatique 42 657 42 657 Genou ill re RI36C Remplacer Code Nomenclat re Tarif en F CFP PLV ao 628 RI36C01 Montant de cuisse ou de
118. l article LP 36 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e La prise en charge du chargeur est assur e raison d un chargeur par membre appareill Un second chargeur peut tre pris en charge en cas de n cessit scolaire ou professionnelle d montr e 1 Proth ses pour adultes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PRO001 Proth se d avant bras pour adulte mue par nergie lectrique double embo ture trois batteries 2 092 041 2 092 041 moulage non compris chargeur non compris gant non compris PRO002 Proth se de bras pour adulte coude m canique avant bras myo lectrique incluant la main 2 324 489 2 324 489 myo lectrique double embo ture trois batteries moulage non compris chargeur non compris gant non compris 492 2 Proth ses pour enfants ou pour adolescents Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PRO003 Proth se d avant bras pour enfants ou pour adolescents mue par nergie lectrique double 3 021 835 3 021 835 embo ture trois batteries moulage non compris chargeur non compris gant non compris PRO004 Proth se de bras pour enfants ou pour adolescents coude m canique avant bras 3 254 256 3 254 256 myo lectrique incluant la main myo lectrique double embo ture trois batteries moulage non compris chargeur non compris gant non compris 3 Adjonctions G n riques Co
119. l ger ou d formations rhumatismales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI96V10 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 174 223 174 223 552 Orth se modulaire de maintien et de marche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI96T10 Orth se comprenant un module de support de tronc corset un module de support de cuisse 522 777 522 777 un module de support de jambe un module m canique de tronc un module m canique de cuisse et un module de support de jambe 3 OI93 Ceinture cuissard Gaine cuisse et bassin ceinture m tallique attelle externe montant interne deux embrasses post rieures Articul e la hanche avec points d arr t Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O193C01 Cuir moul attelles acier pi ce sur pi ce 475 659 475 659 OI93NO01 Polyol fine attelles acier pi ce sur pi ce 153 390 153 390 O193S01 Stratifi de polyester 201 191 201 191 Rigide la hanche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI193C10 Cuir moul attelles acier ou alliage l ger 411 175 411 175 OI93L10 Ac tate de cellulose arm ou armatur 194 189 194 189 OI93N11 Polyol fine avec armature 132 071 132 071 O193S10 Stratifi de polyester 169 819 169 819 O193G10 Polyisopr ne avec armature 178 276 178 276 Pour maintien l ger
120. la rubrique Variantes optionnelles En cas de n cessit d un cuissard se reporter la rubrique Adjonctions En cas de n cessit d un dispositif de recherche d alignement incorporer la proth se se reporter la rubrique Adjonctions PIO6ZSA63 Avec embo ture en r sines stratifi es 319 777 319 777 Chapitre III Adjonctions et variantes optionnelles pour proth ses exosquelettiques et endosquelettiques 512 1 Adjonctions communes aux proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Applicables la hanche a Pour les proth ses PI02 et PI03 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AITACOI Pi ce de hanche avec articulation chape et charni re avec une traverse articul e et une 81 178 81 178 ceinture en cuir AILADOI Demi ceinture pelvienne en acier engain e dans la ceinture en cuir 38 294 38 294 cette adjonction applicable aux r f rences AIT ACOI AITACOS comporte la garniture en peau de cheval de la ceinture en cuir et un la age assurant le maintien dans cette derni re de la ceinture en acier AITACO2 Large ceinture en cuir moul avec une pi ce de hanche m tallique avec une articulation 60 550 60 550 AILACO3 Verrou de hanche chape 15 285 15 285 AIIACO4 Pi ce de hanche chevalet oscillant et tourillon avec une demi ceinture pelvienne en acier 97 065 97 065 engain e dans la ceinture en cuir b Po
121. la soci t IST Medical Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an 384 2443983 Proth se respiratoire valve automatique IST VALVE PRIMA RESIST Valve automatique pour phonation mains libres VALVE PRIMA RESIST de la soci t IST Medical La prise en charge de la valve automatique seule est assur e dans la limite d une attribution par an en renouvellement du kit pour valve automatique et en renouvellement de la valve seule La prise en charge est assur e pour la r f rence HVO001 38 500 38 500 2458938 Proth se respiratoire valve automatique IST VALVE PRIMA LOW RESIST Valve automatique pour phonation mains libres VALVE PRIMA LOW RESIST de la soci t IST Medical La prise en charge de la valve automatique seule est assur e dans la limite d une attribution par an en renouvellement du kit pour valve automatique et en renouvellement de la valve seule La prise en charge est assur e pour la r f rence HV002 38 500 38 500 2490362 Proth se respiratoire calibreur non perfor IST PRIMA SILK II VENT type B Calibreur de trach ostome PRIMA SILK II VENT type B canule trach ale silicone non perfor e pour filtre ECH PRIM AIR livr avec bande de fixation et filtre ECH PRIM AIR KAS II perfor e pour filtre ECH PRIM AIR livr avec bande de fixation et filtre ECH PRIM AIR KAS II Ce calibreur est disponible en 4 tailles 8 9 10 12 mm et
122. lastique extensible en tous sens Le v tement compressif est confectionn de telle sorte que les longations auxquelles il est soumis lors de son application se situent l int rieur des limites lastiques d termin es notamment par la m thode mise au point par l Institut textile de France et habillement ITFH Lyon 335 3 2 Tol rance L toffe ne doit susciter aucune r action d intol rance 3 3 Pression de contention Le laboratoire comp tent d termine la pression de contention d velopp e par l toffe lastique lorsque les anneaux de cette toffe de dimensions appropri s sont appliqu es respectivement un cylindre de p rim tre de 24 cm un cylindre de p rim tre de 55 cm La dimension au repos des anneaux est d termin e par le confectionneur en fonction de l allongement auquel il fait normalement travailler l toffe lastique Dans ce cadre les pressions de contention mesur es selon la m thode ITFH NG G 30 102 B sont au minimum de 15 hectoPascals hPa pour une application de p rim tre de 24 cm de 10 hPa pour une application de p rim tre de 55 cm 3 4 Vieillissement du produit 3 4 1 La pression de contention r siduelle ne doit pas tre inf rieure 90 de la pression de contention initiale apr s avoir soumis l toffe aux deux essais suivants vieillissement artificiel par tuve 70 C en position de repos pendant quatorze jours en chaleur s che NF G 18 00
123. le 14072 14072 genou par rivetage d une circulaire 3 ou 4 R106DX050 Une embo ture jambi re ou un mollet postiche en alliage l ger par finitions int rieures et 5 905 5 905 ext rieures du segment jambier 3 ou 4 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO6AC060 Le manchon de jambe en cuir y compris le bourrelet et le r parer s il y a lieu 26 357 26 357 RIO6AC061 Le bourrelet du manchon de jambe en cuir ou le r parer 18 595 18 595 RIO6AC062 Une calotte en cuir coussin en mati re cellulaire compris 21 389 21 389 RIO6AC063 Un appui sous rotulien 21 130 21 130 RIO6AC160 Une embo ture jambi re et un cuissard en cuir point d appui sous ischiatique 3 ou 4 47 623 47 623 RIO6AC161 Une embo ture jambi re et un cuissard en cuir sans point d appui sous ischiatique 3 ou 4 34 371 34 371 RIO6AC162 Une embo ture en cuir calotte compl te coussin en mati re cellulaire et fermeture compris 32 397 32 397 RIO6AC163 Une embo ture en cuir pour botte de Roux coussin et fermeture compris 32 397 32 397 RIO6AC164 Une embo ture en cuir pour appareil col de cygne 28 466 28 466 RIO6AC165 Une embo ture jambi re en cuir avec appui sous rotulien fermeture comprise 3 ou 4 23 987 23 987 Proth ses endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI06ZD001 Un tube en alliage l ger pour proth se de jambe 3 ou 4 6051 6051 617
124. le c t oppos La face ant rieure est renforc e par deux ou quatre aciers ressorts paisseur 3 4 10 de mm largeur 10 14 mm pour en am liorer l efficacit 2 2 12 Tirant hypogastrique r glable ou bride de rappel r glable Iombo sacr e l ensemble Ils sont destin s mettre en tension la musculature abdominale soit par une action de meilleur soutien abdominal soit pour am liorer la sustentation rachidienne lombaire Ils sont r alis s en sangle orthop dique lastique forte de 35 45 mm de largeur D une seule pi ce ils ceinturent le tronc au niveau des cr tes iliaques passant en arri re au sommet de la concavit lombaire En avant ils sont soit maintenus par des coulisseaux en sangle de coton soit cousus la partie m diane ant rieure de la fourniture au niveau de sa moiti inf rieure En deux pi ces chaque moiti est alors cousue la partie post rieure de l appareil de chaque c t de la fermeture r glable au niveau du sommet de la lordose et vient se fixer en avant sur une boucle ou crochet de r glage au niveau de la zone suspubienne 2 3 D finition des mati res premi res 310 Conditions auxquelles doivent r pondre les mati res premi res produits semi finis et produits finis utilis s dans la fabrication des ceintures abdominales et des corsets vert braux 2 3 1 Les parties lastiques sont constitu es par des tissus lastiques soit tiss s soit tricot s tissu lastique
125. mois apr s la pose de la proth se d finitive est recommand e au patient pour apporter d ventuelles modifications et v rifier la tol rance de la proth se 394 Le renouvellement anticip ne peut se faire avec prise d empreinte que lorsqu il y a des modifications cliniques et biom triques de la cavit orbitaire express ment pr cis es sur la prescription m dicale En l absence de modifications cliniques et biom triques le renouvellement est fait sans prise d empreinte Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2591583 Proth se oculaire renouvellement avec prise d empreinte La proth se est r alis e sur mesure avec mesure biom trique effectu e par prise d empreinte un moulage de l empreinte permet de fabriquer le contre type en polym thacrylate de m thyle opaque et de l adapter au patient Le contre type est utilis pour la r alisation du moule qui permettra de fabriquer la proth se oculaire tude chromatique de l iris l iris doit reproduire toutes les caract ristiques chromatiques de l oeil sain du patient tude chromatique de la scl rotique la couleur l aspect et la vascularisation de la scl rotique doivent tre identiques celle de l oeil sain mesures irido pupilla ires le diam tre de l iris et de la pupille doivent tre respect s Une visite de contr le 3 mois apr s la pose de la proth se d finitive est recommand e au patie
126. n cessite quel que soit leur ge Dans ce cas l allocation forfaitaire annuelle d entretien peut tre attribu e par appareil La prise en charge de cette allocation pour l adulte l adolescent et l enfant est assur e sur justification des d penses Sp cifications techniques relatives aux audioproth ses L valuation de l audioproth se est r alis e par un laboratoire comp tent et ind pendant d un tat membre de l Union europ enne ou d un tat partie l accord instituant l Espace conomique europ en selon la grille d valuation d crite ci dessous Pour l appr ciation des sp cifications techniques d un appareil lectronique correcteur de surdit non inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables le laboratoire dispose de trois appareils fournis par le fabricant pour effectuer les tests Lorsque l appareil a d j t inscrit sur la liste pr vu pour les patients jusqu leur vingti me anniversaire et les patients atteints de c cit et d un d ficit auditif un seul appareil est fourni par le fabricant au laboratoire pour l valuation Si la diff rence entre la note obtenue lors de cette valuation est sup rieure un point par rapport la note obtenue lors de l inscription de l appareil deux autres appareils sont fournis au laboratoire pour l valuation Pour r aliser l valuation d un appareil lectronique correcteur de surdit le fabricant fournit au laboratoire les pi ces suivantes l
127. ne pr sentant pas de d formation permanente au cours d une utilisation normale La portion verticale des tuteurs lat raux se situe obligatoirement sur la ligne axillaire m diane Ces corsets peuvent tre galement r alis s en mat riau thermoformable basse temp rature par application directe qui couvre la r gion dorsale depuis les lignes axillaires m dianes et dont les hauteurs correspondent aux m mes rep res anatomiques D12 D9 ou D6 Ils sont r alis s en monobloc avec fen tres si n cessaire dans une plaque suffisamment large et paisse pour assurer un maintien identique aux corsets r alis s avec aciers ressorts Cette plaque doit reprendre les caract ristiques d appuis des cages en acier ressort des corsets d immobilisation vert brale 2 1 5 2 Caract ristiques particuli res a CIVA Il est renforc par un ensemble d aciers ressorts dits cage demi ouverte constitu par 2 ressorts paravert braux largeur 12 20 mm paisseur 8 10 10 de mm 2 tuteurs lat raux fourche ou ancre largeur 10 14 mm paisseur 8 10 10 de mm bande pelvienne post rieure en acier ressort largeur 12 20 mm paisseur 8 10 10 de mm sur laquelle sont fix es les extr mit s inf rieures des tuteurs lat raux et des ressorts paravert braux L extr mit inf rieure des ressorts paravert braux peut tre fix e sur une plaque en alliage l ger rempla ant la bande pelvienne post rieure le
128. ouvertures sont compl t es chacune par une languette la languette ant rieure est maintenue par le la age qui p n tre dans un anneau situ la partie haute et la languette post rieure renforc e sa partie basse est capitonn e La tige pour le mod le homme est en vachette pleine fleur assez souple doubl e de peau de porc tann e au chrome et pour le mod le femme associ e une peausserie velours Une mousse de latex de 3 mm est plac e entre la doublure et la tige au niveau des quartiers et de la claque Les quartiers comportent des l ments renfor ateurs bilat raux souples et ind formables entourant les mall oles et pris dans une doublure suppl mentaire et un synderme de 1 mm d paisseur L avant de la chaussure suffisamment large pour s assurer le confort au niveau des orteils est renforc par un bout synth tique Trois anneaux sont fix s au niveau du d part du la age pour permettre la mise en place d un releveur de pied Le contrefort en deux parties de chaque c t de la fermeture glissi re est en synderme de 1 mm d paisseur Une premi re mobile en collet cylindr souple de 2 mm piqu avec un ensemble mousse et doublure porc est ajout e dans la chaussure L ensemble tige et semelage est assembl par le proc d de fabrication soud e b Semelage La semelle premi re est un composite de collet de 5 mm renforc l arri re d un carton fibre pr galb et renforc par un cambrion a
129. pas altern s L appareillage sera suivi d un protocole de r ducation adapt au genou 3C100 C LEG La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4ZS26 Genou monoaxial articulation command e par microprocesseur avec s curit 3 353 507 3 353 507 hydraulique de la phase d appui et commande hydraulique de la phase pendulaire OTTO BOCK France C LEG 3C100 La prise en charge inclut la proth se C LEG 3C100 et la prestation li e la pose Cette prestation ne couvre pas tous dysfonctionnements ou pannes li s aux bris chocs ou aux d gradations du fait de l utilisateur ou d un tiers ainsi que le vol La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code VI4BEO1 Le renouvellement de cette proth se ne doit intervenir qu l expiration d une p riode de 6 ans compter de la date de prise en charge initiale La prise en charge est assur e pour les articulations de genou dont les r f rences sont les suivantes 3C98 2 avec pyramide de r glage 3C88 2 avec raccord filet La prise en charge est assur e pour les adaptateurs tubulaires dont les r f rences sont les suivantes 2R 82 sans unit de torsion longueur du tube 110 mm 120 mm 160 mm 200 mm ou 240 mm 2R 81 avec unit de torsion longueur du tube 160 mm 200 mm ou 240 mm VI4ZS27 Genou monoaxial OTTO BOCK France C LEG 3C100 r vision annuelle 255 025 25
130. pauli re seule sans tour de corps garniture et lacet compris 17 010 17 010 RS1618 Avant brassard embrasses garnies 13 805 13 805 RS1619 Avant brassard cuir entier 10 106 10 106 RS1620 Garniture r par e recousue apr s r paration d une pi ce m tallique d une gaine brassard pauli re 3 945 14 61 B R parations des proth ses du membre inf rieur Forfaits de r paration de proth ses du membre inf rieur Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC FIO1XAO01 Pour d monter ou remplacer une pi ce de hanche ou une ceinture 14 178 14 178 FIO1XCO01 Pour gainer une pi ce m tallique fourniture comprise 5 ou 1 6 134 6 134 FIO3ACO01 Pour gainer une pi ce m tallique fourniture comprise 1 ou 2 7 827 7 827 Pour d monter remonter essayer et adapter une proth se pour amputation de cuisse ou pour 36 698 36 698 FI03XX001 ee d sarticulation de hanche ou de genou Pour d monter et remonter une proth se pour amputation de cuisse ou pour d sarticulation 16 435 16 435 FI03XX002 de hanche ou de genou FI03XX003 Pour remplacer un moyen de suspension fourniture comprise 25 580 25 580 FIO6ACOO01 Pour gainer une pi ce m tallique fourniture comprise 3 ou 4 7 827 7 827 601 FI0O6XX001 Pour d monter remonter essayer et adapter une proth se pour amputation de jambe 31 593 3159 FI0O6XX002 Pour d monter et remonter une proth se pour a
131. pied restitution d nergie de classe II ou MI RHEO KNEE est r serv la proth se principale et ne doit pas concerner la proth se de secours La prescription doit tre faite par un m decin de m decine physique et de r adaptation L adaptation proth tique ne pourra tre r alis e que par un orthoproth siste confirm ayant subi une formation par SSUR Europe BV et capable de proc der aux r glages du dispositif Le choix du genou proth tique RHEO KNEE se fera l issue d une p riode d essai minimale de quinze jours A l issue de la p riode d essai il sera effectivement prescrit si les performances suivantes sont v rifi es par le m decin lui m me 525 p rim tre de marche en continu sup rieur 2 km vitesse de marche gt 4 km h descente d un plan inclin d au moins 15 descente d escaliers pas altern s L appareillage sera suivi d un protocole de r ducation adapt au genou RHEO KNEE Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4ZS31 Genou monoaxial articulation avec s curit hydraulique de la phase d appui et commande hydraulique de la phase pendulaire command e par microprocesseur et fluide magn torh ologique OSSUR RHEO KNEE La prise en charge inclut la proth se RHEO KNEE et la prestation li e la pose Cette prestation ne couvre pas tous dysfonctionnements ou pannes li s aux bris chocs ou aux d gradations du fait de l utilisateur ou d
132. port d un sous cuisse point d attache ant rieur au niveau de l adjonction peut tre envisag Constitu e en mat riau cellulaire feutre ou bourre de textile elle est incluse dans une enveloppe en textile Son paisseur minimale ne peut tre inf rieure 20 mm Cette pelote peut tre mont e sur une base de cuir de m tal ou de mat riau plastique rigide galb sur la convexit et reliefs pari taux pour am liorer l adaptation et renforcer la contention La plus petite dimension de la pelote ne peut tre inf rieure au tiers de la plus grande Il existe deux tailles de pelote pour ventration inf rieure ou gale 12 cm dans la plus grande dimension sup rieure 12 cm dans la plus grande dimension 2 2 11 Sangle int rieure L ensemble avec son syst me de r glage et de fermeture est destin e la contention et au soutien du tablier adipo cutan lorsqu il y a distension pathologique des t guments de recouvrement ant rieur de l abdomen afin de r duire les algies et les troubles trophiques son niveau Elle est fix e lat ralement la face interne de l appareil dans sa moiti inf rieure par des montants bilat raux en coutil fort La partie ant rieure est habituellement en tissu lastique fort La hauteur minimale ne peut tre inf rieure 10 cm La sangle int rieure comporte obligatoirement un r glage par la age lat ral sur toute la hauteur et une fermeture compl mentaire sur
133. pour manchon inject RI03XX016 Un manchon polyur thane 388 311 388 311 607 R adapter Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI03BB040 Une embo ture en bois par retouches finition comprise de l embo ture 1 14 396 14 396 RIO3DD040 Une embo ture en alliage l ger par retouches finition comprise de l embo ture 1 21 686 21 686 RI03DD041 Un f t externe par retouches apr s r adaptation ou remplacement de l embo ture finition 29 152 29 152 comprise du fut 1 RI03DD042 Une embo ture en alliage l ger par ajustement et fixation sur le genou finition comprise de 24 673 24 673 l embo ture RIO3SS040 Une embo ture en r sines stratifi es par retouches finition comprise de l embo ture 1 14 126 14 126 Remettre en tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI03BB050 Une embo ture en bois par reparcheminage finition comprise de l embo ture 1 ou 2 24 438 24 438 RI03BB051 i i en bois par reparcheminage en couronne finition comprise de l embo ture 1 16 486 16 486 RI0O3BB052 Une embo ture en bois par laquage 1 ou 2 9 204 9 204 RI03BB053 Une embo ture en bois par vernissage int rieur 1 ou 2 12 506 12 506 RI03DD050 Une embo ture en alliage l ger par d bosselage relaquage ou polissage compris de 12 852 12 852 l embo ture 1 ou 2 RI03DD051 be embo ture en alliage l ger avec double f t par
134. pronation supination Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Calotte armature m diane manchon de succion raccord de poignet gant compris PSSROI Chlorure de polyvinyle 269 557 269 557 PS4 D sarticulation du coude et moignons d avant bras tr s courts assimilables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Embo ture coude axe simple sans verrou segment d avant bras pi ces interm diaires de doigts gants de succion de bras et gants de recouvrement bras avant bras et main Main fix e par vis sur le segment d avant bras PS4ROI Chlorure de polyvinyle 416 162 416 162 474 PS3 Amputation de bras moignons moyens ou longs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Embo ture coude axe simple sans verrou segment d avant bras pi ces interm diaires de doigts gants de succion de bras et gants de recouvrement bras avant bras et main Main fix e par vis sur le segment d avant bras PS3ROI Chlorure de polyvinyle 416 162 416 162 PS2 Amputation de bras moignons courts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Embo ture coude axe simple sans verrou segment d avant bras pi ces interm diaires de doigts gants de succion de bras et gants de recouvrement bras avant bras et main Main fix e par vis sur le segment d avant bras PS2R01 Chlorure de polyvinyle 453 141 453 141 PS1 D sarticulation s
135. proth se pour viter aux tissus d tre en contact avec les l ments pigments vascularisation qui reproduisent les caract ristiques scl rales Forme La forme de la proth se est adapt e la situation clinique Appareillage apr s chirurgie mutilante nucl ation visc ration proth se prenant appui sur la totalit de la surface appareiller Appareillage sur globe oculaire non voyant ou malvoyant proth se appui scl ral avec un d gagement en regard de la corn e L paisseur de la proth se d pendra de l atrophie plus ou moins marqu e du globe oculaire Mat riaux A Les proth ses oculaires en mati res organiques Elles sont en polym thacrylate de m thyle Leur fabrication se fera avec ou sans prise d empreinte conform ment aux exigences d crites dans la nomenclature qui suit B Les proth ses oculaires en verre Elles sont faites sans prise d empreinte Ces proth ses sont fabriqu es en mati res premi res qui correspondent la d finition du verre et ses qualit s Le verre doit pouvoir r sister toute manipulation consid r e comme normale et recommand e au patient par l oculariste L oculariste doit pr venir l int ress des risques inh rents l utilisation du mat riau Ces limites de s curit doivent tre pr cis es par crit par l oculariste fabricant dans la notice d entretien obligatoire remise au patient HI Garantie g n rale La garantie des proth ses oculaires e
136. rappel sur crochet pince 4 609 4 609 RS9A03 Les trois doigts de recouvrement en caoutchouc ou mati re plastique sur pince 10 363 10 363 RS9A04 Un doigt avec son recouvrement sur pince tridigitale 38 605 38 605 RS7S RS7S01 Remplacer l embo ture conventionnelle en stratifi de polyester d montage adaptation 110 022 110 022 et remontage compris RS6S RS6S01 Remplacer l embo ture conventionnelle en stratifi de polyester d montage adaptation 110 022 110 022 et remontage compris RSSS RS5S01 Remplacer l embo ture conventionnelle en stratifi de polyester d montage adaptation 126 206 126 206 et remontage compris RS4S RS4S01 Remplacer l embo ture conventionnelle en stratifi de polyester d montage adaptation 125 472 125 472 et remontage compris RS3S RS3S01 Remplacer l embo ture conventionnelle en stratifi de polyester d montage adaptation 118 444 118 444 et remontage compris RS2S RS2S01 Remplacer l embo ture conventionnelle en stratifi de polyester d montage adaptation 151 313 151313 et remontage compris RS1S RSISOI Remplacer le corselet de fixation en stratifi de polyester articulation non comprise 130 642 130 642 d montage adaptation et remontage compris 595 R parations et rechanges particuliers aux proth ses tubulaires de vie sociale Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RSZO1 D montage et r
137. rectifications n cessaires une bonne adaptation 4 Conditions de prise en charge Sauf dispositions particuli res au sein de la nomenclature relative un appareillage donn la prise en charge initiale des podo orth ses est subordonn e une prescription effectu e par un m decin justifiant de l une des sp cialit s suivantes m decine physique et r adaptation fonctionnelle orthop die rhumatologie D do neurologie endocrinologie chirurgie plastique et reconstructrice chirurgie vasculaire p diatrie dermatologie ou g riatrie Pour les 3 derni res sp cialit s la prise en charge initiale est galement subordonn e au rattachement du prescripteur un tablissement de sant Ces exigences de sp cialit s ne s appliquent pas pour la prise en charge des renouvellements o seule une prescription m dicale est exig e La prescription m dicale d taill e est libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil Dans le cas o la prise en charge de la paire de chaussures orthop diques d un m me patient rel ve de deux r gimes diff rents ou de deux risques distincts celle ci intervient au titre du mode de prise en charge le plus favorable pour le patient Lorsque les deux modes de prise en charge sont identiques la r gle d imputabilit au r gime ou au risque est appliqu e la pathologie la plus ancienne La prise en cha
138. relative la fabrication la finition et la qualit des orth ses plantaires s tend sur une p riode de six mois compter de la livraison d finitive Cette garantie ne joue pas si l alt ration des mati res premi res ne r sulte pas de la qualit des mat riaux utilis s ou des m thodes de fabrication Les recouvrements usag s ou d t rior s seront remplac s titre on reux 287 3 Nomenclature et tarifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Orth se plantaire de traitement ex cut e sur mesure en mat riau non traumatisant pour affection du ied y compris les corrections progressives 2180450 Orth se plantaire au dessous du 28 2 446 201B00 3 2122121 Orth se plantaire du 28 au 37 2 650 201B00 2 2140455 Orth se plantaire au dessus du 37 2727 201B00 1 2158449 Orth se plantaire monobloc en r sine coul e moulage du pied 5 167 201B00 4 Orth se plantaire monobloc en r sine coul e confectionn e par moulage du pied r alis en charge r serv e aux affections invalidantes rhumato des et neurotrophiques du pied moulage compris C Coques talonni res 1 G n ralit s 1 1 D finition La coque talonni re est une orth se indiqu e dans la d saxation du calcan um par suite d une instabilit de l articulation tibio tarsienne quelle qu en soit la cause traumatisme intervention chirurgicale La coque talonni re est un l ment mobile pouvan
139. riau 40 924 40 924 AT43Z02 T ti re amovible ou non 38 294 38 294 AT437Z03 T ti re r glable au minimum en 2 plans hauteur ant ro post rieur inclinaison 86 254 86 254 AT437Z04 Appui sous claviculaire rigide et r glable 27 370 27 370 AT437Z05 Appui sternal rigide et r glable 51 902 51 902 AT43Z06 Maintien ant rieur thoracique et ou abdomino pelvien souple 20 957 20957 AT43Z07 Dispositif pour cale d abduction amovible quel que soit le mat riau 45 125 45 125 AT43Z08 Segment jambier l exclusion du retour poplit avec ou sans sangle 52 585 52 585 AT437Z09 Segment p dieux avec ou sans sangle 39 290 39 290 AT43Z10 Repose pied quel que soit le mat riau 42 182 42 182 AT43Z11 Tablette amovible suffisamment profonde pour pouvoir servir si n cessaire d accoudoir avec support r glable 71 234 71 234 quel que soit le mat riau AT437Z12 Accoudoir 39 925 39 925 La prise en charge de cette r f rence ne peut s ajouter la r f rence AT43Z11 AT43Z13 Dispositif de fixation du corset si ge un support 11 661 11 661 AT43Z14 Dispositif de fixation du segment f moral 6 510 6 510 AT437Z15 Support roulant pivotant et r glable en hauteur comportant un syst me de freinage et un dispositif inclinable de 113 308 113 308 r ception du socle du corset si ge AT437Z16 Dispositif d inclinaison du socle adapt la base du corset si ge soit par l interm diaire de charni re s soit par 62 408 62 408 un dispositif permettant l adaptation sur un s
140. rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de 43 286 160 32 m thyle moulage non compris sans fermeture RT25N01 Une valve ant rieure ou post rieure en polyol fine moulage non compris sans 25 720 25 720 RT25S01 Une valve ant rieure ou post rieure en stratifi de polyester moulage non compris avec 42 949 42 949 fermeture RT25A01 Une fermeture m tallique 14 993 14 993 RT25Z01 Une fermeture sangle cuir ou textile 2 319 2 319 RT24 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT24C10 Une valve ant rieure ou post rieure en cuir moul moulage non compris 40 638 40 638 RT24K01 Une valve ant rieure ou post rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de 36 831 36 831 m thyle moulage non compris RT24N01 Une valve ant rieure ou post rieure en polyol fine moulage non compris 23 088 23 088 636 RT24G01 Une valve ant rieure ou post rieure en polyisopr ne moulage non compris 31 026 31 026 RT24S01 Une valve ant rieure ou post rieure en stratifi de polyester moulage non compris 40 865 40 865 RT24A01 Une fermeture m tallique 14 993 14 993 RT24701 Une fermeture sangle cuir ou textile 2 319 2319 R parations particuli res aux appareils de maintien ou de correction en position horizontale ou en position verticale TR477Z01 Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC FT47XX001 Forfait pour r fectio
141. rigidit Leur paisseur est de 1 5 mm environ Elles doivent tre riv es solidement sur les ferrures Les embrasses peuvent pour certains appareils tre en duralumin Lors de la r alisation d attelles permettant le r glage de la distance entre centres articulaires rallonges le proc d d assemblage et de r glage doit r pondre la norme Afnor NF S 90537 d Op rations diverses 415 1 Polissage nickelage chromage les pi ces en acier doivent g n ralement tre polies et nickel es ou chrom es Cependant dans le cas de ferrures gain s de cuir le nickelage peut tre remplac par un vernissage sp cial antirouille Le polissage des appareils en duralumin doit tre particuli rement soign 2 Rivetage le rivetage des embrasses sur attelles se fait par des rivets en acier doux il se fait par des rivets en cuivre rouge pour la fixation du cuir sur les attelles ou embrasses et pour l assemblage de l embo ture bois sur le fut en duralumin Dans les appareils en alliage l ger le rivetage est en principe prohib Il n est que tol r pour la fixation des fen tres en acier inoxydable servant au passage des courroies de rappel en extension la fixation des boutons d attache pour prot ge pantalon ou passants de courroies la fixation dans le genou soit d une articulation billes soit d une but e d arr t en extension la fixation de la double embo ture adapt e sur les proth ses pour amputation de cuisse
142. ro cylindriques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Quelle que soit la puissance du cylindre 341 2240671 Verre blanc multifocal ou progressif lt 18 ans sph re de 8 00 8 00 7 630 202A00 41 2234239 Verre blanc multifocal ou progressif lt 18 ans sph re hors zone de 8 00 8 00 11 659 202A00 42 Paragraphe 2 Verres teint s La prise en charge des verres teint s n est assur e que dans les cas suivants affections oculaires conjonctivites intenses k ratites iritis cataractes centrales ou cong nitales r tinopathies myopies fortes lorsqu elles s accompagnent de photophobie titre exceptionnel certaines photophobies lorsqu elles n entrent pas dans le cadre des affections pr cit es A Verres simple foyer 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2242457 Verre teint simple foyer lt 18 ans sph re de 6 00 6 00 2 107 202A00 11 2297441 Verre teint simple foyer lt 18 ans sph re de 6 25 10 00 4 669 202A00 12 2291088 Verre teint simple foyer lt 18 ans sph re de 6 25 10 00 4 669 202A00 12 2248320 Verre teint simple foyer lt 18 ans sph re hors zone de 10 00 10 00 7 870 202A00 13 2 Verres sph ro cylindriques cylindre inf rieur ou gal 4 00 lt ou 4 00 ou cylindre sup rieur 4 00 gt 4 00 Code Nomen
143. sensitifs troubles trophiques signes d intol rance dus une embo ture tests de commande musculaire myotesteurs r alis s par l quipe m dicale responsable de l appareillage motivations de l int ress motivations de l entourage contraintes g ographiques et socioprofessionnelles disponibilit de l int ress ou de sa famille requise par les contraintes du contr le m dico technique assimilation de la technique d utilisation de syst me myo lectrique enseign e par un personnel qualifi et comp tent En cas d amputation bilat rale ou d ag n sie bilat rale l appareillage ventuel du second membre par une proth se myo lectrique est r alis apr s avis du m decin responsable de l appareillage du premier membre apr s un d lai laiss son appr ciation La prise en charge de proth se s myo lectrique s n exclut pas la prise en charge d une proth se de secours esth tique ou m canique Toutefois la prise en charge d une proth se myo lectrique de deuxi me mise peut tre accord e la demande expresse et motiv e du m decin responsable de l appareillage si l adulte ou l adolescent est dans l impossibilit de poursuivre son activit professionnelle ou sa formation professionnelle y compris en apprentissage sans ce type de proth se Le renouvellement des proth ses myo lectriques est accord apr s avis du m decin responsable de l appareillage dans les conditions d finies
144. sif ATOS OPTIDERM PROVOX HME les 20 Support de cassette autoadh sif sur film hydrocollo de OPTIDERM PROVOX HME soci t ATOS MEDICAL SAS La bo te de 20 unit s 17 770 17 770 Soci t IST MEDICAL IST Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en F CFP TTC 2416680 Proth se respiratoire support adh sif IST PRIM AIR STRIP FINE les 20 Support de cassette autoadh sif PRIM AIR STRIP FINE pour peaux sensibles hypoallerg nique de la soci t IST Medical La prise en charge est assur e pour la bo te de 20 unit s r f HASR 20 transparent rond et r f HASO20 transparent ovale 11 375 11 375 2406775 Proth se respiratoire support adh sif IST PRIM AIR STRIP FINE les 50 Support de cassette autoadh sif PRIM AIR STRIP FINE pour peaux sensibles hypoallerg nique de la soci t IST Medical La prise en charge est assur e pour la bo te de 50 unit s r f HASR 50 transparent rond et r f HASO50 transparent ovale 28 438 28 438 2496494 Proth se respiratoire support adh sif IST PRIM AIR STRIP FIRM les 20 Support de cassette autoadh sif PRIM AIR STRIP FIRM pour peaux normales de la soci t IST Medical La prise en charge est assur e pour la bo te de 20 unit s r f HANR 20 transparent rond et r f HANO20 transparent ovale 11 375 11 375 2400198 Proth se respiratoire support adh sif IST PRIM AIR STRIP FIRM les 50 Support
145. sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en r sines stratifi es 1 412911 412911 Proth ses avec embo ture suspension verrou au genou mollet et quillon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI04BCB11 En bois all g avec montants en acier et embo ture en cuir 3 556 405 556 405 PI04DCB11 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en cuir 3 637 718 637 718 PI04DDB21 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en alliage l ger 5 600 288 600 288 PI04SCB11 En r sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en cuir 3 555 266 555 266 PI04SSB21 En r sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en r sines stratifi es 5 485 309 485 309 Proth ses avec embo ture suspension avec ou sans verrou au genou et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout autre type de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles PI04BCB13 En bois all g avec montants en acier verrou et embo ture en cuir 3 572 117 572 117 PI04BCC13 En bois all g avec montants en acier et embo ture en cuir 1 557 051 557 051 PI04DCB13 En alliage l ger avec montants en acier verrou et embo ture en cuir 3 639 379 639 379 PI04DCC13 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en cuir 1 641 172 641 172 PI0O4DDC23 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en alliage l ger 1 587 282 587 282 PI04SCB13 En r sines strat
146. sistante aux sollicitations du membre inf rieur Elle n est pas traumatisante 2 3 3 Niveau hanches L application de ces appareils est faite par le prescripteur 2 3 3 1 Attelles d abduction de hanches type attelle du docteur Petit Cet appareil comprend deux coquilles en m tal ou thermoplastique garnies molleton et Nylon ou molleton et ch vre chrom e Ces coquilles sont mont es sur un ensemble d querres et tringlerie rotules permettant toutes les positions n cessit es par le traitement 2 3 3 2 Coussin d abduction des membres inf rieurs chez le tr s jeune enfant Ce coussin est utilis chez le jeune enfant pour mise en abduction des hanches luxables Dimensions de 16 24 cm en forme de H en forme de culotte 2 3 3 3 Harnais de mise en abduction des hanches dysplasiques chez l enfant 321 Appareil pelvi bip dieux r glable avec appui biscapulaire Il est destin au traitement ambulatoire des formes mineures de dysplasie et de luxation des hanches chez l enfant avant la verticalisation L appareil est constitu d une ceinture thoracique et de deux pauli res r glables d un syst me de sangle solidaire de deux bandes sous cuisses ou tibio tarsiennes capitonn es permettant le r glage de la flexion des hanches Cet appareil existe en trois tailles 2 4 Les appareils concernant le membre sup rieur 2 4 1 Niveau main et poignet Les attelles et orth ses pour appareillage de la ma
147. sternale 14 502 14 502 RT59A02 Une articulation lat rale de r glage pour barre sternale 10 390 10 390 RT59A03 Un appui sternale garni avec charni re 16 835 16 835 RT49 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Code Nomenclature RT49C01 Fermeture berkoise 13 805 13 805 RT49C02 Tuteur dorsal 14 545 14 545 RT49C03 Tuteur lat ral 17 258 17 258 RT49C04 Tuteur transversal partiellement 11 834 11 834 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Code Nomenclature RT49C10 Corset cuirasse entier lacet compris 49 564 49 564 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT49Z01 Une fermeture sangle cuir ou textile 2319 2319 RT49T01 Un devant coutil 20 674 20 674 RT49N01 Une sous patte en polyol fine 5727 5727 RT49K01 Une valve ant rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle moulage 39 029 39 029 non compris RT49K02 Une valve post rieure en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle moulage 60 404 60 404 non compris RT49A01 Une barre sternale 14 502 14 502 RT49A02 Une articulation lat rale de r glage pour barre sternale 10 390 10 390 RT49A03 Un appui sternal garni avec charni re 16 835 16 835 634 RT39 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT397Z01 Une fermeture sangle cuir ou textile 2 319 2 319 RT39T01 Un devant coutil avec lacet 25
148. talliques doivent tre r alis es en alliage l ger symbole Afnor A U 4 G d paisseur et de largeur variable selon la r sistance que doit pr senter l appareil Les dimensions habituellement employ es sont les suivantes Montants de cuisse ou de jambe largeur 20 25 mm paisseur 5 8 mm Pi ce de hanche largeur 25 30 mm paisseur 5 8 mm Embrasses et ceinture m tallique largeur 40 60 mm Ces derni res pi ces peuvent tre r alis es soit en alliage l ger paisseur 2 5 3 mm ou en acier mi dur paisseur 1 6 2 mm Les appareils pour infirmes moteurs c r braux peuvent tre ex cut s soit l aide de pi ces m talliques de pr f rence usin es la demande et comportant des articulations munies de roulements billes ou ventuellement confectionn s partir d l ments pr fabriqu s constitu s essentiellement par des articulations sp ciales r versibles utilisables droite ou gauche et solidaris es par vis aux montants de cuisse ou de jambe pour r aliser des attelles lat rales Ces articulations en acier avec bague de roulement en bronze sont de deux types Articulation avec ou sans verrou permettant par l interm diaire d un secteur rotatif bloqu en position voulue par deux vis d assurer soit une amplitude de mouvement variable et permettant par r glages progressifs la correction d une attitude vicieuse Articulation avec verrou sans secteur rotatif assurant un blocage de l
149. tension exerc e se r percute sur la partie la plus large de la sangle qui cr e alors une pouss e sur le sacrum de l utilisateur b Dispositif anti flexum des genoux AI 4 T 01 Ce dispositif est compos de 2 barrettes munies de t tons et qui prennent place sur le verrou du genou dans les logements pr vus cet effet Une barrette dispos e vers l avant du verrou Une barrette dispos e vers l arri re du verrou La barrette avant r unie 2 bandes sur la distance de recouvrement de la rotule du genou sur la partie inf rieure de celle ci une pince ainsi qu une sangle maintenue en tension autorisent le logement du genou Ces 2 bandes sont recouvertes de ruban velcro type velours sur une face type velcro crochets sur l autre face Apr s positionnement des 2 barrettes sur le verrou l on enroule en tension l aide du dispositif velcro le genou en passant par dessus les barrettes et l on obtient le blocage de la rotule du genou en vitant d ventuelles rotations internes ou externes Les forces constantes cr es par la mise en charge du poids du corps au niveau des rotules des genoux bloqu es par le dispositif entra nent une ouverture d amplitude c Dispositif de correction du pied AI 7 T 01 Ce dispositif se compose d une tige d acier qui se fixe au niveau du verrou par 2 t tons quip s d une vis blocage manuel Le prolongement vers le bas suit la forme de la structure pneumatique et de la chaussure pour se fixer dans
150. une hypersudation de l sions cutan es et de troubles trophiques localis s aux points o le contact est d fectueux La partie distale du moignon est g n ralement la zone la plus directement menac e par un d faut d adaptation elle devra donc faire l objet d une surveillance toute particuli re La pr sentation du moulage n gatif et si possible du moulage positif devra accompagner la livraison de la proth se En outre un contr le syst matique devra tre effectu dans les trois semaines suivant la livraison afin de v rifier si une modification morphologique ventuelle du moignon n est pas intervenue au cours de ce d lai Des retouches doivent tre alors ex cut es Elles ne n cessitent pas dans la majorit des cas une r fection de l embo ture mais seulement l adjonction de bandes de peau ou de cuir r tablissant la coaptation n cessaire au niveau du creux poplit et sur les faces lat rales du tibia Ce contr le devra tre poursuivi jusqu stabilisation compl te du moignon AGR MENT Ce type de proth se ne peut tre ex cut que par des fabricants sp cialement agr s pour cette fabrication et d j agr s pour la fourniture des appareils de proth se en stratifi s 420 VIII Appareils pour infirmes moteurs c r braux Ces appareils doivent r pondre aux conditions g n rales du cahier des charges Ils doivent en outre respecter les caract ristiques particuli res indiqu es ci apr s Les pi ces m
151. vue aux articles LP 30 et 31 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e 2 1 3 2 Caract ristiques particuli res Hauteur Les ceintures sont g n ralement ex cut es en fonction des rep res anatomiques ci dessous hauteur a du bord sup rieur du pubis l ombilic hauteur b du bord sup rieur du pubis au point quidistant entre l ombilic et la base de l appendice xypho de hauteur c du bord sup rieur du pubis la base de l appendice xypho de Il pourra tre admis que les ceintures du type a comportent une chancrure de 2 3 cm en d gageant la partie sous ombilicale sans que le tarif ne donne lieu une minoration Elles comportent pour le devant et le dos 2 4 aciers ressorts largeur 12 14 mm et paisseur 3 5 10 de mm 2 1 3 3 Adjonctions pr vues Coussin postop ratoire de protection Dispositif pour stomie Jarretelles 303 Patte hypogastrique avec tirants lastiques r glables Pattes d entrejambe Pelote pour ventration ou hernie Sangle int rieure Sous cuisses lastiques Tirant hypogastrique r glable ou bride de rappel r glable lombosacr e 2 1 4 Ceintures de maintien lombaire sur mesure 2 1 4 1 Caract ristiques g n rales Celles d finies au 2 1 3 1 Les mat riaux utilis s sont en principe pour la partie dorsale et abdominale en tissu inextensible les c t s tant en tissu lastique dont la texture sera choisie en fonction du maintien apporter Elles p
152. 0 514 Applicables au segment jambier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI6J601 Dispositif pneumatique pour compenser les variations de volume du moignon 18 533 18 533 AI6X605 Embo ture test en mat riau transparent thermoplastique servant d approche et d tude de 114 045 114 045 AI6X607 Gaine en polym re assurant la suspension par succion les deux unit s 38 968 38 968 AI6U604 Gaine en polyur thane assurant la suspension par succion 55 730 55 730 AI6Z601 Valve de d pressurisation 41 008 41 008 Applicables la cheville Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI8Z102 Amortisseur de chocs verticaux en c ne par ressort en composite de carbone et titane 230 094 230 094 utilisation pr f rentielle sur pieds restitution d nergie classe IT et II AI8Z103 Amortisseur de chocs verticaux et de torsion en composite de carbone et alliage l ger par 182 073 182 073 ressort AI8Z104 Amortisseur de chocs verticaux et de torsion en alliage l ger par ressort 170 646 170 646 AI8Z100 Cheville multiflexion 54 498 54 498 Applicables au pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI8C001 Garnissage d un pied 9 385 9385 Moyens de suspension Pour la variante optionnelle embo ture de contact l absence de moyen de suspension n entra ne pas de diminution de prix Code Nomenclature T
153. 0 00 1 334 202A00 13 344 2 Verres sph ro cylindriques cylindre inf rieur ou gal 4 00 lt ou 4 00 ou cylindre sup rieur 4 00 gt 4 00 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC 2259966 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re de 6 00 6 00 641 202A00 21 2284527 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 1 201 202A00 22 2212976 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans cylindre gt 4 00 sph re de 6 00 6 00 1 094 202A00 23 2288519 Verre blanc simple foyer gt ou 18 ans cylindre gt 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 1 654 202A00 24 B Verres multifocaux ou progressifs 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2290396 Verre blanc multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re de 4 00 4 00 1281 202A00 31 2245384 Verre blanc multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re hors zone de 4 00 4 00 1 894 202A00 32 2 Verres sph ro cylindriques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Quelle que soit la puissance du cylindre 2227038 Verre blanc multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re de 8 00 8 00 1 815 202A00 41 2202239 Verre blanc multifocal ou progressif gt ou 18 ans sph re hors zone de 8 00 8
154. 0 C LEG monoaxial dot d une articulation command e par microprocesseur est compos de l articulation de genou 3C100 C LEG et de l adaptateur tubulaire Les articulations de genou C LEG et les adaptateurs tubulaires sans unit de torsion ont un poids limite de patient de 136 kg except pour celui de 110 mm qui reste limit 100 kg Les adaptateurs tubulaires avec unit de torsion ont un poids limite de patient de 125 kg Le dispositif 3C100 C LEG est garanti six ans Le renouvellement ne sera autoris qu apr s expiration de la garantie 3C100 C LEG ne doit tre adapt que sur un pied restitution d nergie de classe IT ou II 3C100 C LEG est r serv la proth se principale et ne doit pas concerner la proth se de secours La prescription doit tre faite par un m decin de m decine physique et de r adaptation 526 L adaptation proth tique ne pourra tre r alis e que par un orthoproth siste confirm ayant subi une formation et capable de proc der aux r glages du dispositif Le choix de la proth se 3C100 C LEG se fera l issue d une p riode d essai minimale de quinze jours l issue de la p riode d essai la proth se 3C100 C LEG sera effectivement prescrite si les performances suivantes sont v rifi es par le m decin lui m me p rim tre de marche en continu sup rieur 2 km vitesse de marche gt 4 km h descente d un plan inclin d au moins 15 descente d escaliers
155. 00 4 295 202A00 42 345 Paragraphe 2 Verres teint s La prise en charge des verres teint s n est assur e que dans les cas suivants affections oculaires conjonctivites intenses k ratites iritis cataractes centrales ou cong nitales r tinopathies myopies fortes lorsqu elles s accompagnent de photophobie titre exceptionnel certaines photophobies lorsqu elles n entrent pas dans le cadre des affections pr cit es A Verres simple foyer 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2287916 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans sph re de 6 00 6 00 401 202A00 11 2263459 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans sph re de 6 25 10 00 721 202A00 12 2265330 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans sph re de 6 25 10 00 721 202A00 12 2295896 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans sph re hors zone de 10 00 10 00 1 334 202A00 13 2 Verres sph ro cylindriques cylindre inf rieur ou gal 4 00 lt ou 4 00 ou cylindre sup rieur 4 00 gt 4 00 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2226412 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re de 6 00 6 00 641 202A00 21 2254868 Verre teint simple foyer gt ou 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 1201 202A00 22
156. 006 AS36C01 Gainage d une attelle lat rale rigide pour gaine rigide de coude 3 494 3 494 AS13C01 Gainage d un montant externe fourche pour pauli re brassard rigide 3 785 3 785 490 Texte des renvois 1 Sans prise rapide 2 Sans prise rapide anneau et crochet compris 3 Prise rapide guillotine anneau et crochet compris 4 Coude articulation simple sans verrou 5 Avec prise rapide guillotine Dispositif terminal en adjonction 6 Avec double embo ture de contact et prise rapide guillotine Valve d obturation manchon interm diaire dispositif pneumatique dispositif terminal en adjonction 7 Valve d obturation manchon interm diaire dispositif pneumatique dispositif terminal en adjonction 8 Coude articulation simple avec verrou facultatif commande passive 9 Le moulage n est pas indispensable sauf sur demande expresse de la commission d appareillage 10 Le prix de cet appareil est fix avec garnissage molleton Une majoration de 5 est admise pour la garniture en chamois sur prescription m dicale en fonction de la dur e pr vue de l appareillage sup rieure six mois 11 En tenant compte des r sultats fonctionnels obtenus apr s un certain temps d utilisation ainsi que de l volution de l enfant la construction modulaire de la main permet si elle n avait pas t retenue l origine ces adaptations d montage et montage
157. 02 RS1053 Courroie tour de corps sans coulisseau 3 945 3 945 RS1054 Coulisseau pour tour de corps 1 968 1 968 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLY en F CFP TTC RS1065 Embrasse garnie de brassard ou d avant brassard 6 156 6 156 RS1066 Montant de garniture d un montant en acier 5 667 5 667 RS1067 pauli re en cuir 6 156 6 156 Gainer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLY en F CFP TTC RS1070 Montant de brassard ou d avant brassard 2 705 2 705 RS1071 Embrasse en S de brassard 2 705 2 705 RS1072 Embrasse ordinaire de brassard ou d avant brassard 2211 2211 RS1073 T te d articulation 1 968 1 968 598 R parer cuir et garniture Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1076 Pi ce de renfort sous un montant de brassard ou d avant brassard 2 705 2 705 RS1077 Recoudre r parer ou reborder garniture de brassard ou d avant brassard 2211 2211 RS1078 Recoudre ou r parer garniture de bracelet ou d pauli re en cuir 1 229 1 229 RS1079 Recoudre ou r parer garniture de corselet ou de gaine pauli re 3 202 3 202 Capitonner Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1084 Brassard ou avant brassard 2 705 2 705 RS1085 Gaine brassard pauli re 6156 6156 Lacets Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1089 Plume le m tre 486 486 RS1090 Tresse le m tre cinquante 734 734 R parations et rechanges part
158. 02 non 123 873 123 873 compris RS2Z RS2Z01 Remplacer femboiture d une proth se PS2Z01 adaptation comprise RSZ01 et RSZ02 non 181 094 181 094 compris RS1Z 596 RSIZOI Remplacer l embo ture d une proth se PS1Z01 adaptation comprise RSZO01 et RSZ02 non 189 605 189 605 compris RS1Z02 Remplacer la bretelle de suspension RSZO1 et RSZ02 non compris 20 409 20 409 RS1Z03 Remplacer l articulation d paule simple friction 59 098 59 098 RS1Z04 Remplacer l articulation d paule rotule 65 953 65 953 R parations et rechanges communs aux appareils de proth se et d orthop die du membre sup rieur RS10 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1001 Verrou de coude complet 26 627 26 627 RS1002 Verrou seul sans le secteur 13 316 13 316 RS1003 Tuteur de verrou 4 682 4 682 RS1004 Ressort du verrou 1 229 1 229 RS1010 Pi ce d paule charni re roul e ajust e sur une pi ce de bras 4 801 4 801 RS1011 Pi ce de bras charni re roul e ajust e sur pi ce d paule 8 627 8 627 RS1012 Partie m le de charni re d paule double articulation ajust e sur partie femelle 13 063 13 063 RS1013 Partie femelle de charni re d paule double articulation ajust e sur partie m le 18 487 18 487 RS1014 Goupille pour charni re 1 229 1 229 RS1015 Embrasse polie en S 6 156 6 156
159. 040 AI6C25 Remplacement de l embrasse garnie au mollet par une gaine en cuir moul ou polyol fine avec deux embrasses post rieures 75 665 75 665 568 Texte des renvois 1 Le prix de cet appareil est fix avec garnissage molleton Une majoration de 5 est admise pour la garniture en chamois sur prescription m dicale en fonction de la dur e pr vue de l appareillage sup rieure six mois 2 Le tarif des appareils avec attelles acier est compris avec ou sans rallonges Dans les appareils avec attelles en alliage l ger un r glage en hauteur r alis par une rallonge comprenant une partie de montant en alliage l ger mont e par plusieurs vis sur l attelle principale l exclusion des parties de montant en acier viss es directement sur l attelle en alliage l ger donne lieu par rallonge un suppl ment de 6 772 F CFP 3 Les orth ses modulaires de maintien et de marche sont fournies avec un compresseur avec raccord manom tre et cordon 49 726 F CFP un sac 5 795 F CFP 509 Section III Apparei llage du tronc Le tarif des appareils ne comprend pas le prix du moulage Codification Les nouvelles r f rences des appareils sont tablies selon la codification suivante a Deux lettres indiquant qu il s agit d appareils du tronc TR ou d adjonctions ces m mes appareils AT b Deux chiffres lorsqu il s agit des appareils Ces deux chiffres indi
160. 058 Proth ses avec embo ture suspension verrou au genou mollet et guillon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour une embo ture de contact ou adh rence musculaire se reporter la rubrique Variantes optionnelles l exception des embo tures en cuir En bois all g PI03BBD21 Avec embo ture en bois 5 463 077 463 077 PI03BCDI1 Avec embo ture en cuir 3 486 815 486 815 PI0O3BSD21 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 488 279 488 279 En alliage l ger PI03DBD21 Avec embo ture en bois 5 547 771 547 771 504 PI03DCDII Avec embo ture en cuir 3 538 780 538 780 PIO3DDD21 Avec embo ture en alliage l ger 5 488 246 488 246 PI0O3DSD21 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 544 269 544 269 En r sines stratifi es PI03SCDI1 Avec embo ture en cuir 3 538 793 538 793 PI0O3SSD21 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 511 553 511 553 Proth ses avec embo ture suspension genou articulation monoaxiale libre et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout autre type d embo ture l exception des embo tures en cuir de genou et de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles PI03BBD23 Avec embo ture en bois 5 465 993 465 993 PI03BCD13 Avec embo ture en cuir 3 419 577 419 577 PI03BSD23 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 491 195 4
161. 0XA010 Une boucle rouleau avec chape en cuir 12 463 12 463 RI1I0OXAO11 Une boucle talon 10 954 10 954 RI10XA012 Unou des oeillets ou un ou des crochets de la age 8 697 8 697 RI10XABO1 Un montant avec t te d articulation pi ce sur pi ce vis port e comprise 1 ou 2 28 064 28 064 RI1OXACOI Un montant avec t te d articulation chape vis d articulation comprise 1 ou 2 39 118 39 118 RI10XC001 Une bande d oeillets pour cuissard ou jambi re 1 ou 2 10 155 10 155 RI10XC002 Une courroie de 22 mm 11 877 11 877 RI10XC003 Une courroie de 14 mm ou 16 mm 11 032 11 032 RI10XC004 Une large ceinture en cuir moul sur cr tes iliaques pour pi ce de hanche garniture et 80 341 80 341 RI10XC005 Une ceinture en cuir en forme non garnie hauteur 15 cm 5 26 546 26 546 RI10XC006 Une ceinture en cuir en forme non garnie hauteur 12 cm 5 30 750 30 750 RI10XC007 Une ceinture en cuir en forme non garnie hauteur 10 cm 5 27 802 27 802 RI10XC008 Une ceinture en cuir droite hauteur 10 cm 5 23 215 23 215 RI1OXC009 Une ceinture en cuir engainement pour plaque pelvienne garniture de la age compris 36 337 36 337 hauteur 45 mm 5 RI10XCO010 Une ceinture en cuir non garnie hauteur 45 mm 5 11 788 11 788 RIIOXCO11 Une ceinture en cuir non garnie hauteur 35 mm 5 11337 11 337 RI10XC012 Une pi ce de hanche en cuir 5719 5719 RI10XC013 Une sous la ure de ceinture moul e 5 12 120 12 120 RI10XC014 Une sous la ure de cuis
162. 1 change standard Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC EI06ZAMOI D un bloc hydraulique pour proth se hydraulique accumulation d nergie et contr le du 358 425 358 425 mouvement du pied 1 EI06ZDP01 D un bloc nydranligue pour P LES munie d un syst me hydraulique de contr le de la phase 182 469 182 469 pendulaire ou d un genou muni d un syst me de contr le pneumatique de la phase pendulaire 618 Proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Remplacer RI06 Manchon tibial avec moulage du moignon pour la confection du manchon pour les proth ses PIO6SSA63 PIOGFFA64 PI06ZSA63 Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC R106XJ001 Manchon court ne d passant pas les condyles f moraux en caoutchouc 3 tarif du moulage 48 327 48 327 non inclus RIO6XN001 Manchon court ne d passant pas les condyles f moraux en mousse de poly thyl ne 3 tarif 35713 35 713 du moulage non inclus R106XX001 Manchon court ne d passant pas les condyles f moraux en silicone de qualit m dicale 3 96 655 96 655 tarif du moulage non inclus RIO6X 1002 Manchon haut accrochage distal d passant les condyles f moraux en caoutchouc 3 tarif 158 026 158 026 du moulage non inclus RIO6XX002 Manchon haut accrochage distal d passant les condyles f moraux en silicone de qualit 166 112 166 112 m dicale 3 tarif du moulage non inclus RIO6XX003 Ma
163. 1 Orth se stabilisatrice de cheville dans le plan frontal pour le traitement des entorses de chevilles r centes graves ou de gravit moyenne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2107972 Correction orthop dique pied orth ses stabilisatrices de cheville dans le plan frontal 5 186 201G00 18 Seules sont prises en charge les orth ses stabilisatrices de cheville comportant deux montants lat raux rigides de taille adapt e la morphologie du sujet La prise en charge est assur e dans les cas d entorses externes r centes de la cheville graves ou de gravit moyenne Niveau genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2172449 Correction orthop dique genou appareil de correction pour genu valgum 1 607 201G00 211 Attelle et orth se de s rie pour appareillage du genou 2124338 Correction orthop dique genou attelle et orth se non articul e 10 816 201G00 221 2152211 Correction orthop dique Attelle et orth se de genou articul e 19 333 201G00 222 324 Niveau hanches Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2187439 Correction orthop dique hanche attelle d abduction type attelle du Dr Petit 2 026 201G00 311 2120725 Correction orthop dique hanche coussin d abduction membre inf rieur enfant 3 531 201G00 321 Toute dimension 2117500 Correction orthop dique hanche harnais d abduction hanche dysplasique enfant 8
164. 1 1 D finition Le bandage herniaire est une orth se destin e contenir les diff rentes sortes de hernies Ce mat riel est d livr apr s essayage et adaptation au patient par un professionnel r pondant aux conditions pr vues par la r glementation 1 2 Prescription Elle est indispensable pour que l orth se soit prise en charge par les organismes sociaux Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription et ventuellement les indications permettant une application correcte finalit m dicale 2 Sp cifications techniques Les bandages herniaires doivent r pondre aux caract ristiques ci dessous servant de base pour les bandages destin s aux adultes Les bandages ressort sont dits cr maill re ils comportent le dispositif assurant le montage et l orientation des pelotes Les ceintures bandages B 23 N plastron doivent avoir une hauteur suffisante l chancrure centrale pour permettre une bonne couverture de la ou des hernies et doivent tre munies de deux coussins mobiles ou incorpor s faisant partie int grante du bandage Les tissus lastiques employ s pour la r alisation des ceintures et sous cuisses de ce bandage sont de m me nature que
165. 12 026 12 026 AI7A31 Etrier en deux branches ind pendantes p n trant par leur base dans le talon tourillon plat 6375 6375 Applicables aux appareils OI59 et OI39 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7C10 Courroie anti varus ou anti valgus ind pendante 4 307 4 307 AI7A16 Dispositif releveur de pied mont par collier r glable sur la partie inf rieure du tube 40 063 40 063 AI7A17 But e fixe ant rieure ou post rieure de limitation de flexion ou d extension 19 775 19 775 AI7A18 But e excentrique r glable de limitation de flexion 20 966 20 966 AI7A19 Semelle avec tube soud et dispositif bille l ensemble r alis en acier inoxydable 48 530 48 530 ind pendante de celle incluse dans le tarif de l orth se incorpor dans la semelle de la chaussure fixation sur la semelle premi re et remontage de la chaussure compris 564 Jambe Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI6A90 Barre abductrice r glable et amovible se fixant sur les attelles internes de jambe 25515 25515 Genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Applicables aux appareils O 39 articul s au genou AI4Z03 Plaque condylienne capitonn e 10 584 10 584 AI4Z02 Disque condylien pression r glable 17 574 17 574 Fronde pr rotulienne capitonn e AI4CIS Limit e la rotule 20 898 20 898 AI4CI6 Plus large e
166. 13 Adjonctions Gants en silicone pour adulte Ces gants ne peuvent tre pris en charge que dans la limite 77 004 77 004 d un montant annuel de date date de 158 323 F CFP 493 Soci t Otto Bock Aucune adjonction autre que celles pr vues ci dessous ne peuvent tre prises en charge avec une proth se myo lectrique OTTO BOCK l exception des gants des batteries et chargeurs pour enfant Les l ments de la proth se myo lectrique OTTO BOCK d crits ci dessous sont garantis vingt quatre mois Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMAI Proth se d avant bras Otto Bock MYOBOCK mue par nergie lectrique pour adulte incluant 1 205 801 1 205 801 l embo ture de test la double embo ture deux batteries Li Ion 757B20 ou 757B21 la prise rapide le c blage moulage non compris chargeur non compris gant non compris Ces l ments seront syst matiquement compl t s par une des mains ou pince propos es dans les adjonctions selon le niveau d amputation et la taille de la main 1 ou 2 lectrodes et ou le cas ch ant 1 ou 2 interrupteurs 1 interrupteur pouvant se substituer 1 ou 2 lectrodes PSMA2 Proth se de bras ou d paule Otto Bock MYOBOCK mue par nergie lectrique pour adulte incluant 1 289 755 1 289 755 l embo ture de test la double embo ture deux batteries Li Ion 757B20 ou 757B21 la prise rapide le c blage moulage non compris
167. 16 20 mm de largeur et de 20 10 de mm d paisseur La ferrure pelvienne qui constitue la base du corset est limit e lat ralement aux grands trochanters la ferrure iliaque est ajust e au niveau de la charni re lombo sacr e elle passe sur les cr tes iliaques et se prolonge vers l avant pour former un accrochage ce niveau la ferrure costale constitue la partie sup rieure du corset et est limit e la ligne axillaire m diane 2 tuteurs paravert braux en alliage l ger ou en acier reliant les trois ferrures transverses Leur largeur est de 20 mm et leur paisseur de 20 10 de mm 2 tuteurs lat raux reliant les ferrures iliaque et costale Leur largeur est de 16 20 mm et leur paisseur de 20 10 de mm L ensemble m tallique quelle que soit sa constitution est capitonn int rieurement et recouvert ext rieurement d une peau naturelle ou synth tique La partie ant rieure qui doit assurer la fixit et le maintien de la cage peut tre constitu e soit d un plastron abdominal en tissu renforc par 2 ou 3 aciers ressorts largeur 13 mm paisseur 3 4 10 de mm li de chaque c t la cage de fa on r glable soit d un devant en tissu renforc identique celui du type CIVB 1 reli la cage dCIVC 1 Il est renforc par une armature en acier ressort dont la constitution est susceptible de variation en fonction du cas appareill mais dont le principe est le suivant 2 tuteurs paravert braux l
168. 1CO8 Pattes lastiques d attache de corselet au brassard la paire 3 202 3 202 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1C10 Corselet en cuir seul 18 735 18 735 R parer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1C14 Ferrure de corselet 4 930 4 930 R parations et rechanges particuliers aux proth ses de vie sociale en chlorure de polyvinyle Doigt RS9R Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Remplacer RS9RO1 Gant type classique 12 830 12 830 RS9RO2 Calotte 34 088 34 088 RS9R03 Armature m diane 29 433 29 433 RS9R04 Pi ce interm diaire dure 34 088 34 088 RS9ROS Pi ce interm diaire souple 19 475 19 475 Main RS8R Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Remplacer RSS8RO1 Gant type classique 32 532 32 532 RS8R02 Pi ce interm diaire paume dure 33 639 33 639 RS8R03 Pi ce interm diaire paume souple 65 286 65 286 RS8R04 Pi ce interm diaire doigts 33 639 33 639 591 Avant bras RS6R Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Remplacer RS6RO1 Calotte 70 937 70 937 RS6R02 Armature m diane 61 325 61 325 RS6R03 Pi ce interm diaire 33 639 33 639 RS6R04 Contention poignet 69 935 69 935 RS6R05 Gant type classique 32 532 32 532 RS6R06 Gant de succion 32 532 32 532 RS6R07 Montants d avant bras sur coude souple pour proth ses des types PS4R01 PS3RO1 14 899 14 899 PS2R01 PS1R01
169. 2 238 721 238 721 RI03ZD201 Une embo ture suspension en alliage l ger adaptation et finition comprises de l embo ture 2 193 015 193 015 RI03ZS201 pee embo ture suspension en r sines stratifi es adaptation et finition comprises de 247 949 247 949 l embo ture 2 RI03ZB501 Une embo ture An musculaire en bois avec soupape d obturation adaptation et 258 514 258 514 finition comprises de l embo ture 2 RI03ZD501 Une embo ture or musculaire en alliage l ger avec soupape d obturation adaptation 231 449 231 449 et finition comprises de l embo ture 2 RI03ZS501 Une embo ture adh rence Ha en r sines stratifi es avec soupape d obturation 247 128 247 128 adaptation et finition comprises de l embo ture 2 RI03ZB601 Une embo ture de contact en bois avec soupape d obturation adaptation et finition comprises 273 251 273 251 de l embo ture 2 RIO3ZF601 Une Piibonture flexible transparente de contact avec sa structure stratifi e adaptation et finition 306 056 306 056 comprises de l embo ture 2 RI03ZS601 Une embo ture de contact en r sines stratifi es avec soupape d obturation adaptation et 247 128 247 128 finition comprises de l embo ture 2 606 RI03ZS602 Une embo ture de contact en mesmis stratifi es avec une ouverture interne ou externe r glable 303 526 303 526 adaptation et finition comprise de l embo
170. 2 AI3C03 D un montant de cuisse y compris la t te d articulation 9 528 9 528 AI3C04 D un montant de cuisse sans t te d articulation 4 093 4 093 AI36C01 D une attelle rigide jambe cuisse 10 754 10 754 AI79C01 D une attelle rigide cuisse bassin 13 206 13 206 AI1COS D une pi ce de hanche 5 530 3 330 AI1C06 D une pi ce de ceinture 3 413 3 413 AI79C02 D une ceinture acier 9 788 9 788 AI79C03 Des extr mit s seules de la ceinture acier 3 413 3 413 AI4C05 D une t te d articulation seule 4 307 4307 Gainage de l armature m tallique AT79C01 D une ceinture r f TR 79 C 12 506 12 506 AT59C01 D un corselet r f TR 59 C 18 187 18 187 AT49C01 D un corset r f TR 49 C 27435 27435 3 Appareillage des infirmes moteurs c r braux Appareils types et variantes OI39 2 Grand appareil de marche sans point d appui sous ischiatique Deux attelles lat rales avec une large embrasse post rieure garnie au mollet et au cuissard Articul au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139C90 tourillons avec attelles acier 456 424 456 424 O139D90 tourillons avec attelles en alliage l ger 426 268 426 268 O19C91 trier avec attelles lat rales en acier articulation tibio tarsienne chape et roulements 473 094 473 094 billes OI39D91 trier avec attelles lat rales en alliage l ger 440 578 440 578 562 Rigide au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139C92
171. 2 longueurs 44 et 62 mm La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes HNP0844 HNP0944 HNP1044 HNP1244 HNP0862 HNP0962 HNP1062 et HNP1262 La prise en charge est limit e 2 tubes par an 13 682 13 682 2436486 Proth se respiratoire calibreur perfor IST PRIMA SILK II VENT type B Calibreur de trach ostome PRIMA SILK II VENT TYPE B canule trach ale silicone perfor e pour valve PRIMA RESIST et filtre ECH PRIM AIR livr avec bande de fixation et filtre ECH PRIM AIR KAS II Ce calibreur est disponible en 4 tailles 8 9 10 12 mm et 2 longueurs 44 et 62 mm La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes HPE0844 HPE0944 HPE1044 HPE1244 HPE0862 HPE0962 HPE1062 HPE1262 La prise en charge est limit e 2 tubes par an 15 083 15 083 Paragraphe 4 Ensembles ou kits Soci t ATOS MEDICAL SAS ATOS Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en F CFP TTC 385 2427607 204E01 41 Proth se respiratoire kit pour valve automatique ATOS PROVOX HME Kit pour valve automatique mains libres PROVOX HME de la soci t ATOS MEDICAL SAS Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an Il comprend au minimum une valve automatique mains libres deux supports autoadh sifs Flexiderm cinq cassettes pour valve occlusion automatique mains libres une membrane de chaque
172. 292 145 292 145 OB6D51 Orth se de contr le des laxit s du genou avec articulation chape avec arceau post rieur de compression 281 286 281 286 OB6N60 Orth se cruro jambi re en polyol fine avec articulation de genou libre avec but es r glables et effet 389 424 389 424 dynamique r glable 550 OB6N70 Orth se cruro jambi re sur mesure gonarthrose utilisant les articulations ODRA Orth se sur mesure pour gonarthrose du compartiment interne r alis e sur moulage et utilisant les articulations cr maill re OdrA orth se de distraction et rotation pour arthrose de la soci t PROTEOR SA Cette orth se de genou est compos e de 2 articulations sp cifiques de 2 embrasses ant rieures l embrasse sup rieure tant souple et l embrasse inf rieure rigide des montants reliant les articulations aux embrasses d un garnissage amovible et de 3 sangles 1 sangle maintenant la cuisse au niveau de l embrasse sup rieure 1 sangle maintenant la jambe au niveau de l embrasse inf rieure et 1 sangle au niveau du creux poplit pour viter le glissement de l orth se pendant la marche La prise en charge est assur e pour les patients atteints de gonarthrose f moro tibiale du compartiment interne isol et dont la douleur est sup rieure 40 mm sur l chelle visuelle analogique EVA Cette orth se est contre indiqu e chez les patients ayant des probl mes veineux exemple varices sur le membre appareiller en raison d
173. 30 826 130 826 2762406 Adaptateur de rotation optionnel pour les proth ses externes transf morales BOCK Le rotateur 4R 57 est pris en charge dans le cas d amputations proximales du membre inf rieur jusqu la d sarticulation de genou comprise pour les patients ayant un poids lt 100 kg sur prescription d un sp cialiste de l appareillage Adaptateur de rotation OTTO BOCK 4R 57 ST OTTO 130 826 130 826 2711188 Adaptateur de rotation optionnel pour les proth ses externes transf morales BOCK Le rotateur 4R 57 ST est pris en charge dans le cas d amputations proximales du membre inf rieur jusqu la d sarticulation de genou comprise pour les patients ayant un poids lt 100 kg sur prescription d un sp cialiste de l appareillage 2703987 Adaptateur de rotation PROTEOR 1K52 PROTEOR 131 938 131 938 Adaptateur de rotation optionnel pour les proth ses externes transf morales SA Le rotateur 1K52 est pris en charge dans le cas d amputations proximales du membre inf rieur PROTEOR jusqu la d sarticulation de genou comprise pour les patients ayant un poids lt 100 kg sur prescription d un sp cialiste de l appareillage 522 Applicables au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4Z001 Commande facultative de verrou 10 552 10 552 AI4Z003 Verrou de genou 19 394 19 394 A1I4Z004 Dispositif hydraulique de contr le de la phase pe
174. 4 VIAAFOI Montants avec articulation polycentrique segments d engrenage 54211 54211 517 Applicables au segment jambier VI6 Manchons tibiaux assurant la protection du moignon La prise en charge est assur e avec les proth ses tibiales de contact PI0O6SSA63 PI06FFA64 PI06ZSA63 Le tarif des r f rences VI6N601 VI6XO01 VI6J01 VI6J602 VI6X602 VI6X603 s ajoute celui des r f rences des trois proth ses tibiales de contact cit es ci dessus Manchons tibiaux avec moulage du moignon pour la confection du manchon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI6J601 Manchon court ne d passant pas les condyles f moraux en caoutchouc prix du moulage non inclus La prise en charge est assur e pour deux manchons 40 424 40 424 VI6N601 Manchon court ne d passant pas les condyles f moraux en mousse de poly thyl ne prix du moulage non inclus La prise en charge est assur e pour deux manchons 27 799 27 799 VI6X601 Manchon court ne d passant pas les condyles f moraux en silicone de qualit m dicale prix du moulage non inclus La prise en charge est assur e pour un seul manchon 88 776 88 776 VI6J602 Manchon haut accrochage distal d passant les condyles f moraux en caoutchouc assurant la liaison m canique entre le moignon et la proth se le prix de ce manchon comprend les dispositifs de liaison le travail d a
175. 4 100 368 Implant coch ou tronc c r bral processeur chargeur et batteries rechargeables Ce chargeur de batterie comprend le chargeur et ses batteries rechargeables La prise en charge du renouvellement de ce chargeur de batterie n est assur e qu l issue d une p riode de 5 ans compter de la primo implantation La prise en charge du chargeur de batterie n est pas cumulable avec la prise en charge du forfait annuel de piles code 2325090 2325090 Implant coch ou tronc c r bral processeur forfait annuel piles jetables 16 920 16 920 Forfait annuel de piles jetables pour processeur pour implant cochl aire ou implant du tronc c r bral La prise en charge du forfait annuel de piles jetables n est pas cumulable avec la prise en charge du chargeur de batterie code 2326941 2326941 84 600 84 600 Section 5 Processeurs accessoires et r parations pour proth ses auditives ost o int gr es Soci t Cochlear France Sas Cochlear Les conditions de prise en charge du processeur externe de la proth se auditive ost o int gr e sont identiques celles d finies au titre II pour la partie implantable de cette proth se Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2340208 Proth se ost o int gr e COCHLEAR BAHA processeur Processeur pour proth se auditive ost o int gr e BAHA de la soci t Cochlear France SAS Le bandeau et ou le serre t te une
176. 4 A lavage en machine cycle doux temp rature 40 C pendant huit heures cons cutives en pr sence d une lessive base de savon de Marseille et ne contenant ni phosphate ni perborate 3 4 2 La pression de contention r siduelle ne doit pas tre inf rieure 30 de la pression de contention initiale apr s avoir soumis l toffe un vieillissement artificiel par tuvage 100 C pendant seize heures dans sa position normalement tir e m thode d riv e de la norme NF G 18 004 B 3 4 3 La pression de contention r siduelle correspondant l longation nominale ne doit pas tre inf rieure 70 de la pression initiale apr s avoir soumis l toffe une fatigue m canique r alis e par 1 000 cycles de massage d amplitude gale 5 de l longation nominale d application et appliqu e au del de cette longation 3 5 Stabilit des coloris 3 5 1 La solidit des coloris au lavage m nager selon la norme NF G 07 200 d gradation et d gorgement selon l chelle des gris est au minimum de 4 3 5 2 Apr s avoir subi le lavage mentionn au paragraphe 3 4 1 la solidit du coloris d gradation selon l chelle des gris est au minimum de 3 3 5 3L indice de solidit des teintures la lumi re selon la norme NF G 07 067 est au minimum de 4 3 6 Perm abilit Pair Mesur e dans les conditions de la norme NF G 107 111 la perm abilit l air de l toffe en position normalemen
177. 5 201E00 032 b Le point mi distance entre l ombilic et la pointe de l appendice xypho de 13 589 312 CIMHR Corset pour immobilisation et maintien en hyper extension du rachis conforme aux sp cifications 2 1 1 201E00 041 mod le simple 16 953 201E00 042 mod le avec appui mentonnier 21 574 201E00 043 mod le avec minerve compl te 31 905 CIVS Corset pour maintien et immobilisation du rachis 201E00 05 Corset pour maintien et immobilisation du rachis conforme aux sp cifications 31 693 31 693 techniques 3 1 1 comprenant les bretelles et jarretelles En cas de renouvellement 201E00 051 bretelles la paire 4 120 201E00 052 jarretelles la paire 633 Ceinture et corsets sur mesure Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC CSA Ceinture de soutien abdominal sur mesure CSA enti rement ou en partie en tissu lastique Les rep res anatomiques pour d terminer la hauteur sont en bas le bord sup rieur du pubis en haut 201E01 011 a L ombilic 12 587 201E01 012 b Le point mi distance entre l ombilic et la pointe de l appendice xypho de 15 732 201E01 013 c La pointe de l appendice xypho de 18 293 CMA Ceinture de soutien abdominal sur mesure CSA enti rement ou en partie en tissu lastique 313 Hauteur type le point de rep re inf rieur est constitu par le bord sup rieur du p
178. 5 O139D02 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 484 723 484 723 O1B39D03 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 477 654 477 654 trier d montable clavettes pi ce sur pi ce O139D04 Mollet et cuissard cuir moul 534 816 534 816 O139D05 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 512 536 512 536 O139D06 _ Embrasses garnies au mollet et au cuissard 505 475 505 475 trier non d montable pi ce sur pi ce O139D07 Mollet et cuissard cuir moul 518 713 518 713 O1B39D08 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 497 521 497 521 O139D09 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 490 018 490 018 OI39S50 Orth se cruro p dieuse articul e au genou et la cheville avec coque talonni re se 436 992 436 992 prolongeant l avant pied Sans articulation de cheville O139050 Orth se cruro p dieuse avec articulation chape au genou r alis e dans un ou plusieurs des 327 137 327 137 mat riaux pr vus la nomenclature pour ce type d orth se O139051 Orth se cruro p dieuse en double h lice invers e r alis e en fibre de carbone avec 322 618 322 618 articulation chape au genou comportant une articulation cardan sur la face interne et une articulation pivot r glable sur la face externe et comprenant une sangle jambi re post rieure une sangle jambi re ant rieure et un capitonnage Attelles en composite de carbone Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139F50 Orth se cruro jambi re avec em
179. 5 025 La prise en charge de cette prestation correspond chaque r vision annuelle pour les 4 ann es suivant la mise disposition de ce dispositif r f renc VI 4 ZS 26 Cette prestation ne couvre pas tous dysfonctionnements ou pannes li s aux bris chocs ou aux d gradations du fait de l utilisateur ou d un tiers ainsi que le vol Une copie du bilan de cette r vision annuelle est jointe la facturation La prise en charge de cette r f rence n est pas soumise la proc dure de demande d entente pr alable La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code VI4B E01 VI4ZS28 Genou monoaxial OTTO BOCK France C LEG 3C100 r vision biennale 527 578 527 578 Pour les mod les 3C100 C LEG r f renc s VI 4 ZS 26 livr s par le fabricant l orthoproth siste apr s le 1er juillet 2006 la prise en charge de cette prestation correspond la r vision biennale qui aura lieu les deuxi me et quatri me ann es suivant la mise disposition de ce dispositif Cette prestation ne couvre pas tous dysfonctionnements ou pannes li s aux bris chocs ou aux d gradations du fait de l utilisateur ou d un tiers ainsi que le vol Une copie du bilan de cette r vision biennale est jointe la facturation La prise en charge de cette r f rence n est pas soumise la proc dure de demande d entente pr alable La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code VI4BEO1 527 Genoux monoaxiaux
180. 6 8 816 AI7A28 Par ressort en traction ou en pression post rieur ou ant rieur 8 816 8 816 AI7A29 Par ressort type s cateur 9 226 9 226 AI7A30 Par ressort inclus dans l articulation 18 743 18 743 AI7A31 trier en deux branches ind pendantes p n trant par leur base dans le talon tourillon plat 6375 6375 AI7A32 Articulations lat rales avec branche en T post rieure p n trant dans le talon tourillon plat 15 117 15 117 AI7CO01 Chaussette cuir moul au lieu de chaussure 46 232 46 232 AI7Z01 Li ge jusqu 4 cm dans chaussette cuir ou coutil 3 756 3 756 AI7A33 trier avec semelle acier et boulons d axes ind pendant de celui inclus dans le tarif des 32 762 32 762 appareils trier r f renc s OI59 OI39 ou OI29 montage sur chaussure compris 539 C Applicables aux appareils OIS9 OI39 et OI29 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7C10 Courroie anti Varus ou anti valgus ind pendante 4 307 4 307 Adjonctions au niveau du pied AI8C30 Coque talonni re amovible en cuir moul ou en polyol fine pr ciser sur la prescription 66 706 66 706 m dicale mont e par vis sur les montants lat raux de jambe AI8F02 Etrier carbone sur chausson ou chaussure 143 608 143 608 D Applicables OI36 N60 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI8N60 Botte pour orth se OI36N60 145 193 145 193 Genou
181. 7 774 17 774 RI10XC064 Un point d appui sous ischiatique seul 1 ou 2 15 579 15 579 RI10XC065 Reborder un bout de cuissard ou de jambi re 1 ou 2 6 691 6 691 RI10XC066 Une ceinture en cuir de 12 15 cm 5 17 761 17 761 RI10XC067 Une ceinture en cuir de 45 mm 5 9815 9815 RI10XC068 Une pi ce de ceinture 5 5 373 5373 R parations et rechanges des appareils d orthop die du membre inf rieur RI10 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI1001 Montant externe ou interne de cuissard point d appui sous schiatique 21 449 21 449 RI1002 Montant externe ou interne de cuissard sans point d appui sous ischiatique 17 258 17 258 RI1004 Embrasse de cuisse en S polie 8 627 8 627 RI1008 Poulie de sous cuisse seule 1 229 1 229 RI1009 Chape et poulie de sous cuisse 3 448 3 448 RI1024 Boulon trois pi ces n 2 ou en T 3 694 3 694 RI1025 Boulon rivet t te goutte de suif 2 705 2 705 RI1026 Vis m taux 4 75 486 486 RI1027 Goupille pour charni re 1 229 1 229 RI1028 Boulon filet en cuivre ou en acier 1 229 1 229 624 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC Cuissard cuir avec appui sous ischiatique dessus d embrasse non compris RI1091 Large ceinture cuir moul sur les cr tes iliaques 21 449 21 449 RI1092 Ceinture en forme de 12 15 cm de hauteur 15 042 15 042 RI1093 Demi garnissage de la ceinture ci dessus 6
182. 856 679 9E370 LS 4in1 PSMES Main Otto Bock 8ES1 pour enfant taille 5 avec son bo tier de commande 9E369 LS 4in1 1 622 074 1 622 074 Adjonctions communes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMC6 lectrode Otto Bock 13E200 50 standard pour adulte et enfant 228 415 228 415 PSMCS lectrode Otto Bock 13E202 50 avec joint d tanch it pour embo ture d pression pour 291 400 291 400 adulte et enfant PSMC2 Interrupteur Otto Bock pour adulte et enfant 124 905 124 905 PSMC4 Contacteur lin aire proportionnel Otto Bock 9X50 ou 9X52 pour adulte et enfant en 222 151 222 151 remplacement d une lectrode 4 R parations Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Les r parations sont prises en charge apr s avis du m decin responsable de l appareillage sur facture R parations renouvellement d une double embo ture embo ture en contact avec le moignon et celle le recouvrant pour proth se d avant bras adaptation d montage remontage v rification REP001 du fonctionnement de la main ou de la pince tau lectrique compris 557 879 557 879 R parations renouvellement d une double embo ture embo ture en contact avec le moignon et celle le recouvrant pour proth se de bras adaptation d montage remontage v rification REP002 du fonctionnement de la main ou de la pince tau lectrique compris 639 236 639 236 497 Section IT Appare llage du membre inf rieur Codification des p
183. 91 195 En alliage l ger PI0O3DBD23 Avec embo ture en bois 5 483 643 483 643 PI03DCD13 Avec embo ture en cuir 3 477 719 477 719 PIO3DDD23 Avec embo ture en alliage l ger 5 427 181 427 181 PI03DSD23 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 480 333 480 333 En r sines stratifi es PI03SCD13 Avec embo ture en cuir 3 493 603 493 603 PI0O3SSD23 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 466 352 466 352 PI04 Amputation transcondylienne d sarticulation du genou et amputation de cuisse moignon tr s long Pour les embo tures en cuir en cas de n cessit d un point d appui sous ischiatique se reporter la rubrique Adjonctions Les proth ses avec embo ture en alliage l ger ou en r sines stratifi es sont r alis es avec ou sans appui sous ischiatiaque dans ce cas l appui sous ischiatique ne constitue pas une adjonction Proth ses avec embo ture suspension et quillon pilon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Sans articulation au genou PIO4ACAIO Avec montants en acier et embo ture en cuir 4 479 142 479 142 505 2 Avec articulation et verrou au genou PIO4ACB10 Avec montants en acier et embo ture en cuir 3 481 710 481 710 PI0O4DDC20 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en alliage l ger 1 445 438 445 438 PI04SSC20 En r
184. 972 201G00 331 Quelle que soit la taille Niveau pied genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2164622 Correction orthop dique pied genou attelle correctrice tout plan de l espace 16 815 201G00 34 Attelle compos e de 4 structures s par es reli es et articul es entre elles pour correction dans tous les plans de l espace l exception des mouvements de flexion extension jambe sur cuisse Les appareils concernant le membre sup rieur Niveau main et poignet Attelle digitale ressort Attelle digitale pour extension Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2156864 Correction orthop dique main attelle digitale extension assist e 3 153 201G01 1211 2144980 Correction orthop dique main attelle digitale extension type Capener 5 670 201G01 1212 325 Attelle digitale pour flexion Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2179500 Correction orthop dique main attelle digitale flexion 2 835 201G01 1221 2122776 Correction orthop dique main attelle digitale flexion spirale 5 670 201G01 1222 Attelle m tacarpophalangienne MP Attelle MP pour extension Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2154032 Correction orthop dique main attelle MP extension 7 534 201G01 1311 Attelle MP pour flexion Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2165194 Correction o
185. AS La prise en charge est assur e pour l appareillage du trach ostome chez des patients porteurs ou non d implant phonatoire phon apr s laryngectomie totale ou pharyngo laryngectomie totale Le nez artificiel CYRANOSE ou changeur de chaleur et d humidit ECH est compos de cinq l ments un adh sif une embase un pi ge s cr tions un filtre et un bo tier Il peut tre utilis en association avec CYTUBEMAJOR calibreur et support de trach ostome CYGRIPONE calibreur de trach ostome CYADAPTOR adaptateur universel CYVALVEFREEDOM valve pour phonation mains libres et TRACHEODOUCHE protecteur de douche Ils appartiennent tous y compris le nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH la gamme CYRANOSE GLOBAL SYSTEM L adh sif double face hypoallerg nique en poly thyl ne occlusif a pour but de coller sur la peau du patient par l interm diaire de l embase l ensemble du nez artificiel CYRANOSE C est le seul l ment jetable quotidiennement du nez artificiel CYRANOSE L adh sif existe en deux qualit s pour peaux normales ou pour peaux sensibles L embase en silicone souple est l l ment support permettant la mise en place des composants du nez artificiel CYRANOSE coll e sur l adh sif double face L embase existe en deux qualit s standard ou renforc e Pour une meilleure adaptation selon la morphologie du cou l embase et l adh sif sont disponibles sous six formats quatre formats standa
186. Audioproth ses pour patients jusqu au 20 anniversaire lt 20 ans ou atteints de c cit et d un d ficit auditif quel que soit leur ge La prise en charge est assur e pour les contours d oreille les intra auriculaires les lunettes auditives et les bo tiers La prise en charge de l appareil st r ophonique est assur e sur la base des tarifs correspondant chacun des deux appareils prescrits La prise en charge est assur e pour les patients jusqu leur 20 anniversaire et les patients atteints de c cit et d un d ficit auditif pour les appareils lectroniques correcteurs de surdit figurant dans la liste suivante et selon les tarifs correspondant chaque r f rence Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en E CFP 366 2316782 Audioproth se appareil de classe A lt 20 ans 108 000 Entrent dans cette classe les appareils assurant une amplification essentiellement lin aire et disposant d une note minimale de 5 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques La prise en charge est assur e pour les patients ayant une surdit simple avec un type de perte homog ne en fr quences ce qui exclut les pentes de ski vivant dans un environnement sonore calme et ayant une activit sociale simple et ou r duite 2325723 JAudioproth se appareil de classe B lt 20 ans 114151 Entrent dans cett
187. Ce pied est plus sp cialement destin un usage int rieur et pour une utilisation proximit imm diate de b timents Pour b n ficier de ce type de pied le patient doit au minimum se d placer dans des b timents autres que la maison Cela comprend marcher ou se d placer dans des b timents autres que la maison comme se d placer dans la maison d autres personnes dans des b timents priv s dans les b timents communautaires et dans des b timents priv s et publics ou autres enceintes et galement se d placer dans toutes les parties accessibles de b timents et d enceintes ferm es d un tage l autre l int rieur l ext rieur ou autour des b timents qu ils soient publics ou priv s Les pieds de cette classe ont une propulsion nombre de nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation comprise entre 30 lt P lt 75 Le pied restitution d nergie de classe I est garanti deux ans Soci t OKO SOLUTION SAS OKO SOLUTION Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2761921 Pied restitution nergie classe I OKO SOLUTION TRIBUTE 127 189 127 189 532 Soci t ENDOLITE France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2765729 Pied restitution nergie classe I ENDOLITE MULTIFLEX ERF 127 189 127 189 Soci t MEDI France MEDI Code Nomenclature
188. E Elle est reli e au bloc de genou au moyen d un plancher de fixation en bois muni de 4 goujons et crous La forme du genou est donn e par une fausse calotte en bois et par une calotte terminale en plastique L embo ture peut tre conventionnelle adh rence musculaire ou de contact Elle peut tre r alis e en bois ou en stratifi de polyester En bois elle est coll e sur le plancher de fixation et un renforcement par parcheminage ou par stratification est effectu sur l ensemble En stratifi elle est encastr e dans un bloc de bois ou de plastique cellulaire lui m me coll sur le plancher de fixation et l ensemble est recouvert par les derni res couches de stratification Le mode de fixation de l embo ture identique celui utilis dans la proth se avec m canisme hydraulique accumulation d nergie permet d interchanger les deux dispositifs sans aucune transformation ni modification d alignement Annexe III Proth se avec genou de s curit pour amputation de cuisse Cette proth se comporte un genou de s curit assurant un blocage de l articulation lors de la mise en charge de l amput Elle peut tre r alis e soit avec une embo ture conventionnelle et moyen de suspension soit avec une embo ture adh rence musculaire soit enfin avec une embo ture de contact La proth se se compose des l ments suivants A Un pied avec ou sans articulation m canique B Un segment de jambe tubulaire avec so
189. Elle est constitu e d une coque montant jusqu l pine de l omoplate ou la base du cou ou s arr tant la charni re dorso lombaire lorsque cette pr cision de hauteur est mentionn e et justifi e sur la prescription m dicale et comprenant les segments f moraux avec cale d abduction quelles qu en soient les angulations Elle comprend un capitonnage lavable imperm abilis et anallergisant Cette orth se peut comporter des adjonctions num r es sur la prescription m dicale Le prix couvre le co t de la prise de mesures par CFAO ou le co t du moulage pour le corset si ge de base et celui de certaines adjonctions le co t d un dispositif permettant la pr hension du corset si ge pour en faciliter le transfert Corset si ge en mat riau thermoformable haute temperature Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR43Z01 Corset si ge en mat riau thermoformable haute temp rature 298 731 298 731 Adjonctions aux corsets si ges La prise en charge des adjonctions est assur e quels que soient la forme et le type de fixation Les r f rences AT43Z02 AT43703 AT43704 et AT43Z05 et AT43Z18 ne sont pas prises en charge lorsque l orth se s arr te la charni re dorso lombaire 578 Code Nomenclature Tarifen PLV en F CFP F CFP TTC AT43Z01 Dispositif de stabilisation adapt la base de la coque quel que soit le mat
190. Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 646 958 646 958 OI129C06 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 638 040 638 040 trier non d montable pi ce sur pi ce OI29C07 Mollet et cuissard cuir moul 654 737 654 737 O129C08 Embrasses garnies au mollet et au cuissard cuir 628 304 628 304 OI29C09 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 619 869 619 869 548 Avec dispositif autoverrouillable au genou Dispositif constitu de biellettes command par une but e ant rieure sur la chaussure et permettant la flexion libre tout en assurant automatiquement la rigidit de l articulation du genou en extension Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI29D20 Attelles alliage l ger 771 228 771 228 Rigide au genou Gaine jambi re et cuisse en cuir plus ou moins ajour Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI29C30 tourillons 608 091 608 091 OI29C31 A trier d montable clavettes pi ce sur pi ce 642 295 642 295 OI29C32 A trier non d montable pi ce sur pi ce 623 111 623 111 Pour ankylose du genou en flexion Attelles lat rales r unies leur base en formant un socle sur lequel sont fix s une douille et un quillon semelle acier sur laquelle repose la chaussure Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI29C40 Attelle acier cuir moul 651 116 651 116 OI38 G
191. H21 Genou monoaxial avec r gulation pneumatique de la phase pendulaire en composite carbone avec 455 682 455 682 dispositif de stabilisation par frein m canique et d amortissement par flexion partielle l attaque du VI4ZH22 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire en composite carbone avec 779 433 779 433 dispositif de stabilisation par frein m canique et d amortissement par flexion partielle l attaque du pas P lt 120 kg VI4ZH23 Genou monoaxial avec frein stabilisateur et rappel m canique l extension en titane 188 161 188 161 524 VI4ZH24 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire en alliage l ger avec frein 590 155 590 155 d assistance hydraulique VI4ZH25 Genou monoaxial avec r gulation pneumatique de la phase pendulaire en composite carbone avec 507 018 507 018 frein m canique VI4ZP20 Genou monoaxial m canique hydraulique de rappel du segment jambier avec rappel hydraulique 202 022 202 022 VI4ZP21 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire en titane 404 384 404 384 VI4ZP22 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire en alliage l ger 335 316 335 319 VI4ZP23 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire en alliage l ger avec r glages 643 265 643 265 dissoci s de la flexion et de l extension VI4ZS20 Genou monoaxial avec r gulation hydrauliqu
192. IO7ACAI13 Avec montants en acier lat raux ou ant ro post rieurs et embo ture en cuir dite col de 428 382 428 382 PIO7DDA23 En alliage l ger avec gaine interne en cuir pour amputation de Syme Chopart 507 292 507 292 PIO7SSA23 En r sines stratifi es avec ou sans gaine interne en cuir 458 430 458 430 PIOS D sarticulation m dio tarsienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIOSXXA22 Proth se avec pied rigide dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques Sur devis Chapitre IL Proth ses endosquelettiques de base Le tarif des appareils ne comprend pas le prix du moulage PIOI Amputation inter ilio abdominale d sarticulation coxo f morale Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cette proth se comprend Une coque d embo ture Une proth se du type PI 03 Coque d embo ture a Avec articulation d port e l avant sans verrou AI1S120 En r sines stratifi es la proth se adapt e cette coque d embo ture ne doit pas comporter de 431 112 431 112 verrou au genou mais assurer la stabilit par un positionnement ad quat des centres articulaires b Avec articulation d port e l avant avec verrou AT1S121 En r sines stratifi es 438 780 438 780 509 PI02 Amputation de cuisse moignon tr s court Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Ajouter une proth se du type PI 03 5 l une des r f rences suivante
193. LV o RI10115 Reborder un cuissard de jambi re ou d embo ture et de regarnir le point d appui sous 5 173 5173 ischiatique souple RI10116 Reborder simplement un haut cuissard ou de jambi re 2465 2465 RI10117 Recoudre et r parer garniture apr s r paration d une pi ce m tallique sur une ceinture un 3 202 3 202 cuissard ou une jambi re Accessoires divers Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI10125 Courroie sous cuisse en cuir chrom 1 229 1229 RI10126 Fourchette de rappel tout cuir pour jambe 3 202 3 202 RI10127 Fourchette de rappel en cuir avec patte lastique pour jambe 3 202 3 202 RI10135 Lacet plume le m tre 486 486 R parations et rechanges particuliers des appareils d orthop die du membre inf rieur Jambe RIS9C Remplacer Code Nomendatare Tarif en F CFP PLV RI59C01 Montant empattement pour botte rigide riv sur la semelle 15 530 15530 RIS9C02 Attelle d tai sur botte rigide 7395 7395 RI59C03 Semelle d acier riv e sur les montants polie 13 063 13 063 RI59C04 Semelle d acier bras e sur les montants polie 22 683 22 683 RI59C05 Montant forg tourillon et son contre crou 24 656 24 656 RI59C06 Montant avec t te d articulation pour trier ou tourillon 16 276 16 276 626 RIS9C12 Cuir entier de botte rigide garniture et lacet compris 72 252 72 252 RI59C13 Chaussette en cuir
194. ON Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2704366 Pied restitution nergie classe II OKO SOLUTION TRUSTEP 205 814 205 814 533 2748085 Pied restitution nergie classe II OKO SOLUTION VENTURE 205 814 205 814 Soci t FREEDOM INNOVATIONS LLC FREEDOM Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2713980 Pied restitution nergie classe II FREEDOM PROMENADE 205 814 205 814 2741321 Pied restitution nergie classe II FREEDOM SENATOR 205 814 205 814 Soci t MEDI France MEDI Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2746548 Pied restitution nergie classe II MEDI MEDI PANTHERA CF1 205 814 205 814 Soci t OSSUR Europe BV Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2732428 Pied restitution nergie classe II OSSUR SURE FLEX 205 814 205 814 2794079 Pied restitution nergie classe II OSSUR FLEX FOOT BALANCE 205 814 205 814 Soci t OTTO BOCK OTTO BOCK Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2794487 Pied restitution nergie classe II OTTO BOCK TRIAS 1C30 205 814 205 814 2754654 Pied restitution nergie classe II OTTO BOCK ADJUST 1M10 205 814 205 814 2795742 Pied restitution nergie classe II OTTO BOCK SPRINGLITE ADVANTAGE 205 814 205 814 2792531 Pied restitution nergie classe II OTTO BOCK C WALK 1C40 205 814 205 814
195. OS36C10 Cuir moul gaine d une seule pi ce avec deux attelles lat rales rigides en acier ou alliage 171 912 171 912 l ger et deux embrasses post rieures l avant bras et au bras OS36K10 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 82 096 82 096 OS36L10 Ac tate de cellulose arm ou armatur 75 117 75 117 OS36N11 Polyol fine sans armature 87 480 87 480 OS36N12 Polyol fine avec armature 109 258 109 258 OS36N22 Polyol fine orth se h lico dale constitu e de structures brachiale et antibrachiale rigide au 152 645 152 645 coude sans palette palmaire OS36S10 Stratifi de polyester bivalve 86 435 86 435 487 OS36G02 Polyisopr ne orth se h lico dale constitu e de structures brachiale et antibrachiale rigide au 133 998 133 998 coude sans palette palmaire OS36G10 Polyisopr ne sans armature 116 829 116 829 Rigide pour maintien l ger ou d formations rhumatismales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OS36V01 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 10 60 018 60 018 OS38 Mains avant bras et bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OS38U01 Textile Z 5 enduit de mousse de polyur thane 40 616 40 616 OS16 paule bras et avant bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gaine rigide pauli re br
196. PS8S01 Proth se permettant l opposition du pouce aux doigts proth tiques en stratifi de polyester 239 242 239 242 ventuellement 4e et 5e doigt en mati re souple mont s sur un avant brassard en cuir moul ou olyol fine PS7 D sarticulation carpienne et radio carpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 5 PS7D01 Alliage l ger 220 374 220 374 PS7S01 Stratifi de polyester 220 374 220 374 2 Avec embo ture de contact 6 PS7S20 Stratifi de polyester 281 621 281 621 PS6 Amputation d avant bras moignons moyens ou longs Avec pronation supination Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 5 Avec brassard et liaison souple ou bretelle sp ciale PS6D01 Alliage l ger 220 374 220 374 PS6S01 Stratifi de polyester 220 374 220 374 2 Avec embo ture de contact 6 PS6S20 Stratifi de polyester 281 621 281 621 PS5 Amputation d avant bras moignons courts Sans pronation supination Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 4 5 PS5D01 Alliage l ger 344 058 344 058 PSSSO1 Stratifi de polyester 344 058 344 058 2 Avec embo ture de contact 4 6 PS5S20 Stratifi de polyester 398 299 398 299 PS4 D sarticulation du coude et moignons d avant bras tr s courts assimilables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture convention
197. Particuli res aux appareils OI59 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4Z01 Plaque condylienne capitonn e 7 841 7 841 A Applicables aux appareils articul s au genou Particuli res aux appareils OI39 et OI29 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4Z02 Disque condylien pression r glable 17 574 17 574 AI4Z03 Plaque condylienne capitonn e 10 584 10 584 556 Particuli res aux appareils OI39 et OI36 Soci t PROTEOR HANDICAP TECHNOLOGIE SA PROTEOR Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4A16 Articulation genou pour orth se memb inf r PROTEOR SPL BASKO Articulation de genou pour orth se de membre inf rieur SPL BASKO de la soci t PROTEOR HANDICAP TECHNOLOGIE SA La prise en charge de l articulation du genou SPL BASKO est assur e en cas de d ficience fonctionnelle du quadriceps caract re d finitif et l origine d un d faut de verrouillage du genou Pour permettre l utilisation de SPL BASKO les conditions suivantes doivent tre r unies une extension passive de hanche d au moins 5 un flexum de genou inf rieur 10 une flexion active de la hanche obtenue l aide des fl chisseurs de hanche ou en basculant le bassin gr ce aux muscles de l abdomen la capacit atteindre l extension du genou la fin de la phase pendulaire un bon appui du c t controlat ral SPL BASKO est garanti trois ans Son ren
198. Polyol fine sans armature 58 973 58 973 486 OSS7N0O2 Polyol fine avec armature 76 318 76 318 OS57S01 Stratifi de polyester 48 724 48 724 OS57G01 Polyisopr ne sans armature 9 68 016 68 016 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales OS57VOI Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 10 44 113 44 113 OS36 Avant bras et bras Articul au coude pour coude ballant Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OS36C01 Cuir moul gaine avant bras et bras avec attelles lat rales articul es pi ce sur pi ce deux 184 089 184 089 embrasses post rieures l avant bras et au bras OS36N02 Polyol fine avec armature 125 885 125 885 OS36S02 Stratifi orth se h lico dale constitu e de structure brachiale et antibrachiale avec 279 293 279 293 articulations libres du coude OS36G01 Polyisopr ne orth se pour paralysie obst tricale avec ou sans palette palmaire 152 329 152 329 OS36N20 Polyol fine orth se h lico dale constitu e de structures brachiale et antibrachiale avec 254 129 254 129 articulation de coude cr maill re OS36N21 Polyol fine orth se h lico dale constitu e de structures brachiale et antibrachiale avec 276 680 276 680 articulation de coude flexion automatique Rigide au coude Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC
199. RI58 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV a ui P RI5801 Montant de jambi re avec t te d articulation pi ce sur pi ce au genou et l trier ou au 22 683 22 683 tourillon RIS802 Embrasse droite non polie 4 682 4 682 RIS810 Jambi re en cuir sans point d appui sous rotulien 45 374 45 374 RIS811 Dessus d embrasse garnie en cuir courroie 3 448 3 448 RIS812 Montant de garniture d un montant acier de jambi re 5 173 5 173 RI5813 Volet de jambi re en cuir crochet compris 8 875 8 875 RIS814 Montant carbone 35 350 35 350 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI5820 Jambi re en cuir sans point d appui sous rotulien lacet compris 15 042 15 042 RI5821 Plaque condylienne 1 474 1 474 RI5822 Embrasse de mollet embrasses garnies seule sans dessus vachette 7 395 7 395 Cuisse RI35 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI3501 Montant de cuisse avec t te d articulation la hanche et au genou 22 683 22 683 RI3502 Embrasse non polie 4 682 4 682 RI3505 Montant de garniture d un montant de cuissard 5173 5 173 RI3506 Dessus d embrasse en cuir courroie 3 448 3 448 RI3507 Volet de cuissard en cuir 13 565 13 565 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI3512 Embrasse garnie de cuissard embrasses garnies seule sans dessus vachette 7395 7395 632
200. RS9D53 Remplacement d un doigt mobilis et ayant une articulation inter phalangienne 86 613 86 613 proximale index majeur ou annulaire RS9D54 Remplacement d un pouce rigide 2 positions pr r glables sans sa chape d articulation 30 664 30 664 RS9D55 Remplacement d une plaque de fermeture paume ou dos 20 750 20 750 RS9D56 Remplacement du dispositif passif de prono supination friction r glable et blocage 24 470 24 470 instantan RS9D57 Remplacement du dispositif passif de prono supination rotule friction r glable et 40 541 40 541 blocage instantan RS9DS8 Remplacement du m canisme interne de la main 134611 134611 RS9D59 change standard du m canisme interne de la main 78 594 78 594 RS9D60 Remplacement du variateur favorisant la force de pr hension 135 818 135 818 RS9D61 change standard du variateur favorisant la force de pr hension 102 808 102 808 RS9D62 Remplacement d une cha nette et d un ressort de doigt articul 20 801 20 801 Avant bras RS6D RS6D01 Remplacer le prolongateur d montage et remontage du gant non compris 8 375 8 375 594 R parations et rechanges particuliers aux proth ses de service Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC IRS9 RS9A01 Les deux doigts de recouvrement en caoutchouc ou en mati re plastique sur les 4 334 4 334 branches d un crochet pince RS9A02 Ensemble de ressorts de
201. Renforts devant 3 4 aciers ressorts de 12 14 mm de largeur et de 5 8 10 de mm d paisseur dos 4 aciers ressorts de 12 20 mm de largeur et de 8 10 10 de mm d paisseur 304 Ceintures de maintien lombaire renforc CMLR Elles sont prescrites dans les cas de l sions rachidiennes pathologiques entra nant des r percussions algo fonctionnelles importantes Elles permettent de limiter davantage les mouvements ant ro post rieurs du rachis ainsi que de limiter ses inflexions lat rales Renforts devant 3 4 aciers ressorts de 12 14 mm de largeur et de 5 8 10 de mm d paisseur dos 4 aciers ressorts de 12 20 mm de largeur et de 8 10 10 de mm d paisseur Les deux ressorts m dians sont jumel s par deux barres transversales de m me caract ristiques fix es de fa on rigide sur les ressorts verticaux 2 1 4 2 Adjonctions pr vues bretelle coussin de compensation coussin postop ratoire de protection dispositif pour stomie pauli re jarretelles patte hypogastrique avec tirants lastiques r glables pattes d entrejambe pelote pour ventration ou hernie sangle int rieure sous cuisses lastiques tirant hypogastrique r glable ou bride de rappel r glable lombo sacr e 2 1 5 Corsets d immobilisation vert brale sur mesure CIV Ils correspondent aux cas dits graves de l sions rachidiennes importantes entra nant des
202. S01 Prolongement en stratifi de la structure brachiale sur l paule 59 378 59 378 AS78S01 Prolongement en stratifi de la structure anti brachiale pour former palette palmaire 22 429 22 429 AS4A20 Verrou de coude commande manuelle ou active dans ce dernier cas ajouter la r f rence AS 92 799 92 799 4 Z 12 AS4A21 Ressort antigravitation au coude 22 804 22 804 AS7A25 Dispositif de pro supination de la palette palmaire 24 135 24 135 Adjonctions particuli res l orth se h lico dale OS36N20 et OS36N21 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC ASINOI Prolongement rigide en polyol fine de la structure brachiale sur l paule 60 242 60 242 ASINO2 Prolongement en polyol fine de la structure brachiale sur l paule articul avec rappel 122 764 122 764 automatique AST8NOI Prolongement en polyol fine de la structure antibrachiale pour former palette palmaire 18 120 18 120 Gainages Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS78C01 Gainage d une palette palmaire amovible 2 619 2619 AS68C01 Gainage d une attelle palmaire sur OS 58 3 931 3 931 AS67C01 Gainage d un petit montant 2 006 2 006 AS6C01 Gainage d une embrasse d avant bras 2 006 2 006 AS3C01 Gainage d une embrasse de bras 2 776 2 776 AS67C02 Gainage d un montant d avant bras 2 006 2 006 ASSCOI Gainage d une t te d articulation 1 542 1 542 AS34C01 Gainage d un montant de bras t te d articulation comprise 2 776 2170 AS3C02 Gainage d une embrasse en S 2 006 2
203. S36 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS3601 Attelle externe ou interne pour gaine rigide de coude 20 469 20 469 RS3602 Gaine rigide de coude enti re garniture courroies et boucles comprises 72 997 72 997 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS3603 Gaine rigide de coude enti re 22 191 22 191 Avant bras Bras paule RS16 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1601 Montant externe de brassard pauli re avec ferrure d paule armature circulaire et articulation de 21 449 21 449 coude 600 RS1602 Montant externe de brassard pauli re avec ferrure d paule circulaire sans articulation de coude 18 989 18 989 RS1603 Montant externe de brassard pauli re articul au coude sans ferrure circulaire d paule 14 796 14 796 RS1604 Montant externe de brassard pauli re sans ferrure circulaire d paule ni articulation de coude 11 834 11 834 RS1605 Montant interne sans articulation 7 395 7 395 RS1610 Gaine brassard pauli re en cuir garniture lacet et courroie tour de corps compris 48 830 48 830 RS1611 Avant brassard en cuir garniture et lacet compris 25 396 25 396 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS1615 Gaine brassard pauli re avec avant brassard garniture et lacet compris 30 823 30 823 RS1617 Gaine brassard
204. Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2792258 Pied restitution nergie classe I MEDI DYNASAFE 127 189 127 189 2730731 Pied restitution nergie classe I MEDI DYNAWALK M1 127 189 127 189 2748620 Pied restitution nergie classe I MEDI DYNAWALK M2R 127 189 127 189 2712093 Pied restitution nergie classe I MEDI DYNAWALK M2LP 127 189 127 189 Soci t OTTO BOCK OTTO BOCK Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2754720 Pied restitution nergie classe I OTTO BOCK GREISSINGER 1A30 127 189 127 189 2787464 Pied restitution nergie classe I OTTO BOCK DYNAMIC MOTION 1D 35 127 189 127 189 2733439 Pied restitution nergie classe I OTTO BOCK 1D 10 127 189 127 189 2735467 Pied restitution nergie classe I OTTO BOCK AQUA FOOT 127 189 127 189 Soci t PROTEOR Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2709493 Pied restitution nergie classe I PROTEOR DYNASTEP 127 189 127 189 Pieds restitution d nergie de classe IX Ce pied est plus sp cialement destin un usage sur des distances plus grandes en int rieur et en ext rieur Pour b n ficier de ce type de pied le patient doit en avoir un usage au del de la proximit des b timents Les pieds de cette classe ont une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation comprise entre 75 lt P lt 120 Le pied restitution d nergie de classe II est garanti deux ans Soci t OKO SOLUTION SAS OKO SOLUTI
205. Titre II Orth ses et Proth ses externes Les sp cifications techniques auxquelles doivent satisfaire les produits sont celles d crites ci dessous ou des sp cifications techniques assurant un niveau de qualit de s curit et d efficacit au moins quivalent Chapitre 1 Orth ses ex petit appare llage G n ralit s Le prix de vente au public doit tre conforme la r glementation en vigueur La prise en charge des produits inscrits aux paragraphes A D et E du pr sent chapitre est subordonn e l apposition sur leur conditionnement d une tiquette d tachable autocollante appliquer sur le volet de facturation ou d faut pour les produits sur mesure la d livrance d une facture adress es aux organismes de prise en charge et comportant les mentions suivantes le nom du produit le nom du fabricant le nom du distributeur la d signation g n rique du produit le num ro de code complet chiffres et lettres de la nomenclature le tarif de responsabilit s il y a lieu le prix de vente maximal public conseill Le distributeur final mentionne le prix de vente public TTC Les conditions de prescription des produits inscrits au pr sent chapitre doivent tre conformes la r glementation en vigueur Les conditions d exercice des professionnels doivent tre conformes la r glementation en vigueur A Bandages herniaires 1 G n ralit s 280
206. VI Bas jarret en 21 2 867 201D01 2 VI Bas jarret en 22 2117 201D01 7 V4 Bas cuisse en 21 4 262 201D01 8 V4 Bas cuisse en 22 2 814 201D01 9 VS Genouill re en 21 2 068 201D01 10 VS Genouill re en 22 1 374 201D01 11 V6 Chaussette chevill re en 21 1 905 201D01 12 V6 Chaussette chevill re en 22 1 281 201D01 13 V7 Manchon en 21 4916 201D01 14 V7 Manchon en 22 4916 201D01 15 F1 Bonnet couvre moignon lasto compressif pour amputation f morale 7 059 hauteur 20 25 en HC2 201D01 16 F2 Bonnet couvre moignon lasto compressif pour amputation f morale 7 923 hauteur 30 35 en HC2 201D01 17 F3 Bonnet couvre moignon lasto compressif pour amputation f morale 8 356 hauteur 40 45 en HC2 296 201D01 18 TI Bonnet couvre moignon lasto compressif pour amputation tibiale hauteur 2 134 30 35 en HC2 201D01 19 T2 Bonnet couvre moignon lasto compressif pour amputation tibiale hauteur 3313 40 45 en HC2 Cat gorie lastique en un sens extensible autre sens classes I IL IH 31 et 32 Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D02 1 VI Bas jarret 4 067 201D02 4 V4 Bas cuisse 8 033 201D02 5 VS Genouill re 3 343 201D02 6 V6 Chaussette chevill re 3 060 201D02 7 V7 Manchon 4916 Suppl ments Les suppl ments doivent tre mentionn s sur la prescription pour tre pris en charge 1 S
207. a concavit d une d formation du tronc elle est destin e redonner un aspect morphologique se rapprochant de l aspect normal ou du moins att nuer fortement la d formation en facilitant l adaptation vestimentaire Ce coussin est recouvert d une enveloppe textile solidement fix e l int rieur de la fourniture 2 2 4 Coussin postop ratoire de protection Il a pour fonction de prot ger les zones cicatricielles recouvertes par le corset 308 Constitu de mat riau non traumatisant d paisseur sup rieure 6 mm le coussin est inclus dans une enveloppe en textile Le rembourrage textile doit tre maintenu par piq re La plus petite dimension du coussin ne peut tre inf rieure au tiers de la plus grande Il existe trois tailles de coussin inf rieure 13 cm dans la plus grande dimension de 13 24 cm dans la plus grande dimension sup rieure 24 cm dans la plus grande dimension 2 2 5 Dispositif pour stomie Lorsque la ceinture m dico chirurgicale recouvre une stomie il faut parfois pr voir un orifice minutieusement centr sur la stomie pour permettre le passage d une poche qui reposera par dessus la ceinture Cet orifice doit comporter une bordure qui peut tre doubl e d un mat riau r put anallergique Ce dispositif peut comporter un syst me d ouverture 2 2 6 pauli re Elle permet d assurer un compl ment de correction au niveau de la ceinture scapulaire De forme approx
208. a fiche technique constructeur le bulletin d identification de l appareil d crit ci apr s les sch mas lectroniques une fiche r capitulative des r glages et des sp cificit s de l appareil pr sent 350 et les l ments suivants trois exemplaires de l appareil lectronique correcteur de surdit avec des piles ou un exemplaire si l appareil a d j t inscrit sur la liste la console de programmation et ou le logiciel de programmation avec cordon d interface et notice d emploi dans les cas des appareils programmables Dans le cas d un appareil d riv suppression d un ou plusieurs r glages par rapport l appareil de base le fabricant fournit galement un appareil avec piles pour contr le visuel et ventuellement essais techniques sur un point particulier le bulletin d identification de l appareil d crit ci apr s les sch mas lectroniques une fiche r capitulative des r glages et des sp cificit s de l appareil pr sent pr cisant le caract re d riv de l appareil les r glages ou les fonctions modifi s Le laboratoire transmet le rapport d valuation au demandeur qui dispose d un d lai de quinze jours compter de la date d envoi par le laboratoire pour faire des observations ventuelles I Grille d valuation A valuation de l efficacit de dispositifs et r glages Proc dure variation du niveau de sortie N la fr quence de r f rence pour un n
209. ach ales parlantes clapet Tarif en F CFP PLV en Code Nomenclature F CFP TTC 2485390 Canules trach ales parlantes clapet en lastom re de silicone 4975 204B01 1 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 2 mois ou 12 par an 2415946 Canules trach ales parlantes clapet en chlorure de polyvinyle 16 583 204B01 2 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 6 mois ou 4 par an 2426683 Canules trach ales parlantes clapet en acrylique 21 047 204B01 3 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions par an 2403989 Canules trach ales parlantes clapet en acier inoxydable 25 512 204B01 4 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 2 ans 2495141 Canules trach ales parlantes clapet en argent 49 110 204B01 5 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 4 ans 373 Section 3 C A rateurs transtympaniques Sp cifications techniques Un a rateur transtympanique est un mat riel st rile d nomm commun ment drain de Shepard ou Yoyo implant chirurgicalement permettant l a ration de l oreille moyenne Il est fabriqu dans un mat riau atoxique et biocompatible r pondant aux monographies de la Pharmacop e fran aise et aux normes fran aises en vigueur Il porte le num ro de fabrication Deux classes d a rateur existent l a rateur tr
210. ach odouche 4118 4118 Protecteur de douche dans la limite d une attribution par an La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante TRD 4001 5471212 14 401 14 401 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE CYTUBEMAIJOR standard Calibreur et support de trach ostome utilis principalement en p riode post op ratoire dans la limite de deux attributions par an La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CBCO0827 CBC0927 CBC1027 CBC1227 CBCO0836 CBC0936 CBC1036 CBC1236 CBCO855 CBC0955 CBC1055 CBC1255 379 2407728 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE CYTUBEMAIJOR fen tr 15 878 15 878 Calibreur et support de trach ostome pour patient porteur d un implant phonatoire dans la limite de deux attributions par an La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CBCF0827 CBCF0927 CBCF1027 CBCF1227 CBCF0836 CBCF0936 CBCF1036 CBCF1236 CBCF0855 CBCF0955 CBCF1055 CBCF1255 FF 0008 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE CYGRIPONE standard 12993 12988 Calibreur trach ostome dans la limite de deux attributions par an La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CNSO818 CNS0918 CNS1018 CNS1218 CNS0827 CNS0927 CNS1027 CNS1227 CNS0836 CNS0936 CNS1036 CNS1236 CNS0855 CNS0955 CNS1055 CNS1255 2498748 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE CYGRIPONE fen tr 14 032 14 032 Calibreur trach ostome pour p
211. adduction et mont e sur rallonges sur une attelle lat rale externe une lat rale interne une embrasse demi cuisse et une large embrasse garnie au mollet Les attelles lat rales sont mont es par rallonges sur deux montants tourillons s articulant sur la chaussure gainage des ferrures compris O199C50 Rigide au genou 974 071 974 071 O199C60 Articul au genou avec verrou 1 228 640 1 228 640 6 Adjonctions particuli res aux appareils de traitement Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en F CFP TTC Certains appareils de traitement peuvent n cessiter des adjonctions identiques celles utilis es dans les appareils d finitifs Leur tarification devra tre faite selon les r f rences pr vues pour l appareillage d finitif Adjonctions particuli res aux appareils de d charge AI7ASO trier rigide avec patin cuir et caoutchouc destin remplacer les montants tourillons sur les rallonges des appareils de d charge du type OI99 49 083 49 083 AI3C50 Volet de cuissard cuir ou polyol fine m nageant une fen tre pour fixateur ant rieur 61 187 61 187 AI3C51 Volet de cuissard cuir ou polyol fine avec armature articul e m nageant une fen tre pour fixateur lat ral 296 487 296 487 AI3C52 Volet de cuissard cuir ou polyol fine avec armature articul e m nageant deux fen tres pour fixateur lat ral 360 040 360
212. aible longueur et un taraudage Un c ne femelle usin dans l autre attelle du genou peut recevoir le c ne m le de l axe Ces deux c nes doivent au montage tre bloqu s l un sur l autre au moyen d une vis de serrage se montant dans le taraudage de l axe L axe d articulation traverse le bloc genou dans lequel il roule sur un coussinet en c loron ou en cuir buffle 2 Articulation du bloc genou des appareils en duralumin sur des attelles du mollet l axe de rotation est con u pour permettre l adaptation chacune de ses extr mit s d une cuvette d un c ne et de billes selon le principe du montage des moyeux de roues de bicyclette 3 Articulation de la mall ole et du pied cette articulation doit r pondre aux normes Afnor NF S 90 538 ou NF 90 539 4 Articulation tourillon elle doit r pondre la norme Afnor NF S 90 536 5 Articulation de la mall ole et du pied cette articulation comporte soit axe et aiguilles soit axe et coussinet en bronze articulation lisse avec cavalier soit axe etroulement billes Son poids dans tous les cas doit tre au plus gal 150g b Articulations et leurs dispositifs d arr t Certaines articulations sont li es un dispositif d arr t automatique ou non ayant pour but l articulation ayant atteint une position d termin e de sa course soit de l y bloquer totalement cas du verrou soit de l y bloquer partiellement son mouvement ne pouvant plus s effectuer que dans un sens
213. aine cuissard jambi re rigide Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI38C30 Gaine cuissard jambi re rigide fermeture ant rieure en cuir moul ou en polyol fine 364 060 364 060 pr ciser sur la prescription m dicale d une seule pi ce avec prolongements lat raux sur les mall oles jusqu la base du calcan um arm par deux attelles lat rales rigides et quatre embrasses en acier ou en alliage l ger Une coque talonni re en adjonction AI8C30 peut tre adapt e cette orth se 0137 Jambi re cuissard rigide au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales 549 O137V10 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 108 626 108 626 O137G20 Polyisopr ne sans armature 180 897 180 897 O6 Genouill re Gaine jambi re et cuisse quatre embrasses post rieures Articul e au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O136C01 Cuir moul attelles acier pi ce sur pi ce 462 764 462 764 O136C02 Peau de chien souple en double paisseur la couche int rieure formant garniture attelles en acier gain es 221 486 221 486 ch vre articulation chape sans embrasses post rieures fermeture ant rieure OI36D02 Cuir moul attelles alliage l ger 409 477 409 477 OB6NOI Polyol fine avec armature attelle
214. al d utilisation avant renouvellement est d un an Un renouvellement anticip peut tre accord en cas de d t riorations accidentelles de variations physiologiques ou pathologiques ou lors d utilisations particuli res en rapport avec un exercice professionnel 2 2 Garantie La garantie totale relative la fabrication la finition et la qualit des colliers cervicaux s tend sur une p riode de six mois compter de la livraison d finitive Cette garantie ne joue pas si l alt ration des mati res premi res ne r sulte pas de la qualit des mati res utilis es ou des m thodes de fabrication 2 3 Classification C1 collier cervical pour soutien l ger en mousse naturelle ou synth tique d une densit minimale de 30 kg m recouvert d une enveloppe r put e non allergique C2 collier non r glable en hauteur pour soutien moyen prolong en hyperextension semi rigide Ce point existe au moins en trois tailles et trois hauteurs C3 collier pour soutien moyen prolong en hyperextension semi rigide Il doit tre r glable en hauteur et comporter des bords non traumatisants C4 collier cervical dit mini minerve pour soutien renforc avec appui occipital mentonnier et sternal permettant un r glage de l extension sur le patient Il est applicable sans moulage 3 Nomenclature et tarifs Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2118823 C1 Collier cervical pour sou
215. ale 3 ou 4 39 328 39 328 RIO8XA001 Un axe d articulation pour appareil col de cygne ou ferrures lat rales 21 014 21 014 RIO8AB201 Un pied en bois pour appareil cupule et ferrures lat rales 98 996 98 996 RIO8XB202 Un pied rigide 66 817 66 817 RIO8XB301 Un pied articul en bois ressort de bout de pied coussinet garniture laquage pose compris 3 69 674 69 674 RIO8XJ301 Un pied articul moul 3 12 396 12 396 RIO8XJ401 Un pied rigide avec coin talonnier de souplesse variable Sach 27 834 27 834 Proth ses endosquelettiques Remplacer Code Nom clat re Tarif en F CFP PLV R108ZB301 e ee te os hydraulique accumulation d nergie et contr le du mouvement du 47 153 47 153 620 RIO8ZB302 a pied articul en bois ressort de bout de pied coussinet garniture laquage pose compris 69 674 69 674 RIO8ZD001 Une embase r glable permettant l orientation du pied en quin et en rotation pose et r glage 15 466 15 466 compris 3 ou 4 RI08ZJ301 Un pied articul moul 3 12 396 12 396 RIO8ZJ401 Un pied rigide Sach avec coin talonnier de souplesse variable 27 834 27 834 RIO8ZJ701 Un pied rigide Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable 43 303 43 303 permettant l orientation du pied en quin et en rotation RI08ZJ801 Un pied mont sur un ensemble de cheville sp cial muni d un r glage ant ro post
216. alvoyant Il s agit de proth se appui scl ral avec un d gagement en regard de la corn e L paisseur de la proth se d pendra de l atrophie plus ou moins marqu e du globe aux tissus d tre en contact avec les l ments pigments vascularisation qui reproduisent les caract ristiques scl rales 395 r alis e sur mesure d apr s prise d empreinte en 2 couches de r sine Une couche de r sine repr sente la scl rotique de l il sur laquelle sont chromatiques iriennes et scl rales Une seconde couche transparente prot ge toute la surface externe de la proth se pour viter Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2541450 Proth se oculaire provisoire test de recouvrement test de tol rance Proth se test pr alable pour globe oculaire non voyant ou malvoyant La prise en charge est assur e pour la r alisation d un test de tol rance avant appareillage d un globe oculaire non voyant ou malvoyant Il s agit d une proth se de recouvrement du globe oculaire transparente appui scl ral avec d gagement corn en en regard de la corn e Son paisseur doit tre r duite pour ne pas augmenter la disgr ce du globe oculaire Proth se r alis e sur mesure avec prise d empreinte r alisation d un ma tre mod le moulage reproduisant le globe oculaire la corn e est isol e partir du ma tre mod le par un disque d tain de mani re pr parer le d gage
217. analogues celles de la bougie La forme cristalline est lastique trouble d formable et peu soluble la forme amorphe est dure r sistante moins trouble et plus soluble Le poly thyl ne sert la confection des appareils d orthop die indiqu s la nomenclature mais il peut dans certains cas remplacer le cuir habituellement utilis dans la fabrication des appareils de proth se et d orthop die 10 Stratifi de polyester codification S Le polyester est une r sine synth tique thermodurcissable de la classe des r sines de contact ou r sines basse pression se pr sentant sous l aspect d un liquide incolore plus ou moins visqueux Il se transforme par polym risation sous l influence de la chaleur et d un catalyseur ou froid sous l influence combin e d un catalyseur et d un acc l rateur en une masse homog ne plus ou moins flexible selon les qualit s de r sine et les dosages employ s La polym risation est d une importance capitale elle d pend des proportions de chacun des composants et comporte plusieurs phases 1 Phase pendant laquelle le m lange reste visqueux et peut se travailler facilement 411 b 2 Phase de g lification apparaissant plus ou moins rapidement selon le dosage de l acc l rateur et du catalyseur 3 Phase de durcissement soit temp rature ambiante soit sous l action de la chaleur qui a pour effet de diminuer la dur e de cette phase La r sine polyester ne pr sentant pas par elle m me
218. andards Il contient un bo tier standard six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases standards vingt adh sifs standards Il existe quatre types de format pour les embases et les adh sifs A C D G La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CVR1001 CYR1002 CYR1003 CYR1004 CYR1005 CYR1006 CYR1007 CYR1008 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2439600 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH non phonatoire coffret base NPST1 108 164 108 164 Coffret de base NPST2 du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient sans implant phonatoire non phonatoire avec embases standards Il contient un bo tier standard six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases standards vingt adh sifs surface gt ou 90 cm I existe deux types de format pour les embases et les adh sifs E F La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CVR1009 CYR1010 CYR1011 CYR1012 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2431572 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH non phonatoire coffret base NPST2 109 179 109 179 376 2447403 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH non phonatoire coffret base PRENI 115 542 115 542 Coffret de base NPRENI du nez artificiel ou changeur
219. ans caract re pathologique post partum tat postop ratoire Elles sont fabriqu es 301 soit sur mesure lorsque la prescription m dicale le pr cise et ou lorsque la diff rence entre la circonf rence de hanches au plus large et la circonf rence de taille est sup rieure 20 cm r f rence CSA soit en s rie pour les sujets dont la morphologie le permet lorsque la circonf rence du bassin est inf rieure 100 cm r f rence CSB Elles sont r alis es enti rement ou en partie en tissu lastique Elles comportent devant deux quatre baleines et au dos deux aciers ressorts largeur 10 14 mm Elles ont une fermeture r glable sur toute la hauteur Une fermeture compl mentaire pour faciliter la mise en place est n cessaire lorsque la fermeture principale ne permet pas la fois le r glage et la mise en place rapide de la ceinture Aucune adjonction n est prise en charge Les ceintures sont g n ralement ex cut es en fonction des rep res anatomiques suivants hauteur a du bord sup rieur du pubis l ombilic hauteur b du bord sup rieur du pubis au point quidistant entre l ombilic et la base de l appendice xypho de hauteur c du bord sup rieur du pubis la base de l appendice xypho de 2 1 3 Ceintures de maintien abdominal sur mesure CMA Elles assurent le maintien abdominal dans les cas d insuffisance pari tale pathologique ob sit ventrations stomies hern
220. ans manche 31 194 201J00 1 2185908 V tement compressif short 27 010 201J00 2 2127733 V tement compressif mitaine 8 745 201J00 3 2112269 V tement compressif gant ouvert ou ferm 15 749 201J00 4 2181945 V tement compressif chaussette haute 10 779 201J00 5 2134549 V tement compressif cagoule 30 943 201J00 6 2130267 V tement compressif mentonni re avec bride s 7 881 201J00 7 2145493 V tement compressif collier 8 730 201J00 8 337 Suppl ments aux v tements compressifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2145493 V tement compressif collier 8 730 201J00 8 2126751 V tement compressif suppl ment gilet sans manche manche courte 1 444 201J01 1 2123712 V tement compressif suppl ment gilet sans manche manche longue 3 869 201J01 2 2106719 V tement compressif suppl ment gilet sans manche patte sous cuisse 4 704 201J01 3 2103661 V tement compressif suppl ment gilet sans manche confection poitrine femme 3115 201J01 4 2193693 V tement compressif suppl ment short jambe courte 2 960 201J01 5 2133248 V tement compressif suppl ment short jambe longue 4 222 201J01 6 2102986 V tement compressif suppl ment chaussette haute pied 10 457 201J01 7 2190602 V tement compressif suppl ment manchette pour mitaine ou gant ouvert ou ferm 4 704 201J01 8 2122658 V tement compressif suppl ment gant ouvert ou ferm s parate
221. anstympanique d utilisation br ve Sa forme lui permet de rester en place environ 6 mois et il s expulse soit spontan ment soit par ablation chirurgicale l a rateur transtympanique d utilisation prolong e Sa forme en T notamment lui permet de se maintenir en place durant 2 ans en moyenne jusqu ablation chirurgicale Nomenclature et tarifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2499156 A rateur transtympanique st rile non r utilisable d utilisation br ve 1 360 204C00 1 2494897 A rateur transtympanique st rile non r utilisable d utilisation prolong e 2 242 204C00 2 Section 4 D Proth ses vocales Nomenclature et tarifs Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC Pour mutilation grave de la voix utilisant des vibrations sonores intensit tonale r glable La prise en charge comprend le chargeur la casette de rechange et la batterie 2443894 5 54 553 204D00 1 Proth se vocale lectronique embout buccal achat 2454024 f 83 312 204D00 2 Proth se vocale lectronique conduction transcutan e achat ee p Proth se vocale lectronique forfait location hebdomadaire limit e 3 mois Laoi 374 Section 5 E Proth se respiratoire pour trach ostomie Nomenclature et tarifs Sous section 1 Proth se respiratoire pour trach ostomie r utilisable avec filtre et pi ge s cr tions Soci t CERED
222. ant de 130 955 130 955 d solidariser l appareil d une ceinture ou d un corset Ceintures ou corsets Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Ceinture en cuir moul des trochanters aux fausses c tes TR79C11 En cuir moul arm 251573 251 575 TR79C12 En cuir moul arm avec partie ant rieure en coutil 199 406 199 406 Corselet en cuir moul des trochanters la pointe de l omoplate TR59C11 En cuir moul arm 362 502 362 502 TR59C12 En cuir moul arm avec partie ant rieure en coutil 291 527 291 527 Corset en cuir moul des trochanters l pine de l omoplate TR49C11 En cuir moul arm 433 528 433 528 TR49C12 En cuir moul arm avec partie ant rieure en coutil 347 941 347 941 Dispositifs particuliers aux orth ses avec attelle monotubulaire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI1D30 Ceinture pelvienne gain e en alliage l ger ant rieure ou post rieure pour appareillage 107 987 107 987 bilat ral 560 Dispositifs particuliers aux orth ses modulaires de maintien et de marche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Module de support ceinture abdominale adaptable aux orth ses du type O139 AIIT101 Unilat rales 43 902 43 902 AIITI02 Bilat rales 42 444 42 444 Module de support corset et module m canique de tronc adaptable aux orth ses du type OI AIITI11 Unilat
223. ant une pi ce de hanche chevalet 240 216 240 216 oscillant et tourillon avec demi ceinture pelvienne en acier engain e dans la ceinture en cuir Un c ble de torsion mont sur cette pi ce de hanche aboutit un tourillon qui traverse le talon de la chaussure et est fix son extr mit par un crou deux bracelets en cuir avec fermeture ant rieure sur la cuisse et la jambe assurent le maintien de l orth se 563 OI23 Coques abductrices de cuisse Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI23K90 Coques abductrices de cuisse en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 46 661 46 661 capitonn es et garnies li es par une pi ce m tallique avec articulation dans le plan sagittal et souplesse dans le plan frontal Fermeture des coques par bandes textiles adh rentes 4 Adjonctions Particuli res l apparei llage des infirmes moteurs c r braux Cheville Applicables aux appareils tourillons Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7AOI But e excentrique r glable de limitation de flexion ant rieure ou post rieure 13 932 13 932 AI7AIS But e fixe ant rieure ou post rieure pour limitation de flexion ou d extension 10 414 10 414 Applicables aux appareils trier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AT7A26 Points d arr t de limitation de mouvement articulaire
224. apr s accord des organismes de prise en charge Jusqu concurrence d un montant annuel de 45 720 F CFP par appareil les r parations de gros appareillage sont rembours es sur simple pr sentation de la facture acquitt e par le fournisseur Il est pr vu exclusivement pour les proth ses avec genou muni d un syst me hydraulique ou pneumatique de contr le de la phase pendulaire un entretien pr ventif bisannuel dont le montant est fix pour chaque entretien 24 276 F CFP 585 Codification La codification des r parations est alphanum rique neuf caract res Le premier la lettre R r paration la lettre F forfait de r paration la lettre E change standard c est dire le remplacement d un m canisme dont l tat et l usure autorisent la remise en tat par un m canisme identique r nov apportant les m mes garanties qu une pi ce neuve Le deuxi me la lettre 1 membre inf rieur Le troisi me le chiffre est 0 s il s agit d une r paration propres aux proth ses le chiffre est 1 s il s agit d une r paration commune aux proth ses et orth ses Le quatri me un chiffre situe le niveau de la r paration du forfait de r paration ou de l change standard par le biais de la codification anatomique S il s agit d une r paration commune aux proth ses et orth ses le chiffre est 0 Le cinqui me une lettre indique le mat riau s il s agit d une proth se exosquelettique la lettre est Z s il s agit
225. argeur 14 20 mm paisseur 12 14 10 mm 2 tuteurs lat raux fourche ou ancre largeur 14 20 mm paisseur 12 16 10 de mm 1 bande pelvienne post rieure en acier ressort largeur 14 20 mm paisseur 12 16 10 de mm sur laquelle sont fix es les extr mit s inf rieures des tuteurs lat raux et des ressorts paravert braux L extr mit inf rieure des ressorts paravert braux peut tre fix e sur une plaque en alliage l ger rempla ant la bande pelvienne post rieure les tuteurs lat raux sont alors fix s sur les ressorts paravert braux 1 bande d appui interscapulaire affectant la forme dite en chapeau de gendarme pour embo ter la r gion dorsale sup rieure largeur 14 20 mm paisseur 12 16 10 mm et sur laquelle viennent se fixer les extr mit s des tuteurs paravert braux et lat raux Toute variation dans la conception de l armature n entra ne pas de modification du tarif de responsabilit applicable e CIVC2 R alis selon le principe dit cage ajour e voir CIVB 2 ce corset comporte une armature identique dans sa conception celle du type CIVC 1 mais dont les pi ces m talliques ont une largeur de 20 30 mm 2 1 5 3 Adjonctions pr vues a Pour tous corsets d immobilisation vert brale b quillon garni avec son porte b quillon seulement pour CIVB ou CIVC bretelle coussin de compensation coussin postop ratoire de protection 307 dispositif p
226. arif en F CFP PLV en F CFP TTC AI3C001 Courroie de suspension sur poulie centrale ou poulies lat rales 29 133 29 133 AI3C002 Ceinture sil sienne 22 629 22 629 AI3C003 Courroie en cuir garni pour suspension de proth se 3 966 3 966 AI4C003 Bracelet de suspension 14 826 14 826 AI6C001 Fourche de rappel 4 963 4 963 AIBT0O01 Bretelle simple largeur 35 mm lastique devant sur une longueur de 25 cm 7206 7 206 515 AI3T002 La m me mais compl tement en tissu lastique double face sp cial pour bandage largeur 35 8 705 8 705 AT3T003 La m me mais avec un chef sur l paule oppos e 7 206 7 206 AT3T004 Baudrier simple tissu rigide largeur 45 mm avec lastique sur 25 cm de longueur 7 206 7 206 AI3TO0S Bretelle simple pr sentant l arri re et l avant une partie en tissu lastique sur 25 cm 3 783 3 783 AI3T006 Baudrier compl t par une patte d attache suppl mentaire bouclant sur le cuissard ou sur une 7387 7387 fourche de rappel AI3T007 Bretelle double en tissu inextensible largeur 45 mm pour proth se avec rappel l extension par 16 046 16 046 AT3T008 La m me pourvue devant et derri re de parties lastiques fix es directement sur l embo ture 19 035 19 035 AI3T009 Bretelle double sp ciale entrecroisement avec parties lastiques largeur 35 mm pour 37 460 37 460 AI3T010 Bretelle double pour appareils en cuir cuisse
227. arifs des pelotes pour bandages herniaires m me titre m me chapitre rubrique A Bandages herniaires 2 pi ces de rechange et accessoires 201E02 16 Sangle int rieure l ensemble 10 244 201E02 17 Sous cuisses lastiques la paire 1 268 201E02 18 Tirant hypogastrique r glable ou bride de rappel lombosacr e l ensemble 2 519 316 Suppl ments Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201E03 01 Hauteurs pour ceintures m dico chirurgicales seulement Les hauteurs moyennes en centim tres correspondant aux rep res anatomiques cit s ci dessous mesur es partir du bord sup rieur du pubis sont les suivantes ombilic 18 cm point mi distance entre l ombilic et la base de l appendice xypho de 25 cm base de l appendice xypho de 32 cm Lorsque la hauteur ant rieure de la ceinture est sup rieure ou inf rieure la hauteur moyenne admise aux sp cifications techniques elle fait l objet d un suppl ment ou d une r duction forfaitaire de 5 par fraction de 2 cm 201E03 02 Forme enveloppante embo tage Lorsque la hauteur dorsale d passe de plus de 3 cm la hauteur totale ant rieure d une ceinture de maintien abdominal ou la limite inf rieure des aciers ressorts d une ceinture de maintien lombaire ou le bord post ro inf rieur de la cage m tallique d un corset d immobilisation vert brale un suppl ment forfaitaire de 5 est pr vu par 2 cm ou fraction au
228. articulation remontage de la pi ce de hanche et du verrou coussin de RIOIDD102 fond de coque adaptation et finition comprises ceinture en cuir non comprise de la coque 431 819 431 819 2 RI01SS101 Une coque en r sines stratifi es avec pi ce de hanche et verrou adaptation et finition 437 843 437 843 comprises de la coque ceinture en cuir non comprise 2 RIO1XAO01 Un verrou de hanche chape branche double vis et ressort compris 5 28 755 28 755 RIOIXA002 Une pi ce de hanche compl te fourche et chape 5 146 008 146 008 Remettre en tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO1XA050 Un syst me de roulement 1 ou 2 75 597 75 597 RIO1XAO51 Un verrou de hanche vis et ressort compris 1 ou 2 11 958 11 958 Proth ses endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC Un rev tement esth tique en mati re plastique cellulaire avec bas de recouvrement sur PER A proth se pour d sarticulation de hanche 1 ou 2 PAR de Une coque en r sines stratifi es avec articulation d port e l avant sans verrou adaptation RI01ZS101 et finition comprises de la coque la proth se adapt e cette coque d emboiture ne doit pas 438 283 438 283 comporter de verrou au genou mais assurer la stabilit par un positionnement ad quat des centres articulaires 2 RI01ZS102 Une coque en r sines stratifi es avec articulation verrou d port e l avant adaptation et 474 236 474 236
229. as Cuir moul OS58C01 Sans armature m tallique 86 945 86 945 Avec armature m tallique constitu e par OS58C02 Une seule attelle palmaire 97 235 97 235 OS58C03 b Une attelle palmaire un petit montant sur la face dorsale de la main et deux embrasses 117 482 117 482 Polyisopr ne OS58G01 Sans armature 9 71 325 771 325 OS58G02 Avec armature constitu e par une seule attelle palmaire 95237 95 237 OS58U01 Textile Z 1 enduit de mousse de polyur thane 30713 30 713 OSS8U02 Textile Z 3 enduit de mousse de polyur thane 31 938 31 938 OS58G03 Orth se dynamique de main avant bras articul e au poignet 9 107 663 107 663 OSS8K01 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 64 533 64 533 OSS8L01 Ac tate de cellulose arm ou armatur 82 715 82 715 OSS8NO1I Polyol fine sans armature 70 624 70 624 OSS8N02 Polyol fine avec armature 90 199 90 199 OSS8S01 Stratifi de polyester 61 012 61 012 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales OSS8VOI Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 10 46 661 46 661 OSS7 Avant brassard jusqu l articulation radio carpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gaine rigide d avant bras OS57C01 Cuir moul armature constitu e par deux montants et deux embrasses 99 222 99 222 OSS7K01 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 54 713 54 713 OSS7L01 Ac tate de cellulose arm ou armatur 57 683 57 683 OSS7NO1I
230. as exc der 40 C 3 Douze heures de tenue en extension sous l allongement pr vu par le fabricant rapport des circonf rences des orth ses au repos et au porter 4 Cinq lavages selon la norme NF G 07 136 6 A La perte de pression de contention mesur e entre le premier test apr s un lavage l tat neuf et le troisi me test apr s vieillissement fatigue et cinq lavages ne devra pas tre sup rieure 20 de la pression initiale 2 2 5 Expression des r sultats des diff rentes mesures E 1 Caract ristiques de tricotage nombre de colonnes et rang es par centim tre de tricot relax E 2 Masse lin ique des fils exprim e en dtex 2 2 6 Compte rendu d essais Le compte rendu d essais fait r f rence aux pr sentes sp cifications techniques et au chapitre concern Il reprend les diff rents crit res expos s dans le chapitre concern et tablit la comparaison entre les sp cifications et les r sultats des mesures Il d finit la classe de contention dans laquelle est situ e l orth se contention mesur e selon la norme NF G 30 102 B Tous les d tails non pr vus dans ces sp cifications techniques et ayant pu influer sur le r sultat doivent tre pr cis s 2 3 Conformit aux sp cifications techniques Le contr le technique de conformit aux sp cifications techniques est r alis par un laboratoire comp tent et ind pendant Ce contr le technique est compl t par un audit dans l entrepri
231. assard avec avant brassard articul Cuir moul armature constitu e par deux attelles lat rales articul es au coude pi ce sur pi ce une ferrure d pauli re deux embrasses au brassard et l avant bras OS16C01 Avec avant brassard cuir moul 257 864 257 864 OS16C02 Avec avant brassard embrasses garnies 245 916 245 916 OSI6N02 Polyol fine avec armature 154 383 154 383 OSI6N12 Polyol fine orth se h lico dale rigide sans palette palmaire 227718 227 118 OS16G01 Polyisopr ne orth se h lico dale rigide sans palette palmaire 274 636 274 636 OS13 paule bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gaine rigide pauli re brassard OS13C01 Cuir moul armature en acier ou en alliage l ger constitu e par une ferrure d pauli re deux 202 770 202 770 attelles lat rales et deux embrasses post rieures OS13K01 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 90 196 90 196 OS13L01 lAc tate de cellulose arm ou armature 59 171 59 171 488 OSI3N01 Polyol fine sans armature 95 653 95 653 OS13N02 Polyol fine avec armature 142 738 142 738 OS13S01 Stratifi de polyester 90 458 90 458 OS13G01 Polyisopr ne sans armature 123 414 123 414 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales OS13V01 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de
232. atibles La goutti re de la m choire inf rieure comporte 2 ailettes lat rales situ es environ la hauteur des pr molaires prenant appui sur des petites sur paisseurs lat rales plac es de chaque c t de la goutti re sup rieure Le r glage de l avancement titration s effectue au moyen d un v rin activable par vis Celui ci permet au praticien une avanc e de 5 mm ou un recul de 1 mm par rapport la position initiale de l orth se et par incr ments de 0 1 mm Un titrage plus important est galement possible par l intervention d un proth siste dentaire qualifi 2451474 Orth se d avanc e mandibulaire Orthosom AMO 59 325 59 325 La prise en charge est assur e pour la r f rence AMO T 01 Soci t FULCRUM FULCRUM Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC 2462680 Soci t FULCRUM SARL FULCRUM 47 950 47 950 Orth se d avanc e mandibulaire FULCRUM OHA L orth se OHA est de type bibloc constitu e de 2 goutti res rigides en polym re thermoform comprenant un renfort lat ral en inox Cette pi ce m tallique est ench ss e dans la goutti re par la technique du surmoulage Des crochets en acrylique sont positionn s sur la partie ant rieure des goutti res pour la mise en place d lastiques emp chant les mouvements d ouverture buccale Cette orth se est fabriqu e sur mesure partir de mat riaux plastiques biocompatibles Les bielles lat rales sont m talliques et t lescopiques compo
233. atient porteur d un implant phonatoire dans la limite de deux attributions par an La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CNSFO818 CNSF0918 CNSF1018 CNSF1218 CNSF0827 CNSF0927 CNSF1027 CNSF1227 CNSF0836 CNSF0936 CNSF1036 CNSF1236 CNSFO0855 CNSF0955 CNSF1055 CNSF1255 2449201 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE CYVALVEFREEDOM Lo mi Valve pour phonation mains libres dans la limite d une attribution par an La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante KML 4001 8 309 8 309 2420806 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE CYADAPTOR Adaptateur pour valve pour phonation mains libres dans la limite de deux attributions par an La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante AUD 4001 Sous section 2 Proth se respiratoire et phonatoire usage unique pour laryngectomis s totaux porteurs ou non d implant phonatoire Elle est constitu e d un changeur de chaleur et d humidit d un r servoir de s cr tions et d une valve phonatoire Paragraphe 1 Cassette usage unique Elle est constitu e d un bo tier d un filtre changeur et d un r cepteur de s cr tions Elle ne comprend un clapet valve phonatoire que pour les codes 2479573 2463431 et 2472513 La prise en charge est assur e dans la limite d une cassette par jour 380 Soci t ATOS MEDICAL SAS ATOS Tarif en PLV en F CFP C
234. ation et finition comprises de l embo ture 4 RIO6AC102 a embo ture en cuir pour appareil col de cygne adaptation et finition comprises de l embo ture 173 834 173 834 RIO6AC103 pa embo ture jambi re en cuir appui sous rotulien adaptation et finition comprise de l embo ture 163 798 163 798 RIO6DD201 Une embo ture en alliage l ger sans changer le mollet 3 73 173 73 173 RIO6SS201 Une embo ture en r sines stratifi es suspension 3 92 300 92 300 RI06SS202 Un mollet en r sines stratifi es jusqu au niveau de la mall ole avec le manchon cuir adaptation et 279 920 279 920 finition comprises du mollet et du manchon 4 RI06SS601 Une embo ture de contact en r sines stratifi es sans manchon adaptation et finitions comprises 237 233 237 233 destin e recevoir le manchon court 4 615 R adapter Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO6XC040 Un manchon en cuir d embo ture de jambe par agrandissement ou r tr cissement d un 12 161 12 161 centim tre au maximum 3 RIO6XT040 Les cordes sur proth se de cuisse par r glage 1 4 166 4 166 Remettre en tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI06BB050 Un mollet postiche en bois par allongement ou raccourcissement finition comprise du 31 026 31 026 segment jambier 1 RIO6BB052 Un mollet postiche en bois par frettage finition comprise du segment jambier 1
235. atisants 2 2 La forme Une forme est indispensable la r alisation de la chaussure orthop dique et de l appareil sp cial sur moulage 2 3 Le moulage Un moulage est la reproduction de la morphologie du pied Dans certains cas il peut tre indispensable la r alisation de la forme 2 4 La tige Le dessus et la doublure de la tige sont le plus souvent pr lev s dans des peausseries Dans certains cas dict s par la pathologie ou les conditions d utilisation la peausserie peut tre remplac e partiellement ou totalement par des tissus ou mat riaux de synth se r pondant aux crit res de qualit cit s en 2 1 2 5 Les l ments de renfort de la tige Les l ments de renfort habituellement en cuir ou en peausserie peuvent tre remplac s par des mat riaux de synth se respectant les crit res de qualit suscit s 2 6 Le semelage Le semelage peut tre en mat riau naturel ou synth tique La premi re de montage est en mat riau naturel 2 7 L orth se plantaire Elle peut tre en mat riau naturel ou synth tique 2 8 L appareil sp cial sur moulage est r alis en mat riau naturel ou synth tique 3 Garantie La chaussure orthop dique et l appareil sp cial sur moulage sont garantis contre tout vice de fabrication ou malfa on quelconque pendant une p riode de six mois compter de la date de mise disposition au patient Cette garantie couvre galement toutes les modifications et les
236. atoire CEREDAS CYRANOSE ECH phonatoire bo tier obturateur 75 073 75 073 Il est pris en charge en renouvellement du bo tier obturateur fourni la premi re mise dans le coffret de base dans la limite d une attribution tous les cinq ans La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante CYR4002 ii Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH non phonatoire embase standard TASA 128 Elle est prise en charge en renouvellement de l embase standard fournie la premi re mise dans le coffret de base dans la limite d une attribution par an La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR4003 CYR4004 CYR4005 CYR4006 CYR4007 CYR4008 2469273 11 653 11 653 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH embase renforc e Embase renforc e pour les porteurs de proth ses phonatoires et les morphologies des trach ostomies tr s difficilement appareillables Elle est prise en charge en renouvellement de l embase renforc e fournie la premi re mise dans le coffret de base dans la limite d une attribution par an La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR4009 CYR4010 CYR4011 CYR4012 CYR4013 CYR4014 2401654 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH pi ge s cr tions 14 114 14 114 Il est pris en charge en renouvellement de ceux fournis la premi re mise dans le coffret de base dans la limite d une attribution par an La prise en charge est assur e pour la r f renc
237. autres mat riaux sous r serve d offrir toutes les garanties d innocuit cutan e Nomenclature et tarifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2441375 Proth se de sein liquide 4 307 204A00 Cette proth se est sans additif de produit polyur thane ou m me genre pour ablation du sein Elle est pr sent e sous enveloppe plastique soud e aux ultrasons sans couture et le tout rev tu d une protection amovible en coton ou r alis e en d autres mat riaux pr sentant toutes les garanties d innocuit cutan e 2445350 Proth se de sein en mat riau solide ou de forte viscosit 12 206 204A01 Le renouvellement de la prise en charge ne peut tre accord e qu apr s une dur e d utilisation minimum d un an pour les proth ses en gel de silicone 2447219 Proth se de sein support double face 445 204A02 Support pour proth ses de sein base de produit biocompatible et anallergique double face l une assurant l adh rence l autre comportant un l ment agrippant adaptable la proth se sp cifique 371 Code Nomenclature SOCIETE Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2471206 Amoena contact proth se de sein externe solidaire du corps AMOENA 28 000 28 000 Cette proth se est indiqu e apr s la mastectomie l exclusion des femmes ayant l une ou plusieurs des France caract ristiques suivantes sein contro lat ral tr s volumineux cicatrice thoracique irr guli re
238. bles au segment jambier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI6X001 Jambe postiche pour pilon P103 29 133 29 133 AI6X002 Jambe postiche pour pilon PI06 35 319 35375 AI6D201 Double embo ture en alliage l ger 40 975 40 975 520 AI6S201 Double embo ture en r sines stratifi es 18 627 18 627 Applicables au pied pour les pilons et les jambes sans pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI8D001 Quillon de cultivateur alliage l ger avec socle en bois 5 009 5 009 AI8B001 Quillon de cultivateur en bois 6110 6110 Ga inage de pi ces m talliques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AIICO01 Gainage d une pi ce de hanche 4 882 4 882 AI1C002 Gainage d une pi ce de ceinture 12 741 12 741 AI2C001 Gainage d une embrasse sous ischiatique 9 998 9 998 AI3C004 Cacheboucle 1 582 1 582 AI3C005 Gainage d une embrasse de cuisse 4 998 4 998 AI3C006 Gainage d un montant de cuisse y compris t te d articulation 7 039 7 039 AI3C007 Gainage d un montant de cuisse t te d articulation non comprise 5 940 5 940 AI4C010 Gainage d une t te d articulation seule 2 986 2 986 AI4CO1I1 Gainage d une embrasse enveloppement 11 534 11 534 AI4C012 Gainage d une embrasse d appui sous genou 7501 7501 AI6C010 Gainage d une embrasse sous rotulienne ou de mollet 6 831 6831 AI6C011 Gainage d un montant
239. brasses articulation de genou libre chape tourillons 550 414 550 414 OB9F51 Orth se cruro jambi re avec embrasses articulation de genou libre chape avec botte 606 774 606 774 ost rieure rigide en polyol fine O1B39F52 Orth se cruro p dieuse en fibre de carbone avec trier en carbone 555 385 555 385 545 Avec dispositif autoverrouillable au genou Dispositif constitu de biellettes command par une dur e ant rieure sur la chaussure et permettant la flexion libre tout en assurant automatiquement la rigidit de l articulation du genou en extension Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139D20 Attelles alliage l ger 720 908 720 908 O139C42 Appareil de marche constitu par une attelle monotubulaire externe munie d une articulation 629 861 629 861 de genou avec verrou et dont la partie inf rieure t lescopique porte un tourillon qui p n tre dans un tube solidaire d une semelle acier mont e sur la chaussure Cet appareil comporte au genou une coque en stratifi ant rieure ou post rieure moul e selon la technique des proth ses de contact et mont e sur une embrasse fix e sur un collier r glable et la cuisse une embrasse post rieure galement r glable OI99D50 Appareil comprenant deux orth ses cruro p dieuses reli es un corselet en copolym re par l interm diaire de 1 757 163 1 757 163 deux pi c
240. c signaux faibles 1 418 540 1 418 540 Pince tau Otto Bock 8E33 9 Greifer DMC Variplus pour adulte avec prise rapide Prise en PSMAIS charge en plus de la main pour adulte 1 952 483 1 952 483 Articulations de coude pour patients avec membre r siduel au niveau du coude Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMA19 Ferrures Otto Bock 16X12 avec montage sur l embo ture et fabrication de l avant bras 568 320 568 320 pour adulte PSMA20 Coude Otto Bock 12K33 verrou m canique par tirette traction pour adulte 928 989 928 989 Articulations de coude pour patients avec membre r siduel de l paule au bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMA25 Coude Otto Bock 12K50 verrou lectrique pour adulte 1 793 556 1 793 556 PSMA21 Coude Otto Bock 12K44 verrou m canique par tirette traction pour adulte 1 200 431 1 200 431 496 Adjonctions pour enfants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSME6 C ble de raccordement accumulateur avec clip ext rieur Otto Bock 13E170 pour enfant 19 958 19 958 PSME7 Gant esth tique PVC Otto Bock 8S20 pour enfant avec personnalisation des couleurs La 102 300 102 300 prise en charge est assur e sur la base d un forfait annuel pour le renouvellement du gant PSMER Main Otto Bock 8E51 pour enfant en taille 5 1 2 6 ou 6 1 2 avec son bo tier de commande 1 856 679 1
241. capulo hum rale et moignons de bras tr s courts ankylos s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Embo ture paule souple coude axe simple sans verrou segment de bras et d avant bras pi ces interm diaires de doigts gants d paule et gants de recouvrement bras avant bras et main Main fix e par vis sur le segment d avant bras PSIROI Chlorure de olyvinyle 453 141 453 141 B Proth ses tubulaires 1 Le tarif de ces proth ses ne comprend pas le prix du moulage PS4 D sarticulation du coude et moignons d avant bras tr s courts assimilables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 4 Proth se tubulaire avec segment d avant bras constitu par un tube termin son extr mit inf rieure par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras en mati re plastique cellulaire et gaine textile de recouvrement PS4Z01 Embo ture en stratifi de polyester avec volet ant rieur maintenu par bandes textiles 250 943 250 943 adh rentes 475 2 Avec embo ture de contact 4 7 Proth se tubulaire avec segment d avant bras constitu par un tube termin son extr mit inf rieure par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras en mati re plastique cellulaire et gaine textile de recouvrement PS4Z20 Embo ture en stratifi
242. celle ci suivant un angle droit dans un tube transversal fix sur une plaque d acier incluse entre la semelle et le talon de la chaussure Le r le du dispositif est de corriger l attitude vicieuse du pied en maintenant la chaussure qui son tour prendra le pied en charge suivant un plan de correction 2 Chaussure de s rie C est une chaussure de s rie industrielle con ue pour appareiller en compl ment de l orth se les personnes dont l tat clinique au niveau du pied ne n cessite pas l attribution d une chaussure orthop dique Cette chaussure permet le port efficace et confortable d une semelle de correction plantaire prescrite par le m decin et r alis e sur mesure par un orthop diste Elle porte sur la tige c t s externe et interne une patte textile permettant l accrochage de l l ment adh rent solidaire du module de jambe afin d assurer la liaison et le maintien en place de l orth se modulaire Conditions techniques de fabrication a Tige La tige haute est du type Derby sans bout rapport pour le mod le homme et avec bout rapport pour le mod le femme 432 Elle comporte en combinaison une ouverture avant quip e d un la age sur des crochets la partie sup rieure de la tige et des oeillets ronds la partie inf rieure qui permet de r gler la chaussure la forme du pied et une ouverture arri re quip e d une fermeture glissi re qui permet l introduction du pied dans la chaussure Ces deux
243. cellulaire semi rigide mousse de polyur thane e L embo ture Elle est reli e au bloc du genou au moyen d une plaquette de fixation en contre plaqu munie de 4 goujons et crous la forme du genou est donn e par une fausse calotte en bois et par une calotte terminale en plastique Elle peut tre r alis e en bois ou en r sine stratifi e En bois Elle est coll e sur la plaquette de contre plaqu une attelle post rieure en m tal renforce la fixation ainsi qu une stratification de tissu de fibre de verre et de r sine enveloppant la partie terminale 426 En r sine stratifi e Elle est encastr e dans un bloc de plastique cellulaire rigide mousse de polyur thane lui m me coll sur la plaquette de fixation et renforc e galement par une stratification de tissu de fibre de verre et de r sine recouvrant totalement la forme ext rieure de l embo ture de la plaquette l assise l attelle de renfort post rieure est prise entre deux couches de tissu de fibre de verre La forme ext rieure du segment de cuisse y compris la fausse calotte dans l un ou l autre cas est habill e d une r sine stratifi e compos e d une paisseur de tissu de fibre de verre comme renfort et d une paisseur de jersey de fibre synth tique pour la finition R GLAGE ET ALIGNEMENT R glage Il existe trois r glages manuels Le contr le de la cadence agissant sur le passage du fluide il se fait par le proth siste durant les essai
244. cellulose 10 62 764 62 764 2 Adjonctions Main Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC a Adjonctions particuli res un appareil AS8A01 Porte outil dispos sur avant brassard demi gantelet avec armature 18 425 18 425 b Adjonctions communes plusieurs appareils AS89A01 Syst me dynamique d extension d un doigt 10 562 10 562 AS89A02 Syst me dynamique de flexion d un doigt avec son dispositif d attache 23 625 23 625 AS78A01 Palette palmaire amovible 18 279 18 279 AS78A02 Dispositif pour paralysie radiale 23131 33 731 AS78D01 Syst me dynamique d extension ou de flexion du poignet avec ressort en acier inoxydable ou 24 937 24 937 en lastique AS78G01 Palette palmaire en polyisopr ne 19937 19937 Coude Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS4A10 Articulations de coude chape en remplacement des articulations pi ce sur pi ce 11 443 11 443 AS4A01 Verrou de coude blocage manuel 26 930 26 930 paule Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS1C01 pauli re ordinaire 16411 16411 ASIAOI Articulation simple d paule pi ce sur pi ce 34 954 34 954 ASIAO02 Articulation double d paule charni re et articulation pi ce sur pi ce 48 827 48 827 Adjonctions particuli res l orth se h lico dale OS36S02 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS1
245. chon en cuir et tracteurs 1 420 188 420 188 Proth ses avec embo ture de contact Code Nomenclature Tarif PLV au public en FECFP TTC en F CFP Proth se avec embo ture de contact et pied articul sans manchon Le prix ne comprend pas celui des manchons qui est fix dans la rubrique Variantes optionnelles PIO6SSA63 Avec embo ture en r sines stratifi es 274 487 274 487 pour tout type de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles en cas de n cessit d un cuissard se reporter la rubrique Adjonctions Proth ses monobloc en composite de carbone pour moignon stabilis avec embo ture de contact sans manchon coin talonnier de souplesse variable semelle et avant pied souples PIO6FFA64 Avec embo ture en composite de carbone 425 434 425 434 P107 Amputation tibio tarsienne et transtarsienne En cas de n cessit d un cuissard se reporter la rubrique Adjonctions Proth se sans pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIO7ACAII Avec montants lat raux en acier et embo ture en cuir dite Botte de Roux 304 663 304 663 Proth ses avec pied rigide Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIO7ACAI2 Avec montants en acier et embo ture en cuir 358 501 358 501 PIO7SSA22 En r sines stratifi es 372 443 372 443 508 Proth ses avec pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC P
246. cialiste Dans le cas d une prescription d un pied de classe IIT autres activit s pr cis es relatives au fait de se d placer dans d autres lieux divers le prescripteur devra sp cifier le type d activit s motivant le choix de cette classe de pied Pour tre pris en charge un pied restitution d nergie de classe I doit avoir une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation P gt 30 sauf en cas de pied pour amputation basse de jambe o P gt 20 en raison de consid rations techniques limitantes une d formation permanente DP lt 10 mm pour l avant pied et DP lt 10 mm pour le talon Pour tre pris en charge un pied restitution d nergie de classe II ou II doit avoir une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation P gt 30 une d formation permanente DP lt 10 mm pour l avant pied et DP lt 5 mm pour le talon Pour tre pris en charge un pied restitution d nergie pour amputation basse de jambe doit avoir un encombrement E lt 60 mm une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation P gt 20 en raison de consid rations techniques limitantes une d formation permanente DP lt 10 mm pour l avant pied et DP lt 10 mm pour le talon La prise en charge est assur e pour les produits suivants Pieds restitution d nergie de classe I
247. cier nervur La lisse d bordante comporte une fausse tr pointe en cuir de 3 mm d paisseur La semelle au sol est en micro cellulaire anti d rapant Son paisseur est de 6 mm pour les pointures enfant et de 8 mm pour les tailles adulte Le talon exclusivement baraquette est compos de sous bouts en micro cellulaire La d nivellation est d au moins 15 mm dans les mod les enfant et d au moins 30 mm dans les mod les adulte L angle arri re du talon est abattu pour faciliter le passage de la position assise la position debout et inversement XVI Embo tures de contact pour les proth ses du membre sup rieur Les proth ses du membre sup rieur qu il s agisse de proth ses pour amputation de bras ou d avant bras peuvent tre r alis es avec une embo ture de contact Ce type d embo ture doit tre rendu solidaire d une fa on aussi parfaite que possible avec le moignon en s opposant aux mouvements de pompage et de rotation Il doit tre ex cut d apr s un moulage orient faisant ressortir les appuis pr f rentiels et donnant une forme particuli re assurant une coaptation correcte de l embo ture au moignon y compris son extr mit distale Dans les amputations hautes de bras le moulage peut d primer le creux axillaire afin d augmenter la longueur de la face interne du moignon ins r e dans l embo ture Les tendons du grand pectoral et du grand dorsal seront d gag s pour laisser libres le
248. cit elle permet aussi une mise en forme plus facile N anmoins pour le travail de cette mati re certaines pr cautions sont observer savoir Pour la mise en forme Le m thacrylate de m thyle doit tre chauff uniform ment sur les deux faces une temp rature variant entre 130 et 160 C La temp rature de 140 C est recommand e afin d viter les tensions internes sources de craquelures voire de rupture La dur e du chauffage est fonction de l paisseur du m thacrylate de m thyle employ En cons quence une tuve judicieusement construite avec r glage automatique de temp rature s av re indispensable 409 Pour l usmage Le d coupage la scie le per age et le polissage doivent tre ex cut s dans des conditions pr cises en vue d viter des ger ures et des amorces de cassure Le travail du m thacrylate de m thyle exige donc l observation stricte des indications ou des prescriptions du fournisseur de la mati re lequel fournisseur se tient la disposition de l orthop diste pour la mise au point de sa technique de fabrication Etant donn qu il n existe pas de commune mesure entre un pl tre devant servir au moulage d un cuir et un pl tre devant se pr ter au galbage du m thacrylate de m thyle il importe pour obtenir une parfaite adaptation de ce dernier sur le sujet appareiller que la reproduction de la coquille pl tr e soit ex cut e en respectant les caract ristiques techniques qui con
249. clature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2270413 Verre teint simple foyer lt 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re de 6 00 6 00 2 615 202A00 21 2219381 Verre teint simple foyer lt 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 6 349 202A00 22 342 2268385 Verre teint simple foyer lt 18 ans cylindre gt 4 00 sph re de 6 00 6 00 4 883 202A00 23 2206800 Verre teint simple foyer lt 18 ans cylindre gt 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 8 138 202A00 24 B Verres multifocaux ou progressifs 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2264045 Verre teint multifocal ou progressif lt 18 ans sph re de 4 00 4 00 6 857 202A00 31 2202452 Verre teint multifocal ou progressif lt 18 ans sph re hors zone de 4 00 4 00 7 578 202A00 32 2 Verres sph ro cylindriques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Quelle que soit la puissance du cylindre 2282221 Verre teint multifocal ou progressif lt 18 ans sph re de 8 00 8 00 7 630 202A00 41 2259660 Verre teint multifocal ou progressif lt 18 ans sph re hors zone de 8 00 8 00 11 659 202A00 42 Paragraphe 3 Monture et suppl ments Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2210546 Monture lt 18 ans 5 336 202A01 Suppl ments divers 2287862
250. clature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI6F001 Suppl ment aux r sines stratifi es pour confection en composite de carbone 94 449 94 449 3 Adjonctions pour proth ses exosquelettiques Applicables au segment f moral Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI3D201 Double embo ture en alliage l ger 42 962 42 962 AT3S201 Double embo ture en r sines stratifi es 54 354 54 354 Applicables au genou a Pour les proth ses PI03D et PI03S Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4A001 Verrou central 62 724 62 724 b Pour les proth ses PI03B et PI03X Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4A002 Verrou central 12 790 12 790 AI4X001 Commande facultative de verrou 10 552 10 552 c Pour les proth ses PI04D et PI04S Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4A003 Verrou central 62 721 62 721 d Pour les proth ses P103 PI04 PIOS et PIO6 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4A004 WVerrou double de Hoffa 43 467 43 467 AI4T001 Tracteur lastique au genou damier 9 302 9 302 e Pour toutes les proth ses exosquelettiques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI4C001 Patte ant rieure en cuir 2 857 2 857 AI4C002 Demi lune en cuir cousue sur manchon 2 921 2 921 AI4T002 Tissu lastique en V et ou rappel de genou 5 900 5 900 Applica
251. coffret comprend 2 orth ses Tubulcus et l enfileur La prise en charge est assur e pour les tailles suivantes S circonf rence du mollet en cm 31 34 circonf rence de la cheville en cm 19 21 fil rep re bleu M circonf rence du mollet en cm 34 37 circonf rence de la cheville en cm 21 24 fil rep re rose L circonf rence du mollet en cm 37 41 circonf rence de la cheville en cm 24 28 fil rep re jaune XL circonf rence du mollet en cm 41 45 circonf rence de la cheville en cm 28 32 fil rep re bleu ciel XXL circonf rence du mollet en cm 45 50 circonf rence de la cheville en cm 32 37 fil rep re violet E Ceintures m dico chirurgicales et corsets orthop diques en tissu arm 1 G n ralit s 1 1 D finition Ces orth ses sont class es en fonction de leurs caract ristiques et de leur action th rapeutique en 5 cat gories Les bandes ceintures et ceintures de soutien lombaire vis e essentiellement antalgique Les ceintures de soutien abdominal sur mesure et de s rie post partum et postop ratoire Les ceintures de maintien abdominal paroi pathologique Les ceintures de maintien lombaire rachis pathologie mod r e Les corsets d immobilisation vert brale rachis pathologie grave 1 2 Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceuti
252. compris AJ1A91 Ceinture en alliage l ger garnie cuir largeur 50 80 mm avec deux pi ces de hanche en T 203 980 203 980 en acier articulation chape roulements billes gainage des t tes compris AI1D92 Plaque m tallique doubl e cuir et caoutchouc mousse s appuyant sur le trochanter pour 14 140 14 140 luxation de hanche fix e sur ceinture AI1A90 Extensions dorsales verticales en acier souple doubl es cuir fix es sur ceinture avec 84 634 84 634 AI1D93 Pi ce de hanche comportant un verrou de blocage en extension et en flexion et un dispositif 111 337 111 337 de r glage de limitation de l abduction l abduction restant libre Corsets Fixation l appareil Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Elle peut tre r alis e par 1 Des dispositifs non d montables Articulation haute non physiologique ATIA12 Sans articulation au niveau de la hanche 28 914 28 914 AT1A13 Avec articulation au niveau de la hanche 60 180 60 180 2 Des dispositifs non d montables permettant la d solidansation de l appareil du corset Pi ce de hanche montant d montable AI1A20 J glissi re 16 794 16 794 ATIA21 Par berckoise 24 025 24 025 AT1A22 Par clavette 24 025 24 025 Si un verrou de hanche n cessaire ajouter AIIA92 Verrou de hanche coulisseau dit Canadien avec bille de maintien de d verrouillage 30 191 30 191 566 Dispositifs particuliers aux orth ses avec attelle monotubulaire
253. ct ris par son circuit lectronique et son couteur Le microphone choisi dans la liste des mod les ou s ries propos s par le fabricant doit tre celui qui pr sente la bande passante la plus tendue La configuration ainsi d finie de l appareil est dite compl te Cependant d s lors qu un appareil poss de un ou des circuits de contr le automatique de gain chaque version est consid r e comme une configuration compl te m me si la version lin aire a d j t pr sent e en tant que configuration compl te Les documents d accompagnement doivent inclure la liste des mod les ou s ries de microphone possibles pour chaque configuration compl te pr sent e Toute configuration compl te fait l objet d une valuation s par e et porte sa propre appellation Remarque La notion d appareil d riv par suppression de fonction type tonalit cr tage potentiom tre interne de gain reste valable Il ne fait pas l objet d une valuation compl te Cependant le calcul de la note finale Nf est revu afin de tenir compte de la suppression des crit res li s aux fonctions non retenues par rapport l appareil d origine Chaque appareil d riv porte de ce fait une appellation diff rente de celle de l appareil d origine 358 Configuration simplifi e Un appareil ne peut tre configuration simplifi e par rapport la version compl te que lorsque la r duction de la bande passante est op r e par un changement
254. culaire avant de proc der sa reproduction L paisseur de la proth se est obtenue par l application de cire calibr e sur le ma tre mod le Ajustage et centrage de l iris sur une cire calibr e selon l paisseur de la proth se tude chromatique de l iris et de la scl rotique 173 653 173 653 2540829 Proth se oculaire recouvrement renouvellement sans prise empreinte reprise ma tre mod le Proth se oculaire de recouvrement renouvellement sans prise d empreinte avec reprise du ma tre mod le La prise en charge est assur e pour le renouvellement anticip non li des modifications biom triques de la cavit et intervenant dans un d lai de 12 mois apr s l appareillage ant rieur La proth se est r alis e sur mesure avec reprise du ma tre mod le moulage reproduisant le globe oculaire la corn e est isol e partir du ma tre mod le par un disque d tain de mani re pr parer le d gagement corn en Une lentille vierge n cessaire la r alisation de l iris est adapt e la courbe du globe oculaire avant de proc der la reproduction de l iris L paisseur de la proth se est obtenue par l application de cire calibr e sur le ma tre mod le Reprise des tudes chromatiques de l iris et de la scl rotique de la proth se ant rieure 117 360 117 360 397 C Divers Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV
255. culi res li es un exercice professionnel 2 3 Garantie La garantie totale fournitures et main d oeuvre relative la fabrication la finition et la qualit des coques talonni res s tendra sur une p riode de six mois compter de la livraison d finitive Cette garantie ne joue pas si l alt ration des mati res premi res ne r sulte pas de la qualit des mat riaux utilis s ou des m thodes de fabrication 3 Nomenclature et tarifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2147629 Coque talonni re moulage compris 8 305 201C00 D Orth ses lastiques de contention des membres 1 G n ralit s 1 1 D finition Les manchons bas collants bonnets couvre moignons genouill res et chevill res lastiques de contention sont des orth ses qui ont pour indications m dicales Pour les bas et collants les jambes lourdes les stases veineuses avec ou sans oed mes le lymph d me et l l phantiasis 289 Pour les manchons r alis s sur mesure oed me du membre sup rieur Pour les bonnets couvre moignons lastocompressifs oed mes des moignons d amputation Pour les genouill res et chevill res pathologies ligamentaires syndromes inflammatoires protection postop ratoire 1 2 Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmace
256. d 3 broches de longueur variable selon la longueur du module de support li es la partie inf rieure de l articulation de hanche et si l orth se s tend au segment de jambe la partie sup rieure de l articulation de genou 430 c Module de jambe comprenant 3 broches de longueur variable selon la longueur du module de support li es la partie inf rieure de l articulation de genou Les broches sont en acier rond de 6 mm de diam tre pour le module de tronc et de jambe 7 mm pour la cuisse Les pi ces articulaires sont compos es d une chape en alliage l ger d un axe autour duquel pivote un bras en acier et d un verrou galement en acier Modules de support Ces modules sont au nombre de quatre module de corset module de ceinture abdominale module de cuisse module de jambe Ces modules sont constitu s par une bande enveloppante en tissu inextensible polyamide 66 munie de sangles de r glage reli es des boucles coulissantes quip e lat ralement d une fermeture glissi re permettant la mise plat La bande de tissu est doubl e d une seconde bande et entre ces deux paisseurs sont dispos es des gaines verticales recevant les broches des modules m caniques et des gaines gonflables destin es apr s gonflage 1 5 ou 2 bars immobiliser les pi ces m talliques dans la position correspondant la morphologie du sujet appareill Les modules sont fabriqu s mdustriellement en s rie dans 5 taill
257. d formation sur pied neuf devra tre r alis aupr s d un laboratoire d essais comp tent et ind pendant Les r sultats du nouveau relev des caract ristiques force d formation sur pied neuf seront compar s aux r sultats du relev ant rieur sur pied neuf Si les valeurs des quatre nergies mesur es nergie emmagasin e et restitu e l avant pied et au talon sont diff rentes de plus de 15 alors le pied devra faire l objet d une r valuation technique compl te Dans le cas contraire la conformit est reconduite pour cinq ans Pour chaque pied l industriel doit remettre l utilisateur un document d information Celui ci doit tre r dig en fran ais et indiquer clairement les op rations d entretien r aliser changement de pi ces d usure graissage v rification de la visserie et la fr quence laquelle doivent intervenir ces op rations Il mentionne galement les r glages les combinaisons de but es les configurations choix de lames possibles en fonction du poids de l utilisateur et ou de son activit la date de r alisation des essais d valuation technique et le nom du laboratoire d essais les r sultats des essais valeurs de la propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation et du rendement de l avant pied la charge maximale autoris e d finie selon les sp cifications techniques en annexe 2 Les pieds restitution d nergie pou
258. d un montage endosquelettique Le sixi me une lettre mdique la mati re premi re de la r paration du forfait de la r paration ou de l change standard Le septi me Soit une lettre indiquant le type de m canisme de l articulation Sans articulation Articulation pi ce sur pi ce Articulation chape Articulation monoaxiale libre Articulation polycentrique segments d engrenage Articulation polycentrique double articulation biellettes longues ou courtes Articulation monoaxiale frein stabilisateur Articulation de forme anatomique Articulation m canisme hydraulique accumulation d nergie et contr le du mouvement du pied Articulation polycentrique double articulation biellettes avec dispositif pneumatique de contr le de la phase pendulaire Articulation monoaxiale m canisme hydraulique de rappel du segment jambier Articulation monoaxiale blocage Articulation polycentrique barre post rieure TOTZETEIONCOUz Soit un chiffre indiquant le type d embo ture 1 Embo ture fermeture r glable Embo ture rigide suspension 3 Embo ture rigide suspension avec manchon et tracteurs 5 Embo ture adh rence musculaire Embo ture de contact RIDER ou le type de pied Pied rigide Pied articul Pied rigide avec coin talonnier de souplesse variable Type Sach Pied feutre caoutchouc ou mati re plastique mont sur un ensemble de cheville sp ciale S T
259. de avec un profil audiom trique complexe et vivant dans un environnement sonore fluctuant et ou pour les patients ayant besoin d une gestion automatis e des environnements sonores 2392079 Audioproth se lunettes auditives lt 20 ans 90 167 2326190 Audioproth se bo tier avec ses accessoires lt 20 ans 90 167 couteur embout surmoul fil en V 367 Section 3 Audioproth se entretien et r parations Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP 2340119 Audioproth se entretien et r parations allocation forfaitaire annuelle 6 403 203C00 Allocation couvrant l achat de piles ou accumulateurs la fourniture des pi ces d tach es et les r parations main d oeuvre comprise Toutefois la fourniture des pi ces d sign es aux codes 2344100 2343856 2352097 2349712 2306832 2312927 et 2357338 pourra donner lieu facturation en plus de l allocation forfaitaire 2344100 Audioproth se entretien et r parations couteur 931 203C01 2343856 Audioproth se entretien et r parations microphone 1 605 203C02 2352097 Audioproth se entretien et r parations potentiom tre 791 203C03 2349712 Audioproth se entretien et r parations vibrateur conduction osseuse 1 743 203C04 2306832 Audioproth se entretien et r parations lt 2 ans embout 9 338 203C05 La prise en charge est assur e dans la limite de 4 embouts par an et par appareil pour les enfants j
260. de 80 daN plaque le pied sur la plaque mobile La rotation de la plaque s effectue une vitesse de 0 1 s l angle est enregistr en continu par un capteur angulaire L angle est relev et not comme angle d version ou inversion quand la force indiqu e par le capteur est nulle 1 2 6 3 R sultats Les angles d version et d inversion et l amplitude totale n interviennent pas dans la d claration de conformit du produit Ils sont donn s titre indicatif et mentionn s sur le document d information I 2 7 Amplitude sagittale La flexion plantaire et la flexion dorsale des effecteurs terminaux de membres inf rieurs permettent la marche sur des sols en d clivit Ces angles de flexion sont d termin s selon le mode op ratoire ci dessous Les mesures sont effectu es sur le pied neuf I 2 7 1 Principe Le pied reposant sur un sol inclinable l angle de flexion plantaire est enregistr comme tant l inclinaison atteinte lorsque l avant pied d colle Pp p g P g q p F Figure 9 d termination des angles de flexion dorsale et plantaire 455 Le pied reposant sur un sol inclinable l angle de flexion dorsale est enregistr comme tant l inclinaison atteinte lorsque le talon du pied d colle P p g g q P I 2 7 2 Mode op ratoire Emplacement du capteur de pression afin de rep rer le d collement du talon ou de l avant pied Emplacement capteur 1 H Emplacement capteur Figure 10
261. de Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC ADJ001 Adjonctions chargeur pour un adulte 52 326 52 326 ADJ002 Adjonctions chargeur pour un enfant ou pour un adolescent 81 354 81 354 ADJ003 Adjonctions batteries pour un adult 63 898 63 898 ADJ004 Adjonctions batteries pour un enfant ou pour un adolescent 63 898 63 898 ADJ005 Adjonctions pronosupination passive 52 326 52 326 ADJ006 Adjonctions pronosupination active et m canique 133 682 133 682 ADJ007 Adjonctions pronosupination lectrique par commande harnais apr s test positif 511385 511 385 r alis dans le service de r ducation fonctionnelle ADJ008 Adjonctions pronosupination lectrique quatre canaux apr s test positif r alis dans 592 745 592 745 le service de r ducation fonctionnelle ADJ009 Adjonctions pince tau lectrique 1 104 130 1 104 130 ADJO10 Adjonctions Gants en chlorure de polyvinyle pour un adulte Ces deux types de gants 26 163 26 163 ne peuvent tre pris en charge que dans la limite d un montant annuel de date date de 158 323 F CFP ADJ011 Adjonctions Gants en chlorure de polyvinyle pour un enfant ou pour un adolescent 58 109 58 109 Ces gants ne peuvent tre pris en charge que dans la limite d un montant annuel de date date de 351 635 F CFP ADJ012 Adjonctions gants en silicone pour enfant adolescent Ces gants ne peuvent tre pris 77 004 77 004 en charge que dans la limite d un montant annuel de date date 351 635 F CFP ADJ0
262. de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient sans implant phonatoire non phon avec embases renforc es Il contient un bo tier standard six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases renforc es vingt adh sifs standard Il existe quatre types de format pour les embases et les adh sifs A C D G La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CVR1013 CYR1014 CYR1015 CYR1016 CYRI1017 CYR1018 CYR1019 CYR1020 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2430331 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH non phonatoire coffret base NPREN2 116 557 116 557 Coffret de base NPREN 2 du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient sans implant phonatoire non phon avec embases renforc es Il contient un bo tier standard six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases renforc es vingt adh sifs surface gt ou 90 cm Il existe deux types de format pour les embases et les adh sifs E F La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CYR1021 CYR1022 CYR1023 CYR1024 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2426393 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH phonatoire coffret base PST1 143 833 143 833 Coffret de base PST1 du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient avec implant
263. de cycles effectuer est de 2 millions I1 2 4 Relev des caract ristiques force d formation et calcul du rendement I1 2 4 1 5 Conditions d essai La d formation Def engendr e par l application d une force variant de 50 N 750 N une vitesse de 250 N s est mesur e au cours d un cycle de charge du talon puis de l avant pied Le point d application de la charge est le plus extr me possible post rieur pour le talon et ant rieur pour l avant pied en respectant l orientation des forces telle que d fini dans l essai cyclique Les forces d essai F1 et F2 sont transmises au talon et l avant pied l aide de plaques d application de la charge qui doivent minimiser la transmission des forces transversales L axe du pied est tourn de 7 vers l ext rieur F2 Def F1 Ho A H1300 Figure 3 relev des efforts et de la d formation 459 I1 2 4 2 Courbes force d formation D charge m R 2 100 0 80 0 60 0 40 0 Ee charge 30 75 N m Er d charge 21 53 N m 20 0 d formation 52 01 mm Fmax 131 06 daN M M lt LO A A Figure 4 courbe force d formation calcul de l nergie Les nergies emmagasin es et restitu es par l effecteur terminal sont calcul es par int gration num rique des courbes force en fonction de la d formation sur l intervalle de mesure 50 750 N Le rendement est calcul par le rapport nergie restitu e Er sur nergie emmagas
264. de liaison simple avec charni re 4 112 7112 RT49A12 Une barrette de liaison double sans charni re 7 395 7 395 RT49A13 Une barrette de liaison double avec charni re 9 858 9 858 RT49K10 Une plaque manubriale 24 076 24 076 RT49K11 Une valve demi pelvienne moulage non compris 38 283 38 283 RT49K12 Une main d appui ou plaque sous axillaire 20 409 20 409 RT49T10 Un capitonnage d un appui 5 119 5719 RT49A14 Une vis de fixation 851 851 R adapter Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT49K13 Une orth se avec r glage des plaques d appui 13 103 13 103 R parations et rechanges communs aux orth ses TR29C11 TR29K27 TR29G27 et TR29N36 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT29D10 Un demi m t post rieur 11 378 11 378 RT29D11 Un demi m t ant rieur 10 222 10 222 RT29A10 Une demi t ti re sans les appuis 13 757 13 757 RT29G09 Les appuis occipitaux capitonn s 11931 11931 RT29G11 L appui mentonnier 6110 6110 RT29G12 Le capitonnage des appuis occipitaux 6971 6971 638 RT29C11 Une main de compression ou plaque d appui capitonn e 9 825 9 825 RT297Z10 Une fermeture sangle cuir ou textile 2 319 2319 RT29A11 Une barre en T de maintien d une main de compression 5 789 5 789 RT29711 La garniture d un m t ant rieur ou post rieur 4231 4231 R adapter Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomencla
265. de propyl ne pur pr par e par craquage du butane ou du propane C est un solide translucide sauf pigmentation sp ciale insipide inodore d une densit de 0 92 au toucher gras Il r siste aux sels aux acides min raux ainsi qu aux solvants courants l exception du trichlor thyl ne et des thers ac tiques Le polypropyl ne est pratiquement incassable si les contraintes auxquelles il est soumis restent en dessous de la limite lastique du mat riau il r siste aux flexions r p t es cette particularit autorise la r alisation de charni re dans le mat riau il peut tre soud l aide d une buse rapide et de baguettes d apport constitu es de joncs de 3 ou 4 mm de diam tre 410 Le polypropyl ne peut tre utilis pour la fabrication des orth ses du membre sup rieur du membre inf rieur et du tronc ainsi que pour les proth ses du membre sup rieur et du membre inf rieur inscrites la nomenclature 9 Poly thyl ne codification N Le poly thyl ne est une mati re thermoplastique obtenue par polym risation du monom re l thyl ne en pr sence d un peu d oxyg ne et d un catalyseur C est un solide incolore translucide au toucher gras toujours flexible insipide et inodore dont la densit varie de 0 91 0 96 en fonction de son degr de cristallinit Plastique basse temp rature il devient cassant vers 25 C se ramollit nettement vers 115 C et se d compose vers 300 C Il br le lentement sans d
266. de type damier Il est compos d une cha ne et d une trame en fils de coton et m lang s la cha ne de fils de caoutchouc num ros 28 34 au nombre de huit dix au centim tre Les fils de cha ne sont des fils de coton de num ros m triques 60 120 deux bouts Les fils de trame plusieurs bouts ne doivent pas tre plus fins que le num ro m trique final 60 tissu lastique en un sens type compact Il est compos d une cha ne et d une trame en fils de coton retors d un num ro m trique final compris entre 30 et 40 employ s en deux bouts A la cha ne textile est m lang e une cha ne de fils de caoutchouc guip s n 50 au plus gros au nombre de sept douze gommes au centim tre La trame est en fils de coton retors d un num ro m trique final compris entre 16 et 22 le tissu lastique deux sens type compact Il est compos d une cha ne et d une trame en fils de coton retors d un num ro m trique final compris entre 30 et 40 employ s en deux bouts A la cha ne textile est m lang e une cha ne de fils de caoutchouc guip s n 50 ou plus gros au nombre de neuf quatorze gommes au centim tre La trame textile alterne avec une trame de fils de caoutchouc guip s n 50 ou plus fins tissu lastique types c tes tricoteuses fortes Il est constitu par un fil de gomme num ros 28 32 guip avec des fils de coton num ros 28 40 un bout en premi re couverture et num ros 30 100 simp
267. descente d escaliers pas altern s L appareillage sera suivi d un protocole de r ducation adapt au genou HYBRID 1P360 La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4ZS29 Genou mono axial phase pendulaire pneumatique asservie par microprocesseur et phase d appui g r e par frein rotatif hydraulique PROTEOR HYBRID 1P360 La prise en charge inclut la proth se HYBRID 1P360 et la prestation li e la pose Le genou HYBRID 1P360 est livr avec une batterie un cache de protection inclure dans la proth se esth tique et un bo tier de programmation r f renc 1P301 Le renouvellement de cette proth se ne peut intervenir qu l expiration d une p riode de 5 ans compter de la date de prise en charge initiale 3 036 230 3 036 230 VI4ZS30 Genou proth tique mono axial PROTEOR HYBRID 1P360 r vision annuelle La prise en charge de cette prestation correspond chaque r vision annuelle pour les 4 ann es suivant la mise disposition de ce dispositif r f renc VI4ZS29 Une copie du bilan de cette r vision annuelle est jointe la facturation La prise en charge de cette r f rence n est pas soumise la proc dure de demande d entente pr alable Cette prestation comprend la r vision les remises en tat les changements de piles et toutes r parations correspondant l utilisation pr
268. diam tre 30 en alliage l ger qui le relie au pied Ce tube est solidaris au ch ssis par une vis pointeau lors de l essayage pour permettre une modification de son orientation et par 2 goupilles lastiques apr s la finition Une douille r ductrice autorise l adaptation d un tube de diam tre 25 d M canisme de rappel du segment jambier et de contr le de la phase pendulaire Le rappel l extension du segment jambier dans les genoux axe simple est obtenu par un syst me ressort compos d un piston articul la partie post rieure du bloc de genou et prenant appui son autre extr mit sur un ressort plac en but e sur une t te articul e sur un axe solidaire de la base du ch ssis Ce ressort se fait en trois r sistance pour permettre la modification de la force de rappel du segment jambier Dans certains cas ce rappel m canique est supprim et remplac par un bloc de contr le pneumatique ou hydraulique contr lant la phase pendulaire la flexion et l extension du segment jambier e Pied avec l l ment de fixation Quatre possibilit s existent 1 La proth se est mont e sur un pied rigide coin talonnier de souplesse variable La liaison au tube est r alis e soit d une base rigide Deux vis bois suppriment la rotation de cette base rigide sur le pied Une vis centrale traversant le pied solidarise celui ci avec la base Par une base articul e dans le plan sagittal Elle autorise un r glage en q
269. dispositif est pr vu l extr mit inf rieure de chaque partie jambi re pour permettre d une part la liaison du v tement la chaussure et d autre part la fixation d un syst me releveur du pied Deux fermetures glissi res situ es sur la partie lat rale interne ou externe du genou facilitent la position assise en permettant une flexion accrue du genou Le v tement est fabriqu en s rie dans 6 tailles pour adultes en 6 tailles pour enfants de moins de 10 ans et en 6 tailles pour enfants de plus de 10 ans Lorsque le cas le n cessite il peut galement tre confectionn sur mesure Une tiquette apparente cousue l int rieur du v tement indiquera le num ro d immatriculation de celui ci et la charge de CO contenue dans les capsules utiliser pour le gonflage de l orth se en fonction de sa capacit Son application sera assur e par les orthop distes agr s la fois pour les orth ses du membre inf rieur et du tronc 2 M canique de gonflage Pour les adultes un bloc syst me distributeur permet de gonfler de 2 3 bars 2 5 bars des profil s gonflables soit par une valve dans le cas de l utilisation d un compresseur ou d une bouteille de stockage d air comprim ou de CO soit par une t te de percussion dans le cas de l utilisation d une capsule de CO Le d gonflage est obtenu par l interm diaire d un bouton poussoir actionnant une soupape Le syst me doit tre con u de telle sorte que le temps maximal de
270. ditionnent la transformation du m thacrylate de m thyle Test simple de reconnaissance Enflammer un morceau de m thacrylate de m thyle il br le avec une flamme claire qui p tille l g rement et d gage une odeur caract ristique pas de fum e noire la mati re ne carbonise pas 8 bis Copolym res acrylonitrile m thacrylate de m thyle codification K Les copolym res acrylonitrile m thacrylate de m thyle sont une classe de mati re thermoplastique base acrylique Transparente de couleur l g rement brun tre de poids sp cifique d environ 1 17 assez r sistante la flexion et poss dant une possibilit de d formation lastique cette mati re pr sente une bonne r sistance la corrosion et est inalt rable aux dissolvants organiques La mise en forme s effectue une temp rature de 140 C Celle ci peut tre obtenue soit par plaque chauffante pour des petites surfaces dur e 1 2 minutes en retournant la pi ce 2 3 fois soit dans un four thermostat dur e 6 minutes environ la feuille de plastique tant pos e de pr f rence sur une plaque m tallique Il importe de ne pas d passer la temp rature indiqu e car au del de 140 C la mati re devient dure et perd son pouvoir d longation de plus un chauffage prolong peut amener une d composition de la mati re Le chauffage doit donc tre rapide et r gulier Lorsque la temp rature de ramollissement est atteinte la coloration devient un peu plus
271. du gant de recouvrement non compris 12 Le renouvellement ne peut tre accord qu apr s une dur e d utilisation minimum d un an C Proth ses du membre sup rieur mues par nergie lectrique proth ses myo lectriques Conditions g n rales Les proth ses myo lectriques sont des proth ses mues par nergie lectrique pour amputation et ag n sie unilat rale ou bilat rale du membre sup rieur ce sont des dispositifs m dicaux au sens de l article LP 2 de la loi de pays 2013 1 sus vis e Leur prise en charge est accord e sur entente pr alable Conditions de prise en charge La prise en charge des proth ses myo lectriques pour amputation ou ag n sie unilat rale ou bilat rale ou de leur rechange est subordonn e 1 A l avis favorable d un m decin responsable de l appareillage exer ant dans un service sp cialis en r ducation fonctionnelle d un tablissement de sant public ou priv Ce service dispose de moyens en personnels form s de moyens en quipements adapt s la r alisation des tests et apprentissages mentionn s ci dessous ainsi qu aux n cessit s du suivi m dico technique 491 2 la constitution d un dossier d valuation tabli par le m decin susmentionn responsable du d roulement de chaque tape de l appareillage en fonction des l ments m dicaux m dico sociaux et d environnement suivants niveau d amputation longueur du moignon tat de la peau troubles
272. e 2 2 7 R glages au niveau de la proth se Oui Non c commutateur OTM autre pr ciser commutateur lectronique de la tonalit Nombre de positions contr le continu de la tonalit potentiom tre interne de gain limitation du niveau de sortie cr tage limitation de gain contr le automatique de gain Permanent AGCI AGCO Kamp Cas basse fr quence autres r glages pr ciser 2 2 8 R glages accessibles avec le programmateur 362 R GLAGES MINI MAXI PAS de progression 2 2 9 R glages accessibles au malentendant 2 2 9 1 Par la t l commande R glages directement contr lables partir de la t l commande R GLAGE TYPE DE VARIATION Nombre de configuration s pr programm e s accessible s CONFIGURATION TYPE DE VARIATION 2 2 9 2 En cas de d fection de la t l commande r glages accessibles et comment R GLAGE TYPE DE VARIATION MODE D ACC S 2 2 10 Accessoires marque type 1 Entr e audio 1 Bobine dite t l phonique 3 Dispositif d alimentation du syst me
273. e Codification Les nouvelles r f rences des appareils sont tablies selon la codification suivante Deux lettres indiquant La premi re qu il s agit d appareils d orthop die O ou d adjonction ces appareils A La deuxi me tant la lettre I repr sentant le membre inf rieur Deux chiffres indiquant Le premier la limite sup rieure de l appareil et le second sa limite inf rieure en fonction de la classification anatomique Un chiffre indiquant qu il s agit d adjonction et pr cisant son niveau d utilisation a Une lettre indiquant la mati re premi re utilis e pour la confection de l appareil selon le code suivant A Acier B Bois C Cuirs et peaux D Alliages l gers duralumin F Fibre G Caoutchouc et polyisopr ne K Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle L Ac tate de cellulose N Polyol fine P Pl tre R Chlorure de polyvinyle S Stratifi s de polyester T Textiles feutres tissus U Polyur thane V Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose X Un ou des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques pour la fabrication des proth ses pr vues la nomenclature Z Mati res diverses b Deux chiffres diff renciant les appareils qui bien que d une tendue analogue ou se rapportant un niveau d amputation pr sentant les diff rences de conception ou de fabrication Conditions de
274. e S Stratifi s de polyester T Textiles feutre tissu V Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose X Un ou des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques pour la fabrication des proth ses pr vues la nomenclature Z Mati res diverses Deux chiffres donnant un num ro d ordre aux pi ces remplacer ou r parer Ces dispositions sont applicables l ensemble des r parations l exception des proth ses du membre inf rieur Dispositions applicables aux r parations des proth ses du membre inf rieur Toute r paration doit aboutir un tat de surface ou de pr sentation conforme l aspect de finition de l appareil Certains articles qui figurent la rubrique Adjonctions ne sont pas inscrits la section R parations Leur prix de remplacement est celui de l adjonction auquel s ajoute la facturation d un forfait Si la r paration n cessite un d montage remontage renvois 2 4 5 ou un d montage remontage avec essayage et adaptation renvois 1 et 3 un forfait de prise en charge est factur Le forfait renvois 1 2 3 4 5 ne peut tre appliqu qu une seule fois par appareil quels que soient la complexit et le nombre d op rations de r parations r aliser dans l ensemble de la prescription de r paration effectuer Les r parations sur un appareil ne doivent tre effectu es que si elles n exc dent pas les 4 5 du prix du m me appareil neuf sauf
275. e S T Pied rigide Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable permettant l orientation du pied en quin ou en rotation Pied mont sur un ensemble de cheville sp ciale muni d un r glage ant ro post rieur 502 A Proth ses du membre inf rieur Chapitre I Proth ses exosquelettiques de base Le tarif des appareils ne comprend pas le prix du moulage PI01 Amputation inter ilio abdominale d sarticulation coxo f morale Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cette proth se comprend Une coque d embo ture Une proth se du type PI 03 Coque d embo ture a Avec pi ce de hanche et verrou AIIC101 En cuir moul arm 331 584 331 584 AIIDI01 Enalliage l ger 472 468 472 468 ATIS101 En r sines stratifi es 382 061 382 061 b Avec articulation d port e l avant sans verrou AIIS111 En r sines stratifi es la proth se adapt e cette coque d embo ture ne doit pas comporter de 386 902 386 902 verr mais assurer la stabilit par un positionnement ad c Avec articulation d port e l avant avec verrou AIIS112 En r sines stratifi es 424 281 424 281 PI02 Amputation de cuisse moignon tr s court Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Ajouter une proth se de type PI 03 5 l une des r f rences suivantes AI2B201 Pour proth se en bois 45 422 45 422 AI2D201 Pour proth se en alliage l ger 40
276. e classe III OTTO BOCK TRITON 558 857 558 857 Pied restitution d nergie pour amputation basse de jambe Ces pieds sont indiqu s en cas d amputation basse de jambe Les pieds de cette classe ont un encombrement E lt 60 mm et une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation P gt 20 Le pied restitution d nergie pour amputation basse de jambe est garanti deux ans Soci t FREEDOM INNOVATIONS LLC FREEDOM Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2745900 Pied restitution nergie amputation basse jambe FREEDOM PACIFICA LP 400 837 400 837 Soci t OTTO BOCK OTTO BOCK Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2791738 Pied restitution nergie amputation basse jambe OTTO BOCK CHOPART 400 837 400 837 2731676 Pied restitution nergie amputation basse jambe OTTO BOCK LOW PROFIL AXTION 400 837 400 837 2700440 Pied restitution nergie amputation basse jambe OTTO BOCK PROSYMES 1C20 400 837 400 837 2711975 Pied restitution nergie amputation basse jambe OTTO BOCK LO RIDER 400 837 400 837 l int gralit du 536 Pieds restitution d nergie pour enfants taille lt 21cm Conditions de prise en charge Les pieds restitution d nergie pour enfant sont indiqu s chez les patients ayant une incapacit marcher la suite d une amputation ou ag n sie d une partie ou de p gie p q p y p
277. e 416 284 201A06 11 B4IN Coussin pour hernie 386 3 Suppl ments pour pelotes concaves pour hernies irr ductibles Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201A07 8 Suppl ments pour pelotes concaves pour hernies irr ductibles Suppl ment de 40 sur le tarif de la pelote B33N B34N B35N correspondant au cas 4 Bandages pour gar onnets ou fillettes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC M mes r f rences que pour les adultes avec la mention enfant et l ge Pour les enfants jusqu 15 ans inclus les tarifs des bandages pour adultes sont affect s des r ductions suivantes 201A08 1 20 jusqu 5 ans inclus 201A08 2 15 jusqu 10 ans inclus 201A08 3 10 jusqu 15 ans inclus B Orth ses plantaires 1 G n ralit s 1 1 D finition L orth se plantaire orthop dique est amovible fabriqu e sur mesures et doit pouvoir tre plac e dans une chaussure de s rie L orth se plantaire est destin e corriger la statique d fectueuse du pied ou une anomalie du relief plantaire envelopper et compenser les anomalies du pied corriger tout d s quilibre statique et dynamique du sujet en dessous de 20 mm soulager les appuis plantaires douloureux Sont exclues les semelles fabriqu es en s rie les semelles dites proprioceptives
278. e active de flexion de l avant bras avec surmultiplication et adaptation sur la 15 366 15 366 bretelle de suspension proth se pour amputation de bras AS4Z12 Commande active simple de verrouillage de coude avec adaptation sur la bretelle de 15 366 15 366 suspension AS4A02 Verrou de coude automatique 22 839 22 839 AS4A03 Suppl ment pour remplacement du coude simple par un ensemble de coude constitu par un 41 270 41 270 bloc articulaire avec dispositif rotatif permettant les mouvements abduction adduction de l avant bras et verrouillage commande manuelle AS4A04 Suppl ment pour remplacement du coude simple par un ensemble de coude constitu par un 95 923 95 923 bloc articulaire avec dispositif rotatif permettant les mouvements abduction adduction de l avant bras et verrouillage commande active dispositif de commande non compris AS4A05 Suppl ment pour ferrure sp ciale de coude proth se pour d sarticulation de coude avec 108 524 108 524 verrouillage ext rieur commande active dispositif de commande non compris AS3A10 Suppl ment pour dispositif rotatif permettant les mouvements passifs d abduction 22 513 22 513 adduction de l avant bras proth se pour amputation de bras AS4A15 Suppl ment pour articulation polycentrique proth se pour amputation d avant bras 7 876 7 876 AS4A16 Suppl ment pour articulation du coude avec surmultiplication de flexion proth se pour 21 738 21 738 amputation d avant bras AS4Z51 Coude
279. e classe les appareils disposant d une note minimale de 8 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques et d au moins un dispositif suppl mentaire d crit dans le paragraphe C de la grille La prise en charge est assur e pour les patients ayant une perte auditive avec restriction de la dynamique et ou asym trie l g re moyenne 2355820 Audioproth se appareil de classe C lt 20 ans 121 450 Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 9 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques et d au moins trois dispositifs suppl mentaires d crits dans le paragraphe C de la grille La prise en charge est assur e pour les patients ayant une perte auditive l g re s v re avec restriction de la dynamique et ou asym trie importante ou une perte auditive avec fr quences conserv es et vivant dans un environnement sonore fluctuant 2355084 Audioproth se appareil de classe D lt 20 ans 124 414 Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 10 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques et d au moins cinq dispositifs suppl mentaires d crits dans le paragraphe C de la grille La prise en charge est assur e pour les patients ayant une perte auditive l g re profon
280. e contact Variante optionnelle Se reporter au chapitre III variantes optionnelles et adjonctions communes aux proth ses exosquelettiques et endosquelettiques applicables au segment f moral R f rence embo ture de contact en r sines stratifi es VI3S601 Genou frein stabilisateur Variante optionnelle Se reporter au chapitre III variantes optionnelles et adjonctions pour proth ses endosquelettiques applicables au genou R f rence Articulation monoaxiale frein stabilisateur VI 4 Z H 20 Pied rigide Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable permettant l orientation du pied en quin et en rotation Variante optionnelle Se reporter au chapitre II variantes optionnelles et adjonctions pour proth ses endosquelettiques applicables au pied R f rence Pied rigide Sach avec embase r glable permettant l orientation du pied en quin et en rotation VI 8 Z 7 20 En termes de nomenclature la prescription est donc PI03ZSD23 AI2S220 VI3S601 VI4ZH20 VI8Z720 Nota noter que dans le texte les chiffres entre parenth ses constituent des renvois consulter la fin de la section II a Proth ses de base La codification des proth ses de base est alphanum rique neuf caract res Le premier la lettre P proth se Le second la lettre 1 membres inf rieurs Le troisi me le chiffre 0 pr c de le niveau d amputation quand il ne s agit pas d une malforma
281. e de la phase pendulaire et de la phase d appui en 801 863 801 863 composite carbone renforc pour niveau d activit lev P lt 120 kg VI4ZS21 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire et de la phase d appui en 695411 695 411 composite carbone P lt 120kg VI4ZS23 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire et de la phase d appui en 957225 957 225 composite carbone et tube carbone et syst me d alignement du segment jambier VI4ZS24 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire et de la phase d appui en alliage 781 435 781 435 l ger renforc VI4ZS25 Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase endulaire et de la phase d appui en alliage 880 950 880 950 l ger Genoux monoaxiaux Soci t ssur Europe BV ssur La prise en charge du genou proth tique RHEO KNEE est assur e pour les amputations proximales du membre inf rieur partir de la d sarticulation du genou r serv e aux sujets amput s actifs qui ont une vitesse de marche sup rieure ou gale 3 km h et un p rim tre de marche en continu sup rieur comprise Elle est 500 m Le genou proth tique est garanti cinq ans Le renouvellement ne sera autoris qu apr s expiration de la garantie Le fabricant et l orthoproth siste s engagent r aliser une r vision annuelle obligatoire vingt et quarante mois apr s la pose RHEO KNEE ne doit tre adapt que sur un
282. e de maintien ou de correction r f renc e TR47Z01 en position horizontale Orth se de maintien ou de correction Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR47Z01 Orth se de maintien ou de correction en position horizontale ou en position verticale en 448 394 448 394 mat riau thermoformable haute temp rature Adjonctions La prise en charge des adjonctions est assur e quels que soient la forme et le type de fixation Les r f rences AT47Z02 AT47Z03 AT477Z04 AT47Z05 AT47Z18 ne sont pas prises en charge lorsque l orth se s arr te la charni re dorsolombaire Pour l orth se TR29701 seule l adjonction AT29719 est prise en charge Pour l orth se TR47Z01 en position horizontale les seules adjonctions prises en charge sont r f renc es AT47Z02 AT47Z09 et AT47Z17 La prise en charge des r f rences AT47Z04 et AT47Z05 quand il s agit d un appui sternal n est assur e que pour les orth ses post rieures Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC AT47Z02 T ti re amovible ou non 38 291 38 291 AT47Z03 T ti re r glable au minimum en deux plans hauteur ant ro post rieur inclinaison 86 254 86 254 AT47Z04 Appui sous claviculaire rigide et r glable 27 370 27 370 AT47Z05 Appui sternal orth se post rieure ou fessier orth se ant rieure rigide et r glable 51 902 51 902 AT47Z06 Maintien thoracique ou abdomino pelvien souple l unit 20 957 20 957 La prise en
283. e en chamois sur prescription m dicale en fonction de la dur e pr vue de l appareillage sup rieure six mois 2 Ces appareils peuvent tre r alis s avec mentonni res amovibles Dans ce cas le prix est major de 28 604 F CFP 3 Le moulage n est pas indispensable sauf sur demande expresse de la commission d appareillage Nota Pour les corsets en tissu arm voir Titre II chapitre 1 Orth ses 583 Section IV R parations Lorsqu une op ration d crite la nomenclature dans cette rubrique est r alis e comme adjonction un appareil neuf le tarif applicable est celui de la r paration diminu de 20 Les r parations de gros appareillage l exception de celles des proth ses de membre sup rieur mues par nergie lectrique sont rembours es sur simple pr sentation de la facture acquitt e par le fournisseur jusqu concurrence d un montant annuel de 46 108 F CFP R parations des proth ses du membre inf rieur les r parations de gros appare llage sont rembours es sur simple pr sentation de la facture acquitt e par le fournisseur jusqu concurrence d un montant annuel de 46 108 F CFP Il est pr vu exclusivement pour les proth ses avec genou muni d un syst me hydraulique ou pneumatique de contr le de la phase pendulaire un entretien pr ventif bisannuel dont le montant est fix pour chaque entretien 24 484 F CFP Codification Dispositions applicables l ensemble des r pa
284. e foyer lt 18 ans sph re de 6 00 6 00 2 107 202A00 11 340 2243540 Verre blanc simple foyer lt 18 ans sph re de 6 25 10 00 4 669 202A00 12 2243304 Verre blanc simple foyer lt 18 ans sph re de 6 25 10 00 4 669 202A00 12 2273854 Verre blanc simple foyer lt 18 ans sph re hors zone de 10 00 10 00 7 870 202A00 13 2 Verres sph ro cylindriques cylindre inf rieur ou gal 4 00 lt ou 4 00 ou cylindre sup rieur 4 00 gt 4 00 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2200393 Verre blanc simple foyer lt 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re de 6 00 6 00 2 615 202A00 21 2283953 Verre blanc simple foyer lt 18 ans cylindre lt ou 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 6 349 202A00 22 2238941 Verre blanc simple foyer lt 18 ans cylindre gt 4 00 sph re de 6 00 6 00 4 883 202A00 23 2245036 Verre blanc simple foyer lt 18 ans cylindre gt 4 00 sph re hors zone de 6 00 6 00 8 138 202A00 24 B Verres multifocaux ou progressifs 1 Verres sph riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2259245 Verre blanc multifocal ou progressif lt 18 ans sph re de 4 00 4 00 6 857 202A00 31 2238792 Verre blanc multifocal ou progressif lt 18 ans sph re hors zone de 4 00 4 00 7 578 202A00 32 2 Verres sph
285. e la proth se modulaire tient l interchangeabilit de toutes les parties la composant p p 8 p p Le proth siste peut ainsi choisir en fonction de la prescription m dicale et partir d un stock de pi ces celles qui conviennent le mieux pour construire la proth se dans les meilleures conditions En cours d adaptation et apr s livraison de la proth se sur nouvelle prescription m dicale et dans un but d am lioration fonctionnelle le changement d un dispositif m canique peut tre envisag sans modification des autres parties constitutives La proth se modulaire pour amputation de cuisse est compos e de plusieurs l ments principaux a Une embo ture avec ou sans dispositif d alignement b Un genou c Un ch ssis d Un rappel de segment jambier e Un pied avec l ment de fixation ou un quillon f Un mollet esth tique a L embo ture Elle peut tre conventionnelle adh rence musculaire ou de contact Elle est fix e au bloc de genou de deux fa ons diff rentes Directement sur la plaque interface au moyen de 4 vis ayant un entre axe standard dans les cas de moignon long ou lorsque la proth se doit tre all g e Par l interm diaire d un dispositif de recherche d alignement permettant les r glages en translation et en angulation Cette embo ture peut tre fabriqu e en Alliage l ger Stratifi de polyester Bois Les embo tures en alliage l ger et en stratifi sont fix es sur
286. e lingettes pour liminer la colle x1 et 1 protecteur de douches x1 Sa prise en charge est assur e une fois par patient 26 007 26 007 Soci t IST MEDICAL IST Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en F CFP TTC 386 2430779 Proth se respiratoire kit d marrage IST PRIM AIR STRIP Proth se respiratoire kit de d marrage de l appareillage PRIM AIR STRIP de la soci t IST Medical Il comprend notamment 2 adh sifs PRIM AIR STRIP FINE 1 rond 1 ovale 2 adh sifs PRIM AIR STRIP FIRM 1 rond 1 ovale 2 adh sifs PRIM AIR STRIP SPECIAL 1 rond 1 ovale 3 filtres ECH PRIM AIR KAS II 3 filtres ECH PRIM AIR PHON I 1 PRIM AIR PROTECT La prise en charge est assur e pour la r f rence HKITA La prise en charge de ce kit est assur e une fois par patient 9 203 9 203 2429500 Proth se respiratoire kit pour phonation IST VALVE PRIMA RESIST r sist stand Proth se respiratoire kit r sistance standard pour phonation mains libres VALVE PRIMA RESIST de la soci t IST Medical Il comprend notamment 2 adh sifs PRIM AIR STRIP SPECIAL 5 filtres ECH PRIMA RESIST AIR II 1 valve automatique mains libres PRIMA RESIST 1 r cipient La prise en charge est assur e pour la r f rence HKITV La prise en charge de ce kit est assur e une fois par patient 41 519 41 519 2462118 Proth se respiratoire kit IST
287. e m tallique de diam tre 105 mm environ et d une masse gale 2 0 050 kg L indice 1 est gal 5 si D lt 5 mm pour une d formation plus importante il est calcul par la formule i 10 D L indice sera gal z ro si la d formation permanente est gale ou sup rieure 10 millim tres Le coefficient appliqu au param tre 3 est gal 3 Figure 1 Mesure de la d formation permanente du talon et de l avant pied 462 Param tre 4 Energie emmagasin e l avant pied L indice i est calcul par la formule i E 5 2 Le calcul de i est effectu partir de la moyenne E des nergies mesur es z ro un million et deux millions de cycles Le coefficient appliqu au param tre 4 est gal 4 Param tre 5 nergie restitu e par l avant pied L indice i est calcul par la formule i E 4 2 Le calcul de i est effectu partir de la moyenne des nergies E mesur es z ro un million et deux millions de cycles Le coefficient appliqu au param tre 5 est gal 7 Param tre 6 D formation permanente de l avant pied Les hauteurs HAO et HA2M figure 1 sont mesur es en d but et en fin d essai La d formation permanente D est gale la diff rence entre HA2M et HAO D HAO HA2M L indice est gal 5 si D lt 5 mm pour une d formation plus importante il est calcul par la formule I 10 D 5 2 L indice est gale z ro si D est gal ou sup rieur
288. e ou renouvel e autant que n cessaire pour certains cas diagnostiques et sur prescription m dicale justifiant ce renouvellement Son p rim tre doit assurer une bonne contention du cul de sac conjonctival et son paisseur est adapt e pour viter toute tension conjonctivale Elle doit permettre une bonne p n tration des collyres et une libre vacuation des s cr tions post op ratoires La prescription devra pr ciser si l appareillage provisoire doit tre r alis sur mesure d apr s une forme gabarit ou par prise d empreinte 393 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2520809 Proth se oculaire provisoire sur gabarit 68 698 68 698 Proth se provisoire sur mesure partir d une forme gabarit avec une reproduction de la scl rotique et de la vascularisation simplifi e L iris choisi dans les iris de collection doit tre le plus rapprochant de l oeil sain du patient 2531894 Proth se oculaire provisoire avec prise d empreinte 83011 83 011 Proth se provisoire r alis e d apr s mesure biom trique effectu e par prise d empreinte avec une reproduction de la scl rotique et de la vascularisation simplifi e L iris choisi dans les iris de collection doit tre le plus approchant de l oeil sain du patient Proth se oculaire d finitive apr s chirurgie mutilante Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2585460 Proth se oculaire d finitive avec prise d empr
289. e polyester 111167 111167 TR24G45 Polyisopr ne sans armature 102 400 102 400 TR24U01 Textile R 4 enduit de mousse de polyur thane 68 542 68 542 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR24V49 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 111 899 111 899 TR23 Collier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Appareil l ger limitant les mouvements du cou 576 TR23C11 Cuir moul gaine prenant appui sur la base du cou et s tendant aux r gions mentonni re et_occipitale 148 057 148 057 TR23N35 Polyol fine 50 452 50 452 TR23G45 Polyisopr ne 3 85 433 85 433 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR23V49 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 89 421 89 421 TR12 Prot ge cr ne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR12S42 Prot ge cr ne ou casque d tendue variable selon la l sion r alis en stratifi de polyester et comportant 95 342 95 342 un capitonnage int rieur en molleton ou en mati re cellulaire avec garnissage en peau int rieur et ext rieur Fixation assur e selon la n cessit moulage compris TR12D01 Le m me en alliage l ger 156 900 156 900 TRI2N35 Le m me en polyol fine 73 424 73 424 TR41 Maillot pour orth se du tronc Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV
290. e rigide ou semi rigide et d une partie rebondie lastique Cette derni re est r alis e soit en mati re monobloc mousse de latex ou mousse lastom re synth tique soit en bourre de textile ou de mousse synth tique 2 4 Sous cuisses et tours de cuisses Les sous cuisses et tours de cuisses selon le cas sont faits soit en tissu lastique sp cial de largeur minimum de 18 mm soit en tissu inextensible de m me largeur Ils sont soit adh rents la pelote soit fix s celle ci par tout moyen ad quat et s accrochent la ceinture de fa on r glable 2 5 D lai de renouvellement Le d lai minimal d utilisation avant renouvellement est d un an pour l adulte de 6 mois pour l enfant jusqu 15 ans inclus except pour les d t riorations accidentelles ou celles li es une variation physiologique ou pathologique ou aux conditions particuli res li es un exercice professionnel 2 6 Garantie La garantie totale fournitures et main d oeuvre relative la fabrication la finition et la qualit s tend sur une p riode de 6 mois compter de la livraison d finitive Cette garantie ne joue pas si l alt ration des mati res premi res ne r sulte pas de la qualit des mat riaux utilis s ou des m thodes de fabrication 3 Nomenclature et tarifs Hernies inguinales 282 Bandages ressort
291. e soit d gag e afin de permettre une flexion d environ 90 sans g ner le libre jeu des tendons des ischio jambiers Apr s s chage du pl tre le segment inf rieur est fix l embo ture par des tours successifs de bandes pl tr es en respectant l alignement tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal Le segment de jambe doit pouvoir tre facilement d montable pour permettre sa r cup ration et son montage sur des proth ses ult rieures PROTH SE POUR AMPUTATION DE CUISSE Ces proth ses doivent tre ex cut es de telle sorte que 1 L extr mit distale du moignon prot g e par un pansement pais doit tre en contact direct avec le fond de l embo ture le moignon tant recouvert d un bonnet couvre moignon 2 L embo ture doit tre de forme quadrangulaire d gageant les adducteurs respectant une direction horizontale au niveau du point d appui sous ischiatique d gageant le grand fessier et se prolongeant en externe jusqu au niveau du trochanter 3 Le serrage op r sur le moignon doit tre mod r et les tours de bandes successifs ne doivent pas provoquer de bourrelets ou d in galit s la surface int rieure de l embo ture 4 Un orifice doit tre pr vu l extr mit inf rieure de l embo ture et obtur par un bouchon en caoutchouc emp chant toute p n tration d air La partie interne de celui ci doit tre conform e sp cialement pour viter toute in galit en creux ou en relief suscept
292. e sommet de l apophyse pineuse de D12 43 173 201E01 0422 b Le sommet de l apophyse pineuse de D9 51 807 201E01 0423 c Le sommet de l apophyse pineuse de D6 60 461 CIVB2 CIVB2 corset d immobilisation vert brale B2 cage ajour e Les rep res sup rieurs sont 201E01 0431 a Le sommet de l apophyse pineuse de D12 41 102 314 201E01 0432 b Le sommet de l apophyse pineuse de D9 49 320 201E01 0433 c Le sommet de l apophyse pineuse de D6 57 413 CIVC CIVC corset d immobilisation vert brale C Le point de rep re sera le sommet des apophyses pineuses sup rieures celles de D6 201E01 0441 CIVEI 53 961 201E01 0442 CIVC2 50 994 Nota Pour tous les CIV prescrits pour les enfants une r duction du tarif de responsabilit est appliqu e Lorsque la circonf rence du bassin au plus large dans le champ de l appareil est de 75 70 cm appliquer une r duction de 15 69 64 cm appliquer une r duction de 25 Adjonctions Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201E02 01 B quillon garni avec son porte b quillon l unit pour CIVB ou CIVC 9 323 201E02 02 Bretelles la paire 8 239 201E02 03 Coussin de compensation 2 731 Coussin post op ratoire 3 tailles 201E02 041 inf rieur 13 cm dans la plus grande dimension 1 597 201E02 042 de 13 24 cm dans la plus grande dimensi
293. e souplesse variable type Sach d duire 4 949 4 949 VI8Z620 Pied feutre caoutchouc ou mati re plastique mont sur un ensemble de cheville sp ciale ST 38 958 38 958 VI8Z720 Pied rigide type Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable permettant 2 905 2 905 l orientation du pied en quin et en rotation VI8Z820 Pied mont sur un ensemble de cheville sp ciale muni d un r glage ant ro post rieur 59 616 59 616 Soci t PROTEOR SA Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 530 VI8Z920 Pied proth tique classe I PROTEOR GERY 58 050 58 050 La prise en charge du pied proth tique GERY est assur e pour l appareillage orthop dique unilat ral des personnes amput es uni ou bilat raux transtibiaux ou transf moraux appareill es avec un genou verrou faible activit mais pouvant se d placer l int rieur d un b timent CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION POUR LA PRISE EN CHARGE Sauf dispositions particuli res au sein de la nomenclature relative un appareillage donn la prise en charge initiale est subordonn e une prescription effectu e par un m decin justifiant de l une des sp cialit s suivantes m decine physique et r adaptation fonctionnelle orthop die rhumatologie neurochirurgie neurologie endocrinologie chirurgie plastique et reconstructrice chirurgie vasculaire p diatrie dermatologie ou g riatrie Pour les tro
294. e sous ischiatique Mollet postiche en r sines stratifi es avec articulation de genou roulements billes Le pied du patient est plac dans la position la lus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel 552 417 552 417 Malformation cong nitale dans laquelle le segment de cuisse et le genou sont normaux le raccourcissement se situant au dessous du genou PI26 amp PI46 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI26SSA13 Proth se en r sines stratifi es sans manchon interm diaire L embo ture ouverte sa partie ant rieure et munie de volets de fixation avec fermeture se prolonge sur la cuisse avec appui sous ischiatique en enveloppant le genou sa base se trouve une mall ole en bois recouverte par les couches de stratification Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel 426 122 426 122 PI46SSA23 Proth se en r sines stratifi es sans manchon interm diaire avec appui sur le tendon rotulien L embo ture ouverte ou non sa partie post rieure et munie ou non de volets de fixation est termin e sa base par une mall ole en bois recouverte par les couches de stratification Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel 389 597 389 597 PI46ACA23 Proth se en cuir et acier avec ou sans point d
295. e suivante CYR4015 2482960 25 090 25 090 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH trois filtres 100 adh sifs standards Bo te comprenant trois filtres en mousse dans la limite de trois filtres tous les trois mois cent adh sifs standards double face dans la limite de deux unit s par jour La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR3001 CYR3002 CYR3003 CYR3004 CYR3005 CYR3006 CYR3007 CYR3008 378 2487549 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH trois filtres 100 adh sifs gt ou 90 cm 30 165 30 165 Bo te comprenant trois filtres en mousse dans la limite de trois filtres tous les trois mois cent adh sifs surface gt ou 90 cm double face dans la limite de deux unit s par jour La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR3009 CYR3010 CYR3011 CYR3012 2492450 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH trois filtres 3 040 3 040 Trois filtres en mousse de polyur thane polyester souple r ticul e cellularit 100 ouverte dans la limite de trois filtres tous les trois mois Il est pris en charge en renouvellement de ceux fournis la premi re mise dans le coffret de base La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante CYR4016 2464181 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH dix adh sifs standards 2 205 2 205 Dix adh sifs standards double face Ils sont pris e
296. e sur pi ce 217 067 217 067 OIS9C14 Non d montable pi ce sur pi ce 203 834 203 834 OIS9 Botte rigide Gaine jambi re et p dieuse d une seule pi ce deux montants lat raux deux embrasses post rieures semelle acier et deux attelles d tai Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OIS9C20 Cuir moul 225 650 225 650 OIS9S20 Stratifi de polyester 118 463 118 463 OI59G20 Polyisopr ne sans armature 163 625 163 625 OIS9G21 Polyisopr ne avec armature 192 899 192 899 OIS9N60 Botte rigide en polyol fine sans valve ant rieure avec ou sans garnissage int rieur sans 123 539 123 539 OI59 Botte rigide bivalve Gaine jambi re p dieuse avec une valve ant rieure Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI59N50 Botte de correction des d formations du pied 110 387 110 387 OI59G50 Botte de correction progressive des d formations cong nitales du pied avec un r glage de 113 073 113 073 l abduction et de l adduction de l avant pied OIS9UOI Textile G 4 1 enduit de mousse de polyur thane 59 603 59 603 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales OIS9VOI Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 99 039 99 039 OIS9 Botte articul e simple Gaine jambi re et p dieuse avec semelle et trier d une seule pi ce deux montants lat raux articulation pi ce sur pi ce et deux embrasses post rieures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV
297. eau d utilisation de l adjonction ou de la variante optionnelle Le quatri me une lettre indique le mat riau de l adjonction ou de la variante optionnelle lorsqu elle est commune aux proth ses endosquelettiques ou exosquelettiques lorsqu il s agit d une adjonction ou d une variante optionnelle propre aux proth ses endosquelettiques la lettre est Z Le cinqui me selon le niveau o l on se situe soit un chiffre indique le type d embo ture soit une lettre indique le type de m canisme employ au niveau de l articulation soit un chiffre indique le type de pied soit le chiffre 0 pour tout autre type d adjonctions ou de variantes optionnelles que celles cit es ci dessus Le sixi me et le septi me deux chiffres indiquent un num ro d ordre Niveaux d amputation 1 D sarticulation de hanche 2 Amputation f morale moignon tr s court 3 Amputation f morale 4 D sarticulation de genou ou moignon f moral tr s long 5 Amputation tibiale moignon tr s court ankylos ou non 6 Amputation tibiale 7 Amputation tibiotarsienne et transtarsienne 8 D sarticulation m diotarsienne Mat riaux A Acier B Bois C Cuir et peaux D M taux l gers E Composite de carbone J Caoutchouc et polyisopr ne K Copolym re base acrylique N Polyol fine P Pl tre ou bandes pl tr es pour moulages R Chlorure de polyvinyle S R sines stratifi es T Textile w enduit de mousse de polyur thane PERD MINES DErS V Bandes
298. ecousue apr s r paration d une pi ce m tallique 2 705 2 705 RT1035 Garniture r par e et recousue d une demi ceinture 3 202 3 202 Gainer Code Numenciaiurs Tarif en F CFP PLV aa ai RT1040 Ceinture pelvienne en acier 11 772 11 772 RT1041 Ferrures compl tes d un corset cuirasse ou d une ceinture cuissard rigide ou articul e 26 879 26 879 Moulages sur nature I Membre sup rieur Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC S58P01 Avant bras main du coude aux m tacarpiens inclus 11 775 11 775 S57P01 Avant bras du coude au poignet 11 391 11 391 S28P01 Bras avant bras main de l acromion aux m tacarpiens inclus 15 771 15 771 S27P01 Bras avant bras de l acromion au poignet 11 826 11 826 S24P01 Bras seul de l acromion au coude 9 852 9 852 S17P01 Epaule bras avant bras des scapulum clavicule au poignet 17 307 17 307 S14P01 Epaule bras des scapulum clavicule au coude 13 365 13 365 S1P01 Demi corselet h mithorax de la base du cou aux fausses c tes 17 523 17 523 I Membre inf rieur Code None tie Tarif en F CFP PLV I79POI Pied des mall oles aux orteils 8 321 8 321 IS9P01 Jambe avec pied du genou aux orteils 14677 14 677 641 IS8P01 Jambe sans pied du genou au talon 11 826 11 826 I119P01 Membre inf rieur avec pied du trochanter aux orteils 17 739 17 739 I18P01 Membre inf rieur sans pied du trochanter au talon 15771 15 771 196P01 Bassin cui
299. einte 184 275 184 275 Il s agit d un appareillage cosm tique apr s chirurgie mutilante visc ration ou nucl ation La proth se est r alis e sur mesure avec mesure biom trique effectu e par prise d empreinte un moulage de l empreinte permet de fabriquer le contretype en polym thacrylate de m thyle opaque et de l adapter au patient Le contre type est utilis pour la r alisation du moule qui permettra de fabriquer la proth se oculaire tude chromatique de l iris l iris doit reproduire toutes les caract ristiques chromatiques de l il sain du patient tude chromatique de la scl rotique la couleur l aspect et la vascularisation de la scl rotique doivent tre identiques celle de l oeil sain Mesures irido pupilla ires le diam tre de l iris et de la pupille doivent tre respect s Une visite de contr le 3 6 mois apr s la pose de la proth se d finitive est recommand e au patient pour apporter d ventuelles modifications et v rifier la tol rance de la proth se Renouvellement de la proth se oculaire d finitive apr s chirurgie mutilante La prise en charge est accord e sans limitation annuelle d attribution pour les enfants avant le dixi me anniversaire dans la limite d une attribution tous les deux ans du dixi me au vingti me anniversaire dans la limite d une attribution tous les six ans au del du vingti me anniversaire Une visite de contr le 3 6
300. emontage de la main et du rev tement seuls ne peut tre factur qu une 7 549 7 549 seule fois pour la m me proth se RSZO02 Essayage adaptation et livraison de la proth se l amput sur avis de la commission 11 499 11 499 d appareillage ne peut tre factur qu une seule fois pour la m me proth se Remplacer le rev tement en mati re plastique cellulaire avec gaine textile de recouvrement RSZ03 Pour proth se PS4 PS3 ou PS2 21 938 21 938 RSZ04 Pour proth se PS1 36 072 36 072 RS9Z RS9Z01 Remplacer la main souple gant non compris RSZO1 et RSZ02 non compris 57 896 57 896 RS9Z02 Remplacer le gant manchette longue RSZ01 et RSZ02 non compris 46 113 46 113 RS9Z03 Remplacer la main souple avec gant manchette longue RSZO1 et RSZ02 non compris 98 105 98 105 RS7Z RS7Z01 Remplacer la queue filet e de la main souple RSZO1 et RSZ02 non compris 6 070 6 070 RS7Z02 Remplacer l adaptateur pour le dispositif terminal RSZO1 et RSZ02 non compris 13 022 13 022 RS6Z RS6Z01 Remplacer le tube d avant bras RSZ01 et RSZ02 non compris 10 284 10 284 RS4Z RS4Z01 Remplacer l articulation du coude avec verrou RSZO1 et RSZ02 non compris 29 373 29 373 RS4Z02 Remplacer l emboiture d une proth se PS4Z01 adaptation comprise RSZO1 et RSZ02 non 153 954 153 954 compris RS3Z RS3Z01 Remplacer le tube de bras RSZO1 et RSZ02 non compris 10 284 10 284 RS3Z02 Remplacer femboiture d une proth se PS3Z01 adaptation comprise RSZ01 et RSZ
301. enclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR39V55 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 119 478 119 478 TR29 Corset collier partie t ti re amovible s tendant des trochanters aux r gions occipitale et mentonni re Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR29C11 Cuir moul ceinture cuir moul arm e bivalve charni res comportant deux trois m ts de 647 036 647 036 sustentation r glable en hauteur et supportant la partie t ti re avec mentonni re amovible Comporte galement deux trois mains de compression se fixant sur les m ts TR29K27 Le m me en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 251 743 251 743 574 TR29G27 Le m me en polyisopr ne 369 028 369 028 TR29U01 Textile R 5 enduit de mousse de polyur thane 90 874 90 874 TR29N36 Polyol fine avec armature 261 182 261 182 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR29V49 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 187 874 187 874 TR29 Corset cuirasse avec minerve bivalve s tendant des trochanters aux r gions occipitale et mentonni re Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR29C12 Cuir moul gaine cuir bivalve avec armature m tallique 577 873 577 873 TR29N37 Polyol fine avec armature 251 564 251 564 TR29S43 Stratifi
302. enclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9A60 Calotte mobile de conduite auto sur main bois dispositif de montage dans la main compris 10 230 10 230 AS9A61 Collier boule pour volant auto 4 725 4 725 AS9A62 Dispositif calotte pour conduite auto 5 443 5 443 B Gainages Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS6C02 Gainage d un montant d avant bras 2 006 2 006 AS3C01 Gainage d un montant de bras t te d articulation comprise 2776 2776 AS6C01 Gainage d une embrasse d avant bras 2 006 2 006 AS3C02 Gainage d une embrasse de bras 2 006 2 006 AS3C03 Gainage d une embrasse en S 2 160 2 160 ASSCOI Gainage d une t te d articulation 1 542 1 542 484 IV Adjonctions particuli res aux proth ses de vie sociale A Proth ses en chlorure de polyvinyle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS8RO1I Remplacement d une pi ce interm diaire paume dure par une pi ce interm diaire paume Sur devis souple AS4ROI Verrou de coude sur proth ses des types PS 4 R 01 PS3 R 01 PS 2 R 01 PS 1 R 01 27 095 27 095 AS6R50 Manchon d avant bras en silicone 68 996 68 996 B Proth ses tubulaires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9Z01 Main souple avec gant manchette longue avec queue filet e pour montage sur tube d avant 107 668 107 668 bras B Orthop die du membre sup rieur 1 Appareils types
303. endement de l avant pied R Er Ee x 100 Les nergies sont calcul es au cours du relev de caract ristiques 2 4 2 I1 2 4 6 Performances minimales des pieds restitution d nergie pour enfant Le nombre total de points P obtenu doit tre sup rieur ou gal 20 et le rendement de l avant pied R doit tre sup rieur ou gal 90 Ces valeurs sont obtenues en moyennant celles obtenues en d but d essai 666 666 1 333 333 et 2 millions de cycles IHI Liste des essais et des mesures effectu s Essai cyclique Effectu pour un niveau de charge A80 conform ment la norme ISO 10328 5 Essais suppl mentaires de structures essais sur les ensembles cheville pied en ce qui concerne le nombre de cycles l orientation des efforts leur mode d application et leurs valeurs Relev des caract ristiques force d formation La d formation est enregistr e au cours d un cycle de charge du talon puis de l avant pied par l application d une force variant de 50 1300 newtons L orientation des forces et leurs positions par rapport au pied sont identiques celles de l essai cyclique Le relev est effectu trois fois avant le d but de l essai cyclique apr s un million de cycles et en fin d essai cyclique Les diagrammes obtenus permettent de calculer pour chaque essai l nergie emmagasin e Ee au cours de la mise en charge l nergie restitu e Er durant la d charge La moyenne des valeurs obtenues au cou
304. ensions est ajout e avant d effectuer la stratification Dans les proth ses en bois ou en alliage l ger le logement est usin dans l embo ture elle m me Les dimensions de la poche sont d termin es par le type de moignon Elle est plac e dans les proth ses pour amputation de jambe 2 cm au dessous du bord post rieur de l embo ture et jusqu 4 cm du fond en d bordant peu pr s de moiti sur les faces lat rales Dans les proth ses pour amputation de cuisse la poche est plac e sur la face ant ro interne de l embo ture 4 cm en dessous du bord sup rieur de l embo ture et s arr te 4 cm du fond Le tube de gonflage se place vers le haut de l embo ture et la surface de la poche en contact avec le moignon est prot g e par une peau de cheval coll e sur sa p riph rie sur l embo ture seulement et l g rement distendue ceci afin de permettre la dilatation de la poche XIII Proth se avec m canisme hydraulique accumulation d nergie Cette proth se comprend un dispositif hydraulique accumulation d nergie assurant le d roulement des diff rentes phases de la marche et un contr le automatique de la phase oscillante du pas Il permet ainsi dans certaines limites des variations de vitesse de la marche en assurant une d c l ration progressive jusqu l extension compl te et restitue une partie de l nergie emmagasin e lors de la flexion Elle peut tre indiqu e pour des sujets physiologiquement jeunes
305. ent du membre sus jacent Suppl ment pour confection d une orthoproth se en composite de carbone Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI3F002 Pour proth ses PI23 PI24 PI26 116411 116411 VI6F002 Pour proth ses P146 94 449 94 449 Variantes optionnelles pour proth ses exosquelettiques pour ag n sie Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Applicables au pied VI8J401 Pied rigide et coin talonnier de souplesse variable SACH 12 976 12 976 Pour les proth ses exosquelettiques ces pieds comportent le tube et son rev tement permettant de r aliser une proth se endosquelettique VI8Z410 Pied rigide avec coin talonnier de souplesse variable type Sach 32 346 32 346 VI8Z610 Pied feutre caoutchouc ou mati re plastique mont sur un ensemble de cheville sp ciale ST 61 476 61 476 VI8Z710 Pied rigide type Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable 25 426 25 426 ermettant l orientation du pied en quin et en rotation VI8Z810 Pied mont sur un ensemble de cheville sp ciale muni d un r glage ant ro post rieur 82 131 82 131 539 Bonnet et gaine couvre moignon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e dans la limite de huit pi ces gaines et ou couvre moignons maximum au choix par an Bonnet couvre moignon pour proth se classique paisseur 5 fils P1 Bonnet couvre moignon pour cuisse 4 663 4 663
306. ent la r duction d j obtenue dans la journ e il doit tre un rappel l ordre sollicitant du sujet un effort renouvel pour corriger sa tenue Pour tre plus efficace il doit tre port constamment jour et nuit et tre accompagn d une kin sith rapie pratiqu e avec le corset orthop dique conduite par des m decins ou des kin sith rapeutes inform s de la m thode appliquer et destin e d velopper la capacit vitale utiliser l expansion thoracique comme agent de r duction des d formations et augmenter la r duction de la scoliose Conditions g n rales d adaptation Il doit r pondre aux conditions d adaptation suivantes A L appui principal sur la gibbosit doit tre toujours post ro externe et non lat ral B L paule c t concavit dorsale ne doit pas tre sur lev e on ne peut tol rer un d s quilibre de plus de 2 3 cm une main d appui dorsale sup rieure peut tre n cessaire pour limiter la progression d une gibbosit sup rieure de contre courbure C Les contre appuis situ s sur la partie inf rieure de la cage thoracique ant rieure doivent tre galb s avec soin vitant ainsi toute d formation permanente du thorax D L inspiration forc e ne doit trouver aucun obstacle en avant et en haut et dans la fen tre post rieure d expansion Au besoin un pontage des pi ces de mati re plastique ou de m tal doit tre pratiqu en particulier pour les appuis sous claviculaires E
307. es bords et faces de la proth se doivent tre parfaitement polis et atraumatiques La proth se oculaire doit respecter les coordonn es impos es par l anatomie de la cavit Sa masse et son volume doivent tre tol rables Lorsque la r alisation de la proth se oculaire n cessite une prise d empreinte cas d une proth se oculaire en mati re organique dans le cas d un appareillage apr s chirurgie mutilante le contre type de cette prise d empreinte est la propri t de l assur qui peut le laisser chez son oculariste ou en prendre livraison dans le cas d un appareillage sur globe oculaire non voyant ou malvoyant c est dire ayant une vision r siduelle ou tr s limit e le ma tre mod le moulage r alis apr s prise d empreinte et reproduisant le globe oculaire est conserv par l oculariste pendant une dur e de douze mois Dans tous les cas le m decin prescripteur est tenu de s assurer de la bonne adaptation de la proth se oculaire il lui appartient de donner au patient en accord avec l oculariste les conseils d hygi ne et d entretien de la proth se 391 IL Caract ristiques Structure Une proth se oculaire est r alis e sur mesure d apr s la prise d empreinte en 2 couches de r sine Une couche de r sine repr sente la scl rotique de l il sur laquelle sont reproduites les caract ristiques chromatiques iriennes et scl rales Une seconde couche transparente prot ge toute la surface externe de la
308. es de hanche comportant un syst me alternatif permettant la marche quatre temps Rigide au genou Gaine jambi re et cuisse en cuir plus ou moins ajour Attelles acier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139C30 tourillons 532 402 532 402 A trier O139C31 D montable clavettes pi ce sur pi ce 581 124 581 124 O139C32 Non d montable pi ce sur pi ce 562 461 562 461 Attelles alliage l ger Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139D30 A tourillons 423 506 423 506 A trier O1B9D31 D montable clavettes pi ce sur pi ce 452 056 452 056 O139D32 Non d montable pi ce sur pi ce 436 601 436 601 OB9NS1 Orth se cruro p dieuse correction de l arri re pied par un syst me action progressive 238 613 238 613 546 Cuissard jambi re rigide avec pied Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC O139V30 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 121 073 121 073 OI39N53 Goutti re de nuit cruro p dieuse garnie de mousse polyol fine 149 008 149 008 OI39U01 Textile G 6 1 enduit de mousse de polyur thane 69 630 69 630 Pour ankylose du genou en flexion Attelles lat rales r unies leur base en formant un socle sur lequel sont fix s une douille et un quillon semelle acier sur laquelle repose la chaussure
309. es deux manchons afin de permettre le s chage complet de celui qui n est pas en service et viter ainsi le durcissement de la garniture int rieure par suite de l impr gnation de celle ci par la transpiration Les deux manchons doivent tre rigoureusement identiques pour assurer une adaptation satisfaisante Ils devront donc tre confectionn s sur le m me moulage positif dans un caoutchouc cellulaire de m me paisseur et comporter un capitonnage de l extr mit exactement semblable en forme et en paisseur 3 Embo ture 419 Elle doit tre r alis e en stratifi s base de r sines synth tiques telles que r sines polyester r sines poxydes m thacrylate de m thyle Elle doit reproduire tr s exactement la forme du moulage positif compte tenu de l paisseur du manchon La hauteur de l embo ture par rapport au genou et l enveloppement plus ou moins marqu des condyles f moraux seront pr cis s par le m decin en fonction de la n cessit d assurer un meilleur maintien lat ral de l articulation du genou L embo ture peut pr senter un certain degr de flexion par rapport au segment jambier qu il conviendra de pr ciser en fonction de chaque cas et en particulier de la longueur du moignon 4 Segment jambier interm diaire Destin assurer la liaison entre le pied et l embo ture il est solidaris cette derni re par diff rents proc d s L embo ture peut tre encastr e dans un bloc de bois ou de mati re pla
310. es en N est assur e pour toute immobilisation stricte prolong e partir de 6 semaines de toute hauteur dans des indications de corrections d affections d g n ratives ou post traumatiques La prise en charge d orth ses du tronc r alis es en mousse de polyur thane par moulage direct sur le patient cod es en U n est assur e que dans les cas de maintien lombaire de courte dur e ne d passant pas 3 mois en cas de rachis d g n ratifs ou traumatiques de toute hauteur 570 A Orthop die du tronc 1 Appareils types et variantes TR79 Ceinture des trochanters aux fausses c tes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR79C11 Cuir moul avec ceinture pelvienne en acier ou en alliage l ger 251 575 251 575 TR79K27 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 72 336 72 336 TR79L19 Ac tate de cellulose arm ou armatur 99 436 99 436 TRYON35 Polyol fine sans armature 43 378 43 378 TRY9N36 Polyol fine avec armature 84 407 84 407 TR79N50 Orth se monovalve sans armature avec ouverture ant rieure lat rale ou post rieure garnie 131 954 131 954 de mousse de polyol fine TR79S42 Stratifi de polyester 112 145 112 145 TR79G45 Polyisopr ne sans armature 109 347 109 347 TR79G46 _ Polyisopr ne avec armature 150 852 150 852 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR79V49 Bandes plastiques d im
311. es pour l adulte 8 tailles pour les enfants de moins de 12 ans et 5 tailles pour les enfants au dessus de 12 ans Mise en pression des orth ses Toutes les structures pneumatiques sont quip es de valves de gonflement standard dot es d un anti retour qui permet de gonfler celles ci 2 bars Le gonflement sera exclusivement assur par un compresseur livr avec l orth se Le d gonflement est obtenu par l interm diaire de l anti retour par contact du doigt 8 p p Pour les fragilit s osseuses chez l enfant la pression de gonflement est inf rieure et variable d un sujet l autre La structure composite de chaque module devra avoir satisfait des essais de s curit 3 bars et t immerg e dans l eau pendant 2 minutes Garantie Le fabricant s engage garantir les modules constituant une orth se pour une dur e d un an en fonction des normes d utilisation tudi es par ses soins Dispositifs amovibles de correction pour orth ses modulaires 431 a Dispositif anti flexum des hanches AI 1 T 01 Ce dispositif se pr sente sous la forme d une sangle d une largeur de 40 mm largie sur sa partie centrale afin d augmenter sa surface une boucle chaque extr mit est pr vue pour r gler la tension de correction chaque extr mit s enroule autour des verrous de l orth se la partie dorsale est maintenue en place gr ce une patte velcro La correction et le maintien du flexum sont obtenus au moyen des boucles la
312. espiratoire protecteur de douche ATOS PROVOX HME 4118 4118 204E01 32 Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an 3 Proth se respiratoire membrane pour valve automatique ATOS PROVOX HME f Membrane pour valve automatique mains libres quelle qu en soit la r sistance 8 776 8 776 Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an 2451830 l Proth se respiratoire calibreur LaryTube ATOS Provox LaryTube Standard un tube La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes suivantes r f 7601 F 7615 F 14 401 14 401 La prise en charge est limit e 2 tubes par an 2498620 Proth se respiratoire calibreur LaryTube ATOS Provox LaryTube Fen tr un tube La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes r f 7637 F 7647 F 15 878 15 878 La prise en charge est limit e 2 tubes par an 2427524 TN Proth se respiratoire calibreur LaryTube ATOS Provox LaryTube bague un tube La prise en charge est assur e pour les 17 355 17 355 r f rences suivantes r f 7624 F 7631 F La prise en charge est limit e 2 tubes par an Soci t IST MEDICAL IST Code Nomenclature Tarifen PLV en F CFP F CFP TTC 2464152 Proth se respiratoire protecteur de douche IST PRIM AIR PROTECT Protecteur de douche PRIM AIR PROTECT pour calibreur PRIMA SILK II et support adh sif PRIM AIR STRIP livr avec 1 3911 3911 ECH PRIM AIR PHON I de
313. et jambe largeur 35 mm avec courroie sous 16 046 16 046 AI3X002 Ceinture de suspension en n opr ne 21931 21931 2 Variantes optionnelles communes aux proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Applicables au segment f moral a Embo ture adh rence musculaire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI3B501 Embo ture en bois 25 693 25 693 VI3D501 Embo ture en alliage l ger 39 793 39 793 VI3SSOI Embo ture en r sines stratifi es 21 182 21 182 b Embo ture de contact Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI3B601 Embo ture en bois 108 392 108 392 VI3F601 Embo ture flexible transparente avec sa structure stratifi e 121 627 121 627 VI3S601 Embo ture en r sines stratifi es 114 677 114 677 VI3S602 R alisation d une embo ture de contact en r sines stratifi es avec une ouverture interne ou 118 816 118 816 516 c Manchons f moraux Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI3X603 Manchon pr fabriqu en silicone ou en copolym re de qualit m dicale servant de suspension la proth se Le prix comprend le manchon le dispositif de liaison adapt aux besoins du patient et le travail li l adaptation dans l embo ture prix du moulage non inclus Ces manchons sont pris en charge dans les indications m dicales suivantes pour moignon court pour moignon flasque pour moignon avec peau extr mement fragile chez les patients br l
314. et variantes OS79 Main et doigts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Appareils de maintien d un ou plusieurs doigts OS79G01 Appareil de maintien d un ou des doigt s en polyisopr ne 9 47 293 47 293 OS79G02 Appareil en polyisopr ne de maintien et de correction destin recevoir des adjonctions 63 067 63 067 ayant une action dynamique sur le s doigt s avec ou sans palette dorsale des doigts 9 OSS59 Avant bras main et doigts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Articul permettant la pr hension par flexion dorsale de la main OS59A0 1 Armature acier embrasses mati re plastique Sur devis Gaine rigide pouvant tre port e de jour de nuit ou jour et nuit selon prescription m dicale OSS59G01 Polyisopr ne sans armature 9 99 576 99 576 OS59U01 Textile Z 2 enduit de mousse de polyur thane 32 119 32 119 485 OSS9U02 Textile Z 4 enduit de mousse de polyur thane 32 362 32 362 Rigide pour maintien l ger ou d formations rhumatismales pouvant tre port e dei our de nuit ou jour et de nuit selon prescription m dicale OSS9VOI Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 10 55 353 53 353 OS58 Avant brassard demi gantelet Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gaine enveloppant la r gion m tacarpienne et l avant br
315. eur et au m decin traitant Section 1 Appareil lectronique correcteur de surdit pour les patients au del de leur 20 anniversaire gt ou 20 ans non atteints de c cit Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP D ala Pai La prise en charge est assur e pour les patients au del de leur 20 anniversaire non atteints de c cit selon la nomenclature suivante Contour d oreille ou intra auriculaire La prise en charge de l appareillage st r ophonique est assur e sur la base des tarifs correspondant chacun des deux appareils prescrits 2351548 mi 203A01 Audioproth se Appareil de classe A gt ou 20 ans Entrent dans cette classe les appareils assurant une amplification essentiellement lin aire et disposant d une note minimale de 5 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques La prise en charge est assur e pour les patients ayant une surdit simple avec un type de perte homog ne en fr quences ce qui exclut les pentes de ski vivant dans un environnement sonore calme et ayant une activit sociale simple et ou r duite 365 2383933 Audioproth se Appareil de classe B gt ou 20 ans 40 341 203A02 Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 8 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cificatio
316. eurs Elle comprend un capitonnage lavable imperm abilis et anallergisant Elle est con ue avec sangle s de maintien du bassin et des membres inf rieurs tronc et de ses membres inf rieurs quelle que soit la technique utilis e pour celui ci Cette orth se peut tre en position horizontale ou en position verticale tre ant rieure ou post rieure s arr ter exceptionnellement la charni re dorsolombaire lorsque cette pr cision de hauteur est mentionn e et justifi e sur la prescription m dicale s arr ter au niveau des mall oles ou inclure les pieds comporter des adjonctions Chacune des options choisies ainsi que chacune des adjonctions doivent tre indiqu es sur la prescription m dicale Le prix couvre le co t de la prise de mesures par CFAO ou le co t du moulage pour les orth ses de base et celui de certaines adjonctions le co t de s sangles de maintien du bassin et des membres inf rieurs le co t du capitonnage co t lorsqu il s agit de l orth se TR47Z01 d un dispositif permettant la pr hension de celle ci pour en faciliter son transfert Orth se de maintien Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR297Z01 Orth se de maintien en position horizontale en mousse expans e 522 480 522 480 La prise en charge de la r f rence TR29Z01 exclut celle d adjonctions l exception des housses si n cessaire et celle d une autre orth s
317. eurs appareils Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT1001 Ceinture acier pour corselet ceinture ou ceinture cuissard rigide ou articul e 23 180 23 180 RT1002 Ceinture acier pour corset cuirasse 25 645 25 645 RT1003 Ferrure de balancement garnissage non compris 11 097 11 097 RT1004 Tuteur dorsal 14 545 14 545 RT1005 Tuteur lat ral 17 258 17 258 RT1006 Transversal entier garniture comprise 31 809 31 809 RT1007 Pi ce de c t transversal 6 404 6 404 RT1008 B quillon garniture comprise 10 106 10 106 RT1009 Porte b quillon 10 600 10 600 RT1010 Tourillon de porte b quillon bras 3 694 3 694 RT1020 blet cuir de ceinture sans regamissage 16 273 16 273 RT1021 Volet cuir de ceinture avec regarnissage de la ceinture seule courroies boucles ou la age 39 949 39 949 compris RT1022 Bretelle de b quillon 3 202 3 202 RT1023 Plastron lastique courroies comprises 14 796 14 796 RT1024 Montant de garniture pour tuteur dorsal ou pour tuteur lat ral 4 682 4 682 640 Regarnir r parer Code Nomenclature Tarif en F CFP o RT1030 B quillon sans bretelle 3 202 3 202 RT1031 B quillon avec bretelle 4 930 4 930 RT1032 Transversal entier 8 627 8 627 RT1033 Garniture r par e et recousue d un tuteur dorsal ou lat ral 1 474 1 474 RT1034 Garniture r par e et r
318. euvent comporter un devant et ou un dos en tissu lastique mais aucun suppl ment de tarif n est pr vu ce titre et restera donc s il y a lieu la charge de l assur Hauteurs La hauteur dos peut en fonction de la prescription atteindre le sommet de l apophyse pineuse de D12 ou D9 La hauteur ant rieure est pour la facturation d termin e par les rep res anatomiques correspondant normalement la hauteur dos retenue a Hauteur dos D12 du bord sup rieur du pubis l ombilic b Hauteur dos D9 du bord sup rieur du pubis au point quidistant entre l ombilic et la base de l appendice xypho de Caract ristiques particuli res Ceintures de maintien lombaire CML Elles sont prescrites dans les cas de l sions rachidiennes pathologiques entra nant des r percussions algo fonctionnelles d intensit mod r e Elles permettent de limiter les mouvements ant ro post rieurs du rachis Renforts devant 2 aciers ressorts de 12 14 mm de largeur et de 3 5 10 de mm d paisseur dos 2 4 aciers ressorts de 12 20 mm de largeur et de 6 10 10 de mm d paisseur Ceintures de maintien abdomino lombaire CMAL Elles sont prescrites dans les cas de l sions rachidiennes pathologiques entra nant des r percussions algo fonctionnelles d intensit mod r e associ es un probl me abdominal Le maintien abdominal et le maintien vert bral sont r alis s sur la m me fourniture
319. fication afin d assurer la r sistance n cessaire la jonction de ces deux parties de la proth se Les cuissards des proth ses pour amputation de cuisse peuvent tre r alis s d une seule pi ce ou bien tre constitu s de deux pi ces embo ture et calotte celles ci tant assembl es au moyen de r sine polyester sans saillie externe et recouvertes par les derni res couches de stratification Les embo tures en polyester qu elles soient de contact ou non peuvent tre utilis es sur des proth ses en alliage l ger ou en bois Dans ce dernier cas l embo ture doit tre encastr e dans un bloc de bois assurant la jonction avec la calotte de genou convenablement solidaris e ce bloc Apr s mise en forme d finitive l ensemble embo ture calotte de genou doit tre recouvert par des couches de finition en polyester afin d assurer la r sistance n cessaire Des pi ces de renfort en acier ou en alliages l gers peuvent tre incluses dans la masse pour supporter par exemple des filetages ou taraudages Les pi ces articulaires en acier doivent tre noy es dans la masse et donner toutes garanties au point de vue r sistance m canique La solidit des appareils doit tre assur e la fois par une paisseur calcul e du stratifi et par des renforts galement en stratifi judicieusement dispos s en particulier au niveau des articulations et des but es En ce qui concerne l paisseur du stratifi elle sera fonction de la r sis
320. finition comprises de la coque 2 RI01ZZ001 pes T pour amputation de hanche ou quivalent sans l articulation moulage non 306 412 306 412 603 Proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO1CC010 Une ceinture en cuir sp ciale pour coque largeur 18 20 cm garnie en peau de cheval 61 663 61 663 chrom e 1 ou 2 RIOIXX010 Un coussin en mati re cellulaire garni en peau de cheval chrom e 10 989 10 989 Regarnir Code N menclatir Tarif en F CFP PLV bee RIO1XC160 Une coque coussin compris 5 32 927 32 927 RIO1XC061 Une demi ceinture en cuir 5 21 300 21 300 R parations applicables au niveau de la cuisse RI03 Proth ses exosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI03A A 001 Un montant externe t te d articulation d trier et de hanche pour cuissard en cuir calotte 52 302 52 302 porte genou 1 ou 2 RI0O3AA002 Un montant externe ou interne pour cuissard ou embo ture 1 ou 2 21 759 21 759 RI03BB001 Un cuissard en bois pour cupule de d sarticulation de hanche sans la calotte adaptation et 76 148 76 148 finition comprises du cuissard 2 RI03DD001 Un f t externe seul en alliage l ger fixation adaptation l embo ture et finition comprises 55631 55631 du fut double fut 2 RI0O3XA001 Un montant externe ou
321. g n rales Tous les mat riaux entrant dans la fabrication des appareils de proth se ou d orthop die doivent tre de premier choix ne pr senter aucune d fectuosit et n avoir subi aucun traitement susceptible d en dissimuler les d fauts La qualit des mati res premi res et produits divers employ s ainsi que la fabrication elles m me pourront tout moment tre contr l es aux diff rents stades de la production B Conditions particuli res aux mat riaux Les mat riaux employ s doivent r pondre aux caract ristiques techniques ci dessous d finies 1 Acier codification A Les aciers dont il doit tre fait usage sont des aciers demi durs trempants d une r sistance la traction gale ou sup rieure 55 Kg par mm Les organes de roulement ou de frottement exigent des aciers sp ciaux ou trait s de r sistance lev e 2 Bois codification B Les bois doivent tre sains droits de fil parfaitement secs Les plus recommand s sont le saule et le tilleul pour les proth ses pour amputation de cuisse ou de jambe le fr ne pour les quillons le peuplier pour les pilons dits torpilles et les pilons rigides pour amputation de jambe moignons tr s courts ankylos s ou non n cessitant un appui du genou en flexion le h tre pour les montants bois des pilons cuirs rigides ou articul s 407 3 Cuirs et peaux codification C a Cuir mouler il provient de peaux de bovins de premi re qualit tannage
322. g om trie du syst me articulaire avec rappel m canique 210 171 210 171 l extension en titane VI4ZN20 Genou polycentrique double articulation biellettes avec dispositif pneumatique de contr le de la phase 284 299 284 299 pendulaire VI4ZN21 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 643 960 643 960 pneumatique de la phase pendulaire en composite carbone et r gulation pressuris e VI4ZN22 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 417 061 417 061 neumatique de la phase pendulaire en composite carbone biellettes longues VI4ZN23 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 401 491 401 491 neumatique de la phase pendulaire en composite carbone VI4ZN24 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 369 424 369 424 pneumatique de la phase pendulaire en alliage l ger avec double dispositif int gr de r glage d alignement VI4ZN26 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 512 454 512 454 neumatique de la phase pendulaire en composite carbone avec dispositif de stabilisation et amortissement VI4ZN27 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 358 441 358 441 pneumatique de la phase pendula
323. ge est assur e pour des patients d un poids maximum de 40 kg pour les pathologies n cessitant une assistance de la mobilit du tronc associ une stabilit de la position assise infirmit motrice c r brale et d origine c r brale IMC IMOC patients c r bro l s s et polyhandicap s pathologies volutives caract re vital Elle est assur e dans les conditions de prescription et d utilisation suivante prescription soumise un m decin de M decine Physique et de R adaptation un p diatre ou un chirurgien orthop diste La prise en charge de la r f rence AT43722 n est assur e que conjointement la prise en charge des trois r f rences suivantes dispositif de stabilisation AT43Z01 maintien ant rieur AT43704 ou AT43705 ou AT43706 dispositif de fixation du corset si ge AT43713 Pour des raisons d incompatibilit s la prise en charge de la r f rence AT43722 interdit la prise en charge d une des r f rences suivantes dispositif d inclinaison du socle AT43716 suppl ment pour paisseur de mousse AT43Z17 mentonni re AT43718 articulation d un segment jambier AT43221 La prise en charge est assur e pour le produit suivant carbone avec dispositif de r glage et de pr contrainte d une sangle de limitation des mouvements d extension et d un kit de verrouillage temporaire Code Nomenclature Soci t Tarif en PLV
324. hop dique dite chaussure th rapeutique sur mesure La prise en charge de la paire de chaussures ou de la chaussure chez un porteur de pilon ainsi que celle de l appareil sp cial sur moulage sont assur es apr s entente pr alable La prise en charge est assur e pour deux paires de chaussures orthop diques ou pour deux chaussures pour le m me pied chez un porteur de pilon lors de la premi re attribution en respectant un d lai minimal de trois mois entre la date de mise disposition au patient de la premi re paire ou premi re chaussure et la prescription m dicale de la deuxi me paire ou deuxi me chaussure La prise en charge du renouvellement des chaussures orthop diques n est pas syst matique elle est limit e pour les adultes une paire par an ou une chaussure par an chez un porteur de pilon et ce compter de la date de la 1 re prise en charge 402 Le tarif de responsabilit des chaussures orthop diques et de l appareil sp cial sur moulage comprend la prise de mesures la fabrication l adaptation les modifications et les rectifications ventuelles le co t du moulage est en sus Chaussures de classe A La prise en charge est assur e en cas de d sorganisation m tatarsophalangienne enraidie et non logeable dans des chaussures de s rie th rapeutiques ou non en cas de trouble volum trique non appare llable dans des chaussures de s rie th rapeutiques ou non en cas d amputation de niveau t
325. i d un potentiom tre interne de gain la dynamique suppl mentaire apport e doit entrer en ligne de compte la position de la pastille est celle r f renc e la dynamique totale comme le montrent les sch mas ci apr s Dynamique Dynamique totale Li totale iL Hi 0 Valeur Valeur 0 Valeur Valeur 100 100 fictive r elle fictive r elle fictif r el 100 fictif 100 r el Position pastille e Nombre de points e lt 20 0 20 lt lt 35 p 35 lt e lt 50 4 50 lt lt 65 6 65 lt lt 80 8 gt 80 10 B 4 Consommation 2 points maxi La consommation tant li e aux possibilit s d amplification de l audioproth se la notation propos e en tient compte p p p prop p consommation ne peut d passer une valeur limite pour une amplification donn e la Proc dure consommation de courant la fr quence de r f rence pour un niveau d entr e de 60 dB la commande de gain de l appareil tant en position de gain de r f rence 355 Classification Gain r f lt 45 dB consommation lt 1 mA 45 lt gain r f lt 55 dB consommation lt 1 5 mA 55 lt gain r f lt 65 dB consommation lt 3 mA Gain r f gt 65 dB consommation lt 15 mA C Dispositifs suppl mentaires Ce sont des dispositifs que l appareil poss de en plus et qui sont connus ce jour Appareils programmables Nombre de bandes gt 2 Ne sont pris en consid ration pour ce cri
326. ible de traumatiser le moignon ce niveau L ensemble tubulaire repr sentant les segments de cuisse et de jambe qu il s agisse de pi ces articul es au genou ou d un pilon rigide doit tre adapt cette embo ture par des tours successifs de bandes pl tr es en respectant l alignement tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal Il doit pouvoir tre facilement d mont pour tre r cup r lors des changements d embo ture n cessit s par l volution du moignon Qu il s agisse de proth se pour amputation de jambe ou pour amputation de cuisse il est n cessaire que l amput lors de sa mise en charge et au minimum pendant une semaine soit muni de cannes avec appui anti brachial dits Schlick ou de b quilles afin de soulager le membre amput La marche pourra galement s effectuer dans les barres parall les pendant cette p riode XII Dispositif pneumatique pour compenser les variations de volume des moignons Ce dispositif est constitu par une poche pneumatique tanche dispos e sur la paroi interne d une embo ture de proth se et munie d une valve accessible de l ext rieure pour en r gler le volume l aide d une poire en caoutchouc Il a pour but d assurer dans certaines limites une intimit parfaite entre le moignon et l embo ture lorsque celle ci est compromise par une modification de volume du moignon La poche incluse dans la paroi de l embo ture permet par son gonflage de compenser une l g re diminution
327. iculiers aux appareils d orthop die Avant bras Main RS58 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS5801 Montant interne palette fixe 13316 13316 RS5802 Montant externe simple 7 395 7395 RS5803 Montant palette palmaire griffes ou autre syst me 14 545 14 545 RS5804 Palette palmaire amovible gain e ou polie 13 063 13 063 RS5805 Palette palmaire bras e 8 875 8 875 RS5806 Palette palmaire charni re gain e ou polie 9 858 9 858 RS5807 Montant charni re sans la palette 4 682 4 682 RS5808 Ressort spires pour palette articul e 2211 2211 RS5809 Ressort lame d acier pour palette articul e 3 202 3 202 599 RS5810 Ressort de tension courroie comprise 3 202 3 202 RSS811 Embrasse polie 3 448 3 448 RSS815 Avant brassard demi gantelet en cuir garniture boucles et courroies ou lacets compris 33 288 33 288 RS5816 Avant brassard pour gaine d avant bras garniture boucles et courroies ou lacets 25 396 25 396 Regarnir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS5820 Avant brassard demi gantelet lacet compris 13 063 13 063 RS5821 Avant brassard de gaine d avant bras lacet compris 10 600 10 600 Gainer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS5825 Palette circulaire palmaire pour dispositif de paralysie radiale 4 930 4 930 Bras Avant bras R
328. ide guillotine 3 621 021 AS6A01 Avant bras articul en m tal l ger prise rapide pouvant recevoir tous outils professionnels et 37 635 37 635 s adaptant sur dispositif prise rapide fix la gaine brassard Convient certaines amputations de bras AS6A10 Tige de Tr ves seule avec queue de prise rapide 14 961 14 961 AS4A01 Verrou de coude blocage manuel 26 930 26 930 AS4C01 Bracelet facultatif pour proth se pour amputation d avant bras 23 938 23 938 AS3T01 Dispositif de suspension dit bricole anglaise pour proth se pour amputation d avant bras 16 686 16 686 Ce dispositif peut se substituer au brassard mais le prix de l appareil reste inchang ASICOI pauli re ordinaire 16411 16411 ASITO1 pauli re en X 12 941 12 941 AS1T02 pauli re avec coulisseau 15 282 15 282 AS1A01 Articulation simple d paule pi ce sur pi ce 34 954 34 954 AS1A02 Articulation double d paule charni re et articulation pi ce sur pi ce 48 827 48 827 AS97Z95 Pince 3 ressorts type Link 256 572 256 572 D Adjonctions particuli res aux proth ses en polyester Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS1Z01 Syst me de sangles passant autour de l paule oppos e l amputation avec c ble de commande 37 754 37 754 reli au dispositif terminal 478 E Adjonctions particuli res aux proth ses r f rences PS6C20 PS6C21 PS6C22 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP
329. ie supraliminaire et notamment la recherche des seuils d inconfort mesure de la progression de la sensation sonore audiom trie vocale au casque avec notamment la mesure des seuils d intelligibilit audiom trie en pr sence de bruits perturbants la prise d empreinte des conduits auditifs externes si l audioproth siste s oriente vers un appareillage par conduction a rienne 2 L information du patient sur les diff rents appareillages disponibles et r alisables leur utilisation leur entretien leur co t les conditions de remboursement par les organismes de prise en charge 3 L adaptation ou l application proth tique la d livrance et le contr le imm diat de l appare llage couvrant le nombre de s ances chez l audioproth siste n cessaires l adaptation de l appareil aux besoins du patient comprenant notamment Jes essais d un ou plusieurs appareils avec chaque fois pr r glages de l appareil valeur d amplification courbe de r ponse taux de compression maximum de sortie sur une cha ne de mesure ou l aide de mesures in vivo sur le patient ventuellement l aide de tests en simulation de vie normal le contr le imm diat de l efficacit proth tique en utilisant tous les tests audiom triques n cessaires en fonction des capacit s du patient audiom trie tonale gain en champ libre tests de tol rance tests de localisation spatiale audiom trie vocale en champ libre ventuellement en pr
330. ied il ne sera compt qu une seule fois comme r glage d avant pied 2 Les dispositifs de r glage n ayant pas d influence sur l lasticit du pied ou d une partie du pied ne sont pas pris en compte dans cette rubrique Il s agit par exemple d un r glage talus quin 3 Les classes d clar es qu elles soient obtenues par un remplacement de lame ou par un dispositif de r glage doivent couvrir de fa on homog ne une tendue suffisante de poids activit Un pied pr sentant cinq classes doit convenir des classes chelonn es r guli rement de 10 en 10 daN de 60 100 kg ou de 50 90 kg ou encore de 55 95 kg V Pied pour amputation basse de jambe La faible hauteur disponible entre le sol et l extr mit du moignon conduit la r alisation de pieds particuliers dont l encombrement vertical est tr s faible Cette caract ristique limite la longueur des lames lastiques constituant la charpente du pied et du m me coup les caract ristiques dynamiques du pied sont plus faibles Une nouvelle grille d valuation de ces pieds est obtenue en majorant la cote obtenue de la mani re suivante 464 Figure 2 Mesure de la distance minimale n cessaire entre le sol et l extr mit de l embo ture H repr sente la distance minimale n cessaire entre l extr mit de l embo ture et le sol pour pouvoir placer le pied Si H lt 50 mm la cote est augment e de 5 points Si H lt 40 mm la cote est augment e de 10 po
331. ier l attribution d une chaussure th rapeutique sur mesure Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil Elle r pond une finalit th rapeutique Il existe trois types de CHUT les chaussures d charge de l avant pied les chaussures d charge du talon les chaussures pour augmentation du volume de l avant pied 1 Fabrication 1 1 Tous les mat riaux utilis s pour la fabrication d une chaussure th rapeutique de s rie sont sans d faut r put s non allergiques 328 hygi niques confortables non traumatisants biocompatibles 1 2 La forme Ces chaussures doivent permettre si besoin le port d un pansement m me important Une forme est indispensable la r alisation de la chaussure th rapeutique de s rie Le fabricant indique la grosseur habituelle p rim tre passant par les premi re et cinqui me t tes m tatarsiennes La forme utilis e est au moins gale une sixi me grosseur pour les enfants et les adolescents une septi me grosseur pour les femmes et une neuvi me grosseur pour les hommes 1 3 La tige Le dessus et la doublure de la tige sont le plus souvent pr lev s dans les peausseries Dans certains cas dict s par la pathologie ou les conditions d utilisation la peausserie peut tre remplac e partiellement ou to
332. ies etc Elles sont r alis es enti rement ou en partie en tissu lastique 2 1 3 1 Caract ristiques g n rales Les ceintures de maintien sont obligatoirement coup es et assembl es sur mesure avec un ou plusieurs essayages en cours de fabrication sous la responsabilit du fournisseur agr Fermeture Elles comportent une fermeture r glable sur toute la hauteur Des fermetures compl mentaires susceptibles de faciliter leur mise en place sont incluses dans la tarification de ces articles et doivent tre effectives sur la ceinture lorsque la fermeture principale ne permet pas la fois le r glage et la mise en place rapide de la ceinture Les fermetures doivent comporter si n cessaire une bande int rieure prot geant la peau de toute irritation excessive Fixit La fixit essentiellement assur e par la coupe et l adaptation de la ceinture ou du corset est compl t e ventuellement par l adjonction de sous cuisses ou de jarretelles en tissu lastique ou de pattes d entrejambe amovibles Renforcements Variables selon le type de ceinture ou de corset ils sont assur s par des aciers ressorts r pondant aux caract ristiques indiqu es dans les sp cifications techniques et ou par des mat riaux thermoformables basse temp rature Les aciers ressorts doivent tre incorpor s et inamovibles La mise la forme de ces ressorts doit tre 302 faite en fonction de la morphologie du patient et de l effet m dica
333. if de prono supination rotule friction r glable et blocage instantan 11 24 740 24 740 AS9RO1 Gant de recouvrement en chlorure de polyvinyle 23 887 23 887 AS9R50 Gant de recouvrement en silicone 12 77 015 77015 AS9R02 Main souple de vie sociale gant pi ce interm diaire paume pi ces interm diaires doigts 99 995 99 995 queue de prise rapide guillotine comprise AS9R03 Moufle en mati re plastique comportant une queue vis pour fixation sur des proth ses Sur devis destin es des enfants g s de 6 mois 3 ans d duire la r f rence AS 7 A 01 du prix de la roth se si celle ci est pr vue l origine avec une prise rapide B1 Mains pour enfants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9Z02 Main en mati re plastique ouverture active et fermeture passive commande par tirage 110 957 110 957 ext rieur force de pr hension r glable sans gant de recouvrement existe en plusieurs tailles C Crochets pinces Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS9A85 Crochet pince ouverture active fermeture passive par ressort m tal ou caoutchouc 32 130 32 130 commande par tirage ext rieur avec queue de prise rapide guillotine AS9A86 Crochet pince ouverture active fermeture passive par ressort commande par poussoir 69 620 69 620 central avec queue de prise rapide guillotine 480 AS9D87 Crochet pince ouvertu
334. ifi es avec montants en acier avec verrou et embo ture en cuir 3 558 006 558 006 PI04SCC13 En r sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en cuir 1 553 244 553 244 PI04SSC23 En r sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en r sines stratifi es 1 480 773 480 773 PI0S Amputation de jambe moignon tr s court ankylose ou non n cessitant un appui du genou en flexion En cas de n cessit d un point d appui sous ischiatique se reporter la rubrique Adjonctions Proth ses avec embo ture suspension et quillon pilon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIOSACAI0 Avec montants en acier et embo ture en cuir sans articulation 4 475 006 475 006 506 PIOSACBIO Avec montants en acier embo ture en cuir et articulation verrou 3 461 813 461 813 Proth ses avec embo ture suspension verrou au genou mollet et quillon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIOSBCBI1 Bois all g avec montants en acier et embo ture en cuir 3 520 887 520 887 PIOSDCBI1 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en cuir 3 602 100 602 100 PIOSSCBI1 En r sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en cuir 3 519 745 519 745 Proth ses avec embo ture suspension et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout aut
335. igurant dans la LPP est disponible dans toutes les pointures de la cat gorie choisie par le fabricant La prise en charge est assur e pour les chaussures suivantes par paire 332 Soci t Neut Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2121831 CHUP mod les Courmayeur Podiab tes NEUT r f 4933507 la paire 13 542 201H00 CHUP mod les Courmayeur Podiab tes r f 4933507 mod le homme pour pieds hauts risques podologiques 2141934 CHUP mod les Cortina Podiab tes NEUT r f 4933505 la paire 13 542 201H00 CHUP mod les Cortina Podiab tes r f 4933505 mod le femme pour pieds hauts risques podologiques Soci t JAPI SARL JAPI Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2122316 CHUP en abduction enfant JASOUPLE OLYMPIC la paire 13 542 2196680 CHUP neutre enfant JASOUPLE OLYMPIC la paire 13 542 2101107 CHUP en abduction enfant JASOUPLE BENGALE la paire 13 542 2122983 CHUP neutre enfant JASOUPLE BENGALE la paire 13 542 Soci t Mayzaud Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2117048 CHUP en abduction bord interne convexe enfant MAYZAUD la paire 13 542 201H00 1 R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour les mod les suivants pointures du 17 au 34 r f rences 30317 30334 CHUP abduction marine pointures du 17 au 34 r f rences 30717 30734 CHUP abduction bicolore
336. imativement triangulaire elle pr sente une de ses extr mit s un anneau rembourr enveloppant la racine du membre sup rieur et s attache l autre extr mit sur le corset par un dispositif r glable apr s avoir travers en diagonale la r gion dorsale R alis e en coutil fort elle est doubl e sa face interne sur toute la longueur par un molletonnage l ger formant matelassure 2 2 7 Moulage Il peut s av rer n cessaire pour les CIVB 1 B 2 dans les cas d asym trie et les CIVC Sa prise en charge est alors subordonn e l accord des organismes sociaux Le moulage positif en pl tre s tend des ischions la base du cou il est pris en position corrig e R alis partir d un n gatif il permet apr s que le fournisseur a soulign les zones d appui d ancrage de l armature une prise de mesure et une adaptation parfaites selon la conformation anatomique du sujet 2 2 8 Palette pectorale de redressement Palette allong e ovalaire de 30 mm de large sur 50 mm de long en moyenne prenant appui sur les masses musculaires pectorales au voisinage de l angle form par la portion externe de la clavicule et le prolongement sup rieur de la ligne axillaire ant rieure elle est fix e son extr mit inf rieure par un acier ressort 15 20 mm de large et 15 20 10 de mm d paisseur courb et galb viss ou riv la partie ant rieure de la ferrure transversale sup rieure La face interne
337. in e Ee multipli par 100 I1 2 4 3 Fr quence du relev des caract ristiques Ces mesures sont effectu es en d but d essai 666 666 cycles 1 333 333 cycles et en fin d essai apr s 2 millions de cycles tout relev s effectuant avant changement et ou r glages d ventuelles pi ces d usure I1 2 4 4 Calcul du nombre de points en vue de la classification Les nergies emmagasin es et restitu es permettent d valuer le caract re propulsif du pied La valeur d nergie retenue est la moyenne des nergies mesur es en d but d essai 666 666 cycles 1 333 333 cycles et en fin d essai Ces valeurs sont traduites sous forme de points comme suit 460 Energie emmagasin e au talon L indice 11 est calcul par la formule I1 E 3 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 4 Energie restitu e par le talon L indice 12 est calcul par la formule I2 E 2 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 3 Energie emmagasin e l avant pied L indice 13 est calcul par la formule 13 E 5 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 4 Energie restitu e par l avant pied L indice 14 est calcul par la formule 14 E 4 2 Le coefficient appliqu ce param tre est gal 7 Le nombre de points total en tenant compte des pond rations est obtenu comme suit P nombre total de points 411 312 413 714 I1 2 4 5 Calcul du r
338. in et du poignet sont destin es la r ducation du poignet et ou de la main et ou des doigts Ces appareils peuvent tre soit fabriqu s en s rie partir de mat riaux de synth se et ou de cuir avec structures m talliques d formables adaptables Ils doivent tre disponibles en plusieurs tailles soit r alis s en application imm diate ne n cessitant pas de moulages avec les mat riaux thermoformables basse temp rature inscrits dans la liste des produits et des prestations remboursables pr vue aux articles LP 30 et 31 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e 3 Nomenclature et tarifs Les appareils concernant le membre inf rieur Niveau du pied Attelles mont es sur chaussures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2161530 Correction orthop dique pied attelle mont e sur chaussures 12 172 201G00 111 2152837 Correction orthop dique pied attelle remplacement chaussures 9 087 201G00 112 Attelles sans chaussures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2113174 Correction orthop dique pied attelle rigide sans chaussure 2293 201G00 121 322 2109534 Correction orthop dique pied attelle articul e sans chaussure 3 483 201G00 122 Chaussure bout ouvert Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2182710 Correction orthop dique pied chaussure
339. intense elle doit rester uniforme La pr sence de t ches de teinte rouge brun tre plus marqu e indiquerait que la temp rature de la pi ce n est pas uniforme et qu apr s moulage elle pr sentera des zones de fragilit risquant d entra ner des ruptures Le refroidissement apr s moulage doit tre lent la solution la meilleure consistant laisser la mati re dans une tuve air chaud une temp rature de 70 C pendant quelques heures sans d passer celle ci sous peine de d formations Avant toute mise en forme les bords de la pi ce doivent tre chanfrein s arrondis et ponc s afin de faire dispara tre toutes entailles susceptibles de provoquer une amorce de rupture En cours d usinage il convient d viter toute pression exag r e contre l outil susceptible d entra ner un chauffement de la mati re par frottement Toutes les pr cautions devront tre prises lors du per age des perforations afin d viter le risque de craquelures A noter que dans le rivetage un jeu l ger doit tre m nag entre le diam tre du rivet et celui du trou de passage de celui ci Les retouches locales peuvent tre ex cut es facilement mais il convient l encore d viter une surchauffe de la mati re et d op rer un chauffage lent et mod r de la partie retoucher en vitant le contact avec une flamme vive 8 ter Polypropyl ne codification N Le polypropyl ne est une mati re thermoplastique obtenue par polym risation des monom res
340. ints Si H lt 30 mm la cote est augment e de 15 points etc L indice i est calcul par la formule i 60 H 2 VI Nouveaux param tres Des dispositifs apportant une am lioration la fonction du pied pourront tre pris en compte ult rieurement Il s agit par exemple de syst mes lastiques amortisseurs de r glages Ces syst mes feront l objet d valuations en suivant des protocoles mis au point au cours de r unions de concertation De nouveaux param tres num rot s 8 9 10 seront alors d finis dans la grille de classification Annexe VII Moulage sur nature D finition Les moulages sont les reproductions fid les de la morphologie des diff rentes parties du corps Ils sont utilis s par l Orthoproth siste pour r aliser l adaptation correcte des appareils Caract ristiques Le positif ou moulage proprement dit est r alis partir d un n gatif ou empreinte au moyen d une m thode pr sentant toutes les garanties de pr cision d nnocuit et de confort pour le patient lors de la prise d empreinte En cas de contr le par les organismes de prise en charge la demande le positif est pr sent Observations La prise du moulage lorsqu elle est reconnue n cessaire doit tre effectu e par le fournisseur ou en tout cas sous sa responsabilit 465 Nomenclature et tarifs G n ralit s Le prix de vente au public doit tre conforme la r glementation en vigueur Sauf dispositions
341. ion doivent n cessairement en tre munis B valuation des caract ristiques particuli res B 1 Gain B 1 1 Rapport R 100 x Gain 10 Ne 50 dB Gain int gral 10 Points maxi La valeur gain 10 reporter dans le calcul est celle correspondant au gain pour un niveau d entr e de 50 dB la commande de gain de l appareil tant en position de gain 10 Cette proc dure est choisie afin de ne pas p naliser les appareils non lin aires en position normale La valeur gain 10 Ne 50 dB est lue directement sur la courbe de transfert la valeur du gain int gral sur la courbe de potentiom tre Cas particulier Dans le cas d appareils en appui osseux compte tenu du positionnement dans le canal auditif externe les valeurs relev es ci dessus doivent tre augment es de 15 dB avant d effectuer le calcul de R R Nombre de points R lt 50 50 lt R lt 60 60 lt R lt 70 70 lt R lt 80 80 lt R lt 90 R gt 90 ei Saloane B 1 2 Gain 10 10 points maxi La commande de gain est r gl e de mani re obtenir une distorsion harmonique totale au plus gale 10 dans la bande passante de l appareil pour un niveau d entr e de 80 dB Le gain est ensuite mesur la fr quence de r f rence Fo 353 Gain 10 dB Nombre de points C L B I G lt 30 G lt 15 0 30 lt G lt 35 15 lt G lt 20 2 35 lt G lt 40 20 lt G lt 25 4 40 lt G lt 45 25 lt G
342. ique et le nom du laboratoire d essais 446 les r sultats des essais valeurs de la propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation de la d formation permanente l avant pied et au talon de l inversion version de l amplitude sagittale la charge maximale autoris e d finie selon la norme NF EN ISO 10328 2006 relative aux essais portant sur la structure des proth ses de membres inf rieurs Les pieds restitution d nergie sont garantis pour une dur e minimale de deux ans hors rev tement esth tique et ce dans des conditions normales d utilisation I 1 Exigences g n rales pour adultes taille gt 22cm Les pieds restitution d nergie doivent tre conformes aux caract ristiques d finies par les pr sentes sp cifications techniques et avoir satisfait l valuation technique r alis e par un organisme comp tent et ind pendant La validit de la conformit est tablie pour cinq ans I 1 1 Domaine d application Seuls les effecteurs terminaux du membre inf rieur caract re propulsif partir de la taille 22 cm comprise sont concern s par ces sp cifications techniques I 1 2 Identification du dispositif Le fabricant doit faire figurer sur le pied d une mani re ind l bile et inamovible un marquage permettant la tra abilit du produit I 2 Exigences de performance pour adultes taille gt 22 cm 1 2 1 Objet Pour tre reconnu conforme
343. iques deux ou trois pieds ou l ments de pied de raideurs diff rentes sur lesquels seront effectu s les relev s force d formation Ces pieds ou l ments de pied seront rendus au fabricant seul le pied ayant subi les essais cycliques sera conserv par le laboratoire La valeur de la limite de charge utilis e pour les relev s charge d formation d pend de la classe poids activit consid r e La charge maximum lors du relev est gale au poids d finissant la classe multipli e par un coefficient de 1 63 d faut d abaque fourni par l industriel l abaque suivant sera appliqu pour les classes comprises entre 50 et 100 kg TABLEAU 2 Classe de poids kg 40 50 60 70 80 90 100 Effort pour le relev de caract ristiques daN 65 81 98 114 130 147 163 Pour toutes les classes d clar es pour un mod le de pied la valeur de la d formation obtenue lors d un essai de charge maximum doit tre la m me 10 pr s Par exemple si la d formation sous charge maximum 130 daN est de 20 millim tres sur l avant pied pour le pied de classe 80 kg les d formations obtenues avec les diff rentes classes d clar es du m me mod le devront tre comprises entre 18 et 22 millim tres Remarques 1 Si un dispositif de r glage joue simultan ment sur le talon et sur l avant pied et qu il est donc impossible de modifier par exemple le comportement du talon pour une raideur donn e de l avant p
344. ire en alliage l ger et carbone VI4ZR20 Genou polycentrique barre post rieure moignon long avec rappel hydraulique 553 698 553 698 VI4ZR21 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 601 097 601 097 hydraulique de la phase pendulaire en alliage l ger avec dispositif de stabilisation par verrouillage actif et d amortissement par flexion partielle l attaque du pas VI4ZR22 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 1 046 912 1 046 912 hydraulique de la phase pendulaire en alliage l ger renforc avec dispositif de stabilisation par verrouillage actif et d amortissement par flexion partielle l attaque du pas P lt 125 kg 529 VI4ZR23 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 734 840 734 840 hydraulique de la phase pendulaire en alliage l ger avec dispositif de stabilisation et d amortissement par VIAZR24 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 451 173 451 173 hydraulique de la phase pendulaire en titane P lt 110 kg VIABEOI Bo tier de programmation pour genou lectronique microprocesseur 189 318 189 318 Applicables au pied Divers Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI8Z420 Pied rigide avec coin talonnier d
345. ires en aluminium sont interdits Les rivets pour la fixation des attelles sur les embrasses sont en acier doux 4 Lacets Ils sont en cuir tr s r sistant ou en coton tress avec extr mit se terminant par une partie brod e ou enduite de mati re plastique II Conditions relatives la fabrication la finition et a la pr sentation des appareils A Conditions g n rales Les appareils doivent tre la fois l gers et solides appropri s la force du sujet sa profession et ses possibilit s fonctionnelles Leur aspect g n ral doit tre net et soign B Conditions particuli res l ex cution des pi ces ensembles et op rations communes divers appareils a Articulations Les articulations des appareils de proth se sont de nature diff rente suivant leur office et selon l effort qui leur est impos Les articulations de cheville de genou de hanche et de coude doivent r pondre aux normes Afnor NF S 90 520 90 535 incluse Articulations diverses 414 1 Articulation du bloc du genou de proth se bois sur les attelles du mollet l axe d articulation est creux son diam tie ext rieur constant sur la majeure partie de la longueur s agrandit une extr mit pour faire place un court filetage suivi d un paulement ou t te Par ce filetage l axe peut se visser dans un taraudage correspondant de l une des attelles du genou L autre extr mit de l axe comporte un c ne lisse ext rieur de f
346. is derni res sp cialit s la prise en charge initiale est galement subordonn e au rattachement du prescripteur un tablissement de sant Ces exigences de sp cialit s ne s appliquent pas pour la prise en charge des renouvellements o seule une prescription m dicale est exig e sauf dispositions particuli res au sein de la nomenclature relative un appareillage donn La prescription m dicale d taill e est libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil La conception la prise de mesure et de moulage la fabrication lesessais et le suivi du patient sont faits par un orthoproth siste R F RENCES PRISES EN CHARGE 22 cm 1A200 D22 et 1A200 G22 23 cm 1A200 D23 et 1A200 G23 24 cm 1A200 D24 et 1A200 G24 25 cm 1A200 D25 et 1A200 G25 26 cm 1A200 D26 et 1A200 G26 27 cm 1A200 D27 et 1A200 G27 28 cm 1A200 D28 et 1A200 G28 29 cm 1A200 D29 et 1A200 G29 Soci t ENDOLITE France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2742214 Pied variante proth se endo ENDOLITE MULTIFLEX 170 006 170 006 Il s agit d une variante optionnelle du pied d une proth se endosquelettique MULTIFLEX est un pied mont sur un ensemble de cheville multiflexion muni d un r glage ant ro post rieur Ce pied est destin la personne amput e amen e marcher sur des sols irr guliers Ce pied doit avoir subi les m mes tests q
347. iser dans les d lais les plus brefs la r int gration sociale des sujets porteurs d une malformation ou d une mutilation du globe oculaire ou ceux dont la perte d finitive de la vision avec conservation du globe oculaire s accompagne d une diminution du volume oculaire ou d une modification disgracieuse du segment ant rieur de l il L appareillage par une proth se oculaire est un appareillage reconstructeur vis e esth tique et non optique La proth se doit tre biocompatible et assurer une bonne esth tique L esth tique en fonction de la cavit orbitaire s appr cie par l exophtalmom trie l apparition et l exag ration d un creux sustarsal la sym trie de l ouverture de la fente palp brale et la bonne qualit de sa fermeture la commande la mobilit de la proth se oculaire selon les diff rents axes les reflets et la profondeur du regard et la satisfaction du patient Les caract ristiques chromatiques iriennes et scl rales de la proth se doivent correspondre celles de l il adelphe La proth se doit tre tol r e sur le plan conjonctival et palp bral la tol rance s appr cie sur l tat de l pith lium l tat des tissus et l coulement des larmes p P J palp pp P Ces deux imp ratifs esth tique et tol rance conjonctivo palp brale recherch s par le prescripteur l oculariste et le patient sont li s en outre la qualit de la polym risation du polissage et la mouillabilit des surfaces L
348. isponibilit de la proth se d origine Elle n est pas forc ment identique cette derni re et ne permet alors pas de remplir les m mes fonctionnalit s que celle ci Une proth se de seconde mise est la r plique de la proth se de premi re mise Elle partage avec cette derni re les m mes fonctionnalit s et permet d assurer la continuit des activit s quotidiennes sociales et professionnelles de la personne appareill e Appareillage d finitif Pour l enfant la prise en charge est assur e pour une seule proth se renouvel e chaque tape de la croissance Pour l adulte deux proth ses peuvent tre prises en charge en cas d appareillage du membre sup rieur la deuxi me proth se prise en charge est une proth se de secours esth tique ou m canique que la proth se de premi re mise soit ou non myo lectrique Toutefois la prise en charge d une proth se myo lectrique de deuxi me mise peut tre accord e la demande expresse et motiv e du m decin responsable de l appareillage si l adulte ou l adolescent est dans l impossibilit de poursuivre son activit professionnelle ou sa formation professionnelle y compris en apprentissage sans ce type de proth se en cas d appareillage du membre inf rieur l exception des proth ses de genou assist es lectroniquement la deuxi me proth se prise en charge peut tre une proth se de deuxi me mise sur prescription motiv e lorsque le port de l appareillage es
349. isseur de la couche centrale n exc dant pas 0 5 mm L ensemble ainsi constitu compte tenu de la faible paisseur de cellulo d doit pr senter les qualit s d ininflammabilit requises pour les appareils en mati re plastique Les renforcements locaux ventuels peuvent tre r alis s selon l une ou l autre des m thodes indiqu es ci dessus mati re plastique armatur e ou arm e 8 M thacrylate de m thyle codification M Le m thacrylate de m thyle est une r sine synth tique thermoplastique commercialis e sous le nom de plexiglas Ses caract ristiques g n rales de densit d indice de r fraction de transparence qui lui donne un avantage esth tique sa r sistance m canique sa r sistance aux agents chimiques les plus usuels ainsi que sa tol rance par l organisme humain sa facilit de mise en forme son ininflammabilit spontan e temp rature d inflammation 285 C le caract risent pour la fabrication des appareils d orthop die Toutefois si dans l avenir d autres r sines synth tiques r pondant au minimum des conditions ci dessus nonc es taient d couvertes elles pourraient apr s v rification par un laboratoire comp tent tre utilis es concurremment pour la fabrication des appareils d orthop die Le m thacrylate de m thyle employ dans la fabrication des appareils d orthop die est le plexiglas qualit M 24 Cette qualit est tr s plastifi e ce qui lui donne plus de souplesse et d lasti
350. istal ou 250 316 250 316 suspension proximale Le prix comprend le manchon le dispositif de liaison adapt aux besoins du patient le travail li l adaptation dans l embo ture embo ture test comprise VI6X605 Manchon pr fabriqu de deuxi me g n ration en gel pais de silicone de qualit m dicale 259 810 259 810 paisseur sup rieure 4 mm avec accrochage distal Le prix comprend le manchon le dispositif de liaison distal le travail li l adaptation dans l embo ture prix du moulage non inclus VI6X608 Manchon en silicone expans avec accrochage distal 237 958 237 958 VI6U605 Manchon en gel de polyur thane de qualit m dicale personnalis et r alis sur moulage 308 103 308 103 Le tarif inclut le moulage n cessaire la r alisation du manchon Le prix n inclut pas le moulage de l embo ture et l embo ture test si elle est prescrite VI6U606 Manchon en gel de polyur thane de qualit m dicale avec accrochage distal ou valve de 287 369 287 369 d pressurisation Le prix comprend le manchon le dispositif de liaison adapt aux besoins du patient accrochage distal ou valve le travail li l adaptation dans l embo ture prix du moulage et gaine de suspension non inclus Applicables aux proth ses PI03 P104 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI3F001 Suppl ment aux r sines stratifi es pour confection en composite de carbone 116411 116411 Applicables aux proth ses PIOS PI06 PI07 Code Nomen
351. itive intra auriculaire configuration de base variante autres pr ciser r glage programmable T l commandable 2 2 Description 2 2 1 Microphone NATURE MARQUE NUM RO IMP DENCE ORIGINE catalogue fabricant nominale 2 2 2 couteur 360 Coude N Coude H Cordon de raccordement deux broches trois broches 2 2 3 Vibrateur NATURE MARQUE NUM RO catalogue fabricant nominale IMP DENCE ORIGINE Autres pr ciser MARQUE NUM RO Catalogue fabricant 2 2 4 Amplificateur Classe A Classe AB Classe B Classe D Transistor s s 00000 Nombre sn TYPE MARQUE ORIGINE Circuit s int gr s ou hybride s 0s 0n000000000000 Nombre Ginnie TYPE MARQUE ORIGINE 2 2 5 Programmateur Type Marque et ou fabricant Origine Module associ Carte cartouche cl 361 autre Pr ciser a0n Logiciel de programmation d signation date version Type de liaison avec la proth se lectrique autres Pr ciser Dans le cas d une liaison non lectrique avec la proth se pr ciser le nombre de codes d acc s diff rents 2 2 6 T l commande Type de liaison avec la proth s
352. iveau d entr e de 80 dB la commande de gain tant dans la position du gain 10 A 1 L cr teur 4 points maxi I C L B N dB ON dB Nombre de points ON lt 3 ON lt 5 0 3 lt 0 N lt 6 5 lt ON lt 10 2 N gt 6 ON gt 10 4 351 A 2 Tonalit H 4 points maxi Proc dure variation des niveaux N H 400 Hz diminu e de la variation des niveaux N H 3200 Hz relev es sur les courbes de r ponse 60 dB d entr e la commande de gain tant dans la position du gain de r f rence a b c lecture directe sur le r seau de courbes 60 dB d entr e N dB Nombre de points N lt 6 0 6 lt N lt 12 2 N gt 12 4 A 3 Tonalit L 4 points maxi Proc dure variation des niveaux N L 3200 Hz diminu e de la variation des niveaux N L 400 Hz relev es sur les courbes de r ponse 60 dB d entr e la commande de gain tant dans la position de gain de r f rence lecture directe sur le r seau des courbes 60 dB d entr e La classification est identique la tonalit H voir A 2 A 4 Dispositifs de compression 6 points maxi Proc dure pour compression agissant sur toute la gamme de fr quence Variation du niveau de sortie N la fr quence de r f rence pour un niveau d entr e de 80 dB la commande de gain tant dans la position de gain 10 lecture directe sur la courbe de transfert Proc dure pour com
353. l attendu en vitant tout appui traumatisant La cambrure doit limiter les mouvements de flexion du tronc au degr de libert compatible avec la l sion rachidienne sans contrarier par trop ses mouvements Adjonctions Des adjonctions sont pr vues et permettent d adapter avec souplesse l appareillage en fonction de la pathologie Ces adjonctions doivent figurer sur la prescription Suppl ments Pour tre pris en charge doivent appara tre sur la prescription les suppl ments chiffr s pour article hors taille la notion non chiffr e de suppl ment pour embo tage Forme enveloppante embo tage Elle est de r gle chez la femme et exceptionnelle chez l homme Il s agit d un enveloppement r alis la partie post ro inf rieure de l appareil assurant une stabilit accrue en position assise Il fait l objet d un suppl ment de tarification Articles hors taille Pour les sujets dont la circonf rence de bassin mesur e horizontalement dans la plus grande dimension et dans le champ de l appareil d passe 100 cm un suppl ment de tarification s applique Hauteurs ant rieures Toute hauteur ant rieure de la fourniture par rapport la r f rence accord e par l organisme de prise en charge sup rieure ou inf rieure la hauteur moyenne correspondante fera l objet d un compl ment ou d un abattement forfaitaire selon les modalit s fix es dans la liste des produits et prestations remboursables pr
354. le ou retors en deuxi me couverture enrob dans une maille compos e de deux quatre fils de coton num ros 80 130 en deux bouts tissu lastique dans un sens extensible dans l autre type r seau double gomme Il est compos d une cha ne en gomme guip e num ros 60 ou plus gros cette gomme tant recouverte de fils de coton ou synth tiques le nombre de gommes est au minimum de quatorze au centim tre avec au moins deux gommes guip es au r seau Cette cha ne de gomme est associ e une cha ne de coton retors minimum trois bouts num ros m triques 60 90 tissu lastique dans un sens extensible dans l autre type r seau triple gomme Il est compos d une cha ne en gomme guip e n 60 ou plus gros cette gomme tant recouverte de fils de coton le nombre de gommes guip es est au minimum de dix huit au centim tre avec au moins trois gommes guip es au r seau Cette cha ne de gomme est associ e une cha ne de coton retors minimum trois bouts num ros m triques 60 90 tissu lastique dans un sens extensible dans l autre type r seau quintuple gomme Il est compos d une cha ne en gomme guip e n 60 ou plus gros cette gomme tant recouverte de fils de coton le nombre de gommes sera au minimum de dix huit au centim tre avec au moins cinq gommes guip es au r seau Cette cha ne de gomme est associ e une cha ne de coton retors minimum trois bouts num ros m triques 60 90 Par d r
355. le pied restitution d nergie doit satisfaire l essai de fatigue Toute rupture totale ou partielle d un des composants du dispositif test et ou toute variation de dimension li e une d formation sup rieure aux valeurs mentionn es dans le paragraphe 1 2 5 D formation permanente entra nent une non conformit I 2 2 Echantillon soumis valuation Conform ment la norme NF EN ISO 10328 2006 les chantillons choisis sont pr lev s sur la production normale Tous les essais et mesures sont effectu s sur le m me chantillon de taille 27 Il est assembl par le fabricant soumissionnaire et comporte un tube tibial afin d obtenir une longueur totale d chantillon de 250 mm en tenant compte de la hauteur de talon il doit comporter un rev tement esth tique Conform ment la norme NF EN ISO 10328 2006 au cours de l essai de fatigue les l ments du dispositif qui seraient remplac s et ou r gl s en utilisation normale selon le mode d emploi du fabricant soumissionnaire ne peuvent tre remplac s et ou r gl s que tous les 666 666 cycles tiers du nombre total de cycles Les relev s et mesures sont effectu s avant changement et ou r glage de ces pi ces 1 2 3 Essai de r sistance la fatigue I 2 3 1 Position du pied et orientation des forces 447 Figure 1 axe du pied en rotation externe L axe du pied est tourn en rotation externe de 7 par rapport l axe de progression Figure 2
356. le prix du moulage PS9 Amputation des doigts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Avec gant et pi ce interm diaire Chlorure de polyvinyle PSOROIA Attribution en premi re mise par doigt 91 954 91 954 PSORO1B Attribution en deuxi me mise et renouvellement par doigt 5 835 5 835 473 PS8 Amputation transm tacarpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Avec pi ce interm diaire paume pi ces interm diaires doigts et gant avec ou sans fermeture glissi re PS8R01 Chlorure de polyvinyle pour amputation partielle avec conservation d un ou de plusieurs doigts 139 115 139 115 PS8R02 Chlorure de polyvinyle pour amputation ayant entra n l ablation totale des doigts 115 457 115 457 PS7 D sarticulation carpienne et radio carpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Calotte armature m diane pi ce interm diaire manchon de succion raccord de poignet gant main compris PS7R01 Chlorure de polyvinyle 115 457 115 457 PS6 Amputation d avant bras moignons moyens ou longs Avec pronation supination Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Calotte armature m diane pi ce interm diaire manchon de succion raccord de poignet gant main compris PS6R01 Chlorure de polyvinyle 269 557 269 557 PS5 Amputation d avant bras moignons courts Sans
357. le tr s montant pour varices de la saph ne sur devis 201D06 2 DV2 Ceinture de taille lastique pour fixer DV3 314 201D06 3 DV3 Jarretelle pour tenir un grand bas 249 201D06 4 DV4 Genouill re arm e comportant un double tricotage ou double tissage lastique entre 2 487 lequel se trouvent interpos s un coussin en caoutchouc mousse et deux armatures souples compos es de ressorts serpentins en corde piano hauteur 22 cm 5 Orth ses tubulaires de contention Laboratoires Innothera France La prise en charge est assur e dans le traitement des ulc res veineux de la jambe Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 299 201D07 1 Orth se tubulaire de contention sans talon et pied ouvert INNOTHERA TUBULCUS 5 670 La prise en charge est assur e pour les tailles suivantes S circonf rence du mollet en cm 31 34 circonf rence de la cheville en cm 19 21 fil rep re bleu M circonf rence du mollet en cm 34 37 circonf rence de la cheville en cm 21 24 fil rep re rose L circonf rence du mollet en cm 37 41 circonf rence de la cheville en cm 24 28 fil rep re jaune XL circonf rence du mollet en cm 41 45 circonf rence de la cheville en cm 28 32 fil rep re bleu ciel XXL circonf rence du mollet en cm 45 50 circonf rence de la cheville en cm 32 37 fil rep re violet 201D07 2 Orth se tubulaire de contention INNOTHERA TUBULCUS le coffret 12 285 Le
358. lent et non nourri b Cuir courroies et ceintures ce sont en principe des cuirs de bovins tannage lent dos et demi nourri Toutefois le cuir de veau peut tre utilis pour la fabrication de certaines sangles exigeant une souplesse particuli re c Cuir chrom cuirs de bovins tann s ou chrom s utilis s pour la confection de certaines courroies en particulier les courroies de suspension sur poulie sur les proth ses pour amputation de cuisse d Cheval chrom peau employ e pour garnir les pi ces en cuir des proth ses en bois all g en alliage l ger ou en stratifi de polyester ainsi que pour confectionner les chaussons adapt s sur les pieds de ces m mes appareils e Chamois basane vachette ces peaux doivent tre de premier choix et ne pas comporter de d faut d aspect Les peaux de mouton chamois es doivent tre trait es l huile De m me que la basane ces peaux sont employ es pour le garnissage des pi ces en cuir des appareils de proth se ou d orthop die La vachette doit tre utilis e pour le gainage des ferrures des embrasses et des points d appui sous ischiatiques f Parchemin il provient exclusivement des peaux de ch vres et doit tre d une grande r sistance et utilis pour la consolidation des pi ces en bois telles que embo tures genoux mollets mall oles et pieds 4 Alliages l gers codification D Les alliages l gers les plus couramment employ s sont des alliages de haute r
359. les peuvent tre ajout s La pi ce de hanche c est une articulation biaxiale chapes avec ou sans verrou Elle se solidarise aux tubes par des c nes d expansion La ceinture m tallique galb e de 80 60 mm de hauteur elle est r alis e en t le d alliage l ger de 4 mm d paisseur Elle se place devant l abdomen et est solidaris e aux pi ces de hanche par deux silent blocs assurant un jeu articulaire non physiologique Elle est recouverte de mousse et de peau et n est utilis e que pour les paralysies bilat rales Les ceintures ou les corsets solidaris s l articulation de hanche par un syst me appropri r pondent aux caract ristiques classiques du cahier des charges Annexe I Proth se avec genou blocage automatique pour amputation de cuisse Cette proth se comporte un genou avec blocage automatique agissant sous l action du poids de l amput Elle peut tre r alis e soit avec une embo ture conventionnelle et moyen de suspension soit avec une embo ture adh rence musculaire soit enfin avec une embo ture de contact La proth se avec genou blocage automatique se compose de plusieurs l ments principaux A Un pied avec ou sans articulation m canique B Un mollet en bois C Un genou avec un m canisme assurant automatiquement un blocage en charge D Un rappel de segment jambier E Une embo ture A PIED La proth se peut tre mont e avec trois types de pieds diff rents
360. lisation Fabriqu e en acrylique elle est garantie un an par le fabricant dans les conditions normales d utilisation 372 Fabriqu e en acier inoxydable elle est garantie 2 ans par le fabricant dans les conditions normales d utilisation Fabriqu e en argent sa tige est r alis e dans un tube non soud son paisseur est d au moins 3 10 de mm et son titrage d au moins 850 milli mes Elle est garantie 4 ans par le fabricant dans les conditions normales d utilisation Nomenclature et tarifs Sous section 1 Canules trach ales simples Tarif en F CFP PLV en Code Nomenclature F CFP TTC 2426766 Canules trach ale simple en lastom re de silicone 1710 204B00 1 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 2 mois ou 12 par an 2432880 Canules trach ale simple en chlorure de polyvinyle 5 740 204B00 2 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 6 mois ou 4 par an 2404210 Canules trach ale simple en acrylique 10 204 204B00 3 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions par an 2450859 Canules trach ale simple en acier inoxydable 14 669 204B00 4 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 2 ans 2434636 Canules trach ale simple en argent 38 267 204B00 5 La prise en charge est assur e dans la limite de 2 attributions tous les 4 ans Sous section 2 Canules tr
361. lliage l ger sans embout 6 302 6 302 RIO6XAO001 La paire de ferrures d articulation compl te montants de cuisse et ferrure d embo ture circulaire 76 410 76 410 chape avec roulements billes nickelage de ferrures finitions comprises 3 ou 4 RIO6XA002 Un montant avec t te d articulation de genou chape 3 ou 4 45 293 45 293 RIO6XA003 Une embrasse sp ciale en V pour mollet postiche avec son syst me d attache du cheik finition 47 245 47 245 comprise du segment jambier 3 ou 4 614 RIO6XA004 Une vis transversale pour mall ole 3 ou 4 6410 6410 RIO6XADOI Un jeu de deux montants simples avec axe de genou parcheminage finition comprise du segment 46 699 46 699 jambier 1 ou 2 RIO6XB001 Un quillon de cultivateur en fr ne rond ou ovale dit bateau 33 299 33 299 RIO6XC004 Un manchon en cuir moul avec tracteurs et garnissage pour embo ture de jambe 3 66 920 66 920 RIO6XTO01 Les tracteurs lastiques seuls la paire 17 523 17 523 RIO6XT002 Une grande corde pour appareil embo ture de cuisse 1 ou 2 10 174 10 174 RIO6XT003 Une petite corde pour appareil embo ture de cuisse ou de jambe 1 ou 2 8 216 8 216 RIO6XT004 Un ressort avec corde en boyau pour appareil embo ture de cuisse 1 ou 2 6 920 6 920 RIOGAC101 Une embo ture en Cuir la calotte et la fronde en cuir pour appareil cupule et ferrures lat rales 173 834 173 834 adapt
362. lon et l avant pied par la diff rence entre les hauteurs HO et HiM mesur es en d but et au i me cycle 452 Figure 6 mesure de la d formation permanente m thode exp rimentale HO hauteur initiale mm HiM hauteur apr s i cycles mm DpiM HO HiM La charge F impos e est d environ 20 N 1 2 6 Angle d version inversion La possibilit d version inversion pr sent e par les effecteurs terminaux du membre inf rieur am liore la stabilit de l appui sur terrains in gaux Ces angles sont d termin s selon le mode op ratoire ci dessous Les mesures sont effectu es sur le pied neuf I 2 6 1 Principe Le pied reposant sur un sol inclinable l angle d version est enregistr comme tant l inclinaison atteinte lorsque le bord interne du pied d colle Le pied reposant sur un sol inclinable l angle d inversion est enregistr comme tant l inclinaison atteinte lorsque le bord externe du pied d colle 453 papers P772771L022221222H211222 Bord interne Bord externe i Angle d inversion Figure 7 d termination des angles d version inversion 1 2 6 2 Mode op ratoire Emplacement du capteur afin de rep rer le d collement du bord du pied Le capteur est plac sous l avant pied 454 Emplacement capteur T AN nee f igne Emplacement capteur m tatarsienne Figure 8 emplacement des capteurs L axe du pied est en rotation externe de 7 Une charge verticale
363. lt 30 6 45 lt G lt 50 30 lt G lt 35 8 G gt 50 G gt 35 10 Cas particulier Dans le cas d appareils en appui osseux compte tenu du positionnement dans le canal auditif externe la valeur du gain 10 doit tre augment e de 15 dB B 2 Bruit interne engendr par l appareil 10 points maxi La mesure du bruit interne engendr par l appareil est valu e en prenant comme niveau d entr e 40 dB l appareil tant r gl au gain de r f rence R Nombre de points 28 lt BI lt 30 1 26 lt BI lt 28 2 24 lt BI lt 26 4 22 lt BI lt 24 6 20 lt BI lt 22 8 BI lt 20 10 B 3 Position de la pastille 10 points maxi La valeur gain 10 reporter sur la courbe de potentiom tre est celle correspondant au gain pour un niveau d entr e de 50 dB la commande de gain de l appareil tant en position de gain 10 Cette proc dure est choisie afin de ne pas p naliser les appareils non lin aires en position normale La valeur gain 10 Ne 50 dB est lue directement sur la courbe de transfert Pour les appareils surpuissants niveau de sortie sup rieur 130 dB pour les fr quences de 500 1000 et 2000 Hz pour un niveau d entr e de 60 dB la position de la pastille est prise sur une droite reliant le gain 0 au gain 100 Cas particulier Dans le cas d appareils ne disposant pas de commande de gain ce crit re est sans objet 354 Quand l appareil est mun
364. lyester avec embo ture de contact sans articulation du coude dont l embo ture comportant une 233 960 233 960 prise rapide guillotine mont e sur rotule avec blocage est orient e son extr mit distale pour assurer une utilisation fonctionnelle manchon interm diaire dispositif terminal et commande en adjonction PS2 Amputation de bras moignons courts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cuir moul PS2CI10 Sans tige de Tr ves 3 220 452 220 452 PS2CI1 Avec avant brassard cupule 3 4 263 010 263 010 IL Proth ses de service Le tarif de ces proth ses ne comprend pas le prix du moulage PS9 Amputation des doigts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC a Pour amputation d un ou plusieurs doigts avec conservation du pouce PS9SOI Proth se permettant l opposition du pouce aux doigts proth tiques en stratifi de polyester 239 242 239 242 ventuellement 4e et 5e doigt en mati re souple mont s sur bracelet cuir b Pour amputation du pouce PS9S02 Proth se constitu e par un pouce en stratifi de polyester avec ou sans armature faisant 140 478 140 478 opposition avec les autres doigts non amput s mont sur un bracelet cuir PS8 Amputation transm tacarpienne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour amputation transm tacarpienne avec conservation du pouce 470
365. manente entre 25 et 50 NFG 52019 perm abilit la vapeur d eau de la tige gt 20 mg cm en 8 heures NFG 62002 absorption de la sueur 120 mg cn NF EN 12770 G 62001 m thode d essai applicable aux semelles d usure r sistance l abrasion NFG 52014 liaison tige semelle gt 3 daN cm De plus la souplesse longitudinale de la chaussure est telle que la force n cessaire la plier soit inf rieure ou gale 2 5 daN 3 Garantie La garantie fournitures et main d oeuvre relative la fabrication la finition et la qualit s tend sur une p riode de six mois compter de la date de livraison pour une chaussure th rapeutique de s rie usage prolong CHUP Le fabricant s engage tenir un stock permanent afin de r pondre favorablement tout moment aux commandes des fournisseurs Nomenclature et tarifs Conf rer les sp cifications techniques d finies dans la partie cahier des charges 1 La prise en charge d une ou des chaussures th rapeutiques de s rie est assur e l unit ou par paire en cas de paralysies flasques ou spastiques du ou des membres inf rieurs y compris celles pouvant n cessiter un appareil orthop dique s quelles post traumatiques ou post chirurgicales oed mes troubles trophiques ou augmentation de volume du ou des pieds d autres origines d formation du ou des pieds d origine cong nitale ou acquise in galit s de longueur de
366. meilleur r sultat fonctionnel PI23SSD13 Proth se en r sines stratifi es embo ture en r sines stratifi es sans manchon interm diaire avec point 508 213 508 213 537 II IL Malformation cong nitale dans laquelle le pied du patient se situe au niveau du genou du membre sain PI124 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI24DDC13 Proth se en alliage l ger embo ture en alliage l ger avec manchon en cuir moul avec point d appui sous ischiatique fermeture ant rieure avec volets de fixation en cuir ou en polyol fine Mollet postiche en r sines stratifi es avec articulation du genou roulements billes Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel 700 167 700 167 PI24SSC13 Proth se en r sines stratifi es avec embo ture en r sines stratifi es sans manchon interm diaire avec point d appui sous ischiatique fermeture ant rieure avec volets de fixation en cuir ou en polyol fine Mollet postiche en r sines stratifi es avec articulation de genou roulements billes Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel 518 397 518 397 PI24SCC13 Proth se en r sines stratifi es embo ture en cuir moul avec fermeture ant rieure et garnissage int rieur arm e par deux montants lat raux et deux embrasses dont un
367. menclature TTC 2497884 Orth se d avanc e mandibulaire RESMED NARVAL ORM 59 325 59 325 Orth se d avanc e mandibulaire NARVAL ORM de la soci t RESMED SAS L orth se NARVAL ORM est r alis e sur mesure partir de mat riaux biocompatibles et ajust e par rapport l enregistrement de la denture du patient moulage en pl tre Les goutti res sont form es partir de polyamide 12 PA2200 et sont galement reli es entre elles par des biellettes en polyamide 11 Rilsan au niveau des triangles ins r s La fabrication des orth ses NARVAL ORM est r alis e selon un proc d de fabrication standard ou de fabrication assist e par ordinateur proc d Cadcam en fonction du type de denture du patient dents courtes pr sence de proth ses dentaires forme des dents 388 Soci t Tali SAS Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2455325 Orth se d avanc e mandibulaire TALI SAS TALI 50 575 50 575 Societe SOMNOMED SARL SOMNOMED Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC 2407378 Orth se d avanc e mandibulaire SOMNOMED SOMNODENT ME PAN aN L orth se SOMNODENT est de type bibloc constitu e de 2 goutti res rigides en acrylique non solidaires adapt es respectivement sur les m choires sup rieure et inf rieure du patient Cette orth se est fabriqu e sur mesure partir de mat riaux plastiques biocomp
368. ment corn en L paisseur de la proth se est obtenue par l application de cire calibr e sur le ma tre mod le Aucune tude chromatique 29 579 29 579 2503780 Proth se oculaire provisoire de recouvrement sur mesure Une proth se provisoire est suivie d un appareillage d finitif La prise en charge est assur e pour l appareillage cosm tique temporaire en vue de la pr paration des culs de sac conjonctival avant appareillage d finitif sur globe oculaire non voyant ou malvoyant La proth se provisoire est r alis e sur mesure partir de l empreinte primaire ayant servi pour la r alisation du test d essai Son p rim tre doit assurer une bonne contention du cul de sac conjonctival et son paisseur est adapt e pour viter toute tension conjonctivale La proth se est r alis e sur mesure avec reprise du ma tre mod le moulage reproduisant le globe oculaire la corn e est isol e partir du ma tre mod le par un disque d tain de mani re pr parer le d gagement corn en L paisseur de la proth se est obtenue par l application de cire calibr e sur le ma tre mod le tude chromatique de la scl rotique simplifi e et l iris choisi dans les iris de collection doit tre adapt la courbe du globe oculaire et le plus approchant de l oeil sain du patient 99 612 99 612 2531807 Proth se oculaire d finitive de recouvrement avec prise d empreinte La prise en
369. mobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 106 283 106 283 TR79U01 Textile enduit de mousse de polyur thane 75 932 15 932 TR59 Corset des trochanters la pointe de l omoplate sans b quillons Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TRS9CI1 Cuir moul avec armature acier ou alliage l ger comportant une ceinture pelvienne deux tuteurs 362 502 362 502 lat raux deux tuteurs dorsaux et une ferrure transversale TRS9LI9 jAc tate de cellulose arm ou armatur 174 693 174 693 TRS9K27 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 159 060 159 060 Polyol fine rigide capitonn Orth se vert brale active lombaire d longation Ovale bivalve module pr fabriqu ne n cessitant pas de moulage avec poche lombaire gonflable en polyur thane TRSON34 1 grand module 199 525 199 525 TR59N34 2 petit et moyen module 182 075 182 075 TR59N36 Polyol fine avec armature 148 527 148 527 571 TRS9NSO lOrth se sans armature bivalve ou monovalve avec ouverture ant rieure post rieure ou lat rale 166 247 166 247 garnie de mousse de polyol fine TRS9S42 fStratifi de polyester 137 066 137 066 TR59G46 Polyisopr ne avec armature 159 046 159 046 TRS9UOI Textile enduit de mousse de polyur thane 75 932 75 932 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR59V49 Bandes plastiques d immobili
370. mologie p diatrique capable d assurer l ducation et le suivi de l enfant et de sa famille ayant pratiqu un bilan ophtalmologique et c r bral complet et apr s une p riode d essai de trois mois de l appareil sur l enfant 349 Chapitre 3 Appareils lectroniques correcteurs de surdit entretien et r parations pour processeurs externes G n ralit s Le prix de vente au public doit tre conforme la r glementation en vigueur I D finition des appareils lectroniques correcteurs de surdit Les appareils lectroniques correcteurs de surdit sont des dispositifs m dicaux au sens de l article LP 2 de la loi du pays 2013 1 sus vis e marqu s CE IL Conditions de prise en charge des appareils lectroniques correcteurs de surdit Les audioproth ses figurant sur la liste des produits et prestations remboursables r pondent au moins aux conditions suivantes 1 tre marqu e CE 2 Avoir obtenu en terme de performance une note sup rieure 3 pour les lunettes auditives et 5 pour les autres types d appareils lectronique correcteurs de surdit 3 Avoir satisfait aux conditions pr vues par la r glementation en vigueur applicable aux prix de ces dispositifs La prise en charge d un appareil lectronique correcteur de surdit est assur e sur prescription m dicale La prise en charge de l appareil simultan des deux oreilles peut tre assur e pour les patients dont le d ficit auditif le
371. mploy s pour le poin onnage lettres et chiffres ont 4 mm de hauteur Les appareils refus s ne sont pas poin onn s il est seulement pris note de leur num ro de s rie et de leurs d fectuosit s Les appareils r ceptionn s et poin onn s ne sont pas d finitivement accept s qu apr s la signature par le mutil du certificat de convenance Les appareils en duralumin sont soumis un r gime particulier tout appareil remis un mutil est aussit t mandat au fournisseur mais le mutil ne retourne le certificat de convenance qu au bout de trois mois Si dans le d lai l appareil se trouve refus et s il est toujours en bon tat le fournisseur est tenu de le reprendre Il devient alors d biteur du prix de l appareil ce prix pouvant tre diminu par d cision administrative d une somme appr ci e suivant la nature de l appareil et suivant les circonstances IV Apparei llage des enfants Les appareils de proth se et d orthop die destin s aux enfants doivent chaque fois que la chose est possible tre munis de dispositifs rallonges permettant de r gler lesdits appareils en fonction de la croissance et du d veloppement des sujets Cependant les appareils d orthop die destin s des enfants doivent en principe comporter des articulations pi ce sur pi ce et non des articulations chape ces appareils devant tre remplac s au fur et mesure de la croissance des usagers V Apparei llage semi d fi
372. mputation de jambe 16 956 16 956 FI06XX003 Pour remplacer un moyen de suspension fourniture comprise 12 860 12 860 Renvois des forfaits de r paration des proth ses du membre inf rieur Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC REP003 1 Pour d monter remonter essayer et adapter une proth se pour amputation de cuisse ou 36 698 36 698 pour d sarticulation de hanche ou de genou ou une orth se FI03XX001 REP004 2 pour d monter et remonter une proth se pour amputation de cuisse ou pour d sarticulation 16 435 16 435 de hanche ou de genou ou une orth se FI03XX002 REP005 3 Pour d monter remonter essayer et adapter une proth se pour amputation de jambe ou 31 593 31 593 une orth se FI06XX001 REP006 4 Pour d monter et remonter une proth se pour amputation de jambe ou une orth se 16 956 16 956 FI06XX002 REP007 5 Pour d monter ou remplacer une pi ce de hanche ou une ceinture ou une orth se 14 178 14 178 FI01XA001 R parations applicables au niveau de la hanche RIO01 Proth ses exosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO1AC101 Une coque en cuir moul arm avec pi ce de hanche et verrou adaptation et finition 438 323 438 323 comprises de la coque 2 RIO1DD101 FD l ger avec pi ce de hanche et verrou adaptation et finition comprises 574 727 574 727 602 Une coque pour d s
373. n assurant la protection cutan e La conception modulaire permet de r aliser selon la n cessit des orth ses des types OI 39 en liaison avec une chaussure particuli re confectionn e en s rie OI 93 OI 96 0136 Cette orth se peut tre attribu e dans les cas D atteinte paralytique d un ou des membres inf rieurs de l adulte et de l enfant paralysie poliomy lites De malade de Lobstein D atteintes monoarticulaires d g n ratives neurologiques ou traumatiques hanche et genou des membres inf ri urs n cessitant un blocage passif Elle ne peut tre distribu e et adapt e que par des fournisseurs agr s la fois pour la fourniture des orth ses du membre inf rieur et du tronc La premi re mise comporte la fourniture des l ments suivants Une orth se modulaire Un compresseur ventuellement une paire de chaussures homme ou femme ou enfant 1 Orth se modulaire L orth se est constitu e de modules de deux cat gories a Modules m caniques b Modules de support Elle est compl t e par l adaptation d une paire de chaussures sp cialement con ues cet effet Modules m caniques Il existe trois modules diff rents a Module du tronc comprenant 2 broches courtes de longueur standard 3 broches de longueur variable selon la longueur du module de support li es la partie sup rieure de l articulation de hanche b Module de cuisse comprenant 4 broches courtes de longueur standar
374. n F CFP TTC 2182755 Cor ortho main poignet orth se statique poignet rigide 7 870 201G01 1521 2159526 Cor ortho main poignet orth se statique poignet main 10 705 201G01 1522 2189800 Cor ortho main poignet orth se statique poignet pouce 10 051 201G01 1523 2132303 Cor ortho main poignet orth se statique palmaire 15 721 201G01 1524 Pour r cup ration d un ou plusieurs fl chisseurs orth se palmaire de poignet Orth ses pour positionnement Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2155965 Cor ortho main poignet orth se de positionnement d viation cubitale 6 284 327 2130310 Cor Ortho Main poignet orth se de positionnement d viation radiale 7 870 201G01 1532 2116741 Cor Ortho Main poignet orth se de positionnement poignet main doigt 11 022 201G01 1533 H Chaussures th rapeutiques de s rie CHTS Sp cifications techniques I Les chaussures th rapeutiques usage temporaire CHUT D finition Une chaussure th rapeutique usage temporaire est un dispositif m dical au sens de l article LP 2 de la loi de pays 2013 1sus vis e Cette chaussure est techniquement con ue et utilis e de fa on temporaire Une chaussure th rapeutique de s rie est destin e des patients dont les anomalies constat es au niveau du pied demandent un maintien un chaussant particulier ou une correction que ne peut assurer une chaussure ordinaire sans pour autant justif
375. n F CFP TTC RSDOI D montage et remontage du gant 6 186 6 186 Main RS8D Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS8D01 change standard de la main compl te d montage et remontage du gant non compris 56 311 56311 RS8D02 Remplacer un doigt souple ou rigide d montage et remontage du gant non compris 8 043 8 043 RS8D03 change standard du m canisme seul d montage et remontage du gant non compris 22 113 22 113 RS8D04 R vision et nettoyage du m canisme avec remplacement ventuel des pi ces d montage 8 276 8 276 et remontage du gant non compris RS8D05 Remplacer les capots d montage et remontage du gant non compris 9 080 9 080 RS8D06 Remplacer le c ble de tirage seul d montage et remontage du gant non compris 6 394 6 394 RS8D07 Remplacer la queue de prise rapide d montage et remontage non compris 9 472 9 472 593 R parations et rechanges particuliers la main D A pour enfant adolescent adulte faisant l objet du suppl ment la r f rence AS9D04 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS9D50 R vision de la main comprenant nettoyage r glage et graissage des diff rents 54 446 54 446 m canismes avec remplacement de tous les petits l ments us s RS9DS1 Remplacement d un doigt rigide non mobilis annulaire ou auriculaire 14 369 14 369 RS9D52 Remplacement d un doigt rigide mobilis index majeur ou annulaire 36 607 36 607
376. n alliage l ger 5 419 653 419 653 PI03ZSD23 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 476 615 476 615 510 Proth ses avec embo ture de contact avec genou hydraulique accumulation d nergie et contr le du mouvement du pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI03ZBM63 Avec embo ture en bois 6 1 068 325 1 068 325 PI03ZSM63 Avec embo ture en r sines stratifi es 6 1 055705 1 055 705 Proth se esth tique avec embo ture suspension articulation libre au genou et la cheville Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI03ZXD23 Avec embo ture dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques autre que les 335 343 335 343 PI04 Amputation transcondylienne d sarticulation du genou et amputation de cuisse moignon tr s long Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Proth ses avec embo ture suspension genou articulation monoaxiale libre et pied Pour tout autre type d embo ture de genou de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles Les proth ses avec embo ture en alliage l ger ou en r sines stratifi es sont r alis es avec ou PI04ZBD23 Avec embo ture en bois 5 486 667 486 667 PI04ZDD23 Avec embo ture en alliage l ger 5 469 792 469 792 PI04ZSD23 Avec embo ture en r sines stratifi es 5 460 420 460 420 PI06 Amputation de jambe Proth ses d entra nement ou
377. n cassante La fibre de verre doit tre parfaitement impr gn e et il ne devra subsister aucune bulle ou craquelure dans l paisseur de la mati re La r sine polyester doit tre teint e dans la masse l exclusion de tout rev tement de peinture appr t ou vernis Les surfaces int rieures des embo tures devront tre lisses sans asp rit s les fibres de verre ne devant en aucun fa on tre apparentes Une couche mince de r sine devra subsister vitant tout contact de l piderme avec les fibres de verre Les surfaces ext rieures doivent tre galement lisses sans asp rit s Un pon age et un polissage soign de la surface doivent lui donner les caract ristiques d un gla age sans mettre les fibres de verre nu celles ci comme pour les surfaces int rieures ne doivent en aucune fa on tre apparentes Toutes les pi ces constitutives des appareils l exclusion des pieds qui peuvent tre r alis s en mati re plastique en bois en feutre ou en caoutchouc doivent tre en stratifi s de polyester et fibre de verre l exclusion de toute autre mati re Les mollets doivent tre ex cut s d une seule pi ce mall ole comprise Toutefois dans le cas des proth ses pour ag n sies du membre inf rieur la mall ole pourra tre en bois ainsi que le pr cise la nomenclature de ces appareils La mall ole doit tre solidaris e l embo ture puis recouverte ainsi que l embo ture elle m me des couches ext rieures de strati
378. n charge dans la limite de deux unit s par jour La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR4017 CYR4018 CYR4019 CYR4020 CYR4021 CYR4022 CYR4023 CYR4024 2450894 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH 100 adh sifs standards 22 050 22 050 Cent adh sifs double face hypoallerg niques en poly thyl ne occlusif quelle que soit la forme Ils sont pris en charge dans la limite de deux unit s par jour La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR4029 CYR4030 CYR4031 CYR4032 CYR4033 CYR4034 CYR4037 CYR4038 2415389 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH dix adh sifs surface gt ou 90 cm 2713 2713 Dix adh sifs double face de surface sup rieure ou gale 90 cm hypoallerg niques en poly thyl ne occlusif quelle que soit la forme Ils sont pris en charge dans la limite de deux unit s par jour La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR4025 CYR4026 CYR4027 CYR4028 2475902 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH cent adh sifs surface gt ou 90 cm 27 125 27 125 Cent adh sifs double face de surface sup rieure ou gale 90 cm hypoallerg niques en poly thyl ne occlusif quelle que soit la forme Ils sont pris en charge dans la limite de deux unit s par jour La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes CYR4035 CYR4036 CYR4039 CYR4040 2444876 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE tr
379. n d ficit et un d s quilibre neuro musculaire ex myopathies infirmit motrice c r brale IMC et les s quelles de pied bot et pieds convexes impliquant des d formations complexes d s lors qu elles sont incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce La prise en charge des CHUP pour les patients jusqu leur dix huiti me anniversaire est subordonn e leur prescription par les chirurgiens orthop distes les chirurgiens p diatriques les p diatres les rhumatologues ou les m decins de m decine physique et de r adaptation pour les patients au del de cette date dans les pathologies neuro musculaires volu es les pieds neurologiques vasculaires et orthop diques avec risque volutif en termes de douleur et de raideur sauf les cas de d formations orthop diques de l avant pied qui entra neraient un conflit en cas d appareillage comportant une orth se plantaire d s lors qu elles sont incompatibles avec le port de chaussures classiques du commerce La prise en charge des chaussures th rapeutiques de s rie usage prolong CHUP est assur e pour une dur e minimale d un an pour les adultes et de six mois pour les patients jusqu leur dix huiti me anniversaire compter de la date de livraison Les CHUP sont d livr es par paire les deux chaussures tant de conformation similaire ou non pour une diff rence de pointure pied droit pied gauche inf rieure 13 mm Une chaussure f
380. n de l enduit 81 289 81 289 La prise en charge de cette r f rence s applique la r f rence AT47Z 17 FT47XX002 Forfait d monter remonter adapter 24 964 24 964 La prise en charge de la r f rence FT47XX002 est assur e pour les adjonctions r utilisables AT47Z02 AT47Z03 AT47Z07 AT17Z08 AT47Z11 La r cup ration des adjonctions pr cit es et leur r utilisation sur un corset si ge neuf n est pas syst matique elle est fonction de leur degr d usure et de salissure R parations particuli res aux corsets si ges TR43 Code Nomencl t re Tarif en F CFP a FT43XX001 R fection de l enduit 81 289 81 289 La prise en charge de cette r f rence s applique la r f rence AT43Z17 FT43XX002 Forfait d monter remonter adapter 24 964 24 964 La prise en charge de la r f rence FT43XX002 est assur e pour les adjonctions r utilisables AT43Z02 AT43Z03 AT43Z10 AT43Z11 AT43Z12 AT43Z15 La r cup ration des adjonctions pr cit es et leur r utilisation sur un corset si ge neuf n est pas syst matique elle est fonction de leur degr d usure et de salissure 637 R parations et rechanges particuliers l orth se TR49K54 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT49D10 Un m t ant rieur ou post rieur 9 126 9 126 RT49A10 Une barrette de liaison simple sans charni re 4741 4741 RT49A11 Une barrette
381. n feutre 11 097 11 097 RS820 Crispin pour main bois ou feutre 4 930 4 930 RS821 Tracteur en boyau avec anneau et mousqueton pour commande de pouce 4 682 4 682 RS822 Bretelle de commande de pouce 4 682 4 682 Laquer ou vernir Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS825 Mains en bois 4 682 4 682 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS830 Anneau vis poli et nickel avec queue filet e de prise rapide guillotine 11 834 11 834 RS831 Anneau rond poli et nickel avec queue de prise rapide guillotine 8 135 8 135 RS832 Crochet poli et nickel avec queue de prise rapide guillotine 6 404 6 404 RS833 T te mobile vis polie et nickel e 2211 2211 Avant bras RS6 Remplacer Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC RS601 Dispositif prise rapide complet 30 623 30 623 RS602 Dispositif prise rapide par change standard pour remise en tat 14 003 14 003 RS603 Bouton de commande de prise rapide 1 103 1 103 RS604 Ressort de guillotine de prise rapide 919 919 RS605 Tige de Tr ves seule polie et nickel e 13 831 13 831 RS606 Tige rigide pour bras polie et nickel e 2951 2951 RS607 Un manchon en silicone de qualit m dicale pr fabriqu ou inject avec tige de 91 498 91 498 fixation Le tarif du moulage n cessaire pour manchon inject n est pas inclus 588 R parations particuli res aux appareils en cuir et acier Avant bras RS6C
382. n lat rale de dedans en dehors lors de l appui monopodal L adaptation de cette embo ture est r alis e avec une ou plusieurs embo tures d essai transparente s ou translucide s respectant les principes ci dessus nonc s X Proth se conventionnelle pour amputation de jambe Cette proth se est constitu e par Un pied avec ou sans articulation m canique Une embo ture Un manchon en cuir moul ouvert en bout Un cuissard et ses montants lat raux Sa r alisation n cessite un moulage soign tendu la partie sup rieure de la cuisse 422 Manchon a Prise de moulage Il convient 1 D am liorer l appui ant rieur et de l tendre la plus grande surface possible 2 De m nager un contre appui post rieur effcace sans g ner la flexion ni le libre jeu des tendons des ischio jambiers En cons quence Apr s avoir plac un jersey ferm en bout sur le moignon envelopper celui ci par des tours circulaires de bandes pl tr es et avant s chage du pl tre marquer le tendon rotulien et le bord inf rieur de la rotule avec le premier espace interdigital d une main former le contre appui post rieur avec les doigts de la main oppos e la pression exerc e doit tre relativement faible et s appliquer de telle fa on que les tendons des ischio jambiers soient d gag s modeler les reliefs osseux parties sous jacentes des plateaux tibiaux et en particulier le d crochement du bord ant rieur du tibia
383. n mati res organiques est fix e six ans celle des proth ses en verre deux ans Nomenclature et tarif 392 G n ralit s Conditions de prise en charge Les tarifs de responsabilit incluent la fourniture des conformateurs n cessaires la mise en place de l appareillage p p pp 8 Sauf dispositions particuli res au sein de la nomenclature relative un appareillage donn la prise en charge initiale des proth ses oculaires et faciales est subordonn e une prescription effectu e par un m decin justifiant de l une des sp cialit s suivantes ophtalmologie chirurgie maxillo faciale chirurgie plastique et reconstructrice Ces exigences de sp cialit s ne s appliquent pas pour la prise en charge des renouvellements o seule une prescription m dicale est exig e Dans tous les cas la prise en charge est subordonn e la proc dure d entente pr alable conforme l article LP 33 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e Seules peuvent tre rembours es les proth ses oculaires r alis es par un oculariste exer ant sa profession dans les conditions pr vues par la r glementation en vigueur Les organismes de prise en charge peuvent avant de r gler l oculariste les prestations r alis es proc der des contr les m dico techniques destin s v rifier la bonne adaptation de la proth se au patient la qualit de la proth se sa conformit aux sp cifications techniques l exactitude de la tarification par rapp
384. n montant pour botte de Roux 42 120 42 120 RIO6AA003 Une ferrure compl te pour appareil col de cygne en cuir 3 ou 4 84 343 84 343 RIO6AA004 Un montant avant ou arri re pour appareil en cuir 3 ou 4 38 759 38 759 612 RI06AA005 Un montant forg but e forte pour appareil cupule et ferrures lat rales 3 ou 4 39 107 39 107 RIO6AA006 Une cupule en acier 3 ou 4 50 944 50 944 RIO6AA007 Une embrasse circulaire 3 ou 4 23 439 23 439 RIO6AAO08 Un cercle en acier pour mall ole en bois pour embo ture jambi re en cuir 3 ou 4 21 319 21 319 RIO6AB001 Une mall ole en bois pour embo ture jambi re en cuir fixation sur les montants en acier remontage 40 632 40 632 sur le pied finition comprise de la mall ole 3 ou 4 RIO6GAC001 Une calotte et fronde en cuir garniture comprise 3 ou 4 45 581 45 581 RIO6AC002 Une calotte en cuir sans la fronde garniture comprise 3 ou 4 35 670 35 670 RIO6AC003 Une fronde de renforcement en cuir 3 ou 4 14 162 14 162 Un petit montant simple pour mollet postiche d appareil en bois marcher sur le genou but e forte RIPOBANOI vis d articulation parcheminage et finition comprise du mollet postiche 1 ou 2 TLR 711220 RI06BA 002 Un penr montant chape pour mollet postiche d appareil en bois marcher sur le genou but e forte 42 722 42 722 vis d articulation parcheminage et finition comprise du mollet p
385. n rev tement esth tique C Un genou avec un m canisme de blocage automatique la mise en charge et un dispositif de rappel du segment jambier D Une embo ture A PIED La proth se peut tre mont e avec les types de pieds utilisables sur les proth ses tubulaires savoir Le pied en caoutchouc ou en mati re plastique avec partie talonni re de souplesse variable Le pied en feutre caoutchouc ou mati re plastique mont sur un ensemble de cheville sp cial Le pied articul avec semelle caoutchouc B SEGMENT DE JAMBE TUBULAIRE Le segment de jambe est constitu par un tube dont le diam tre de 30 mm correspond l un de ceux pr vus pour les tubes des proth ses tubulaires et l extr mit sup rieure duquel est fix e par m choire serrage la partie inf rieure du genou Un rev tement en mati re plastique cellulaire expans e reproduit la morphologie du segment de membre C GENOU AVEC MECANISME DE BLOCAGE 441 Le genou est constitu de deux parties articul es entre elles par un axe en acier La partie inf rieure en alliage l ger trait forme une chape l int rieur de laquelle pivote un disque en mati re plastique li par une coulisse en queue d aronde un plateau pour former la partie sup rieure du genou La fixation s effectue par l interm diaire de vis permettant un r glage de translation dans le plan frontal et le plan sagittal et de rotation axiale Le m canisme de blocage est constitu
386. nche Code Nomenclature Tarif PLV au public en F CFP TTC en F CFP OI93N03 Orth se de mise en abduction des hanches comprenant une ceinture deux pi ces de hanches 328 126 328 126 deux cuissards doubl s et une barre d abduction r glable articul e OI39N52 Orth se de d charge et d abduction avec patin et articulation chape au genou et tourillons 577 093 51109 la semelle OI39N54 Orth se de d charge et d abduction de la hanche avec cuissard en polyol fine sans articulation 404 420 404 420 de genou OI29 2 Grand appareil de marche avec appui sous ischiatique rigide Deux attelles lat rales avec deux embrasses post rieures la cuisse et deux embrasses post rieures la jambe Ces deux derni res peuvent tre remplac es par une seule embrasse de 60 mm de large pour les orth ses dont le centre d articulation du genou est situ moins de 35 cm du sol et de 80 mm de large pour une mesure sol genou sup rieure 35 cm Articul au genou Attelles acier pi ce sur pi ce Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC tourillons OI29C01 Mollet et cuissard cuir moul 639 703 639 703 OI29C02 Embrasses garnies au mollet et cuissard cuir 613 786 613 786 OI129C03 Embrasses garnies au mollet et au cuissard 604 454 604 454 trier d montable clavettes pi ces sur pi ces OI29C04 Mollet et cuissard cuir moul 673 917 673 917 OI29C05
387. nchon haut accrochage distal d passant les condyles f moraux pr fabriqu et 133 010 133 010 standardis en silicone de qualit m dicale 3 tarif du moulage non inclus RIO6XX004 Un manchon en gel de silicone pr fabriqu de qualit m dicale pose et adaptation 158 726 158 726 comprises RIO6XX005 Les manchons en gel copolym re pr fabriqu 114 807 114 807 RIO6XX006 Les manchons en gel polyur thane 254 702 254 702 Dispositif de liaison permettant l accrochage distal destin aux manchons hauts 4 non Sn cumulable avec la r f rence RI0O6XXO011 H SE Het Embo ture de contact en r sines stratifi es sans manchon y compris le dispositif de liaison RIO6XXO011 etde travail d application de fabrication et de finition destin e recevoir un manchon haut 444 482 444 482 accrochage distal en silicone de qualit m dicale 619 R parations applicables au niveau de la cheville R107 Proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Remplacer Code Nom nclat r Tarif en F CFP oS RI07XA001 Une articulation de pied 1 ou 3 23 612 23 612 RI07XX001 Un amortisseur pour cheville multiflexion 14 397 14 397 R parations applicables au niveau du pied RI08 Proth ses exosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO8AAO0 Un ther empattement formant demi semelle pour appareil cupule et ferrure lat r
388. ndulaire 246 791 246 791 A1I4Z005 Dispositif de rappel du genou 11 750 11 750 Applicables au segment jambier G n riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI6Z001 Dispositif de recherche d alignement permettant un r glage dans tous les plans 28 380 28 380 A1I6Z002 Dispositif pour r cup ration du flexum lorsque celui ci est sup rieur 25 35 424 35 424 Soci t Otto Bock France Otto Bock Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC A16Z003 Syst me d pressurisation contr l OTTO BOCK syst me Harmony 1 183 194 1 183 194 Adjonction comprenant l embo ture test en mat riau transparent thermoplastique servant d approche et d tude de l embo ture d finitive et incluant le moulage de l embo ture d finitive Le syst me Harmony est conditionn l unit et livr avec les composants suivants raccord fixer l embo ture tuyaux flexibles d vacuation d air pompe Harmony jauge de mesure du vide et notice d utilisation La prise en charge n est assur e qu apr s un chec d appareillage avec une embo ture avec un manchon en polym re une gaine de suspension et une valve de d pressurisation non contr l e en cas d amputation transtibiale au niveau du tiers sup rieur avec des troubles trophiques cutan s par frottement des variations de volume importantes et ou des limitations d amplitudes Le syst me Harmony doit tre garanti 2 ans Le renouvellement ne sera autoris qu apr
389. nelle 4 5 471 PS4D01 Alliage l ger 345 676 345 676 PS4S01 Stratifi de polyester 345 681 345 681 2 Avec embo ture de contact 4 6 PS4S20 Stratifi de polyester 413 127 413 127 PS3 Amputation de bras moignons moyens et longs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 4 5 PS3D01 Alliage l ger 335 983 335 983 PS3S01 Stratifi de polyester 335 983 335 983 2 Avec embo ture de contact 4 6 PS3S20 Stratifi de polyester 403 979 403 979 PS2 Amputation de bras moignons courts Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1 Avec embo ture conventionnelle 4 5 PS2D01 Alliage l ger 315 783 375 783 PS2S01 Stratifi de polyester 375 783 375 783 2 Avec embo ture de contact 4 6 PS2S20 Stratifi de polyester 441 534 441 534 PS1 D sarticulation scapulo hum rale et moignons de bras tr s courts assimilables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Cet appareil comprend a Un corselet de fixation avec articulation d paule double Voir adjonction b Une des proth ses du type PS 3 Le prix de la proth se est d termin par addition du prix d un des corselets r f renc s en adjonctions et d une proth se d un des types figurant sous la rubrique PS 3 l exclusion des roth ses avec embo ture de contact
390. nitif L appareillage semi d finitif a pour but de doter les mutil s d appareils poss dant les caract ristiques essentielles de l appareil d finitif tout en permettant des modifications d adaptation rendues plus faciles par la conception m me de l appareil R serv l appareillage titre de premi re mise des amput s du membre inf rieur il doit tre dans la mesure du possible substitu l appareillage provisoire Il est ex cut sur prescription m dicale et le bon de commande pr cisera le caract re semi d finitif de l appareil L attribution de proth se avec pied est en principe la r gle g n rale cependant dans le cas o le m decin jugerait utile de prescrire pour des cas exceptionnels un pilon ou une proth se sans pied les modalit s d application sont les m mes que pour les appareils avec pied Caract ristiques g n rales de l appareil semi d finitif L appareil semi d finitif pr sente en principe les m mes caract ristiques que l appareil d finitif sauf en ce qui concerne l embo ture dont la finition est simplifi e pour permettre des retouches plus faciles Il doit cependant offrir toutes les garanties au point de vue solidit Les appareils semi d finitifs provisoirement limit s aux appareils r alis s en bois all g et en alliage l ger l exclusion des proth ses en stratifi de polyester et des appareils sp ciaux seront donc constitu s de la fa on suivante a Proth se bois all g
391. nons de cuisse tr s longs Elle est compos e de plusieurs l ments principaux A Un pied avec ou sans articulation m canique B Un ch ssis avec son tube de liaison au pied C Un genou barres avec son dispositif de rappel D Un rev tement esth tique E Une embo ture A PIED Tous les types de pieds utilisables dans les proth ses tubulaires ou modulaires peuvent tre adapt s sur cette proth se B CH SSIS R alis en alliage l ger il forme la partie sup rieure du segment jambier sur laquelle s articule le genou Il re oit sa base le tube assurant la jonction avec le pied Ce tube doit r pondre aux caract ristiques indiqu es pour les proth ses tubulaires C GENOU A BARRES Le dispositif articulaire de genou peut tre r alis en deux versions 442 a b Genou trois barres avec rappel m canique ou hydraulique Il comporte une double articulation reli e par trois barres 2 ant rieures et 1 post rieure permettant la flexion libre tout en assurant automatiquement le blocage du genou en extension La position des centres m caniques est telle que la flexion s effectue partir d une s rie de centres instantan s de rotation ce qui provoque le raccourcissement du segment jambier au cours de la marche Le genou est muni d un ressort de rappel l extension dont la force est r glable au moyen d un crou Le dispositif de rappel m canique peut tre remplac en adjonction par un bloc hyd
392. ns Johnson les s quelles de br lures oculaires la d g n rescence de Terrien ectasie marginale de la corn e la conjonctivite chronique avec destruction pith liale corn enne la k ratopathie bulleuse La d formation corn enne uniquement dans le cas o la mise en place d une lentille rigide a chou ou est contre indiqu e en cas de k ratoc ne d g n rescence pellucide greffe de corn e avec corn e transparente mais d form e astigmatisme fort et ou irr gulier cicatrices corn ennes am tropie forte Les contr les sont effectu s tous les six mois avec un changement des verres apr s deux ans maximum 398 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2593257 Verre scl ral perm able oxyg ne LAO SPOT premi re mise 152712 152 712 Premi re mise du verre scl ral perm able oxyg ne SPOT du laboratoire d appareillage oculaire 2590023 Verre scl ral perm able oxyg ne LAO SPOT renouvellement 72 765 72 765 Renouvellement du verre scl ral perm able oxyg ne SPOT du Laboratoire d appareillage oculaire Section 2 Proth se faciale Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2575986 Proth se faciale sur devis Sur devis 205B Proth se faciale prescrite suite mutilation traumatique ou non La r f rence correspondant la proth se ou l acte doit tre mentionn e sur la facture Section 3 Frai
393. ns techniques et d au moins un dispositif suppl mentaire d crit dans le paragraphe C de la grille La prise en charge est assur e pour les patients ayant une perte auditive avec restriction de la dynamique et ou asym trie l g re moyenne 2369471 Audioproth se Appareil de classe C gt ou 20 ans 40 341 203A03 Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 9 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques et d au moins trois dispositifs suppl mentaires d crits dans le paragraphe C de la grille La prise en charge est assur e pour les patients ayant une perte auditive l g re s v re avec restriction de la dynamique et ou asym trie importante ou une perte auditive avec fr quences bien conserv es et vivant dans un environnement sonore fluctuant 2335791 JAudioproth se Appareil de classe D gt ou 20 ans 40 341 203A04 Entrent dans cette classe les appareils disposant d une note minimale de 10 selon les parties A et B de la grille d valuation d crite dans la partie Sp cifications techniques et d au moins cinq dispositifs suppl mentaires d crits dans le paragraphe C de la grille 2346441 Audioproth se lunettes auditives gt ou 20 ans 40 341 203A05 2341449 Audioproth se bo tier avec ses accessoires gt ou 20 ans 40 341 203A06 Ecouteur embout surmoul fil en V Section 2
394. nt pour apporter d ventuelles modifications et v rifier la tol rance de la proth se 159 705 159 705 2538229 Proth se oculaire renouvellement avec reprise du contre type initial La prise en charge est assur pour le renouvellement anticip de la proth se non li un syndrome de l nucl La proth se est r alis e sur mesure avec reprise du contre type la proth se est fabriqu e partir du contre type de la prise d empreinte de la proth se d finitive pr c dente reprise des tudes chromatiques de l iris et de la scl rotique de la proth se ant rieure 92 092 92 092 2545070 Proth se oculaire renouvellement avec prise d empreinte compl mentaire La prise en charge est assur e pour le renouvellement anticip li l apparition d un syndrome de l nucl survenant apr s la pose de la proth se d finitive La proth se est r alis e sur mesure avec mesure biom trique pour prendre en compte les modifications biom triques du volume graisseux du p rim tre de la cavit orbitaire et du centrage du regard effectu e par prise d empreinte compl mentaire ayant pour base le contre type initial Reprise des tudes chromatiques de l iris et de la scl rotique de la proth se ant rieure 141211 141211 oculaire Elle est reproduites les caract ristiques B Proth ses oculaires en mati re organique sur globe oculaire non voyant ou m
395. ntre chaque groupe de taille 6 12 FICHE DE SP CIFICATIONS N 3 Orth ses lastiques dans le sens largeur et extensibles dans le sens hauteur Tricotage R f 31 ou 32 m tier rectiligne ou circulaire Pour une bonne homog n it de la contention Un fil lastique de conformit tram toutes les 1 ou 2 rang es de mailles Un fil lastique de conformit tricot toutes les 1 ou 2 rang es de mailles Tricotage dit double chute Une chute fil de fond une chute avec la gomme tram e Les r f rences 31 et 32 doivent tre assembl es par couture longitudinale Tableau 3 Composition R f rence Masse lin ique minimale du fil de Masse lin ique minimale du fil tricotage lastique guip de conformit En maille En trame 31 ou 32 300 dtex 600 dtex 2000 dtex 293 2 2 Classes de pression de contention 2 2 1 Mesure par un laboratoire comp tent et ind pendant de la pression de la contention de l orth se selon la norme NF G 30 102 B d application r glementaire Selon la valeur d termin e l orth se sera plac e dans l une des cinq classes d finies ci apr s compte tenu de la pression de contention mesur e en classe H C 4 5 cm en dessous de la limite compressive pour l orth se f morale demi hauteur de la partie compressive pour l orth se tibiale et pour les autres classes au niveau de la cheville en classe H C entre 10 et 17 hPa en clas
396. ocale Il peut tre port durant la p riode de radioth rapie CYGRIPONE calibreur de trach ostome est destin au maintien de la trach ostomie du patient laryngectomis Il est port tout au long de la vie sous le nez artificiel CYRANOSE par le patient qui aura besoin du port continu d un calibreur de trach ostome CYTUBEMAJOR et CYGRIPONE existent en version fen tr e pour les porteurs d implant phonatoire CYVALVEFREEDOM valve pour phonation mains libres permet au patient porteur d un implant phonatoire de parler sans avoir obturer manuellement son trach ostome CYADAPTOR adaptateur universel permet au patient de recevoir la valve mains libres CY VALVEFREEDOM ou le pi ge s cr tions associ au filtre mousse du nez artificiel CYRANOSE utilis e sans son bo tier TRACHEODOUCHE protecteur pour la douche permet aux patients laryngectomis s de prendre une douche sans que l eau ne rentre dans les poumons via le trach ostome CYADAPTOR et TRACHEODOUCHE sont maintenus sur le support de trach ostome CYTUBEMAJOR durant la p riode post op ratoire ou sur l embase du nez artificiel CYRANOSE La prise en charge est assur e pour les produits de la gamme CYRANOSE GLOBAL SYSTEM CYRANOSE suivants Code Nomenclature TTC Tarif en F CFP PLV en F CFP Coffret de base NPSTI du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient sans implant phonatoire non phonatoire avec embases st
397. ode Nomenclature F CFP TTC 2479573 Proth se respiratoire K7 usage unique ATOS PROVOX HME ECH les 20 Cassette usage unique PROVOX HME ECH Soci t ATOS MEDICAL SAS 6 710 6 710 La bo te de 20 unit s 2463431 Proth se respiratoire K7 usage unique ATOS PROVOX HME HIFLOW ECH les 20 204E01 12 Cassette usage unique PROVOX HME HIFLOW ECH soci t ATOS MEDICAL SAS 7165 7165 La bo te de 20 unit s Proth se respiratoire K7 usage unique ATOS PROVOX HME les 20 2472513 Cassette usage unique PROVOX HME pour valve phonatoire occlusion automatique 7165 7165 204E01 13 Mains libres soci t ATOS MEDICAL SAS La bo te de 20 unit s 2422515 Proth se respiratoire K7 us uniq ATOS PROVOX HME COMPACT ECH 20 Cassette usage unique PROVOX HME COMPACT normale ECH soci t ATOS MEDICAL SAS 6487 6487 La bo te de 20 unit s r f 7236 Elle comprend un bo tier un filtre changeur et un r cepteur de s cr tions 2479580 Proth se respiratoire K7 us uniq ATOS PROVOX HME COMPACT HiFlow ECH 20 Cassette usage unique PROVOX HME COMPACT HiFlow ECH soci t ATOS MEDICAL SAS 6 927 6 927 La bo te de 20 unit s r f 7237 Elle comprend un bo tier un filtre changeur et un r cepteur de s cr tions Soci t IST MEDICAL IST Tarif en PLV en F CFP Code Nomenclature F CFP TTC 2454662 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIM AIR PHON 1 20 Filtre usage unique ECH PRIM AIR PHON I r si
398. ogation aux sp cifications indiqu es ci dessus tous les tissus lastiques utilis s pour la fabrication des ceintures abdominales et des corsets vert braux peuvent tre fabriqu es avec des fils ou fil s artificiels ou synth tiques condition de pr senter des qualit s de r sistance la traction l abrasion et au lavage identiques celles des tissus d crits aux sp cifications techniques 2 3 2 Ressorts acier et baleinages Les aciers ressorts utilis s dans la confection des ceintures et des corsets sont en acier au carbone 0 6 0 7 lamin froid tremp et revenu pr sentant une r sistance la traction de 90 140 kgf mm HB 375 400 Les baleinages sont r alis s dans la m me cat gorie d acier et doivent tre renforc s en paisseur aux extr mit s pour viter toute d t rioration des tissus qu ils renforcent Les bords doivent tre bavur s et arrondis ainsi que les extr mit s Les aciers ressorts et les balenages doivent tre prot g s contre l oxydation par un rev tement plastique ou par tout autre moyen prolong sur la tranche des pi ces m talliques 311 2 3 3 Mat riaux thermoformables Ils sont d finis au titre I de la liste des produits et des prestations remboursables pr vue aux articles LP 30 et 31 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e Les bords doivent tre bavur s et arrondis ainsi que les extr mit s 2 4 D lai de renouvellement Les bandes ceintures et ceinture
399. ois compter de la livraison d finitive 3 Nomenclature et tarifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2178601 Appareil de marche montage 6 742 201100 Montage de l appareil sur chaussure talon mont en cuir et de la semelle apr s mise en place d un trier ou d un tourillon J V tements compressifs sur mesure pour grands br l s 1 D finition Les v tements compressifs pour grands br l s sont destin s viter l apparition de cicatrices hypertrophiques ou r tractiles ou en am liorer l aspect Seuls les v tements ex cut s sur mesure donnent lieu prise en charge 2 G n ralit s Le d lai de livraison des v tements ne peut exc der dix jours compter de la r ception de la commande par le fournisseur Le d lai de r parations ne peut exc der dix jours compter de la r ception du v tement par le fabricant La garantie fournitures et main d oeuvre relative la fabrication la finition et la qualit s tend sur une p riode de six mois compter de la date de livraison Un contr le de conformit aux sp cifications techniques est r alis annuellement par un laboratoire comp tent et ind pendant A cette fin les industriels soumettent ce laboratoire un chantillon de manchons dont les dimensions sont calcul es pour exercer les pressions de contention d finies ci dessous 3 Sp cifications techniques 3 1 lasticit L toffe est
400. oivent pas tre soumis des temp ratures sup rieures 45 C sinon ils perdent leur rigidit Le polyisopr ne n est pas attaqu par la plupart des substances communes mais peut se dissoudre dans les solvants chlor s trichlo thyl ne t trachlorure de carbone Les retouches locales peuvent tre ex cut es facilement avec un simple s che cheveux directement sur le patient 7 Ac tate de cellulose codification L L ac tate de cellulose doit tre employ l exclusion du cellulo d inflammable Pour son utilisation il est dissous dans l ac tone de fa on constituer une p te Dans les fabrications classiques cette p te combin e avec des tissus de coton est renforc e par de la corde de piano ou par des pi ces m talliques ext rieures apparentes on la dit armatur e Dans la fabrication de certains autres appareils l armature est invisible la p te galement utilis e en combinaison avec des tissus de coton p n tre totalement un treillis m tallique qui se trouve ainsi noy dans la mati re plastique qui est alors dite arm e Dans la fabrication des appareils d orthop die pour lesquels une certaine souplesse est n cessaire corset cuirasses en particulier la mati re plastique peut tre constitu e par une ou deux couches de tissu de gaze forte impr gn e de cellulo d ins r e entre deux paisseurs comportant cinq ou six couches de tissu de gaze forte enrob d ac tate de cellulose L pa
401. ompris proth se PI03 en bois 1 38 826 38 826 ou RI0O4BCO001 Les deux courroies de fixation de l articulation du genou de forme anatomique 1 20 669 20 669 RIO4BTO001 Un tendeur de b tonnet 17 202 17 202 RIO4BTO02 Les rappels lastiques d extension pour jambe en bois marcher sur le genou la paire 11715 11715 609 RIO4DDO001 Un trier en alliage l ger avec son verrou sans le quillon d montage et r glage compris 1 ou 2 28 647 28 647 RI04XA001 Une fen tre en acier inoxydable pour poulie centrale 1 ou 2 5 354 5 354 RIO4XA002 Un cercle en acier pour calotte en cuir 1 ou 2 19 273 19 273 RI04XA003 Un c ble de verrou 17 620 17 620 RI04XA004 Un cadran de verrou 19 872 19 872 RIO4X A 005 P aA a d montage et r glage compris proth se PI03 en alliage 38 826 38 826 RI04XA 006 ne a o o d montage et r glage compris proth se PI04 en alliage 27 416 27 416 RI04XC001 Un soufflet de jarret 17 488 17 488 RIO4XC002 Un tendeur arri re en cuir chrom 18 419 18 419 RI04XC003 Une courroie de jarret garnie 21 538 21 538 RIO4XTO01 Une fronde de rappel du segment jambier pour le genou de forme anatomique 21 311 21311 RI04XT002 Les deux tendeurs arri res du genou de forme anatomique 1 17 812 17 812 RI04XT003 Une fronde lastique de rappel du segment jambier 21 600 21 600 RI04XT004 Un sandow 1 ou 2 7787 7787 RI04XX001 Une potence
402. on chapes avec ou sans verrou de type Hofia Cette articulation se solidarise aux tubes par des c nes d expansion Des noix permettent de solidariser les embrasses aux tubes Elles ont la forme de manchons ouverts dont la circonf rence r glable permet l aide de vis d assurer un blocage en position Les embrasses r alis es en t le de 30 mm ou 20 10 d paisseur suivant les mod les sont fix es sur les noix par 5 vis Les articulations de genou ou de hanche les noix les embrasses m talliques sont en alliage l ger symbole Afnor AU 4 G Ces pi ces sont r alis es sous trois dimensions suivant les mod les adultes adolescents enfants L embrasse f morale de 60 80 mm de large est capitonn e et garnie Une coque plastique r alis e en poly thyl ne ou en stratifi est solidaris e l embrasse tibiale par des rivets Elle est fabriqu e partir d un moulage qui r pond aux caract ristiques des moulages des moignons tibiaux PTS KBM Un capitonnage confectionn selon la technique utilis e pour les manchons des proth ses de contact pour amputation de jambe peut tre ajout l int rieur de la coque Cette embrasse est ferm e par bandes textiles adh rentes Les adjonctions Les but es les but es fixes sont fabriqu es en acier inoxydable Elles peuvent tre ant rieures ou post rieures Des dispositifs lastiques de limitation de er aies inclus dans l articulation ou des but es excentriques r glab
403. on 1 998 201E02 043 au del de 24 cm dans la plus grande dimension 2 398 201E02 05 Dispositif pour stomie 5 186 201E02 06 pauli re 4 392 Fermeture compl mentaire de c t 201E02 071 agrafage 1 748 201E02 072 bouclage 3 816 201E02 073 boutonnage 2 998 201E02 074 glissi re 1 924 315 201E02 08 En l absence de fermeture compl mentaire abattement forfaitaire de 1 491 201E02 09 Jarretelles classiques la paire 951 Moulage pour le CIV toutes op rations comprises 201E02 101 moulage pour le CIVB1 et CIVB2 10 499 201E02 102 moulage pour le CIVCI et CIVC2 16 534 201E02 11 Palette pectorale de redressement pour CIVC seulement 17 288 201E02 12 Pattes d entrejambe et leur dispositif de fixation la paire 2 778 Patte hypogastrique avec tirants lastiques r glables 201E02 131 mod le normal un seul tirant bilat ral 2 810 dimensions minimales 14 cm de largeur 7 cm de hauteur 201E02 132 grand mod le 2 tirants bilat raux 3 597 dimensions minimales 21 cm de largeur 12 cm de hauteur Pelote pour ventration 201E02 141 a Pour ventration r ductible 2 tailles 201E02 1411 inf rieure ou gale 12 cm dans la plus grande dimension 4 606 201E02 1412 sup rieure 12 cm dans la plus grande dimension 4 990 201E02 142 tour ventration irr ductible pelote concave 6 985 201E02 15 Pelote pour hernie voir t
404. onnier dans les proth ses pour amputation de cuisse le dispositif tubulaire comporte un genou articul soit axe simple soit biellettes soit engrenages soit came La liaison au tube de l embo ture et des diverses pi ces constitutives est assur e par des dispositifs m caniques agissant soit par expansion soit par serrage concentrique de telle sorte que l ensemble tout en tant solidaris efficacement permette les diff rents r glages num r s plus haut Les cotes unifi es de ces diff rentes pi ces sont les suivantes Tubes Trois diam tres peuvent tre utilis s savoir 25 x 2 30 x 2 et 35 x 2 Ils sont en alliage l ger et r pondent la norme Afnor au 4 G ou A Z 4 G Lorsque les pi ces de jonctions l embo ture au genou ou au pied le n cessitent des dispositifs particuliers d adaptation doivent tre pr vus pour permettre le passage ventuel d un diam tre un autre Les alliages utilis s devront tre susceptibles de recevoir un traitement d anodisation dure afin d viter tout risque d oxydation ult rieure Visserie ou pi ces filet es La visserie utilis e doit r pondre la norme I S O N F E 03 013 Les diam tres recommand s pour les vis de montage des divers dispositifs ou pour des pi ces filet es sont les suivantes M6 6 x 100 M8 8 x 125 434 Les vis ou pi ces filet es doivent tre en acier trait 80 kg XVIII Proth se modulaire La particularit d
405. orsqu une d gradation des performances auditives ou non auditives est observ e du fait du processeur mais ne peut intervenir qu apr s une p riode minimale de deux ans R f rences 92840 92841 92842 92843 92844 92845 126 900 Soci t PRODITION France PRODITION Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2304997 Proth se ost o int gr e PRODITION PONTO processeur Processeur pour proth se auditive ost o int gr e PONTO de la soci t Prodition France Conditionn dans une bo te comprenant le manuel d utilisation et les l ments suivants Un crin une brosse de nettoyage un cordon de s curit un b tonnet test test rod un outil pour faciliter le retrait de la pile deux couvre piliers des piles des autocollants de personnalisation le bandeau et ou le serre t te Le processeur est garanti 2 ans Le renouvellement du processeur pour la proth se auditive ost o int gr e PONTO n est pris en charge qu apr s une p riode minimale de 2 ans La prise en charge est assur e pour les mod les suivants PONTO PONTO PRO PONTO PRO POWER 126 900 2382885 Proth se ost o int gr e PRODITION PONTO entretien et r parations forfait Forfait annuel pour l entretien et r parations de la proth se auditive ost o int gr e PONTO Ce forfait comprend l achat de piles ou accumulateurs la fourniture des pi ces d tach es e
406. ort la nomenclature Dans le cadre de ces contr les les organismes de prise en charge sont habilit s demander l oculariste toutes modifications qui s av reraient n cessaires et ce sans surco t Tout renouvellement d une proth se oculaire doit imp rativement faire l objet d une demande motiv e par le m decin prescripteur La prise en charge peut tre accord e en cas de renouvellement anticip sur demande motiv e du m decin prescripteur en cas de modification importante de la cavit ou des paupi res Section 1 Proth ses oculaires A Proth ses oculaires en mati re organique apr s chirurgie mutilante nucl ation visc ration Il s agit d une proth se prenant appui sur la totalit de la surface appareiller Elle est r alis e sur mesure d apr s la prise d empreinte en 2 couches de r sine Une couche de r sine repr sente la scl rotique de l oeil sur laquelle sont reproduites les caract ristiques chromatiques iriennes et scl rales Une seconde couche transparente prot ge toute la surface externe de la proth se pour viter aux tissus d tre en contact avec les l ments pigments vascularisation qui reproduisent les caract ristiques scl rales Proth se oculaire provisoire apr s chirurgie mutilante Il s agit d un appareillage cosm tique temporaire en vue de la pr paration de la cavit avant appareillage d finitif apr s visc ration ou nucl ation Elle peut tre uniqu
407. ostiche 1 ou 2 RIO6BA003 Un petit montant pour mollet postiche d appareil en bois embo ture ou cuissard postiche 1 ou 2 30 178 30 178 RIO6BB001 Une mall ole en bois parcheminage et finition comprise du segment jambier 3 ou 4 30 254 30 254 RI06BB002 Un mollet postiche pour appareil en bois marcher sur le genou 3 ou 4 58 374 58 374 RIO6BB003 Un mollet et une mall ole postiches en bois 1 ou 2 95 758 95 758 La paire de ferrures d articulation compl te pour appareil en alliage l ger montants de cuisse et RIO6DA001 montants d embo ture fourche avec roulements billes renforts finition comprise du segment 145 411 145 411 jambier 3 ou 4 RI06D A 002 Un montant fourche et chape pour embo ture de jambe en alliage l ger nickelage renforts 43 907 43 907 finition comprise du segment jambier 3 ou 4 RIO6DA 003 Un montant chape pour embo ture de jambe en alliage l ger demi circulaire ferm e nickelage des 36 450 36 450 ferrures finition comprise du segment jambier 3 ou 4 613 Un montant fourche et chape avec son roulement billes pour mollet postiche d appareil en alliage TADOU l ger marcher sur le genou nickelage et r glage de l articulation compris 3 ou 4 ee Te RI0O6DD001 Un mollet et une mall ole en alliage l ger avec r emploi de la ferrure circulaire riv e finition 118 881 118 881 com
408. ou d formations rhumatismales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI93V10 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 145 187 145 187 553 Orth se modulaire de maintien et de marche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI93T10 Orth se comprenant un module de support de tronc corset un module de support de cuisse 422 858 422 858 un module m canique de tronc et un module m canique de cuisse 3 2 Adjonctions Pied Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI8A01 Syst me de traction du membre inf rieur pour OI39N54 36 461 36 461 Cheville A Applicables aux appareils tourillons Particuli res aux appareils OI59 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7A01 But e excentrique r glable de limitation de flexion 13 932 13 932 AI7A02 Limitation de mouvement par ressort 10 390 10 390 Particuli res aux appareils OI39 et OI29 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7A10 Tourillons t lescopiques 15 395 15 395 Communes tous les appareils tourillons Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7AIS But e fixe ant rieure ou post rieure pour limitation de flexion ou d extension 10 414 10 414 AI7AI11 Semelle acier avec tube tourillon soud ind pendante de celle incluse dans le tarif des 14016 14016 appareils tourillons
409. our stomie pauli re jarretelles patte hypogastrique avec tirants lastiques r glables patte d entrejambe pelote pour ventration ou hernie sangle int rieure sous cuisses lastiques tirant hypogastrique r glable ou bride de rappel r glable lombo sacr e b Pour CIVB 1 CIVB 2 et CIVC seulement moulage ventuel apr s un accord de l organisme de prise en charge c Pour CIVC exclusivement palette pectorale de redressement 2 2 D finitions et caract ristiques des adjonctions Les adjonctions autoris es pour les types de ceintures et de corsets num r s pr c demment doivent correspondre ces d finitions et caract ristiques 2 2 1 B quillon garni avec son porte b quillon Ce dispositif en forme de fourche ou de T dont la partie sup rieure capitonn e au niveau du soutien est susceptible de pivoter sur la partie verticale de fixation Cette derni re est fix e par vis sur le tuteur lat ral du corset afin de permettre son r glage en hauteur 2 2 2 Bretelle Elle a pour but d am liorer l application et le maintien de la fourniture en cas de prolongement de celle ci au niveau de la zone scapulaire R alis e soit en coutil fort soit en sangle orthop dique de 35 mm de largeur minimale elle est capitonn e et garnie sur la face ant rieure 2 2 3 Coussin de compensation Masse de mat riau non d formable de fa on d finitive model e pour s adapter l
410. ouvellement ne peut tre pris en charge que trois ans apr s la pose Le remplacement des pi ces d usure doit tre effectu au cours de ces trois ans si n cessaire La prescription doit tre faite par un m decin de m decine physique et de r adaptation L adaptation de l orth se devra tre r alis e par un orthoproth siste Une r ducation est recommand e apr s l adaptation de l orth se L orth se SPL BASKO comprend une articulation SPL Swing Phase Lock une articulation SPC Swing Phase Control un satellite de commande et une notice d utilisation La prise en charge est assur e pour la r f rence Prot or 2H100 La prise en charge est assur e pour les orth ses OI 39 D OI 39 C OI 39 S OI 39 F OI 36 C OI 36 D OI 36 N et OI 39 O 553 694 553 694 AI4A17 Articulation genou pour orth se memb inf r PROTEOR SPL BASKO r vis annuel Articulation de genou pour orth se de membre inf rieur SPL BASKO de la soci t PROTEOR HANDICAP TECHNOLOGIE SA r vision annuelle La prise en charge de la r vision annuelle de SPL BASKO est assur e apr s la premi re ann e de pose Elle comprend notamment le changement syst matique des but es des roulements et du c ble le changement des inserts et du satellite en fonction de l usure en moyenne une fois sur deux 111 710 111 710 Communes tous les appareils au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC
411. p 8 p membre inf rieur partir du moment o l enfant commence courir La prescription doit tre faite par un m decin sp cialiste de m decine physique et de r adaptation MPR dans le cas d une premi re prescription d un pied restitution d nergie ou lors du renouvellement avec ou sans changement du type de pied Le renouvellement est pr vu selon la croissance de l enfant Pour tre pris en charge en tant que pied restitution d nergie pour enfant le pied restitution d nergie doit avoir une propulsion nombre de points obtenus lors du relev des caract ristiques force d formation sup rieure ou gale 20 P gt 20 un rendement de l avant pied sup rieur ou gal 90 R gt 90 Le pied restitution d nergie pour enfant est garanti deux ans R parations des pieds restitution d nergie pour adultes et enfants Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 2721749 Pied restitution d nergie remplacement du rev tement esth tique Cette prestation comprend le d montage du rev tement esth tique usag la fourniture du nouveau rev tement esth tique et son remontage Cette prestation ne concerne pas les pieds restitution d nergie monoblocs surmoul s Le remplacement du rev tement esth tique du pied restitution d nergie est pris en charge dans la limite d une prise en charge par an 54 459 54 459 2719936 Pied restitution nergie
412. par des chaussures de s rie Elle est prescrite par paire ou l unit pour les porteurs de pilon Elle comprend une orth se plantaire Il existe deux types de chaussures orthop diques chaussure pour d sorganisation m tatarso phalangienne trouble volum trique amputation et in galit de longueur ou de hauteur des membres inf rieurs chaussure pour d saxation complexe statodynamique paralysie 2 L appareil sp cial sur moulage est un manchon podo jambier amovible prescrit unilat ralement pouvant tre utilis dans une chaussure de s rie ou une chaussure orthop dique Il est destin mieux r partir les charges et les tensions IT Specifications techniques La chaussure orthop dique et l appareil sp cial sur moulage peuvent tre r alis s selon des techniques diff rentes en fonction des mat riaux et du mod le utilis s 1 Prises de mesures La chaussure orthop dique et l appareil sp cial sur moulage sont labor s et fabriqu s apr s examen minutieux des pieds des membres inf rieurs et de la marche effectu par un podo orth siste et sous la responsabilit du podo orth siste agr En cas de litige ce dernier produira les l ments techniques de sa fabrication conform ment la r glementation en vigueur 2 Fabrication 2 1 Tous les mat riaux utilis s sont de qualit 400 sans d faut biocompatibles r put s non allergiques hygi niques confortables non traum
413. particuli res au sein de la nomenclature relative un appareillage donn la prise en charge initiale des orthoproth ses est subordonn e une prescription effectu e par un m decin justifiant de l une des sp cialit s suivantes m decine physique et r adaptation fonctionnelle orthop die rhumatologie neurochirurgie neurologie endocrinologie chirurgie plastique et reconstructrice chirurgie vasculaire p diatrie dermatologie ou g riatrie Pour les trois derni res sp cialit s la prise en charge initiale est galement subordonn e au rattachement du prescripteur un tablissement de sant Ces exigences de sp cialit s ne s appliquent pas pour la prise en charge des renouvellements o seule une prescription m dicale est exig e La prise en charge des orthoproth ses est soumise une demande d entente pr alable Elle r pond aux dispositions de l article LP 33 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e Les frais d exp dition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les op rations de fourniture de r paration ou de renouvellement des appareils inscrits la nomenclature peuvent tre pris en charge Les personnes handicap es des membres inf rieurs ont droit un appareil provisoire avant l appareillage d finitif En aucun cas cet appareil provisoire ne pourra tre consid r comme proth se de secours Une proth se de secours est une proth se de remplacement en cas de d gradation ou d ind
414. phonatoire avec embases standards Il contient un bo tier obturateur six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases standards vingt adh sifs standard Il existe quatre types de format pour les embases et les adh sifs A C D G La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CYR2001 CYR2002 CYR2003 CYR2004 CYR2005 CYR2006 CYR2007 CYR2008 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2486053 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH phonatoire coffret base PST2 144 848 144 848 Coffret de base PST2 du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient avec implant phonatoire avec embases standards Il contient un bo tier obturateur six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases standard vingt adh sifs surface ou 90 cm Il existe deux types de format pour les embases et les adh sifs E F La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CYR2009 CYR2010 CYR2011 CYR2012 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2447834 151211 151 211 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH phonatoire coffret base PRENI Coffret de base PRENI du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient avec implant phonatoire avec embases renforc es Il contient un bo tier obturateur six filtres en mousse troi
415. plastiques d immobilisation X Un ou des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques pour la fabrication des proth ses pr vues la nomenclature Z Montage endosquelettique M canismes au niveau de la hanche ou du genou A Sans articulation B Montant avec articulation pi ce sur pi ce C Montant avec articulation chape D Articulation monoaxiale libre F Articulation polycentrique segment d engrenage G Articulation polycentrique double articulation biellettes longues ou courtes H Articulation monoaxiale frein stabilisateur L Articulation de forme anatomique M Articulation m canisme hydraulique accumulation d nergie et contr le du mouvement du pied N Articulation polycentrique double articulation biellettes avec dispositif pneumatique de contr le de la phase pendulaire P Articulation monoaxiale m canisme hydraulique de rappel du segment jambier Q Articulation monoaxiale blocage R Articulation polycentrique barre sup rieure Types d embo ture Embo ture avec fermeture r glable Embo ture rigide suspension Embo ture rigide suspension avec manchon et tracteurs Embo ture adh rence musculaire Embo ture de contact Types de pied Pilon Proth se sans pied Proth se avec pied rigide Proth se avec pied articul Pied rigide avec coin talonnier de souplesse variable type Sach Pied feutre caoutchouc ou mati re plastique mont sur un ensemble de cheville sp cial
416. pour amblyopie syst me de r ducation la bo te de 50 petite taille 1 607 2297866 Mat riels pour amblyopie syst me de r ducation la bo te de 50 grande taille 1 908 Sous section 2 Aides visuelles pour amblyopes La prise en charge des aides visuelles est assur e pour les enfants et les adolescents avant leur 20 anniversaire lt 20 ans si leur acuit visuelle du meilleur oeil avec la meilleure 348 correction possible est inf rieure 4 10 ou si leur champ visuel est inf rieur 20 Paragraphe 1 Aides visuelles optiques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2238958 Mat riel pour amblyopie lt 20 ans aide visuelle optique loupe 1 334 202C02 Loupe quel qu en soit le type Participation l achat La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution maximale tous les trois ans 2267397 Mat riel pour amblyopie lt 20 ans aide visuelle optique vision microscopique 8 003 202C02 Syst me vision microscopique quel qu en soit le type Participation l achat La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution maximale par ans 2295815 Mat riel pour amblyopie lt 20 ans aide visuelle optique vision de pr s 13 339 202C02 Syst me vision t lescopique de pr s Participation l achat La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution maximale tous les deux ans et n est pas c
417. pour jambe cordes 21171 21171 RIO4XX002 Un coussin pour calotte d appui de genou 18 897 18 897 RIO4XX003 Une tirette pour verrou 17 069 17 069 RIO4XX004 Une but e feutre ou caoutchouc pour b tonnet ou verrou 8 886 8 886 RI0O4XX005 Un genou articulation monoaxiale libre proth se en bois 46 108 46 108 RI04BBD01 Un genou articulation monoaxiale libre proth se en bois 67 619 67 619 RI04BBHO1 Un genou articulation monoaxiale frein stabilisateur proth se en bois y compris le tendeur 136 728 506 40 finition comprise du genou 1 ou 2 RIO4BBLOI Un genou articulation anatomique proth se en bois 1 ou 2 201 226 201 226 RIO4BBLO2 La partie sup rieure du genou de forme anatomique finition comprise du segment f moral 1 ou 2 96 455 96 455 RIO4BBLO03 La partie inf rieure du genou de forme anatomique finition comprise du segment jambier 1 ou 2 108 761 108 761 RI0O4BBQ01 Un genou articulation monoaxiale blocage proth se en bois 1 ou 2 142 871 142 871 610 RIO4DDDO01 Un genou articulation monoaxiale libre proth se en alliage l ger 1 ou 2 67 168 67 168 RIO4SSDO1 Un genou articulation monoaxiale libre proth se en r sines stratifi es 1 ou 2 87 607 87 607 RIO4SSGO1 Un genou double articulation biellettes proth se en r sines stratifi es 1 ou 2 80 984 80 984 Remettre en
418. pplication et de fabrication n cessaires la r alisation de l embo ture de ce type de proth se prix du moulage non inclus La prise en charge est assur e pour deux manchons 150 236 150 236 VI6X602 Manchon haut accrochage distal d passant les condyles f moraux en silicone de qualit m dicale assurant la liaison m canique entre le moignon et la proth se le prix de ce manchon comprend les dispositifs de liaison le travail d application et de fabrication n cessaires la r alisation de l embo ture de ce type de proth se prix du moulage non inclus La prise en charge est assur e pour un seul manchon 308 354 308 354 Manchons pr fabriqu s et standardis s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI6X603 Manchon haut accrochage distal d passant les condyles f moraux pr fabriqu et standardis en silicone de qualit m dicale assurant la liaison m canique entre le moignon et la proth se Le prix de ce manchon comprend les dispositifs de liaison le travail d application et de fabrication n cessaires la r alisation de l embo ture de ce type de proth se La prise en charge est assur e pour un seul manchon 201 053 201 053 518 519 VI6X604 Manchon en gel copolym re pr fabriqu de qualit m dicale avec accrochage d
419. pression agissant uniquement sur les basses fr quences Variation du niveau de sortie N la fr quence de 400 Hz pour un niveau de 80 dB la commande de gain tant dans la position de gain 10 lecture directe sur la courbe de transfert compl mentaire Proc dure pour compression agissant uniquement sur les hautes fr quences Variation du niveau de sortie ON la fr quence de 2500 Hz pour un niveau d entr e de 50 dB la commande de gain tant dans la position de gain 10 lecture directe sur la courbe de transfert compl mentaire La classification est commune pour les dispositifs concern s en a b et c I C L B N dB N dB Nombre de points N lt 3 N lt S 0 3 lt 0N lt 6 5 lt N lt 10 3 N gt 6 ON gt 10 6 352 A 5 Entr e audio 2 points maxi Simplification cette entr e tant souvent en option les points sont attribu s apr s simple v rification de son fonctionnement A 6 Bobine d induction captrice 2 points maxi Simplification dans la mesure o il n est pas possible de d terminer l efficacit id ale d une bobine les points sont attribu s apr s simple v rification du fonctionnement Remarque Le laboratoire doit pouvoir au moment de l valuation mettre en vidence le fonctionnement de l entr e audio et de la bobine d induction Ainsi si l entr e audio est fournie en option sur un mod le d appareil les appareils remis pour l valuat
420. prise du segment jambier 3 ou 4 RI06DD002 A mollet en alliage l ger jusqu au niveau de la mall ole finition comprise du segment jambier 3 ou 137511 137511 RIO6DD003 Un bout d embo ture seul finitions comprises 3 ou 4 31 236 31 236 RI06DD004 Un mollet postiche complet en alliage l ger y compris sa ferrure circulaire soud e la mall ole l axe 101 747 101 747 de la cheville finition comprise du segment jambier 1 ou 2 RIO6DD005 Un mollet postiche en alliage l ger avec r emploi de la ferrure circulaire et de la mall ole soud es 87 593 87 593 finition comprise du segment jambier 1 ou 2 RIO6DD006 Un bout de mollet postiche en alliage l ger finition comprise du segment jambier 1 ou 2 31 236 31 236 RIO6DD007 Une circulaire en alliage l ger du mollet postiche finition comprise du segment jambier 1 ou 2 30 291 30 291 RIO6DDO008 Une mall ole soud e en alliage l ger finition comprise du segment jambier 3 ou 4 29 195 29 195 RIO6DD009 Un support de pont et une potence pour embo ture de jambe cordes 1 ou 2 10 684 10 684 RIO6DDO010 Une bordure d ouverture en alliage l ger 3 ou 4 4 236 4236 RIO6DDO011 Un quillon de cultivateur en alliage l ger 22 113 22 113 RIO6DD012 Un quillon en alliage l ger avec embout et sabot caoutchouc 10 679 10 679 RI0O6DD013 Un embout de quillon en alliage l ger collerette 4450 4 450 RIO6DD014 Un embout de quillon ordinaire en alliage l ger 4 450 4 450 RIO6DD015 Un quillon en a
421. prise en charge La prise en charge des orth ses du membre inf rieur en cuir cod es en C et en alliages l gers type duralumin cod es en D n est assur e qu en cas de renouvellement pour les patients d j appareill s avec ce type d orth ses 541 La prise en charge des orth ses du membre inf rieur r alis es en polyol fine poly thyl ne mat riau thermoformable haute temp rature cod es en N est assur e pour toute traumatiques immobilisation stricte prolong e partir de 6 semaines de toute hauteur dans des indications de corrections d affections d g n ratives ou post La prise en charge des orth ses du membre inf rieur r alis es en mousse de polyur thane par moulage direct sur le patient cod es en U n est assur e que pour les orth ses de m dicales n cessitant une mise en d charge 1 Appareils types et variantes OIS9 Petit appareil de marche Tuteurs capitonn s et deux embrasses garnies post rieures genou en cas d immobilisation stricte post traumatique ou post chirurgicale ou pour les bottes d immobilisation dans le cadre d immobilisations post traumatiques et de pathologies Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC tourillons OI59C01 Avec un seul montant lat ral 117 291 117 291 OI59C02 Avec deux montants lat raux 134 096 134 096 trier OI59C03 D montable clavettes pi ce su
422. prises de l embo ture 2 RI03SS601 Une embo ture de contact en r sines stratifi es avec soupape d obturation adaptation et 232 648 232 648 finition comprises de l embo ture 2 Une embo ture de contact en r sines stratifi es avec une ouverture interne ou externe RBU r glable adaptation et finition comprise de l embo ture 2 DS TAR RI03SF601 Une embo ture flexible transparente de contact avec sa structure stratifi e adaptation et 76 418 76 418 finition comprises de l embo ture 2 Remettre en tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RIO3XX050 La proth se par un laquage complet 1 ou 2 20 847 20 847 605 Proth ses endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI03ZX001 Un TES esth tique en mati re plastique cellulaire sur une proth se f morale le 44 348 44 348 rev tement s arr tant au niveau des mall oles 1 ou 2 RI03ZX002 Un rev tement esth tique en mati re plastique cellulaire sur une proth se f morale le 60 475 60 475 rev tement se prolongeant jusqu l avant pied 1 ou 2 RI03ZX003 Un bas de recouvrement sur une proth se f morale 2 838 2 838 RI03ZC101 Une embo ture suspension en cuir calotte adaptation et finition comprises de l embo ture 2 235 003 235 003 RI03ZB201 Une embo ture suspension en bois adaptation et finition comprises de l embo ture
423. produit pour les pieds restitution d nergie de classe I 451 La d formation permanente est mesur e suivant les deux m thodes d crites ci dessous Toute d formation permanente sup rieure 5 mm pour le talon et ou 10 mm pour l avant pied obtenue avec les deux m thodes entra ne une non conformit du produit pour les pieds restitution d nergie de classe IT ou MI En cas de changement de pi ces d usure et ou de r glage la d formation permanente est mesur e avant changement et ou r glage I 2 5 1 Mesure de la d formation permanente m thode utilis e depuis 1997 Les mesures s effectuent en d but d essai pour obtenir les valeurs de r f rence puis apr s 666 666 cycles 1 333 333 cycles et en fin d essai Figure 5 mesure de la d formation permanente m thode en cours La d formation permanente DpiM est d termin e pour le talon et l avant pied par la diff rence entre les hauteurs HO et HiM mesur es en d but et au i me cycle HO hauteur initiale mm HiM hauteur apr s i cycles mm DpiM H0 HiM La charge P est impos e par un disque m tallique de diam tre 105 mm environ et d une masse gale 2 0 0 05 kg 1 2 5 2 Mesure de la d formation permanente m thode exp rimentale Les mesures s effectuent en d but d essai pour obtenir les valeurs de r f rence puis apr s 666 666 cycles 1 333 333 cycles et en fin d essai La d formation permanente DpiM est d termin e pour le ta
424. quant le premier la limite sup rieure de l appareil et le second sa limite inf rieure en fonction de la classification anatomique Deux chiffres lorsqu il s agit d adjonctions indiquant l tendue de l orth se laquelle elles se rapportent c Une lettre indiquant la mati re premi re utilis e pour la confection de l appareil selon le code suivant A Acier C Cuirs et peaux D Alliages l gers duralumin G Caoutchouc et polyisopr ne K Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle L Ac tate de cellulose N Polyol fine S Stratifi s de polyester T Textiles U Polyur thane V Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose X Un ou des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques pour la fabrication des proth ses pr vues la nomenclature Z Mati re diverses d Deux chiffres diff renciant les appareils qui bien que d une tendue analogue ou se rapportant un niveau d amputation pr sentent les diff rences de conception ou de fabrication Conditions de prise en charge La prise en charge des orth ses du tronc en cuir cod es en C et en alliages l gers type duralumin cod es en D n est assur e qu en cas de renouvellement pour les patients d j appareill s avec ce type d orth ses La prise en charge des orth ses du tronc r alis es en polyol fine poly thyl ne mat riau thermoformable haute temp rature cod
425. ques ou de tout autre appareil Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription les objectifs atteindre compte tenu de la morphologie et de la pathologie du patient pour une correction un maintien et une application optimale 300 2 Sp cifications techniques 2 1 Classification et caract ristiques des ceintures et corsets 2 1 1 Bandes ceintures ceintures de soutien lombaire et corsets d immobilisation et de maintien Elles sont prescrites pour une vis e principalement antalgique avec une dur e d utilisation discontinue ou temporaire Elles sont g n ralement fabriqu es en s rie Aucune adjonction ou suppl ment ne peut s associer la tarification de ces r f rences l exception des corsets d immobilisation vert brale de s rie Bande ceinture de soutien lombaire en tissu lastique ou non d une hauteur dorsale de 14 cm ou de 23 cm comportant dans sa partie dorsale un dispositif de suppression par gonflage individuel Les tissus lastiques ventuellement employ s devront tre d une force sup rieure 250 cN par centim tre 30 d allongement La fermeture est r glable Bande ceinture de soutien lombaire en tissu lastique d une hauteur minimale de 14 cm et d une force sup rieure 250 cN par centim tre 30 d allongement Elle doit avoir un dossier d appui de 24 cm de hauteur comportant quat
426. r f renc s OIS9 OI39 ou OI29 montage sur chaussure compris 554 Particuli res aux orth ses avec attelle monotubulaire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7A16 Dispositif releveur de pied mont par collier r glable sur la partie inf rieure du tube 40 063 40 063 t lescopique AI7A17 But e fixe ant rieure ou post rieure de limitation de flexion ou d extension 19 775 19 775 AI7A18 But e excentrique r glable de limitation de flexion 20 966 20 966 AI7A19 Semelle avec tube soud et dispositif bille l ensemble r alis en acier inoxydable 48 530 48 530 ind pendante de celle incluse dans le tarif de l orth se incorpor dans la semelle de la chaussure fixation sur la semelle premi re et remontage de la chaussure compris B Applicables aux appareils trier Particuli res aux appareils OI59 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7A20 But e d verrouillable 14 961 14 961 Communes tous les appareils trier Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI7A25 Articulations chape en remplacement des articulations pi ce sur pi ce 15 161 15 161 AI7A26 Point d arr t de limitation de mouvement articulaire 12 026 12 026 Dispositif lastique de limitation de mouvement ou de rappel du pied AI7A27 Par ressort en traction prolong par une courroie cuir permettant le r glage 8 81
427. r paration pi ces sur devis et facture d taill e La r paration est r serv e aux pieds de classe II et III Elle concerne essentiellement la lame talonni re La r paration de pi ces d un pied restitution d nergie est prise en charge au terme de la garantie de deux ans sur devis et facture d taill e concurrence de la moiti du tarif PLV du pied neuf concern I Proth ses et orthoproth ses pour ag n sie du membre inf rieur Malformation cong nitale dans laquelle le pied du patient se situe au dessus du genou du membre sain P123 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC d appui sous ischiatique fermeture ant rieure avec volets de fixation en cuir ou en polyol fine stratifi es Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le meilleur r sultat fonctionnel L embo ture est solidaris e une calotte de genou en r sines stratifi es articul e sur un mollet postiche galement en r sines PI23DDD13 Proth se en alliage l ger embo ture en alliage l ger avec manchon en cuir moul avec point d appui 699 206 699 206 sous ischiatique fermeture ant rieure avec volets de fixation en cuir ou en polyol fine L embo ture est solidaris e une calotte de genou en r sines stratifi es articul e sur un mollet postiche galement en r sines stratifi es Le pied du patient est plac dans la position la plus ad quate pour assurer le
428. r percussions algo fonctionnelles quelle qu en soit l origine Ces corsets vert braux peuvent remplacer les fournitures r alis es enti rement en cuir ou mat riaux synth tiques d ortho proth se 2 1 5 1 Caract ristiques g n rales Ces caract ristiques sont celles d finies au 2 1 3 1 Ces corsets sont g n ralement fabriqu s en totalit avec du tissu inextensible renforc avec deux goussets lastiques pour permettre une position assise plus confortable Exceptionnellement sur prescription m dicale la partie ant rieure pourra tre r alis e en tissu lastique avec suppl ment la charge de l assur La fermeture est ant rieure ou ant ro lat rale 305 Ils sont ex cut s en trois hauteurs sommets des apophyses pineuses de D12 D9 ou D6 pour les corsets CIVA et CIVB et une seule hauteur au dessus de D6 pour le corset CIVC ces limites tant celles des armatures dorsales La base de l armature doit tre plac e de telle sorte que le corset tout en assurant son r le de contention ne g ne ni la position assise ni la marche Dans les corsets de hauteur D6 ou au dessus une chancrure ant rieure en limite la hauteur l appendice xypho de L armature est d finie pour chacun des corsets Elle est constitu e par des pi ces dont les caract ristiques sont conformes aux sp cifications techniques Ces pi ces sont fix es de fa on rigide excluant tout jeu dans l assemblage pour former un ensemble
429. r enfant sont garantis pour une dur e minimale de deux ans hors rev tement esth tique et ce dans des conditions normales d utilisation IT 1 Exigences g n rales pour enfants taille lt 21 cm Les pieds restitution d nergie destin s aux enfants doivent tre conformes aux caract ristiques d finies par les pr sentes sp cifications techniques et avoir satisfait l valuation technique r alis e par un organisme comp tent et ind pendant La validit de la conformit est tablie pour cinq ans I1 1 1 Domaine d application Les effecteurs terminaux du membre inf rieur caract re propulsif jusqu la taille 21 comprise sont concern s par ces sp cifications techniques I1 1 2 Identification du dispositif Le fabricant doit faire figurer sur le pied d une mani re ind l bile et inamovible un marquage permettant la tra abilit du produit 8 P quage p p I 2 Exigences de performance pour enfants taille lt 21 cm II 2 1 Objet Pour tre reconnu conforme le pied restitution d nergie pour enfant doit satisfaire l essai de fatigue Toute rupture totale ou partielle d un des composants du dispositif entra ne une non conformit II 2 2 Echantillon soumis valuation Les chantillons choisis sont pr lev s sur la production normale Tous les essais et mesures sont effectu s sur le m me chantillon de taille 18 Il est assembl par le fabricant soumissionnaire et comporte un tube tibial afin
430. r pi ce 199 903 199 903 OIS9C04 Non d montable pi ce sur pi ce 186 670 186 670 OIS9CS50 Orth se jambi re avec un seul montant pour h mipl gique anti varus anti quin avec au 494 813 494 813 niveau de la semelle en avant du talon une articulation charni re avec but e OIS9CS1 Orth se jambi re avec un seul montant pour h mipl gique anti varus anti quin avec 464 670 464 670 ressort inclus dans l articulation tibio tarsienne chape OI59C52 Orth se jambi re avec un seul montant semi rigide pour h mipl gique 404 258 404 258 OIS9Z01 Orth se releveur de pied sur moulage moulage non compris 86 516 86 516 L orth se releveur de pied est r alis e sur moulage avec ou sans flexion plantaire dans un des mat riaux d crits dans les Sp cifications techniques de la liste des produits et prestations remboursable Elle est d livr e exclusivement par les orthoproth sistes et les podo orth sistes agr s La prise en charge est subordonn e la mention sur moulage inscrite sur la prescription m dicale OIS9 Petit appareil de marche articul avec appui sous condylien Jambi re cuir moul deux montants lat raux deux embrasses ant rieures dont l une forme appui sous condylien Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OIS9CI1 tourillons 193 463 193 463 trier 542 OIS9C13 D montable clavettes pi c
431. rales 251 043 251 043 AIITI12 Bilat rales 340 629 340 629 AI7CI1 Chaussures sp ciales avec liaison l orth se la paire 56 676 56 676 AI7Z10 Releveur de pied 1 890 1 890 AI7Z11 Coussinet de protection 1 779 1779 Applicables tous les appareils Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI0A50 Barre r glable et amovible r unissant deux ensembles d orth ses ridoire 61 309 61 309 Dispositifs de suspension Par bretelles ABTOI Bretelle simple avec partie lastique l avant sur une longueur de 25 cm 5511 5511 AIBT02 Bretelle simple compl tement en tissu lastique 6 666 6 666 AI3T03 Bretelle simple avec partie lastique l avant sur une longueur de 25 cm avec un chef sur 4 712 4 712 ADTOS Bretelle simple avec parties lastiques l avant et l arri re sur une longueur de 25 cm 5 743 5 743 Par ceinture AI1CO01 Ceinture en cuir largeur 45 mm avec chape en cuir 13 657 13 657 Gainage de pi ces m talliques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gainage AI89C01 D une semelle acier ext rieure sur chaussette cuir ou semelle seule int rieure et ext rieure 9 788 9 788 AI6C01 D une embrasse de jambi re 5 462 5 462 561 AI6C02 D une embrasse sous rotulienne 5 689 5689 AI3CO1 D une embrasse de cuisse 5 689 5 689 AI3C02 D une embrasse de cuisse en S 6 604 6 604 AI6C03 D un montant de jambi re 7 682 7 68
432. rance de pr cision Pour les enfants tube de diam tre 14 x 1 mm en acier tir et calibr sans soudure symbole Afnor A 48003 tol rance de pr cision Montant de jambe Il est compos de deux tubes t lescopiques Le tube sup rieur a les m mes caract ristiques que le tube employ pour le montant de cuisse Le tube inf rieur est de diam tre 12 x 1 mm en acier tir et calibr sans soudure symbole Afnor A 48003 tol rance de pr cision Les manchons r ducteurs sont de m me qualit et de dimensions interm diaires Ils sont bras s sur le tube sup rieur La partie haute du tube inf rieur diam tre 12 mm comprend un ressort bras l tain r alis en corde piano de diam tre 25 10 ou 20 10 suivant les mod les adultes adolescents enfants La partie basse du tube inf rieur diam tre 12 mm comprend un tourillon fix au tube par un blocage c ne d expansion Les dimensions de ce tourillon sont de diam tre 9 8 7 ou 6 mm suivant les mod les adultes adolescents enfants Il est r alis en acier inoxydable et comporte une gorge dans laquelle viendra se placer une bille Sur la demi semelle m tallique est fix le tube de diam tre int rieur 9 8 7 ou 6 mm suivant les mod les et sa partie post rieure un dispositif bille r glable pouss par un ressort vitant l jection inopin e du tourillon Le tout est r alis en acier inoxydable L articulation du genou est une articulati
433. ransm tatarsien ou plus proximal en cas d in galit de longueur des membres inf rieurs diff rence de longueur des pieds gale ou sup rieure 13 mm compensation de diff rence de hauteur des membres gale ou sup rieure 20 mm Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2689974 Chaussure orthop dique sur mesure de classe A la paire 148 478 148 478 206A01 2626614 Chaussure orthop dique sur mesure de classe porteur de pilon 74 239 74 239 206A01 Chaussures de classe B La prise en charge est assur e en cas de e D saxation complexe stato dynamique effondrement complet et irr ductible de la colonne m diane interne quin fix n cessitant une compensation gale ou sup rieure 20 mm varus quin talus e Paralysie pied tombant e Instabilit du tarse et de la cheville non appareillable par des chaussures de s rie th rapeutiques ou non e Trouble trophique avec la particularit suivante pour les pieds diab tiques pr vention primaire et secondaire des ulc rations du pied chez des patients diab tiques indemnes de plaies ayant des pieds risques d ulc ration avec un des deux stades de complications suivants stade 1 avec obligatoirement concomitamment une neuropathie sensitive et des troubles morphostatiques des pieds et ou une art riopathie p riph rique 403 stade 2 stade 1 ant c dent d ulc ration chronique du pied
434. rapide guillotine pour adultes AS9D93 Pince multiprise quatre branches ouverture active fermeture passive par ressorts syst me 182 328 182 328 de blocage en position de fermeture totale commande par tirage ext rieur avec queue de prise rapide guillotine ou tige filet e D Dispositifs compl mentaires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS7A20 Dispositif de pro supination du poignet frottement dur 8 500 8 500 AS7A21 Le m me plots avec blocage 18 112 18 112 AS7A22 Poignet rotule frottement dur 11 337 11337 AS7A02 Suppl ment pour remplacement de la prise rapide guillotine par une prise rapide poussoir 13 859 13 859 central commande comprise 481 AS7AII Suppl ment pour remplacement de la queue de prise rapide pour prise rapide guillotine par 3 621 3 621 une queue de prise rapide poussoir central commande d ouverture de la main ou de la pince comprise AS7A10 Suppl ment pour fourniture d une queue de prise rapide avec plateau perc de trous ou taill 3 621 3 621 pour blocage en position pour prise rapide guillotine AS7A12 Suppl ment pour fourniture d une queue de prise rapide avec plateau de grand diam tre 7 401 7 401 perc de trous pour blocage en position pour prise rapide guillotine AS4Z10 Commande active simple flexion de l avant bras avec adaptation sur bretelle de suspension 15 366 15 366 AS4Z11 Command
435. rations l exception des proth ses du membre inf rieur Les nouvelles r f rences des r parations d appareils de proth se et d orthop die sont tablies selon la codification suivante Deux lettres indiquant La premi re R qu il s agit de r paration La deuxi me repr sentant T Pour le tronc S Pour le membre sup rieur D Pour le membre inf rieur Un chiffre indiquant en fonction de la codification anatomique soit le niveau d utilisation de la pi ce r parer ou remplacer soit le segment de l appareil de proth se int ress par la r paration le chiffre dans ce cas tant celui repr sentant le niveau moyen du membre pris entre les articulations Deux chiffres lorsque la r paration concerne un appareil d orthop die ces deux chiffres indiquant le premier la limite sup rieure de l appareil le second sa limite inf rieure Le chiffre 10 est utilis pour indiquer les r parations et rechanges communs aux appareils de proth se et d orthop die Une lettre indiquant pour les r parations et rechanges particuliers la mati re premi re utilis e la confection de l appareil concern selon la codification suivante A Aciers B Bois 584 C Cuirs et peaux D Alliages l gers duralumin F Fibre G Caoutchouc et polyisopr ne K Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle L Ac tate de cellulose N Polyol fine P Pl tre R Chlorure de polyvinyl
436. raulique permettant un contr le de la cadence de la marche gr ce une vanne situ e sur sa face post rieure Un bouton de r glage permet le contr le du rappel l extension et limite la flexion du segment jambier lors de la phase pendulaire La partie inf rieure du dispositif de rappel m canique ou hydraulique est solidaire du ch ssis par un axe alors que la partie sup rieure comporte une t te articul e sur la bielle post rieure du genou Genou quatre barres avec ou sans dispositif de contr le Il comporte un ensemble de quatre barres articul es leur partie sup rieure sur le plateau de fixation de l embo ture et leur partie inf rieure sur le ch ssis Il apporte une stabilit en phase d appui en raison de la position des centres articulaires des barres et de la forme donn e celles ci Il peut y tre ajout Soit un dispositif de contr le friction du genou variable au cours de la phase oscillante Soit un dispositif de friction constante r glable par un bouton mollet ant rieur D REV TEMENT ESTH TIQUE R alis en mousse de polyester ou de polyur thane il peut tre fabriqu en deux pi ces mollet et calotte de genou ou en seule pi ce et s tend alors jusqu la cuisse qu il recouvre en partie Un bas tiss recouvre l ensemble E EMBO TURE Elle peut tre Conventionnelle en alliage l ger ou en polyester De contact en polyester Sa fixation sur le bloc de genou est assur e par deu
437. rds A C D G et deux grands formats de surface gt 90 cm E F Le pi ge s cr tions en inox 316L retient dans ses mailles les mucosit s vacu es par le syst me pulmonaire et vite au filtre en mousse d tre obstru Le filtre en mousse de polyur thane polyester souple r ticul e cellularit 100 ouverte filtre l air inspir et permet l change d humidit gr ce la r tention de la vapeur d eau dans le filtre lors de l expiration du patient Il est lavable et r utilisable durant une p riode d un mois Le bo tier en inox 316L re oit le filtre mousse et se fixe sur l embase en emprisonnant le pi ge secr tions il assure la fermeture de l ensemble de la proth se Le bo tier standard est destin aux personnes laryngectomis es sans implant phonatoire Le bo tier obturateur est destin aux personnes laryngectomis es avec implant phonatoire L change de chaleur et d humidit est assur gr ce aux propri t s thermo hydriques de l inox 316L du pi ge s cr tions et du bo tier La haute tenue la corrosion de l inox 316L permet un nettoyage r p t du dispositif 375 CYTUBEMAIJOR calibreur et support de trach ostome est destin au maintien de la trach ostomie du patient laryngectomis et l appareillage imm diat du trach ostome par le nez artificiel CYRANOSE Les patients porteurs d un implant phonatoire peuvent tre appareill s par une valve de phonation en vue de la r ducation v
438. re active fermeture passive par ressort permettant deux forces de 66 091 66 091 pr hension par changement de direction du ressort Branches en alliage l ger inclin es par rapport leur axe de rotation commande par tirage ext rieur avec queue de prise rapide guillotine pour adultes AS9D88 Crochet pince ouverture active fermeture passive par anneaux lastiques Branches en 57 610 57 610 alliage l ger inclin es par rapport leur axe de rotation commande par tirage ext rieur avec queue de prise rapide guillotine pour adolescents AS9D89 Crochet pince ouverture active fermeture passive par anneaux lastiques Branches en 62 313 62 313 alliage l ger inclin es par rapport leur axe de rotation commande par tirage ext rieur avec queue de prise rapide guillotine pour enfants AS9D90 Crochet pince ouverture active fermeture passive par ressort permettant deux forces de 120 072 120 072 pr hension par changement de direction du ressort Branches en alliage l ger dans le plan de l axe de rotation commande par tirage ext rieur avec queue de prise rapide guillotine pour adultes AS9D91 Pince tridigitale ouverture active commande par tirage ext rieur avec queue de prise raide 219 707 219 707 guillotine pour adultes AS9D92 Crochet pince fermeture active ouverture passive par ressort avec dispositif de blocage en 168 089 168 089 fermeture par friction commande par tirage ext rieur avec queue de prise
439. re comportant int rieurement un manchon amovible ou non b Un segment jambier interm diaire reliant l embo ture au pied Un pied souple permettant les mouvements de flexion et d extension et ventuellement de lat ralit La confection de cette proth se doit r pondre aux caract ristiques g n rales ci apr s 1 Moulage Le moulage doit tenir compte de la n cessit d tablir la fois des zones d appui des zones de contre appui et des zones de contact sans appui Les zones sensibles doivent tre respect es Un tel moulage doit permettre la fabrication d un manchon et d une embo ture orient s et ne se bornant pas la reproduction fid le de la morphologie externe du moignon a Zones d appui Elles se situent la partie ant rieure du moignon Ce sont en premier lieu le tendon rotulien la partie sous jacente aux plateaux tibiaux de chaque c t de la tub rosit ant rieure du tibia les zones ant ro interne et ant ro externe du tibia de chaque c t de l ar te tibiale Des zones de stabilisation lat rale doivent tre m nag es sous le plateau tibial interne et l oppos dans la r gion comprise entre la t te et l extr mit distale du p ron lorsque la chose est possible b Zones de contre appui Elles se situent sur la face post rieure du moignon avec un appui majeur dans le creux poplit sensiblement au niveau de l interligne articulaire vitant les tendons des ischiojambiers et ne nuisant pas
440. re ressorts souples en acier ou une plaque de rigidit prot g s si n cessaire par une enveloppe de tissu pour viter tout traumatisme La fermeture est r glable Ceinture de soutien lombaire en tissu lastique d une force sup rieure 350 cN par centim tre 30 d allongement avec dos doubl comportant quatre ressorts en acier de 24 mm de large au dos et de deux ressorts souples devant recouverts de peau naturelle ou synth tique La fermeture est r glable Corsets d immobilisation et de maintien en hyperextension du rachis CIMHR Ils sont obtenus par deux points d appuis ant rieurs pubien et sternal et plastron dorsal r glable maintenus par une armature m tallique et ou plastique Ces corsets existent en trois versions mod le simple mod le avec appui mentonnier mod le avec minerve compl te Les corsets d immobilisation et de maintien du rachis de s rie morphoadaptables thermoformables avec dos r alis en mat riau plastique et fermeture ant rieure r glable peuvent monter jusqu en D6 selon la pathologie et doivent d passer lat ralement les lignes axillaires Si besoin il est possible d adjoindre une paire de sous cuisses et ou de bretelles selon la nomenclature Ils doivent tre propos s en plusieurs tailles pour pouvoir r pondre aux n cessit s 2 1 2 Ceintures de soutien abdominal CSA ou CSB Elles sont prescrites en cas de d ficience temporaire de la paroi abdominale s
441. re type de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles PIOSBCC13 En bois all g avec montants en acier et embo ture en cuir 1 521 524 521 524 PIOS5DCC13 En alliage l ger avec montants en acier et embo ture en cuir 1 591 624 591 624 PIOSSCC13 En r sines stratifi es avec montants en acier et embo ture en cuir 1 517 722 517 722 PI06 Amputation de jambe Proth ses avec embo ture suspension et quillon pilon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIO6GACB10 Avec montants en acier et embo ture en cuir provisoire 3 344 593 344 593 PIO6GACCI0 Avec montants en acier et embo ture en cuir d finitive 1 369 357 369 357 Proth ses avec embo ture suspension avec mollet et quillon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PIO6DDC31 En alliage l ger avec manchon en cuir et tracteurs 1 386 894 386 894 PIO6SSC31 En r sines stratifi es avec manchon en cuir et tracteurs 1 385 169 385 169 507 Proth ses avec embo ture suspension et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout autre type de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles PIO6GACC13 Avec montants en acier et embo ture en cuir 1 384 869 384 869 PIO6DDC33 En alliage l ger avec manchon en cuir et tracteurs 1 388 546 388 546 PIO6SSC33 En r sines stratifi es avec man
442. rend l ensemble des prestations li es l installation de chacun des genoux composants pi ces de jonction de montage et de finition temps de montage d adaptation et de r glage du dispositif Pour tous ces dispositifs les r parations sont effectu es sur devis au del de la dur e de garantie du fabricant Genoux monoaxiaux g n riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4ZMOI Genou monoaxial avec r gulation hydraulique de la phase pendulaire accumulation d nergie et 164 305 164 305 contr le du d veloppement du pied en composite carbone suppl ment sur PI03ZSM63 et PI03ZBM63 r alis s en alliage l ger VI4ZE20 Genou monoaxial avec r gulation pneumatique dans la phase pendulaire assist e par microprocesseur 932 056 932 056 pour diff rentes cadences de marche en composite carbone avec dispositif de stabilisation avec frein m canique et d amortissement par flexion partielle l attaque du pas P lt 120 kg VIAZE21 Genou monoaxial avec r gulation pneumatique dans la phase pendulaire assist e par microprocesseur 658 063 658 063 pour diff rentes cadences de marche en composite carbone P lt 120 kg VI4ZE24 Genou monoaxial avec r gulation pneumatique dans la phase pendulaire assist e par microprocesseur 895 290 895 290 our diff rentes cadences de marche en composite carbone avec frein m canique VI4ZH20 Genou monoaxial frein stabilisateur 6 840 6 840 VI4Z
443. res sup rieures 20 dioptries gt ou 18 ans 613 202A02 5 347 Section 2 Lentilles de contact Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e dans les indications suivantes k ratoc ne astigmatisme irr gulier myopie sup rieure ou gale 8 dioptries aphakie anisom tropie 3 dioptries non corrigeables par des lunettes strabisme accomodatif 2251545 Lentille de contact forfait annuel par oeil appareill 6 909 202B00 Lentilles de contact r utilisable ou non qu elle qu en soit la dur e d utilisation journali re ou non et quel qu en soit le type forfait annuel pour l achat par oeil appareill Section 3 Mat riels pour amblyopie Sous section 1 Syst me ophtalmologique d occlusion la lumi re pour r ducation de l amblyopie Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est subordonn e la prescription par un ophtalmologiste 2202305 Mat riels pour amblyopie syst me de r ducation la bo te de 20 petite taille 642 202C011 2232855 Mat riels pour amblyopie syst me de r ducation la bo te de 20 grande taille 763 202C012 2292030 Mat riels pour amblyopie syst me de r ducation la bo te de 40 petite taille 1 285 2247934 Mat riels pour amblyopie syst me de r ducation la bo te de 40 grande taille 1 526 2285136 Mat riels
444. rge de la paire de chaussures d un patient pr sentant des pathologies n cessitant pour chaque pied une chaussure de classe diff rente est assur e sur la base de la classe dont le tarif est le plus lev 5 Conditions de r ception Chaque chaussure porte sur le haut et l int rieur de la tige le nom du fournisseur ainsi que la date de mise disposition au patient Nomenclature et tarif Le prix de vente au public doit tre conforme la r glementation en vigueur Les frais d exp dition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les op rations de fourniture de r paration ou de renouvellement des appareils inscrits la nomenclature peuvent tre pris en charge Seules des modifications ou des adaptations non li es une fonction th rapeutique et demand es express ment par l assur peuvent donner lieu la facturation d un suppl ment Les entreprises doivent pr alablement l ex cution d une commande comportant un suppl ment d livrer au consommateur un devis faisant ressortir le tarif de responsabilit la nature des modifications ou adaptations demand es et leur co t r gler par l assur et le prix total de la podo orth se Le devis ainsi r dig sera soumis l accord de l assur qui devra apposer sa signature avant l ex cution de la commande Le devis sera joint la feuille de soins Le professionnel conservera le double du devis pendant un an Section 1 Chaussure ort
445. riel n cessaire la confection des orth ses sur mesure et leur correction Toutefois quel que soit le soin apport leur confection il peut arriver que l utilisateur au cours des premiers jours de marche prouve certaines difficult s ou ressente certaines douleurs qui n cessitent une ou plusieurs mises au point Dans une telle hypoth se le fournisseur proc dera gratuitement aux retouches n cessaires 2 4 2 Modifications et corrections Lors de l essayage et des corrections ult rieures la finition et les retouches doivent tre ex cut es sur place imm diatement si n cessaire Dans les six mois suivant la date de livraison effective ces orth ses plantaires peuvent tre gratuitement modifi es ou corrig es progressivement en tenant compte de l volution 2 4 3 Tarif des orth ses plantaires Le tarif de responsabilit des orth ses plantaires est un forfait comprenant prise d empreinte examens indispensables la confection mise au point et corrections progressives qui s av reraient n cessaires 2 5 D lai de renouvellement Le d lai minimal d utilisation avant renouvellement est d un an pour l adulte de six mois pour l enfant jusqu 15 ans inclus except pour les d t riorations accidentelles ou celles li es une variation physiologique ou pathologique ou aux conditions particuli res li es un exercice professionnel 2 6 Garantie La garantie totale fournitures et main d oeuvre
446. rise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable des r f rences de chaussures orthop diques de classe A et B d appareil podo jambier et de r parations 405 Section 4 Moulage Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e pour le moulage de la chaussure orthop dique sur mesure ainsi que pour l appareil podo jambier sp cial 2681257 Chaussure orthop dique sur mesure moulage quelle que soit la hauteur 9 997 9 997 Chapitre 7 Orthoproth ses Sp cifications techniques G n ralit s sur l appareillage On d signe sous le nom d appareillage l ensemble des m thodes et des pratiques qui ont pour but de suppl er par un artifice mat riel une fonction organique d ficiente Ce terme g n ral s applique aussi bien aux appareils de proth se qui ont pour but de remplacer un segment de membre ou un membre entier amput qu aux appareils d orthop die destin s corriger une d viation soutenir un membre d ficient ou compenser certaines l sions fonctionnelles Les diff rents appareils peuvent tre confectionn s en vue d une utilisation d finitive s appliquant une situation consolid e ou avoir pour but une action progressive adapt e des dans le cadre des types port s la nomenclature soit sur devis l sions volutives Il s agit alors d appareils dits de traitement qui pourront
447. rodes 3 batteries 494 Adjonctions pour adultes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PSMA3 Chargeur Li Ion Otto Bock 757L20 pour adulte 134 603 134 603 PSMA4 Batterie Li Ion Otto Bock 757B20 ou 757B21 suppl mentaire pour adulte 111 872 111 872 PSMAS Pronosupination Otto Bock 10S17 command e par interrupteurs pour adulte 649 555 649 555 PSMA6 Pronosupination Otto Bock 10S17 command e par processeur Otto Bock 13E195 4 canaux pour 951 926 951 926 adulte PSMAT7 Insert de r glage des seuils Otto Bock 13E196 pour processeur II 4 canaux pour adulte 43 853 43 853 PSMAI7 Montage endosquelettique Otto Bock 8R 1 pour appareillage d avant bras tr s court 471 944 471 944 uniquement en combinaison avec une main transcarpienne et un syst me de pronosupination pour adulte PSMAIS Prise rapide Otto Bock 10V38 permettant la flexion de poignet pour tous types de membre r siduel 394 033 394 033 jusqu avant bras long uniquement en combinaison avec une main transcarpienne pour adulte PSMA23 Sanglage de contr le Otto Bock triple traction 21A35 1 pour adulte avec montage et r glages sur 111 175 111 175 le patient PSMA22 Gant esth tique PVC Otto Bock 8S pour adulte avec personnalisation des couleurs La prise en 77 255 77255 charge est assur e sur la base d un forfait annuel pour le renouvellement du gant Mains pour patients
448. roth ses de base de leurs adjonctions et de leurs variantes optionnelles Codification anatomique PI 01 PL PI 02 PI 03 Ce f PI 05 Guide d utilisation 498 Les proth ses de la section II Appareillage du membre inf rieur font l objet de trois chapitres Chapitre ler Proth ses exosquelettiques de base Chapitre II Proth ses endosquelettiques de base Chapitre II Adjonctions et variantes optionnelles communes aux proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Adjonctions et variantes optionnelles pour proth ses exosquelettiques Adjonctions et variantes optionnelles pour proth ses endosquelettiques CHAPITRE PREMIER Les proth ses exosquelettiques de base CHAPITRE II Les proth ses endosquelettiques de base Pour les proth ses exosquelettiques le support et l esth tique sont assur s par les diff rentes pi ces constitutives de la proth se Pour les proth ses endosquelettiques le support est r alis par un tube fix l embo ture l esth tique est apport e par un rev tement en mat riau souple reproduisant la morphologie du membre Dans chaque chapitre les proth ses sont class es par niveaux d amputation au nombre de 8 de la hanche au pied Pour tous les niveaux d amputation le montage exosquelettique est r alisable en revanche en ce qui concerne les proth ses pour amputation tibiotarsienne et transtarsienne pour d sarticulation m diotarsienne le montage endosquelettiq
449. rps de la pompe sont remplis d huile la proth se en fl chissant actionne le piston qui envoie l huile d un compartiment un autre La commande m canique par le talon immobilise le genou en position et interdit toute flexion 4 Articulation de la cheville La fixation du bloc caoutchouc sur le pied et sur le bas de la jambe doit tre assur e de fa on efficace pour viter toute rotation externe ou interne du pied 5 Le pied Il est r alis en bois avec semelle et bout de pied en caoutchouc FONCTIONNEMENT DE LA PROTH SE Un levier port e de la main fix sur l embo ture permet de choisir deux modes de fonctionnement a Marche normale La proth se dont le genou est bloqu par appui du talon au sol se d bloque automatiquement d s que cet appui est supprim b Escalier Le genou fl chit lentement sous le poids assurant ainsi un freinage efficace ce qui permet de passer la marche occup e par la proth se XV Orth se de maintien et de marche attelles pneumatiques 1 Description L orth se est constitu e d un v tement en tissu synth tique inextensible en cha ne et en trame recouvrant les membres inf rieurs et tout ou partie du tronc servant de support des structures profil es gonflables l efficacit du syst me devant permettre une station debout du malade et une position assise ais e Le v tement se porte sur un sous v tement en tissu ininflammable assurant par ailleurs une meilleure protec
450. rs des trois relev s est utilis e pour le calcul des indices Mesure de la d formation permanente du talon et de l avant pied apr s l essai cyclique Mesure des d formations sous charge au talon et l avant du pied 461 Ces mesures sont r serv es aux chantillons comportant des dispositifs destin s modifier les caract ristiques lastiques du pied en fonction du poids et ou de l activit de l utilisateur Les charges appliqu es sont normalement indiqu es par le fabricant ou d faut issues de l abaque figurant au tableau 2 IV Pr cisions sur les modes op ratoires les mesures et le calcul des indices Param tre 1 Energie emmagasin e au talon L indice i est calcul par la formule i E 3 2 Le calcul de i est effectu partir de la moyenne des nergies E mesur es z ro un million et deux millions de cycles Le coefficient appliqu au param tre 1 est gal 4 Param tre 2 nergie restitu e par le talon L indice 1 est calcul par la formule i E 2 2 Le calcul de i est effectu partir de la moyenne des nergies E mesur es z ro un million et deux millions de cycles Le coefficient appliqu au param tre 2 est gal 3 Param tre 3 D formation permanente du talon La d formation permanente D est calcul e par diff rence entre les hauteurs HTO HT2M mesur es respectivement en d but et en fin d essai D HTO HT2M La charge P est impos e par un disqu
451. rthop dique main attelle MP flexion 6 938 201G01 1321 2139943 Correction orthop dique main attelle MP flexion pouce abduction 8 187 201G01 1322 2128365 Correction orthop dique main attelle MP flexion pouce abduction ext IP 11 022 201G01 1323 Extension assist e des interphalangiennes IP Attelle main poignet Attelle main poignet avec extension des MP Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2104637 Cor ortho main poignet attelle extension MP poignet pouce abduction 14 969 201G01 1411 Attelle main poignet avec flexion des MP Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 326 201G01 1531 2145984 Cor ortho main poignet attelle extension poignet 8 624 201G01 1421 2149440 Cor ortho main poignet attelle flexion MP ext poignet 14 969 201G01 1422 2192630 Cor ortho main poignet attelle flexion MP ext poignet pouce abduction 17 842 201G01 1423 2174460 Cor ortho main poignet attelle flexion MP ext poignet amp IP pouce abduction 14 969 201G01 1424 Orth se de main poignet Orth se dynamique Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2197159 Cor ortho main poignet orth se dynamique extension MP 15 721 201G01 1511 2145524 Cor ortho main poignet orth se dynamique flexion MP et ext IP 18 855 201G01 1512 Orth se statique Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV e
452. s La compensation de hauteur entre les talons de diff rentes paisseurs ce r glage est fait par le proth siste ou par l amput La mise l horizontale de la face sup rieure du bloc de genou servant de plan de r f rence avant le montage de l embo ture Alignement L alignement est voisin de celui d une proth se conventionnelle toutefois le proth siste doit respecter certaines instructions indiqu es par le constructeur Le ch ssis est fabriqu en six hauteurs diff rentes le proth siste choisira celle se rapprochant le plus de la mesure du segment jambier de l amput La compensation sera faite par le segment de cuisse pour obtenir une proth se de hauteur conforme XIV Proth se pour amputation de cuisse avec dispositif de s curit hydraulique Cette proth se comporte un dispositif hydraulique permettant un contr le automatique de la phase d appui par blocage du genou d s l appui du talon au sol La flexion est alors impossible m me si le membre n est pas en extension compl te Un dispositif sp cial commande manuelle permet un coulement tr s lent du fluide rendant possible la descente des escaliers marche par marche Le bloc en caoutchouc quipant l articulation de cheville assure une souplesse de celle ci dans tous les plans Cette proth se peut tre indiqu e chez des sujets physiologiquement jeunes vigoureux et dynamiques L embo ture peut tre r alis e avec moyen de suspension ou selon les techniq
453. s XVII Proth se tubulaire du membre inf rieur La conception de l appare llage tubulaire permet de r aliser des proth ses r glables faciles construire et aligner susceptibles d apporter une am lioration sur le plan esth tique par les rev tements en mati re plastique expans e souple qui recouvrent le squelette tubulaire Ces appareillages doivent r pondre aux caract ristiques suivantes afin de permettre une unification des diverses fabrications et notamment une compl te interchangeabilit des dispositifs Quel que soit le niveau d amputation les proth ses tubulaires doivent permettre Le r glage de l orientation axiale du pied Le r glage de l quinisme du pied en fonction de la hauteur du talon Le r glage de la position de l embo ture par rapport l axe de la proth se Le r glage de translation lat rale et ant ro post rieure de l embo ture par rapport l axe de la proth se Le r glage de la hauteur du sol au genou et pour les amputations de cuisse de la hauteur du genou l ischion Pour aboutir ces r sultats les proth ses comportent une embo ture ferm e son extr mit inf rieure sur laquelle s adapte le dispositif tubulaire proth tique termin sa base par un pied soit articul avec amortisseur arri re et but e avant soit mont sur bloc de caoutchouc soit sans articulation de cheville avec coin talonnier de souplesse variable soit souple avec me en plastique et coin tal
454. s AI2B220 Pour proth se en bois 45 422 45 422 AI2D220 Pour proth se en alliage l ger 40 014 40 014 AI2S220 Pour proth se en r sines stratifi es 27051 27051 P103 Amputation de cuisse moignon moyen ou long Proth se d entra nement ou d tude avec embo ture de contact et guillon pilon Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI03ZPA6O Avec embo ture en bandes pl tr es 128 604 128 604 PI03ZXA60 _ Avec embo ture dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques autre que les 233 407 233 407 Proth ses d entra nement ou d tude avec embo ture de contact genou articulation monoaxiale verrou et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC PI03ZPD63 Avec embo ture en bandes pl tr es 263 291 263 291 PI03ZXD63 Avec embo ture dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques autre que les 368 091 368 091 Proth ses avec embo ture suspension genou articulation monoaxiale libre et pied articul Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Pour tout autre type d embo ture l exception de l embo ture en cuir de genou et de pied se reporter la rubrique Variantes optionnelles En cas de n cessit d un dispositif de recherche d alignement incorporer la proth se se PI03ZBD23 Avec embo ture en bois 5 463 887 463 887 PI03ZCD13 Avec embo ture en cuir 3 456 883 456 883 PI03ZDD23 Avec embo ture e
455. s es d un tube autour d un axe Le r glage de l avancement titration s effectue en diminuant la longueur du tube ou en soudant des cales sur la partie axiale Le pas est de 1 ou 2 mm selon la cale ins r e 389 Soci t 3J SARL 3J 390 Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC 2412971 43 750 43 750 Orth se d avanc e mandibulaire 3J OPMAJ L orth se OPM4J est de type bibloc constitu e de 2 goutti res thermoform es en Duran de 2 mm d paisseur copolyester de deux clisses biellettes de quatre supports d clisse en chromium nickel et de quatre caoutchoucs alimentaires Cette orth se est fabriqu e sur mesure partir de mat riaux biocompatibles Des attaches ant rieures peuvent tre positionn es sur les goutti res pour la mise en place d lastique dans le but de limiter l ouverture buccale Le r glage de l avancement titration s effectue en changeant les paires d clisses fournies 6 tailles diff rentes 25 30 mm de longueur Le pas est de 1 mm Le r glage initial de la propulsion mandibulaire est fix 60 environ de la propulsion individuelle maximale L amplitude d avanc e mandibulaire maximale est de 5 mm par rapport la propulsion initiale R f rence prise en charge OPMOI Chapitre 5 Proth ses oculaires et faciales Sp cifications techniques Proth ses oculaires I G n ralit s Une proth se oculaire est destin e favor
456. s acier pi ce sur pi ce 159 737 159 737 OB6N02 Polyol fine avec armature attelle alliage l ger 161 501 161 501 OB6N50 Orth se de contention des l sions ligamentaires du genou de d rotation rectitude et traction r alis e par 161 528 161 528 thermoformage sur moulage avec montants et articulations polycentriques segments d engrenage but es r glables l ensemble des l ments constitutifs de cette orth se est en polyol fine garnissage mousse raidisseurs et ajourages compris OB6N5S1 Orth se de contention des l sions ligamentaires du genou de d rotation rectitude et traction r alis e par 161 528 161 528 thermoformage sur moulage avec montants et articulations polycentriques libres segments d engrenage l ensemble des l ments constitutifs de cette orth se est en polyol fine garnissage mousse raidisseurs et ajourages compris OI36D10 Attelle de contention des l sions ligamentaires du genou constitu e d une attelle externe articul e au genou 262 324 262 324 et d une attelle interne galement articul e et dont les montants de jambe et de cuisse sont galb s pour rejoindre l attelle externe ses extr mit s inf rieure et sup rieure Une plaque d appui interne articul e au niveau de l axe de genou re oit des sangles de maintien et des sangles de d rotation sont adapt es la partie post rieure de l orth se OB6A50 Orth se avec un seul montant de contr le des laxit s du genou avec articulation polycentrique
457. s d exp dition et frais accessoires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2593607 Proth ses faciales et oculaires frais d exp dition accessoires Sur facture Frais d exp dition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les op rations de fourniture de r paration ou de renouvellement des appareils inscrits la nomenclature La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable des r f rences de proth ses oculaires et de proth ses faciales 399 Chapitre 6 Podo orth ses Sp cifications techniques des chaussures orthop diques d nomm es aussi chaussures th rapeutiques sur mesure et de l appareil sp cial sur moulage I D finition La chaussure orthop dique d nomm e aussi chaussure th rapeutique sur mesure ainsi que l appareil sp cial sur moulage sont des dispositifs m dicaux au sens de l article LP 2 de la loi de pays 2013 1 sus vis e Ces appareils sont qualifi s de sur mesure lorsqu ils sont fabriqu s dans les conditions pr vues par la r glementation en vigueur Dans ce cas le fabricant doit satisfaire aux sp cifications pr vues par la r glementation en vigueur 1 La chaussure orthop dique est adapt e la pathologie du patient et est destin e am liorer les fonctions de la marche La chaussure orthop dique est une chaussure sur mesure destin e un patient dont l un ou les deux pieds ne peuvent tre chauss s
458. s de soutien lombaire ainsi que les ceintures de soutien abdominal dont l utilisation est pr sum e sporadique ou temporaire ne sont pas renouvelables Les ceintures de maintien abdominal ou lombaire et les corsets d immobilisation vert brale dont l utilisation est pr sum e permanente et ou d finitive sont renouvelables en tenant compte des crit res de la dur e de garantie cit e ci dessous Une deuxi me attribution pour ces ceintures de maintien et corsets peut ventuellement tre prise en charge sur prescription m dicale 2 5 Garantie Les ceintures de soutien abdominal de maintien les corsets d immobilisation vert brale doivent conserver leurs caract ristiques pendant au moins un an La garantie ne joue pas si leur alt ration ne r sulte pas de la qualit des mat riaux utilis s des m thodes de fabrication ou des modifications morphologiques ou pathologiques du patient appareill 4 Nomenclature et tariffs Ceintures et corsets de s rie ou thermoformables Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201E00 01 Bande ceinture de soutien lombaire 8 208 201E00 021 hauteur dos 21 cm 8 919 201E00 022 hauteur dos 26 cm 10 558 CSB Ceinture de soutien abdominal de s rie enti rement ou en partie en tissu lastique Les rep res anatomiques pour d terminer la hauteur sont en bas le bord sup rieur du pubis en haut 201E00 031 a L ombilic 10 87
459. s et ou greff s pour moignon avec cicatrice s invagin e s chez les amput s des 2 membres inf rieurs ou chez un amput f moral avec atteinte d un ou des 2 membres sup rieurs 204 194 204 194 VI3U601 Manchon polyur thane pr fabriqu La prise en charge d un manchon f moral en polyur thane ne peut tre envisag e qu apr s l chec m dicalement constat d un manchon f moral en silicone ou copolym re 413 937 413 937 VI3X003 Manchon inject et tram en silicone ou en copolym re de qualit m dicale r alis sur moulage servant de suspension la proth se Le prix comprend le manchon le moulage pour r aliser le manchon le dispositif de liaison adapt aux besoins du patient accrochage distal ou anneau d tanch it interm diaire le travail li l adaptation dans l embo ture le tarif n inclut pas le moulage de l embo ture de la proth se 223 157 223 157 VI3U602 Manchon polyur thane inject et tram La prise en charge d un manchon f moral en polyur thane ne peut tre envisag e qu apr s l chec m dicalement constat d un manchon f moral en silicone ou copolym re 439 282 439 282 Applicables au genou Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4ACOI Montants avec articulation chapes sans roulement billes 0 VI4ACO2 Montants avec articulation chapes et roulements billes 28 534 28 53
460. s membres inf rieurs de moins de 20 mm ou diff rence d une pointure entre les deux pieds La prise en charge des chaussures th rapeutiques de s rie usage prolong CHUP est assur e pour une dur e minimale d un an pour les adultes et de six mois pour les patients jusqu leur dix huiti me anniversaire compter de la date de livraison 331 Chaussures th rapeutiques de s rie usage temporaire CHUT La prise en charge des chaussures d charge de l avant pied et des chaussures d charge du talon est assur e en cas de pathologies ou de l sions d origine post chirurgicale traumatique ou m dicale La prise en charge des chaussures pour augmentation de volume de l avant pied est assur e en cas d inflammation ou trouble m tabolique oed me avec risque de trouble trophique La chaussure th rapeutique usage temporaire CHUT est d livr e par paire ou l unit de pointure en pointure Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2183855 CHUT d charge de l avant pied l unit 5 763 201H01 1 2187356 CHUT d charge du talon l unit 5 763 201H01 2 2166740 CHUT pour augmentation du volume de l avant pied l unit 5 103 201H01 3 Chaussures th rapeutiques de s rie usage prolong CHUP la paire La prise en charge des CHUP est assur e pour les patients jusqu leur dix huiti me anniversaire dans les pathologies neurologiques cr ant u
461. s mouvements r siduels du moignon La partie sup rieure du bras devra tre suffisamment d gag e par l embo ture pour permettre l abduction Dans le cas o le moignon de bras sera de longueur suffisante l embo ture pourra ne pas atteindre le creux axillaire Dans les amputations d avant bras un accrochage sur la saillie ol cranienne est n cessaire dans les moignons courts Un contre appui ant rieur r alis de chaque c t du tendon bicipital assure une solidarisation convenable de l embo ture au moignon La forme de l embo ture ce niveau devra d gager suffisamment le trajet du tendon bicipital pour ne pas trop limiter la flexion du coude Dans les moignons plus longs la pronosupination doit tre conserv e et l adaptation parfaite de l extr mit distale de l embo ture doit tre r alis e afin d assurer un contr le maximal du mouvement 433 L embo ture de contact peut tre ex cut e avec ou sans manchon souple Elle est r alis e en r sine synth tique stratifi e et doit r pondre aux exigences du cahier des charges particulier ce mat riau Lorsqu elle est ex cut e sans manchon interm diaire un orifice obtur est am nag son extr mit inf rieure Une valve peut tre pr vue en adjonction L embo ture peut galement comporter un dispositif pneumatique situ sauf cas particuliers sur sa paroi post ro interne dans les amputations du bras et sur sa paroi ant ro interne dans les amputations d avant bra
462. s pi ges s cr tion deux embases renforc es vingt adh sifs standard Il existe quatre types de format pour les embases et les adh sifs A C D G La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CYR2013 CYR2014 CYR2015 CYR2016 CYR2017 CYR2018 CYR2019 CYR2020 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 377 2416242 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH phonatoire coffret base PREN2 152 226 152 226 Coffret de base PREN2 du nez artificiel ou changeur de chaleur et d humidit ECH CYRANOSE pour patient avec implant phonatoire avec embases renforc es Il contient un bo tier obturateur six filtres en mousse trois pi ges s cr tion deux embases renforc es vingt adh sifs surface gt ou 90 cn Il existe deux types de format pour les embases et les adh sifs E F La prise en charge est assur e pour les r f rences des coffrets suivants CYR2021 CYR2022 CYR2023 CYR2024 Le coffret est pris en charge dans la limite d une attribution par patient 2460438 Proth se respiratoire CEREDAS CYRANOSE ECH non phonatoire bo tier standard 39 405 39 405 Il est pris en charge en renouvellement du bo tier standard fourni la premi re mise dans le coffret de base dans la limite d une attribution tous les cinq ans La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante CYR4001 2419737 Proth se respir
463. s tuteurs lat raux sont alors fix s sur les ressorts paravert braux Les ressorts paravert braux sont galement reli s entre eux dans leur partie sup rieure par un ressort horizontal La partie ant rieure de ce corset est renforc e par 2 4 aciers ressorts largeur 10 14 mm paisseur 4 5 10 de mm Le renforcement est assur par un ensemble d aciers ressorts dit cage ferm e identique la pr c dente mais dont les extr mit s sup rieures des ressorts paravert braux et des tuteurs lat raux sont r unies de fa on rigide une bande en acier ressort largeur 12 20 mm paisseur 8 10 10 de mm La partie ant rieure de ce corset est renforc e par 2 4 aciers ressorts largeur 10 14 mm paisseur 4 5 10 de mm c CIVB 2 R alis selon le principe dit cage ajour e Les corsets ajour s peuvent tre constitu s de la cage seule capitonn e sur la partie en contact avec la peau et maintenue en place soit par des sangles lat rales en tissu lastique s attachant sur le plastron ant rieur renforc soit par une partie ant rieure en tissu lastique ou non solidaris e la cage 306 Ce corset comporte une armature affectant la forme d une cage ferm e qui peut tre constitu e soit par une cage identique celle du CIVB 1 mais dont les pi ces m talliques ont une largeur sup rieure 20 30 mm soit par une cage comprenant 3 ferrures transverses en alliage l ger de
464. sants et fa onn s en fonction de chaque cas pathologique particulier 2 2 1 El ments de correction Ils peuvent tre souples ou rigides et doivent tre adapt s en fonction de la prescription m dicale et de l examen podologique 2 2 2 Base de support ou premi re Elle est r alis e en cuir flanc ou collet cylindr tannage naturel teint ou non ou en mat riau synth tique ou naturel pr sentant des qualit s au moins gales de solidit et de confort Sur cette premi re sont fix s les l ments correctifs 2 2 3 Recouvrement La peausserie animale est la couverture habituelle des orth ses plantaires Elle peut tre remplac e par tout mat riau synth tique ou naturel r put non allergique pr sentant des qualit s au moins gales de solidit d hygi ne et de confort Les orth ses monobloc peuvent m me tre livr es sans recouvrement si celui ci nuit leur efficacit 286 2 3 Prise de mesures Les orth ses plantaires sont fabriqu es apr s un examen minutieux des pieds et des membres inf rieurs en vue de d terminer la correction ou compensation n cessaire Un examen par podoscope et ou podogramme est obligatoire 2 4 Dispositions diverses 2 4 1 Fa onnage et mise au point La r alisation des orth ses plantaires n cessite un ou plusieurs essayages Elles ne peuvent tre d livr es au b n ficiaire que si elles sont parfaitement adapt es Le fournisseur devra donc poss der dans ses locaux le mat
465. sard 1 ou 2 14 332 14 332 RI10XCO015 Une sous la ure de jambi re 1 ou 2 13 767 13 767 RI10XC016 Un bavolet fessier en cuir 1 ou 2 9 701 9 701 RI10XC017 Un cusson cheik 3 ou 4 5 160 5 160 RI10XCO018 Un cheik tendeur en cuir chrom lacet 9 823 9 823 622 RI10XC019 Une courroie de suspension sur poulie centrale 12 112 12 112 RI10XC020 Une courroie de suspension sur poulie lat rale 11 942 11 942 RI10XCO021 Une fourche de rappel 12 744 12 744 RI10XC022 Un lacet en cuir chrom de 1 50 m tre de long 9 474 9 474 RI10XC101 h G en cuir avec point d appui sous ischiatique garniture et fermeture comprises 3 68 893 68 893 RI10XC102 j G ai en cuir sans point d appui sous ischiatique garniture et fermeture comprises 3 49 721 49 721 RI1OXT001 Une fermeture Velcro de 25 mm 3 ou 4 3 993 3 993 RI1OXT002 Une fermeture Velcro de 30 mm 3 ou 4 4 825 4 825 RI1OXT003 Une ceinture en tissu de 10 cm de hauteur garnissage compris 5 34 560 34 560 RI10XT004 Un cheik tendeur en tissu rigide 3 ou 4 2 824 2 824 RI10OXTO0S Une patte lastique de fourche de rappel 10 862 10 862 RI10XT006 Un rappel deux branches en tissu lastique de 35 mm de large avec deux pattes 19 256 19 256 RI10XT007 Un rappel une branche en tissu lastique de 35 mm de large avec pattes 14 818 14 818 RIIOXTO08 Un rappel en tiss
466. sation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 127 783 127 783 TR49 Corset cuirasse complet des trochanters l pine de l omoplate sans b quillons Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR49CI1 Cuir moul avec armature acier ou alliage l ger comportant une ceinture pelvienne deux tuteurs 433 528 433 528 lat raux deux tuteurs dorsaux et une ferrure transversale TR49K27 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 187 240 187 240 TR49L19 Ac tate de cellulose arm ou armatur 215 992 215 992 TR49N36 Polyol fine avec armature 183811 183 811 TR49N70 Corset valves modulaires en polyol fine pour scoliose lombaire et dorso lombaire 429 319 429 319 TR49N71 Corset valves modulaires en polyol fine pour scoliose dorsale et ou combin e comportant un appui 471 504 471 504 sous axillaire en forme de L renvers TR49N50 Orth se sans armature bivalve ou monovalve avec ouverture ant rieure post rieure ou lat rale garnie 208 564 208 564 de mousse de polyol fine TR49N51 Orth se sans armature bivalve avec appui sternal garnie de mousse de polyol fine 244 976 244 976 TR49N80 Orth se active pour r duction tridimensionnelle des scolioses avant le d but de la pubert avec libert 644 269 644 269 post rieure thoracique avec ceinture pelvienne appui et contre appui en polyol fine reli s par une structure flexible r glable en composite de carbone pour scoliose idiopathique thoracique ou double majeure
467. se Les r sultats de ces contr les sont valid s par l Association pour la promotion de l assurance qualit dans la fili re textile habillement ASQUAL 2 4 Garantie La garantie la fabrication la finition et la qualit des orth ses s tend sur une p riode de six mois compter de la livraison Cette garantie ne joue pas si l alt ration des mati res premi res ne r sulte pas de la qualit des mat riaux utilis s ou des m thodes de fabrication 3 Nomenclature et tarifs Les orth ses sont conformes au r f rentiel technique labor par l Association pour la Promotion de l Assurance Qualit dans la fili re textile habillement ASQUAL et sont fabriqu es par des soci t s certifi es selon les normes EN 29001 ou EN 29002 Les orth ses sont certifi es conformes par un organisme certificateur comp tent et ind pendant 295 Cat gorie lastique en un sens classes I IL III 11 et 12 Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D00 1 VI Bas jarret 1 854 201D00 2 V2 Molleti re 1385 201D00 3 V3 Cuissard 1 499 201D00 4 V4 Bas cuisse 4 542 201D00 5 VS Genouill re 1397 201D00 6 V6 Chaussette chevill re 1 332 201D00 7 V7 Manchon 4717 Cat gorie lastique en deux sens classes hors classe HC I IE MI HC 2 21 et 22 Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D01 1
468. se I entre 13 et 20 hPa en classe IT entre 20 1 et 27 hPa en classe III entre 27 1 et 48 hPa en classe IV au dessus de 48 hPa 2 2 2 D gressivit de la contention entre cheville et cuisse Variable selon les classes elle est au maximum en classe I de 75 en classe II de 70 en classe III de 60 en classe IV de 40 de la pression contr l e au niveau de la cheville 2 2 3 Sp cifications de surface pour les bonnets couvre moignons lastocompressifs Les mesures de surface r alis es sur la face interne du produit sur tout appareil con u pour cet usage conduisent la d termination des grandeurs suivantes Rugosit 11 2 microns en sens long 25 4 microns en sens travers Coefficient de frottement sans unit 0 37 0 05 en sens long 0 40 0 05 en sens travers Les mesures de compression r alis es dans le sens de l paisseur du produit sur tout appareil con u pour cet usage conduisent la d termination des grandeurs suivantes Epaisseur sous 0 5 kPa 1 8 0 2 mm Compressibilit sous 100 kPa 52 0 6 R silience apr s contrainte 100 kPa 38 3 294 2 2 4 Contr le du comportement de l orth se l usage Apr s avoir subi 1 Un lavage 2 Vingt quatre heures de vieillissement artificiel l extension pr vue pour le porter et sous une temp rature de 70 C l exception des bonnets couvre moignons dont la temp rature ne doit p
469. sistance Leur densit est de 2 8 environ et leur r sistance apr s traitement appropri est de l ordre de 30 Kg au mm Le duralumin symbole Afnor A U 4 G constitue g n ralement les t les utilis s dans la confection des proth ses Les alliages de symbole Afnor AS 13 ou AU 5 GT sont utilis s pour les pi ces de fonderie Le duralumin symbole Afnor A U 4 GI croui doit tre employ pour les corsets inscrits sous la r f rence TR 49 C 65 5 Fibre codification F La fibre utilis e pour la fabrication des mollets et des cuissards d appareils est une composition chimique de coton de premier choix g latinis dans le chlorure de zinc puis lav calandr et vulcanis Elle s emploie en feuilles de diff rentes paisseurs et notamment de 1 mm 2 5 mm et 3 mm La teinte est g n ralement rouge ou grise 6 Caoutchouc et polyisopr ne codification G a Caoutchouc Toutes les pi ces en caoutchouc utilis es dans certaines parties d appareil de proth se ou d orthop die doivent tre en pur para toutefois l utilisation de but es avant et d amortisseurs arri re en caoutchouc synth tique est autoris e Le caoutchouc cellules d air obtenu par l insufflation dans une masse de caoutchouc sp cial en fusion d air sous pression peut tre utilis dans la confection des semelles de pieds artificiels des coussins de genou et des prot ge pantalons b Polyisopr ne Ce mat riau utilis dans la confection des orth ses est
470. soit du microphone choisi dans la liste des mod les ou s ries propos s par le fabricant soit de la valeur d un composant fixe du filtrage De ce fait configurations simplifi es et configuration compl te associ e portent des appellations identiques Toute configuration simplifi e ne fait pas l objet d valuation particuli re Bulletin d identification d un appareil lectronique correcteur de surdit Nature ou fonction de l appareil D signation commerciale compl te Mod le type Domaine d utilisation Cat gorie administrative Num ro selon la nomenclature des quipements hospitaliers 1 Titulaire du marquage CE Nom personne physique ou morale Adresse Num ro de t l phone Num ro de t lex et ou t l copie 2 Constructeur Nom personne physique ou morale Lieu de fabrication R f rence catalogue du mod le 3 Marquage CE Num ro de l organisme notifi Date de fin de validit 359 Bulletin d identification d un appareil lectronique correcteur de surdit type 1 D signation de l appareil La d signation commerciale compl te La marque La s rie ou le mod le La d signation ou le type L identification grav e sur l appareil 2 Configuration g n rale 2 1 Type de proth se Principe conduction a rienne conduction osseuse Configuration contour d oreille bo tier lunette aud
471. sous le plateau tibial interne et de chaque c t de l ar te tibiale b Moulage positif Les retouches effectu es sur le positif apr s coulage consisteront galiser le pl tre au niveau des surfaces d appui en respectant int gralement les reliefs recharger la t te du p ron l extr mit distale du tibia et les parties sensibles rallonger le moulage afin que le bord inf rieur du manchon cuir d passe l extr mit du moignon c Manchon cuir Le cuir utilis doit tre un croupon de 3 mm environ d paisseur Il doit pouser la forme du moulage dans ses plus petits d tails Il comporte des bourrelets d appui ant rieurs et post rieurs en croupon cylindr de 5 6 mm d paisseur et 2 tracteurs lastiques ant rieurs termin s chacun par une courroie en cuir s attachant au cuissard par un bouton ind cousable ou une boucle Le manchon cuir g n ralement ouvert en bout et d passant de 3 4 cm l extr mit du moignon peut cependant dans certains cas tre ferm en bout parties molles mal vascularis es troubles trophiques ou douloureux etc Un capitonnage de la partie distale devra alors tre pr vu d Embo ture Elle doit s adapter le plus troitement possible la forme ext rieure du manchon cuir en permettant cependant le libre jeu de celui ci cet effet les parties concaves du manchon notamment sa partie sup rieure au niveau du contre appui sont combl es par un cuir par coll e
472. spositifs d montables permettant la d solidarisation de l appareil et du corset Pi ce de hanche d montable AI1A20 glissi re 16 794 16 794 ATIA21 Par berckoise 24 025 24 025 AI1A22 Par clavette 24 025 24 025 Ces dispositifs s ajoutent selon le cas aux r f rences AI1A11 AI1A12 AI1A13 ou AI1A14 Si un verrou de hanche est n cessaire ajouter AI1A30 Verrou de hanche simple du type Hoffa 14 961 14 961 AIIA31 Verrou de hanche chape 31 185 31 185 AI1A32 Verrou de hanche coulisseau dit Canadien 22 364 22 364 559 Dispositifs particuliers aux orth ses avec attelle monotubulaire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Fixation l appareil Elle peut tre r alis par 1 Des dispositifs non d montables AI1D13 Articulation haute non physiologique constitu e par une pi ce m tallique enveloppant un bloc 97 165 97 165 de caoutchouc dans lequel s engage un tube solidaire par sa partie inf rieure d une articulation double de hanche avec verrou ATID14 Articulation double de hanche sans verrou 118 730 118 730 2 Des dispositifs d montables AI1D20 Articulation double de hanche sans verrou et dispositif glissi re ou clavette permettant de 130 955 130 955 d solidariser l appareil d une ceinture ou d un corset AI1D21 Articulation double de hanche avec verrou et dispositif glissi re ou clavette permett
473. sse jambe des fausses c tes aux mall oles 29 157 29 157 194P01 Bassin cuisse des fausses c tes au genou 24 756 24 756 114P01 Cuisse du trochanter au genou 12 263 12 263 IL Tronc Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC T79P01 Bassin des fausses c tes aux trochanters 19 059 19 059 T39P01 Torse de la base du cou aux trochanters 30 013 30 013 T29P01 Torse minerve de la base du cr ne menton et occiput aux trochanters 37 681 37 681 T26P01 Minerve de la base du cr ne menton et occiput aux fausses c tes 21 030 21 030 Majoration pour d pl trage nettoyage changement de garnitures internes et remise en pl tre 15 642
474. ssu inextensible polyamide 66 munie de sangles de r glage reli es des boucles coulissantes quip e lat ralement d une fermeture glissi re permettant la mise plat 444 La bande de tissu est doubl e d une seconde bande et entre ces deux paisseurs sont dispos es des gaines verticales recevant les broches des modules m caniques et des gaines gonflables destin es apr s gonflage 1 5 ou 2 bars immobiliser les pi ces m talliques dans la position correspondant la morphologie du sujet appareill Les modules sont fabriqu s industriellement en s rie dans 5 tailles pour l adulte 8 tailles pour les enfants de moins de 12 ans et 5 tailles pour les enfants au dessus de 12 ans MISE EN PRESSION DES ORTH SES Toutes les structures pneumatiques sont quip es de valves de gonflement standards dot es d un anti retour qui permet de gonfler celles ci 2 bars Le gonflement sera exclusivement assur par un compresseur livr avec l orth se Le d gonflement est obtenu par l interm diaire de l anti retour par contact du doigt Pour les fragilit s osseuses chez l enfant la pression de gonflement est inf rieure et variable d un sujet l autre La structure composite de chaque module devra avoir satisfait des essais de s curit 3 bars et t immerg e dans l eau pendant 2 minutes GARANTIE Le fabricant s engage garantir les modules constituant une orth se pour une dur e d un an en fonction des normes d u
475. stance standard de la soci t IST Medical 6 374 6 374 La bo te de 20 unit s r f HFP20 2435044 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIM AIR PHON I 50 Filtre usage unique ECH PRIM AIR PHON I r sistance standard de la soci t IST Medical 15 936 15 936 La bo te de 50 unit s r f HFP50 381 2485036 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIM AIR PHON I High Flow 20 Filtre usage unique ECH PRIM AIR PHON I High Flow faible r sistance de la soci t IST Medical 6 806 6 806 La bo te de 20 unit s r f HFP20HF 2425123 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIM AIR PHON I High Flow 50 Filtre usage unique ECH PRIM AIR PHON I r sistance standard de la soci t IST Medical 17 017 17 017 La bo te de 50 unit s r f HFPSOHF 2401476 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIM AIR KAS II 20 6 164 6 164 Filtre usage unique ECH PRIM AIR KAS II r sistance standard de la soci t IST Medical La bo te de 20 unit s r f HFK20 2400904 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIM AIR KAS IL 50 15 409 15 409 Filtre usage unique ECH PRIM AIR KAS II r sistance standard de la soci t IST Medical La bo te de 50 unit s r f HFK50 2411109 Proth se respiratoire K7 us uniq IST ECH PRIMA RESIST AIR II 20 6 806 6 806 Filtre usage unique ECH PRIMA RESIST AIR II pour valve PRIMA RESIST ou
476. stique cellulaire rigide qui assurera la liaison et sera apr s finition enrob e de stratifi Le segment jambier peut aussi tre constitu par le bas de jambe et le rev tement esth tique souple de la proth se r glable pour amputation de jambe figurant la nomenclature La ligne axiale du segment jambier doit tre perpendiculaire au sol compte tenu de la hauteur du talon quand la proth se est en charge 5 Pied Cette proth se peut tre munie de pr f rence de l un des deux types de pieds suivants Pied sans articulation de cheville ex cut en caoutchouc ou en mati re plastique enrobant une me de bois sp cialement conform e pour assurer un appui ant rieur situ au niveau des t tes m tatarsiennes et comportant une partie talonni re de souplesse variable selon la marche et le poids de l amput Pied de la proth se r glable pour amputation de jambe inscrite la nomenclature lorsque le fabricant utilise le segment jambier de cette proth se 6 Suspension Elle est en principe assur e par la conformation m me de l embo ture Toutefois dans certain cas elle peut tre compl t e par une sangle lastique ou non CONTROLE Le but essentiel est l obtention d un contact parfait sur toute la surface du moignon Toute insuffisance d adaptation est susceptible d influer d favorablement sur l utilisation correcte de la proth se Outre la douleur les signes r v lateurs de cette insuffisance sont souvent l apparition d
477. syst me d assistance la flexion de l avant bras y compris montage et adaptation 622 837 622 837 AS4Z52 Coude syst me d assistance la flexion de l avant bras et verrou y compris montage et 823 794 823 794 adaptation AS6C05 Double embo ture en cuir moul adapt e une proth se pour amputation d avant bras 23 787 23 787 482 AS6C06 Gainage en cuir l ger moul l int rieur d une embo ture de proth se pour amputation 11 740 11 740 d avant bras AS6S01 Double embo ture en mati re plastique adapt e une proth se pour amputation d avant bras 26 106 26 106 AS3C05 Double embo ture en cuir moul adapt e une proth se pour amputation de bras 32 284 32 284 AS3C06 Gainage en cuir l ger moul l int rieur d une embo ture de proth se pour amputation de 16 214 16 214 bras AS3S01 Double embo ture en mati re plastique adapt e une proth se pour amputation de bras 36 545 36 545 E Adjonctions particuli res aux proth ses de contact 1 Adaptables aux proth ses pour amputation d avant bras Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AS6G01 Manchon interm diaire 32 139 32 759 AS6Z03 Manchon en silicone pr fabriqu ou inject de qualit m dicale 246 607 246 607 Le prix comprend le manchon le dispositif de liaison adapt au patient et le travail li l adaptation dans l embo
478. t G2M JANTON DISTRIBUTION G2M Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2739666 Pied restitution nergie classe IN G2M CATALYST 9 558 857 558 857 Soci t MEDI France MEDI Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2749305 Pied restitution nergie classe III MEDI MEDIPRO FLEX V 558 857 558 857 2775188 Pied restitution nergie classe II MEDI MEDIPRO FLEX F 558 857 558 857 Soci t OSSUR Europe BV Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2711120 Pied restitution nergie classe MI SSUR FLEX FOOT MODULAR III 558 857 558 857 2716056 Pied restitution nergie classe III SSUR TALUX 558 857 558 857 2747542 Pied restitution nergie classe III OSSUR FLEX WALK 558 857 558 857 2734700 Pied restitution nergie classe III SSUR VARI FLEX 558 857 558 857 2712325 Pied restitution nergie classe III SSUR RE FLEX 558 857 558 857 2731854 Pied restitution nergie classe III OSSUR VARI FLEX XC 558 857 558 857 535 Soci t PROTEOR Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2755458 Pied restitution nergie classe I PROTEOR DYNA C 558 857 558 857 2784336 Pied restitution nergie classe I PROTEOR DYNA J 558 857 558 857 2756400 Pied restitution nergie classe III PROTEOR CADENCE HP 558 857 558 857 Soci t OTTO BOCK OTTO BOCK Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2752187 Pied restitution nergi
479. t de la branche Le maintien en position de cette derni re est assur par un bouton fix sur une lame de ressort et p n trant dans un trou m nag dans la partie sup rieure de la glissi re L articulation tourillon est constitu e par un tourillon muni d une gorge et p n trant dans une embase sp ciale fix e la chaussure et dans laquelle est inclus un dispositif bille pouss e par un ressort vitant l jection inopin e du tourillon Une but e solidaire d un dispositif cr maill re et pouvant tre plac e ant rieurement ou post rieurement au montant permet de r gler la limitation de mouvement soit en flexion soit en extension 421 Les cuirs et peaux employ s dans la fabrication des appareils quel que soit le type d attelles utilis devront tre conformes aux prescriptions du cahier des charges Les dessus d embrasses seront en vachette les courroies ou ceintures en cuir courroies le capitonnage pourra tre r alis soit en caoutchouc mousse soit en feutre la garniture tant obligatoirement en cheval chrom IX Proth se pour amputation de cuisse avec embo tures de contact 1 1 Embo ture de contact remontant jusqu l ischion avec ou sans ischion inclus VI3B601 VI3F601 VI3S601 VI3S602 Les proth ses de contact pour amputation de cuisse peuvent tre r alis es dans l un des mat riaux pr vus dans la nomenclature La confection de la proth se r pond aux exigences du cahier des charges rela
480. t en charge le genou bascule autour de l axe d oscillation et vient agir sur la m choire qui se referme sur l axe d articulation ou sur les segments coniques qui entrent en contact Lorsque la proth se n est plus en charge la m choire lib re l axe d articulation ou les deux segments coniques s cartent et le segment jambier redevient libre Deux r glages ind pendants accessibles l amput permettent de modifier d une part le degr de blocage de l articulation et d autre part la souplesse du genou L assemblage du genou avec le mollet se fait soit par l interm diaire de cannelures et de deux vis qui immobilisent l axe du genou sur les montants lat raux soit parunaxe transversal solidaris aux petits montants lat raux de mollet D RAPPEL DU SEGMENT JAMBIER Le rappel l extension s articule sa partie sup rieure sur un axe situ dans le genou et sa partie inf rieure sur un axe plac dans le mollet Ce dispositif permet le r glage de la force de rappel l extension par l interm diaire d un crou qui agit sur la compression du ressort de rappel et ventuellement le r glage de la flexion ou de l extension de l embo ture par la modification de la longueur du dispositif de rappel E EMBO TURE L embo ture peut tre r alis e En bois Elle est coll e sur le bloc de genou et l ensemble est renforc par un parcheminage soign ou par un stratifi de polyester En stratifi de polyester La base est incluse
481. t tir e est au minimum de 200 l m 3 7 Stabilit dimensionnelle au lavage NF G 07 127 La variation des dimensions apr s lavage et s chage est au maximum de 5 dans le sens de la longueur et 7 dans le sens de la largeur 336 3 8 Coutures ourlets et fermetures Les coutures et les ourlets des v tements sont ext rieurs Ils sont garantis au minimum six mois Les fermetures glissi re ou les attaches auto agrippantes doivent r sister six mois une utilisation normale En cas de malfa on le distributeur s engage r parer ou remplacer le v tement 4 Nomenclature et tarifs Ces v tements sont pris en charge pour les br lures tendues du deuxi me degr profond et du troisi me degr lorsque la surface totale est sup rieure 10 de la surface corporelle ou lorsque la l sion si ge sur les mains le visage le cou ou les plis de flexion Leur prise en charge est assur e raison d un jeu de deux v tements par malade par p riode de six mois renouvelable trois fois Toutefois dans les deux cas suivants pour les enfants de moins de 16 ans quelle que soit la localisation pour les br lures des mains quel que soit l ge du patient et leur prise en charge est assur e raison d un jeu de deux v tements par malade par p riode de trois mois V tements compressifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2167678 V tement compressif gilet s
482. t tre log dans une chaussure de s rie ventuellement dans une chaussure th rapeutique de s rie permettant une reprise pr coce de la marche en respectant la fonction de l articulation sous astragalienne Elle doit tre r alis e sur moulage 1 2 Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription et ventuellement les indications permettant une 288 application correcte de l orth se finalit m dicale 2 Sp cifications techniques 2 1 Constitution de la coque La coque talonni re peut tre r alis e dans tout mat riau non traumatisant et r put non allergique Elle permet un maintien renforc lat ralement en respectant les amplitudes des articulations de l arri re pied avec possibilit de modification d aplomb selon les corrections prescrites d embl e et ou en cours de traitement cales ext rieures la coque par exemple 2 2 D lai de renouvellement Le d lai minimal d utilisation avant renouvellement est d un an pour l adulte de six mois pour l enfant jusqu quinze ans inclus except pour les d t riorations accidentelles ou celles li es une variation physiologique ou pathologique ou aux conditions parti
483. t re que les appareils disposant d un minimum de 3 bandes chaque bande offrant au minimum la possibilit de 2 r glages Pas de progression lt 5 dB Les pas de progression seront valu s sur les courbes de transfert entr e sortie des dispositifs gain PC syst mes de contr le automatique de gain L appareil devra au minimum disposer de deux de ces r glages R glage de la fr quence de recouvrement multicanaux Possibilit d ajuster la fr quence s parant les canaux de traitement Multiprogramme int gr commutateur sur l appareil Acc s un minimum de 2 programmes personnalis s Chacun d eux doit offrir la possibilit d agir sur plusieurs r glages simultan ment T l commande Fonctions simples Acc s une ou plusieurs des fonctions suivantes volume tonalit bobine t l phonique Fonctions tendues Acc s un minimum de 2 programmes personnalis s Chacun d eux doit offrir la possibilit d agir sur plusieurs r glages simultan ment Double microphone Microphones commutables en position directionnel et omnidirectionnel Dispositif anti larsen 356 Les dispositifs anti larsen doivent avoir une att nuation sup rieure 3dB et peuvent tre de 2 sortes D tection automatique de larsen Filtre r jecteur accordable Syst me auto adaptatif Syst me au moins 2 canaux adaptatifs II M thode de notation d une audioproth se A Synth se de la notation
484. t cousu de telle sorte que la surface ext rieure puisse permettre le glissement facile du manchon en restant appliqu e la paroi interne de l embo ture et en conservant la forme int rieure du manchon Il peut tre ajout galement des sur paisseurs sur la surface ext rieure du manchon afin de permettre la r alisation d une embo ture dont la forme ext rieure se rapprochera le plus possible de la morphologie du membre non amput e Circulaire La circulaire adapt e par rivetage la partie sup rieure de l embo ture doit tre conform e de telle sorte que les centres des t tes d articulation soient plac s au niveau du centre anatomique du genou centre du condyle f moral interne le bord ant rieur du manchon compte tenu de la hauteur du bourrelet 15 mm corresponde la pointe de la rotule le bord post rieur du manchon compte tenu de la hauteur du bourrelet 15 mm se prolonge jusqu environ 1 cm de l interligne articulaire Un d gagement devra tre m nag de chaque c t au niveau des tendons des ischio jambiers afin de ne pas cr er de g ne la flexion le bourrelet post rieur serve au guidage du manchon lors de son d placement vertical cet effet la circulaire doit la partie post rieure des t tes d articulation avoir une direction verticale et le bourrelet doit tre prolong pour suivre cette m me direction et viter la rotation du manchon dans l embo ture f Cuissard cuir Le
485. t de mousse de polyur thane 48 668 48 668 551 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI36V10 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 94 111 94 111 OB36T01 Genouill re lastique tiss e sur mesures arm e lat ralement par deux attelles en acier 61 574 61 574 articul es au genou gain e de tissu Le maintien est assur par deux sangles en tissu avec Orth se modulaire de maintien et de marche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OB6T10 Orth se comprenant un module de support de cuisse un module de support de jambe un 271 534 271 534 module m canique de cuisse et un module m canique de jambe 3 O196 Ceinture cuissard jambi re Gaine jambi re cuisse et bassin deux attelles lat rales ceinture m tallique quatre embrasses post rieures Articul e au genou et la hanche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI96C01 Cuir moul attelles acier pi ce sur pi ce 698 028 698 028 OI96NO1 Polyol fine avec armature attelles acier pi ce sur pi ce 211 575 211 575 Rigide au genou et la hanche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI96C10 Cuir moul attelles acier 544 282 544 282 OI96N11 Polyol fine avec armature 160 442 160 442 OI96S10 Stratifi de polyester 214 418 214 418 Pour maintien
486. t fix un 363 182 363 182 montant portant son extr mit sup rieure une pi ce occipito temporale arm e et par une valve ant rieure arm e sur laquelle est fix un montant amovible et r glable en hauteur portant la mentonni re avec bandeau frontal lastique amovible gainage des ferrures compris TR25K27 Le m me en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 141 548 141 548 TR25N35 Polyol fine sans armature 82 655 82 655 TR25N36 Polyol fine avec armature 148 117 148 117 TR25S42 Stratifi s de polyester 125871 123 871 TR25K50 Orth se cervico dorsale pour traitement des cyphoses maintenue par deux sangles passant au devant 80 403 80 403 des paules par une sangle passant sous l auvent costal et un m t post rieur permettant la mise en place d un collier de rappel TR2SU01 Textile R 2 enduit de mousse de polyur thane 81 869 81 869 Pour maintien l ger ou d formations rhumatismales TR25V49 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose 1 129 003 129 003 TR24 2 Minerve Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Gaine avec fermeture lat rale ou bivalve prenant appui sur les r gions claviculaires et scapulaires et soutenant la colonne cervicale en enveloppant les r gions mentonni re et occipitale TR24C11 Cuir moul 272 919 272 919 TR24K27 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 113 405 113 405 TR24N35 Polyol fine sans armature 70 189 70 189 TR24S42 Stratifi s d
487. t les r parations main d uvre comprise 5 159 370 Chapitre 4 Proth ses externes non orthop diques G n ralit s Le prix de vente au public doit tre conforme la r glementation en vigueur Section 1 A Proth ses de sein Sp cifications techniques Les proth ses sont r alis es en forme de sein Les propri t s de la proth se en particulier sa forme sa souplesse et sa teinte ne doivent pas tre alt r es par la mise en contact avec l eau de mer les produits de nettoyage ainsi que les solvants de d tachage m nagers La proth se ne doit pas pr senter de traces d exsudation Les variations de temp rature ne doivent pas alt rer de fa on durable les propri t s de la proth se Celles ci ne doivent pas voluer au cours du temps pendant une dur e au moins gale un an Le mat riau en contact avec la peau doit tre bien tol r La proth se peut tre r alis e sur mesure Si elle est r alis e en gel de silicone elle peut tre prot g e par une enveloppe en textile ou en lastom re de silicone Elle se porte avec un soutien gorge normal Si elle est constitu e d un liquide sans additif de polyur thane pr sent e sous enveloppe plastique soud e sans couture le liquide ne doit pas pouvoir s couler ou appara tre l ext rieur de la proth se par fuite la soudure ou par travers e de l enveloppe dans les conditions normales d emploi La proth se peut tre r alis e en d
488. t permanent et son utilisation r guli re 466 Pour les proth ses de genou assist es lectroniquement la deuxi me proth se prise en charge est une proth se de secours de m me poids et de m me embo ture que la proth se de premi re mise Section I Apparei llage du membre sup rieur Codification Les nouvelles r f rences des appareils sont tablies selon la codification suivante a Deux lettres indiquant La premi re s il s agit d appareils d orthop die O d appareils de proth se P ou d adjonction l une ou l autre de ces cat gories d appareils A La deuxi me tant la lettre S repr sentant le membre sup rieur b Un chiffre lorsqu il s agit d appareils de proth se ou d adjonctions ce chiffre indiquant soit le niveau d amputation soit le niveau d utilisation de l adjonction Deux chiffres lorsqu il s agit d appareils d orthop die Ces deux chiffres indiquant le premier la limite sup rieure de l appareil et le second sa limite inf rieure en fonction de la classification anatomique c Une lettre indiquant la mati re utilis e pour la confection de l appareil selon le code suivant A Acier C Cuirs et peaux D Alliages l gers duralumin G Caoutchouc et polyisopr ne K Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle L Ac tate de cellulose N Polyol fine R Chlorure de polyvinyle S Stratifi s de polyester T Textiles feutres tissus V
489. t se prolongeant en coque condylienne 29 514 29 514 AI4A 12 Verrou double du type Hoffa 40 190 40 190 AI4A90 Verrou coulisseau dit Canadien avec bille de maintien de d verrouillage 30 191 30 191 AI4A9I Cadran articul de genou corrigeant le flexum 18071 18 071 Cuisse Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Applicables aux appareils OI39 AI3A90 Barre abductrice r glable et amovible se fixant sur les attelles intern es 25 515 25 315 Appui sous ischiatique Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Applicables aux appareils OI39 AI2C01 Appui sous ischiatique souple 25 823 25 823 Hanche Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Applicables aux appareils OI 39 n cessitant un maintien de l articulation de hanche 565 Ceinture avec pi ce de hanche m tallique AI1D90 Ceinture en alliage l ger garnie cuir largeur 50 80 mm avec deux pi ces de hanche en T 181 059 181 059 en alliage l ger articulation pi ce sur pi ce roulements billes gainage des t tes compris AI1D91 Ceinture en alliage l ger garnie cuir largeur 50 80 mm avec deux p ces de hanche en 176 232 176 232 alliage l ger articulations pi ce sur pi ce roulements but es aiguilles verrou deux enclenchements r glage de rattrapage de jeu avec ou sans but e de limitation d extension gainage des t tes
490. taire prise d empreintes ajustements et r glages le diagnostic d apn e du sommeil devra tre document par un examen clinique et polysomnographique ou par une polygraphie ventilatoire la prescription sera pr c d e d un examen dentaire pour liminer toute contre indication dentaire ou articulaire L efficacit de l orth se doit tre contr l e dans un d lai maximal de trois mois par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie Un suivi rigoureux doit tre effectu au long cours par un sp cialiste du sommeil Un suivi tous les six mois de l appareil manducateur doit tre effectu La prise en charge de l orth se exclut la possibilit de prise en charge d un traitement par pression positive continue PPC En cas d chec objectiv du traitement par orth se un traitement par PPC pourra n anmoins tre propos L orth se est garantie un an Le renouvellement n est autoris qu l issue d une p riode de deux ans apr s l appareillage pr c dent et est conditionn la d monstration de l efficacit am lioration des sympt mes et diminution d au moins 50 de l IAH sur la polygraphie de contr le sous orth se d avanc e mandibulaire au respect du suivi odontologique Tout renouvellement anticip n cessitera un argumentaire de la part du prescripteur La prise en charge est assur e pour les produits suivants Soci t Resmed SAS Resmed Tarif en F CFP PLV en F CFP Code No
491. talement par des tissus ou mat riaux de synth se r pondant aux crit res de qualit pr c demment cit s Elle comprend une partie post rieure fixe pouvant ou non basculer en arri re Cette partie post rieure est basse ou haute des quartiers lat raux solidaires ou non mais devant permettre l introduction sans effort du pied ouverture maximale En ouverture maximale le pied est compl tement recouvert soit par les quartiers lat raux soit par une languette qui peut tre capitonn e Le r glage des quartiers doit permettre des variations de volume autour d un pied inflammatoire oed maci ou rev tu de pansements Le r glage doit tre facile et ind pendant Il est obtenu par la r union des quartiers au moyen d un la age de bandes autoagrippantes ou tout autre moyen 1 4 Les l ments de renfort de la tige Les l ments de renfort de la tige s ils existent sont adapt s la finalit th rapeutique Ils sont habituellement en cuir ou peausserie mais ils peuvent tre remplac s par des mat riaux de synth se respectant les crit res de qualit susvis s 1 5 Le semelage Le semelage peut tre en mat riau naturel ou synth tique La semelle peut tre totale ou partielle 2 Propri t s m caniques et hygi niques de la chaussure th rapeutique de s rie Une chaussure th rapeutique de s rie est conforme aux normes 329 NFG 52004 r sistance de la tige la d chirure gt 3 daN decaNewton
492. tance n cessit e par le type d appareil consid r Elle sera de 20 40 10 de mm pour un appareil de proth se du membre inf rieur Pour la proth se du membre sup rieur cette paisseur pourra tre r duite pour assurer le maximum de l g ret compatible avec la r sistance demand e aux proth ses de service modernes 412 b Pour l orthop die o une certaine souplesse peut s av rer n cessaire en particulier pour tous les types de corsets il conviendra de r aliser des appareils tenant compte de ces exigences sans pour cela nuire leur solidit La fourniture de tous ces appareils doit faire l objet d un contr le particulier Enfin leur poids ne doit pas tre sup rieur aux poids limites des appareils correspondants en bois all g ou en alliages l gers 11 Textiles codification T Feutres ils doivent tre en laine de premi re qualit souples pour les capitonnages et les points d appui foul s comprim s pour les semelles et les pieds feutre L emploi de la bourre de feutre est interdit Molletons ils sont soit en laine soit en coton d excellente qualit c Tissus pour bretelles et tracteurs les tissus rigides doivent tre de coton tissu lt fa on gomme ou tissu non lastique pour bandages dans les largeurs requises Les tissus lastiques sont du type des tissus sp ciaux pour bandages lastiques double face et ne doivent contenir que des fils de coton et des fils de gomme pure gomme syn
493. tation annuelle d attribution pour les enfants avant le dixi me anniversaire dans la limite d une attribution tous les deux ans du dixi me au vingti me anniversaire dans la limite d une attribution tous les six ans au del du vingti me anniversaire Une visite de contr le 3 6 mois apr s la pose de la proth se d finitive est recommand e au patient pour apporter d ventuelles modifications et v rifier la tol rance de la proth se Le ma tre mod le moulage r alis apr s prise d empreinte et reproduisant le globe oculaire est conserv par l oculariste pendant une dur e de 12 mois Le renouvellement anticip ne peut se faire avec prise d empreinte que lorsqu il y a des modifications cliniques et biom triques de la cavit orbitaire express ment pr cis es sur la prescription m dicale En l absence de modifications cliniques et biom triques le renouvellement est fait sans prise d empreinte s il survient moins de 12 mois apr s l appareillage ant rieur Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2594044 Proth se oculaire de recouvrement renouvellement avec prise d empreinte La proth se est r alis e sur mesure avec r alisation d un ma tre mod le moulage reproduisant le globe oculaire la corn e est isol e partir du ma tre mod le par un disque d tain de mani re pr parer le d gagement corn en R alisation de liris adapt e la courbe du globe o
494. th tique exclue 11 bis Textile enduit de mousse de polyur thane commercialis sous le nom de n ofrakt codification U Ce mat riau est constitu d une mousse de polyur thane dure obtenue en m langeant en proportions gales du polyol et du polyisocyanate Une substance additive permet d augmenter la solidit du polyur thane solidifi et de r duire l l vation de la temp rature au moment de la polym risation 42 C au maximum au contact de la peau Ce m lange est coul dans des fourreaux de jersey pur coton lasticit lat rale lev e pr ts l emploi selon les r gions appareiller et la taille des patients Ils comportent une ou plusieurs fermetures glissi re permettant de les retirer Apr s laminage paisseur voulue le fourreau encore mall able est adapt la partie du corps immobiliser L humidit ambiante favorise la formation la surface du m lange d une certaine quantit de mousse paisse de 1 2 mm rendant inutile tout capitonnage l int rieur m me du fourreau le m lange des deux composants plus dur assure la solidit de l appareil Lorsque le durcissement complet est atteint entre 20 et 30 minutes ce mat riau peut tre coup sci ponc perc rivet boutonn coll thermoform 12 Bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et ac tate de cellulose codification V Des appareils d orthop die peuvent tre r alis s avec ce mat riau Ils sont pl
495. thoracique et lombaire avec hypocyphose thoracique TR49S42 Stratifi de polyester 151 241 151 241 TR49K54 Corset pour maintien de r duction de scoliose structurale r alis dans un ou plusieurs des mat riaux 239 868 239 868 pr vus la nomenclature avec ceinture mono ou bivalve tuteurs ant rieur et post rieur sur lesquels sont fix s des mains r glables 572 Code Nomenclature Soci t Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC TR49T55 Corset toil de Saint tienne Corset toil lastique fabriqu sur mesure Lecante SA 112 136 112 136 La prise en charge est assur e en cas de scolioses lombaires ou dorso lombaires volutives inf rieures France 30 degr s chez l adolescent Pour tre pris en charge le corset doit r pondre aux sp cifications techniques suivantes Le corset est un corset trois points asym triques comportant deux m ts de 4 mm d paisseur en polypropyl ne capitonn de plastazote flexibles dans le plan sagittal l un ant rieur allant de l appendice xypho de au pubis l autre post rieur allant des vert bres dorsales au sacrum sur lesquels sont fix es trois mains d appui r alis es en damier lastique riv es sur les m ts Une sangle d entrejambe est parfois utile pour stabiliser le dispositif Le poids moyen du corset est inf rieur 350 grammes La prise en charge du corset doit tre renouvel
496. tien l ger 1 748 201F00 2139009 C2 Collier cervical non r glable en hauteur pour soutien moyen 2476 201F01 2105938 C3 Collier cervical r glable en hauteur pour soutien moyen 2 969 201F02 2193813 C4 Collier cervical dit mini minerve 3 548 201F03 318 G Appareils divers de correction orthop dique 1 G n ralit s 1 1 D finition Ce sont des orth ses destin es corriger des d formations des membres limiter ou immobiliser en extension ou flexion leurs articulations permettre ventuellement leur r ducation 1 2 Prescription Elle doit tre libell e sur une ordonnance particuli re ind pendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription et ventuellement les indications permettant une application correcte de l orth se finalit m dicale 2 Sp cifications techniques Ces orth ses selon les sp cifications des pr sentes sp cifications techniques sont soit fabriqu es en s rie en plusieurs tailles pour permettre l adaptation tous les ges soit fabriqu es sur mesure 2 1 D lai de renouvellement Il est assujetti une prescription qui prend en compte les modifications physiologiques ou pathologiques du patient 2 2 Garantie La garantie totale relative
497. tilisation tudi e par ses soins IT Chaussures de s rie C est une chaussure de s rie mdustrielle con ue pour appareiller en compl ment de l orth se les personnes dont l tat clinique au niveau du pied ne n cessite pas l attribution d une chaussure orthop dique Cette chaussure permet le port efficace et confortable d une semelle de correction plantaire prescrite par le m decin et r alis e sur mesure par un orthop diste Elle porte sur la tige c t s externe et interne une patte textile permettant l accrochage de l l ment adh rent solidaire du module de jambe afin d assurer la liaison et le maintien en place de l orth se modulaire CONDITIONS TECHNIQUES DE FABRICATION a tige La tige haute est du type Derby sans bout rapport pour le mod le homme et avec bout rapport pour le mod le femme Elle comporte en combinaison une ouverture avant quip e d un la age sur des crochets la partie sup rieure de la tige et des oeillets ronds la partie inf rieure qui permet de r gler la chaussure la forme du pied et une ouverture arri re quip e d une fermeture glissi re qui permet l introduction du pied dans la chaussure Ces deux ouvertures sont compl t es chacune par une languette la languette ant rieure est maintenue par le la age qui p n tre dans un anneau situ la partie haute et la languette post rieure renforc e sa partie basse est capitonn e La tige pour le mod le
498. tion cong nitale Lorsqu il s agit d orthoproth ses pour ag n sie un chiffre autre que 0 indique la partie sup rieure de l embo ture Cf codification anatomique Le quatri me un chiffre indique le niveau d amputation quand il ne s agit pas d une malformation cong nitale Lorsqu il s agit d orthoproth ses pour ag n sie ce quatri me chiffre indique la partie inf rieure de l embo ture Cf codification anatomique Le cinqui me une lettre indique le mat riau utilis pour la confection de la proth se exosquelettique ou la lettre Z lorsqu il s agit d un montage endosquelettique Le sixi me une lettre indique le mat riau utilis pour la confection de l embo ture Le septi me une lettre indique le type de m canisme employ au niveau du genou Le huiti me un chiffre indique le type d embo ture a Ho un chiffre indique le type de proth se pilon proth se sans pied proth se avec pied et dans ce dernier cas le type de pied utilis b Adjonctions et variantes optionnelles pour proth ses de base A partir de certains appareils de base il est possible par le jeu d adjonctions et ou de variantes optionnelles de r aliser d autres types de proth ses La codification de ces adjonctions ou variantes optionnelles est alphanum rique sept caract res Le premier la lettre A adjonction la lettre V variante optionnelle Le second la lettre I membre inf rieur Le troisi me un chiffre indique le niv
499. tion cutan e Pour les adultes la premi re mise comporte la fourniture des l ments suivants Une orth se pneumatique Deux sous v tements Un compresseur Une bouteille d air comprim ou de CO Dix capsules permettant chacune un gonflement 428 Le v tement qui laisse largement libres les zones pubienne et inguinale est muni de fermetures glissi res permettant une mise plat totale des parties englobant les membres inf rieurs et le tronc pour en faciliter la mise en place Des dispositifs annexes par fermeture rapide facilitent l enclenchement des parties s parables des fermetures glissi re lors de la fermeture Quatre bandes continues de la age permettent une adaptation ajust e du v tement sur les membres inf rieurs et le tronc Les structures profil es gonflables ant rieures et post rieures sont cousues sur le v tement et r alis es dans le m me tissu que celui ci Elles contiennent un assemblage d l ments pneumatiques tubulaires qui gonfl de 2 3 bars 2 5 bars par l utilisateur donne la rigidit souple qui caract rise l orth se Pour les enfants atteints de la maladie de Lobstein la pression de gonflage est inf rieure et varie suivant les cas Il en est de m me pour les malades h mophiles pour lesquels la pression est choisie en fonction de l effet th rapeutique recherch immobilisation du genou correction progressive d un flexum r ductible en simple soutien pour la marche Un
500. tives au mat riau utilis L embo ture par des d formations orient es du moignon permet un accrochage sur les masses musculaires et une r partition des charges par son adaptation au moignon Un contact terminal parfait excluant toute introduction d air entre le moignon et le fond de l embo ture est r alis Le fond de l embo ture pouse tr s exactement la forme de l extr mit du moignon qui y repose sans y prendre appui lorsque l amput est en charge Un orifice est m nag la partie la plus basse du fond d embo ture afin de permettre l introduction du moignon dans l embo ture 2 Double embo ture de contact ischion int gr A13Z003 comportant une embo ture souple transparente ou translucide et une embo ture rigide avec structure en composite de carbone Les embo tures de contact ischion int gr de forme ovalaire au niveau du collet d embo ture avec grand axe ant ro post rieur int grent l ischion dans l embo ture en cr ant une logette interne et concave en regard de celui ci Le bord interne de l embo ture pouse la branche ischio pubienne et l orientation de l embo ture dans le plan frontal se rapproche le plus possible en adduction de l axe du f mur controlat ral Le bord externe de l embo ture suit le galbe du grand trochanter et repousse le f mur en adduction dans sa partie moyenne La bonne adaptation de l embo ture r alise un contact total avec le moignon et emp che tout mouvement de translatio
501. ture 2 RI03ZP601 Une Ho en pl tre sur une proth se d entrainement ou d tude adaptation et finition 77 828 77 828 comprises de l embo ture 2 Une embo ture dans un des mat riaux inscrits aux sp cifications techniques autre que le pl tre RI03ZX601 sur une proth se d entra nement ou d tude adaptation et finition comprises de l embo ture 2 DER HR Proth ses exosquelettiques et endosquelettiques Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI03BX010 Un frettage sur une embo ture en bois parchemmage en couronne compris finition comprise 25 604 25 604 de l embo ture 1 ou 2 RIO3DD010 Une bordure d ouvertures en alliage l ger 1 ou 2 4 236 4 236 RI0O3XA010 Un cercle en acier pour consolider une embo ture 1 ou 2 10 981 10 981 RI03XCO010 i 0 en cuir dans une embo ture de l paisseur d un ou de deux bas couvre moignon 1 20 698 20 698 RIO3XX010 Une masselote 1 ou 2 3 116 3 116 RIO3XX011 Une soupape d obturation 5 405 5 405 RI03XX012 Un si ge de valve 1 ou 2 20 903 20 903 RIO3XX013 L embo ture flexible seule de l embo ture test servant d approche et d tude pour l embo ture 69 223 69 223 d finitive R103XX014 En anneau flexible d tanch it pour embo ture test servant d approche et d tude pour 75 103 75 103 l embo ture d finitive RIO3XXO15 Un manchon en silicone ou copolym re pr fabriqu ou inj ect et tram de qualit m dicale 97 083 97 083 tarif du moulage n cessaire non inclus
502. ture TTC RT29Z12 Une orth se avec r glage 13 103 13 103 R parations particuli res l orth se TR29C11 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT29C10 La ceinture pelvienne en cuir fermeture comprise moulage non compris 1 54 359 54 359 RT29A12 L armature m tallique de la ceinture pelvienne sans charni re 31 830 31 830 R parations particuli res l orth se TR29K27 Remplacer Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT29K 10 La ceinture pelvienne en copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle fermeture 58 603 58 603 comprise moulage non compris 1 RT29A13 Une barrette de liaison double avec charni re 9 790 9 790 R parations particuli res l orth se TR29G27 Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC 639 Remplacer la ceinture pelvienne en polyisopr ne fermeture comprise moulage non RT29G10 62 254 62 254 compris 1 R parations particuli res l orth se TR29N36 Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RT29N10 Remplacer la ceinture pelvienne en polyol fine fermeture comprise moulage non 35 454 35 454 compris 1 1 Lorsque la morphologie du patient ou l volution du cas n cessitent en plus du changement de la ceinture pelvienne une r adaptation de l orth se la r f rence RT29712 est ajouter R parations et rechanges communs plusi
503. type soit trois au total d un flacon de nettoyage d ancillaire de r glage tournevis et pince en plastique des serviettes de nettoyage 53 263 55 263 2456158 204E01 42 Proth se respiratoire kit de r glage valve automatique ATOS PROVOX ME Il comprend un tournevis et une pince de r glage Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an 845 845 2404032 204E01 43 Proth se respiratoire kit de nettoyage valve automatique ATOS PROVOX HME Il comprend un flacon pour d poser la valve Sa prise en charge est assur e dans la limite d une attribution par an 7 802 7 802 2406367 204E01 44 Proth se respiratoire kit de d marrage de l appareillage ATOS PROVOX HME Il comprend cinq supports autoadh sifs de chaque mod le soit trente adh sifs quarante cassettes standards dix cassettes haut d bit un protecteur de douche des serviettes de nettoyage Sa prise en charge est assur e une fois par patient 26 007 26 007 2420002 Proth se respiratoire kit d marrage appareillage ATOS PROVOX HME non phonatoire Proth se respiratoire kit de d marrage de l appareillage ATOS PROVOX HME COMPACT non phonatoire Il comprend 50 PROVOX HME COMPACT dont 30 cassettes normales et 20 cassettes HiFlow 35 supports auto adh sifs Flexiderm 5 ronds et 5 ovales Regular 5 ronds et 5 ovales et Optiderm 5 ronds et 5 ovales XtraBase 5 convexes ronds 1 bo te d
504. u lastique pour verrou Hoffa 11 580 11 580 RI10OXT0O09 Un rappel lastique en tissu damier de 12 cm de large 17 801 17 801 RI1IOXTO10 Un lacet tress de 1 50 m tre de long 9 177 9 177 RI10XX001 Un cache boucle 9 469 9 469 Remettre en tat Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI10AA050 Un bout de montant par brasage ou soudure 1 ou 2 13 376 13 376 RI10AA051 Un point d arr t en lame pour but e d articulation par brasage et soudure 1 ou 2 13 200 13 200 RIIOAACSO Une chape d articulation par resserrage et ajustage 1 ou 2 6251 6251 RI10AA053 Un verrou Hoffa 1 ou 2 10 943 10 943 RI10XC050 Recoudre et r parer une garniture avec r paration d une pi ce m tallique sur une ceinture un 19 121 19 121 cuissard ou une jambi re 1 ou 2 RI10XD050 Une emboiture pr sentant une fente par soudure 1 ou 2 20 671 20 671 623 Regarnir Tarif en F CFP PLV en F CFP Code Nomenclature TTC RI10XC160 Un cuissard avec appui sous ischiatique dessus d embrasse non compris en peau de cheval 29 757 29 757 chrom e 1 ou 2 RILOXC161 Pa cuissard avec appui sous ischiatique dessus d embrasse non compris en basane 1 ou 27 427 27 427 RI10XC162 Un cuissard sans point d appui sous ischiatique en peau de cheval chrom e 1 ou 2 19 921 19 921 RI10XC163 Un cuissard sans point d appui sous ischiatique en basane 1 ou 2 1
505. u es par un podo orth siste Les frais de r paration de cordonnerie courante ne sont pas couverts par ces forfaits Les montants de ces forfaits sont divis s par deux pour la chaussure chez un porteur de pilon Forfaits r parations par paire de chaussures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2673559 Forfait r parations orth ses plantaires la paire 25 254 25 254 206D01 2652988 Forfait r parations tige la paire 17 588 17 588 206D02 2683517 Forfait r parations semelage la paire 11 861 11 861 206D03 Forfaits r parations par chaussure et pour l appareil sp cial sur moulage Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2667062 Forfait r parations orth ses plantaires porteur de pilon 12 629 12 629 206D01 2622059 Forfait r parations tige porteur de pilon 8 789 8 789 206D02 2628145 Forfait r parations semelage porteur de pilon 5 933 3933 206D03 2607841 Appareil sp cial sur moulage forfait r parations 11 237 11 237 206D04 Frais d exp dition et autres frais accessoires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2622160 Chaussures orthop diques et appareil podo jambier frais d exp dition accessoires Sur facture Sur facture Frais d exp dition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les op rations de fourniture de r paration ou de renouvellement des appareils inscrits la nomenclature La p
506. u risque de complications dues la pression exerc e par les sangles lors du port de l orth se en cas d arthrose du compartiment externe isol e La prise en charge est subordonn e la prescription par un m decin justifiant d une des sp cialit s suivantes m decin sp cialiste en m decine physique et r adaptation fonctionnelle m decin sp cialiste en orthop die ou en rhumatologie Les conditions de sp cialit s mentionn es ne s appliquent pas au renouvellement de ces dispositifs Le moulage ou la prise de mesures l application et la d livrance doivent tre r alis s par un orthoproth siste Le moulage n cessaire pour ce type d orth se correspond au code I 18 P 01 La prise en charge de ce produit est soumise une demande d entente pr alable 326 754 326 754 Rigide au genou Gaine jambi re et cuisse d une seule pi ce Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC OI36C10 Cuir moul trois attelles acier ou alliage l ger 316 248 316 248 OB36K10 Copolym re acrylonitrile m thacrylate de m thyle 86 095 86 095 OI36N10 Polyol fine sans armature 80 754 80 754 OB6NI1 Polyol fine avec armature 114 764 114 764 OB6S10 Stratifi de polyester 98 523 98 523 O136G10 Polyisopr ne sans armature 120 949 120 949 O136G11 Polyisopr ne avec armature 154 950 154 950 OB6U02 Textile B G 5 1 enduit de mousse de polyur thane 74 723 74 723 OB6UO01 Textile T 1 endui
507. ubis Les rep res sup rieurs sont 201E01 021 a L ombilic 14 390 201E01 022 b Le point mi distance entre l ombilic et la pointe de l appendice xypho de 18 153 201E01 023 c La pointe de l appendice xypho de 21 784 CML Ceinture de maintien lombaire sur mesure CML ceinture de maintien lombaire Les rep res sup rieurs sont 201E01 0311 a Le sommet de l apophyse pineuse de D12 15617 201E01 0312 b Le sommet de l apophyse pineuse de D9 19 520 CMAL CMAL ceinture de maintien abdomino lombaire Les rep res sup rieurs sont 201E01 321 a Le sommet de l apophyse pineuse de D12 16 120 201E01 322 b Le sommet de l apophyse pineuse de D9 20 151 CMLR CMER ceinture de maintien lombaire renforc e Les rep res suivants sont 201E01 0331 a Le sommet de l apophyse pineuse de D12 17501 201E01 0332 b Le sommet de l apophyse pineuse de D9 21 877 CIV Corsets d immobilisation vert brale sur mesure CIV CIVA CIVA corset d immobilisation vert brale A cage demi ouverte Les rep res sup rieurs sont 201E01 0411 a Le sommet de l apophyse pineuse de D12 37 658 201E01 0412 b Le sommet de l apophyse pineuse de D9 45 190 201E01 0413 c Le sommet de l apophyse pineuse de D6 52 123 CIVBI CIVB1 corset d immobilisation vert brale B1 cage ferm e Les rep res sup rieurs sont 201E01 0421 a L
508. ue ceux d crits dans les sp cifications techniques relatives aux pieds restitution d nergie d taill es en annexe VI du chapitre 7 relatif aux orthoproth ses Les r sultats de ces tests n ont pas pour objectif de d terminer une classe Pieds restitution d nergie Conditions de prises en charge Le pied restitution d nergie est destin compenser la d ficience g rer une incapacit marcher la suite d une amputation ou ag n sie d une partie ou de l int gralit du membre inf rieur Les pathologies concern es par cette amputation ou ag n sie sont principalement les maladies d origine art ritique notamment d origine diab tique tumorale cong nitale et les traumatismes auxquelles s ajoutent diverses pathologies plus rares 531 Pieds restitution d nergie pour adultes taille 22 cm Conditions de prise en charge Les pieds restitution d nergie pour adultes sont indiqu s chez les patients ayant une incapacit marcher la suite d une amputation ou ag n sie d une partie ou de l int gralit du membre inf rieur La prescription doit tre faite par un m decin sp cialiste de m decine physique et de r adaptation MPR dans le cas d une premi re prescription d un pied restitution d nergie ou lors du renouvellement avec changement du type de pied Dans le cas du renouvellement du pied restitution d nergie l identique la prescription n est pas restreinte ce sp
509. ue est exclure pour des raisons techniques ou esth tiques Pour chaque niveau d amputation ont t retenus des appareils de base g n ralement les appareils les plus simples et ou les plus fr quemment prescrits ainsi que quelques appareils constituant un tout et n admettant ni adjonction ni variante optionnelle Les appareils de base sont class s en fonction des mat riaux utilis s pour leur fabrication IT est possible lorsque les indications pr c dant la description de l appareil de base le pr cisent de compl ter ce dernier par des adjonctions ou de le modifier par le biais de variantes optionnelles en se reportant au chapitre III Exemple d utilisation En cas d appareillage Proth se endosquelettique pour amputation de cuisse moignon tr s court avec embo ture de contact en r sines stratifi es avec genou frein stabilisateur et pied rigide Sach partie talonni re de souplesse variable avec embase r glable permettant l orientation du pied en quin et en rotation Proth se endosquelettique Se reporter au chapitre II Amputation de cuisse moignon tr s court Se reporter PI 02 499 PI 02 Renvoi PI03 mais en y ajoutant la r f rence proth ses en r sines stratifi es pour moignon de cuisse tr s court AI2S220 PI 03 R f rence proth se de base avec embo ture suspension en r sines stratifi es genou articulation monoaxiale et pied articul PI03ZSD23 Embo ture d
510. ues d adh rence musculaire ou de contact Le poids de la proth se tant un peu augment par le montage du dispositif hydraulique ces deux derniers types d embo tures doivent tre choisis de pr f rence Le moignon doit tre de longueur moyenne et ne pas tre inf rieur au niveau 1 3 sup rieur 1 3 moyen Elle est contre indiqu e pour des sujets g s moignons courts ou pr sentant une l sion ne permettant pas un effort important art rioscl rose cardiopathie ob sit etc et pour des sujets peu soucieux de l entretien de leurs appareils L esth tique au niveau de la mall ole la contre indique galement pour les femmes amput es La proth se f morale syst me de s curit hydraulique se compose de Une embo ture en alliage l ger en bois ou en mati re plastique stratifi e Un mollet en duralumin ou en mati re plastique stratifi e Un bloc hydraulique Une cheville constitu e par un cardan noy dans un bloc caoutchouc Un pied en bois 1 Embo ture et genou 427 La fabrication est identique celle d une proth se classique r alis e dans les m mes mat riaux 2 Mollet Il peut tre r alis en duralumin ou en mati re plastique 3 Syst me de s curit bloc hydraulique Les possibilit s de fonctionnement sont obtenues gr ce une pompe fix e une de ses extr mit s sur le mollet et l autre sur l axe solidaire de la calotte du genou Les deux compartiments du co
511. uin ou en talus du pied Sa fixation sur l pied est identique celle de la base rigide 2 La proth se est mont e sur un pied souple avec me en mati re plastique Une base rigide assurant la liaison avec le tube autorise un r glage de translation 3 La proth se est mont e avec un pied articul le tube vient s ins rer dans une douille solidaire de la base mall olaire Une vis centrale traversant cette base permet le blocage sur le tube Un fourreau en T avec bagues plastiques assure la liaison et l articulation du pied sur la base mall olaire le pied comportant un amortisseur AR et une but e AV 4 La proth se est mont e avec un pied en feutre en caoutchouc ou en mati re plastique comportant un ensemble de cheville sp cial Le tube s ins re dans une douille sup rieure et est bloqu par une vis 6 pans creux f Mollet esth tique Il est r alis en mati re plastique cellulaire semi rigide ou ventuellement en r sine stratifi e Pr sentation et finition La forme esth tique de la cuisse est donn e partir du bord sup rieur de la calotte du genou par un rev tement d montable en mati re plastique cellulaire semi rigide Le segment jambier et le segment f moral sont recouverts d un bas am liorant l esth tique XIX Grand appareil de marche articul au genou avec attelle monotubulaire II est constitu par une attelle tubulaire plac e la face externe du membre atteint paralys ou d form
512. umulable sur la m me p riode avec la prise en charge d un syst me vision microscopique 2297926 Mat riel pour amblyopie lt 20 ans aide visuelle optique vision de loin ou mixte 13 339 202C02 Syst me vision t lescopique de loin ou mixte Participation l achat Paragraphe 2 Aides visuelles lectroniques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2289571 Mat riel pour amblyopie lt 20 ans aide visuelle lectronique loupe location hebdomadaire 800 202C02 Location hebdomadaire du syst me d agrandissement lectronique appel couramment loupe lectronique Location limit e trois mois 2256790 Mat riel pour amblyopie lt 20 ans aide visuelle lectronique loupe achat 133 394 202C02 Syst me d agrandissement lectronique appel couramment loupe lectronique participation l achat Participation assur e apr s une p riode obligatoire d adaptation de trois mois de location La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution maximale tous les cinq ans Paragraphe 3 Autres appareillages pour d ficients visuels Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2266676 Mat riel pour amblyopie guide ultrason pour nouveau n aveugles 666 965 202C02 Nouveau n s aveugles n s anophtalmes ou avec des yeux non fonctionnels Il est livr avec une bo te multidistance et un moniteur La prise en charge est subordonn e la prescription par un centre hospitalier sp cialis en ophtal
513. un collant 2315 201D03 35 SVS Couvre paule pour manchon V7 tissu non lastique 629 201D03 36 SV6 Mitaine sans doigt avec passage du pouce 1181 201D03 37 SV7 Quatre doigts 1 2 Suppl ments pour les articles de s rie Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D04 1 SV4 Suppl ment pour un collant 2315 201D04 2 SV9 Evidement rotulien avec ou sans fen tre pour genouill re 304 201D04 3 SV10 Baleinage articul ou non pour genouill re 488 298 201D04 4 SV11 Amortisseurs pour genouill re et chevill re 488 soit en mati re monobloc mousse de latex ou mousse lastom re synth tique bourre de textile ou de mousse synth tique ou toute autre mati re susceptible d apporter le m me r sultat 201D04 5 SF1 Couvre moignon superposable f moral suppl ment F1 hauteur 20 25 2 449 201D04 6 SF2 Couvre moignon superposable f moral suppl ment F2 hauteur 30 35 3 026 201D04 7 SF3 Couvre moignon superposable f moral suppl ment F3 hauteur 40 45 3 457 3 Majorations pour orth ses en classe IV aux mesures du patient ou de s rie Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D05 1 SV8 Majoration de 5 appliquer aux trois tableaux d finissant les cat gories d orth ses 4 Divers Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D06 1 DVI Basse cuisse sp cia
514. un tiers ainsi que le vol Le renouvellement de cette proth se ne doit intervenir qu l expiration d une p riode de cinq ans compter de la date de prise en charge initiale La prise en charge est assur e pour les r f rences RKN 120003 avec pyramide m le RKN 120103 avec embout filet pour moignon long ou d sarticulation de genou 4 391 690 4 391 690 VI4ZS32 Genou monoaxial SSUR RHEO KNEE r vision vingt et quarante mois La prise en charge de cette prestation correspond la r vision biennale qui aura lieu les vingti me et quaranti me mois suivant la mise disposition de ce dispositif Un genou de remplacement est mis la disposition du patient pendant la r vision Une copie du bilan de cette r vision est jointe la facturation La prise en charge de cette r f rence n est pas soumise la proc dure de demande d entente pr alable Cette prestation ne couvre pas tous dysfonctionnements ou pannes li s aux bris chocs ou aux d gradations du fait de l utilisateur ou d un tiers ainsi que le vol 685 905 685 905 Genoux monoaxiaux Soci t Otto Bock France La prise en charge est assur e pour les amputations proximales du membre inf rieur partir de la d sarticulation du genou comprise Elle est r serv e aux sujets amput s actifs qui ont une vitesse de marche sup rieure ou gale 3 km h et un p rim tre de marche en continu sup rieur 500 m tres Le genou 3C10
515. une mati re thermoplastique fabriqu e partir d un polym re synth tique Sa couleur peut tre blanche ou rose chair son emploi est simple propre et rapide Il est en g n ral moul sur pl tre mais sa faible temp rature de formage 65 C permet de l utiliser directement apr s avoir t refroidi aux environs de 45 C sur le patient dont la peau est prot g e par un jersey tubulaire pais ou par une feutrine mince Sa mise en forme peut se faire de deux mani res diff rentes c R chauffage en tuve La feuille de polyisopr ne tant plac e sur le plateau de l tuve prot g e par une feuille de papier silicon e un s jour de 3 4 minutes 80 C suffit rendre le polyisopr ne suffisamment mall able Ce mode de chauffage en chaleur s che rend le produit autoadh sif ce qui permet soit 408 de joindre facilement deux pi ces entre elles soit d ajouter des bandes de renfort judicieusement dispos es sur l orth se ou d en rabattre les bords pour obtenir une section arrondie d R chauffage en eau chaude La feuille de polyisopr ne est plong e dans de l eau chauff e 70 C et laiss e jusqu ce qu elle soit devenue souple Le r chauffage dans de l eau chaude fait perdre la mati re ses propri t s adh sives Il convient lorsqu une soudure ou un renforcement doivent tre effectu s d aviver les parties joindre au moyen d un solvant au trichlor tyl ne Les appareils fabriqu s en polyisopr ne ne d
516. uppl ments pour les articles aux mesures du patient 1 1 Suppl ments de circonf rences ode R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D03 11 A la cheville partir de 24 cm 1 5 par cm 201D03 12 Au mollet partir de 40 cm 1 5 par cm 201D03 13 A la cuisse partir de 52 cm 1 5 par cm 1 2 Suppl ments de longueurs Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D03 21 VI partir de 42 cm du sol 2 par cm 201D03 22 V2 A partir de 30 cm total 2 par cm 201D03 23 V3 A partir de 20 cm total 2 par cm 297 201D03 24 V4 partir de 65 cm du sol 2 par cm 201D03 25 V3 A partir de 20 cm au genou 2 par cm 201D03 26 V6 A partir de 20 cm du sol 2 par cm 201D03 27 V7 A partir de 45 cm total 2 par cm Dans les articles incluant le genou ou le coude la longueur consid rer Pour le membre sup rieur la longueur moyenne entre les mesures des faces interne et externe du membre Pour le membre inf rieur la longueur moyenne entre les mesures des faces 1 3 Autres supplements Code R f rence Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 201D03 31 SV1 Talon ferm toutes cat gories 117 201D03 32 SV2 Pointe ferm e cat gories 21 22 31 ou 32 342 201D03 33 SV3 Nolant pour bas V1 tissu non lastique 711 201D03 34 SV4 Suppl ment pour
517. upport roulant et pivotant La prise en charge de cette r f rence ne peut s ajouter la r f rence AT437Z15 AT437Z17 Suppl ment pour paisseur de la mousse du capitonnage sup rieure 3 cm l exclusion de la superposition par 112 312 112 312 collage de plaques de mousse La prise en charge de cette r f rence est assur e si le patient pr sente des d formations orthop diques majeures et ou une maigreur telle s que le capitonnage du corset si ge de base TR43Z01 ne suffit pas AT437Z18 Mentonni re 40 190 40 190 AT437Z19 Double capitonnage amovible 26919 26919 AT437Z20 Suppl ment pour mise en place lors de la r alisation du corset si ge d inserts d aide la pr vention des escarres 69 328 69 328 en gel de silicone ou en polyur thane au niveau des appuis ischiatiques et ou trochant riens et ou sacr s La prise en charge de cette r f rence est assur e si le patient pr sente des d formations orthop diques majeures et ou une maigreur telle s que le capitonnage du corset si ge de bas TR43Z01 ne suffit pas La prise en charge de la r f rence AT43720 ne peut s ajouter celle de la r f rence AT43717 ni celle de la r f rence AT 43719 579 AT43721 Articulation d un segment jambier avec verrouillage et quel qu en soit le type avec la possibilit de d montage rapide si pr cis e sur la prescription m dicale 95 934 95 934 Soci t PROT OR Handicap La prise en char
518. ur interdigital 11 780 201J01 9 2151772 V tement compressif suppl ment gilet sans manche conformateur sternal 16 772 201J01 10 338 Chapitre 2 Optique m dicale Sp cifications techniques I Lunettes G n ralit s Le prix de vente au public doit tre conforme la r glementation en vigueur A Verres Les verres r pondent aux caract ristiques des normes NFS 11 002 d octobre 1979 NFS 11 003 d octobre 1979 NFS 11 004 d octobre 1980 B Montures Les montures de lunettes des patients avant leur dix huiti me anniversaire sont r alis es en mat riau souple elles sont r sistantes et ont une bonne stabilit sur le visage Les montures des enfants avant leur sixi me anniversaire sont pont bas Les fournisseurs sont tenus d exposer en vitrine et de mettre la disposition des patients avant leur dix huiti me anniversaire des montures r pondant aux caract ristiques nonc es ci dessus et d un prix inf rieur ou gal au tarif de responsabilit fix dans la nomenclature IT Lentilles de contact Les lentilles de contact et verres scl ro corn ens plac s au contact de la corn e par l interm diaire d un film de larmes sont soit un mat riel effet de correction optique soit un mat riel utilis titre de pansement Elles r pondent aux caract ristiques des normes NFS 11 100 NFS 11 101 1 NFS 11 101 2 NFS 11 202 NFS 11 203 NFS 11 204 NFS 11 205 NFS 11 206 339
519. ur les proth ses P103 P104 PI0S et PI06 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AIICAO I Ceinture en cuir avec chape en cuir 20 102 20 102 AIIACOS Pi ce de hanche en T avec ceinture en cuir et articulation chape 57 505 57 505 Applicables l ischion Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI2CAOI Point d appui sous ischiatique souple 13 106 13 106 AI2AAO I Point d appui sous ischiatique avec embrasse m tallique rigide gainage compris 31 244 31 244 Applicables au segment f moral a Pour les proth ses PI02 et PI03 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AI3A001 Cercle acier pour consolider une embo ture 9 909 9 909 AI3T020 Prot ge pantalon 15 555 15 555 513 b Pour les proth ses PI03 et PI04 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC AT3C301 Faux moignon 65 235 65 235 AI3J601 Dispositif pneumatique pour compenser les variations de volume du moignon 19 869 19 869 AIJ602 Manchon interm diaire pour embo ture de cuisse 38 129 38 129 AI3X001 R alisation d une bordure en silicone incluse dans la partie proximale de l embo ture lors de la 40 315 40 315 AI3X601 Embo ture test mat riau thermoplastique transparent servant d approche et d tude pour l embo ture 131 853 131 853 d finitive tarif du moulage non inclus La prise en charge est assur e dans la limite d une unit et apr s prescription d ment motiv e
520. us particuli rement destin s des d formations rhumatismales ou des cas ne n cessitant qu un maintien l ger Les bandes plastiques d immobilisation en fibre de verre et d ac tate de cellulose se pr sentent sous la forme d un tissu tubulaire de mailles de jersey environ 400 mailles au m tre commercialis sous le nom de Verplex L armature est constitu e par de la fibre de verre fil e en l ments continus silionne autour de laquelle est torsad un fil d ac tate de cellulose en cours de tissage Une certaine proportion de m thacrylate de m thyle est incorpor e au tissu dans le but de renforcer la rigidit de l ensemble apr s utilisation L immersion dans l ac tone a pour effet de donner l ac tate de cellulose et au m thacrylate de m thyle une consistance p teuse qui permet aux bandes de s adapter exactement la forme du moulage Le tissu tubulaire est employ en plusieurs paisseurs de 4 8 superpos es II est plong dans l ac tone pendant 8 10 secondes goutt et appliqu sur le moulage positif par simple pression manuelle Apr s environ 15 minutes pendant lesquelles l vaporation de l ac tone a pu commencer il convient d effectuer nouveau de puissantes pressions sur la mati re pour lui faire pouser parfaitement les formes du moulage 413 L vaporation du solvant doit tre compl te avant d moulage elle demande au maximum 48 heures et est variable selon l paisseur de bande employ e
521. usqu leur deuxi me anniversaire 2312927 Audioproth se entretien et r parations gt ou 2 ans et lt 20 ans ou c cit embout 8 164 203C05 La prise en charge est assur e dans la limite d un embout par an et par appareil pour les patients partir de leur 2 anniversaire jusqu leur 20 anniversaire ainsi que pour les patients atteints de c cit et d un d ficit auditif 2357338 Audioproth se entretien et r parations gt ou 20 ans embout 859 203C05 La prise en charge est assur e dans la limite d un embout par an et par appareil Section 4 Entretien et r parations pour processeurs pour implants cochl aires et implants du tronc c r bral Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 2350922 Implant coch ou tronc c r bral processeur forfait annuel accessoires Forfait annuel de r parations du processeur et remplacement des accessoires pour les implants cochl aires et implants du tronc c r bral hors garantie La prise en charge de ce forfait sera assur e uniquement sur prescription et sur facture Sont notamment consid r s comme accessoires le c ble d antenne l antenne l aimant la corne la boucle induction la boucle d attache le c ble audio le c ble TV le c ble d adaptateur le c ble FM le bo tier de piles le couvercle du bo tier de piles le couvercle d antenne le microphone le cordon d alimentation le cordon microphone les couteurs 1
522. utiques ou de tout autre appareil Elle doit g n ralement pr ciser en plus de la d signation de l article la nature et le si ge de l atteinte justifiant la prescription et ventuellement les indications permettant une application correcte de l orth se finalit m dicale 2 Sp cifications techniques 1 1 G n ralit s Les orth ses lastiques de contention des membres sont fabriqu es avec des fils textiles combin s avec des fils lastiques de conformit d finis dans les tableaux ci apr s guip s 2 couvertures invers es selon les fiches des sp cifications ci apr s Les tol rances admises sur les masses lin iques sont fils textiles 10 fils lastiques 20 1 1 1 Ces orth ses sont fabriqu es sur des tricoteuses rectilignes ou circulaires Les diff rentes tailles sont fabriqu es sur des machines pr sentant pour une m me jauge au moins trois diam tres diff rents pour les circulaires de sorte que le nombre de colonnes de mailles au centim tre soit constant quelle que soit la taille et trois nombres d aiguilles diff rents pour les rectilignes Les talons sont obtenus par diminution augmentation En aucun cas la conformit quelque sp cification que ce soit ne peut tre obtenue par thermofixation Un tricotage moins serr sera admis pour les parties terminales 1 1 2 Diff rence de diam tre minimale sous une charge maximale de 2 daN entre cheville et mollet 30 cheville
523. vue du genou Cette prestation ne couvre donc pas tous dysfonctionnements ou pannes li s aux bris chocs ou aux d gradations du fait de l utilisateur ou d un tiers ainsi que le vol La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code VI4BEO1 La prise en charge de cette prestation correspond chaque r vision annuelle pour les 4 ann es 273 803 273 803 528 Genoux polycentriques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC VI4ZE25 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec r gulation 1 059 751 1 059 751 pneumatique de la phase pendulaire assist e par microprocesseur pour diff rentes cadences de marche en VI4ZG20 Genou polycentrique double articulation biellettes courtes d duire 4 646 4 646 VI4ZG21 Genou polycentrique double articulation biellettes longues 78 564 78 564 VI4ZG23 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec rappel m canique 230 904 230 904 l extension en composite carbone et verrou facultatif VI4ZG25 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par g om trie du syst me articulaire avec rappel m canique 338 631 338 631 l extension en composite carbone avec dispositif de stabilisation et d amortissement par flexion partielle VI4ZG24 Genou polycentrique avec stabilisation obtenue par
524. x attelles ant rieures et une post rieure riv es sur l embo ture soit par vis et crous solidarisant l embo ture fond plat et la platine au bloc sup rieur de genou Annexe V Orth se modulaire de maintien et de marche G n ralit s Cette orth se est constitu e d une s rie de modules s parables en tissu synth tique enveloppant chacun un segment du membre inf rieur ou du tronc et auquel est solidaris un squelette m tallique adapt au profil des segments corporels par un syst me pneumatique Elle se porte sur un sous v tement en tissu de coton assurant la protection cutan e 443 La conception modulaire permet de r aliser selon la n cessit des orth ses des types OI 39 en liaison avec une chaussure particuli re confectionn e en s rie OI 93 OI 96 OI 36 Cette orth se peut tre attribu e dans les cas D atteinte paralytique d un ou des membres inf rieurs de l adulte et de l enfant paralysie poliomy lites De maladie de Lobstein D atteintes monoarticulaires d g n ratives neurologiques ou traumatiques hanche et genou des membres inf rieurs n cessitant un blocage passif Elle ne peut tre distribu e et adapt e que par des fournisseurs agr s la fois pour la fourniture des orth ses du membre inf rieur et du tronc La premi re mise comporte la fourniture des l ments suivants Une orth se modulaire Un compresseur ventuellement une paire de chaussures homme ou
525. xtile de recouvrement PS2Z01 Embo ture en stratifi de polyester 329 681 329 681 2 Avec embo ture de contact 7 8 Proth se tubulaire dont le segment de bras est partiellement constitu par un tube et le segment d avant bras par un tube termin son extr mit inf rieure par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras et du bras en mati re plastique cellulaire et gaine textile de recouvrement PS2Z20 Embo ture en stratifi de polyester 359 659 359 659 476 PS1 D sarticulation scapulo hum rale et moignons de bras tr s courts assimilables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Proth se avec corselet de fixation Les segments de bras et d avant bras sont constitu s par des tubes celui d avant bras tant termin par un taraudage dans lequel se visse une main souple non comprise Rev tement esth tique de l avant bras et du bras en mati re plastique cellulaire et gaine textile de recouvrement 8 Corselet de fixation stratifi de polyester PS1Z01 Avec articulation d paule simple friction 400 416 400 416 PS1Z02 Avec articulation d paule rotule 407 433 407 433 PS1Z03 Avec liaison souple l paule joignant le corselet de fixation au tube du segment de bras 323 357 323 357 2 Adjonctions I Adjonctions particuli res aux proth ses de travail

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