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financement basé sur la performance

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1. 110p 14u02u 1 51 000 xn p sap 2 11100 Heysnes sed sa u s l sap un IS alsia anbeup e SaAljejaJ SUORUSAMSJUI SAP SJ2JSU02 sap AUINSI UN WNW luju ne Ja SaJp Sa JUale Aap sLoddey s ayjenb ej ap no ayquenb ap pne p S USIA Sa nb SAWAW sa sed JUOS au Ja 21212212 UN 140 015 5 ap 59115 s xneul510 alues ap saljuad s p SI S suoddey SIDS np s uuop aseq El suep s lqluodsip saauuoq Saudi SIDS SPWLIWI aJUES s n s p s uuop ap aseq e Saubaqu QUES SIDS Sjansuaw syejnuind suoddey s n s p SJ sjansuaw suoddey ayues ap 5 2 s p sjauuosiad sa sajjansuawW 5 2 sjuediaiued s p as l s p sino ne anbyioads lns un ins HUO L L Sap snpu s d lo UO JEWJO ap ainay wap un SUJOUW ny ns l lul p np sino ne allEJIURS np uonensiululpe xneaing syuedpiyed s p AS xne 484 g UPS ap S M D Sa 2945 02 e Npual dwo s jj nsu u s nuoou l xn p SUIOW ny t S HS A 51 55 0 s p in p lip Jed aUBISO gt yuawade dap an PA9 5 JUeParaId s NP SINOD s lisiA xn ap 51 1005 Sl l l p 592 UBIS aAnosdde yuawad ns hs til r l l p sinoo sasiA
2. ej UOIX UUOD aun s uuop xne sane snss oid s l anod z auIdeu aron uo 175 S GUUOP xne silbipu f sgoe 1 os PWOJUL p UONEINDE ej saauUOD s p Nod onexiidde aun s sin 1191 SP S2PEX s yn l l s inp oid sap sDUeWOJJad aseq ins JaJ9UNWAJ e eyues 10115 adinba e yene aueledsueil 9108S SJUES ap SJUaWass qe a s p s lmi E sap uoneqoidde suep umne ye u PUU inb uye xi 2 Uojas assiunal as 1215 46 ap JOD anb g s yl sl nei 1 UOSe 5 0 55922 49 snpual saduioy s utop ap uonpep l SnUa UOD sap uonesed d ej ewwue1foid UN p nl l p ej 19 XIOA 12 LASIP ap agi ap e anbiuypa aoueysisse p auuo SNOS sindde sap 1491 S qnd spuoy ap ued e sadueUY PIUS ap sJUaWASSIqeIa anuayedsuen a p ns p sanbypads S P ueulopad ap UOHeN end DNO sap onedbillEq anisnjoul 49 abejojid Sjepueu p rasip dg4 beqolid ap ayiwod uN Jaa ap sajueuaid s hied s
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4. N ST DU aUeUaANOD ll l02 Sl l lul p 5 s l SUOHDUO sa 5 sale aques ap gues ap 5 55 e ins 5 E S91d Ja 5 juawassi qela ya ane uenb adueWJoyiad e syipne sap R ap silpne p nbne l is s ayinpuo gt 19 550 13 5 1 95 29 JUOS sajanbua s nb JuawauJeanob l 2 puoneu neanlu ne pinsip u nlul p 10An0d SaqOINe s l Jane ajUes ap 1 Ul SS Qe19 2 AP S 515002 Sap 1 n sip ap sd l lpu ld XIOA saaJoljawe h juaAnod saduess euUod s l stew s eyneunwwo 5 5 sap uon saljeyNeuNwWwod 6 5 Sajgnbua p aJINPUOD suep 5 2 NNO Sap aduauadxa p anbuew Jane Jayienel SuaHesn s p UOIDeSHES ap s nbu s p aJINPUOD e S HS D Sl H Se 12 SOJ Sa n Jenbape aq saujeyneunwwod inod sagin bai auleyneunwuwWod aseq e 540 51 XIOA siabesn s p uolpeysnes ap Sajgnbua s p ayinpuod Jed s nino v sasuadap sa 1 sOANOY 2 020 aUIqenepay ayt IGeAapay ayneunwiwo gt uoneqoidde uos e ajqejeaid s lleHe p uejd np uonesoqeja suep anbijdwi 159 yso l anb Jeunsse s 9 IUAN JU
5. sued s Jed UOIJEWJOJOINe 5 SUONEWO Sap JUaWAANIe Z YDLAYI Y sauwelboyed s ti nbnul is s z siliin sjauuosiad s p sa2ua adwod sa 1 tl l nun o z silem y sjuaijed Sa SIAUS SS U B ins Juadde z n ui j uuos d np s pnim Sa z ill ins lqE110 102 JUBWAANe al JUaWaUUOL AUA n p s u 991 sjuawadinba p zasodsip ajues ap Juawassi qeye ap ayijenb ej z l ll tiyi 149019551 4 39 Ua 51 2 22 quawassi qela nb aduaHiN p anb1n215q0 M S UN 222 8131 1 z silnn s l zajuawbny juawayNody Z saqujaqua s ulul xne dS dS 1 z ssiulnoq OUEN dS ap liliqiuodsip ej ap snoa zaunssy saanbuew s Ad aulxopeyjns JUEAE D 6 1UPAE D 6 OJQWNU JIOA lun1oddo s ZanuIWIG ap sop apuoras LL 2202914 uosey ap lle l E NdD sil ej nb snoa zaunsse saanbuew s n n UEAE D 6 l in 6 10A 0000 s z nulullq 2 puepuels NdD 01 uonesi dxq y S UBAP s l 21 oN FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BO TE OUTILS 196 laple nod el juos nb ques e ap sjauuolssajoid s ajdwaxa ua JauUop 110Anod ZaAap SNOA Ja 5 awWa qoid UN 159 HIA T snss p D l inu l S DUPSS EU S 122 eds
6. assassolb SIOW ap l JUeNe Nd 1500 uonelnsuo 8 Sajulaqua 5 xne SOUPJ2 l 2 G Z SUDDEA s uejua Sap adUPSSIOJD 1 220 adUeS El ap ns ZajuawOny S109 ap ns 9 uone ldx3 aie y S UPAP Saiba e1 S 92IM9S oN 195 ETABLISSEMENT DE SANTE 1 AMELIORER LA GESTION DEL DUL UOD ZAUBED sane p dnodneaq JuoJauawe ua 5 5 aia Ja 1S5Na1 14 nbey yneu NWWOD suep JULOCW 159 E PNOq 27 lneunulul02 adUeUOD ej 1 ubef yop lq aypoid 152 1 L Is uaHed ne zauoydajay s uuon Siapea Sa s1421 R UORES Q SU S e ZajUaWHNe Ja aINeUNWWOD e 2951 100 aouejnque sed iodsuei 2951 aouejnquie inod yueinqued l z ssiuino 1 22 sino ne 54011221 0 2 sed ua 22U819 21 SUN 2911 NOd2 in Jnod Juajuasaid as juawassi qeja suep juaynorre inb sawwa xne q q anuaduaig sjanbed s p 291 1 SaIIE IWIS sia saine sjueb sap sjauayew sap juaWasinoquial sed z bix N sauleuayed sa no ajues e l lsiului l 39U 19431 jeydgy Jed albojodauAb Ja nbin sqo ins 59
7. tape Description et chapitre de la Bo te outils 3 Conception 13 20 21 22 23 24 25 26 Garder en t te une r forme plus large de la sant et informer les parties prenantes Planifier une intervention pilote de petite ampleur Identifier les diff rents types d as sistance technique requise valuer le budget disponible Ouvrir des comptes bancaires pour chaque tablissement de sant et d finir les proc dures de gestion financi re D finir les services et cr er les paquets de services Pond rer les services individuels Pr voir les risques budg taires laborer des check lists de la qualit pour les centres de sant et h pitaux et les mettre l preuve Cr er des cadres de performance pour l administration sanitaire Cr er une application Internet Monter un plan d affaires Cr er un outil d indice laborer les contrats R diger un manuel utilisateurs du FBP Pour que le FBP fonctionne mieux il faudra proc der des r formes plus profondes de la sant Le FBP est porteur d autres r formes notamment dans les domaines des ressources humaines en sant de l ac quisition de m dicaments et ventuellement des dis positifs d assurance sant Voir les Chapitres 16 et 17 Toujours d marrer avec une intervention pilote de petite ampleur un seul district peut suffire Voir le Chapitre 16 Une AT sera probablement n cessaire lors de
8. D marrer une tenue de registres ad quate Relier la r mun ration de la performance la pr sence de registres exacts Proc der un audit rigoureux de la performance Impliquer les acteurs non tatiques tous les niveaux du syst me de sant STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE 203 Figure 11 1 La s paration des fonctions et les questions de gouvernance soulev es 5 a 5 diri E ol ca cee re ie r Participation et expression Source Adaptation avec l autorisation de Remme et a 2012 En associant les acteurs non tatiques du FBP a la mesure la revue et Pamelio ration de la prestation de services publics de sant a tous les niveaux le gouverne ment accorde a la soci t une voix forte sur les diff rentes questions de prestation des soins publics de sant voir Encadr 11 1 En fait travers la mise en place de syst mes qui mesurent et r compensent la performance de fa on fiable le gouvernement am liore la redevabilit et la transparence de son syst me public de sant Dans la s paration des fonctions des t ches distinctes sont allou es aux diff rentes parties prenantes du syst me de sant Dans un FBP cette s paration concerne les fonctions suivantes prestation r gulation e achat e d tention des fonds voix communautaire Dans le mod le de gouvernance adopt e par le FBP l accent port sur les diff rents r les et fonctions de chacun
9. sabeuaw S 15 HH A ap v d mb awaysAs un p aduasaid SNOA ZaINSsSy auluje aun abeuaw un nbnilod aun 2 2 SIOW l l l p Jd 2 839 Y 2UILIEJIA ap ayneunwwod e Jed np sino ne qques ej inod uonnq ns p ej amp Ja S ql uuonunnu SAJIANDE XNE aaUIGWOD n n d UOHESI IQISUSS 51 SAULIJE ap 59 01 aun sin inb lueodull adeuaW aun 159 SaULIJE ap aduasqe JDD D31 P SHAPE Sap 2 4 Esilhn liliqluodsiq abeugu ne anoN LZ uonesidxy y sogouene S lD E 1 XlAH oN AM LIORER LA GESTION DE L TABLISSEMENT DE SANT 199 Les strat gies avanc es comme celles qui sont num r es au Tableau 10 3 aideront Petablissement am liorer ses r sultats Ces progr s ont d ailleurs t maintes fois constat s dans la pratique Plusieurs des strat gies rel vent du simple bon sens et certaines d entre elles sont appliqu es par des tablissements non FBP Cependant les travailleurs de sant seront plus enclins appliquer ces strat gies avanc es si outre l am lioration des r sultats leur utilisation augmente gale ment leurs revenus En cela les FBP diff rent des approches traditionnelles fon d es sur les intrants Liens aux documents et outils Les fichiers suivants de la Bo te outils sont accessibles travers le lien suivant http www worldbank org health pbftoolkit chapter 10 Plan d affaires
10. Les frais g n raux du FBP sont alors approximativement les m mes que ceux du premier dispositif rwandais de mise en commun des risques travers une assurance sant base communautaire Le pourcentage en co ts de transaction des frais d exploitation d une mutuelle de sant dans chaque centre de sant rwandais n cessaire la collecte de 1 77 EU par personne et par ann e tait alors peu pr s quivalent a celui du FBP Les frais g n raux du FBP rwandais se situaient alors entre 0 14 et 0 34 EU par habitant et par ann e Ainsi les fonctions d assistance technique sur lesquelles le minist re de la Sant peut prendre les commandes ne mettent pas en p ril la s paration des fonctions du FBP et ne diminuent pas l implication de la soci t civile dans la gouvernance Apr s la mise en place du FBP initial le renforcement continu ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 245 des capacit s restera n cessaire par exemple sur les questions de gestion et d analyse des donn es et de capacit de recherche La pr sence d assistance technique dans ces domaines demeure importante 143 Le dispositif d quipe largie La mise en uvre et la p rennisation d un programme de r formes de la sant travers un FBP sont ardues particuli rement au cours de la mise l chelle Nous analyserons ici certains d fis de mise en uvre et nous concentrerons sur les pr alables cl s une mise en uvre optima
11. Quelle est la cible mensuelle d accouchements assist s dans votre zone de 12 Gestion des ressources Quelle r mun ration l tablissement de sant verse t il aux personnels a humaines partir de ses diff rents revenus En provenance du gouvernement sources propres etc 13 Autres ressources e M dicaments et consommables m dicaux e quipement m dical e Mobiliers et fournitures de bureau Infrastructure 14 Planification financi re e Planification financi re pr visions des revenus et des d penses trimestrielles e tat des revenus et des d penses au cours du dernier trimestre Source Donn es de la Banque mondiale Note BAAR bacille acido alcoolo r sistant positif BCG Bacillus Calmette Gu rin vaccin DPT3 Dipht rie Coqueluche T tanos PF planification familiale DIU Dispositif intra ut rin TBP tuberculose pulmonaire tuberculose TT2 deuxi me au sixi me vaccin d anatoxine t tanique 186 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Quelles strat gies propos es permettront de r soudre ces difficult s Consid rez les options suivantes a accro tre le personnel qualifi b augmenter la sensibilisation c proposer de nouveaux sous contrats avec les postes de sant et cliniques priv es d diminuer les paiements directs d usagers e fixer des paie ments forfaitaires ou par activit f discuter avec des praticiens non
12. SaJUIRDU2 5 SBP 50 1meqs l juawanbijyewaysis Z HH A 5222 lone n d ll nb snoa zainsse apoyjaw auleyad aun Jajdope a11S9p awa aun IS uoneollueyd ej Ins 73 2842 adUeSsIOID L s u p s p abessoig np aueyiodul Jaub jnos inod 331 z siliin 12 5 l e adUeSSIO D e JUOP JUejUa nbeu nod in siq un No uoquoq UN Z21 JO aulejuawulje uoneredaid ej ajjauuosiad auaibAy ins ayjenb uuoq ap JJI un Zaunsse lozepu q tl ap UONNGINSIP ej 12 JUeJUa ns wu ej s d ej yed y sue SUIOW sjuejua s l JalJJUap inod sajoda Sa Z2 ISIA sue bup ap SUIOW sjuejua s p JaylUap inod s silb s l Z SIA ns ul s anbeyp e assed onb sade ns tili anbeup aJOZepuaqaw 11012221 eIAap JUEJUS IA SaguUe s l l l ld xn p s p sino ny sloul nbev aiAins yop Juejua anbeyd ap adouessio nb aques ap juawassiiqeja 444 PWO ne 5 sjauuolipel Siapea xne Jajaddes inod 540152220 sa S N0 ap z liloid a NeuNWWOD e z sillqoyy lqissod anb 101155 1091 1502 saqulaqua SEULE s anb snon zeinssy NOd ap xne Zajuawbny s nbueul s lunyoddo s l z nulullq ajerure UOIJED 1 lue d SUESSIO1D El lAINS ajqissod anb zuene Zaulquio gt sue bup ap sujow
13. la demande s est av r e plus efficace qu une planification centralis e Soeters 2012 Lassurance qualit fait maintenant partie int grante des contrats bas s sur la performance et les FBP lui accordent davantage d attention au moment de la prise de d cisions relatives l offre et la demande Ce concept peut tre refor mul en termes conomiques L am lioration de la qualit augmente le co t de la prestation mais diminue en retour la quantit de services rendus Par cons quent le nouvel quilibre des prix entra ne un nouvel quilibre du march Bar num et Kutzin 1993 Barnum Kutzin et Saxenian 1995 Pour mesurer et r compenser la qualit les FBP ont tabli des check lists de la qualit M me si certaines dimensions de la qualit peuvent tre ais ment mesur es et r compens es certaines ne s y pr tent pas facilement Cette divergence tend r duire la capacit des FBP r compenser une am lioration de la qualit des soins assur s et explique pourquoi il est n cessaire que ces dispositifs soient associ s d autres strat gies telles que l assurance qualit la supervision formative et la formation continue Outre la mesure de la qualit de la performance des centres de sant ou de Ph pital prestataires le FBP fournit des incitations li es au renforcement de la capacit qualitative au niveau du district autorit s sanitaires voir Chapitre 8 Comme Ta tr s bien indiq
14. moyen et long termes le FBP hausse la tarification des services en r ponse aux investissements plus importants des tablissements de sant dans leurs ressources humaines FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 95 ENCADR 4 2 Calcul des co ts moyens Le calcul des tarifs unitaires peut tre facilement compris partir des trois exemples suivants consultation accouchement et planification familiale PF On assume tout d abord que le centre de sant dessert une population de 5 000 individus Si le budget moyen du secteur de la sant publique s l ve l quivalent en monnaie locale d envi ron 3 EU par habitant et par ann e le centre de sant consid r co te chaque ann e au gouvernement une somme quivalente 15 000 EU Avant l introduction du FBP le niveau d activit se situait environ 100 patients par mois 0 24 consultation par per sonne et par ann e parmi lesquels on comptait quatre accouchements mensuels 23 du total cibl et quatre consultations pour planification familiale 4 des attentes Avec les quelques autres prestations assur es le centre de sant dispensait un total de 108 services par mois Supposons qu au cours d une p riode donn e le FBP injecte en moyenne 2 EU additionnels par habitant et par ann e dans le financement bas sur la performance du syst me de sant Ceci porterait le total du financement public environ 5 EU par habitant et par ann e et
15. une ouverture qui favorise le changement du syst me existant Il peut s agir par exemple de la nomination d un nouveau ministre qui fait de l innovation une politique ou qui est favorable au FBP Les objectifs du Mill naire pour le d veloppement lorsqu ils ont t tout d abord d fendus ont offert une fen tre d opportunit aux r formateurs de la sant Mais une telle fen tre peut aussi h las tre ferm e MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 271 Finalement la d pendance au chemin emprunt fait r f rence l histoire du pays qui a model ses institutions de sant et qui d termine dans une certaine mesure les m canismes de r ponse individuels Par exemple un pass de socia lisme assorti d un commandement et d un contr le central forts tels que ceux qui caract risent les syst mes de sant nationaux de type classique pourrait susciter beaucoup de r sistance l introduction d un FBP notamment en raison d une perception de manque d quilibre dans la r mun ration des fonctionnaires et du d saccord avec le principe de gestion mon taire par les tablissements de sant Les difficult s rencontr es par l administration d Obama dans lintro duction d une assurance sant nationale aux tats Unis sont un bon exemple de d pendance au chemin emprunt Diff rentes parties prenantes pensaient qu elles seraient perdantes suite aux r formes et s opposaient par cons quent leur in
16. 13 2 EE Indicateurs indirects de la performance et de l efficacit g n rale Le meilleur indicateur indirect de la performance g n rale est sans aucun doute le revenu total Ce dernier correspond aux entr es mon taires tir es du paquet tout entier des services FBP Le revenu total divis par le nombre de personnels qualifi s constitue un tr s bon indicateur indirect de l efficacit On peut obtenir un aper u rapide de la performance et l efficacit d un tablisse ment d un district d une province ou d un tat en particulier ce qui signifie qu en exa minant l argent soit les revenus totaux il est possible de comparer soit les tablisse ments de sant entre eux et d identifier les meilleurs et les pires performeurs soit encore de comparer les districts entre eux et d identifier ici aussi les meilleurs et les pires perfor meurs etc voir Tableau B13 2 1 Tableau B13 2 1 Exemple de revenus en tant qu indicateurs indirects de la performance et de l efficacit Revenus Tr1 Tr12 EU 5 1 6 000 cs 4 5 000 53 4 000 CS 2 3 000 Note CS Centre de sant Tr Trimestre Source Donn es de la Banque mondiale ANALYSE DES DONN ES ET APPRENTISSAGES 233 talonnage de la performance dans le FBP du Nig ria Dans le State Health Investment Project Projet d investissement tatique en sant NSHIP du Nig ria un test sur le terrain a d but en d cembre 2011 dans un district s lect
17. 247 Van Lerberghe W C Conceicao W Van Damme et P Ferrinho When Staff Is Under paid Dealing with the Individual Coping Strategies of Health Personnel Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 80 7 2002 581 84 von Bertalanffly L General System Theory Foundations Development Applications New York George Braziller 1969 Walt G Health Policy An Introduction to Process and Power Londres Zed Books 1994 Werner R M J T Kolstad E A Stuart et D Polsky The Effect of Pay for Performance in Hospitals Lessons For Quality Improvement Health Affairs 30 4 2011 690 98 Witter S A Fretheim F L Kessy et A K Lindahl Paying for Performance to Improve the Delivery of Health Interventions in Low and Middle Income Countries Review Base de donn es du Cochrane sur les revues syst matiques 2 2012 Xingzhu L et S O Dougherty Purchasing Priority Public Health Services Document de discussion HNP Washington DC Banque mondiale 2004 Je suis enchant que l introduction du programme FBP ait entra n un changement total au centre de sant Mayo Ine Il y a une implication active de la communaut la prestation d un paquet minimum d activit PMA complet l octroi d assistance la population de la zone couverte et une am lioration sensible de l utilisation des services de sant primaire Mme Aishatu Kadiri Agent de sant communauta
18. En 2006 le mod le rwandais FBP mis l chelle utilisait une approche d acheteur public Les contrats d achat taient sign s entre les maires de district au nom du minist re de la Sant et les tablissements de sant Les administrations d centralis es au niveau du dis trict qui relevaient du minist re de l Administration locale ont t charg es de proc der a la v rification mensuelle de la quantit pour le FBP Les h pitaux de district log s au minis t re de la Sant ont t charg s de l application trimestrielle de la check list de la qualit chaque tablissement contractualis En outre les h pitaux de district devaient participer aux revues par les pairs qui valuaient leur performance qualitative respective Un comit de pilotage de district devait se rencontrer chaque trimestre pour valider les r sultats et faire le suivi de la performance rapport e Au d but rien n a bien fonctionn Les membres de l administration locale devaient tre transport s en voiture par les ONG de soutien l tablissement de sant afin de pouvoir pro c der aux v rifications mensuelles Les personnels pr tendaient n avoir ni voiture ni carbu rant Le personnel hospitalier tait r ticent l id e de compl ter les check lists de la qualit y parvenait difficilement et gonflait les r sultats pour couvrir ses incomp tences Les valua tions par les pairs des diff rents h pitaux n taient pas men es
19. La participation l valuation par les pairs sur la base du crit re composite de compl tion et de respect des d lais et du tout ou rien tait elle m me consid r e et pond r e dans le cadre de l valuation de la performance de chaque h pital participant La participation s levait 100 Les quipes d valuation par les pairs taient g n ralement compos es d environ 10 14 participants et observateurs qui consacraient environ une demi journ e par trimestre l va luation d un h pital Habituellement le groupe tait scind en trois sous groupes qui travaillaient en parall le la mesure de la performance et se r unissaient ensuite pour tablir un pointage et assurer la r troaction des constats et r sultats lors d une s ance pl ni re avec les gestionnaires et les personnels de l h pital consid r En outre toujours dans le cadre de la mesure de la performance le person nel hospitalier proc dait une auto valuation sur la base de la m me liste de contr le Suite ce processus le score attribu devait se situer dans un intervalle pr d termin du score attribu par les pairs Des formulaires lectroniques ont t con us sur Microsoft InfoPath un logiciel qui permettait de convertir les r sultats en facture sommaire soumise Pagence d tentrice des fonds En raison de Pampleur des donn es la check list rwandaise contenait environ 350 items diff rents leu
20. Sp cifique mesurable atteignable r aliste temporellement d fini Soins n onataux sulfadoxine pyrim thamine Soins de sant primaire Sous le seuil de pauvret Tuberculose Tuberculose pulmonaire Technologies de la communication et de Pinformation Technologies de Pinformation Transfert mon taire conditionnel Taux de mortalit maternelle Traitement pr somptif intermittent du paludisme chez la femme enceinte T tanos toxo de vaccin antit tanique Stades 2 6 de vaccination antit tanique Agence des tats Unis pour le d veloppement international United States Agency for International Development Virus de l immunod ficience humaine Pour tous les termes qui font r f rence aux usagers travailleurs administrateurs employ s ou autres d signations similaires le terme est employ au masculin qui est non marqu ou extensif en ce sens qu il a capacit repr senter lui seul les l ments relevant de l un et l autre genre Introduction 1 1 La Bo te outils Qu est ce qu un financement bas sur la performance FBP Pourquoi est il utilis pour le financement des services de sant dans les pays revenu faible et interm diaire inf rieur Lorsque les praticiens veulent introduire un FBP dans leur pays comment doivent ils proc der Cette Bo te outils r pond aux deux premi res questions tout en mettant Paccent sur la troisi me Bien qu elle r ponde abondamment au
21. b organisation de campagnes de sensibilisation Suite de page suivante ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 27 c mobilisation des agents de sant communautaire et des sages femmes tradition nelles d am lioration de la qualit des soins e ajout de personnel suppl mentaire gr ce aux revenus am lior s et l autonomie de gestion financi re f am lioration de la motivation du personnel travers une r partition quitable et transparente des primes g traitement de tous les patients sur place plut t qu interruption des services a midi et h renforcement des connaissances techniques du personnel une maitrise des protocoles fond e sur la demande plut t qu imposee par un niveau sup rieur de gestion Pour des strat gies plus d taill es consulter le Chapitre 10 Atteignable le prestataire doit pouvoir assurer le service cibl Par exemple la ligature des trompes ou la conduite d une c sarienne ne font videm ment pas partie des services acheter au niveau du centre de sant Cepen dant il faut prendre soin de ne pas fournir aux personnels des pr textes la non prestation de services Les tablissements de sant doivent utiliser cet effet les diff rents moyens de renforcement de la prestation dont ils disposent voir Encadr 1 5 R aliste pertinent un service assur par FBP est r aliste s il fait d j l objet d une collecte de donn
22. et h pitaux aux personnels administratifs et de sant de district et aux leaders poli tiques du pays Lors de la mise l chelle d un FBP dans tout le pays il faut donc disposer d une strat gie de formation compl te et bien planifi e Cette section et la suivante mettent des recommandations sur la fa on de proc der Lune des composantes cl s de la mise l chelle d un FBP reste le d velop pement d un bassin de personnes capables de mener bien les t ches suivantes Transfert de connaissances et de comp tences sur le FBP travers lassis tance technique la formation la supervision et l encadrement Soutien aux diff rents partenaires qui appuient le secteur de la sant natio nale dans la transformation de ses financements en FBP En fait il s agir de former des formateurs qui pourront ensuite a assurer la for mation des gestionnaires du centre de sant et des personnels du district sanitaire 250 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE b agir comme personnes ressources aupr s du personnel au cours des tapes de d marrage et de mise en uvre et c devenir de facto les sp cialistes en FBP du pays L utilisation des donn es leur analyse et interpr tation la diffusion des pratiques optimales et une m thode de travail diff rente et plus efficace seront Pavant plan apr s l introduction du FBP L ducation permanente permettra le renforcement continu des capa
23. indigent 3 Chirurgie mineure 10 0 20 35 50 4 Admission d un patient r f r dans un h pital de 10 0 20 30 40 premi re r f rence 5 Enfant avec vaccination compl te 19 2 96 35 50 55 6 Consultation pour suivi de la croissance de 10 0 20 40 60 l enfant 7 2 5 doses de vaccin antit tanique une femme 45 0 55 65 75 enceinte 8 Consultation postnatale 38 0 55 65 75 96 9 Premiere consultation pr natale avant le 4 mois 16 0 20 96 30 96 40 de grossesse 10 Consultation pr natale standard 2 4 45 0 55 65 75 11 Seconde dose de SP une femme enceinte 12 0 20 65 75 12 Accouchement normal 16 0 25 45 96 65 13 PF total d utilisatrices nouvelles et existantes 25 0 35 50 65 d une m thode de planification familiale moderne 14 PF implants et DIU 5 0 15 25 45 15 Test CDV PTME CDIP n a 50 75 100 16 PTME m re et enfant s ropositifs trait s selon n a 50 75 100 es protocoles 17 Traitement d IS n a 10 25 40 18 Nouveau patient avec BAAR TBP n a 50 75 100 19 Patient avec TBP traitement compl t et n a 40 70 95 gu rison 20 Distribution de MIILDA 25 0 40 60 80 21 Utilisation d une nouvelle latrine par le m nage 24 6 30 40 50 Source Donn es de la Banque mondiale Note BAAR bacille acido alcoolo r sistant positif CPN Consultation pr natale EDS Enqu te d mogra phique e
24. la conception de manuels et la mise Pepreuve pilote des interventions 4 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE La Partie 3 Chapitre 17 examine les donn es factuelles sur les FBP et com pare les approches adopt es par les pays revenu faible et interm diaire inf rieur avec celles mises en avant par les pays de Organisation de coop ration et de d veloppement conomiques OCDE En outre cette partie fournit certains conseils sur la conception et pr sente un tableau qui r sume les questions les plus fr quentes On trouvera la fin de chaque chapitre une liste de documents et outils acces sibles travers les liens Internet indiqu s 1 2 Bref historique du FBP L apparition du financement bas sur la performance dans les pays revenu faible et interm diaire inf rieur remonte la toute premi re exp rience d introduction des forces du march dans la prestation de soins de sant primaire Celle ci qui s est d roul e la fin des ann es 1980 d but des ann es 1990 entendait intro duire le cofinancement des soins de sant primaire dans la province ouest de la Zambie dans un contexte o les services de sant taient encore la fois financ s et effectu s par le secteur public Soeters et Nzala 1994 L approche s est ensuite d velopp e plus avant en 1999 lorsque le Cambodge a proc d la contractua lisation externe de certains services de sant et confi de
25. lev e pr natale avant le 4 mois de grossesse 20 21 Consultation pr natale standard 2 4 Seconde dose de SP une femme enceinte Accouchement normal PF total d utilisatrices nouvelles et existantes d une m thode de planifi cation familiale moderne PF implants et DIU Test CDV PTME CDIP PTME m re et enfant s ropositifs trait s selon les protocoles Traitement d IST Nouveau patient avec BAAR TBP Patient avec TBP traite ment compl t et gu rison Distribution de MIILDA Utilisation d une nouvelle latrine par le m nage FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 101 45 0 12 0 16 0 25 5 0 n a n a n a n a n a 25 0 24 6 EDS EDS EDS La donn e de r f rence de l EDS pour la population s tablit 9 7 Si les besoins non combl s taient satisfaits la population cible serait couverte a 35 ceci correspond 9 7 35 x 90 25 l s agit d une estimation L utilisation d un DIU dans les zones rurales s tablit a 0 4 l utilisation d im plants n tait pas mesurable n a n a n a n a n a Donn es d enqu tes les plus r centes EDS 2008 17 EDS Source Donn es de la Banque mondiale Note BAAR bacille acido alcoolo r sistant CPN Consultation pr natale EDS Enqu te d mographique et de sant PF planification familiale VIH Virus de l immunod
26. ordre du jour tait pr par avec soin Les minutes taient distribu es rapidement et apr s approbation affich es sous la rubrique documentation du site Internet du FBP L quipe largie a rapidement t plac e au centre de la majorit des renfor cements des capacit s Les membres de l quipe ont t cibl s afin d agir comme formateurs en chef du FBP et formateurs avanc s en analyse des donn es Tous ces efforts taient appuy s par des activit s de renforcement de l esprit d quipe Quelles ont t les principales strat gies utilis es pour b tir une quipe largie qui se r v le un instrument de renforcement du dispositif aussi efficace Quatre caract ristiques importantes du processus doivent tre soulign es Cartographier les parties prenantes pour identifier les personnes int ress es e Mobiliser le soutien du gouvernement et des partenaires cl s au d veloppement Recourir une approche ascendante pour obtenir Padhesion tablir un ordre du jour documenter les rencontres et mettre en uvre le programme Cartographier les parties prenantes pour identifier les personnes int ress es L quipe largie a cartographi les parties prenantes en fonction de leur exp rience dans un FBP et de leurs champs d int r t respectifs L quipe a fait la liste des organisations qui proc daient d j une r mun ration de la performance minist re de la Sant Management Sciences for Hea
27. pensent des aspects sp cifiques de cette qualit Les fiches de v rifica tion sont tablies en fonction du contexte et peuvent concerner des mesures structurelles de processus et parfois de contenu des soins e Les fiches de v rification de la qualit doivent tre actualis es r gu li rement pour prendre en compte les enseignements tir s et relever progressivement les standards de qualit LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 3 1 Introduction 3 2 Diversification des mesures de stimulation de la qualit l approche de la carotte et carotte vs la m thode de la carotte et du baton et leurs diff rents effets 3 3 Outils de qualit comment le FBP r mun re t il la qualit 3 4 Conseils sur l laboration d une check list de la qualit 3 5 Des contextes diff rents divers exemples de fiches de v rification de la qualit 3 6 Liens aux documents et outils 60 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 3 1 Introduction L valuation de la qualit des services achet s par un financement bas sur la performance FBP g n re souvent de vifs d bats Dans plusieurs pays faible revenu la simple augmentation des services effectu s en vertu du PMA reste de la plus haute importance Cependant Paugmentation quantitative des services ne devrait pas mettre en p ril leur qualit qui reste d terminante pour l am lio ration de l efficacit des prestations Par cons quent les FB
28. quelle ne l est que peu ou pas alors que le score 2 d signe une approbation mitig e Il s agit d un travail individuel En outre les membres du panel doivent limiter leur nombre de scores 1 au nombre maximum de services ventuellement achet s 15 par exemple Dans les pays qui mettent en uvre des programmes de riposte au VIH importants il faut discuter au pr a lable du nombre maximal de services y aff rents potentiellement inclus au paquet minimum d activit s par exemple 3 ou 4 15 ce qui permettra de maintenir un certain quilibre dans la couverture sanitaire offerte voir Tableau 1 5 On trou vera au Tableau 1 5 un exemple indiquant que l un des experts a recommand Pinclusion des services 1 4 et 5 le rejet du service 2 et l insertion potentielle du service 3 Tableau 1 5 Exemples de scores attribu s des services achet s par un FBP Score accord N Services achet s par voie de FBP par l expert A 1 Nouvelle consultation ambulatoire 1 2 Nouvelle consultation ambulatoire avec diagnostic de paludisme 3 3 Nouvelle consultation ambulatoire pour un enfant de moins de cing ans 2 4 Nouvelle consultation ambulatoire pour un indigent 1 5 Premi re consultation pr natale 1 Autre Source Donn es de la Banque mondiale Note N fait r f rence au num ro du service FBP financement bas sur la performance tape 6 Le facilitateur compile l ensemble des scores sur l
29. recrut es travers un processus de s lection au m rite Elles devraient tre bien r mun r es par l agence d achat Il est galement vident que l agent d achat doit demeurer aussi ind pendant que possible du prestataire afin de pou voir assurer ses fonctions d achat et de v rification avec int grit En g n ral les FBP ont introduit le principe de s paration des fonctions pour am liorer la transparence et de la gouvernance du FBP pour une description compl te voir le Chapitre 11 Si l on veut minimiser les conflits d int r ts poten tiels par exemple il faut cloisonner les fonctions de d tenteur des fonds d ache teur de prestataire de r gulateur et de b n ficiaire communautaire 54 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE L expression s gr gation des t ches d signe galement la s paration des fonc tions souvent dans un contexte d affaires de comptabilit et d expertise en d ve loppement des technologies de l information La s gr gation des t ches a pour objet d viter qu une seule personne ou agence soit responsable de la conduite d une ou de plusieurs t ches sensibles qui sont plut t alors partag es entre dif f rentes personnes agences ou institutions Lune des probl matiques les plus fr quemment rencontr es lors de Pelabo ration d un FBP public et lorsque l on traite directement avec le gouvernement en tant qu acheteur reste la s pa
30. sur la performance avec lesquels nous sommes en interaction constante et qui travaillent tr s fort faire du FBP un processus constant d am liorations et de d couvertes Merci gale ment aux experts qui ont remis en question certains aspects du FBP et dont la dialectique nous a aid s am liorer les approches strat giques du FBP Nous remercions galement le Health Results Innovative Trust Fund Fonds fiduciaire pour la sant bas sur les r sultats HRITF qui a financ cette Bo te outils Les auteurs tiennent galement remercier les membres de PEquipe conseil d experts sur le FBP qui a contribu la revue de Pebauche de la Bo te outils Nicolas de Borman Maud Juquois Christophe Lemiere Benjamin Loevinsohn Shun Mabuchi Ronald Mutasa Jumana Qamruddin Sunil Rajkumar Claude Sekabaraga Gaston Sorgho Petra Vergeer et Monique Vledder Merci galement a Maud Juquois qui a traduit certains documents cl s du Burundi Nos remercie ments les plus sinc res galement a Trina Haque Abdo Yazbeck et Hadia Samaha qui ont jou un r le important dans l volution de ce travail Les auteurs sont galement tr s reconnaissants envers les r viseurs internes et externes qui ont consacr un temps consid rable a la revue du produit final Nicolas de Borman Jerry de la Forgia Jumana Qamruddin Louis Rusa et Monique Vledder Auteurs et contributeurs Les auteurs Gy rgy Bela Fritsche est un m decin sp
31. tait assur gr ce au soutien d une agence technique Les rencontres de l quipe largie galement nationales r unissaient des techniciens et constituaient en fait un dispositif de coordination ax sur la mise en uvre Les rencontres comprenaient des assistants techniques rele vant de trois directions du minist re de la Sant et des repr sentants de huit partenaires au d veloppement surtout actifs dans des districts sp cifiques Les rencontres taient pr sid es par un technicien du minist re de la Sant et le secr tariat tait assur travers une agence technique Au cours de la premi re phase conception le groupe de travail technique a tenu 18 s ances bien document es entre f vrier et ao t 2006 Ensuite le groupe de travail s est r uni six fois de plus jusqu en avril 2007 Apr s cette date les s ances du groupe de travail ont cess Les rencontres de l quipe largie ont d but en avril 2007 et cette derni re a tenu 23 sessions jusqu en juillet 2009 246 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE ENCADR 14 2 Les facteurs pr visibles de succ s du FBP Rwandais Le mod le de mise en uvre parfaite de Hogwood et Gunn s 1984 mentionne 10 pr alables a la mise en uvre r ussie d une politique descendante top down Hogwood et Gunn 1984 1 Des circonstances externes l agence de mise en uvre n imposent pas de contraintes paralysantes 2 Le prog
32. www worldbank org povertyandhealth et t l charger le logiciel les manuels les cours de formation et les mat riels aff rents Pour une excel lente source d information sur l application de ces techniques dans STATA voir O Donnell et al 2008 Collecter les bonnes donn es Les donn es administratives les donn es du syst me de gestion de Pinforma tion sanitaire SGIS sont rarement utilis es lors des diff rentes valuations de P quit Tout d abord absence de donn es sur le niveau de pauvret des usagers limite leur utilisation Plus important encore les SGIS ne collectent des donn es que sur les usagers des services de sant et non sur la population dans son ensemble Par cons quent le SGIS n est pas en mesure d tablir si le FBP a am lior l quit des soins de sant ou la protection financi re dans la popula tion en g n ral Pour mesurer et suivre efficacement Pequite il faudra souvent par cons quent se tourner vers les donn es des enqu tes de m nages Celles ci impliquent la s lection d un chantillon repr sentatif de m nages ou d indivi dus de la zone d intervention l administration d un questionnaire de collecte des informations sur les diff rentes caract ristiques des m nages par exemple le revenu la localisation et les biens et de leurs membres par exemple l ge le sexe Peducation la maladie l utilisation des soins de sant et la d pense en sant P
33. 0b SGE 0E 90 2 96 AST HET 9602 XSL GZ 9501 96 9656 E 9601 eu s juawayed 21 S2 020 01d s l U l s 91 001 96 46 06 96 48 96 001 SL 96 0 96 49 96 09 96 4 06 0V 96 0 96 02 96 06 eu Seylel SJUEJUS JO HIA HW IW Ld 91 oi ee n m ee mo Q 2 ey n m A s 106 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE tape 7 Fixer le tarif indiciel et ajuster les indices afin de consommer l ensemble du budget disponible Le premier ensemble tarifaire identifie les tarifs indiciels respectifs la colonne D rang 2 la cellule D2 de la seconde feuille de calcul intitul e ControlPanel_MPA Puisque tous les autres tarifs sont li s aux indices figurant la colonne C les tarifs s inscrivent automatiquement dans la colonne S lectionner le tarif indiciel concern tout en observant la cellule AA24 qui est li e la feuille de calcul Key_assumptions o se trouve le budget trisannuel disponible pour Pachat des services du PMA ajuster le tarif de Pindice jusqu ce que la d pense pr vue corresponde au budget disponible Les indices sont fr quemment ajust s notamment lorsque la tarification r elle d un service para t trop lev e ou trop faible Cet exercice est subjectif et il est pr f rable de le pratiquer au cours d une session pl ni re qui r unit des experts en sant publique Ce processus a t d crit dans le cadre de la section consacr e la technique Delphi
34. 270 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE qu une femme avait besoin d un total de 25 EU pour un accouchement Ce montant d passait largement le budget disponible travers le programme de transferts conditionnels soit 11 EU par accouchement Cet exemple sugg re qu un accent uniquement port la demande est inappropri lorsqu il y a des probl mes vidents au niveau de Poffre Pour que les effets des interventions sur la demande puissent tre maximis s les syst mes de sant doivent disposer de dispositifs de prestations qui fonctionnent relativement bien Les interventions qui portent sur P offre et celles qui portent sur la demande doivent tre bien concues et travailler en synchronicit La r solution des probl mes li s l offre par le biais d incitations une pres tation qualitative et quantitative de services de sant demande souvent la prise en consid ration de questions de qualit apparemment insolubles Il s agit par exemple de la r ception des patients et d un ph nom ne d sign comme cart de performance ou Pecart de savoir faire soit le foss entre la connaissance du prestataire et sa pratique Cet cart est bien document Les prestataires font moins que ce qu ils savent devoir faire Gertler et Vermeersch 2012 Dans tous les cas il convient d valuer ce qui se fait en mati re d activit s incitatives du c t de l offre ou de la demande Identi
35. 307 Caract ristiques Informations d taill es Chapitre de la Bo te outils Autonomie Comit de gestion l tablisse ment de sant Gestion financi re et paiements Cadre de performance pour le r gulateur Unit d am lioration de la qualit et unit s d investissement Outils de gestion de l tablisse ment de sant Encadrement et assistance technique Les droits d cisionnels des tablissements de sant incluent l acquisition de leurs m dicaments et autres intrants la disponibilit d un compte bancaire et la prise de d cision sur leurs revenus Le recrutement et le renvoi du personnel restent une condition optimale Le comit am liore le droit d cisionnel des tablis sements de sant locaux tout en introduisant la population locale aux dispositifs de supervision et de gouvernance Un cycle de paiement trimestriel peut tre combin au versement mensuel des primes aux employ s L outil d indice aide la gestion des revenus mon taires de fa on holistique et la gestion du paiement des primes L administration du district sanitaire provinciale et parfois nationale est tenue responsable des t ches qui sont sous son contr le goci es a travers le plan d affaires les unit s d investissement et d am lioration de la qualit ournissent l tablissement de sant les moyens d am liorer sa qualit Les outils incluent le plan d affaires l outil d in
36. DE SERVICES 43 FBP pilote B nin 2011 actuel FBP pilote Cameroun 201 1 actuel FBP pilote Chad 2011 actuel FBP pilote Nig ria 2011 actuel FBP pilote Zimbabwe 2011 actuel FBP pilote Afghanistan 2012 actuel FBP pilote R publique du Congo 2012 actuel FBP pilote Burkina Faso 2013 actuel Tableaux 1 2 et 1 3 version complete Tableau 1 4 version complete Notes 1 Les FBP ciblent les tablissements de sant et non les travailleurs de sant Cependant ils s int ressent particuli rement aux gestionnaires et travailleurs de sant impliqu s dans la prestation des services que l on souhaite acheter 2 http wapedia mobi en Delphi_method acc s le 2 janvier 2011 2011 R f rences Baltussen R et L Niessen Priority Setting of Health Interventions The Need for Mul ti criteria Decision Analysis Cost Effectiveness and Resource Allocation 4 14 Doi 2006 10 1186 1478 7547 4 14 Banque mondiale Rapport sur le d veloppement dans le monde 1993 investir dans la sant Presses de l Universit d Oxford New York 1993 de Bono E Six Thinking Hats New York et Boston Little Brown 1985 Eichler R P Auxila et J Pollock Promoting Preventive Health Care Paying for Perfor mance in Haiti Dans Contracting for Services Output Based Aid and its Applications publi par P J Brook et S Smith 2001 65 72 Washington DC Banque mond
37. ES ET APPRENTISSAGES 237 et al 2003 C est du reste en raison d un renouveau de l accent sur les r sultats et du besoin concomitant de capacit s d analyse des donn es que les lacunes en la mati re sont devenues flagrantes Chaque niveau du syst me de sant a des besoins diff rents d analyse des donn es qui demandent des capacit s d analyse distinctes Au niveau du centre de sant et de la communaut par exemple les analystes doivent conna tre la couverture actuelle et cibl e en services des donn es qui sont essentielles la planification et Pelaboration d un plan d affaires ce niveau l obtention d es timations pr cises de la couverture repr sente toujours un probl me Lun des facteurs confondants est li la d marcation souvent probl matique de la zone de couverture formelle d un centre de sant Bien que cette question soit probl ma tique il reste important de s entendre sur une d marcation formelle quelconque des zones de couverture Au niveau du district les donn es relatives la couverture effective de Pen semble des centres de sant aux tendances au fil du temps Petalonnage de la performance sont importantes C est ce niveau que la performance relative et les strat gies qui permettront d atteindre une meilleure performance sont dis cut es Au niveau national les diff rents types de couverture et Petalonnage des districts en fonction de leurs performances respectiv
38. Il renforce galement le r le de l administration du district sanitaire afin de s assurer que le suivi et la supervision de la qualit sont men s r guli rement Cette tactique aide viter de telles distorsions du syst me de sant Voir Chapitres 1 et 4 Le FBP introduit les forces du march dans des syst mes publics de sant rigide en cr ant un march int rieur Ceci diff re d une privati sation des services de sant et permet au gouvernement de demeurer propri taire des tablissements publics de sant Cependant les tablissements de sant et leurs communaut s se voient accorder plus d autonomie et re oivent plus d argent pour une gestion am lior e de leurs services de sant Les travailleurs de sant deviennent parties prenantes de leur propre tablissement un concept relativement iden tique celui de la coop rative En outre les tablissements priv s but lucratif ou non lucratif sont galement cibl s par le FBP ce dernier tente de couvrir l ensemble du r seau de sant et pas uniquement le syst me public Voir Chapitre 6 Au contraire les FBP versent aux prestataires une r mun ration suf fisamment lev e pour leur permettre d offrir davantage de services et de meilleure qualit Si les tarifs sont suffisamment lev s lorsque le budget du FBP le permet le FBP peut subventionner en partie ou compl tement la d pense directe par le patient Dans ce dernier cas les paiements directs
39. Shabunda ne disposait m me pas d une coop rative agricole ce qui a tout d abord oblig Cordaid manipuler de l argent comptant dans une region non s curitaire Pour r soudre cette difficult les frais de d marrage d une coop rative ont t financ s soit moins de 20 000 EU Aujourd hui Shabunda dispose d une banque utilis e par les commer ants et l agent d achat Depuis que ces dispositifs sont en place les transferts d argent entre l agent d achat et les tablissements de sant ne posent aucun probl me Au Tchad un projet financ par la Banque mondiale emploie une agence d achat de la performance l Agence Europ enne pour le D veloppement et la Sant AEDES qui assume la fonction d achat au nom du gouvernement La couverture en services bancaires est tr s faible au Tchad Le FBP est mis en uvre dans huit districts loign s Pour des raisons de s curit l AEDES n tait pas pr te transporter de l argent comptant depuis la banque jusqu aux 120 tablissements contractualis s Initialement l AEDES craignait que l absence de moyens d acheminement ne constitue un obstacle majeur En r alit il y avait beaucoup plus d options sur le terrain que ce que l agence avait envisag Les agences de transferts d argent les institutions de microcr dit et les syst mes de paiement des organismes religieux taient tous pr ts s impliquer Finalement pr s de la moi ti des tablissements contractualis s ont ouvert
40. Un manuel FBP contient des modalit s standard Il d crit Papproche et les principes de base du FBP Par exemple le manuel introduit la s paration des fonctions comme exigence de gouvernance et illustre comment cette disposi tion s applique aux r les et responsabilit s de l ensemble des acteurs du FBP Il d crit les modalit s de suivi et de v rification et les sanctions potentielles en cas de fraude Il d taille les services du FBP les tarifs unitaires et les registres avec les diff rents intitul s de colonnes n cessaires Le manuel inclut galement les contrats et check lists de la performance des tablissements de sant et de Pad ministration sanitaire Compte tenu de ces contenus le manuel utilisateur est essentiel Il d finit toutes les nouvelles mesures Les manuels utilisateurs du Rwanda et du Burundi sont disponibles titre d exemple travers les liens aux documents mention n s la fin du chapitre Ces manuels utilisateurs ont t labor s pour la mise l chelle nationale du FBP dans ces deux pays voir Encadr 15 1 En outre m me si le projet est pilote laboration d un manuel utilisateurs constitue une pratique courante LABORER ET ACTUALISER UN MANUEL FBP 259 Les manuels utilisateurs du FBP rwandais et burundais Rwanda Le premier manuel utilisateurs du Rwanda a t labor la h te le gouvernement avait d marr l achat de la performance le 1 janvier 2006 avant que le
41. Universit nationale du Rwanda Kigali 2011 Walsh K Public Services and Market Mechanisms Competition Contracting and the New Public Management Londres Presses Macmillan 1995 Chapitre 12 Collecte des donn es et diffusion PRINCIPAUX MESSAGES Les liens entre l argent et la redevabilit et la mise en uvre d un processus d audit entra nent des changements positifs dans la gestion des donn es e Les applications Internet constituent la colonne vert brale de tout syst me administratif d un FBP mature e Les applications Internet d un FBP relient la prestation de services et la facturation et favorisent la bonne gouvernance redevabilit des r sultats et transparence LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 12 1 Introduction la collecte des donn es et leur exploitation sont essentielles au FBP 12 2 Comment se distingue la collecte des donn es pour les besoins d un FBP 12 3 Comment fonctionnent les applications Internet d un FBP 12 4 Comment rendre fonctionnelles les applications Internet d un FBP 12 5 Liens aux documents et outils 12 1 Introduction la collecte des donn es et leur exploitation sont essentielles au FBP La collecte des donn es et leur exploitation sont au c ur des dispositifs de finan cement bas sur la performance FBP Si les processus sont bien suivis le FBP permet d obtenir des donn es de meilleure qualit et davantage disponibles tous 218 BO TE OUTILS FI
42. aucun r sultat En Ouganda un projet de contractualisation bas e sur la performance active entre 2003 et 2006 a fait l objet d une valuation d impact Lundberg Marek et Okwero 2007 Morgan 2010 Ssengooba McPake et Palmer 2012 Cette va luation n a constat aucune diff rence entre les districts b n ficiaires de FBP et les districts de contr le Sur les questions de conception et de mise en uvre du programme les chercheurs ont tir les conclusions suivantes Ce qui ressort les principales raisons de Pechec sont une conception de l in tervention irr aliste des adaptations irr fl chies prises pr cipitamment lorsque les inad quations de la conception ont t mises jour et une pi tre anticipation de la r ponse des institutions et des individus la fois l int rieur et Pexterieur du processus de changement Les facteurs cl s concernaient essentiellement le sous financement de l initiative la sous estimation des capacit s techniques et institutionnelles n cessaires une mise en uvre r ussie la surcharge de travail des quipes de mise en uvre suscit e par les recherches additionnelles et le manque de consid ration d acteurs importants qui influent sur les r sultats mais ne sont pas directement inclus dans le processus de changement Ssengooba McPake et Palmer 2012 382 En r sum M me s il y a une pl thore de profils de FBP dans les PFR PRI les valuations rigoureu
43. cessaires une optimisation de l assistance technique dans un contexte donn 14 4 Renforcement des capacit s formation et travail Sud Sud Le FBP met toujours Paccent sur l emploi de chercheurs et techniciens locaux En fin de compte les experts locaux sont en effet les mieux plac s pour aider transformer leur syst me de sant et appuyer les nombreuses transitions n ces saires Les FBP sont nouveaux et doivent tre ajust s aux circonstances locales sur la base de donn es factuelles Les experts locaux peuvent facilement devenir les champions qui aideront g rer et changer le syst me avec des messages cou leur locale et non des messages en provenance de l tranger Les experts locaux poss dent en outre une connaissance fine des moyens de communication effi caces susceptibles de traduire la nature des diverses transformations requises En r sum lorsqu il s agit d un FBP l assistance technique devrait tre aussi locale que possible Il y a augmentation rapide du nombre de techniciens du Sud qui sont familiers avec les diverses r alit s locales et connaissent les savoir faire locaux au niveau de l tablissement de sant La formation de ce type de techni ciens cl s devrait tre entreprise d s le d but des activit s Formation de formateurs Lors du d marrage d un FBP il faut diffuser et faire comprendre les nouvelles r gles tous les travailleurs de sant de premi re ligne des centres de sant
44. cideurs et les partenaires au d velop pement D autre part si les interventions ont entra n des changements substantiels et qu il y a pr sence de liens explicites de cause effet avec le budget consacr la performance il est possible que les fonds disponibles soient r investis dans un budget FBP et que par cons quent la p rennit soit assur e Les budgets substantifs de performance qui sont appuy s par des liens de cause effet favorisent la durabilit Il est important de garder ces consid rations en t te videmment le budget ne sert pas qu payer des primes variables aux travail leurs de sant Dans la majorit des FBP environ 50 des revenus sont consa cr s la r mun ration de la performance du personnel les montants r siduels servent financer les co ts r currents hors salaires En fait tout d pend de la localisation et des modalit s financi res En outre il faut consid rer les don n es financi res dans une perspective int gr e et syst mique Par exemple une fonction publique rigide et marqu e par une mauvaise allocation des ressources humaines pourrait avoir besoin de r formes majeures pour qu un FBP puisse tre efficacement mis en uvre voir Encadr 4 1 Il ny a aucune directive pr tablie sur Pampleur du budget id al mais dans les pays faible revenu on consid re g n ralement qu un budget g n ral quivalent 3 EU par habitant sera n cessaire N
45. des modalit s qui permettront ces comit s d tre plus efficaces dans le renfor cement de la voix communautaire Falisse et al 2012 ENCADRE 6 2 6 2 Participation communautaire et dispositifs de voix communautaire Quel r le les communaut s assument elles dans la gestion des services de sant Au Burundi une recherche qualitative sur le r le des comit s de sant COSA et des orga nisations a base communautaire OBC a t entreprise Elle a r v l qu en g n ral les COSA d tablissements de sant int gr s un FBP fonctionnaient mieux que les autres ces COSA taient impliqu s dans le d veloppement des plans d affaires et les membres communautaires recevaient un jeton de pr sence contrairement aux COSA d tablisse ments non participants un FBP Cependant de fa on g n rale le r le des COSA tait ax sur le soutien aux personnels de sant et non sur la repr sentation de la population Le r le des OBC dans les tablissements b n ficiaires d un FBP semblait plus promet teur elles taient recrut es par des ONG pour v rifier si les patients avaient bien re u les services d clar s et recueillir leurs opinions sur les prestations re ues Il faudra davantage d analyses et d exp rimentations pour tre en mesure de d velopper des dispositifs de redevabilit plus performants Falisse et a 2012 146 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE La taille et la comp
46. dicaments essentiels du Nig ria 10 3 La pharmacie remet les medicaments aux differents d partements de l tablissement de sant sur la base des r quisitions re ues 10 3 1 Le contr leur v rifie que la quantit r quisitionn e correspond la quantit utilis e 1010 10 3 2 Les m dicaments ne sont dispens s aux patients que sur prescription Celles ci sont archiv es et accessibles 10 3 3 Les m dicaments et consommables m dicaux prescrits sont de type g n rique Source Consulter les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Note cet indicateur composite a un caract re de tout ou rien Tableau B3 1 4 Extrait de la check list de la qualit du service de gestion des m dicaments traceurs 11 M dicaments traceurs stock min consommation Disponible Disponible mensuelle moyenne 2 max 30 points Oui gt CMM 2 Non lt CMM 2 11 1 Parac tamol comp de 500 mg 1 0 Source Consulter les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Note CMM consommation mensuelle moyenne max maximum mg milligramme min minimum comp comprim Les instruments voluent Au tout d but les tenants des r formes en sant entretenaient de profonds d sac cords sur les m thodes susceptibles de traduire la notion de qualit en termes op rationnels Au cours de la mise l chelle des FBP du Rwanda et du Burundi la mesure de la qualit a d a
47. es r guli res par le SGIS s il est dot d outils d enregistrement routinier et si sa d finition ne pose aucun probl me aux personnels ou aux v rificateurs La surcharge du travail de v rification de nombreux services ou d indi cateurs composites difficiles notamment lorsque leur v rification r gu li re passe par la consultation de plusieurs dossiers et registres risque fort d inciter les v rificateurs arrondir les angles Il est important de garder en t te la charge de travail qui sera impos e aux v rificateurs et de proc der une s lection de services r aliste qui prend en consid ration le temps n cessaire la v rification de leurs r sultats Il est galement recommand de mettre l preuve les diff rents outils du FBP notam ment les registres ce qui permettra d valuer la fois importance de la charge de travail des v rificateurs et la reproductibilit intra observateur mais aussi inter observateur Temporellement d finis le paiement des services acquis par FBP devrait tre effectu a intervalles r guliers G n ralement plus la p riode entre la conduite d une action et sa r mun ration est longue moins la r compense est efficace Le cycle de paiement typique est trimestriel la performance doit donc pouvoir tre mesur e en fonction de ce laps de temps Tirer parti de exp rience concr te des FBP actuels sur des services sp cifiques Le Tableau 1 2 pr sente une lis
48. f rence d ment consign sur la liste de num ro tation continue allant du 1 janvier au 31 d cembre de chaque ann e La conduite de ces diff rentes t ches ex ante est fr quemment confi e des v rificateurs qui visitent chaque mois les diff rents tablissements sant Le profil 48 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE des personnes recrut es cet effet est relativement d fini elles ont souvent un dipl me m dical et une certaine exp rience de travail dans le syst me de sant local En outre elles ont re u une formation sur le FBP pr sentent des comp tences de formateur et sont famili res des diff rentes strat gies qui permettent augmenter la productivit et la qualit des diff rents FBP voir les exemples de termes de r f rence d un v rificateur dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Dans la plupart des districts sanitaires le recrutement d un v rificateur plein temps pour 7 ou 8 tablissements semble ad quat notam ment en raison du fait que ce dernier agit souvent galement comme conseiller et formateur Pour appuyer les v rificateurs dans ces diff rents r les les districts pourront utiliser le Guide de r f rence sur les services un instrument fort utile qui num re chaque service du FBP en donne la d finition et pr sente les diff rents outils de collecte des donn es primaires et secondaires n cessaires registres et dossiers individuels
49. ficience humaine MIILDA Moustiquaires Impr gn es d Insecticide de Longue Dur e d Action DIU Dispositif intra ut rin PMA paquet minimum d activit N nombre pop population CDIP conseil d pistage du VIH initi par le prestataire PTME Pr vention de la Transmission M re Enfant du VIH FBP financement bas sur la performance TBP tuberculose pulmonaire SP sulfadoxine pyrim thamine IST Infestion sexuellement transmissible CDV Conseil d pistage volontaire du VIH n a non applicable tape 5 D terminer ampleur de la couverture vis e pour chaque service Les valeurs cibles sont tablies pour 2012 2013 et 2014 voir Tableau 4 3 maximale pour prestation aupr s de personnes indigentes est fix e 20 des nouvelles consultations ambulatoires pr vues Les observations terrain confirment que les niveaux actuels d utilisation sont tr s bas Certaines valeurs cibles sont tablies bien moins que 100 On pr sume ici que l objectif en cause ne sera pas atteint au cours des trois prochaines ann es 102 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 4 3 Exemple de cibles tablies pour 2012 2013 2014 N Indicateur service du PMA Donn e de Cible 12 Cible 13 Cible 14 r f rence_11 1 Nouvelle consultation ambulatoire 20 0 40 60 80 2 Nouvelle consultation ambulatoire par un patient n a n a n a n a
50. indice nig rian Outil d indice sur Microsoft Excel Document explicatif des fonctions de Poutil d indice sur Microsoft Excel GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 163 Tableau 7 6 Valeurs indicielles consolid es et valuations de la performance des employ s Indice P Valeur m 1 Prime _ brute Taxes Prime N Nom pr nom oints_mois Perform nette i pm p pb i x p x pm t pb t 22 Total b Source Donnees de la Banque mondiale Note i valeur indicielle individuelle N nombre p du score individuel de performance pb prime la performance pm valeur en Par mois t taxes Chapitre 8 Cadres de performance pour administrations de la sant inciter la r gulation PRINCIPAUX MESSAGES e Les administrations FBP devraient travailler avec des cadres de performance e Les cadres de performance sont ax s sur les fonctions cl s qui sont du ressort de l administration de la sant et sont d terminantes pour l at teinte des r sultats du FBP au niveau de l tablissement de sant assu rer une supervision soutenante r guli re appliquer chaque trimestre la check list de la qualit organiser le renforcement des capacit s sur des questions sp cifiques maintenir le dispositif d approvisionnement en vaccin veiller l hygi ne dans les autres secteurs notamment
51. juawajsibaiua p aed aun slew ajues ap jJuawiassi qeja Jed 159 ajeulbiJo aed ej qu ul nsib l p ozunu UN p aajop aun Jabesn e zayaway uoud l n 159 A ISIA un nb sajualp xne Jajadded inod s nsif l s 29511 sjaNqUaAa SaJJEPUOAS Sl H s 1 Zalab z nbildx3 ll uuoninnu uonesil qisu s ap SPANIE XNE 44 z lb ul 222 231 18dpiued yop ipolp ui jauuosiad anbey gt Uolpnpold i abe ua eue Jed uoneqinsuoo nbeu Na anbeyp 22 241 P a2ueas anbeyp ap sino ne suoneullolul s p liliqluodsip ej JUeINsse Ua saanbuew saunz1oddo s z nulullq JUBWOW 1no e sil suo s p l uuop e Jald z os 0 29159 4d 5921 5 Sap aUIeWAS ap 1nof anbeup 2910 syuejdw s 19 NIA s ins 5 s p JUaWAANIe ZayDJayay suinpoud s l q sinoqul l su n qns s p siln p ib sadIAJas s p z l O syinyei6 syinpoid xov s p 2 Ja Juaned awed zajsay Juawabn sues asnanpadsai pnim aun zafe nilehu piluo Zapadsay Nid 3 siveydull suorpelu sajnjid sperasaid ap ayjiqiuodsip ap snoA zainssy 402 AWLd 1102 Zajuawbny 5195 0 L 502 551 Sd 2 05 juayeynos nb 5 S Z
52. l entit responsable de ces activit s notamment de la t che impor tante de suivi de la fiabilit intra observateurs et inter observateurs etc Les diff rences entre les centres de sant et les h pitaux influencent les d cisions Ici aussi il faudra s impliquer en tant que planificateur de la sant Il est sage de proc der une r vision r guli re du manuel Les parties prenantes doivent avoir la possibilit d examiner dans quelle mesure le syst me est op ra tionnel et d adapter l approche si n cessaire Il est essentiel d actualiser r guli re ment la check list de la qualit pour inclure les enseignements tir s et introduire des crit res adapt s aux nouveaux d veloppements Il est pr f rable de proc der des r visions annuelles du manuel Il faut rester dynamique dans am lioration de la qualit du dispositif Liens aux documents et outils Les dossiers ci apr s sont accessibles travers le lien suivant ates www worldbank org health pbftoolkit chapter15 Manuel utilisateurs FBP pour un centre de sant rwandais 2008 Manuel utilisateurs FBP pour un h pital de district de rwandais 2009 e Manuel utilisateur d un travailleur de sant communautaire rwandais 2009 e Manuel utilisateurs FBP du Burundi 2010 e Manuel utilisateurs FBP du Nig ria 2011 Mod le g n rique de manuel utilisateurs FBP Chapitre 1 6 Mise l preuve pilote d un FBP PRINCIPAUX MESSAGES e Me
53. n est pas r mun r Ainsi travers les instruments sp cifiques du FBP par exemple la check list de la qualit au niveau de l tablissement de sant la gestion de la col lecte r guli re des donn es et l auto analyse des tendances se voient dor navant r compens es En outre le cadre de performance qui r git l quipe de gestion du district sanitaire voir Chapitre 8 r mun re la fois la collecte des donn es et leur analyse c est dire la collecte et Panalyse des donn es en provenance des tablissements de sant la transmission au niveau sup rieur de gouvernance et la r troaction aux tablissements de sant le renforcement des capacit s des per sonnels des tablissements de sant sur des probl matiques sp cifiques soulev es au cours de l analyse technique des donn es Pour plus de d tails sur l utilisation des registres par les FBP on peut consulter les exemples d intitul de colonnes pour un PMA paquet minimum d activit et un PCA paquet compl mentaire d activit s dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre L importance toute particuli re de la s paration des fonctions dans la v rification Les FBP utilisent des incitations puissantes La v rification validation des per formances aff rentes est li e des sommes importantes Il est donc essentiel que les v rifications soient effectu es par des personnes qualifi es et tr s int gres qui ont t
54. n raux moyens la fois en investissements et en frais d exploitation s taient lev s a 23 5 au cours de la quatri me ann e soit environ 0 28 EU par habitant et par ann e 16 8 du budget total Uwimpuhwe 2011 Le Tableau B14 1 1 r sume l information tir e de cette tude Tableau B14 1 1 Frais g n raux sous forme de pourcentage des co ts totaux Ann e Paiements EU Frais g n raux EU Total EU Frais g n raux 2006 3 181 425 1269 135 4 450 560 28 5 2007 5 997 471 2 137 560 8 135 031 26 3 2008 8 313 465 3 253 925 11 567 390 28 1 2009 13 178 941 2 744 185 15 923 125 16 8 Total 30 671 302 9 404 805 40 076 107 23 5 Source Bas sur Uwimpuhwe 2011 La proportion tait beaucoup plus lev e au cours des premi res ann es de mise en uvre du FBP particuli rement en 2006 alors que 28 5 du budget total avait t consacr aux frais g n raux Ceci signifie qu en 2009 les frais n cessaires a investis sement d un seul EU dans le FBP s levaient 0 21 EU Ou alors formul diff rem ment pour chaque dollar d pens dans le FBP en 2009 il fallait 0 17 EU pour faire fonctionner le dispositif Cependant les conomies d chelle restent possibles et l aug mentation du budget permet souvent de diminuer consid rablement les co ts Afin de mettre ces montants en perspective il para t utile de les comparer avec ceux d un autre dispositif rwandais de financement de la sant
55. notamment le ciblage des ressources vers des r gions d favoris es les paiements directs par les usagers pro pauvres des incitations pour les agents de sant commu nautaire et des modalit s incitatives compl mentaires du c t de la demande e Les gestionnaires de programmes FBP doivent r guli rement suivre et valuer les effets des interventions sur l quit II faut pour cela ma triser les techniques analytiques n cessaires l analyse de l quit et la collecte des donn es appropri es LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 5 1 Introduction pourquoi faut il se pr occuper de l quit 5 2 FBP une approche novatrice l am lioration de l quit 5 3 Comment am liorer le caract re pro pauvre des FBP 5 4 Mesurer et suivre l quit dans un FBP 114 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 5 1 Introduction pourquoi faut il se pr occuper de l quit Il est bien connu que l tat de sant et l utilisation des soins de sant par les pauvres et les mieux nantis pr sentent des carts importants qui peuvent tre attribuables la distance beaucoup de personnes pauvres habitent loin des ser vices de sant dont ils ont besoin particuli rement en zone rurale Pinaccessi bilit financi re des services les co ts des services de sant et d une alimentation de qualit sont souvent trop lev s pour les pauvres au manque d informations les connaissances sur les
56. quipe de gestion de Petablissement et pr sent s au comit de sant de Petablissement Chaque mois avant le milieu du mois suivant et apr s v rification par le comit de sant de Petablissement les personnels re oivent leur prime la performance variable Les travailleurs qui ne travaillent pas au cours du mois au cours duquel la prime est vers e par exemple parce qu ils ont quitt l tablissement et ne travaillent plus n ont pas droit la prime la performance Les montants allou s aux primes qui n ont pas t d pens s sont automati quement vers s au fonds de r serve Les gestionnaires de l tablissement se r servent le droit en collaboration troite avec le comit de sant de Petablissement d investir dans Pinfrastruc ture ou l acquisition d quipements au lieu de verser des primes la per formance La d cision devrait tre endoss e par la majorit du personnel L outil d indice se termine par une liste de tous les membres du personnel avec leurs valeurs indicielles respectives et les r sultats des valuations mensuelles de la performance individuelle voir Tableau 7 6 Liens aux documents et outils Les fichiers suivants de la Boite a outils sont accessibles a travers le lien suivant http www worldbank org health pbftoolkit chapter07 Mod le de facture mensuelle par un tablissement de sant Mod le de facture trimestrielle d un comit de pilotage FBP de district Outil d
57. quoi et au pourquoi la Bo te outils se concentre essentiellement sur le comment le processus la planification la conception et la mise en uvre de FBP Elle a t labor e et revue par des praticiens qui ont exp riment diff rentes m thodes et particip leur conception leur application leur observation et Pevaluation de leurs effets Les approches et les dispositifs de FBP voluent constamment Par cons quent m me si la Bo te outils fournit des indications qui s appuient sur les exp riences men es ces derni res sont elles m mes fond es sur des proces sus constants d essai erreur de mise Pepreuve d valuation et de r valuation Pour cette raison la Bo te outils n a rien d un produit arr t Au contraire elle tente de saisir l tat actuel des choses de tirer parti des pratiques exemplaires et de rester la fine pointe des d veloppements en actualisant r guli rement les m thodes les exp riences et les outils utilis s L introduction d un FBP peut s av rer ardue et le praticien concern devra notamment introduire le principe d autonomie cr er des fonds renouvelables de m dicaments mettre en place des outils sp cifiques de gestion d un tablissement de sant notamment pour la mesure des indices l tablissement d un plan d affaires et l valuation de la performance individuelle laborer et r diger des contrats e fi
58. r parti entre ces cinq agences une strat gie qui permettait de les lier efficacement au FBP Les agences collaboratrices allaient donc devoir prendre le dispositif national tr s au s rieux 248 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Cette adh sion tait dans leur propre int r t dans le cas contraire elles ne pour raient pas garantir la v racit des donn es sur la performance en mati re de VIH pour lesquelles elles avaient vers des r mun rations jusqu ce moment En fait les agences de soin et de traitement du VIH sida syndrome d immunodeficience acquise ont t pouss es s int resser aux services de sant en g n ral puisque les mesures g n rales de la qualit allaient dor navant affecter les paiements en vertu de services de VIH Tous ces services seraient en effet maintenant mesur s travers le m me dispositif le m me v rificateur au sein de administration locale et la m me quipe de supervision hospitali re travers cette proc dure les agences techniques sp cialis es en VIH sida financ es par le gouvernement des tats Unis ont t efficacement coopt es dans une prise d interet int grale dans le syst me de sant tout entier Utiliser une approche ascendante pour obtenir Padhesion Une approche ascendante a t utilis e pour d terminer ampleur des travaux du nouveau dispositif de coordination Il s agissait de cr er un dispositif horizontal de coordinat
59. r t pour les FBP en raison de leurs difficult s de v rification objective Tout d abord il faudra certainement adapter les outils de collecte de don n es par exemple les registres du SGIS afin de pouvoir saisir les informations additionnelles n cessaires au suivi du patient On pourra par exemple r server une colonne l identification du chef du m nage du village de Padresse civique si disponible d un num ro t l phone du m nage si disponible ou de t l phone mobile Cette information sera n cessaire lors de la v rification des don n es requises voir Tableau 1 1 L importance de l am lioration de la tenue des registres est abord e plus en d tail au Chapitre 2 ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 25 Tableau 1 1 Exemples d intitul s de colonnes int grer dans un registre des soins curatifs Nom du Num ro de Nom chef du t l phone Nb Date de famille Pr nom m nage Village Num ro mobile Autre Source Donn es de la Banque mondiale Note Nb nombre Soyez OPTIMAL SMART dans le choix des services FBP Plusieurs consid rations pratiques peuvent rendre exigeant le processus de s lec tion des services a acheter par voie de FBP Certains crit res SMART sp cifique mesurable atteignable r aliste temporellement d fini se sont r v l s utiles lors de ce type d achat et sont mentionn s ci dessous Leur explication sera compl t e par des exemples concrets d achat par
60. s av rer insuffisant Cependant en raison de la faiblesse des investissements pr exis tants dans les services de premi re ligne les fonds apport s par le FBP repr sentent un investissement additionnel important En outre le syst me public de sant du Nig ria fait face de nombreux probl mes syst miques notamment un dispositif inefficace d approvisionnement central des m dicaments et une r partition tout fait ineffi ciente des ressources humaines Il s agit en fait de voir les r sultats atteints gr ce ces 2 70 EU par habitant additionnels particuli rement en conjonction avec les autres r formes importantes n cessaires programme de renforcement de la gestion appui conseil etc et l adaptation du syst me lorsque n cessaire 5 Le service nouvelle consultation ambulatoire a t identifi comme valeur indi cielle de base puisqu elle peut facilement tre compar e avec Peffort relatif demand par toute autre activit R f rences Davis K R Bialek M Parkinson J Smith et C Velozzi Reimbursement for Preventive Services Can We Construct an Equitable System Journal of General International Medicine 5 1990 593 98 de Savigny D et T Adam eds Systems Thinking for Health Systems Strengthening Gen ve Organisation mondiale de la sant 2009 Figueras J R Robinson et E Jakubowski ds Purchasing to Improve Health Systems Per formance S rie de l Observ
61. s impor tants des districts ou des tablissements de sant en mati re d accouchements en tablissement au Rwanda entre 2006 et 2008 Il est important d examiner cette question Pour saisir toutes les causes et pour comprendre comment les districts 232 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE et les tablissements les plus performants ont atteint le niveau de rendement enregistr il faut proc der Petalonnage Letalonnage consiste comparer la performance individuelle d un tablis sement de sant ou d une agence avec la meilleure performance d un groupe donn Il peut s agir par exemple de comparer les r sultats d un centre de sant de district ceux de l tablissement de sant le plus performant de la zone notam ment sur certains indicateurs tels que la planification familiale l accouchement en tablissement ou les enfants pleinement vaccin s En outre dans un FBP la qualit et les revenus peuvent tre compar s En effet les revenus vers s par le FBP constituent un indicateur indirect proxy de haut niveau de l ensemble de la performance voir Encadr 13 2 Mais attention s il y a comparaison de la performance quantitative entre diff rents milieux il est pr f rable de normaliser les donn es ajuster les valeurs mesur es sur diff rentes chelles en fonction d une chelle notionnelle commune pour obtenir une com paraison signifiante voir Encadr 13 3 ENCADR
62. t introduits au Rwanda d s 2002 En d cembre 2005 le Rwanda mettait sur pied trois projets FBP pilotes deux d entre eux taient mis en uvre par des organisations non gouvernementales ONG Cordaid et Health Net International Transcultural Psychosocial Organization HNI TPO des agences d aide n erlandaises et le dernier par la Coop ration Technique Belge A la fin 2005 environ 40 du r seau de sant du Rwanda tait couvert par un FBP Le gouvernement du Rwanda avait inclus le FBP dans son plan strat gique en sant 2005 2009 et d cid que le FBP devait d marrer le 1 janvier 2006 Le gouvernement a commenc a r mun rer la performance en janvier 2006 avant m me d avoir un portrait clair du mod le national de FBP Il a mis des directives Pintention des centres de sant leur demandant de faire un rapport sur les services rendus afin que le gouvernement puisse les r mun rer Cepen dant il n y avait ce moment aucune id e claire sur les dispositifs institutionnels qu il faudrait mettre en place La nature des services achet s et les tarifs en cause n avaient pas t fix s non plus En outre il y avait toujours non seulement pr sence de trois approches du FBP parfois tr s conflictuelles et dot es de dispositifs institutionnels diff rents mais aussi absence de consensus entre les principaux acteurs du FBP sur le profil du mod le national ce moment l plusieurs par tenaires au d velo
63. tablissements de sant et la disponibilit de sources alternatives d entr es mon taires L approche de la carotte et carotte ici la qualit repr sente une prime plut t qu un risque permet aux gestionnaires des tablissements de sant de pr voir avec plus de pr cision la teneur de leurs revenus un revenu qui dans plusieurs situations d pend essentiellement du FBP Par cons quent cette approche est conseill e lorsque les sources alternatives de revenus sont limit es par exemple lorsque les soins de sant ou certains d entre eux sont exempts de paiements directs ou encore lorsque les subventions en provenance du niveau central sont insuffisantes et que la situation est aggrav e par la d gradation des infrastructures le manque de proc dures et Pabsence d quipement Dans des syst mes plus matures particuli rement lorsque diverses sources d entr es mon taires sont disponibles on pourra avoir recours la m thode de la carotte et du b ton Effets diff rents sc narios impliquant l approche de la carotte et carotte et la m thode de la carotte et du b ton Ces deux m thodes affectent de fa on diff rente les revenus des tablissements de sant et envoient des signaux distincts aux prestataires L exemple suivant illustre comment le calcul de la qualit s effectue de fa on concr te Commen ons par la formule utilis e dans les deux cas en assumant que le budget est le m me 64 BO TE OUT
64. us Par cons quent la seule augmentation du nombre de prestations ne permettait pas d accro tre les revenus puisque les crit res com posites de qualit avaient un effet tr s important sur la valeur des primes la performance Le dispositif appliqu aux h pitaux de district du Rwanda utilisait galement la m thode de la carotte et du b ton Pour de plus amples informations on pourra consulter le manuel FBP destin aux h pitaux de district du Rwanda dans les liens mentionn s la fin du chapitre Concept d valuation par les pairs L valuation par les pairs a t mise l chelle apr s la phase pilote initiale Dans ce processus trois personnels cl s attach s trois h pitaux diff rents tenaient chaque trimestre une session de revue par les pairs au cours de laquelle ils exa minaient la performance d un quatri me h pital s agissait g n ralement du directeur m dical ou de son adjoint d une infirmi re chef ou de son adjointe et de Padministrateur ou du comptable principal L valuation par les pairs tait coordonn e par l Unit technique centrale de soutien du FBP et effectu e tra vers la structure d quipe largie voir Chapitre 14 Chaque trimestre un repr sentant du niveau central du minist re de la Sant et un agent technique du par tenaire financier assistaient aux valuations par les pairs en tant qu observateurs 80 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE
65. utilisateurs formel ce moment l accent a plut t t mis sur la check list de la qualit et la carte de pointage quilibr e Cet outil a galement fait l objet de r visions au cours du second semestre de 2007 et un manuel utilisateurs a t pr par L approche FBP communautaire a t r vis e au cours du dernier trimestre de 2008 Un manuel utilisateurs a t labor sur la base duquel un manuel de formation a ensuite t d velopp Burundi Le manuel utilisateurs FBP du Burundi a t labor avec l assistance technique de la Banque mondiale et l apport d experts rwandais Un long processus d lib ratif s en est suivi Les manuels nationaux FBP sont typiquement sujets des changements progressifs annuels Un mod le pouvant tre utilis pour le d veloppement d un manuel utilisateurs FBP est disponible Le manuel FBP du Burundi a t labor partir d un mod le sem blable Les manuels du Rwanda et du Burundi d crivent les approches nationales FBP L un des enseignements essentiels tir consiste accorder suffisamment d attention au pro cessus la documentation des processus la coordination et la communication Dans les faits ces processus sont souvent pr cipit s et men s sans consultation suffisante de toutes les parties prenantes impliqu es ce qui risque d entra ner des difficult s ult rieures Il faut s assurer d un processus clair et transparent 260 BO TE OUTILS FINA
66. uvre par Cordaid Voir les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Centre de sant du Rwanda Au Rwanda la check list de la qualit appliqu e d s 2006 l valuation des centres de sant a t labor e sur la base des outils initialement utilis s par les FBP avec ONG d tentrice des fonds Depuis lors la check list a t amend e annuellement modifications de 2008 2011 Dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre on trouvera les versions 2008 2011 La version 2008 est la derni re avoir subi des modifications substantielles apr s cette date la fiche n a fait objet que de changements mineurs Le FBP rwandais appliqu aux centres de sant utilise la m thode de la carotte et du b ton Chaque trimestre des scores de qualit sont appliqu s aux revenus du trimestre pr c dent qui sont r duits en cons quence Il a t d montr que cette m thode avait un effet puissant sur l cart de performance entre la th orie la connaissance des meilleures pratiques par le prestataire et la pratique la teneur effective des prestations Gertler et Vermeersch 2012 De fa on similaire Peffet s exerce galement sur la qualit telle que mesur e par les outils utilis s au niveau du centre de sant Basinga et al 2011 Voir les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre H pital de district du Rwanda Le FBP appliqu aux h pitaux de district du Rwanda a t la
67. z siliin euiaqui aessqueidde e juawueane za jenen 1 15 anb yue Uy UOISSIW ej lqo l JUBWAjanuIjUOD Zajaddey 1BAE AP Sanau s p SIOU jqu su sap S LA adinba p lee uoq Un p snoA zainssy jauuosuad s au ajqeynba zahos 1015 ap sed sayey au siojuas 5 5 xne z nb l q 5 JuaWAssi qe a hs s ap AUOT l are UOIUN9I 5104 anbeup ZauaL auleuuonseb adinba ap l n i aun sulow ne siow anbeup zaual 212 UEUI 015 s olsi p s l 22IPUI P 1 0 Slenns i s JUENDUI jauUOsiad l Juewop d e ins 5121 5 s ZaHeLeg aoueWoped e aP z nn sip sjauuosuad sap ol n l aun aulewas anbeyD Zaua sou np adojdwa un sow anbeyd 2900129 9 9005 l DBA S eYNSaJ Sap Za NdsIp 5 anbeyD ad pul p inno z nbilddy e 2 2 jauuosiad l DOAK ej Z M SIP Ja ll nplAlpul aduUeWJOpad ap ajjansuaw UoNenjera z nbilddy 48 ins hs n o aj Ja jauUOsiad l z ullo4 Ja ayuenb aimes anbeyp inod Js yDayo Wa Sa ZayNUAP MUCUOLad el ap sajqley sulod saj Jayiuap ayjenb ej ap 515 29 2 Se 2951 1 xli NO ajiqow auoydaja OJaWNU UN npu 38 d WOD 494 np sioddes spsepuels Sa Uojas aye
68. 10 4 0 0 Gestion des m dicaments essentiels 20 8 0 1 M dicaments traceurs 30 12 0 2 Maternit 21 8 4 3 Programme largi vaccination 18 7 2 4 Soins pr nataux 12 48 5 VIH TB 10 4 0 249 100 0 Source Consulter les liens aux documents mentionn s a la fin du chapitre ote N indique le num ro du service SPN soins pr nataux PEV programme largi de vaccination VIH virus d immunod ficience humaine SCE service de consultations ambulatoires TB tuberculose La check list nig riane a t modul e afin de refl ter les questions prioritaires de qualit des soins au niveau du centre de sant Ainsi elle porte une attention particuli re a la gestion des m dicaments essentiels au maintien d un niveau minimum de stocks et a Suite de page suivante 72 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE une prescription rationnelle Quelques exemples de ces indicateurs sont pr sent s aux Tableaux B3 1 2 B3 1 4 Tableau B3 1 2 Extrait de la check list de la qualit du service de consultations ambulatoires du Nig ria 6 16 Proportion des consultations ambulatoires trait es par antibiotiques lt 30 cas 6 16 1 Voir les 100 derniers cas inscrits au registre v rifier le diagnostic et calculer le taux lt 30 cas Source Consulter les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Tableau B3 1 3 Extrait de la check list de la qualit du service de gestion des m
69. 2 pour le comit de sant voir le Chapitre 6 pour de plus amples informations sur lachat et la d tention des fonds consulter ce chapitre et le Chapitre 12 application Internet Il sera surtout question ici de la s paration des fonctions qui constitue l un des princi paux d fis de gouvernance et en particulier de la s paration entre le prestataire et l acheteur Le chapitre se termine sur des exemples qui illustrent comment les questions de gouvernance peuvent tre clairement d finies dans les diff rents contrats tablis en vertu d un FBP 11 2 S paration des fonctions favoriser la transparence la voix et la redevabilit Dans de nombreux milieux le principe de la s paration des fonctions est au c ur de am lioration de la gouvernance Son objectif est essentiellement de diminuer Poccurrence de situations de conflit d int r ts voir Chapitre 2 Dans le cas d un FBP la pleine s paration des fonctions entre les principaux acteurs de la sant constitue une pratique optimale le d tenteur des fonds l acheteur le prestataire la communaut le COSA le comit de pilotage local du FBP et les instances de coordination nationale du FBP voir Figure 11 1 La s paration des fonctions permet de distinguer clairement les taches assign es a ces diff rents acteurs et aide assurer la transparence dans le s quencage de l ex cution des diff rentes activit s li es au FBP notamment sur les aspects suivants
70. 27 dL SadIAlas Sap aujJo alloyeJoqe nb snoa zainssy YVV 1591 l Z91JO q ned 81 s ldno 1591 l 18 HIA ins 15 5 95402 Z lHO S s l sjueyodwi nbiiqnd S nod sjuawesipaw 1 esilins yoo s UN P SNOA ZAINSSY S no ap anbiwospuAs ues SaWa qold s p 1005 HJA l 19 LS 591 51 S S no ap anbiwospuAs Juawayes ne 159 jauuosad anb snoa zainssy JUBWALE z l S Pyuawayiey 21 aques ap 1 tl ssilqel UN suep JUByINOIe S s l Sayno anb Jainsse s ap jawed inb s nbiuoud l i sjadde ajdwaxa Jed 5 aun z lh pi S S aues ap 1 tl ssilq sap ayjenb JaJoljawe e s pib anod sayieuayed sap je nnos l Z UD VD N SUEP 109 2 022 ajqiuodsip 152 adIAJas NO 1101p UN Saaiajal 149105 sajja nb snoa zainsse s lo20 01d HIA 59 s nb ad e z fll A S lqluodsip sed uos au AYY P S X M S Sap anbs107 12 HIA 5 S Sa UOJ S Saye ualuessi 4812 Suep JUSUPNODE Inb HIA Sala Sap 2 02 sajno e Sa 020 01d s HI SIUPJUS Ja 0101d l Uojas 1 ne s iless u SaJ ede s e zu w ss qe 9 nb z Hll A U f S AYY S P Z21JJO 5 4 91 21 0 S UBAP saiba elys 21 oN FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BO TE OUTILS 198 lolld UoOUSAIRJU
71. 3 ANGOLA OY ZAMBIE v ZIMBABWE NAMIBIE BOTSWANA SWAZILAND AFRIQUE DU SUD E LESOTHO Financement bas sur les r sultats une profusion de termes MAMI MOZAMBIQUE Mont f MAURICE Ft IBRD 40298 SEPTEMBRE 2013 Cette carte a t cr e par le d partement graphique de cartographie de la Banque mondiale Les fronti res couleurs d nominations ainsi que toutes les autres informations pr sentes sur cette carte n impliquent de la part de la Banque mondiale aucun jugement sur le statut juridique des territoires ni aucun appui ou approbation des fronti res telles que pr sent es Plusieurs acronymes et abr viations d signent les programmes qui versent une r mun ration au rendement mais cette multitude de d nominations g n re sou vent une certaine confusion En fait il s agit le plus souvent de synonymes et seules quelques d signations font r f rence des sous ensembles pr cis de pro grammes g n raux Musgrove a dress en 2011 un glossaire qui allait permettre de clarifier les choses La Figure 1 2 qui est tir e de ses travaux pr sente certains des acronymes et abr viations par niveau d intervention Le FBP qui occupe une place distincte au sein des autres programmes de FBR cible essentiellement les tablissements de sant qui ont instaur un dispositif de r mun ration l acte conditionnel sa qualit 8 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR
72. 3 653 00 Prime d loignement quit 20 5 731 00 Prime la qualit 59 3 Total de la subvention du FBP 4 384 x 59 2 587 2 587 00 6 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 3 557 00 D penses de l tablissement de sant Salaires du personnel 7 800 00 Frais d exploitation 350 00 M dicaments et consommables 1 000 00 D pense pour sensibilisation 250 00 R paration de l tablissement de sant 300 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 250 00 Sous total des d penses 2 950 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total 607 00 D pense totale 3 557 00 Source Donn es de la Banque mondiale Tableau 3 7 Comparaison des sc narios A B et C M thode de la carotte et du Approche de la carotte et Sc nario carotte revenus 71 Conclusion 5 de l tablissement ment prestataire prestataire EU EU Sc nario 100 4 154 00 5 354 00 Lorsque la qualit est lev e les revenus de l tablissement prestataire sont plus lev s travers la m thode de la carotte et du b ton Sc nario B 0 3 605 00 970 00 Lorsque la qualit est quivalente 0 tr s faible les revenus sont plus lev s tra vers l approche de la carotte et carotte ils sont tr s faibles lorsque la m thode de la carotte et du b ton est utilis e Sc nario C 59 3 605 00 3 557 00 Lorsque
73. 59 xne uonedionieq SIOW l anod 9109S SJE NS91 xne uonedronueq q 001 SINIOd 1VLOL Ja Uolsit dns 59 sI0 snid Is S USJA s p 5 02 ne 15 02 anb f 5 1015 uolsiMadns ap salisiA s p suoyepuew SuolepueWWOIa SUONEPUELIWODSI 5 5916 sap SUONepUeLWODA 01 W0221 Sa UO 219PISUOD sinolno puald s l UONE19PISUOD Ua sloped puald s ap ldulo un ne juan a SjI2SU02 Sa UOEJapisuoD Ua PUald Slulod 01 jauuosiad yuUaWaddojanap ne sopnynde suonisodsiq y UOISIA olsiM dns ej ap sino anjena l dns ap sino ne sioj aun 5 ne u rpnonb ap awwueBoid uos ap ualpijonb jeAe1 ap uos ap awWeHod uos ap uopuoy 91 uon uoy UB s va s s sinolno AUIWJa p 2 Ua Sayre s s sloped saJaljeuno S UDE sas slewel yuy reae ayueNnd Ul Ul UOISIA l dns e ap sino ne sioj un suloul l yul UOIs Madns L sino anjena s lqeolidde ne sal eaea ne s l 5 Tl Spiepueys sauuJou s l sinolno anbijddy spiepuejs seujou s sioped nbilddy 15 Ja SAWJOU sa slewel anbijdde PARA np ajend euIaqui UOISIA l dns ej ap
74. 7 2011 Gertler P S Martinez P Premand L B Rawlings et C M J Vermeersch Impact Evalua tion in Practice Washington DC Banque mondiale 2011 Gertler P et C Vermeersch Using Performance Incentives to Improve Health Outco mes document de travail de recherche de politiques WPS6100 Banque mondiale Washington DC 2012 Herzberg F One More Time How Do You Motivate Employees Harvard Business Review 46 1 1968 53 62 Imas L G M et R C Rist The Road to Results Designing and Conducting Effective Deve lopment Evaluations Washington DC Banque mondiale 2009 IOM Institut de m decine d Crossing the Quality Chasm A New Health System for the 21st Century Washington DC Presses de Acad mie nationale 2001 Ireland M E Paul et B Dujardin Can Performance Based Financing Be Used to Reform Health Systems in Developing Countries Bulletin de l Organisation mon diale de la Sant 89 9 2011 695 98 Jegers M K Kesteloot D De Graeve et W Gilles A Typology for Provider Payment Systems in Health Care Health Policy 60 3 2002 255 73 Kalk A F A Paul et E Grabosch Paying for Performance in Rwanda Does It Pay Off Tropical Medicine and International Health 15 2 2010 182 90 Kohn L T J M Corrigan and M S Donaldson ds To Err is Human Building a Safer Health System Washington DC Institut de m decine 2000 La
75. 96 22 9606 02 9661 9681 MLL 96 02 0091 SIOW f l JUEAE Nd led 6 a 8 SL 95 2 96 0 96 9 XSL 59 96 29 96 09 96 5 96 49 ASS 96 06 96 Sir 96 96 SS 0082 1 1500 uoneynsuo g 2 lul xu oun E L SL El VOL L9 XSL 59 96 29 09 LS 96 49 ASS WZS 0S 90 SS 00 S SOULI l B1 UOD UIDDEA s sop S Z Z quejua ud 9 09 96 56 96 05 S 96 09 96 96 56 96 96 52 96 0 96 02 96 Z1 WSL 9621 9602 00701 p SDUESSIO1 IAINS ASIA 9 S ASS HES H0S 96 7 9699 96 06 96 St 96 i 96 96 08 ASE 90 0 DSC 96 62 96 SE 0261 l ld Jane q a v 07 SLEWSE 96 5726 OV OE 96 82 96 42 HET 96 0 AHO 96 81 WSL EL 96 02 00701 21004 uaned un p AY y E 0S 9 96 8E OS HSE 96 26 96 82 96 SE 0Z MLL SL 96 24 96 02 00701 ainaulw lbiniu o y bipul juered un eu Jed 21102 nquuE uojeynsuod ajjaanoN Z l 08 SL 96 0 96 59 08 09 96 56 96 06 96 St 96 09 OV 96 3 96 0 96 52 96 0002 91107eNque UORENSUO 1 Tl Vl Vl fl EL EL EL EL CL ul LL d lq M IN r ue az yp P Ab WE AZ ALL EL 0140 ug az al C 40 aauuog VdlA l oN s p py neayqey FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES COUTS 105 uonejndod dod
76. Aucune unit d am lioration de la qualit et unit d investissement utilis es Aucun plan d affaires aucun outil d indice et aucune valuation mensuelle de la performance individuelle Aucun encadrement des gestion naires de l tablissement de sant aucune ou tr s peu d assistance technique aux tablissements de sant et aux administrations du district sanitaire Aucun comit de pilotage FBP de district Base de donn es fixe ou outils de gestion Microsoft Excel Faible ou aucune coordination entre le gouvernement et les agences d assistance technique Aucun ou tr s peu de renforcement des capacit s Rupture fr quente de stock de m dicaments personnels moins motiv s moins d innovations Appropriation moins forte par la communaut moins de contre pouvoirs Moindre lien entre la performance individuelle et les r sultats g n raux de la performance conflits li s au paiement des primes gestion fragment e des revenus Non application en temps opportun de la check list de la qualit par l administration sanitaire donn es incompl tes ce qui entra ne des difficult s de r mun ration de la perfor mance des tablissements de sant moins de supervision et de formations ou d encadrement de l administration de district et provinciale Aucune am lioration de la qualit structurelle par exemple manque d quipement r para tions mineures de l infrastructure plus lentes ou non effectu
77. Based Financing for Health Lessons from Sub Saharan Africa Amsterdam Royal Tropical Institute KIT 2009 Uwimpuhwe S Cost Analysis of the Performance Based Financing Scheme in Rwanda Ecole de sant publique Universit nationale du Rwanda Kigali 2011 Chapitre 15 laborer et actualiser un manuel FBP PRINCIPAUX MESSAGES Un projet FBP a besoin d un manuel concis r dig dans un langage clair e Le manuel FBP s adresse tout d abord aux travailleurs de sant de pre mi re ligne et leurs gestionnaires e Les outils et check lists d crits dans le manuel doivent tre mis l preuve et actualis s r guli rement LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 15 1 Introduction 15 2 Contenu d un manuel FBP 15 3 R vision r guli re des outils 15 4 Liens aux documents 15 1 Introduction Un projet de financement bas sur la performance FBP a besoin d un manuel Ce dernier devrait comprendre au minimum les rubriques suivantes Description des dispositifs institutionnels notamment de la s paration des fonctions e R le des diff rents acteurs e Modalit s de suivi et v rification e Liste des services du FBP Contrat e Check lists 258 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Le manuel devrait tre r dig simplement puisqu il s adresse aux travailleurs de sant de premi re ligne et leurs gestionnaires Il est tr s important de renforcer Pappropriation d
78. CS Lin aire moyenne CS R 0 6071 Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es du financement bas sur la performance Note CS Centre de sant ANALYSE DES DONN ES ET APPRENTISSAGES 235 Figure 13 3 talonnage de la performance des tablissements de sant en mati re d accouchements en tablissement dans le district de Gicumbi Rwanda janvier 2006 juin 2008 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nombre d accouchements 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Mois Rushaki CS Muko CS Y 0 3462X 22 445 Moyenne CS Lin aire moyenne CS R 0 3098 Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es du financement bas sur la performance Note CS Centre de sant effectu e en juin En fait entre janvier et avril le FBP tait op rationnel mais aucune v rification n tait faite ce qui a donn lieu certaines sur d clarations Cet exemple d montre quel point la v rification est cruciale dans un FBP voir galement le Chapitre 2 Dans le district de Gicumbi la contre v rifica tion enqu te de satisfaction des usagers communautaires a d but en janvier 2007 mois 13 dans la Figure 13 3 cette p riode moins de 5 de patients fant mes ont t d cel s Le responsable tr s comp tent du centre de sant de Rushaki a quitt l tablissement au mois 15 et le centre de sant a mis long temps retrouver le niveau lev de perf
79. Evidence from Cambodia Ecole de gestion Weatherhead Universit de Case Western Reserve Cleveland OH 2007 http faculty weatherhead case edu clingingsmith cambodia13JUN07 pdf Bhushan I S Keller et B Schwartz Achieving the Twin Objectives of Efficiency and Equity Contracting Health Services in Cambodia Note de politique ERD No 6 Banque asiatique de d veloppement Manille 2002 Birdsall N et W Savedoff ds Cash on Delivery A New Approach to Foreign Aid Washington DC Center for Global Development 2010 de Walque D P J Gertler S Bautista Arredondo A Kwan C Vermeersch J de Dieu Bizimana A Bingawaho et J Condo Using Provider Performance Incentives to Increase HIV Testing and Counseling Services in Rwanda Document de recherche de politique 6364 Banque mondiale Washington DC 2013 Eichler R P Auxila U Antoine et B Desmangles Haiti Going to Scale with a Perfor mance Incentive Model in Performance Incentives for Global Health Potential and Pitfalls publi par R Eichler et R Levine 165 88 Washington DC Center for Global Development 2009 Eichler R et R Levine ds Performance Incentives for Global Health Potential and Pitfalls Washington DC Center for Global Development 2009 Fiszbein A et N Schady Conditional Cash Transfers Reducing Present and Future Poverty rapport de recherche sur les politiques Banque mondiale Washington
80. La Figure B13 1 1 illustre le nombre d accouchements mensuels r alis s dans l ensemble des centres de sant de ces 23 districts Le graphique utilise des donn es sur 36 mois toutes dispo nibles 100 Dans l ensemble des centres de sant tous les registres mensuels rela tifs ces 36 mois taient accessibles Cette disponibilit est relativement fr quente dans les syst mes FBP Voir le Chapitre 12 La courbe de tendance indique avec une pr cision raisonnable que le nombre d accouchements augmente de 188 chaque mois Figure 13 1 1 Nombre total d accouchements dans les centres de sant de 23 districts FBP du Rwanda 2006 2008 14 000 12 000 8 Z 10000 S 8000 R oe Y 188 55X 5475 5 R 0 7978 Q E 4000 2 2 000 0 T T T T T T T T T T T T T 1 T T T T 13 57 9 n 1 3 5 7 91 1 3 5 7 9 M 2006 2007 2008 Ann e Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es sur le financement bas sur la performance ANALYSE DES DONN ES ET APPRENTISSAGES 231 financier plus la zone sujette une pr vision est petite plus la fiabilit est difficile garantir Ce r sultat est d Pimprevisibilit de la croissance Celle ci explique la pr f rence pour un corpus populationnel plus important lors de ce type d exercice pr visionnel des risques La seconde mise en garde concerne la r mun ration du nombre de points de pourcentage d augmentation de la couverture Cette question est abord e plus e
81. M Dekker van Doorn J D van Wijngaarden R H Goossens R Huijsman J Klein et J F Lange Discrepant Perceptions of Communication Teamwork and Situation Awareness among Surgical Team Members International Journal for Quality in Health Care 23 2 2011 159 66 Chapitre 4 Fixer les prix unitaires et calculer les co ts PRINCIPAUX MESSAGES Le FBP proc de l achat strat gique L objectif consiste g n rer le maximum d avantages travers une gestion efficace des co ts Dans un FBP l acheteur identifie l entit aupr s de laquelle il veut acheter des services et les montants en cause Le gouvernement identifie les services disponibles l achat et fixe les standards de qualit Pour qu un FBP atteigne les r sultats souhait s il est important de proc der a des r formes sp cifiques du secteur sant notamment en mati re d am lioration du pouvoir d cisionnel sur les ressources humaines et financi res de capacit s g n rer un profit de possibi lit de verser des primes la performance et de renforcement de la gestion g n rale La disponibilit d un budget solide est cruciale il vaut mieux plus que moins La r mun ration est n gociable l acheteur doit pouvoir ren gocier r guli rement les tarifs fix s Le FBP utilise la r mun ration l acte conditionnelle la qualit ce dispositif de paiement du prestataire est ouvert au niveau micro mais ferm au niveau macro LE
82. Mehrotra Sorbrero et Damberg 2010 Thaler et Sunstein 2009 Dans la pratique cependant les gens font des choix diff rents L Afghanis tan le B nin le Rwanda et la Zambie ont opt pour la m thode de la carotte et du baton mais le Burundi le Cameroun le Tchad la R publique Centrafricaine la R publique D mocratique du Congo la R publique Kirghize le Nig ria et le Zimbabwe ont retenu l approche de la carotte et carotte De m me les organi sations non gouvernementales ONG qui agissent comme agence d achat d un FBP semblent pr f rer l approche de la carotte et carotte telle qu illustr e par les cas suivants FBP pilote du Rwanda 2002 2005 FBP pilote du Burundi 2006 2010 FBP pilote de la R publique Centrafricaine 2008 actuel FBP pilote du Cameroun 2009 actuel FBP pilote au Sud Kivu R publique D mocratique du Congo 2006 actuel FBP pilote Flores Indon sie 2008 2011 Quels que soient leurs effets exacts respectifs ces deux types de cadres de la performance ont Pavantage d assurer simultan ment a l augmentation de la quantit des services de sant et b l am lioration de la qualit de ces services Basinga et al 2011 Privil gier la carotte et carotte ou la carotte et le b ton Le choix de l une ou de l autre de ces m thodes repose essentiellement outre les consid rations philosophiques et les pr f rences locales sur Pimportance du d nuement des
83. Peerenboom P M Douzima D M Batubenga M I Inoussa et J van de VVeerd Le Financement bas sur la Performance et la Bonne Gouvernance Le ons apprises en Republique Centrafricaine 5 PBF CoP document de travail Series VVP8 Communaut de pratique africaine sur le financement bas sur la performance Banque mondiale Washington DC 2012 http www hha online org hso system files wp8fbpenrca pdf Rusa L W Janssen S van Bastelaere D Porignon J de Dieu Ngirabega et W Vanden bulcke Performance Based Financing for Better Quality of Services in Rwandan 216 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Health Centres 3 Year Experience Tropical Medicine and International Health 14 7 2009 830 37 Soeters R et F Griffiths Improving Government Health Services through Contract Management A Case from Cambodia Health Policy and Planning 18 1 2003 74 83 Soeters R C Habineza et P B Peerenboom Performance Based Financing and Chan ging the District Health System Experience from Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 84 11 2006 884 89 Soeters R P B Peerenboom P Mushagalusa et C Kimanuka Performance Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo Health Affairs 30 8 2011 1518 27 Uwimpuhwe S Cost Analysis of the Performance Based Financing Scheme in Rwanda cole de sant publique
84. Removing User Fees for Health Services in Low Income Countries A Multi Country Review Framework for Assessing the Process of Policy Change Health Policy and Planning 26 supl 2 2011 5 15 Meessen B L Gilson et A Tibouti User Fee Removal in Low Income Countries Sha ring Knowledge to Support Managed Implementation Health Policy and Planning 26 supl 2 2011 iil 4 Meessen B D Hercot M Noirhomme V Ridde A Tibouti C K Tashobya et L Gil son Removing User Fees in the Health Sector A Review of Policy Processes in Six Sub Saharan African Countries Health Policy and Planning 26 sup 2 2011 6 29 MSPLS Minist re de la sant publique et de la lutte contre le SIDA Rapport annuel de mise en ceuvre du financement bas sur la performance au Burundi Bujumbura MSPLS 2012 Obare F C Warrren R Njuki T Abuya J Sunday I Askew et B Bellows Commu nity Level Impact of the Reproductive Health Vouchers Programme on Service Use in Kenya Health Policy and Planning 28 2 2013 165 75 O Donnell O E van Doorslaer A Wagstaff et M Lindelow Analyzing Health Equity Using Household Survey Data A Guide to Techniques and Their Implementation Banque mondiale Washington DC 2008 Orem J N F Mugisha C Kirunga J Macq et B Criel Abolition of User Fees The Uganda Paradox Health Policy and Planning 26 suppl 2 2011 ii41 51 Perkins M E Brazier E Themmen
85. Rwanda 2005 Ses trois programmes pilotes couvraient en effet d ja depuis d cembre 2005 pr s de 40 des services de sant effectu s par le secteur public et les organisations fond es sur la foi Rusa et a 2009 Le premier programme avait t mis en uvre dans de Cyangugu Soeters Habineza et Peeren boom 2006 le second dans l ex province de Butare Meessen et a 2006 et le troisi me dans le centre du Rwanda Katengwa et a 2010 Rusa et a 2009 Il s agissait de la premi re mise l chelle d un FBP dans un pays faible revenu et le gouvernement du Rwanda tait confront a un probl me important chacun des pro moteurs des trois initiatives en cours tenait a son propre FBP Les opinions et les points de vue divergeaient sur des l ments d terminants notamment sur le type de montage institutionnel qui contractualise qui ou encore doit il vraiment il y avoir contrac tualisation le r le du minist re de la Sant la d centralisation avait remis au cours de 2005 2006 diff rents pouvoirs au minist re de l Administration locale ce qui avait entra n une certaine confusion sur les r les respectifs la nature et le nombre d indica teurs services acheter la nature et la fr quence des activit s de suivi l importance accorder la qualit la quantit et la qualit devraient elles tre mesur es distinctement et par des entit s diff rentes la s paration des fonc
86. Tableau B9 1 1 Tableau B9 1 1 Approche par unit d investissement en R publique D mocratique du Congo 2007 2009 Programmes d urgence Cordaid en tant Unit de Cordaid qu acheteur du FBP novembre 2007 ao t 2009 septembre 2008 d cembre 2009 coles standard construites 5 14 Investissements 240 000 EU 182 200 EU Co t unitaire 48 000 EU 15 000 EU Am lioration du rapport co t efficacit 2009 2008 48 000 EU 15 000 EU 3 2 Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP financement bas sur la performance 178 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 9 5 Comment fonctionnent les unit s d investissement Les unit s d investissement sont n goci es au moment de la pr paration du plan d affaires par l tablissement de sant et la communaut Elles sont tablies travers une priorisation d centralis e effectu e par les gestionnaires d tablisse ments de sant autonomes En rendant les tablissements de sant et leurs communaut s responsables et en leur accordant Pautonomie n cessaire la conduite de certains investisse ments aux fins entendues le FBP cr e une situation gagnant gagnant Les ta blissements de sant et leurs communaut s sont gagnantes parce qu elles peuvent r soudre leurs propres probl mes et Pacheteur est gagnant parce que l approche repr sente une solution plus efficiente la construction d infrastructures Les unit s d inves
87. UN e SNU 2102 l sed e u Z lM s 27 q aqUeS ap n fllEAen np aUeWoyJad ap uonenjeng 2 2IPUI P ARNO q saueyje p uejd E 105 aiou Yoq ej ap sinno 591 6 uleulnu SIA HI anbiuejaynue upea 50 aleuowjnd asojnuaqn 481 HIANP JUEJU3 SIN UOISSIWSUE UOMUAAAY JNLd uopedyiuejd 44 BUjUA ap S pejew sap aB1EU ua sil AND 21QUOU N UONDY P aaing ap nenbnsnoyy WTI ajqissiwsued quaUaljanxes uons jul LS UOedUNWWOD Ja UOeWOJU 33 ejns aseq w w vueuy 484 gsojnduaqn ap aue IBAINS snos 291Np ap zu aw yea SLOQ H ln enul inisodsiq AIG ajeyeuysod uoge nsuod NO ayeyeusid uoneyinsuo Nd HIA np asleyuojoa abeysidap jlasuoy AQ ale eysaid Jed aiqul HIA abeysidap il suo 4102 juawayoduio ap Juawabueyp inod uoneolunululo 222 AYY 11500 106151591 002 alji9eq SION anbueg e ap s uuoq 22 N0S sajewnjdo s nbneid S1IBJIUES PUISIP s noyne s p UNOS JUaWAADIe Z YDI YD Y SAAIDAJIP SAP UONIUOJ Ud aU in JUAsi IIN Ja JUaUUAUIEW
88. Y 44 El ap 2 Zajuawbny 4102 3 14 02 nid SL syuejdwl Jd 44 ajel EL uone ldx3 aie y S UPAP 50 1 41 92IM9S oN 197 ETABLISSEMENT DE SANTE 1 AMELIORER LA GESTION DEL guuolquanqns Xud UN e 5 29 Ja Sa Za aype saau Uop sed uos au s l l l p 5 Is s ilenbnsnoul ap SUONEUOP s p 11U2140 p ZJU2L DDD DALP S HATDE Sap Z U N Ya s l quasijiin saHeuaw s y anb Jayiian ap Jawad aways s un nb snon zainssy suep s ub idull sauleyje p uejd S MUl U 5 Sa S N0 YATIN UN z lHo s enbysnow ua any ne auenbrsnou nbpu ap uonu aqns z npu saanbuew sayumioddo s z nululiq IANO Zajuawbny saanquisip YATIN 02 H nb sjuew Uosl ni Juaway el ne ls pe inod agi ap Wye a lel 595 l ld ueyodul 1 ned Jae S e4 U0D Sap Sa SUUOHIPUO Salle aUOW SaSU2LLOD91 s p 29511 wod jue e dgl nbilqnd ajues ap awajqoud un 159 441271 g1 1520 100 un z lh pi JUaWass qe a jauUosiad Za SLOG ye juaneg 61 synisod SE S l Z U UD L 19 aues ap JUaWAssI qe a uenodull yyyg 1100 zajsa sihisod se s l ZayJayDAY p 2110 210qE suep 481 UVVg 2218 nbilqnd ajues ap awajqoud n 159 g1
89. achat strat gique voir le Chapitre 4 Quelquefois il peut s av rer 42 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE n cessaire d ajouter ou de retirer certains services du paquet Cependant il faut se m fier d une trop grande amplification et conserver plut t un paquet significatif assorti de r mun rations lacte importantes L augmentation du nombre de services dispens s partir du budget fix entra nera n cessairement une dilution des montants accord s aux indicateurs d j inclus En outre un paquet qui com prend trop de services plus de 25 30 court le risque d avoir assumer des frais de transaction tr s lev s v rification et contre v rification Par cons quent il faudra peut tre prendre des d cisions d allocation des res sources difficiles La technique Delphi modifi e peut rendre ces choix plus faciles Qu arrive t il aux services qui ne font l objet d aucune incitation et comment devraient ils tre g r s Lorsque l on incite la prestation de certains services au d triment des autres les services exclus risquent de faire l objet de sous performances Par cons quent lors de Pelaboration du FBP il est recommand de a d finir des cat gories g n rales de services b retenir entre 15 et 30 services et c identifier un paquet quilibr qui refl te les priorit s en sant de la communaut locale Il est galement important d assurer le suivi des
90. acheteur et approuv par la direction de Petablissement de sant Le plan d affaires d crit la situation de r f rence d un tablissement et pr cise les r sultats attendus Il propose des strat gies claires d atteinte des objectifs fix s Le plan d affaires aide Pacheteur proc der un achat strat gique voir Chapitre 4 La plupart des personnels de l tablissement de sant connaissent la popula tion couverte mais ne sont pas habitu s planifier et mesurer des activit s en fonction de cibles r elles M me lorsque la planification est bas e sur des objec tifs le suivi des r sultats est souvent faible En outre lorsque les cibles ont une forte visibilit par exemple dans le cas de la vaccination Murray et al 2003 la sur declaration n est pas rare Le plan d affaires aide les personnels de Petablis sement de sant d finir les objectifs qui les concernent et valuer dans quelle mesure ils sont en voie de les atteindre Soyez tr s prudents si vous ne savez pas o vous allez car vous ne pourriez pas y arriver Yogi Berra Les plans d affaires sont n cessaires pour les raisons suivantes Ils aident les prestataires valuer la situation actuelle et planifier Patteinte de cibles r alistes voir Encadr 10 1 5 aident clarifier la nature des ressources qui seront investies par Petablis sement et les strat gies adopt es cet effet AM LIORER LA GESTION DE
91. actuel R publique Kirghize PBF pilote juillet 2013 actuel Tchad projet pilote FBP AEDES 201 1 actuel Burkina Faso PBF pilote ao t septembre 2013 actuel Source Donn es de la Banque mondiale Note AEDES Agence Europ enne pour le D veloppement et la Sant CTB Coop ration Technique Belge HNI TPO Health Net International Transcultural Psychosocial Organization FBP Financement bas sur la performance RDC R publique D mocratique du Congo SDC Agence Suisse pour le D veloppement et la Coop ration Lors du choix de l une de ces approches il faut garder en t te le concept de s paration des fonctions comment l approche garantit elle la s paration des fonctions Comment viter les conflits d int r ts Et comment favorise t elle la bonne gouvernance Le Tableau 11 4 pr cise certaines des distinctions entre les deux approches Tableau 11 4 Distinction entre les approches d acheteur priv et d acheteur quasi public ae Approche Approche d acheteur Crit res i P a d acheteur priv quasi public Acceptabilit par le minist re de la Sant Difficile lev Contractualisation Possibilit de choisir le meilleur Par nomination Flexibilit en mati re d innovation Probable Difficile Comp tition pour les contrats Faisable Difficile Dur e de contrat limit e par exemple Applicable Une fois l entit nomm e l annula deux ans tion du contrat n est pas facile Potentiel
92. adressent directement des services de sant de base insuffisants ou faible couverture il est essentiel de bien ma triser les objectifs prioritaires de sant publique au moment de leur achat En outre chaque service doit tre assorti de donn es de r f rence et de valeurs cibles Si par exemple 4 8 des femmes sont enceintes dans un lieu donn cette don n e permet non seulement d estimer le nombre de grossesses par an mais aussi Pobyectif en mati re d accouchements dans un centre de sant qui assure des soins obst triques de bonne qualit Ici la cible absolue d accouchements assist s est de 100 Il faudra donc pr supposer dans Poutil d valuation des co ts du 96 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE FBP voir section 4 6 que la part des femmes accouchant dans un tablissement de sant passera d un faible 16 aux 65 et plus cibl s et ceci au cours d une p riode de trois ans Actuellement les donn es de r f rence relatives la couverture sont sou vent compilees partir d enqu tes d mographiques et de sant et d enqu tes en grappes indicateurs multiples Dans un monde id al des enqu tes sp cifiques sur les besoins de sant fourniraient des donn es de r f rence plus pr cises sur la population cible Lorsque les projets pilotes FBP sont bien con us des enqu tes sur les besoins de sant fournissent g n ralement Pacheteur des informations pr cises sur les e
93. agence d tentrice des fonds transf rait les revenus en cause directement dans le compte bancaire de l tablissement de sant Ces modalit s ont favoris la cr ation d un march d achat de la performance hospitali re Au cours des ans les entr es et sorties de ce march ont t har monieusement coordonn es par l Unit technique centrale du FBP Le principal acheteur de la performance hospitali re reste le Gouvernement Comme dans le cas du march int rieur du FBP pour centres de sant du Rwanda les agences collaborant avec le gouvernement des Etats Unis ont t en mesure d acheter la performance sur ce march interne Ce march interne a eu des implications consid rables sur le renforcement du dispositif en d montrant comment des financements bilat raux hors budget pouvaient tre utilis s cette fin La r mun ration de la performance peut repr senter jusqu 30 des revenus d un h pital ce qui en fait une source importante d entr es mon taires addi tionnelles En fait travers une gestion int gr e et autonome des ressources le FBP a contribu de fa on substantielle la r mun ration variable du personnel hospitalier Il a galement permis aux tablissements de recruter rapidement de nouveaux m decins et de faire passer leur nombre moyen d un deux par h pital avant les r formes 2005 six ou sept m decins par h pital dans les quelques ann es suivantes Ces m decins provenaien
94. aiquou y 79 ajgeai dde uou eu HJA np abeysidap jlasuo gt AQ ajqissiwsued Juawaljanxas ns lui LS aulWeYJaWUAd aulxopeyins dS neuoulind asojnduaqn qal a2ueWOpad ins aseq JuaWarUeUL 48 HIA NP JuejU aap UOISS WSUEL e h n lq JN Ld aljeyeysaid aj Jed nl l HIA np abeysidap jlasuod 4102 pep wnwiulw nbed yd l in enul inisodsiq NIQ noy p inq anbuo ap saaubaidw sasenbysnoyy YaN aulewny SNIA HIA a eljiwes uoneyuejd 44 aques ap anbiydeibowap ajanbuq qq ajeyeuaid uoneynsuo gt Nd pusod 1 15159 002 ayjineq yyyg uonendod e aus anbeyp 1nod s liqel sajqid s p saad s fl i sayuenb xne puodsa1102 imi ano ap 2 ap aljinay sue SION anbueg ap seauuoq 22 n0S LT 0S 96 7 br 96 7 10 08 96 2 MVE 96 96 0 96 82 0E 09 vz eue aun sin nb ajannon LZ 02 08 SL 96 0 96 59 96 08 09 96 63 96 06 96 Gir 96 09 96 0 96 3 CE 96 0 96 O 0052 VOT N uonnqusiq OZ Lan 6l 6 06 S8 08 S6 9 0 96 59 96 09 0S 96 02 96 6 96 0 07 96 eu a1e du0 1 l llei 481 waned 61 8l 001 96 46 06 S8 96 001 SL 96 0 96 59 09 S 0G 9 96 96 0S eu da1 4vvg uned neaanoy gl LL
95. am liorer la performance des syst mes de sant lly a plusieurs fa ons d am liorer la performance des syst mes de sant des PFR PRI mais aucune solution facile ne permet d atteindre des r sultats Les FBP qui combinent diff rentes approches r ussies en une seule ont fait preuve de r sultats prometteurs Ces FBP reposent la fois sur des effets observationnels et incitatifs c est dire qu ils utilisent une combinaison d effets causals En outre ces programmes introduisent et sont fon d s sur des r formes de plus grande ampleur notamment en mati re d autonomie des tablissements de sant et de ressources humaines ainsi que sur des interventions qui repoussent les obstacles la demande en soins de sant par la population 306 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 17 1 Caract ristiques de conception et de mise en uvre li es des r sultats am lior s Caract ristiques Chapitre de la Bo te Informations d taill es outils Paquets de prestations bien qui libr s tous les niveaux V rification rigoureuse des r sultats S paration des fonctions Utilisation d enqu tes de satisfac tion des usagers communautaires pour collecter des informations aupr s des usagers et recueillir leur opinion Utilisation d une check list de la qualit carte de pointage quili br e dont les r sultats sont li s aux paiements Utilisation d un dispositi
96. application consid r e Il est possible d obtenir des renseignements pr cis sur l tat d avancement des services financ s par FBP travers l utilisation d un tableau de bord avec gra phiques et diagrammes barres Ce type d information est essentiel au suivi des al as moraux entourant l offre par exemple lorsqu un prestataire se concentre uniquement sur les services de sant les plus faciles au d triment de ceux plus complexes qui pourraient s av rer tout aussi importants dans une perspective de sant publique L utilisation combin e d un plan d affaires voir Chapitre 10 dans lequel chaque service achet par le FBP rel ve d une strat gie explicite et de principes d achats strat giques la capacit tablir des tarifs pour chaque tablissement et proc der des amendements trimestriels permet l acheteur de prendre les dispositions qui s imposent lorsque cette ventualit se concr tise Les diff rents dispositifs institutionnels d achat sont abord s au Chapitre 11 de la Bo te outils et les technologies de information qui favorisent Pachat strat gique sont trait es plus avant au Chapitre 12 110 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE ENCADR 4 3 La diff rence entre l achat de soins curatifs et l achat strat gique travers un FBP qui cible les soins pr ventifs ll y a une diff rence entre l achat de soins curatifs et l achat strat gique tr
97. autonomie de l tablissement de sant 6 2 Les principales composantes de l autonomie 6 3 Accro tre l autonomie am liorer les r sultats 6 4 L autonomie doit aller de pair avec la redevabilit 6 5 Fixation des tarifs et fonds renouvelables de m dicaments 140 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 6 1 Introduction l importance de l autonomie de l tablissement de sant Le financement bas sur la performance FBP de services de sant est fond sur une autonomie substantielle des tablissements de sant Pour qu un programme FBP soit r ussi les tablissements de sant doivent disposer d une flexibilit consid rable Ils doivent avoir acc s des fonds suffisants et pouvoir g rer libre ment ces ressources afin d accro tre la quantit et la qualit des services de sant Les tablissements de sant devraient avoir pleine libert en mati re de ges tion autonome du recrutement et du renvoi des ressources humaines d acquisi tion de mat riels sur un march comp titif et bien r glement et d administra tion ind pendante d actifs fixes et liquides En outre les tablissements de sant devraient avoir le droit de d cider des modalit s d am lioration de la quantit et de la qualit des services dispens s En tant qu agences prestataires de services ils ont une connaissance approfondie des m thodes qui permettent une production de services optimale Dans un sc nari
98. ces bases de donn es permettent aux utilisateurs de saisir les donn es sur la performance du FBP de d finir les param tres du dispositif par exemple l identification des donn es relatives aux achats et quel tarif de calculer les versements dus en vertu du FBP et d imprimer les ordres de paiement Le syst me est galement reli aux autres outils analytiques tels que les logiciels Microsoft Excel ou d in formation g ographique ce qui permet aux personnels de district et de niveau national d analyser la performance de la prestation de services La gestion des donn es et le syst me de validation qui inclut la base de don n es Internet forment actuellement la colonne vert brale administrative de deux FBP mis Pechelle Rwanda et Burundi L int r t envers cette solution cro t rapidement dans les FBP notamment au B nin au Burkina Faso au Cameroun au Congo Brazzaville au Tchad en R publique D mocratique du Congo au Lesotho au Nig ria au S n gal et en Zambie La solution pr sente en effet plusieurs avantages Les probl mes de non protection contre les virus d ordinateurs personnels dans les zones o l entretien de routine et Pexpertise technique sur les logi ciels et les infrastructures propres aux technologies de l information sont contourn s tout acc s Internet op rationnel suffit La plate forme d change multi directionnel d informations est assur e tous les participants actifs au
99. check lists de la qualit ne sont pas des outils statiques Ils vo luent Ils ont pris naissance dans les premi res compilations de formulaires de supervision utilis s dans les districts sanitaires d favoris s Diff rents l ments de ces formulaires ont graduellement t modifi s afin de se conformer aux indica teurs de qualit SMART et de les rendre objectivement v rifiables Ils ont volu travers introduction de formulaires de supervision standard par exemple dans le programme largi de vaccination la planification familiale ou la sant mater nelle et infantile Les indicateurs sont devenus quantifiables ce qui permettait de calculer les variables de fa on non arbitraire par exemple avec 0 ou 1 Puis les variables ont t pond r es ce qui permettait de quantifier leur importance relative subjective d un ensemble l autre Les fiches de v rification de base ont t mises Pepreuve sur le terrain pendant plusieurs ann es et de pr cieuses remarques des usagers finaux ont t incorpor es Au Rwanda au cours du dernier trimestre de chaque ann e un groupe de travail d sign regroupant des techniciens de l quipe largie mandat s par cette derni re voir Chapitre 14 revoit Particulation des formulaires en fonction de la r troaction des usagers et des observations faites par les quipes techniques terrain Ensuite au cours du premier trimestre de l ann e suivante une check list l g re
100. compl te Selon la conception tablissement de sant instance de gestion au niveau du district ou au niveau provincial une gestion bas e sur la performance Selon la conception mais une intervention multi ni veaux est caract ristique tablissement de sant quipe du district sanitaire quipe sanitaire provin ciale centrale nationale d approvisionnement en m dicaments minist re de la Sant unit de gestion de projet etc Selon la conception tout niveau Gouvernement Selon la conception tous niveaux tablissement de sant prestataire individuel Selon la conception tous des incitations du c t de l offre comme niveaux de la demande Le terme est synonyme de PPR et IBP L expression est fr quemment utilis e par la Banque mondiale 10 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Acronyme ou Cibles des mesures abr viation pellation compl te Explication incitatives Coupon Principe d aide bas e sur Les coupons peuvent tre utilis s du tablissements de sant les r sultats Bellows Bel c t de l offre ou de la demande Ils et prestataires usagers lows et Warren 2011 aident certains groupes cibl s avoir individuels acc s aux services de sant dont ils ont besoin Les coupons repr sentent ga lement un revenu pour les prestataires de services Source Donn es de la Banque mondiale Note CGD Centre pour le d velo
101. compromis entre l augmentation du nombre de services et le versement d une r mun ration Pacte plus lev e Quatri mement les co ts de transaction en temps et en argent qu impliquent la v rification et la contre v rification de la prestation de services voir Cha pitre 2 notamment travers l examen des registres des tablissements de sant Il reste possible d en augmenter l efficacit mais la multiplication du nombre de services rend le travail des v rificateurs plus difficile En g n ral l achat d un paquet de 15 25 services pour chaque niveau consi d r centre de sant et h pital para t raisonnable m me si certains experts 34 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE conseillent de porter ce nombre 30 services Cependant comme mentionn le choix rel ve essentiellement du contexte du budget et des co ts de transaction impliqu s On pourra consulter ce propos le Tableau 1 4 qui r sume certaines des pratiques adopt es par les projets FBP Utiliser une technique Delphi modifi e pour s lectionner et pond rer les services achet s par FBP La prise de d cisions sur l allocation des ressources reste certainement l un des d fis majeurs pos s au secteur sant Pour ce faire les d cideurs doivent disposer de m thodes rationnelles et transparentes qui leur permettront de consid rer simultan ment plusieurs variables Baltussen et Niessen 2006 Le recours une t
102. contr le sur les ressources L intervention pilote offre une opportunit d experimenter avec des change ments importants sans mettre en p ril l ensemble du syst me Il est possible de proposer aux d cideurs d introduire les changements de fa on t nue dans une toute petite partie du syst me de sant une approche qui s av re certainement moins mena ante Le recrutement d une agence externe ou de consultants char g s de la mise en uvre introduit automatiquement la s paration des fonctions si les consultants ou l agence sont responsables de la contractualisation de la v rification et de la contre v rification La visite terrain avec les d cideurs de mises en uvre r ussies permet d observer de fa on pratique un FBP en pleine action Si le FBP pilote est bien con u et bien mis en uvre des am liorations tan gibles dans la qualit et la quantit des soins et l enthousiasme croissant des personnels seront souvent visibles tr s rapidement Des am liorations sensibles particuli rement lorsque les donn es de r f rence sur la quantit et la qualit des services taient tr s basses peuvent aider convaincre les d cideurs de tenter une mise l chelle du FBP 16 3 Comment d marrer un FBP pilote r unir les informations et valuer le contexte Le d marrage d un FBP pilote demande une compr hension en profondeur du syst me de sant de ses performances des incitations existantes de se
103. couverture vaccinale aux Philippines passe de 0 062 comme illustr 0 04 cela signifiera que m me si la couverture vaccinale reste concentr e chez les mieux nantis au cours des deux derni res ann es examin es son caract re pro riches aura tout de m me diminu L am lioration de la protection financi re permet elle de prot ger les m nages contre les risques d une d pense directe substantielle en sant La premi re technique qui permet de r pondre cette question d termine si la d pense directe en sant est catastrophique ou non Une d pense est catas trophique si la d pense en soins de sant exc de un pourcentage pr d termin par exemple 10 20 25 ou 40 de la d pense totale du patient ou de sa d pense non alimentaire Lincidence du paiement catastrophique correspond au pourcentage de m nages qui doivent faire face une d pense en sant qui exc de le pourcentage pr d termin La s v rit du paiement catastrophique correspond au montant moyen que le m nage doit d bourser au dessus du seuil pr d termin La seconde technique qui permet de r pondre cette question examine si la d pense directe en sant est une source d appauvrissement Si cette d pense est suffisamment importante pour faire passer un m nage sous le seuil de pau vret la d pense est consid r e comme une source d appauvrissement Linci dence des paiements catastrophiques correspond ici au pourcenta
104. d Lorsqu un consensus est atteint il faut saisir les coefficients dans l outil de calcul des co ts voir Chapitre 4 BOITE OUTILS FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE DUPULOH d ins aseq JUaWAdUeULY 48 7 WnwiulwW Janbed YINd HIA np abeysidap Jasuo Aq gt npuoulind asojnduaqm 481 JUeJUa l i UOIss WSsUed ej ap UOIUANaid JN Ld 1500 146151591 0 002 6 flpEq yyyg SAS Np l tin Ne aduUa 9J9 112 oN SION anbueg P ap Saguuog 22 n0S any 6 8 VCE Z 98L 000 0062 0052 0005 0031 10006 0008 dgl HVVa 522 NESANON 8 bd 002 OSE 062 051 005 002 062 s ldnoo s l nod Aq 7691 ICE 061 009 005 062 002 062 002 AW1Ld EI 9p lpe l SUEP s ls 5 9 695 000 032 00 00S 0002 034 0001 00S gues JUalWass qeje UN SUEP 1490 q 677 v9 SZ GL 0S 0S GZ GL 0S eulueyieul d auxopeyins ap sop awalxnaq r 9 LT LS SL 03 001 GE 03 92 62 SOUE13 2 G R Z SUOHPUDOPA 19 19 03 42 SL 03 00 02 03 ajejeugid uonellnsuo 4 2 0070 001 001 001 001 001 001 001 001 001 ozejnqwe UO JEINSUOD ll noN n q T l ld D 4 3 a gt s b V Nd ne sad on 40 VINd un e snpui s las s s p saispuod sa1ops ld l x3 g L ne lqel ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 41 tape 9 Saisir les coefficients dans l
105. d entr es financi res d un tablissement de sant Le FBP tient pour acquis que les fonds seront g r s par les tablissements sant Les sources potentielles d entr es mon taires d un tablissement de sant sont a les paiements directs b les soutiens financiers pr tablis vers s par le gou vernement ou des partenaires au d veloppement par exemple pour les salaires de base ou les frais d exploitation c les revenus tir s des paiements en vertu de l assurance sant et d le versement des subventions du FBP ou les entr es mon taires en provenance d autres sources L importance relative de chacune de ces entr es mon taires d pend largement du contexte Il faudra tout particuli rement au moment de Pelaboration du FBP d termi ner les sources d entr es mon taires actuelles et leur contribution respective aux revenus totaux d un tablissement de sant Les sc narios potentiels vont de Teta blissement qui ne re oit aucune entr e mon taire formelle celui qui a acc s des sources de revenus tr s diversifi es Il est certain quid alement un tablissement de sant devrait disposer d un spectre bien diversifi de sources de revenus aux quelles le FBP pourrait s ajouter Le FBP doit normalement avoir un effet d mul tiplicateur sur toutes les ressources productives terrain difices quipements fournitures m dicales ressources humaines et finalement entr es mon taires L outil d
106. dans les h tels et les march s veiller au bon fonctionnement du secteur pharmaceutique et agir en tant que secr tariat du comit de pilotage FBP de district e Les r compenses financi res li es au cadre de performance doivent tre suffisamment lev es pour couvrir la r mun ration de la perfor mance individuelle et les frais r currents LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 8 1 Introduction les raisons justifiant l application de cadres de perfor mance FBP aux administrations de la sant 8 2 Cadres de performance pour administrations sanitaires leur fonctionnement 8 3 Quels cadres de performance faut il inclure et qui les value 166 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 8 4 Combien faut il budg tiser pour un cadre de performance FBP 8 5 Liens aux documents et outils 8 1 Introduction les raisons justifiant l application de cadres de performance FBP aux administrations sanitaires Les cadres de performance pour administrations sanitaires sont une composante essentielle du financement bas sur la performance FBP Ils facilitent Pimpli cation r gulatrice de ces administrations sanitaires dans le FBP Les cadres de la performance sont ax s sur les fonctions cl s qui rel vent de la responsabilit des administrations sanitaires supervision soutenante check list de la qualit et secr tariat des comit s de pilotage FBP de district et sont d terminants dans l atteinte
107. dans une seule pr fecture intervention qui a ensuite t mise l chelle dans six autres pr fectures depuis janvier 2010 Le Rwanda en 2006 le Burundi en 2010 et la Sierra Leone en 2011 ont tous mis l chelle leur FBP dans tout le pays INTRODUCTION 5 Actuellement 2013 des programmes et projets additionnels FBP sont plani fi s et mis en uvre dans une vaste gamme de pays notamment en Afghanistan au B nin au Burkina Faso au Cameroun au Tchad Djibouti au Gabon en Gambie au Kenya en R publique Kirghize en R publique d mocratique popu laire du Laos au Lesotho au Lib ria au Mozambique au Nig ria au S n gal au Sud Soudan au Tadjikistan en Tanzanie au Vietnam en Zambie Zanzibar Tanzanie et au Zimbabwe voir Encadr 1 2 Il est certain que ces pays ne seront pas les seuls dans cette voie Centre de sant Mayo Ine Nig ria Le centre de sant est situ dans le district de Fufore de l tat d Adamawa dans le nord est du Nig ria Il s agissait il y a tout juste un an d un centre de sant typique du Nig ria rural Les nombreuses ann es de n gligence y avaient laiss des traces La cl ture tait endommag e le toit mena ait de s effondrer les fen tres taient bris es et l quipement avait disparu Des d chets biomedicaux jonchaient l arri re cour souvent a moiti br l s Les ch vres fouillaient les d tritus et grignotaient les morceaux de cart
108. de Pevalua tion d impact et aurait fourni une information contextuelle qui aurait permis d expliquer pourquoi certaines m thodes avaient fonctionn alors que d autres apparemment pas Pour cette raison un grand nombre d valuations d impact rigoureuses ont t financ es par le Fonds fiduciaire pour des r sultats innovants en sant en 2013 15 valuations de ce type avaient t men es et leur nombre cro t toujours Ces valuations d impact contribueront consid rablement au corpus des donn es factuelles sur ces approches gr ce un m lange de diff rentes valuations aux c t s de m thodes quantitatives il faut mentionner les m thodes qualitatives les valuations de processus etc En r sum Le recours des m thodes mixtes c est dire une combinaison de techniques quantitatives par exemple valuation d impact et qualitatives par exemple groupes de discussions aurait permis d expliquer pourquoi il n y avait aucune diff rence entre les groupes de traitement et de contr le en mati re de services de planification familiale Tashakkori et Teddlie 2003 Comment composer avec le fait que les valuations d impact rigoureuses sont souvent difficiles mener dans la pratique Les valuations d impact rigoureuses sont difficiles r aliser Des ressources techniques et financi res importantes sont n cessaires Dans un ouvrage r cent Gertler et al 2011 d crivent les valuations
109. de check list d assistance technique et de dispositifs insti tutionnels g n raux Un FBP pilote bien con u et bien mis en uvre int ressera les d cideurs parce que Pintervention sera per ue comme un programme maison On trouvera la fin du chapitre une check list pour les responsables de la mise en uvre Elle num re de fa on chronologique les tapes compl ter lors du d marrage d un FBP pilote 16 2 Pourquoi un FBP pilote Une intervention pilote est souhaitable parce que le FBP implique de profonds changements dans le syst me de sant Il est possible que des transformations aussi importantes suscitent une r sistance consid rable particuli rement si le pays n a aucune exp rience en mati re de contenu d un FBP ou de ses modalit s de mise en uvre Lorsqu un pays manque d exp rience sur les FBP cela signifie souvent qu il ne dispose pas d experts locaux capables de concevoir et de mettre l chelle le dispositif d assurer le plaidoyer du FBP ou d expliquer les avantages de la r forme Le d marrage d un FBP dans une zone r duite pr sente plusieurs avantages Les changements n cessaires peuvent tre introduits simultan ment au renforcement de l exp rience locale et des savoir faire Un d marrage petite chelle est tout fait sens Lors de Pintroduction d un FBP les changements suivants sont souvent les plus visibles ou les plus litigieux Autonomisation et gestion
110. de la pyramide sanitaire et en fournissant l assistance technique n cessaire S assurer que les donn es sur le rapport co t efficacit des PMA et PCA et les r sultats quantitatifs et qualitatifs alimentent les prises de d cisions des dirigeants sur l allocation des ressources Les changements syst miques n cessaires au succ s d un FBP peuvent tre la fois d terminants et ambitieux En fait plusieurs des r formes sont initi es par tir de l exp rience acquise ou des pressions exerc es sur le terrain et sont ensuite discut es dans le cadre de la cr ation d un contexte favorable la mise en uvre du FBP Ce dernier d marre souvent sous une forme pilote Si elle est r ussie cette tape permet la disponibilit dans les districts ou provinces concern s des donn es indispensables Pamorce des changements n cessaires au dispositif dans son ensemble Les travailleurs de sant de premi re ligne les gestionnaires et les autorit s de districts sanitaires des zones dans lesquelles un programme pilote FBP a t implant avec succ s sont souvent ses plus ardents d fenseurs Ils se font les promoteurs et les champions du FBP et consid rent ce dernier comme une opportunit de changement que les d cideurs ne peuvent repousser 90 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 4 3 L importance d quilibrer les revenus et les d penses de l tablissement de sant Dans les pays faible revenu
111. de pauvret provincial et b une prime d quit infraprovinciale vers e aux tablissements de sant desavantag s le nombre de personnes pauvres dans la zone de couverture et les caract ristiques de Petablissement de sant figurent au nombre des indicateurs consid r s En R publique D mocratique du Congo dans les dispositifs distincts du Sud Kivu du Bas Congo du Kasai Oriental du Kasai Occidental de la Province Orientale du Nord Kivu et de la province de Bandundu les tablissements de sant situ s en zone loign e peuvent accumuler une prime qui d passe de 20 la prime vers e aux tablissements des zones urbaines Bredenkamp 2009 Lors d un ciblage des ressources d un FBP vers les zones pauvres il faut d abord d cider du seuil de diff renciation des primes Les primes l quit peuvent varier entre les subdivisions administratives tat province ou district ou comme souvent dans un FBP en fonction de la zone couverte par Petablis sement h pital ou le centre de sant En g n ral plus la taille de la zone g o graphique de diff renciation de la prime est faible plus le ciblage des ressources sera pr cis et sp cifique Il faut ensuite d terminer quelles zones de sant sont pauvres et lesquelles ne le sont pas L exp rience internationale en la mati re est importante et confirme que plusieurs approches de ciblage g ographique peuvent tre utilis es voir par exemple l excellen
112. de satis faction des usagers communautaires taient publi s et pr sentaient malgr les craintes des r sultats positifs avec une pr sence de moins de 5 de patients fant mes Le minis t re a t f licit de ce succ s et a subs quemment inclus ce processus son FBP national Les diff rentes fonctions des parties prenantes sont d crites au Tableau 11 1 Tableau 11 1 Les fonctions des parties prenantes cl s d un FBP au niveau du district Fonctions Explication Prestation Dans un FBP les tablissements sant agissent titre de prestataire et non les travailleurs indivi duels de la sant Les tablissements de sant sont contractualis s Ils peuvent tre publics quasi publics confessionnels ou priv s but lucratif travers la sous traitance une instance contractua lis e en vertu du FBP peut sous traiter un autre tablissement de sant qui se trouve dans sa sph re de responsabilit La prestation est g n ralement r gie par l un et ou l autre des trois types de contrats suivants a le contrat d achat entre l acheteur et le prestataire b le sous contrat entre le tenant du contrat initial et un second tablissement de sant et c le contrat de motivation entre les gestionnaires de l ta blissement de sant et un travailleur de sant R gulation Le r gulateur est le minist re de la Sant MS du niveau central au niveau local Le MS organise le financement coordonne l
113. des r sultats du FBP au niveau de Petablissement de sant II est essentiel que les r compenses financi res li es au cadre de performance soient suffisamment lev es pour couvrir la r mun ration de la performance individuelle et les frais r currents Ce chapitre aborde le contexte entourant l application de ces cadres de perfor mance Il indique comment ils doivent tre labor s et l ampleur des montants n cessaires Le contenu d un cadre de performance moyen est illustr travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre vous pourrez avoir acc s des exemples pr cis du Burundi du Nig ria du Rwanda et de la Zambie 8 2 Cadres de performance pour administrations sanitaires leur fonctionnement Les agences d achat utilisent les cadres de performance pour valuer le niveau de performance des entit s administratives Ces derni res qu elles soient de niveau central r gional ou de district peuvent tre r mun r es pour leur performance si elles m nent bien certaines t ches sp cifiques Les cadres de performance sont d finis par des contrats pour les contrats voir le Chapitre 11 o des montants sont associ s aux diff rents r sultats Dans les tous premiers FBP pilotes du Rwanda 2002 2005 les cadres de performance servaient l implication des gestionnaires des districts sanitaires Ces derniers taient r mun r s en fonction du niveau de compl tude de t ches pr convenue
114. diff rents FBP et de la performance des services sur le terrain Sp cifique tout service acquis dans le cadre d un FBP devrait avoir fait l objet d une d finition op rationnelle claire et facile comprendre Par exemple lachat de soins pr nataux est trop g n ral S agit il ici de l achat d une premi re visite pr natale ou de la quatri me Quels services la prestation minimale doit elle comprendre pour tre consid r e comme un soin pr natal Astuce tre attentif aux groupes d ge une r mun ration bas e sur la consul tation pour un enfant de moins de cinq ans peut para tre signifiante au plan programmatique mais la v rification des prestations sur le terrain peut s av rer un v ritable cauchemar En outre il s agit d une donn e facilement manipulable que les prestataires peuvent modifier en comptabilisant les enfants plus g s dont Page exact est difficilement v rifiable Mesurable pour tre viable un service assur par FBP doit tre facilement mesurable voir 1 4 Concr tement ceci signifie que la date de prestation peut tre facilement extraite du registre standar dis ou encore du dossier du patient de fa on permettre une v rification ind pendante de la v racit de la d claration et du lieu de prestation que le nombre de prestations peut tre facilement comptabilis partir du registre ou du dossier du patient ce type
115. e s nbne uou sinape p ayDede gt 2Je2 UN suep 1 0 55 22 saaUUOP Sap aa qua JaUJa U E UO XAUUOD ap apides onp olpuiy 7 XIOA evdueuJaAnobh Ua aSIW R SJA dad isodsiq ap uonsond ainjoni s STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE 209 Deux types d acheteurs et implications pour la gouvernance Dans cette section nous examinerons un peu plus en d tail un aspect en par ticulier l acheteur Il sera plus sp cifiquement question des relations entre la s paration des fonctions et l acheteur Nous aborderons les modalit s d achat et leurs implications dans la s paration des fonctions Dans les programmes FBP en cours deux types d acheteurs pr dominent a Pacheteur priv b Pacheteur quasi public Dans approche d acheteur priv une agence priv e joue le r le d acheteur lorsque Pacheteur est quasi public cette fonction est ench ss e dans la structure gouvernementale Les diff rents dispositifs d achat suivants ont t observ s sur le terrain approche d acheteur priv financ travers des fonds bilat raux approche d acheteur priv financ par le gouvernement approche d acheteur public financ par des fonds gouvernementaux et bilat raux approche d acheteur quasi public financ par des fonds bilat raux et gouvernementaux Dans le premier cas l approche est typique des FBP pilotes Meessen et al 200
116. es en raison de contraintes financi res L acheteur est incapable de n gocier certaines cibles il est plus difficile d intercepter les al as moraux du prestataire difficult s de gestion holistique des revenus mon taires difficult s de distribution des primes la performance conflits chez les personnels Au niveau de l tablissement de sant moindre performance attribuable moins de strat gies avanc es au niveau du district moins de d veloppement des capacit s d analyse de la performance et moins de capacit s soutenir l am lioration de la performance des tablisse ments de sant Moins d appropriation par le gouvernement du FBP aucune mise niveau des capacit s d administration en sant moins d apports par la communaut locale dans la gouvernance et le syst me public de sant Aucun acc s public aux donn es ou aux infor mations financi res beaucoup moins de dispo nibilit des donn es pour la prise d actions Assistance technique moins disponible frag mentation du syst me de sant potentiellement plus lev e moins de soutien par les parte naires au d veloppement qu attendu R sultats sur la performance qualitative et quantitative moins bons qu on aurait pu s y attendre Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP Financement bas sur la performance 310 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 17 5 Questions fr quemment pos es L
117. essentiels Un FBP pilote a t mis en uvre dans trois districts de trois tats diff rents Les tablis sements de sant ont ouvert un compte bancaire et un nouveau dispositif de gouver nance publique impliquant les communaut s locales a t institu Dans le cadre du renforcement des capacit s le responsable de l tablissement de sant et le pr sident des gestionnaires de l tablissement ont t form s l utilisation d un plan d affaires Les gestionnaires ont t autoris s budg tiser jusqu l quivalent de 3 000 EU en am liorations ils disposaient de deux semaines pour finaliser le plan d affaires et le n gocier avec les autorit s du district sanitaire et un repr sentant de l agence d achat Dans les deux semaines suivant l accord sur le plan d affaires l argent tait vers au compte bancaire de l tablissement Tous les tablissements ont acquis un stock initial de m dicaments et de consommables m dicaux pour d marrer un fonds renouvelable de m dicaments et ont d pens le reste de l argent en r parations mineures quipement mobilier etc Apr s une p riode de quatre mois seulement la qualit de r f rence des tablissements de sant telle que mesur e travers la check list de la qualit tait pass e de 22 55 Apr s six mois de mise en uvre du projet les tablissements de sant ont eu l opportunit de faire travers leur plan d affaires la planification d un second i
118. est essentielle et il doit y avoir une d marcation claire entre les fonctions d achat de gestion des fonds de prestation de r gulation et de voix communautaire LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 2 1 Introduction la v rification en tant que pierre angulaire du FBP 2 2 Syst mes de v rification d un FBP 2 3 V rification ex ante et ex post des services 2 4 D fis op rationnels l importance des registres et de la s paration des fonctions 2 5 Questions li es la transition une mise en uvre rigoureuse 2 6 Liens aux documents et outils 46 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 2 1 Introduction la v rification en tant que pierre angulaire du FBP La v rification est au c ur de tout dispositif de financement bas sur la perfor mance FBP Il s agit d une fonction essentielle qui permet de s assurer que les services pour lesquels un paiement est demand ont bien t faits et ceci avec une qualit satisfaisante Un ensemble d outils de collecte des donn es primaires registres et dossiers sur les patients doit tre mis en place au niveau de l tablis sement de sant si l on veut pouvoir proc der une v rification de la quantit et de la qualit des services dispens s Pour que ces v rifications soient efficaces il est n cessaire que la pr sentation des registres soit ad quate que l expertise appropri e soit disponible dans les tablissements de sant et che
119. et al 2012 Les aspects suivants seront discut s dans la prochaine section En quoi les donn es factuelles sur les FBP des PFR PRI sont elles diff rentes Comment se comparent les donn es factuelles sur les FBP des pays de POCDE Comment r soudre les probl mes li s une faible conception g n rale des valuations Comment composer avec le fait que les valuations d impact rigoureuses sont souvent difficiles mener dans la pratique Pourquoi il est difficile de faire des recherches sur les programmes FBP En quoi les donn es factuelles sur les FBP des PFR PRI sont elles diff rentes Selon les constats deWitter et al 2012 publi s dans une revue de Cochrane en 2012 les donn es factuelles combin es sur les FBP des PFR PRI ne sont pas concluantes Cependant les donn es sur lesquelles cette affirmation repose ont t tir es d evaluations de programmes FBP qui relevaient d une conception et pr sentaient des caract ristiques de mise en ceuvre tr s diff rentes Witter et al 2012 ont appliqu un cadre d valuation rigoureux des tudes divergentes qui allaient d valuations de divers et diff rents programmes natio naux men s par une ONG Toonen et al 2009 un essai contr l randomis et quasi exp rimental d une mise l chelle nationale Basinga et al 2011 En outre dans ces tudes la m thodologie d valuation utilis e et les FBP tudi s variaient consid rab
120. et de diminuer le risque dans le cadre du FBP voulant que les tablissements mieux quip s tirent davantage profit des incitations et attirent par cons quent des financements plus importants alors que les tablissements moins favori s s sont maintenus dans une position relativement d savantag e Au moment de la boration de cette Bo te outils les gestionnaires du programme rapportaient que la prime l quit interprovinciale ne pr sentait aucune difficult d application et qu il y avait effectivement r duction des iniquit s de financement entre les provinces La prime l quit infraprovinciale avait t appliqu e dans certains h pitaux mais avec une certaine difficult et n tait pas encore disponible au niveau des centres de sant par manque de financement Par cons quent au moment de l laboration de la Bo te outils tous les centres de sant recevaient un taux de base uniforme en fonction de la province en cause 124 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE que sur une base de calcul par habitant les tablissements les plus pauvres ne re oivent pas plus de 10 de plus par habitant que les tablissements situ s dans des zones mieux nanties Ailleurs la progression est rapide et les zones les plus pauvres b n ficient d une prime plusieurs fois sup rieure celle accord e aux plus riches Les principaux facteurs consid rer lors de la prise de d cision concernen
121. et meilleurs partager les b n fices avec le personnel Source Donn es de la Banque mondiale Note cette typologie n est qu un exemple et ne refl te pas n cessairement la r alit qui est beaucoup plus com plexe II s agit d une simplification de diff rentes situations existantes 6 4 L autonomie doit aller de pair avec la redevabilit Une autonomie accrue demande une plus grande redevabilit Le FBP utilise une vaste gamme d instruments de redevabilit la gestion locale des fonds au niveau de l tablissement de sant la r gulation du revenu le versement de primes aux personnels et l assurance que les sommes vers es aux tablissements de sant sont d pens es de fa on transparente Les outils qui aident g rer l ensemble des revenus de l tablissement de sant et allouer simultan ment des primes la performance individuelle des person nels partir de ces revenus sont Poutil d indice voir Chapitre 7 et les valua tions de la performance individuelle voir Chapitre 10 AUTONOMIE ET GOUVERNANCE DE L TABLISSEMENT DE SANT 145 Le stimulus des primes aux personnels Les primes allou es aux personnels sont tir es des revenus de Petablissement de sant Ces derniers proviennent des paiements directs des usagers de Passu rance sant du FBP et d autres sources ventuelles Par cons quent les primes accord es ne sont pas uniquement tir es des versements du FBP mais r sultent
122. fait appel a une contractualisation de services Tinterne le dispositif est appliqu aux syst mes public et priv existants et demande la participation importante d acteurs non tatiques Le contexte sera d terminant dans le choix de l une ou de l autre de ces approches Gorter Ir et Meessen 2013 Le CBP convient bien aux tats fragiles par exemple en Ha ti au Cambodge ou en Afghanistan alors que le FBP est efficace a la fois dans les Etats fragiles et dans des conjonctures plus stables Cette Bo te outils est essentiellement consacr e l utilisation du FBP dans les pays revenu faible et interm diaire Dans plusieurs cas le secteur de la sant englobe la fois le syst me public et les tablissements de sant port s par des organisations fond es sur la foi En zone urbaine le secteur priv lucratif en croissance est surtout cibl travers des dispositifs novateurs tels que celui de Douala au Cameroun INTRODUCTION 11 Plusieurs dispositifs de FBP peuvent tre utilis s dans les tablissements de sant et h pitaux des pays revenu faible et interm diaire Lorsque le programme s adresse aux tablissements de sant la r mun ration Pacte pour la presta tion du paquet minimum d activit s et le paiement conditionnel la qualit des services assur s sont les plus couramment employ s Dans le cas des h pitaux il y a plut t combinaison d approches la premi re pr voit une
123. form s de la cessation de pratique et g impliquer les autorit s locales Accouchement en tablissement Quel tait le taux de couverture en mati re d accouchements dans l tablis sement au cours du dernier trimestre Nombre d accouchements assist s population Quelle est la cible mensuelle d accouchements assist s dans votre zone de couverture Population x 4 8 12 mois Quels sont les probl mes rencontr s dans votre zone de couverture Analysez les l ments suivants a personnel qualifi avec pr sence d un registre permanent des services b salle d accouchement propre c confidentialit assu r e d quipement kit d accouchement bo te d accouchement st rile ventouses sutures e proc dures de st rilisation gants tabliers en plastique et d sinfec tions f conditions d hospitalisation espace ventilation moustiquaire impr gn e et g pr sence d un partogramme et utilisation correcte Quelles strat gies proposez vous suite la prise en consid ration des fac teurs mentionn s ci dessus Prenez en consid ration les points suivants a accro tre le personnel qualifi b acqu rir des quipements c modifier les proc dures d hygi ne et de st rili sation d r habiliter l infrastructure e former le personnel et f ouvrir une nouvelle aile de maternit Quels sont les probl mes d avortement non s curitaire dans votre zon
124. gestionnaires de frauder le syst me en toute impunit risque fort de d sinciter une majorit de personnels qui travaillent fort Patteinte de r sul tats Par cons quent il est essentiel que les r gles du dispositif soient non qui voques et qu elles soient scrupuleusement appliqu es D abord et avant tout il est important que les nouvelles r gles soient expli qu es Le soutien continu au cours des premi res phases d introduction d un FBP alors que les individus cherchent encore comprendre le dispositif est tout a fait essentiel pour plus de d tails sur l assistance technique voir le Chapitre 14 Il faudra en effet dor navant g rer l autonomie nouvellement acquise travailler en fonction de r sultats renouveler la gestion des ressources et du personnel et satisfaire aux nouvelles exigences en mati re de rapports Toutes ces responsa bilit s posent de nouveaux d fis et entrainent diff rentes erreurs g n ralement cons cutives un manque de compr hension du fonctionnement du FBP Par cons quent le soutien technique et les mesures d accompagnement de bonne qualit ne constituent en aucun cas une d pense superflue cette tape Dans les dispositifs plus matures Paccent sera port sur les mesures de lutte contre l escroquerie ou la fraude ce qui demandera Papplication de dispositifs de v rification et de contre v rification efficients et la prise rapide de sanctions en pr sence d irr
125. l ensemble des vaccinations infantiles obligatoires avant l ge d un an CPN 2 4 fait r f rence l ensemble des consultations pr natales CPN recommand es au cours de la grossesse et sous entend que la premi re a d ja eu lieu ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 33 ENCADR 1 6 Enseignements tir s de l exp rience La gestion inclusive des processus politiques peut s av rer difficile lorsque plusieurs par ties prenantes sont impliqu es comme le Rwanda en a d ailleurs fait l exp rience en 2005 2006 II s agissait alors de maintenir un niveau g rable le nombre de services des centres de sant achet s par le FBP le dispositif initial comprenait 30 services dont 14 li s au VIH Or chaque rencontre avec les autorit s politiques semblait mener un fluage dans le nombre de services offerts Ceci tait partiellement attribuable au manque de connaissances sur l achat de services li s au VIH aupr s d organismes partenaires Un an plus tard apr s une revue du dispositif des partenaires techniques plus exp riment es ont d cid de r duire 24 le nombre de services achet s par le FBP 14 services dans le cadre du paquet minimum et 10 services li s au VIH plusieurs services qui n taient ni pratiques ni faciles v rifier sur le terrain ont donc t limin s En outre les parties prenantes avaient pu constater que chaque service impliquait un co t de transaction et que la
126. la performance r elle les factures men suelles originales et les r sultats des valuations qualitatives trimestrielles sont compar es Suite de page suivante 152 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE aux factures de district g n r es par la base de donn es Les comit s de pilotage sont en fait les conseils de gouvernance du FBP Ils comprennent des repr sentants des autorit s locales de la direction tatique du minist re de la Sant de l acheteur l agence tatique de d veloppement des soins de sant primaires state primary health care development agency SPHCDA et de la soci t civile Figure 7 1 1 Mod le administratif du FBP du NSHIP Assistance technique Autorisation Soumission des r sultats SPHCDA V rificateur Dep LGA de la quantit PMA V rificateur de l acheteur de la qualit Suivi et enqu tes Paiement de satisfaction des usagers Prestataire de services Cs H6pital g n ral Usagers Source Donn es de la Banque mondiale Note Cs Centre de sant LGA Autorit gouvernementale locale Local government authority NSHIP State Health Investment Project du Nig ria CBP Contrat bas sur la performance PMA Paquet minimum d acti vit s FBP financement bas sur la performance FBR Financement bas sur les r sultats SMOH Direction tatique de la sant SPHCDA Agence tat
127. langage de programmation largement utilis pour le scriptage c t serveur Ces solutions bas es sur les technologies de la communication et de Pinfor mation TCI constituent la colonne vert brale des FBP Sans elles obtention rapide pr cise et compl te des ensembles de donn es n cessaires une prompte r mun ration des prestataires et la bonne gouvernance redevabilit des r sul tats et transparence voir le Chapitre 11 serait extr mement difficile Site Web public Les sites Web publics pr sentent des informations des photographies un calendrier des v nements li s au FBP et des informations sur la performance et les revenus de Petablissement contractualis soit une information publique de premi re ligne Il est galement possible d am liorer un syst me de collecte des donn es existant pour d velopper un outil FBP hybride Ce type de solution a Pavantage de r duire la duplication dans la saisie des donn es qu entra ne l utilisation d un syst me parall le pour le FBP et d am liorer l utilisation des donn es du SGIS en g n ral Dans cas les donn es sont collect es dans le cadre des op rations de routine du SGIS et trans mises au syst me du FBP pour analyse validation et traitement des factures Les nouvelles plates formes Internet des SGIS par exemple le District Health Informa tion Software 2 version fran aise DHIS 2 ont pr vu des interfaces d application qui permette
128. le nombre de services acheter chaque mois pour une pleine couverture Ouvrir la seconde feuille de calcul intitul e ControlPanel_MPA Le PMA est d taill la colonne B Ces services sont assur s par le centre de sant et au niveau communautaire Les cibles mensuelles sont mentionn es la colonne F voir le Tableau 4 1 Chaque service mentionn la colonne B est assorti d une cible mensuelle la colonne F Ces objectifs sont sp cifiques au lieu consid r Au Nig ria par exemple on a pr sum que chaque habitant devait se rendre chaque ann e dans un centre de sant pour recevoir des soins curatifs Par cons quent si 98 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE la cible de couverture de 100 est atteinte en 2011 colonne G le nombre deconsultations ambulatoires s l ve 32 104 population mensuelle 12 ou 385 242 12 32 104 consultations ambulatoires On trouvera au Tableau 4 1 les valeurs cibles pour chacun des 21 services Les colonnes G H I et J indiquent le nombre r el de services assur s par mois lorsque la couverture et compl te nombre maximum en 2011 2012 2013 et 2014 respectivement Tableau 4 1 Exemples de services et de leurs objectifs mensuels pour une pleine couverture du PMA N Indicateur Service du PMA Cible mensuelle Explication 1 Nouvelle consultation ambulatoire Nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent Chirurgi
129. ler les tarifs travers des feuilles de calcul Microsoft Excel Les FBP mis l chelle notamment du Rwanda et du Burundi ont cependant rapidement demand le recours des outils plus complexes Au Rwanda les gestionnaires se sont tourn s vers des technologies de l information qui permettaient un achat de niveau national d marrage en 2007 Au Burundi une version de seconde g n ration de ces technologies de la communication et de l information TCI a servi a des achats au niveau r gional d marrage en 2010 Ces applications Internet fournissent des informations compl tes sur les tarifs unitaires et les d caissements associ s des r sultats quantitatifs et qualitatifs Un acheteur de services en vertu d un FBP qui dispose d un budget d termin peut donc g rer les tarifs et les r sultats de fa on proactive Les applications incluent en outre des mesures de protection contre les d penses excessives Elles permettent Pacheteur de suivre les d caissements en temps r el de modifier les tarifs et de proc der des amendements Les services fort volume de prestations par exemple les soins curatifs ont un effet de levier et peuvent avec quelques ajus tements seulement influencer rapidement les d caissements voir Encadr 4 3 Les tarifs unitaires et les pr visions de d caissements trimestriels extraits des mod les Microsoft Excel semblables ceux de la section 4 6 peuvent tre intro duits dans l
130. les tablissements publics de sant ont peu acc s aux ressources mon taires particuli rement lorsqu ils sont de niveau p ri ph rique Les quelques sommes touch es qui proviennent essentiellement des paiements directs pour consultation ou autres proc dures doivent g n ralement tre transmises au niveau administratif sup rieur Ainsi m me si les dispositifs de fonds renouvelables propos s par l Initiative de Bamako ont permis de g n rer des revenus qui auraient pu tre directement g r s par les tablissements de sant les d cisions relatives P allocation de ces ressources sont encore soumises l approbation d instances administratives sup rieures Le FBP pr suppose la pr sence d un cart de financement au niveau des tablissements de sant Cet cart n est peut tre pas perceptible d embl e mais une pl thore de signes et de sympt mes trahissent son existence notamment Pabsent isme du personnel la double pratique le travail au noir la p nu rie et le d tournement de m dicaments les prescriptions irrationnelles et la poly pharmacie fr quemment reli e la conduite d activit s g n ratrices de revenus alternatifs mais aussi le manque d hygi ne l entretien inad quat de Pinfrastructure le volume insuffisant des prestations et la faible qualit des soins Le FBP s attaque ces diff rents probl mes travers une diminution de P cart de financement En substance une interventi
131. les inci tations financi res aux prestataires li es l am lioration de la quantit et de la qualit d un ensemble de services cibl s et le suivi rapproch de leur mise en uvre pourraient avoir un impact significatif sur l utilisation des services par les pauvres et par cons quent sur leur tat de sant Le FBP fonctionne de la fa on suivante FBP et quit dans l utilisation des services Lorsque les travailleurs de sant sont uniquement r mun r s sur une base salariale comme dans plusieurs pays leur motivation recevoir des patients additionnels sera faible moins que ces consultations ne soient soumises un paiement informel ou effectu es dans le cabinet priv du travailleur de sant autrement dit dans le cadre d une pratique au noir M me dans les pays o les pauvres ne versent pas de paiement direct cette structure de r mun ration du presta taire favorise les patients les mieux nantis qui sont en mesure d assumer les frais additionnels demand s En revanche lorsque le paiement salarial de base est compl t par un dispositif de r mun ration l acte FBP le travailleur de sant tend recevoir le plus de patients possible quelle que soit leur capacit payer FBP et protection financi re En incitant l utilisation des services particu li rement des services pr ventifs figurant son paquet d activit s type le FBP rend plus probable une consultation a
132. les plus importants d un FBP national Les r sultats ont t harmonis s les objectifs similaires ont t regroup s et une liste longue d objectifs a t tablie imprim e et remise chacun des experts pour identifi cation d un score Deux tours de technique Delphi ont t n cessaires l atteinte d un accord sur les objectifs et le nouveau FBP consulter les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Apr s la conduite de cet exercice les experts du panel devaient finalement tablir une liste individuelle des cinq attributs optimaux de chacune des composantes suivantes du FBP a suivi et v rification b fonction de r gulation et c indicateurs Ces attri buts ont ensuite t repris dans la cr ation d une liste longue qui a t tri e en fonction des composantes consid r es Apr s deux tours d application de la technique Delphi le panel d experts s est enfin entendu sur les r sultats tape 8 Accorder une pond ration chaque service La pond ration permet d valuer les co ts des services achet s par un FBP Chaque coefficient refl te la valeur relative l importance et la d sirabilit d un service par rapport aux autres De plus amples informations sur DP utilisation des coefficients lors de Pidentifica tion des co ts des services achet s par un FBP sont disponibles au Chapitre 4 La technique Delphi modifi e peut aider identifier les coefficients des services consid
133. liens aux documents mentionn s la fin du chapitre on trouvera Pordre du jour de la premi re r union de l quipe largie les termes de r f rence de l quipe largie et les termes de r f rence des points focaux FBP de district tablir un ordre du jour documenter les rencontres et mettre en uvre le programme La d finition soign e de l ordre du jour la tenue pr cise des minutes et la diffu sion rapide de la documentation ont caract ris les rencontres la fois du groupe technique de travail et de l quipe largie Le modus operandi de leurs autres acti vit s tait diff rent Les membres de l quipe largie corrigeaient les probl mes de comit s de pilotage FBP de district dysfonctionnels Ils taient appel s intervenir sur les dispositifs de redevabilit associ s l valuation par les pairs des h pitaux ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 249 de district Ils aidaient r soudre les difficult s de contre v rification des mesures de la qualit dans les centres de sant et dirigeaient la revue des diff rents outils du FBP au cours du dernier trimestre annuel Les membres de l quipe intervenaient galement de fa on extensive en tant que formateurs sur le FBP Des repr sentants du MS pr sidaient les deux groupes Les r unions de P quipe largie favorisaient une mise en uvre facile du FBP par le MS Le cas rwandais exemplifie les l ments qui pourraient s av rer n
134. locales des probl mes difficiles voir Encadr 9 2 Les personnels des tablissements savent tr s bien quels m dicaments et consommables m dicaux sont en rupture de stock et probablement aussi o les obtenir localement avec un bon rapport qualit prix De m me ils connaissent les endroits o le petit quipement peut tre acquis par exemple les tensiom tres les balances et les items n cessaires au kit d accouchement Ils savent avec la communaut quelle solution imm diate et rentable permet de retaper ou de fabriquer du mobilier de r parer un toit qui croule ou une porte bris e etc Les choix effectu s de fa on ouverte et formul s dans un plan d affaires permettent la n gociation et d arriver un accord avec les gestionnaires de l tablissement de sant Le plan d affaires est un outil tout aussi important pour l acheteur que pour Petablissement de sant et doit faire partie int grante du contrat d achat pour plus de d tails voir le Chapitre 10 INVESTISSEMENTS POUR AIDER LES TABLISSEMENTS DE SANT D MARRER 179 ENCADR 9 2 Le recours aux unit s d investissement pour une am lioration rapide de la qualit dans un projet FBP du Nig ria Au Nig ria les tablissements de sant publics ont souffert de plusieurs ann es de sous investissement La majorit du budget servait payer les salaires ce qui ne laissait presque aucun budget r current pour les m dicaments et autres items
135. mes largent collect est transmis aux niveaux sup rieurs o il est inclus au budget g n ral Dans ce cas les strat gies de compensation adopt es peuvent comprendre la r tention de revenus mon taires avec modification des donn es du syst me d information sanitaire afin que celles ci correspondent au montant rapport Le fait de permettre aux tablissements de sant de gagner de Pargent travers les paiements directs constitue galement un moyen d efficace de formaliser les paiements informels Lorsque certains soins de sant sont gratuits les syst mes court d argent dans lesquels les personnels sont sous pay s les co ts r currents ne sont pas budg ti s s et aucun fonds renouvelable de m dicaments bas sur le mod le de Bamako n est disponible les personnels de sant auront recours diff rents m canismes de compensation notamment le paiement informel et le d tournement de m di caments Cependant lorsqu il y a une forme quelconque de fonds renouvelable de m dicaments de signal sur les prix des m dicaments et par cons quent une valeur un service l ajout d un FBP peut bien convenir Les paiements directs d usagers peuvent agir comme levier dans l quilibre budg taire d un tablissement de sant Id alement ces paiements doivent tre n goci s avec la communaut locale et approuv s par le minist re de la Sant Lorsque les d clarations portent sur la prestation de soins de sant
136. modifi e au Chapitre 1 de cette Bo te outils La subvention des services 2 et 21 est inexistante pour les six premiers mois Ils ne seront achet s qu apr s cette p riode L exemple illustre partir des centaines d hypoth ses consid r es les tarifs initiaux qui pourraient tre utilis s voir Tableau 4 5 tape 8 Revoir la r partition budg taire entre les diff rents services Ouvrez la 3 feuille de calcul intitul e PMA Cette feuille de calcul est li e aux donn es de la seconde feuille de calcul intitul e ControlPanel_MPA La subvention maximale pour la cat gorie nouvelle consultation curative par un indigent est fix e 20 de la pr vision pour la cat gorie nouvelle consultation pour soins curatifs Cet exercice convertit le pourcentage de couverture et les donn es num riques en informations financi res Ainsi sur la base de la couverture trimestrielle de chacun des services et de la tarification retenue com bien s l verait le d caissement trimestriel maximum si la cible fix e tait atteinte Faire d filer Pecran jusqu la colonne AN qui pr sente le budget r el pour chaque service La colonne AO indique le pourcentage correspondant du budget total Il vaut la peine de v rifier si les budgets allou s sont sens s Comme Tillustre la feuille de calcul environ 52 4 du budget est consacr la sant maternelle et 13 9 la sant de l enfant voir Tab
137. mon taire par les tablissements de sant Achat direct des intrants par les tablissements de sant vs la distribution des intrants par le niveau central S paration des fonctions Implication de la soci t civile dans la gouvernance Accent dominant sur les r sultats et n cessit accrue d analyse des r sultats Certains changements g n rent davantage de frictions que d autres Au cours de la derni re d cennie la s paration des fonctions a suscit beaucoup de r sis tance En outre dans certains contextes il n est pas permis aux travailleurs de sant d avoir acc s aux revenus du FBP alors quailleurs des d bats importants entourent la gestion d argent comptant par les tablissements en sant MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 265 La r sistance au changement est particuli rement importante au niveau cen tral Les niveaux d centralis s des syst mes de sant les personnels des tablis sements de sant leurs gestionnaires et les autorit s du district sanitaire appr cient g n ralement les modifications apport es par le FBP Cependant dans des syst mes centraux qui ont l habitude de planifier de financer et de g rer depuis le sommet le financement des intrants les transformations propos es par le FBP particuli rement en mati re d augmentation de l autonomie des tablissements de sant peuvent tre per ues par les planificateurs du niveau central comme une perte de
138. mondiale a adopt une d fi nition de la bonne gouvernance qui souligne l importance de a une saine gestion du secteur public efficience efficacit et conomie b la redevabilit 202 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE l change et la libre circulation de l information transparence et d la pr sence d un cadre l gal qui favorise le d veloppement la justice et le respect des droits humains et libert s Les autres agences internationales ont fait cho cette d finition en associant la bonne gouvernance quatre composantes majeures a la l gitimit ceux qui gouvernent doivent le faire avec le consentement de ceux qui sont gouvern s b la redevabilit assurer la transparence r pondre de ses actes c la comp tence laboration application de politiques et pres tation de services y aff rant efficaces et d respect de la loi et protection des droits humains voir ECOSOC 2006 Dans le cadre d un financement bas sur la performance FBP ces notions de bonne gouvernance ont t traduites en pratiques claires La s paration des fonctions et am lioration de la transparence la voix et la redevabilit des r sul tats en sont les l ments cl s Plusieurs structures de gouvernance individuelle sont abord es plus en d tail dans d autres chapitres de cette Bo te outils Pour les enqu tes de satisfaction communautaire et les communaut s voir le Chapitre
139. n op sajsibal ap anua ET DUBULOH d 210 nod 001 e s ed snoa sayle Ja s nsif i s p 001 Z2A2SU0 sajsibal ap anual 494 40 Np sino s f z s j n ns n 0 uoneo dx4 y sogouene Saiba e1 S XlAH oN 484 4nod saaauene salbajens saule F O ne lqel FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BO TE OUTILS 192 ayjenb auuog ja syinjel6 ajues ap sulos sap 494 Sunes R JUaWAaSINOqUIaJ UN JIU e S222e juoine sasAned s l saianed snjd sa 21q0 p Squared sa Ja dwaxa p su ow sap 1 An01 R sjuaBIpuI Sap 2102 l Zaply iu ned xne in sin l UN no OIPEJ Z SSIUINOJ saulejuawuije s pny qey SUUOQ sap g aaneunw W02 e ap aaijijenb auuosiad aun ZayAut 241 p nbne l is s s lpu le un 2 0 51 015 5 592 5 Sa 1 S 4N R JUOJpualdde suab S yi awaysAs n 29 50 sindap auaned s nod 595 122 sap z y zuo sjualjed s l sed ZapuaA N lqluodsip 159 10112 15 in eih A UN Ud Z Y N s UAl D SAP BWWOD JUOJIJUAS as 51 591 uleW ap e ajgejod nea ap z y aulejuap aualbAy ins 931 2118 anod uoISe20 ap Ja 401d nad uo 1 1 S91 159 SjUejUa s un f Sap adUeIUOD UBED squap sa nbil
140. n est pas bien con u ou bien mis en uvre les effets peuvent tre moindres ou absents ou encore erron s par exemple la sur prestation ou la sous prestation de certains services faudra davantage de donn es factuelles pour documenter les effets des FBP ce type de recherche est de plus en plus fr quent Voir le Chapitre 17 Les recherches bien con ues sur le Rwanda ont constat que le FBP entrainait des services de sant plus nombreux et de meilleure qualit qu une simple allocation mon taire plus importante Cette recherche a galement d montr que les enfants habitant proximit des tablis sements FBP pr sentaient un meilleur tat nutritionnel que les enfants vivant proximit d un tablissement de sant non FBP L effet du FBP est tellement puissant qu il affecte l tat de sant des enfants Pour un m me montant d argent les r sultats ont t meilleurs dans le groupe d intervention que dans le groupe de contr le Voir le Chapitre 17 Il faudra davantage de recherches sur le rapport co t efficacit des FBP comparativement aux autres approches de renforcement du syst me De nombreuses recherches sur ce sujet sont en planification Il peut s agir d un danger r el si le FBP n est pas bien con u c est pourquoi le FBP r mun re davantage les tablissements de sant situ s dans les zones plus d munies les tablissements de sant situ s dans les zones les plus difficiles b n ficient d une tarifi
141. ne sont pas si loin des m thodes de contractualisation interne Il s agit d un point important puisque cette exp rience a eu des retomb es sur le r le de l assistance technique dans les FBP voir galement le Chapitre 14 Plusieurs gouvernements n ont pas l habitude de travailler avec des ONG En fait certains gouvernements h sitent souvent travailler avec elles particuli re ment lorsque le secteur des ONG est important notamment dans les contextes complexes d urgence Cependant les gouvernements doivent r aliser les cons quences des activit s de renforcement du syst me de sant travers le FBP Les acteurs non tatiques sont non seulement essentiels une bonne s paration des fonctions mais galement d terminants dans l assistance au gouvernement pour une am lioration de la performance de son syst me de sant Liens aux documents et outils Les fichiers suivants de la Bo te outils sont accessibles travers le lien http www worldbank org health pbftoolkit chapter11 Rwanda Contrat avec un comit de pilotage FBP de district Contrat d achat avec un centre de sant Contrat de motivation Contrat d achat avec un h pital de district Contrat avec un comit de pilotage sectoriel du FBP Contrat d achat avec une coop rative d agents de sant communautaire Burundi Contrat entre le minist re de la Sant MS et le comit provincial de v rification et de v
142. np segu UOP Sap uons loq L ap sino s f anod seuuons b ualjnos un Juawangre Zaypsay gt ssn l 100 inb xnad ap aspuaidde s nolnoy DUPULOH aunal iaw aUN JUOIeUJE US 5 5 s l n S JLIDOS 5001 Sadna law ap dinb p reae m ill tl UN jauuosiad 2940 uopeysyes ap snd Sensa sina lawW ap em w d dinb p reae uoq un auewop d ln lll ti un e JINPUOD inb jauuosiad anow uonso au ap snuanal s Jadwi6 yuo saioljawe 515 ane uoq aun Jauuosiad np s wud sa Ja pues ap JUaWassi qera ns l s q unululo2 e SUep auuosiad 2040 uopejzsyes ap snid e s ul ul xn zu s npuo inb syeyjnsaJ sin lil ti ap dg4 sillno sap uonesilin ana aw auf U ns b Ua SUOHEUL O S D Z UD ND N HEUUORS B Sa SaljaNsUaW 59 1402 s p j uuos d l SallepeWopgay s 17U02U 1 Sap SINO L ins S PUUOP Sap 291 25 saine s p a1puaidde p zaju2 12 S lE 0 5 s sajjansuawW suolun l s p sino ne 5 2 s z eyed 91 5 ap S MM S SOA nod saJleuated Sa1jne p nnos 1 ZOUDIOUDOY sjanquana saljeuayied PINSIP ap saljeuuolsab xne sales S D U SUONEWIO S ZapUeWaP sjauuosiad xne JauBlasua inod sjanuew s
143. offrir des tarifs unitaires moins importants La tarification peut tre modifi e si n cessaire G n ralement les contrats d achat en vertu d un FBP sont tablis pour un an et sp cifient que les tarifs peuvent tre ren goci s trimestriellement L effet de levier du FBP La relation entre les tarifs unitaires et le co t des services est souvent mal com prise En fait le co t r el des services assur s par les tablissements de sant a peu voir avec les tarifs unitaires du FBP Mais ce dernier a un effet de levier Il exploite tous les biens productifs de l tablissement de sant ses ressources humaines son infrastructure son terrain ses quipements les dons en m dica ments et consommables m dicaux et les revenus s ils existent En ce sens et en raison de leur r le les tarifs unitaires du FBP sont souvent consid r s comme des subventions unitaires Le FBP augmente les ressources mon taires disponibles au niveau de Peta blissement de sant et favorise autonomie entourant l utilisation des diverses entr es mon taires En r alit le FBP augmente les revenus de tr sorerie de Teta blissement de sant tir s de la multiplication graduelle des prestations subvention n es Ainsi peu apr s la mise en uvre d un FBP on assiste g n ralement une remont e substantielle de la quantit de prestations voir Encadr 4 2 pour un exemple simplifi sur cette question mais aussi de leur qualit
144. par unit d investissement en R publique D mocratique 10 1 10 2 10 3 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 13 1 SOMMAIRE Exemples de valeur indicielle des employ s Valeurs indicielles consolid es et valuations de la performance des employ s Exemple de cadre de performance du Congo 2007 2009 Contenu g n ral d un plan d affaires Exemple d valuation de la performance individuelle des personnels de sant Certaines strat gies avanc es pour FBP Les fonctions des parties prenantes cl s d un FBP au niveau du district Cadre des structures et questions de gouvernance Exemples d adoption d une approche d acheteur priv et d acheteur quasi public Distinction entre les approches d acheteur priv et d acheteur quasi public Contrats en vertu du FBP utilis s au Rwanda Contrats en vertu du FBP utilis s au Burundi Analyse de la couverture des services du FBP au Rwanda 2006 2007 B13 2 1 Exemple de revenus en tant qu indicateurs indirects 14 1 de la performance et de l efficacit Domaines d assistance technique pour un FBP B14 1 1 Frais g n raux sous forme de pourcentage des co ts totaux 16 1 17 1 17 2 17 3 Check list pour responsables de la mise en uvre d un FBP Caract ristiques de conception et de mise en uvre li es des r sultats am lior s Effets potentiels d une faible conception et mise en uvre Questions fr quemment pos es et r pon
145. personnel infirmier de haut niveau AO La gestion de l ensemble des ressources humaines a t confi e aux districts Dans un contexte o la moiti des personnels des tablissements de sant avait d j un statut contractuel les nouvelles instructions minist rielles ont tabli de nouvelles r gles voulant que l ensemble des travailleurs d un tablissement de sant soit pay selon les m mes droits et r gles quelle que soit la source de financement ou le statut en cause fonctionnaire ou non En outre le transfert inter etablissement des personnels exigeait dor navant l affichage d une ouverture de poste par l tablissement en cause la soumission d une candidature et si celle ci tait approuv e l accord des autorit s du district sanitaire Le Gouvernement verse une subvention forfaitaire chaque tablissement de sant Celle ci couvre g n ralement les salaires de base des fonctionnaires mais ce sont essen tiellement les paiements variables en vertu du FBP les remboursements vers s par as surance sant base communautaire et des revenus tir s du recouvrement des co ts qui d fraient les salaires des travailleurs contractuels et les primes individuelles aux ges tionnaires de l tablissement Cette politique a eu rapidement des effets importants particuli rement sur l allocation en ressources humaines des tablissements de sant En 2008 le personnel qualifi pr sent en zone rurale avait augment de 90
146. peuvent tre diminu s ou carr ment abolis Mal heureusement les budgets publics sont insuffisants au financement de l ensemble des co ts des soins de sant Voir le Chapitre 4 Le FBP implique des r formes importantes ce qui explique pourquoi il est souvent difficile mettre en uvre Le FBP demande des r formes majeures justement parce que plusieurs syst mes de sant sont inef ficaces inefficients et in quitables Pour qu un FBP fonctionne bien il faut des r formes importantes dans a l autonomie b la gestion des ressources humaines c approvisionnement en m dicaments et consommables m dicaux et d la lev e des obstacles financiers l acc s aux services Actuellement deux syst mes de sant nationaux Rwanda et Burundi constituent une vitrine travers laquelle on peut observer les effets de r formes r ussies Voir le Chapitre 17 312 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Question R ponse 10 Comment un FBP peut il g n rer des effets positifs avant que les ressources humaines les infrastructures physiques et l approvisionnement des tablisse ments de sant n aient t renforc s 11 Siles FBP pr sentent de multiples facettes laquelle est d terminante Peut tre que les incitations ne constituent elles pas l aspect le plus important 12 Est il vrai que le FBP n op re que dans des situations o la bonne gouvernance est pr sente et o la foncti
147. pital Cependant les formulaires de r f rence et de contre r f rence sont sujets la fraude 5 Premi re consultation pr natale Satisfaisant Facile mettre en uvre et v rifier Cependant cette formulation n encourage pas les femmes consulter au tout d but de leur grossesse 3 Nouvelle consultation ambula Mod r ment Pr sente certains risques de fraude par comptabili toire pour un enfant de moins de satisfaisant sation d enfants plus g s Cependant peut s av cinq ans rer important si des maladies facilement trait es telles que la diarrh e ou la pneumonie entra nent de nombreuses mortalit s infantiles ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 29 m Services acquis par FBP s fe mit Notation Observations sur la mise en uvre paquet minimum d activit s 4 Nouvelle consultation ambulatoire Moderement R glementation et application difficiles facile par une personne pauvre satisfaisant manipuler La subvention des soins aux individus les plus pauvres est souhaitable S il y a des paie ments directs verser ils peuvent tre financ s travers cette cat gorie de remboursement Fr quemment l acheteur a recours une sub vention crois e partielle Le nombre de patients pauvres peut tre limit par exemple 20 de l ensemble des consultations Un engagement communautaire important est essentiel 2 Nouvelle consultation ambulatoire mnsatisfaisant Facile manipuler et imp
148. plusieurs des tapes mentionn es deman deront le recrutement de sp cialistes exp riment s Appliquer les techniques d analyse ad quates La mesure et le suivi des effets d un FBP sur l quit soul vent les trois principales questions suivantes Les iniquit s dans l utilisation des soins de sant et l tat de sant ont elles diminu On peut r pondre cette question travers trois techniques diff rentes Tout d abord une d sagr gation des r sultats de sant par quintile ce qui permettra de d montrer Pampleur de la fluctuation entre les diff rents niveaux Les r par titions par quintile des 20 les plus pauvres de la population aux 20 les plus riches ou par d ciles par dizaines de pourcentages sont les plus couramment utilis es Les r sultats sont ensuite int gr s dans un graphique barres voir Figure 5 3 a Cependant m me si les r sultats de cette analyse sont tr s faciles interpr ter lorsqu une seule s rie de donn es temporelles est consid r e la com paraison de plusieurs graphiques barres qui couvrent des p riodes diff rentes soit le type d exercice n cessaire l valuation des effets d un FBP sur l quit est beaucoup plus difficile r aliser avec pr cision La deuxi me technique permet d obtenir une mesure synth tique de l iniquit Ici la correspondance entre le quintile le plus lev et le plus bas est exprim e sous forme de ratio et donc
149. pour les centres de sant et sous format lectronique pour les h pitaux Emprunter d un autre contexte si n ces saire Voir le Chapitre 7 laborer les contrats Emprunter d autres contextes si n cessaire Voir le chapitre 11 R diger un manuel utilisateurs du FBP qui sera utilis par les travailleurs de sant les gestionnaires les personnels du district sanitaire et les assistants tech niques Voir le Chapitre 15 282 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Phase N tape Description et chapitre de la Bo te outils 27 Planifier les formations peut s agit d un exercice difficile si l ampleur des 4 Mise en uvre 28 29 30 31 32 33 34 3 Former le personnel de sant les communaut s et l administration de sant et signer des contrats N gocier les plans d affaires et payer les unit s d investissement Assurer l encadrement Proc der la v rification quantitative Proc der la v rification qualitative Tenir des rencontres du comit de pilotage FBP de district Transf rer les fonds aux tablisse ments de sant Planifier la publicit et la d mons tration des premiers r sultats aux d cideurs visites terrain ormations est importante faut pr voir l avance la capacit de formation n cessaire le manuel de ormation la r solution des questions logistiques et administratives Voir le Chapitre 14 Une formatio
150. provenance des entr es mon taires au cours du tri mestre pr c dent Il r partit de fa on d taill e dans les diff rentes cat gories les d penses de Petablissement au cours du m me trimestre puis tablit le solde bancaire On trouvera un exemple de cet instrument au Tableau 7 1 Dans cet exemple les entr es mon taires du dernier trimestre se sont lev es 771 055 et les d penses 771 055 N Cet tat des revenus et d penses est galement mentionn la rubrique financi re de la check list de la qualit voir Chapitre 3 Les observations suivantes peuvent tre faites Au cours du dernier trimestre l tablissement de sant a re u un paiement FBP de 427 980 N Ce versement est en fait d la performance du tri mestre pr c dant le trimestre concern parce que les paiements FBP ne sont effectu s qu une fois par trimestre et que leur traitement demande environ deux mois Outre le FBP les entr es mon taires mentionn es dans cet exemple proviennent des paiements directs des utilisateurs Plusieurs autres cat gories de revenus n ont g n r aucune entr e mon taire par exemple les subventions du gouvernement et autres sources de financement GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 157 Tableau 7 1 Exemple d tat financier trimestriel tat trimestriel des op rations financi res Trimestre ann e Categories de revenus Revenus N_D Categories de
151. qu en Pabsence de contre v rification de la performance qualitative rapport e les rapports deviennent facilement inexacts Pour proc der la contre v rification utiliser un indicateur randomis d une check list s lectionn e au hasard 3 5 Des contextes diff rents divers exemples de fiches de v rification de la qualit Certaines check lists de la qualit sont pr sent es ici titre d exemple et peuvent tre consult es travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Les moyens de mesure de la performance sont tr s nombreux et chacun a ses propres fondements On trouvera ci apr s une br ve description des diff rents contextes dans lesquels ces outils ont t con us et appliqu s FBP pour un centre de sant avec ONG en tant que d tentrice des fonds FBP pour un centre de sant au Rwanda FBP pour un h pital de district au Rwanda FBP pour un centre de sant au Burundi FBP pour un h pital de district au Burundi FBP pour un centre de sant en Zambie FBP pour un h pital de raion district en R publique Kirghize Afin de bien comprendre la teneur des diff rents outils de mesure de la qualit il faut tudier le manuel d execution afferent et s entretenir directement avec ses utilisateurs voir Chapitres 14 et 15 Centre de sant avec ONG en tant que d tentrice des fonds Ce type de FBP avec ONG d tentrice des fonds est couramment employ lorsque
152. qualit 60 de 25 6 395 00 Total de la subvention du FBP 3 030 00 7 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 4 000 00 8 D pense de l tablissement de sant Salaire du personnel 800 00 Frais d exploitation 350 00 M dicaments et consommables 1 000 00 D pense pour sensibilisation 250 00 R paration de l tablissement de sant 300 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 250 00 Sous total des d penses 2 950 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total des d penses 1 050 00 D pense totale 4 000 00 9 Source Donn es de la Banque mondiale Notes 1 Voir http www rbfhealth org rbfhealth news item 347 personal story seeking roots performance based financing pbf acc s le 26 janvier 2013 2 Burundi Rwanda et Sierra Leone 3 B nin Burkina Faso Cameroun Comores R publique Centrafricaine Chad R pu blique D mocratique du Congo R publique du Congo Kenya Lesotho Lib ria Malawi Mozambique Nig ria Tanzanie Zambie Zimbabwe 14 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 4 Le contrat de sous traitance d signe un contrat qui confie des mandats une tierce partie alors que le contrat de gestion fait r f rence un contrat de soutien Au Cambodge o cette d signation a tout d abord t utilis e le contrat de gestion tait r serv aux i
153. quelque chose se soit produit au cours des mois 14 et 21 22 au centre de sant de Cyahinda Au mois 14 la performance a augment de fa on substan tielle alors qu au mois 21 elle a soudainement fortement d clin En moyenne le nombre d accouchements a augment de 0 65 par tablissement de sant et par mois au cours des 30 mois consid r s Lampleur de la variation se refl te dans la valeur R de 0 6 La Figure 13 3 illustre la situation Gicumbi un autre district rwandais La meilleure performance a t r alis e par le centre de sant de Rushaki et la pire par le centre de sant de Muko Les deux centres enregistrent un pic entre les mois 3 et 4 puis un d clin Ce pic est attribuable un FBP non v rifi Les centres de sant devaient soumettre leur rapport mensuel en janvier 2006 soit avant que le FBP ait t con u Ce dernier a t labor entre janvier et avril et dans le district de Gicumbi les formations n ont d but qu en mai La premi re v rification soit celle qui concernait la performance du mois de mai a t Figure 13 2 talonnage de la performance des tablissements de sant en mati re d accouchements en tablissement dans le district de Nyaruguru au Rwanda janvier 2006 juin 2008 80 704 Nombre d accouchements 04 T T T T T T T T T T T T T T T 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Mois Cyahinda CS Nyamyumba CS Y 0 6466X 14 957 Moyenne
154. quels services sont ou ne sont pas faciles acheter et quels sont les plus commun ment acquis 1 3 Comment les services sont ils s lectionn s de fa on concr te com bien de services faut il acheter et comment value t on la quantit n cessaire 20 1 4 1 5 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Comment faut il traiter toute demande d introduction de services additionnels comment g rer les services non inclus au paquet de FBP Liens aux documents et outils 1 1 Comment proc der l achat d une certaine quantit de services par voie de FBP quatre points consid rer Le fait de relier un paiement la fourniture d une quantit particuli re de ser vices parait tout fait pertinent Dans les pays revenu lev cette pratique la x r mun ration Pacte est d ailleurs couramment utilis e depuis longtemps Lors de l achat de services de sant il faut consid rer les quatre points essentiels suivants Acheter des services bon rapport co t efficacit L achat de services inef ficaces ou inefficients pr sente peu d int r t Depuis la parution du Rapport sur le d veloppement dans le monde 1993 investir dans la sant Banque mondiale 1993 Pidentification consensuelle des services ou interventions les plus rentables a beaucoup progress Par exemple Pimmunisation des enfants la suppl mentation en vitamine A et l accouchement assist par un pro
155. r mun ration Pacte conditionnelle la qualit du service alors que la seconde est fond e sur Putilisation d une fiche de pointage quilibr de la qualit Les approches com munautaires de FBP font actuellement l objet d exp riences pilotes Les diff rents FBP tudi s dans cette Bo te outils ont t soumis des valua tions d impact rigoureuses qui n ont pu que constater leurs r sultats impression nants Basinga et al 2010 de Walque et al 2013 Gertler et Vermeersch 2012 En fait outre la complexit et les d fis associ s la mise en uvre l approche des FBP a t maintes fois valid e notamment travers leur mise l chelle nationale au Burundi en 2010 et par un nombre croissant de pays Les auteurs sont tout fait conscients de la quantit ahurissante de termes utilis s dans la d finition du FBP Dans cette Bo te outils il sera donc fait r f rence au financement bas sur la performance FBP lorsqu il s agira de designer la r mun ration d une prestation conditionnelle sa qualit FBR Le terme FBP a t retenu pour deux raisons Tout d abord il est largement utilis pour ce type de FBR en Afrique d o il est originaire Ensuite les dispositifs de FBR introduits dans les pays revenu faible ou interm diaire sont essentiellement fond s sur une approche de r mun ration d une prestation conditionnelle sa qualit Gorter Ir et Mee
156. r s a Imprimer des copies de la feuille de calcul intitul e weighting MPA_ Round1 apr s y avoir copi la liste des services retenus Imprimer une ou deux copies par expert b tablir le service nouvelle consultation ambulatoire comme premier ser vice en assumant que ce dernier a t retenu comme dans la majorit des cas et lui attribuer un indice par exemple 100 auquel aura t allou e une valeur mon taire locale quivalente environ 0 30 0 40 dollar des EU recom mand De plus amples informations sur cette question sont disponibles au Chapitre 4 c Demander aux experts de pond rer chaque service en fonction de cet indice de r f rence puis r p ter les tapes 5 7 Le Tableau 1 8 illustre Papplica tion de ce proc d Chaque expert alloue un indice chaque service retenu en fonction de la valeur de r f rence 100 la compilation permet d tablir ensuite une pond ration indice moyen La d viation standard refl te le niveau d accord entre les experts Une discussion en assembl e pl ni re peut favori ser Padoption d un indice final qui sera pr sent dans une colonne s par e pl ni re Dans cet exemple hypoth tique le premier tour d application de la technique Delphi avait conclu qu un accouchement valait 10 fois plus que Pindice de r f rence et que le coefficient associ au diagnostic d un nou veau cas de TBP serait quivalent 37 fois Tindice de r f rence
157. ration les 274 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE probl matiques auxquelles font face les personnels dans la prestation de services de sant de qualit etc L utilisation d tudes d valuation des contingents disponibles tudes qui d crivent les niveaux salariaux Serneels et al 2006 16 4 Comment d marrer un FBP pilote adapter l approche au contexte local Chaque contexte est diff rent Il est important d adapter Papproche du FBP la situation locale M me des diff rences mineures peuvent demander des ajuste ments sp cifiques Certains contextes notamment les suivants sont plus favorables un FBP que d autres Les contextes dans lesquels un fonds renouvelable de m dicaments bas sur le mod le de Bamako a t implant o la participation communautaire est bonne et dans lesquels il y a une certaine forme de gestion mon taire des paiements directs d usagers par Petablissement de sant Les contextes dans lesquels le gouvernement ou les partenaires financiers versent des budgets mon taires Les situations dans lesquelles une large part de la main d uvre est consti tu e de contractuels g r s par Petablissement et financ s travers ses propres revenus Les contextes dans lesquels les salaires sont plut t faibles et les primes la performance relativement importantes Parmi les exemples sp cifiques d adaptation de Papproche FBP aux 4665 contex tuels pa
158. ronces Tuerce Montant total 415 066 Atte ta m sente Factre Mensunte Provisowe PMA de b Formation Saniaire de CS Manageo pour le mois de Juliet 2010 la somre Ge 416 084 PRW quatre Cent Quine mile scikan le ril Francs Rwandals Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es du financement bas sur la performance Le Burundi et son centre de donn es sur le FBP L application Internet du Burundi a d abord t con ue pour permettre l achat strat gique d centralis de services essentiels de sant Elle diff re en plusieurs points de l ap plication utilis e par le Rwanda Tout d abord elle permet de fixer des budgets sp cifiques pour chaque province et par cons quent de favoriser l quit horizontale soit d allouer davantage de ressources aux zones d favoris es COLLECTE DES DONN ES ET DIFFUSION 225 Ensuite au Burundi l entit d achat provinciale semi autonome peut allouer davan tage de ressources budg taires aux tablissements de sant d munis Ceci favorise galement l quit horizontale puisque les tablissements de sant contractualis s ont t cat goris s qui pr voient une allocation allant de 0 40 du budget Chaque cat gorie re oit des tarifs unitaires qui pr sentent 10 de diff rence avec la cat gorie suivante Troisi mement le syst me burundais permet de proc der un achat strat gique sans d passer le budget pr vu L acheteur provincial peut tr
159. s p B INUIJUOD ej ap aunsse s ajues uiolpe uos je 211004 sed L l l l Juened yu w ss jqe 3170A anb juoines si besn s ap ajiqow auoydaja ap s l inu s l ueu e PHOd R Z M SUOJ S 1 2 20 un p Y lilenb uuoq agues ap zu w ss jq ajjauuoissajoid pnin aun ZaAJaSUOD 1005 sainpadold 239 SUep aueljuo gt eine Juawayenbape Z S L S s l anb snon zainssy aunaulw afin q quabipul quayjed un inod sallojejnquie 5001 P NSUOD S H ATON 2 21 0 y S UBAP saiba elys 211 oN FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BOITE OUTILS 194 SellEJJE p uejd ne uones Snssi ainjdesed sasodoud n Juaanad ainjeu ua sjauuolypuod xneaped saq S DUPUI 2119 JUaANAd sis Su s Saleye p uejd suep asodoud s ee IS puepuels Nd2 nenb sa s ld loo lqissod 15 SIOW JUPAE U2 INSUOD 5 Sa uossNOU rl inod sajjanjuans suonp lul ap ques ej nod ajuey1oduul s n 159 NOdD 51 uonesnewbns ap 0518 Ua JAUES JUaWASsI qe a UN SUEP dd Sunodal R 10911594 SAWWA Sin lsnid aile R Saab PJNOIUA Jd SAB IAU 1 Sed JUOS Saja IS Jluaa sed au jualelinod ja 5990 2
160. s de fa on d taill e les contacts entre les usagers et P tablissement de sant Seuls les registres bien tenus permettent la s lection ran domis e des usagers pour une v rification ex post V RIFIER LA QUANTIT DES SERVICES 53 Les registres et les dossiers individuels des patients sont au c ur de tout FBP Il faut donc lors de sa cr ation accorder un soin particulier la mise en place d outils de collecte des donn es primaires et secondaires qui soient ad quats et conformes aux standards recherch s Il faut tout d abord analyser en profondeur le SGIS existant qui permettra probablement d identifier des carences majeures dans les modalit s de collecte r guli re des donn es Les tablissements sont sou vent surcharg s par Pabondance des outils de consignation r guli re des don n es et registres sp ciaux de contr le compl ter notamment dans le cadre des besoins de chaque programme m dical vertical mis en uvre leur niveau Les rapports aux instances sup rieures sont au mieux incomplets et au pire totale ment inexistants Les donn es consolid es font rarement l objet d une r troac tion l tablissement de sant et plus forte raison la source de la prestation L introduction d incitations financi res par le FBP change radicalement les r gles d enregistrement et de collecte des donn es Lorsque celles ci ne sont pas compl tement et lisiblement consign es l tablissement de sant
161. sant Mais ces connaissances pourraient galement devenir un obstacle une prise d action s rieuse voir galement le Chapitre 4 Il est important de noter que le budget utilis par un FBP ne sert pas qu payer les diff rentes primes aux travailleurs de sant Le budget aide combler les carts de revenu en fournissant le montant d argent approximatif travers les primes la performance n cessaire l am lioration de la performance quan titative et qualitative des prestations Le budget favorise cet ajustement travers une s rie d interventions redevabilit transparence assistance technique cibl e conduite par la demande dispositifs de suivi largement am lior s ressources mon taires ad quates pour les d penses r currentes hors primes revenus bas s sur la performance des travailleurs de sant beaucoup plus lev s etc Pour les d tails voir le Chapitre 4 valuer les contraintes du c t de l offre et de la demande de prestation de services Dans chaque contexte de travail il est essentiel d avoir une id e claire des contraintes li es Poffre et la demande de services de sant Les obstacles du c t de la demande peuvent notamment tre g ographiques e financiers e culturels voir Encadr 16 1 mixtes Ensor et Cooper 2004 Les obstacles du c t de l offre concernent notamment les aspects suivants P inefficacit pi tre qualit des servi
162. sin lsnid no un IS PUISIP 494 abe nb ja je6a unionb un p jalqo 116 e l n i e7 ap 4g4 beqolld PWO Np Uol n l sino n l Na 140 sileni ei uo 57 Jed slow Jed aun 484 Np ua sagiedaid s pilosuoo saljaljsawili s lni e s p ajjanjuana UONEPIJLA E SUOISSNISIP 591 ap anua ej zuene 1 sinol bu s red s l s no e jalnod Jed siwsued l JUO snpual s yd lo s ISIP 444 beqolid a WO np a1 UODUAJ E a dWO np UOIssNdsip UOeJUasgud n e hpul l sno 140 UOIUNA ej a dWOd ne sjanjuang s uaWabUeYD 597 sainpadold xne JUaWAWOJUOD 55 949 e DUISIP ap 444 5eqolid ap aywWod np 16 5 02 SIOUI NP ul 1UPAP lnol p 159 5 10115 4 0 ZWO ol n i e7 O id SUEP quod syeysnes sed 1105 au 5212311 s l IS aujeyues PUISIP NP xneaing s p SINW s ins SNO ap ANA EE 159 SINOD UA SIOUW NP SAJIANDE P JaLpua ed 27 INGap ap sa ep sap Jane S sanagid S AHDE Sa JUAWAJ E 9 4129p je jqruods p 159 s jj nsu wu SAJJANDE s p uore ypuejd uo01 e19puo0d uo1 epIjea S219 117 18301 pueap sjuiod 001 wnwxen s
163. soient d finis qu un tarif leur soit associ et que les paquets de ser vices soient explicites Alors que Pachat passif fait r f rence au paiement de la facture transmise par les prestataires lachat strat gique identifie de fa on active ce qui doit tre achet par qui et pour quel montant OMS 2000 Les FBP des PFR PRI d finissent clairement les services achet s et les montants verser pour chacun de ces services En outre ces FBP permettent un suivi du processus d achat combien de services sont achet s et par qui et autorisent les acheteurs 304 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE modifier r guli rement la tarification des services sur la base des r alit s bud g taires ou de choix strat giques D pendance au chemin emprunt La d pendance au chemin emprunt un ph nom ne bien connu des r formes de sant dans les pays de l OCDE s applique galement aux r formes induites par les FBP des PFR PRI Dans une d pendance au chemin emprunt ce qui a t fait dans le pass d termine ce qui sera probablement fait lavenir Ainsi la fa on dont les services de sant ont t organis s financ s et test s dans le pass d termine dans une large mesure les choix pr f rentiels des syst mes de sant nationaux Walt 1994 Ce ph nom ne qui est bien connu des ouvrages portant sur la r forme de la sant dans les pays de l OCDE Busse et al 2005 Figueras Robinson et Jakubowsk
164. souhait particuli rement dans les m nages les plus pauvres Chaque consultation de sant implique en effet certaines d penses incluant les frais de transport et les diff rents co ts d opportunit Ensuite il faut noter que dans les FBP qui pr voient le remboursement de la r mun ration l acte par une tierce partie soit aux prestataires par l tat les paiements directs des patients neu tralisent la demande induite par le prestataire c est dire les prestations plus nombreuses que n cessaire pour des motifs financiers Ainsi m me si l exemp tion des paiements directs dans le cadre d un FBP peut am liorer l quit elle peut galement entraver son efficacit TENIR COMPTE DE L QUIT 129 Introduire des incitations conditionnelles en nature pour les agents de sant communautaire La motivation des agents de sant communautaire permet de surmonter efficace ment les obstacles sociaux psychologiques et d information qui limitent Pacces des pauvres aux services de sant Lorsque les agents de sant communautaire sont formellement ou informelle ment int gr s un programme FBP ils re oivent une r mun ration en nature ou financi re la suite de la r f rence de certains patients l tablissement de sant ou d une prestation directe de services dans la communaut Par exemple le pro gramme Janani Suraksha Yojana JSY indien a pr vu des mesures incitatives for melles de r mun r
165. sur le contexte dans lequel ce type de r mun ration du prestataire est valu est impor tante pour l applicabilit des constats de Pevaluation d autres contextes VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 297 Comment r soudre les probl mes li s une faible conception g n rale des valuations La faiblesse de la conception des valuations et le manque de disponibilit g n rale d valuations dans les PFR PRI entra nent une insuffisance de donn es fac tuelles solides sur l efficacit des FBP Les valuations de programmes appar tiennent g n ralement deux cat gories suivi valuation voir Encadr 17 1 Les valuations peuvent tre de trois types Gertler et al 2011 Imas and Rist 2009 e Suivi Le suivi des r sultats examine les intrants les extrants et les r sultats d un projet ou programme Evaluation Questions descriptives utilis es lors des entrevues avec les parties pre nantes pour valuer une situation et les processus organisationnels ainsi que pour d crire les processus utilis s Questions normatives utilis es pour analyser la situation la comparer avec les attentes et valuer si les cibles ont t atteintes Questions de cause effet utilis es pour examiner les r sultats Ces der ni res tentent d evaluer la diff rence dans les r sultats attribuables intervention Les valuations d impact font partie de cette cat gorie Tendances
166. sur les patients Compte tenu de la rigueur exig e les modalit s de v rification d un FBP rutilisent g n ralement pas les syst mes de collecte de donn es primaires exis tants Par exemple dans les syst mes conventionnels de gestion de l information sanitaire SGIS les donn es sur les coordonn es des usagers essentielles la contre v rification des services assur s ne sont pas suffisamment d taill es voir Chapitre 12 En fait toute v rification effectu e dans le cadre d un FBP devrait tre consid r e comme un audit syst matique de la qualit des donn es disponibles II s agit d un processus intensif et laborieux qui incite limiter 20 ou 30 le nombre de services achet s par un FBP la fois au niveau du centre de sant communautaire et au niveau de l h pital de premi re r f rence En pr paration la v rification ex ante chaque tablissement de sant dresse une facture mensuelle provisoire pour les services achet s par le FBP En prin cipe le processus de v rification concorde avec ce calendrier mensuel mais en pratique la v rification peut tre effectu e tous les deux ou trois mois si les contraintes locales l imposent notamment en raison des distances et de cessibilit des zones concern es Lors du d marrage d un FBP il est conseill de respecter autant que possible un cycle mensuel de v rification ceci permettra de corriger rapidement toute difficult d e
167. syst mes de sant la facult de m decine de Universit de Nijmegen Elle est ensuite entr e au Parlement n erlandais o elle a agi comme porte parole sur les questions de sant de biotechnologies d innovation et de s curit et pr sid le Comit per manent sur les affaires europ ennes En 2008 2009 et avant d occuper son poste actuel G Van Heteren a t Directrice de l agence de d veloppement internatio nal Cordaid Elle s int resse actuellement tout particuli rement aux politiques de la sant et aux processus de r forme aux innovations dans le secteur social la gestion de la transition et aux dispositifs favorisant Papparition de nouvelles ins titutions pour le si cle Elle applique ses int r ts dans son travail de consul tante et formatrice internationale sur les FBP Acronymes AEDES AGL Aide COD ARV ASC At BAAR BCG CAAC CBP CCC CDIP CDV CGD CO COD CORDAID COSA CPN CPON CPVV CS CTB DHIS 2 Agence europ enne pour le D veloppement et la Sant Autorit gouvernementale locale Aide bas e sur le paiement a la livraison ou CODAID Cash on Deli very Aid antir troviral Agent de sant communautaire Assistance technique Bacille Acido Alcoolo R sistant positif Bacillus Calmette Gu rin vaccin Cellule d appui l approche Contractuelle Contractualisation bas e sur la performance ou PBC Performance Based Contracting Communication pour le change
168. t retrac s et ont admis avoir re u le service en cause au jour dit travers cette m thode la probabilit qu un tablissement honn te soit par erreur consid r frauduleux s l ve 6 96 la probabilit inverse s l ve 8 4 96 9 Le dispositif de contre v rification du Burundi 2010 actuel ce dispositif com prend la fois une enqu te d centralis e de satisfaction des usagers communau taires men e par l acheteur public de niveau provincial Comit provincial de v rifi cation et de validation CPVV et une contre v rification ex post effectu e chaque trimestre par un agent externe Celui ci identifie de fa on randomis e un chantil Suite de page suivante 52 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE lon des valuations de la performance r alis es tous les niveaux du syst me de sant unit centrale de soutien technique direction sanitaire provinciale autori t s du district sanitaire et tablissements de sant Dans le cas des tablissements de sant quatre des 17 districts sont retenus L agent externe s lectionne ensuite 25 des tablissements de sant l h pital de district est automatiquement inclus d un district puis examine et triangule la prestation r elle au cours des trois mois pr c dents avec les donn es certifi es par le CPVV Dans chaque tablissement de sant consid r l agent externe identifie un chantillon de six serv
169. tablissement de sant Dans la majorit des chapitres l information conceptuelle est associ e des directives concr tes sur les processus le comment Certains chapitres INTRODUCTION 5 contiennent davantage d informations conceptuelles alors que d autres sont plut t ax s sur les conseils pratiques Cette approche est volontaire elle permet au lecteur de consulter librement le chapitre qui Pinteresse Les sujets abord s ont t class s en deux cat gories tout d abord les questions qui concernent directement l tablissement de sant soit les services la qualit des prestations la fixation des tarifs l quit et autonomie et en second lieu les probl matiques de niveau sup rieur li es par exemple la gouvernance l analyse des donn es et a Passistance technique Figure 1 1 Figure 1 1 L articulation de la Bo te outils Acheter une certaine quantite de services V rifier la quantit de ces services Mesurer et verifier la qualite Fixer les prix unitaires et calculer les co ts Tenir compte de l quit Questions conceptuelles g n rales Questions e6 Autonomie et gouvernance de l tablissement de sant conceptuelles e7 Gestion financi re de l tablissement de sant et outil d indice relatives a e 8 Cadre de performance pour administration de la sant inciter l tablissement la r gulation de sant Investissements pour aider les tablissements de s
170. tablissement de sant 139 Principaux messages 139 Les sujets abord s dans ce chapitre 139 6 1 Introduction l importance de l autonomie de Petablissement de sant 140 6 2 Principales composantes de autonomie de Petablissement de sant 141 6 3 Accro tre autonomie am liorer les r sultats 141 6 4 L autonomie doit aller de pair avec la redevabilit 144 6 5 Fixation des tarifs et fonds renouvelables de m dicaments 146 Note 147 R f rence 147 SOMMAIRE 7 Gestion financi re de l tablissement de sant et outil d indice Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 7 1 Introduction 149 149 149 150 7 2 Sources g n rales d entr es financi res d un tablissement de sant 150 7 3 V rification des montants 7 4 Le processus de paiement des tablissements de sant 7 5 L outil d indice Liens aux documents et outils 8 Cadres de performance pour administrations de la sant inciter la r gulation Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 8 1 Introduction les raisons justifiant l application de cadres de performance FBP aux administrations sanitaires 8 2 Cadres de performance pour administrations sanitaires leur fonctionnement 8 3 Quels cadres de performance faut il inclure et qui les value 8 4 Combien faut il budg tiser pour les cadres de performance FBP Liens aux documents et outils Note172 Partie 2 Structures de conception et probl matiques 9 In
171. traditionnelle voulant que les rehabilitations soient sous trait es une agence externe l acheteur a demand aux gestionnaires des tablissements de sant d inclure les r novations dans leur plan d affaires et de proc der eux m mes aux r pa rations Les paiements ont t effectu s apr s l atteinte des cibles d termin es d un commun accord et la v rification de la qualit par un architecte Six mois plus tard les 37 tablissements de sant et six habitations destin es aux personnels incluant les infrastructures endommag es par le tremblement de terre avaient t r habilit s pour un montant de 220 000 EU Environ 30 des contrats accord s concernaient de nouvelles constructions Ces r sultats ont d pass de loin les attentes et une tude du rapport co t effica cit a t men e par le m me projet multisectoriel en vue de la construction d coles primaires standard de six classes L organisation non gouvernementale Cordaid avait d payer 240 000 pour la construction ant rieure par une agence externe de quatre coles dans la m me zone Sur la base de l exp rience acquise avec les tablissements de sant l approche par unit s d investissement a t adopt e et 14 coles ont t construites Les administrateurs de l cole taient charg s de la supervision enti re des travaux et y ont m me investi leurs propres ressources Les r sultats ont d montr un rapport co t efficacit de 3 2 voir le
172. travailleurs de sant signent avec leur tablissement de sant voir Chapitre 11 La valeur indicielle du travailleur de sant concern est mentionn e au contrat de motivation voir Chapitre 4 La valeur indicielle correspond la part expri m e par un nombre de points d termin s par le rang professionnel laquelle le travail leur de sant a droit en vertu du budget total des primes la performance disponibles pour un mois donn Par exemple le responsable pourrait avoir une valeur indicielle de 200 son adjoint une valeur indicielle de 90 une infirmi re une valeur de 80 et un gardien de s curit ou charg d entretien une valeur de 20 Si le score d une infirmi re s l ve a 75 lors de l valuation de sa performance individuelle elle aura droit a 75 de 80 points soit 60 points Outil principal de gestion num ro trois Poutil d indice Pour plus de d tails sur Poutil d indice et son r le dans le renforcement de la gestion voir les Chapitres 4 et 7 FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BO TE OUTILS 188 Inasiiadns np apuewap sues stoy aun q uuonppe un e Japadoid inod 9 SUJOW ne f uuonppe n H y _ JNalJadns np un sinolno puany q uuonippe jenen ap slewel We N 2AHenIUI slow Jed SIO e slow Jed sio ap snjd SagUILLI2 105 ap s ll piHo S U UL JUOS ap S ll biHo jauuosuad s n y sa anb
173. un compte bancaire express union une agence locale de transferts mon taires qui a accept d ouvrir un compte s par pour chaque tablissement L autre moiti des tablissements a choisi d avoir recours aux services d une institution de microcr dit par exemple les caisses d pargne et de retraite de Koumra PARCEC Moissala et CECI Lai Cinq tablissements de sant surtout des h pitaux ont opt pour l ouverture d un compte dans une banque formelle 7 5 L outil d indice L outil d indice est essentiellement un instrument de gestion financi re qui aide le gestionnaire a g rer l ensemble des revenus mon taires et des d penses de Petablissement de fa on holistique et int gr e b g n rer un instantan r sum des tats de revenus et d penses de l tablissement de sant ce qui en fait gale ment un outil de planification budg taire et c allouer de fa on transparente aux travailleurs de sant les primes la performance individuelle Cet outil d indice existe sous format papier et sous Microsoft Excel voir Encadr 7 4 Pour des directives sur son utilisation sous Microsoft Excel voir le document qui explique ses fonctions dans les liens mentionn s la fin du chapitre Le format sous Microsoft Excel est g n ralement utilis par les 156 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE ENCADRE 7 4 Les trois outils du FBP des tablissements de sant L outil d i
174. une concentration sur les intrants Un accent sur les r sultats met rapidement en lumi re Pampleur des objectifs atteignables avec des financements additionnels somme toute relativement r duits Lorsque les syst mes mettent l accent sur les r sultats ils tendent devenir plus efficients et plus efficaces tout en rendant explicites les moyens qui permettront d atteindre les niveaux de performance d sir s De la m me fa on que plusieurs chemins m nent Rome il y a plusieurs moyens de parvenir des r sultats Par cons quent il est important de comparer les diff rentes m thodes susceptibles de g n rer des r sultats et de comparer leurs rapports co t efficacit relatifs respectifs Maynard 2012 Les m thodes d analyse des donn es les plus couramment utilis es par les FBP sont a Panalyse de l appr ciation par rapport une donn e de r f rence b l analyse des tendances au fil du temps c Panalyse de la couverture et d P talonnage de la performance Analyser l appr ciation par rapport une donn e de r f rence et les tendances au fil du temps L analyse de Pappreciation par rapport une donn e de r f rence s effectue gr ce a des graphiques lin aires avec r partition mensuelle Plus le laps de temps est long plus le graphique lin aire est signifiant Il est possible d integrer au gra phique une courbe de tendance lin aire celle ci indique l volution de la per formance mo
175. utilis s pour recruter quer des mesures de discipline du personnel suppl mentaire si n cessaire L tablissement de sant est le aux personnels recrut s de mieux plac pour g rer ce personnel l tablissement Organiser les services m dicaux et Les gestionnaires de l tablissement devraient pouvoir d terminer les heures de les activit s de sensibilisation service y compris les heures d ouverture Les jours o des activit s sp cifiques seront men es et la frequence population cible de la sensibilisation devraient tre d termin s par des gestionnaires locaux qui connaissent bien la teneur des contraintes locales Par exemple malgr la pr sence de directives centrales sur la fr quence des cliniques de planification familiale une ou deux fois par semaine ou des consultations pr natales une ou deux fois par semaine les gestionnaires des tablissements de sant devraient pouvoir adapter ces direc tives afin de maximiser la quantit et la qualit des prestations laborer et n gocier un plan En collaboration avec le comit de l tablissement de sant les gestionnaires d affaires d un tablissement de sant sont les mieux plac s pour n gocier le plan d af faires avec l acheteur Appliquer l outil d indice L outil d indice aide les gestionnaires de l tablissement de sant g rer les revenus et les d penses de fa on globale et calculer la performance et la prime individuelle du personnel Ce p
176. 0 96 pop x 5 96 12 x 70 pop 100 000 x 151 x 60 96 12 pop 100 000 x 151 x 60 96 12 pop 3 12 4 6 x 2 pop 3 12 4 6 Source Donnees de la Banque mondiale Selon les protocoles 4 8 de la population cibl e aura besoin de deux doses de SP seule la seconde dose est achet e 4 8 de la population cibl e accouchera dans un tablissement de sant 80 au niveau du centre de sant 10 l h pital pour un accouchement normal et 10 l h pital pour un accouchement avec complications Les femmes en ge de reproduction 16 49 ans constituent 22 5 de la population cibl e les besoins non combl s de cette population s l vent 25 seules les m thodes de PF moderne sont ache es DIU injections de Depo Provera au cours de chaque consultation pour PF un stock de trois mois de couverture est remis a la patiente 90 de ces stocks sont remis par le centre de sant et 10 par h pital Le FBP acquiert trois mois de couverture Les femmes en age de reproduction 16 49 ans constituent 22 5 de la population cibl e on assume ici que 8 d entre elles souhaiteront recevoir un implant ou un DIU soit 90 a travers un centre de sant et 10 dans un h pital 7 de la population cibl e sera test e chaque ann e 5 des tests seront effectu s au niveau du centre de sant 5 de toutes les femmes enceintes sont s roposi tives dans la population le chiffre varie
177. 012 la qualit moyenne tait estim e 60 La prime la qualit est fix e 25 si la qualit est gale ou sup rieure 50 La m thode de la carotte et carotte a t retenue les sommes r serv es aux primes la qualit sont ajust es la baisse pour prendre en consid ration l effet moyen de qualit Le taux de change entre le dollar EU et le Naira est fix 1 00 5 EU pour 157 00 x L intervention aura une dur e de trois ans Avant de d marrer l exercice de calcul des co ts il faudra d terminer les l ments suivants tape 1 Les services que l on souhaite acheter voir le Chapitre 1 Etape 2 La pond ration accord e a chacun des services voir le Chapitre 1 Dans cet exemple les r sultats des tapes 1 et 2 sont d ja disponibles Par cons quent seules les tapes subs quentes seront trait es en d tail tape 3 Identifier le nombre de services acheter chaque mois pour une pleine couverture Etape 4 Evaluer la couverture de r f rence de chaque service Etape 5 D terminer l ampleur de la couverture vis e pour chaque service tape 6 R partir Paugmentation de la couverture en services a travers la diff rence entre les valeurs de r f rence cibl es tape 7 Fixer le tarif indiciel et ajuster les indices afin de consommer Pen semble du budget disponible tape 8 Revoir la r partition budg taire entre les diff rents services tape 3 Identifier
178. 1 00 Prime la qualit 0 96 3 0 00 Total de la subvention du FBP revenu x 0 0 0 00 6 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 970 00 D penses de l tablissement de sant Salaires du personnel 7 800 00 Frais d exploitation 0 00 M dicaments et consommables 170 00 D pense pour sensibilisation 0 00 R paration de l tablissement de sant 0 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 0 00 Sous total des d penses 970 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total 0 00 D pense totale 970 00 Source Donn es de la Banque mondiale 68 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Sc nario C qualit moyenne 59 Dans le Sc nario C les Tableaux 3 5 et 3 6 s appuient sur un score de qualit de 59 ce qui permet d illustrer les diff rences entre les r sultats obtenus par Papproche de la carotte et carotte et celle de la carotte et du b ton Le Tableau 3 7 compare les trois sc narios Tableau 3 5 Sc nario C l approche de la carotte et carotte avec un seuil de paiement des primes tabli 60 Recettes de l tablissement de sant au Nombre de Tarif uni Total gagn cours de la p riode pr c dente prestations taire EU EU Enfant avec vaccination compl te 1 60 2 2 00 120 00 Accouchement assist par un personnel qualifi 60 18 00 4 1 080 00 Soins cur
179. 10 actuel et du Nig ria 2011 actuel Dans le FBP de la R publique Kirghize Punit d achat est log e au Fond National d Assurance Sant On trouvera au Tableau 11 3 davantage d exemples sur les acheteurs priv s et quasi publics 210 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 11 3 Exemples d adoption d une approche d acheteur priv et d acheteur quasi public Approche FBP d acheteur priv Approche FBP d acheteur quasi public Cambodge Pearang pilote HNI 1998 Cambodge Takeo et Sotnikum New Deal 1999 Rwanda Cyangugu FBP pilote Cordaid 2002 2005 Rwanda Butare projet pilote FBP HNI 2002 2005 Burundi projets pilotes FBP Cordaid 2006 2010 Rwanda ville de Kigali projet pilote FBP CTB 2005 2006 R publique D mocratique du Congo FBP pilote au Rwanda Approches nationales FBP janvier 2006 actuel Sud Kivu Cordaid 2006 actuel Burundi projet pilote PBF SDC 2008 2010 RDC Union europ enne S9FED juin 2006 actuel R publique Centrafricaine PBF pilote Cordaid Burundi Approches nationales FBP avril 2010 actuel 2008 actuel Cameroun PBF pilote Cordaid 2008 actuel Zambie district Katete FBP pilote 2009 actuel Flores Indon sie PBF pilote Cordaid 2008 2011 B nin PBF pilote d cembre 2011 actuel Burundi projet pilote PBF HNI TPO 2008 2010 Nig ria FBP pr pilotes d cembre 201 1 actuel Zimbabwe projet pilote FBP Cordaid juin 2011
180. 2 Ngoma 10711 07 0 12 0 989 392 0 43 z r Gakenke 14 671 80 0 15 5 052 540 0 43 192 4 Bugesera 12153 349 0 34 2 469 455 0 44 27 Kayonza 9 554 40 0 18 9 802 368 0 45 156 2 Muhanga 13 084 423 0 39 3 425 550 0 49 26 7 Rwamagana 10 045 92 0 11 0 306 624 0 73 561 Total Moyenne 284 642 5 649 0 2382 292 043 9 307 0 3824 60 6 Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es du financement bas sur la performance 230 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Dans l Encadr 13 1 un graphique lin aire et sa courbe de tendance r sument le nombre moyen d accouchements r alis s Dans le Tableau 13 1 appr ciation de la moyenne masque les carts substantiels dans la performance des diff rents districts Dans l ensemble les districts sont comparables Ils sont tous ruraux et surtout agricoles En outre leur terrain est vallonneux et leur population est dense Tous les districts sont d munis et leur pauvret est relativement homo g ne Les r seaux des services de sant des districts sont comparables Deux mises en garde techniques Le fait que la performance moyenne des 23 districts masque d importants carts sous jacents soul ve deux mises en garde techniques tir es des exp riences en mati re de FBP La premi re mise en garde concerne la pr vision du risque Pr vision des accouchements en tablissement par le FBP du Rwanda Le 1 janvier 2006 le Rwanda a d marr son FBP dans 23 districts
181. 2 T3 T4 TS T6 T7 T8 Tr9 T10 Tr12 Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP financement bas sur la performance Tr trimestre Figure 4 2 Sur la base d un tarif pr tabli les d caissements commencent lentement augmentent rapidement puis atteignent un certain plateau FBP du Lesotho Dollars EU 300 000 250 000 a LL T2 T3 Tr4 Tr5 Tr6 Tr T8 T9 Tr10 Tr11 Tr12 Tr13 Tr14 Tr15 Tri6 cs PHD Source Donn es de la Banque mondiale Note HD H pital de district CS Centre de sant FBP Financement bas sur la performance SL 001 6 06 96 48 96 001 SL 96 0 96 49 96 09 96 SL 95 06 96 96 0 96 02 96 0S eu 4002 3 14 31 vl AS 0 96 56 96 Sp ST 96 62 HO MLL 82 MSL WHEL 96 01 HL 9651 00 S Nid X sjuejdwi 4 71 dd p 2POUJAU UN p S JULISIX ij El 69 96 9 96 69 96 29 99 09 96 63 0S 96 St 96 09 OV 96 3 96 0 96 2 96 SE 00 SZ _ SajjeAnou sadujesi3n sap 2101 Jd l 2 cL SL 96 0 96 59 09 49 ASS 96 06 96 Gi 96 96 St ASE 96 0 96 0Z 9681 9662 0091 ewou JUBWelPNODdIY 21 LL SL EL OL L9 SL 59 96 06 0b 96 0 96 49 AHOT 96 81 WSL WEL 9602 00 ZL sun ds sop PUCES re OL SL El 40 0 L9 96 9 59 96 29 09 96 5 96 49 66 96 25 96 05 96 Zi 96 SG 0047 2 unnol p 01 lt assassolb 6 96 6 96 56 96 26 96 96 0 96 2 96 42
182. 20 1405 sauuosiad Sa BINEUNWWOD e JUaWA DaJIP lpulol l ne quejua nbeu inod 40 sed ns nbeu s pio22E n JUaANad sjulod saq assassoub sjsa xne Juawayinjelb z p oolq up e np Uo pUO Ua Na nenb sap a qwiasua ld loo Ja 220291d uoe ap ajjnsuod inb ww e e Neaped un z lHo 2202914 Nd ins JU222 Za JaW a NeUNWWOD Dane J22 U02 nbeu ap sino ny AJUCLIOWI 159 SIOW l quene onelinsuoo aun nb Jaubi nos mod e1au26 Ud Nd s oneiins oo Sa z siln adA ap s UaWAUAAd P No SaberIEW s p sino Ne s lasuod s p JaUUOP lqissod 159 5 Z OA NOd El ap sino ne urew SJUPjUa P S UaWA A ajdwaxa Jed UOAes q q anuanualg ap nbed un z uuop SUOISE320 xn p s E y Neaped aj s ulqulo Nad UO NOd gt in inod juauualhal nb z Juawass qeza suep Juayanorde Inb sawwa xne neaped un z vuoq NOd ej Jnod Juajuasaid s s ll nb uye Jains un Zainsse sed sed 52 u 1 JUaWassi qeja SUEP JUaYoNoDde salja nb 95 5 inod p lip 1283002 llqoul ll Jane ZanbiuNWWO Ja s l d SALA s s no JUaWA O4 9 Za IBAINS Juawassi qeja SUEP JUayoNodIe mb sawwa ap aiqwou ZajuaWwbny JURSIJJNS HOS SUIDDIEA 15 a nb ule JUaWayenbape zaylue d LL anbeyp 1 11 aWWOD sed ZasuOHayed au y l BWW AUN P onesiunului p JaLJpUa ed Z AIN
183. 20 20 Abt Associates Inc Bethesda MD 2009 Bellows B C Kyobutungi M K Mutua C Warren et A Ezeh Increase in Facility Based Deliveries Associated with a Maternal Health Voucher Programme in Informal Settle ments in Nairobi Kenya Health Policy and Planning 28 2 2013 134 42 Bredenkamp C The Puzzle of Isolation Bonuses for Health Workers note technique sur les FBR Banque mondiale septembre 2009 http www rbfhealth org rbfhealth library doc 214 puzzle isolation bonuses health workers Coady D M Grosh et J Hoddinott Targeting of Transfers in Developing Countries Review of Experience and Lessons Washington DC Banque mondiale 2004 TENIR COMPTE DE L QUIT 137 Dagur V K Senauer et K Switlock Prose Paying for Performance The Janani Suraksha Yojana Program in India Etude de cas P4P Syst mes de sant 20 20 Bethesda MD 2010 http www healthsystems2020 org content resource detail 2609 Gwatkin D R Ensuring that the Poor Share Fully in the Benefits of Results Based Financing Programs in Health document de travail sur les FBR Banque mondiale Washington DC 2010 http www rbfhealth org system files RBF_Tech_Equity_03 pdf Gwatkin D A Yazbeck et A Wagstaff ds Reaching the Poor with Health Nutrition and Population Services What Works What Doesn t and Why Washington DC Banque mondiale 2005 Hercot D B Meessen V Ridde et L Gilson
184. 2013 Carte 1 1 Expansion rapide des programmes FBP en Afrique entre 2006 et 2013 FBP en 2006 MAL BURKINA FASO THIOPIE R PUBLIQUE SUD C TE Sule D AFRIQUE CENTRALE SOUDAN GUIN E QUATORIALE OUGANDA SAO TOME EPRNOPE conso amur OY KENYA D MOCRATIQUE RWANDA Duc o BURUNDI TANZANIE SEYCHELLES ZAMBIE ZIMBABWE Mil MAURICE Mise l chelle nationale 5 j R NAMIBIE BOTSWANA La R union 0 Projets pilotes en cours Planification avanc e SWAZILAND D En discussion valuation d impact AFRIQUE DU SUD GSDPM Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP Financement bas sur la performance FBP en 2013 MAURITANIE Q DY D mn S N GAL GAMBIE GUIN E BISSAU o SIERRA LEONE BURKINA FASO p NIG RIA C TE v D IVOIRE Hun v CAMEROUN GUINEE ov REPUBLIQUE LIB RIA 1060 B D AFRIQUE CENTRALE GUINEE QUATORIALE SAO TOM ET PRINCIPE R PUBLIQUE 0460 v D MOCRATIQUE RWANDA DU CONGO N7 v INTRODUCTION 7 SOUDAN QY Ayoun KO LA ETHIOPIE SUD SOUDAN KENYA oy 7 BURUNDI TANZANIE SEYCHELLES COMORES SOMALIE N7 OUGANDA OY Mise l chelle nationale 0 Projets pilotes en cours Planification avanc e B En discussion valuation d impact Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP Financement bas sur la performance 1
185. 206 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Figure 11 2 Mod le administratif centre de sant sous FBP Assistance technique Autorisation R Soumission des r sultats V rificateur de la quantit H pital v rificateur de la qualit Suivi et enqu tes Paiement de satisfaction des usagers Prestataire de services Centres de sant Usagers Source Adapt de Brook et Smith 2001 Note CAAC Cellule d Appui l Approche Contractuelle FBP financement bas sur la performance D fis de gouvernance On trouvera au Tableau 11 2 une liste des probl matiques de gouvernance des structures de gouvernance et des caract ristiques des FBP Le tableau identifie gale ment les d fis particuliers auxquels il faudra peut tre faire face lorsque ces mesures de gouvernance seront appliqu es La bonne gouvernance est un travail exigeant Eh bien dis je quoi sert d apprendre faire quelque chose correctement si c est p nible alors que c est facile de le faire incorrectement et que la paye est la m me Mark Twain Aventures de Huckleberry Finn 1884 207 STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE EUOHEU Ja PINSIp a UeS ap 2 s l SNOJ R s ede sap NuUOD ap UONeO JaWe inod 444 Np Se9ULOP s l JUaLUAdeDIIJa s si APUU UONeDI dde saae e sainpey q
186. 5 5 peuvent tre mensuels comme au Burundi il est probablement plus facile pour le dis positif d effectuer des versements une fois par trimestre L outil d indice raide pas seulement le gestionnaire de Petablissement de sant r partir les primes la performance de fa on trimestrielle en divisant la prime sur trois mois mais aussi effectuer une planification financi re Absence de services bancaires Certains tablissements de sant ne peuvent avoir acc s des services bancaires formels Cette absence d institutions formelles constitue un obstacle pour le FBP et des solutions innovantes seront souvent n cessaires comme le d montre l Encadr 7 3 Justification de l utilisation des fonds La justification de l utilisation des fonds fait partie int grante des pratiques du FBP Les tablissements de sant utilisent pour les fonds qu ils manipulent des registres de revenus et d penses qui documentent les flux financiers quotidiens L tat des revenus et d penses trimestriel qui fait partie de Poutil d indice du FBP voir ci apr s et le plan d affaires de l tablissement sont utilis s par le comit de gestion de Petablissement de sant Pagence d achat et les quipes de gestion du district sanitaire voir Chapitre 10 Les personnels de l tablissement de sant participent troitement aux d cisions relatives aux d penses combien et pourquoi Les gestionnaires les informent r guli r
187. 6 Meessen Kashala et Musango 2007 Rusa et al 2009 Soeters Habineza et Peerenboom 2006 Une organisation non gouvernementale est engag e afin de proc der lachat a la v rification et l appui conseil Elle assure typiquement les fonctions de d tenteur des fonds Soeters et al 2011 m me si le mod le pr sente plusieurs variantes telle la contractualisation d une entit s par e pour la d tention des fonds dans le FBP pilote de la Zambie mis en uvre par Cordaid 2011 actuel Dans le deuxi me cas l acheteur priv signe un contrat avec le gouvernement pour la conduite de l achat de la v rification et de Pappui conseil Le minist re des Finances agit cette fois comme d tenteur des fonds Ce type de modalit s a t adopt par le FBP pilote du Zimbabwe 2011 actuel Dans le troisi me cas l approche repose sur un acheteur public Ici Punit d achat est log e au minist re de la Sant et est form e de fonctionnaires qui b n ficient d une assistance technique financ e par les partenaires au d veloppe ment Le FBP du Rwanda est un exemple de cette approche 2006 actuel Dans le quatri me cas l acheteur est quasi public Dans cette approche il y a soit cr ation d une entit distincte du minist re de la Sant qui est dot e de personnels fonctionnaires et consultants soit contractualisation d une agence qui agit comme acheteur Cette approche a t retenue par les FBP du Burundi 20
188. 98 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE de PF s tait produite de fa on similaire dans l ensemble du pays Alors si le FBP n avait pas entra n l augmentation de l utilisation des services de PF qu elle en tait la cause Figure 17 1 1 Nombre moyen d usagers utilisant une m thode de PF moderne dans un tablissement de sant FBP 2006 08 400 341 par mois 350 300 358 augmentation 250 4 200 150 100 Nombre d usagers de PF par mois 95 par mois 50 0 T T T T T T T T T T T T T T T T T T 1 3 5 7 9 1 1 3 5 7 9 111 3 5 7 9 11 2006 2007 2008 Ann es Source Banque mondiale partir de la base de donn es du financement bas sur la performance du Rwanda Note PF Planification familiale FBP Financement bas sur la performance Le cas rapport PEncadre 17 1 sur la planification familiale au Rwanda d montre que le fait de se fier uniquement l information tir e du suivi des districts FBP avait men a conclure que le FBP tait a la source de cette forte augmentation Cependant Pevaluation d impact n a pu tablir de distinction entre les augmen tations du taux de pr valence contraceptive dans les districts de traitement et de contr le II semble donc que le FBP eu aucun effet sur l utilisation des services de planification familiale au cours de la phase de mise l chelle du FBP du Rwanda Ce constat signifie t il que le FBP ne devrai
189. A PERFORMANCE 16 5 Intervention pilote information des parties prenantes partage de connaissances et formation Les FBP suscitent habituellement un int r t consid rable chez les gouvernements et les partenaires au d veloppement Fr quemment les techniciens des minist res de la Sant et les sp cialistes des agences techniques des partenaires au d velop pement conviennent que la gestion habituelle du secteur de la sant ne permet pas d atteindre les r sultats d sir s Cependant la d sirabilit du FBP en tant que strat gie alternative est souvent examin e avec beaucoup de minutie Un FBP peut para tre compliqu et exigeant Des fonctionnaires pourraient faire valoir que les efforts du PBF risquent de perturber les autres activit s pr vues Ce type d id es pr con ues rappelle qu il faut informer les parties prenantes d s le d part Il existe diff rentes fa ons de communiquer avec les d cideurs organiser un atelier ou des formations sur le FBP diriger des r unions bilat rales avec des d cideurs ou stimuler les visites d change ou voyages d tudes f La consulta tion de documents l invitation de consultants la participation au nombre crois sant de communaut s de pratique sur Internet notamment la Communaut de pratique Africaine sur les FBP constituent d autres moyens d acc s et d change d informations ENCADR 16 3 Mettre l chelle un FBP le cas de la Sierra Leone Comme dans t
190. ANCE Soeters R L Musango et B Meessen Comparison of Two Output Based Schemes in Butare and Cyangugu Provinces with Two Control Provinces in Rwanda rapport Global Partnership on Output Based Aid Washington DC et minist re de la Sant Rwanda Kigali 2005 Soeters R P B Peerenboom P Mushagalusa et C Kimanuka Performance Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo Health Affairs 30 8 2011 1518 27 von Bertalanffy L General System Theory Foundations Development Applications New York George Braziller 1969 OMS Organisation mondiale de la sant Rapport sur la sant dans le monde 2000 pour un syst me plus performant Gen ve OMS 2000 Xingzhu L et S O Dougherty Purchasing Priority Public Health Services document de discussion HNP Washington DC Banque mondiale 2004 Chapitre 5 Tenir compte de l quit PRINCIPAUX MESSAGES y a un d calage entre l utilisation des services de sant par les pauvres et par les mieux nantis En outre les co ts des soins de sant risquent d appauvrir davantage les personnes d munies e Le FBP incite les travailleurs de sant accro tre la quantit et la qua lit des prestations et favorise une meilleure quit dans l utilisation des soins de sant e La probabilit d atteinte de l quit est renforc e si la conception du FBP pr voit des modalit s pro pauvres
191. Audit on Quantity Verification and Client Satisfaction Qua lity Counter Verification and Performance Based Financing System and Procedures period February March 2011 L de Naeyer J B Habaguhirwa et C Ndizeye d Un rapport expliquant cette m thode de fa on d taill e est disponible travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Synth se Globale de la Contre V rification du FBP au Burundi 2011 2012 R publique du Burundi minist re de la Sant publique et de la lutte contre le SIDA Apr s leur s lection les usagers retenus pour enqu te sont contact s En zone urbaine le v rificateur utilise le num ro de t l phone mobile express ment exig lors de l enregistrement du b n ficiaire par Petablissement de sant En zone rurale il retrace les usagers travers le num ro de t l phone mobile le num ro de t l phone du m nage ou encore Padresse exacte du m nage village et identit du chef de m nage L augmentation croissante de l utilisation de la t l phonie mobile dans les pays revenu faible et interm diaire permet souvent de r duire consid rablement les co ts d une enqu te Une fois ceci termin les ONG ou OBC locales sont contact es et peuvent d marrer leur travail L importance des registres fiables ils constituent la pierre angulaire d un FBP Toute v rification ex post ad quate d pend dans une large mesure des registres dans lesquels sont consign
192. B Bassane D Diallo A Mutunga T Mwakajonga et O Ngobola Out of Pocket Costs for Facility Based Maternity Care in Three African Countries Health Policy and Planning 24 4 2009 289 300 Roberts M J W Hsiao P Berman et M Reich Getting Health Reform Right A Guide to Improving Performance and Equity New York Presses de l Universit Oxford 2004 Soeters R d PBF in Action Theory and Instruments Performance Based Financing Course Guide La Haye Cordaid 2012 OMS Organisation mondiale de la sant Rapport sur la sant dans le monde le finan cement des syst mes de sant le chemin vers une couverture universelle Gen ve OMS 2010 Yazbeck A Attacking Inequality in the Health Sector A Synthesis of Evidence and Tools Washington DC Banque mondiale 2009 Chapitre 6 Autonomie et gouvernance de l tablissement de sant PRINCIPAUX MESSAGES l accroissement de l autonomie des tablissements de sant est essen tiel au succ s d un FBP e L introduction d un FBP et l autonomisation des tablissements de sant s apparentent a la cr ation d une coop rative dans laquelle les travailleurs de sant agiraient comme parties prenantes e Le FBP encourage les travailleurs de sant agir comme entrepreneurs sociaux l autonomie va de pair avec la redevabilit et les structures de gouvernance LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 6 1 Introduction l importance de l
193. BP existantes et d cider s il faudra d velopper un nouveau logiciel ou s il est possible d adapter un syst me existant Configurer le syst me en fonction des exigences locales D velopper des rapports personnalis s Former les utilisateurs finaux Planifier l entretien la s curit et le d veloppement continu Identifier un consultant pour le d veloppement du logiciel Lexp rience en mati re d application Internet pour un FBP est relativement r cente et par cons quent limit e quoiqu en croissance Dans chaque pays un programmeur local en TCI est form Pentretien et au d veloppement plus pouss de l application Internet ce qui augmente l expertise disponible Des pro duits commerciaux sont disponibles et peuvent tre adapt s par tout program meur qui poss de une certaine exp rience avec MySQL et PHP On trouvera dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre des termes de r f rence g n riques pour le recrutement d un consultant sp cialis dans les technologies de l information Former les utilisateurs finaux Il faudra former les utilisateurs finaux l emploi de Papplication Internet Les formations devraient s adresser aux autorit s administratives et de sant de dis trict aux assistants techniques et au personnel du minist re de la Sant de niveau national La formation d marre souvent par une revue g n rale des connaissances informatiques applicables une
194. Chapitre 4 ment de sant o l argent suit les efforts alors que le budget est ferm au niveau macro ce qui avorise le contr le des co ts Les tarifs sont adap s en fonction des r sultats ce qui est souhait et du budget disponible utilisation de l effet de levier de certains services forte quantit de services par exemple curatifs pour respecter le budget au niveau macro Les TCI permettent la gestion des primes des tablissements de sant individuels sur une base trimestrielle Les revenus provenant du FBP et d autres sources Chapitre 4 doivent tre suffisants pour a verser aux personnels des primes mensuelles signifiantes et recruter le personnel additionnel si n cessaire et b payer les frais r currents hors salaires Les 2 3 de l argent sont achemin s au niveau Chapitre 4 communautaire ou de l tablissement de sant et le tiers restant va aux h pitaux de premi re r f rence L am lioration de l efficience de l allocation est effective reprogrammation des sommes dispo nibles vers les services de premi re ligne ll existe diff rents instruments d quit a ache Chapitre 5 miner davantage de fonds aux zones d munies pr allocation du budget global b allouer davantage de budgets aux tablissements de sant d munis tarifs plus lev s c r mun rer davantage les services utilis s par les indigents VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES
195. Comme cette Bo te outils le d montre les strat gies bas es sur la performance ont beaucoup vo lu travers la mise Pepreuve et l adaptation Une large vague d am liorations 5 dans toute l Afrique PAsie et l Am rique latine elle permettra aux personnes pauvres d avoir acc s des services de sant de qualit et aux tablis sements de sant de motiver leurs personnels et de reconstruire leurs infrastruc tures dilapid es Le Groupe la Banque mondiale collabore la r orientation des financements et des incitations la performance vers les points de service qui assurent les prestations Il s agit d un exercice tout fait transformationnel non seulement en raison de l injection de nouveaux financements mais aussi parce que nous visons avec les gouvernements des pays en d veloppement optimiser le rapport co t efficacit en sant La couverture universelle en sant sera possible si cette transformation se poursuit travers l ensemble du monde en d veloppement J esp re que vous trouverez cette bo te a outils utile TIMOTHY GRANT EVANS DIRECTEUR SECTORIEL SANTE NUTRITION ET POPULATION R SEAU DU DEVELOPPEMENT HUMAIN BANQUE MONDIALE WASHINGTON DC Remerciements Les auteurs tiennent remercier les milliers de travailleurs de sant qui nous ont tant appris sur le financement bas sur la performance FBP et les membres de la Communaut de pratique du financement bas
196. DC 2009 Gertler P et C Vermeersch Using Performance Incentives to Improve Health Outco mes document de recherche de politique WPS6100 Banque mondiale Washington DC 2012 INTRODUCTION 15 Gorter A C P Ir et B Meessen Evidence Review Results Based Financing of Maternal and Neonatal Health Care in Low and Lower Middle Income Countries tude Deutsche Gesellschaft f r Internationale Zusammenarbeit GIZ Eschborn Alle magne 2013 Loevinsohn B Performance Based Contracting for Health Services in Developing Coun tries A Toolkit S rie sur la sant la nutrition et les populations Washington DC Banque mondiale 2008 Loevinsohn B et A Harding Buying Results Contracting for Health Service Delivery in Developing Countries The Lancet 366 9486 2005 676 81 Loevinsohn B et G D Sayed Lessons from the Health Sector in Afghanistan How Pro gress Can Be Made in Challenging Circumstances Journal of the American Medical Association 300 6 2008 724 26 Meessen B J P Kashala et L Musango 2007 Output based Payment to Boost Staff Productivity in Public Health Centres Contracting in Kabutare District Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 85 2 108 15 Meessen B L Musango J P Kashala et J Lemlin Reviewing Institutions of Rural Health Centres The Performance Initiative in Butare Rwanda Tropical Medicine and Internati
197. DE Bo te outils financement bas sur la performance Gyorgy Bela Fritsche Robert Soeters Bruno Meessen BANQUE MONDIALE Bo te outils financement bas sur la performance RE Bo te outils financement bas sur la performance Gyorgy B la Fritsche Robert Soeters et Bruno Meessen avec Cedric Ndizeye Caryn Bredenkamp et Godelieve van Heteren Banque mondiale Washington DC This work was originally published by the World Bank in English as Performance Based Financial Toolkit in 2014 In case of discrepancies the English version will govern La version originale de cet ouvrage a t publi e en anglais par la Banque mondiale en 2014 sous le titre Performance Based Financial Toolkit En cas de divergence le texte en langue originale pr vaut Avertissement The findings interpretations and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of the World Bank its Board of Executive Directors or the governments they represent The World Bank do not guarantee the accuracy of the data included in this work The boundaries colors denominations and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries Les analyses et conclusions de ce livre sont formul es sous la responsabilit ne refl tent pas ne refl tent pas n cessaireme
198. EAUOT Sali SJuaWauBlasua sap sed e 494 np saypoidde s l s ulHP inod sanbiuyde s dinb aqua Neadlu l 2UBULOH ap uoelauNWaL e e SUOIsIDap asiid ej inod polnsip dg4 0 aywWo3 JUIsIP salleyneunwwod siabesn s p uonpe snes ap s nbu s l inod NESAIU l 7 494 xneaalu s l sno e sanbijeya uou snape s p l nbild ul 5 ej anod 5 s dnoss ap Ua ld l x Jed sapuojold snd 5 s p JANO Ua dad xne ual nos in 2110 02 nod yuawaddojanap ne saseuayed sap saidne 223144 Aqqo un Jaunssy xneuoneu xneqidoy SA XNeydgy sa ajues ap iqiinb juewepueul un inod Issne spew uawa ueul ap abejuenep nod 4g4 seauuop sap 1120 e sunapioap sap x lil Aqqo un Jainssy sasuadap ap 5 2 5 ap Suolje said Ua SadUePUa s p UBWeXa p s uuop s p asfjeue p a1pedes auuog un p Jasodsip s b lH p10Q xnea qe sap JSJUOM 1 nideu ne adinba p Jnisodsip 110A 46 aydoidde ap aBeolid uoneulp4002 ej suep JUaWAaLJAANOB a DaAe 0qe 102 e sanbijeja uou sanae sa 14910002 inb 5 2 21 UONEUIP1002 ap sawWs UeIaW s p 18917 nideu aj 110A saapadsai 1 os sa ai sajj
199. ENT BAS SUR LA PERFORMANCE L interface g n re des factures trimestrielles consolid es consolidation des donn es quantitatives avec la mesure de la qualit pour la prestation du PMA en sant et des services li s au VIH Elle permet galement la production de graphiques qui comparent les tendances des indicateurs La capture d cran B12 1 1 pr sente la facture mensuelle d un centre de sant pour les activit s du PMA r alis es Les donn es correspondent la facture papier v rifi e qui est conserv e dans les bureaux administratifs du district avec copie valid e au centre de sant Les quantit s peuvent tre v rifi es dans les registres et par cons quent les clients peuvent tre retrac s dans la communaut par les agents externes de contre v rification Capture d cran B12 1 1 Facture mensuelle Rwanda REPUBLIQUE OU RWANDA a PROVINCE CU NORD DISTRICT DE GICUMBI FACTURE MENSUELLE PROVISOIRE PMA FORMATION SANTAIRE CS MANYAGIRO PERIOODE 2010 1 CPO CPN Nombre de femmes encores ayant ro u lors de leur premite vste CPN Femmes avec 4 vietes CON VAT 2 4 E CRON Nombre de nouveaux cas en postnatal end ans 10 jours apres l accouchement PF Nouvefin uiisatnoe PF Ut satrice an fin mos Vaconaton Erfant compitternent Vacone Arcoexstemert marie m CS Accoucnement r f rence d urgence pour accouchement 1 References sour mutnetriton severe Ret
200. ESPERANCE e Une expression utilis e pour apostropher quelqu un attirer son attention 128 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE des incitations financi res plus importantes lorsqu ils effectuent une prestation aupr s d un patient non pauvre que d un patient pauvre Quatri mement il faut galement consid rer le risque que l tablissement cherche remplacer les reve nus perdus en r clamant des paiements informels sous la table une formule qui wa aucun avantage pour le patient Lorsque l exemption des paiements directs par les usagers est appliqu e dans le cadre d un FBP certains de ces effets adverses peuvent tre en grande partie att nu s particuli rement si la premi re perte de revenus et la quatri me pr occupation paiements informels sont prises en consid ration En fait lorsque les prestataires de services ont l autonomie n cessaire la fixation des paiements directs charg s par leur tablissement la r duction des paiements directs formels constitue souvent une r ponse rationnelle qui permet de maximiser les revenus offerts par le FBP pour accro tre la demande en services les tablissements peuvent par exemple d cider de diminuer les paiements directs afin d augmenter la subvention globale accord e par le FBP Soeters 2012 Ceux qui souhaitent compl ter l introduction du FBP par la subvention des paiements directs doivent renseigner les prestataires sur cette op
201. FBP sur le type d approche adopter lors d une mise Pechelle nationale Le gouvernement pensait diff remment Le minist re de la Sant soutenu par deux de ses partenaires multilat raux envisageait plut t un dispositif comme celui du Rwanda o le gouvernement jouait un r le important dans Pachat et la v rification comme dans les processus d approbation et de paiement Une quipe de consultants a n goci un compromis entre les deux positions Au cours de l atelier de mars 2009 cette solution de compromis a t pr sent e discut e et adopt e Le compromis consistait cr er une entit semi autonome au niveau provincial le Comit Provincial de V rification et de Validation CPVV qui comprendrait la fois des fonctionnaires et des personnels contractualises Au cours de l atelier les exp riences du Rwanda ont t pr sent es afin d illustrer certains des d fis li s au processus de mise Pechelle Jaipur janvier 2010 Bien que l Inde ait fait des gains conomiques importants au cours des derni res ann es les services de sant de base n ont pas r ussi suivre cette avanc e Les indicateurs de sant tels que la mortalit maternelle et du nourrisson et la mor talit infantile sont pires qu ils ne devraient P tre L utilisation des services pr ventifs de base notamment la vaccination et les soins pr nataux sont beaucoup moins lev s que ceux des pays limitrophes En outre l ab
202. ILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Dans la m thode de la carotte et carotte le calcul est effectu de la fa on suivante Paiement total l tablissement de sant paiement total d en vertu de la quantit paiement total d en vertu de la quantit x score de qualit x X 061 3 1 o X correspond 25 Lorsque l on utilise la m thode de la carotte et du b ton le calcul est effectu de la fa on suivante Paiement total l tablissement de sant paiement total d en vertu de la quantit x score de qualit 3 2 Dans les deux cas le score de qualit peut osciller entre 0 et100 96 Cependant les r sultats obtenus par la m thode de la carotte et carotte et par la m thode de la carotte et du b ton sont diff rents Le score de qualit atteindra rarement 100 Si l on assume que ce dernier sera de 60 lors de l application de la m thode de la carotte et du b ton lache teur pourra augmenter le tarif unitaire sans porter atteinte au budget Lorsque Papproche de la carotte et carotte est privil gi e il y a souvent application d un seuil de qualit en de duquel la prime la qualit n est pas vers e Dans Pexemple propos ce seuil a t tabli 60 Afin d illustrer les diff rents effets trois sc narios ont t labor s le Sc nario qui pr voit un score total de qualit de 100 Tableaux 3 1 et 3 2 le Sc nario B dans lequel le score total de qu
203. INANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 8 3 Quels cadres de performance faut il inclure et qui les value Les cadres de performance des FBP mesurent et r compensent des t ches objectivement v rifiables li es au renforcement du dispositif L administration du district sanitaire est bien plac e pour mener bien ces t ches syst miques notamment L application de la check list de la qualit aux centres de sant voir Chapitre 3 Les fonctions li es au secteur pharmaceutique et aux pharmacies de district Le contr le de l hygi ne diff rents niveaux m nages h tels bars mar ch s et limination des d chets par les autorit s urbaines La coordination g n rale et le renforcement des capacit s La gestion du secr tariat du comit de pilotage FBP de district La supervision formative ou l appui conseil li au plan d affaires outil d indice La coordination du dispositif d approvisionnement en vaccins On trouvera un exemple g n rique de cadre de performance au Tableau 8 1 Cet exemple peut tre adapt des besoins sp cifiques Il illustre le fait qu en tant que concepteur de FBP il faut prendre soin d utiliser des mesures de per formance objectivement v rifiables Sp cifiez la nature des pi ces justificatives requises et formulez tr s clairement les sous crit res Une pond ration doit tre accord e chaque indicateur Les pond rations peuvent tre adapt es en fonc
204. L TABLISSEMENT DE SANT 183 ENCADR 10 1 Le plan d affaires diff re du plan d action On confond souvent les plans d affaires avec les plans d action M me si ces deux outils se ressemblent ils pr sentent des diff rences importantes Tout d abord les plans d af faires font partie int grante des contrats d achat du FBP et font l objet de n gociations minutieuses entre le prestataire et l acheteur Un contrat en vertu du FBP n est pas valide si le plan d affaires approuv n y figure pas En second lieu les plans d affaires fixent des cibles r alistes et d crivent les strat gies qui permettront de les atteindre En raison de ces diff rences les pionniers en mati re de FBP font r f rence un plan d affaires plut t qu un plan d action Soeters 2013 Ils permettent Pacheteur de mieux v rifier la performance de Petablisse ment de sant et de corriger plus rapidement une d viation des objectifs Les plans d affaires peuvent adopter diff rents formats voir les diff rents exemples dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre On trouvera ci apr s un exemple d j mis l preuve Cependant plusieurs autres pr sentations sont possibles Plan d affaires un exemple Le plan d affaires pourrait tre formul selon le sch ma g n ral pr sent au Tableau 10 1 On trouvera la colonne contenu du Tableau 10 1 les questions guides li es a la cible vis e par un service s
205. LA PERFORMANCE Figure 1 2 Financement bas sur les r sultats une profusion de termes Type de r compense Paiement bas sur la Autres paiements Reconnaissance r mun ration l acte mon taires non mon taire Pays et organisations Prestataires B n ficiaires incitations d abord destin es aux Source partir de Musgrove 2011 Note TMC Transfert mon taire conditionnel COD Paiement la livraison OBA Assistance bas e sur le r sultat RA R mun ration l acte CBP Contrat bas sur la performance FBP Financement bas sur la performance PRP Reconnaissance du prestataire Le Tableau I 1 explique le sens des principaux acronymes et abr viations et pr sente leurs cibles respectives Par exemple les incitations d un FBP s adresseront essentiellement l tablissement de sant au district et aux instances nationales Tableau 1 1 Le FBR et ses diff rents acronymes et abr viations Acronyme ou Cibles des mesures abr viation pellation compl te Explication incitatives TMC Transferts mon taires incitations la demande incluant un Utilisateur des services conditionnels Fiszbein et versement mon taire aux usagers de zone g ographique cibl e Schady 2009 certains services sociaux notamment en et groupes vuln rables sant ou en ducation souvent les m res de famille Aide COD Aide bas e sur le paiement Le paiement e
206. L_ P JIOANOg eujenb ap sa1ops s p sin yeolpul s wed ayjenb ej ap UOWedUaA ej X10A 5 02 ne ques ap UaWASs qe 9 JUOD np s olun i s p snpu s yd lo s p Ians UN l inssy DUPULOH d ej uonelollptuP p 31692 45 S seyneunululoo s yl s Jed ubs 2 np Spuo s p juawarededre 19 s lolid s p Juawassi qela ins 2 SAY AIIAD l Dos ej Jed sollqnd 5 s p UOISIA sollqnd spuo s p 2 1015 XIOA ladns El Ja 5 ap zu w ss q23 ap ajjeuuoneiado ayaql e yenbape aiqi inba 220 211 VSO2 alana ua asiul e 6 549 dad ynisodsiq ea2ueuJaAnob adueUJaAnob uos nd 21npPNn1 S ap suons nb sainj2n13s sap supe Z LL neayqey FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BO TE OUTILS 208 woo sypaymauay epoydu sdnu 48 euod ouaby Juawdojanag ase yyeay Aiewulid jeuoney PL D N a dwaxa Jed 110A q 9007 SIM T ins aseq JUaWadUeUI dg4 ajeyuawWawWaANob uou UO es UeHIO NNO NON anbueg ap seauuoq 22 n0S SaqIWUOD 505 2104 JOUJS U JS JoUJayU UOHed dde ap f nunuo juawaddojanap ye s uuop s p ap Jajwaid sA auaiedsuen ej ap a2UeLOdWI sabeyUene s p JUaWauJaAnob aDUI
207. M Wilderom et W V H Harten Effective Cooperation Influencing Performance A Study in Dutch Hospitals International Journal for Quality in Health Care 23 1 2011 94 99 Kyrgyz Republic Ministry of Health Mid term Review Report Manas Taalimi Health Sector Strategy minist re de la Sant Bishkek 2008 http www un org kg en publi cations article 5 Publications 3483 mid term review report manas taalimi health sector strategy acc s le 23 avril 2013 Mehrotra A M Sorbrero et C Damberg Using the Lessons of Behavioral Economics to Design More Effective Pay for Performance Programs American Journal of Managed Care 16 7 2010 497 503 Rusa L W Janssen S van Bastelaere D Porignon J de Dieu Ngirabega et W Vanden bulcke Performance Based Financing for Better Quality of Services in Rwandan Health Centres 3 Year Experience Tropical Medicine and International Health 14 7 2009 830 37 86 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Rwanda minist re de la Sant Compte rendu d un atelier de 2 jours de cr ation d un mod le national de FBP pour les h pitaux de district Kigali janvier 2006 Soeters R d PBF in Action Theory and Instruments PBF Course Guide 4 d La Haye Cordaid et de SINA 2012 Thaler R H et C R Sunstein Nudge Improving Decisions About Health Wealth and Happiness New York Livres Penguin 2009 Wauben L S G L C
208. Meessen B L Musango J P Kashala et J Lemlin Reviewing Institutions of Rural Health Centres The Performance Initiative in Butare Rwanda Tropical Medicine and International Health 11 8 2006 1303 17 Meessen B A Soucat et C Sekabaraga Performance Based Financing Just a Donor Fad or a Catalyst Towards Comprehensive Health Care Reform Bulletin de POrga nisation mondiale de la Sant 89 2 2011 153 56 Meessen B G van Heteren R Soeters G Fritsche et W van Damme Time for Inno vative Dialogue on Health Systems Research Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 90 10 2012 715 715A Miller G et K S Babiarz Pay for Performance Incentives in Low and Middle Income Country Health Programs document de travail du NBER 18932 Bureau national de recherche conomique Cambridge MA 2013 Morgan L Some Days Are Better than Others Lessons Learned from Uganda s First Results Based Financing Pilot Banque mondiale Washington DC 2010 http www rbfhealth org news item 296 some days are better others lessons learned uganda E2 80 99s first results based financing pil rbfhealth org Musgrove P Financial and Other Rewards for Good Performance or Results A Guided Tour of Concepts and Terms and a Glossary of RBF Banque mondiale Washington DC 2011 http www rbfhealth org library doc 381 financial and other rewards good performance or results guided to
209. NANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE les niveaux depuis le plus petit centre de sant au minist re de la Sant Le fait de relier les donn es aux paiements modifie la gestion des donn es Des solutions bas es sur les technologies de l information par Internet ont t d velopp es et forment la colonne vert brale des syst mes administratifs des FBP Parall lement la disponibilit de donn es de meilleure qualit et la pr sence de dispositifs bas s sur ces donn es demandent de meilleures capacit s d analyse tous les niveaux du syst me On verra dans ce chapitre comment satisfaire ces exigences 12 2 Comment se distingue la collecte des donn es pour les besoins d un FBP Le FBP demande de meilleures donn es et leur exploitation plus pouss e Les modalit s de paiement en vertu d un FBP exigent et stimulent une gestion plus effi cace des donn es et leur plus grande disponibilit tous les niveaux Le FBP stimule une exploitation plus pr cise des donn es justement en raison du fait que celles ci sont directement li es aux paiements Concr tement elles sont g n ralement 100 disponibles parce que les tablissements de sant ou les agences doivent les transmettre sous peine de non paiement des incitations la performance En outre la qualit des donn es est nettement meilleure puisque ces derni res sont v rifi es au niveau de Petablissement de sant du district et national avant les versements Si l
210. NCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Un manuel d utilisateur FBP contient l ensemble des outils utilis s par le dispo sitif On trouvera ci apr s un exemple de table des mati res Introduction Contexte et justification d un FBP Description du dispositif institutionnel s paration des fonctions r les et responsabilit s Enumeration et description des indicateurs du FBP et leurs outils de col lecte des donn es liste des registres en annexe Description de la check list de la qualit outil en annexe Description du processus de v rification Description du processus de contre v rification Description des relations contractuelles contrats en annexe Description du plan d affaires Description de l outil d indice Description des enqu tes de satisfaction des usagers communautaires Description des modalit s de coordination Description du r le de l assistance technique et de la soci t civile Description de la base de donn es avec application Internet Annexe tous les contrats check lists intitul s de colonnes des registres uti lis s etc Date du manuel On trouvera dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre un mod le qui pourra tre adapt au contexte Le mod le n est pas exhaustif mais il contient certaines sections repr sentatives et constitue un point de d part Par exemple le mod le mentionne cinq contrats Ces derniers d mont
211. P acqui rent g n ralement les services conditionnelle ment leur qualit En fait ils apportent les fonds suppl mentaires n cessaires une augmentation simultan e du volume et de la qualit des prestations Cet achat strat gique est caract ristique et distingue les FBP des autres dispositifs de gratification des prestataires La plupart des syst mes de sant n analysent la qualit que de fa on frag ment e avec par exemple tr s peu d analyse au niveau des quipes du district sanitaire En outre la pr sence de programmes verticaux dot s de leurs propres modalit s de mesure de la qualit complique souvent les choses et ajoute la fragmentation g n rale Soeters 2012 Les FBP postulent que la qualit ne peut tre am lior e si les gestionnaires proches du terrain ne poss dent pas certains pouvoirs de gestion Les gestionnaires des tablissements de sant doivent avoir Pautonomie decisionnelle et financi re n cessaire Pexercice d une influence directe sur la qualit Ils doivent par exemple pouvoir recruter si n cessaire du per sonnel qualifi additionnel acheter de nouveaux quipements et consom mables ou encore r habiliter leur infrastructure lorsque celle ci se d grade Les gestionnaires des tablissements de sant doivent disposer des outils et des comp tences n cessaires Petablissement de contrats de performance individuelle avec leurs personnels de sant ce qui leur permettr
212. PM par mois p du score de performance individuelle i valeur indicielle individuelle GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 161 Assumons par exemple que le personnel de l tablissement consid r d tient 1 320 points Tel quillustr au Tableau 7 5 chaque cat gorie de personnel de sant a sa valeur indicielle sp cifique Le responsable de Petablissement vaut 100 points ce qui indique qu il s agit d un personnel plus indispensable alors qu un charg d entretien vaut 10 points et est par cons quent moins essentiel Le nombre total de points pour l ensemble des personnels pr sents au cours du dernier trimestre un nombre qui peut fluctuer est comme indiqu plus haut de 1 320 points La valeur de Findice individuel sera donc quivalente quel que soit le montant en cause 100 1 320 pour le responsable de l tablissement et 10 1 320 pour un charg d entretien ou un garde de s curit Les indices peuvent tre adapt s la situation locale Dans le Tableau 7 5 il y a de nombreux gardes de s curit et charg s d entretien 20 Le fait de leur donner une valeur indicielle plus faible permet que plus de points allou s la prime la performance soient accord s aux personnels plus indispensables Tableau 7 5 Exemples de valeur indicielle des employ s Valeurs de l indice Nb personnels N Categories de travailleurs de sant Cs de Samina du Cs de Samina Point
213. Pacheteur est priv Chapitre 11 Cet outil de mesure de la qualit est utilis pour l valuation du centre de sant et de la conduite du PMA lorsque le FBP utilise une approche avec ONG d tentrice des fonds MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 77 La mesure de la qualit est confi e aux autorit s de r gulation qui s appuie sur un contrat bas sur la performance Selon le contexte il pourra s agir soit de Ph pital de premi re r f rence soit de l quipe de gestion du district sanitaire En principe l autorit de r gulation est rattach e au minist re de la Sant L application correcte et dans les d lais requis du questionnaire de v rifica tion trimestriel dans tous les centres de sant d un district donn d termine le versement du paiement bas sur la performance du r gulateur concern Le FBP avec ONG d tentrice des fonds applique l approche de la carotte et carotte Chaque trimestre jusqu 25 des revenus du trimestre pr c dent peuvent tre vers s sous forme de prime suppl mentaire pour une qualit de 100 La mesure de la qualit est g n ralement pond r e de la fa on suivante 50 sont attribu s aux r sultats de la check list de la qualit et 50 l indice de satisfaction du patient obtenu la suite de la conduite d enqu tes de satisfaction des usagers communautaires L outil comprend les 15 l ments du questionnaire de qualit utilis par le FBP pilote mis en
214. Policies New York Longman 1995 Loevinsohn B Performance Based Contracting for Health Services in Developing Coun tries A Toolkit Health Nutrition and Population Series Washington DC Banque mondiale 2008 McKinsey amp Company Scaling Up Primary Health Care in Nigeria Initial Findings document de discussion McKinsey amp Company Washington DC 2009 MSG Strategic Consulting Results Based Financing in Public Health Sector in India bauche de rapport pour la Banque mondiale MSG Strategic Consulting Delhi 2009 Pritchett L Is India a Flailing State Detours on the Four Lane Highway to Moderni zation document de travail HKS N RWO09 013 Ecole du gouvernement Harvard Kennedy Universit Harvard Cambridge MA 2009 Rusa L et G Fritsche Rwanda Performance Based Financing in Health in Emer ging Good Practice in Managing for Development Results Sourcebook seconde dition 105 16 Washington DC Banque mondiale 2007 Rwanda minist re de la Sant Rapport annuel 2007 le financement bas sur la perfor mance dans le secteur de la sant rwandais CAAC minist re de la Sant Kigali 2008 Serneels P M Lindelow J G Montalvo et A Barr For Public Service or Money Understanding Geographical Imbalances in the Health Workforce Health Policy and Planning 22 3 2006 128 38 MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 285 Soeters R P B Peerenboom P Mu
215. Policy and Planning 26 supp 2 2011 52 62 Soeters R C Habineza et P B Peerenboom Performance Based Financing and Chan ging the District Health System Experience from Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 84 11 2006 884 89 Soeters R L Musango et B Meessen Comparison of Two Output Based Schemes in Butare and Cyangugu Provinces in Rwanda rapport Global Partnership on Out put Based Aid Washington DC et minist re de la Sant Rwanda Kigali 2005 Soeters R P B Peerenboom P Mushagalusa et C Kimanuka Performance Based Health Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo Health Affairs 30 8 2011 1518 27 Ssengooba F B McPake et N Palmer Why Performance Based Contracting Failed in Uganda An Open Box Evaluation of a Complex Health System Intervention Social Science amp Medicine 75 2 2012 377 83 Tashakkori A et C Teddlie Handbook of Mixed Methods in Social and Behavioural Research Thousand Oaks CA Sage 2003 Toonen J A Canavan P Vergeer et R Elovainio Performance Based Financing for Health Lessons from Sub Saharan Africa Amsterdam Institut tropical Royal KIT 2009 Van Herck P D De Smedt L Annemans R Remmen M B Rosenthal et W Sermeus Systematic Review Effects Design Choices and Context of Pay for Performance in Health Care BMC Health Services Research 10 2010
216. R Frank What Is the Empirical Basis for Paying for Quality in Health Care Medical Care Research and Review 63 2 2006 135 57 Rosenthal M B B E Landon K Howitt H R Song et A M Epstein Climbing Up the Pay for Performance Learning Curve Where Are the Early Adopters Now Health Affairs 26 6 2007 1674 82 Rusa L and G Fritsche Rwanda Performance Based Financing In Health in Emer ging Good Practice in Managing for Development Results Sourcebook 2 d 105 16 Washington DC Banque mondiale 2007 VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 317 Rusa L W Janssen S van Bastelaere D Porignon J de Dieu Ngirabega et W Vanden bulcke Performance Based Financing for Better Quality of Services in Rwandan Health Centers 3 year Experience Tropical Medicine and International Health 14 7 2009a 830 37 Rusa L M Schneidman G Fritsche et L Musango Rwanda Performance Based Financing in the Public Sector in Performance Incentives for Global Health Poten tials and Pitfalls dit par R Eichler R Levine et Groupe de travail sur les incitations la performance 189 214 Washington DC Center for Global Development 2009b Ryle G The Concept of Mind Middlesex Penguin Books 1949 Sekabaraga C F Diop and A Soucat Can Innovative Health Financing Policies Increase Access to MDG Related Services Evidence from Rwanda Health
217. RU 0 RSA EA KAYONZA 0 77 hab an d SABO 0 53 hab an NYARUGENCE 0 2 a MUHANGA i 0 HAZ R 7 ay IRWAMAGANA 0 95 hab an NYANZA 0 59 hab an ay ANA BRN LD AK x RUSIZI 0 84 hab an GISAGARA 0 70 hab an NYARUGURU 0 56 hab an Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es du financement bas sur la performance Note Couverture habitant Ann e 13 3 Strat gies de d veloppement des capacit s d analyse des donn es Compte tenu de l importance d une gestion solide et fiable des donn es les par ties prenantes tous les niveaux d un FBP doivent renforcer leur capacit d ana lyse des donn es Dans de nombreux syst mes de sant les capacit s g n rales d analyse des donn es sont insuffisantes chez plusieurs personnels m me si ces capacit s sont cruciales pour Panalyse et Pamelioration de la performance En fait les capacit s d analyse des donn es ne sont pas pleinement d velop p es en raison du fait qu anterieurement de nombreux syst mes n taient pas fond s sur les r sultats Les donn es taient collect es de fa on routini re en Pabsence de v ritables cons quences lorsqu elles taient incompl tes ou erron es D ailleurs Pinexactitude des donn es reste un v ritable fl au dans plusieurs sys t mes de rapports de routine des pays revenu faible et interm diaire Murray ANALYSE DES DONN
218. S SUR LA PERFORMANCE 2 4 D fis op rationnels Identification d un chantillon d ampleur ad quate Les responsables de la mise en uvre de FBP sont souvent emp tr s dans des d bats portant sur Pampleur id ale de Pechantillon solliciter lors de l enqu te de satisfaction des usagers communautaires Si l enqu te vise g n rer des ana lyses statistiques et valuer la pertinence elle risque de s av rer rapidement tr s co teuse et de demander un temps consid rable En pratique il faut donc effec tuer un compromis entre la validit des donn es statistiques les co ts et l effet d sir sur le prestataire par exemple limiter la manipulation des donn es voir Encadr 2 1 Par cons quent la selection de la taille de l chantillon enqu t sera directement li e la pr sence d autres mesures de redevabilit au niveau du pays et du district notamment les termes des contrats les dispositifs de v rification et les proc dures de transparence et de gouvernance Ces mesures de redevabilit doivent faire partie int grante de tout FBP bien con u et ad quatement mis en uvre En fait elles peuvent r duire de fa on importante les risques de fraude et par cons quent l obligation de proc der des enqu tes ex post tr s co teuses M thodes d chantillonnage pour enqu tes de satisfaction des usagers communautaires men es dans le cadre d un FBP Quelles m thodes d chantillonnage les enq
219. S SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 4 4 1 Introduction 2 Contexte de calcul des co ts le FBP en tant qu approche de r forme du secteur sant 88 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 4 3 L importance d quilibrer les revenus et les d penses de etablisse ment de sant 4 4 Le budget n cessaire 4 5 Fixer les tarifs unitaires et respecter le budget 4 6 Un exemple test de calcul des co ts d un PMA 4 7 L achat strat gique 4 8 Liens aux documents et outils 4 1 Introduction Comment peut on calculer les co ts du financement bas sur la performance FBP et fixer des tarifs qui permettent de respecter le budget Cette question cruciale est au c ur de ce chapitre Il met Paccent sur les pr alables n cessaires au succ s d un FBP discute de Pimportance d quilibrer les revenus et les d penses d un tablissement de sant et explique la teneur du budget n cessaire Les cons quences financi res de la qualit seront galement examin es puisqu elles sont li es aux revenus totaux quantifi s de Petablissement de sant Une fois que les paquets minimums et compl mentaires d activit ont t d termin s les prix unitaires peuvent tre calcul s Un exemple pratique illustre la m thode de calcul des co ts La m thode de r mun ration Pacte du prestataire tend augmenter la demande en services ce qui accentue la pression sur les budgets disponibles Le chapitre trait
220. SUR LA PERFORMANCE dans d autres pays Non En fait plusieurs autres valuations indiquent que les FBP ont un effet r el sur les services de planification familiale 17 3 Les programmes FBP des pays revenu faible et interm diaire et de l OCDE pr sentent la fois des diff rences et des similitudes M me si les FBP des PFR PRI diff rent de ceux des pays de l OCDE sur certains aspects importants ils pr sentent galement certaines similitudes Les r sultats des valuations ne peuvent pas cependant tre extrapol s directement des pays de l OCDE aux PFR PRI Les sections suivantes expliqueront en quoi les pro grammes des PFR PRI et de l OCDE sont diff rents en quoi ils sont similaires et ce que les PFR PRI peuvent apprendre des approches FBP des pays de l OCDE Diff rences entre les programmes FBP dans les PFR PRI et dans les pays de l OCDE Les programmes FBP des PFR PRI et des pays de l OCDE diff rent sur les aspects suivants Couverture des services essentiels de sant Qualit de r f rence des services Strat gies de compensation des travailleurs de sant Ampleur du budget Types de programmes FBP Dispositifs institutionnels Couverture des services essentiels de sant La couverture des services essentiels est beaucoup plus faible dans les pays faible revenu que dans les pays de l OCDE Par exemple dans un pays faible revenu l usager consulte en moyenne un prestataire de sant
221. Signataires 1 Contrat entre le minist re de la Le contrat est sign par les repr sentants du MS et du CPVV deux Sant MS et le comit provincial de signataires Le CPVV est une entit semi autonome cr e partir v rification et de validation CPVV personnel du Bureau provincial de la sant et de techniciens contractualis s 2 Contrat entre le MS et le Bureau Le contrat est sign par des repr sentants du MS et du BPS deux provincial de la sant BPS signataires II tablit les r gles li es l ex cution des fonctions de supervision de la qualit des tablissements de sant et identifie un ensemble d autres mesures de la performance d crit au cadre de per formance des BPS 3 Contrat entre le MS et le Bureau de Le contrat est sign par des repr sentants du MS et du BDS deux district de la sant BDS signataires II tablit les r gles li es l ex cution des fonctions de supervision de la qualit des tablissements de sant et identifie un ensemble d autres mesures de la performance d crit au cadre de perfor mance des BDS 4 Contrat d achat avec un centre de Le contrat est sign par le repr sentant du CPVV le responsable du sant centre de sant et le pr sident du comit du centre de sant trois signataires 5 Contrat d achat avec un h pital de Le contrat est sign par le repr sentant du CPVV et le directeur de district h pital deux signataires 6 Contrat d achat
222. a d influen cer leur comportement Dans un FBP les tablissements de sant font l objet de v rifications r guli res et doivent respecter certains standards Les autorit s sanitaires locales et les membres des groupes de v rification par les pairs des autres h pitaux assurent un suivi r gulier de la qualit des services dispens s par les tablissements de sant Pour ce faire ils disposent d indicateurs composites de qualit de type SMART pr approuv s sp ci fiques mesurables atteignables r alistes et temporellement d finis Les autorit s sanitaires locales et les groupes de pairs qui proc dent la v ri fication r guli re de la qualit des prestations utilisent syst matiquement des fiches d indicateurs composites c est dire d compos s en sous in dicateurs qui doivent tous satisfaire aux exigences afin que le pointage de qualit recherch soit accord l indicateur concern La pond ration d un indicateur peut varier d un cinq points selon son importance relative Par exemple pour se conformer l indicateur composite cha ne de froid et MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 61 obtenir un point les tablissements de sant doivent satisfaire l ensemble des crit res suivants a pr sence d un thermom tre et contr le r gulier de la temp rature b pr sence d un r frig rateur et d un relev de la temp rature effectu deux fois par jour incluant l
223. a feuille de calcul pr vue cet effet voir le fichier Delphi xlsx dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre et pr sente les r sultats aux experts du panel Le Tableau 1 6 r sume les r sultats hypoth tiques obtenus pour quatre des services valu s Tableau 1 6 Exemple de scores pour services du PMA D viation N Services du PMA A B C D E F G Moyenne standard 1 Nouvelle consultation ambulatoire 161 1 1 0 2 Nouvelle consultation ambulatoire avec 3 1 2 3 3 3 3 2 42857 0 78680 diagnostic de paludisme 3 Nouvelle consultation ambulatoire pourun 2 2 1 1 1 1 2 1 42857 0 53452 enfant de moins de cinq ans 4 Nouvelle consultation ambulatoire pour un I 2213 2 1 1 71429 0 75593 indigent Source Donn es de la Banque mondiale Note N fait r f rence au num ro du service PMA paquet minimum d activit ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 37 La moyenne de la d viation standard est calcul e automatiquement Ceci per met de proc der un tri Menu gt Accueil gt Trier et filtrer gt Trier de A Z qui permet d tablir une liste d croissante qui va du score le plus faible le service le plus souhaitable au plus lev le service le moins souhaitable Les r sultats de cet exercice sont pr sent s au Tableau 1 7 Tableau 1 7 Exemple de tri des services du PMA N Services du PMA A B C D E F G Moyenne Deviation standard 1 Nouvelle consultation a
224. a plupart de leurs revenus est d ja reli e a des extrants tels que les groupes de dia gnostic connexes la r mun ration a l acte etc 6 Mais il y a galement une importante h t rog n it entre les programmes FBP dans les PFR PRI notamment au Pakistan en Haiti et ailleurs 7 Ilyaune importante exception cette tendance g n rale dans le Cadre de qualit et de r sultats du Royaume Uni l un des objectifs initiaux tait d augmenter de fa on significative le revenu g n ral d un praticien 314 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE R f rences et autres sources Akerlof G Labor Contracts as Partial Gift Exchange Quarterly Journal of Economics 97 1982 543 69 Alexander J A et L R Hearld Methods and Metrics Challenges of Delivery System Research Implementation Science 7 2012 15 Averill R F N I Goldfield J C Vertrees E C McCollough R L Fuller et J Eisejhan dler Achieving Cost Control Care Coordination and Quality Improvement through Incremental Payment System Reform Journal of Ambulatory Care Management 33 1 2010 2 23 Basinga P P Gertler A Binagwaho A Soucat J Sturdy et C Vermeersch Effect on Maternal and Child Health Services in Rwanda of Payment to Primary Health Care Providers for Performance An Impact Evaluation Lancet 377 9775 2011 1421 28 Berendes S P Heywood S Oliver et P Garner Quality of Private
225. a quantit des services de sant est loin d tre optimale Il n est donc pas tonnant que les FBP s int ressent tout particu li rement son accroissement travers la r mun ration l acte de chaque service effectu Cependant on peut l gitimement craindre que Paccent port ici la quantit incite les prestataires l siner sur la qualit Par cons quent tout FBP doit s assurer que cette derni re n est pas compromise mais plut t largement am lior e ce qui repr sente en soi un d fi important Les moyens qui permettent de r soudre les questions li es la qualit des soins sont abord s au Chapitre 3 S assurer de la compatibilit entre les services et le syst me de gestion de Pinformation Lorsque vous connaissez la nature des services 4 acheter par FBP il faut vous assurer que leur formulation correspond bien a celle des formulaires de collecte de donn es du syst me de gestion de information sanitaire SGIS Ce n est souvent pas le cas Par exemple plusieurs FBP mentionnent Pachat de nou veaux services de planification familiale PF Il s agit ici d une r f rence directe aux m thodes modernes notamment les injections de Depo Provera les contraceptifs oraux les dispositifs intra ut rins et les implants Or les SGIS consid rent g n ralement la PF dans son ensemble soit galement les m thodes les plus traditionnelles par exemple la m thode rythmique qui ont peu d int
226. a r mun ration bas e sur la performance b augmenter l autonomie de Petablissement de sant c corriger le syst me d acquisition et d approvisionnement public en m dicaments d am liorer la supervision des tablissements de sant et e garantir Pallocation par l tat et les autorit s locales d une allocation budg taire plus substantielle la sant L atelier d Abuja devait pr senter aux d cideurs f d raux et tatiques nig rians diff rentes approches de FBR les programmes de transferts mon taires condi tionnels la contractualisation bas e sur la performance et le financement bas sur la performance Suite cette conf rence il a t d cid de mettre l essai dans trois tats un programme complet de FBR qui serait en fait structurellement parlant un programme FBP Les ateliers en tant que lieu d change d informations et d exp riences r gionales et mondiales Bujumbura f vrier 2010 L atelier tenu Bujumbura en f vrier 2010 devait rassembler des praticiens en FBP de toute la r gion des Grands Lacs d Afrique les responsables de FBP devaient pr senter et discuter des probl matiques li es au FBP mais aussi lancer la Communaut de pratiques africaine sur les FBP Les pr parations taient alors en cours pour le d marrage le 1 avril 2010 de la mise l chelle du FBP Burun dais dans tout le pays Pour l ensemble des participants cependant il s agissait encore d un
227. a s n l s SNO ap UO JEUIDIEA ap 1115 l Z HH N sue bun ap sulow e j nb jueanoid i aun apassod jueque anbey gt nb snon zainssy abeuaw np juawadjsibalua E JUeINHY UO EWJOJUL 2951 1 1 S l Z UDOPA suep ue UN P SUIOW SJUEJUS Sa Sno lsil BUN 29551 0813 JaUIDIeA e saj zaHeinodUy s nbueul s yunyoddo s z nululip uonEsi aun fqissod 159 URL l ins n 1 1105 SJ 010 e SjauuOsiad s 2 11 IQISUS ej zajUaWHNY JUaWauUla d 1 G ulos ualg eipuaid ua ja 2 ned aon Jed s l SNOA nb eypuaidwod ajiqow auoydaja ap z silnn 319491 149 aj Zanins llenb aneu uoud l 313431 se anbeyp 211004 ap uDapaw Jane ZaAINS 159 JUaWassi qe a anb abessaw l JuoJassed ya aUE Nquwe UeINqued l ZaUUOIJUaAGNS S l pisuo 01559 0 JUOJNe sjuaHed 591 2021291 UN 2951 jJuawapides elas aduejnque aoueinque juawWalNode sino un e 5 np ajiqow auoydaja l inu aj uw ej ap aayod e ZaAIaSUOD aid 11004 e SUIOS
228. aanoldde subis juawad s ni H 919 110 qg4 NP e dap ap apuewap ap s ilernulio4 Ua Sasijen 2e UOD 5 ap s n l ldul02 5 s h s l sno adUeWOJJad e ap ayijenb sap ayjenb ap sisil yp y El ap s ll lns til suoMenjerssa dg4 abejojid guod 2015 dg4 1 np uolunad npual d lo2 s ll l s uili s l n i xne uonedbhied 9 ajquodsip S HATDE p Jaupua e gt SAID p jansusw Jaupusjey 4 s uuop s p 221n0S aueWOJJad ej ap ins ly oN CADRES DE PERFORMANCE POUR ADMINISTRATIONS DE LA SANT 171 8 4 Combien faut il budg tiser pour les cadres de performance FBP Le budget r serv aux cadres de performance de FBP doit tre suffisant Le mon tant exact d pendra du contexte En r gle g n rale consid rez les co ts habi tuellement n cessaires la conduite de la supervision et ampleur des revenus additionnels susceptibles d inciter le personnel du district sanitaire accomplir les t ches li es au FBP Le personnel de l administration dispose peut tre d j des moyens de transport n cessaires la supervision Cependant il faut gale ment consid rer l entretien du v hicule l absence de fonds pour le carburant ou encore les automobiles ou motocyclettes utilis es pour d autres services Les personnels du district sanitaire ont souvent des priorit s concurrent
229. aanou sa anb 55 5 e UaWAaJaAnod AUS SIBACI R S L B siabesn sap uon eisnes ap sajanbua sa sjuawialed Sa sjeyjnsau sa ins oriqnd np uonewozu aIgenapay sjuawialed Sa ja SPENSI Sa ins suonp l JOJUI Xne 5922 UN 210 inb Jausa U uoneollddy llenb auuog ap sajgeuel SIMS BINUBANOD L UO eIO aWe P ayDayoay HDB M USD 484 Np s1919 ueul saeuaued s p soliqnd spuoy s p a Ja uolsi dns ej suep sanbije a uou sin pe p uonpolduul S hDEde s p Juawad q 2 l suoo indde 1 U RPOLL A ej Suep s nbne uou sin pe sap oneoildull 21104 XIOA 1 sd adinba p xu lpdsuei y s h sodsip pu B Oeu XIOA asnu JWOD g UeS aple dinb p misodsip aj auessapau anbsio 109 40 SasHoud sa jueuanbneuue SaIAINs 105 s lb l sajjaAnou s l anb zue nssy ueus ano l lslulul S S jualon UONEUIP002 auuoq aun juaunsse nb sarerIJJa SajaULONMINSU s in nis s p 1891 S10 ap ajbay ol ap sajGay jeuoneu ne ny aues ap s liqnd 5 2 5 ap Uo euoneu no ap ASIP np ne aurau Els id 2
230. ace aux primes vers es pour les consultations pr natales et Paccouchement en tablis sement que cette femme peut leur rapporter Une formation appropri e peut sen sibiliser les personnels de sant de Petablissement sur la possibilit et la faisabilit d un dispositif de ce type Introduire des incitations financi res en nature suppl mentaires l intention des patients Plusieurs incitations de la demande prennent la forme de transferts mon taires conditionnels l utilisation de certains services qui compensent les co ts finan ciers et opportunit li s Pacc s aux soins Par exemple le programme JSY indien verse des incitations financi res aux femmes enceintes qui accouchent dans un tablissement de sant accr dit par le gouvernement ces incitations sont compl mentaires aux primes vers es aux agents de sant communautaire dont il a t question plus haut mesure incitative l offre Dans une perspective d quit le programme fait des efforts particuliers pour atteindre les pauvres et liminer les obstacles qui limitent leur acc s aux soins notamment en modulant les montants 130 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE accord s en fonction du profil de l tablissement plus performant ou moins per formant de sa localisation rurale urbaine et du fait que la patiente concern e vive ou non sous le seuil de pauvret Les femmes enceintes re oivent gale ment des coupons pou
231. aiements directs peut tre modu l e subvention des frais vers s par l ensemble des patients subvention des frais vers s par quelques cat gories de patients seulement par exemple les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans ou subvention uniquement appli cable aux personnes pauvres et vuln rables Les paiements directs per us pour la prestation de services essentiels comme les accouchements peuvent s av rer tr s lev s pour les groupes vuln rables Per kins et al 2009 et leur annulation travers un FBP peut avoir des effets substan tiels comme le d montre cette histoire personnelle du Burundi voir Encadr 5 2 Cependant Pannulation des paiements directs par les usagers peut galement avoir diff rents effets pervers Tout d abord elle prive les tablissements de sources importantes de revenus qui sont souvent n cessaires Pabsorption des co ts op rationnels ou la compl mentation des faibles salaires aux employ s Ensuite elle peut mener des al as moraux et une demande excessive en ser vices qui surchargerait le personnel et compromettrait la qualit Troisi mement lorsque Pexemption des paiements directs ne s applique qu aux pauvres comme c est souvent le cas il y a risque de discrimination par des prestataires qui ont TENIR COMPTE DE L QUIT 127 Gratuit partielle des soins de sant travers le FBP du Burundi l histoire personnelle d une femme Batwa Madame K
232. ailleurs de sant peuvent ils influencer la quantit des services 1 6 Enseignements tir s de l exp rience 1 7 Utiliser la technique Delphi modifi e 1 8 Utilisation de la technique Delphi modifi e dans les processus de FBP une analyse en profondeur au Rwanda 2 1 M thodes d chantillonnage pour enqu tes de satisfaction des usagers communautaires men es dans le cadre d un FBP 2 2 D fis en mati re de v rification et de contre v rification XI 283 283 284 287 289 289 289 290 290 300 305 310 313 314 22 23 23 26 26 33 35 38 50 56 XII 3 2 3 3 4 1 4 2 4 3 5 1 5 2 6 1 6 2 7 1 7 2 7 3 7 4 8 1 8 2 9 1 9 2 10 1 10 2 11 1 12 1 12 2 SOMMAIRE Check list de la qualit nig riane Message important Gestion de la qualit optimale et indicateurs d assurance qualit labor s pour le FBP en R publique Kirghize D centralisation de la gestion des ressources humaines aux centres de sant le cas du Rwanda Calcul des co ts moyens La diff rence entre lachat de soins curatifs et lachat strat gique travers un FBP qui cible les soins pr ventifs Burundi une approche multiforme P quit dans le financement et l utilisation Gratuit partielle des soins de sant travers le FBP du Burundi Phistoire personnelle d une femme Batwa D finir la gestion des ressources humaines Participation communautaire et
233. alidation CPVV Contrat entre le MS et le Bureau provincial de la sant BPS Contrat entre le MS et le Bureau de district de la sant BDS Contrat d achat avec un centre de sant Contrat d achat avec un h pital de district Contrat d achat avec un h pital tertiaire Contrat de motivation Contrat entre le CPVV et une OBC Contrat entre le niveau central du MS et le gouvernement STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE 215 Note 1 Hest possible de contacter un avocat pour obtenir des conseils sur la fa on de pr sen ter ces contrats Cependant parce que ces contrats sont des accords internes et parce qu un langage clair est utilis un avocat non initi pourrait s opposer la forme et au contenu R f rences Bhushan I E Bloom D Clingingsmith R Hong E King M Kremer B Loevinsohn et B Schwartz Contracting for Health Evidence from Cambodia Weatherhead School of Management Universit Case Western Reserve Cleveland OH 2007 http faculty weatherhead case edu clingingsmith cambodia13JUN07 pdf Brook P et S Smith eds Contracting for Public Services Output Based Aid and Its Appli cations Washington DC Banque mondiale 2001 ECOSOC United Nations Economic and Social Council Definition of Basic Concepts and Terminologies in Governance and Public Administration E C 16 2006 4 Comit d experts en administration publique ECOSOC New York 2006 http unp
234. alit a t fix 0 Tableaux 3 3 et 3 4 et le Sc nario C o les scores ont t tablis 59 Tableaux 3 5 et 3 6 Les Tableaux 3 1 3 6 fournissent des indications sur les diff rents effets respectifs de Papplication des m thodes de la carotte et carotte et de la carotte et du baton Le Tableau 3 7 compare les deux approches Sc nario haute qualit 100 Les Tableaux 3 1 et 3 2 pr sentent les r sultats respectifs lorsque le Sc nario A est appliqu et que les scores de qualit atteignent 100 Tableau 3 1 Sc nario A l approche de la carotte et carotte Recettes de l tablissement de sant Nombre Tarif Total gagn au cours de la p riode pr c dente de prestations unitaire EU EU Enfant avec vaccination compl te 1 60 2 2 00 120 00 Accouchement assist par un personnel qualifi 60 18 00 4 1 080 00 Soins curatifs 1 480 0 50 740 00 Soins curatifs un patient vuln rable jusqu un 320 0 80 256 00 maximum de 20 des consultations curatives Sous total des revenus 5 2 196 00 Prime d loignement quit 20 96 439 00 Prime la qualit 100 de 25 3 594 00 Total de la subvention du FBP 3 184 00 6 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 4 154 00 MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 65 Recettes de l tablissement de sant Nombre Tarif Total gagn au cours de la p riode pr c dente de prestations
235. amment utilis pour le suivi de la croissance des enfants de moins de cing ans ou l enregistrement des vaccinations effectu es dans le cadre d un programme de sensibilisation Tableau B 1 4 1 Exemple de liste a cocher un registre inad quat DPT1 VVVYVYYYYYYYYV DPT2 YYYYYYYYV DPT3 VW Source Donn es de la Banque mondiale Note DPT Dipht rie Coqueluche T tanos vaccination L utilisation des listes cocher limite la capacit identifier et a retracer un usager de la communaut une fonction pourtant la base d un FBP performant Comment les travailleurs de sant peuvent ils influencer la quantit des services Les travailleurs de sant se plaignent parfois de leur peu d influence sur le nombre de patients qu ils re oivent Ils attribuent ce fait la faiblesse de la demande en services aux difficult s d acc s l tablissement de sant l tat d labr de l infrastructure ou au manque de stocks de m dicaments et consommables En fait certains services sont effectivement difficiles promouvoir Par exemple en raison des obstacles culturels il est souvent d licat de convaincre une femme enceinte d effectuer une premi re consultation pr natale avant le quatri me mois de grossesse N anmoins les travailleurs de sant peuvent influencer le nombre de prestations en ayant recours aux diff rentes mesures suivantes a modification des heures d ouver ture de l tablissement de sant
236. amurenzi Esperance raconte sa grande joie d tre soign e gratuitement extrait d un entretien men aupr s des groupes vuln rables Batwa de Mukoni Province de Muyinga Je m appelle Kamurenzi Esp rance Je suis mutwakazi J ai 28 ans Avec mon pre mier mari j ai eu cing enfants mais tous sont morts Maintenant je suis avec un autre mari et nous avons deux enfants seulement Pendant la p riode de crise j habitais dans les sites des d plac s Oui c est l o j habitais avec d autres Batwa Dans les sites des d plac s la vie tait tr s dure Je ne me rendais jamais au centre de sant ISHWI DA 15 Jamais au grand jamais je ne me rendais a l h pital Je n ai jamais t voir un m decin Aucune fois J avais peur d aller l h pital sans l argent ISHWI DA Je ne pouvais pas y aller Les autres allaient se moquer de moi J ai toujours accouch la maison Je ne savais m me pas ce qu est la consultation pr natale Je n emmenais jamais l enfant la vaccination ISHWI DA 1 Je crois d ailleurs que c est pourquoi mes enfants sont morts elle semble pleurer Mon mari ne savait pas lui aussi aller consulter le m decin On restait tous la maison Nous tions tr s malheureux Aujourd hui les choses ont chang D abord j habite une belle maison ici a Mukoni L tat nous a donn ces belles maisons couvertes de t les Moi je n ai plus le souci permanent de chercher toujours de la paille pour couvrir
237. and Public Ambula tory Health Care in Low and Middle Income Countries Systematic Review of Com parative Studies PLoS medicine 8 4 2011 e1000433 Bertone M P et B Meessen Splitting Functions in a Local Health System Early Lessons From Bubanza and Ngozi Projects in Burundi Rapport Cordaid La Haye 2010 Busse R J Figueras R Robinson et E Jakubowski Strategic Purchasing to Improve Health Systems Performance Key Issues and International Trends HealthcarePapers 8 num ro sp cial 2005 62 76 Chaix Couturier C I Durand Zaleski D Jolly et P Durieux Effects of Financial Incen tives on Medical Practice Results from a Systematic Review of the Literature and Methodological Issues International Journal for Quality in Health Care 12 2 2000 133 42 Das J The Quality of Medical Care in Low Income Countries From Providers to Markets PLoS medicine 8 4 2011 e1000432 de Savigny D et T Adam Systems Thinking for Health Systems Strengthening Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2009 de Walque D P J Gertler S Bautista Arredondo A Kwan C Vermeersch J de Dieu Bizi mana A Bingawaho et J Condo Using Provider Performance Incentives to Increase HIV Testing and Counseling Services in Rwanda document de travail de recherche de politiques 6364 Banque mondiale Washington DC 2013 Donabedian A Evaluating the Quality of Medical Care Milb
238. andaise Cordaid l Union europ enne plusieurs organismes bilat raux des gouvernements locaux et l Organisation mondiale de la Sant Il a travaill dans plus d une trentaine de pays principalement en Afrique en Asie et en Europe de PEst R Soeters d tient un dipl me de m decine de l Universit d Amsterdam une Ma trise en sant publique du Royal Tropical Institute d Amsterdam et un Doctorat en sant publique et conomie de la sant de l Universit d Amsterdam En 2013 il a t fait Chevalier de l Ordre royal n erlandais pour l ensemble de son uvre XXII AUTEURS ET CONTR BUTEURS Bruno Meessen d tient une Ma trise dans le domaine des arts et un Doctorat en conomie Universit Catholique de Louvain Belgique Il a d but sa carri re internationale aupr s de M decins Sans Fronti res o il a uvr pendant six ans titre d conomiste principalement en Afrique subsaharienne et en Asie En 1999 il s est joint l Institut de m decine tropicale d Anvers en Belgique o il est maintenant professeur en conomie de la sant En tant que chercheur et conseiller politique il a jou un r le avant gardiste dans la conception la mise en uvre et l valuation de financements bas s sur la performance au Cambodge et au Rwanda Ses travaux th oriques et empiriques ont contribu une diffusion mondiale de la strat gie Il agit actuellement comme facilitateur principal de la Communaut de pratiqu
239. ank Quarterly 83 4 2005 691 729 Eichler R B Seligman A Beith et J Wright Performance Based Incentives Ensuring Voluntarism in Family Planning Initiatives Bethesda MD projet Syst mes de sant 20 20 Abt Associates Inc 2010 http www healthsystems2020 org content resource detail 2686 Elridge C et N Palmer Performance Based Payment Some Reflections on the Dis course Evidence and Unanswered Questions Health Policy and Planning 24 3 2009 160 66 Enthoven A C Internal Market Reform of the British National Health Service Health Affairs 10 3 1991 60 70 Figueras J R Robinson et E Jakubowski ds Purchasing to Improve Health Systems Per formance s rie de l Observatoire europ en des syst mes et politiques de soins de sant New York Organisation mondiale de la Sant au nom de l Observatoire europ en des syst mes et politiques de soins de sant 2005 VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 315 Fiszbein A et N Schady Conditional Cash Transfers Reducing Present and Future Poverty rapport de recherche de politiques Banque mondiale Washington DC 2009 Flodgren G M Eccles S Shepperd A Scott E Parmelli and F R Beyer An Overview of Reviews Evaluating the Effectiveness of Financial Incentives in Changing Healthcare Professional Behaviours and Patient Outcomes Base de donn es du Cochrane sur les revues syst matiques
240. anl un org intradoc groups public documents un unpan022332 pdf Enthoven A C Internal Market Reform of the British National Health Service Health Affairs 10 3 1991 60 70 Grand J L Motivation Agency and Public Policy London Presses de l Universit d Oxford 2003 Lewis M Governance and Corruption in Public Health Care Systems Centre pour le D veloppement mondial document de travail 78 Banque mondiale Washington DC 2006 Loevinsohn B et A Harding Buying Results Contracting for Health Service Delivery in Developing Countries The Lancet 366 9486 2005 676 81 Meessen B J P Kashala et L Musango Output based Payment to Boost Staff Produc tivity in Public Health Centres Contracting in Kabutare District Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 85 2 2007 108 15 Meessen B L Musango J P Kashala et J Lemlin Reviewing Institutions of Rural Health Centres The Performance Initiative in Butare Rwanda Tropical Medicine and International Health 11 8 2006 1303 17 Meessen B A Soucat et C Sekabaraga Performance Based Financing Just a Donor Fad or a Catalyst Towards Comprehensive Health Care Reform Bulletin de POrga nisation mondiale de la Sant 89 2 2011 153 56 North D C Institutions Institutional Change and Economic Performance Cambridge RU Presses de l Universit de Cambridge 1990 Remme M P B
241. anmoins m me si les subventions aux soins curatifs font partie des paquets pris en charge par le FBP ce 3 EU prend en consid ration le fait qu une large part de leur financement sera assum e travers des fonds per sonnels ou une tierce partie et que ces entr es s ajouteront au FBP Dans les pays revenu interm diaire ou qui pr sentent des d fis d infrastructures importants il faudra probablement pr voir un budget plus lev En pratique cependant le dispositif semble fonctionner avec ce montant si ses deux tiers sont consacr s aux centres de sant niveau communautaire et le tiers aux h pitaux de premi re r f rence Fritsche et Vergeer 2010 Soeters Habineza et Peerenboom 2006 Soeters et al 2011 FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 93 ENCADR 4 1 D centralisation de la gestion des ressources humaines aux centres de sant le cas du Rwanda En 2005 le minist re de la Sant du Rwanda a conclu que l administration centrale des tablissements publics et des travailleurs de sant tait inefficace Cependant le Gouvernement ne souhaitait pas privatiser son r seau et a donc proc d certaines r formes qui ont men en 2008 a autonomisation de la gestion des tablissements publics de sant notamment en mati re de recrutement et de paiement des personnels Les emplois ont t directement li s aux tablissements et le gouvernement central n a conserv que la r partition du
242. ant d marrer Davantage 10 Am liorer la gestion de l tablissement de sant de questions e 11 Structures et questions de gouvernance conceptuelles et e 12 Collecte des donn es et diffusion COMENT e13 Analyse des donn es et apprentissage Assistance technique et formation sur les FBP laborer et actualiser manuel FBP Mise en uvre Mise l preuve pilote d un FBP valuations de FBP et questions fr quentes Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP financement bas sur la performance La Partie 1 Chapitres 1 8 aborde les questions conceptuelles qui se posent au niveau de l tablissement de sant Elle traite de divers sujets notamment des services sp cifiques acheter des modalit s de v rification et de contre v rifica tion de Pexamen et de la gratification de la qualit des services accomplis de la fixation du prix unitaire de la pr vision des risques financiers de l quit de Pautonomie de la gestion financi re et des paiements et des cadres de perfor mance applicables l administration sanitaire La Partie 2 Chapitres 9 16 est consacr e la mise en place des structures et aux questions de mise en uvre Elle porte essentiellement sur les unit s d investissement la gestion d un tablissement de sant et son am lioration la gouvernance la saisie et Panalyse des donn es les exigences en mati re d as sistance technique
243. ard initiait l chantillon nage Cette m thode ex post avait l avantage de v rifier implicitement la bonne tenue des registres e M thode actuelle 2011 actuel la m thode d chantillonnage initiale a t revue au cours de 2011 En raison de la petite taille du groupe enqu t seulement 15 patients par service ou l quivalent ceci quelle que soit l impor tance de la prestation annuelle moyenne l intervalle de confiance pour indi cateur de patients identifi s dans la communaut a t consid r trop large et seulement l g rement signifiant lorsqu agr g par centre de sant Il paraissait donc probable qu une fraude par exemple l ajout d un patient la fin de la journ e ou la fin de la semaine ne pourrait pas tre d tect e Une nouvelle m thode d assurance de la qualit de l chantillonnage a donc t introduite pour g n rer des tailles d chantillons appropri es et de nouvelles r gles d cisionnelles La nouvelle m thode pr voit la s lection randomis e de 15 centres de sant Ensuite 3 ou 4 des 25 services du PMA achet s par le FBP sont s lectionn s au hasard Puis pour chacun des services retenus on retient au hasard 70 contacts usager prestataire dans les registres primaires de ta blissement Si le nombre de contacts est inf rieur a 64 le lot tout entier est abandonn En fait l tablissement n est classifi satisfaisant que lorsque 74 patients ou plus ont
244. aste exp rience de ciblage des pauvres par exemple au Cambodge Annear 2010 Dans ce Fonds les ciblages par pr identification et par post identification des pauvres sont tous deux efficaces mais le premier reste le plus efficient et le plus rentable Dans de nombreux pro grammes pilotes FBP les gestionnaires des tablissements de sant disposent d un pouvoir discr tionnaire et peuvent classer dans la cat gorie pauvre une cer taine proportion de patients ayant b n fici de soins curatifs par exemple entre 10 et 20 Soeters 2012 Cette approche est analogue au ciblage post iden tification utilis par les programmes du Fonds d quit en sant cambodgien Cependant il faudra davantage de recherches op rationnelles pour d terminer les processus les plus appropri s R mun rer davantage une prestation de services dans les zones pauvres primes suppl mentaires l quit l loignement et l isolement Cette strat gie d atteinte des pauvres implique l ajustement des grilles tarifaires afin que la r mun ration des services assur s dans les zones pauvres soit sup rieure celle des m mes services effectu s dans une zone mieux nantie Cette r mun ration additionnelle constitue une prime suppl mentaire loignement par exemple au Zimbabwe Pisolement par exemple dans certaines r gions de la R publique D mocratique du Congo ou l quit par exemple au Burundi Ces primes suppl
245. atifs 1 480 0 50 740 00 Soins curatifs un patient vuln rable jusqu un 320 0 80 256 00 maximum de 20 des consultations curatives Sous total des revenus 2 196 00 Prime d loignement quit 20 96 5 439 00 Prime la qualit lt 60 0 3 0 00 Total de la subvention du FBP 2 635 00 6 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 3 605 00 D penses de l tablissement de sant Salaires du personnel 7 800 00 Frais d exploitation 350 00 M dicaments et consommables 1 000 00 D pense pour sensibilisation 250 00 R paration de l tablissement de sant 300 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 250 00 Sous total des d penses 2 950 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total 655 00 D pense totale 3 605 00 Source Donn es de la Banque mondiale MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 69 Tableau 3 6 Sc nario C la m thode de la carotte et du b ton Recettes de l tablissement de sant au Nombre de Tarif uni Total gagn cours de la p riode pr c dente prestations taire EU EU Enfant avec vaccination compl te 1 60 2 3 33 200 00 Accouchement assist par un personnel qualifi 60 30 00 4 1 800 00 Soins curatifs 1 480 0 83 1 228 00 Soins curatifs un patient vuln rable jusqu un 320 1 33 425 00 maximum de 20 des consultations curatives Sous total des revenus
246. atifs alors que le FBP finan ait les presta l introduction de l assurance sant et taires pour la conduite de services pr ventifs Une valuation d impact non du FBP bien con ue a document des diff rences significatives dans la qualit et la quantit des services fournis par les tablissements FBP Les tablissements FBP et non FBP appliquaient exactement le m me dis positif d assurance sant leurs populations et recevaient exactement le m me montant d argent pour financer leurs services de sant Par cons quent il est improbable que l assurance sant ait t la seule cause des am liorations du syst me de sant rwandais Cependant l assurance sant s est r v l e importante parce qu elle a diminu les obstacles financiers l acc s aux services et augment leur utilisation incluant les services pr ventifs Le FBP a permis de s assurer que cette am lioration importante de la demande en services tait satisfaite avec une offre am lior e de services de meilleure qualit Les am lio rations taient galement attribuables aux r formes concomitantes sur les ressources humaines de sant qui ont conduit a une meilleure r partition des travailleurs de sant et a une redistribution des travail leurs de la capitale vers les zones rurales Source Donn es de la Banque mondiale Note PFR PRI Pays revenu faible et interm diaire OCDE Organisation de Coop ration et de D veloppement conomique
247. ation 350 00 M dicaments et consommables 1 000 00 D pense pour sensibilisation 250 00 R paration de l tablissement de sant 300 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 250 00 Sous total des d penses 2 950 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total 2 404 00 D pense totale 5 354 00 Source Donn es de la Banque mondiale a Dans cette m thode les tarifs unitaires ont t augment s puisque la mesure de la qualit affecte les revenus la baisse Un tarif plus lev peut donc tre offert sans modifier l ampleur du budget 66 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Sc nario B tr s faible qualit 0 Une qualit de 0 est purement hypoth tique Cependant dans certains contextes la qualit ne d passe parfois pas 20 voir les Tableaux 3 3 et 3 4 G n ralement les tablissements de sant qui sont dans cette situation pr sentent galement une performance quantitative tr s faible Les deux aspects quantit et quantit vont habituellement de pair Tableau 3 3 Sc nario B l approche de la carotte et carotte Recettes de l tablissement de sant au Nombre de Tarif Total gagn cours de la p riode pr c dente prestations unitaire EU EU Enfant avec vaccination compl te 1 60 2 2 00 120 00 Accouchement assist par un personnel qualifi 60 18 00 4 1 080 00 Soins curatifs 1 480 0 50 740 00 Soins
248. ation Internationale de D veloppement IDA le fonds du Groupe de la Banque mondiale destin au financement des pays les plus pauvres Ces programmes sont ax s sur une meilleure sant reproductive maternelle et infantile et mettent en avant des approches innovantes telles que le finance ment bas sur les r sultats Suite aux effets tr s concluants obtenus dans les pays pionniers en la mati re notamment au Cambodge au Rwanda et au Burundi plusieurs autres pays ont commenc a appliquer des dispositifs similaires par exemple la Zambie le Cameroun le Zimbabwe et le Nig ria Le Groupe de la Banque mondiale s est engag a faire progresser les approches qui permettront de s assurer que les individus b n ficient des soins de sant abordables et de qualit n cessaires une vie longue productive et en bonne sant En septembre 2013 le Groupe de la Banque mondiale dans le cadre de sa mission d limination de la pauvret extr me et de stimulation d une prosp rit partag e a engag 700 millions EU suppl mentaires qui aideront d ici la fin 2015 les pays en XVIII AVANT PROPOS voie de d veloppement a atteindre les OMD en mati re de sant et de survie des femmes et des enfants Ce nouvel investissement aidera les gouvernements a mettre rapidement Pechelle au niveau national les programmes pilotes en cours En premi re ligne c est dire au niveau des centres de sant et des h pi taux de dis
249. ation des agents de sant communautaire militants sociaux de la sant accr dit s ou ASHA lorsque ceux ci accompagnent les femmes et les enfants au centre public de sant pour un accouchement en tablissement une visite postna tale ou un vaccin BCG Bacillus Calmette Gu rin ainsi que des mesures incitatives intention des prestataires du secteur priv qui proc dent un accouchement par c sarienne d urgence voir par exemple Dagur Senauer et Switlock Prose 2010 Au Bangladesh l ONG BRAC r compense les agents de sant communautaire pour la supervision du traitement de courte dur e sous surveillance directe de la tuberculose DOTS directly observed therapy for the treatment of tuberculosis L agent de sant communautaire supervise quotidiennement le traitement et est r mun r lorsque le patient a compl t l ensemble du DOTS avec succ s Outre ces modalit s formelles il est bien connu que les prestataires impliqu s dans les FBP utilisent des incitations informelles qui encouragent les agents de sant communautaire r f rer leurs patients l tablissement de sant Celles ci sont plus fr quentes que les incitations formelles En fait les prestataires ont vite constat que le versement d un petit montant un agent sant communautaire suite l identification d une femme enceinte et a sa r f rence dans l tablissement de sant par exemple permettait d augmenter sensiblement leurs revenus gr
250. atique et nerg tique assur s Lorsque l on recherche un serveur appropri dans la capitale il faut s lection ner un technicien exp riment en TCI qui conna t bien Finstallation et la main tenance des serveurs Analyser deux ou trois fournisseurs de services Internet et choisir le plus fiable Acqu rir le serveur r diger un contrat avec le fournisseur de services Internet choisi et installer le logiciel sur le serveur Le travail peut maintenant commencer On trouvera un exemple de contrat avec un fournisseur de services Internet dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Finalement il faut mettre sur pied un comit ditorial du site Web et un comit de gestion de la base de donn es Le comit ditorial g re le contr le de la qualit et supervise l information diffus e sur le site Web il g re galement Pac c s aux informations r serv es aux utilisateurs enregistr s Le comit de gestion de la base de donn es supervise la s curit et l acc s les questions de sauvegarde le d veloppement continu de l application et r gle les questions li es la capacit d analyse des donn es sur la performance Des exemples de termes de r f rence d un comit ditorial et d un comit de gestion de la base de donn es sont dis ponibles dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Pour des informations sur les centres de donn es du FBP du Rwanda et du Burundi on pourra
251. atisfaction des usagers communautaires Les v rifications ex post envoient deux messages Elles indiquent aux prestataires qu ils ont de grandes chances d tre d couverts s ils manipulent les donn es par exemple en r clamant pour des patients fant mes et elles d montrent aux prestataires usagers et communaut s que le programme FBP entend prendre s rieusement en consid ration la r troaction sur la qualit des services assur s Les pr cisions sur la conduite d enqu tes de satisfaction des usagers commu nautaires mentionn es ci dessous sont tir es de Soeters 2013 Pour la conduite de l une des principales formes de v rification ex post de la quantit Penquete de satisfaction des usagers communautaires Pacheteur s lectionne une organisation base communautaire OBC ou une organisation non gouvernementale locale ONG pour chaque centre de sant contractualis en vertu du FBP M me si la pr f rence devrait tre accord e une organisation dont les objectifs sont li s la sant la reproduction ou la lutte contre la pauvret il pourrait galement s agir d un organisme qui uvre dans un tout autre domaine par exemple un club de soccer local L organisation locale doit jouir d un statut formel depuis au moins deux ans tre connue des autorit s locales et b n ficier d une bonne r putation Elle ne doit avoir aucun lien avec Petablissement de sant concern Les membres de
252. atisfaire aux crit res suivants un groupe d AQ dans chacun Oui Non Score des quatre departements Gyn Obs P d Interne chirurgie maladies infec tieuses et les rapports mensuels incluent R gle d cisionnellel tout ou rien pour trois rapports de chacun des quatre d partements 12 rapports valides au total si n groupe AQ d partement choue alors 4 n 4 score 4 2 1 Description des activit s introduites au cours du dernier mois pour am liorer la qualit 4 2 2 valuation de l am lioration de la qualit 4 2 3 Conclusions d cisions et recommandations d am lioration de la qualit 4 2 4 Preuve crite de transmission au comit d AQ de l h pital des conclu sions d cisions et recommandations d am lioration de la qualit Source voir les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Note GYN OBS Gyn cologie et obst trique Ped Pediatrie AQ assurance qualit La R publique Kirghize fait face une mortalit maternelle et infantile relative ment lev e Le pays dispose pourtant d un r seau labor de services d accou chements assist s et d un syst me public relativement bien tabli qui assure une bonne couverture en soins de sant de base La vaccination atteint presque 100 et tous les accouchements ont lieu dans des h pitaux de premi re r f rence ou des tablissements de sant de niveau sup rieur Les parties prenantes
253. atoire europ en des syst mes et des politiques de sant New York Organisation mondiale de la sant pour l Observatoire europ en des syst mes et des politiques de sant 2005 Fritsche G et P Vergeer Performance Based Financing Drill Down pr sentation Tatelier de la Banque mondiale Financement bas sur les r sultats Washington DC 2010 Maslow A H A Theory of Human Motivation Psychological Review 50 1943 370 96 Meessen B A Soucat et C Sekabaraga Performance Based Financing Just a Donor Fad or a Catalyst towards Comprehensive Health Care Reform Bulletin de POrga nisation mondiale de la sant 89 2 2011 153 56 OCDE Organisation de coop ration et de d veloppement conomiques Value for Money in Health Spending tudes sur les politiques de sant de l OCDE Paris OCDE 2010 Preker A L Xingzhu E Velenyi et E Baria eds Public Ends Private Means Strategic Purchasing of Health Services Washington DC Banque mondiale 2007 Soeters R C Habineza et P B Peerenboom Performance Based Financing and Chan ging the District Health System Experience from Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la sant 84 11 2006 884 89 Soeters R et C Kimanuka Enqu te m nage d valuation du programme d appui aux soins de sant de base dans la province de Cyangugu Rwanda 2005 112 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORM
254. atteinte d un consensus sur la pond ration des diff rents items figurant sur la check list qualitative du FBP du Rwanda la suite de cette exp rience l utilisation de la technique modifi e s est propa g e En septembre 2009 elle a t mise contribution pour la constitution des paquets minimums et compl mentaires d activit s financer par le FBP du Burundi puis en juin 2010 elle a t appliqu e au B nin dans le cadre d un atelier national de d finition de la liste des services FBP inclure au paquet minimum d activit s Les neuf tapes d application de la technique Delphi modifi e tape 1 Former un panel d experts charg de la s lection des indicateurs du FBP Avant l atelier r fl chir et discuter avec les d cideurs de la composition du panel Dans les pays qui disposent d j d une certaine exp rience en mati re de FBP le panel ne comprend g n ralement que des experts sur la question Cette approche est pr f rable les discussions sont en effet souvent teint es d l ments de d sirabilit tels que cet indicateur service est important sans que les difficult s d achat par FBP ne soient consid r es difficult s de mesure par exemple Les membres de panels exp riment s dans l application de FBP ont Pavantage de conna tre mieux que d autres ce type de contraintes Dans tous les cas le panel devrait au moins comprendre des sp cialistes en sant publique d int r t g n ral q
255. autaire sur les services fournis et de permettre aux communaut s d influencer la prestation des services publics de sant Source Donn s de la Banque mondiale Note MS Minist re de la Sant FBP financement bas sur la performance STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE 205 Il y a eu dans le pass au moment du d marrage des FBP certains chevauche ments de fonctions particuli rement entre l acheteur et le d tenteur des fonds Cependant les fonctions de prestation et de r gulation ou d achat et de pres tation doivent toujours tre distingu es d s le d but Dans la plupart des FBP actuels les fonctions de d tenteur des fonds et d acheteur sont g n ralement imm diatement s par es et assur es par des agences diff rentes Plus les mesures de transparence et de redevabilit des r sultats introduites d s la conception sont claires plus la conception du FBP sera ad quate La transparence g n re la confiance et donne acc s des donn es cr dibles La redevabilit envers les r sultats encourage les individus am liorer leurs r sultats 11 3 Structures de gouvernance d un FBP d fis et types d acheteurs Le programme de bonne gouvernance d un FBP s applique l ensemble des par ties prenantes Pacheteur le prestataire le d tenteur des fonds la communaut le COSA le comit de pilotage FBP de district et les charg s de la coordination nationale du FBP Les principes et structur
256. auvres B nin Burkina Faso Cameroun Lesotho tation lorsque le b n ficiaire est plus importante que par les Lib ria pauvre non pauvres R mun rer davantage les services Utilisation dans les zones Burundi Sud Kivu R p D m Congo Djibouti assur s dans les zones pauvres pauvres plus importantes que Lesotho Nig ria Zimbabwe dans les r gions non pauvres davantage de financements diri g s vers les zones pauvres Inclure dans la Carte de pointage Utilisation par les pauvres Afghanistan Argentine quilibr e un indicateur d quit plus importante que par les ou une valeur cible non pauvres Subventionner les paiements R duction des co ts directs La plupart des programmes FBP le Cam directs ce qui entra ne une meilleure bodge en est un tr s bon exemple protection financi re et une utili sation accrue Introduire des incitations Lev e des obstacles l informa Inde FBP communautaire du Rwanda aupr s des agents de sant tion et sociaux chez les pauvres communautaire Ajouter des incitations sup Lev e les obstacles financiers Incitations en nature FBP communautaire pl mentaires du c t de la co ts de transport et autres du Rwanda demande d penses aff rentes Coupons Bangladesh Bolivie Cambodge Kenya Pakistan Ouganda Y men Transferts mon taires conditionnels R p D m Congo Nig ria Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP Financement bas
257. avec un h pital Le contrat est sign par le repr sentant du MS et le directeur de l h pi tertiaire tal deux signataires 7 Contrat de motivation Le contrat est sign par le repr sentant des gestionnaires de l tablisse ment de sant et un travailleur de sant deux signataires 8 Contrat entre le CPVV et une OBC Le contrat est tabli entre le CPVV et l OBC pour la conduite d enqu tes communautaires trimestrielles est sign par les repr sentants de OBC et du CPVV deux signataires 9 Contrat entre le niveau central du Le contrat est sign entre le dirigeant du MS au niveau central et le MS et le gouvernement repr sentant du MS au sein du gouvernement chef de Cabinet deux signataires Source Donn es de la Banque mondiale Note CPVV Comit provincial de v rification et de validation BPS Bureau provincial de la sant BDS Bureau de district de la sant MS Minist re de la Sant OBC Organisations base communautaire Avec l introduction de signaux financiers dans des syst mes de sant publique rigides il y a stimulation de entrepreneuriat social des gestionnaires d tablisse ments de sant et des prestataires M me dans les milieux ruraux des pays faible revenu o il my a que peu de comp tition entre prestataires de sant publique les tablissements appuy s par un FBP qui offrent de meilleurs services pour raient attirer des patients qui se situent da
258. avers l acc s au nuage Internet fixer les tarifs de fa on prospective chaque trimestre si n cessaire par exemple travers l ajout d amendements d une page au contrat d achat principal et g rer son budget plafonne pour l ann e La capacit suivre le solde budg taire est facilit e par des graphiques interactifs qui pr sentent avec minutie le niveau de d caissement vs le budget disponible Des leviers sur les services fort volume de prestation peuvent tre appliqu s pour tirer des d penses vers le haut ou les ajuster la baisse Cette fonction a pour objectif de per mettre l acheteur provincial d orienter ses subventions de Pigou vers les services qui trainent la patte La capture d cran B12 2 1 pr sente le premier rapport trimestriel d une province col laborant au FBP national qui a d marr en avril 2010 On y voit les d penses r elles en vertu du PMA du PCA ainsi que le budget trimestriel Les donn es font tat de l g res d penses excessives ce qui pourra facilement tre corrig en ajustant l g rement un ou deux leviers Capture d cran B12 2 1 Rapport trimestriel REPUBLIQUE DU BURUNDI M NESTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SINA TOTAL DES DEPENSES PAR PROVINCE PROVINCE G ga Poriode Trimestre 2 Annee 2010 200 000 080 200 000 080 2 200 460 000 100 460 06 Ari Ha dun imee mA PAL TE L Trimestre 2 2016 etat Mans aa Cana
259. avers une approche FBP En principe le FBP cible essentiellement les services pr ventifs Ces ser vices preventifs auront t assortis d une cible maximale bien d finie dans la popula tion Par exemple 4 5 96 d une population donn e pourrait tre constitu e d enfants de moins d un an cibler ou encore 4 8 de cette m me population pourrait tre form e de femmes enceintes qu il faut convaincre d accoucher dans un tablissement de sant Alors qu il y a toujours risque de d passement des co ts lors de l achat de soins cura tifs particuli rement lorsqu un dispositif de remboursement est utilis cette possibilit n existe pas si le FBP concerne essentiellement des services pr ventifs En effet lorsqu un acheteur finance des services pr ventifs il prend en consid ration le maximum de ser vices acheter dans la population ce qui lui permet de mieux pr voir les risques La prestation excessive de services pr ventifs la suite d une r mun ration l acte n a jamais t document e Xingzhu et O Dougherty 2004 voir Davis et al 1990 Liens aux documents et outils On pourra avoir acc s aux dossiers de la Bo te outils l adresse suivante http www worldbank org health pbftoolkit chapter04 Instrument de calcul des co ts de base exercice pour Pexemple 2 tablissement des co ts du PMA et du PCA du Burundi Explication de Pinstrument de calcul des co ts de base Nigeria_Cost
260. aximum de quatre consultations standard par enfant Officiellement les directives tablissent que es enfants doivent tre valu s une fois par mois Le FBP acquiert une visite par trimestre Les femmes enceintes constituent 4 8 de la popu ation cibl e Les femmes qui ont accouch constituent 4 8 de la population cibl e Les femmes ayant besoin d une premi re CPN avant e 4 mois de grossesse repr sentent 4 8 de la population cibl e Les femmes ayant besoin d une deuxi me troisi me et quatri me consultation pr natale standard selon les protocoles repr sentent 4 8 de la popu ation cibl e II est possible que les femmes consultent plus fr quemment mais seules les visites standard seront achet es 20 N 1 Seconde dose de SP une femme enceinte Accouchement normal PF total d utilisatrices nouvelles et existantes d une m thode de planifi cation familiale moderne PF implants et DIU Tests CDV PTME CDIP PTME m re et enfant s ropositifs trait s selon les protocoles Traitement d IST Nouveau patient avec BAAR TBP Patient avec TBP traite ment compl t et gu rison Distribution de MIILDA Utilisation d une nouvelle latrine par le m nage FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 99 pop 12 x 4 8 pop 12 x 4 8 x 80 pop x 22 5 12 x 25 x 4 x 90 96 pop x 22 5 96 12 x 8 96 x 90 pop 12 x 5 pop 12 x 4 8 x 5 x 9
261. aying Pri mary Health Care Centers for Performance in Rwanda document de recherche de politique 5190 Banque mondiale Washington DC 2010 Basinga P P Gertler A Binagwaho A Soucat J Sturdy et C Vermeersch Effect on Maternal and Child Health Services in Rwanda of Payment to Primary Health Care Providers for Performance An Impact Evaluation The Lancet 377 9775 2011 1421 28 Biai S A Rodrigues M Gomes I Ribeiro M Sodemann F Alves et P Aaby Reduced In Hospital Mortality after Improved Management of Children under 5 Years Admitted to Hospital with Malaria Randomised Trial British Medical Journal 335 7625 2007 862 65 Burundi Ministry of Health Manuel des Proc dures pour la mise en ceuvre du financement bas e sur la performance au Burundi Bujumbura Ministry of Health 2010 Synth se Globale de la Contre V rification du FBP au Burundi 2011 2012 Bujumbura Minist re de la Sant 2011 Gawande A The Checklist Manifesto How to Get Things Right New York Metropolitan Books Henry Holt 2010 Gertler P et C Vermeersch Using Performance Incentives to Improve Health Outco mes document de recherche de politique WPS6100 Banque mondiale Washington DC 2012 Kalk A F A Paul et E Grabosch Paying for Performance in Rwanda Does It Pay Off Tropical Medicine and International Health 15 2 2010 182 90 Klopper Kes A H J N Meerdink C P
262. ble Deve lopment World Health Forum 15 1 1994 51 55 Soeters R P B Peerenboom P Mushagalusa et C Kimanuka Performance Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo Health Affairs 30 8 2011 1518 27 Partie 1 Questions conceptuelles FBP pour les tablissements de sant Chapitre 1 Acheter une certaine quantit de services PRINCIPAUX MESSAGES Lors de l achat d une certaine quantit de services par voie de FBP il faut accorder la priorit aux services qui pr sentent une couverture inadequate mais dont l effet est determinant sur la sant publique e La nature des services acquis renseigne les travailleurs de sant sur les choix strat giques effectu s aux niveaux sup rieurs Certains services sont plus faciles acheter que d autres notamment en raison de la facilit avec laquelle ils peuvent tre mesur s e Les praticiens qui utilisent le FBP ont tabli un certain consensus sur la nature des services acheter est possible de diminuer la pression des lobbies pour l ajout de services additionnels en incitant ces derniers trouver les ressources additionnelles n cessaires LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 1 1 Comment proc der l achat d une certaine quantit de services par voie de FBP quatre points consid rer 1 2 Comment faut il aborder les diff rentes questions conceptuelles li es l achat de services
263. bor en juillet 2006 partir d une combinaison des diff rentes exp riences pilotes ant rieures La check list a t fond e sur les outils d evaluation des h pitaux d velopp s par la Coop ration technique belge L approche pr voyait une valuation par les pairs telle que test e travers le FBP avec ONG d tentrice des fonds Rwanda et minis tere de la Sant 2006 L approche rwandaise a t bien document e 78 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Ses deux principales caract ristiques sont les suivantes a la pond ration et le financement et b le concept d valuation par les pairs Pond ration Dans Poutil employ en 2008 2009 la pond ration se r sumait allouer 20 Padministration 25 la supervision et 55 l ensemble des prestations m dicales cette poque tous les fonds investis dans l achat de la performance hospitali re au Rwanda taient mis en commun gouvernement du Rwanda gouvernement des tats Unis Organisation allemande de coop ration tech nique etc Les modalit s d allocation taient tablies pour chaque h pital de district en fonction de crit res sp cifiques sa situation Subs quemment avec le recrutement d agences d tentrices des fonds les diff rents partenaires finan ciers se sont port s acheteurs de la performance individuelle de chaque h pital Suite la soumission de la facture tablie en fonction de la performance l
264. caract ristiques suivantes Un budget FBP couvre g n ralement trois quatre ans Le dispositif de r mun ration Pacte du prestataire est ouvert au niveau micro Ceci signifie que dans le cadre des param tres du contrat d achat et des tarifs entendus les tablissements sont r mun r s pour chaque service contractualis Il n y a aucun plafond Si les tablissements r alisent davan tage de prestations ils sont r mun r s pour ces services Le dispositif de r mun ration l acte du prestataire est ferm au niveau macro Ceci signifie que les paiements effectu s en vertu du FBP combin s au cours d une p riode donn e sont effectu s partir d un budget pr d termin Les budgets des FBP sont tablis partir d un co t moyen par habitant l int rieur de cette moyenne et pour des consid rations d quit certaines r gions peuvent b n ficier d allocations par habitant plus importantes que d autres Il doit y avoir eu entente sur les pourcentages d allocation Le processus identification des tarifs unitaires d un FBP d bouche g n ralement sur l approbation d une grille modul e de tarification des services Dans certaines r gions des tablissements ruraux pourraient se voir offrir une grille tarifaire plus lev e en raison des conditions difficiles alors que certains autres tablissements situ s dans des r gions moins d savanta g es se verront
265. cation plus lev e des services et re oivent davantage de revenus du FBP Ces tablissements peuvent alors recruter davantage de personnels Voir le Chapitre 5 La manipulation constitue un danger r el pour un FBP a il y a conduite de v rifications et de contre verifications rigou reuses pour certifier la quantit et la qualit des services Dans un FBP bien con u moins de 5 des usagers ne peuvent pas tre retrac s dans la communaut b les paiements du FBP sont conditionnels la qualit des services Le fait de rendre la r mun ration conditionnelle la qualit conduit un accroissement simultan de la quantit et de la qualit des services le FBP suit troitement l ampleur des tarifs et la valeur relative de chaque tarif comparativement aux autres Il suit galement de fa on rigoureuse le volume et le type de services assur s En outre les pres ataires des zones les plus d munies re oivent des tarifs plus lev s pour leurs services et il y a actuellement exp rimentation croissante d une augmentation de la r mun ration pour services aux indigents voir les Chapitres 2 3 4 et 5 VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 311 Question R ponse Le FBP d truit il la motivation intrin s que et fait il que les travailleurs de sant ne travaillent qu en pr sence d incitations ce qui r duit leur professionnalisme Le FBP entra ne t il une distor
266. cement bas sur la performance a connu une croissance rapide au cours des 15 derni res ann es Ce proc d a notamment eu l avantage de mettre en lumi re la question des incitatifs On peut esp rer que cette Bo te outils FBP aidera les d cideurs et les gestionnaires des pays travers le monde largir leur bo te outils avec des instruments de gestion et de r gulation des incitatifs Leur utilisation et valuation dans diff rents contextes permettra davantage d enseignements et une adaptation continue au secteur sant en transition rapide partout dans le monde Prof Wim Van Damme Institut de M decine Tropicale Anvers Belgique et School of Public Health Universit du Western Cape Cape Town Afrique du Sud ISBN 978 2 3260 0072 8 BANQUE MONDIALE ALWAYS LEARNING PEARSON
267. cements additionnels d un maximum de 5 OECD 2010 302 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE ce montant additionnel correspondrait davantage 30 40 dans un PFR PRI Les programmes FBP des PFR PRI tentent de combler un cart important l aide du financement de primes lev es aux travailleurs de sant et de l allocation de sommes substantielles a Pacquisition d quipements de base et de m dica ments manquants la r paration des quipements sanitaires de base etc Il est connu que la taille des incitations est positivement corr l e aux r sultats Miller et Babiarz 2013 Types de programme FBP Les objectifs fondamentaux des programmes FBP dans les PFR PRI diff rent de ceux des pays de l OCDE Tout d abord les FBP mis en uvre dans les PFR PRI ont pour objectif essentiel de verser aux tablissements de sant des sommes suppl mentaires afin qu ils puissent payer des primes aux travailleurs de sant et financer Pinfrastructure l quipement et les m dicaments n cessaires En revanche les pays de l OCDE poursuivent un objectif diff rent Ici les pro grammes de r mun ration de la performance sont ax s sur des objectifs de qua lit et de contr le des co ts Maynard 2012 La large gamme d approches FBP dans les pays de POCDE a t d sign e sous l intitul paiement la perfor mance ou P4P pay for performance En revanche les FBP des PFR PRI sont fondamentalement
268. certainement consid rer Petalonnage de la performance comme la plus importante et ceci pour les raisons suivantes L talonnage de la performance compare des valeurs relatives dans une situation o les valeurs normatives sont inconnues efficacit et efficience La comparaison de valeurs relatives permettra Pidentification du meilleur r sultat possible et ce dernier entra nera une am lioration continue Letalonnage de la performance favorise Panalyse et la discussion des dif f rentes strat gies qui ont men Patteinte des meilleurs ou des pires r sultats Les strat gies optimales peuvent subs quemment tre adopt es par ceux qui souhaitent obtenir des r sultats similaires pour les strat gies avanc es voir le Chapitre 10 234 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Dans la Figure 13 2 Paxe Y correspond au nombre d accouchements chaque mois et l axe X aux diff rents mois consid r s Le district de Nyaruguru com prend 13 centres de sant parmi lesquels celui de Cyahinda qui a r alis la meil leure performance au cours des 30 mois examin s La pire performance a t enregistr e par le centre de sant de Nyamyumba La performance moyenne correspond a la courbe m diane Ces types d analyse sont tr s utiles aux gestion naires Par exemple Nyamyumba pr sente une sous performance constante m me si le centre s est repris au cours des derniers mois De fa on similaire il semble que
269. ces saires voir Figure 14 1 Les co ts de Passistance technique d pendent de Pampleur et du type d inter vention G n ralement elle peut consommer de 20 30 des co ts totaux d un projet L assistance technique est un domaine d apprentissage continu Une tude du FBP Rvvandais a calcul le temps du personnel les frais g n raux de Pagence et son implication dans la coordination le renforcement des capacit s et les activit s de suivi et v rification Uwimpuhwe 2011 voir Encadr 14 1 tude a constat qu au Rwanda sur une p riode de quatre ans 2006 2009 l assistance technique internationale du Nord avait diminu et avait graduellement fait place une augmentation de l assistance technique nationale une conclusion qui confirmait la capacit effective de transfert Au m me moment les nouveaux experts rwan dais devenaient eux m mes des assistants techniques internationaux Sud Sud dans d autres pays en d veloppement Il faut se rappeler que le calendrier d assistance technique couvre la dur e tout enti re de la mise l chelle d un FBP et m me au del Lexp rience a mon tr que les composantes d assistance technique particuli rement lorsqu elles concernent la s paration des fonctions et les composantes li es la bonne gou vernance ne peuvent pas tre progressivement limin es sans affaiblir le FBP tout entier De fa on similaire implication de la soci t civile ne peut pas
270. ces fournis par les tablissements de sant absence de services Les interventions du c t de l offre comme de la demande peuvent avoir une forte influence sur l utilisation des services de sant de base Une large part de laug mentation de l utilisation passe par l influence des prestataires sur la demande notamment travers les mesures suivantes Les am liorations qualitatives entraineront une plus forte demande Une meilleure attitude des personnels envers les usagers entra nera une plus forte demande La proposition syst matique de services pr ventifs r duira la perte d op portunit s de planification familiale de conseil d pistage volontaire ou de vaccination Les gestionnaires des tablissements de sant utilisent souvent des incitatifs la demande pour attirer les usagers comme dans certains tablissements de sant du Rwanda qui offrent des paquets bienvenue b b Le paquet comprend un savon une pi ce de tissu et des v tements de b b que la m re recevra au moment de son accouchement dans Petablissement de sant MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 269 ENCADR 16 1 Le fant me dans l arbre Une histoire remarquable du Cambodge explique la force potentielle de l application de solutions l offre pour des probl mes qui concernent la demande Selon les connais sances anthropologiques tablies les femmes khm res n accouchent pas dans un ta blissement de sant Elles cro
271. chapitre 217 12 1 Introduction la collecte des donn es et leur exploitation sont essentielles au FBP 217 12 2 Comment se distingue la collecte des donn es pour les besoins d un FBP 218 12 3 Comment fonctionnent les applications Internet d un FBP 220 12 4 Comment rendre fonctionnelle l application Internet d un FBP 221 Liens aux documents et outils 226 Notes 226 13 Analyse des donn es et apprentissages 227 Principaux messages 227 Les sujets abord s dans ce chapitre 227 X SOMMAIRE 13 1 Introduction 13 2 Comparaison de la performance 13 3 Strat gies de d veloppement des capacit s d analyse des donn es Liens aux documents et outils Note238 R f rences 14 Assistance technique et formation sur les FBP Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 14 1 Introduction 14 2 Types d assistance technique n cessaires un FBP 14 3 Le dispositif d quipe largie 14 4 Renforcement des capacit s formation et travail Sud Sud Liens aux documents et outils R f rences 15 laborer et actualiser un manuel FBP Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 15 1 Introduction 15 2 Contenus d un manuel FBP 15 3 R visions r guli res des outils Liens aux documents et outils 16 Mise l preuve pilote d un FBP Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 16 1 Introduction 16 2 Pourquoi un FBP pilote 16 3 Comment d marrer un FBP pilote r unir les inf
272. ches si positive ou pro pauvres si n gative Les tablissements qui atteignent leur cible en mati re d quilibre des prestations et de satisfaction relative des patients entre les pauvres et les riches re oivent les primes associ es la rubrique concern e Figure 5 2 Carte de pointage quilibr e avec cibles et scores moyens associ s aux indices de concentration de l Afghanistan Seuil Badakhshan Inf rieur Sup rieur 2004 2005 2006 A Patients et Communaut 1 Satisfaction g n rale du patient 66 4 90 9 86 4 94 2 86 8 2 Indice de perception de la qualit par le patient 66 2 83 9 TS EZS VES 3 Activit s Shura e sehie mentionn es dans la communaut 18 1 66 5 35 6 84 BA B Personnels 4 Indice de satisfaction des travailleurs de la sant 56 1 67 9 63 5 64 8 70 6 5 Salaires actuels 52 4 92 0 Eye f5 0 7 52 C Capacit de prestation de services 6 Indice de fonctionnement l quipement 61 3 90 0 69 6 49 5 188 TENIR COMPTE DE L QUIT 125 Seuil Badakhshan Inf rieur Sup rieur 2004 2005 2006 7 Indice de disponibilit des m dicaments 53 3 81 8 81 5 74 0 8 Indice de disponibilit de la planification familiale 43 4 80 3 65 5 80 2 9 Indice de fonctionnement d
273. cialiste des maladies tropicales Il d tient un dipl me de 3 cycle en politique planification et financement de la sant du London School of Hygiene and Tropical Medicine Au cours des vingt derni res ann es il a v cu et uvr comme praticien gestionnaire de sant publique et conseiller en Zambie au S n gal en Afghanistan au Kenya au sud Soudan et au Rwanda Depuis une dizaine d ann es il a t troitement associ la concep tion la r alisation et la mise l chelle de programmes de financement bas sur la performance FBP en Afghanistan au Rwanda au Burundi en R pu blique Kirghize au Nig ria Djibouti au Lesotho en R publique D mocratique du Congo et en R publique du Congo Depuis 2009 il travaille au si ge de la Banque mondiale Washington DC en temps que sp cialiste principal en sant Il conseille ses coll gues et les gouvernements sur les questions de conception et de mise en uvre de programmes de financement bas sur les r sultats Robert Soeters un sp cialiste ind pendant de la sant publique et du finan cement de la sant est directeur de SINA Health une firme de consultants qui organise des cours m ne des tudes et assure un soutien technique particu li rement aux programmes de financement bas sur la performance Depuis le d but des ann es 1980 il a r alis environ 200 missions reli es aux soins de sant pour la Banque mondiale PONG internationale n erl
274. cit s n cessaires une mise en uvre am lior e du FBP Les formateurs et assistants techniques de niveau national aideront le MS renforcer la capacit d ex cution d un FBP notamment en mati re d assistance technique de formation de gestion et de comp tences d valuation aux niveaux central de district de tablissement de sant et communautaire Les formateurs et assistants conna tront tr s bien les outils du FBP et sauront comment et quand les utiliser Ils comprendront galement les r les des diff rents acteurs du FBP et les processus de gestion des donn es L quipe largie constitue un bassin naturel pour ce type de formation de formateurs Les ressources humaines FBP disponibles ont t identifi es dans les diff rentes organisations Il faut se concentrer sur le d veloppement de leurs capacit s Souvent un nombre substantiel de nationaux forte capacit ont t contractualis s par des agences bilat rales qui financent des programmes verti caux Par exemple les organisations qui mettent en uvre des initiatives VIH sida en Afrique subsaharienne et autres agences similaires constituent un bassin naturel au sein duquel il est possible de recruter du personnel pour le renforce ment des capacit s Nous pr sumons que ces agences ont d j t identifi es et invit es se joindre l quipe largie Identifier un ma tre formateur Le FBP implique un changement de paradigme Pour que les
275. combinaison appropri e ressources pour les paiements et ressources pour l assistance technique et b les t ches avaient t pleinement sp cifi es selon une s quence correcte il y avait pr sence de communication et coordination parfaites et les personnes en situation d au torit pouvaient demander et obtenir une conformit absolue Malgr certains points faibles on a pu identifier les caract ristiques de mise en uvre r ussie suivantes a res sources disponibles incluant leur combinaison appropri e b leadership fort du minis t re de la Sant particuli rement partir de la seconde moiti de 2007 et c bonne coordination et communication En fait l quipe de coordination ax e sur la mise en uvre a pris la rel ve du groupe de travail technique Le dispositif d quipe largie en tant qu outil de renforcement du syst me L quipe largie rwandaise devait coordonner la fourniture d assistance tech nique aux comit s de pilotage FBP des districts d centralis s Elle devait gale ment combler le foss entre les politiques et la mise en uvre Les membres du ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 247 personnel de trois directions du minist re de la Sant et des repr sentants de huit agences de d veloppement ont t r unis soit un total de plus de 40 assistants techniques Les r unions avaient lieu de 9 heures du matin 13 heures tous les derniers jeudis du mois et l
276. comparables l un l autre ils augmentent la quantit des services travers un dispositif de tarification de la prestation et la qualit travers une carte de pointage quilibr e qui permet l ajustement du paiement en fonction de la qualit Parall lement les FBP des pays de POCDE augmentent la qualit par des moyens diff rents en esp rant que cela conduira une ma trise des co ts et la g n ration d conomies moyen terme En r sum Les FBP des PFR PRI et des pays de l OCDE pr sentent des diff rences signi ficatives Celles ci rendent les conclusions des valuations des FBP des pays de POCDE difficilement applicables aux PFR PRI Similarit s M me si les programmes FBP des PFR PRI et des pays de l OCDE pr sentent des diff rences importantes ils ont galement un certain nombre de similitudes Celles ci sont particuli rement claires lorsque l on proc de une analogie entre les programmes FBP des PFR PRI et les dispositifs de paiement du prestataire et r formes de la sant des pays de l OCDE Les l ments suivants des syst mes de sant des pays de l OCDE pr sentent certains parall les avec les programmes FBP des PFR PRI R mun ration l acte Le fait de remunerer un prestataire Pacte entra ne davantage de services En effet le versement de tarifs pour chaque service rendu incite une augmentation de la prestation Averill et al 2010 Chaix Couturier et al 2000 Flodgre
277. conceptuelles FBP pour les tablissements de sant 1 Acheter une certaine quantit de services Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 1 1 1 2 1 3 1 4 Comment proc der lachat d une certaine quantit de services par voie de FBP quatre points consid rer Comment faut il aborder les diff rentes questions conceptuelles li es Pachat de services Comment proc der la s lection des services le processus concret Comment g rer les demandes d inclusion de services suppl mentaires Liens aux documents et outils xvii Xix xxi XXV O 13 14 17 19 19 19 20 21 31 41 42 VI SOMMAIRE Notes R f rences V rifier la quantit des services Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 2 1 Introduction la v rification en tant que pierre angulaire du FBP 2 2 Modalit s de v rification d un FBP 2 3 V rification ex ante et ex post de la quantit des services 2 4 D fis op rationnels 2 5 Questions li es la transition une mise en uvre rigoureuse Liens aux documents et outils Notes R f rence Mesurer et v rifier la qualit Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 3 1 Introduction 3 2 Diversification des mesures de stimulation de la qualit l approche de la carotte et carotte vs la m thode de la carotte et du b ton et leurs diff rents effets 3 3 Outils de mesure de la qualit comme
278. consulter respectivement les Encadr s 12 1 et 12 2 ci dessous ENCADR 12 EE Le Rwanda et son centre de donn es sur le FBP L approche nationale du FBP du Rwanda envers les centres de sant et les communaut s repose sur une base de donn es Internet qui constitue la colonne vert brale du syst me administratif du FBP Ce syst me centralis utilise un ensemble de tarifs unitaires attri bu s au niveau national aux diff rents indicateurs quantitatifs Les mesures composites des indicateurs mentionn s dans la check list de la qualit sont galement saisies dans cette base de donn es Quatorze indicateurs diff rents sont associ s aux services mentionn s dans la check list de la qualit En outre chaque indicateur de mesure composite comprend plusieurs sous indicateurs et diff rentes donn es secondaires L information papier sur les mesures relatives aux sous indicateurs et aux diff rentes donn es secondaires est conserv e au niveau d centralis et n est pas saisie dans la base de donn es Ceci a pour objectif de faciliter la gestion cibl e au niveau d centralis En fait le concept voulait que cette approche d centralis e permette la modification r guli re des crit res de qualit sous jacents et des donn es secondaires soit le rel vement progressif des objectifs en mati re de qualit de la performance et ceci sans avoir modifier le logiciel et son interface chaque ann e 224 BO TE OUTILS FINANCEM
279. coup apprendre des donn es du financement bas sur la perfor mance FBP L analyse des donn es et l apprentissage sont des composantes essentielles des FBP La comparaison des tendances dans la performance Pexa men des pourcentages de couverture de la population obtenus et Petalonnage sont les trois m thodes analytiques les plus importantes La comparaison de la performance peut g n rer chez les parties prenantes un sentiment d urgence face aux entit s sous performantes Dans un FBP la comparaison de la performance et sa r compense sont troitement li es ce qui repr sente d finitivement un atout 228 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Compte tenu des d veloppements internationaux rapides en mati re de ges tion des donn es les parties prenantes tous les niveaux doivent d velopper leurs capacit s d analyse des donn es Celles ci peuvent tre renforc es gr ce des tableaux de bord automatis s mais aussi travers la familiarisation avec Pana lyse par tableaux crois s dynamiques sous Microsoft Excel Ce chapitre explique comment proc der au renforcement des capacit s 13 2 Comparaison de la performance Dans un FBP l analyse des donn es et Papprentissage sont essentiels Un accent vident sur les r sultats peut modifier et am liorer consid rablement un syst me Un accent sur les r sultats et la qualit stimule une prise d actions diff rentes de celles qui sont d clench es par
280. curatifs un patient vuln rable jusqu un 320 0 80 256 00 maximum de 20 des consultations curatives Sous total des revenus 5 2 196 00 Prime d loignement quit 20 439 00 Prime la qualit 0 3 0 00 6 Total de la subvention du FBP 2 635 00 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 3 605 00 D penses de l tablissement de sant Salaires du personnel 7 800 00 Frais d exploitation 350 00 M dicaments et consommables 1 000 00 D pense pour sensibilisation 250 00 R paration de l tablissement de sant 300 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 250 00 Sous total des d penses 2 950 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total 655 00 D pense totale 3 605 00 Source Donn es de la Banque mondiale MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 67 Tableau 3 4 Sc nario B la m thode de la carotte et du b ton Recettes de l tablissement de sant au Nombre de Tarif uni Total gagn cours de la p riode pr c dente prestations taire EU EU Enfant avec vaccination compl te 1 60 2 3 33 200 00 Accouchement assist par un personnel qualifi 60 30 00 4 1 800 00 Soins curatifs 1 480 0 83 1 228 00 Soins curatifs un patient vuln rable jusqu un 320 1 33 425 00 maximum de 20 des consultations curatives Sous total des revenus 3 653 00 Prime d loignement quit 20 5 73
281. d addition est plus facile que le calcul d un taux ou d un ratio que les patients peuvent tre localis s et enqu t s pour v rification a de leur existence effective b de la r ception ou non des services mention n s et de la date de prestation et c de la satisfaction du patient sur les services accord s 26 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE ENCADR 1 4 Comment s assurer que les services sont de type FBP SMART Pour qu un FBP soit SMART il doit tre mesurable Il faut pouvoir retracer un usager com munautaire questionner le patient sur le service re u ou non et obtenir des r ponses fiables aux questions pos es Si la r ponse ces exigences est non il est probable que l indicateur consid r ne soit pas SMART Plusieurs difficult s sont pr voir La tra abilit peut avoir t confi e des membres de la communaut peu form s et sans ant c dents m dicaux En outre la mesure n est pas possible si les registres ne permettent pas de v rifier l identit de l usager ou encore lorsque ce dernier est interview la nature d taill e de la prestation fournie Les listes cocher sont un exemple typique de registre inad quat Ici les usagers et les patients sont au mieux mentionn s par indication de la case ad quate Aucune information relative l identification n est fournie voir le Tableau B 1 4 1 Dans certains endroits ce type de registre est encore cour
282. d impact plus en d tail On trouvera dans la Bo te outils portant sur l valuation d impact que la Banque mondiale a r cemment publi e des conseils et des outils fort utiles Pourquoi il est difficile de faire des recherches sur les programmes FBP Les programmes FBP sont des interventions syst miques de Savigny et Adam 2009 von Bertalanffy 1969 Leur nature de r forme syst mique demande Pap plication d une large gamme de techniques de suivi et valuation qui utilisent une combinaison de m thodes la fois quantitatives et qualitatives Alexander et Hearld 2012 Meessen et al 2012 Dans les interventions syst miques plu sieurs variables op rent simultan ment Elles travaillent ensemble l atteinte d une gamme d effets d sir s et la recherche sur bon nombre de ces variables n est pas facile Les activit s d une intervention peuvent galement interf rer entre elles Consid rons par exemple le cas rwandais de la planification familiale abord ci dessus L influence des accords de performance du Pr sident sur le comporte ment des responsables des tablissements de sant dans les districts de contr le au cours de l valuation d impact n avait pas t pr vu Est il alors correct de conclure sur la base d une absence d effet du FBP sur les services de planifica tion familiale au Rwanda au cours de 2006 2008 que ce r sultat sera le m me 300 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS
283. d une gestion holistique de l ensemble des revenus de Petablissement de sant Dans la plupart des contextes o l autonomie est plus importante et o les responsabilit s en mati re de r sultats se sont accrues le versement des primes est fr quemment soumis certaines r gles de d penses Fr quemment un plafond est identifi et d termine le montant maximum qui peut tre vers en primes la performance Par exemple entre 40 et 60 des revenus d un tablissement de sant peuvent tre vers s en primes et salaires aux personnels Le pourquoi et le comment des comit s d tablissement de sant Une autonomie accrue dans l utilisation des fonds publics doit tre accompagn e d une supervision rapproch e ce qui demande la cr ation d un comit d tablis sement de sant Outre les instruments standard de gestion financi re utilis s des fins comptables par exemple les registres des revenus et d penses et les tats tri mestriels des revenus et d penses qui seront audit s selon les dispositifs de contr le bureaucratique r guliers la supervision publique est effectu e travers la cr ation d un comit de gestion de Petablissement de sant voir Encadr 6 2 M me si elle est relativement nouvelle exp rience de travail avec des comit s d tablissement de sant mis sur pied pour un FBP parait prometteuse cepen dant une exp rimentation accrue sera n cessaire une meilleure connaissance
284. d pendent de la situation locale Le Tableau 14 1 pr sente un certain nombre de domaines poten tiels d assistance technique partir des diff rentes exp riences men es au cours de la derni re d cennie Des projets FBP et des FBP mis Pechelle r ussis ont eu recours une assistance technique plus ou moins soutenue dans les domaines mentionn s Tableau 14 1 Domaines d assistance technique pour un FBP Type dur e intensit l ments du FBP et personnel Domaines d assistance technique valuation pr FBP ix public priv 2 4 semaines Strat gies compensatoires des personnels Expert principal en FBP de sant Probl matiques de qualit Paquet du FBP valuation du SGIS Estimation budg taire Faisabilit et volont FBP pilote dans 1 2 1 2 ann es districts Si aucune exp rience dans le pays avec un FBP Contractualisation externe d une agence e Agence avec expertise en FBP Contractualisation interne d une agence Evaluation des donn es de r f rence de Deux semaines diverses provenances principalement des tablissements de sant Fixation des tarifs Expert principal en FBP avec expertise en sant publique Calcul des co ts des services Applications Internet cr ation maintenance d veloppement Outils FBP registres ser vices contrats check lists manuels etc Formation de programmeurs locaux en TI et la mai
285. d penses D penses x 1 Recouvrement des co ts paie 242 550 9 Salaires 0 ments directs d usagers 2 Recouvrement des co ts dispo 0 110 Primes la performance 140 000 sitifs de pr paiement 3 Salaires du gouvernement autres 0 111 M dicaments et consommables 195 000 sources m dicaux 4 Subventions du FBP vers es par 427 980 2 Subventions pour sous traitances 0 les d tenteurs des fonds 5 Contributions d autres sources 0 3 Frais de nettoyage et de bureau 50 000 6 Autre 0 4 Frais de transport 46 200 7 Encaisse 55 525 5 Marketing social 24 855 8 Solde bancaire au d but du 45 000 6 R habilitation de l infrastructure 150 000 trimestre Revenu total 771 055 7 quipement et mobilier 150 000 8 Autre 15 000 9 Montants mis en r serve argent 0 disponible solde bancaire la fin du trimestre D penses totales 771 055 Solde revenu total 0 d penses totales Source Donn es de la Banque mondiale Note N_D nombre de d penses nombre de revenus FBP financement bas sur la performance x Naira Le revenu pour salaires a t tabli z ro parce que ces derniers sont vers s directement aux travailleurs et ne sont par cons quent pas comptabilis s dans cet tat des revenus et d penses Si une partie ou l ensemble des salaires tait vers l tablissement de sant par exemple si la gestion des ressources humaines tait d centralis e aux tablissements alors cette entr e mo
286. d terminant dans la constitution du budget puisque les primes gagn es travers le FBP vont fluctuer et seront fonction d un pourcentage variable qui d pend en grande partie de la localisa tion L identification correcte de ce facteur est donc de la plus haute importance tel qu illustr par les exemples suivants Au Ghana les travailleurs de sant gagnent un bon salaire Le panel d ex perts r uni pour fixer les primes variables du FBP a pris ce facteur en 92 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE consid ration et a recommand lallocation d un modeste 15 20 du salaire net en revenus variables tout en octroyant davantage de ressources aux budgets r currents hors primes Au Rwanda les primes accord es par le FBP repr sentent entre 60 et 100 du salaire de base des travailleurs de sant au Burundi ces montants grimpent 100 200 du salaire Ailleurs par exemple en R publique Kirghize l ampleur de la prime est influenc e par l estimation du montant que le syst me de sant pourra assumer plus long terme Dans un tel cas deux sc narios peuvent tre envisag s D une part si la prime aux personnels diminue en raison de consid rations sur la p rennit les effets du FBP pourraient d cro tre eux aussi En retour ceci pourrait menacer la durabilit de l intervention notamment travers des impacts moins importants qui auraient eux m mes un effet dissuasif sur les d
287. dans des d lais raisonnables Avec le temps plusieurs solutions ont t adopt es Dans le cas des h pitaux la participation selon les ch anciers au processus d valuation par les pairs et l application en temps voulu de la check list de la qualit au centre de sant ont t int gr es la carte de pointage quilibr e de l h pital o un indice substantiel leur a t attribu avec cons quences financi res L administration de district a t pouss e l action travers les contrats mihigo soit entre le President du Rwanda et les maires qui sp cifiaient certains des indicateurs de performance li s la sant Les administrations des districts sanitaires ont rapidement apport des correctifs et allou des fonds la conduite de la v rification quantitative mensuelle Finalement les comit s de pilotage FBP de district ont t dot s d un cadre de performance qui r compensait les proc dures correctes et respectueuses des calendriers Par exemple les rapports des r unions du comit accom pagn es de la facture consolid e du district d ment sign e devaient tre achemin es au niveau central avant la date fix e le 10 jour du 5 mois M me si la r mun ration financi re des comit s de pilotage de district n tait pas tr s lev e ce syst me de cri t res de comp tition et d nonciation condamnation a favoris une excellente adh sion aux directives 168 BO TE OUTILS F
288. dans les discussions initiales avec les contreparties gouvernementales Lorsqu il est question d autonomie certains pr alables imm diats sont n ces saires notamment les comptes bancaires et le droit d cisionnel de d pense et de recrutement de personnels additionnels Les droits d cisionnels sont importants l tablissement du FBP mais ils demandent galement des r formes plus pro fondes de la fonction publique comme dans le cas du Rwanda Voir galement le Chapitre 6 valuer le degr actuel de gestion des paiements directs des usagers Les gestionnaires ont besoin d argent pour r habiliter infrastructure acheter et entretenir l quipement acqu rir les m dicaments et consommables m dicaux 272 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE recruter du personnel additionnel et payer les primes la performance Dans plusieurs pays les gestionnaires de sant de premi re ligne ne re oivent aucune contribution mon taire directe du gouvernement pour le paiement des items susmentionn s qui sont pourtant n cessaires la prestation de services de sant de qualit Les paiements directs per us des usagers peuvent s av rer une importante source d argent comptant au niveau de l tablissement de sant Lors de Pevalua tion d un tablissement de sant Pampleur des revenus et d penses est toujours analys e Certains syst mes tentent de fonctionner sans flux financiers formels Dans d autres syst
289. dans les r sultats Diminution de la confiance dans les r sultats rapport s d clin dans la p rennit en raison de financements moins importants finance ments la fois internes et des partenaires au d veloppement Manque de confiance dans les r sultats aug mentation du nombre de patients fant mes aucune r troaction sur la perception des usa gers face aux services rendus Augmentation de la quantit combin e un accroissement moindre de la qualit aucun accroissement de la qualit ou m me sa diminution Faible accent sur certains services probl mes avec la population de couverture d nomi nateur donn es de r f rence non fiables p nalit s sur les fortes performances conflits dans l valuation de la performance cycles de paiement longs Aucune capacit ren gocier les tarifs en cas de pr visions erron es aucune habilit suivre la d pense budg taire accent sur le rem boursement de soins curatifs qui m ne une sous prestation de services pr ventifs Paiement de petites primes insuffisantes au renoncement par les personnels de leurs m canismes de compensation fonds insuffi sants pour l acquisition de m dicaments de consommables m dicaux quipements pour les r parations mineures ce qui entra ne une production de moindre quantit et qualit Le financement de services moindre rapport co t efficacit h pitaux au d triment de ser vices meill
290. de chevauchement des r les Moins probable Plus probable particuli rement en mati re de r gulation dentit du d tenteur des fonds Diff rents organismes Diff rents organismes Au cours du d marrage d un FBP pilote Fortement recommand Difficile organiser Au cours de la mise l chelle d un Politiquement difficile Politiquement plus facile Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP Financement bas sur la performance STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE 211 En g n ral approche d acheteur priv est plus souhaitable puisqu elle favorise la s paration des fonctions m me si Papproche par acheteur quasi public para t plus attrayante plusieurs gouvernements en raison d un plus grand sentiment d appropriation En outre certains coll gues voquent parfois des arguments de durabilit ou de co t en appui leur int r t envers une approche par acheteur quasi public Cependant l approche par acheteur quasi public n est pas n cessairement moins co teuse que celle par acheteur priv Uwimpuhwe 2011 Pour plus de d tails voir le Chapitre 14 11 4 Contractualisation en vertu d un FBP mise l chelle march int rieur contrats et gouvernance Les contrats incluent des r gles de gouvernance Les contrats utilis s par les FBP permettent de clarifier les nouvelles r gles du jeu M me au niveau micro les contrats sont des instruments de gouvernance importants Ils d f
291. de documents qui permettent d appliquer un FBP dans les pays revenu faible et interm diaire inf rieur Gr ce la Bo te outils les pays seront en mesure non seulement d introduire une approche FBP mais aussi de franchir avec davantage de diligence les tapes de conception et de mise en uvre de leur dispositif Encadr I 1 En outre Putili sation des outils conseill s ici r duira certainement les obstacles la participation des gouvernements et des partenaires au d veloppement ce type d initiative Le FBP et l acc s universel aux soins de sant En tant qu instrument d appui des services de sant de meilleure qualit plus inclusifs et plus accessibles le FBP peut s av rer d terminant pour l atteinte d une couverture universelle des soins de sant OMS 2010 L interaction entre le FBP et la couverture universelle est particuli rement importante dans les trois domaines suivants a d fini tion de paquets minimums et compl mentaires d activit s en sant et leur prestation b expansion de la couverture des services de sant la population en g n ral mais par ticuli rement aux personnes les plus pauvres c am lioration de l acc s des services de sant de haute qualit Cette introduction pr sente la Bo te outils fait un bref historique du FBP r sume la terminologie utilis e et fournit un exemple simplifi des implications concr tes de Pintroduction d un FBP dans un
292. de la qualit d signe le montant qui vient appuyer l am lioration de la qualit des services de l tablissement de sant Soeters 2013 Les unit s d in vestissement sont utilis es par l acheteur des fins de budg tisation Ce dernier peut en effet budg tiser un certain montant qui sera r serv ce type d activit s puis verser subs quemment des unit s ou montants pour financer les activit s en cause men es par Petablissement de sant Une unit peut par exemple valoir 1 000 ou 2 500 EU Les unit s d investissement sont vers es en argent 9 3 Pourquoi les unit s d investissements sont elles n cessaires Les unit s d investissement sont souvent n cessaires puisque plusieurs tablisse ments de sant sont en pi tre tat apr s plusieurs ann es de sous investissement ou de n gligence compl te Dans plusieurs endroits des ann es de turbulence ou d entretien insuffisant ont entra n la dilapidation des infrastructures l absence ou le bris d quipement et de mobilier et le manque d acc s l eau ou l assai nissement La mise en place des pr alables de base n cessaires la prestation de services de sant de qualit doit tre au c ur de tout programme d am lioration de la sant incluant les FBP 9 4 Quels sont les montants en cause Les sommes d argent n cessaires ces investissements de base d pendent large ment du contexte Aucune formule ne convient parto
293. de m dicaments et consommables de sensibilisation et d entretien r parations b prime la performance des travailleurs de sant jusqu 50 du mon tant attribu e sur la base de crit res pr d finis cet tablissement a d cid d allouer 26 de ses recettes totales aux primes la perfor mance soit 34 des revenus tir s du FBP cependant en raison de la pr sence d autres sources d entr es mon taires ces fonds sont g r s de fa on intrins que c pargne cet tablissement de sant pargne non seulement pour ache ter une motocyclette qui faciliterait la sensibilisation communautaire mais aussi afin de disposer de r serves de tr sorerie INTRODUCTION 13 Tableau 1 2 Exemple simple d introduction d un financement bas sur la performance dans un tablissement de sant Recettes de l tablissement Nombre Prix unitaire Total gagn de sant au cours de la p riode concern e de prestations EU EU Enfant compl tement vaccin 60 1 2 00 120 00 2 Accouchement dans un tablissement de 60 18 00 3 1 080 sant Soins curatifs 1 480 0 50 740 00 Soins curatifs a des patients vuln rables 320 0 80 256 00 maximum de 20 des consultations curatives Le paquet minimum d activit s types d un tablissement de sant comprend g n rale ment de 15 25 services Sous total des revenus 2 196 00 4 Prime l loignement quit 20 5 439 00 Prime la
294. de sant qui re oivent un maigre salaire et compensent l aide de m canismes qui leur permettent de d frayer leurs d penses quotidiennes Les strat gies de compensation des travailleurs de sant des PFR PRI sont importantes et omnipr sentes leur type comme leur forme sont rares dans les pays de POCDE Les m canismes de compensation tels que Pabsenteisme le travail au noir la double pratique Pacceptation de paiements informels ou de cadeaux et le d tournement de m dicaments ont envahi les sys t mes de sant des PFR PRI Van Lerberghe et al 2002 Cette situation est tr s diff rente de celle des pays de POCDE o les travailleurs de sant peuvent satis faire leurs besoins essentiels Plusieurs th ories appuient l observation voulant qu un paiement insuffisant la satisfaction des besoins de base conduise moins efforts de travail de la pyramide des besoins de Maslow 1943 la th orie de l quit salariale d Akerlof 1982 et la th orie de la motivation hygi ne de Herzberg 1968 Ampleur du budget Sous forme de pourcentage le budget d un FBP dans un PFR PRI est lev com parativement un programme similaire d un pays de POCDE La correction du besoin d adoption de mesures compensatoires par un travailleur de sant demande la disposition d un budget FBP relativement important Alors que dans les pays de l OCDE un programme de r mun ration de la performance pourrait se traduire en finan
295. des r sultats positifs Meessen et al 2006 Meessen Kashala et Musango 2007 Rusa et al 2009 Soeters Habineza et Pee renboom 2006 Soeters Musango et Meessen 2005 En fait ce sont ces r sultats qui ont convaincu le gouvernement de s atteler la mise Pechelle du FBP dans tout le pays Logie Rowson et Ndagije 2008 Meessen Soucat et Sekabaraga 2011 Rusa et Fritsche 2007 Rusa et al 2009 Sekabaraga Diop et Soucat 2011 En d pit des effets positifs de tude sur les d cideurs certaines critiques ont t mises Celles ci mentionnaient entre autres le fait que l valuation qui tait bas e sur une structure avant apr s n avait pas utilis de groupe contr le avait t men e par des d fenseurs du FBP et avait souffert de biais de publication Elridge et Palmer 2009 Ireland Paul et Dujardin 2011 Kalk Paul et Grabosch 2010 Oxman et Fretheim 2009 Witter et al 2012 Au Sud Kivu en R publique D mocratique du Congo une tude a d montr que les r sultats d un FBP bien con u taient positifs par comparaison aux r sul tats obtenus dans des zones soutenues par un programme traditionnel Soeters et al 2011 L tude tait bas e sur une structure avant apr s La conception de ce projet FBP tait analogue Papproche adopt e lors de la mise l chelle au Rwanda 294 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE L valuation d impact men e en Ouganda n a montr
296. dice et l valuation mensuelle de la performance individuelle L encadrement et l assistance technique sont essen tiels et impliquent g n ralement l agent d achat Comit de pilotage FBP de district Le comit assure la gouvernance au niveau Applications Internet avec portail public Coordination Renforcement des capacit s d centralis relie la performance du syst me de sant l administration sanitaire et fournit une plateforme au sein de laquelle le gouvernement et les communaut s locales peuvent discuter de la performance du syst me de sant L application donne acc s aux donn es tous les niveaux permet l achat strat gique et am liore la redevabilit publique sur la performance La coordination s effectue entre l assistance tech nique et le gouvernement elle concerne le soutien et l am lioration de la performance du syst me ll y a renforcement du syst me au niveau l ta blissement de sant du district et national Chapitre 6 Chapitre 6 Chapitre 7 Chapitre 8 Chapitre 9 Chapitres 7 outil d indice et 10 plan d affaires et valuation de la performance individuelle Chapitre 14 Chapitre 11 Chapitres 11 12 et 13 Chapitre 14 Chapitre 14 Source Donn es de la Banque mondiale Note TCI Technologies de l information de la communication PBF Financement bas sur la performance La plupart des FBP r unissent les caract ristiques
297. dispositifs de voix communautaire Processus d cisionnel d centralis sur les r sultats du FBP au Nig ria Payer pour la performance au Burundi Acheminer largent aux tablissements Les trois outils du FBP des tablissements de sant Le besoin de cadres de performance un apprentissage difficile Une seconde mise l chelle au Burundi appliquer les enseignements tir s du Rwanda R publique D mocratique du Congo les unit s d investissement sont plus sens es Le recours aux unit s d investissement pour une am lioration rapide de la qualit dans un projet FBP du Nig ria Le plan d affaires diff re du plan d action D velopper un outil d valuation de la performance individuelle partir des besoins exprim s par les gestionnaires des tablissements de sant La soci t civile convainc le minist re de la Sant d utiliser des enqu tes de satisfaction des usagers communautaires Le Rwanda et son centre de donn es sur le FBP Le Burundi et son centre de donn es sur le FBP B12 1 1 Facture mensuelle Rwanda B12 2 1 Rapport trimestriel 71 75 83 93 95 110 123 127 143 145 151 153 155 156 167 171 177 179 183 187 204 223 224 224 225 SOMMAIRE 13 1 Pr vision des accouchements en tablissement par le FBP du Rwanda 13 2 Indicateurs indirects de la performance et de Pefficacit g n rale 13 3 talonnage de la performance dans le FBP du N
298. donc 25 000 EU pour le centre de sant consid r Si le FBP permet d augmenter en deux ans seulement les soins curatifs 1 5 consultation par personne et par ann e les accouchements 65 et les services de PF 25 le centre consid r aura r alis en moyenne 625 consultations 13 accouchements et 93 demandes de PF par mois Plusieurs autres services pourraient tre offerts mais seuls ces trois services ont t consid r s dans cet exemple Au total le m me tablissement de sant pr sente maintenant une prestation de 713 services par mois Au cours de la p riode pr FBP le co t moyen s tablissait a 15 000 EU 108 x 12 11 60 EU par prestation Apr s son application le co t moyen est consid rablement r duit et passe 25 000 713 x 12 2 93 EU par service Outre l augmentation quantitative la qualit est galement pass e en deux ans d un niveau ex ante tabli a 17 96 une moyenne de 65 Ceci signifie que chaque service assur est galement de meilleure qualit Ce r sultat est d sign par l expression optimisation des ressources c value for money OCDE 2010 leurs infrastructures et Pequipement investissements qui permettent en retour d atteindre les r sultats quantitatifs et qualitatifs prescrits par les mesures de la performance L augmentation du nombre de prestations est l un des principaux effets recher ch s Puisque les subventions vers es par un FBP s
299. du taux r el de couverture et entra ner des r sultats sup rieurs 100 Ce contexte risque de complexifier le travail de l acheteur et de m contenter le prestataire qui pourrait consid rer que ses efforts ne sont pas ad quatement r compens s Les Encadr s 1 1 1 3 font tat de ce type de complication Troi si mement l achat d une am lioration des taux de couverture risque de p nali ser les prestataires efficaces a la base mais qui pourraient difficilement tendre leurs services En outre importance accord e Pamelioration de la couverture pourrait compromettre les initiatives aux populations les plus pauvres et marginalis es Cette approche dite par fonction chelonn e par opposi tion attribution de primes de valeur constante peut galement d courager les prestataires les incitations sont lev es pr s du seuil vis mais les mesures dissuasives lorsque les r sultats se situent tr s au dessus ou en dessous de ce seuil sont galement substantielles Miller et Babiarz 2013 Payer pour la performance au S n gal Au S n gal le minist re de la Sant a lanc son projet pilote de financement bas sur la performance en avril 2012 Trois districts ont t s lectionn s Darou Mousty Kaffrine et Kolda Jusqu maintenant 16 tablissements de sant ont sign un contrat FBP Ces tablissements et leurs travailleurs de sant sont r compens s en fonction de l atteinte de ne
300. e Les manuels ont t labor s de fa on que les diff rentes sections puissent tre extraites du dossier Adobe et utilis es sous forme de modules autonomes Il faut commencer la planification des formations bien l avance Limpres sion des manuels d utilisateur du FBP et la finalisation et impression des manuels de formation du FBP pourraient demander un certain temps Dans les pays revenu faible et interm diaire les d lais dans la pr paration des mat riels de formation doivent tre consid r s dans le processus ils constituent souvent des goulots d tranglement ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 253 Formation pour le d ploiement Comment faut il planifier et mettre en uvre des formations qui s adressent Pensemble des personnels de sant d un pays Selon notre exp rience il s agit d un travail tr s difficile Mais c est faisable En outre le succ s est extr mement gratifiant Ce travail est concret il faut s impliquer La strat gie repose sur une formation progressive commencer doucement et augmenter graduellement Les formateurs et les stagiaires ont d j t identifi s Le manuel FBP a d j t finalis La formation des formateurs a t assur e Et le manuel de formation sur le FBP est compl t Typiquement les formations s adresseront deux groupes cibles a les ges tionnaires du centre de sant le responsable du centre de sant et le pr sident du c
301. e ces services sont financ s travers les profits tir s d autres intrants par exemple les m dica ments et les consommables m dicaux Les services de pr vention souffrent la fois d une sous utilisation par la population et d une offre largement insuffisante Les FBP se sont av r s tr s efficaces dans la subvention de ce type de services et Paugmentation de l attention accord e par les travailleurs de sant leur prestation La mise en uvre d une telle d approche pourra donc favoriser une augmentation rapide de la couverture d interventions hautement efficaces mais encore sous estim es 1 2 Comment faut il aborder les diff rentes questions conceptuelles li es l achat de services Acheter des services plut t que des indicateurs L achat de r sultats en sant constitue un d fi Il peut s av rer tr s difficile d acheter la r duction des taux de mortalit maternelle ou des taux de mortalit infantile chez les moins de cinq ans M me si le d clin de ces indicateurs reste l un des objectifs prioritaires de tout syst me de sant leur utilisation dans un FBP n est pas vraiment r aliste et ceci pour plusieurs raisons a leur mesure est tr s difficile tout particuli rement au niveau de la zone cou verte par un tablissement de sant b le d lai entre la prestation de services et Papparition d un effet observable dans la population est trop long pour justifier introduction d incitation
302. e POCDE N anmoins les donn es mergentes soulignent l importance de la conception et de la mise en uvre pour Patteinte de r sultats La r mun ration des prestataires pour Patteinte d extrants en termes de services semble effective ment entrainer une prestation de services plus lev e Cependant la description VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 295 incompl te des diff rents contextes dans lesquels ces observations ont t faites emp che toute transposition facile de ce type d information ailleurs Dispositifs de r mun ration du prestataire li s la qualit des soins La premi re cat gorie de recherche concerne les dispositifs de r mun ration du prestataire qui consid rent la qualit des soins soit les programmes FBP Les programmes FBP mis en uvre dans les pays de l OCDE ont t fr quemment valu s et le nombre d valuations augmente sans cesse Van Herck et al 2010 Malheureusement plusieurs de ces valuations a mesurent l cart avant et apr s ou b fournissent des informations sur le suivi ou les processus Elles ne donnent pas acc s des donn es factuelles susceptibles d orienter les politiques Gertler et al 2011 En outre Paccent sur l efficacit seule ne permet pas de r pondre la question du rapport co t efficacit relatif Maynard 2012 Une exploration syst matique jusqu en juillet 2009 de 108 tudes d valua tion de programmes FBP dans les
303. e consultation ambulatoire Tr s satisfaisant Facile mettre en uvre Le versement d une subvention pour chaque consultation curative favorise la r gulation de la qualit des prestations L acheteur peut n gocier la baisse les d penses remboursables Cet indicateur facilite la subvention d une exemption des paiements directs pour soins de sant 13 Accouchement dans un tablisse Tr s satisfaisant Facile mettre en uvre Le versement d une ment de sant r mun ration suffisante permettra a l tablisse ment de payer les sages femmes traditionnelles et les agents de sant communautaire afin qu ils assurent la r f rence des accouchements l ta blissement de sant Ceci permettra de renoncer la tarification formelle ou informelle et de distribuer des cadeaux aux mamans le paquet bienvenue b b Pour plus de d tails sur la mise en uvre et les strat gies compl mentaires voir le Chapitre 10 Tableau 10 3 de cette Bo te outils 15 Toute r f rence d urgence et Satisfaisant Relativement facile mesurer mais demande un admission d un patient l h pital formulaire de r f rence et contre r f rence stan dardis Le formulaire de contre r f rence de l ta blissement de sant constitue la base de paiement Le formulaire prouve que le patient a t admis l h pital et a re u des soins Cette approche est fr quemment combin e avec une r mun ration de la r f rence au niveau de l h
304. e de couverture Considerez les points suivants a mortalit s maternelles suite un avor tement ill gal b cas de grossesse suite un viol et c manque d acc s un avortement s curitaire Quelles strat gies proposez vous pour r soudre les probl mes identifi s ci dessus Outil principal de gestion num ro deux valuation mensuelle de la performance individuelle La performance individuelle des personnels est valu e chaque mois travers Papplication d un outil d valuation de la performance voir Tableau 10 2 et Encadr 10 2 Le personnel est valu par les gestionnaires de Petablissement Les r sultats de cette valuation permettent de d terminer la prime individuelle la performance AM LIORER LA GESTION DE L TABLISSEMENT DE SANT 187 ENCADR 10 2 D velopper un outil d valuation de la performance individuelle partir des besoins exprim s par les gestionnaires des tablissements de sant Les valuations de la performance individuelle ont t d velopp es au cours de la mise l chelle du FBP du Rwanda en 2006 2007 Plusieurs gestionnaires d tablissements de sant ont adopt l valuation de la performance afin de contrer l impression que leur appr ciation favorisait certains membres du personnel Plusieurs gestionnaires ont d ve lopp des proc dures allant en ce sens Une revue du FBP national men e au cours du second semestre de 2007 a document ces prati
305. e de valo riser les r sultats par exemple la diminution des taux de mortalit le dispositif accorde des primes en fonction de la pr sence d une quipe d assurance qualit qui value la performance de son propre d partement fixe ses priorit s et en assure le suivi La revue par les pairs rwandais repose sur le concept voulant que les professionnels et gestionnaires m dicaux soient responsables et r compen 565 pour l introduction de dispositif de revue et professionnellement rede vables des succ s ou checs d un syst me MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 81 Il est int ressant de constater que les revues par les pairs renforcent souvent la coordination et la communication au sein d un d partement et entre ce dernier et administration Cette observation est coh rente avec l tat des r flexions sur les processus d assurance qualit dans les soins de sant l importance d termi nante de la communication entre les personnels et la coordination interd parte mentale Gawande 2010 Klopper Kes et al 2011 Wauben et al 2011 En r sum la conduite d valuations par les pairs pendant plusieurs ann es a permis de tirer les conclusions suivantes Les valuations par les pairs sont g n ralement consid r es utiles par leurs utilisateurs finaux Les revues par les pairs ont stimul apparition de changements positifs importants dans la performance hospitali re et ceci sur une p riode de te
306. e des parties prenantes est associ la convic tion profonde que les parties prenantes du FBP d pendent les unes des autres pour l atteinte des r sultats cibl s Cette conscience de Pinterdependance asso ci e l quilibre qui permet d viter les chevauchements de fonctions est encou rag e afin de diminuer l occurrence de conflits d int r ts 204 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE La soci t civile convainc le minist re de la Sant d utiliser des enqu tes de satisfaction des usagers communautaires Au Rwanda le nouveau syst me public d achat introduit en 2006 tait largement fond sur les enseignements tir s des trois projets FBP pilotes ant rieurs Le minist re de la Sant s est initialement montr tr s r ticent introduire des enqu tes de satisfaction des usa gers communautaires m me si leur valeur avait t d montr e au cours des exp riences pilotes g r es par des organisations non gouvernementales Les d cideurs craignaient que les r sultats rapport s qui taient excellents ne soient pas confirm s par les enqu tes de satisfaction des usagers communautaires Ils redoutaient en outre que cette disparit mette en p ril leur poste de fonctionnaire Les acteurs non tatiques impliqu s dans la mise l chelle du FBP du Rwanda ont d fendu avec vigueur l introduction des enqu tes dans les mod les nationaux la fin de 2007 les r sultats de la premi re enqu te
307. e du niveau de vie et de l acc s aux soins O Donnell O E van Doorslaer A Wagstaff and M Lindelow Analyzing Health Equity Using Household Survey Data A Guide to Techniques and Their Implementation Washington DC Banque mondiale 2008 pour des conseils sur les techniques statistiques et les STATA do files 136 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Notes 1 Nous ne sugg rons pas ici que les travailleurs de sant ne sont motiv s que par Pargent nous savons qu ils se sentent moralement tenus de r pondre tous les patients Nous tenons simplement indiquer qu au del de ces principes moraux les dispositifs salariaux n offrent que peu de motivations financi res additionnelles la prestation lorsque compar s avec d autres dispositifs de r mun ration 2 Le processus de distinction entre les zones riches et pauvres est souvent d sign comme la cartographie de la pauvret 3 Un nouveau programme de suivi national d nomm Plan Sumar 4 Il y a certaines exceptions Dans les syst mes o les m nages pauvres sont identifi s par une carte de pauvret par exemple la carte BPL en Inde ou un autre type de carte d assurance sant comme dans le programme Jamkesmas indon sien il serait possible de collecter des donn es sur la pauvret au nom du b n ficiaire partir du syst me de gestion de l information sanitaire 5 Consulter http www worldbank org health impactevaluationtoo
308. e initiative ambitieuse Washington DC Global Health Council juin 2010 La rencontre de juin 2010 du Global Health Council avait pr vu un volet sur les FBP Les pr sentateurs provenaient d agences tr s impliqu es dans leur program mation Le panel tait compos d une ONG europ enne internationale d une agence priv e de volontaires des Etats Unis d une institution acad mique euro p enne et de la Banque mondiale 16 6 Check list pour responsables de la mise en uvre Lors du d marrage d un FBP dans un nouveau contexte plusieurs facteurs doivent tre consid r s Afin d aider franchir cette tape nous avons cr une check list qui permet une approche syst matique d introduction d un FBP dans un contexte particulier 280 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 16 1 Check list pour responsables de la mise en uvre d un FBP Phase N tape Description et chapitre de la Bo te outils 1 Jeter les bases 1 R unir des informations Examiner la couverture en services cl s et identifier les domaines faible couverture 2 valuation de la 2 valuer les contraintes du c t de situation actuelle la demande et de l offre 3 Identifier des champions du FBP et les former 4 valuer le degr d autonomie des tablissements de sant 5 valuer la gestion mon taire actuelle 6 valuer le march des m dicaments 7 valuer les ressources humaine
309. e jour de la visite c le relev indique que la temp rature se maintient entre 2 et 8 Celcius C d le superviseur v rifie que le thermom tre fonctionne bien e le thermo m tre indique que la temp rature se situe entre 2 et 8 C et f l tiquette de temp rature n a pas chang de couleur A partir du score de qualit des mesures incitatives positives et n gatives peuvent tre tablies afin de r compenser une bonne qualit et de dissuader une faible performance Le r gulateur et Pacheteur ne doivent en aucun cas accepter qu un tablis sement de sant pr sente un score de qualit inf rieur aux standards fix s Le r gulateur doit pouvoir proc der la fermeture d un tablissement de sant si sa performance repr sente un risque sanitaire pour la population Les agences d achat peuvent verser aux tablissements sant une avance sur leur paiement si cette mesure stimule l am lioration de la qualit Il est ga lement possible de cr er de petites avances d investissement par exemple quivalent en monnaie locale de 1 000 EU pour un centre de sant et de 5000 EU pour un h pital qui sont vers es sur pr sentation d un plan d affaires pour am lioration de l infrastructure et de l quipement Les fonds sont vers s lorsque l tablissement de sant fait certains progr s dans la r alisation des travaux et sur v rification par un ing nieur Cette approche d investissement
310. e mineure Admission d un patient r f renc dans un h pital de premi re r f rence Enfant avec vaccination compl te Consultation pour suivi de la croissance de l enfant 2 5 doses de vaccin anti t tanique une femme enceinte Consultation postnatale Premi re consultation pr natale avant le 4 mois de grossesse Consultation pr natale standard 2 4 pop 12 pop 12 x 20 pop 12 x 5 pop 12 x 1 96 pop 12 x 4 3 pop 12 x 17 1 x 4 pop 12 x 4 8 pop 12 x 4 8 pop 12 x 4 8 pop 12 x 4 8 x 3 L hypoth se cible d une nouvelle consultation curative par habitant et par ann e est relativement courante en Afrique subsaharienne Fixer l objectif en fonction des donn es de r f rence Au Nig ria les chiffres de base taient tr s bas La subvention un tarif sup rieur ne d passera pas 20 de toutes les nouvelles consultations curatives et l exemption des paiements directs pour cette cat gorie 5 de la population cibl e aura besoin d une forme quelconque de chirurgie mineure chaque ann e 1 des consultations pour soins curatifs fera l objet d une r f rence un niveau plus lev Le FBP acquiert la preuve d admission du patient r f r h pital fiche de contre r f rence Les enfants de moins de un an repr sentent 4 3 de a population Les enfants g s de 11 59 mois repr sentent 17 1 de la population cibl e Le FBP acquiert un m
311. e pilotage signa ture et validation des factures des districts qui lui permettent d tablir un ordre de paiement consolid et de le soumettre au d tenteur des fonds voir le mod le de facture trimestrielle consolid e dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Les montants sont v rifi s au niveau du d tenteur des fonds qui transf re les montants en cause aux tablissements de sant Processus d cisionnel d centralis sur les r sultats du FBP au Nig ria Dans le State Health Investment Project Projet d investissement tatique en sant NSHIP du Nig ria la prise des d cisions relatives aux montants payer a t d centralis e voir Figure B7 1 1 Les autorit s gouvernementales locales local government authority LGA au niveau du district ont chacune mis en place une entit d nomm e Comit de pilotage du financement bas sur les r sultats FBR du LGA C est ce niveau d cen tralis que les r sultats de la performance quantitative soit les montants payer sur la base de la quantit de prestations et de la performance qualitative soit les montants payer en vertu du score de qualit calcul chaque trimestre pour chaque tablissement de sant sont examin s avec soin Une application Internet g n re une facture trimestrielle consolid e pour chaque comit de pilotage du FBR de district Lors des rencontres des comit s de pilotage de district les preuves de
312. e r troaction des donn es tir es du syst me de gestion de l information sanitaire Dix sept services m dicaux ont t retenus pour valuation Le nombre total de prestations nationales annuelles a t d termin dans chaque cas et une pon d ration a t appliqu e chacun des services La confrontation des indicateurs s lectionn s au budget disponible a permis de d terminer la valeur unitaire de chaque service m dical prestation En outre compte tenu de la tendance a laisser largent suivre la prestation certaines mesures de la performance quantitative ont t int gr es la check list de la qualit Chacun des indicateurs cat goriels s est vu attribuer un certain nombre de crit res composites eux m mes g n rateurs de points de performance souvent bas s sur le tout ou rien Un nombre total de points attribu s la supervision et administration a t pr d termin et attribu chaque h pital en raison des diff rences entre les budgets prospectifs de performance Dans le cas des soins m dicaux la quantit des prestations d terminait en grande partie le nombre de points gagn s mais ici aussi leur attribution tait conditionnelle une liste longue de crit res composites souvent bas s sur le tout ou rien En r sum les prestations m dicales taient soumises une valua tion la fois quantitative et qualitative des services qui d terminait finalement Pampleur des revenus per
313. e sant obligatoire accord s sur la base du nombre de cas trait s et ajust s en fonction du diagnostic et de certaines autres variables Les primes du FBP qui seront calcul es partir de la m thode de la carotte et carotte viendront compl ter ce dispositif de paiement Le personnel du d partement de qualit du MHIF sera troitement impliqu dans le processus d valuation par les pairs Voir les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Liens aux documents et outils On pourra avoir acc s aux dossiers de la Bo te outils l adresse suivante http www worldbank org health pbftoolkit chapter03 check lists de la qualit suivantes FBP du Rwanda h pital de district 2008 2010 FBP du Rwanda centre de sant 2008 2009 2010 2011 FBP du Burundi h pital de district 2010 2011 FBP du Burundi centre de sant 2010 2011 FBP avec ONG d tentrice des fonds centre de sant 2011 FBP du Nig ria h pital de district 2011 FBP du Nig ria centre de sant 2011 FBP de la R publique Kirghize h pital de raion district 2012 FBP de la Zambie centre de sant 2012 Manuel du FBP h pital de district rwandais 2009 Notes 1 La Zambie adoptera progressivement l approche de la carotte et carotte 2 Une allocation budg taire fond e sur la dotation ant rieure en personnels ou le nombre de lits risque de se heurter des probl mes importants Cepe
314. e suivi la croissance d un enfant g de 11 59 mois 43 8 18 IST trait e 43 8 19 Femme test e dans le cadre de la PTME 43 8 20 Distribution de moustiquaires impr gn es 37 5 Nombre moyen de services contractualis s par les 16 projets FBP 20 ventail de 9 31 Source Donn es de la Banque mondiale Note N fait r f rence au num ro du service sur la liste longue des services disponibles travers le lien au document mentionn la fin du chapitre BAAR bacille acido alcoolo r sistant positif ARV antir troviral TPlp traitement pr somptif intermittent du paludisme au cours de la grossesse DIU dispositif intra ut rin PTME pr vention de la transmission m re enfant TBP tuberculose pulmonaire IST infection sexuellement transmissible CDV conseil d pistage volontaire du VIH FBP financement bas sur la performance 1 3 Comment proc der la s lection des services le processus concret Questions g n rales Les questions suivantes doivent tre soulev es lors de la s lection des services acheter a de quels types de services a t on besoin b le paquet de services est il quilibr en termes de couverture des diff rentes maladies sant pr ven tive et c combien de services convient il d inclure et quelle devrait tre leur pond ration respective 32 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Dans certains cas on peut tout simplemen
315. e sur le financement bas sur la performance un groupe qui rassemble plus de 1 000 experts Les contributeurs Cedric Ndizeye d tient un dipl me de m decine de l Universit catholique de Bukavu en R publique D mocratique du Congo et une Ma trise en sant publique de l Institut de m decine tropicale d Anvers en Belgique Cedric colla bore la mise en uvre du financement bas sur la performance depuis 2002 alors qu il tait Directeur du district sanitaire de Gakoma o les premiers FBP avaient t introduits de fa on pilote Depuis il a travaill comme conseiller tech nique aupr s de HealthNet TPO et aupr s de Management Sciences for Health titre de sp cialiste en suivi et valuation Il a t troitement associ au processus de mise l chelle des FBP du Rwanda et du Burundi et a agi titre de conseiller technique pour les FBP de la R publique D mocratique du Congo et de Mada gascar Il est actuellement Conseiller technique principal sur les dispositifs de financement bas sur la performance pour Management Sciences for Health Caryn Bredenkamp PhD est une sp cialiste de Pequite et de la protection finan ci re en sant elle conseille et renforce les capacit s des professionnels du d ve loppement et des fonctionnaires de plusieurs pays du monde sur la mesure de Pequite et Pelaboration de politiques de sant pro pauvres Attir e par la capacit du financement bas sur les r sultats a
316. e transformation soit galement demand e pour des raisons autres que la mise en uvre d un FBP ENCADRE 6 1 D finir la gestion des ressources humaines La gestion des ressources humaines peut tre d finie comme le degr ou niveau de libert et de discr tion accord s l employ e au cours de son travail En r gle g n rale les emplois qui pr sentent un degr lev d autonomie g n rent un sens des responsabi lit s et une satisfaction au travail accrus de l employ e Ce ne sont cependant pas tous les employ s qui pr f rent un emploi qui demande un niveau lev de responsabilit s Source BusinessDictionary com http www businessdictionary com definition autonomy html ixzz1vhH GOOQQ Traduction libre Au Rwanda par exemple le gouvernement a d cid de d centraliser la gestion des ressources humaines au niveau du district et a li les diff rents postes de fonctionnaires disponibles des tablissements de sant sp cifiques En outre il a maintenu ses investissements surtout travers les financements bilat raux dis ponibles dans l am lioration de la performance de sa centrale d achat des m di caments essentiels qui utilise un syst me la demande et un mod le de fonds renouvelable des m dicaments bas sur l Initiative de Bamako Cette approche r pondait aux exigences du FBP Au Rwanda pr s de la moiti des travailleurs de sant sont contractuels et directeme
317. echnique Delphi modifi e peut certainement aider s lec tionner et 4 ponderer les services achet s par un FBP Elle repose sur Petablis sement d un consensus et a t d velopp e apr s la Seconde Guerre mondiale pour estimer l impact des nouvelles technologies sur la guerre Elle a ensuite t adapt e pour la concertation et la prise de d cisions collectives particuli rement dans les cas o certains groupes paraissent plus dominants que d autres La tech nique permet d viter apparition d une pens e ordonn e en groupe qui risque d apparaitre en pr sence de nombreuses influences politiques lorsque le temps imparti est court et que les enjeux sont lev s Le ph nom ne de pens e ordonn e en groupe merge lorsque les participants tentent tout prix d eviter les conflits et d tablir un consensus ceci aux d pens de la pens e rationnelle et d une valuation claire des options Si la technique Delphi modifi e a d abord t employ e pour pr voir Pimpact des nouvelles technologies elle a ensuite beaucoup aid la prise de d cisions poli tiques participatives dans les pays en d veloppement l laboration de politiques sur les outils Internet interactifs e d mocratie et diff rentes valuations de programmes Wilson et al 2010 De la m me mani re les acheteurs de services financ s par FBP peuvent appliquer avec succ s la technique Delphi modifi e pour tablir de fa on qu
318. emble du pays sont com pil es chacun de ces trois niveaux la performance relative fait l objet d analyses pour le type d analyses utilis es lors de ces exercices voir le Chapitre 13 Les diff rences En g n ral les syst mes de donn es d un FBP diff rent sensiblement des syst mes de gestion de l information sanitaire types SGIS COLLECTE DES DONN ES ET DIFFUSION 219 Dans le cas du FBP seul un ensemble limit de donn es est collect Dans le FBP il y a contr le rigoureux la source de toutes les donn es et triangulation a diff rents niveaux Dans un FBP toutes les donn es sont reli es une facturation automatis e et un module de paiement Le syst me administratif du FBP a pour fonction essentielle d apporter des solu tions la facturation et la r mun ration de la performance Cependant le fait de relier les donn es au paiement a galement pour effet collat ral de favoriser la disponibilit d informations pr cieuses sur la performance Collecte d un ensemble limit de donn es Les FBP ne s int ressent qu un ensemble limit de donn es Typiquement seu lement 20 services sont achet s chaque niveau centre de sant et h pital de district ce qui quivaut un total d environ 40 services Les donn es sont collec t es chaque mois et ne sont pas d sagr g es en fonction de donn es personnelles telles que le nom l ge le genre et l adresse Ces info
319. ement des r sultats des valuations de leurs performances individuelles et du versement des primes la performance Les personnels des tablissements de sant sont galement troite ment consult s lorsque des investissements qui demanderaient le renoncement une partie ou l ensemble de leur prime la performance sont consid r s Pour que les personnels agissent comme parties prenantes dans la sant financi re de leur tablissement de sant il faut un travail d quipe intensif une transparence financi re importante et une prise de d cision partag e Les tablissements de sant peuvent faire l objet d audits financiers de routine par des repr sentants de Padministration publique GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 155 Acheminer l argent aux tablissements Cordaid une organisation non gouvernementale hollandaise g re depuis 2007 un pro jet FBP multisectoriel dans la province du Sud Kivu en R publique D mocratique du Congo Dans cette r gion recul e les tablissements de sant ne pouvaient pas ouvrir de compte bancaire dans une institution formelle Les seules succursales bancaires se trou vaient dans la capitale de la province Bukavu Cordaid s est donc tourn e vers les coop ratives agricoles et les pr teurs de microcr dit M me si ces organisations n taient pas des institutions bancaires elles taient enregistr es et constituaient des entit s l gitimes
320. enforcement de la gestion de base et en exposant les gestionnaires des strat gies qui ont permis d atteindre de bons r sultats ailleurs 182 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 10 2 Les trois outils de renforcement de la gestion Les trois outils de renforcement de la gestion de base susceptibles de contribuer am liorer la gestion d un FBP sont a le plan d affaires du FBP b Peva luation de la performance individuelle et c Poutil d indice Ces outils aident les gestionnaires de Petablissement de sant mener bien les processus de pla nification la gestion de la performance individuelle et Pallocation des primes la performance Deux de ces outils le plan d affaires et l valuation individuelle de la performance seront abord s dans ce chapitre ci Le troisi me soit l outil d indice a t discut au Chapitre 4 Fixer les prix unitaires et les co ts de cette Bo te outils en raison de son importance d terminante dans l quilibre budg taire et l allocation des primes la performance Trois outils de renforcement de la gestion d un FBP 1 Plan d affaires 2 valuation de la performance individuelle 3 Outil d indice Outil principal de gestion num ro un le plan d affaires du FBP Le plan d affaires est essentiellement un document de planification labor par les gestionnaires de l tablissement de sant Il est n goci avec l
321. ents assist s par un prestataire qualifi dans les quintiles plus pauvres et les mieux nantis en 100 90 805 704 60 4 50 1 40 30 204 10 4 0 E Q 6 W Sg k r s S K s s we Soins pr nataux Accouchement assist par prestataire qualifi E 20 les plus pauvres o 20 les mieux nantis Sources Banque mondiale a partir des donn es des enqu tes d mographiques et de sant EDS d Ethiopie 2005 du Nig ria 2008 du Burkina Faso 2006 du Mozambique 2003 et du Kenya 2008 2009 et d un faible acc s aux soins mais aussi de prot ger les m nages contre les effets potentiellement catastrophiques du versement des paiements directs Traditionnellement les gouvernements ont mis en place des politiques et pro grammes qui devaient permettre de r duire les iniquit s en mati re de r sultats de sant et utilisation des services tout en am liorant de fa on simultan e la protection financi re voir les tudes de cas par Gwatkin Yazbeck et Wagstaff 2005 ainsi que par Yazbeck 2009 G n ralement les mesures associ es ces programmes devaient permettre la fois de surmonter les obstacles financiers g ographiques sociaux et psychologiques Pacc s aux soins et de r duire les co ts des traitements Il s agit par exemple des mesures g n rales suivantes R duction des paiements directs per us au point de services par exemple travers la dimin
322. era donc en conclusion des questions li es la gestion de ces pres sions et d adoption d un processus d achat strat gique 4 2 Contexte du calcul des co ts le FBP en tant qu approche de la r forme du secteur sant Dans un FBP nous consid rons la for t avant les arbres Dans l analyse d un FBP examinez l ensemble des interventions syst miques et la r ing nierie du syst me qui g n rent ensemble des effets particuliers la for t ceci avant les incitations individuelles ou le dispositif de paiement du prestataire les arbres Comme cela a t maintes fois soulign la r flexion sur le syst me est essentielle la compr hension du FBP particuli rement lorsqu il s agit d en d terminer les co ts de Savigny et Adam 2009 Meessen Soucat et Sekabaraga 2011 von Bertalanffy 1969 Le financement bas sur la performance est une approche de r forme de la sant qui introduit un type sp cifique de paiement des prestataires la r mun ration Pacte conditionnelle la qualit Cette approche r compense FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 89 directement les tablissements de sant pour la quantit et la qualit de leurs prestations Cependant le type de r mun ration ne constitue qu une dimension du FBP Le dispositif dans son ensemble est beaucoup plus complexe et utilise plusieurs cadres de performance qui sont respectivement appliqu s au niveau concern du sy
323. errain suivants Termes de r f rence d un expert technique en FBP travail au niveau national Exemples de termes de r f rence pour une agence d assistance technique sur le FBP Burundi Cameroun Lesotho Nig ria Zimbabwe Ordre du jour pour la premi re rencontre de l quipe largie rwandaise Termes de r f rence de l quipe largie rwandaise Termes de r f rence d un point focal FBP de district e Minute des rencontres de l quipe largie rwandaise 2007 2009 Manuel de formation sur le FBP rwandais centres de sant et h pitaux Manuel de formation sur le FBP rwandais pour communaut s FBP ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 255 Calendrier 2008 des formations des centres de sant et h pitaux de district du Rwanda mise l chelle nationale Calendrier 2009 des formations des communaut s FBP du Rwanda mise Pechelle nationale e Calendrier 2009 2010 des formations FBP du Burundi mise l chelle nationale Termes de r f rence d un maitre formateur R f rences Hogwood B et L Gunn eds Policy Analysis for the Real World Oxford Presses de PUni versit d Oxford 1984 Soeters R P B Peerenboom P Mushagalusa et C Kimanuka Performance Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo Health Affairs 30 8 2011 1518 27 Toonen J A Cananvan P Vergeer et R Elovainio Performance
324. ersonnel m dical moins qualifi Facile documenter et v rifier Facile documenter mais plus difficile v rifier Si le tarif pour un accouchement assist est beau coup plus lev que celui d un accouchement nor mal il y a risque de mauvaise classification Facile documenter et v rifier Si le tarif pour une c sarienne est tr s lev leur nombre pourrait augmenter Cependant dans plusieurs r gions les c sariennes ne sont pas suffisamment fr quentes Il serait souhaitable de fixer un nombre limite inf rieur et sup rieur de pratiques Difficile r glementer et appliquer Cependant la subvention des soins aux plus pauvres est n cessaire Si des paiements directs sont exig s ils peuvent tre financ s travers cette cat gorie de remboursement L acheteur a fr quemment recours une subvention crois e partielle L approche peut tre mise en uvre travers une limitation du nombre de jours d hospitalisation par exemple 20 de l ensemble Difficile v rifier II faut en effet disposer d un document sign par l h pital qui prouve que le centre de sant a re u le formulaire de contre r f rence r dig par le m decin En fait ce dispositif sert renforcer les modalit s de r f rence entre les diff rents niveaux du syst me sanitaire Quelquefois les programmes nationaux tentent d enqu ter sur les mortalit s maternelles II ne s agit pas de services fr quem
325. es et personnels d tablissements de sant Une analyse des parties prenantes peut s av rer utile Pexamen d un syst me de sant complexe dans lequel plusieurs acteurs ont des opinions divergentes sur une proposition telle que Pintroduc tion d un FBP Il est essentiel de visiter les tablissements de sant la fois les centres de sant et les h pitaux de premi re r f rence et d etudier les dispositifs administratifs de planification de supervision de renforcement des capacit s et d approvisionnement des m dicaments et vaccins au niveau du district Dans certains cas au Rwanda par exemple l administration du district est responsable de ces fonctions alors que la gestion des h pitaux de district rel ve du minist re de la Sant Au Burundi en revanche le minist re de la Sant est nominalement responsable la fois de la sant publique et des services hospitaliers Pour obtenir des informations pratiques et des avis sur les questions d au tonomie de paiements directs de revenus et d penses de m dicaments et de ressources humaines il faut visiter les tablissements de sant Si l on ne poss de aucune exp rience en mati re de FBP il s agit de Pune des tapes au cours des quelles la pr sence d un expert en sant publique disposant d une exp rience en FBP pourrait s av rer tr s utile M me s il est toujours possible d obtenir une documentation tout fait pertinente sur les dispos
326. es il faut disposer de donn es sur le niveau de vie consommation d penses ou actif sur Putili sation des soins de sant et essentiellement d informations sur la d pense du gouvernement dans les diff rents types d tablissements de sant Les donn es sur la d pense gouvernementale en sant peuvent tre tir es des Rapports sur les comptes nationaux en sant ou directement obtenues des minist res de la Sant Utiliser Panalyse de l quit pour informer les politiques L analyse de l quit sert informer les politiques celles qui sont directement li es au FBP et celles qui lui sont compl mentaires La ma trise des processus d analyse de Pequite et la collecte des donn es n cessaires ne repr sentent qu une premi re tape Il est essentiel que les r sultats obtenus soient utilis s dans le suivi des effets moyen terme des FBP et contribuent leur conception et mise en uvre dans l avenir M me si tout FBP qui am liore l utilisation g n rale de soins de sant doit tre consid r comme un succ s sa capacit faire une diff rence pour les plus pauvres est encore plus importante Si le FBP n atteint pas cet objectif sa conception et ses modalit s de mise en uvre devront tre soigneu sement examin es pour d terminer les changements effectuer L introduction de certaines des dispositions abord es dans ce chapitre pourrait constituer une premi re tape appropri e 5 5 Resso
327. es mieux nantis En outre m me si les maladies non transmissibles MNT sont en croissance et repr sentent une part croissante de la charge de morbidit mon diale m me dans les pays faible revenu il s agit encore d un probl me qui concerne surtout les individus bien nantis Cependant avec expansion rapide des programmes FBP en Asie et en Asie du Sud par exemple en R publique Kirghize en R publique d mocratique populaire du Laos au Tadjikistan au Vietnam et ailleurs il est certain que les services li s aux MNT feront l objet de plus d exp riences d achat Les iniquit s dans la prestation de services d pendent largement du contexte puisque les obstacles a Pacces varient d un pays l autre au sein d un m me pays et souvent d une r gion une autre Par cons quent les concepteurs de programmes doivent bien conna tre les iniquit s locales qui affectent l utilisation locale des soins de sant Pour de bonnes sources d information sur les iniquit s dans l utilisation des soins de sant propres chaque pays on pourra consulter les fiches de donn es nationales sur l quit en sant et la protection financi re de la Banque mondiale la base de donn es HealthStats de la Banque mondiale et le compilateur stat MEASURE DHS voir la liste des ressources recommand es la fin du chapitre Une liste des services achet s par les programmes FBP peut tre consult e travers les liens aux documents me
328. es FBP sont nouveaux pour de nombreux gouvernements et constituent une nouvelle fa on de faire des affaires Latteinte de r sultats travers le financement d extrants diff re du financement d intrants salaires quipements formations etc Les questions les plus fr quemment pos es lors de la transition vers un FBP et leurs r ponses sont pr sent es au Tableau 17 3 Tableau 17 3 Questions fr quemment pos es et r ponses correspondantes Question R ponse 1 Le FBP et les autres dispositifs bas s Le FBP conduit davantage de services de sant de meilleure qualit sur l incitation sont ils efficaces M me si un FBP est efficace pr sente t il vraiment un bon rapport co t efficacit Des r sultats iden tiques ou meilleurs peuvent ils tre plus facilement atteints travers une utilisation diff rente de ressources additionnelles comme l augmen tation du salaire des travailleurs de sant ou la distribution de meilleurs quipements Un FBP peut il empirer les iniquit s lorsque les r gions riches s accaparent la majorit des montants Le FBP facilite t il la manipulation du syst me notamment a la fraude et l escroquerie b la r duction de la qualit des soins afin de maximiser la quantit et c l accent sur la presta tion de services les plus faciles et qui s adressent aux populations les plus ais ment rejointes s il est bien con u et bien mis en uvre Lorsqu un FBP
329. es d tenteurs des fonds dans le pays d termine le type de service inclure calcule les co ts des services et d finit les normes et standards des check lists de la qualit La coor dination et le renforcement des capacit s sont galement mis sur pied travers le MS Achat Le r le d acheteur est jou au nom du MS et de ses d tenteurs des fonds par une agence d achat L acheteur peut tre priv ou quasi public Pour plus de d tails sur les diff rents dispositifs d achat voir la section 3 de ce chapitre D tention Dans un FBP la d tention des fonds est g n ralement coordonn e par le minist re des Finances des fonds mais peut impliquer un nombre important de d tenteurs des fonds additionnels La mise en commun virtuelle des fonds est souvent utilis e pour d terminer le budget global et fixer les diff rents tarifs Les d tenteurs de fonds individuels sont ensuite factur s en fonction de leur part de la facture de r mun ration de la performance Voix commu La voix communautaire peut tre sollicit e de diff rentes fa ons a enqu tes de satisfaction des nautaire usagers communautaires b participation communautaire aux comit s de l tablissement de sant c implication de la soci t civile dans le comit de pilotage de district et d participation d acteurs non tatiques dans la coordination au niveau national et le renforcement des capacit s s agit en fait d obtenir un verdict commun
330. es de gouvernance sont traduits en contrats concrets qui sont cens s am liorer la gouvernance Plusieurs caract ristiques structurelles des FBP contribuent la bonne gou vernance notamment La s paration des fonctions implique une distinction entre Pacheteur et le prestataire qui permet de r mun rer la performance et d am liorer la v ri fication des r sultats v rification et transparence La supervision communautaire de la gestion de Petablissement de sant favorise une meilleure gestion des fonds publics et la s paration des fonc tions permet de proc der une v rification cr dible des r sultats v rifica tion transparence et implication communautaire La s paration de la fonction de d tention des fonds permet un financement cr dible transparence Le comit de pilotage FBP de district constitue une plate forme qui favorise l implication plus importante de la soci t civile dans la gouvernance de la performance publique implication communautaire et voix Les modalit s de coordination nationale du FBP permettent de s assurer de Pimplication des partenaires au d veloppement dans Pamelioration de la performance du syst me de sant approche multi parties prenantes et transparence On trouvera un exemple de ces dispositifs institutionnels la Figure 11 2 Il s agit de la structure administrative d un centre de sant contractualis par FBP au Rwanda adapt de Brook et Smith 2001
331. es donn es ne sont pas disponibles l un de ces trois niveaux les paiements ne peuvent tre enclench s Ainsi ces proc dures sp cifiques de r mun ration de la performance permettent de s assurer que les prestataires transmettent des donn es compl tes et que celles ci sont disponibles tous les niveaux du syst me Les liens cr s entre les donn es les paiements et la redevabilit et l audit des donn es modifient la fa on dont elles sont g r es En fait les donn es deviennent quivalentes aux revenus En outre les donn es et les revenus font l objet d audits tous les niveaux communautaire centre de sant district et national Si dans un FBP la quantit et la qualit des prestations de services d terminent l ampleur des revenus et que ces deux aspects sont minutieusement examin s tous les niveaux il est certain que la collecte des donn es prend une nouvelle impor tance qui d passe largement la simple collecte de routine Les donn es sont scrut es directement aupr s de Petablissement de sant au niveau local district variable selon les pays puis au niveau national Au niveau de Petablissement de sant les donn es sont directement tir es des registres Au niveau du district les donn es qualitatives et quantitatives sont v rifi es et approuv es Au niveau national un ordre de paiement consolid est pr par et les donn es quantitatives et qualitatives relatives l ens
332. es laboratoires H pitaux et Cs 5 6 31 7 31 7 323 1 382 10 Indice dotation pers satisfait directives minimales 10 1 54 0 300 37 2 66 3 111 Score sur les connaissances du prestataire 44 8 62 3 48 6 67 3 61 8 12 Personnels form s l ann e pr c dente 30 1 56 3 873 1557 13 Indice d utilisation du SGIS 49 6 80 7 72 0 14 Indice pour directives m dicales DDS 51 0 15 Indice d infrastructure 49 3 63 2 16 Indice pour dossiers patients 56 1 92 5 17 tablissements avec registres de TB 8 3 26 6 2258 585 AES D Prestation de services 18 Indice pour historique du patient examen physique 55 1 83 5 z s 19 Indice pour conseil au patient 23 3 48 9 255117108350 20 limination ad quate des objets tranchants 34 1 85 0 64 4 344 75 6 211 Moyenne nouv Consult Ambulatoire mois Cs gt 750 cons 6 7 57 1 2 2210 22 Temps accord la consultation gt 9 minutes 35 31 2 210 120 231 23 Cs avec PMA offrant soins pr nataux 28 9 82 8 28 9 35 8 90 6 241 Accouchement selon le PMA 10 5 39 3 205 A5 E Syst mes financiers 25 tablissements avec les directives sur droits d utilisateurs 80 3 100 0 94 8 84 4 707 26 tablissements avec exemptions pour pauvres 64 4 100 0 68 5 70 9 100 0 F Vision g n rale 27 Femmes en des nouveaux patients ambulatoires 46 5 59 7 46 9 52 4 54 6 28 Indice de concentration des consultations ambula
333. es prestations de services se verra modifi par une offre de services pr ventifs plus importante et de meilleure qualit Sous un FBP les tablissements de sant publics fonction neront comme des coop ratives dans lesquelles le personnel est partie pre nante Les tablissements priv s seront mieux r gul s et offriront davantage de services pr ventifs tout en restant redevables de la qualit des services Les communaut s situ es pr s de Petablissement de sant 5 impliqueront formellement dans la supervision des strat gies et des finances Les enqu tes de satisfaction des usagers communautaires permettront d appr hender les perceptions communautaires sur la quantit et la disponibilit des services Les changements au niveau du district incluent le renforcement des r les de administration du district sanitaire dans la supervision la coordination et la r gulation Ladministration de la sant publique sera encourag e atteindre des r sultats travers un dispositif d incitations et sa performance sera talonn e Parall lement la cr ation d un conseil de gouvernance du FBP qui inclut une repr sentation communautaire et des institutions gou vernementales am liorera la transparence et la redevabilit Ce type de changement conduit une gouvernance am lior e et plus inclusive et une administration renforc e de la sant publique Les changements apport s par les dispositifs d achat du FBP impliquent u
334. es puisque leurs revenus tendent tre faibles et ne suffisent pas assurer leur subsistance Dans plusieurs pays les opportunit s de visite des centres de sant sont nom breuses en raison de la pr sence de programmes verticaux parall les qui ont leur propre structure budg taire et de per diem Les revenus qui peuvent tre tir s du FBP pousseront les personnels du district sanitaire utiliser les ressources exis tantes de fa on plus efficace voir Encadr 8 2 Liens aux documents et outils De br ves tudes de cas et des exemples de cadres de performance sont dispo nibles via cette adresse Internet http www worldbank org health pbftoolkit chapter08 ENCADRE 8 2 Une seconde mise l chelle au Burundi appliquer les enseignements tir s du Rwanda Les enseignements tir s au cours de la mise l chelle du FBP du Rwanda et de l adop tion d un dispositif de gestion par le secteur public ont t appliqu s au Burundi d s la conception de la mise l chelle du FBP 2009 2010 Au Burundi l incitation des administrations de la sant a t appliqu e d s les tout d buts et aux niveaux du district de la province et central o une unit du minist re de la Sant g re le FBP Les modalit s incitatives appliqu es au niveau central ont g n r beaucoup d int r t chez les diff rents partenaires et ont favoris le dialogue politique sur la r forme de la fonction publique du minist re de la San
335. es r clamations fant mes sont fr quentes dans les syst mes de sant de l OCDE aux tats Unis on estime que 10 de toutes les d penses effectu es par le syst me d assurance sant Medicare sont fond s sur des d clarations frauduleuses On estime qu en 2010 sur les 528 milliards EU investis dans Passurance sante 47 2 mil liards EU ont t vers s pour des remboursements non justifi s La d pense totale en sant des EU tait estim e en 2010 2 6 trillions EU Le Bureau f d ral d inves tigation estime que pour la m me ann e environ 3 de cette d pense totale taient attribuables la fraude du syst me d assurance Les fonctions d achat de v rification de contre v rification et d assistance technique peuvent demander jusqu 30 du budget d un FBP Le montant r el d pendra du budget disponible et du contexte produit int rieur brut facteurs g ographiques etc R f rence Soeters R ed PBF in Action Theory and Instruments Course Guide Performance Based Financing La Haie Cordaid SINA 2013 http www sina health com page_id 585 acc s le 23 avril 2013 Chapitre 3 Mesurer et v rifier la qualit PRINCIPAUX MESSAGES L achat des services travers un FBP est conditionnel leur qualit les prestataires qui assurent des services de meilleure qualit sont mieux r mun r s e Les FBP utilisent des check lists de la qualit ils mesurent et r com
336. es ressources mon taires si elles existent Quelle est la situation du secteur bancaire en zone rurale Comment op rent les flux financiers au sein du gouvernement Voir les Chapitres 4 et 16 D o proviennent les m dicaments L approvision nement depuis le niveau central est il fiable Y a t il d autres sources potentielles de m dicaments Voir le Chapitre 16 Combien et quels types de travailleurs de sant sont disponibles O sont ils situ s Combien gagnent ils Voir les Chapitres 4 et 16 Quels registres sont disponibles dans l tablisse ment de sant Comment sont ils tenus Quelles rubriques exactes figurent dans ces registres Voir les Chapitres 2 12 et 16 Comment le secteur priv sera t il impliqu Quels prestataires priv s seront impliqu s Prendre en consi d ration une partie de l valuation initiale du r seau de prestations et un mix public priv Voir Chapitre 16 Consid rer le montage institutionnel la s paration des fonctions et les agences institutions ventuelles qui pourraient g rer les contrats et proc der la v rification Voir le Chapitre 11 Examiner les dispositifs de redevabilit locale la communaut est elle impliqu e Lors de l introduc tion de l autonomie consid rer les contre pouvoirs locaux Consid rer galement les dispositifs de gou vernance au niveau du district Voir le Chapitre 11 MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 281 Phase N
337. es similitudes 17 4 Pour tre r ussis les programmes FBP doivent avoir t bien con us et tre mis en uvre de fa on appropri e 17 5 Questions fr quemment pos es 290 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 17 1 Introduction Le financement bas sur la performance FBP dans les pays revenu faible et interm diaire PFR PRI est relativement nouveau Ce n est que tout r cemment que l on a pu proc der des valuations s rieuses de programmes bien con us et ad quatement mis en uvre M me si les valuations de FBP dans les PFR PRI en sont encore en voie de d veloppement il y a plusieurs similitudes et diff rences entre les programmes de FBP mis en uvre dans des PFR PRI et ceux des pays de l Organisation de Coop ration et de D veloppement conomiques OCDE Ces derniers ont une connaissance extensive des dispositifs de r mun ration de la performance et des r formes en sant qui peut certainement renseigner les r formes FBP dans les PFR PRI Cependant m me s il y a des similitudes entre les programmes FBP des PFR PRI et ceux des pays de POCDE il faut se rappeler que les contextes sont fonci rement diff rents En fait les diff rences entre ces deux contextes d passent largement leurs similitudes Les d cideurs des PFR PRI doivent par cons quent se montrer s lectifs lorsqu ils consid rent les enseigne ments tir s des pays de l OCDE Malgr la raret de programmes FBP bie
338. es sont importants Un ta lonnage au plus haut niveau peut renseigner les strat gies d appui aux districts peu performants afin qu ils puissent atteindre de meilleurs r sultats Les districts peuvent tra ner la patte pour diverses raisons qui vont du manque de leadership du district de sant aux d fis g ographiques li s un terrain difficile Les ten dances des indicateurs au fil du temps peuvent informer les mod les de pr vision des risques financiers qui sont n cessaires la fixation des tarifs Certains outils peuvent aider Les tableaux de bord automatis s retracent par exemple les indicateurs de performance cl s et sont automatiquement actualis s en fonction des plus r cents r sultats disponibles Ils permettent de suivre les indicateurs cl s avec un minimum d efforts et fournissent un aper u de la per formance du FBP sur ces indicateurs cl s La Figure 13 4 pr sente un exemple de ce type de tableau de bord Au Burundi les gestionnaires peuvent suivre les d caissements et d terminer si la d pense est excessive ou non Comme l illustre la Figure 13 4 en date du 15 janvier 2011 77 du budget du FBP de 2010 avait t d pens Une analyse par tableaux crois s dynamiques sous Microsoft Excel permet aux gestionnaires de personnaliser Panalyse travers des tableaux ou graphiques por tant sur n importe lequel des indicateurs de performance de leur base de donn es L outil est versatile mais les gestionnaire
339. est en mesure de pr dire de fa on relativement exacte les montants que lui versera le FBP au cours du prochain trimestre En outre Petablissement peut utiliser ces tableaux dans sa planification financi re g n rale On trouvera au Tableau 7 2 un exemple du calcul des revenus projet s bas sur des chiffres fictifs Les l ments suivants du volet revenus m ritent d tre soulign s Les entr es mon taires du dernier mois servent d indication tendancielle Les influences saisonni res ont t prises en consid ration Les entr es peuvent en effet tre plus lev es au cours de la saison des pluies qu au cours de la saison s che en raison du nombre important de patients qui consultent pour paludisme ou diarrh es Dans le cas des subventions du FBP le tiers du revenu re u en vertu du FBP pour le trimestre pr c dent est consid r soit le montant allou au paiement des primes la performance pour le mois consid r Les primes sont pay es une fois par mois mais les revenus tir s du FBP ne sont vers s qu une fois par trimestre GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 159 Tableau 7 2 Exemple de revenus pass s et projet s Revenus projet s Revenus au cours du proj Revenus dernier mois 4 au cours du prochain trimestre x Recouvrement des co ts paiements directs d usagers 80 850 350 000 Recouvrement des co ts dispositifs de pr paiement 0 0 Salaire du gouverneme
340. estataires ou sont sous utilis s par les patients Bien stir les FBP ciblent ga lement les soins curatifs ce qui permet l acheteur de commander une certaine AUTONOMIE ET GOUVERNANCE DE L TABLISSEMENT DE SANT 147 qualit de soins par exemple la prescription rationnelle des m dicaments et le respect des protocoles de traitement Les services curatifs sont g n ralement en forte demande Leur subvention constitue donc une bonne strat gie de diminu tion des obstacles financiers Pacc s aux services Cependant la capacit de sub vention de Poffre d pend du budget disponible Les pays tr s pauvres disposent rarement des fonds publics qui leur permettraient de payer pour la prestation de soins pr ventifs et curatifs de fa on durable tout en maintenant une bonne qualit de soins et en am liorant la couverture Une bonne strat gie consiste introduire un fonds renouvelable de m dica ments et expliquer aux personnels les relations entre la diminution des co ts financiers assum s par les patients prescription rationnelle majoration limit e et une utilisation accrue des services elle m me porteuse d une augmentation des revenus gr ce la limitation des opportunit s manqu es par exemple vacci nation soins pr nataux planification familiale Une strat gie de ce type appuie la p rennit financi re multiples sources d entr es mon taires outre le finance ment public et ouvre la porte Pintroduct
341. et le nombre d tablissements de sant dans la province Ces indicateurs per mettent de classifier les provinces en cinq cat gories La taille de la prime d quit infraprovinciale vers e chaque tablissement est d termin e partir des indicateurs suivants population couverte par l tablissement ses besoins en personnels m dicaux ses besoins en petit quipement la distance du bureau au district sanitaire l isolement g ographique et le nombre d indigents soute nus par l tablissement de sant Ces indicateurs permettent de classifier les tablisse ments en cinq cat gories La r mun ration l acte de chacun des types de services est fonction du tarif de base du score provincial li a la prime d quit interprovinciale et du score de l tablissement li la prime d quit infraprovinciale La combinaison de ces incitations permet aux ta blissements d ajouter 40 au tarif de base gr ce au score d quit interprovinciale et 40 additionnels gr ce au score d quit infraprovinciale Ainsi les tablissements de sant qui pr sentent la pire cotation et qui sont situ s dans les provinces au score le plus bas sont ligibles un taux de r mun ration des services sup rieur de 80 celui des tablissements les mieux cot s situ s dans les provinces qui pr sentent le meilleur score Les primes l quit du Burundi ont essentiellement pour objectif d am liorer l quit de financement
342. eur rapport co t efficacit Les tablissements situ s dans des zones loi gn es luttent pour attirer des personnels qua lifi s et offrir des services de qualit lorsqu il y a paiement direct par l usager les obstacles d acc s aux services sont plus lev s pour les indigents que pour les moins pauvres VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 309 Conception et mise en uvre recommand es Conception et mise en uvre adopt es Effets potentiels d une faible conception et mise en uvre Autonomie Comit de gestion de l ta blissement de sant Gestion financi re et paiements Cadre de performance pour le r gulateur Unit s d am lioration de la qualit et unit s d investissement Outils de gestion de l tablis sement de sant Encadrement et assistance technique Comit de pilotage FBP de district Applications Internet avec portail public Coordination Renforcement des capacit s Tr s limit e ou aucune autonomie ou encore fonds g r s au niveau sup rieur de l administration aucun compte bancaire aucun b n fice partag aucune prime pay e etc Aucun comit de gestion de l ta blissement de sant sp cifique ou aucune implication dans la gou vernance locale de l tablissement de sant Le cycle de paiement est semestriel ou annuel aucun outil d indice n est utilis Aucun cadre de performance pour l administration sanitaire
343. eure La planification de formations plus large chelle est assur e au cours des der niers jours de formation des formateurs Les plans sont labor s et les districts sont r partis entre diff rentes agences et assistants techniques Ici importance de l quipe largie est mise en valeur les diff rentes agences membres de l quipe ont une capacit op rationnelle combin e qui d passe de loin la capacit indivi duelle de chacune d entre elles Il n est peut tre pas facile de planifier une formation de haute qualit d cen tralis e et d une dur e de quatre jours qui s adresse une quarantaine de per sonnels terrain Maintenant il faut imaginer organiser une telle formation pour 500 centres de sant et 40 h pitaux de district et leurs comit s de gestion ce travail implique la formation en groupes restreints de 30 40 individus de plus de 1 000 personnes provenant de tout le pays En fait il s agit ici de mettre sur 254 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE pied au moins 25 30 formations de quatre jours travers l ensemble du pays En outre ces formations devront avoir lieu dans un d lai acceptable puisque la date de d marrage du FBP a souvent t d termin e Si l on pr sume qu un pays comprend une trentaine de districts il faudra organiser 20 30 formations suppl mentaires pour les comit s de pilotage FBP de ces districts Ainsi la t che consiste essentiellement
344. f de paiement du prestataire bas sur la r mun ration l acte Achat strat gique avec un accent sur les services de pr vention sous assur s et sous utilis s Primes individuelles et revenus totaux significatifs et r guli re ment vers s Mettre davantage d argent dans les services meilleur rapport co t efficacit quit y a un minimum de 15 25 services chaque Chapitre 1 niveau centres de sant niveau communautaire et h pital de premi re r f rence Une combinaison de v rifications ex ante et Chapitre 2 ex post est utilis e La s paration des fonctions de r gulateur de Chapitre 2 prestataire et d acheteur permet d am liorer la redevabilit et la cr dibilit des r sultats La r troaction sur l utilisation des services est Chapitre 2 assur e et l opinion de la population est recueillie Une combinaison compl te de mesures structu Chapitre 3 relles et de processus permet une vision quilibr e de la qualit La check list de la qualit est appli qu e par l administration du district sanitaire ou provinciale fonction de r gulation Les autres r sultats incluent les effets observationnels et de supervision et l am lioration de l efficience echnique La r mun ration l acte est bas e sur les donn es Chapitre 4 actuelles Ceci rend la mesure des extrants plus acile et relie les efforts la r compense Les tarifs sont ouverts au niveau micro tablisse
345. fessionnel de la sant qualifi sont maintenant largement consid r s comme tr s efficaces et peu co teux par rapport au nombre de vies par gn es M me si l identification des services les plus efficaces suscite encore une certaine controverse les opinions des praticiens qui proc dent la mise en uvre d un FBP convergent g n ralement et la nature des services acheter fait l objet d un accord croissant voir Tableau 1 3 plus loin dans ce chapitre S lectionner soigneusement les services puisque ces choix seront tr s r v lateurs des prestations que les travailleurs de sant doivent consid rer prioritaires Les gouvernements et autres acheteurs consid rent souvent certains services comme hautement prioritaires Cette gradation est essen tielle toute bonne strat gie du secteur sant si tous les services sont prio ritaires aucun n a vraiment pr s ance sur l autre Cependant la s lection d un service en particulier ne signifie pas que les autres n ont aucune valeur Au contraire ce choix indique que dans une situation donn e davantage d efforts et de ressources doivent tre consentis la prestation de certains services Par exemple en cas d pid mie du virus d immunod ficience humaine VIH dans un groupe ayant des comportements haut risque les services s adresseront tout d abord aux populations les plus sensibles En revanche dans la population en g n ral le conseil d pistage
346. ffets du projet M me si ces enqu tes des m nages ont essentiel lement pour but d obtenir des donn es de r f rence et de valider l augmentation de la couverture des services sugg r e elles constituent galement une source valable de donn es ex ante et ex post additionnelles Soeters et Kimanuka 2005 Soeters Musango et Meessen 2005 Soeters et al 2011 En r sum Petablissement de seuils et de cibles de couverture pour chaque service puis insertion de ces donn es dans un mod le permettent Pacheteur non seulement de d terminer les tarifs mais aussi de pr voir les risques financiers li s aux dispositifs de r mun ration lacte du prestataire voir Encadr 4 2 On trouvera dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre diff rents exemples d valuation des co ts d un FBP notamment d tablissement des tarifs unitaires au Rwanda au Burundi et au Nig ria 4 6 Un exemple test de calcul des co ts d un paquet minimum d activit s Deux cas permettront d illustrer le processus de calcul des co ts et de pr vision des risques financiers associ s un FBP Le premier exemple qui a t inclus cette section pr sente essentiellement les concepts de base Le second exemple disponible travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Outil de calcul des co ts de base explication de l outil de calcul Basic Costing Tool Explanation of Basic Costing Tool introduit P
347. fier des champions du FBP et des fen tres d opportunit Lorsque l on proc de une intervention pilote qui implique des r formes de la sant aussi importantes que celles induites par l introduction d un FBP il vaut la peine de consid rer les ph nom nes bien connus suivants Champions ou agents de changement Walt 1994 Fen tre d opportunit Kingdon 1995 D pendance au chemin emprunt path dependency Gomez 2011 Les champions ou agents de changement sont essentiels l introduction et au maintien d une attitude de changement envers un FBP Les agents de change ment les plus puissants sont les personnels nationaux les techniciens princi paux et les fonctionnaires de haut niveau du minist re de la Sant Lorsqu il y a absence d exp rience en mati re de FBP de tels champions doivent tre identi fi s Un ministre un sous ministre ou un secr taire permanent un directeur de politiques et planification ou d autres personnels techniques de haut niveau du minist re de la Sant peuvent agir comme champions et doivent tre sollicit s cet effet Quelquefois le lobby d autres minist res notamment du minist re des Finances peut constituer une strat gie appropri e La combinaison du soutien de ces parties et d un FBP pilote r ussi peut s av rer particuli rement efficace dans Padh sion g n rale du gouvernement au FBP Loevinsohn 2008 21 L expression fen tre d opportunite fait r f rence
348. formateurs sai sissent r ellement la dimension de la programmation d un FBP pour qu ils puissent apprendre les uns des autres et devenir des promoteurs enthousiastes ils doivent avoir d abord t guid s travers un processus d apprentissage La pr sence d un excellent ma tre formateur est n cessaire Les processus demandent que formateurs s engagent pour environ deux semaines temps plein plus une semaine de travail pr paratoire avant la formation des formateurs et une deux semaines apr s celle ci pour compiler le manuel de formation Ce processus d environ cinq semaines implique galement le temps consacr la supervision des formations sur le terrain Le ma tre formateur qui conna tra fort probablement peu de choses sur le FBP b n ficiera du soutien technique tr s rapproch et temps plein des sp cialistes principaux en FBP Processus de d veloppement de la formation Cette strat gie particuli re de renforcement des capacit s entend favoriser le d ve loppement d un cadre de formateurs tous les niveaux qui ont une compr hension solide des principes des outils et des processus du FBP Parfois certains stagiaires font preuve d un int r t et d une aptitude l gard du travail de ma tre formateur ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 251 ils devraient dans ce cas recevoir un encadrement suppl mentaire qui leur per mettra d laborer ou d adapter des programmes de fo
349. garde M et N Palmer The Impact of User Fees on Health Service Utilization in Low and Middle Income Countries How Strong Is the Evidence Bulletin de POr ganisation mondiale de la Sant 86 11 2008 839 48 Langenbrunner J C C Cashin et S O Dougherty eds Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems How to Manuals Washington DC La Banque mondiale et Agence des Etats Unis pour le D veloppement International 2009 Le Grand J Motivation Agency and Public Policy Londres Presses de l Universit Oxford 2003 Le Grand J et W Bartlett ds Quasi Markets and Social Policy Londres Macmillan 1993 Logie D M Rowson et F Ndagije Innovations in Rwanda s Health System Looking to the Future The Lancet 372 9634 2008 256 61 Lundberg M T Marek et P Okwero Contracting Health Services in Uganda Rapport non publi Banque mondiale Washington DC 2007 Maslow A H A Theory of Human Motivation Psychological Review 5 4 1943 370 96 Maynard A The Powers and Pitfalls of Payment for Performance Health Economics 21 1 2012 3 12 Meessen B J P Kashala et L Musango Output Based Payment to Boost Staff Produc tivity in Public Health Centers Contracting in Kabutare District Rwanda Bulletin de Organisation mondiale de la Sant 85 2 2007 108 15 316 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE
350. ge de m nages qui font face une d pense de sant qui les fait passer sous le seuil de pauvret TENIR COMPTE DE L QUIT 133 La d pense gouvernementale en sant devient elle plus ou moins pro pauvre Apr s quelques ann es de mise en uvre d un FBP particuli rement si ce der nier a fait des efforts importants pour atteindre les pauvres les d cideurs vou dront savoir si le caract re pro pauvre de la d pense gouvernementale en sant s am liore Les r sultats d pendent de deux facteurs tout d abord de la solidit de l orientation pro pauvre des services de sant gouvernementaux et deuxi mement de l ampleur des fonds allou s aux services gouvernementaux subven tionn s effectivement utilis s par les pauvres Un FBP aura probablement des effets sur ces deux facteurs Pour valuer leurs effets nets on peut proc der une analyse incidence avantages Celle ci r pond en effet aux questions du si et dans quelles proportions la d pense en sant du gouvernement profite t elle largement aux pauvres L application de ces techniques demandera non seulement une bonne connaissance de leur fonctionnement mais Pacc s au logiciel appropri Heu reusement plusieurs sources d assistance sont disponibles Pour mieux conna tre ces techniques et leurs modalit s d application travers le logiciel gratuit ADePT on pourra se rendre sur le site du centre de ressources ADePT l adresse sui vante http
351. gies avanc es l acquisition des m dicaments et quipements m dicaux la conduite des r parations mineures et au versement des primes la performance aux personnels Acqu rir les intrants localement Les m dicaments et consommables m dicaux devraient tre acquis aupr s de plut t que depuis un syst me distributeurs certifi s c est dire possiblement mais non n cessairement des d approvisionnement central syst mes centraux d approvisionnement m dical Ces modalit s appliqu es en conjonction avec la v rification trimestrielle de la qualit assureront une utilisation efficiente des ressources notamment en raison du fait que les achats sont effectu s directement partir des revenus de l tablissement et qu il y a moins de gaspillage La dissipation des ressources pourrait diminuer les primes la performance du personnel Une gestion effi cace des stocks aura des retomb es la fois sur les scores de performance et l accroissement des revenus Les autres intrants par exemple les produits de nettoyage les r parations mineures et le petit quipement peuvent galement tre acquis de fa on efficiente Les produits achet s partir des revenus de l tablissement seront g r s avec soin Ouvrir et utiliser un compte de Le compte de banque est n cessaire la gestion des revenus mon taires banque d sign Recruter cong dier et appli Avec l expansion des activit s les revenus peuvent tre
352. gratuits pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans pouvaient souvent demander jusqu six mois Le temps de traitement a chang apr s la mise l chelle du FBP en avril 2010 Actuellement le FBP du Burundi combine le versement des fonds dus en vertu du FBP avec celui des financements disponibles pour les services de sant gratuits s lectionn s 154 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE mise l chelle d un FBP Les attentes des personnels pourraient tre tr s lev es ils ont travaill fort faire une diff rence mais doivent attendre deux mois apr s la fin du premier trimestre pour recevoir leur premier paiement soit cinq mois apr s le d marrage du programme La longueur de ce d lai initial peut g n rer un certain ressentiment Deux m thodes permettent de contourner cette difficult a introduire des unit s d am lioration de la qualit et financer le plan d affaires voir le Chapitre 9 et b verser une somme forfaitaire la fin du deuxi me mois du premier trimestre de mise en uvre du FBP en vertu de la performance du trimestre pr c dent Ce montant forfaitaire prouvera aux personnels que le FBP est bien r el et aidera d marrer le cycle des paiements trimestriels puisque la r mun ration de la performance du premier trimestre sera effectu e au mois 5 Fr quence des paiements Il est pr f rable de proc der des paiements trimestriels M me
353. gratuits et non n gociables le manque gagner des tablissements doit tre combl travers les financements du FBP qui devra par cons quent disposer d un budget plus important Malheureusement Pabsence de signal direct sur les prix rend Tintro duction d une assurance sant peu probable Cependant ces dispositifs FBP demandent la prise de mesures de sauvegarde additionnelles par exemple la mise en place de fonds d quit en sant qui pro t gent les plus pauvres d entre les pauvres Annear 2010 Hardeman et al 2004 valuer le march des m dicaments L valuation des syst mes d acquisition et d approvisionnement en m dicaments des tablissements de sant est importante dans toute valuation initiale d un FBP Les m dicaments et consommables m dicaux forment une part non n gli geable des co ts support s par les tablissements de sant La fa on de les finan cer renseignera non seulement sur Pampleur de cette proportion mais galement sur les modalit s de gestion et de distribution des m dicaments par les tablis sements de sant MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 273 Dans un monde id al un syst me de centrale d achat qui assure un approvision nement complet et en temps opportun travers un dispositif la demande fond sur la demande du consommateur devrait fonctionner Mais dans la r alit ce type de syst me m ne trop souvent un approvisionnement incomplet et re
354. gularit s voir Encadr 2 2 56 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE D fis en mati re de v rification et de contre v rification Le maintien d un certain quilibre entre le fait d tre consid r comme faisant autorit et digne de confiance et l exercice de la redevabilit en cas de fraude n est pas facile comme illustr dans les exemples suivants Au cours de la mise l chelle du FBP au Rwanda en 2005 2006 les partenaires techniques ont fortement conseill au minist re de la Sant d introduire des mesures de contre v rification Les donn es tir es des projets pilotes avaient en effet d mon tr que celles ci s av raient n cessaires La conduite d enqu tes de satisfaction des usagers communautaires a donc d marr en d cembre 2008 apr s que la premi re enqu te a d montr que 5 un faible pourcentage relativement acceptable des usagers communautaires ne pouvaient tre retrac s Le minist re craignait qu un pourcentage plus important ne mine la cr dibilit du dispositif e Au Rwanda les visites inopin es de l agent de v rification ind pendant dans les h pi taux ont donn lieu une mesure de la qualit des prestations tr s diff rente de celle figurant aux fiches de v rification tablies lors des valuations officielles par les pairs l para t vident que ces derniers taient trop proches des prestataires pour tre en mesure de proc der une notation ob
355. he d acheteur quasi public V rification Enqu te de satisfaction des usagers communautaires Implication des organisations base communautaire Dur e enti re du FBP Renforcement des capaci Recherche e Besoins en AT variables m 7 analyse des suivi Intensit typiquement lev e onnees Analyse des donn es Besoins typiquement lev s e Courante et ponctuelle Suivi de la qualit Mise l preuve sur le terrain de la e Mise l preuve initiale sur le terrain check list de la qualit deux semaines RC des personnels du districtsanitaire Intensit de soumise l ampleur e D veloppement continu de l intervention Contre v rification des scores de qua Une fois par trimestre it au niveau des centres de sant et h pitaux Suivi budg taire achat Budg tisation e Au moins un poste plein temps au strat gique e Incorporation de multiples d tenteurs de COUIS de la mise en uvre du FBP ceci jusqu ce que la capacit cr e au onds dans une mise en commun virtuelle niveau national soit suffisante Ajustements au calcul des co ts partir des r sultats obtenus Adaptation des tarifs en cas de surplus budg taire d penses excessives r sul tats insuffisants etc Dialogue politique avec e Conseil et soutien technique e Continu au cours du projet FBP minist re des Finances Lobby aupr s des partena
356. he d achat quasi public le ver sement des sommes dues en vertu de la performance peut demander 43 50 jours ouvrables Les diff rents d tenteurs des fonds une dizaine au total dans le pays utilisent diff rents cycles de paiement Le cycle le plus long soit 50 jours est utilis par le d tenteur de fonds publics qui d fraie actuellement pr s de 70 de l ensemble des d penses du FBP du Burundi Le cycle de paiement de ce d tenteur public des fonds passe par les tapes suivantes a laboration d une facture relative au mois pr c dent par l tablissement de sant 5 jours b v rification a la source de cette facture men suelle par l acheteur provincial 14 jours c validation des donn es par l acheteur pro vincial une journ e d synth se compilation et transmission avec diligence de l ordre de paiement la Direction g n rale des ressources 5 jours e traitement diligent par la Direction g n rale des ressources et transfert de la demande de paiement au minist re des Finances 3 jours f paiement du minist re aux tablissements de sant 21 jours Le paiement de la performance quantitative est mensuel Chaque trimestre le r sultat du troisi me mois est combin la prime additionnelle la qualit calcul e partir de la qualit obtenue Cependant m me si ce processus semble long les proc dures ant rieures de remboursement des prestataires pour les services de soins de sant
357. i une organisation non gouvernemen ale ONG ou encore un centre de recherche dont les tarifs sont moins lev s 4 Aucune mesure incitative ne subventionne la demande des m nages en soins de sant Acheter un pourcentage de couverture en Ha ti En Ha ti l organisme Management Sciences for Health un sous traitant de l Agence des tats Unis pour le d veloppement international USAID g re depuis 1998 un pro gramme de contractualisation bas e sur la performance Des organisations non gou vernementales ont t recrut es pour assurer un appui gestionnaire aux tablissements de sant et 10 du budget total a t r serv l augmentation de la couverture en soins de sant essentiels Au cours des premi res ann es de mise en uvre la validation statistique des enqu tes men es par le programme s est av r e difficile ce qui a entrav l efficacit d une r mun ration de la performance bas e sur les r sultats de ces m mes enqu tes Eichler Auxila et Pollock 2001 Acheter un pourcentage de couverture au Lib ria Depuis 2009 les financements de l USAID ont permis le d veloppement d une contrac tualisation bas e sur la performance Des organisations non gouvernementales ont t recrut es pour le soutien la gestion des tablissements de sant et une part pr d ter min e environ 10 de leur budget a t soumise l augmentation de la couverture en soins de sant primaire pa
358. i 2005 explique pourquoi dans certains pays les r formes de sant induites par un FBP sont facilement adopt es alors que dans d autres ces m mes r formes pr sentent des difficult s d adoption et semblent chouer Outre les pr f rences pour une certaine fa on de faire certaines parties prenantes puissantes ont d velopp des int r ts personnels majeurs qu il est tr s difficile de contrer par exemple Obama care En fait la d pendance au chemin emprunt est l une des raisons pour lesquelles il est important d introduire les r formes du FBP tout d abord travers une intervention pilote bien con ue et bien mise en uvre et ensuite seulement travers sa mise Pechelle voir Cha pitre 16 Un FBP pilote permet aux intervenants locaux de se manifester d ap prendre sur le FBP de l adapter leur contexte et de faire la preuve de ses r sultats aupr s des d cideurs L influence de la d pendance au chemin emprunt est un aspect cl des r formes induites par le FBP En r sum Malgr la pr sence de diff rences importantes entre les FBP des PFR PRI et des pays de l OCDE certaines similitudes existent Celles ci concernent essentielle ment les r formes du march int rieur la d pendance au chemin emprunt la s paration acheteur prestataire lachat strat gique et influence de la r mun ration l acte sur le comportement du prestataire Les d cideurs des PFR PRI doivent prendre en con
359. iale Gouvernement du Rwanda Plan strat gique du secteur sant 2005 2009 Kigali 2005 Kantengwa K L De Naeyer C Ndizeye A Uwayitu J Pollock et M Bryant PBF in Rwanda What Happened after the BTC Experience Tropical Medicine and Inter national Health 15 1 2010 148 49 Meessen B L Musango J P Kashala et J Lemlin Reviewing Institutions of Rural Health Centres The Performance Initiative in Butare Rwanda Tropical Medicine and International Health 11 8 2006 1303 17 Miller G et K S Babiarz Pay for Performance Incentives in Lovv and Middle Income Country Health Programs Document de travail du NBER 18932 National Bureau of Economic Research Cambridge MA 2013 Rusa L et G Fritsche Rwanda Performance Based Financing in Health Dans Emer ging Good Practice in Managing for Development Results Sourcebook 2e d 105 16 Washington DC Banque mondiale 2007 Rusa L W Janssen S van Bastelaere D Porignon J de Dieu Ngirabega et W Vanden bulcke Performance Based Financing for Better Quality of Services in Rwandan 44 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Health Centres 3 Year Experience Tropical Medicine and International Health 14 7 2009 830 37 Rusa L M Schneidman G Fritsche et L Musango Rwanda Performance Based Financing in the Public Sector Dans Performance Incentives for Global Health Poten tial
360. ibliography document de travail N 9 du P le de connaissances sur les politiques et les finances de la sant Institut Nossel pour la sant mondiale Universit de Melbourne Melbourne 2010 Banque mondiale Nigeria Improving Primary Health Care Delivery Evidence from Four States rapport N 44041 NG Banque mondiale Washington DC 2008 Das Gupta M V Gauri et S Khemani Decentralized Delivery of Primary Health Ser vices in Nigeria Survey Evidence from the States of Lagos and Kogi document de travail sur le d veloppement humain r gion Afrique S ries N 70 Banque mondiale Washington DC 2003 Ensor T et S Cooper Overcoming Barriers to Health Service Access Influencing the Demand Side Health Policy and Planning 19 2 2004 69 79 Gertler P et C Vermeersch Using Performance Incentives to Improve Health Outco mes document de travail Recherches sur les politiques N 6100 Banque mondiale Washington DC 2012 Gomez E An Alternative Approach to Evaluating Measuring and Comparing Domes tic and International Health Institutions Insights from Social Science Theories Health Policy 101 3 2011 209 19 Hardeman W W Van Damme M Van Pelt I Por H Kimvan et B Meessen Access to Health Care for All User Fees Plus a Health Equity Fund in Sotnikum Cambodia Health Policy and Planning 19 1 2004 22 32 Kingdon J Agendas Alternatives and Public
361. ices effectu s en vertu d un FBP pour lesquels il retient 10 contacts usager prestataire au cours des six derniers mois L agent proc de ensuite a la s lection et au recrutement de per sonnels appartenant une OBC comp tente assure leur formation et leur confie le mandat de retracer les usagers dans les communaut s a Ces derniers ne devraient pas tre membres du comit de sant de l tablissement concern ou un de ses fournisseurs une situation qui pourrait se produire puisque les personnels de sant sont quelquefois actifs au sein de diff rentes associations locales b Il peut s av rer impossible de retracer un patient pour plusieurs raisons Il peut s agir par exemple d une femme qui pour des raisons de confidentialit lors d une consultation pour planification familiale fournit un nom et une adresse inexacts de fa on que son mari ne puisse pas savoir qu elle utilise une m thode de contraception Il peut galement s agir de travailleurs saisonniers de patients provenant de districts limitrophes de migrants vers les p turages etc Par cons quent les r sultats obtenus par l OBC doivent tre analys s en profondeur pour identifier les raisons r elles justifiant l absence de tra abilit avant de conclure pr matur ment que les donn es ont t manipul es c Un rapport expliquant cette m thode de fa on d taill e est disponible travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Report of
362. iciaires du programme vers la communaut Cependant outre l identification exacte des b n ficiaires les instances locales peuvent tre anim es d autres motifs qui risquent de maintenir ou d exacerber Pexclusion sociale dans la communaut On pourra consulter Coady Grosh et Hoddinott 2004 pour de plus amples informations sur ces m thodes leurs forces et leurs faiblesses et certains exemples d application dans le secteur de la sant TENIR COMPTE DE L QUIT 121 Ces quelques l ments indiquent que l identification des pauvres peut s av rer dif ficile et entra ner des co ts administratifs importants qui devront tre compens s par des avantages substantiels Par cons quent si un FBP entend appliquer un ciblage individuel r mun rer davantage l atteinte des pauvres ce ciblage devrait tre utilis dans les endroits o une intervention sociale comme celle du B nin a d j identifi les pauvres et mis des cartes d identit qui les reconnaissent comme b n ficiaires Dans le cas contraire le FBP doit proc der lui m me au ciblage L exploitation d un ciblage existant lorsqu elle est possible ne fait pas que r duire les co ts et la complexit elle minimise la stigmatisation et diminue les risques politiques additionnels particuli rement en raison du fait que identification des individus r sulte d un processus conduit par une tierce partie ind pendante Les Fonds d quit en sant ont une v
363. ient en effet que les esprits des anc tres ne permettront pas un accouchement loin de la maison o les grands parents d c d s ont v cu En effet deux ans 1999 2000 apr s la contractualisation d tablissements par le programme le taux d accouchements en tablissement ne d passait pas un lamentable 2 3 ceci quelles que soient les subventions Or les subventions aux tablissements de sant ver s es pour chaque accouchement augmentaient tous les six mois et atteignaient des niveaux toujours plus lev s Puis en 2001 dans un centre de sant khmer un m decin a r alis 50 de couver ture en accouchements institutionnels dans sa communaut Ce r sultat tait spectacu laire Lorsqu on lui a demand comment il avait fait il a r pondu qu au cours du r gime de Pol Pot le site du centre de sant avait t un champ d extermination de masse les gens croyaient donc que des esprits mauvais vivaient dans les arbres autour du centre de sant Cette croyance emp chait les femmes de rester au centre de sant une nuit enti re Le m decin n tait pas dispos perdre les subventions du FBP Apr s consulta tion des autorit s locales les arbres ont t abattus partir de ce moment les femmes ont commenc se pr senter au centre de sant pour accoucher Sur la base de ce suc c s les chefs des centres de sant environnants ont pris des mesures similaires notam ment la chasse aux esprits ou le versement d i
364. ifs et r guli rement vers s Mettre davantage d argent dans les services meilleur rapport co t efficacit quit Moins de 15 services dans le paquet r mun r un seul niveau couvert V rification ex ante mal ex cut e et aucune v rification ex post La s paration des fonctions n est pas bien appliqu e le r gulateur et l acheteur sont trop proches du prestataire Aucune enqu te de satisfaction des usagers communautaires Mesure simple de la qualit com prenant des indicateurs uniques aucune mesure de la qualit utili s e en remplacement d une check list compl te de la qualit Achat de points de pourcentage pour augmentation de la couver ture de services s lectionn s au lieu d une r mun ration l acte Tarif fix pour une p riode de temps prolong e aucune capacit d analyse des d penses en raison d un manque de TCI appropri es accent sur le remboursement de soins curatifs Revenus du FBP et d autres sources insuffisants pour a verser aux personnels des primes mensuelles substantielles et recruter du per sonnel additionnel si n cessaire et b assumer les frais r currents hors salaires La majorit des fonds va aux ser vices hospitaliers Aucun outil d quit utilis Accent sur certains services au d triment d autres liens moins importants entre le centre de sant et l h pital Augmentation du nombre de patients fan t mes manque de confiance
365. ig ria 14 1 Calculer les co ts de Passistance technique du FBP du Rwanda 14 2 Les facteurs pr visibles de succ s du FBP Rwandais 15 1 Les manuels utilisateurs du FBP rwandais et burundais 16 1 Le fant me dans l arbre 16 2 Adaptation de l approche FBP Le cas du Nig ria 16 3 Mettre l chelle un FBP le cas de la Sierra Leone 17 1 Tendances tr s positives dans les FBP le cas des services de planification familiale au Rwanda 17 2 Les diff rentes fa ons d am liorer la performance des syst mes de sant Figures I 1 Larticulation de la Bo te outils 12 Financement bas sur les r sultats une profusion de termes 2 1 S paration des fonctions 3 2 1 Diff rences entre la v rification ex ante et ex post de la qualit dans les h pitaux du Burundi au cours de 2011 4 1 Courbe de croissance typique des services cibles d un FBP 4 2 Sur la base d un tarif pr tabli les d caissements commencent lentement augmentent rapidement puis atteignent un certain plateau FBP du Lesotho 5 1 Pourcentage d utilisation des services de soins pr nataux et d accouchements assist s par un prestataire qualifi dans les quintiles plus pauvres et les mieux nantis 5 2 Carte de pointage quilibr e avec cibles et scores moyens associ s aux indices de concentration de P Afghanistan 5 3 Couverture vaccinale aux Philippines analyse par quintile et indice de concentration 7 1 1 Mod le administratif du FBP du NSHIP 11 1 La s paration des fo
366. ilisatrices nouvelles et existantes d une m thode de planification 8 3 20 familiale moderne 4 PF implants et DIU 15 6 00 5 est CDV PTME CDIP 2 0 80 6 PTME m re et enfant s ropositifs trait s selon les protocoles 40 16 00 7 raitement d IST 15 6 00 8 ouveau patient avec BAAR TBP 50 20 00 9 Patient avec TBP traitement compl t et gu rison 100 40 00 20 Distribution de MIILDA 3 1 20 21 Utilisation d une nouvelle latrine par le m nage 15 6 00 Source Donn es de la Banque mondiale Note BAAR bacille acido alcoolo r sistant positif CPN Consultation pr natale EDS Enqu te d mogra phique et de sant PF planification familiale VIH Virus de l immunod ficience humaine MIILDA Mousti quaires Impr gn es d Insecticide de Longue Dur e d Action DIU Dispositif intra ut rin PMA paquet minimum d activit N nombre pop population CDIP conseil d pistage du VIH initi par le prestataire PTME Pr vention de la Transmission M re Enfant du VIH FBP financement bas sur la performance TBP tuberculose pulmonaire SP sulfadoxine pyrim thamine IST Infestion sexuellement transmissible CDV Conseil d pistage volontaire du VIH 108 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 4 6 Budget par service et pourcentage respectif du budget total disponible Budget_Total EU 70 Budget Indicateur service du PMA N 260 638 14 86 Nouvelle c
367. illeurs fait l objet de discussions virulentes Ainsi m me si la premi re check list de la qualit a t introduite d s 2002 son uti lisation dans une perspective d impact direct sur les entr es mon taires re ues en vertu d un FBP a t longtemps consid r e avant gardiste En fait cet outil it ratif tire parti des exp riences et est encore en volution Malgr la lenteur de l int gration de la fiche de contr le son applicabilit et son ad quation ont t largement d montr es notamment travers les r sultats enregistr s suite son utilisation croissante par plusieurs pays revenu faible et interm diaire inf rieur Au Rwanda des valuations d impact rigoureuses ont d montr que cet outil appliqu dans tout le pays partir de 2006 avait eu des effets positifs importants sur la qualit Ces constats ont contribu faire de la check list de la qualit un l ment cl des FBP Basinga et al 2010 2011 En outre ses usagers ont t m me d observer une augmentation de la qualit MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 73 structurelle des soins il est bien connu qu une augmentation de la qualit struc turelle des soins influence fortement la demande Acharya et Cleland 2000 La r compense des h pitaux des pays faible revenu pour Padhesion aux protocoles de traitement a permis de d cro tre la morbidit et la mortalit en Guin e Bissau Biai et al 2007 Par ailleurs les
368. in que la situation satisfasse les personnels Cependant il ne s agit pas ici d imposer les constats mais de disposer d une moyenne qui peut dicter le calcul des co ts Ce dernier n est pas une science exacte et les informations doivent tre rev rifi es tous les niveaux Les rencontres bilat rales d explication du FBP au ministre et directeurs g n raux sont tr s efficaces ces sessions ont g n ralement lieu avant une conf rence En fait une p riode importante reste m connue les provinces de Butare et de Cyan gugu avait t retenues pour Tintervention pilote par le minist re des Finances La pr sence de deux interventions pilotes demande une certaine harmonisation au moins sur les prix relatifs Cette coordination s est r v l e une tape majeure dans l laboration d un mod le national Selon la solution de compromis le CPVV constituerait l instance de rassemblement des diff rentes parties prenantes incluant la soci t civile et le gouvernement local Cette solution permettait suffisamment de contre pouvoirs mais aussi la prise en 284 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE consid ration de la pr occupation du gouvernement relative au maintien de son contr le 9 Voir Das Gupta et al 2003 McKinsey et Company 2009 et Banque mondiale 2008 R f rences Annear P A Comprehensive Review of the Literature on Health Equity Funds in Cam bodia 2001 2010 and Annotated B
369. indice a t d velopp dans une perspective de gestion transparente des revenus mon taires Cet outil aide g rer toutes les sources d entr es mon taires de fa on int gr e GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 151 7 3 V rification des montants Pour que les versements mon taires du FBP soient transf r s l tablissement de sant la suite de la prestation de services de qualit les montants dus doivent tre v rifi s diff rents niveaux voir Encadr 7 1 Les sommes en cause sont v rifi es par les gestionnaires et le comit de tablissement de sant qui scrutent avec soin la facture avant son approbation voir le mod le de facture d un tablis sement de sant dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Les montants font l objet d une v rification mensuelle par le v rificateur de l acheteur qui contr le directement aupr s de Petablissement de sant la performance quantitative mentionn e aux registres et approuve la facture mensuelle voir Chapitre 2 Les montants sont ensuite v rifi s trimestriellement lors des r unions des comit s de pilotages provinciaux ou de district du FBP qui valident alors la performance quantitative et qualitative et approuvent la facture consolid e au niveau du district L acheteur v rifie les montants travers la conduite diligente de diverses proc dures comptes rendus des rencontres du comit d
370. ing_Examplel xlsx exercice Calcul des co ts du PMA et du PCA du Nig ria Evaluation des co ts pour services de VIH au Rwanda valuation des co ts du PMA au Rwanda Notes 1 Dans les tablissements de sant g r s de fa on autonome et disposant de diff rentes sources de revenus les primes variables la performance pay es aux travailleurs de sant sont tir es du profit global r alis par l tablissement qui n est pas uniquement compos des fonds vers s par le FBP En outre il est important de souligner que ces derniers ne servent pas uniquement au versement des primes 2 Cette perception explique le fait que dans un FBP les tarifs n goci s doivent per mettre Petablissement de sant de d frayer pleinement ses co ts Les tarifs tablis au niveau central qui ne permettent pas de combler cet cart n aident pas l tablissement r duire son manque gagner FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 111 3 Les dispositifs d allocation budg taire des FBP soul vent de plus en plus d int r t Dans la plupart des cas il s agit d une combinaison de services gratuits ou d exemp tion des paiements directs pour certaines cat gories d usagers pour lesquels le pres tataire est rembours par le FBP 4 Dans l exemple du Nig ria mentionn la section 4 5 un budget de 2 70 5 EU a t utilis Le Nig ria est un pays revenu interm diaire inf rieur et ce montant pourrait
371. inissent les nouveaux r les des parties prenantes du syst me de sant les services du FBP les tarifs et formulent les r gles de v rification et de r mun ration de la performance Le FBP fonctionne gr ce un m canisme de march int rieur cr pour l achat de la performance d un syst me de sant national Plusieurs types de contrats sont utilis s depuis la contractualisation des ta blissements de sant pour la prestation de services la signature par les travail leurs de sant de contrats de motivation individuels qui sp cifient la performance attendue et d finissent explicitement leur part des primes la performance gagn es par Petablissement Certains contrats exigent que les membres des comi t s de pilotage FBP de district signent des accords qui sp cifient leurs nouveaux r les et responsabilit s Les formats des contrats varient consid rablement Le FBP du Rwanda utilise par exemple trois types de contrats au niveau du centre de sant deux de plus au niveau communautaire et encore deux au niveau de l h pital Au Burundi ce sont neuf contrats diff rents qui d limitent les structures institutionnelles nou vellement cr es La contractualisation du FBP est souvent encadr e par un protocole d accord ou une entente de services Ces dispositions sont tr s diff rentes des cadres l ga listes d taill s des contrats standard g n ralement utilis s par les partenaires au d veloppement Les contrat
372. ion d un dispositif de mise en com mun des risques qui r sulte du signal sur les co ts associ s aux services curatifs Note 1 La mise Pechelle nationale r ussie du FBP du Burundi constitue un cas de r f rence sur la fa on d introduire la bonne gouvernance dans un tat fragile R f rence Falisse J B B Meessen J Ndayishimiye et M Bossuyt Community Participation and Voice Mechanisms under Performance Based Financing Schemes in Burundi Tropi cal Medicine and International Health 17 5 2012 674 82 Chapitre V Gestion financi re de l tablissement de sant et outil d indice Le manque d argent est la source de tous les maux George Bernard Shaw PRINCIPAUX MESSAGES Les entr es mon taires des tablissements de sant proviennent de diverses sources incluant le FBP L outil d indice aide le responsable de l tablissement de sant a g rer de fa on holistique toutes les entr es et d penses et allouer une part des profits tir s de la performance chacun des travailleurs de sant Le FBP fait des travailleurs de sant des parties prenantes de la sant financi re de leur tablissement L effort individuel du travailleur de sant est r compens chaque mois Si vous travaillez plus fort votre prime la performance sera plus lev e Si vous travaillez moins votre prime la performance sera moindre LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 7 1 Introductio
373. ion d un financement bas sur la performance dans un tablissement de sant 1 1 Exemples d intitul s de colonnes int grer dans un registre des soins curatifs B 1 4 1 Exemple de liste cocher un registre inad quat 1 2 Exemples de services de sant communautaire acquis par FBP et observations sur leur mise en uvre 1 3 Liste de services acquis par FBP fr quemment utilis e pour un h pital de premi re r f rence 1 4 Les 20 principaux services achet s aupr s de centres de sant par 16 projets FBP 1 5 Exemples de scores attribu s des services achet s par un FBP 234 235 238 243 251 298 236 13 25 26 28 30 31 36 1 6 1 7 1 8 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 B3 1 2 B3 1 3 B3 1 4 B3 3 1 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 5 1 6 1 6 2 7 1 72 7 5 7 4 SOMMAIRE Exemple de scores pour services du PMA Exemple de tri des services du PMA Exemple de scores pond r s des services inclus un PMA Sc nario approche de la carotte et carotte Sc nario A m thode de la carotte et du b ton avec augmentation des prix unitaires en assumant une qualit moyenne de 60 Sc nario B l approche de la carotte et carotte Sc nario B la m thode de la carotte et du b ton Sc nario C Papproche de la carotte et carotte avec un seuil de paiement des primes tabli 60 Sc nario C la m thode de la carotte et du b ton Comparaison des sc nari
374. ion dans lequel la participation des parties prenantes proviendrait davantage d un sentiment de but commun et d objectifs collectifs et moins d une impression de commande et de contr le Les deux premi res r unions de l quipe largie se sont tenues quelques jours d intervalle Au cours de la r union initiale les participants ont t r partis en groupes restreints afin de dresser une liste des t ches que a l quipe largie devrait accomplir ampleur de son travail et b les membres de l quipe d si gn s comme points focaux FBP de district seraient charg s de mener bien Les groupes restreints ont pr sent leurs travaux en session pl ni re et les l ments communs ont t compil s Ce travail a permis l laboration d une premi re bauche de la port e des travaux de l quipe largie et de termes de r f rence pour les points focaux FBP Au cours de la seconde rencontre les documents ont t soumis discut s amend s finalis s et adopt s Les points focaux FBP de district ont t associ s des districts sp cifiques qui coincidaient g n ralement avec les zones d int r t g ographique des organisations auxquelles ils taient rat tach s Les techniciens qui taient des sp cialistes en FBP plein temps se sont vu attribuer de multiples districts soutenir d autres techniciens n ont t assign s qu un seul district L quipe largie tait cr e Dans les
375. ionn de chacun des trois tats dans lesquels le projet FBP tait mis en uvre Adamawa Nasarawa et Ondo Aux fins de comparaison de la performance relative dans ces trois districts tr s diff rents les donn es quantitatives ont t normalis es sur la base d une population de 100 000 Cette normalisation a t effectu e en ajustant la quantit r elle effectu e une population de 100 000 Apr s une p riode de sept mois l ampleur des carts tait devenue vidente Cun des trois Etats tait clairement sous performant comparativement aux deux autres Figure B13 3 1 Figure 13 3 1 Performance du FBP dans les districts s lectionn s du Nig ria d cembre 2011 juin 2012 a Nouvelles consultations ambulatoires b Accouchements en tablissement 2 500 250 2 000 200 g 1 500 4 g 1504 AA 4 1 000 1004 50047 uma 50 0 tat 1 T T T T T T T D c Janv F v Mars Avril Mai Juin 0 tat 2 T T T T T T T D c Janv F v Mars Avril Mai Juin tat3 Source Portail Internet du financement bas sur la performance du Nig ria https nphcda thenewtechs com Note FBP Financement bas sur la performance Les donn es ont t normalis es sur la base d une population de 100 000 Dans les deux graphiques les courbes de donn es ne sont pas identifi es par district Parmi les diff rentes m thodes analytiques examin es ici on peut
376. ique de d veloppement des soins de sant primaires La performance est ratifi e lors de ces rencontres d centralis es Ensuite les niveaux sup rieurs l acheteur et le d tenteur des fonds entreprennent les proc dures n ces saires avec la diligence appropri e GESTION FINANCI RE DE L TABLISSEMENT DE SANT ET OUTIL D INDICE 153 7 4 Le processus de paiement des tablissements de sant Une fois que les parties se sont entendues sur les paiements bas s sur la perfor mance les montants doivent tre directement transf r s du d tenteur des fonds au compte de banque de Petablissement de sant Les d lais de r mun ration de la performance doivent tre r duits au minimum Cependant en pratique la r mun ration de la performance travers des structures publiques de gestion financi re peut s av rer longue et fastidieuse comme l illustre PEncadre 7 2 Il faut dans chaque FBP formuler certaines des dispositions de paiement aux tablissements sant notamment paiement initial de la performance fr quence des paiements absence de services bancaires justification de l utilisation des fonds Paiement initial de la performance Les personnels de sant pourraient devoir attendre longtemps leur premier paie ment en vertu de la performance Consid rez cette question au moment de la ENCADR 7 2 M Payer pour la performance au Burundi Dans le FBP du Burundi qui est fond sur une approc
377. ire responsable du centre de sant Mayo Ine District de Fufore tat d Adamawa Nig ria Avant le FBP nous recevions quotidiennement en raison du chaos des douzaines de plaintes de clients et de patients sur la pi tre qualit des services et la faible r activit du personnel que la direction de h pital ne pouvait traiter faute de pouvoir d cisionnel Gr ce au FBP nous pouvons planifier et mener les actions nous m mes partir de nos propres ressources Les plaintes ont beaucoup diminu les conditions se sont am lior es et le personnel est plus r actif aux besoins des patients Dr Mohammad Nadar Directeur de l h pital provincial Tirin Kowt Urozgan Afghanistan Le financement bas sur les r sultats constitue maintenant une part importante de la bo te outils des syst mes de sant de la plupart des pays africains Il s est r v l un instrument de changement des r gles du jeu pour une meilleure gouvernance en rendant les financements disponibles pour la prestation de services de premi re ligne en incluant les zones les plus loign es en stimulant l autonomie en associant la d centralisation la performance en octroyant une nouvelle vie aux syst mes d information et en transformant l environnement salarial et incitatif pour une meilleure efficience et quit des services de sant Agn s Soucat Directrice D veloppement humain Banque Africaine de D veloppement Le finan
378. ires nationaux L intensit d pend du soutien es partenaires au et internationaux n cessaire d veloppement Plaidoyer communication Conseil et soutien technique e Continu au cours du projet FBP e Lobby aupr s des partenaires nationaux l intensit d pend du soutien et internationaux n cessaire Source Donn es de la Banque mondiale Note RC Renforcement des capacit s PCA Paquet compl mentaire d activit s SGIS Syst me de gestion de l information sanitaire Tl Technologies de l information PMA Paquet minimum d activit s FBP Financement bas sur la performance AT Assistance technique FdF Formation de formateur a La check list de la qualit est appliqu e l ensemble du personnel de sant du district La contre v rification des r sultats est effectu e travers la rev rification d un chantillon randomis de r sultats rapport s et d j r mun r s La contre verification est effectu e travers l assistance technique les personnels du minist re de la Sant de niveau central ou une tierce partie ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 243 Le type et Pampleur de l assistance technique varient au fil du temps Dans Pen semble les besoins en assistance technique d clinent au cours de la mise en uvre apr s que la capacit locale et l expertise ont t renforc es Eventuelle ment les techniciens locaux assument eux m mes les diverses fonctions n
379. issociant achat de services leur prestation et de leur r gulation voir Chapitre 2 Bertone et Meessen 2010 R formes de la sant et r formes du march Les r formes de la sant induites par les FBP sont analogues aux r formes du march interne ou quasi march des syst mes de sant des pays de l OCDE Les r formes institu es par les FBP introduisent les forces du march dans les sys t mes de sant g r s au niveau central des PFR PRI Meessen Soucat et Seka baraga 2011 Ces r formes sont semblables celles mises en place au Royaume Uni et en Nouvelle Z lande en vertu du principe de Nouvelle Gestion Publique Le Grand 2003 Le Grand et Bartlett 1993 Les r formes du march int rieur avaient pour objectifs avou s une meilleure r partition des soins de sant et une am lioration de l efficacit Busse et al 2005 Enthoven 1991 Comme dans les pays de l OCDE les r formes de sant induites par un FBP dans les PFR PRI visent am liorer l efficience de Pallocation en acheminant les ressources existantes du niveau macro aux plus bas niveaux de la pyramide sanitaire et am liorer l efficience technique de l tablissement de sant Achat strat gique Au plan conceptuel Pachat de paquets de services de sant de base et compl mentaires travers un FBP dans les PFR PRI est tout fait identique Pachat strat gique pratiqu dans les pays de POCDE Lachat de services demande que ces derniers
380. istratif sup rieur ou Pobtention d une approbation de d pense par un administrateur loign Or un syst me central de commande de v rification et de planification fonctionnel pourrait tre efficace si la mise en uvre correspondait la conception ce qui est rarement le cas Les personnels de sant re oivent des instructions sur les t ches effectuer et les comportements adopter mais ne disposent pas des intrants n cessaires a Paccomplissement de leur travail Dans de telles circonstances l expression autonomie de Petablissement de sant pourrait soulever des craintes et une certaine anxi t Dans plusieurs districts le fait de demander par quels moyens les tablissements de sant pour raient effectivement tre consid r s autonomes para t une question raison nable Cependant la gamme importante des r gles et r glementations existantes relatives la manipulation d argent la gestion des revenus mon taires et aux AUTONOMIE ET GOUVERNANCE DE L TABLISSEMENT DE SANT 141 ressources humaines constitue un obstacle vident et bloque toute propension de d veloppement de l autonomie des tablissements de sant Dans une telle situa tion certains syndicats de travailleurs et personnels pourraient m me s av rer r ticents autonomie par crainte des effets imprevisibles que ces changements risquent de provoquer sur l emploi et les salaires N anmoins les FBP consid rent l engagement
381. itable et consciencieuse une liste d indicateurs consensuelle L application de la technique Delphi modifi e ne demande g n ralement qu une seule journ e d atelier Cependant si le processus de s lection des services doit tre compl t par leur pond ration et la pr vision des risques financiers li s aux frais d exploitation l exercice complet pourrait demander deux jours d atelier Exercice la technique Delphi modifi e en neuf tapes Plusieurs pays africains ont employ la technique Delphi modifi e lors de la pr paration de leurs FBP voir Encadr 1 7 Pour mener bien le processus les items suivants seront n cessaires Fichier Microsoft Power Point d introduction au processus Fichier Microsoft Excel ou liste longue de services indicateurs et formulaire type de calcul des scores respectifs Exemple d outil de calcul des co ts consulter les liens aux documents men tionn s dans ce chapitre ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 35 Utiliser la technique Delphi modifi e La technique Delphi modifi e a t largement test e au Rwanda En f vrier 2006 elle a t utilis e lors d un atelier de conception du dispositif de Finacement bas sur la per formance national Rusa et Fritsche 2007 puis ult rieurement dans l identification des indicateurs prestations inclure au paquet de services sur le VIH Au cours du second semestre 2007 la technique a galement t employ e pour l
382. itifs les visites du terrain sont incontournables elles permettent d valuer concr tement le syst me de sant du district Cependant les visites du terrain sont co teuses et demandent du temps et les r sultats obtenus sont souvent d routants La visite de Petablissement de sant pourra s av rer plus profitable si des guides d interview structur s sont utilis s Toute information obtenue sur le terrain doit tre rev rifi e diff rents niveaux Un d briefing formel avec des praticiens du terrain et des gestionnaires de sant conviendra La collecte d informations sanitaires aussi importantes peut s av rer fasti dieuse particuli rement si des recherches suppl mentaires sur certains aspects du syst me de sant tels que les ressources humaines ou le secteur pharmaceu tique sont n cessaires Il faut quilibrer la recherche d informations et les autres contraintes temporelles Ici aussi il est pr f rable d avoir approximativement raison que pr cis ment tort apr s un examen exhaustif de tous les d tails Recueillir des renseignements exemple d valuation du budget n cessaire La collecte de renseignements est particuli rement importante pour l identification du budget n cessaire Des tudes labor es peuvent tre command es afin d am liorer les connaissances sur l environnement incitatif et les multiples motivations 268 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE des travailleurs de
383. its et emploient beaucoup moins de personnels Sil y a d marrage d une intervention pilote dans un pays qui n a aucune exp rience dans la mise en uvre d un FBP il faut tre proactif On peut proposer de tester une approche sp cifique avec un manuel en particulier ceci en admettant explicite ment que le manuel sera probablement r vis dans une ann e ou plus Certains l ments du manuel notamment la check list de la qualit doivent tre test s et adapt s au terrain Il faudra disposer de la flexibilit n cessaire la conduite de ces r visions 4 Dans tout nouveau contexte les diff rents outils devront tre mis Pepreuve Proc dures de v rification quantitative Il faut noter le temps n cessaire parce qu il faudra former le personnel la conduite de ces proc dures il faut ga lement s assurer que les registres et les intitul s de colonnes sont standardi s s et participer la d finition des calendriers qui conviennent le mieux l entit responsable etc En tant que planificateur de la sant il faudra sans aucun doute s impliquer cette tape Check list de la qualit La check list doit tre mise preuve Il faut noter le temps n cessaire parce qu il faudra former le personnel la conduite de ces proc dures il faudra galement s assurer que les registres et les intitul s de colonnes sont standardis s et aider d finir les calendriers qui conviennent le mieux
384. jective e Au Burundi l agent de validation des v rifications effectu es tous les niveaux du FBP a mis en lumi re des divergences importantes entre les r sultats des valuations de la qualit dans les centres de sant et les h pitaux effectu es par les administrations de sant et par les pairs Ces constats ont men la d finition de r gles plus strictes et la prise de sanctions e Au Burundi afin d am liorer les rapports de collecte r guli re des donn es le comit de v rification provincial a mis en place un dispositif de sanctions financi res l intention des tablissements de sant qui pr sentaient des rapports incorrects sur leurs performances Le message doit tre clair et fort la fraude ne sera en aucun cas tol r e Si vous trichez vous serez pris et vous perdrez probablement votre emploi par exemple en tant que responsable du centre de sant en outre votre fraude sera de noto ri t publique Suite aux preuves irr futables de votre escroquerie votre centre de sant fera l objet de pressions pour que les sommes gagn es malhonn tement soient rembours es et votre quipe de district devra prendre les mesures qui s imposent En r sum un FBP doit tre mis en uvre avec rigueur Il faut fonctionner selon les r gles et prendre les mesures appropri es lorsqu une fraude a t d cel e Liens aux documents et outils On pourra avoir acc s aux dossiers de la Bo te outil
385. juayleynos no sjuejua p abejuenep ione sed 1 rn a au GZ H ano uonejndod 92 1105 uorpnpoidai ap abe ua sawiwia s 591 01 aq a NeUNWWOD ap El Jaubeb g bl pie sabeyuenesap s l 1 sabejuene s l S poql ul sa s nbildx e sn noo sai 159 4d E Sin lsnid inoq 1lU21q0 NO Ju 52 2 anb ad ju Juanes au spew 4d anod Jaynsuod uayeynos sauway sunaisn d ajujadua AWWA auN p eu yed ne HIA 1591 n JUaWanbeWalsis 291 uoneunsuoo ap lles anbeyp suep siher4 s id sap ayijiqiuodsip ej ap snoa zainssy 5922 A yuassind SNPIAIpU sa nb Ue s ulne s n llo s p said no suep 5 Sa 2924 511 s l ZO sed zayiod au lilenu piluo 29551 S p 19 55 5501 ap sed sa suep 1 si fesn s sno Jane 402 3WLd AQD ap suonsanb sa Zapsoge je saanbuew sajjunyoddo sa zanulwiq 2221 241 P SHAPE Sap 2 S DM S 592 anod sie4 ap sed zasodwiu syuawadinba syinpoid sap ayjiqiuodsip e Z lll A JIN Ld 5 2 5 sap 05a l t lil anbeyd anb snoa zainssy 5 inod ualynos np z u qo suoneulloy s p Zanins sajqiuodsip sed 1405 au Aq ap 592 Sa IS snss p D 2 110A abesn R asiwa 159
386. l obtention d une mesure agr g e par exemple dans la Figure 5 3 80 dans le quintile le plus riche 60 dans le quintile le plus pauvre ratio de 1 4 La troisi me technique galement une mesure synth tique de l iniquit repose sur un indice de concentration Comparativement la mesure d un ratio elle a pour principal avantage de prendre en consid ration les iniquit s sur Pen semble de la r partition des revenus plut t que le seul cart entre les quintiles sup rieurs et inf rieurs L indice de concentration se situe entre 1 et 1 Lorsque Findice est n gatif la valeur de l indicateur est plus lev e chez les pauvres alors que lorsque l indice est positif l indicateur a une plus forte valeur 132 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Figure 5 3 Couverture vaccinale aux Philippines analyse par quintile et indice de concentration a Couverture vaccinale b Indice de concentration par quintile 100 0 15 80 2 o 0 104 g 60 5 5 4 v o 404 D g 0 054 5 20 0 T T 1 T 1 0 00 KA se FF ES we R 89 s amp s ss NS s XP WP SS cS amp da Siw X CT S SOS S Q Q A Ge gy oY oe x wx X xe Source Diverses EDS chez les mieux nantis Plus Pindice est important en termes absolus plus les ini quites sont importantes voir Figure 5 3 b Par exemple si dans Pavenir Pindice de concentration de la
387. l organisation qui pr sentent le profil ad quat sont s lectionn s pour la conduite des entrevues et form s Padministration de l enqu te Ils doivent donc tre alphab tis s ma triser les langues locales et pouvoir consacrer environ six jours de travail par mois la conduite des entrevues Ils doivent galement tre aptes et dispos s rencontrer des m nages situ s l quivalent de deux heures de marche pied ceci par leurs propres moyens de transport bicyclette par exemple En outre ils doivent avoir les habilet s sociales n cessaires la conduite de leur mandat de fa on amicale responsable disciplin e honn te et int gre L quipe devrait comprendre au moins une femme pour la conduite de Paudit des activit s de planification fami liale celle ci aura t au pr alable form e en conseil sur les questions sensibles et la confidentialit L acheteur proc de un chantillonnage randomise dans les registres des ta blissements de sant et transmet l information sur les usagers nom et adresse aux v rificateurs sans mentionner la nature de la prestation de services par exemple la date exacte et les services re us Le travail du v rificateur est fond sur la performance il est r mun r tarif fixe pour chaque questionnaire d ment compl t Le montant forfaitaire unitaire varie selon les contextes mais se situe g n ralement entre 5 EU et 8 EU 50 BO TE OUTILS FINANCEMENT BA
388. l infrastructure l quipement et la disponibilit en m dicaments accro tre la collaboration avec les agents de sant communautaire augmenter la sensibilisation sous contracter des tablissements de niveau inf rieur ou le secteur priv strat gies de renforcement de la demande diminuer les paiements directs d usagers pour soins curatifs diminuer ou liminer les paiements directs d usagers pour planification familiale offrir un paquet bienvenue b b aux femmes enceintes r compenser en argent les sages femmes traditionnelles lorsqu elles transf rent une femme enceinte l tablissement de sant payer les agents de sant communautaire pour assurer le suivi des patients tuberculeux am liorer la qualit en g n ral am liorer les attitudes du personnel Les strat gies avanc es qui ont fait leurs preuves dans certaines situations peuvent tre partag es avec les tablissements de sant qui d marrent un FBP Ce dernier demande l adoption de nouvelles m thodes de travail du personnel Le partage des enseignements tir s dans d autres contextes est souvent tr s appr ci des prestataires vitez d inventer des strat gies avanc es qui ont d j t d couvertes par d autres apprenez de celles ci inventez en de nouvelles Le Tableau 10 3 pr sente une liste de strat gies avanc es 191 ETABLISSEMENT DE SANTE 1 AMELIORER LA GESTION DEL ddd
389. la gouvernance Voir le Chapitre 11 La premi re fois que des sommes d argent sont d pos es au compte bancaire d un tablissement de sant est un fait c l brer Tester les comptes en transf rant tout d abord un petit montant d argent ou ceci aura d j t fait suite aux unit s d investis sement pr c demment vers es Voir le chapitre 4 Les premiers r sultats peuvent tre tr s impression nants particuli rement si les donn es de r f rence taient insatisfaisantes Au cours des six premiers mois les tablissements de sant les plus perfor mants pourront tre identifi s Organiser une visite terrain pour les d cideurs et leur montrer les r sul tats Voir le Chapitre 16 Source Donn es de la Banque mondiale Note EDS Enqu te d mographique et de sant 5615 Syst me de gestion de l information sanitaire MICS Enqu te en grappes indicateurs multiples Multiple Indicator Cluster Survey ONG Organisation non gouvernementale FBP Financement bas sur la performance AT Assistance technique MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 283 Liens aux documents et outils Les dossiers ci apr s sont accessibles travers le lien suivant http www wor Idbank org health pbftoolkit chapter16 No Interview structur e pour guider les discussions avec le personnel de l ta blissement de sant Outil de conduite d une analyse des parties prenantes Trois projets pilote
390. la maison C est tr s bien le sourire aux l vres Un jour je faisais mon commerce ambulant des pots et je me suis arr t e pour cou ter la radio On disait que les femmes enceintes ne vont rien payer ni la consultation ni l accouchement J ai demand est ce que les BATWA sont aussi concern s J en ai alors parl mon mari Nous avons dans Toute la nuit nous avons dans M me celui l est venu nous sensibiliser d aller au centre de sant Il nous a dit que d sormais la question d argent n est plus un obstacle Aujourd hui je vais la consultation pr natale et on ne me demande rien Aucune fois on ne m a demand de l argent Chaque fois je subis une c sarienne Les infirmiers m accueillent tr s bien Ils ne regardent pas que je suis MUTWA Non ils ne me d testent pas Apr s avoir recouvr un peu d nergie j entends leur voix me dire SPEd l ve toi et rentre chez toi Les choses se sont bien pass es Et je prends mon enfant Et nous ren trons la maison Sans rien payer 1 Nous sommes tr s contentes Je leur adresse mes vifs remerciements Eh MUNTU WEF tu diras aux m decins ceci Esp rance a dit grand merci M me Dieu vous dit merci Source MSPLS 2012 a Les Batvva constituent la population pygm e indig ne du Burundi b Une expression forte pour exprimer le c non cat gorique c Elle montre le TPS qui nous accompagn comme guide d Mot elliptique utilis pour appeler
391. la mise en uvre du FBP pilote Il y aura peut tre gale ment besoin de soutien technique aux tablisse ments de sant pour le renforcement de leur gestion Voir les Chapitres 14 et 16 Il faut suffisamment d argent pour mettre en uvre un FBP Voir le Chapitre 4 Planifier l ouverture d un compte bancaire par tablissement de sant et un registre des revenus et d penses Voir le Chapitre 7 Obtenir l accord sur les services achet s S il n y a aucune exp rience nationale en la mati re proposer une liste Voir le Chapitre 1 Chaque service a une valeur relative comparative ment aux autres Voir le Chapitre 4 Fixer les prix et calculer les ajustements g ogra phiques en fonction de l quit Voir le Chapitre 4 Ces check lists de la qualit peuvent tre tir es d autres contextes et ajust es pour correspondre aux r alit s locales faut tout d abord les mettre l preuve Voir le Chapitre 3 Il faut mettre en place des cadres de performance de l administration sanitaire et parfois d autres institu tions galement Voir le Chapitre 8 L application Internet constitue la colonne vert brale d un syst me FBP Elle comprend g n ralement une interface publique et est importante pour la bonne gouvernance Voir les Chapitres 11 12 et 13 laborer un mod le de plan d affaires qui pourra tre adapt partir d autres contextes Voir le Chapitre 10 Cr er un outil d indice sous format papier
392. la qualit est moyenne les revenus tir s de l une ou l autre approche sont quivalents Source Donn es de la Banque mondiale 70 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Conclusions et implications Trois principales conclusions peuvent tre tir es de ces sc narios concrets Lorsque la qualit est tr s lev e la m thode de la carotte et du b ton per met aux tablissements de sant les plus performants d avoir des revenus plus lev s Lorsque la qualit est tr s faible approche de la carotte et carotte prot ge mieux les revenus des tablissements de sant de base tout en p nalisant ceux qui pr sentent des r sultats quantifi s et qualitatifs insuffisants Lorsque la qualit est moyenne les deux m thodes g n rent des niveaux de revenus similaires Ces constats ont des implications importantes Lorsque les sources de revenus mon taires d un tablissement de sant sont diversifi es et que le FBP ne constitue que l une d entre elles la m thode de la carotte et du b ton para t pr f rable En effet le FBP aura un effet de levier sur toutes les autres sources de revenus et les orientera vers la maxi misation de la quantit et de la qualit des services C est alors la qualit qui agit comme moteur de la performance de Petablissement Lorsque les revenus proviennent essentiellement du FBP l approche de la carotte et carotte convient mieux Elle prot ge le re
393. la v rification primaire de la qualit est effectu e par les instances administra tives du district sanitaire valuation qualitative des centres de sant ou travers une revue par les pairs valuation qualitative des h pitaux la s paration des fonctions est incompl te voir Chapitre 11 L exp rience a d montr qu en l absence de mesures de contre verification les r sultats peuvent progressivement devenir moins fiables Il est important qu une contre v rification cr dible qui expose une non conformit entre les contr les ex ante et ex post d bouche sur la prise d actions concr tes Figure B3 2 1 Figure 3 2 1 Diff rences entre la v rification ex ante et ex post de la qualit dans les h pitaux du Burundi au cours de 2011 X S Q we amp amp 4 a K K S 67 RO r 4 es ds we en 96 100 794 90 804 70 60 50 40 30 204 104 0 92 m PAIRS E12 CV Source Burundi minist re de la Sant 2011 Note PAIRS fait r f rence la revue par les pairs v rification ex ante 2 CV fait r f rence la contre v rification effectu e par une tierce partie v rification ex post L axe X d signe nomm ment les h pitaux l axe Y indique le score en pourcentage atteint sur la check list de la qualit leurs revenus une ex cution ad quate et selon les calendriers fix s de leurs mandats d evaluation ce qui les incite g n ralemen
394. ladns 140 QJUES ap s n s l SNOJ p QG SUIOW ny e dap ap apuewap ap Jed slo aun sujow ne s si dns Gl sadleyues SPLISIP SUO TeNSIUIUpe s p s idne ajqiuodsip uolsiadns ap Woddey Uolsi u dns oddey 219 110 5 ap s n s p OG 1 uones puoq ap s l s uuop s p aUeWOJJad ins ly N aueuiopod 21pe2 ap ld l x3 Lg ne lqek FINANCEMENT BASE SUR LA PERFORMANCE BO TE OUTILS 170 DUPULOH ins aseq JUaWAdUeUIY dg4 oN 5 UOMEWJOJUI UONSab ap awiayshs SI S JON anbueg ap s uvoq 22 n0S quiod Q syieysizes sed 1405 au s313 sin lsnid no un S ads Jalssop un suep JUAWA IIIIOD JUO 5 5 2 Sap L ap SJSI Y2 YI s S MOL SUONEPUPLUWODA mp s e siidiio A saajajdwod Juawayenbape uos saaa d WOD l UO 5592 Sa 591 01 5 ap Saijuad s p 5 0 159 0 s p ayjenb ap s7sI y2aYD 5971 H Jad R S PA S I 515 2942 S P aple R PIISIP 40 beqoyid JUOD np olu Na anual JUEAe l ld l0 aja e UOIEN eAY 19 SIOW z NP UIJ JUEAE SaauUaW l 100 ns ulln Np QUES sajuad sap aaljeyjenb ej ap suonenjerg s s MOL 11100 Q syesnes sed uos au s212 1
395. le une information et coordination ad quates Ainsi nous examinerons le cas de la mise Pechelle du FBP rwandais en 2006 et analyserons comment la coordination et la communication ont t assur es et comment les diff rents d tenteurs de fonds et agents techniques ont t mobilis s Ce dernier aspect d une mise l chelle est crucial voir Encadr 14 2 Le minis tere de la Sant m aurait pas pu exercer son leadership ou mettre en uvre efficace ment le programme s il n avait pas re u l assistance technique n cessaire cet effet Le cas rwandais deux quipes cons cutives groupe de travail technique suivi par un dispositif d quipe largie Au Rwanda deux types de groupes formels et d espaces de rencontre pilotaient le d veloppement du FBP Il s agissait en premier lieu du groupe de travail tech nique puis en second lieu et partir d avril 2007 du dispositif d quipe largie Les rencontres du groupe de travail technique taient nationales et concer naient essentiellement les politiques et la strat gie Cette instance consti tuait pour le minist re de la Sant rwandais un forum au cours duquel les assistants techniques et les dirigeants des agences pouvaient discuter des principaux d tails de Papproche FBP Il y avait au cours des rencontres approbation des outils des manuels etc Le groupe tait pr sid par le coor donnateur FBP du minist re de la Sant le secr tariat
396. le manuel de formation en FBP du Rwanda dans les liens aux documents la fin du chapitre Le processus de d veloppement des formateurs en FBP adopt au Rwanda et au Burundi comprend une s rie d tapes s quentielles et it ratives qui suivent un cycle d apprentissage exp rimental voir Figure 14 2 Figure 14 2 Cycle de d veloppement du formateur Formation de formateurs Phase 1 Sous la supervision troite d un ma tre formateur D veloppement Phase 2 Avec valuation et d un curriculum encadrement occasionnel MA il et des mat riels du ma tre formateur de formation Phase 3 Travail ind pendant de formateur Mise l preuve du et encadrement des autres Formation en quipe curriculum r vision et pratique de la formation Source Donn es de la Banque mondiale 252 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Les tapes mener au niveau national sont les suivants 1 S lection d un groupe cible au niveau national par identification des forma teurs nationaux 2 Formation de formateurs de mi niveau incluant un module sur les moyens qui permettent d laborer un curriculum de formation 3 D veloppement avec encadrement par le ma tre formateur du curriculum et conception de la formation en FBP pour les groupes cibles identifi s aux diff rents niveaux par les formateurs qui ont compl t la formation de formateurs 4 Pratiques de coformation avec le ma t
397. leau 4 6 Les autres feuilles de calcul permettent d appliquer le m me processus m thodo logique au paquet compl mentaire d activit s PCA Les tarifs et budgets trimes triels pr vus ont t introduits dans une application Internet ce qui permettra d assurer un suivi de la quantit et de la qualit des services comme des d cais sements budg taires On pourra consulter le Chapitre 12 pour plus de d tails FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 107 Les pr visions relatives aux risques financiers doivent tre examin es par au moins une autre personne En raison de la multiplicit des formules il peut faci lement se produire des erreurs Tableau 4 5 Fixer le tarif indiciel de fa on consommer le budget disponible N Indicateur service du PMA Indice Tarif 1 Nouvelle consultation ambulatoire 1 0 40 2 Nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent 3 1 20 3 Chirurgie mineure 3 1 20 4 Admission d un patient r f r dans un h pital de premi re r f rence 8 3 20 5 Enfant avec vaccination compl te 5 2 00 6 Consultation pour suivi de la croissance de l enfant 0 3 0 12 7 2 5 doses de vaccin antit tanique une femme enceinte 1 0 40 8 Consultation postnatale 3 1 20 9 Premi re consultation pr natale avant le 4 mois de grossesse 5 2 00 0 Consultation pr natale standard 2 4 2 0 80 1 Seconde dose de SP une femme enceinte 3 1 20 2 Accouchement normal 25 10 00 3 PF total d ut
398. lement La revue par Witter et al 2012 a conclu peut tre de fa on un peu trop cat gorique qu il manquait de donn es factuelles rigoureuses sur les FBP mis en uvre dans les PFR PRI Cependant le rapport a correctement mis en lumi re le fait qu il fallait davantage de recherches compl tes Plus important encore il a soulign que l effet des FBP d pendait de leur conception et de leur mise en uvre M me s il y a effectivement une certaine raret de donn es de recherche de bonne qualit deux essais contr l s randomis s bien con us sur les programmes FBP dans les PFR PRI ont r cemment donn lieu des r sultats contradic toires M me si la premi re valuation d une intervention FBP bien con ue du Rwanda a mis en lumi re des r sultats signifiants l autre valuation d une VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 293 intervention FBP moins bien con ue de POuganda n a d montr aucun r sultat Nous avons provisoirement conclu qu une bonne conception et mise en uvre d un FBP sont des pr alables essentiels identification de r sultats positifs lors d une valuation Au moment de proc der une valuation rigoureuse il faut s assurer que le FBP qui sera valu a t correctement con u et mis en uvre Les valuations d impact bien con ues ci apr s sont abord es plus en d tail Ces deux valuations ont t r alis es sous forme d essai
399. lkit R f rences Minist re de la Sant publique d Afghanistan Universit Johns Hopkins et IHMR Indian Institute of Health Management Research Afghanistan Health Sector Balanced Score Card National and Provincial Results Round Three 2006 Kabul minist re de la Sant publique d Afghanistan Universit Johns Hopkins et IIHMR 2006 Annear P A Comprehensive Review of the Literature on Health Equity Funds in Cam bodia 2001 2010 and Annotated Bibliography document de travail du groupe de recherches sur les politiques de sant et le financement de la sant n 9 Institut Nossel sur la sant mondiale Universit de Melbourne Melbourne 2010 Banque mondiale Un d veloppement sain la strat gie de la Banque mondiale pour obtenir des r sultats dans le domaine de la sant de la nutrition et de la population Washington DC Banque mondiale 2007 Argentina Provincial Maternal and Child Health Insurance A Results Based Finan cing Project at Work En Breve 150 Banque mondiale Washington DC Bellows N M B W Bellows et C Warren The Use of Vouchers for Reproductive Health Services in Developing Countries Systematic Review Tropical Medicine and International Health 16 1 2011 84 96 Bellows B et M Hamilton Vouchers for Health Increasing Use of Facility Based STI and Safe Motherhood Services in Uganda Etude de cas en sant maternelle et infan tile P4P Syst mes de sant
400. ln rables Dans le programme Plan Nacer 4 Argentine l un des 10 indicateurs sur lesquels repose le transfert des financements du minist re de la Sant aux provinces concerne l inclusion des populations indig nes Banque mondiale 2009 Il faut noter que ce type de paiement direct de l quit est soumis la capacit des tablissements de sant collecter des informations sur le statut socio co nomique des usagers de services M me l utilisation d un ratio entre les mieux nantis et les pauvres demande la conduite d une identification qui en retour impliquera l attribution aux pauvres d une carte de pauvret ou d une autre forme quelconque d identification Subventionner les paiements directs par les usagers La subvention des paiements directs par les usagers m me compl te afin que le patient mait rien payer au prestataire l ve l un des principaux obstacles Pacc s aux soins de sant et limine Pune des principales sources d indigence en outre elle a l avantage de pouvoir tre facilement int gr e un FBP Cependant il faut absolument que cette annulation soit accompagn e d une compensation du prestataire pour la perte de revenus qui en d coule en effet les programmes d abolition des paiements directs mal con us et mal appliqu s sont souvent vou s l chec Hercot et al 2011 Meessen Gilson et Tibouti 2011 Meesen et al 2011 Orem et al 2011 La r duction des p
401. lth MSH et Coop ra tion Technique belge et des agences qui avaient d ja g r des programmes FBP pilotes mais avaient cess depuis de r mun rer la performance les agences d aide internationale Cordaid et Health Net International Transcultural Psychosocial Organization HNI TPO Les noms des personnels techniques de ces agences ont t pris en note Puisque MSH achetait la performance de soins pr ventifs et curatifs li s au VIH aupr s d une centaine d tablissements de sant soutenus par cinq agences collaborant avec le gouvernement des tats Unis ces derni res ont galement t cartographi es Le minist re de la Sant a contact les agences qui collaboraient avec le gouvernement des tats Unis afin de nommer les membres de leurs quipes techniques titre de techniciens en FBP Mobiliser le soutien du gouvernement et des partenaires cl s au d veloppement L quipe largie a contact l Agence des Etats Unis pour le d veloppement inter national USAID et l a inform e de ses objectifs de coordination La participation de l ambassade belge au Rwanda a galement t sollicit e LUSAID a convoqu une r union entre le minist re de la Sant et les agences qui collaboraient avec le gouvernement des tats Unis Le responsable de la sant de PUSATD a demand aux dirigeants de ces agences d accorder un soutien en FBP au MS Pour encoura ger leur implication un paquet de 100 contrats d achat a t
402. lyse comparative rigoureuse de la performance des tablissements et des districts dans les trois tats par ticipant au FBP Le budget quoique relativement lev 2 70 dollars EU par habitant et par ann e n avait aucune signification pour les personnels des tablissements de sant habitu s travailler tr s peu Par cons quent outre le FBP il a fallu introduire un programme de renforcement et d talonnage de la gestion pour que les ressources dis ponibles en argent et en personnels soient dor navant mieux g r es Les gestionnaires d tablissements de sant sous performants ont t remplac s L approche du FBP Nig rian met en lumi re la nature syst mique du FBP outre l introduction de l autonomie de l tablissement de sant l encadrement des gestionnaires de ces tablissements et le renforcement de la supervision il faut des r formes plus profondes en mati re de res sources humaines de la sant pour r soudre les probl mes de sant publique du Nig ria Les adaptations n cessaires peuvent affecter les budgets les services fournis les check lists les besoins d assistance technique et les dispositifs institutionnels g n raux Pour les budgets voir le Chapitre 4 de cette Bo te outils pour les services voir les Chapitres 1 et 3 pour les check lists voir les Chapitres 3 et 8 et pour les dispositifs institutionnels g n raux voir le Chapitre 11 276 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR L
403. m liorer les services de sant aux pauvres elle s est jointe l quipe du financement bas sur les r sultats de la Banque mon diale en 2008 et a travaill sur les FBP entre autres en RDC et au Vietnam Caryn d tient une Ma trise en conomie de l Universit de Stellenbosch Stellenbosch Afrique du Sud et un Doctorat en politiques publiques conomie de la sant de l Universit de Caroline du Nord Chapel Hill Elle a entrepris sa carri re titre de professeur d universit dans son Afrique du Sud natale avant d occuper un poste la Banque mondiale Washington o elle a travaill sur l Inde et PAlbanie en 2006 Elle est maintenant install e Manille o elle occupe le poste d Economiste principale en sant pour les Philippines AUTEURS ET CONTRIBUTEURS XXIII Godelieve Van Heteren est a la fois m decin sp cialiste principale de la r forme des syst mes de sant et directrice de la Rotterdam Global Health Initiative une coalition mondiale sur les innovations en sant a laquelle participent les instituts de PUniversit Erasmus plusieurs ONG internationales sp cialis es en sant la ville de Rotterdam et plusieurs entrepreneurs sociaux G Van Heteren a re u sa formation a Leyden facult de m decine et Londres tudes de 3 cycle l Ins titut Wellcome UCL Elle a travaill entre 1988 et 2002 en tant que professeure d universit plein temps et chercheuse en tudes comparatives des
404. manuels d utilisateurs des FBP voir Chapitre 15 Chaque partie prenante doit pouvoir se r f rer aux contrats lorsque n cessaire Les contrats constituent une part importante des formations qui se terminent souvent par une c r monie de signature de contrats Plus important encore les contrats forment la colonne vert brale d une bonne gouvernance FBP mis Pechelle march contractualisation et gouvernance Les FBP mis l chelle op rent travers un m canisme de r gulation du mar ch interne Le concept de march interne ou de quasi march a t associ aux soins de sant au d but des ann es 1990 notamment en Nouvelle Z lande et au Royaume Uni Ces pays entendaient introduire certaines forces du march dans un syst me de sant publique extr mement rigide Enthoven 1991 Grand 2003 Walsh 1995 La r gulation des march s en tant que mod le de politique a t labor e plus avant dans les pays europ ens notamment aux Pays Bas Les expressions march int rieur ou quasi march permettent de bien d crire le fonctionnement d un FBP mis l chelle qui introduit un march interne d achat de la performance En fait les FBP distinguent l acheteur du prestataire de fa on allouer avec transparence diff rentes fonctions des entit s distinctes STRUCTURES ET QUESTIONS DE GOUVERNANCE 213 Tableau 11 6 Contrats en vertu du FBP utilis s au Burundi Ne Acheteur quasi public ou contrat
405. mbie utilise la m thode de la carotte et du b ton le score de qualit obtenu est d duit des revenus du trimestre pr c dent Un contrat bas sur la performance avec l h pital de district r git Putili sation ad quate et selon les calendriers fix s de la fiche de contr le Le FBP de la Zambie qui est essentiellement fond sur une contractualisa tion interne a d marr sous une forme pilote dans plusieurs districts du pays en 2012 et devrait faire l objet sous peu d une valuation d impact rigoureuse On pourra consulter sur cette question les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre H pital de raion en R publique Kirghize En R publique Kirghize Pevaluation des h pitaux de premi re r f rence contrac tualis s en vertu du FBP a t bas e sur le mod le correspondant du Rwanda Encadr 3 3 et ses crit res ont t adapt s pour correspondre au contexte du pays MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 83 Gestion de la qualit optimale et indicateurs d assurance qualit labor s pour le FBP en R publique Kirghize Le Tableau B3 3 1 pr sente certains des indicateurs utilis s par le FBP de la R publique Kirghize Tableau B3 3 1 Gestion de la qualit optimale et indicateurs d assurance qualit carte de pointage quilibr e utilis e pour les h pitaux de raion district en R publique Kirghize 20 4 2 Groupe d assurance qualit d partementale 80 Composite il faut s
406. mbulatoire 11 1 Db 4 1 0 3 Nouvelle consultation ambulatoire pourun 2 2 1 1 1 1 2 1 42857 0 53452 enfant de moins de cinq ans 4 Nouvelle consultation ambulatoire pourun 1 2 2 1 3 2 1 1 71429 0 75593 indigent 2 Nouvelle consultation ambulatoire avec 3 1 2 3 3 3 3 2 42857 0 78680 diagnostic de paludisme Source Donn es de la Banque mondiale Note N fait r f rence au num ro du service PMA paquet minimum d activit Ici il y a donc accord sur les services 1 3 et 4 Le service 2 a obtenu un score de 2 42857 ce qui signifie qu il rencontre davantage d opposition que de soutien le service 2 a galement obtenu le score le plus bas Lorsque la feuille de calcul est compl te il est pr f rable de fixer le seuil de rupture en fonction de 2 Tous les scores entre 1 et 2 obtiennent un soutien plus important que les scores entre 2 et 3 La d viation standard donne des indications sur le niveau de d saccord entre les experts Le service 2 pr sente la d viation standard la plus lev e Il s agira ensuite de proc der en pl ni re valuation technique des r sultats de Petape ant rieure d application de la technique Delphi Le plafond du paquet correspondra ici au nombre de services sur lesquels il y a eu d j eu accord ini tial par exemple 15 Il peut quelquefois s av rer judicieux de retirer les services de riposte au VIH et de discuter de leur introduction une tape ult rieure les expert
407. ment de 0 10 0 20 consultation L utilisation des services publics de sant est donc extr mement faible 2 Nouvelle consultation n a En moyenne 22 5 des Nig rians sont indigents ambulatoire par un patient 5 quintile Selon l EDS cette donn e varie largement indigent entre les tats Cependant on a assum ici que les tablissements de sant mentionneront jusqu 20 96 de prestations aupr s de cette cat gorie de la popula ion L utilisation actuelle des services de sant par les indigents est inconnue et probablement tr s faible 3 Chirurgie mineure 10 0 On a estim que 5 de la population cibl e aurait besoin d une chirurgie mineure une fois par an Ceci repr sente pour les 35 tablissements contractualis s 45 interventions par tablissement et par mois On a assum que la performance actuelle ne d passait pas 10 de la performance cibl e 4 Admission d un patient 0 0 On a assum que parmi les patients qui consultent et r f r dans un h pital de ont besoin d tre r f r s 50 feraient effectivement premi re r f rence l objet de r f rence 5 Enfant avec vaccination 9 2 EDS compl te 6 Consultation pour suivi de 0 0 Aucune donn e de r f rence disponible Le montant la croissance de l enfant correspond une estimation 7 2 5 doses de vaccin anti 45 0 EDS t tanique une femme enceinte 8 Consultation postnatale 38 0 EDS 9 Premi re consultation 16 0 EDS la donn e semble
408. ment de comportement Conseil d pistage du VIH initi par le prestataire Conseil d pistage volontaire du VIH Centre pour le d veloppement global Center for Global Development Contraceptifs oraux Paiement la livraison cash on delivery Catholic Organisation for Relief and Development Aid Comit de sant Consultation pr natate Consultation postnatale Comit provincial de v rification et de validation Centre de sant Coop ration technique belge Syst me d information sanitaire de district 2 District Health Infor mation Software XXVI ACRONYMES DIU DLI DOTS DPT3 DS EDS FASO FBP FBR FVV HG HNI TPO IBP IEC IST JSY MICS MIILDA ML MNT MS NSHIP OBA OBC OCDE ODM ONG PBP PCA PCIME PEPFAR PF PMA PPR PFR PRI Dispositif intra ut rin Indicateur li au d caissement Disbursement Linked Indicator Traitement de courte dur e sous surveillance directe de la tubercu lose Directly Observed Therapy for the Treatment of Tuberculosis Dipht rie Coqueluche T tanos Diphtheria Pertussis Tetanus District sanitaire Enqu te d mographique et de sant Fonds d assurance sant obligatoire Financement bas sur la performance Financement bas sur les r sultats Fistule v sico vaginale H pital g n ral Health Net International Transcultural Psychosocial Organization Incitatif bas sur la performance Information ducation et communication Infection sexuellement
409. ment modifi e est introduite Celle ci entra ne g n ralement une faible chute des r sultats qualitatifs enregistr s dans le pays Puis lorsque les usagers s ajustent aux nouvelles conditions les r sultats s ameliorent au cours de Pan n e et le cycle recommence En fait la performance qualitative peut faire l objet d am liorations constantes L outil est minemment flexible on peut y intro duire un protocole de traitement un standard ou une norme d s son adoption Cependant la r mun ration de la qualit travers une check list pr sente cer taines limites Quoique celle ci mesure de fa on relativement fiable plusieurs dimensions de la qualit notamment les intrants et l accr ditation certaines de ses autres dimensions ne peuvent pas tre saisies aussi facilement notamment en raison de leur caract re inv rifiable du manque de temps ou de contraintes financi res Si l on souhaite encourager la qualit cet outil du FBP doit tre com pl t par d autres strat gies 3 4 Conseils sur l laboration d une check list de la qualit Lorsque l on pr pare une check list pour un pays en particulier il faut tout d abord s lectionner l un des exemples pr sent s la section 3 5 et l utiliser comme point de d part du processus consultatif 74 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Identifier les indicateurs mesur s par la check list de la qualit La nature de l indicateur mes
410. ment sous trait s Cependant ils pourraient tre utiliss pour contre balancer les mortalit s de ce type sous d clar es Source Donn es de la Banque mondiale Note N fait r f rence au num ro du service sur la liste longue des services disponibles travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre FBP financement bas sur la performance ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 31 Tableau 1 4 Les 20 principaux services achet s aupr s de centres de sant par 16 projets FBP N Paquet minimum d activit s services achet s par un FBP Pourcentage 1 Nouvelle consultation ambulatoire 100 2 Nouvel utilisateur ou utilisateur existant d une m thode moderne de planification 100 familiale 3 Accouchement dans un tablissement de sant 100 4 Deuxi me troisi me et quatri me consultation pr natale 93 8 5 Enfant avec immunisation compl te 87 5 6 Vaccinations deux cing contre le t tanos chez une femme enceinte 81 3 7 Toute r f rence d urgence et admission du patient l h pital 75 0 8 Enfant n d une m re VIH et sa m re trait s aux ARV dans le cadre d une PTME 62 5 9 Premi re consultation pr natale 56 3 10 Nouveau cas de BAAR TBP 56 3 11 Cas de BAAR TBP gu ris 56 3 12 Jours d admission hospitalisation 50 0 13 Insertion d un DIU Norplant 50 0 14 CDV 50 0 15 Consultation postnatale 43 8 16 Seconde dose de sulfadoxine pyrim thamine TPIp 43 8 17 Consultation d
411. mentaires constituent en fait une certaine forme de ciblage g ographique ou encore un moyen d investir davantage de ressources dans les tablissements sous financ s des r gions loign es et g n ralement pauvres o les r sultats sanitaires ont tendance tre pires qu ailleurs Cette m thode accro t l enveloppe g n rale des financements allou s certaines zones g ographiques consid r es d savantag es En outre elle contribue une utilisation plus efficace des maigres ressources et vite d avoir laborer des processus difficiles et co teux de distinction entre les individus pauvres et non pauvres Cette approche repose sur le concept fondamental voulant que les tablisse ments de sant d munis doivent investir davantage de ressources et d frayer des co ts plus lev s s ils veulent offrir une prestation de services de qualit leurs populations L adoption d une telle approche est donc g n ralement motiv e par le besoin d attirer et de conserver des travailleurs de sant qualifi s mais aussi de compenser les co ts de transport suppl mentaires impliqu s 122 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Le FBP du Burundi en est un excellent exemple voir Encadr 5 1 ici les versements effectu s aux tablissements combinent deux types de paiements a une prime d quit interprovinciale vers e aux provinces d savantag es a partir d indicateurs tels que le score
412. mentionn es au Tableau 17 1 En outre les FBP voluent continuellement partir des enseignements tir s on peut donc s attendre ce que leur conception et mise en uvre voluent gale ment M me si les FBP ne rencontrent pas pleinement toutes les caract ristiques du 308 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 17 1 ils peuvent tout de m me obtenir des r sultats Le Tableau 17 2 donne certains exemples du type d effet attendu lorsque certains aspects des caract ris tiques de conception et de mise en uvre sont modifi s Tableau 17 2 Effets potentiels d une faible conception et mise en uvre Conception et mise en uvre recommand es Conception et mise en uvre adopt es Effets potentiels d une faible conception et mise en uvre Paquets r mun r s bien qui libr s tous les niveaux V rification rigoureuse des r sultats S paration des fonctions Utilisation d enqu tes de satisfaction des usagers communautaires pour collec er des informations aupr s des usagers et recueillir leur opinion Utilisation d une check list de a qualit carte de pointage quilibr e dont les r sultats sont li s aux paiements Utilisation d un dispositif de paiement du prestataire bas sur la r mun ration l acte Achat strat gique avec un accent sur les services de pr vention sous assur s et sous utilis s Primes individuelles et reve nus totaux significat
413. ments pour aider les tablissements de sant d marrer PRINCIPAUX MESSAGES e Les tablissements de sant participent plus rapidement aux FBP si ces derniers sont accompagn s d investissements e Les investissements sont budg tis s sous forme d unit s et vers s en argent Les sommes disponibles sont notifi es aux gestionnaires de l tablisse ment de sant et la communaut et ces derniers sont invit s fixer leurs propres priorit s et planifier en cons quence Les gestionnaires de l tablissement de sant pr parent un plan d affaires qui est n go ci avec l acheteur LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 9 1 Introduction 9 2 L unit d investissement 9 3 Pourquoi les unit s d investissements sont elles n cessaires 9 4 Quels sont les montants en cause 9 5 Comment fonctionnent les unit s d investissement 176 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 9 1 Introduction Les tablissements de sant r pondent plus rapidement au financement bas sur la performance FBP s il y a place aux investissements cibl s Dans un FBP les investissements cibl s sont disponibles travers un plan d affaires n goci Les investissements seront effectu s en argent et Petablissement de sant est redevable travers le suivi du plan d affaires 9 2 L unit d investissement L unit d investissement galement d sign e sous l expression unit d amelio ration
414. mod le national n ait t d velopp Le manuel a t labor apr s l atelier national de f vrier 2006 au cours duquel la nouvelle approche FBP pour les centres de sant avait t con ue l a t utilis depuis mars 2006 dans la formation du personnel de district Le manuel utilisateurs a t r vis au cours du second semestre de 2007 Tous les outils ont t revus et modifi s progressivement sur la base des enseignements tir s Un manuel de formation a t labor sur la base du manuel utilisateurs afin d introduire l approche nationale FBP r vis e dans l ensemble des 23 districts FBP et partir du 1 avril 2008 dans les huit districts de contr le o l valuation d impact avait t com pl t e et qui participaient dor navant au FBP Le manuel FBP tait tr s labor le groupe de travail a voulu exposer toutes les r gles de fa on claire et non ambigu et tre tr s pr cis et sp cifique sur les sujets trai t s Par exemple l annexe fournissait des instructions pour les rencontres des comit s de pilotage FBP de district En outre les directives minist rielles mises donnaient des consignes tr s d taill es sur le contenu et la forme de l ordre du jour les processus de rencontre et les contenus et la documentation L approche FBP pour les h pitaux a t achev e en juillet 2006 apr s sa finalisation par un groupe de travail entre mars et juin 2006 Il n y a pas eu d laboration de manuel
415. mps relativement courte La check list de la qualit destin e l valuation des h pitaux doit comme celle qui est appliqu e aux centres de sant faire l objet de modifications annuelles On a pu observer au cours de la conduite de contre valuations ind pendantes de la performance certaines diff rences importantes entre les r sultats rapport s et leur contre v rification On peut donc conclure que malgr le recours des m thodes de v rification relativement ouvertes et transparentes telles que l valuation par les pairs il n est pas impossible que le processus soit entach de conflit d int r ts et de distorsions Sur la base de cette exp rience il est donc conseill de proc der d s le d marrage Tintroduction de dispositifs de contre v rification la d finition de sanctions claires en cas de fraude aux contrats d achat et la mention de ces strat gies au cours des diff rentes formations On peut galement proc der des valuations inopin es plut t qu des revues planifi es et programm es On pourra consulter cet effet les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Centre de sant du Burundi La check list de la qualit des prestations des centres de sant a t bas e sur le FBP avec ONG d tentrice des fonds et un groupe de travail mandat cet effet a proc d Padoption du mod le type Ensuite la conduite d evaluations qualitatives ad quates et
416. n taire destin e aux salaires figurerait sous la cat gorie de revenu appropri e de la feuille indicielle Si Pon consid re les d penses seulement 140 000 ont t investis ici dans les primes la performance Or au Nig ria le FBP permet d allouer 50 des revenus qu il g n re soit 213 990 N 427 980 N 2 au versement des primes la performance Cependant les gestionnaires de cet tablissement ont d cid pour une raison quelconque d investir davantage dans la r ha bilitation de infrastructure 150 000 et acquisition d quipement et de mobiliers 150 000 L tablissement a tir 242 550 N des paiements directs mais n a d pens que 195 000 N en m dicaments et consommables m dicaux Il est probable 158 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE que cet tablissement de sant utilise un fonds renouvelable de m dicaments bas sur le mod le de Bamako Le personnel sanitaire a certainement t form et dispose probablement de conseils syst matiques sur la compr hen sion des liens entre une prescription rationnelle de m dicaments g n riques plus faible co t pour l usager et une utilisation accrue r duction des obstacles financiers Pacc s aux services elle m me porteuse de revenus suppl mentaires en vertu du FBP qui cible surtout les services pr ventifs La cat gorie x marketing social fait tat des d penses li es la sensibi lisation vaccination m
417. n 7 2 Sources g n rales d entr es mon taires des tablissements de sant 7 3 V rification des montants 7 4 Le versement des paiements aux tablissements de sant 7 5 L outil d indice 7 6 Liens aux documents et outils 150 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 7 1 Introduction Les entr es mon taires des tablissements de sant proviennent de sources diverses notamment du financement bas sur la performance FBP Dans un FBP le renforcement des capacit s n cessaires une gestion int gr e et redevable de ces entr es par l tablissement de sant est crucial L outil d indice aide le res ponsable de Petablissement de sant g rer toutes les entr es et d penses et allouer une part des profits tir s de la r mun ration la performance chacun des travailleurs de sant La corr lation entre les r sultats et les ressources mon taires demande la pr sence de bonnes structures de redevabilit G n rer des donn es de bonne qualit sur les r sultats qui confirment que les r sultats attendus ont bien t atteints Introduire des dispositifs de redevabilit dans la gouvernance des fonds publics ce qui favorise en retour l implication de la soci t civile et des communaut s e Utiliser les d caissements budg taires comme indicateurs de mesure de la performance globale ce qui permettra une valuation comparative des prestataires 7 2 Sources g n rales
418. n valu s bien con us et bien mis en uvre dans les PFR PRI certains signes pratiques indiquent que ces pro grammes offrent des r sultats prometteurs Les recherches d montrent en effet qu une conception fonctionnelle et une mise en uvre solide de programmes FBP sont des pr alables l atteinte de r sultats d valuations utiles Lors de la discussion dans ce chapitre de la g n ration de donn es de recherche factuelles il y aura pr sentation d une gamme de programmes existants qui offrent des incitations aux tablissements de sant Certains programmes sont ax s sur l offre d autres sur la demande Parmi les dispositifs ax s sur l offre diff rents programmes de financement bas sur les r sultats FBR sont mis en lumi re Puisque les FBP constituent un type sp cifique de FBR qui se distingue des autres approches de FBR Musgrove 2011 les programmes FBP seront identifi s comme FBP Les dispositifs incitatifs de la demande qui offrent des incitations aux usagers pour certains services de sant ne seront pas abord s ici Pour une revue compl te des incitations la demande voir Fiszbein et Schady 2009 17 2 La g n ration de donn es de recherche factuelles sur les FBP est un travail continuel L tablissement d une pratique d valuation solide des programmes FBP dans les PFR PRI constitue un travail continuel Actuellement les r sultats des FBP sur les extrants et r sultats en sant son
419. n d tail au Chapitre 1 Le Tableau 13 1 d montre que Petablissement d objectifs de performance pr cis et la pr vision de la performance peuvent s av rer tr s difficiles En fait il sera plus difficile un tablissement de sant par opposition un district de fixer des objectifs avec exactitude puisque la variabilit et Pim pr visibilit de la croissance et de la performance futures sont plus accentu es au niveau des tablissements de sant voir Figure 13 1 Comme le d montre la Figure 13 1 certains tablissements ont d marr avec une tr s forte couverture qui a ensuite d clin Une valuation erron e de la population couverte explique fort probablement la cause d une couverture sup rieure 100 Ces situations ne sont pas rares Par cons quent les FBP utilisent la r mun ration l acte comme base de r compense de la performance voir Chapitre 1 Figure 13 1 Couverture des accouchements dans cinq centres de sant du Rwanda 2006 2008 180 160 2 140 5 120 5 2 100 o o 80 3 5 60 5 S 404 20 4 0 2006 2007 2008 EE Kinihira HC 158 165 70 E1Nyantanga HC 84 81 67 EH Kinyinya HC 49 132 63 E Ryamanyoni HC 27 49 61 E Ruhunda HC 37 56 50 Source Rwanda minist re de la Sant base de donn es sur le financement bas sur la performance Note CS Centre de sant Proceder a Petalonnage Quelle pourrait tre la cause sous jacente aux carts de performance tr
420. n de bonne qualit est essentielle Les diff rents contrats sont sign s la fin de la forma ion Voir le Chapitre 14 Les plans d affaires sont expliqu s au cours des for mations les gestionnaires de sant disposent d un certain temps pour laborer leur plan d affaires Ces derniers seront n goci s Les unit s d investissement devront galement tre pay es Voir les Chapitres 9 et 10 L encadrement des gestionnaires d tablissements de sant dans l am lioration de la performance de leur tablissement est essentiel particuli rement au cours des premiers jours de mise en uvre du FBP Voir les Chapitres 10 principalement 12 13 et 14 La v rification quantitative mensuelle dans l tablis sement de sant est particuli rement importante au cours des premiers six 12 mois de mise en uvre du FBP Voir les Chapitres 1 et 2 Il faudra proc der une v rification trimestrielle de la qualit des services l faut galement consid rer l introduction pilote de dispositifs de mesure et de contre verification de la qualit et les moyens qui permettront de les institutionnaliser Voir les Cha pitres 2 et 3 Une fois par trimestre le comit de pilotage FBP de district qui comprend des repr sentants des auto rit s locales du minist re de la Sant de la soci t civile et de l assistance technique se rencontre pour discuter et approuver les r sultats du FBP Ce dispositif est important pour
421. n et al 2011 Jegers et al 2002 Langenbrunner Cashin et O Dougherty 2009 Ce ph nom ne a galement t d crit dans les PFR PRI Lagarde et Palmer 2008 VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 303 En d autres termes les paiements bas s sur les r sultats tels que la r mun ration Pacte le paiement sur la base d un cas sp cifique et les groupes de diagnostics connexes peuvent augmenter la prestation de services Ces modalit s sont tr s analogues celles des FBP des PFR PRI voulant que les prestataires soient r mu n r s Pacte conditionnellement la qualit Basinga et al 2011 de Walque et al 2013 Gertler et Vermeersch 2012 Dissociation acheteur prestataire La dissociation acheteur prestataire dans les pays de l OCDE et dans les r pu bliques de Pex Union sovi tique est identique la s paration des fonctions des FBP mis en uvre dans les PFR PRI L acheteur verse au prestataire une remune ration Pacte La s paration acheteur prestataire cr e un march des services de sant dans lequel l acheteur est dissoci du prestataire Langenbrunner Cashin et O Dougherty 2009 Cette dissociation acheteur prestataire a t la pierre angu laire des r formes de sant men es dans les pays de l OCDE et les r publiques de Pex Union sovi tique Busse et al 2005 De fa on similaire les r formes de la sant induites par le FBP introduisent une s paration des fonctions en d
422. n g n ral tout en vitant la mise en place de dispositifs parall les 2 3 V rification ex ante et ex post de la quantit des services La v rification peut demander beaucoup de travail Deux types de processus permettent de v rifier la quantit la v rification effectu e avant le paie ment des services du FBP ex ante et la v rification effectu e apr s le paie ment ex post Cette der ni re inclut les enqu tes de satisfaction des usa gers communautaires et les autres formes de contre v rification G B Fritsche V rification ex ante de la quantit La v rification ex ante comprend essentiellement le recomptage des services mensuels r clam s soit la performance partir des registres de collecte des donn es primaires des tablissements Cet exercice permet de s assurer que tous les services sont correctement compl tement et lisiblement consign s dans les diff rents registres et de garantir que les quantit s de services r clam s ont t document es de fa on suffisamment rigoureuse En outre la v rification ex ante pr pare son pendant ult rieur la v rification ex post elle s assure que cette der ni re ne posera aucune difficult majeure par exemple en v rifiant la pr sence des informations relatives adresse et au num ro de t l phone des usagers Elle favorise galement la tenue rigoureuse de donn es sur la client le de Petablisse ment incluant un num ro de r
423. nataires 4 Contrat d achat avec Le contrat est sign par le ministre de la Sant le directeur de l h pital et le pr sident un h pital de district du conseil d administration trois signataires 5 Comit de pilotage Le contrat est tabli entre le maire et le comit de pilotage sectoriel du FBP il est sectoriel du FBP sign par le secr taire administratif sectoriel au nom du maire La personne res ponsable du centre de sant le superviseur de la coop rative des agents de sant communautaire du centre de sant le pr sident de la coop rative des agents de sant communautaire et un repr sentant local de la communaut cinq signataires 6 Contrat d achat Le contrat est tabli entre l administration sectorielle et la coop rative des agents de avec la coop rative sant communautaire il est sign par le repr sentant de l administration sectorielle la des agents de sant personne responsable du centre de sant et le pr sident de la coop rative des agents communautaire de sant communautaire trois signataires Source Donn es de la Banque mondiale Note FBP Financement bas sur la performance La r daction des contrats doit tre faite avec soin Quelquefois la copie d un contrat tabli dans un pays qui met en uvre un FBP comparable peut s av rer utile mais il vous faudra adapter le langage et les d tails vos besoins sp cifiques Les contrats forment une part importante des
424. ncitations la demande des b n ficiaires Les interventions plus sp cifiques la demande pourraient notamment se rap porter a Lassurance sant base communautaire obligatoire comme au Rwanda qui r duit de fa on importante les obstacles financiers Pacces aux services et prot ge contre la d pense catastrophique en sant Les fonds d quit en sant qui dans le cas d une d pense directe lev e peuvent s av rer un outil important de protection des plus pauvres d entre les pauvres Annear 2010 Hardeman et al 2004 G n ralement une faible utilisation des services de sant a des origines com plexes et rel ve tout autant de Poffre que de la demande Cette complexit est vidente par exemple dans le cas d un programme de transferts mon taires conditionnels aux femmes enceintes qui accouchent dans un tablissement de sant Au Ghana les experts ont constat que les femmes encouraient des frais consid rables pour accoucher dans un tablissement de sant m me si dans les faits les accouchements taient gratuits On aurait pu penser que cette faible uti lisation des services d accouchements tait largement attribuable des obstacles culturels Mais la r alit tait tr s diff rente En calculant la valeur des items que les femmes devaient apporter pour leur accouchement les objets retir s par le personnel et non rendus les frais de transport et autres d penses on a pu tablir
425. nctions et les questions de gouvernance soulev es 11 2 Mod le administratif centre de sant sous FBP 13 1 1 Nombre total d accouchements dans les centres de sant de 23 districts FBP du Rwanda 2006 2008 XIII 230 232 233 244 246 259 269 275 276 297 305 54 75 103 103 115 124 132 152 203 206 230 XIV SOMMAIRE 13 1 Couverture des accouchements dans cinq centres de sant du Rwanda 2006 2008 13 3 1 Performance du FBP dans les districts s lectionn s du Nig ria d cembre 2011 juin 2012 231 233 13 2 Etalonnage de la performance des tablissements de sant en mati re d accouchements en tablissement dans le district de Nyaruguru au Rwanda janvier 2006 juin 2008 13 3 talonnage de la performance des tablissements de sant en mati re d accouchements en tablissement dans le district de Gicumbi Rwanda janvier 2006 juin 2008 13 4 Exemple de tableau de bord du FBP du Burundi 14 1 Variation des besoins en assistance technique au fil du temps au Rwanda 14 2 Cycle de d veloppement du formateur 17 1 1 Nombre moyen d usagers utilisant une m thode de PF moderne dans un tablissement de sant FBP 2006 08 Cartes 11 Expansion rapide des programmes FBP en Afrique entre 2006 et 2013 13 1 Couverture en nouvelles consultations centres de sant rwandais 2007 Tableaux 11 Le FBR et ses diff rents acronymes et abr viations 1 2 Exemple simple d introduct
426. ndant le Rwanda applique d j une politique de d centralisation importante de ses ressources humaines Par cons quent les tablissements de sant sont maintenant beaucoup plus autonomes et les travailleurs contractualis s soit environ la moiti des personnels sont r mun r s partir des recettes de l h pital Le seuil initial en mati re de dotation en personnels qui pour le FBP de 2008 avait t bas sur les donn es de 2007 a t subs quemment maintenu ce qui emp chait les gestionnaires de modifier la teneur de leurs pr visions budg taires en augmentant le nombre de personnels MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 85 R f rences Aarva P I Ilchenko P Gorobets et A Rogacheva Formal and Informal Payments in Health Care Facilities in Two Russian Cities Tyumen and Lipetsk Health Policy and Planning 24 5 2009 395 405 Acharya L B et J Cleland Maternal and Child Health Services in Rural Nepal Does Access or Quality Matter More Health Policy and Planning 15 2 2000 223 29 Barnum H et J Kutzin diteurs Public Hospitals in Developing Countries Resource Use Cost Financing Baltimore Presses de l Universit Johns Hopkins 1993 Barnum H J Kutzin et H Saxenian Incentives and Provider Payment Methods International Journal of Health Planning and Management 10 1 1995 23 45 Basinga P P Gertler A Binagwaho A Soucat J Sturdy et C Vermeersch P
427. ndice fait partie des trois outils du FBP dont disposent les tablissements de sant soit a le plan d affaires b l outil d indice et c l valuation mensuelle de la performance individuelle des travailleurs de sant serait certainement plus facile de pr senter ces outils ensemble au Chapitre 10 qui s intitule x Am liorer la gestion de l tablissement de sant mais en raison de la nature de l outil d indice il est plut t abord ici tablissements plus importants qui ont acc s l lectricit et aux ordinateurs La forme papier est surtout employ e dans les plus petits tablissements tels que les centres de sant L outil d indice sur support papier Il y a plusieurs variantes d outils d indice L exemple retenu ici a t tir de rience du Nig ria voir les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre L outil nig rian compte quatre sections a Revenus et d penses du dernier trimestre tats financiers trimestriels b Revenus et d penses du dernier mois et des revenus et d penses mensuels projet s pour le prochain trimestre c Budget consacr aux primes la performance valeur des points et primes la performance mensuelle d Valeur indicielle individuelle et primes Revenus et d penses du dernier trimestre tats financiers trimestriels La premi re partie de l outil d indice liste les revenus mon taires de Petablisse ment de sant et sp cifie la
428. ne s paration des fonctions entre l acheteur les prestataires publics et priv s le r gulateur et la communaut Les dispositifs de redevabilit peuvent par cons quent tre profond ment modifi s Les changements au niveau national incluent le recadrage du minist re de la Sant dans son r le de bonne intendance la promotion d une forte collabo ration avec les partenaires au d veloppement l orientation de financement additionnel vers des services curatifs et pr ventifs bon rapport co t effica cit un changement dans les dispositifs de planification et un nouvel accent sur les r sultats et sur une utilisation plus intensive des donn es n cessaires la gestion de la performance 292 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Deux types de raisonnement s appliquent la g n ration de donn es factuelles solides sur les FBP Tout d abord les donn es doivent tre significatives les efforts de recherche consentis doivent tre ax s sur des programmes FBP bien con us et bien mis en uvre Deuxi mement la recherche ne devrait pas se contenter de proc der des essais randomis s rigoureux mais devrait inclure des techniques de recherche quantitative compl t es par une recherche qualitative ad quate Il para t pertinent d largir la port e m thodologique afin de saisir la gamme tr s large de changements syst miques introduits par les FBP bien con us Alexander et Hearld 2012 Meessen
429. nfants pleinement immunis s e Femmes enceintes avec immunisation compl te TT2 Le groupe cible d enfants de moins d un an a t valu 4 3 de la popu lation de la zone de couverture le nombre de grossesses dans la zone de couverture a t estim a 4 8 6 Distribution de moustiquaires e Combien de moustiquaires impr gn es sont distribu es mensuellement impr gn es dans votre zone de couverture si la cible est de 100 La population de la zone de sant 5 ans 12 mois 1 5 individu Une moustiquaire a une dur e de vie de cinq ans et est utilis e par 1 5 individu en moyenne enfant avec la m re couplel Quel a t le taux de couverture en moustiquaires impr gn es au cours du dernier trimestre Nombre de moustiquaires distribu es au cours du dernier trimestre population de la zone de couverture 4 trimestres 5 ans 1 5 individu 7 Tuberculose Quels sont les cibles mensuelles de d tection de la TB popu lation 100 000 x 150 12 et les traitements de la TB popula tion 100 000 x 150 12 effectu s dans votre zone de couverture L inci dence de BAAR TBP dans cet exemple a t tablie 100 nouveaux cas de BAAR TBP par 100 000 personnes et par ann e AM LIORER LA GESTION DE L TABLISSEMENT DE SANT 185 N section Contenu 8 Nouveaux m nages avec Quelle est la cible mensuelle de nouveaux m nages avec latrines dans votre latrines zone de couverture Population 4 6
430. nnels des tablissements de sant incluant les salaires nets des personnels Modalit s de paiement et d emploi des travailleurs de sant travers un salaire de base avec indemnit s emploi par Petablissement de sant avec possibilit de primes etc e Modalit s de financement de l tablissement de sant salaires et intrants financement paiements directs par les usagers ou une combinaison de ces sources de revenus Salaires n cessaires une am lioration du statut socio conomique des tra vailleurs de sant et qui seraient d terminants lorsqu un responsable d ta blissement de sant cherche attirer des personnels qualifi s Dispositif d approvisionnement en m dicaments fonds renouvelable de m dicaments bas s sur le mod le de Bamako magasins centraux etc et leur fonctionnement concret MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 267 Ressources financi res additionnelles n cessaires outre le budget identifi par l valuation de Pecart des revenus pour faire une diff rence dans la capacit de Petablissement de sant assurer des services de sant de bonne qualit La plupart des informations mentionn es ci dessus peuvent tre obtenues gr ce des entrevues avec certains informateurs cl s techniciens du minist re de la Sant personnels d agences techniques de partenaires au d veloppement per sonnels techniques d agences multilat rales gestionnaires de districts sanitair
431. nregistrement ou d utilisation des autres outils n cessaires au FBP par exemple l outil d indice ou le plan d affaires Des mesures d accompagnement importantes sont souvent n cessaires au cours de cette premi re tape de mise en uvre Apr s que la v rification ex ante a t compl t e et apr s que les donn es ont t consolid es avec le score de qualit voir Chapitre 3 et valid es par le comit de pilotage FBP de district les tablissements de sant peuvent tre r mun r s en fonction de leur performance G n ralement les paiements effectu s du FBP sont trimestriels Au niveau de Petablissement de sant les outils de gestion tels que Poutil d indice voir Chapitre 7 et Pevaluation de la performance indivi duelle voir Chapitre 10 permettent de convertir une partie de ce paiement trimestriel en prime mensuelle la performance des personnels Ces derniers doivent tre r mun r s des intervalles acceptables V RIFIER LA QUANTIT DES SERVICES 49 V rification ex post de la quantit La v rification ex post est men e apr s le versement du paiement effectu en vertu du FBP Elle permet de s assurer que les services r mun r s ont bien t effec tu s aupr s d usagers r els et non de patients fant mes En outre la v rification ex post tente d evaluer le niveau de satisfaction sur les services re us Ce type de processus est fr quemment d sign par les termes enqu te de s
432. ns de sant doit tre compens e pour assurer sa p rennit 44 Le budget n cessaire Pour que le budget du FBP soit efficace les calculs doivent prendre en consi d ration le manque gagner Si le budget labor est inad quat Peffet du FBP pourrait s av rer trop faible et les d ceptions importantes Il faut tablir de fa on relativement pr cise le budget n cessaire la r sorption de l cart financier Pour ce faire il faut consid rer les revenus de l tablissement de sant Il s agit ici de l ensemble des co ts r currents et de Pinvestissement n cessaire son fonctionnement En outre il faut estimer l importance des res sources additionnelles requises si l on veut que les primes variables augmentent le salaire des travailleurs de sant jusqu un niveau acceptable La minimisa tion de P cart de salaire des personnels est essentielle le montant approximatif n cessaire verser travers la r mun ration de la performance doit tre fix en cons quence En r alit l cart salarial reste un concept impr cis Il pourra donc s av rer utile de commander d s les premi res tapes de conception des tudes susceptibles de renseigner sur le salaire r el qu un travailleur de sant tire de ses sources de revenus parall les Il s agit de d terminer le revenu qui permet aux travailleurs de sant de subvenir leurs besoins l o ils habitent Le salaire fixe des travailleurs de sant est
433. ns la zone de couverture d un autre tablissement o les services sont de moins bonne qualit M me dans ce type de situation il est devenu clair que le FBP stimule le vote avec les pieds et le concept voulant que Pargent suive le patient Dans le cadre du d veloppement du march int rieur des FBP on utilise les expressions contractualisation interne et contractualisation externe La premi re a tout d abord t employ e pour d crire approche contractuelle adopt e au Cambodge la fin des ann es 1990 Bhushan et al 2007 Loevin sohn et Harding 2005 Le terme faisait r f rence la contractualisation d acteurs non tatiques pour appuyer le gouvernement dans Pamelioration de la prestation 214 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE des services de sant Ce principe diff rait de la contractualisation externe qui veut que la prestation des services de sant soit sous trait e des acteurs non tatiques Dans les deux approches il s agit bien s r de fonds publics On pourrait soutenir que le PBF tire ses origines des premi res exp riences de contractualisation interne du Cambodge Soeters and Griffiths 2003 alors que des acteurs non tatiques avaient d velopp des m thodes qui aidaient le syst me public de sant du gouvernement du Cambodge am liorer ses performances Meessen et al 2006 Meessen Soucat et Sekabaraga 2011 Au plan conceptuel les projets FBP
434. nt quoi est d ce changement L tat d Adamawa a introduit le financement bas sur la performance a Voir http www rbfhealth org blog 2013 01 30 719 10 100 coverage institutional deliveries nigeria ca se mayo ine health center acc s le 19 mars 2013 Actuellement les FBP sont en pleine expansion en termes de pays participants mais aussi d approches m thodologiques notamment en mati re de conception de qualit d quit d intervention induite par la demande et d application aux soins de sant secondaires 6 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Les FBP ont connu une expansion rapide en Afrique En 2013 trois pays ont mis en ceuvre des programmes nationaux et 17 autres des interventions pilotes Six pays en sont un stade de planification avanc e et adoption d un FBP fait l objet de discussions dans neuf autres pays La Banque mondiale appuie la conception la mise en uvre et l valuation de programmes de financement bas s sur les r sultats FBR en fonction du contexte et des priorit s nationales du secteur sant ceci partir des fonds accord s par l Association Internationale de D veloppement IDA et le Health Results Innovation Trust Fund Fonds fidu ciaire pour la sant bas sur les r sultats HRITF Tous les programmes qu elle soutient font l objet d valuations d impact rigoureuses La Carte 1 1 r sume Pavanc e des FBP en Afrique entre 2006 et
435. nt autres sources 0 0 Subventions du FBP vers es par le d tenteur des fonds 142 660 600 000 Contributions d autres sources de financement 0 0 Autre 0 0 Encaisse 55 525 XXXXXX Solde bancaire a la fin du trimestre 45 000 100 000 Total 324 035 1 050 000 Source Donnees de la Banque mondiale Note FBP Financement bas sur la performance x Naira Sur la base de la performance du trimestre ant rieur Petablissement s at tend recevoir 600 000 N du FBP L tablissement a budg tis 100 000 qu il compte mettre en r serve Le Tableau 7 3 pr sente les d penses pass es et projet es Tableau 7 3 Exemple de d penses pass es et projet es D penses du mois D penses projet es 5 precedent e guprathan Salaires 0 0 Primes a la performance 47 000 300 000 M dicaments et consommables m dicaux 100 000 300 000 Subvention de sous traitances 0 0 Frais de nettoyage et de bureau 35 000 60 000 Co ts de transport 30 000 65 000 Marketing social 17 000 50 000 R habilitation de l infrastructure 100 000 50 000 quipement et mobilier 75 000 100 000 Autre 15 000 25 000 Montants mis en r serve 0 100 000 Total 419 000 1 050 000 Source Donn es de la Banque mondiale Note x Naira Les l ments suivants du volet d penses m ritent d tre soulign s Aucun salaire n est vers Dans cet tablissement de sant seuls les fonction naires re oivent directement leur salaire L tablissemen
436. nt bas sur la performance Source Donn es de la Banque mondiale V RIFIER LA QUANTIT DES SERVICES 55 2 5 Questions li es la transition une mise en uvre rigoureuse Le FBP modifie les r gles strat giques Lorsque le FBP est correctement con u et mis en uvre les travailleurs et les gestionnaires de la sant s impliquent dans son fonctionnement et cherchent atteindre de bons r sultats Dans la plupart des pays les travailleurs de sant ont t form s en fonction de leur mission essen tielle assurer des services de sant ad quats aux populations Cependant il arrive fr quemment que leur emploi soit frustrant particuli rement 5 15 ne peuvent pas influencer la quantit ou la qualit de leur prestation ou de ses r sultats En fait ces travailleurs sont souvent sous pay s soumis des conditions adverses et inca pables d allouer le temps n cessaire au bien public Les FBP bien labor s offrent donc ces travailleurs et aux gestionnaires de la sant l occasion d accomplir les t ches pour lesquelles ils ont t initialement form s et d offrir des services de haute qualit aux patients des zones couvertes par leur tablissement Il est important de rappeler qu outre le renforcement de la motivation per sonnelle des travailleurs de sant le FBP offre des incitations mon taires substan tielles Le dispositif doit donc tre bien prot g Le fait de permettre quelques travailleurs ou
437. nt employ s par l tablissement de sant Au Burundi leur nombre repr sente 10 30 des personnels Ce type de d velop pement peut tre catalys plus avant lorsque la qualit et la quantit des services de sant dispens s augmentent et que gr ce au FBP les revenus s accroissent leur tour Cette situation pourrait encourager les gestionnaires d tablissements de sant identifier les mod les de dotation en personnel les plus efficaces ce qui aura pour effet d augmenter les pouvoirs de gestion y aff rents tape par tape Le Tableau 6 2 r sume les diff rentes situations porteuses d une am lioration de Pautonomie et des r sultats qui en d coulent Le passage par tapes de la 144 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE situation 1 la situation 5 illustre la progression vers une autonomie accrue Dans la situation 5 les membres du personnel re oivent des instructions sur les t ches effectuer sur la base des services rendre et normes de qualit en vigueur mais ils ont toute latitude sur les modalit s qui permettront d atteindre les objectifs Cette situation favorise la participation des personnels de sant Ils deviennent parties prenantes de leur propre tablissement de sant et peuvent gagner des primes la performance importantes Les circonstances sont radica lement diff rentes dans la situation 1 Dans la situation 5 les personnels de sant re oivent Pargent n ces
438. nt l change de donn es en temps r el avec les autres syst mes Analyse des donn es renforcement des capacit s n cessaire Les dispositifs fond s sur l exploitation des donn es demandent une capacit d analyse plus importante En mettant l accent sur les donn es le FBP soul ve fr quemment le fait que les capacit s d analyse sont plut t faibles plusieurs niveaux du syst me de sant Les meilleures techniques d analyse des donn es et les diff rentes strat gies susceptibles d am liorer la capacit y aff rente sont abord es plus avant au Chapitre 13 12 4 Comment rendre fonctionnelle l application Internet d un FBP Consid rations g n rales Pour la cr ation d une application Internet fonctionnelle sp cifique un FBP avoir recours Pappui d un consultant mais demeurer tr s clair sur la teneur des besoins en mati re d application En outre identifier les moyens de formation 222 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE des utilisateurs finaux souhait s et discuter des questions d entretien et de s cu rit Suivre les tapes suivantes D finir les besoins du syst me FBP flux des donn es types de donn es collecter m thodes de paiement d tenteurs des fonds utilisateurs du sys t me etc Demander Pappui technique en TCI d un programmeur ou d un concep teur de syst me et lui confier les t ches suivantes Comparer les exigences aux applications F
439. nt le financement bas sur la performance r mun re t il la qualit 3 4 Conseils sur l laboration d une check list de la qualit 3 5 Des contextes diff rents divers exemples de fiches de v rification de la qualit Liens aux documents et outils Notes R f rences Fixer les prix unitaires et calculer les co ts Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 4 1 Introduction 4 2 Contexte du calcul des co ts le FBP en tant qu approche de la r forme du secteur sant 43 43 45 45 45 46 46 47 50 55 56 57 57 59 59 59 60 62 70 73 76 84 84 85 87 87 87 88 88 SOMMAIRE VII 4 3 L importance d quilibrer les revenus et les d penses de Petablissement de sant 90 4 4 Le budget n cessaire 91 4 5 Fixer des tarifs unitaires qui permettent de respecter le budget 93 4 6 Un exemple test de calcul des co ts d un paquet minimum d activit s 96 4 7 Achat strat gique 109 Liens aux documents et outils 110 Notes 110 R f rences 111 5 Tenir compte de l quit 113 Principaux messages 113 Les sujets abord s dans ce chapitre 113 5 1 Introduction pourquoi faut il se pr occuper de l quit 114 5 2 FBP une approche novatrice Pamelioration de l quit 116 5 3 Comment am liorer le caract re pro pauvre des FBP 117 5 4 Mesurer et suivre quit d un FBP 131 5 5 Ressources recommand es 134 Notes 136 R f rences 136 6 Autonomie et gouvernance de l
440. nt le point de vue de la Banque mondiale de son Conseil d administration ou des tats qu ils repr sentent La Banque mondiale ne garantit pas Pexactitude des donn es cit es dans cet ouvrage Les fronti res les couleurs les d nominations et toute autre information figurant sur les cartes du pr sent rapport nimpliquent de la part de la Banque mondiale ni aucun jugement quant au statut juridique d un territoire quelconque et ne signifient nullement que l institution reconna t ou accepte ces fronti res Rien dans les pr sentes ne constituera ou ne sera consid r comme une limitation ou une dispense des privil ges et immunit s de la Banque mondiale qui sont express ment r serv s Performance Based Financial Toolkit Copyright 2014 International Bank for Reconstruction and Development The World Bank Bo te outils Financement bas sur la performance 2014 Banque Internationale pour la Reconstruction et le D veloppement Banque mondiale Publi par Pearson France 74 rue de Lagny 93100 Montreuil France R alisation PAO Graph im64 ISBN 978 2 3260 0072 8 Sommaire Avant propos Remerciements Auteurs et contributeurs Acronymes Introduction LI 2 1 3 I 4 La Bo te outils Bref historique du FBP Financement bas sur les r sultats une profusion de termes Un exemple simple d application du FBP un tablissement de sant Notes R f rences Partie 1 Questions
441. ntenance Formation et appui aux utilisateurs finaux Maintenance et d veloppement Standardisation des registres et outils de collecte des donn es a utiliser par le FBP Contrats Check list de la qualit Cadre de performance pour administra tion sanitaire PMA PCA Manuel Adaptation d un logiciel commercial 30 40 jours au cours de l an 1 e Environ 12 jours par an au cours des ann es 2 4 Programmeur de logiciels PHP Implication de avec les contrepar ties locales sur la maintenance et le d veloppement continu de la base de donn es et du site Internet 1 2 mois selon les processus 242 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Type dur e intensit l ments du FBP Domaines d assistance technique et personnel Formation RC initial e Formation initiale intensive des d cideurs RC initial deux semaines de formation d multiplication de la cl s et des responsables de la mise en intensive formation au cours du uvre FdE 2 4 semaines d ploiement Formation de formateurs e Manuel deux semaines e Manuel de formation e D multiplication de la formation et D multiplication de la formation et supervision 4 6 semaines supervision S paration des fonctions Achat e Contractualisation d un agent d achat s paration id ale des fonctions ou contractualisation interne d une agence pour appuyer l achat travers une approc
442. nterventions dans lesquelles les ONG travaillaient avec et travers le secteur public Le contrat de gestion r pond bien aux besoins des FBP puisque plusieurs structures gouvernementales et organismes de la soci t civile g n rale ment non r mun r s partir de fonds publics ont t cr s dans une perspective d am lioration de la redevabilit et de la transparence 5 En Afrique francophone o le FBP gagne en popularit Burundi R publique D mo cratique du Congo et Rwanda il est galement d sign sous les termes incitations la performance ou approche contractuelle R f rences Arur A D Peters P Hansen M A Mashkoor L C Steinhardt et G Burnham Contrac ting for Health and Curative Care Use in Afghanistan between 2004 and 2005 Health Policy and Planning 25 2 2009 135 44 Basinga P P Gertler A Binagwaho A Soucat J Sturdy et C Vermeersch Effect on Maternal and Child Health Services in Rwanda of Payment to Primary Health Care Providers for Performance An Impact Evaluation The Lancet 377 9775 2010 1421 28 Bellows N M B W Bellows et C Warren The Use of Vouchers for Reproductive Health Services in Developing Countries Systematic Review Tropical Medicine and International Health 16 1 2011 84 96 Bhushan I E Bloom D Clingingsmith R Hong E King M Kremer B Loevinsohn and B Schwartz Contracting for Health
443. ntionn s au Chapitre 1 120 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE R mun rer davantage une prestation lorsque le b n ficiaire est pauvre Lajustement la hausse du tarif d une prestation de service une personne pauvre par rapport la m me prestation envers une personne non pauvre encourage directement les prestataires tenter de rejoindre cette client le cible En pratique il faut pour cela diff rencier la grille tarifaire du FBP en fonction de l tat de pau vret du patient Le FBP pilote du B nin constitue un bon exemple de ce proc d Parmi les 18 activit s du PMA financ es seuls deux services consultation pr natale et accou chement dans un tablissement de sant voient leur tarification doubler lorsque le b n ficiaire est pauvre La diff renciation entre les femmes pauvres et non pauvres est effectu e gr ce un certificat de pauvret qui dans la moiti des districts a t remplac par une carte biom trique Ces certificats ont t remis aux b n fi ciaires d un Fonds d quit en sant mis en uvre il y a plusieurs ann es la suite d un processus d identification base communautaire des indigents Le programme FBP urbain mis en uvre Douala au Cameroun constitue un autre exemple pertinent Le programme verse syst matiquement davantage pour un b n ficiaire pauvre que pour un patient mieux nanti Trois des 25 services soins curatifs jou
444. nvestissement de 3000 EUR a Pour certains des r sultats consulter le portail Internet du FBP de la Nigeria National Primary Health Care Development Agency https nphcda thenewtechs com R f rence Soeters R d PBF in Action Theory and Instruments Course Guide Performance Based Financing La Haye Cordaid SINA 2013 http www sina health com page_id 585 Chapitre 10 Am liorer la gestion de l tablissement de sant PRINCIPAUX MESSAGES Le FBP doit tre accompagn d am liorations dans la gestion de eta blissement de sant Le FBP introduit trois outils importants de renforcement de la gestion de l tablissement a le plan d affaires b l valuation de la perfor mance individuelle et c l outil d indice e Le FBP applique des strat gies avanc es pour am liorer les r sultats atteints par l tablissement de sant LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 10 1 Introduction 10 2 Les trois outils de renforcement de la gestion du FBP 10 3 Strat gies avanc es pour l am lioration des r sultats atteints par l tablissement de sant enseignements tir s des pratiques optimales 10 4 Liens aux documents et outils 10 1 Introduction Le financement bas sur la performance FBP contribue et tire parti de la bonne gestion de l tablissement de sant Il peut d s le d marrage am liorer consid rablement la gestion des tablissements en utilisant trois outils de r
445. o id al les gestionnaires des tablissements de sant sont tr s familiers des conditions de vie de la population de la zone et connaissent les d tails importants relatifs la dispersion de la population la localisation des villages et aux distances parcourir Ils participent r guli rement aux rencontres avec la population l glise l cole ou ailleurs Ils connaissent les leaders traditionnels et la teneur des coutumes de sant locales Ils savent quelles infrastructures dotations en personnel et quipements sont n cessaires Guid s par ces connaissances les tablissements de sant devraient tre autoris s g rer leurs activit s et leurs fonctions selon un plan d affaires solide avec une valuation pr cise des ressources disponibles et un il attentif sur am lioration de la qualit Malheureusement dans la plupart des syst mes de sant dysfonctionnels ou qui posent des d fis la r alit est tr s diff rente de cette situation id ale Dans les pays pauvres les tablissements de sant font face une vaste gamme de probl mes En g n ral les tablissements de sant publics sont g r s travers des dispositifs cen tralis s de planification et de financement des salaires et mat riels Frequemment il ny a aucune gestion financi re par l tablissement lui m me Si celle ci existe Petablissement est soumis plusieurs contraintes notamment la remise de son revenu un niveau admin
446. oins une femme pour la conduite de l audit des activit s de planification familiale celle ci aura t au pr alable form e en conseil sur les questions sensibles et la confidentialit e r mun ration forfaitaire de 8 EU pour chaque questionnaire d ment compl t par le v rificateur L OBC transmet ensuite les informations l agence contrac tante de v rification qui utilise en retour ces informations dans la r troaction aux tablissements de sant ou encore au moment des discussions entourant le renouvellement du contrat Enqu tes nationales de satisfaction des usagers communautaires sur la prestation des centres de sant au Rwanda e M thode initiale 2007 2010 apr s la mise l chelle du FBP destin aux centres de sant en 2006 un protocole de conduite d enqu tes de satisfaction des usagers communautaires a t mis l preuve et appliqu d s 2007 Chaque trimestre 15 des 500 centres de sant taient s lectionn s de fa on randomis e pour examen du dernier trimestre de prestations ou six mois selon l intervalle en cause On proc dait ensuite une s lection toujours randomis e de 6 ou 7 des services d un paquet qui en comprenait en moyenne 25 Enfin dans les registres correspondants soit ici la matrice d chantillonnage on d signait 15 usagers au hasard partir d un intervalle pr d termin prestations totales au cours de la p riode d finie 15 le premier num ro identifi au has
447. omit de gestion du centre de sant et b les membres du comit de pilotage FBP de district les v rificateurs de la quantit et les v rificateurs de la qualit Gestionnaires du centre de sant Il s agit g n ralement d une formation de quatre jours Il faut deux trois formateurs en FBP et environ 30 40 par ticipants un nombre inf rieur est pr f rable par session de formation Il faut que les gestionnaires du centre de sant puissent expliquer le FBP leurs personnels de sant La formation se termine par une c r monie de signature des contrats d achat Cette approche formalise agr ablement la fin de la formation et amorce du nouveau FBP Les formateurs devraient tre ceux qui ont t associ s ce district en particulier puisque ce sont eux qui fourniront ensuite un soutien concret la mise en uvre du FBP Comit de pilotage FBP de district Il s agit g n ralement d une formation de 3 4 jours Il faut environ deux trois formateurs en FBP et de 30 40 par ticipants un nombre inf rieur est pr f rable par session de formation La formation se termine par la signature d un contrat multilat ral qui forma lise le comit de pilotage FBP de district Le contrat multilat ral est sign par le dirigeant de l administration du district commissaire ou maire et par diff rentes parties notamment le directeur du district sanitaire et la soci t civile Planifier la formation ult ri
448. on comestibles Le centre n avait pas d eau courante et ses latrines taient d fectueuses ll y avait rupture de stock en m dicaments essentiels et les vaccins taient rarement disponibles Aucune supervision par les autorit s de district n avait t effectu e depuis longtemps les personnels taient d moralis s et en gr ve La population qui s tait habitu e a la situation se rendait rarement au centre En d cembre 2011 seulement quatre femmes avaient accouch Mayo lne et le nombre de consultations ne d passait pas quatre par jour Les quelques patients qui se pr sen taient se voyaient prescrire des traitements tr s co teux bas s sur des m dicaments revendus avec une marge b n ficiaire substantielle par les travailleurs de sant Les populations avaient donc essentiellement recours aux gu risseurs traditionnels et au vendeur local de m dicaments dont les pratiques moins ruineuses notamment la vente par comprim taient plus conformes au budget des m nages Au cours de 2012 des changements drastiques ont t introduits Le centre de sant de Mayo Ine est pass en six mois seulement de quatre a 45 accouchements par mois Il a en outre maintenu ce rythme au cours du reste de l ann e ce qui signifie que le centre a volu d une couverture de 10 100 des accouchements du sous district qu il dessert Le centre de sant Mayo ne a donc atteint une couverture universelle des accouchements en tablisseme
449. on FBP est d finie comme injecter des sommes dargent bas es sur la performance dans l tablissement de sant tout en augmentant le pouvoir d cisionnel local sur l ensemble des res sources financi res et productives mais aussi en renfor ant la redevabilit locale et les dispositifs de supervision En outre la supervision formative am lior e et le suivi intensif de la quantit et de la qualit des prestations font maintenant partie int grante des FBP Les principaux outils d un FBP sont par cons quent de nature financi re Ainsi les principaux outils de soutien administratif et d appui conseil concernent essentiellement la gestion des revenus et des d penses outil d in dice voir Chapitre 6 les strat gies d am lioration de la quantit et de la qua lit des prestations plan d affaires voir Chapitre 10 et la mesure de la per formance individuelle des personnels voir Chapitre 10 Suivent l valuation externe r guli re et rigoureuse de la performance quantitative et qualitative et la r mun ration de la performance des personnels Lorsqu un tablissement de sant b n ficie d un FBP la combinaison des revenus mon taires provenant de diff rentes sources doit favoriser Paugmen tation graduelle de la qualit et de la quantit des prestations travers le FBP les travailleurs de sant deviennent la fois des parties prenantes de la per formance de leur propre tablissement et des entrepreneu
450. on de la prestation de soins aupr s d un patient ou d une popu lation sp cifique R mun ration d une prestation un niveau pr sp cifi ou d un change ment dans une activit ou la qualit des soins M thodes mixtes Le paiement pour un travail effectu au cours d une p riode sp cifi e salaire ne s est g n ralement pas r v l tr s efficace Tous les autres dispositifs d incita tion ont montr des r sultats positifs mais les m thodes mixtes ont entra n des r sultats mitig s Les incitations financi res se sont g n ralement montr es efficaces sur les aspects suivants am lioration des processus de soins e am lioration des r f rences et admissions e am lioration en mati re de co ts associ s aux prescriptions Les incitations financi res se sont montr es g n ralement inefficaces sur les aspects suivants am lioration du respect des directives La revue affirme que Dans la majorit des tudes l intervention de compa raison n tait pas clairement circonscrite ce qui compromettait la capacit du lecteur comprendre le contexte dans lequel Petude avait t men e et par cons quent comment ses conclusions pourraient s appliquer un autre contexte Flodgren et al 2011 11 En r sum La r mun ration des prestataires sur la base des extrants entra ne une augmen tation de la quantit des services rendus Une documentation plus pr cise
451. on publique est efficace 13 Le FBP demande t il une assistance technique tellement importante qu il n aura aucune durabilit et g n rera une d pendance envers les trangers 14 Le FBP est il non thique puisqu il incite les prestataires la promotion de la planification familiale et limite le choix des couples Ces facteurs sont certainement importants et c est pourquoi les FBP interviennent a sur l augmentation de l autonomie incluant la capacit de recrutement et de renvoi et b l aide d unit s d inves tissement qui permettent aux tablissements de sant de proc der la r habilitation des infrastructures d acqu rir les quipements man quant et de se procurer rapidement les fournitures n cessaires Les revenus largement accrus qu apporte le FBP permettent galement aux tablissements de sant de recruter des personnels additionnels Voir les Chapitres 6 et 9 L approche FBP est multifacette et complexe elle reconna t la nature syst mique des syst mes de sant Les incitations sont certes un l ment important de l approche FBP tout comme l autonomie et l am lioration du suivi de la v rification et du soutien technique Le contexte local et les caract ristiques de conception et de mise en uvre d terminent la contribution relative de chacune de ces facettes Voir les Chapitres 4 et 16 Les FBP pourraient ne pas tre n cessaires lorsqu il y a bonne gouver nance et bonne marche de la f
452. onal Health 11 8 2006 1303 17 Meessen B A Soucat et C Sekabaraga Performance Based Financing Just a Donor Fad or a Catalyst Towards Comprehensive Health Care Reform Bulletin de POrga nisation mondiale de la Sant 89 2 2011 153 56 Mumssen Y L Johannes et G Kumar Output Based Aid Lessons Learned and Best Prac tices Washington DC Banque mondiale 2010 Musgrove P Financial and Other Rewards for Good Performance or Results A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary Banque mondiale Washing ton DC 2011 http www rbfhealth org system files RBF 20glossary 20long 20 revised pdf OMS Organisation mondiale de la Sant Rapport sur la sant dans le monde Le finan cement des syst mes de sant le chemin vers une couverture universelle Gen ve OMS 2010 Palmer N L Strong A Wali et E Sondorp Contracting Out Health Services in Fragile States British Medical Journal 332 7543 2006 718 21 Soeters R et F Griffiths Improving Government Health Services through Contract Management A Case from Cambodia Health Policy and Planning 18 1 2003 74 83 Soeters R C Habineza et P B Peerenboom Performance Based Financing and Chan ging the District Health System Experience from Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 84 11 2006 884 89 Soeters R et S Nzala Primary Health Care Trading Companies for Sustaina
453. oncentrent ils M me si plusieurs facteurs contextuels doivent tre consid r s lors de Pachat de services par FBP les praticiens s entendent maintenant sur les diff rents services les plus pertinents ce qui indique tout au moins que des intervenants confront s des situations tr s diff rentes s entendent sur ce qui para t sens Les 20 services les plus fr quemment acquis par 16 FBP distincts sont pr sent s par ordre de fr quence au Tableau 1 4 Le tableau complet qui inclut galement certains services moins fr quemment sous trait s est disponible travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre 30 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 1 3 Liste de services acquis par FBP fr quemment utilis e pour un h pital de premi re r f rence N Service acquis par FBP Notation Observations sur la mise en uvre 1 Nouvelle consultation ambulatoire aupr s d un m decin 4 Chirurgie mineure 7 Accouchement avec complications 8 C sarienne 10 Jours d hospitalisation d une personne pauvre 3 Formulaire de contre r f rence du patient au centre de sant 17 Mortalit document e Tr s satisfaisant Tr s satisfaisant Satisfaisant Satisfaisant Mod r ment satisfaisant Mod r ment satisfaisant Insatisfaisant Facile documenter et v rifier Encourage la consultation des cas r f renc s par un m decin plut t que par un p
454. onction publique Cependant les FBP ont d montr qu ils fonctionnaient tr s bien dans les cas o il y avait manque de bonne gouvernance ou absence d une fonction publique fonctionnelle Dans ces contextes un FBP peut s av rer un excellent outil de renforcement de la bonne gouvernance et de soutien une meilleure op ration de la fonction publique Voir le Chapitre 11 Les FBP bien con us et bien mis en uvre ont besoin d assistance technique Cependant ils ont galement besoin d une agence ind pendante qui proc dera la v rification des r sultats et m nera des enqu tes de satisfaction des usagers communautaires L obtention de donn es fiables et de bonne qualit a un co t Sans des donn es de bonne qualit il n est pas possible de r mun rer la performance La plus grande part sinon la totalit de l assistance technique peut tre organis e au sein du pays Pour une courte p riode de temps initiale des acteurs ext rieurs au pays pourraient s av rer n cessaires si la capacit technique int rieure n a pas encore t renforc e Cependant le FBP cr e rapidement plusieurs nouveaux techniciens En Afrique une Communaut de pratique FBP alimente une assistance technique Sud Sud Les co ts de l assistance technique pour un FBP ne sont pas diff rents de ceux d autres programmes de d veloppement bie concus Voir le Chapitre 14 m Les FBP bien con us s assurent qu un paquet de services bien quili br e
455. onsultation ambulatoire 1 150 419 8 58 Nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent 2 21627 1 23 Chirurgie mineure 3 10 426 0 59 Admission d un patient r f r dans un h pital de premi re r f rence 4 43 936 2 50 95 Enfant avec pleine vaccination 5 35418 2 02 Consultation pour suivi de la croissance de l enfant 6 14470 0 82 2 5 doses de vaccin antit tanique une femme enceinte 7 42 610 2 43 Consultation postnatale 8 31 935 1 82 Premiere consultation pr natale avant le 4 mois de grossesse 9 77779 4 43 Consultation pr natale standard 2 4 0 32 025 1 83 Seconde dose de SP une femme enceinte 1 223 900 12 77 Accouchement normal 319 062 18 19 96 PF total d utilisatrices nouvelles et existantes d une m thode de 3 planification familiale moderne 28 256 61 PF implants et DIU 4 32310 84 Test CDV PTME CDIP 5 25 008 43 PTME mere et enfant s ropositifs trait s selon les protocoles 6 74914 4 27 Traitement d IST 7 14 637 0 83 ouveau patient avec BAAR TBP 8 27 036 54 Patient avec TBP traitement compl t et gu rison 9 114531 6 53 Distribution de MIILDA 20 173 062 9 87 Utilisation d une nouvelle latrine par le m nage 21 1 753 997 100 00 1 768 261 52 36 Sant maternelle 13 90 Sant de l enfant Source Donn es de la Banque mondiale Note BAAR bacille acido alcoolo r sistant positif CPN Consultation pr natale EDS Enqu te d mogra phique et de
456. organiser 50 60 formations de haute qualit d une dur e de trois quatre jours qui s adresseront environ 1 500 2 000 personnes et ceci dans un d lai d a peu pr s huit semaines Cet objectif serait d j difficile s il ne s agissait que de r soudre les difficult s finan ci res il faudra environ 6 000 EU par formation pour un total de 300 000 360 000 EU Mais ce n est pas tout Il est physiquement impossible qu une agence organise toutes les formations et proc de simultan ment des sessions de formation dans tous les coins du pays Par cons quent il faudra demander la collaboration des chefs d agences non pas tant en mati re de financement m me si leur participation mon taire d montrerait leur engagement que d ex pertise organisationnelle et logistique Ils devront aider informer les districts et les tablissements de sant organiser les lieux de formation et assurer toutes les t ches logistiques d taill es h bergement etc Nous avons appliqu cette m thode avec succ s aux formations li es la mise l chelle du FBP dans deux pays Deux formateurs tr s comp tents form s au cours de la mise l chelle dans le premier pays sont devenus ma tres formateurs dans le second pays Il s agit d un excellent exemple de transferts des capacit s Sud Sud Liens aux documents et outils Termes de r f rence et autres documents relatifs un expert technique en FBP travail t
457. ormance qui pr valait avant son d part Dans un FBP comme ailleurs la bonne gestion est tr s importante pour Patteinte d un niveau lev de performance La cartographie th matique est une autre m thode puissante de comparaison de la performance Les cartes th matiques exploitent les logiciels d information g ographique pour cartographier les r sultats Voir la Carte 13 1 qui utilise un code couleurs pour illustrer le niveau de couverture en nouvelles consultations atteint par les centres de sant rwandais en 2007 plus la couleur est sombre plus la couverture est lev e Aucune donn e n tait disponible pour les sept districts non color s Il s agissait des sept districts de contr le de Pevaluation d impact du FBP rwandais dans lesquels il n y avait eu aucune intervention FBP avant avril 2008 236 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Carte 13 1 Couverture en nouvelles consultations centres de sant rwandais 2007 Couverture 2007 par habitant et par an 0 44 0 46 0 53 0 54 0 56 0 58 0 59 0 61 0 64 0 65 0 67 0 69 a 0 7 0 71 a 0 74 a 77 ALI Ha LARAN NYAMASHEKE 0 86 hab an Nouvelles consultations curatives par habitant et par an Y RUBAVU KX 0 46 hab an y RUTS RO 0 46 hab an RON es NGORORERO 0 44 hab an RS 252 RNY s NGOM LS m 2 Re aux ON AA LE Y Lil FE
458. ormations et valuer le contexte 16 4 Comment d marrer un FBP pilote adapter l approche au contexte local 16 5 Intervention pilote information des parties prenantes partage de connaissances et formation 16 6 Check list pour responsables de la mise en uvre 227 228 236 238 238 239 239 239 239 240 245 249 254 255 257 257 257 257 258 260 261 263 263 263 264 264 265 274 276 279 SOMMAIRE Liens aux documents et outils Notes R f rences Partie 3 Donn es factuelles sur les FBP 17 valuations de FBP et questions fr quemment pos es Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 17 1 Introduction 17 2 La g n ration de donn es de recherche factuelles sur les FBP est un travail continuel 17 3 Les programmes FBP des pays revenu faible et interm diaire et de l OCDE pr sentent la fois des diff rences et des similitudes 17 4 Pour tre r ussis les programmes FBP doivent avoir t bien con us et tre mis en uvre de fa on appropri e 17 5 Questions fr quemment pos es Notes R f rences et autres sources Encadr s I 1 Le FBP et l acc s universel aux soins de sant I 2 Centre de sant Mayo Ine Nig ria 1 1 Payer pour la performance au S n gal 1 2 Acheter un pourcentage de couverture en Ha ti 1 3 Acheter un pourcentage de couverture au Lib ria 1 4 Comment s assurer que les services sont de type FBP SMART 1 5 Comment les trav
459. orment g n ralement un ensemble de 6 7 services susceptibles d tre financ s par le Fonds Mondial P Alliance GAVI ou le PEPFAR USAID Plan d urgence du Pr sident des Etats Unis pour la lutte contre le SIDA Agence des Etats Unis pour le d veloppement international Dans cette ventualit les syst mes informatiques qui g rent les bases de donn es des FBP doivent tre en mesure de tenir compte simultan ment des financements en provenance de diff rents bailleurs de fonds voir Chapitre 12 En outre une plus grande implication des partenaires au d veloppement favorise g n ralement une meilleure p rennit financi re et une coordination plus pouss e entre les partenaires Lors de la recherche de financements il faut constamment garder en t te l qui libre du paquet de services s lectionn s Cet quilibre est important notamment en raison du fait que les contenus de certains paquets achet s par voie de FBP pourraient tre biais s si un accent trop important tait port au VIH ou d autres programmes verticaux Ceci peut s av rer particuli rement difficile lorsque les partenaires au d veloppement mettent des sommes substantielles sur la table Le paquet de services achet par le FBP devrait tre examin une fois par an Si les r sultats attendus ne se sont pas concr tis s faibles sur certains services trop lev s sur d autres il est alors possible de modifier la r mun ration uni taire pour un
460. os B et C Extrait de la check list de la qualit du service de consultations ambulatoires du Nig ria Extrait de la check list de la qualit du service de gestion des m dicaments essentiels du Nig ria Extrait de la check list de la qualit du service de gestion des m dicaments traceurs Gestion de la qualit optimale et indicateurs d assurance qualit carte de pointage quilibr e utilis e pour les h pitaux de raion district en R publique Kirghize Exemples de services et de leurs objectifs mensuels pour une pleine couverture du PMA Exemples de couverture de r f rence pour chacun des services 2011 Exemple de cibles tablies pour 2012 2013 2014 Exemple d augmentation des pourcentages Fixer le tarif indiciel de fa on consommer le budget disponible Budget par service et pourcentage respectif du budget total disponible Dispositions adopt es par un FBP et effets anticip s sur l quit Composantes de Pautonomie d un tablissement de sant Accro tre l autonomie et am liorer les r sultats tape par tape Exemple d tat financier trimestriel Exemple de revenus pass s et projet s Exemple de d penses pass es et projet es Exemple de budg tisation des primes la performance vers es aux employ s XV 36 37 40 64 65 66 67 68 69 69 72 72 72 83 98 100 102 104 107 108 118 142 144 157 159 159 160 XVI 122 7 6 8 1 B9 1 1 Approche
461. osition exactes de ces comit s varient en fonction de la localisation mais g n ralement a le comit devrait tre de petite taille et b il devrait pr voir la participation d un ou deux membres de l tablissement de sant mais sans droit de vote Dans plusieurs syst mes de sant primaire on trouve diff rents comit s reli s l tablissement de sant soit des comit s de quartier soit des comit s de d veloppement de secteur Cependant dans presque tous les cas l effectif est trop important pour que ce comit soit ramen au format souhait qui demande un nombre de membres beaucoup moins important Une bonne approche consiste cr er un sous comit r unissant les repr sentants essentiels pr sident tr sorier et autres d un comit de plus grande ampleur Le pr sident du comit de Petablissement de sant cosigne le contrat d achat avec le responsable de Petablissement de sant Lun des membres de ce comit son pr sident ou le tr sorier peut contresigner les ch ques Le fonctionnement du comit d tablissement de sant est valu chaque trimestre travers une check list de la qualit Les membres des comit s d tablissement de sant ont fr quemment demand tre r mun r s Ceci n est pas conseiller s ils sont pay s ils perdront leur impartialit Les petites d penses en jetons de pr sence et per diem pour rem boursement des frais de transport d alimenta
462. ossible v rifier Le paie avec diagnostic de paludisme ment entra nera une attribution de trop nombreux cas la cat gorie paludisme particuli rement lorsque le diagnostic de paludisme rapporte plus que la consultation courante En outre il peut y avoir sur prescription non n cessaire de m dica ments antipaludiques co teux 35 Reference pour fistule v sico Insatisfaisant me si le traitement de la FVV est souhaitable la vaginale FVV r mun ration de ce type de r f rence n a de sens que si l offre en mati re de services chirurgicaux pour FVV est ad quate Il peut galement s av rer difficile de v rifier la prestation effective Jamais Taux de mortalit maternelle TMM Impossible Heureusement le TMM n est pas un indicateur tr s tent r quemment utilis Sa mesure demanderait la conduite d enqu tes co teuses avec intervalles de confiance tr s importants Les r sultats ne seraient pas disponibles suffisamment rapidement pour r mun rer les prestataires r guli rement En outre e versement de sommes importantes pour une r duction minime des mortalit s pourrait favoriser a manipulation des rapports Source Donn es de la Banque mondiale Note N fait r f rence au num ro du service sur la liste longue des services disponibles travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre FBP financement bas sur la performance Sur quels services les FBP actuels se c
463. our mesurer l quit dans l tat de sant et l utilisation des services sani taires il faut galement disposer de donn es sur le niveau de vie informations sur le bien tre ou le statut conomique des m nages qui permettent d tablir une variable continue de classification du plus pauvre au plus riche par exemple donn es sur les biens la consommation ou la d pense la taille des m nages les variables relatives aux maladies et les variables d utilisation des soins de sant information sur les services cibl s par le FBP par exemple soins pr nataux 134 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE accouchements assist s et immunisation Les EDS constituent un bon mod le de r f rence la fois pour la d finition d un indice des biens en tant que mesure du niveau de vie mais aussi pour la mesure des soins pr ventifs et des services de sant maternelle et infantile typiquement cibl s par un FBP Pour valuer la protection financi re les donn es disponibles doivent porter sur la consommation ou la d pense du m nage l information sur les actifs ne suffit pas sa taille et sa d pense directe en sant L outil d enqu te des m nages inclus dans la Bo te outils pour valuation d impact d un FBR de la Banque mondiale constitue un excellent mod le de collecte des donn es sur la consom mation et la d pense en sant Pour mener bien une analyse de l incidence des b n fic
464. oustiquaires impr gn es construction de latrines campagnes d information ducation et communication etc La cat gorie subventions pour sous traitance permet l tablissement de payer un sous traitant Dans cet exemple du dispositif nig rian le d tenteur principal du contrat en vertu du FBP est autoris sous traiter certains ser vices d autres prestataires de sant publics ou priv s ce qui lui permet de r clamer leur performance lors de sa facturation mensuelle Dans l exemple pr sent ici l tablissement n a pas encore commenc la sous traitance Dans ce projet FBP nig rian en particulier les donn es des tats trimestriels des revenus et d penses qui sont collect es travers les check lists de la qualit sont saisies dans l application Internet Elles seront utilis es dans les r sum s et analyses comparatives Revenus et d penses du dernier mois et revenus et d penses mensuels projet s au cours du prochain trimestre La seconde section de Poutil d indice permet de compl ter le tableau des revenus et d penses planifi s au cours du trimestre venir Cette section comprend deux tableaux le premier sert aux revenus l autre aux d penses Les gestionnaires de Petablissement connaissent la performance quantitative des trois derniers mois les factures quantitatives mensuelles pr c dentes ont d j t compl t es Ainsi sil conna t son score de qualit l tablissement
465. oute r gle d or il y a des exceptions telles que celle de la Sierra Leone Le pays a mis l chelle un FBP bas sur un mod le d achat public au cours de 2011 et ceci sans aucune exp rience ant rieure La Sierra Leone a cependant b n fici d un soutien la mise en uvre par un expert exp riment en FBP et la mise l chelle a fait l objet d un soutien et leadership politique exceptionnels du minist re de la Sant N anmoins le FBP de la Sierra Leone n inclut pas certaines caract ristiques qui sont communes dans les autres dispositifs mis l chelle avec succ s Par exemple la s paration des fonctions est faible L implication de la soci t civile est insuffisante tous les niveaux de gouver nance Le syst me n offre aucune assistance technique pour les fonctions de soutien technique Le dispositif n a pas d application Internet avec portail public Il n a pas non plus de dispositifs de contre v rification par une tierce partie En outre le budget du FBP qui r mun re la performance est tr s faible Le voyage d tudes d une d l gation de la Sierra Leone au Burundi a mis en lumi re l absence de ces caract ristiques et la d l ga tion a souhait les inclure rapidement au FBP de la Sierra Leone Le cas de la Sierra Leone d montre bien que les pays peuvent tenter de mettre en uvre un FBP sans disposer des l ments de conceptions essentiels Cependant l absence de certains de ces l ments diminuera l ampleu
466. outil d valuation des co ts de base basic costing tool utilis par les concepteurs de FBP lors de l laboration des programmes Ce second exemple comprend le calcul des frais g n raux li s Padministration Pappui conseil la v rification et la contre v rification Il sera particuli rement utile aux charg s de programmes responsables de la pr paration d un FBP et aux partenaires du d veloppement qui pr voient d investir dans ce type de dispositif Le premier exemple s appuie sur le cas du Nig ria Le dossier Microsoft Excel Nigeria Costing Examplel xlsx correspondant est dis ponible travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Exemple d valuation des co ts au Nig ria Le processus a t fond sur les tarifs unitaires et les pr visions des risques finan ciers tablis pour le projet pilote FBP mis en uvre dans trois districts de trois FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 97 tats nig rians diff rents Les principales hypoth ses de d part ont t pr cis es dans la feuille de calcul intitul e Key_assumptions du dossier Microsoft Excel Il s agit notamment des a priori suivants En 2011 la population s tablissait 385 242 habitants Le taux annuel de croissance de la population est estim 3 2 Chaque ann e le pays dispose de 1 8 EU par habitant pour le PMA Chaque ann e le pays dispose de 0 9 EU par habitant pour le PCA En 2
467. outil de calcul des co ts un exemple tir du Nig ria est disponible dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre a Saisir dans l outil de calcul des co ts les donn es de couverture de base la taille de la population le budget disponible et les diff rentes hypoth ses d augmentation des taux de couverture suite application du FBP b Utiliser cette bauche au cours du deuxi me jour d atelier apr s avoir r serv une p riode son laboration en fin d apr s midi du premier jour pour fina liser les coefficients et obtenir un consensus sur les subventions unitaires et les hypoth ses sous jacentes c Les sp cialistes en sant publique seront fr quemment surpris de voir leur d cision d allocation des ressources traduite en donn es budg taires d S assurer de adoption de cette approche par les experts du panel et les laisser se Papproprier En fait cette approche permet de s assurer qu apr s le second jour d atelier Pelan n cessaire la poursuite des travaux aura t initi 1 4 Comment g rer les demandes d inclusion de services suppl mentaires Comment g rer les demandes d inclusion suppl mentaires Tout responsable de la mise en uvre d un FBP doit demeurer proactif et discu ter avec les partenaires de leur contribution potentielle certaines composantes du paquet minimum d activit Par exemple les services de riposte au VIH et de soins de la tuberculose et des IST f
468. p cifique et une formule de calcul de la cible absolue pour ce service en italique A la suite de cette pr sentation g n rale le fonctionnement du plan d affaires sera analys plus en d tail travers deux sections consultation externe et accouchement en tablissement Les sections 2 et 9 du Tableau 10 1 respectivement consacr es aux consultations ambulatoires et aux accouchements en tablissement sont abord s plus en d tail ci dessous Elles sont r v latrices du type de probl matiques auxquelles les ges tionnaires sont confront s Consultations ambulatoires Quelle est la cible mensuelle du service de consultations ambulatoires dans votre sous district sanitaire Population totale de la zone de couverture de Petablissement 12 Quels sont les principaux probl mes rencontr s par le service de consulta tions ambulatoires de votre tablissement de sant Analysez les facteurs potentiels de difficult s notamment a le pouvoir d achat de la population vs les paiements directs d usagers b le tarif de la r mun ration lacte ou les tarifs fixes c la comp tition avec les autres tablissements de sant d le manque de m dicaments e l loignement des villages f l absence de personnel qualifi et g la motivation du personnel Y a t il d autres probl mes 184 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 10 1 Contenu g n ral d un plan d affaires N sec
469. par Dieu a t cr partir des restes des autres animaux Par cons quent il faudra peut tre d ployer des comp tences diplomatiques consid rables pour en arriver la d finition du paquet le plus appropri voir Encadr 1 6 Dans les paragraphes suivants nous aborderons les questions d valuation du nombre de services requis et de pon d ration de leur importance Combien de services faut il acheter Combien de services faut il acheter par voie de FBP Les directives suivantes ont t fond es sur les connaissances pratiques accumul es par les praticiens et tiennent compte de leur volution rapide Les 16 projets FBP examin s ont achet 20 services en moyenne soit des paquets compos s de 9 31 services Voir gale ment le Tableau 1 3 pour les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Il faut toujours garder en t te les points suivants Tout d abord lP quilibre le paquet de services doit tre quilibr et former un ensemble pouvant tre raison nablement effectu Les services non achet s pourraient faire l objet d une offre inf rieure M me si cela n a pas t prouv il serait sage d envisager cette possibilit Par cons quent il vaut mieux opter pour la formulation de cat gories g n rales nouvelle consultation curative saisit simultan ment toutes les nouvelles consultations ambulatoires pour soins curatifs enfant avec vaccination compl te englobe
470. par rapport 2005 Le nombre de m decins avait augment de 151 96 et le nombre d infirmi res de 32 La m me ann e les h pitaux de district disposaient de huit m decins et de 30 infirmi res En fait le nombre de m decins et d infirmi res fonctionnaires pr sents en zone rurale s est accru beaucoup plus rapidement que dans la capitale Ainsi m me si le nombre de m decins pratiquant Kigali est pass de 24 27 le nombre de m decins est pass au cours de la m me p riode de 153 285 en zone rurale En outre alors que le nombre d infirmi res dans la capitale passait de 283 254 leur nombre augmentait simultan ment de fa on fulgurante de 3 481 4 554 en zone rurale Source informations additionnelles du Dr Claude Sekabaraga ex Directeur de la Politique et de la Planifi cation minist re de la Sant du Rwanda 45 Fixer des tarifs unitaires qui permettent de respecter le budget Les FBP se caract risent par leur capacit attribuer des tarifs unitaires aux pres tations de sant Dans un tel contexte le respect du budget allou est prioritaire la section 4 6 on trouvera un exemple d j test de calcul des co ts unitaires La section 4 7 traitera de l achat strat gique dans le respect du budget allou 94 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Caract ristiques g n rales importantes des budgets et tarifs unitaires des FBP Les budgets des FBP pr sentent les principales
471. pays de l OCDE a permis de r unir un corpus important de donn es factuelles sur Pefficience m dicale et l quit Van Herck et al 2010 Cependant elles ont mis en lumi re moins de donn es factuelles sur les effets de la coordination de la continuit du recadrage sur le patient et du rapport co t efficacit En outre Pampleur des effets variait en fonction des types de conception et du contexte dans lequel les programmes taient introduits Dans cette exploration seulement neuf des 128 tudes avaient utilis un processus de randomisation Lexploration a mis en lumi re la relation entre les constats des valuations et les profils et contextes sp cifiques des FBP Les conseils suivants ont t mis pour Patteinte de meilleurs r sultats Van Herck et al 2010 S lectionner et d finir les cibles d un FBP en fonction de donn es de r f rence am liorables e Utiliser les indicateurs de processus et de r sultats interm diaires comme mesures cibles Impliquer les parties prenantes et divulguer une information compl te et directe sur le programme Mettre en uvre un FBP uniforme pour tous les payeurs Se concentrer sur Pamelioration de la qualit et l atteinte de r sultats e Distribuer des incitations aux individus et au niveau des quipes Les r sultats mitig s des valuations Petersen et al 2006 Rosenthal et Frank 2006 Rosenthal et al 2007 pourraient tre attribuables une conception sou
472. personnes par m nage 12 mois 3 ans Dans cet exemple le m nage moyen comprend 4 6 personnes et une latrine par m nage une latrine moyenne dure trois ans 9 Planification familiale e Calculer le nombre de couples femmes qui devraient utiliser chaque mois une m thode de planification familiale moderne contraceptifs oraux et injec tion dans votre zone de couverture si la cible a t fix e 22 5 nouvelles utilisatrices actuelles population x 25 12 x 22 5 x 4 Dans cet exemple 22 5 de la population est constitu e de femmes en age de procr er et les besoins non satisfaits ont t estim s a 25 Seules les m thodes modernes sont comptabilis es en fonction de cycles de trois mois Les contraceptifs modernes sont de type injectable les imp contraceptifs oraux 10 Soins pr nataux e Quelle est la valeur cible en mati re de nouvelles consul pr nataux par mois Population x 4 8 12 Quel nombre cible de consultations pr natales par mois es l atteinte du nombre cible de femmes enceintes qui consul la grossesse Population x 4 8 12 x 3 11 Accouchement et avortement Quelle a t la couverture d accouchements dans l tab dernier trimestre couverture Population x 4 8 12 mois ants les DIU et les ations pour soins n cessaire pour ent au au cours de issement au cours du Nombre d accouchements assist s au cours du dernier trimestre population
473. pl mentarit et de synergie entre l offre du FBP et les programmes incitatifs de la demande en services par les pauvres Le FBP tablit les pr alables en mati re d offre soit autonomie le compte bancaire et la capacit r pondre une demande accrue n cessaires la mise en uvre d un programme d incitation de la demande qui en retour contribue l atteinte des objectifs de services du FBP TENIR COMPTE DE L QUIT 131 5 4 Mesurer et suivre l quit d un FBP Les effets d un FBP sur l quit ne sont pas encore tr s bien document s Ceci est en grande partie attribuable la faible disponibilit d tudes rigoureuses sur les FBP implant s dans les pays en d veloppement Lorsque ces derni res seront plus nombreuses les gestionnaires de programmes les v rificateurs principaux et les analystes de donn es pourront travailler la constitution d une base de donn es factuelles sur les effets des FBP en mati re d quit Pour ce faire il faudra a que les valuations d impact et autres tudes collectent les donn es n cessaires la mesure des effets du FBP sur l quit et b que la communaut int ress e aux FBP dispose des outils analytiques n cessaires la mesure de Pequite On trouvera dans les sections suivantes un synopsis des l ments consid rer dans la mesure et le suivi des effets d un FBP sur l quit Cependant il faut noter que pour tre ad quatement men es
474. portunit la fois d entr es mon taires importantes et d am lioration de l accessibilit par un plus grand nombre de patients Les Fonds d quit en sant qui sont un type tr s particulier de FBP pr voient g n ralement l exemption des paiements directs pour les pauvres voir Annear 2010 pour une revue documentaire En Asie de PEst il y a des Fonds d quit en sant au Cambodge depuis 2002 mais aussi dans une moindre mesure en R publique d mocratique populaire du Laos et au Vietnam En Afrique ils ont t utilis s au B nin Ici il est essentiel de bien s parer l valuation de l ligibilit exemption organisation non gouvernementale ONG ou tat la prestation des soins tablissement de sant et la compensation des prestataires pour les recettes perdues le Fonds Dans ce dispositif les prestataires assurent gratuite ment des soins aux patients pauvres mais sont rembours s pour la prestation de services sur la base d une r mun ration l acte par le Fonds d quit en sant Ce mod le peut facilement tre adopt par d autres FBP existants Enfin les deux derniers aspects de la subvention des paiements directs consi d rer dans le cadre d un FBP sont les suivants tout d abord il faut noter que puisque les paiements directs ne repr sentent qu une part des co ts de l acc s aux soins leur subvention pourrait ne pas suffire induire le niveau de recherche des soins
475. pour un centre de sant du Nig ria 2011 Plan d affaires pour un h pital de district du Nig ria 2011 R f rences Murray C J B Shengelia N Gupta S Moussavi A Tando et M Thieren Validty of Reported Vaccination Coverage in 45 Countries The Lancet 362 9389 2003 1022 27 Soeters R PBF in Action Theory and Instruments Course Guide Performance Based Financing La Haye Cordaid SINA 2013 http www sina health com page 14 585 Chapitre 1 1 Structures et questions de gouvernance PRINCIPAUX MESSAGES e L introduction de la s paration des fonctions est une tape cl du pro cessus de gouvernance d un FBP et porteuse de nombreux d fis e Limplication des communaut s et d acteurs non tatiques dans les processus d cisionnels aux divers niveaux du syst me favorise la bonne gouvernance du FBP e Les contrats pass s en vertu du FBP aident clarifier les nouvelles r gles du jeu LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 11 1 Introduction 11 2 S paration des fonctions favoriser la transparence la voix et la redevabilit 11 3 Structures de gouvernance d un FBP d fis et types d acheteurs 11 4 Contracter en vertu d un FBP mise l chelle march int rieur contrats et gouvernance 11 5 Liens aux documents et outils 11 1 Introduction Il y a partout dans le monde des d bats intensifs sur la bonne gouvernance et sur ce que ce terme signifie vraiment La Banque
476. pourra s av rer tr s formative S assurer que les crit res sont objectivement v rifiables La check list g n rera un score de qualit qui sera utilis pour d terminer la r mun ration de la performance Il faut s assurer que lors de la contre v rification c est dire la contre v rification de la v rification des r sultats le score atteint sera plus ou moins quivalent au score initial voir Encadr 3 2 Il faut galement garder en t te le fait que certaines variables de qualit qui ont pourtant une valeur m dicale peuvent s av rer parfaitement inutiles en tant quindicateurs objectivement v rifiables de la performance Il ne faut pas simplifier outrance la check list ou rendre les cibles trop faciles Les travailleurs de sant pourraient appr cier le fait d tre tenus au respect des standards Il n est pas n cessaire que ces derniers soient tous respect s simultan ment mais il faut au moins rendre les personnels rede vables des plus importants Il ne faut pas oublier qu une check list de la qualit a notamment pour effet syst mique d augmenter la p riode de contact entre les travailleurs de sant et leurs superviseurs Il faut donc configurer la fiche de fa on que ces p riodes soient per ues comme un temps de qualit En effet les superviseurs sont eux m mes r gis par un cadre de performance qui relie une large part de MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 75 Message important Puisque
477. ppement mondial Center for Global development OCDE Organisation de coop ration et de d veloppement conomiques FBR Financement bas sur les r sultats USAID Agence des tats Unis pour le d veloppement international United States Agency for International Development a Voir http Awww gpoba org b Voir http www rbfhealth org rbfhealth Les programmes de FBR ont de plus en plus tendance a combiner diff rents dispositifs Par exemple le Programme d investissement tatique en sant State Health Investment Program du Nig ria a conjugu les diff rentes approches suivantes une aide COD aide bas e sur le paiement la livraison qui cible les dif f rents Etats une application de DLI indicateurs li s aux d caissements aux Etats et aux autorit s gouvernementales locales un FBP al intention des tablissements de sant et des autorit s du district sanitaire un programme de TMC transferts mon taires conditionnels qui cible les m res et leurs jeunes enfants Le CBP et le FBP se distinguent essentiellement par le type d organisme contrac tualis Le CBP s adresse essentiellement aux ONG Loevinsohn 2008 Loevin sohn et Harding 2005 alors que le FBP implique la contractualisation d ta blissements de sant individuels qu ils soient publics ou priv s Meessen et al 2006 Meessen Kashala et Musango 2007 Soeters Habineza et Peerenboom 2006 Soeters et al 2011 Le FBP
478. ppement ne connaissaient que tr s peu de choses sur les FBP L atelier s est r uni pendant deux jours Kigali et a servi de pr lude l atelier de conception de f vrier 2006 En outre la complexit s est accrue lorsque Agence internationale de d veloppement des tats Unis a voulu travers le President s Emergency Plan for AIDS Relief acheter via le FBP la conduite de services li s au virus d immunod ficience humaine VIH une d cision qui n a pas t appr ci e par certains partenaires qui craignaient que les fonds VIH ne viennent biaiser le FBP Rusa et Fritsche 2007 minist re de la Sant 2008 278 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Bujumbura mars 2009 Des FBP pilotes ont t introduits au Burundi d s 2006 Cordaid HNI TPO et la Coop ration suisse pour le d veloppement ont assur la gestion de ces diff rents programmes Le programme Cordaid tait le plus important Les diff rents acteurs FBP et les fonctionnaires du minist re de la Sant du Burundi ont effec tu plusieurs visites au Rwanda voisin pour apprendre comment les Rwandais avaient proc d la mise Pechelle de leur FBP Des discussions cet effet avaient galement d j d marr au Burundi Il existait certaines diff rences entre les dif f rents FBP pilotes du Burundi mais celles ci taient moins importantes que dans le cas du Rwanda En outre il y avait un accord relatif entre les ONG et les acteurs
479. ppliqu aux centres de sant du Burundi on pourra consulter les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre H pital de district du Burundi La check list de la qualit des services dispens s par un h pital de district du Burundi est bas e la fois sur la fiche labor e pour les centres de sant du pays et sur le mod le d velopp pour les h pitaux de district du Rwanda Le processus pr voit la tenue d une valuation par les pairs suivie d une contre v rification par une tierce partie comme d ailleurs dans tous les cadres de performance du FBP Burundais La check list de la qualit utilise la m thode de la carotte et carotte La prime la qualit ne peut d passer 25 des revenus suppl mentaires obtenus suite l valuation quantitative du trimestre pr c dent Burundi et minist re de la Sant 2010 Voir les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Centre de sant de la Zambie La check list de la qualit des prestations des centres de sant de la Zambie a t labor e partir du mod le rwandais correspondant Cependant elle a t amplement modifi e et simplifi e en raison du fait qu un centre de sant zambien dispose en moyenne de beaucoup moins de personnels qualifi s qu un centre de sant rwandais La check list a t test e sur le terrain dans le district de Katete avant la mise en uvre du projet FBP pilote La check list de la qualit utilis e par la Za
480. pr dominante dans la gouvernance des FBP et jouent un r le sp cifique notamment dans la s paration des fonctions Certaines fonctions ne devraient pas tre assum es par le gouvernement La coordination de l assistance technique d un FBP est g n ralement orchestr e par le dispositif d quipe largie En outre une attention particuli re est port e au renforcement des capacit s des techni ciens et chercheurs locaux et l assistance technique Sud Sud est de plus en plus fr quente coop ration ou partage de technologies et de connaissances entre les pays en d veloppement Ces changes renforcent l appropriation 14 2 Types d assistance technique n cessaires un FBP Dans la plupart des cas le d marrage d un FBP demande une assistance technique intensive Dans de nombreux pays le FBP suppose de nouvelles fa ons de financer les services et de renforcer le syst me de sant Il introduit le financement de ser vices de sant sur la base de r sultats ceci conditionnellement leur qualit une m thode qui remplace le financement bas sur les intrants largement utilis s dans la plupart des pays avant l introduction des FBP En outre le FBP met en avant une autonomie substantielle de l tablissement de sant y compris la gestion mon taire une fonction souvent absente avant sa mise en uvre Le FBP renforce le syst me de sant il rel ve la quantit et la qualit des services de sant et stimule la trans pa
481. pratiques ad quates de sant sont plus faibles chez les pauvres un acc s inad quat d autres services qui favorisent la sant par exemple en mati re d eau potable d assainissement et d habitat s curitaire ou encore un manque d habilitation manque de voix pour revendiquer les ser vices sociaux qui leur conviennent L cart d utilisation des soins sant entre les mieux nantis et les plus pauvres peut tre tr s important et concerne fr quemment des services cibl s par un finan cement bas sur la performance FBP par exemple en mati re de sant maternelle et infantile Ainsi les donn es tir es de la derni re enqu te d mographique et de sant EDS indiquent qu en Afrique subsaharienne l utilisation par les m nages plus pauvres des services de soins pr nataux quatre visites ou plus et d accouche ment assist par un prestataire qualifi pr sente un cart de facteur huit avec le recours ces m mes services par les 20 les mieux nantis voir Figure 5 1 La relation entre la pauvret et la maladie est bidirectionnelle non seulement les pauvres sont plus risque d tre malades et moins susceptibles de consulter pour soins de sant mais en plus l occurrence de la maladie et la recherche de soins constitue en elle m me une source importante de pauvret Cette situation est en partie attribuable aux co ts des soins de sant incluant la d pense en consultations en tests de diagno
482. qnd ques e 125501q s in l s nip slew 51 s un f sa inod suoquog ap 2110q Z A SUOJ Jed ss l lul Saja SNOA anb eines ayneuNWWOD ET e nbilo xn no SUIOW ape fozepu q ti np S ululeyiA nnti s p juawWayinyelb z nqinsiq ayyjenb aunajjlaw 1 0 5 AJUES ap SUIOS s Ja 81820 elaubueda Jabesn Xnaiqwou sulow UOJ2S 51 B lp UI s l sajjauuolel 1005 54010125 Sa apewueyd e nb siay gt SUIOW S U L E P U sa ZapuaA dg4 Np ued e ZAUUOHUSANS GINI24 ll uuonei uo5e ap Z AIS d lleyneunulul02 2 2 e aple SJUAWEDIPAU AJUE SUOD lillqiuodsip ET lp20 apeueud ej e nb ayenb SJAYD SUIOW JUOS S UBWEIIPAW 591 Jed sninodua sinoo s l ANUIWIP 2 SUIOW 12 sadedija Sanbuguab sjuawedipaw ap 401251111 SINBICI SJUBWEDIPYW s p lsil BUN z slilif s ed sed z l s au snoa sed 1 94 5 92 404 91 592 au SNOA SieBesn s f sno inod ajiqow abeuaw auoydaja sosawinu s l 295 0 sjuabipul sa Jed 5921 5 XNE S222e p SI2DUEUI sajpeysqo s z nululiq jauuosad np pnime i Ja SUIOS sap ujenb zajuawbiny annyesnd uoje nsuod aun inod sn
483. ques et les a consid r es tr s utiles en mati re d enseignement Subs quemment un groupe de travail a labor un outil natio nal susceptible de guider les gestionnaires des tablissements de sant Ces derniers ont t encourag s l adapter en fonction de leurs propres besoins Un outil national standardis a t introduit au d but 2008 L outil d valuation de la performance est essentiellement une grille qui aide va luer de fa on objective la performance individuelle Cet outil encourage les individus donner leur plein rendement afin d atteindre les r sultats souhait s par l tablissement de sant L outil est appliqu une fois par mois Selon la taille de l tablissement cette t che est assum e par le responsable de l tablissement centre de sant ou par un comit h pital L valuation objective de la performance du gestionnaire est novatrice et fait l objet d une exp rience pilote au Nig ria Dans cette intervention pilote les v rificateurs de l agence d achat valuent la performance du gestionnaire une fois par trimestre Ils utilisent une grille sp cifiquement con ue pour la mesure et la r compense du niveau d application par le gestionnaire des diff rents outils de gestion dont il dispose plan d affaires outils d indice et valuation de la performance individuelle des personnels L valuation de la performance individuelle fait partie int grante du contrat de moti vation que tous les
484. r analyse efficace repr sen tait un d fi important En outre les crit res faisaient souvent l objet de modifica tions annuelles La plate forme de collecte des donn es labor e cette fin devait donc s av rer suffisamment flexible pour tre en mesure d int grer ces change ments sans heurts C est pourquoi apr s 2009 le programme de compilation et d analyse a t mont sur Microsoft Excel Les fiches de v rification et l valuation par les pairs sont fond es sur l hypo th se voulant que les micro syst mes hospitaliers doivent tre pleinement op ra tionnels pour qu un h pital soit en mesure d assurer des soins de bonne qualit Les syst mes notamment de gestion d limination des d chets dangereux d hy gi ne d entretien des quipements et d adh sion aux protocoles de traitement doivent tous tre en place En outre les dispositifs de gestion externe et interne des m dicaments et consommables m dicaux d assurance qualit d analyse des donn es de renforcement des capacit s internes et d apprentissage par len seignement sont tout aussi essentiels et doivent tre op rationnels pour que Ph pital puisse assurer des soins de bonne qualit Le dispositif d valuation par les pairs rwandais inclut des modalit s d accr ditation de gestion de la qualit optimale et d am lioration continue de la qua lit Il r compense le processus plut t que les effets En fait plut t qu
485. r du succ s Sans valuation rigoureuse de la mise l chelle en Sierra Leone il sera difficile de tirer des enseignements sur l efficacit de cette approche et de comparer cette derni re aux autres FBP ou aux interventions non FBP MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 277 Conf rence pour le partage d informations et d exp riences pilotes Lors de conf rences le partage des enseignements tir s des interventions pilotes peut s av rer tr s utile mais comme dans toute conf rence une pr paration soi gn e fait foi On trouvera ci apr s plusieurs exemples de conf rences au cours desquelles les approches de financement bas sur les r sultats FBR ont t pr sent es ainsi que des liens aux programmes et aux pr sentations Microsoft PowerPoint y aff rant Par exemple Kigali en janvier 2006 fait r f rence la pr sentation de l exp rience du pays dans la conduite de trois FBP pilotes et du montage de Fatelier national de conception du FBP de f vrier 2006 Les autres exemples portent sur des conf rences et ateliers tenus Abuja Jaipur Bujumbura et Washington DC L atelier de mars 2009 de Bujumbura peut tre consid r comme un atelier de partage d informations et de renforcement du consensus qui a permis l mergence d un mod le national de FBP Les conf rences de Jaipur Abuja et Washington DC avaient le partage d informations comme principal objectif Kigali janvier 2006 Les FBP pilotes avaient
486. r le ciblage des services de sant dans les zones pauvres ou aupr s des populations pauvres voir Coady D M Grosh et J Hoddinott Targeting of Transfers in Developing Countries Review of Experience and Lessons Washington DC Banque mondiale 2004 Pour des exemples de FBP davantage pro pauvres voir Les r f rences mentionn es dans chacune des parties de la section 3 Se joindre aux conversations en ligne avec le groupe de travail sur l quit et les FBP l adresse http www healthfinancingafrica org join our cops html cliquez sur financement bas sur les r sultats cliquez sur connexion puis ensuite sur s inscrire section 4 Pour davantage d informations sur la mesure et le suivi de l quit voir quit et protection financi re en sant Banque mondiale Washington DC http www worldbank org povertyandhealth Centre de ressources de forma tion ADePT incluant le logiciel ADePT le manuel de sant ADePT et des mat riels de formation en ligne Bo te outils pour valuation d impact Banque mondiale Washington DC http go worldbank org IT69C5OGLO informations sur la r alisation d en qu tes et un mod le d outil d enqu te qui inclut les variables n cessaires la mesure de l quit MEASURE DHS Banque mondiale Washington DC http www measure dhs com outils d enqu tes d mographiques et de sant repr sentatifs des meil leures modalit s de mesur
487. r les tablissements concern s Une fois par an l ONG devait remettre l tablissement de sant les primes accord es en fonction de la performance Certains tablissements ont t sur performants mais la plupart d entre eux ont pr sent des r sultats insatisfaisants ce qui incit la partie contractante ne pas verser aux ONG performantes les primes qui leur taient dues Ces derni res nettement d savan tag es ont t contrari es par cette d cision Banque mondiale 2011 24 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Acheter le premier service ou acheter partir d une donn e de r f rence Jusqu maintenant les FBP ont t fond s sur lachat du premier service soit la premi re immunisation ou la premi re consultation ambulatoire puis des services subs quents au m me tarif Il s agit d une approche sens e les donn es sont faciles calculer et la performance ant rieure est souvent mal connue Les syst mes bas s sur les rapports p riodiques sont souvent peu performants et ne font g n ralement l objet d aucune v rification r guli re ou rigoureuse Avec P volution des FBP et la pr sence accrue de donn es ex ante plus robustes il devient possible d envisager l utilisation d approches qui mesurent la progression partir d une donn e de r f rence convenue Acheter une certaine quantit de services de qualit Dans de nombreux endroits du monde l
488. r les frais de d placement Les coupons ont un r le incitatif puisqu ils permettent aux m nages de rece voir gratuitement ou tr s faible co t des services de sant notamment pour le traitement de la tuberculose ou des infections sexuellement transmissibles Les coupons associ s aux services de sant maternelle sont relativement courants Ils sont utilis s dans plusieurs pays d Afrique d Asie et d Am rique latine quoique g n ralement petite chelle et dans le cadre du soutien par une ONG Bellows et Hamilton 2009 Bellows Bellows et Warren 2011 Bellows et al 2013 Obare et al 2013 Les tablissements sant collectent les coupons et sont r mun r s par le gouvernement ou un organisme priv sur la base du nombre de services accomplis Comme dans le cas des transferts mon taires conditionnels types ils sont g n ralement beaucoup plus utiles aux pauvres non seulement en liminant certains obstacles financiers et d information mais aussi en augmentant la sensi bilisation sur l importance de services particuliers Les petites incitations en nature servent essentiellement rendre l interaction avec le patient ou la consultation plus confortable Elles ont surtout t utili s es dans la promotion de l utilisation des services de sant reproductive mais peuvent galement tre appliqu es d autres types de prestations Par exemple dans le district de Katete en Zambie certains tablissements pr pa
489. ramme disposera du temps n cessaire et des ressources suffisantes 3 La combinaison des ressources n cessaires est effectivement disponible 4 La politique mettre en uvre est bas e sur une th orie valide de cause effet 5 La relation de cause effet est directe et il n y a que peu ou pas de liens interm diaires 6 La relation de d pendance est minimale 7 Il y a compr hension et accord sur les objectifs 8 Les t ches sont pleinement sp cifi es selon une s quence correcte 9 La communication et la coordination sont parfaites 10 Les personnes en situation d autorit peuvent demander et obtenir une conformit absolue Ce mod le de mise en uvre parfaite peut tre utilis pour valuer une proposition de politique lorsqu il est probable qu elle sera appliqu e Il peut galement tre employ apr s le fait pour valuer ce qui a mal fonctionn ou ce qui pourrait expliquer la situa tion actuelle Le mod le a t employ r trospectivement pour valuer la mise l chelle nationale du FBP rwandais en 2006 2009 Un portrait tr s contrast a t d gag partir des diff rentes situations qui taient l origine porteuses d chec ou de succ s Les facteurs positifs se sont r v l s majoritaires et trois des cinq facteurs n gatifs taient contrebalanc s par certaines caract ristiques positives Les constats taient tout fait remarquables a les ressources taient abondantes incluant leur
490. ration des fonctions entre les prestataires Pacheteur et le v rificateur La question Pourquoi faut il d penser des sommes aussi importantes sur un achat ind pendant est fr quente La r ponse est simple il est difficile et non recommand de mettre en uvre un FBP sans avoir d abord tabli une s paration minimale des fonctions En fait son absence constitue Perreur de conception d un FBP la plus fr quente La Figure 2 1 illustre la s gr gation des taches de v rification d autorisation de tenue de registres et de r conciliation dans le cadre d un FBP pour les questions de gouvernance consulter galement le Chapitre 11 Figure 2 1 S paration des fonctions Le v rificateur examine les registres primaires et signe les factures mensuelles provisoires Le v rificateur saisit les donn es dans l application Internet et imprime les factures semestrielles consolid es quantit et qualit des prestations Le d tenteur des fonds effectue des paiements trimestriels aux tablissements de sant Les comptes rendus du comit de pilotage FBP de discrict et les factures consolid es approuv es sont transmises au d tenteur des fonds qui proc de avec la diligence appropri e Le comit de pilotage FBP de discrict se rencontre chaque trimestre et compare les factures originales et la check list de la qualit avec les factures consolid es puis il autorise le paieme
491. re formateur afin de tester le curriculum et de pratiquer les comp tences de formation auto valuations et r troactions quotidiennes 5 Remaniement du curriculum et modifications bas es sur la mise l preuve 6 Coformation des groupes cibles en quipes de trois ou quatre formateurs en FBP de niveau national avec encadrement du ma tre formateur afin de pratiquer les comp tences de formation auto valuations et r troactions quotidiennes 7 Coformation en quipes de deux ou trois formateurs en FBP de niveau natio nal sans le ma tre formateur r p t plusieurs fois afin d intensifier et de ren forcer l apprentissage sur le FBP 8 Identification des membres de l quipe nationale qui ont atteint le niveau de maitre formateur Les tapes 4 mener au niveau provincial et de district sont les suivantes 1 S lection d un groupe cible niveau sectoriel et du centre de sant 2 Pr paration de la formation 3 Coformation en quipes de trois ou quatre personnes avec encadrement d un maitre formateur r p t plusieurs fois afin d tendre et de renforcer Papprentissage sur le FBP Termes de r f rence du maitre formateur On trouvera des exemples de termes de r f rence d un maitre formateur dans les liens aux documents mentionn s la fin de chapitre Exemples de manuel de formation On trouvera deux exemples de manuels de formation dans les liens aux docu ments mentionn s la fin du chapitr
492. rence et la redevabilit du syst me travers Tinstitutionnalisation du r le de la soci t civile dans la gouvernance du FBP Tous ces changements repr sentent des transitions majeures pour lesquelles une certaine assistance technique pourrait tre bienvenue Les fonctions qui pourraient demander un soutien externe particuli rement au d marrage sont notamment les suivantes e contre verification coordination e financement d veloppement et maintenance d une base de donn es renforcement des capacit s des parties prenantes participation la gouvernance formation qui sera abord e plus loin dans ce chapitre Le renforcement des capacit s est particuli rement important sur les aspects suivants mise en uvre e recherche analyse des donn es suivi de la qualit fonctions de r gulation essentielles g n ration de revenus budg tisation et calcul des co ts etc ASSISTANCE TECHNIQUE ET FORMATION SUR LES FBP 241 En outre la pr sence d une entit externe externe au gouvernement ou encore bien circonscrite afin d assurer son impartialit relative est souvent primordiale pour l appui au gouvernement dans la s paration des fonctions notamment d achat de v rification et de r gulation Sans la pr sence d entit externe de ce type la s paration des fonctions reste souvent insuffisante Les exigences sp cifiques en mati re d assistance technique
493. rent Pin tention des m res qui viennent d accoucher des paquets bienvenue b b qui comprennent notamment du savon des serviettes des v tements de b b usag s etc Au Rwanda le programme national de transferts en nature est maintenant li au FBP du pays Les femmes re oivent un paquet cadeau lorsqu elles utilisent certains services notamment les soins pr nataux l accouchement assist et les soins postnataux La mise l chelle nationale a t effectu e partir des exp riences pilotes men es de 2002 2005 alors que certains tablissements de sant attiraient avec succ s de nouveaux usagers en offrant aux nouvelles mamans des paquets bienvenue b b Il est int ressant de constater que m me si ces programmes conditionnels de transferts en nature peuvent facilement tre r alis s en l absence d un FBP ce dernier facilite leur mise en uvre en am liorant l infrastructure administrative des tablissements En effet grace Pautonomie additionnelle des tablissements due au FBP et l ouverture dans ce cadre d un compte bancaire d tablissement souvent pour la premi re fois le gouvernement peut maintenant y transf rer directement des ressources mon taires que le comit d achat de l tablissement investira dans l achat sur le march des intrants n cessaires en remplacement d une cha ne d approvisionnement centralis e Cette interaction illustre bien les effets de com
494. rent comment les contrats peuvent infiltrer l ensemble du syst me de sant et impliquer Padmi nistration de la sant publique diff rents niveaux Le manuel doit tre aussi court et concis que faire se peut Si le document est trop long trop difficile comprendre ou trop bureaucratique les travailleurs de sant et leurs gestionnaires pourraient tre d sorient s ou intimid s ce qui irait l encontre de l objectif vis 15 3 R visions r guli res des outils Il est important de cr er un sentiment d appropriation travers la collaboration troite avec les contreparties Les nombreux outils et instruments doivent tre discu t s soigneusement et adapt s au contexte local Il faut viter de prendre un manuel tir d un autre contexte et d en copier ou copier coller les contenus Les outils essen tiels tels que les registres et dossiers des patients du FBP risquent de diff rer beau coup d un contexte l autre et plus important encore les check lists de la qualit pourraient n cessiter une adaptation pr cise aux normes r alit s et infrastructures locales Par exemple la check list de la qualit applicable un centre de sant rwan dais ne pouvait pas tre transf r e au contexte zambien et a d tre soigneusement LABORER ET ACTUALISER UN MANUEL FBP 261 adapt e afin de servir les objectifs de la Zambie puisque entre autres diff rences les centres de sant zambiens sont beaucoup plus pet
495. rmation pour r pondre aux besoins d un niveau particulier du syst me de sant Les programmes de formation de formateurs du FBP utilisent les principes de l enseignement aux adultes et de Papprentissage exp rimental pour maximiser la participation active et le transfert des capacit s La strat gie retenue pour ces formations de formateurs consiste laisser les futurs formateurs laborer le curriculum de formation Le fait de lais ser aux futurs formateurs la pr paration des curriculum leur permet d apprendre sur le FBP de confronter leur niveau de comp tence et d approfondir leur sujet notamment travers la discussion de leur apprentissage avec des praticiens en FBP plus exp riment s En outre en enseignant eux m mes les diff rents modules les formateurs prendront connaissance de toutes les dimensions techniques des approches du FBP Ils deviendront des praticiens actifs en FBP et une ressource valable pour le d veloppement plus avant du FBP dans leur pays En moyenne ce processus demande une semaine de formation intensive en techniques d apprentissage des adultes et une seconde semaine consacr e Pelaboration avec les formateurs des modules de formation ceci sur la base des m thodes et des principes appris au cours de la semaine pr c dente Les modules de formation sont pr sent s au groupe qui fait des commentaires et les finalise Ensuite toutes les bauches sont compil es dans un seul manuel de formation Voir
496. rmations personnelles sont consign es dans les registres des tablissements de sant et seules les donn es quantitatives agr g es sont saisies dans la base de donn es Outre les donn es quantitatives les donn es qualitatives consolid es ne sont saisies que pour une quinzaine de services scores consolid s mais non l ensemble complet Cet exer cice est effectu tous les trois mois En termes de charge de travail ceci permet de r duire la saisie des donn es mensuelles qui dans un SGIS typique sont g n rale ment tr s nombreuses soit par exemple 10 000 dans le SGIS rwandais pr 2012 Contr le rigoureux des donn es la source Le processus de v rification des donn es du FBP est rigoureux et les donn es collect es la source font l objet d une contre verification Au niveau de P tablis sement de sant des outils de collecte des donn es primaires sp cialement pr vus cet effet sont utilis s registre et dossiers individuels des patients Chaque mois tous les services achet s font l objet d une v rification la source Ces donn es sont ensuite contre v rifi es par comparaison avec les donn es similaires du SGIS des centres de sant Le processus de v rification de la qualit des donn es du FBP peut donc entra ner galement une meilleure fiabilit des informations figurant au SGIS voir Chapitre 2 Donn es reli es la facturation automatis e et au module de paiement du FBP La factura
497. rnementales Le CBP peut galement d signer la contractua isation pour assistance technique aux tablissements de sant publics soutien ncitations une offre surtout quanti ative de services mais conditionnelle leur qualit Les exp riences concernent essentiellement la lev e des obstacles du c t de la demande par la subven ion des prestataires qui peuvent alors appliquer une exemption de paiements directs aux personnes vuln rables Les cadres de performance s appliquent plusieurs niveaux du syst me de sant Les FBP pr voient l introduction d outils de gestion susceptibles d am liorer la performance des tablissements de sant Le FBP est en fait une variante de l OBA L IBP englobe la gamme compl te des incitations du c t de l offre comme de la demande L expression est souvent utilis e par l USAID et le CGD Le terme IBP d signe galement le FBR et le PBP Le programme pour les r sultats est un instrument de financement qui subor donne le d caissement l obtention de r sultats tangibles II est utilis par la Banque mondiale et analogue a l aide COD Le paiement bas sur la performance comprend toute la gamme des incita ions du c t de l offre comme de la demande La d signation est souvent utilis e par l USAID et les pays de l OCDE Le PBP est galement synonyme FBR et de IBP s agit d un programme caract re non mon taire Le FBR comprend la gamme
498. rocessus favorise la transparence Source Donn es de la Banque mondiale a Une gestion autonome de l ensemble des personnels serait id ale tre cart e non plus du revers de la main Au d but la r sistance peut s av rer consid rable Cependant chacune des transformations mentionn es est n ces saire au fonctionnement d un FBP et il vaut par cons quent la peine d examiner avec soin les diff rents processus porteurs de changement L exp rience en mati re de FBP indique que ces questions litigieuses devraient tre abord es au tout d but des discussions avec les contreparties de votre FBP AUTONOMIE ET GOUVERNANCE DE L TABLISSEMENT DE SANT 143 La t che des responsables de la mise en uvre pourrait en tre facilit e par le fait que plusieurs des transformations n cessaires peuvent tre li es des r formes sociales ou administratives g n rales en cours Par exemple les poli tiques de recrutement et de renvoi peuvent tre li es au protocole g n ral de r glementation de la fonction civile Si un pays d cide de proc der une r forme de cette fonction publique comme cela s est produit au Rwanda cette d ci sion pourrait galement faciliter introduction du recrutement autonome des personnels par les tablissements sant li s 4 un FBP voir Encadr 6 1 Dans le cas o Pautonomie de Petablissement de sant demanderait louverture de ses propres comptes bancaires il est possible que cett
499. rs formuler des hypoth ses sur ses effets probables sur Pequite ceci en consid rant le contexte institutionnel et la structure des incita tions aux travailleurs de sant ainsi que les contraintes auxquelles font face les patients et examiner les modifications apporter au FBP afin que celui ci ait de meilleures chances de rejoindre les pauvres Comme le pr cise la mise en garde de Gwatkin 2010 1 Plusieurs approches potentielles permettent de concentrer les retomb es sur les pauvres M me lorsque ces derni res sont appliqu es la pr vision de Pim pact sur l quit d une strat gie donn e financement bas sur le r sultat FBR et appliqu e dans un contexte particulier rel ve plus de Part que de la science c est seulement apr s le fait et travers un suivi minutieux qu il devient possible d valuer avec une certaine certitude les cons quences sur l quit d un projet de FBR Dans ce chapitre nous examinerons les diff rentes approches auxquelles on peut avoir recours pour s assurer qu un FBP remplit pleinement son potentiel d atteinte des pauvres 5 3 Comment am liorer le caract re pro pauvre des FBP Au cours de son histoire relativement courte le FBP s est r v l tr s versatile et modulable notamment en fonction d une orientation pro pauvre plus pouss e Cette section d crit les diff rentes dispositions susceptibles d am liorer la capa cit du FBP s adresser aux pres
500. rs d hospitalisation et chirurgie mineure offerts au niveau commu nautaire du centre de sant font l objet d une tarification sup rieure lorsque le patient est pauvre En fait la distinction entre les patients pauvres et non pauvres repr sente cer tainement ici le d fi le plus important Trois m thodes sont couramment utilis es par les programmes sociaux pour identifier les pauvres Dans la m thode d evaluation des ressources un repr sentant du pro gramme value la pauvret d un individu m nage partir de l examen direct de ses revenus Cette approche qui peut s av rer tr s pr cise demande de forts taux d alphab tisation et un dispositif administratif important Le Test d ligibilit multidimensionnel Proxy means test attribue un score chaque m nage partir de certains biens et caract ristiques facilement observables Les donn es obtenues sont facilement v rifiables mais la m thode demande une capacit administrative relativement lev e Le ciblage communautaire demande g n ralement qu un groupe ou un diri geant identifie les membres de la communaut qui devraient tre consid r s comme pauvres aux fins du programme Cette approche probablement la plus facile dans un programme FBP petite chelle prend en consid ration la connaissance locale des situations individuelles favorise une d finition des besoins la base et transf re les co ts de l identification des b n f
501. rs sociaux ils tra vaillent Patteinte d objectifs de sant publique mais ont un int r t direct dans la viabilit financi re de l institution Si les revenus sont trop faibles pour FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 91 assumer les d penses il faut soit identifier de nouvelles sources d entr es soit r duire les d penses En fait pour que les prestations puissent se conformer des standards de qualit plus lev s les tablissements de sant doivent dispo ser de revenus plus importants et par cons quent quilibrer leurs revenus et leurs d penses Cet quilibre n est pas facile atteindre lorsque les prestations sont gratuites ou nominales et que les fonds vers s par une tierce partie ne permettent pas de compenser les pertes de revenus Pourtant les tablissements de sant devraient normalement disposer des revenus n cessaires la prestation de services de qua lit et quitables mais aussi une r mun ration du personnel qui permet de couvrir ses besoins essentiels consulter galement sur cette question la th o rie du choix public et la pyramide des besoins de Maslow Maslow 1943 Ces constats d bouchent sur deux recommandations pratiques a il faut offrir aux personnels un paquet incitatif suffisamment attrayant pour assurer leur pr sence durable dans l tablissement et b toute obligation du prestataire dict e par une d cision politique par exemple la gratuit des soi
502. rticuliers il faut mentionner Le B nin le programme d assurance sant pour les plus pauvres a t asso ci aux financements du FBP le tarif vers par le FBP pour une prestation de services aux plus pauvres tait plus lev Le Burundi un programme de gratuit en sant pour les groupes vuln rables a t associ aux financements vers s par le FBP le tarif vers par le FBP pour une prestation de services curatifs aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes tait plus lev Le Nig ria voir Encadr 16 2 Petalonnage de la gestion a t introduit pour renforcer la gestion des ressources humaines et exercer une certaine pression sur les gestionnaires d tablissements de sant afin qu ils am liorent leur gestion des ressources disponibles La Zambie un comit de pilotage FBP de district distinct ne paraissait pas acceptable il a t subsum en sous comit de la structure existante soit l quipe de gestion du district sanitaire Le Zimbabwe aucune prime a la performance n a t autoris e MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 275 ENCADR 16 2 Adaptation de l approche FBP Le cas du Nig ria En d cembre 2011 le Nig ria a d marr un FBP dans trois districts pr pilotes de trois tats diff rents Adamawa Nasarawa et Ondo Le FBP Nig rian ach te des paquets minimums et compl mentaires d activit s aupr s des 35 tablissements contractualis s des zones r
503. s Padresse suivante http www worldbank org health pbftoolkit chapter02 Mod le de facture mensuelle provisoire d un FBP V RIFIER LA QUANTIT DES SERVICES 57 Mod le de guide de r f rence de services pour le PMA et le PCA Exemple de rapports d enquetes des usagers communautaires au Rwanda et au Burundi en frangais et en anglais Exemple d intitul s de colonnes pour un PMA et un PCA Exemple de termes de r f rence d un v rificateur Exemple de termes de r f rence d une agence de contre v rification Burundi rapport annuel du FBP 2010 et rapport annuel 2011 Notes Lorsque l on soup onne une fraude il est important de proc der un contre examen des services notamment en retra ant un chantillon de patients depuis leur accueil jusqu la consultation puis la pharmacie et au laboratoire afin de v rifier leur exis tence effective galement d sign e comme Agence de contractualisation et de v rification ACV parce que dans plusieurs dispositifs d achat quasi publics le gouvernement central ou local qui agit comme acheteur a recours une agence de gestion des contrats et de v rification de la performance Dans ce cas les fonctions de l acheteur et de d ten teur des fonds sont distinctes ce qui laisse cette derni re uniquement les t ches essentielles de n gociation de gestion des contrats au nom du gouvernement et de v rification de la performance L
504. s amal PCA amna 12 2 ia Te ne s b lam Source Base de donnees du financement base sur la performance du Burundi 226 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Liens aux documents et outils http www worldbank org health pbftoolkit chapter12 Exemple de termes de r f rence pour un programmeur PHP Mod le de contrat pour un fournisseur de services Internet Termes de r f rence d un comit ditorial du site Web Termes de r f rence d un comit de gestion de la base de donn es Notes 1 MySQL http www mysql com products enterprise database et PostgreSQL http www postgresql org 2 Joomla http www joomla org et WordPress http wordpress org 3 PHP http en wikipedia org wiki PHP Chapitre 13 Analyse des donn es et apprentissages PRINCIPAUX MESSAGES Les m thodes d analyse cl s d un FBP comprennent l analyse de l aug mentation a partir d une donn e de r f rence l analyse des ten dances au fil du temps l analyse de la couverture et l talonnage de la performance y a un besoin urgent de capacit s d analyse des donn es tous les niveaux LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 13 1 Introduction 13 2 Comparaison de la performance 13 3 Strategies de d veloppement des capacit s d analyse des donn es 13 4 Liens aux documents et outils 13 1 Introduction On peut beau
505. s FBP Financement bas sur la performance Notes 1 Deux autres valuations de FBP bien con ues ont constat de bons r sultats Pune aux Philippines Peabody et al 2011 l autre en Indon sie Olken Onishi et Wong 2012 Cependant en raison de leurs contextes tr s diff rents Afrique subsaharienne vs les Philippines et l Indon sie et des caract ristiques de conception de ces FBP aux Philippines la mesure et r compense l aide de vignettes des connaissances des m decins et de la pratique Peabody et al 2011 et en Indon sie r compense des villages si la performance des prestataires de sant tait meilleure Olken Onishi et Wong 2012 ces valuations n ont pas t consid r es ici 2 Chaque cas est diff rent de l autre en termes de contexte et de dispositifs institution nels Les programmes de r mun ration de la performance dans les pays de POCDE sont introduits dans des contextes o il y a d j de nombreux paiements sur base d extrants 3 En fait Pevaluation de Pimpact des FBP sur le secteur de la sant a subi les contre coups d un autre dispositif FBP dans les districts de contr le inspir par le FBP des districts de traitement 4 La Bo te outils sur les valuations d impact disponible sur Internet contient de nom breux documents et outils pour la planification la conception et la r alisation d va luations d impact http go vvorldbank org TT69C5OGLO 5 L
506. s entendent sur le fait que les taux de mortalit maternelle et infantile relativement lev s sont en grande partie attribuables la faible qualit des soins hospitaliers En effet ces tablissements souffrent d un manque d entretien d un acc s limit aux r serves de sang et d un faible respect des protocoles et proc dures modernes En outre les paiements informels qui sont tout fait courants dans la plupart des syst mes de sant de l re post sovi tique concerneraient en R publique Kirghize pr s de 50 des usagers et seraient vers s soit directement aux personnels soit pour Pob tention de m dicaments R publique Kirghize et minist re de la Sant 2008 31 En 2013 le FBP devait tre test sur le terrain dans un seul district puis appli qu la vaste majorit des tablissements du r seau de sant Une valuation d impact rigoureuse est en voie de planification Elle consultera la soci t civile pour l laboration du renforcement des capacit s n cessaire mais aussi des fins de transparence et aura recours un dispositif d valuation par les pairs 84 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE En fait les h pitaux de la R publique Kirghize disposent d j d une autono mie relativement importante Le tiers de leurs revenus mon taires provient de primes quantitatives les paiements sont assur s par le Mandatory Health Insu rance Fund MHIF Fonds d assuranc
507. s 1 Responsable d tablissements 100 1 100 2 Charg de sant communautaire 80 2 160 3 Infirmi re et sage femme 90 3 270 4 Vulgarisateur en sant communautaire 60 4 240 5 Technicien 60 3 180 6 Vulgarisateur en sant communautaire junior 25 2 50 7 Aide en salle et assistant 20 6 120 8 Garde de s curit et charg d entretien 10 20 200 Total 1320 Source Donn es de la Banque mondiale Note Cs centre de sant Nb nombre Valeur indicielle individuelle et primes La valeur indicielle individuelle est consign e au contrat de motivation que chaque travailleur de sant signe avec le comit de sant de Petablissement voir Chapitre 10 Dans le FBP Nig rian les r gles sont les suivantes L outil d indice utilise a la valeur maximale de points attribu e a chaque membre du personnel par son contrat de motivation voir Chapitre 11 b Pevaluation de la performance individuelle de chaque personnel voir Chapitre 10 et c la valeur des points estim s pour le trimestre a venir obtenue partir du budget des primes la performance aux employ s voir le Tableau 7 4 ligne 3 Au cours du chaque mois du trimestre subs quent les membres du per sonnel font l objet d une valuation de la performance individuelle voir Chapitre 10 Le score est inscrit dans un registre r serv cet effet 162 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Les scores indiciels sont discut s avec l
508. s contraintes et de ses opportunit s Ici nous avons consid r un contexte de faible ou d absence d exp rience de conduite d un FBP Avant m me de concevoir le programme FBP il faut tout d abord valuer le contexte Chaque situation est unique Le simple copier coller d une approche FBP adopt e par un autre pays risque d occasionner bien des probl mes Outre P valuation du contexte il faut proc der aux t ches suivantes Recueillir des renseignements valuer les contraintes de l offre et de la demande de prestation de services Identifier des champions du FBP et les fen tres d opportunit valuer le degr d autonomie des tablissements de sant valuer le degr de gestion des paiements directs par les usagers valuer le march des m dicaments 266 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE valuer les ressources humaines en sant Consid rer les r formes en sant plus g n rales n cessaires un meilleur fonctionnement du FBP et en informer les parties prenantes voir sec tion 16 5 de ce chapitre Recueillir des renseignements Il faut recueillir et analyser les informations sp cifiquement li es au contexte de l intervention pilote Souvent ces informations sont dispers es et de pi tre qualit Par cons quent il faut effectuer un certain travail de terrain et proc der des tudes cibl es qui permettront d obtenir les informations pertinentes po
509. s en sant 8 valuer le SGIS 9 valuer le secteur priv 10 Identifier les institutions et les ONG qui peuvent mener bien les activit s de v rification 11 Examiner la gouvernance au niveau de l tablissement de sant et consid rer la gouvernance du FBP en g n ral Obtenir des informations sur les taux de couverture partir de sources fiables EDS MICS Voir les Cha pitres 4 et 16 Les goulots d tranglement de la prestation de services rel vent t ils plus de l offre que de la demande Si les usagers ne viennent pas est ce cause de la distance de facteurs culturels d obsta cles financiers ou s agit il plut t d une probl ma tique de faible qualit d attitudes inad quates du personnel de manque de m dicaments d heures d ouverture du centre etc Fr quemment il s agit d une combinaison de facteurs Voir le Chapitre 16 Rechercher des champions II faudra utiliser ces personnes influentes qui peuvent faire avancer les choses Voir le Chapitre 16 Les tablissements de sant ont besoin d une certaine libert pour que le FBP puisse fonctionner ad quate ment Cette libert inclut le droit de recrutement et de renvoi de d pense des fonds et de partage de certains des b n fices Voir les Chapitres 6 et 16 Quelles sont les sources de revenus disponibles pour les tablissements de sant et pour quels montants Comment l tablissement de sant g re t il actuellement s
510. s telles que la supervision soutenante la formation la coordination et dans certains cas application de la check list de la qualit Ce dispositif a t d mantel lors du passage d une approche bas e sur un acheteur priv organisation non gouvernementale ONG ou agence bilat rale du FBP pilote o l acheteur agit galement comme d tenteur des fonds un dispositif d acheteur public dans lequel les fonds taient g r s travers le minis t re des Finances Le concept voulant que les personnels administratifs de sant CADRES DE PERFORMANCE POUR ADMINISTRATIONS DE LA SANT 167 re oivent une r compense financi re pour des t ches qui relevaient directement de leurs mandats a rencontr une vive opposition Avec ce nouveau r gime les modalit s de r mun ration de la performance de plusieurs tablissements de sant ont connu des difficult s importantes Les unit s administratives charg es de proc der la v rification quantitative et d ap pliquer la check list de la qualit ne jouaient pas leur r le Elles accumulaient les retards et naccomplissaient pas leurs t ches Les tablissements de sant qui ne recevaient par cons quent aucun montant ont commenc protester Finale ment il a t d cid d appliquer un paiement la performance au sein du sys t me d administration publique voir Encadr 8 1 ENCADRE 8 1 8 1 Le besoin de cadres de performance un apprentissage difficile
511. s FBP rwandais Programme rapport et documents li s Patelier de f vrier 2006 au Rwanda Contenu incluant la d claration de consensus de Patelier de mars 2009 au Burundi Programme m thodologie et expos s de la conf rence d Abuja en janvier 2010 Conf rence sur le FBR de janvier 2010 a Jaipur Atelier de f vrier 2010 Bujumbura http performancebasedfinancing wordpress com Expos s du panel de juin 2010 du Global Health Council Washington DC tes Dans des pays tels que la Zambie un FBP pilote couvre en r alit plus de la moiti du syst me de sant du pays Ce type d intervention pilote est g n ralement pr c d par un FBP pr pilote qui couvre un ou deux districts Ces interventions pr pilotes qui servent de mise Pepreuve du terrain ont les m mes objectifs introduire le concept petite chelle et acqu rir une exp rience suffisante avant de proc der une inter vention de plus grande ampleur Au Burundi 40 des h pitaux sont g r s par des organisations confessionnelles Linverse pourrait parfois se produire dans de telles situations Certains acteurs deviennent tellement frustr s qu ils sont pr ts au changement Selon les tudes qui ont recours Poutil d indice les m dicaments et les consom mables m dicaux repr sentent environ 15 25 des co ts ce niveau Il est essentiel de revoir la proportion des subventions du FBP vers es en r mun ra tion la performance af
512. s VIH ont en effet tendance retenir un nombre de services li s au VIH plus important que les trois ou quatre d j convenus Ceci permettra galement leur achat par des partenaires verticaux int ress s au FBP Les questions les plus importantes aborder au cours des discussions en pl ni re sont les suivantes Le paquet est il quilibr Combien y a t il de services dont le score se situe entre 1 et 2 Y a t il duplication de services ou encore pr sence de services implicites ou subsum s d autres Des raisons techniques justifient elles le retrait ou introduction de certains services importance rapport co t efficacit etc Y a t il accord 38 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE tape 7 Si apr s toutes ces discussions le panel est toujours en d saccord sur le nombre de services inclure au paquet minimum m me apr s son extension 18 services par exemple soit ce que le facilitateur avait en t te il reste possible de proc der un second tour d application de la technique Delphi en r p tant les tapes 5 7 Cependant le premier tour suffit g n ralement largement Pob tention d un consensus voir Encadr 1 8 ENCADRE 1 8 1 8 Utilisation de la technique Delphi modifi e dans les processus de FBP une analyse en profondeur au Rwanda En 2006 le gouvernement du Rwanda d cid de mettre l chelle ses initiatives FBP Gouvernement du
513. s and Pitfalls publi par R Eichler R Levine et le Performance Based Incentives Working Group 189 214 Washington DC Centre pour le d veloppement mondial 2009 Soeters R C Habineza et P B Peerenboom Performance Based Financing and Chan ging the District Health System Experience from Rwanda Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 84 11 2006 884 89 Wilson D J Koziol McLain N Garrett et P Sharma A Hospital Based Child Protec tion Programme Evaluation Instrument A Modified Delphi Study International Journal for Quality in Health Care 22 4 2010 283 93 Aide Memoire Technical Assistance Mission for Performance Based Contracting May 2 13 Monrovia Liberia Banque mondiale Washington DC 2011 Chapitre 2 V rifier la quantit des services PRINCIPAUX MESSAGES e La v rification constitue la pierre angulaire des FBP La v rification utilise l audit syst matique des donn es inscrites aux registres de l tablissement de sant et retrace les usagers dans la communaut Avant la mise en uvre d un FBP il faut introduire un ensemble d ou tils de collecte des donn es primaires qui serviront lors de la v rifica tion registres et dossiers sur les patients notamment lorsqu il s agira de retracer le b n ficiaire adresse et num ro de t l phone e Les v rifications devraient tre men es par une instance ind pen dante la s paration des fonctions
514. s aupr s des travailleurs ou gestionnaires de la sant et c l volution d un indicateur de ce type est difficilement attribuable aux seuls services effectu s par les travailleurs de sant les changements observ s sont en effet probablement aussi dus diff rents facteurs hors du contr le de ces derniers Cependant m me si l achat de services sur la base de r sultats en sant est diffi cile il n est pas impossible et pourrait tre tent lorsque la situation Pexige Par 22 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE exemple lachat de r sultats nutritionnels de la gu rison de la tuberculose TB ou encore de chirurgies de la cataracte pourrait s av rer concluant L achat d une am lioration des taux de couverture ne semble pas tr s efficace Certains praticiens ont fait face de nombreuses difficult s concr tes lorsqu ils ont tent d acheter une hausse des indicateurs de r sultats par exemple en mati re de taux d immunisation Tout d abord l ampleur de la population couverte par un tablissement de sant est souvent impr cise et relativement variable avec un d compte croissant ou d croissant des individus desservis Cette approximation ne permet pas de calculer avec exactitude le taux de couverture Deuxi mement un tablissement de sant plus performant risque d attirer des patients r sidant dans une zone limitrophe Ces mouvements de client le peuvent brouiller la mesure
515. s contr l s randomis s de FBP l un au Rwanda et l autre en Ouganda L valuation d impact rwandaise a fait tat de r sultats significatifs L valuation d impact du Rwanda a constat de bons r sultats en mati re de qualit et de quantit des services ceci comparativement un groupe contr le Basinga et al 2011 de Walque et al 2013 Gertler et Vermeersch 2012 Outre le fait que la quantit et la qualit des services avaient augment de fa on subs tantielle Pevaluation a pu noter des effets significatifs sur la taille et le poids des enfants de moins de cinq ans habitant dans la zone de couverture des tablisse ments de sant concern s Gertler et Vermeersch 2012 L valuation d impact avait t incorpor e la mise l chelle nationale du FBP de 2006 2008 Elle est unique en raison du fait que les tablissements de sant situ s dans le dis trict de contr le ont re u exactement le m me montant que ceux des districts de traitement En versant le m me montant d argent aux sites de contr le et de traitement les chercheurs ont pu isoler les effets incitatifs attribuables unique ment l augmentation des ressources L tude est reconnue comme exemplaire notamment parce que cette approche rigoureuse n avait pas encore t utilis e dans les pays de l OCDE OECD 2010 Les FBP pilotes ad quatement con us et mis en uvre entre 2002 et 2005 soit avant la mise l chelle ont montr
516. s de satisfac tion des usagers communautaires Les r sultats des enqu tes peuvent comme au Burundi tre quantifi s et introduits dans la r mun ration de la performance valuer les ressources humaines en sant Il est important d analyser les ressources humaines au moment de l valuation initiale Les documents de r f rence sur la main d uvre dans le secteur de la sant peuvent s av rer utiles Il est plus important cependant d aller sur le terrain et d valuer concr tement la situation des ressources humaines dans plusieurs tablissements de sant Les informations recherch es concernent notamment Les fonctions et titres du personnel fonctionnaires vs travailleurs contrac tualis s et leur nombre La r mun ration salaire de base et salaire net taxes indemnit s primes et la r gularit ou non du versement des salaires L information sur le co t de la vie des personnels de sant La pr sence de pratiques priv es proximit de Petablissement de sant et revenus moyens du personnel de sant concern Le ratio du personnel qualifi en fonction de la population de la zone de couverture manque de personnels surtout en zone rurale et abondance de personnels en milieu urbain qui rendent les tablissements de sant tr s difficiles valuer La discussion ouverte avec les informateurs cl s par exemple travers des groupes de discussions sur la satisfaction en emploi la r mun
517. s internes sign s par le FBP ont pour principal objec tif de clarifier les nouvelles r gles du jeu North 1990 En fait ces contrats r sument souvent le FBP et expliquent dans un langage clair les droits et obli gations de chaque partie Les diff rents types de contrats utilis s au Rwanda et au Burundi sont d crits aux Tableaux 11 5 et 11 6 Pour un acc s aux contrats mentionn s voir les liens aux documents mentionn s a la fin du chapitre 212 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 11 5 Contrats en vertu du FBP utilis s au Rwanda Acheteur public N ou contrat Signataire 1 Comit de pilotage Ce contrat multilat ral est sign entre le maire du district et les parties impliqu es dans FBP de district e FBP au niveau du district neuf signataires incluant le minist re de l Administration ocale le minist re de la Sant des repr sentants des prestataires et de la soci t civile 2 Contrat d achat avec Le contrat est tabli entre le minist re de l Administration locale et le centre de sant un centre de sant sign par le repr sentant du maire au nom de ce dernier au niveau sectoriel sous district et le pr sident de l quipe de gestion de l tablissement de sant le conseil d administration deux signataires 3 Contrat de motivation Le contrat est sign par le repr sentant de l quipe de gestion de l tablissement de sant et un travailleur de sant deux sig
518. s ont besoin de formations sp cifiques et plus avanc es afin de pouvoir cr er et analyser ces donn es En raison de la difficult relative de la m thode des formations de mise niveau pourraient galement s av rer n cessaires 238 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Figure 13 4 Exemple de tableau de bord du FBP du Burundi Source Base de donn es du financement bas sur la performance du Burundi Note FBU franc burundais PCA Paquet compl mentaire d activit s PMA Paquet minimum d activit Liens aux documents et outils Les fichiers suivants de la Bo te outils sont accessibles travers le lien suivant http www worldbank org health pbftoolkit chapter13 Rapports de deux formations sur les tableaux crois s dynamiques sous Microsoft Excel illustrant la m thodologie et les contenus Note 1 Les patients fant mes sont ceux auxquels un centre de sant a d clar avoir fourni des services services pour lesquels il les a inscrits dans ses registres et a r clam la tarification y aff rente cependant lors d une enqu te de satisfaction des usagers communautaires ils ne peuvent pas tre retrac s dans la communaut ou encore peuvent tre retrac s mais affirment ne pas avoir re u le service en cause D o Pexpression patient fant me R f rences Maynard A The Powers and Pitfalls of Payment for Performance Health Economics 21 1 2012 3 12 Murra
519. s optimale des programmes FBP Werner et al 2011 Une tude portant sur 126 h pitaux Premier Inc des tats Unis a r v l que dans les h pitaux qui faisaient face moins de comp tition et dans ceux qui tait mieux financ s Teffet tait plus important lorsque l incitation tait plus lev e Donc lors de la conception il faut adapter les incitations au contexte et offrir des incitations plus importantes dans les contextes o les effets pr visibles sont plus faibles Werner et al 2011 296 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Dispositifs de r mun ration du prestataire non li s la qualit des soins Le second corpus substantiel de recherches concerne les dispositifs de r mun ration du prestataire qui ne sont pas li s la qualit des soins c est dire celles qui d crivent la relation entre les modalit s de r mun ration du prestataire et la quantit nombre longueur fr quence ou type de services rendus Une revue r cente du Cochrane a examin l efficacit des incitations financi res sur le com portement des prestataires Flodgren et al 2011 Dans cette tude sur les moda lit s de paiement des prestataires dans les pays revenu lev les incitations financi res ont t r parties en cing cat gories R mun ration pour un travail effectu au cours d une p riode de temps sp cifi R mun ration de chaque service pisode ou consultation R mun rati
520. s organisations non gouvernementales ONG la prestation de services de sant ou de soutiens la gestion des services de sant par le gouvernement Bhushan Keller et Schwartz 2002 Bhushan et al 2007 Soeters et Griffiths 2003 Des ONG ont galement t contractualis es pour la prestation de services de sant en Ha ti Eichler et al 2009 Au Cambodge comme en Ha ti il s agissait essentiellement de contrats bas s sur les r sultats ou encore de contrats co ts d termin s mais assortis d une prime au rendement une formule maintenant connue comme la contractua lisation bas e sur la performance CBP Loevinsohn 2008 En Afghanistan par ailleurs le FBP fait depuis 2003 partie int grante de la strat gie nationale de prestation de services de sant Arur et al 2009 Loevinsohn et Sayed 2008 Palmer et al 2006 Le mod le actuel de FBP a fait son apparition au Rwanda d s 2002 alors que des intervenants mettaient profit leur exp rience pr alable au Cambodge Meessen et al 2006 Meessen Kashala et Musango 2007 Soeters Habineza et Peerenboom 2006 partir de 2006 ce mouvement s est amplifi et des approches similaires se sont d velopp es en R publique D mocratique du Congo et au Burundi Une petite intervention pilote a t initi e au Cameroun en 2008 puis sur l le de Flor s en Indon sie en 2009 La m me ann e la R publique centrafricaine mettait en uvre une initiative pilote
521. saire la prestation de services et Pamelioration de la qualit et peuvent gagner des revenus suppl mentaires en travaillant plus fort et en assurant des prestations de meilleure qualit Dans la situation 5 les per sonnels sont autonomes et responsables de leurs propres r sultats L approche 5 est conforme au FBP Tableau 6 2 Accro tre l autonomie et am liorer les r sultats tape par tape Niveau d autonomie Situation de l tablissement de sant et r sultats attendus 1 Dire l tablissement ce qu il faut faire et comment le faire Ne pas Autonomie s v rement compromise fournir les m dicaments et les quipements n cessaires et r sultats limit s 2 Dire l tablissement ce qu il faut faire et comment le faire Lui fournir Autonomie compromise et r sultats es m dicaments et l quipement n cessaires limit s 3 Dire l tablissement ce qu il faut faire mais pas comment le faire Lui Autonomie accrue et r sultats fournir le budget n cessaire am lior s 4 Dire l tablissement ce qu il faut faire mais pas comment le faire Autonomie accrue et r sultats R mun rer l tablissement sur la base des r sultats et de la qualit am lior s mais ne pas laisser le personnel partager les b n fices 5 Dire l tablissement ce qu il faut faire mais pas comment le faire Autonomie accrue et r sultats encore Remunerer l tablissement sur la base des r sultats et de la qualit
522. sanitaire peuvent employer pour la gestion et orientation de leurs personnels 169 CADRES DE PERFORMANCE POUR ADMINISTRATIONS DE LA SANTE yulod 0 syeysies sed 1105 au s313 sin lsnid no un IS s lqluods p 105 1 1SIp Np Pues ap s n s p 0 suoddel s sno auleyUes UISIP np onensiululpe l Neadlu ne aques ap np sanbyioads 6191550 S suep S SSEP sa qiuodsip 1405 5 ap saijue s p SDS suoddei s y nbi ds q 1 lssop Un suep s ssep s lqluodsip 1405 s ilidul y bs s n s p SI S siloddei saq yulod 0 syeysies sed 1405 au s l l xn p s l IS lqluodsip jeuoneu 2 020j01d np olss s ej ndis s p and Uoneullo ej silp lqo q 2HUODUEI ej ld lo ne sauuoruauu 105 juiod xnediouud s S219 112 s p uon uo ua P PA aujuoduad 1ed sjuiod 3ulod 315 snEs sed s u 3434112 5 un IS Sale ap uonnqguye s l uln ONDE P SJUIOd ajuapadald 02 S10 5 SAUDE Sap Ja SUOIJEPUEWWODA s p IAINS SIDS np saauuop ap seq ej sind p sawiduu siloddei s p aseq ej ins 5 ap SaJjuad s p sjansuaw s loddei sialuap sap sn lu0o s l ins s olssnosiq ajqiuodsip 159 siuedpinied s p ubis asi ej ajqiuodsip is epuabe saanbipul 1005 aunay 12 3P e 01 SJUBAINS 51 Sa
523. sant PF planification familiale VIH Virus de l immunod ficience humaine MIILDA Mousti quaires Impr gn es d Insecticide de Longue Dur e d Action DIU Dispositif intra ut rin PMA paquet minimum d activit N nombre pop population CDIP conseil d pistage du VIH initi par le prestataire PTME Pr vention de la Transmission M re Enfant du VIH FBP financement bas sur la performance TBP tuberculose pulmonaire SP sulfadoxine pyrim thamine IST Infestion sexuellement transmissible CDV Conseil d pistage volontaire du VIH FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 109 4 7 Achat strat gique Maintenant que tous ces instruments sont en place il devient possible de pro c der un achat strat gique par FBP et de d terminer clairement la teneur des services achet s l identit du vendeur et les co ts respectifs Preker et al 2000 L achat strat gique est essentiel mais il n est pas facile Il est truff de compli cations m me lorsqu il s agit de syst mes de sant de pays d velopp s comme Pont d ailleurs constat il y a plusieurs ann es Figueras Robinson et Jakubowski 2005 lors de leur examen des exp riences de r forme de la sant en Europe Au d but de 2002 les organisations non gouvernementales ONG responsables de FBP pilotes ont pu proc der des achats strat giques La petite chelle du projet initial permettait en effet aux gestionnaires de contr
524. sant au cours d une p riode donn e Si cette charge de travail n est pas prise en consid ration les v rificateurs pourraient prendre des raccourcis lors de certaines tapes La distinction entre les v rifications de la quantit et de la qualit favorise la gouvernance et la transparence Elle permet dans une perspective de s pa ration des fonctions d allouer des mandats divers diff rentes institutions et de recourir aux organisations locales G n ralement l agence d achat v rifie la quantit des prestations de services r mun r es par le FBP Elle utilise cet effet des modalit s qui lui permettent V RIFIER LA QUANTIT DES SERVICES 47 de s assurer que les prestations mentionn es et qui font l objet d une r clama tion ont bien t effectu es aupr s du b n ficiaire concern Elle vise galement obtenir la r troaction du b n ficiaire sur les services dispens s La v rification de la qualit des services assur s par voie de FBP est g n rale ment confi e au r gulateur soit par exemple l quipe du district sanitaire Dans ce cas cette derni re est en quelque sorte recrut e travers un contrat bas sur la performance en vertu duquel elle assume cette fonction de fa on ad quate et r guli re Limplication des autorit s locales dans le processus de v rification a Pavantage de renforcer leur r le de superviseur et par cons quent le syst me de sant e
525. score que le meilleur tablissement de sant d un PFR PRI La qualit de r f rence diff re et les probl mes auxquels font face les tablis sements de sant des PFR PRI sont diff rents Par exemple les tablissements de sant des PFR PRI souffrent souvent d un manque d quipements de base doivent composer avec une infrastructure d ficiente ont des probl mes d eau et d assainissement et ne disposent pas des produits de base n cessaires une hygi ne ad quate Tous ces intrants de base sont commun ment disponibles dans les ta blissements de sant des pays de l OCDE Par cons quent les probl mes de qualit auxquels sont confront s les syst mes de sant des PFR PRI et de POCDE rel vent de diff rentes cat gories et sont diffi ciles comparer un ph nom ne connu comme le probl me cat goriciel Ryle 1949 Par cons quent les programmes FBP des PFR PRI utilisent des mesures diff rentes de celles des pays de POCDE Ces instruments uniques exploitent des dimensions diff rentes de la qualit Donabedian 2005 Par exemple les dimensions consid r es dans les PFR PRI portent sur les aspects structurels de la qualit et les l ments de l interaction patient prestataire qui peuvent tre saisis travers diff rents documents Strat gies de compensation des travailleurs de sant Outre la faiblesse de la couverture et les probl mes de qualit les PFR PRI doivent transiger avec des travailleurs
526. selon les tats le protocole en vigueur est achet 90 recevront le traitement au centre de sant et 10 l h pital On estime que 5 de la population cibl e aura besoin d un traitement pour IST chaque ann e 70 des traitements seront effectu s par un centre de sant L incidence de la TBP est de151 100 000 on estime que 60 des cas seront diagnostiqu s par un centre de sant Le taux de gu rison cibl est de 100 on assume que 60 des nouveaux patients avec TBP seront sui vis par le centre de sant et communautaire Chaque m nage aura besoin d au moins deux mousti quaires cible nationale le m nage moyen comprend 4 6 individus une moustiquaire a une dur e de vie moyenne de trois ans Chaque m nage a besoin d une latrine le m nage moyen comprend 4 6 individus une latrine a une dur e de vie de trois ans Note BAAR bacille acido alcoolo r sistant positif CPN Consultation pr natale PF planification familiale VIH Virus de l immunod ficience humaine MIILDA Moustiquaire Impr gn e d Insecticide de Longue Dur e d Action DIU Dispositif intra ut rin PMA paquet minimum d activit N nombre Pop population CDIP conseil d pistage du VIH initi par le prestataire PTME Pr vention de la Transmission M re Enfant du VIH FBP financement bas sur la performance TBP tuberculose pulmonaire SP sulfadoxine pyrim thamine IST Infestion
527. selon les calendriers fix s a t introduite au cadre de performance des autorit s sanitaires provinciales et de district Les indicateurs et sous indicateurs de la check list de la qualit ont t saisis dans la base de donn es Internet de fa on permettre l obtention de donn es comparatives exhaustives sur les diff rents r sultats qualitatifs Le FBP du Burundi utilise Papproche de la carotte et carotte La check list de la qualit est compl t e chaque trimestre et pour chaque centre de sant du pays ses r sultats constituent 60 de la valeur des primes la qualit vers es seconde carotte Les 40 r siduels sont d termin s partir du quotient de satisfaction des patients tel qu etabli par les enqu tes sur les usagers communautaires La 82 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE prime la qualit dans son ensemble ne peut d passer une valeur quivalente 25 des revenus suppl mentaires vers s suite l valuation quantitative des activit s men es en vertu du FBP au cours du trimestre pr c dent La check list de la qualit utilis e par le B nin a t tir e du mod le burundais applicable aux centres de sant Lorsque le B nin a d marr la mise en uvre de son FBP en 2011 la check list du Burundi a t retenue parce qu elle semblait moins com plexe que celle du Rwanda Le B nin applique la m thode de la carotte et du b ton Pour plus d informations sur le FBP a
528. sent isme des travail leurs de sant aggrav par l importante divergence entre les connaissances des travailleurs et leurs actions affectent la qualit et Paccessibilit des soins pour la majorit de la population indienne Pritchett 2009 Les services de sant du sec teur public indien reposent sur le financement des intrants et une gestion partir d une planification centrale M me si un important r seau de services publics de sant est disponible on estime que les deux tiers des travailleurs de sant du secteur public sont absents de leur poste et que 84 de toutes les consultations pour soins curatifs passent par le secteur priv Un atelier a t organis Jaipur en janvier 2010 l intention d un certain nombre d tats afin de pr senter Pex p rience internationale en mati re d offre travers un FBR avec des exemples du Br sil d Ha ti du Rwanda et des Etats Unis mais aussi de mettre en lumi re exp rience indienne dans la conduite de FBR MSG Strategic Consulting 2009 Abuja janvier 2010 Le Nig ria abrite pr s du cinqui me de la population africaine Les tudes r centes sur le syst me de sant nig rian en ont dress un tableau preoccupant MISE L PREUVE PILOTE D UN FBP 279 Ces rapports ont fait les constatations et recommandations suivantes a mettre Paccent sur les r sultats ou introduire des dispositifs de notion incitation dans les tablissements de sant travers l
529. services re us et de la qualit des prestations voir les Chapitres 4 et 13 Il faut noter que dans certains contextes un paquet de 15 30 services est nettement sup rieur la charge de travail ant rieure des tablissements vis s 11 s agit certainement d un domaine de recherche prospective Liens aux documents et outils On pourra avoir acc s aux dossiers de la Bo te outils l adresse suivante http www worldbank org health pbftoolkit chapter01 Delphi xlsx feuille de calcul Microsoft Excel utiliser lors de l application de la technique Delphi modifi e pour la s lection des services du FBP Delphi pptx dossier Microsoft Power Point peut tre adapt et servir d in troduction la technique Delphi Basic Costing Tool_Nigeria xlsx exemple d outil de calcul des co ts de base peut tre adapt au contexte local voir galement le Chapitre 4 Liens vers les dossiers contenant des indicateurs ou services incluant leurs prix unitaires ou leurs coefficients respectifs trois programmes FBP pilotes Rwanda 2002 06 FBP pilote Sud Kivu RDC 2005 actuel FBP pilote Burundi 2006 2009 FBP national du Rwanda centres de sant et h pitaux 2006 actuel FBP pilote R publique Centrafricaine 2008 actuel FBP pilote Flores Indon sie 2008 actuel FBP pilote Katete Zambie 2009 actuel FBP national Burundi 2010 actuel ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT
530. ses correspondantes 161 163 169 177 184 188 191 204 207 210 210 212 213 229 232 241 244 280 306 308 310 Avant propos Les progr s du monde en d veloppement vers l atteinte des objectifs du Mil l naire pour le d veloppement OMD un ensemble de cibles internationales atteindre en 2015 ont t encourageants mais in gaux Alors m me que des d fis de taille persistent notamment en sant et dans d autres secteurs d termi nants nos ambitions imm diates et post 2015 doivent faire preuve d audace et refl ter un changement fondamental vers l adoption de solutions qui font une diff rence r elle chez nos v ritables clients les millions d individus du monde en d veloppement qui vivent dans une pauvret extr me et sont vuln rables la malnutrition aux maladies et un d c s pr matur Le Health Results Innovative Trust Fund Fonds fiduciaire pour la sant bas sur les r sultats HRITF a t mis en place en 2007 sous financement des gou vernements de la Norv ge et du Royaume Uni afin de soutenir les pays dans la conception la mise en uvre et l valuation de programmes de financement bas s sur les r sultats qui devaient acc l rer les progr s vers les OMD de sant des femmes et des enfants Le HRITF soutient actuellement 31 programmes natio naux et des subventions a hauteur de 400 millions EU cofinancent actuellement le 1 6 milliard EU vers par PAssoci
531. ses sont rares Cependant deux essais contr l s randomis s sur des FBP de PFR PRI ont fait tat de r sultats contradictoires L valuation du FBP bien con u du Rwanda a d montr la pr sence de r sultats significatifs alors que P valuation du FBP mal con u ougandais n a montr aucun r sultat En fait la conception et la mise en uvre des FBP restent cruciales dans Pobservation de r sultats positifs lors de l valuation Cet aspect est abord plus avant ci apr s Comment se comparent les donn es factuelles sur les FBP des pays de POCDE Les donn es sur les FBP tir es d evaluations men es dans les pays de l OCDE sont mixtes Initialement il y avait un manque d valuations analogues a celles men es dans les PFR PRI Cependant la recherche en mati re d evaluation de FBP dans les pays de POCDE a consid rablement augment au cours des derni res d cen nies En termes g n raux deux cat gories de recherches peuvent tre identifi es les tudes sur les programmes FBP souvent d sign s comme de r mun ration de la performance qui relient troitement les paiements aux prestataires et la qualit des soins et les tudes sur les programmes dans lesquels les paiements aux prestataires ne sont pas associ s a la qualit des soins Jusqu a maintenant la r mun ration des prestataires dans une perspective d am lioration de la qualit des soins semble g n rer des r sultats mitig s dans les pays d
532. sexuellement transmissible CDV Conseil d pistage volontaire du VIH 100 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE tape 4 valuer la couverture ex ante de chaque service La couverture ex ante de r f rence des services figure la colonne K de la seconde feuille de calcul intitul e ControlPanel_MPA Les couvertures sont exprim es en pourcentage voir Tableau 4 2 Dans un FBP toute la population d une zone g ographique donn e est cou verte ce qui correspond une province ou un district dans son ensemble plut t qu uniquement la zone desservie par un tablissement de sant Dans plusieurs cas les donn es de r f rence n existent pas Id alement il aurait fallu proc der une valuation des besoins dans la zone cibl e travers une enqu te des m nages celle ci n a pas t effectu e La mise en uvre initiale g n rera une certaine productivit Celle ci sera consid r e comme la donn e de r f rence Le dispositif devra ensuite tre adapt en fonction de ces premi res donn es Tableau 4 2 Exemples de couverture de r f rence pour chacun des services 2011 Ne Indicateur Service Donn e Explications du PMA de r f rence_11 P 1 Nouvelle consultation 20 0 Le nombre de consultations par personne et par ambulatoire ann e au Nig ria a t estim a 0 2 dans les districts cibl s et sur la base des observations effectu es il s agit probable
533. shagalusa et C Kimanuka Performance Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo Health Affairs 30 8 2011 1518 27 Walt G Health Policy An Introduction to Process and Power Londres Zed Books 1994 Partie 3 Donn es factuelles sur les FBP Chapitre 1 7 Evaluations de FBP et questions fr quemment pos es PRINCIPAUX MESSAGES e Les FBP sont relativement r cents dans les pays revenu faible et inter mediaire comme d ailleurs la disponibilit d valuations s rieuses de programmes bien con us et bien mis en uvre faut se m fier des analogies imm diates entre les programmes FBP dans les pays revenu faible et interm diaire et les pays de l OCDE puisque les contextes diff rent plus qu ils ne se ressemblent Les donn es factuelles sur les FBP s accumulent graduellement et par divers moyens Jusqu maintenant il y a dans la pratique une large gamme de programmes et de mod les de conception e Les d cideurs des pays revenu faible et interm diaire doivent se montrer s lectifs dans l application des enseignements tir s de FBP mis en uvre dans les pays de l OCDE LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 17 1 Introduction 17 2 La g n ration de donn es de recherche factuelles sur les FBP est un travail continu 17 3 Les programmes FBP des pays revenu faible et interm diaire et de l OCDE pr sentent la fois des diff rences et d
534. si me tape consiste d terminer ampleur des ressources accord es aux diff rentes zones identifi es Dans certains cas la progression est faible afin TENIR COMPTE DE L QUIT 123 Burundi une approche multiforme l quit dans le financement et l utilisation En avril 2010 le FBP pilote du Burundi a t mis l chelle au niveau national En 2006 afin d am liorer l quit d utilisation et la protection financi re le pays avait introduit une politique de gratuit des soins de sant qui liminait les paiements directs par les groupes vuln rables aux diff rents points de services Cette politique de gratuit s lec tive a cependant connu certaines difficult s de mise en uvre notamment en mati re de remboursement des prestataires dans les d lais requis et de ma trise des co ts Par cons quent les fonds aff rents ont t fusionn s avec ceux du nouveau FBP national Le FBP du Burundi entend am liorer l quit de financement entre les provinces Ici la subvention accord e par le FBP est modul e en fonction de deux types de primes l quit a une prime d quit interprovinciale pour les provinces d savantag es et b une prime d quit infraprovinciale pour les tablissements de sant d savantag s L ampleur de la prime d quit interprovinciale est fix e partir de quatre indica teurs le score provincial de pauvret l isolement de la province la population pro vinciale
535. sid ration ces similitudes lors de l laboration d un FBP Ce que les PFR PRI peuvent apprendre des pays de l OCDE Les FBP des pays de l OCDE peuvent surtout renseigner les FBP des PFR PRI dans deux domaines les maladies non transmissibles et la v rification bas e sur les syst mes d information sanitaire Les PFR PRI font face un fardeau croissant de maladies non transmissibles et dans certains cas au double fardeau des maladies infectieuses et de la crois sance des maladies non transmissibles OMS 2011 Puisque les options de trai tement pour les maladies cardiovasculaires sont limit es en raison du co t de la technologie m dicale Paccent devra tre mis sur la pr vention L introduction dans les FBP d indicateurs de mesure qualitatitive et quantitative des maladies non transmissibles profiterait au syst me de sant des PFR PRI Le comment VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 305 faire pourrait tre tir de syst mes plus avanc s tels que le Cadre de qualit et de r sultats du Royaume Uni qui avec quelques ann es d exp rimentation seu lement a acquis une exp rience pr cieuse dans ce domaine Le second domaine dans lequel les PFR PRI peuvent apprendre des pays de POCDE concerne les solutions apport es par les technologies de la communica tion et de l information TCI Les FBP plus avanc s des PFR PRI utilisent des syst mes de donn es avec application Internet et incorporen
536. sino ne sioj un sujow 0151 ap sino ualpijonb ualpronb u rpnonb 01 eaen un sinolno x jIPAe1 ap un sloped silli I2Ae1 ap un srewef sin 51 6 S3ulod eaea sino ne hiliqix li sanbiuyda s u dulo 34095 YEN OOL 24095 0S 310S SZ 310S s l oN 190 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 10 3 Strat gies avanc es pour l am lioration des r sultats de l tablissement de sant enseignements tir s des pratiques optimales Outre Papplication des outils de gestion de base du FBP plusieurs strat gies avan c es ont t d velopp es pour am liorer les r sultats des interventions ax es la fois sur l offre et sur la demande Ces strat gies avanc es ont t d velopp es par des tablissements de sant contractualis s par des FBP r ussis dans diff rents pays et ont donc t mises l preuve dans diff rents contextes Il est utile de partager ces exp riences afin d viter d avoir r inventer la roue Les strat gies avanc es sont par exemple les suivantes Strat gies de renforcement de l offre augmenter les heures d ouverture de l tablissement de sant diminuer l absent isme du personnel am liorer Pattitude des personnels accro tre le nombre de personnels qualifi s am liorer
537. sion du syst me de sant conduisant une d t rioration des services non incit s Le FBP n est il qu un moyen de privati ser les services de sant Le FBP n est il qu un autre moyen d in troduire ou de perp tuer la collecte de paiements directs par les usagers Le FBP ne reste t il qu une r forme modeste qui perp tue les syst mes inefficaces inefficients et in quitables en place Les recherches sur ce sujet portent principalement sur les pays de l OCDE et les arguments sont ambigus et ne peuvent tre appliqu s directement aux PFR PRI Les FBP utilisent une approche syst mique qui ne se contente pas d utiliser des incitations relativement lev es puisque les salaires nets sont tr s bas mais qui renforce l autonomie sur l utilisation des fonds et assure un soutien solide la gestion Les recherches effectu es au Rwanda indiquent que les prestataires de sant accomplissaient davantage en pr sence d un FBP Ils restaient davantage dans leur zone d expertise que ceux qui n taient pas r gis par un FBP les prestataires FBP taient plus professionnels La plu part des travailleurs de sant et leurs gestionnaires pr f rent le FBP au syst me pr c dent Voir Chapitre 17 Les services non incit s pourraient se d t riorer et la menace est r elle si le FBP n est pas bien con u ou mis en uvre Par cons quent le FBP ach te un paquet quilibr de services tous les niveaux du syst me de sant
538. situation donn e l utilisation de base d Internet les questions de s curit li es aux comptes et aux mots de passe l information utile lorsque l on utilise un ordinateur public Deux trois jours de formation semblent appropri s Le personnel de district peut utiliser des donn es de performances r elles dans la pratique de la saisie Des formations de ce type ont t men es au Rwanda avant la collecte des donn es de performances en 2006 et au Burundi au cours des six premiers mois de collecte des donn es de performance en 2010 En outre la formation d un technicien local sur les questions de cryptage sous PHP logiciel de gestion de site Internet travers Joomla ou WordPress et de maintenance de la base de donn es incluant les proc dures de sauvegarde peut s av rer utile Plan de maintenance s curit et d veloppement continu La base de donn es peut tre localis e sur un serveur dans la capitale du pays ou ailleurs dans le nuage Internet L utilisation d un serveur dans le pays pr sente COLLECTE DES DONN ES ET DIFFUSION 223 diff rents avantages elle augmente le sens d appropriation et offre souvent une plus grande vitesse d acc s Cependant le serveur peut tre n importe o parti culi rement si l acc s se fait par connexion satellite Il est essentiel que le serveur garantisse un acc s toute heure et offre des possibilit s de sauvegarde et de stockage professionnel contr le clim
539. ssen 2013 1 4 Un exemple simple d application du FBP a un tablissement de sant Le Tableau I 2 pr sente un exemple simple de FBP La liste num rot e ci apr s illustre comment la performance de Petablissement de sant peut tre r mu n r e puis Paffectation potentielle des fonds re us Dans cet exemple chaque tablissement de sant re oit un financement conditionnel la quantit et la qualit des services effectu s v rifi s de fa on ind pendante Chaque num ro entre parenth ses renvoie une cellule sp cifique du Tableau 1 2 Par exemple 1 fait r f rence au nombre d enfants pleinement immunis s par l tablissement de sant au cours du dernier trimestre 1 L tablissement de sant a assur la pleine immunisation de 60 enfants au cours du dernier trimestre 2 L tablissement de sant recevra 120 EU 60 x 2 EU par enfant comple tement vaccin 3 L tablissement de sant recevra en outre 1 080 EU pour 60 accouchements r mun r s un tarif de 18 EU chacun Le paquet minimum d activit s types d un tablissement de sant couvert par un FBP comprend g n rale ment de 15 25 services 12 4 5 6 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Cet tablissement de sant recevra donc un total partiel non ajust de 2 196 EU en vertu de la r mun ration a Pacte des services accomplis au cours du dernier trimestre Le montant total sera ens
540. st me de sant depuis les enqu tes de satisfaction des usagers communautaires jusqu au pilotage et la coordination de la mise en uvre par Punit technique centrale du gouvernement Le dispositif complet demandera donc l adoption des pratiques suivantes Accro tre autonomie des tablissements de sant Stimuler la gestion int gr e des fonds au niveau de Petablissement de sant Promouvoir une gestion autonome des ressources humaines et un achat efficace des m dicaments et consommables m dicaux n cessaires Cibler lachat strat gique des services essentiels et accro tre de fa on it ra tive les standards de qualit de la performance voir section 4 6 plus loin dans le chapitre Encourager la gestion par r sultat et assurer la capitalisation n cessaire l atteinte de ces r sultats accro tre la quantit et la qualit des services Introduire de nouvelles formes de gouvernance et de redevabilit tra vers l implication des communaut s et de la soci t civile dans les conseils d administration des tablissements de sant et comit s de pilotage FBP de district recueillir de fa on formelle la r troaction sur la satisfaction des usagers et s assurer que les autorit s publiques et les tablissements de sant consid rent ces perceptions comme des l ments essentiels du FBP Renforcer la direction gouvernementale en augmentant la capacit d ana lyse des donn es tous les niveaux
541. st achet et non seulement des services de planification familiale outre le fait que la planification familiale est tr s importante Actuel lement plusieurs hommes et femmes n ont pas acc s aux services de planification familiale m me s ils en ont exprim le besoin Plusieurs prestataires ne fournissent pas ces services parce qu ils n en tirent aucun revenu n en ont pas le temps en raison de leurs activit s de compensation ou parce qu ils n ont aucun produit de planification familiale dans leurs pharmacies Le fait de s assurer que les usagers se voient offrir un paquet quilibr de services de sant reproductive est important pour le FBP Par cons quent ce dernier utilise chaque trimestre une check list rigoureuse de la qualit pour v rifier si par exemple les normes et standards li s aux services de planification familiale demeurent aussi lev s que possible Les services l endroit de la m re et de l enfant incluant les services de planification fami liale sont importants pour le FBP et la communaut et des directives additionnelles sur la planification familiale peuvent tre obtenues d un ouvrage portant sur ce sujet Eichler et al 2010 Voir les Chapitres 1 et 3 VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 313 Question R ponse 15 Les am liorations constat es au Au Rwanda l assurance sant remboursait les prestataires pour la Rwanda taient elles cons cutives prestation de services cur
542. st effectu sur atteinte de Gouvernements CODAID la livraison Birdsall et r sultats pr d termin s Savedoff 2010 DLI Indicateurs li s aux Les incitations sont li es certains Selon la conception d caissements processus ou politiques L expression est gouvernement niveaux utilis e par la Banque mondiale infranationaux OBA Assistance bas e sur le La subvention comble l cart de finan Selon la conception pres r sultat output based aid cement et permet aux pauvres d avoir tataire de services usager Mumssen Johannes et acc s aux services de base Kumar 2010 INTRODUCTION 9 Acronyme ou abr viation pellation compl te Explication Cibles des mesures incitatives CBP PBC FBP IBP PPR PforR PBP P4P PRP FBR Contrat bas sur la perfor mance Loevinsohn 2008 Financement bas sur la performance Basinga et al 2010 de Walque et al 2013 Gertler et Ver meersch 2012 Meessen et al 2006 Meessen Kashala et Musango 2007 Meessen Soucat et Sekabaraga 2011 Soeters Habineza et Pee renboom 2006 Soeters et al 2011 Incitatif bas sur la perfor mance Eichler et Levine 2009 Programme pour les r sultats Paiement bas sur la performance Programme de reconnais sance des prestataires de services Financement bas sur les r sultats D signe les divers modes de sous trai ance de services de sant des organi sations non gouve
543. stic en m dicaments et en paiements informels Le Rapport mondial de la sant 2010 a r v l que chaque ann e environ 150 mil lions d individus devaient faire face des d penses de sant catastrophiques et que 100 millions d entre eux s enfon aient sous le seuil de pauvret la suite de leurs d penses de sant OMS 2010 En outre les co ts de d placement associ s la recherche de soins peuvent tre relativement lev s Enfin il faut consid rer la perte de revenus du m nage lorsque le pourvoyeur tombe malade et cesse de travailler Dans certains cas d autres membres du m nage pourraient devoir ces ser leur activit conomique pour dispenser les soins au malade vendre certains biens assumer les d penses m dicales emprunter de forts taux d int r t ou s endetter envers la communaut Par cons quent il n est pas tonnant que l am lioration de l quit et la pro tection financi re soient explicitement mentionn es au nombre des objectifs des syst mes de sant ou de leurs crit res de performance Roberts et al 2004 OMS 2010 Banque mondiale 2007 Les syst mes de sant performants tentent en effet non seulement d am liorer l tat de sant de l ensemble de la population mais tout particuli rement celui des pauvres qui sont souvent victimes de maladies TENIR COMPTE DE L QUIT 115 Figure 5 1 Pourcentage d utilisation des services de soins pr nataux et d accouchem
544. sur la performance Les programmes FBP bien labor s int grent souvent plusieurs de ces approches dans un concept homog ne En fait il n est pas impossible qu un pro gramme davantage orient vers les pauvres combine toutes les dispositions la fois a S lectionner des services sous utilis s par les pauvres Se concentrer sur un paquet de services qui pr voit des prestations aux niveaux communautaires du centre de sant et de l h pital b R mun rer davantage une prestation lorsque le b n ficiaire est pauvre Fixer un tarif plus lev pour des soins curatifs un individu pauvre pour un ensemble pr s lectionn de services du FBP c Subventionner les paiements directs par les usagers Presque tous les pro grammes FBP pr voient une subvention des soins curatifs celle ci permet aux prestataires de diminuer les paiements directs par les usagers et l ache teur de n gocier leur taux la baisse d Introduire des incitations aupr s des agents de sant communautaire Plusieurs FBP appliqu s au niveau des centres de sant pr voient l incitation des agents TENIR COMPTE DE L QUIT 119 de sant communautaire rejoindre davantage leur population cible Il peut s agir par exemple de r compenses lorsque l un de ces agents ou une sage femme traditionnelle recommande une femme pr te accoucher au centre de sant e Introduire des incitations suppl mentaires du c t de la demande Certains FBP
545. sur la voie de l autonomie des tablissements de sant essentiel Patteinte d am liorations durables Les r sul tats concrets obtenus par les FBP dans plusieurs contextes o l autonomie tait plus importante confirment ce fait Au cours des derni res d cennies les FBP ont prolif r dans des contextes plut t h t rog nes Ils ont d marr au Sud Kivu en R publique D mocratique du Congo alors que le gouvernement est virtuel lement absent que les salaires des personnels de sant ne sont pas vers s et que les tablissements de sant survivent gr ce aux paiements directs vers s par la population Ils se sont d velopp s de fa on exponentielle au Rwanda o le gou vernement dirige le pays avec une main de fer Ils ont t mis en uvre avec suc c s dans des situations comme celles du Burundi o le gouvernement se rel ve d un conflit et tente de r tablir son autorit Une variable commune merge des contextes de d brouillardise de la R publique D mocratique du Congo de forte gouvernance du Rwanda ou de faiblesse initiale des structures de gouvernance du Burundi Cette variable explique en partie pourquoi dans trois situations totalement diff rentes le FBP r ussit des avanc es importantes cette variable c est Pautonomie de l tablissement de sant 6 2 Principales composantes de l autonomie de l tablissement de sant Les diff rentes composantes n cessaires la facilitation de la gestion au
546. t Cette exp rience consti tue un bon exemple d apprentissage Sud Sud et de l application de pratiques optimales L incitation des administrations de sant publique travers l application de cadres de performance bas s sur les r sultats a t int gr e l approche de renforcement du FBP Elle fait partie des pratiques optimales de mise l chelle d un FBP travers les m ca nismes du march int rieur 172 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Rwanda Comit de pilotage FBP de district au Rwanda Comit de pilotage sectoriel FBP au Rwanda Unit centrale de soutien au FBP du Rwanda Cellule PAp proche Contractuelle CAAC Burundi Cellule technique nationale de soutien au FBP au Burundi CTN Comit provincial de v rification et de validation du Burundi CPVV Bureau provincial de la sant du Burundi Bureau du district sanitaire du Burundi Zambie Equipe cadre de district sanitaire de la Zambie e Nig ria Autorit s gouvernementales locales charg es du d partement des soins de sant primaire du Nig ria Note 1 Les syst mes administratifs de sant diff rent d un pays l autre et s articulent par pr fecture en R publique Centrafricaine par district dans les pays anglophones par province au Burundi et par d partement en R publique du Congo Partie 2 Structures de conception et probl matiques Chapitre 9 Investisse
547. t prendre ce travail tr s au s rieux De leur c t les travailleurs de sant mentionnent fr quemment appr cier ces contacts plus importants qui leur permettent d obtenir une certaine r troaction sur leur travail Kalk Paul et Grabosch 2010 e Utiliser la technique Delphi modifi e voir Chapitre 1 pour la finalisation de la conception de la check list de la qualit La technique facilitera Pelabo ration de la fiche et maximisera la transparence du processus de d cision sur l allocation des coefficients ses diff rents indicateurs et sous indicateurs 76 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE e Mettre la check list Pepreuve pour documenter la fiabilit inter et intra observateurs Tester la fiche de fa on pilote dans un nombre limit d tablissements pour en affiner le contenu Actualiser la check list r guli rement par exemple une fois par an en impliquant les utilisateurs finaux dans le processus assistants techniques personnels du district sanitaire et directeurs d tablissements de sant La contre v rification est essentielle Une r mun ration substantielle de la performance qualitative a de nombreuses implications Il faudra prendre en consid ration la s paration des fonctions voir les Chapitres 2 et 11 En outre il serait sage d introduire certains dispositifs de contre v rification des processus Les enseignements tir s du terrain tablissent en effet clairement
548. t 151 N Par cons quent si une infirmi re ou une sage femme travaille bien et que sa performance mensuelle est valu e 100 il ou elle aura droit 90 indice pour une infirmi re x 151 pm 13 590 N en prime la performance pour le mois en cause Voir le Chapitre 10 sur les questions d valuation de la performance individuelle En revanche si la performance mensuelle de cette infirmi re ou sage femme est valu e 50 il ou elle aura droit 90 x 50 x 151 pm 67 950 K Pr cons quent cet instrument ne permet pas seulement de r partir au cours des trois mois consid r s les versements trimestriels du FBP Tetablisse ment mais galement d allouer un travailleur de sant individuel une part de l ensemble de la prime la performance vers e Tableau 7 4 Exemple de budg tisation des primes la performance vers es aux employ s Naira Naira x Composante budg taire ou points ou points Budget des primes la performance pour le prochain trimestre a 600 000 N Nombre de points pour l ensemble du personnel au cours du dernier trimestre b 1320 points Valeurs en points vp au cours du prochain trimestre a b 454 N Valeur maximum en points par mois pm vp 3 151 x Prime mensuelle a la performance individuelle du score de performance indi N viduelle p x valeur indicielle individuelle i x pm Source Donn es de la Banque mondiale Note VP valeur en points
549. t avoir recours un paquet de ser vices achet s par FBP qui a d j fait la preuve de son efficacit dans un environne ment similaire ou encore le modifier l g rement afin qu il puisse tre facilement applicable Dans d autres cas cependant il faudra n gocier 4prement Pintroduc tion ou l exclusion de certains services Le processus peut tre long et risqu et s il n est pas bien g r il peut augmenter les tensions entre les parties prenantes Vous n aimez pas les services que je propose par cons quent vous ne m aimez pas Il peut galement arriver que des individus haut plac s demandent l inclusion de certains services notamment pour des motifs politiques on peut citer en exemple le cas des services pour fistules v sico vaginales au Rwanda Il est probable que ces choix ne seront pas SMART mais face des pressions politiques importantes les arguments techniques pourraient ne pas l emporter Il y a donc risque de confron tation avec les partisans d un programme vertical de soins qui voudront qu une part significative de leurs indicateurs soit incluse au paquet achet par le FBP En outre en raison de contraintes temporelles la discussion risque de s enli ser les parties prenantes se verraient alors forc es d adopter un paquet de com promis qui ferait surtout penser un gnou assembl par un comit dans la mythologie africaine le gnou soit la derni re cr ature cr e
550. t cor respond une augmentation de 60 de la donn e de r f rence et un accroisse ment de 14 4 points de pourcentage de la couverture Comme Fillustre le tableau il y a de larges carts de couverture entre les districts En g n ral environ 80 des accouchements ont lieu dans un centre de sant et 20 dans un h pital Le district de Rwamagana est donc tr s proche de cette cible de 80 Tableau 13 1 Analyse de la couverture des services du FBP au Rwanda 2006 2007 Cible ACCOU Couyer Accou Cou Change District accouche chements ture jan chements chements verture ments en ments janvier cible d cembre d cembre 24 mois 2006 2006 2006 2007 2007 2007 94 yarugenge 0 796 49 0 05 11077 82 0 09 63 1 Gasabo 4601 238 0 20 14981 336 0 27 37 6 Gisagara 1941 319 0 32 12 252 321 0 31 19 Rusizi 5 122 373 0 30 15 515 411 0 32 7 4 Gicumbi 6387 317 0 23 16 813 452 0 32 39 0 yanza 0 260 191 0 22 10 526 294 0 34 50 0 yaruguru 0 546 153 0 17 10 820 316 0 35 101 3 Rubavu 3 332 210 0 19 13 679 411 0 36 90 8 Gatsibo 2913 135 0 13 3 249 409 0 37 195 3 yamasheke 4 807 357 0 29 15 192 470 0 37 28 3 gororero 2 858 274 0 26 13 192 413 0 38 46 9 Kickiro 9 467 207 0 26 9715 309 0 38 45 5 Rulindo 11 447 307 0 32 1744 385 0 39 22 2 Ruhango 11 199 353 0 38 1490 383 0 40 5 8 Burera 4612 465 0 38 14 992 517 0 41 8 4 Huye 2 093 80 0 18 12 407 432 0 42 133 9 Rutsiro 12 043 230 0 23 2356 437 0 42 85
551. t de fa on croissante Putilisation de la t l phonie mobile dans la conduite de la v rification et de t ches administratives Ces syst mes relient l administration sous format papier de l ta blissement de sant une base de donn es Internet de district et nationale Au fur et mesure que l administration des soins de sant dans les PFR PRI passera d une gestion des donn es au format papier une gestion lectronique il y aura davantage d opportunit s d utilisation des TCI modernes par les FBP 17 4 Pour tre r ussis les programmes FBP doivent avoir t bien con us et tre mis en uvre de fa on appropri e Une conception et une mise en uvre ad quates sont essentielles l obtention de bons r sultats par les FBP Comme nous l avons soulign les r sultats des valuations FBP dans les PFR PRI et dans les pays de l OCDE d montrent que dans les deux contextes les programmes mieux con us et mieux mis en uvre pr sentent de meilleurs r sultats voir Encadr 17 2 Apr s plusieurs ann es d essai erreur les FBP ont volu vers Padoption d un certain profil et de caract ristiques particuli res de mise en uvre Le Tableau 17 1 r sume ces caract ristiques et explique leur importance pour la performance du syst me de sant Le chapitre de la Bo te outils dans lequel ces caract ristiques sont expliqu es en d tail est mentionn pour davantage d informations Les diff rentes fa ons d
552. t de sant PF planification familiale VIH Virus de l immunod ficience humaine MIILDA Mousti quaires Impr gn es d Insecticide de Longue Dur e d Action DIU Dispositif intra ut rin PMA paquet minimum d activit N nombre pop population CDIP conseil d pistage du VIH initi par le prestataire PTME Pr vention de la Transmission M re Enfant du VIH FBP financement bas sur la performance TBP tuberculose pulmonaire SP sulfadoxine pyrim thamine IST Infestion sexuellement transmissible CDV Conseil d pis tage volontaire du VIH n a non applicable FIXER LES PRIX UNITAIRES ET CALCULER LES CO TS 103 tape 6 R partir l augmentation de la couverture en services soit la diff rence entre les valeurs de r f rence et les valeurs cibl es Si le d marrage est bon la plupart mais pas tous des services couverts par un FBP suivent g n ralement une courbe ascendante qui augmente rapide ment puis se stabilise graduellement voir les Figures 4 1 et 4 2 Certains services d marrent plus rapidement que d autres Le dispositif prend en compte des centaines d hypoth ses Il faut r partir augmentation de couverture pour chaque trimestre en fonction des cibles annuelles voir le Tableau 4 4 Figure 4 1 Courbe de croissance typique des services cibles d un FBP 100 nil 77 80 82 83 73 67 gl 60 50 40 404 sar 25 I 0 1
553. t de sant pr voit de verser 300 000 en primes la perfor mance soit 50 des revenus per us en vertu du FBP un montant qui cor respond au plafond autoris par le FBP nig rian L tablissement pourrait 160 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE d cider de d penser moins en primes la performance comme il Pa fait au cours du trimestre pr c dent mais il ne peut d passer les 50 autoris s Le revenu projet est gal la d pense projet e Budget consacr aux primes la performance valeur des points et primes la performance mensuelles Dans la troisi me section de Poutil d indice voir Tableau 7 4 le gestionnaire doit consigner les informations suivantes Il indique sur la premi re ligne le budget en primes la performance attendu pour le trimetre venir soit 600 000 N Cette composante est d sign e par a Il indique la deuxi me ligne le nombre de points indiciels obtenus par l ensemble du personnel disponible au cours du dernier trimestre Cette composante est d sign e par b la troisi me ligne la valeur des points vp attendus au cours du prochain trimestre est calcul e en divisant a b Dans cet exemple vp 454 N La valeur des points est exprim e en monnaie locale A la quatri me ligne la valeur mensuelle des points pm est tablie vp 3 151 N Ce calcul indique que pour chacun des mois du prochain tri mestre un point vau
554. t encore non concluants Miller et Babiarz 2013 Le manque de recherche au cours des ann es pionni res et la faiblesse des va luations subs quentes qui n ont pas pris en consid ration les aspects contre fac tuels sont en partie bl mer Les programmes FBP bien con us des PFR PRI VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 291 demandent g n ralement des recherches complexes en raison de leur nature compl te et syst mique Meessen et al 2012 En outre plusieurs programmes FBP existants rel vent de mod les de conception tr s diff rents Cette variation rend hasardeuse l application trop rapide des r sultats tir s d un programme en particulier un autre contexte Outre l valuation de la quantit et de la qua lit des extrants d autres dimensions du FBP doivent faire l objet de recherches s rieuses les programmes FBP bien con us des PFR PRI constituent en effet de r elles r formes de sant qui pourraient modifier simultan ment les multiples dimensions et niveaux d un syst me de sant Meessen Soucat et Sekabaraga 2011 Par exemple Les changements au niveau de Petablissement de sant peuvent simultan ment affecter la disponibilit de ressources pour la prestation de services et la motivation des travailleurs de sant En outre il peut s ensuivre une aug mentation de Pautonomie de Petablissement de sant et une demande pour une meilleure gestion de Petablissement Le profil d
555. t l enveloppe budg taire disponible la fluctuation des taux de pau vret et de l tat de sant et plus important encore les pr f rences politiques et sociales R tribuer explicitement l quit a travers la Carte de pointage quilibr e Lune des options consiste r mun rer directement la performance en mati re d quit des tablissements ou des districts en introduisant une rubrique score d quit la Carte de pointage quilibr e Certains programmes de FBR par exemple le Plan Nacer en Argentine ou le FBR de Afghanistan proc dent la mesure de l quit mais dans la vaste majorit des FBP qui contractualisent directement les tablissements de sant et les r mun rent r guli rement Pintro duction d une telle mesure pr sente des difficult s importantes L approche sera mieux comprise travers un exemple En Afghanistan la Carte de pointage quilibr e voir la Figure 5 2 comprend notamment a un indice de concentration des consultations ambulatoires et b un indice de concen tration de la satisfaction des patients L indice de concentration mesure le degr d iniquit au moyen d une valeur positive si l utilisation du service de sant et la satisfaction du patient sont pro riches et d une valeur n gative si l utilisation du service et la satisfaction du patient sont pro pauvres Plus la valeur de Tin dice de concentration est lev e plus la r partition est pro ri
556. t non seulement de Kigali la capitale du Rwanda mais aussi du march du travail des pays limitrophes Le coefficient total du personnel d un h pital tait ajout la pond ration des 20 allou s son administration La pond ration du personnel est g n ra lement bas e sur le coefficient accord une cat gorie de personnel par rapport un coefficient de base Le nombre de centres de sant supervis s par un h pital a t retenu comme facteur d allocation Au Rwanda les superviseurs des centres de sant sont sou vent log s dans les h pitaux de district et par cons quent un budget de super vision a t allou chaque h pital Ceci a permis d tablir un lien important entre la v rification de la performance quantitative du centre de sant et la v ri fication hospitali re Ce dernier est en effet r mun r en fonction d une supervi sion ad quate et dans les d lais requis des centres de sant Les cadres de perfor MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 79 mance du centre de sant et de Ph pital sont donc troitement li s Ce processus qui s est av r tr s efficace et rentable illustre bien comment fonctionne un FBP mis Pechelle Le renforcement de la fonction de soutien d un h pital envers les chelons inf rieurs du syst me sanitaire constitue galement une incitation et pourra se traduire par des activit s de renforcement des capacit s notamment d analys
557. t pas tre utilis pour les services de planification familiale parce que l valuation d impact rwandaise d celer aucun effet apparent Cette sagesse devrait elle s appliquer d autres contextes Pas vraiment D autres types d evaluation auraient pu r v ler qu ce moment les maires de district exercaient de fortes pressions sur les responsables des tablissements de sant des districts de contr le et de traitement pour l obtention de r sultats en mati re de PF Les maires de district d j charg s de l atteinte des quelque 80 autres cibles de d veloppement sectoriel subissaient pour leur part des pres sions du Pr sident pour l atteinte de r sultats sp cifiques en mati re de planifica tion familiale pressions qu ils ont report es sur les responsables d tablissements Plusieurs histoires circulent propos de responsables de districts de contr le qui auraient t l phon leurs coll gues des districts de traitement et pos des ques tions sur les outils utilis s pour mesurer la performance et rendre les travailleurs de sant plus performants Les paiements mon taires non conditionnels re us VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 299 chaque trimestre par les tablissements du groupe de contr le se sont donc vu conditionn s l atteinte de r sultats en mati re de performance Une recherche qualitative par discussions en groupe aurait renseign les r sultats
558. tard la corruption une mauvaise gestion des stocks et au gaspillage Soeters et al 2011 Les FBP offrent aux tablissements de sant l opportunit de d centraliser lac quisition des m dicaments Une gestion budg taire int gr e la gestion des fonds provenant de diff rentes sources de fa on int gr e par opposition une approche verticale permet tous les gestionnaires d tablissements de sant d avoir acc s aux m dicaments aupr s de fournisseurs certifi s et ceci bon prix Les d p ts de produits pharmaceutiques peuvent agir comme fournisseurs 5 15 distribuent des m dicaments de qualit des co ts raisonnables et dans les temps requis Le r gulateur c est dire le minist re de la Sant peut tre incit r guler la certification des fournisseurs et appliquer r guli rement la check list de la qualit inh rente au FBP Les check lists de la qualit ont un effet important sur la mesure de la performance c est dire sur la r mun ration de la performance Les check lists contiennent g n ralement des sections exhaustives sur la gestion et la disponibilit des produits pharmaceutiques ainsi que sur la mesure de la qualit des processus et des soins par exemple l adh sion des algorithmes de traitement clinique bien tablis Les perceptions des usagers sur la qualit des soins incluant la disponibilit des m dicaments font partie des questions de routine des enqu te
559. tataires des r gions d favoris es s assurer que les services rejoignent les pauvres et r duire les frais connexes assum s par les usagers En pratique il faut pour cela inclure aux FBP certaines des modalit s plus traditionnelles souvent du c t de la demande d crites ci apr s Le Tableau 5 1 r sume les diff rentes dispositions prises par un FBP qui seront consid r es dans cette section leurs effets sur quit et certains exemples nationaux Chacune de ces dispositions est actuellement ou a d j t utilis e dans le cadre d un FBP mis en uvre par les pays mentionn s au tableau Cependant on trouvera plusieurs autres exemples de conception et d application de ces disposi tions par exemple l exemption de paiements directs les incitations en nature de la demande les coupons et les transferts mon taires conditionnels par des pro grammes qui ne rel vent pas d un FBP mais qui les appliquent depuis longtemps 118 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 5 1 Dispositions adopt es par un FBP et effets anticip s sur l quit Effets sur l quit et la Disposition 555 2 Exemple P protection financi re p Selectionner des services Utilisation accrue des services Tous les FBP ax s sur les objectifs du Mill sous utilis s par les pauvres s lectionn s par les pauvres naire pour le D veloppement 1 4 et 5 R mun rer davantage une pres Utilisation par les p
560. te compilation de Coady Grosh et Hoddinott 2004 62 69 La m thode de ciblage g ographique la plus simple repose sur un seul indicateur facilement disponible et fortement li aux objectifs du programme Le programme de transferts mon taires du Honduras Programa de Asigna ci n Familiar programme d allocations familiales PRAF a par exemple cibl ses ressources en fonction de l tat nutritionnel des enfants Le ciblage peut galement reposer sur le jugement des responsables du programme familiers des conditions de terrain des tablissements qui des servent les zones pauvres Malheureusement cette approche est galement moins transparente moins formelle et plus subjective La forme la plus sophistiqu e de ciblage g ographique est ax e sur le calcul statistique g n ralement Panalyse de la composante principale d un indi cateur agr g de pauvret appliqu diff rentes zones lui m me constitu de diff rents indicateurs associ s la pauvret et bas s soit sur les donn es des enqu tes de m nages soit sur des donn es administratives notamment le taux d alphab tisation dans la zone les conditions d habitat Pacces aux services etc Cette approche a t utilis e pour le ciblage g ographique initial du PROGRESA Programa de Educaci n Salud y Alimentaci n pro gramme d ducation de sant et de nutrition du Mexique maintenant d si gn sous le nom d Oportunidades La troi
561. te de services de sant communautaire acquis par FBP et met certaines observations sur leur performance concr te Le Tableau 1 3 pr sente une liste de services similaires cette fois pour un h pital de premi re r f rence 28 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Les indicateurs services mentionn s au Tableau 1 2 ont t class s de tr s satisfaisant ou FBP SMART impossible Chaque service a t clairement d fini on trouvera des exemples illustrant ces d finitions dans les liens mention n s la fin du Chapitre 2 sous la rubrique Guides de r f rence pour services dans les liens aux documents et outils quoique les significations varient parfois l g rement d un pays l autre La compilation d une telle liste pour l ensemble des services acquis par FBP demanderait la disponibilit d outils de collecte de donn es primaires tr s efficients notamment de registres et de fiches indivi duelles des patients voir Chapitre 2 Cependant une liste longue de services est disponible travers les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre Les num ros figurant aux Tableaux 1 2 et 1 3 font r f rence aux num ros de la liste longue Tableau 1 2 Exemples de services de sant communautaire acquis par FBP et observations sur leur mise en uvre Services acquis par FBP paquet minimum d activit s Notation Observations sur la mise en uvre N 1 Nouvell
562. tion Contenu e 1 Information g n rale R gion administrative Population e Personnels qualifi et de soutien Etablissements ventuellement sous trait s e R sum des statistiques relatives a l tablissement de sant par exemple sur certains services de sant reproductive et infantile les consultations ambula oires et les jours d hospitalisation 2 Consultation ambulatoire Quelle est votre population cible par mois Population totale de la zone de couverture 12 Le nombre de nouvelles consultations curatives s l ve dans cet exemple une par personne et par ann e 3 R f rencement de patients Quelle est la cible mensuelle de r f rence de patients s rieusement malades dans votre zone de couverture Population 12 x 5 Dans cet exemple le nombre de patients s rieusement malades a t fix 5 4 Distribution de vitamine A Combien d enfants g s de 6 59 mois de votre zone de couverture enfants g s de 6 devraient recevoir chaque mois une capsule de vitamine A 59 mois Population x 18 12 x 2 capsules Consultation pr scolaire enfants g s de 12 e Combien d enfants g s de 12 59 mois devraient terminer chaque mois un cycle de six visites standard de consultation pr scolaire 59 mois Population x 16 12 5 Vaccinations e est n cessaire de calculer les cinq cibles de vaccination suivantes e BCG e DPT3 Rougeole E
563. tion de Paccent port une activit en particulier et de la performance aff rente exig e Lutilisation de contrats clairs permet chaque fin de tri mestre de juger et d talonner la performance de l administration d un district par rapport aux autres La performance des administrations est g n ralement mesur e une fois par trimestre Dans la majorit des cas l valuation est men e par le personnel de Pagence d achat D autres modalit s peuvent tre sugg r es pourvu que les conflits d int r ts soient vit s La performance peut tre valid e par les comit s de pilotage FBP de district qui constituent une excellente plate forme de dis cussion ouverte et garantissent une certaine transparence Dans la pratique les syst mes de comp tition sur les crit res et de d nonciation condamnation ont eu une influence importante sur la performance des personnels de administration du district sanitaire Les revenus associ s aux cadres de performance constituent de bons stimuli et facilitent la mise en uvre concr te du travail En outre les administrateurs de la sant sont souvent confront s des priorit s concurrentes par exemple la participation des formations pour lesquelles des per diem sont vers s Les cadres de performance du FBP aident le personnel se concentrer sur les t ches qui sont essentielles au fonctionnement du FBP Ils offrent simultan ment d excellents outils que les directeurs du district
564. tion et de boisson au cours des r unions peuvent aider compenser les membres pour le temps accord 6 5 Fixation des tarifs et fonds renouvelables de m dicaments Le FBP subventionne les services partir de fonds publics Le FBP cherche augmenter les ressources mon taires des tablissements sant La d cision par P tablissement de sant de maintenir ou non des entr es mon taires provenant d autres sources par exemple les paiements directs des usagers ou la tarification des m dicaments pour un fonds renouvelable de m dicaments reste du ressort de cet tablissement et de la communaut Les membres de la communaut qui si gent au comit de gestion de Petablissement le comit de direction agiront comme interface entre la communaut et Petablissement de sant et aideront fixer les tarifs en cause La mise en commun de toutes les autres entr es mon taires par exemple tir es des paiements directs des usagers ou des fonds renou velables de m dicaments et leur gestion holistique constituent l un des objectifs explicites du FBP Les fonds publics seront ainsi mieux g r s et cibl s comme d ailleurs toutes les autres sources d entr es mon taires G n ralement les paiements vers s par un FBP sont surtout ax s sur la pres tation de services pr ventifs Il est pr f rable d orienter une large part des finan cements du FBP sur des services qui font l objet d une offre insuffisante par les pr
565. tion et le paiement sont des fonctions cl s des syst mes de gestion des donn es du FBP Ces fonctions ne font g n ralement pas partie d un SGIS type Dans un FBP les donn es quantitatives et qualitatives sont saisies dans une application Internet Une fois par trimestre une facture consolid e de district est imprim e par le syst me et soumise au comit de pilotage du district concern pour approbation Apr s que la facture a t valid e et approuv e aux niveaux sup rieurs l ordre de paiement est imprim Ce dernier est alors approuv et envoy au x d tenteur s des fonds Un FBP flexible peut en effet g rer diff rents acheteurs et d tenteurs de fonds En fait il peut facilement tre adapt aux diff rents besoins contextuels 220 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 12 3 Comment fonctionnent les applications Internet d un FBP Deux composantes Les technologies de information par Internet utilis es par les FBP comprennent g n ralement deux composantes a une base de donn es accessible par Internet tout moment et b un site Internet travers lequel les outils et r sultats du FBP sont partag s Base de donn es disponible sur Internet La base de donn es Internet est certainement la technologie de l information qui convient aux FBP mis l chelle qui utilisaient autrefois les feuilles de calcul ou les bases de donn es hors ligne pour la gestion des donn es Maintenant
566. tions et enfin les questions d en qu tes communautaires de plans d affaires etc Pour r soudre cette impasse deux techniques de recherche de consensus ont t uti lis es au cours d un atelier de trois jours qui s est d roul en f vrier 2006 tout d abord une technique Delphi modifi e qui devait permettre de fixer les objectifs et les attributs d un FBP national destin aux centres de sant puis l application de la m thode des Six chapeaux de la pens e rationnelle qui devait favoriser l obtention d un consensus sur certaines questions plus d licates telles que la mesure de la qualit et l identification de l institution qui en serait responsable de Bono 1985 La premi re technique s est av r e plus ou moins performante dans la d finition d une s paration des fonctions et du r le respectif des diff rentes institutions en la mati re La seconde technique a chou Un membre influent qui connaissait bien la m thode a r ussi bloquer son application ce qui a emp ch l atteinte d un consensus m me apr s une quatri me journ e de n gociations En juin 2007 le minist re de la Sant a repris le contr le du processus et a graduellement r ussi tablir un certain consensus Suite de page suivante ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 39 Un panel d experts avait t cr pour l application de la technique Delphi modi fi e Chaque expert devait lister les cinq objectifs
567. tissement sont remises en argent comptant parce que cette dispo sition est plus efficace qu une tentative de micro gestion de la construction et de la fourniture l tablissement de sant des intrants n cessaires partir d une planification et d un financement central La remise des fonds et de Pautonomie aux gestionnaires de l tablissement de sant sera novatrice dans plusieurs contextes Il y aura certainement plusieurs essais et erreurs La check list de la qualit voir Chapitre 3 s est av r e tr s utile dans la gestion de cette nouvelle situation Les gestionnaires de l tablissement de sant peuvent tre guid s travers un processus initial de planification des moyens qui permettront d investir un certain montant dans la r habilitation de Pinfrastructure et des dispositions qui permettront le mieux de satisfaire aux nouveaux standards de qualit L tablissement de standards de qualit est exi geant et le choix entre des priorit s concurrentes peut s av rer difficile Mieux vaut laisser cette t che aux gestionnaires de l tablissement de sant Les person nels de tablissement connaissent en effet souvent mieux les besoins et Pimpor tance des efforts qui pourront tre consentis Cette approche d centralis e rend les gestionnaires de Petablissement de sant et les communaut s responsables du bon entretien des infrastructures n cessaires aux services de sant et leur permet d adopter des solutions
568. to nome d un tablissement de sant sont num r es au Tableau 6 1 Le tableau pourra appuyer utilement les discussions sur l autonomie avec les contreparties gouvernementales 6 3 Accroitre l autonomie am liorer les r sultats Le processus Laccroissement de l autonomie d un tablissement de sant ne se produit pas du jour au lendemain Il faut beaucoup de travail pour changer des modes op ra toires tablis et surmonter des traditions de direction et de contr le central Le processus de recrutement et de renvoi du personnel ne peut pas tre modifi imm diatement pas plus que les syst mes d approvisionnement et de passation de march s rigides ou dysfonctionnels d acquisition de m dicaments au niveau central ne peuvent tre r form s sans effort consid rable La perception voulant que les personnels de sant ne soient pas habilit s g rer de l argent ne peut 142 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Tableau 6 1 Composantes de l autonomie d un tablissement de sant Capacit d cisionnelle Raisons Utiliser les revenus mon taires Le revenu mon taire peut provenir de diff rentes sources notamment des paiements directs des usagers fonds renouvelables de m dicaments de la r mun ration bas e sur la performance et autres sources Les ressources mon taires sont n cessaires la conduite des activit s mention n es au plan d affaires l application de strat
569. toires 48 0 521 48 9 49 0 49 8 29 Indice de concentration de la satisfaction des patients 49 0 50 9 50 9 50 0 50 0 Scores composites 30 Seuil sup rieur cible atteint 10 3 30 8 2 Wee 2A 311 Seuil inf rieur atteint 75 9 89 7 86 2 82 8 93 1 Moyennes des scores des indicateurs 1 29 48 8 56 5 50 9 Sit 61 4 Score sup rieur a la cible Score entre le seuil inf rieur et sup rieur Score sous le seuil inf rieur HE Seuil fix a 90 96 m me si le quintile sup rieur de 2004 s tablissait 74 1 Source minist re de la Sant Publique d Afghanistan Universi Health Management Research 2006 Johns Hopkins et IIHMR Indian Institute of Note Cons Consultations Cs Centre de sant PMA Paquet minimum d activit s SGIS Syst me de ges tion de l information sanitaire TB tuberculose 126 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Les gestionnaires du programme afghan auraient pu au lieu de mesurer l quit travers des indices de concentration parfois difficiles expliquer aux d cideurs avoir recours des mesures plus simples de l quit des services Par exemple au lieu d utiliser Pindice de concentration le responsable du programme aurait pu mesurer le ratio d utilisation chez les riches et chez les pauvres Il aurait ga lement pu tout simplement fixer des cibles d utilisation par les pauvres et les personnes vu
570. tr s positives dans les FBP le cas des services de planification familiale au Rwanda Au Rwanda le FBP a t mis l chelle en 2006 la suite d une p riode d intervention pilote La planification familiale PF faisait partie des services achet s par le FBP Trois des 24 services achet s concernaient la PF nouvelle utilisatrice d une m thode de PF moderne utilisatrice existante d une m thode de PF moderne et usager VIH posi tif au virus d immunod ficience humaine ayant adopt une m thode de PF moderne L enqu te d mographique et de sant EDS de 2005 a constat une adoption de 10 toutes m thodes combin es Au cours du suivi des r sultats du FBP entre 2006 et 2008 on a pu observer un accroissement rapide des services voir Figure B17 1 1 Une mini EDS a constat en 2007 que l utilisation de la PF avait augment 27 96 M me si les chiffres relatifs aux 23 districts FBP ont d montr des variations impor tantes en termes de r sultats absolus et relatifs suite aux services de PF les promoteurs du FBP ont t tr s impressionn s par l augmentation moyenne et s attendaient voir ce r sultat mentionn l impact d valuation Cela ne s est pas produit L valuation d im pact n a pu d montrer aucune diff rence statistique entre les districts FBP et le district de contr le Basinga et al 2011 Une augmentation moyenne dans l utilisation des services Suite de page suivante 2
571. transmissible Janani Suraksha Yojana Enqu te en grappe indicateurs multiples Multiple Indicator Cluster Surveys Moustiquaire impr gn e d insecticide longue dur e d action Monnaie locale Maladie non transmissible Minist re de la Sant Projet d investissement national en sant Nigeria State Health Investment Project Assistance bas e sur le r sultat output based aid Organisation base communautaire Organisation de coop ration et de d veloppement conomiques Objectifs du Mill naire pour le d veloppement Organisation non gouvernementale Paiement bas sur la performance Pay for Performance ou P4P Paquet compl mentaire d activit s Prise en charge int gr e des maladies de Penfance Plan d urgence du Pr sident des Etats Unis pour la lutte contre le SIDA US President s Emergency Plan for AIDS Relief Planification familiale Paquet minimum d activit s Programme pour les r sultats Pays faible revenu et pays revenu interm diaire PRP PTME RC SDC SGIS Sida SMART SN SP SSP SSP TB TBP TCI TI TMC TMM TPIp TT TT2 USAID VIH Note ACRONYMES XXVII Programme de reconnaissance des prestataires de services Pr vention de la transmission m re enfant du VIH R mun ration l acte Renforcement des capacit s Agence Suisse pour le D veloppement et la Coop ration Syst me de gestion de l information sanitaire Syndrome d immunod ficience acquise
572. tre limi n e graduellement elle a t institutionnalis e lors du montage du FBP et forme une composante structurelle de sa bonne gouvernance Ces fonctions ne peuvent pas tre reprises par le gouvernement Figure 14 1 Variation des besoins en assistance technique au fil du temps au Rwanda 900 000 800 000 700 000 600 000 500 000 EU 400 000 300 000 200 000 100 000 0 2006 2007 i 2008 2009 Ann es Renforcement des capacit s AT internationale Renforcement des capacit s AT nationale Source Uwimpuhwe 2011 Note AT Assistance technique 244 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE ENCADR 14 1 Calculer les co ts de l assistance technique du FBP du Rwanda Les connaissances relatives aux co ts de l assistance technique n cessaire un FBP sont limit es Ces derniers qui sont en fait des co ts d investissement forment une large part des frais g n raux d un FBP G n ralement ces investissements et les frais d exploitation de FBP bien con us et performants g r s par des ONG demandent 0 30 0 40 EU par habitant et par ann e Soeters et al 2011 Toonen et al 2009 Dans des environne ments physiques tr s difficiles par exemple au Sud Soudan les co ts peuvent tre plus lev s Une tude approfondie des co ts de la mise l chelle du FBP au Rwanda a constat qu au cours d une p riode de quatre ans 2006 2009 les frais g
573. trict cette approche de financement bas sur les r sultats est sou vent mieux connue sous Pexpression financement bas sur la performance travers l assujettissement de paiements directs aux centres de sant et h pi taux l atteinte de r sultats sp cifiques mesurables et v rifiables par exemple le nombre d enfants immunis s ou d accouchements assist s par un centre de sant le financement bas sur la performance s est acquis une solide r putation a encourag Patteinte de r sultats et donn un nouveau souffle des tablisse ments de sant d labr s Mais approche n est pas que financi re elle implique des changements fondamentaux dans la responsabilisation la transparence et la redevabilit Dans une perspective de soutien l adoption d une approche fond e sur les r sultats tangibles cette bo te outils a t labor e par et pour des pra ticiens et tire profit de la richesse des exp riences men es sur le terrain au cours des deux derni res d cennies Bien qu aucune approche ne soit uniform ment applicable il y a beaucoup gagner de l tude des diff rents cas qui aident mieux comprendre pourquoi certains dispositifs fonctionnent et d autres non comme de la mise en pratique des savoirs relatifs la prestation de services En effet la prestation de services aux pauvres est une science comme une autre et il est important de repousser sans cesse les fronti res du savoir
574. troduction valuer le degr d autonomie des tablissements de sant Lautonomie des tablissements de sant est pr alable un FBP en sant et les projets FBP ne seront r ussis que si ces tablissements disposent de l autonomie suffisante Dans une situation id ale cette ind pendance concerne a la ges tion autonome des ressources humaines recrutement et licenciement b Pac quisition autonome de fournitures sur un march comp titif et bien r gul et c la gestion autonome des biens la fois fixes et liquides Dans Punivers des syst mes de sant dysfonctionnels des pays d munis la r alit est bien loin de cette situation id ale Lautonomie est n cessaire l am lioration de la quantit et de la qualit des services de sant du FBP Le gestionnaire de Petablissement de sant doit avoir la libert et les fonds suffisants n cessaire une gestion des ressources ax es sur Paugmentation de la quantit et de la qualit des services de sant Il n est pas possible de r gler rapidement ou facilement les probl matiques de recrutement et de renvoi des ressources humaines de dysfonctionnement et de rigidit d un syst me central d acquisition et d approvisionnement ou encore de lutter contre les id es pr con ues voulant que les personnels de sant sont inca pables de g rer des fonds Cependant il vaut la peine d tudier en profondeur chacun de ces trois points et de les mentionner
575. ttre en uvre une intervention pilote de petite ampleur avant de mettre l chelle un FBP dans un pays sans exp rience pr alable e Une intervention pilote de petite ampleur para t moins mena ante pour les d cideurs et favorise la cr ation d une capacit locale mettre en uvre un FBP e Adapter l approche au contexte local LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 16 1 Introduction 16 2 Pourquoi un FBP pilote 16 3 Comment d marrer un FBP pilote r unir l information et valuer le contexte 16 4 Comment d marrer un FBP pilote adapter l approche au contexte local 16 5 Intervention pilote information des parties prenantes partage des connaissances et formation 16 6 Check list pour responsables de la mise en uvre 16 7 Liens aux documents 264 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 16 1 Introduction Avant de tenter de mettre en uvre un financement bas sur la performance FBP grande chelle dans un pays sans exp rience pr alable en la mati re il est pr f rable de proc der une intervention pilote de petite ampleur Linter vention pilote est moins mena ante pour les d cideurs et favorise la cr ation d une capacit locale mettre en uvre un FBP Avant d entreprendre un FBP pilote il faut informer les parties prenantes de l approche et valuer le contexte Il est important que l approche soit adapt e au contexte local soit en mati re de budget de services
576. u l valuation d impact r cente du FBP du Rwanda cette interaction incite souvent les travailleurs de sant 4 formuler des demandes de renforcement des capacit s Basinga et al 2010 62 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE 3 2 Diversification des mesures de stimulation de la qualit l approche de la carotte et carotte vs la m thode de la carotte et du b ton et leurs diff rents effets Qualit tous les niveaux Les FBP utilisent des cadres de performance form s d ensembles de crit res indi viduels pond r s et objectivement v rifiables dont la somme repr sente 100 de la performance d sir e Ils incluent g n ralement certaines mesures des pro cessus et ciblent le niveau du syst me sanitaire pour lequel ils ont t labor s Ils concernent essentiellement Le centre de sant L h pital de premi re r f rence L administration de district Le comit de pilotage FBP de district L acheteur public semi autonome Les v rificateurs des OBC qui proc dent aux enqu tes de satisfaction des usagers communautaires Les coop ratives de travailleurs de sant communautaires L unit centrale de soutien technique de coordination et de pilotage du FBP Les institutions responsables de la r mun ration de la performance s Les autres secteurs scolaire etc Ce chapitre examine les cadres de performance qui s appliquent aux centres de sant et aux h pita
577. u tes de satisfaction des usagers commu nautaires ont elles d j t utilis es On trouvera ci apr s quelques exemples des pra tiques employ es 1 L exp rience Cordaid la plupart des projets FBP Cordaid utilisent chaque trimestre un chantillon randomis de 60 80 m nages de la zone desservie par le centre de sant concern Une OBC est s lectionn e pour chacune des zones desservies et encadr e par un agent de v rification communautaire de l organisme contrac tant de v rification Cette OBC doit tre connue par les autorit s locales disposer d une bonne r putation et tre en activit depuis au moins deux ans Elle ne doit avoir aucun lien particulier avec l tablissement de sant en cause Ses v rificateurs terrain sont s lectionn s partir des crit res suivants e capacit lire et crire compr hension des langues locales la ma trise d autres langues est un atout e disponibilit pour six jours de travail par trimestre qui seront consacr s la conduite des entrevues e capacit et disposition rencontrer des m nages situ s l quivalent de deux heures de marche pied ceci par leurs propres moyens de transport bicyclette par exemple e habilet s sociales n cessaires a la conduite de leur mandat de fa on amicale responsable disciplin e honn te et int gre Suite de page suivante 3 V RIFIER LA QUANTIT DES SERVICES 51 e pr sence d au m
578. u manuel en Pelaborant en collaboration troite avec les diff rentes contreparties du FBP La r vision r guli re du manuel est conseill e un d lai d une fois par ann e est recommand 15 2 Contenus d un manuel FBP Un FBP doit disposer d un manuel bien articul et r dig de fa on concise il s agit d une fa on novatrice et diff rente de faire des affaires Les diverses r gles doivent tre nonc es clairement pour viter toute ambigu t Lorsque la pra tique diverge des proc dures courantes il est tout particuli rement important de pr senter les changements de fa on tr s explicite Il faut pr senter par exemple comment les services de sant seront document s et dans quel registre comment Pargent sera g r et comment la performance individuelle des travailleurs de sant sera valu e et r compens e En pratique les trois plus importants changements dans les proc dures usuelles auxquels les praticiens font r f rence sont a le niveau de d tail et de pr cision dans l enregistrement des donn es de routine b le fait que les services sont r mun r s et que par cons quent les personnels sont valu s et pay s sur la base de leurs performances respectives et c le niveau lev de qua lit demand et sa mesure r guli re La plupart des nouvelles r gles concernent certains aspects de ces changements et sont d crites en d tail dans les diff rents contrats qui accompagnent le FBP
579. uf indicateurs quantifi s principalement li s a la sant maternelle et infantile et de leurs r sultats une valuation qualitative des soins la fiche de pointage quilibr e La conduite de cette intervention pilote a permis d identifier plusieurs limites dans la conception initiale 1 La part du FBP vers e en primes aux personnels est faible moins de 10 de leur salaire par rapport aux taux offerts par d autres initiatives de ce type 40 96 au Rwanda et au B nin par exemple Cette part est trop faible pour inciter fortement les travailleurs de sant atteindre l ensemble des objectifs du FBP Suite de page suivante ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 23 2 Contrairement aux autres FBP le projet pilote du S n gal r compense l atteinte de cibles seuils en mati re de couverture et non la prestation de service M me si cette option est tr s attirante en th orie il est notoire que sa mise en uvre peut s av rer tr s difficile particuli rement lors du d marrage d un programme FBP En ait elle demande la pr sence d une base de donn es de r f rence d taill e sur chacun des services disponibles et ceci pour tous les tablissements de sant Les ravailleurs de sant consid rent galement que cette approche est plus difficile comprendre 3 La v rification des r sultats atteints est assur e par un cabinet d audit ind pendant r s co teux Ce mandat pourrait tre conf
580. ui connaissent tr s bien le contexte local Un panel devrait tre compos de 7 9 experts Etape 2 Organiser un atelier Introduire la technique en pl ni re et d signer un facilitateur Ce dernier doit bien connaitre la technique appliqu e et tre consi d r neutre par l ensemble des parties impliqu es tape 3 Tirer parti des services d j achet s par voie de FBP par exemple travers l exemple de pays limitrophes ou d un projet pilote dans le pays pour tablir la liste longue Cette liste pourra comprendre jusqu 40 services et sera labor e a partir d une liste longue similaire utilis e avec succ s ailleurs La liste longue doit tre disponible en copies suffisantes voir le dossier Microsoft Excel dans les liens aux documents mentionn s la fin du chapitre tape 4 Limiter le nombre de services pouvant tre retenus par le panel Il faut tou jours fixer une quantit cible inf rieure au nombre id al de services Par exemple si l on consid re que le paquet minimum devrait comprendre environ 18 ser vices il faut indiquer au panel que 15 services devront tre retenus ce qui permet une certaine marge de man uvre au cours des n gociations 36 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Etape 5 Chaque membre du panel classe les services mentionn s sur la liste longue selon trois cat gories le score 1 indique que Pachat du service est tr s souhai table le score 3
581. uite ajust en fonction de l loignement ou des difficult s particuli res de l tablissement prime P quit ce qui permettra d viter que les tablissements urbains ou p riurbains re oivent des r mun rations excessives Dans Pexemple du Tableau 1 2 tablissement consid r verra sa r mun ration augmenter de 20 en raison des difficult s auxquelles il fait face Le montant total sera galement ajust en fonction du score de qualit tabli partir d une fiche de pointage appliqu e tous les trimestres Ici Petablisse ment consid r recevra la suite de la correction qualitative une r mun ration quivalente 60 de ce quoi il aurait droit Par contre cette correc tion la hausse ou la baisse ne d passe pas 25 des revenus du dernier trimestre 6 En raison de la qualit des services effectu s tablissement recevra donc 60 des 25 potentiels Les montants gagn s 3 030 EU ici seront transf r s au compte bancaire de l tablissement Dans cet exemple l tablissement de sant dispose galement de sources alternatives de revenus 970 EU qui s ajouteront la r mun ration l acte par le FBP L tablissement de sant aura donc b n fici d entr es de 4 000 EU au cours du dernier trimestre la section consacr e aux d penses illustre comment ce montant pourrait tre utilis a frais d exploitation de Petablissement de sant notamment en mati re
582. une fois tous les deux ans dans les pays de POCDE Pusager consulte en moyenne un m decin 6 5 fois par an OECD 2011 Les accouchements en tablissement en sont un autre exemple En Afrique subsaharienne 40 des femmes accouchent aupr s d un prestataire qualifi alors que dans les pays de l OCDE ce taux est proche de 100 06 Ainsi alors qu il y a sous consommation des services de sant dans les pays faible revenu il y a surconsommation dans les pays de POCDE Il s agit de Pune des principales raisons expliquant pourquoi les programmes FBP mis en uvre dans les PFR PRI incitent la prestation de services OECD 2010 La stimulation de la prestation de services preventifs un l ment cl des approches FBP dans les PFR PRI est galement une caract ristique courante de plusieurs programmes de sant des pays de POCDE Xingzhu et O Dougherty 2004 Qualit de r f rence des services La qualit des services de sant dans les PFR PRI est tr s faible comparativement celle des pays de l OCDE Les PFR PRI font face la fois une faible couverture VALUATIONS DE FBP ET QUESTIONS FR QUEMMENT POS ES 301 et une pi tre qualit des services de sant Berendes et al 2011 Das 2011 La qualit des soins repr sente galement un d fi dans les pays de l OCDE IOM 2001 Kohn Corrigan et Donaldson 2000 Cependant le pire tablissement de sant d un pays de POCDE obtiendrait probablement un meilleur
583. unitaire EU EU D penses de l tablissement de sant Salaires du personnel 7 800 00 Frais d exploitation 350 00 M dicaments et consommables 1 000 00 D pense pour sensibilisation 250 00 R paration de l tablissement de sant 300 00 pargne vers e au compte de banque de l tablissement 250 00 Sous total des d penses 2 950 00 Primes vers es aux personnels de l tablissement revenu total moins sous total 1 204 00 D pense totale 4 154 00 Source Donn es de la Banque mondiale Tableau 3 2 Sc nario A m thode de la carotte et du b ton avec augmentation des prix unitaires en assumant une qualit moyenne de 60 Recettes de l tablissement de sant au Nombre Tarif Total gagn cours de la p riode pr c dente de prestations unitaire EU EU Enfant avec vaccination compl te 1 60 2 3 33 200 00 Accouchement assist par un personnel qualifi 60 30 00 4 1 800 00 Soins curatifs 1 480 0 83 1 228 00 Soins curatifs un patient vuln rable jusqu un 320 1 33 425 00 maximum de 20 des consultations curatives Sous total des revenus 5 3 653 00 Prime d loignement quit 20 731 00 Prime la qualit 100 3 Total de la subvention du FBP 4 384 00 x 100 4 384 00 4 384 00 6 Autres revenus paiements directs au moment de la prestation assurance etc 970 00 Revenu total 5 354 00 D penses de l tablissement de sant Salaires du personnel 7 800 00 Frais d exploit
584. ur sera essentiellement fonction du contexte local notamment des circonstances suivantes Quelle est la taille de Petablissement de sant combien y a t il de travail leurs de sant et combien de services sont offerts Le r seau de prestation de services est il peu ou tr s sophistiqu Ici il faut prendre en consid ration les protocoles actuellement utilis s au B nin par exemple la check list de la qualit du Burundi a t adap t e au contexte b ninois Celle ci tait d j moins complexe que celle du Rwanda en Zambie une version tr s simplifi e de la check list rwandaise a t adapt e au contexte local L tablissement de sant est il en mauvais tat Si oui il faudra tout d abord se concentrer sur la restauration des infrastructures eau lectricit latrines et mesures d hygi ne et d quipement L importance accord e Pameliora tion des conditions de base peut tre introduite au syst me de pond ration Ult rieurement des mesures plus sophistiqu es pourront tre ins r es Neuf points consid rer Lors de l laboration de la check list les neuf points suivants doivent tre pris en consid ration Il faut toujours garder en t te l utilisateur final d une check list Il s agira probablement d un superviseur de district ou d h pital Il faut utiliser un langage accessible et appropri et formater la check list son intention Si elle est bien con ue celle ci
585. ur le FBP L importance de cette collecte est triple Premi rement les informations sur la sant de base sont n cessaires Petablissement du bien fond du FBP notamment travers la comparaison de ces donn es avec les indicateurs inter nationaux cibles et les objectifs du Mill naire pour le d veloppement du pays et des pays pairs Deuxi mement les donn es de r f rence sont essentielles la pr vision des risques financiers Troisi mement elles permettent de se familiari ser avec les autres programmes de financement bas sur les r sultats du pays par exemple dispositifs de coupons et programmes de transferts mon taires ou en nature conditionnels ou encore avec les FBP existants Pour l valuation du FBP des informations plus d taill es sur les points sui vants doivent tre rassembl es Niveau d autonomie des tablissements de sant pr sence ou non d un compte bancaire type de gestion des flux mon taires si existants et droits d cisionnels ou non sur les revenus per us travers les paiements directs des usagers la vente de m dicaments etc Revenus et d penses mon taires des centres de sant et h pitaux de pre mi re r f rence Tarification formelle ou informelle ou non des usagers pour les services re us pr sence ou non de la gratuit des services l endroit de certains groupes par exemple femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans Mod les de dotation en perso
586. ur concepts and ter OCDE Organisation de Coop ration et de D veloppement Economiques Value for Money in Health Spending tude des politiques de la sant de l OCDE Paris OCDE 2010 Panorama de la sant les indicateurs de l OCDE Paris OCDE 2011 http www oecd org health health systems 49105858 pdf Olken B A J Onishi et S Wong Should AID Reward Performance Evidence from a Field Experiment on Health and Education in Indonesia document de travail du NBER 17892 Bureau national de recherche conomique Cambridge MA 2012 OMS Organisation mondiale de la Sant Rapport sur la sant dans le monde 2000 Pour un syst me de sant plus performant Gen ve OMS 2000 Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010 Gen ve OMS 2010 Oxman A D et A Fretheim Can Paying for Results Help to Achieve the Millennium Development Goals Overview of the Effectiveness of Results Based Financing Jour nal of Evidence Based Medicine 2 2 2009 70 83 Peabody J R Shimkhada S Quimbo J Florentino M Bacate C E McCulloch et O Solon Financial Incentives and Measurement Improved Physicians Quality of Care in the Philippines Health Affairs 30 4 2011 773 81 Petersen L D LeChauncy L Woodard T Urech C Daw et S Sookanan Does Pay for Performance Improve the Quality of Health Care Annals of internal medi cine 145 4 2006 265 72 Rosenthal M et
587. urales qui sont majoritairement publics mais incluent galement une institu tion confessionnelle L analyse situationnelle a constat la pr sence d une combinaison de productivit extr mement basse aussi faible que 0 1 patient par infirmi re qualifi e par jour d une tr s faible qualit de service et d un gonflement des effectifs particu li rement des employ s non qualifi s mais galement des personnels qualifi s Le per sonnel m dical tait relativement bien pay comparativement la moyenne d Afrique subsaharienne tait vident que la population n utilisait pas les services publics mais avait recours au secteur priv pharmacie pour acqu rir directement des m dicaments au comptoir Soit les tablissements publics n avaient aucun stock de m dicaments soit les infirmi res cr aient des fonds renouvelables de m dicaments informels et les reven daient au prix fort la population L approche du FBP a t adapt e il y a eu introduction a de fonds renouvelables de m dicaments formels avec des m dicaments g n riques et un accent sur la prescription rationnelle b d incitation la prestation de services pr ventifs et la qualit c de Fetalonnage des gestionnaires des tablissements de sant sur l utilisation d instruments sp cifiques accent sur l application de plans d affaires la conduite d valuations de la performance individuelle et l outil d indice et d conduite d une ana
588. urces recommand es section 1 Pour des donn es statistiques facilement accessibles sur Piniquit dans Putilisa tion des soins de sant par pays et par r gion voir Les Fiches techniques sur l quit en sant et la protection financi re Banque mondiale Washington DC http www worldbank org povertyandhealth Fiches techniques pays sur P quit des r sultats en sant et l utilisation des services incluant les donn es par quintile et la protection financi re HealthStats base de donn es Banque mondiale Washington DC http datatopics worldbank org hnp indicateurs de sant s lectionn s incluant les donn es par quintile TENIR COMPTE DE L QUIT 135 MEASURE DHS STATcompiler ICF International Calverton MD http www statcompiler com tableaux pays adaptables sur la sant y compris par quintile et par r gion tir s des enqu tes d mographiques et de sant Pour des tudes de cas portant sur les interventions de soins de sant con ues pour r duire les iniquit s et am liorer la protection financi re voir Gwatkin D A Yazbeck et A Wagstaff ds Reaching the Poor with Health Nutrition and Population Services What Works What Doesn t and Why Washington DC Banque mondiale 2005 Yazbeck A Attacking Inequality in the Health Sector A Synthesis of Evidence and Tools Washington DC Banque mondiale 2009 section 3 Pour davantage d informations th oriques et pratiques su
589. ut Cependant s il s agit par exemple d un tablissement de sant moyen qui couvre une population de 10 000 15 000 personnes dans un pays faible revenu on pourrait budg tiser cet effet environ 5 000 EU par ann e Dans cet exemple pr cis on pourrait ga lement d cider d utiliser des unit s d investissement d une valeur de 1 000 EU voir Encadr 9 1 Cette approche permet d allouer davantage d unit s de petite ampleur aux zones les plus d favoris es ou aux tablissements de sant qui ont besoin de plus d investissement N anmoins les sommes requises ne d pendent INVESTISSEMENTS POUR AIDER LES TABLISSEMENTS DE SANT D MARRER 177 pas uniquement des besoins mais galement des sommes qui peuvent tre r u nies ou coordonn es travers d autres partenaires Enfin outre les besoins et les disponibilit s mon taires via d autres sources les unit s d investissement d pendent galement du budget dont dispose Pacheteur ENCADR 9 1 9 1 R publique D mocratique du Congo les unit s d investissement sont plus sens es L approche par unit s d investissement a t adopt e en R publique D mocratique du Congo apr s le tremblement de terre de 2008 qui a touch la zone d intervention du FBP Plusieurs tablissements de sant et habitations des personnels ont t d truits L acheteur a re u un don d urgence du gouvernement n erlandais Au lieu d adop ter l approche
590. utilisent des incitations conditionnelles en nature par exemple la remise d une pi ce de tissu ou d un parapluie une femme qui accouche dans un tablisse ment de sant D autres programmes versent une r compense en argent S lectionner des services sous utilis s par les pauvres Comme soulign dans l introduction au chapitre les iniquit s dans DP utilisation de plusieurs services et les carts entre les besoins et la couverture sont impor tants Lampleur de ces iniquit s varie selon les services et refl te l cart d utilisa tion entre les pauvres et les mieux nantis Lorsque les ressources disponibles sont faibles et que la gamme des services inclus au PDF est limit e les concepteurs doivent tout d abord consid rer l introduction des services les moins utilis s par les pauvres Les services li s a la sant maternelle accouchement assist consultation pr natale utilisation d une MIILDA pendant la grossesse souffrent g n ralement d une r partition in quitable importante Cependant si les FBP sont ax s sur Patteinte des objectifs du Mill naire pour le d veloppement OMD ils seront implicitement pro pauvres puisque la plupart des maladies et probl matiques sanitaires consid r es par les OMD sont forte pr valence dans les populations pauvres Le virus d immunod ficience humaine VIH fait figure d exception dans la plupart des pays en d veloppement sa pr valence est concentr e chez l
591. ution ou l abolition des paiements directs pour les pauvres l expansion de Passurance sant aux pauvres incluant la couverture la pro fondeur et Pampleur y afferent et la r duction du co paiement R duction des co ts indirects li s l acc s aux soins par exemple les co ts de d placement de gardiennage des enfants ou d absent isme notam ment en construisant davantage d infrastructures de sant proximit des pauvres en utilisant des services mobiles dans les endroits difficiles rejoindre en distribuant des coupons pour frais de transport et en offrant des transferts mon taires conditionnels 116 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE Elimination des obstacles sociaux et psychologiques l acc s aux soins par exemple travers la sensibilisation communautaire cibl e et la promotion de la sant e Am lioration de l efficacit des soins afin de r duire l utilisation r p t e des services par exemple en limitant la prescription irrationnelle de m dica ments en renfor ant le syst me de r f rence et en am liorant la qualit des soins fournis particuli rement la p riph rie de la pyramide sanitaire Renforcement de la r glementation g n rale et de la structure des march s publics et priv s de soins de sant 5 2 FBP une approche novatrice l am lioration de l quit Le FBP constitue une strat gie novatrice d atteinte des pauvres En effet
592. ux de premi re r f rence Les autres cadres de perfor mance par exemple l intention des instances administratives sont abord s au Chapitre 8 Cadres de performance pour centres de sant et h pitaux de premi re r f rence les approches de la carotte et carotte et de la carotte et du b ton Deux cadres de performances l g rement diff rents peuvent tre utilis s pour valuer la performance d un centre de sant Ce sont tous deux des outils de r mun ration Pacte du prestataire en fonction de la qualit du service fourni Il s agit des approches de la carotte et carotte et de la carotte et du b ton L approche de la carotte et carotte consiste r mun rer la quantit de services assur s puis lui ajouter une prime la qualit par exemple de 25 En revanche la m thode de la carotte et du b ton qui implique galement la r mun ration quantitative pr voit cette fois une diminution du versement en cas de faible qualit des ser vices Lorsque cette derni re m thode est utilis e on peut accro tre un peu de la carotte r mun ration quantitative afin d obtenir un certain effet sur la qualit Les sciences du comportement indiquent que les tres humains sont g n rale ment plus sensibles la crainte d une perte mon taire qu une offre de revenus plus lev s Donc th oriquement la m thode de la carotte et du b ton devrait MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 63 tre plus efficace
593. v d suabesn p s p sjuawaled s l z nulullq yenbape 392015 UN 20 5 2 19 ujenb auuog s juawW E21paui ap liliqiuodsip sNOA ZaiNssy Jafesn s nsif l inod ajiqow o d l ap no abeuaw np uoud l ap oJaWNU aj z siliin a NeuNWWODd ej ap sabeuaw s sno 1951 0115 ne zapuewaq aozejnqwe uon B NSUOD ll AnON l uoneo ldx3 aie y S UPAP Sa1Bo e1 s 92IM9S oN 193 ETABLISSEMENT DE SANTE 1 AMELIORER LA GESTION DEL m ul Sa INe SjauuOsiad ap zu awwes yns e 001 QUILA juawaula d 159 Juejua uos 15 e 1eJJUOW s dulo l AUN e Z SU d aouanbasuod ua aJlesoy Zajdepe ulyew sdweyp s suep qual ienes 5 sauleyJa gt nod sjuejUa Sin Jauawe juassind sale nb ue 5 xne xn lul l JUSIAUOD inb JUBWOW z rh pi 2 ej 001 R ainwaanod aun inod SUIDDEA Ud SUIOS2Q Sa UE un p SUIOW ap sjUejuUa p lqulou aseq ej ins z ln le S lQ E 1405 5 S IS SallessadaU SANSA S 2 Ja SUPILA 1 5 0015 UN 2 5 dd4 5 s Jabeyed quassind si nb inod 1 5 05 aun Zafongid UOHEUD EA Inod ajues ap sajsod saine s l z sillin eu in s ubeduloo2e nb 1 o au suleya2 zuaw ss q 219 SUep Juajuasgud as inb sjueju
594. v rification s tait rel ch e en raison du nombre important de services v rifier En r alit l achat d une telle quantit de services dans un pays o la pr valence au VIH ne d passait pas 3 avait t encourag par la d signation du Rwanda comme pays de concentration du PEPFAR Plan d urgence du pr sident des tats Unis pour la lutte contre le sida Ce statut allait renforcer consid rablement le nombre de partenaires de mise en uvre du programme sida et par cons quent les financements disponibles pour une r mun ration de services de VIH nouvelle ou consultation subs quente pour adoption d une m thode de planification familiale moderne saisit l ensemble des consultations de pla nification familiale PF li es une m thode moderne toutes nouvelles consultations pour une m thode moderne consultation subs quente pour un approvisionnement trimestriel en contraceptifs oraux ou une nouvelle injection Deuxi mement le contexte les d fis et facteurs contextuels sont d terminants dans la mise en uvre d un paquet minimum de services Quels services souffrent d une offre insuffisante Troisi mement le budget l ampleur du budget op rationnel disponible est d cisive voir Chapitre 4 Lorsque ce dernier est plus lev il devient possible de hausser la r mun ration et d offrir un paquet de services plus important En outre ceci laisse Pacheteur la possibilit de proc der des
595. vant les progr s de la maladie soit avant que les co ts des soins et les cons quences financi res aff rentes soient plus lev s En outre puisque le FBP r compense galement la qua lit des soins accord s l efficacit am lior e des traitements r duit la pro babilit d une consultation additionnelle et par cons quent d une nouvelle d pense directe en sant Il est clair que le FBP favorise l am lioration de l quit et de la protection finan ci re en sant Comme dans toute r forme des soins de sant il n y a cependant aucune garantie Tr s peu d tudes rigoureuses se sont int ress es aux effets du TENIR COMPTE DE L QUIT 117 FBP en mati re d offre tels qu identifi s dans cette Bo te outils aux pauvres En fait la capacit du FBP am liorer Pequite et la protection financi re d pend essentiellement de la r ponse comportementale du prestataire travailleur ta blissement aux mesures incitatives du FBP Celle ci rel ve en retour du contexte institutionnel g n ral par exemple du degr d autonomie du prestataire sur la dotation en personnel et la r mun ration et de l importance des autres incita tions salaire paiement informel paiement direct de l usager opportunit de la pratique au noir et conditions de travail Par cons quent les responsables de la conception de la gestion et de l valuation d un FBP doivent consid rer avec soin ses diff rents pilie
596. venu de base de l tablis sement en r mun rant la quantit des prestations et assure simultan ment les ressources additionnelles n cessaires l augmentation de la quantit et la diminution de la faiblesse qualitative des services La quantit devient alors le moteur de la performance de Petablissement 3 3 Outils de mesure de la qualit comment le financement bas sur la performance r mun re t il la qualit Les instruments voyagent Les FBP ont labor des outils de mesure de la performance qualitative la fois pour la prestation du PMA par les centres de sant et pour le PCA mis en uvre par les h pitaux de premi re r f rence Les instruments destin s au centre de sant ont initialement t labor s par les ONG qui agissaient comme agences d achats d un FBP voir Soeters 2012 Les instruments de mesure de la qualit labor s pour les h pitaux sont tir s des check lists de la qualit utilis es par la Coop ration technique belge au cours de la mise en uvre du FBP pilote au Rwanda Rusa et al 2009 Le d veloppement progressif de ces instruments a t marqu par plusieurs phases Il est certain que les outils voyagent Les check lists de la qualit et les cartes de pointage quilibr es utilis es les h pitaux de raions districts de la R publique Kirghize d rivent direc tement des listes rwandaises de v rification par les pairs utilis es lors des valuations des h pitau
597. vestissements pour aider les tablissements de sant d marrer Principaux messages Les sujets abord s dans ce chapitre 9 1 Introduction 9 2 L unit d investissement 9 3 Pourquoi les unit s d investissements sont elles n cessaires 9 4 Quels sont les montants en cause 9 5 Comment fonctionnent les unit s d investissement R f rence 151 153 155 162 165 165 165 166 166 168 171 171 173 175 175 175 176 176 176 176 178 179 SOMMAIRE IX 10 Am liorer la gestion de l tablissement de sant 181 Principaux messages 181 Les sujets abord s dans ce chapitre 181 10 1 Introduction 181 10 2 Les trois outils de renforcement de la gestion 182 10 3 Strat gies avanc es pour l am lioration des r sultats de l tablissement de sant enseignements tir s des pratiques optimales 190 Liens aux documents et outils 199 R f rences 199 11 Structures et questions de gouvernance 201 Principaux messages 201 Les sujets abord s dans ce chapitre 201 11 1 Introduction 201 11 2 S paration des fonctions favoriser la transparence la voix et la redevabilit 202 11 3 Structures de gouvernance d un FBP d fis et types d acheteurs 205 11 4 Contractualisation en vertu d un FBP mise l chelle march int rieur contrats et gouvernance 211 Liens aux documents et outils 214 Note 215 R f rences 215 12 Collecte des donn es et diffusion 217 Principaux messages 217 Les sujets abord s dans ce
598. volontaire CDV du VIH sera probablement consid r moins prioritaire que Paug mentation des soins pr nataux particuli rement si les risques li s la gros sesse sont importants ACHETER UNE CERTAINE QUANTIT DE SERVICES 21 Proc der des achats strat giques ne pas d penser pour un achat quan titatif si Poffre n est pas un probl me Lorsque la couverture d un service sp cifique est faible le FBP peut contribuer son accroissement Lorsque cette derni re est lev e ou lorsque l offre est trop abondante il n est pas n cessaire d acheter des services sur une base quantitative Ainsi si le taux d accouchements assist s par un professionnel de la sant atteint d j 94 et ceci depuis plusieurs ann es leur achat sera tout fait inefficient Dans une telle situation il sera certainement plus appropri de mettre Paccent sur la qualit des soins par exemple Il ne s agit pas que d une question th o rique Ainsi en R publique Kirghize o pr s de 100 des accouchements ont d j lieu dans les h pitaux le gouvernement a d cid de concentrer ses achats sur l am lioration de la qualit voir Chapitre 3 Ne pas oublier que les services pr ventifs sont d j d ficients leur offre est probablement insuffisante et devra tre stimul e Dans plusieurs pays la promotion de la sant et la pr vention sont habituellement gratuites au point de prestation Ceci sous entend qu en pratiqu
599. w Jed s10 sujoui ne 8 puejas ua slewel 159 plejad ua sloped aay JuaWWanbay ay aqjenjauog 51100 02 s ueAINs sjulod s l ins ajjauuolssajoid JU NSUOD 51 3409S XEN 001 3409S 0S 9409S SZ 9109S s l oN aques ap sjauuosiad sap ap 2701 neayqey 189 ETABLISSEMENT DE SANTE 1 AMELIORER LA GESTION DEL 001 x N U d lene ap sinol s p 4 u Jay reae ap sinol ap lquloN N prenes ap sinol asquion oN Xe 30N lelpuoul anbueg s uuoq 22 n0S d X t SW sap S2102S sap 2701 ajjansuaw Uewod SEYNSJY IHO HEAEN sinof s p 2 s l pisuo 1005 sap1032e nbs1o inb gques ap JuawWassi qeja ap Seeuuonsaf s l Jed sanojje uone1adnaai ap sodai ap sinol sa h e 140 ja UONEULIO 1 aunsawW un p 1051 Ua 2u sqe alpejeu 5 2 saduedeA anb 4 H s ll s pileA aduasge p suosiei sap a dwiod sues h IeAe1 ap Sunof s l UONE12PISUOD Ua pi puald UO JON SIOW JalWJap np sino NE IPABI ne aduasad ap sunof sap uompuo nilenb Ja m snb slow JalWap np ap 21025 Ja 5161
600. x de district MESURER ET V RIFIER LA QUALIT 71 Les fiches de v rification de la qualit des prestations des centres de sant du B nin s inspirent directement des outils de v rification de la qualit des centres de sant du Burundi Les fiches de v rification de la qualit des prestations des centres de sant et des h pitaux du Burundi ont t adapt es partir des mod les rwandais Les outils nig rians d valuation de la qualit ont t mont s partir de sources clectiques adapt es au contexte local approche FBP d ONG d tentrice des fonds outils du Rwanda et du Burundi Encadr 3 1 ENCADR 3 1 M Check list de la qualit nig riane La check list de la qualit des prestations des centres de sant est utilis e par les tats d Adamawa de Nasarawa et d Ondo Elle comprend 15 services auxquels peuvent tre attribu s 249 points r partis travers 169 indicateurs composites Chaque indicateur est pond r individuellement et re oit un certain nombre de points Le Tableau B3 1 1 r sume les scores obtenus par les diff rents services consid r s Tableau B3 1 1 Check list de la qualit nig riane N Service Points Pond ration 1 Gestion g n rale 11 4 4 2 Plan d affaires 9 3 6 3 Finance 10 4 0 4 Comit Indigents 7 2 8 5 Hygi ne 25 10 0 6 Service ambulatoire 34 13 7 7 Planification familiale 22 8 8 8 Laboratoire 10 4 0 9 Unit d hospitalisation des patients
601. x diff rents niveaux ont acc s la m me information Il n est plus n cessaire que l tablissement de sant transmette une facture papier au niveau central les factures consolid es de district sont transmises par Internet Il ya cr ation d un r f rentiel d informations sanitaires fiables qui pourront tre utilis es ult rieurement pour le suivi et l valuation des performances du sec teur sant ou pour v rifier que chaque service a t comptabilis et r mun r La facturation et lachat strat gique efficients et fiables sont facilit s La mise en commun virtuelle de tous les fonds du FBP devient possible jusqu 10 d tenteurs de fonds diff rents sont actuellement g r s par les dispositifs mis l chelle du Rwanda et du Burundi COLLECTE DES DONN ES ET DIFFUSION 221 La grande majorit des pays ont opt pour un logiciel gratuiciel ou partagiciel qui peut tre adapt par des programmeurs Les logiciels gratuiciels ou partagiciels ont Pavantage de ne pas tre soumis l acquisition d une licence Un m lange de logiciels gratuits PHP et de logiciels libres Joomla WordPress MySQL et PostgreSQL est g n ralement utilis MySQL et PostgreSQL sont des bases de donn es libres populaires Joomla et WordPress sont des syst mes de gestion de contenu libres et gratuits et PHP qui avait t initialement con u pour le d veloppement de pages Internet dynamiques constitue maintenant un
602. xer la tarification 2 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE concevoir des fiches de v rification de la qualit e s assurer de la collaboration communautaire cr er des comit s de pilotage nationaux et de district adopter des dispositifs fond s sur les technologies de information Comment le praticien r ussira t il accomplir toutes ces t ches La Bo te outils lui fournit les instruments et les explications n cessaires cet effet La Bo te outils se veut un guichet unique o chaque praticien trouvera des exemples de formulaires d outils de feuilles de calcul de contrats de termes de r f rence de cadres d valuation de la performance etc qui ont t labor s dans le cadre de FBP mis en uvre avec succ s en Asie et en Afrique La Bo te outils a t labor e par et pour des praticiens Elle r sume les enseignements tir s et les connaissances empiriques n cessaires l adoption d un FBP ou encore sa mise Pechelle au niveau national La Bo te outils contient ce que nous les praticiens aurions voulu savoir lorsque nous avons commenc d velopper des interventions de ce type Les approches et les FBP voluent constamment C est pourquoi cette Bo te outils n a rien d un ouvrage achev mais reste au contraire un produit it ratif qui sera r guli rement actualis Elle a t con ue comme un ensemble organis et structur d outils et
603. y C J B Shengelia N Gupta S Moussavi A Tandon et M Thieren Validity of Reported Vaccination Coverage in 45 Countries The Lancet 362 9389 2003 1022 27 Chapitre 1 4 Assistance technique et formation sur les FBP PRINCIPAUX MESSAGES e Les FBP demandent une assistance technique cibl e et une formation r guli re e L assistance technique est tr s importante particuli rement pour les fonctions du FBP de bonne gouvernance et de v rification ind pendante e implication de la soci t civile est essentielle et am liore la bonne gouvernance La promotion d une assistance technique Sud Sud est vitale puisqu elle renforce plus rapidement l appropriation locale du FBP LES SUJETS ABORD S DANS CE CHAPITRE 14 1 Introduction 14 2 Types d assistance technique n cessaires un FBP 14 3 Le dispositif d quipe largie 14 4 Renforcement des capacit s formation et travail Sud Sud 14 5 Liens aux documents 14 1 Introduction Le financement bas sur la performance FBP demande une assistance technique soutenue Certaines fonctions requi rent souvent une expertise externe mais au fil du temps le type d assistance varie et son intensit diminue Les missions 240 BO TE OUTILS FINANCEMENT BAS SUR LA PERFORMANCE d assistance technique peuvent tre multiples Elles couvrent l ensemble des aspects techniques soulev s par un FBP Les acteurs non tatiques occupent une place
604. yen et long termes La courbe de tendance peut donc tre utili s e dans la pr vision sa fiabilit augmente lorsque la s rie de donn es est plus longue Voir 13 1 plus loin dans ce chapitre Analyser la couverture L analyse de la couverture est issue du calcul de la population couverte par un service du FBP selon les processus suivants Chaque service du FBP est associ une cible satur e Par exemple la cible couramment fix e en mati re de consul tations pour soins curatifs est g n ralement d une par personne et par ann e En revanche la cible en mati re de pleine vaccination des enfants est quivalente ANALYSE DES DONN ES ET APPRENTISSAGES 229 au nombre total d enfants de moins d un an La couverture en soins curatifs correspond donc 50 lorsqu il y a 0 5 consultation par personne et par ann e par rapport la cible de cet exemple et la couverture en mati re d enfants pleinement vaccin s s tablit 75 si 75 des enfants de moins d un an ont t pleinement immunis s voir galement le Chapitre 4 Le Tableau 13 1 pr sente la couverture des accouchements en tablissement dans 23 districts rwandais au cours d une p riode de 24 mois Ces accouchements ont eu lieu dans des centres de sant ce tableau n a pas tenu compte des accou chements en milieu hospitalier La couverture moyenne en accouchements tait de 23 8 en janvier 2006 et de 38 2 en d cembre 2007 Ce changemen
605. z l acheteur et qu une s paration des fonctions ad quate ait t tablie entre les acheteurs les v rificateurs et les prestataires Ce chapitre traitera des diff rents outils de v ri fication de la quantit des prestations le Chapitre 3 sera consacr la mesure de la qualit 2 2 Modalit s de v rification d un FBP Les modalit s de v rification doivent tre rigoureuses mais les m thodes les plus efficaces sont maintenant mieux connues En fait la v rification d un FBP est g n ralement complexe puisqu elle implique simultan ment plusieurs niveaux d intervention et diff rentes institutions La v rification de la quantit et de la qualit des services achet s par FBP a t abord e de fa on distincte pour plu sieurs raisons Leur application fait appel des m thodes diff rentes la v rification quan tifi e est compatible avec la conduite d audits alors que la v rification qua litative demande une r troaction technique plus importante Chacune d entre elles demande un travail consid rable la combinaison des deux processus de v rification pourrait facilement mener une charge de tra vail excessive qui pourrait mettre en p ril la conduite des proc dures minu tieuses n cessaires En effet les fiches de v rification de la qualit des services du FBP sont substantielles et relativement longues elles impliquent souvent la conduite de visites r p t es un tablissement de

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