Home

rapport d`enquête aéronautique a09w0037 risque de collision entre

1. 2820 2 2 PNA 165 3100 793 27 JEPPESEN SANDERSON INC 2000 2006 ALL RIGHTS RESERVED oA gt te Annexe Fiches de progression de vol utilis es par la tour R f rence Sch ma des fiches de donn es de la tour de contr le l article 912 1 du MANOPS ATC L gende R f rence 912 MANOPS ATC R DACTION DES FICHES DE TOUR Case 1 Identification d a ronef Case 2 Type d a ronef Case 3 Vitesse si n cessaire Case 4a Code du radar secondaire de surveillance SSR Case 4b Cat gorie de plan de vol Case 5 Heure de d part propos e sur une fiche de d part Case 6 Autre information de route Case 7 Arriv e IFR estim e en rapprochement Case 8 d Heure actuelle d arriv e pour les arriv es tracez une croix sur les lignes pointill es et inscrivez l heure actuelle d arriv e Case 9a D part IFR altitude Case 9b VFR dernier rappel d altitude ou l altitude assign e Cases 10 13 Genre d op ration pos d coll arr t d coll plan de vol etc Case 14 Donn es de contr le et information pertinente Cases 15 17 Num ro de piste code pour le type d exploitation d a ronef autre information telle que pr cis e dans une directive d unit Case 18 Code ATIS Fiche de donn es de la tour pour JZA447 telle que remplie par les contr leurs a riens de Whitehorse ae Annexe Extraits des renseignements sur l
2. Renseignements sur le commandant de bord La compagnie Air Canada Jazz a t form e en 2002 par la consolidation de 4 compagnies a riennes r gionales plus petites dont Air BC Le commandant de bord avait travaill comme pilote d abord pour Air BC et ensuite pour Jazz depuis 22 ans Il tait titulaire d une licence de pilote de ligne ATPL qui avait t mise par Transports Canada le 30 novembre 1981 et qui tait valide pour les avions et hydravions monomoteurs et multimoteurs La licence tait annot e pour le Bombardier CL65 le de Havilland DH7 et le de Havilland DH8 Le commandant de bord totalisait quelque 17 000 heures de vol dont environ 1000 heures sur le RJ705 appareil qu il pilotait depuis le mois d octobre 2007 poss dait une vaste exp rience du vol IFR dans les r gions c ti res et montagneuses Au cours de sa carri re il s tait rendu a Whitehorse environ 20 reprises Renseignements sur le copilote Le copilote tait titulaire d une ATPL mise par Transports Canada le 17 juin 2003 qui tait valide pour les avions et hydravions monomoteurs et multimoteurs et qui tait annot e pour le CL65 Le copilote avait entrepris sa formation au pilotage en 1996 et avait obtenu une licence de pilote priv en 1997 une annotation pour hydravions en 1997 une licence de pilote professionnel une qualification multimoteurs et une qualification pour le vol aux instruments en 1998 Le copilote totalisait quelque
3. Au cours de l approche en cause les t ches du copilote titre de PNF consistaient surveiller l volution de l approche et assurer les communications avec ATC Pour l approche en question on a r gl le HGS sur le mode A1 lequel est utilis pour les approches ILS avec pilotage manuel et les atterrissages dans les conditions minimales de la CAT 12 En mode 1 l affichage du viseur est d sencombr et il ne fournit pas les indications de passage aux radiophares L annexe D pr sente les modes d affichage primaire et 1 du HGS 13 R f rence Canada Air Pilot Proc dures aux instruments G n ralit s Pour une approche aux instruments de Cat gorie 1 CAT 1 une visibilit au sol d au moins 1 4 mille terrestre ou une visibilit de piste de 1200 pieds une hauteur de d cision non inf rieure a 200 pieds au dessus de la zone de toucher des roues 2432 Le viseur aurait pu afficher les distances DME si elles avaient t disponibles mais ce n tait pas le cas au cours de l approche en cause car l quipage n avait pas syntonis le VOR DME de Whitehorse et le radiophare d alignement de piste ne fournissait pas les distances DME Avant d amorcer l approche l quipage de conduite avait t l charg dans le FMS l approche ILS pour la piste 31L de Whitehorse a partir de la base de donn es du FMS Dans cette configuration la distance par rapport au seuil devait tre calcul e apr s le passage
4. L information voulant que JZA447 allait devoir se mettre en attente n a pas t communiqu e au contr leur a rien de rel ve lors de l expos de transfert de poste En outre la fiche de progression de vol ne contenait aucun renseignement concernant l attente ni aucune heure d arriv e pr vue ETA par rapport un rep re ou l a roport pour JZA447 Ce manque d information a r duit les possibilit s que le contr leur a rien de rel ve puisse tablir une connaissance de la situation initiale pr cise et a fait en sorte qu il maintienne sa supposition que l avion se trouvait 45 nm de l a roport Les mod les mentaux de l quipage de conduite et du contr leur a rien de Whitehorse ne correspondaient pas L quipage a cru que le contr leur de Whitehorse connaissait sa position lorsque la communication a t tablie avec la tour et qu on ne lui a pas demand de pr ciser sa position actuelle Une fois que la d cision d effectuer une approche l aide du syst me de guidage t te haute HGS a t prise le copilote a t charg d effectuer toutes les communications ATC de JZA447 et il a subs quemment commis plusieurs erreurs de communication Ces erreurs taient typiques de celles que l on peut commettre dans une situation de saturation des t ches L instruction de la tour de Whitehorse voulant que le vol se rapporte 10 milles en finale est devenue une t che de m moire prospective sans indice explic
5. au vol des instructions d attente l entr e suppl mentaire ainsi que 7 autorisations ce qui a augment la charge de travail de l quipage de conduite en ce qui a trait aux communications L quipage de conduite a discut pour la premi re fois de l utilisation du HGS pour l approche alors qu il se trouvait quelque 100 milles de Whitehorse Le commandant de bord a commenc piloter manuellement l avion l aide du HGS peu pr s au moment o le copilote a contact la tour de Whitehorse et il a poursuivi le pilotage manuel pendant toute l approche Le commandant de bord a eu l impression de devoir consacrer pratiquement toute sa concentration au pilotage manuel de l avion l aide du HGS Par le pass le commandant de bord avait utilis occasionnellement le HGS comme lors de certaines approches par faible visibilit et il totalisait entre 300 et 400 heures d exp rience de pilotage avec le HGS Le vol en cause tait le premier vol non en simulateur auquel le copilote participait o l on devait ex cuter une approche l aide du HGS dans des conditions proches des conditions IFR minimales Tous les autres vols r els avec approches HGS auxquels le copilote avait particip s taient d roul s dans des conditions VFR Qu il s agisse d une approche l aide d un directeur de vol d un pilote automatique ou d un HGS les t ches les annonces et la charge de travail totale du PNF sont normalement semblables
6. e qu il a l intention de suivre de la piste d atterrissage qu il pr voit utiliser et de sa route pr vue 7 Rubrique 493 2 du Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC de NAV CANADA Be piste CRFI et les rapports sur l tat de la surface de la piste RSC Il a pas d autre communication entre l avion et la tour de Whitehorse ou le centre d Edmonton jusqu ce que l avion soit sur la piste L quipage de conduite tablit la r f rence visuelle requise avec la piste une hauteur d environ 300 pieds au dessus de la piste et environ 100 pieds au dessus de l altitude de d cision Le copilote puis le commandant de bord aper oivent les deux camions de balayage qui travaillent pr s du d but de la partie de la piste situ e avant le seuil d cal Selon ce qui a t rapport le copilote aurait inform le commandant de bord qu il avait des camions sur la piste et peut tre avec moins d assurance que le vol n avait pas re u l autorisation d atterrir Aucun des deux pilotes ne voit de v hicules l int rieur de la zone normale de toucher des roues ni au del de cette zone et aucun des deux ne demande d effectuer une remise des gaz Le commandant de bord sachant que le vol a re u l autorisation d effectuer une approche croit que les camions de balayage ont re u l ordre d attendre sur place jusqu ce que le vol ait atterri et choisit de poursuivre l atterri
7. mesure qu ils re oivent les donn es de d Edmonton La fiche de progression de vol de JZA447 contenait 9 l ments d information inscrits dans 7 cases consign e sur la fiche de progression de vol ne faisait pas renvoi un rep re ce qui n tait pas exig en vertu du MANOPS La fiche de progression de vol indiquait le num ro du vol et le type d a ronef et elle contenait suffisamment d information pour d terminer l ordre d arriv e pr vue de JZA447 Alors que l article 493 2 du MANOPS ATC exige que les estimations soient mises jour si elles diff rent de 3 minutes ou plus originale de JZA447 n a t mise jour en aucun temps avant l atterrissage de l avion Le contr leur a rien de rel ve consid rait que les ETA consign es sur les fiches de progression de vol de la tour n taient pas pr cises et par cons quent il ne s est pas fi elles pour g rer les a ronefs l arriv e Les contr leurs a riens de Whitehorse utilisaient parfois la minuterie de turbulence de sillage laquelle peut tre r gl e pour donner un signal apr s un nombre de minutes pr cis afin d accro tre leur perception de l coulement du temps horloge interne Volume de trafic Whitehorse Au cours des ann es 2004 2008 inclusivement il y a eu en moyenne par ann e l a roport international de Whitehorse environ 24 000 mouvements d a ronef pour les vols de passage et 10 Article 3
8. sent v nement Les transferts de communication entre l ACC d Edmonton et la tour de Whitehorse ne se faisaient pas conform ment aux dispositions de l Arrangement inter unit s en vigueur entre les deux installations ce qui faisait que la position des a ronefs tait tr s variable lors du transfert de communications et qui cr ait des situations ambigu s Le contr leur a rien de rel ve n a pas tabli la position de JZA447 au moment du contact initial et il n tait pas tenu de le faire en vertu du MANOPS ATC Le contr leur a rien de rel ve suppos que JZA447 se trouvait 45 nm de l a roport qui a entra n une valuation impr cise de la dur e qui restait au vol avant son arriv e l a roport Lors de l expos de transfert de poste on n a pas communiqu au contr leur a rien de rel ve le fait que JZA447 devait se mettre en attente l arriv e 24 La fiche de progression de vol ne contenait aucun renseignement concernant l attente ni aucune ETA par rapport un rep re ou l a roport pour JZA447 L absence de ces renseignements a r duit les possibilit s que le contr leur a rien de rel ve puisse tablir une connaissance de la situation initiale pr cise et a fait en sorte qu il maintienne sa supposition que l avion se trouvait 45 nm de l a roport M me si les techniques visant permettre aux contr leurs d acqu rir et de maintenir la connaissance
9. 0 42 When on final approach to RWY 13R the upslope gradient as well as the lower terrain over the approach gives the illusion of being high Use the PAPI to verify the flight path In moderate winds expect a momentary drop of 5 to 10 knots in airspeed when passing the gully which crosses the approach lights ag Due to high terrain surrounding the airport it is critical that proper temperature corrections are applied to altitudes when the surface temperature is below 0 degrees 33 Annexe D Modes d affichage du HGS4200 Rockwell Collins 30 00 IN 0 0 vs Mode d affichage primaire PRI du HGS en vol exemple Mode d affichage AI du HGS en approche exemple
10. 3800 heures de vol dont environ 700 heures sur le RJ705 Le copilote avait t engag par Air Canada Jazz titre de copilote sur le RJ en janvier 2008 Il avait t transf r de la base de Toronto a celle de Calgary en juillet 2008 et de la base de Calgary a celle de Vancouver le 2 mars 2009 1 Ds Le copilote avait acquis une exp rience limit e du vol IFR sur des avions a turbine multimoteurs pendant sa formation comme copilote professionnel pour une compagnie de transport de marchandises des Etats Unis exploit e en vertu de la FAR Part 135 Il totalisait galement quelque 1000 heures de vol VFR titre de copilote sur des Twin Otter Le copilote avait une exp rience limit e des op rations canadiennes dans le Nord surtout dans un espace a rien de proc dures non radar en r gion montagneuse Le dossier du copilote indiquait qu il avait chou 4 v rifications en vol VFR sur dix Les dossiers de Transports Canada sur ces checs ant rieurs n avaient pas t mis la disposition de Jazz au moment de l embauche du copilote Charge de travail de l quipage de conduite pendant l approche L ACC d Edmonton devait assurer l espacement des 4 a ronefs l arriv e au moyen de mesures de contr le aux proc dures et on a demand au vol de fournir plusieurs rapports d altitude et de position DME pendant sa descente vers ELTAG De m me entre le d but de sa descente vers ELTAG et son atterrissage on a d livr
11. 7 minutes pour d placer les v hicules hors de la piste et pour autoriser les a ronefs atterrir Les contr leurs mettaient habituellement l autorisation d atterrissage apr s que l a ronef s tait rapport au radiophare Klondike 15 M moire prospective La m moire prospective est la capacit de se souvenir de son intention d entreprendre une action dans le futur Cette action est typiquement une tache qui ne devrait pas normalement tre accomplie ce moment pr cis du futur mais qui doit l tre uniquement cette occasion Une tache de m moire prospective n est pas une tache apprise et pour qu elle puisse tre effectu e comme pr vu elle devrait tre associ e a des indices de rappel qui ne sont pas reli s a la t che primaire en cours Dismukes et Nowinski 5 d finissent une t che de m moire prospective comme pr sentant trois caract ristiques 1 une intention d entreprendre une action dans le futur lorsque les circonstances le permettront 2 un d lai entre la formation de l intention d ex cuter une t che et son ex cution proprement dite d lai qui est typiquement utilis pour effectuer des activit s sans rapport avec l action remise plus tard 3 l absence de tout indice explicite pour rappeler l individu qu il est temps de se souvenir de qu il avait accomplir l individu doit s en rappeler par lui m me La demande du contr leur du secteur Whitehorse JZA447 d appeler
12. Deux jours avant l incident le commandant de bord et le copilote avaient amorc une p riode de jumelage de 4 jours Le jumelage avait commenc a 6 h 30 le mercredi 4 mars 2009 et devait se terminer 17 h le samedi 7 mars 2009 Avant ce jumelage le commandant de bord et le copilote n avaient jamais pilot ensemble et le copilote n avait vol qu un seul jour au cours des semaines ayant pr c d ce jumelage Pendant les 2 jours pr c dant l incident l quipage avait effectu 2 vols de Vancouver a Whitehorse et ces 2 vols taient les seuls que le copilote avait effectu s destination de Whitehorse Au cours de ces 2 vols il r gnait l arriv e des conditions m t orologiques conformes aux r gles de vol vue VFR et le trafic IFR tait l ger Les deux membres de l quipage de conduite avaient eu l occasion de se reposer suffisamment au cours de la nuit pr c dente et ni la fatigue ni les heures de service ne sont un facteur contributif Le 5 mars leur p riode de service s tait termin e 15 h et les deux pilotes avaient pass la nuit a Whitehorse Le 6 mars leur p riode de service avait commenc 6 h et ils avaient quitt Whitehorse destination de Vancouver vers 7 h Les deux pilotes avaient satisfait toutes les exigences de formation initiale de requalification et de formation p riodique de Jazz dont une formation en gestion des ressources de l quipage CRM et un entra nement type vol de ligne
13. Exp rience comme contr leur 11 ans dans l unit actuelle 7 5 ans Heures de service avant l v nement 1 heure P riode libre avant la prise de service 22 heures Le contr leur a rien de rel ve tait titulaire d une licence de contr leur de la circulation a rienne mise par Transports Canada le 17 f vrier 1998 s tait joint CANADA en juillet 1997 et l exception d une p riode de 8 mois la tour d Ottawa en 2006 il avait occup principalement un poste Whitehorse depuis ao t 2001 Le contr leur a rien de rel ve avait termin une formation p riodique le 21 avril 2008 Au cours des 2 derni res ann es le contr leur a rien de rel ve avait t en cause dans 3 incidents reli s Whitehorse Un incident portait sur un conflit potentiel entre un a ronef l atterrissage et un v hicule alors que les 2 autres portaient sur un conflit potentiel 14 entre 2 a ronefs l atterrissage NAV CANADA avait effectu une enqu te sur la s curit de l exploitation OSI interne sur chacun de ces 3 incidents Les deux plus r cents rapports d enqu te mentionnaient que le contr leur de rel ve avait fait l objet de counseling et d une v rification de confiance avant de reprendre le service Le contr leur a rien de rel ve tait veill depuis environ 5 heures avant l incident apr s avoir b n fici d une p riode de repos de 22 heures Il s tait pr sent au t
14. Le contr leur du secteur Whitehorse r pond que le vol doit se trouver 11 000 pieds sur la trajectoire actuelle et demande l quipage de poursuivre sa route dans la m me direction 13 h 31 le copilote signale qu il est en attente 11 000 pieds 13 h 32 le contr leur du secteur Whitehorse autorise le vol descendre 10 000 pieds et 13 h 33 le copilote rapporte que l appareil est en palier 10 000 pieds 4 Les altitudes sont exprim es en pieds au dessus du niveau de la mer sauf indication contraire 5 Les distances sont exprim es en milles marins nm sauf indication contraire 4 Le vol qui pr c de JZA447 atterrit 13 h 38 et le contr leur du secteur Whitehorse autorise JZA447 effectuer une approche vers l a roport de Whitehorse 13 h 39 Le copilote relit correctement l autorisation d approchet JZA447 n informe pas le contr leur du secteur Whitehorse du type de proc dure d approche qu il a l intention de suivre Whitehorse et le contr leur ne le lui demande pas car le choix de proc dures d approche est limit compte tenu du plafond bas et des mauvaises conditions de visibilit en vigueur Le contr leur du secteur Whitehorse donne alors JZA447 l instruction de contacter la tour de Whitehorse sur la fr quence 118 3 MHz et de faire rapport au centre l aide de la deuxi me radio lorsqu il quittera les 9000 pieds Le copilote relit ainsi cette instruction Contact eighteen th
15. NAV CANADA Article 494 1 du MANOPS de NAV 9 contr leurs s en remettaient essentiellement leurs techniques personnelles et leur bon jugement acquis par l entra nement et ce afin de maintenir une certaine souplesse dans les op rations Les techniques visant a acqu rir et a maintenir la connaissance de la situation taient enseign es lors de la formation de base et pendant la phase de qualification sur place de la formation Les contr leurs a riens mettaient normalement une autorisation d atterrissage sans attendre de demande de la part des a ronefs en rapprochement R daction des fiches de progression de vol Dans les op rations ATC les fiches de progression de vol sont l un des principaux outils utilis s par les contr leurs de la circulation a rienne pour consigner la progression d un vol surtout dans les environnements de proc dures non radar Les fiches aident les contr leurs ordonner les a ronefs l arriv e et au d part ainsi qu reconna tre et valuer les conflits potentiels Les fiches de progression de vol de NAV CANADA contiennent 18 cases et les contr leurs a riens peuvent y inscrire jusqu 24 l ments d information distincts de m me que diverses barres obliques pour indiquer que l information a t transmise voir l annexe Les fiches de progression de vol la tour de Whitehorse sont remplies la main par les contr leurs a riens
16. contr leur du secteur Klondike lui r pond que le vol va tr s prochainement tre transf r au contr leur du secteur Whitehorse et lui sugg re de reposer sa question l autre contr leur apr s le transfert 13 h 6 le contr leur du secteur Whitehorse se sert de l interphone ATC pour fournir au contr leur a rien de Whitehorse une ETA mise jour pour l ATR 42 et informe le contr leur a rien que JZA447 doit attendre un peu hold for a bit Le contr leur a rien avise 3 camions de service d a roport sur la fr quence de contr le sol que l ATR 42 doit arriver dans 25 minutes et que le vol Jazz devrait suivre peu de temps apr s Les camions en question proc dent alors au balayage de la neige sur la piste en service 13 9 2 447 est transf r au contr leur du secteur Whitehorse et est autoris emprunter la route directe jusqu ELTAG et descendre 12 000 pieds au dessus du niveau de lorsqu il sera pr t le faire 13 h 14 le contr leur du secteur Whitehorse demande au commandant de bord quelle est la distance du vol par rapport ELTAG selon son syst me de positionnement mondial GPS Le commandant de bord r pond qu il se trouve 75 milles5 de ELTAG et le vol est autoris descendre 16 000 pieds Vers 13 h 15 le copilote passe les commandes de l avion au commandant de bord en pr vision de l approche que ce dernier doit effectuer manuellement l aide du sy
17. dures non radar Le radar est une technologie de surveillance de la circulation a rienne bien tablie NAV CANADA met pr sentement en ceuvre deux nouvelles technologies de surveillance des a ronefs qui am lioreront la s curit et l efficacit des mouvements d a ronef dans les r gions du Canada qui sont actuellement d pourvues de couverture de surveillance radar a basse altitude Ces syst mes co tent moins cher installer et entretenir que le radar traditionnel NAV CANADA a annonc que les deux syst mes serviront principalement la surveillance en vol toutefois dans le cas d a ronefs et de v hicules de piste dot s de l quipement requis les syst mes pourront galement servir la surveillance au sol NAV CANADA a nergiquement explor les r gions de l espace a rien canadien o cette nouvelle technologie pourrait am liorer le service offert et Transports Canada appuie cette exploration La nouvelle technologie permet la transmission par satellite des stations de surveillance d pendante automatique en mode diffusion ADS B situ es au sol de comptes rendus de position re us d a ronefs d ment quip s indiquant leur position GPS leur identification leur altitude ainsi que d autres renseignements pertinents L information est ensuite trait e et affich e aux postes des contr leurs de la circulation a rienne dans une image comprenant tous les a ronefs ayant fourni des comptes rendus dans un sect
18. jusqu l atterrissage variera selon l quipage Les donn es ont galement fourni des exemples de strat gies typiques de gestion de la charge de travail mental Les quipages consolident et hi rarchisent les renseignements en fonction de leur importance per ue dans un contexte donn En conditions de charges de travail mental d intensit s mod r e lev e la strat gie de gestion de la charge de travail du PF a fait en sorte que ce dernier a r p t de fa on impr cise la s quence communiqu e par la tour et qu il s est rappel de fa on incompl te des d tails des communications ATC complexes Les donn es obtenues en simulateur par le BST laissent galement croire que chaque membre d quipage de conduite est d pendant dans une certaine mesure du degr de conscience des conditions op rationnelles que poss de l autre membre d quipage Les donn es n ont toutefois pas permis d tablir de fa on claire quelle influence ces connaissances pourraient ou devraient avoir sur les strat gies de communication de l quipage 16 Rapport du BST HF118 2009 Evaluation de la charge de travail de l quipage du Canadair CL 600 2D15 RJ 705 C FDJZ 19 Renseignements suppl mentaires solutions de rechange a la surveillance radar Air Canada Jazz utilise environ 27 a roports canadiens o la couverture radar jusqu au sol n est pas disponible et o on assure l espacement entre les a ronefs IFR au moyen de proc
19. l air et les proc dures de contr le de la circulation a rienne pour les a ronefs qui voluent l int rieur de l espace a rien int rieur canadien Dans 1 de TC le terme devrait signifie que Transports Canada encourage tous les pilotes se conformer la proc dure ou a la m thode vis e Le verbe doit signifie quant a lui que la proc dure est obligatoire parce qu elle est prescrite par le RAC 217 La rubrique 4 4 3 de de TC stipule qu aux a roports contr l s le pilote doit obtenir une autorisation d atterrissage avant d atterrir et que normalement le contr leur de l a roport accorde cette autorisation sans attendre la demande du pilote L AIM de TC stipule galement que si le contr leur ne prend pas cette initiative il incombe au pilote de demander cette autorisation assez t t en tenant compte des caract ristiques d utilisation de son appareil La m me rubrique pr cise que l autorisation d atterrissage est normalement donn e lorsque l a ronef est en approche finale et que si le pilote ne re oit pas cette autorisation il devrait sauf en cas d urgence remonter et effectuer un autre circuit La rubrique RAC 9 8 de de TC qui fournit des consignes relatives au contact initial de l quipage de conduite avec la tour de contr le stipule que si le pilote est en communication directe avec un centre de contr le r gional ou une unit de contr le terminal le c
20. personne pour la transmission ult rieure d un renseignement critique toute perte de m moire ou cart par rapport la pratique courante peut accro tre les risques d incident ou d accident Dans le pr sent incident tant l quipage que le contr leur n ont pas t pleinement conscients de la situation et ont prouv une baisse de rendement ce qui augment les risques li s aux op rations simultan es de balayage de la piste et d atterrissage des a ronefs Whitehorse Ainsi les m canismes de d fense secondaire qui auraient pu appuyer la couche de d fense primaire n taient pas disponibles ou n ont pas t utilis s L quipage de conduite On avait inform JZA447 que le service radar ne serait plus sa disposition une fois que le vol aurait d pass le point de compte rendu DUXAR A partir de ce point les services ATC allaient reposer sur des proc dures non radar ce qui comprenait les demandes fr quentes de d Edmonton de mises a jour d altitude et de distance DME ainsi que les changements r p titifs des autorisations JZA447 pendant la descente Toutefois l quipage de conduite n a pas sembl avoir pris pleinement conscience des cons quences reli es au fait que l a roport de Whitehorse tait contr l sans l aide d un radar Ce manque de conscience de la situation a eu une influence sur la strat gie de communication de l quipage Au moment du contact initial avec la tour l quipa
21. 44 2 du MANOPS ATC de NAV CANADA 1 minuterie de turbulence de sillage est utilis e par les contr leurs a riens de mesurer avec plus de pr cision l espacement de turbulence de sillage requis entre les a ronefs pendant les op rations 2 Le MANOPS ATC de NAV CANADA d finit un mouvement d a ronef comme tant tout d collage tout atterrissage ou toute approche simul e par un a ronef 210s locaux combin s Ce volume correspond une moyenne d environ 66 mouvements par jour Globalement ce volume de trafic est relativement faible pour un a roport dot d une tour de contr le et la charge de travail d un contr leur peut varier consid rablement au cours de la journ e en fonction du volume Op rations de d neigement a Whitehorse Les lignes directrices relatives l entretien des surfaces pendant la saison hivernale l a roport international de Whitehorse se trouvent dans le plan d action de d neigement de Whitehorse Ce plan d action stipule que toutes les pistes voies de circulation et aires de trafic pav es doivent tre d gag es selon une norme acceptable l aide d une combinaison d op rations de d neigement au camion chasse neige de balayage de la neige d pandage de sable ou de soufflage de la neige selon la disponibilit des quipes Lors des temp tes de neige les op rations du c t piste ont priorit sur les op rations du c t a rogare La piste en service tait cons
22. 6 le contr leur du secteur Whitehorse de la sous unit de l espace a rien inf rieur du Nord contr leur du secteur Whitehorse contacte la tour de Whitehorse au moyen de l interphone du contr le de la circulation a rienne ATC pour lui fournir les heures d arriv e pr vues ETA des deux premiers vols en rapprochement Selon ces estimations l ATR 42 doit atteindre le VOR de Whitehorse 13 h 21 tandis que JZA447 doit l atteindre 13 h 31 Le contr leur en service l a roport de Whitehorse inscrit 13 h 31 21 h 31 temps universel coordonn comme ETA sur la fiche de progression de vol de JZA447 voir l annexe mais il n y inscrit pas de r f rence un rep re pour cette ETA Il n tait pas tenu de le faire en vertu du Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC de NAV CANADA 13 h 6 le contr leur du secteur Klondike informe JZA447 que si le vol r ussit atteindre le VOR de Whitehorse 13 h 36 ou plus tard le temps d attente sera alors r duit Le commandant de bord accuse r ception de l information et demande s il y a des approches interrompues 1 Les heures sont exprim es en heure normale du Pacifique temps universel coordonn UTC moins 8 heures sauf indication contraire 2 Le niveau de vol 360 correspond environ 36 000 pieds au dessus du niveau de mer Aide la navigation de type radiophare omnidirectionnel VHF 2802 actuellement a Whitehorse Le
23. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE AERONAUTIQUE A09W0037 Cass RISQUE DE COLLISION ENTRE LE BOMBARDIER CL 600 2D15 C FDJZ EXPLOITE PAR AIR CANADA JAZZ ET DES VEHICULES D ENTRETIEN D AEROPORT CAMIONS DE BALAYAGE DE NEIGE A L AEROPORT INTERNATIONAL DE WHITEHORSE YUKON LE 6 MARS 2009 Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Risque de collision entre le Bombardier CL 600 2D15 C FDJZ exploit par Air Canada Jazz et des v hicules d entretien d a roport camions de balayage de neige l a roport international de Whitehorse Yukon le 6 mars 2009 Rapport num ro AOIW0037 Sommaire Le Bombardier CL 600 2D15 immatriculation C FDJZ num ro de s rie 15041 exploit par Air Canada Jazz sous l indicatif JZA447 re oit l autorisation d effectuer une approche vers l a roport international de Whitehorse Yukon qui est situ en r gion montagneuse dans un environnement non radar Au moment de l v nement une temp te de neige hivernale traverse la zone Le commandant de bord utilise le syst me de guidage t te haute pour effectuer manuellement une approche aux instruments ver
24. DA publi es et ou la visibilit en milles terrestres ou la RVR mentionn es sur la carte d approche le commandant de bord doit effectuer l approche l aide du HGS lorsqu il est disponible L quipage de conduite a obtenu le bulletin m t o de 13 h pour Whitehorse par l interm diaire du syst me embarqu de communications d adressage et de compte rendu ACARS Le METAR de 13 h pour Whitehorse indiquait que la visibilit de surface tait d un demi mille terrestre ce qui correspond la visibilit minimale publi e en milles terrestres pour l approche ILS de la piste 31L Il n est pas obligatoire que les SOP contiennent des lignes directrices qui reproduiraient mot pour mot toutes les normes contenues dans le RAC Par cons quent les SOP de Jazz ne fournissaient pas de consignes sp cifiques l gard des proc dures de compte rendu pour les vols IFR dans les zones de contr le en environnements non radar R glementation et renseignements du Manuel d information a ronautique sur les op rations dans une zone contr l e L alin a 602 96 3 g du R glement de l aviation canadien RAC exige que les pilotes qui voluent dans le voisinage d un a rodrome contr l obtiennent de l unit de contr le de la circulation a rienne comp tente l autorisation d effectuer un atterrissage cet a rodrome Le Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC contient de l information sur les r gles de
25. ILS en pilotage automatique jusqu aux minimums suivie d un atterrissage manuel approche ILS l aide du HGS et pilotage manuel partir du point d intersection de la trajectoire de descente jusqu l atterrissage L ge et l exp rience des membres des deux quipages d Air Canada Jazz qui se sont port s volontaires pour les essais correspondaient a ceux de l quipage en cause dans l incident Pendant les essais les volontaires portaient tous un lectrocardiogramme ambulatoire connu sous le nom de moniteur Holter afin de recueillir des donn es sur la charge de travail Chaque quipage de deux pilotes a effectu une approche en pilotage automatique et une approche au HGS Chaque simulation a reproduit le plus fid lement possible les conditions pr sentes Whitehorse dont une s quence d attente non famili re et atypique et une longue approche sur une trajectoire de descente vers un a roport sans guidage radar Les conditions m t orologiques simul es taient semblables celles pr sentes pendant l approche en cause Les donn es des essais en simulateur ont r v l que l approche vers Whitehorse dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC peut exposer les quipages de conduite des charges de travail mental d intensit s mod r e lev e De plus la charge de travail li e au pilotage manuel de l avion avec le HGS partir du point d intersection de la trajectoire de descente
26. a roport tir s du Jeppesen Ce document est disponible en anglais seulement AIRPORT NOTES 4 OVERVIEW a The Whitehorse airport is located just to the west of the city on a level plateau approxi mately 225 feet above and parallel to the Yukon River The Yukon River Valley itself is oriented along a north south axis with large lakes and low densely treed hills extending along its broad relatively flat floor Lake Laberge lies 20 NM to the north and Marsh Lake 20 NM to the southeast Mountain ranges rise on either side of the valley reaching heights of over 6000 ASL at 15 NM to the southwest 7 NM to the east and 30 NM to the northwest of the airport ARRIVAL CONSIDERATIONS 1 At the present time Whitehorse is non radar environment Position reporting at DUXAR on 126 7 is required Provide an estimate for Whitehorse Crews should be aware that the non radar environment may result in arrival delays during poor weather conditions Edmonton Center may require frequent DME information during your descent Descent approach clearance is issued by Edmonton Center Contact is possible within about 150 NM of YXY The ILS can be flown directly from the commonly used inbound tracks D The preferred runway is 31L since it has the only ILS approach available at the airport There is a LOC BC approach to RWY 13R Doing the ILS to RWY 31L with a visual downwind for 13R is the best approach if weather permits RWY 13R has an upslope gradient of
27. aient l espacement entre les a ronefs IFR a l aide de proc dures op rationnelles Les contr leurs a riens de Whitehorse devaient laborer et maintenir jour une repr sentation mentale de l emplacement des a ronefs IFR l arriv e dans des conditions IFR l aide uniquement des communications avec les a ronefs et des fiches de progression de vol de mani re pouvoir coordonner les a ronefs l arriv e avec les a ronefs voluant localement et les op rations de maintenance de l a roport Le MANOPS ATC exige que les contr leurs d unit IFR transmettent aux tours une ETA concernant les a ronefs l arriv e IFR au moins 15 minutes avant qu un a ronef n entre en communication avec la tour L estimation portera sur la position de l a ronef la verticale de l aide la navigation d une route adjacente la verticale de l aide la navigation servant la proc dure d approche utiliser l a roport ou en un point stipul dans un Arrangement Les ETA pour les vols IFR destination de Whitehorse taient fournies aux contr leurs a riens de Whitehorse par d Edmonton au moyen d un interphone ATC Dans le cas des 4 appareils qui taient l arriv e aux environs du moment de l incident le contr leur du centre avait fait r f rence un rep re pour chaque ETA Le rep re pour des deux premiers a ronefs l arriv e tait le VOR de Whitehorse Le rep re pour p
28. cation concernant un a ronef en route la tour de Whitehorse 5 minutes avant que l a ronef ne p n tre l int rieur de l espace a rien de classe D de Whitehorse En pratique d Edmonton transf rait la communication avec un a ronef IFR en rapprochement la tour de Whitehorse d s qu il n y avait pas de conflit avec d autres a ronefs IFR l arriv e ou au d part Ce transfert de communication pouvait se faire en tout temps apr s qu une autorisation d approche avait t donn e et ce aussi t t qu au d but de la 8 descente alors que l a ronef tait en attente ou m me en approche finale selon les circonstances Par cons quent au moment du contact initial un a ronef l arriv e pouvait se trouver a diverses positions Le transfert de communication ne constitue pas un transfert de contr le mais il permet au contr leur d a roport de transmettre en temps opportun l a ronef qui arrive des renseignements sur le trafic et l a roport ainsi qu une autorisation d atterrissage En conditions IFR la responsabilit du contr le d un a ronef IFR l arriv e tait automatiquement transf r e de l unit IFR la tour apr s l atterrissage de l appareil la tour ne disposait d aucun moyen pour v rifier visuellement la position de l a ronef Puisque l a roport international de Whitehorse est situ dans un espace a rien non radar les contr leurs IFR de YEG assur
29. de l avion a ELTAG La distance restante devait tre affich e sur les deux CDU Avant que l avion se soit stabilis en approche l affichage du HGS s est teint et s est rallum rapidement 4 reprises pendant la descente et l attente A chaque fois le commandant de bord a retir le viseur et l a remis en place afin de le r initialiser et le clignotement a arr t Le copilote tait pr occup par le mauvais fonctionnement du HGS pendant l approche Apr s l incident la d fectuosit du HGS n a pas t consign e dans les dossiers de l a ronef et on n a pas v rifi les codes de d faillances ou d erreurs que le syst me aurait pu enregistrer L examen des dossiers de maintenance de l avion pour la p riode comprise entre le 1er janvier et le 31 juillet 2009 a r v l que 4 d fectuosit s avaient t consign es l gard du HGS Le 5 juillet 2009 on a remplac l l ment sup rieur du HGS parce que le voyant de panne du HGS s allumait par intermittence et que l affichage apparaissait et disparaissait On a envoy l l ment sup rieur du HGS au fabricant pour qu il proc de des essais et r pare l appareil mais les essais n ont pas permis au fabricant de reproduire la d fectuosit signal e Renseignements sur le contr leur a rien de rel ve Poste du contr leur Contr leur a roport sol Licence A roport Date d expiration du certificat de validation 1 avril 2009
30. de la situation taient enseign es lors de la formation de base et pendant la phase de qualification sur place de la formation il y avait d importantes diff rences dans la fa on dont le contr leur a rien de rel ve comparativement aux autres contr leurs a riens de Whitehorse avait l habitude de traiter les vols IFR l arriv e dans les conditions IFR Le risque que des erreurs se produisent en raison de renseignements manquants ou ambigus tait plus lev apr s les transferts de poste Le contr leur a rien de rel ve s en remettait enti rement l instruction qu il avait donn e JZA447 de se rapporter 10 nm en finale en vue d tablir sa connaissance de la situation avant que l avion ne p n tre dans la zone de contr le de Whitehorse Lorsque l quipage de JZA447 a omis de faire l appel 10 nm le contr leur a rien de rel ve n a pas re u l l ment d clencheur n cessaire pour mettre une autorisation d atterrissage M moire prospective Des t ches de m moire prospective sans indice explicite et une prise de d cision fond e sur des mod les mentaux non coordonn s entre la tour de Whitehorse et JZA447 ont t des facteurs contributifs au pr sent incident Il y avait deux instructions ATC qui mettaient en cause des t ches de m moire prospective pour l quipage de conduite La premi re tait la demande du centre d Edmonton que JZA447 fasse rapport en atteignant 9000 pieds asl l aide de la
31. deuxi me radio une fois que le transfert de communication aurait eu lieu L indice de rappel de m moire prospective reli cette demande tait l atteinte des 9000 pieds La deuxi me t che de m moire prospective tait la demande du contr leur a rien de rel ve que JZA447 fasse un appel 10 milles en finale Comme les demandes n taient li es aucun indice visuel ou auditif pour le commandant de bord ou le copilote le copilote a manqu les deux appels et le commandant de bord ne s est pas rendu compte de ces omissions Mod les mentaux Les mod les mentaux de l quipage de conduite et du contr leur a rien de rel ve ne correspondaient pas en ce qui trait l emplacement du vol Au moment o le transfert de communication entre le centre d Edmonton et la tour de Whitehorse a eu lieu l quipage de conduite a suppos que la tour connaissait sa position et son ETA En outre comme le vol avait d j re u une autorisation d approche l quipage croyait qu il n y avait aucun v hicule sur la piste ce qui d montre sa mauvaise compr hension des diff rences qui existent entre une autorisation d approche et une autorisation d atterrissage en ce qui a trait l tat de la piste en service 25 A certains gards l quipage de conduite consid rait l approche vers Whitehorse comme s il s agissait d une approche contr l e au radar En effet dans un environnement radar les quipages de conduite ne fourn
32. e u l autorisation de le faire 2972 Faits tablis quant aux risques 1 Il y avait des diff rences dans la fa on dont le contr leur a rien de rel ve comparativement aux autres contr leurs a riens de Whitehorse avait l habitude de traiter les vols IFR l arriv e ce qui risquait d engendrer des situations ambigu s selon le contr leur en poste surtout lors des transferts de communications Les ressources de concentration d un pilote aux commandes PF peuvent tre satur es dans une situation per ue de charge de travail mod r e lev e lors du pilotage manuel d une approche l aide du HGS en conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC ce qui peut r duire consid rablement la capacit du PF surveiller les communications radio et appuyer le pilote non aux commandes PNF Pour tre en mesure de bien valuer les candidats un poste de pilote les exploitants doivent avoir acc s des renseignements concernant l exp rience et le rendement des candidats qui soient factuels objectifs et id alement normalis s Les dossiers de pilote consign s par Transports Canada ne sont pas mis la disposition des employeurs Cette situation pourrait entra ner la nomination de pilotes des postes qui ne leur conviennent pas ce qui pourrait compromettre la s curit L quipage ignorait si d autres v hicules de maintenance pouvaient se trouver sur la piste en dehors de son champ de
33. en quittant 9000 pieds et la demande du contr leur a rien de rel ve JZA447 de se rapporter 10 milles en finale sont deux exemples de t ches de m moire prospective Dans le premier exemple le copilote a int gr la demande d appel en quittant 9000 pieds l appel initial la tour de Whitehorse C est un exemple d indice de rappel de m moire prospective atteindre 9000 pieds qui d clenche la t che primaire de compl ter le transfert de communication la tour de Whitehorse Dans le deuxi me exemple la demande d appel 10 milles en finale n tait reli e aucun indice visuel ou auditif qui aurait permis au commandant de bord ou au copilote de s en rappeler Conditions m t orologiques Le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR mis 13 h le 6 mars pour Whitehorse signalait les conditions m t orologiques suivantes vent du 340 degr s vrai 16 n uds visibilit de 1 2 mille terrestre sm port e visuelle de piste RVR pour la piste 31L de 3000 pieds aucun changement de tendance neige et poudrerie visibilit verticale de 300 pieds temp rature de 7 C point de ros e de 10 C calage altim trique de 29 44 pouces de mercure Remarques neige 8 8 pression au niveau de la mer 1016 hPa 14 R L Marsh J L Hicks et G I Cook On the relationship between effort toward an ongoing task and cue detection in event based prospective memory Journal of Expe
34. entaires sur Whitehorse voir l annexe C Ces renseignements stipulaient notamment que TRADUCTION Pr sentement Whitehorse est un environnement non radar Un compte rendu de position DUXAR sur la fr quence 126 7 est obligatoire Fournir une estimation pour Whitehorse Les quipages de conduite doivent savoir que l environnement non radar peut causer des d lais l arriv e lorsque les conditions m t orologiques sont mauvaises Le centre d Edmonton peut exiger de fr quents comptes rendus de distance DME pendant la descente L autorisation de descente approche est d livr e par le centre d Edmonton Le contact est possible partir d une distance d environ 150 nm de YXY L approche ILS peut tre effectu e directement partir des trajectoires de rapprochement couramment utilis es 18 Essais et recherches Le 14 avril 2009 on a proc d a des essais en simulateur des op rations d approche et d atterrissage Whitehorse dans les installations de formation de CAE Toronto16 Deux enqu teurs du BST et deux repr sentants du fabricant des HGS Rockwell Collins taient pr sents dans le cadre de l enqu te sur l v nement Pour les essais on a utilis un simulateur d entra nement des quipages de conduite du CRJ Les essais avaient pour but d analyser la charge de travail et les caract ristiques de connaissance de la situation du PF et du PNF dans les deux conditions d approche suivantes approche
35. ert de poste et par cons quent ce dernier ignorait ce fait au moment d tablir sa connaissance de la situation initiale JZA447 a contact la tour de Whitehorse environ une minute apr s que le contr leur a rien de rel ve eut assum le poste de contr le et il est probable que le contr leur a rien de rel ve a concentr son attention au cours des quelques minutes suivantes prendre connaissance de la situation concernant les v hicules pr sents sur la piste et organiser son poste de travail 3932 Le transfert des communications entre ACC d Edmonton et la tour de Whitehorse se produit souvent au moment o les a ronefs IFR en rapprochement se trouvent de 40 45 milles de Whitehorse Au moment du transfert des communications le contr leur a rien de rel ve a donc suppos que l avion en cause se trouvait une distance de 40 45 milles de l a roport plut t que dans le circuit d attente a ELTAG Le mod le mental du contr leur a rien de rel ve tait fortement domin par cette fausse supposition au point o il semble ne pas avoir tenu compte de toutes les autres donn es qui taient ou qui auraient dues tre sa disposition tant donn que l approche se d roulait dans un environnement non radar la seule fa on pour le contr leur a rien de rel ve de conna tre avec pr cision la position du vol en tout temps apr s le transfert des communications tait de communiquer par radio avec l avion en cau
36. eur donn La technologie ADS B ne n cessite qu une infrastructure de soutien minimale comparativement celle requise pour un emplacement radar type ce qui permet de r duire significativement les co ts d exploitation Une limite de cette technologie est que les a ronefs doivent tre dot s d un quipement de radiodiffusion compatible avec les ADS B La technologie ADS B est pr sentement approuv e pour la surveillance en route La premi re tape de mise en uvre des ADS B au Canada est pr sentement en cours au dessus de la baie d Hudson NAV CANADA et Transports Canada appliqueront les le ons tir es de ce projet aux prochains projets de la sorte venir La prochaine tape de mise en uvre sera l utilisation des ADS B dans la r gion est de l Arctique pour les vols qui empruntent l espace a rien sup rieur de l Atlantique Nord destination ou en provenance de l Europe La multilat ration couverture tendue MLAT est une m thode de d tection de la position d un a ronef triangulation l aide d au moins 3 r cepteurs au sol qui captent les signaux mis par le transpondeur de l a ronef Cette technologie est compatible avec tout a ronef quip d un transpondeur Les co ts initiaux et d exploitation de cette technologie sont faibles par rapport aux syst mes radar Un d savantage est que les performances peuvent tre compromises en terrains montagneux Le 2 juillet 2009 Transports Canada a approuv l u
37. ge croyait que le contr leur a rien de rel ve connaissait sa situation g ographique c est pourquoi il n a pas fourni de rapport de position et cette supposition a t renforc e lorsque le contr leur a rien de rel ve n a pas exig un tel rapport ce moment l Les donn es des essais en simulateur ont r v l que certains membres d quipage peuvent ressentir une charge de travail plus lourde lorsqu ils doivent effectuer une approche ILS vers la piste 31L de Whitehorse dans des conditions IMC L intensit avec laquelle l quipage percevra l augmentation de la charge de travail reposera sur des facteurs comme la pr paration 21 personnelle la connaissance de l approche et des environs de l a roport ainsi que tous autres facteurs op rationnels susceptibles de perturber les proc dures habituelles comme l utilisation d un syst me HGS Pendant l approche le commandant de bord a consacr toute son attention sur le pilotage manuel de l approche ILS et la ma trise de la stabilit du vol l aide du HGS Le commandant de bord a accord la priorit aux communications ATC qui portaient sur les conditions m t orologiques et l tat de la piste Alors que les deux CDU du FMS auraient fourni un compte rebours de la distance de l avion par rapport au seuil de piste une fois que l appareil aurait franchi ELTAG le viseur HGS en mode 1 n a fourni aucune donn e de navigation sur la distance restante par rappo
38. id r e comme une zone de premi re priorit Chaque v hicule de piste tait quip d une radio VHF Le contr le des v hicules de piste tait effectu sur la fr quence de contr le sol de 121 9 MHz Les communications entre les v hicules de piste se faisaient sur la fr quence sol et les v hicules n taient pas l coute de la fr quence de la tour 118 3 MHz lorsque les op rations de d neigement taient en cours Les deux conducteurs pr sents sur la piste au moment de l incident taient titulaires d un permis d exploitation de v hicules c t piste sans restriction et d un certificat usage restreint de radiot l phonie annotation a ronautique L un des deux tait conducteur de v hicule l a roport depuis 15 ans et l autre depuis 10 ans Rien ne permet de croire que le rendement des deux conducteurs aurait pu tre un facteur contributif au pr sent incident Renseignements sur les pilotes Commandant de bord Copilote Licence de pilote Pilote de ligne Pilote de ligne Date d expiration du certificat de validation 1er avril 2009 1er mai 2009 Heures de vol totales 17 000 3800 Heures de vol sur type 1000 700 Heures de vol dans les 90 derniers jours 168 146 Heures de vol sur type dans les 90 derniers 168 146 jours Heures de service avant l v nement 8 8 P riode libre avant la prise de service 15 heures 15 heures 1 G n ralit s sur l quipage de conduite
39. issent pas normalement de rapport de position et d ETA sauf si le contr leur en fait la demande Par cons quent l quipage de conduite n avait pas conscience de l importance du compte rendu de position 10 milles en finale comme indice pour le contr leur a rien de rel ve qu il tait temps de demander aux camions de lib rer la piste et d mettre l autorisation d atterrissage L instruction que le contr leur a rien de rel ve a donn au vol de se rapporter 10 nm en finale laisse croire que le contr leur a rien de rel ve avait l intention d tablir compl tement la connaissance de la situation propos du vol lorsque ce dernier se serait trouv 5 milles l ext rieur de la zone de contr le de Whitehorse ce qui lui aurait fourni suffisamment de temps pour faire retirer en toute s curit les camions de d neigement de la piste en service En l absence de communications claires il tait impossible pour l quipage de conduite et le contr leur a rien de rel ve d tablir une vue commune de la situation Enqu tes sur la s curit de l exploitation interne de NAV CANADA Les OSI de NAV CANADA qui avaient t effectu es la suite des incidents pr c dents mettant en cause le m me contr leur semblent avoir port principalement sur le rendement individuel du contr leur sans apparemment s int resser aux lacunes potentielles des op rations et proc dures de l unit Solutions technologiques de rechange pou
40. ite pour rappeler au copilote ce qu il devait faire En outre l quipage de conduite n avait pas conscience que l appel 10 milles constituait l l ment d clencheur que le contr leur a rien de rel ve attendait pour demander aux camions de d neigement de d gager la piste et pour mettre ensuite une autorisation d atterrissage et il a omis de se rapporter Le contr leur a rien de rel ve s en remettait enti rement l instruction qu il avait donn JZA447 de se rapporter 10 milles en finale pour tablir sa connaissance de la situation avant que l avion ne p n tre dans la zone de contr le de Whitehorse Lorsque l quipage de JZA447 ne s est pas conform l instruction de se rapporter 10 milles en finale le contr leur a rien de rel ve n a pas re u l l ment d clencheur n cessaire pour mettre une autorisation d atterrissage La perception qu avait l quipage de conduite qu une autorisation d approche signifiait qu il n y avait aucun v hicule sur la piste laisse croire qu il comprenait mal les diff rences entre une autorisation d approche et une autorisation d atterrissage en qui a trait l tat de la piste en service L quipage de conduite croyait qu il n y avait aucun v hicule ni aucun obstacle dans la zone de toucher des roues Le commandant de bord qui croyait que les camions demeureraient en attente jusqu ce que le vol ait atterri a choisi d atterrir sans que le vol ait r
41. itu entre 40 et 45 milles au sud de l a roport et un autre situ 10 milles en finale Le vol JZA447 a re u l instruction de faire un appel 10 milles en finale 13 h 41 et il a atterri 9 minutes plus tard 13 h 50 Le contr leur a rien de rel ve donnait de fa on routini re aux a ronefs IFR l arriv e l instruction d appeler 10 milles en finale lorsque des op rations de d neigement taient en cours sur la piste en service Cette mesure assurait une p riode de battement de 3 4 minutes avant l atterrissage ce qu il consid rait comme tant un d lai suffisant pour retirer tous les v hicules de d neigement de tout point sur la piste en service et pour mettre une autorisation d atterrissage l a ronef l arriv e Le contr leur a rien de rel ve avait commenc utiliser l instruction Appelez 10 milles en finale alors qu il travaillait comme contr leur dans un a roport de l est du Canada de 1997 2000 Les autres contr leurs a riens de Whitehorse donnaient normalement aux a ronefs IFR l arriv e dans des conditions IFR l instruction de se rapporter ELTAG rep re situ sur la trajectoire du radiophare d alignement de piste 21 nm du seuil de la piste 31L ou au radiophare Robinson situ 16 8 milles du seuil de la piste 31L et de nouveau en passant le radiophare Klondike situ 4 2 milles du seuil de la piste 31L Cette mesure assurait une p riode de battement de 5
42. nie Renseignements sur l a rodrome de Whitehorse L a roport international de Whitehorse est un a roport certifi exploit par le gouvernement du Yukon en vertu d un Certificat d a roport de l Aviation civile mis par Transports Canada Lorsqu un a roport est certifi l exploitant est tenu de l entretenir et de l exploiter conform ment aux normes pertinentes de Transports Canada La piste 31L mesure 9497 pieds de longueur sur 150 pieds de largeur et sa surface est asphalt e Le seuil de la piste 31L est d cal de 1400 pieds afin d offrir une plus grande distance de d collage L altitude de l a roport est de 2317 pieds L a roport est situ dans un espace a rien de classe D o l on applique des proc dures non radar La zone de transition IFR de l a roport s l ve jusqu 18 000 pieds et s tend dans un rayon de 40 milles autour de l a roport La zone de contr le s l ve jusqu 5300 pieds et s tend dans un rayon de 5 milles autour de l a roport ne L a roport est situ dans une vall e et est entour de tous c t s par des montagnes qui s l vent jusqu environ 4000 pieds au dessus de l altitude de l a roport vers l est et plus de 5000 pieds vers l ouest La distance entre ELTAG le rep re interm diaire et le seuil de la piste est de 21 4 milles et la diff rence d altitude entre le point d interception de la trajectoire de descente et la piste est de 6295 pieds angle de trajectoi
43. ollins Le HGS est un syst me lectro optique qui affiche des donn es de vol et de navigation sur un viseur r tractable que l on peut rabattre vers le bas comme un pare soleil dans la partie gauche du champ de vision avant du pilote Le viseur transparent combine les symboles du HGS avec la vision qu a le pilote au travers du pare brise voir l annexe D Le syst me est certifi pour toutes les phases du vol et il r pond aux exigences relatives aux d collages par faible visibilit et aux approches atterrissages et courses l atterrissage manuels de Cat gorie L utilisation d un HGS permet une ma trise plus pr cise de l a ronef tout en am liorant la connaissance de la situation du pilote aay Ae Le HGS 2100 a t certifi en 1994 tandis que le HGS 4200 de deuxi me g n ration destin aux appareils CRJ705 a t certifi en 2002 Air Canada Jazz utilise les systemes HGS 2100 et HGS 4200 depuis septembre 2001 et juillet 2006 respectivement et aucun incident ou probl me op rationnel reli s ces syst mes n a t signal au cours de cette p riode L avion tait galement quip d un syst me de gestion de vol HGS 4200 double fabriqu par Rockwell Collins L interface du pilote avec le FMS se fait au moyen de deux tableaux de commande et d affichage CDU Conservation des donn es de l enregistreur de la parole L avion tait quip d un enregistreur de la parole dans le poste de pilo
44. on d atterrir le pilote doit faire une remise des gaz L quipage ignorait si d autres v hicules de maintenance pouvaient se trouver sur la piste en dehors de son champ de vision S il y avait eu un autre v hicule sur la partie non visible de la piste la d cision de poursuivre l atterrissage aurait exacerb le risque de collision L analyse d taill e de l efficacit des techniques de CRM employ es par l quipage de conduite de JZA447 a t compromise par la perte des enregistrements du CVR Les enregistrements de ont permis d analyser les communications qui ont eu lieu entre l avion et l ATC mais si les donn es du CVR avaient t r cup r es il aurait t galement possible de mieux comprendre les interactions entre les membres de l quipage eux m mes et entre ces derniers et le contr leur a rien Le contr leur Le contr leur a rien relev avait t inform par ACC d Edmonton que JZA447 devait arriver au VOR de Whitehorse 13 h 31 L ETA a t inscrite sur la fiche de progression de vol conform ment aux consignes du MANOPS ATC sans r f rence un rep re Le contr leur a rien relev avait galement t inform par ACC d Edmonton que JZA447 devrait se mettre en attente avant d amorcer l approche Ce dernier renseignement n a pas t inscrit sur la fiche de progression de vol et n a pas t communiqu au contr leur a rien de rel ve au moment de l expos de transf
45. ontr leur tait l g re et non complexe Le jour de l incident il y avait contr leurs inscrits l horaire de travail l un d eux occupait le poste de contr le au moment de l incident Le contr leur a rien relev et le contr leur a rien de rel ve occupaient tous les deux les postes combin s de contr le d a roport et de contr le sol avait pas de poste vou exclusivement la supervision la tour de Whitehorse o l on faisait plut t appel un sp cialiste des op rations de l unit UOS pour assurer la supervision dans la mesure o le temps et les t ches suppl mentaires lui permettaient de le faire L UOS faisait galement passer les v rifications de comp tences aux contr leurs a riens Les contr leurs a riens de Whitehorse avaient la responsabilit de fournir les services ATC aux a ronefs qui voluaient l int rieur de la zone de contr le de classe D ainsi qu aux a ronefs et aux v hicules qui voluaient sur les pistes et les voies de circulation de l a roport Un Arrangement inter unit s en date du 1 juillet 2000 pr cisait les responsabilit s et tablissait les proc dures op rationnelles entre la tour de contr le de Whitehorse et I ACC d Edmonton pour la fourniture des services de la circulation a rienne l int rieur de l espace a rien de classe D de Whitehorse Selon cet Arrangement sauf coordination contraire l ACC d Edmonton devait transf rer la communi
46. ontr leur IFR lui dira quand il devra entrer en communication avec la tour et sauf s il suit des vecteurs radar jusqu l approche finale le pilote devrait informer la tour de son ETA pour l installation d approche relative l approche qu il pr voit faire Lorsqu il transmet une ETA le pilote devrait pr ciser le point du compte rendu le rep re ou l installation auquel s applique Aucun des deux membres de l quipage de conduite en cause ne connaissait cette consigne La rubrique RAC 9 9 de l AIM de TC qui pr cise ce quoi l quipage de conduite peut s attendre en mati re de demandes de comptes rendus de position aux a roports contr l s stipule que les pilotes qui effectuent une approche aux instruments ou un atterrissage un a roport contr l ne devraient fournir que les comptes rendus de position qu exige l unit de contr le de la circulation a rienne pertinente A titre d exemple les pilotes peuvent s attendre ce que l ATC leur demande un compte rendu de position au rep re d approche finale FAF ou une distance donn e en finale Renseignements suppl mentaires du Jeppesen sur Whitehorse Les quipages de conduite d Air Canada Jazz re oivent les cartes de navigation a ronautique Jeppesen La carte d approche Jeppesen pour les approches ILS ou LOC NDB DME de la piste 31L de Whitehorse se trouve l annexe A Les reliures Jeppesen d Air Canada Jazz contenaient des renseignements suppl m
47. ormation relative la mise en attente soit transmise comme l ment de la liste de v rifications de transfert de poste de la tour mais pour des raisons de gestion des arriv es et d coulement du trafic il aurait t pr f rable que le contr leur relev informe le contr leur de rel ve que JZA447 s attendait tre mis en attente Le MANOPS ATC stipule qu il faut informer le personnel de la tour lorsque des donn es pr alablement communiqu es ont t chang es ou lorsqu une estimation de contr le diff re de 3 minutes ou plus de l estimation pr alablement communiqu e 13 h 41 le copilote de JZA447 contacte la tour de Whitehorse pour l informer que le vol a re u l autorisation pour l approche Le contr leur a rien de rel ve r pond que la piste en service est la piste 31L que les vents de surface soufflent du 310 degr s magn tique des vitesses de 10 15 n uds et que le calage altim trique est de 29 46 pouces de mercure Le contr leur a rien de rel ve demande l quipage de se rapporter 10 milles de l a roport et l informe qu une op ration de balayage de la neige est en cours Le copilote r pond qu il va appeler 10 milles en finale Le contr leur a rien de rel ve fournit ensuite le coefficient canadien de frottement sur 6 Aussi t t que possible apr s avoir re u type d autorisation le pilote a la responsabilit d informer 1 du type de proc dure d approche aux instruments publi
48. our les deux autres a ronefs l arriv e tait ELTAG Le MANOPS ATC exige que le transfert des communications radio se fasse imm diatement avant que l a ronef p n tre dans la r gion de responsabilit du contr leur r cepteur sauf coordination contraire ou selon ce qui est pr cis dans un Accord ou un Arrangement Le MANOPS ATC n exige pas que l on communique la position de l a ronef au moment du transfert de communication de l unit IFR la tour Les quipages de conduite des vols IFR l arriv e fournissaient souvent d office un rapport de position au moment du contact initial avec la tour de Whitehorse Les contr leurs a riens de Whitehorse demandaient habituellement un rapport de position d un a ronef l arriv e au moment du contact initial lorsqu ils ne pouvaient pas voir l a ronef en question ou lorsque ce dernier n en avait pas fourni M me si la proc dure tait facultative le fait de demander un rapport de position lorsque la position d un a ronef tait inconnue permettait aux contr leurs a riens de Whitehorse d avoir une meilleure connaissance de la situation Au moment de l incident aucune proc dure crite ne pr cisait comment les contr leurs a riens de Whitehorse devaient s y prendre pour tablir une connaissance de la situation des a ronefs l arriv e en conditions IFR A Whitehorse pour tablir la connaissance de la situation les 8 Article 493 1 du MANOPS ATC de
49. r Des solutions de rechange moins co teuses que la surveillance radar comme la multilat ration couverture tendue MLAT et la technologie ADS B pourraient tre des outils efficaces pour am liorer la connaissance de la situation du contr leur a rien par rapport au trafic a rien et pour diminuer le risque de collision entre les a ronefs qui arrivent et les v hicules de piste dans des environnements non radar comme celui de Whitehorse Le rapport sur les facteurs humains du BST suivant a t r dig dans le cadre de la pr sente enqu te Charge de travail de l quipage mod les mentaux et m moire prospective On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les transferts de communication entre le Centre de contr le r gional ACC d Edmonton et la tour de Whitehorse ne se sont pas d roul s conform ment aux dispositions de Arrangement inter unit s en vigueur entre les deux installations ce qui a entra n un important cart d interpr tation quant la position de l avion au moment du transfert de communication 26 Le contr leur a rien de rel ve n a pas tabli la position de JZA447 lors du contact initial a suppos que JZA447 se trouvait 45 nm de l a roport ce qui a entra n une valuation impr cise du temps qu il restait avant l arriv e de l avion l a roport
50. r a rien de rel ve attendait pour demander aux camions de balayage de d gager la piste et pour mettre ensuite une autorisation d atterrissage Le copilote a oubli de faire l appel et comme le HGS fournissait peu ou pas de renseignements de distance susceptibles d aider le commandant de bord se rendre compte de l omission de cette transmission radio le commandant de bord n a pas relev l omission du copilote Le risque engendr par l omission du copilote de se rapporter 10 milles de l atterrissage aurait pu tre partiellement att nu s il y avait eu une exigence d appel en passant au dessus d un rep re publi sur la carte d approche Le copilote s est rendu compte avant le toucher des roues que le vol n avait pas re u d autorisation d atterrissage et il a tent de communiquer ce renseignement au commandant de bord mais ce dernier n a pas assimil cette information L quipage de conduite avait l impression qu il n y avait ni v hicule ni obstacle dans la zone de toucher des roues Le commandant de bord qui croyait que les camions demeureraient en attente jusqu que le vol ait atterri a choisi d atterrir sans que le vol ait re u l autorisation de le faire M me si une autorisation d atterrissage est normalement d livr e sans que l quipage doive sp cifiquement la demander si une telle autorisation n est pas d livr e l quipage a la responsabilit d en faire la demande Sans autorisati
51. ravail 13 h et on lui a donn un expos de transfert de poste qui a d but 13 h 39 min 35 Il a assum les postes combin s de contr leur d a roport et sol aux environs de 13 h 40 Le contr leur a rien de rel ve occupait le poste de contr le depuis environ une minute lorsque JZA447 a pris contact avec la tour de Whitehorse pour la premi re fois Au cours des quelques minutes qui ont suivi le contact initial avec JZA447 le contr leur a rien de rel ve a supervis le travail des conducteurs de v hicules de d neigement et leur a d livr des instructions sur la fr quence sol tout en organisant son poste de travail notamment les fiches de progression de vol conform ment ses pr f rences personnelles Lorsque JZA447 a contact la tour de Whitehorse pour la premi re fois le contr leur a rien de rel ve cru en se basant sur l exp rience qu il avait des transferts de communication en provenance du centre d Edmonton pour les a ronefs IFR l arriv e que le vol se trouvait une distance comprise entre 40 et 45 milles au sud de Whitehorse Apr s le transfert de communication le contr leur a rien de rel ve avait l intention d tablir sa connaissance de la situation en demandant au vol de se rapporter 10 milles en finale soit 5 milles avant que l avion ne p n tre l int rieur de la zone de contr le de Whitehorse On a estim qu il faudrait 10 minutes ou moins l avion pour passer d un point s
52. re de descente de 3 0 degr s En ce qui concerne la longueur d approche et la diff rence d altitude l approche ILS de la piste 31L Whitehorse n est pas une approche standard Le rep re d approche finale est le radiophare Robinson qui est situ 16 8 milles du seuil de la piste Lorsque l on maintient une vitesse d approche de 140 n uds il faut environ 9 minutes pour compl ter l approche partir du rep re d approche finale L a roport est desservi par plusieurs aides de radionavigation dont un VOR avec quipement de mesure de distance DME 4 radiophares non directionnels NDB un radiophare d alignement de piste et un syst me d atterrissage aux instruments ILS Le VOR DME est situ 5 8 nm au sud de l a roport et il n est pas dans l axe de la trajectoire d approche finale de la piste principale 13R 31L Les choix d approches IFR sont une approche NDB NDB pour la piste 13R une approche NDB DME pour la piste 13R une approche LOC BC NDB DME pour la piste 13R et une approche ILS ou LOC NDB DME pour la piste 31L Toutes les aides de radionavigation reli es l a roport taient en tat de marche au moment de l incident Exploitation du controle de la circulation a rienne a Whitehorse La tour de contr le de Whitehorse tait exploit e quotidiennement de 7 h a 21 h Les effectifs taient conformes aux lignes directrices de l unit au moment de l incident On a valu que charge de travail du c
53. ree leaving niner thousand Contacter dix huit trois en quittant neuf mille ce moment l le vol se trouve sur la trajectoire d loignement du circuit d attente et il s appr te virer sur la trajectoire de rapprochement 13 h 39 min 35 le contr leur a rien de Whitehorse est relev pour prendre une pause Au cours de l expos de transfert des responsabilit s du poste le contr leur a rien relev informe le contr leur a rien de rel ve que l ATR 42 qui vient d arriver effectue pr sentement son roulage l arriv e que 2 camions viennent de p n trer sur la piste au niveau de la voie de circulation Echo voie de circulation E afin de poursuivre le balayage de la piste que 3 autres a ronefs sont en rapprochement et qu aucun d eux n a encore contact la tour Le contr leur a rien expose galement au contr leur a rien de rel ve l tat de la surface de la piste Le contr leur a rien de rel ve n est pas inform que JZA447 s attend devoir se mettre en attente avant d atterrir Lorsque le vol est autoris se rendre ELTAG de 13 h 31 pour atteindre le VOR devient invalide puisque l avion a modifi sa route et ne doit plus passer par le VOR Cette information n est pas transmise la tour de Whitehorse et par cons quent de 13 h 31 21 h 31 UTC qui a t inscrite sur la fiche de progression de vol n est pas mise jour n est pas exig de fa on explicite que l inf
54. rimental Psychology Learning Memory and Cognition 31 2005 68 a 75 15 Dismukes et J Nowinski Prospective memory concurrent task management and pilot error Attention From Theory to Practice d par A Kramer D Weigmann et A Kirlik Oxford University Press 2007 16 Un bulletin sp cial mis 13 h 10 indiquait les conditions suivantes vent du 350 V 18 n uds avec rafales 30 n uds visibilit de 34 sm RVR pour la piste 31L de 3000 pieds aucun changement de tendance neige l g re visibilit verticale de 500 pieds Remarques neige 8 8 Le METAR mis 14 h indiquait les conditions suivantes vent du 350 V 15 n uds avec rafales 24 n uds visibilit de 4 sm RVR pour la piste 31L de 4500 pieds aucun changement de tendance neige l g re et poudrerie visibilit verticale de 600 pieds temp rature de 8 C point de ros e de 12 C calage altim trique de 29 47 pouces de mercure Remarques neige 8 8 Proc dures d utilisation normalis es de Jazz Le Volume 2 du Manuel d utilisation d a ronef AOM du d Air Canada Jazz fournit des lignes directrices sous la forme de proc dures d utilisation normalis es SOP pour les avions 100 200 and 705 de Jazz Les SOP sont des consignes sur la mani re recommand e d effectuer un vol La rubrique 2 7 3 de l AOM stipule que TRADUCTION Lorsque les conditions m t orologique sont gales ou inf rieures aux DH M
55. rt la piste Une fois que la d cision d effectuer une approche l aide du HGS a t prise le copilote t charg de toutes les communications de JZA447 avec et il a subs quemment commis plusieurs erreurs de communication La nature des erreurs commises par le copilote est typique de celles que l on peut commettre dans une situation per ue de charge de travail lev e et de saturation des t ches M me si l quipage a pu avoir la perception que la charge de travail pendant l approche ILS tait lev e il est probable qu elle tait en r alit normale L approche entre le point d interception de la trajectoire de descente et le point de toucher des roues tait consid rablement plus longue que de nombreuses autres approches ce qui laissait l quipage plus de temps pour quilibrer l avion et l tablir fermement sur la trajectoire de descente Apr s le contact initial avec la tour de Whitehorse le contr leur a rien de rel ve a fourni JZA447 des renseignements sur le vent et le calage altim trique il lui a ensuite donn l instruction de se rapporter 10 milles et il l a averti que des op rations de balayage de la piste taient en cours L instruction concernant l appel 10 milles tait donc ins r e entre deux renseignements importants sur la piste Cette instruction comportait trois caract ristiques qui en faisaient une t che de m moire prospective e le copilote a montr qu il a
56. s la piste 31L Au moment du contact initial l quipage ne fournit aucun rapport de position actuelle ni aucune estimation de l heure d arriv e l a roport et la tour de Whitehorse ne lui demande pas d en fournir Cette derni re demande JZA447 de se rapporter 10 milles en finale et l informe qu une op ration de balayage de la neige est en cours L quipage de JZA447 accuse r ception de la demande L avion atterrit quelque 9 minutes plus tard 13 h 50 heure normale du Pacifique apr s avoir survol deux camions de balayage de neige qui travaillent sur la partie de la piste situ e avant le seuil d cal de la piste 31L L quipage n a pas fourni de rapport de position la tour de Whitehorse 10 milles en finale et celle ci ne lui a pas d livr d autorisation d atterrissage Le bulletin m t orologique mis 10 minutes apr s l atterrissage indique un plafond visibilit verticale de 600 pieds une visibilit de 4 mille terrestre dans la neige l g re et la poudrerie avec une port e visuelle de piste de 4500 pieds This report is also available in English 29 Autres renseignements de base D roulement du vol L appareil JZA447 d colle de l a roport international de Vancouver Colombie Britannique 11 h 291 pour effectuer un vol r gulier selon les r gles de vol aux instruments IFR destination de Whitehorse Yukon avec son bord 54 passagers et 4 membres d quipage Le d part et la croisi re d
57. se M me s il s agissait la d un premier moyen de d fense contre un risque de collision le MANOPS ATC n exigeait pas que les contr leurs d a roport demandent un rapport de position au moment du contact initial L quipage n a pas fourni spontan ment un rapport de position au moment du contact initial et le contr leur a rien de rel ve ne lui en a pas demand Le fait que le contr leur a rien de rel ve a donn au vol l instruction de se rapporter 10 milles en finale laisse croire qu il avait l intention d tablir compl tement la connaissance de la situation du vol au moment o il se trouverait 5 milles l ext rieur de la zone de contr le de Whitehorse plut t qu au contact initial Ce plan r pondait toutes les exigences du MANOPS ATC Le contr leur a rien de rel ve se fiait son horloge interne pour estimer l coulement d une p riode de 10 minutes et il s attendait que l avion en cause se rapporte 10 milles en finale dans les 10 minutes suivant le contact initial Toutefois l horloge interne du contr leur a rien de rel ve n tait pas une d fense suffisante pour pr venir le pr sent incident car l avion se trouvait plus proche de l a roport d au moins 20 milles que la distance estim e par le contr leur a rien de rel ve lorsqu il a mis en route son horloge interne Op rations ATC Whitehorse Plusieurs proc dures et anomalies des op rations ATC ont jou un r le dans le pr
58. ssage lequel se d roule sans autre incident Le seuil de la piste 31L avait t d cal de 1400 pieds Le camion 81 et le camion 84 remorquaient tous les deux des appareils de balayage de la neige et ils travaillaient en tandem Les camions avaient balay une pleine longueur de la piste 13R et le camion 81 avait fait demi tour dans la zone de virage du seuil d cal Le camion 84 avait amorc son virage lorsque le conducteur a aper u l avion en tr s courte finale On a calcul que l avion se trouvait une hauteur de 126 pieds au dessus de la surface du d but de la piste et on a estim que l avion est pass environ 110 pieds au dessus des camions avant d atterrir sur la zone normale de toucher des roues de la piste quelque 2400 pieds au del des camions 13 h 49 le contr leur du secteur Whitehorse demande JZA447 sur la fr quence du centre de fournir son altitude de franchissement L avion ne r pond pas et 13 h 50 le contr leur a rien de rel ve informe le contr leur du secteur Whitehorse que JZA447 a d j atterri Avionique de bord Air Canada Jazz a commenc a exploiter l avion CL 600 2D15 CRJ705 en mai 2005 en vertu de la sous partie 705 du R glement de l aviation canadien RAC Au moment de l incident la compagnie exploitait 16 avions CRJ705 tous configur s pour transporter 75 passagers L avion en cause tait quip d un syst me de guidage t te haute HGS 4200 fabriqu par Rockwell C
59. st me de guidage t te haute HGS Le copilote prend en charge les t ches d volues au pilote qui n est pas aux commandes PNF dont les communications 13 h 16 le copilote rapporte que l appareil quitte le FL340 pour descendre 16 000 pieds 13 h 22 le contr leur du secteur Whitehorse demande JZA447 d indiquer l altitude qu il franchit ainsi que sa distance GPS par rapport ELTAG Le copilote signale une distance de 26 milles puis de 25 milles sans toutefois faire r f rence l altitude qu il franchit Lorsque le contr leur du secteur Whitehorse demande de nouveau l altitude que le vol franchit le copilote d clare qu il franchit le FL220 pour atteindre 16 000 pieds Le contr leur du secteur Whitehorse autorise alors JZA447 descendre jusqu 17 000 pieds et se mettre en attente au sud est en rapprochement sur l alignement de piste ELTAG L heure pr vue d autorisation subs quente EFC est de 13 h 40 Le copilote relit comme tant 13 h 45 et le contr leur du secteur Whitehorse accuse r ception du message comme tant correct 13h 24 le vol est autoris descendre jusqu 14 000 pieds 13 h 25 le vol est de nouveau autoris descendre cette fois jusqu 11 000 pieds tout en maintenant la m me trajectoire avant d amorcer les man uvres pour l attente 13 h 27 le copilote rapporte que l appareil amorce le circuit d attente 13 000 pieds pour descendre 11 000 pieds
60. tage CVR et d un enregistreur de donn es de vol num rique DFDR Les enregistreurs de vol n ont pas t mis en s curit apr s l incident et les donn es du CVR pertinentes l incident ont t perdues lorsque l exploitation de l avion s est poursuivie L article 6 du R glement sur le BST exige que le propri taire l exploitant le commandant de bord tout membre d quipage de l a ronef et lorsque l accident ou l incident comporte une perte d espacement ou un risque de collision tout contr leur de la circulation a rienne qui le constate personnellement fassent rapport au Bureau des d tails de l incident d s que possible et par le moyen le plus rapide leur disposition De m me l article 9 du R glement sur le BST exige que le propri taire l exploitant et tout membre d quipage de l a ronef conservent et prot gent dans la mesure du possible les l ments de preuve relatifs l v nement signaler L incident s est produit un vendredi apr s midi tant donn l escale Whitehorse d une dur e d environ 35 minutes il aurait fallu prendre des mesures imm diates afin de prot ger les donn es du CVR Le BST a pris connaissance de l incident le lundi suivant en analysant un courriel re u vendredi soir au moyen du syst me de rapports d v nements d aviation AOR de NAV CANADA r f rence AOR 104912 V1 Air Canada Jazz n a pas signal l incident au BST avant que ce dernier ne contacte la compag
61. tamment sur les proc dures publi es dans l AIM et mentionnera galement le langage venir dans le COM en qui a trait aux renseignements suppl mentaires devant tre communiqu s I ATS 29 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 20 juillet 2010 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 30 Annexe A Jeppesen ILS LOC NDB DME Piste 31L NE PAS UTILISER A DES FINS DE NAVIGATION CYXY YXY I JEPPESEN WHITEHORSE YT WHITEHORSE INTL 11 2 ILS or LOC NDB DME Rwy 31L 109 5 314 7960 5655 1 200 2305 Re APCH 4 imb direct to XY NDB then on of 334 to 8600 SAFE ALTITUDE WITHIN 100 NM 11 1200 terrain all quadrants Apply corrections for cold temperatures see Altitude Correction Chart 20 15 10 TCH 47 3 7 ee 10 DIPLACED THRESHOLD Gnd speed Kts__ 70 90 100 120 STTTS es 3 00 377 484 538 646 753 861 EE fe ZXY NOB to MAP 4 2 5 56 2 48 2 31 2 06 1 48 1 35 STRATGHT IN LANDING RWY SIL LOC NDB DME DAS 2505 200 2800495 HIALS out __ HIALS out t y sake
62. tilisation de la MLAT pour les r gions o l on peut pr sentement utiliser un radar secondaire http www navcanada ca NavCanada asp Content ContentDefinitionFiles Newsroom N ewsReleases 2007 nr0212 xml 20 de surveillance et elle a servi pour la premi re fois Fort St John Colombie Britannique et dans le corridor Sea to Sky durant les Jeux olympiques Avant d approuver l installation de l un ou l autre de ces syst mes de surveillance dans toute r gion du Canada NAV CANADA devra d abord en d terminer la faisabilit en proc dant une tude a ronautique de gestion de risques conform ment la norme canadienne Q850 Au moment de l incident ne pr voyait pas instaurer une technologie de surveillance alternative Whitehorse Analyse Mis part le mauvais fonctionnement du viseur HGS qui s est produit pendant que le vol tait en attente ELTAG aucun probl me n a t rapport par rapport l a ronef De m me n avait signal aucune d fectuosit des aides la radionavigation Par cons quent l analyse portera sur les facteurs humains ayant contribu l incident Afin de r duire les risques associ s aux op rations a riennes le milieu de l aviation fait g n ralement appel un syst me int gr de divers m canismes de v rifications et d quilibre Lorsque les risques sont g r s au moyen d une seule couche de d fense comme lorsque l on s en remet une seule
63. u vol se d roulent normalement Pour ce tron on du vol le copilote est le pilote aux commandes PF et le commandant de bord est le pilote non aux commandes 12 h 46 au point de compte rendu DUXAR le contr le de 2 447 est transf r du centre de contr le r gional ACC de Vancouver au secteur Klondike contr leur du secteur Klondike de la sous unit de l espace a rien sup rieur du Nord de d Edmonton L avion se trouve alors au niveau de vol FL 3602 Le contr leur de l ACC de Vancouver informe JZA447 que la couverture radar prend fin et lui donne l instruction de contacter d Edmonton ACC YEG A 12 h 47 JZA447 contacte le contr leur du secteur Klondike et 12 h 54 il re oit l autorisation de descendre jusqu au FL340 12 h 59 le commandant de bord demande l autorisation de se rendre directement ELTAG qui est le rep re d approche initial situ sur la trajectoire du radiophare d alignement de piste pour la piste 31L Whitehorse 18 DME quipement de mesure de distance au sud est du VOR de Whitehorse voir l annexe A L autorisation de route directe jusqu ELTAG est refus e parce qu il y a ce moment l un trop grand volume de circulation IFR en direction de Whitehorse Le contr leur du secteur Klondike assure le s quencement de 4 arriv es IFR vers Whitehorse un ATR 42 devant JZA447 ainsi qu un Cessna Caravan et un Boeing 737 qui suivent JZA447 12 h 5
64. ut inclure un point de compte rendu VFR une aide a la navigation IFR ou une distance DME ou GPS par rapport a une aide a la navigation IFR e des a ronefs IFR une ETA pour l a roport Transports Canada Transports Canada a entrepris dans le cadre du plan de surveillance de la Direction des op rations nationales de surveiller la tour de Whitehorse et les autres unit s situ es dans des environnements non radar ou non contr l s afin de d celer les probl mes syst miques potentiels reli s aux protocoles de communication et la fa on dont tous les contr leurs de la circulation a rienne appliquent ces protocoles Air Canada Jazz Air Canada Jazz a pris les mesures de s curit suivantes Insister davantage sur l utilisation du HGS pour la flotte des CRJ Le 1 novembre 2009 on a modifi le manuel d utilisation du CRJ pour stipuler que le commandant de bord doit utiliser le HGS lorsqu il est disponible pour toutes les phases du vol tant titre de PF que de PNF Le 11 juin 2010 on a publi la nouvelle Section 7 3 6 du manuel de contr le des op rations a riennes proc dure de suivi d emploi des pilotes nouvellement engag s Cette proc dure d crit le processus visant valuer le rendement des nouveaux pilotes et valider l efficacit de la formation Une formation p riodique sur les op rations aux a roports non contr l s a t ajout e comme l ment avant expos La formation portera no
65. vait l intention d ex cuter l instruction en accusant r ception de celle ci e ily avait un d lai entre la formation de l intention d ex cuter la t che et son ex cution proprement dite e ily avait absence de tout indice explicite pour rappeler au copilote qu il tait temps de se souvenir de ce qu il avait accomplir Le copilote connaissait relativement peu l a roport de Whitehorse et par cons quent il n associait pas spontan ment l approche avec l instruction de faire un compte rendu 10 milles Comme il s agissait d une t che de m moire prospective pour laquelle il ne disposait pas d indice explicite le copilote devait se fier enti rement sa m moire pour ex cuter la t che De plus le rendement et la conscience de la situation du copilote peuvent avoir t compromis par son manque de connaissance des proc dures ATC dans un environnement non radar par le fait qu il saisissait mal l importance d informer la tour de Whitehorse de la proximit du vol par rapport l a roport par les avertissements de panne du HGS et par la possibilit d une remise des gaz importune SIFE En outre l quipage de conduite semble avoir classifi les instructions diff remment des instructions pr c dentes de l ACC d Edmonton dont un bon nombre concernaient des modifications aux autorisations et leur ex cution L quipage n avait pas conscience que l appel 10 milles constituait l l ment d clencheur que le contr leu
66. vision S il y avait eu un autre v hicule sur la partie non visible de la piste la d cision de poursuivre l atterrissage aurait exacerb le risque de collision Autres faits tablis 1 Les donn es de l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR n ont pas t prot g es apr s l incident et ce dernier n a pas t signal au Bureau de la s curit des transports BST par le moyen le plus rapide disponible ce qui a entra n la perte d l ments de preuve qui auraient pu tre utiles l enqu te La multilat ration couverture tendue MLAT et la technologie de la surveillance d pendante automatique en mode diffusion ADS B pourraient tre des outils efficaces pour am liorer la connaissance de la situation du contr leur a rien par rapport au trafic a rien et pour diminuer le risque de collision entre les a ronefs l arriv e et les v hicules de piste dans des environnements radar 28 Mesures de s curit prises NAV CANADA Le 15 mai 2009 a la suite du pr sent incident NAV CANADA a mis la lettre d exploitation de la tour de contr le de Whitehorse 09 04 La lettre stipulait que la proc dure suivante allait tre mise en vigueur Au moment du contact initial en plus des renseignements habituels p ex immatriculation type et altitude de l a ronef il faut galement obtenir de l quipage de conduite e unrapport de position des a ronefs VFR et IFR qui pe

rapport d`enquête aéronautique a09w0037 risque de collision entre

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

rapport d`enqu&ecirc;te a&eacute;ronautique a09w0037 risque de collision entre

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

rapport d`enquête aéronautique a09w0037 risque de collision entre