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1. 6 noeuds le navire s choue l ext rieur du c t nord du chenal au large de l le de Gr ce Le navire s immobilise la position 46 04 30 N 073 01 54 W sur un cap de 310 5 gyroscopique voir la figure 1 et l annexe A Op rations de sauvetage Des remorqueurs essaient plusieurs reprises de renflouer le navire mais sans succ s Le 30 mai 2002 le navire est renflou apr s avoir t all g de 1 816 tonnes m triques de cargaison Le Vaasaborg descend le fleuve jusqu au port de B cancour Qu bec o il est soumis une inspection de la partie immerg e et reprend sa cargaison Le navire n a subi aucun dommage vident et reprend son voyage vers Menominee Michigan aux tats Unis le 31 mai 2002 Tableau de commande du pilote automatique L appareil gouverner du Vaasaborg peut tre contr l automatiquement au moyen d un syst me de pilotage automatique Anschutz Pilotstar D de type AP01 S01 Le tableau de commande principal du syst me se trouve sur le pupitre central pr s du fauteuil capitaine de tribord Il comporte un cran affichage cristaux liquides ACL un clavier tactile et un bouton tournant voir la photo 2 L cran affichage cristaux liquides se divise en deux champs d application logiques c d un champ de contr le gauche et un champ d exploitation droite Le champ de contr le affiche un indicateur de cap gyroscopique et plusieurs param tres de r glage
2. bec circonscription 1 et Qu bec Les Escoumins circonscription 2 recommandant que les pilotes ne gouvernent pas eux m mes le navire au moyen d un pilote automatique mais exigent les services d un timonier comp tent L APL insiste qu un officier de quart la passerelle et un timonier comp tents de l effectif du navire se trouvent la timonerie pr ts gouverner le navire dans les zones de pilotage obligatoire Pilotes de l APL et corporations de pilotes Comme les pilotes du port de Montr al sont des employ s de l APL leur observation des recommandations de P APL est implicite Cependant les deux autres corporations ont initialement exprim des r serves face la recommandation de l APL Apr s change de plusieurs lettres en mai 2004 la Corporation des pilotes du Saint Laurent central circonscription 1 acquiesc la recommandation de l APL en informant ses pilotes de respecter la recommandation en ce qui concerne la manipulation des commandes du pilote automatique et la pr sence d un timonier la timonerie Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 14 juillet 2004 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
3. croisi re de 14 noeuds son arriv e sur la passerelle le pilote une conversation avec le capitaine et il est entendu entre autres que le pilote utiliserait le pilote automatique pour gouverner le navire Le capitaine explique bri vement le fonctionnement du pilote automatique au pilote car ce dernier ne conna t pas le mod le utilis bord Plus pr cis ment le capitaine explique au pilote que les touches fl ches du clavier tactile du pilote automatique permettent de changer le cap de 1 et que le bouton tournant au centre permet de le changer de 2 Le pilote assume conduite du navire place alors le transmetteur d ordres en avant toute et entreprend de piloter le navire jusqu Montr al Qu bec en utilisant le pilote automatique pour gouverner le navire l approche de l le des Barques et pr s de la bou e S120 le pilote voit le navire de la Garde c ti re canadienne CG Smith qui effectue des sondages sur la route vers Sainte Anne de Sorel 232 vrai Afin de contourner ce navire le pilote oriente le Vaasaborg sur tribord vers le c t nord du chenal et une fois le navire d pass ram ne le navire sur b bord pour revenir vers le centre du chenal La position du navire est signal e aux Services de communication et de trafic maritimes au point d appel n 21 vers 9 59 En observant les balises de Sainte Anne de Sorel le pilote value que le navire est l g rement au sud du centre du chenal es
4. de fonctionnement Le champ d exploitation comprend un panneau sch matique pour les d placements hors cap et hors route un indicateur de cap ordonn et un indicateur d angle de barre avec touches tactiles A D et F pour s lectionner le mode actif ainsi qu un bouton tournant E pour la pr s lection du cap ordonn Anschutz Operating Manual 3060 DOC012 Autopilot WINDOW WASHER MOTTAR La touche de fonction Auto On Off A met en marche le contr leur de cap lorsque le navire est en vitesse de croisi re La touche de fonction Track B met en marche le contr leur de route d un point de changement de route un autre La touche de fonction Trim Man a une double fonction Lorsqu on appuie une fois sur la touche le syst me de pilotage automatique passe en mode de commande manuelle Les contr leurs de cap et de route sont d sactiv s Le limiteur de mouvement du gouvernail le nombre de degr s auquel est limit le gouvernail pendant que le syst me de pilotage automatique est en marche est d sactiv et la position du gouvernail est remise 0 Dans ce mode la position du gouvernail barre est maintenant r gl e manuellement au moyen des touches fl ches D et F ou du bouton tournant Donc le dispositif fonctionne alors en mode non asservi de l anglais non follow up Lorsqu on appuie sur la touche une deuxi m
5. des syst mes l apparence et fonctionnalit des syst mes de commande ne sont pas normalis es et 1 n existe aucune formation r glementaire obligatoire visant pallier ces inconv nients Ne connaissant pas bien cette marque de pilote automatique 16 pilote n a pas compris pourquoi le navire ne r agissait pas ses ordres et n a pas pu corriger la situation ni expliquer l officier de quart ce qu il avait fait pour d sactiver le syst me Syst me de gouverne prioritaire de secours Avant de passer en mode asservi au poste de gouverne et de mettre la deuxi me pompe de l appareil gouverner en marche l officier de quart a essay sans succ s de corriger la situation au moyen des commandes du pilote automatique L officier de quart s est finalement servi du volant de la console de commande de gouverne mais il tait d j trop tard Dans les zones forte densit de trafic ou dans les voies navigables restreintes une panne d appareil gouverner ou une d faillance du pilote automatique peut s av rer catastrophique Parfois il suffit d appuyer fermement et au bon moment sur un seul bouton de commande pour viter un danger Un officier de quart doit absolument bien conna tre l utilisation du syst me de gouverne du navire et de toutes ses commandes Le seul moyen de s assurer qu il comprend bien le fonctionnement du syst me et qu il prend rapidement les mesures correctives ad quates en cas d urgence est de lui
6. nuit au moins une vigie capable de prendre la barre en cas d urgence devrait aussi tre sur la passerelle sa discr tion le capitaine peut pr voir des officiers et des matelots en plus grand nombre lorsqu il consid re que les circonstances et conditions l exigent Cependant pour les navires canadiens de taille semblable les articles 38 39 et 40 du R glement sur l armement en quipage des navires sont plus pr cis exigeant deux personnes bien form es pour les fonctions de quart Dans le cas du Vaasabores l quipe de passerelle tait form e de l officier de quart et du pilote Le pilote Convention internationale sur les normes de formation des gens de mer de d livrance des brevets et de veille 1978 modifi e en 1995 STCW 95 Chapitre section A VIIT 2 partie 3 Veille 15 Code STCW 95 Chapitre section A VIIT 2 partie 3 Tenue du quart en mer 17 8 B Ship Machinery and Equipment section 10 2 2 Navigational Watch 8 chang le au moyen des commandes du pilote automatique Le capitaine montait sur la passerelle de temps en temps n y avait aucun timonier en service Analyse Embard e tribord Puisque le pilote tait assis dans le fauteuil capitaine de tribord face au syst me de navigation int gr et que le tableau de commande du pilote automatique est situ du c t tribord du pupitre central le pilote tait la personne la plus proche du tableau Il tait donc p
7. offrir des s ances de formation intervalles r guliers La manette du mode asservi maximal n a pas t utilis e pour surpasser la commande de barre tribord du syst me de pilotage automatique Familiarisation avec le mat riel de navigation Les syst mes de navigation int gr s comportent des ressemblances aux consoles pilote coprlote d a ronefs Le mat riel de navigation est dispos de fa on que les commandes soient partag es entre les deux op rateurs Puisqu il n y a que deux personnes responsables du fonctionnement pour ce mod le 1 est indispensable que les deux navigateurs soient d ment qualifi s et connaissent bien le mat riel de navigation du navire Les pilotes d a ronef doivent suivre de la formation sur simulateur afin de pouvoir bien ma triser les commandes d un a ronef donn Ce type de formation n est pas offert et ne pourrait pas tre offert aux navigateurs et aux pilotes car le mat riel de navigation n est pas normalis Lors du pr sent v nement l quipe de passerelle tait form e de deux navigateurs professionnels devaient travailler en quipe et conduire le navire en toute s curit le long du fleuve Les deux navigateurs avaient les qualifications requises pour effectuer le travail mais la formation qu ils avaient re ue relativement au fonctionnement de base du mat riel de navigation et aux mesures suivre en cas d urgence tait loin d tre ad quate Des cours de for
8. quence des v nements indique en effet que les gestes pos s par le pilote pour retrouver la ma trise du gouvernail et gouverner sur 230 faisaient en sorte que le gouvernail se d place de plus en plus sur tribord Ceci expliquerait pourquoi le navire a abruptement vir sur tribord et d vi de 80 de son cap La t che principale du pilote tait de manoeuvrer le navire Lorsque le pilote automatique n a pas fonctionn comme pr vu et que le navire a commenc venir sur tribord la charge de travail du pilote s est accrue tant donn qu il avait une connaissance limit e du syst me et qu il n a pu d terminer ce qui se passait en regardant l cran affichage cristaux liquides du pilote automatique il a d partager son attention entre la conduite du navire et le fonctionnement du pilote automatique pour reprendre le contr le du navire Autrement dit le d placement du navire sur tribord l a emp ch de se concentrer sur la raison pour laquelle le pilote automatique ne fonctionnait pas comme 1 l aurait d 9 En g n ral les normes de rendement de l quipement moderne sont excellentes mais si l op rateur ne saisit pas l importance des renseignements fournis cela peut cr er une situation potentiellement dangereuse Dans le milieu maritime actuel 1 y a un grand nombre de fabricants de mat riel de navigation travers le monde M me 1 en g n ral des normes de rendement r gissent le fonctionnement
9. syst me de pilotage automatique t soumis plusieurs essais a d couvert qu il fonctionnait normalement Avant l v nement le syst me fonctionnait galement comme il le devait quipe de passerelle Selon la Convention internationale sur les normes de formation des gens de mer de d livrance des brevets et de 1978 STCW telle que modifi e en 1995 Les administrations doivent appeler l attention des compagnies des capitaines des chefs m caniciens et de tout le personnel de quart sur les prescriptions les principes et les directives figurant dans le code STCW qui Un syst me de gouverne dans lequel le gouvernail se d place jusqu l angle d termin par la rotation du volant et conserve cet angle Le volant et le gouvernail demeurent l angle donn jusqu ce que le volant soit d plac de nouveau Un syst me de gouverne dans lequel le gouvernail se d place dans le sens de la commande de direction donn e et continue se d placer dans ce sens jusqu ce que la commande soit rel ch e Le gouvernail reste alors la position choisie tandis que la manette du mode non asservi retourne la position centrale re doivent tre observ s pour assurer qu un quart ou des quarts permanents appropri s compte tenu des circonstances et conditions r gnantes soient continuellement tenus en toute s curit bord de tous les navires de mer La STCW pr cise aussi que l officier c
10. 2192 Annexe 4 Croquis du secteur de l v nement CROQUIS ONT T COMPIL S PAR LA mu og APPROXIMATII
11. RAPPORT D ENQU TE MARITIME M02L0039 CHOUEMENT DU TRANSPORTEUR DE MARCHANDISES G N RALES VAASABORG AU LARGE DE L LE DE GR CE QU BEC LE 22 MAI 2002 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST 8 enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime chouement du transporteur de marchandises g n rales Vaasabore au large de l le de Gr ce Qu bec le 22 mai 2002 Rapport num ro M02L0039 Sommarre Par temps clair le 22 mai 2002 le Vaasaborg remonte le fleuve Saint Laurent en direction de Menominee Michigan aux Etats Unis Le pilote vient de signaler que le navire se trouve au point d appel le des Barques lorsqu il remarque que le n a pas chang m me s il a modifi le cap ordonn de un degr sur le pilote automatique Lorsque le pilote essaie une deuxi me fois de changer le cap la proue du navire fait une embard e sur tribord Les mesures pour ramener la barre sur b bord sont retard es On ordonne de mettre la machine en arri re toute et on dit l officier de quart de mouiller l ancre 10 5 le navire s choue du c t nord du chenal au large de l le de Gr ce On essaie vain de renflouer le navire Le navire est all g et le 29 mai 2002 le Vaasabors est renflou L v nement n a
12. ans le cas d un navire muni de plus d un groupe moteur de l appareil gouverner qui sont capables de fonctionner simultan ment au moins deux de ces groupes moteurs doivent fonctionner lorsque le navire se trouve dans une zone o la navigation demande une attention particuli re Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributiis 1 Aucun membre de l quipage du Vaasabors n avait t charg de gouverner le navire et le pilote a entrepris de changer le cap ordonn au moyen du pilote automatique 2 En essayant de changer le cap ordonn 1 est fort probable que le pilote d abord appuy accidentellement sur la touche de fonction Trim Man plut t que sur la touche fl che de tribord changement de cap d sactivant ainsi le pilote automatique et pla ant le syst me en mode non asser vi 3 Lorsque le pilote a appuy sur la touche fl che de tribord la barre s est d plac e graduellement la position tribord toute mais l indication du cap ordonn affich e l cran du pilote automatique n a pas chang 4 Le temps que l officier de quart place la commande de gouverne en mode asservi console de commande de gouverne le navire avait commenc venir rapidement sur tribord et il a t impossible de le ramener sur sa route avant qu il quitte le chenal et s choue 5 L officier de quart n a pas utilis le syst me de gouverne prioritaire de secours aurait pu agir plus rapidemen
13. ation de cartes lectroniques Le pupitre de 1 1 2 Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport respectent les normes de l Organisation maritime internationale ou d faut celles du Syst me international d unit s SD commande central comporte entre autres un chosondeur deux appareils de communication tr s haute fr quence un tableau de commande d interphone un tableau de commande du moteur de propulsion deux unit s de commande de gouverne distance un tableau de commande de pilote automatique et un tableau de commande de gouverne prioritaire distance La console de commande de gouverne et de gyropilote est situ e l arri re du pupitre central y quatre indicateurs d angle de barre un au plafond au centre de la timonerie un sur le tableau d affichage du pilote automatique et un dans chacun des ailerons de passerelle la hauteur des portes D roulement du voyage Le 6 mai 2002 le Vaasabors quitte Kotka en Finlande avec une cargaison de p te de bois et fait route vers Menominee Michigan aux Etats Unis Le 22 mai 2002 7 55 heure avanc e de l Est au large de la station de pilote de Pointe des Ormes le pilote de Trois Rivi res Montr al monte bord du navire En se rendant sur la passerelle 11 croise le pilote de Qu bec Trois Rivi res qui l informe que l erreur gyroscopique est de moins 4 et que le navire une vitesse de
14. e fois le contr leur de TRIM est mis marche Dans ce mode de fonctionnement un nouveau cap peut tre fix au moyen du bouton tournant En utilisant les fl ches le gouvernail peut tre r gl pour compenser tout effet de d rive ou d s quilibre marqu Cependant d apr s le manuel d utilisation ceci ne doit tre effectu que lorsque le navire se d place vitesse r duite Fonctionnement de l appareil gouverner L appareil gouverner est un syst me lectro hydraulique comportant deux pistons entra n s par deux pompes identiques Le gouvernail peut atteindre un angle de 45 sur b bord et sur tribord et peut tre manoeuvr au moyen du pilote automatique partir de la passerelle en mode manuel ou automatique Pour le fonctionnement en mode manuel ou asservit de l anglais fo ow up on utilise un volant situ sur la console de commande de gouverne l arri re du pupitre central Pour le fonctionnement mode non asservi il y de chaque c t du pupitre central deux manettes de commande de gouverne distance Pour surpasser les dispositifs de commande distance en cas d urgence il y a aussi une manette de mode asservi maximal de l anglais full follow up l arri re du pupitre central au niveau de la console de commande de gouverne Jusqu que le navire se trouve en situation d urgence une seule pompe actionnait l appareil gouverner la suite de l v nement le
15. harg du quart la passerelle peut assurer seul la veille mais Les t ches assign es l homme de veille et au timonier sont distinctes et l on ne doit pas consid rer le timonier comme pr pos la veille lorsqu il est la barre sauf sur les navires de faible tonnage o une vue d gag e sur tout l horizon depuis la barre et o rien ne g ne la vision nocturne ni n entrave de quelque autre mani re le maintien d une veille satisfaisante Pour d terminer la composition de l quipe de quart la passerelle qui peut comprendre des matelots ayant les qualifications appropri es on doit prendre notamment en consid ration les facteurs suivants pressions inhabituelles que pourraient imposer au quart la passerelle des circonstances sp ciales sur le plan de l exploitation La STCW n voque pas express ment l ajout de membres d quipage cette possibilit tant laiss e la discr tion des administrations individuelles Le manuel de Wagenborg pr voit ce qui suit TRADUCTION Le capitaine veillera ce qu il y ait suffisamment de membres d quipage pour assurer en toute s curit le quart la passerelle Durant navigation de jour en mer lorsque les conditions sont normales l officier de quart la passerelle est habituellement suffisant Par visibilit r duite par mauvais temps en pr sence de glace dans des eaux achaland es ou resserr es ainsi qu en tout temps la
16. is matelots n avait t d sign pour se tenir la barre Compte tenu des personnes sur la passerelle et comme le capitaine l a demand le pilote s est charg de la t che de gouverner le navire au moyen du pilote automatique Dans une perspective de meilleures pratiques et compte tenu du niveau d automatisation bord de disposition de la passerelle et de la connaissance limit e qu avait le pilote de type de pilote automatique le pilote n aurait pas d avoir la t che ou l obligation de gouverner le navire au moyen de cet quipement Nonobstant les t ches et obligations qui incombent aux pilotes leur pr sence bord ne d charge pas le capitaine ou l officier du quart la passerelle des t ches et obligations qui leur incombent sur le plan de la s curit du navire Les t ches d assurer la gouverne et d utiliser ou d activer le pilote automatique reviennent un membre de l quipage qui conna t bien le mat riel de navigation et qui peut accomplir ces t ches en toute s curit La n cessit de pr voir la passerelle l effectif n cessaire au transit en toute s curit d un navire a t reconnue par l administration canadienne Pour un navire canadien de taille semblable le R glement sur l armement en quipage des navires est pr cis quant la composition de l quipe de quart la passerelle il exige deux personnes bien form es aux fonctions de quart Cependant la STCW n exige pas ex
17. mation initiale sur le mat riel de navigation donn s dans le cadre du programme de formation g n rale 9 1 Swift Bridge Team Management Practical Guide The Nautical Institute 1993 10 D S Bist Safety and Security at Sea A Guide Safer Voyages Butterworth Heinemann 2000 10 permettent d assurer la s curit des transports La s curit et la passerelle dans les zones de pilotage La Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer Convention SOLAS le Code international de gestion pour la s curit de l exploitation des navires et la pr vention de la pollution Code ISM et le Code des m thodes et pratiques nautiques mdiquent tous que le pilotage automatique devrait tre mis en mode de gouverne manuelle en temps utile pour faire face en toute s curit toute situation potentiellement dangereuse en particulier dans les zones forte densit de trafic lorsque la visibilit est limit e et dans toute autre situation de navigation dangereuse Si les seules personnes sur le pont sont le pilote et l officier de quart dans des eaux resserr es l officier de quart aurait au besoin assumer gouverne manuelle ce l emp cherait de jouer son r le primaire jusqu ce qu un timonier intervienne De m me si le pilote s occupe de la gouverne il serait incapable d assumer ses fonctions principales Dans l v nement l tude aucun des tro
18. pas caus de pollution ni de dommages importants et personne n a t bless This report 15 also available English Autres renseignements de base Renseignements sur le navire Vaasaborg Num ro officiel 6644 Port d attache Delfzijl aux Pays Bas Pavillon Pays Bas Type Transporteur de marchandises g n rales Jauge brute 6 130 Longueur 132 23 m Tirant d eau avant 6 97 m arri re 7 05 m Construction 2000 Bodewes Scheepswerf Volharding Foxhol B V Foxhol aux Pays Bas Propulsion Un moteur diesel Wartsila de 3 960 kW entra nant une h lice pas variable Cargaison 7 997 tonnes m triques de p te au sulfate blanchie de pin et de bouleau quipage 11 Propri taire Wagenborg Shipping BV Delfzijl aux Pays Bas Description du navire Le Vaasaborg est un petit transporteur de marchandises g n rales comportant deux cales marchandises plac es lavant des emm nagements Une grue portique sur rails permet de soulever les panneaux d coutille et d effectuer d autres t ches sur le pont La salle des machines et les emm nagements sont situ s l arri re Description de la timonerie La timonerie est situ e sur le dessus de l troite superstructure des emm nagements Elle est dot e d un syst me de navigation int gr Il y a un fauteuil de style capitaine de chaque c t du pupitre central Chaque poste poss de un cran radar mais il n y a aucun syst me de visualis
19. press ment des membres d quipage suppl mentaires la question tant laiss e la discr tion de l administration de chaque tat d immatriculation Par ailleurs comme des mesures peuvent devoir tre prises rapidement dans certaines circonstances les services d un timonier comp tent doivent en tout temps tre disponibles pour assumer la gouverne d un navire Sur une passerelle chaque membre de l quipe de navigation a des t ches pr cises accomplir Dans des conditions normales de fonctionnement en mer lorsque le pilote automatique est en fonction le timonier d sign peut effectuer d autres t ches en plus de gouverner le navire Dans les voies navigables restreintes cependant sa pr sence au poste de barre est essentielle Cela n tait pas le cas bord du Vaasabore Utilisation des unit s d alimentation de l appareil gouverner M me si cela n a pas t un facteur contributif lors de l v nement l tude une seule pompe d appareil gouverner tait en fonction lorsque le pilote automatique a t plac en mode manuel 11 Convention SOLAS Chapitre V r gle 19 12 Code STCW Section A VII 2 partie 3 1 49 j Article 8 du R glement sur les apparaux de gouverne Les navigateurs devraient reconna tre l importance de respecter les exigences de r gle 19 1 du chapitre de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer SOLAS qui pr cise que D
20. ratique qu il actionne le pilote automatique lorsque des changements de cap taient requis c d appuyer sur les touches fl ches Le capitaine a expliqu le fonctionnement de base du pilote automatique au pilote sans lui dire explicitement quoi faire et le pilote a assum son r le sans plus de discussion Le pilote n a pas exig la pr sence d un timonier et le capitaine n a pas offert les services d un timonier Sur le tableau de commande du pilote automatique Pilotstar D les touches de fonction tactiles Auto On Off Track et Trim Man et les touches fl ches changement de cap sont identiques du point de vue de la taille et du toucher La proximit de la touche de fonction Trim Man et de la touche fl che de tribord ainsi que le comportement du navire au cours des v nements menant l chouement portent croire que le pilote a appuy par m garde sur la touche Trim Man plut t que sur la touche fl che de tribord imm diatement avant que le navire ne vire abruptement sur tribord En appuyant sur cette touche de fonction le pilote d sactiv le pilote automatique et a plac le syst me en mode de contr le manuel et mode non asservi En mode manuel et en mode non asservi l indicateur de cap ordonn est d sactiv et l indication ne change pas Toutes les tentatives ult rieures de rectifier le au moyen des fl ches avaient en r alit l effet de commandes au gouvernail La s
21. saie de rajuster le cap de 229 230 mais l indicateur du cap ordonn reste 229 active par m garde le contr le Trim Man C et presse une fois sur la fl che de droite Cependant il constate que le cap affich demeure 229 ce moment l le pilote appuie plusieurs fois sur une touche tactile du pilote automatique et le navire commence tourner sur tribord Le pilote informe l officier de quart que le pilote automatique ne semble pas r agir L officier de quart essaie alors de manipuler les commandes du pilote automatique pour corriger la situation mais sans succ s Par la suite l officier de quart passe la gouverne manuelle et met deuxi me pompe d appareil gouverner en marche ce moment l le navire a d j d vi de son cap de quelque 80 sur tribord Le pilote place le transmetteur d ordres en marche arri re Le capitaine qui se trouve dans le bureau du navire sent le navire g ter sur b bord Il court imm diatement jusqu la passerelle son arriv e 1 voit que l indicateur d angle de barre indique que barre se d place de tribord toute vers b bord il place le transmetteur Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures 4 d ordres z ro stop puis vers l arri re Le capitaine ordonne l officier de quart de jeter l ancre Malgr ces mesures vers 10 5 une vitesse par rapport au fond de 11
22. t pour corriger la situation Faits tablis quant aux risques 1 Le pilote n avait pas acquis les comp tences et les connaissances requises sur l utilisation du pilote automatique pour pouvoir l utiliser en toute s curit dans une situation d urgence 2 Au moment de perte de contr le de gouverne l officier de quart ne connaissait pas suffisamment bien le fonctionnement du pilote automatique pour utiliser le mode de gouverne le plus susceptible de lui faire reprendre le contr le 122 3 M me si cela n a pas t un facteur contributif lors de l v nement une seule pompe de l appareil gouverner tait en fonction lorsque le navire naviguait dans des eaux resserr es Mesures de s curit prises Bureau de la s curit des transports En ao t 2002 la lettre d information sur la s curit maritime MSD n 08 02 d crivant les t ches accomplies par le pilote autres que celles g n ralement ex cut es et l utilisation du mat riel de navigation sans formation ad quate t envoy e l Administration de pilotage des Laurentides APL aux propri taires du navire et au Netherlands Shipping Inspectorate avec copie conforme Transports Canada Administration de pilotage des Laurentides Sur r ception de la lettre d information sur la s curit 08 02 l APL a communiqu avec les pilotes du port de Montr al circonscription 1 1 et les deux corporations de pilotes c est dire Montr al Qu
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