Home

3. Dépistage - Publications du ministère de la Santé et des Services

1. 15 2 4 CENTRES HOSPITALIERS ET SP CIALIT S M DICALES sens 15 AEAEE Il E DELE 16 242 GYNBECODOGIE OBSTETRIOLE Rd 17 243 P DIATRIE bu e deti ee 18 O4 A PSYGHUATRLE decocti e I ete A 18 PE RU ens MM 19 S DEPISTAGE eM LOU Eee ET 21 CONCERTS 21 debere d ed 21 3 1 2 RECHERCHE DE CAS 21 3 2 PERTINENCE DU DEPISTAGE cccccsccsssosssssosssssoscsscssssscescsscessuscasssscnccuscassuscuccuccsscuscassuccnccucenscseess 21 3 3 LES MESURES DE QUANTIT ET DE FR QUENCE DE LA CONSOMMATION D ALCOOL 23 3 4 LE D PISTAGE DE LA CONSOMMATION 020 40000 24 3 4 1 ENTREVUE CNG East M E M 3 4 3 AUDIT 3 4 4 ESESMENCPHYSIODE teretes eam sa et LM ci 28 3 4 5 TESTS DE LABORATOIRE nn 29 3 5 LE D PISTAGE DE LA CONSOMMATION DE DROGUES srmnrmrnrmrnnnrnrnrneree 30 3 5 ADAPTED TO INCLUDE DRUGS CAGE AID sn 30 3 5 2 SEVERITY DEPENDANCE SCALE SDS sen 3 6 D PISTAGE ET SP CIALIT S MEDICALES c cccccsssssssssossssssssssssscsscssssscecssscascsscsscuscaccssencessens 31 3 6 1 G RIATRIE emmener ennemie een So TOYNBCOLOGIE OBSTETRIOTE edad aiti
2. me faire une norme diff rence dans la qualit de vie de la population aux prises avec un probl me d abus ou de d pendance L investissement financier de la part de nos gouvernements se traduira par des conomies substantielles tant au niveau des co ts de sant qu au niveau des co ts sociaux engendr s par la toxicomanie Proc der au d pistage La recension des crits r v le clairement la difficult de faire de la recherche de cas au sens strict du terme c est dire d administrer un questionnaire toutes les personnes qui consultent peu importe la raison de consultation dans le but d identifier celles qui ont une consomma tion risque ou probl matique de subs tances psychotropes Si un questionnaire normalis est propos aux intervenants ils veulent qu il soit court et facile utiliser April and Rouillard 2001 Le meilleur questionnaire valid pour la recherche de cas de consommation ris que ou probl matique d alcool est PAUDIT Si des cliniciens veulent Putiliser il s agit certainement d un bon choix Toutefois avec ses 10 questions ce test est probablement trop long pour la majorit des contextes de services de premi re ligne D ailleurs malgr les re commandations faites aux m decins ca nadiens ils utilisent peu ce test April and Rouillard 2001 trois questions est un bon compromis L implantation de l AUDIT ou d une
3. nant les outils de d pistage d valuation en toxicomanie a t r alis dans la r gion de Qu bec Gaudreault 1998 Au total 210 questionnaires ont t compl t s par des individus ou des groupes de personnes qui proviennent du r seau de la sant et des services sociaux CLSC d partements de p diatrie ou psychiatrie du clini ques m dicales unit s de m decine fami liale Centre jeunesse de Qu bec des organismes communautaires du r seau de l ducation ducateurs en pr vention de la toxicomanie ou encore du minist re de la S curit publique Il s agit d un portrait ex ploratoire qui n a pas de pr tention de re pr sentativit Globalement la majorit des professionnels posent des questions sur la consommation de psychotropes mais ils sont tr s rares utiliser des questionnaires normalis s Lorsqu une personne qui consulte pr sente un probl me les professionnels de la sant professionnels de CLSC ou m decins et ceux des organismes communautaires poursuivent la d marche d valuation et in terviennent ou s occupent de la r f rence Dans les autres milieux les professionnels valuent la consommation et ses cons quences et r f rent si n cessaire Dans tous les milieux on souhaite un outil r gional doit tre simple bref adapt la client le il ne doit pas tre un obstacle la relation th rapeutique et les intervenants doivent disposer
4. pedit 32 36 P DIATRIE etude ente Ra OR LS AGA Ib p 36 3 6 4 PSYCHIATRIE MEME 39 3 6 5 URGENCE Table des mati res TS 3 7 LE R SULTAT DU D PISTAGE ET L VALUATION snenennnnnnnnnnnrnee A1 4 INTERVENTIONS Ine bre RES de res enr er 43 4 1 PRINCIPES G N RAUX oe re eet bees 43 4 2 INTOXICATION AIGU ET SEVRAGE INTOXICATION AIGU ET 43 4 3 INTERVENTIONS BREVEGS ccscsscssssscssesccssecccssscscssscsssscsessscsessscscssscscssscncssssnessvenesssenessvenesssenessvenees 43 4 3 1BFFICACIT SRM 43 4 3 2 S LECTION DES PATIENTS mens 46 4 3 3M THODES DES INTERVENTIONS BR VES mme 46 4 3 k CONNAISSANCES ET HABILET S ESSENTIELLES A L INTERVENTION 49 4 3 5PROGRAMMES DE CONSOMMATION CONTR L E 49 4 3 6INTERVENTIONS MOTIVATIONNETLLES nn 50 4 4 MONITORAGE DE 5 0 0 000 50 4 5 L INTERVENTION ET LES SP CIALIT S M DICALES seems 51 JD TGERDSERIB 4e heartened T Ad f st ire 51 4 5 2GYNECOLOGIF OBST TRIQUE TERRE SS ner 51 AS P DIATRIE 55 anode em e bete en lade a Se 51 45 A PSY GHIA TR TE desc E E par 52 4 5 5 URGENCE RN 52 4 6 PHARMACOTHERAPIE lt yasieosssscspcsecsvissesvav rnvossvssevavescole
5. Pour qu un d pistage soit utile en premi re ligne le probl me vis doit tre pr valant dans la population g n rale et doit dimi nuer la dur e ou la qualit de la vie il doit y avoir un traitement efficace qui diminue la morbidit et la mortalit lorsque donn au stage asymptomatique de la maladie il doit tre d tectable avec un d pistage peu teux National Institute of Health 1996 L Institut de m decine des tats Unis a re command que des questions sur l utilisation de l alcool soient inclues dans les questions sur le style de vie que l on doit demander toutes les personnes qui consultent en premi re ligne comme pour l alimentation l exercice et le tabagisme Institute of Medicine 1990 Le but du d pistage est d identifier les indi vidus qui sont risque de d velopper des probl mes reli s ou d autres substances et dans ce groupe identifier des patients qui ont besoin d une valuation plus compl te pour ensuite faire un plan pour le traitement Le Center for Substance Abuse Treatment Sullivan and ming 1997 recommande que les cliniciens de premi re ligne de facon routini re et p riodique d pistent tous les patients pour l abus de substance L examen visuel seul EE ne d tecte pas les intoxications et encore moins les signes plus subtils des compot tements li s la consommation Un avan tage majeur de faire ce d pistage en prem
6. Ondansetron for reduction of drinking among biologi cally predisposed alcoholic patients randomized controlled trial Jama 284 8 963 71 Kahan M L Wilson et al 1995 Effectiveness of physician based interventions with problem drinkers a review 152 6 851 9 Kahan M L Wilson et al 2003 Randomized controlled trial on the effects of a skills based workshop on medical students management of problem drinking and alcohol dependence Subst Abus 24 1 5 16 Kalant 1997 Opium revisited a brief review of its nature composition non medical use and relative risks Addiction 92 3 267 77 Kessler R G Andrews et al 1998 The world health organization composite international diag nostic interview short form CIDI SP International Journal of Methods in Psychiatry 7 171 85 Liste de reference Ee and E Zahnd 1997 Perspectives of pregnant substance using women findings from the California Perinatal Needs Assessment Psychoactive Drugs 29 1 55 66 Koren 1996 Cocaine use by pregnant women in Toronto Can Fam Physician 42 1677 9 Koren and J Klein 1997 Neonatal hair test for cocaine Toronto experience Can Fam Physi cian 43 1215 7 1219 Kranzler H A Pierruci Lagha et al 2003 Effects of ondansetron in early versus late onset alco holics a prospective open label study Alcohol Clin Exp Res 27 7 1150 5 Kristenson
7. Strat gie de promotion pour influencer l adoption de l intervention Trois strat gies ont t tudi es la poste la promotion par t l phone et la promotion par rencontre individuelle Un avantage par rapport la promotion des compagnies pharmaceutiques tait l absence de motiva tion financi re Pour augmenter la cr dibili t du programme DRINK LESS aupr s des m decins l quipe de recherche a obte nu l endossement des autorit s m dicales et gouvernementales principales comme 1 Coll ge des m decins le Coll ge des m de cins de famille la Facult de m decine etc Un des avantages du programme tait qu il tait reconnu par le Coll ge des m decins de famille comme donnant des points d assurance qualit D autres avantages taient le d veloppement de nouvelles habi let s pour la gestion des patients la mise jour des connaissances en m decine pr ventive la satisfaction des patients et une am lioration de la pratique professionnelle Au niveau des contraintes de temps les strat gies promotionnelles mettaient l emphase sur la rapidit du d pistage et de 6 Implantation l avis donn aux patients et la simplicit du programme Strat gie de formation et de support l utilisation de l intervention Dans le monde commercial le service apr s vente est une composante qui aug mente la valeur d un produit tangible et est un facteur d terminant dans le choix entre diff r
8. Willenbring M L and D Olson 1999 A randomized trial of integrated outpatient treatment for medically ill alcoholic men Arch Intern Med 159 16 1946 52 Williams R and D C Vinson 2001 Validation of a single screening question for problem drink ing Fam Pract 50 4 307 12 Wilson D M 1994 Identifying patients at risk for alcohol related problems Can Fam Physician 40 1492 5 1498 501 Wilson L M Kahan et al 1999 Project CREATE Problem Drinking Module Toronto Project CREATE Winters K C 1999 Screening and Assessing Adolescents for Substance Use Disorders Rockville MD Center for Substance Abuse Treatment Yates D W J M Hadfield et al 1987 Alcohol consumption of patients attending two accident and emergency departments in north west England R Soc Med 80 8 486 9 Ylikorkala O U H Stenman et al 1987 gamma Glutamy transferase and mean cell volume re veal maternal alcohol abuse and fetal alcohol effects Am Obstet Gynecol 157 2 344 8 Zuckerman B D A Frank et al 1989 Effects of maternal matijuana and cocaine use on fetal growth N Engl Med 320 12 762 8 Zweben A S 1 Rose et al 2003 Case Monitoring and Motivational Style Brief Interventions Handbook of alcoholism treatment approaches effective alternatives R K Hester and W R Miller Boston Allyn and Bacon 113 130
9. t pro pos Miller 1996 Frames e Feedback des risques associ s Responsabilit du patient e Avis donn au patient de modifier sa consommation de moyens de changer ses habitudes offert au patient Empathie de la part du m decin e Soi confiance soi et optimisme stimul chez le patient De plus il est important de se fixer des ob jectifs et des visites de suivi afin d augmenter l efficacit de l intervention br ve Graham and Fleming 2003 Le Feedback Le m decin avise le patient des risques as soci s au niveau de consommation Il peut lui d montrer par certains indicateurs comme des tests de laboratoire que sa consommation lui fait du tort Il informe son patient des cons quences physiques ou psychologiques n fastes reli es consommation Kristenson Ohlin et al 1983 Heather Campion et al 1987 Fle ming Barry et al 1997 Par exemple le m decin peut informer le patient que sa consommation d alcool contribue un probl me de sant actuel telle son hyper tension ou peut augmenter le risque de d velopper d autres probl mes de sant 4 Interventions National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1995 Il faut aussi donner un feedback positif pour les actions et les efforts positifs du pa tient du soutien et de l attention Il est utile de se souvenir que le patient est dans une dynamique d chec de critique inter
10. A P C Dischinger et al 1992 Psychoactive substance dependence among trau ma center patients Jama 267 20 2756 9 Sokol J S S Martier et al 1989 The T ACE questions practical prenatal detection of risk drinking Am Obstet Gynecol 160 4 863 8 discussion 868 70 Solberg L I 2000 Guideline implementation what the literature doesn t tell us Jt Comm Qual Improv 26 9 525 37 Statistique Canada 2002 Enqu te sur la sant dans les collectivit s canadiennes Cycle 1 1 2000 2001 Steinweg D L and Worth 1993 Alcoholism the keys to the CAGE Am Med 94 5 520 3 Stephens R S R A Roffman et al 2000 Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use Consult Clin Psychol 68 5 898 908 Stout R L A Rubin et al 1999 Optimizing the cost effectiveness of alcohol treatment a ra tionale for extended case monitoring Addict Behav 24 1 17 35 Sullivan E and M Fleming 1997 Guide to Substance Services for Primary Care Clinicians Rockville Substance Abuse and Mental Health Services Administration Liste de reference Swift R M 2003 Topiramate for the treatment of alcohol dependence initiating abstinence Lancet 361 9370 1666 7 Swift W J Copeland et al 1998 Choosing a diagnostic cut off for cannabis dependence Ad diction 93 11 1681 92 Topp L and R P Mattick 1997 Choosing a cu
11. Boston Allyn and Bacon 13 63 Miner J Holtan et al 1996 Barriers to screening and counseling pregnant women for al cohol use Minn Med 79 10 43 7 Minist re de l Emploi et de la Solidarit 2002 Usage nocif de substances psychoactives Identifica tion des usages risques outils de r p rage conduite tenir Paris La documentation fran aise Minist re de la Sant et des Services sociaux 2004 Rapport annuel de gestion 2003 2004 Qu bec Monti P M S M Colby et al 1999 Brief intervention for harm reduction with alcohol positive older adolescents hospital emergency department Consult Clin Psychol 67 6 989 94 Moore R D L Bone et al 1989 Prevalence detection and treatment of alcoholism in hospi talized patients Jama 261 3 403 7 Morton J L T V Jones et al 1996 Performance of alcoholism screening questionnaires in eld veterans Am Med 101 2 153 9 Moyer A J Finney et al 2002 Brief interventions for alcohol problems meta analytic view of controlled investigations in treatment seeking and non treatment seeking popula tions Addiction 97 3 279 92 Mueser K T D L Noordsy et al 2003 Integrated treatment for dual disorders guide to affec tive practice New York The Guilford Press National Institute Health 1996 Guide to Clinical Preventive Services National Institute of Health 1996 Scree
12. Selon ses valeurs le m decin est plac dans une situation d ambivalence bien plaisir mal pathologie particuli rement en ce qui a trait l alcool Ainsi le niveau de consommation d alcool ou de tabac du m decin peut influencer l importance qu il ac cordera au fait de traiter ou non un patient aux prises avec une d pendance Roche Parle et al 1995 Questionner la consommation d alcool peut mettre en p ril la relation m decin patient L identification d une d pendance mE Sw peut tre affect e par l attitude du m decin Une attitude pessimiste face aux chances de r habilitation peut rendre le m decin r ti cent entreprendre une d marche th ra peutique qui lui semblera futile Le niveau de consommation du m decin peut le por ter minimiser l incidence des probl mes de consommation de ses patients Le man que de formation en mati re de d pen dance l alcool et aux drogues nuit de fa on importante au d pistage l intervention 5 2 1 LES OBSTACLES EN G RIATRIE L gisme existe chez certains professionnels de la sant qui croient que les adultes ag s sont trop vieux pour apprendre quelque chose de nouveau surtout si cela exige un changement de leur part Associ ce jug il y a la croyance voulant que des comportements solidement ancr s soient trop r sistants au changement Sant Cana da 2003 Les m de
13. bagarres B Les sympt mes n ont jamais atteint pour cette classe de substance les crit res de la d pendance une substance TABLEAU 3 D finition de la consommation standard La d finition de la consommation standard varie d un pays l autre Au Canada cette mesure contient 13 5 y gt grammes d alcool et correspond s 1 341 ml ou 12 oz de bi re 5 1 canette 2 43 ml ou 1 5 oz de spiritueux 40 1 doseur 3 142 ml ou 5 oz de vin 12 1 verre de vin 4 85 ml ou 3 oz de vin fortifi 20 1 verre de porto La consommation de drogues ill gales peut aussi constituer un risque sans qu il ait de troubles r pondant la d finition du DSM IV Le risque d pend de la nature des produits de la quantit consom m e et d autres crit res Bien qu il existe des indices compos s pour mesurer la gravit de la consommation de drogues il n est pas possible de donner une d finition ad quate de la consommation risque de drogues ill gales comme c est le cas pour l alcool 2 AUDIT GUIDE D ADMINISTRATION Consid rations sur le patient e Le patient n est pas intoxiqu et n a pas besoin de soin d urgence lors de l administration du test Le but du d pistage est clairement expli qu et reli l tat de sant du patient Le patient doit tre capable de compren dre les questions et de r pondre av
14. combien de consommations vous faut il pour vous sentir high Le consiste en cinq items trois qui sont semblables au dont deux du CAGE et deux autres emprunt s du MAST qui sont est ce que votre pouse et des parents se sont d j plaints ou ont t inquiets propos de votre consomma tion et avez vous d j t r veill le matin apr s avoir bu la nuit auparavant et 3 D pistage ne vous rappelant pas ce que vous aviez fait la veille L tude validait le T ACE et fournissait une vidence pr liminaire que le TWEAK tait encore meilleur avec une sensibilit de 79 et une sp cificit de 83 Cherpitel Cherpitel 1997 a examin plu sieurs protocoles de d pistage brefs et a constat que Alcohol Use Disorders Identifica tion Test AUDIT et le TWEAK sont plus sensibles pour les femmes que le CAGE ou la formule abr g e du Michigan Alcohol Scree ning Test MAST Tous les protocoles de d pistage ont t trouv s plus sensibles pour les hommes que pour les femmes la r duction des valeurs limites du TWEAK du CAGE et du AUDIT a am lior la sen sibilit sans substantiellement la sp cificit pour les femmes Roberts and Nanson 2000 Dans une tude de 350 femmes enceintes Boston le T2 ACE PAUDIT et des facteurs cliniques craving d alcool dans la derni re semaine soins obst tricaux de routine age sup tieur 30 ans reconna
15. d aiguillage insuffisants les liens faibles au moment de l aiguillage personnel h sitant identifier quelqu un moins de pouvoir fournir de l aide la mauvaise coordination des services et le manque de transport et de services de garde des enfants continuent d tre des obstacles Howell and Chasnoff 1999 D autres besoins comme le loge ment l ducation la formation en vue d un emploi et l emploi taient class s comme tant plus importants que le traitement de l alcoolisme et de la toxicomanie Klein and Zahnd 1997 Dans une tude qualitative explorant les barri res dans les soins pr nataux pour le d pistage d alcool 112 participants dont 40 m decins ont mentionn de nombreux obstacles Miner Holtan et al 1996 Quoi que la plupart parlaient de l alcool durant la premi re visite pr natale la nature du d pistage et des interventions variait beau coup Les facteurs personnels qui nuisaient taient une incertitude sur l pid miologie du SAF et sur les recommandations au su jet de l aleool pendant la grossesse un manque de confiance dans les habilet s d entrevue et de d pistage la crainte que certaines patientes abandonnent le suivi pr natal si on abordait trop le sujet et les attitudes personnelles en rapport avec la consommation d alcool Il y avait aussi le manque de temps l absence percue d un outil de d pistage valid et le manque de support des pairs et du syst me de sant 5 2
16. discussion 193 4 Dyson V L Appleby et al 1998 Efficiency and validity of commonly used substance abuse screening instruments in public psychiatric patients Addict Dis 17 2 57 76 Edwards A G and S Rollnick 1997 Dutcome studies of brief alcohol intervention in general practice the problem of lost subjects Addiction 92 12 1699 704 el Guebaly N S J Armstrong et al 1998 Substance abuse and the emergency room program matic implications Addict Dis 17 2 21 40 Elster and N Kuzets 1994 AMA Guidelines for Adolescent Preventive Service GAPS Balti more Williams and Wilkins Emmen M J M Schippers et al 2004 Effectiveness of opportunistic brief interventions for problem drinking in a general hospital setting systematic review 328 7435 318 Ewing J A 1984 Detecting alcoholism The CAGE questionnaire Jama 252 14 1905 7 Expettise collective 2003 Alcool Dommages sociaux abus et d pendance Paris Inserm Fiellin D A M C Reid et al 2000 Screening for alcohol problems in primary care a systematic review Arch Intern Med 160 13 1977 89 Fiellin D A and Saitz 1999 Alcohol Problems Screening and Management in the Primary Care Setting Primary Care Case Reviews 2 3 133 144 Fink M 1998 Delirium following cessation of alcohol consumption Am J Psychiatry 155 11 1638 9 Liste de reference ET Fleming M 19
17. honn te au sujet de son comportement La honte la culpabilit le d ni et la croyance voulant qu ils doivent tre capables de r gler leurs propres probl mes peuvent em p cher les personnes ain es de parler en toute franchise Sant Canada 2002 Les experts cl s ont signal que les servi ces d approche reposant sur un mod le de r duction des m faits sont les plus efficaces pour faire le lien entre les personnes ain es et les services de traitement Des services coordonn s et complets de gestion de cas devraient tre offerts aux personnes au besoin Sant Canada 2003 3 6 2 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Il est recommand que les femmes encein tes s abstiennent de toute consommation d alcool ou de drogues cause des risques pour le f tus les cliniciens de premi re li gne doivent questionner toutes les femmes enceintes sut leur consommation Blondel 1993 fait les recommandations suivantes but du d pistage pr natal est d am liorer les soins aux patientes et non pas de punir les femmes toxicomanes e il faut demander de facon routini re tou tes les femmes enceintes de d crire leurs usages pass s et pr sents de tabac d alcool et de drogues illicites Il est recommand de questionner sur les drogues l gales et puis de facon progressive sans juger de questionner sur les drogues illicites e utiliser plusieurs m thodes de d pistage comme le questionnaire
18. re ligne Sullivan and Fleming 1997 Par contre les tests de laboratoire peuvent tre utiles pour compl ter l valuation confirmer le dia gnostic tablir une valeur de base puis sur veiller l volution particuli rement les GGT gamma glutamyl transpeptidase Un test de laboratoire positif peut tre un inci tatif puissant pour motiver les patients Le GGT est lev chez environ 75 des individus qui sont d pendants l alcool cette sensibilit varie de 60 90 Chez les buveurs risque sans vidence de d pendance la sensibilit est plus basse 20 50 particuli rement en premi re ligne La consommation de plus de 40 g 3 unit s d alcool par jour augmente le GGT chez les alcooliques chroniques tandis que chez ceux qui boivent peu au moins 60 g par jour pendant 5 semaines est n cessaire Dans la population g n rale le GGT est corr l positivement la consommation d alcool Le GGT est lev chez 20 des hommes et 15 des femmes qui consom ment environ 40 d alcool par jour et chez 40 50 des hommes et 30 des femmes qui consomment plus de 60 g par jour La demi vie du GGT est de 14 26 jours et son dosage retourne habituellement la normale de 4 5 semaines apr s l arr t de l alcool Malgr son manque de sp cifici t 50 72 des niveaux lev s des GGT peuvent tre expliqu s par une consommation excessive d alcool Une augmentation du GGT labsence d
19. tout examen complet de sant L American Psychiatric Association American Psychiatric Association 1995 mentionne que les d pistages sur les patients dans des cliniques externes d h pitaux g n raux pour l abus d alcool ou la d pendance ont donn des taux de pr valence de 5 36 Dans une tude sut un chantillon probabi liste de 2 040 admissions dans 90 h pitaux g n raux aux tats Unis l AUDIT a t utilis pour le d pistage La pr valence d abus ou de d pendance l alcool dans la derni re ann e tait de 7 4 L auteur re commande un d pistage pour tous les bu veuts d alcool hospitalis s Smothers Yahr et al 2003 2 4 1 G RIATRIE Depuis une dizaine d ann es de plus en plus de personnes de 65 ans et plus consomment de l alcool En 2000 2001 pres des deux tiers de ces gens consommaient comparativement environ la moiti de ceux ci il y a peine dix ans Chez les 65 ans et plus le pourcentage d ordonnances de m dicaments psychotro pes occupait la seconde place patmi tous les m dicaments avec 11 7 d ordonnances en 1998 et 10 2 en 2001 Pr s d une per sonne g e h berg e sur cing consommait des benzodiaz pines en 2000 Comit permanent de lutte la toxicoma nie 2003 La pr valence d abus d alcool ou de consommation risque chez les personnes g es varie entre 3 et 30 d pendant 2 Prevalence des toxicomanies du sexe et des m
20. Gen Pract 37 301 358 63 Hopkins T B V J Zarro et al 1994 The adequacy of screening documenting and treating the diseases of substance abuse Addict Dis 13 2 81 7 Howell E M and I J Chasnoff 1999 Perinatal substance abuse treatment Findings from focus groups with clients and providers Subst Abuse Treat 17 1 2 139 48 Hulse G K and R J Tait 2002 Six month outcomes associated with a brief alcohol intervention for adult in patients with psychiatric disorders Drug Alcohol Rev 21 2 105 12 Hulse G K and R J Tait 2003 Five year outcomes of a brief alcohol intervention for adult in patients with psychiatric disorders Addiction 98 8 1061 8 Hungerfotd D and D Pollock 2002 Alcohol Problems Among Emergency Department Patients Proceedings of a Research Conference on Identification and Intervention Atlanta National Center for Injury Prevention and Control Centers for Diseease Control and Prevention Institute of Medicine 1990 Broadening the base of treatment for alcohol treatment Washington DC National Academy Press Israel Y Hollander et al 1996 Screening for problem drinking and counseling by the primary cate physician nurse team Alcohol Clin Exp Res 20 8 1443 50 johnson B A N Ait Daoud et al 2003 Oral topiramate for treatment of alcohol dependence a randomised controlled trial Lancet 361 9370 1677 85 Johnson B A J D Roache et al 2000
21. Qu bec au cours des douze derniers mois tait sup celle du Canada 78 2 et des tats Unis 66 1 soit 82 de la popu lation qu b coise de 15 ans et plus Par ail leurs la consommation vie de drogues incluant les m dicaments psychotropes sans ordonnance touchait pr s du tiers de la population du Qu bec en 1998 et sa consommation durant les douze derniers mois tait de 17 4 soit plus que les tats Unis en 2002 avec 14 9 Le Qu bec 40 9 se situe sous la moyenne de l ensemble du Canada 45 1 quant au pourcentage de consommateurs excessifs d alcool 5 verres ou plus en une m me occasion Le Qu bec 1 5 se classe sous la moyenne de l ensemble du Canada 2 en ce qui a trait au pourcentage de personnes risque d tre d pendantes de l alcool Il est notet que le pourcentage d hommes ris que d tre d pendants 2 1 est trois fois sup rieur celui des femmes 0 7 Ceci positionne le Qu bec l avant derni re po sition des provinces devan ant seulement le Nouveau Brunswick avec 1 4 Ce ris que de d pendance l alcool est d fini par un r sultat de trois ou plus un indicateur de risques de d pendance a l alcool l chelle de d pendance l alcool du Compo site International Diagnostic Interview Short Form CIDI SF Kessler Andrews et al 1998 Le pourcentage de consommateurs exces sifs d alcool atteint rapidement un sommet avec les 20
22. Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice systematic review and meta analysis 327 7414 536 42 Beresford Blow et al 1990 Comparison of CAGE questionnaire and computer assisted laboratory profiles in screening for covert alcoholism Lancet 336 8713 482 5 Bernstein E J Bernstein et al 1997 Project ASSERT an ED based intervention to increase ac cess to primary cate preventive services and the substance abuse treatment system Ann Emerg Med 30 2 181 9 Bien T H W R Miller et al 1993 Brief interventions for alcohol problems a review Addic tion 88 3 315 35 Birchfield M J Scully et al 1995 Perinatal screening for illicit drugs policies in hospitals in a large metropolitan area Perinatol 15 3 208 14 Blow F C 1998 Subtance abuse among older adults Rockville MD Substance Abuse and Mental Health Services Administration Bondy S J J Rehm et al 1999 Low risk drinking guidelines the scientific evidence Can Pub lic Health 90 4 264 70 Botelho R J H A Skinner et al 1999 Patients with alcohol problems in primary care under standing their resistance and motivating change Prim Care 26 2 279 98 Bradley A J Boyd Wickizer et al 1998 Alcohol screening questionnaires in women a critical review Jama 280 2 166 71 Bradley A Bush et al 2003 Two brief
23. W Holland J McEwen and G Omenn Oxford Oxford University Press 3 1583 1601 Friedmann P D R Saitz et al 2001 Validation of the screening strategy in the NIAAA Physi cians Guide to Helping Patients with Alcohol Problems Stud Alcohol 62 2 234 8 Purler J S Patterson et al 2000 Shared care Specialist alcohol and drug services and GPs work ing together Fitzroy Turning Point Alcohol and Drug Center Inc Gaudreault A 1998 Rapport du comit sur les outils de d pistage et d valuation de la toxicoma nie la RRSSS de Qu bec tat de situation compilation des questionnaires Qu bec R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec Gentilello L M D M Donovan et al 1995 Alcohol interventions in trauma centers Current practice and future directions Jama 274 13 1043 8 Gentilello L M F P Rivara et al 1999 Alcohol interventions in a trauma center as a means of reducing the risk of injury recurrence Ann Surg 230 4 473 80 discussion 480 3 Gillogley K M A T Evans et al 1990 The perinatal impact of cocaine amphetamine and opi ate use detected by universal intrapartum screening Am Obstet Gynecol 163 5 Pt 1 1535 42 Gladstone J M Levy et al 1997 Characteristics of pregnant women who engage in binge alco hol consumption Cmaj 156 6 789 94 Gomby D S 1991 Estimating the number of substanced exposed infants The future of ch
24. a trouv qu une intervention minimale avis simple n tait pas meilleure que les soins usuels mais que les interventions br ves une session de 10 15 minutes avec possibilit de visites de suivi de 3 5 minu tes taient plus efficaces que l intervention minimale et comparables des interven tions br ves enrichies avec des suivis de 10 15 minutes Il y avait une diff rence de succ s de 11 entre l intervention br ve et les soins usuels odds ratio 1 6 ce qui veut dire qu il faut traiter neuf buveurs pro bl me pour qu un de ceux ci ne soit plus un buveur probl me apr s six douze mois Une intervention br ve chez les usagers de cannabis a diminu le nombre de sympt mes de d pendance et de probl mes reli s au cannabis a diminu la consommation d environ 30 et a augment les taux d abstinence Stephens Roffman et al 2000 Copeland Swift et al 2001 4 3 2 S LECTION DES PATIENTS Les interventions br ves s adressent aux pa tients qui ont un d pistage positif AUDIT gt 8 ou CAGE AID 2 1 une consomma tion l g re ou mod r e d alcool plus grande que les niveaux recommand s un usage occasionnel de cannabis ou d autres drogues illicites et un abus des m dica X ments psychotropes Les patients qui co tent tr s haut sur les tests de d pistage qui consomment beaucoup qui ont des symp t
25. augmentation de l abstinence Graeber TB et al 2003 Dans une autre tude des patients hospitalis s en psychiatrie ont t d pist s avec l AUDIT Les patients qui ont recu l entrevue motiva tionnelle br ve avaient une r duction plus grande de leur consommation hebdoma daire d alcool apr s 6 mois Hulse and Tait 2002 Cependant apr s cing ans il n y avait plus de diff rences significatives avec ceux qui n avaient eu que de l information sur le d lai apr s le traitement pour une hospitali sation li e l alcool Les patients qui avaient eu une entrevue motivationnelle avaient moins d hospitalisation en psychia trie Hulse and Tait 2003 4 5 5 URGENCE Conigrave Conigrave Burns et al 1991 notait que 63 des buveurs probl mes d pist s l urgence n avaient jamais eu de conseils sur leurs probl mes de toxicoma nie Davidson Davidson Koziol McLain et al 1997 notait que seulement 13 des patients intoxiqu s l alcool l urgence avaient eu une r f rence en toxicomanie Le co t des soins de sant d aux trauma tismes li s l usage de psychotropes est tr s important Presque la moiti des lits de traumatologie sont occup s par des patients bless s lorsque sous l influence de l alcool Gentilello Donovan et al 1995 Ces co ts peuvent tre r duits si les patients risque sont identifi s avant qu il y ait r p tition des traumas ou apparition d autres prob
26. autres causes videntes doit toujours nous faire suspecter un abus d alcool et 3 D pistage EE une diminution rapide du GGT suite labstinence confirme cet abus Sharpe 2001 Selon le groupe de travail pr sid par Mi chel Reynaud Minist re de l Emploi et de la Solidarit 2002 La GGT est une en zyme membranaire d origine h patique bien connue autant par les patients que par les praticiens Il y a diverses interf rences r pertorier comme la cirrhose du foie les cholestases h patiques les cardiopathies le diab te et bien s r certains traitements in ducteurs enzymatiques comme les anti pi leptiques cause de la faible sensibilit et sp cificit de la GGT dans le d pistage des patients ayant une consommation nocive alcool ce marqueur biologique utilis seul ne s av re pas efficace comme moyen pout objectiver le diagnostic Selon Allen Allen and Litten 2001 une consommation chronique de 4 consomma tions ou plus par jour pendant 4 8 semai nes augmente de fa on significative la du moins chez les alcooliques Il faut habituellement de 4 6 semaines d abstinence pour que la GGT retourne un niveau normal La capacit de ce test d tecter une consommation lev e d alcool dans le pass r cent en permet l utilisation pour monitorer l abstinence chez les alcoo liques en traitement La GGT est aussi le v e dans les conditions suivantes certaines malad
27. avaient pu tre expos s aux opiac s durant la p riode intra ut rine compat 4 5 de P nouveau n s expos s la cocaine et 17 la marijuana Ces expositions taient moin dres que celles estim es de 73 l alcool Lors d une conf rence en 1995 le NIDA a pr sent une tude sur 2 613 femmes dans 52 h pitaux Il a t estim que 5 5 des femmes enceintes avaient utilis une drogue ill gale durant la grossesse Les estim s les plus lev s taient pour la marijuana 2 9 et pour la cocaine 1 1 Les h pitaux qui ont utilis des m thodes de d pistage rigoureuses ont eu des taux de pr valence de 3 5 fois plus lev s que les h pitaux qui avaient des m thodes moins syst matiques de d pistage de la cocaine Chasnoff Landress et al 1990 Ostrea Ostrea 1992 a valu dans un cen tre p rinatal tertiaire D troit 3 879 nais sances sut une p riode d un an 3 010 sujets ont t tudi s 44 taient positifs pour une drogue 31 taient positifs pour la cocaine 21 pour la morphine et 12 pour le cannabis D autre part seulement 335 ou 11 1 des m res avaient t identi fi es comme usant de drogues illicites du rant la grossesse lorsque les donn es taient bas es sur les dires de la De ces 335 m res 88 de leurs nouveau n s avaient un d pistage positif pour une dro gue dans le m conium tandis que
28. culpabilit ou des remords apr s avoir bu Jamais Moins d une fois Une fois par mois Une fois par Tous les jours ou par mois semaine presque 8 cours des douze derniers mois quelle fr quence avez vous t incapable de vous souvenir de ce qui s tait pass la veille au soir parce que vous aviez bu Jamais Moins d une fois Une fois par mois Une fois par Tous les jours ou par mois semaine presque 9 Est ce que quelqu un d autre ou vous m me avez subi des blessures parce que vous aviez bu Non Oui mais pas au Oui au couts de la cours de la derni re derni re ann e ann e 10 Est ce qu un membre de votre famille un ami un m decin ou un autre professionnel de la sant s est montr pr occup par votre consommation d alcool ou vous a sugg r de la r duire Non Oui mais pas au Oui au couts de la cours de la derni re derni re ann e ann e 3 2 3 e Traits de caract re n gatifs mensonges fr quents absence d empathie pour les FACTEURS PREDISPOSANT A autres besoin de gratification imm diate L UTILISATION DE TABAC besoin de rechercher des sensations in sensibilit aux punitions D ALCOOL OU D AUTRES DROGUES CHEZ L ADOLESCENT 4 Ant c dent de d pendance l alcool ou d autres drogues Alcoolisme paternel ou g mellaire D sorganisation dans la communaut e Utilisation d alcool de tabac ou d autres
29. dans cette tude ont t recueillies dans le cadre d une en qu te postale men e aupr s de l ensemble des omnipraticiens en CLSC n 796 et aupr s d un chantillon d omnipraticiens hors CLSC n 2 000 Cette enqu te com portait entre autres une sous chelle de Alkohol and Alcohol Problems Per ceptions Questionnaire Des analyses descrip tives multivari es et de mod lisations structurales ont t utilis es pour analyser les donn es Contrairement ce que nous aurions pu croire compte tenu de l tat des connais sances les principaux r sultats de l tude montrent qu en g n ral les omnipraticiens qu b cois proc deraient au d pistage des probl mes d alcool De plus ils assureraient majoritairement leur suivi seul ou en colla boration Ainsi le transfert des patients sans suivi ne serait pas une pratique cou rante Parmi les outils de d pistage les plus utilis s on retrouve l entrevue et les tests de laboratoire alors que les questionnaires standardis s le seraient beaucoup moins Parmi les services ou personnes vers qui les omnipraticiens r f reraient leurs patients les groupes d entraide alcooliques anony mes se sont r v l s les plus populaires 5 Attitudes des m decins et obstacles Au niveau des attitudes et des croyances les omnipraticiens qu b cois pr sentent des attitudes ambivalentes face aux patients pr sentant des probl mes d alcool Ils se sentirai
30. depuis toujours r cente ou la r mission d un probl me ant rieur de consommation M me si le premier d pistage est n gatif le CSAT Sullivan and Fleming 1997 re commande un nouveau d pistage p riodi que pour l abus de substances car l usage probl matique peut varier durant la vie Les probl mes suivants n cessitent un d pis tage plus fr quent hypertension insomnie diab te ulc res r fractaires au traitement demandes r p t es de m dicaments perte de poids inexpliqu e infection cutan e chutes fr quentes fractures lac rations ou brulures r p t es violence domestique d pression maladies sexuellement transmises etc Le m decin doit pr senter les r sultats d un d pistage positif d une mani re non mena cante et sans jugement Le type et la s quence des interventions suite au d pistage vont d pendre de plusieurs facteurs la s v rit des probl mes l expertise du m de cin de premi re ligne en toxicomanie et le besoin d valuation et de traitement sp cia lis Il peut continuer avec une br ve va luation pour poursuivre la d marche lors d une visite ult rieure Il peut aussi r f rer le patient une ressource plus sp cialis e L valuation profondeur de l abus de substances demande des habilit s sp ciali s es et peut durer de 1 1 2 heure 2 heu res Les m decins de premi re ligne vont souvent r f rer les patients avec des pro bl mes s v r
31. des comportements revendica teurs violents bellig rants ou pr sentent des tats d compens s par lintoxication ou le sevrage allant jusqu la psychose Les moyens d ducation m dicale continue ordinaires comme la lecture et les conf rences ne doivent pas tre employ s seuls On doit ajouter des interventions qui in corporent des d pliants pour les m decins et les patients des jeux de r le des visites par des pairs ou d autres professionnels exemple pharmacien pour la m thadone des strat gies d organisation de la pratique et des interventions de leaders d opinion Tous les cliniciens et le personnel de sup port doivent tre entrain s et cette forma tion devrait tre obligatoire pour les nouveaux employ s 6 3 1 CONTENU DE LA FORMATION Pourquoi le d pistage est important Quelles conditions doivent tre identi fi es Comment utiliser les tests de d pistage 2 Quelles sont les proc dures optimales pour assuter le succ s Pratique supervis e de l administration des instruments de d pistage et des interven tions br ves 6 Implantation Apr s consultation de 112 intervenants en soins pr nataux Miner Miner Holtan et al 1996 trouvait les besoins de formation sui vants tat des connaissances sur l effet de l alcool sur le foetus les moyens pour chan les croyances et les attitudes qui emp chent le d pistage et les traitements la diss minat
32. disorders in an adolescent emer gency department sample Drug and Alcohol Dependence 70 177 86 Cit de la Sant de Laval 1994 D pistage de la cocaine chez le nouveau n les recommandations du Comit de bio thique de la Cit de la Sant Actualit m dicale 8 10 Clay S W 1997 Comparison of AUDIT and CAGE questionnaires in screening for alcohol use disorders in elderly primary care outpatients Am Osteopath Assoc 97 10 588 92 Coll ge des m decins de famille du Canada 1994 Risques associ s la consommation d alcool va luation et intervention Projet Mississauga Coll ge des m decins de famille du Ca nada Liste de reference Comit permanent de lutte la toxicomanie 2003 La consommation de psychotropes Portrait et tendances au Qu bec Montr al Comit permanent de lutte la toxicomanie Conigrave M F Burns et al 1991 Problem drinking in emergency department patients the scope for early intervention Med Aust 154 12 801 5 Conigrave M J B Saunders et al 1995 Predictive capacity of the AUDIT questionnaire for alcohol related harm Addiction 90 11 1479 85 Copeland J W Swift et al 2001 A randomized controlled trial of brief cognitive behavioral in terventions for cannabis use disorder Subst Abuse Treat 21 2 55 64 discussion 65 6 Curtis J R Geller et al 1989 Characterist
33. drogues par les parents Comportement d linquant Histoire familiale d alcoolisme e Spiritualit faible e Histoire familiale de comportement anti Exp rimentation pr coce du tabac et de social l alcool e Histoire d abus ou de n gligence e Activit sexuelle pr coce e Parents ayant de faibles aptitudes parenta les e Relations pauvtes avec les parents e Usage de drogue dans la fratrie Usage de drogue par son meilleur ami Usage de drogue par les pairs e chec scolaire Faible int r t pour l cole ou Paccomplissement personnel e tat rebelle e Faible estime de soi Comportement antisocial pr coce Pr sence de psychopathologie particuli rement la d pression Liste de reference _ _ Liste de ref rence 1997 Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity Project MATCH posttreatment drinking outcomes Stud Alcohol 58 1 7 29 1998 American Academy of Pediatrics Committee on Substance Abuse Tobacco alcohol and other drugs the role of the pediatrician in prevention and management of substance abuse Pediatrics 101 1 Pt 1 125 8 Adams W L K L Barry et al 1996 Screening for problem drinking in older primary care pa tients Jama 276 24 1964 7 Adams W L K Magruder Habib et al 1992 Alcohol abuse in elderly emergency department patients Am Geriatr Soc 40 12 1236 40 Aertgeerts and F Buntinx 2
34. du temps n cessaire pour l utiliser Les gestionnaires en sant mentale des CLSC abondent dans le m me sens Lors d une rencontre tenue 1999 ils ont ma nifest des pr occupations quant a l utilisation des questionnaires normalis s Les personnes consultent au CLSC pour 5 Attitudes des m decins et obstacles a des probl mes divers et complexes C est poutquoi les professionnels se font de plus en plus proposer de questionner syst mati quement toutes les personnes pour d pister diff rentes probl matiques exemples vio lence conjugale probl mes li s l alcool Il peut devenir difficile pour eux de prendre en compte toutes ces recommandations tout en respectant les contraintes de temps qui leur sont impos es Un outil de recherche de cas toxico manie doit donc tre court et facile int grer dans la pratique courante et il n est pas certain qu il puisse tre utilis de facon sys t matique avec toute la client le Gaudreault 1998 6 Implantation 6 1 IMPLANTATION DE GUIDES DE PRATIQUE Au moins pour les services en pr vention et la gestion des maladies chroniques il est maintenant clair que la cl pour am liorer les pratiques est de d velopper et de main tenir des syst mes efficaces pour supporter les cliniques Il est plus efficace de suppor tet les comportements cliniques d sir s que de miser sur des changements de compor tement des m decins indiv
35. examen m dical p riodique a repris cette recommandation a l intention des m decins canadiens dans le Guide canadien de m decine clinique pr ventive Haggerty 1994 Ce guide pr cise quelles sont les interventions cliniques pr ventives prouv es efficaces que les clini ciens doivent r aliser en fonction de l ge de la personne qui consulte Chez les adul tes la recherche de cas des probl mes asso ci s l alcool et le counseling sont justifi s la pr valence lev e de la consomma tion risque et des troubles associ s la consommation d alcool la possibilit d intervenir pr cocement et d am liorer la situation le fait qu il existe des tests valides pour reconna tre les probl mes recherch s Haggerty 1994 Il importe toutefois d viter d tiqueter tort des personnes comme tant risque de probl mes associ s la consommation de psychotropes sans contribuer am lio 3 D pistage rer la situation Le cas ch ant ces person nes peuvent subir un pr judice par exem ple pour lobtention d une police d assurance d un emploi etc sans rer des avantages effet les questionnai res de d pistage ne permettent pas de poser un diagnostic Ils constituent une premi re tape qui devra tre compl t e par un clini cien qui fera l valuation n cessaire pour pr ciser le diagnostic April and Rouillard 2001
36. fr quence sont g n ralement utilis es lors des enqu tes de population Elles estiment la consomma tion moyenne d alcool durant une p riode 3 D pistage par exemple une semaine ou un mois multipliant la quantit moyenne prise par occasion de consommation avec la fr quence de ces occasions Comme ceci ne donne pas d indications sur la variabilit de la consommation d autres mesures ont t d velopp es pour compl ter l information comme la fr quence gradu e gradua ted frequency ou encore en demandant la consommation r elle d alcool durant une br ve p riode r cente par exemple durant la derni re semaine Rhem Greenfield et al 1999 En contexte clinique les mesures de quantit fr quence servent surtout pr ciser l ampleur de la consommation au moment de l valuation D apr s Sobell Sobell and Sobell 1995 les cliniciens croient que les personnes ont tendance sous estimer ou nier leur consommation r elle d alcool En 1995 le Coll ge des m decins de famille du Canada dans le cadre du projet ARAI Coll ge des m decins de famille du Canada 1994 re commande de faire la recherche de cas en combinant le test CAGE avec des mesures de quantit fr quence Ces derni res sont le nombre de verres par jour les jours o la personne boit le nombre de jours de consommation par semaine et le nombre maximal de verres bus en une occasion lors du d
37. l utilisation d une approche empathique entrainait une r duction de consommation de l ordre de 77 compa rativement 55 avec une attitude confrontante Soi confiance en soi et optimisme du patient Le m decin doit en intervention br ve en courager le patient utiliser ses propres ressources afin de changer son comporte ment et tre optimiste en sa capacit de modifier ses habitudes de consommation 1997 Composantes de l intervention br ve se lon CSAT Sullivan and Fleming 1997 e Feedback au patient sur le r sultat du d pis tage et les risques pour sa sant e Conseils persuasifs pour un changement de comportement valuation de la pr paration au change ment du client N gociation des objectifs et des strat gies pour le changement e Suivi Feedback au patient sur le r sultat du d pistage et les risques pour sa sant voir le contenu pr c demment Conseils persuasifs pour un change ment de comportement voir e contenu pr c demment Evaluation de la pr paration au chan gement du client La plupart des tudes portant sur le syn chronisme entre l intervention et la volont du patient d entreprendre une d marche nous proviennent des tudes sur le tabac Les conclusions de ces techerches ont t appliqu es aux clients d sireux de diminuer leur consommation d alcool O Connor Farren et al 1997 Graham and Fleming 2003 Les patients ont plus de chances d
38. la plupart tant regroup s Montr al et Qu bec L expertise de ces m decins dont certains sont membres cet tifi s de ASAM ou de la CSAM pourrait tre mise contribution dans la formation du corps m dical au Qu bec et ce tous les niveaux pr et post gradu s ducation m dicale continue 6 Implantation 6 3 4 EFFICACITE DE LA FORMATION Le projet Health incluait un enseigne ment sp cialis de l intervention br ve aux m decins de premier recours assorti d une s rie de strat gies qui permettaient une identification syst matique des consomma teurs d alcool a risque dans la salle d attente Par exemple l adjonction d un m mo au dossier m dical de chaque consommateur d alcool risque permettait d informer le m decin sur le niveau de ris que et de lui rappeler les composantes de l intervention br ve Cette tude a montr que les m decins progressaient consid ra blement dans la pratique de l intervention br ve Ils se sentaient parfaitement l aise pour informer les patients propos des li mites de consommation d alcool ne pas d passer Ils progressaient galement de mani re significative dans la mani re de n gocier des objectifs th rapeutiques de valo riser la capacit du patient d atteindre ces objectifs et dans la mani re de laisser le pa tient fixer ses objectifs plut t que de les imposer Cette recherche a galement per mis de mettre en vidence que
39. non seule ment les m decins de premier recours taient motiv s pour apprendre pratiquer l intervention br ve mais aussi qu ils l utilisaient bien et que cet effet persistait au cours du temps Cet enseignement a permis d observer une doublement de la fr quence de discussion des probl mes d alcool avec les patients L autre b n fice important de ce travail est d avoir d montr qu il est n cessaire de faciliter le travail des m decins en mettant sur pied des strat gies de d pis tage syst matique de la consommation d alcool tisque par exemple dans la salle d attente Daeppen 2002 ee Dans une m ta analyse de 15 programmes tudiant l efficacit des diff rentes strat gies pour augmenter le taux de d pistage et de conseils sur la consommation bl me d alcool on a calcul que le taux de d pistage augmentait entre 8 et 18 par rapport un groupe contr le Les pto grammes les plus efficaces taient ceux qui combinaient la fois l ducation et un sup port continuel au m decin son bureau Les programmes qui ne concernaient que l alcool taient plus efficaces que les pro grammes g n raux dont l aleool n tait qu un des sujets Anderson Laurant et al 2004 6 4 MODELES 6 4 1 SOINS PARTAGES On d finit les soins partag s comme la par ticipation conjointe des m decins g n ralis tes et sp cialistes dans la gestion planifi e des soins aux patients qui ont une
40. pa tients sont dans une position id ale pour d pister les probl mes d alcool ou de dro gue et assurer le suivi de ceux ci De plus les tudes ont d montr que les m decins de premi re ligne peuvent aider plusieurs patients diminuer leur consommation alcool et ses cons quences n fastes via de br ves interventions de 10 15 minutes Wallace Cutler et al 1988 Kahan Wilson et al 1995 Ce potentiel d intervention est toutefois sous utilis Saitz et ses coll gues ont d couvert que 45 des patients de mandant de l aide dans un centre sp cialis affirmaient que leur m decin de famille n tait pas au courant de leur probl me de consommation Saitz Mulvey et al 1997 Effectivement depuis quelques d cennies il y a une tendance g n rale traiter les pa tients avec probl mes de consommation en dehors des soins de sant de premi re ligne Le pr sent document a donc t concu pour les m decins et autres professionnels de la sant en cabinets priv s en CLSC en milieu hospitalier et en CHSLD dans le but de les outiller afin de d pister rapidement les patients pouvant avoir des probl mes de consommation de mieux intervenit aupr s de cette client le et de faciliter l implantation de mesures efficaces au sein de leurs organisations A l aide d une recension de la litt rature scientifique nationale et internationale nous pr senterons dans un premier temps la pr valence des toxicomanies d
41. seule ment 52 des tests d urine des enfants taient positifs L auteur conclut que les femmes enceintes qui admettent prendre des drogues sont probablement des toxi comanes plus Chez elles l incidence de complications p rinatales tait lev e et la quantit de cocaine ou d opiac s retrouv e dans le m conium tait aussi plus haute y avait une augmenta tion de 400 de l incidence de l exposition s v res 2 Prevalence des toxicomanies a des drogues chez les nouveau n s lors qu on utilisait le d pistage du m conium du nouveau n pat rapport aux d clarations de la Les travaux de Motherisk Koren 1996 Toronto indiquent que le nombre de b b s pr sentant des sympt mes de toxicomanie a sextupl entre 1986 et 1992 On estime que chaque ann e 10 15 de tous les nouveau n s de Toronto viennent au monde en ayant t expos s des substan ces psychoactives SPA Les recherches ont montr que les taux d abandon du r le parental au sein des familles toxicomanes taient plus lev s et que les enfants de pa rents toxicomanes taient plus susceptibles d tre retir s de leur foyer 2 4 3 P DIATRIE Les jeunes de 15 24 ans viennent au se cond rang 86 dans la pr valence de consommation actuelle d alcool tout de suite apres les 25 44 ans 89 Les Qu b cois de 15 19 ans occupent la pre mi re place au Canada quant au pourcen tage de consommateurs actu
42. sp cialis es devrait tre les CLSC qui pourraient avoir au sein de leur quipe un intervenant habilit valuer et diriger les patients affect s vers le niveau de soin ad quat dans des d lais accepta bles et ce en collaboration troite avec le o XX m decin r f rant vers le niveau de soin ad quat et ce dans des d lais acceptables Ainsi gr ce l utilisation de ces mesures dont la pertinence a t plusieurs fois va lid e le syst me de sant qu b cois serait largement bonifi et am lior en regard des probl mes d abus et de d pendance l alcool et autres psychotropes 1 2 1 TABLEAU 1 2 Crit res de d pendance une substance Mode d utilisation inadapt d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caract ris par la pr sence de trois ou plus des manifestations suivantes un moment quelconque d une p riode continue de 12 mois Tol rance d finie par l un des sympt mes suivants besoin de quantit s notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet d sir 1 b effet notablement diminu en cas d utilisation continue d une m me quantit de la substance Sevrage caract ris par l une ou l autre des manifestations suivantes syndrome de sevrage caract ristique de la substance voir les cri
43. tent cette unit de temps et pas les derni res semaines Points 0 1 2 3 4 1 quelle fr quence consommez vous des boissons alcoolis es Jamais Une fois par mois Deux quatre Deux trois fois Quatre fois par ou moins fois par mois par semaine semaine et plus 2 Combien de boissons alcoolis es consommez vous au cours d une journ e type lorsque vous buvez 1002 30u4 50u6 de7 9 10 ou plus 3 A quelle fr quence consommez vous six boissons alcoolis es ou plus en une seule occasion Jamais Moins d une fois Une fois par mois Une fois par Tous les jours ou par mois semaine presque 4 Au cours des douze derniers mois combien de fois avez vous constat que vous n tiez pas capable de vous arr ter de boire une fois que vous aviez commenc Jamais Moins d une fois Une fois par mois Une fois par Tous les jours ou par mois semaine presque 5 cours des douze derniers mois combien de fois n avez vous pas fait ce que vous deviez faire parce que vous aviez bu Jamais Moins d une fois Une fois par mois fois par Tous les jours ou par mois semaine presque 6 Au cours des douze derniers mois quelle fr quence avez vous eu besoin de prendre un premier verre pour vous mettre en route le matin apr s avoir beaucoup bu la veille Jamais Moins d une fois Une fois par mois Une fois par Tous les jours ou par mois semaine presque 7 Au cours des douze derniers mois quelle fr quence avez vous prouv un sentiment de
44. traitement sp cialis prudent dans la prescription de m di caments psychotropes pour l anxi t l insomnie la douleur ou autres probl mes 4 Interventions 4 1 PRINCIPES GENERAUX Une personne qui a une consommation importante d alcool ou de drogues mais qui n est pas d pendante a ce ou ces produit s et qui n a pas de diagnostic d abus peut tr s bien b n ficier de simples conseils pour r duire sa consommation Une personne qui a un probl me d abus pourrait n cessiter une intervention en externe Des interven tions plus intenses avec un objectif d abstinence seraient plus appropri es pour une personne d pendante une ou plu sieurs substances Plus la d pendance est s v re et moins grande est la capacit de contr le plus il est n cessaire de viser labstinence Ces options doivent tenir compte des objectifs du client s accompagner des interventions pouvant r duire les m faits La planification de l intervention sera diff rente pour une sonne pr sentant une maladie psychiatrique concomitante Maisto and McKay 1995 4 2 INTOXICATION AIGU ET SEVRAGE Le Comit permanent de lutte la toxico manie CPLT a publi un document sur l intoxication l alcool et en publiera un sur la d sintoxication au cours de l ann e 2004 4 3 INTERVENTIONS BREVES Si les probl mes d pist s semblent l gers mod r s si d autres conditions m dicales peuvent tre
45. trouble psychiatrique s v re ont un trouble reli l utilisation d une substance dans leur vie et 25 35 dans les der niers 6 mois L alcool est la substance dont on abuse le plus souvent suivie par le can nabis et la cocaine On retrouve des taux plus lev s chez les clients m les jeunes moins duqu s et c libataires L abus de substances est aussi plus lev chez les clients qui ont un meilleur fonctionnement social pr morbide ceux qui ont un trouble de personnalit antisociale une histoire de trauma et de trouble de stress post traumatique ou des ant c dents familiaux d abus de substance Mueser Noordsy et al 2003 Dixon Dixon Dibietz et al 1993 mon tr que la pr valence d abus de substances 2 Prevalence des toxicomanies d tect es varie de 23 55 chez des patients hospitalis s dans un centre hospi talier psychiatrique public Chez 474 pa tients la pr valence tait de 23 si l on prenait le diagnostic d admission ou de sot tie selon le DSM III R de 25 si l on pre nait comme indice les traitements ant rieurs en toxicomanie interne ou ex terne de 39 si l on prenait comme indi cateur tout usage de drogues ou d alcool dans les 30 jours avant l admission de 41 si l on prenait tout usage au quotidien de drogues dans le pass et de 55 si l on prenait tout usage quotidien ou hebdoma daire dans le pass L auteur concluait en disant qu un d pistage bref de l
46. tudes prouvaient que des interventions br ves diminuaient la consommation de 5 7 consommations par semaine des effets modestes chez 10 a 30 des patients sont importants cause de la haute pr valence des probl mes li s l aleool et des nombreuses cons quences pour la sant publique Bien Miller et al 1993 Bien que les tudes sur l arr t du ta bac aient montr que quatre ou cinq s an ces taient plus efficaces qu une s ance Kahan Wilson et al 1995 et que des tu des ont montr que des s ances addition nelles pouvaient amener une plus grande diminution de la consommation d alcool d autres tudes n ont pas d montr de dif f rence entre une et plusieurs visites Chick Ritson et al 1988 Babor Grant et al 1994 ou entre des s ances de 5 minutes ou de 30 60 minutes Chick Ritson et al 1988 Dans une m ta analyse comparant les in tervention br ves quatre sessions ou moins des groupes contr les ou des groupes avec une intervention plus longue il y avait peu de diff rence entre les traite ments brefs et les traitements plus longs sauf pour la p riode de trois six mois apres lintervention Moyer Finney et al 2002 Une tude internationale faite l Organisation mondiale de la Sant WHO Brief Intervention Study Group 1996 chez 1 260 hommes et 299 femmes sans histoire de d pendance l alcool mais tant class s risque selon l AUDIT
47. une r mun ration sp cifique ce type de pratique agiront de facon certaine comme motivateur puissant aupr s des m decins Dans l analyse conomique de l tude TREAT le co t de l intervention br ve co ts pour le patient et cout pour la clini que tait de 205 L analyse conomique de l utilisation des ressources de soins a montr que le groupe ayant b n fici d une intervention br ve a moins consult les set vices d urgences pendant les six 12 mois qui ont suivi l intervention Le nombre de jours d hospitalisation tait galement moins important que dans celui du groupe 6 Implantation contr le aboutissant pour l ensemble de l tude une r duction de 200 000 en frais m dicaux soit 523 par patient Cette valuation conomique a galement montr que le b n fice li aux r ductions de la cri minalit et des accidents dans le groupe d intervention br ve se montait 228 000 soit 629 par patient Ainsi en consid rant les b n fices tant sur le plan du co t des soins que ceux sur le plan des d lits et des accidents le b n fice total de l tude montait 483 000 soit 1 151 par patient alors que le co t de l tude glo bale tait de 80 000 ou de 205 par pa tient Le b n fice net tait aussi de 947 pat patient avec un rapport co t b n fice de 5 6 Ce rapport co t b n fice peut tre expliqu simplement puisqu il signifie q
48. urgence repr sente souvent la porte d entr e du patient alcoolique ou toxicomane L urgentologue est donc lui aussi dans une situation id ale pour effec tuer une br ve intervention en refl tant au patient la relation entre probl me de sant aigu et sa consommation d alcool ou de drogues L tude de Chafetz et coll Chafetz Blane et al 1962 a d montr dans le contexte d une salle d urgence que 65 des patients ayant une d pendance alcoolique recevant de brefs conseils concernant leur tat allaient un rendez vous subs quent dans un centre de th rapie sp cialis comparativement seulement 5 pour ceux qui ne recevaient aucun counseling Dans une tude sur 762 patients admis dans un centre de trauma la plupart des pa tients avaient une d pendance l alcool mod r e Le traitement consistait en une intervention br ve de 30 minutes puis l envoi d une lettre apr s 1 mois r sumant la rencontre Apr s 12 mois le groupe ayant recu l intervention br ve buvait 22 unit s d alcool de moins pat semaine com par une diminution de 7 unit s dans le groupe contr le L tude a aussi d montr une diminution de 48 des r hospitalisa tions pour blessures avec un suivi de trois ans Les patients dans le groupe avec inter vention br ve conduisaient moins l auto en tat d ivresse Gentilello Rivara et al 1999 4 Interventions Nous d crivons enfin un programme de d pist
49. usage cent r gulier de drogue ou d alcool pouvait tre la meilleure facon de d terminer les be soins de traitement dans cette population Drake Drake Alterman et al 1993 dit que labus des substances n est identifi que chez 25 des sommaires au d part de Ph pital des patients psychiatriques avec comorbidit Ce sous diagnostic am ne un surtraitement de syndromes psychiatriques avec une m dication et une n gligence de la d sintoxication de l ducation en toxico manie et un manque de plan de traitement et de r f rence en toxicomanie M mes sous des circonstances optimales avec une batterie extensive d interviews structur es et standardis es lui m me n avait d tect que 75 des schizophr nes qui abusaient d alcool dans une tude ant rieure Selon lui les tests d urine sont probablement l approche la plus faisable et la plus efficace pour d tecter l usage de drogues illicites chez les schizophr nes Enfin l auteur rap pelle que m me une consommation mini male dalcool ou de drogues doit tre valu e cat elle peut avoir des cons quen m A HoY ces n gatives pour cette population de pa tients avec troubles psychotiques s v res 2 4 5 URGENCE Les tudes ont d montr que 9 25 des patients testent positifs dans le sang l expiration ou autrement pour l alcool dans les urgences Ce taux est plus lev chez les pati
50. 000 Il existe une preuve mod r e que la th ra pie d entretien la m thadone TEM dans le contexte de soins complets a un impact positif sur la sant de la m re et l issue de la naissance pour les m res opiomanes L acc s prioritaire la TEM pour les fem mes enceintes et les l ments de program mes qui liminent les obstacles au traitement devraient tre consid r s dans la conception du programme Les lignes di rectrices de dosage de la m thadone de vraient tenir compte des changements du m tabolisme de la m thadone qui peuvent se produire aux derniers stages de la gros sesse Roberts and Nanson 2000 3 6 3 P DIATRIE Parce que la pr valence d utilisation chez les adolescents est tr s lev e et que des in terventions pr coces avec ce groupe de vtaient tre tr s efficaces les cliniciens de premi re ligne doivent faire un d pistage routinier chez ces patients Selon l Association M dicale Am ricaine on doit questionner tous les adolescents annuelle ment sur leur utilisation de tabac d alcool de drogues illicites de m dicaments pres crits et non prescrits y compris les st roi des anabolisants Elster and Kuzets 1994 est relativement facile d identifier les probl mes s v res reli s l alcool chez l adolescent mais il est plus difficile de d pister un probl me de consommation mergent Werner and Adger 1995 Pour les adolescents a risque lev d abus de subs
51. 001 Screening for alcohol abuse Br Gen Pract 51 467 492 3 Aertgeerts B Buntinx et al 2001 Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence a general practice population Br Gen Pract 51 464 206 17 Aertgeerts B Buntinx et al 2002 Questionnaires are better than laboratory tests to screen for current alcohol abuse or dependence in a male inpatient population Acta Clin Belg 57 5 241 9 Aertgeerts B F Buntinx et al 2000 The value of CAGE CUGE and AUDIT in screening for alcohol abuse and dependence among college freshmen Alcohol Clin Exp Res 24 1 53 7 Allen J R Z Litten et al 1998 What you need to know detecting alcohol problems in general medical practice Singapore Med 39 1 38 41 Allen J P and Z Litten 2001 The role of laboratory tests in alcoholism treatment Subst Abuse Treat 20 1 81 5 American Medical Association 1999 Screening and brief interventions for alcohol problems Council on scientific affairs American Psychiatric Association 1995 Psychiatric services for addicted patients task force report of the American Psychiatric Association Washington DC American Psychiatric Press American Psychiatric Association 1996 DSM IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Paris Masson Anderson P M Laurant et al 2004 Engaging general practitioners in th
52. 10 1377 82 Sharpe P C 2001 Biochemical detection and monitoring of alcohol abuse and abstinence Ann Clin Biochem 38 Pt 6 652 64 Sims D W B A Bivins et al 1989 Urban trauma a chronic recurrent disease Trauma 29 7 940 6 discussion 946 7 Sinclair M B McRee et al 1992 Evaluation of the reliability of Audit University of Connecticut School of Medicine Skinner H A 1990 Spectrum of drinkers and intervention opportunities Cmaj 143 10 1054 9 Smothers B A T Yahr et al 2003 Prevalence of current DSM IV alcohol use disorders in short stay general hospital admissions United States 1994 Arch Intern Med 163 6 713 9 Sobell L and M Sobell 1995 Alcohol consumption measures Assessing alcohol problems a guide for clinicians and researchers J P Allen and M Columbus Bethesda MD National Insti tute on Alcohol Abuse and Alcoholism 4 55 73 Soderstrom C 1994 Trauma Principles of addiction medicine N Miller Chevy Chase MD American Society of Addiction Medicine Soderstrom C A J T Dailey et al 1994 Alcohol and other drugs an assessment of testing and clinical practices in U S trauma centers Trauma 36 1 68 73 Soderstrom A P C Dischinger et al 1998 Screening trauma patients for alcoholism accord ing to NIAAA guidelines with alcohol use disorders identification test questions Alcohol Clin Exp Res 22 7 1470 5 Soderstrom
53. 15 a 20 minutes avait lieu pour explorer le pour et le contre de l usage de drogues et pour gocier les strat gies 4 6 PHARMACOTHERAPIE ALCOOL Naltrexone ReVia La naltrexone est un antagoniste des opia qui t approuv e en 1994 par la Fede ral Drug Administration FDA pour le traitement de l abus et de la d pendance l alcool Elle doit tre utilis e avec des in terventions psychosociales O Malley 1998 Son usage est recommand par AHCPR et le NIAAA Les m decins utilisent peu la naltrexone aux Etats Unis entre 2 13 seule ment des patients en traitement pour Palcoolisme ont de la naltrexone Mark Kranzler et al 2003 Dans une tude ontarienne valuant les opinions du personnel travaillant dans les services de traitements sp cialis s en toxicomanie sur 53 modalit s de traitement le traitement pharmacologique avait moyenne une cote n gative comme pouvant nuire aux patients Ogborne Wild et al 1998 Le Substance Abuse and Mental Health Services Administration SAMHSA O Malley 1998 mentionne les crit res de prescription sui vants patients avec d pendance l alcool stables au plan m dical et qui ne prennent pas d opiac s EE O e absence d h patite aigu ou d insuffisance h patique patients ne n cessitant pas d analg sie aux opiac s patients ayant un support pour augmenter la fid lit au traitement e traitemen
54. 2000 Methadone medical maintenance treating chronic opioid dependence in private medical practice a summary report 1983 1998 Mt Sinai Med 67 5 6 388 97 Samet J H P Friedmann et al 2001 Benefits of linking primaty medical care and substance abuse services patient provider and societal perspectives Arch Intern Med 161 1 85 91 Sanchez Craig M 1994 C est assez Toronto Fondation de la recherche sur la toxicomanie Sanchez Craig M H M Annis et al 1984 Random assignment to abstinence and controlled drinking evaluation of a cognitive behavioral program for problem drinkers Consult Clin Psychol 52 3 390 403 Liste de reference Te Sanchez Craig M K Spivak et al 1991 Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking replication and report of therapist effects Br Addict 86 7 867 76 Sant Canada 1998 Enqu te nationale sur la sant de la population Ottawa Sant Canada 2003 Traitement et r adaptation des personnes ain es ayant des probl mes attribua bles la consommation d alcool et d autres drogues Ottawa Savage C J Wray et al 2003 Current screening instruments related to alcohol consumption in pregnancy and a proposed alternative method Obstet Gynecol Neonatal Nurs 32 4 437 46 Seppa K and R Makela 1993 Heavy drinking in hospital patients Addiction 88
55. 24 ans 65 3 et ce autant chez les hommes 76 2 que chez les femmes 56 1 pour d croitre ensuite progressivement avec Le pourcentage de personnes risque d tre d pendantes de l alcool atteint rapi dement un sommet chez les 20 24 ans avec 4 3 Dans ce groupe d age les hommes atteignent 6 4 Toutefois les femmes at teignent leur sommet plus jeune avec 3 2 des 15 19 ans En 2002 ce sont 1 des canadiens et 0 4 canadiennes qui taient risque de d pendance aux drogues illicites tandis que pour le Qu bec ces pourcentages sont de 1 2 chez les hommes et 0 5 chez les femmes Comit permanent de lutte la toxicomanie 2003 2 Pr valence des toxicomanies 2 3 SOINS DE SANTE DE PREMIERE LIGNE Quoique la plupart des gens qui consom ment de l alcool n aient aucun probl me li leur consommation les m decins en ca binet peuvent s attendre ce que 15 20 des hommes et 5 10 des fem mes les consultants soient risque de d ve lopper ou aient d j des probl mes reli s leur consommation d alcool m dicaux l gaux ou psychosociaux Ces probl mes peuvent inclure un diab te non contr l des arrestations pour conduite avec facult s affaiblies des probl mes au travail l cole avec la famille ou dans leur couple Manwell Fleming et al 1998 Aux Etats Unis les m decins de premi re ligne voient sur 2 ans environ 70 de la populati
56. 3 LES OBSTACLES EN P DIATRIE Environ 41 des p diatres n ont pas fait un diagnostic d abus de drogues illicites lorsqu on leur pr sentait une description de cas classique d un adolescent ayant ce pro bl me Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University 2000 5 Attitudes des m decins et obstacles o E 5 2 4 LES OBSTACLES PSYCHIATRIE L VALUATION ET SOLUTIONS OBSTACLES COMMUNS OBSTACLES SOLUTIONS D faut de faire une histoire ad quate Demander directement aux clients leur consommation et les cons quences en commencant par l usage dans le pass D ni et minimisation S y attendre et demander d autres sources d informations Confusion sut les effets des substances Explorer les associations entre les substances et l volution du trouble psychiatrique assumer que la consommation influence le trouble psychiatrique Distinction primaire secondaire Consid rer les deux troubles comme primaires aucun n est se condaire Distorsions cognitives psycho tiques et li es humeur En tenir compte sans invalider tout ce que le client rapporte v tifier avec d autres soutces d informations Possibilit de cons quences li es la r v lation Discuter franchement des responsabilit s l gales du clinicien des peurs du client au niveau l gal et du contr le des finances du client Stade de pr contemplation Admettre qu
57. 97 Strategies to increase alcohol screening in health care settings Alcohol and Health Research World 21 4 340 7 Fleming M F 2003 Brief interventions and the treatment of alcohol use disorders current evi dence Recent Dev Alcohol 16 375 90 Fleming M F 2003 Screening for at risk problem and dependent alcohol use Handbook of al coholism treatment approaches effectives alternatives Hester and W Miller Bos ton Allyn and Bacon 64 77 Fleming M F L Barry et al 1997 Brief physician advice for problem alcohol drinkers A randomized controlled trial in community based primary care practices Jama 277 13 1039 45 Fleming M F and A W Graham 2001 Screening and brief interventions for alcohol use disor ders in managed cate settings Recent Dev Alcohol 15 393 416 Fleming M F L B Manwell et al 1999 Brief physician advice for alcohol problems in older adults a randomized community based trial Fam Pract 48 5 378 84 Fleming M F L B Manwell et al 1998 At risk drinking in an HMO primary care sample prevalence and health policy implications Am Public Health 88 1 90 3 Fleming M F M P Mundt et al 2000 Benefit cost analysis of brief physician advice with prob lem drinkers in primary care settings Med Care 38 1 7 18 Fowler and J Austoker 1997 Screening The practice of public health Oxford texbook of pub lic health R Detels
58. Comit permanent de lutte la toxicomanie LE R LE DES M DECINS DANS LE D PISTAGE ET L INTERVENTION BR VE EN TOXICOMANIE AU QU BEC Qu bec as LE ROLE DES MEDECINS DANS LE DEPISTAGE ET L INTERVENTION BREVE EN TOXICOMANIE AU QU BEC Pierre Rouillard md FRCPC Comit permanent de lutte la toxicomanie Octobre 2004 DEPOT LEGAL DOCUMENT SUR VERSION PAPIER ISBN 2 551 22557 4 BIBLIOTH QUE NATIONALE DU CANADA BIBLIOTH QUE NATIONALE DU QU BEC Octobre 2004 Dans le pr sent document le masculin est utilis sans aucune discrimination et uniquement dans le but d all ger le texte Table des mati res MANDAT siennes eRe 5 PROPOS DE E AUTEUR 2 7 5 2 eir ev Reis ell OE 9 1 INTRODUCTION 11 2 PREVALENCE DES 5 13 ERR 13 2 1 1LES DIAGNOSTICS DE DEPENDANCE ET D ABUS me 15 2 1 2LA CONSOMMATION RISQUE ET LA CONSOMMATION 2 13 2 2 POPULATION GENERALE cccscssssssssssssssssssssssssssscssssssssssssssssssscssosssssssssossssssssssssssssssssessssssssssesess 14 2 3 SOINS DE SANT DE PREMIERE 0 224 4 4 1 666 1 1
59. D pis tage valuation du besoin d aide Alcool Drogues Tremblay Rouillard et al 2001 au lieu de AUDIT il est probable que l intervention elle m me avec quelques modifications serait utilisable par les m de cins de famille ils pourront aussi r f rer au 15 6 2 3PROGRAMME ALCOHOL RISK ASSESSMENT AND INTERVENTION ARAD COLLEGE DES MEDECINS DE FAMILLE DU CANADA Sut la base des recommandations du Groupe de travail canadien sur l examen m dical p riodique le Coll ge des m de cins de famille du Canada a d velopp le programme Ce projet comprend du mat riel ducatif semblable celui produit sut la cessation du tabagisme par le Conseil canadien sur le tabagisme et la sant Le programme par une s rie de diaposi tives un manuel de r f rence un guide pour les patients et une feuille sommaire l usage du m decin enseigne aux m decins des m thodes pour identifier et venir en aide aux patients dont la consommation les rend risque de d velopper des probl mes de sant Ce programme utilise une appro che en quatre tapes questionner valuer conseiller et apporter un soutien Wilson 1994 En mats 1994 environ 35 m decins de mille canadiens des milieux universitaire et communautaire et repr sentant toutes les provinces et les facult s de m decine ont particip une session de Formation des formateurs Toronto Ces formateurs o
60. H H Ohlin et al 1983 Identification and intervention of heavy drinking in middle aged men results and follow up of 24 60 months of long term study with randomized con trols Alcohol Clin Exp Res 7 2 203 9 Landry M L Guyon et al accept pour publication D pistage de la consommation probl mati que de substances psychoactives chez les adolescents cr ation et utilisation d un outil clini que et pid miologique I comportamenti a rischio degli adolescenti Italie McGraw Hill Lauzon P and P Schneeberger 1996 L intervention avec m thadone aupr s des h roinimanes le r le des m decins de premi re ligne Montr al Centre de recherche et d aide aux narcoma nes CRAN 15 Leutwyler J J B Daeppen et al 2004 Pregnancy and alcohol consumption Rev Med Suisse Romande 124 1 47 50 Macneil P and I Webster 1997 Enqu te canadienne de 1994 sur l alcool et autres drogues analyse des r sultats Sant Canada Maisto S A M P Carey et al 2000 Use of the AUDIT and the DAST 10 to identify alcohol and drug use disorders among adults with a severe and persistent mental illness Psychol Assess 12 2 186 92 Maisto S A and J R McKay 1995 Diagnosis Assessing alcohol problems a guide for clinicians and researchers J P Allen and M Columbus Bethesda MD NIAAA 41 54 Manwell L B M F Fleming et al 1998 Tobacco alcohol and drug use in a primary care sam ple 90 day
61. SS t ut ocu E IQ NUM 72 6 4 1SOINS PARTAGES mme 72 6 4 2SUPPORTS LA PRATIQUE Table des matieres X eee 6 5 EVALUATION en Mot Ie Mad 74 7 CONCLUSION PISTES DE 77 ANNEXE Tiaret be Hele e cec e rs e er e Er 79 79 TABLEAU 2 RS R ns 80 TABLEAU 3 P 80 ANNEXE 2 0 rem Res eases Ee eR ex 81 AUDIT Guide d administration eseesseseesoeseeoessesoesseseesossesocssesoessescesoeseesosseeoessesocsoesessossesocssesoesoeseseo 81 ANNEXE 3 e ERE EENRE E EAEE KEE eee E es 85 Facteurs pr disposant l utilisation de tabac d alcool ou d autres drogues chez ER RS 85 Mandat EE Mandat Le Comit permanent de lutte la toxicomanie CPLT pour mandat principal de conseil ler le ministre de la Sant et des Services sociaux sur les grandes orientations qui devraient tre retenues en mati re de lutte la toxicomanie et de lui proposer les priorit s d actions ou les domaines d intervention privil gier Les pr occupations du Comit portent autant sur les probl mes li s
62. age et d intervention qui a un prix d excellence de la ville de Boston et qui a t financ sur une base r currente cause des b n fices ajout s de ce gramme Bernstein Bernstein et al 1997 Il s agit d un programme quatre tapes 1 d pistage de cas 2 consentement engagement du patient et valuation 3 entrevue br ve de n gociation discus sion des options et des ressources 4 r f rences actives ou liens avec des set vices de support 5 Follow up Cinq personnes avec des exp riences ant rieures d ducation de pairs de travail dans la communaut de gestion de cas ou de conseiller en toxicomanie ont recu un en trainement suppl mentaire Une entrevue semi structur e de 15 minutes tait pass e aux patients et les clients taient approch s lorsqu ils attendaient la salle d urgence Les patients identifi s par le personnel de lurgence comme abusant de substances taient dirig s vers une de ces cinq person nes Si un probl me d abus de substances tait d tect les patients recevaient l offre d tre engag dans le projet en question ASSERT Deux tests de d pistages le DAST 10 et PAUDIT taient alors admi nistr s pour valuer la s v rit du bl me Les patients marquaient de facon visuelle sur une r gle leur degr de motiva 4 Interventions tion variant de 10 Ensuite une entre vue de n gociation de traitement de
63. aggrav es par la consomma 4 Interventions EE tion si le patient refuse une r f rence pour une valuation ou un traitement le m decin peut d buter une intervention th rapeuti que br ve faite son bureau Une interven tion br ve est une technique de pr vention secondaire que les m decins peuvent faci lement incorporer dans leur pratique En une ou quelques visites le m decin expli que les r sultats du d pistage donne de l information sur les niveaux acceptables de consommation conseille le patient sur un changement value la pr paration du pa tient changer n gocie les buts et les stra t gies pour le changement L intervention br ve est peu co teuse peut se faire lors d une entrevue de 10 15 minutes et dure de une 6 six s ances 4 3 1 EFFICACIT Le but de l intervention br ve est d aider les gens r duire ou arr ter leur consomma tion d alcool ou de drogue Quoique l abstinence peut demeurer un objectif long terme premier de l intervention br ve est de r duire la consommation d alcool des niveaux de consommation faible risque pour la sant L intervention br ve peut avoir pour effet de diminuer la consommation d un individu pour une dur e allant jusqu 4 ans chez les patients non d pendants dans le r seau de soins primaires et les h pitaux Wilk Jen sen et al 1997 autant chez les hommes que chez les femmes WHO Brief Interven ti
64. alcohol screening tests From the Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT validation in a female Veterans Affairs patient population Arch Intern Med 163 7 821 9 Bradley K A K R Bush et al 1998 Screening for problem drinking comparison of CAGE and AUDIT Ambulatory Care Quality Improvement Project ACQUIP Alcohol Use Disor ders Identification Test Gen Intern Med 13 6 379 88 Bradley K A D R Kivlahan et al 2001 Variations on the CAGE alcohol screening question naire strengths and limitations in V general medical patients Alcohol Clin Exp Res 25 10 1472 8 Bradley K A D R Kivlahan et al 2004 Using alcohol screening results and treatment history to assess the severity of at risk drinking in Veterans Affairs primary care patients Alcohol Clin Exp Res 28 3 448 55 Bradley Tanner T E Sullivan et al 2003 Screening for alcohol use problems in primary care Clinical Tools Inc 2004 Brands B M Kahan et al 2000 Management of alcohol tobacco and other drug problems a physician manual Toronto Center for Addiction and Mental Health Brookoff D E A Campbell et al 1993 The underreporting of cocaine related trauma drug abuse warning network reports vs hospital toxicology tests Am Public Health 83 3 369 71 Brown R L T Leonatd et al 1998 The prevalence and detection of substance use disorders among inpatients ages 18 to 49 an opportunity for
65. ass peuvent donc avoir un test positif alors que des adolescents et ceux n ayant pas encore subi de cons quences n gatives de leur usage de drogue auront un test n gatif Pour cette raison il est recommand de demander aussi Avez vous utilis des drogues de rue plus de cinq fois dans votre vie Une r ponse positive devrait sugg rer de poursuivre le d pistage plus loin et possiblement de faire une valuation Reynaud Minist re de l Emploi et de la So lidarit 2002 propose pour une valuation rapide de l abus ou de la d pendance au cannabis le CAGE Cannabis o 2 r ponses positives et plus voquent une consomma tion nocive De plus pour les groupes risque lev le CSAT Sulivan and Fleming 1997 re commande de d pister simultan ment au questionnaire l alcool et les drogues les groupes risque incluent les populations ayant des troubles psychiatriques de com portement des probl mes sociaux ou fami liaux ou pr sentant des facteurs de risques g n tiques De plus les patients se senti ront habituellement moins menac s si les questions concernant l usage de drogue sont associ es aux questions sur l alcool que si elles sont pos es seules 3 D pistage 3 5 2SEVERITY OF DEPENDANCE SCALE SDS Selon April April and Rouillard 2001 le Severity of Dependance Scale SDS a t pour mesurer le degr de d pendance a dif f rentes drogues Ce test bref e
66. ation risque Bush Kivlahan et al 1998 Aertgeerts Buntinx et al 2001 Pour les femmes nous pr f rons AUDIT C avec la question no 3 ajust e au sexe i e 4 consommations ou plus d finissant un binge chez les femmes par rapport 6 chez les hommes Lorsque la pr valence de consommation tisque d alcool et ou d abus ou de d pendance selon le DSM IV est de 20 dans un milieu le point de c sure recommand pour AUDIT C est de 2 pour maximiser la sensibilit Bradley Bush al 2003 Aux tats Unis l organisation Veteran Affairs VA a or donn l utilisation de l AUDIT C pour le d pistage en premi re ligne Bradley Ki vlahan et al 2004 Quoique l AUDIT C identifie une majorit de buveurs risque dans diff rentes popu lations le nombre de faux positifs pour l abus et la d pendance l alcool est assez lev Aertgeerts Aertgeerts Buntinx et al 2002 a rapport une valeur pr dictive posi tive faible 40 avec un point de c sure de 5 tandis que Bush Bush Kivlahan et al 1998 rapportait des taux de faux positifs de 40 et 28 des points de c sure de 3 et 4 Gordon Gordon Maisto et al 2001 a trouv un taux de faux positifs de 50 compar d autres questions quantit fr quence lorsque le point de c sure tait de 3 Ce taux diminuait 20 avec un point de c sure 5 La question no 3 de PAUDIT sur le boire excessif binges tait aussi un test de d pis ta
67. atiques de m decine g n rale La majorit des m decins ont dit qu ils utiliseraient probablement ce mat riel tel que modifi La forme finale de l intervention qui a t appel e DRINK LESS exigeait que les r ceptionnistes demandent tous les patients de 16 ans et plus de compl ter PAUDIT forme auto administr e avant la consulta tion Cela leurs prenait deux minutes et le m decin pouvait identifier rapidement en une minute les patients risque ceux qui obtiennent un r sultat plus haut que le seuil de huit points le m decin demandait des questions suppl mentaires pour confirmer s il y avait consommation risque et si oui le m decin donnait un avis structur de cinq minutes leur demandant de r duire leur consommation un niveau non fis que Le m decin avait sa disposition une feuille sommaire montrant d un c t sous forme graphique les niveaux de consom mation de la population g n rale les effets sur la sant des diff rents niveaux de 6 Implantation consommation et les b n fices de diminuer la consommation Au recto il y a un plan pour diminuer la consommation avec des objectifs a atteindre des compor tements alternatifs 4 la consommation et un avis sur la facon de moins boire Les bu veurs risque recevaient un d pliant pour renforcer l information donn e par le m decin PHASE 2 D veloppement des strat gies de dis s mination
68. aut ainsi que de leurs cons quences pour la sant discuter de pr vention et de promotion de la sant incluant le tabac l alcool et les au tres drogues d s la premi re visite incluant la visite pr natale Les opportunit s de dis cuter des abus de substances peuvent avoir lieu lors d examens de routine aussi bien que lorsqu il y a visite pour une blessure ou un pisode de maladie e tre alertes aux signes et sympt mes sug gestifs d abus de substances et tre capa bles d identifier les enfants les adolescents qui pr sentent des comporte ments les mettant risque de d velopper un probl me de tabagisme d alcool ou de drogue annexe 3 capables d valuer la nature P tendue des habitudes de consommation de leurs patients et des familles de leurs pa tients afin d offrir les conseils appropri s intervention br ve concernant les risques li s l abus de SPA et pouvoir valuer si une r f rence pour du counseling suppl mentaire est n cessaire proc der a l ntrevue seuls l adolescent afin d obtenir une information valable confidentielle concernant l utilisation de drogue et ou de probl mes associ s e tre au courant des ressources communau taires sp cialis es dans l valuation et le traitement des probl mes d abus de subs tances setvir de personne ressource pour la pr vention du tabagisme et effectuer les r f rences lorsque ap
69. bilit Pexcitation un cri tonalit lev e des conditions m dicales comme des anomalies anatomiques un petit poids de naissance et des h morragies intraventriculaires Enfin 3 D pistage l auteur rappelle que l analyse du m conium peut d tecter l utilisation de coca ne de cannabis d opiac s et d autres drogues jus qu 20 semaines avant l accouchement Dans h pital urbain McLellan McLellan 1995 a d montr que 32 des femmes qui n avaient pas eu de soins nataux testaient positives pour la cocaine dans leur utine en comparaison avec 2 5 chez les femmes qui avaient eu des soins pr nataux ad quats Cette diff rence se re trouvait aussi chez les femmes d pist es positives pour les opiac s et le cannabis Alcool Russel Russell Martier et al 1994 a tudi l efficacit de cinq questionnaires de d pis tage de l alcool chez 4 743 femmes am ri caines qui avaient rapport avoir d j bu dans une clinique pr natale d un centre ur bain L tude a confirm l utilit de ques tionnaires brefs qui valuent la quantit d alcool indirectement en demandant aux femmes leut tol rance aux effets de l alcool les cons quences psychologiques de consommation d alcool et les pr occupa tions des personnes significatives Le consiste en quatre items dont trois sont semblables au CAGE La quatri me question est une question qui porte sur la tol rance
70. ce of high risk drinking and harm a sensivity analysis Int Epidemiology 28 219 24 Rivara P D C Grossman et al 1997 Injury prevention First of two parts N Engl Med 337 8 543 8 Roberts and J Nanson 2000 Meilleures pratiques Syndrome d alcoolisme foetal effets de l al cool sur le foetus et les effets des autres drogues pendant la grossesse Ottawa Sant Can ada Robson E J Edwards et al 1995 Drinking decisions a prevention program for problems drink ets Edmonton Capital Health Authority Public Health Services Roche A M M D Parle et al 1995 Management and treatment efficacy of drug and alcohol problems what do doctors believe Addiction 90 10 1357 66 Rostenberg P O 1995 Alcohol and other screening of hospitalized trauma patients Rockville MD Center for Substance Abuse Treatment Rush B K Ellis et al 1994 How general practitioners view alcohol use Clearing up the confu sion Can Fam Physician 40 1570 9 Russell M S S Martier et al 1994 Screening for pregnancy risk drinking Alcohol Clin Exp Res 18 5 1156 61 Russell M S S Martier et al 1996 Detecting risk drinking during pregnancy a comparison of four screening questionnaires Am J Public Health 86 10 1435 9 Saitz R P Mulvey et al 1997 Physician unawareness of serious substance abuse Am Drug Alcohol Abuse 23 3 343 54 Salsitz E A Joseph et al
71. celli Pettinati et al 2001 ont publi un livre proposant une approche pour le m decin combinant la m dication et les traitements psychosociaux des toxicomanies Ils ont appel leur ap proche BRENDA Biopsychosociale valuation Rapport aux patients sur l valuation Empathie Needs besoins identifi s en collaboration avec le patient 5 Donner directement un avis aux patients pour remplir ces besoins 6 Ajuster les soins la r action du patient Bsp rs Autres m dicaments D autres m dicaments comme l ondansetron antagoniste du r cepteur s rotoninergique 5 HT3 r duit le d sir de boire chez les humains Il est efficace pour diminuer la fr quence et le nombre de consommation chez les alcooliques d but pr coce 25 ans Kranzler Pierruci Lagha et al 2003 Johnson Roache et al 2000 Le topiramate un anticonvulsivant qui augmente l activit du GABA et dimi nue celle du glutamate a diminu le craving chez des alcooliques ainsi que le nombre de jours de consommation et le nombre de consommations par jour Swift 2003 Johnson Ait Daoud et al 2003 4 Interventions DROGUES Certains m dicaments sont utilis s car les preuves de leur efficacit sont solides m thadone et bupr norphine D autres sont utilis s pour traiter les conditions s v res m me si leur efficacit est restreinte cer tains groupes de patients clonidine et nal trexone D autres m
72. chronique la plus fr quente chez les patients victimes de trauma avec un taux de 25 40 Gentilello Donovan et al 1995 Soderstrom Soderstrom Dischinger et al 1992 a trouv que 62 des patients avec une alcool mie positive avaient un diagnostic actuel de d pendance l alcool Il a aussi not que presque 30 des pa tients qui avaient une alcool mie n gative l urgence avaient aussi ce diagnostic Se hhh Dans les h pitaux avec un service de trau ma les patients traumatis s qui ont t d pist s positifs pour l alcoolisme avaient 3 5 fois plus de risques d tre r admis pour une deuxi me blessure accidentelle Rivara Grossman et al 1997 Dans une tude longitudinale d une dur e de 5 ans sur des patients admis dans un centre de trauma l incidence de l abus de substances tait de 67 chez ceux qui avaient des blessures r currentes Sims Bivins et al 1989 3 DEPISTAGE 3 1 CONCEPTS 3 1 1 DEPISTAGE SYSTEMATIQUE En pid miologie le terme d pistage d signe une d marche syst matique pour identifier dans une population apparem ment en bonne sant les personnes qui sont susceptibles de pr senter une maladie ou un probl me Dans un programme de d pistage syst matique tous les efforts sont faits pour atteindre le plus grand nombre de personnes r pondant certains crit res et pour les inviter se soumettre un ou des tests visant reconnaitre le plus pr
73. cins qui ne d pistent pas de facon routini re les probl mes d alcool chez les personnes g es ont mentionn les raisons suivantes manque de temps d pistage ne faisant pas partie de la routine probl mes trop rares pour n cessiter un d pistage ticence des personnes g es r pondre des questions sur leur consommation d alcool utilisation du seul jugement clini que sans test de d pistage et manque de confiance dans l efficacit des interven tions La surprescription par certains m decins de substances psychoactives s datifs opia c s n cessite une formation continue sur ce point 5 Attitudes des m decins et obstacles Parmi les obstacles l acc s des services mentionnons la r ticence du client quitter son foyer ou sa collectivit les probl mes de transport le manque de ressources fi nanci res et l incapacit des services et des programmes de tenir compte d incapacit s ayant trait la motilit physique aux d fi cits sensoriels ou aux difficult s cognitives Sant Canada 2003 5 2 2LES OBSTACLES EN GY NECOLOGIE OBSTETRIQUE Selon Roberts Roberts and Nanson 2000 le manque de formation professionnelle sut le d pistage de Valcoolisme et de la toxicomanie et pour la pr vention du syn drome d alcoolisme SAF continue d tre un obstacle pour obtenir un traite ment Le manque de personnel sp cialis l insuffisance du personnel les protocoles
74. cocement possible la pr sence d un probl me Fowler and Austoker 1997 Le programme de d pistage du cancer du sein est l un de ces programmes bien connus April and Rouillard 2001 3 1 2 RECHERCHE DE CAS Dans le milieu m dical on utilise cou ramment le terme recherche de cas tra duction de case finding lorsque cette d marche de d pistage vise les person nes venues consulter d elles m mes un set vice de sant pour n importe quel probl me autre que celui recherch Fowler and Austoker 1997 Ainsi la recherche de cas de consommation risque d alcool consis terait poser des questions sp cifiques sur ce sujet toutes les personnes venues consulter un m decin m me si la raison de la consultation n a rien voir avec la consommation Dans ce texte les termes d pistage et recherche de cas sont utilis s dans le 3 D pistage EE m me sens soit celui de recherche de cas tel qu il est d fini pr c demment April and Rouillard 2001 3 2 PERTINENCE DU D PISTAGE Les exp riences de d pistage rapport es portent sur la consommation d alcool Il n existe pas notre connaissance d tudes quivalentes portant sur le d pistage de la consommation de drogues Le d pistage de probl mes associ s l alcool et le counseling sont des recomman dations de l Organisation mondiale de la Sant Babor Grant et al 1994 Le Groupe d tude sur l
75. de ses formes modifi es son utilisation dans les diff rentes populations avec des points de c sure pouvant tre diff rents de 7 Conclusion et pistes de r flexion vraient faire l objet de recherches qu b coises pour valider cet outil L valuation d un m susage d alcool doit tre faite chez tous les patients soit sys t matiquement dans le cadre d un ques tionnement sur les habitudes de vie ou en cas de sympt mes tels que hypertension art rielle hypertriglyc rid mie probl mes psychologiques difficult s familiales ou sociales et donc bien avant la d pen dance Tout dossier m dical devrait comporter une valuation de la consom mation d clar e d alcool quantit fr quence La recherche de l association GGT CDT carbohydrate deficient transferrin ou transferrine d sialyl e est particulie rement recommand e pour confirmer ou objectiver un diagnostic et pour le suivi des patients Reynaud and Schwan 2003 Pr ciser les options et modalit s de r f rence pour chaque r gion du bec Un l ment important qui favoriserait grandement l implication du m decin dans l intervention aupt s des patients pr sen tant une d pendance serait la diffusion par r gion d un inventaire des diff rentes ressoutces et de leurs caract ristiques et des m decins ayant un int r t particulier pour ce genre de client le Id alement la porte d entr e vers les res sources plus
76. de 65 ans L AUDIT t construit pour une consommation standard de 10 pur Canada une consommation stan dard quivaut 13 5 g et il peut tre n cessaire ajuster les r ponses aux questions 2 et 3 e Un r sultat de 1 ou plus aux questions 2 ou 3 indique une consommation risque e Un r sultat plus grand que 0 aux ques tions 4 6 surtout s il y a des sympt mes hebdomadaires ou quotidiens implique la pr sence de crit re de d pendance e Un r sultat plus grand que 0 aux ques tions 7 10 indique qu il y a d j des pro bl mes reli s l alcool Les 2 derni res questions peuvent indi quer un probl me dans le pass avant l ann e courante Cela doit aussi tre dis cut avec le patient En g n ral plus le r sultat est haut plus il est probable que le patient soit d pendant 2 Lh Les r sultats de 8 15 repr sentent un ni veau mod r de probl mes d alcool tan dis que les r sultats de 16 et plus repr sentent un niveau lev de proble mes On recommande un avis simple de r duire la consommation d alcool si le r sul tat est entre 8 et 15 l intervention br ve avec suivi pour les r sultats entre 16 et 19 et une valuation globale plus compl te en haut de 20 2 EE Questionnaire AUD T Ce questionnaire interroge votre consommation d alcool de l ann e coul e Attention que vos r ponses refl
77. di saient pas les r ponses D autres tudes ont valu la pr paration au changement comme pr dicteur et ont trouv des r sul tats variables Fleming 2003 Une revue syst matique r cente avec m ta analyse des tudes contr l es randomis es qui utilisait un d pistage de probl mes re li s l alcool avant une intervention br ve entre une consultation de 10 minutes et cinq consultations de 5 20 minutes a re mis en question la faisabilit d un d pistage en m decine g n rale Beich Thorsen et al 2003 Dans les huit tudes on a trouv plusieurs sources de biais qui ont pu ame ner une sur valuation des effets de l intervention La validit externe tait compromise parce qu en moyenne 75 des cas identifi s par le d pistage comme abusant d alcool ne se sont pas qualifi s pour l intervention br ve apr s une deuxi me valuation Pour 1 000 patients d pist s 90 avaient un d pistage positif et n cessitaient une valuation suppl mentaire apr s laquelle 25 se qualifiaient pour une 4 Interventions intervention br ve Apr s un an 2 5 clients rapportaient qu ils consommaient moins que le niveau maximum recommand Dans une revue syst matique avec m ta analyses retenant 12 tudes sur les inter ventions br ves pour les buveuts risque en premi re ligne Ballesteros Ballesteros Duffy et al 2004 n a pas trouv d vidence claire d une relation entre la dose et l effet Il
78. dicaments peuvent tre utilis s dans des situations pr cises comme les benzodiaz pines dans le sevrage National Treatment Agency for Substance Misuse 2003 La meilleure vidence d efficacit est pour la m thadone orale qui am ne une diminu tion importante de consommation d opiac s et une r duction de nombreux m faits r duction de la mortalit de la pr valence du VIH et de la criminalit pendant plusieurs ann es est essentiel que le traitement par la m thadone soit ac cessible tous ceux qui en ont besoin De nombreux patients peuvent tre trait s en premi re ligne surtout lorsqu ils sont sta bles apr s un traitement en milieux sp ciali s s National Treatment Agency for Substance Misuse 2003 Pour l abus de stimulants il y peu de donn es sur l efficacit des m dicaments Les toxicomanes abusent souvent de ben zodiaz pines comme drogue secondaire soit pour augmenter l effet de leur drogue pr f r e ou pour traiter des sevrages Elles ont un potentiel addictif important le se vrage peut tre dangereux et elles contri buent de facon importante aux d c s par surdose Il n y a pas d vidence pour leur utilisation long terme comme traitement de maintien Elles devraient tre r serv es 4 Interventions EEE ae au traitement des troubles anxieux ne r pondant pas aux autres traitements National Treatment Agency for Substance Misuse 2003 5 Attitud
79. dicaux et familiaux et l utilisation des m dicaments Les patients sont rarement d rang s par un question naire factuel de routine sut l alcool Brands Kahan et al 2000 Les tudes d montrent que le d pistage avec des questionnaires standatdis s comme le CAGE ou PAUDIT sont plus efficaces que les seules questions sur la quantit fr quence le ju gement clinique ou les tests de laboratoire seuls Fiellin and Saitz 1999 Les m decins doivent questionner tous les patients sur l aleool de fa on routini re dans les circonstances suivantes ala premi re visite lors d un examen physique complet exem ple examen annuel examen d admission l h pital durant les visites pr natales e lors de la prescription de m dicament pou vant interagir avec l alcool lorsqu il y a un probl me pouvant tre reli l aleool Brands Kahan et al 2000 3 4 2 CAGE Selon Fleming Fleming 2003 On a d velopp pour d tecter la d pendance l alcool des questions portant indirecte ment sut les comportements comme celles contenues dans le CAGE Ewing 1984 ou dans des questionnaires d riv s le T ACE ou le TWEAK Sokol Martier et al 1989 Russell Martier et al 1994 Le CAGE value quatre domaines li s la consomma tion d alcool vie On consid re qu une ou deux r ponses positives signifient que le test est positif on peut alors demander des questions additionnelles ou r
80. e la popu lation g n rale et plus sp cifiquement celle que lon retrouve dans les soins de sant de premiere ligne les centres hospitaliers et les EE hh sp cialit s m dicales Dans un deuxi me temps nous traiterons du d pistage en pr sentant notamment les m thodes pr coni s es par plusieurs quipes cliniques selon les divers cas et client les rencontr es Nous dresserons galement le portrait des diff rents mod les et outils d intervention les plus souvent utilis s Par la suite nous aborderons la question de l attitude des m decins et les obstacles identifi s en re gatd de la probl matique de l abus d alcool et de drogues de leurs patients Nous pro poserons aussi des id es et des exemples pour assurer une implantation ad quate au sein des r seaux de soins de sant existants Finalement nous conclurons en partageant quelques pistes de r flexions quant au r le des m decins dans le d pistage et l intervention br ve en toxicomanie au Qu bec 2 Prevalence des toxicomanies 2 Pr valence des toxicomanies 2 1 CRITERES 2 1 1LES DIAGNOSTICS DE DEPENDANCE ET D ABUS Pour aborder les probl matiques d alcoolisme et de toxicomanie il existe plusieurs mod les explicatifs et d intervention L Aywerican Psychiatrie Associa tion American Psychiatric Association 1996 d crit les troubles li s une subs tance par les termes de d pendance ou d abus qui sont des diagnostics cli
81. e management of haz ardous and harmful alcohol consumption results of a meta analysis Stud Alcohol 65 2 191 9 Anderson P and E Scott 1992 The effect of general practitioners advice to heavy drinking men Br Addict 87 6 891 900 April and P Rouillard 2001 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Qu bec R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec 36 Babor T F and M Grant 1992 Project on identification of alcohol related problems Report on hase II randomized cliinical trial of brief interventions in primary health care World Health Organization Babor T F M Grant et al 1994 A randomized clinical trial of brief interventions in primary cate summary of a WHO project Addiction 89 6 657 60 discussion 660 78 Babor T F J C Higgins Biddle et al 2001 AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for use in primary care Geneva World Health Organization 40 Baer J D Kivlahan et al 1992 FEEDBACK AND ADVICE WITH HIGH RISK COLLEGE freshman reduces drinking rates a three month follow up Alcohol Clin Exp Res 16 403 Liste de reference _ Ballesteros J J C Duffy et al 2004 Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in primary care systematic review and meta analyses Alcohol Clin Exp Res 28 4 608 18 Beich A T Thorsen et al 2003
82. e seule La personne qui b n fi cie de la formule dirig e le m me guide et rencontre un intervenant deux reprises Dans la formule de groupe les personnes participent six rencontres de groupe chacune d une dur e d une heure et demie Le programme a t valu dans le cadre d un projet pilote r alis Edmon ton Les participants ont r duit leur consommation moyenne hebdomadaire de moiti de 22 par semaine 11 pat se maine Il n y avait pas de diff rence selon la formule utilis e autonome dirig e ou de groupe L tude ne comprenait pas de groupe t moin pour comparer l efficacit du programme l absence d intervention Robson Edwatds et al 1995 4 3 6INTERVENTIONS MOTIVATIONNELLES L entrevue motivationnelle cible les doutes et les incertitudes des clients sur leur consommation et les changements n ces saires Elle utilise diff rentes strat gies pour changer les croyances les mauvaises ceptions et les attitudes en rapport avec l alcool tout en augmentant le sentiment d efficacit et d optimisme quant au chan gement Diff rentes techniques am nent le client r soudre leur ambivalence et s engager changer amener le client par ler de changement augmenter la disso nance cognitive crire une balance d cisionnelle et n gocier des objectifs proximaux Zweben Rose et al 2003 L intervention br ve de style motivationnel est bas
83. e sur les principes de la psychologie de la motivation et les stades du mod le du changement L intervention dure entre 1 et 3 sc ances Elle utilise les six l ments du FRAMES regroupement sugg r par Mil ler pionnier de l entrevue motivationnelle Les principales diff rences avec l intervention br ve sont plus d interactions avec le client les arguments pour le changement viennent du client plus d emphase sur un consensus avec le client utilisation de techniques comme les reflets le recadrage la r solution de ambivalence avant d amorcer un changement Zweben Rose et al 2003 4 4 MONITORAGE DE CAS Le monitorage de cas case monitoring est un mod le de traitement con u pour contrer les difficult s des mod les de traitements conventionnels maintenir l engagement des clients dans le traitement pendant les trois 4 six mois qui suivent le d but du trai tement Ce mode de traitement inclut une c dule flexible d appels t l phoniques avec les clients apr s un traitement sp cialis ou une d sintoxication Stout Rubin et al 1999 Le monitorage de cas demande un m canisme fiable pour contacter les clients durant un deux ans Plusieuts m decins pratiquent ce mod le Les principales composantes de ce monito rage sont un contact continu de basse intensit avec le client travers une interaction avec du support empathique sans jugement et sus citant la r flexion un monitora
84. e trauma pour d tecter un abus ou une d pendance l alcool est de 52 66 La sp cificit varie de 82 94 Dischinger Mitchell et al 2001 En 1995 Cherpitel et Clark Cherpitel and Clark 1995 ont rapport que la perfor mance de meilleurs instruments de d pis tage pat questions varie selon le genre l ethnie et le type de blessure et PAUDIT taient les meilleures mesures en comparaison du CAGE du MAST bref et de l chelle de trauma Une seule question tir e du TWEAK et du CAGE demandant aux patients s ils avaient l impression qu ils devaient diminuer leur consommation d alcool tait aussi sensible que tous les instruments de d pistage tra vers la plupart des sous groupes Cepen dant la sp cificit n tait pas aussi bonne pour ce simple item Les avantages de L AUDIT pour d pister les probl mes d alcool chez les patients trau matis s sont qu il a t concu pour tre uti lis en premi re ligne qu il est efficace pour d tecter la consommation a risque ou a probl mes pr cocement et qu il value la consommation de la derni re ann e Rostenberg 1995 Dans une tude Putilisation des deux premi res questions de PT AUDIT quantit fr quence a d mon tr une sensibilit de 80 88 et une sp cificit de 71 82 pour d tecter la d pendance l alcool courante chez des victimes de traumas dans un d partement d urgence Soderstro
85. ec exactitude e On assure au patient que les r ponses vont demeurer confidentielles Entrevue versus auto administration Une entrevue permet la clarification de r ponses ambigu s Si l utilisation de l alcool n est pas r guli re l ann e il est pr f rable d utiliser la p riode avec la plus haute consommation dans l ann e pour r pondre aux questions tout en notant que ce pattern peut tre transitoire pour ce patient Elle peut tre n cessaire pour les patients analphab tes et permet une r troaction imm diate au patient L entrevue permet de sauter les questions 4 8 si les r ponses aux 3 premieres ques tions sont n gatives Enfin l utilisation de versions modifi es de PAUDIT peut n cessiter une entrevue L auto administration prend moins de temps peut tre informatis e et peut donner des r ponses plus exactes Annexe 2 EE Calculs du r sultat et interpr tation Chacune des 10 questions est cot e de 0 4 Le r sultat peut donc varier de 0 40 Le seuil de positivit le plus courant est de 8 et plus Il peut tre modifi pour certai nes populations Le seuil de 8 semble moins sensible et plus sp cifique chez les femmes Cherpitel 1995 Cherpitel and Clark 1995 Cherpitel 1998 Cherpitel 2000 Il est donc sugg r de diminuer le seuil chez les femmes 5 ou 6 Reinert and Allen 2002 Un seuil 7 augmente la sensibilit chez les personnes g es de plus
86. els d alcool avec un pourcentage de 82 9 de buveurs Ce sont chez les jeunes de 15 24 ans que l on retrouve le plus grand pourcentage de risque de d pendance l alcool soit 3 9 un pourcentage deux fois plus grand que le groupe venant en seconde place soit les 25 44 ans avec 10 Comit permanent de lutte la toxicomanie 2003 Une tude chez les jeunes de 12 17 ans l Enqu te Qu b coise sur le tabagisme des l ves du secondaire 2002 r v le que les jeunes ont fait usage de cannabis 39 1 d hallucinog nes 12 5 d amph tamines pum um d X X X 7 6 7o de cocaine 5 2 de solvant 2 2 et d h ro ne 1 2 dans les 12 mois ayant pr c d l enqu te Perron et Loiselle 2003 Dans les centres jeunesse la propor tion des jeunes qui consomment r guli re ment de l alcool et des drogues est environ quatre fois plus lev e que celle des l ves du secondaire Chez les jeunes de la rue Montr al 32 d clarent avoir d j consomm de l h roine au cours de leur vie 16 dans le dernier mois 10 toutes les semaines et 5 tous les jours Otis 1996 Dans une tude on a trouv que 18 des adolescents trait s dans une urgence ren contraient les crit res diagnostics d abus ou de d pendance a l alcool dans leur vie Chung Colby et al 2003 2 4 4 PSYCHIATRIE En r sum environ 50 des clients avec un
87. ent retraite deuil etc doivent tre d pist es Pour d pister l usage de m dicaments le m decin peut poser des questions comme voyez vous un autre m decin r guli re ment Pourquoi avez vous des probl mes avec les m dica ments que vous prenez 2 allez vous plus d une pharmacie 2 utilisez vous des m dicaments non pres ctits Si oui lesquels pourquoi combien et depuis quand L AUDIT s est av r efficient pour le d pistage des probl mes reli s l alcool chez les personnes ag es dans plusieurs tudes Clay 1997 Reinert and Allen 2002 mais pas dans d autres qui montraient une sensi bilit entre 0 50 et 0 60 Morton Jones et al 1996 Bradley Bush et al 1998 Bush Kivlahan et al 1998 Il se peut qu cause d une tol rance diminu e avec l ge les personnes ag es aient des probl mes avec des niveaux de consommation plus bas que les plus jeunes un r sultat bas aux 3 pre mi res questions de PAUDIT quantifiant la consommation pourrait tre trompeur Reinert and Allen 2002 De plus les pro bl mes reli s la consommation de l alcool ne d pendent pas seulement de la quantit consomm e mais aussi des maladies physi ques et ou mentales associ es des m di caments et de l tat fonctionnel Fink 1998 Lorsque les instruments autod claration sont utilis s il faut tenir compte de la dis position du client se montrer ouvert et
88. ent en droit de travailler avec ces pa tients mais ce travail ne leur apparaitrait ni valorisant ni motivant Quant aux croyan ces la plupart des omnipraticiens partagent une conception multicausale de l aleoolisme Toutefois la majorit pense que l alcoolisme est une maladie comme les autres Une majorit croit que l alcoolisme peut tre gu ri Par ailleurs une majorit croit que le patient peut avoir un contr le sut sa consommation s il est suffisamment motiv propos des d terminants des pratiques des omnipraticiens les quatre groupes de d terminants des pratiques professionnelles consid r s dans cette tude les attitudes et croyances le contexte de la pratique les caract ristiques professionnelles et person nelles jouent un r le significatif sur les pratiques professionnelles Des carts im portants entre la pratique des m decins en CLSC et leurs confr res de cliniques pri v es sont apparus Les omnipraticiens pra tiquant en CLSC ont des attitudes plus positives l gard des patients pr sentant des probl mes d alcool ils sont plus moti v s par leur travail avec ces patients et ils ont moins tendance les transf rer vers d autres tessources Demers Cohen et al 1997 Un exemple la situation de d pistage et de l valuation en toxicomanie dans la r gion de Qu bec Selon April April and Rouillard 2001 en f vrier 1998 un tat de situation concer o E
89. entreprendre un changement quand ils sont malades et qu ils sentent qu ils peuvent changer Il est donc important d valuer si l individu est pr t changer afin d adapter l intervention de facon ad quate Une erreur fr quente est de proposer trop vite des changements avec comme cons quence d importantes r sistances Le pas sape des tapes progressives ventuellement peu ambitieuses en termes de changement est souvent n cessaire N gociations des buts Les patients ont plus de chance de modifier leur consommation s ils sont impliqu s dans l tablissement d un objectif Ockene Quirk et al 1988 Miller and Rollnick 1991 Ockene Adams et al 1999 L objectif est habituellement n goci entre le patient et son m decin et peut tre pr sent soit 4 Interventions comme ordonnance m dicale du m decin ou comme un contrat sign par le pa tient Fleming Barry et al 1997 Kalant 1997 Suivi Le m decin s assure du suivi des progr s du patient et le supporte dans ses efforts Le suivi peut prendre la forme d appels t l phoniques de visites m dicales d examen physique ou de tests de laboratoire 4 3 4CONNAISSANCES ET HABILET S ESSENTIELLES L INTERVENTION BR VE Afin d effectuer une intervention br ve de qualit le m decin doit poss der certaines connaissances comp tences et habilet s Voici quatre habilet s essentielles 1 une attitude de d acceptati
90. ents accident s et varie entre 30 et 47 Enfin il peut aller jusqu 70 chez les patients traumatis s cause de la violence Il y a moins d tudes pour les drogues au tres que l alcool Soderstrom Soderstrom 1994 d crit 3 tudes totalisant plus de 1 000 patients donnant comme pr valence de d pistage de cannabis des taux de 5 37 de cocaine de 5 34 et de PCP de 10 17 Les drogues peuvent tre d pist es seules ou en combinaison avec l alcool Un r sultat positif dans l une des 2 cat gories est associ avec une plus haute probabilit d un r sultat positif dans l autre cat gorie Dans une tude dans un centre de trauma 28 des patients avaient un diagnostic de d pendance une drogue au tre que l alcool vie tandis que 18 avaient ce m me diagnostic au moment de l admission Parmi ceux qui avaient un d pistage urinaire positif pour une drogue 39 avait un diagnostic de d pendance courant tandis que seulement 4 de ceux avec un d pistage urinaire n gatif avaient ce diagnostic Cherpitel and Borges 2004 Adams Adams Magruder Habib et al 1992 rapporte que 9 39 des patients de l urgence ont un diagnostic d abus d alcool Un estim du taux de pr valence d aleoolisme ou de probl mes reli s 2 Prevalence des toxicomanies l alcool chez toutes les personnes hospitali s es pour blessures est de 20 25 Rostenberg 1995 L alcoolisme est la ma ladie
91. ents produits Le service donn aux m decins g n ralistes a le potentiel de di minuer le ratio co t b n fice de l intervention et d augmenter la probabilit d utilisation de l intervention Une forma tion au cabinet du m decin a t donn e sur les processus de l intervention et l utilisation de la trousse Pendant une p riode de 12 semaines les m decins ont re u du support r gulier par t l phone et par rencontre sur place On doit rappeler aux m decins que le temps et l nergie n cessaires au gramme vont diminuer mesure qu ils de viendront plus familiers avec l intervention qu ils auront tabli une routine et que les m mes patients reviendront les d pistages tant n cessaires qu une fois aux deux ans Le programme de formation comprenait des discussions sur les difficult s aborder le sujet de l alcool avec les patients la facon de g rer les r actions n gatives des patients et la mauvaise fid lit au traitement des pa tients les techniques cognitivo comportementales pour diminuer ces pro bl mes faisaient partie de la formation 6 2 2PROGRAMME ALCOCHOIX MODIFIE QUEBEO la suite de lexp rience r ussie d implantation du programme Alco choix dans les CLSC de plusieurs r gions du Qu bec une quipe de recherche du RISQ est en train de d velopper un pro gramme comparable au Qu bec M me si ce programme utilisera comme outil de d pistage le D BA A D
92. erni re ann e utiliser un AUDIT modifi ne comptant les consommations que depuis le d but de la grossesse Toute consommation d alcool lors d une grossesse doit nous amener quantifier les consom mations au moins par trimestre de gros sesse Il a t d montr aussi Ylikorkala Sten man et al 1987 qu une l vation du vo lume moyen des globules rouges et de l enzyme h patique GGT pr dit le niveau de consommation d alcool et les anomalies cong nitales reli es l alcool chez les fem mes enceintes ayant des probl mes de consommation d alcool Drogues Lorsqu on utilise seulement les donn es d utilisation rapport es la m re l entrevue nous pouvons manquer beau coup de cas positifs Dans une tude Bos ton Zuckerman Zuckerman Frank et al 1989 a montr que malgr que les femmes savaient que leurs urines allaient tre analy s es 26 des femmes qui ont test positi ves pour le cannabis et 45 des femmes qui ont test positives pour la cocaine ont ni avoir utilis la drogue en question du rant leur grossesse Dans une autre tude en Californie Gillogley Gillogley Evans et al 1990 a prouv que 48 des femmes qui avaient test positives pour la cocaine les amph tamines ou les opiac s dans des tests d urine niaient avoir utilis de la dro gue durant leur grossesse Le comit de bio thique de la Cit de la Sant de Laval a publi ses recommanda tions sur
93. ernier mois On consid re qu il y a pr somption de risque si personne r pond Pune ou l autre des questions du CAGE une femme boit quotidiennement plus de 3 consommations standard un homme quotidiennement plus de 4 consommations standard 3 D pistage un homme ou une femme plus de 12 consommations par semaine Le National Institute on Alcohol Abuse and Al coholism NIAAA fait la m me recomman dation l exception de la consommation hebdomadaire qui est diff rente pour les hommes et les femmes En effet on consi d re une consommation potentiellement risque lorsqu une femme boit plus de 7 consommations par semaine et qu un homme boit plus de 14 consommations par semaine National Institute Alcohol Abuse and Alcoholism 1995 Les recommandations de ces deux orga nismes ont t mises en 1995 Plus r cemment en 1997 le Centre canadien de lutte contre et les toxicoma nies ainsi que la Fondation de la recherche sur la toxicomanie se sont entendus pour proposer des directives sur la consomma tion d alcool faible risque Ces directives ont t approuv es par divers organismes notamment le Coll ge des m decins de fa mille du Canada Elles recommandent que les femmes limitent leur consommation hebdomadaire 9 verres ou moins et les hommes 14 verres ou moins et on sug g re tant aux hommes qu aux femmes de ne pas b
94. es des sp cialistes pour va luation et traitement Les m decins doivent connaitre les ressources existantes sur leur 3 D pistage tertitoire et avoit une connaissance de base de ces valuations Un m decin qui que dans un endroit isol pourrait devoir assumer une plus grande responsabilit dans ces cas Le m decin doit donc tre ca pable de bien r f rer de participer comme un membre de l quipe de traitement et de suivre les progr s de son patient Une valuation globale e examine les probl mes reli s la consom mation m dicaux comportementaux so ciaux et financiers collecte les donn es n cessaires pour les diagnostics formels e tablit la s v rit du probl me e aide d terminer le niveau de soins appro pti guide la planification du traitement d fi cits habilet s supports e d finit le niveau de base de l tat du patient pour comparaison future National Insti tute Alcohol Abuse and Alcoholism 1995 clinicien ou l intervenant de premi re ligne peut vouloir r f rer une personne des ressources sp cialis es parce qu il consid re qu elle a besoin d une valuation plus labor e Il peut aussi r f rer un indi vidu qui pr sente des probl mes s v res comme la d pendance aux substances pour qu l recoive des traitements sp cialis s C est souvent le clinicien ou l intervenant qui pr sente les options de traitement
95. es des m decins et obstacles 5 ATTITUDES DES MEDECINS ET OBSTACLES 5 1 ATTITUDES Selon April April and Rouillard 2001 les crits abondent pour justifier l utilisation d outils normalis s pour mettre en vidence la consommation d alcool et pour convain cre les m decins d offrir du counseling aux personnes risque On estime en effet que 20 des personnes qui consultent dans les h pitaux et les cliniques sont risque ou ont des probl mes associ s l alcool Adams Barry et al 1996 Fleming Man well et al 1998 Ainsi si les m decins et les intervenants utilisaient ces interventions br ves et peu couteuses ils pourraient avoir un impact important sur la sant de la po pulation Skinner 1990 Pourtant la r alit est loin de l id al Les propos des m decins semblent paradoxaux Ceux ci reconnaissent l importance de la probl matique de la toxicomanie question nent les personnes sur leur consommation veulent des outils normalis s mais il n est pas certain qu ils vont les utiliser Une tude am ricaine sur le d pistage des bl mes li s l alcool au moment de l admission des patients dans un h pital universitaire montre que bien qu il y ait cettaines informations sur la consomma tion d alcool consign es dans la majorit des dossiers moins de 15 des m decins r sidents et des infirmi res ont accept d utiliser un questionnaire normalis d environ 20 questions et d une du
96. et qui r f re la personne aux services appropri s Botelho Skinner et al 1999 Le processus de r f rence repr sente une transition au cours de laquelle le plan de traitement risque d tre abandonn Le cli nicien de premi re ligne est responsable d assurer la continuit des services tout au long du processus de r f rence Botelho Skinner et al 1999 Il arrive qu il soit res ponsable d assurer le suivi de la personne apres le traitement sp cialis Lorsqu un patient est r f r un traitement sp cialis le m decin peut continuer le sui vi de diff rentes facons d pendant du temps et des ressources disponibles Il peut Sullivan and Fleming 1997 se renseigner sur les ressources sp cialis es de traitement dans sa communaut e rester en lien avec les intervenants du pro gramme sp cialis auquel il r f re le pa tient e demander des rapports sur le plan de trai tement et les progr s de ses patients en traitement avec la permission des patients e clarifier son r le dans les soins continus du patient traiter les conditions m dicales sp cifi es crire des prescriptions v rifier la fid lit au traitement par des tests de la boratoire renforcer l importance de continuer le trai tement aupt s des patients et des proches e assurer le d pistage des rechutes et aider la pr vention de rechutes e continuer le suivi des patients qui cessent le
97. euts patients diminuer leur consommation d alcool et ses cons quen ces n fastes via de br ves interventions de 10 15 minutes Wallace Cutler et al 1988 Kahan Wilson et al 1995 Ce potentiel d intervention est toutefois sous utilis Saitz et ses coll gues ont d couvert que 45 des patients demandant de l aide dans un centre sp cialis affirmaient que leur m decin de famille n tait pas au courant de leur probl me de consommation Saitz Mulvey et al 1997 2 4 CENTRES HOSPITALIERS ET SP CIALIT S M DICALES Selon 1 Institute of Medicine Institute of Me dicine 1990 entre 15 et 30 des pa tients hospitalis s dans les centres hospitaliers g n raux ont des probl mes d alcool Moore Moore Bone et al 1989 d pist au John Hopkins Hospital toutes les nouvelles admissions pour l alcoolisme Les tests de d pistage CAGE et SMAST ainsi que des questions sur la quantit consom m e taient pos es par des interviewers en train s pendant deux semaines Si le d pistage tait positif il y avait une entre vue avec le m decin traitant Les pr valen 2 Prevalence des toxicomanies ces vatiaient selon les d partements 25 en m decine 30 en psychiatrie 19 en neurologie 125 obst trique gyn cologie et 23 en chirurgie Les m decins traitants avaient diagnostiqu moins de probl mes d alcoolisme que les cher cheurs avec les tests de d pistage Seppa Seppa and Make
98. existent pour de nouvelles technologies toxicomanie comme la stigmatisation les ressources limit es les difficult s de com munication le manque de formation et le manque de volont politique Liste des composantes pour l implantation d un d pistage Bradley Tanner Sullivan et al 2003 choisir la m thode de d pistage par entre vue par questionnaire sur papier ou sur ordinateur incorporer le d pistage dans le question naire g n ral de sant ou de style de vie en commen ant par la di te l exercice l usage de tabac d alcool puis de drogues e d cider qui fera le d pistage le m decin linfirmi re ou une autre personne dans P tude Cutting back Babor and Grant 1992 les interventions br ves taient plus fr quentes lorsque les infirmi res taient responsables 85 vs 60 pour les m decins e tablir un syst me pour suivre ceux qui ont besoin d tre d pist s par exemple un sys t me informatis pour rappeler au m decin et au personnel de faire le d pistage lors des examens de routine s il y a prescription de m dicaments pouvant interagir avec l alcool etc 6 Implantation former le personnel des techniques d entrevue appropri es comme l entrevue motivationnelle e tablir une politique de confidentialit e tablir un syst me pour calculer les r sul tats des tests de d pistage s assurer que le dossier refl
99. f rer les pa tients un sp cialiste en toxicomanie Les propri t s psychom triques du CAGE sont pauvres chez les Am ticains d origine afri caine ou mexicaine Volk Cantor et al 1997 La sensibilit et la sp cificit du CAGE dans diff rentes tudes varient tre 60 et 95 et 40 et 95 respecti vement Beresford Blow et al 1990 La variabilit de ces r sultats peut tre reli e 1 l utilisation de crit res diff rents comme gold standard pour Valcoolisme 2 P valuation de la consommation a vie par rapport a la consommation courante 3 Putilisation d un pointage de 1 4 et 4 3 D pistage EE des diff rences dans les populations tu di es Les d fauts majeurs du CAGE sont qu ils n valuent pas les probl mes cou rants les niveaux de consommation d alcool ou les boires excessifs binges Le CAGE repose trop sur les r actions psy chologiques la consommation Allen Lit ten et al 1998 La performance du CAGE dans la d tection d alcoolisation risque en population g n rale est moindre que celle de PAUDIT Fiellin Reid et al 2000 Cette derni re observation a t galement faite chez le sujet ag Adams Barry et al 1996 chez l adolescent Aertgeerts Buntinx et al 2000 ainsi que dans une tude europ enne en population g n rale Aertgeerts Buntinx et al 2001 Chez les femmes enceintes le CAGE montr sa faible sensibilit de re p rage de l abu
100. ge de la fid lit aux diff rents l ments du plan de soin de Pabstinence et des probl mes significatifs de la vie cou rante e une aide pour un retour en traitement actif si n cessaite ce monitorage est plus intensif qu un suivi d un projet de recherche mais moins qu un traitement traditionnel ou qu une gestion de cas Zweben Rose et al 2003 le monitorage de cas s applique moins ceux qui ont des probl mes chroniques s v res ou multiples 4 5 L INTERVENTION ET LES SP CIALIT S M DICALES Dans une revue syst matique sur l efficacit des interventions br ves opportunistes pour les buveurs probl me dans les h pi taux g n raux une seule tude sur huit a 4 Interventions montr une efficacit dans la r duction et la consommation d alcool Dans la plupart des tudes le groupe contr le rapportait aussi une diminution de la consommation de l alcool Emmen Schippers et al 2004 4 5 1 G RIATRIE Une intervention br ve de deux s ances de 10 15 minutes donn es par un m decin de premi re ligne des personnes ag es diminu de 34 la consommation d alcool le boite excessif de 74 et le pourcentage de personnes g es consom mant plus de 21 consommations par se maine de 62 Fleming Manwell et al 1999 4 5 2 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Les interventions br ves pour r duire lusage risque d alcool pendant la gros sesse sont efficaces Leutwy
101. ge efficace chez les hommes Bush Ki 3 D pistage EE vlahan et al 1998 Bradley Kivlahan et al montr qu une autre question sp cifique 2001 Quoique la question no 3 de selon le sexe sur le binge tait un test de PAUDIT pas t valu e chez les d pistage efficace chez les femmes femmes une tude dans une urgence Williams and Vinson 2001 3 4 4 EXAMEN PHYSIQUE Signes et sympt mes fr quents chez les gros buveurs Odeur d alcool Hygi ne d ficiente Tremblements Neurologique Ataxie Dysarthrie Hypertension Cardiovasculaire Dysrythmie Accident c r bro vasculaire Gastrite Dyspepsie non sp cifique Diarrh e r currente Gastro intestinal H patom galie Douleurs au foie Ict re Pancr atite Apparence g n rale Dysfonction rectile Syst me reproducteur Menstruations irr guli res Infertilit Trauma Ecchymoses importantes Insomnie Fatigue D pression Anxi t Infid lit aux rendez vous et aux traitements Demande de substances psychotropes Locomoteur Psychologique Comportemental Trouble conjugal Violence familiale Social Absent isme l cole ou au travail Baisse de performance Conduite en tat d bri t Tableau adapt de Brands Brands Kahan et al 2000 3 4 5 TESTS DE LABORATOIRE Le ne recommande pas l utilisation r guli re de tests de laboratoire comme ins trument de d pistage en premi
102. groupe de Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec RISQ d velopp une grille de d pistage pour les adolescents et les adolescentes DEP ADO C est un outil l ger et facile d utilisation valid utile au plan de l intervention et de la r f rence en continuit avec PIGT ADO Elle est com pos e de 17 questions Elle peut se passer en mode face face ou auto administr et prend de 10 15 minutes Elle ne n cessite pas de formation Le calcul du r sultat se fait partir de six l ments principaux la consommation des diverses substances au cours des 12 derniers mois et des derniers 30 jours Page au d but de la consomma tion r guli re le boire excessif l injection de substances ainsi qu un certain nombre de m faits associ s la consommation La consommation de tabac est abord e mais n est pas prise en compte dans le calcul du r sultat Enfin une derni re question porte sur des informations g n rales sexe ge niveau scolaire Les r sultats ou Feux permettent d tablir une typologie gra du e Landry Guyon et al accept pour publication 3 D pistage FEU R sultat de 5 E VERT i3 6u molis Pas de probl me vident FEU R sultat de Probl me en mergence intervention JAUNE 14 19 souhaitable en premi re ligne FEU R sultat de Probl me vident intervention sugg ROUGE 20 ou plus r e en deuxi
103. hysiques psychologiques et sociaux associ s Valcool surviennent Bondy Rehm et al 1999 Les interventions a l intention de ces buveurs risque visent modifier ces comportements dans une perspective pr ventive Certains buveurs risque n ont pas de pro bl me associ cette consommation alors que d autres en ont Dans ce dernier cas on parle parfois de consommation probl mati que Toutefois ni dans un cas ni dans lautre les personnes ne souffrent de troubles diagnostiqu s au sens du DSM IV April and Rouillard 2001 Voir l annexe 1 tableau 3 pour la d finition de la consommation standard 2 Prevalence des toxicomanies 2 2 POPULATION GENERALE Au Canada en 2000 2001 Statistique Ca nada 2002 plus de 90 des Canadiens de 15 ans et plus incluant ceux du Qu bec avaient consomm de l alcool au cours de leur vie tandis que 78 de ceux ci en avaient consomm durant la derni re an n e Sur le plan de la consommation de drogues excluant les m dicaments psycho tropes sans ordonnance moins du quart des Canadiens avaient consomm des dro gues au cours de leur vie tandis que seule ment 7 d entre eux l avaient fait dans les 12 mois pr c dant l enqu te de 1994 Macneil and Webster 1997 Enfin au Qu bec en 2000 2001 Statistique Canada 2002 la consommation vie d alcool tait de 93 soit l quivalent du Canada avec 92 5 D autre patt la consommation d alcool au
104. i re ligne est que les patients d pist s peuvent tre vus lors de visites subs quen tes M me si le d pistage est n gatif il peut tre l occasion de faire la promotion de la sant et de la pr vention Le croit que les m decins et le per sonnel qui travaille avec les m decins peu vent d pister de facon fiable les probl mes d alcool Ils doivent cependant tre fami liers avec l instrument de d pistage et son interpr tation poss der des habilet s d entrevue tre capables d avoir bon rapport avec les patients et tre sensibles aux effets stigmatisants possibles du d pis tage Habituellement en premi re ligne on doit privil gier la sensibilit d un instrument sur sa sp cificit il est plus important de ne pas manquer de vrais cas que d valuer quel ques patients qui finalement n auront pas le probl me Un d pistage positif peut habi tuellement tre confirm ou infirm par les autres l ments de l entrevue et la connais sance que le m decin a du patient sinon une valuation plus extensive est n cessaire L efficience d un instrument de d pistage dans une population donn e d pend entre autres facteurs de la compr hension des questions par le patient des r actions mo tionnelles du patient aux questions et des propri t s psychom triques de l instrument dans une population donn e Le cout d administration d un test de d pis tage d pend de la personne qui
105. ics diagnosis and treatment of alcoholism in eld etly patients Am Geriatr Soc 37 4 310 6 Davidson P J Koziol McLain et al 1997 Intoxicated ED patients a 5 year follow up of mor bidity and mortality Ann Emerg Med 30 5 593 7 Dawe S A Seinen et al 2000 An examination of the utility of the AUDIT in people with schizophrenia Stud Alcohol 61 5 744 50 de las Cuevas J Sanz et al 2000 Severity of Dependence Scale SDS as screening test for benzodiazepine dependence SDS validation study Addiction 95 2 245 50 Deehan A E J Marshall et al 1998 Tackling alcohol misuse opportunities and obstacles in primary care Br Gen Pract 48 436 1779 82 Demers A D Cohen et al 1997 Les attitudes et les pratiques des omnipraticiens qu b cois en mati re de probl mes d alcool Montr al Universit de Montr al 92 Dischinger P C A Mitchell et al 2001 A longitudinal study of former trauma center tients the association between toxicology status and subsequent injury mortality Trauma 51 5 877 84 discussion 884 6 Dixon L E Dibietz et al 1993 Comparison of DSM III R diagnoses and a brief interview for substance use among state hospital patients Hosp Community Psychiatry 44 8 748 52 Drake E A I Alterman et al 1993 Detection of substance use disorders in severely mentally patients Community Ment Health 29 2 175 92
106. iduellement Il semble que les interventions bas es sur une valuation des obstacles potentiels ont plus de chance d tre efficaces Dans une revue de 47 tudes de bonne qualit Solberg 2000 Solberg conclut que les aide m moire et peut tre le feedback dans des rencontres cliniques taient les moyens les plus efficaces pour implanter les guides de pratique Par contre ces revues identifient rarement d autres strat gies comme les changements de syst me et il y avait peu de discussions sur le besoin de supports orga nisationnels ou sur les variables de l environnement pour affecter Pimplantation 6 2 PLANIFICATION L implantation d un protocole clinique de d pistage et d intervention br ve doit se faire avec une approche syst mique Les strat gies d implantation doivent convain cre les agents payeurs gouvernement em ployeurs et les responsables des organisations de soins agences locales ta blissements de l efficacit et de l efficience de ces mesures Les organisations profes sionnelles doivent jouer un r le plus actif 6 Implantation X S ee pour n gocier l allocation des ressources proportionnelles la gravit du probl me Fleming 2003 Quoique les b n fices soient grands d pister et traiter les proble mes d abus de substances demandent aux m decins de premi re ligne de changer leur comportement dans leur pratique De nombreuses barri res
107. ie Il est m decin consultant au Centre de r adap tation Ubald Villeneuve Il est professeur clinique et directeur l Universit Laval de Qu bec du certificat en tudes sur la toxicomanie 14 cycle Remerciements Remerciements Les membres du Comit permanent de lutte la toxicomanie remercient les personnes sui vantes pour la pr paration du pr sent rapport e Monsieur Pierre Rouillard m decin psychiatre au Centre hospitalier Robert Giffard professeur et auteur du rapport e Dr Jean Perreault pour le soutien la recherche documentaire et ses avis sur la probl matique Mesdames Monic Bleau Lola No l Francine Poirier et Louise Robitaille pour le support technique et la r vision du document Monsieur Michel Germain directeur g n ral du CPLT pour la coordination des travaux et la r vision finale du document 1 Introduction Les soins de sant de premi re ligne sont des services int gr s accessibles donn s par des cliniciens qui doivent s occuper de la majorit des besoins de sant des indivi dus en d veloppant un partenariat avec les patients dans un contexte familial et com munautaire La confiance qui existe entre un patient et son m decin de famille est un argument cl pour justifier le r le des m decins de premi re ligne dans le d pistage pr coce des maladies dans les soins de ma ladies chroniques et dans la coordination de ceux ci entre les diff rents inte
108. ies r nales traumatismes s v res hy perthyroidie tabagisme ob sit et utilisa tion de barbituriques Allen Litten et al 1998 Le VGM volume globulaire moyen est un marqueur d un alcoolisme d j install Sa demi vie tant de trois mois il est plut t 3 D pistage consid r comme un marqueur du long terme On ne peut pas le consid rer comme t moin pr coce car sa sensibilit est trop faible pour tre un marqueur utile dans le d pistage de l usage nocif d alcool L tude sut l objectivation de l abus d alcool par des marqueurs biologiques a trouv une sensi bilit de 24 une sp cificit de 96 Cest a dite que 76 des patients pr sen tant un abus d alcool ne seront pas d tect s en utilisant le VGM Par contre dans lalceoolod pendance la sensibilit aug mente 63 La sp cificit du VGM est lev e mais sa sensibilit est trop faible Minist re de l Emploi et de la Solidarit 2002 Le VGM peut tre lev dans la d ficience en acide folique ou en vitamine dans l hypothyroidie dans les maladies du foie non alcooliques dans le tabagisme et avec l utilisation de m dicaments anti pi leptiques Allen Litten et al 1998 Selon le NIAAA le VGM augmente apr s une consommation excessive d alcool 60 d une dur e 4 8 semaines Sa sp cificit lev e nous permet de d tecter une rechute apres une longue p riode d abstinence faut 3 m
109. ildren Los Altos CA Center for the Future of Children 17 25 Gomel M K J Saunders et al 1994 Dissemination of early intervention for harmful alcohol consumption in general practice Health Promotion Journal of Australia 4 2 65 69 Gordon A J S A Maisto et al 2001 Three questions can detect hazardous drinkers Fam Pract 50 4 313 20 Liste de reference Gossop M S Darke et al 1995 The Severity of Dependence Scale SDS psychometric proper ties of the SDS in English and Australian samples of heroin cocaine and amphetamine us ers Addiction 90 5 607 14 Graeber D M TB et al 2003 A pilot study comparing motivational interviewing and an educa tional intervention in patients with schizophrenia and alcohol use disosders Community Ment Health 39 3 189 202 Graham A W and Fleming 2003 Briefs interventions Principles of addiction medecine A Graham Schultz Mayo Smith Ries and b Wilford Chevy Chase American Society of Addiction Medecine 361 372 Haggerty J 1994 D tection pr coce de la consommation excessive d alcool et counseling des bu veuts risque Guide canadien de m decine clinique pr ventive S Canada Ottawa Sant Canada 556 568 Heather N P D Campion et al 1987 Evaluation of a controlled drinking minimal intervention for problem drinkers in general practice the DRAMS scheme J R Coll
110. ilieux La pr valence tait de 8 a 30 chez les patients hospitali s s La pr valence des probl mes li s a chez les personnes g es en salle d urgence des centres hospitaliers de courte dur e varie de 14 30 En clinique externe la pr valence pour un abus ou une d pendance une SPA variait de 5 23 Reid Fiellin et al 1999 La pr va lence d abus de m dicaments psychotropes peut aller jusqu 5 environ Widlitz and Matin 2002 Des tudes en Australie McInnes and Po well 1994 et aux tats Unis Curtis Geller et al 1989 montrent que les cliniciens ne reconnaissent l alcoolisme chez les person nes g es hospitalis es que dans deux tiers des cas chaque ann e les personnes ag es de 65 ans et plus font de 6 8 visites des m decins en externe 2 4 2 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Dans une enqu te canadienne effectu e en 2000 2001 et comprenant 1115 femmes qu b coises 24 de celles ci ont admis avoir consomm de l une consommation d alcool durant la leur derni re grossesse Le pourcentage variait de 11 3 Gasp sie et les de la Madeleine 35 5 r gion de Qu bec En Ontario le pourcentage tait de 12 9 et la moyenne canadienne de 12 2 Statistique Canada 2002 Combinant 27 rapports publi s dans les ann es 80 avec les donn es du National Ins on Drug Abuse NIDA Gomby et Shiono Gomby 1991 ont estim qu environ 2 3 des nouveau n s
111. ion d outils de d pistage brefs et valid s et le d veloppement d habilet s pratiques d intervention br ve La formation peut tre r p t e aux deux trois ans et peut durer entre une heure et une journ e 6 3 2 MOYENS DE LA FORMATION L instauration d une chaire en alcoolisme et toxicomanie pourrait tre une fa on d implanter un programme de formation cet effet dans nos universit s qu b coises Dans le cadre de la r forme des tudes m dicales le groupe d experts fran ais re commande d introduire des modules trans versaux de formation l alcoologie et de cr er une fili re universitaire d addictologie Expertise collective 2003 Les moyens reconnus de formation sont Fleming 1997 e Formation en groupes Id alement cette forme d ducation m dicale continue devra se faire sur les lieux de travail des m de cins On y enseignera les protocoles clini ques sp cifiques et scientifiquement prouv s evidence based medicine L information sera transmise sous forme de discussions de groupes de mises en situa tion de jeux de r les et de patients simul s Les ateliers doivent mettre l accent sur l apprentissage d habilet s sp cifiques 567 training Education par des collegues r put s Les chefs de file doivent aider surmonter les barri res et pr jug s qui emp chent le d pistage dans la routine clinique Ils peuvent fournir des arguments clinique
112. ion des MTS et de l infection au VIH biilan d une d c nnie de recherche au Qu bec aupr s des adolescents et des jeunes adultes Qu bec Minist re de la sant et des setvices sociaux Liste de reference Perron and J Loiselle 2003 Alcool drogues Portrait la situation 2002 et principales comparaisons avec 2000 Enqu te qu b coise sur le tabagisme chez les l ves du secondaire 2002 r sultats sommaires Qu bec Institut de la statistique du Qu bec Prochaska J O C C DiClemente et al 1992 In search of how people change Applications to addictive behaviors Am Psychol 47 9 1102 14 Ramirez D B Darne et al 1990 Prevalence of alcoholic diseases At a teaching hospital of the Paris suburbs Presse Med 19 34 1571 5 Reid M C D A Fiellin et al 1999 Hazardous and harmful alcohol consumption in primary care Arch Intern Med 159 15 1681 9 Reinert D F and J P Allen 2002 The Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT a review of recent research Alcohol Clin Exp Res 26 2 272 9 Reynaud M P J Parquet et al 1999 Les pratiques addictives usage usage nocif et d pendance aux substances psychoactives Reynaud M and Schwan 2003 Diagnostic des addictions Rev Prat 53 12 1304 14 Rhem J T Greenfield et al 1999 Assesment methods for alcohol consumption prevalen
113. ique absence de tol rance ou de sevrage absence des items 1 et 2 1 EE TABLEAU 2 Crit res d abus de substance A Mode d utilisation inad quate d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caract ris par la pr sence d au moins une des manifestations suivantes au couts d une p riode de 12 mois utilisation r p t e d une substance conduisant l incapacit de remplir des obligations majeures au travail l cole ou 1 a maison bar exemple absences r p t es ou mauvaises performances au travail du fait de l utilisation de la substance absences exclusions temporaires ou d finitives de l cole n gligence des enfants ou des t ches m nag res 2 utilisation r p t e d une substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux par exemple lors de la _ conduite d une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors est sous l influence d une substance problemes judiciaires r p t s li s l utilisation d une substance par exemple arrestations pour comportement anormal en rapport avec l utilisation de la substance 4 utilisation de la substance malgr des probl mes interpersonnels ou sociaux persistants ou r currents caus s ou exacerb s par les effets de la substance par exemple disputes avec le conjoint propos des cons quences de l intoxication
114. issance t t de la grossesse ont identifi chacun 65 70 des femmes prenant de l alcool tan dis que le SMAST seul d pistait moins de femmes Une mention de la consommation d alcool se retrouvait au dossier de seule ment 20 des femmes enceintes Chang Goetz et al 1999 Les femmes peuvent quantifier leur consommation d alcool avec plus d exactitude dans un questionnaire auto administr ou informatis que dans une en trevue Russell Martier et al 1996 Comme le TWEAK et le ne com portent pas de questions sur les quantit s Sokol Sokol Martier et al 1989 sugg re de faire un suivi aupr s des femmes dont les r ponses indiquent des probl mes d alcool et de poser des questions sur les quantit s d alcool consomm actuellement et au moment de la conception Quoique l AUDIT n a pas t d velopp sp cifiquement pour les femmes enceintes il comporte deux avantages Il peut distin guer entre les consommations l g res et s v res et il inclut une question sur le boire excessif 6 consommations ou plus en une seule occasion qui aide identifier les femmes enceintes qui ont consomm des doses lev es d alcool dans une p riode de 24 heures Le ptincipal probl me avec ce questionnaire est qu il ne peut d terminer exactement quel moment de la grossesse l exposition est survenue Savage Wray et al 2003 On peut en plus d utliser PAUDIT pour mesurer la consommation de la d
115. l est recommand de faire une alcool mie et un d pistage urinaire de drogues dans les conditions suivantes pa tient jeune et de sexe masculin lorsqu il y a blessure ou comorbidit psychiatrique lorsque la visite survient la nuit ou durant les fins de semaine Si l alcool mie ou le d pistage de drogues dans l urine sont posi tifs ou s il y a une l vation des indices bio chimiques d abus d alcool GGT VGM ou autres ou si le tableau psychiatrique est compatible avec un abus de substances il est recommand d valuer de facon plus approfondie le patient el Guebaly Arm strong et al 1998 Le recommande qu une alcool mie et un d pistage urinaire de drogues de rue soient faits de routine chez tous les pa tients ag s de 14 ans et plus admis lurgence pour un accident Les patients avec une alcool mie sup rieure 20 mg dl ou 20 mg le seuil l gal tant de 80 mg un d pistage urinaire positif un lev et un AUDIT positif doivent avoir une valuation pour la toxicomanie Rostenberg 1995 3 7 LE R SULTAT DU D PISTAGE ET L VALUATION Les patients qui ont un d pistage n gatif parce qu ils sont abstinents ou ont une consommation non probl matique doivent tre f licit s de leur style de vie et renforc s 3 D pistage EE en ce qui concerne les bienfaits sur la sant Dans les cas d abstinence les m decins doivent v rifier si elle refl te une abstinence
116. l usage et l abus des substances psychoactives que sur les actions en treprendre pour trouver des solutions ces probl mes Outre les r flexions et les changes qu il m ne au sein de ses rangs il s alimente diverses sources pour r aliser son mandat il commande des tudes il recueille les opinions des divers intervenants et experts des milieux concern s il analyse les donn es sur l volution de la probl matique au Qu bec MEMBRES DU COMIT PERMANENT DE LUTTE LA TOXICOMANIE Rodrigue Par Luc Chabot pr sident du Comit Consultant Maison Jean Lapointe Robert Gauthier Lise Roy Pavillon Pierre P ladeau vice pr sidente Universit de Sherbrooke Don McKay Syndicat canadien des communications Madeleine Roy de l nergie et du papier tr sori re Centre Dollard Cormier Dr Pierre Rouillard C H Robert Giffard Pierre Sangollo SCC Lafontaine A propos de l auteur propos de l auteur Le Dr Pierre Rouillard est membre du Comit permanent de lutte la toxicomanie depuis f vrier 2001 Il a t m decin omnipraticien de 1978 1991 Il a surtout travaill en CLSC Il s est sp cialis en toxicomanie lors de sa r sidence en psychiatrie Il est m decin psychiatre depuis 1995 Il t chef du service clinique de d sintoxication l h pital St Fran ois d Assise de 1996 2000 travaille maintenant au Centre hospitalier Robert Giffard o il est chef de l unit de service de toxicoman
117. la 1993 a d pist les gros buveurs heavy drinkers chez 1 641 patients dans un h pital universitaire La pr valence tait de 25 chez des hommes de 11 chez les femmes pour un total de 17 Les m decins n avaient identifi que 43 des hommes et 26 des femmes d pist es positives selon le ques tionnaire par une infirmi re avec l aide du test CAGE l inverse les m decins avaient d pist 17 des hommes et 14 des femmes gros buveurs d pist s par l infirmi re Ici encore la pr valence variait selon les d partements Elle tait de 33 en psychiatrie 20 en m decine 31 en chirurgie 18 en neurologie 4 obs t trique gyn cologie 23 O R L 13 en ophtalmologie et 11 chez ceux avec traumas Hopkins Hopkins Zarro et al 1994 montr que dans un grand centre hospita lier acad mique urbain seulement 28 de 1010 admissions cons cutives avaient eu un d pistage ad quat de toxicomanie Le CAGE n avait pas t utilis une seule fois La pr valence tait de 16 et presque tous ces patients avaient t admis en relation avec leurs probl mes de toxicomanie Seu lement 37 de ces 160 patients avaient t diagnostiqu s par l quipe de m decins et seulement 5 avaient eu un suivi th ra peutique ad quat Hopkins rappelle que l Association m dicale am ricaine recom mande une histoire en profondeur de l usage des drogues et de l alcool lors de
118. le mes de sant La plupart des alcooliques sont ventuellement vus l urgence Les m decins de l urgence sont dans une posi tion privil gi e pour identifier les abus de substances lorsqu ils traitent les traumas re li s ces substances La cause principale de d c s chez les alcooliques est un trauma La visite l urgence d un patient intoxiqu est d crite comme une fen tre d opportunit Il est reconnu que traiter les blessures seulement n est pas en soi suf fisant pour diminuer le risque de r cidive de traumas Le co t de traitement des pa tients pour leurs abus de substances est moins que le co t reli aux futures blessu res ainsi qu aux autres probl mes reli s l abus de SPA Plusieurs mod les ont t d crits dans la litt rature 1994 59 des centres de traumatologie aux Etats Unis employaient 1 ou 2 conseillers en toxicomanie temps plein Soderstrom Dailey et al 1994 Le personnel de l urgence soit les m decins les infirmi res le travaileur social ou d autres professionnels peuvent tre form s valuet et faire des interventions br ves pour les clients avec probl mes de toxico manie Une autre possibilit est d avoir une entente de consultation par un service de toxicomanie Ce service doit avis ra pidement pour pouvoir intervenir Purgence avant le d part du client afin d valuer le probl me et de faire un plan de traitement La salle d
119. le nombre de personnes d pist es et trait es Rappels informatis s de Vindication des tests de d pistage e AUDIT int gr dans le syst me informati que de soins e Evaluation des dossiers m dicaux par des pairs avec r troaction au m decin e R organisation des t ches entre le m decin et son personnel pour faciliter le d pistage 6 5 VALUATION Il y a diff rentes facons de mesurer le suc d un programme de d pistage mesurer le nombre de d pistages faits comparer aux nombres de d pistages qui auraient du tre faits selon la politique Par exemple Fleming Fleming and Graham 2001 sugg rait qu on ajoute comme indica teur de qualit des soins dans le Health Plan Employer Data and Information Set HEDIS que 75 de tous les patients g s de 15 ans et plus soient d pist s pour les troubles li s l utilisation de l alcool chaque 5 ans calculer le nombre de patients avec un d pistage positif d terminer si les patients d pist s positifs ont recu une intervention appropri e e faire un suivi d un chantillonnage des pa tients d pist s positifs apr s 6 12 mois Les co ts Les activit s de pr vention par les m decins sont mal r mun r es Il est donc primordial de convaincre les autorit s gouvernementa les que l investissement dans la pr vention en ce qui concerne l alcoolisme et les autres toxicomanies rapporte beaucoup Des mo dalit s ou
120. le d pistage de la cocaine chez les nouveau n s Cit de la Sant de Laval 1994 Compte tenu du fait que le test de d pistage de la cocaine dans les urines du nouveau n est utile pour les m decins mais non indispensable l amorce d un traitement de l enfant et compte tenu de l importance de maintenir une relation de confiance avec la m re il est recommand ce qui suit 1 La m re de l enfant doit tre inform e des probl mes de son enfant et la relation doit tre tablie entre les probl mes du nou veau n et la consommation de cocaine par la m re 2 L autorisation doit tre demand e la m re pour que le test de d pistage de coca ne dans les urines du nouveau n soit fait Si la 3 D pistage refuse de donner son consentement tefus doit respect 3 L information doit donn e la l effet que son enfant devra tre transf r aux soins interm diaires et qu il devra tre mis sous surveillance troite Advenant le refus de la m re les recours l gaux doivent tre utilis s au nom de la protection de l enfant Selon Koren Koren and Klein 1997 compte tenu de la grande complexit des interrelations entre les droits de la m re et ceux du f tus ainsi que de l extr me diver sit des opinions qui existent concernant le d pistage des drogues il est tr s peu bable que le d pistage syst matique soit adopt pour les m res des
121. le est fond e sur des don n es X ptobantes que le mat riel d intervention est attrayant et acceptable produit que les b n fices d passent les co ts associ s comme le temps l effort et l nergie motionnelle prix que le produit est facilement accessible place et que la promotion se fait de facon acceptable aux m decins maximise leur int r t dans le produit et a un haut taux de p n tration dans la population cible promotion Gomel Saunders et al 1994 Gomel Gomel Saunders et al 1994 d crit le cheminement de son quipe de recherche pour implanter le programme DRINK LESS chez les m decins g n ralistes en Australie Leur recherche pour implanter cette intervention pr coce s est d roul e en trois phases dont la derni re tait une tude contr l e double insu de l implantation 1 Conception de l intervention et du ma t riel Le but principal de cette tape tait d identifier les besoins des m decins et de leurs r ceptionnistes et d examiner les per ceptions des m decins sur l intervention pr coce et les produits utilis s dans l tude originale de POMS incluant PAUDIT Les m decins g n ralistes ont t unanimes supporter les principes de l intervention pr coce et du traitement des gros buveurs Par contre le mat riel d information pour le patient a t jug inad quat Un nouvel ensemble de produits a t tudi dans une tude pilote sur 15 pr
122. le fait pa tient m decin infirmi re du temps qu il prend le faire passer et le coter ainsi que d une formation ad quate Pour am liorer la probabilit de r ponses honn tes les cliniciens doivent demander les questions en s quence commengant par le tabac puis par l alcool La plupart des gens qui abusent de substances boivent aussi de l alcool Une premi re question ef ficiente est parlez moi de votre consommation d alcool Si le client r pond qu il n a pas bu dans la derni re an n e le clinicien doit demander pourquoi vous ne prenez pas d alcool Si le pa tient n a jamais pris d alcool ou n en pas pris depuis 5 ans et plus le clinicien peut terminer l valuation Steinweg and Worth 1995 Il y a quelques exceptions M me sils n admettent pas prendre d alcool les adolescents doivent tre questionn s sur l utilisation de drogues particuli rement le cannabis Les femmes enceintes les fem mes g es de plus de 60 ans et les femmes qui vivent de la d tresse psychologique peuvent tre questionn es sur l usage de m dicaments prescrits ou non prescrits Lorsque le clinicien soupconne que le pa tient ne r pond pas honn tement il peut avec la permission du patient demander des informations des sources collat rales comme l poux les parents et la fratrie 3 3 LES MESURES DE QUANTIT ET DE FREQUENCE DE LA CONSOMMATION D ALCOOL Les mesures de quantit
123. ler Daeppen et al 2004 Dans plusieurs tudes la majotit des femmes enceintes qui consommaient beaucoup d alcool et qui ont eu du counse ling ont r duit leur consommation d alcool et ces r ductions de consommation taient associ es un taux plus bas du syndrome alcoolo feetal National Institute Health 1996 4 5 3 P DIATRIE Deux tudes ont montr que les interven tions br ves taient efficaces chez des tu diants au coll ge buvant beaucoup d alcool Baer Kivlahan et al 1992 Marlatt Baer et al 1998 et plusieurs autres ont montr qu elles taient efficaces aussi pour des ado lescents vus l urgence Wagner Brown et al 1999 Dans une tude portant sur une s ance d entrevue motivationnelle chez les 4 Interventions adolescents ag s de 18 a 19 ans trait s pour un probl me d alcool dans une urgence on a d montr une diminution des blessures li es l alcool par la suite 21 vs 50 de m me que des arrestations pour conduite automobile en tat d ivresse 3 vs 23 Monti Colby et al 1999 4 5 4 PSYCHIATRIE Les interventions motivationnelles qui ont t d montr es efficaces en toxicomanie ont t adapt es pour les personnes ayant aussi un trouble psychiatrique Dans une tude pilote sur 30 sujets schizophr nes avec abus ou d pendance l alcool une en trevue motivationnelle a amen une dimi nution significative du nombre de journ es avec prise d alcool et une
124. les tests de labora toire les d pistages urinaires e conseiller avec soin les femmes enceintes au 1 trimestre sur les dangers du tabac de l alcool et des autres drogues vigilant sur les signes et sympt mes comportementaux physiques psychoso ciaux de l abus de substances chez la m re e un d pistage universel par les tests de labo ratoire n est pas recommand Birchfield Birchfield Scully et al 1995 a tudi les politiques de 49 h pitaux de la r gion de Chicago pour le d pistage des femmes enceintes Les crit res les plus sou vent cit s pour d pister les m res et les en fants taient l admission en entrevue de l utilisation de drogues la suspicion pat le soignant de l utilisation de drogues un dia gnostic de s ropositivit au VIH ou de ma ladie sexuellement transmise chez la m re ou une combinaison de ces crit res Durant le travail le personnel citait les facteurs sui vants pour suspecter un abus de drogues le style de vie de la cliente le fait que le conjoint de la cliente utilisait de la drogue une histoire ou des signes d utilisation d alcool et de drogues des soins pr nataux absents ou tardifs des complications m di cales et un comportement anormal de la cliente Dans les unit s n onatales les comportements suivants laissaient suspec ter une utilisation de drogues chez la des probl mes d alimentation un inconfort et des signes de sevrage comme l irrita
125. m Dischinger et al 1998 Le Coll ge am ricain des chirurgiens par son comit sur les traumatismes recom mande depuis plus de 20 ans un d pistage syst matique de l aleool et des drogues pour les urgences avec une vocation de traumatologie ce d pistage est consid r comme essentiel En 1991 PAssociation M dicale Am ricaine a adopt une r solu tion encourageant les centres hospitaliers d pister l alcool et les drogues chez les pa tients bless s l urgence et d offrir une va luation et un traitement ces patients Brookoff Brookoff Campbell et al 1993 rapporte que 63 7 des urgences avec traumatologie de niveau 1 et 40 des ur gences avec traumatologie de niveau II ef fectuaient des d pistages de routine pour l alcool et les drogues La plupart des cen tres de traumatologie incluaient des ques tions sur l abus de drogues ou d alcool dans l anamn se 89 8 cependant l utilisation d un test de d pistage standardis n tait rapport e que dans 5 1 des centres Le taux de pr valence chez les patients l urgence justifie amplement le besoin d un d pistage de routine pour l utilisation de substances En terme d efficience l usage de test de d pistage comme le TWEAK et PAUDIT est simple et peu co teux Il est aussi recommand qu un examen mental soit effectu de routine chez les patients ayant abus d une substance Si ces questionnaires de d pistage simple sont positifs i
126. maladie Fleming Mundt et al 2000 Elle peut aussi diminuer les co ts d utilisation du syst me de sant par la r duction des visites la salle d urgence des jours d hospitalisation Fleming Barry et al 1997 des r admis sions Gentilello Rivara et al 1999 et des visites en clinique priv e Israel Hollander et al 1996 Ce type d intervention r duit aussi la conduite en tat d bri t Monti Colby et al 1999 et la mortalit Monti Colby et al 1999 Si un clinicien suspecte qu un client un probl me de toxicomanie l thique commande t elle pas une valuation et une r f rence au besoin sachant que les traite ments sont efficaces Rostenberg 1995 L efficacit du d pistage est si vidente que 4 Interventions PAssociation m dicale am ricaine command formellement le d pistage de routine de tous les patients vus en premi re ligne et d autres niveaux de pratique m dicale L Association recommande aussi que les m decins lorsque le d pistage est positif fassent une entrevue motivation nelle et une intervention br ve American Medical Association 1999 Les tudes sugg rent qu environ 60 70 des buveurs probl mes ne dent pas aux interventions br ves Dans le projet TREAT les fumeurs de tabac r pondaient pas aussi bien que les non fumeurs Dans cette tude la d pression et les facteurs sociaux conomiques ne pr
127. maladie chronique avec un change d informations continu d passant les rapports de consulta tion habituels Les facteurs qui facilitent les soins partag s incluent des dossiers parta g s une formation m dicale continue conjointe des protocoles de soins crits un syst me de rappel efficace du temps prot g pour les m decins de famille des moyens de communication efficients et un agent de liaison Furler Patterson et al 2000 Il y a de nombreux b n fices cr er un r seau int gr de soins pour les toxicomanes entre les m decins de premi re ligne et le r seau de soins sp cialis s Du point de vue du patient il y a un meilleur acc s aux trai tements en toxicomanie lorsqu il est vu en premi re ligne ainsi qu un meilleur acc s aux soins m dicaux lorsqu il est vu en toxi comanie Pour les m decins de premi re ligne un tel r seau int gr encourage le d pistage des probl mes li s l abus de SPA facilite l acc s aux soins sp cialis s et assure une formation continue en toxicomanie Un syst me non int gr encourage des soins pisodiques morcel s et mal coor donn s moins efficaces pour le patient Samet Friedmann et al 2001 Les mod les centralis s am nent les soins m dicaux de premi re ligne les soins psy chiatriques et les soins en toxicomanie au m me endroit Ce mod le diminue les pro bl mes de transport et contourne la d sor ganisation et le manque de motiva
128. me ligne Une tude approfondie men e par le RISQ sut les qualit s psychom triques de la grille tant au plan de la validit de construit de crit re et convergente que de la fid lit test retest inter modes de passation coh rence interne a confirm la validit et la fi d lit de la DEP ADO Les intervenants de premi re ligne de plu sieurs r gions du Qu bec dans les coles les centres jeunesse les tribunaux pour jeu nes l utilisent comme outil de d pistage et d orientation vers les services sp cialis s de traitement Les r sultats la DEP ADO et la classification par feux s av rent gale ment de des intervenants qui l utilisent un instrument de prise de cons cience pour le jeune et une ouverture sur une intervention motivationnelle Ils favori sent l ouverture d un dialogue entre l intervenant et le jeune et permettent l exploration de voies de solutions Par ail leurs le DEP ADO a eu dans plusieurs r gions des r percussions positives sur l organisation des services Elle est devenue un standard commun qui facilite le passage d une ressource l autre Landry Guyon et al accept pour publication L American Academy of Pediatrics mit les recommandations suivantes l intention de ses membres 1998 Les p diatres devraient e au courant de l tendue des probl mes de consommation et d abus de drogues de tabac et d alcool dans leur commun
129. mes de d pendance des maladies physi ques ou mentales compliqu es n cessitent une valuation en profondeur pour confir mer un diagnostic d abus ou de d pen dance En g n ral les patients qui ont eu des probl mes r currents ou importants dans la derni re ann e ayant interf r avec leurs r les sociaux caus des probl mes 1 gaux sociaux ou interpersonnels ou des dangers pour le patient ou les autres sont moins susceptibles de r pondre a une in tervention br ve Les patients qui ont une histoire ant rieure de traitement sp cialis en toxicomanie au ront probablement encore besoin d un trai tement sp cialis Bien Miller et al 1995 Kahan Wilson et al 1995 Cependant les patients que le m decin soupconne de d pendance peuvent r sister au d but une r f rence en milieu sp cialis mais accepter quand m me une intervention br ve avec le m decin Cette intervention br ve peut ai der diminuer le probl me et motiver le patient accepter une r f rence 4 3 3M THODES DES INTERVENTIONS BREVES L intervention br ve telle que d finie dans plusieurs tudes Bien Miller et al 1993 O Connor and Kosten 1998 Beich Thor sen et al 2003 Graham and Fleming 2003 est habituellement constitu e de trois cinq s ances qui durent de 5 60 minutes Selon plusieurs auteurs six l ments for ment la structure de lintervention br ve pour laquelle l acronyme suivant
130. mettent aux m decins d aborder la question de 1 consommation d alcool sans utiliser des cri t res arbitraires D autre part la r sistance des m decins faire passer des questionnai res normalis s tous les patients est r elle et doit tre reconnue D autres strat gies devraient tre d velopp es pour s assurer que la consommation d alcool est valu e Les auteurs sugg rent donc que si les for mateurs souhaitent pr senter une approche 5 Attitudes des m decins et obstacles a standardis e de la d tection et de la prise charge de la consommation d alcool les protocoles soient ajust s aux croyances et aux besoins individuels des m decins Rush Ellis et al 1994 Fleming Fleming Manwell et al 1998 at tribue le manque d adh sion des m decins ces pratiques diff rentes causes notam ment la formation insuffisante l absence de mod le en cours de formation le manque d valuation de la pratique les normes de pratique qui ne tiennent pas compte de l usage d alcool et finalement le fonction nement des cliniques Il propose de corriger cet tat de fait par les m mes strat gies uti lis es pour favoriser les changements de pratique pour les autres probl mes de san t formation en groupe ducation par des coll gues r put s opinion leaders troaction sur la performance formation in dividualis e dans les milieux cliniques incitatif
131. mportant pris en compte dans l laboration d un syst me de soins partag s Samet Friedmann et al 2001 Le setvice de toxicomanie devrait tre ca pable de r pondre rapidement aux m de cins de famille Cela n cessite une infrastructure appropri e La personne qui r pond au t l phone doit tre capable de r pondre imm diatement au m decin de famille le soir et les fins de semaine y com ptis Des r sultats loquents Les program mes d intervention avec m thadone La majorit des programmes d intervention avec m thadone sont des programmes de longue dur e tr s structu r s dispens s par une quipe soignante plu ridisciplinaire et g n ralement situ s dans les grandes r gions m tropolitaines Quoi que efficaces ces programmes offrent un nombre de places limit la plupart du temps bien en dessous des besoins et ne rejoignent pas toujours l ensemble des h 6 Implantation roinomanes Dans plusieurs pays l implication des m decins de premi re li gne le nombre de patients trait s augmen tent consid rablement Lauzon and Schneeberger 1996 existe de nombreux avantages cette forme d intervention th rapeutique prati qu e par les m decins de premi re ligne Elle permet entre autres de d marginaliser le traitement des abuseurs de drogues de r pondre certains de leurs besoins de san t de diminuer les listes d attentes des grammes sp cialis
132. nces exemple in certitude sur les quivalents dune consommation standard d alcool et de confiance Les attitudes n gatives des m decins envers les usagers de drogues sont une barri re importante dans leur implica tion aupr s de cette client le Deehan Marshall et al 1998 Le National Center on Addiction and Substance Abuse CASA sond en 1999 648 m de cins de premi re ligne chantillon repr 5 Attitudes des m decins et obstacles sentatif et 510 patients recevant un traite ment pour abus de substances Center on Addiction and Substance Abuse at Colum bia University 2000 Les r sultats montrent que les m decins ne d pistent pas avec soin les probl mes d abus Dans un sondage avec vignettes cliniques presque 94 des m decins n ont pas d pist un probl me d alcool chez les adultes 40 ont manqu un diagnostic d abus de drogues illicites chez les adolescents La plupart des patients 53 7 ont mentionn que leur m decin de premi re ligne n avait rien dit au sujet de leur abus Peu de m decins r f raient leurs patients rapidement en traitement sp ciali s Point de vue du patient Le patient peut percevoir les questions sut ses habitudes de consommation et sur lusage de drogues comme une intrusion dans sa vie priv e Il peut se sentir jug Il peut pr senter du d ni ce qui constitue une barri re majeure dans le diagnostic des d pendances Point de vue du m decin
133. nd Chasnoff 1999 met les recommandations suivantes des services complets et int gr s pour les femmes aux niveaux r gional et local e les projets doivent tre bien implant s dans la communaut car cela prend du temps pour changer les attitudes des patientes et des intervenants les programmes doivent atteindre toutes les femmes e les r ponses doivent tre rapides Lors qu on a d pist un cas possible une valua tion compl te doit tre faite en dedans de 24 heutes et un traitement mis en place en dedans de 24 heures apr s la d cision de la patiente les programmes doivent tre interdiscipli naires Les intervenants doivent avoir une expertise en toxicomanie en soins pr na taux en protection de l enfance en inter vention familiale et pouvoir aider pour la garde des enfants et le transport Il existe une preuve mod r e et un certain consensus chez les experts que les services guichet unique r pondant l ensemble des besoins de services de sant et sociaux des femmes enceintes souffrant d alcoolisme et de toxicomanie par exem 20 ple aide au transport et pour la garde des enfants ducation formation profession nelle placement en emploi logement ali mentation et soutien du revenu et aide l acc s aux setvices de soins de sant et de sant mentale sont efficaces pour engager les femmes dans le traitement et les inciter pers v rer Roberts and Nanson 2
134. ne la culpabilit et que le mode relationnel do minant dans son entourage est la critique Le m decin est peut tre le seul qui puisse prendre le contre pied de cette situation et par cons quent cr er une dynamique posi tive favorisant le changement Charon 2002 Responsabilit du patient L impression de contr le est reconnue pour motiver les changements de comportement Miller and Rollnick 1991 Ainsi l intervention br ve met souvent l accent sut le choix et la responsabilit personnelle du patient diminuer sa consommation Edwards and Rollnick 1997 L Avis de changer Dans certains cas le m decin donne un conseil explicite de diminuer ou de r duire la consommation En exprimant sa pr oc cupation au sujet de la consommation ac tuelle du patient et des risques potentiels pour la sant le m decin peut discuter des normes de consommation plus s curitaires National Institute Alcohol Abuse and Alcoholism 1995 4 Interventions Menu de moyens pour r duire sa consommation Des tudes montrent clairement que l offre de plusieurs alternatives de traitement le choix tant laiss au patient entraine une meilleure adh sion et un meilleur r sultat que la proposition d un seul traitement Le m decin peut sugg rer au patient une vari t de moyens partir desquels le pa tient peut faire un choix Cela peut inclure une limite sp cifique de consommation apprendre reconnaitre
135. ning for problem drinking Guide to clinical preventive ser vices National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1995 The physicians guide to helping pa tients with alcohol problems Bethesda National Institute of Health National Treatment Agency for Substance Misuse 2003 Prescribing services for drug misuse Re seatch into practice NHS O Connor P G C K Farren et al 1997 A preliminary investigation of the management of al cohol dependence with naltrexone by primary care providers Am Med 103 6 477 82 O Connor and Kosten 1998 Rapid and ultrarapid opioid detoxification techniques Jama 279 3 229 34 O Malley S 1998 Naltrexone and alcoholism treatment Rockville MD Center for Substance Treatment Ockene J K A Adams et al 1999 Brief physician and nurse practitioner delivered counseling for high risk drinkers does it work Arch Intern Med 159 18 2198 205 Ockene J K M E Quirk et al 1988 residents training program for the development of smoking intervention skills Arch Intern Med 148 5 1039 45 Ogborne A C T C Wild et al 1998 Measuring treatment process beliefs among staff of spe cialized addiction treatment services Subst Abuse Treat 15 4 301 12 Ostrea E M Jr 1992 Detection of prenatal drug exposure in the pregnant woman and her new born infant NIDA Res Monogr 117 61 79 Otis J 1996 Sant sexuelle et pr vent
136. niques pos s selon les crit res du DSM IV Les m mes crit res s appliquent peu importe la ou les substances psychotropes en cause que ce soit l alcool les m dicaments psy chotropes ou les drogues ill gales Le diagnostic de d pendance est pos en pr sence de sympt mes cognitifs compot tementaux et physiologiques indiquant que la personne continue utiliser la substance malgr des probl mes significatifs li s sa consommation Voir l annexe 1 tableau 1 pout les crit res de d pendance une subs tance Le diagnostic d abus est pos en pr sence de probl mes psychologiques sociaux ou comportementaux graves associ s la consommation de la substance April and Rouillard 2001 Voir l annexe 1 tableau 2 pour les crit res d abus une substance 2 1 2LA CONSOMMATION RISQUE ET LA CONSOMMATION PROBLEMATIQUE Pour l alcool la consommation peut par fois tre suffisamment importante pour constituer un risque lev de probl mes de sant et de probl mes psychosociaux sans qu il y ait abus ou d pendance au sens des d finitions retenues La consommation d un volume important d alcool comme la consommation r guli re de plus de 9 consommations standard par semaine pour une femme ou de plus de 14 pour un homme la consommation standard est d finie au tableau 3 et le fait de s intoxiquer binge drinking sont des comportements qui augmentent la probabilit que des proble mes p
137. nourrissons Les donn es de leurs recherches laissent claire ment entrevoir qu il peut tre suffisant de ne faire des analyses que dans les cas des soup ons reposent sur des signes non sp cifiques d exposition la cocaine Comme les cheveux des nouveau n s poussent au couts du dernier trimestre de la grossesse un r sultat positif d analyse des cheveux in dique que la consommation maternelle de cocaine s est poursuivie longtemps apr s l annonce de la grossesse et qu il existe une possibilit de d pendance La confirmation de l exposition intra ut rine par l analyse des cheveux permet d intervenir plus t t afin d assurer les soins appropri s au nour risson et la m re Dans les cas positifs il convient de suivre de pr s la m re et le nourrisson de leur offrir des soins postna taux du soutien des conseils en mati re de contraception les visites d une infirmi re en sant communautaire ainsi qu une for mation visant perfectionner les aptitudes parentales En r sum le 1 test effectuer pour d celer la pr sence de cocaine chez le 3 D pistage b b devrait tre l analyse d urine Si cette analyse donne un r sultat positif il n est pas n cessaire de poursuivre plus avant Par contre si elle donne un r sultat n gatif l analyse des cheveux constitue le meilleur choix Apr s consultation de 33 groupes focus comprenant des femmes enceintes et des intervenants Howell 1998 Howell a
138. nt pat la suite form d autres m decins de famille La formation dure de une trois heures Les m decins form s recevaient une trousse comprenant un manuel de r f rences pour les m decins une feuille som maire l usage du m decin une affiche un guide du patient et un d pliant destin aux patients Malgr l implication de quelques m decins qu b cois formateurs le programme ARAI pas r ussi s implanter au Qu bec 6 3 FORMATION Le seul moyen de combattre les pr jug s d favorables envers les patients aux ptises avec un probl me de d pendance est de faire l ducation de nos m decins Il faut les exposer autre chose que les situations de crise la salle d urgence les fins de semaine ou au cas de delirium tremens en post op ratoire l tage Ils doivent voir des pa tients qui demandent de laide et qui s am liorent dans le processus th rapeuti que Il est clair que la formation concernant les d pendances est tr s d ficiente au Qu bec Les universit s offrant une telle formation le font sur une base optionnelle Les cipales expositions offertes aux tudiants avec cette client le souvent difficile se font 6 Implantation via les stages d urgence de m decine sp cialis e ou de psychiatrie alors que les indi vidus se pr sentent en tat de crise ou en sevrage aigu et sans aucune motivation vouloit cesset la consommation Ils ont ce moment
139. ntrevue clinique Par rapport un groupe contr le il y avait une am lioration significative des croyances dans leur auto 6 Implantation mv X efficacit pour soigner les probl mes d alcool et une plus grande connaissance de strat gies de r duction de la consommation probl matique pourrait tre n cessaire de renforcer r p titions les habilet s cli niques pour avoir un impact long terme sur le comportement clinique Kahan Wil son et al 2003 M decins en pratique active Malheureusement peu de m dicaments ont actuellement une indication dans le traite ment de l alcoolisme et des autres toxico manies ce qui explique que les activit s de formation continue ayant le support finan cier de compagnies pharmaceutiques sont rares sinon inexistantes En ce qui concerne les associations m dica les sp cialis es dans la diffusion de l information sur les diverses d pendances il existe en Am rique du Nord deux orga nisations soit l American Society of Addic tion Medicine ASAM et la Soci t m dicale canadienne de laddiction CSAM Cependant la majorit de l information m dicale actuellement dispo nible sur le territoire qu b cois est diffus e en anglais exception faite de quelques rares colloques organis s ici Un tr s faible pourcentage des m decins qu b cois poss de une expertise en mati re de toxicomanies
140. oire plus de 2 consommations par jour L alcool doit tre consomm lente ment et l ivresse doit tre vit e Dans cet taines circonstances l abstinence est recommand e Bondy Rehm et al 1999 Finalement force est de constater que les avis voluent beaucoup sur le sujet Il sem ble admis que la limite de consommations risque est diff rente chez les hommes et les femmes Dans l tat actuel des connaissan ces il est appropri de conseiller aux hom EE mes qui boivent plus de 14 consommations par semaine de r duire leur consommation Chez les femmes cette limite est moins claire et les tecommandations varient La recommandation de boire au maximum 9 consommations par semaine est la plus r cente Elle semble raisonnable d autant plus qu elle est interm diaire entre les 12 consommations par semaine du projet ARAI et les 7 consommations par semaine du NIAAA April and Rouillard 2001 3 4 LE D PISTAGE DE LA CONSOMMATION D ALCOOL 3 4 1 ENTREVUE Les taux de d tection des probl mes d alcool peuvent tre augment s en faisant une histoire d taill e de la consommation d alcool chez tous les patients en tant alerte aux pr sentations cliniques du boire excessif en utilisant des questionnaires de d pistage et des marqueurs de laboratoire Les m decins doivent inclure des questions sur l alcool dans leur questionnaire de rou tine sut le tabac l exetcice la di te les an t c dents m
141. ois d abstinence pour que le VGM tevienne la normale La principale faiblesse du VGM est sa basse sensibilit 40 50 tant dans les mi lieux hospitaliers qu en premi re ligne mais sa sp cificit est grande 80 90 et tr s peu de personnes abstinentes ou de buveuts sociaux auront des valeurs lev es de VGM Sharpe 2001 3 5 LE D PISTAGE DE LA CONSOMMATION DE DROGUES 3 5 1 CAGE ADAPTED TO INCLUDE DRUGS CAGE AID Le seul outil de d pistage de drogues ayant t valid pour utilisation dans un contexte de soins de premi re ligne est le CAGE AID Trois tudes ont tudi les propri t s du CAGE AID Brown and Rounds 1995 Brown Leonard et al 1998 Dyson Ap pleby et al 1998 NBRE AUTEUR MILIEU SUJETS TALON R SULTAT SENSIBILIT SP CIFICIT Brown M decine fa gt 1 79 77 a DIS R 95 miliale it gt 2 70 85 Dyson Hopital psy gt 1 586 97 412 87 SCID P 98 chiatrique 100 gt 2 66 83 52 91 Brown H pital g n 363 DIS R puis gt 1 709 757 98 CIDI SAM Le CAGE AID une moins bonne sensibi lit pour les individus avec des probl mes l gers d abus de drogue ou d butants Brown and Rounds 1995 La sensibilit du CAGE AID est moins bonne chez les femmes Comme le CAGE le CAGE AID se base sut la pr sence de probl mes vie Certains patients avec des probl mes dans le p
142. on compr hension et 2 tre capable de faire de l coute active et d aider le client explorer et r soudre son ambivalence 3 tre capable de se satisfaire d objectifs interm diaires 4 poss der une excellente connaissance des stades du changement travers les quels le client doit passer avant pen dant et apr s le changement 4 3 5PROGRAMMES DE P CONSOMMATION CONTROLEE Les programmes de consommation contr l e sont g n ralement des interven tions cognitives comportementales br ves 4 Interventions dont la strat gie principale est lauto enregistrement des consommations avec parfois l obligation d une p riode initiale de deux semaines d abstinence Les modalit s et la dur e vatient d un programme l autre Le recrutement se fait sur une base volontaire et l intervention est offerte aux personnes qui consultent sp cifiquement pour un probl me de consommation d alcool Sanchez Craig Annis et al 1984 Sanchez Craig 1994 Robson Edwards et al 1995 Plusieurs m decins pratiquent ce mod le Selon April April and Rouillard 2001 Alcochoix est l un de ces programmes s adresse des personnes qui boivent de 15 35 consommations pat semaine qui ne sont pas d pendantes de l alcool et qui n ont pas de probl mes graves secondaires leur consommation Les personnes ont le choix entre trois formules Selon la formule autonome la personne re oit un guide qu elle utilis
143. on Study Group 1996 et pour tous les groupes d ge au dessus de 18 ans incluant les personnes ag es Fleming Barry et al 4 Interventions 1997 La plupart des recherches sur l intervention br ve ont port sur des pa tients qui sont de gros buveurs plut t que sur les d pendants l alcool avec des r sul tats encourageants Une seule s ance d intervention peut diminuer la consomma tion d alcool et ses cons quences n fastes de 10 50 Au moins 32 tudes contr l es d interventions br ves en premi re ligne sur plus de 5 518 patients montrent que de tel les interventions sont plus efficaces que l absence de traitement et peuvent tre aussi efficaces que les traitements plus intensifs Bien Miller et al 1993 Parmi les modali t s qui ont t test es comme traitement pour les probl mes d alcool les interven tions br ves sont de celles qui ont t l objet du plus grand nombre d tudes 74 Miller Miller Wilbourne et al 2003 les a class es quatre cat goties les interven tions br ves 34 tudes dont 74 positi ves les th rapies motivationnelles 18 tudes dont 72 positives les manuels d auto changement biblioth rapie 17 tudes dont 59 positives et le monito rage de cas 5 tudes dont 80 positives Kahan Kahan Wilson et al 1995 dans une tevue de 11 tudes d interventions br ves chez les buveuts probl mes a mon que les quatre meilleures
144. on g n rale Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia Univer sity 2000 En France les m decins g n ra listes sont en contact annuellement avec 75 de la population fran aise Reynaud Parquet et al 1999 Au Qu bec on estime que 6 millions de personnes 80 de la population ont re u des services m dicaux en 2003 2004 MSSS 2004 Les patients qui abusent de lalcool ou des drogues consultent les omnipraticiens plus souvent Il y une tendance g n rale depuis quel ques d cennies traiter les patients avec probl mes de consommation en dehors des soins de sant de premi re ligne Il y vi dence que cette fa on de fonctionner dimi nue les soins que les patients pourraient recevoir d un syst me de premi re ligne global D un autre c t il y a aussi vidence qu un nombre significatif de patients avec des probl mes reli s la consommation n ont pas acc s aux soins m dicaux sp cia lt lis s lorsqu ils en ont besoin Furler Patter son et al 2000 Comme les troubles li s une substance sont souvent des conditions chroniques progressant lentement dans le temps les m decins de premi re ligne par leurs contacts p riodiques r guliers avec les pa tients sont dans une position id ale pour d pister les probl mes d alcool ou de dro gue et assurer le suivi de ces patients De plus les tudes ont d montr que les m decins de premi re ligne peuvent aider plu si
145. ool chez les personnes avec un trouble mental s v re Chez des patients en externe ayant un diagnostic de trouble psychiatrique s v re et persistant Maisto et coll ont trouv avec le point de c sure habituel de 8 que PAUDIT avec une sensibilit de 0 90 et une sp cificit de 0 70 compat au Structured Clinical Interview Crite rion SCID Pour ceux qui avaient des sympt mes d un trouble reli l alcool mais qui ne rencontraient pas les crit res au complet pour un diagnostic la sensibilit tait de 0 72 et la sp cificit de 0 83 Maisto Carey et al 2000 L AUDIT a bien perform dans un groupe de patients avec une schizophr nie un r sultat de 8 et plus PAUDIT avait une sensibilit de 0 87 et une sp cificit de 0 890 lorsque compar au CIDI Dawe Seinen et al 2000 3 D pistage 3 6 5 URGENCE Dans les urgences l valuation clinique seule n est pas suffisante Yates Yates Hadfield et al 1987 a rapport que 32 des patients avec une alcool mie entre 85 mg 26 6 mmol L et 200 mg 43 4 mmol L taient identifi s comme non in toxiqu s et que 33 des patients avec une alcool mie en haut de 200 mg taient identifi s comme non ou peu intoxiqu s Plusieurs m decins de l urgence croient pouvoir identifier un patient intoxiqu mais ils surestiment de facon constante cette capacit Rostenberg 1995 La sensi bilit d une alcool mie positive chez les pa tients victimes d
146. oxi comanie le patient n a pas toujours l allure d un itin rant le manque de temps et de support pour les m decins de l urgence Hungerford and Pollock 2002 5 3 SITUATION AU QU BEC Le m decin qu b cois en g n ral ne d piste pas car il ne sait ni traiter ni orien tet ses patients Actuellement au Qu bec les m decins se contentent faute de moyens et de forma tion de traiter les complications associ es aux d pendances sans pouvoir s attaquer la source du probl me avant qu il ne soit trop tard Le groupe de recherche sur les aspects so ciaux de la sant et de la pr vention GRASP a publi en octobre 1997 un rapport de recherche intitul Les attitu des et les pratiques des omnipraticiens qu b cois en mati re de d pistage et de prise en charge des probl mes d alcool Demers Cohen et al 1997 Cette tude visait 1 valuer l tat actuel de la prati que des omnipraticiens qu b cois en ma mnum d ti re de d pistage et de prise en charge des probl mes d alcool 2 identifier les attitu des des omnipraticiens face aux probl mes d alcool et aux patients pr sentant ces pro bl mes 3 identifier et mod liser les di vers d terminants de ces pratiques professionnelles et 4 cerner plus particu li rement linfluence de la pratique en CLSC sur ces pratiques professionnelles Les donn es pr sent es
147. prevalence and associated factors Addict Dis 17 1 67 81 Mark T L R Kranzler et al 2003 Barriers to the use of medications to treat alcoholism Am Addict 12 4 281 94 Marlatt A J S Baer et al 1998 Screening and brief intervention for high risk college student drinkers results from a 2 year follow up assessment Consult Clin Psychol 66 4 604 15 McCrady and J W Langenbucher 1996 Alcohol treatment and health care system reform Arch Gen Psychiatry 53 8 737 46 McInnes E and J Powell 1994 Drug and alcohol referrals are elderly substance abuse diagnoses and referrals being missed Bmj 308 6926 444 6 McIntosh M Leigh et al 1997 Reducing alcohol consumption Comparing three brief meth ods in family practice Canadian family physician 43 1959 1967 McLellan M 1995 Briser le cycle Un nouveau service pour les patientes toxicomanes Mother isk 4 Miller W 1996 Motivational interviewing research practice and puzzles Addict Behav 21 6 835 42 Miller W and S Rollnick 1991 Motivational interviewing preparing people to change addictive behavior New York Guilford Press Liste de reference _ _ 11111 Miller W R P L Wilbourne et al 2003 What Works A summary of alcohol treatment outcome research Handbook of alcoholism treatment approachs effective alternatives R Hester and W R Miller
148. prevention Prev Med 27 1 101 10 Brown R L and L A Rounds 1995 Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse criterion validity in a primary care practice Wis Med 94 3 135 40 Liste de reference Bush K D R Kivlahan et al 1998 The AUDIT alcohol consumption questions AUDIT C an effective brief screening test for problem drinking Ambulatory Care Quality Improvement Project ACQUIP Alcohol Use Disorders Identification Test Arch Intern Med 158 16 1789 95 Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University 2000 Missed opportunity Na tional Survey of Primary Care Physicians and Patients on Substance Abuse New York Cen ter on Addiction and Substance Abuse at Columbia University 105 Chafetz M E T Blane et al 1962 Establishing treatment relations with alcoholics Nerv Ment Dis 134 395 409 Chang G M A Goetz et al 1999 Identifying prenatal alcohol use screening instruments versus clinical predictors Am Addict 8 2 87 93 Charon F 2002 Excessive alcohol consumption and the role of the general practitioner When and how should he react Rev Med Brux 23 4 A318 23 Chasnoff I J J Landress et al 1990 The prevalence of illicit drug or alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinellas County Florida N Engl Med 322 17 1202 6 Cherpitel C J 1995 Analysis of cu
149. propri vers des ressources sp cialis es e Jes enfants adolescents et leur famille de vtaient tre inform s que m me une utilisa tion des fins r cr atives d alcool de tabac et d autres drogues par les enfants et les adolescents ind pendamment de la quanti t ou de la fr quence est ill gale et pose des risques potentiels pour la sant obtenir le consentement du patient avant d effectuer un test de d pistage de drogue moins que son tat mental ou son juge ment ne soit alt r 3 6 4 PSYCHIATRIE Parce que les cons quences d un abus de substances non trait sont graves chez les patients avec un trouble psychiatrique et parce que l abus de substances est souvent m connu chez les patients avec un trouble 3 D pistage EE psychiatrique s v re il est pr f rable de d pister un peu trop de clients que pas as sez Certains ont recommand un d pistage de routine chez tous les patients psychiatri ques Des tests r p t s seraient utiles chez ceux risque comme les patients avec des rechutes de leur trouble mental fr quentes des crises d agressivit un domicile instable ou ceux qui reviennent d un cong de fin de semaine Les tests de d pistage courts comme le CAGE ou le TWEAK peuvent tre pratiques le est moins sp cifi que dans cette population L AUDIT a d montr une bonne sensibilit et une bonne sp cificit pour d tecter les troubles li s l alc
150. r e de trois minutes McCrady and Langenbucher 1996 m M Des chercheurs canadiens Rush Ellis et al 1994 ont pour leur part tudi la percep tion des m decins de famille au regard de l usage d alcool et de tabac Par des entre vues et des focus groups ils ont consta t que les participants consid rent qu il est de leur de m decin de famille identifier la consommation d alcool et d intervenir dans le contexte d une appro che holistique de la m decine Ils identifient cependant des barri res importantes pour jouer ce r le Outre les obstacles habituels de contraintes de temps de manque d incitatif financier pour la pr vention les m decins sont pr occup s par l id e de questionner les patients sur ce sujet tabou et ont peu confiance en leur capacit d influencer le comportement de consom mation Rush Ellis et al 1994 Cette derni re tude s inscrit dans un projet de formation pour soutenir les m decins dans l identification et la prise en charge de patients qui boivent fument ou adoptent des habitudes de vie qui constituent des facteurs de tisque pour divers probl mes de sant Les r sultats de l tude ont rendu les auteurs ambivalents quant l utilisation de protocoles notamment celui du Coll ge des m decins de famille projet ARAT Coll ge des m decins de famille du Canada 1994 D une part les protocoles per
151. r les buveurs ris que r duire ou cesser leur consomma tion d alcool L AUDIT aide aussi identifier la d pendance l alcool et certai nes cons quences sp cifiques de la consommation de l alcool a t particuli rement concu pour les praticiens en sant mais avec des instructions appro pri es il peut tre auto administr ou utilis par du personnel non m dical L AUDIT a plusieurs avantages e il a t d velopp sp cialement pour les soins de premi re ligne e il a t valid dans 6 pays lors de sa conception il identifie les consommations risque d alcool ainsi que les personnes avec abus ou d pendance possible il est bref environ 2 4 minutes remplir et environ 15 secondes coter et flexible Les changements dans l ordre des ques tions et dans la formulation plus ou moins exacte des questions ne changent presque pas les r sultats de PAUDIT EE e il est compatible avec les d finitions dia gnostiques du ICD 10 e les questions se rapportent surtout la der ni re ann e Lors de l tude internationale du d velop pement du test la sensibilit de PAUDIT pour diff rents indices de consommation d alcool probl matique tait sup rieure a 0 90 et les sp cificit s selon les pays au tour de 0 80 lorsque le seuil de 8 points sur 40 tait choisi La fiabilit test retest est lev e r 86 Sinclair McRee et al 1992 Les r sul
152. recrut s chez les patients hospitalis s en h pital g n ral dans des d partements d urgence et dans des cliniques de premi re ligne a montr une diminution de la consommation d alcool de 17 par rapport un groupe contr le Les deux m thodes de traitement soit un counseling de cinq minutes ou une br ve th rapie de groupe avaient le m me r sultat Les th rapeutes taient dans 46 des cas des infirmi res 18 des m decins 17 des psychologues et 18 7 d autres professionnels Par ailleurs une tude McIntosh Leigh et al 1997 r alis e en contexte de m de cine familiale a montr des effets similaires pour trois types d interventions br ves au pr s de buveuts risque conseils brefs par le m decin cinq minutes deux sessions de 30 minutes le m decin utilise des m thodes cognitives comportementales et deux sessions de 30 minutes o une infir mi re utilise des m thodes identiques Les auteurs concluent qu il est possible que le fait qu une personne soit soumise a des tests de d pistage et d valuation soit suffi sant pour r duire la consommation se peut aussi que les conseils et d pliants soient plus efficaces qu on le pense Fina lement l effet serait le m me que les conseils soient prodigu s par un m decin ou une infirmi re April and Rouillard 2001 L intervention br ve peut r duire les co ts engendr s pour la soci t comme le nom bre de journ es de
153. rvenants Les probl mes reli s la consommation et l abus de substances psychotropes sont tr s fr quents en m decine de premi re li gne Par cons quent il importe que les cli niciens puissent tre en mesure de d pister les probl mes d alcool ou de drogue et as surer le suivi de ces patients L abus ou la d pendance l alcool sutvient jusque chez 26 des patients des cliniques m dicales g n rales un taux de pr valence semblable d autres maladies chroniques comme Phypertension et le diab te Sullivan and Fleming 1997 Par ailleurs il a t d mon tr que les troubles reli s l abus de subs tances partagent plusieurs caract ristiques avec les autres conditions m dicales chro niques comme l apparition tardive de symp t mes une volution impr visible des tiologies complexes des traitements base comportementale et un bon pronostic pour la r mission Ainsi comme pour Vhypertension un d pistage de routine est n cessaire pour identifier les probl mes au d but de leur d veloppement 1 Introduction _ Parce qu il y a plus de Qu b cois qui abu sent d alcool que de m dicaments ou de drogues illicites les m decins voient plus les patients avec des probl mes d alcool Les cliniciens de premi re ligne doivent s attendre ce que 15 20 des hom mes et 5 10 des femmes qui les consultent soient risque ou aient d j des probl mes m dicaux psychosociau
154. s et d offrir des services une plus grande proportion d usagers de drogues Lauzon and Schneeberger 1996 Les patients trait s en premi re ligne ont rapport d autres avantages de meilleurs soins m dicaux une plus grande confiden tialit moins de stigmatisation et plus de temps pour le travail les tudes et les loisirs n tant plus oblig s d aller chercher de la m thadone chaque jour Salsitz Joseph et al 2000 Le gouvernement britannique recommande que les cas stables soient r f r s aux m de cins de famille Il sugg re que les m decins de famille puissent prendre en charge la d sintoxication court terme des h roino manes qui n ont pas une longue histoire de d pendance ou encore effectuer une main tenance m dicale long terme aupt s de patients dont le niveau de motivation est lev qui poss dent un bon r seau de sou tien social et qui ont suivi avec succ s pen dant un certain temps un programme sp cialis de traitement avec substitution la m thadone Lauzon and Schneeberger 1996 EE 6 4 2 SUPPORTS LA PRATIQUE Les proc dures doivent tre incorpor es dans les soins cliniques de routine Les questionnaires de d pistage peuvent tre auto administr s ou faits par une in firmi re tout comme la prise des signes vi taux D pliants liste des ressources sp cialis es liste de groupes AA et NA e Syst me de monitorage pour valuer
155. s et de la d pendance Bradley Boyd Wickizer et al 1998 Le CSAT Sulivan and Fleming 1997 re commande d utiliser le seuil d une r ponse positive en premi re ligne pour am liorer la sensibilit La version francaise du CAGE le DETA acronyme de diminuer entou rage trop et alcool a t valid e en 1988 l h pital Beaujon Ramirez Darne et al 1990 L administration du CAGE prend environ 30 secondes Dans une tude l urgence le d pistage avec le CAGE seul tait peu sensible pour labus ou la d pendance l aleool vie 69 pour un point de c sure plus grand ou gal 1 tandis que la strat gie recom mand e pat le NIAAA CAGE plus grand ou gal 1 ou consommation plus grande ou gale 14 par semaine ou 4 par occasion pour les hommes et 7 par semaine ou 3 par occasion pour les femmes avait une sensi bilit de 81 et une sp cificit de 80 Friedmann Saitz et al 2001 3 D pistage 3 4 3 AUDIT La plupart des donn es de cette section sont tir es du rapport de Babor Babor Higgins Biddle et al 2001 L Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT ou Questionnaire de d pistage des pro bl mes li s la consommation d alcool a t d ve lopp par l Organisation mondiale de la Sant OMS comme m thode simple de d pistage du boire excessif d alcool et pour aider dans l valuation br ve Il comporte 10 questions donne un cadre d intervention pour aide
156. s financiets Le mod le des tapes de changement expli quant comment les personnes changent leurs comportements de consommation pourrait aider comprendre comment les cliniciens changent leurs comportements cliniques et comment les milieux de prati que modifient leurs comportements organi sationnels n existe pas de facon simple pour aborder le probl me de cette mani re et on en est plut t un stade de d velop pement de connaissances Botelho Skin ner et al 1999 5 2 OBSTACLES Obstacles relev s dans la litt rature Manque de formation ad quate lors des tudes q q pr gradu es de la r sidence ou de la formation m dicale continue gt Scepticisme sur l efficacit des traitements R sistance du patient gt Inconfort discuter de l abus des substances gt Manque de temps gt Peur de petdre des patients s il y a trop de toxicomanes dans la client le gt R mun ration inad quate Formation insuffisante dans les facult s de m decine et les programmes de r sidence gt Absence de r troaction feedback sut l intervention P nutie de mentors dans le domaine Standards de pratique inad quats Difficult s changer les habitudes cliniques VV V WV Pr jug s d favorables face a la probl matique Parmi les obstacles on tetrouve aussi un manque de l gitimit dans ce r le une im pression de faible efficacit personnelle et un manque de connaissa
157. s positifs justifiant ce type d intervention Ils aideront dimi nuer le pr jug qui laisse croire qu il s agit d un probl me de comportement auto inflig alors qu il s agit d une maladie e HR froacion sur la performance Cette r troac tion pourrait se faire de plusieurs facons Elle pourrait tre bas e sur la revue indivi duelle de dossiers par les pairs ou par des comit s de r vision Elle pourrait prendre la forme d un questionnaire distribu aux patients Les tudes d montrent que la r troaction est plus efficace lorsqu elle est of ferte un groupe de praticiens plut t que sur une base individuelle e Formation individualis e dans les milieux clini ques Les activit s ducatives individuelles devraient tre br ves tout en offrant la pos sibilit d acqu rir les aptitudes cliniques via les jeux de r les la r troaction et des dis cussions adapt es aux besoins du clinicien Incitatifs financiers La formation devrait tre gratuite et les couts du temps perdu de tra vail minimis s 6 3 3 CLIENTELE Niveau pr gradu Il a lieu d initier les futurs m decins d s le niveau pr gradu avant m me leur pre mier contact avec ce type de patient afin de leur d montrer qu il est possible chaque intervention ou contact d amener le patient cheminer dans le cycle de l assu tude comme on le fait d j d ailleurs en ce qui concerne le tabac Prochaska DiClemente e
158. selon ses exp riences ant rieures les situations risque lev qu il devra viter planifier d avance une quantit respecter diminuer le rythme de consommation et surtout ap prendre faire face aux probl mes de la vie quotidienne qui peuvent entrainer la consommation Sanchez Craig Annis et al 1984 Sanchez Craig Spivak et al 1991 1996 Les professionnels de la sant distri buent fr quemment du mat riel didactique biblioth rapie qui pr sente de telles stra t gies et aide l individu les appliquer Wallace Cutler et al 1988 Anderson and Scott 1992 Israel Hollander et al 1996 Ce genre de mat riel inclut souvent un ca lendrier de consommation qui aide le pa tient prendre conscience de ses journ es d abstinence et du nombre de consomma tions les jours o il boit Heather Campion et al 1987 Il peut aussi noter les moments de tentations et les pressions sociales qui le poussent a consommer et y noter les alter natives quil a adopt es Sanchez Craig 1994 Lorsqu on traite un patient pr sen tant une d pendance l abstinence devient le but de l intervention br ve M Empathie de la part du m decin Une intervention chaleureuse et compr hensive est d finitivement plus efficace qu une attitude agressive confrontante et coercitive Bien Miller et al 1995 Miller et Rollnick Miller and Rollnick 1991 ont d montr que
159. st compos de cing items chacun d eux mesurant des l ments psychologiques de la d pendance Gossop Darke et al 1995 Contrairement au DAST qui concerne la consommation de toutes drogues confondues le SDS est concu pour que l individu y r ponde pensant a une substance particuli re quitte reprendre autant de fois la s rie de cing questions en fonction du nombre de subs tances jug es probl matiques Les tudes r alis es Angleterre et Australie d montrent la validit de ce test pour mesurer la s v rit de la d pendance l h roine la coca ne aux amph tamines Gossop Darke et al 1995 Topp and Mattick 1997 au cannabis Swift Copeland et al 1998 et aux benzodiaz pines de las Cuevas Sanz et al 2000 3 6 D PISTAGE ET SP CIALIT S M DICALES 3 6 1 G RIATRIE Parce que les signes avertisseurs d abus de substances probl mes de sommeil chutes pertes cognitives d pression irritabilit isolement d t rioration de l hygi ne dou leurs chroniques malnutrition etc peuvent facilement tre confondus ou masqu s par d autres maladies concomitantes plus fr quentes chez les personnes g es le CSAT Blow 1998 recommande de d pister tous les adultes ag s de 60 ans et plus pour l abus d alcool et de m dicaments lors de 3 D pistage leur examen physique r gulier A tout le moins les personnes g es qui vivent des changements importants d m nagem
160. sucatsvexonoravensvavsvsenuesdvavosava eere rere rer vare vex 54 5 ATTITUDES DES M DECINS ET 5 5 57 57 5 2 5 5 58 5 2 1LES OBSTACLES EN 4 00164000000 59 5 2 2LES OBSTACLES GYN COLOGIE OBST TRIQUE nee 60 5 2 3LES OBSTACLES EN P DIATRIE ne 60 5 24LES OBSTACLES EN PSYCHIATRIE ne 61 5 2 5LES OBSTACLES DANS LES URGENCES cms 61 5 3 SITUATION AU QU BEC tn re rae Pee arena ERAN ee 62 6 IMPLANTATION 5 Sain ee eae eo OES t bw oles BUSES one 65 6 1 IMPLANTATION DE GUIDES DE PRATIQUE ccccccccssscsscssssssscscscscssssessssssssssssssssssssssssssesessssesess 65 6 2 PEANIFICATION 3 eorr ore eerte dernier tnt vue ee eee oreet 65 6 2 1PROGRAMME DRINK LESS AUSTRALIE nee 66 6 2 2PROGRAMME ALCOCHOIX MODIFI QUEBEC en 68 6 2 3PROGRAMME ALCOHOL RISK ASSESSMENT AND INTERVENTION COLLEGE DES M DECINS DE FAMILLE DU CANADA mu 68 6 3 FORMATION 69 6 3 1CONTENU DE LA FORMATION anne 69 6 3 2MOYENS DE LA FORMATION mme 70 63 IBNEEEE S eren E LL mE nr 70 6 3 4EFFICACITE DE LA FORMATION cnrs 72 DAMDDEEE
161. t res et B des crit res de se 2 vtage une substance sp cifique b la m me substance ou une substance tr s proche est prise pour soulager ou viter les sympt mes de sevrage La substance est souvent prise en quantit plus importante ou pendant une p riode plus prolong e 3 que pr vu 4 Il y a un d sir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contr ler l utilisation de la substance Beaucoup de temps est pass des activit s n cessaires pour obtenir la substance par exemple 5 consultation de nombreux m decins ou d placement sur de longues distances utiliser le produit par exemple fumer sans discontinuer ou r cup rer de ses effets Des activit s sociales professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonn es ou r duites cause de l utilisation de la substance L utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un probl me psycholo gique ou physique persistant ou r current susceptible d avoir t caus ou exacerb par la substance 7 par exemple poursuite de la prise de cocaine bien que la personne admette une d pression li e la cocaine ou poursuite de la prise de boissons alcoolis es bien que le sujet reconnaisse l aggravation d un ulc re du fait de la consommation d alcool Sp cifier si gt d pendance physique pr sence d une tol rance ou d un sevrage c d des items 1 ou 2 gt sans d pendance phys
162. t al 1992 Cette formation pr coce per mettrait au futur m decin de se familiariser avec la maladie que constitue la d pen dance au m me titre que d autres maladies tel le diab te qui sont des maladies chroni ques potentiellement mortelles mais trai tables Le projet CREATE Curriculum Renewal and Evaluation of Addiction Training and Education est d ja utilis dans les facult s de m decine des cing universit s ontariennes au niveau sous gradu Il vise a implanter une forma tion plus ad quate en alcoolisme et toxico manie d s la premi re ann e et durant toutes les ann es de la formation pr gradu e Il couvre la pr vention le d pis tage l valuation et le traitement des pro bl mes de toxicomanie comprend 17 modules dont cinq selon le type de SPA et neuf selon les branches de la m decine Les modules sont pratiques bas s sur des don n es probantes et comprennent des don n es pr cliniques et cliniques Ils sont disponibles en format papier sur disquette et en Power Point Les objectifs d apprentissage sont mesurables Les m thodes p dagogiques comprennent des his toires de cas des jeux de r le et des instruments d valuation Wilson Kahan et al 1999 Dans une tude du groupe CREATE les tudiants m decine de troisi me et de quatri me ann e ont particip un s mi naire pratique de trois heures une heure de pr sentation jeux de r les et d monstration d une e
163. t les mieux plac s pour d pister les patients ayant des probl mes avec l alcool Il a t d mon tr clairement que ce d pistage doit tre suivi d une intervention br ve qui entrai nera une r duction du risque grace un conseil standardis court Ces intetven tions br ves sont efficaces et rentables Une rationalisation et des outils adapt s informatisation des dossiers m dicaux documents conseils pour les patients test AUDIT sont n cessaires pour obtenir des r sultats probants Ces techniques sont valid es Les m decins g n ralistes sont demandeurs de formation sut ce su jet mais aussi d une reconnaissance offi cielle de leur r le en mati re de d pistage et de pr vention ainsi que d une ven tuelle r mun ration sp cifique Compte tenu du fait qu actuellement seulement 20 des personnes d pendantes l aleool sont trait es le groupe d experts consid re qu il est prioritaire de faciliter l acc s aux soins de ces malades pour une prise en charge 100 Expertise collective 2003 Au Qu bec un besoin urgent de sensibili sation et de formation en g n ral en ma ti re de toxicomanie est n cessaire On devra viser d velopper chez les m de cins les qualit s n cessaires la pratique de l intervention br ve et les former afin qu ils soient capables de d pister puis d agir L investissement th rapeutique mi nime qu exige l intervention br ve peut mm
164. t off on the Severity of Dependence Scale SDS for amphetamine users Addiction 92 7 839 45 Tremblay J P Rouillard et al 2001 DEBA A D D pistage valuation du besoin d aide al cool drogues Manuel d utilisation Qu bec 47 Volk J S B Cantor et al 1997 Item bias in the CAGE screening test for alcohol use disor ders Gen Intern Med 12 12 763 9 Volpicelli J R H M Pettinati et al 2001 Combining medication and psychosocial treatments for addiction the BRENDA approach New York Guilford Press Wagner E F S A Brown et al 1999 Innovations in adolescent substance abuse intervention Alcohol Clin Exp Res 23 2 236 49 Wallace P S Cutler et al 1988 Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption Bmj 297 6649 663 8 Werner M J and Adger Jr 1995 Early identification screening and brief intervention for adolescent alcohol use Arch Pediatr Adolesc Med 149 11 1241 8 WHO Brief Intervention Study Group 1996 A cross national trial of brief interventions with heavy drinkers Am J Public Health 86 7 948 55 Widlitz M and D B Marin 2002 Substance abuse in older adults An overview Geriatrics 57 12 29 34 quiz 37 Wilk A L N M Jensen et al 1997 Meta analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers Gen Intern Med 12 5 274 83
165. t points for screening instruments for alcohol problems in the emergency room J Stud Alcohol 56 6 695 700 Cherpitel C J 1997 Comparison of screening instruments for alcohol problems between black and white emergency toom patients from two regions of the country Alcohol Clin Exp Res 21 8 1391 7 Cherpitel C J 1998 Performance of screening instruments for identifying alcohol dependence in the general population compated with clinical populations Alcohol Clin Exp Res 22 7 1399 404 Cherpitel C J 2000 A brief screening instrument for problem drinking in the emergency room the RAPS4 Rapid Alcohol Problems Screen Stud Alcohol 61 3 447 9 Cherpitel C J and G Borges 2004 Screening for drug use disorders in the emergency depart ment performance of the rapid drug problems screen RDPS Drug Alcohol Depend 74 2 171 5 Cherpitel C J and W B Clark 1995 Ethnic differences in performance of screening instruments for identifying harmful drinking and alcohol dependence in the emergency room Alcohol Clin Exp Res 19 3 628 34 Chick J B Ritson et al 1988 Advice versus extended treatment for alcoholism a controlled study Br Addict 83 2 159 70 Chung T S M Colby et al 2000 Screening adolescents for problem drinking performance of brief screens against DSM IV alcohol diagnoses J Stud Alcohol 01 4 579 87 Chung T S M Colby et al 2003 Screening for cannabis use
166. t psychosocial en m me temps Obstacles la prescription de naltrexone faible promotion du fabricant manque de formation des m decins en pr gradu s et en formation m dicale conti nue lev de la m dication 200 00 mois par contre le m dicament est sur le formulaire du gouvernement du Qu bec et est pay pour les b n ficiaires de sociale manque de m decins dans les milieux de toxicomanie centres de r adaptation or ganismes communautaites e r ticence des groupes 12 tapes favorisant labstinence aux m dicaments psychotro pes Le SAMHSA met des tecommandations pour implanter la prescription de nal trexone par tous les m decins O Malley 1998 Il sugg re de mettre sur pied des projets pilotes ou des projets de recherche tudes ouvertes comprenant 20 50 pa tients suivis pendant trois six mois et pre nants de la naltrexone avec un traitement psychosocial standard Il sugg re aussi d laborer et de diffuser un protocole for mel qui inclut les crit res et les proc dures pour d pister admettre les patients pour conduire l valuation physique initiale et du suivi pour r f rer les patients ayant besoin de services m dicaux ou psychosociaux suppl mentaires pour cesser ou continuer le traitement pour g rer les urgences pou vant survenir et pour valuer l efficacit et l efficience du programme Volpicelli et coll Volpi
167. tances on doit r valuer la consommation aux six mois Tous les ado lescents qui recoivent des soins en sant mentale doivent tre d pist s de fa on sys t matique de m me que les adolescents se pr sentant l urgence pour traumatisme les itin rants les jeunes en lien avec la Di rection de la protection de la jeunesse et les d crocheurs scolaires Winters 1999 Le m decin doit aussi d pister les parents abusant de substances psychoactives cat leur consommation peut affecter les enfants et constitue un facteur de risque important pour l abus de substances chez l enfant Werner and Adger 1995 Dans un chantillon de 3 564 tudiants au coll ge en Belgique ag s en moyenne de 18 ans PAUDIT un r sultat de 6 ou plus avait une sensibilit de 80 et une sp cifi cit de 78 une valeur pr dictive positive de 37 et une valeur pr dictive n gative de 77 La pr valence de probl mes reli s l alcool tait de 14 1 L AUDIT per formait mieux que le CAGE Aertgeerts Buntinx et al 2000 Chung Chung Colby et al 2000 a modifi trois questions de PAUDIT pour les rendre plus appropri es pour l adolescent six boissons ou plus en une occasion incapacit de se souvenir de la nuit pr c dente et prise de l alcool d s le matin pour se remettre en forme Cet AUDIT modifi tait efficient un point de c sure de 4 chez des adolescents l urgence 3 D pistage EE DEP ADO Le
168. tats de l AUDIT corr laient bien avec les mesutes des cons quences de la prise d alcool les attitudes envers l alcool la vuln rabilit la d pendance et les rai sons pour boire Les r sultats de PAUDIT peuvent pr dire chez les patients ambula toires l apparition future d une maladie physique ou d un probl me social reli lalcool Ils peuvent aussi pr dire l utilisation des soins futurs de sant et le risque d voluer vers une consommation risque Conigrave Saunders et al 1995 Un grand nombre de sous populations ont t tudi es y compris les patients en pre mi re ligne l urgence les utilisateurs de drogues les personnes g es les tudiants les personnes non employ es et les person nes avec un niveau socio conomique bas Babor Higgins Biddle et al 2001 Le lec teur trouvera l annexe 2 les modalit s d administration de PAUDIT AUDIT modifi Selon Bradley Bradley Bush et al 2003 Les 3 premi res questions de l AUDIT qui valuent la consommation de l alcool sont appel es AUDIT C Elles se sont montr es prometteuses comme test de d pistage bref pour la consommation risque d alcool dans la derni re ann e et ou pour labus ou la d pendance d alcool actif Bush Kivlahan et al 1998 Fiellin Reid et al 2000 Aertgeerts Buntinx et al 2001 Reinert and Allen 2002 L AUDIT C tait aussi sensible et sp cifique que l AUDIT complet 10 items pour la d tec
169. te la diff rence entre un test de d pistage et un diagnostic tablir un syst me pour suivre les patients d pist s positifs La planification comprend non seulement la conception du programme de d pistage mais aussi l appropriation du programme par les participants Chaque pratique de premi re ligne est unique Il est utile d inclure dans la planification tout le per sonnel qui doit participer ou qui peut tre affect par le d pistage Questions r pondre Quels patients seront d pist s et comment va t on identifier les patients ayant besoin d un d pistage A quelle fr quence va t on d pister 2 Comment le d pistage sera coordonn avec les autres activit s Qui va administrer le questionnaire de d pistage e A quel moment de la visite doit on faire le d pistage e De quel mat riel a t on besoin pour le cli nicien et pour le patient EE o Qui va interpr ter les r sultats et donner l intervention br ve 2 e Comment les dossiers m dicaux vont ils mentionner ces activit s 2 Quelles actions de suivi seront prises 2 Comment les instruments et le mat riel se ront command s emmagasin s et utilis s Comment les suivis seront ils planifi s 6 2 1 PROGRAMME DRINK LESS AUSTRALIE La diss mination de l intervention pr coce chez les m decins g n ralistes a plus de chance d avoir du succ s si les m decins per oivent qu el
170. tion de la consommation risque ou de l abus ou de la d pendance l alcool selon les crit res du DSM III R APA chez les hommes vus en externe en pratique g n rale au Mi nist re des V t rans Bush Kivlahan et al 1998 mais seulement 2 tudes de PAUDIT C ont inclus des femmes Aertgeerts and Buntinx 2001 Gordon Maisto et al 2001 Dans une tude sur 393 femmes suivies dans 2 cliniques de v t rans Bradley Bradley Bush et al 2003 a mon tr que les 3 questions de l AUDIT C taient aussi efficaces que l AUDIT stan dard 10 items et qu il tait un excellent test de d pistage pour identifier la consommation risque d alcool dans la derni re ann e et ou la d pendance l alcool selon le DSM IV chez les femmes Le point de c sure optimal de d pistage pour AUDIT C chez les femmes tait de 2 ou plus Une variante de la question no 3 de PAUDIT demandant la fr quence d une consommation de 4 ou plus en une seule occasion dans la derni re ann e am liorait de beaucoup 1 sensibilit de la question 3 comme d pistage un item chez les fem mes L AUDIT C est probablement un questionnaire de d pistage plus efficace que le CAGE chez les femmes Nous croyons que l AUDIT C est le question 3 D pistage EE naire bref optimal pour le d pistage de rou tine de l abus ou de la d pendance active Palcool chez les hommes et les femmes dans les milieux m dicaux il d piste aussi la consomm
171. tion des patients Samet Friedmann et al 2001 Willenbring et coll Willenbring and Olson 1999 ont rapport des r sultats favorables pour un traitement de l alcoolisme int gr dans une clinique de premi re ligne pour les alcooliques malades physiquement et peu motiv s Leur mod le incluait un minimum d une visite par mois e des moyens pour rejoindre les patients qui manquaient des rendez vous e une organisation du dossier qui amenait le m decin ou Finfirmi te v rifier consommation d alcool chaque visite une intervention br ve encourageant la r duction de la consommation et non pas seulement l abstinence e un feedback verbal et graphique de l volution des tests de laboratoire comme le GGT 6 Implantation mv disponibilit de soins psychiatriques sur place au besoin La plupart des cliniques m dicales man quent de ressources pour donner un traite ment complet et centralis pour les toxicomanes Il est donc important de d velopper des mod les efficaces en dehors d un site unique La coordination des soins est l l ment central de ce mod le Il peut tre n cessaire d avoir des gestionnaires de cas de l assistance pour le transport et des ententes de services entre les diff rents ta blissements Le fait que le m decin de pre mi re ligne est souvent d bord ne doit pas tre une excuse mais plut t un l ment i
172. ue pour chaque dollar investi une conomie nette de 5 60 a t effectu e Les r sultats de cette tude ont t r valu s apr s 48 mois en cherchant mesurer l impact sur l utilisation des soins sut les co ts li s aux accidents et aux d lits On a not dans le groupe contr le plus de d lits 46 plus d accidents non mortels 55 plus d accidents mortels 20 plus de consultations aux urgences 25 et plus de journ es d hospitalisation 58 90 par rapport au groupe intervention br ve Daeppen 2002 6 Implantation EE Rapport co t b n fice des interventions br ves Co t total patient intervention d pistage initial valuation 21 165 65 sessions de formations personnel t l phone Co t pour les patients d placement perte de temps de travail 38 97 Co t total de l intervention 205 conomie li e la diminution de l utilisation des ressources sani 523 taires Economie li e la diminution des actions justice et des acci 629 dents de la route B n fice total diminution des actions en justice et des accidents 1 151 8 par patient de la route p 0 009 B n fice net 947 par patient Rapport b n fice cout OR pour 10 ui vestis Fleming Mundt et al 2000 7 Conclusion et pistes de r flexion 7 CONCLUSION ET PISTES DE REFLEXION Faciliter Pacc s aux soins Les m decins g n ralistes son
173. une pauvre motivation est fr quente au d but du traitement des clients avec comorbidit et chercher activement engager le client Effets augment s des substan ces Savoir que les clients avec trouble psychiatrique ont des cons quences n gatives avec des quantit s beaucoup plus faibles d alcool et de drogues que les personnes sans trouble psychiatri que Traduction adapt e Mueser Noordsy et al 2003 5 2 5LES OBSTACLES DANS LES URGENCES les attitudes n gatives des m decins envers les toxicomanes et leur pessimisme sur l efficacit des traitements Plusieurs facteurs contribuent au manque de d pistage et de traitement des abus de e le substances psychoactives chez les patients traumatis s manque de responsabilit d imputabilit des h pitaux dans le traite ment de tous les aspects des traumas Un patient ne devrait pas tre lib r de l urgence sans qu on s occupe de son pro bl me de toxicomanie m me si sa pancr a 5 Attitudes des m decins et obstacles tite sa gastrite alcoolique ou sa blessure ac cidentelle ont t stabilis es e le manque de conscience des intervenants sur les possibilit s de traitement fen tre d opportunit amen es par les traumas Rostenberg 1995 D autres facteurs contribuant ce manque de soin chez les patients l urgence sont e le manque de connaissance des m decins sur les diff rentes pr sentations de la t
174. x ou l gaux li s lalcool De plus on constate que les buveurs d alcool faible tisque consomment moins de 1 2 consomma tions par jour ne boivent pas plus de 3 4 consommations par occasion et ne boivent pas dans les situations risque lev gros sesse conduite automobile m dicaments en interaction avec l alcool Les buveuts risque d passent occasionnellement les quantit s maximales recommand es Ils peuvent avoir des accidents des chutes des br lures etc Au Qu bec on estime que 6 millions de personnes 80 de la population ont re u des services m dicaux en 2003 2004 MSSS 2004 Mentionnons galement que les pa tients qui abusent de l alcool ou des dro gues consultent les omnipraticiens plus souvent Les probl mes li s l abus de substances peuvent demeurer non d tecta bles jusqu ce qu il y ait un accident un probl me au travail ou avec la justice et ce avant que les sympt mes physiques soient apparents Ils peuvent tre situationnels ou transitoires sans progresser ou devenir chroniques Il est difficile de pr dire si un consommateur va d velopper un probl me s rieux d o l importance de le suivre r gu li rement Sullivan and Fleming 1997 Comme les troubles li s une substance sont souvent des conditions chroniques 1 Introduction progressant lentement dans le temps les m decins de premi re ligne par leurs contacts p riodiques r guliers avec les

3. Dépistage - Publications du ministère de la Santé et des Services

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

3. D&eacute;pistage - Publications du minist&egrave;re de la Sant&eacute; et des Services

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

3. Dépistage - Publications du ministère de la Santé et des Services