rapport d=enquête sur événement aéronautique a98c0070 perte de
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1. 13 milles l est de Waasagomach indiquait qu il y avait quelques nuages 2 000 ainsi qu 10 000 pieds asl et que la visibilit tait de 15 milles Le vent Les heures sont exprim es en heure normale du Centre temps universel coordonn UTC moins six heures sauf indication contraire g signal tait de 290 degr s 7 noeuds et la temp rature tait de 5 degr s Celsius Le bulletin m t o de 10 h concernant St Theresa Point signalait le m me tat du ciel et la m me visibilit Le vent signal tait de 300 degr s 8 noeuds Les pilotes qui ont vol le jour de l accident ont signal que les vents taient forts et qu il y avait de la turbulence Les pilotes et les officiers de la Gendarmerie royale du Canada GRC pr sents sur les lieux de l accident ont signal que dans la r gion de l accident les vents taient plus forts que ceux des pr visions La surface gel e du lac n tait pas totalement blanche la majeure partie de la neige avait fondu et d normes parties de la surface gel e taient noires Il n y avait pas d eau libre proximit du lieu de l accident L h licopt re en cause tait certifi conform ment la certification de type H3WE et il tait quip d un turbomoteur Allison 250 C18C portant le num ro de s rie CAE801795B Entre le moment o Yukon Helicopters Ltd a commenc exploiter l h licopt re en juillet 1992 et le jour de l accident l h licopt re n a2. importante quantit de particules de silicone et de cuivre Dans les deux cas il y avait des pointes de fer mais elles ont t attribu es des particules de fer plus petites provenant des cannelures d fectueuses et encastr es dans des particules en aluminium plus importantes Les principaux l ments constituant les particules retir es des deux clapets de retenue correspondaient troitement ceux constituant le corps de la pompe qui est une pi ce coul e en aluminium AMS 4215 Les cannelures A B et C de l arbre d entra nement de la pompe portant la r f rence M C 02 16054 ont t examin es et les principales dimensions correspondaient celles indiqu es sur les liasses Le mat riau dont est fabriqu e la partie cannel e de l arbre d entra nement a t test ce qui a permis d tablir qu il avait la duret superficielle pr vue et qu il comportait le chromage appropri Les dentures droites portant la r f rence 02 14624 ont t analys es et il a t d termin qu elles respectaient les crit res de conception des dentures droites Les cannelures int rieures ne comportaient pas de chromage ce qui respectait les crit res de la denture droite portant cette r f rence La duret superficielle tait bonne et la pr sence d une couche blanche continue tait vidente Une importante usure a t d tect e sur la surface de la cannelure int rieure de la denture droite de l l ment n 2 qui porte gale
3. le syst me avait fonctionn le syst me d avertissement et de d rivation du filtre carburant n aurait pas t activ L absence du manocontact diff rentiel et du syst me d avertissement n aurait donc pas contribu l accident 0 Malgr le manque de renseignements pour d terminer la masse et le centrage exacts de l h licopt re la masse limite sup rieure maximale de 2 530 livres d termin e approximativement au moyen des tableaux d autonomie maximale du POH tait inf rieure la masse totale maximale certifi e de 2 550 livres Parce qu il tait peu probable qu un d bit de carburant optimal ait pu tre atteint pendant les vols effectu s ce matin l davantage de carburant aurait t utilis il y en aurait donc eu moins bord et la masse de l h licopt re aurait probablement t un peu inf rieure 2 531 5 livres La masse de l h licopt re tait inf rieure sa masse totale maximale certifi e l int rieur de son domaine de vol et une autorotation aurait d tre possible Cependant l h licopt re aurait t beaucoup plus lourd qu il ne l tait lorsque le pilote s entra nait effectuer des autorotation La politique de l entreprise exigeait que le pilote vole une altitude de transit de 500 pieds agl et bien que rien n indique avec certitude que le pilote soit mont l altitude de transit rien n indique qu il ne l ait pas fait non plus Il est probable qu il s est trouv
4. re s est trouv peu pr s hauteur de la cime des arbres au dessus de la surface gel e du lac l arri re s est enfonc rapidement et l appareil a bascul brutalement vers la gauche Il est descendu et a heurt la glace le c t gauche en premier et il a rebondi Les pales de son rotor principal ont coup la poutre de queue L h licopt re a tourn de 180 degr s puis a gliss et s est immobilis l avant pointant dans la direction oppos e la direction initiale de son d placement Le pilote et deux des passagers ont subi des blessures mortelles deux passagers ayant surv cu ont t gri vement bless s L accident est survenu de jour vers 11 h par 53 54 de latitude N et 94 56 de longitude O 740 pieds au dessus du niveau de la mer asl This report is also available in English Autres renseignements de base Pendant la d b cle du printemps et la prise des glaces de l automne Yukon Helicopters Ltd offrait un service de taxi a rien plusieurs communaut s loign es partir de deux a roports Island Lake et St Theresa Point Manitoba Ce service n cessitait de courts vols d une dur e de quelques minutes avec embarquements et d barquements fr quents de passagers Ces vols s effectuaient g n ralement 500 pieds agl et les atterrissages se faisaient un peu partout dans les communaut s se trouvant proximit des deux a roports Au moment de l accident l entreprise tait propri ta
5. d arr t et l interrupteur de r allumage automatique tait en position d arr t sous son cache Les agents de police arriv s sur les lieux environ une heure apr s l accident ont remarqu que le phare d atterrissage tait allum et ont d sactiv l interrupteur batterie ainsi que la radiobalise de secours ELT Le moteur endommag a t transport un centre de r vision pour le d montage et la v rification des composants Pendant le d montage du moteur des cailles blanches ont t trouv es dans les tubes de d charge et dans le m langeur des d p ts de couleur fonc e ont t trouv s l int rieur et l ext rieur de la GS partie combustion sur les composants se trouvant le long de la veine gazeuse Des chantillons de ces mat riaux ont t envoy s au laboratoire technique du BST o une analyse a confirm qu ils taient tous les deux de la m me nature que le plastique dont est fabriqu le pavillon d entr e du compresseur dont certaines parties ont clat l impact Des morceaux d isolant provenant du matelas isolant du compartiment moteur et ressemblant du papier ont t trouv s pr s de l entr e du compresseur et de plus petits morceaux d isolant ont t trouv s l int rieur des premiers tages du compresseur Des fragments d un mat riau de nature similaire ont t trouv s coll s aux composants se trouvant sur le passage de la veine du compresseur Il a t confirm qu
6. e Bien qu elle ait t en service depuis plus de 20 ans la pompe n avait pas totalis suffisamment de temps de service pour n cessiter une r vision La d faillance progressive de 18 pompe a semble t il provoqu de courtes variations de puissance qui se sont accentu es jusqu ce que l appareil subisse une perte de puissance totale La masse et le centrage de l appareil se trouvaient dans les limites prescrites Le pilote poss dait 168 licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Rien n indique que le comportement du pilote ait t compromis par des facteurs physiologiques La raison pour laquelle le pilote n a pu maintenir un r gime de rotor suffisant pour ma triser l h licopt re pendant qu il effectuait une autorotation n a pas t tablie Causes et facteurs contributits Le moteur de l h licopt re a subi des variations de puissance puis une perte totale de puissance cause d une d faillance de la pompe carburant entra n e par moteur L h licopt re s est cras sur la surface gel e du lac lorsque le pilote a laiss le r gime rotor diminuer et a perdu la ma trise de l appareil en tentant d effectuer une autorotation Mesures de s curit L entreprise a d clar qu elle n utiliserait plus les pompes carburant deux l ments sur ses h licopt res Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s c
7. effectu avec seulement deux pilotes bord et dans des zones d atterrissage dont les caract ristiques aidaient le pilote valuer l altitude sol Le pilote g de 32 ans d tenait une licence de pilote professionnel d h licopt re valide pour le vol de jour Il avait subi un examen m dical le 20 mars 1998 et son certificat m dical ne comportait aucune restriction Il avait d but sa formation au pilotage en octobre 1996 avec Yukon Helicopters Ltd Il avait acquis sa formation sur les h licopt res Bell 47 et Hughes 369 et l avait termin e en mars 1997 Il a ensuite vol avec Yukon Helicopters Ltd lors de la d b cle du printemps et de la prise des glaces de l automne en 1997 Puis il a recommenc voler en mars 1998 apr s un arr t de trois mois Il avait effectu une s ance de formation d une dur e de 1 1 heure pendant laquelle des autorotations avaient t effectu es puis le 24 mars 1998 il avait subi un contr le de comp tence sur le Hughes 369 Le test en vol avait t effectu par un inspecteur de Transports Canada bord de l appareil en cause lors du pr sent accident L inspecteur avait signal que tous les exercices de situations d urgence y compris une panne moteur et une autorotation simul es avaient t effectu s conform ment selon les normes Au moment de l accident le pilote totalisait environ 400 heures de vol toutes aux commandes d un h licopt re et pendant le mois d avril il av
8. l altitude de transit lorsque les probl mes de moteur sont apparus Puisqu il volait par un vent arri re lorsque la pompe carburant entra n e par moteur est tomb e en panne il aurait fallu qu il se place face au vent Aucun renseignement n est disponible pour expliquer pourquoi le pilote n a pas imm diatement vir pour se pr parer un atterrissage d urgence face au vent Cependant il se peut que le temps qu il a mis rassurer les passagers et analyser les interruptions de puissance ait permis une perte d altitude ou de vitesse qui a limin la possibilit de se placer face au vent Donc lorsque le moteur s est arr t compl tement le pilote devait effectuer une autorotation par un fort vent arri re au dessus d une surface relativement sans relief Sa perception de la vitesse avant et des indices lui permettant d valuer son altitude au dessus de la surface aurait t tr s diff rente de celle qu il avait eu lorsqu il s exer ait effectuer des autorotations dans des conditions normales 1 y a peu de renseignements sur la fa on dont le pilote a r agi ces conditions anormales et a effectu l autorotation cependant la faible nergie de rotation du rotor principal l impact indiquait que le pilote n avait pas maintenu le r gime du rotor pendant la manoeuvre Selon les renseignements disponibles l h licopt re a sembl faire un arrondi s tre mis en cabr presque hauteur de la cime des arbres avant de desce
9. qui auraient apparemment t effectu es au moment de la r vision de la pompe c est dire avant le 15 novembre 1976 En 1983 le fabricant de la pompe Pesco Sundstrand a modifi le manuel de r vision les sch mas de montage et les listes des pi ces illustr es de la pompe Les modifications apport es aux proc dures de r vision n cessitaient le remplacement de l ancienne denture droite par la nouvelle chrom e qui figurait dans les listes des pi ces illustr es Il eut pas de publication de date limite pour la pompe ni de consigne exigeant l int gration des modifications apport es aux exigences de r vision avant l ch ance de la limite impos e par le temps entre les r visions TBO La pompe en cause dans cet accident n avait pas atteint la limite de temps impos e par le TBO les modifications relatives aux composants d crites dans le manuel de r vision modifi n avaient donc pas t apport es Analyse L usure des cannelures d entra nement de l l ment n de la pompe a t le r sultat de l incompatibilit entre des composants chrom s et non chrom s ainsi que de l usure progressive d une couche de nitrure blanche Les proc dures de r vision modifi es en 1983 exigeaient le remplacement des composants non chrom s mais pendant ses 20 ann es en service la pompe n avait pas atteint la limite de temps impos e par le TBO et aucune consigne exigeant un remplacement avant r vision n avait t pub
10. sortie des deux l ments de la pompe avec un clapet de retenue usag en bon tat mont sur l l ment n 2 de la pompe et un corps de clapet de retenue sans piston mont sur son l ment n 1 Cet essai a r v l que le d bit net de la pompe tait nul jusqu ce qu elle fonctionne un r gime lev moment auquel elle a mis un grincement passager accompagn de pointes fluctuantes de d bit d environ 100 livres par heure Le d montage de la pompe carburant a r v l que les cannelures de l l ment n de la pompe carburant avaient t us es d une fa on telle qu elles ne pouvaient plus s engager La denture ext rieure de la cannelure B de l arbre d entra nement de la pompe portant la r f rence 02 16054 tait us e l endroit o elle entrait en contact avec les cannelures de la denture int rieure de la roue denture droite portant la r f rence 02 14624 de l l ment n 1 et les cannelures internes de la denture droite taient galement us es Le corps de la pompe comportait des stries dans les zones de frottement des extr mit s des deux l ments de la pompe Les composants de la pompe ainsi que les particules m talliques ayant t retir es des clapets de retenue de celle ci ont t envoy s au laboratoire technique du BST L analyse des particules qui bloquaient les clapets de retenue de la pompe a r v l qu il s agissait en majeure partie de particules d aluminium accompagn es d une
11. RAPPORT D ENQU TE SUR V NEMENT A RONAUTIQUE A98C0070 PERTE DE PUISSANCE PERTE DE MA TRISE YUKON HELICOPTERS LTD H LICOPT RE HUGHES 369HS C FZXC WAASAGOMACH MANITOBA 23 AVRIL 1998 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur v nement a ronautique Perte de puissance perte de ma trise Yukon Helicopters Ltd H licopt re Hughes 369HS C FZXC Waasagomach Manitoba 23 avril 1998 Rapport num ro A98C0070 SOMMAIrE L h licopt re Hughes 369HS de Yukon Helicopters Ltd portant le num ro de s rie 310308S servait de taxi a rien pr s de St Theresa Point Manitoba Le jour de l accident le pilote avait effectu de nombreux vols jusqu environ 10 12 heure normale du Centre Apr s une courte pause 1 s tait rendu au si ge du conseil de bande de Waasagomach pour effectuer un autre vol de navette Apr s avoir fait embarquer quatre passagers le pilote a d coll et 11 est mont environ 500 pieds au dessus du sol agl pour le retour vers St Theresa Point cinq milles de 18 Des observateurs au sol ont entendu des bruits de moteur inhabituels et ont vu l h licopt re ralentir et descendre environ un quart de mille du si ge du conseil de bande Lorsque l h licopt
12. ait vol environ 60 heures bord de l appareil en cause Les unit s correspondent celles des manuels officiels des documents des rapports et des instructions utilis s ou re us par l quipage 4 Le pilote ses coll gues et le propri taire de l entreprise vivaient ensemble dans des locaux fournis par l entreprise pr s de l a roport d Island Lake et ils se connaissaient bien Le pilote tait tr s appr ci de ses coll gues et il tait consid r comme quelqu un ayant une attitude positive n ayant apparemment de stress ni dans sa vie priv e ni au travail Il se gardait en bonne forme physique et aimait le sport L examen de ses activit s pendant les 72 heures pr c dant l accident a r v l qu il avait bien mang et bien dormi pendant les trois jours pr c dant l accident et rien n indique que la fatigue ait contribu l accident L autopsie n a r v l aucune affection pr existante qui aurait pu contribuer l accident Le rapport toxicologique n a r v l aucune trace de m dicaments d emploi courant ni de monoxyde de carbone ni d alcool L h licopt re en cause dans cet accident tait normalement exploit partir de St Theresa Point et il tait ravitaill au moyen de bidons de 5 gallons apport s par les airs du hangar de l entreprise Island Lake Apr s l accident 10 bidons de carburant de 5 gallons appartenant l entreprise ont t examin s St Theresa Point trois d e
13. avaient t suivies et que l appareil ne pr sentait aucune d fectuosit en suspens au moment de l accident Le circuit de commande carburant a t v rifi au moyen d air sur les lieux de l accident et 1l ne comportait aucune fuite La trace laiss e par l pave sur la surface gel e avait une longueur d environ 220 pieds suivant un cap de 140 degr s magn tiques L h licopt re tait en cabr et inclin gauche lorsqu il a heurt la glace Dans les 100 pieds suivant l impact initial l h licopt re a rebondi deux fois les pales de son rotor principal ont coup la poutre de queue et le reste de l h licopt re a pivot vers l arri re tout en glissant et s est immobilis 120 pieds plus loin La fable tendue des dommages qu a subi le rotor principal ainsi que la distance entre trois marques produites par les pales du rotor gauche du lieu de l impact initial ont r v l qu l impact l nergie inh rente la rotation du rotor principal tait faible Il a t possible de confirmer la continuit du circuit des commandes de vol et tous les dommages ont t attribu s l impact Apr s avoir gliss sur la glace la partie arri re gauche du m langeur et les tuy res du moteur sont rest es sur la surface de glace recouverte de neige La chaleur r siduelle de ces pi ces ne semblait pas avoir fait fondre la glace dans cette r gion l int rieur du poste de pilotage l interrupteur batterie tait en position
14. carburant s tait r pandu sur la glace Cependant on disposait d assez de renseignements pour tablir quelle aurait pu tre la masse maximale de carburant au moment de l accident et donc de d terminer si la masse et le centrage de l h licopt re se trouvaient dans les limites prescrites Ce matin l le pilote en cause aurait d coll les r servoirs pleins de carburant conform ment la politique de l entreprise L h licopt re a vol pendant deux heures jusqu semble t il son ravitaillement St Theresa Point au moyen de trois bidons de 5 gallons Il a ensuite vol encore pendant environ 20 minutes avant l accident En supposant que le pilote ait d coll avec une masse totale de carburant de 540 livres et en effectuant des calculs de d bit carburant donnant la meilleure autonomie possible l h licopt re aurait eu son bord 190 livres de carburant au moment de l accident Incluant la masse r elle des occupants et la masse de carburant calcul e la masse de l h licopt re a t valu e environ 2 530 livres et le C de G 99 7 pouces tant donn la nature des vols effectu s la consommation de carburant a d tre sup rieure la valeur optimale indiqu e dans le manuel d utilisation POH L h licopt re est con u de fa on pouvoir effectuer des autorotations lorsqu il est utilis dans les limites de masse et de centrage prescrites 10 une observation m t orologique effectu e Island Lake
15. e les substances dont des chantillons avaient t pr lev s l int rieur du compresseur provenaient du matelas isolant Le d montage du moteur n a r v l aucune condition qui aurait pu causer une interruption ou une perte de puissance moteur Le fonctionnement des accessoires moteur a t v rifi L injecteur de carburant tait calamin et la forme de son jet tait alt r e mais il a t jug en bon tat de fonctionnement Le temps d acc l ration du r gulateur de carburant tait un peu long ce qui produisait de faibles d bits de carburant lors de l acc l ration au d marrage et des d bits de carburant un peu faibles au ralenti On a d couvert que le r gulateur de la turbine de puissance r gulait environ 200 tr min trop t t La soupape double effet le clapet de purge du compresseur le harnais thermocouple et le bo tier d allumage ont t v rifi s et jug s en bon tat de fonctionnement Les anomalies d cel es lors de la v rification des composants ci dessus ont t jug es insuffisantes pour provoquer une perte de puissance moteur en vol L allumeur a t endommag l impact et n a pu tre v rifi Le moteur tait quip un r gulateur de carburant Allison portant la r f rence 6871119 et le num ro de s rie 300741 Il avait d j t quip d un r gulateur de carburant Bendix portant la r f rence 2524463 3 et le num ro de s rie 310077 qui avait totalis 762 4 heures de vol s
16. ire enregistr d un Bell 47 de deux Hughes 369HS et d un Bell 206L L entreprise tait g r e par son propri taire qui tait pilote en chef gestionnaire de l exploitation et directeur de la maintenance Yukon Helicopters Ltd exploitait un organisme de maintenance agr OMA autoris effectuer tous les travaux de maintenance non sp cialis e sur sa flotte d h licopt res Elle employait un technicien d entretien d a ronefs TEA pour aider POMA Elle avait galement une entente contractuelle avec un agent de s curit qualifi pour administrer l examen des marchandises dangereuses et lui faire part des probl mes de s curit soulev s par les pilotes Selon certains renseignements les pilotes de l entreprise ne se sentaient pas oblig s de voler dans des situations compromettant leur s curit Le propri taire veillait au respect des politiques de l entreprise par exemple il v rifiait l occasion apr s un atterrissage si l h licopt re avait bord le niveau minimal de carburant Le propri taire avait tabli une politique selon laquelle pendant l entra nement p riodique l entra nement aux autorotations tait men jusqu au sol plut t que de remettre la puissance en altitude croyant que cela tait essentiel la s curit des op rations Selon la politique de l entreprise les autorotations devaient tre effectu es par un vent de face d au moins cinq noeuds L entra nement aux autorotations tait
17. li e L essai de fonctionnement et la r paration de la pompe en 1992 n exigeaient pas de travaux de grande envergure si bien que le d montage et le remontage complets de la pompe n avaient pas t n cessaires L usure progressive n avait donc pas t d cel e Lorsque les cannelures d entra nement de l l ment n 1 se d sengageaient et que le clapet de retenue de l l ment n 1 restait bloqu en position ouverte le d bit de l l ment n 2 de la pompe recirculait l int rieur de la pompe et peu ou pas de carburant arrivait au moteur Lorsque des morceaux de cannelure se logeaient entre les restes de la cannelure dans l l ment n de la pompe il est probable qu il se produisait des r ductions momentan es de la puissance suivies de courtes p riodes de puissance normales Ensuite l usure se serait aggrav e un point tel que l engr nement temporaire de l entra nement a t impossible et le moteur a perdu toute sa puissance Le pilote s est retrouv avec des interruptions de puissance et des param tres moteurs qui l origine taient difficiles analyser L h licopt re volait sans manocontact diff rentiel de carburant et par cons quent le syst me d avertissement et de d rivation ne pouvait fonctionner Cependant l examen apr s accident du filtre carburant n ayant permis de d celer aucun signe de contamination n1 de restriction si le manocontact diff rentiel avait t install et que
18. ment la r f rence 02 14624 L installation d une denture droite am lior e portant la r f rence 02 16057 et dont les cannelures int rieures sont chrom es est actuellement recommand e dans un ensemble complet d arbre d entra nement et d engrenages entra n s Tous les composants des cannelures comportaient une couche blanche continue ou discontinue d paisseur variable ne d passant pas l paisseur maximale permise par la sp cification P 135 de Pesco Cependant la remarque 5 sur le sch ma D77200 02 16054 de l arbre d entra nement mentionnait que les dents de la cannelure ne devaient pas comporter de couche de nitrure blanche Cette couche blanche est un sous produit du proc d 8 de nitruration utilis pour le durcissage superficiel de composants en acier Sa nature cassante la rend g n ralement ind sirable L usure acc l r e et la d fectuosit des cannelures de l l ment n 1 de la pompe ont t le r sultat des effets combin s du frottement des cannelures chrom es de l arbre d entra nement contre les cannelures non chrom es de la denture droite et des actions abrasives du mat riau caus es par la rupture de la couche cassante de nitrure blanche L utilisation conjointe de l arbre d entra nement chrom et des dentures droites non chrom es a t le r sultat de l int gration de composants et de la remise en tat de la pompe conform ment un bulletin moteur commercial Allison 250 C18 CEB 161
19. ndre brutalement Une fois dans une telle assiette sans puissance moteur et faible r gime rotor l coulement d air travers le rotor tait insuffisant pour en maintenir le r gime Ce dernier aurait diminu davantage et sans r gime rotor le pilote a t incapable de ma triser l h licopt re qui s est inclin brusquement vers la gauche puis est descendu brutalement pouss vers lavant par sa vitesse r siduelle et un vent arri re L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 075 98 Analysis of Plastic and Asbestos Analyse des morceaux de plastique et d amiante LP 110 98 Engine Driven Fuel Pump Pompe carburant entra n e par moteur Faits tablis 1 D apr s les dossiers de l entreprise l h licopt re tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es 2 L h licopt re volait sans manocontact diff rentiel de carburant ni syst me d avertissement de d rivation cependant l inspection apr s l accident du filtre carburant n a permis de d celer aucun signe de contamination et le non fonctionnement du syst me d avertissement et de d rivation n aurait 10 pas contribu l accident Les dommages qu ont subis les composants du rotor principal et du rotor de queue ainsi que leurs circuits de commande respectifs ont t caus s par l impact de l h licopt re et de ses composants avec la glace La pompe carbu
20. ntre eux taient vides L autre Hughes 369HS tait habituellement exploit partir de l a roport d Island Lake et ravitaill m me le v hicule de ravitaillement de l entreprise Les bidons de carburant et le v hicule de ravitaillement taient remplis la m me source un r servoir de carburant principal voisin du hangar de l entreprise et le carburant provenant de ce r servoir tait filtr Apr s l impact de l h licopt re sur la glace le r servoir de carburant s est rompu et tout son contenu s est coul sur la glace L tendue des taches de carburant pr s de l h licopt re indique qu il y avait suffisamment de carburant bord Les forces d impact ont desserr la conduite de l injecteur de carburant ce qui a fait s chapper du carburant du moteur mais la petite quantit de carburant qui est demeur e l int rieur du moteur a t analys e elle tait limpide et sans contaminant La cartouche du filtre de carburant tait propre et rien n indiquait la pr sence de contamination l int rieur du corps du filtre La masse totale maximale certifi e de l h licopt re est de 2550 livres et compte tenu de la masse de l h licopt re au moment de l accident la plage de centrage tait de 99 104 pouces derri re le point de rep re La masse de carburant de l h licopt re au moment de l accident n a pu tre d termin e de fa on pr cise car les r servoirs de carburant s taient rompus et le
21. pe avant son installation Le moteur avait t retir du service en avril 1987 alors que la pompe totalisait un temps apr s r vision de 1 035 1 heures Yukon Helicopters Ltd avait achet le moteur et ses accessoires et en ao t 1992 avait envoy la pompe carburant Standard Aero Ltd pour essai de fonctionnement et r paration Apr s quelques r parations mineures la pompe fonctionnait dans les limites prescrites et elle a t renvoy e Yukon Helicopters Ltd avec un certificat de bon tat de fonctionnement La r paration n avait pas n cessit le d montage complet et le remontage de la pompe cette derni re avait donc t r par e sans tre r vis e Presque cinq ans plus tard au moment de l accident la pompe totalisait 1 967 8 heures de vol et il lui restait 282 2 heures avant r vision Apr s l accident lors du premier essai de la pompe l ments jumel s le d bit a t mesur s par ment la sortie de chaque l ment de la pompe Les clapets de retenue ayant t d mont s de la pompe et le d bit mesur chaque orifice des clapets de retenue il a t d termin que l l ment n 1 de la pompe ne pompait pas de carburant L inspection des deux clapets de retenue de la pompe a r v l qu ils taient tous deux maintenus ouverts par des l ments de contamination m talliques log s entre le clapet et son si ge Un deuxi me essai a t effectu pour mesurer la somme des d bits la
22. rant entra n e par le moteur est tomb e en panne cause de l usure progressive des cannelures d entra nement de l l ment n 1 de la pompe et de la contamination subs quente du clapet de retenue de l l ment n 1 par des particules m talliques La rupture des cannelures de la pompe a t le r sultat de l effet combin du frottement continu entre les cannelures chrom es de l arbre d entra nement et les cannelures non chrom es de la denture doite ainsi que de l usure progressive d une couche de nitrure blanche L utilisation conjointe de l arbre d entra nement chrom et des dentures droites non chrom es a t le r sultat de l application d un bulletin moteur commercial Allison 250 C18 CEB 161 qui aurait probablement eu lieu au moment de la r vision de la pompe c est dire avant le 15 novembre 1976 10 11 12 13 14 11 En 1983 le fabricant de la pompe a modifi le manuel de r vision pour y supprimer les pompes portant les r f rences 024731 112 et 024731 113 comportant les dentures droites non chrom es portant la r f rence 02 14624 Les pompes actuelles portant les r f rences 024731 132 133 135 et 136 n cessitent l installation des dentures droites chrom es portant la r f rence 02 16057 La pompe ne poss dait pas de date limite de r vision et aucune consigne exigeant un remplacement des dentures droites avant l atteinte de la limite impos e par le TBO n avait t publi
23. ur le moteur en question ce r gulateur de carburant avait t d pos en f vrier 1997 alors qu il restait 142 9 heures avant la prochaine r vision L inspection de la cr pine d entr e du r gulateur carburant portant le num ro de s rie 310077 a r v l la pr sence d un petit clat d un mat riau qui a sembl tre un m tal non ferreux apr s l accident le r gulateur carburant portant le num ro de s rie 300741 pr sentait des signes de contamination importante par le m tal Aucun des r gulateurs carburant n avait atteint l ch ance d inspection de sa cr pine d entr e apr s 1 000 heures ce qui fait qu avant l accident aucune inspection qui aurait permis de d couvrir des d bris dans la pompe carburant ou dans un composant se trouvant en amont de celle ci n avait t faite Les dossiers du moteur ont r v l que le 15 novembre 1976 Standard Aero Ltd avait r par un moteur 250 C18B et install la pompe carburant en question portant la r f rence 024731 132 et le num ro de s rie PE3142A dont le temps apr s r vision tait de 5 heures et 40 minutes l poque l entreprise propri taire du moteur et des composants faisait affaire avec Standard Aero Ltd pour ses r parations de moteurs et de composants La r glementation n exige pas que les centres de r vision tiennent des dossiers de r paration et de r vision chez Standard Aero Ltd aucun dossier n a pu confirmer si l entreprise avait r vis la pom
24. urit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 28 juillet 1909 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice Harquail Charles Simpson et W A Tadros
25. vait totalis qu un peu plus de 1 000 heures de vol Selon les dossiers l h licopt re avait t entretenu conform ment aux exigences du manuel de contr le de maintenance approuv La plus r cente inspection avait t une inspection aux 300 heures de vol effectu e la base principale de l exploitant le 6 avril 1998 Pendant les 17 jours qui ont suivi cette inspection et donc jusqu au moment de l accident l h licopt re a effectu un peu plus de 27 heures de vol en plus de 200 vols Apr s l accident un examen a r v l que les orifices du filtre de la pompe carburant o le manocontact diff rentiel de filtre carburant portant la r f rence 360H8144 est normalement mont taient simplement ferm s avec des bouchons sur le tableau de bord le voyant d alarme du filtre carburant n tait pas muni d une affichette indiquant qu il ne ne fonctionnait pas Le syst me est con u de fa on permettre la d rivation de carburant en cas d obstruction du filtre et avertir le pilote 81 cette situation se produit cependant apr s l accident le filtre tait propre Le constructeur de l h licopt re a d clar qu un manocontact diff rentiel aurait t install lors de la certification de type du mod le 369 15 Le personnel de l entreprise a d clar que l h licopt re avait t achet et entretenu dans cette configuration Les dossiers de l entreprise indiquaient que les consignes de navigabilit applicables
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