Documents d`organisation - PDF
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1. eure M teknika GROUPE m r MODELES Documents d organisation Une solution globale pour l implantologie tude pr implantaire QUESTIONNAIRE MEDICAL PR IMPLANTAIRE Nom Pr nom Votre ge Votre taille Votre poids Votre m decin traitant Adresse N de t l phone Date de votre derni re visite chez un dentiste Date de votre derni re visite chez un m decin Date de votre dernier bilan de sant Prenez vous actuellement des m dicaments oui non Si oui lesquels et pour quels traitements les citer tous sans exception oui non Avez vous subi une ou plusieurs interventions chirurgicales oui non Si oui lesquelles et quand Souffrez vous d une maladie cardiaque oui non Si oui de quel type Pr sentez vous des risques d ath roscl rose oui non Si oui prenez vous des m dicaments anticoagulants oui non Votre sang a t il du mal coaguler oui non Pr sentez vous une maladie du sang oui non Pr sentez vous de l hypertension art rielle oui non Quelle est votre tension habituelle Si oui est elle quilibr e par votre traitement oui non Souffrez vous d une d ficience immunitaire grave ou li e une greffe oui non Avez vous t transfus oui non tes vous diab tique oui non Si oui votre diab te est il insulinod pendant oui non Votre diab te est il quilibr par votre traitement oui non Quel est votre taux2. activit physique intense et reposez vous e Mangez des aliments nourrissants mous ou mix s comme des oeufs de la viande hach e des p tes de la pur e des fromages e Si la DOULEUR L OED ME L H MATOME post op ratoires taient toutefois tr s marqu s et en cas des probl mes particuliers N H SITEZ PAS CONTACTER le cabinet au n ed Traitement pr et post op ratoire Le Commencer la veille de l intervention pendant 5 jours soit un jour avant le jour de l intervention et trois jours apr s 19 Exacyl qsp 2 comprim s par jour pendant 5 jours 1 matin et 1 soir 2 Flanid 200 G qsp 2 comprim s par jour pendant 5 jours 1 midi et 1 soir au cours des repas 3 Antibiotique adapt en prenant en compte les risques avec les contre indications crois es et les allergies Apr s l intervention prendre en plus 4 Doliprane 500 qsp 3 comprim s par jour pendant 5 jours en cas de douleurs 1 matin 1 midi et 1 soir 5 Eludril collutoire 1 flacon pulv risation sur la zone d intervention trois fois par jour pendant 5 jours matin midi et soir apr s les repas Consentement clair avant une r alisation implantaire Coordonn es praticien Patient e Suite au bilan et l examen clinique que nous avons r alis s et la demande de votre praticien traitant le Docteur je vous
3. Avez vous subi une hyst rectomie oui non Je soussign Fait d clare avoir r pondu ce questionnaire sans dissimulation et avec le Signature pr c d e de la mention lu et approuv d sir de le renseigner pour qu on me donne les soins les plus appropri s Dans le cas o des changements se produiraient dans mon tat de sant ou si de nouveaux faits touchant elle m taient connus je m engage en avertir sans tarder la personne qui m a fait remplir ce questionnaire A euro Le SELS felaliis mialoller 11le at Date de la consultation Nom Pr nom Age T A prise ici M decin traitant Dr CONTRE INDICATIONS M DICALES ABSOLUES faire valider par le m decin du patient Proth se articulaire Proth se valvulaire Diab te non quilibr Autre maladie syst mique Troubles psy majeurs Os irradi Radio ou Chimioth rapie en cours infarctus r cent Insuffisance r nale grave AIDS d clar Tumeur bucco pharyngite H mophile Organe transplant CONTRE INDICATIONS ABSOLUES NON M DICALES Alcool tabac drogue Croissance non termin e Bruxomanie destructrice Non motivation personnelle Ouverture insuffisante CONTRE INDICATIONS RELATIVES avertir le patient du risque d chec Lettre crite sur le sujet le voir copie dans le dossier S ropositivit HC ou sida TTT long aux cortico des Tabagisme mod r Hygi ne buccale insuffisante Diab te maitris Bru
4. d e de la mention Lu et ap prouv bon pour accord 9 euro teknika GROUPE ELELEE Une solution globale POUR LIMPLANTOLOGIE euroteknika 726 rue du G n ral De Gaulle 74700 SALLANCHES France T l 33 0 4 50 91 49 20 Fax 33 0 4 50 91 98 66 sales euroteknika com www euroteknika com Les implants dentaires euroteknika sont des dispositifs m dicaux de Classe Ilb selon la Directive Europ enne 93 42 CEE Ils sont destin s soutenir une proth se dentaire IIs sont conformes aux normes en vigueur et b n ficient du marquage CE0499 d livr par SNCH Les syst mes implantaires euroteknika ne peuvent tre pos s que par des professionnels de la sant bucco dentaire qui doivent avoir pris connaissance du contenu de la notice d instruction et du manuel d utilisation euroteknika IIs ne sont pas rembours s par l assurance maladie Docs orga 0615 J m teknika GROUPE ber TT FE
5. de glyc mie habituel Avez vous des carences en vitamine D oui non Souffrez vous d un d sordre hormonal ou r nal s v re oui non Avez vous eu les maladies ou affections suivantes Jaunisse oui non H patite oui non D pression oui non Tuberculose oui non Glaucome oui non Coma oui non Ulc re Duod num oui non D sordres prostatiques oui non Rhumatisme articulaire aigu oui non Diab te oui non Ecz ma oui non An mie oui non Asthme oui non Epilepsie oui non Polio oui non Avez vous subi une radio ou chimioth rapie oui non Avez vous subi un traitement par rayon au niveau cervico facial oui non Avez vous eu ou avez vous une h patite virale oui non Si oui laquelle Avez vous eu un bouton de fi vre herp tique oui non S eknika GROUPE ss tes vous s ropositif ou atteint du virus du SIDA oui non il euro t tude pr implantaire QUESTIONNAIRE M DICAL PR IMPLANTAIRE suite Souffrez vous d ost oporose oui non Si oui quel m dicament prenez vous Avez vous eu une proth se articulaire oui non Avez vous des r actions anormales ces produits allergies Antibiotiques oui non Latex oui non Aspirine oui non Antalgiques oui non lode oui non Anesth siques oui non Anti inflammatoires oui non Autres lesquels Avez vous d j eu recours la prise de biphosphonates oui non Si oui quand Fumez vous oui non
6. oed me fait partie de la r action inflammatoire normale de l organisme toute agression et qu il dispara tra entre le 3 me et le 7 me jour suivant l intervention e Qu apr s une extraction chirurgicale un l ger saignement peut persister pendant les 24 premi res heures En cas de saignement important placez directement sur l endroit qui saigne une ou deux compresses de gaze et maintenez sous pression ferme pendant au moins 30 minutes Rester en position assise e _ vitez les boissons et les aliments trop chauds l alcool et le tabac e vitez tout mouvement de succion et d exploration de la plaie avec la langue ou les doigts e vitez les bains de bouche pendant les 12 24 heures suivant l intervention e Une intervention de chirurgie buccale peut entra ner l apparition d un h matome post op ratoire e Une intervention de chirurgie buccale entra ne fr quemment une douleur ainsi qu une l g re difficult ouvrir la bouche L intensit de la douleur est tr s variable d une personne l autre et selon la nature de l intervention e Prenez les m dicaments qui vous ont t prescrits comme l ordonnance vous l indique Ne prenez pas d aspirine ou tout m dicament en contenant e Poursuivez le brossage des dents et gencives comme l accoutum e en vitant le lieu de l interven tion pendant 4 5 jours e Si vous avez eu une pr m dication vitez de conduire un v hicule moteur ne vous livrez pas une
7. prie de trouver en annexe un devis concernant la pose de implants technique endo osseuse site s afin de supporter un syst me proth tique r alis par le Docteur La pose de ces implants est subordonn e la r alisation des examens compl mentaires examen clinique montage ventuel sur articulateur et scanner Dans l hypoth se o ces implants peuvent tre pos s vous devez tre inform des points suivants 1 il existe d autres alternatives cette solution proth tique appareils mobiles par exemple 2 cette technique pr sente un excellent pronostic mais l tat de sant influant sur les r sultats un pronostic long terme est difficile la litt rature d montre 95 de succ s en moyenne En cas d chec au moment de la chirurgie l implant sera refait une fois gracieusement dans les six mois suivant la chirurgie L intervention qui va tre r alis e se d roulera en 1 ou 2 temps premi re intervention pose des implants Ces derniers seront recouverts par la gencive pendant une dur e moyenne de 3 4 mois Aucune surcharge ne devra tre exerc e sur cette zone pendant la cicatrisation seconde intervention uniquement dans le cas de pose en deux temps actuellement plus rare d gagement des implants et mise en place d une coiffe de cicatrisation piercing gingival Des interventions compl mentaires r alisation de gencive adh rente par greffe gingivale libre peuvent tre ventu
8. Si oui combien de cigarettes par jour Consommez vous r guli rement de l alcool oui non Si oui combien de fois par semaine Consommez vous r guli rement des substances accoutumance autre qu alcool ou tabac oui non Vomissez vous facilement oui non Avez vous de fr quents et forts maux de t te oui non Souffrez vous de troubles nerveux oui non Souffrez vous de malaises oui non Souffrez vous de convulsions oui non Souffrez vous d irritabilit oui non Souffrez vous d autres maladies ou affections non r pertori es dans ce questionnaire oui non Si oui lesquelles Avez vous quelque chose ajouter sur votre tat de sant g n ral oui non Si oui laquelle Avez vous pr sent des complications la suite d une anesth sie locale oui non Si oui lesquelles Avez vous pr sent des complications au cours de soins dentaires oui non Si oui lesquelles Avez vous d j pr sent des accidents la suite ou pendant une extraction dentaire saignement prolong alv olite oui non Si oui lesquels Avez vous tendance grincer des dents oui non Questionnaire compl mentaire pour les patients f minins tes vous ou supposez vous tre enceinte oui non Si oui quel mois de grossesse en tes vous actuellement Prenez vous une contraception oui non tes vous m nopaus e oui non Prenez vous des hormones substitutives oui non
9. ellement n cessaires elles sont alors pr vues ce moment La r alisation proth tique tout ancrage se fixant sur l l ment implant provisoire et d usage seront r alis s par votre praticien traitant ou ventuellement avec son accord par le praticien r alisant la pose des implants La p rennit des r sultats de cette technique est troitement fonction des conditions d hygi ne bucco dentaire du maintien de la qualit de votre d fense immunitaire de la bonne r alisation proth tique secondaire Les cons quences court terme des interventions sont minimes Vous pourrez toutefois pr senter dans les heures ou les jours qui suivent des douleurs localis es un oed me ventuellement une hyposensibilit des t guments et muqueuses Le co t global l exception de la r alisation proth tique supra gingivale r alis e par votre chirurgien dentiste traitant est indiqu dans votre devis joint en annexe Il faut tre conscient que la qualit des r sultats est TROITEMENT d pendante de la qualit de votre hygi ne Le fait de fumer de ne pas venir r guli rement aux contr les qui sont fix s peut compromettre les r sultats ou conduire l chec ind pendamment de la qualit des travaux effectu s Nous vous demandons de bien vouloir nous signer le double de cette lettre d information Exemplaire retourner sign Exemplaire conserver Le Signature pr c
10. tion de l ouverture buccale peut durer plusieurs jours Il faut e Appliquer une poche de glace contre la r gion op r e le plus t t possible apr s l op ration et la maintenir pendant deux heures e Observer un repos complet le jour de l intervention en restant assis 45 plut t qu allong e Prendre imp rativement tous les m dicaments aux doses indiqu es m me s il n y a pas de douleur une douleur install e est plus difficile combattre e D s le lendemain de l intervention nettoyer avec la brosse chirurgicale tremp e dans le bain de bouche sur la zone op r e e Continuer le brossage des dents non op r es avec la brosse et le dentifrice habituels I ne faut pas e Faire des bains de bouche le jour de l intervention e Manger tant que l anesth sie persiste risque de morsure e Boire ou manger chaud les deux premiers jours e Manger des aliments trop solides Forcer l ouverture de la bouche e Avoir une activit physique violente pendant quelques jours N h sitez pas prendre contact avec le cabinet au n Jelse si e Vous observez un saignement important qui ne cesse pas la compression prolong e 10 15 minutes e La douleur est importante et ne c de pas aux antalgiques ou dure plus de 3 jours e Si les fils de suture vous g nent beaucoup Avoir toujours l esprit e Qu une intervention de chirurgie buccale entra ne le plus souvent un oed me d importance variable e Quel
11. xomanie mod r e Ost oporose Mauvaise hygi ne g n rale AUTRES CONTRE INDICATIONS Refus acompte Exigence de TTT irr aliste Infid Dent Patho Conseils pr op ratoires Vous allez subir une INTERVENTION de CHIRURGIE BUCCALE sous ANESTH SIE LOCALE Quelques pr cautions sont n cessaires La semaine pr c dant l intervention Vous ne devez pas prendre de m dicaments contenant un d riv salicyl ASPIRINE ASPIRINE UPSA ASPEGIC ASPRO CATALGINE Si une pr m dication vous est prescrite prenez les m dicaments comme l ordonnance vous l indique Le jour de l intervention Prenez votre petit d jeuner Suivant le type d intervention et IMP RATIVEMENT si une pr m dication s dative vous est prescrite vous faire accompagner pour vous rendre au cabinet ou la clinique ainsi que pour le retour votre domi cile risque de somnolence Conseils post op ratoires Le INFORMATIONS POST OP RATOIRES D IMPLANTOLOGIE ET OU DE CHIRURGIE BUCCALE Vous venez de subir une intervention de chirurgie buccale A la disparition des effets de l anesth sie il est normal d avoir mal la douleur devant devenir rapidement acceptable Il est normal d avoir un l ger saignement pendant quelques heures 48 maximum apr s l intervention ll est habituel de gonfler pendant 5 6 jours m me si cela peut para tre important Parfois on peut observer une coloration de la peau comme un bleu La limita
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