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Évaluation des aspects organisationnels, professionnels et cliniques

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1. p lt 0 01 Le Graphique 5 pr sente les scores moyens de satisfaction sur les chelles du Verona Service Satis faction Scale VSSS F 54 Graphique 5 Moyennes des scores de satisfaction face aux services 5 0 4 5 4 0 3 5 3 0 T1 2 5 z 204 o T2 1 5 1 0 0 5 0 0 Habiletes et Habiletes et Information et Efficacit des Implication des comp tences comp tences acc s aux services proches des psychiatres des autres services etdes professionnels psychologues Moyenne chelles du VSSS En ce qui a trait la satisfaction des usagers faces aux services de sant mentale on observe aux T et T2 comme le d montrent le Graphique 4 et le Tableau 8 des scores moyens au dessus de 4 plut t satis fait au niveau des habilet s et comp tences des autres professionnels des habilet s et comp tences des psychiatres et psychologues de l efficacit des services et de l information et acc s aux services Avec un score moyen inf rieur 4 la satisfaction face l implication des proches se trouve mi chemin entre une H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 44 perception plut t satisfaisante et neutre La satisfaction augmente significativement entre T et T dans le cas de l information et acc s aux services de l implication des proches et des habilet s et comp tences des autres professionnels Tableau 8 Statistiques descriptives et tests de comparaison d
2. Budget et sociales Loisirs social qui surgissent dans des proportions de 39 35 et 30 respecti vement Ainsi la majorit des interventions des agents SIM touche d abord des pr occupations imm diates exprim es par les clients pour maintenir leurs acquis personnels et sociaux dans la communaut Il faut pr ciser qu il est normal d enregistrer une valeur relativement faible dans la sph re du logement 19 en raison de la logique des d finitions propos es par l instrument tout le monde tant conscient qu on d m nage moins souvent dans la vie alors que les pr occupations li es la gestion du budget et de l pi cerie AVQ reviennent toutes les semaines surtout pour plusieurs clients dont les revenus proviennent de la s curit du revenu Par contre la fr quence de la sph re Travail cole 10 laisse entrevoir que cette dimension est peu abord e par les agents SIM Enfin malgr des d finitions assez restrictives des sph res Justice gt 3 et toxicomanie gt 4 70 il semble clair que ces dimensions ont un caract re marginal au niveau de l ensemble des interventions d ploy es au sein du programme SIM Types d intervention Du c t des types d intervention l on observe d abord la droite du Tableau 3 que le type d interven tion Gestion clinique est coch e raison de 21 de tous les RQC pour rendre compte de toutes les activit s li es la formulation l ajustement continu
3. l encontre des d sirs de l usager il s ensuit une d t rioration impor tante de sa condition une d t rioration qui semble s installer plus long terme cet gard il importe de souligner que les usagers faisant partie de cette trajectoire semblent pr senter un profil particulier du fait que leur r seau de soutien est soit inexistant soit conflictuel ou probl matique au plan de la sant men tale Bien que ce r seau fragilis puisse procurer une certaine aide on constate que lorsque les besoins de l usager deviennent plus importants les membres du r seau se retirent ou encore deviennent une source de difficult s violence rejet probl me de sant mentale qui s ajoutent aux autres sources de stress pour contribuer la d t rioration de l usager suivi galement les usagers dans ce groupe 5 sur 6 pr sentent d importants probl mes de sant physique juxtapos s des probl mes de sant mentale qui au cours du suivi s accentuent et contribuent la d t rioration de leur condition mentale En somme les usagers de ce groupe ont des besoins tr s importants au niveau de l assistance instru mentale du suivi troit de la m dication des soins par rapport leur sant physique du soutien psycho logique et des ressources communautaires Il semble donc que l ampleur et l intensit des besoins de ce groupe d usagers font appel une diversit une complexit une intensit et une conti
4. nal of Counselling Psychology 36 223 233 Ilfeld F W 1976 Further validation of a psychiatric symptom index in a normal population Psycholo gical Report 39 1215 1228 Intagliata J 1982 Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled The role of case management Schizophrenia Bulletin 8 655 674 Intagliata J amp Baker F 1983 Factors affecting case management services for the chronically mentally ill Administration in Mental Health 11 75 91 Koeske G F Kirk S A amp Koeske R D 1993 Coping with job stresses Which strategies work best Journal of Occupational and Organizational Psychology 66 119 135 Kovess V Lesage A D Boisgu rin B Fournier L Lopez A amp Ouellet A 2001 Planification et valuation des besoins en sant mentale Paris Flammarion Latimer E 1999 Economic impact of Assertive Community Treatment A review of the literature Canadian Journal of Psychiatry 44 443 454 Latimer E Mercier C amp Crocker A 2001 Prestation de soins int gr s pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants dans leur milieu de vie Montr al H pital Douglas O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 78 Lesage A D Bonsack C Clerc D Vanier D Charron M Sasseville M Luyet A amp G linas D 2002 Alternatives to acute hospital psychiatric care in east end M
5. soit une volution annuelle moyenne de 6 1 Tableau 17 volution des co ts directs des quipes SIM depuis leur implantation Co ts directs Exercice Montant des co ts Nombre d usagers Co t direct par q os Evolution financier directs suivis usager 1998 1999 1012 666 303 3342 1999 2000 1485 767 403 3 687 10 3 2000 2001 1 621 531 448 3619 1 8 2001 2002 1714905 482 3 559 1 7 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 66 Tableau 18 Impact conomique du SIM du point de vue de l HLHL N 249 Ann es 1 2 et 3 pr c dant et suivant introduction du SIM Utilisation annuelle par usager Augmentation Co t Avant le SIM Apr s le SIM Diminution unitaire Hospitalisation 25 95 15 58 10 37 300 journ es Urgence visites 3 75 2 88 0 87 540 Cliniques externes 20 74 27 80 7 06 105 contacts Centre de crise 0 31 0 29 0 02 120 journ es Augmentation Diminution des co ts des ressources utilis es par usager Co t annuel des quipes SIM par usager Augmentation Diminution des co ts par usager Augmentation Diminution des co ts par usager 3 111 00 469 80 741 30 2 40 2 841 90 4 869 00 2 027 10 Tableau 19 Impact conomique du SIM du point de vue du r seau de la sant et des services sociaux N 249 Ann es 1 2 et 3 pr c dant et suivant l introduction du SIM Utilisat
6. Ils apportent galement une aide indirecte en for ant tous les intervenants des cliniques externes se confronter des nouvelles fa ons de faire et de penser des l ments indispensables pour assurer une am lioration continue des services offerts En rapport la client le retenue et aux approches qui ont inspir la mise en place du programme SIM les r sultats d coulant de l analyse des dossiers d usagers et du fonctionnement du SIM en fonction du mod le PACT r v lent que le programme mis en uvre ne repr sente pas le mod le PACT Cette analyse des dossiers d usagers admis au d but du programme six premiers mois indique que seulement 6 des 26 23 1 usagers s lectionn s al atoirement r pondaient aux quatre crit res tablis par AHQ pour tre admissible au PACT galement l analyse des dossiers r alis e apr s 48 mois r v le que seulement 10 des 28 35 7 usagers r pondaient ces crit res De plus le score global obtenu avec la grille DACTS visant valuer la fid lit au mod le PACT tait de 2 61 sur 5 apr s 6 et 48 mois de fonctionnement Plus sp cifiquement le score pour la dimension des ressources humaines de loin la plus fid le celle attendue d une quipe PACT tait de 3 18 sur 5 celui pour l organisation de l quipe tait de 2 57 sur 5 et celui pour la nature des services tait de 2 00 sur 5 Pour r pondre aux caract ristiques d une quipe PACT un score sup rieur
7. Un devis mesures r p t es un an d intervalle a t appliqu Au T de l tude un peu plus de la moiti des usagers pr sentent des difficult s mod r es li es au stress ou l anxi t et de 30 40 pr sentent des difficult s mod r es relevant des relations sociales et des activit s de la vie quotidienne Moins de 30 pr sentent des difficult s li es l humeur d pressive et moins de 20 des sympt mes mod r s d hallucinations ou de d lires Les scores de fonctionnement social indiquent la pr sence de probl mes l gers mod r s au plan des comp tences sociales et de l adaptation la vie quotidienne Au T apr s une ann e de suivi les usagers pr sentent significativement moins de probl mes li s l anxi t aux conditions de vie et aux occupations et activit s ils s am liorent au plan du fonctionnement social global notamment au plan des comp tences sociales et des probl mes de comportement Enfin l analyse qualitative de la trajectoire d un sous groupe d usagers fait ressortir que leur volution ne suit pas une trajectoire lin aire et que cette derni re est d termin e par un ensemble complexe de facteurs relevant tant de la motivation et de la d termination de l usager que de ses ressour ces au plan social et financier ainsi que de sa sant physique L volution des usagers est aussi li e la clart et la coh rence des objectifs du suivi de m me qu l
8. cents sur les programmes de type PACT nous indiquent aussi qu un ratio de 1 10 peut s av rer trop lev pour une client le r f r e habituellement ce type de programme Les normes sugg r es par le MSSS sont juste titre prudentes en conseillant pour le suivi d intensit mod r e un ratio entre 1 12 et 1 25 ce qui autorise dans le choix du ratio optimal de prendre en compte les caract ristiques et les besoins de la client le le contexte de soutien et l acc s d autres ressources comme une quipe multidisciplinaire en sant mentale et finalement les propres capa cit s de l intervenant Ces observations am nent sugg rer que l augmentation souhaitable dans la programmation de SIM l HLHL du ratio intervenants usagers se justifie tant pour des raisons d efficience du programme que H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 72 d quit entre travailleurs en sant mentale Cette augmentation doit se faire en maintenant l efficacit des interventions avec une client le d finie comme requ rant ce niveau d intervention mod r e et en s assurant que cette augmentation de la charge de travail se fasse avec un monitoring de la surcharge sub jective qui pourrait survenir Elle devrait s accompagner d un choix judicieux de la client le destin e la programmation de SIM de telle sorte que les autres usagers puissent lorsque n cessaire b n ficier d un suivi intensif en qu
9. decin ou par l quipe traitante on peut observer que la justesse du jugement clini que de l intervenant pour r aliser l valuation initiale des besoins de l usager constitue un l ment cl du suivi Cette valuation permet non seulement une analyse et une compr hension approfondie de l ensemble de la situation de l usager mais facilite l tablissement des priorit s d intervention dans un contexte o les besoins sont complexes et les demandes multiples L intervention dans le milieu de vie de l usager d passe largement les cadres th rapeutiques tradi tionnels et comporte de nombreux avantages dont celui de permettre des interventions plus directes et imm diates par rapport aux sources de difficult des usagers Toutefois le suivi dans ce contexte moins structur est exigeant et son succ s semble tre li la d termination et la pers v rance des interve nants ainsi qu leur capacit d tre proactif et cr atif Une perception positive de l usager et la pr sence d espoir permet d anticiper certaines situations m me lorsque les solutions ne sont pas videntes ou que l usager est r ticent accepter les services du SIM De plus la cr ativit de l intervenant dans sa recher che de strat gies d intervention de m me que dans le choix du moment opportun et dans la fa on de les appliquer ressortent galement comme des facteurs contribuant l volution positive des usagers suivi
10. des usagers ayant enregistr plus d un s jour l on observe parmi les 514 usagers dont le suivi tait d j termin au 31 d cembre 2001 que 35 6 pr sentaient une dur e sup rieure 1 an de suivi 21 8 pr sentaient une dur e variant entre 6 et 12 mois de suivi et que 42 6 pr sentaient une dur e inf rieure 6 mois de suivi Ces donn es administratives illustrent que ce programme pr sente globalement une ampleur significative au niveau de l ensemble des services psychiatriques offerts par les cliniques externes sp cialis s et de secteur de l HLHL au sein d un bassin de plus de 5 800 usagers suivis par ces cliniques Bisson Lesage amp Bouchard 2004 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 28 R sum L implantation du SIM l HLHL s est inspir e des approches PACT et ICM dans un contexte d exp rience ant rieure acquise avec le PSA et le module des agents de coordination PSI l instar du PACT elle confie le mandat de la coordination des services ou la fonction de Case Management l quipe multidisciplinaire dans une perspective de continuit des soins sans reproduire les caract risti ques organisationnelles de ce mod le mais en int grant des intervenants sp cialis s du suivi intensif une quipe g n raliste offrant des services psychiatriques de secteur Des avantages et des inconv nients s associeront un tel choix de fonctionnement Le programme SIM de m
11. l urgence et l hospitalisation dans le cadre d un syst me ayant mis en place une s rie de mesures cet effet Quels sont les b n fices du SIM pour les proches Le SIM ne s est pas accompagn d un accroissement du fardeau objectif ou instrumental des proches Le fardeau qu ils portaient tait principalement de nature subjective se manifestant par des inqui tudes en regard du futur de l usager malade Si aucune r duction du fardeau n a t enregistr e quantitativement les propos des proches soulignent le sentiment de s curit cr par l implantation du SIM cet gard les proches n ont pu que louanger l intervention des intervenants SIM refl tant ainsi le meilleur t moignage d appui au programme SIM tel qu implant l HLHL Les proches ont toutefois plaid pour qu on porte une plus grande attention leurs propres besoins Or s il existe l HLHL comme dans plusieurs milieux au Qu bec des groupes d aide aux parents de jeunes adultes souffrant de schizophr nie et des groupes d entraide pour les personnes souffrant de certains troubles mentaux graves cette pratique n est toutefois pas g n ralis e et il faut reconna tre que les quipes offrent encore trop rarement un soutien syst matique ces proches Compte tenu de la pr sence significative d indices de d tresse psychologique chez ces proches leurs propres besoins de soutien motionnel voir pour de soins de sant mentale se doivent donc d
12. nuer ou accentuer les sources de stress associ es au travail des intervenants ce sont principale ment le contexte organisationnel o ils sont implant s la dur e d emploi dans ces programmes la satisfaction au travail et la disponibilit des ressources H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 18 Ce projet repose sur un devis mixte longitudinal alliant une approche a la fois quantitative et qualita tive et couvre une p riode variant entre un et six ans selon les six volets de la recherche soit en fonction de l analyse organisationnelle des caract ristiques de intervention des retomb es sur les usagers leurs proches et les intervenants et de l analyse conomique Cette tude tire profit d une implantation massive du SIM faisant appel divers chantillons de participants soit 42 informateurs cl s provenant de diff rents groupes administrateurs m decins usagers proches et repr sentants de groupes communautaires 249 usagers 87 de leurs proches et 28 intervenants SIM Tableau 1 P riodes de mesure des diff rents volets de l tude Volet de l tude Premier temps de mesure Deuxi me temps de mesure Organisationnel octobre 1998 avril 2002 Intervention octobre 1999 septembre 2000 octobre 2000 d cembre 2001 premi re mesure derni re mesure Usagers octobre 1999 octobre 2000 octobre 2000 d cembre 2001 Proches f vrier 2000 f vrier 2001 mars 2001
13. paration constructive de la personne et de sa famille Burns amp Santos 1995 McFarlane Stastny amp Deakins 1992 Ce constat peut expliquer le fait que les retomb es du PACT sur les proches ont t tr s peu tudi es Tel que pr sent dans le contexte th orique les quelques tudes disponibles rapportent un effet comparable des programmes de type PACT et de Case Management sur l all gement du fardeau et de la satisfaction des proches Ces tudes d montrent galement que ces mod les sont sup rieurs au suivi traditionnel dans la communaut clinique externe pour ce qui est de ces variables Par ailleurs il faut noter que ces tudes pr sentent des limites importantes notamment en regard du nombre de partici pants des outils utilis s et quant l impact de ces programmes sur le bien tre et la d tresse motionnelle des proches dimension qu on a jug importante de prendre en compte dans la pr sente tude Devis et chantillon Un devis longitudinal alliant une approche quantitative et qualitative avec deux temps de mesure a t utilis pour ce volet de l tude La collecte des donn es a t r alis e au temps T entre f vrier 2000 et f vrier 2001 aupr s de 87 proches Au temps T r alis entre mars 2001 et f vrier 2002 75 proches ont accept de nouveau de participer l tude L chantillon des proches a t constitu en identifiant parmi les 249 usagers participant l tude ce
14. s se rapprochent le plus fid lement de celles de la pratique de l ACT Mais l volution d un programme dont la l gitimit s accro t continuellement laisse entrevoir que orientation de la gamme de services offerts la client le cible soit modifi e de fa on r pondre aux nouvelles atten tes engendr es N anmoins il reste que certains intervenants SIM expriment le sentiment d tre encore peu compris H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 27 et utilis s par les quipes multidisciplinaires pour la r alisation de t ches ne faisant pas partie de leur mandat Cependant cette situation est de moins en moins fr quente et ne subsiste en fait un point o elle reste un irritant que dans une seule clinique o malgr les interventions du d partement de psychiatrie les intervenants remettent encore en cause la pertinence du programme SIM au sein de leur clinique Ce cas mis part on observe cependant que les r ticences s estompent au fur et mesure que le r le des interve nants SIM est compris En fait les quipes de clinique externe surtout celles qui ont le mieux int gr les intervenants SIM b n ficient davantage de ces ressources additionnelles qui contribuent r pondre aux multiples t ches d une clinique externe Les intervenants SIM apportent en effet une aide directe la prise en charge des patients plus l gers que ceux pour lesquels ils sont formellement d sign s
15. t d opportunit consi d r est de 6 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 62 Population tudi e Les donn es concernant l utilisation des ressources ont t recueillies pour 249 usagers de HLHL qui ont particip s aux deux temps de mesure de l tude soit T et T2 Toutefois certaines donn es recueil lies notamment en regard de l utilisation de certains services couvrent la p riode allant de janvier 1995 d cembre 2003 soit les trois ans pr c dant et suivant leur admission au programme SIM R sultats Utilisation des services de sant mentale La moyenne cumul e des journ es d hospitalisation des trois ann es pr c dant et suivant l introduction du programme SIM passe de 77 87 jours 46 45 jours soit une diminution de 40 3 31 42 jours par usager galement le nombre moyen de jours d hospitalisation des trois ann es avant et apr s l int gration des usagers au SIM passe de 25 96 jours par ann e 15 58 jours par ann e repr sen tant ainsi une diminution de pr s de 40 des journ es d hospitalisation Le cumul de visites l urgence pour les trois ann es pr c dant et suivant le SIM passe de 11 24 visi tes 7 38 visites soit une diminution de 34 3 3 86 visites par usager galement le nombre moyen de visites l urgence des trois ann es pr c dant et suivant l introduction du SIM passe de 3 75 visites par ann e 2 89 visites par
16. 1 5 2 L sions auto inflig es 0 17 0 56 0 12 0 41 1 4 3 Abus de drogue et d alcool 0 29 0 84 0 24 0 66 1 2 4 Troubles cognitifs 0 69 0 88 0 62 0 88 1 3 5 Maladie physique 1 18 1 42 1 15 1 29 0 3 6 Hallucinations d lires 0 61 1 17 0 52 0 97 1 3 7 Humeur d pressive 1 02 1 05 1 02 1 09 0 1 8 Autres troubles mentaux anxi t 1 83 1 72 1 52 1 12 2 8 9 Difficult s tablir des relations sociales 1 27 1 28 1 19 1 19 0 9 10 Probl mes reli s aux AVQ 1 20 1 12 1 12 1 20 1 0 11 Probl mes reli s aux conditions de vie 0 36 0 72 0 26 0 61 2 2 12 Probl mes reli s aux occupations activit s 0 37 1 15 0 15 0 40 3 0 Score global 0 78 0 50 0 73 0 47 1 6 Nombre d nonc s cot s 2 ou plus 2 62 2 01 2 35 1 91 2 1 p lt 0 05 p lt 0 01 Le Tableau 6 pr sente les scores moyens et leurs statistiques comparatives aux chelles valuant le fonctionnement social des usagers MCAS Si l on se r f re au bar me des chelles allant de 0 aucun probl me 4 probl me tr s grave on peut constater que les scores moyens sont relativement bas indi quant la pr sence de probl mes relativement l gers sur ce plan De plus une diminution significative des scores appara t entre T et T au niveau des probl mes de comp tences sociales des probl mes de com portement et de la difficult globale de fonctionnement indiquant une am lioration dans ce domaine Tableau 6 Statistiques descriptives et tests de
17. 4 00 doit tre obtenu Comme indiqu au Graphique 2 repr sentant les sour ces du SIM l HLHL et comme le montre aussi l volution observ e le programme SIM est une adapta tion unique par rapport aux approches bien d crites du PACT et de l ICM Impact du programme SIM d un point de vue administratif L arrimage des intervenants SIM aux quipes multidisciplinaire des cliniques externes sp cialis es et de secteur repr sente un changement organisationnel important dans l institution avec des cons quences notables tant pour l HLHL et les m decins que pour l ensemble de l organisation du r seau de sant men tale du territoire En effet le registre administratif de la client le suivie par le programme SIM entre le 1 avril 1998 et le 31 d cembre 2001 soit la p riode couverte par l tude montre que 810 usagers ont b n fici de ce programme en incluant les 88 usagers de l ancien PSA qui ont int gr le nouveau programme SIM d s son d but en avril 1998 Ainsi le programme SIM a offert des services de suivi intensif 722 nouveaux usagers durant une p riode de 3 ans et 9 mois Parmi ces 810 usagers 81 ont enregistr plus d un s jour dans le programme SIM et 296 recevaient des services de la part des intervenants SIM au 31 d cembre 2001 En tenant compte des longues dur es de suivi enregistr es par les clients ayant b n fici de l ancien PSA et en cumulant la dur e des s jours enregistr s par 10
18. 70 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 5 Cette tude avait pour but d valuer les aspects organisationnels cliniques professionnels et cono miques de l implantation et du fonctionnement du Suivi intensif dans le milieu SIM dans les cliniques de secteur de l H pital Louis H Lafontaine Au plan organisationnel il ressort que les pressions politiques et conomiques li es la r organisa tion des services de sant mentale de m me qu une volont de l institution et des m decins de conserver leur autorit et leur leadership dans le r seau de la sant mentale ainsi qu un d sir de collaboration troite entre cliniciens et chercheurs sont les principaux facteurs qui ont facilit l mergence et l implantation du SIM Toutefois la complexit organisationnelle de l institution le manque de formation des intervenants des quipes multidisciplinaires sur les principes du SIM et parfois le manque de r ceptivit et d engagement des dirigeants des cliniques externes pour faciliter l int gration des intervenants de SIM ont contribu une mergence variable selon les cliniques ainsi qu retarder l atteinte d un fonctionne ment optimal du SIM compte tenu des objectifs vis s par ce nouveau programme Au plan clinique et professionnel on observe que les interventions relev es dans le SIM sont en lien avec les objectifs du programme elles se situent en majorit dans l
19. Ainsi m me si plusieurs tudes montrent une r duction des co ts l analyse conomique d montre que pour compenser les co ts d op ration des pro grammes de type PACT ceux ci doivent s adresser des personnes ayant t hospitalis es au moins du rant 50 jours au cours de l ann e pr c dant leur entr e au programme Toutefois Latimer 1999 souligne que la r duction des co ts est surtout li e la r duction des hospitalisations et que peu d tudes ont va lu l impact de ces programmes sur l utilisation des autres ressources de la communaut telles les res sources de logements supervis s ou le fardeau des familles En cons quence il est beaucoup plus difficile de se prononcer sur l impact conomique de ce type de programme dans une perspective sociale largie qui d passe la seule variable d utilisation des services hospitaliers tudes portant sur les composantes structurelles des mod les de suivi dans la communaut et sur les crit res de fid lit au PACT Face aux limites que pr sentaient les diverses recherches sur l efficacit relative des divers mod les de suivi dans la communaut et compte tenu du fait que de nombreux programmes ont t implant s en s inspirant des caract ristiques du PACT les recherches plus r centes se devaient d identifier les facteurs les m canismes ou les ingr dients susceptibles d expliquer la pr sence ou l absence d efficacit des pro grammes
20. Psychiatric Services 51 1410 21 O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 81 Annexe A Relev quotidien des contacts N Relev quotidien des contacts E Modude de soutien valuatif au d veloppement des services psychiatriques de l H pital Louis H Lafontaine Num ro de dossier du client Matricule de l agent Date du contact TT A R EEEE initiales du client Dur e du contact Jour Mois Ann e L L E HR El Gestion clinique O PA Heures Minutes Repr Faire Discuter Interv Mode de contact Sph res senter avec de crise En personne O Par t l phone O Sant mentale O O O Quart de travail Sant physique O O O JourO SoirO NuitO M dication _ 0 9 9 9 Budget 0 O O O Avec qui Quel endroit Ava 0 O O O Client O R sidence O Logement 0 O O O Citoyen O Communaut O Travail cole O O O O Intervenant O Service O Loisirs social O O O O Membre quipe O Clinique O Relations O O O O Famille O H pital O Justice O O O O Toxicomanie O O O O L 4308421226 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 82 Instrument Caracteristigues Perspective organisationnelle Dartmouth Assertive Commu nity Treatment Scale Winter et Robert 2000 Evalue la fid lit du programme utilis au mod le de r f rence PACT l aide de 28 l ments group s selon trois chelles ressources humaines fronti res organisationnelles et nature des services Grille
21. ann e repr sentant une diminution du recours l urgence de pr s de 23 La moyenne cumul e de consultations dans les cliniques externes pour les trois ann es pr c dant et suivant le SIM passe de 62 58 consultations 82 29 consultations soit une augmentation de 24 0 19 71 consultations par usager part les psychologues et les agents de relations humaines ARH cette augmentation se produit pour tous les types de professionnels mais de fa on significative pour les infir miers res 17 0 de plus les travailleurs sociaux 27 2 de plus et les ergoth rapeutes 57 1 de plus Le cumul de journ es pass es au centre de crise pour les trois ann es pr c dant et suivant le SIM de meure pratiquement le m me soit moins d une journ e Tableau 13 Nombres et moyennes annuels des journ es d hospitalisation des visites l urgence des consultations dans les cliniques externes et des journ es au centre de crise des usagers du SIM Avant le SIM Apr s le SIM 3 ans 2 ans lan lan 2 ans 3 ans N 249 N 249 N 249 N 249 N 247 N 207 Journ es d hospitalisation Nombre 6 158 6 044 7188 4 365 3724 2 866 Moyenne 24 73 24 27 28 87 17 53 15 07 13 85 Visites l urgence Nombre 763 840 1 198 896 683 451 Moyenne 3 06 3 37 4 81 3 60 1 77 2 01 Consultations de professionnels dans les cliniques externes Nombre 4 294 4 989 6211 8 499 6675 4375 Moyenne 17 24 20 04 24 94 34 13 27 02 21 14 Journ es au centre d
22. ant rieure au SIM Oui Non H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 28 9 71 1 21 7 24 5 28 5 25 3 92 8 7 2 95 6 2 0 2 4 10 3 44 6 20 2 24 9 44 8 55 2 90 2 3 7 2 3 1 4 2 4 81 1 18 9 6 0 45 4 30 1 11 2 4 0 1 2 2 0 22 1 28 9 22 1 27 0 18 7 28 0 23 1 30 2 83 5 16 5 40 Le profil de l hospitalisation est pr cis et compar dans le Graphique 3 ci dessous Graphique 3 Pourcentages des usagers ayant eu un s jour hospitalier l HLHL en 1996 1997 1998 et pour l ensemble des usagers de SIM dans les trois ans pr c dant leur entr e dans le programme donn es sur 517 usagers de SIM 01 7 jours 018 30 jours O31 90 jours 091 183 jours 0 184 365 jours B 366 1 095 jours E SIM Aucune hospitalisation HLHL N 3 862 SIM N 517 Plus de 35 des usagers de SIM n avaient pas connu d hospitalisation Parmi les usagers de l HLHL ayant t hospitalis s dans les services de courte dur e pendant cette p riode pr s de 35 avaient connu plus d un mois d hospitalisation et 12 plus de 3 mois d hospitalisation soit pr s de 155 usagers par an Instruments de mesure Six instruments de mesure furent attribu s aux usagers participant cette tude Quatre d entre eux ont t compl t s par l intervenant principal de l usager un questionnaire concernant des informations sociod mographiques et cliniques d
23. auteurs britanniques Burns amp Firn 2002 Marshall amp Creed 2000 en arrivent aussi proposer pour les patients requ rant le suivi le plus intensif qu une approche par quipe d di e comme le sugg re le mod le PACT serait plus indiqu e Par ailleurs on a galement t influenc par nos travaux franco qu b cois sur la planification et l valuation en fonction des besoins Kovess et al 2001 qui se sont entre autres inspir s par le livre charni re de Pineault et Daveluy 1995 par les travaux de Thornicroft et Tansella 1999 et par les lignes directrices sur le suivi du MSSS 2002 Ceci nous am ne proposer maintenant la lecture suivante des besoins de suivi des personnes souffrant de troubles mentaux pour situer compte tenu des besoins et des ressources les diverses formes de suivi dans la communaut entre autres le SIM qui a t implant r HLHL H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 69 Tableau 21 Modele de r ponses aux besoins Nombre de personnes requ rant Programme offert selon le MSSS 2002 PACT SIM ambulatoire un suivi tr s intensif y A p 70 100 000 Combl Non combl Non combl un suivi mod r ment intensif 200 300 100 000 Excessif Combl Non combl un suivi peu intensif Excessif Excessif Combl 700 100 000 Dans ce Mod le de r ponses aux besoins de suivi dans la communaut voir Tableau 21 ci
24. ce qui est du fonctionnement de l quipe apr s 6 mois d implantation et 28 ont pu faire de m me pour la situation apr s 48 mois Ces in tervenants ont valid les cotes attribu es par le coordonnateur du SIM la grille DACTS qui value la fid lit du programme utilis au mod le de r f rence PACT l aide de 28 l ments group s selon trois chelles ressources humaines fronti res organisationnelles et nature des services R sultats Situation avant le SIM L analyse des entrevues a permis d identifier six entit s distinctes ayant beaucoup d influence sur l volution de la structure des services pour les usagers souffrants de troubles mentaux graves l HLHL le PSA avant l implantation du SIM les m decins l administration de l h pital la r gie r gionale les cliniques externes et les organismes communautaires Pendant la p riode pr c dant l implantation des quipes de SIM l HLHL mergeait de plusieurs an n es difficiles marqu es par des d saccords profonds entre psychiatres et administrateurs quant l orientation de l institution qui les avaient men s tre deux reprises plac e sous tutelle Ceci ne l a cependant pas emp ch de poursuivre une politique de d sinstitutionalisation et une orientation vers des soins psychiatriques ancr s davantage dans la communaut amorc e depuis plus de 30 ans et qui sous V influence d cisive des incitatifs et des d motivants financ
25. ces p riodes intenses de suivi Dans la mesure o le SIM offre des services personnalis s il est normal du point de vue des agents SIM d enregis trer des variations importantes sur le plan individuel dans l intensit requise pour suivre leurs clients au tant aux niveaux de leurs besoins et de l historique du suivi Cela tant pr cis il importe de comprendre que l valuation d un programme de suivi intensif passe par la mesure de l intensit moyenne qui en merge globalement et non par la description de toutes les trajectoires individuelles des clients suivis Les agents SIM ont enregistr 46 225 RQC aupr s de 644 clients entre le 18 octobre 1999 et le 31 d cembre 2001 De cette base de donn es on a extrait 17 233 RQC refl tant le suivi de 249 clients constituant notre chantillon Pour des raisons m thodologiques on a retenu une p riode de 12 mois de suivi continu pour chacun des clients partir du premier RQC enregis tr Malgr des dates diff rentes refl tant le d but et la fin de la collecte de ces donn es 78 7 de ces 249 clients ont t suivi pendant 52 semaines entre le premier et le dernier RQC enregistr alors que 21 3 Jo ont t suivi pour des p riodes allant de 12 51 semaines Tous les clients sans exception rencontraient le crit re d avoir t suivi durant au moins 2 mois et la p riode des clients ayant une dur e de suivi inf rieure 12 mois refl tait la dur e enregistr e dans le registre d
26. clinique et ou l h pital H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 32 En fait la proportion importante de contacts caract ris s par l absence du client et la presence des tiers dans le contexte des contacts se produisant la clinique et ou l h pital seulement refl te une di mension fondamentale du SIM qui implique l tablissement d une jonction entre le traitement dispens et la pratique de la r adaptation et de la r habilitation d ploy es dans le milieu de vie des clients Ainsi les agents SIM ont enregistr de nombreux contacts brefs r alis s aupr s des membres de leur quipe de soins et des appels t l phoniques qu ils devaient placer pour repr senter leurs clients aupr s d autres per sonnes ayant des transactions sociales avec eux qu elles soient ponctuelles ou r guli res Nous n avons pas diff renci des groupes de clients qui pourraient pr senter des profils diff rents l gard de la typologie des contacts Dietzen amp Bond 1993 mais nos r sultats sont comparables aux niveaux de ces dimensions sp cifiques ceux obtenus par Brekke et Test 1987 l gard du premier programme de type PACT de Madison Training in Community Living En effet ces auteurs rapportaient que 65 des contacts repr sentant 78 1 de la dur e totale cumul e avaient t enregistr s dans la com munaut que 24 2 des contacts repr sentant 18 de la dur e totale cumul e avaien
27. de caract risation de la client le des quipes de SIM D finit la client le cible des quipes de SIM parmi les personnes souffrant de troubles mentaux graves Couvre deux p riodes le moment de l implantation de l quipe de SIM 6 premiers mois et le moment de l tude 48 mois apr s l implantation Chaque usager doit remplir les quatre premiers crit res d admission tablis par l AHQ Caract ristiques de l intervention Entrevues r alis es aupr s des intervenants Concernent trois groupes d usagers ceux qui ont volu favorablement ceux dont la condition semble tre demeur e stable et ceux qui se sont d t rior s Relev quotidien des contacts RQC G linas et Dion 1999 B n fices pour les usagers Permet de noter la fr quence l intensit le lieu et la nature des interven tions r alis es par les intervenants aupr s des usagers Health of the Nation Outcome Scales HONOS Wing Curtis et Beevor 1996 Mesure les r sultats des prises en charge au niveau de la sant mentale et du fonctionnement social 12 nonc s pr sentant chacun un type de sympt me de trouble ou de d ficit de fonctionnement consistance interne 0 62 Multnomah Community Ability Scale MCAS Barker et al 1994a 1994b value les caract ristiques au niveau clinique et fonctionnel l aide de 17 nonc s group s selon quatre chelles obstacles au fonctionnement adap tat
28. de l puisement professionnel aux T et T sont relativement bas indiquant que les sentiments d puisement sont plut t l gers et surviennent en moyenne quelques fois par an On peut noter dans les deux cas des corr lations significatives entre les r sultats observ s au T et ceux observ s au T Cependant une diminution significative est observ e seulement pour la fr quence de l puisement De plus les scores moyens pour l intensit et pour la fr quence de l accomplissement professionnel aux T et T sont relativement lev s galement on constate des corr lations significatives entre les deux temps de mesure mais aucune diff rence significative n appara t pour autant Si on compare ces r sultats ceux de deux autres tudes Major 1995 et Pelletier 1986 r alis es aupr s d infirmi res uvrant dans des unit s de soins chirurgicales de courte dur e dans la premi re tude N 95 et dans trois centres hospitaliers psychiatriques dans la deuxi me tude N 107 les intervenants SIM ressentent moins d puisement professionnel que ce soit en termes de fr quence ou d intensit par rapport aux deux groupes d infirmi res Quant leur sentiment d accomplissement personnel dans leur travail les intervenants SIM l expriment plus fr quemment que leurs pairs mais d une mani re mod r e et quidistance des deux moyennes des deux autres tudes qu b coises En ce qui concerne la d tresse m
29. de mesure g n ra lement satisfaits de leur travail et le demeure tout au long de l tude Ils per oivent galement un niveau lev de soutien au travail de la part de leur sup rieur et un niveau mod r par rapport la coh sion avec leurs pairs En fait l examen de la distribution des scores l chelle de coh sion au T montre que 27 des intervenants ont une impression plut t d favorable quant la coh sion entre les intervenants SIM Les r sultats obtenus au T sont significativement corr l s ceux du T quoique sans diff rer de fa on signi ficative H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 59 Tableau 12 R sultats descriptifs et comparatifs sur les questionnaires attribu s aux intervenants N 28 T T Moyenne cart type Moyenne cart type T t Satisfaction globale au travail 5 46 0 85 5 43 1 12 0 33 0 2 Soutien en milieu de travail Soutien du sup rieur 3 40 0 44 3 25 0 44 0 49 1 6 Coh sion avec ses pairs 2 84 0 58 2 95 0 47 0 73 15 puisement professionnel puisement intensit 2 25 1 47 1 92 1 31 0 78 1 9 puisement fr quence 1 25 0 74 1 10 0 74 0 90 2 0 Accomplissement intensit 5 15 0 63 5 05 0 63 0 45 0 9 Accomplissement fr quence 5 19 0 60 5 06 0 60 0 64 1 3 D tresse motionnelle 13 27 11 19 10 03 10 48 0 76 2 3 p lt 0 05 p lt 0 001 Les scores moyens pour l intensit et pour la fr quence
30. dessus on distingue le suivi requis par les personnes du programme qui serait offert Ce suivi requis reprend la no menclature du MSSS 2002 et pr sente aussi les requis de ce service sur une base populationnelle Selon le programme offert les besoins sont potentiellement combl s par exemple par un programme de type PACT pour les personnes requ rant un suivi tr s intensif Cependant l offrir des personnes requ rant un suivi mod r ment ou peu intensif repr senterait une prestation excessive et une utilisation inefficiente du PACT Les mod les associ s une capacit de suivi mod r ment intensif l ICM et le SIM l HLHL peuvent donc combler que les besoins des personnes requ rant un suivi mod r ment intensif La pr sente recherche d montre que le SIM se situe tr s bien comme un mod le d intensit mod r e de soutien et de coordination des services qui visent le d veloppement des comp tences individuelles et qui assurent une continuit du plan des traitements du soutien de l enseignement de l accompagnement et de la protection en situation de crise La client le retenue dans le programme SIM de l HLHL a g n ra lement b n fici de l intervention Dans ce m me mod le on peut affirmer sur la base des caract ristiques de la client le retenue dans le SIM l HLHL et des interventions mises en place qu une client le pouvant b n ficier d un suivi intensif en quipes de type PACT n a g n ralement pa
31. e du co t des services m dicaux factur s la RAMO soit les consultations ac cord es par les m decins affili s la RAMO aux usagers dans les diff rentes unit s d hospitalisation des services de l urgence des cliniques externes des cabinets m dicaux et des CLSC pour les trois ann es pr c dant et suivant l introduction du SIM passe de 4 227 07 3 387 14 soit une diminution de 19 9 839 93 par usager La moyenne cumul e du co t des services m dicaux de la part des psychiatres factur s la RAMO H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 64 pour les trois ann es pr c dant et suivant le SIM passe de 2 713 55 a 1 904 33 soit une diminution de 29 8 809 22 par usager Consommation des m dicaments La moyenne cumul e du co t des services pharmaceutiques factur s la RAMO pour les trois ann es pr c dant et suivant le SIM passe de 2 871 32 6 042 58 soit une augmentation de 110 5 3 171 26 par usager La moyenne cumul e du co t des psychotropes factur s la RAMO pour les trois ann es pr c dant et suivant l introduction du SIM passe de 1 886 27 4 040 64 soit une augmentation de 114 2 2 154 37 par usager Tableau 15 Co t annuel moyen des services m dicaux psychiatriques et pharmaceutiques ainsi que des psychotropes factur s la RAMO pour les usagers du SIM Avant le SIM Apr s le SIM 3 ans 2 ans lan lan 2 ans 3 ans
32. et 4 services pharmaceuti ques procur s en dehors de l h pital galement factur s la RAMO Du point de vue de l h pital le co t annuel moyen pour l ann e financi re 2000 2001 en supposant un suivi continu de chaque usager pendant toute l ann e et en incluant les co ts indirects on compte le nombre d usagers par ann e selon la norme du minist re de la Sant et des services sociaux chaque per sonne ayant t inscrite au programme SIM pendant l ann e ne fut ce que pour une semaine compte comme un usager est d environ 4 869 par usager H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 65 Tableau 16 D penses reli es aux quipes SIM durant l exercice financier 2000 2001 Co ts directs Salaires 1 360 196 Charges sociales 149 518 T l phone t l gramme 21 269 Frais de d placement 85 094 Autres 5 454 Sous total 1 621 531 Co ts indirects Services de soutien 34 5 559 752 Sous total 559 752 Total des co ts 2 181 283 Nombre d usagers suivis 448 Co t annuel moyen par usager 4 869 Graphique 10 volution des co ts directs des quipes SIM depuis leur implantation 1800 y 600 1600 500 1400 1200 400 1000 300 800 600 200 400 100 200 0 O 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2002 Le co t direct des quipes SIM varie de 3 342 par usager en 1998 1999 3 559 en 2001 2002
33. et la r vision du plan d intervention et de services Par ailleurs l on observe au bas du Tableau 3 que les types d intervention Repr senter Faire avec gt Discuter gt et Crise gt surgissent raison de 32 35 74 et 1 respectivement de tous les RQC quelque soit la sph re sp cifique ayant fait l objet de ces types d intervention Il faut pr ciser que plusieurs types d intervention peuvent tre d ploy s simultan ment ou successivement au cours d un m me contact et que le langage technique d fini dans le manuel d utilisation du RQC ne doit pas tre interpr t d une mani re p jorative dans le sens o la logique de l instrument l gard de la d finition des types d intervention est fond e sur des crit res pr cis permettant aux agents SIM de discriminer et de clas ser de multiples techniques d interventions professionnelles d ploy es aupr s des tiers et des clients selon une m canique purement instrumentale G linas et al 2005 La fr quence du type d intervention Repr senter 32 indique que les agents SIM sont entr s en relation d une fa on significative aupr s de citoyens de membres de la famille ou d autres inter venants tels que le pharmacien l infirmi re du CLSC ou le fonctionnaire de la s curit sociale Dans la mesure o l emploi du type Repr senter est li exclusivement la pr sence d un tiers en excluant les membres de son quipe de soins
34. f vrier 2002 Intervenants avril 1999 d cembre 2001 conomique avril 1995 mars 1998 avril 1998 mars 2001 Au niveau organisationnel deux tudes de cas ont t entreprises pour d crire les diff rentes phases qui ont caract ris l implantation du SIM et identifier les divers facteurs qui ont facilit ou contraint le fonctionnement de ce programme La fid lit du programme SIM au mod le PACT a aussi t valu e pour ce qui est des ressources humaines des fronti res organisationnelles et de la nature des services of ferts une analyse des dossiers a permis de caract riser la client le des quipes SIM par rapport aux crit res tablis par l AHQ pour d terminer l admissibilit un programme de type PACT Au plan de l valuation des retomb es du programme une s rie d instruments de mesure furent attri bu s aux usagers du SIM leurs proches et aux intervenants au d but de l tude et du programme pour la plupart des usagers au Temps 1 et un an plus tard au Temps 2 L valuation des donn es se rapportant ces deux temps de mesure a permis d examiner les retomb es du SIM sur les usagers sur leurs proches et sur les intervenants Par ailleurs des mesures des contacts ont t prises quotidiennement par les inter venants SIM pour documenter chacune de leurs interventions aupr s des usagers Le Graphique 1 ci apr s illustre les tapes qui ont pr sid la formation de l chantillon des us
35. for Assertive Commu nity Treatment Journal of Behavioral Health Services amp Research 30 304 320 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 80 Sant Canada 1997 Examen des meilleures pratiques de la reforme des soins de la sant mentale Do cument de discussion Ottawa Unite de recherche sur les syst mes de sant de l Institut psychiatri que Clarke pour le R seau de consultation sur la sant mentale f d ral provincial et territorial Solomon P Draine J amp Delaney M 1995 The working alliance and consumer case management Journal of Mental Health Administration 22 126 134 Stein L I amp Test M A 1980 Alternative to mental hospital treatment I Conceptual model treat ment program and clinical evaluation Archives of General Psychiatry 37 392 397 Stein L I amp Santos A B 1998 Assertive Community Treatment of Persons With Severe Mental Ill ness W W Norton amp Company New York NY Teague G B Bond G R amp Drake R E 1998 Program fidelity in assertive community treatment Development and use of a measure American Journal of Orthopsychiatry 68 216 232 Tessler R amp Gamache G 1995 Toolkit for evaluating family experiences with severe metal illness Cambridge MA Human Services Research Institute Test M A 1998 Mod les de traitement dans la communaut pour adultes ayant des maladies mentales graves et persistantes S
36. l hospitalisation mais a permis de donner l heure juste quant aux conomies r aliser dans une perspective de planification et de programmation future mettre en oeuvre Chaque usager int gr au programme SIM repr sente des co ts suppl mentaires annuels de 2 804 Or l atteinte des objectifs par les quipes SIM aupr s des usagers de l h pital doit tre consid r e dans une perspective long terme et se caract riser surtout par une am lioration des conditions de vie un meilleur fonctionne ment social et une plus grande satisfaction des usagers suivis En outre la diminution de la dur e et de la fr quence des hospitalisations ne doit pas tre per ue comme une fin en soi Thomson G linas amp Ricard 2002 mais plut t comme l expression d un processus qui caract rise le suivi dans la communaut En fait l objectif ultime est de parvenir la r ussite du traitement de la r adaptation et de l int gration dans la communaut des usagers du programme SIM la section pr c dente ayant davantage d montr les b n fices cliniques et psychosociaux observ s chez les usagers H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 68 L intention de cette activit de recherche valuative tait d accompagner les cliniciens les interve nants et les gestionnaires de l HLHL dans l valuation de l implantation d un nouveau programme tel qu ils l avaient con u et mis en place L quip
37. la plus importante porte sur l mergence de diff rents mod les de suivi dans la communaut implant s dans plusieurs pays soit aux tats Unis en Australie en Grande Bretagne et au Canada Ces recherches ont d abord permis de d crire ces divers mod les de suivi et d valuer leur efficacit en com Pour viter des confusions au plan des diff rentes appellations des divers programmes les termes PACT et ICM sont utilis s lorsqu ils font r f rence au suivi de forte intensit Mueser et al 1998 Le terme Case Management est utilis comme terme g n rique que l on retrouve dans les tudes pour se r f rer divers mod les de suivi dans la communaut qui se distinguent du PACT de l ICM et des soins traditionnels en clinique externe H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 11 parant surtout le modele PACT aux autres modeles de Case Management Le second groupe de recher ches plus r centes et beaucoup moins nombreuses s est surtout int ress aux composantes structurelles de ces mod les de suivi et principalement l valuation des crit res de fid lit au mod le PACT Enfin dans les deux derni res cat gories de recherche on retrouve des tudes s int ressant davantage aux carac t ristiques des interventions pr sentes dans ces programmes ainsi qu l impact de ces programmes de SIM sur les intervenants D veloppement des mod les de suivi dans la communaut
38. le mod le hi rarchique des quipes existantes dont le degr d interdisciplinarit et de leadership ainsi que l apport du chef m dical taient variables L implantation du SIM l HLHL ne s est pas accompagn e d une formation tant des m decins que des quipes malgr quelques efforts du gestionnaire de programme et du comit d orientation du SIM pr sid par le chef du d partement de psychiatrie Des crit res d admission n ont pas non plus t pr ci s s galement si la majorit des quipes ont pu int grer leur fa on les nouveaux intervenants SIM certains se sont retrouv s marginalis s et sous utilis s dans d autres quipes Enfin il faut noter que le comit d orientation cr pour soutenir l implantation du SIM a arr t de si ger au cours des trois derni res ann es avec le d part du chef de d partement de psychiatrie d alors H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 70 Quelles sont les caract ristiques de l intervention du SIM et comment a t elle volu dans le temps Voil la principale question de recherche que les intervenants SIM rencontr s des le d but de la conception de cette recherche action ont pos l quipe de recherche Il est int ressant de noter que la r ponse cette question a amen le d veloppement d un outil pouvant refl ter l action quotidienne des intervenants dans le SIM soit le RQC et qu il en est merg le seul outil que le
39. leur assimilation la cat gorie des contacts en personne H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 31 raissent dans 10 des ROC et des citoyens tel que le concierge d un immeuble par exemple dans 7 des RQC Bref le client est impliqu dans la vaste majorit des contacts mais le suivi ne se r alise pas en vase clos puisque qu une proportion importante des contacts implique la pr sence d un tiers faisant l objet d une intervention Des analyses indiquent que seulement 52 des contacts impliquaient la pr sence du client en interaction exclusive avec l agent SIM Pour les cat gories d endroit les r sultats indiquent que 52 des RQC impliquaient une pr sence de l agent SIM la r sidence du client 35 des RQC indi quent que des interventions se d roulent dans la communaut au sens large et 9 des RQC indiquent la pr sence de l agent SIM au sein de services tels que la pharmacie ou au bureau de l aide sociale par exemple Enfin 27 des RQC indiquent la pr sence de l agent SIM la clinique et 9 dans un h pital Un contact peut impliquer plusieurs personnes et se d rouler successivement d une cat gorie d endroit l autre refl tant ainsi le caract re mobile du SIM Par exemple lorsque l agent SIM va chercher dans sa voiture son client sa r sidence pour se d placer avec lui dans la communaut pour rencontrer son m de cin la clinique pour ensuite l accompagner lors de la n goci
40. lors d un contact cela signifie que le suivi des clients ne se r alise pas en vase clos seulement avec eux mais implique galement pour les agents SIM d entrer en relation avec des personnes ayant des transactions sociales avec leurs clients dans leur milieu de vie Cela rejoint l un des aspects de la pratique du suivi intensif pr n par les concepteurs du mod le PACT qui consiste non seulement dispenser de la psycho ducation au sujet de la sant mentale aupr s des membres de la famille et de la communaut tels que les propri taires et les employeurs Test 1998 mais aussi de d fendre les droits des clients pour repousser la stigmatisation et la discrimination li es aux troubles men taux graves et de les soutenir activement pour qu ils puissent retrouver une citoyennet pleine et enti re Stein amp Santos 1998 La fr quence observ e laisse entrevoir que les agents SIM ont effectivement ins crit leur travail dans une perspective de r habilitation tel que stipul dans le document fondateur du pro gramme SIM Ally et al 1998 La fr quence du type d intervention Faire avec 35 indique que les agents SIM ont d ploy s 6 Pour une description compl te de ces l ments sur le plan clinique veuillez vous r f rer la synth se propos e par Ricard et al 2004 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 34 des interventions d entrainement des habilet s sociales fond es
41. me que le PACT et l ICM repose sur la recherche active de la client le dans son milieu de vie pour lui apporter du soutien Assertive Outreach mais partir d un suivi s actualisant sur la base d une charge individuelle de travail propre l ICM Toutefois la diff rence de l ICM les intervenants SIM n exerceraient pas la fonction de la coor dination Case Management titre d intervenant principal Trois facteurs facilitant l mergence et l implantation du SIM et trois facteurs les contraignant on pu tre identifi s Facteurs facilitant l implantation et le fonctionnement du SIM 1 sans la crise conomique ainsi que les pressions et les incitatifs financiers de la RRSSS la mise en place d une quipe de SIM n aurait pu jamais se r aliser 2 le besoin de pr server l autorit tant de l institution que des m decins dans un r seau de sant men tale en pleine volution vers une organisation des services moins m dicale et moins hospitali re ain si qu une volont de garder cette autorit 3 une collaboration troite entre cliniciens soucieux de mettre en place le SIM et des chercheurs afin de d terminer la modalit la plus apte r pondre aux divers besoins qui s expriment dans un pro gramme de type PACT Facteurs contraignant l implantation et le fonctionnement du SIM 1 une institution dot e d une structure organisationnelle tablie avec des quilibres internes respecter em
42. mes de sant physique et 28 5 sont pris avec des probl mes d humeur d pressive Ces proportions apparaissent relativement similaires au T gt sauf dans deux cas notamment au niveau des autres troubles mentaux qui diminuent significativement 49 4 et au niveau des probl mes li s aux occupations et aux activit s qui passent de 4 5 1 6 La distribution de l nonc autres troubles mentaux montre qu il s agit en grande partie de probl mes li s l anxi t 50 3 au T et 49 7 au T3 On peut constater selon le Tableau 5 pour ce qui est des scores moyens de chaque nonc et de leurs statistiques comparatives sur les chelles de l HoNOS une diminution significative de l intensit des trou bles li s aux occupations et aux activit s des autres probl mes mentaux et des probl mes li s la condition de vie Pendant qu aucun cart significatif n est apparu au niveau du score global de l HoNOS H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 42 entre les deux temps de mesure un tel cart significatif s est r v l au niveau du nombre d nonc s sur 12 ayant un score de deux ou plus signifiant une baisse du nombre de probl mes s rieux une ann e apres le suivi dans le SIM Tableau 5 Statistiques descriptives et tests de comparaison des usagers du SIM sur l HoNOS N 249 T T Moyenne cart type Moyenne cart type Test t 1 Comportement agressif 0 36 0 64 0 43 0 63
43. ou sur le Case Management En effet il y a lieu de prendre davantage en compte de nombreux facteurs inh rents au contexte de travail et aux caract risti ques m me des intervenants facteurs qui peuvent agir comme des l ments de protection et diminuer les effets de stress sur la sant des de ces derniers C est pourquoi la pr sente tude s est int ress e non seu lement l puisement professionnel des intervenants et leur sant mentale mais galement des varia bles telles leur satisfaction au travail leur soutien au milieu de travail et leur motivation au travail chantillon L chantillon de ce volet comprend les 28 intervenants SIM pour lesquels des donn es ont t r col t es aux T et T de l tude Durant cette portion de l tude allant d avril 1999 d cembre 2001 31 inter venants SIM ont travaill dans les cliniques de secteur de l h pital Trois d entre eux en raison de leur entr e tardive dans le SIM ou de leur sortie avant le T gt n ont pas fourni de r ponses aux deux temps de mesure et furent retir s des analyses L chantillon donc comprend 28 intervenants SIM g s de 26 60 ans moyenne 45 7 ans dont les trois quarts sont de sexe f minin Leur statut d emploi est r parti de fa on gale entre les infirmi res et les ducateurs sp cialis s La majorit soit 57 1 ont une formation coll giale et 42 9 ont une formation universitaire Les intervenants ont une exp rience moy
44. plus les analyses de sensibilit ne font pas varier cet exc s de co t de fa on significative On qualifie un traitement d efficace lorsqu il atteint le but vis sans gard au co t Voil pourquoi il est essentiel de prendre aussi en consid ration l efficience qui tablit un rapport entre l efficacit d un service et les d penses engag es pour le produire En d autres mots pour tre qualifi d efficient le nouveau service doit tre de qualit au moins gale sinon sup rieure celui qu il remplace et tre offert moindre co t Dorvil et al 1997 De ce point de vue de l efficacit et de l efficience on peut ainsi r sumer que le programme SIM se montre efficace selon la plupart des perspectives cliniques et psychosociales valu es aupr s des usagers et de ses proches Le SIM atteint les buts vis s de porter trai tement et r adaptation aux usagers le requ rant dans la communaut Pour obtenir de tels r sultats sup rieurs on peut tre pr t offrir des ressources suppl mentaires et payer plus c est le choix d offrir aux personnes le requ rrant un suivi plus intensif que celui habituellement ambulatoire Le programme SIM pourrait tre rendu plus efficient c est dire r duire les co ts par personne suivie si celui ci ciblait seu lement les personnes requ rant un suivi d intensit mod r e selon la nomenclature du Plan d action en sant mentale 2005 2010 et si la charge moyenne par in
45. qu ils devaient plut t inscrire leur intervention sp cialis e et de terrain dans le cadre d un plan d intervention et de services la bor au sein d une quipe multidisciplinaire suite une requ te g n ralement formul e par le m decin traitant de l quipe Ally et al 1998 Approche m thodologique du volet organisationnel de l tude L implantation du programme SIM dans les cliniques sp cialis es et de secteur de HLHL a n cessi t un changement radical la fa on de prendre en charge les usagers pr sentant des troubles mentaux graves Tant l activit offerte par les intervenants des quipes de SIM que les rapports entre les interve nants des quipes de secteur et le reste du r seau de sant mentale se sont vu largement modifi s Le SIM repr sentait donc une innovation majeure et comme toute innovation dans le domaine de la sant elle fut confront e des d fis importants non seulement au plan de son acceptabilit dans un nouveau milieu mais galement dans le maintien des caract ristiques les plus essentielles son efficacit En effet le risque est grand que l implantation d un nouveau mod le de soins et de services fasse l objet de r sistance ou qu il donne lieu quelques adaptations par son milieu d accueil et que ces adaptations influencent le bon fonctionnement attendu de l innovation Ce volet de la recherche avait ainsi comme objectif de mettre en vidence les facteurs qui dans les r
46. suivi peu intensif en ambulatoire et non pas d intensit mod r e C est dans ce dernier groupe que nous identifions une client le dont les besoins de suivi ressemblent plus celui des usagers habituellement suivis en clinique externe Par ailleurs parmi les quelques personnes recevant un suivi qu on a identifi comme fort intensif l aide du ROC les inter venants SIM s ils ne peuvent s appuyer sur des pairs sont risque de ne pouvoir maintenir de fa on efficace cette intensit sans op rer en quipe c est dire selon un mod le PACT H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 74 1 La programmation de SIM telle qu implant e l HLHL vaut la peine d tre poursuivie Elle a g n ra lement cibl une client le requ rant un soutien dans la communaut de type mod r selon la nomen clature du MSSS 2002 Ce programme a atteint ses objectifs de soutien et de coordination des servi ces et l a fait jusqu ici avec efficacit tant du point de vue de l usager que du point de vue ses proches 2 Le programme SIM devrait tre rendu plus efficient en 2 1 augmentant progressivement le ratio d usagers par intervenant tout en quilibrant cette aug mentation en concertation avec les intervenants SIM pour viter une surcharge motionnelle in due au travail 2 2 assurant un passage plus rapide de la programmation de SIM la programmation r guli re de clinique externe pour les cas n c
47. sur un enseignement pratigue aupres des clients pour soutenir l apprentissage ou pour r soudre des probl mes concrets Le type Faire avec gt inclut toutes les formes d accompagnement des clients pour faciliter leur int gration et leur acc s des soins des ressources sociales ou des services sp cialis s l instar du type Repr senter il s agit de l un des aspects du SIM pr n par les concepteurs du mod le PACT qui consiste d ployer l entra nement des habilet s sociales in vivo l o les clients les utilisent Test 1998 Or la logique des d finitions pro pos es dans le manuel d utilisation du RQC restreint la cotation au niveau des croisements entre les sph res et le type d intervention Faire avec gt tels que le Faire avec Justice gt et le Faire avec Sant men tale gt dans le sens o l accompagnement du client au palais de justice l occasion d une comparution ou lors de sa participation un groupe d entraide centr sur l enseignement de la gestion des sympt mes sont a priori des interventions peu fr quentes en elles m mes Toutefois la valeur nulle enregistr e dans la sph re Travail cole gt indique que la pratique active du soutien l emploi ou aux tudes par l entremise d un accompagnement est pratiquement absente au niveau de l ensemble du programme alors que c est une dimension fondamentale du mod le PACT original Stein amp Santos 1998 Test 1998 Les fr quence
48. t collig s Les dossiers ont t consult s par un professionnel de recherche et un archiviste pour y relever l information relative aux ca ract ristiques mises de l avant par l AHQ permettant de d crire la client le suivie La grille de caract ri sation de la client le des quipes de SIM d finit leurs usagers cibles parmi les personnes souffrant de troubles mentaux graves Chaque usager devait remplir les quatre premiers crit res d admission tablis par l AHQ soit 1 tre atteint d une maladie mentale grave g n ralement associ e des troubles psy chotiques schizophr nie troubles schizoaffectifs ou troubles de l humeur avec caract ristique psychoti que 2 manifester depuis au moins les deux derni res ann es une incapacit fonctionnelle marqu e dans au moins un de trois domaines activit s de la vie quotidienne maintien d un r seau de soutien social ou comportement en public et avec les autres 3 ne pas b n ficier ad quatement des services habituels ne se pr sente pas au rendez vous ne prend pas les m dicaments prescrits et 4 tre sujet des crises fr quentes qui se traduisent en g n ral par des visites l urgence et par des hospitalisations r p t es plus de deux visites l urgence ou deux hospitalisations au cours des deux derni res ann es plus de 30 jours d hospitalisation au cours de la derni re ann e De plus 26 intervenants ont particip au processus de validation pour
49. tre davantage consid r s ce qui n est g n ralement pas abord de fa on courante et qui a t perp tu m me avec la mise en place d un programme comme le SIM Quelles sont les retomb es pour les intervenants De fa on remarquable les indices de d tresse psychologique d puisement professionnel et de satis faction face l organisation du travail montrent que les intervenants SIM ne pr sentent pas de stress indu au travail mais plus encore qu ils en pr sentent moins que la moyenne de leurs coll gues infirmiers du secteur de la sant ou de la sant mentale qu b cois la m me poque Si du point de vue d une organi sation ce constat repr sente un r sultat important il peut aussi fournir une piste pour comprendre certai nes tensions entre les membres de l quipe multidisciplinaire et le personnel hospitalier qui eux semblent soumis dans le secteur qu b cois un stress plus important La charge de travail des intervenants SIM avec un ratio moyen d un intervenant par dix usagers et une moyenne de rencontre directe d une heure par usager par semaine peut sembler une charge de travail plut t l g re surtout qu elle tait bien sous le contr le de l intervenant SIM Par contre le rapport anecdotique d une intervenante SIM ayant approch un ratio de 1 pour 20 indiquait une surcharge difficile supporter sur une longue p riode sans risquer de mettre l preuve sa propre sant D ailleurs les crits r
50. un score faible d puisement professionnel qui diminue d une fa on significative la fin de l tude Parall lement ils rapportent un niveau lev d accomplissement personnel qui ne semble pas fl chir au cours de l tude Les r sultats indiquent que les intervenants pr sentent un bien tre psychologique lev et un seuil de d tresse psycho logique inf rieur celui de la population g n rale seuil qui diminue entre les deux temps de l tude En fin ces intervenants rapportent un niveau lev de motivation au travail surtout lorsqu elle est compar e des r sultats rapport s pour d autres groupes de professionnels du secteur public Au plan conomique m me si le SIM permet une diminution des co ts provenant d une diminution de l utilisation des services de 2 842 par usager l impact conomique net du programme SIM pour les trois ann es pr c dant et les trois ann es suivant son implantation se traduit par une augmentation variant de 4 827 5 609 par usager par an si l on prend en compte les co ts d op ration du programme SIM et les co ts indirects provenant de l utilisation des ressources hospitali res et du r seau de la sant En somme aucune conomie n est donc r alis e avec la baisse de la dur e d hospitalisation du recours l urgence et des frais reli s aux services m dicaux Cette tude valuative a permis de mettre en vidence les forces et les limites de
51. un seul mod le galement appropri tous les contextes et qu il est irr aliste de reproduire exactement tous les l ments d un mod le d intervention en raison des diff rences existant dans les conditions locales qui influenceront sa mise en place Bachrach 1988 Par ail leurs au cours des dix derni res ann es on observe que les diff rences entre les programmes se modelant sur le PACT et d autres mod les de suivi communautaire se sont amenuis es et ne sont plus aussi pronon c es McHugo et al 1998 D une part les principes du PACT sont davantage reconnus et int gr s dans les autres programmes communautaires ce qui peut contribuer minimiser les diff rences observ es ant rieurement entre les mod les de soins communautaires plus traditionnels et le PACT D autre part la large diss mination du PACT dans des contextes socio sanitaires vari s et en transformation a entra n une h t rog n it dans l implantation de ce mod le ph nom ne qui a conduit l mergence d une nou velle g n ration de recherches sur les mod les de suivi dans la communaut pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves Evolution des recherches sur les mod les de suivi dans la communaut Au cours des deux derni res d cennies la recherche sur le suivi intensif dans la communaut a connu un essor consid rable et l on peut identifier quatre grandes th matiques qui ont marqu son volution La premi re et
52. une intensit de services qui s ajustent la trajectoire de la personne et aux al as de la H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 15 maladie Toutefois il n en demeure pas moins que ces tudes ne permettent pas de se prononcer sur la relation entre ces caract ristiques de intervention et l volution clinique des personnes cet gard la recherche de Chinman et al 1999 apporte une contribution int ressante en proposant une analyse qualitative des l ments de l intervention qui facilitent le r tablissement des personnes inscri tes dans un programme se modelant sur le PACT Selon la perception des intervenants la cr ation d une bonne relation th rapeutique caract ris e par la confiance est une condition pr alable l am lioration de l tat des usagers De plus la persistance dans leurs actions l outreach la fr quence des contacts l accent mis sur la r solution de probl mes l advocacy la fid lit au traitement et le travail r alis avec les familles sont des facteurs de succ s importants Diff remment des intervenants les personnes inscrites au PACT consid rent la relation avec l intervenant comme tant un l ment plus important que le fait de recevoir du soutien et de l assistance pour r soudre les probl mes de la vie quotidienne Ces observations concernant l importance de la relation th rapeutique rejoignent les r sultats de quelques recherches C
53. usager am liorer sa sant physique ex diab te cancer obtenir un traitement ad quat ex insuline soulagement de la douleur et r soudre des difficult s psychosociales majeures ex soins des enfants d coulant des probl mes de sant mentale et de comorbidit qui sont autant des l ments de motivation qui constituent la toile de fond sur laquelle viennent se greffer les interventions du SIM Dans ce contexte il semble que les interventions mises en place par l intervenant ont eu plus d emprise que dans les deux autres groupes soit pour mobiliser l usager ainsi que sa motivation de modifier ses habitudes de sant agir sur ses conditions de vie ou in tervenir aupr s de son r seau social De plus il est int ressant de noter que dans ce groupe les interve nants semblent avoir eu plus de facilit d crire leurs interventions et identifier les facteurs li s une volution positive de l usager En ce qui a trait aux caract ristiques des interventions relev es dans ce groupe on observe que leur efficacit th rapeutique est troitement li e la sensibilit et au jugement H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 45 clinique de l intervenant ainsi qu sa cr ativit et sa flexibilit dans les approches qu il utilise aupr s des usagers suivis Par exemple m me si les motifs de r f rence au SIM et les objectifs de d part peuvent tre pr cis s par le m
54. 0 de ceux ci ont eu au moins un contact chaque mois pendant les deux premi res ann es du programme et au moins un contact au deux mois pendant la troisi me la septi me ann e de suivi De plus cette tude r v le que les inter venants orientent leurs interventions en fonction des six domaines suivants 1 le contact individuel 2 la psychoth rapie 3 les activit s caract re social 4 la m dication 5 les activit s de la vie quotidienne et 6 l emploi Les chercheurs remarquent que la proportion de contacts dans ces diff rentes sph res est relativement stable durant les trois premi res ann es de suivi au TCL l exception du contact individuel et de la psychoth rapie qui diminuent de 36 9 30 et de la sph re de l emploi qui augmente de 9 5 17 5 en trois ans Par ailleurs dans les deux autres tudes cit es pr c demment et s inspirant plut t d un mod le de r adaptation Durbin et al 1997 et du mod le des forces Strengths Model Bjrokman amp Hansson 2000 on constate que la fr quence des contacts varie respectivement de 9 2 9 8 contacts par mois pour une dur e moyenne de 1 6 1 9 heures par semaine En fait ce qui distingue ces mod les comparativement au mod le PACT est surtout la fr quence des contacts et moins leur dur e mensuelle totale Or comme le sugg re Allness et Knoedler 1998 un programme qui s inspire du PACT doit tre en mesure d offrir une flexibilit et
55. 25 2 01 1 18 0 7 Attitude des professionnels 1 4 1 79 0 55 1 98 0 66 DAA Stigmatisation 0 1 0 16 0 19 0 19 0 22 1 4 B n fices B n fices 0 4 1 13 0 81 1 01 0 91 1 4 Gratifications 1 5 4 26 0 77 4 09 0 80 1 8 D tresse psychologique 0 100 18 58 14 73 21 86 16 58 222 Wo Satisfaction face aux services Comp tences des psychiatres et 1 5 4 18 0 58 4 00 0 70 2 4 des psychologues Comp tences des autres 1 5 4 27 0 65 4 11 0 70 2 0 professionnels Acc s et information 1 5 3 36 0 80 3 17 0 94 1 8 Efficacit des services 1 5 3 78 0 70 3 72 0 86 0 8 Implication des proches 1 5 3 39 1 06 3 08 1 19 2 6 p lt 0 05 p lt 0 01 En ce qui a trait aux dimensions du fardeau subjectif on constate que ce sont les aspects li s aux in qui tudes aux r actions n gatives et au sentiment d tre d pass par la condition de sant de l usager qui pr sentent les scores les plus lev s aux deux temps de mesure Ces r sultats indiquent que les proches ont fr quemment des inqui tudes face la s curit de usager au type de soins et d aide qu il re oit sa vie sociale son avenir sa sant physique et ses conditions de vie ou son autonomie galement ces proches reconnaissent que le fait d avoir soutenir une personne pr sentant un probl me de sant mentale les am ne vivre de l ambivalence ou des sentiments n gatifs tels que la d ception la col re Pirritabilit et l embarras
56. 7 67 Drake R E 1998 Brief history current status and future place of assertive community treatment American Journal of Orthopsychiatry 68 172 175 Duquette A K rouac S Sandhu B K amp Saulnier P 1995 tude longitudinale de d terminants psychosociaux de la sant au travail de l infirmi re en g riatrie Montr al Universit de Montr al O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 77 Durbin J Georing P Wasylenki D amp Roth J 1997 Who gets how much of what A description of Intensive Case Management Psychiatric Rehabilitation Journal 20 49 56 Fiander M Burns T McHugo G J amp Drake R E 2003 Assertive community treatment across the Atlantic Comparison of model fidelity in the UK and USA British Journal of Psychiatry 182 248 254 Finch E amp Krantz S 1991 Low burnout in a high stress setting A study of staff adaptation at Foun tain House Psychosocial Rehabilitation Journal 14 15 26 Franklin J L Solovitz B Mason M Clemons J R amp Miller G E 1987 An evaluation of case management American Journal of Public Health 77 674 678 Gehrs M amp Goering P N The relationship between the working alliance and rehabilitation outcomes of schizophrenia Psychosocial Rehabilitation Journal 18 43 54 G linas D amp Righi N 1991 Actualisation du plan de services individualis s dans le cadre d un pro ces
57. Enfin pr s du tiers des proches consid rent que le fardeau li leur r le de personne soutien ou d aidant d passe leurs capacit s Ces aspects du fardeau subjectif demeurent inchan g s entre les deux temps de mesure Les trois autres dimensions du fardeau subjectif soit ceux li es aux AVQ la supervision et la stigmatisation ont toutes des scores moyens tr s faibles indiquant qu elles ne semblent pas pr senter de probl me particulier Les r sultats ce questionnaire de fardeau sugg rent galement que les proches ont une perception plut t positive de l attitude des professionnels Le score moyen de 1 79 cette chelle indique que les H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 52 proches sont en g n ral plut t en accord avec les nonc s d crivant des attitudes positives des profession nels int r t respect information disponibilit et plut t en d saccord avec les nonc s d crivant des attitudes n gatives Toutefois au T on observe une perception un peu moins positive des proches face ces derniers une baisse significative qui peut s expliquer surtout par une perception moins positive de leur disponibilit et de la dur e du suivi Pour ce qui est des deux mesures de b n fices par rapport au fardeau seule celle concernant les grati fications aux T et Ts se traduit par un score lev refl tant le fait que les proches appr cient d tre en compagnie des usa
58. J R 1986 Organizational analysis of three community support program mo dels Hospital and Community Psychiatry 37 624 629 Ricard N Fortin F amp Bonin J P 1995 Fardeau subjectif et tat de sant d aidants naturels de per sonnes atteintes de troubles mentaux en situation de crise et r mission Montr al Universit de Montr al et Centre de recherche Fernand Seguin Ricard N Noiseux S Bisson J amp Lesage A 2004 Programme de suivi intensif dans le milieu Dans T Lecomte amp C Leclerc Eds Manuel de r adaptation psychiatrique pp 111 148 Sainte Foy QC Universit du Qu bec Robinson G K amp Toff Bergman G 1989 Choices in case management Current knowledge and practice for mental health Washington D C Mental Health Policy Resource Center Rosenheck R 2000 The delivery of mental health services in the 21st century Bringing the community back in Community Mental Health Journal 36 107 124 Ruggeri M amp Dall Agnola R 1993 The development and use of the Verona Expectations for Care Scale VECS and the Verona Service Satisfaction Scale VSSS for measuring expectations and sa tisfaction in psychiatric clients relatives and professionals Psychological Medicine 23 511 523 Salyers M P Bond G R Teague G B Cox J F Smith M E Hicks M L amp Koop J I 2003 Is it ACT yet Real world examples of evaluating the degree of implementation
59. Or partant du postulat que le degr d efficacit d un programme tait troitement li au degr de fid lit des caract ristiques de base du PACT ces recherches ont d abord construit un outil valide permettant d valuer le niveau d implantation du PACT Teague Bond amp Drake 1998 Ainsi le Dart mouth Assertive Community Treatment Scale DACTS est devenu l outil de mesure de r f rence afin d estimer le degr de fid lit des programmes aux principes du PACT l aide de 28 l ments group s selon trois chelles ressources humaines fronti res organisationnelles et nature des services et fut utilis dans divers recherches permettant de v rifier la relation entre le degr de fid lit au mod le et les r sultats obtenus dans ces programme Bond et al 2001 McGrew et al 1994 McHugo et al 1999 Les r sul tats de ces tudes d montrent que le DACTS peut discriminer entre les programmes se modelant sur le PACT et les autres programmes de type Case Management et que le degr de fid lit au PACT est associ positivement certains r sultats cliniques Notamment la recherche longitudinale de McHugo et al 1999 indique que les patients dans les programmes hautement fid les aux principes du PACT consom ment moins et pr sentent un taux de r mission plus lev face au probl me d abus de substance pr sen tent un taux de r tention plus lev dans le traitement et sont moins fr quemment hospitalis
60. RAPPORT de RECHERCHE a Jiji pLa i dE 1 RECHERCHE ET VALUATION hi ta A Professionnels el Anaien il EAU ia ma ahata wivi TONI TPE en US RE e Louis H Lafontaine ire Evaluation des aspects organisationnels professionnels et cliniques de l implantation et du fonctionnement du Suivi intensif dans le milieu Rapport de recherche Fonds de recherche en sant du Qu bec FRSQ 990674 Programme national de recherche et de d veloppement en mati re de sant PNRDS Instituts de recherche en sant du Canada IRSC 6605 05 1999 2590106 Nicole Ricard PhD Alain Lesage MD MPhil Daniel Reinharz MD PhD Daniel G linas MSc Jocelyn Bisson MSc Sylvie Lauzon PhD Youcef Ouadahi MBA Louise Beauvais MSc Patrick Ohana MEd H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin Les auteurs de ce rapport sont Nicole Ricard Inf PhD chercheure Centre de recherche Fernand Seguin affili l H pital Louis H Lafontaine professeure titulaire la Facult des sciences infirmi res de l Universit de Montr al co directrice du Groupe de recherche interuniversitaire en sciences infirmi res de Montr al Alain Lesage MD MPhil chercheur Centre de recherche Fernand Seguin affili l H pital Louis H Lafontaine professeur titulaire la Facult de m decine de l Universit de Montr al Daniel Reinharz MD PhD chercheur professeur adjoint au D partement de m decin
61. Total des services m dicaux N 246 246 246 246 246 246 Montant 284 972 21 325 474 43 429 413 14 367 954 33 271419 45 193 864 33 Moyenne 1 158 42 1 323 07 1 745 58 1 495 75 1 103 33 788 06 Services m dicaux de psychiatres seulement Montant 172 552 30 209 170 63 285 809 14 227 820 56 147 054 19 93 590 45 Moyenne 701 43 850 29 1 161 83 926 10 597 78 380 45 Total des services pharmaceutiques N 228 228 228 228 228 228 Montant 161 377 39 202 679 65 290607 57 471 923 80 530 743 52 375 042 89 Moyenne 707 79 888 94 1274 59 2 069 84 2 327 82 1 644 92 Psychotropes seulement Montant 97 288 31 130 649 13 202134 77 33097426 349 652 50 240 639 56 Moyenne 426 70 573 02 886 55 1 451 64 1 533 56 1 055 44 Impact conomique du SIM Rapport co ts b n fices L impact conomique net du programme SIM sur le syst me de sant et des services sociaux doit tre valu en fonction de deux perspectives celle de HLHL en consid rant les co ts des ressources utili s es par les usagers de l h pital et les co ts des quipes SIM ainsi que celle du r seau de la sant et des services sociaux qui englobera aussi les co ts additionnels suivants 1 ressources et services dispens s par d autres organismes h pitaux CLSC centres communautaires etc 2 subventions et autres alloca tions d aide au logement 3 services m dicaux qui sont factur s la RAMO
62. a capacit des intervenants de les red finir lorsque n cessaire ainsi qu leur cr ativit pour ajuster leurs interventions et d fendre les droits et int r ts des usagers L tude d montre galement que l ensemble des usagers semblent tr s satisfaits face aux services de sant mentale qui leurs sont offerts Cette satisfaction demeure lev e tout au long du suivi et s accentue significativement pour ce qui est de la perception des habilet s et des comp tences des autres professionnels de l implication de leurs proches et de information et de l acc s reli s aux services Cette tude a aussi permis de rejoindre 87 proches tr s impliqu s aupr s des usagers et jouant des r les diversifi s aupr s de ces derniers parents fr res s urs enfants conjoints Leur fardeau objectif est peu lev et demeure bas tout au long de l tude indiquant qu ils rapportent peu de cons quences objecti ves li es leur r le d aidants naturels Leur fardeau subjectif est plus lev et surtout marqu par des inqui tudes quant la situation pr sente et future de la personne suivie ce fardeau demeure galement inchang tout au long de l tude galement le tiers des proches pr sentent un niveau lev de d tresse psychologique niveau qui est augment au T de l tude Ces derniers ont une perception tr s positive des professionnels de m me qu une satisfaction relativement lev e face aux services
63. a m dication et une r vision de la m dication pour pr coniser l utilisation de m dicaments avec moins d effets secondaires de mol cules comme les antipsy chotiques atypiques ou de nouveaux antid presseurs qui ont moins d effets secondaires mais qui sont plus H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 73 co teux D autre part pour les probl mes de sant physique un meilleur suivi en particulier aupr s des personnes plus g es a permis d assurer une prise plus r guli re de la m dication ce qui a videmment engendr des co ts sup rieurs mais souhait s pour contribuer l am lioration de la sant physique de ces usagers ainsi qu un effet positif sur leur sant mentale Il appara t clairement que les b n fices observ s par les usagers et leurs proches qui n ont pas t ici valoris s ou estim s en termes mon taires indiquent que ces personnes ont b n fici du SIM et qu il a permis de s adresser leurs besoins compte tenu de leur contexte et selon un mod le d intervention et de besoins bien identifi s par le MSSS et la litt rature et jug comme pertinent Cependant on ne peut passer sous silence le risque dans un tel programme de suppl er la capacit r duite de prise en charge de per sonnes requ rant un suivi l ger par le reste de l quipe multidisciplinaire des cliniques externes En effet les intervenants SIM suivent en partie une client le requ rant un
64. agers de ce volet de l tude La population formant le bassin de recrutement N 617 tait constitu e de l ensemble des usagers ayant t inscrits au SIM entre avril 1998 et octobre 2000 Parmi ces derniers 401 taient ligibles c est dire qu ils devaient avoir t suivis pour une p riode d au moins deux mois dans le SIM entre le d but d avril 1998 et la fin de d cembre 2001 et parmi ces personnes ligibles 249 usa gers ont accept de participer au Temps 1 et un an plus tard au Temps 2 du projet Les caract ristiques de ces personnes sont d crites plus loin H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 19 Graphique 1 Formation de l chantillon des 249 usagers suivis parmi les 617 inscrits au SIM entre avril 1998 et octobre 2000 249 a T2 tape a j 401 a ligibilit 617 m Population 0 200 400 600 800 Nombre d usagers Finalement aspect conomique du projet a t valu en examinant les co ts associ s l implanta tion du programme SIM dans les cliniques de secteur de HLHL Des donn es sur l utilisation des servi ces hospitaliers de l urgence et des cliniques externes par les usagers du programme pendant les trois ans pr c dent leur entr e au programme et les trois ans suivant son implantation ont t recueillies et analy s es afin de d terminer les retomb es financi res de ce projet pour l h pital et pour le r seau de la sant et des service
65. agers et par la qualit de vie de ces derniers Pour d autres c est le manque d aide pour trouver un emploi gt ou encore le manque d h bergement appropri gt qui constitue une source d insatisfaction D ailleurs c est davantage l absence de service que l insatisfaction envers les services qui ressort dans les commentaires n gatifs dans cette dimension En ce qui a trait l efficacit des services la quasi totalit des commentaires sont positifs Les expres sions ils l ont aid revenir comme avant a lui a vit l hospitalisation sa qualit de vie est am lior e a lui a redonn sa dignit gt t moignent de la perception d efficacit des services pour les usagers Pour eux l efficacit des services s exprime en terme de j ai retrouv mon r le d enfant vis vis mon parent je n ai plus le supporter dans les activit s de la vie courante nos rapports sont plus normaux Au plan de la satisfaction globale envers les services les proches donnent des commentaires dont la majorit est positive Les expressions telles que tout est parfait il n y redire de ce programme gt ressortent fr quemment Quelques commentaires r v lent des insatisfactions telles que le suivi n est pas assez intensif gt ou l usager devrait tre hospitalis gt Le sentiment de s curit apport aux proches par les services a fait l objet en quasi totalit de com mentaire
66. al 1987 dans le sens o la H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 12 coordination des services elle seule n a pas d impact dans le contexte d une pr carit des ressources Mueser et al 1998 De plus un consensus merge des crits l effet que les programmes se mode lant sur le PACT ou l Intensive Case Management ont un impact positif sur la r duction du nombre et de la dur e des hospitalisations des personnes suivies par ces programmes Marshall amp Lockwood 2000 Mueser et al 1998 Ziguras amp Stuart 2000 De plus en ce qui a trait aux conditions de vie les personnes recevant les services du PACT ou du 1 ICM comparativement aux personnes suivies dans des services peu intensifs vivent de fa on plus ind pendante passent plus de jours dans des logements ind pendants sont plus stables au plan r sidentiel ont moins tendance devenir sans abris ou passent moins de jours comme sans abris et ont moins tendance tre sans emploi Marshall et al 2000 Marshall amp Lockwood 2000 Mueser et al 1998 e La pr sence d une vidence scientifique mod r e quant la sup riorit du PACT et de l ICM comparativement aux autres programmes pour ce qui est des variables am lioration de la condi tion psychiatrique qualit de vie satisfaction des usagers et de leurs proches et fardeau familial Les r sultats de l ensemble des tudes ne permettent pas de tirer des conclus
67. alisation faible ou mod r Tableau 20 Analyse de sensibilit Variation du co t indirect Hypoth se de base 20 25 30 35 Co t des quipes SIM par usager 4 343 00 4 524 00 4 705 00 4 869 00 Impact du programme par usager perspective de l h pital Ann es 1 2 et 3 avant et apr s le SIM 1 501 10 1 682 10 1 863 10 2 027 10 Impact du programme par usager perspective du r seau Ann es 1 2 et 3 avant et apr s le SIM 2 278 21 2 459 21 2 640 21 2 804 21 67 O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin R sum T analyse comparative des donn es sur l utilisation des services ou des ressources de sant mentale avant l entr e des usagers dans le programme SIM et lors de leur suivi dans ce programme indique une baisse de 40 des journ es d hospitalisation de 34 des visites l urgence de 20 des frais m dicaux enregistr s la RAMO ainsi que de 30 des services des psychiatres Toutefois on observe une aug mentation des visites la clinique externe de l ordre de 24 des frais pharmacologiques de l ordre de 110 et des frais reli s aux m dicaments psychotropes de l ordre de 114 Ces diverses diminutions et augmentations des co ts compar es aux frais d op ration du SIM qui se situent en moyenne 4 869 annuellement par usager ne permettent certes pas de mettre en vidence un avantage financier important du SIM comme alternative
68. alsyn et al 2002 Chinman Rosenheck amp Lam 2000 Gehrs amp Goering 1994 Neale amp Rosenheck 1995 Solomon Draine amp Delaney 1995 qui ont d montr des liens significatifs entre la qualit de l alliance th rapeutique intervenant patient et l am lioration de la condition clinique des personnes suivies Plus sp cifiquement ces tudes d montrent que les intervenants et les clients ont une perception similaire et lev e de l alliance th rapeutique De plus le niveau d alliance est positive ment associ l atteinte des buts de la r adaptation Gehrs amp Goering 1994 l am lioration de la quali t de vie la r duction des sympt mes une meilleure observance de la m dication la satisfaction g n rale en regard du traitement Solomon Draine amp Delaney 1995 ainsi qu une plus grande stabilit r sidentielle et satisfaction g n rale face la vie Chinman Rosenheck amp Lam 2000 Bien que ce do maine de recherche demeure encore limit et que d autres recherches s av rent n cessaires les auteurs consid rent que la qualit de la relation th rapeutique est une variable toute aussi importante que les as pects structuraux des programmes qu il faut prendre en compte dans l valuation de l efficacit des pro grammes Retomb es des programmes de suivi dans la communaut sur les intervenants Que ce soit dans des programmes de type PACT ou de Case Management i
69. ance th rapeutique comprenant 36 nonc s et mesurant trois dimensions lien but et t che Verona Service Satisfaction Scale VSSS Ruggeri et Dall Agnola 1993 Questionnaire de satisfaction face aux services de sant mentale compre nant 32 nonc s r partis dans cinq chelles satisfaction face aux habilet s et aux comp tences des psychiatres et des psychologues face aux habilet s et aux comp tences des autres professionnels face l information et l ac c s aux services face l efficacit des services et face l implication des proches consistance interne 0 63 0 93 au T1 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 83 Instrument Caracteristigues B n fices pour les proche Family Burden Interview Schedule Tessler et Gamache 1995 Mesure le fardeau des familles l aide de 65 nonc s qui se regroupent dans huit chelles selon cinq dimensions co ts financiers reli s au soutien de l usager fardeaux objectif et subjectif li s l aide dans les activit s de la vie quotidienne fardeaux objectif subjectif li s la supervision des symp t mes et au contr le des comportements fardeau objectif li l impact sur la routine quotidienne fardeaux li s aux inqui tudes face l usager et aux r actions n gatives que ressent le proche face l usager Psychiatric Symptoms Index Ifeld 1976 Indice de d tresse psycholog
70. ans sa voiture est exclu l exception de la dur e de l inter vention toutes les r ponses sont dichotomiques et non mutuellement exclusives En ce sens un contact peut avoir tait fait en personne et ou par t l phone un appel pouvant tre log aupr s d un tiers lors du d roulement d un contact en pr sence du client Un contact peut avoir t fait aupr s d un client seule ment mais aussi en pr sence ou en l absence du client aupr s d un citoyen d un autre intervenant d un membre de famille ou d un membre de l quipe Ainsi toutes les cat gories de r ponse d un RQC pour raient tre coch es de sorte que les pourcentages de r ponses sont ind pendants et peuvent tre sup rieurs 100 lorsque les r sultats de plusieurs RQC sont cumul s sous la forme d un rapport trimestriel remis aux agents SIM pour rendre compte de la typologie des contacts et de la nature des interventions d ploy es aupr s de leurs clients respectifs voir Tableau 3 Au d but de l tude les agents SIM ont re u une formation partir du manuel d utilisation du RQC et d exercices permettant de v rifier la compr hension de la logique et des diff rentes cat gories de la grille G linas amp Dion 1999 Une supervision a t assur e pour r pondre aux questions des agents SIM et d celer des erreurs de cotation La collecte de donn es des RQC aupr s des 249 clients formant l chantil lon de l tude a t r alis e par 34 ag
71. ant et des services sociaux Moos R H 1986 Work Environment Scale manual Second edition Palo Alto CA Consulting Psy chologists Press Mueser K T Bond G R Drake R E amp Resnick S G 1998 Models of community care for severe mental illness A review of research on Case Management Schizophrenia Bulletin 24 37 74 Nadeau B 1989 Le case management au carrefour de l intervention clinique et communautaire Sant mentale au Qu bec 14 51 59 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 79 Neale M S amp Rosenheck R A 1995 Therapeutic alliance and outcome in a VA intensive case ma nagement program Psychiatric Services 46 719 721 Office canadien de coordination de l valuation des technologies de la sant 1997 Lignes directrices pour l valuation conomique des produits pharmaceutiques Canada 2e d Ottawa OCCETS Onyett S Pillinger T amp Muijen M 1997 Job satisfaction and burnout among members of communi ty mental health teams Journal of Mental Health 6 55 66 Pelletier M C 1986 Burnout chez les infirmi res travaillant en milieu psychiatrique M moire de ma trise Universit de Montr al Montr al Phillips S D Burns B J Edgar E R Mueser K T Linkins K W Rosenheck R A Drake R E amp McDonel Herr E C 2001 Moving assertive community treatment into standard practice Psy chiatric Serv
72. ant mentale au Qu bec 23 119 147 Test M A amp Stein L I 2000 Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients Community Mental Health Journal 36 47 60 Thomson D G linas D amp Ricard N 2002 Le mod le PACT L Infirmiere du Qu bec 10 26 36 Thornicroft G amp Tansella M Eds 1999 The Mental Health Matrix A manual to improve services Cambridge Cambridge University P Thornicroft G amp Tansella M 2003 Quels sont les arguments en faveur des soins et des services de sant mentale de proximit Copenhague Organisation mondiale de la sant Wing J K Curtis R H amp Beevor A S 1996 HONOS Health of the Nation Outcome Scales Report on research and development London Royal College of Psychiatrists Winter J P amp Robert J 2000 The Dartmouth Assertive Community Treatment Scale DACTS A generalizability study Evaluation Review 24 319 338 Witheridge T F 1989 The Assertive Community Treatment worker An emerging role and its implica tions for professional training Hospital and Community Psychiatry 40 620 624 Wykes T Stevens W amp Everitt B 1997 Stress in community teams Will it affect the sustainability of community care Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 32 398 407 Ziguras S J amp Stuart G W 2000 A meta analysis of the effectiveness of mental health case mana gement over 20 years
73. apports entre les individus les groupes les organisations et les institutions ont influenc l implantation et le fonctionnement de cette innovation et identifier les l ments facilitant mais aussi les barri res qui ont pr sid l mergence la mise en place et au bon fonctionne ment du programme SIM l HLHL Deux tudes de cas r alis es 6 et 48 mois suivant l implantation du SIM en avril 1998 ont t utili s es pour cette perspective organisationnelle de l tude Une diversit de sources de donn es en a fait partie soit des entrevues individuelles et de groupe aupr s d informateurs cl s des dossiers d usagers et des documents institutionnels Pour des informations plus d taill es sur cette phase veuillez vous r f rer au rapport de Reinharz et al 2003 Entrevues Plus de 40 entrevues individuelles ou de groupe ont t r alis es chacune de ces tapes aupr s de divers types d informateurs cl s pour assurer une diversit de points de vue Douze psychiatres sept in firmi res travaillant dans les cliniques externes six techniciens trois repr sentants de la direction trois ducateurs sp cialis s trois repr sentants de la r gie r gionale deux intervenants deux repr sentants des ressources communautaires deux usagers un ergoth rapeute et un directeur de CLSC ont t rencontr s Parmi les entrevues 39 taient individuelles et trois r unissaient 2 3 personnes appartena
74. ation d un nouvel horaire de livraison de la m dication aupr s du pharmacien les cat gories client membre de l quipe et intervenant d une part et les cat gories r sidence communaut local quipe et service d autre part taient coch es pour identifier toutes les personnes ayant fait l objet d une intervention et les d placements successifs r alis s au cours de ce contact ayant une dur e continue en pr sence du client D o le calcul du pourcentage des contacts qualifi s in vivo qui s tablissent selon cette r gle dans 71 de tous les contacts enregistr s tel qu indiqu la gauche du Tableau 2 En effet pour mieux rendre compte du fait que plusieurs cat gories de personnes et d endroits peuvent tre coch es sur un m me ROC les donn es doivent tre transform es pour cr er des variables mutuellement exclusives pouvant s additionner pour obtenir un total de 100 tel qu illustr au Tableau 2 Cet exercice permet de mettre en vidence deux profils diff rents au niveau de la typologie des contacts selon qu ils se produisent in vivo ou au sein de la clinique et ou de l h pital exclusivement Ainsi la majorit des contacts in vivo sont ca ract ris s par la pr sence du client 91 un mode de communication en personne 83 et une propor tion plus importante de contacts ayant une dur e de plus d une heure 54 l inverse les contacts se produisant la clinique et o
75. aust J amp Davidson L 1999 Therapeutic agents of assertive community treatment Psychiatric Quarterly 70 137 162 Chinman M J Rosenheck R A 8 Lam J A 2000 Client case manager racial matching in a multi site program for homeless people with mental illness Psychiatric Services 51 1265 1272 Conseil d valuation des technologies de la sant du Qu bec 1999 Suivi Intensif en quipe dans la communaut pour personnes atteintes de troubles mentaux graves Montr al CETS Cook J A Pickett Schenk S A amp Nageotte C A 2000 Dimensions of staff burnout in Assertive Community Treatment and psychosocial rehabilitation programs for persons with severe mental ill ness International Journal of Mental Health Promotion 2 6 12 Dietzen L L amp Bond G R 1993 Relationship between case manager contact and outcome for fre quently hospitalized psychiatric clients Hospital and Community Psychiatry 44 839 843 Dorvil H Guttman H A Ricard N amp Villeneuve A 1997 D fis de la reconfiguration des services de sant mentale Qu bec Minist re de la Sant et des services sociaux Drake R E amp Wallach M 1989 Substance abuse among the chronic mentally ill Hospital and Community Psychiatry 40 1041 1046 Drake R E Osher F Noordsy D Hurlbut S Teague G amp Beaudett M 1990 Diagnosis of alcol hol use disorder in schizophrenia Schizophrenia Bulletin 16 5
76. aut noter que la mobilit r duite de ces personnes r duise leur contact avec la communaut ainsi que le d sinvestissement du r seau de soutien qui apr s de nombreuses ann es investies dans le soin de leur proche tend prendre prend une certaine distance tre beaucoup moins pr sent contribuant accentuer l isolement social d j important de ces usagers Toutefois il faut souligner que la trajectoire de ce groupe d usagers se fait en deux temps Premi re ment la prise en charge de ces derniers par l intervenant de SIM conduit une am lioration de leur condition Par exemple chez la plupart des usagers formant ce groupe 5 sur 6 ces am liorations se tra duisent par une plus grande adh sion la m dication un isolement moindre l am lioration de leurs conditions de vie de leurs habitudes de sant et des AVQ et parfois m me une stabilisation des symp t mes psychiatriques Toutefois l analyse du contexte du suivi r v le que l quilibre entre les ressources de l usager et les sources de stress demeure extr mement fragile et constitue un d fi majeur au d roule ment du suivi En effet on constate que d s qu un v nement survient tel qu une d t rioration de la sant H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 47 physique un conflit plus important dans le r seau une diminution des services le d part de l intervenant en vacances ou une d cision qui va
77. avait dur plus d un an Les interventions se font tant par la repr sentation aupr s des tiers l accompagnement dans le milieu de vie des usagers et le soutien ducatif ou l coute active autour des sph res de la sant mentale de la m dication et des habile t s de vie quotidiennes en particulier mais galement au plan des relations et de la sant physique no tamment pour les personnes plus g es o cette probl matique accompagne presque toujours la crise qui les a amen s en suivi intensif Les donn es qualitatives ont permis de documenter davantage ce qui carac t rise l tablissement de la relation th rapeutique usager intervenant La qualit de cette relation est le point d appui du travail des intervenants et ces derniers doivent faire preuve de cr ativit avec l usager compte tenu du contexte et de l entourage de ce travail contexte qui module un parcours qui n est pas lin aire m me s il s associe terme des am liorations telles que not es plus loin Cependant dans cer tains cas les interventions semblent frapper une limite notamment en pr sence de probl mes r fractaires au traitement ou dans les cas de d pression chronique et de difficult s interpersonnelles r p t es diffi cult s souvent conjugu es des probl mes physiques importants On peut alors se demander si les com p tences des intervenants d abord infirmiers et ducateurs ne viennent pas trouver leur propres limites en raison du con
78. avec l tat de sant des usagers et l autre tablissant le prix unitaire de chaque item H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 84
79. bre de contacts sont des pr dicteurs significatifs de l utilisation des services hospitaliers et contribuent diminuer le nombre de r hospitalisations Enfin une derni re tude r cente Salyers et al 2003 confirme l importance de distinguer entre les divers types de programmes selon les crit res de fid lit au PACT ainsi que la capaci t du DACTS a discriminer entre ces derniers Toutefois cette approche ne permet pas de se prononcer sur ce qui constitue une implantation appropri e d un programme de suivi dans la communaut et la me sure de la fid lit au PACT ne repr sente qu un aspect d une implantation r ussie D autres facteurs comme la comp tence des intervenants alliance th rapeutique le contexte culturel la constitution de l quipe les facteurs de motivation et les ressources allou es sont autant de facteurs qui peuvent faciliter ou interf rer avec l implantation et qui doivent tre consid r s dans une approche plus globale d valuation d une implantation tudes portant sur les caract ristiques de l intervention dans les programmes de suivi dans la communaut Tel que soulign dans la section pr c dente l identification des ingr dients actifs et susceptibles d expliquer plus clairement ce qui contribue l efficacit des mod les ou programmes de suivi intensif dans la communaut SIM exigent d en arriver une meilleure connaissance de l intensit et de la nature des int
80. ce accord e aux interventions de type Discuter relev es pr c demment avec le RQC peut expliquer cette diff rence entre les usagers et les intervenants C est ce que l examen qualitatif des b n fices pour les usagers pr sen t dans la section suivante pourrait r v ler H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 37 R sum Les r sultats obtenus avec le RQC indiquent que le programme SIM de P HLHL s est effectivement d ploy dans le milieu de vie des usagers suivis 71 des contacts repr sentant 87 de la dur e totale cumul e de tous les contacts enregistr s par les intervenants de SIM se produisent in vivo ces donn es pouvant se comparer ais ment avec les r sultats obtenus historiquement Madison lors de l valuation sp cifique de cette dimension au sein du premier PACT Brekke amp Test 1987 Test 1998 De plus les fr quences globales obtenues au niveau des types d intervention illustrent que la pratique des intervenants de SIM ne s actualise pas en vase clos puisque 21 des contacts enregistr s impliquent la pr sence d un autre membre de l quipe de soins et 32 des contacts enregistr s impliquent la pr sence d un citoyen d un autre intervenant au sens large tels que le pharmacien l infirmi re du CLSC ou le fonctionnaire de la s curit du revenu ou d un membre de la famille A priori ces indicateurs laissent entrevoir que le programme s est effectivement d ploy se
81. cerne l utilisation des services on note une diminution de l utilisation de l hospitalisation de pr s de 40 ainsi que du recours l urgence Ceci renforce le constat qu effectivement le SIM joue H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 71 son r le d alternative l hospitalisation La grille DACTS indique que les intervenants SIM n taient dis ponibles que cinq jours par semaine aux heures ouvrables et le jour en g n ral toutefois ils avaient fait des arrangements avec un centre de crise l Appoint pouvant offrir un soutien t l phonique ou d h bergement en dehors des heures ouvrables De plus les intervenants taient m me de revenir rapi dement aupr s de l usager le lendemain d une admission l urgence ou en cours d une hospitalisa tion facilit d acc s permettant ainsi la r duction des dur es de s jour En l absence d un groupe de comparaison le devis de cette recherche invite la prudence et il im porte de ne pas attribuer seulement au SIM l effet de r duction des hospitalisations qui pourrait tre li galement l ensemble des mesures en place dans le syst me Or justement durant la p riode de l tude on a assist une r duction des dur es de s jour pour l ensemble des hospitalisations ainsi qu une r duc tion du recours l urgence Ce constat permet donc de soutenir que dans l ensemble le SIM a rempli son objectif de r duire le recours
82. ches domestiques et financi res et l assiduit la m dication Par exemple en plus de r pondre au besoin d une aide afin de se loger de mani re convenable il tait n cessaire d intervenir pour faciliter le maintien des quelques acquis en d but de suivi afin de pr server une certaine qualit de vie Dans cette perspective les intervenants ont surtout tent de renforcer certains acquis tel que la reconnaissance des sympt mes des troubles de sant mentale la pr sence d un soutien familial ou encore la r probation de la consommation d alcool ou de drogue Toutefois au cours du suivi les intervenants observent que m me si le contact a pu s tablir avec les usagers et que les conditions du suivi sont discut es la condition mentale de ces derniers affecte leur collaboration au suivi Par exemple un usager abuse du suivi sans vraiment en profiter et ne respecte pas les conditions li es au suivi ce qui conduit la fermeture de son dossier Pour d autres la relation avec l intervenant se poursuit sur un fond de m fiance n cessitant des repr cisions constantes quant aux objec tifs du suivi permettant peu d emprise l acquisition de nouveaux apprentissages Enfin de fa on g n rale on observe dans ce groupe qui est demeur stable que la nature du proces sus de l intervention entre l intervenant et l usager est peu document e si bien qu il est difficile d identifier clairement certains facteurs sp cifiq
83. cliniques externes de secteur en y int grant 31 intervenants de SIM afin d offrir un suivi dans la communaut a 350 usagers en moyenne 1 intervenant pour 10 usagers Ainsi par son ampleur cette innovation devenait l implantation la plus importante au Qu bec dans un m me site cr ant un contexte unique et sans pr c dent pour son valuation D autre part l implantation HLHL constituait une adaptation de deux mod les de suivi dans la communaut soit le mod le PACT et l ICM adaptation suscitant de nombreuses interrogations quant son efficacit En effet on pouvait inf rer que le mod le adapt de l HLHL risquait d tre moins efficace puisqu il diff rait de celui du PACT reconnu pour son efficacit et dans lequel toute une quipe intervient directement aupr s des personnes en offrant elle m me tous les services de traitement de r adaptation et de r habilitation Diff remment le mod le implant HLHL proposait un suivi des usa gers sur une base individuelle tout en ayant recours aux diverses ressources et expertises de l quipe de secteur pour atteindre les objectifs d int gration et de r insertion sociale Or la n cessit de tenir compte du contexte de l organisation des services de sant et des ressources disponibles dans l implantation d une innovation tel un programme SIM doit tre prise en compte au cours de sa mise en uvre De plus il a t largement reconnu qu Il n y a pas qu
84. comparaison des usagers du SIM sur le MCAS N 249 T1 T2 Moyenne cart type Moyenne cart type Test t 1 Obstacles au fonctionnement 0 88 0 74 0 84 0 70 0 9 2 Adaptation la vie quotidienne 1 15 0 91 1 13 0 95 0 4 3 Comp tences sociales 1 43 0 68 1 33 0 77 2 6 4 Probl mes de comportement 0 51 0 65 0 44 0 60 2 1 5 Fonctionnement global 0 99 0 57 0 94 0 57 2 2 p lt 0 05 p lt 0 01 Au niveau de la consommation d alcool aux T et T2 62 des usagers sont d crits comme abstinents 31 en font une consommation non probl matique plus de 4 en abusent et pr s de 2 pr sentent une d pendance mod r e Pour ce qui concerne les drogues aux T et T2 88 des usagers sont d crits comme abstinents plus de 8 en font une consommation non probl matique moins de 4 en abusent et moins de 1 pr sentent une d pendance mod r e Au plan de la qualit de vie les r sultats d taill s sont pr sent s au Tableau 7 ci dessous Les scores aux chelles de qualit de vie Wisconsin peuvent varier entre 3 tr s bas niveau de fonctionnement ou de satisfaction et 3 tr s haut niveau de fonctionnement ou de satisfaction avec le score de 0 repr sentant une perception plut t neutre Deux chelles sont par contre unipolaires l chelle de bien tre psychologi que qui varie entre 0 absence totale de bien tre et 3 tr s haut niveau de bien tre et inversement l chelle de d tresse psychologique
85. d crire le processus de l intervention a n cessit le d velop pement d une grille de contacts facile utiliser quotidiennement adapt e au contexte qu b cois et per mettant de d crire le travail des intervenants SIM aupr s des usagers suivis Cette grille s inspire d un outil similaire permettant de mesurer l ampleur des interventions r alis es in vivo au point de vue de leur fr quence leur intensit leur nature et leur volution Brekke amp Test 1987 Bien que cette grille s inspire au plan conceptuel de diff rentes recherches et exp riences men es au tats Unis et en Ontario son adaptation la r alit qu b coise est le fruit d un processus d changes fructueux entre les concep teurs G linas amp Dion 1999 et certains intervenants SIM qui ont particip plusieurs tapes du d velop pement et de la validation du Relev quotidien des contacts RQC voir Annexe Le RQC permet de noter la dur e le contexte et la nature des interventions r alis es par les agents SIM aupr s de leurs clients et des personnes susceptibles de transiger avec eux que ce soit sur une base ponctuelle ou r guli re Pour chaque contact d un agent SIM aupr s d un client ou d une autre personne pour le soutenir le RQC permet d enregistrer le moment et la dur e du contact le mode de communica tion utilis e en personne et ou par t l phone les cat gories de personnes avec qui l agent est entr en con
86. de facteurs qui interviennent pour influencer ou pour moduler consid rablement l volution de l usager suivi dans le SIM En effet ces fac teurs caract risent un contexte de prise en charge complexe mergent non seulement des caract ristiques propres des usagers suivis dans le SIM et de leur r seau social mais le fait qu elles sont troitement re li es certains v nements de leur vie la disponibilit des ressources appropri es dans leur milieu la nature des interventions mises en place dans le SIM et la qualit de l alliance th rapeutique entre les usagers et les intervenants qui a t d crite dans une section pr c dente Caract ristiques du suivi et des usagers dont la condition de sant s est am lior e Les usagers ayant davantage profit du SIM n 20 pr sentaient au d but du suivi un profil de be soins complexes caract ris par une condition psychiatrique peu stable laquelle pouvait s ajouter des probl mes de toxicomanie et de sant physique ainsi que des conditions de vie difficiles Toutefois en d pit de ces besoins complexes la motivation de l usager se prendre en main pour viter de revivre des exp riences traumatisantes comme les r hospitalisations ainsi que le d sir de vivre en appartement et de prendre une distance en regard de leur statut de malade mental semblent avoir constitu l un des facteurs d terminants de leur volution Ainsi la d termination de l
87. de leur vie et celles de leur proches et sous quelles conditions et 3 d crire les retomb es de l implantation et du fonctionnement du SIM sur le bien tre personnel et la satisfaction pro fessionnelle des intervenants Le pr sent rapport pr sente une synth se des principaux r sultats obtenus en ce qui concerne ces trois objectifs de recherche Au premier chapitre les l ments du contexte li s l implantation du SIM V HLHL ainsi qu une synth se de l tat actuel des connaissances dans ce domaine seront pr sent s et sui vis au deuxi me chapitre d un aper u g n ral des diverses approches m thodologiques utilis es dans cette tude Ensuite six chapitres correspondant chaque volet de l tude feront tat de la pertinence de chacune des questions propres cette tude de la m thode retenue pour y r pondre et des principaux r sultats obtenus Ils permettront de r pondre aux questions suivantes 1 Quel est le fonctionnement du SIM et quels sont les facteurs qui ont facilit ou entrav son im plantation 2 Quelles sont les caract ristiques de l intervention du SIM et comment a t elle volu dans le temps Quels sont les b n fices du SIM pour les usagers Quels sont les b n fices du SIM pour les proches Quelles sont les retomb es du SIM pour les intervenants DMA Quels sont les co ts reli s au SIM Enfin la discussion permettra de commenter les principaux r sultats ob
88. de sant mentale Tou tefois ce niveau de satisfaction diminue au cours du suivi notamment en ce qui concerne leur implication et les comp tences des psychiatres et des autres professionnels Cependant l analyse de leurs propos concernant le SIM refl te une forte appr ciation de ce service et une reconnaissance de la qualit du tra vail des intervenants m me s ils souhaiteraient tre davantage inform s et impliqu s dans le suivi de leur proche malade Ces observations soul vent la question savoir s ils ne devraient pas b n ficier davan tage de la part des professionnels d un soutien motionnel dans ce r le d aidant Les trois quarts des intervenants de SIM ayant particip cette tude sont des femmes g es de 45 60 ans ils sont form s part gale en soins infirmiers ou dans le domaine de l ducation sp cialis e Ces intervenants sont exp riment s cumulant en moyenne six ans d exp rience dans les soins psychiatriques de courte dur e et dix ans en soins de longue dur e Ils semblent tre satisfaits de leur travail satisfaction qui demeure lev e tout au long de l tude galement leur appr ciation du soutien en milieu de travail H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 8 est positive alors que la perception de la coh sion entre les pairs s av re un peu plus faible Ces percep tions ne se modifient pas au cours de l tude Les intervenants pr sentent
89. des contacts d une dur e moyenne de 17 minutes se font par t l phone exclusivement la proportion du nombre de contacts ayant une dur e de plus d une heure s levant 41 La plupart des contacts se sont fait durant la journ e 96 tandis que quelques uns ont eu lieu en chevauchant le quart de soir e 5 70 et ou de nuit 1 Ces donn es illustrent l importance de consid rer simultan ment les deux dimensions li es la fr quence des contacts soit leur nombre total et leur dur e totale cumul e dans le contexte o l on demandait aux agents de SIM de comptabiliser autant les contacts tr s brefs de 10 15 minutes par t l phone seu lement que les contacts beaucoup plus longs de 1 2 heures qui rendaient compte par exemple d un ac compagnement du client dans la communaut Pour les cat gories de personnes les r sultats indiquent que le client est pr sent dans 79 des RQC et que des membres de l quipe de soins incluant d autres agents SIM le m decin traitant des coll gues de la clinique externe ou le personnel infirmier des unit s de soins sont pr sents dans 19 des RQC Des intervenants en dehors de l quipe tels que des pharmaciens des fonctionnaires de l aide sociale ou le personnel du centre de crise sont pr sents dans 17 des RQC les membres de la famille du client appa Seulement 4 7 des contacts sont caract ris s par l utilisation successive des deux modes de communication d o
90. diff rence de l ICM les intervenants SIM n exercent pas la fonction de la coordina tion Case Management comme c tait le cas avec le Module des agents de coordination PSI qui lui tait un v ritable programme de Case Management intensif Autrement dit si le programme SIM de l HLHL ne peut pas tre qualifi de PACT proprement dit il ne peut pas non plus tre qualifi de programme ICM part enti re tel qu illustr par le Graphique 2 et ce pour deux raisons d abord le programme SIM a t mis en place pour viter le morcellement et le fone tionnement en silos qui caract risait justement l ancien syst me hi rarchique de r f rence entre le PSA et le module des agents de coordination PSI ou le service social ensuite il a t mis en place d une mani re int grative et massive pour viter l isolement organisationnel qui a conduit historiquement la dissolution du projet pilote du module des agents de coordination PSI en 1994 Au moment de la mise en place du programme SIM en 1998 la clinique externe de secteur joue un r le de porte d entr e et de plaque tournante la fois en termes de gestion de la demande de services psy chiatriques en provenance du milieu et lors d une hospitalisation les professionnels des cliniques de territoire sont appel s intervenir tant l interne qu l externe la philosophie tant qu un patient demeure sous la responsabilit de son quipe traitante pour tous les pisodes d
91. dimension les proches appr cient la consid ration des intervenants envers eux et le fait de pouvoir solliciter leur opinion se sentir partie prenante du traitement gt Les unit s de signification class es dans la dimension autre ont t plus difficiles cat goriser elles sont presque toutes n gatives Voici quelques extraits de ces perceptions n gatives avant j avais une bonne alliance avec l usager Depuis qu il a un intervenant il est plus distant avant c est moi qui lui donnait ses m dicaments ont ils peur que je lui donne mal ses m dicaments D autres commen taires concernent les cons quences n gatives de la sectorisation des services de sant en regard du place ment n cessaire pour l usager Pour terminer il faut mentionner que pour une quinzaine de proches la personne qui tait suivie au SIM avait re u son cong de ce service au moment du T3 Ce sous groupe de proches ne semble pas pr senter de diff rence notable au plan des diverses variables de satisfaction de la d tresse psychologique et du fardeau comparativement l ensemble du groupe de proches dont l usager tait encore suivi par le SIM H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 56 R sum Cette tude a permis de rejoindre une vari t de proches des usagers suivis dans le SIM ces proches leurs procurent un soutien important et se disent tre tr s impliqu s dans la vie d
92. e administration de l h pital de la RRSSS et du d partement de psychia trie s impose en faveur de l implantation d un nouveau service con ue pour am liorer la prise en charge de la client le aux prises avec des troubles s v res La gestion de ce nouveau programme de type SIM est confi e aux m decins en particulier aux dirigeants des cliniques externes ces derni res pouvant tre consid r es comme le lieu naturel pour la prise en charge de la client le cible ceci s ajoute un lien formalis avec une quipe de recherche qui s implique non seulement comme l valuateur du changement mais aussi comme son accompagnateur Cette quipe apporte des connais sances ainsi qu une rigueur la d marche qui s impose et s allie avec les quipes m dicales des cliniques pour maintenir l orientation et pour participer au processus en plein cours mergence du programme SIM L orientation du programme SIM prend une voie particuli re en s inspirant la fois du mod le PACT et de l ICM Deux six intervenants sont introduits dans les diff rentes cliniques externes sp cialis es et de secteur de l institution et sont arrim s avec les quipes existantes elles m mes multidisciplinaires Des petites quipes rattach es aux quipes multidisciplinaires des cliniques externes font donc leur apparition dans le r seau de sant mentale pour assurer le suivi dans la communaut des personnes souffrant de troub
93. e crise Nombre 5 63 164 144 57 7 Moyenne 0 02 0 25 0 66 0 58 0 23 0 03 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 63 Graphigue 8 Moyennes des nombres Graphique 9 Moyennes des nombres de journ es d hospitalisation de visites l urgence 3 ans avant lan avant 1an avant avant apr s 2ans 3ans avant avant A 2ans ans pi A apr s apr s apres p apr s 2 ans apr s Tableau 14 Nombres et moyennes annuels des consultations dans les cliniques externes avec les psychiatres les infirmiers res les psychologues les travailleurs sociaux les ergoth rapeutes et les ARH par les usagers du SIM Avant le SIM Apr s le SIM 3 ans 2 ans lan lan 2 ans 3 ans N 249 N 249 N 249 N 249 N 247 N 207 Consultations avec les psychiatres Nombre 1 140 1226 1517 1 864 1366 908 Moyenne 4 58 4 92 6 09 7 49 5 53 4 39 Consultations avec les infirmiers res Nombre 921 944 945 1 584 991 671 Moyenne 3 70 3 79 3 80 6 36 4 01 3 24 Consultations avec les psychologues Nombre 698 898 1 059 1117 716 588 Moyenne 2 80 3 61 4 25 4 49 2 90 2 84 Consultations avec les travailleurs sociaux Nombre 683 784 1 043 1 453 1 150 694 Moyenne 2 74 3 15 4 19 5 84 4 66 3 35 Consultations avec les ergoth rapeutes Nombre 299 483 667 1 143 1 355 722 Moyenne 1 20 1 94 2 68 4 59 5 49 3 49 Consultations avec les ARH Nombre 517 626 723 794 500 383 Moyenne 2 08 2 51 2 90 3 19 2 02 1 85 Services m dicaux La moyenne cumul
94. e de 22 nonc s qui se regroupent se lon trois dimensions l puisement motionnel accomplissement personnel et d personnalisation consistance interne 0 70 0 85 au T1 Psychiatric Symptoms Index Ifeld 1976 Indice de d tresse psychologique de l enqu te Sant Qu bec mesurant la d tresse motionnelle l aide de 14 nonc s identique la version des proches consistance interne 0 87 au T1 Work Environment Scale Moos 1986 chelle de soutien en milieu de travail comportant 18 nonc s qui valuent la coh sion entre les pairs et le soutien du sup rieur consistance interne 0 80 et 0 77 respectivement au T1 Working Alliance Inventory Horvath et Greenberg 1986 chelle d alliance th rapeutique comprenant 36 nonc s et mesurant trois dimensions lien but et t che Aspect conomique Questionnaires sur l utilisation des ressources en sant Deux grilles une r pertoriant les services sociom dicaux partir de trois sources principales de donn es banques informatis es de l h pital sur les journ es d hospitalisation les visites l urgence les consultations en clini ques externes et les visites au centre de crise banques de la R gie de l assu rance maladie du Qu bec pour les m dicaments prescrits dans un service ambulatoire et les honoraires des m decins et les relev s des ressources en temps et en argent d pens es par les proches en relation
95. e de ces groupes d employ s Enfin les r sultats par rapport au bien tre psychologique sont aussi tr s positifs avec des scores moyens allant de 4 04 fr quemment 4 44 presque toujours sugg rant que les intervenants pr sentent un ni veau de bien tre lev au T de l tude H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 60 R sum Les intervenants sont principalement des femmes form es comme infirmi res ou ducatrices sp ciali s es avec un niveau d ducation coll gial ou un certificat universitaire et dont l exp rience dans le do maine de la psychiatrie oscille autour de six ans pour les soins de courte dur e et de dix ans pour ceux de longue dur e Les intervenants prouvent un niveau lev de satisfaction au travail tout au long de l tude De plus le soutien du sup rieur en milieu de travail est pergu comme tant plut t positif alors que la coh sion entre les pairs semble moins lev e Le niveau d puisement professionnel des intervenants est relative ment bas et diminue significativement entre les deux temps de mesure alors que le sentiment d accomplissement demeure lev Ce n est que la minorit des intervenants qui pr sente de la d tresse psychologique et cette proportion diminue significativement au T demeurant bien au dessous des va leurs de la population g n rale et de celles des autres professionnels Au T la motivation au travail et le bien tr
96. e de recherche impliqu e dans cette recherche action a d ve lopp plusieurs devis quantitatifs et qualitatifs permettant d offrir autant de perspectives pour d crire le fonctionnement du SIM les caract ristiques de l intervention les b n fices pour les usagers et leurs pro ches l impact sur les intervenants et les co ts le tout dans le but d clairer la pertinence de cette nouvelle programmation et de pouvoir en tirer des le ons Cette tude d implantation d un nouveau programme comporte des limites et des forces En particulier il faudra viter de la voir comme une tude d efficacit puisque l approche m thodologique retenue visait l observation de la situation et non une exp rimenta tion De plus dans ce processus comme le montre l analyse organisationnelle les chercheurs n ont pas t neutres mais plut t proactifs Au terme de cette recherche les recommandations que l on trouvera plus loin de poursuivre la programmation du SIM et les pistes d am lioration propos es sont bas es sur ce qui a fait le succ s du SIM l HLHL mais aussi ce qu il n a pas pu accomplir ou pourrait mieux faire compte tenu des objectifs vis s Quel est le fonctionnement du SIM et quels sont les facteurs qui ont facilit ou entrav son implanta tion L quipe de recherche a initi cette l tude en 1998 avec une documentation scientifique qui d mon trait clairement l efficacit du mod le PACT et qui indiquait que pou
97. e l usager suivi par le SIM notamment par une fr quence de contact lev e variant entre un deux jours par semaine et tous les jours pour plus du tiers d entre eux Le fardeau objectif appara t peu lev et similaire aux deux temps de mesure Par contre le niveau du fardeau subjectif est plut t mod r notamment au plan des inqui tudes face la situation pr sente et au futur de la personne malade Ce fardeau demeure le m me tout au long de l tude La satisfaction face aux services de sant mentale est en g n ral relativement lev e Par contre ce sont les dimensions informa tion acc s aux services et implication des proches qui indiquent un niveau de satisfaction plut t mixte De plus les dimensions implication des proches comp tences des psychiatres et des psychologues et comp tences des autres professionnels diminuent d une mani re statistiquement significative au T de l tude Enfin le tiers des proches pr sentent un niveau de d tresse psychologique plus lev que la popula tion en g n ral et celui ci s accentue au T de la recherche Cette proportion correspond aux pourcentages observ s dans d autres tudes qu b coises r alis es aupr s d aidants naturels de personnes pr sentant des troubles mentaux graves Ricard Fortin amp Bonin 1995 L analyse des donn es qualitatives r v le une grande coh rence avec les donn es quantitatives pour ce qui est des commentaires positifs des p
98. e longitudinal alliant une approche quantitative et qualitative elle s est d roul e dans les sept cliniques de secteur de l HLHL entre octobre 1999 et d cembre 2001 pour la partie quantitative et une ann e plus tard pour la partie qualitative Le volet quantitatif de cette portion de l tude visait pr ciser la nature du changement chez les usagers sui vis par le SIM au plan de leur symptomatologie leur fonctionnement social et leur qualit de vie entre la premi re et deuxi me ann e de suivi Pour sa part le volet qualitatif visait explorer en profondeur l volution d un sous chantillon d usagers afin de d crire leur trajectoire durant leur suivi par le SIM et d identifier certaines de leurs caract ristiques ou facteurs li s leur volution La population formant le bassin de recrutement N 617 tait constitu e de l ensemble des usagers ayant t inscrits au SIM entre avril 1998 et octobre 2000 Parmi ces 617 usagers 401 taient ligibles c est dire qu ils devaient avoir t suivis pour une p riode d au moins deux mois dans le SIM entre le d but avril 1998 et la fin de d cembre 2001 et parmi ces personnes ligibles 249 usagers ont accept de participer au Temps 1 et un an plus tard au Temps 2 du projet Le Tableau 4 ci apr s pr sente des informations plus d taill es sur leurs caract ristiques sociod mo graphiques et cliniques Il faut noter que cet chantillon est constitu de per
99. e milieu de vie de l usager portent sur la sant et les activit s concr tes de sa vie quotidienne ainsi que la repr sentation aupr s de son r seau La perception de l alliance th rapeutique entre usagers et intervenants est tr s bonne et le demeure tout au long de l tude Les retomb es du SIM pour les usagers se traduisent surtout au plan d une diminution de l anxi t et d une am lioration de leur fonctionnement social Les usagers rapportent un taux lev de satisfaction face aux services de sant mentale Leurs proches appr cient le SIM en raison notamment du sentiment de s curit de l aide concr te et de l all gement du fardeau qu il apporte Leur niveau de far deau objectif est peu lev et le demeure tout au long du suivi Toutefois le tiers des proches pr sentent une d tresse psychologique qui s accentue un an plus tard au Temps 2 de l tude et ils aimeraient tre plus inform s et impliqu s dans le suivi des usagers Par ailleurs les intervenants semblent tre satisfaits et motiv s par leur travail ils per oivent positivement le soutien du milieu de travail ne pr sentent pas d puisement professionnel et de d tresse psychologique et rapportent un sentiment d accomplissement personnel lev Au plan conomique m me si l on observe une diminution de l hospitalisation et du recours l urgence il en co te un peu plus cher d offrir un programme SIM comparativement ce qu
100. e permettait pas de capter Ruggeri amp Dal Agnola 1993 Les propos des proches ont t enregistr s retranscrits analys s et cod s en unit s de signification voir Beauvais 2002 pour de plus amples d tails sur la proc dure d analyse qualitative Une unit de signification repr sente les commentaires d un proche sur l une ou l autre des dimensions retenues Les fr quences de ces unit s de signification sont pr sent es dans les Graphiques 6 et 7 suivants H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 53 Graphique 6 Distribution de fr quence des unit s de signification des donn es qualitatives au T provenant des propos des proches N 85 Habilet s etcomp tences Types d intervention Efficacit Satisfaction globale Sentiment de s curit pour eux All ge leur fardeau objectif Acc s information Implication des aidants Autres 0 10 20 30 40 50 60 70 m Plus aim O Moins aim Total des unit s 427 positif 271 n gatif 156 Graphique 7 Distribution de fr quence des unit s de signification des donn es qualitatives au T gt provenant des propos des proches N 74 Efficacit O A 2 49 Habilet s et comp tencos 5 41 14 Types d intervention 38 Sentiment de s curit pour eux PL 32 Satisfaction globale 8 24 Allege le fardeau objectif laen 18 Implication des aidants FF 44 Acc s information c N 31 Autres E 15 m Plus O Moin
101. e psychologique des intervenants se situent des niveaux plut t lev s et sont sup rieurs lorsque compar s ceux rapport s pour d autres groupes de professionnels H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 61 La tr s grande majorit des recherches portant sur l valuation des avantages conomiques des divers mod les de suivi dans la communaut a t r alis e dans des contextes sociosanitaires tr s diff rents de celui de la pr sente tude De plus il semble difficile d en arriver des conclusions d finitives sur l impact conomique de ces programmes d une part en raison du nombre limit d tudes r alis es dans des contextes socio conomiques vari s et d autre part en raison des limites de ces analyses conomiques qui ne prennent pas suffisamment en compte les co ts d op ration de ces programmes ainsi que leur im pact sur l utilisation des autres ressources de la communaut telle que les cliniques externes ou encore le fardeau des familles Dans cette perspective pour examiner les co ts associ s l implantation du pro gramme SIM dans les cliniques de secteur de l HLHL la pr sente tude a non seulement valu l utilisa tion des services hospitaliers de l urgence et des cliniques externes par les usagers du programme dans les ann es pr c dent et suivant son implantation mais galement estim les co ts d op ration que repr sentait ce prog
102. e r f re un niveau de probl me mod r important ou grave aux diff rentes dimensions de l Ho NOS aux T et T et 2 la comparaison des scores moyens aux T et T pour chaque nonc pour le score global et pour le nombre d nonc s sur 12 ayant une cote de deux ou plus La premi re approche donne un aper u de l volution quant la pr valence ou la proportion d usagers aux prises avec une probl matique s rieuse tandis que la deuxi me approche donne un aper u de l volution en ce qui a trait aux tendances centrales observ es Le Graphique 4 pr sente les proportions des usagers ayant obtenu des cotes de deux ou plus sur les chelles de l HoNOS Graphique 4 Proportions des usagers cotant 2 ou plus probleme mod r important ou grave sur les 12 chelles de I HoNOS 60 gt 50 40 BTi 30 D T2 20 10 o H m m N b 3 KO o E eN o de gt ZE e S N mos e S SA A S S se o F E X S S ss e S e S amp D SE AS 3 g e g PS g 7 S amp e e ES s S e S SE E S So LE LS S 3 e S xX KI 0 SS A A gt E ge A E zi F gt SE OS 50 2 qe chelles de l HoNOS Au T plus de la moiti 56 7 70 des usagers se retrouvent dans la cat gorie autre trouble de sant mental 41 pr sentent des probl mes reli s aux activit s de la vie quotidienne 39 1 prouvent des difficult s 2 tablir des relations sociales 38 1 souffrent de probl
103. e sociale et pr ventive de l Universit Laval Daniel G linas MSc Psycho ducateur et travailleur social agent de recherche au Module de soutien valuatif au d veloppement des services psychiatriques de l H pital Louis H Lafontaine affili au Centre de recherche Fernand Seguin Jocelyn Bisson MSc conseiller clinique en recherche et valuation la Direction des services de r adaptation et d h bergement dans la communaut de l H pital Louis H Lafontaine Sylvie Lauzon PhD professeure agr g e et vice rectrice associ e aux tudes la Facult des sciences infirmi res de l Universit d Ottawa Youcef Ouadahi MBA coordonnateur de projet la Division de recherche psychosociale au Centre de recherche de l H pital Douglas Louise Beauvais Inf MSc Centre de recherche Fernand Seguin affili l H pital Louis H Lafontaine infirmi re clinicienne sp cialis e l H pital Douglas Patrick Ohana MEd coordonnateur de recherche du Module de soutien valuatif au d velop pement des services psychiatriques de l H pital Louis H Lafontaine affili au Centre de recher che Fernand Seguin On peut se procurer des copies additionnelles de ce rapport par courrier Module de soutien valuatif H pital Louis H Lafontaine 7401 rue Hochelaga Montr al QC H1N 3M5 par t l phone 514 251 4015 poste 2832 par courriel pohana hlhl ssss gouv qc ca Toute reproduction totale ou partielle et toute r f re
104. e soins afin d assurer la continuit des soins et services gt Luyet Giroux amp Clerc 1999 Ainsi l originalit de cette implantation provient de l utilisation du dispositif de soins et de services d j existants pour ajouter une nouvelle mo dalit de suivi au sein des quipes multidisciplinaires des cliniques externes sp cialis es et de secteur en int grant des infirmi res et des ducateurs ayant le mandat sp cifique de suivre la client le dans son mi lieu de vie dans une perspective interdisciplinaire de compl mentarit et de continuit des soins et des services professionnels qu elle recevait d j de la part de ces quipes Ce programme s inspire de la philosophie g n rale du mod le PACT qui implique que des interve nants mobiles et proactifs apportent une aide tangible et concr te aux personnes suivies dans la commu naut et ce en compl mentarit et en continuit des interventions prodigu es par les autres professionnels de l quipe clinique traitante tout en pr sentant des diff rences majeures notamment en n tant pas mis en place selon les modalit s structurelles et organisationnelles propres au mod le PACT et en ayant pas de crit res pr cis d admission d une client le suivie long terme qui ciblerait sp cifiquement les personnes admises fr quemment pr sentant de l instabilit r sidentielle des handicaps fonctionnels importants com promettant leur maintien dans la communaut et des probl mati
105. els pour susciter l adh sion de la majorit des professionnels de l institution au d marrage du pro jet auxquels s ajoutent les liens interpersonnels d velopp s par les intervenants SIM l ext rieur de institution liens qui ont t d cisifs pour amener les autres partenaires du r seau participer au projet Fonctionnement du SIM L int gration des intervenants SIM dans les cliniques externes s am liore avec le temps Les interve nants des quipes multidisciplinaires comprennent peu peu la sp cificit du programme SIM et accep tent cette derni re comme un l ment indispensable dans le r seau de sant mentale l ext rieur de l h pital Ils r alisent aussi que leur travail est tout aussi charg que celui qu ils assument et ce en d pit du ratio usagers intervenant plus faible qu ailleurs Les frustrations associ es l arriv e du programme SIM s estompent progressivement dans plusieurs endroits Il n en reste pas moins que l orientation des intervenants SIM reste partiellement tributaire de l organisation des services dans chacune des cliniques externes L autonomie qui leur est conc d e varie Les cliniques peuvent en effet les impliquer dans toutes leurs activit s en r duisant d autant la sp cificit qu ils cherchent maintenir comme programme SIM Certes on observe de la part des intervenants SIM une volont d acqu rir toujours plus d autonomie afin que leurs activit
106. enne de 9 7 ans en soins de longue dur e et de 6 2 ans en soins de courte dur e voir Tableau 11 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 58 Tableau 11 Caract ristiques socioprofessionnelles des intervenants N 28 Min Max Moyenne cart type N Jo Sexe Hommes 7 25 0 Femmes 21 75 0 ge 26 60 45 7 5 9 26 44 ans 11 39 3 45 60 ans 17 60 7 Profession Infirmier re 14 50 0 ducateur trice sp cialis e 14 50 0 Formation Coll gial 16 57 1 Certificat universitaire 7 25 0 Premier cycle universitaire 4 14 3 Deuxi me cycle universitaire 1 3 6 Nombre d ann es d exp rience psychiatrique Soins de courte dur e 0 22 6 2 7 4 Soins de longue dur e 0 24 9 7 7 6 Clinique externe 0 2 0 3 0 6 Suivi aux appartements N 8 0 10 1 0 2 1 Autre 1 20 5 3 5 3 Total 2 27 17 2 7 0 Instruments de mesure Six instruments de mesure auto administr s furent utilis s pour ce volet de l tude soit 1 l chelle de satisfaction globale au travail 2 l chelle de soutien en milieu de travail 3 l chelle du burnout des professions d aide 4 l Indice de d tresse psychologique de l enqu te Sant Qu bec 5 l chelle de moti vations au travail et 6 l chelle de bien tre psychologique R sultats Le Tableau 12 ci dessous pr sente quelques statistiques descriptives et comparatives sur les question naires attribu es aux intervenants aux T et T2 Les intervenants sont aux deux temps
107. ents SIM en incluant les rempla ants du personnel r gulier et cou vre la premi re ann e de suivi pour 78 7 de ces 249 clients 16 9 d entre eux ayant enregistr des RQC entre 6 et 12 mois et 4 4 ayant enregistr des RQC durant moins de 6 mois Une proc dure de validation a t r alis e et d montre que l instrument est fiable L accord interjuges pour chaque cat gorie de r ponses l accord entre les juges et un crit re codification de vignettes ainsi que l impact de l exp rience des agents SIM avec le RQC sur sa fiabilit ont t valu s Les coefficients d accord inter juges Kappa pour les variables dichotomiques et les coefficients de corr lation intra classe pour les varia bles continues indiquent des r sultats allant de bon excellent pour toutes les cat gories de r ponses Les proportions d accord entre les juges et le crit re ont t lev es 94 et il n y a aucun impact statisti quement significatif de l exp rience des agents SIM avec le RQC sur sa fiabilit G linas et al 2005 R sultats Typologie des contacts La synth se de 17 233 contacts enregistr s aupr s de 249 clients renseigne d abord sur la typologie des contacts constitu e par la dur e du contact les modes de communication utilis s le quart de travail ainsi que les cat gories de personnes et d endroits concern s A nsi 74 2 des contacts d une dur e moyenne de 67 minutes se font en personne et 25 8
108. erventions offertes dans ce suivi et de la qualit du lien ou de l alliance th rapeutique entre l intervenant et l usager Cette perspective quoique des plus fondamentales a t relativement peu tu di e Quelques tudes se sont surtout int ress es la fr quence ou l intensit des contacts retrouv s dans les programmes SIM Bjorkman amp Hansson 2000 Brekke amp Test 1987 Durbin et al 1997 La pre mi re tude Brekke amp Test 1987 dans ce domaine avait pour but partir d une fiche de contacts quoti diens d tablir si les services offerts par le Treatment Community Living TCL nom original du PACT de Madison au Wisconsin concordaient avec la conceptualisation du mod le d origine Les r sultats d montraient que 65 des contacts se sont r alis s dans la communaut et que 78 du temps a t pass exclusivement avec la personne dans la communaut Pour la premi re ann e de suivi l intervenant pas sait avec la personne 2 99 heures par semaine en moyenne partag es en 4 28 contacts Or actuellement Teague Bond et Drake 1998 recommandent qu une quipe PACT doit tre en mesure d offrir au mini mum une moyenne de 4 contacts par semaine quivalent une dur e totale de 2 heures par semaine De plus les r sultats de l tude de Brekke et Test 1987 d montrent que 44 des personnes suivies ont subi une diminution significative au niveau de la fr quence des contacts et que 8
109. es et 5 le fardeau familial Les r sultats d un nombre consid rable de recherches ont fait l objet d crits syn th ses Bond et al 2002 Latimer 1999 Mueser et al 1998 Ziguras amp Stuart 2000 et de m ta analy ses Marshall et al 2000 Marshall amp Lockwood 2000 permettant de faire ressortir certaines vidences scientifiques robustes confirmant la sup riorit du PACT sur les autres mod les Toutefois d autres r sul tats apparaissent plus inconsistants sugg rant certaines tendances mais sans pouvoir confirmer avec cer titude l efficacit d un programme par rapport un autre L objectif n tant pas de reprendre tous ces travaux mais pour chacun des indicateurs pr sent s ci haut de situer le type de preuve scientifique dispo nible quant l efficacit de ces programmes En r sum on observe e La pr sence d une vidence scientifique forte quant la sup riorit du PACT comparativement aux autres programmes pour ce qui est des variables utilisation des services hospitaliers et stabi lit r sidentielle Plusieurs r viseurs au Qu bec aux Etats Unis et en Angleterre Dorvil et al 1997 Marshall et al 2000 Mueser et al 1998 Rapp 1998 s entendent sur le fait que les tudes portant sur l valua tion du mod le original de Case Management de courtier de services Expanded Broker Model ont produit des r sultats n gatifs l instar de l tude typique de Franklin et
110. es usagers du SIM sur le VSSS N 249 T1 T2 Moyenne cart type Moyenne cart type Test t 1 Habilet s et comp tences des psychia 4 22 0 63 4 27 0 72 1 0 tres et des psychologues 2 Habilet s et comp tences des autres 4 24 0 60 4 37 0 63 3 0 professionnels 3 Information et acc s aux services 4 01 0 69 4 16 0 66 3 5 F 4 Efficacit des services 4 16 0 63 4 15 0 74 0 2 5 Implication des proches 3 56 1 01 3 80 0 97 3 3 x p lt 0 01 p lt 0 001 Volet qualitatif Suite la reconstruction des trajectoires l analyse de contenu a permis d identifier 20 usagers qui avaient volu favorablement 10 d entre eux qui pr sentaient une condition stable et 6 autres qui s taient d t rior s Les r sultats de cette analyse r v lent d abord que l volution des usagers suit une trajectoire non lin aire idiosyncrasique et pouvant tre ponctu e par des p riodes de fluctuations diverses De plus on observe que m me si certains aspects de la condition de sant de l usager peuvent s am liorer d autres demeurent stables ou se d t riorent galement certains changements tels que rapport s par les interve nants sont tr s subtils et de prime abord peuvent appara tre peu significatifs Par ailleurs en plus d clairer de fa on nuanc e la variabilit et la subtilit des changements observ s cette analyse qualita tive met en vidence la r alit complexe et dynamique d un ensemble
111. essitant un niveau de suivi ambulatoire 3 Que tablissement mette en place au moins une premi re quipe de suivi intensif en quipe PACT pour les personnes souffrant de troubles mentaux des plus graves selon les crit res propos s dans le guide d implantation du suivi intensif en quipe publi par l Association des h pitaux du Qu bec Dans le cadre de la r organisation de l tablissement au niveau des programmes il serait coh rent au d but de nicher cette premi re quipe PACT qui fournit un traitement et une r adaptation intensifs sur une p riode prolong e des personnes souffrant des troubles mentaux les plus graves dans le programme couvrant les psychoses 4 Que l tablissement remette en place un comit de programmation pour le SIM afin d accompagner et de soutenir la formation des intervenants et des divers professionnels poursuivre son valuation ga rantir la qualit de ce type d intervention ainsi que son d veloppement L analyse organisationnelle et la litt rature sur les meilleures pratiques Sant Canada 1997 soulignent l importance de la formation de tous les membres des quipes multidisciplinaires Ce comit devrait aussi chapeauter d autres pro grammations de suivi dans la communaut que l tablissement pourrait mettre en place et qui sont soutenues par des donn es factuelles Thornicroft amp Tansella 2003 comme le PACT ou les quipes mobiles d intervention de crise En effet co
112. et s de vie quotidienne Drake 1998 Mueser et al 1998 Toutefois ce groupe cible ne forme pas une population homog ne au plan de leur condition psychiatrique de la gravit de leur maladie et de leur fonctionnement social Aussi tel que d montr la premi re section de ce rapport les b n fices que retirent les usagers d un programme tel que le SIM sont variables Des b n fices clairs ont t identifi s au plan de la satisfaction de la stabilit r sidentielle et de l employabilit Cependant en ce qui a trait l am lioration de la condition psychiatri que du fonctionnement social et de la qualit de vie les avantages des programmes sont plus mitig s De plus m me si l on reconna t que les grands utilisateurs des services profiteraient davantage de ce type de programme les diverses caract ristiques de la client le pour qui les programmes sont les plus b n fiques demeurent encore peu d finies Drake 1998 Or afin de mieux identifier les b n fices li s au SIM et pour comprendre pourquoi certains usagers b n ficient ou non de ce programme on a conjugu l approche classique de recherche quantitative utilis e dans les recherches ant rieures une approche qualitative visant analyser la trajectoire d un sous chantillon d usagers permettant ainsi d identifier les facteurs li s leur volution Devis et chantillon Cette portion de l tude repose sur un devis de recherche mixt
113. et l valuation de leur efficacit Les mod les de suivi dans la communaut ont t d crits en fonction de diff rents param tres qui les distinguent tels que l intensit du suivi les services offerts les usagers cibl s les valeurs qu ils pr nent et leurs aspects organisationnels Mueser et al 1998 Robinson et Toff Bergman 1989 Ces mod les peu vent se regrouper sous cinq grandes cat gories 1 le courtier de services 2 le Clinical Case Manage ment 3 le mod le des forces ou de r adaptation 4 le Intensive Case Management ICM et 5 le mod le PACT Cependant plusieurs auteurs G linas 1998 Mueser et al 1998 soulignent que dans la r alit ces diff rences entre les mod les ne sont pas aussi claires et des ambigu t s persistent car ces diverses modalit s de suivi dans la communaut s ajustent au contexte du milieu ou aux besoins vari s des usa gers cet gard Mueser et al 1998 regroupe ces divers mod les en trois grandes cat gories soit 1 le suivi intensif comme le PACT et ICM 2 le suivi mod r ment intensif rejoignant par exemple le mo d le des forces et de r adaptation et 3 le suivi peu intensif regroupant le mod le de courtier de services et le Clinical Case Management Par ailleurs au Qu bec le Groupe d appui la transformation des servi ces en sant mentale Minist re de la Sant et des services sociaux 2002 dans un but de clarification propose trois types de
114. eux outils valuant les sympt mes psychiatriques et le fonctionne ment psychosocial qui sont l HoNOS Health of the Nation Outcome Scales et le MCAS Multnomah Community Ability Scale et le Relev de la consommation d alcool et de drogues Les deux autres ins truments ont t remplis par les usagers avec l assistance de l intervenant au besoin le Questionnaire de la qualit de vie Wisconsin et un questionnaire de satisfaction des usagers face aux services de sant men tale M thodes d analyse Les analyses effectu es dans ce volet de l tude taient d une part descriptives pour dresser un profil des r ponses des usagers aux deux temps de mesures D autre part des analyses comparatives des tests t pour mesures appari es et des tests Wilcoxon pour proportions ont permis d valuer l volution des usa gers selon les instruments de mesure pr sent s ci dessus entre la premi re ann e et la deuxi me ann e du SIM l HLHL Partant des r sultats ces questionnaires un sous chantillon de 36 usagers fut constitu en identi fiant les extr mes c est dire les personnes qui pr sentaient partir des r ponses aux questionnaires de symptomatologie et de qualit de vie les changements les plus positifs n 10 et les plus n gatifs n 10 Un troisi me groupe pour sa part a t form partir des personnes qui ne pr sentaient partir des r ponses ces questionnaires aucun changement significatif en
115. exte o l on a voulu prendre en compte l exp rience de suivi aux appartements ce qui a conduit l organisation d cider de nicher les agents de SIM dans les cliniques externes de psychiatrie de secteur pour les int grer des quipes d j en place Ainsi donc et tel que pr vu l valuation du programme l aide de la grille de fid lit au PACT montre bien que le SIM s en loigne sur plusieurs dimensions Par exemple seulement le tiers des usagers r pondent aux crit res de l Association des h pitaux du Qu bec AHQ pour tre admissibles au PACT les usagers retenus pour le SIM l HLHL pr sentaient plut t des carac t ristiques de ceux requ rant selon la terminologie du MSSS un suivi mod r ou l ger Au niveau clinique et professionnel l une des forces de cette tude est l importance accord e aux in terventions r alis es dans le SIM et la qualit du lien entre les intervenants et les usagers Sur une p riode d un an plus de 17 200 contacts ont t enregistr s aupr s des 249 usagers suivis soit une moyenne de 1 4 contacts par semaine d une dur e moyenne totale de 77 minutes Une grande variabilit est obser v e au plan de l intensit des contacts au sens qu une proportion similaire 42 d usagers ont b n fici d un suivi d intensit faible ou mod r e alors que 15 des usagers ont t suivis de fa on plus intensive deux heures et plus par semaine Pr s des tr
116. fficacit de trois grands types de service d intensit variable soit un suivi intensif associ au programme de type PACT ou ICM que l on a compar diverses formes de suivi d intensit mod r e nomm Case Ma nagement et au suivi peu intensif correspondant aux soins standards ou traditionnels offerts dans la communaut Le premier groupe de recherches sur l efficacit des programmes permet d obtenir des r sultats fac tuels pour ce qui est de la sup riorit du PACT ou de programmes similaires comme l ICM sur le Case Management et les soins traditionnels en regard de l utilisation des services hospitaliers et de la stabilit r sidentielle De plus le PACT s av re sup rieur au suivi traditionnel au plan de la satisfac tion des usagers et de leurs proches et de l all gement de leur fardeau Toutefois de nombreuses contradictions ressortent des recherches et ne permettent pas de conclusions univoques quant la su p riorit du PACT sur les autres mod les de Case Management au plan de la symptomatologie du fonctionnement social des probl mes l gaux et de l aspect conomique Ces constats sont li s aux diverses limites des tudes provenant entre autres 1 des diverses adaptations des programmes peu document es dans les crits limitant ainsi les possibilit s de comparaisons rigoureuses entre les di vers mod les 2 de l utilisation d outils de mesure diff rents et dont la validit n est souve
117. fois il faut noter que le type d intervention Crise gt a t enre gistr au moins une fois aupr s du tiers des clients 4 Bien que la cotation exacte de l occurrence du Faire avec Travail cole est de 0 5 pour rendre compte que seulement 9 6 des clients ont enregistr au moins un RQC ce croisement 8 Bien que des analyses plus pouss es au niveau des clients suivis par la clinique de psychog riatrie laisse entrevoir une proportion plus grande de clients ayant fait l objet d un Faire avec Sant physique gt H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 35 Intensit des contacts En pratique l intensit du suivi varie non seulement d un client l autre mais galement au niveau du suivi lui m me au fil des mois Ainsi certains clients ou leurs proches peuvent faire l objet de contacts r guliers tr s courts et espac s dans le temps alors que d autres n cessitent de la part de l agent SIM d tre vus au moins pratiquement toutes les semaines tout en exigeant de prendre contact r guli rement avec les autres membres de l quipe de soins ou des personnes significatives de leur entourage pour consolider et encadrer le suivi De plus certains clients peuvent pr senter des besoins peu ou tr s importants au d but ou n importe quel autre moment du suivi pour r soudre une probl matique clinique ou sociale pour finalement n cessiter seulement quelques contacts de relance entre
118. gers estimant que ceux ci occupent une place importante dans leur vie tout en tant fier d eux heureux d accomplir des t ches pour eux ainsi qu heureux gr ce leur pr sence l inverse le score se rapportant aux b n fices concrets est plut t faible indiquant le peu d aide concr te apport e par les usagers au plan instrumental ou motionnel Le r sultat issu de l chelle de d tresse psychologique au T indique que les proches obtiennent un score moyen de 18 58 se situant au dessus du score moyen de la population qu b coise non institutionna lis e qui est de 16 2 Boyer et al 1993 Si l on consid re le seuil critique de 26 2 repr sentant la limite inf rieure du niveau de d tresse chez les personnes soufrant de d tresse psychologique s v re 30 des proches sont ainsi identifi s comparativement 20 dans la population g n rale Le score moyen de d tresse passe 21 86 au T une augmentation significative de la d tresse psychologique avec le pour centage de proches ayant un niveau lev de d tresse score gt 26 2 augmentant 38 Afin d appr cier les r sultats du Verona Service Satisfaction Scale il faut noter que cet outil de me sure de type Likert permet de situer le niveau de satisfaction sur une chelle variant de 1 tr s mauvaise satisfaction 5 excellente satisfaction un score de 3 indiquant une satisfaction mixte Au T avec des scores moyens allant de 4 16 4 26 la satisfac
119. guras amp Stuart 2000 d montrent que le PACT et le Case Management ont des effets similaires et les person nes recevant ces deux types de services s estiment significativement plus satisfaits que les personnes dont le suivi dans la communaut est moindre tel le suivi en clinique externe Dans le m me sens ces tudes estiment que le PACT et le Case Management sont sup rieurs aux soins standards contribuant une plus grande satisfaction des proches des usagers et un all gement de leur fardeau li s la prise en charge de la personne malade e La pr sence d une vidence scientifique faible quant la sup riorit du PACT et de l ICM com parativement aux autres programmes pour ce qui est des variables fonctionnement social abus de substance et probl mes l gaux Au plan du fonctionnement social il demeure galement difficile de tirer des conclusions valides compte tenu des nombreux r sultats divergents qui ressortent de l analyse de l ensemble des tudes recens es D une part les analyses r alis es par Mueser et al 1998 et par le groupe Cochrane Marshall et al 2000 Marshall amp Lockwood 2000 indiquent que l am lioration du fonctionnement social des personnes suivies dans le PACT ne se distingue pas significativement de celle des person nes suivies dans un programme de soins standards dans la communaut galement ces derniers au teurs estiment que les donn es disponibles pour comparer le PACT e
120. i tait tradi tionnellement offert dans un suivi de moindre intensit dans la communaut Les principales recommandations sont de poursuivre la programmation de SIM mais de rendre le programme plus efficient notamment en s assurant que ce programme se concentre sur les usagers re qu rant un suivi mod r ment intensif dans la communaut Il est aussi recommand que l tablissement d veloppe le suivi intensif en quipe Programme of Assertive Community Treatment pour les usagers requ rant un tel type de service dans la communaut Enfin une attention particuli re devrait tre port e pour int grer cette programmation des interventions de soutien motionnel pour les proches des usagers suivis H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 6 Cette recherche visait valuer l implantation et le fonctionnement d un nouveau programme de Sui vi intensif dans le milieu SIM s inspirant des mod les PACT Programme of Assertive Communi ty Treatment et ICM Intensive Case Management et introduit en 1998 dans les cliniques externes de secteur de l H pital Louis H Lafontaine HLHL Les r sultats de cette tude permettent d identifier les divers facteurs qui ont influenc la mise en uvre et le fonctionnement de ce programme de d crire les interventions r alis es par les intervenants du SIM et d en valuer les retomb es aupr s des usagers des proches et des intervenants ainsi que dresse
121. ices 52 771 779 Pineault R amp Daveluy C 1995 La planification de la sant Concepts m thodes et strat gies Mon tr al Nouvelles Prosser D Johnson S Kuipers E Szmukler G Bebbington P amp Thornicroft G 1996 Mental health burnout and job satisfaction among hospital and community mental staff British Journal of Psychiatry 169 334 337 Prosser D Johnson S Kuipers E Szmukler G Bebbington P amp Thornicroft G 1997 Perceived sources of work stress and satisfaction among hospital and community mental health staff and their relation to mental health burnout and job satisfaction Journal of Psychosomatic Research 43 51 59 Rapp C A 1998 The active ingredients of effective Case Management A research synthesis Commu nity Mental Health Journal 34 363 380 Reinharz D Lesage A D amp Contandriopoulos A P 2000 Cost effectiveness analysis of psychiatric deinstitutionalization Canadian Journal of Psychiatry 45 533 538 Reinharz D Fortin J P Lesage A Ricard N Leclerc C Beaucage C amp Gagnon C 2003 Ana lyse de l environnement organisationnel de l mergence et l implantation d une innovation dans le syst me de sant qu b cois Le cas des projets SIM Rapport pr liminaire de Analyse des d termi nants de mergence d une innovation dans le syst me de sant qu b cois Le cas des projets SIM Reinke B amp Greenley
122. ient des intervenants du programme SIM Des expressions telles que c est un rappel pour l usager le fait qu il sait qu il aura de la visite l encourage bien tenir son appartement gt d montrent que le suivi dans le milieu de vie est appr ci cette dimension les commentaires n gatifs concernent certaines r actions des professionnels lors de situations o ils ont d se pr senter l urgence avec l usager D autres proches d plorent l attitude des psychiatres envers eux et envers les usagers De plus quelques uns per oivent que la relation n est pas satisfaisante entre l intervenant du programme SIM et les usagers Toutefois ils mentionnent qu ils n osent pas intervenir par crainte de diminution des services Au plan de la dimension des types d intervention l expression telle que des services comme ceux du SIM auraient d exister depuis longtemps d montre une grande satisfaction envers le programme SIM Plusieurs services destin s aux personnes suivies dans le SIM sont appr ci s entre autres l aide pour g rer le budget l accompagnement pour faire l picerie l aide pour d m nager lorsque cela est n cessaire la surveillance de la prise des m dicaments gt Parmi les commentaires qui g n rent de l in satisfaction dans cette dimension les proches d plorent assez fr quemment le manque d activit s de loisirs organis es par l h pital gt Les proches sont pr occup s par l inactivit des us
123. iers mis de l avant par son agence de finance ment la R gie r gionale de la sant et des services sociaux RRSSS taient devenues un enjeu majeur pour l institution C est dans ce contexte que l h pital a d velopp plusieurs alternatives l hospitalisation tel que les foyers de groupes les maisons de transition les appartements supervis s le PSA et le module des agents de coordination PSI Cette p riode pr SIM est marqu e par une importante restructuration de l ensemble des services psy chiatriques du territoire par la diminution du nombre de lits de longue dur e et par le d veloppement de services plus proches de la communaut Cette p riode voit les m decins affermir leur r le de responsa bles de la poursuite de la d sinstitutionalisation et de garants de la mise en place de meilleurs services pour les patients non hospitalis s En s impliquant toujours plus dans la gestion et dans l administration de l institution leurs activit s se distancent du champ clinique En 1998 le minist re de la Sant et des services sociaux publie un document pr cisant les orientations de la transformation des services en sant mentale recommandant un suivi intensif en quipe et dans la communaut comme approche tre implant e et ciblant les adultes atteints de troubles mentaux graves H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 25 comme clientele prioritaire Un consensus de la part d
124. ion la vie quotidienne comp tences sociales et probl mes de compor tement consistance interne 0 80 Recueil d informations socio d mographiques et cliniques Scolarit ge sexe groupe ethnique diagnostique l entr e dans le pro gramme et au d but de l tude ge lors des premi res consultations et hos pitalisations psychiatriques assiduit la m dication et tat de sant Relev s de la consommation d alcool et de drogues Drake et al 1990 Drake et Wallach 1989 McHugo et al 1995 Trois chelles Alcohol Use Scale 1 nonc et Drug Abuse Scale 1 non c permettent de situer le niveau de consommation et de d pendance l al cool et aux drogues dans les six derniers mois et Substance Abuse Treat ment Scale 8 nonc s permet d valuer le degr d volution dans le traite ment de ces probl mes Wisconsin Quality of Life Index for Mental Health Becker Diamond et Sainfort 1993 Questionnaire de la qualit de vie Wisconsin comprenant 47 nonc s r par tis dans huit chelles satisfaction face aux domaines de vie satisfaction face l argent satisfaction face aux relations sociales niveau de sympt mes niveau de fonctionnement dans les activit s de la vie quotidienne san t physique bien tre psychologique et d tresse psychologique consistance interne 0 63 0 87 au T1 Working Alliance Inventory Horvath et Greenberg 1986 chelle d alli
125. ion annuelle par usager Augmentation Avant le Apr s le Augmentation Co t Diminution SIM SIM Diminution unitaire des co ts par usager Hospitalisation journ es 25 95 15 58 10 37 300 3 111 00 Urgence visites 3 75 2 88 0 87 540 469 80 Cliniques externes contacts 20 74 27 80 7 06 105 741 30 Centre de crise journ es 0 31 0 29 0 02 120 2 40 Services m dicaux 1 409 02 1 129 05 279 97 279 97 Services pharmaceutiques 957 11 2014 19 1 057 08 1 057 08 Augmentation Diminution des co ts des ressources utilis es par usager 2 064 79 Co t annuel des quipes SIM par usager suivi 4 869 00 Augmentation Diminution des co ts par usager 2 804 21 L analyse de sensibilit examinant impact du programme SIM selon des variations marginales de certaines variables des co ts des quipes SIM et utilisant diff rents taux du co t indirect dans le calcul du co t par usager suivi dans le programme SIM consid re que le co t indirect repr sente 35 valeur hy poth tique du co t direct Trois variations sont utilis es soit que le co t indirect repr sente 20 25 et 30 du co t direct Le co t du programme SIM pour la plupart des usagers n est pas couvert par les conomies g n r es suite leur utilisation des services Le co t d op ration semble lev mais il faut tenir compte du fait que le programme SIM s est vu confi beaucoup d usagers taux d hospit
126. ionnement social et la r alisation de t ches li s leur main tien dans la communaut De plus dans ces deux premiers sous groupes on observe une inad quation entre les objectifs du suivi qui sont peu r alistes compte tenu de la nature des probl matiques pr sent es par les usagers au d but du suivi Ce qui distingue principalement ces deux sous groupes c est la pr sence ou non de r valuation qui est faite par l intervenant des objectifs du suivi pour tenir compte du contexte et des ressources de ces usagers Dans le premier sous groupe la remise en question des objectifs du suivi permettant de mieux tenir compte de la condition de sant de l usager et de ses ressources va amener ces derniers prendre des d cisions majeures en regard de leur contexte de vie Par exemple ces d cisions ont trait aux situations maritales et familiales et sont adopt es en regard d un milieu de vie extr mement probl matique Les cons quences de ces d cisions vont permettre ces usagers de vivre dans des condi tions plus adapt es leur condition g n rale Par exemple un usager se sentant incapable de continuer affronter les sources de stress pr sentes dans sa vie d cide de rompre son mariage de placer ses enfants et de vivre en appartement supervis Une autre qui d sirait se s parer de son conjoint ne le fera pas en raison des pertes importantes qu elle se sent incapable d assumer Or si le cheminement des usagers dans le
127. ions univoques pour diverses raisons D une part l analyse de Mueser et al 1998 met en vidence que le PACT et VICM ont des effets tr s mod r s sur l am lioration de la symptomatologie comparativement aux formes de suivi moins intensif D autre part Marshall et Lockwood 2000 consid rent que les don n es de recherche sont insuffisantes pour comparer les programmes de type PACT et de Case Mana gement et se prononcer sur leur efficacit relative De plus ces auteurs ne trouvent aucune diff rence significative entre le PACT et les soins standards au plan de l am lioration des sympt mes Toutefois les r sultats de la m ta analyse r alis e par Ziguras et Stuart 2000 affirment le contraire et indiquent que le PACT et le Case Management pr sentent une efficacit similaire dans la r duction des symp t mes Cependant la sup riorit de ces deux mod les de suivi dans la communaut sur les soins stan dards n est pas encore d montr e de fa on claire Marshall et al 2000 Ziguras amp Stuart 2000 galement les r sultats au plan de la qualit de vie ne sont pas concluants tant pour le PACT que pour le Case Management Dans un contexte de soins ambulatoires l une des variables importantes pour les personnes at teintes de troubles mentaux et leurs proches est la satisfaction en regard des services re us dans la communaut cet gard les tudes Marshall amp Lockwood 2000 Mueser et al 1998 Zi
128. ipe PACT ou l oppos d un retour au suivi ambulatoire par l quipe de secteur ou du programme Dans la mesure o la mise en place du programme SIM s est appuy sur l exp rience ac quise durant les ann es 80 et 90 avec le PSA et le module des agents de coordination PSI on a la convic tion profonde que l exp rience acquise avec le SIM permettra certains intervenants actuels de joindre les rangs d une quipe PACT et d autres de consolider le suivi intensif d intensit variable qui pourrait se diff rencier selon les programmes sp cialis s qui seront mis en place prochainement vers le p le de l en tra nement des habilet s sociales ou vers celui du suivi syst matique ou de la coordination intensive des services Quels sont les co ts du SIM Le co t moyen par usager entrant dans le suivi intensif du programme SIM a t de pr s de 4 900 par an Ce co t est inf rieur celui d un programme de suivi intensif en quipe de type PACT qui est valu pr s de 8 000 par an Latimer et al 2001 D une part la diminution des dur es d hospitalisa tion et du recours l urgence et d autre part l augmentation du co t de la m dication et de certains servi ces professionnels ont t tels que le co t moyen par usager suite son inscription au programme SIM est sup rieur de 2 000 2 800 au suivi traditionnel selon que l on se place dans une perspective hospi tali re et de r seau de la sant De
129. ique de l enqu te Sant Qu bec mesurant la d tresse motionnelle l aide de 14 nonc s consistance interne 0 87 au T1 Verona Service Satisfaction Scale VSSS Ruggeri et Dall Agnola 1993 Semblable la version des usagers comprenant essentiellement que des reformulations des nonc s visant ce qu ils s adressent aux proches consistance interne 0 70 0 92 au T1 Retomb es pour les intervenants chelle de mesure des mani festations du bien tre psycho logique Mass et al 1998 Comprend 25 nonc s regroup s selon six dimensions estime de soi qui libre engagement social sociabilit contr le de soi et des v nements et bonheur consistance interne 0 58 0 95 au T2 chelle de satisfaction globale au travail Blais et Lachance 1993 Comporte 4 nonc s consistance interne 0 90 au T1 Inventaire des motivations au travail de Blais Blais et al 1993 Comprend 31 nonc s se regroupant selon huit chelles motivations intrin s ques MI aux stimulations la connaissance et l accomplissement mo tivations extrins ques ME par r gulation externe introject es et identi fi es et amotivations AM internes et externes consistance interne 0 64 0 93 au T2 Maslach Burnout Inventory Maslach et Jackson 1981 chelle du burnout des professions d aide valuant l puisement profession nel dans les professions d aide l aid
130. l implantation du programme SIM dans les cliniques de secteur de l HLHL Les retomb es positives se situent au plan du renouvellement et du d ploiement de nouveaux modes de pratique dans la communaut contribuant ainsi au sentiment d accomplissement de motivation et de satisfaction des intervenants de SIM Des retomb es positives se situent galement dans l am lioration du fonctionnement social des usagers et au plan de leur satisfaction et celle de leurs proches La discussion des r sultats permet d expliquer ces r sultats de m me que l absence d impact conomique du programme et conduit diverses recommandations afin de mettre en uvre des modalit s de suivi dans la communaut qui s ajustent plus sp cifiquement l intensit des besoins des diverses client les suivies dans la communaut H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 9 Le projet de recherche valuative faisant l objet de ce rapport avait pour but d valuer l implantation et le fonctionnement du programme de Suivi intensif dans le milieu SIM dans les cliniques de secteur de l H pital Louis H Lafontaine HLHL Plus sp cifiquement cette tude visait 1 d crire l implanta tion le fonctionnement et les co ts du programme SIM tel que mis en place et identifier les facteurs orga nisationnels qui les influencent 2 identifier les usagers pour lesquels cette approche s av re b n fique dans quelles dimensions
131. l semble que les nouveaux programmes de suivi dans la communaut induisent des facteurs de stress importants li s entre autres la n cessit pour les intervenants de r pondre simultan ment une multitude de besoins et de t ches dans un cadre clat Bond et al 1991 Greenley 1995 Witheridge 1989 cet gard les premiers crits sur les facteurs influen ant le r le du gestionnaire de cas Case Manager ont d montr comment les caract ristiques de la client le tels que la d pendance des clients et l organisation du travail quipe vs indivi duel pouvaient contribuer l puisement professionnel des intervenants Intagliata amp Baker 1983 Reinke amp Greenley 1986 Toutefois l ensemble des tudes ne permet pas d en arriver des conclusions univoques quant l impact de ces programmes sur le bien tre des intervenants et l on observe selon les contextes de r alisation des tudes que les r sultats peuvent tre diff rents Ces diff rences peuvent tre reli es l influence des divers mod les de suivi ainsi qu au contexte organisationnel qui entoure le fonc tionnement de ces programmes D une part quelques recherches Carney et al 1993 Finch amp Krantz 1991 d montrent que les intervenants dans les programmes de Case Management n prouvent pas plus d puisement professionnel que la population g n rale D autre part les r sultats des tudes Boyer amp Bond 1999 K
132. les graves L arriv e d une nouvelle modalit poss dant son propre mode de fonctionnement va cependant devoir se confronter un contexte de pratiques professionnelles d j bien tabli de cliniques externes multidisci plinaires fonctionnelles avec leurs propres r gles de fonctionnement et avec lesquelles les nouveaux in tervenants vont devoir interagir Dans cette nouvelle configuration les intervenants SIM sont amen s partager la responsabilit de la prise en charge de la client le atteinte de troubles s v res avec les professionnels des quipes multidisci plinaires des cliniques externes Le SIM titre de programme ou de service sp cifique prend forme en tant que structure la fois autonome pourvue de ses propres r gles de fonctionnement et en lien plus ou moins actif avec les quipes de ces cliniques externes selon les besoins et la volont propre de chaque clinique En effet le SIM se trouve in galement int gr e selon les cliniques externes Dans certaines cliniques le SIM est vu par les m decins et les autres professionnels comme essentiellement une adaptation du PSA qu il devait remplacer de toute fa on Dans ce cas le programme SIM est vu comme un instrument qui a permis d acqu rir de nouvelles ressources pour consolider les services existants ou tout au moins les am liorer Par contre dans d autres cliniques les services offerts par les intervenants SIM sont per us comme compl mentaires aux ser
133. llaboration troite entre cliniciens et chercheurs pour l implantation d un nouveau programme de suivi dans la communaut reconnu efficace surtout au tats Unis justifiant ainsi la n cessit de proc der son valuation dans le contexte socio sanitaire qu b cois La p riode d mergence des quipes de SIM dans les cliniques de secteurs est caract ris e par une diffi cult dans un peu plus de la moiti des cliniques d int grer les intervenants leurs quipes multidiscipli naires Ces difficult s provenaient entre autres de la confrontation de modes de pratique bien tablies dans ces quipes expos es de nouvelles fa ons de faire de la part des intervenants de SIM du manque de formation de la part de ces quipes sur les principes de base du SIM et du manque de compr hension et de r ceptivit de la part des dirigeants des cliniques externes pour faciliter l int gration du programme SIM aux activit s de ces cliniques Toutefois apr s deux ans d implantation l int gration des interve nants de SIM s am liore dans la majorit des cliniques et ce service est mieux compris et reconnu comme tant indispensable l organisation des services l HLHL Il n en demeure pas moins que l autonomie des intervenants de SIM est variable et tributaire du fonctionnement des cliniques et du leadership m di cal dans celles ci Le SIM l HLHL inspir des mod les PACT et ICM a t implant dans un cont
134. lon certains principes s inscrivant dans une perspective de continuit de liaison et de coordination des soins consolidant le traitement dispens et la pratique de la r adaptation et de la r habilitation d ploy es dans le milieu de vie des clients tel qu il tait stipul dans le document fondateur du programme SIM Ally et al 1998 rejoignant en cela certains aspects du mod le PACT Test 1998 La mesure de l intensit requise du point de vue de l ensemble du programme laisse toutefois entre voir que le programme SIM s loigne consid rablement des normes propres au mod le PACT l gard de cette dimension sp cifique Les r sultats indiquent que les usagers suivis par le programme SIM font l objet d une moyenne hebdomadaire de 1 4 contacts repr sentant l quivalent d une dur e totale cumul d une heure et quart par semaine alors que la norme propre au mod le PACT est d une moyenne hebdo madaire globale par usager de 4 contacts repr sentant une dur e totale cumul e de 2 heures Phillips et al 2001 En fait seulement 15 de la client le suivie ferait l objet d un suivi dont les contacts repr sen teraient une dur e totale cumul e de 2 heures et plus De plus certaines sph res sp cifiques faisant l objet d une intervention impliquant une supervision troite m dication ou un accompagnement in vivo sou tien au travail ou aux tudes enregistrent des valeurs qui sugg rent que ces interventions ne sont pas d pl
135. mier ainsi que certains nouveaux intervenants de ce PSA largi ayant travail l aux maisons de transition dans les ann es 80 et 90 Par contre le syst me de la r f rence des clients par les praticiens du service social a t maintenu jusgu a la mise en place du programme SIM en 1998 Au moment de sa dissolution le PSA suivait 88 clients d o un ratio moyen de 11 clients par intervenant et tous ces clients ont t int gr s au nouveau programme SIM les huit intervenants du PSA devenant ce moment l des intervenants SIM ayant entre autres le mandat d entra ner et de former les 22 nouveaux intervenants SIM Bien que la mise en place de ce nouveau programme SIM s inspirait de la philosophie de l ACT L H pital Louis H Lafontaine a choisi de fournir la modalit de suivi intensif en l organisant non pas en s rie d quipes enti rement d di es au suivi intensif distinctes des quipes interdisciplinaires de secteurs mais int gr e d s le d part dans l organisation des quipes interdisciplinaires d j en place celles ci s adaptent modifier leur organisation et leur r le afin d assurer la fonction de suivi intensif dans le milieu aux personnes qui le requi rent De nouveaux intervenants dont la fonction se ra de fournir du suivi intensif certaines personnes seront ajout es aux quipes interdisciplinaires de secteurs d j en place gt Ally et al 1998 Le Graphique 2 illustre les sources historiques du pr
136. mme ces programmations sont transversales aux futurs programmes de l tablissement ainsi que multidisciplinaires il faut une instance de programmation appropri e 5 Que l tablissement soit saisi des besoins non combl s des proches des personnes suivies dans l ta blissement et s assure qu une programmation sp cifique pour les proches soit d velopp e dans cha que programme que l tablissement compte mettre en place H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 75 Allness D J amp Knoedler W H 1998 The PACT model of community based treatment for persons with severe and persistent mental illnesses A manual for PACT start up Arlington VA NAMI Ally G Benoit D Desjardins M Lesage A Luyet A amp Morissette R 1998 Le suivi intensif dans le milieu Montr al H pital Louis H Lafontaine Association des h pitaux du Qu bec 1995 Mod le de r partition des co ts et de la production des cen tres d activit s selon le programme patient le et le mode de prise en charge Montr al AHQ Aucoin L 1985 Orientations et amorce de plan d action H pital Louis H Lafontaine Montr al H pital Louis H Lafontaine Bachrach L L 1988 Defining chronic mental illness A concept paper Hospital and Community Psy chiatry 39 383 388 Barker S Barron N McFarland B H amp Bigelow D A 1994a A community ability scale for chro nically mentally ill cons
137. modifier leurs valeurs relatives Tableau 3 Occurrence des sph res ayant fait l objet de types d intervention selon le ROC Nombre de clients 249 Nombre de contacts 17 233 Gestion clinique 21 Types d intervention Sph res Repr senter Faire avec Discuter Crise Toutes les sph res Sant mentale 12 1 46 1 51 Sant physique 11 5 37 0 Yo 42 M dication 11 90 8 38 0 45 Budget 9 7 27 Jo 0 35 AVQ 11 90 24 45 0 62 Logement 5 1 16 90 0 19 Travail cole 1 0 9 0 10 Loisirs social 3 3 27 0 30 Relations 6 0 36 0 39 Justice 1 0 2 0 3 Toxicomanie 1 0 4 0 4 Tous les types d intervention 32 35 74 1 Le t l phone tant consid r de facto comme une cat gorie d endroit sp cifique cette poque H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 33 Sph res ayant fait l objet d un type d intervention D embl e l on observe la droite du Tableau 3 que c est la sph re des activit s de la vie quotidienne AVQ incluant les nombreux d placements en compagnie du client dans la voiture de l agent SIM qui est inscrite sur 62 de tous les RQC quel que soit le type d intervention Les sph res li es la sant Sant mentale Sant physique et M dication surgissent dans des proportions de 51 42 et 45 respectivement de m me que les sph res li es aux dimensions relationnelles Relations instrumentales
138. n L amp Sandlund M 2002 Outcome of case management based on the strengths model compared to standard care A randomised controlled trial Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 37 147 152 Blais M R Bri re N M Lachance L Riddle A S amp Vallerand R J 1993 L Inventaire des moti vations au travail de Blais Revue qu b coise de psychologie 14 185 215 Blais M R amp Lachance L 1993 chelle de satisfaction globale au travail Montr al Universit du Qu bec Montr al Bond G R Pensec M Dietzen L McCafferty D Giemza R amp Sipple H W 1991 Intensive Case Management for frequent users of psychiatric hospitals in a large city A comparison of team and individual caseloads Psychosocial Rehabilitation 15 90 98 Bond G R McGrew J H amp Fekete D M 1995 Assertive outreach for frequent users of psychiatric hospitals A meta analysis Journal of Mental Health Administration 22 4 16 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 76 Bond G R Drake R Mueser K amp Latimer E 2001 Assertive community treatment for people with severe mental illness Critical ingredients and impact on clients Disease Management and Health Outcomes 9 141 159 Bond G R Campbella K Evans L J Gervey R Pascaris A Tice S Del Bene D amp Revell G 2002 A scale to measure quality of supported employment for persons wi
139. nce aux l ments de ce document sont au toris es condition d en citer la source D p t l gal Biblioth que Nationale du Qu bec premier trimestre 2006 Biblioth que Nationale du Canada premier trimestre 2006 ISBN 2 922577 35 X O H pital Louis H Lafontaine Module de soutien valuatif Tous droits r serv s O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 2 Les auteurs de ce rapport tiennent remercier sinc rement toutes les personnes qui ont contribu di rectement et indirectement la r alisation de cette tude En premier lieu nous d sirons remercier chaleu reusement les usagers et leurs proches qui ont accept de participer cette tude et r pondu aux divers questionnaires qui leurs ont t pr sent s Nous voulons galement remercier le personnel clinique et administratif de l H pital Louis H Lafontaine qui a soutenu ce projet Plus pr cis ment nous exprimons notre reconnaissance Madame Mich le L vesque gestionnaire intervenante et responsable du Suivi intensif dans le milieu et aux intervenants de ce programme pour leur int r t l gard de ce projet leur g n reuse participation la collecte des donn es et leur constance remplir les relev s de contacts quoti diens Ce projet n aurait pu tre r alis sans la pr cieuse collaboration de plusieurs personnes aux diff ren tes phases ou activit s du projet Nous voulons souligner le travail des personnes suiva
140. nt une m me clinique intervenants SIM psychiatre et intervenants non SIM Les entrevues semi structur es d une dur e variant entre une et deux heures ont t pr c d es d un envoi une semaine avant l entrevue d un r sum du projet et des grands th mes qui allaient tre tudi s Il y tait sp cifi que l objectif de la ren contre serait d aborder en fonction de la perspective que le r pondant repr sentait chacune des grandes dimensions couvertes par l analyse organisationnelle leadership coalition structures r les etc Lors de l entrevue un canevas a t utilis pour assurer la couverture de l ensemble des facteurs pr sents dans ces cadres th oriques Les questions pos es avaient trait l mergence et au fonctionnement des quipes de SIM pour des personnes souffrant de troubles mentaux graves Les entrevues taient enregistr es et leurs verbatim taient retranscris H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 24 Analyse des dossiers des usagers et du fonctionnement de l quipe Par ailleurs un chantillon de 54 dossiers choisis al atoirement a t consult sur un total approxima tif de 600 dossiers afin de caract riser la client le suivie par le programme SIM Les dossiers de 26 usagers suivis durant les 6 premiers mois de fonctionnement de l quipe 1998 et les dossiers de 28 usagers suivis au moment de la derni re phase d valuation 2002 ont
141. nt de d velopper un plan de services de r f rer le client aupr s des ces derniers dont le PSA en par ticulier d assumer la supervision des services re us et de d fendre les droits de son client Il importe de pr ciser que les agents de coordination PSI n avaient pas l exclusivit de la conduite des plans de services individualis s assum e entre autres par les travailleurs sociaux et que l on avait pr vu l origine que ces Case Managers devaient suivre entre 25 et 30 clients Entre 1988 et 1994 six intervenants ayant des for mations de niveau coll gial ou universitaire ont travaill comme agents de coordination PSI son apo g e en 1991 le module comptait cinq agents de coordination PSI qui taient responsables du suivi de 76 clients dont plusieurs recevaient simultan ment des services du PSA Avec un ratio moyen de 15 clients par agent le module des agents de coordination PSI se situait bien en de de la charge initiale pr vue de sorte que ce projet pilote est devenu de facto un programme de Case Management intensif Une recherche action conduite au d but des ann es 90 pour cerner le cheminement de 73 clients ayant t suivi par ces agents de coordination PSI illustrait que les trois quarts de la client le suivie demeurait en appartement et que la majeure partie de leurs interventions n taient pas li es la coordination des services comme cela avait t pr vu l origine bien que cette dimension tait pr sen
142. nt obligatoirement tre r f r s par un requ rant qui relevait entre autres du service social sur la base d un contrat de services pr voyant que ses interve nants devaient s en tenir strictement leur mandat sp cifique d fini par un plan de programme individua lis et rendre des comptes aux r f rents qui avaient la responsabilit ultime du suivi par le biais d un plan de services individualis s en conformit avec la politique de sant mentale adopt e par le gouver nement du Qu bec en 1989 qui pr voyait la mise en place de cette proc dure pour les personnes dont la condition exigeait l action concert e de plusieurs intervenants dans le contexte de la d sinstitutionalisa tion Par ailleurs lors la premi re mise en tutelle de l HLHL en 1985 l administrateur d l gu recomman dait dans son rapport d embaucher des Case Managers qui seraient responsables de la coordination et de la continuit du plan de services individualis s gt Aucoin 1985 pour suivre les patients appel s tre r ins r s dans la soci t C est dans cette optique que le module des agents de coordination de Plans de services individualis s PSI a t mis en place en 1988 titre de projet exp rimental et qu il s inspirait explicitement au d but du mod le classique de Case Management du courtier de services d crit par Inta gliata 1982 qui avait pour t che tout comme les praticiens du service social d valuer les besoins du clie
143. nt pas d montr e 3 des dur es de suivi souvent fort variables travers les tudes et 4 de l absence de re cherche comparative permettant d valuer leur efficacit en fonction des caract ristique et des ni veaux de besoins de la client le suivie Le deuxi me groupe de recherches sur les composantes des programmes indique que plus un pro gramme est fid le aux principes de base du PACT plus les r sultats obtenus au plan clinique sont su p rieurs Les facteurs susceptibles d expliquer cette plus grande efficacit des programmes plus fid les sont entre autres associ s aux activit s de proximit Outreach au partage de la charge de travail par l quipe et la pr sence d infirmi res qui facilitent l adh sion la m dication Le troisi me groupe de recherches s int ressant davantage aux caract ristiques des interventions per met d identifier le nombre de contacts requis en d but de suivi dans des programmes de type PACT et leur volution au cours du suivi Ces tudes mettent aussi en vidence l importance de l alliance th rapeutique intervenant usager et de la flexibilit et de la diversit des interventions qui doivent s ajuster la trajectoire d volution des personnes suivies La quatri me groupe de recherches portant sur les retomb es des programmes SIM sur les interve nants arrivent des r sultats contradictoires qui peuvent s expliquer par les facteurs qui viennent at t
144. ntes et les remer cier chaleureusement pour la qualit de leur engagement ce projet e Madame Tonia Dominique PhD candidate qui a r alis les analyses qualitatives des entrevues aupr s des intervenants Madame Diane Frezza infirmi re qui a particip l entr e de donn es e Madame Lorraine Lalibert infirmi re qui a assur de fa on quotidienne la coordination et le suivi de la collecte des donn es e Madame Sylvie Noiseux PhD qui a r alis des entrevues pour le volet qualitatif aupr s des in tervenants et contribu leur analyse e Monsieur Pierre S n cal qui a particip l entr e de donn es De plus cette tude n aurait pas pu voir le jour sans l aide financi re du Fonds de recherche en sant du Qu bec FRSQ et du Programme national de recherche et de d veloppement en mati re de sant PNRDS et des Instituts de recherche en sant du Canada IRSC H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 3 Table des matieres KEM II RON 3 Listerdes AI ns te A A CER AE TEA mn tente dd id 5 RESUME Dreta E A A E EEE ii BU raie 6 RM dd o Lee se 7 RNA 10 Contexte M DULA es 11 Med ee Re SR Sn ten teste 19 Implantationet Toncio mM tintin nent itiheliiunn les 21 Caract ristiques de l intervention ii aha 30 B n fices pour les USAS ain tendue nd fon Aa ae Ee a EEA Dee eaen e retardada 39 B n fices po r les proches cia iii ri eat este 50 Retomb es pour les intervenan
145. nuit de servi ces qu il tait pour diverses raisons difficile d offrir de fa on soutenue et long terme dans le contexte du SIM En fait on peut penser que m me en pr sence d une alliance th rapeutique souvent positive la complexit des besoins de l usager d passe largement la capacit de l intervenant et des ressources du milieu offrir les services requis En effet bien que le manque de collaboration ou la rupture dans la rela tion avec les intervenants ait t soulign s quelques reprises pour ce groupe d usagers il semble diffi cile d associer cette d t rioration uniquement aux difficult s dans l tablissement et au maintien de l alliance th rapeutique H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 48 R sum Les personnes qui ont t suivies par le SIM sont majoritairement des femmes d ge moyen bien que plus du quart d entre elles ont 65 ans ou plus ces personnes pr sentent principalement des probl mes d ordre psychotique et affectif majeur Au T la fr quence des probl mes mod r s ou graves li s la symptomatologie au fonctionnement social la qualit de vie et l abus de substances et de drogues est relativement peu lev e Les domaines o les probl mes sont les plus importants sont ceux li s aux trou bles de l anxi t au stress aux activit s de la vie quotidienne et aux relations sociales plus du tiers des usagers y pr senten
146. oeske Kirk amp Koeske 1993 comparant les effets des mod les PACT et des mod les de suivi plus traditionnel sur les intervenants laissent penser qu avec le temps le mod le PACT contribue augmenter l puisement professionnel mais galement qu il y a divers pr dicteurs prendre en compte dans l valuation des effets des programmes En ce sens les r sultats de l tude de Cook Pickett Schenk et Nageotte 2000 d montrent que les programmes de type PACT leur grandeur et la dur e de l emploi des intervenants dans ceux ci sont des pr dicteurs de l puisement professionnel et de la d personnalisa tion confirmant ainsi les donn es des recherches ant rieures l effet que l accumulation des facteurs de stress dans le temps dans les programmes de type PACT influence le bien tre des intervenants De plus cette tude d montre que la satisfaction des intervenants au travail a un effet protecteur les intervenants H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 16 plus satisfaits de leur travail pr sentent un sentiment d accomplissement plus lev prouvent moins d puisement professionnel et ont moins tendance d personnaliser leurs patients Par ailleurs du cot des tudes britanniques Onyett Pillinger amp Muijen 1997 Prosser et al 1996 1997 Wykes Stevens amp Everitt 1997 les r sultats indiquent que les intervenants dans les programmes de soins communautaires f
147. ogramme SIM qui s inspirent 2 la fois du PACT et de l ICM en int grant l exp rience acquise l HLHL avec les anciens programmes PSA et PSI Graphique 2 Les sources du mod le SIM Une alternative l hospitalisation dans le but d am liorer la qualit des services et des soins Mod le PACT Mod le ICM Equipe autonome Un intervenant plusieurs usagers PSA PSI 1984 98 1988 94 PV 4 Un intervenant avec Mod le SIM 70 usagers int gr 1998 dans une quipe interdisciplinaire Dans cette optique l implantation du programme SIM l HLHL se situe mi chemin entre le PACT et l ICM l instar du mod le PACT il confie le mandat de la coordination des services ou la fonction du Case Management dans une perspective de continuit des soins l quipe multidisciplinaire mais sans reproduire les caract ristiques organisationnelles de cette approche en int grant des intervenants sp ciali s s de suivi intensif Specialist Assertive Outreach Staff une quipe g n raliste offrant des services psychiatriques au sein d un secteur donn avec ses avantages et ses inconv nients Burns amp Firn 2002 l instar de l ACT et de l ICM il repose sur la recherche active de la client le dans son milieu de vie pour H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 22 lui apporter du soutien Assertive Outreach mais partir d une charge de travail individuelle propre l ICM Toutefois la
148. ois quarts des contacts ont lieu dans le milieu de vie des H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 7 usagers 20 aupr s des membres de l quipe de secteur et 10 aupr s des proches Pr s de la moiti des interventions de type discussion concernent des aspects li s la sant mentale des usagers et leurs activit s de la vie quotidienne plus du tiers concernent la m dication Le tiers des interventions ont pour objet la repr sentation ou la d fense des droits des usagers Une proportion similaire vise l apprentissage de t ches l accompagnement dans la r alisation de diverses activit s ou la r solution de certaines diffi cult s Les interventions consacr es au budget et aux loisirs constituent le quart des changes tandis que celles relevant du travail ou de probl mes li s la toxicomanie ou la justice sont beaucoup moins fr quentes 9 et 2 respectivement Par ailleurs la perception de la qualit de l alliance th rapeutique entre les usagers et les intervenants est excellente et le demeure tout au long du suivi Les personnes suivies par le SIM sont majoritairement des femmes 71 l ge moyen se situe dans la cinquantaine bien que la repr sentation des usagers travers les diverses tranches d ge soit assez similaire avec 25 3 ayant 65 ans ou plus Ces personnes pr sentent surtout des troubles psychotiques ou d lirants 45 et des troubles affectifs 30 70
149. ont face de hauts niveaux d puisement professionnel et de d tresse psycho logique li s aux stresseurs du travail ces niveaux sont plus lev s que chez les autres intervenants des tablissements de sant Ces tudes ont d montr que les stresseurs au travail provenaient des ressources humaines insuffisantes des responsabilit s sans pouvoir des t ches administratives lev es des deman des incompatibles et des changements importants survenant sur une courte p riode ainsi que du fait de travailler dans les grandes villes Elles indiquent galement que la surcharge de travail et une faible satis faction au travail sont associ es l puisement motionnel et la d tresse psychologique Ces auteurs Wykes Stevens amp Everitt 1997 concluent que les probl mes de sant au travail de ces intervenants doivent tre pris en compte dans les tudes valuatives non seulement parce qu ils peuvent influencer l implantation et le fonctionnement des programmes mais parce qu ils constituent des co ts financiers et sociaux cach s non n gligeables H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 17 R sum 1 Au cours des dix derni res ann es l volution de la recherche et des pratiques a favoris l mergence de nombreux mod les de suivi dans la communaut s inspirant plus ou moins fid lement des princi pes du PACT Toutefois ce domaine de recherche a surtout permis de comparer l e
150. ontreal Canadian Journal of Psy chiatry 47 49 55 Luyet A Giroux E 8 Clerc D 1999 La clinique externe Comment peut elle pr tendre aux r les de porte d entr e et de plaque tournante Sant mentale au Qu bec 24 143 158 Major A 1995 Relations entre les dimensions de la hardiesse et celles de l puisement professionnel d infirmi res nouvellement dipl m es M moire de ma trise Universit de Montr al Montr al Marshall M Gray A Lockwood A amp Green R 2000 Case management for people with severe mental disorders Cochrane Library 2 Marshall M amp Lockwood A 2000 Assertive community treatment for people with severe mental disorders Cochrane Library 3 Marshall M amp Lockwood A 2004 Assertive community treatment for people with severe mental di sorders Cochrane Library 4 Maslach C amp Jackson S E 1981 Maslach Burnout Inventory Research edition manual Palo Alto CA Consulting Psychologists Mass R Poulin C Dassa C Lambert J B lair S amp Battaglini M A 1998 laboration et valida tion d un outil de mesure du bien tre psychologique L MMBEP Revue canadienne de sant pu blique 89 352 357 McFarlane W R Stastny P amp Deakins S 1992 Family aided assertive community treatment A comprehensive rehabilitation and intensive case management approach for persons with schizophre nic disorders New Directions for Men
151. otionnelle des niveaux plut t bas sont observ es aux T 13 27 et T2 10 03 Ces valeurs se situent bien au dessous du score moyen de la population qu b coise non insti tutionnalis e 16 2 et encore beaucoup plus bas par rapport aux scores moyens 23 3 au T 23 1 au Ts 22 9 au T d chantillons d infirmi res francophones N 1 550 au T N 1 287 au T gt N 1 094 au Ts uvrant en g riatrie dans les centres hospitaliers et les centres d accueil du Qu bec Duquette et al 1995 Le niveau de d tresse au T est significativement corr l celui du T et indique une baisse signi ficative De plus si l on consid re le seuil critique utilis dans l enqu te Sant Qu bec Boyer et al 1993 pour d finir un niveau lev de d tresse un score gal ou sup rieur 26 2 seulement 18 des interve nants au T et 10 7 d entre eux au T peuvent tre identifi s comme pr sentant un niveau lev de d tresse Les deux autres chelles celle des motivations au travail et celle du bien tre psychologique ont t attribu es qu au Tz Les r sultats par rapport aux motivations au travail semblent t moigner d un niveau plut t lev mais aussi lorsque qu on compare ces r sultats ceux rapport s par les auteurs de l chelle pour diff rents groupes de professionnels directeurs d cole enseignants et personnel de soutien Les pr sents r sultats sont en fait sup rieurs ceux rapport s pour la moyenn
152. our les services d finissables sur la base de cen tres d activit s CA des rapports administratifs et financiers des tablissements du r seau institutionnel AS 471 AS 478 CB 11 et CB 15 et major pour tenir compte des CA de soutien AHQ 1995 CETS 1999 L valuation des retomb es financi res a t r alis e l aide du profil d utilisation des ressources de chacun des usagers inscrits dans le SIM fournis par les services des archives de l HLHL ainsi que par les donn es transmises par la RAMQ Facteurs des co ts Les co ts d utilisation des ressources des usagers inscrits au programme SIM soit celles de l h pital et de la RAMO comprennent les facteurs factures suivants 1 les journ es d hospitalisation l HLHL 2 les visites l urgence de l HLHL 3 les consultations dans les cliniques externes avec des profession nels de HLHL 4 les s jours au Centre de crise l Appoint 5 les services m dicaux factur s par les pro fessionnels la RAMO et 6 les services pharmaceutiques factur s la RAMO Une analyse de sensibilit est entreprise pour tenir compte de l impr cision de certaines des donn es Il faut noter que les co ts associ s au traitement de maladies physiques sont exclus Il semble clair que les co ts de traitement pour pathologie physique doivent tre sensiblement les m mes que la prise en charge se fasse par une quipe SIM ou par une clinique externe Par ailleurs le co
153. oy es massivement au sein du programme SIM alors que ces interventions sont au c ur de l articulation du mod le PACT original Test 1998 Dans cette optique les dimensions sp cifiques va lu es par l emploi du RQC laissent entrevoir que la pratique des intervenants SIM converge plut t vers le Case Management intensif au sens large ce dernier ayant tendance incorporer plusieurs dimensions propres l Assertive Community Treatment ACT d autant plus que le suivi est d ploy sur la base d une charge individuelle de travail G linas 1998 Mueser et al 1998 Rapp 1998 Enfin la perception de la qualit de l alliance th rapeutique entre les usagers et les intervenants semble excellente et similaire pour ces derniers et le demeure entre les deux temps de mesure de l tude En somme il est primordial de prendre en consid ration toutes les dimensions valu es dans le pr sent rapport car l examen des caract ristiques et du processus de l intervention ne permet pas lui seul d appr cier le contexte les r sultats obtenus et la port e du programme valu H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 38 Le suivi intensif dans la communaut s adresse aux personnes pr sentant des troubles mentaux graves difficiles rejoindre ou maintenir dans un programme de traitement traditionnel et pr sentant une d t rioration marqu e au plan de leur fonctionnement social et de leurs habil
154. p chant le type de transformation qui peut tre introduit 2 un manque de formation de la part des intervenants des quipes multidisciplinaires qui ont besoin d interagir avec les intervenants de SIM et un manque de pr paration des cliniques externes l implantation du SIM 3 le degr d implication et d autonomie variable de la part des intervenants de SIM qui sont clairement d pendants de l engagement du dirigeant de la clinique externe dans le d veloppement du SIM H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 29 Les documents fondateurs du programme SIM l HLHL indiquent qu il vise essentiellement le trai tement la r adaptation et la r habilitation des personnes atteintes de troubles mentaux graves Ally et al 1998 Ce nouveau programme s inscrit n cessairement dans une transformation des pratiques tradition nelles conduisant les intervenants uvrer principalement dans la communaut et exercer plusieurs fonctions incluant 1 la surveillance des sympt mes des usagers de fa on intervenir rapidement pour pr venir les rechutes 2 le d veloppement des habilet s des usagers pour accro tre leur autonomie 3 l offre d une aide tangible pour acc der aux diff rents services dont les usagers ont besoin et 4 le soutien de la famille des proches et de la communaut qui entretiennent des relations avec les usagers int gr s dans le programme SIM Par cons quent la pr occ
155. quantitatif Le Tableau 10 ci dessous pr sente les r sultats descriptifs et comparatifs aux T et T pour les chel les du fardeau des proches de leur d tresse psychologique et de leur satisfaction face aux services On H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 51 peut constater que les scores moyens du fardeau objectif au T sont tr s bas variant de 0 18 0 76 sur une chelle variant de O absence de fardeau 4 fardeau per u et ressenti tous les jours indiquant ainsi que les proches rapportent tr s peu d effets concrets li s la maladie de la personne suivie dans le SIM De plus on n observe pas de modification significative de ce fardeau entre les deux temps de mesure Tableau 10 R sultats descriptifs et comparatifs sur les chelles de fardeau des proches de leur d tresse psychologique et de leur satisfaction face aux services N 87 Min Max T T th orique Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type Testt Fardeau Fardeau objectif Fardeau des AVQ 0 4 0 76 0 72 0 71 0 81 0 5 Fardeau de supervision 0 4 0 18 0 30 0 22 0 35 1 0 Fardeau financier 0 4 0 57 1 22 0 51 1 14 0 5 Impact sur la routine 0 4 0 38 0 66 0 47 0 96 0 9 Fardeau subjectif Fardeau des AVQ 0 3 0 28 0 37 0 35 0 47 1 3 Fardeau de supervision 0 3 0 22 0 35 0 25 0 38 0 6 Inqui tudes 0 4 2 19 0 82 2 27 0 91 1 0 R actions affectives n gatives 1 5 2 20 0 87 2 17 0 94 0 4 Fardeau d passant les capacit s 1 5 2 10 1
156. ques majeures associ es des troubles mentaux graves tel que l alcoolisme et la toxicomanie Allness amp Knoedler 1998 Autrement dit ce programme ne repose pas sur la constitution d une quipe sp cialis e enti rement d di e la pratique du suivi intensif en quipe et ces intervenants sp cialis s sont susceptibles de suivre un large ventail de client le aux besoins vari s plus ou moins intensifs de courte ou de longue dur e tant donn qu ils inscrivent leur action au sein d une quipe multidisciplinaire ayant de facto un mandat de fournir des services psychiatriques g n raux une tranche de la population de leur secteur A nsi les patients susceptibles d tre suivis par ces intervenants peuvent aussi bien pr senter des besoins de r adap tation sur de longues p riodes de temps dans le contexte d une stabilit relative dans la communaut ac quise au fil des ans avant l instauration de ce nouveau programme des besoins d aide ponctuelle et d ac compagnement limit dans le temps pour aider la personne se r organiser suite une hospitalisation ou encore des besoins de soutien temporaire dans leur milieu de vie pour surmonter une crise tout en n ayant pas t hospitalis durant la derni re ann e Bref ce programme ajoute une valeur la souplesse et l ventail des services professionnels offerts par les quipes multidisciplinaires de secteur mais ne peut en aucun cas tre qualifi d application st
157. qui varie entre 3 tr s haut niveau de d tresse et O absence totale de H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 43 d tresse Pour les quatre premi res chelles on observe des niveaux positifs ou mod r s de satisfaction au T variant de 1 30 1 59 en ce qui concerne le bien tre psychologique les sympt mes la satisfac tion face aux domaines de la vie ainsi que la satisfaction face aux relations sociales Ensuite on constate des niveaux relativement faibles pour les AVQ la satisfaction face l argent et la sant physique et un niveau mod r de d tresse au niveau psychologique Les r sultats sont relativement similaires au T l exception du bien tre psychologique qui se d t riore et de la satisfaction face aux relations sociales qui s am liore Tableau 7 Statistiques descriptives et tests de comparaison des usagers du SIM sur les chelles de qualit de vie Wisconsin N 249 T T Moyenne cart type Moyenne cart type Test t 1 Bien tre psychologique 1 59 0 91 1 37 0 91 3 1 2 Sympt mes 1 34 1 50 1 40 1 51 0 7 3 Satisfaction face aux domaines de la vie 1 32 1 04 1 31 1 09 0 1 4 Satisfaction face aux relations sociales 1 30 1 34 1 52 1 27 2 1 AE 5 Niveau de fonctionnement dans les AVQ 0 80 0 25 0 79 0 30 0 6 6 Satisfaction face l argent 0 56 1 73 0 72 1 62 1 6 7 Sant physique 0 02 1 76 0 01 1 82 0 4 8 D tresse psychologique 1 25 0 92 1 17 1 02 1 2
158. r statistique laisse entrevoir que derri re cette moyenne globale il y a des clients dont le suivi peut tre qua lifi de faible de moyenne ou de forte intensit Bien que la dimension de la moyenne hebdomadaire du nombre de contacts requis constitue un indicateur important dans la conduite de l valuation des pro grammes PACT 3 McGrew amp Bond 1997 on a fait le choix l instar de Durbin et al 1997 de consid rer la dimension de la moyenne de la dur e totale cumul e pour identifier trois grands groupes de clients au niveau de la mesure de l intensit du suivi tant donn que c est cette dimension qui t moigne le mieux de l nergie requise pour suivre les clients dans le contexte d un suivi intensif s actualisant sur la base d une charge individuelle de travail En effet les donn es recueillies avec le RQC indiquent que malgr la 9 Ces derniers ayant 2 rencontrer la norme d une moyenne hebdomadaire par client de 4 contacts repr sentant une dur e totale cumul e de 2 heures Phillips et al 2001 O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 36 pr sence de quelques agents ayant remplacer le personnel r gulier et de quelques clients ayant t vus par plus d un agent SIM les RQC enregistr s aupr s de 63 9 des 249 clients de notre chantillon l ont t par un seul agent SIM exclusivement ce pourcentage grimpant 87 5 si l on inclut les clients dont 90 et plus des RQC ont t en
159. r le plan conomique Cette tude repose sur un devis mixte longitudinal couvrant des p riodes vari es de collectes de don n es d une six ann es selon les diverses variables de l tude Elle conjugue une approche la fois quantitative et qualitative r alis e selon les volets de la recherche l aide de questionnaires valid s d entrevues semi dirig es et d histoires de cas Diverses personnes ont t recrut s soit des usagers N 249 leurs proches N 87 les intervenants des quipes de SIM N 28 et des informateurs cl s N 42 administrateurs m decins et repr sentants de groupes communautaires L analyse organisationnelle a permis de d crire les diverses phases qui ont pr sid l implantation du SIM son mergence ainsi qu son fonctionnement actuel la p riode pr c dant le SIM on rel ve divers groupes de facteurs qui ont facilit son implantation soit 1 des pressions conomiques li es la transformation des services de sant mentale ainsi qu un consensus des instances hospitali res m dicales et de la R gie r gionale des services de sant et de services sociaux quant la n cessit d am liorer la prise en charge dans la communaut des personnes pr sentant des trouble mentaux graves 2 une volont de institution et des m decins de conserver leur autorit et leur leadership pour une organisation des services plus communautaires et 3 un d sir de co
160. r une m me client le le n cessitant le PACT tait sup rieur au Case Management pour la client le de personnes souffrant de troubles men taux graves le requ rant Depuis lors l volution les adaptations des mod les de suivi dans la commu naut dans divers contextes socio sanitaires de m me que les controverses ayant merg entre les groupes de recherche nord am ricains et britanniques ont permis de mettre en vidence que les mod les o des intervenants de suivi intensif taient int gr s des quipes de psychiatrie communautaire multidiscipli naire obtenaient plusieurs r sultats positifs comparables ceux des tudes d quipes de PACT am ricai nes m me si les usagers suivis pr sentaient en moyenne des probl mes de moindre gravit que ceux s lectionn s pour les programmes de type PACT Burns amp Firn 2002 Ces mod les d quipes de psy chiatrie communautaire o serait nich e une capacit de suivi mod r ment intensif d intervention de crise en plus de leurs fonctions habituelles d valuation de traitement et de suivi sont bien soutenus par une r cente revue sur les arguments pour des soins de proximit Thornicroft amp Tansella 2002 Ces constats rejoignent les tudes qui soutiennent l impact positif de mod les de suivi comme le mod le ICM qui assure un suivi mod r ment intensif tout en gardant des r serves sur le mod le courtier de Case Management Cette m me revue indique comme les
161. ramme afin d en valuer ses retomb es financi res autant pour l h pital que pour le r seau de la sant et des services sociaux suite cette implantation Approche m thodologique R partition des co ts L valuation de l aspect conomique du programme SIM doit donc tenir compte des co ts occasion n s par le suivi des usagers travers le programme tout en les comparant aux co ts des services occasion n s avant leur inclusion dans ce programme La proc dure prise pour dresser ce profil conomique est conforme aux recommandations de l OCCETS Office canadien de coordination des valuations des tech nologies de la sant 1997 et fait usage de deux grilles d j utilis es lors d une tude ant rieure r alis e l HLHL Reinharz Lesage Contandriopoulos 2000 La premi re grille r pertorie les services socio m dicaux partir de trois sources principales de donn es 1 les banques informatis es de l h pital sur les journ es d hospitalisation les visites l urgence les consultations en cliniques externes et les visites au centre de crise 2 les banques de la R gie de l assurance maladie du Qu bec RAMO pour les m dica ments prescrits dans un service ambulatoire et les honoraires des m decins et 3 les relev s des ressources en temps et en argent d pens es par les proches en relation avec l tat de sant des usagers La deuxi me grille tablit le prix unitaire de chaque item provenant p
162. registr par le m me agent SIM Ainsi 15 des clients pr sentent une moyenne hebdomadaire d une dur e totale cumul e sup rieure 2 heures forte intensit 43 des clients pr sentent une moyenne hebdomadaire d une dur e totale cumul e se situant entre 1 et 2 heures moyenne intensit et 42 des clients pr sentent une moyenne hebdomadaire d une dur e totale cumul e inf rieure 1 heure faible intensit l vidence cette der ni re proportion de clients ayant re u un suivi de faible intensit a eu un certain impact sur l tablissement de la moyenne attribu e l ensemble du programme Bref ces proportions refl tent une tendance de fond pour valuer globalement l un des aspects du programme envisag dans son ensemble l aide d un instrument ayant t valid avec succ s et le soutien continu des agents SIM G linas et al 2005 Ces r sultats peuvent ais ment tre compar s avec ceux mergeant des crits m me si de nombreuses diff rences et difficult s m thodologiques subsistent entre les diff rentes grilles de contacts utilis es travers le monde occidental Fiander et al 2003 En effet Brekke et Test 1987 ont enregistr une moyenne hebdomadaire de 4 28 contacts repr sentant 2 99 heu res durant la premi re ann e du suivi de leurs clients par le Training in Community Living cette moyenne chutant 2 82 contacts repr sentant 1 88 heures lors de la deuxi me ann e du suivi pour ensui
163. ricte du mod le PACT selon les crit res et les standards de prati ques prescrits Allness amp Knoedler 1998 Teague Bond amp Drake 1998 Enfin bien que les intervenants SIM suivent leurs clients sur la base d une charge de travail indivi duelle trait distinctif du Case Management intensif Mueser et al 1998 Rapp 1998 plusieurs caract ristiques du programme pr sentent des diff rences majeures avec cette derni re approche En effet bien que les intervenants SIM accompagnent et aident les personnes suivies dans le milieu au niveau de l acc s H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 23 aupr s de diff rentes ressources sociales telles que l aide sociale le logement autonome les banques ali mentaires et les ressources municipales leur mandat premier tel que d fini dans le document fondateur du programme SIM de l HLHL ne reposait pas sur la coordination des services puisque cette fonction devait tre assum e au sein de l quipe multidisciplinaire de la clinique externe Ally et al 1998 De plus ce document fondateur sp cifiait qu ils n avaient pas la responsabilit ultime du suivi psychosocial et de la r f rence titre d intervenant principal comme c est souvent le cas dans les descriptions classiques des programmes de Case Management intensif que l on retrouve dans les crits Autrement dit ce docu ment fondateur pr voyait qu ils ne devaient pas agir d une fa on autonome mais
164. roches face au SIM ils sont pr s de deux fois plus lev s que ceux d montrant de l insatisfaction et ce aux deux temps de mesure Entre autres les proches soulignent la qualit de la relation entre l usager et l intervenant le sentiment de s curit l all gement du fardeau le soutien et l aide concr te d coulant de l implantation du SIM H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 57 L implantation d un nouveau programme de soins dans la communaut tel que le SIM fait appel de nombreux changements au plan de la philosophie de l intervention du renouvellement des r les et des pratiques et de l insertion d intervenants dans de nouvelles quipes de soins induisant in vitablement des facteurs de stress susceptibles d influencer la sant des intervenants Ces stresseurs proviennent gale ment des caract ristiques de la client le et de la n cessit pour les intervenants de r pondre simultan ment une multitude de besoins et de t ches dans un cadre d intervention clat Ces nouveaux contextes exigent donc un sens d autonomie d initiative de cr ativit de polyvalence de souplesse et de capacit faire face l impr vu Bond et al 1991 Greenley 1995 Witheridge 1989 Toutefois tel que d montr la premi re section de ce rapport les r sultats de l ensemble des tudes ne permet pas de conclure sur l impact r el des programmes se modelant sur le PACT
165. rts par le programme SIM Les proches aimeraient galement tre renseign s sur les ressources existantes pour les usagers Dans cette dimension les commentaires positifs cit s refl tent surtout leur perception de la disponibilit des l intervenant on sait qu on peut compter sur lui s il y a un probl me j ai son num ro de t l avertisseur en cas de n cessi t La dimension d implication des proches dans les services recueille galement une majorit de percep tions n gatives alors qu un nombre plus faible de commentaires concernent leur satisfaction avec cette dimension Les zones d insatisfaction concernent surtout le manque de communication avec les interve nants sur le r le qu ils jouent comme proches Des expressions telles que ils ne savent pas ce que je fais pour l usager ils ne m appellent pas pour savoir ce que je pourrais faire de plus pour l usager j ai merais savoir si j agis bien gt d notent que certains d entre eux ne per oivent pas d encouragement dans leur r le de proche Ils ont mentionn plusieurs reprises qu ils pr f reraient tre contact s et certains s expriment ainsi ce n est pas moi d aller brasser leur porte quand a va bien on n ose pas appe ler on ne veut pas les d ranger on sait qu ils sont occup s gt Ces t moignages font part de leur d sir d tre impliqu s mais galement de leur peur de nuire Parmi les commentaires positifs de cette
166. s Total des unit s 375 positif 228 n gatif 147 Au T 427 unit s de signification ont t cod es dont la grande majorit 271 repr sente des perceptions positives des proches face aux services Un peu plus du tiers des unit s de signification 156 rel ve des aspects qu ils ont le moins appr ci s des services Au2 un total de 375 unit s de signification ont t co H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 54 d es dont 228 relevent de commentaires positifs et 147 font tat de remarques n gatives face aux servi ces Compte tenu qu il y avait moins de proches qui avaient particip au2 on doit consid rer que la pro portion de commentaires positifs et n gatifs aux deux temps de mesure demeure passablement similaire Dans ce qui suit sont pr sent s des extraits des propos des proches permettant d appr cier la teneur de leurs commentaires positifs et n gatifs face chaque dimension des services et plus sp cifiquement concernant le SIM Au plan de la dimension des attitudes et des comp tences des professionnels les proches appr cient l alliance entre l usager et l intervenant du SIM l nergie que l intervenant met pour aider l usage gt Ils qualifient les intervenants d anges mis sur leur chemin et celui de l usager gt Parmi ces com mentaires positifs 18 proches ont soulign que la r gularit du suivi pour l usager est un aspect qu ils appr c
167. s Par exemple il ne s agit pas seulement d instaurer un pilulier ou de faire de l enseignement sur la m dica tion pour s assurer que l usager respectera son traitement Il importe d identifier le moment o il est plus r ceptif recevoir cet enseignement et la fa on d aborder cette question afin de respecter son rythme et ses choix Enfin l un des aspects importants dans le processus de l intervention est la capacit de l intervenant en collaboration avec l usager le r seau social et les ressources communautaires trouver des solutions individualis es pour diminuer les sources de stress et pr server ce fragile quilibre entre les capacit s de l usager et les sources de stress inh rents au maintien d une vie autonome dans la commu naut Caract ristiques du suivi et des usagers dont la condition de sant est demeur e stable Dans ce deuxi me groupe d usagers n 10 les intervenants ne relatent pas de changements signifi catifs l tat de sant mentale mais plut t une stabilisation ou un maintien des acquis L analyse des don n es permet d identifier trois sous groupes de personnes Dans les deux premiers les conditions de d part difficiles sont articul es autour des probl mes chroniques de sant mentale ou de sant physique Ces probl matiques structurent les conditions de vie de ces usagers et introduisent des difficult s dans leurs relations interpersonnelles affectant leur fonct
168. s t recrut e l poque les crit res sugg r s par le CETS Conseil d valuation des technologies de la sant du Qu bec 1999 pour ce qui est du PACT sugg rait une client le ayant t hospitalis e au moins deux mois ou plus dans la derni re ann e et pr sentant surtout des troubles psychotiques et de graves difficult s de maintien dans la communaut Ces caract ristiques s loignent largement de celles de la client le retenue pour le SIM m me si une minorit peut s en tre approch e la m me poque l HLHL pr s de 12 de la client le hospitalis e rencontrait au moins le crit re de plus de trois mois d hospitalisation soit environ 155 per sonnes par an se rapprochant avec les 45 usagers de suivi intensif de l objectif de 70 100 par 100 000 habitants pour un secteur de pr s de 330 000 habitants que desservait l HLHL l oppos une partie de la client le recevait en moyenne un suivi d intensit l g re qui am ne se questionner savoir si cette client le ne relevait pas plut t du suivi ambulatoire habituel des quipes de secteur ces derni res ayant choisi de mobiliser en partie les intervenants SIM cette t che Si le SIM implant l HLHL n est clairement pas un mod le PACT il ne faut pas s en surprendre puisqu il n a pas t con u au d part comme tel L analyse organisationnelle nous apprend que l implantation d une telle modalit cherchait viter de chambarder
169. s 5 5 7 31 40 ans 11 12 6 41 50 ans 28 32 2 51 60 ans 19 21 8 61 ans ou plus 24 27 6 Statut civil Mari e conjoint e de fait 49 56 3 Divorc e s par e 17 19 5 C libataire 12 13 8 Veuf veuve 9 10 3 Groupe ethnique Canadiens francais 75 86 2 Canadiens anglais 1 1 1 Autres 11 12 6 Scolarit Primaire 12 13 8 Secondaire 35 40 2 Coll gial en partie ou compl t 19 21 8 Universitaire en partie ou compl t 21 24 2 Emploi r mun r Aucun 40 46 0 Temps partiel 38 43 7 Temps plein 9 10 3 Revenu familial Moins de 10 000 6 6 9 10 000 19 999 16 18 4 20 000 29 999 20 23 0 30 000 39 999 16 18 4 40 000 49 999 6 6 9 50 000 ou plus 23 26 4 Instruments de mesure Trois instruments auto administr s furent compl t s par les proches Le fardeau des proches fut va lu l aide de la version abr g e du Family Burden Interview Schedule FBIS SF leur d tresse motion nelle l aide de l Indice de d tresse psychologique utilis e pour l enqu te de Sant Qu bec IDPESQ et leur satisfaction face aux services offerts l aide de la version famille du Verona Service Satisfaction Scale VSSS F 54 dont les caract ristiques sont pr sent es la fin de ce rapport Ce dernier question naire fut compl t avec deux questions ouvertes invitant les proches d crire ce qu ils ont le plus et le moins aim de leur exp rience avec les services de sant R sultats Volet
170. s inscrites sous la colonne du Faire avec indiquent que 24 des contacts impliquent un Faire avec AVQ gt pour indiquer l aide apport e pour faire l picerie la lessive ou l entretien du logement tout en incluant les nombreux d placements en voiture r alis s avec les clients dans la communaut l instar des lignes directrices mises par Test et Stein 2000 pour d crire le caract re mobile de la prati que du SIM Seulement 8 des contacts enregistrent un Faire avec M dication ce qui laisse entre voir que la livraison ou la supervision directe de la m dication titre d intervention majeure au sein d une quipe PACT Allness amp Knoedler 1998 Thomson et al 2002 est relativement faible dans le pro gramme SIM de l HLHL Les fr quences au niveau des sph res Budget gt 7 70 Sant physique gt 5 et Loisirs Social gt 3 laissent entrevoir du point de vue de l ensemble du programme que l en tra nement ou l accompagnement au niveau de ces sph res n est pas d ploy massivement aupr s d une vaste majorit de clients La fr quence du type d intervention Discuter 74 indique que les agents SIM ont d ploy s au pr s de leurs clients des interventions li es la relation d aide qui est associ comme on verra un peu plus loin un maintien voire un accroissement de l alliance th rapeutique Le type Discuter inclut toutes les interventions destin es tran
171. s intervenants SIM l HLHL continuent d utiliser sur une base quotidienne pour refl ter leur travail Ce m me ROC et son support informatique sont maintenant demand s et implant s dans plus d une dizaine de sites au Qu bec o se pratique un suivi d intensit mod r e ou selon un mod le de PACT On constate gr ce cet outil de mesure qui s est r v l la fois fiable et valide que l action princi pale des interventions du suivi intensif se situe bel et bien dans le milieu de vie des usagers puisque 71 de tous les contacts caract ris s par une pr sence in vivo repr sentent 87 de la dur e totale cumul e de tous les contacts En moyenne les intervenants font une deux interventions par semaine par usager pour un total d un peu plus d une heure l examen on peut galement faire valoir qu il existe trois cat gories d usagers 1 la premi re repr sentant pr s de 15 des usagers participant l tude et pour lesquels plus de deux heures d intervention par semaine sont requises 2 la deuxi me regroupant de 40 45 des usagers qui re oivent entre une deux heures d intervention par semaine et 3 un autre groupe quivalent au pr c dent dont l intervention est de moins d une heure par semaine Par ailleurs la dur e de ce suivi n est pas ind finie et un roulement est observ au cours de l tude par exemple pour plus du tiers des usagers pour lesquels le programme SIM est termin ce dernier
172. s liens d velopper qui feront en sorte de g n rer la confiance et l acceptation entre l intervenant et l usager Le questionnaire d alliance th rapeutique attri bu aux intervenants et aux usagers deux temps de mesure T et T2 est bas sur une chelle de cota tion allant de 1 bas niveau 7 haut niveau qui peut atteindre un score total de 252 Les r sultats indi quent que l alliance th rapeutique selon la perception des usagers est demeur e lev e et statistiquement la m me entre T moyenne 215 97 cart type 21 85 et T moyenne 215 29 cart type 26 96 pour ce qui est du score total et des scores dimensionnels but t che et lien valu e selon le point de vue des intervenants l alliance th rapeutique per ue par ces derniers est aussi demeur e lev e et statisti quement la m me entre T moyenne 212 59 cart type 22 60 et T moyenne 211 51 cart type 28 17 pour ce qui est du score total et des scores dimensionnels but t che et lien et a t significati vement corr l e avec celle des usagers aux T et T pour ce qui est du score total et des trois chelles in dividuelles p lt 0 01 Par contre les usagers percevaient une alliance th rapeutique significativement plus lev e avec leurs intervenants que le contraire au T t 4 06 p lt 0 001 et au T t 3 84 p lt 0 001 pour ce qui est des buts du traitement On peut alors se demander si l importan
173. s positifs sur les effets b n fiques du programme SIM pour eux Les commentaires tels que c est une s curit pour toute la famille a enl ve une tension ca redonne la paix de l esprit a permet de respirer gt t moignent du soulagement apport par le programme SIM Seulement deux pro ches ont manifest de l inqui tude pour ce qui est de la s curit financi re de l usager et de leur peur qu un usager soit mis sous curatelle si ce dernier ne pouvait pas tenir son budget Par ailleurs l all gement du fardeau objectif du proche est aussi un aspect b n fique du programme soulev par plus du quart des proches Certains ont mentionn on n arriverait pas seul a m a permis de garder l usager la maison on sent un partage avec l intervenant gr ce au SIM j ai pu r cup rer ma vie sociale De plus c est une tr s petite minorit qui estime que le maintien dans le milieu de l usager est trop exigeant pour eux et leur donne un surplus de t ches H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 55 La dimension concernant l information et l accessibilit recueille en majorit des perceptions n gati ves des services Les principales sources d insatisfaction concernent le manque d information sur les traitements sur les effets de la m dication sur l volution de la maladie de l usager gt D autres pro ches ont manifest qu ils ne connaissaient pas les services offe
174. s proches de leur d tresse psychologique et de leur satisfaction face aux Services 52 Tableau 11 Caract ristiques socioprofessionnelles des intervenants 59 Tableau 12 R sultats descriptifs et comparatifs sur les questionnaires attribu s aux intervenants 60 Tableau 13 Nombres et moyennes annuels des journ es d hospitalisation des visites l urgence des consultations dans les cliniques externes et des journ es au centre de crise 63 Tableau 14 Nombres et moyennes annuels des consultations dans les cliniques externes avec les psychiatres les infirmiers les psychologues les travailleurs sociaux les ergoth rapeutes t les ARE 6 E MS RS Le EE Pt rl dial tite tata tint te 64 Tableau 15 Co t annuel moyen des services m dicaux psychiatriques et pharmaceutiques ainsi que des psychotropes factur s la RAMQ ii 65 Tableau 16 D penses reli es aux quipes de SIM durant l exercice financier 2000 2001 66 Tableau 17 volution des d penses annuelles des quipes de SIM depuis leur implantation 66 Tableau 18 Impact conomique du SIM du point de vue de PHLHL 67 Tableau 19 Impact conomique du SIM du point de vue du r seau de la sant et des services sociaux 67 Tableau 20 Analyse de sensibilit Kasu kiki ets 67 Tableau 21 Mod le de r ponses aux besoins ss
175. s que ceux int gr s dans des programmes moins fid les Cependant on n observe pas de diff rence significative entre les programmes hautement fid les et ceux qui le sont moins au plan des dur es de s jour hospitalier de la condition psychiatrique des relations familiales et sociales de la stabilit r sidentielle de la qualit de vie et de la satisfaction g n rale pour ce qui est des services Bien qu int ressante cette tude ne per met pas d identifier les ingr dients des programmes plus ou moins fid les et comment ceux ci influencent leur efficacit Cependant les auteurs expliquent les diff rences observ es en soulignant le fait que dans les programmes qui sont plus fid les aux principes du PACT les activit s de proximit outreach et d engagement sont davantage syst matiques et assertives ce qui peut avoir plus d impact notamment sur les probl matiques d abus de substance et d adh sion au programme Par ailleurs l tude de McGrew et H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 14 al 1994 apporte une certaine contribution l explication des m canismes li s l efficacit des pro grammes plus fid les au PACT Cette tude d montre que certaines caract ristiques du PACT soit la pr sence d une infirmi re dans l quipe le partage de l ensemble de cas caseload en quipe l implication du responsable de l quipe dans la dispensation des services et le nom
176. s sociaux suite cette implantation Chacune des sections suivantes est pr sent e avec une mise en contexte une description d taill e de l approche m thodologique retenue et les r sultats obtenus en terminant par un r sum de ces derniers H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 20 Points de rep re historiques l origine en 1984 le Programme de suivi en appartement PSA reposait sur le travail de deux du catrices sp cialis es ayant le mandat de soutenir le maintien des acquis et susciter de nouveaux apprentis sages aupr s des r sidents ayant termin leur stage aux maisons de transition et qui prenaient un apparte ment autonome dans la communaut Au point de d part ce programme s adressait exclusivement ces r sidents et s inscrivait en quelque sorte comme un prolongement de la programmation suivie dans cette ressource sp cialis e de r adaptation et de r insertion sociale En 1987 le mandat du PSA s est largi en offrant directement des services de soutien domicile aupr s de clients ayant re u leur cong de l h pital tout en n ayant pas suivi le programme d apprentissage dispens par les maisons de transition de sorte que suite l ajout d un troisi me intervenant en 1991 le PSA offrait des services 31 personnes en s inscri vant dans le continuum des ressources r sidentielles d h bergement prot g de l h pital Toutefois tous les clients suivis par le PSA devaie
177. sances qu ils d tiennent de par leurs liens tr s troits avec des chercheurs qui s int ressent depuis longtemps au mod les de suivi dans la communaut La possibilit de miser sur l expertise acquise par les intervenants dans le cadre du PSA devient un autre avantage consid rable aux mains des d cideurs En reconnaissant cette expertise et en d veloppant une nouvelle modalit qui capitalise sur cette ancienne structure les d cideurs s acqui rent l adh sion de professionnels qui voient leur exp rience valoris e Le gain vident pour l quipe de recherche est essentiellement d ordre normatif voir merger une modalit connue pour tre la plus efficace pour la prise en charge des personnes aux prises avec des trou bles mentaux graves Ce qui motive les cliniciens participer au processus d implantation peut se r sumer en trois points majeurs la croyance en l efficacit de l approche du suivi intensif dans le milieu la fiert d tre associ une modalit susceptible de favoriser le maintien de l autorit institutionnelle en sant mentale et la capacit de d velopper de nouvelles expertises Quant aux intervenants SIM ils souhaitent avant tout acqu rir de nouvelles expertises dans le cadre d un projet novateur valorisant leur exp rience dans le domaine de la r adaptation Il est important de souligner le fait que les liens formalis s avec l quipe de recherche se sont r v l s essenti
178. smettre ou recevoir des informations sur leur v cu les encou rager en leur donnant des explications ou des conseils ou en leur offrant de l coute active de l empathie et un soutien motionnel Il n est pas surprenant de constater que ce type d intervention est pr sent massi vement au sein de l ensemble des contacts enregistr s par l agent SIM tant donn qu il refl te le mieux d une fa on g n rale l ordre de grandeur de l ensemble des sph res propre la vie du client ayant fait l ob jet d une intervention tel que d crit plus haut Enfin la fr quence du type d intervention Crise indique que seulement 1 des contacts sont li s la r solution d un probl me n cessitant une action exceptionnelle qui vise la r solution imm diate d une situation de nature m dicale psychiatrique ou psychosociale touchant la s curit du client et de son entourage et qui pourrait compromettre le maintien de ses acquis Bien que la pratique du suivi intensif implique la pr vention de l mergence de situations de crise par une pr sence proactive dans le milieu de vie des clients Thomson G linas amp Ricard 2002 il importe de pr ciser que le manuel d utilisation du RQC propose une d finition assez restrictive de ce type d intervention de sorte qu on n a jamais enregis tr de fr quences sup rieures 2 au sein de l ensemble des sites o le RQC a t implant au Qu bec depuis 1999 G linas et al 2005 Toute
179. sonnes g es de 22 91 ans moyenne 52 7 ans majoritairement de sexe f minin 71 1 plus du quart g s de 65 ans et plus 25 3 et pr sentant pour la plupart des troubles psychotiques 45 et de l humeur 30 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 39 Tableau 4 Caract ristiques sociodemographigues et cliniques des usagers du SIM N 249 Sexe Hommes Femmes Age 22 39 ans 40 49 ans 50 64 ans 65 ans ou plus Origine ethnique Nord am ricaine ou europ enne Autre Langue usuelle Fran ais Anglais Autre Scolarit Nombre total d ann es de scolarit Primaire non compl t Primaire compl t et secondaire non compl t Secondaire compl t tudes coll giales ou universitaires Nombre d enfants Aucun 1 ou plus Lieu de r sidence Appartement autonome domicile priv Appartement supervis R sidence pour personnes g es R sidence d accueil Autre Suivi SIM ou PSA SIM Programme de suivi aux appartements PSA Diagnostic Troubles mentaux organiques Troubles d lirants psychotiques Trouble de l humeur Troubles anxieux Troubles de la personnalit Toxicomanie Autres troubles ge de la 1 consultation en psychiatrie min 5 max 96 moy 33 8 t 18 1 5 19 ans 20 29 ans 30 39 ans 40 ans et plus ge de la 1 hospitalisation en psychiatrie min 5 max 96 moy 35 3 t 18 5 5 19 ans 20 29 ans 30 39 ans 40 ans et plus Hospitalisation
180. suivi dans la communaut caract ris s entre autres par l intensit du suivi qui doit varier et s ajuster aux besoins des personnes atteintes de troubles mentaux graves On retrouve donc un suivi intensif en quipe s inspirant du PACT un suivi moyennement intensif g n ralement connu sous le vocable de Case Management et un suivi peu intensif faisant r f rence au mod le de suivi clinique ex terne ou ambulatoire Or c est en quelque sorte ce type de classification que l on retrouve dans la majori t des tudes portant sur l valuation de l efficacit du suivi dans la communaut o l on compare le suivi intensif surtout le mod le PACT aux soins moyennement intensifs Case Management et au suivi de faible intensit soins standards dans la communaut ou suivi en clinique externe Dans les tudes visant v rifier l efficacit des mod les de suivi dans la communaut c est le PACT qui a t le plus largement valu et compar aux divers mod les de Case Management tous mod les confondus et aux soins standards offerts dans la communaut Les comparaisons entre les diff rents mo d les ont port sur plusieurs types d indicateurs tel que 1 l utilisation et les co ts des services psychia triques 2 am lioration de la condition psychiatrique et du fonctionnement social et vocationnel 3 l am lioration des conditions ou de la qualit de vie 4 la satisfaction des personnes et de leurs proch
181. suivi n a men aucun changement majeur il a toutefois conduit une valuation plus approfondie de leur condition g n rale dans le respect de leurs capacit s et leur a permis de conserver certains acquis Pour ce qui est du deuxi me sous groupe m me si la nature des conditions de d part de ces usagers et la requ te de l quipe ne concorde pas avec le cadre des objectifs du SIM ceux ci ne font pas l objet de questionnement ou de r valuation par l intervenant En effet leurs besoins se traduisent par des besoins H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 46 d accompagnement et de soutien malgr la presence d un r seau social important de moyens conomi ques confortables et d une assiduit la m dication Malgr certaines am liorations dans la reprise des activit s de ces usagers les intervenants observent la persistance du sentiment d angoisse ou des troubles d pressifs ce qui perturbe la trajectoire de ces usagers et place les intervenants en situation d impuissance Contrairement aux deux sous groupes pr c dents l acuit des probl mes de sant mentale se pr sen tant sous la forme de troubles de la personnalit ou de schizophr nie parano de n est pas aussi marqu e Ainsi les conditions de d part qui n cessitant la prise en charge taient plut t associ es aux grandes diffi cult s de ces usagers remplir leurs obligations quotidiennes comme la gestion des t
182. sus de d sinstitutionalisation l H pital Louis H Lafontaine Phase 1 Contexte th orique Mon tr al H pital Louis H Lafontaine G linas D amp Righi N 1992 Actualisation du plan de services individualis s dans le cadre d un pro cessus de d sinstitutionalisation l H pital Louis H Lafontaine Phase 2 Analyse des donn es cli niques Montr al H pital Louis H Lafontaine G linas D 1998 Points de rep re pour diff rencier la gestion de cas du suivi intensif dans le milieu aupr s des personnes souffrant de troubles mentaux graves Sant mentale au Qu bec 23 17 47 G linas D amp Dion E 1999 Manuel d utilisation du Relev quotidien des contacts Montr al H pital Louis H Lafontaine G linas D Dion E amp Bisson J 2002 Manuel d utilisation du Relev quotidien des contacts Mon tr al H pital Louis H Lafontaine G linas D Bisson J Dion E Ricard N amp Lesage A 2005 D veloppement et validation du Relev quotidien des contacts Montr al H pital Louis H Lafontaine Greenley J R 1995 Madison Wisconsin United States Creation and implementation of the Program of Assertive Community Treatment PACT In R R Schulz amp J R Greenley Eds Innovating in community mental health International perspectives pp 83 96 Westport CT Praeger Horvath A amp Greenberg L 1986 Development and validity of the working alliance inventory Jour
183. t t enregistr s au sein du local de leur quipe et que 10 8 des contacts repr sentant 3 9 de la dur e totale cumul e avaient t r alis s par t l phone Toutefois il importe d interpr ter ces fr quences titre d ordre de grandeur et non comme des valeurs absolues en raison notamment des diff rences m thodologiques qui existent entre les instruments G linas et al 2005 Nature des contacts La nomenclature de la partie droite du RQC voir Annexe A est constitu e d une matrice reliant les sph res propres la vie du client faisant l objet d un type d intervention de la part de l agent SIM La ma trice a pour fonction de permettre ce dernier de r pondre la question pos e par les chercheurs Que faites vous propos de quoi lorsque vous enregistrez un contact aupr s d un client et ou d un tiers dans le cadre de votre suivi Le Tableau 3 illustre les r sultats obtenus avec cette matrice Il faut pr ciser que le type d intervention Gestion clinique n est pas reli aucune sph re de sorte que 12 1 des RQC ca ract ris s par l emploi exclusif de ce type d intervention enregistrent une valeur nulle dans la matrice Par cons quent il importe de consid rer les pourcentages mergeant de la matrice non pas comme des valeurs absolues mais plut t comme un ordre de grandeur car le retrait de ces RQC enregistrant une valeur nulle dans la matrice aurait pour effet de gonfler les pourcentages obtenus sans
184. t des probl mes plus accentu s Apr s une ann e de suivi dans le SIM les r sultats montrent clairement une r duction des probl mes d intensit dite mod r e importante ou grave au plan de l anxi t des probl mes li s la condition de vie et de ceux li s aux occupations et aux activit s Les r sultats concernant le fonctionnement social indiquent une am lioration globale significative influenc e surtout par des changements au plan des comp tences sociales et une am lioration des probl mes de comportement Au plan de la qualit de vie des usagers les r sultats peuvent appara tre quelque peu paradoxaux Alors que la satisfaction face aux relations sociales s am liore significativement apr s une ann e de suivi on observe que le bien tre psychologique diminue et que les autres dimensions de la qualit de vie de meurent inchang es Par ailleurs les usagers inscrits au SIM sont en g n ral tr s satisfaits des services de sant mentale qu ils re oivent et ce niveau de satisfaction se maintient et m me volue favorablement en ce qui a trait aux habilet s et aux comp tences des autres professionnels l implication des proches et l information et l acc s reli s aux services L analyse de la trajectoire des personnes suivies met en vidence le fait que l volution des usagers ne suit pas une trajectoire simple et lin aire m me si certains aspects de la condition de sant de l usager peuven
185. t le Case Management ne per mettent pas de tirer des conclusions sur l efficacit relative de ces deux mod les Toutefois Ziguras et Stuart 2000 arrivent des observations diff rentes et soutiennent que les programmes de type PACT O H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 13 et Case Management pr sentent une efficacit comparable pour ce qui est de l am lioration du fonc tionnement social des personnes et que ces deux approches sont significativement sup rieures aux soins standards offerts dans la communaut En ce qui a trait aux autres variables relatives l abus de substance et aux probl mes l gaux il faut constater que ces variables ont t peu tudi es et que les r sultats actuels indiquent qu il n y a pas de diff rences significatives entre le PACT l ICM et les soins standards moins intensifs Enfin soulignons que pour ce qui est des comparaisons des co ts relatifs ces divers mod les cer tains auteurs consid rent que les donn es sont insuffisantes pour en arriver des conclusions d finitives Marshall amp Lockwood 2000 l inverse d autres chercheurs Latimer 1999 Rosenhec 2000 sou tiennent que l implantation d un programme de type PACT peut repr senter une conomie d argent apr s une ann e d implantation si le programme implant respecte fid lement les principes du PACT et s il s adresse des grands utilisateurs de services hospitaliers
186. t s am liorer d autres demeurent stables ou se d t riorent galement certains changements sont tr s subtils et de prime abord peuvent appara tre peu significatifs Cette analyse met en vidence la r alit complexe et dynamique d un ensemble de facteurs qui modulent consid rablement l volution de l usager suivie par le SIM La motivation de l usager sa d termination sa capacit tablir une alliance th rapeu tique l accessibilit et l ouverture de son r seau de soutien ses v nements de vie sa sant physique sa r ponse aux traitements pharmacologiques son ge et ses ressources socio conomiques sont autant de conditions qui d terminent un quilibre plus ou moins fragile influen ant l issu du suivi Ces conditions entrent en interaction avec les caract ristiques des interventions mises en place par les intervenants et il faut constater comment la clart et l ad quation des objectifs du suivi le jugement clinique de l intervenant sa cr ativit et sa pers v rance permettent ou non de pr server ce fragile quilibre et in fluencent leur tour la nature de l volution de la condition de sant de l usager H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 49 A Vorigine des programmes de type PACT la participation des proches au traitement des personnes suivies ne fut pas consid r e comme un objectif pr pond rant ce mod le mettant davantage l accent sur la s
187. tact client citoyen intervenant membre de l quipe de soins ou membre de la famille les cat gories d endroit o s est d roul e successivement le contact r sidence communaut service clinique ou h pi tal et la sph re propre la vie du client sant mentale sant physique m dication budget activit s de la vie quotidienne AVQ logement travail cole loisirs activit s sociales relations justice ou toxicoma nie ayant fait l objet d un type d intervention particulier repr senter faire avec discuter ou intervention de crise la gestion clinique n tant reli e aucune sph re Pour viter toute confusion dans la description de l instrument et des r sultats illustr s dans les tableaux qui y r f rent les termes clients et agents SIM vont tre utilis s dor navant pour d signer les usagers et les interve nants SIM en conformit avec le langage technique du manuel d utilisation du RQC G linas amp Dion 1999 G li nas Dion amp Bisson 2002 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 30 Suite chaque contact d une dur e de dix minutes ou plus aupr s d un client ou d une tierce personne l agent SIM remplit un RQC Seul le temps de contact relationnel avec la ou les personnes ayant fait l ob jet d une intervention est comptabilis de sorte que le temps requis pour les t ches cl ricales ou pour les d placements lorsque l agent SIM est seul d
188. tal Health Services 53 43 54 McGrew J H Bond G R Dietzen L amp Salyers M 1994 Measuring the fidelity of implementation of a mental health program model Journal of Consulting and Clinical Psychology 62 670 678 McGrew J H amp Bond G R 1997 The association between program characteristics and service deli very in assertive community treatment Administration and Policy in Mental Health 25 175 189 McHugo G J Drake R E Burton H L amp Ackerson T H 1995 A scale for assessing the stage of substance abuse treatment in persons with severe mental illness Journal of Nervous and Mental Di sease 183 762 761 McHugo G J Hargreaves W Drake R E Clark R E Xie H Bond G R amp Burns B J 1998 Methodological issues in assertive community treatment studies American Journal of Orthopsychia try 68 246 260 McHugo G J Drake R E Teague G B amp Xie H 1999 Fidelity to assertive community treatment and client outcomes in the New Hampshire dual disorders study Psychiatric Services 50 818 824 Minist re de la sant et des services sociaux 1997 Orientations pour la transformation des services de sant mentale Qu bec Minist re de la sant et des services sociaux Minist re de la sant et des services sociaux 2002 Lignes directrices pour l implantation de mesures de soutien dans la communaut en sant mentale Qu bec Minist re de la s
189. te mais bien au d veloppement d une relation d aide et de soutien personnalis dans le milieu de vie des clients suivis Vagent de coordination PSI devenant de facto un praticien clinique offrant des services de r adaptation G linas amp Righi 1991 1992 Ce faisant les agents de coordination PSI ont progressivement mis l ac cent sur l assistance dans la r solution des probl mes de la vie quotidienne et l entra nement des habilet s sociales influenc s en cela par les crits de Nadeau 1989 au Qu bec qui reprenait principalement cette poque les id es de l cole de Boston l gard de la jonction entre la pratique du Case Management et l approche de la r habilitation psychiatrique fond e sur la recherche active de la client le dans son milieu H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 21 de vie pour lui apporter de l aide et du soutien Assertive Outreach telle que pr n e par Stein et Test 1980 les concepteurs de l ACT Assertive Community Treatment Lors de la fermeture du PSI en 1994 ses agents de coordination ayant une formation coll giale ont t absorb s par le PSA de m me que plusieurs anciens clients du Module des agents de coordination PSI qui taient de toute fa on d j suivis par le PSA Or comme le PSA et le module des agents de coordina tion PSI cumulaient huit postes d intervenants des affichages de postes permettaient de les combler et d int grer du personnel infir
190. te d cro tre 2 11 contacts repr sentant 1 33 heures la cinqui me ann e du suivi Par ailleurs Bj rkman et al 2002 affirment que les Case Managers de leur programme labor en Su de sur la base d un tr s faible ratio entre clients et agents s inspirant du Strengths Model Case Management rapportent offrir leurs clients durant les 18 premiers mois du suivi une moyenne de 1 45 contacts directs repr sentant une dur e totale de 1 9 heures par semaine Certes il faut interpr ter ces donn es en termes d ordre de grandeur et non comme des valeurs absolues Mais il semble que la tendance de fond qui merge de la mesure de l intensit globale se r v lant dans le programme SIM de HLHL est beaucoup plus proche du p le du Case Management intensif que de celle du mod le PACT Alliance th rapeutique entre intervenants SIM et usagers L alliance th rapeutique est le facteur cl de la relation entre le th rapeute et le patient et n est pas sans influencer la nature et l intensit des contacts entre les agents SIM et leurs clients Dans la pr sente recherche sa mesure l aide du Working Alliance Inventory Horvath amp Greenberg 1986 a permis de tenir compte de la qualit de la collaboration entre l intervenant et l usager Ce questionnaire comprend trois sous chelles qui mesurent 1 comment les buts sont mutuellement endoss s par l intervenant et l usager 2 l accord sur les t ches accomplir et 3 le
191. tenus en faisant ressortir ce que le SIM a pu accomplir et ce qu il n a pu r aliser au plan des objectifs vis s Ce dernier chapitre per mettra d identifier les retomb es de cette tude de cas au plan des pratiques cliniques et de proposer cer taines recommandations en regard de la programmation l HLHL et de l volution de ce type de pro gramme H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 10 Contexte pr sidant a Vimplantation du SIM a PHLHL et a la r alisation d une recherche valuative En 1997 le Minist re de la sant et des services sociaux MSSS recommandait que le Suivi Intensif dans le Milieu SIM fasse partie des l ments essentiels de la gamme de nouveaux services ambulatoires a d velopper comme moyen d am liorer l int gration et la r insertion des personnes souffrant de troubles mentaux graves C est donc en continuit avec ces recommandations que l HLHL proc dait l implanta tion du SIM au printemps 1998 et choisissait pour la mise en place de son mod le de s inspirer de la philosophie du mod le PACT Stein amp Test 1980 et du mod le Intensive Case Management ICM approches largement d crites et valu es dans les crits en r adaptation psychosociale Mueser et al 1998 L originalit de cette implantation du SIM l HLHL provenait d une part de l utilisation du dis positif de soins et de services deja existants dans les quipes interdisciplinaires des
192. tervenant tait augment e Ainsi pour un m me co t de programme plus de personnes seraient suivies et le co t par personne d un programme d montr efficace serait r duit Ceci devrait tre fait en tenant compte de ne pas augmenter la charge des interve nants au point de cr er une surcharge qui r duirait leur efficacit d montr e Tous les changements observ s dans les co ts sont pr dits et souhait s par un programme de soutien et de coordination de services comme le SIM La litt rature tait incertaine quant la r duction de l utili sation des grands moteurs de co t que sont l hospitalisation et l urgence pour les programmes de type Case Management Le programme SIM implant 1 HLHL est bel et bien associ une r duction de 40 Jo pour ce qui est de l hospitalisation et de 34 pour ce qui est de l urgence m me si comme mentionn plus haut cette p riode s est accompagn e d une r duction de pr s de 30 40 des dur es d hospitalisa tion en psychiatrie au Qu bec mais non pas du recours l urgence L augmentation des co ts de m dica tion est due au 2 3 celle de la m dication psychotrope et au 1 3 celle de la m dication pour des condi tions physiques cette augmentation est coh rente d une part avec une meilleure r ponse aux besoins d assurer un suivi rigoureux du traitement pharmacologique En effet on peut imaginer que des agents de suivi intensif ont favoris la prise plus r guli re de l
193. texte particulier du soutien offert par le SIM amenant de facto ces intervenants suppl er des interventions psychoth rapeutiques sp cialis es ou des programmes sp cifiques qui devraient tre offerts par les professionnels de l quipe afin de proposer une r ponse mieux cibl e et adapt e des pro bl matiques forts complexes pr sent s par certains usagers Quels sont les b n fices du SIM pour les usagers Les b n fices observ s chez les usagers se situent tant au niveau des sympt mes cliniques que des dimensions psychosociales de leur fonctionnement galement ces derniers manifestent une grande satis faction l gard des interventions des diff rents membres de l quipe et des intervenants SIM Par contre ils nous ont signal que certains proches devraient tre plus impliqu s et de fait entre notre rapport de la situation aux intervenants SIM au d but de la p riode d observation T et un an plus tard T2 nous avons observ une progression dans la perception des usagers quant l am lioration de l implication de leurs proches m me si ces derniers n ont pas not un tel changement N anmoins l analyse qualitative des propos des proches confirme une am lioration de la qualit de leur relation avec les usagers ces m mes proches font toutefois part comme on le verra plus loin de leurs besoins non combl s de s adresser leurs inqui tudes ou leur propre fardeau subjectif En ce qui con
194. th severe mental illness Journal of Vocational Rehabilitation 17 239 250 Boyer R Pr ville M L gar G amp Valois P 1993 La d tresse psychologique dans la population du Qu bec non institutionnalis e R sultats normatifs de l enqu te Sant Qu bec Revue Canadienne de Psychologie 38 339 343 Boyer S L amp Bond G R 1999 Does assertive community treatment reduce burnout A comparison with traditional case management Mental Health Services Research 1 31 45 Brekke J S amp Test M A 1987 An empirical analysis of services delivered in a model community support program Psychosocial Rehabilitation Journal 10 51 56 Burns B J amp Santos A B 1995 Assertive Community Treatment An update of randomized trials Psychiatric Services 46 669 675 Burns T amp Firn M 2002 Assertive Outreach in Mental Health A Manual for Practitioners New York Oxford University P Calsyn R J Morse G A Klinkenberg W D Yonker R D amp Trusty M L 2002 Moderators and mediators of client satisfaction in Case Management programs for clients with severe mental illness Mental Health Services Research 4 267 275 Carney J Donovan R Yurdin M Starr R Pernell Arnold A amp Mallach Bromberg E 1993 Inci dence of burnout among New York City intensive case managers Summary of findings Psychosocial Rehabilitation 16 25 38 Chinman M Allende M Bailey P M
195. tion des proches face aux habilet s et comp tence des psy chiatres psychologues et autres professionnels semble tr s bonne La satisfaction des proches face l efficacit des services semble plus mitig e Le score moyen de 3 78 cet gard indique une perception qui para t un peu plus satisfaisante qu ambivalente mixte Enfin les perceptions semblent plus ambivalentes l gard de l acc s l information moyenne 3 36 et quant leur propre implication dans les services moyenne 3 39 Par contre il faut constater qu au T de l tude on assiste des changements significatifs dans le sens d une d t rioration de la satisfaction no tamment en ce qui a trait la satisfaction face aux comp tences des psychiatres des psychologues et des autres professionnels et l implication des proches dans les services de sant mentale ce qui ne concorde pas avec la vision des usagers Aucun changement significatif n est ressorti au niveau de la satisfaction face l acc s l information ou l efficacit des services Volet qualitatif la fin du questionnaire de satisfaction des proches envers les services VSSS F54 deux questions ouvertes les invitaient d crire ce qu ils ont le plus aim s et ce qu ils ont le moins aim s de leur exp rience avec les services de sant mentale durant la derni re ann e dans le but d explorer certaines percep tions l gard des services que le questionnaire structur n
196. tre les deux temps de mesure n 16 Des entrevues semi structur es ont t r alis es aupr s des intervenants responsables de ces usagers afin d obtenir leur point de vue sur la nature de l volution de leur patients et sur les facteurs li s leur volu tion Il est noter que les intervenants ignoraient quels sous groupes appartenaient les usagers Ces en trevues ont t enregistr es et retranscrites int gralement L analyse des entrevues a t r alis e en pre nant compte de la dimension temporelle du suivi et en consid rant trois phases soit l entr e des usagers dans le suivi le suivi lui m me et la fin du suivi Ces trois grandes cat gories d analyse comportaient des H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 41 sous categories permettant de raffiner l analyse soit 1 les conditions de d part des usagers 2 le contexte du suivi incluant la r ponse de l usager celle de leur r seau et les interventions et 3 la condi tion g n rale des usagers la fin du suivi comparativement son d but permettant ainsi d identifier s il y avait eu am lioration d t rioration ou maintien de leur condition de sant mentale R sultats Volet quantitatif Pour valuer l volution de la condition psychiatrique des usagers l aide du questionnaire HoNOS deux strat gies furent adopt es 1 la comparaison des pourcentages d usagers cotant deux ou plus un tel score s
197. ts sise 58 Evan des Stata 62 DISCUSSION A A A 69 Recommandations ai 75 R T T NCES e E nd a nO tn 76 Annexe A Relev quotidien des Contacts sert mn terne lt dater 82 Annexe B Instruments de MesULE tematico Ka akika I e E NE e ian 83 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 4 Tableau 1 P riodes de mesure des diff rents volets de l tude 19 Tableau 2 Tableau 2 Cat gories de personnes et d endroits modes de communication utilis s et proportions des contacts de moins et de plus d une heure 32 Tableau 3 Occurrence des sph res ayant fait l objet de types d intervention selon le ROC 33 Tableau 4 Caract ristiques sociod mographiques et cliniques des usagers du SIM ww mmwa 40 Tableau 5 Statistiques descriptives et tests de comparaison des usagers du SIM sur l HoNOS 43 Tableau 6 Statistiques descriptives et tests de comparaison des usagers du SIM sur le MCAS 43 Tableau 7 Statistiques descriptives et tests de comparaison des usagers du SIM sur le W QLI 44 Tableau 8 Statistiques descriptives et tests de comparaison des usagers du SIM sur le VSSS 45 Tableau 9 Caract ristiques sociod mographiques des proches des usagers 51 Tableau 10 R sultats descriptifs et comparatifs des proches sur les chelles de fardeau de
198. u l h pital exclusivement sont caract ris s par une proportion importante de contacts aupr s des tiers en l absence du client 49 un mode de communication par t l phone seule ment 48 et une vaste proportion de contacts ayant une dur e de moins d une heure 91 Dans cette optique il n est gu re surprenant de constater que 71 des contacts in vivo repr sentent en fait 87 de la dur e totale cumul e de tous les contacts alors que les 29 des contacts se produisant la clinique et ou l h pital repr sentent seulement 13 de la dur e totale cumul e de tous les contacts Tableau 2 Cat gories de personnes et d endroits modes de communication utilis s et proportions des contacts de moins et de plus d une heure pour les 249 clients N 17 233 ROC du Cat gories du Cat gories du Cat gories du Jo de la nombre de mutuellement nombre de mutuellement nombre de mutuellement nombre de dur e totale contacts exclusives contacts exclusives contacts exclusives contacts cumul e Client seul Moins d et ou avec 91 Par t l phone 17 OS 46 In vivo ti heure In vivo 71 Ier 87 Tiers sans le 9 En personne 83 Plus d une 54 client heure Clinique Client seul Moins d une Clinique et ou h pi et ou avec 51 Par t l phone 48 h ire 91 et ou h pi tal seule tiers tal seule ment Tiers sans le Plus d une ment Seulement 10 3 des contacts qualifi s in vivo impliquaient un passage la
199. u de l efficacit des inter ventions d un programme SIM et qu il s implique personnellement dans l implantation m me du SIM et H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 26 de l int gration de ses intervenants dans sa clinique Un autre facteur sans doute d terminant est la r cep tivit des professionnels de la clinique h te qui est grandement facilit e lorsque les professionnels sont inform s des principes d un programme SIM et de la modalit choisie pour la mise en place d un tel pro gramme et lorsque les liens interpersonnels entre accueillants gt et accueillis gt sont d j pr sents Par ailleurs pour les organismes externes l institution psychiatrique l av nement du programme SIM est consid r comme une opportunit pour la consolidation des liens avec le milieu institutionnel En effet le partenariat entre les organismes communautaires et les services des CLSC en accord avec la philosophie de base du SIM et pour mieux assurer la continuit des services en dehors des horaires d ouverture des cliniques externes les am ne participer pleinement un r seau qui doit galement les impliquer De plus deux atouts vont permettre aux d cideurs d amener les diff rents organismes reconna tre l autorit du SIM 1 l influence que conf re leur position de m decins dirigeants de cliniques externes dans la hi rarchie de l tablissement et 2 les connais
200. u programme Ainsi le d nominateur commun utilis pour calculer la moyenne hebdomadaire du nombre de contacts et de la dur e totale cumul e correspondait au nombre de semaines de suivi qui allait de 12 52 semaines et non au nombre de semaines o au moins un contact avait t enregistr Ce dernier point est important sur le plan m tho dologique pour tenir compte la fois des pics et des pauses caract risant le suivi au niveau individuel pour permettre d appliquer une r gle homog ne mesurant le travail global requis au niveau du programme pour suivre l ensemble des clients et pour appr cier le niveau d intensit requis dans une perspective lon gitudinale Les r sultats indiquent que la moyenne hebdomadaire du nombre de contacts par client s l ve 1 43 cart type 0 85 repr sentant une moyenne hebdomadaire de la dur e totale cumul e de 76 82 minutes cart type 46 44 Bref l intensit hebdomadaire moyenne requise pour suivre 249 clients du point de vue de l ensemble du programme est de 1 43 contacts repr sentant l quivalent en pratique d une dur e totale cumul e d une heure et quart par semaine premi re vue ce r sultat peut surprendre mais il faut prendre note que seulement 4 clients sur 249 ont t vus toutes les semaines et que la moyenne obtenue est projet e sur tous les clients sans exception Comme les cart types au sein de ces distributions indiquent une variabilit importante cet indicateu
201. ues li s leur trajectoire On peut mettre l hypoth se que dans ce groupe l alliance th rapeutique serait la plus faible elle serait m me plus faible que dans le groupe d usagers qui ont pr sent une d t rioration de leur condition et ce en raison des diverses obser vations que nous avons relev es Contexte du suivi des usagers dont la condition de sant s est d t rior En ce qui concerne le troisi me groupe d usagers n 6 dont la condition de sant s est d t rior e le suivi s est sold soit par la mort de ces derniers n 2 ou par leur placement d finitif en milieu institu tionnel Il faut souligner que les conditions de d part de ces usagers en d but de suivi sont caract ris es par une combinaison de facteurs au plan socio conomique de leur sant physique et mentale et de leur contexte de vie qui contribuent cr er un profil de besoins complexes et tr s importants condition psy chiatrique peu stabilis e ou r fractaire au traitement pharmacologique probl mes de sant physique chro niques conditions de vie insalubres li es une pauvret extr me absence d un r seau de soutien vio lence vieillissement etc De plus il faut souligner l ge moyen de plus de 65 ans de ce groupe une ca ract ristique qui ne constitue pas un probl me en soi mais qui se conjugue d autres facteurs et comporte de multiples r percussions dans l volution de leur suivi Par exemple il f
202. umers Part I Reliability and validity Community Mental Health Journal 30 363 379 Barker S Barron N McFarland B H Bigelow D A amp Carnahan T 1994b A community ability scale for chronically mentally ill consumers Part II Applications Community Mental Health Journal 30 459 472 Beauvais L 2002 Relations entre les caract ristiques de l intervention la satisfaction l gard des services de sant mentale et le fardeau d aidants naturels d un proche atteint de troubles mentaux in t gr s dans un programme de suivi intensif dans le milieu M moire de ma trise Universit de Mon tr al Montr al Becker M Diamond R amp Sainfort F 1993 A new patient focused index for measuring quality of life in persons with severe and persistent mental illness Quality of Life Research 2 239 51 Bisson J Lesage A amp Bouchard C 2004 Le profil clinique de la client le des cliniques externes de l H pital Louis H Lafontaine Montr al H pital Louis H Lafontaine Bittar J Clerc D amp Morissette R 1997 Le suivi intensif dans le milieu SIM Projet pr liminaire d implantation dans sept cliniques de secteur Montr al H pital Louis H Lafontaine Bjorkman T amp Hansson L 2000 What do case managers do An investigation of case manager inter ventions and their relationship to client outcome Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 35 43 50 Bjorkman T Hansso
203. upation premi re des intervenants SIM est d assister les usagers dans leurs multiples transactions sociales afin de leur permettre de r soudre les probl mes concrets rencontr s dans leur quotidien et d utiliser toutes les ressources de leur milieu Le r sultat envi sag vise une meilleure qualit de vie des usagers suivis et une am lioration de leur fonctionnement pour qu ils retrouvent une certaine satisfaction dans leurs multiples lieux d interaction sociale Dans les diverses tudes sur les mod les de suivi dans la communaut comme le PACT ou le Case Management tr s peu d entre elles ont port sur le processus d intervention Cette perspective devenant d autant plus importante s est impos e comme tant au c ur des pr occupations la fois des chercheurs et des intervenants Un devis longitudinal a donc permis d examiner le processus d intervention selon deux dimensions la premi re visait d crire les caract ristiques des contacts quotidiens des intervenants SIM aupr s des usagers pendant une p riode de 12 mois et la deuxi me s int ressait la qualit de l alliance th rapeutique tablie entre les intervenants et les usagers suivis par le programme SIM et fut valu e selon le point de vue des intervenants et des usagers deux temps de mesure soit une intervalle de 12 mois Approche m thodologique de mesure des contacts quotidiens des intervenants SIM Le besoin de recueillir des donn es pour
204. ux qui recevaient un soutien r gulier d un membre de leur famille ou d une personne significative Ils furent identifi s par les intervenants et ont accept que l on contacte leurs proches partir de 101 usagers ainsi identifi s 98 proches ont t contact s par t l phone Parmi ces personnes 4 ont refus de participer et 7 ne r pondaient pas aux crit res d inclusion de l tude Au Ts un taux de participation de 85 a t obtenu 9 proches ont refus de participer et 3 autres n ont pas pu tre rejoints Le Tableau 9 ci dessous pr sente les caract ristiques sociod mographiques d taill es des proches Il faut souligner que ces derniers sont g s de 19 83 ans moyenne 52 ans et que plus des deux tiers sont de sexe f minin Dans 96 6 des cas le proche repr sente la personne qui procure le plus de soutien l usager et dans 72 4 des cas il se dit tr s impliqu aupr s de l usager La fr quence des contacts varie entre tous les jours 39 1 et moins d une fois par semaine 11 5 Le quart des pro ches cohabitent avec les usagers et leurs liens de parent se r partissent de fa on similaire entre parents 24 1 fr res ou s urs 24 1 ou enfants des usagers 23 0 70 H pital Louis H Lafontaine Centre de recherche Fernand Seguin 50 Tableau 9 Caract ristiques sociod mographiques des proches des usagers N 87 N Sexe Masculin 29 33 3 F minin 58 66 7 ge Moins de 30 an
205. vices d j existants et sont vus comme n cessaires pour l am lioration de la prise en charge dans la communaut de la client le cibl e Ce qui caract rise principalement cette p riode est la difficult dans un peu plus de la moiti des cli niques d int grer les intervenants SIM leurs quipes multidisciplinaires Le manque de pr paration des intervenants de part et d autres une modalit qui implique forc ment des interactions entre les nouveaux venus et l quipe tablie mais aussi la m connaissance des principes du programme SIM par les interve nants des cliniques externes rendent les rapports parfois difficiles De plus le manque de soutien et de supervision des intervenants de SIM les laissent d sempar s en particulier l o l accueil n est pas des plus favorable Quant aux quipes multidisciplinaires certaines ne supportent pas le fait que le ratio usa gers intervenant des intervenants SIM en moyenne 1 intervenant pour 10 usagers soit plus bas que celui qu elles assument alors qu elles taient vues comme des ressources additionnelles qui allaient pleinement partager les t ches quotidiennes des cliniques Toutefois la r ussite d int gration des intervenants de SIM dans certaines cliniques externes laisse beaucoup d espoir quant une meilleure consolidation de ces services pour l avenir Une meilleure int gration survient lorsque le dirigeant de la clinique un psychiatre est convainc

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