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1. RENSEIGNEMENTS DE BASE ne donnent aucune indication sur la pente g n rale de la piste 06 La pente d une piste est indiqu e dans le Canada Air Pilot CAP si sa pente moyenne est d au moins 0 3 Par exemple la pente moyenne de la piste 33 Halifax est de 0 55 en descente un chiffre suffisamment important pour figurer sur les cartes d approche du CAP Les LACI utilisaient les cartes d approche Jeppesen Ces cartes ne donnent pas d indication sur la pente des pistes Pour calculer une pente le membre d quipage doit soustraire l altitude des deux seuils ces chiffres se trouvent sur les cartes Jeppesen s ils sont connus et diviser le r sultat par la longueur de la piste l occasion les cartes Jeppesen donnent des renseignements descriptifs sur des faits inhabituels comme les illusions visuelles Les cartes Jeppesen de Halifax ne donnaient pas de renseignements descriptifs de ce genre La norme 3 1 2 3 du document TP312 intitul A rodromes Normes et pratiques recommand es pr cise que la pente maximale du premier quart d une piste longue de 8 800 pieds piste de code 4 est de 0 8 1 102 Approche aux instruments sur la piste 06 Dans le CAP la carte pour effectuer une approche de non pr cision sur la piste 06 l aide du faisceau arriere du LOC indique 1 700 pieds mer comme altitude de passage du NDB Golf lequel sert de rep re d approche finale L altitude minimale de descente MDA est fix e 760
2. 12 96 de l h moglobine est satur e de CO contre 1 chez le non fumeur un taux de 5 de COHb a le m me effet que si la personne se trouvait une altitude de 8 000 10 000 pieds mer Au moins une tude effectu e dans un simulateur montre que les fumeurs et les non fumeurs ne sont pas diff rents au chapitre des erreurs de pr cision et d inattention Toutefois les fumeurs priv s de tabac commettent plus d erreurs de ce genre On en est arriv la conclusion que le manque de nicotine constituait une forme de stress physiologique Le commandant de bord a d clar qu il m chait de la gomme Nicorette en vol pour lutter contre le syndrome de sevrage la nicotine 118 4 Illusions visuelles Il arrive que le pilote qui veut se poser le plus pr s possible du seuil de piste se retrouve d lib r ment au dessous de la bonne trajectoire d approche Il arrive galement que le pilote pense quil se trouve sur la bonne trajectoire de descente alors qu en fait il se trouve au dessous de 1 trajectoire Moins la trajectoire de descente est prononc e plus il est difficile de visualiser les modifications du taux de descente Teresa Sommese et John C Patterson Acute Effects of Cigarette Smoking Withdrawl A Review of the Literature dans Aviation Space and Environmental Medicine f vrier 1995 164 167 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE Dans certaines circonstances le pilote peu
3. Quelques instants avant l atterrissage le commandant de bord a tir sur le manche ce qui a fait augmenter le cabr de l avion 1l ne semble toutefois pas que le taux de descente ait diminu Le commandant a remarqu que les commandes semblaient plus molles que d habitude Ce ph nom ne n est peut tre BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT ANALYSE qu une perception provenant du manque apparent de r action de l avion quoi qu il en soit compte tenu de la d gradation de performances qui a t constat e la possibilit d une modification des forces ressenties sur les commandes ne peut tre cart e L avion a fait un atterrissage brutal ce qui a comprim les amortisseurs et fait augmenter le cabr La queue de l avion a percut le sol 8 1 degr s Ce chiffre avoisine l angle de contact du patin de queue de 8 0 degr s avec les amortisseurs comprim s qui figure dans le manuel de formation des quipages de conduite de Boeing 767 En raison du centrage avant de la vitesse minimale en approche et de la trajectoire de vol moins prononc e que la normale 1 marge entre l angle de tangage en approche et l angle n cessaire pour que la queue de l avion racle la piste a t r duite de 2 degr s environ Compte tenu de tout ce qui s est pass au cours des derni res secondes du vol il n est pas possible de conclure que si le centrage de l avion avait t situ plus l arri re la queue de l avion n aurait pas
4. 23 h Zoulou Ciel partiellement obscurci plafond mesur 300 pieds avec ciel couvert visibilit d un mille et quart dans une l g re bruine verglacante et du brouillard temp rature de moins quatre point de ros e de moins cinq vents du 090 de 5 10 noeuds altim tre deux neuf un trois Approche IFR l aide du faisceau arri re du LOC de la piste 06 arriv es et d parts piste 06 Largeur signal e de la piste 06 160 pieds dont 10 s che et nue 20 de neige l g re 10 de neige tass e 60 de glace part cela 100 de neige seche A t sabl e un neuf un cinq JBI piste 06 temp rature moins quatre 0 36 23 h 4 On a demand aux quipages de plusieurs appareils qui se sont pos s avant et apr s CDN48 s ils avaient rencontr des conditions givrantes ce soir dans les environs de Halifax Les r ponses taient vari es allant d aucun givrage jusqu une accumulation mod r e dans les nuages L quipage de CDN48 a d clar n avoir constat aucune accumulation de givre sur l avion pendant la descente Bien qu ayant mis en marche l antigivrage des r acteurs pendant la descente l quipage n a pas eu recours au dispositif d antigivrage des ailes Selon les proc dures des LACI le dispositif d antigivrage des ailes peut tre utilis comme d givreur ou antigivreur La principale m thode consiste utiliser le dispositif d antigivrage des ailes comme d givreur de laisser le givre s accumuler puis
5. una efe t en Causes Al Mesures de s curit LEID ECT Mesures prises E NA E I E RR Proc dures VNAV relatives aux approches de non pr cision AM MEME Pr servation des enregistrements CVR EES Formation CRM aaa eeben UE Indice JBI ler ER Diffusion de l information sur la d clivit de la piste Annexes CURIT DES TRANSPORTS Annexe A Approche arriere l aide du LOC Annexe B Liste des rapports de laboratoire Annexe C Sigles et abr viations BUREAU DE LA S TABLE DES MATI RES CURIT DI ES TRANSPORTS V TABLE DES MATIERES BURI EAU DE LAS CURIT DES TRANSPORTS TABLE DES MATIERES Liste des figures Figure 1 Plan d l a roport de Halifax ian Eee dde tle 8 Figure a Ee tette pte Bl Da 10 Fene a Dome er FEDR x ueneno nnn and sensibus 12 Figure 4 Point de toucher du train principal inner 18 BUREAU DE LA S CURIT DI ES TRANSPORT TABLE DES MATIERES 1 0 Renseignements de base Ll D roulement du vol Le Boeing 767 375 du vol 48 CDN48 des Lignes a riennes Canadien International LACT part de Toronto Ontario 16 h 55 heure normale de l Est HNE destination de Rome Italie avec une escale pr vue Halifax Nouvelle cosse Il s agit normaleme
6. dans la base de donn es de l avion comme TCH en approche de la piste 06 parce qu il avait peur de se pr senter trop bas en approche Un autre transporteur a rien canadien utilise ses propres cartes pour effectuer les approches de non pr cision dont une pour la piste 06 Halifax Au moment de r gler la VNAV de la piste 06 les pilotes affichent une altitude de 2 050 pieds au FAF NDB de facon cr er une trajectoire de descente qui coincide avec celle de 3 degr s du PAPI La carte d approche contient une note qui signale que l altitude minimale de passage du NDB est de 1 700 pieds mer Apres avoir survol le FAF l quipage a affich 700 pieds dans la fen tre du MCP ce qui correspond au chiffre arrondi aux 100 pieds inf rieurs les plus proches puisque la MDA est de 760 pieds Lorsque l avion est arriv aux environs de 730 pieds le pilote automatique a commenc commander le maintien d altitude et les automanettes ont augment la puissance pour conserver la vitesse s lectionn e cet instant le commandant a d bray le pilote automatique puis les automanettes il a r duit la puissance manuellement et il a abaiss le nez de l avion En vertu de la politique des LACI d s que le premier officier percoit un danger quelconque il doit le signaler imm diatement au commandant de bord et par la force s il le faut Le premier officier a d clar qu il n avait pas observ le PAPI et qu il n avait jamais eu l impression que l a
7. gime du compresseur haute pression NDBradiophare non directionnel OACIOrganisation de l aviation civile internationale ODALSbalisage lumineux d approche omnidirectionnel PAPlindicateur de trajectoire d approche de pr cision PF pilote aux commandes PNFpilote qui n est pas aux commandes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 45 ANNEXES PPCverification de comp tente pilote RACReglement de l aviation canadien RAPSsysteme de d pouillement d analyse et de pr sentation de l anglais Recovery Analysis and Presentation System SOPproc dures d utilisation normalis es TCHhauteur de franchissement du seuil UTCtemps universel coordonn VNAVnavigation verticale Vrerovitesse de r f rence volets 30 minute s 9 degr s aC degr s Celsius pour cent 46 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS
8. quences du givre sur les ailes indique que la portance diminue et que la tra n e augmente aux angles d attaque lev s L avionneur pr cise que le givre sur les ailes ne provoque aucune perte de portance tant que l angle d attaque de l aile ne d passe pas les 15 degr s Au cours du vol de l incident l angle d attaque a connu une pointe 12 degr s quand l avion est pass 50 pieds sol en descente Toujours d apr s 1 proc dure d exploitation positions de la commande des a rofreins et des gouvernes sont enregistr es sur d autres B767 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE des LACI la pr sence de sur les ailes au d collage pourrait faire r agir l avion comme s il tait compens en cabr la proc dure des LACI ne donne pas d information sur la compensation pour la phase d approche Les donn es DFDR indiquent que l avion a rencontr de la turbulence en approche La tour a signal des vents en surface du 100 degr s magn tique cinq noeuds Aucun cisaillement du vent au point d atterrissage n a t signal par d autres quipages 1 162 Essais en simulateur Des essais en simulateur ont t effectu s dans les installations des LACI Vancouver afin d examiner les proc dures de la compagnie d tudier les profils d approche et d valuer les indices visuels disponibles la d gradation des performances ainsi que les techniques de pilotage de l avion Les essais
9. 767 375 C FOCA vol du 8 mars 1996 On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 42 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe C Sigles et abr viations ATCContr le de la circulation a rienne ATISService automatique d information de r gion terminale B CRSalignement de piste arri re BSTBureau de la s curit des transports du Canada CAP Canada Air Pilot C de centre de gravit CDN48 vol 48 des LACI CFITimpact sans perte de contr le de l anglais CFIT pour Controlled flight into terrain CO monoxyde de carbone COHbcarboxyh moglibine CRMsestion des ressources de l quipage CVRenregistreur de la parole dans le poste de pilotage DFDRenregistreur num rique de donn es de vol FAAFederal Aviation Administration FAFrep re d approche finale FCOMmanuel d exploitation l intention des quipages de conduite FDRenregistreur des donn es de vol h heure s HNAheure normale de l Atlantique HNEheure normale de l Est FMSsyst me de gestion de vol IFRr gles de vol aux instruments ILSsyst me d approche aux instruments JBlindice de freinage James KIASvitesse indiqu e en noeuds LACILignes a riennes Canadien International Ib livre s LNAV navigation lat rale LOCradiophare d alignement de piste MACcorde a rodynamique moyenne MCPpanneau de commande de mode MDAaltitude minimale de descente Nlr gime du compresseur basse pression N2r
10. commandant a r duit la puissance 50 de NI donnant lieu une approche non stabilis e au moment o l avion franchissait 150 pieds sol en descente Si une annonce avait t faite pour signaler que le taux de descente tait entre 800 et 900 pi min m me 81 cela n tait pas obligatoire en vertu des SOP des LACI cela aurait pu aider le commandant tant donn que le premier officier n a pas fait d annonce 1l est permis de penser qu il a peut tre t victime d une illusion d optique et qu il ne s est pas rendu compte de la situation Le PAPI a fourni des renseignements visuels qui auraient pu aider le commandant de bord rester sur la bonne trajectoire de descente jusqu l atterrissage Toutefois 11 n a pas tenu compte de ces indices visuels Le fait d tre pass outre aux indications du PAPI cadre bien avec le niveau d inqui tude du commandant quant une ventuelle sortie BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT ANALYSE en bout de piste ce qui a contribu directement l cart de l avion au dessous de la trajectoire de descente pr vue certains moments en approche des carts par rapport aux proc dures ont provoqu une augmentation de la charge de travail del quipage Le fait que l avion s est mis en palier partiellement de facon imprevue non loin de la MDA cause des proc dures de VNAV utilis es semble tre un probl me important La capacit de faire face aux exigences d une certaine charge
11. de cap pour tenir l axe d approche ou de se mettre sur une trajectoire d interception en vue de l approche alignement arri re Cette section du FCOM indique ensuite que le PF doit afficher le mode B CRS et LOC pour effectuer l approche alignement arri re Au FAF le pilote qui n est pas aux commandes PNF doit afficher la MDA dans la fen tre du MCP ou y afficher le chiffre le plus proche arrondi aux 100 pieds inf rieurs Le PF doit se servir de la VNAV ou choisir le mode V S et la vitesse verticale appropri e pour descendre la MDA Un peu avant d arriver la MDA le PF doit embrayer le mode ALT HOLD ou choisir ALT HOLD s il utilise le mode V S On demande ensuite au PNF d afficher l altitude d approche interrompue au MCP Le PF doit d brayer le pilote automatique au moment de la descente au dessous de la MDA et il doit d brayer les automanettes avant l atterrissage Le manuel de formation des quipages de conduite de Boeing donne une description similaire de la proc dure d approche de non pr cision et d atterrissage 1 17 4 Proc dures d utilisation normalis es Le FCOM des LACI contient un encart intitul Proc dures d utilisation normalis es SOP dat du 23 d cembre 1991 Un des sujets porte sur l approche de non pr cision VNAV La section G n ralit s des SOP des LACI stipule que l approche peut tre effectu e en LNAV VNAV si les conditions le permettent ou dans tout autre mode convenable de roulis et de tang
12. de mettre le dispositif en marche Si du givre s accumule sur les cadres des fen tres avant du poste de pilotage sur le montant central du pare brise sur les supports des essuie glace ou sur les vitres lat rales du poste de pilotage cela signifie que l avion se trouve dans des conditions givrantes et qu il faut mettre le dispositif d antigivrage des ailes marche On a demand plusieurs employ s de piste qui travaillaient Halifax ce soir la s ils avaient remarqu une accumulation de givre sur les avions l arriv e La plupart n en avaient vu aucune tandis que certains en avalent vu un petit peu sur les trains d atterrissage et les radomes de quelques avions Le pilote d un Boeing 737 a d clar avoir observ une accumulation de givre de 3 8 de pouce sur le stabilisateur de son avion au cours de la visite ext rieure effectu e apr s son arriv e Halifax ce soir l BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPOR RENSEIGNEMENTS DE BASE 15 la navigation L approche sur la piste 06 de l a roport de Halifax se fait l aide du signal arri re d un LOC et du NDB Golf situ 4 8 milles marins du seuil de piste L enqu te a r v l que le LOC et le NDB Golf fonctionnaient correctement au moment de l incident Voir l annexe A La derni re v rification en vol de l talonnage du LOC de la piste 06 remontait au 27 novembre 1995 La v rification avait permis d tablir que l installation respectait toutes
13. de travail varie d un individu l autre et peut m me varier chez un m me individu en fonction de son tat d esprit I ne fait aucun doute que la capacit du commandant composer avec une charge de travail plus lourde tait r duite parce qu il avait peur que l avion ne s arr te pas sur la piste BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS CONCLUSIONS 50 Conclusions 3 1 Faits tablis de Les membres de l quipage de conduite poss daient les licences et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur 2 Les donn es CVR relatives l incident ont t remplac es par d autres donn es apr s la mise en stationnement de l avion parce que le CVR est rest sous tension 3 La charge de l avion se trouvait dans les limites de masse et centrage approuv es mais le centre de gravit avoisinait la limite avant et le vol a t effectu la vitesse minimale ce qui s est traduit par un cabr plus important que d habitude en approche 4 Les conditions m t orologiques Halifax favorisaient la formation de givre sur l avion pendant l approche ae L antigivrage des ailes n a pas t utilis en approche ce qui n tait pas obligatoire en vertu des SOP de la compagnie 6 L avion a suivi une trajectoire de descente de 2 3 degr s pendant l approche sur la piste 06 cause de l altitude de passage du NDB s lectionn e conform ment aux SOP de la compagnie T Apres avoir
14. et a r gl les volets 20 degr s puis 30 degr s La vitesse a diminu aux environs de la vitesse de r f rence Volets 30 plus 5 noeuds Vrro 5 de 139 KIAS Les volets taient alors braqu s fond Le taux de descente a conserv une moyenne de 560 pi min sur une trajectoire de descente de 2 3 degr s La puissance moyenne des r acteurs se situaient aux environs de 67 de L avion pr sentait BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE T un angle de cabr moyen de 4 degr s BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Legende des lettres A G de la figure 3 A AP Off Debrayage du pilote automatique B A T Off D brayage des automanettes C Crossing LOC right to left L avion franchit le LOC de droite amp gauche D 100 feet AGL E 50 feet AGL F 20 feet AGL G Ta lstrike 8 1 deg nose up RENSEIGNEMENTS DE BASE L avion est a 100 pieds du sol L avion est 4 50 pieds du sol L avion est 4 20 pieds du sol L avion racle la piste en pr sentant un angle de cabr de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE Lexique alphabetique des autres termes anglais de la figure 3 AOA Angle d attaque Canadian Airlines B767 300 Tail Scrape Computed Airspeed knots Derived Vertical Speed feet min Vitesse verticale en p min Elevator Pos Position de la gouverne de o
15. il avait prouv des ennuis pendant la formation portant sur ces approches et l lui fallait maintenant en ex cuter une dans des conditions m t orologiques minimales Plusieurs indices permettent de croire que le commandant a accord trop d importance l tat de la piste qu il a canalis son attention et perdu conscience de 1 situation Le commandant de bord avait pris son service une heure plus t t que d habitude pour pouvoir commencer la planification du vol s il ne s agit pas d un probl me en soi cela d note une certaine incoh rence par rapport aux inqui tudes que le commandant avait exprim es quant l ventuelle journ e de travail de l quipage au cas o il faudrait faire une escale apr s avoir quitt Halifax Le choix du r glage des freins MAX AUTO un choix presque Jamais jug n cessaire trahit galement le degr d inqui tude du commandant Le dernier appareil se poser avant CDN48 avait eu du mal lib rer la piste cause de la surface glissante aux abords de la voie de circulation Delta et ce renseignement avait t transmis l quipage de CDN48 Le commandant n a pas demand l ATC d obtenir un compte rendu de freinage de l autre avion ce qui lui aurait peut tre permis de se faire une meilleure id e de la v ritable qualit du freinage sur la piste Il est donc permis de croire que le pilote avait d j une idee bien pr cise de son plan d action pour composer avec ce qu il consid rait
16. importe son exp rience ou son acuit visuelle peut avoir une mauvaise perception de l assiette de son avion par rapport la trajectoire de descente Un phenomene Obscurcissant qui r duit la luminosit des feux de seuil et de piste des feux de seuil et de piste r gl s basse intensit ou si la piste part en pente ascendante peuvent faire croire au pilote que l avion se trouve plus haut qu il ne l est en r alit Un document de Transports Canada mentionne qu au cours d une approche normale vers une piste qui poss de ne serait ce qu une l g re pente ascendante le pilote pensera qu il est trop haut et sera port descendre pour faire correspondre l image visuelle avec celle qui lui est famili re Dans de telles conditions le pilote a fortement tendance voler bas en approche et retarder l arrondi En g n ral cette illusion augmente mesure que la visibilit et le nombre de r f rences visuelles diminuent Lorsque l quipage de CDN48 a tabli le contact visuel avec la piste 06 la visibilit signal e tait d un mille et demi Le document de Transports Canada mentionne qu il est bien connu que les illusions de piste n pargnent m me pas les pilotes les plus exp riment s Le document donnent des conseils aux pilotes pour les aider contrecarrer les effets des illusions de piste Le document mentionne galement que les trois proc dures suivantes peuvent tre suivies 1 cours de votre planification renseignez
17. piste il s tait rendu compte que l avion tait BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPOR T RENSEIGNEMENTS DE BASE plus bas que pr vu et 1 avait t oblig de faire des manoeuvres pour se poser sur la piste Presque tous ses derniers vols avaient t effectu s sur de grands a roports quip s d approches ILS et sur des pistes seneralement plus longues que la piste 06 Halifax 1 5 2 Le premier officier Le premier officier poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol Il occupait ses fonctions depuis plus de 20 ans la compagnie comme premier officier sur Boeing 737 767 et DC10 Il a t d crit comme une personne qui parle peu et qui manque d assurance Il n avait jamais recu de formation CRM Au moment de l incident il poss dait une licence m dicale de classe 1 valide qui lui 1mposait le port de lunettes ou de lentilles corn ennes 1 6 Renseignements sur l a ronef L61 G n ralit s Constructeur Boeing Company Type et modele 167 375 Ann e de construction 1990 Num ro de s rie 24515 Nombre total d heures de vol cellule 25 213 4 Type de moteur nombre GE CF6 80C2Q Masse maximale autoris e au d collage 407 000 Ib Type s de carburant recommand s Jet A Jet B Type de carburant utilis Jet A 1 D apres le manuel de formation des quipages de conduite du Boeing 767 un angle de cabr de 3 degr s est la valeur normale de l assiette en approche une vi
18. racl la piste Toutefois l quipage ne savait pas que l angle de tangage augmentait L analyse technique a montr que au cours des 400 derniers pieds de l approche l avion a subi une diminution de portance et une augmentation de tra n e par rapport aux donn es th oriques Cette d gradation de performances peut avoir contribu au fait que le commandant de bord n est pas arriv ramener le taux de descente z ro au moment de l arrondi Les tests de performance et les donn es FDR indiquent que les a rofreins n taient pas d ploy s Il n a pas t possible d tablir s1 un cisaillement du vent ou une accumulation de givre aurait pu jouer un r le dans cette d gradation des performances Les rapports de pilotes et les conditions de vent signal es n indiquent pas la pr sence d un cisaillement du vent L antigivrage des ailes n tait pas t utilis mais l avionneur a pr cis qu une telle d gradation des performances ne pouvait pas tre attribu e une accumulation de givre sur le bord d attaque dans la plage des angles d attaque enregistr s par le FDR en approche et l atterrissage L enqu te n a r v l aucune preuve de la pr sence de givre sur les ailes ou sur l empennage de l avion apr s l atterrissage L quipage n a vu aucune accumulation de givre proche des fen tres du poste de pilotage pendant l approche L absence de certains parametres a rofreins dans le FDR et le taux d chantillonnage d autres param
19. trajectoire de vol a subi des changements imprevus qui ont fait croire au commandant de bord qu il tait peut tre trop haut ou qu il allait se retrouver trop haut 24 Ecarts par rapport aux proc dures L enqu te a r v l que l quipage n avait pas toujours suivi les SOP pour effectuer son approche Halifax Dans certains cas l a t difficile de d terminer avec pr cision quelle proc dure aurait d tre suivie Certains carts n ont pas t faits d lib r ment et le premier officier a aussit t pris des mesures pour corriger la situation La sortie du train et des volets 20 degr s a t faite plus tard que pr vu les volets ont t braqu s la position d atterrissage de 30 degr s une altitude legerement inf rieure celle qui figure dans le FCOM des LACI et l avion a t configur convenablement en vue de l atterrissage La sortie tardive du train et des volets a augment la charge de travail de l quipage au moment o l avion survolait le NDB L utilisation de la LNAV en approche finale a la place du mode B CRS et LOC qui semble ne pas avoir BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANALYSE t intentionnelle a fait que l avion s est retrouv l g rement droite de l axe de piste quand le contact visuel avec la piste a t tabli L amorce d un virage gauche au moment ot le commandant de bord valuait ses r f rences visuelles a d alourdir sa charge de travail et c
20. tres comme l angle d attaque ont contribu l incertitude relative l origine et l importance de la d gradation des performances 6 CSUTE se 5 26 Influences sur les mesures prises par l quipage A plusieurs reprises pendant l approche et pendant l atterrissage l quipage a prouv des difficult s certaines venaient de l ext rieur d autres ont t provoqu es par l quipage m me Il convient de souligner qu en raison de l absence de renseignements qu aurait pu fournir un en bon tat il n a pas t possible de faire une analyse pr cise des v nements Le commandant de bord tait un peu pr occup par le vol vers Halifax cause de l tat de la piste et des conditions m t orologiques Il avait sugg r que les passagers soient achemines Toronto de facon liminer l escale Halifax Certains v nements en vol ont peut tre augment ses inqui tudes Les conditions m t o s taient d t rior es au dessous des pr visions En approche il y a eu un probl me de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE prelevement d air qui aurait pu avoir des r percussions au niveau de l inversion de pouss e Le commandant n avait pas souvent eu l occasion d ex cuter des approches alignement arri re sur des Boeing 767 ou lors de sa formation en simulateur Il n avait pas eu de bonnes exp riences quand 1 avait d effectuer de v ritables approches alignement arri re
21. vous sur la longueur et la largeur de la piste pour pouvoir anticiper des illusions itamez votre descente au m me point et r glez le pas de l h lice et la puissance qui vous donnent une vitesse et un taux de descente constants un indicateur de pente d approche est en service vous pouvez facilement contrer les illusions en continuant de suivre la pente de descente 1sports Canada S curit et s ret Facteurs humains en aviation Manuel de base p 82 85 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 2 0 Analyse Al Introduction L analyse examine les v nements ayant pr c d l atterrissage Halifax dont les points touchant l exploitation de la compagnie les proc dures suivies par l quipage la trajectoire de vol suivie et les carts sous la trajectoire normale les mesures prises par le commandant de bord au moment de l atterrissage et les performances de l avion L analyse examine galement l environnement de la piste les activit s de l quipage et les influences qui ont jou un r le sur les mesures prises par les pilotes 22 Le vol a destination de Halifax Le vol vers Halifax pr sentait un certain d fi pour l quipage La piste tait glissante ce qui cr ait des probl mes l atterrissage Halifax et au d part de cet a roport destination de Rome Le service des op rations de la compagnie avait tenu compte des r serves exprim es par le commandant de bord quant a
22. 8 SR di Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE ATTERRISSAGE SUR LA QUEUE LIGNES A RIENNES CANADIEN INTERNATIONAL BOEING 767 375 C FOCA HALIFAX NOUVELLE COSSE 8 MARS 1996 RAPPORT NUM RO A96A0035 Bai Canada Visitez le site Internet du BST http bst tsb gc ca Les rapports d enqu te publi s par le BST depuis janvier 1995 y sont maintenant disponibles Les rapports seront ajout s au fur et mesure qu ils seront MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les param tres juridiques qui r gissent les activit s du Bureau de la s curit des transports du Canada La mission du BST consiste essentiellement promouvoir la s curit du transport maritime ferroviaire et a rien ainsi que du transport par productoduc e en proc dant des enqu tes ind pendantes et au besoin des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs e en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire en constatant les manquements la s curit mis en vidence par de tels v nements e en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces m
23. Canada pendant plusieurs jours Le jour du vol il a pris son service une heure plus t t que d habitude parce que la m t o l inqui tait Il a dit des employ s des LACI qu il appr hendait de se poser Halifax cause de la piste glissante et il a sugg r au service des op rations des LACI de faire en sorte que les passagers qui se trouvaient Halifax soient envoy s Toronto De l il les transporterait directement Rome A cause des problemes de logistique que posait le transport des passagers Toronto il a t d cid qu un troisi me pilote embarquerait Halifax pour permettre l quipage d allonger sa journ e de travail au cas ou l avion aurait faire une escale entre Halifax et Rome En effet une escale risquait de s av rer n cessaire cause des ventuelles limitations de masse au d part impos es par la piste glissante L quipage avait choisi des a roports de d gagement plus loign s de Halifax que d habitude parce que les conditions m t orologiques le long de la c te Est taient inf rieures aux limites des terrains de degagement l avion transportait toutefois suffisamment de carburant pour se d router 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Proc dures d approche C tait la premi re fois que les deux membres d quipage de CDN48 volaient ensemble Avant le vol ils avaient discut de la coordination entre membres d quipage et des SOP de la compagnie En vertu de la politique des
24. EAU DE LA S CURIT DES TRANSPOR RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 103 Aides visuelles l approche pour la piste 06 La piste 06 est quip d un balisage lumineux d approche omnidirectionnel ODALS Ce syst me se compose d une rang e de 1 500 pieds de feux stroboscopiques s quenc s grande luminosit et intensit unique un feu stroboscopique se trouvant galement chaque coin du seuil de piste Il y a galement des feux verts de seuil de piste des feux blancs de bord de piste et des feux blancs d axe de piste tous d intensit variable L enqu te n a pas r v l quelle intensit les feux taient r gl s pendant l atterrissage de CDN48 toutefois le commandant de bord a d clar que les autres feux lui avaient sembl moins brillants que les feux stroboscopiques de seuil de piste Le commandant a d clar qu il ne se rappelait pas avoir vu les feux stroboscopiques de prise de terrain Il n y a pas de lumi re au sol dans la zone situ e aux abords de la piste 06 La piste est quip e d un PAPI de type 3 qui TROP HAUT convient aux avions dont la hauteur entre les 5 LGREMENT yeux des pilotes et les roues peut aller jusqu TROP HAUT 45 pieds Boeing 747 et appareils plus petits SUR LA TRAJECTOIRE Le PAPI se compose de quatre ensembles de DAPPROCHE feux log s dans une barre de flanc situ e du LGREMENT ALL TROP BAS c t gauche de la piste 1 307 p
25. F et la piste qu il faut ajouter la hauteur du seuil de piste pour trouver la nouvelle altitude de passage du FAF Par la suite le BST a envoy un avis de s curit a rienne Transports Canada concernant l utilisation de proc dures VNAV sp ciales pour les approches de non pr cision L avis sugg rait Transports Canada d examiner la possibilit de publier des directives sur l utilisation de la VNAV pour les approches de non pr cision et d examiner la possibilit de modifier les cartes d approche de non pr cision pour faciliter l utilisation des syst mes VNAV L avis sugg rait galement Transports Canada d encourager les exploitants qui utilisent VNAV pour les approches de non pr cision formuler des SOP et dispenser de 1 formation dans ce domaine Le programme de l Organisation de l aviation civile internationale OACD pour la pr vention des accidents CFIT examine s il faudrait fixer des exigences de conception pour les proc dures d approche de non pr cision aux instruments pour tenir compte de la n cessit d une technique d approche stabilis e avec un angle minimal de trajectoire de descente de trois degr s 4 1 2 Pr servation des enregistrements CVR Les LACI ont pris des mesures pour que les quipages dont l avion vient de subir un incident dans les derniers instants du vol tirent les disjoncteurs du CVR imm diatement apr s l arriv e de l avion la porte d embarquement ou apr s l immobilisation
26. LACI 11 revient au PF d entreprendre la descente en approche finale Pendant l approche sur la piste 06 le commandant a s lectionn la VNAV mais le syst me s est mis en mode de maintien d altitude parce que le MCP affichait 2 300 pieds Le premier officier le PNF a alors affich 700 pieds et a entrepris la descente finale l aide de la VNAV La proc dure normalis e consiste sortir le train et mettre 20 degr s de volets un mille et demi deux milles avant d arriver au FAF Les donn es DFDR indiquent que les volets ont t braqu s 20 degr s et que le train a t sorti apres le passage du NDB FAF Les deux pilotes ont d clar que les volets et le train avaient t sortis tardivement parce que la vitesse annonc e par le premier officier avait d tre affich e dans la fen tre de s lection de vitesse et parce qu il avait fallu s occuper des messages Left Bleed relatif au pr l vement d air du r acteur gauche de l EICAS Le commandant avait pr vu l utilisation des fonctions B CRS et BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE LOC mais c est la LNAV qui a t utilis e Avec un affichage de 1 700 pieds au MCP ce qui correspond la hauteur minimale au FAF la pente de la trajectoire d approche devait tre de l ordre de 2 3 degr s entre le FAF et la zone de toucher des roues Le commandant avait demand au premier officier d ajouter 10 pieds la hauteur de 48 pieds indiqu e
27. age Les SOP ne contiennent aucune instruction explicite obligeant les quipages s lectionner le mode B CRS et LOC pendant l approche une rubrique laisse entendre que la LNAV peut tre utilis e sauf en cas de d saccord entre ce qui appara t sur la carte et les donn es de navigation brutes Une section des SOP intitul e Approche finale donne des conseils sur la sortie du train d atterrissage et des volets y est indiqu qu il faut sortir le train et mettre 20 degr s de volets une trentaine de secondes ou un mille et demi environ avant d arriver au FAF Il faut ensuite sortir les volets la position d atterrissage au FAF et r duire la vitesse celle d approche finale BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE D apr s les SOP l avion devrait atteindre ou presque le point de descente vue la MDA On demande aux quipages d afficher l altitude d approche interrompue dans la fen tre du MCP un peu avant d arriver 1 MDA et d tre pr ts se poser ou faire une remise des gaz la MDA Les SOP des LACI contiennent un pr ambule page 02A 07 3 qui pr cise que les Proc dures d utilisation normalis es remplacent les Proc dures normales du manuel d utilisation du Boeing Volume 1 chapitre 2 1 175 Pr occupations avant le vol Avant d entreprendre le vol le commandant de bord avait surveill l volution des syst mes m t orologiques de la c te Est du
28. anquements e en menant des enqu tes et des tudes sp ciales sur des questions touchant la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales IND PENDANCE Pour favoriser la confiance du public l endroit du processus d enqu te sur les accidents de transport l organisme d enqu te doit non seulement tre objectif ind pendant et libre de tout conflit d int r ts mais aussi pergu comme tel La principale caract ristique du BST est son ind pendance Le Bureau rel ve du Parlement par l interm diaire du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant des autres organismes gouvernementaux et des minist res Son ind pendance assure la parfaite objectivit de ses conclusions et de ses recommandations Elle repose sur sa comp tence sa transparence et son int grit ainsi que sur l quit de ses m thodes Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique Atterrissage sur la queue Lignes a riennes Canadien International Boeing 767 375 C FOCA Halifax Nouvelle cosse 8 mar
29. atteint la MDA dans des conditions de vol vue le commandant de bord a positionn son avion au dessous de l angle de trajectoire de descente vue donn par le PAPI 8 Des simulations de vol th oriques ont montr qu il y avait eu une d gradation des performances de l avion au dessous de 400 pieds sol L enqu te n a pas r v l la cause de cette d gradation 9 Pour se guider lat ralement en approche le commandant de bord a utilis la LNAV de l avion au lieu du mode B CRS et LOC 10 En suivant la LNAV l avion s est retrouv l g rement droite de l axe de piste la MDA ce qui a oblig le commandant de bord faire une correction de derni re minute 11 L avion a commenc se mettre en palier de facon impr vue la MDA cause des proc dures VNAV utilis es par l quipage 12 Les proc dures utilis es par l exploitant pendant la formation relative aux approches LNAV VNAV taient diff rentes des proc dures publi es par l exploitant pour effectuer l approche BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 33 CONCLUSIONS 13 Pendant sa formation p riodique le commandant de bord avait d j eu de la difficult ffectuer des approches l aide d un faisceau arri re de LOC 14 Le commandant de bord n avait pas effectu d approche l aide d un faisceau arri re de LOC epuis plusieurs ann es 15 Peu de formation tait donn e concernant les atterrissages et les approches de non pr cisio
30. avec n importe quel autre ODALS au qualificatif de pire trou noir en approche au Canada Le rapport du 10 janvier concluait qu il n y avait pas d autre mesure prendre Le commandant de bord a indiqu qu il avait une moins grande exp rience des PAPI que des VASIS indicateurs visuels de pente d approche et qu il pr f rait les anciens VASIS Il a pr cis qu il s tait BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE aper u en approche finale que le PAPI ne comportait pratiquement que du rouge mais qu il s tait dit qu il pouvait poursuivre l atterrissage en toute s curit Il a galement cru que s il suivait les indications de pente d approche donn es par le PAPI l avion allait toucher des roues au del des marques de 1 000 pieds sur la piste et qu il avait l intention de se poser proximit de ces marques de 1 000 pieds Le premier officier a d clar qu il n avait pas observ le PAPI 1 11 Enregistreurs de bord LILI G n ralit s L enregistreur num rique de donn es de vol DFDR et l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR de l avion ont t envoy s au Laboratoire technique du BST pour y tre analys s Le est un appareil Loral A100 portant le num ro de s rie 93A100 30 Cet appareil enregistre sur une bande sans fin de 30 minutes les canaux correspondant aux microphones des pilotes et au microphone d ambiance du poste de pilotage Les donn es CVR de l i
31. cente souhait e C est pourquoi il a r duit la puissance et l angle de tangage La r duction de puissance une valeur inf rieure la valeur nominale d approche dans les 10 derni res secondes du vol a donn lieu un taux de descente sup rieur la normale C est ainsi que l avion s est retrouv au dessous de la trajectoire normale de descente et que l approche est devenue instable en tangage et en puissance L avion a failli se poser avant la piste ce qui aurait pu avoir des cons quences tr s graves La d cision du commandant de bord de ne pas tenir compte du PAPI n tait pas justifi e et en laissant l avion passer au dessous de la trajectoire de descente 1l a cr 1 situation qui a donn lieu l atterrissage sur la queue La transition aux indications de bonne trajectoire donn es par le PAPI et l utilisation de ces indications auraient permis de conserver une bonne relation entre la pouss e et la portance et les risques d un atterrissage sur la queue auraient t moins grands L analyse de la qualit du freinage signal e ce moment la ainsi que les calculs de la distance d atterrissage montrent que m me si l avion s tait pos 1 500 pieds au del du seuil de piste 1 aurait encore pu s immobiliser en toute s curit sur la longueur de piste restante toutefois l quipage n avait pas de table ni de tableau lui indiquant que la distance tait suffisante pour immobiliser l avion compte tenu de l indice JBI signal
32. cess d tre utilis s moins de 30 secondes apr s le toucher des roues et que l avion aurait pu s immobiliser sur une distance inf rieure 4 000 pieds 1 12 Renseignements sur l pave et sur impact Il n y a pas d pave Les renseignements sur l impact figurent au paragraphe 1 3 intitul Dommages l a ronef 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Sans objet 1 14 incendie Rien n indique qu il y ait eu un incendie que ce soit avant ou apr s l incident BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 15 Questions relatives la survie des occupants Sans objet 116 Essats et recherches 1 16 1 valuation des performances Les donn es DFDR relatives l incident ont t envoy es l avionneur pour qu elles soient examin es dans un simulateur technique Les performances th oriques de l avion et celles qui ont t observ es Halifax ont t compar es De plus les donn es de vol enregistr es plus t t au moment d un atterrissage Hawai dans des conditions m t orologiques peu propices au givrage et dans un air relativement calme et stable ont t utilis es des fins de comparaison Les performances de l avion ont t jug es normales jusqu au passage en descente 400 pieds sol environ moment partir duquel les simulations th oriques laissent entrevoir une d gradation des performances de l appareil augmentation de la tra n e et diminution de la porta
33. de l avion et ce afin de pr server l enregistrement des donn es CVR Ce point a t abord lors d une r union de la s curit des vols de la compagnie et le repr sentant syndical des pilotes a accept de rappeler ses coll gues les mesures prendre pour pr server les enregistrements CVR BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 37 MESURES DE SECURITE 4 1 3 Formation CRM Le premier officier recu de la formation CRM quelques semaines apres l incident La compagnie a rienne donne actuellement deux s ances de formation CRM par semaine La formation CRM qui tait offerte a t examin e et la compagnie a l intention de dispenser de la formation CRM qui insistera davantage sur l importance de faire valoir son point de vue Le Reglement de l aviation canadien RAC qui est entr en vigueur le 10 octobre 1996 oblige les compagnies qui exploitent de gros a ronefs en g n ral ceux ayant 20 passagers ou plus avoir un programme de formation CRM homologu 4L4 Indice JBI Le Bureau a d termin que l incident est survenu en partie parce que l quipage appr hendait de se poser sur une piste glissante Apres l incident les LACI ont mis une circulaire d exploitation Flight Operations Information Circular qui permet aux quipages de conduite de Boeing 767 de d terminer pour une piste et un indice JBI donn s la masse maximale l atterrissage pouvant permettre l avion de s arr ter en t
34. e En vertu des proc dures de la compagnie a rienne qui permettent d effectuer des approches de non pr cision comme la proc dure d alignement arri re de la piste 06 le guidage en descente doit se faire l aide de la VNAV du FMS La proc dure a pour objet d amener l avion au dessous des nuages dans une position se pr tant bien un atterrissage vue Les LACI comme les BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 27 ANALYSE autres compagnies a riennes qui exploitent des a ronefs quip s de FMS ont adapt leurs proc dures d approche de sorte que leurs quipages puissent ex cuter leurs approches l aide du guidage vertical du FMS L quipage a pr par son approche de la piste 06 en utilisant une altitude de passage du NDB de 700 pieds mer conform ment aux proc dures de la compagnie ce qui donnait en th orie un angle de trajectoire de descente de quelque 2 3 degr s Les 10 pieds qui ont t ajout s la hauteur de franchissement du seuil 1 demande du commandant de bord ont eu un effet n gligeable sur l angle de la trajectoire de descente L approche telle qu elle a t programm e dans le FMS a cr une situation d instabilit la MDA un moment ot l quipage devait faire la transition au vol vue pour se poser en suivant la trajectoire de descente de 3 degr s fournie par le PAPI Les quipages ne recevaient pas de formation qui leur aurait permis de savoir qu il y aurait une diff
35. e a rodynamique moyenne MAC ce qui correspond 1 partie avant de la plage de centrage autoris e Le C de G s est d plac encore plus vers l avant mesure que l avion consommait du carburant l atterrissage le C de G tait quelque 12 96 de la MAC ce qui est l int rieur de la limite avant fix e par la compagnie 11 1 96 La limite de centrage avant approuv e est de 7 96 La masse l atterrissage tait de 276 000 livres La masse maximale autoris e l atterrissage est de 320 000 livres Le C de G l atterrissage tait plus l avant qu l accoutum e cause du fret qui se trouvait dans la soute avant et du petit nombre de passagers Plus le C de G de l avion se trouve l avant plus l angle de cabr en approche est important L augmentation de l angle de cabr entre un C de G mi plage et un C de G avant est de l ordre de 0 75 degr Lorsque le C de avoisine la limite avant 1 faut braquer la gouverne de profondeur de quelque 3 degr s suppl mentaires pour compenser l effet de sol et l arrondi Ce braquage suppl mentaire de la gouverne de profondeur et les efforts au manche qui en d coulent sont peu importants et difficilement perceptibles par le pilote Le commandant de bord a d clar que les efforts au manche pendant l atterrissage lui avaient sembl plus faibles que d habitude L64 Distance d atterrissage La distance d atterrissage du Boeing 767 300 figurant dans le manuel de vol homologu pa
36. e d brayage des automanettes le nez de l avion s est abaiss et a pris un angle de piqu de 5 3 degr s la puissance des r acteurs a t r duite 70 de N1 puis elle a t r duite de nouveau 50 de N1 quelque 150 pieds sol Le taux de descente qui tait rest constant aux environs de 550 pi min a augment quelque 850 pi min La fonction de LNAV tant utilis elle avait positionn l avion l gerement droite de l axe du faisceau du LOC et simultan ment l angle de tangage r duit l avion a amorc un l ger virage gauche suivi d un petit virage droite L avion a franchi le seuil de piste une vingtaine de pieds du sol la puissance des r acteurs a augment plus de 58 de N1 jusqu 72 de N1 au toucher des roues l angle de cabr a augment plus de 5 8 degr s l avion descendant 800 pi min Au cours des dix secondes qui ont pr c d le toucher des roues le r gime NI tait inf rieur de 8 environ la valeur pr c dente durant l approche ce qui signifie que la pouss e fournie tait d peu pr s 20 de moins La vitesse avait diminu 134 KIAS Vera L avion s est pos sans avoir ralenti sa descente 200 pieds environ apr s le seuil de piste et 40 pieds gauche de l axe avec une pointe d acc l ration verticale 2 2 g et une pointe d angle de cabr de 8 1 degr s Les donn es FDR revelent que l inversion de pouss e et le circuit de freinage automatique ont
37. ieds du TROP BAS seuil et le dispositif permet de suivre une pente de descente de 3 degr s jusqu la zone de toucher des roues Si le pilote voit deux feux blancs et deux feux rouges c est que l avion est sur la bonne trajectoire S il voit quatre feux rouges c est que l avion est trop bas Le manuel de formation des quipages de conduite de Boeing stipule que le PAPI peut tre utilis en toute s curit quant la hauteur au dessus du seuil mais qu il est possible que l avion se pose plus loin que pr vu sur la piste a t tabli que toutes les aides visuelles l approche fonctionnaient bien au moment de l incident Au cours de l automne 1994 plusieurs pilotes ont fait savoir Transports Canada que les r f rences verticales de la piste 06 Halifax taient de mauvaise qualit quand l ODALS tait en marche Des inspecteurs de Transports Canada ont alors effectu une s rie d approches de nuit sur la piste 06 dans des conditions de vol vue le 19 octobre 1994 et ils ont estim que les approches faites en prenant le PAPI comme r f rence permettaient de suivre la trajectoire de descente pr vue Dans son rapport du 10 janvier 1995 portant sur les plaintes et sur les v rifications effectu es Transports Canada a 1ndiqu qu il avait cherch obtenir les commentaires des pilotes qui utilisaient fr quemment l a roport D apr s le rapport de Transports Canada les commentaires des pilotes allaient de comparable
38. les car nages droit et gauche du sabot de queue et tous les tuyaux souples et les conduites desservant le v rin Les contacts de position du stabilisateur et leurs ferrures de fixation ont t l gerement endommag s Apres la d faillance du v rin du sabot de queue le rev tement inf rieur de la partie arri re de l avion est entr en contact avec la piste ce qui a occasionn un grand nombre d raflures et de d formations au rev tement entre les r f rences 1417 et 1540 et les lisses 36 droite et 36 gauche Il a fallu remplacer ce rev tement cinq cadres et un grand nombre de lisses et de raidisseurs avant de remettre l appareil en service l4 Autres dommages Il n y a eu aucun autre dommage 2 EAU DE LAS SCURIT DES TRANSPORTS 9 100 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 5 Renseignements sur le personnel Commandant Premier officier Age 52 ans 49 ans Licence pilote de ligne pilote de ligne Date d expiration du certificat de validation 1 juin 1996 1 avril 1996 Nombre total d heures de vol 17 300 14 100 Nombre total d heures de vol sur type en cause 2 215 1 846 Nombre total d heures de vol dans les 90 derniers jours 180 197 Nombre total d heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 180 197 Nombre d heures de service avant l v nement 4 4 Nombre d heures libres avant la prise de service 72 2 1 5 1 Le commandant de bord Le commandant de bo
39. les exigences op rationnelles et que le signal du LOC se trouvait dans la plage des tol rances techniques approuv es L9 T l communications Les communications entre l quipage de CDN48 et le contr le de la circulation a rienne ont t normales tout au long du vol Pendant l approche l ATC a signal au commandant de bord que le freinage semblait ne pas tre bon et qu un Airbus avait eu du mal d gager la piste par la voie de circulation Delta Le commandant de CDN48 n a pas demand l quipage du Airbus de pr ciser quelle tait la v ritable qualit du freinage ce moment l parce que cela aurait semble t il augmenter la t che de travail de l quipage de CDN48 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1101 G n ralit s L a roport international de Halifax est situ par 44 52 de latitude Nord et 63 30 de longitude Ouest C est un a rodrome agr exploit par Transports Canada L altitude de l a rodrome est de 477 pieds mer La piste 06 24 est orient e aux 056 236 degr s magn tique Elle mesure 8 800 pieds de longueur sur 200 pieds de largeur Le premier quart de la piste 06 pr sente une pente ascendante de 0 77 A partir de la voie de circulation Charlie la piste part en pente danger descendante de 0 5 jusqu mi piste Supr environ Le reste de la piste est plat ou presque Les publications a ronautiques Alt 477 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS
40. ltitude de 1 700 pieds mer le PAPI a indiqu la MDA que l avion tait au dessous de la trajectoire quatre feux rouges Apr s une augmentation de l altitude de passage du NDB 2 050 pieds mer le PAPI a indiqu la MDA que l avion tait sur la trajectoire deux feux rouges et deux feux blancs avec la MDA affich e dans la fen tre du MCP et le pilote automatique embray les approches sont devenues instables en tangage et en pouss e lorsque le pilote automatique a commenc commander la mise en palier de l avion BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE nt les essais en simulateur 1 y a eu sortie partielle des a rofreins et au dessous de 800 pieds sol ssage SPEED BRAKE EXT est apparu sur l EICAS syst me d affichage des param tres r acteurs de mise en garde et d alarme vant d avertissement SPEED BRAKE s est allum ux voyants principaux d avertissement se sont allum s larme sonore de niveau B s est fait entendre 11 n a pas t possible de simuler v ritablement les effets d un givrage de la cellule en raison de conception du simulateur une seule occasion l angle de cabr pris par l ea ronef du simulateur a t suffisant pour ovoquer un atterrissage sur la queue mais 1l a fallu jouer avec la commande de profondeur de facon habituelle pour obtenir ce r sultat 1 10 3 Point de toucher du train d atterrissage principal Si l on prend l emplacement d
41. n et concernant la diff rence entre les trajectoires de vol lors de la transition de VNAV au vol vue roche de la MDA 16 Ni le commandant de bord ni le premier officier n avaient recu de formation CRM officielle 17 Le premier officier n a pas observ le PAPI et n a remarqu aucune situation dangereuse pendant approche 18 Le premier officier n a pas annonc le taux de descente pendant l approche ce qu il n tait pas nu de faire en vertu des SOP de la compagnie parce que le taux de descente tait inf rieur 1 000 19 A Halifax le premier quart de la piste 06 pr sente une pente ascendante de 0 77 qui n est pas idiqu e sur les cartes d approche aux instruments 20 Des illusions visuelles en approche ont fait croire aux deux membres de l quipage de conduite ue l avion se trouvait plus haut qu il ne l tait en r alit et la pouss e a t r duite 10 secondes avant le ucher des roues alors que ce n tait pas n cessaire 21 L quipage n avait pas de table pour d terminer si la longueur de piste tait suffisante compte nu de l tat de la piste 32 Causes La queue de l avion a racl 1 piste parce que l quipage de conduite a r duit la puissance alors que ce n tait pas n cessaire entre l altitude minimale de descente et le toucher des roues en r ponse des illusions visuelles Les illusions visuelles cr es par la pente de la piste ont fait croire aux deux membres de l quipage de co
42. nce Il n a pas t possible d expliquer la cause de cette d gradation dans les derniers instants de l approche toutefois une sortie partielle des a rofreins une accumulation de glace ou un cisaillement du vent sont des explications plausibles La position de la commande des a rofreins et celle des d porteurs ne font pas partie des parametres enregistr s par le DFDR de l avion en question mais la sortie et la rentr e des a rofreins taient faciles rep rer partir des modifications subies par d autres donn es DFDR plus t t au cours de la descente Dans la derni re partie de l approche lorsque 1 d gradation des performances est devenue flagrante rien n indiquait que les a rofreins taient compl tement sortis L quipage a d clar que rien ne leur indiquait que les a rofreins taient sortis D apres l avionneur l avion a t concu pour pouvoir voler dans des conditions givrantes sans que son comportement sa compensation ou sa pilotabilit en souffre L avion est quip d un empennage horizontal dont la conception favorise tr s peu le givrage L empennage horizontal est d pourvu de tout dispositif de d givrage Gr ce ces dimensions l empennage horizontal peut fonctionner des niveaux de portance gaux ou inf rieurs ceux o la pr sence de givre sur le bord d attaque pourrait l emp cher de g n rer la portance n cessaire La proc dure d exploitation du Boeing 767 des LACI qui traite des cons
43. ncident ont t effac es et remplac es par d autres parce que le CVR est rest sous tension pendant plusieurs heures apr s l arriv e de l avion la porte d embarquement Le DFDR porte le num ro de s rie 980 4100 AXUS Il a t fabriqu par Allied Signal Les donn es DFDR ont t 1065 sans que la bande soit retir e Les 25 heures d enregistrement ont t r cup r es gr ce au systeme de d pouillement d analyse et de pr sentation RAPS du BST Une animation informatis e du vol a t cr e pour faciliter l analyse des donn es Les donn es radar du centre de contr le r gional de Moncton ont t utilis es pour v rifier l exactitude de la trajectoire au sol tir e des donn es de vol enregistr es 1 11 2 Reconstitution du vol l aide du DFDR Les renseignements qui suivent ont t tir s du rapport technique LP 36 96 du BST intitul ADR CVR Analysis Boeing 767 375 C FOCA 8 March 1996 Analyse du FDR et du CVR du Boeing 767 375 C FOCA vol du 8 mars 1996 Quand l avion a vir pour se mettre en finale de la piste 06 il a commenc sa descente partir de 2 200 pieds mer et sa vitesse indiqu e a t r duite 178 noeuds KIAS environ Les modes de tangage et de roulis du pilote automatique ont t mis respectivement en VNAV et en LNAV les automanettes embray es en mode de vitesse Apres avoir signal son passage en rapprochement au dessus du NDB Golf l quipage a sorti le train d atterrissage
44. ndant de bord d couvre que le sabot de queue et le fuselage arri re sont lourdement endommag s Les deux agents de bord qui occupaient les places l arri re de la cabine ont d clar qu il y avait eu un violent bruit au moment du toucher des roues et que l atterrissage leur avait sembl tres dur Les pilotes ont d clar que l atterrissage avait t ferme mais qu ils n avaient pas eu l impression que l avion tait tr s cabr Ils ont ajout qu ils avaient t surpris de voir que l avion avait t endommag L avion a t retir du service L2 Victimes quipage Passagers Tiers Total Tu s Bless s graves Bless s l gers Indemnes 9 9 100 BURI EAU DE LAS CURIT DES TRANSPORTS RENSI Total EIGNEMENTS DE BASE L3 Dommages l a ronef Le Boeing 767 est quip d un sabot de queue qui sort et qui rentre en m me temps que le train d atterrissage Un voyant de sabot de queue s allume d s qu il y a d saccord entre la position du sabot et celle du train d atterrissage Au moment du toucher des roues le sabot de queue a percut 1 piste avec une force telle que la goupille de fixation du v rin hydraulique du sabot de queue a t cisaill e et que le v rin a t pouss vers le haut heurtant alors le v rin vis du stabilisateur ce qui explique pourquoi le voyant du sabot de queue s est allum a fallu remplacer le v rin hydraulique ainsi que
45. ndeur Elevator Psn Left degrees Position de la de profondeur gauche en degr s Eng L NI Actual rpm R acteur he de NI r gime du compresseur basse sion Flight Path Angle deg Angle de la ctoire de vol en degr s LP 36 96 002 Rapport technique n LP 36 96 002 Pitch Attitude degrees Assiette en age en degr s Radio Altitude feet Hauteur yaltim trique en pieds Revised October 09 1996 Modifie le 9 tobre 1996 UTC hr min sec Heure UTC en heures inutes et secondes Wing Angle of Attack degrees Angle attaque en degr s BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Atterrissage sur la queue d un B767 300 des Lignes a riennes Canadien International Vitesse pr tablie en noeuds RENSEIGNEMENTS DE BASE L quipage a d clar qu il avait tabli le contact visuel avec la piste la MDA de 760 pieds mer A 730 pieds mer environ le mode de tangage du pilote automatique a t remplac par la fonction de capture d altitude et en approchant de 700 pieds l avion a commenc se mettre en palier L angle de cabr de l avion est pass de 4 5 degr s 6 3 degr s et la puissance des r acteurs a augment 80 de NI Le pilote automatique a alors t d bray au moment o le directeur de vol passait en mode de maintien d altitude quelque 700 pieds Quatre secondes apr s le d brayage du pilote automatique les automanettes ont t d bray es leur tour Apres l
46. nduite que l avion se trouvait plus haut qu il ne l tait en r alit et l quipage de conduite n a pas r agi aux indices visuels de lindicateur de trajectoire de pr cision PAPI qui montraient que l appareil tait trop bas Facteurs contributifs l appr hension du commandant de bord d immobiliser l avion sur une piste glissante la d gradation des performances de l avion au dessous de 400 pieds sol les proc dures de navigation lat rale et verticale LNAV VNAV utilis es l angle de cabr de l avion sup rieur la normale occasionn par la faible vitesse d approche de l avion et le centrage avant de l avion BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS CONCLUSIONS 40 Mesures de s curit 41 Mesures prises 4 1 1 Proc dures VNA V relatives aux approches de non pr cision Le 14 mai 1996 les LACI ont publi un bulletin d exploitation B767 10 96 intitul 3 Degree Glide Path Conversion Chart Table permettant d obtenir une pente de trajectoire de descente 3 degr s Cette table avait pour but avou de permettre aux quipages de B767 effectuant des approches de non pr cision de passer en douceur l altitude minimale de descente au syst me visuel de guidage vertical de l a roport La table permet aux pilotes de calculer la hauteur de passage du FAF donnant une trajectoire de descente de 3 degr s en utilisant la VNAV avec une TCH de 50 pieds La table donne une hauteur en pieds bas e sur la distance entre le FA
47. ne l g re bruine verglacante une petite neige et du brouillard 23 h UTC les observations m t orologiques sp ciales qui sont normalement faites cette heure taient les suivantes ciel partiellement obscurci ciel couvert 300 pieds visibilit d un mille et demi dans une l g re bruine verglacante et du brouillard temp rature de 3 7 C et point de ros e de 4 5 vents du 070 degr s vrai 7 noeuds et calage altim trique de 29 15 pouces de mercure 23 h 28 UTC 13 minutes avant l atterrissage de CDN48 les observations sp ciales effectu es taient les suivantes ciel couvert 300 pieds visibilit d un mille et demi dans une tr s l g re bruine verglacante et du brouillard et vents du 080 degr s vrai 7 noeuds 23 h 46 UTC quatre minutes apres l incident les observations m t orologiques sp ciales effectu es taient les suivantes ciel couvert 300 pieds visibilit d un mille et demi dans une l g re bruine verglacante et du brouillard temp rature de 3 7 C point de ros e de 4 5 C et vents du 090 degr s vrai 6 noeuds BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le message Papa du Service automatique d information de r gion terminale ATIS de Halifax a t diffus pour la premiere fois vers 19 h 22 HNA 19 minutes avant que CDN48 se pose Le message tait le suivant Message Papa de l a roport international de Halifax m t o
48. nt d un vol direct entre Toronto et Rome mais l avion doit ce jour la faire escale Halifax pour prendre 197 personnes qui font partie d un voyage organis Le vol en croisiere vers Halifax se d roule sans incident sauf qu une vanne d un groupe de conditionnement d air fonctionne mal L quipage r gle le probl me en suivant la liste de v rifications appropri e ce qui l oblige isoler le groupe en question Le commandant de bord est le pilote aux commandes PF La piste en service Halifax est la piste 06 L quipage est autoris effectuer une approche de non pr cision l aide du faisceau arri re du radiophare d alignement de piste LOC On demande l quipage de conserver une vitesse de 170 noeuds vers le radiophare non directionnel NDB Golf cause d un autre appareil derri re lui Pendant la descente les pilotes remarquent que le voyant de pr l vement d air du r acteur gauche s allume par intermittence pendant l approche Les pilotes discutent des cons quences de l absence de pr levement d air du r acteur gauche et de ce qui pourrait arriver s ils utilisaient l inversion de pouss e apr s l atterrissage 19 h 41 heure normale de l Atlantique HNA l avion se pose 200 pieds apr s le seuil de piste avec une acc l ration verticale de 2 2 g Pendant la course l atterrissage le premier officier remarque que le voyant du sabot de queue est allum Une fois arriv la porte d embarquement le comma
49. on Au cours de la formation les quipages de conduite utilisent des a rodromes situ s Vancouver Toronto et en Europe ce qui leur permet d effectuer chaque ann e des approches sur des a rodromes nord am ricains et europ ens Dans plusieurs cas les exercises d approche de non pr cision comprennent une approche interrompue ou une panne moteur ou les deux de sorte que les pilotes n ont pas l occasion de s exercer la transition l atterrissage aussi souvent que lors des exercices d approche de pr cision comme dans le cas d une approche ILS Pendant la formation les LACI insistent pour que leurs pilotes utilisent les moyens de VNAV pour le guidage vertical pendant des approches de non pr cision et pour qu ils se servent du mode d approche l aade du faisceau arr ere du LOC B CRS et LOC pour le guidage lat ral plut t que des moyens de LNAV La VNAV permet aux pilotes de faire une approche ayant une trajectoire de descente constante comme s ils suivaient la trajectoire d alignement de descente pendant une approche ILS systeme d atterrissage aux instruments La LNAV offre l quipage un guidage lat ral qui ressemble celui du LOC d un ILS toutefois la LNAV est moins pr cise que la proc dure qui consiste tenir l axe l aide du LOC en mode LOC ou B CRS et LOC Les quipages ont tendance utiliser la LNAV pour intercepter le LOC parce que cela leur permet de faire une interception plus en douceur La LNAV peut al
50. ont t effectu s pendant deux s ances de trois heures bord du simulateur de Boeing 767 375 qui avait t r gl de facon reproduire la masse le centrage de l avion ainsi que les conditions m t orologiques pr sentes au moment du vol de l incident L a roport de Halifax ne figure pas dans la base de donn es du simulateur Il a donc fallu utiliser un a roport g n rique avec une configuration de piste identique Le simulateur n a pas r ussi recr er la pente de l entr e de piste ni le m me clairage la piste affich e sur la console de simulation tait quip e d un PAPI de chaque c te de la piste alors qu Halifax il n y en avait qu un sur le c t gauche de la piste 06 Voici les observations qui ont t faites pendant les essais on a jug que la charge de travail pendant une approche de non pr cision tait plus lev e que pendant une approche de pr cision les angles de pris par l a ronef du simulateur pendant l approche au dessus de la MDA correspondaient ceux qui avaient t pr vus par l avionneur lors du passage du NDB 2 050 pieds mer de facon produire une trajectoire de descente de 3 degr s en VNAV la transition au vol vue en vue de l atterrissage a t plus facile et plus graduelle qu avec une trajectoire de descente de 2 3 degr s le vol en simulateur a t effectu avec une trajectoire de descente de 2 3 degr s ce qui veut dire un passage du NDB une a
51. ontribuer l apparition de l instabilit en approche Il y a une diff rence entre la m thode enseign e par la compagnie a rienne pour effectuer des approches arriere l aade du LOC et celle qui figure dans le FCOM des LACI les SOP des LACI et le manuel de formation des quipages de conduite de Boeing Si les quipages suivent les proc dures des manuels ils risquent d avoir des difficult s notamment de voir l approche devenir instable ou d avoir composer avec une lourde charge de travail si la m t o avoisine les limites d approche 25 Atterrissage et performances Quand le commandant de bord a tabli le contact visuel avec la piste la MDA le pilote automatique commencait commander la mise en palier de l avion 700 pieds mer environ cons quence de la proc dure de VNAV utilis e La puissance des r acteurs a augment le cabr a galement augment et l angle de la trajectoire de descente a diminu C est pour cette raison que la puissance des r acteurs a augment au dessus de la valeur utilis e en approche ce qui a nui la stabilit de la trajectoire d approche et a caus des ennuis au commandant de bord l atterrissage Il serait raisonnable de penser que au moment ot le commandant de bord a coup le pilote automatique il a senti que l avion se mettait en palier et que la puissance des r acteurs augmentait Cela lui aurait donn l impression que l avion se trouvait au dessus de 1 trajectoire de des
52. ors tre utilis e pour suivre l alignement de descente Pendant la formation on demande aux quipages d afficher l altitude d approche interrompue dans la fen tre du MCP peu apr s le passage du FAF Les LACI enseignent leurs pilotes que s ils suivent les proc dures indiqu es ci dessus ils devraient atteindre le point de r f rence visuelle la MDA pendant une approche de non pr cision si bien entendu la m t o le permet Le pilote doit ensuite suivre les indications visuelles de position verticale donn es par le PAPI ou le VASIS Aucun renseignement formel n est donn pour indiquer qu il peut BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORT RENSEIGNEMENTS DE BASE arriver que des corrections soient n cessaires pour aligner l avion sur la trajectoire de vol vue apr s l ex cution d une approche VNAV On discute avec les pilotes de l importance de ne pas faire voler un avion gros porteur au dessous de la bonne trajectoire de descente dans certains documents anglais on parle de ducking under 1 17 3 Manuel d exploitation des quipages de conduite Le manuel d exploitation l intention des quipages de conduite FCOM des LACI en vigueur au moment de l incident contenait des renseignements sur l ex cution d une approche de non pr cision l aade du syst me de vol automatique Dans le volume 1 du FCOM partir de 1 page 02 07 04 on demande au pilote aux commandes PF de se servir de la LNAV ou de la s lection
53. oute s curit Cette circulaire contient une table qui aurait indiqu l quipage qu il existait des performances d atterrissage convenant la masse existante de l avion et l indice JBI de la piste 415 Diffusion de l information sur la d clivit de a piste En juin 1997 le BST a envoy un autre avis de s curit a rienne Transports Canada concernant l information disponible relative aux pistes qui pr sentent une d clivit anormale en approche L avis mentionnait que la diffusion de cette information permettrait aux pilotes de mieux valuer et mieux adapter leurs approches finales et que gr ce cette information les pilotes courraient moins de risques de suivre la mauvaise trajectoire de vol cause d illusions visuelles L avis mentionnait que Transports Canada devrait examiner la possibilit de fixer des normes pour que des renseignements ou des mises en earde concernant les pistes en pente soient ins r es dans le Suppl ment de vol Canada et dans le Canada Air Pilot et que Transports Canada devrait encourager la diffusion de cette information dans les publications a ronautiques semblables utilis es par les exploitants canadiens Transports Canada a r pondu que c tait la premiere fois qu on attirait son attention sur ce point et que la mani re dont l information relative la d clivit des pistes est diffus e ne constitue pas en soi une menace pour la s curit a rienne Transports Canada a galemen
54. pieds mer ou 298 pieds sol La zone de toucher des roues se trouve une altitude de 462 pieds mer Les altitudes indiqu es sur les cartes d approche Jeppesen utilis es par les LACI sont les m amp mes altitudes qui figurent sur les cartes d approche du CAP La facon normale d ex cuter une approche alignement arri re de la piste 06 consiste franchir le rep re d approche 1 700 pieds mer ou juste au dessus puis descendre la MDA et se mettre en palier avant de continuer jusqu ce que le contact visuel avec la piste soit tabli ou jusqu ce que le temps pr vu pour se rendre au point d approche interrompue se soit coul S il a tabli un bon contact visuel avec la piste le pilote doit poursuivre l approche et se servir du PAPI indicateur de trajectoire d approche de pr cision pour surveiller la trajectoire de descente Il est plus difficile d utiliser cette m thode que d effectuer la descente un taux de descente constant fourni par une trajectoire de descente mais cette m thode est utilis e sans danger et avec succes depuis plusieurs ann es Des pilotes d avions quip s d un FMS ont utilis les syst mes de bord pour g n rer une trajectoire de vol de 3 degr s en ajustant les altitudes de passage du FAF Les deux pilotes n avaient pas atterr Halifax depuis bien longtemps et ni l un ni l autre n ont pu se rappeler s ils avaient d j effectu une approche alignement arri re sur la piste 06 BUR
55. r la Federal Aviation Administration FAA est de 5 400 pieds pour une piste mouill e en fonction d une hauteur de franchissement du seuil TCH de 50 pieds La piste 06 de l a roport de Halifax mesure 8 800 pieds de longueur L quipage n avait pas de table pour corriger les distances d atterrissage en fonction de l indice de freinage James JBI Autrefois 1 y avait des tables pour calculer les distances d atterrissage en fonction de l indice JBI mais ces tables n taient pas en vigueur au moment de l incident Des pilotes de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPOR RENSEIGNEMENTS DE BASE Boeing 767 300 de la compagnie ont d clar qu un indice JBI de 0 36 et d apres leur exp rience la distance d atterrissage aurait d tre suffisante pour immobiliser l avion L quipage de conduite de CDN48 a mentionn que l avion avait bien d c l r et qu il avait lib r la piste par la voie de circulation D qui se trouve 6 500 pieds environ du seuil de piste L avion est quip d un dispositif de freinage automatique comportant cinq intensit s diff rentes 1 4 plus MAX AUTO Pour un atterrissage sur piste mouill e le dispositif devrait normalement tre r gl l intensit 3 ou 4 Pendant le vol le commandant de bord avait demand au premier officier de r gler le dispositif sur MAX AUTO en vue de l atterrissage Les pilotes de Boeing 767 interrog s ont d clar que ce r glage n est presque jamais n ce
56. rd poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol Au moment de l incident d poss dait une licence m dicale de classe 1 valide qui lui imposait d avoir des lunettes sa disposition Il a t d crit par certains comme une personne nerveuse qui fumait beaucoup Le commandant n avait jamais recu de formation en gestion des ressources de l quipage CRM Son dossier de formation la compagnie indique que son rendement est satisfaisant Toutefois trois ans avant l incident il avait eu de la difficult ex cuter des approches alignement arri re au cours de deux v rifications de comp tence pilote PPC successives faites par des pilotes v rificateurs de la compagnie On avait jug qu il s agissait de difficult s mineures et elles avaient t corrig es par l instructeur de simulateur Au cours des PPC subs quentes la qualit de ses approches l aide du faisceau arri re du LOC n avait pas t v rifi e mais il avait d ex cuter d autres approches de non pr cision et il avait r ussi les ex cuter correctement La derni re fois qu il avait ex cut une approche de non pr cision l aide d un faisceau arri re de LOC c tait Montr al plusieurs ann es avant l incident s agissait d une approche de nuit effectu e l aide du pilote automatique de l avion au cours d une temp te en plein hiver Le commandant n avait pas t l aase parce qu apres avoir tabli le contact visuel avec la
57. rence entre les trajectoires de vol lors de la transition de VNAV au vol vue l atterrissage Le calcul des donn es n cessaires pour produire une trajectoire de descente constante de 3 degr s quoique possible aurait certainement constitu tout un d fi pour la plupart des quipages de conduite et sortait du cadre des proc dures de la compagnie et de la formation dispens e par la compagnie D autres exploitants ont r gl le probl me en donnant leurs quipages des altitudes de passage du NDB permettant d obtenir un angle de trajectoire de descente de 3 degr s ce qui r duit les probl mes au moment de 1 transition entre l approche aux instruments et l atterrissage vue L utilisation d une altitude de passage du NDB qui produit un angle de trajectoire de descente de 3 degr s plus faible qu l accoutum e ou optimal peut compliquer la t che du pilote au moment ot il doit faire la transition au vol vue Toutefois au cours de l approche du vol de l incident les r glages du pilote automatique ont amen le pilote automatique commander une mise en palier de l avion vers 700 pieds mer ce qui a modifi l angle de trajectoire de vol de facon impr vue Ainsi l angle th orique de 2 3 degr s de la trajectoire de descente n est pas directement responsable de l instabilit de l approche de CDN48 quoi qu il en soit les proc dures relatives l utilisation de la VNAV taient imparfaites En raison de ces proc dures la
58. s 1996 Rapport num ro A96A0035 R sum Le Boeing 767 375 des Lignes a riennes Canadien International LACI effectuait le vol 48 CDN48 entre Toronto Ontario et Halifax Nouvelle cosse l atterrissage Halifax l avion a franchi le seuil de piste quelque 20 pieds du sol et s est pos 200 pieds environ apr s le seuil de piste La section arriere de l appareil a racl la piste Le sabot de queue et le fuselage arri re ont t lourdement endommag s La queue de l avion a racl la piste parce que l quipage de conduite a r duit la puissance alors que ce n tait pas n cessaire entre l altitude minimale de descente et le toucher des roues en r ponse des illusions visuelles Les illusions visuelles cr es par la pente de la piste ont fait croire aux deux membres de l quipage de conduite que l avion se trouvait plus haut qu il ne l tait en r alit et l quipage de conduite n a pas r agi aux indices visuels de l indicateur de trajectoire de pr cision PAPI qui montraient que l appareil tait trop bas Facteurs contributifs l appr hension du commandant de bord d immobiliser l avion sur une piste glissante la d gradation des performances de l avion au dessous de 400 pieds sol les proc dures de navigation lat rale et verticale LNAV VNAV utilis es l angle de cabr de l avion sup rieur la normale occasionn par la faible vitesse d approche de l avion et le centrage avant de l avion Thi
59. s report is also avatlable in English Table des mati res Page aed Renseignements de base Deroulement du vol le Victimes a Ea tem o ESN 60 0 Dommages l a ronef e iesu erede nnns iu Autres dommages lS iege cts tbe tatem n esteem erratis Renseignements sur le personnel na RU NORD Le commandant a a A eech Le premier officier IE Sec tiet eee etm e betae bn 00 Renseignements sur l a ronef FA sense ee Generalites eat Systeme de gestion vol Masse et centrage OA Distance d atterrissage Bes eee per Renseignements m t orologiques Aides la navigation DL ss ache T l communications Me VE Renseignements sur l a rodrome PP EORUM G n ralit s LIO tiir e cttam Et fee ent Approche aux instruments sur la piste 06 LOST One 0 ENE Aides visuelles l approche pour la piste 06 DC CC ANT Enregistreurs de bord 00100 ts teo 0 Generalites 10 ea Reconstitution du vol l aide du DFDR best ee beue utm APA A e Renseignements sur l pave et sur l impact t Renseignements m dicaux et pa
60. ssaire semble t il pour assurer le confort des passagers Les manuels de l avion ne donnent aucun conseil sur le r glage des freins dans le cas d une piste verglac e 1 7 Renseignements m t orologiques 13 h 30 temps universel coordonn UTC le 8 mars 1996 les pr visions r gionales mises pour Halifax faisaient tat d un ciel couvert d une couche nuageuse dont la base se situait entre 1 000 et 2 000 pieds mer et qui montait 24 000 pieds mer cause de la neige il fallait s attendre de fr quents plafonds compris entre 400 et 800 pieds mer accompagn s d une visibilit d un demi mille deux milles dans la neige la neige l g re et la poudrerie Les pr visions mentionnaient que les pr cipitations allaient prendre la forme de pluie verglacante et de cristaux de glace aux abords de Halifax un front chaud se trouvant proximit Un givrage blanc mod r tait pr vu dans les nuages entre 7 000et 11 000 pieds mer ainsi qu un givrage transparent mod r fort au dessous de 4 000 pieds mer dans la pluie verglacante et les cristaux de glace Au moment de l incident les pr visions d a rodrome terminus pour Halifax faisaient tat de nuages pars 800 pieds sol avec une couverture nuageuse donnant un plafond 2 000 pieds sol et une visibilit de quatre milles dans la neige l g re Il fallait s attendre l occasion des plafonds obscurcis 900 pieds sol accompagn s d une visibilit de un mille dans u
61. t mentionn que la m thodologie utilis e au Canada r pond aux normes de l OACI et qu il n entreprendrait pas d analyse plus pouss e avant d avoir recu le rapport sur l accident Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet incident La publication de ce rapport a t autoris e le 27 novembre 1997 par le Bureau qui est compos du Pr sident Benoit Bouchard et des membres Maurice Harquail Charles H Simpson et WA Tadros Annexe A Approche arri re l aide du LOC BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Cette carte Jeppesen n existe pas en francais JEPPESEN 14 95 11 5 CENNE HALIFAX NS ears 121 0 HALIFAX INTL HALIFAX Termina Control 1 19 2 LOC BACK CRS Rwy 06 HALIFAX Tower 118 4 oc 109 9 1JG NDB Rwy 06 GPS nos 364 G CYHZ Apt Elev 477 Bu SES so pilde slope e gil path indications FE ALTITUDE 100 NM 2800 1188 SAPE AL 63 20 NDS D6 3 INZ LOC 2 156 10 NM 2200 054 17 6 MDA H 980 503 1Y2 980503 2 t0807603 2 CHANGES D11 0 IHZ LOC changed 10 Odhes Int APPESEN SANDERSON INC 1984 1993 ALL RIGHTS RESERVED BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 39 ANNEXES Annexe B Liste des rapports de laboratoire L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 36 96 FDR CVR Analysis Boeing 767 375 C FOCA 8 March 1996 Analyse du FDR et du CVR du Boeing
62. tesse de Vrerso 5 cette vitesse l angle de cabr l arrondi est cens tre de 5 ou 6 degr s D apr s les renseignements fournis par l avionneur une diminution de cinq noeuds de la vitesse d approche fait augmenter l angle de cabr de un degr BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le sabot de queue de l avion touchera la piste si l avion a un angle de cabr de 10 degr s si les amortisseurs du train d atterrissage principal sont d tendus S1 ces m mes amortisseurs sont comprim s il y aura contact du sabot de queue un angle de 8 degr s L62 Systeme de gestion de vol Le Boeing 767 est quip d un systeme de gestion de vol FMS qui est en fait le regroupement de sous systemes con us pour aider l quipage ma triser la trajectoire de vol lat rale LNAV et verticale VNAV de l avion Ces sous syst mes de surveillance de la trajectoire de vol offrent des sous modes dont un sous mode permettant de suivre le faisceau avant d un LOC et un sous mode permettant de suivre le faisceau arri re d un LOC utilisation des deux s lecteurs B CRS et LOC Les boutons de commande des modes se trouvent sur le panneau de commande de mode MCP qui est situ sur l auvent entre les deux pilotes L un ou l autre des pilotes peut s lectionner les diff rents modes 1 6 3 Masse et centrage Au d part de Toronto le centre de gravit C de de l avion se trouvait 13 96 environ de la cord
63. thologiques Kell Dii dada dou Vis Incendie IMS EE Questions relatives a la survie des occupants Isole nd daten D A Essais et recherches Lake alo des performances LIL cen Essais en simulateur LA A E Point de toucher du train d atterrissage principal iV TABLE DES MATII BURI 5 0 EAU DE LAS RES san Renseignements sur l organisation et sur la gestion A NO G n ralit s LA AN ie RE B S i ens Formation dispens e par la compagnie Manuel d exploitation des quipages de conduite Anna Proc dures d utilisation normalis es Preoccupations avant le vol UA ebd e m Renseignements suppl mentaires Re 600 Im EEE TATEA A RP ES ARTEN Non tes Proc dures d approche EN Attention canalis e IE SS Usage du tabac EIS doceo dpt axo debba Ee Illusions visuelles sd pm RENE aD se Analyse rcs Introduction maf turus dan Le vol amp destination de Hal fax DiS 000000 L approche DA Ecarts par rapport aux proc dures Atterrissage et performances ONE Influences sur les mesures prises par l quipage eg Conclusions N UNE NN De tan ere Faits tablis 2 ed quietus
64. tre un atterrissage sur une piste tr s glissante La premiere partie de la piste 06 pr sente une pente ascendante de 0 77 ce qui avoisine la limite normale indiqu e dans le document TP312 Cette pente donne l illusion que l avion se trouve plus haut qu il ne l est en r alit et la correction de ce suppos probl me positionner l avion au dessous de la bonne trajectoire La carte d approche n indiquait pas que la premiere partie de la piste pr sentait une pente ascendante De plus il semble que l quipage n avait aucun moyen de d terminer que la premiere partie de la piste 06 pr sentait une pente ascendante La pente moyenne d une piste n est indiqu e que si elle d passe 0 3 La visibilit qui pr valait au moment de l atterrissage r duisait la longueur de piste qui pouvait tre vue par voie de cons quence la pente ascendante sur la premiere partie de la piste pr sentait une illusion d optique plus importante Il semble que les deux pilotes ne se sont pas rendu compte des illusions cr es par les feux de piste et d approche et qu ils ont t victimes de ces illusions ce qui leur a fait croire que l avion se trouvait plus haut qu il ne l tait en r alit Si la pente moyenne de la piste n est pas indiqu e sur la carte d approche ou s il n y a pas d avertissement cet effet sur la carte l quipage ne peut laborer une strat gie pour contrecarrer les illusions de piste Ce qui pourrait expliquer pourquoi le
65. tterrissage pouvait pr senter un certain danger Le premier officier a remarqu que l avion affichait un taux de descente de 800 900 pi min dans les derniers instants de l approche mais il ne l a pas signal au commandant de bord ce qu il n tait pas tenu de faire d ailleurs en vertu des SOP de la compagnie Les taux de descente de 1 000 pi min et plus doivent tre annonc s par le pilote qui n est pas aux commandes Le commandant a d clar que l atterrissage ne lui avait Jamais sembl dangereux 1 18 2 Attention canalis e On parle d attention canalis e lorsqu une personne se concentre uniquement sur une chose l exclusion des autres Ce phenomene peut tre aggrav par la fatigue le manque de connaissances une trop forte motivation ou la nouveaut de la situation BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 18 3 Usage du tabac Fumer peut non seulement nuire la sant mais peut galement avoir une incidence sur le pilotage car l inhalation de fum e a des effets sur la vue et la psychomotricit Il est bien connu que l hypoxie r duit la vision nocturne La perte de vision est de l ordre de 5 pour toute augmentation d altitude de 2 000 pieds La fum e de cigarette produit du monoxyde de carbone CO Le CO inhal par le fumeur fait augmenter la carboxyh moglobine COHb ce qui entra ne une forme d hypoxie d gradation du m canisme de transport de l oxyg ne Chez le fumeur 5
66. u PAPI de la piste 06 Halifax mais sans tenir compte de la pente ascendante de la piste on peut trouver le point de toucher du train principal en se servant de la diff rence de quelque 30 pieds qui existe sur le Boeing 767 300 entre 1 trajectoire au niveau des yeux et celle au niveau du train comme on peut le voir la figure 4 Si l on suppose qu il n y a aucun arrondi les roues du train principal devraient faire contact avec la piste 700 pieds environ Avec un arrondi normal le toucher des roues devrait se produire aux environs de 1 000 pieds BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 17 Renseignements sur l organisation et sur la gestion LIZ1 G n ralit s 68 pieds Les questions relatives la gestion de la Trajectoire de descente de 3 d compagnie qui auralent pu avoir une influence sur le rendement de l quipage Point de toucher ainsi que les questions relatives la r gulation des vols ont fait l objet d un examen pouss 38 pieds 700 pieds environ 1 300 pieds environ 1 172 Formation dispens e par la compagnie Deux fois l an les pilotes de Boeing 767 des LACI recoivent de 1 formation p riodique dans le simulateur de la compagnie Vancouver Chaque s ance de formation est suivie d une PPC La formation aborde les proc dures d urgence la coordination entre les membres d quipage ainsi que les proc dures d approche de pr cision et de non pr cisi
67. u d part de Halifax une masse lev e Le service des op rations avait alors pris les dispositions n cessaires pour qu un troisi me pilote rejoigne l quipage au cas o il aurait t d cid d all ger la masse de carburant ce qui aurait oblig l avion faire une escale technique l quipage ayant alors une plus longue journ e de travail Compte tenu de l tat de la piste Halifax CDN48 devait th oriquement ne pas avoir besoin de toute la longueur de la piste pour se poser La v ritable longueur de piste utilis e par CDN48 l atterrissage moins de 6 500 pieds permet d tayer la conclusion voulant que la distance disponible l atterrissage tait suffisante D apr s les pr visions les conditions m t orologiques Halifax devaient amp tre sup rieures aux limites d approche l heure d arriv e pr vue et les vents en surface ne devaient Jouer aucun r le Toutefois on pr voyait des conditions givrantes dans les nuages et les pr cipitations verglacantes L quipage avait choisi des a roports de d gagement plus loign s de Halifax que d habitude mais l avion avait suffisamment de carburant pour se d router Compte tenu des conditions m t orologiques il tait normal que l quipage prenne des pr cautions suppl mentaires pendant la pr paration du vol destination de Halifax et de Rome mais l enqu te n a r v l aucune raison op rationnelle pouvant justifier une annulation du vol 23 L approch

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