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2011/2 bis - Ministère de la santé

1. 24 25 CONFIDENTIALIT 24 5 QUALIT DES DONN ES ET RESPONSABILIT S 4 44444444 444 25 6 CONSERVATION DES FICHIERS sense 25 V DEUXI ME PARTIE I HH RARCHISATION ET CODAGE DE LA MORBIDIT DANS LE R SUM HEBDOMADAIRE STANDARDIS es 27 is D FINTHONS 27 1 1 LA MORBIDIT PRINCIPALE nn net tint 27 12 CAS PARTICULIER LA SURVENUE D UNE AFFECTION AIG E 28 13 LES DIAGNOSTICS ASSOCI S SIGNIFICATIFS tm repense 28 2 CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA CIM 10 mm 29 2 REGLES GENERATES See een 29 2 2 CODES DE LA CIM 10 NON UTILISABLES 5eme ts eantnnsannamnents 30 2 3 LE DOUBLE CODAGE DAGUE AST RISQUE en 31 24 LES SEQUELLES APEA EES 32 3 CODAGE DE LA FINALIT PRINCIPALE DE PRISE EN CHARGE meme 32 4 EXEMPLES DE HI RARCHISATION ET DE CODAGE DE LA MORBIDIT mm 36 R DUCATION ET R ADAPTATION D UNE H MIPL GIE SOINS APR S AMPUTATION D UN MEMBRE SOINS APR S PNEUMONECTOMIE SUITES DE CHIRURGIE OSSEUSE SUITE DE CHIRURGIE CARDIAQUE SEVRAGE ALCOOLIQUE INTERCURE DE CHIMIOTH RAPIE SURVENUE D UNE AFFECTION AIG E INTERCURRENTE PANSEMENTS DE BRULURE R DUCATION NUTRITIONNELLE SOINS M DICAUX I DE
2. 16 3 2 2 Cas des s ances de dialyse r nale de radioth rapie et de 17 Il PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES LA FACTURATION DE L ACTIVIT EN SOINS DE SUITE ET DE R ADAPTATION 18 1 TABLISSEMENTS FINANC S PAR L OBJECTIF QUANTIFI NATIONAL 18 2 TABLISSEMENTS FINANC S PAR DOTATION ANNUELLE 19 2 1 FICHIER 1931050 19 2 2 L RECUEIL FICHCOMP 20 TRANSMISSION CHAINAGE ANONYME CONFIDENTIALIT QUALIT ET CONSERVATION DES INFORMATIONS ns 21 1 TRANSMISSION DES INFORMATIONS ennnennnnenenesenennnenenerenessnes 21 2 PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME msenernennsnennsnenesoneenessonsenesseneenesseneenessenenesconcee 21 3 PROC DURE DU CHAINAGE ANONYME sense 22 3 1 TABLISSEMENTS FINANCES PAR DOTATION ANNUELLE sise 22 3 1 1 Cr ation du num ro anonyme du 22 3 1 2 Liaison entre le num ro anonyme et les informations d activit et de facturation 23 3 13 Concomitance de l attribution du num ro anonyme et de 23 3 2 TABLISSEMENTS FINANC S PAR L OBJECTIF QUANTIFI NATIONAL 23 3 3 TRAITEMENTS R ALIS S SUR LA PLATEFORME PMSI
3. Il traite en particulier le fichier et les fichiers des recueils relatifs l activit et sa facturation RHS et produit e les fichiers anonymes correspondants RHA et FICHCOMPA e un fichier de chainage qui tablit une correspondance entre chaque num ro anonyme et un enregistrement anonyme par l interm diaire d un num ro d index Le num ro anonyme est ainsi ins r dans un fichier le fichier de chainage qui ne contient ni donn e m dicale n1 donn e de facturation Il associe chaque num ro anonyme un num ro d index num ro s quentiel de rang galement pr sent dans les enregistrements anonymes RHA et Le fichier de chainage cr e ainsi un lien indirect entre chaque enregistrement anonyme et le num ro anonyme correspondant L association du fichier de chainage et des informations sur la prise en charge des patients par l assurance maladie enregistr es dans VID HOSP constitue le fichier ANO se reporter supra au point 1 3 2 TABLISSEMENTS FINANC S L OBJECTIF QUANTIFI NATIONAL Les tablissements de sant priv s financ s par l objectif quantifi national OQN ne produisent pas le fichier VID HOSP les variables identifiantes n cessaires au calcul du num ro anonyme tant pr sentes dans l enregistrement lt D but de facture du RSF Sous le contr le du m decin responsable de l information m dicale l
4. Du fait de la longueur potentielle des s jours en SSR des factures interm diaires peuvent tre produites Le fichier de RSF doit correspondre l tat le plus r cent des factures correspondant au fichier des RHS en rapport notamment eu gard leur liquidation Le RSF contient d une part des informations communes avec le RHS du m me s jour d autre part des informations de facturation Les l ments communs au RSF et au RHS num ros FINESS sexe date de naissance dates d entr e et de sortie respectent les d finitions qui ont t donn es dans le chapitre I Les informations de facturation reproduisent le contenu du bordereau transmis par les tablissements aux organismes d assurance maladie Le contenu et le format des enregistrements du RSF sont conformes au cahier des charges interr gime des normes B2 publi par Assurance maladie Le RSF anonymis est le r sum standardis de facturation anonyme RSFA La production du RSFA est effectu e sous le contr le du m decin responsable de l information m dicale Elle est r alis e par le m me logiciel AGRAF SSR qui est l origine du r sum hebdomadaire anonyme Le RSFA est transmis l agence r gionale de sant Pour davantage d informations sur le contenu et le format des enregistrements du RSF et du RSFA on se reportera au Manuel d utilisation de AGRAF SSR t l chargeable sur le site Internet de PATIH au cahier des
5. Prestations hospitali res Prestations hospitali res interruption de s jour P Prestations hospitali res proth ses H Prestations hospitali res m dicaments lt gt Honoraires lt M gt CCAM L enregistrement lt gt est constamment produit car il contient les informations relatives la prise en charge du patient par l assurance maladie et celles n cessaires au chainage anonyme voir le chapitre Les autres enregistrements le sont ou non selon les soins dispens s Le lien entre RSF et r sum s hebdomadaires standardis s RHS correspondants i e relatifs aux m mes semaines est assur par la relation entre le num ro d entr e information Arr t relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant publics ou priv s ayant une activit en soins de suite ou de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions d finies aux articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique 19 du RSF et le num ro administratif de s jour information du RHS En l absence d identit entre ces deux num ros l tablissement de sant doit fournir un fichier de correspondance nomm HOSP FACT dont le format est indiqu dans le manuel d utilisation de AGRAF SSR t l chargeable sur le site Internet de l Agence technique de l information sur l hospitalisation
6. le fait avec un risque acceptable 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision pr sence suggestion stimulation O un arrangement positionnement d une planche de transfert mobilisation d un cale pied OU n cessite une supervision pour parcourir 45 m tres quel que soit le mode de d placement marche ou fauteuil roulant ou pour monter ou descendre une vol e de marches d escalier 12 14 marches 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle pour effectuer au moins l une des quatre ou actions 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour effectuer au moins l une des quatre ou cinq actions 2 3 ALIMENTATION Elle inclut trois actions n cessaires l ingestion des repas lorsque ceux ci sont pr par s et pr sent s au patient de mani re habituelle sur une table ou sur un plateau utilisation des ustensiles r guliers pour porter les aliments la bouche e mastication d glutition avaler la bouch e ou la gorg e 1 Ind pendance compl te ou modifi e Mange en prenant sur une assiette les aliments de toute consistance et boit partir d une tasse ou d un verre utilise les ustensiles r guliers OU utilise une aide technique ou une adaptation paille couteau fourchette etc requiert plus de temps que la normale n cessite des aliments consistance modifi e Si le repas est administr par une autre voie parent ra
7. EE 5 Communication d pendance 13 50 53 Comportement d pendance 13 50 53 Conduite automobile 32 Confidentialit des informations 24 Conservation des fichiers d activit et de facturation 25 Continence 13 49 52 Contre indication 35 Contr le de la qualit des informations 25 Contr le soins de 34 COTOREP bilan 32 33 D 31 DAS Voir Diagnostic associ significatif Date d enee de la derni re intervention chirurgicale de naissance de r alisation d un acte m dical de sortie D pendance alimentation arrangement assistance partielle assistance totale communication COMPOILTEMENT ss 13 50 53 CONTIN NCE 13 49 52 dress 13 45 d placement 13 47 51 13 47 5 45 13 47 5 MN AUR Er 13 45 relation sonde urinaire stomie supervision transferts D pistage D placement d pendance Derni re intervention chirurgicale date Diagnostic
8. pour lt g n rateur de RHA gt dans les tablissements de sant publics et priv s financ s par dotation annuelle 55 pour lt Anonymisation et Groupage des R sum s de sortie standardis s Associ s aux Factures dans les tablissements de sant financ s par objectif quantifi national Le RHA comporte l ensemble des informations du RHS l exception de celles qui sont supprim es ou transform es afin d assurer l anonymat telles que le num ro de s jour SSR remplac par un num ro s quentiel de s jour le num ro administratif de s jour la date de naissance remplac e par l ge le num ro d unit m dicale le code postal remplac par un code g ographique attribu selon une liste convenue au niveau national en accord avec la Commission nationale de l informatique et des libert s le num ro de semaine 165 dates selon le cas suppression du jour conservation des seuls mois et ann e ou remplacement par un d lai Le RHA comporte aussi des informations suppl mentaires telles que indicateur signalant le cas ch ant si le RHS est celui de la premi re ou de la derni re semaine du s jour 16 r sultat du groupage effectu par la fonction groupage officielle 15 le nombre de points correspondant l indicateur de valorisation de l activit du RHS d origine Le contenu ex
9. 4 Le s jour n est pas interrompu et le num ro de s jour SSR ne change pas en cas de permission voir infra dans le point 2 1 2 l information mode de sortie lorsqu un patient en hospitalisation de jour est absent une semaine celle ci donne pas lieu pas lieu la production d un RHS mais le m me num ro de s jour SSR est enregistr dans les RHS qui pr c dent et suivent la semaine sans RHS cas de recours un autre champ psychiatrie du m me tablissement d une dur e maximum de deux journ es au plus une cas de recours un autre tablissement dans le cadre de prestations inter tablis sements voir plus loin le point 3 de ce chapitre Dans le cas d un patient en hospitalisation compl te sorti puis r admis le m me jour calendaire le s jour pr c dant la sortie et celui suivant la r admission sont consid r s comme un seul s jour auquel est attribu un num ro de s jour SSR unique Ce s jour donne lieu la production d un RHS unique si le patient revient dans m me unit m dicale de deux RHS si l unit m dicale de r admission est diff rente de celle de sortie le mouvement enregistr entre les deux est alors une mutation voir infra dans le point 2 1 2 les informations lt mode d entr e gt et lt mode de sortie gt Num ro administratif de s jour Il est attribu par les services administratifs de l
10. produit un RHS dont les modes d entr e et de sortie sont cod s 0 gt transfert provisoire pour ou apr s r alisation d un acte La prestation de n est pas factur e Assurance maladie puisque c est A que B facture celle ci Si le patient n est pas hospitalis c est dire si l activit est r alis e titre externe aucun RHS ne doit tre produit par et la prestation factur e ne doit pas l Assurance maladie non facturation de la prestation de l Assurance maladie r sulte des informations enregistr es selon le cas dans le fichier VID HOSP ou dans l enregistrement d but de 17 facture du RSF d crits dans le chapitre L information lt s jour facturable l Assurance maladie doit tre cod e 0 non i e s jour non facturable Assurance maladie et l information lt motif de non facturation Assurance maladie gt doit tre cod e lt 5 gt patient hospitalis dans un autre tablissement NB si la dur e d hospitalisation en est de plus de 2 journ es civiles plus d une nuit hors de le r gime de suspension de s jour et les consignes rappel es ci dessus ne peuvent pas s appliquer La situation est celle d hospitalisations administrativement distinctes rejoignant le cas g n ral avec leurs recueils d informations respectifs galement distincts 3 2 2 Cas des s ances de dialyse r nal
11. caract re correspond l une des 10 modalit s suivantes Code 1 Affections de l appareil locomoteur Code 2 Affections du syst me nerveux Code 3 Affections cardiovasculaires Code 4 Affections respiratoires Code 5 Affections des syst mes digestif m tabolique et endocrinien Code 6 Affections oncoh matologiques Code 7 Affections des brul s Code 8 Affections li es aux conduites addictives Code9 Affections de la personne g e polypathologique d pendante ou risque de d pendance Code 0 Soins de suite et de r adaptation indiff renci s ou polyvalents en 3 caract re correspond la cat gorie d ge des patients pris en charge Code Adulte ge gal ou sup rieur 18 ans Code J Juv nile ge gal ou sup rieur 6 ans et inf rieur 18 ans Code Enfant ge inf rieur Code P diatrie indiff renci e ge inf rieur 18 ans et pas de distinction entre et J La zone de saisie du type l autorisation de est laiss e vide lorsque les dispositions des d crets SSR du 17 avril 2008 ne sont pas encore appliqu es l tablissement de sant Date d entr e dans l unit m dicale jour mois et ann e s agit de la date d admission dans de SSR Pour la 1 semaine de prise charge elle est gale la date de d but du s jour En cas d entr e par mutation en provenance d une autre unit m dicale de SSR la date d entr e
12. comme diagnostic associ significatif DAS tout probl me de sant coexistant avec la morbidit principale ayant donn lieu une prise en charge effective investigation traitement du fait d une affection nouvelle telle une affection aig e intercurrente ou pr existante volution d une affection connue ou affection chronique en cours de traitement ou du fait de conditions familiales sociales ou conomiques ayant justifi une prise en charge particuli re identifiable dont la description est mentionn e comme telle dans le dossier m dical du patient Ne doivent pas tre retenus comme significatives les affections ne respectant pas la d finition par exemple les ant c dents gu ris ou les facteurs de risque n ayant b n fici _ 29 d aucune prise en charge mais galement les r sultats anormaux d examens ou les syndromes inh rents une affection cod e par ailleurs dans le r sum hebdomadaire standardis Exemples 1 Apr s un infarctus ant roseptal du myocarde un patient a b n fici d une r ducation cardiaque qui a mobilis l essentiel des soins pendant la semaine consid r e Par ailleurs il a t n cessaire de poursuivre le traitement et la surveillance d un diab te non insulinod pendant connu depuis 10 ans Le patient est en outre atteint d un asthme ancien non trait Pas de probl me respiratoire au cours de l hospitalisation FPP r ducation cardiaque MMP infar
13. 1 Se reporter au chapitre I 2 Se reporter au chapitre 3 A Le dispositif ne permet donc pas de distinguer les jumeaux de m me sexe ayant le m me ouvrant droit et le num ro de chainage anonyme d une personne change lorsqu elle change de num ro d assur social 20 d identifier la personne partir de son num ro chainage il est impossible de lt remonter gt du num ro au patient Le num ro anonyme est caract ristique d un individu car partir des m mes variables identifiantes on obtient le m me num ro anonyme reproductibilit Lors des hospitalisations successives d un patient donn i e pour des variables identifiantes identiques c est le m me num ro anonyme qui est chaque fois calcul Le chainage anonyme s applique depuis 2001 au RHA s est appliqu au RSFA en 2007 et concerne d sormais FICHCOMPA Ainsi en SSR le chainage anonyme s applique tous les recueils d informations anonymes relatifs l activit et sa facturation dans tous les tablissements de sant publics et priv s 3 PROC DURE DU CHAINAGE ANONYME 3 1 TABLISSEMENTS FINANC S PAR DOTATION ANNUELLE La proc dure de chainage anonyme comporte les tapes suivantes e lors de chaque s jour un num ro anonyme est cr par les services administratifs de l tablissement de sant il en r sulte un fichier qui fait correspondre chaque num ro administratif d
14. OU un arrangement mise place d une orth se ou d une proth se pr paration des v tements ou d une aide technique sp cialis e 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle pour au moins l une des deux actions 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour au moins l une des deux actions 2 2 D PLACEMENT ET LOCOMOTION Ils incluent cinq actions e les transferts lit chaise fauteuil roulant se transf rer vers le lit la chaise ou le fauteuil roulant et inversement OU si la marche est le mode habituel de locomotion passer du lit de la chaise la position debout et inversement les transferts aux toilettes s asseoir et se relever du si ge des toilettes e les transferts baignoire ou la douche entrer et sortir de la baignoire ou de la douche locomotion marcher une fois en position debout OU utiliser un fauteuil roulant terrain plat en toute s curit l utilisation des escaliers monter et descendre une vol e de marches 12 14 marches Exception si le mode de d placement le plus courant est le fauteuil roulant ou la chaise roulante le chariot plat le tricycle etc ne pas coter l action d utilisation des escaliers _ 48 1 Ind pendance compl te ou modifi e Effectue seul l ensemble de ses d placements et de ses transferts utilise des aides techniques ou adaptations OU prend plus de temps que la normale
15. cf la note d inclusion figurant sous le titre de la cat gorie Elle exclut les soins courants tels qu effectu s ou effectuables domicile soins quotidiens d hygi ne changements de poche ou de canule de trach ostomie qui se codent avec la cat gorie Z93 voir plus loin Elle exclut aussi les complications class es en J95 0 K91 4 et N99 5 La cat gorie 744 concerne l appareillage externe et les proth ses mais pas les orth ses qui se codent au moyen de la cat gorie Z46 L affection ayant n cessit la mise en place d une stomie d une proth se ou d un appareil est saisie en tant que manifestation morbide principale Exemples soins de trach ostomie pour cancer du larynx sousglottique finalit principale de prise en charge FPP Z43 0 Surveillance de trach ostomie manifestation morbide principale MMP C32 2 Tumeur maligne du larynx tage sousglottique mise en place et ajustement de corset pl tr FPP Z46 7 Mise en place et ajustement d un appareil orthop dique affection ayant n cessit la mise en place du corset est saisie en tant que MMP scoliose lombalgies mise en place et ajustement d un stimulateur lectrique pour le traitement de la douleur FPP 746 8 Mise en place et ajustement d autres appareils pr cis s la douleur est saisie en tant que MMP utiliser si possible des codes pr cis selon la localisation de la douleur la cat gorie 52 n tant utilis e qu en der
16. le cadre de contr les 7 Se reporter au point 2 2 du chapitre I 95 5 QUALIT DES DONN ES ET RESPONSABILIT S Les informations du RHS doivent tre conformes au contenu du dossier m dical du patient Conform ment aux articles 6113 1 et 6113 4 du code de sant publique les donn es sont recueillies pour chaque patient par le praticien responsable de la structure m dicale ou m dicotechnique ou par le praticien ayant dispens des soins au patient et elles sont transmises au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement praticien responsable d une structure m dicale m dicotechnique ou le praticien ayant dispens les soins est garant pour ce qui le concerne de l exhaustivit et de la qualit des informations qu il transmet pour traitement au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement Le m decin responsable de l information m dicale conseille les praticiens pour la production des informations Il veille la qualit des donn es qu il confronte en tant que de besoin avec les dossiers m dicaux et les fichiers administratifs Dans le cadre de contr les par Assurance maladie il doit en outre tre en mesure d assurer le rapprochement entre le dossier m dical du patient et le num ro du RHS correspondant S agissant de la responsabilit des acteurs hospitaliers en cas de d faut de qualit de l information convient de r
17. priv s Une entr e en SSR d un patient depuis le domicile ou son substitut lorsque le patient y b n ficiant d une hospitalisation domicile HAD est cod e comme un transfert si appartient selon le cas une autre entit juridique ou une autre entit g ographique Transfert provisoire pour ou apr s r alisation d un acte Voir plus loin le point 3 Prestations inter tablissements de ce chapitre Code 8 Domicile Le patient vient de son domicile personnel ou de son substitut tel une structure d h bergement m dicosociale Ce mode inclut les entr es partir de la voie publique notamment pour les patients sans abri 0 Provenance si le mode d entr e le n cessite son codage pr cise cas d entr e par mutation ou par transfert d finitif ou provisoire Code 1 En provenance d une unit de Code 2 En provenance d une autre unit de SSR Dans le cas d un patient en hospitalisation compl te sorti puis r admis le m me jour calendaire lorsque l unit m dicale de r admission est diff rente de celle de sortie le mouvement enregistr entre les deux est une mutation et la provenance est cod e 2 Code 3 En provenance d une unit de soins de longue dur e Code 4 En provenance d une unit de psychiatrie Code 6 En provenance de l hospitalisation domicile cas d entr e partir du domicile Code 5 En provenance d une structure d accueil d
18. riopathie car elle n est pas la cause de l infection Il n est pas indispensable d enregistrer nouveau l amputation comme la MMP comprend la fois les notions d infection et d amputation 38 Soins apr s pneumonectomie Un patient ayant subi une pneumonectomie pour cancer bronchique a b n fici dans un premier temps de soins postop ratoires lutte contre la puis d une r ducation respiratoire Hi rarchisation Codage Soins postchirurgicaux FPP soins postop ratoires MMP pneumonectomie cancer bronchique lobaire sup rieur R ducation FPP r ducation respiratoire MMP absence de poumon cancer bronchique lobaire sup rieur FPP Z48 8 Autres soins de contr le chirurgicaux pr cis s MMP 790 2 Absence acquise de poumon partie de C34 1 Tumeur maligne du lobe sup rieur bronches ou poumon FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP 790 2 Absence acquise de poumon C34 1 Tumeur maligne du lobe sup rieur bronches ou poumon Les soins ne se limitent pas aux pansements ce qui explique le choix du code Z48 8 pour la FPP Suites de chirurgie osseuse R ducation apr s ost osynth se d une fracture diaphysaire du f mur Hi rarchisation Codage FPP r ducation MMP porteur d une ost osynth se du f mur fracture diaphysaire du f mur FPP 750 1 Autres th
19. t PMSI SSR gt a notamment pour but de mettre la disposition de l tat des informations communes aux tablissements de sant publics et priv s ayant une activit de soins de suite et de r adaptation relatives leur activit m dicale et sa facturation En ce qui concerne l activit m dicale toute hospitalisation dans un tablissement de sant public ou priv fait l objet d un recueil d informations transmis sous forme anonyme l agence r gionale de sant le r sum hebdomadaire anonyme se reporter au chapitre I En revanche seuls les tablissements priv s financ s par objectif quantifi national OQN doivent produire un recueil d informations relatives la facturation de l activit le r sum standardis de facturation RSF transmis l agence r gionale de sant apr s anonymisation sous la forme d un r sum standardis de facturation anonyme Les tablissements de sant publics et priv s financ s par dotation annuelle produisent quant eux des recueils nomm s lt VID HOSP gt et FICHCOMP gt Le pr sent chapitre d crit ces recueils d informations 1 TABLISSEMENTS FINANC S PAR L OBJECTIF QUANTIFI NATIONAL Les tablissements de sant priv s financ s par objectif quantifi national OQN produisent des r sum s standardis s de facturation L appellation RSF d signe un ensemble de sept enregistrements lt D but de facture
20. tablissement de sant Dans les tablissements priv s financ s par OQN il peut tre identique au num ro d entr e gt de la facture du s jour voir le point 1 du chapitre Le num ro de s jour SSR voir ci dessus peut tre le num ro administratif de s jour NAS S ils sont diff rents le m decin responsable de l information m dicale conserve la correspondance entre les deux num ros et pour chaque s jour 1 ne doit alors exister qu un seul couple num ro de s jour administratif num ro de s jour SSR Le NAS devrait tre propre au s jour dans le champ des SSR Lorsqu un patient entre dans ce champ par mutation depuis un autre m decine chirurgie obst trique psychiatrie voir plus loin ce qui concerne les informations lt mode d entr e gt et lt provenance 1 est recommand qu un NAS diff rent du pr c dent soit cr pour le s jour en SSR De m me lorsqu un patient sort de SSR par mutation vers un autre champ voir plus loin ce qui concerne les informations mode de sortie et destination un NAS diff rent de celui de SSR devrait tre cr pour le champ suivant Date de d but du s jour jour mois et ann e Elle est unique pour un s jour en SSR donn identifi par un num ro de s jour SSR donn Elle change lors de chaque s jour en SSR l instar du num ro de s jour SSR La date de d but du s jour doit tre enregistr e dans tous
21. Cette cat gorie r pertorie des motifs de recours aux soins qui sauf exception rel vent plut t de l activit externe Les patients concern s ne se plaignent de rien et aucun diagnostic n est rapport Exemples bilan d valuation professionnelle la demande d une administration S curit sociale COTOREP m decine du travail avant embauche ou changement de poste 702 1 Examen d embauche bilan pour v rifier la capacit conduire 702 4 Examen pour le permis de conduire l exclusion de la r ducation professionnelle Z50 7 5 l exclusion des bilans professionnels effectu s demande du patient ou de ses th rapeutes cat gorie 750 gt classement d un patient selon les cat gories de handisport 702 5 Examen pour la pratique d un sport valuations des aptitudes ou des incapacit s bilan pour la Z02 6 Examen des fins d assurance qu il s accompagne ou non de la d livrance d un certificat m dical Cat gories 7 03 et 704 Mise en observation et examen m dical pour suspicion de maladies et Examen et mise en observation pour d autres raisons Ces cat gories sont celles des suspicions non confirm es de maladie de l sion accidentelle traumatique Elles permettent le codage de situations caract ris es l ventualit initiale d une maladie ou d une l sion qui apr s observation examen
22. DAS surface brul e 1 23 2 Brulure du second degr du poignet et de la main 1 DAS T31 0 Brulures couvrant moins de 10 de la surface du corps i i Pour CIM 10 une brulure se code au moyen de deux informations d une part sa localisation et son degr d autre part sa surface La premi re information est prioritaire voir la note situ e sous le de la cat gorie dans le volume 1 de la 10 43 R ducation nutritionnelle Une jeune fille pr sentant une ob sit IMC 35 kg m li e un tat anxiod pressif essentiellement b n fici d une r ducation nutritionnelle accompagn e d une psycho th rapie Hi rarchisation Codage FPP r ducation nutritionnelle FPP 771 3 Surveillance et conseils MMP ob sit IMC 35 di t tiques tat anxiod pressif E66 00 Ob sit due un exc s calorique indice de masse corporelle IMC gal ou sup rieur 30 kg m et inf rieur 40 kg m il 4 2 Trouble anxieux et d pressif mixte 1 Code national tendu La psychoth rapie n est pas renseigner en tant que DAS car elle doit tre cod e comme un acte selon le Catalogue des activit s de r ducation r adaptation Soins m dicaux Un patient ayant pr sent un pisode d d me aigu du poumon sur fibrillation auriculaire paroxystique atteint d une cardiopathie hypertensive avec insuffisance c
23. LA D PENDANCE SELON LA GRILLE DES ACTIVIT S DE LA VIE QUOTIDIENNE 45 1 R GLES DE COTATION DE LA D PENDANCE een 45 11 SIX VARIABLES master man tt tee tnt dns 45 12 UNE VARIABLE RECOUVRE UNE OU PLUSIEURS ACTIONS 45 13 QUATRE NIVEAUX DE COTATION 45 14 PRINCIPES ire ne mes mn Men tre EEE E Sg nt une 46 2 PR SENTATION DES VARIABLES DE D PENDANCE sm 47 21 de En NS Sri Re Eden ler 47 22 D PLACEMENT ET LOCOMOTION 47 23 ALIMENTATION sen set tirent fn A EE 48 24 CONTINENCE entr Re A AA 49 23 PR te nn nn hrs en re nt net An ns 50 2 6 RELATION ET COMMUNICATION 50 VI 3 EXEMPLES DE DE LA D PENDANCE lt 4 444444444444444 51 ee ee 5 3 2 D PLACEMENT ET LOCOMOTION sr 51 33 ALIMENTATION ne den 52 34 ER UT Ad PE LA 53 3 5 COMPORTEMENT RELATION ET COMMUNICATION 53 3 5 1 C mpor
24. associ significatif Double codage dague ast risque CIM 10 Dur e de conservation des fichiers d activit et de 25 E Embauche examen 32 Entr e MOSS 4 PMSI plateforme valuation professionnelle Expandeur CUTAN F Facturation individuelle des s jours 20 FICHCOMP FICHCOMPA 20 21 CONSETVATION 25 Fichier national des tablissements sanitaires et sociaux 3 Finalit principale de prise en 11 27 CODADE ere nn etre nn dr near sien aie Es 32 code non utilisable 30 28 FINESS Voir Fichier national des tablissements sanitaires et sociaux Fonction d occultation des informations nominatives FOIN 22 Voir Finalit principale de prise en charge G G n rateur de 14 23 Grossesse risque GTOUPAR H Habillage d pendance 13 47 51 Rs sens Voir Hospitalisation domicile 33 te ann ae 19 Hospitalisation 4 7 8 9 Hospitalisat
25. charges interr gime des normes B2 accessible sur le site Internet de l Assurance maladie 2 TABLISSEMENTS FINANC S PAR DOTATION ANNUELLE la date d application du pr sent guide les tablissements de sant publics et priv s financ s par dotation annuelle ne sont pas soumis la production de Ils produisent des recueils nomm s lt VID HOSP gt et FICHCOMP gt 2 1 LE FICHIER VID HOSP VID HOSP lt VID gt pour lt variables identifiantes gt l abr viation lt HOSP gt faisant r f rence au num ro administratif de s jour est produit par les services administratifs bureau des admissions ou des frais de s jour sous la responsabilit du directeur de P tablissement contient les informations relatives la situation du patient vis vis de l assurance maladie 20 les variables 1dentifiantes n cessaires la g n ration du num ro de chainage des r sum s hebdomadaires anonymes voir le chapitre Le lien entre VID HOSP et les RHS relatifs au m me s jour est assur par le num ro administratif de s jour VID HOSP est l quivalent de l enregistrement gt RSF D but de facture produit par les tablissements priv s financ s par l OQN se reporter supra au point 1 Pour une description d taill e du fichier VID HOSP on se reportera au manuel d utilisation du logiciel MAGIC voir le point 3 1 1 du chapitre t l chargeable sur le
26. code postal de r sidence est celui du dernier lieu de r sidence connu Lorsque le patient r side dans une structure d h bergement m dicosociale devenue son domicile il convient de saisir le code postal de la commune de cet tablissement Les codes postaux de types CEDEX ne doivent pas tre utilis s Lorsqu une personne admise dans un tablissement de sant demande garder l anonymat conform ment aux articles 1112 28 et 1112 38 du code de la sant publique les informations d identification sont limit es l ann e de naissance au sexe au num ro de s jour SSR et au num ro administratif du s jour Le code postal de r sidence enregistr est 99999 article R 6113 1 du code de la sant publique O Date de la derni re intervention chirurgicale Pour les patients admis en SSR apr s une intervention chirurgicale la date de l intervention doit tre saisie si deux conditions sont satisfaites le s jour chirurgical a imm diatement pr c d admission en SSR 4 gt 4 i Si le jour de la naissance est inconnu on enregistre par d faut le 1 jour du mois lt 01 Si le jour le mois ne sont pas connus on enregistre par d faut la date du 31 d cembre de l ann e de naissance Si l ann e n est pas connue pr cis ment on enregistre par d faut la d cennie par exemple 1950 6 la prise en charge principale en SSR est en relation avec l inter
27. d une colostomie d but de semaine l infirmi re lui apprend changer ses poches l ducation est cot e 2 e la fin de la semaine elle est autonome pour le changement des poches elle place et nettoie seule le mat riel et les soins cutan s la cotation est 1 faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re de continence la cotation est donc ici 2 53 3 5 COMPORTEMENT RELATION ET COMMUNICATION 3 5 1 Comportement 1 Un patient avec m tastases osseuses reste tr s douloureux malgr son traitement Il est anxieux sollicite tr s fr quemment le personnel d but de la semaine 11 tait parfois agressif avec ses voisins le personnel doit intervenir occasionnellement pour aplanir les conflits la cotation est 3 la fin de la semaine il se comporte de mani re adapt e dans les situations sociales et th rapeutiques la cotation est 1 Il faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re de comportement la cotation est donc ici 3 2 Un patient de 5 ans anorexique et tr s renferm ne communique pas s isole et pleure souvent Malgr son mutisme il participe bien ses soins il faut le stimuler pour terminer ses repas au d but de la semaine c est un enfant tr s renferm il se conduit le plus souvent de mani re inappropri e s 1sole et pleure souvent la cotat
28. d une proth se de hanche Au cours du s jour elle pr sente une phl bite surale du membre inf rieur droit La r ducation est arr t e le traitement de la phl bite mobilise l essentiel des soins pour la semaine concern e Hi rarchisation Codage FPP diagnostic et traitement d une affection FPP ZAIGU aig e MMP 180 2 Phl bite et thrombophl bite MMP phl bite surale d autres vaisseaux profonds des membres sans objet inf rieurs DAS proth se de hanche sans objet DAS 796 6 Pr sence d implants d articulations orthop diques Pansements de brulure Un patient atteint de brulures du 2 degr de la main droite a b n fici dans un premier temps apr s son s jour initial en chirurgie de pansements Il a ensuite t r hospitalis en MCO pour une greffe de peau de la paume apr s laquelle t r admis SSR Hi rarchisation Codage Pansements FPP pansements FPP Z48 0 Surveillance des sutures et brulure d une main au 2 degr 1 pansements chirurgicaux surface brul e 1 MMP T23 2 Brulure du second degr du poignet et de la main i T31 0 Brulures couvrant moins de 10 de la surface du corps 1 Suite de greffe de peau FPP pansements postop ratoires FPP Z48 0 Surveillance des sutures et MMP greffe de peau pansements chirurgicaux brulure d une main au 2 degr i MMP 794 5 Greffe de peau
29. dossier m dical patient arr t PMSI SSR Le contenu du dossier m dical est d crit dans l article 1112 2 du code de la sant publique 2 1 1 Informations constantes durant le s jour Num ro de l tablissement de sant dans le fichier national des tablissements sanitaires et sociaux FINESS Il s agit du num ro FINESS l entit juridique pour les tablissements publics num ro FINESS l entit g ographique pour les tablissements priv s Il est recommand chaque tablissement de v rifier cette information au moyen du site internet du fichier FINESS 1 est indispensable que le num ro FINESS contenu dans les RHS soit identique celui avec lequel l tablissement est enregistr sur la plateforme d change PMSI pour pouvoir effectuer correctement la transmission des informations voir le point 1 du chapitre Num ro de s jour SSR Identifiant correspondant l ensemble de l hospitalisation en SSR dans l entit juridique s agissant des tablissements de sant publics dans l entit g ographique s agissant des tablissements de sant priv s Il est attribu sous le contr le du m decin responsable de l information m dicale Il peut tre le num ro administratif de s jour voir ci dessous S il est diff rent le m decin responsable de l information m dicale conserve la correspondance entre les deux num ros et pour
30. est gale la date de sortie de l unit de provenance Mode d entr e dans l unit m dicale Au sein de la notion g n rale de transfert au sens des codes de la s curit sociale et de la sant publique le PMSI distingue la mutation et le transfert Le mode d entr e dans est cod selon la nomenclature suivante Code 6 Mutation Code 7 Code 0 Le patient vient d une autre unit m dicale d hospitalisation appartenant la m me entit juridique s agissant des tablissements de sant publics la m me entit g ographique s agissant des tablissements de sant priv s Une entr e en SSR d un patient b n ficiant d une hospitalisation domicile HAD est cod e comme une mutation si appartient selon le cas la m me entit juridique ou la m me entit g ographique Dans le cas d un patient en hospitalisation compl te sorti puis r admis le m me jour calendaire lorsque l unit m dicale de r admission est diff rente de celle de sortie deux RHS sont produits et le mouvement enregistr entre les deux est une mutation Transfert d finitif Le patient vient d une unit d hospitalisation d une autre entit juridique pour les tablissements de sant publics d une unit d hospitalisation d une autre entit juridique ou d une autre entit g ographique de la m me entit juridique pour les tablissements de sant
31. est pas un DAS car il n a pas motiv de prise en charge pendant la semaine _ 45 COTATION DE LA D PENDANCE SELON LA GRILLE DES ACTIVIT S DE LA VIE QUOTIDIENNE La cotation de la d pendance r pond la question fait ou ne fait pas Elle est effectu e l issue de la semaine observ e et mesure la r alisation d une ou plusieurs activit s de la vie courante Elle n est pas un instrument de mesure de la charge en soins 1 R GLES DE COTATION DE LA D PENDANCE La d pendance du patient est cot e l issue de chaque semaine dans chaque RHS produit 1 1 SIX VARIABLES Le niveau de d pendance du patient doit tre mesur syst matiquement pour chacune des six variables suivantes habillage e d placements et locomotion e alimentation e continence comportement relation et communication 1 2 UNE VARIABLE RECOUVRE UNE OU PLUSIEURS ACTIONS Une variable de d pendance recouvre une ou plusieurs actions de la vie quotidienne Par exemple l habillage inclut deux actions l habillage du haut du corps et l habillage du bas du corps 1 3 QUATRE NIVEAUX DE COTATION Chaque variable de d pendance est cot e selon les quatre niveaux suivants 1 Ind pendance Compl te le patient est totalement autonome Modifi e patient a besoin d aides techniques qu il maitrise parfaitement 11 besoin d un temps plus long mais acceptable _ 46 ouille fai
32. l acte et lorsqu elle existe une extension documentaire Lorsque le m me acte m mes codes principal de phase et d activit est r alis plusieurs fois une semaine donn e il existe deux possibilit s d enregistrement ou bien coder une seule fois l acte codes principal de phase et d activit et saisir le nombre de ses r alisations ou bien coder l acte autant de fois qu il t r alis en mentionnant chaque fois 1 au titre du nombre de r alisations Lorsque la date de r alisation des actes est saisie seul le second terme de l alternative est possible dans ce cas 13 la variable nombre de r alisations de l acte est gale 1 l exception des cas o le m me acte est r alis plus d une fois le m me jour si un m me acte est r alis plusieurs fois des dates diff rentes pendant la semaine 11 faut renseigner plusieurs zones d acte gt du RHS une par jour de r alisation de l acte Un compte rendu de chaque acte m dical r alis doit figurer dans le dossier du patient il doit permettre notamment d en v rifier le codage O D pendance selon la grille des activit s de la vie quotidienne La cotation des variables de d pendance est r alis e selon la grille des activit s de la vie quotidienne AVQ elle est effectu e l issue de la semaine en fonction des soins dispens s ind pendamment de la participation des p
33. les RHS du s jour en SSR 3 Il est propre au s jour Il ne doit pas tre confondu avec le num ro identifiant permanent du patient Date de fin du s jour jour mois et ann e Elle est unique pour un s jour en SSR donn identifi par un num ro de s jour SSR donn Elle change lors de chaque s jour en SSR l instar du num ro de s jour SSR La date de fin du s jour doit tre enregistr e au moins dans le RHS de la derni re semaine du s jour en SSR Date de naissance du patient jour mois et ann e Elle est recueillie par r f rence aux documents d tat civil ou d assurance maladie O Sexe du patient Il est recueilli par r f rence aux documents d tat civil ou d assurance maladie Code 1 Masculin Code 2 F minin O Code postal du lieu de r sidence du patient Il est le code postal du lieu de r sidence pour les patients r sidant en France ou le code du pays de r sidence pour les patients r sidant hors de France S1 le code postal pr cis est inconnu on enregistre par d faut le num ro du d partement suivi de 999 S1 le patient r side en France mais que le d partement est inconnu on enregistre par d faut 99100 Pour les patients r sidant hors de France on enregistre par d faut 99 suivi du code INSEE du pays S1 le pays de r sidence est inconnu on enregistre par d faut 99999 Pour un patient hospitalis depuis plusieurs ann es dans un tablissement de SSR le
34. m dical Activit s de la vie quotidienne alimentation inerte assistance partielle assistance totale COMMUNICATION nn 13 50 53 comportement 13 50 53 13 49 52 COLAO 13 45 d placement 13 47 51 13 47 5 INT PENTANCE 45 13 47 51 13 50 53 45 transferts 47 51 Admission su r admission le jour de la sortie Affection tiologique code non utilisable AGRAF SSR Alimentation d pendance ANO HOSP Anonymat des 9015 5 Appareil Essenis eia Arrangement d pendance Assistance partielle d pendance 45 Assistance totale d pendance 45 ASt risque 31 Autorisation de l unit m dicale type 6 Voir Activit s de la vie quotidienne B B2 HOMES 19 Bilan d valuation professionnelle 32 C Catalogue des activit s de r ducation r adaptation 1
35. osynth s e L essentiel de la r ducation a port sur la cheville Hi rarchisation Codage FPP r ducation FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP fracture de la cheville MMP S82 6 Fracture de la mall ole sans objet externe DAS porteur d une ost osynth se du sans objet poignet DAS 796 7 Pr sence d autres implants osseux et tendineux Le codage des l sions traumatiques doit utiliser les codes lt S gt qui les identifient individuellement et non les codes T de l sions traumatiques multiples qui ne sont pas autoris s du fait de leur impr cision La fracture du poignet tant ost osynth s e elle n est pas cod e en tant que fracture 562 mais 796 7 Pr sence d autres implants osseux et tendineux 40 Suite de chirurgie cardiaque Un patient est hospitalis apr s un pontage coronaire en raison d un infarctus du myocarde ant rieur Les soins ont dans un premier temps essentiellement port sur la surveillance postop ratoire soins de la cicatrice surveillance lectrocardiographique et chographique ajustement du traitement anticoagulant puis la r ducation cardiaque l effort est effectu e Hi rarchisation Codage Soins postop ratoires FPP surveillance postop ratoire FPP Z48 8 Autres soins de contr le MMP porteur d un pontage coronaire chirurgicaux pr cis s infarctus du myocarde ant rieur MMP Z95 1 Pr sence d un
36. plusieurs codes de 10 2 6 RELATION ET COMMUNICATION Elles incluent deux actions compr hension d une communication visuelle ou auditive _l expression claire du langage verbal et non verbal 1 Ind pendance compl te ou modifi e Comprend et s exprime normalement ce qui permet des relations humaines ais es comprend et s exprime difficilement en prenant plus de temps que la normale _ 51 2 Supervision ou arrangement Requiert parfois une stimulation pour permettre les changes faire r p ter parler plus lentement s aider d un geste d un support etc 3 Assistance partielle Ne comprend ou n utilise que des mots expressions ou gestes simples n cessite fr quemment une aide 4 Assistance totale Ne s exprime pas et ou ne communique pas le fait de fa on inappropri e On rappelle que la cotation de la d pendance r pond la question fait ou ne fait pas Elle est effectu e l issue de la semaine observ e et mesure la r alisation d une ou plusieurs activit s de la vie courante Elle n est pas un instrument de mesure de la charge en soins 3 EXEMPLES DE COTATION DE LA D PENDANCE 3 1 HABILLAGE 1 Un patient ayant un d ficit de flexion de la hanche et du genou met seul son slip et son pantalon mais ne pouvant atteindre ses pieds avec ses mains il a t aid pour mettre ses chaussettes et ses chaussures Ce patient assure une parti
37. pontage aorto coronaire 121 08 Infarctus transmural aigu de la paroi ant rieure du myocarde autres prises en charge 1 R ducation cardiaque FPP r ducation cardiaque FPP 750 0 R ducation des cardiaques MMP porteur d un pontage coronaire MMP 795 1 Pr sence d un pontage AE infarctus du myocarde ant rieur coronaire 121 08 Infarctus transmural aigu de la paroi ant rieure du myocarde autres prises en charge Les soins ne se limitent pas aux pansements ce qui explique le choix du code Z48 8 pour la FPP 1 Code national tendu cr pour distinguer la prise en charge initiale en soins intensifs des prises en charge ult rieures autres Sevrage alcoolique Un patient a b n fici de soins relatifs la poursuite du sevrage d un alcoolisme chronique Hi rarchisation Codage FPP sevrage alcoolique FPP 750 2 Sevrage d alcool MMP alcoolisme chronique MMP F10 2 Troubles mentaux du sans objet comportement li s l utilisation d alcool syndrome de d pendance 1 sans objet Il est possible d employer des subdivisions but descriptif utilisant des cinqui me et sixi me caract res Al Intercure de chimioth rapie Une patiente est hospitalis e dans le cours d une chimioth rapie pour cancer du sein quadrant sup ro interne Les soins en SSR ont concern la pr paration puis la surveillance apr s c
38. pour adaptation de proth se chez un patient amput d une jambe en raison d une art riopathie diab tique diab te non insulinod pendant FPP 744 1 Mise en place et ajustement d une jambe artificielle totale partielle MMP 789 5 Absence acquise d un membre inf rieur au niveau du genou ou au dessous 179 2 Angiopathie p riph rique au cours de maladies class es ailleurs DAS E11 5 Diab te sucr non insulinod pendant avec complications vasculaires 2 4 LES S QUELLES Lorsque l alt ration le probl me fonctionnel ou organique pris en charge est une s quelle d une affection ou d une l sion ant rieure l enregistrement de l AE n utilise jamais les codes lt S quelles de gt de la 10 C est l affection ou la l sion l origine de la s quelle qui doit tre cod e Cette r gle est valable quel que soit le d lai coul apr s l affection ou la l sion Les codes lt S quelles gt de la 10 ne sont jamais enregistr s lorsque la nature de la s quelle est cod e par ailleurs dans le RHS Lorsqu ils sont utilis s les codes lt S quelles de ne peuvent l tre qu en tant que DAS Exemples 1 Un patient a b n fici d une r ducation pour une h mipl gie spastique s quellaire d un infarctus c r bral par embolie sylvienne FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP G81 1 H mipl gie spastique 163 4 Infarctus c
39. pour d crire la survenue d une affection aig e au cours de la semaine ayant n cessit une adaptation significative des soins modifiant de fait la finalit principale de prise en charge voir ci dessous le point 1 2 Toutefois tous les codes Z ne sont pas utilisables pour coder la finalit principale de prise en charge voir infra le point 2 2 La liste des codes autoris s pour le codage de la FPP est publi e dans le Manuel de groupage du PMSI en SSR La manifestation morbide principale MMP est l alt ration ou le probl me de sant fonctionnel ou organique sur laquelle ou lequel s exerce l action pr c dente et qui mobilis l essentiel de l effort m dical et soignant Pour coder la MMP une maladie un sympt me une l sion traumatique une intoxication un tat tous les codes de la 10 peuvent tre utilis s l exclusion des 1 Hors le cas particulier objet du point 1 2 qui suit finalit principale ZAIGU _ 28 codes du chapitre XX Causes externes de morbidit et de mortalit et de certains codes Z du chapitre XXI Les listes des codes autoris s et non autoris s pour le codage de la MMP sont publi es dans le Manuel de groupage du PMSI SSR Exemples h mipl gie spastique fracture du col du f mur proth se de hanche L affection tiologique est l fiologie de MMP ne doit tre renseign e que lorsqu elle diff re de celle ci Exemples MMP h
40. r bral d une embolie des art res c r brales et non pas 169 3 S quelles d infarctus c r bral 2 Un patient est atteint d un syndrome frontal s quellaire d un d me c r bral traumatique b n fici d une r ducation en vue d une r int gration professionnelle FPP 450 7 Ergoth rapie et r ducation professionnelle non class es ailleurs MMP F07 0 Trouble organique de la personnalit 506 1 d me c r bral traumatique et non pas 90 5 S quelles de l sion traumatique intracr nienne 3 CODAGE DE LA FINALIT PRINCIPALE DE PRISE EN CHARGE Il utilise le chapitre de la 10 codes Z en tenant compte des restrictions d crites supra dans le point 2 2 Les explications qui suivent visent aider la compr hension du sens des codes Z dont l usage est parfois consid r comme difficile par les codeurs Des consignes et des pr conisations d emploi sont donn es On ne saurait en d duire des modalit s de recueil de l information qui ne seraient pas conformes aux conditions de production RHS et aux r gles de hi rarchisation de la morbidit Les d finitions des informations m dicales et les consignes de hi rarchisation des diagnostics sont donn es par ailleurs dans ce guide Elles constituent un pr alable dont les r gles et exemples de codage donn s ci apr s ne sauraient dispenser Cat gorie 702 Examen m dical et prise de contact des fins administratives
41. rapies physiques MMP 796 7 Pr sence d autres implants osseux et tendineux S72 3 Fracture de la diaphyse f morale R ducation suite la mise en place d une proth se de hanche apr s une fracture du col du f mur Hi rarchisation Codage FPP r ducation MMP porteur de proth se de hanche fracture du col du f mur FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP 796 6 Pr sence d implants d articulations orthop diques S72 0 Fracture du col du f mur 39 Soins locaux apr s retrait d une vis d ost osynth se d une fracture du tibia mena ant la peau Hi rarchisation Codage FPP soins locaux postop ratoires FPP Z48 0 Surveillance des sutures et MMP patient op r pansements chirurgicaux AE d placement d une vis d ost osynth se MMP 798 8 Etats post chirurgicaux pr cis s T84 1 Complication m canique d une proth se interne de fixation d os d un membre i Z98 8 est le code employer pour les tats postop ratoires lorsque l intervention subie ne rel ve pas des cat gories Z52 Z89 Z90 Z94 Z95 ou Z96 La complication ayant t trait e elle n est pas la MMP mais bien l origine de l intervention chirurgicale R ducation apr s fractures d une mall ole externe et d un poignet Seule la fracture de l extr mit inf rieure des deux os de l avant bras t ost
42. s habille seul pour le haut du corps et demande seulement de l aide pour les boutons en revanche doit tre habill pour le bas du corps dans ce cas l action habillage du haut du corps est cot e 3 et l action habillage du bas du corps est cot e 4 il faut donc coter 4 la variable habillage 47 2 PR SENTATION DES VARIABLES DE D PENDANCE 2 1 HABILLAGE L habillage inclut deux actions habillage du haut du corps s habiller et se d shabiller au dessus de la taille ainsi que mettre en place et enlever une orth se ou une proth se selon le cas habillage du bas du corps s habiller et d shabiller de la taille jusqu aux pieds ainsi que mettre en place et enlever une orth se ou une proth se selon le cas 1 Ind pendance compl te ou modifi e S habille et se d shabille seul en prenant ses v tements leur place habituelle peut mettre et attacher un soutien gorge enfiler un v tement par la t te mettre un v tement ouverture sur le devant mettre les sousv tements un pantalon une jupe des bas une ceinture des chaussettes et des chaussures peut manipuler des fermetures clair des boutons des boutons pression peut mettre en place et enlever seul selon le cas une orth se ou une proth se OU requiert une adaptation pour attacher ses v tements prend plus de temps que la normale 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision pr sence suggestion stimulation
43. site Internet de Le fichier VID HOSP est identique dans tous les champs du PMSI SSR m decine chirurgie obst trique et odontologie MCO hospitalisation domicile HAD et psychiatrie Dans le cadre de la mise en uvre des premi res exp rimentations de la facturation individuelle des s jours FIDES dans le champ deux zones sont distingu es au sein du fichier VID HOSP une zone obligatoire recensant les variables devant tre renseign es par tous les tablissements quel que soit leur champ d activit une zone relative FIDES recensant les nouvelles variables que seuls les tablissements de MCO retenus pour mener l exp rimentation FIDES devront renseigner En cons quence les tablissements de SSR produisant le fichier VID HOSP ne doivent renseigner que la zone obligatoire 115 ne doivent pas renseigner la zone FIDES 2 2 LE RECUEIL FICHCOMP FICHCOMP pour fichiers compl mentaire enregistre s il y a lieu les sp cialit s pharmaceutiques mentionn es l article L 162 22 7 du code de la s curit sociale contient les donn es relatives aux m mes semaines que celles des RHS correspondants ie les RHS relatifs aux m mes semaines auxquels FICHCOMP est reli par le num ro administratif de s jour information commune aux deux recueils L anonymisation de FICHCOMP est l origine de FICHCOMPA La production du fichier FICHCOMPA est effectu e sous le
44. une autre entit juridique s agissant des tablissements de sant publics ou d un autre entit g ographique s agissant des tablissements de sant priv s est enregistr comme une journ e de pr sence dans l unit de d part et dans l unit receveuse Le jour de sortie d une unit m dicale de SSR par mutation ou par transfert d finitif vers un autre champ sanitaire psychiatrie est enregistr comme une journ e de pr sence par l unit de SSR Transfert provisoire voir plus loin le point 3 Prestations inter tablissements de ce chapitre le jour du transfert et le jour du retour sont consid r s comme une journ e de pr sence par l unit de SSR demandeuse Le jour du d part en permission n est comptabilis comme une journ e de pr sence que si le d part du patient a lieu apr s 12 heures midi Le jour du retour de permission n est comptabilis comme une journ e de pr sence que si le retour du patient a lieu avant 12 heures midi Deux RHS d un m me s jour m me num ro de s jour SSR appartenant la m me semaine m me num ro de semaine ne doivent avoir aucune journ e de pr sence commune 2 1 3 2 Informations m dicales Elles comprennent la morbidit principale et associ e les actes m dicaux la d pendance et les actes de r ducation r adaptation La morbidit principale est enregistr e dans le RHS au moyen de trois informations finalit p
45. 0 Num ro administratif de s jour 4 d entr e de la semaine de s jour d unit m dicale s quentiel de s jour 0 ini 34 Ost osynth se ablation de 34 P Pays de r sidence code 5 Permis de 32 PermiIssiON 10 11 Phase d un acte m dical Plateforme PMSI 3 21 24 Plus signe dans un 30 Premi re semaine du s jour 1 14 Prestation inter tablissement 15 s ance 8 56 Qualit des informations 25 Sortie contre avis 35 R admission le jour de la 4 SSRHA Voir Suite synth tique de RHA R ducation r adaptation Statistique annuelle des tablissements de 2 E ne Stomie professionnelle sisi 600886 4444444 4 34 35 Relation d pendance 50 R sidence code g o
46. 3 Cat gorie d intervenant 13 CCAM Voir Classification commune des actes m dicaux CdARRVoir Catalogue des activit s de r ducation r adaptation Chainage anonyme index num ro d Changement de traction suspension Chimioth rapie s serratura CIM 10 Voir Classification internationale des maladies Classification commune des actes m dicaux 12 Classification internationale des maladies 11 29 rs ler sde errant sms 29 code 3 caract res 29 code 4 caract res 29 code ast risque 31 27 AEE code tendu code non utilisable 30 double codage 31 SOUSCAL BOTIG used erraki denses 29 Code 3 caract res 10 29 4 caract res 10 29 ast risque 3 avec un signe 10 30 d acte de r ducation r adaptation 13 d acte 1 12 3 tendu CIM 10 30 g ographique 14 INSEE 5 non utilisable interdit 10 30 30
47. GUIDE M THODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVIT M DICALE ET SA FACTURATION EN SOINS DE SUITE ET DE R ADAPTATION MINIST RE DU TRAVAIL DE L EMPLOI ET DE LA SANT GUIDE M THODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVIT M DICALE ET SA FACTURATION EN SOINS DE SUITE ET DE R ADAPTATION Date de publication octobre 2011 Directeur de la publication Fran ois Carayon R dactrice en chef Catherine Baude R alisation bureau de la politique documentaire 14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP t l 01 40 56 45 44 Le pr sent guide est l annexe de l arr t du 30 juin 2011 relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant publics ou priv s ayant une activit en soins de suite et de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions d finies aux articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique arr t lt PMSI SSR gt Il annule et remplace le Guide m thodologique de production des r sum s hebdomadaires standardis s et des fichiers associ s PMSI Soins de suite et de r adaptation Bulletin officiel sp cial n 2010 2 bis Des informations compl mentaires sont disponibles sur le site Internet de l Agence technique de l information sur l hospitalisation ATIJ dans le Guide de lecture et de codage de la Classification commune
48. appeler que le directeur est responsable des informations transmises r glementairement l ext rieur de l tablissement de sant que le r glement int rieur du d partement ou du service de l information m dicale approuv commission m dicale d tablissement et par le conseil d administration est de nature fixer les responsabilit s de chacun des acteurs services administratifs m decin responsable de l information m dicale m decins responsables des soins 6 CONSERVATION DES FICHIERS Le m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement sauvegarde le fichier de RHS qui est la source du fichier de RHA et assure la conservation de la copie produite La dur e de conservation de tous les fichiers non anonymes et anonymes d activit et de facturation constitu s au titre d une ann e est de cinq 215 La table de correspondance entre les num ros administratifs de s jour et les num ros de s jour en SSR lorsqu ils diff rent et le cas ch ant le fichier HOSP FACT se reporter au point 1 du chapitre doivent tre conserv s pendant le m me temps Ne pas confondre la dur e de conservation de ces fichiers avec celle du dossier m dical _ 26 DEUXI ME PARTIE I HI RARCHISATION ET CODAGE DE LA MORBIDIT DANS LE R SUM HEBDOMADAIRE STANDARDIS 1 D FINITIONS La morbidit est renseign e dans le r sum hebdomadaire standardi
49. ardiaque globale est admis en SSR dans les suites de cet pisode apr s stabilisation de son tat Il a b n fici d une surveillance et de la poursuite des soins m dicaux quilibration du traitement Hi rarchisation Codage FPP soins m dicaux et surveillance FPP 751 88 Autres formes pr cis es de MMP d me pulmonaire soins m dicaux non class es ailleurs il fibrillation auriculaire MMP 111 0 Cardiopathie hypertensive DAS cardiopathie hypertensive avec avec insuffisance cardiaque congestive insuffisance cardiaque 148 Fibrillation et flutter auriculaires 1 Code national tendu _ 44 Apr s un s jour en MCO pour d compensation d un diab te insulinod pendant un patient t hospitalis en SSR en raison des difficult s quilibrer son traitement Il est par ailleurs porteur d une cardiopathie isch mique et d une presbyacousie Hi rarchisation Codage FPP soins m dicaux FPP Z 51 88 Autres formes pr cis es de MMP ulc re duod nal soins m dicaux sans objet MMP 10 9 Diab te sucr insulino DAS cardiopathie isch mique d pendant sans complication sans objet DAS 125 5 Myocardiopathie isch mique La FPP est cod e Z51 88 car les soins ont essentiellement port sur l quilibre de l insulinoth rapie La cardiopathie isch mique dont le traitement est poursuivi est un DAS En revanche le d ficit auditif n
50. bral d embolie des art res c r brales Semaines de r adaptation FPP r adaptation FPP 750 8 Soins impliquant d autres MMP h mipl gie spastique moyens de r ducation infarctus c r bral par embolie sylvienne MMP G81 1 H mipl gie spastique 163 4 Infarctus c r bral d une embolie des art res c r brales Un patient a t pris en charge en SSR pour r ducation d une h mipl gie flasque r cente par infarctus c r bral d une thrombose de l art re sylvienne gauche par ailleurs diab te non insulinod pendant et hypertension art rielle primitive Hi rarchisation Codage FPP r ducation FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP h mipl gie flasque MMP G81 00 H mipl gie flasque r cente infarctus c r bral embolie sylvienne persistant au del de 24 heures i DAS diab te hypertension art rielle 163 3 Infarctus c r bral d thrombose des art res c r brales DAS E11 5 Diab te sucr non insulino d pendant avec complications vasculaires 110 Hypertension art rielle essentielle primitive 1 Code national tendu Soins apr s amputation d un membre 897 Un patient subi une amputation d un membre inf rieur raison d une art riopathie oblit rante Dans un premier temps l essentiel des soins a concern les pansements du moignon et la surveillance de la cicatrice Cell
51. bstitut lorsque le patient y b n ficiera d hospitalisation domicile HAD est cod e comme un transfert si PHAD appartient selon le cas une autre entit juridique ou une autre entit g ographique Code 0 Transfert provisoire pour ou apr s r alisation d un acte Voir plus loin le point 3 Prestations inter tablissements de ce chapitre Code 6 Domicile Le patient retourne son domicile personnel ou son substitut se reporter au mode d entr e domicile Code9 D c s Le patient est d c d dans l unit m dicale O Destination si le mode de sortie le n cessite son codage pr cise cas de sortie par mutation ou par transfert d finitif ou provisoire Code 1 Vers une unit de MCO Code 2 Vers une autre unit de SSR Dans le cas d un patient en hospitalisation compl te sorti puis r admis le m me jour calendaire lorsque l unit m dicale de r admission est diff rente de celle de sortie le mouvement enregistr entre les deux est une mutation et la destination est cod e 2 Code 3 Vers une unit de soins de longue dur e Code 4 Vers une unit psychiatrie Code 6 Vers l hospitalisation domicile 7 i A sa sortie de SSR le patient est pris en charge par une structure d hospitalisation domicile 10 cas de sortie vers le domicile 7 2 8 Code 7 Vers une structure d h bergement m dicosociale Lorsqu au terme de son hospital
52. c les services de sant pour d autres conseils et avis m dicaux non class s ailleurs Usage exceptionnel sauf Z71 0 Cat gorie 776 Sujet ayant recours aux services de sant dans d autres circonstances Usage exceptionnel sauf Z76 1 et Z76 2 Cat gorie Z93 Stomies La cat gorie Z93 est une rubrique de soins de stomie On l emploie pour le codage des soins courants tels qu effectu s ou effectuables domicile soins quotidiens d hygi ne 8 4 Se reporter qui 2 t crit plus haut propos des cat gories 708 et 709 36 changements de poche changements de canule de trach ostomie Elle s oppose la cat gorie Z43 se reporter supra la pr sentation de celle ci 4 EXEMPLES DE HI RARCHISATION ET DE CODAGE DE LA MORBIDIT R ducation et r adaptation d une h mipl gie Un patient a t pris en charge en SSR pour une h mipl gie spastique due un infarctus c r bral par embolie sylvienne Dans un premier temps l essentiel des soins port sur la r ducation physique puis sur la r adaptation du patient son environnement personnel r apprentissage des gestes de la vie quotidienne Hi rarchisation Codage Semaines de r ducation FPP r ducation physique FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP h mipl gie spastique MMP G81 1 H mipl gie spastique infarctus c r bral embolie sylvienne 163 4 Infarctus c r
53. ce syst me qui est mesur e cotations voir ci dessus 2 5 COMPORTEMENT Il inclut une action l interaction sociale d finie comme la capacit s entendre et participer avec les autres des situations sociales ou th rapeutiques assurer ses besoins propres en m me temps que ceux des autres 1 Ind pendance compl te ou modifi e Se conduit de fa on appropri e avec les membres de l quipe de soins les autres patients et les membres de sa famille dans la plupart des cas OU peut prendre plus de temps que la normale pour s ajuster des situations sociales OU peut avoir besoin de m dications pour garder le contr le 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision O une surveillance en cas de situations inhabituelles ou stressantes 3 Assistance partielle Ne se conduit de fa on appropri e qu une partie du temps n cessite parfois des interventions voire des n gociations ou des restrictions 4 Assistance totale Se conduit le plus souvent de fa on inappropri e n cessite des restrictions Exemples de conduites sociales inappropri es crises de col re intempestives langage excessif grossier violent rires et pleurs excessifs violences physiques attitude tr s renferm e ou sans interaction Remarque la d mence ou toute autre affection mentale du patient devra faire l objet d une description particuli re dans le cadre du recueil de la morbidit l aide d un ou
54. chaque s jour 1 ne doit alors exister qu un seul couple num ro s jour administratif num ro de s jour SSR Les RHS de patients distincts doivent comporter des num ros de s jour SSR distincts Les RHS d un m me patient correspondant des s jours distincts doivent comporter des num ros de s jour SSR distincts Dans le cas d un s jour donn les RHS produits constituent un ensemble d enregistrements jointifs poss dant tous le m me num ro de s jour SSR Le num ro de s jour SSR doit changer en cas de changement de type d hospitalisation voir infra ce qui concerne cette information Chaque s jour correspond un seul type d hospitalisation compl te y compris de semaine partielle de jour ou de nuit ou en s ances Il est rappel que dans le cadre de l hospitalisation compl te la pr sence des patients est continue hors permission Pour les autres types d hospitalisation les s jours peuvent recouvrir des pr sences discontinues par exemple hospitalisations de jour les mardi et vendredi de chaque semaine dues 2 Arr t du 30 juin 2011 relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant publics ou priv s ayant une activit en soins de suite ou de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions d finies aux articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique
55. contr le du m decin responsable de l information m dicale Elle est r alis e par le m me logiciel GENRHA qui est l origine du r sum hebdomadaire anonyme se reporter au point 2 2 du chapitre I Les contenus et formats des fichiers FICHCOMP et FICHCOMPA sont donn s dans le Manuel d utilisation de t l chargeable sur le site Internet de l ATIH Le fichier FICHCOMPA est transmis l agence r gionale de sant 21 TRANSMISSION CHAINAGE ANONYME CONFIDENTIALIT E QUALITE ET CONSERVATION DES INFORMATIONS 1 TRANSMISSION DES INFORMATIONS Conform ment aux articles L 6113 8 et R 6113 10 du code de la sant publique et l arr t du 30 juin 2011 les tablissements de sant publics et priv s transmettent l agence r gionale de sant les fichiers de donn es d activit et de facturation anonymes tablissements de sant publics et priv s financ s par dotation annuelle fichiers de RHA et de SSRHA et FICHCOMPA auxquels s ajoute un fichier nomm qui r unit les informations sur la prise en charge des patients par l assurance maladie enregistr es dans et le fichier de chainage anonyme voir ci dessous tablissements de sant priv s financ s par l OQN fichiers de RHA de SSRHA et de RSFA La transmission volue en 2011 d une p riodicit trimestrielle vers une p riodicit bimestrielle La p riodicit bimestri
56. ctus ant roseptal du myocarde sans objet DAS diab te non insulinod pendant En revanche la maladie asthmatique stable non trait e n est pas un DAS 2 Un patient atteint d une art riopathie oblit rante des membres inf rieurs a t amput du membre inf rieur gauche Au cours de la semaine consid r e il a b n fici de pansements du moignon De plus il a pr sent une infection urinaire basse FPP pansement MMP amput du membre inf rieur gauche art riopathie DAS infection urinaire basse elle t prise charge diagnostic et traitement elle est donc un DAS Les DAS sont cod s au moyen de 10 Tous les chapitres y compris le chapitre XX Causes externes de morbidit et de mortalit codes V W X Y peuvent tre utilis s 2 CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA CIM 10 2 1 R GLES G N RALES La dixi me r vision de la Classification internationale des maladies CIM 10 de l Organisation mondiale de la sant OMS est l ouvrage de r f rence pour le codage de la morbidit dans le RHS Sa table analytique chapitres est divis e cat gories dont les codes alphanum riques sont constitu s de trois caract res La majorit des cat gories est subdivis e en souscat gories cod es avec quatre caract res on parle de cat gories non vides Pour le recueil d informations du PMSI la r gle est de coder avec quatre caract res chaq
57. d un acte m dicotechnique ou d une autre prestation e s jour du patient en dure au maximum 2 journ es civiles pas plus d une nuit pass e hors de A Dans ces conditions le s jour en A n est pas clos administrativement 1l est suspendu En d autres termes la r alisation de l acte en B intervient sans interruption de l hospitalisation en A 3 2 DESCRIPTION DU DISPOSITIF On distinguera le cas g n ral et celui de certaines s ances 10 Des informations sur sont disponibles sur le site Internet de l ATIH _ 16 3 2 1 Cas g n ral 1 L unit m dicale de SSR demandeuse A Elle fait figurer dans le RHS prestation effectu e notamment le code du ou des actes s il s agit d actes inscrits la Classification commune des actes m dicaux ou au Catalogue des activit s de r ducation r adaptation et le code Z75 80 Sujet adress dans un autre tablissement pour r alisation d un acte en position de diagnostic associ pour signaler qu une prestation a t r alis e dans un autre tablissement Journ es de pr sence se reporter au point 2 1 3 transfert provisoire Il ne doit tre produit qu un seul RHS englobant la p riode de suspension de l hospitalisation l exception des circonstances suivantes l tablissement peut tre amen r aliser deux RHS pr et postprestation soit en raison de contraintes dues son syst me d inf
58. de facturation Le recueil se doit d tre continu et exhaustif de telle sorte qu intervalles r guliers les informations enregistr es puissent tre rassembl es en vue de leur transmission Ce recueil ne couvre l activit de consultation et de soins externes de SSR r alis e dans les tablissements de sant ni les actes r alis s par les intervenants de SSR pour des patients hospitalis s dans un autre champ de soins m decine chirurgie obst trique et odontologie psychiatrie Pour chaque patient toute prise en charge en hospitalisation en SSR donne lieu un recueil d informations Ce recueil d bute l enregistrement d un s jour administratif dans le syst me d information L enregistrement de l activit est ensuite r alis par semaine calendaire au moyen du r sum hebdomadaire standardis RHS Ce rythme de description de l activit est motiv par une dur e de prise en charge en SSR pouvant s tendre sur une longue p riode et tabli la demande des professionnels pour faire tat de l volution des patients Pour les tablissements priv s financ s par OQN les r gles de d finitions des s jours s appliquent aussi au syst me de facturation de fa on permettre le couplage des RHS avec les r sum s de facturation Les informations contenues dans le RHS constituent un r sum normalis et cod conforme au contenu du dossier m dical du patient Le
59. des actes m dicaux CCAM dans le Manuel de groupage PMSI Soins de suite et de r adaptation Bulletin officiel sp cial n 2011 1 bis e dans le volume 2 de la Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes dixi me r vision 10 OMS d Il est en outre conseill de se reporter en tant que de besoin aux textes officiels cit s dans ce guide codes de la sant publique et de la s curit sociale autres textes l gislatifs et r glementaires circulaires et instructions LE PMSI EN SOINS DE SUITE DE R ADAPTATION La description de l activit m dicale dans le cadre du programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI en soins de suite et de r adaptation des tablissements de sant publics et priv s repose sur le recueil syst matique de donn es m dicales d mographiques et de prise en charge minimales et normalis es Ce recueil s inscrit dans la logique des dispositions des articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique qui s appliquent aux tablissements de sant publics et priv s en mati re d analyse de leur activit Le recueil de donn es relatives l activit des tablissements de sant en soins de suite et de r adaptation SSR a t institu en juillet 1998 pour les tablissements publics et priv s dont l activit de SSR est financ e par dotation globale DGF arr t du 29 juil
60. e de radioth rapie et de chimioth rapie Les r gles suivantes s appliquent lorsque le patient est transf r provisoirement dans un tablissement ou dans une unit m dicale B appartenant au champ de MCO pour la r alisation d une s ance de dialyse r nale de radioth rapie ou de chimioth rapie 1 L unit de SSR demandeuse Lorsque la prestation de B est une s ance de dialyse r nale de radioth rapie ou de chimioth rapie pour tumeur ou pour maladie non tumorale B facture la s ance comme si le patient tait hospitalis dans ses murs et non A En d autres termes B ne facture pas la s ance mais Assurance maladie En cons quence la s ance de dialyse r nale de radioth rapie ou de chimioth rapie ne figure pas dans le RHS puisque n en assure pas la charge financi re Les ventuelles sp cialit s pharmaceutiques consomm es au cours des s ances effectu es en B ne sont pas enregistr es dans le fichier FICHCOMP de A 2 L tablissement de sant de MCO prestataire B se reporter au guide m thodologique de production des informations propre au champ MCO accessible sur le site Internet de 18 PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES LA FACTURATION DE L ACTIVIT EN SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION Le dispositif de production de traitement et de transmission des informations des tablissements de sant d crit dans l arr t du 30 juin 2011 dit arr
61. e ci s est secondairement infect e Ult rieurement t proc d la mise en place et l adaptation d une proth se de la jambe suivie de r ducation la marche Hi rarchisation Codage Soins locaux de cicatrisation FPP pansements postop ratoires MMP amput d une jambe art riopathie des membres inf rieurs Infection du moignon FPP soins locaux MMP infection du moignon sans objet 1 Adaptation de proth se FPP adaptation de proth se MMP amput d une jambe art riopathie des membres inf rieurs R ducation FPP r ducation la marche MMP porteur d une proth se de membre inf rieur sans objet FPP Z48 0 Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux MMP 789 5 Absence acquise d un membre inf rieur au niveau du genou ou au dessous 170 2 Ath roscl rose des art res distales FPP Z48 0 Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux MMP T87 4 Infection d un moignon d amputation sans objet 1 FPP 744 1 Mise en place et ajustement d une jambe artificielle totale partielle MMP 789 5 Absence acquise d un membre inf rieur au niveau du genou ou au dessous 170 2 Afh roscl rose des art res distales FPP 450 1 Autres th rapies physiques MMP 797 1 Pr sence d un membre artificiel complet partiel sans objet n est pas l art
62. e de son habillage du bas du corps une assistance partielle n a t n cessaire que pour les chaussettes et les chaussures e la cotation pour le haut du corps est 1 la cotation pour le bas du corps est 3 Il faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re d habillage la cotation est donc ici 3 2 Quelle cotation utiliser lorsque le patient est confront la mise en place d un dispositif tel que corset serre corps bas ou bandes de contention veineux collier cervical ceinture lombaire Jeur mise en place est cot e 1 lorsque le patient l assume totalement elle est cot e 2 dans tous les autres cas quel que soit le niveau de l aide supervision ou arrangement assistance partielle ou totale 3 2 D PLACEMENT ET LOCOMOTION 1 Une patiente marche en terrain plat petits pas avec un d ambulateur sans surveillance Pour descendre les escaliers elle d tre accompagn e par un soignant qui lui tient le bras 524 Cette patiente n cessit un accompagnement avec contact physique pour descendre les escaliers locomotion autonome en terrain plat est cot e 1 _l assistance pour l utilisation des escaliers est cot e 3 Il faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re de d placement la cotation est donc 161 3 2 Un patient utilise un fauteuil roulant eu besoin pour passe
63. e la vie quotidienne et de nombreux exemples destin s faciliter l enregistrement des informations l Arr t relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant publics ou priv s ayant une activit en soins de suite ou de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions d finies aux articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique arr t PMSI SSR IV SOMMAIRE PREMI RE PARTIE PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVIT EN SOINS DE SUITE ET DE 4 0420 141 0 1 1 CONDITIONS DE PRODUCTION DES INFORMATIONS D ACTIVIT sente 1 2 CONTENU DU RECUEIL 2 2 1 LE R SUM HEBDOMADAIRE STANDARDIS 2 2 1 1 Informations constantes durant le s jour 3 2 1 2 Informations propres l unit m dicale et aux mouvements du 6 2 1 3 Informations hebdomadaires relatives la prise en charge du patient 10 2 2 LE R SUM HEBDOMADAIRE ANONYME 14 2 3 FORMATS DES R SUMES RTS ne 15 3 PRESTATIONS INTER TABLISSEMENTS eee 15 3 1 a E E E UT 15 3 2 DESCRIPTION DU DISPOSITIF 15 32 Cas g n ral
64. e s jour NAS un num ro anonyme ce fichier est transmis au m decin responsable de l information m dicale lorsque NAS et num ro de s jour SSR sont diff rents le m decin responsable de l information m dicale produit un fichier qui fait correspondre chaque NAS le num ro de s jour SSR la jonction de ce fichier avec celui transmis par les services administratifs cr e pour chaque s jour une relation entre NAS num ro de s jour SSR et num ro anonyme e lors de l anonymisation des enregistrements contenant le num ro de s jour SSR ou le NAS RHS et FICHCOMP un lien est ainsi tabli entre l enregistrement anonymis et le num ro anonyme 3 1 1 Cr ation du num ro anonyme du patient La premi re tape consiste en la cr ation du num ro anonyme par les services administratifs de l tablissement de sant bureau des admissions ou des frais de s jour partir de variables identifiantes num ro d assur social num ro d ouvrant droit date de naissance et sexe Ces variables sont pr sentes dans le fichier VID HOSP d crit au point 2 1 du chapitre La cr ation du num ro anonyme utilise un module logiciel fourni par nomm module d anonymisation et de gestion des informations de chainage MAGIC MAGIC contient une fonction d occultation des informations nominatives FOIN cr e la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s valid e par la Commi
65. edi jeudi vendredi samedi dimanche Dans le cas de l hospitalisation de nuit la journ e cod e lt 1 gt la journ e de pr sence est celle qui pr c de la nuit Exemple hospitalisation de nuit du 15 au 16 mars la journ e du 15 mars est cod e 1 celle du 16 est cod e lt gt Le jour d entr e dans une unit m dicale de SSR est toujours cod lt 1 gt quels que soient le mode d entr e et la provenance Le jour de la sortie d une unit m dicale de SSR vers le domicile personnel ou son substitut est cod 1 Le jour de sortie d une unit m dicale de SSR par mutation vers une autre unit m dicale de SSR de la m me entit juridique s agissant des tablissements de sant publics ou de la m me entit g ographique s agissant des tablissements de sant priv s n est pas enregistr comme une journ e de pr sence dans l unit de d part en revanche il est enregistr comme une journ e d entr e dans l unit receveuse j Se reporter la note 5 9 4 4 On ne confondra pas journ e de pr sence et journ e factur e La journ e de pr sence est une notion propre au recueil d informations du PMSI Les journ es factur es ob issent aux r gles propres la facturation circulaire n DHOS F4 2009 319 du 19 octobre 2009 Le jour de sortie d une unit m dicale de SSR par transfert d finitif vers une autre unit m dicale de SSR d
66. elle s applique compter de l activit du deuxi me semestre de l ann e 2011 La transmission est cumulative Les obligations en mati re de transmission ne sont consid r es comme satisfaites que lorsque les donn es ont t valid es par l tablissement de sant producteur La transmission s effectue par une m thode de t l transmission s curis e agr e par les services de l tat suivant une proc dure d crite dans la circulaire DHOS E3 n 187 du 22 avril 2004 relative l organisation des droits d acc s la plate forme d change PMSI 2 PRINCIPE DU CHAINAGE ANONYME Un chainage anonyme des recueils d informations du PMSI est mis en uvre depuis 2001 circulaire DHOS PMSI 2001 n 106 du 22 f vrier 2001 permet de relier entre elles les hospitalisations d un m me patient o qu elles aient lieu secteur public ou priv soins de suite et de r adaptation m decine chirurgie obst trique ou odontologie hospitalisation domicile ou psychiatrie Le chainage anonyme repose sur la cr ation d un num ro anonyme propre chaque patient au moyen d un module logiciel fourni par l Agence technique de l information sur l hospitalisation ATIH qui utilise trois variables le num ro d assur social num ro d ouvrant droit la date de naissance et le sexe Les hospitalisations d une m me personne peuvent ainsi tre reconnues et lt chain es gt mais est impossible
67. es fichiers de RSF et de RHS sont soumis au logiciel AGRAF SSR qui int gre la fonction FOIN AGRAF SSR Se reporter au point 2 2 du chapitre Se reporter au point 1 du chapitre 24 assure la production des fichiers anonymes relatifs l activit et sa facturation RHA SSRHA RSFA et du fichier de chainage Ainsi comme dans les tablissements financ s par DGF de mani re concomitante son anonymisation chaque recueil anonyme RHA et RSFA se voit attribu le num ro anonyme propre au patient Le fichier de chainage qui ne contient ni donn e m dicale ni donn e de facturation associe chaque num ro anonyme un num ro d index galement pr sent dans les recueils anonymes 3 3 TRAITEMENTS R ALIS S SUR LA PLATEFORME PMSI D s la r ception des fichiers anonymes par la plateforme d change PMSI avant d effectuer les traitements d exploitation des donn es la fonction FOIN est appliqu e une deuxi me fois Il est ainsi calcul un second num ro anonyme diff rent du num ro anonyme pr sent dans l tablissement Lors de la cr ation du second num ro anonyme un nouveau num ro d index est cr entrainant la rupture entre le num ro anonyme final et les donn es d amont Les fichiers transmis l agence r gionale de sant ne contiennent que le second num ro anonyme 4 CONFIDENTIALIT Les donn es recueillies dans le cadre du PMSI sont prot g es par le secret profession
68. es urgences On utilise le code lt 5 gt de provenance lorsque le patient t admis SSR directement sans hospitalisation pr alable unit d hospitalisation de courte dur e comprise depuis une structure d accueil des urgences qu elle soit celle de l tablissement de SSR ou celle d un autre tablissement Code 7 En provenance d une structure d h bergement m dicosociale NB lorsqu un vient d une structure d h bergement m dicosociale et passe par une structure d accueil des urgences 1 faut privil gier le code de provenance lt 5 gt aux d pens du code 7 Lorsqu un patient est hospitalis en SSR directement depuis son domicile personnel l exclusion d une structure d h bergement m dicosocial le code du mode d entr e est 8 il n est pas saisi de code de provenance Date de sortie de l unit m dicale jour mois et ann e Cette information doit figurer au moins dans le RHS correspondant la semaine au cours de laquelle lieu la sortie de l unit m dicale quel qu en soit le mode Mode de sortie de l unit m dicale Au sein de la notion g n rale de transfert au sens des codes de la s curit sociale et de la sant publique le PMSI distingue la mutation et le transfert Le mode de sortie de est cod selon la nomenclature suivante To 2 tablissement avec h bergement relevant du code de l action sociale
69. et des familles Par exemple tablissement d h bergement pour personnes g es EHPA logement foyer pour personnes g es maison de retraite section de cure m dicale tablissement d h bergement pour enfants ou adultes handicap s 9 Avant son hospitalisation en SSR le patient tait pris en charge par une structure d hospitalisation domicile Code 6 Mutation Le patient sort vers une autre unit m dicale appartenant la m me entit juridique s agissant des tablissements de sant publics la m me entit g ographique s agissant des tablissements de sant priv s Une sortie de SSR vers le domicile ou son substitut lorsque le patient y b n ficiera d hospitalisation domicile HAD est cod e comme une mutation si l HAD appartient selon le cas la m me entit juridique ou la m me entit g ographique Dans le cas d un patient en hospitalisation compl te sorti puis r admis le m me Jour calendaire lorsque l unit m dicale de r admission est diff rente de celle de sortie deux RHS sont produits et le mouvement enregistr entre les deux est une mutation Code 7 Transfert d finitif Le patient sort vers une autre entit Juridique pour les tablissements de sant publics une autre entit juridique ou une autre entit g ographique de la m me entit juridique pour les tablissements de sant priv s Une sortie de SSR vers le domicile ou son su
70. gnificatifs s il y a lieu On consid re comme un diagnostic associ significatif DAS toute affection coexistant avec la morbidit principale ayant b n fici d une prise en charge effective au cours de la semaine dans l unit m dicale Les d finitions et les r gles de codage de la morbidit principale et des DAS sont d taill es dans le chapitre I de la deuxi me partie de ce guide Actes m dicaux Tout acte m dicotechnique r alis au cours de la semaine dans le cadre de l hospitalisation quel que soit le m decin qui le r alise doit tre enregistr dans le RHS Les actes doivent figurer dans le RHS sous forme cod e selon la plus r cente version en vigueur de la Classification commune des actes m dicaux La CCAM est t l chargeable sur le site Internet de Assurance maladie Ses r gles d utilisation sont indiqu es dans un Guide de lecture et de codage publi au Bulletin officiel et t l chargeable sur le site Internet de l Agence technique de l information sur l hospitalisation ATIH Le codage d un acte avec la CCAM associe les informations suivantes son code principal sept caract res phase presque toujours lt 0 gt seul un petit nombre d actes connaissent une r alisation en phases distinctes l activit le nombre de r alisations de lacte pendant la semaine Il est aussi possible d enregistrer la date de r alisation de
71. gorie 730 Prise en charge d une contraception usage exceptionnel sauf 730 3 730 9 Cat gorie Z31 Mesures procr atives usage exceptionnel Exemple conseils pour la procr ation aux myopathes aux diab tiques Z31 5 et Z31 6 Cat gorie 735 Surveillance d une grossesse haut risque Elle est destin e au codage des surveillances de grossesses non normales risque haut ou non Cat gorie Z42 Soins de contr le comprenant une op ration plastique Elle permet le codage des semaines comportant ou faisant suite une intervention de chirurgie reconstructrice y compris la surveillance de l expansion cutan e par 6 i Mais un bilan distance d une intervention chirurgicale effectu e un mois six mois un auparavant se coderait 708 0 ou 709 0 34 Exemples suite une chirurgie d escarre fessi re 742 2 Soins de contr le comprenant op ration plastique d autres parties du tronc suite une greffe de moignon d un membre inf rieur 742 4 Soins de contr le comprenant une op ration plastique des extr mit s inf rieures Cat gories Z43 Z46 Surveillance de stomies Mise en place et ajustement de proth ses et autres appareils La cat gorie Z43 est une rubrique de soins de stomie Elle comprend des soins m dicaux ponctuels incluant la fermeture de la stomie Elle inclut des soins li s certaines complications
72. graphique 14 Suite synth tique de RHA 15 R sum hebdomadaire anonyme ssssss 11111111111eeessss 14 Supervision 45 8 25 Surveillance HANSMISSION 21 traitement 33 R sum hebdomadaire standardis postop ratoire postinterventionnelle 34 champ de production 2 Suspicion confirm e de maladie de l sion 33 25 CONTENU 2 T iaai S 14 R sum standardis de facturation 18 Trach ostomie ssssrsssmenisnsdtiisnunrss 34 36 25 Traction suspension 34 R sum standardis de facturation 19 Traitement surveillance conservation Transfert transmission journ e de pr sence RHA Voir R sum hebdomadaire anonyme pour r alisation d un acte RAS ss Voir R sum hebdomadaire standardis PIOVISOITE RSE sineren Voir R sum standardis de facturation Transferts d pendance Voir R sum standardis de facturation anonyme Transmission des informations Travail m decine du S Type d activit 2 SAE Voir Statistique annuelle des tablissements de sant d autorisati
73. harges motiv es par des actes th rapeutiques radioth rapie chimioth rapie transfusion Exemples chimioth rapie pour tumeur Z51 1 autres chimioth rapies d s lors que l affection trait e n est pas une tumeur Z51 2 le mot chimioth rapie dans la CIM 10 le sens de lt traitement par des moyens chimiques 8 souscat gorie 751 3 ne tiendra pas compte de l indication sans mention de diagnostic gt entre parenth ses Elle est li e l esprit g n ral du chapitre de la CIM 10 et elle est sans cons quence pour le codage 751 3 des extensions transfusion sanguine 751 30 aph r se sanguine 751 31 soins palliatifs 751 5 Cat gorie Z53 Sujets ayant recours aux services de sant pour des actes m dicaux sp cifiques non effectu s La cat gorie Z53 permet le codage des circonstances dans lesquelles les soins envisag s ne peuvent tre effectu s le mot acte de l intitul doit tre lu avec l acception tendue de prestation de soins prise en charge Exemples contre indication la r ducation 753 0 sortie contre avis m dical Z53 2 Cat gorie Z54 Convalescence r server aux cas de convalescence au sens strict du terme sans soins actifs particuliers Cat gorie Z70 Conseils relatifs aux attitudes comportement et orientation en mati re de sexualit Cat gorie Z71 Sujets en contact ave
74. haustif et le format du RHA sont d crits sur le site Internet de l ATIH GENRHA et AGRAF SSR produisent galement partir des RHA une synth se nomm e suite synth tique de RHA SSRHA Le format de la SSRHA figure dans les manuels d utilisation GENRHA et AGRAF SSR t l chargeables sur le site Internet de Les fichiers de et de SSRHA sont transmis l agence r gionale de sant 23 FORMATS DES R SUM S La description des formats informatiques des r sum s d activit est disponible sur le site Internet de l ATIH Les dates partir desquelles ces formats sont obligatoires et leur p riode de validit sont galement indiqu es Les tablissements de sant doivent veiller au strict respect de ces normes et formats faute de quoi les donn es ne pourraient pas tre prises en compte lors des diff rents traitements 3 PRESTATIONS INTER TABLISSEMENTS 3 1 D FINITION On d signe par prestation inter tablissement une circonstance dans laquelle un tablissement de sant a recours au plateau technique ou aux quipements d un autre tablissement de sant pour assurer aux patients des soins ou des examens qu il ne peut pas effectuer lui m me On parle de prestation inter tablissement dans les conditions suivantes un patient est provisoirement transf r d un tablissement de sant demandeur A vers un tablissement de sant prestataire B pour la r alisation
75. himioth rapie Hi rarchisation Codage Pr paration FPP pr paration une chimioth rapie FPP 751 4 Soins pr paratoires pour MMP cancer du sein traitement ult rieur non class s ailleurs sans objet MMP 50 2 Tumeur maligne du quadrant sup ro interne du sein sans objet Surveillance apr s chimioth rapie FPP surveillance apr s chimioth rapie FPP 708 2 Examen de contr le apr s MMP cancer du sein chimioth rapie pour tumeur maligne sans objet MMP 50 2 Tumeur maligne du quadrant sup ro interne du sein sans objet Survenue d une affection aig e intercurrente Un patient amput du membre inf rieur gauche en raison d une art riopathie oblit rante est hospitalis pour pansement du moignon Au cours du s jour 1 a pr sent une py lon phrite qui a mobilis l essentiel des soins pendant deux semaines au cours desquelles les pansements du moignon ont t poursuivis Hi rarchisation Codage FPP diagnostic et traitement d une affection FPP ZAIGU aig e MMP N10 N phrite tubulo interstitielle MMP py lon phrite aig e aig e AE sans objet AE sans objet DAS amputation art riopathie des membres DAS Z89 5 Absence acquise de membre inf rieurs inf rieur au niveau du genou ou au dessous 170 2 Ath roscl rose des art res distales 49 Une patiente est hospitalis e pour une r ducation apr s mise en place
76. ion de nuit journ e de pr sence 10 HOSPEPMST ennemis 23 I 45 Index num ro d du chainage anonyme 23 24 Indicateur de premi re derni re semaine du s jour 14 INSEE code d pays ss serres Intervenant cat gorie Intervention chirurgicale 5 J Journ e de Pr sence ss sise 10 hospitalisation de 10 mutation transfert Locomotion 13 47 51 M MAGIE 22 Manifestation morbide principale 12 27 code non utilisable 30 Mat riel d ost osynth se ablation 34 M dicosocial h bergement 10 Voir Manifestation morbide principale Mode de sortie Morbidit principale Journ e sessussserrnseeistmrnne 10 N Naissance date 5 Nombre de r alisations acte de r ducation r adaptation LI 13 Nombre de r alisations acte m dical 12 2 19 Nuit hospitalisation de journ e de 1
77. ion est 4 la fin de semaine malgr son mutisme il participe bien aux soins Il faut juste une supervision la cotation est 2 faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re de comportement la cotation est donc ici 4 3 5 2 Relation et communication 1 Un patient h mipl gique a des difficult s s exprimer l aide de mots Il n cessite une attention particuli re pour se faire comprendre au d but de la semaine 11 n utilise que des mots et des expressions simples 1 n cessite une aide fr quente pour trouver ses mots la cotation est 3 la fin de la semaine sa compr hension est bonne son expression un peu difficile n cessite parfois de le faire r p ter et de poser des questions la cotation est 2 faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re de communication la cotation est donc ici 3 2 Un patient traumatis cr nien a tabli pour communiquer avec le personnel soignant des gestes conventionnels simples clignements des paupi res pour oui et non gestes des mains etc La cotation est 3 _ 54 INDEX ALPHAB TIQUE A transfert provisoire pour la r alisation d un Acte m dical phase r alis dans un autre tablissement 15 transfert provisoire pour la r alisation d un 15 Activit d un acte
78. isation un patient retourne son domicile personnel l exclusion d une structure d h bergement m dicosocial le code du mode de sortie est 8 il n est pas saisi de code de destination Une absence provisoire du patient dite permission n est pas consid rer comme une sortie elle ne doit pas faire clore le s jour Dans son cas les dates d entr e et de sortie de m dicale UM indiqu es dans le RHS sont celles du d but et de la fin de l hospitalisation dans au cours de laquelle la permission eu lieu Sa dur e maximale est de quarante huit heures article R 1112 56 du code de la sant publique 2 1 3 Informations hebdomadaires relatives la prise en charge du patient 2 1 3 1 Informations administratives O Num ro de la semaine C est le num ro d identification de la semaine calendaire La premi re semaine de l ann e est celle qui contient le jour du 4 janvier norme ISO 8601 En hospitalisation compl te les num ros de semaines des RHS cons cutifs d un m me patient doivent tre continus En hospitalisation de jour en revanche par exemple il peut ne pas tre produit de RHS pour une semaine au cours de laquelle le patient n a jamais t pr sent sans que cela interrompe le s jour Journ es pr sence Chaque jour calendaire de pr sence effective en hospitalisation est cod 1 sinon 0 pour chaque jour de la semaine soit lundi mardi mercr
79. le ou gastrostomie le patient se l administre seul 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision pr sence suggestion stimulation O un arrangement mise en place d une proth se d une orth se ouvrir un r cipient couper la viande beurrer les tartines et verser les liquides requiert une aide pour ouvrir les r cipients couper la viande verser les liquides 3 Assistance partielle N cessite une assistance partielle pour au moins l une des trois actions OU lorsque le repas est administr par une autre voie parent rale ou gastrostomie le patient ne le g re que partiellement _ 49 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour au moins l une des trois actions OU lorsque le repas est administr par une autre voie parent rale ou gastrostomie le patient ne le g re pas 2 4 CONTINENCE Elle inclut deux actions contr le de la miction assurer un contr le complet et volontaire de la miction utiliser de l quipement ou des moyens n cessaires ce contr le contr le de la d f cation assurer un contr le complet et volontaire de la d f cation utiliser de l quipement ou des moyens n cessaires ce contr le 1 Ind pendance compl te ou modifi e Contr le compl tement la miction et la d f cation et n est jamais incontinent s il requiert un mat riel sp cifique qu il place utilise et nettoie seul n est jamai
80. let 1998 t tendu en juillet 2003 aux tablissements priv s dont la m me activit est financ e par objectif quantifi national OQN arr t du 25 juin 2003 Les modalit s pratiques de ce recueil avaient t d finies dans le Guide m thodologique de production des r sum s hebdomadaires standardis s PMSI Soins de suite ou de r adaptation publi au Bulletin officiel sp cial n 97 5bis remplac en 2009 par le Guide m thodologique de production des r sum s hebdomadaires standardis s et des fichiers associ s PMSI Soins de suite ou de r adaptation Bulletin officiel sp cial n 2009 2 bis puis en 2010 par le Guide m thodologique de production des informations relatives l activit m dicale et sa facturation en soins de suite et de r adaptation Bulletin officiel sp cial n 2010 2 bis Le pr sent guide annule et remplace ce dernier Les tablissements de sant publics et priv s en France m tropolitaine et dans les d partements d outre mer ayant une activit autoris e en soins de suite et de r adaptation quel que soit leur mode de financement sont tenus de produire et de transmettre l agence r gionale de sant dont 15 d pendent les fichiers issus du recueil de r sum s hebdomadaires standardis s Ce recueil couvre l activit d hospitalisation en SSR Les tablissements priv s financ s par OQN sont tenus de compl ter ce recueil par un extrait des informations
81. mipl gie spastique traumatisme cr nien d me MMP fracture engren e du col du f mur fracture engren e du col du f mur MMP porteur d une proth se de hanche AE fracture du col du f mur Pour coder l AE seuls les chapitres I XVII et de la CIM 10 sont utilisables Les listes des codes autoris s et non autoris s pour le codage de sont publi es dans le manuel de groupage du PMSI en SSR 12 CAS PARTICULIER LA SURVENUE D UNE AFFECTION En cas de survenue d une affection aig e au cours d une hospitalisation en SSR la finalit principale de prise en charge est indiqu e par la mention ZAIGU lorsque l affection remplit les deux conditions suivantes l affection aig e est apparue pendant le s jour en SSR elle a mobilis l essentiel de l effort de soins au cours de la semaine consid r e Exemple Une patiente est hospitalis e pour une r ducation d une proth se de hanche droite Au cours du s jour elle pr sente une pneumonie pneumocoque Le traitement de la pneumonie mobilise l essentiel des soins pour la semaine concern e La r ducation est poursuivie minima FPP ZAIGU MMP pneumonie pneumocoque sans objet Diagnostic associ significatif proth se de hanche la r ducation tant poursuivie la proth se est un DAS voir ci dessous 13 LES DIAGNOSTICS ASSOCI S SIGNIFICATIFS Est consid r
82. mps partiel de jour TA 04 et de nuit TA 05 s ances traitements et cures ambulatoires 19 Dans le cadre de l hospitalisation compl te la pr sence des patients est continue hors permission Pour les autres types d hospitalisation les s jours peuvent recouvrir des pr sences discontinues peut tre produit de RHS qu au titre d une semaine au cours de laquelle le patient t pr sent en hospitalisation i e une semaine comptant au moins une journ e de pr sence au sens du point 2 1 3 1 de ce chapitre En hospitalisation de jour par exemple 1l n est pas produit de RHS pour une semaine au cours de laquelle le patient n a jamais t pr sent sans que cela interrompe le s jour Le recueil d informations au cours d un s jour en SSR a lieu selon un rythme hebdomadaire calendaire du lundi au dimanche Ainsi chaque s jour donne lieu la production d au moins autant de RHS qu il a compt de semaines calendaires 2 CONTENU DU RECUEIL 2 1 LE R SUM HEBDOMADAIRE STANDARDIS Le RHS comporte des informations administratives et des informations relatives la prise en charge m dicale et param dicale du patient Parmi les premi res on distingue celles qui sont constantes au cours du s jour communes aux unit s m dicales fr quent es par le patient et celles qui sont propres chaque unit m dicale gt Les informations du RHS doivent tre conformes au contenu du
83. n position de FPP MMP ou en raison de leur caract re tr s impr cis Quelques uns par exemple B99 C80 D13 9 M24 3 auraient leur place aussi bien Le format de recueil pr voit une saisie jusqu 6 caract res Les tablissements ont de plus la possibilit d utiliser 2 caract res suppl mentaires en 7 et 8 positions L objet d un tel codage suppl mentaire doit tre conforme aux dispositions de la loi Informatique et libert s dans le groupe des codes p res interdits que dans celui des codes interdits parce que tr s impr cis gt c est en g n ral parce qu ils taient impr cis que des subdivisions ont t cr es et celles ci ont fait des codes 23 LE DOUBLE CODAGE DAGUE AST RISQUE Lorsque la CIM I0 offre la possibilit de coder une affection la fois en termes tiologiques code signal par une dague et de manifestation code signal par un ast risque Les deux codes doivent tre enregistr s dans le RHS Un code ast risque ne doit jamais tre saisi isol ment sans le code dague correspondant C est l index alphab tique de 10 volume 3 qui permet d identifier le plus compl tement les affections qui font l objet d un double codage dague ast risque La hi rarchisation habituelle place le code ast risque en position de manifestation morbide principale MMP et le code dague en position d affection tiologique Toutef
84. nancement DAF une unit m dicale correspond une ou plusieurs unit s fonctionnelles ayant une m me autorisation d activit de soins d crets n 2008 376 et n 2008 377 du 17 avril 2008 Dans les tablissements de sant financ s par objectif quantifi national elle correspond en r gle g n rale une discipline m dicotarifaire discipline de prestation L admission dans une unit m dicale d hospitalisation de SSR est le facteur d clenchant de la production du r sum hebdomadaire standardis RHS Tout s jour qui a donn lieu l enregistrement administratif d une admission dans une unit m dicale d hospitalisation de SSR entraine la production d un RHS au terme de chaque semaine dans l unit Lorsqu un patient fr quente plusieurs unit s m dicales au cours de la m me semaine il est produit pour la dite semaine autant de RHS que d unit s m dicales fr quent es Par hospitalisation on entend hospitalisation compl te dont l hospitalisation de semaine ou hospitalisation avec h bergement hospitalisation temps partiel de jour et de nuit et les s ances ou hospitalisation sans h bergement Par r f rence statistique annuelle des tablissements de sant SAE le champ de production d un RHS en SSR inclut les types d activit TA suivants hospitalisation compl te en fonctionnement permanent TA 03 et de semaine TA 20 hospitalisation te
85. nel articles L 1110 4 et R 4127 4 du code de la sant publique CSP article 226 13 du code p nal Le service ou d partement de l information m dicale qui organise le recueil la circulation et le traitement des donn es m dicales est plac sous la responsabilit d un m decin Son r le est pr vu par les articles R 6113 1 R 6113 8 du CSP Conform ment aux articles R 6113 1 et R 6113 4 du CSP les donn es recueillies pour chaque patient par le praticien responsable de la structure m dicale ou m dicotechnique ou par le praticien ayant dispens des soins sont transmises au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement La cr ation des fichiers et les traitements de donn es sont soumis l avis pr alable de la Commission nationale de l informatique et des libert s CNIL Les fichiers de RHS sont indirectement nominatifs au regard de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s En cons quence leur contenu ne peut tre port la connaissance que des seuls acteurs l galement ou r glementairement autoris s et des personnes travaillant sous leur responsabilit Dans les conditions pr vues l article L 1112 1 du CSP les m decins inspecteurs de la sant publique et les m decins conseils des organismes d assurance maladie ont acc s par l interm diaire du m decin responsable de l information m dicale aux r sum s de sortie dans
86. nier recours la cause de la douleur est saisie en tant qu affection tiologique Cat gorie Z47 Autres soins de contr le orthop diques La cat gorie Z47 est celle des soins faisant suite un acte sur locomoteur on retrouve dans son intitul la notion de lt soins de contr le gt i e soins faisant suite des soins ou un acte ant rieur rencontr e supra avec la cat gorie 742 ablation de mat riel d ost osynth se changement ou ablation d appareil d immobilisation Le code 747 8 comprend les changements de traction suspension Cat gorie Z48 Autres soins de contr le chirurgicaux La cat gorie Z48 est celle des soins postinterventionnels imm diats Par soins postinterventionnels on entend notamment la surveillance postop ratoire et celle qui fait suite un acte m dicotechnique tel une intervention par voie endoscopique ou endovasculaire et l imagerie interventionnelle 7 Pour le codage de la douleur on peut s aider outre de l index alphab tique des exclusions cit es pour la cat gorie 52 voir galement les codes G54 6 056 4 et la cat gorie R30 35 Cat gorie 749 Surveillance d une dialyse Cette cat gorie comprend la pr paration la dialyse 249 0 et la surveillance d un patient en cours de dialyse h modialyse 749 1 et dialyse p riton ale Z49 2 Cat gorie ZS1 Autres soins m dicaux La cat gorie 751 est destin e au codage des prises en c
87. ois dans certaines circonstances le code ast risque correspond Dans cette situation le code dague doit tre enregistr par convention tant que diagnostic associ voir l exemple 4 ci dessous Les symboles et ne doivent pas tre saisis seuls les codes le sont Exemples 1 Un patient a b n fici d une r ducation pour une polyn vrite diab tique diab te de type Finalit principale de prise en charge FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP G63 2 Polyn vrite diab tique E10 4 Diab te sucr insulinod pendant avec complications neurologiques 2 Un patient b n fici d une r ducation la suite d une fracture ferm e de l ischium est par ailleurs atteint d une n phropathie diab tique diab te de type D FPP 750 1 Autres th rapies physiques MMP S32 80 Fracture de parties autres et non pr cis es du rachis lombaire et du bassin sans objet DAS N08 3 Glom rulopathie au cours du diab te sucr E10 2 Diab te sucr insulinod pendant avec complications r nales 3 Un patient a b n fici dans le cadre d une d mence s nile de type Alzheimer d une prise en charge par un psychologue et un animateur exercices de m moire et de concentration FPP 750 8 Soins impliquant d autres moyens de r ducation MMP F00 1 D mence de la maladie d Alzheimer d but tardif G30 1 Maladie d Alzheimer d but tardif 4 Hospitalisation
88. on de l unit m dicale 6 S ance et prestation inter tablissement 17 d hospitalisation 6 Secret professionnel S jour administratif num ro U S jour en SSR num ro Semaine Unit m dicales irssi rE ea riis oiie 1 6 E E T E type d autorisation sionis 6 Signe dans un code M SOINS de controles seeiis cosis V SONUE VIDHOSP nm E 16 19 23 Z ZAIGU 28 elle gt 1 www orthographe lt recommandee info 25 gt 2 R PUBLIQUE FRAN AISE Premier ministre Direction de l information l gale et administrative DIRECTION DE L INFORMATION L GALE ADMINISTRATIVE 26 RUE DEsAIX 75727 PARIS CEDEX 15 ACCUEIL COMMERCIAL 01 40 15 70 10 2011 2 bis
89. ories non vides de la CIM 10 Par cat gorie non vide on d signe une cat gorie code trois caract res qui comporte des subdivisions quatre caract res souscat gories par exemple C25 tumeur maligne du pancr as Dans ce cas l emploi du code trois caract res ici C25 est interdit ce sont les codes C25 0 C25 9 des souscat gories qui doivent tre utilis s 2 2 2 Les codes ne devant pas tre utilis s pour le codage de l affection principale La 10 indique que certains de ses codes notamment les codes du chapitre Causes externes de morbidit et de mortalit codes V W X Y ne doivent pas tre utilis s pour le codage de l affection principale ou de la cause principale En cons quence ils ne sont pas utilisables pour le codage de la morbidit principale 2 2 3 Les codes p res interdits Par lt codes p res gt on d signe les codes originels de la CIM 10 b n ficiant d extensions nationales cr es pour les besoins du PMSI ou titre documentaire Les codes tendus qui en r sultent sont nomm s codes fils Il est d cid de ne plus autoriser les codes p res afin de disposer d un niveau de pr cision suffisant pour la qualit des donn es et pour les volutions de la classification SSR 2 2 4 Les codes interdits parce que tr s impr cis Certains codes entrainent le rejet du RHS erreur bloquante par la fonction groupage s ils sont mentionn s e
90. ormation soit en raison du retour du patient dans une unit m dicale UM diff rente de celle dont 11 tait parti Dans ce cas les deux RHS doivent comporter le m me num ro de s jour SSR Les modes de sortie et d entr e de encadrant la suspension de s jour doivent tre cod s lt 0 gt En d autres termes le mode de sortie du premier RHS d but de la suspension de l hospitalisation d part vers B doit tre cod lt 0 gt d part par transfert provisoire pour r alisation d un acte et le mode d entr e du second RHS fin de suspension de s jour retour de doit tre galement cod 0 gt retour de transfert provisoire apr s r alisation d un acte La destination doit tre cod e dans le premier RHS et la provenance dans le second 2 L tablissement prestataire B Par tablissement prestataire B on entend un tablissement de SSR de MCO ou de psychiatrie d une autre entit juridique s agissant des tablissements de sant publics ou une autre entit g ographique de la m me entit juridique s agissant des tablissements de sant priv s On ne consid re 1c1 que le cas o le prestataire est une unit de 55 Pour les autres circonstances prestataire MCO ou psychiatrie on se reportera au guide m thodologique de production des informations propre au champ concern accessible sur le site Internet de Si le patient fait l objet d une admission en hospitalisation
91. puis le syst me d information de l tablissement de sant sont rendus anonymes avant leur t l transmission s curis e vers la plateforme d change PMSI Sur celle ci les donn es transmises sont analys es selon un sch ma standardis et le r sultat pr sent sous forme de tableaux consultables et t l chargeables par les tablissements La validation par les tablissements des tableaux descriptifs de l activit les rend disponibles leurs services de tutelle agence r gionale de sant caisse d assurance maladie Les fichiers transmis et valid s alimentent une base nationale de donn es du PMSI en 55 constitu e sous la responsabilit de l tat et r glement e selon l arr t du 30 juin 2011 Dans la premi re partie de ce guide le chapitre pr cise pour chaque information contenue dans les RHS son origine et les nomenclatures utiliser pour le codage Le chapitre d crit le recueil des informations relatives la facturation de l activit Le chapitre expose les modalit s techniques de la transmission des informations et du anonyme des recueils et les obligations en mati re de qualit de confidentialit et de conservation des informations La deuxi me partie veut tre pratique Elle comporte un rappel des r gles de hi rarchisation et de codage des informations de morbidit une pr sentation d taill e de la cotation de la d pendance selon la grille des activit s d
92. r du lit au fauteuil soutien et positionnement par le soignant Une fois assis dans son fauteuil il se d place de fa on autonome Ce patient a eu besoin d une aide partielle avec contact du soignant pour le transfert e locomotion autonome avec son fauteuil roulant est cot e 1 e les transferts sont cot s 3 car le patient y participe l assistance du soignant n est que partielle faut retenir l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance en mati re de d placement la cotation est donc 161 3 3 3 ALIMENTATION 1 Un patient prend ses repas chaque jour dans la salle manger de l tablissement sans assistance une fois servi il coupe la viande et ouvre les r cipients lui m me Une suspicion de thrombophl bite profonde oblige l immobiliser au lit et lui apporter ses repas sur un plateau Dans les deux cas la salle manger ou au lit le patient est autonome pour s alimenter La cotation est donc 1 2 Une patiente est install e table le personnel ouvre sa bouteille d eau et le pot de yaourt La patiente mange seule mais elle a eu besoin d une aide pour l ouverture des r cipients l aide est cot e 2 3 4 CONTINENCE 1 Un patient va seul aux toilettes dans la journ e la nuit il a besoin de couches met et 1 seul ses couches est autonome pour leur utilisation la cotation est 1 2 Une patiente vient de subir une colectomie elle est porteuse
93. recueil d informations du effectu par patient et par type d hospitalisation fait partie int grante du syst me d information de chaque tablissement de sant et compl te les donn es agr g es par ailleurs pour des statistiques d activit peut constituer une base de connaissances quantifi es utilisables dans une d marche d analyse de l organisation des soins d valuation des pratiques d pid miologie ces fins des quipes ou des tablissements peuvent avoir l initiative de compl ter les informations de ce recueil par celles n cessaires pour les analyses envisag es sous r serve d une demande d avis sp cifique aupr s de la Commission nationale de l informatique et des libert s Les informations recueillies dans le cadre du PMSI fondent la cat gorisation de l activit en groupes homog nes m dico conomiques cat gorisation r alis e par chaque tablissement Pour la classification m dico conomique d une activit de soins des r f rences nationales de couts moyens d compos s observ s sont issues d une tude nationale des couts sp cifique cette activit Ces r f rences combin es la mise en uvre du retraitement comptable peuvent repr senter un socle d analyse conomique de l activit au sein des tablissements Ces r f rences pour les SSR seront issues de l tude nationale des couts m thodologie commune Les fichiers produits par extraction de
94. rincipale de prise en charge la manifestation morbide principale tiologique s il y a lieu Toutes trois peuvent varier d une semaine l autre selon l volution de l tat clinique du patient et de sa prise en charge Le codage de la morbidit principale est effectu au moyen de la plus r cente mise jour de la 10 r vision de la Classification internationale des maladies CIM 10 augment e des codes tendus sp cifiques au recueil fran ais d information m dicale publi s sur le site Internet de Agence technique l information sur l hospitalisation ATIH Le codage est r alis de fa on r trospective sur des semaines r volues partir des informations contenues dans le dossier m dical du patient Les principales r gles d emploi de la CIM I0 sont indiqu es dans les Consignes de codage avec CIM 10 dans la deuxi me partie de ce guide Finalit principale de prise en charge FPP Cette information d signe la nature principale de la prise en charge en SSR celle qui mobilise l essentiel des soins pour la semaine consid r e 12 O Manifestation morbide principale MMP Cette information d signe le probl me de sant qui a motiv l essentiel des soins au cours de la semaine consid r e O Affection tiologique s il y a lieu Cette information indique l tiologie de la manifestation morbide principale O Diagnostics associ s si
95. roches et pour chacune des 6 variables suivantes conform ment au dossier de soins du patient habillage D placement et locomotion alimentation continence comportement relation et communication Chaque variable de d pendance est cot e selon l une des quatre valeurs suivantes 1 ind pendance sans l intervention d un tiers soignant 2 supervision ou arrangement pr sence d un tiers soignant sans contact physique 3 assistance partielle aide par un tiers soignant 4 assistance totale r alisation par un tiers soignant Les r gles de cotation de la d pendance sont expos es dans le chapitre de la deuxi me partie de ce guide O Actes de r ducation r adaptation Tous les actes de r ducation r adaptation r alis s au cours de la semaine dans le cadre de la prise en charge hospitali re doivent tre recueillis Ils sont cod s conform ment aux nomenclatures et r gles d utilisation figurant dans le Catalogue des activit s de r ducation r adaptation CdARR publi au Bulletin officiel Le codage d un acte avec le CdARR associe les informations suivantes le code de l acte 4 caract res le code de la cat gorie d intervenant le nombre de r alisations Lorsque le m me acte m mes codes de l acte et de la cat gorie d intervenant est r alis plusieurs fois une semaine donn e il existe deux possibilit s d enregis
96. s partir des informations contenues dans le dossier m dical du patient en suivant trois tapes successives l extraction des informations pertinentes hi rarchisation et le codage Les informations relatives la morbidit comme les autres variables du RHS doivent tre enregistr es de fa on r trospective l issue de chaque semaine observ e Ces informations peuvent varier d une semaine l autre selon l volution de l tat clinique du patient et de sa prise en charge L enregistrement de la morbidit suppose une hi rarchisation des informations c est dire l identification d une finalit principale de prise en charge d une manifestation morbide principale et le cas ch ant d une affection tiologique et de diagnostics associ s significatifs 11 LA MORBIDIT PRINCIPALE La finalit principale de la prise en charge FPP est le plus souvent une action qui r pond aux questions suivantes de quel type de soins principalement b n fici le patient quelle t la nature essentielle de la prise en charge m dicale et soignante chez ce patient Exemples r ducation adaptation d appareillage soins postchirurgicaux La FPP est cod e au moyen du chapitre de la CIM 10 Facteurs influant sur l tat de sant et motifs de recours aux services de sant codes Z ses rubriques s ajoute le lt code gt ZAIGU gt
97. s n est finalement pas confirm e C est ce qu explique la note d inclusion situ e sous le titre de la cat gorie 703 dans le volume 1 de la 10 Cat gories 7 08 et 709 Examen de contr le apr s traitement On comprendra leur intitul comme examen de contr le de traitement pour traitement Leurs codes peuvent donc tre employ s que le traitement soit achev ou en cours 708 2 et 209 2 l intitul de ces deux souscat gories contient le mot lt chimioth rapie gt alors que seule 208 concerne les tumeurs malignes on rappelle en effet que le mot chimioth rapie n a pas dans la CIM 10 le sens implicite de lt chimioth rapie antitumorale gt qui est le sien dans le langage courant son sens premier de traitement par des moyens chimiques gt i e m dicamenteux Cat gories Z11 Z13 Examens sp ciaux de d pistage de maladies infectieuses et parasitaires Le mot d pistage a dans la 10 le sens de recherche de certaines affections inapparentes par des examens effectu s syst matiquement dans des collectivit s dictionnaire Garnier Delamare Les cat gories 711 713 ne doivent donc pas tre employ es pour des patients pr sentant un probl me de sant personnel est erron de coder comme un d pistage une situation d examens diagnostiques motiv s chez un patient par un ant c dent personnel ou familial de cancer par exemple ou une symptomatologie quelconque Cat
98. s incontinent Mat riels sp cifiques pour la continence urinaire urinal bassin de lit chaise d aisance couche serviette absorbante sonde collecteur urinaire m dicaments f cal bassin de lit chaise d aisance stimulation digitale lavement m dicaments poche de stomie 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision ducation l arrangement de l quipement pour maintenir un contr le satisfaisant incontinence exceptionnelle moins d une fois par mois Assistance partielle N cessite une assistance partielle l entretien de son syst me collecteur urinaire etc pour au moins l une des deux actions peut avoir une incontinence occasionnelle moins d une fois par jour 4 Assistance totale N cessite une assistance totale pour au moins l une des deux actions O incontinent total le patient se souille fr quemment au cours des 24 heures et n cessite une assistance totale pour changer ses protections Remarques Pour un patient porteur d une sonde demeure c est la gestion de la poche urine qui est cot e et non la pose d une sonde demeure qui constitue un acte infirmier sile patient g re seul sa poche urine coter 1 siun soignant supervise la gestion de la poche urine coter 2 siun soignant g re enti rement la poche urine coter 4 50 Pour un patient porteur d un syst me de stomie c est la gestion de
99. ssion nationale de gt 4 l informatique et des libert s et par le Service central de s curit des syst mes d information 4 4 ss Secr tariat g n ral de la D fense nationale Premier ministre 03 Le num ro anonyme cr est mis en relation avec le NAS Un fichier nomm ANO HOSP ANO faisant r f rence au num ro anonyme HOSP au NAS est ainsi produit par le service administratif dont chaque enregistrement associe le NAS au num ro anonyme du patient e et rend compte des contr les de conformit effectu s par MAGIC sur les informations de VID HOSP Le contenu et le format de ANO HOSP ainsi que la signification des codes de retour du contr le de conformit sont donn s dans le Manuel d utilisation de MAGIC t l chargeable sur le site Internet de Agence technique de l information sur l hospitalisation 3 1 2 Liaison entre le num ro anonyme et les informations d activit et de facturation Le fichier ANO HOSP est transmis au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement Celui ci produit pour sa part un fichier nomm HOSP PMSI qui tablit une correspondance entre le NAS et le num ro de s jour SSR 3 1 3 de l attribution du num ro anonyme et de l anonymisation La derni re tape est r alis e sous le contr le du m decin responsable de l information m dicale Elle utilise le programme
100. t avec un risque acceptable 2 Supervision ou arrangement La pr sence d une tierce personne est n cessaire pour r aliser l action mais elle n a aucun contact physique avec le patient 3 Assistance partielle Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont n cessaires pour r aliser partiellement au moins une action 4 Assistance totale Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont n cessaires pour r aliser la totalit d au moins une action Tableau r capitulatif 1 Ind pendance compl te ou modifi e Sans aide Supervision ou arrangement Pr sence d un tiers Assistance partielle Contact avec un tiers Assistance totale 14 PRINCIPES DE COTATION Chaque action doit tre cot e en fonction de ce que fait r ellement le patient au cours de la semaine observ e et non en fonction de ce qu il pourrait ventuellement faire dans d autres conditions mat rielles ou psychologiques Exemple si un patient refuse de s habiller bien qu il en soit capable et qu il doive de ce fait tre totalement assist pour r aliser cette action sa cotation pour l habillage est 4 S1 lors de la cotation d une variable de d pendance il apparait que le patient n effectue pas les diff rentes actions de fa on homog ne il faut retenir la cotation de l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance Exemple le patient
101. t le contenu du RHS et du RHA 1 CONDITIONS DE PRODUCTION DES INFORMATIONS D ACTIVIT Le champ des soins de suite et de r adaptation est constitu par l ensemble des unit s m dicales d un tablissement de sant autoris es dispenser des soins de suite et de r adaptation conform ment aux articles L 6122 1 et suivants du code de sant publique On d signe par unit m dicale UM un ensemble individualis de moyens assurant des soins des patients rep r par un code sp cifique dans une nomenclature d termin e par l tablissement de sant Le d coupage en UM est en effet du ressort de l tablissement Toutefois pour des raisons de coh rence entre les modalit s m dicales et comptables de d coupage une UM ne peut appartenir qu une section d analyse comptable SA une UM ne peut pas tre partag e entre deux SA 1 Le d coupage sections d analyse SA doit tre coh rent avec le d coupage unit s m dicales pour rapprocher sans ambigu t activit et moyens pour rapprocher activit s et d penses il faut tre capable de superposer une section d analyse ou un regroupement de SA avec une unit m dicale ou un regroupement d unit s m dicales Guide m thodologique de comptabilit analytique hospitali re fascicule sp cial n 2007 6 bis du Bulletin officiel J Dans les tablissements de sant financ s par dotation annuelle dotation annuelle de fi
102. tement ann A den en LATE 53 3 5 2 Relation et communication 53 INDEX ALPHAB TIQUE 54 PREMI RE PARTIE 1 PRODUCTION DES INFORMATIONS RELATIVES L ACTIVITE EN SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION L identification de l activit m dicale dans le cadre du programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI du champ des soins de suite et de r adaptation SSR public et priv repose sur le recueil syst matique de donn es administratives et m dicales normalis es constituant le r sum hebdomadaire standardis RHS et sur le traitement m thodique de ces donn es Toute hospitalisation dans le champ des SSR d un tablissement de sant avec ou sans h bergement doit donner lieu la production de RHS L anonymisation du RHS est l origine du r sum hebdomadaire anonyme RHA qui est transmis l agence r gionale de sant dont d pend l tablissement ces r sum s s ajoute un recueil d informations relatives aux consommations des sp cialit s pharmaceutiques mentionn es l article L 162 22 7 du code de la s curit sociale CSS Le pr sent chapitre d crit les conditions de production e
103. trement bien coder une seule fois l acte et saisir le nombre de r alisations _ 14 bien coder l acte autant de fois qu il t r alis en mentionnant chaque fois 1 au titre du nombre de r alisations Un compte rendu de chaque acte r alis doit figurer dans le dossier du patient doit notamment permettre d en v rifier le codage Les actes de r ducation r adaptation r alis s par des m decins et pouvant tre cod s avec la Classification commune des actes m dicaux doivent l tre au moyen de cette nomenclature et ne pas l tre avec le Le RHS ainsi constitu est apte tre group c est dire class dans un groupe de morbidit s dominantes se reporter au manuel de groupage du PMSI en SSR Le r sum hebdomadaire standardis group RHS group est un enregistrement enrichi des r sultats du groupage effectu par le logiciel groupeur de l tablissement de sant renseign s conform ment au format informatique en vigueur Le contenu exhaustif et le format RHS group sont d crits sur le site Internet de 2 2 LE R SUM HEBDOMADAIRE ANONYME La production du r sum hebdomadaire anonyme RHA est effectu e sous le contr le du m decin responsable de l information m dicale partir du RHS group Elle est le r sultat d un processus automatique r alis par un module logiciel fourni par l ATIH nomm
104. ue fois qu une cat gorie est subdivis e cat gorie non vide un code trois caract res n est admis que lorsqu il correspond une cat gorie non subdivis e cat gorie vide par exemple C64 Tumeur maligne du rein 2 Un chapitre XXII t cr lors de la mise jour de CIM 10 par l OMS en 2003 Se reporter au site Internet de l Agence technique de l information sur l hospitalisation _ 30 Le recueil standard d informations du PMSI utilise aussi des codes nationaux tendus au del du quatri me caract re Lorsqu ils comportent un signe lt gt il doit tre saisi Exemples B24 9 Infection par le virus de l immunod ficience humaine VIH sans pr cision R54 0 Syndrome de glissement s nile La morbidit doit figurer dans le RHS sous forme cod e selon la plus r cente mise jour de la CIM I0 et selon les extensions nationales publi es sur le site Internet de l Agence technique de l information sur l hospitalisation Le meilleur code est le plus pr cis par rapport l affection ou au probl me de sant coder 2 2 CODES DE LA CIM 10 NON UTILISABLES Certains codes de la 10 ne peuvent pas tre utilis s comme finalit principale de prise en charge manifestation morbide principale et affection tiologique Leur liste est publi e dans le Manuel de groupage du PMSI en SSR Ils constituent quatre groupes 2 2 1 Les codes des cat g
105. vention O Type d hospitalisation Cette variable fait uniquement r f rence la distinction entre hospitalisation compl te y compris de semaine partielle de jour ou de nuit et en s ances chaque s jour en SSR correspond un type d hospitalisation et un seul coder selon la nomenclature suivante Code 1 Hospitalisation compl te y compris de semaine Code 2 Hospitalisation partielle de jour Code 3 Hospitalisation partielle de nuit Code 4 S ances traitements et cures ambulatoires Un changement de type d hospitalisation impose un changement de num ro de s jour SSR 2 1 2 Informations propres l unit m dicale et aux mouvements du patient O Num ro d unit m dicale Le num ro de l unit m dicale UM enregistr dans le RHS est celui de PUM dans laquelle le patient est pr sent Ce num ro est conforme au fichier structure de l tablissement Lorsqu un patient fr quente plusieurs unit s m dicales au cours de m me semaine il est produit autant de RHS que d unit s m dicales fr quent es Type d autorisation de l unit m dicale Cette information doit tre saisie d s lors que les dispositions des d crets n 2008 376 et n 2008 377 du 17 avril 2008 sont appliqu es l tablissement de sant Le type de l autorisation de est enregistr avec 3 caract res selon la nomenclature suivante e caract re est toujours gal lt 5 e 2

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