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Version PDF - Transports Canada

1. la collision avec le chef 3 La configuration aile haute du Cessna 150L a r duit de fa on importante le champ de vision et durant le virage gauche le pilote ne pouvait pas voir le chef de formation qui se trouvait sur une trajectoire de collision 4 Les dommages caus s par l impact de la collision en vol ont rendu le Cessna 150G impossible ma triser et celui ci na pas pu tre maintenu en vol il a chut rapidement avant de percuter le relief 5 Pendant l expos avant vol le groupe n a pas discut des proc dures de contingence en cas de perte de contact visuel avec un a ronef et n a pas pass en revue les pratiques accept es pour rejoindre la formation 6 Pour les occupants du Cessna 150G les forces de l impact en vol et de la collision avec le relief ont d pass les limites normales de la r sistance humaine et l accident n a offert aucune chance de survie Faits tablis quant aux risques 1 Le vol en formation en a ronefs aile haute pose des risques en raison des angles de vision limit s depuis le poste de pilotage 2 Le vol en formation qui regroupe des types d a ronefs dissemblables est difficile et exige des niveaux de comp tence plus lev s particuli rement s il y a combinaison d a ronefs aile haute et aile basse Une telle combinaison d a ronefs engendre un risque encore plus lev pour les pilotes qui ne participent quoccasionnellement des vols en formati
2. Nous avons alors entrepris des recherches approfondies sur l application de la gestion de la s curit sur les l ments qui constituent un SMS solide et efficace et sur la meilleure approche pour la mise en uvre dun SMS Nous avons commenc par examiner la documentation sur le sujet et relever les pratiques exemplaires en gestion de la s curit Parmi les questions auxquelles nous voulions trouver r ponse mentionnons les suivantes e Sur quelle philosophie la gestion de la s curit NAV CANADA doit elle reposer e Quels sont les l ments d un SMS robuste et efficace e Comment devons nous mettre en uvre un SMS dans un environnement tr s dynamique avec de nombreux intervenants des priorit s parfois conflictuelles et des ressources limit es e Comment faisons nous cela dans une entreprise qui subit de profondes transformations Ces efforts ont t suivis de plusieurs formations pour faire en sorte que la direction introduise les concepts et les approches du SMS et fasse valoir les avantages qu apporterait un programme officiel Ironiquement un des plus grands d fis que nous avons d relever durant les phases initiales de la mise en uvre du SMS est le fait que l aviation est un milieu o beaucoup Nouvelles 1 2013 de connaissances de comp tences et d efforts sont d j d ploy s afin d assurer la s curit et un milieu qui a une solide culture de la s curit e
3. TP 185F Num ro 1 2013 D R i S CURIT A RIENNE NOUVELLES Dans ce num ro Le Canada l avant garde de la s curit a rienne Mise en oeuvre du SMS l exp rience de NAV CANADA Organiseurs lectroniques de poste de pilotage Rapport de fond sur un accident Seul et loin de Pond Inlet Organismes de maintenance agr s OMA canadiens et travaux de maintenance ex cut s sur des a ronefs immatricul s aux Etats Unis Circuit de carburant d un a ronef contamination par l eau du circuit des r servoirs de carburant d un a ronef Rapports du BST publi s r cemment Voyez vous votre m decin examinateur de l aviation civile MEAC trop souvent Quand il fait beau et chaud Penticton soyez conscients des dangers Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me mti MOONAT Canada S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier
4. en mesure de r tablir la ma trise avant que l appareil ne percute l eau 2 Le commandant de bord n a pas accept l aide sous forme de vecteurs radar ce qui a contribu sa charge de travail durant l approche 3 La pression que s est impos e l quipage a probablement influ sur sa d cision de partir de Buttonville malgr les conditions de vol la longue journ e ainsi que le manque d exp rience avec l avion et l a roport de destination Autres faits tablis 1 Ila t impossible de d terminer avec certitude qui pilotait l avion au moment de l v nement 2 tant donn l absence d enregistreurs de bord il a t impossible de d terminer les causes de la perte de ma trise en vol 3 La pratique de placer les dossiers techniques bord de l a ronef peut nuire une enqu te s ils sont perdus dans un accident Rapport final n A11P0027 du BST Collision en vol Le 9 f vrier 2011 vers 16 h heure normale du Pacifique la clart du jour un groupe compos de 4 a ronefs l gers a d coll depuis l a roport r gional de Langley C B pour effectuer un vol local en formation destination de Chilliwack Vers 16 h 15 pendant que le groupe effectuait un virage le Cessna 150G et le Cessna 150L sont entr s en collision Les 2 a ronefs ont bri vement chut de fa on non ma tris e alors qu ils taient joints pour se s parer environ 400 pi AGL Le Cessna 150G s est disloqu en
5. annuelle et signer la certification apr s maintenance d un a ronef immatricul aux Etats Unis NON La section 3 5 1 des PMM fournit des renseignements cet gard Il est interdit un TEA canadien d effectuer des inspections annuelles sur des produits a ronautiques relevant de la comp tence de la FAA Quels renseignements doit renfermer un suppl ment canadien Les renseignements que doit renfermer un suppl ment canadien varient selon le type d activit s exerc es et la fa on dont POMA l intention d utiliser les PMM Ces renseignements figurent entre autres au chapitre 3 des PMM Il est conseill de consulter votre Centre de Transports Canada local ou votre bureau r gional de TCAC cet gard 5 Des travaux de maintenance sur un a ronef immatricul au Canada peuvent ils tre ex cut s un atelier de r paration approuv par la FAA qui est situ l ext rieur de la zone continentale des tats Unis NON Les sections 1 7 et 2 0 des PMM fournissent des renseignements cet gard Des travaux de maintenance sur des produits a ronautiques canadiens peuvent tre ex cut s un atelier de r paration certifi par la FAA ou par un m canicien agr par la FAA seulement lorsque le produit se trouve aux tats Unis La section 1 7 des PMM d finit sur le plan g ographique les tats Unis comme comprenant 1 les 50 tats le district de Colombia Porto Rico et les possessio
6. bless mais l avion a t lourdement endommag Une inspection subs quente a r v l que le r servoir carburant gauche et le carburateur taient vides alors que le r servoir carburant droit tait plein Dossier n 11200073 du BST Le 27 mai 2012 le pilote et propri taire du paramoteur RS Ultra Kangook B tait en vol depuis quelque 15 min environ 150 pi sol la verticale d un champ en bordure du fleuve Saint Laurent B cancour Qc On a vu l appareil faire un virage serr et ensuite descendre dans une sorte de vrille Le pilote n a pu reprendre le contr le avant l impact avec le sol et a succomb ses blessures L examen de l appareil ma r v l aucun dommage la voilure et aux contr les et le moteur d veloppait de la puissance lors de l impact Dossier n A12Q0082 du BST Le 28 mai 2012 un h licopt re Bell 206B tait utilis dans le cadre d activit s de lutte contre les moustiques 3 NM au nord de l a roport international Erik Nielsen CYXY de Whitehorse Yn Lors du premier d part pour proc der l pandage le pilote s est dirig en direction du soleil levant et l h licopt re a heurt un c ble lorsque le car nage de transmission avant de l h licopt re est entr en contact avec une ligne lectrique trois fils non balis e Le pilote a t capable de conserver la ma trise de l appareil et il a imm diatement effectu un atterrissage dans le lit dun cours d
7. moins qui se trouvaient proximit se sont pr cipit s sur les lieux bord d embarcations et apr s plusieurs tentatives ils ont r ussi extirper le pilote de l avion et le remonter jusqu la surface o des man uvres de r animation cardiopulmonaire RCP ont t pratiqu es Une embarcation a transport le pilote jusqu la marina se trouvant proximit l o les services d urgence attendaient 34 Accidents en bref pour transporter le bless l h pital Le pilote a succomb ses graves blessures l h pital Un passager de la barge a subi des blessures l g res Dossier n 41200106 du BST Le 9 juillet 2012 un h licopt re Bell 206B en exploitation priv e effectuait un vol selon les r gles de vol vue depuis une r sidence priv e destination du lac Germain Qc situ environ 18 NM de Rouyn Noranda Qc avec un pilote et un passager bord Apr s l atterrissage il fut d cid de d placer l h licopt re l g rement et le patin droit s est enlis dans le sol Un basculement dynamique est survenu et les pales du rotor principal ont percut le sol causant des dommages importants l appareil Le pilote a subi des blessures mineures Dossier n 41200113 du BST Le 15 juillet 2012 le pilote d un Myers M 2 de construction amateur et un passager volaient en croisi re environ 2 000 pi ASL dans les environs de Nanoose Bay C B lorsque le moteur Lycoming 0 235 a
8. tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante Paul Marquis r dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARTT 330 rue Sparks Ottawa Ontario K1A ONS8 Courriel paul marquis tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 952 3298 Internet www tc gc ca SAN Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques quon retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec Table des mati res section Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ditions et Services de d p t 350 rue Albert 4 tage Ottawa Ontario K1A 0S5 T l c 613 998 1450 Courriel copyright droitdauteur pwgsc gc ca Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envo
9. vol et a percut le relief dans un bourbier peu profond les 2 occupants ont subi des blessures mortelles et l a ronef a t d truit Le pilote du Cessna 150L a r ussi ma triser la ronef et a pu atterrir dans un champ agricole sans subir de blessures toutefois l a ronef a t lourdement endommag Nouvelles 1 2013 la suite de la collision Il my a pas eu d incendie et la radiobalise de rep rage d urgence ELT bord du Cessna 150G s est activ e l impact avec le bourbier D roulement du vol Plus t t cet apr s midi l un groupe de 4 pilotes et de 2 membres d quipage de la r gion avaient d cid d effectuer un court vol pour pratiquer le vol en formation dans la r gion de Mission Chilliwack Le groupe se composait d un Cessna 150G d un Cessna 150L d un Cessna 305A L 19 et d un Piper PA 28 180 Le groupe s tait r uni en vue d un expos avant vol sur le vol en formation l a roport r gional de Langley port d attache habituel de ces 4 a ronefs Comme il a t tabli durant l expos avant vol le groupe se proposait d effectuer un vol r cr atif de jour aller retour destination de l a roport municipal de Chilliwack selon les r gles de vol vue VFR Au d but le chef de la formation avait pr vu se rendre et atterrir un endroit populaire pr s de Harrison Mills C B et y faire au sol un compte rendu de vol Toutefois apr s discussion concernant les heures de clar
10. CY WG de Winnipeg Man alors que le pilote coupait le moteur d un h licopt re Messerschmitt MBB BK117 qui se trouvait au sol le manche de pas cyclique a t d plac vers l avant au point o le rotor principal est entr en contact avec le dispositif coupe c ble sup rieur Une pale du rotor principal a t endommag e au del de toute r paration possible Aucun membre d quipage ma t bless Dossier n A12C0058 Le 18 mai 2012 un Pilatus PC 12 45 a quitt Sioux Lookout Ont en direction de Thunder Bay Ont Peu apr s le d part l a ronef s est cart de sa route pour contourner un orage signal au sud est de Sioux Lookout L avion a ensuite rencontr de la pluie qui sest transform e en gr le entre 4 000 et 5 000 pi ASL L avion a continu jusqu sa destination sans autre incident L inspection a permis de constater d importants d g ts aux bords d attaque des ailes L avion a t retir du service pour tre r par Dossier n A12C0059 du BST Le 19 mai 2012 un planeur monoplace Schleicher ASW 27 en exploitation priv e effectuait un vol sur campagne depuis l a roport de Saint Dominique CSS4 Qc en direction de Bromont CZBM Qc avec l intention de revenir au point de d part Le pilote n a pu poursuivre son vol sur campagne et s est pos dans un champ 3 NM au nord de l a roport de CZBM Apr s l atterrissage l aile droite a touch l herbe dont la hauteur tait
11. Clyde River ainsi que des conditions r elles Clyde River et Pond Inlet Les conditions m t orologiques de 8 h taient disponibles ce moment l et elles faisaient tat Clyde River d une visibilit de 1 et 1 8 de SM et d un plafond de z ro pi AGL Les conditions de 8 h Pond Inlet indiquaient une visibilit de 9 SM et un plafond de 7 600 pi AGL Rien n indique que le pilote aurait formul d autres demandes propos de la m t o La carte d analyse de surface de 14 h le 16 ao t 2010 montrait un important syst me d pressionnaire centr sur le sud de la baie d Hudson Un faible creux barom trique en surface s tendant vers le nord partir de cette d pression jusqu au centre de l le de Baffin avait donn naissance une l g re circulation d air de l est provenant du d troit de Davis et de la baie de Baffin et se dirigeant vers la c te nord est de l le de Baff in Les images satellite montraient une importante masse de nuages bas se d pla ant vers le littoral dans la l g re circulation d air de l est tout le long de la c te nord est de l le de Baffin Compte tenu de la topographie de l le de Baffin il est raisonnable de conclure que le relief plus lev l ouest de Clyde River devait tre obscurci par le vent humide qui arrivait du large et qui suivait la pente ascendante Derni re position connue N Vrai Dernier segment de la route Nouvelles 1 2013 Les messages
12. Le pilote aurait commenc sa Clyde River L h licopt re a t d truit par les forces d impact journ e de travail vers 7 h L heure de d part indiqu e au plan il ny a pas eu d incendie Le pilote qui tait seul bord n a pas de vol tait fix e 10 h ce qui veut dire que l appareil aurait t retrouv L accident s est produit durant les heures de clart d tre Resolute Bay avant 21 h Cette dur e se situait juste Le syst me de recherche et sauvetage na capt aucun signal dans les 14 heures permises pendant une journ e de travail provenant d une radiobalise de rep rage d urgence ELT du pilote et l arriv e aurait eu lieu avant le coucher du soleil Le coucher officiel du soleil Resolute Bay tait pr vu apr s minuit Le plan de vol pr voyait une intervention des quipes de recherche et sauvetage SAR au bout d une heure apr s l heure d arriv e pr vue Resolute Bay Le relief le long de la c te est de l le de Baffin monte abruptement depuis le niveau de la mer et est parsem de fjords profonds Les endroits o faire un atterrissage de pr caution sont tr s peu nombreux Compte tenu du relief FA escarp le seul itin raire possible en pr sence de nuages bas k cs M consiste longer la c te Le pilote a quitt Qikiqtarjuaq 11 h 23 une heure et 23 minutes plus tard que sur le plan de vol d pos et est arriv Clyde River 15 h 16 la suite de deux arr ts en rou
13. POACI et autorise les pilotes priv s canadiens se livrer des activit s a riennes non commerciales l int rieur de nimporte quel tat signataire de l OACI Les normes sont tablies en vertu d un accord international et encore une fois le Canada n a pas d pos de diff rences importantes ce qui donne aux pilotes priv s canadiens une marge de man uvre sup rieure l chelle internationale et leur permet d effectuer des vols aux tats Unis Cat gorie 4 Il y a plusieurs ann es lorsque les avions ultra l gers et d autres a ronefs de loisir sont devenus de plus en plus populaires le Canada a d cid de cr er un certificat m dical de classe 4 non conforme aux exigences de POACI Pour obtenir un certificat m dical de cette cat gorie il faut seulement pr senter une pi ce d identit semblable un permis de conduire cette fin un questionnaire m dical de d pistage a t cr liminant ainsi le besoin de visiter un MEAC Toutefois si vous pr voyez transporter des passagers bord de votre a ronef votre m decin de famille doit signer le questionnaire Ainsi aucun examen physique nest n cessaire moins que vous ne souffriez ou n ayez souffert de l une des conditions qui sont source de pr occupation si c est le cas il vous faudra peut tre consulter un MEAC Quelle est l utilit du certificat m dical de cat gorie 4 Ce certificat est requis pour valider un permis d l ve pilote de
14. bord ont t bless es l g rement alors que l appareil a subi des dommages importants Dossier n A12Q00125 du BST A Quand il fait beau et chaud Penticton soyez conscients des dangers suite de la page 38 Penticton est entour de montagnes majestueuses qui m ritent notre respect La planification des routes est donc cruciale et la navigation directe l aide dun GPS vers Penticton ou dans cette direction nest probablement pas la meilleure solution Choisissez une route qui permet d viter les endroits o il est impossible d effectuer un atterrissage d urgence comme les zones accident es et les sommets les plus lev s Contourner les zones les plus montagneuses et suivre les routes VFR d sign es l o le relief est moins lev nexige habituellement pas beaucoup plus de temps Pr t pour le d collage Retournons notre exemple de la mi ao t Nous pr parons donc notre appareil de location faisons le plein de carburant et invitons trois de nos amis nous accompagner Nous passons devant l a rogare durant la course au d collage de la piste 34 avec vent de face Notre taux de mont e est de 200 pi min Nous signalons que nous avons d pass la zone au dessus de Trout Creek Point Summerland et continuons en direction nord car malgr notre taux de mont e nous n avons pas encore franchi la cr te de la vall e l ouest du lac Okanagan Quelque part entre Summerland et Peachland nous preno
15. cet gard au www rhdcc gc ca fra travail dpo 905_1 page01 shtml enqauete Souvent en aviation le refus est li de l quipement ou des conditions bord de l a ronef que l employ estime constituer un danger pour sa sant notamment la qualit de l air les strapontins les issues et l quipement qui ne fonctionne pas correctement Nouvelles 1 2013 M me si un syst me ou de l quipement satisfait aux exigences de certification de l a ronef et fonctionne correctement cela nemp che pas un employ d exercer son droit de refuser un travail s il croit que l quipement ou les conditions constituent un danger pour sa sant Cela cr e souvent une confusion lorsqu il faut faire une distinction entre les exigences de certification du R glement de l aviation canadien RAC et la s curit de l employ aux termes du Code Le cas suivant illustre bien cette situation l utilisation d un si ge de membre d quipage qui avait t certifi et qui fonctionnait correctement a caus des blessures la suite du refus de travailler il a t d termin que le si ge constituait un danger pour les employ s qui l utilisaient l employeur a d donc prendre des mesures pour prot ger ces employ s Dans le cas susmentionn l enqu te est men e en vertu du Code et non du RAC M me s il est d termin qu il nexiste pas de danger cela nemp che pas d autres employ s d exercer leur droit de refuser de tr
16. ches comme la reprogrammation du syst me de positionnement mondial GPS seraient devenues difficiles et auraient pu d tourner l attention du pilotage pendant quelques minutes D importantes tapes ont t omises comme la r duction de la vitesse indiqu e ou la modification de l altitude apr s avoir re u plusieurs instructions en ce sens De plus le pilote a vir gauche alors qu il avait re u l instruction de virer droite et il a refus l offre de vecteurs radar ce qui aurait pourtant r duit sa charge de travail Le propri taire n avait acquis qu une exp rience limit e sur multimoteur 2 ans auparavant il avait peu d exp rience du pilotage selon les r gles IFR et il n avait suivi aucune formation sur l avion en question ou sur ses syst mes Ces facteurs auraient pu contribuer la d gradation de la capacit du propri taire de g rer son attention consciente La trajectoire de l avion jusqu OBVUP formait un angle d approche serr avec la route OBVUP GAGBU mesure que l avion approchait du point de cheminement OBVUP la barre de route du GPS se serait d plac e rapidement vers le point de cheminement GAGBU En raison du taux de virage maximal permis par un syst me de pilote automatique l avion aurait d pass la route OBVUP GAGBU avant d y revenir Afin d viter cette situation un pilote doit prendre les commandes manuellement et amorcer un virage serr Afin d intercepter la route OBVUP GAGBU
17. d observations m t orologiques r guli res pour l aviation METAR de Clyde River taient les suivants e 16 h vent du 050 vrais V 4 kt visibilit de 3 SM plafond avec couvert nuageux 200 pi AGL avec couches donnant un couvert nuageux jusqu 7 600 pi AGL temp rature de 7 C point de ros e de 7 C et calage altim trique de 29 91 pouces de mercure po Hg 16 h 35 vent du 040 V 4 kt visibilit de 2 SM plafond avec couvert nuageux 200 pi AGL avec couches donnant un couvert nuageux jusqu 5 700 pi AGL temp rature de 7 C point de ros e de 7 C et calage altim trique de 29 92 po Hg Quant aux METAR de Pond Inlet ils taient les suivants 16 h vent du 250 V 2 kt visibilit de 15 SM avec du brouillard dans les environs quelques nuages 500 pi AGL quelques nuages 2 000 pi AGL plafond avec nuages fragment s 6 800 pi AGL temp rature de 7 C point de ros e de 6 C et calage altim trique de 29 93 po Hg 17 h vent du 240 V 5 kt visibilit de 15 SM avec du brouillard dans les environs quelques nuages 500 pi AGL quelques nuages 2 000 pi AGL plafond avec nuages fragment s 6 600 pi AGL temp rature de 7 point de ros e de 6 C et calage altim trique de 29 93 po Hg Les pr visions d a rodrome suivantes taient valides au moment de l accident de 15 h le 16 ao t 3 h le 17 ao t Clyde River ve
18. de contaminants dans tout le circuit de carburant Il faut prendre le temps de bien v rifier tous les trous de vidange avant chaque vol 16 Maintenance et certification 2 Lorsque l avion se trouve dans sa position normale au sol et avant chaque vol v rifier s il y a des contaminants dans tous les trous de vidange d vacuation en commen ant par le plus lev et ce que l avion ait t avitaill ou non S assurer de conna tre la proc dure d limination des chantillons de carburant et disposer d un bon clairage pour bien v rifier s il y a des contaminants dans le circuit des r servoirs de carburant Pr lever au moins une tasse de carburant l aide d un r cipient d chantillonnage transparent de chacun des trous de vidange Vider la cr pine chacun des s lecteurs de r servoirs s il y a lieu pour faire une vidange compl te de son contenu V rifier s il y a de l eau dans le carburant si ce dernier est limpide ou turbide s il s agit du bon type de carburant et du bon taux d octane par exemple le carburant de type 100LL est d une teinte bleu p le tandis que le carbur acteur est incolore ou jaun tre ainsi que l odeur du carburant ou la pr sence d autres contaminants dans celui ci Laisser un certain laps de temps entre le moment de l avitaillement et la vidange des r servoirs Les contaminants prennent un certain temps se d poser dans la zone du puisard Vider
19. de nouveau tous les trous de vidange si des contaminants sont relev s dans le circuit des r servoirs de carburant Si la contamination persiste continuer de pr lever des chantillons jusqu ce que le carburant semble limpide puis balloter doucement l avion dans les axes de roulis et de tangage pour acheminer tout autre contaminant vers les trous de vidange Pr lever de nouveaux chantillons des trous de vidange jusqu ce qu il ny ait plus de contaminants Si les chantillons contiennent toujours des contaminants ne pas utiliser l avion Demander au personnel de maintenance qualifi de vider et de purger tout le circuit des r servoirs de carburant S assurer que toute contamination a t limin e avant d effectuer tout autre vol Prendre les mesures de pr caution n cessaires pour emp cher que de l eau provenant d une source externe lavage pluie neige gr sil etc entre dans le circuit des r servoirs de carburant V rifier r guli rement tous les points d entr e bouchons panneaux d acc s etc la recherche de signes d infiltration d eau dans le circuit des r servoirs de carburant Si possible garer l avion l int rieur Si l avion est gar l ext rieur ou expos du temps humide lavage pluie neige gr sil etc v rifier Nouvelles 1 2013 plus fr quemment tous les trous de vidange du circuit des r servoirs de carburant pour voir s il y a des contaminants Porter u
20. devra peut tre fournir des renseignements suppl mentaires la M decine a ronautique civile et moins d un pour cent ne l obtient pas Les normes sont tr s semblables celles qui s appliquent au permis de conduire de classe 5 au Canada par contre TC est plus strict lorsqu il s agit de personnes atteintes de maladies respiratoires qui ont besoin d oxyg ne et celles atteintes de troubles pileptiques Si une visite chez votre sympathique MEAC ne vous sourit pas examinez le certificat m dical de cat gorie 4 ainsi que le permis de pilote de loisir et d terminez si ces documents r pondent vos besoins en mati re de pilotage Plus de 7 000 de vos pilotes coll gues l ont fait et l ont obtenu Dans le prochain num ro nous traiterons des mesures que vous pouvez prendre si vous n tes pas d accord avec la d cision prise par la M decine a ronautique civile concernant une certification m dicale A Vous pilotez des hydravions Alors visitez le site wWww tc qc ca fra aviationcivile normes commerce hydravions flotteurs htm Nouvelles 1 2013 La m decine a ronaufique ef vous 37 APR S L ARR T COMPLET Quand il fait beau et chaud Penticton soyez conscients des dangers par Gerhard Schauble CPL A SMELS GL25 qualification aux instruments Penticton Colombie Britannique L a roport r gional de Penticton CYYF un v ritable joyau en Colombie Britannique est situ un endroit id al pour desserv
21. donn es approuv es ou jug es acceptables par la FAA 5 Le travail effectu par un OMA ne d passera pas la port e des qualifications et des limites stipul es dans son certificat d OMA et dans le MPM 6 Le travail effectu et certifi par un TEA ne d passera pas les limites des privil ges accord s ce TEA en vertu de sa licence Afin d apporter des claircissements sur les proc dures nous avons repris les questions les plus fr quemment pos es cet gard Elles figurent ci dessous 1 Un OMA canadien situ au Canada qui d tient les qualifications appropri es peut il ex cuter des travaux de maintenance sur un a ronef immatricul qui se trouve aux tats Unis NON La section 2 0 des PMM fournit des renseignements cet gard UN OMA ou un TEA peut ex cuter des travaux de maintenance sur un produit a ronautique relevant de la Nouvelles 1 2013 2 3 4 comp tence de la FAA y apporter des changements et le remettre en service seulement lorsque ce produit se trouve au Canada Qui peut effectuer des travaux de maintenance sur un a ronef priv immatricul aux Etats Unis qui se trouve au Canada La section 2 0 des PMM fournit des renseignements cet gard Un OMA ou un TEA canadien peut effectuer des travaux de maintenance sur un a ronef priv immatricul aux Etats Unis qui se trouve au Canada et le remettre en service Un TEA canadien peut il effectuer une inspection
22. en gardant des champs d atterrissage d urgence en vue au cas o ils ne puissent plus profiter des ascendances thermiques Accidents en bref 31 la charni re situ e du c t gauche du poste de pilotage L appareil n tait pas en mesure de maintenir l altitude et le pilote a d cid d effectuer un atterrissage forc dans un champ labour L appareil a subi des dommages importants lors de l atterrissage Le pilote est sorti indemne de l accident Dossier n 11200076 du BST Le 25 mai 2012 un appareil de construction amateur Dan B Wolf sur flotteurs effectuait un vol selon les r gles de vol vue entre le lac Pipmuacan Qc et le lac Damasse Qc L appareil a t port manquant le vendredi 25 mai 2012 et a t retrouv le dimanche 27 mai 2012 au fond du lac Pipmuacan Des d bris avaient t rep r s par une quipe de recherche et sauvetage militaire le samedi en matin e sur les rives du lac L appareil a t rep r par une quipe de plongeurs de la S ret du Qu bec Le pilote est d c d et l appareil a t d truit par la force de l impact Dossier n A12Q0081 du BST Le 26 mai 2012 un Piper Cherokee PA 28 181 en provenance de l a roport de Rockcliffe CYRO Ont se dirigeait vers London Ont proximit d Oakville Ont l avion a subi une perte de puissance moteur Avco Lycoming O 360 A4M et le pilote a effectu un atterrissage d urgence dans un champ Personne n a t
23. et Transports Canada Aviation civile T CAC en pr cisant que certaines valuations relatives aux OEPP peuvent tre d l gu es e fournir des documents d orientation sp cifiques pour certaines applications et approbations relatives aux OEPP tablir des directives concernant la certification la navigabilit et l installation ainsi que l approbation op rationnelle relatives aux syst mes OEPP e fournir des listes de v rifications qui aideront les exploitants les installateurs et TCAC valuer la mise en uvre des OEPP Voici la d finition d un OEPP telle quelle appara t dans la CI OEPP Syst me d affichage lectronique con u essentiellement pour tre utilis dans le poste de pilotage ou la cabine Ce genre de dispositif permet d afficher une grande vari t de donn es a ronautiques ou d ex cuter des calculs tels que les donn es de performances et le calcul du carburant Dans le pass un certain nombre de ces fonctions sop raient partir de r f rences sur papier ou encore partir des donn es fournies aux membres de l quipage de conduite dans le cadre de la fonction de r gulation des vols de la soci t a rienne Le syst me OEPP peut galement inclure diverses autres applications et bases de donn es h berg es L affichage physique de l OEPP peut faire appel diff rentes technologies formats et formes de communication On parle souvent alors d ordinateurs auxiliaires pour les perfor
24. interventions de classe 5 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ces v nements ont eu lieu entre les mois de mai et juillet 2012 Ils ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 ef se limitent la consignafion des donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Les r sum s peuvent avoir t mis jour depuis la production de cette rubrique Pour toute information concernant ces v nements veuillez communiquer avec le BST Le 1 mai 2012 un l ve et un instructeur effectuaient un vol de formation au pilotage sur multimoteur bord d un Piper PA 30 Twin Comanche l a roport de Cranbrook CYXC C B Durant un pos d coll l l ve a accidentellement rentr le train au lieu des volets Comme l avion avait d j commenc prendre son envol le microcontacteur du train d atterrissage na pas emp ch la rentr e du train avant le d collage L avion sest affaiss sur la piste ce qui a caus d importants dommages aux deux h lices et au dessous de l appareil Personne n a t bless Dossier n 12P0066 du BST Le 2 mai 2012 un Cessna A185F sur flotteurs effectuait un d collage du lac Noir pr s de Saint Jean de Matha Qc avec un pilote et un passager bord Ayant atteint environ 50 mi h lors de la course au d collage l appareil a soudainement commenc tourner vers la gauche
25. le pilote du T PA nan T Cessna 150L a r ussi ma triser l a ronef pour i LEADER virage gauche atterrir sans moteur dans un champ agricole pr or Interpolation de la trajectoire de vol par le laboratoire du BST Le laboratoire du Bureau de la s curit des transports du Canada BST a examin l information connue sur les trajectoires de vol et au moyen d un logiciel de dessin et de conception assist e par ordinateur a estim une trajectoire de vol plausible pour les 2 avions en cause Figure 4 Trajectoire de vol ayant probablement men la collision le diagramme nest pas l chelle Nouvelles 1 2013 Rapports du BST publi s r cemment 27 Analyse Remarque la section Analyse exhaustive du rapport final est trop longue pour tre reproduite ici et elle devrait int resser toute personne qui participe ou qui souhaite participer un vol en formation Pour vous y r f rer veuillez consulter le rapport final Yy en ligne hyperlien fourni plus haut Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Durant le virage droite du vol en formation le pilote du Cessna 150L a perdu de vue le chef Cessna 150G 2 Apr s avoir d abord opt pour une trajectoire de vol qui liminait le risque de collision le pilote du Cessna 150L a vir vers la gauche et vers le chef pour rejoindre la formation pla ant ainsi involontairement son a ronef sur une trajectoire qui a men
26. niveau de d sint gration de l h licopt re ainsi que l endommagement des parties r cup r es t moignent d un impact survenu une vitesse d passant celle associ e un atterrissage d urgence Les fractures pr sentaient des caract ristiques indiquant que l h licopt re a percut leau en vol vers l avant et inclin gauche Le niveau d inclinaison n a pu tre tabli Rien n indiquait la pr sence de fractures pr existantes sur les morceaux d pave r cup r s Le train d atterrissage gauche s tait d tach avec ses flotteurs gonflables Tous les ballonnets du patin droit quoique partiellement arrach s semblaient toujours gonfl s normalement au moment de la r cup ration de l pave par la Garde c ti re ce qui a permis l pave de rester flot On n a pas r cup r une partie suffisante de l pave pour qu il soit possible d carter toute possibilit qu une anomalie m canique ait pu allumer un voyant d avertissement et donner lieu ainsi un atterrissage d urgence On a r cup r le r servoir carburant qui tait intact et partiellement rempli Un chantillon de carburant a t envoy en laboratoire pour y tre analys Aucune anomalie ma t d cel e 12 Op rations de vol Fuselage r cup r D sorientation spatiale Au sol la d sorientation spatiale est ressentie par une combinaison entre la vision le sens musculaire et les organes sp cialis s de l oreille interne lesquels
27. pilote de loisir RPP de pilote d avion ultra l ger et europ enne une licence de pilote de planeur Si vous tes titulaire d un RPP vous pouvez effectuer des vols VFR de jour bord d un a ronef monomoteur qui nest pas un a ronef hautes performances qui est con u pour transporter quatre passagers ou moins et bord duquel se trouve un passager au plus En d autres mots presque tous les a ronefs utilis s par les pilotes de loisir Si vous tes un pilote d a ronef l ger qui ne doit pas ou ne veut pas se rendre aux tats Unis ou voler en IFR vous n avez donc pas besoin de consulter votre MEAC Contrairement au permis de pilote d a ronef de cat gorie sport aux tats Unis vous pouvez obtenir un certificat m dical de cat gorie 4 si par le pass un certificat de cat gorie 1 2 ou 3 vous a t refus en supposant bien s r que votre condition m dicale ne pose aucun probl me et ne compromet pas la s curit du vol Vous n avez pas tre titulaire d un permis de conduire et vous pouvez porter en appel toute d cision prise par Transports Canada TC Ce certificat peut galement contenir une restriction telle qu aucun passager si votre condition m dicale l exige contrairement aux tats Unis o il ny a pas de demi mesure vous l obtenez ou non Selon l exp rience de TC plus de 90 des demandeurs du certificat de cat gorie 4 l obtiennent sans qu aucune question soit pos e L autre 10
28. processus d approbation sp cifi s taient particuliers la FAA et compte tenu du fait que l essentiel du travail d approbation tait confi l unit Aircraft Evaluation Group AEG de la FAA De plus il a fallu combiner les deux documents de TCAC de mani re satisfaire les nouveaux protocoles documentaires de TCAC Plut t que de continuer faire r f rence PAC 120 76A de la FAA qui pr sente un certain nombre de probl mes d application bien connus il a t convenu de produire une nouvelle CI de TCAC qui soit le plus fid le possible au libell de PAC 120 76A de la FAA mais qui aurait aussi pour effet de clarifier certains aspects des processus de certification et d approbation op rationnelle On disposerait ainsi d un seul document parfaitement compatible avec la r glementation canadienne Processus de mise en uvre La CI d crit l effet qu aura la mise en uvre des OEPP sur les modalit s op rationnelles d un exploitant relativement e l installation des OEPP la certification des OEPP l o il y a lieu l approbation op rationnelle La CI traite de ces aspects et d crit deux processus d valuation l un visant l valuation de l installation des OEPP et l autre leur mise en uvre op rationnelle L valuation op rationnelle se subdivise quant elle en une valuation des proc dures et des processus au niveau de la compagnie et en une valuation de l a ronef Selon les ci
29. spirale Le commandant de bord et le propri taire souffraient probablement de d sorientation spatiale durant la portion finale du vol L quipage n a pas t en mesure de r tablir la ma trise de l avion avant qu il ne percute l eau L enqu te n a pas permis de d terminer lequel du commandant de bord ou du propri taire tait aux commandes Le commandant de bord avait pr vu une r union d affaires Sydney le matin du 6 ao t 2010 La pression de participer la r union que s est impos e l quipage a probablement influ sur la d cision de l quipage de partir de Buttonville malgr e le manque d exp rience sur le type d appareil e le manque de connaissances sur l a roport de destination 24 Rapports du BST publi s r cemment Nouvelles 1 2013 e la nuit les conditions IFR e la longue journ e En raison des lourds dommages subis par l avion au moment de l impact il a probablement coul rapidement et PELT n a pas eu le temps de transmettre un message une profondeur de 170 pi l att nuation du signal par l eau aurait masqu toute transmission de PELT en supposant qu elle aurait r sist l impact initial Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le commandant de bord et le propri taire souffraient probablement d un certain degr de d sorientation spatiale durant la portion finale du vol Une perte de la ma trise de l avion en a r sult et l quipage ma pas t
30. tous les a ronefs de l aviation g n rale qui ne sont pas compris dans le SAIB n CE 10 40R1 Contexte De l eau peut p n trer ou se former par condensation dans les r servoirs de carburant des ailes puis entrer dans le circuit de carburant Leau peut se s parer du carburant se d poser et aboutir dans un trou de vidange Dans un r cipient d chantillonnage de carburant l eau appara tra comme une masse translucide ayant la forme d une tache d un pois ou d une balle BB Dans ce r cipient l eau en suspension dans le carburant peut donner ce dernier une apparence trouble ou brouill e Leau peut s tre dissoute dans le carburant et les conditions causant sa s paration et peut tre son adh rence la surface s che de la partie sup rieure ou des parois du r servoir comme de la condensation ne sont pas encore r unies C est pour cette raison que les pilotes les propri taires les exploitants et le personnel de maintenance et d entretien courant devraient tenir pour acquis qu il y a de l eau dans le circuit des r servoirs de carburant d un avion Recommandations Nous recommandons les mesures suivantes 1 Bien conna tre l emplacement des trous de vidange d un avion Le nombre le type et l emplacement des trous de vidange peuvent varier d un mod le d avion l autre d une m me s rie I est impossible d utiliser un seul point de vidange pour v rifier en une seule tape la pr sence
31. une ligne mais lorsque vous volez dans leur voisinage vous au niveau d un pyl ne en conservant le plus de devez prendre le temps de les rep rer puis adopter distance possible par rapport celui ci ainsi qu une les mesures de s curit qui s imposent N oubliez pas altitude s curitaire que l il humain a ses limites si le paysage en arri re plan ne fournit pas suffisamment de contraste alors vous ne verrez pas un fil ou un c ble Bien que les structures hydro lectriques soient grandes et g n ralement assez visibles certains de leurs c bles Attendez vous du brouillage radio et du sont de v ritables dangers cach s brouillage lectrique dans le voisinage des lignes haute tension e Lorsque vous suivez des lignes haute tension demeurez du c t droit de la direction de votre vol et surveillez les c bles transversaux et les haubans Le faisceau de conducteurs principal se compose de plusieurs gros c bles Ces conducteurs lourds qui e Pour un vol basse altitude il faut d abord survoler pendent ont un diam tre d environ deux pouces et sont la Zone et v rifiez la carte tres visibles IIS distraient souvent les pilotes QUI alors Gardez vous une porte de sortie et franchissez la ne voient pas les fils parafoudre ou les fils de garde ligne 45 lesquels sont d un diam tre beaucoup plus petit o OES e R duisez la vitesse si la visibilit est mauvaise en Les fils ne pendent pas comme l
32. 20 m plus loin Il n y a eu aucun bless toutefois l appareil a subi des dommages importants lorsque la roue de nez s est bris e Dossier n 1200110 du BST Le 7 juillet 2012 un Piper PA 23 160 a d coll de la piste 23 de l a roport de Vernon CYVK C B Le pilote a rentr le train d atterrissage et il est rest en effet de sol avant de monter de fa on accentu e l extr mit de la piste L avion est mont jusqu environ 400 pi puis il sest inclin gauche de fa on prononc e et apr s un virage d environ 120 il est descendu dans un piqu prononc et inclin jusqu ce qu il heurte le sol Le choc a t violent et l avion a rebondi et gliss avant de s immobiliser sur le ventre 180 du cap de d collage Il y a eu une explosion et l avion a t envahi par les flammes et une fum e noire Les deux occupants sont morts et l incendie a d truit l avion Une personne assise sur un banc heurt par l avion s en est tir e indemne Dossier n A12P0097 du BST Le 9 juillet 2012 un Cessna 180A muni de flotteurs d collait du lac Pigeon Ont en direction nord ouest Au m me moment une barge de transport traversait le lac en direction sud avec son bord sept personnes L avion n a pas chang de cap mesure qu il s approchait de la barge L avion tait sur le redan lorsque son aile droite a heurt la barge Il est parti en tonneau droite et il a fini par couler sur le dos Des t
33. 6 h 09 avec un plafond avec couvert nuageux 200 pi observations 16 h et 16 h 30 la visibilit passant de 3 5 SM 2 5 SM et aucun cart entre la temp rature et le point de ros e Le plafond et la visibilit ont exig une plus grande concentration de la part du pilote qui avait d composer avec des conditions m t orologiques limites l tape pr c dente du vol La planification du vol tait elle trop ambitieuse Les trois escales de 30 minutes taient elles r alistes Nous encourageons nos lecteurs tirer plusieurs le ons de ce tragique accident A Op rations de vol 13 MAINTENANCE ET CERTIFICATION Organismes de maintenance agr s OMA canadiens et travaux de maintenance ex cut s sur des a ronefs immatricul s aux Etats Unis Circuit de carburant d un a ronef contamination par l eau du circuit des r servoirs de carburant d un a ronef D O 16 Organismes de maintenance agr s OMA canadiens et travaux de maintenance ex cut s sur des a ronefs immatricul s aux Etats Unis par Dean Barrett inspecteur de la s curit de l aviation civile Navigabilit op rationnelle Normes Aviation civile Saviez vous que les OMA canadiens peuvent ex cuter des travaux de maintenance sur des a ronefs immatricul s aux Etats Unis et sur des composants destin s y tre install s Le 12 juin 2000 le Canada et les tats Unis ont conclu l Accord concernant la promotion de la s curit a rienne Ce
34. Le pilote a tent de corriger mais l appareil a heurt des roches et culbut sur le dos Les deux occupants portaient des vestes de flottaison individuelles et ont vacu l appareil submerg Aucune anomalie m canique n a t observ e pendant l v nement Dossier n 11200064 du BST Le 2 mai 2012 un Beech 1900 en exploitation commerciale tait en route d Iqaluit Nt destination de Dewar Lakes CYUW Nt l atterrissage juste apr s avoir touch la piste le pilote occupant le si ge de droite qui n tait pas aux commandes a remarqu un banc de neige durci au moment o celui ci passait sous le moteur droit Bien que le passage se soit fait sans affecter la course de l appareil un fort bruit a r sonn Le klaxon train d atterrissage non s curitaire a retenti et le voyant vert du train droit s est teint Le boyau de d givrage de frein a aussi t arrach L appareil a termin sa course d atterrissage et effectu un demi tour pour remonter la piste L intention tait de d gager la piste fermer le moteur droit et proc der une inspection Pendant la remont e le train droit sest affaiss et l h lice du c t droit a frapp le sol Dossier n 11200066 du BST Le 5 mai 2012 l avion amphibie LA 4 200 de Consolidated Aeronautics effectuait un vol de Gimli Man au lac Kapekun Man Vers 22 h l a ronef tant en retard des recherches ont t entreprises Le personnel de rec
35. Remarque Faute d espace cette analyse se limite aux actions du pilote dans le traitement de l urgence Pour obtenir des renseignements suppl mentaires relatifs la perte partielle de puissance la maintenance de l a ronef et aux exigences de mise jour des connaissances pour les pilotes veuillez lire le rapport complet en ligne hyperlien fourni plus haut PP p gne Ayp P L accident r sulte d une perte partielle de puissance du moteur survenue environ 250 pi AGL au dessus d un endroit qui noffrait aucun site propice un atterrissage d urgence en toute s curit Lorsque les retours de flamme sont survenus le pilote a probablement t surpris par le Rapports du BST publi s r cemment 21 bruit et les mouvements d opposition de fuselage provoqu s par les changements de puissance du moteur Le pilote devait continuellement corriger avec des ajustements sur la poign e des gaz et la commande de pas collectif pour maintenir un r gime rotor constant pendant ces fluctuations de puissance De plus ces changements de puissance changent aussi l effet de couple du rotor principal qui doit alors tre corrig l aide du rotor de queue en utilisant les p dales pour contr ler la direction de vol Cette difficult de ma trise directionnelle caus e par les changements de puissance augmente la charge de travail du pilote pendant une p riode critique o il analyse la situation en vue de d terminer le pr
36. a s curit des employ s tandis que le RAC porte sur la s curit du r seau de transport a rien A Connaissez vous la Commercial Aviation Safety Team CAST Fond e aux tats Unis en 1998 la CAST est un groupe de travail multinational dont l objectif principal est de r duire le risque d accidents mortels dans le secteur de l aviation commerciale l chelle mondiale Ce groupe utilise une approche int gr e et fond e sur des donn es afin de mettre en uvre les am liorations en mati re de s curit les plus prometteuses pour notre industrie L objectif initial de la CAST tait de r duire de 80 avant 2008 le taux d accidents mortels en aviation commerciale aux tats Unis Cet objectif a non seulement t atteint mais d pass 83 gr ce la mise en place d un cadre d am lioration continue qui a permis de cibler de fa on proactive les risques actuels et futurs aux mesures d att nuation adopt es en fonction des besoins et au contr le de l efficacit des mesures utilis es La CAST s est r cemment lanc un nouveau d fi soit de r duire encore de moiti ce taux aux tats Unis entre 2010 et 2025 tout en continuant travailler avec ses partenaires internationaux r duire le risque d accidents mortels dans le secteur de l aviation commerciale l chelle mondiale Transports Canada est membre de la CAST et vous invite consulter le site Web de la CAST www cast safety org pour en savoir davantag
37. act mais sa vitesse de rotation n a pu tre tablie Le sc nario mettant en cause une panne de carburant ou la qualit du carburant a t cart tant donn le couvert nuageux l h licopt re devait voler au dessous de 200 pi ASL et le syst me de gonflage des flotteurs devait tre arm D apr s les dommages subis par la cellule tout porte croire que la vitesse de l h licopt re devait tre sup rieure 52 kt c est pourquoi il est peu Nouvelles 1 2013 probable que les flotteurs aient t d clench s manuellement L appareil s est ab m en mer une vitesse sup rieure celle attendue d un atterrissage d urgence Il est donc peu probable que le pilote ait t confront une importante d faillance m canique en vol qui l aurait oblig faire ce genre d atterrissage Les forces de l impact initial exerc es sur le train d atterrissage gauche ont t suffisamment lev es pour arracher de la cellule le patin gauche et ses ballonnets de flottaison M me si la s paration du train d atterrissage gauche a provoqu la rupture des conduits de gonflage gauches et l vacuation d une grande quantit d azote un volume suffisant d azote a t fourni aux ballonnets de flottaison droits pour permettre au reste de l pave de l h licopt re de demeurer flot Malgr la pr sence d un plafond relativement bas au d part de Clyde River la visibilit en vol se trouvait dans les limites pour un vol
38. agages et des r servoirs de carburant Rempli capacit l a ronef sera surcharg ce qui causera les probl mes suivants e la vitesse au d collage devra tre plus lev e ce qui prolongera le roulement au d collage le taux et l angle de mont e seront r duits le plafond pratique sera plus bas e la vitesse de croisi re sera r duite e la plage de vitesse de croisi re sera plus courte e la man uvrabilit sera r duite Vol en montagne Ici ce nest pas comme dans les Prairies et sur la c te En raison de l environnement des tendances m t orologiques dans les montagnes de l altitude densit de la planification et de la pr paration avant vol des techniques de d collage et de d part et des consid rations en mati re d approche et d atterrissage la prise de d cisions pendant un vol en montagne est une source de d fis bien pr cis suite la page 35 Nouvelles 1 2013 TP 2228F 4 04 2003 NSTA NT Pour votre s curit Cinq minutes de lecture pourraient vous sauver la vie Voler pr s des lignes haute tension Franchir la Fil parafoudre beaucoup Franchir la ligne ici plus petit et presque invisible ligne ici Zones dangereuses 4 NE Pyl ne Vue lat rale aN D PAVAVAVAVANVAT DA conducteurs principaux tr s visibles AVAVAVAVANVAT TTL ALNA haubans haubans Les grandes lignes haute tension sont faciles voir c bles eux m mes et de toujours franchir
39. ans le vert d placement de l aiguille de l an mom tre pas de risque d incendie etc Tout semblait formidable lorsque nous avons pris notre envol Puis sans avertissement le moteur s est mis avoir des rat s Avant que je ne me rende compte de ce qui se passait mon instructeur m a dit j ai les commandes et il a atterri imm diatement Apr s quelques secondes d angoisse nous avons r ussi nous poser en toute s curit et lib rer la piste en service Apr s un arr t complet mon instructeur s est mis examiner le poste de pilotage et il a rapidement tabli que le robinet de carburant tait en r alit r gl sur ARR T Il n y a pas de position MARCHE ON sur ce robinet il y a seulement les positions suivantes LES DEUX BOTH DROIT RIGHT ARR T OFF et GAUCHE LEFT 4 la lettre Le robinet de carburant du C172 tait diff rent de celui du C152 auquel j tais habitu On pouvait placer le robinet s lecteur de type rotatif du C172 l une des quatre positions suivantes r servoir gauche seulement r servoir droit seulement les deux r servoirs ou ARR T Le robinet de carburant du C152 auquel j tais habitu ne comportait que deux positions MARCHE et ARR T Lorsque j avais demand mon instructeur si j avais bien s lectionn la position MARCHE il avait probablement mal entendu ma question et pens qu il tait impossible de se tromper en utilisant un syst me a
40. arge de travail li e l atterrissage d urgence qui tait d j lev e a encore augment causant fort probablement une surcharge de travail pour le pilote En surcharge de travail il est fr quent que des pilotes se concentrent sur une t che pouvant avoir une incidence sur l ensemble de la situation Par cons quent il est probable que le pilote se soit concentr sur la man uvre ex cuter et qu il n ait pas vu les c bles traversant la route Les man uvres d urgence et particuli rement l autorotation en h licopt re sont exigeantes et requi rent un niveau lev d habilet de pr cision et de jugement De surcro t le pilote d h licopt re dispose souvent de moins d une minute 9 9 pour effectuer un atterrissage d urgence la suite d une panne compl te de moteur Pour acqu rir et maintenir ces comp tences il faut les mettre en pratique et suivre de la formation Bien que le niveau d exp rience soit g n ralement plus lev chez les pilotes en exploitation commerciale ils doivent effectuer au moins une formation p riodique en vol ou en simulateur chaque ann e afin de pratiquer ces man uvres d urgence Cependant les pilotes en exploitation priv e ne sont pas tenus de suivre une telle formation en vol s ils n effectuent qu un seul vol aux 5 ans C blestraversant la route avant l accident Trajectoire de vol Site de l impact avec les c bles Nouvelles 1 2013 Fait
41. availler pour la m me raison et cela ne signifie pas que la d cision rendue par les agents de la sant et de la s curit sera la m me Au terme d une enqu te sur le droit de refuser de travailler il incombe l agent de la sant et de la s curit de d cider s il existe un danger au sens du paragraphe 122 1 du Code L IPG 062 Interpr tation politiques et guides intitul e D finition de danger fournit des indications ce sujet L agent doit remplir l annexe H valuation du danger et points consid rer lorsquon met une instruction en vertu des alin as 145 2 a OU 145 2 a et b avant de rendre sa d cision et ce document fait partie int grante du rapport d enqu te L agent de la sant et de la s curit doit baser sa d cision l gard d une situation comportant un droit de refus sur 1 les circonstances existant au moment de son enqu te et non sur celles qui pr valaient au moment du refus bien que les v nements pass s puissent tre utiles pour valuer la probabilit que la situation ne se reproduise lavenir par exemple les conditions m t orologiques ont chang ou les gestionnaires ont ex cut la t che 2 la pratique courante et non sur les mesures int rimaires prises par l employeur pour parer temporairement au danger jusqu l arriv e de l agent de la sant et de la s curit La partie II du Code et le RSSTA portent sur la protection de la sant et de l
42. commenc perdre de la puissance progressivement passant de 2 400 tr min 1 400 tr min ce r gime le moteur s est brusquement arr t Rien n indiquait un probl me moteur li la pression d huile ou la temp rature L h lice ne fonctionnait pas en moulinet et le pilote a essay de red marrer le moteur mais en vain Il a envoy un Mayday par radio la station d information de vol FSS de Nanaimo et il s est pr par amerrir environ 300 m des les Ada L avion a heurt l eau violemment environ 45 kt mais il est rest l endroit Les deux occupants portaient leur ceinture baudrier et leur ceinture abdominale et ils ont r ussi vacuer l appareil sans subir de blessures Ils ont empoign des gilets de sauvetage et ils ont commenc nager jusqu la rive d une le Apr s avoir pass 25 min dans l eau et n avoir progress que d environ 200 pi cause du courant ils ont t secourus par un navire de la Garde c ti re canadienne qui les a transport s jusqu Nanoose Bay C B La Gendarmerie royale du Canada GRC et les services ambulanciers les ont ensuite pris en charge ma s ils nont pas t conduits l h pital Dossier n A12P0102 du BST Le 15 juillet 2012 un h licopt re Eurocopter AS 350 B3 effectuait un vol de convoyage r gulier entre Brandon Man et Winnipeg Man Peu apr s avoir quitt Brandon le pilote a senti une vibration dans le palonnier A
43. d environ 20 cm et le planeur a fait un cheval de bois Le pilote n a pas t bless mais l appareil a subi des dommages importants la poutre de queue et aux commandes de vol Dossier n 1200088 du BST Le 20 mai 2012 un Cessna 152 d collait de l a roport de Saint Hubert CY HU Qc destination de Saint Donat CSY4 Qc avec un pilote et un passager bord Rendu l a roport de Saint Donat l appareil a survol la piste basse altitude environ 70 mi h avec les volets 20 Apr s avoir remis les gaz et plac les volets 10 le pilote a jug que le taux de mont e de l appareil tait insuffisant pour franchir le relief droit devant et a d cid d atterrir sur la piste L appareil est sorti en bout de piste La roue de nez sest enlis e dans le sable et l appareil a capot L avion a subi des dommages importants Les deux occupants sont sortis indemnes de l accident Dossier n 41200075 du BST Le 20 mai 2012 un appareil de construction amateur Sonerai II d collait de l a roport de Mascouche CSK3 Qc avec le pilote seul bord pour effectuer un vol r cr atif local environ 1 500 pi d altitude la verri re s est compl tement ouverte et est rest e attach e 1 Leterme vol sur campagne s applique aux planeurs qui lorsque les conditions m t orologiques de vents ascendants le permettent s loignent de leur terrain local pour un vol voyage ou un grand circuit tout
44. de la retrouver puis de s arr ter pour de bon Le pilote a amorc une autorotation mais l appareil a rebondi l atterrissage ce qui a endommag l atterrisseur patins et caus une torsion du m t Le pilote seul bord n a pas t bless Dossier n A12W0081 du BST Le 22 juin 2012 un Rotorway Exec 162F de construction amateur effectuait une excursion a rienne dans la r gion de Red Deer A b lorsque le rotor de queue a subi une perte de puissance L h licopt re a alors pris un mouvement de lacet et le pilote a amorc une autorotation Toutefois apr s avoir r ussi viter des lignes de haute tension l appareil avait toujours un mouvement lat ral lorsqu il s est pos si bien qu il a fait un tonneau Le pilote et le passager n ont subi aucune blessure L h licopt re a t lourdement endommag Il est apparu que la courroie centrale d entra nement en Kevlar du rotor de queue s tait fendue en deux Dossier n A12 W0082 du BST Le 25 juin 2012 un Cessna 180E sur flotteurs effectuait un vol selon les r gles de vol vue entre le r servoir Gouin Qc et le lac la Tortue Qc Alors que l appareil se trouvait son altitude de croisi re de 2 700 pi et environ 9 min de sa destination finale le moteur Teledyne Continental O 470 R a eu des rat s et s est arr t compl tement Le pilote a tent de le red marrer mais sans succ s Un atterrissage d urgence a t effectu mais a
45. descend dans une forte inclinaison gauche avant d entrer en collision avec le relief 200 pi gauche de la piste Un incendie se d clare imm diatement apr s l impact Deux passagers survivent la collision subissant de graves blessures et sont vacu s de l pave en flammes Le pilote et le troisi me passager sont mortellement bless s Les forces de l impact et l incendie subs quent d truisent compl tement l a ronef L accident se produit au cr puscule civil 21 h 24 heure normale du Centre Nouvelles 1 2013 Analyse Le pilote tait en bonne sant et comp tent Ayant accumul en 5 ans 300 heures de vol bord de l avion accident il devait bien conna tre son fonctionnement et sa performance L a ronef n avait aucune d fectuosit connue et volait conform ment aux limites de masse et de centrage La piste convenait un d collage normal et les conditions m t orologiques taient temp r es Le pilote avait la r putation d tre prudent et rigoureux il est peu probable qu il ait d lib r ment man uvr l a ronef en dehors des param tres de conduite normale L enqu te n a pas permis de d terminer pourquoi l a ronef est entr dans un mouvement de roulis gauche apr s avoir d coll Plusieurs hypoth ses ont donc t envisag es et sont expos es dans la section Analyse du rapport final disponible en ligne hyperlien fourni plus haut La liste des hypoth ses inclut les th
46. diminution de la vitesse rotor 3 Pour viter de blesser les personnes dans la zone d atterrissage le pilote a interrompu l atterrissage en virant de 60 Nouvelles 1 2013 4 Pendant l atterrissage interrompu la poutre de queue de l h licopt re a heurt la cr te et l appareil a d val la pente abrupte de schiste argileux ce qui a provoqu une destruction compl te de l h licopt re et un incendie apr s impact Rapport final n A09Q0131 du BST Perte de puissance et collision avec des c bles Le 5 ao t 2009 en matin e un h licopt re priv Enstrom F 28C d colle de l a roport de Mont Laurier Qc pour effectuer un vol local selon les r gles de vol vue VFR au dessus de la ville de Mont Laurier afin d offrir un cam raman d un r seau de t l vision un point de vue a rien des dommages caus s par le passage d une tornade Environ 20 minutes plus tard alors que l appareil retourne l a roport le moteur Avco Lycoming HIO 360 subit une perte de puissance et des retours de flamme Alors que le pilote tente d effectuer un atterrissage d urgence l appareil heurte des c bles qui traversent la route 117 percute la route et se renverse dans un foss L h licopt re est compl tement d truit par l incendie qui clate apr s l impact Les deux occupants perdent la vie dans l accident Destination Site de l accident Trajectoire de vol de retour l a roport de Mont Laurier Analyse
47. durant un atterrissage sur la bande d atterrissage d une ferme situ e 6 NM l ouest de Blackfalds A b un Cessna 182P en exploitation priv e a marsouin deux reprises ce qui a entra n la s paration du train avant L a ronef s est affaiss sur sa partie avant ce qui a endommag l h lice Le pilote seul bord n a pas t bless La radiobalise de rep rage d urgence ELT sest d clench e bri vement avant que le pilote ne l teigne Dossier n A12 W0058 du BST Le 17 mai 2012 un de Havilland DHC 2 Beaver atterrissait en direction ouest sur la bande d atterrissage de Lammers Yn apr s un vol en provenance de Dawson City Yn L a ronef s est pos sur une partie de la piste de gravier soulev e par le gel avant de rebondir et de quitter la bande par le c t gauche L appareil a ensuite heurt un tas de gravier pr s du bord de la bande ce qui a consid rablement endommag le train d atterrissage gauche le fuselage et l h lice Le pilote et le passager nont subi aucune blessure Il s agissait du deuxi me voyage du pilote Lammers il avait utilis cette bande d atterrissage plus t t dans la journ e avec un pilote exp riment aux fins d entra nement en ligne Le pilote avait vol environ 6 h sur type depuis une r cente v rification de comp tence Dossier n A12 W0059 du BST Nouvelles 1 2013 Le 17 mai 2012 l a roport international James Armstrong Richardson
48. e 4 e Permis de pilote de loisir RPP e Permis de pilote d ultra l ger U L e Licence de pilote de planeur GPL 36 La m decine a ronaufique ef vous e Licence de pilote priv PPL Aucun quivalent Pilotes sportifs Classe 2 e Licence de pilote priv PPL Permis de pilote de loisir AESA seulement Nouvelles 1 2013 Ces normes ne sont pas permanentes et au cours de ma carri re professionnelle j ai constat qu au Canada nous avons t les premiers les rendre moins restrictives et plus souples Le Canada est le premier tat contractant de POACI permettre aux diab tiques trait s avec de l insuline d obtenir une licence dans des circonstances sp ciales Nous avons galement t un chef de file en ce qui a trait la d livrance de licences aux pilotes qui utilisent des antid presseurs inhibiteurs sp cifiques du recaptage de la s rotonine SSRI pour traiter des troubles psychiatriques non psychotiques Cat gorie 2 La cat gorie 2 est utilis e pour la certification m dicale des contr leurs de la circulation a rienne au Canada Juste pour compliquer un peu les choses elle est l quivalent de la certification de classe 3 de l OACI Cat gorie 3 Au Canada le certificat de cat gorie 3 s applique aux licences de pilote priv et est l quivalent du certificat de classe 2 de POACI et de PAESA La licence de pilote priv dans son format actuel est conforme aux exigences de
49. e chef de formation a maintenu cette vitesse et cet angle d inclinaison durant toute la man uvre puisqu il ny avait aucun renseignement l effet contraire Il a galement t admis que l ailier num ro 2 le C150L n avait pas r duit suffisamment sa vitesse pour maintenir sa position assign e dans la formation sur le c t droit du chef de formation M me s il est possible que les a ronefs dans la formation volaient des vitesses an mom triques et des angles d inclinaison autres que les valeurs hypoth tiques ci dessus les calculs du laboratoire ont montr que l utilisation d autres valeurs ne menait aucune diff rence importante Dans l unique but de comprendre la situation dynamique de base de cet accident il est raisonnable d utiliser les valeurs admises dans l analyse et de reconna tre qu il pourrait y avoir de l g res inexactitudes Fi Di l lli i 2 2 igure 3 Diagramme de la collision En r sum l analyse du laboratoire a conclu que durant Peu apr s le chef de formation a annonc un virage vers la l amorce du virage droite Figure 4 la diff rence de vitesse droite et cette fois ci il a demand l a ronef num ro 2 de an mom trique aurait men le C150L d passer le chef r duire sa puissance moteur tant donn qu il se trouvait du de formation et le perdre de vue Cette situation aurait c t int rieur du virage Les 4 a ronefs ont alors amorc un galement
50. e effectuait un vol local depuis Dolbeau Qc selon les r gles de vol vue avec un pilote bord Lors de man uvres en vol de croisi re l appareil est entr en vrille et le pilote n a pu reprendre la ma trise avant l impact avec les arbres et le sol Le pilote n a pas t bless Toutefois l appareil a subi des dommages importants Dossier n 11200072 du BST Le 14 mai 2012 un Cessna 185F en exploitation priv e effectuait un vol selon les r gles de vol vue depuis l a roport de Joliette CSG3 Qc destination de La Macaza Mont Iremblant CYFT Qc avec un pilote et deux passagers bord Lors de l atterrissage l appareil a rebondi et au dernier contact avec la piste a effectu un cheval de bois t te queue Il n y a eu aucun bless toutefois l appareil a subi des dommages importants Dossier n 41200073 du BST Le 16 mai 2012 un Piper PA 44 180 effectuait un vol d entra nement l a roport de Saint Hubert CY HU Qc avec un instructeur et un pilote bord la suite d un exercice de panne moteur le train d atterrissage ma pas t sorti lors de l atterrissage et les deux h lices ont heurt la piste L quipage a effectu une remont e puis est revenu atterrir sans autre incident L quipage n a pas d clar d urgence ni signal le probl me au contr le de la circulation a rienne ATC Les deux h lices ont t endommag es Dossier n 41200108 du BST Le 16 mai 2012
51. e l histoire de l aviation moderne cela ne veut pas dire pour autant que nous pouvons nous asseoir sur nos lauriers L am lioration continue demeure constamment une priorit je ne saurais trop insister sur ce fait Sur le plan de la s curit a rienne cela constitue un mode de vie Depuis longtemps le programme de l Aviation civile est fond sur des plans strat giques long terme R cemment nous avons d cid d examiner de plus pr s notre vision court terme laquelle est pr sent e dans le plan d action publi en avril 2012 et intitul Am liorer le programme de s curit de l Aviation civile au Canada un plan d action jusqu en avril 2013 Le plan contient des activit s pr cises con ues pour am liorer le programme la suite des points soulev s par le v rificateur g n ral et le Bureau de la s curit des transports du Canada Un des secteurs concern s est celui des services que nous offrons au milieu a ronautique Nous prenons des mesures qui nous permettront de continuer r pondre aux besoins en mati re de service au cours des prochaines ann es Le milieu a ronautique continue prendre de l expansion et l Association du transport a rien international pr voit quentre 2011 et 2014 en Am rique du Nord la demande passagers pour les vols internationaux aura augment de 4 9 Afin de continuer offrir des services le plus efficacement possible Transports Canada a con u un outil qui compile des donn es f
52. e la maintenance de la maintenance pr ventive et des changements sur des produits a ronautiques relevant de la comp tence de la FAA l exception des inspections annuelles Avant de pouvoir utiliser les proc dures un OMA ou un TEA doit tenir compte de certaines conditions particuli res 1 Un OMA doit tablir des proc dures visant garantir qu il se conforme aux exigences de la FAA ces 14 Maintenance et certification proc dures sont habituellement fournies sous forme de suppl ment au manuel de politiques de maintenance MPM Ce suppl ment doit tre soumis au Centre de Transports Canada local ou au bureau r gional de TCAC pour approbation Note un suppl ment de la FAA n est exig que lorsqu un OMA ex cute des travaux de maintenance sur un a ronef immatricul aux tats Unis qui rel ve des parties 121 ou 135 du Code of Federal Regulations CFR Aucun suppl ment ou aucune exigence suppl mentaire ne sont n cessaires dans le cas de pi ces ou d a ronefs priv s 2 VOMA ou le TEA doit tre titulaire d un certificat COMA ou d une licence de TEA valide d livr par TCAC 3 La personne responsable de la supervision ou de l inspection finale et de la remise en service d un produit a ronautique civil doit tre capable de lire crire et comprendre l anglais 4 Toutes les r parations et tous les changements d finis dans les r glements de la FAA doivent tre effectu es conform ment des
53. e pilote a remis les gaz pour une deuxi me approche et un deuxi me atterrissage Lors de la remont e les volets ont t remont s compl tement et l appareil a perdu de l altitude et a heurt les arbres environ 1 NM du bout de la piste Les deux personnes ont t bless es et transport es l h pital L appareil a t lourdement endommag Dossier n 41200123 du BST Le 24 juillet 2012 un Cessna 172 bord duquel se trouvaient un instructeur et un l ve tait utilis pour des exercices d atterrissage au terrain d aviation de Greenbank CNP8 Ont Le vent soufflait en rafales durant l approche de la piste 34 et l avion a piqu du nez L instructeur a tent de r tablir l assiette en mettant pleins gaz et en cabrant l avion Toutefois l avion a heurt le relief en pente ascendante environ 100 pi avant le seuil de la piste L l ve a subi des blessures mineures tandis que l instructeur s en est tir indemne L avion a t lourdement endommag Dossier n A1200114 du BST Le 26 juillet 2012 un h licopt re Robinson R44 IT de propri t priv e effectuait un vol selon les r gles de vol vue dans la r gion de Murdochville Qc Le pilote tait accompagn d un passager Lors de la mont e initiale le klaxon de bas r gime rotor s est fait entendre et le pilote a tent de poser l appareil sur une route L appareil sest renvers dans le foss adjacent la route Les deux personnes
54. e sur ce groupe et utiliser les ressources en mati re de s curit qui y figurent notamment d excellents documents sur la s curit des pistes Nouvelles 1 2013 Pr vol 9 OP RATIONS DE VOL Rapport de fond sur un accident Seul et loin de Pond Inlet En ao t 2010 un pilote d h licopt re chevronn a perdu la vie dans un accident peu m diafis survenu dans les eaux au large des c tes de l le de Baffin entre Clyde River et Pond Inlet Nt L accident tant survenu dans un lieu loign et n impliquant aucun passager il ne constituait pas selon les crit res de notre monde actuel un v nement d importance majeure Peu de personnes m me celles du milieu a ronautique sont au courant de cet accident N anmoins les exploitants les membres d quipage ef les clients devraient lire ce rapport Ce qui devait tre un vol de convoyage long et audacieux sest rapidement transform en un voyage difficile en conditions m t orologiques limites qui sest termin avec la mort d un pilote Nous croyons que ce rapport sera utile aux exploitants comme une tude de cas aux aspects multiples Il pourra tre utilis dans le cadre de discussions sur plusieurs sujets notamment les suivants planification de vol conditions m t orologiques contraintes prise de d cisions r gulation des vols par les pilotes eux m mes temps de service de vol fatigue gestion des ressources pour pilote seul aux commandes quipement de su
55. eau Lh licopt re est rest l endroit mais le rotor de queue a heurt la tr mie pendant l arrondi et l arriv e au sol Le pilote n a pas t bless Dossier n A12W0069 du BST Vue d artiste de l v nement A 12 W0069 Le 5 juin 2012 un ultra l ger Quad City Challenger II tait utilis pour la formation au pilotage l a rodrome de Carleton Place CNR6 Ont En approche finale la vitesse a diminu et instructeur a pris les commandes L a ronef a d croch environ 10 pi a rebondi sur la piste puis a heurt des arbres la gauche de la piste avant que l instructeur reprenne la ma trise de l appareil L a ronef a subi des dommages importants mais aucun des deux pilotes ma t bless Dossier n 11200079 du BST Le 6 juin 2012 un avion Glastar de construction amateur effectuait un vol local d agr ment dans les environs d Exeter Ont lorsqu il y a eu perte de puissance du moteur Le pilote a effectu un atterrissage forc dans un champ de bl Au moment de l atterrissage le train principal s est pris dans les tiges de bl et l avion a capot Le pilote n a pas t bless La perte de puissance tait due une panne de carburant Dossier n A1200082 du BST Le 8 juin 2012 un h licopt re Eurocopter AS 350B2 effectuait une op ration a rienne de gestion de la faune 32 Accidents en bref Nouvelles 1 2013 40 NM au nord ouest de Hebron T N L Alors que
56. emp ch le pilote du C150L d apercevoir le virage en palier droite un angle d inclinaison de 15 et chef durant le dernier virage gauche avant la collision Il a une altitude de 1 500 pi ASL pour changer de cap vers le sud galement t conclu que le chef aurait t incapable de voir l ailier qui s approchait de la droite avant qu il ne soit trop Durant le virage le pilote de l a ronef num ro 2 C150L tard pour viter la collision a perdu de vue le chef de formation C150G et s est loign en effectuant un virage vers la droite en descendant Apr s un bref intervalle le C150L Trajectoire de vol ayant probablement men la collision a vir vers la gauche en montant pendant que le pilote cherchait le chef afin de se joindre de nouveau la formation au dessus de lui Ange d inclinaison de 15 90 mit a ronef leader l ext rieur 16 h 15 quelques secondes apr s que le chef de formation a annonc une sortie de virage les 2 a ronefs sont entr s en collision un angle d environ 70 l un par rapport l autre Figure 3 Les a ronefs joints l un l autre ont alors amorc PERD L me LE une chute en spirale et ont perdu de l altitude de i LEADER fa on non ma tris e pendant plusieurs secondes A LAE virage droite environ 400 pi AGL les 2 a ronefs se sont s par s le Cessna 150G s est disloqu en vol et a percut un bourbier peu profond tandis que
57. emp cherait une sortie de d crochage La masse de l appareil et le centre de gravit arri re possible pourraient avoir contribu au d crochage a rodynamique Le lieu de l accident tait proximit du lac o la cabane de p che est situ e mais il tait difficilement accessible Le cap de l appareil vers le sud ouest au moment de l impact plut t qu en direction de Southend Sask et sa basse altitude sugg rent que le pilote effectuait des man uvres le long du rivage possiblement afin de permettre aux passagers d observer le paysage Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Pendant que l appareil effectuait des man uvres basse altitude son angle d attaque critique a probablement t d pass et il a d croch 2 Le d crochage s est produit une altitude trop basse pour permettre une sortie de d crochage Autres faits tablis 1 La s paration de l extr mit d une des pales de l h lice a probablement t caus e par les forces d impact 2 enqu te n a pas permis de d terminer si le voyant avertisseur de pression de carburant tait allum avant l accident A Vous planifiez un vol en r gions montagneuses Prenez quelques minutes pour lire le bulletin de Transports Canada Un instant sur le vol VFR en montagnes Nouvelles 1 2013 Rapports du BST publi s r cemment 29 ACCIDENTS EN BREF Remarque Les r sum s d accidents qui suivent sont des
58. en espace a rien non contr l Compte tenu des pr visions et de la m t o rapport e le pilote s attendait une am lioration du temps mesure qu il approcherait de Pond Inlet Il se peut que le pilote soit parti avec l intention d aller voir le temps qu il faisait le long de la c te et de revenir Clyde River si les conditions m t orologiques l emp chaient de se rendre en toute s curit Pond Inlet L h licopt re survolait l embouchure d un fjord large de 15 NM quand il a disparu La derni re position connue se trouvait environ un tiers de la travers e Il est peu probable que le pilote se serait lanc dans la travers e s il n avait pas vu la rive oppos e Cela voudrait donc dire que la visibilit devait s tre grandement am lior e aux abords du fjord du moins lorsque la travers e a d but Les sc narios suivants ont t envisag s afin d essayer d expliquer pourquoi l h licopt re s est ab m en mer e Les morceaux d pave retrouv s taient insuffisants pour carter la possibilit d un probl me m canique voyant d avertissement Compte tenu du couvert nuageux le pilote devait voler bas au dessus de l eau Une petite distraction l int rieur du poste de pilotage aurait pu provoquer une descente inopin e vers la mer si le pilote s tait pench vers lavant et avait d plac le cyclique tout en s int ressant un voyant d avertissement ou l indication d un instrument I
59. es conducteurs VFR visibilit de deux milles l cart des nuages principaux le font et sont difficiles rep rer m me une vitesse maximale de 165 kt par bonne visibilit La seule fa on de voler en toute s curit consiste viter la zone o se trouvent les Attention Voler intentionnellement basse altitude est dangereux Transports Canada avise tous les pilotes que voler basse altitude pour viter le mauvais temps ou pour des raisons op rationnelles est une activit dangereuse Pour voir la liste compl te des feuillets Un instant veuillez cliquer ici ili f HR Ce Canale Canad
60. et il sera crucial de travailler avec TC de fa on proactive chemin faisant Le processus qui a men la certification de notre SMS a pr sent des d fis et nous a permis de tirer des le ons importantes au cours des derni res ann es mais il a certainement t extr mement valable Une industrie et un organisme de r glementation qui se concentrent non seulement sur le respect des normes et des r glements mais aussi sur la d tection et la correction des lacunes possibles dans les syst mes et les processus feront en sorte qu un syst me d j s curitaire le soit encore plus A Nouvelles 1 2013 Organiseurs lectroniques de poste de pilotage Cet article vise donner nos lecteurs un aper u de la Circulaire d information CI n 700 020 intitul e Organiseurs lectroniques de poste de pilotage Nous vous encourageons lire le texte int gral en utilisant l hyperlien fourni ci dessus La CI sur les organiseurs lectroniques de poste de pilotage OEPP a t publi e compte tenu de la n cessit de disposer de lignes directrices concernant l approbation de la certification de la navigabilit et de l utilisation des OEPP de type portable ou fixe De plus elle a pour but de pr ciser le principe voulant que tous les OEPP utilis s bord d un a ronef doivent tre soumis un processus d valuation bien d fini r duire le fardeau pour les exploitants les installateurs les constructeurs
61. et par l incendie qui a suivi Environ 40 min avant l accident la temp rature tait de 6 C et le point de ros e tait de 5 C 20 min apr s l accident la temp rature tait de 8 C et le point de ros e de 5 C Le vent tait calme et l humidit tait tr s lev e Il s agissait de conditions tr s propices un givrage important du carburateur peu importe la puissance du moteur Un d montage du moteur n a pas permis de trouver d anomalies qui auraient pu causer une perte de puissance Dossier n A12P0068 du BST Le 10 mai 2012 un Piper PA34 220T priv bord duquel se trouvaient le pilote et un passager circulait au sol avant de d coller l a roport de Deer Lake CYDF T N L en pr vision d un vol vers l a roport de Charlottetown CYYG P Alors que l a ronef effectuait des man uvres dans l aire de trafic un bruit intense a retenti le pilote en a inform ATC et a coup les moteurs pour voir ce qui s tait pass Il a constat que l h lice droite tait entr e en contact avec une barre de renfort qui tait utilis e comme point de rep re pour des travaux d entretien r alis s l a roport Lh lice endommag e a t d pos e par la suite pour tre r par e et le moteur droit Nouvelles 1 2013 a galement t d pos pour faire l objet d une inspection interne Dossier n 41240055 du BST Le 13 mai 2012 un ultra l ger Beaver RX 28 en exploitation priv
62. ets state asset test tasses tasses ttes anses esse ss asssessssssssssssssssssss 0 e e La m decine a ronautique et vous A Apr s l arr I 38 pres arret comp A P E E E A EA AES E EE AE E ASES A EE R E EE E E R L E E S EE E E E S Un Instant V oler pres des lignes a haute tension dttttt tt feuillet 27 fe ill Sachez ou attendre a l cart dttttt tt EH EE EH EH eul et 2 Table des mati res Nouvelles 1 2013 DITORIAL COLLABORATION SP CIALE Le Canada A l avant garde de la s curit a rienne L aviation au Canada est d une importance primordiale Elle relie entre eux les Canadiens des petites et des grandes collectivit s elle contribue la vigueur de l conomie et elle cr e des emplois L industrie a rienne au Canada emploie plus de 90 000 personnes Notre flotte d a ronefs civils est la deuxi me plus importante au monde Le Canada se classe galement au deuxi me rang au chapitre du nombre de pilotes titulaires Marin E d une licence le directeur de la M decine a ronautique se fait un plaisir de me le rappeler En 2011 plus de 70 millions de passagers ont pris l avion pour se d placer l in
63. exp rience du vol aux instruments le pilote a peut tre perdu de l altitude au point o l appareil se serait ab m en mer pendant le virage Il sen serait suivi un impact vitesse relativement lev e comme l pave le laisse supposer Conclusion Dans son rapport final sur cet accident le BST indique que les renseignements concrets recueillis ont t insuffisants pour pouvoir expliquer hors de tout doute pourquoi l h licopt re s est ab m en mer Quelques faits compl mentaires tablis en rapport avec la documentation de maintenance PELT et l intervention SAR ainsi que les mesures de s curit prises par l exploitant sont inclus pour tirer des le ons de cet accident Certains points pr occupants qui concernent des cas de gestion des ressources en quipe pour pilote seul aux commandes m ritent d tre examin s Clyde River nest qu environ un quart de la distance totale parcourir avant d arriver destination lorsque le pilote a quitt Clyde River pour poursuivre son trajet il comptait d j ce jour l huit heures et neuf minutes de temps de service de vol effectu en bonne partie au dessus d un milieu hostile dans des conditions m t orologiques limites le pilote a d ailleurs d faire deux escales pour attendre que les conditions m t orologiques s am liorent Il semblait vident qu il ne serait pas possible de se rendre destination ce jour l L h licopt re a quitt Clyde River 1
64. herche et de sauvetage a trouv l a ronef renvers dans le lac Kapekun 30 Accidents en bref le 6 mai vers O h 30 Le pilote qui tait seul bord a subi des blessures mortelles Dossier n A12C0048 Le 6 mai 2012 un Bushby Mustang II de construction amateur d collait de l a roport de Pitt Meadows CYPK C B pour se rendre l a roport de Vernon CYVK C B premi re tape d un vol jusqu Montr al Qc L avion a d coll de la piste 26L et a pris lair un bref instant pour ensuite se poser de nouveau sur la piste droit devant en raison de rat s du moteur Lycoming O 360 A1D Apr s avoir s lectionn un autre r servoir de carburant le pilote a demand l autorisation de remonter la piste 26L pour une autre tentative de d collage mais il a accept une autorisation de d collage de la piste 08R fournie par ATC piste inverse 4 692 pi de longueur Apr s le d collage sur la piste O8R l avion est mont environ 200 pi puis le moteur a subi une importante r duction de puissance Le pilote a effectu un virage gauche pour tenter d atterrir sur la voie de circulation Golf mais il s est cras dans l entrepiste avant d atteindre la voie de circulation L avion sest immobilis l endroit dans un foss environ 700 pi au nord de la piste O8R Le pilote a t en mesure de sortir de l appareil mais il a subi des blessures au dos et des br lures L avion a t d truit par l impact
65. i ces peuvent ne pas tre inspect es ou chang es pendant plusieurs ann es soit au del des p riodes de r vision prescrites par le motoriste 3 Certains aspects de l entretien de l appareil n taient pas conformes aux normes et aux exigences Bien quelle n ait eu aucune influence sur le d roulement du vol ayant men l accident cette pratique pourrait r duire les marges de s curit pr vues par le fabricant 4 Les heures de vol nont pas toutes t inscrites dans le carnet de route de l appareil augmentant ainsi le risque de d passer les limites d heures prescrites par le fabricant Autres faits tablis 1 Le turbocompresseur pr sentait suffisamment d usure et d rosion pour qu en certaines conditions atmosph riques le moteur ne produise pas toute sa puissance nominale et en cons quence limite les performances de l h licopt re 2 Lintensit du feu apr s l impact a emp ch les secouristes d enlever les occupants de l h licopt re accident Nouvelles 1 2013 Rapport final n A10A0085 du BST Impact avec un plan d eau Le 5 ao t 2010 un Cessna 414A de propri t priv e effectue un vol de l a roport municipal de Toronto Buttonville Ont Sydney N Le vol se d roule en vertu d un plan de vol aux instruments IFR et il y a bord le commandant de bord et le propri taire de l avion Lorsqu il est pr s de Sydney l avion est autoris effectuer une approche aux instru
66. iables sur l utilisation actuelle des ressources Ce nouvel outil dont la mise en uvre compl te est pr vue en 2013 fournira des donn es sur le rendement de nos services et sur les ressources que nous avons consacr es la prestation des services Ces nouvelles donn es nous permettront de r partir les ressources aussi efficacement que possible Des progr s remarquables sont r alis s en ce qui a trait l atteinte de cet objectif et la r alisation d autres engagements visant am liorer notre programme L une des choses que j ai apprises au cours de ma carri re c est que m me si la mise en uvre de mesures et l atteinte des objectifs peuvent prendre du temps cest avant tout le temps consacr l coute qui nous permet de gagner et de garder la confiance des gens Je demeure d termin consolider et renforcer les relations existantes avec vous les intervenants de notre milieu Nos rencontres pour aborder des questions importantes me permettent d obtenir des renseignements pr cieux concernant les secteurs au Canada o la s curit a rienne peut tre am lior e Elles me permettent galement de discuter des priorit s de renforcer nos relations et de d couvrir ce qui est efficace et ce qui ne l est pas Les commentaires re us sont essentiels au succ s du programme de l Aviation civile et l am lioration continue de la s curit a rienne au Canada et l tranger L aviation ma jamais t aussi s curitai
67. ien en fait partie Le R glement sur la s curit et la sant au travail a ronefs RSSTA est tabli conform ment la partie II du Code et s applique l gard des employ s travaillant bord des a ronefs en service et l gard des personnes qui l employeur en permet l acc s Au sein de l Aviation civile de Transports Canada l application du Code et du RSSTA rel ve des agents de la sant et de la s curit qui sont titulaires d une d l gation de pouvoirs d livr e par le ministre du Travail ainsi que d une d l gation d livr e par le ministre des Transports pour agir comme inspecteur de la s curit de l aviation civile Le Code conf re aux employ s les trois droits fondamentaux suivants le droit de refuser d ex cuter un travail dangereux le droit de conna tre et le droit de participer Un employ au travail a le droit de refuser un travail dangereux s il a des motifs raisonnables de croire 8 Pr vol qu il est dangereux pour lui de travailler dans le lieu de travail que l utilisation ou le fonctionnement d une machine ou d une chose constitue un danger pour lui m me ou un autre employ que l accomplissement d une t che constitue un danger pour lui m me ou un autre employ Afin qu un employ soit prot g aux termes du Code lorsqu il exerce son droit de refuser un travail il doit suivre les bonnes proc dures De plus amples renseignements sont disponibles
68. ient qu il leur incombe de signaler les v nements d aviation mais ils ne comprenaient pas tous comment le signalement des v nements d aviation tait reli au SMS et permettait de tirer parti des analyses de la s curit et des le ons apprises mesure que TC et NAV CANADA franchissaient les tapes vers la certification il tait essentiel de maintenir des communications r guli res et des discussions ouvertes La certification du SMS d un fournisseur de SNA tait une premi re et donc un processus d apprentissage pour les deux organismes Il tait essentiel d tablir une relation positive et coop rative entre les quipes de TC et de NAV CANADA afin de mener bien harmonieusement rapidement et efficacement chacune des quatre tapes menant la certification La formulation des communications tait un probl me auquel il a fallu s attaquer d s les tous d buts Si on demandait quelqu un dans une entrevue Quelles sont vos pratiques proactives en mati re de SMS on n obtenait pas n cessairement une r ponse compl te Il tait donc important pour TC de d crire plus en d tail les renseignements que l on cherchait obtenir et de poser les questions plus judicieusement afin de dresser un tableau d ensemble De toute vidence les employ s de TC ont bien r ussi ce chapitre Notre SMS continuera sans aucun doute voluer mesure que nous am liorerons nos processus de gestion des risques
69. ir les vols en VFR destination de la c te du Pacifique de l int rieur de la Colombie Britannique et de l Alaska la suite d crasements r cents d a ronefs qui d collaient de CYYF la question suivante s imposait Pourquoi Bien que le Bureau de la s curit des transports BST m ne actuellement des enqu tes sur ces accidents afin d en d terminer les causes et que nous soyons conscients des probl mes complexes li s cet exercice plusieurs de ces accidents ont des points communs Ces vols e ont d coll de Penticton ont d coll l apr s midi par une chaude journ e d t avec un ciel d gag e ont d coll avec les r servoirs de carburant pleins et transportaient quatre personnes e se d roulaient en r gion montagneuse se sont termin s lorsque l a ronef est entr en collision avec le terrain Pour obtenir des renseignements sur les conditions m t orologiques locales la navigation et les caract ristiques propres chaque a roport rien de tel qu un pilote local Penticton un apr s midi en ao t un groupe de pilotes de vols en montagne se sont assis l ombre d un hangar et ont discut du pourquoi dans le but de pr venir d autres accidents semblables L altitude densit Cette notion nous a t enseign e l cole de formation au sol Elle est commun ment connue comme l altitude actuelle laquelle l a ronef pense voler Le pilote exami
70. ise environ 900 pi au dessous de la cr te permettre de poursuivre sa mont e et d viter l impact avec L h licopt re est d truit dans l incendie qui clate apr s les arbres L enqu te n a relev aucun signe de distraction l impact La radiobalise de rep rage d urgence ELT n a pas interne ou externe qui aurait pu d tourner l attention du transmis de signal Le pilote gri vement bless survit mais pilote Il se peut que le pilote dont le nombre d heures de les 2 passagers perdent la vie vol sur l avion au cours des deux derni res ann es tait peu lev ait mal valu la hauteur des arbres bordant la rive Si l avion avait subi une d faillance m canique susceptible de compromettre ses performances de mont e peu apr s l envol le pilote aurait b n fici d une longueur de plan AN d eau suffisante pour reposer l avion AN i ici apr s avoir d val Le N de le flanc de montagne L a ronef s immobilise 4 4 j A 7 h prul D but de la course au d collage 2 100 pi N TN j RS f g LD L Note La r flexion du photographe due la bulle de verre visible dans la moiti inf rieure de la photo ne fut pas manipul e afin de conserver l int grit de limage Photo Gendarmerie Royale du Canada A Lieu de impact L h licopt re ne pr sentait aucun dysfonctionnement m canique Ainsi la pr sente analyse se concentre sur les facteurs environnementaux et g ographique
71. l bien que celle ci soit demeur e valide lors des licences aucune anomalie pendant la course au d collage ou la mont e d livr es ant rieurement initiale et les dommages subis par l h lice correspondent une puissance consid rable g n r e par le moteur au moment Rapport final n A09W0146 du BST de l impact L avion a t lourdement endommag par l impact de ma trise et impact de la poutre de queue et l incendie qui s est d clench apr s l crasement Il nen demeure pas moins que l examen de l pave n a fait ressortir aucune d faillance ant rieure l impact Le 4 ao t 2009 un h licopt re Robinson R44 Raven IT quitte Nahanni Butte T N O avec 1 pilote et 2 passagers bord pour un vol de jour selon les r gles de vol vue VFR L avion semblait configur pour le vol dans le respect des 16 h 55 heure avanc e des Rocheuses pendant un proc dures recommand es nonc es dans le manuel d utilisation atterrissage interrompu sur une cr te troite dans un relief de l avion POH Aucun indice li un probl me de commande montagneux abrupt l h licopt re vire de 180 et descend de vol qui aurait pu emp cher le pilote d viter la collision une pente La poutre de queue heurte le sol et l h licopt re avec les arbres n a t trouv L avion a pris son envol environ d vale le long du flanc de la montagne puis se disloque 5 500 pi avant la rive une distance qui aurait d lui et simmobil
72. l appareil effectuait des man uvres basse altitude proximit d animaux le rotor de queue a heurt des roches et une importante vibration s est fait sentir dans le palonnier Le pilote s est pos sans autre incident non loin d une rivi re situ e proximit et il a appel son employeur pour signaler la situation L inspection subs quente a r v l des dommages aux pales et aux arbres d entra nement du rotor de queue la poutre de queue ainsi qu la d rive et au stabilisateur L h licopt re a d tre transport par lingue jusqu Goose Bay pour y tre r par Dossier n A12A0063 du BST Le 9 juin 2009 un Pezetel PZL 104 WILGA 35 sur flotteurs avec un pilote et un passager bord effectuait un vol selon les r gles de vol vue du barrage Gouin Qc destination d un campement priv Alors que l appareil longeait la rivi re Saint Maurice dans la r gion de Weymontachie Qc le pilote a remarqu une temp rature de cylindre plus lev e qu la normale Consid rant la possibilit d avoir se poser le pilote a effectu un virage afin de s aligner au dessus de la rivi re face au vent Pendant le virage grande inclinaison et basse altitude l appareil a perdu de l altitude Une fois les ailes redress es et bien que pleine puissance ait t ajout e l appareil a touch le sol sur le rivage de la rivi re L appareil a parcouru une distance d environ 75 pi avant de s immobilise
73. l s en serait suivi un impact vitesse relativement lev e comme l pave le laisse supposer e Si les conditions m t orologiques avaient empir pendant la travers e cause de la faible visibilit et des plafonds bas d crits dans les pr visions le pilote aurait alors t confront un survol basse altitude au dessus de l eau tout en ne voyant pas le rivage pour l aider s orienter dans l espace Voler au dessus de l eau sous un couvert nuageux dans la pluie et la brume a peut tre nui lorientation spatiale du pilote Ce dernier ne poss dait pas Nouvelles 1 2013 de qualification de vol aux instruments et aurait eu tout un d fi relever pour conserver la ma trise de son appareil dans pareilles conditions Voici l une et l autre des deux situations qui auraient pu se produire o Sans contre v rification serr e de l altitude l appareil aurait pu se mettre descendre de fa on inopin e Compte tenu des rep res visuels peu nombreux au milieu de conditions m t orologiques qui allaient en se d gradant cette descente a pu passer inaper ue jusqu ce qu il soit trop tard pour emp cher l appareil de s ab mer en mer Il sen serait suivi un impact vitesse relativement lev e comme l pave le laisse supposer o Confront des conditions m t orologiques qui allaient en se d gradant le pilote a peut tre vir gauche pour rejoindre le rivage le plus proche N ayant pas une grande
74. la a men la cr ation de documents d orientation pour aider les organismes mettre en uvre les dispositions de maintenance et de changements ou de modifications stipul es dans l Accord Ces nouvelles proc dures intitul es Proc dures de mise en uvre de la maintenance ci apr s appel es les PMM ont t sign es le 14 mars 2011 Les PMM ont pour but d aider mieux comprendre les exigences et les conditions que doivent respecter les ateliers de r paration aux tats Unis les OMA canadiens les m caniciens agr s par la Federal Aviation Administration FAA et les techniciens d entretien d a ronefs TEA canadiens Qu est ce que cela signifie pour les OMA canadiens Les OMA canadiens peuvent tirer avantage des PMM dans le cadre des travaux de maintenance qu ils effectuent sur des a ronefs immatricul s aux Etats Unis et sur des composants destin s y tre install s Des d marches doivent encore tre effectu es avant que les OMA et les TEA puissent ex cuter des travaux de maintenance sur des a ronefs immatricul s aux tats Unis toutefois si toutes les conditions sont remplies cela pourrait se r aliser assez rapidement Un OMA ou un TEA agr ou qualifi par Transports Canada Aviation civile TCAC pour effectuer de la maintenance et des modifications qui d tient un certificat ou une licence cet gard et qui respecte les dispositions sp ciales des PMM est comp tent pour effectuer d
75. le fournisseur de carburant de vos constatations afin que soient prises les mesures correctives qui s imposent Si l a ronef est muni d un robinet de vidange du carburant qui a t remplac par un bouchon ou un obturateur se m fier d une contamination par l eau du r servoir en question Envisager s rieusement de demander un technicien d entretien qualifi de poser avant le vol le robinet de vidange qui convient 6 Prendre des mesures de pr caution pour emp cher l eau d une source interne eau qui s est d pos e d atteindre le circuit des r servoirs de carburant Remplir les r servoirs pleine capacit lorsque l avion ne vole pas r guli rement afin de minimiser la formation de condensation dans les r servoirs Il en va de m me entre les vols pourvu que les limites de masse et de centrage le permettent viter autant que possible d exposer les r servoirs de carburant de grands carts de temp rature Si l avion a t assujetti une inclinaison ou une assiette inhabituelle de fa on soutenue ou qu un r servoir de carburant a t compl tement vid de son carburant en vol des contaminants qui se trouvaient dans le puisard peuvent s tre d log s et d plac s vers le circuit des r servoirs de carburant 7 Conna tre son fournisseur de carburant V rifier r guli rement les mesures de contr le de la qualit mises en place pour s assurer que le fournisseur livre seulement du carburan
76. lence avec laquelle l avion a percut le sol cartent l hypoth se d un d crochage dynamique Compte tenu de la tendance de l avion s engager en roulis il est possible qu il soit entr en spirale par inadvertance Dans cette hypoth se l angle d impact de 90 laisse supposer que la spirale s est d velopp e jusqu la verticale L altitude relativement faible laquelle l avion s est mis dans cette assiette presque verticale n aurait pas permis d en sortir 18 Rapports du BST publi s r cemment En l absence de preuve permettant de soutenir une hypoth se donn e la cause de l accident n a pu tre tablie Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Pour des raisons ind termin es il y a eu perte de ma trise et l avion sest cras dans une assiette presque verticale Autre fait tabli 1 Le pilote na pas d pos de plan de vol VFR pr cisant le trajet pr vu Cela a entra n un retard pour retrouver l avion par les services de recherches et de sauvetage Rapport final n A09C0120 du BST Perte de maitrise et collision avec le relief Le 19 juillet 2009 un avion priv Piper PA 46 310P Malibu s envole de Kamsack vers Saskatoon en Saskatchewan en suivant les r gles de vol aux instruments IFR Le pilote et trois passagers se trouvent bord Au d collage de la piste 34 l a ronef part dans un mouvement de roulis gauche L a ronef grimpe d abord puis re
77. les peuvent tre h berg es sur du mat riel de n importe quelle classe 2 elles ne n cessitent aucune approbation par la Certification des a ronefs On trouve des exemples d applications logicielles de type A dans l Annexe A de la CI 2 Les applications logicielles de type B 1 elles peuvent tre h berg es sur du mat riel de n importe quelle classe 2 elles ne n cessitent aucune approbation par la Certification des a ronefs On trouve des exemples d applications logicielles de type B dans l Annexe B de la CI 3 Applications logicielles de type C 1 elles n cessitent l approbation par la Certification des a ronefs Pour obtenir plus d information sur les installations d OEPP sur les exigences en mati re d valuation qui s y rattachent sur les proc dures de mise en uvre op rationnelle pour les exploitants a riens et enfin pour consulter les annexes et les listes de v rifications veuillez vous r f rer la CI Si vous avez des questions ou des commentaires au sujet de ce document veuillez les transmettre par courriel AARTInfoDoc tc gc ca A Droits fondamentaux accord s en vertu du Code canadien du travail par Darlene MacLachlan inspectrice de la s curit de l aviation civile Op rations nationales Aviation civile Transports Canada Saviez vous que le Code canadien du travail s applique habituellement aux secteurs qui rel vent de la comp tence f d rale Le transport a r
78. llations de Buttonville Cette pratique a nui aux efforts d ploy s pour d terminer les ant c dents de maintenance de l avion depuis sa mise en service initiale Les enqu teurs ont cart la turbulence comme facteur ayant contribu la perte de la ma trise de l appareil tant donn l absence de temps significatif dans la r gion qui aurait pu causer de la turbulence Rapports du BST publi s r cemment 23 Le commandant de bord communiquait avec le contr le de la circulation a rienne ATC au moyen de la radio la derni re communication remontant une minute avant la perte de la ma trise de l avion Durant ces communications le commandant de bord n a pas indiqu de pr occupations m dicales ni montr de signes d incapacit En conjuguant cela au fait que la chaufferette avait t r vis e r cemment et quelle avait t mise l essai avec succ s quelques jours peine avant le vol en question les enqu teurs ont pu liminer la possibilit d empoisonnement au monoxyde de carbone Ainsi l incapacit du pilote nest pas consid r e comme un facteur contributif Le commandant de bord pilotait un appareil avec lequel il n avait pas d exp rience dans des conditions qu il pr f rait viter de nuit et par mauvais temps vers un a roport qu il ne connaissait pas Ces facteurs auraient pu contribuer la d gradation de la capacit du commandant de bord de g rer son attention consciente De simples t
79. logiques VFR Nouvelles 1 2013 Maintenance et certification 17 C DU BST PUBLI S R CEMMENT NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis Pour de plus amples renseignements communiquer avec le BST ou visiter son site Web l adresse www bst gc ca Rapport final n A09W0105 du BST Impact au sol Le 15 juin 2009 un avion priv Beechcraft V35B Bonanza effectuait un vol selon les r gles du vol vue VFR partir de l a roport City Centre d Edmonton A b pour observer les Badlands dans les environs de Drumheller A b Le pilote n tant toujours pas rentr 16 h la famille a d cid de d clencher le processus de recherches 17 h le 15 juin 2009 Le 16 juin les services du Centre conjoint de coordination de sauvetage de Winnipeg Man ont localis l avion 12 NM au nord est de Castor A b L avion a t d truit l impact et le pilote qui tait seul bord a t bless mortellement Il n y pas eu d incendie Analyse Aucun indice ne permet de suspecter une d faillance de structure ou de syst me de l avion Le pilote tait r put apte et capable L impact vertical et la vio
80. mances APC ou d ordinateurs portatifs auxiliaires pour les performances LAPC Les OEPP permettent de s acquitter d une diversit de fonctions qui dans le pass faisaient appel des r f rences sur papier ces r f rences sont d sormais stock es et r cup r es de mani re permettre l acc s des documents n cessaires aux op rations a riennes notamment le Flight Crew Operations Manual FCOM trad manuel d utilisation pour les quipages de conduite et les listes d quipement minimal MEL Les OEPP sont con us pour Nouvelles 1 2013 appuyer les fonctions ex cut es durant toutes les phases des op rations a riennes ls peuvent tre autoris s pour accompagner ou remplacer certains documents papier que les pilotes transportent d ordinaire dans leurs organiseurs de poste de travail Avant la mise en circulation de la CI 700 200 TCAC fondait l approbation des OEPP au Canada sur l Advisory Circular AC 120 76A de la Federal Aviation Administration FAA qui constituait une r f rence principale dans deux documents de TCAC la Circulaire d information de Aviation commerciale et d affaires CIACA n 0231 relative aux questions op rationnelles et la Lettre de politique LP n 500 017 de la Certification des a ronefs de Transports Canada relative aux questions de certification Les prescriptions de l AC 120 76A de la FAA n taient pas directement applicables au Canada vu que les
81. ment sur un relief accident au sommet de la cr te ou bien faire demi tour et tenter de descendre le long de la pente abrupte S il continuait tout droit dans le vent il risquait de blesser les gens au sol en les heurtant pendant la remise des gaz ou l h licopt re aurait pu les blesser s il s tait renvers sur un relief accident au sommet de la cr te Descendre le long de la pente aurait pu donner l h licopt re l espace pour permettre au pilote de r duire le pas collectif du rotor principal et de gagner de la vitesse rotor Toutefois la descente sous le vent de l h licopt re en perte de vitesse rotor a fait en sorte qu il tait impossible de maintenir une hauteur suffisante au dessus de la cr te pour viter que la poutre de queue heurte le sol Lh licopt re sest disloqu pendant qu il effectuait des tonneaux en d valant la pente et les occupants nont pas t retenus par leurs ceintures coulement du vent GoOgle Trajectoire d approche Pas l chelle Trajectoire de vol et coulement du vent Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Du fait de son approche faible pente du c t sous le vent de la cr te l h licopt re tait dans une zone de courants descendants qui ont augment son taux d enfoncement 2 Pour compenser le taux d enfoncement le pilote devait demander plus de puissance du moteur qu il ne pouvait en fournir ce qui a entra n une
82. ments l approche finale le pilote re oit comme consigne d interrompre l approche en raison de trafic en conflit Pendant les man uvres pour la seconde approche l avion quitte le vol stabilis entre dans une descente rapide et percute la surface de l eau 23 h 35 heure avanc e de l Atlantique L pave est retrouv e sous l eau l aide d un sonar balayage lat ral 11 jours plus tard 170 pi de profondeur L avion est d truit par l impact et les deux occupants sont tu s dans l accident Aucune transmission n est re ue de la radiobalise de rep rage d urgence ELT Lavion en question Analyse Les deux occupants de l avion n ont pas surv cu l accident Personne n a t t moin des derniers moments du vol et il ny avait aucun enregistreur de bord pour aider les enqu teurs L avion a percut l eau selon une assiette quasi verticale ce qui porte croire qu il y a eu une perte de ma trise en vol Par cons quent l analyse examinera des sc narios possibles pouvant expliquer pourquoi l avion a quitt le vol stabilis et s est ab m dans l eau M me si l avion a t consid rablement endommag par l impact rien ne permet de conclure qu il y avait un probl me avec les commandes de vol ou les moteurs Tous les documents techniques de l avion en question taient bord seuls les plus r cents documents de maintenance ont pu tre examin s les exemplaires tant conserv s aux insta
83. mes suivants Effets de lacet e Asym trie des volets e D faillance structurale e Syst me de contr le automatique de vol e C ble de commande d aileron avant gauche Lettres et bulletins d entretien Assemblage du c ble de commande daileron avant gauche sectionn tel qu il a t re u par le laboratoire du BST Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Pour des raisons inconnues le pilote ma pas t en mesure de ma triser l a ronef apr s le d collage et l a ronef est parti dans un mouvement de roulis gauche avant d entrer en collision avec le relief Nouvelles 1 2013 Fait tabli quant aux risques 1 Le fabricant a publi un bulletin d entretien dans lequel il recommandait d inspecter et de lubrifier p riodiquement les c bles en acier inoxydable Comme le bulletin ne constituait pas une consigne de navigabilit et n tait pas consid r comme tant obligatoire la recommandation n a pas t suivie de fa on continue Il est probable que la mesure d entretien recommand e ma pas t prise l gard d autres a ronefs vis s lors de l inspection annuelle ou aux 100 heures conform ment la recommandation contenue dans le Special Airworthiness Information Bulletin SAIB CE 01 30 de la Federal Aviation Administration FAA Autres faits tablis 1 Comme la structure environnante a t compl tement d truite on n a pas t en mesure de d termi
84. nateur de l aviation civile MEAC trop souvent par Dr D A Salisbury MD M Sc S FACPCM FRCPC directeur M decine a ronautique civile Aviation civile Transports Canada J entends fr quemment les pilotes se plaindre qu ils doivent subir un examen m dical trop souvent ce qui exige du temps et de l argent R cemment je les ai galement entendus dire que s ils taient aux tats Unis ils pourraient obtenir un certificat m dical simplement en pr sentant leur permis de conduire Examinons donc les exigences applicables au Canada leur origine et comment vous pouvez r duire vos visites chez des professionnels de la sant comme moi Ce nest pas que nous n aimons pas vous voir mais moins vous passez de temps dans notre cabinet plus vous pourrez en passer dans le poste de pilotage Au Canada il existe quatre niveaux de certificat m dical connus sous le nom cat gories 1 4 Cat gorie 1 La cat gorie 1 vise les pilotes qui m nent des activit s li es l aviation commerciale de l entra nement sur un a ronef l ger aux vols effectu s pour un transporteur a rien Les normes m dicales applicables cette cat gorie doivent tre tr s strictes car la vie des passagers n est elle pas entre les mains des pilotes aux commandes De plus ces pilotes sont aussi les plus susceptibles d effectuer des vols l tranger Afin de faciliter les vols commerciaux l tranger l Organisation de l aviation civile in
85. nateur du groupe nous indique que les candidats r pondent correctement aux questions sur l altitude densit mais qu ils sont souvent surpris par la performance r duite de l a ronef dans les airs En voici un exemple il est 17 h une journ e de la mi ao t CYYF L altitude d a rodrome est de 1 130 pi Il fait 32 C et cest le moment le plus chaud de la journ e Le point de ros e est 11 C le ciel est d gag et la visibilit est de 15 SM les vents soufflent du nord 7 kt et la pression barom trique est de 29 86 Cest une journ e d t typique Penticton Tout semble parfait non En r alit nous n avons pas encore quitt laire d amarrage que notre a ronef enregistre d j une altitude densit de 3 562 pi 38 Apr s l arr t complet L altitude densit r duit la puissance de votre moteur Elle peut liminer toute possibilit d un taux de mont e au moment du d collage L altitude densit a une incidence non seulement sur la distance de d collage et le taux de mont e mais aussi sur le plafond pratique de l a ronef pendant le vol en route Vous tes peut tre en mesure de piloter votre a ronef un plafond pratique de 12 650 pi en direction des montagnes pr s de Princeton qui s l vent 10 000 pi mais en raison de l altitude densit votre a ronef ne pourra pas les franchir Masse prenons un a ronef l ger typique Cet a ronef comprend quatre si ges un compartiment b
86. ne attention toute particuli re aux avions dont l ext rieur a t lav et ou remis en tat Eviter d utiliser des nettoyeurs haute pression proximit des bouchons ou des orifices de remplissage lors du lavage des avions Enlever toute trace de neige ou de glace accumul e sur les points d entr e des r servoirs de carburant afin de pr venir une infiltration d eau au moment de la fonte Au moment des inspections annuelles ou aux 100 heures prendre les mesures suivantes V rifier notamment l tat la bonne tanch it la fixation et l ajustement des bouchons d avitaillement et de leurs joints d tanch it des adaptateurs et des joints d tanch it des adaptateurs des bouchons du col de remplissage l adaptateur des joints du transmetteur de la jauge carburant des trappes d acc s du transmetteur de la jauge carburant ainsi que des trappes d acc s de l extrados Veiller entretenir et nettoyer les zones en question ainsi qu remplacer des pi ces au besoin Vider et effectuer une vidange compl te de la cr pine et de la cuve du carburateur Inspecter l int rieur des r servoirs de carburant m talliques afin de relever tout signe de corrosion ce qui peut indiquer une contamination par l eau Inspecter l int rieur des r servoirs souples de carburant pour relever tout plissement support bris ou manquant etc En pr sence de signe de contamination informer le propri taire et
87. ner si le mouvement du c ble d aileron tait restreint avant l impact 2 Lemploi des syst mes de retenue trois fixations a probablement emp ch les deux survivants de perdre leurs moyens leur permettant d vacuer l pave en flammes Rapport final n A0900159 du BST Impact avec des arbres pendant la mont e Le 3 ao t 2009 un avion amphibie priv Cessna TU206G d colle du lac Muskoka situ pr s de Torrance Ont Le pilote et un passager se trouvent bord Vers 14 h 33 heure avanc e de l Est l avion prend son envol monte d abord jusqu environ 30 pi au dessus du lac puis continue sa mont e jusqu une hauteur d environ 90 pi au dessus du lac Peu apr s l avion survole un pont de chemin de fer et commence accrocher des arbres situ s sur la rive L avion percute plusieurs grands arbres se disloque sous l effet de l impact et s crase au sol sur le dos Un incendie se d clenche apr s l impact et br le la majeure partie de l appareil Les deux occupants sont tu s dans l accident La radiobalise de rep rage d urgence ELT est d truite et n met aucun signal Rapports du BST publi s r cemment 19 L enqu te a tent de d terminer les raisons pour lesquelles 1 La licence du pilote ne comportait aucune l avion avait heurt les arbres apr s un d collage et une mise qualification hydravion d livr e par Transports Canada en palier r ussis Les preuves photographiques n ont r v
88. ns assez d altitude pour franchir la cr te et entrons dans le GPS notre cap en direction ouest un moment donn il devient vident que nous ne pourrons pas franchir la prochaine cr te et qu l altitude o nous sommes nous ne pourrons pas nous en loigner et que nous n avons plus d options Nouvelles 1 2013 Reprenons donc le sc nario du d but Avant de d coller de Penticton par une chaude journ e d t v Suivez un cours de vol en montagne avec un instructeur qualifi ou au minimum lisez le livre crit par Sparky Imeson intitul Mountain Flying avant de vous rendre Penticton v Connaissez l altitude densit l altitude d a rodrome la temp rature et la vitesse et direction du vent v Connaissez les limites de masse et de performance de votre a ronef v Sachez quand et pourquoi vous devriez interrompre le d collage v R duisez votre masse autant que possible pour le vol v Consultez vos cartes VFR planifiez votre vol et ne vous fiez pas uniquement la navigation par GPS v Pr voyez franchir les cr tes 45 et au moins 1 000 pi au dessus de celles ci v D collez au moment le plus frais de la journ e pr f rablement t t le matin v Apr s avoir d coll montez jusqu l altitude de croisi re avant de quitter la vall e Volez en toute s curit et revenez nous voir Penticton A Accidents en bref 35 G LA M DECINE A RONAUTIQUE ET VOUS Voyez vous votre m decin exami
89. ns des tats Unis y compris les eaux territoriales et 2 l espace a rien correspondant ces zones g ographiques TCAC recommande aux personnes ou aux organismes qui ont l intention d effectuer ou qui effectuent d j des travaux de maintenance sur des a ronefs immatricul s aux tats Unis et sur des composants destin s y tre install s de se familiariser avec l Accord et les nouvelles PMM connexes Les OMA canadiens sont invit s communiquer avec le Centre de Transports Canada de leur localit ou leur bureau r gional de TCAC l gard des proc dures et des exigences li es aux PMM s ils veulent effectuer des travaux de maintenance sur des a ronefs immatricul s aux tats Unis ou sur des composants destin s y tre install s Les proc dures sont disponibles au www tc gc ca fra aviationcivile normes int et usaimp2006 chapitrei 3734 htm A S curit des cabines Utilisation de rallonges de ceinture de s curit fournies par les passagers Les exploitants sont pri s de noter que l utilisation de rallonges de ceinture de s curit fournies par les passagers ne doit pas tre permise puisqu il est possible que celles ci ne soient pas conformes aux normes en vigueur en mati re de conception de r sistance de compatibilit avec les ceintures de s curit ou d exigences reli es l inspection Puisqu en vertu de la r glementation les exploitants sont d j tenus de n utiliser que le mat riel de s c
90. nt gration de l assurance de la qualit notre SMS d alors s est pos e comme un d fi cl de cette phase Des l ments d assurance de la qualit taient en place dans les divers groupes de la Soci t mais dans certains domaines il ny avait pas de programme global La r glementation a tabli la n cessit de renforcer le programme dans ces domaines Une autre lacune combler tait le besoin de produire un manuel sur le SMS s appliquant l ensemble de la Soci t Nous disposions d un certain nombre de manuels et de documents sur ce sujet mais il nous fallait passer l tape suivante et relier toutes les activit s li es la s curit aux 6 Pr vol l ments du SMS et regrouper ces renseignements dans un seul manuel Ce processus de regroupement s est av r tr s valable car il a fait progresser notre compr hension de ces liens et nous a fait prendre davantage conscience de toutes les activit s qui contribuent au succ s de notre SMS Au cours du processus de certification il est devenu manifeste que les discussions avec les employ s sur le terrain taient essentielles Les ing nieurs technologues sp cialistes de l information de vol contr leurs et autres employ s comprenaient leur r le par rapport leurs responsabilit s Toutefois ils taient parfois incertains du lien entre leurs responsabilit s et le SMS Par exemple les sp cialistes de l information de vol et les contr leurs sava
91. nt du 110 V 3 kt visibilit de 1 SM dans une l g re bruine et de la brume plafond avec couvert nuageux 200 pi AGL temporairement pour la p riode visibilit de 6 SM dans de la brume plafond avec couvert nuageux 800 pi AGL Remarques pr visions bas es sur des observations automatiques Pond Inlet vent variable 3 kt visibilit sup rieure 6 SM quelques nuages 300 pi AGL nuages pars 2 000 pi AGL plafond avec nuages fragment s 6 000 pi AGL temporairement pour la p riode visibilit sup rieure 6 SM dans de la pluie l g re nuages pars 300 pi AGL plafond avec nuages fragment s 2 000 pi AGL plafond avec couvert nuageux 5 000 pi AGL La pr vision de zone graphique valide pendant la p riode la plus rapproch e de l heure de l accident montrait une importante zone de nuages bas au dessus de Clyde River avec localement une visibilit de 1 SM dans une l g re bruine et de la brume ainsi que des plafonds de 300 pi AGL dans des secteurs c tiers Aucun risque de givrage ou de turbulence dans la r gion de Clyde River n tait indiqu dans les pr visions Op rations de vol 11 Il n y a aucune station m t orologique entre Clyde River et Pond Inlet De plus aucun message de pilote PIREP na t envoy dans la p riode de temps entourant l heure de l accident Le pilote poss dait une grande exp rience sur type mais il ne poss dait pas de qualification de vol aux in
92. obl me choisit la proc dure suivre et prend les mesures n cessaires Le moteur ayant subi une perte partielle de puissance le pilote n aurait pu maintenir le r gime rotor en continuant son vol en palier La seule option possible permettant de maintenir le r gime rotor tait d amorcer une descente Parmi les facteurs ayant une incidence sur le vol en autorotation l altitude au moment de la perte de puissance motrice est un l ment important qui d terminera la r ussite d une descente en autorotation et de l atterrissage d urgence Plus l altitude est lev e au dessus du sol plus le pilote aura du temps pour trouver un endroit propice l atterrissage Le vol basse altitude r duit la marge de man uvre un point tel qu il pourrait tre impossible d effectuer une autorotation et de poser l h licopt re sur une surface s curitaire La diminution de la puissance est survenue un moment o l h licopt re survolait un terrain bois et les choix de site d atterrissage convenable taient limit s Si le moteur cesse compl tement de fonctionner le pilote n a aucun choix que de poser l h licopt re d urgence quelle que soit la condition de la surface se trouvant sous la trajectoire de vol Cependant lorsque le moteur fournit encore de la puissance il est possible de prolonger la descente pour atteindre un site d atterrissage convenable une altitude de 250 pi AGL le pilote disposait d environ 15 secondes po
93. on 3 Le vol en formation exige des niveaux plus lev s de comp tence de discipline et d entra nement que les vols ordinaires Sans un entra nement officiel appropri pour atteindre ces niveaux les risques de collision en vol sont lev s 28 Rapports du BST publi s r cemment 4 LELT bord du Cessna 150G ne transmettait qu la fr quence 121 5 MHz et seulement quelques a ronefs volant haute altitude dans la r gion ont capt son signal Lorsque lon utilise des ELT de ce type il y a risque qu une situation d urgence passe inaper ue 5 Le fait de n avoir aucun observateur chevronn bord durant un tout premier vol en formation accro t le risque de gestes dangereux de la part du pilote en situation de perte de contact visuel Autres faits tablis 1 Plusieurs organismes civils en Am rique du Nord se sp cialisent dans le vol en formation et ensemble fournissent de l information des conseils et de l aide aux pilotes qui souhaitent s adonner cette activit 2 M me si les 2 GPS bord des a ronefs en cause fonctionnaient au moment de l accident l enqu te n a pu recueillir aucune donn e quant la trajectoire de vol de ces a ronefs car ni l un ni l autre des appareils GPS n tait r gl pour enregistrer les trajectoires de vol L absence de telles donn es a emp ch l enqu te de d terminer les trajectoires de vol r elles des a ronefs Mesures de s curit prises Transpor
94. pr s une discussion avec un agent de maintenance pr sent bord il a t convenu d atterrir et d valuer la cause de la vibration Durant l atterrissage il a t d termin que la vibration provenait du rotor de queue Puis l appareil est reparti en direction de Winnipeg o des services de maintenance taient disponibles Cependant environ 20 min apr s le d collage la vibration a empir et il y a eu un bruit le pilote a effectu un atterrissage de pr caution proximit d Austin Man Le technicien d entretien a inspect le rotor de queue et il a remarqu que les demi coquilles du palier du rotor de queue s taient rompues et que le manchon de pale de rotor semblait s tre d tach du longeron de rotor Lh licopt re a t retir du service et Nouvelles 1 2013 il est en attente de pi ces de rechange Les demi coquilles de palier r f 704A33 6332 61 de pale de rotor de queue r f 355A12 0055 00 et n de s rie 18126 avaient t remplac es le 6 juillet 2012 Le nombre d heures de vol cellule tait de 91 3 h Dossier n A12C0089 du BST Le 23 juillet 2012 un Cessna TR182 en exploitation priv e effectuait un vol selon les r gles de vol vue de l a roport de Rockliffe CYRO Ont l a roport de Montr al Mascouche CSK3 Qc pour un ravitaillement en carburant et pour prendre un autre passager Lors de l atterrissage sur la piste 11 le toucher des roues s est fait trop loin et l
95. r tant donn le rayon de virage plus grand Cette instruction est conforme la pratique courante de maintien en position de vol durant les vols en formation et il s agissait d une pratique que le chef avait employ e souvent avec de nouveaux membres du groupe Durant cette man uvre de virage gauche la distance lat rale entre l a ronef num ro 2 et le chef a augment quelque peu et l a ronef num ro 2 s est trouv un peu en retrait mais a retrouv sa position de d part la sortie du virage en direction nord Figure 2 Le Cessna 150G le chef du vol en formation comptait 2 occupants sa droite en position num ro 2 se trouvait le Cessna 150L avec son pilote comme seul occupant Le Piper PA 28 180 galement avec 2 occupants tait en position num ro 3 la gauche du chef de formation Le Cessna 305A L 19 avec le pilote seul bord occupait la position num ro 4 derri re les 3 autres a ronefs Vers 16 h les 4 a ronefs ont d coll l un apr s l autre mais selon un ordre tabli d avance depuis l a roport r gional de Langley et ont franchi la zone de contr le au nord est Au cours des quelques minutes suivantes les a ronefs se sont 26 Rapports du BSI publi s r cemment Nouvelles 1 2013 Plusieurs hypoth ses on d tre accept es pour effectuer les calculs une vitesse an mom trique de 90 mi h une altitude de 1 500 pi ASL et un angle d inclinaison de 15 Il a t admis que l
96. r en bordure de la for t Les deux occupants ont subi des blessures mineures Une fois sortis de l appareil ils ont utilis un t l phone satellite pour demander du secours Dossier n A1200093 du BST Le 10 juin 2012 un appareil de construction amateur Aerocruiser SE sur flotteurs effectuait un vol basse altitude dans la r gion de Notre Dame de Pontmain Qc lorsquon a vu l appareil piquer du nez la suite d un virage grande inclinaison L appareil s est cras dans l eau Les deux occupants ont r ussi vacuer l appareil et ont t secourus par des riverains L appareil a subi des dommages importants Dossier n 11200091 du BST Le 10 juin 2012 un Cessna 172 avec un l ve pilote et un instructeur bord venait de se poser lorsqu la fin du roulement au sol l appareil est sorti de piste Les deux occupants nont pas subi de blessures L h lice est entr e en contact avec le sol ou un objet rendant n cessaire une v rification interne du moteur Dossier n A1200096 du BST Le 11 juin 2012 le pilote d un Zenair CH 701 effectuait une formation au roulage haute vitesse l a roport 108 Mile House CZ ML C B en vue de se pr parer pour un vol en solo Le pilote n ayant pas t capable de conserver la ma trise directionnelle il a d cid de s arr ter Cependant durant la man uvre l avion s est envol par inadvertance sur une courte distance a franchi une cl ture et a he
97. rconstances les valuations de l a ronef pourront se faire s par ment ou dans le cadre d un exercice combin La description de l valuation des aspects de l installation des OEPP traite des aspects certifi s et non certifi s Pr vol 7 Classification des syst mes OEPP La classification du mat riel est en fonction du type d OEPP install s bord de l a ronef 1 Classe 1 Les OEPP de classe 1 1 sont portatifs 2 ne sont pas fix s un dispositif de montage dans l a ronef 3 sont r put s tre des appareils lectroniques portatifs PED 4 ne n cessitent pas l approbation par la Certification des a ronefs 2 Classe 2 Les OEPP de classe 2 1 sont portables 2 sont branch s un dispositif de montage approuv durant le fonctionnement normal 3 sont r put s tre des PED n cessitent l approbation du dispositif de montage de la connectivit et des raccords d alimentation lectrique par la Certification des a ronefs 5 ne n cessitent pas l approbation du syst me d exploitation par la Certification des a ronefs 3 Classe 3 Les syst mes OEPP de classe 3 correspondent un quipement install qui n cessite une certification de l a ronef par des instances nationales tant pour le mat riel que pour le syst me d exploitation La CI d finit trois types d applications logicielles les types B et C 1 Applications logicielles de type 1 el
98. re et je sais que collectivement nous aspirons tous une am lioration constante alors que nous nous tournons vers l avenir En travaillant ensemble nous pouvons continuer sur cette lanc e Le directeur g n ral Aviation civile Martin J Eley Nouvelles 1 2013 ditorial Collaboration sp ciale 3 LA LETTRE Une simple erreur Peu apr s avoir t qualifi sur le Cessna 152 je prenais place dans le si ge de gauche d un Cessna 172 dans le but d obtenir ventuellement ma licence de pilote priv J tais tr s enthousiaste l id e d effectuer mon premier vol sur ce nouveau type d appareil Toutefois comme il s tait coul six mois depuis mon dernier vol je me suis surpris tenter de me rappeler toutes les consignes de s curit importantes J ai commenc passer en revue la liste de v rifications et j ai demand mon instructeur si le robinet de carburant tait r gl sur MARCHE Il y a jet un bref coup d il et m a confirm qu il l tait Nous avons donc proc d aux autres v rifications puis nous nous sommes rendus sur la piste pour effectuer les v rifications au point fixe avant le d collage J ai jet un autre coup d il au robinet de carburant tout semblait conforme Une fois l appareil align et l autorisation de d coller re ue j ai mis plein gaz et nous avons roul sur la piste Tellement de choses me passaient par la t te temp ratures et pressions d
99. ressentent les acc l rations lin aires et angulaires La vision est le plus fort des sens servant l orientation et en vol vue le pilote se fie des r f rences visuelles r guli res au sol et l horizon pour ma triser l altitude et l assiette de son appareil Dans les nuages le pilote perd ses r f rences visuelles au sol et l horizon Par voie de cons quence les indices disponibles qui proviennent uniquement des forces externes qui agissent sur le corps sont souvent source de d sorientation spatiale en vol car le pilote se fait une fausse impression de l assiette et du d placement de son appareil Dans de telles conditions le pilote est enti rement d pendant des instruments de vol et des aptitudes au pilotage qu il a acquises pour conserver la ma trise de son appareil Les pilotes qui nont pas l habitude de voler en ne se r f rant qu leurs instruments sont particuli rement sujets la d sorientation spatiale quand ils se retrouvent sans aucune r f rence visuelle externe permettant d valuer leur assiette Survoler des surfaces pr sentant peu de contrastes comme de la neige ou de l eau dans des conditions de couvert nuageux rend l orientation tout aussi difficile Analyse Aucune fracture pr existante na t d couverte dans les parties de l pave r cup r es D apr s les dommages subis par la transmission et le m t du rotor principal le rotor tait entra n et tournait au moment de l imp
100. rvie d roulement du vol recherche et sauvetage et documentation de maintenance Le sommaire suivant est tir du rapport final n A10Q0133 crasement en mer du Bureau de la s curit des transports BST ef ne comprend pas tous les points trait s dans le rapport d taill Nous encourageons donc nos lecteurs lire le rapport au complet d s qu ils le pourront Synopsis D roulement du vol Le 16 ao t 2010 un h licopt re Bell 206L quitte L h licopt re tait convoy de la communaut insulaire de Clyde River Nt 16 h 09 heure avanc e de l Est pour se Qikiqtarjuaq Nt auparavant connue sous le nom de rendre selon les r gles de vol vue Pond Inlet Nt Une Broughton Island Resolute Bay Nt Le pilote avait visibilit r duite et des plafonds bas sont pr vus le long choisi une route le long de la c t est de l le de Baffin de la c te est de l le de Baffin L h licopt re est quip qui n cessitait des arr ts pour avitaillement Clyde River d un dispositif de suivi des vols et il est d clar en retard Pond Inlet et Cape York voir Figure 1 Carte du trajet 18 h 19 Des recherches sont lanc es dans la r gion de la Un plan de vol VFR avait t d pos lequel indiquait un derni re position connue et l pave est d couverte la surface temps estim en route de 11 heures 9 5 heures de vol plus de la mer le 17 ao t 2010 quelque 40 NM au nord ouest de 3 arr ts de 30 minutes
101. s tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La fracture de la cage de retenue de la bille dans le poussoir hydraulique est l origine de la d faillance de la soupape d chappement du cylindre n 4 2 La d faillance de la soupape d chappement du cylindre n 4 a caus les retours de flamme et a engendr une perte partielle de la puissance du moteur Par cons quent l appareil ne pouvait maintenir son altitude de croisi re 3 Lors de la perte de puissance motrice et l atterrissage d urgence qui a suivi le r gime du rotor principal de l h licopt re a diminu et a entra n une perte de ma trise directionnelle au moment de l arrondi suivi d un impact avec des c bles qui traversaient la route 4 une altitude de 250 pi AGL le pilote disposait de tr s peu de temps pour r agir la perte de puissance du moteur et effectuer l autorotation ainsi que l atterrissage d urgence Faits tablis quant aux risques 1 Il est possible pour un pilote de se conformer aux normes de mise jour des connaissances contenues dans le R glement de l aviation canadien RAC sans effectuer un seul vol avec un instructeur En cons quence les pilotes en exploitation priv e pourraient ne pas tre ad quatement pr par s pour faire face aux situations d urgence 2 Les propri taires d appareils exploit s titre priv ne sont pas tenus de suivre les recommandations du motoriste En cons quence certaines p
102. s avons prise ce moment l a t d tablir un programme officiel de gestion des risques associ s un changement La quantit de changements qui taient en branle changements organisationnels changements aux quipements et aux am nagements changements l entretien etc tait consid rable Nous avons appliqu une approche officielle la gestion des risques ces changements afin de nous assurer de ne pas introduire notre insu des risques dans le syst me de navigation a rienne Cette approche officielle la gestion des risques a volu pour devenir le processus de d termination des dangers et d valuation des risques DDER que nous utilisons aujourd hui Pr vol 5 En 2000 nous avons approuv un ensemble de politiques et de proc dures en mati re de s curit portant sur tous les l ments cl s de notre SMS dans l ensemble de la Soci t largissant ainsi la port e de nos activit s reli es au SMS au del des secteurs li s l exploitation L int gration efficace des l ments d un tout est essentielle mais nest pas toujours facile r aliser Parmi les mesures prises au d but de notre d marche nous avons tabli un groupe de travail pour g rer l int gration des activit s de gestion de la s curit de NAV CANADA et les ressources connexes requises Ce groupe de travail est compos de gestionnaires de tous les groupes de NAV CANADA Par ailleurs non seulement les activi
103. s et sur l exploitation Google Pas l chelle Apr s avoir survol la cr te alors qu il se dirigeait vers sa destination l h licopt re a vir pour effectuer une approche faible pente 60 par rapport la cr te L approche Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs faible pente faisait partie de la technique recommand e Cependant la trajectoire d approche du c t sous le vent de la cr te exposait l h licopt re aux courants descendants 2 Un incendie s est d clench apr s l impact au sol et a proches de la cr te Alors que l h licopt re ralentissait et consum la majeure partie de l avion quittait la vitesse de portance de translation avant d arriver Trajectoire de vol estim e 1 L avion a heurt les arbres pour une raison ind termin e 20 Rapports du BST publi s r cemment Nouvelles 1 2013 en effet de sol au dessus de l troit sommet de la cr te le pas du rotor et la puissance du moteur ont d tre augment s de fa on importante M me dans des conditions de vent id ales l h licopt re avait peu de jeu pour se mettre en vol stationnaire hors effet de sol donc sa capacit en la mati re tait encore plus r duite dans des courants d air descendants La vitesse rotor diminuant et la ma trise de l h licopt re devenant difficile en approche de la zone d atterrissage le pilote avait trois choix remettre les gaz et continuer droit devant se poser brutale
104. struments Il en tait sa troisi me saison de travail dans l Arctique pour le compte de l exploitant Le pilote a t en cong les deux premi res semaines de juillet puis il a vol du 14 juillet au 3 ao t avant d tre nouveau en cong du 4 au 7 ao t et de voler nouveau du 8 au 16 ao t le jour de l accident La dur e moyenne des jours de service en ao t tait de 10 heures Au moment de l accident le pilote tait en service depuis 9 5 heures Selon ces donn es le BST a tabli que les temps de vol et de service du pilote respectaient les exigences r glementaires L h licopt re n tait pas quip d un altim tre radar et la r glementation nexigeait pas qu il en soit quip Une combinaison d immersion a t r cup r e bord de l pave mais le pilote ne lavait pas rev tue Parmi l quipement emport bord de l h licopt re dans le cadre de ce vol on comptait un gilet de sauvetage et un radeau de sauvetage mais on na r cup r ni l un ni l autre Le gilet de sauvetage tait d un type que l on devait gonfler manuellement apr s l vacuation et on ignore si le pilote le portait On a r cup r le casque du pilote Renseignements sur l pave Le moteur ainsi que la plus grande partie du poste de pilotage et de la queue n ont pas t retrouv s Les fractures observ es sur les parties r cup r es ont t attribu es une surcharge r sultant de l impact contre l eau Le
105. t qui restaient le chef de formation a choisi Chilliwack comme destination Les pilotes avaient l intention de pratiquer le vol en formation simple en cours de route soit d ex cuter de simples man uvres de maintien en position de vol comprenant des man uvres de virage de base tout en conservant une formation en losange Figure 1 Cessna 1505 f E Piper PA 28 Cessna 150L Cessna L 19 Figure 1 Formation en losange le diagramme n est pas l chelle Lexpos avant vol a t simple et bref et il n a pas t question de proc dures d urgence Cependant le chef du groupe a fait un expos des proc dures de rassemblement ainsi que des instructions au cas o un des pilotes serait incapable de trouver la formation et des proc dures de d gagement une fois rendus l a roport municipal de Chilliwack Trois des pilotes de ce groupe connaissaient bien le vol en formation ayant souvent effectu ensemble divers passages en vol et ayant pratiqu cette man uvre dans les basses terres continentales de la Colombie Britannique En tant que Rapports du BST publi s r cemment 25 sn SF Point de collision i A n di du C150G Le Vie Lieu d atterrissage gt du C150L Fu Figure 2 Carte du site illustrant le trajet du vol en formation nouveau membre de ce groupe le pilote du Cessna 150L qui avait auparavant accompagn d autres pilotes durant 2 vols en formation allait piloter cet
106. t rieur du Canada La m me ann e les transporteurs a riens int rieurs ont enregistr pr s de trois millions de vols Notre bilan en mati re de s curit est l un des meilleurs au monde ley Nous avons de nombreuses raisons d tre fiers Nous sommes reconnus comme un chef de file l chelle mondiale par l Organisation de l aviation civile internationale Disposant de l un des plus importants r seaux de l aviation civile au monde et effectuant des vols destination de presque tous les pays du monde nous ne pouvons faire autrement que de nous d marquer Nous ne tenons pas toutefois pour acquis cet tat de fait Nous utilisons l expertise acquise nos pratiques exemplaires et les le ons apprises afin d am liorer la s curit a rienne dans le monde entier pour nos partenaires internationaux Nous partageons souvent nos connaissances dans le cadre de programmes trangers touchant l aviation civile afin de fournir de l aide l o et lorsque cela est n cessaire Au pays comme l tranger le gouvernement est fier de notre r seau de transport a rien s curitaire fiable et efficace Le ministre des Transports a pour mandat d tablir et d appliquer des r glements pour assurer un espace a rien s curitaire Les Canadiens ainsi que le gouvernement accordent de l importance ceci M me si les r sultats n ont jamais t aussi bons le nombre d accidents enregistr s en 2011 s est r v l tre le plus bas dans tout
107. t s de gestion de la s curit doivent elles s int grer dans celles de la Soci t mais elles doivent aussi s int grer dans celles de nos intervenants de l ext rieur Il tait donc n cessaire de nous pencher r guli rement sur les groupes de travail au sein de notre industrie et sur les canaux de communication officiels et officieux et sur la fa on dont nous travaillons avec nos partenaires de l industrie et nos intervenants Nous visions deux objectifs rep rer et r soudre les probl mes communs li s la s curit valuer et au besoin am liorer l int gration de nos activit s de communications externes avec notre SMS Entre 2000 et 2005 nous avons continu am liorer notre SMS en nous concentrant sur les politiques et les processus et leur gestion Lorsque la r glementation sur les SMS est entr e en vigueur en 2008 l une des premi res questions laquelle il nous a fallu r pondre tait optons nous pour une approche par tapes la certification TC a recommand l approche par phases tant donn que le Minist re et la Soci t suivaient tous deux une courbe d apprentissage relativement au processus de validation d un SMS s appliquant un fournisseur de SNA Nous avons accept cette recommandation qui a certes t la meilleure voie suivre La premi re phase consistait entre autres effectuer une analyse des lacunes entre notre SMS existant et les exigences stipul es dans le RAC L i
108. t exempt d eau et non contamin Effectuer des contr les sur place et des v rifications pour s assurer que l exploitant re oit toujours du carburant exempt d eau et non contamin S assurer que l on a v rifi si le carburant fourni contenait des contaminants et qu il est bien filtr avant de proc der l avitaillement de l avion Au moment de commander du carburant pr ciser le taux d octane et la quantit n cessaires Toujours se trouver sur place au moment de l avitaillement et observer la proc dure d avitaillement 8 Voir ce que tous les chantillons de carburant soient plac s dans un contenant s curitaire et limin s de la bonne fa on 9 Remplacer tout le mat riel de s curit utilis durant le contr le des contaminants R gler avant le prochain vol toute irr gularit relev e durant le contr le D autres documents d information et de r f rence se trouvent dans la section r serv e aux SAIB du site Web de la FAA lien fourni plus haut Pour obtenir d autres renseignements cet gard communiquer avec les inspecteurs de Transports Canada de votre R gion ou envoyer un courriel services tc gc ca A Faites un investissement judicieux en prenant quelques minutes pour examiner le tableau des minimums m t orologiques VER l article 2 7 3 de la section RAC du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC intitul Figure 2 7 Minimums m t oro
109. t un excellent dossier en mati re de s curit Cet tat de fait a engendr la croyance que la fa on actuelle de faire les choses tait la bonne NAV CANADA OoOo certains gards ceci tait vrai Nous avions d j mis en place certains l ments du SMS mais ceux ci taient plut t ax s sur la prestation du service l nous manquait un syst me syst matique exhaustif et explicite int grant la gestion de la s curit dans l ensemble de la Soci t et tenant compte des facteurs organisationnels Nous avons galement entrepris une analyse approfondie des lacunes afin de d terminer les l ments qui taient d j en place ceux qui devaient tre peaufin s et ceux qui taient absents Par exemple nous avions un solide processus d enqu te sur les v nements d aviation mais celui ci devait tre mis jour pour englober les nouvelles connaissances sur le r le des facteurs humains dans les incidents et les accidents De plus m me si le Bureau de la s curit des transports et TC disposaient d j de processus pour la transmission confidentielle des pr occupations en mati re de s curit NAV CANADA a reconnu l importance d avoir un processus interne afin de pouvoir r agir rapidement et efficacement aux pr occupations des employ s en mati re de s curit Cest ainsi quen 1998 la Soci t a lanc le Programme de rapports confidentiels sur la s curit ARGUS Une autre mesure importante que nou
110. te en MEET Ka raison des conditions m t orologiques Le pilote est parti destination de Pond Inlet 16 h 09 Les donn es de la P gt derni re position connue ont t transmises par le dispositif E RS de suivi des vols 16 h 39 A Re a AE LE Conditions m t orologiques sGGA le mage 20 7 h le pilote a t l phon la r gulation des vols de Figure 1 ne Fm trajet l exploitant partir de Qikiqtarjuaq pour discuter des conditions 10 Op rations de vol Nouvelles 1 2013 m t orologiques Compte tenu de ces derni res le d part pr vu a t retard Le pilote a ensuite t l phon Arctic Radio 8 h 04 et il a re u un nouvel expos m t orologique Au moment de cet expos les conditions r elles Clyde River 7 h faisaient tat d un vent de l est 7 kt d une visibilit de 3 8 de SM et d un plafond de z ro pi AGL La pr vision pour Clyde River valide jusqu 15 h annon ait une visibilit de 3 SM dans une l g re bruine et de la brume ainsi qu un plafond avec couvert nuageux 300 pi AGL ce plafond pouvant monter temporairement jusqu 1 200 pi AGL La pr vision pour Pond Inlet au moment de l expos annon ait des plafonds de 100 pi AGL jusqu 12 h la situation devant s am liorer par la suite avec un plafond de nuages fragment s 3 000 pi AGL Le pilote a appel le client Resolute Bay vers 9 h et a discut des images satellite et infrarouges de la r gion de
111. te fois l son propre a ronef dans cette formation Le groupe avait pr vu offrir ce nouveau membre une introduction progressive aux notions de base du vol en formation Ses membres avaient parl d avoir un observateur qui accompagnerait le pilote du Piper PA 28 180 rassembl s et ont form le losange comme il avait t convenu l expos avant vol Une fois en formation les a ronefs ont maintenu une position stable pendant plusieurs minutes en direction est survolant Glen Valley le long du fleuve Fraser en route vers le canton de Mission C B Durant ce segment le groupe a effectu des virages en douceur et le chef du vol a communiqu avec le groupe sur la radiofr quence appropri e durant le segment de vol vers Chilliwack et qui changerait ensuite d a ronef pour accompagner le pilote du Cessna 150L durant le segment de retour Langley Toutefois le pilote du Cessna 150L ne souhaitait pas avoir de passager bord craignant le risque de distraction l approche du canton de Dewdney C B le groupe en formation se trouvant 1 500 pi ASL environ 1 450 pi AGL et volant une vitesse de 90 mi h le chef a amorc un virage vers la gauche un angle d inclinaison de 15 pour changer de cap d environ 90 et sortir du virage en direction nord En pr vision de ce virage le chef de formation a demand l a ronef num ro 2 le C150L du c t ext rieur du virage d augmenter sa puissance moteu
112. ternationale OACI a tabli des normes relatives la formation et l exp rience ainsi que des normes m dicales qui permettent aux pilotes d exercer les avantages de leur licence canadienne dans les 190 autres tats signataires du trait de l OACI sans avoir refaire les examens qu ils ont d j r ussis et obtenir un nouveau certificat m dical Bien que chaque tat est libre de mettre en application les normes et pratiques recommand es SARP de POACI comme il le juge appropri les carts importants par rapport aux SARP doivent tre signal s POACI et aux autres Etats et pourraient faire en sorte qu un a ronef se voit refuser le droit d entr e sur le territoire de l un des tats Le Canada a mis en uvre toutes les normes m dicales existantes Cat gories m dicales Cat gorie 1 Classe 1 e Licence de pilote de ligne AT PL e Licence de pilote professionel CPL e Licence de m canicien naviguant F E Cat gorie 2 Classe 2 e Contr leurs de la circulation a rienne ATC CPL e Licence de pilote de ligne Airline Transport Rating ATR e Licence de pilote professionel Classe 1 e Licence de pilote de ligne AT PL e Licence de pilote professionel CPL Classe 3 e Contr leurs de la circulation a rienne ATC e Aucun quivalent pour ATC Cat gorie 3 Classe 3 e Licence de pilote priv PPL e Licence de pilote de ballon BPL e Permis de pilote d autogire PG Cat gori
113. trouv partiellement submerg en eau peu profonde le bout de l aile droite sur le rivage Aucun incendie ne s est d clar apr s l impact L accident s est produit de jour environ 11 h 11 heure normale du Centre Analyse Les deux images r cup r es dans l pave et l valuation m t orologique indiquent que le pilote a attendu que les conditions m t orologiques conviennent pour le vol destination et en provenance de Buss Lakes L valuation m t orologique donne penser que des vents l gers auraient souffl pendant les vols Par cons quent il est peu probable que le vol ait d composer avec des vents inhabituels ou de la turbulence qui auraient entra n l accident L valuation laisse entendre qu il aurait pu se former d pais bancs de brouillard locaux dans la r gion de Buss Lakes obscurcissant possiblement les rives et le relief plus lev dans la r gion Bien quil soit peu probable que le pilote ait vol dans un pais brouillard basse altitude il est possible qu il ait t n cessaire d effectuer des man uvres pour l viter Des bancs de brouillard proximit de l appareil auraient constitu une distraction et contribu la charge de travail du pilote Les probl mes de cellule et de moteur ne sont pas consid r s comme facteurs dans l accident Les indications d un r glage de puissance relativement lev au moment de l impact et tat de la pompe carburant donnent penser q
114. ts Canada Transports Canada TC a mis un bulletin de s curit concernant les dangers que comporte le vol en formation Le feuillet intitul Vol en formation de la s rie Un instant TP 2228F 39 de TC fait valoir l importance de la planification avant vol et des comp tences de pilotage pour r duire les risques li s au vol en formation Ce feuillet Un instant a t publi dans le num ro 1 2012 de S curit a rienne Nouvelles Du 24 au 26 juin 2011 TC a assist au congr s annuel de la Canadian Owners and Pilots Association COPA Langley C B et a profit de l occasion pour distribuer ce nouveau feuillet Un instanf qui traite du vol en formation TC a aussi offert aux participants de l information sur toutes sortes de questions de s curit connexes Rapport final n A11C0100 du BST Collision avec le sol Le 30 juin 2011 un de Havilland DHC 2 quip de flotteurs a d coll d un lac adjacent une cabane de p che loign e pr s de Buss Lakes Sask pour effectuer un vol vue de jour destination de Southend Sask environ 37 NM au sud est Il y avait 4 passagers et 1 pilote bord L appareil s est cras sur la rive d un autre lac situ environ 2 NM au sud est de son point de d part La force de l impact tait lev e et les 5 occupants ont t tu s sur le coup L metteur de localisation d urgence s est d clench et l appareil a t Nouvelles 1 2013 re
115. u il est peu probable que le voyant d alarme de pression de carburant tait allum et qu il s agit d un facteur dans l accident Puisque le voyant d alarme de pression de carburant s allumait lors de la circulation au sol faible r gime le l ger tirement du filament aurait pu se produire au cours d un vol ant rieur Le d placement vers l avant apr s l impact n tait que de 10 pi Bien que cela puisse tre attribu l angle d impact lev cela sugg re galement une faible vitesse vers l avant Par cons quent la vitesse tait probablement dans la partie inf rieure de la plage de vitesse indiqu e de 50 83 mi h De m me les dommages graves de l a ronef et le d placement limit vers lavant laissent supposer que le taux de descente tait probablement dans la partie sup rieure de la plage de 500 1 200 pi min indiqu par l instrument Une faible vitesse vers l avant un taux de descente lev et un angle d impact lev correspondent aux facteurs d un d crochage a rodynamique Par cons quent au cours d une man uvre le pilote a vraisemblablement d pass l angle d attaque critique pour la masse de l appareil Puisque lh lice semblait tre sur la but e petit pas sugg rant que le r gulateur d h lice n a pas eu le temps de r gler les tours par minute et que le taux de descente n avait atteint que 1 200 pi min le d crochage s est probablement produit basse altitude d une altitude qui
116. ucune tendue d eau convenable n tait disponible L appareil a termin sa course dans les arbres Les deux personnes bord nont pas t bless es et l appareil a subi des dommages importants Les deux personnes ont Accidents en bref 33 communiqu avec le centre d information de vol FIC de Qu bec par t l phone satellite Dossier n 41200105 du BST Le 30 juin 2012 un Grumman American AA 1C a d coll de la piste 33 de l a roport de Saint Mathieu de Beloeil CSB3 Qc avec deux personnes bord pour effectuer un vol r cr atif Apr s le d collage les performances de l appareil taient insuffisantes pour permettre de monter et l avion s est cras sur l autoroute 20 juste au nord ouest de la piste Apr s avoir touch le sol l appareil a heurt un v hicule avant de s immobiliser Au moment du d collage la temp rature ext rieure tait de 26 C et le vent soufflait du 230 15 kt avec des rafales 25 kt L appareil a t fortement endommag et les deux occupants ont subi des blessures graves Dossier n 41200106 du BST Le 5 juillet 2012 un Cessna 177B priv effectuait un vol selon les r gles de vol vue depuis l a roport de Rimouski CYXK Qc destination de l le aux Grues CSH2 Qc avec un pilote et un passager bord Lors de l atterrissage l appareil sest pos environ la moiti de la piste et a d pass le seuil de celle ci pour terminer sa course environ
117. un pilote inexp riment peut tenter de suivre la barre de route en inclinant toujours plus l avion Si rien n est fait pour corriger cet angle d inclinaison prononc l avion va s engager dans un piqu en spirale Trajectoire de vol de l avion Le commandant de bord et le propri taire ont commenc leur journ e Calgary 8 h 5 h heure locale et voyageaient depuis plus de 15 heures La formation Buttonville s tait d roul e dans des conditions de chaleur et d humidit lev es Durant les derni res minutes du vol le commandant de bord et le propri taire taient probablement satur s par les t ches Bien qu aucun renseignement de base n indique qu ils taient fatigu s la longue journ e aurait pu exacerber le degr de saturation des t ches Lorsqu un pilote est satur par les t ches la charge de travail additionnelle avec laquelle la partie consciente du cerveau doit composer augmente la possibilit d une d sorientation spatiale non reconnue ou d une perte de conscience de la situation Le pilotage erratique comprenant plusieurs carts de cap et d altitude alors que l avion est pilot manuellement constitue une indication que le pilote tait peut tre satur par les t ches et d sorient La d sorientation spatiale et l absence d un horizon visible sont des facteurs pouvant contribuer un piqu en spirale Le trac radar et la vitesse de descente de l avion correspondent un piqu en
118. ur effectuer l atterrissage d urgence Il disposait de peu de temps pour s lectionner un site d atterrissage appropri En outre le pilote tait confront un dilemme effectuer un atterrissage d urgence sur une surface non convenable ou prolonger le vol pour atteindre une surface d atterrissage convenable au d triment du r gime rotor Le pilote a prolong le vol pour atteindre une section de la route qui offrait une surface d atterrissage convenable Par cons quent lorsque le pilote a stopp la descente de l appareil environ 20 pi au dessus de la route l efficacit du rotor de queue a t r duite au point que l h licopt re s est d sax consid rablement vers la droite de sa trajectoire horizontale le long de la route 22 Rapports du BST publi s r cemment Pour effectuer un atterrissage avec une vitesse longitudinale l appareil doit tre positionn dans l axe de d placement sinon l appareil risque de se renverser Cons quemment le pilote devait redresser l appareil en direction du d placement horizontal avant de se poser sur la route La complexit de la man uvre qui consistait arr ter le d placement horizontal de l appareil le long de la route alors qu il tait d sax et ma triser la descente jusqu au sol tout en contrant les changements de puissance motrice tait particuli rement difficile g rer Ainsi lorsque la perte de ma trise directionnelle vers la droite est survenue la ch
119. urit qui satisfait aux normes existantes ils doivent donc s assurer d avoir en tout temps une quantit suffisante de rallonges de ceinture de s curit approuv es bord de chaque type d a ronefs qu ils utilisent pour les passagers qui en auraient besoin Nouvelles 1 2013 Maintenance et certification 15 Circuit de carburant d un a ronef contamination par l eau du circuit des r servoirs de carburant d un a ronef Cet article est bas sur le Special Airworthiness Information Bulletin n CE 12 06 de la Federal Aviation Administration FAA en anglais seulement et il est publi dans S curit a rienne Nouvelles l intention des parties int ress es Les renseignements qu il contient sont offerts titre de recommandations seulement il nest pas obligatoire de s y conformer Introduction Ce Special Airworthiness Information Bulletin SAIB vise informer les pilotes les propri taires les exploitants et le personnel de maintenance et d entretien courant d a ronefs de l aviation g n rale des dangers li s la contamination par l eau du circuit des r servoirs de carburant Ce circuit comprend la totalit des r servoirs composants conduites raccords etc reliant un r servoir de carburant un moteur Le pr sent SAIB est semblable au SAIB n CE 10 40R1 en anglais seulement dat du 30 juillet 2010 qui visait certains mod les d avions Cessna Le pr sent SAIB a pour objet d inclure
120. urt des arbres tout juste l ext rieur des limites de Nouvelles 1 2013 l a rodrome L avion a subi des dommages importants mais le pilote ma pas t bless Dossier n A12P0088 du BST Le 16 juin 2012 un Cessna 180AA effectuait une desserte entre un camp situ au lac Tasumitt Ont et Ear Falls Ont Durant le vol l avion a effectu une man uvre basse altitude pour viter une vol e d oiseaux mais il a heurt un arbre avant de terminer sa course sur le dos dans un petit lac proximit du lac Confederation Ont Un pilote qui survolait l endroit a vu l avion et a inform la station d information de vol FSS de Red Lake laquelle a commenc des recherches par moyens de communication Une fois le Cessna d clar en retard un avion d Ear Falls a t d p ch sur les lieux de l accident et il a transport le pilote gravement bless jusqu Red Lake Il n y avait aucun passager bord L avion a t lourdement endommag Dossier n A12C0075 du BST Le 22 juin 2012 un h licopt re Robinson R44 effectuait un vol de surveillance des champs p trolif res au nord est de Whitecourt Alb Apr s environ 35 min de vol le moteur Avco Lycoming O 540 F1B5 a commenc perdre de la puissance Le pilote a choisi un site de concessions p troli res pour y effectuer un atterrissage de pr caution Pendant la descente jusqu l aire d atterrissage pr vue le moteur a perdu sa puissance avant
121. ussi simple J ai d couvert par la suite que bien d autres personnes avaient commis la m me erreur que moi Une meilleure communication aurait pu permettre de pr venir cet incident J aurais d demander l instructeur comment fonctionnait le circuit carburant nous aurions alors accord plus d importance cette v rification plut t que de nous contenter d un rapide signe de t te affirmatif Faire des suppositions sur le niveau de connaissance d une personne peut aussi donner lieu des situations dangereuses En conclusion les l ves ne devraient pas avoir peur de demander des pr cisions ou une r ponse d taill e sur un syst me qu ils ne connaissent pas Quant aux instructeurs ils doivent demeurer vigilants et l aff t des erreurs que peuvent commettre les l ves m me dans l ex cution des t ches les plus simples Enfin il importe de toujours faire attention aux l ments courants des listes de v rifications car ce sont souvent ceux l qui sont oubli s par inadvertance omis ou mal ex cut s Frederic Floyd Sydney Australie NDLR Merci Monsieur Floyd Le r cit similaire d un incident portant sur le s lecteur de carburant d un Cessna 185 a t publi dans la rubrique Apr s l arr t complet du num ro 3 2006 de S curit a rienne Nouvelles ef il vaut la peine d tre relu Si les circonstances diff rent l g rement il nen demeure pas moins que la principale le on tirer parmi to
122. utes celles que vous nous avez apprises est de ne jamais supposer gue nous savons tout sur le circuit carburant de notre appareil aussi simple qu il puisse nous para tre A Nouvelles 1 2013 PR VOL NLE or SIS ea pne A NAE CANADA 5 Organiseurs E o E A I r T E RER 7 Dro CR AA TENUE CCD ERA Code canad Nen Au av an 8 Mise en uvre du SMS l exp rience de NAV CANADA par Heather Henderson gestionnaire g n rale Planification performance et promotion de la s curit NAV CANADA En janvier 2008 entraient en vigueur de nouvelles dispositions du R glement de laviation canadien RAC exigeant de NAV CANADA de mettre en place un syst me de gestion de la s curit SMS Heureusement NAV CANADA r tait toutefois pas nouvellement venue dans le domaine des SMS Au cours des ann es 1990 l industrie de laviation a commenc reconna tre le besoin d une nouvelle approche si elle voulait continuer am liorer le rendement en mati re de s curit Le SMS tait alors la nouvelle approche recommand e Transports Canada TC avait mis en place une solide assise en mati re de s curit en ce qui concerne la prestation des services de navigation a rienne au Canada Peu apr s la privatisation du syst me de navigation a rienne SNA en 1996 NAV CANADA 2 pris conscience que si la Soci t voulait b tir sur cette assise et continuer d am liorer son rendement en mati re de s curit elle devait mettre en place un SMS
123. yer une copie de tout article reproduit au r dacteur Bulletin lectronique Pour vous inscrire au service de bulletin lectronique de S curit a rienne Nouvelles visitez notre site Web au www ic gc ca SAN Impression sur demande Pour commander une version imprim e sur demande en noir et blanc veuillez communiquer avec Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS1 tc gc ca T l c 613 991 2081 Internet www tc gc ca Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2013 ISSN 0709 812X TP 185F page a Editorial Collaboration E e EPEA EEEIEE IA EIE OIEA EEA A AA EEE A la 1 E 8 x ARRENE RANEA SEA NAE EEA NEEE NAAA ANE EEE AEA N ATOA NES EAEAN A EANET EEANN P 5 l 5 _ re VO dhtttttttitititititititititititititetititititetitietitietetitietitietietitietititetitititietetitietititetitietititetitietitietetitietititetitietititetitietititietititititititietititietititititietitttrtstt I 10 Op rations e VO dt EE EE EE EE EE EE EE EE EE HE EE EE EE Maintenance et CRC AO ee a ne de a ee a cm ee LCL 7 Rapports du BST publi s recemment Accidents en Dre isnsssssssssssssssssssssssssssssssssssssesssssssssssssesssssess esse esse s

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