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s PARFOIS MIEUX VAUT RENONCER s TROP BAS

1. 24 R FLEXIONS et avec le contr leur sol et galement parce que les autres appareils devaient utiliser la fr quence sol pendant qu ils roulaient en direction ou en provenance de l a rogare L encombrement de la fr quence constat par l quipage n a pas compromis la s curit des passagers ni celle de l quipage ni celle de l avion Toutefois cause du volume des changes sur la fr quence l quipage tait inquiet parce qu il aurait pu manquer un message d importance vitale qui aurait pu compro mettre la s curit des passagers de l quipe d urgence ou de l quipage de conduite Une fr quence distincte aurait permis l quipage de communiquer directement avec l quipe d urgence de l a roport Transports Canada s est pench dans le cadre de sa participation un groupe de travail de l Organisation de l Aviation civile internationale OACI sur la possibilit d instaurer une fr quence discr te permettant d tablir des communications directes entre le poste de pilotage et le responsable du service d incendie qui r pond une situation d urgence P Au moment de l incident un syst me deux pistes en service tait utilis l a roport international de Calgary En vertu de proc dures d exploitation normalis es les appareils allant vers le nord et vers l est taient autoris s d coller de la piste 34 et ceux allant vers le sud et vers l ouest taient autoris s d coller d
2. Les circonstances entourant cet incident ressemblent celles entourant quatre autres incidents c est dire que dans chaque cas le contr leur radar n a pas d cel le conflit entre deux appareils dont les cibles taient affich es sur son cran radar Le balayage visuel des fiches la recherche de conflits potentiels est n cessaire mais compte tenu du nombre sans cesse croissant de situations o les appareils suivent des routes hors des voies a riennes ce qui ne se pr te pas au cadre relative ment structur pour lequel les fiches de progression de vol ont t con ues la surveillance active et constante de l cran radar rev t une importance 24 R FLEXIONS capitale NAV CANADA fournit tous les contr leurs des conseils sur les techniques de balayage mais ces conseils sont plut t ax s sur les proc dures de balayage visuel des fiches de progression de vol que sur de v ritables techniques permettant d exercer en tout temps une surveillance radar troite des appareils et n a pas assur l espacement radar obligatoire Dans le cas pr sent le contr leur radar utilisait une m thode de surveillance qui ne lui a pas permis d assurer la s curit des appareils sous sa responsabilit Le contr leur n a pas d cel le conflit et n a pas assur l espacement radar obligatoire entre les deux appareils L enqu te du BST sur l incident a permis d tablir entre autres que ___L
3. Iln y avait personne l a roport et personne n a eu connaissance de l accident Au moment de l accident l employ observateur communicateur de la station radio d a rodrome communautaire CARS n tait pas en service car le vol se d roulait en dehors des heures normales de travail Lorsqu un appareil atterrit ou d colle en dehors des heures normales d exploitation des frais suppl mentaires doivent tre pay s par la compagnie qui exploite l appareil Le pilote avait choisi de ne pas appeler l employ de la station CARS se privant ainsi de services comme le suivi du vol qui aurait permis aux occupants de l a ronef d tre secourus plus rapidement LA TENUE DES DOSSIERS LAISSAIT D SIRER L enqu te a r v l que les documents relatifs l a ronef taient incomplets et que la tenue des dossiers tait inad quate Une revue du journal de bord de l avion a r v l que les responsables de l entretien avaient autoris l avion voler m me si des anomalies n avaient pas t corrig es es notamment le robinet d isolement du r gulateur d essence tait inop rant Chaque fois l avion avait tout de m me effectu des vols et ce jusqu la livraison des pi ces n cessaires pour corriger les anomalies De 1992 1996 la compagnie tait sous la surveillance de Transports Canada r gion du Qu bec Le personnel du bureau de Val d Or assurait le suivi de l entretien Durant cette p riode un
4. Le pilote avait lou une maison n ne semaine de vacances avec sa famille partir du 28 juillet 1997 II avait d cid d utiliser son Cessna 210 pour s y rendre Ce matin l il avait pr vu d coller de Tillsonburg Ontario dans l id e d arriver l le du Prince Edouard avant le coucher du soleil Pour se rendre harlottetown il devait traverser un front froid et une ligne d orage l Ile du Prince Edouard pour y passer La pilote a essay de contourner les orages mais le cessna 210 s est dislogu en vol R FLEXIONS 24 AERI ENNE AERI EINNE Avant de d coller le pilote avait obtenu un bulletin m t orologique complet qui faisait partie des pr paratifs du voyage Les pronostics du temps les pr visions r gionales le message d avertissement de dangers m t orologiques en vol SIGM ET C2 et les comptes rendus ponctuels sur l emplacement des zones de forte pr cipitation taient assez repr sentatifs des conditions qui pr valaient le long de la route Ces renseignements fournis par des sp cialistes de l information de vol et par des contr leurs de la circulation a rienne permettaient au pilote de conclure que pour se rendre Charlottetown le du Prince douard il devait traverser un front froid et une ligne d orage MESSAGE SIGMET Quelque 35 minutes avant d atterrir Cornwall Ontario pour ravitailler l avion en carburant le pilote a contact le sp cialiste de la
5. de la rive au sud est de l a roport la puissance des moteurs a t augment e puis l avion s est inclin rapidement gauche puis droite avant de heurter le terrain L avion s est cras quelque m 00 pieds 121 9 m au sud et 1 600 pieds 487 7 m l est dela trajectoire d approche de la piste 36 Du fait que l avion a survol le lac bien droite delatrajectoire d approche normale il se trouvait presque la m me hauteur Ilest raisonnable de commandant de faire que le sommet d une tour I de guet haute de 93 pieds une seconde approche 25S m di at 163 pieds 49 7 m environ au dessus de la surface du lac Comme l appareil volait droite de la trajectoire d approche normale la tour de guet se trouvait entre la trajectoire de vol et la piste II se peut que l quipage ait observ du brouillard l est du terrain qu il ait remis les gaz et ait vir gauche pour rester l cart du brouillard Apr s que le pilote a inclin l avion gauche il se peut que la tour de guet soit apparue et quele commandant ait imm diatement inclin l avion droite pour viter une collision Dans ce cas l avion se serait dirig de nouveau vers le banc de brouillard ou y aurait p n tr contraignant l quipage passer sans transition au pilotage aux instruments et se mettre en mont e se peut que l augmentationde la puissance ait cr une illusion somatogravique chez les membres d
6. DOSSIER A roport international de Calgary Alb British Aerospace BA 31 12 Circulation au sol A00W0062 Intrusion sur une piste de Havilland DHC 8 300 Atterrissage 18 nm au nord est de l a roport de Cessna 172 Cessna 337 Croisi re Manoeuvres A0000057 Toronto Island Ont Collision en vol et atterrissage forc Lac Ennadai Nun McDonnell Douglas DC 3C Atterrissage A00C0059 Collision avec le terrain 10 nm au sud est du lac Smoothstone Sask Cessna 180 Approche A00C0060 D faillance du train d atterrissage perte de contr le et collision avec le terrain A roport international de Vancouver C B Airbus A330 200 D collage A00P0040 L avion a t endommag par un composant d fectueux et a fait un atterrissage forc Fox Harbour N Israel Astra SPX Approche A00A0051 Collision avec des arbres et atterrissage sur un autre terrain A roport d Innisfail Alb Rotorway Exec 90 Inconnue A00W0072 Collision avec le terrain et incendie 5 nm au nord de l a roport international de Havilland DHC 6 Croisi re Croisi re A00P0047 de Victoria C B Cessna 172F Perte d espacement et risque de collision AVRIL 11 95 nm au nord nord ouest de Sydney N Airbus A340 Airbus A340 Croisi re Croisi re A00H0002 Perte d espacement et risque de collision 11 A roport de Maniwaki Qd Cessna 172M Croisi re A00Q0043 Commandes de vol d fectueuses et atterrissage forc 12 A roport international d
7. PDM a t trait dans le rapport SATOPS qui recommande Transports Canada d examiner les Normes de service a rien commercial autorisant les vols par visibilit r duite sous r serve que le pilote ait suivi un cours en PDM afin d tablir si le fait d assister un seul cours de PDM est vraiment suffisant la suite de cette recommandation Transports Canada a d cid de pr parer un Avis de proposition de modification qui exigera la tenue d une formation annuelle en PDM dans le cas des compagnies dont les sp cifications d exploitation permettent les Fr quence _ ENCO rm e 14 septembre 1998 un Boeing 767 300 de Martinair Holland est revenu se poser sans autre incident l a roport international de Calgary Alberta apr s avoir subi une panne r acteur juste apr s le d collage Rapport n A98W0192 Apr s avoir d gag la piste le commandant a immobilis l appareil Une quipe du service vols par visibilit r duite Cette exigence s appli quera aux exploitants assujettis aux sous parties 702 703 et 704 h licopt res seulement du RAC Un groupe d tude conjoint Transports Canada industrie a examin les donn es et les questions de s curit relatives aux approches par mauvais temps Des recommandations r glementaires pr voyant des interdictions d approche et pr sent es sous la forme d Avis de proposition de modification dont t soumises en d cembre 1999 au Comit
8. PHASE DE VOL Atterrissage D collage Croisi re D collage Croisi re D collage Approche Approche NO DU RAPPORT A97H0003 A9700077 A97Q0158 A97H0008 A97H0012 A97Q0250 A9700236 DATE 98 04 23 98 05 14 98 05 18 98 06 08 98 06 17 98 07 16 98 07 18 98 07 20 98 07 22 98 07 27 98 08 06 98 08 31 98 09 14 ENDROIT Waasagomach Man Perte de puissance et perte de maitrise 4 nm au sud est de l a roport de La Grande 3 Qo Panne s che et atterrissage forc 1 5 nm au sud est de Clarenville T N Panne moteur et atterrissage forc Coppins Corners Ont Perte de maitrise et d crochage Vancouver C B Rupture d une biellette de pas de rotor de queue A roport international d Ottawa MadDonald Cartier Ont Affaissement du train d atterrissage principal 56 nm au sud ouest de Grande Prairie Alb Bell 206B Perte de maitrise et atterrissage brutal 125 nm au sud de St John s T N Perte d espacement 20 nm au nord du VOR de Watertown New York U Perte d une h lice en vol Espanola West Ont D crochage et collision avec des arbres Kasabonika Ont D passement de piste 22 mi au sud de Slave Lake Alb D faillance du moteur et atterrissage brutal A roport international de Calgary Alb Panne moteur peu apr s le d collage et retour l a roport TYPE D A RONEF Boeing 747 400 Airbus
9. me de surveillance de trafic et d vite ment des collisions TCAS ACAS des deux avions 400 pieds 121 9 m l un de l autre sur le plan vertical et 1 9 mille 3 05 km de distance sur le plan horizontal L espacement obligatoire dans cet espace a rien situ environ 125 nm au sud de St John s Terre Neuve est de 1 000 pieds 304 8 m sur le plan vertical ou de 5 milles 8 km sur le plan horizontal Rapport n A98H0002 L Airbus A340 du vol 033 d Air France AFRO33 volait au niveau de vol FL 370 Parti de Houston Texas il se dirigeait vers Paris France en passant par WHALE par BANCS et par le point 46 N 50 W route oc anique X Le Boeing 747 du vol 870 d Air Canada ACA870 volait au FL 370 Parti de Montr al Qu bec il se rendait Paris en passant par MIILS par COLOR et par le point 47 N 50 W route oc anique W ACA870 a re u une nouvelle autorisation lui permettant de se diriger directement de MIILS au point 45 N 50 W route oc anique Y Cette nouvelle route a plac ACA870 sur unetrajectoire convergeant avec celle de AFRO33 ette nouvelle route a La premi re fiche de progression de vol de ACA870 identifi e par D1 a t plac e sous le rep re COLOR du tableau de progression de vol du secteur appropri Lorsque l autorisation oc anique a t modifi e un changement de route de l avion 24 R FLEXIONS tait n cessaire et l
10. re Approche Manoeuvres D collage D collage En stationnement Mont e D collage D collage Circulation au sol N DU RAPPORT A98W0216 A98Q0193 A98A0184 A99W0034 A99W0036 A99A0046 A99Q0075 A99H0002 A99H0004 LE LE PROGRAMME DE RAPPORTS CONFIDENTIELS SUR LA SECURITE DES TRANSPORTS SUR LA S CURIT 2000 Num ro 24 R FLEXIONS est un recueil devant permettre aux personnes concern es par les transports de tirer profit de le ons en mati re de s curit ces le ons sont fond es sur le r cit des v nements survenus dans les transports et les r sultats d enqu tes du BST TE ABONNEMENT R FLEXIONS est distribu gratuitement Pour vous abonner envoyez votre nom le nom de votre organisation et votre fonction ainsi que votre adresse avec le code postal Indiquez le nombre et la langue anglais ou fran ais des exemplaires que vous d sirez recevoir Indiquez galement le nombre probable de lecteurs par exemplaire J Les commentaires questions et demandes d abonnement doivent tre adress s BST DIVISION DES COMMUNICATIONS Place du Centre 200 promenade du Portage 4 tage Hull Qu bec K1A 1K8 T l phone 819 994 3741 T l copieur 819 997 2239 Adresse lectronique communications bst gc ca http wwwr bst gc ca Un grand nombre de rapports d enqu te publi s par le BST sont disponibles sur notre site Internet De nouveaux r
11. s exer ait effectuer des autorotations dans des conditions normales Il y a peu de renseignements sur la fa on dont le pilote a r agi ces conditions anormales et a effectu l autorotation cependant la faible nergie de rotation du rotor principal l impact r v le que le pilote n a pas maintenu le r gime du rotor pendant la manoeuvre Selon l information recueillie l h licopt re a sembl faire un arrondi et s tre mis en cabr presque la hauteur de la cime des arbres avant de descendre brutalement Une fois dans une telle assiette sans puissance moteur et faible r gime rotor l coulement d air travers le rotor tait insuffisant pour en maintenir le r gime et le pilote a t incapable de ma triser l h licopt re la suite de cet accident Yukon Helicopters a cess d utiliser des pompes carburant l ments jumel s sur les h licopt res de sa flotte r AIL N A PAS SUIVI LES INSTRUCTIONS A LA LETTRE Une modification non approuv e ayant t apport e la casserole d h ice de l avion de voltige de comp tition Perdla OneDesign est l origine des v nements qui ont men l accident du 5 juin 1997 l a roport de Boundary Bay Colombie Britannique Le pilote totalisait 15 000 heures de vol dont 200 sur des avions semblables a perdu la vie dans l accident l avion a t d truit Rapport n A97P0151 L avion a effectu son premier vol le 2 avril
12. station d information de vol FSS de Gatineau Qu bec Le pilote l a avis qu il comptait d coller de Cornwall vers 16 h HAE en IFR et a demand la m t o le long de sa route Les pr visions faisaient tat de conditions m t orologiques de vol vue VMC 16 h Charlottetown Le sp cialiste a pr cis qu une zone orageuse active se trouvait au dessus de Montr al Qu bec et ses environs et qu un SIGMET mis 13 h 21 tait associ la zone orageuse Seuls les ph nom nes les plus dangereux d importance vitale pour tous les types d a ronefs n cessitent l mission d un message SIGMET Le SIGMET un SIGM ET C2 faisait tat des conditions suivantes Des orages ont t observ s au radar m t orologique et par photo satellite sur une ligne s tendant de 30 milles l est de Qu bec Trois Rivi res 30 milles au nord de Montr al 20 milles au nord est d Ottawa Le sommet de la ligned orage est estim 40 000 pieds donnant unevisbilit de 2 5 milles des orages et de fortes averses depluie un risque de gr le des rafales locales atteignant 50 noeuds La ligne d orage se d place vers l est 35 noeuds amp sintensfiera jusqu 20 h 15 UTC En tant quetitulaire de la licence de pilote de ligne et de la qualification de vol auxinstruments le pilote poss dait les comp tences les connaissances et l exp rience pour reconna tre les dangers inh rents au vol pr s des orages Avant de
13. u les conditions et les pr visions m t o de l ACC de Moncton et de Gander Terre Neuve La m t o faisait tat de faible neige et de brouillard givrant ou de gr sil et de visibilit s d un demi mille l approche de St John s le pilote a demand la permission d ex cuter une approche ILS sur la piste 16 tout en effectuant une descente continue de fa on rester le moins longtemps possible dans les conditions givrantes de la couche nuageuse L ACC de Gander a autoris l avion descendre 2 100 pieds asl et l a guid au radar vers le radiophare d aligne ment de piste Pendant la descente l avion a rencontr dela turbulence mod r e et un peu de givre transparent est apparu sur le pare brise toutefois aucune trace de givre n a t relev e sur les ailes qui taient peintes en blanc Lorsque le pilote a essay dese mettre en palier 2 100 pieds asl l avion a poursuivi sa descente jusqu 1 900 pieds asl et malgr l utilisation detoute la puissance l avion a mis beaucoup de temps remonter 2 100 pieds asl Une fois tabli sur la trajectoire d approche le pilote a pu conserver une vitesse d approche de 90 noeuds et rester sur la trajectoire de descente jusqu ce qu il arrive 100 pieds environ au dessus de la hauteur de d cision cette hauteur l avion est parti dans un roulis de 30 45 degr s sur la gauche Le pilote a r ussi ramener les ailes l horizontale en se s
14. 1997 Au 23 avril 1997 il totalisait 25 4 heures de Fixation de l ensemble Ccasserole contre plhaqu C ne de la casserole vol Lors d un vol effectu ce jour l par le pilote en cause une crique tait apparue sur la casserole d h lice mais la casserole ne s tait pas d tach e de l h lice Le pilote avait atterri sans autre incident L examen des pi ces concern es avait r v l que la crique avait d but aux chancrures de l h lice dans la casserole en fibre de verre L appareil n avait pas t utilis en vol entre le 23 avril et le jour de l accident Le vol de l accident avait pour objet de faire l essai de la nouvelle casserole La nouvelle casserole s est d tach e du moyeu d h lice juste apr s le d collage et est pass e travers l h lice L enqu te n a pas permis d tablir avec certitude ce fait mais on croit que la casserole a provoqu le d tachement d un morceau de bande antiusure de l h lice causant le d s quilibre de l h lice et des vibrations importantes Le pilote aurait d r duire les gaz d s qu il a entendu le bruit et per u les vibrations Comme l avion effectuait une mont e en cabr la vitesse tait s rement basse Sur cet R FLEXIONS 24 27 28 avion la r duction soudaine de la force motrice fait chuter la vitesse rapidement et si cette situation n est pas corrig e imm diatement l avion se met en d crochage Le pilote a pourtant r ussi r
15. 2079 GRAND MONTR AL T l phone 514 633 3246 GRAND VANCOUVER T l phone 604 666 4949 Qu bec T l copieur 514 633 2944 Colombie Britannique T l copieur 604 666 7230 GRAND TORONTO T l phone 905 771 7676 Serv Ontario l copieur 905 771 7709 services disponibles dans les deux langues officielles ices en fran ais ailleurs au Canada 1 800 387 3557
16. Le Malibu venait peine de quitter le sol quand il a eu des rat s et a subi des secousses Le train d atterrissage principal de l avion a touch le sol L avion a rebondi et atouch le sol de nouveau Le train d atterrissage s est alors d tach de l avion L appareil a fini sa course dans un champ de ma s situ 450 pieds 137 m du bout dela piste Les deux occupants ont subi des blessures l g res Il a t impossible de d terminer les causes exactes des rat s mais les conditions atmos ph riques qui pr valaient au moment de l accident taient propices la formation de givre ou de glace Le filtredu mummu syst me d admission d air au moteur ayant t retrouv satur d eau plus des trois quarts de son paisseur il se peut quelefiltre ait gel durant la course au d collage et ait bloqu l alimentation d air au moteur Le pilote n a pas s lectionn le syst me alternatif d admission d air lors des rat s puisque le manuel d utilisation de l avion Malibu ne sugg re pas d utiliser ce syst me lors des op rations au sol Il se peut que le filtre ait gel durant la course au d collage et ait bloqu l alimentation d air au moteur Au moment du d collage qui a men l accident il neigeait depuis deux heures et il y avait de la neige mouill e sur la piste II s est coul 20 25 minutes entre la sortie de l appareil du hangar et le d collage de la piste Au moment d entreprendre le d
17. Le centre de gravit de l avion accident n tait pas dans les limites permises mais ce facteur n a probablement pas contribu l accident La R gion des Prairies et du Nord de Transports Canada a indiqu qu elle a modifi ses vols de v rification de comp tence pour les instructeurs et les pilotes pour mettre l accent sur la capacit du candidat d interpr ter correctement les observations m t orologiques les pr visions d a rodrome et les pr visions r gionales 4 R FLEXIONS 24 29 AERI ENNE DATE 97 03 14 97 03 14 97 07 28 97 09 01 97 09 20 97 12 07 97 12 09 j RAPPORTS PUBLI S Les rapports d enqu te sur les v nements suivants ont t publi s entre le 1 juillet 1999 et le 30 avril 2000 ENDROIT TYPE D A RONEF Hamilton Ont Boeing 727 225 Collision avec un banc de neige Hamilton Ont Convair 340 580 Inversion de la commande de compensation en tangage Milan Qc Cessna 210F Dislocation en vol dans une zone d orages Frankfurt Allemagne Airbus A340 313 Perte du train d atterrissage axial 40 nm au nord ouest de Iqaluit T N 0 Canadair CL 600 2B16 Perte d espacement Boeing 747 400 A roport de Mascouche Qc Cessna 172M Cessna 150H Collision en vol Little Grand Rapids Man Embraer EMB 110P1 Impact sans perte de contr le acddent CFIT er A Aerospace Bhe 146 ation services de la circulation a rienne 30 24 R FLEXIONS
18. de Montr al Le pilote a alors d cid de contourner le syst me m t orologique vers le nord plut t que vers le sud comme pr vu 16h 7 le contr leur du secteur Granby Qu bec aprisle vol en main Entre 16h 7 et 16h 13 le pilote a modifi sa route trois reprises cause du mauvais temps convenait d attendre u sol que la m t o am liore e 16h7 lepilote a d cid d aller droit au radiophare omnidirectionnel VOR tr s haute fr quence VHF de Sherbrooke Qu bec e 16h 11 il a demand se d router vers le nord pour se rendre au VOR de Beauce Qu bec pour contourner le mauvais temps e 16h 13 il a d cid de se rendre directement Charlottetown car le contr leur venait de l aviser que selon le balayage radar les conditions m t o taient meilleures en direction est et vers Charlottetown que dans la r gion du VOR de Beauce Le contr leur lui a indiqu galement que le mauvais temps devrait tre franchi une fois pass Sherbrooke IMAGE RADAR Les radars de Qu bec et de Montr al qui fournissaient les donn es au contr leur affichaient une ligne d chos m t orologiques importants qui s tendait de Qu bec jusqu au sud de Montr al La ligne paraissait continue l exception d une br che Surface sup rieure du fuselage La d rive de l avion s est d tach e en vol situ e au dessus de la r gion de Sherbrooke Leradar dela circulation a rienne indiquai
19. de l appareil en vol n a t rapport Or l aile droite de l avion s est rompue en vol et l avion s est cras tuant le pilote chevronn L enqu te a r v l que la surface fra chement gris e de l intrados du saumon de l aile droite de l appareil tait typique des dommages r sultant du contact du saumon de l aile avec le sol pendant un r cent cheval de bois ou une forte embard e gauche L absence de salet et de d bris la surface de l raflure indique que les dommages ont t provoqu s par un contact avec une sur face en asphalte ou en b ton Bien qu il ait t impossible de quantifier les forces exerc es lors de l raflure du saumon d aile en se fiant uniquement son aspect on peut conclure que les forces appliqu es lors de l raflure taient suffisamment importantes pour fissurer et affaiblir un des longerons de l aile droite ou les deux L absence de tout signe de frottement sur les surfaces fractur es indique galement que les criques dans les longerons taient r centes datant peut tre du dernier d collage ou du dernier atterrissage R FLEXION M me si une raflure sur un saumon d aile peut sembler sans grande importance il faut examiner la situation de pr s avant d entreprendre un autre vol f DE LA NEIGE MOUILL E SUR LA PISTE ET SUR L AVION 22 octobre 1997 Piper PA 46 350P Malibu A roport de Saint Mathieu de Baoal Qu bec Rapport n A9700222
20. de l entra nement a t impossible et le moteur a perdu toute sa puissance Le pilote s est retrouv avec des interruptions de puissance et des param tres moteurs qui taient difficiles analyser Il est probable que le pilote se trouvait l altitude de transit de 500 pieds lorsque les probl mes de moteur sont apparus Puisqu il volait par vent arri re lorsque la pompe carburant Pi ces du Hughes 369HS accident roue denture droite de l l ment n 1 en haut droite de la pompe roue denture droite entra n e en haut gauche et l arbre d entra nement de la pompe montrant la cannelure B us e de l l ment n 1 entra n e par moteur est tomb e en panne il aurait fallu qu il se place face au vent pour se pr parer un atterrissage d urgence face au vent L enqu te n a pas permis d tablir pourquoi le pilote n a pas vir imm diatement Cependant il se peut que le temps qu il a mis rassurer les passagers et analyser les interruptions de puissance ait permis une perte d altitude ou de Vitesse qui a limin la possibilit de se placer face au vent Donc lorsque le moteur s est arr t compl tement le pilote devait faire une auto rotation par un fort vent arri re au dessus d une surface relativement sans relief Sa perception de la vitesse avant et des indices lui permettant d valuer sa hauteur au dessus de la surface aurait t tr s diff rente de celle qu il avait eue lorsqu il
21. partir deTillsonburg le pilote a calcul correctement qu il rattraperait le front froid la hauteur de Cornwall e lefranchirait aux environs de Sherbrooke Qu bec II a galement estim qu il traverserait la zone orageuse au sud de Montr al Qu bec tant donn que le pilote ne pouvait pas d une part survoler la ligne d orage l avion tant limit 24 R FLEXIONS 19 900 pieds et d autre part contourner le front froid trop tendu sur l axe nord sud il convenait d attendre au sol que la m t o s am liore es ers 15 h 45 peu de temps apr s avoir d coll de Cornwall selon un plan de vol IFR pour la derni re tape du voyage le pilote a communiqu avec le centre de contr le de Montr al Le contr leur a d abord demand au pilote de suivre un cap au 075 degr s magn tique 9 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl pour amener l a ronef voler au nord d chos m t orologiques importants affich s sur l cran radar Puis le contr leur a avis le pilote qu il serait guid au radar jusqu destination parce que la route inscrite sur le plan de vol traversait directement une zone de mauvais temps IL MODIFIE SA ROUTE TROIS REPRISES Le contr leur a galement inform le pilote de s attendre rencontrer du gros temps dont de la pluie et des orages jusqu aux environs de Millinocket Maine et que le mauvais temps au dessus du fleuve Saint Laurent s tait d plac au sud
22. technique sur les r gles g n rales d utilisation et de vol des a ronefs de Transports Canada TRAVAUX ENTREPRIS PAR LE BST Le Bureau s inqui te de la fr quence des accidents mettant en cause des a ronefs en tat de navigabilit et des pilotes aptes au vol qui effectuent des approches aux instruments par visibilit r duite ou quand le plafond est bas Le BST examine 19 accidents de ce genre qui sont survenus au Canada depuis 1994 Le plus r cent est un accident mortel mettant en cause un Beech 1900D qui s est cras l a roport de Sept les Qu bec Les pilotes de l avion sont descendus une altitude bien inf rieure la MDA de l approche NDB publi e D autres travaux sont en cours afin de d terminer la nature et l importance des anomalies cern es dans le cadre des enqu tes sur ces accidents re d urgence de l a roport est all e la rencontre de l avion a pos des cales en avant et en arri re des roues du train principal puis a plac des venti lateurs pour refroidir les roues de l avion Peu de temps apr s l immobilisation de l appareil trois bouchons fusibles ont fondu et trois pneus se sont d gonfl s Apr s que les roues eurent t suffisamment refroidies une passerelle a t avanc e Les 272 passagers et membres d quipage ont d barqu et ont t conduits en autobus jusqu l a rogare R FLEXIONS 24 7 AERI ENNE AERI ENNE 8 Une fois l avion immobilis sur
23. A340 British Aerospace BAe 748 2A PHASE DE VOL Croisi re Croisi re Croisi re Inconnue Approche Atterrissage Mont e Croisi re Croisi re D collage Atterrissage Approche D collage N DU RAPPORT A980070 A98Q0069 A98A0067 A9800139 A98P0156 A9800184 A98W0155 A98H0002 A98F0033 A9800190 A98C0173 A98W0181 A98W0192 R FLEXIONS 24 DATE 98 09 27 98 12 04 98 12 15 99 02 26 99 02 27 99 03 31 99 04 23 99 06 14 99 07 13 24 ENDROIT TYPE D A RONEF 55 de lat N et 10 de long 0 Boeing 747 238 Perte d espacement Boeing 747 400 12 nm au sud ouest de Saint Bell 206L 1 Michel des Saints Qc Perte de ma trise dans des conditions de voile blanc et collision avec le terrain 2 nm l ouest de Liverpool N Cessna 172M Collision avec le terrain Entrance Alb Bell 206B Collision avec des c bles pendant un vol de prises de vues a riennes Calgary Alb Airbus A319 100 Intrusion sur une piste Cessna 172 St John s T N Boeing 767 200 Passager bless pendant le d barquement Lac a la Tortue Qc Cessna 172 Blocage de la commande de profondeur A roport de Thunder Bay Ont Beech A100 Perte de maitrise apr s le d collage A roport r gional de Kitchener Cessna 421C Piper PA 44 Waterloo Ont Intri usion sur une piste R FLEXIONS PHASE DE VOL Croisi re Croisi re Croisi
24. Avions 29 24 31 Avions de ligne I 0 0 Avions de transport r gional 2 1 1 Taxis a riens Travail a rien 6 9 13 Autres services a riens commercia ux 0 Exploitants priv s d affaires tat 20 14 17 H licopt res 4 6 T Autres types d a ronef 4 2 1 orts 67 83 84 Bless s graves 43 48 49 Acddents des avions ultra l gers immatricul s au Canada 35 39 41 Accidents mortels 12 5 6 orts 18 9 9 Bless s graves 8 1 8 Acddents au Canada des a ronefs immatricul s l tranger 24 22 20 Accidents mortels 6 5 4 orts 9 236 56 Bless s graves 4 3 Tous types d a ronef confondus inddents des a ronefs 701 782 677 Collision risque de collision perte d espacement 176 185 180 Canada Atlantique n o Proximit en volf 138 151 140 Perte d espacement 98 116 87 Situacion d urgence d clar e 207 229 191 Pannes moteur 157 173 167 Fum e Incendie 85 111 73 Autres 76 84 66 l exclusion des avions uitra gers 2 Comme certains accidents impliquent plusieurs a ronefs le nombre total d a ronefs peut diff rer du nombre total d accidents 3 Cat gorie obtenue de la fragmentation de Taxis a riens Travail a rien a Comprend les planeurs les ballons et les autogires 5 Source statistique Canada les heures de vol pour 1996 1997 1998 et 1999 sont des approximations 5 Cette cat gorie englobe les incidents survenus au Canada ou dans l espace a rien de l Atlantique nord contr l par le Canada au cours desquels
25. Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada CES LA AERIENNE UT RENONCER Canada Je Num ro 24 Nasser z AERIENNE SUR LA S CURIT TABLE DES MATI RES PARFOIS MIEUX VAUT RENONCER mm L 1 FR QUENCE ENCOMBR E mm 7 ON NE SAIT JAMAIS CE QUI PEUT ARRIVER 8 ENTRETIEN LAISSANT D SIRER 10 MANQUE D ATTENTION nm 12 ERREURS DE JUGEMENT mmmml5 MAUVAISE GESTION DE VOL mrmmmmm18 V NEMENTSA RONAUTIQUES STATISTIQUES 1999 20 R SUM S mme 24 RAPPORTS PUBLI S sssssvsvvostorsesrereostenrerenrenrenn 30 Page 1 PARFOIS MIEUX VAUT RENONCER Page 4 Trop Bas REM ERCIEM ENTS Site INTERNET du BST Les artides de ce num ro de R FLEXIONS ont t extraits des textes officiels http wwwbst gc ca des rapports du BST par Hugh Whittington r dacteur contractuel Un grand nombre de rapports d enqu te publi s par le BST sont Q Pour tirer le meilleur profit de R FLEXIONS on encourage le lecteur disponibles sur notre site Internet De nouveaux rapports y seront reproduire le pr sent document en tout ou en partie mais il devrait toutefois ajout s au fur et mesure qu ils seront publi s citer la source La version int grale de tout rapport d enqu te mentionn dans R FLEXIONS peut tre obtenue en crivant la Division des communications du BST 200 promenade du Portage 4 tage Hull Qu bec K
26. IA 1K8 ALSO AVAILABLE IN ENGLISH Imprim sur papier recycl Q PHOTO DE LA PAGE COUVERTURE Cessna 210 ISSN 1192 8840 Staigh amp Green Communications Inc Parfo i N aN renon cer r a I e nombreux accidents signal s au BST ont une chose en commun le pilote voulait absolument d coller ou poursuivre le vol malgr tout On attribue ces accidents au syndrome du retour au bercail ou au jusqu au boutisme mieux connu en anglais sous le nom de get homeitis Les enqu teurs croient que dans le pr sent cas le facteur qui a men l accident est que le pilote et sa famille voulaient absolument commencer leurs vacances au moment pr vu Leur avion un Cessna 210F s est disloqu en vol en traversant une zone d orages pr s de Milan Qu bec le 28 juillet 1997 Le pilote sa femme et leurs trois enfants ont perdu la vie dans l accident Rapport n A9700158 Le pilote travaillait pour une compagnie a rienne poss dait la qualification de vol aux instruments et avait plus de 5 000 heures de vol son actif dont 1 300 heures en r gime de vol aux instruments IFR etil avait pilot plusieurs types demonomoteurs et multimoteurs Son employeur l a d crit comme un pilote prudent qui n h sitait pas retarder ou annuler un voyage s il jugeait que la m t o ne se pr tait pas au vol Le pilote avait suivi le cours d agent de s curit a rienne de compagnie de Transports Canada
27. LEXION Le pilote n a pas mis la chance de son c t et a fait son propre malheur 4 R FLEXIONS 24 17 AERI ENNE 18 J e 14 mai 1998 le Piper PA 31 350 Navajo d Avionair Inc n a pu se poser La Grande Rivi re Qu bec au terme d un vol en provenance de Rouyn Qu bec cause du mauvais temps L quipage a fait une approche interrompue et l avion s est dirig vers La Grande 4 l a roport de d gagement quelque 15 nm au nord de La Grande 3 les moteurs de l avion ont eu des rat s Le s lecteur d essence a t chang de position et les moteurs ont continu fonctionner normalement pendant environ cinq minutes avant de tomber en panne Le commandant de bord a d clar une urgence et s est dirig vers La Grande 3 pour y faire une approche L appareil a perc la couche nuageuse environ 300 pieds au dessus du sol et le pilote a pos l appareil dans les arbres Un des passagers a t bless l g rement la jambe Rapport n A9800069 La planification du voyage de trois jours destination du nord du Qu bec a t faite Montr al Qu bec Le chef pilote int rimaire a aid le commandant de bord entrer les donn es dansle logiciel de planification de vol FliteStar sans consulter de cartes a ronautiques Bien que le chef pilote int rimaire ait mentionn plusieurs reprises de bien rentrer les donn es n cessaires pour le ravitaillement Rouyn La Grande et Ku
28. apports y seront ajout s au fur et mesure qu ils seront publi s J Faites circuler R FLEXIONS GECURITAS vous voulez parler s curit Vous tes pilote contr leur de la circulation a rienne sp cialiste de l information de vol agent de bord technicien d entretien d a ronef et vous tes au courant de situations qui pourraient compromettre la s curit a rienne vous pouvez les signaler en toute confidence SECURITAS Pour communiquer avec SECURITAS E SECURITAS C P 1996 succursale B Hull Qu bec J 8X 322 Internet Securitas bs gc ca 1 800 567 6865 819 994 8065 Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada Place du Centre 200 promenade du Portage 4 tage Hull Qu bec K1A 1K8 BUREAU DE LA S CURIT POSTE MAIL Soci t canadienne des postes Canada Post Corporation Port pay Postage paid Nbre 04771397 DES TRANSPORTS Voici une liste des bureaux r gionaux aviation du BST On peut les joindre pendant les heures d ouverture heure locale ADMINISTRATION CENTRALE T l phone 819 994 3741 WIN IPEG T l phone 204 983 5991 HULL Qu bec T l copieur 819 997 2239 Manitoba T l copieur 204 983 8026 GRAND HALIFAX T l phone 902 426 2348 ED ONTON T l phone 403 495 3865 Nouvelle cosse T l copieur 902 426 5143 Alberta T l copieur 403 495
29. aviation ni les dangers du givrage Rapport n A98A0038 Le pilote s en est sorti avec des blessures l g res mais son passager a subi des blessures graves une jambe Le Piper PA 23 250 Aztec s est affaiss dans les arbres pendant l approche sur la piste 16 St John s Terre Neuve L accident est survenu le 20 mars 1998 L avion venait tout juste d tre achet par quatre ressortissants isra liens et il tait convoy vers Isra l par le pilote sous son immatriculation am ricaine Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel isra lienne et de la qualification de vol aux instruments IFR II avait 5 000 heures de vol son actif II tait galement titulaire d une licence am ricaine de pilote professionnel valable sur multimoteur mais qui lui conf rait uniquement le privil ge de voler selon les r gles de vol vue VFR Le pilote avait essentiellement acquis son exp rience de vol en Isra l o selon lui les probl mes de givrage sont plut t rares II n avait vol dans des conditions givrantes qu trois reprises environ ayant rencontr un l ger givrage dans les nuages Il a d clar qu il EPA s attendait rencontrer Il n avait vol un l ger givrage pendant la dans des descente sur St John s mais que conditions s il restait le moins possible 1 dans les nuages le givrage givrantes qu n tait pas cens causer des trois reprises difficult s pa
30. avion de Sowind 24 R FLEXIONS Air Ltd un PA31 350 Navajo est arriv en VFR aux abords de Little Grand Rapids Le pilote du Navajo a signal qu il tait pass la verticale de l a roport par le sud ouest quelque 300 pieds agl avant de virer et de se poser sans incident sur la piste 18 II a ensuite indiqu par radio l quipage du Bandei rante que la visibilit en finale de la piste 18 tait de deux milles et qu il tait au sol Il est raisonnable de conclure que les renseignements transmis par le pilote du Navajo ont jou un r le dans la d cision du commandant de faire une seconde approche et de prendre les mesures qui ont suivies pendant l approche Le commandant de bord de l avion accident avait la r putation de d fier la m t o et le fait de savoir qu un autre pilote de la compagnie venait de se poser a probablement jou un r le dans sa d cision de descendre au dessous de la MDA et au dessous del altitude minimale applicable un service a rien de navette et d essayer de faire une approche vue par mauvais temps L avion est arriv par le sud au dessus du Village de Little Grand Rapids l est de la trajec toire de vol du Navajo et a survol la rive du lac basse altitude ce moment l l avion se trouvait quelque 150 pieds 45 7 m au dessus du lac soit presque 150 pieds de moins que l altitude laquelle le Navajo a fait son approche Quand l avion s est approch
31. collage le pilote n a pas inspect les surfaces critiques de l aile de l avion comme l exige le R glement del aviation canadien Le pilote a indiqu qu il avait observ une accumu lation de neige sur les ailes mais que la neige avait t balay e des ailes 60 noeuds Il a suppos que si la neige se dissipait sur une partie des ailes lors de l acc l ration au sol il devait en tre de m me pour toutes les autres surfaces critiques L appareil ne produisait pas la portance n cessaire pour assurer la sustentation de l appareil et poursuivre le vol et a d croch imm diatement apr s la rotation en vue du d collage Les facteurs suivants peuvent avoir contribu l accident la piste tait contamin e par de la neige mouill e l appareil tait contamin par des pr cipitations deneige et le moteur a eu des rat s qui peuvent avoir t caus s par un filtre satur d eau R FLEXION Les donn es sur les accidents r v lent que malgr l exp rience la formation et les r gle ments on continue d enregistrer des accidents au d collage attribuables la pr sence de neige ou de givre C est se demander pourquoi On se demande ce que l industrie pourrait bien faire de plus pour pr venir ce type d accident 4 MONOXYDE DE CARBONE 4 octobre 1997 Cessna 152 4 nm au sud de Vanscoy Saskatchewan Rapport n A97C0195 L instructeur qui avait plus de 10 000 heures de vol son actif e
32. contr le des deux appareils tait assur par les contr leurs de l espace a rien int rieur sup rieur de l ACC de Gander responsables du secteur combin BANCS et sud regroupant les deux secteurs se trouvant le plus au sud est de l espace a rien int rieur de Gander l int rieur duquel se trouvent les deux points de sortie de la c te appel s BANCS et RAFIN ACA870 avait re u une autorisation oc anique modifi e avant d tretransf r au contr leur radar de BANCS ACA870 avait contact le contr leur radar 1h 51 min 15s UTC l ext rieur des limites g ographiques du secteur BANCS et avait franchi la limite de ce secteur 2 h 7 ACA870 avait fourni au contr leur radar des estim es de position comme quoi il volait au FL 370 et qu il comptait arriver au point 45 N 50 W 2h 27 AFR033 avait t transf r au contr leur radar 1h 58 min 32 s AFR033 se trouvait sur la route directe entre WHALE et BANCS il volait au FL 370 et comptait atteindre BANCS 2 h 17 La route de l appareil tait de quelque 76 M se De E AMIT Routes de ACA870 et AFR033 Le secteur BANCS et sud est en gris R FLEXIONS 24 AERI ENNE 14 PAN PAN PAN Vers 2 h 11 alors que ACA870 se trouvait 40 nm l ouest de l intersection BANCS tout en se dirigeant vers le point 45 N 50 W le contr leur radar a inform ACA870 que le service radar allait tre interrompu au point 50 W et qu il
33. de vol au Canada Le rapport SATOPS r dig par le groupe de travail charg de l examen de la s curit de l exploitation d un taxi a rien Safety of Air Taxi Operations ou SATOPS recommande que Transports Canada continue de publier des articles dans ses bulletins d information concer nant l utilisation en toute s curit du GPS en insistant sur les dangers inh rents une mauvaise utilisation de ce dispositif Transports Canada a publi de nombreux messages et articles dans ses diverses publications concernant les limites de fonctionnement et la bonneutilisation du GPS VOL PAR MAUVAIS TEMPS la suite de la recommandation de s curit A9 6 11 du BST pr conisant de conscientiser davantage les exploitants commerciaux aux risques inh rents aux vols VFR effectu s dans de mauvaises conditions m t orologiques Transports Canada avait pris des dispositions pour que de nombreux moyens promotionnels nationaux en mati re de s curit a rienne de nombreux programmes de sensibilisation la s curit et de nombreux programmes d ducation au niveau r gional se concentrent sur les questions li es la m t o Le BST avait galement recommand recommandation A96 12 que les pilotes assurant des services a riens de taxi et de navette re oivent une formation sp cialis e pour tre en mesure de prendre de bonnes d cisions en cas de d gradation des conditions de vol Le processus de prise de d cisions du pilote
34. dent la casserole s est d tach e sous l effet d une surcharge R FLEXION On se demande ce qui peut bien porter le monteur d un a ronef de construction amateur ne pas suivre les instructions du fabricant la lettre 4 AUTRE CAS DE VOL VFR EN IMC 20 f vrier 1998 Diamond DA 20 AI Katana 3 nm au nord est de Kinosota Manitoba Rapport n A98C0030 L avion du Interlake International Pilot Training Centre IPTC ayant son bord un instructeur et un l ve pilote a quitt Gimli 24 R FLEXIONS Manitoba pour un vol de 118 nm destination de Dauphin Manitoba L avion s est cras sur la surface gel e du lac Manitoba grandes vitesses horizontale et verticale Les deux occupants ont perdu la vie dans l accident Les renseignements disponibles indiquent que l instructeur et l l ve avaient obtenu les pr visions r gionales pour la route entre Gimli et Dauphin mais il n y avait pas de renseignements m t orologiques pr cis leur disposition pour la r gion de Vogar environ les deuxtiers de la route lorsqu ils ont pr par leur voyage IIs ne savaient probablement pas qu il y avait du brouillard dans la r gion du lac Manitoba Toutefois les pr visions r gionales annon aient des plafonds de stratus de 500 1 000 pieds par endroits et la visibilit pouvait tre r duite un mille c est dire des conditions ne permettant pas de voler conform ment aux exigences d
35. des aeronefs ont t exploit s par inadvertance proximit l un de l autre 7 Cette categorie englobe les inddents au cours desquels les crit res d espacement entre les a ronefs n ont pas t respect s dans l espace a rien contr l Les donn es de 1999 en date du 19 janvier 2000 sont pr liminaires et sujettes modifications Source Bureau de la s curit des transports du Canada 24e R FLEXIONS Liste des v nements a ronautiques Les donn es ci apr s sont des donn es pr liminaires sur tous les v nements qui ont t signal s au BST entre le 1 juillet 1999 et le 30 avril 2000 et qui font l objet d une enqu te Dans tous les cas il faudra attendre la fin de l enqu te du BST pour d terminer quels v nements ont men l accident DATE ENDROIT TYPE D A RONEF PHASE DE VOL NO DU DOSSIER 35 nm au nord ouest de Kaslo C B Bell 214B Manoeuvres A99P0075 Perte de puissance et collision avec le terrain 2 nm au sud est de St Andrews Man Mooney M20F D collage A99C0157 D crochage vrille et collision avec le terrain A roport de Saint Mathias de Richelieu Qc Cosmos Phase II ES Manoeuvres A9900134 Rupture d aile en vol A roport r gional de Kitchener Waterloo Ont Piper PA 44 Cessna 421C Circulation au sol D collage A99H0004 Intrusion sur une piste A roport de St John s T N Fokker F28 Atterrissage A99A0100 D passement de piste et affaissement du train d atterris
36. devait contacter Gander sur la fr quence de 126 9 MHz ce moment ACA870 se trouvait environ 9 nm de AFR033 et convergeait sur une route au 116 M Le contr leur radar n a pas pris de mesures Environ 90 secondes plus tard 2h 12 min 335 alors que le contr leur radar tait en commu nication avec un autre appareil ACA870 a re u un RA de son TCAS ACAS a alors tent d tablir le contact radio avec le contr leur radar mais il a t interrompu par une autre communication Sept secondes plus tard 2h 12 min 40s ACA870 a lanc un PAN PAN PAN Le contr leur radar l a autoris descendre au FL 360 ACA870 lui a r pondu qu il montait parce qu il venait de recevoir un RA et qu il se trouvait sur unetrajectoire de collision Le contr leur radar a dit ACA870 de suivre les recommandations du RA Imm diatement apr s AFR033 a galement lanc un PAN PAN PAN et a signal au contr leur qu il descendait parce qu il venait de recevoir un RA de son TCAS ACAS AFR0O33 avait d abord re u un avis de circulation TA 2h 11 min 34 s de son TCAS ACAS puis un RA 2 h 12 min 475 lui ordonnant de descendre Imm diatement apr s avoir re u le RA de son TCAS ACAS ACA870 a amorc une mont e vers le FL 380 Dix sept secondes apr s la fin du message PAN PAN PAN de AFR033 ACA870 a signal qu il se trouvait juste au dessus de l appareil d Air France et que les deux appareils avaient failli entrer en collision
37. directement au dessus de BANCS puis au 46 N 50 W en vue d emprunter la route oc anique X La fiche de progression de vol de AFR033 tait plac e sous le rep re BANCS LES FICHES DE PROGRESSION DE VOL N ETAIENT PAS A J OUR Le manuel d exploitation du centre de contr le r gional ACC de Gander stipule que lorsqu un appareil est autoris suivre une route directe qui l am ne passer par le travers d un point de rep re il doit y avoir un A dans le coin sup rieur gauche du point de rep re Or il n y FA avait pas de A dansle FR033 et convergeait Coin sup rieur gauche du Ir point de rep re RFN des 16 M fiches de progression de za vol D1 et D2 utilis es par le secteur BANCS et sud pour ACA870 Le manuel pr cise que si une route demande une attention particuli re les points de rep re indiqu s droite de l indicatif de l appareil doivent tre encercl s sur toutes les fiches Or aucun des points de rep re des fiches de progression de vol D1 et D2 de ACA870 figurant droite de l indicatif de l appareil n tait encercl Le manuel pr cise galement que dans le casd un conflit radar il faut aussi indiquer le point de rep re sous lequel est plac l avion Or aucun autre point de rep re n tait indiqu sur la fiche de progression de vol de ACA870 pour signaler la possibilit d un conflit radar avec letrafic empruntant la route passant par BANCS F HALIFAX Le
38. e u deux expos s m t o complets avant son d part de Bangor Maine Ces expos s traitaient des pr visions r gionales mentionn es ci dessus et faisaient tat des risques de givrage dans les nuages De plus le pilote savait que son avion n tait pas quip pour le vol dans des conditions givrantes Quand le pilote a d cid d entreprendre le vol et a accept de courir les risques li s une descente dans les nuages dans des conditions givrantes connues il se peut que le fait qu il avait d j r ussi voler dans des conditions de givrage l ger l ait influenc ari a i LS RE M 74 Le pilote qui n avait pas beaucoup d exp rience du vol dans des conditions givrantes s est dit surpris de la quantit de givre et de ses effets sur l Aztec 24 R FLEXIONS Le pilote a d coll de Bangor en vol vue mais n a pas d pos de plan de vol transfrontalier comme l exige la r glementation Une fois dans l espace a rien du Canada le pilote a contact le centre de contr le r gional ACC de Moncton Nouveau Brunswick et a annonc qu il avait l intention de poursuivre son vol en VFR et de se rendre jusqu St John s en restant au dessus de la couche nuageuse Le pilote a t pr venu que le vol VFR au dessus de la couche ne pouvait pas tre accept en raison des conditions IFR St John s et il a re u une autorisation IFR Pendant le vol qui a dur environ quatre heures le pilote a re
39. e Calgary Alb Cessna 3101 Approche A00W0079 Givrage de l a ronef et collision avec un b timent 15 Lac Fox Yn Cessna 172RG Croisi re A00W0080 Collision avec le terrain 27 Beloeil Qc Bell 206B III Manoeuvres A0000046 Perte de maitrise et collision avec le terrain R FLEXIONS 24 23 24 R sum s d v nements a ronautiques Les r sum s suivants donnent des renseignements importants en mati re de s curit Les donn es proviennent des rapports d enqu te du BST sur ces v nements RAFLURE ET RUPTURE 1 mai 1998 Skyhopper construction amateur 2 mi au sud de l a roport de Smiths Falls Montague Ontario Rapport n A9800104 Les ailes d un a ronef ne se d tachent pas en vol moins que leurs tol rances de fabrication aient t d pass es Et cela peut survenir la suite de quelque chose qui peut sembler bien anodin comme une raflure sur un saumon d aile la suite d un vol II a t d termin que la r sistance th orique et la construction de l aile de l appareil taient ad quates et que l aile ne pr sentait aucun signe de d t rioration ayant pu contribuer sa rupture en vol Le jour de l accident aucun ph nom ne Lors de l raflure du saumon d aile les forces ayant caus cette abrasion ont galement affaibli le longeron de l aile 24 R FLEXIONS m t orologique ayant pu causer une charge ou une contrainte excessive sur l aile
40. e contr leur des donn es du secteur COLOR a modifi la fiche D1 en rayant l identificateur de point de rep re COL COLOR et en inscrivant le nouvel identificateur de point de rep re RFN RAFIN qui correspond au point 45 N 50 W La fiche a ensuite t transf r e au secteur concern BANCS Puis une nouvelle fiche d autorisation oc anique ainsi qu une fiche de secteur modifi e identifi e par D2 ont t imprim es Les fiches ont ensuite t transf r es au secteur BANCS pour tre plac es sous le rep re RAFIN ROUTE DU COUPEUR Apr s avoir re u sa nouvelle route lui valant l appellation de coupeur ACA870 a travers du nord ouest au sud est en coupant plusieurs routes en service y compris celle entreWHALE et BANCS qui tait tr s achaland e le soir de l incident ACA870 est pass environ 13 nm par le travers de BANCS II s est approch 28 nm de RAFIN un moment donn ce qui fut son point le plus rapproch Aucune fiche de progression de vol n a t imprim e pour tre plac e sous le rep re BANCS Comme aucune proc dure locale ne l exigeait il n tait pas n cessaire d imprimer une fiche suppl mentaire Les appareils empruntant les routes oc aniques du sud en provenance du Midwest am ricain coupent g n ralement d autres routes tablies en se dirigeant vers le sud est et les contr leurs de Gander y sont relativement habitu s La route suivie par AFR033 devait l amener
41. e l quipage les amenant croire qu ils taient en mont e plut t qu en descente Dans une telle situation le commandant de bord aurait dirig l avion vers le terrain pensant qu il traversait la couche nuageuse en mont e MASSE ET CENTRAGE L enqu te n a pas permis de d terminer la masse exacte de l avion l impact mais il a t tabli que la masse de l avion d passait de 495 1 095 livres 224 5 496 6 kg la masse maximale autoris e l atterrissage de 12 015 livres 5 450 kg et de 10 610 livres 4 5 276 7 kg la masse maximale autoris e au d collage de 12 500 livres 5 670 kg Angle de roulis D crochage KIAS 0 88 30 94 45 104 60 Vitesses de d crochage 13 000 livres Les v ritables vitesses de l avion ne sont pas connues mais le vol devait se d rouler une Vitesse indiqu e de 120 noeuds si l on se fonde sur les proc dures d utilisation normalis es SOP de Sowind Air Ltd Le BST a tabli que la vitesse indiqu e l impact se situait entre 138 et 153 noeuds Par cons quent la vitesse de l avion en approche devait probablement se situer entre 120 et 153 noeuds En regardant le tableau ci contre des vitesses de d crochage la masse de 13 000 livres 5 897 kg on peut voir qu il aurait fallu que l quipage prenne un angle de roulis soutenu de plus de 45 degr s pour faire d crocher l avion l extr mit inf rieure de la plage de vitesses M me dans le cas d un i
42. e la piste 28 Le Airbus A320 assurant le vol 368 de Canada 3000 CM M 368 se dirigeait vers l est destination de Toronto Ontario Il a t autoris d coller dela piste 28 N48BA un avion turbopropulseur Commander Rockwell International 690C destination de Kalispell Montana roulait en provenance de l extr mit sud de l a roport apr s avoir t autoris d coller de la piste 34 Le contr leur avait accord ces autorisations pour r duire le temps de roulement des deux avions mais cela a g n le d bit normal du trafic En contactant le contr le des d parts de Calgary CM M 368 a t autoris monter au niveau de vol FL 250 dans l axe de la piste Quand N48BA a contact le contr le des d parts de Calgary il a t autoris monter au FL 210 et on lui a demand d effectuer deux virages droite le dernier vers un cap de 150 M Au cours de la mont e initiale on a demand CMM 368 d effectuer deux virages gauche puis on l a autoris se diriger directement vers l intersection Empress son cap tait de 90 M CHANGEMENT AU PROFIL DE VOL Au moment de la mont e initiale apr s avoir d coll de la piste 28 CMM 368 avait une vitesse indiqu e de 190 noeuds et une vitesse ascen sionnelle de 3 200 pieds par minute pi min Une fois en direction de l intersection Empress du fait qu il n y avait pas de limitation de vitesse le commandant de bord a choisi une vitesse ind
43. e seule revue du service d entretien a t effectu e soit en septembre 1994 En novembre 1996 avec la venue du nouveau R glement de l aviation canadien RAC la responsabilit de la surveillance a t transf r e la r gion de Winnipeg pour ce qui est de l exploitation dela compagnie et Yellowknife pour la section entretien La premi re visite des inspecteurs de la navigabilit a eu lieu le 30 janvier 1997 aucune inspection des avions n a t faite lors de cette visite En juin 1997 les inspecteurs de la Division de l application de la loi ont fait une inspection et ont not par suite d une entrevue avec un pilote plusieurs anomalies importantes relatives l exploitation Aucun rapport de suivi n a t trouv dans le dossier de la compagnie nous permettant d affirmer qu un suivi a t fait Une inscription au journal de bord de l avion en date du 14 d cembre 1997 fait mention de travaux d entretien effectu s sur le moteur droit Ces travaux concernaient le remplacement du tuyau d chappement arri re droit noter que c est ce m me tuyau d chap pement qui a t trouv non raccord apr s l accident En 1997 trois personnes diff rentes ont occup le poste de directeur de l entretien et au moment de l accident personne n occupait le poste de directeur de l entretien a base d entretien Au terme d une revue du service d entretien effectu e par Transports Canada les certif
44. eprendre la ma trise de l appareil pendant quelques instants apr s le d crochage mais l avion a d croch de nouveau et s est mis en vrille L altitude disponible tait insuffisante pour permettre une sortie de vrille Apr s l accident le fabricant de la casserole a examin le moyeu d h lice et les pi ces de la casserole et a d clar que la casserole n avait pas t mont e conform ment aux instructions de la compagnie Mont e ainsi elle ne pouvait pas tre utilis e en toute s curit sur l avion Entre autres aa Elle avait t fix e directe j ment sur l h lice alors Casserole et a d clar que la fiche d instruction du fabricant stipule que que la casserole n avait si les chancrures risquent pas ete montee d tre en contact avec 4 l h lice il faut utiliser une conform ment aux rondelle pour viter tout instructions de la contact De plus les chancrures de l h lice avait t d coup es de sorte qu elles affleuraient la contre plaque car aucune bague ni rondelle d espacement n avait t ins r e Les instructions du fabricant relatives la d coupe ou au repro filage des chancrures d h lice stipulent qu on doit laisser un espace de 1 8 pouce entre la contre plaque et l h lice II est galement stipul de d couper la casserole au dessus de la ligne se trouvant sur la contre plaque et d utiliser une bague ou une rondelle s il y a lieu compagnie Lors de l acci
45. ervant des ailerons et de La direction Un roulis similaire vers la droite a aussit t suivi et le pilote a ramen de nouveau les ailes l horizontale puis l avion s est mis en piqu et a heurt des arbres Le message du service automatique d information de r gion terminale ATIS diffus pendant la descente et l approche sur St John s comprenait l observation m t orologique la plus r cente Visibilit d un demi mille dans de la neige l g re du gr sil et du brouillard givrant avec des visibilit s comprises entre un quart et trois quarts de mille Le message mentionnait galement que le pilote d un Beech 200 qui s tait pos sur la piste 16 un peu plus t t avait signal avoir rencontr entre 5 000 et 2 500 pieds asl en descente des turbulences permanentes de l g res mod r es avec des variations de vitesse de 10 15 noeuds et qu au dessous de 2 500 pieds il avait rencontr un vent de face de 60 noeuds Le contr leur de la tour de St John s a signal au pilote de l avion accident que l ATIS diffusait l information Qu bec mais le pilote n a pas cout le message ATIS CARTES P RIM ES DEPUIS LONGTEMPS L accident est survenu le 20 mars 1998 Deux des trois cartes canadiennes en route de niveau inf rieur trouv es dans l avion taient p rim es Le pilote n a essage ATIS l une tait dat e du 14 novembre 1991 et l autre du 4 janvier 1996 pourtant ces cartes sont actual
46. esfiches de progression de vol pour ACA870 ne pr sentaient pas les diff rents symboles mentionn s dans le manuel d exploitation de l ACC de Gander pour rappeler au contr leur qu il devait accorder une attention particuli re ce vol e Lefait queles deux fiches de progression de vol taient plac es sous deux points de rep re diff rents n a pas permis de pr venir le contr leur radar que les deux appareils qui volaient la m me altitude se trouveraient tr s pr s l un de l autre aux environs de l un des points de rep re e Au d but des ann es 1990 la mise en uvre d un dispositif automatis d alerte de conflit avait t pr vue pour r pondre aux besoins dela circulation a rienne mais au moment de l accident un tel dispositif utilisable n tait pas disponible 4 AFRA FL3E Zone de confit Position des appareils 2 h 12 min 54s Distance de 1 9 nm entre les avions sur le plan horizontal et de 400 pieds sur le plan vertical Erreurs de jugement e pilote seul aux commandes d un avion qu il avait achet r cemment et qui n tait pas certifi pour le vol dans des conditions givrantes s est retrouv en pleine nuit dans des conditions difficiles de givrage et de turbulence de plus il se fiait des cartes p rim es pour effectuer une approche de pr cision aux instruments un endroit qu il ne connaissait pas et il ne connaissait pas bien les situations m t orologiques li es l
47. icats d exploitation de la compagnie ont t suspendus temporairement tant donn les changements de personnel fr quents il devenait difficile pour les personnes en place d assurer un bon suivi des dossiers des a ronefs Les avions volaient beaucoup et ils ne devaient pas tre retenus au sol tr s longtemps pour des raisons ms d entretien Dans cette r gion loign e les visites de Transports Canada sont peu fr quentes et les informations recueillies us au sol tr s dans le dossier gtemps pour des confirment ce fait aisons d entretien la suite de l enqu te du BST Transports Canada aimm diatement prisles mesures qui simposaient en suspendant le certificat d exploitation du service d entretien des a ronefs de la compagnie Air Nunavut Ltd Le certificat d exploitation de la compagnie et le certificat d exploitation du service d entretien des a ronefs ont t r tablis depuis 4 Des modifications non conformes aux normes apport es l installation de chauffage de la cabine sont l origine de l incendie moteur qui s est d clar apr s le d collage R FLEXIONS 24 AERI ENNE AERI EINNE Manque d attention 12 n Boeing 747 400 transportant 279 personnes a failli entrer en collision avec un Airbus A340 transportant 249 personnes au dessus de l oc an Atlantique le 20 juillet 1998 et il semble que c est gr ce aux avis de r solution RA donn s par le syst
48. ice d entra nement dangereux ou qu il ait permis intentionnellement son avion de rester en vrille au dessous de l altitude minimale pr vue dans le R glement del aviation canadien Selon toute vraisemblance un autre facteur aurait retard la manoeuvre de r tablissement jusqu ce quele contact avec le sol soit imminent La seule anomalie technique relev e est une fuite de gaz d chappement du cylindre n 4 fuite qui aurait pu ventuellement se propager au del de la cloison pare feu et se traduire par l entr e de monoxyde de carbone dans la cabine Les analyses toxicologiques visant d celer la pr sence de monoxyde de carbone chez les pilotes des non fumeurs ont r v l des niveaux de saturation ayant des cons quences peu importantes sur le rendement toutefois si l on ajoute un facteur de 4 p cent pour tenir compte de la rar faction de R FLEXIONS 24 25 26 l oxyg ne 4 000 pieds asl on ne peut carter la possibilit d un certain effet sur le rendement Les instructions du d tecteur de monoxyde de carbone de l avion accident sont imprim es au dos du bo tier et ne sont donc plus visibles une fois que le dispositif a t pos Comme le d tecteur en question retrouve sa couleur normale lorsque l air redevient plus pur le fait de ne consulter le d tecteur qu au moment des v rifications du poste de pilotage avant le d marrage ne permet pas l quipage de savoir qu il y a eu une fui
49. ieu Toutefois le grand nombre d anomalies relev es lors de la v rification effectu e apr s l accident r v le que la compagnie prouvait des difficult s faire la transition entre l exploi tation d un service de tax a rienet celle d un service a rien de navette Vu que les responsables de Transports Canada croyaient que la compagnie tait bien g r e et qu elle arriverait effectuer la transition il est probable que Transports Canada a sous estim les difficult s de la compagnie au moment de la transition Le pr sident de Sowind Air Ltd a d clar que dans le cas du Bandeirante la politique de la compagnie consistait offrir un service de plus haute qualit et que la s curit tait sa premi re pr occupation mais il n emp che que la s curit a t compromise dans trois domaines faisant partie des responsabilit s de la gestion notamment la formation et les normes l exploitation et la maintenance L enqu te a r v l que le contr le op rationnel exerc par le pilote en chef avait diminu au cours de la mise en service du Bandeirante Avec le temps la pes e du fret et des bagages des passagers a t faite avec moins de pr cision et le syst me de positionnement mondial GPS a t utilis r guli rement pendant des approches dans des conditions de vol aux instruments IFR ce qui va l encontre des dispositions du RAC UTILISATION DU GPS L utilisation du GPS pendant les approche
50. illard l est de l a roport et la visibilit tait de 1 2 milles L avion s est retrouv une altitude inf rieure l altitude minimale en route applicable un service a rien de navette et une altitude inf rieure la MDA altitude minimale de descente de l approche NDB radiophare non directionnel de cat gorie A La MDA de l approche est de 1 560 pieds au dessus du niveau de la mer asl soit 555 pieds au dessus de l altitude de l a roport LE VOL L avion Bandeirante de Sowind Air Ltd a d coll de St Andrews Manitoba selon les r gles de vol vue VFR pour effectuer un vol r gulier de 40 minutes destination de Little Grand Rapids Un peu avant d arriver Little Grand Rapids l quipage a re u un bulletin non officiel des conditions m t orologiques pr valant l a roport qui lui avait t transmis par radio par la gestion naire de l a roport Ces conditions faisaient tat d un plafond 200 pieds agl et d une visibilit de un mille terrestre L quipage a alors entrepris une approche aux instruments Une fois la verticale du terrain le NDB est situ sur le ter rain de l a roport l quipage a demand la gestionnaire de l a roport si elle voyait l avion et elle a r pondu par la n gative Le pilote a alors remis les gaz en disant qu il n avait pas pu tablir le contact visuel avec l a roport Apr s la remont e de l appareil au dessus de la couche nuageuse un second
51. intrusion sur une piste de Havilland DHC 8 100 Cloverdale C B Erco 415 C Cessna 152 Manoeuvres Collision en vol A roport r gional de Dryden Ont Fairchild SA227 AC Atterrissage D passement de piste et collision avec des feux d approche et des lampadaires A roport international de Calgary Alb Airbus A320 200 Croisi re Sautes de r gime et incendie apr s l atterrissage 1 nm au sud de l a roport d Abbotsford C B Cessna 208 D collage D crochage et collision avec le terrain ANVIER 2000 20 nm au nord est de Vancouver C B Beech 1900D Croisi re Perte d espacement Lac Adonis Qc de Havilland DHC 2 MK 1 Inconnue Collision avec le terrain lors d une excursion a rienne Lac Downton C B A rospatiale SA 315 Croisi re Perte de puissance et collision avec le terrain Bras de Peace Reach lac Williston C B Piper PA 31 Croisi re Collision avec le terrain dans de mauvaises conditions m t orologiques de vol vue 20 nm au sud de Princ George C B Schweizer 269C 3000 Manoeuvres Perte de puissance et atterrissage en autorotation dans les arbres 5 nm l ouest de l a roport de Piper PA 31 350 Approche Stony Rapids Sask Collision avec le terrain 24e R FLEXIONS NO DU DOSSIER A99C0245 A9900242 A9900244 A99H0005 A99P0168 A99C0281 A99W0234 A99P0181 A00P0009 A00Q0006 A00P0010 A00P0019 A00P0026 A00H0001 DATE ENDROIT TYPE D A RONEF PHASE DE VOL NO DU
52. iqu e de 320 noeuds qui a entra n une vitesse ascensionnelle d environ 800 pi min pendant l acc l ration de l appareil N48BA montait environ 180 noeuds et 1 800 pi min Apr s avoir fait tourner CMM 268 vers l est en direction de l intersection Empress et avoir fait tourner N48BA vers le sud le contr leur a v rifi l altitude et la vitesse des appareils D apr s son exp rience avec d autres appareils A320 au d part de Calgary il s attendait ce que l appareil A320 continue de monter environ 2 500 pi min permettant ainsi un espacement sup rieur l espacement minimal requis pendant son croisement avec l autre appareil II n avait pas pr vu que le pilote de l A320 modifierait son profil de vol et r duirait ainsi sa vitesse ascensionnelle environ 800 pi min tout en augmentant sa vitesse d environ 100 noeuds Il a suppos que certains profils de vol seraient utilis s en vol et n a pas v rifi l volution des appareils Il suppos que certains profils de en vol et n a pas v rifi l volution des appareils Alors qu il volait environ 12 000 pieds et une vitesse indiqu e de 300 noeuds CM M368 a re u de son syst me anticollision TCAS ACAS sun avis de circulation TA indiquant une cible ascendante onze heures 700 pieds au dessous 3 ou 4 milles Imm diatement apr s l quipage a Traj ctoire de N48B4 ue eo o eo ee ee ee ee Trajectolres parti
53. is es tous les 56 jours La carte utilis e pour l approche ILS dela piste 16 St John tait dat e du 2 f vrier 1995 alors que la carte la plus r cente qui aurait d tre utilis e tait dat e du 26 f vrier 1998 II est extr me ment dangereux de se servir de publications ou de cartes IFR p rim es L avion n tait pas quip d une radio haute fr quence HF bien que cela soit obligatoire pour les vols transoc aniques et le pilote a utilis des cartes IFR p rim es toutefois on a jug que ces deux l ments n avaient jou aucun r le dans l accident Cependant regarder ces points et d autres l ments entourant le vol on se demande quelle compr hension le pilote avait dela r gle mentation a rienne nord am ricaine et transoc anique Par exemple la d cision du pilote d entreprendre un vol transfrontalier sans d poser de plan de vol sa d cision de poursuivre le vol dans les nuages malgr la restriction au vol en VFR impos e par sa licence am ricaine et son intention de voler au dessus de la couche en VFR malgr les conditions m t o sont des l ments qui permettent de penser que le pilote n avait pas une bonne connaissance des r gles et des r glements tant donn que Transports Canada n effectue plus d inspections des a ronefs et des pilotes avant les travers es oc aniques depuis le 10 octobre 1996 par souci d conomie ces lacunes ont plus de chances de passer inaper ues R F
54. la voie de circulation les communi cations avec le responsable de l quipe d urgence se sont d roul es sur la fr quence du contr le sol de Calgary et par la suite au moyen de l interphone Le comman dant tait galement en communication avec le contr leur sol de la tour et avec les bureaux de Martinair Holland Amsterdam Pays Bas au moyen de l ACARS syst me d change de donn es avion sol D s que l avion a eu d gag la piste les services de la circulation a rienne ont repris leurs activit s normales l a roport COMMUNICATIONS COMPLIQU ES Les communications sur la fr quence sol de Calgary ont t compliqu es cause des v nements et parce que l quipage de conduite devait garder le contact avec l quipe d urgence de l a roport l quipage de commu niquer directement avec l quipe d urgence de l a roport Oh RES L J amp lnels CCI ous vous avons d j pr sent des articles dans R flexions qui montraient comment la routine peut nuire aux pilotes aux contr leurs de la circulation a rienne et d autres personnes Ainsi les choses peuvent devenir si routini res qu on ne voit pas ce qui pourrait arriver parce qu on n y a tout simplement pas pens C est ce qui est arriv Calgary Alberta le 21 avril 1998 Le contr leur s attendait une chose mais l avion a fait autre chose ce qui a donn lieu un risque de collision Rapport n A98W0079
55. marqu que les jauges essence avant le d part de Dorval indiquaient que les r servoirs n taient pas tout fait pleins m me si le plein venait d tre fait Il s est dit que les jauges essence taient d fectueuses Les jauges ont pourtant indiqu une baisse conti nue de la quantit de carburant tout au long du voyage mais le commandant a continu de supposer qu elles taient d fectueuses et indiquaient un niveau d essence inf rieur la r alit LA LISTE DE VERIFICATIONS N A PAS ETE UTILIS E Durant le vol l quipage n a pas utilis la liste de v rifications ni les autres documents tir s de la planification de vol Si l quipage les avaient utilis s il se serait rendu compte que des points li s au carburant apparaissent 12 fois dans la liste de v rifications De plus l quipage aurait d apr s chaque segment de vol faire le bilan du carburant et inscrire les quantit s sur les es documents de planification de vol Ces Les m thodes de documents permettent a ATP d uniformiser les m thodes travail de equipage de travail et servent laissaient d sirer d aide m moire Les m thodes de travail de l quipage laissaient d sirer L quipage aurait d tre plus vigilant puisque le commandant de bord croyait que les jauges essence fonctionnaient mal L quipage n a pas calcul sa consommation en carburant pour confirmer les quantit s utilis es Selon la compagnie l au
56. mportant angle de roulis de 45 degr s la Vitesse de d crochage se situe aux environs de 104 noeuds ce qui laisse une marge de 16 noeuds pour tenir compte d une augmentation de la vitesse de d crochage inh rente la pr sence de givre blanc r siduel Le pilote qui a examin l avion quelques heures apr s l accident n a d cel qu une petite trace de givre blanc sur la d rive de l avion Par cons quent un d crochage attribuable la masse de l appareil l angle de roulis et la pr sence de givre sur l appareil a t jug peu probable SURVEILLANCE EXERC E PAR TRANSPORTS CANADA Apr s l accident Transports Canada a effectu une v rification de Sowind Air Ltd La v rification a eu lieu en janvier 1998 et a r v l 32 anomalies dont plusieurs concernaient la formation La v rification a permis de d couvrir que le gestionnaire des op rations ne s acquittait pas de ses responsa bilit s Aucun des pilotes de la compagnie y compris les deux pilotes en cause dans le pr sent accident n avait re u la formation obligatoire relative l utilisation du mat riel de secours et de survie transport bord des avions de plus le comma ndant de bord qui tait le pilote en chef de la compagnie n avait pas re u la formation obligatoire pour piloter l appareil en place gauche ou en place droite La v rification a galement r v l que de septembre d cembre 1997 la masse maximale de l avion aut
57. o observ e par les radars dela circulation a rienne Par le travers du VOR de Sherbrooke le pilote a effectu trois corrections de cap puis s est dirig vers une zone d chos m t orologiques o l a ronef a disparu de l cran radar 16h 36 L analyse des ruptures laisse croire que l aile droite s est rompue en premier juste l int rieur del articulation du hauban puis a heurt la d rive et le stabilisateur droit qui ont c d leur tour Apr s cet accident Transports Canada a d clar que pour conscientiser davantage les pilotes aux limitations des services de la circulation a rienne fournir la m t o actuelle en route il allait ajouter d autres questions dans ce domaine dans les preuves crites en vue de l obtention de la qualification de vol aux instruments et de la licence de pilote de ligne re R FLEXIONS 24 AERI ENNE 4 ar n Embraer EMB 110 Bandeirante s est cras alors qu il tentait d ex cuter une approche vue sur Little Grands Rapids Manitoba par mauvais temps L accident a eu lieu le 9 d cembre 1997 avant le coucher du soleil Le commandant de bord et trois passagers ont perdu la vie le premier officier et les 12 autres passagers ont t bless s gri vement Rapport n A97C0236 Le Bureau a d termin que au moment des faits la base des nuages Little Grand Rapids se trouvait entre 100 et 300 pieds au dessus du sol agl il y avait du brou
58. om s et non chrom s ainsi qu l usure progressive d une couche de nitrure blanche Les proc dures de r vision modifi es en 1983 pour la pompe 24 R FLEXIONS Pesco Sundstrand mr exigeaient le remplace ment des composants Aucune consigne non chrom s mais exigeant un remplace pendant ses 20 ann es en ment avant r vision service la pompe n avait pas atteint la limite de temps impos e par le temps entre r visions TBO et aucune consigne exigeant un remplacement avant r vision n avait t publi e L essai de fonctionnement et la r paration de la pompe effectu s en 1992 n exigeaient pas de travaux de grande envergure si bien que le d montage et le remontage complets de la pompe n avaient pas t n cessaires l usure progressive n avait donc pas t d cel e n avait t publi e Lorsque les cannelures d entra nement de l l ment n 1 se d sengageaient et que le clapet de retenue de l l ment n 1 restait bloqu en position ouverte le d bit de l l ment n 2 dela pompe recirculait l int rieur de la pompe et peu ou pas de carburant arrivait au moteur Lorsque des morceaux de cannelure se logeaient entre les restes de la cannelure dans l l ment n 1 de la pompe il est probable qu il se produisait des r ductions momentan es de la puissance suivies de courtes p riodes de puissance normales Ensuite l usure se serait aggrav e un point tel que l engr nement temporaire
59. oris e au d collage avait t d pass e lors de sept vols Les pilotes avaient l impression que l on attachait peu d importance l exactitude des pes es du fret et des bagages des passagers Des cas particuliers de masse et de centrage impr cis ont t discut s avec les enqu teurs L ancien pilote en chef a d clar que des exemples montrant comment calculer la masse et le centrage avaient t pr par s pour aider les pilotes toutefois aucun de ces exemples n a pu tre retrouv Le dossier de Sowind Air Ltd en mati re de v rifications ainsi que les bonnes relations qui existaient entre la compagnie et les inspecteurs de Transports Canada n avaient pas laiss croire Transports Canada qu il lui faudrait porter une attention particuli re la mise en service du Bandeirante l automne 1996 Apr s l entr e en vigueur du R glement de l aviation canadien RAC les plus petits appareils de Sowind Air Ltd ont t exploit s en vertu dela sous partie 703 Exploitation d un taxi a rien L exploitation du Bandeirante tait assujettie la sous partie 704 Exploitation d un service a rien de navette masse maximale de l avion autoris e au d collage avait t d pass e lors de sept vols R FLEXIONS 24 AERI ENNE De plus comme Transports Canada avait d cid de suspendre les v rifications au moment de l entr e en vigueur du RAC la v rification de certification initiale n a pas eu l
60. pr vue dans la modification du certificat de type suppl mentaire STC SA 240 De plus dela mani re queles colliers taient install s le danger d incendie tait beaucoup plus grand LE CAPOT A FONDU L examen apr s l accident a r v l que l changeur de chaleur et le tuyau d chappement taient coinc s bout bout ne se raccordant qu environ la moiti de leur diam tre respectif Dans cette position les gaz d chappement ne pouvaient tre vacu s normalement et taient projet s sur le bout de l changeur de chaleur puis directement sur le capot La temp rature des gaz d chap pement a t estim e environ 1400 F 760 C 24 R FLEXIONS Le rev tement en fibre de verre du capot n a pu r sister des temp ratures aussi lev es et a fondu sous l effet des flammes Les deux colliers de la mani re qu ils taient install s limitaient l embo tement de l changeur de chaleur sur le tuyau moins d un quart de pouce 0 63 cm alors que plus d un pouce et demi 3 8 cm taient pr vus pour l embo tement de ces pi ces l une dans l autre Lorsque l a ronef s est cras environ un mille 1 6 km au del de l extr mit de piste il n y avait personne l a roport et personne n a eu connaissance de l accident Les pilotes et les passagers ont travers de grands champs de neige pied avant de pouvoir se r fugier dans l a rogare qui avait t laiss e ouverte
61. r des trac s radar Le contr leur s attendait ce que l appareil A320 continue de monter 2 500 pi min mais du fait qu il n y avait pas de limitation de vitesse le commandant de bord a augment la vitesse et a r duit la vitesse ascensionnelle et le contr leur ne s en est pas rendu compte re u un avis de r solution RA sous la forme d une commande DESCEND CROSSING DESCEND Le commandant de bord a alors amorc une descente C est ce moment l que le pilote de N48BA a vu CMM 368 il a vir droite et a augment sa vitesse ascensionnelle Presque au m me moment le pilote de CM M368 a re u un deuxi me RA sous la forme d une commande INCREASE DESCENT CM M 368 s est approch de N48BA moins de 500 pieds sur le plan horizontal et moins de 500 pieds sur le plan vertical dans une zone o l espacement obligatoire est de 3 nm horizontalement ou de 1 000 pieds verticalement Quand le Programme de modernisation des radars RAMP est entr en service au d but des ann es 80 il devait disposer d un syst me d alerte de conflits capable d avertir le contr leur qu une perte d espacement est imminente et que des mesures imm diates doivent tre prises pour r gler le probl me Des probl mes techniques ayant persist jusqu cejour ont emp ch la mise en uvre du syst me d alerte de conflits Des syst mes op rationnels d alerte de conflits sont utilis s ailleurs dans le monde L utilisa
62. rticuli res II s est environ dit surpris par la quantit de givre et par les effets du givrage LA M T O Les pr visions m t orologiques pour St John s au moment de l accident taient les suivantes altocumulus et visibilit pouvant tre aussi faible qu un demi mille dans de la neige l g re du gr sil l ger et de la pluie vergla ante faible Les pr visions r gionales annon aient galement du givrage transparent de moyen fort au dessous de 2 500 pieds au dessus du niveau de la mer asl dans de la pluie vergla ante du givre mixte mod r dans les altocumulus et galement du givre blanc mod r dans les nuages au dessus du point de cong lation De la turbulence m canique moyenne tait galement pr vue cause des fortes rafales de vent en surface Les pr visions d a rodrome TAF pour St John s et valables pour l heure d arriv e pr vue de l avion faisaient tat d une visibilit d un mille et demi dans la neige l g re et de vents de l est R FLEXIONS 24 15 AERI ENNE 16 rafales pouvant atteindre h les 25 noeuds D apr s les ote savait que TAF les pr cipitations avion n tait pas givrantes n taient 1 pr vues St John s pour le vol 15 des conditions rantes que quatre heures apr s l heure d arriv e pr vue del avion heure laquelle la visibilit pr vue tait de 2 milles dans du gr sil faible et de la pluie vergla ante faible Le pilote avait r
63. s du vol de l accident n a pas t confirm e Toutefois le GPS tait r gl sur un point de cheminement correspondant au centre de l a roport et il aurait pu fournir des donn es sur la trajectoire et la distance par rapport l a roport Comme les pilotes sont descendus travers la couche nuageuse jusqu une altitude inf rieure de quelque 400 pieds la M DA il est probable qu ils se servaient des donn es fournies par le GPS pour tablir le contact visuel avec le terrain Dans le pass le BST a recommand au minist re des Transports d acc l rer la mise en uvre des normes et des proc dures GPS approuv es devant tre utilis es dans l espace a rien canadien recommandation A95 07 I a galement recommand au minist re des Transports de lancer un programme national de sensibilisation sur les limites op rationnelles et l utilisation en toute s curit du GPS en r gions loign es recommandation A95 08 24 R FLEXIONS Trajectoirs d approche namale Approche du vol 301 de Sowin Le commandant de bord avait la r putation de d fier la m t o L approche a t faite une altitude inf rieure la MDA de l approche NDB Le bureau SAT NAV de NAV CANADA travaille en collaboration avec Transports Canada et la Federal Aviation Administration des Etats Unis la mise en place par tapes d un processus permet tant d utiliser pleinement le GPS dans toutes les phases
64. sage avant Intersection J owit Alb Boeing 747 200 Croisi re A99W0144 Perte d espacement et risque de Collision Boeing 747 200 A roport de Sept les Qc Beech 1900D Approche A99Q0151 Atterrissage avant le seuil de piste 10 nm l ouest de Squamish C B Eurocopter AS 350BA Manoeuvres A99P0105 Collision avec le terrain lors d une excursion a rienne A roport de Penticton C B Mooney M20C Manoeuvres D collage A99P0108 Collision en vol Cessna 1778 RG 5 nm au nord de Princess Harbour Man Piper PA 31 Croisi re A99C0208 Incendie en vol et atterrissage forc St John s T N Airbus A320 Atterrissage A99A0131 la suite de turbulences impr vues l avion s est pos avant le seuil de piste qui avait t d plac Port de Vancouver C B de Havilland DHC 2 Atterrissage A99P0136 L avion a heurt une embarcation de plaisance R FLEXIONS 24 et 11 AERI ENINE AERI ENNE 22 DATE OCTOBRE OVEMBRE DECEM BRE ENDROIT TYPE D A RONEF PHASE DE VOL 6 nm au nord de l a roport de de Havilland DHC 2 Approche Pickle Lake Ont Panne moteur et atterrissage forc 1 nm au sud ouest de Bancroft Ont Cessna 172M Approche Collision avec le terrain lors d une approche IFR non publi e 6 nm au sud de Temagami Ont Cessna 185F Croisi re Collision avec une tour de t l communications A roport international de Halifax N ATR 42 300 Approche Atterrissage Perte d espacement et
65. t l l ve pilote faisaient des exercices de vrille et de d crochage et s exer aient au vol lent Les donn es radar des Services de la circulation a rienne ATS montrent que au moment de la derni re manoeuvre verticale qui a d but quelque 4 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl l avion est descendu tout en tournant un fort taux de descente Du fait de la faible vitesse observ e il s agissait d une vrille et non pas d un piqu en spirale Les trois derniers chos radar montrant l avion poursuivant sa descente tout en se dirigeant vers l ouest combin s aux observations faites par un t moin au sol comme quoi l avion avait sembl rester momentan ment l horizontale tout en volant vers l ouest permettent d tayer l hypoth se qu au moins un des deux pilotes a pu sortir l avion de la vrille et essayait d interrompre la descente Par la suite la brusque abatt e de l aile et la descente en piqu observ es par un t moin au sol tout juste avant l impact au sol indiquent qu il y a probablement eu un d crochage secondaire pendant la tentative de sortie de vrille Toutefois l altitude disponible tait insuffisante pour faire un r tablissement Les deux pilotes ont perdu la vie dans l accident On ne sait pas pourquoi la vrille a t prolong e au dessous de 3 700 pieds asl Compte tenu du niveau d exp rience et de la r putation de l instructeur il est peu probable qu il se soit lanc dans un exerc
66. t que l appareil se dirigeait vers cette br che sur une trajectoire qui semblait en grande partie d gag e d chos m t orologiques En fait le pilote s appr tait traverser une zone de pluie forte qui n tait pas Visible sur l cran du contr leur Le syst me radar de la circulation a rienne ne peut pas toujours d celer les perturbations m t oro logiques en raison de limites qui lui sont propres Une cellule orageuse peut donc tre dissimul e si alle est situ e derri re d autres contacts radar De plus ni les radars de la circulation a rienne ni les radars m t orologiques ne peuvent d tecter la turbulence Pourtant le pilote devait conna tre du moins en partie les limites du syst me radar puisque la demande du contr leur il a d l occasion signaler les conditions m t o qu il observait devant lui Quoi qu il en soit l appareil tait sous l enti re responsa bilit du le pilote qui a cherch louvoyer entreles orages malgr les dangers qu il connaissait 16 h 26 le pilote a signal qu il s appr tait traverser laborieusement des averses de pluie quoique cela ne lui semblait pas tr sprudent II a galement confirm qu il entendait poursuivre son vol vers Charlottetown C est la derni re communication que l on are ue du pilote L avion tait alors en palier 9 000 pieds asl une vitesse sol de 190 noeuds et se trouvait 10 milles marins au sud de la ligne m t
67. te de monoxyde de carbone dans le poste de pilotage Le d tecteur doit tre consult r guli rement en vol par l quipage pour s assurer qu il n y a pas de fuite de monoxyde de carbone On ne sait pas si les membres d quipage de l avion accident connaissaient les caract ristiques et le fonctionnement du d tecteur ni s ils ont consult le d tecteur de monoxyde de carbone en vol R FLEXION En vol pensez vous consulter le d tecteur de monoxyde de carbone quand vous consultez les instruments du tableau de bord PANNE DE POMPE CARBURANT 23 avril 1998 Hughes 369HS hdicopt re Waasagomach Manitoba Rapport n A98C0070 Des observateurs au sol ont entendu des bruits de moteur inhabituels et ont vu l h li copt re exploit par Yukon Helicopters Ltd ralentir et descendre environ un quart de mille 0 40 km du lieu d atterrissage pr vu Lorsque l h licopt re s est trouv peu pr s la hauteur de la cime des arbres au dessus de la surface gel e du lac l arri re de l appareil s est enfonc rapidement et l appareil a bascul brusquement sur la gauche est descendu et a heurt la glace Le pilote et deux passagers ont subi des blessures mortelles les deux autres passagers ont t gri vement bless s L examen du moteur a r v l que l usure des cannelures d entra nement de l l ment n 1 de la pompe carburant est attribuable l incom patibilit entre des composants chr
68. tion de cetype de syst me constituerait une mesure de protection additionnalle toutcommeleTCAS ACAS contre les pertes d espacement et les collisions en vol 4 CMM368 s est fk fin horizontal et moins de 500 pieds sur le plan vertical R FLEXIONS 24 9 AERI ENNE AERI ENNE 10 Entretien laissant desirer ne modification apport e l installation de chauffage de la cabine et qui n tait pas conforme aux recommandations du constructeur ni la r glementation a rienne est l origine de l incendie moteur qui s est d clar durant la mont e initiale dans la nacelle du moteur droit du Piper PA 31 350 Navajo d Air Nunavut Ltd Le pilote a coup le moteur mais l a ronef n a pu maintenir un taux de mont e franc et s est cras Les deux pilotes et les deux passagers s en sont sortis indemnes L accident a eu lieu Sanikiluaq dans les Territoires du Nord Ouest Rapport n A9800007 L enqu te a r v l que l changeur de chaleur du c t droit du moteur et le tuyau d chappe ment se sont d bo t s cause des deux colliers durit qui avaient t install s sur l avant du tuyau d chappement du cylindre n 5 afin d emp cher l changeur de chaleur d entrer en contact avec la chicane du cylindre n 5 Le technicien d entretien d a ronefs qui a fait l installation n a pas jug qu une telle modification pr sentait des risques L installation des colliers n tait pas
69. tonomie maximale de l appareil est d environ quatre heures et demie L appareil a manqu d essence apr s 4 heures et 39 minutes de vol Le temps total comprend le temps en croisi re le temps au sol o la consommation est moindre les deux d collages et l approche manqu e o la consommation est nettement plus lev e qu en croisi re normale Avant l accident la compagnie Avionair avait d cid de nommer un pilote comme officier de s curit a rienne ce qu elle a fait depuis m me si la r glementation n exige pas un tel programme pour ce type d exploitation De plus la compagnie ne met plus autant l accent pour le copilote sur les t ches secondaires elle insiste davantage sur la gestion de vol Le pilote n a pas fait confiance aux indications des jauges essence et le Navajo est tomb en panne s che R FLEXIONS 24 AERI EINNE 20 STATISTIQUES SUR LES V NEMENTS A RONAUTIQUES 1994 1999 Cumulatif 1999 1998 1994 1998 Moyenne Acddents des a ronefs immatricul s au Canada 340 385 371 Avions 285 316 301 Avions de ligne 7 14 8 Avions de transport r gional 12 10 13 Taxis a riens Travail a rien 92 128 121 Autres services a riens commerciaux 11 Exploitants priv s tat 163 164 159 H licopt res 45 56 59 Autres types d a ronef 15 17 14 Heures de vol en milliers 4100 4 000 3 877 Taux d accidents par 100 000 heures de vol 8 3 9 6 9 6 Accidents mortels 35 31 39
70. u R glement de l aviation canadien L instructeur a pris la d cision de partir alors que les conditions laissaient peu de marge de manoeuvre si le plafond ou la visibilit devenait inf rieure aux pr visions L l ve avait l intention de rentrer chez lui en Ontario le lendemain aussi l instructeur et l l ve essayaient ils de terminer l preuve en vol vol de navigation en vue de l obtention du permis de pilote de loisir avant le d part de l l ve Cette situation a probable ment exerc des pressions sur l instructeur et sur l l ve et a probablement influ sur la d cision d entreprendre le vol destination de Dauphin La structure administrative de l II PTC ne comprenait pas le Si leur approbation contr le syst matique avait ete n cessaire dela planification des ils n auraient vols ni ne permettait probablement pas l valuation r guli re des autoris l avion donn es m t orologiques partir disponibles Lorsque le A chef instructeur et son i adjoint ont examin la pr vision r gionale apr s l accident ils ont d clar que la m t o n tait pas favorable au vol Si leur approbation avait t n cessaire ils n auraient probablement pas autoris l avion partir Le fait que l instructeur tait au courant de la pr vision r gionale mais qu il a d cid d entreprendre le vol dans une r gion o la m t o annon ait de mauvaises conditions et le fait que le chef instructeur adjoint a
71. ujjuaq Qu bec le commandant de bord ne semble pas avoir fait le lien entre l exercice l ordinateur l assimilation des donn es et son utilisation dans le contexte d une gestion globale 24 R FLEXIONS du vol R sultat l appareil n a pas t ravitaill en carburant Rouyn Au d part de l a roport international de Montr al Dorval il n avait toujours pas pris connaissance des distances g ographiques r elles parcourir Le copilote qui n tait pas pr sent lors de la planification du voyage a feuillet bri vement les documents de planification avant le d part mais il tait pr occup par des t ches secondaires non reli es la gestion du vol II a d coll de Dorval sans vraiment comprendre les d tails du voyage et n a pas consult l itin raire de vol par la suite Le commandant effectuait son premier vol pour la compagnie en tant que comman dant et son premier vol titre de commandant de bord avec un copilote Le copilote effectuait son quatri me vol pour la compagnie son premier vol avec ce commandant et son premier vol dans le nord du Qu bec La compagnie n a pas jug n cessaire de jumeler le commandant de bord avec un copilote ayant plus d exp rience du vol dans le nord du Qu bec L quipage n avait pas re u l entra nement relatif aux proc dures d utilisation normalis es SOP qui sp cifient les t ches de chacun s est dit que les Le commandant a d clar avoir re
72. vait examin les observations m t o mais non la pr vision r gionale r v lent qu l IIPTC on accordait peu d importance aux pr visions r gionales dans le cadre du processus de planification des vols L instructeur et l l ve ont vol en direction d une r gion o la couverture nuageuse augmentait par rapport l est o la couverture nuageuse tait plus haute et parse et o il y avait de meilleures conditions de vol vue Comme l avion approchait de Vogar les nuages se sont paissis et le plafond a diminu La surface blanche du lac offrait peu de contraste avec les nuages fragment s et elle a probablement estomp le peu de r f rences visuelles qui restaient la disposition du pilote L assiette de l avion l impact indique que les pilotes ont perdu la ma trise de l appareil et qu ils ont entam une man uvre alors que l altitude disponible tait insuffisante pour effectuer un redressement Le pilote a perdu la ma trise de l appareil par visibilit r duite L altitude disponible tait insuffisante pour effectuer un redressement la suite de cet accident l HPTC a modifi ses proc dures der gulation des vols Dor navant la planification des vols pour chaque vol de navigation est revue par le chef instructeur ou le chef instructeur adjoint pour s assurer que la m t o se pr te au vol dans le secteur pr vu et que la masse et le centrage de l avion sont dans les limites approuv es

s PARFOIS MIEUX VAUT RENONCER s TROP BAS

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