RESV - télécharger la version PDF, 466 kb
Contents
1. le m canicien de bord examinera le sol proximit de l h licopt re pour v rifier si des but es d affaissement se sont d tach es de l h licopt re aucune mesure comme telle n est prescrite dans la proc dure pour ex cuter cette t che 1 18 3 20 26 3 1 10 Le manuel d utilisation ne donne aucune proc dure pr cise en cas de d faillance des but es d affaissement ni dans le chapitre traitant des proc dures normalis es ni dans le chapitre des proc dures d urgence o l on indique aux quipages navigants ou au personnel de maintenance l intervention la plus efficace lors d une situation d urgence 1 18 3 3 1 11 La liste de v rifications indiquant la proc dure suivre avant de circuler au sol ne comprend pas l avertissement provenant du manuel d utilisation ni de mesures prescrivant au M c B d examiner le sol pour v rifier la pr sence de but es d affaissement qui seraient tomb es de l appareil comme le prescrit l avertissement figurant dans le manuel d utilisation 1 18 4 3 1 12 La liste de v rifications ne comprend pas de proc dure pr cise que doivent suivre les quipages navigants ou le personnel de maintenance pour intervenir efficacement en situation d urgence en cas de d faillance des but es d affaissement et ce que ce soit dans la section traitant des proc dures normalis es ou dans celle non ant les proc dures d urgence 1 18 4 3 1 13 L expertise judiciaire des boulon2. D24RI8 DNDN Boulon 1 QA2009 0083 014 Boulon 2 e ii Figure 2 Boulons de la pale jaune 13 26 2 1 3 Les parties des boulons r f rence NAS624H7 retrouv es provenant de la but e d affaissement de la pale jaune sont pr sent es la Figure 2 Les boulons ont t mesur s et les dimensions respectaient les tol rances pr cis es dans la r f rence F de l Annexe G Un examen visuel a permis de d terminer que les tiges des boulons taient coud es Une analyse fractographique du boulon d sign comme le boulon 1 dans la Figure 2 a r v l que la fatigue avait caus la d faillance du boulon en question la suite de flexions invers es r p t es La d faillance du deuxi me boulon d sign comme le boulon 2 dans la Figure 2 a t provoqu e par une surcharge en torsion qui s est probablement produite cause de la d faillance du premier boulon 2 1 4 Les faci s de rupture des quatre boulons de fixation provenant des deux autres but es d affaissement ont galement t examin s Les caract ristiques des faci s des quatre boulons en question taient les m mes que celles du deuxi me boulon provenant de la but e d affaissement de la pale jaune lequel pr sentait des signes de surcharge La d faillance a t attribu e une surcharge en torsion soudaine qui s est probablement produite durant la proc dure d arr t d urgence de l h licopt re 2 1 5 Les caract ristiques d
3. DSV 2 4 2 13 juillet 2010 SCH MA GRAPHIQUE DE LA PR PARATION D UNE PLATE FORME EN CAS DE D FAILLANCE DES BUTEES D AFFAISSEMENT Panneau 1 Panneau 2 EN Panneau 3 Butoir en M caoutchouc Tendeurs Tapis de crins F 2 Annexe G 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe G Bibliographie A Division Vertol de Boeing Dessin num ro 114R2087 Stop Droop Centrifugal Droop Stop Aft Rotary Wing Head R v B 24 ao t 1972 Department of the Army Technical Manual for CH 47D Helicopter TM 55 1520 240 234 19 septembre 2002 Operator s Manual for Army CH 47D Helicopter TM 1 1520 240 10 Operator s and Crewmember s Checklist for Army CH 47D Helicopter TM 1 1520 240 CL Rapport num ro 10081 D024808 Q2 7MB du CETQ Final Report Investigation of Failed CH147204 Aft Fixed Droop Stop Bolts 20 mai 2009 National Aerospace Standard Dessin num ro NAS624 Bolt Twelve Point Steel External Wrenching 5 f vrier 2001 Annexe H 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe H Abr viations 1 DAC AFCS ANO ANOP ANT ANTP BP HELTML CAVOK CEMFA CETA CETQ DGGPEA DGPEA ATH DSV EENAT FMS HF HUD KAF M c B MDN RAF RESV SCMH TACAN UHF H 1 1 Division a rienne du Canada Commandes automatiques de vol Autorit de navigabilit op rationnelle Autorisation de navigabilit op rationnelle provisoire Autorit de navigabilit technique Autorisation d
4. licopt re CH147204 avant son d part Le composant en question tait une but e d affaissement fixe de rotor arri re servant supporter le poids des pales du rotor bas r gime lors de la mise en marche et de l arr t du rotor Le personnel de maintenance a imm diatement v rifi tous les autres h licopt res qui se trouvaient sur l aire de trafic et il a d termin que la but e d affaissement fixe ne provenait pas de l un de ces appareils L quipage du Chinook a t inform de la situation et on lui a demand de revenir l a rodrome et de se poser sur l aire de trafic r serv e aux cargaisons a riennes dangereuses Une proc dure d arr t d urgence a t utilis e pour tenter de r duire les dommages le plus possible une plate forme de maintenance a t recouverte de panneaux de bois et plac e pr s du fuselage de fa on prot ger l h licopt re L quipage a quitt l h licopt re apr s avoir serr le frein de stationnement et a laiss les moteurs en marche L appareil a fonctionn jusqu ce qu il tombe en panne s che puis le r gime rotor a ralenti progressivement jusqu ce que la pale affaiss e heurte la plate forme ce qui a endommag cinq pales principales de rotor la poutre de queue et le rev tement du fuselage Personne n a t bless TABLE DES MATI RES 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE nn rrrrrnnnnnnnnnnernnnnennee 1 1 1 D roulement du VO niinecnadnenetennesnnennnnnins ananas 1 1 2 a ETT e
5. moyen de deux boulons viss s m me le bloc dans deux trous borgnes l g rement inclin s et situ s du m me c t L inscription AFT ROTOR BOTTOM est peinte en lettres noires sur fond jaune Photo de l Annexe A ou Figure 3 de la partie 2 sur un c t de la but e d affaissement Selon le dessin num ro 114R2087 Stop Droop centrifugal Droop Stop Aft Rotary Wing Head R vision B en date 24 ao t 1972 diffus par la Division Vertol de Boeing et 4 26 figurant la r f rence A de l Annexe G cette inscription devrait tre peinte sur le c t du bloc o le chanfrein est le plus large 1 6 5 Il est essentiel que la but e d affaissement soit bien pos e pour assurer un d gagement suffisant pendant le fonctionnement des pales tel qu il est indiqu dans l Annexe B Selon la section 5 48 de la r f rence B Technical Manual for CH 47D Helicopter TM 55 1520 240 234 dans l Annexe G il faut tenir compte de deux facteurs importants pour assurer la bonne orientation et position de la but e au moment de sa pose D abord le facteur le plus important consiste placer la but e d affaissement en fonction du c t o le chanfrein est le plus large Il faut ensuite orienter la but e d affaissement en fonction du c t portant l inscription AFT ROTOR BOTTOM Voici les instructions pour la pose de la but e d affaissement ainsi que les avertissements figurant dans le manuel technique TRADUCTION AVERTISSE
6. rations ont d barqu s et les munitions ont t d charg es Certains membres sont mont s dans l h licopt re pour informer les membres d quipage restants de la situation et discuter de la proc dure suivre lors d une d faillance de la but e d affaissement une proc dure qui avait t obtenue d un partenaire de la Coalition Comme l h licopt re CH147D n est pas quip d un circuit de frein rotor l quipage a tudi la possibilit de rester bord pour effectuer la proc dure d arr t ou d abandonner l appareil et de se tenir une distance s curitaire jusqu ce que l h licopt re tombe en panne s che Pendant les discussions le moteur num ro 1 a t coup pour r duire la consommation de carburant de mani re laisser plus de temps aux intervenants pour analyser les options Le personnel des Forces canadiennes avec l aide de personnel de la Coalition a install proximit de l h licopt re une plate forme adapt e de fa on prot ger le fuselage contre l impact possible d une pale du rotor lors du ralentissement de ce dernier Une fois les pr paratifs achev s les pilotes ont vacu l h licopt re Environ une heure et trente minutes plus tard le moteur s est arr t par manque de carburant Comme les rotors ralentissaient les pales du rotor arri re ont heurt la plate forme adapt e cette fin ce qui a brusquement arr t les pales et endommag le c t gauche du fuselage
7. re que le mod le des Forces canadiennes n est pas quip d un circuit de frein rotor La cha ne de commandement de l unit et l quipe charg e d intervenir lors de l incident taient au courant que la proc dure avait t tablie pour un h licopt re quip d un circuit de frein rotor Toutefois comme aucune autre solution ne s offrait lui pour viter d endommager l h licopt re et de blesser du personnel l quipage a d cid de suivre la proc dure en question 1 18 7 La proc dure comprend galement des instructions pr cises sur la fa on d adapter une plate forme tel qu il est indiqu dans l Annexe F Il faut souligner que la proc dure d signe la plate forme ou l chelle ainsi adapt e par le terme girafe La proc dure a t tablie pour viter ou r duire tout dommage l h licopt re advenant une urgence relative aux but es d affaissement Il ne s agit pas d une proc dure des Forces canadiennes et tel qu il a t mentionn pr c demment elle a t emprunt e un partenaire de la Coalition Les Forces canadiennes n ont pas tabli de proc dures pour viter ou r duire tout dommage l h licopt re en cas de d faillance des but es d affaissement 1 19 Techniques d enqu te efficaces Aucune 12 26 2 ANALYSE Dans le cadre de l enqu te on s est surtout fi l enqu te technique et au rapport fourni par le CETQ L enqu te du CETQ a permis de d terminer la c
8. 1 2 Victimes Aucune 1 26 1 3 Dommages l a ronef 1 3 1 L h licopt re a subi des dommages tr s graves Les deux t tes de rotor avant et arri re et la cha ne de transmission ont t contraintes un arr t brusque Cinq des six pales des rotors ont t endommag es pendant l incident La partie sup rieure de la poutre de queue a t endommag e la r f rence 570 l o la t te de rotor a heurt l extrados de la poutre de queue On a constat que le rev tement du fuselage tait d form deux endroits sur la poutre de queue du c t b bord la r f rence verticale au rep re 120 600 et du c t tribord la r f rence verticale au rep re 70 630 La partie sup rieure des antennes de t l communications par satellite SATCOM portaient des marques et l antenne haute fr quence HF tait bris e deux endroits Le rev tement du fuselage tait perc la r f rence 260 l o la plate forme adapt e est entr e en contact avec le fuselage 1 3 2 Les pales arri re sont identifi es au moyen des couleurs jaune rouge et verte On a t d termin que la but e d affaissement retrouv e sur laire de trafic apr s le d part de l h licopt re provenait de la pale jaune Les deux autres but es d affaissement qui ont subi une d faillance pendant la proc dure d arr t ont t tiquet es en fonction de l endroit o elles ont t trouv es au moment de l inspection du te
9. bien l inscription AFT ROTOR BOTTOM en lettres noires sur fond jaune mais contrairement aux instructions techniques celle ci se trouvait sur le c t de la but e ayant le chantfrein plus troit 2 1 6 3 1 21 Bien qu il soit possible de constater visuellement une diff rence entre les deux chanfreins il est tout de m me difficile de faire la distinction entre le chantfrein troit et le chanfrein plus large 2 1 6 3 1 22 Pour bien poser la but e d affaissement il faut d abord se fier au chantfrein plus large puis l inscription peinte qui indique AFT ROTOR BOTTOM Toutefois l inscription est le rep re le plus vident 2 1 6 3 1 23 Dans les instructions techniques dans l avertissement comme dans l tape 8 on attire d abord l attention du lecteur sur les inscriptions peintes puis sur la position des chanfreins Le lecteur peut donc mal interpr ter les instructions et croire que le montage de la but e d affaissement se v rifie d abord par l inscription AFT ROTOR BOTTOM peinte sur la but e plut t que par la position des chanfreins 2 1 6 3 1 24 Les but es d affaissement n avaient pas t peintes conform ment au manuel technique 2 1 6 3 1 25 La combinaison des inscriptions peintes sur le mauvais c t de la but e d affaissement et des instructions techniques ambigu s a contribu au mauvais montage des but es d affaissement 2 1 6 3 1 26 La peinture jaune des trois but
10. chanfrein troit et du plus large des instructions techniques ambigu s et la grande visibilit de la surface peinte sont des facteurs importants qui peuvent pousser le personnel seulement tenir compte de la surface peinte au moment du montage des but es d affaissement Lorsque l on examine les proc dures d urgence relatives l incident en question il est vident qu il manquait de manuels cet effet et de proc dures connexes Bien qu un circuit frein rotor aurait emp ch ou r duit les dommages l h licopt re il n aurait pas par l accident en question 19 26 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis 3 1 1 L quipe des Forces canadiennes charg e du transfert et de la r ception des h licopt res CH147D Chinook tait convaincue que les meilleures mesures raisonnables avaient t prises pour s assurer que tous les h licopt res taient en bon tat de fonctionnement de service et de navigabilit 1 6 6 3 1 2 Les processus d inspection en phases de r vision et d assurance de la qualit n avaient r v l aucune anomalie ni permis de d celer que les trois but es d affaissement arri re avaient t mal mont es 1 6 8 3 1 3 Ni les inspections quotidiennes de maintenance et les inspections ext rieures ex cut es par l quipage navigant de l unit charg e du transfert apr s l inspection et avant le transfert ni les inspections men es par le personnel des Forces canadiennes dans le cadre du proc
11. de chaque proc dure Dans le manuel d utilisation un avertissement faisant tat de danger de blessure ou de mort sert souligner un l ment particulier et son importance Lorsque ces messages servant communiquer des avertissements et attirer l attention prescrivent de prendre des mesures pr cises on s attend ce que ces mesures soient d crites avec pr cision en tant que proc dures et ce dans le manuel d utilisation comme dans la liste de v rifications Par exemple un manuel ou une liste de v rifications contenant un message d avertissement prescrivant aux quipages navigants d arr ter les moteurs d urgence devrait comprendre une proc dure d urgence cette fin dans 10 26 la liste des proc dures d urgence qui figurent dans le manuel ou la liste de v rifications en question Si une mesure est soulign e dans un message d avertissement ou de mise en garde puis que celle ci n est pas comprise mentionn e ou cit e en renvoi dans les l ments de la liste de v rifications le fait d exclure la mesure en question peut r duire son importance ou contribuer son omission au cours des op rations courantes L examen de plusieurs manuels d utilisation et de listes de v rifications des avions et des h licopt res des Forces canadiennes a r v l que plusieurs avertissements mises en garde et notes qui se trouvent dans le manuel d utilisation ou les instructions d utilisation d un a ronef sont reproduits ou compris dan
12. es d affaissement La t te de rotor avant ainsi que la t te de rotor arri re de l h licopt re Chinook sont quip es d un ensemble de but es d affaissement fixe voir la Figure 1a ci apr s La t te de rotor arri re comprend un ensemble de but es centrifuges en plus des but es d affaissement fixe voir la Figure 1b ci dessous Contrairement aux but es d affaissement fixe les but es centrifuges sont compos es de pi ces mobiles qui se d placent de l int rieur vers l ext rieur et vice versa selon que le r gime rotor augmente ou diminue L ensemble de but es d affaissement supporte le poids des pales du rotor bas r gime comme pendant la mise en marche et l arr t des rotors pr venant ainsi tout dommage la t te de rotor au m t rotor et au fuselage L ensemble de but es d affaissement ne joue aucun r le en vol et sa d faillance ne compromet aucunement la s curit du vol Les but es d affaissement sont seulement utiles lorsque les moteurs sont coup s et que le r gime rotor diminue sous la barre des 56 tr min But e d affaissement avant Fil frein de s curit requis Figure 1a Ensemble de but es d affaissement avant et arri re 3 26 1 6 3 Dans l ensemble de but es d affaissement de la t te de rotor arri re les but es d affaissement sont mont es dans la partie inf rieure du dispositif de changement de pas sous la goupille horizontale de chacune des trois p
13. es d affaissement tait us e le long de l ar te vive et de son c t adjacent Cette usure correspond la longueur du bloc intercalaire et indique qu il y avait un contact entre les deux composants 2 1 8 3 1 27 Du c t de la surface de contact de la but e d affaissement l o les boulons sont fix s au dispositif de changement de pas on a constat une marque d impact horizontale sur les trois but es d affaissement arri re ce qui pouvait seulement se produire si la but e d affaissement tait pos e du mauvais c t 2 1 9 2 1 10 3 1 28 La peinture us e et la marque d impact ont r v l que les trois but es d affaissement arri re avaient t pos es t te en bas 2 1 10 3 1 29 Sans circuit de frein rotor et sans proc dure d arr t d urgence tablie notamment l utilisation d une plate forme et la fa on de la placer la force d impact de la pale affaiss e contre le fuselage aurait t beaucoup plus importante ce qui aurait caus davantage de dommages l h licopt re 2 2 22 26 3 2 Facteurs contributifs 3 2 1 Facteur contributif actif 3 2 1 1 Les but es d affaissement arri re ont t mal pos es ce qui a engendr une fatigue du m tal des boulons de fixation et caus la chute d une des but es d affaissement arri re Les pales des rotors ont subs quemment endommag l h licopt re lors de l arr t 3 2 2 Facteurs contributifs latents 3 2 2 1 Pour les trois but e
14. l impact de la pale affaiss e contre le fuselage aurait t beaucoup plus importante ce qui aurait caus davantage de dommages l h licopt re 2 3 R sum L enqu te du CETQ a permis de d terminer le m canisme et la cause de la d faillance des but es d affaissement arri re et de leurs boulons de fixation respectifs Il a t d termin qu une but e d affaissement arri re est tomb e cause de la d faillance des boulons de fixation Il a galement t d termin que les charges en torsion exerc es sur les boulons de fixation lesquelles ont entra n leur d faillance taient attribuables au mauvais montage t te en bas de la but e d affaissement trouv e sur l aire de trafic Il n a pas t possible de d terminer pourquoi les trois but es d affaissement avaient t mont es t te en bas L enqu te du CETQ a galement r v l que les inscriptions n taient pas peintes comme elles le devaient sur les trois but es d affaissement Il n a pas t possible de d terminer pourquoi les trois but es d affaissement avaient t peintes de telles fa ons On en a d duit que les trois but es d affaissement 18 26 avaient t pos es t te en bas parce que les inscriptions n taient pas peintes au bon endroit et que les instructions techniques pr cisaient que la surface peinte devait tre orient e vers le bas Bien que le bon montage du composant d pende principalement de la position du
15. raison de l angle de base de 3 15 de la but e d affaissement par rapport la surface de contact entre la but e d affaissement et le bloc intercalaire le coin sup rieur de la but e d affaissement se trouve encore plus pr s du bloc intercalaire Ainsi le bloc intercalaire et la but e d affaissement peuvent se toucher lorsque le r gime rotor est sup rieur 67 et que le dispositif de changement de pas se d place vers le centre du moyeu Toutefois lorsque le dispositif de changement de pas revient sa position initiale c est dire que le r gime rotor est inf rieur 67 la but e d affaissement peut encore toucher le bloc intercalaire mais cette fois ci le bloc intercalaire glissera le long de la surface et la force d impact sera moindre 2 1 8 La peinture jaune des trois but es d affaissement tait us e le long de l ar te vive et de son c t adjacent Tel qu il est indiqu dans la Figure 4 ci dessous il manquait de la peinture le long de l ar te et de son c t adjacent sur une longueur d environ 4 5 pouces ce qui correspond la longueur du bloc intercalaire La peinture qui se trouvait sur le reste de l ar te et de son c t adjacent ou sur les deux extr mit s de la but e d affaissement c est dire tout ce qui exc de la longueur du bloc intercalaire tait intacte L usure de la peinture indique qu il y avait eu un contact entre les deux composants D024808 DNDS QA2009 012
16. re qui avaient t mal pos es Je crois que les mesures de pr vention mises en place ainsi que celles qui ont t propos es s av reront efficaces pour viter qu un tel incident se reproduise Document original sign par G R Doiron Colonel Directeur de la s curit des vols 26 26 Annexe A 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe A Photos Photo 1 But e d affaissement trouv e sur l aire de trafic pale jaune du rotor arri re Photo 2 CH147204 une fois les pales des rotors immobilis es Annexe A 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Photo 3 Dommages caus s la t te du rotor arri re et la plate forme ou l chelle adapt e TU Ry aea t eiet ene x i nm i Lu md sales Hi NY Qi Liu agree ait hihi NN S N AN E Da E Photo 4 Dommages caus s au c t gauche du fuselage et aux antennes HF A 2 Annexe A 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 me wri 4 r E Le Photo 6 La plate forme ou chelle adapt e qui a t emprunt e au partenaire de la Coalition A 3 Annexe B 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe B Sch ma pr sentant la fa on de poser les but es d affaissement VERS LE CENTRE Dispositif de changement Chanfrein Ca troit Hauteur normale du redan Chanfrein large Boulon NAS624H7 L Lorsque le r
17. techniques 4 1 3 La DGPEA ATH 3 a communiqu les premiers renseignements de base lors d une r union entre le gestionnaire de syst me d armes GSA du CH147D et le partenaire de la Coalition en f vrier 2009 Le personnel du GSA du CH147D a communiqu avec le personnel charg de la gestion des dossiers des ventes militaires l tranger FMS mais aucun rapport officiel n a t pr sent 4 1 4 La DGPEA ATH 3 a communiqu le contenu de l bauche du pr sent rapport aux membres charg s de la gestion des projets s curit des h licopt res de transport du Groupe de travail sur la s curit des syst mes et l environnement lors de la r union tenue du 3 au 5 mars 2010 et elle a recommand la publication d un bulletin de service prescrivant l inspection de toutes les but es d affaissement en stock 4 1 5 L quipe d valuation et de normalisation de l aviation tactique EENAT de la1 Division a rienne du Canada 1 DAC a publi un Suppl ment B GA 002 147 FP 001 CH147D au manuel d utilisation et la liste de v rifications du CH 47D approuv s pour l exploitation du CH147D Le document en question offre des renseignements propres l utilisation du CH147D qui ne sont pas compris dans les proc dures ou qui remplacent les proc dures publi es concernant le CH 47D Dans le suppl ment en question la section 2 comprend un avertissement et ajoute des tapes la liste de v rifications Operator s a
18. 3 054 Aucune usure Usure de la de la peinture peinture Largeur du bloc intercalaire Figure 4 Usure de la peinture sur la but e d affaissement correspondant la longueur du bloc intercalaire 16 26 2 1 9 Du c t de la surface de contact de la but e d affaissement l o les boulons sont fix s au dispositif de changement de pas on a constat une marque d impact horizontale comme celle pr sent e la Figure 5 sur les trois but es d affaissement arri re La longueur de la marque correspond la longueur de l ar te de contact du dispositif de changement de pas La position verticale de la marque d impact le long de la but e d affaissement correspond la distance du bord de l ar te du dispositif de changement de pas lorsque la but e d affaissement serait mont e avec l inscription AFT ROTOR BOTTOM faisant face vers le bas Marque d impact 4 Ar te du dispositif de changement de pas Bad Po s 4 Rebord s tant form la suite d un impact D024808 DNDO QA2009 N123 01d Figure 5 Marques d impact sur la but e d affaissement mal mont e 2 1 10 La peinture us e sur l ar te vive de la but e d affaissement et son c t adjacent tel qu il est indiqu dans la Figure 4 et la marque d impact qui se trouvaient sur la surface de contact entre le dispositif de changement de pas et la but e d affaissement tel qu il est indiqu da
19. FORCES CANADIENNES RAPPORT D ENQUETE SUR LA SECURITE DES VOLS RESV RAPPORT FINAL NUM RO DE DOSSIER 1010 CH147204 DSV 2 4 2 NUM RO DE SGISV 136988 DATE DU RAPPORT 13 juillet 2010 TYPE D A RONEF CH147D Chinook DATE HEURE 18 janvier 2009 7 h 30 Z ENDROIT A rodrome de Kandahar Afghanistan CAT GORIE Accident de cat gorie B Le pr sent rapport a t r dig avec l autorisation du ministre de la D fense nationale en vertu de l article 4 2 de la Loi sur l a ronautique et conform ment au document A GA 135 001 AA 001 S curit des vols dans les Forces canadiennes Sauf en ce qui a trait la Partie 1 le contenu du pr sent rapport ne doit servir qu aux fins de pr vention des accidents Le rapport a t rendu public avec l autorisation du directeur de la S curit des vols Quartier g n ral de la D fense nationale en vertu des pouvoirs qui lui sont d l gu s par le ministre de la D fense nationale titre d autorit charg e des enqu tes de navigabilit AEN des Forces canadiennes R SUM L h licopt re CH147204 tait affect une mission d entra nement en partance de l a rodrome de Kandahar KAF En quittant l a rodrome l quipage n a remarqu aucune anomalie Plus tard au cours de la matin e alors que l h licopt re poursuivait sa mission du personnel de maintenance a trouv un composant d a ronef sur l aire de trafic pr s de l endroit o tait gar l h
20. MENT Lors de la pose des but es d affaissement l inscription BOTTOM doit se trouver sous le c t inf rieur de la but e L inscription peut ou non tre lisible Toutefois pour d terminer si la but e est bien pos e il faut v rifier la position des chanfreins V rifier si la but e d affaissement avant est pos e sur la t te de rotor avant et la but e arri re sur la t te de rotor arri re Les but es d affaissement avant et arri re ne sont pas interchangeables AVERTISSEMENT Des but es d affaissement mal pos es ou des but es d affaissement pos es sur la mauvaise t te de rotor peuvent endommager l h licopt re et causer des blessures au personnel 8 Placer les but es d affaissement sur les pattes et s assurer que l inscription BOTTOM est plac e vers le bas S assurer galement que les chanfreins de la but e d affaissement sont orient s vers le haut dans le rayon du bossage de but e d affaissement compris dans le dispositif de changement de pas 1 6 6 Acquisition de l h licopt re Le 28 novembre 2008 l autorit de navigabilit technique ANT du MDN a accord une autorisation de navigabilit technique provisoire ANTP relativement l h licopt re CH147D Les recommandations de l ANT ont ainsi t pr sent es l autorit de navigabilit du MDN le Chef d tat major de la Force a rienne CEMFA en vue de l autorisation de navigabilit du syst me d armes CH147D Aucune l
21. UTTS 5 user aae aara raaa ra a ent es ere raa sciences reste n ni coute 23 4 MESURES DE PR VENTION rnrnrremeneerennneeneeenenenneneneenennnee 24 4 1 Mesures de pr vention priSeS enmeennenrs 24 4 2 Mesures de pr vention reCOMMAN ES esse 25 4 3 Autres pr occupations li es la s curit nn 25 4 4 Commentaires qu DS V eies aee eieo soetas nn sarnersmnnmasenss mers mnessensese 26 Annexe A PROTOS eriaren rae aen ES rene de EATE A1 Annexe B Sch ma pr sentant la fa on de poser les but es d affaissement B1 Annexe C Liste de v rifications ex cuter avant de circuler au sol conform ment au manuel d utilisation srnnnnnnennnnnnennnnnnnennnnnnennnnnnes C1 Annexe D Liste de v rifications ex cuter avant de circuler au sol conform ment la liste de v rifications de l utilisateur sssussunsunennenunnnrnunnunnunnunnunnunnnnnnunnunnnnnnn nunen nunn mnnn nennen nn D1 Annexe E Proc dure d arr t d urgence D faillance des but es d affaissement E1 Annexe F Pr paration Plate forme d flectrice pour pales du Chinook F1 Annexe G Bibliographie eneennnennnnenennennnnnss G1 Annexe H Abr viations idee iadaaa naene iniaa aaan H1 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 1 1 L inspection avant vol de l h licopt re Chinook CH147204 canadien a t effectu e par les m caniciens de bord M c B avant l arriv
22. aillance des but es d affaissement d un h licopt re CH147D Chinook Ni les manuels techniques de l h licopt re CH 47D Operator s Manual TM 1 1520 240 10 r f rence C de l Annexe G ni la liste de v rifications Operator s and Crewmember s Checklist TM 1 1520 240 CL r f rence D de l Annexe G que le personnel des Forces canadiennes est autoris utiliser ne contiennent une proc dure d urgence traitant de la d faillance des but es d affaissement Des lacunes et des omissions ont t relev es dans ces deux documents techniques qui semblent donner aux quipages des conseils et des directives contradictoires relativement aux but es d affaissement de l h licopt re Les quipages navigants savent qu il est important de respecter les messages donnant des avertissements et des mises en garde et ils respectent habituellement les mesures que dictent les listes de v rifications M me si les quipages navigants connaissent g n ralement les moindres d tails des manuels d utilisation ils se fient norm ment la liste de v rifications de l exploitant pour mener bien les op rations courantes Une liste de v rifications nonce les v rifications que l exploitant et les membres d quipage doivent effectuer dans le cadre d op rations normalis es ou d urgence Cette liste de v rifications ne remplace pas la version d taill e des proc dures comprises dans le manuel d utilisation mais elle donne une version abr g e
23. ales de rotor Au repos les but es d affaissement touchent les blocs intercalaires limitant ainsi l affaissement des pales un angle de 1 25 1 75 degr sur le plan vertical En outre bas r gime rotor des ressorts retiennent les leviers pr s du moyeu ce qui maintient les blocs intercalaires entre le moyeu et le dispositif de changement de pas et limite l angle d affaissement de la pale Toutefois lorsque le r gime rotor augmente plus de 67 les leviers se d gagent et viennent contrer la tension du ressort en raison de la force centrifuge Comme les leviers sont reli s aux blocs intercalaires les blocs intercalaires se d gagent galement d entre le moyeu et le dispositif laissant un plus grand d gagement pour le battement des pales en vol Au fur et mesure que le r gime rotor augmente la but e centrifuge permet aux pales arri re de s affaisser un angle de 5 5 6 degr s Masselotte Limiteurs d A Levier d quilibrage T Bloc intercalaire Figure 1b Ensemble de but es centrifuges arri re 1 6 4 La t te de rotor arri re comprend trois but es d affaissement fixe compos es de blocs d acier de pr s de six pouces de longueur et de 0 7 pouce d paisseur Les deux longues ar tes oppos es sont nettes ou d querre tandis que les deux autres ar tes diam tralement oppos es sont chanfrein es un de ces chanfreins est plus large que l autre La but e d affaissement est fix e au
24. ause et le m canisme de d faillance des boulons de fixation de la but e d affaissement arri re Elle a tabli la fa on et la raison qui ont fait que les boulons de fixation ont c d et elle a r v l que la but e d affaissement arri re n avait pas t peinte ni pos e comme elle le devait Les paragraphes qui suivent r sument l enqu te du CETQ et ils sont pr sent s comme tant les principaux l ments d analyse dans le cadre de la pr sente enqu te 2 1 Analyse technique 2 1 1 Le CETQ a t charg de d terminer le m canisme et la cause de la d faillance de la but e d affaissement arri re au moyen des preuves mat rielles recueillies plus particuli rement la d faillance des boulons de fixation des but es d affaissement ainsi que de pr senter ses conclusions dans un rapport r f rence E Annexe G La t te de rotor arri re r f rence 145R2004 20 accident e a t envoy e au CETQ aux fins d analyse A la r ception les trois but es d affaissement arri re r f rence 114R5087 3 accident es taient accompagn es des quatre t tes de boulons r f rence NAS624H7 retrouv es et les tiges des boulons taient toujours viss es dans les trous de boulon 2 1 2 Boulons de fixation Le mat riau de parties de chacun des six boulons a fait l objet d analyse Il a t conclu que le mat riau des boulons de montage des but es d affaissement respectait ou surpassait les sp cifications
25. bas lorsque le r gime rotor est sup rieur 67 Lorsque la but e d affaissement est bien pos e elle repose carr ment sur les deux surfaces du dispositif de changement de pas et les deux chanfreins remplissent leur fonction Le chanfrein large laisse un plus grand d gagement au bloc intercalaire qui se d place et le chanfrein plus troit ne touche pas le rayon de bec du dispositif de changement de pas Lorsque la but e d affaissement est mal pos e divers probl mes peuvent se produire D abord comme il a d j t mentionn les trous de boulon se trouvent un angle de 2 30 donc le fait de poser la but e t te en bas cause une surcharge en torsion sur le boulon et la but e ne repose plus carr ment sur les surfaces de contact du dispositif de changement de pas En outre comme le trou n est pas centr sur la face de la but e dans le sens de la largeur la but e d affaissement repose plus bas qu elle ne le devrait ce qui entra ne un redan suppl mentaire de 0 09 pouce entre la 15 26 but e d affaissement et la bride du dispositif de changement de pas De plus en raison de la position du trou la but e d affaissement n est plus soutenue sur deux faces ce qui laisse un cart entre le dispositif de changement de pas et la but e d affaissement Enfin lorsque la but e est plac e t te en bas le chanfrein large ne remplit plus sa fonction qui consiste assurer le d gagement du bloc intercalaire En
26. boulon provenant des pi ces de fixation des but es d affaissement 1 13 Renseignements m dicaux Des chantillons de sang et d urine ont t pr lev s des deux pilotes et envoy s l Armed Forces Institute of Pathology AFIP Washington DC aux fins d analyse toxicologique Aucune substance trang re susceptible d intoxiquer l un ou l autre des pilotes ou de nuire leur rendement n a t d tect e 1 14 Incendie dispositifs pyrotechniques et munitions L h licopt re accident tait quip de mitrailleuses de porte et transportait les munitions connexes lesquelles ont t d barqu es imm diatement apr s l atterrissage pour att nuer tout risque pendant la s quence d arr t de l h licopt re 9 26 1 15 Questions relatives la survie Comme personne ne savait ce qui se produirait pendant la proc dure d arr t ni le moment o les pales des rotors heurteraient la plate forme adapt e le commandant de bord a d cid d abandonner l h licopt re avant que ce dernier ne tombe en panne s che 1 16 Essai et recherches La t te de rotor arri re de l h licopt re a t envoy e au Centre d essais techniques de la qualit CETQ aux fins d examen 1 17 Renseignements sur l organisation et la gestion Sans objet 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Manuels d utilisation et listes de v rifications Il n y a aucune proc dure sp cialement labor e pour traiter de la d f
27. culer au sol O 8 HUD R gler au besoin F 9 Contr leur de la circulation au sol et pr pos s la surveillance des pales En place s il y a lieu 10 Frein de parc PARKING BRAKE Au besoin D 1 Annexe E 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe E Proc dure d arr t d urgence D faillance des but es d affaissement TRADUCTION Annexe B aux proc dures d urgences du livre 2 des officiers des ateliers maintenance des a ronefs de la base d Odiham RAF Instructions suppl mentaires n 4 1 Le responsable de l intervention d terminera l endroit o l on proc dera l arr t de l h licopt re 2 Pendant la pr paration du d flecteur des pales le responsable de l intervention s assure qu aucun autre a ronef mat riel ou personnel ne se trouve dans l endroit d sign 3 La plate forme pr par e est plac e de fa on ce qu elle puisse tre fix e au sol par deux points d ancrage Il faut tenir compte de la direction du vent au moment d orienter la plate forme pour que au moment o les pales s approchent du fuselage celles ci se d placent face au vent c est dire que le vent se trouve du c t droit de l h licopt re Il faut fixer la plate forme aux points d ancrage l aide de cha nes et de tendeurs Il faut v rifier o la roue arri re gauche de l h licopt re doit s immobiliser et marquer la position en question 4 D placer la plate form
28. dent lorsque les crochets avant et arri re sont pos s 1 Interrupteur SWIVEL Au besoin 2 Interrupteurs AFCS Au besoin Fo Indicateurs de compensation cyclique Position CHECK GND O 4 Goubpille de s ret M 130 ou AN ALE 47 Enlever et ranger F 5 Cales Enlev es et arrim es F 6 Rampe et porte de la cabine Au besoin F 7 quipage passager et mat riel n cessaire la mission V rifier si pr ts circuler au sol O 8 HUD R gler la luminance le mode l altitude barom trique et les signaux d assiette au besoin F 9 Contr leur de la circulation au sol et pr pos s la surveillance des pales En place s il y a lieu fig 8 2 1 10 Frein de parc PARKING BRAKE Au besoin C 1 Annexe D 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe D Liste de v rifications ex cuter avant de circuler au sol conform ment la liste de v rifications de l utilisateur REF D TM 1 1520 240 CL Page N 8 TRADUCTION AVANT DE CIRCULER AU SOL sis Interrupteur SWIVEL Au besoin 2 Interrupteurs AFCS Au besoin F3 Indicateurs de compensation cyclique Position CHECK GND FO 4 Goupille de s ret M 130 ou AN ALE 47 Enlever et ranger F 5 Cales Enlev es et arrim es F 6 Rampe et porte de la cabine Au besoin F 7 quipage passager et mat riel n cessaire la mission V rifier si pr ts cir
29. des but es d affaissement se sont d tach es avant le vol comme l indique l avertissement Ce dernier est r p t dans la proc dure d arr t des moteurs mais cette fois ci la mesure figure parmi les l ments de la liste de v rifications F 19 DROOP STOPS Engaged 1 18 4 Le chapitre 9 du manuel d utilisation traite des proc dures d urgence L article 9 1 31 qui traite des rotors ainsi que des m canismes de transmission et d entra nement donne un avertissement semblable Toutefois cet avertissement prescrit seulement aux quipages navigants de communiquer avec le personnel de la maintenance de tenter d engager les blocs intercalaires ou les but es d affaissement puis de pr parer l h licopt re pour une proc dure d arr t d urgence qui r duira les risques de dommages l appareil et de blessures au personnel Le manuel d utilisation ne donne aucune proc dure pr cise en cas de d faillance des but es d affaissement ni dans le chapitre 11 26 traitant des proc dures normalis es ni dans le chapitre des proc dures d urgence o l on communique aux quipages navigants ou au personnel de maintenance l intervention la plus efficace lors d une situation d urgence 1 18 5 La liste de v rifications indiquant la proc dure suivre avant de circuler au sol Annexe D ne comprend pas l avertissement provenant du manuel d utilisation ni de mesures prescrivant au M c B d examiner le sol pour v rifier la pr se
30. e les cha nes et les tendeurs une distance s curitaire et faire circuler l h licopt re au sol jusqu l endroit marqu pr c demment 5 Placer la plate forme du c t gauche de l h licopt re pour que la plate forme de travail se trouve entre les r f rences 400 440 pour la d faillance des but es d affaissement avant ou entre les r f rences 195 235 pour la d faillance des but es d affaissement arri re ou des but es centrifuges et s assurer que les butoirs en caoutchouc sont about s aux capots du tunnel de transmission R gler la hauteur de la plate forme s il y a lieu de fa on laisser un d gagement d environ 25 mm entre la plate forme et la partie sup rieure du fuselage Rabattre les stabilisateurs de la plate forme et les verrouiller fermement en place puis fixer la plate forme aux points d ancrage au moyen de cha nes et de tendeurs 6 Le responsable de l intervention communique les renseignements suivants au commandant de bord et aux membres d quipage a Un nombre minimal de membres d quipage restent bord de l h licopt re b Un membre d quipage se place pour bien voir le disque du rotor et communiquer des instructions au commandant de bord E 1 Annexe E 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 C D faillance de la but e d affaissement arri re Lorsque le membre d quipage est en place il doit 1 Demander au commandant de bord d actionner manuellement le v r
31. e assez bas pour heurter la plate forme adapt e qui avait t plac e c t de l h licopt re Les deux autres pales du rotor arri re ont galement heurt la plate forme adapt e Par cons quent les pales du rotor arri re l h licopt re et la plate forme adapt e ont t endommag s Apr s le premier impact les pales du rotor arri re ont heurt la plate forme adapt e sept reprises en cinq secondes et toutes les pales des rotors avant et arri re se sont arr t es brusquement pendant le cycle de d c l ration cause de l impact des pales la plate forme adapt e a frapp le c t gauche du fuselage ce qui a endommag les antennes HF et perc le fuselage de l h licopt re la r f rence 260 En outre le poids de chacune des pales et l amplitude de leur d placement alors qu elles heurtaient la plate forme adapt e et rebondissaient sur le fuselage ont provoqu la d faillance des deux autres but es d affaissement Une des but es a t retrouv e environ 147 pieds et l autre 20 pieds de l h licopt re Les deux but es en question taient situ es la position 7 8 heures par rapport l arri re de l h licopt re Il a t impossible de d terminer la provenance exacte des but es en question pale rouge ou verte Cinq des six pales des rotors ont t endommag es la poutre de queue tait tordue et le c t gauche du fuselage tait perfor On a retrouv certaines des t tes de
32. e des pilotes L inspection ext rieure de l h licopt re que font les M c B est plus pouss e que celle effectu e par les pilotes Lorsqu ils sont arriv s pr s de l h licopt re les pilotes ont ex cut leur propre inspection ext rieure de l h licopt re et l quipage a proc d la mission sans avoir remarqu d anomalies 1 1 2 Alors que l h licopt re tait parti en mission le personnel de maintenance a trouv un composant d a ronef sur l aire de trafic pr s de l endroit o tait gar l h licopt re CH147204 avant son d part On a d termin que le composant tait une but e d affaissement fixe de rotor arri re r f rence 114R2087 3 Le personnel de maintenance a inspect rapidement tous les autres h licopt res KAF et il a constat que toutes les but es d affaissement fixe taient leur place La cha ne de commandement et le centre des op rations de l unit ont t avis s du probl me ils ont inform l quipage en mission de la situation et demand son retour la base Le contr leur de la tour a d clar une situation d urgence et le centre des op rations a avis l quipage que l h licopt re devait atterrir sur l aire de trafic r serv e aux cargaisons a riennes dangereuses un emplacement situ l cart KAF L h licopt re s est pos et alors que les moteurs fonctionnaient et que les rotors tournaient toujours les membres d quipage non indispensables aux op
33. e fatigue du boulon d sign comme le boulon 1 dans la Figure 2 indiquent que la charge tait plus lev e d un c t que la charge impos e du c t oppos Il est possible d expliquer une telle charge asym trique lorsqu on examine le sch ma de montage de la but e d affaissement pr sent dans l Annexe B Lorsque la but e d affaissement est mal pos e les trous de boulon perc s dans les but es d affaissement qui ont un angle de 2 30 en position invers e causent une surcharge en torsion sur le boulon 2 1 6 But e d affaissement Les trois but es d affaissement ont t examin es visuellement Elles portaient toutes l inscription AFT ROTOR BOTTOM clairement indiqu e en lettres noires sur fond jaune Par contre les inscriptions figurant sur les trois but es d affaissement se trouvaient sur le c t de la but e ayant le chanfrein troit au lieu du chanfrein plus large ce qui est contraire aux instructions techniques pr sent es la r f rence A de l Annexe G voir la Figure 3 ci dessous Il est important de souligner que bien qu il soit possible de constater visuellement une diff rence entre les deux chanfreins il est tout de m me difficile de faire une distinction entre le chanfrein troit et le plus large Pour bien poser la but e d affaissement il faut d abord se fier au chanfrein plus large puis l inscription peinte qui indique AFT ROTOR BOTTOM Toutefois l inscrip
34. e navigabilit technique provisoire Bureau de projet des h licopt res de transport moyen lourd Plafond et visibilit OK Chef d tat major de la Force a rienne Centre d essai technique A rospatiale Centre d essais techniques de la qualit Division du Directeur g n ral Gestion du programme d quipement a rospatial Direction Gestion du programme d quipement a rospatial A ronefs de transport et h licopt res Directeur de la s curit des vols quipe d valuation et de normalisation de l aviation tactique Ventes militaires l tranger Haute fr quence Affichage t te haute A rodrome de Kandahar M canicien de bord Minist re de la D fense nationale Royal Air Force Rapport d enqu te sur la s curit des vols Syst me de contr le et de maintenance d h licopt res Syst me de navigation a rienne tactique UHF Onde d cim trique
35. es taient directement li es l utilisation d un frein rotor De m me l tape 6 c 1 de la proc dure prescrit au commandant de bord de l h licopt re d actionner manuellement le v rin de compensation cyclique longitudinale arri re ce qui incline le disque rotor arri re vers l avant et place le plan de la trajectoire des extr mit s de pale plus pr s du fuselage L quipe tait pr occup e par l absence de frein rotor et la position du disque rotor La proc dure en question a t labor e afin de rep rer plus facilement et plus rapidement la pale ayant une but e d affaissement d faillante car la pale en question d vie du plan Une fois la pale rep r e l quipe au sol peut alors informer l quipage navigant du moment o la pale en question passe au dessus du fuselage pour que celui ci serre le frein rotor rapidement et fond afin d arr ter les rotors en un seul tour avant que la pale ne heurte le fuselage On utilise une plate forme pour viter tout autre dommage l h licopt re si la pale affaiss e effectue un autre tour complet et revient heurter le fuselage Dans une telle situation la plate forme est plac e de fa on ce que la pale affaiss e la heurte et la suive en montant ce qui la d vie vers le haut et l loigne du fuselage Sans circuit de frein rotor et sans proc dure d arr t d urgence d j tablie notamment l utilisation d une plate forme et la fa on de la placer la force de
36. es solutions pour limiter la possibilit d erreurs humaines dans le processus et de s assurer que la peinture est appliqu e du bon c t de la but e d affaissement 4 3 Autres pr occupations li es la s curit En raison de l acquisition imminente de 15 nouveaux h licopt res Chinook F il est recommand que le SMA Mat et le Bureau de projet des h licopt res de transport moyen lourd BP HELTML examinent les proc dures de conception de montage et de maintenance des but es d affaissement et int grent des proc dures normalis es relativement l utilisation la maintenance et aux urgences pour intervenir en cas de d faillance des but es d affaissement 25 26 4 4 Commentaires du DSV Nous avons t chanceux que le pr sent incident ne se solde que par quelques dommages et aucun bless ce qui est en grande partie attribuable au professionnalisme des membres de la Force canadienne d h licopt res Afghanistan La fa on dont tout le personnel a r agi du moment o la but e d affaissement a t trouv e sur l aire de trafic jusqu la prise de mesures visant donner suite cette situation d urgence unique prouve quel point la culture de la s curit des vols est positivement enracin e ce qui est d autant plus remarquable dans le th tre des op rations L enqu te s est pench e sur la d faillance m canique caus e par les trois but es d affaissement de la t te de rotor arri
37. es et pr ventives ex cut es par des organisations de maintenance permettant de d tecter et de corriger toute anomalie Ces inspections sont effectu es en fonction du nombre d heures de vol de la cellule des moteurs ou des rotors dans ce cas ci des rotors ou elles sont ex cut es quotidiennement En outre les quipages navigants effectuent galement leurs propres inspections avant le vol ce qui repr sente une autre mesure de s curit 1 6 8 Avant son acquisition par les Forces canadiennes l h licopt re CH147204 avait fait l objet d une inspection en phases c est dire un programme d entretien cyclique aux 400 heures 5 2 heures cellule plus t t 8374 7 heures cellule La t te de rotor arri re r f rence 145R2004 20 num ro de s rie A5 1744 avait t pos e durant l inspection en question Les dossiers 6 26 de maintenance indiquent que le composant totalisait 405 heures au moment de la pose Au d but de la mission le jour de l incident l h licopt re totalisait 8387 8 heures cellule 7 9 heures apr s le transfert de l appareil aux Forces canadiennes Avant l incident l h licopt re avait effectu quatre vols alors qu il appartenait au Canada La prochaine inspection en phases c est dire aux 200 heures devait se faire 8574 7 heures cellule Les processus d inspection en phases de r vision et d assurance de la qualit n avaient r v l aucune anomalie ni permis de d celer que les troi
38. essus de r ception apr s le transfert et avant l incident en question n ont permis de relever que les but es d affaissement arri re taient mal pos es 1 6 8 3 1 4 Le mod le CH147D Chinook des Forces canadiennes n est pas quip d un circuit de frein rotor 1 6 11 3 1 5 Aucune proc dure de d faillance des but es d affaissement n a t sp cialement labor e pour les Forces canadiennes pour emp cher ou r duire les dommages qui seraient caus s un h licopt re CH147D Chinook 1 18 7 3 1 6 La proc dure d arr t d urgence en cas de d faillance de la but e d affaissement a t emprunt e un partenaire de la Coalition 1 18 6 3 1 7 Ni le manuel technique de l h licopt re CH 47D Operator s Manual for CH 47D Helicopter TM 1 1520 240 10 ni la liste de v rifications Operator s and Crewmember s Checklist TM 1 1520 240 CL que le personnel des Forces canadiennes est autoris utiliser ne contiennent une proc dure d urgence traitant de la d faillance des but es d affaissement 1 18 1 3 1 8 Dans les publications approuv es pour tre utilis es par les quipages navigants des Forces canadiennes les avertissements les mises en garde et les notes qui se trouvent dans le manuel d utilisation ne sont pas reproduits ou compris dans la liste de v rifications de l exploitant 1 18 1 3 1 9 Dans le manuel d utilisation malgr l nonc figurant dans la proc dure avant de circuler au sol
39. gime rotor est sup rieur 67 le INSTALLATION CORRECTE bloc intercalaire ne se trouve plus entre le Z Z moyeu et le dispositif de changement de pas L angle du trou de boulon dans la but e d affaissement provoque la flexion du boulon f Le glissement vertical et cart augmentent la hauteur du redan de 0 09 pouce Contact possible L angle de la but e d affaissement cause un glissement horizontal et r duit le d gagement MAUVAISE INSTALLATION B 1 Annexe C 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe C Liste de v rifications ex cuter avant de circuler au sol conform ment au manuel d utilisation REF C TM 1 1520 240 10 Page 8 2 11 TRADUCTION 8 2 20 Avant de circuler au sol AVERTISSEMENT Il y a un danger de blessure ou de mort pour le personnel ainsi qu un risque que la cellule et les rotors soient endommag s s il manque des but es d affaissements avant ou arri re ou si les blocs intercalaires de la t te du rotor arri re ne sont pas engag s Apr s le d marrage des moteurs et avant le vol ou apr s l arr t si le vol n a pas lieu le m canicien de bord examinera le sol proximit de l h licopt re pour v rifier si des but es d affaissement se sont d tach es de l h licopt re ATTENTION Pour viter tout dommage aux crochets de charge et la structure il ne faut pas circuler au sol si le terrain est raboteux ou acci
40. ifications de d marrage Il permet galement de stabiliser la t te de rotor durant l acc l ration initiale du moteur en vue de l embrayage du rotor A l arr t le frein de rotor h te le ralentissement des pales du rotor et maintient la t te de rotor en place durant les s quences des v rifications d arr t et de repliage des pales s il y a lieu Lors d une d faillance des but es d affaissement le risque est de causer des dommages si une pale s affaisse et heurte le fuselage au moment du ralentissement du rotor Dans une telle situation d urgence le fait de serrer le frein rotor rapidement et fond un r gime rotor pr d termin est la seule fa on de r duire le risque qu une pale qui s affaisse heurte le fuselage vitant ainsi tout dommage l h licopt re Le mod le d h licopt re qu utilisent les Forces canadiennes n est pas quip d un circuit de frein de rotor 1 7 Renseignements m t orologiques Les conditions m t orologiques taient CAVOK aucun nuage moins de 5000 pieds aucun cumulonimbus visibilit de 6 milles terrestres ou plus aucune pr cipitation brume ni poudrerie Le vent soufflait du nord environ 5 n uds Les conditions m t orologiques ne sont pas consid r es comme tant un facteur dans le pr sent incident 1 8 Aides la navigation Sans objet 1 9 T l communications Sans objet 1 10 Renseignements sur l a rodrome KAF a une seule piste et il est en
41. imite ou restriction technique n a t impos e par ANT L autorit de navigabilit op rationnelle ANO a par la suite fond la pr paration et l approbation de l autorisation de navigabilit op rationnelle sur l ANTP L ANO a accord une autorisation de navigabilit op rationnelle provisoire ANOP le 5 26 3 d cembre 2008 Cette ANOP s av re l autorisation d utiliser l h licopt re CH147D conform ment aux r les pr vus et au moyen de l quipement n cessaire Le rapport en question pr sentait galement l autorit de navigabilit les recommandations de ANO l gard de l autorisation de navigabilit du syst me d armes CH147D et de la mise en service subs quente La mise en service en date du 4 d cembre 2008 a t faite conform ment au processus de mise en service du MDN et approuv e par le CEMFA le 16 d cembre 2009 L h licopt re CH147204 a t transf r aux Forces canadiennes le 30 d cembre 2008 quelques semaines avant l incident en question alors qu il totalisait 8379 9 heures de vol cellule Le transfert s est fait en Afghanistan dans le th tre des op rations Une petite quipe des Forces canadiennes a t envoy e KAF pour mener bien le processus de transfert et de r ception Cette quipe comprenait des membres d quipage exp riment s et qualifi s nomm s par le commandant du Centre d essai technique A rospatiale CETA pour superviser la mise l essai et l valuat
42. in de compensation cyclique longitudinale arri re 2 Demander au commandant de bord de couper les moteurs ce qui permet d abord aux rotors de ralentir 3 Comme le r gime rotor diminue il faut tenter de rep rer la pale affaiss e ce qui peut ne pas tre possible avant que la pale heurte la plate forme Lorsque la pale heurte la plate forme ou que la pale affaiss e survole le fuselage le membre d quipage demande au commandant de bord de serrer le frein rotor rapidement et fond d D faillance des but es d affaissement avant Lorsque le membre d quipage est en place il doit 1 Demander au commandant de bord de couper les moteurs ce qui permet d abord aux rotors de ralentir 2 Comme le r gime rotor ralenti il faut tenter de rep rer la pale affaiss e ce qui peut ne pas tre possible avant que la pale heurte la rampe Lorsque la pale heurte la rampe ou que la pale affaiss e passe au dessus du fuselage le membre d quipage demande au commandant de bord de serrer le frein rotor rapidement et fond 7 En pr sence d un r gime rotor de 10 ou moins le fait de serrer le frein rotor rapidement et fond immobilisera les rotors en moins d un tour ce qui r duira les dommages l h licopt re Annexe F 1010 CH147204 DSV 2 4 2 13 juillet 2010 Annexe F Pr paration Plate forme d flectrice pour pales du Chinook Annexe A aux proc dures d urgences du livre 2 des officiers des ate
43. ion durant le transfert et la r ception De m me du personnel des techniques de maintenance de la Division du Directeur g n ral Gestion du programme d quipement a rospatial DGGPEA a assur un suivi sur le plan technique et de la navigabilit L h licopt re a t accept en vertu d un processus de transfert et de r ception jug acceptable par tous les int ress s Le processus de r ception mis en place tait un processus officiel d sign comme tant un transfert d unit unit L quipe charg e de la r ception a suivi une liste de v rifications de r ception fournie par la DGGPEA laquelle elle a ajout des v rifications fonctionnelles qui ont t effectu es durant les vols de convoyage destination de KAF Les h licopt res venaient tout juste de faire l objet d un cycle d inspection de maintenance et ils taient consid r s comme tant en bon tat de fonctionnement de service et de navigabilit L quipe des Forces canadiennes charg e du transfert et de la r ception de tous les h licopt res Chinook tait convaincue que les meilleures mesures raisonnables avaient t prises pour s assurer que tous les h licopt res CH147D taient en bon tat de fonctionnement de service et de navigabilit et qu ils remplissaient les conditions de mise en service 1 6 7 Inspections des h licopt res Tous les a ronefs des Forces canadiennes font l objet d inspections de maintenance p riodiqu
44. liers maintenance des a ronefs de la base d Odiham RAF Instructions suppl mentaires n 4 TRADUCTION 1 Placer la plate forme du c t gauche de l h licopt re pour qu elle se situe entre les r f rences 195 235 pour une d faillance des but es d affaissement arri re ou des r f rences 400 440 pour une d faillance des but es d affaissement avant L emplacement des r f rences est indiqu sur la Figure 1 R gler la hauteur de la plate forme de fa on ce qu elle se trouve environ 25 mm au dessus du fuselage et ce que les butoirs en caoutchouc soient about s aux capots du tunnel de transmission S assurer que la plate forme de travail est plac e de mani re ce que les antennes HF UHF sup rieures et TACAN ne soient pas endommag es 2 D placer la plate forme loin de l h licopt re et ajuster le panneau n 2 de fa on ce qu il chevauche le panneau n 1 d environ 15 mm Abouter le panneau n 3 au panneau n 2 et fixer les deux panneaux l aide d crous de boulons et de rondelles voir le sch ma 1 3 Appliquer une mince couche de graisse tout usage sur les panneaux 4 Recourvrir le v rin de la plate forme de tapis de crins qui seront fix s au moyen de ruban adh sif noir 160 140 120 100 80 omzZz r om 21 50 95120 160 200 240 280 320 360 400 440 482 550 576 630 50 FUSELAGE STATIONS 1141 FIGURE 1 R F RENCES FUSELAGE F 1 Annexe F 1010 CH147204
45. nce de but es d affaissement qui se seraient d tach es de l appareil tel que d crit dans l avertissement provenant du manuel d utilisation De m me dans la proc dure d arr t d urgence des moteurs il ny a pas d avertissement mais les l ments de la liste de v rifications comportent la mesure F 19 Droop Stops Engaged comme dans le manuel d utilisation De plus aucune proc dure suivre en cas de d faillance des but es d affaissement ne figure dans la section des proc dures d urgence de la liste de v rifications La liste de v rifications ne comprend pas de proc dure pr cise que doivent suivre les quipages navigants ou le personnel de maintenance pour intervenir efficacement en situation d urgence en cas de d faillance des but es d affaissement et ce que ce soit dans la section traitant des proc dures normalis es ou dans celle non ant les proc dures d urgence 1 18 6 Proc dure d arr t d urgence La proc dure d arr t d urgence en cas de d faillance de la but e d affaissement a t emprunt e un partenaire de la Coalition et elle figure dans l Annexe E Elle permet d intervenir en cas de d faillance d une but e d affaissement avant ou arri re La proc dure est toutefois tablie pour un appareil quip d un circuit de frein rotor Bien que le mod le Chinook du partenaire de la Coalition diff re quelque peu de celui des Forces canadiennes le principal probl me dans ce cas ci s av
46. nd Crewmember s Checklist TM 1 1520 240 CL Un point pr cis dans la liste de v rifications suivre avant de circuler au sol BEFORE TAXI prescrit au M c B d examiner le sol avant de circuler pour v rifier si des but es d affaissement sont tomb es de l h licopt re conform ment l avertissement nonc dans le manuel d utilisation TM 1 1520 240 10 24 26 4 2 Mesures de pr vention recommand es Il est recommand que 4 2 1 La 1 DAC l ENAT en collaboration avec la DGPEA ATH 3 laborent valident et publient une proc dure d urgence en cas de d faillance des but es d affaissement de l h licopt re CH147D Chinook 4 2 2 La 1 DAC l E ENAT modifient l article 4 Section 2 du suppl ment la publication B GA 002 147 FP 001 CH147D qui prescrit d inclure une autre tape la liste de v rifications tel qu il est mentionn au point 4 1 5 afin de prescrire galement que l ajout vise le manuel d utilisation TM 1 1520 240 10 4 2 3 La DGPEA ATH 3 recommande au partenaire de la Coalition de remanier le libell des instructions techniques pour souligner l importance de la bonne orientation et pose de la but e d affaissement relativement au chanfrein troit et au plus large et la surface o doit tre peinte l inscription AFT ROTOR BOTTOM 4 2 4 La DGPEA ATH 3 recommande au partenaire de la Coalition d examiner le processus servant peindre les but es d affaissement d offrir d
47. ng nana as seine ein raser E e en en nee Tate A 1 1 3 Dommages Fa rONet 2858 resselimnensin fe dense nn rs cou stes sn 2 1 4 DoMmmMadeS indirects sente ae meer teens nn etes tr eat anent in neuuee 2 1 5 Renseignements sur le personnel 2 1 6 Renseignements sur l a ronef eee 3 1 7 Renseignements m t orologiques 8 1 8 Aides la navigation 8 1 9 T l commMUNIC allons ri nn ns ANT sa en 8 1 10 Renseignements sur a rodrome es 8 1 11 Enregistreurs de VOL it nnerimmerdatenn idee te ans nne s tnt runs an act en den ges dan use 9 1 12 Renseignements sur l pave et l impact 9 1 13 Renseignements m dicaux 9 1 14 Incendie dispositifs pyrotechniques et munitions 9 1 15 Questions relatives la SUFVI is nnnrsrrrssnerersnenennenennnnes 10 1 16 Essai et recherches nnnnnnnsssnssssssnennne 10 1 17 Renseignements sur l organisation et la gestion sssssssunnunnnnnennnnnnnnnnnnnnn 10 1 18 Renseignements suppl mentaires 10 1 19 Techniques d enqu te efficaces 12 2 ANALYSE nn nn ne n e lite A enetin dt bts sen ni 13 2 1 Analyse teChRIQU ee ed ons r enter ententes trees eaen ea 13 2 2 Absence du circuit de frein rotor sise 18 2 3 R SUM in M RS ln es in ONE Ne de st 18 3 CONCEUSIONS nn nn aaea a a aa sr a Aaaa est dec nt aiiai agen en 20 3 1 Faits tabli Seni tn De nt in An sn 20 3 2 Facteurs CONIFID
48. ngueur des boulons utiliser et leur usure et le bulletin de service TB 1 1520 240 20 136 indiquant la bonne fa on de poser les but es d affaissement sur l h licopt re ce moment l l inspection sp ciale prescrivait l examen de la longueur des boulons la fa on de poser les but es d affaissement et les limites relatives l usure des boulons 1 6 10 Les activit s de maintenance suivant l incident comprenaient des inspections pour v rifier si toutes les but es d affaissement des h licopt res Chinook des Forces canadiennes taient peintes et pos es conform ment aux directives des manuels techniques Une enqu te sur le terrain a permis de d terminer que trois but es d affaissement arri re n taient pas bien mont es Le personnel de maintenance a effectu une inspection sp ciale locale de tous les h licopt res se trouvant KAF conform ment aux deux bulletins de services TB 1 1520 240 20 132 et TB 1 1520 240 20 136 L inspection sp ciale n a permis de constater qu une usure normale des boulons 7 26 1 6 11 Circuit de frein de rotor Un circuit de frein rotor est con u pour aider et acc l rer les s quences de d marrage et d arr t d un h licopt re Au d marrage le frein rotor maintient la t te de rotor en place et permet de proc der au d marrage des moteurs au d pliage ou au repliage des pales si la t te de rotor est quip e d un syst me de repliage des pales ainsi qu aux v r
49. ns la Figure 5 ont r v l que les trois but es d affaissement arri re avaient t mont es t te en bas La peinture de l ar te tait us e sur une m me longueur que celle du bloc intercalaire ce qui indique que ce dernier touchait l ar te En outre la marque d impact pouvait seulement se produire si la but e d affaissement tait pos e du mauvais c t La largeur de la marque correspondait celle de la bride du dispositif de changement de pas et la hauteur de la marque correspondait l ar te de la bride du dispositif de changement de pas Si la but e d affaissement avait t pos e du bon c t aucune ar te n aurait pu produire un tel rebord Une fois de 17 26 plus l usure de la peinture et les marques d impact permettent de d duire que les trois but es d affaissement arri re ont t mal pos es en raison d une combinaison d instructions techniques ambigu s et du mauvais marquage des but es ce qui a ultimement caus la d faillance d un des boulons de fixation puis provoqu la s paration d une but e d affaissement laquelle s est d tach e de l h licopt re 2 2 Absence du circuit de frein rotor Comme aucune autre proc dure n existait et consciente du fait que la proc dure emprunt e non ait des tapes n cessitant l utilisation d un frein rotor l quipe charg e de l incident a d cid de suivre la proc dure du partenaire de la Coalition m me si plusieurs tap
50. rrain effectu e apr s l incident c est dire trouv e 20 pieds gauche de l h licopt re et trouv e 147 pieds gauche de l h licopt re gt 1 4 Dommages indirects La plate forme adapt e qui avait t emprunt e un partenaire de la Coalition a t endommag e par l impact des pales de rotor Aucun autre dommage indirect n a t signal 1 5 Renseignements sur le personnel Pilote Copilote M c B 1 M c B 2 Heures de vol total 1372 6 1000 1 2461 8 176 2 Heures de vol sur type 126 6 69 9 97 5 140 6 Heures de vol 24 derni res heures 3 5 3 5 3 5 3 5 Heures de vol 48 derni res heures 6 5 3 5 6 5 6 5 Heures de vol 72 derni res heures 9 0 3 5 9 0 8 1 Heures en service jour de l accident 11 11 8 7 Heures en service 48 derni res heures 23 21 18 15 2 26 Heures en service 72 derni res heures 35 32 28 23 Tableau 1 Renseignements sur le personnel 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Description de l h licopt re L h licopt re lourd de transport CH147D Chinook de Boeing est un a ronef biturbine rotors en tandem Il est principalement utilis pour le transport des troupes la mise en place d artillerie et le r approvisionnement des champs de bataille Il est quip d une large rampe de chargement l arri re du fuselage et de trois crochets de charge ext rieurs 1 6 2 Ensemble des but
51. s but es d affaissement arri re avaient t mal pos es De m me aucune anomalie n a t cern e dans le cadre des inspections quotidiennes de maintenance et des inspections ext rieures ex cut es par l quipage navigant de l unit charg e du transfert apr s l inspection et avant le transfert En outre les inspections quotidiennes men es par le personnel des Forces canadiennes apr s le transfert et avant l incident n ont pas permis de constater que les but es d affaissement arri re taient mal pos es Par surcro t toutes les inspections men es dans le cadre du processus de r ception y compris les essais de maintenance en vol aux fins de r ception et les inspections ext rieures de l h licopt re n ont pas permis de relever que les but es d affaissement taient mal pos es 1 69 La d faillance des but es d affaissement est rare mais c est un probl me bien connu dans le milieu des h licopt res Chinook La d faillance des but es d affaissement est principalement caus e par un ph nom ne connu sous le nom de mart lement des but es d affaissement lequel se produit quand les but es d affaissement touchent le m t lorsque les limites des commandes de vol sont d pass es Des v nements caus s ant rieurement par la d faillance des but es d affaissement ont men la publication en 2000 et en 2001 de deux inspections sp ciales le bulletin de service TB 1 1520 240 20 132 pr cisant la lo
52. s d affaissement l inscription AFT ROTOR BOTTOM a t peinte sur le mauvais c t ce qui a contribu ce qu elles soient mal pos es 3 2 2 2 ll est difficile de faire visuellement la distinction entre le chanfrein troit et le plus large ce qui a contribu au mauvais montage des trois but es d affaissement 3 2 2 3 Dans les instructions techniques dans l avertissement comme dans l tape 8 on attire d abord l attention du lecteur sur les inscriptions peintes puis sur la position des chanfreins ce qui a contribu au mauvais montage des trois but es d affaissement 3 2 2 4 L absence d un circuit de frein rotor sur l h licopt re CH147D Chinook a contribu aux dommages caus s l appareil 23 26 4 MESURES DE PR VENTION 4 1 Mesures de pr vention prises 4 1 1 Une inspection sp ciale de tous les h licopt res Chinook des Forces canadiennes a t effectu e conform ment aux deux bulletins de service Bulletins de service TB 1 1520 240 20 132 et TB 1 1520 240 20 136 et elle a seulement r v l une usure normale 4 1 2 Une inspection locale coordonn e par l unit d ploy e et la Direction Gestion du programme d quipement a rospatial A ronefs de transport et h licopt res 3 IDGPEA ATH 3 a t effectu e pour v rifier toutes les but es d affaissement en stock dans les Forces canadiennes et s assurer que les composants taient peints et pos s conform ment aux publications
53. s d faillants a permis d tablir que le mat riau des boulons de montage des but es d affaissement respectait ou surpassait les sp cifications 2 1 2 3 1 14 L analyse d un des boulons de la premi re but e d affaissement d faillante pale jaune a r v l que la fatigue avait caus la d faillance du boulon en question la suite de flexions invers es r p t es 2 1 3 3 1 15 La d faillance du deuxi me boulon a t provoqu e par une surcharge en torsion qui s est probablement produite cause de la d faillance du premier boulon 2 1 3 3 1 16 La d faillance des quatre autres boulons de fixation provenant des deux autres but es d affaissement est attribuable une surcharge en torsion soudaine qui s est probablement produite durant la proc dure d arr t d urgence de l h licopt re 2 1 4 3 1 17 Selon les instructions techniques l inscription en lettres noires AFT ROTOR BOTTOM devrait tre peinte sur fond jaune sur le c t du bloc o le chanfrein est le plus large 1 6 4 3 1 18 Selon le manuel technique le facteur principal et le plus important consiste placer la but e d affaissement en fonction du c t o le chanfrein est le plus large 1 6 5 3 1 19 Selon le manuel technique il faut ensuite orienter la but e d affaissement en fonction du c t portant l inscription AFT ROTOR BOTTOM 1 6 5 21 26 3 1 20 Les trois but es d affaissement arri re portaient
54. s les listes de v rifications Par contre dans les publications concernant le Chinook lesquelles ont t approuv es pour tre utilis es par les quipages navigants des Forces canadiennes les avertissements les mises en garde et les notes qui se trouvent dans le manuel d utilisation comme ceux nonc es dans la proc dure avant de circuler au sol ne sont pas reproduits ou compris dans la liste de v rifications de l exploitant 1 18 2 Le manuel d utilisation donne une proc dure d taill e suivre avant de circuler au sol Annexe C qui commence par l avertissement suivant TRADUCTION AVERTISSEMENT Il y a un danger de blessure ou de mort pour le personnel ainsi qu un risque que la cellule et les rotors soient endommag s s il manque des but es d affaissements avant ou arri re ou si les blocs intercalaires de la t te du rotor arri re ne sont pas engag s Apr s le d marrage des moteurs et avant le vol ou apr s l arr t si le vol n a pas lieu le m canicien de bord examinera le sol proximit de l h licopt re pour v rifier si des but es d affaissement se sont d tach es de l h licopt re 1 18 3 Le manuel d utilisation mentionne galement dix mesures prendre lors de la proc dure suivre avant de circuler au sol Malgr cet avertissement il n y a aucune mesure pr cise prendre dans la proc dure pour s acquitter de l exigence visant ce que le M c B examine le sol pour v rifier si
55. tion est le rep re le plus vident En outre comme le pr cisent les instructions techniques figurant dans le paragraphe 1 6 5 dans l avertissement comme dans l tape 8 on attire d abord l attention du lecteur sur les inscriptions peintes sur la but e puis sur la position des chanfreins Le lecteur peut donc mal interpr ter les instructions et croire que le montage de la but e d affaissement se v rifie d abord par l inscription AFT ROTOR BOTTOM peinte sur la but e plut t que par la position des chanfreins On en d duit que la combinaison des inscriptions peintes du mauvais c t des but es 14 26 d affaissement ainsi que des instructions techniques ambigu s ont contribu ce que les but es d affaissement soient mal pos es L inscription est peinte sur la surface du dessus pr s du chanfrein troit au lieu du dessous Chanfrein troit Chanfrein large Figure 3 But e d affaissement remarquez les deux ar tes biseaut es ou chanfreins 2 1 7 Montage On a constat que la but e d affaissement ne comprend aucune caract ristique int gr e ou conception technique visant emp cher qu elle ne soit mont e t te en bas L Annexe B pr sente la bonne et la mauvaise fa on de poser une but e Lorsque le r gime du rotor est inf rieur 67 le bloc intercalaire se trouve l horizontale entre le moyeu et le dispositif tandis qu il se d place vers l ext rieur et le
56. tour de voies de circulation d aires de trafic et de zones r serv es aux d placements d h licopt res Une aire de trafic est r serv e aux cargaisons a riennes dangereuses et elle est surtout utilis e pour le chargement et le d chargement des marchandises dangereuses qui se trouvent bord des a ronefs de ravitaillement Un p rim tre de s curit est mis en place lorsque l aire de trafic r serv e aux cargaisons a riennes dangereuses est utilis e CH147204 s est pos sur l aire de trafic en question et un p rim tre de s curit a t mis en place cause des clats pouvant provenir de l impact des pales du rotor 8 26 1 11 Enregistreurs de vol L h licopt re accident n est pas quip d appareils enregistrant des donn es de vol d enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage ou de syst me de contr le et de maintenance d h licopt res SCMH L appareil servant l analyse des vibrations de l a ronef un outil de maintenance utilis des fins de d pannage n tait pas pos au moment de l incident 1 12 Renseignements sur l pave et l impact Comme les pales ralentissaient la pale du rotor arri re sans but e d affaissement fixe pale jaune a commenc sortir de son plan et descendre un peu plus bas que les deux autres pales du rotor arri re Pendant le ralentissement des rotors comme elle n avait pas de but e d affaissement la pale jaune a fini par descendr
Download Pdf Manuals
Related Search