rapport d`enquête sur accident aéronautique perte de puissance du
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1. alors qu il 8 t r duit environ dans des conditions imm diatement apr s vitesse de 109 noeuds l a ronef aurait pu parcourir une distance additionnelle d environ t parvenu la verticale de l a roport de tude d environ Analyse Puisque l pave n d terminer avec exactitude la cause de la per a pas t r cup r e il a A95Q00142 t impossible de te de puissance du moteur Cependant le mouvement de lacet la perte de pression d admission et la perte d altitude indiquent une perte de puissance qu une simple perte du turbocompresseur plus consid rable tant donn son exp rience limit e le pilote a interpr t les indications initiales comme une pert de puissance partielle et Selon une tude de l Universit de l Illinois la capacit d cisions se d t riore durant les situation apr s l avoir signal a jug bon de continuer sa route de prendr s d urgence ou de stress d 5 intense et le pilote a sembl simplifier la prise de d cision en se concentrant uniquement sur quelques disposition Dans le cas qui nous occupe toutes les donn es puissance totale assez de puissance les v rifications pour atteindre sa bas comprend la mise en drapeau de l h lic en drapeau imm dia pour maintenir la u partielle la sui lecture du manom tre2. exploiter ce type ote sglementation en vigueur Il occupait le si ge gauche et tait aux commandes de l appareil Il totalisait environ 530 heures de vol dont 230 heures sur ce type d appareil Il s tait la compagnie l entra nement de la pass un test en vol su le trajet Un pilote professionn deux mois auparavant et avait compl t ompagnie sur le Piper Navajo Le pilote avait r type deux mois plus t t Il connaissait bien el qualifi sur multimoteurs et au vol aux instruments occupait le si ge droit Il effectuait un stage de formation et se familiarisait avec les op rations de la compagnie semaine avant l v ne Il avait commenc voler comme observateur dans le si ge droit une ment Le moteur Lycoming 540 J2BD avait t install une semaine avant l v nement et avait effectu 12 heures de vol depuis Il s agit d un moteur suraliment pa d chappement Lorsqu o environ 75 de la pu L examen des livrets xamen de l chantill ravitaillement n a r r un turbocompresseur m par les gaz il y a une perte de turbocompresseur issance du moteur est encore disponible techniques n a r v l aucune anomalie Un on de carburant pris l a roport du dernier v l aucune trace d eau ni de contamination En vol lorsque le moteur gauche a perdu de la puiss
3. tie du trajet uve la base de d atterrissage qui pr valaient cet endroit n taien la compagnie o se trouve une piste Le pilote a jug que les conditions m t orologiques A95Q00142 l appareil a survol le fleuv Lorsque la perte de puissance s est produite l appareil se trouvait au dessus de l eau environ 55 nm de Sept les o se tro Sainte Anne des Mon et 15 milles de t pas favorables pour se poser Le pilote a dirig l appareil vers Sept les et n a pas jug que la situation tait assez critique pour d clarer un urgence Il croyait pouvoir atteindre sa nouvelle destination Lorsque le pilote a r alis qu il ne pouvait rejoindre ni l a roport ni devait effectuer un amerrissage forc c ti re Environ cinq minutes plus situation d urgenc contr leur a d p ch un Peu apr s l amerrissage el coul dans approximativement 850 pieds d eau Cependant de sa propre lLicopt re civil en impossible de r cup rer Deux a ronefs survol arriv l endroit environ Les occupants apr s avoir nag sur place son radeau jet 1 minutes plus tard de sauvetage et tous les occupants ont t tran de Sept Iles L appareil n tait pas t ont t hiss s bord de l Un deuxi me h licopt re s est joint l op ration la c te
4. 1 000 pieds asl 4 Le pilote n a pas compl une panne de moteur totale D L appareil a t incapable d atteindr a pos l appareil sur le fleuve t les v rifications de s curit pour Sept les et le pilote A95Q00142 6 L appareil ne transportait pas de gilets de sauvetage mais ce n tait pas obligatoire Causes et facteurs contributifs Le moteur gauche 8 subi une perte de puissance totale pour une raison ind termin e Le fait que l h lice du moteur gauche 8 t mis n drapeau seulement 1 000 pieds asl a contribu au fait que l appareil n a pu atteindre sa destination Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 24 avril 1996 par le Bureau qui est compos du Pr sident John W Stants et des membres Zita Brunet et Maurice Harquail
5. 00 pieds par minute pi min Deux minutes plus tard une altitude d environ 4 800 pieds asl le pilote a d rout l appareil vers l a roport de Sept les Qu bec environ 25 nm au sud de Sept les le pilote a demand d l assistance d clar une situation d urgence et mentionn qu il allait poser l appareil sur le fleuve Saint Laurent environ 1 000 pieds asl le pilote a mis l h lice du moteur gauche en drapeau Il a effectu les v rifications de s curit pour un amerrissage et avis les passagers des mesures prendre Apr s l amerrissage les sept occupants ont vacu l appareil par la porte principale arri re Quelques instants plus tard l a ronef a coul Les occupants ont nag sur place sans gilet de sauvetage pendant environ quarante minutes avant d tre secourus par un h licopt re civil Personnen a t bless L accident s est produit de jour dans des conditions m t orologiques favorables au vol vue Autres renseignements L a ronef tait certi vigueur Au d collag autoris et le centr A95Q00142 de base fi et maintenu selon la r glementation en e le poids de l a ronef tait au maximum prescrites Le trans d appareil sans copil Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de lar de gravit se trouvait dans les limites porteur tait autoris
6. RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE PERTE DE PUISSANCE DU MOTEUR GAUCHE AMERISSAGE FORCE CONFORTAIR PIPER NAVAJO 31 350 C GVWM 24 MI AU SUD DE SEPT ILES QUEBEC 27 JUILLET 1995 RAPPORT NUM RO A95Q0142 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE PERTE DE PUISSANCE DU MOTEUR GAUCHE AMERRISSAGE FORCE CONFORTAIR PIPER NAVAJO PA31 350 C GVWM 24 mi au sud de SEPT LES QU BEC 27 JUILLET 1995 RAPPORT NUM RO A9500142 Sommaire L appareil avec sept personnes bord effectuait un vol nolis de Lourdes de Blanc Sablon Qu bec destination de l a roport de Mont Joli Qu bec selon les r gles de vol aux instruments IFR En vol une altitude de croisi re de 6 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl et environ 50 milles marins nm l ouest de Port Meunier Qu bec le moteur gauche de l appareil a perdu de la puissance Le pilote a appliqu pleine puissance sur les deux moteurs signal la perte au contr leur a rien et a poursuivi sa route Il a tent de maintenir la vitesse pour le meilleur taux de mont e sur un moteur cependant l a ronef 8 continu descendre un taux d environ 400 5
7. ance le pilote a ressenti un mouvement de lacet et la vitesse a diminu Le pilote automatique s est d cl nch et l appareil a commenc perdre d l altitude Un passager a alors signal aux pilotes que de la fum e blanche s chappait du moteur gauche Le pilote a d but les mesures d urgence en appliquant pleine puissance sur les deux moteurs et en tentant de maintenir la vitesse du meilleur taux de mont e sur un moteur soit 109 noeu ds Il a observ le manom tre de pression d admission qui indiq indication signifiait uait 23 pouces Selon le pilote cette la perte du turbocompresseur et le moteur d veloppait encore un moteur fonctionner et e puissance non n gligeable Il a laiss le n a pas jug n cessaire de continuer les v rifications et proc dures d urgence en cas de panne de moteur Ces proc dures comprennen t la mise en drapeau de l h lic Selon le manuel d utilisation de l appareil avec les v rifications de panne de moteur com pl t es et la masse estim e il est possible d obtenir un taux de mont e de l appareil sur un seul moteur d environ 230 pi min la vite sse indiqu e de 109 noeuds IAS Lorsque l h lice n est pas en drapeau la tra n e augmente et l appareil est incapable de mainteni r l altitude Pour une grande pari Saint Laurent
8. de pression il 8 ju 51 tement la tra n e a au Il ts de l information sa Le pilote n a pas v rifi savoir si le moteur avait subi une perte de te de l interpr tation de la g que le moteur d vel de d routem Tes Loppait a a OTS appliqu pleine puissance sur les deux moteurs et n a pas de s curit pour une panne de moteur to En ne mettant pas l h gment consid rablement et effectu tale qui lice vitesse le pilote a t contraint de faire descendre l appareil Le fait qu il tait le seul bord n a pas simplifi la situation Lorsque le pilote a r alis qu iln il a demand de 1 aid t d clar un si Cependant la vigilance du contr leur a rien ainsi que les participants au sauvetage ont for catastrophe et possiblement L enqu te a donn t probab des pertes de vi lieu au rapport de laboratoire suivant LP 125 95 Analyse des donn es radar Faits tablis LS Il a t impossibl puissance du moteur gauche pilote autoris e pouvait atteindre sa destination tuation d urgence lement permis d viter une de d terminer la cause de la perte de 2 Le pilote a interpr t les indications de la perte de puissance comme une perte de puissance partielle 2 Le pilote n a pas mis l h lice du moteur gauche en drapeau avant
9. et qu il il a demand l aide de la Garde tard le pilote a d clar un initiative le direction des lieux l vacuation des occupants l appareil 8 a donc t xaminer 1 moteur en cause quip de gilets de sa lieux ont guid l h licopt re qui est 30 minutes apr s l amerrissage de l avion t mont s bord d un h licopt re quelques sport s l a roport uvetage Selon les Ordonnances sur la navigation a rienne de Transports Canada un avion multimoteur tant capable de maintenir le vol en cas de panne du moteur critique qui n volue pas plus de 50 milles marins du rivage n est pas tenu d avoir son bord un gilet de sauvetage pour chaque personne ou de radeaux de sauvetage en nombre suffisant pour recevoir toutes les personnes bord de la compagnie ont Une analyse de la technique du BST en utilisant les donn es radar toire de vol a t ffectu la suite de l v nement tous les appareils squip s de gilets de sauvetage par le Laboratoire Il a t d termin que le taux de descente de l appareil avait t d environ 500 pi min jusqu environ 1 100 pi min Cet 2 500 pieds asl 000 pieds asl te analyse a d montr que id ales avec la mise en drapeau du moteur gauch la perte de puissance et le maintien d un 130 milles et serait Sept Iles une altit
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