Home

RAPPORT

1. l m setting you up Diminution r gime moteur Ctl Nex four Bravo can you right turn heading zero nine zero continue descent flight level euh co correction five thousand feet and Q N H one zero one four Diminution r gime moteur Five thousand feet one zero one four Netax four Bravo and radar heading zero nine zero Ctl That s correct Idem G MURI 2 mai 2000 annexe 1 53 Observations Diminution r gime moteur Idem Ctl three six left Bruit de s lecteur Ctl Nex four Bravo you understood twenty nautical miles for touch down You alright Twenty copied Nex four Bravo Diminution r gime moteur Idem Better start bringing the speed back now Dave Ctl It s okay for a approach Idem Ctl Is it okay for a approach Say again Nex four Bravo Idem Ctl Okay Nex four Bravo continue descent three thousand feet on Q N H one zero one four Affirm Nex four Bravo Three thousand feet one zero one five set Nex four Bravo Okay three to go high rate of descent Fourteen miles zero one one There s Coming to the nine o clock G MURI 2 mai 2000 annexe 1 54 Diminution r gime moteur Piste 2 on Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Your speed s still quite high Ctl Nex four Bravo turn
2. Distance par rapport au seuil de piste Nm cn 1 155 G MURI 2 mai 2000
3. allumage automatique du moteur Augmentation r gime moteur Okay a little bit to the right Start descent ok speed checks my side Erh seven point five yeah that checks the D M E s correct Yeah visual lm visual with the field little bit There s two yeah Alarme 3000 Hz 1 5 s going for the left one similaire l Altitude Alert G MURI 2 mai 2000 annexe 1 56 Piste 2 on Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Slightly left of track at the moment Coming back in Augmentation r gime moteur Okay youre on the a glide What do you want to do with it Bruit de s lecteur Want it just tighten it There you go Augmentation r gime moteur Okay just above the glide a little bit Eight flap mm Diminution r gime V ref will be Diminution r gime moteur V ref will be one two nine Diminution r gime moteur Slightly high Gears travelling speed checks G MURI 2 mai 2000 annexe 1 5f Piste 2 on Piste 2 amp 3 Observations Diminution r gime moteur opeed checks travelling Bruit de s lecteur Augmentation r gime moteur Yeah sure Oh this will save having to do a base check Plus thirty at the moment Augmentation r gime slightly high moteur Flaps set clearance you got TEE LL MON Bruit de s lecteur Good visual plus thirty at the moment Diminution r gime moteur
4. MINISTERE DE LEQUIPEMENT DES TRANSPORTS DU LOGEMENT DU TOURISME ET DELAMER BUREAU DENQUETES ET DANALYSES POUR LA SECURITE DE L AVIATION CIVILE Accident survenu le 2 mai 2000 sur l a rodrome de Lyon Satolas 69 au Learjet 35A immatricul G MURI exploit par Northern Executive Aviation Ltd RAPPORT g ri000502 AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment a l Annexe 13 la Convention relative a l aviation civile internatio nale la Directive 94 56 CE et la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 l enqu te technique n est pas conduite de facon tablir des fautes ou valuer des res ponsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de l v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pour rait conduire des interpr tations erron es G MURI 2 mai 2000 2 Table des matieres AVERTISSEMENT GLOSSAIRE SYNOPSIS ORGANISATION DE L ENQUETE 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 Deroulement du vol 1 2 Tues et blesses 1 3 Dommages a l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Commandant de bord 1 5 2 Copilote 1 5 3 Formation et contr le en vol 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule 1 6 2 Moteurs 1 6 3 Masse et centrage 1 6 4 Performances
5. Plus twenty five Ctl Wind zero two zero knots ten knots zero two zero degrees ten knots Okay plus twenty Ctl Roger Okay a little bit low little bit low Augmentation regime moteur You want all the flap Augmentation regime moteur G MURI 2 mai 2000 annexe 1 58 Piste 2 Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Plus ten you re getting a little bit low Augmentation regime moteur Little bit low Little bit low Put the power Augmentation regime moteur Bruit de s lecteur et Diminution r gime moteur Interference 600 Hz 1 5 S Bruit d impact Bruit d impact NN Fin d enregistrement G MURI 2 mai 2000 annexe 1 59 I s sold VIS uognejuesaJd 9HO 00 20 LOWY no pto vous EI C ONY 18 OSYIA 3O1AU3S O A A A an I uoJdy 284 OP ally Gd Juiod BuipjoH 19JJe p 10104 I gt cl bo Keen J8q dns se 1926 p 6JJe woog mm ooe ooz 00105 0 Tu 9J1QUJOSSIUISUPJ 000 51 1 3113H93 lt 30N3931 TTY T YN vy ry annexe 2 SUIOUJ9 sap jueuueoe duJ3 L TL U U U U DO UT JL uso KL o SSS a SSeS 000 ota 00 0 Lisse hats he T lt RGG 1 tal sebenu e enguigie Y 191 ano 66 Mol HWA 844 a 128 AT 3 Z8 0 00 SNOT OVI LYVHI 1W04G047V SV101VS NOA1 LIV N ZE t Sv 1V1 19V0 IN0Y00Y43V 0 314V9 00 833 bz 30NVy3 OVO 1137 ZAY div G MURI 2 mai 2000 a
6. e Lyon Tour sur 120 450 MHz de 12 h 35 min 09 s 12 h 38 min 28 s Aucun v nement significatif n est rapport avant 12 h 22 min 15 s heure de l an nonce de la panne moteur et de la d claration d une situation de d tresse par l quipage Cette phase s tant d roul e moins de trente minutes avant l accident la totalit des communications figure dans la transcription du CVR 1 9 2 Donn es radar Les donn es radar de la totalit du vol ont pu tre sauvegard es et exploit es Elles ont permis de d terminer le profil du vol annexe 4 et ainsi d tablir un devis de masse et de centrage le plus proche possible de la r alit au moment de l v nement S 1 6 3 Ces donn es font apparaitre un taux de descente lev environ 6 000 ft min du rant les trois premi res minutes apr s l arr t du moteur descente du FL 390 au FL 210 Cette s quence a t suivie d une stabilisation et d une reprise de la des cente un taux faible FL 210 143 en six minutes Un accroissement du taux G MURI 2 mai 2000 15 environ 3 000 ft min est not pendant trois minutes entre les FL 143 et 44 La trajectoire dans le plan horizontal a galement t reproduite entre l avarie du moteur et le moment de l accident Les donn es apportent une information de vi tesse sol qu il convient toutefois de consid rer avec pr caution compte tenu de la pr cision de la poursuite radar Ces informations de vitesse ont t rapproch
7. idem Ctl Netax four Bravo on heading zero five zero descending level one two zero you contact Lyon approach frequency one two seven decimal five seven Observations Bruit de s lecteur 541 Piste 2 on Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Alarme 700 Hz 0 3 s similaire a un changement de frequence VHF Err will do say err get the navigation now well do the checklist in a second they ve got us under control were quite high though need to get it going down Thirty miles Just standby got that on the on the other strip Diminution r gime moteur Piste 2 ATIS commence Diminution r gime moteur Ctl Runway three six left for landing three six left and err want radar vectors for three six left Idem Ctl Understood so proceed a right turn on heading euh zero eight zero and descend flight level six Zero G MURI 2 mai 2000 annexe 1 52 Piste 2 an Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Zero eight zero descending flight level six zero Netax four Bravo Diminution r gime moteur Diminution r gime moteur Ctl Nex four Bravo you have the frequency of the ILS Okay twenty two miles Negative Sir can we have that please Idem Ctl Okay the frequency one one zero point seven five One one zero seven five Idem Nex four Bravo Ctl Okay
8. t men e a constitu un obstacle majeur la participation de l AAIB l enqu te technique Les difficult s rencontr es sont num r es ci dessous Les autorit s judiciaires francaises n ont pas permis aux enqu teurs de l AAIB l acc s imm diat et sans restriction tous les l ments pertinents Annexe 13 chapitre 5 25d Par exemple les autorit s judiciaires a Ont refus aux enqu teurs l acc s l avion dans les soixante premi res heures suivant l accident alors que la police menait sa propre enqu te b Ontretard de vingt et un jours apres l accident l examen du moteur saisi c Ont retard pendant une p riode de sept semaines les analyses chimiques de l huile du moteur ainsi que de son filtre Le niveau de cet examen tait inappropri une panne de moteur puisqu il n a pas fourni d informations relatives la sp cification de l huile son aptitude la fonction ou aux conditions dans lesquelles le moteur a t utilis Le retard tait susceptible de permettre la d t rioration des chantillons d huile De ce fait les l ments relatifs aux causes de la panne du moteur on t biais s ou perdus du fait de l enqu te judiciaire Ces obstacles l enqu te technique vont l encontre des obligations de l tat d occurrence telles que pr vues par la Convention de Chicago Annexe 13 Ils vont galement l encontre de la directive 94 56 CE du Conseil europ en qui sti pule que les enq
9. 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale 1 7 2 Conditions sur la r gion de l accident 1 7 3 Observation Lyon Satolas 12 h 30 1 8 Aides la navigation 1 9 T l communications 1 9 1 Radiocommunications 1 9 2 Donn es radar 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 11 Enregistreurs de bord G MURI 2 mai 2000 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 R partition de l pave 1 12 2 La structure 1 12 3 Les moteurs 1 12 4 Les gouvernes 1 12 5 Les syst mes 1 12 6 Le poste de pilotage 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 14 Incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Analyse des fluides 1 16 2 Le moteur gauche 1 16 3 Le palier n 5 du moteur gauche 1 16 4 Le panneau d alarme 1 16 5 Les vannes de transfert carburant 1 16 6 Equilibrage carburant 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Proc dures d crites dans le manuel de vol 1 18 2 Le manuel d exploitation 1 18 3 T moignages 2 ANALYSE 2 1 La gestion de la panne 2 2 L approche finale 2 3 La perte de contr le 2 4 La gestion de la situation par les organismes du contr le 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis 3 2 Cause probable LISTE DES ANNEXES G MURI 2 mai 2000 38 38 38 40 Glossaire ADI CAA DGAC FAR ft HSI IVSI JAR kt MSW Ib NM PF PNF QNH RMI SOAP UTC Indic
10. 2 mai 2000 annexe 1 46 Piste 2 Officier Pilote de Ligne Marseille Mayday Mayday Mayday Mayday Netax four Bravo in the descent to flight level two hundred requesting vectors to the nearest available airfield we have shutdown our left hand engine and we have suspected smoke and fumes in the cockpit The closest airfield please Nex four Bravo One eight zero Netax four Bravo 8 G MURI 2 mai 2000 annexe 1 Piste 2 amp 3 Ctl Okay Nex four Bravo descent two zero zero and do you request to land on the closest field or not Ctl four Bravo check your transmission you are broken do you want to continue to Nice or euh Marseille or closer than Marseille Idem Ctl Okay the nearest airfield with a runway one six Zero zero meters confirm Idem Ctl November four Bravo fly heading one eight zero if feasible 327 Observations Piste 2 on Piste 2 4 3 Observations Officier Pilote de Ligne VHF Ctl Netax four Bravo are you able to fly heading one do you want to land at Lyon Satolas Yeah go for Lyon Idem Ctl Euh November four Bravo so fly heading one one euh fly heading Zero zero seven zero zero seven zero to Lyon Satolas Zero seven zero to Lyon Satolas Netax four Bravo Alarme 3000 Hz 1 55 similaire l Altitude Alert Bruit de s lecteur Ctl Okay zero three zero for weather Netax four Bravo and do you
11. es de celles obtenues par la lecture de l enregistreur de conversation bien que cel les ci soient des vitesses indiqu es et des vitesses de rotation du moteur obte nues par analyse spectrale G MURI 2 mai 2000 16 Les dernieres minutes du vol sont presentees dans le tableau suivant 12h 35 min 07 s 3 200 ft 2 414 ft 12h 35 min tas IL 7 9 i2h35min32s 2186 29008 2148 74 0 8257 12h 85 min 888 mo Vitesse Temps Indiqu e Vitesse Sol mode C N1 Volets Dist Radar 1 Train seuil 2 CVR 9 7 i2h35mint s mu 2608 20148 78 0 688 ounen mo i2h36minis 1 yovarontegi T99 0 i2h36min20s mu 2608 ist 70 0 564 12h 36 min 808 III 89 9 12h 36 min34s justabovethegide eo o 12 h 36 min 37 s 187 kt 2 500 ft 1714ft 80 0 4 83 12 h 36 min 40 s 78 O 12h36min40s ll HT 0 2h36mind s 184K 2400f 1614ft 78 8 4427 f2h36mn46s J o J f2h36mn56s J net 12h37min0ts 181K 2200 1414ft 76 818 363 f2h37mn03s 75 207 12h37min09s 180kt 2100f 1314ft 78 20 TS 3 23 12h37mint7s 178K 19008 1114ft 78 20 TS 285 12h37min 8s 159kt slightly high 80 20 TS 12h37min3ts 159K 0 L 0 207 12h37min33s 170K 1600 814f 80 201S 2
12. ADI inclinaison gauche 100 90 cabrer o VSI 950 ft min o HSI 330 o RMI 341 o altitude alerte 3 000 pieds G MURI 2 mai 2000 25 e console centrale o la manette de pouss e du moteur gauche est sur la position coup Le cache de la console est entaill ce qui indique que la manette a recul lors de l impact o la manette de pouss e du moteur droit est environ deux pouces en arri re de la but e de position pleine pouss e L examen du cache de la console et de la manette montre que le levier a vraisemblablement boug vers l ar riere La but e avant du cache porte une marque qui semble indiquer que la manette tait en position avant l impact o le s lecteur de trim de profondeur est sur la position PRI il est tordu vers le haut o sur l indicateur de trim de profondeur l aiguille est dans la plage Take Off et indique environ 5 3 degr s o l interrupteur de trim de direction est bloqu au dela de la position maximum Nose Right o sur l indicateur de trim de direction l aiguille est tr s l g rement d vi e vers la direction Right o sur lindicateur de trim daileron l aiguille est en position neutre pour l aileron gauche dans une position tr s l g rement positive pour le droit e tableaux de disjoncteurs o de nombreux disjoncteurs des deux panneaux pilotes sont d clench s mais leur position l impact ne peut tre d termin e en raison des endom magement
13. La derni re analyse effectu e le 14 avril 2000 8 396 heures 5 172 cycles et 23 heures apr s le montage du filtre avait confirm un r sultat normal Au d part du vol de l accident le moteur comptait 8 402 heures et 5 176 cycles 1 6 2 2 Moteur droit N de s rie P 74263 Temps de fonctionnement total 6 562 heures Le moteur avait t d mont du Learjet 35A 002 le 26 novembre 1999 Il avait subi aux Etats Unis une visite avant remise en service le 29 d cembre 1999 6 531 heures et 5 625 cycles simultan ment avec les visites p riodi ques 150 et 300 heures L analyse d huile SOAP r alis e le 29 d cembre 1999 faisait apparaitre des traces de carbone et d aluminium moins de 10 du poids net du filtre et une pollution importante par des impuret s 40 9o ou plus du poids net du filtre Le r sultat avait t consid r comme normal Le moteur avait t mont sur le G MURI le 24 f vrier 2000 La derni re analyse SOAP effectu e le 14 avril 2000 6554 heures 5 645 cycles et 23 heures apr s le montage du filtre avait donn un r sultat normal Au d part du vol de l accident le moteur comptait 6 560 heures et 5 651 cycles G MURI 2 mai 2000 12 1 6 3 Masse et centrage La masse au d collage a t estim e 17 186 lb et celle a l atterrissage aux envi rons de 15 100 Ib Dans les deux cas l avion tait dans les limites autoris es de masse et de centrage Remarque la masse de l avion au mom
14. ce qui correspond un angle de calage de 7 87 7 87 sur l indicateur Le secteur d utilisation normale est gradu de 2 9 sur l indicateur les valeurs pour le d collage se situent entre 5 et 7 6 Le r glage du trim de direction a t mesur 0 21 pouce droite effet de lacet vers la gauche ce qui correspond un angle d environ 2 33 pour un d batte ment maximum de 15 1 Le r glage du trim d aileron a t mesur 0 30 pouce vers le haut ce qui corres pond un angle d environ 3 66 pour un debattement maximum de 8 1 dans le sens d une inclinaison droite Les dommages subis par l intrados des volets indiquent que ceux ci n taient pas braqu s plus de vingt degr s l impact Lors de l enl vement de l pave alors qu elle tait soulev e par une grue les v rins de volets ont t mesur s Les deux v rins taient rest s attach s leur ren voi respectif La mesure sur le v rin gauche est de 6 32 pouces et sur le v rin droit de 6 34 pouces Ces mesures indiquent un braquage d environ 23 Le volet droit G MURI 2 mai 2000 23 mesure a l aide d un clinometre montre un angle de braquage de 22 La com mande de selection des volets a ete trouvee sur la position 8 Il n y avait pas de marque de dommage a l impact sur cet l ment Une rotation de la plaque qui fait office de chicane de pr s lection des braquages a t constat e L acc s aux v rins
15. de d crochage puisque aucune alarme de d crochage n est enregistr e sur le CVR et qu aucune alarme sonore n a t percue par les passagers Le vent annonc trente sept secondes avant l accident est du 0207 10 kt ll n est pas susceptible d avoir contribu l v nement D autre part les relev s m t oro logiques ne font pas tat de turbulences Les l ments de compensation recueillis sur l pave correspondent pour le trim d ailerons une inclinaison vers la droite et pour le trim directionnel un lacet gauche Dans la mesure ou ces l ments auraient t peu ou pas modifi s a l impact la position du trim d ailerons peut r sulter de la compensation n cessaire au maintien d une inclinaison de 5 du c t du moteur en fonctionnement comme pr conis dans le manuel d utilisation celle du trim directionnel de la valeur affi ch e lors de la croisi re normale si le commandant de bord a choisi d assurer le contr le lat ral avec les seuls palonniers Sur ce dernier point on peut observer que l avion a volu la majeure partie du temps vitesse lev e avec le moteur en fonctionnement pouss e mod r e ce qui n cessitait peu de compensation lat rale Aucun des l ments analys s ne permet d expliquer la perte de contr le sauf admettre que le commandant de bord en d pit de son exp rience et de son en trainement a manqu d attention sur le maintien de contr le directionnel du vol au moment
16. de l augmentation de puissance finale Les particularit s de l avion cet gard ont en effet t voqu es par plusieurs pilotes Cette surveillance insuffisante du contr le directionnel pourrait peut tre trouver une explication dans la nervosit qui semble avoir affect ce pilote confront une situation r elle de panne avec un d routement en exploitation dans des condi tions bien diff rentes de celles simul es lors des contr les de maintien des com p tences Enfin la soudainet de la perte de contr le tr s basse hauteur n a pas permis au copilote d exercer avec efficacit un contr le crois G MURI 2 mai 2000 96 2 4 La gestion de la situation par les organismes du controle En marge de l accident lui m me il faut noter qu en seize minutes treize secondes de vol apres l annonce de la situation de d tresse l quipage a du changer quatre fois de fr quence dont deux fois avec les m mes organismes CRNA Sud Est et Lyon Satolas Ce point n apparait pas avoir contribu l accident le dernier changement de fr quence se pla ant avant le d but de l approche finale trois mi nutes et vingt secondes avant l accident et le commandant de bord le relevant comme un point de proc dure qui l tonne et non comme une g ne ll n emp che que de tels changements de fr quence ne sont pas opportuns En effet une er reur de manipulation peut faire perdre le contact radio entre un avion en d tresse et le
17. de quoi l avion peut chapper au contr le du pilote G MURI 2 mai 2000 93 2 ANALYSE 2 1 La gestion de la panne Le vol s est d roul normalement jusqu l apparition de bruits en provenance du moteur gauche Le commandant de bord a soupconn une anomalie sur ce mo teur avant m me d avoir une indication sur ses instruments de contr le Ainsi lors de l avarie il a imm diatement r agi en arr tant le r acteur d faillant en deman dant son copilote de d clarer une situation de d tresse et en d butant la des cente Il est galement pass en pilotage manuel puisque l alarme de d connexion du pilote automatique apparait alors sur le CVR Les indications relev es sur les instruments moteurs confirment la situation mo teur gauche arr t et moteur droit d livrant de la pouss e Une seule incoh rence r sultant tr s certainement de l impact est observ e sur les instruments doubles de d bit carburant et de pression d huile les valeurs du moteur droit tant nulles La panne du moteur r sulte de la d faillance du roulement billes du palier n 5 Une contrainte excessive sur la demi piste arri re du roulement a pu tre identi fi e sans qu il ait t possible d en d terminer l origine Le r glement de certification applicable au Learjet 35 A pr voit que l avion soit capable de faire face la panne d un moteur Les actions principales associ es cette situation figurent dans les proc dure
18. et le moteur droit La cellule est froiss e sur le c t droit de part et d autre de l issue de secours Elle est vrill e au dessus de l aile droite L avant du fuselage est d truit Le fuselage est endommag sur sa face inf rieure La quille ventrale est arrach e de l appareil Le poste de pilotage compl tement cras n est reli la cellule que par quelques morceaux de plancher et par quel ques fils lectriques Un morceau du toit du poste de pilotage pend sur le flanc droit de la cellule L aile gauche est tr s d form e Elle est amput e du r servoir de bout d aile et d une partie de voilure d environ cinquante centimetres Le bord d attaque et la partie avant du rev tement d extrados sont ouverts et recourb s vers le haut L ai leron pr sente des endommagements dus l impact ses deux extr mit s La fixation externe du rail de volet est arrach e de l aile Le bord de fuite externe du volet est tordu vers l avant L aile droite est d form e au niveau de l emplanture Elle est amput e du r servoir de bout d aile et d une partie de voilure d environ vingt centimetres L aileron pr sente des endommagements dus l impact ses deux extr mit s Le bord de fuite interne du volet est tordu vers l avant une partie en est ensuite tordue vers l arri re G MURI 2 mai 2000 21 Le train principal droit est effac vers l ext rieur sous la voilure Le train principal gauche est effac vers l int rie
19. f vrier 1998 e Certificat de navigabilit renouvel le 19 f vrier 2000 valide jusqu au 18 f vrier 2003 e Temps de vol 4 291 35 heures e Nombres de cycles 3 637 L appareil auparavant exploit aux Etats Unis avait recu un certificat de navigabi lit pour exportation le 18 f vrier 1998 Les v rifications effectu es cette occa sion ont inclus des travaux requis douze ans qui ont t anticip s et incorporation des modifications requises par la CAA dans l ECR 1793 Enginee ring Change Request Ceci impliquait en particulier le montage d une chicane de s lection des volets l installation d un avertisseur sonore de d crochage et de sonneries d indication de feu moteur Un vol d essai avait t r alis par Learjet le 13 f vrier 1998 L avion avait t livr 3 675 7 heures de vol et 3 090 cycles Le 15 mai 1998 une visite 300 heures avait t effectu e 3 761 heures et 3 167 cycles Le 14 juin 1999 une visite 300 heures et une visite 600 heures avaient t effectu es 4 050 5 heures et 3 433 cycles 1 6 2 Moteurs Nombre de moteurs 2 Constructeur Honeywell International Allied Signal Garrett USA Type TFE 731 2 2B R f rence 3070300 3564 1 6 2 1 Moteur gauche e N de s rie P 74207 e Temps de fonctionnement total 8 404 heures G MURI 2 mai 2000 11 Alors quil etait en exploitation aux Etats Unis le moteur avait subi a 8 288 heures les visites p riodiques 150 et 30
20. les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en France m tropolitaine le jour de l accident G MURI 2 mai 2000 mars 2003 6 ORGANISATION DE L ENQUETE Le BEA a ete inform de l accident le 2 mai 2000 vers 12 h 45 Un enqu teur a ete d sign pour conduire l enqu te et un groupe d enqu te a t constitu Conform ment aux dispositions de l Annexe 13 la Convention de Chicago le Royaume Uni en tant qu Etat d immatriculation et Etat de l exploitant et les Etats Unis en tant qu Etat du constructeur ont nomm chacun un repr sentant accr di t assist de conseillers Pour les besoins de l enqu te technique des groupes de travail ont t cr s afin de recueillir les renseignements dans les domaines suivants e moteur e structure et syst mes e vol quipage et donn es ATC radio et radar Par la suite diff rents travaux ont t entrepris d montage du moteur gauche examen du palier n 5 du moteur gauche examen du tableau d alarme examen des vannes d intercommunication et de transfert de carburant L ensemble des travaux a t conduit en concertation avec l autorit judiciaire Les r sultats de ces travaux figurent dans le pr sent rapport Conform ment l Annexe 13 le projet de rapport final a t envoy pour observa tions l AAIB pour le Royaume Uni et au NTSB pour les Etats
21. pieds 0 1 NM du seuil de piste et une vitesse de 150 kt A 12 h 38 min 24 s le commandant de bord indique qu il perd le contr le de l avion Celui ci au niveau du seuil de piste s incline fortement gauche touche le sol de l aile s crase et prend feu 1 2 Tu s et bless s Personnes Mat riel Tiers Tu s Bless s Indemnes Equipage 2 D truit N ant Passagers E 3 1 3 Dommages l a ronef L avion a t d truit par l impact et l incendie 1 4 Autres dommages Il n y a pas eu de dommages aux tiers 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Commandant de bord e Homme 46 ans entr dans la compagnie le 1 juin 1995 e Licence de pilote de ligne ATPL d livr e par le Royaume Uni le 12 novembre 1991 valide jusqu au 11 novembre 2001 e Qualification de type d livr e le 2 avril 1995 e Commandant de bord sur Learjet 35 A depuis 1997 e Dernier contr le en vol hors ligne PF place gauche et place droite sur type le 19 janvier 2000 valable jusqu au 18 juillet 2000 e Dernier contr le en ligne PF place gauche et PNF place droite sur type le 23 juillet 1999 valable jusqu au 22 ao t 2000 e Renouvellement IFR en date du 23 juillet 1999 valable jusqu au 22 aout 2000 e Certificat m dical de classe 1 d livr le 15 d cembre 1999 valide jusqu au 1 juillet 2000 Limitations obligation de port de verres correcteurs et d emport d un jeu de lunettes de rechange valable seulement comme copilote o
22. qui concerne le carburant et l huile du moteur droit aucun r sultat n tait disponible au moment de la r daction du pr sent rapport Pour le moteur gauche les enqu teurs ont pu disposer des r sultats suivants rela tifs au seul pr l vement d huile Les chantillons avaient t transmis au labora toire britannique qui conduisait habituellement les analyses de routine sur les moteurs de l avion dans le cadre du programme SOAP Les analyses ont t ef fectu es le 21 juin 2000 Elles ont montr la pr sence de quantit s qualifi es de traces moins de 10 du poids net du filtre de cuivre de magnesium et d aluminium mais galement une pollution importante 40 9o ou plus du poids net du filtre par de l alliage d acier molybd ne chrome vanadium M50 composant les roulements du moteur L huile contenait galement des taux sup rieurs la normale de divers d bris m talliques Il faut noter que ces r sultats n atteignent pas le niveau d approfondissement re quis dans le cadre de l enqu te technique et qu en particulier la conformit des fluides aux normes a ronautiques applicables n a pas t tablie 1 16 2 Le moteur gauche Le moteur a t examin en pr sence du BEA dans une entreprise sp cialis e agr e par le constructeur afin de d terminer l origine de la panne qui a conduit son arr t Apr s d montage il est apparu que le roulement n 5 tait endommag la cage int rieure d truite et l
23. want a lower level Idem Say one five zero initially and then wel stabilise at one five thats safety altitude Augmentation r gime moteur Requesting flight level one five zero November four Bravo Augmentation r gime moteur Alarme 3000 Hz 1 5 s similaire l Altitude Alert Augmentation r gime moteur G MURI 2 mai 2000 annexe 1 48 Piste 2 on Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne VHF Ctl November four Bravo fly to Lima Yankee Sierra beacon fly heading zero seven zero call you back for the frequency of Lima Yankee Sierra Zero seven Zero requesting descent flight dem Augmentation r gime level one five zero err moteur November four Bravo Ctl November four Bravo descend initially two zero zero and contact one two eight three two Alarme 3000 Hz 1 5 s similaire l Altitude Alert One three eight one two Augmentation r gime Idem Nex four Bravo moteur Ctl November four Bravo one two eight decimal three two My apologise one two eight decimal three two Nex four Bravo Alarme 700 Hz 0 3 s similaire un changement de fr quence VHF Control bonjour Mayday four Bravo is levelling level two hundred diverting to Lyon with an engine failure Ctl Netax four Bravo confirm its an engine failure and continue descent level one two Zero Alarme 3000 Hz 0 15 s similaire l Altitude Alert Continue descent to one two ze
24. 0 heures le 5 novembre 1999 L analyse d huile r alis e le 5 novembre 1999 dans le cadre du programme de suivi SOAP faisait apparaitre des traces de carbone et d aluminium moins de 10 du poids net du filtre et une pollution importante par des impuret s 40 ou plus du poids net du filtre Ce r sultat avait t consid r comme normal Une nouvelle analyse avait t effectu e le 9 d cembre 1999 la suite du d clenchement du t moin de d viation du circuit d huile oil fitter bypass indica tor Ce pr l vement avait fait apparaitre des traces de fer sous forme de qua tre petits copeaux une pollution mineure par des traces fines d aluminium entre 10 et 39 du poids net du filtre et la pr sence importante d impuret s 40 ou plus du poids net du filtre Il avait t demand une nouvelle analyse apres vingt cinq heures Le moteur avait t d mont du Learjet 35A 298 le 22 d cembre 1999 ll avait subi aux Etats Unis une visite avant remise en service le 27 janvier 2000 8 373 heures et 5 152 cycles Il avait t mont sur le G MURI le 24 f vrier 2000 L analyse d huile demand e apres vingt cinq heures 8 5 heures pour le filtre avait t r alis e le 17 mars 2000 et avait conduit un r sultat consid r comme normal permettant de reprendre le proc d aux intervalles pr conis s Le laboratoire indiquait cependant en commentaire SS FL stainless steel flakes paillettes d acier inoxydable et fer
25. 09 s commandant de bord yeah yeah got it there s two runways there s two isn t we re going for the left 12 h 36 min 34 s a 36 s copilote okay just above the glide a little bit eight flap 12 h 36 min 37 s commandant de bord er no not yet 12 h 36 min 45 s commandant de bord okay I ll take eight now 12 h 36 min 51 s copilote Vref will be one two nine 12 h 36 min 58 s commandant de bord err gear G MURI 2 mai 2000 19 e 12h37 min 01 s copilote gear s travelling speed checks e 12h37 min 03 s commandant de bord twenty flaps e 12h37 min 04 s copilote speed checks travelling e 12h37 min 08 s commandant de bord and follow me through get rid of your paperwork and follow me through e 12h37 min 18 s copilote plus thirty at the moment slightly high e 12h3 min 39 s commandant de bord plenty of runway e 12h37 min 41 s copilote plus twenty five e 12 h 3 min 47 s commandant de bord on landing I m going to stop the aeroplane e 12h38 min 01 s copilote okay plus twenty e 12 h 38 min 02 s commandant de bord vers Lyon Tour and two Bravo on landing we will exit all the passengers immediately e 12h 38 min 08 5 s copilote okay a little bit low little bit low e 12h 38 min 12 8 s copilote you want all the flaps e 12h 38 min 12 8 s commandant de bord not yet e 12h38 min 17
26. 13 12h37min36s J aos 12h37min49s 167K 1400 614f 78 20 TS 143 12h38min0ts 149K Ti on RE p a 82 20 7TS 12h 88 min 198 TRR OTT i2h38min21s eu 9008 mat 86 20 TS 0 14 umellen i2h38min23s puhepowr e6 2UUTS 12h 38 min 24s mbsngt o 29 TS i2h38min28s mg brut dimpact 68 2UTS 1 Les donn es radar sont issues du radar Monopulse SSR de Grenoble Four jusqu 12 h 38 min 21 s Le dernier plot est issu des syst mes de traitement radar du CRNA Sud Est 146 kt et du radar primaire de Lyon Satolas 147kt TS TS TS ITS ES p 207TS alittle bit low little bitow 81 20 TS f2h38min s 82 BOTS Lo 8 20 20 20 20 20 0 2 Distance du seuil de piste 36L en milles marins 3 TS 7 Train Sorti G MURI 2 mai 2000 17 1 10 Renseignements sur l a rodrome Lyon Satolas est un a rodrome contr l ouvert la circulation a rienne publique Il est situ vingt kilometres l est sud est de Lyon a une altitude de deux cent cinquante metres soit 821 pieds au point de r f rence Il comporte deux pistes parall les orient es 18 36 annexe 2 La piste 18R 36L mesure 4 000 m tres de long et 45 metres de large La piste 18L 36R mesure 2 670 metres de long et 45 metres de large Les QFU 18L 36R et 36L sont dot s d un ILS DME L ex cu tion d approches a
27. 24 de d charge manuelle l g rement fondu est en place dans son logement Il manque le disque rouge t moin de d charge thermique 1 12 6 Le poste de pilotage Le poste de pilotage a t d truit l impact mais les instruments suivants ont pu tre exploit s e instruments moteurs o EGT moteur gauche aiguille et affichage 028 C o EGT moteur droit aiguille et affichage 537 C o N1 moteur gauche aiguille et affichage 7 7 o N1 moteur droit aiguille et affichage 44 4 96 e a position des indicateurs N2 ne peut tre identifi e ils sont s par s du pan neau d instruments et leurs branchements ne sont pas identifiables On lit sur l un aiguille O 9o affichage 0 4 sur l autre aiguille et affichage 72 3 o indicateur double de d bit carburant moteur gauche 50 Ib h moteur droit O Ib h o indicateur double de pression d huile moteur gauche 45 PSI moteur droit O PSI o interrupteur de synchronisation des moteurs sur SYNC e panneau instruments gauche altimetre verre et aiguille cass s calage 1014 hPa 29 94 pouces an mometre 278 kt repere interne 132 kt un repere 148 kt ADI inclinaison gauche 110 22 cabrer IVSI 6 000 ft min HSI d truit inexploitable RMI 340 Qi D 050 0 e panneau instruments droit o altimetre 2 400 pieds calage 1014 hPa 29 94 pouces o an mome tre 68 kt rep re interne 131 kt trois rep res 120 220 et 240 kt o
28. 7 s copilote plus ten you re getting a little bit low e 12h 38 min 20 8 s et 22 8 s copilote little bit low e 12h 38 min 23 3 s copilote put the power e 12h 38 min 24 s et 25 s commandant de bord I m losing it Remarque 12 h 22 min 20 s un signal sonore de 530 Hz est percu pendant une seconde Sur le Learjet 35A l avertisseur d anomalie Malfunction Warning produit un son de d connexion du pi lote automatique 550 Hz 10 qui dure une seconde Le signal mis est le m me quelle que soit la m thode de d connexion 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact Remarque la position des commandes et les indications des instruments relev es sur l pave peuvent ne pas correspondre leur valeur au moment de l impact 1 12 1 R partition de l pave De nombreux morceaux jalonnent le sol partir du point d impact jusqu l pave d bris du r servoir de bout d aile gauche clats de pare brise diff rents l ments du poste de pilotage Les si ges du poste de pilotage se trouvent droite de l pave le si ge gauche est une dizaine de metres tandis que le siege droit dont le dossier est s par de G MURI 2 mai 2000 20 l assise est au pied de l pave 1 12 2 La structure L pave est orient e globalement au cap 322 Elle repose sur le ventre et sur les deux ailes avec une assiette l g rement cabrer Des traces de fum e maculent le flanc droit
29. 985 hPa 1 8 Aides la navigation L a rodrome de Lyon Satolas est quip d un VOR DME LSA fr quence 114 750 MHz implant sensiblement au centre de l a rodrome La piste 36L est quip e d un ILS SAN fr quence 110 750 MHz dont le radio alignement de descente est associ un DME La trajectoire d approche finale passe la verti cale du locator LYS fr quence 405 kHz situ 7 9 NM du VOR DME LSA L a rodrome est galement quip d un radar d approche l aide duquel le gui dage du G MURI pour une approche ILS 36L a t r alis Ces quipements taient tous en tat de fonctionnement G MURI 2 mai 2000 14 1 9 Telecommunications 1 9 1 Radiocommunications Le vol NEX 4B a ete successivement en contact avec les organismes de la circulation a rienne suivants e Farnborough Tower e Farnborough Approach e London Center e Paris Contr le secteur UZ sur 131 250 MHz de 11 h 37 min 21s 11h 43 min 45 s e Brest Contr le secteur ZS sur 132 830 MHz de 11 h 46 min 02 s a 11 h 53 min 35 s e Bordeaux Contr le secteur V sur 133 920 MHz de 11 h 55 min 15 s a 12 h 06 min 21 s secteur T2 sur 127 080 MHz de 12 h 06 min 47 s 12 h 23 min 16 s e Marseille Contr le secteur W1 sur 134 100 MHz de 12 h 23 min 43 s 12 h 26 min 45 s secteur LS sur 128 320 MHz de 12 h 26 min 52 s 12 h 29 min 49 s e Lyon Approche sur 127 570 MHz de 12 h 30 min 32 s 12 h 34 min 51 s
30. En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence Les voix des membres d quipage sont entendues par l interm diaire de leur mi crophone de casque Ils sont plac s dans des colonnes s par es par soucis de clarification Une autre colonne est r serv e aux autres voix bruits et alarmes en tendues par le CAM GLOSSAIRE UTC Temps UTC en provenance du contr le Ctl Centre de controle de la fr quence utilis e CAM Cockpit Area Microphone microphone d ambiance Bruits divers alarmes Mots ou groupe de mots douteux Mots ou groupe de mots sans rapport avec la conduite du vol Mots ou groupe de mots non compris G MURI 2 mai 2000 annexe 1 41 Officier Pilote de Ligne Its gone to one thousand five hundred pounds on the burn do you want to err move the fuel out the fuselage then Alarme 3000 Hz 1 5 s similaire l Altitude Alert Ctl Netax four Bravo say your mach number Accelerating mach decimal seven seven Netax four Bravo Idem Ctl Roger Straight a left turnish roundabout that sort of direction about here we got a left turn one three five slightly left towards No there is no route in there Err two thirty two at the moment G MURI 2 mai 2000 annexe 1 42 Piste 2 amp 3 Observations Piste 2 Officier Pilote de
31. Ligne Certainly are Ctl November euh Nex four Bravo descend initially flight level three nine zero Descend initially Flight level three nine zero Netax four Bravo Diminution r gime moteur Ctl four Bravo maintain flight level three nine zero for the time call call you back for lower level Maintain for now Netax four Bravo merci One hundred ninety five to Nice One nine five Piste 2 ATIS G MURI 2 mai 2000 annexe 1 43 Piste 2 an Piste 2 A 3 Observations Officier Pilote de Ligne Bruit de s lecteur Alarme 3000 Hz 1 5 s similaire a l Altitude Alert Capturing The flight plan has us going to err this place LATAN which is twenty left roughly from where we are now About a minute and a half Yeah to run What the radio Ctl Netax four Bravo proceed to LATAN now Direct LATAN Netax four Idem Bravo merci kay it s going up to forty degrees to the left Four zero yeah bout one One two Yeah About one one five the heading One one five Ctl four Bravo have you tum left to euh LATAN Affirm in the left turn this time heading LATAN heading one one five G MURI 2 mai 2000 annexe 1 44 Mayday Mayday Mayday Nex four Bravo we ve lost an engine at flight level three nine zero and we re in the descent Descending three seven zero this is a Mayday we have lost an engine we are descending furthe
32. Unis Le NTSB a indiqu qu il n avait pas de commentaires formuler L AAIB a pr sent des com mentaires dont le pr sent rapport tient compte Ce rapport comporte galement un appendice pr sentant des observations g n rales de l AAIB G MURI 2 mai 2000 f 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le 2 mai 2000 9 h 35 le Learjet 35A immatricul G MURI d colle de Manches ter Royaume Uni destination de Farnborough pour un vol de mise en place La dur e de ce vol est de quarante minutes A 11 h 22 il repart de Farnborough destination de Nice sous l indicatif NEX 4B avec cinq personnes et un chien bord Le commandant de bord est pilote en fonction L avion monte initialement vers le FL 270 niveau qu il atteint 11 h 41 A 12 h 22 en croisi re au FL 390 le moteur gauche subit une avarie L quipage l arr te et se met en descente Il se d clare en situation de d tresse et demande a rejoindre l a rodrome le plus proche qui dispose d une piste de plus de mille six cents metres de long L a rodrome de Lyon Satolas situ environ soixante deux milles marins par son travers gauche lui est propos La descente avec un moteur arr t en direction de Lyon Satolas est poursuivie sous guidage radar vitesse lev e et avec un fort taux de descente A 12 h 35 le pilote stabilise l avion trois mille pieds s tablit sur l ILS 36L et est autoris l atterrissage La finale est commen
33. arburant semble intact Le levier de commande de d bit carburant est sur sa position maximum 120 Le filtre carburant ne semble pas contamin et le t moin de d viation du circuit carburant n est pas sorti Un pr l vement pour analyse a t r alis Sur le circuit lectrique tous les branchements lectriques et pneumatiques de l EEC sont assur s Le r glage de la masse volumique specific gravity est sur 5 et le s lecteur de mode sur Normal Le circuit pneumatique ne semble pas endommag our le syst me de lubrification le niveau d huile indique un sur remplissage Un coulement s est produit lorsque le bouchon a t retir Le t moin de d viation du circuit d huile est sorti Le bouchon magn tique n est pas contamin Le filtre huile ne semble pas contamin Deux chantillons d huile ont t pr lev s pour analyse Les autres l ments du circuit tels que la pompe la vanne de reniflard et les divers branchements ne semblent pas endommag s 1 12 4 Les gouvernes La continuit des c bles de commande de profondeur de palonnier et d aileron dans la r gion du poste de pilotage n a pu tre v rifi e en raison des endomma gements subis par cette partie de l avion Dans les ailes les c bles d ailerons semblent correctement fix s Les c bles de liaison des volets sont l ches L em pennage est complet La longueur du v rin de plan fixe horizontal r glable a t mesur e quatorze pouces
34. ateur directeur d attitude Civil Aviation Authority Royaume Uni Direction G n rale de l Aviation Civile Federal Aviation Regulations Pied s Indicateur de situation horizontale Instantaneous Vertical Speed Indicator Joint Airworthiness Requirements Noeud Control Wheel Master Switch Livre Mille marin Pilote en fonction Pilote non en fonction Calage altim trique requis pour lire au sol l altitude de l a rodrome Radio Magnetic Indicator Spectometric Oil Analysis Program Temps universel coordonne G MURI 2 mai 2000 SYNOPSIS Date de l accident A ronef Mardi 2 mai 2000 12 h 39 Avion Learjet 35A Immatricul G MURI Lieu de l accident Propri taire A rodrome de Lyon Satolas 69 Murray Aviation Ltd Nature du vol Exploitant Transport public non r gulier de pas Northern Executive Ltd sagers vol NEX 4B de Farnborough Royaume Uni Nice France Personnes bord 2 pilotes 3 passagers R sum Alors qu il est en croisi re au FL 390 le G MURI subit une avarie du moteur gau che L quipage arr te le moteur et d cide de se d router sur l a rodrome de Lyon Satolas L avion est guid pour une finale ILS en piste 36L En courte finale alors qu il arrive au dessus du seuil de piste il s incline fortement gauche touche le sol de l aile s crase et prend feu Personnes Mat riel Tiers Tu es Bless es Indemnes Equipage 2 D truit N ant Passagers 3 Sauf pr cision contraire
35. c e 233 kt d apr s les donn es du radar et la r gression est progressive A 12 h 36 min 45 s les volets sont sortis 8 D apres les donn es radar l avion se trouve alors 2 400 pieds 4 4 NM du seuil de piste et une vitesse de 184 kt A 12 h 36 min 58 s le train d atterrissage est sorti A 12 h 37 min 03 s les volets sont braqu s 20 D apres les donn es radar l avion se trouve alors a 2 100 pieds 3 5 NM du seuil de piste et une vitesse de 180 kt Aucune anomalie ou difficult suppl mentaire n est signal e par l qui page l organisme de contr le au cours de l approche finale A 12 h 38 min 08 s le copilote indique au commandant de bord que l avion est un peu bas D apr s les donn es radar l avion se trouve alors 1 100 pieds 0 7 NM du seuil de piste et une vitesse de 155 kt A 12 h 38 min 17 s le copilote r it re sa mise en garde et annonce une vitesse de 10 kt sup rieure la vitesse de r f rence retenue pour l approche A 12 h 38 min 22 s le copilote signale une nouvelle fois que l avion est un peu bas sur le plan de descente et demande tout de suite apr s au commandant de bord Les altitudes correspondent aux valeurs mises par l alticodeur Compte tenu du QNH du jour il convient d en retrancher environ 800 pieds pour estimer la hauteur du sol G MURI 2 mai 2000 8 de remettre de la pouss e D apres les donn es radar l avion se trouve alors 900
36. cluant le trajet de Farnborough Nice Ce dossier comportait notamment les l ments suivants G MURI 2 mai 2000 13 e Situation en altitude 12 h 00 L est de la France est sous l influence de l extr mit du thalweg issu de la d pres sion centr e au large du Portugal Les vents faibles de sud passent l est puis au nord est sur le bassin parisien e Situation en surface 12 h 00 Le champ de pression est d sorganis faiblement d pressionnaire avec une ac tivit orageuse sur les reliefs Les vents sont faibles variant du sud est au nord est 1 7 2 Conditions sur la r gion de l accident our la r gion lyonnaise le temps tait instable et orageux avec un ciel peu nua geux par 1 8 de cumulus vers 2 000 pieds et 1 8 2 8 de cumulonimbus vers 3 000 pieds La visibilit tait estim e 10 km Le vent au sol tait estim varia ble de dominante nord faible de 5 10 kt avec un vent dans les basses couches jusqu 5 000 pieds estim de dominante nord nord ouest au niveau inf rieur plut t nord nord est au niveau sup rieur 10 15 kt L isotherme O C se situait vers 10 000 pieds 1 7 3 Observation Lyon Satolas 12 h 30 vent 360 6 kt variable du 300 au 030 visibilit sup rieure 10 km n bulosit 1 8 Cu 2 000 pieds 1 8 Cb 3 000 pieds temp rature 22 C temp rature du point de ros e 15 C humidit 67 QNH 1014 hPa QFE seuil 36L
37. de spoiler n a pas t possible le moteur gauche s appuyant sur la surface du spoiler gauche et le spoiler droit tant dans une zone br l e L in terrupteur de commande sur la console est en position Extend vers l arri re et le cache est cass vers l arri re 1 12 5 Les syst mes 1 12 5 1 Le syst me lectrique L tat du syst me lectrique ne permet pas d autre exploitation que l observation des panneaux de disjoncteur et des interrupteurs de batteries Les batteries ont t d branch es lors du levage de l appareil 1 12 5 2 Le syst me carburant Les vannes des l ments suivants du syst me carburant sont en position d bit m canique gauche ouverte d bit m canique droite ouverte intercommunication des ailes ferm e coupure moteur gauche ferm e coupure moteur droit ouverte transfert fuselage ouverte transfert fuselage par gravit ferm e vidange du r servoir de bout d aile gauche ferm e vidange du r servoir de bout d aile droite ferm e Sur le panneau de commandes carburant de nombreux interrupteurs sont cass s vers l arri re 1 12 5 3 Le systeme hydraulique Les vannes des l ments suivants du syst me hydraulique sont en position e coupure hydraulique gauche ferm e e coupure hydraulique droite ouverte 1 12 5 4 Le systeme extinction feu moteur Les extincteurs gauche et droit sont indiqu s d charg s Le disque jaune t moin G MURI 2 mai 2000
38. e annonce est surprenante puisque le moteur defaillant a ete neutralise et qu aucune autre anomalie n a t relev e par l quipage De plus la piste n est pas limitative pour l atterrissage et le roulage sur un seul moteur est une proc dure normale Ceci montre que la tension que le commandant de bord avait attribu e lors de la descente au bruit que faisait le mo teur vif ne s tait pas dissip e A partir de ce moment l avion passe en dessous du plan de descente la vitesse continue de diminuer et le commandant de bord augmente de facon significative la pouss e sur le moteur vif tout en marquant une hesitation sur la sortie complete des volets Celle ci ne sera finalement pas effectu e Remarque bien que le s lecteur de volets ait t retrouv sur la position 8 il est probable que cette position r sulte de l impact En effet les mesures effectu es sur les v rins de volets montrent un braquage 20 et correspondent aux annonces faites par l quipage 2 3 La perte de contr le L allumage du voyant PITCH TRIM permet de penser que lors de la tentative de maintien du contr le de l appareil l un des deux pilotes a appuye sur l interrupteur MSW qui tombe assez naturellement sous la main lors de la prise deux mains du volant En effet compte tenu de la valeur relev e sur le v rin de plan fixe hori zontal l hypoth se d un d roulement de trim en courte finale peut raisonnable ment tre cart e La neutralisation de
39. e l v nement auquel il est r ellement confront G MURI 2 mai 2000 37 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits etablis e quipage d tenait les brevets licences et qualifications n cessaires a l accomplissement du vol e L quipage avait eu le temps de repos n cessaire avant le vol e l avion tait certifi et entretenu conform ment la r glementation e Alors que l avion tait en croisi re la rupture du roulement billes du palier n 5 a provoqu la panne du moteur gauche e Le moteur gauche a t arr t l quipage s est d clar en situation de d tresse et a conduit une descente suivie d une approche sur un moteur e l approche y compris dans sa partie finale n a jamais t stabilis e e Peu avant le seuil de piste une augmentation de pouss e significative a ete command e sur le moteur droit e L avion s est inclin fortement gauche et a touch le sol avec l aile gauche avant de s craser et de prendre feu 3 2 Cause probable L accident r sulte d une perte de contr le en lacet puis en roulis qui parait due un manque de surveillance de la sym trie du vol au moment de la demande de pouss e sur le moteur droit La conduite d une approche non stabilis e et la pr cipitation dont a fait montre le commandant de bord apres l apparition de la panne apparemment cause de sa difficult g rer son stress sont des facteurs contributifs G MURI 2 mai 2000 38 Obser
40. ence Rouge page 3 30 du manuel de vol approuv FAA CAA le 1 juil let 1987 Elle comporte les tapes suivantes 1 Manette de pouss e du moteur affect sur CUTOFF 2 Interrupteur ENG SYNC sur OFF 3 Yaw Damper sur OFF compenser la demande puis activer nouveau le Yaw Damper Interrupteur START GEN sur OFF R duire la demande lectrique Interrupteur BLEED AIR sur OFF Equilibre carburant surveiller et transf rer si n cessaire S S G MURI 2 mai 2000 31 8 Voir Atterrissage monomoteur en section IV La procedure Atterrissage sur un moteur expos e a la section IV proc dures anormales Ambre page 4 24 est d crite de la facon suivante e Configuration d approche finale train sorti volets 20 e Vitesse d approche finale Vngr 10 e Quand l atterrissage est assure volets sortis Vrer Remarque l quipage avait retenu une Vcr de 129 kt conforme au manuel de vol 1 18 2 Le manuel d exploitation Il est indiqu au volume 1 du manuel d exploitation section 5 paragraphe 12 6 piloting technique que les performances avec un moteur arr t sont presque toujours am lior es si l on incline l appareil de 5 du c t du moteur en fonction nement Remarque cette indication semble inspir e par le r glement de certification JAR 23 qui expose galement la m thode 1 18 3 T moignages 1 18 3 1 Les passagers Selon les passagers le vol s est d roul normalement jusqu ce
41. ent ou l avarie moteur est survenue a t estim e envi ron 15 300 Ib 1 6 4 Performances Les performances caract ristiques suivantes en rapport avec l v nement sont extraites du manuel de vol de l avion e Ala masse de 15 300 Ib le niveau de r tablissement avec un moteur arr t se situe au FL 250 e La Vner correspondant une masse de 15 300 Ib est de 129 kt e a VMCa vitesse minimale de contr le en vol est de 110 kt C est la vitesse minimale partir de laquelle l avion peut tre maintenu en vol rectiligne apr s l arr t du moteur critique l autre moteur tant la pouss e maximale d col lage e La Vs vitesse de d crochage en configuration d atterrissage la masse de 15 100 Ib est de 100 kt Les parametres de descente normale pr conis s sont e Au dessus de 10 000 pieds vitesse indiqu e de 350 noeuds et vitesse verti cale de 3 000 pieds minutes e En dessous de cette altitude vitesse indiqu e de 250 noeuds et vitesse verti cale de 3 000 pieds minute En exploitation lors d une finale avec un moteur arr t train sorti et volets 20 le N1 correspondant la premi re partie de la descente est normalement d environ 61 puis il doit tre augment vers 70 environ lorsque l atterrissage est assur et la configuration adapt e 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale Avant son d part de Manchester l quipage avait regu un dossier m t orologique in
42. es alv oles de la cage a lib r les billes provoquant un jeu excessif dans le corps roulant La pouss e axiale du corps HP induite par le compresseur centrifuge a logiquement entrain l usure de la piste int rieure et l endommagement final des billes Aucun indice n a t relev pour expliquer la d gradation progressive et g n rali s e de la cage du roulement Ce type d endommagement r sulte g n ralement d un chargement excessif sur le corps roulant pouvant r sulter d un d faut de ser rage ou de positionnement axial entre composants du palier Ces hypoth ses n ont pu tre davantage tay es compte tenu de l tat final de ces l ments for tement d grad s Les autres dommages sont cons cutifs l avarie survenue sur le roulement Les particules r cup r es par le bouchon magn tique ont t identifi es comme tant des fragments des pistes et de la cage du roulement billes Les observations et contr les m tallurgiques compl mentaires r alis s sur les diff rents composants du roulement bille ont montr que e la piste ext rieure et la demi piste int rieure avant pr sentent des zones de surchauffe superficielles localis es e lademi piste arri re pr sente une surchauffe g n ralis e et profonde e les pistes sont constitu es d acier roulement dont la structure et les duret s en zone saine correspondent celles habituellement obtenues 1 16 4 Le panneau d alarme Le BEA a fai
43. es dix neuf billes rest es en place endommag es Une inspection visuelle simple ne montrait pas de sympt mes de surchauffe sur la piste ext rieure Il y avait de l huile pr sente dans toute la zone du palier n 5 Les gicleurs d huile n taient ni encrass s ni obstru s et les pi ces associ es ne pr sentaient pas de d fauts apparents L ensemble de l arbre HP ainsi que le carter inter tage de la turbine avec les pi ces associ es ont t sauvegard s pour analyses m tallurgiques 1 16 3 Le palier n 5 du moteur gauche Le palier n 5 avait t install sur le moteur gauche le 22 octobre 1998 l occasion d une r paration effectu e sur la section compresseur Les paliers n 1 2 et 4 avaient galement t changes lors de cette op ration Le moteur totalisait alors 8 053 4 heures de fonctionnement et 4 898 cycles L endommagement de la pi ce est donc intervenu apr s 350 6 heures de fonctionnement et 279 cycles Dans ses statistiques la CAA n a pas relev de d faillance ant rieure de palier n 5 sur ce type de moteur L endommagement principal observ affecte le roulement billes La demi piste arri re a t creus e par la pouss e axiale du corps HP vers l avant Toutes les billes pr sentent des usures identiques r sultant de sur contraintes importantes La d gradation du roulement s est amorc e par fissuration progressive en fatigue G MURI 2 mai 2000 28 de la cage La rupture finale d
44. l amortisseur de lacet qui r sulte de la pression sur le MSW n est certainement pas significative cet instant Pour ce qui concerne l quilibrage carburant il semble logique de retenir l hypo th se d un bon fonctionnement de la proc dure de transfert carburant qui aurait induit un d s quilibre faible et la pr sence d une quantit raisonnable de carburant dans le r servoir de fuselage Quoi qu il en soit dans tous les cas la valeur calcu l e reste dans les limites d montr es et son influence est faible G MURI 2 mai 2000 35 La demande importante de pouss e sur le moteur droit associ e a la pr sence de carburant dans le r servoir de fuselage et l angle de r glage du plan horizontal peut tre rapproch e des t moignages qui ont indiqu une legere augmentation d assiette et une augmentation du r gime moteur La rotation autour de l axe de lacet engendr e par le surplus de pouss e droite a entrain un effet de roulis induit peut tre augment par le l ger d s quilibre carburant La vitesse bien qu en diminution tait probablement encore sup rieure la VMCa 110 kt Les t moignages semblent le confirmer puisque la vitesse est consid r e comme lev e par les observateurs au sol Qui plus est le dernier relev radar indique une vitesse sol de 146 kt et bien qu il s agisse d une valeur extrapol e celle ci est nettement sup rieure la VMCa En tout cas elle n a jamais approch la vitesse
45. la charge de travail augmentant rapidement l approche de l a rodrome Cette check list aurait permis l quipage de surveiller et d intervenir sur l quilibrage carburant et sous r serve que la position relev e soit ant rieure a l impact de couper le synchroniseur des moteurs G MURI 2 mai 2000 94 2 2 L approche finale Il ressort des donn es radar cf S 1 9 2 et annexe 4 qu au d but de l approche finale 12 h 35 min 56 s 6 9 NM l avion tait l g rement en dessous de 3 000 pieds QNH que sa vitesse tait sup rieure ce que pr conise le manuel de vol 199 kt pour 160 kt et qu il tait encore en configuration lisse Il en est r sult une approche non stabilis e en vitesse avec une mise en configuration approche a environ 3 6 NM du seuil A ce moment la vitesse indiqu e peut tre estim e 167 kt environ L quipage a vu la piste 6 5 NM du seuil A partir de 3 5 NM le commandant de bord a demand au copilote de le suivre aux commandes Jus qu environ 1 5 NM du seuil l approche a t conduite au dessus du plan de descente avec un exc dent de vitesse par rapport Vref 10 139 kt qui s amenuisait lentement On peut noter de nouveau la manifestation d une certaine nervosit du comman dant de bord qui indique au copilote qu il va arr ter l avion apres l atterrissage puis intervient sur la fr quence Tour pour demander le vent et indiquer qu il vacuera les passagers l atterrissage Cett
46. left heading zero three zero to lock on L S three six left and report established Zero three zero to lock on for the L S for three six left Nex four Bravo Thats copied merci beaucoup Netax four Bravo Okay standing by the flap two thousand feet to level Bruit de s lecteur Augmentation r gime moteur Ok its starting to come alive Nex four Bravo established three six left localiser Idem Ctl Roger you are about four nautical miles south of Lima Yankee Sierra beacon clear L S three six left and call Tower one two zero four five good by Diminution r gime moteur One two zero four five position copied Netax Diminution regime four Bravo merci moteur beaucoup Alarme 700 Hz 0 3 s similaire un changement de fr quence VHF Okay glide slope s alive speed s stil a little bit high approaching Diminution r gime moteur G MURI 2 mai 2000 annexe 1 55 Observations Lyon Tower bonjour Netax four Bravo just levelling three thousand feet established on the LS Alarme 3000 Hz 1 5 s 0 similaire l Altitude Alert Augmentation r gime moteur Ctl Nex four Bravo bonjour clear to land left wind north ten knots Cleared to land three six left Netax four Bravo Okay Augmentation r gime moteur Bruit similaire une interf rence g n r par le syst me de r
47. lis sage a t retir pour les besoins de l enqu te un coulement s est produit le bouchon a t remis en place et la trappe d acc s referm e Aucune autre constatation sur site n a pu tre effectu e sur ce moteur Aucun pr l vement d huile ou de carburant n a t r alis sur ce moteur avant son d mon tage le 18 mai 2000 Le moteur droit est en place sur la cellule et son examen sur le site a t possible Il comporte des traces d exposition au feu sur toute la nacelle Le pyl ne et la na celle sont l g rement d plac s vers le bas L entr e d air est d form e quatre heures et recouverte de suie l avant de la soufflante La nacelle pr sente une ouverture vers l ext rieur sept heures vers l arri re alors que le reste du rev te ment dans la r gion de cet endommagement est intact Quelques rayures sont visibles sur les surfaces proches des extr mit s des aubes de la soufflante Le raccordement du panneau de traitement acoustique est s par de l entr e d air L ensemble soufflante turbine est intact et tourne librement ll y a des traces de suie sur toutes les surfaces de la soufflante et du c ne Celui ci a galement recu L pave avec ses moteurs a t d plac e le 5 mai 2000 G MURI 2 mai 2000 22 des projections de terre dans un sens inverse au sens de rotation du moteur La tuyere d jection ne pr sente pas de r sidus d huile ou de particule m tallique Le syst me c
48. ltent d une avarie ayant entrain un mauvais positionnement de la vanne d intercommunication lors de la proc dure de transfert soit le positionnement inappropri de cette vanne r sulte de l impact Dans le premier cas le d s quilibre carburant peut tre valu 442 Ib de plus dans l aile gauche et le carburant restant dans le r servoir de fuselage 1 030 Ib Dans le second cas le d s quilibre carburant peut tre valu a 132 lb de plus dans l aile gauche et le carburant restant dans le r servoir de fuselage 596 Ib Dans les deux cas la valeur obtenue reste inf rieure au maximum d montr l atterrissage de 600 Ib tel qu il figure dans les proc dures du manuel de vol 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion Northern Executive Aviation Ltd fond e en 1961 est l une des plus anciennes compagnies d avions taxis au Royaume Uni Son Certificat de Transporteur A rien a t d livr le 9 juillet 1991 pour l exploitation de plusieurs types d a ronefs dont le Learjet 35A en transport public de passagers de fret et pour l vacuation sani taire Ce certificat tait valide au moment de l accident L exploitant dispose de son propre centre de maintenance agr JAR 145 et r alise galement des ventes d a ronefs 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Proc dures d crites dans le manuel de vol La proc dure Panne moteur Arr t en vol figure la section lll proc dures d urg
49. nnexe 3 61 G MURI 2 mai 2000 Hauteur en pieds 10000 I I e Donn es radar G MURI 9000 T 33 39 327 mb b 0 UN PL 433 47 320 gt 33 55 289 P34 021265 Le 34 1 Z44 RI y 6 E 3000 ft QNH A 34 18 238 a 34 26 232 34 35 229 EN 43 229 e 34 51 238 a 34 59 236 wv SATJO YINOS WN p MOQE 7 Ep 3 a Extraits du CVR mm ss xxx Temps UTC minutes secondes vitesse noeuds profil du glide UH 000 Sunjengy snl nofu0q YML OLSE GEN J i mm ss C SV A li V 35 40 216 35 48 203 1991109 e Jwg 94 328uo ey c Jurod 1 OS bel TO 35 56 199 a PI L eu UM Jensa ULI ro Reeg 426 121194 LX 36 20 192 36 28 190 WG or JIq emi e ap 6 ey e oqe jsnf 9e 37 187 MOU JuBie aye 11 1 exo Et oc We 53 183 4 BS 7 01181 u 0 2E v 09 180 ap ayy uo ase nOA wo 219 1896 ya Sdej Aue i 747H78 4614 Anu amp ips 3jusuroui aui 1e pe sn 77 8 K eiie 406 no eourseajo jos sled Sz IER Jueuioui ay ye oe snyd ensialpoob Le SEH Es end Lp 428 7 764 137 49 167 37 97 159 quem rend exo Lo g MO Yq emi MO yq PAY e Aeyo 80 8 Moj yq ayu e BunjeB aelnod oy end gL 9 N 3B e 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 821 153 18 24 152 11 12 13 14 15 62 10 annexe 4
50. ons prendre lors de l atterrissage en cas d indisponibilit de l amortisseur de lacet est souhaitable d viter de voler en atmosph re turbu G MURI 2 mai 2000 29 lente et d atterrir avec le minimum de carburant dans les r servoirs de bouts d ailes sinon l appareil peut tre sujet une diminution ind sirable du contr le de la stabilit lat rale roulis hol landais Cette stabilit peut tre am lior e par un accroissement de la vitesse 1 16 5 Les vannes de transfert carburant Un essai de fonctionnement des vannes de transfert de carburant a t r alis sur l pave en avril 2001 e les positions relev es sur le site ont t confirm es vanne d intercommu nication ferm e et vanne de transfert ouverte e Les broches de la vanne d intercommunication ont t identifi es et aliment es de la facon suivante A ouverte B ferm e C masse La vanne a fonctionn correctement e Les fils de branchement de la vanne de transfert ont t identifi s et aliment s de la fa on suivante Rouge ouverte Orange ferm e Noir masse La vanne a fonctionn correctement 1 16 6 Equilibrage carburant Le plein complet ayant t effectu l escale de Farnborough l avion avait d coll avec 6 100 Ib de carburant A 12 h 07 min 46 s le copilote ayant propos It s gone to one thousand five hundred pounds on the burn do you want to move the fuel out of the fuselage then la r ponse a t ye
51. ont pris place sur la bre telle AS 1 500 metres environ du seuil de piste 36L L intervention a t d clench e 12 h 38 min 26 s et les deux v hicules les plus proches ont assur l extinction du foyer qui s tait d clar a l impact L incendie int ressait essentiellement le flanc droit de l appareil fuselage aile et nacelle mo teur A 12 h 41 min 48 s l incendie tait circonscrit Le feu a t maitris tr s rapi dement par l emploi d environ quinze cents litres d eau et cent litres d mulseur 1 15 Questions relatives la survie des occupants Le G MURI tait configur en version mid cabinet sept places assises Deux passagers taient assis dans les fauteuils l arri re de la cabine le troisi me dans un fauteuil qui leur faisait face Fwd Ctr Aft Crew Swivel Swivel Swivel Divan Les autopsies des pilotes ont montr des l sions qui avaient provoqu leur d c s imm diatement l impact Le feu s tant d clar droite du c t de l issue de secours les passagers sont sortis par le passage apparu l avant lors de la destruction du poste de pilotage 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Analyse des fluides Des analyses des pr l vements d huile et de carburant ont t r alis es par l autorit judiciaire Il s agissait de d terminer la qualit des fluides leur pollution ventuelle et la nature des l ments qu ils pouvaient contenir G MURI 2 mai 2000 2f Pour ce
52. p can do On peut donc consid rer que vers 12 h 08 un transfert a t entam du r servoir de fuselage vers les r servoirs de voilure Par la suite aucune indication pouvant laisser pen ser que le transfert avait t interrompu n a t donn e par l quipage Sch ma du panneau de gestion carburant Le syst me carburant du Learjet 35A comporte deux reservoirs de bout d aile d une capacit de 1 150 Ib chacun deux reservoirs de voilure de 1 254 lb chacun et un r servoir de fuselage de 1 340 Ib La consommation du carburant s effectue par transfert des r servoirs de bout d aile aux r servoirs de voilure Le transfert du r servoir de fuselage vers les r servoirs de voilure s effectue normalement par positionnement de l interrupteur TANK XFER FILL sur la position XFER La vanne G MURI 2 mai 2000 90 d intercommunication des reservoirs de voilure s ouvre la vanne de transfert de fuselage s ouvre et la pompe de transfert se met en fonctionnement Lors de cette action l allumage temporaire d une ampoule ambre sur le panneau de contr le carburant indique le transit vers la position de fonctionnement adapt e Un allu mage permanent indique par contre que la vanne n est pas dans la position s lec tionn e Les positions relev es sur les vannes transfert fuselage ouvert et intercommuni cation ferm e permettent de consid rer deux hypoth ses pour la d termination de l quilibre carburant Soit ces positions r su
53. que le moteur gauche se mette faire du bruit puis tr pider Le pilote a alors tir sur la poign e rouge en forme de T situ e en haut et gauche du tableau de bord puis a r duit fond la commande des gaz de gauche II n y a pas eu d odeur ou de fum e inhabi tuelle dans la cabine avant ou apres l arr t du moteur La descente s est effectu e avec les a rofreins sortis puis ceux ci ont t rentr s a l approche du sol quelques milliers de pieds Lors de la descente le copilote les a inform s qu ils allaient se poser Lyon cause d un probl me moteur L approche s est d roul e normalement et quelques metres du sol le pilote a port sa main sur la manette des gaz de droite Le nez s est legerement lev en m me temps que l avion tournait vers la gauche puis l aile gauche s est abaiss e et a touch le sol Un passager a indiqu avoir ressenti une acc l ration de l avion peu de temps avant que l aile touche le sol Un autre a indiqu que l avion a d vi sur la gauche tandis que le moteur droit acc l rait puis que l aile gauche a touch le sol Quelques instants plus tard l avion s est arr t il manquait le poste de pilotage et le c t droit tait en feu Les passagers n ont pas entendu d alarme sonore avant l impact G MURI 2 mai 2000 32 1 18 3 2 Observateurs au sol Une personne se trouvait a environ mille metres au nord ouest du seuil 36L et ne pouvait pas percevoir de bruit a cause d
54. r than three seven zero Shut left down Seven seven zero zero Netax four Bravo G MURI 2 mai 2000 Piste 2 amp 3 Ctl because there is a military zone on activity Ctl Netax four Bravo descend flight level three seven Zero now Ctl Ok roger euh Idem Ctl Sqwak seven seven zero zero Observations 2 bruits sourds Diminution regime moteur Alarme 530 Hz 1 s Diminution r gime moteur Alarme 3000 Hz 0 5 s similaire l Altitude Alert Diminution r gime moteur Alarme 3000 Hz 1 5 s similaire l Altitude Alert 45 Piste 2 an Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Bruit de s lecteur And its Netax four bravo s requesting vectors to nearest Alarme 3000 Hz 1 5 s available airfield similaire l Altitude Alert Bruit de s lecteur Ctl Four euh you may descent at your convenience confirm you have lost an eng an engine Idem Affirm we have shut down our left engine Idem Netax four Bravo Ctl Okay squawk seven seven zero zero please Seven seven zero zero lm Squawking Netax four Bravo Ctl You may descent flight level two zero zero Netax four Bravo and Bruit d origine contact Marseille on ind termin e frequency one three four one now Sir Alarme 3000 Hz 1 5 s similaire l Altitude Alert Alarme 700 Hz 0 3 s similaire un changement de frequence VHF One three four one Netax four Bravo au revoir G MURI
55. rniers mois Son temps de repos pr c dant le vol tait de plus de vingt quatre heures Il n avait pas vol depuis le 26 avril 1 5 3 Formation et contr le en vol Les deux pilotes avaient suivi un programme complet et approuv de formation initiale Learjet 35A incluant un entrainement au simulateur Les vols ult rieurs de maintien des comp tences avaient t effectu s sur avion sous le contr le de pilo tes inspecteurs d sign s par la CAA du Royaume Uni Remarque 1 les contr les hors ligne r alis s tous les six mois incluent une panne moteur au d collage suivie d un guidage radar pour une approche ILS qui s ach ve par une remise de gaz ainsi qu au moins un atterrissage avec un moteur arr t G MURI 2 mai 2000 10 Remarque 2 le commandant de bord doit galement d montrer sa capacit a conduire le vol de la place droite PF place droite Ce contr le comprend les m mes exercices que pr c demment additionn d un circuit vue avant l atterrissage Les deux pilotes avaient suivi un cours de gestion des ressources de l quipage CRM selon les r gles tablies par la CAA Ce cours leur avait t dispense par une autre compagnie a rienne 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule e Constructeur Gates Learjet Corporation USA e Type Learjet 35A e N de s rie 35A 646 e Date de mise en service 21 d cembre 1988 e Certificat d immatriculation d livr par le Royaume Uni le 19
56. ro affirm we had a oil pressure indication and an engine failure and we ve shut down the left hand engine G MURI 2 mai 2000 annexe 1 49 Piste 2 EE EE Piste 2 amp 3 Observations Officier Pilote de Ligne Ctl Roger four Bravo do you need safety euh at the landing Affirm Nex four Bravo Half a second Dave uhm Augmentation r gime moteur Okay in the descent one two zero Dave keep it going down Speed s good Augmentation r gime moteur Augmentation r gime moteur Diminution r gime moteur Its alright Dave I ll sort that out don t worry about that Keep just keep it flying Ctl four Bravo from Lyon you are forty miles Idem Ctl Four Bravo say how many passengers Ctl Five P O B thank Augmentation r gime you moteur Pm sorry we ve lost were had an engine problem with our left engine were going into Lyon and we ll take it on from there Sir sorry for the problem G MURI 2 mai 2000 annexe 1 50 Piste 2 Hold on a sec yeah it s coming up Dave coming up Youre going down so fast there Dave that The vibration and its thirty six miles zero five zero You you hearing with that engine Heading zero five zero err Nex four Bravo radar heading One two zero on the heading and one two seven five seven the approach frequency Nex four Bravo merci beaucoup G MURI 2 mai 2000 annexe 1 Ctl Netax four Bravo continue present heading if possible
57. s d urgence du manuel de vol L examen de l pave montre qu elles ont t effectu es bien qu on n entende pas dans le CVR d annonces de l quipage L apparition d une odeur de fum e dans le poste de pilotage est tout fait coh rente avec ce type d v nement susceptible d entrainer une vaporisation de lubri fiant v hicul e de facon passagere dans le circuit de conditionnement d air Ceci explique qu il n en soit plus fait mention par la suite et que les passagers ne l aient pas remarqu e Cependant cette odeur anormale a pu contribuer g n rer une certaine tension chez le commandant de bord Celui ci s est inqui t plusieurs reprises du bruit et des indications en prove nance du moteur en fonctionnement Le copilote a tent d apaiser cette anxi t par l assistance qu il lui a apport e et par son suivi de la navigation La r partition des t ches semblait sans ambiguit entre les deux membres d quipage Le commandant de bord est cependant intervenu sur la fr quence plusieurs repri ses alors que la fonction communication tait assur e par le PNF Il faut galement noter que si toutes les actions n cessaires la conduite du vol semblent avoir t correctement r alis es aucune liste de v rification n a t par courue haute voix En particulier la check list de v rification associ e a la panne moteur arr t en vol voqu e un instant par le commandant de bord n a pas t effectu e
58. s subis D autres positions d interrupteurs ont t relev es batterie gauche sur marche batterie droite sur marche d marreur g n ratrice gauche sur GEN d marreur g n ratrice droit sur GEN ET E ET X e La commande de train d atterrissage est sur la position Sortie 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques L enqu te n a pas r v l d ant c dents m dicaux autres que les troubles de la vision du commandant de bord signal s au paragraphe 1 5 1 Des analyses toxicologiques ont t effectu es sur divers chantillons biologiques pr lev s sur les pilotes Ces analyses n ont pas montr de traces de m dicaments ou de stup fiants Les tests d alcool mie sont inexploitables car le pr l vement a t entach d une erreur les chantillons ont t conserv s dans des flacons Secs c est dire ne contenant pas de fluorure de sodium pour emp cher la pro duction d thanol Les r sultats obtenus n ont donc pas t exploit s pour l analyse de cet v nement G MURI 2 mai 2000 26 1 14 Incendie A 12 h 27 la tour a informe le Service de S curit Incendie et Sauvetage du de routement d un appareil qui s tait d clar en tat de d tresse Des pr cisions ont t fournies 12 h 28 et le SSIS s est d ploy partir de 12 h 29 Deux v hicules d intervention massive se sont positionn s sur la bretelle A6 situ e environ 990 metres du seuil de piste 36L Deux autres
59. sol un moment qui peut tre critique De plus l coute le collationnement l affichage de la fr quence et l appel du nouvel interlocuteur sont autant de temps de disponibilit perdu pour la gestion d une urgence et le d roulement des check lists C est pourquoi il est indispensable qu un avion qui s est d clar en d tresse soit maintenu sur une fr quence par ailleurs lib r e de tout autre trafic C est d ailleurs ce que pr conise le document OACI Doc 4444 PANS ATM pre mi re dition novembre 2001 dans sa partie 14 Proc dures relatives aux situa tions d urgence aux interruptions de communication et aux situations fortuites Le paragraphe 1 1 3 indique que es changements de fr quence radio et de code SSR sont viter si possible et ne devraient normalement tre effectu s que si un service am lior peut tre fourni aux a ronefs int ress s La DGAC tudie la transposition de ce texte dont les dispositions pour la majorit d entre elles de vraient devrait entrer en vigueur dans le courant de l ann e 2003 Si la panne d un moteur en vol et la poursuite du vol dans cette configuration ne rev tent pas il est vrai un caract re exceptionnel la situation peut rapidement se d grader d autant qu il avait t signal la pr sence de fum e dans le poste de pilotage De plus compte tenu de sa charge de travail l quipage n est pas tou jours en mesure d exprimer de fa on claire et concise la nature d
60. t proc der l examen des filaments de l ensemble des ampoules des voyants constituant le tableau d alarme pour rechercher leur tat au moment du choc Il ressort des observations la loupe binoculaire et au microscope lectroni que balayage que le voyant PITCH TRIM tait allum au moment du choc les voyants L GEN WSHLD HT Y BANK COMPT RESET sont difficilement exploi tables les autres voyants taient teints Remarque le voyant PITCH TRIM s allume lorsque le contr leur de vitesse de trim a d tect une erreur permettant un fort taux de d roulement alors que les volets sont rentr s ou un d faut sus ceptible de permettre un d roulement complet si une anomalie suppl mentaire survenait Le voyant s allume aussi lorsqu un Control Wheel Master Switch MSW est press Cet interrupteur situ sur la face externe des volants des deux pilotes permet de surpasser temporairement le pi lote automatique ll inhibe galement de fa on temporaire l amortisseur de lacet D s que la pres sion est rel ch e le voyant PITCH TRIM s teint et la fonction amortisseur de lacet est de nouveau assur e Le manuel de vol indique qu un amortisseur de lacet l avion en poss dait deux doit tre actif pour l atterrissage normal L interrupteur a t trouv cass en posi tion PRI ce qui permet de penser que l amortisseur de lacet tait bien en fonc tionnement au cours de l approche Remarque le manuel de vol souligne les pr cauti
61. u teurs devraient pouvoir remplir leur mission avec la libert d action n cessaire cet effet En outre les restrictions et les retards de proc dure impos s par l enqu te judiciaire taient contraires l exigence de la Directive selon laquelle pour les besoins de la s curit a rienne les enqu tes doivent tre men es le plus rapidement possible G MURI 2 mai 2000 39 Liste des annexes ANNEXE 1 Transcription des communications ANNEXE 2 Carte d a rodrome avec position des observateurs au sol ANNEXE 3 Trajectoire radar ANNEXE 4 Profil de l approche issu des donn es radar G MURI 2 mai 2000 40 5 N s Cw gt Id m 7 PERO SS A J SS 2 AU TT 2 D II N NS IN H Co A Wl aD Up IPS Ta M JJ N J WJ WP W ES Ww df X J Ree Xe Y v TI WY V AVERTISSEMENT Ce qui suit repr sente la transcription des l ments qui ont pu tre compris par l exploitation de l enregistreur phonique CVR Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l quipage les messages de radiot l phonie chang s entre l quipage et les services du contr le a rien et des bruits divers correspondant par exemple des manoeuvres de s lecteurs ou des alarmes L attention du lecteur est attir e sur le fait que l enregistrement et la transcription d un CVR ne constituent qu un reflet partiel des v nements et de l atmosph re d un poste de pilotage
62. u avec un copilote qualifi G MURI 2 mai 2000 9 Exp rience a ronautique 4 954 heures de vol dont 2 113 sur le type dans les 90 derniers jours 46 heures toutes sur type dans les 28 derniers jours 14 heures toutes sur type dans les 24 heures pr c dentes 4 heures dont le vol de l accident Le commandant de bord n avait pas effectu d atterrissage Lyon dans les douze derniers mois Son temps de repos pr c dant le vol tait de onze heures 1 5 2 Copilote e Homme 33 ans entr dans la compagnie le 1 mars 1998 e licence de pilote professionnel CPL d livr e par le Royaume Uni le 20 juin 1997 valide jusqu au 19 juin 2007 e Qualification de type d livr e le 27 avril 1998 e Dernier contr le en vol hors ligne PF place gauche sur type le 30 novembre 1999 valable jusqu au 29 mai 2000 e Dernier contr le en ligne PF et PNF place droite sur type le 8 juillet 1999 valable jusqu au 7 ao t 2000 e Renouvellement IFR en date du 10 mai 1999 valide jusqu au 9 juin 2000 e Certificat m dical de classe 1 d livr le 14 janvier 2000 valide jusqu au 1 f vrier 2001 sans limitation Exp rience a ronautique 1 068 heures de vol dont 850 sur type dans les 90 derniers jours 103 heures toutes sur type dans les 28 derniers jours 9 heures toutes sur type dans les 24 heures pr c dentes 2 heures dont le vol de l accident Le copilote n avait pas effectu d atterrissage Lyon dans les douze de
63. un groupe auxiliaire de puissance en fonctionnement Trois autres se tenaient environ cinq cents metres l ouest du seuil 36L voir annexe 2 devant un hangar dont les portes taient ouvertes La pr sence des camions de pompiers sur les bretelles ayant attir leur attention elles ont cherch l appareil concern en finale L approche semblait plut t basse mais l assiette tait normale et sans inclinaison La vitesse semblait un peu le vee A un moment l avion semble s tre arr t de descendre il s est legerement cabr A cet instant le taux de roulis a sembl constant un des observateurs Les plus proches ont entendu une r duction des gaz avant de constater un d part en roulis tr s rapide Deux ont entendu une remise en pouss e avant que le bidon gauche de l appareil ne touche le sol L aile gauche a touch le sol en premier puis le poste de pilotage Lorsque l avion s est immobilis le c t droit s est enflamm Les pompiers sont intervenus alors que des personnes sortaient par l avant de l appareil 1 18 3 3 Pilotes de Learjet 35A Plusieurs pilotes de Learjet 35A en dehors des qualit s qu ils reconnaissent cet avion soulignent la vigilance n cessaire l ex cution de la remise de gaz avec un moteur arr t Ils indiquent notamment que la pouss e du moteur vif est impor tante et qu il convient d tre tr s attentif au maintien permanent du contr le direc tionnel du vol et de la bonne vitesse faute
64. ur dans le logement de roue Le train avant peu endommag est rest attach la partie avant de la cellule par un enchev trement de faisceaux lectriques et quelques morceaux du plan cher du poste de pilotage 1 12 3 Les moteurs Le moteur gauche est en place sur la cellule mais seule une inspection externe a t possible sur le site Les capots n ont pas pu tre ouverts la demande de l autorit judiciaire Le pyl ne et la nacelle sont d plac s vers le bas la nacelle repose sur l aile au niveau du spoiler Il n y a pas de traces de feu Quelques rayures sont visibles sur les surfaces proches des aubes de soufflante L ensemble soufflante turbine est intact et tourne librement Il y a une accumulation qui ressemble a de l eau en bas de la partie arri re du capot de flux secondaire Le troisieme tage de la turbine basse pression ne semble pas endommag et tourne librement Il y a un r sidu d huile en bas de la tuyere d jection moteur et une tra n e qui s tend vers l arri re ll n y a pas de traces de d bris m talliques Sur le circuit lectrique tous les branchements lectriques et pneumatiques de l EEC Electronic Engine Control sont assur s Le r glage de la masse volumique specific gravity est sur 5 et le s lecteur de mode sur Normal our le syst me de lubrification la trappe d acc s pour le remplissage d huile est ouverte On ne voit pas d indice de fuite d huile Lorsque le bouchon de remp
65. ux instruments est possible sur tous les QFU 1 11 Enregistreurs de bord Pour le type d a ronef consid r la r glementation impose l emport d un seul en registreur de bord Le G MURI n tait pas quip d un enregistreur de parametres l exploitant ayant choisi de l quiper d un enregistreur phonique Caract ristiques du CVR constructeur Universal type 30B r f rence 1603 02 03 num ro de s rie 128 L enregistreur a t extrait de l avion le 3 mai il n a t transport dans les locaux du BEA que le 9 mai Une transcription de l enregistrement est jointe en annexe 1 On note les l ments suivants e 12h20 min 53 s commandant de bord does that sound noisy to you e 12h20 min 58 s copilote what the radio e 12h20 min 59 s commandant de bord no the engine e 12h21 min 40 s commandant de bord hear that a e 12h21 min 55 s commandant de bord what is that e 12 h 21 min 57 s commandant de bord its the left engine look and the hyd e 12h 22 min 09 s commandant de bord we have lost it Mayday Mayday accompagn d une diminution du r gime moteur e 12h 22 min 15 s copilote vers Bordeaux Contr le Mayday Mayday Mayday Nex Four Bravo we ve lost an engine at flight level three nine zero and we re in the descent e 12h22 min 30 s commandant de bord I m shutting the left down G MURI 2 mai 2000 18 12 h 23 min 17 s commandant de bord
66. vations de l AAIB Le repr sentant accr dit du Royaume Uni a formul les observations suivantes quant la participation de l AAIB l enqu te du BEA L Annexe 13 relative la Convention de l Aviation Civile Internationale Conven tion de Chicago a d fini entre autres les normes et pratiques recommand es internationales applicables la conduite d une enqu te sur un accident d a ronef La Directive du Conseil 94 56 CE entr e en vigueur le 21 novembre 1994 a tabli les principes fondamentaux r gissant les enqu tes sur les accidents et incidents d aviation civile au sein des tats de l Union Europ enne La Directive a introduit les dispositions de l Annexe 13 dans la l gislation europ enne Le Royaume Uni en tant qu tat d immatriculation et tat de l exploitant avait le droit de participer l enqu te conform ment l Annexe 13 la Convention de Chicago et la Directive 94 56 CE Le Royaume Uni a d sign un repr sentant accr dit et un conseiller de l AAIB Air Accidents Investigation Branch pour participer lenqu te conduite par le BEA selon les dispositions de la convention et de la directive La coop ration entre le BEA et l AAIB a per mis l AAIB d apporter une contribution efficace l enqu te Parall lement l enqu te conduite par le BEA les autorit s judiciaires fran aises ont men sur l accident une enqu te s par e La facon dont l enqu te judiciaire a
67. vers Bordeaux Contr le Netax Four Bravo we also smell smoke in the cockpit we need vectors to the nearest air field 12 h 24 min 02 s commandant de bord vers Marseille Contr le we need the nearest airfield with sixteen hundred meters Netax Four Bravo 12 h 30 min 13 s commandant de bord don t like the sound of that other engine that s why l m worried 12 h 32 min 24 s commandant de bord we should have a discrete frequency on a Mayday 12 h 32 min 51 s copilote twenty copied Nex Four Bravo 12 h 32 min 52 s copilote better start bringing the speed back now 12 h 33 min 13 s commandant de bord just watch the indications on that good engine 12 h 33 min 15 s commandant de bord keep your eyes open for the field 12 h 33 min 34 s copilote okay three to go high rate of descent 12 h 33 min 39 s copilote fourteen miles zero one one 12 h 33 min 43 s 46 s copilote coming to the nine o clock your speed s still quite high 12 h 34 min 59 s copilote okay glideslope s alive speed s still a little bit high approaching 12 h 35 min 10 s copilote vers Lyon Tour Lyon Tower bonjour Netax four Bravo just levelling three thousand feet established on the ILS 12 h 35 min 50 s copilote err seven point five yeah that check the DME is correct 12 h 36 min 04 s copilote yeah visual I m visual with the field little bit a 12 h 36 min 04 s

RAPPORT

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents