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Version PDF - Transports Canada

1. Le 9 ao t 2008 le pilote seul bord de l h licopt re Bell 206B quitte sa base d h licopt re situ e sur la rive ouest du fleuve Yukon Carmacks Yn vers 7 h heure avanc e du Pacifique Apr s le d collage de l h lisurface en vol stationnaire bas le fleuve derri re l appareil le pilote met du pied gauche pour virer de 180 et s loigne au dessus du fleuve cap l est Peu apr s il y 2 un fort bruit d impact et d claboussure et des morceaux d pave sont emport s par le courant du fleuve Un pilote et deux techniciens d entretien d a ronefs qui pr parent pour le vol un h licopt re Bell 205 sur une h lisurface adjacente d marrent aussit t l appareil suivent la partie arri re du fuselage qui flotte dans le fleuve et aident la r cup rer La partie avant du fuselage le moteur et la transmission sont submerg s et sont r cup r s lorsqu un sonar balayage lat ral permet de les localiser le 17 ao t 2008 Le pilote s est noy Nouvelles 3 2012 27 Analyse Lors d un d part normal d h licopt re le pilote doit mettre son appareil l g rement en piqu et augmenter le pas collectif afin d amorcer le vol vers lavant et de commencer monter Pendant la phase de d part et de mont e du vol on peut contrer tous les probl mes comme une perte de puissance en cabrant l appareil afin d effectuer un arrondi et de ralentir l h licopt re avant d atterrir Lors
2. Un certain nombre d a roports ayant une proc dure d approche aux instruments IAP n ont pas de zone de contr le ce qui voudrait dire que si par exemple vous effectuez une approche vers l a roport de Carp vous 10 Nouvelles 3 2012 terminerez cette approche dans un espace a rien de classe G non contr l O se trouvent donc ces zones de contr le Il est certain que la tour de contr le de chaque a roport se trouve l int rieur d une telle zone car par d finition les contr leurs ne peuvent pas assurer un service l int rieur d un espace a rien non contr l La plupart des stations d information de vol FSS sont situ es dans des zones de contr le mais pas toutes la FSS de Rankin Inlet et celle de La Grande Rivi re font exception La plupart des stations radio d a rodrome communautaire CARS ne sont pas dans des zones de contr le mais bon nombre le sont notamment les CARS de Fort Simpson et de Fort Smith Nous avons de nombreuses zones de contr le des a roports o il ny a pas de services locaux ATS ou de CARS par exemple Sarnia et Wiarton Ont ainsi qu Princeton C B Au dessus de l a roport de Rocky Mountain House YRM vous vous trouvez dans un espace a rien non contr l qui s tend en hauteur de la piste jusqu 18 000 pi ce qui signifie que les minimums m t orologiques VFR YRM sont de beaucoup inf rieurs ceux de Princeton o il y a
3. Veuillez faire parvenir votre correspondance 86 suivante Paul Marquis r dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARTT 330 rue Sparks Ottawa Ontario K1A 8 Courriel paul marquis tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 952 3298 Internet www tc gc ca SAN Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques qu on retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Table des mati res section Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ditions et Services de d p t 350 rue Albert 4 tage Ottawa Ontario K1A 095 T l c 613 998 1450 Courriel copyright droitdauteur pwgsc gc ca Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Bulletin lectronique Pour vous ins
4. Le 6 novembre 2011 un Cessna A185E priv a effectu une approche vers une piste d atterrissage priv e McKellar Ont dans un l ger vent arri re et l avion a flott dans les airs au del du point de poser pr vu Le pilote 2 amorc une remise des gaz mais peu apr s l appareil a d croch et l aile gauche s est abaiss e L avion a heurt le sol pr s du c t gauche de la piste ce qui a lourdement endommag le train d atterrissage et l h lice Le pilote qui portait une ceinture baudrier trois points d attache n a pas t bless La radiobalise de rep rage d urgence ELT s est d clench e mais le pilote Pa d sactiv e Dossier n 41100211 du BST Le 17 novembre 2011 le pilote d un Cessna 172 effectuait un vol local et s exer ait effectuer des circuits l a roport d Ottawa Rockcliffe CYRO Ont Pendant l approche l atterrissage environ 10 pi au dessus de la piste 27 le klaxon de l avertisseur de d crochage a retenti et le pilote a augment la puissance L augmentation de puissance n a toutefois pas t suffisante et l avion a d croch L appareil a heurt violemment le sol ce qui a fait plier le train avant et le train principal droit L appareil est sorti de la piste et son aile droite et son stabilisateur ont t endommag s avant qu il ne s immobilise pr s de la voie de circulation Bravo Le pilote et les deux passagers nont pas t bless s mais l avi
5. Le train d atterrissage droit s est affaiss et la queue a t pli e Les deux occupants ont t l g rement bless s L avion a t lourdement endommag La temp rature et 16 point de ros e taient propices un fort givrage du carburateur Dossier n 41100218 du BST Le 26 novembre 2011 un h licopt re AS350 B2 tait utilis dans le cadre d op rations de forage partir d une zone de rassemblement situ e 6 NM l ouest de l a roport de Wabush CYWK T N L Le pilote s est pos et a laiss tourner le rotor principal plein r gime Pendant que toujours assis il se tournait vers l arri re pour r cup rer ses gants l h licopt re s est soulev et a brusquement pivot vers la droite Le pilote n est pas parvenu reprendre temps la ma trise du levier de collectif du manche de pas cyclique et du palonnier pour mettre fin au d collage et au virage droite Le pilote n avait pas engag le verrou de s curit du collectif L h licopt re a bascul et s est immobilis sur son c t droit environ 30 pi du point d atterrissage initialement choisi Le pilote a t gri vement bless Une personne travaillait au sol proximit des lieux de l accident mais elle n a pas t bless e L h licopt re a t lourdement endommag Dossier n 41100217 du BST Le 3 d cembre 2011 un hydravion Luscombe Silvaire 8F mont sur flotteurs et utilis comme a ronef priv ci
6. Se produit elle seulement 18 000 pi ou lorsque le syst me d antigivrage fonctionne Ces d tails peuvent vous aider d celer le probl me mentionne Larry Galarza directeur de service r gional Dallas Airmotive pour les moteurs 731 vous n obtiendrez ces renseignements que si vous discutez avec les membres d quipage et recevez des r ponses d taill es Ne vous g nez donc pas pour poser beaucoup de questions 3 N oubliez pas Lisez le manuel Quand il s agit d erreurs commises au moment de r parer une turbine la plus fr quente est de ne pas lire d abord le manuel constate Olson traduction Je sais que nous les hommes aimons assembler des choses sans d abord consulter un manuel mais les moteurs turbine sont compliqu s Lisez d abord puis agissez 4 Prenez le temps de bien tablir la cause du probl me Lorsque vous tentez d tablir la cause du probl me prenez votre temps et vitez de tirer des conclusions h tives traduction Chaque d tail est important explique Olson Selon ce que vous constaterez la recherche des causes de la panne vous m nera tirer des conclusions diff rentes Sautez des tapes et vous pourriez tirer les mauvaises conclusions au d triment du moteur et possiblement de vous m me 5 Travaillez m thodiquement Les moteurs turbine sont des appareils complexes donc assurez vous de proc der de mani re logique Travaillez surtout
7. article 7 de la Loi n est pas impos e pour r gler les cas de non conformit r glementaire ant rieurs ou toute autre lacune en mati re de s curit qui ne sont pas de nature urgente ou imm diate elle nest impos e qu en cas de dangers existants ou identifiables pour la s curit de nature urgente ou imm diate D autres mesures peuvent tre prises relativement aux circonstances qui donnent lieu un danger imm diat mais elles rel veraient d autres articles de la Loi Elles prendraient plus de temps 44 Nouvelles 3 2012 mettre en uvre et n cessiteraient une plus grande quit proc durale dans leur application Les cas o il faudrait avoir recours ce pouvoir sont peu fr quents rares sont les titulaires de DAC pilotes exploitants etc qui ayant t inform s d un danger imm diat pour la s curit a rienne poursuivraient leurs activit s a riennes tout en sachant qu un accident est imminent En fait advenant une situation o le titulaire d un DAC ne se pr occupe pas suffisamment de sa propre s curit ou de celle de ses passagers et nannule pas un vol qui se terminerait probablement en accident le fait de suspendre la licence ou le certificat pourrait ne pas s av rer suffisant pour liminer le danger imm diat Dans de tels cas il peut tre n cessaire d avoir recours au pouvoir La culture juste suite de la page 46 elle m me rendue coupable d un manquement d lib r ou r
8. d entretien d a ronefs TEA de d terminer ladmissibilit du produit sa d cision se fondera sur le pays d immatriculation de l a ronef ou du montage Bien s r d autres facteurs contribuent la d cision notamment les num ros de pi ces ou la modification requise l a ronef ou aux composants mais il faut d abord d terminer en vertu de quel syst me de r glementation la maintenance sur l a ronef ou les composants doit tre effectu e Les organismes de maintenance agr s OMA et les distributeurs constatent qu il est avantageux d avoir dans leur inventaire des produits a ronautiques qui ont fait l objet d une maintenance et pour lesquels une double certification apr s maintenance a t d livr e l installation de ces produits est approuv e par deux autorit s de r glementation Agence europ enne de la s curit a rienne AESA et Transports Canada Aviation civile T CAC ou la Federal Aviation Administration FAA et l AESA Une double certification ajoute une valeur au produit sur le march de revente et donne aux gros exploitants une marge de man uvre lorsque les a ronefs sont immatricul s dans diff rents pays Dans cette m me ligne de pens e la valeur d une pi ce d tenant une triple certification serait encore plus lev e si cela s av rait possible R cemment Transports Canada TC a re u des commentaires des OMA assujettis la partie 145 de l agr ment AESA s
9. tats ind sirables des a ronefs regroup s en trois grandes cat gories tir es du mod le de TEM Tableau 3 Exemples d tats ind sirables des a ronefs liste non exhaustive Pilotage de la ronef s Contr le de l a ronef attitude carts verticaux lat raux ou de vitesse P n tration non n cessaire dans des syst mes m t orologiques P n tration non autoris e dans un espace a rien Utilisation de l a ronef en dehors de ses limites Approche instable Poursuite de l atterrissage apr s une approche instable Amerrissage sur flotteurs atterrissage long dur ou hors de l axe de piste Navigation terrestre Se diriger vers la mauvaise voie de circulation piste Mauvaise voie de circulation mauvaise rampe mauvaise porte ou mauvais point d attente Configurations incorrectes de l a ronef Configuration incorrecte des syst mes Configuration incorrecte des commandes de vol Configuration incorrecte de l automatisation Configuration incorrecte des moteurs Configuration incorrecte de la masse et du centrage Savoir passer rapidement de la gestion d erreurs la gestion d tats ind sirables des a ronefs est un l ment d apprentissage et de formation important pour les quipages de conduite Par exemple un membre d quipage de conduite choisit une mauvaise approche dans l ordinateur de gestion de vol FMC Par la suite l quipage de conduite d c le l erreur lors d une cont
10. Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis s lectionn s Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis Pour de plus amples renseignements communiquer avec le BST ou visiter son site Web l adresse www bst gc ca Rapport final n A08P0241 du BST D crochage a rodynamique et collision avec le relief Le 3 ao t 2008 7 h 08 heure avanc e du Pacifique l avion amphibie Grumman G 21A Goose dans le cadre d un vol nolis quitte l a roport de Port Hardy C B pour effectuer un vol selon les r gles de vol vue destination de la baie Chamiss C B 8 h 49 puis de nouveau 9 h 08 le pr pos au suivi des vols tente de communiquer par radiot l phone avec le remorqueur qui a rendez vous avec l avion la baie Chamiss mais en vain 9 h 53 le pr pos au suivi des vols signale au Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria C B que l avion est en retard et une recherche a rienne est lanc e L pave est rep r e par un avion de recherche et de sauvetage SAR il se trouve flanc de colline pr s du lac Alice environ 14 NM de son point de d part Un incendie apr s impact s est d clench La radiobalise de rep rage d urgence ELT ayant t d truite dans l accident elle n a pas mis de signal L accident sest produit vers 7 h 22 Des sept occupants
11. L information voulant que le CL 600 allait devoir se mettre en attente n a pas t communiqu e au contr leur a rien de rel ve lors de l expos de transfert de poste En outre la fiche de progression de vol ne contenait aucun renseignement concernant l attente ni aucune heure d arriv e pr vue ETA par rapport un rep re ou l a roport pour l a ronef Ce manque d information a r duit les possibilit s que le contr leur a rien de rel ve puisse tablir une connaissance de la situation initiale pr cise et a fait en sorte qu il maintienne sa supposition que l avion se trouvait 45 NM de l a roport Les mod les mentaux de l quipage de conduite et du contr leur a rien de Whitehorse ne correspondaient pas L quipage a cru que le contr leur de Whitehorse connaissait sa position lorsque la communication a t tablie avec la tour et qu on ne lui a pas demand de pr ciser sa position actuelle Une fois que la d cision d effectuer une approche Paide du HGS a t prise le copilote a t charg d effectuer toutes les communications ATC de l a ronef et il a subs quemment commis plusieurs erreurs de communication Ces erreurs taient typiques de celles que l on peut commettre dans une situation de saturation des t ches L instruction de la tour de Whitehorse voulant que le vol se rapporte 10 mi en finale est devenue une t che de m moire prospective sans indice explicite pour ra
12. des vols doit tre d clar au correspondant s curit des vols e Confidentialit dans analyse des incidents d clar s pas de confession publique et exploitation du retour d exp rience sous une forme d personnalis e e Sanction en cas de manquement d lib r ou r p t aux r gles de s curit ou de non d claration d un incident manifestement significatif e Chacun tant appel reconna tre ses erreurs et ses lacunes une demande de r entra nement n est pas une sanction mais une pratique normale de l activit Souvent cette culture juste est d j pratiqu e mais il est souhaitable de l inscrire dans un r glement int rieur adapt connu de tous et appliqu A Nouvelles 3 2012 45 z D 0 ga 2 2 5 et a 5 2 ana lt 9 un 1 z U 0 o a Q 5 lt L APR S L ARR T COMPLET La culture juste par Arnaud Delmas France Cet excellent article est un de nombreux publi s sur le site www mentalpilote com et sa reproduction dans S curit a rienne Nouvelles SA N a t autoris e Merci M Jean Gabriel Charrier de le partager avec nos lecteurs De la culture punitive la culture juste Depuis l antiquit l homme a toujours t consid r comme responsable de ses actes m me quand il s agit d erreurs involontaires Est ce le concept il pour il dent pour dent qui limite la soif de just
13. le pilote et quatre passagers ont subi des blessures mortelles tandis qu un passager a t bless gri vement et un autre l g rement Les deux survivants ont t vacu s du lieu de l accident vers 16 h 10 Analyse Rien ne laisse croire qu il y a eu une d faillance de la cellule ou d un circuit avant ou pendant le vol Port Hardy il r gnait des conditions m t orologiques VFR qui correspondaient aux pr visions M me si le plafond se trouvait 1 000 pi AGL la visibilit tait tr s bonne 20 SM Le pilote s attendait probablement trouver des nuages pars sur la cr te des montagnes au sud et au sud ouest de l a roport comme indiquaient les pr visions de zone graphique Comme le pilote savait qu il y avait du temps ensoleill et une bonne visibilit la baie Chamiss il a probablement jug que les nuages au sommet des montagnes taient un ph nom ne local et qu il pouvait se d brouiller pour traverser la cr te Une telle valuation des conditions m t orologiques a probablement incit le pilote choisir la route directe Comme l avion se rapprochait des reliefs lev s le pilote s est probablement rendu compte que le couvert nuageux tait plus important que ce qui tait visible du sol alors que le sommet des montagnes tait cach Comme il ne poss dait pas de qualification de vol aux instruments IFR et que l avion n tait pas certifi pour le vol IFR le pilote aurait ren
14. long de la rivi re laquelle se trouve plus de 500 pi sous l altitude de l a roport il se peut tr s bien que vous jugiez pouvoir voler en toute l galit en VFR dans cette partie de 0 5 mi dansle cas desh licopt res Il est remarquer que les minimums SVFR sont semblables ceux de l espace a rien non contr l Cela est tout fait logique Comme il ny a pas de conflit de circulation avec des a ronefs IFR il nest donc pas vraiment n cessaire d appliquer les minimums plus restrictifs de la zone de contr le Lorsqu une autorisation SVFR est demand e et accord e une protection contre les conflits de circulation avec des a ronefs IFR est assur e Si une telle demande est faite et que la visibilit au sol l a roport est de 1 mi ou plus l article 602 117 du RAC exige que l ATC accorde l autorisation SVFR si la circulation le permet LATC n a pas le choix Si une autorisation SVFR est accord e par l ATC ou la FSS cela ne signifie pas que l on peut voler en toute s curit et conform ment la r glementation l int rieur de la zone de contr le En effet ATC conna t la visibilit au sol mais les quatre autres crit res relatifs au vol SVFR tant des conditions de vol il vous incombe en tant que pilote de conna tre et de respecter ces minimums la zone de contr le Le vol SVFR ne serait pas requis 2 Au retour en approchant de la zone de contr le de Terrace vous consta
15. of Transport and Regional Development de l Australie le facteur le plus souvent en cause dans les accidents d aviation mortels tait le mauvais jugement le jugement est une capacit humaine sur laquelle la fatigue influe norm ment 7 Human Factors in Fatal Aircraft Accidents Department of Transport and Regional Development Bureau of Air Safety Investigation www atsb gov au media 28363 sir199694_001 pdf Pr vol Un examen de l tat du pilote des intervalles r guliers et planifi s durant le vol est une excellente fa on d am liorer la s curit a rienne La variable passagers bord d un vol peut galement tre critique pour la s curit En aviation g n rale et en aviation commerciale surtout les passagers peuvent avoir une influence consid rable sur les actions d un pilote et cette influence peut avoir des cons quences importantes sur le d roulement du vol Le pire sc nario est probablement celui o un ou plus d un passager est galement pilote Selon un vieil adage si vous posez la m me question quatre rabbins vous obtiendrez au moins cinq r ponses diff rentes Il en est vraisemblablement de m me avec les pilotes Lorsque le commandant de bord interagit avec des Pe TT personnes qui ne sont pas des pilotes il doit garder l esprit que les passagers ne comprennent ou n appr cient pas toujours les risques associ s un vol Etablir et maintenir une rel
16. pilote devait garder une vitesse d environ 25 kt Le ski droit a mordu sous la neige faisant pivoter l avion sur le dos Des dommages ont t not s h lice l aile droite et l empennage Aucun des quatre occupants n a t bless Dossier n 41200016 du BST Le 30 janvier 2012 un h licopt re Bell 212HP qui effectuait des op rations d h liski pr s de McBride C B a t frapp par une avalanche Le pilote de l h licopt re avait d pos des skieurs au sommet d une pente de ski et tait retourn laire de rassemblement situ e au pied de la colline Le pilote avait amorc la proc dure d arr t des turbomoteurs Pratt amp Whitney PT6T Twin Pac et les rotors tournaient encore au r gime ralenti lorsque l h licopt re a t frapp par l avalanche La neige a fait basculer l h licopt re sur le c t et a bris la poutre de queue Le pilote qui tait seul bord a t l g rement bless L avalanche n a pas touch les skieurs Dossier n A12P0014 du BST A Nouvelles 3 2012 43 J21q ua SJUSPID9VY 3 gt 5 Q 5 z z Dh KO 9 LA R GLEMENTATION ET VOUS Suspension de documents d aviation canadiens Danger imm diat pour la s curit a rienne par Jean Fran ois Mathieu LL B chef Application de la loi en aviation Normes Aviation civile Transports Canada Dans un article d j paru dans S curit a rienne No
17. rifier le bon tat de la radiobalise il ny a cependant aucune obligation r glementaire de proc der cet auto essai Un signal re u par le Centre canadien de contr le des missions CCCM du syst me COSPAS SARSAT en mode d essai ne m ne pas n cessairement au lancement d une mission de recherche et sauvetage comme le ferait un signal re u en mode normal Nouvelles 3 2012 55 La puissance du signal mis sur 406 MHz et 121 5 MHz tait consid rablement affaiblie en raison du c ble d antenne coup Par la suite la d faillance de lamplificateur Q8 a affaibli davantage la puissance du signal mis sur 406 MHz L activation de ce type VELT m me des fins d essai sans la charge appropri e comme l antenne peut endommager les circuits et rendre le dispositif inutilisable Une cl lectronique mal programm e peut entra ner la communication de mauvais renseignements ce qui peut retarder la mission de recherche et sauvetage Vue a rienne du lieu de l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L h licopt re volait basse altitude ce qui constitue un risque accru de collision avec des obstacles 2 L blouissement caus par le soleil a probablement nui la capacit du pilote rep rer les fils lectriques et les c bles de mise terre non balis s temps pour viter la collision 3 L h licopt re a heurt le c ble de mise terre ce qui a prob
18. ronefs IFR Demandez la si elle s av re n cessaire e Consultez les articles 602 14 Altitudes et distances minimales 602 114 VFR et 602 117 VER sp cial du RAC e Volez en toute s curit respectez la r glementation et amusez vous 0 5 mi dans le cas des h licopt res Nouvelles 3 2012 13 0 ap suoneiodO Op rations de vol Accent sur la gestion des ressources en quipe CRM Cet article a t pr sent par le commandant Dan Maurino autrefois coordonnateur du programme de s curit a rienne et des facteurs humains de l Organisation de l aviation civile internationale OACI lors du S minaire sur la s curit a rienne au Canada SSAC tenu Vancouver C B du 18 au 20 avril 2005 Cest l article le plus complet que nous connaissions sur la gestion des menaces et des erreurs TEM et il est utile pour notre public en ce qu il appuie notre campagne de sensibilisation actuelle sur la th orie ef les principes en mati re de TEM dans le but d offrir la formation en CRM tous les pilotes professionnels Gestion des menaces et des erreurs TEM par le commandant Dan Maurino 2006 Introduction La gestion des menaces et des erreurs TEM est un concept fondamental de s curit au chapitre des activit s en aviation et de la performance humaine Il ne s agit pas d un concept r volutionnaire Ce concept a volu de fa on graduelle en r ponse une qu te constante d am lioration des ma
19. RAC s applique toujours Par exemple au dessus d une zone b tie il faut demeurer au moins 1 000 pi au dessus des obstacles e Dans une zone de contr le la visibilit en vol et la visibilit au sol si elle est signal e doivent toutes deux tre de 3 mi e Le contr le de la circulation a rienne ATC la FSS ou 12 CARS vous diront que le VOL IFR O SVFR EST REQUIS si la visibilit au sol est inf rieure 3 mi Mais comme pilote vous devez vous assurer de pouvoir respecter tous les minimums par cons quent si l un des cinq autres constitue un probl me vous devez passer en SVFR ou en IFR R glementation relative au SVFR Les zones de contr le imposent des 1 MI HORIZONTALEMENT VISIBILIT EN VOL DE 3 MI VFR DANS LES ZONES DE CONTR LE minimums m t orologiques plus stricts aux a ronefs VFR afin que s applique la r gle voir et viter entre les a ronefs IFR et VFR 500 PI AGL ET SELON L ARTICLE 602 14 DU RAC SOL EN VUE VISIBILIT AU SOL DE 3 MI e hi Le SVFR permet aux ATS d assouplir ces r gles plus strictes lorsqu il n y a pas de conflit de circulation avec des a ronefs IFR De cette fa on la circulation d a ronefs VFR n est pas restreinte inutilement Il existe tout de m me des minimums m t orologiques pour les vols OA 50 suopeIpdo Nouvelles 3 2012 11 Op rations de vol SVFR Il est possible d effectu
20. adapt pour les autres a ronefs plus perfectionn s sur le plan technologique TAA et il est tout fait compatible avec les besoins de tous les pilotes seuls aux commandes d un a ronef TAA ou autres Les principes de la SRM s appliquent aussi bien un vol 60 kt effectu par un seul pilote qu un 250 kt 1 Hopkins Jay The Professional Pilot Flying 10 janvier 2010 2 NBAA Training Guidelines for Single Pilot Operations of Very Light Jets and Technically Advanced Aircraft National Business Aviation Association 2005 http www nbaa org ops safety vlj Les statistiques sur les accidents dans le cadre des op rations de l aviation commerciale et de l aviation g n rale montrent clairement qu une erreur du pilote est la cause la plus courante des accidents d aviation Aux tats Unis entre 70 et 90 de tous les accidents de l aviation commerciale et militaire ont pour origine une erreur du pilote CANADIAN OWNERS AND PILOTS ASSOCIATION Au Canada il a t tabli qu une erreur du pilote tait une cause ou un facteur important dans 84 de tous les accidents d aviation et dans 96 des accidents mortels Comme le dit un de mes bons amis le plus grand danger pour la s curit a rienne c est le maillon faible entre le manche et le palonnier La plupart des pilotes connaissent le concept de gestion des ressources en quipe CRM lequel est ax sur les interactions dan
21. communications contr leur pilotes par liaison de donn es CPDLC permettent d changer des autorisations de changement d altitude et de vitesse des demandes de modification et toute autre information li e aux ATS au moyen de communications textes directes entre les contr leurs et les pilotes entra nant ainsi moins d erreurs de communications Utilis es dans l Atlantique Nord depuis des ann es les CPDLC sont maintenant d ploy es dans l espace a rien int rieur des r gions d information de vol FIR de Montr al et Edmonton NAV CANADA pr voit d ployer davantage cette capacit au cours des prochaines ann es et en tirer profit en termes de s curit et d efficacit La qualit de nos pratiques de communications d montre notre proactivit dans ce domaine Le groupe de travail sur les communications entre le personnel ATS et les pilotes qui est dirig par NAV CANADA s efforce depuis des ann es de sensibiliser les gens aux risques pos s par les communications non standard et l importance d une surveillance active et de relectures exactes Nous essayons galement d influencer le comportement des pilotes en les encourageant demander des confirmations lorsque les communications ne sont pas claires ou signaler aux contr leurs qu ils ne voient pas les a ronefs identifi s le cas ch ant En ce qui concerne les communications entre le personnel ATS et les pilotes nous prendrons des mesures suppl mentaires et
22. de cet v nement le pilote a acc l r jusqu environ 40 kt en translation selon une assiette horizontale l g rement en piqu tout en volant en ligne droite pendant 14 s jusqu l impact Le moteur et le rotor n ont fait aucun bruit anormal et l examen de l pave n a pas r v l d anomalies de la m canique ou des commandes qui auraient pu emp cher l h licopt re d acc l rer et de monter Le pilote a d coll alors que le soleil tait derri re l appareil et il a ensuite vir de mani re faire face au soleil pour commencer le vol vers lavant Une proc dure de d part plus habituelle dans un h licopt re monomoteur aurait t de virer de 90 gauche ou droite d acc l rer et de monter le long de la rive du fleuve avant de virer vers le fleuve pour le survoler Le risque d un amerrissage forc dans le fleuve au puissant courant s en trouverait r duit en cas de d faillance du moteur ou de la cha ne dynamique Le soleil formait un angle faible avec l horizon et les rayons brillants du soleil taient amplifi s par leur reflet sur la surface de l eau L blouissement ainsi caus sur et travers le pare brise aurait obscurci le champ de vision vers lavant du pilote avant que ses yeux maient eu le temps de s adapter la luminosit soudaine surtout parce qu il ne portait pas de lunettes de soleil La lumi re aveuglante aurait galement jet le tableau de bord dans l ombre privant le pi
23. de la fatigue des quipages de conduite Ce groupe de travail a comme mandat d examiner les exigences du R glement de l aviation canadien RAC relatives aux limites de temps de vol et de service et aux p riodes de repos et de faire des recommandations en vue de modifier la r glementation si cela est jug opportun La r ponse pr cisait que le groupe de travail avait d j commenc discuter d exigences normatives qu il avait d j amplement d battu de la question soulev e dans Tavis et qu il se pencherait davantage sur celle ci lors de ses d lib rations Rapport final n A09Q0190 du BST Collision avec un c ble Le 12 novembre 2009 un h licopt re priv Robinson R44 IT Raven d colle d un chantier de Baie Trinit Qc pour effectuer un vol vue destination de Baie Comeau Qc 12 h 49 heure normale de l Est l h licopt re heurte le c ble de mise la terre sup rieur d une ligne lectrique qui traverse la rivi re Franquelin et s crase sur la rive Le pilote subit des blessures mortelles les 2 passagers sont gri vement bless s Un pi ton d couvre l pave vers 14 h 10 et avise les autorit s Marques laiss es sur les tubes de commande j et le car nage du m t Marques laiss es par le c ble sur les tubes de commande Analyse Le vol basse altitude accro t les risques de collision avec des c bles ou tout autre obstacle Le cap suivi face au soleil aurait caus une r flexio
24. de si sp cial propos du SVFR Si un pilote obtient une autorisation SVFR aupr s des ATS cela signifie t il qu il est possible de voler en toute s curit sans contrevenir aux r glements Jetons un coup d il aux zones de contr le au vol VFR et au vol SVFR ainsi qu aux minimums m t orologiques connexes pour d terminer ce que cela signifie pour vous le pilote Zones de contr le Les zones de contr le sont monnaie courante depuis longtemps au sein de l aviation canadienne Au Canada des zones de contr le ont t tablies 130 a rodromes D apr s le Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC ces zones de contr le servent maintenir l int rieur de l espace a rien contr l les a ronefs en IFR durant les approches et faciliter le contr le du trafic en VFR et en IFR Mais ce qui est peut tre encore plus important c est qu elles donnent lieu des minimums m t orologiques plus restrictifs les a ronefs en approche IFR sont donc plus en mesure de voir et d tre vus afin d viter tout conflit avec les a ronefs VFR l int rieur de la zone de contr le Une zone de contr le a habituellement un rayon de 5 ou 7 NM et s tend de la surface du sol jusqu environ 3 000 pi AGL ce qui permet de prolonger l espace a rien contr l jusqu la piste Le long des voies a riennes 12 base de l espace a rien contr l se situe habituellement 2 200 pi AGL
25. du d crochage Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Apr s avoir t confront des conditions m t orologiques d favorables l a ronef a amorc un virage droite en mont e au cours duquel la puissance moteur ne semble pas avoir augment et la vitesse a diminu On a laiss augmenter langle d attaque de l aile gauche jusqu ce que cette derni re d croche et s enfonce de fa on inattendue Nouvelles 3 2012 39 Rapports du BST publi s r cemment 2 L emplacement des instruments de vol a nui l instructeur assis droite puisqu il ne pouvait pas les voir et ainsi r agir ce qu ils indiquaient Cons quemment l instructeur na pu reprendre la ma trise de l a ronef avant que ce dernier ne percute le sol dans un impact n offrant aucune possibilit de survie Mesures de s curit prises cole de vol Pour am liorer la s curit a rienne l cole de vol a apport les modifications suivantes son programme de formation 40 Expos m t orologique de groupe Tous les instructeurs et les l ves qui piloteront dans le cadre d un quart en particulier y assistent ce qui permet d assurer que tous ont pris connaissance des conditions m t orologiques avant de d coller La seule exception cette r gle est lorsqu un tudiant effectue un test en vol de Transports Canada au cours duquel il sera not par un examinateur pour avoir v rifi les condit
26. du vol aux instruments IFR Apr s avoir effectu 42 Nouvelles 3 2012 une approche interrompue en raison de la mauvaise m t o Rouyn l appareil est revenu atterrir Val d Or Lors de la course au sol quelque 500 pi du point d atterrissage le levier du train d atterrissage a t actionn par inadvertance plut t que celui des volets Le train principal est rentr pendant la course au sol L h lice du moteur droit a heurt la surface de la piste les volets et les portes du train ont t endommag s ainsi qu une partie de la t le ventrale L appareil s est immobilis sur la piste et les deux pilotes sont sortis indemnes de l accident Dossier n 41100231 du BST Le 3 janvier 2012 un h licopt re R44 IT se repositionnait en vol stationnaire le long d une route bord e d arbres situ e environ 75 NM au nord de Fort St John C B lorsque l extr mit des pales du rotor principal a heurt un arbre Le pilote a perdu la ma trise de l h licopt re et ce dernier a bascul sur le c t L appareil 2 t lourdement endommag et le pilote ainsi que le passager ont t l g rement bless s La radiobalise de rep rage d urgence ELT mettant sur 406 MHz s est d clench e Dossier n A12W0001 du BST Le 5 janvier 2012 un Cessna 1721 effectuait un vol local aux environs de Saint Claude Man il ny avait que le pilote bord L appareil a atterri sur une route provinciale en direction no
27. dures de navigation terrestre complexes constructions a roportuaires e Terrain sol lev pente absence de r f rences zone grise e Autre indicatifs d appel similaires e Pression op rationnelle retards arriv es tardives changements d quipement e A ronef mauvais fonctionnement de l a ronef v nement anomalie li l automatisation liste d quipement minimal MEL et liste des d rogations de configuration CDL e Cabine erreur des agents de bord distraction en cabine interruption s curit de la porte de cabine e Maintenance v nement erreur de maintenance e Sol gestion d v nement au sol d givrage erreur de l quipe au sol e R partition v nement erreur li aux documents concernant la r partition Documentation erreur dans un manuel erreur sur une carte Autre v nement li l affectation des quipages Erreurs Les erreurs sont d finies comme des actions ou des inactions de l quipage de conduite qui donnent lieu des carts par rapport aux intentions ou aux attentes de l organisation ou de l quipage de conduite Les erreurs non g r es ou mal g r es sont souvent l origine des tats ind sirables des a ronefs Les erreurs sur le plan op rationnel tendent donc r duire les marges de s curit et accro tre la probabilit d effets ind sirables Les erreurs peuvent tre spontan es c d sans lien dire
28. important que de conna tre la fr quence de diff rents types d erreurs Il est int ressant de savoir si et quand les erreurs sont d tect es et par qui de savoir si des mesures ont t prises et de conna tre le r sultat des erreurs Certaines erreurs sont d tect es et r solues rapidement elles n ont donc aucune cons quence sur le plan op rationnel alors que d autres ne sont pas d tect es ou sont mal g r es Une erreur mal g r e est d finie comme une erreur qui est li e une autre erreur ou qui en entra ne une autre ou provoque un tat ind sirable de l a ronef Le tableau 2 comprend des exemples d erreurs regroup es en trois grandes cat gories tir es du mod le de TEM Selon le concept de TEM les erreurs doivent tre observables par cons quent le mod le de TEM utilise l interaction primaire comme point de r f rence pour d finir les cat gories d erreurs 16 Nouvelles 3 2012 Le mod le de TEM classifie les erreurs en fonction de l interaction primaire du pilote ou de l quipage de conduite au moment o l erreur est commise Ainsi pour qu une erreur puisse tre class e comme une erreur de pilotage il faut que le pilote ou l quipage de conduite interagisse avec l a ronef p ex par l entremise des commandes de dispositifs automatiques ou de syst mes Pour qu une erreur soit class e comme une erreur de proc dure le pilote ou l quipage de conduite doit tre en train
29. interrupteur bouton poussoir et de placer ce dernier au centre de l cran anti blouissement bien en vue et la port e des 2 pilotes 3 Un projet est en cours afin de modifier le bouton de largage existant sur le volant de commande de gauche pour y ajouter une fonction de s ret permettant de larguer d urgence tout le chargement de produit ignifugeant si le bouton est enfonc 5 fois en moins de 3 secondes 4 Le programme de formation des pilotes de l exploitant sera modifi afin d insister davantage sur les proc dures de largage 0 5 Lexploitant est en train de mettre au point un syst me de d tection de vitesse sol de d crochage SgS pour les op rations d avions citernes Ce syst me sera d abord install bord de l avion citerne Lockheed L 188 Electra Rapport final n A1000240 du BST Perte de ma trise et collision avec le relief Le 18 novembre 2010 vers 18 h 19 heure normale de l Est le Beechcraft F33A d colle de l a roport municipal de Toronto Buttonville destination de l a roport de Kingston Ont dans le cadre d un vol selon les r gles de vol vue VFR de nuit avec son bord un instructeur et deux l ves titulaires d une licence de pilote professionnel Les conditions m t orologiques en route commencent se d t riorer et alors que l a ronef revient vers l a roport 1 Le syst me SgS d terminera un domaine de vol s r pour les avertissements de basse v
30. l abaissement du collectif ce qui a entra n une chute consid rable du r gime du rotor principal 15 Les pilotes ont eu du mal ma triser l h licopt re la suite de l arr t des moteurs ce qui a plac l h licopt re dans une descente en autorotation vent arri re avec un r gime rotor et une vitesse bien inf rieurs aux limites mentionn es dans le RFM Cette configuration a fait augmenter le taux de descente de mani re excessive et a emp ch toute possibilit de redresser l appareil avant l impact 16 La violence de l impact a certainement plong certains passagers dans un tat d inconscience Les autres occupants sont probablement rest s conscients pendant une courte p riode mais ils ont t dans l incapacit de r agir en raison de l impact et du choc hypothermique Ils ont fini par manquer d air et se sont noy s avant d avoir pu vacuer l h licopt re qui tait en train de sombrer rapidement 3uewuweag1 sarqnd Isg np suoddey Rapport final n 09 187 du BST Rencontre de turbulence de sillage et impact contre le relief Le 9 juillet 2009 un Piper PA 31 350 Chieftain exploit selon les r gles de vol vue VFR effectue le dernier tron on d un vol de transport de marchandises entre Vancouver Nanaimo Victoria C B et de nouveau Vancouver Les conditions m t orologiques sont propices au vol VFR et les 9 derni res minutes du vol se font de nuit L avion est le tr
31. laborerons des documents d orientation portant sur les saines pratiques de communications et la phras ologie commune et normalis e Nouvelles 3 2012 3 5 Q a D O e J 0n rl Mm 8 0 Navigation La navigation par satellite est souvent d sign e comme l l ment ayant principalement chang la donne pour l aviation Il ne fait aucun doute que la prolif ration de la navigation par satellite dans le monde apporte des avantages consid rables tant aux clients qu aux fournisseurs de services de navigation a rienne Elle devient peu peu la pierre angulaire de la navigation en route et en r gion terminale et est le principal moteur du concept de la navigation fond e sur les performances PBN qui comprend la navigation de surface RNAV et la qualit de navigation requise RNP L am lioration de la performance de navigation des a ronefs qui d coule de l utilisation du syst me mondial de navigation par satellite GNSS a galement une incidence positive sur la s curit et l efficacit Concevoir des voies a riennes et des proc dures aux instruments sans tre limit par les aides la navigation au sol permet de cr er de meilleurs designs qui augmentent la capacit de l espace a rien fournissent plus de flexibilit et de pr visibilit et permettent des profils de vol plus efficaces 2 w Y D 3 c 4 E 0 2 T Lu L
32. m thodiquement sans sauter d tapes Une fois le travail termin vous ne voulez pas vous retrouver avec quelques pi ces en surplus 6 Connaissez vos limites Il est important de reconna tre quand le travail faire d passe vos comp tences traduction N ayez pas peur d appeler une personne qualifi e pour demander des conseils mentionne Terry Huecker directeur de service D Nouvelles 3 2012 r gional Dallas Airmotive pour les moteurs 300 500 de Pratt amp Whitney plusieurs entreprises comme Pratt amp Whitney et Honeywell ont un excellent centre d assistance De plus il est sage d tablir un r seau de techniciens que vous pouvez consulter ou qui peuvent vous consulter Vous pouvez les rencontrer des cours de formation des colloques ou m me des v nements sociaux Ce qui importe c est d tablir aussit t que possible un r seau de personnes avec qui vous pourrez ensuite communiquer au besoin 7 Utilisez votre endoscope En cas de doute il est sage d utiliser un endoscope pour examiner de plus pr s les l ments l int rieur d un moteur qui pourraient poser probl me traduction En proc dant ainsi il est souvent possible de d tecter un probl me comme une pale criqu e avant qu il ne s aggrave Il est plus facile et moins co teux de r parer des d fectuosit s qui sont d cel es rapidement et d viter d autres probl mes comme un fragment de pale endom
33. p t aux r gles de s curit Pour l aviation l g re cette protection b n ficie aux pilotes qui d clarent un v nement au REC Recueil d v nements Confidentiel cr par le Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile BEA fran ais La d claration n est pas anonyme mais confidentielle les personnes concern es ne sont pas identifiables dans les rapports du REC Les Forces A riennes Canadiennes fournissent un autre exemple int ressant travers les quatre principes fondamentaux de leur Programme de la SV s curit des vols Le principal objectif du Programme consiste pr venir les incidents et les accidents Bien que des causes soient attribu es aux incidents et aux accidents elles ne le sont que pour favoriser l laboration de mesures de pr vention efficaces On attend du personnel qui participe la conduite et au soutien des op rations de vol qu il signale librement et ouvertement tous les incidents et tous les accidents ainsi que toute pr occupation li e la SV Afin de d terminer la cause des incidents et des accidents pour que des mesures de pr vention pertinentes et efficaces soient labor es et mises en uvre on attend du personnel participant la conduite et au soutien des op rations de vol qu il reconna sse volontairement ses propres erreurs et lacunes Afin de faciliter le signalement libre et ouvert ainsi que la reconnaiss
34. piste en dehors de son champ de vision Sil y avait eu un autre v hicule sur la partie non visible de la piste la d cision de poursuivre l atterrissage aurait exacerb le risque de collision Autres faits tablis 1 Les donn es de l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR n ont pas t prot g es apr s l incident et ce dernier n a pas t signal au Bureau de la s curit des transports BST par le moyen le plus rapide disponible ce qui a entra n la perte d l ments de preuve qui auraient pu tre utiles l enqu te 2 La multilat ration couverture tendue MLAT et la technologie de la surveillance d pendante automatique en mode diffusion ADS B pourraient tre des outils efficaces pour am liorer la connaissance de la situation du contr leur a rien par rapport au trafic a rien et pour diminuer le risque de collision entre les a ronefs l arriv e et les v hicules de piste dans des environnements non radar Mesures de s curit prises NAV CANADA Le 15 mai 2009 la suite du pr sent incident NAV CANADA a mis la lettre d exploitation de la tour de contr le de Whitehorse 09 04 La lettre stipulait que la proc dure suivante allait tre mise en vigueur Ju ww 91 s ljqnd Isg np suoddey Au moment du contact initial en plus des renseignements habituels p ex immatriculation type et altitude de l a ronef il faut galement obtenir de l quipage de c
35. produits inutilisables remplir les bons de commande tre au fait des conditions d admissibilit et des ententes internationales en mati re de validation de la maintenance Le pr sent article porte principalement sur la certification apr s maintenance de pi ces durables r parables dont la maintenance doit parfois tre ex cut e l tranger Ce type de pi ces de rechange repr sente un investissement important pour un organisme et par cons quent le personnel de l entrep t doit y porter une attention particuli re afin de s assurer qu elles sont g r es le plus efficacement possible Une certification apr s maintenance est d livr e pour les produits a ronautiques qui font l objet d une maintenance en vertu d un syst me de r glementation une fois la maintenance termin e Ce document contient les donn es pertinentes concernant le travail effectu et le syst me de r glementation en vertu duquel ce travail est acceptable Il est galement important que le monteur qui utilisera ces produits obtienne la r f rence r glementaire et le num ro d agr ment de l organisme qui a effectu le travail afin de d terminer si le produit a fait l objet d une maintenance qui est conforme aux normes de navigabilit applicables l a ronef ou au montage sur lequel le produit doit tre install Il incombe au technicien Nouvelles 3 2012 23 v u la u U 0 g z
36. r f rences r glementaires Que peut donc faire un organisme qui re oit vend ou utilise des produits a ronautiques ayant fait l objet d une maintenance Tout d abord court terme TC recommande que celui ci voit ce que ses employ s sachent comment reconna tre un bon de sortie autoris e qui est non conforme Ensuite si un organisme souhaite conserver la marge de man uvre que lui donne sa r serve de pi ces de rechange il doit tre indiqu sur le bon de travail que l organisme de r paration a d livr des bons de sortie autoris e distincts afin de respecter les ententes internationales Cette mesure peut ajouter des co ts et des formalit s au processus mais cela garantira qu un organisme poss de une pi ce de rechange qui lui sera de la plus grande utilit A par Gerry Binnema Gerry est un consultant et facilitateur bien connu sp cialis en gestion de la s curit a rienne Pour plus de renseignements veuillez consulter le site www gjbconsulting com L une des plus grandes craintes de tout technicien d entretien d a ronefs TEA est de commettre une erreur qui causerait un accident mortel Des erreurs de maintenance sont commises tous les jours mais heureusement elles sont g n ralement d cel es et corrig es temps Lerreur de maintenance la plus fr quente r sulte d une erreur d omission le TEA sait ce qu il doit faire il a l intention de le faire mais pour une raison quelconque i
37. ronefs sont d finis comme des carts de position ou de vitesse des a ronefs provoqu s par les quipages en vol la mauvaise utilisation des commandes de vol ou la configuration incorrecte de syst mes associ s la r duction des marges de s curit Les tats ind sirables des a ronefs d coulant d une gestion inefficace des menaces ou des erreurs peuvent cr er des situations compromettantes et r duire les marges de s curit relatives aux op rations a riennes Souvent sur le point de devenir un incident ou un accident les tats ind sirables des a ronefs doivent tre g r s par les quipages de conduite Les exemples d tats ind sirables des a ronefs incluraient le fait de se mettre en file pour une piste incorrecte lors de l approche l atterrissage d exc der les limites de vitesse impos es par ATC durant l approche ou de faire un atterrissage long sur une piste courte ce qui n cessite un freinage maximum Des v nements comme le mauvais fonctionnement de l quipement ou des erreurs du contr leur ATC peuvent galement r duire les marges de s curit relatives aux op rations a riennes mais ces v nements seraient consid r s comme des menaces Les tats ind sirables peuvent tre g r s efficacement ce qui r tablit les marges de s curit ou les r ponses des quipages de conduite peuvent entra ner une autre erreur un incident ou un accident Le tableau 3 comprend des exemples d
38. se transforme en une approche non stabilis e tat ind sirable de l a ronef qui entra ne une sortie de piste r sultat Cette diff rence a d importantes r percussions sur la formation et les solutions choisies Lorsque l a ronef est dans un tat ind sirable l quipage de conduite a la possibilit en utilisant une TEM appropri e de rem dier la situation en revenant l tat op rationnel normal ce qui r tablit les marges de s curit Une fois que l tat ind sirable de l a ronef devient un r sultat il n est plus possible de rem dier la situation de revenir un tat op rationnel normal ni de restaurer les marges de s curit Contre mesures Les quipages de conduite doivent dans le cadre de leurs fonctions op rationnelles avoir recours des contre mesures pour que les erreurs les menaces et les tats ind sirables des a ronefs ne r duisent pas les marges de s curit relatives aux op rations a riennes Les listes de v rification les expos s les r f rences et les SOP ainsi que les strat gies et tactiques personnelles sont des exemples de contre mesures Les quipages de conduite consacrent beaucoup de temps et d nergie l application de contre mesures afin de conserver les marges de s curit applicables aux op rations a riennes Les observations empiriques obtenues durant la formation et la v rification sugg rent que jusqu 70 des activit s des quip
39. sur la t che en cours Une autre id e promouvoir est celle de favoriser au travail une atmosph re et une culture qui rendent acceptable pour un employ de r pondre pas tout de suite Les personnes qui ex cutent des t ches de maintenance ont souvent besoin d un coup de main que ce soit pour d placer un avion tenir une h lice ou r aliser d autres travaux Nous voulons tous faire preuve d un bon esprit d quipe et nous sommes toujours pr ts aider mais quand ces distractions surviennent un moment critique elles peuvent donner lieu des erreurs d omission C est pourquoi nous devons accepter qu une personne nous r ponde pas tout de suite Souvent il ne faut que quelques minutes pour terminer un travail et tre ensuite disponible pour donner un coup de main sans craindre d avoir oubli une tape critique Si vous tes distrait ou si vous interrompez votre t che ne serait ce que pour un moment passez en revue les trois derni res tapes que vous avez r alis es pour vous assurer de ne rien avoir oubli avant de reprendre votre travail Alors que nous accomplissons une t che nous pensons d j la prochaine Aussi lorsque nous reprenons une t che apr s avoir t distraits nous avons tendance croire que nous tions plus avanc s que nous l tions r ellement Utilisez la fiche de t ches de maintenance ou une liste de v rification comme il se doit et apposer votre sig
40. une zone de contr le R glementation VFR r gissant les zones de contr le Pour pouvoir voler en VFR dans une zone de contr le vous devez conserver 1 des rep res visuels la surface 2 une visibilit en vol de 3 mi 3 une distance mesur e horizontalement de 1 mi par rapport aux nuages 500 PI VERTICALEMENT 4 une distance mesur e verticalement d au moins 500 pi par rapport aux nuages 5 une altitude d au moins 500 pi AGL sauf au d collage et l atterrissage 6 une visibilit au sol d au moins 3 mi si elle est signal e Comme nous l avons mentionn ces r gles plus strictes visent aider les a ronefs VFR et IFR viter les abordages dans les zones de contr le Par exemple un a ronef IFR qui volue dans une zone de contr le ne devrait pas rencontrer d a ronefs VFR dans les premiers 500 pi apr s une descente hors d une couche nuageuse Voici quelques l ments qu il faut garder l esprit pendant un vol VFR dans une zone de contr le Il nya pas de plafond minimal signal pour un vol VFR dans une zone de contr le Il incombe au pilote de s assurer qu il peut demeurer au moins 500 pi au dessous des nuages et maintenir une altitude au dessus du sol qui respecte la r glementation sans gard au plafond signal dans le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR L article 602 14 du R glement de l aviation canadien
41. AWS ou Terrain Awareness Warning System bord des avions turbomoteurs priv s et des avions commerciaux dont la configuration pr voit six si ges passagers ou plus Pour tous les d tails consultez ce message ainsi que la Circulaire d information CI N 600 008 Vous avez du temps pour une mise jour rapide sur les proc dures aux a rodromes non contr l s prenez cinq minutes pour r viser l affiche PROC DURES D EX CUTION DU CIRCUIT VER AUX A RODROMES NON CONTR L S et prenez cinq minutes de plus pour r viser l affiche PROC DURES IFR AUX A RODROMES NON CONTR L S Nouvelles 3 2012 21 o ap suonerodO v J u la z v U 0 z 32 MAINTENANCE ET CERTIFICATION Les dix meilleurs conseils en mati re de turbines Double ou triple certification apr s maintenance Med iS ERGCLIODS Les dix meilleurs conseils en mati re de turbines EEEE page 23 par James Careless collaborateur au magazine Aircraft Maintenance Technology AMT Cet article a t publi dans le num ro de juillet 2008 de la publication AMT et sa reproduction a t autoris e Pour plusieurs techniciens d entretien d a ronefs TEA les moteurs turbine constituent leur gagne pain Malgr cela m me les TEA les plus exp riment s peuvent b n ficier de conseils clair s sur la r paration et la maintenance de turbines tels ceux d
42. E Site d l accident Ville de Richmond Mesures de s curit prises Exploitant Le 24 juillet 2009 l exploitant a donn une s ance de mise jour sur la turbulence de sillage tous ses pilotes Bureau de la s curit des transports du Canada BST Le 12 janvier 2011 le BST envoy NAV CANADA avec copie Transports Canada lavis sur la s curit a rienne A09P0187 D3 A1 intitul Wake Turbulence Encounters During Visual Operations in Darkness Rencontres de turbulence de sillage dans des conditions de vol vue la nuit L avis sugg rait NAV CANADA de trouver des fa ons de r duire les risques de rencontres de turbulence de sillage dangereuses dans les zones sous couverture radar lorsque pr valent des conditions m t orologiques de vol vue VMC la nuit Le BST a aussi envoy Transports Canada l avis sur la s curit a rienne A09P0187 D2 A1 intitul Pilot Fatigue Fatigue du pilote L avis sugg rait Transports Canada de trouver des fa ons de s assurer que les exploitants et les quipages de conduite tiennent compte du temps consacr des t ches autres que des t ches de vol dans la gestion de la fatigue des quipages de conduite Le 31 mars 2011 Transports Canada a r pondu avis et a pr cis qu l t 2010 le Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC avait 34 Nouvelles 3 2012 cr un groupe de travail sur la gestion
43. NCE isi 1 CE Canad
44. Nouvelles 3 2012 5 Pr vol toujours des obstacles des a ronefs non quip s de ces dispositifs des oiseaux et des d fauts de fonctionnement La vigilance sera donc toujours de rigueur De plus il incombera toujours au pilote de prendre les mesures appropri es lorsqu il re oit de l information cet gard Le Power FLARM est maintenant approuv au Canada et aux tats Unis Le Comit entra nement et s curit de l Association canadienne de vol voile recommande que tous les propri taires de planeur quipent leur appareil avec un Power FLARM moins de 2 000 en particulier les planeurs utilis s dans les comp titions ou dans les r gions achaland es o les vols de pente ou donde sont communs De plus il serait tr s avantageux d utiliser cette technologie bord des a ronefs utilis s pr s des endroits o ont lieu des activit s de vol voile ou bord des a ronefs qui effectuent des vols proximit d autres a ronefs coles de pilotage activit s li es l utilisation de parachutes et d h licopt res vols acrobatiques ou de formation Les organisateurs des comp titions commencent utiliser les syst mes de gestion de la s curit SGS et il est souhaiter que le processus rendra encore plus vidente la n cessit d utiliser les Power FLARM pendant ces activit s A Le coin de la COPA Gestion des ressources pour pilote seul aux commandes SRM par Alexander Burton Le pr sen
45. TP 185F Num ro 3 2012 S CURIT A RIEN Dans ce num ro ditorial Collaboration sp ciale Am liorer la s curit en mettant l accent sur les l ments fondamentaux Le coin de la COPA Gestion des ressources pour pilote seul aux commandes SRM En retard Vol vue effectu en toute s curit et dans le respect de la r glementation Accent sur la gestion des ressources en quipe CRM Gestion des menaces et des erreurs TEM Les dix meilleurs conseils en mati re de turbines Double ou triple certification apr s maintenance Suspension de documents d aviation canadiens Danger imm diat pour la s curit a rienne La culture juste Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me WNN Canad S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e
46. TS questions afin d tudier ou de pr ciser d exprimer leur manque de connaissances les plans d action existants Attitude rien nest tenu pour acquis ASSERTIVIT Les membres d quipage ont fourni Les membres d quipage se sont exprim s des renseignements importants ou sans h sitation des solutions en insistant de fa on appropri e 20 Nouvelles 3 2012 Faites un bond en avant Offrez vos quipages une formation sur les techniques de rattrapage d un rebond l atterrissage Un mauvais rattrapage des rebonds l atterrissage a contribu plusieurs accidents o des avions exploit s en vertu de la sous partie 705 du R glement de l aviation canadien RAC ont subi des dommages importants la suite d une enqu te sur le rebond l atterrissage et le heurt de la queue d un Boeing 727 avec le sol lors de la remise des gaz l a roport international de Hamilton le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a recommand dans son rapport final A0800189 que les exploitants a riens int grent les techniques de rattrapage d un rebond l atterrissage dans leur manuel de vol et qu ils enseignent ces techniques pendant la formation initiale et p riodique BST A09 01 la suite de cette recommandation Transports Canada a mis le 1 janvier 2010 la Circulaire d information CI n 705 007 qui vise encourager les exploitants a riens canadiens relevant de
47. a navigation par satellite a aussi permis d accro tre l accessibilit aux a roports ce qui a entra n moins de diversions et a pu accro tre la s curit certains a roports gr ce aux approches directes aux instruments avec guidage vertical l o ce type d approche n tait pas disponible auparavant en raison du manque d infrastructures de navigation au sol Nous sommes r solus tendre la PBN au Canada et nous continuons collaborer avec nos clients Transports Canada et l Organisation de l aviation civile internationale OACI pour mettre en place les sp cifications PBN aux endroits appropri s Dans lavenir l avionique GNSS pourrait devenir obligatoire dans les r gions terminales haute densit de circulation en raison des gains d efficacit qu elle apporte la gestion de l espace a rien Surveillance L 2 A 2 s 4 2 Li a surveillance est un facteur cl pour accro tre l efficacit en r duisant les normes d espacement utiliser comparativement l espace a rien sans couverture radar C est pourquoi ces derni res ann es nos d penses d immobilisations ont surtout port sur l am lioration et l expansion de la capacit de surveillance au moyen des technologies existantes et mergentes Nous avons tendu la couverture radar en ajoutant sept nouveaux radars du Nord et nous avons galement accru l accessibilit l information de surveillance en d ployant des affichages rada
48. ablement rendu l h licopt re pratiquement incontr lable et il s est cras dans la rivi re Faits tablis quant aux risques 1 Du fait de la difficult rep rer les c bles non balis s les pilotes doivent planifier leur trajectoire de vol correctement avant de voler basse altitude surtout dans les vall es 2 Une cl lectronique mal programm e peut entra ner la communication de mauvais renseignements ce qui peut retarder la mission de recherche et sauvetage Un auto essai de l ELT permettrait de relever une erreur de programmation 3 Le c ble d antenne de l ELT a t coup pendant la s quence d impact ce qui a augment le risque que le signal ne soit pas d tect Autres faits tablis 1 Mettre une ELT sur ON ou faire un essai sans installer une charge antenne peut causer la surcharge de l amplificateur de sortie ce qui rend le dispositif inutilisable 2 La fonction d alerte de terrain du syst me GPS tait utilisable dans la zone o s est d roul le vol mais pas celle d alerte d obstacles Le GPS est une aide la navigation et ne devrait pas remplacer le recours aux cartes de navigation approuv es Mesures de s curit prises Le 12 juillet 2010 le BST a envoy Transports Canada la lettre d information sur la s curit a rienne 09Q0190 D1 L1 Awareness 406 MHz ELT Inappropriate Transmission Mode due to Programmable Dongle Information La lettre soulignai
49. ages de conduite peuvent tre des activit s li es l utilisation de contre mesures Nouvelles 3 2012 19 Toutes les contre mesures sont n cessairement des mesures prises par les quipages de conduite Cependant certaines contre mesures pour g rer les menaces les erreurs et les tats ind sirables qu utilisent les quipages de conduite sont bas es sur des ressources mat rielles fournies par le syst me a ronautique Ces ressources sont d j en place dans le syst me avant que les quipages de conduite ex cutent leurs fonctions et sont par cons quent consid r es comme des contre mesures syst miques Voici quelques exemples de ressources mat rielles qu utilisent les quipages de conduite titre de contre mesures syst miques e Syst me anticollision embarqu ACAS Dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS e Proc dures d utilisation normalis es SOP e Listes de v rification Expos s Formation D autres contre mesures sont plus directement li es la contribution humaine la s curit des op rations a riennes Ce sont des strat gies et des tactiques personnelles ainsi que des contre mesures individuelles et d quipe qui incluent g n ralement les comp tences les connaissances et les attitudes acquises au moyen de la formation sur la performance humaine et plus particuli rement la formation sur 12 CRM Il existe essentiellement trois cat gories de contre mesu
50. ages en vol de planeurs au dessus des Alpes depuis que les pilotes de planeurs utilisent volontairement le FLARM aucun autre accident mortel de ce genre ne s est produit Dans le cas du march nord am ricain le Power FLARM a t d velopp pour satisfaire des exigences diff rentes de gestion du spectre et pour pouvoir d tecter les signaux de mode C S et ADS B jusqu une distance de 100 km les pilotes de planeurs sont ainsi davantage en mesure d viter la circulation a rienne de l aviation g n rale ou commerciale Le dispositif est galement certifi comme un enregistreur de donn es par l International Gliding Commission et sert conserver l information relative au guidage pouvant tre t l charg e Il peut conserver des donn es relatives aux obstacles dans une base de donn es et pr venir le pilote lorsqu il s approche de ces derniers Le dispositif est disponible en format portable ou il peut tre install sur le tableau de bord il peut alimenter diff rents dispositifs d affichage L accident survenu l ann e derni re aurait il pu tre vit si le Power FLARM avait t utilis Impossible de le savoir mais les utilisateurs du dispositif sont satisfaits de sa performance M me avec l ajout d un dispositif visant apporter des am liorations sur les plan des avertissements il incombe au pilote d effectuer un balayage visuel appropri et de faire preuve de discipline en tout temps Il y aura
51. alistes d exploitation de la circulation a rienne ATOS de PACC doivent aviser le centre conjoint de coordination de sauvetage JRCC appropri que l a ronef est en retard et doivent entamer des recherches par moyens de communication de fa on prioritaire En r alit les appels initiaux commencent d s 15 min avant Theure de retard ce qui permet aux ATOS de pouvoir situer le pilote avant de demander la participation du JRCC et de r pondre rapidement au JRCC l heure de retard Les recherches par moyens de communication consistent informer la compagnie et communiquer avec tous les am nagements ou toutes les personnes ressources la destination ou au dernier point signal Elles pourraient comprendre la demande d une recherche polici re a roport de destination Pendant ce temps des ATOS composeront tous les num ros de t l phone d pos s et communiqueront avec les a roports le long de la route du vol Dans l heure suivant l heure de retard le personnel de PACC doit signaler les r sultats des recherches au JRCC Si les recherches par moyens de communication chouent le JRCC prendra d autres mesures au besoin telles que le d clenchement des op rations par a ronef de recherches Certains ne sont pas au courant qu en plus de fournir aux pilotes une protection SAR en route et la destination les ATOS de PACC fournissent galement un service d alerte de d part aux vols propos s ayant d pos un pla
52. ance volontaire des erreurs et lacunes le Programme www rcaf arc forces gc ca dfs dsv page fra asp id 1464 conf r en vertu d un autre article de la Loi article 8 7 pour retenir l a ronef jusqu ce qu il soit possible de r gler d une autre fa on le probl me de s curit Bien que TCAC ait rarement recours ce pouvoir celui ci est n cessaire et il est important que les titulaires de DAC sachent que les inspecteurs de TCAC sont autoris s par la loi agir imm diatement et qu ils le feront au besoin pour liminer un danger imm diat pour la s curit a rienne Pour plus de renseignements ce sujet consulter PIP n SUR 014 A n attribue aucun bl me Le personnel m l un incident ou un accident nest pas identifi dans les rapports finals et les rapports eux m mes ne peuvent tre utilis s dans une action en justice pour des sanctions administratives ou disciplinaires ou pour toute autre proc dure judiciaire Mise en uvre de la culture juste au sein d un a roclub Pour susciter la confiance la confidentialit dans le traitement des v nements d clar s est essentielle Dans la petite structure qu est un a roclub c est le r le d un Correspondant S curit des Vols distinct du chef pilote Dans ce cadre la culture juste peut se traduire par e Pas de sanction en cas d erreur ou de violation involontaire e Mais tout v nement mettant en cause la s curit
53. ation de ce mot dans le contexte de la s curit a rienne nous avons d fini un danger comme une condition qui peut poser un risque de blessure de mort ou causer d importants dommages mat riels la suite d un accident d a ronef M me s il existe d autres dangers en aviation comme les risques pour la sant du personnel au sol li s aux conditions de travail ou les risques financiers li s aux activit s op rationnelles le contexte de la s curit a rienne limite la port e du pouvoir conf r en vertu de l article 7 de la Loi Le mot imm diat peut qualifier une situation qui existe ou qui se concr tisera bient t ou sur le champ Par cons quent un danger imm diat pour la s curit a rienne est un Un danger imm diat pour la s curit a rienne est un danger pour la s curit d un a ronef l gard duquel il est raisonnable de penser que si des mesures imm diates ne sont pas prises il est probable qu un accident d a ronef causant la mort des blessures ou d importants dommages mat riels se produira sous peu danger pour la s curit d un a ronef l gard duquel il est raisonnable de penser que si des mesures imm diates ne sont pas prises il est probable qu un accident d a ronef causant la mort des blessures ou d importants dommages mat riels se produira sous peu Voici un exemple de danger imm diat pour la s curit un pilote a refus de d givr
54. ation positive et clairement d finie entre le pilote et les passagers est un facteur critique pour la s curit a rienne La variable programmation s applique davantage aux TAA mais elle est galement pertinente pour les appareils moins bien quip s Les pilotes des TAA peuvent b n ficier des nouvelles technologies mais cette m me technologie peut galement tre source de probl mes Dans le cas des vols VFR surtout les crans et les dispositifs bord peuvent retenir l attention des pilotes un point tel qu ils en oublient de regarder l ext rieur et de maintenir une bonne connaissance de la situation Les pilotes aux commandes de TAA doivent se familiariser avec leurs dispositifs sophistiqu s avant le vol Il convient de se familiariser avec un nouvel quipement au sol et non pendant une phase difficile du vol Pour tous les vols l quipement et les instruments de navigation que vous utilisez pour vous aider rendre le vol s curitaire doivent tre valu s et r valu s des intervalles En retard par Brooke Hutchings NAV CANADA Le relief accident et l immensit du Canada font en sorte que les vols repr sentent souvent des d fis Ajoutons y nos conditions m t orologiques vari es et impr visibles et ces d fis s intensifient Les membres d quipage sont d bord s cependant une t che dont les pilotes ne doivent pas s inqui ter est la prestation du service d alerte pour d cle
55. atterrit quelque 9 min plus tard 13 h 50 heure normale du Pacifique apr s avoir survol deux camions de balayage de neige qui travaillent sur la partie de la piste situ e avant le seuil d cal de la piste 31L L quipage n a pas fourni de rapport de position 12 tour de Whitehorse 10 mi en finale et celle ci ne lui a pas d livr d autorisation d atterrissage Le bulletin m t orologique mis 10 mi apr s l atterrissage indique un plafond visibilit verticale de 600 pi une visibilit de 3 SM dans la neige l g re et la poudrerie avec une port e visuelle de piste de 4 500 pi Vue d artiste du risque de collision au moment o l a ronef en approche finale survole les deux camions de balayage Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les transferts de communication entre le Centre de contr le r gional ACC d Edmonton et la tour de Whitehorse ne se sont pas d roul s conform ment aux dispositions de l Arrangement inter unit s en vigueur entre les deux installations ce qui a entra n un important cart d interpr tation quant la position de l avion au moment du transfert de communication Le contr leur a rien de rel ve n a pas tabli la position du CL 600 lors du contact initial Il a suppos que le CL 600 se trouvait 45 NM de a roport ce qui a entra n une valuation impr cise du temps qu il restait avant l arriv e de l avion l a roport
56. bas r gime l approche du ravin apr s que l quipage a tent de prendre de altitude e une illusion visuelle a emp ch l quipage de constater et d valuer que l a ronef s approchait trop du relief ascendant causant ainsi un impact sans perte de contr le CFIT Il a t tabli que l a ronef a effectu une descente de plus de 400 pi au d but du circuit et effectuait une mont e lente vers le bord du ravin Une mont e lente un relief ascendant et l absence de bons rep res d horizon sont des crit res qui peuvent causer une situation de bas r gime Malgr la puissance des moteurs il se peut qu en raison de la situation de bas r gime l quipage a manqu de temps pour effectuer un cabr et gagner suffisamment d altitude malgr avoir largu partiellement le produit ignifugeant Les indicateurs de vitesse et d angle d attaque auraient d fournir des indications visuelles du bas r gime et de l imminence du d crochage mais ils ne comportaient aucun syst me d avertissement sonore ou visuel pouvant attirer l attention de l quipage Si une remise des gaz a t effectu e et que la vitesse tait faible les volets auraient d tre rentr s 15 II y aurait donc eu r duction du taux de mont e initiale Selon ce que l quipage de l avion de pointage a observ l avion semblait tre en descente L quipage de l avion de pointage ne savait donc pas que le Convair 580 tait en mont e San
57. crire au service de bulletin lectronique de S curit a rienne Nouvelles visitez notre site Web au www tc gc ca SAN Impression sur demande Pour commander une version imprim e sur demande en noir et blanc veuillez communiquer avec Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS1 tc gc ca T l c 613 991 2081 Internet www tc gc ca Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2012 ISSN 0709 812X TP 185F page A je Editorial Collaboration s ch s Pr 1 5 A 10 O Z 1 10 p rations de 0 Maintenance et cer 0 IOs esses asas Akash e e22 Rapportsdu BST publi sr eceMRERE Streatham 20 Accidents en BEES E A E E S OEE E eR aes El a reg ementation et s l arr let La cul j 46 Apr s l arr t complet La culture piste smsmmomnmnnmmmaoammentenanmaagett Autorisation re ue Soyez en s r Une incursion sur piste est si vite arriv e msn affiche La s curit en vol commence d abord au sol Maintenance affiche 7 Nouvelles 2 DITORIAL COLLABORATION SP CIALE Am liorer la s curit en mettant l accent sur les l ments fondamentaux L industrie de l aviation a toujou
58. ct avec des menaces pr cises ou videntes li es des menaces ou faire partie d une cha ne d erreurs Des exemples d erreurs incluraient ne pas maintenir les param tres applicables une approche stabilis e s lectionner un mode d automatisation incorrect omettre la transmission d une r f rence exig e ou mal interpr ter une autorisation de l ATC Peu importe le type d erreurs leur incidence sur la s curit d pend de aptitude ou de linaptitude de l quipage de conduite les d tecter ou r agir avant qu elles n entra nent un tat ind sirable de l a ronef et un r sultat potentiellement dangereux C est pourquoi l un des objectifs de la TEM est de comprendre la gestion des erreurs d tection et r solution plut t que de se concentrer uniquement sur leurs causes causalit et commission Du point de vue de la s curit les erreurs op rationnelles qui sont d tect es et r solues rapidement c d bien g r es et les erreurs qui entra nent pas d tats ind sirables des a ronefs ne r duisent pas les marges de s curit relatives aux op rations a riennes et nont donc aucun effet sur le plan op rationnel En plus de sa valeur sur le plan de la s curit la gestion ad quate des erreurs est un exemple de bonnes performances humaines ce qui pr sente un int r t pour l apprentissage et la formation Le fait de comprendre comment les erreurs sont g r es est donc aussi sinon plus
59. d terminant si les menaces sont d tect es assez t t pour permettre l quipage de conduite de r agir en ayant recours aux contre mesures appropri es La gestion des menaces est la pierre d assise de la gestion des erreurs et de la gestion des tats ind sirables des a ronefs Bien que le lien entre les erreurs et les menaces ne soit pas n cessairement direct m me s il nest pas toujours possible d tablir un rapport lin aire ni une ad quation entre les menaces les erreurs et les tats ind sirables les donn es archiv es d montrent que les menaces mal g r es sont normalement li es aux erreurs des quipages de conduite qui elles sont souvent li es des tats ind sirables des a ronefs La gestion des menaces offre l option la plus proactive pour continuer respecter les marges de s curit relatives aux op rations a riennes en mettant imm diatement fin des situations compromettant la s curit titre de gestionnaires des menaces les quipages de conduite sont la derni re ligne de d fense pour emp cher celles ci de nuire aux op rations a riennes Le tableau 1 comprend des exemples de menaces regroup es en deux grandes cat gories tir es du mod le de TEM Les menaces environnementales surviennent en raison de l environnement dans lequel les op rations a riennes ont lieu Certaines menaces environnementales P peuvent tre pr vues et d autres peuvent survenir spontan ment ma
60. d vier vers le nord pour viter ces conditions m t orologiques inattendues En outre ces conditions m t orologiques et l obscurit ont peut tre contribu limiter le rep rage des r f rences visuelles ext rieures M me s il est impossible de valider qui se trouvait aux commandes de l a ronef au moment de l accident il est logique de pr sumer que l l ve tait aux commandes de l a ronef pendant que l instructeur demandait l autorisation d approche Lorsque l a ronef a d croch l instructeur aurait tent d en reprendre la ma trise La rapidit du d crochage la vitesse pendant la descente et laltitude insuffisante disponible ont emp ch une sortie compl te du d crochage avant que l a ronef ne heurte le sol Une r f rence visuelle limit e en raison des conditions m t orologiques qui pr valaient et l absence d instruments de vol du c t droit du tableau de bord aurait aggrav la situation En supposant une vitesse de descente constante de 9 600 pi min on peut calculer que quelque 8 secondes se sont coul es entre la perte de ma trise de l a ronef et le moment o ce dernier a heurt le sol Les marques d impact au sol montrent que m me si l a ronef tait en piqu il tait presque l horizontale ce qui laisse croire qu il y avait eu amorce de sortie de d crochage mais que l altitude et la vitesse de descente excessive avaient emp ch une sortie compl te
61. d entrer en collision avec le sol Faits tablis quant aux risques 1 En l absence d un avertisseur de d crochage sur les avions de construction amateur les pilotes risquent de ne pas se rendre compte de l imminence d un d crochage 2 Si l interrupteur de la radiobalise de rep rage d urgence ELT est en position OFF au cours d un accident d a ronef il est possible qu un pilote gri vement bless succombe ses blessures avant que les secours m arrivent Nouvelles 3 2012 29 Rapports du BST publi s r cemment Rapport final n A09WO0037 du BST Risque de collision Le 6 mars 2009 un Bombardier CL 600 2D15 re oit l autorisation d effectuer une approche vers l a roport international de Whitehorse Yn qui est situ en r gion montagneuse dans un environnement non radar Au moment de l v nement une temp te de neige hivernale traverse la zone Le commandant de bord utilise le syst me de guidage t te haute HGS pour effectuer manuellement une approche aux instruments vers la piste 31L Au moment du contact initial l quipage ne fournit aucun rapport de position actuelle ni aucune estimation de l heure d arriv e l a roport et la tour de Whitehorse ne lui demande pas d en fournir Cette derni re demande l a ronef de se rapporter 10 mi en finale et l informe qu une op ration de balayage de la neige est en cours L quipage du CL 600 accuse r ception de la demande L avion
62. d ex cuter une proc dure p ex listes de v rification proc dures d utilisation normalis es SOP Pour qu une erreur soit class e comme erreur de communication le pilote ou l quipage de conduite doit tre en train d interagir avec des personnes p ex ATC quipe au sol autres membres d quipage Tableau 2 Exemples d erreurs liste non exhaustive Les erreurs de pilotage de la ronef les erreurs de proc dure et les erreurs de communication peuvent tre non intentionnelles ou impliquer une non conformit intentionnelle De m me des probl mes de comp tence aptitudes ou connaissances insuffisantes syst me de formation qui pr sente des lacunes peuvent sous tendre les trois cat gories d erreurs Pour ne pas compliquer le processus et viter toute confusion le mod le de TEM ne consid re pas la non conformit intentionnelle ni le manque de comp tences comme des cat gories distinctes d erreurs mais plut t comme des sous ensembles des trois grandes cat gories d erreurs Erreurs de pilotage de l a ronef Pilotage manuel commandes de vol carts verticaux lat raux ou de vitesse a rofreins inverseur de pouss e ou r glage de puissance incorrects e Automatisation altitude vitesse cap r glage de l automanette incorrects ex cution incorrecte des modes ou entr es incorrectes Syst mes radio instruments blocs piles incorrects antigivrage incorrect altim tre incorrect
63. d jusqu 800 pi ASL et se met en palier un cap de 293 magn tiques et une vitesse de 133 kt 9 h 55 environ 35 NM de St Johns l quipage signale qu il fait un amerrissage forc Moins d une minute plus tard l h licopt re percute la surface de l eau en cabr l g rement inclin droite une faible vitesse avant mais un taux de descente lev Le fuselage est lourdement endommag et l h licopt re coule rapidement par 169 m tres de fond Un passager gravement bless survit et est secouru environ 1 heure et 20 minutes apr s accident Les 17 autres passagers p rissent noy s Aucun signal en provenance de l metteur de localisation d urgence de l h licopt re ou des radiobalises individuelles des occupants n est d tect Disposition de l pave du CHI91 A poste de pilotage B plate forme moteur et moteurs C flotteur lat ral D rotor de queue E pales du rotor principal F cabine passagers Faits tablis quant aux risquess 1 Le grippage d un goujon de cuve de filtre de BTP en titane a emp ch l application de 12 force de serrage appropri e durant l installation Cet tat de d t rioration a t accentu par les multiples remplacements de filtres huile et par la r utilisation des crous d origine 2 Des goujons de cuve de filtre huile en alliage de titane avaient d j t utilis s sans incident sur des types d h licopt res ant
64. dant pr ciser les besoins les forces et les faiblesses en mati re de performance humaine et en permettant de d finir les comp tences du point de vue plus g n ral de la gestion de la s curit Le mod le de TEM peut tre utilis comme outil de formation pour permettre une organisation d am liorer l efficacit de ses interventions au chapitre de la formation et par cons quent celle de ses mesures de pr vention M me si l origine le mod le de TEM a t con u pour les op rations a riennes dans le poste de pilotage 14 Nouvelles 3 2012 il peut tre utilis diff rents niveaux et dans diff rents secteurs au sein d une organisation et dans diff rentes organisations au sein du milieu a ronautique Lorsque l on a recours la TEM il est donc important de toujours tenir compte de l utilisateur Il peut s av rer n cessaire de modifier l g rement les d finitions en fonction de l utilisateur le personnel de premi re ligne les cadres interm diaires les cadres sup rieurs les op rations a riennes la maintenance le contr le du trafic a rien Le pr sent document met l accent sur l quipage de conduite titre d utilisateur et ce qui suit l gard de utilisation de la TEM est en fonction d un tel quipage Les composantes du mod le de TEM Du point de vue des quipages de conduite le mod le de TEM comprend trois l ments cl s les menaces les erreurs et les tats ind s
65. e il est probable que Paile droite s est enfonc e et qu une vrille s est ensuite produite En se fondant sur le lieu de l accident la proximit de l avion par rapport aux arbres et aux c bles d alimentation lectrique environnants les signes d une rotation vers la droite au moment de l impact et l orientation de l avion ce sc nario semble le plus plausible L apparition du d crochage aurait probablement t soudaine et sans avertissement et aurait laiss peu de temps ou d altitude pour qu il y ait tentative de sortie de d crochage de l avion Dans cet accident si l avion avait t quip d un avertisseur de d crochage le klaxon aurait pu retentir assez t t pour que le pilote prenne temps des mesures pour viter le d crochage Le pilote a surv cu ses graves blessures gr ce des soins m dicaux rapides parce qu un r sident de l endroit a entendu l impact et a trouv rapidement le lieu de l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote tait inexp riment sur 16 type d avion et il ne lavait pas pilot dans les dix mois pr c dents il aurait pu ne pas tre familiaris avec les signes d un d crochage imminent et les mesures appropri es prendre 2 L avion survolait l extr mit d part de la piste 20 basse altitude lorsqu il a d croch et amorc une vrille dont il wa pu sortir en raison du manque d altitude avant
66. e la vitesse sol caus e par un vent arri re estim entre 10 et 15 kt Le vent au sol leur avait t rapport en provenance de l est et tait estim 10 kt D sirant atterrir le plus pr s possible du seuil de la piste le pilote aux commandes a r duit la puissance des moteurs au ralenti en courte finale Cependant l appareil a touch le sol rocailleux environ 5 10 pi avant le seuil de piste La roue de droite a frapp une grosse roche et la jambe de train d atterrissage droit sest fractur e L appareil s est immobilis mi piste apr s avoir effectu un 180 Les deux pilotes seuls bord nont subi aucune blessure Des r parations ont t effectu es et l appareil a effectu un vol de convoyage jusqu Iqaluit o des r parations suppl mentaires taient pr vues Un NOTAM dont avait pris connaissance l quipage indiquait que la lumi re du manche vent tait hors service La radiobalise de rep rage d urgence ELT ne s est pas d clench e Dossier n 41100220 du BST Le 8 d cembre 2011 un appareil CUBY de construction amateur a fait un cheval de bois lors de l atterrissage l a roport de Sorel Qc Le pilote seul a bord na pas t bless L appareil a subi des dommages substantiels Dossier n 41100227 du BST Le 15 d cembre 2011 un Beech King Air 100 a d coll de Val d Or Qc destination de Rouyn Qc avec deux pilotes son bord pour effectuer un vol selon les r gles
67. e professeur James Reason d finit la culture juste comme un climat de confiance qui incite les personnes fournir des renseignements essentiels li s la s curit voire les r compense et qui tablit une ligne de d marcation claire entre le comportement acceptable et le comportement inacceptable Les tats et organismes europ ens ont propos comme d finition Une culture dans laquelle les acteurs de premi re ligne ne sont pas punis pour des actions omissions ou d cisions proportionn es leur exp rience et leur formation mais aussi une culture dans laquelle les n gligences graves les violations d lib r es et les actes destructeurs ne sont pas tol r s En France le Code de l aviation Civile Art L 722 3 pr voit d j que Aucune sanction administrative disciplinaire ou professionnelle ne peut tre inflig e une personne qui a rendu compte d un accident ou d un incident d aviation civile ou d un v nement dans les conditions pr vues l article L 722 2 qu elle ait t ou non impliqu e dans cet accident incident ou v nement sauf si elle s est suite la page 45 46 Nouvelles 3 2012 UE SOYEZ EN SUR Po AUTORISATION RE CANA 9 qi t on E o ex Gg 4 gt _ L o s 22 8 5 Len E E AACR TP 7875F La s curit en vol commence d abord au sol MAINTENA
68. eine En d viant quelque peu vers le sud vous avez vit l espace a rien contr l de Winnipeg et de Portage la Prairie mais vous approchez maintenant de Brandon votre destination Vous voulez entrer dans la zone de contr le pour atterrir et les plus r cents renseignements m t orologiques dont vous disposez sont les suivants METAR CYBR 09140072 19008KT 4SM BR FEWO005 16009 M01 M02 A3033 RMK SF2SF3 SLP278 S agit il de conditions VFR Vous laissera t on entrer Aurez vous besoin d une autorisation de vol VFR sp cial SVFR Pouvez vous obtenir une telle autorisation Pourquoi voudriez vous en obtenir une Zones de contr le vol VFR et vol SVFR Comme pilotes contr leurs de la circulation a rienne et sp cialistes de l information de vol nous devrions tous conna tre les r gles de vol VFR et SVFR Pourquoi sommes nous si nombreux ne pas bien saisir ces concepts Tout d abord certaines de ces r gles ont chang depuis que nous les avons apprises De plus il a fallu un certain temps avant que les proc dures des services de la circulation a rienne ATS ne soient modifi es pour tenir compte des nouvelles r gles mais c est maintenant chose faite Tentons de r pondre certaines des questions que se posent des professionnels de l aviation ce sujet par exemple Pourquoi y a t il des zones de contr le Pourquoi les limites m t o sont elles diff rentes dans les zones de contr le Qu y a t il donc
69. elon lesquels ils n taient plus autoris s d livrer une triple certification apr s maintenance Certains organismes d tiennent des approbations AESA partie 145 ainsi que des approbations de la FAA et du Canada pour des r parations des produits a ronautiques Ces organismes ont souvent certifi le travail ex cut au moyen d un bon de sortie autoris e sur lequel taient Les distractions inscrites les trois r f rences r glementaires ce qui permettait alors aux clients d installer une pi ce sur un vaste ventail d a ronefs ou de les distribuer plus de clients Ce service offrait au client une plus grande marge de man uvre en ce qui a trait aux pi ces de rechange Le probl me avec cette pratique ne repose pas sur le fait que l organisme ne d tient pas les pouvoirs n cessaires il s agit plut t d un d tail technique qui d coule des ententes internationales Ces ententes ne sont pas trilat rales mais bilat rales entre des parties comme le Canada et l AESA ou l AESA et la FAA Par cons quent l intention na jamais t de permettre que ces ententes soient appliqu es en m me temps il n est donc pas appropri ou acceptable que les trois approbations apparaissent sur un m me bon de sortie D ailleurs en examinant les formulaires ou les gabarits reconnus par TC la FAA ou l AESA pour le bon de sortie autoris e cela devient vident En effet il n est possible d indiquer sur ces documents que deux
70. ement utile si le r partiteur a des donn es en temps r el qu il peut offrir aux ATOS de PACC lorsqu ils communiquent avec lui Mieux encore si ces compagnies taient proactives et appelaient pour modifier leur plan de vol lorsqu un a ronef est en retard cela aiderait r duire le nombre de recherches par moyens de communication inutiles Dans le domaine de l aviation comme dans la vie les plans changent souvent sans pr avis Si vous vous trouvez dans cette situation veuillez simplement appeler un am nagement de NAV CANADA pour mettre jour ou annuler votre plan de vol M me si vous d collez d un a rodrome dot d une tour de contr le il est important de tenir votre plan de vol jour Mettre jour votre plan de vol d pos r guli rement et inclure des num ros de t l phone cellulaire aideront r duire le temps consacr aux recherches par moyens de communication et pourraient r duire le temps requis pour d clencher les op rations de recherches et sauvetage en cas de besoin r el Votre appel opportun aidera assurer un service continu et rapide pour tous et pr venir le d clenchement inutile des op rations de recherches et sauvetage A Nouvelles 3 2012 9 Op rations de vol O OP RATIONS DE VOL Vola vae efjectut en toute securit et dans le respect de la regle mentalion ss page 10 Accent sur la gestion des ressources en quipe CRM Faites un bond en avant Offrez v
71. enaces et leurs cons quences ont t URGENCES des strat gies efficaces pour g rer les pr vues menaces la s curit Toutes les ressources disponibles ont t utilis es pour g rer les menaces Contre mesures d ex cution Les membres d quipage ont surveill et contre v rifi activement les syst mes et les autres membres d quipage Position des a ronefs r glages et mesures prises par les quipages ont t v rifi s situationnelles ou celles li es la charge de travail GESTION DE Les t ches op rationnelles ont t Fixation sur une t che accomplir vit e LA CHARGE class es par priorit et ad quatement La surcharge de travail n a pas t permise DE TRAVAIL g r es pour ex cuter les principales fonctions de pilotage GESTION DE Lautomatisation a t correctement La mise en place de l automatisation a t L AUTOMATISATION g r e afin d quilibrer les exigences expliqu e aux autres membres Techniques efficaces pour rem dier aux anomalies d automatisafion Contre mesures d examen VALUATION Les plans existants ont t examin s Les d cisions et les actions des quipages ont MODIFICATION et modifi s au besoin t analys es ouvertement afin de s assurer que DES PLANS le plan existant tait le meilleur DEMANDE DE Les membres d quipage ont pos des Les membres d quipage nont pas peur RENSEIGNEMEN
72. ence ant rieure e Des indicateurs d assiette de secours doivent tre install s dans les a ronefs On pr voit l installation d indicateurs d assiette de secours dans tous les a ronefs qui en ont besoin au cas o il y aurait une panne de l indicateur d assiette principal on pourrait alors utiliser l indicateur d assiette de secours pour faciliter le pilotage de l a ronef L cole de vol a instaur les limites de pilotage d a ronefs monomoteurs de nuit suivantes Tous les vols de nuit doivent s effectuer seulement dans des conditions m t orologiques VFR e La formation au vol aux instruments ou IFR peut tre effectu e de nuit mais uniquement en conditions m t orologiques de vol vue VMC Les plans de vol VFR doivent tre d pos s de nuit en dehors du circuit aucun d p t de plan de vol IFR m me en VMC e Ta visibilit signal e et pr vue ne doit pas tre inf rieure 6 SM La limite autoris e demeure conforme la section 2 6 du manuel d exploitation de l cole Il ne doit y avoir aucune pr cipitation visible ou pr vue dans la r gion d exploitation lorsqu un a ronef vole des temp ratures jusqu concurrence de 5 C l altitude de vol e Aucun observateur n est permis bord d un a ronef effectuant un vol de formation de nuit c est dire un seul l ve et un seul instructeur Les le ons combin es auxquelles participent plus d un l ve seront l
73. er des vols SVFR de jour pourvu que les minimums suivants soient respect s 1 r f rences visuelles par rapport la surface du sol 2 hauteur au dessus du sol de 500 pi et en conformit avec l article 602 14 du RAC 3 hors des nuages 4 visibilit en vol de 1 mi 5 visibilit au sol de 1 mi si elle est signal e VFR SP CIAL DANS LES ZONES DE CONTR LE Concr tement comment ces r gles s appliquent elles En voici des exemples 1 Vous volez en VFR vers l ouest en direction de Prince Rupert en descendant dans la vall e de la rivi re Skeena et en traversant la zone de contr le de Terrace C B Les conditions m t orologiques qui pr valent Terrace sont les suivantes METAR CYXT 091700Z 00000KT 8SM OVC007 M02 M03 A3024 RMK SF8 INTMT SN SLP241 La FSS de Terrace ne vous dira pas que le VOL IFR OU SVFR EST REQUIS car la visibilit au sol est sup rieure 3 mi Si vous vous rendiez l a roport de Terrace HORS DES NUAGES VISIBILIT EN VOL DE1 MI ou SOL EN VUE i SELON L ARTICLE 602 14 DU RAC gt VISIBILIT AU SOL DE1 MI 4 vous pourriez prouver de la difficult demeurer 500 pi au dessous des nuages et 500 pi au dessus du sol comme l exige le vol VFR dans la zone de contr le Si tel tait le cas vous devriez demander une autorisation SVFR Mais comme vous ne faites que traverser cette zone de contr le le
74. er l a ronef et a effectu le d collage m me apr s avoir t inform qu il y avait du givre ou de la neige qui adh rait aux surfaces critiques de l appareil Dans ces circonstances le danger risque probable de mort de blessure ou d importants dommages mat riels est un accident d a ronef au moment du d collage alors que le pilote sait que le givre ou la neige nuit aux performances de l a ronef Dans un tel cas tant donn que le pilote a ignor lavis verbal relatif la contamination des surfaces un inspecteur de TCAC pourrait lui remettre un avis de suspension de licence de pilote Ne pas tenir compte d lib r ment d une suspension constitue une infraction grave en vertu de l article 7 3 de la Loi En raison de la nature imm diate d un tel danger une suspension du DAC en vertu de cet article entre en vigueur imm diatement et aucune contrainte proc durale ne retarde la mise en vigueur de ce type de suspension sauf lorsqu il faut fournir au titulaire du DAC un avis selon lequel le document est suspendu Une fois le danger limin la suspension doit tre annul e Ce pouvoir est exerc seulement s il existe un danger imm diat pour la s curit a rienne La Loi reconna t et d termine la nature transitoire de tels dangers en accordant que le pouvoir de suspendre l annulation d un DAC n est pas autoris e en vertu de cet article de la Loi La suspension d un DAC en vertu de l
75. es nuages bas vous savez que vous ne serez pas en mesure de demeurer 500 pi AGL et 500 pi au dessous des nuages Vous savez que vous avez besoin d une autorisation SVFR pour respecter les r gles Vous en faites la demande et le centre de Winnipeg vous l accorde Une fois que vous l avez obtenue vous savez que vous nentrerez en conflit avec aucun a ronef IFR Vous pouvez sans probl me maintenir les minimums SVFR Votre arriv e Brandon se fera donc en toute s curit et dans le respect de la r glementation En r sum e Les zones de contr le prolongent verticalement l espace a rien contr l jusqu la piste La r glementation relative aux conditions m t orologiques applicables une zone de contr le fait en sorte qu il est plus facile pour les a ronefs IFR et VFR de voir et d tre vus e Les limites m t orologiques applicables une zone de contr le sont bas es sur la visibilit au sol signal e et sur vos conditions de vol LATS vous dira si la visibilit au sol signal e rend non conforme la r glementation le vol VFR moins de 3 mi ou le vol SVFR moins de 1 mi Il vous incombe de vous conformer aux conditions de vol sp cifi es votre demande PATS vous accordera une autorisation SVFR si la circulation le permet lorsque la visibilit au sol signal e est de 1 mi ou plus Une autorisation SVFR vous assure une protection contre les conflits de circulation avec des a
76. es sp cialistes de Dallas Airmotive et de StandardAero Parmi ces perles de sagesse voici les dix plus importants 1 R fl chissez avant d agir D monter un moteur turbine sans avoir d abord tablir un plan d action ne peut que mener la catastrophe Non seulement pourriez vous passer c t du probl me que vous essayez de r gler mais vous pourriez m me aggraver Voil pourquoi dans un article de PAMT Kim Olsen vice pr sident directeur Technologie StandardAero a d clar traduction qu il est important de rassembler d abord ses id es Par la suite il faut revoir les rapports de d fectuosit s puis consulter attentivement les manuels pertinents L information recueillie devrait servir pr parer un plan d action d taill en s assurant de prendre les bons outils et les pr cautions n cessaires pour ex cuter le travail Il faut faire des recherches avant de commencer le travail Avant d entreprendre le travail sur une turbine utilisez les bons outils et manuels pour pr parer votre plan d action Photo Dallas Airmotive 2 Discutez avec les membres d quipage D terminer la cause d une d faillance intermittente s av re un cauchemar pour un TEA surtout s il est impossible de la reproduire dans l atelier Voil pourquoi il est important de bien interroger les membres d quipage pour conna tre les conditions dans lesquelles s est produite la d faillance traduction
77. ez une autorisation SVFR vous pouvez tre assur qu aucun a ronef IFR ne surgira de ces averses de neige 4 Vous sortez votre avion du hangar Springbank Lorsque vous communiquez avec la tour pour obtenir l autorisation de circuler au sol elle vous informe que les conditions m t orologiques suivantes pr valent METAR CYBW 091800Z 33002KT 4SM FZDZ BR OVC004 M02 M03 3026 RMK ST SLP258 Dans ce cas ci la tour ne vous dira pas que le VOL IFR O SVFR EST REQUIS car la visibilit au sol est sup rieure 3 mi Vous savez que vous ne pourrez voler en toute l galit en VFR ou en SVFR sous un couvert nuageux 400 pi Le vol IFR est votre seule option mais jetez donc un autre coup d oeil ces conditions m t orologiques Tenez vous vraiment voler aujourd hui De retour au Manitoba vous vous trouvez maintenant 15 mi de Brandon Il est temps de communiquer avec la FSS pour obtenir les avis qu elle transmet Elle vous fournit les plus r cents renseignements m t orologiques savoir METAR CYBR 0915007 19008KT 4SM BR SCT005 16 008 M01 M02 A3033 RMK SF3SF4 SLP278 La sp cialiste de information de vol sait que la visibilit signal e qui est de 4 mi est convenable pour le vol VFR mais elle ignore si vos conditions de vol rendent le vol VFR conforme aux r glements ou non Elle ne dira pas que le VOL IFR OU SVFR EST REQUIS car la visibilit au sol est sup rieure 3 mi Avec tous c
78. ice ou de vengeance des familles des victimes et du grand public Notre nature humaine nous pousse consid rer que le responsable est coupable Cette conception de la justice ou culture punitive a peu volu sauf pour les peines qui sont beaucoup moins barbares Selon le code p nal fran ais non seulement la n gligence ou l imprudence mais m me la maladresse ou inattention suffisent pour condamner le responsable d un accident avec des cons quences graves comme la mort ou des blessures graves L a ronautique est une de ces activit s risques qui mettent en uvre des syst mes complexes o la s curit est un facteur d terminant Cette culture punitive est de plus en plus per ue par les op rateurs de ces syst mes comme injuste et inefficace injuste car on condamne indiff remment la malchance et la violation d lib r e des r gles inefficace car contrairement la th orie des pommes pourries nous commettons tous des erreurs sans exception Il est illusoire de pr tendre radiquer l erreur humaine En effet la culture punitive ne fait pas de diff rence entre la faute qui est une violation d lib r e des r gles et l erreur qui est involontaire L erreur peut se traduire par une violation involontaire Avec la judiciarisation accrue de notre soci t chacun cherchant l gitimement se prot ger cette culture punitive a deux cons quences perverses pour l aviation
79. ident de la montagne Comparativement au vol propuls le vol voile comporte des d fis uniques Habituellement lorsqu un pilote d avion aper oit un autre a ronef il essaie de l viter ou de maintenir le maximum d espacement permis Dans le cas de planeurs la pr sence d un autre planeur indique g n ralement qu il y a des courants ascendants d s qu un pilote de planeur d crit des cercles ou effectue une mont e d autres pilotes sont attir s vers ces courants ce qui r duit l espacement entre eux parfois jusqu quelques centaines de pieds Lespacement et la s curit sont assur s gr ce aux communications ou aux protocoles d ascendance thermique et orographique lorsque les pilotes de planeurs spiralent ensemble ou effectuent un vol en dauphin le long de la vague de courants ascendants Cette situation devient plus difficile g rer aux sites de vol voile o des douzaines de planeurs voluent ou pendant des comp titions de vol voile En Europe o il y a plus de planeurs et moins d espace a rien utilisable ce d fi est encore plus grand Le milieu du vol voile europ en a d ailleurs d termin que le plus grand danger r side dans les abordages en vol Les syst mes anticollision embarqu s conventionnels n taient pas tr s utiles en raison du taux de fausses alarmes d clench es lorsque des planeurs se rapprochaient Pun de l autre alors qu il ny avait aucun risque de collisi
80. imit es aux vols de jour e Toute exception cette politique sera accord e au cas par cas la seule discr tion du CIV ou de son repr sentant A Nouvelles 3 2012 ACCIDENTS EN BREF Remarque Les r sum s d accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ces v nements ont eu lieu entre les mois de novembre 2011 et janvier 2012 Ils ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 et se limitent la consignation des donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Les r sum s peuvent avoir t mis jour depuis la production de cette rubrique Pour toute information concernant ces v nements veuillez contacter le BST Le 4 novembre 2011 un Cessna 182G priv a subi une d faillance des freins pendant qu il roulait au sol vers son poste de stationnement l a roport de Sudbury Coniston CSC9 Ont et il est entr en collision avec un Cessna 172L situ proximit aile droite et h lice du Cessna 182 ont t lourdement endommag es l aile gauche et l h lice du Cessna 172 ont galement t endommag es Le Cessna 182 s tait immobilis compl tement sans prouver de probl me de freinage apr s avoir d gag la piste l arriv e Apr s l accident la p dale droite s est enfonc e jusqu au plancher Dossier n 41100209 du BST
81. ions m t orologiques Formation p riodique des instructeurs sur la perte de ma trise Tous les instructeurs doivent suivre une formation sur la perte de ma trise bord des dispositifs de formation au vol de l cole de vol formation qui vise aider les instructeurs reprendre la ma trise d un a ronef et sortir d une assiette inhabituelle dans toutes circonstances Cette formation se donne avec certains instruments de vol en panne Expos au sol sur le vol de nuit s adressant aux instructeurs S ance de formation p riodique sur le vol de nuit Expos m t orologique s adressant aux instructeurs S ance de formation p riodique sur les conditions m t orologiques mena antes sp cifiquement sur le givrage Expos sur la d sorientation spatiale s adressant aux instructeurs S ance de formation p riodique passant en revue diff rents types d illusions et de mesures pr ventives Formation de familiarisation tendue des nouveaux instructeurs Les nouveaux instructeurs doivent poss der une liste de v rification de familiarisation tendue qu ils remplissent lorsqu ils commencent enseigner l cole de vol Le programme de formation en a ronautique de l cole de vol est divis en diff rents volets On est en train de mettre au point un programme de formation tendue pour les instructeurs commen ant leur formation dans un nouveau volet du programme fond sur leur exp ri
82. ions dans lesquelles il les avait effectu s taient peut tre l g rement diff rentes Les risques qu il soit victime d une illusion de perception de la hauteur ou de la profondeur taient peut tre ainsi r duits ce moment l et il n a pas t question d illusions visuelles lors des expos s donn s l quipage du Convair Nouvelles 3 2012 67 Rapports du BST publi s r cemment 20 19 41 HAP 8629 pi ASL 217 199kt 20 23 41 HAP 3 432 pi ASL 235 140 kt 20 21 41 HAP 6 063 pi ASL gt 316 2 Trajectoire estimative de vol Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Il n a pas t possible de d terminer jusqu quel point les dommages caus s au moment de limpact initial avec les arbres ont pu influer sur la pilotabilit de l a ronef 2 Une illusion visuelle peut avoir emp ch de constater ou d valuer correctement et assez rapidement le profil de la trajectoire de vol afin d viter les arbres sur le relief ascendant 3 Une illusion visuelle peut avoir contribu causer une situation de bas r gime qui a limit les performances de l a ronef au moment de la remise des gaz 4 L a ronef est entr en d crochage dynamique et est parti en vrille Il wa pas pu en sortir cause de la faible altitude Faits tablis quant aux risques 1 Les illusions visuelles donnent de fausses impressions des conditions r elles Une d sorientation spatiale
83. irables des a ronefs Le mod le sugg re que les menaces et les erreurs font partie des activit s quotidiennes en aviation qui doivent tre g r es par les quipages de conduite puisque les menaces et les erreurs peuvent engendrer des tats ind sirables des a ronefs Les quipages de conduite doivent galement g rer ces tats puisque ceux ci pourraient avoir des cons quences f cheuses La gestion d un tat ind sirable est une composante essentielle du mod le de TEM aussi importante que la gestion des menaces et des erreurs La gestion de l tat ind sirable d un a ronef repr sente en fait la derni re occasion d viter une situation f cheuse et de continuer respecter les marges de s curit relatives aux op rations a riennes Menaces Les menaces sont d finies comme tant des v nements ou des erreurs qui surviennent ind pendamment de la volont de l quipage de conduite qui augmentent la complexit op rationnelle et qui doivent tre g r s pour assurer les marges de s curit Durant les op rations a riennes habituelles les quipages de conduite doivent g rer diverses situations complexes conditions m t orologiques d favorables a roports entour s de hautes montagnes espace a rien encombr mauvais fonctionnement de l a ronef erreurs commises par d autres personnes qui ne sont pas dans le poste de pilotage notamment les contr leurs du trafic a rien les agents de bord ou
84. is elles doivent toutes tre g r es par les quipages de conduite en temps r el Les menaces organisationnelles en revanche peuvent tre contr l es c d limin es ou au moins minimis es la source par les organismes a ronautiques Les menaces organisationnelles sont habituellement de nature latente Les quipages de conduite demeurent toujours la derni re ligne de d fense m me si les organismes a ronautiques peuvent d j avoir pris des mesures pour att nuer les menaces ap suopespdo Op rations de vol Tableau 1 Exemples de menaces liste non exhaustive Menaces environnementales Menaces organisationnelles e M t o orages turbulence givrage cisaillement du vent vent de c t vent arri re temp ratures tr s basses tr s lev es e ATC densit du trafic avis de r solution avis de trafic RA TA syst me de surveillance du trafic et d vitement des collisions TCAS commande de l ATC erreur de 1 difficult linguistique de ATC phras ologie non normalis e de ATC changement de piste communiqu par 1 16 communication ATIS service automatique d information de r gion terminale unit s de mesure QFE pression atmosph rique l altitude de l a rodrome m tres e A roport piste contamin e courte voie de circulation contamin e absence d coloration des signaux du marquage ou confusion en r sultant pr sence d oiseaux aides inutilisables proc
85. isant tout le reste devient secondaire C est alors qu il est possible de commettre des erreurs d omission La gestion des distractions est videmment un sujet important que nous devons aborder dans notre milieu de travail Lors de mon dernier cours sur les facteurs humains j ai anim une discussion sur ce sujet et j ai promis d crire un article bas sur cette discussion Je suis redevable cette classe de techniciens de maintenance exp riment s pour leurs id es sur la gestion des distractions que je vous pr sente ci dessous D abord et avant tout il faut cesser de croire que nous sommes capables d ex cuter plusieurs t ches en m me temps Si vous effectuez des travaux de maintenance tout en vous livrant d autres activit s qui sollicitent votre attention vous courrez l chec Au travail tablissez des r gles qui s appliquent aux sources courantes de distractions tels les t l phones les tablettes lectroniques ou toute autre technologie et qui peuvent d ranger un TEA qui travaille M me si la personne dit quelle ne se laissera pas distraire par les messages re us une lumi re clignotante ou un l ger signal sonore indiquant l arriv e d un nouveau message va ind niablement attirer son attention et affecter sa concentration Souvenez vous de cela lorsque vous circulez sur l aire de trafic et effectuez des points fixes Pendant que vous utilisez votre t l phone cellulaire vous n tes pas concentr
86. ision critique ou plusieurs d cisions qui le sont moins mais qui une fois combin es peuvent avoir un r sultat critique Ces cinq variables sont le plan l avion le pilote les passagers et la programmation En utilisant cette m thode le pilote se concentrera sur les cinq variables essentielles du vol aux tapes de la s quence de vol o les d cisions sont souvent les plus efficaces durant la s ance de planification avant vol avant le d collage mi parcours durant le vol ou si le vol dure plus de deux heures toutes les heures avant la descente en vue de l atterrissage et imm diatement avant le rep re d approche finale ou s il s agit d un vol VFR imm diatement avant d entrer dans le circuit d a rodrome lorsque les pr parations en vue de l atterrissage commencent Ce syst me aide le pilote demeurer vigilant et conscient des variables touchant directement la s curit du vol Il lui permet galement de r valuer des intervalles pr vus et r guliers le d roulement du vol et de d terminer si un nouveau plan est n cessaire L utilisation rigoureuse de ce syst me sert principalement rappeler au pilote chaque tape critique de la s quence de vol qu il doit faire preuve de vigilance La variable plan comprend tous les l ments de base de la planification d un vol voyage notamment les conditions m t orologiques l itin raire le carburant n cessaire ainsi que les p
87. itesse d acc l ration verticale G et de survitesse Il fournira aux quipages de conduite des indications visuelles cran sur les tendances en mati re de vitesse d angle d attaque et de force G et comportera des avertissements sonores et une fonction de vibration du manche 38 Nouvelles 3 2012 00 A ATA j T a y M 2 8 1 n ret A cd Goderich d i 1 kes PA Kitchener xX 6 a ora 9 72 JC Brantford St za y Lieu de l accident et conditions m t orologiques municipal de Toronto Buttonville on le voit en palier sur cran radar en direction ouest puis il vire au nord et se met en mont e Il vire ensuite brusquement gauche et descend le contact radar est perdu On d couvre l a ronef plus tard dans un champ labour quelque 10 NM l est de l a roport municipal de Toronto Buttonville CYK2Z Il est d truit par l impact avec le sol et les trois occupants subissent des blessures mortelles Aucun incendie ne se d clare et la radiobalise de rep rage d urgence ELT ne se d clenche pas L accident survient vers 18 h 44 heure normale de l Est pendant les heures d obscurit Analyse L analyse portera sur les conditions environnementales qui pr valaient sur les lieux de l v nement et elle fournira un sc nario plausible quant l cart de la trajectoire de vol qui a men
88. l oublie d accomplir une des tapes de son travail Un boulon n est pas serr correctement une goupille fendue n est pas correctement ins r e dans un crou ou un joint torique nest pas install dans un assemblage inattention un moment critique compte parmi les facteurs en cause pour ce genre d erreurs Au cours des derni res ann es j ai offert plusieurs s ances de formation p riodique sur le r le des facteurs humains en maintenance l aide d un court sondage j ai demand aux participants de me dire lequel de douze facteurs probl matiques est le plus fr quent dans leur milieu de travail Les r sultats ont t assez constants l inattention ayant t choisie comme le facteur le plus important Ceci est certainement caract ristique de notre poque puisque l usage r pandu des t l phones intelligents et le fait de s attendre une r ponse imm diate apr s l envoi d un courriel ou la suite d appel t l phonique donnent lieu pour chacun d entre nous des interruptions fr quentes au travail 24 Nouvelles 3 2012 Il est faux de croire que de nos jours nous sommes plus en mesure d ex cuter plusieurs t ches la fois tout en g rant bien ces interruptions En r alit cette impression r sulte d une illusion cr e par notre cerveau lorsque nous nous adonnons plusieurs t ches en m me temps vrai dire nous ne pouvons vraiment nous concentrer que sur une chose la fois et ce fa
89. la perte de ma trise en direction de l a ronef et sa descente rapide sans sortie de d crochage avant l impact La d gradation des conditions m t orologiques en route a incit l quipage de conduite annuler le vol pr vu destination de Kingston CYGK et retourner vers Toronto Buttonville CYKZ D apr s les donn es radar et les communications vocales enregistr es tout indique que le vol de retour tait normal jusqu au virage droite en mont e Pendant ce virage on a laiss la vitesse diminuer ce qui laisse croire que l on n a pas augment 2 puissance moteur pour maintenir une vitesse de s curit L a ronef a effectu un virage serr gauche une vitesse de descente lev e La man uvre de vol observ e sur le radar et soutenue par des calculs techniques indique un d crochage de l aile gauche suivi d un enfoncement brusque de cette derni re Le d crochage brusque de l aile pourrait avoir t amplifi par tout givrage de la cellule qui se serait accumul sur les ailes Les renseignements m t orologiques provenant des autres a ronefs qui se trouvaient proximit ainsi que d observations au sol indiquent que les conditions m t orologiques locales qui faisaient tat de pluie de neige et de pluie vergla ante taient assez diff rentes des conditions m t orologiques signal es l a roport d Oshawa CYOO ou CYKZ Il est possible que l quipage ait choisi de
90. la sous partie 705 du RAC int grer volontairement la formation sur le rattrapage d un rebond l atterrissage dans leur programme de formation des quipages de conduite ainsi qu fournir de l information sur les rebonds l atterrissage dans leur manuel d exploitation de la compagnie Cette CI contient d excellentes r f rences notamment des rapports d accidents examiner Une r f rence qui doit tre consult e bien qu elle ne soit disponible qu en anglais est l Approach and Landing Accident Reduction ALAR Tool Kit 6 4 Bounce Recovery Rejected Landing de la Flight Safety Foundation Prenez le temps de revoir cette trousse qui a fait l objet d une mise jour importante en 2010 en cliquant sur le lien suivant FSF ALAR Transports Canada value actuellement l efficacit de l approche volontaire l gard de la formation sur le rattrapage d un rebond l atterrissage Nous encourageons donc tous les exploitants non seulement ceux r gis par la sous partie 705 mais aussi ceux relevant des sous parties 703 et 704 d inclure cette importante formation dans leurs plans de formation initiale et p riodique A Syst me d avertissement et d alarme d impact R glementation publi e dans la Gazette du Canada Partie 2 Le 4 juillet 2012 Transports Canada a annonc une nouvelle r glementation visant l installation et l exploitation d un syst me d avertissement et d alarme d impact T
91. le refus du risque application contestable du principe de pr caution la non communication des erreurs pour pr server les droits de la d fense Or pour faire progresser la s curit il est beaucoup plus efficace d analyser les erreurs de ceux qui ont eu la chance de s en sortir et qui veulent bien en parler plut t que de tenter de faire parler les paves et les t moins quand les acteurs du drame sont morts L accident grave est la partie merg e d un iceberg d accidents d incidents ou d v nements significatifs pour la s curit des vols En r duisant le nombre de ces v nements on peut esp rer diminuer la probabilit d accident grave Cette r duction passe par une bonne compr hension des causes de chaque v nement La s curit des vols repose donc sur la transparence et le partage des informations En effet l efficacit de tout syst me de retour d exp rience d pend de la bonne volont de chacun pour fournir des renseignements essentiels pour la s curit ce qui signifie souvent d accepter de signaler ses propres fautes et erreurs La mise en uvre d une culture juste est un l ment essentiel pour cr er un climat de confiance qui encourage et facilite la communication et le partage des informations La culture juste Le concept de culture juste repose sur le traitement non punitif de l erreur humaine Par contre il impose de sanctionner la transgression volontaire L
92. les employ s de maintenance Le mod le de TEM consid re ces complexit s comme des menaces parce qu elles peuvent nuire aux op rations a riennes en r duisant les marges de s curit Certaines menaces peuvent tre anticip es puisque l quipage de conduite s y attend ou en est conscient Par exemple les quipages de conduite peuvent pr voir les cons quences d un orage en faisant conna tre l avance les mesures qu ils prendront ou s assurer lorsqu ils se dirigent vers un a roport encombr qu il ny a aucun autre a ronef lorsqu ils effectuent l approche Nouvelles 3 2012 15 Certaines menaces peuvent survenir de fa on inattendue comme le mauvais fonctionnement soudain de l a ronef en vol Dans un tel cas les quipages de conduite doivent puiser dans les connaissances et les comp tences qu ils ont acquises au moment de la formation et gr ce leur exp rience op rationnelle Certaines menaces peuvent ne pas tre videntes ou observables pour les quipages de conduite et il est possible que seules des analyses de s curit permettent de les d tecter Elles sont consid r es comme des menaces latentes En voici des exemples probl mes de conception d quipement illusions d optique ou programmation plus serr e des calendriers de rotation Que les menaces soient pr vues impr vues ou latentes on peut mesurer l efficacit de la capacit de l quipage de conduite g rer les menaces en
93. leurs compresseurs aient t lav s dit Olson au moment d effectuer la maintenance le moteur pourrait alors tre tellement rong par la corrosion qu il pourrait tre irr parable Il est tr s important galement de nettoyer l injecteur carburant pour assurer le bon fonctionnement et la long vit du moteur turbine A par Brad Taylor inspecteur de la s curit de l aviation civile Navigabilit op rationnelle Normes Aviation civile Transports Canada G rer l entrep t d un exploitant a rien ou d un distributeur n est pas facile Pour que les pi ces de rechange tr s demand es soient toujours disponibles il est n cessaire d adopter une approche syst matique qui permet d assurer la gestion des articles durables et le remplacement des mati res consommables Pour un organisme le succ s ou l chec de cette approche peut d terminer s il fera des profits ou essuiera des pertes Les membres du personnel effectuant ces t ches doivent poss der de l exp rience dans la manutention et l exp dition de composants d a ronef que ce soit des batteries au plomb ou celles au nickel cadmium des composants sensibles l lectricit statique des produits chimiques ou une vaste gamme de mati res dangereuses En plus ils doivent souvent agir titre d inspecteurs on s attend alors ce qu ils connaissent bien les exigences r glementaires li es au travail s parer les produits utilisables des
94. lote de l information de soutien fournie par les instruments Pendant ce temps l h licopt re a d acc l rer Une illusion somatogravique aurait pu donner au pilote l impression que l a ronef montait un angle d environ 8 5 alors qu en fait appareil est descendu l g rement jusqu l impact Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La vision avant du pilote tait obscurcie en raison des rayons brillants du soleil et de l blouissement caus par la surface du fleuve 2 Le pilote a probablement perdu ses rep res visuels au sol avant de descendre jusque dans les eaux du fleuve 3 En raison de l illusion somatogravique le pilote ne savait probablement pas que lh licopt re descendait au lieu de monter Fait tabli quant aux risques 1 Partir au dessus de l eau au lieu d acc l rer et de monter le long de la rive augmente le risque de perdre de vue les rep res visuels ainsi que le risque d amerrissage forc en cas de d faillance de la cha ne dynamique Rapport final n A08A0106 du BST Perte de contr le D crochage Vrille Le 18 ao t 2008 l avion monomoteur train classique de construction amateur Denney Kitfox IV d colle d un terrain d atterrissage priv pour effectuer un vol local proximit de la collectivit de Huntington N L avion vole dans les environs pendant environ 15 min jusqu ce qu un r sident de l endroit entende le b
95. lupart du temps le vol est simplement en retard Les activit s de recherche se compliquent lorsque la ronef a un indicatif d appel en rapprochement p ex BC123 et un indicatif d appel diff rent pour son d part propos p ex ABC124 L a ronef peut encore tre en rapprochement lorsqu un avertissement de d part en retard est envoy aux ATOS de ACC pour leur indiquer de localiser l a ronef au d part Rappelez vous que si vous annulez votre IFR une fois en vol mais conservez votre plan de vol vous continuez de recevoir un service d alerte Les pilotes en vol VFR pour un segment de vol et en vol IFR pour un autre devraient galement tre conscients des diff rences entre les services d alerte VFR et IFR Un FIC pr sumera le d part d un vol VFR d collant d un a rodrome loign non contr l et le service d alerte VFR sera automatiquement d clench mais PACC n a pas cette option Le personnel de PACC ne peut pas pr sumer le d part d un vol IFR d collant d un a rodrome non contr l car cela pourrait avoir une incidence n gative sur les autorisations IFR les normes d espacement et ou la pr diction des conflits dans l environnement IFR La seule exception cette r gle concerne les itin raires de vol IFR qui demeurent l ext rieur de l espace a rien contr l Certaines compagnies surveillent leurs a ronefs par satellite Cette surveillance peut tre particuli r
96. mag e qui pourrait endommager tout le moteur indique Olson 8 V rifiez la temp rature turbine Vous essayez de cerner un probl me V rifiez la temp rature entr e turbine enregistr e au fil du temps Paide de donn es t l charg es du moniteur lectronique centralis de bord traduction Cela peut vous indiquer par o commencer constate Olson Double ou triple certification apr s maintenance 9 Prenez votre temps Au moment de rechercher la cause de la panne puis de r parer le moteur turbine donnez vous suffisamment de temps pour effectuer le travail correctement traduction Souvent les TEA s empressent de remettre l a ronef en service mentionne Galarza ne laissez pas l horaire des vols vous brusquer Utilisez vos comp tences et votre expertise Effectuez le travail correctement et au rythme qui vous convient a 5 e 5 2 a 0 2 2 2 D 2 D 2 2 10 N oubliez pas qu une turbine propre en est une qui fonctionne merveille Bon peut tre pas merveille mais en prenant le temps d effectuer r guli rement un lavage du compresseur vous pouvez r duire la corrosion des pales ce qui prolonge leur dur e de vie et permet de consommer moins de carburant ce qui est tr s important vu le co t tr s lev du carburant heure actuelle traduction J ai vu plusieurs moteurs qui ont t entrepos s en attendant d tre r par s sans que
97. maine puisque c est ce contexte qui est l origine des cons quences affectant directement la s curit Mod le de gestion des menaces et des erreurs TEM Le mod le de TEM est un cadre conceptuel qui aide comprendre d un point de vue op rationnel l interrelation entre la s curit et la performance humaine dans des contextes op rationnels dynamiques et remplis de d fis Le mod le de TEM est ax la fois sur le contexte op rationnel et sur les personnes s acquittant de fonctions op rationnelles dans ce contexte Le mod le est descriptif et analytique tant l gard de la performance humaine que des syst mes Il est descriptif parce qu il saisit la performance humaine et celle des syst mes dans le contexte op rationnel normal ce qui donne lieu des descriptions r alistes Il est analytique parce qu il permet de quantifier les complexit s du contexte op rationnel par rapport la description de la performance humaine dans ce contexte et vice versa Le mod le de TEM peut tre utilis de plusieurs fa ons En tant qu outil d analyse de la s curit le mod le peut s appliquer un seul v nement p ex analyse d accidents et d incidents il peut aussi tre utilis pour comprendre les tendances syst miques dans un grand ensemble d v nements p ex dans le cadre de v rifications op rationnelles Le mod le de TEM peut galement servir d outil pour la d livrance des permis en ai
98. mmunications la navigation et la surveillance Nous nous r jouissons l avance de trouver des occasions d accro tre la s curit et l efficacit de la circulation a rienne en nous appuyant sur nos innovations des 15 derni res ann es Le pr sident et chef de la direction NAV CANADA PE John Crichton 4 Nouvelles 3 2012 PR VOL Le billet de l Association canadienne de vol voile Power FLARM nn page 5 Le coin de la COPA Gestion des ressources pour pilote seul aux commandes SRM ss page 6 Ey Fela sess SSR page 8 Le billet de l Association canadienne de vol voile Power FLARM par Dan Cook pr sident Comit entra nement et s curit Association canadienne de vol voile L ann e derni re deux planeurs ont t impliqu s dans une collision frontale au dessus des Rocheuses pr s d Invermere C B Les deux appareils taient quip s d un enregistreur de donn es GPS dispositif souvent utilis durant les vols sur la campagne lequel a t utile dans l analyse de l accident Il semblerait que Pun des planeurs volait face au soleil couchant alors que l autre avait le soleil derri re lui Selon l altitude des planeurs il est probable que le planeur qui volait face au soleil avait les montagnes en arri re plan ce qui le rendait plus difficile discerner et le faisait para tre comme un objet immobile par rapport au terrain acc
99. n de vol IFR Si un a rodrome n offre pas de services de la circulation a rienne sur place qui sont en mesure d observer le d part s curitaire du vol les ATOS de PACC doivent surveiller le vol pour s assurer qu il d colle en toute s curit et qu il tablit des communications avec le contr leur de la circulation a rienne ATC comme pr vu Les services de la circulation a rienne sur place comprennent une tour de contr le ouverte un centre d information de vol FIC ou une station d information de vol FSS ayant vue sur les pistes Par exemple lorsque la tour de London ferme le soir m me si le FIC de London est ouvert ce dernier ne fournit pas de service consultatif d a rodrome et n a pas la visibilit requise Puisque la FSS de Sault Ste Marie qui est responsable d offrir le service consultatif t l command d a rodrome RAAS pendant cette p riode n est pas sur place il revient PACC de Toronto de fournir le service d alerte de d part Le vol sera consid r en retard une heure apr s l heure de d part pr vue et le JRCC doit en tre avis Les appels initiaux au pilote la compagnie ou l am nagement de d part peuvent s effectuer d s 45 min apr s l heure de d part propos e Les ATOS de PACC d couvrent souvent qu un a ronef en retard au d part n est jamais arriv au point de d part propos L ACC est quand m me oblig de localiser l a ronef et d assurer sa s curit La p
100. n sur le pare brise ce qui aurait fort probablement r duit la visibilit du pilote vers l avant ainsi que sa capacit voir les c bles De plus les c bles n taient pas balis s donc plus difficiles rep rer Un balayage visuel rigoureux la recherche des obstacles devant l h licopt re et en p riph rie aurait pu aider rep rer les pyl nes de la ligne lectrique 1615 situ s au sommet des falaises bordant la rivi re Le pilote a vu les c bles juste avant la collision et il a tent d ex cuter une man uvre d vitement mais il a heurt le premier des 2 c bles M me si l h licopt re tait quip d un syst me de positionnement global GPS capable de donner au pilote des alertes de terrain et d obstacles lors d un vol basse altitude seule la fonction d alerte de terrain tait utilisable dans la zone o s est d roul le vol De plus il n a pas t possible d tablir si le pilote tait au courant de ces fonctions et de leurs limites au Canada Le GPS est une aide la navigation et ne devrait pas remplacer les cartes de navigation approuv es Il se peut que les c bles et les fils ne soient pas balis s si l on juge qu ils ne pr sentent aucun danger pour la s curit a rienne ou maritime Les pyl nes au sommet des falaises bordant la rivi re ainsi que les c bles de mise terre et les fils lectriques principaux n taient pas consid r s comme un danger M me si l end
101. nature devant chaque t che une fois qu elle est termin e En proc dant ainsi vous viterez de br ler des tapes a 5 2 0 0 et 2 2 2 D Q 9 Finalement planifiez vos activit s de fa on ne pas tre distrait Vous pouvez avoir de nombreuses responsabilit s votre travail et ceci peut causer un conflit de priorit s Si vous tes chef d quipe ou gestionnaire assurez vous d organiser votre journ e de fa on assumer vos responsabilit s de gestion pendant certaines heures pour ensuite vous concentrer sur vos responsabilit s de maintenance quand vous tes dans le hangar Aucune de ces suggestions n est particuli rement difficile mettre en pratique mais il faut beaucoup de discipline pour les appliquer syst matiquement En prenant au s rieux les risques de distraction nous pourrons instaurer dans notre milieu de travail une culture qui encourage les bonnes habitudes Je vous invite aborder le sujet des risques de distraction pendant votre prochain expos avant un quart de travail et discuter de certaines de ces id es A Transports Transport Canada eEUETET FAITES L INVENTAIRE DE VOS OUTILS APR S CHAQUE T CHE Canada TC 1001567 MPS 066F Nouvelles 3 2012 25 Q RAPPORTS DU BST PUBLI S R CEMMENT NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST
102. ncher les op rations de recherches et sauvetage SAR lorsque survient un incident Pourquoi Parce que NAV CANADA offre un service d alerte partout dans les convenables durant le vol qu il s agisse d une merveille de l lectronique de cartes de montres ou de crayons Dans son livre Target Risk 2 A New Psychology of Safety and Health Gerald J S Wilde professeur m rite en psychologie l universit Queens Kingston Ont propose la Risk Homeostasis Theory traduction la th orie de l hom ostasie du risque En r sum selon cette th orie les gens s habituent un certain niveau de risque Si ce niveau est r duit en raison d un changement dans leur environnement prenons par exemple l ajout d un syst me de freinage antiblocage ils auront tendance r agir en conduisant plus vite et en r duisant l espacement entre leur v hicule et celui qui les pr c de et ce afin de maintenir le niveau de risque auquel ils sont habitu s les gens adaptent leur comportement aux changements des conditions dans leur milieu Peu d entre nous acceptent volontairement le changement peu importe sa forme ou son but ultime Comme Wilde le mentionne traduction la s curit et la sant li es au style de vie ne s am lioreront pas de sit t moins que les gens acceptent de r duire le niveau de risque qu ils sont pr ts prendre Appliquer syst matiquement la SRM dans les proc dure
103. nges entre le pilote et le sp cialiste de l information de vol Nous avons ensuite tabli un nouveau r seau de fr quences suppl mentaires que les pilotes pouvaient utiliser pour acc der directement aux centres d information de vol Par la suite nous avons ajout des installations radios t l command es RCO dans des r gions o la couverture de communications tait parse ce qui a permis aux pilotes d acc der plus facilement aux renseignements essentiels Enfin nous avons entrepris de sensibiliser les pilotes aux bienfaits de saines pratiques visant r duire les communications non n cessaires et assurer 12 disponibilit des fr quences Nous avons aussi fait des investissements importants pour am liorer les communications dans le Nord du Canada ainsi que dans les r gions loign es et oc aniques En 2007 nous avons ajout 15 nouvelles PAL VHF dans le Nord du Canada afin d offrir des communications directes contr leur pilotes DCPC ce qui a permis de r duire l espacement et de r pondre plus rapidement aux demandes de vol Ces nouvelles PAL s ajoutaient aux PAL VHF longue port e qui avaient t install es dans la baie d Hudson et le Sud du Groenland pour soutenir l exploitation de la surveillance d pendante automatique en mode diffusion ADS B Toute discussion sur les progr s des communications entre le personnel ATS et les pilotes serait incompl te si on ne mentionnait pas les liaisons de donn es Les
104. non per ue et non corrig e caus e par une illusion entra ne un risque lev d incident ou d accident 2 Les op rations a riennes effectu es l ext rieur des limites de masse et de centrage approuv es augmentent les risques de comportement non pr vu de l a ronef 3 Puisqu il se peut que la v rification de maintenance recommand e du syst me de largage d urgence ne soit pas effectu e et puisqu il nest mentionn aucun endroit que l quipage de conduite doit effectuer la v rification du syst me de largage d urgence par cons quent les risques qu un syst me d fectueux ne soit pas d cel augmentent 4 L interrupteur de largage d urgence est plac de sorte que l quipage doit prendre le temps de d terminer et de confirmer son emplacement avant de l actionner L attention consacr e cette t che augmente les risques de collision avec le relief Mesures de s curit prises Exploitant Depuis l accident l exploitant a pris d autres mesures afin de r duire au minimum les risques qu un tel accident se reproduise 1 L cran anti blouissement au dessus du tableau de bord du Convair 580 a t modifi afin que les 2 pilotes puissent mieux voir la rang e sup rieure d instruments de vol qui comprend l indicateur de vitesse et l indicateur d angle d attaque 2 Un projet a t mis en uvre afin de remplacer l interrupteur bascule sous cache de largage d urgence par un gros
105. nt Toutefois le pilote a plut t tent un atterrissage droit devant comme on le lui avait enseign L instructeur a pris les commandes juste avant que ne se produise l atterrissage dur qui a endommag le c t droit du fuselage le train d atterrissage l h lice et le moteur de l avion Personne n a t bless Dossier n A11WO178 du BST Le 23 novembre 2011 un Piper PA24 250 priv effectuait un vol VFR entre Kitchener Waterloo CYKF Ont et Burlington CZBA Ont Pendant l approche le pilote a omis de sortir le train d atterrissage et l appareil s est pos train rentr L h lice le moteur et le rev tement inf rieur du fuselage ont t lourdement endommag s Le pilote qui tait seul bord n a pas t bless Dossier n 41100233 du BST Le 26 novembre 2011 un Cessna 150L 2 d coll de l a roport de Bromont CZBM Qc pour effectuer un vol VFR destination de l a roport international Jean Lesage de Qu bec CYQB Qc Quelque 15 min apr s le d collage le moteur Teledyne Continental O 200 A 2 perdu de la puissance passant successivement de 2 400 2 000 puis 1 200 tr min Le pilote a effectu un atterrissage forc dans un champ Pendant la derni re phase de l atterrissage forc Nouvelles 3 2012 41 J21q ua S U pPY Accidents en bref l aile gauche a percut un poteau de t l phone ce qui a sectionn l aile et fait pivoter avion vers la gauche
106. nt en question TELT a t d truite sous impact ce qui a nui au travail des techniciens SAR qui tentaient de retrouver l avion On ne sait pas si le pilote a tent de communiquer avec le pr pos au suivi des vols dans les instants qui ont pr c d l accident Le fait qu il wait pas pu communiquer avec l avion na pas inqui t le pr pos au suivi des vols car il n tait pas inhabituel qu un avion se trouve hors de port e radio En outre il n tait pas inhabituel qu un avion se pose quelque part le long de la route pour attendre que les conditions m t orologiques s am liorent avant de poursuivre son vol destination Par cons quent la compagnie n a pas communiqu avec le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria avant 9 h 53 soit environ une heure apr s l heure de retour pr vue de l avion Port Hardy Le fait qu il ny ait pas eu de moyen efficace pour suivre le vol a retard l op ration SAR Les risques pour les survivants ont augment en raison de ce retard Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Alors qu il montait probablement pour survoler la cr te ennuag e des montagnes tout en restant sous le plafond l avion a subi un d crochage a rodynamique une altitude laquelle il n a pas t possible d ex cuter une man uvre de sortie compl te avant de heurter les arbres 2 L avion sest disloqu sous l impact Des arcs lectriques provoqu s par de
107. ntra nement des arbres de transmission du rotor La proc dure suivre en cas de d faillance du circuit de lubrification de la BTP telle qu elle est d crite dans le manuel de vol du giravion RFM du S 92A tait quivoque et nexplicitait pas suffisamment les sympt mes li s une perte importante d huile de la BTP ou une panne de pompe huile C est en partie ce manque de pr cision qui a conduit l quipage penser tort qu une pompe huile ou un capteur d fectueux tait l origine du probl me Les pilotes ont mal diagnostiqu l urgence car ils connaissaient mal le circuit de lubrification de la BTP et ils s attendaient trop ce qu une perte d huile entra ne une augmentation de la temp rature de l huile Les pilotes se sont donc fi s tort la temp rature d huile de la BTP qu ils ont consid r e comme tant l indication secondaire d une d faillance de BTP imminente Au moment o l quipage du CHI91 s est rendu compte qu une pression d huile de la BTP inf rieure 5 livres par pouce carr Ib po justifiait d atterrir imm diatement le commandant de bord a cart la solution de l amerrissage moins de percevoir d autres indications convaincantes comme des bruits ou des vibrations inhabituels En voulant s acquitter des t ches du pilote aux commandes PF et de plusieurs des t ches du pilote qui n est pas aux commandes PNF le commandant de bo
108. oisi me l atterrissage et vire sur la trajectoire d approche finale 1 5 NM derri re un Airbus A321 plus lourd qui est en approche de la piste 26 droite de l a roport international de Vancouver et 700 pi au dessous de la trajectoire de vol de ce dernier 22 h 08 heure avanc e du Pacifique la cible radar du Chieftain dispara t de l cran radar de la tour L avion percute le sol dans un secteur industriel de Richmond C B 3 NM du seuil de la piste Il y a explosion et incendie apr s l impact Les 2 membres d quipage bord subissent des blessures mortelles Des biens sont endommag s mais personne au sol n est bless La radiobalise de rep rage d urgence ELT bord est Nouvelles 3 2012 33 d truite au moment de accident et aucun signal n est capt A roport international de Vancouver N 1 140 kt N 2 1100 pi 180 kt 2 500 pi N 4 240 kt 4 700 pi N 3 Avions non l chelle Chieftain 130 1100 pi Position des a ronefs 22 h 04 min 42 s Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le Piper PA 31 Chieftain a vir sur la trajectoire d approche finale l int rieur de la zone de turbulence de sillage derri re l avion plus lourd et en dessous de ce dernier et a rencontr la turbulence de sillage laquelle 2 provoqu une perte de contr le une altitude qui emp chait le r tablissement 2 La proximit de l avion plus rapide qui se trouvait derri
109. on Il ne faut pas confondre cette situation avec celle o des transpondeurs sont exig s pour viter les abordages dans l espace a rien contr l ou sont utilis s dans le secteur de l aviation commerciale Des transpondeurs consommant peu d nergie et qui satisfont aux exigences li es aux planeurs sont maintenant disponibles et certains clubs de vol voile situ s pr s de zones de trafic commercial lev en quipent leurs planeurs Cette option n assure pas toutefois les avertissements de proximit requis la plupart de t gt nos sites de vol voile situ s loin de la circulation a rienne Y E de aviation commerciale v d Le et souvent dans une zone D Y d ombre radar Une alarme de vol FLARM non dispendieuse a t d velopp e en Europe pr cis ment pour satisfaire l exigence en mati re d avertissement de proximit sans d clencher de fausse alarme Le dispositif utilise un r cepteur GPS et un capteur d altitude barom trique pour transmettre des informations en trois dimensions une distance de 3 5 km d autres dispositifs FLARM Les algorithmes de pr vision du d placement du FLARM en situation de vol en formation serr e d tectent les conflits de trajectoire potentiels avec jusqu 50 autres appareils et avertissent le pilote au moyen d alertes sonores et visuelles Il y a quelques ann es le milieu du vol voile en Suisse a connu de nombreux accidents mortels caus s par des abord
110. on a t lourdement endommag Dossier n 41100215 du BST Le 19 novembre 2011 un Piper J 3C 65 effectuait un vol selon les r gles de vol vue VFR dans la r gion de Boisbriand Qc Le pilote tait accompagn d un passager Le pilote s tait pos plus t t dans un champ avoisinant sans probl me Lors de approche finale vers un champ qui servait de piste d atterrissage l approche sest faite en direction sud alors que le vent soufflait du nord ouest Alors que la vitesse de l appareil tait de 50 mi h l appareil a piqu du nez une altitude qui ne permettait pas au pilote de reprendre le contr le L appareil s est cras mais n a pas pris feu Les deux occupants bord ont t secourus rapidement et comme ils avaient subi des blessures s rieuses ils ont t transport s l h pital Dossier n 41100212 du BST Le 22 novembre 2011 un l ve pilote suivait un entra nement sur un Bellanca 7ECA roulette de queue dans le circuit de l a roport de Bassano CEN2 Alb L exercice consistait effectuer des atterrissages et des d collages par un vent de travers gauche d environ 45 Pendant la mont e initiale suivant un pos d coll linstructeur assis en place arri re a coup le moteur pour que l l ve pilote effectue un atterrissage forc L instructeur s attendait ce que l l ve pilote n gocie un virage gauche face au vent et atterrisse sur le terrain d gag adjace
111. on verrouill l aide d un miroir situ sur le capotage moteur le pilote a pu observer que le train avant tait sorti et lorsque l quipage a survol la tour de contr le cette derni re a confirm le tout La rentr e et la sortie du train ont t command es quelques reprises et bien que la proc dure de sortie de secours du train ait t appliqu e il ny a eu aucune indication confirmant que le train avant tait sorti et verrouill Les nombreuses tentatives visant secouer le train avant pour qu il se verrouille ont galement t infructueuses Le pilote a d clar une situation d urgence et a re u l autorisation d atterrir sur la piste 21 pendant que les services d intervention d urgence se tenaient pr ts intervenir Apr s le toucher des roues le train avant s est affaiss et l avion s est immobilis quelque 3 200 pi de l intersection des pistes 13 et 34 Personne n a t bless mais les trappes du train avant le train avant et la partie inf rieure du fuselage ont t endommag s Le service de maintenance de la soci t a remarqu que les tiges de la trappe du train avant taient fractur es ce qui a pu emp cher la sortie compl te du train avant Dossier n 41140093 du BST Le 6 d cembre 2011 un DHC 6 300 effectuait un vol cargo de nuit d Iqaluit Nt destination de Kimmirut Nt Lors de approche RNAV sur la piste 34 l quipage a observ une augmentation d
112. onc l id e de monter dans les nuages et de piloter l avion selon les r gles IFR Au lieu de proc der ainsi il pouvait faire demi tour pour revenir Port Hardy ou regagner la route o les reliefs sont peu lev s le long de la c te poursuivre le vol vers un col qui lui permettait de traverser la cr te et de retrouver de meilleures conditions m t orologiques ou tenter de voler au dessus des nuages couvrant la cr te mais sous le plafond Il est probable qu au col les conditions m t orologiques n tant pas favorables il ait d cid de monter au dessus de la cr te mais sous le plafond La mont e a commenc d abord doucement puis plus abruptement probablement plein r gime Comme les nuages cachaient la cr te le pilote se serait rendu compte qu il risquait de heurter le relief si l appareil entrait dans les nuages Pendant la mont e l avion a atteint langle de d crochage et l aile gauche s est inclin e ce qui a fait perdre consid rablement d altitude l appareil Le pilote a r ussi sortir du d crochage en piqu Par contre avant que le pilote ne puisse relever le nez de l avion pour le mettre en palier l appareil a heurt la cime de plusieurs arbres ce qui l a ralenti avant qu il ne s crase au sol 26 Nouvelles 3 2012 LELT ne s est pas d clench e au moment de l impact ce qui a fait consid rablement augmenter les risques auxquels les survivants taient expos s Dans l accide
113. onduite e un rapport de position des a ronefs VFR et IFR qui peut inclure un point de compte rendu VFR une aide la navigation IFR ou une distance DME ou GPS par rapport une aide la navigation IFR e des a ronefs IFR une ETA pour l a roport Transports Canada Transports Canada a entrepris dans le cadre du plan de surveillance de la Direction des op rations nationales de surveiller la tour de Whitehorse et les autres unit s situ es dans des environnements non radar ou non contr l s afin de d celer les probl mes syst miques potentiels reli s aux protocoles de communication et la fa on dont tous les contr leurs de la circulation a rienne appliquent ces protocoles Exploitant L exploitant a pris les mesures de s curit suivantes e Insister davantage sur l utilisation du HGS pour la flotte des CRJ Le 1 novembre 2009 on a modifi le manuel d utilisation du CRJ pour stipuler que le commandant de bord doit utiliser le HGS lorsqu il est disponible pour toutes les phases du vol tant titre de PF que de PNF e Le 11 juin 2010 on a publi la nouvelle section 7 3 6 du manuel de contr le des op rations a riennes proc dure de suivi d emploi des pilotes nouvellement engag s Cette proc dure d crit le processus visant Nouvelles 3 2012 SL valuer le rendement des nouveaux pilotes et valider efficacit de la formation e Une formation p riodique sur les op rations aux a roport
114. ons des pilotes l intention de pilotes seuls aux commandes d un hydravion Les instructeurs participant l laboration du cours ont travaill en troite collaboration avec la compagnie pour tablir le programme de cours qui comprendra une journ e d enseignement th orique en classe et une journ e d exercices sur simulateur On soulignera l importance des ressources dans le poste de pilotage pour le pilote seul des processus de prise de d cisions des effets physiques et psychologiques ainsi que des questions relatives au GPS en plus d tudier des accidents pertinents Des contr les de comp tences VFR en ligne ont t int gr s au programme de contr le de la qualit et de surveillance de la compagnie ils sont semblables ceux auxquels on a recours dans le cadre des activit s de la compagnie vis es par les sous parties 704 et 705 du RAC Ju ww291 sqnd 1Sg np suoddey Le manuel du syst me de gestion de la s curit de la compagnie a t r vis afin d y ajouter des proc dures modifi es d valuation des risques Les proc dures d enqu te sur les accidents ont t examin es et on a retenu les services d experts conseils externes pour donner la direction et aux superviseurs de la compagnie une formation d une dur e de trois jours portant sur les enqu tes d accidents et l valuation des risques Rapport final n 8 162 du BST Impact dans l eau sans perte de contr le
115. os quipages une formation sur les techniques de rattrapage dan adore OUa RTE e Vol vue effectu en toute s curit et dans le respect de la r glementation par Don Taylor inspecteur de la s curit de 10 0 civile Direction des op rations nationales Aviation civile Transports Canada Vous volez depuis une heure et demie dans des conditions m t orologiques selon les r gles de vol vue VFR que lon peut au mieux qualifier de marginales Ce matin 13007 vous avez d coll de Kenora Ont bord du 172 du club pour voler en VFR jusqu Brandon Man L approche d un front chaud vous a forc demeurer basse altitude mais vous tes parvenu poursuivre votre vol en toute s curit dans le respect de la r glementation Vous tes demeur en permanence dans l espace a rien de classe G non contr l depuis que vous tes sorti de la zone de Kenora Lorsque vous voliez au dessus de 1 000 pi AGL vous avez t en mesure de conserver une visibilit en vol d au moins 1 mi ainsi qu une distance par rapport aux nuages mesur e horizontalement de 2 000 pi et mesur e verticalement de 500 pi Lorsque le plafond vous a contraint descendre sous les 1 000 pi AGL vous avez t en mesure de conserver une visibilit en vol de 2 mi et de demeurer hors des nuages En gardant le sol bien en vue et en vitant les zones b ties vous avez r ussi ne pas enfreindre les r glements mais p
116. ppeler au copilote ce qu il devait faire En outre l quipage de conduite n avait pas conscience que l appel 10 mi constituait l l ment d clencheur que le contr leur a rien de rel ve attendait pour demander aux camions de d neigement de d gager la piste et pour mettre ensuite une autorisation d atterrissage et il a omis de se rapporter Le contr leur a rien de rel ve s en remettait enti rement instruction qu il avait donn au CL 600 de se rapporter 10 mi en finale pour tablir sa connaissance de la situation avant que l avion ne p n tre dans la zone de contr le de Whitehorse Lorsque l quipage de l a ronef ne s est pas conform l instruction de se rapporter 10 mi en finale le contr leur a rien de rel ve n a pas re u l l ment 30 Nouvelles 3 2012 d clencheur n cessaire pour mettre une autorisation d atterrissage 8 La perception qu avait l quipage de conduite qu une autorisation d approche signifiait qu il ny avait aucun v hicule sur la piste laisse croire qu il comprenait mal les diff rences entre une autorisation d approche et une autorisation d atterrissage en ce qui a trait l tat de la piste en service 9 L quipage de conduite croyait qu il ny avait aucun v hicule ni aucun obstacle dans la zone de toucher des roues Le commandant de bord qui croyait que les camions demeureraient en attente jusqu ce que le vol ait atterri a choisi d atterri
117. r glage du remplacement de combustible incorrect directive de vitesse incorrecte composition de la mauvaise fr quence radio e Navigation terrestre tentative de tourner sur la mauvaise voie de circulation piste circulation au sol trop rapide ne pas s arr ter au point d attente passer outre la voie de circulation piste Erreurs de proc dure SOP contre v rification des entr es d automatisation non effectu e e Listes de v rification interrogation et r ponse incorrectes l ments manqu s liste de v rification effectu e tard ou au mauvais moment e R f rences r f rences omises incorrectes Expos s expos s omis l ments omis e Documentation masse et centrage information sur le carburant ATIS ou information d autorisation consign e incorrects mauvaise interpr tation des l ments sur papier entr es incorrectes dans le journal de bord application incorrecte des proc dures de la MEL Erreurs de communication Entre quipage et intervenant externe appels manqu s mauvaises interpr tations des instructions collationnement incorrect autorisation voie de circulation porte ou piste communiqu es de fa on incorrecte e Pilote pilote mauvaise communication ou mauvaise interpr tation entre les membres d quipage Nouvelles 3 2012 17 0 ap suone1 dO Op rations de vol tats ind sirables des a ronefs Les tats ind sirables des a
118. r auxiliaires dans les stations d information de vol En outre nous avons introduit ADS B une alternative efficace et peu co teuse aux radars qui n cessite cependant que les a ronefs soient quip s d une avionique sp ciale dans des r gions donn es o elle apportera des avantages appr ciables nos clients De plus nous avons d ploy la multilat ration dans le but de fournir une surveillance compl mentaire dans des secteurs d exploitation particuliers et d am liorer la surveillance de surface aux a roports Nous travaillons galement tendre la port e de la surveillance vid o intelligente et nous sommes enthousiasm s par le potentiel de cette technologie qui peut tre utilis e comme surveillance de surface efficace et peu co teuse de nombreux a roports M me si nos efforts en vue d tendre la couverture de surveillance dans toutes les r gions n cessitent que nos clients quipent leurs a ronefs avec l avionique appropri e les avantages notables qu ils en retireront en termes de s curit et d efficacit d passent largement le co t de l quipement n cessaire En r sum NAV CANADA nous continuerons d adopter de nouvelles technologies et de moderniser le syst me de navigation a rienne en collaboration avec nos employ s nos clients et nos parties int ress es Les efforts que nous avons d ploy s ces 15 derni res ann es mettaient l accent sur ces trois principaux domaines que sont les co
119. r rechercher l avion manquant L a ronef de recherche a capt le signal d une radiobalise de rep rage d urgence ELT mais il a d retourner CAQM en raison de turbulences Un Buffalo de recherche et de sauvetage SAR a localis le lieu de l crasement vers 13 h HNP et il a parachut des techniciens SAR Un h licopt re Cormorant SAR et un Bell 206B sont arriv s sur les lieux environ une demi heure plus tard et ont transport le pilote les trois passagers et les techniciens SAR jusqu Williams Lake Au moment de l accident le ciel tait couvert et cause du temps laiteux l avion devait voler basse altitude au dessus du terrain couvert de neige afin que les observateurs puissent identifier les pistes d orignaux la fin d une passe en direction d un relief ascendant l avion a rencontr un fort courant descendant et n a pas r ussi viter le relief L avion a heurt le flanc de la colline quelque 7 300 pi ASL il s est renvers et a t lourdement endommag Lun des observateurs a t projet hors de l avion au moment de l impact et a t l g rement bless Le pilote et les deux autres observateurs n ont pas t bless s Dossier n A12P0010 du BST Le 29 janvier 2012 un Cessna A185F quip de skis r tractables de type Fluidyne 3600 circulait sur la surface enneig e du lac Mercier Qc pour se rendre son aire de d collage cause de Feau sous la couche de neige le
120. r sans que le vol ait re u l autorisation de le faire Faits tablis quant aux risques 1 Il y avait des diff rences dans la fa on dont le contr leur a rien de rel ve comparativement aux autres contr leurs a riens de Whitehorse avait l habitude de traiter les vols IFR l arriv e ce qui risquait d engendrer des situations ambigu s selon le contr leur en poste surtout lors des transferts de communications 2 Les ressources de concentration d un pilote aux commandes PF peuvent tre satur es dans une situation per ue de charge de travail mod r e lev e lors du pilotage manuel d une approche l aide du HGS en conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC ce qui peut r duire consid rablement la capacit du PF surveiller les communications radio et appuyer le pilote non aux commandes PNF 3 Pour tre en mesure de bien valuer les candidats un poste de pilote les exploitants doivent avoir acc s des renseignements concernant l exp rience et le rendement des candidats qui soient factuels objectifs et id alement normalis s Les dossiers de pilote consign s par Transports Canada ne sont pas mis la disposition des employeurs Cette situation pourrait entra ner la nomination de pilotes des postes qui ne leur conviennent pas ce qui pourrait compromettre la s curit 4 L quipage ignorait si d autres v hicules de maintenance pouvaient se trouver sur la
121. rculait flot dans le but de d coller de l tang Smiths Mill pr s de Scotland Ont Apr s avoir parcouru une courte distance le pilote a tent de faire demi tour pour revenir au rivage car il y avait de la glace sur la trajectoire de d collage pr vue Pendant le virage le flotteur ext rieur s est pris sous la glace ce qui a fait capoter l hydravion qui sest immobilis sur le dos Ni le pilote ni le passager nont t bless s et ils ont pu sortir de l appareil sans encombre Les deux flotteurs ont t endommag s et de l eau s est infiltr e dans les compartiments avant Dossier n 41100232 du BST Le 3 d cembre 2011 un Cessna 172 2 t renvers par le souffle des h lices d un Convair 340 qui effectuait un point fixe plein r gime dans le cadre de travaux de maintenance l a roport de Kelowna CYLW C B Le Cessna roulait dans une zone non contr l e de l a roport pour se rendre une zone de d collage afin d effectuer un vol d entra nement Ni l instructeur de vol ni l l ve pilote qui se trouvaient bord du Cessna n ont t bless s mais l avion a t lourdement endommag Dossier n A11P0163 du BST Le 4 d cembre 2011 un Piper PA 44 180 effectuait un vol local avec son bord un pilote et un instructeur Pendant l approche en vue d un atterrissage Gander T N L la sortie du train d atterrissage a t command e mais il y a eu une indication de train avant n
122. rd et pendant la course l atterrissage l aile gauche s est soulev e Le pilote a perdu la ma trise en direction et l avion a heurt un poteau de ligne de transmission Le pilote n a pas t bless mais l avion a t lourdement endommag Les vents soufflaient de l ouest avec des rafales 18 kt Dossier n A12C0003 du BST Le 7 janvier 2012 un h licopt re Eurocopter 6350 BA a d coll pour se repositionner en vue de se ravitailler en carburant dans la zone de rassemblement des activit s de lev sismique situ e 20 NM l ouest de la rivi re Steen Alb La longue lingue s est alors emm l e dans le rotor de queue L h licopt re s est pos sans que le pilote soit bless mais le rotor et la poutre de queue ont t lourdement endommag s Dossier n A12W0002 du BST Le 22 janvier 2012 un Cessna 205 2 d coll de l a roparc de Springhouse CAQ4 C B vers 8 h 30 heure normale du Pacifique HNP pour proc der un d nombrement a rien des orignaux dans la r gion de Big Creek quelque 70 NM au sud ouest de Williams Lake C B Environ une heure plus tard le Centre des feux de for t de Caribou a remarqu que le syst me de suivi de bord de l avion affichait un ic ne rouge et que le pilote n avait pas communiqu sa position par radio comme il devait le faire Les autorit s comp tentes ont t avis es de la situation et un a ronef de la soci t a d coll de CAQ4 pou
123. rd s est impos une charge de travail excessive qui a retard l ex cution de la liste de v rifications et qui l a emp ch de prendre en compte les indices critiques dont il disposait Les pilotes avaient appris lors de la formation initiale et p riodique sur simulateur de S 92A qu une d faillance de bo te de transmission serait progressive et syst matiquement pr c d e de bruits et de vibrations ce qui a sans doute contribu la d cision du commandant de bord de poursuivre le vol en direction de CYYT Au lieu de poursuivre la descente et d amerrir conform ment aux consignes du RFM les pilotes ont mis l h licopt re en palier 800 pi ASL en utilisant un r glage de puissance et une vitesse sup rieurs ce qui tait exig Ce choix a probablement acc l r la perte d entra nement du rotor de queue et consid rablement r duit les possibilit s de faire un amerrissage contr l r ussi 13 La d termination du commandant de bord vouloir atteindre la c te et le manque d assurance du copilote ont exclu la question du profil de vol du processus de prise de d cision du commandant de bord L absence de formation en gestion des ressources de l quipage CRM moderne et actualis e a sans doute contribu aux probl mes de communication et de prise de d cision ainsi qu au choix d un profil de vol dangereux 14 En r ponse la perte de pouss e du rotor de queue les gaz ont t coup s avant
124. re v rification avant le rep re d approche finale FAF Toutefois au lieu d utiliser un mode de base p ex cap ou de piloter et de suivre en mode manuel la trajectoire d sir e les membres d quipage de conduite essaient de reprogrammer l approche correcte avant d atteindre le FAF A cause de cela l a ronef zigzague dans le radiophare d alignement de piste ce qui retarde le d but de la descente et effectue une approche instable Cet exemple illustre comment l quipage de conduite s est limit la gestion des erreurs au lieu d opter pour la gestion des tats ind sirables de l a ronef L utilisation du mod le de TEM aide enseigner aux quipages de conduite que lorsque l a ronef est dans un tat 18 Nouvelles 3 2012 ind sirable leur premi re t che est de g rer l tat ind sirable de l a ronef plut t que de g rer les erreurs En outre du point de vue de la formation et de l apprentissage il est important d tablir une distinction claire entre les tats ind sirables des a ronefs et les r sultats Les tats ind sirables des a ronefs sont des tats passagers entre l tat op rationnel normal p ex une approche stabilis e et un r sultat En revanche les r sultats sont des tats finaux plus particuli rement des v nements dont il faut rendre compte c d des incidents et des accidents En voici un exemple une approche stabilis e tat op rationnel normal
125. re le Piper PA 31 Chieftain a limit l espace qu avait ce dernier pour rejoindre la trajectoire d approche finale et l a forc ne pas trop s loigner de l avion qui le pr c dait Faits tablis quant aux risques 1 Les normes d espacement de turbulence de sillage en vigueur sont peut tre insuffisantes Puisque le volume de la circulation a rienne continue d augmenter le nombre de rencontres de turbulence de sillage risque aussi d augmenter 2 Lespacement visuel n est peut tre pas un moyen appropri de s assurer qu un espacement de turbulence de sillage suffisant est tabli ou maintenu surtout la nuit 3 Niles pilotes ni l exploitant n taient tenus en vertu de la r glementation de prendre en compte les heures de travail consacr es des t ches autres que des t ches de vol effectu es chez un autre employeur Par cons quent les risques de fatigue des pilotes taient accrus 4 Si les accessoires de moteur ne sont pas maintenus selon les recommandations du fabricant des syst mes essentiels pour la s curit peuvent faire d faut Autre fait tabli 1 Le poste de pilotage du Piper PA 31 Chieftain n tait pas muni d un dispositif d enregistrement et ce n tait pas obligatoire d en avoir un Par cons quent il n a pas t possible de d terminer le niveau de collaboration entre les 2 pilotes et de confirmer s il y a eu des discussions en mati re de prise de d cision 0506 09 UT
126. res individuelles et d quipe Contre mesures de planification essentielles pour g rer des menaces pr vues ou impr vues Contre mesures d ex cution essentielles pour la d tection des erreurs et les mesures prendre pour y faire face 2 2 e Contre mesures d examen essentielles pour g rer les conditions changeantes d un vol La TEM am lior e est le produit de utilisation combin e des contre mesures syst miques et des contre mesures individuelles et d quipe Le tableau 4 comprend des exemples d taill s de contre mesures individuelles et d quipe OA ap suone1odO Op rations de vol Tableau 4 Exemples de contre mesures individuelles et d quipe Contre mesures de planification SURVEILLER CONTRE VERIFIER EXPOS S SUR Lexpos n cessaire est interactif et Concis non pr cipit et respectait les exigences LES SOP d taill sur le plan op rationnel des SOP Des points essentiels ont t tablis PLANS NONC S Les plans et les d cisions op ra Compr hension commune des plans tionnels ont t communiqu s Tout le monde est sur la m me longueur et reconnus d onde AFFECTATION Les r les et les responsabilit s ont t Les affectations de la charge de travail ont t DE LA CHARGE d finis pour les situations normales et transmises et reconnues DE TRAVAIL anormales GESTION DES Les membres d quipage ont con u Les m
127. rges de s curit relatives aux activit s en aviation en int grant de fa on pratique les connaissances sur les facteurs humains La TEM est le r sultat de l exp rience collective du milieu a ronautique Une telle exp rience a permis de reconna tre que les tudes faites par le pass et plus particuli rement l examen sur le plan op rationnel de la performance humaine en aviation en grande partie n avaient pas tenu compte du facteur le plus important exer ant une influence sur la performance humaine dans les milieux de travail dynamiques l interaction entre les personnes et le contexte op rationnel c d les facteurs organisationnels r glementaires et environnementaux dans lequel les personnes s acquittent de leurs fonctions Le fait de reconna tre l influence du contexte op rationnel sur la performance humaine a permis de conclure que l tude et l examen de la performance humaine dans le contexte des activit s en aviation ne devaient pas tre une fin en soi En ce qui concerne l am lioration des marges de s curit relatives aux activit s en aviation l tude et l examen de la performance humaine sans aucun contexte ne r glent qu une partie d un probl me d une plus grande envergure Par cons quent la TEM vise fournir une approche fond e sur des principes relatifs l examen g n ral des cons quences du contexte op rationnel qui est la fois dynamique et complexe sur la performance hu
128. rieurs de Sikorsky cependant dans le cas du S 92A les nombreux changements de filtre huile impr vus ont entra n un grippage excessif 3 Le serrage initial insuffisant a fait augmenter la charge cyclique subie par le goujon de la cuve de filtre de BTP alors que le CHI91 tait en marche ce qui a provoqu une crique de fatigue sur cette pi ce La crique sest ensuite propag e un deuxi me goujon en raison de l aggravation des contraintes d coulant du sectionnement du premier goujon Les deux goujons se sont sectionn s en vol ce qui a entra n une perte d huile subite dans la BTP 4 la suite de l incident australien Sikorsky et la Federal Aviation Administration FAA se sont appuy s sur de nouvelles proc dures de maintenance afin d att nuer les risques de sectionnement des goujons endommag s mont s sur la cuve de filtre de la BTP et n ont pas exig leur remplacement imm diat 5 Lexploitant na pas mis en uvre efficacement les proc dures de maintenance obligatoires pr vues par la r vision 13 du manuel de maintenance de Ta ronef AMM et par cons quent les goujons endommag s quipant les cuves de filtre n ont t ni d cel s ni remplac s 32 Nouvelles 3 2012 10 11 12 Dix minutes apr s apparition du voyant rouge MGB OIL PRES la perte de lubrification a entra n une d faillance catastrophique du pignon d entra nement du rotor de queue laquelle a provoqu la perte d e
129. roit o la ligne lectrique 1615 traverse la rivi re Franquelin n est pas pr s d un a rodrome il se trouve tout de m me sur la route VFR GPS entre Baie Comeau et Sept les moins d une planification minutieuse du vol tout vol basse altitude comporte des risques accrus de collision avec des dangers non balis s comme des c bles ou d autres obstacles L utilisation d une radiobalise de rep rage d urgence ELT mettant sur 406 MHz est relativement r cente dans l industrie de l aviation L installation de PELT sur l h licopt re C GJMP comprenait une cl lectronique programmable ce qui ne figurait pas sur la liste d quipement de l a ronef Le propri taire s est occup de l inscription obligatoire de PELT mais n a pas effectu d auto essai intervalles r guliers comme le recommande le fabricant Lentreprise de maintenance a confirm que PELT tait en bon tat de marche mais elle ne savait pas que la cl tait programmable et ne a par cons quent pas programm e avec information correcte sur le propri taire et l appareil Aucun auto essai na t effectu partir du moment o le propri taire a pris possession de l h licopt re Le fait que l information programm e dans la cl lectronique se t l charge automatiquement en remplacement de celle programm e dans PELT n tait pas tr s connu Le fabricant de PELT recommande d effectuer un auto essai une fois par mois afin de v
130. rs fait des progr s constants en vue de cerner et de g rer les risques li s la s curit en mettant l accent sur les l ments fondamentaux En ce qui a trait la prestation de services de navigation a rienne s curitaires et efficaces les communications la navigation et la surveillance CNS sont au c ur de ces l ments fondamentaux C est pourquoi NAV CANADA nous continuons de nous concentrer sur les Jobn Crichton am liorations apporter dans ces trois domaines Communications La s curit et l efficacit des op rations a riennes reposent sur des communications opportunes entre le personnel des services de la circulation a rienne ATS et les pilotes En tendant le type et la disponibilit des communications offertes et en augmentant leur efficacit nous nous sommes efforc s d am liorer la s curit par la prestation d un meilleur service et une diminution des erreurs En 2004 nous nous sommes attaqu s au s rieux probl me de congestion de la fr quence 126 7 MHz Les communications sur cette fr quence dont le but principal tait de faciliter l change de messages consultatifs air air entre les pilotes dans un espace a rien non contr l taient devenues tellement congestionn es dans certaines r gions que la raison d tre de cette fr quence tait compromise Il a donc fallu enlever de la fr quence 126 7 le service d information de vol en route FISE qui peut comprendre de longs cha
131. ruit d un impact environ 11 h 30 heure avanc e de l Atlantique Il ny a aucun t moin de l accident Quelques minutes apr s impact l avion est trouv sur le bord du chemin d acc s menant la r sidence du pilote Le pilote est gri vement bless et il est transport l h pital L avion s est immobilis dans le prolongement direct de l axe de la piste 20 du terrain d atterrissage priv environ 275 pi de l extr mit d part L avion est d truit et il ny a pas d incendie 28 Nouvelles 3 2012 Orientation de l avion apr s l impact Analyse Sans t moins oculaires et le pilote n tant pas capable de se rappeler de moments importants du vol en question les enqu teurs ont d se baser sur une analyse des indices trouv s sur le lieu de l accident ainsi que sur l exp rience et les comp tences du pilote pour d terminer la cause probable de accident Lorientation de l avion apr s impact indique que l avion n tait plus en vol contr l r sultat d un d crochage suivi d une vrille Le d crochage suivi de la vrille n tait pas le r sultat d une d faillance structurale en vol aucune anomalie du moteur ou des commandes n a t constat e au cours de l inspection de l pave le temps n a pas t un facteur et le d crochage suivi de la vrille n aurait pas pu tre ex cut d lib r ment une altitude aussi basse Lexplication la plus probable serait le manque de comp tence et l ine
132. s qu utilise un pilote est un moyen de l aider tenir davantage compte de la s curit et r duire consciemment le niveau de risque qu il accepte comme normal Alexander Burton est un instructeur de classe I et un pilote examinateur I r dige r guli rement des articles pour plusieurs publications sur l aviation au Canada et aux Etats Unis I est actuellement gestionnaire de base pour le compte de la Selair Pilots Association en collaboration avec le coll ge Selkirk et il assure l exploitation de leur base satellite dans la magnifique ville d Abbotsford C B CYXX On peut le joindre l adresse suivante info selair ca A 8 Wilde Gerald J S 2001 Target Risk 2 A New Psychology of Safety and Health 9 Wilde Gerald J S Risk homeostasis theory an overview Injury Prevention 1998 4 89 91 r gions d information de vol FIR o elle fournit ses services NAV CANADA Le R glement de l aviation canadien exige que les pilotes d posent un compte rendu d arriv e d s que possible apr s l atterrissage mais pas plus tard qu une heure apr s l heure d arriv e pr vue 24 heures pour un itin raire de vol ou dans le d lai SAR pr cis si non standard Mais 8 Nouvelles 3 2012 en quoi consiste exactement la prestation d un service d alerte SAR par un centre de contr le r gional ACC Si un compte rendu d arriv e n est pas re u heure pr vue les sp ci
133. s fils lectriques nu ont mis le feu au carburant qui s tait d vers et l incendie a presque enti rement d truit l avion Faits tablis quant aux risques 1 M me si les proc dures et l infrastructure des communications tablies par la compagnie taient conformes aux exigences r glementaires elles ne constituaient pas un moyen efficace de confirmer la position de l avion et le d roulement du vol ce qui a retard l op ration SAR particuli rement importante 2 L ELT a t d truite lors de l crasement et elle na pas fonctionn ce qui a nui aux recherches qu effectuaient les techniciens SAR pour retrouver l avion les survivants bless s ont d attendre plus longtemps pour tre secourus et recevoir des soins m dicaux Mesures de s curit prises Exploitant Apr s avoir valu les risques associ s aux routes qu il emprunte l exploitant a choisi le syst me de latitudes qui offre des fonctions semblables celles d une ELT Des appareils ont t pos s dans tous les hydravions de la compagnie La compagnie a reconnu qu elle devait donner ses pilotes d hydravion effectuant des vols selon les r gles de vol vue VFR en vertu de la sous partie 703 du R glement de l aviation canadien RAC un cours de prise de d cisions des pilotes adapt ses besoins Les services d une cole de formation au pilotage ont t retenus pour mettre sur pied un cours sp cial de prise de d cisi
134. s non contr l s a t ajout e comme l ment avant expos La formation portera notamment sur les proc dures publi es dans le Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC et mentionnera galement le langage venir dans le manuel d exploitation de la compagnie en ce qui a trait aux renseignements suppl mentaires devant tre communiqu s aux services de la circulation a rienne ATS Rapport final n A09A0016 du BST Panne de bo te de transmission principale et collision avec un plan d eau Ce rapport d accident majeur est volumineux et la rubrique de S curit a rienne Nouvelles ne pr sente que le sommaire ef les faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Nous encourageons nos lecteurs lire le rapport complet sur le site Web du BST Le 12 mars 2009 9 h 17 heure avanc e de Terre Neuve et Labrador le Sikorsky S 92A d colle de l a roport international de St John s T N L destination de la plateforme de forage Hibernia avec son bord 16 passagers et 2 membres d quipage Vers 9 h 45 soit 13 min apr s la mise en palier altitude pr vue de 9 000 pi ASL un voyant d alarme pour la pression d huile de 12 bo te de transmission principale s allume L h licopt re est environ 54 NM de l a roport de St John s L quipage d clare une situation d urgence et commence descendre en faisant demi tour pour revenir St John s Il descen
135. s rep res d horizon l quipage de l avion de pointage aurait pu interpr ter une r duction de l angle de mont e comme le passage d un vol en palier un vol en descente Une puissance maximale et les volets r gl s 12 selon ce qui a t trouv correspondraient une tentative de remise des gaz Lorsque les volets sont rentr s pour une remise des gaz et que si le s lecteur des volets est maintenu sur la position rentr e par inadvertance pendant une seconde de plus les volets entrent de 2 ou 3 de plus que le r glage vis de 15 Le manuel d exploitation ne contient aucune donn e de performance permettant d tablir un taux de mont e possible Par contre cela ne devrait pas poser de probl me car le plan tabli apr s le premier largage monter en augmentant la vitesse de 120 140 kt et en r glant les volets 20 avec du chargement encore bord t moignait des capacit s de l a ronef une vitesse appropri e De plus une illusion visuelle peut avoir emp ch l quipage de constater ou d valuer correctement la trajectoire de vol de l a ronef par rapport l l vation du relief ascendant qui l insu de l quipage pla ait l a ronef trop bas avant d arriver au bord du ravin Le relief local tait montagneux et ne fournissait pas de bons rep res d horizon Le vol a eu lieu pendant la derni re heure de clart dans les ombres grandissantes et de la fum e et qui
136. s un environnement o il y deux pilotes La formation sur la CRM a permis de r duire le nombre et la fr quence d accidents d aviation attribuables aux difficult s que pr sente l environnement dans lequel volue un quipage multiple La formation sur la SRM vise offrir l aide n cessaire aux pilotes seuls aux commandes d un a ronef En guise de mise en contexte aux tats Unis l aviation g n rale repr sente 96 du nombre total d a ronefs 60 du nombre total d heures de vol et 94 des accidents mortels d aviation 3 Wiegmann D A S A Shappell 2001 Human Error Analysis of Commercial Aviation Accidents Using the Human Factors analysis and Classification System HFACS pdf Federal Aviation Administration www faa gov data_research research med_humanfacs oamtechreports 2000s media 0103 pdf 4 Transports Canada Facteurs humains en aviation Manuel de base p 4 5 Kane Robert 2002 Air Transportation 14 dition Kendall Hunt publishing Company p 751 ISBN 0787288810 6 Nouvelles 3 2012 Une part consid rable des accidents d aviation et un pourcentage hors de proportion des accidents mortels du moins en Am rique du Nord surviennent lorsqu il ny a qu un pilote aux commandes d un a ronef La mise en pratique de la SRM est ax e sur cinq variables essentielles qui ont des r percussions sur l environnement du pilote et qui peuvent pousser ce dernier prendre une d c
137. saires Dans le cas des TA A l examen de la variable avion comprend d autres l ments comme la tenue jour des bases de donn es l tat de l automatisation et les syst mes de secours lesquels n taient pas du tout courants il y a peine quelques ann es Les comp tences et la mise jour des connaissances des pilotes peuvent galement tre comprises dans la variable avion ou elles peuvent tre ajout es la variable pilote ci dessous La variable pilote est d une importance cruciale pour tous les vols La plupart d entre nous connaissent l acronyme anglais IMSAFE et c est bien ainsi Cependant force est d admettre qu une valuation ponctuelle du pilote la personne dont d pendent tous les autres occupants de l a ronef et tous ceux qui vaquent leurs occupations sur terre est tout fait insuffisante Tout comme les conditions m t orologiques et l tat de l a ronef changent durant le vol la condition du pilote change elle aussi La fatigue le stress les effets de 6 en basse altitude et les effets cumulatifs du bruit et des vibrations contribuent tous rendre la personne aux commandes de l a ronef moins efficace Ce n est pas pour rien que 61 des accidents d aviation se produisent l atterrissage la fin d un vol le rendement du pilote est son plus bas Selon une tude r alis e par le Bureau of Air Safety Investigation du Department
138. sont des facteurs qui peuvent influer sur la visibilit Le fait que l quipage ait d cid de poursuivre la passe de largage plut t que de prendre la route de sortie et de faire un autre tour avant de reprendre la passe ou de larguer d urgence le chargement de produit ignifugeant afin d am liorer les performances de mont e laisse supposer qu il n tait pas conscient du danger imminent vers lequel il se dirigeait De plus l quipage n a peut tre pas tenu compte de l altim tre mais croyait pouvoir continuer sans probl me et valuer sa position vue Les crit res mont e lente relief ascendant absence de bons rep res d horizon qui peuvent causer une situation de bas r gime peuvent aussi causer une illusion visuelle et produire une fausse sensation de hauteur comme pendant le vol des inspecteurs du BST Compte tenu des mesures prises la derni re seconde afin d viter une collision avec le relief au bord du ravin et du largage partiel du chargement de produit ignifugeant il est fort probable que l quipage a t victime d une illusion visuelle L quipage a t surpris par la proximit du relief et cela a influ sur sa prise de d cision et sur les mesures qui ont men l v nement Cependant le pilote de l avion de pointage a eu l avantage d effectuer plusieurs circuits plus basse altitude afin d tablir la trajectoire de la passe de largage vers le feu vis Il demeure que les condit
139. t l importance d informer les exploitants et les propri taires d a ronef ainsi que les sp cialistes de la maintenance et de l avionique des fonctions d une cl lectronique programmable Transports Canada 2 r dig un article au sujet des cl s lectroniques programmables d ELT qui fut publi dans le num ro 3 2011 de S curit a rienne Nouvelles Rapport final n A10P0244 du BST Collision avec le relief Le 31 juillet 2010 20 h 02 heure avanc e du Pacifique le Convair 580 quitte Kamloops pour combattre un feu de friches pr s de Lytton C B Avant d effectuer le largage il doit survoler le bord d un ravin situ d un c t du canyon du fleuve Fraser puis descendre vers le feu qui fait rage dans le ravin Environ 22 min apr s le d part le Convair 580 s approche du ravin et heurte des arbres Il se produit alors un largage non pr vu de produit ignifugeant Quelques secondes plus tard le Tanker 448 entre en vrille gauche et percute le relief Une explosion et un incendie apr s impact d truisent la majeure partie de l pave La radiobalise de rep rage d urgence ELT de bord n met aucun signal Celle ci n est pas r cup r e Les 2 membres d quipage perdent la vie dans l accident 36 Nouvelles 3 2012 Analyse Facteurs op rationnels L enqu te s est pench e sur 2 facteurs op rationnels possibles l a ronef s est trouv par inadvertance dans une situation de
140. t article a t publi en anglais dans le num ro de juillet 2011 de COPA Flight et sa reproduction a t autoris e La s curit a rienne est toujours une question de gestion du risque Chaque vol comporte des risques et des avantages Notre r le en tant que pilote consiste maximiser les avantages et g rer les risques inh rents la situation en utilisant les meilleurs outils notre disposition Le succ s avec lequel nous g rons les risques et le niveau de risque que nous sommes pr ts accepter d pend souvent du type de formation que nous avons re ue ou que nous recherchons et de son tendue Comme l crivait Jay Hopkins traduction une des caract ristiques fondamentales des professionnels est leur d sir de continuer se perfectionner dans leur domaine La gestion des ressources pour pilote seul aux commandes SRM introduite pour la premi re fois en 2005 par la National Business Aviation Association est de plus en plus populaire aux tats Unis Il s agit d un syst me con u pour r duire le nombre d accidents d aviation attribuables l erreur humaine en enseignant aux pilotes reconna tre leurs propres limites et en offrant des lignes directrices concernant la formation des pilotes effectuant seuls un vol aux commandes d avions r action tr s l gers VLJ Bien que le syst me ait initialement t labor pour la formation des pilotes de VLJ il a rapidement t
141. tez que les conditions m t orologiques ont quelque peu chang METAR CYXT 09190070000011 2SM BR OVC012 M02 M02 A3024 RMK SF8 SLP241 Un bon plafond et une bonne visibilit en vol de 4 mi le long de la vall e de la rivi re pr valent toujours mais comme la visibilit au sol signal e est d sormais inf rieure 3 mi le vol VFR nest plus possible dans la zone de contr le La FSS de Terrace vous dira que le VOL IFR OU SVFR EST REQUIS et vous devrez demander et obtenir une autorisation SVFR pour aller de lavant L autre option qui s offre vous consiste demeurer en toute s curit et sans enfreindre la r glementation en dehors de la zone de contr le dans l espace a rien de classe G 3 Vous voulez d coller de Sarnia dans le cadre d un vol VFR destination de Toronto Les conditions m t orologiques qui pr valent Sarnia sont les suivantes 12 Nouvelles 3 2012 SPECI CYZR 091756Z AUTO 30010KT 2SM SNSH OVCO026 M02 M04 A3015 RMK SLP217 MAX WND 31017KT AT 1706Z Votre trajectoire de d part semble bonne la visibilit vers l est tant dau moins 5 mi mais comme la visibilit au sol signal e est de 2 mi vous ne pouvez en toute l galit voler en VFR dans la zone de contr le de Sarnia le vol SVFR est requis Comme il ny a pas d unit ATS Sarnia vous devrez obtenir une autorisation SVFR aupr s du centre d information de vol FIC de London sur la fr quence 123 475MEHz Si vous obten
142. ublications et autres renseignements exig s Le plan n est pas final avant le vol il doit tre r valu r guli rement mesure que le vol se d roule Tout peut changer le d collage peut tre retard les conditions m t orologiques peuvent changer de fa on impr visible des NOTAM relatifs des feux de for t ou des activit s polici res peuvent tre publi s le deuxi me caf que vous avez pris avant d embarquer peut vous 6 Managing Risk through Scenario Based Training Single Pilot Resource Management and learner Centered Grading Summers Michele M Ayers Frank Connolly Thomas Robertson Charles Nouvelles 3 2012 Nous sommes ce que nous faisons de mani re r p t e Lexcellence n est donc pas une action mais une habitude Aristote emp cher de respecter le temps initialement pr vu pour le vol Bien que l tape du plan initial soit un moment id al pour valuer si le vol devrait avoir lieu elle constitue galement une variable critique du vol qui doit tre examin e de fa on continue mesure que le vol progresse et que de nouveaux renseignements sont fournis La variable avion comprend tous les aspects m caniques et fonctionnels de l appareil L avion peut il effectuer le vol pr vu Tous les travaux de maintenance sont ils jour L avion comprend t il le carburant l quipement lavionique les fournitures de survie les cartes et les v tements n ces
143. uvelles SA N nous avions mentionn que Transports Canada Aviation civile T CAC avait r cemment publi des documents d orientation internes sur la suspension ou l annulation d un document d aviation canadien DAC g n ralement une licence ou un certificat d livr par TCAC Cette information a t publi e dans les Instructions visant le personnel IP de TCAC n SUR 014 SUR 015 et SUR 016 Nous avions galement mentionn que nous examinerions plus en profondeur la question du pouvoir conf r par la loi au ministre de suspendre ou d annuler ces documents Nous aimerions maintenant vous fournir certains d tails concernant la suspension d un DAC en vertu de l article 7 de la Loi sur l a ronautique la Loi c est dire la suspension d un DAC en r action un danger imm diat pour la s curit a rienne Bien que la Loi conf re au ministre des Transports le pouvoir de suspendre un DAC lorsqu il y a des motifs de croire qu il existe un danger imm diat pour la s curit a rienne la Loi ne fournit qu une br ve description de ce qui constitue un tel danger Pour cette raison nous avons propos une d finition fond e sur les deux mots cl s imm diat et danger lorsqu ils sont utilis s dans le contexte de la s curit a rienne Le mot danger peut tre interpr t plut t largement Afin de fournir des lignes directrices aux inspecteurs de TCAC quant l utilis
144. xp rience du pilote sur type qui a fait en sorte que les signes d un d crochage imminent n ont pas t d cel s et que les corrections appropri es n ont pas t apport es temps ce qui a eu pour r sultat un d crochage suivi d une vrille Une fois que l avion na plus t en vol contr l il ny avait plus suffisamment d altitude pour qu une sortie de d crochage soit possible En quelques secondes le profil de vol serait pass d horizontal vertical et l avion serait entr en contact avec le sol peu apr s Le pilote tait inexp riment sur le type d avion et ne connaissait pas tr s bien les signes donn s par l avion avant un d crochage Le pilote manquait d exp rience dans l utilisation d un avion train classique et il n avait pas d coll bord de cet avion depuis sa piste avant le vol en question Au cours d un exercice de pos d coll le pilote aurait t pr occup par la ma trise en direction de l avion au sol et pendant la mont e initiale Il est possible qu en raison de cette distraction du manque de connaissance qu avait le pilote de son avion et de l absence d un avertisseur de d crochage la baisse de la vitesse au cours de la mont e et les signes d un d crochage imminent soient pass s inaper us Dans un contexte de basse vitesse conjugu e un angle d attaque prononc et un moteur qui fonctionne la puissance de mont e s il y a eu d crochag

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