Consulter le document en PDF
Contents
1. 2 5 Questions concernant l quipage 16 2 6 Dispositif de retenue de la patiente 17 2 7 Normes relatives aux vols MEDEVAC 17 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 0 4 0 5 0 WSS ie E be Sar Acasa 904 81103 Uae heen a dt ae 19 3 1 Faits Sta 19 3 2 Causes siente nt 20 Me sures de SCCUF i egeo de od dM leg tans 21 4 1 MEGSULES 1011565 36 usto ul anos ett ualere anes uu iru 21 4 1 1 Installation de civi res et ensembles de retenue des patients 21 4 1 2 Diffusiorisde l information e seg eR eee bete eap re hee 21 4 2 Mesuresa prendte ug Ae Geeks RIS e EU ee UNE 21 4 2 1 Apercu de la r glementation en mati re d exploitation d un service dati bulance ae eae xad oves eun bread pu dolo Meli dad os 21 4 3 Pr occupations li es la s curit 23 Annexes Annexe A Tr jectoite de vol 6666 25 Annexe B Liste des rapports pertinents 27 Annexe Sigles et abr viations 29 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS V RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le Piper PA 31 325 Navajo de la compagnie Eagle Air Services immatricul C GOLM d colle de la piste 34 de l a rodrome de2. impossible de faire un essai au banc du moteur droit cause des dommages qu il avait subis On a d mont le moteur et tous les dommages constat s ont t attribu s la surcharge aux forces d impact ou la chaleur produite par l incendie apr s l accident On n a d couvert aucune anomalie m canique ant rieure l impact qui aurait pu contribuer une perte de puissance On a test d mont et inspect les r gulateurs d h lice et l on a constat que les deux r gulateurs taient en bon tat de marche et qu ils fonctionnaient l int rieur des param tres recommand s Les deux h lices ont t exp di es au fabricant pour un examen plus pouss L examen de l h lice gauche a r v l que les deux goupilles de but e du m canisme de verrouillage de d marrage taient bris es et que la zone concern e du manchon de but e grand pas tait endommag e La nature BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 9 RENSEIGNEMENTS DE BASE des dommages et les angles de pale relev s laissent croire que le moteur tournait et produisait une grande puissance au moment de l impact La nature des dommages r vele que le dispositif de verrouillage de d marrage tait probablement engag 10 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE et que le pas de l h lice gauche tait la position de verrouillage de d marrage au moment de l impact Cette situation est anormale mais il n a pas t d termin
3. pourquoi le dispositif de verrouillage de d marrage tait engag au moment de l impact Le dispositif de verrouillage de d marrage de l h lice droite n tait pas endommag Les pales montraient un vrillage typique d un impact avec moteur en marche mais ce vrillage tait moins prononc que sur les pales de l h lice gauche Il est possible que la s paration rapide de l h lice du moteur ait limit les signatures de vrillage moteur en marche des pales de l h lice droite Lorsque le moteur tourne au ralenti au sol l h lice est sur la but e petit pas de 13 2 Pendant l arr t lorsque le r gime de l h lice descend moins de 800 tr min la pression du ressort devient sup rieure la force centrifuge et le dispositif de verrouillage de d marrage s engage Les pales de l h lice peuvent alors augmenter leur pas librement sous l effet des ressorts de changement de pas de l h lice et elles peuvent passer de la but e petit pas de 13 2 un point situ entre 17 2 et 20 2 auquel point le dispositif de verrouillage de d marrage emp che tout mouvement suppl mentaire Apr s le d marrage les pales sont ramen es vers la but e de petit pas mesure que la pression d huile dans le cylindre augmente ce qui rel che la pression sur le dispositif de verrouillage de d marrage Lorsque la vitesse de rotation de l h lice d passe les 800 tr min la force centrifuge parvient vaincre la pression du ressort elle fait sortir
4. PPC tait en vigueur devaient suivre uniquement la formation p riodique Les dossiers de l exploitant r v lent que le pilote en cause avait suivi la formation initiale comme l exigeait le programme de formation L ancien employeur du pilote exploitait des Piper PA 31 et PA 34 et il avait recu l autorisation de Transports Canada de regrouper ces deux types d avion pout les besoins des PPC Suite ce regroupement un pilote peut subir une PPC annuelle sur chaque type d avion en alternance tout en conservant sa certification de PPC sur les deux types condition qu il suive la formation p riodique th orique obligatoire Le pilote en cause avait subi une PPC sur le PA 31 en juillet 1994 Il avait subi une PPC sur le PA 34 en ao t 1995 et il avait pilot le PA 31 pour le compte de la compagnie Eagle Air Services La PPC d un pilote demeure valide pendant une ann e apr s la BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE fin du mois au cours duquel il a subi la PPC Lorsque le pilote a t engag par Eagle Air Services il a suivi la formation th orique obligatoire et dans chaque domaine d tude il a suivi la formation selon les normes de formation initiale mais il n a pas subi une autre PPC Selon la politique de Transports Canada dans le cas d un pilote qui change d employeur une PPC qui est renouvel e en vertu de l autorisation de regroupement de l employeur pr c dent n est consid r e comme valide que si
5. l impact avec la neige et la glace mais la section Les heures sont exprim es en HNC temps universel coordonn UTC moins six heures sauf indication contraire Voir l annexe C pour la signification des sigles et abr viations Voir le sch ma de la trajectoire de vol l annexe A BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 2 RENSEIGNEMENTS DE BASE principale de la cabine conserv son int grit structurale 1 4 Autres dommages Il n y a eu aucun dommage collat ral 1 5 Renseignements sur le personnel ge Licence Date d expiration du certificat de validation Nombre total d heures de vol Nombre total d heures de vol sur type en cause Nombre total d heures de vol dans les 90 derniers jours Nombre total d heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours Nombre d heures de service avant l v nement Nombre d heures libres avant la prise de service Pilote 27 ans pilote de ligne 1 9 96 4 920 450 181 178 22 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements sur l a ronef Constructeur Piper Aircraft Corporation Type PA 31 325 Ann e de construction 1977 Num ro de s rie 317712050 Certificat de navigabilit d livr le 3 11 92 Nombre d heures cellule 7 056 8 heures Type de moteur 2 gauche Lycoming TIO 540 F2BD 1 droit Lycoming LTIO 540 F2BD 1 Type d h lice 2 gauche Hartzell HC E3YR 2ATF 1 droite Ha
6. le nouvel employeur poss de galement une autorisation de regroupement quivalente Au moment de l accident la compagnie Eagle Air Services exploitait le PA 31 et non le PA 34 et elle n tait pas autoris e regrouper ces types d avions L exploitant a d clar que le bureau r gional des transporteurs a riens de Transports Canada avait t consult lors de l embauche du pilote et que l exploitant avait t avis verbalement que la PPC du pilote demeurerait valide malgr le changement d employeur du pilote pourvu qu il termine la formation exig e par la compagnie Les autorisations de regroupement sont normalement accord es sur demande pour la plupart des types d avion multimoteurs dont la masse maximale autoris e au d collage est inf rieure 7 000 livres Le pilote avait renouvel sa qualification de vol aux instruments en ao t 1995 et elle tait valide jusqu au 1 septembre 1997 Pendant la formation les syst mes de l avion ne permettent pas de d montrer ou de simuler facilement les effets d une h lice en survitesse la puissance de d collage Seul l entrainement sur simulateur permet de pr parer efficacement les pilotes aux effets d une h lice en survitesse au d collage Il n existe pas de simulateur de vol pour le PA 31 L indication dans le poste de pilotage d une h lice en survitesse consiste en un r gime d h lice plus lev que la normale La pression d admission du moteur et les autres indications
7. mauvais fonctionnement d un des groupes motopropulseurs Etant donn que les indications dans le poste de pilotage taient difficiles d celer et que pendant l entra nement au pilotage il est difficile de simuler une h lice en survitesse au d collage le pilote a probablement t d bord de travail et n a pas pu r gler le probl me promptement 2 5 Questions concernant l quipage La formation th orique et l entrainement en vol que le pilote a re us apres avoir t engag par la compagnie Eagle Air Services taient conformes aux normes de formation initiale mais il n avait pas subi de vol de v rification La PPC du pilote tait valide sur le type d avion en cause pour les mod les PA 31 et PA 34 au moment o il tait au service de son employeur pr c dent et cette PPC serait demeur e valide jusqu au 31 aout 1996 si le BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 23 24 ANALYSE pilote tait demeur au service de cet employeur mais selon la politique de Transports Canada la PPC n tait plus valide une fois le pilote au service de la compagnie Eagle Air Services Toutefois l exploitant a d clar qu il avait t avis verbalement que la PPC regroup e resterait en vigueur et en raison de cet avis verbal il n a pas pris d arrangements pour que le pilote subisse une nouvelle PPC Le pilote a maintenu la continuit sur le PA 31 entre le moment de son changement d employeur et celui de l accident parce qu il pilot
8. moteur peuvent rester normales La diff rence de forces exercer sur le palonnier pour maintenir la maitrise en direction sera probablement moins grande que dans le cas d une panne moteur situation que l on simule fr quemment pendant la formation Il n y a aucun dispositif d alarme dans le poste de pilotage permettant de signaler directement qu une h lice est verrouill e en mode de d marrage Selon les proc dures avant d collage normales le pilote doit v rifier le fonctionnement de l h lice pour s assurer que les pales peuvent changer de pas vers la position de mise en drapeau Le pilote a d clar qu il avait effectu cette v rification pendant le point fixe La v rification peut se faire l int rieur de la plage de changement de pas de l h lice disponible malgr un dispositif de verrouillage de d marrage coinc BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 17 18 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 17 Charge de travail du pilote C est au d collage et peu apr s le d collage que la charge de travail et le niveau de stress du pilote sont les plus lev s Pz o workload and stress is at a peak during and shortly after take off surtout lorsque l quipage est compos d un seul pilote et que l avion vole dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments Le pilote doit passer rapidement des conditions de vol vue aux conditions de vol aux instruments et il doit g rer les syst mes de l avion de mani re tabl
9. pas l emport d enregistreurs de bord 1 15 quipement de l avion L avion tait normalement quip de si ges concus pour des passagers capables de se d placer seuls Pour le vol en cause on avait repli les dossiers des si ges et on avait attach l aide des ceintures de s curit des si ges une civi re qui appartenait au poste de soins infirmiers de Wollaston et sur laquelle on avait plac la patiente Le cadre de la civi re mod le ABCO AF604 tait en tubes d aluminium tendu et tait recouvert d un tissu de nylon la civi re tait quip e de deux sangles de retenue lat rales munies d une boucle d attache du type automobile Aucune autre sangle ni aucun autte dispositif de retenue n avait t install pour emp cher la patiente de se d placer vers l avant sur la civi re si l avion d c l rait rapidement Les ceintures de s curit de l avion retenaient la civi re mais non la patiente qui tait couch e sur le dos la t te orient e vers l avant de l avion L Ordonnance sut la navigation a rienne n 2 de la s rie II stipule qu un BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE passager peut tre transport en avion sur une civi re condition que le dispositif de retenue de la civi re soit approuv par Transports Canada Un dispositif de retenue de civi re comprend normalement un r telier ou un autre type de structure de support qui est fix des structures solides de la cab
10. sa vitesse de mont e optimale Le manuel d utilisation de l avion rubrique sur les performances indique que la vitesse de mont e optimale sur un seul moteur dans les conditions qui pr valaient au moment de l accident est de 94 noeuds Le manuel indique galement rubrique sut les proc dures d urgence qu en cas de panne moteur pendant la mont e le pilote devrait maintenir une vitesse de 97 noeuds Tout cart par rapport la vitesse de mont e optimale de l avion a pour effet de r duire les performances de mont e Selon les donn es d essai en vol de l avionneur en prenant la masse au d collage de l avion accident et un angle d inclinaison longitudinale de 2 53 une vitesse constante de 115 noeuds devrait permettre l avion de volet en palier quelle que soit la puissance produite par le moteur A un angle d inclinaison longitudinale sup rieur 2 53 115 noeuds l avion monte un angle inf rieur 2 53 115 noeuds il descend Les calculs montrent que la trajectoire de vol de l avion mesurait quelque 6 000 pieds et qu une vitesse moyenne de 115 noeuds le vol doit avoir dur une trentaine de secondes Si l avion s est mis en virage apr s avoir franchi l extr mit de d part de la piste l angle d inclinaison moyen n cessaire pour atteindre le lieu o s est cras l avion a t d environ 19 Une h lice en survitesse peut fournir une traction r duite m me 51 le BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSP
11. tenues de r pondre aux besoins m dicaux des patients pendant les vols MEDEVAC et de s assurer que les patients sont bien retenus sur les civi res pendant le vol mais elles ne re oivent aucune formation propre aux vols MEDEVAC et aucune formation du genre n est exig e par la r glementation a ronautique f d rale Certaines provinces ont des normes relatives aux vols MEDEV AC mais ces normes sont appliqu es uniquement de fa on s lective Comme l aviation est surtout de comp tence f d rale il est difficile pour les provinces d imposer leur r glementation lorsque les vols MEDEVAC ne sont pas organis s par un otganisme provincial En outre comme un grand nombre de vols MEDEVAC dans les r gions loign es sont organis s par un organisme f d ral les r glements provinciaux relatifs aux vols MEDEVAC sont souvent ignor s BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 25 26 CONCLUSIONS 3 0 3 1 Conclusions Faits tablis L avion est rest en vol pendant une trentaine de secondes apr s avoir d coll de la piste 34 de l a rodrome de Wollaston Lake et il a effectu un virage gauche de quelque 70 pendant ce temps Tout porte croire que les tincelles les bruits d arcs lectriques et l odeur de fum e signal s par une des passag res sont survenus pendant l impact plut t qu avant Le pilote n avait pas subi de v rification de comp tence pilote PPC sur le type d a ronef en cause dans l accident
12. 1 ioc doit ie tee eG tee dtd 2 1 4 Altres dommaves ex Gls hae 2 A EE ER 2 1 5 Renseignements sur le personnel 2 1 6 Renseignements sur l a ronef 3 1 7 Renseignements m t orologiques 3 1 8 Declarations des t moins o cessere pee Ae Be wee 4 1 9 Renseignements sur l pave et sur l impact 5 1 10 10660616 6 1 11 Essais et examens os vob sp Ae aed ate a A acc sed 6 1 12 Performances cedes bebe OR E Re 6 2 UO Bede m e a 8 1 13 Renseignements sur l a rodrome 9 1 14 Entegistreuts de Seege Set 666666 9 1 15 Bquipenient de l AVIOH esu ues 9 1 16 Formation et entramement ved dei A bre ele ea bie 10 1 17 Charge de travail du pilote 2 11 1 18 Questions relatives la survie des occupants 12 1 19 Normes relatives aux vols MEDEVAC 12 DA ZXnalyse 0 teil tent 15 2 1 Lrajectoire d volu stc 15 2 2 S quernce de l accident eleg SP e De sas a Nes 15 2 3 tat des moteurs et des h lices uices 15 2 4 Performances d avion ss eens doh rS Mea ooh E e 16
13. Bureau de la s curit des transports du Canada E E gt a 7 WS RAPPORT D ENQUETE SUR ACCIDENT AERONAUTIQUE Transportation Safety Board of Canada i COLLISION AVEC LA SURFACE GEL E D UN LAC EAGLE AIR SERVICES PIPER PA 31 325 NAVAJO C GOLM 1 nm au nord est du LAC WOLLASTON SASKATCHEWAN 25 NOVEMBRE 1995 RAPPORT NUM RO A95C0250 id Canada MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les param tres juridiques qui r gissent les activit s du Bureau de la s curit des transports du Canada La mission du BST consiste essentiellement promouvoir la s curit du transport maritime ferroviaire et a rien ainsi que du transport par productoduc e en proc dant a des enqu tes ind pendantes et au besoin a des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire en constatant les manquements la s curit mis en vidence par de tels v nements en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces manquements en menant des enqu tes et des tudes sp ciales sur des questions touchant la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d t
14. Navajo C GOLM 1 nm au nord est du lac Wollaston Saskatchewan 25 novembre 1995 Rapport num ro A95C0250 R sum 23 h 25 heure normale du Centre HNO l avion d colle de Wollaston Lake Saskatchewan pour effectuer un vol d vacuation m dicale MEDEV AC destination de La Ronge Saskatchewan Apr s le d collage l avion d crit un virage d environ 70 degr s vers la gauche perd de l altitude et heurte la surface gel e du lac Wollaston Le pilote et la patiente sont gri vement bless s les deux autres occupantes sont l g rement bless es L avion est d truit Le Bureau a d termin que apr s le d collage l h lice gauche tait probablement verrouill e en mode de d marrage et lorsque la vitesse de l avion a augment l h lice est pass e en survitesse Le pilote n est pas parvenu corriger la situation temps pour viter que l avion ne heurte la surface du lac Wollaston Le fait que la patiente n tait pas bien retenue par la sangle de la civi re l absence de normes concernant les civi res utilis es bord des a ronefs et l absence de normes concernant les vols MEDEVAC ont contribu la gravit des blessures de la patiente This report is also available in English iv TABLE DES MATIERES Table des mati res Page LU Renseignements de base is Rue ee 1 1 1 D roulement duvol sasis juts fae Ree SA dU ei dre dem dd 1 1 2 MACON Rae hanged 1 1 3 Donimages 1466006
15. ORTS 13 14 RENSEIGNEMENTS DE BASE moteur peut produire de la puissance si l angle de pas est si petit que les pales de l h lice ne tournent pas avec un angle d attaque positif En pareil cas la puissance du moteur entra ne l h lice une vitesse de rotation si lev e que les bouts de pales d passent la vitesse du son et la tra n e sonique absorbe une partie de la puissance du moteur L h lice en survitesse produit moins de tra n e qu une h lice qui tourne en moulinet et elle peut m me produire de la traction ou de la tra n e selon le r gime de l h lice et la vitesse de l avion Le fabricant de l h lice estime que dans ce cas si l h lice tait verrouill e en mode de d marrage elle aurait produit de la traction nette toutes les vitesses propres jusqu ce que l avion atteigne la vitesse de 180 noeuds y compris cette vitesse 1 13 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome est situ une altitude de 1 360 pieds soit quelque 60 pieds au dessus de l altitude du lieu de l accident sur le lac Wollaston Comme l a rodrome est situ la fronti re ouest de l agglom ration apr s un d collage de nuit de la piste 34 le pilote dispose de peu de lumi res comme r f rences visuelles avec le sol 1 14 Enregistreurs de bord L avion n tait pas quip d un enregistreur de donn es de vol FDR ni d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR la r glementation en vigueur n exigeait
16. Quand le pilote est arriv l a rodrome une vingtaine de minutes avant le d part il a retir la chaufferette Apr s avoir termin sa visite pr vol il a lanc les moteurs et a effectu un point fixe il n a d cel aucune anomalie des moteurs ou des h lices Il a coup les moteurs pour ravitailler l avion en carburant puis il a relanc les moteurs pour positionner l appareil devant le bureau de l exploitant en vue de l embarquement La cabine de l avion n a pas t r chauff e entre le moment ou le pilote a retir la chaufferette int rieure et celui o le pilote a mis en marche les r chauffeurs thermostat de l avion apr s le d collage L avion ne pr sentait aucune fuite de carburant avant le d part Le pilote a d clar que selon sa pr f rence personnelle il avait r gl la commande de compensation de profondeur de mani re ce qu il doive exercer une l g re pression vers l arri re sur le manche afin de demeurer en vol en palier Le pilote a d clar que l avion avait un comportement normal et des performances normales pendant la course au d collage et qu il avait mis en marche les deux r chauffeurs thermostat de l avion imm diatement apr s le d jaugeage D s qu il a mis les r chauffeurs en marche le pilote a senti que les moteurs de l avion n taient plus synchronis s et il a cru qu il s agissait d une d fectuosit d un moteur et peut tre d une perte de puissance Le mouvement de lacet n t
17. S TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 9 Renseignements sur l pave et sur l impact L avion a laiss un sillon d 450 pieds de longueur environ Les marques d impact r v lent que l avion a heurt la surface du lac selon un cap de quelque 270 avec une inclinaison gauche et dans une l g re assiette de piqu L avion s est immobilis sur le dos On a retrouv l aile gauche au complet avec le moteur en avant de l pave principale et compl tement s par e du fuselage Le longeron principal de cette aile s est rompu au niveau du fuselage et les points de fixation avant et arri re de l aile au fuselage se sont rompus en surcharge L aile s est galement d tach e mi distance entre le moteur et l extr mit de l aile et seul le c ble d aileron reliait encore les deux parties Les dommages la nacelle gauche r v lent que le moteur subi une force vers le haut et vers l arri re au moment de l impact Le point de fixation arri re de l aile droite s est galement rompu en surcharge et la partie ext rieure de cette aile s est pli e vers le bas d environ 20 degr s ce qui a caus la rupture des r servoirs de carburant Les deux h lices se sont d tach es de leur moteur respectif cependant l h lice gauche a subi des dommages plus lourds Non seulement les pales de l h lice gauche taient elles plus tordues et plus vrill es mais l h lice gauche s est rompue au niveau du croisillon ce qui a permis l un
18. Wollaston Lake Saskatchewan 23 h 25 heure normale du Centre HNO pour effectuer un vol d vacuation m dicale MEDEVAC destination de La Ronge Saskatchewan Le vol est organis par le poste de soins infirmiers de Wollaston et a pour objet de transporter une patiente jusqu un h pital de La Ronge La patiente est accompagn e de sa m re et d une infirmi re du poste de soins infirmiers pendant le vol Apr s le d collage l avion grimpe selon un angle inhabituellement faible selon les d clarations des t moins au sol Le personnel de la compagnie tente vainement de contacter le pilote par radio puis il lance une op ration de recherches au sol Cinq minutes apr s l accident on trouve l avion qui repose alors sur la surface gel e et enneig e du lac Wollaston environ trois quarts de mille marin nm de l extr mit de d part de la piste et environ 1 3 nm du d but de la course au d collage Le pilote et la patiente ont subi des blessures graves dans l accident Les deux autres occupantes ont t l g rement bless es L accident s est produit apr s le coucher du soleil par 58 06 98 de latitude Nord et 103 10 79 de longitude Ouest une altitude de 1 300 pieds mer La temp rature tait d environ 25 C d Victimes Equipage Passagers Tiers Total Tu s Bless s graves 1 1 2 Bless s l gers Indemnes 2 2 Total 1 3 4 EEE 1 3 Dommages a l a ronef L avion a t d truit par
19. ait le PA 31 avec Eagle Air Services La situation d urgence li e a la survitesse du moteur a laquelle a du faire face le pilote juste apr s le d collage tait subtile et difficile analyser parce que les bruits du moteur et les indications des instruments du poste de pilotage n taient pas aussi caract ristiques que dans le cas d une panne moteur Comme l h lice du moteur gauche produisait encore une certaine traction la pression que le pilote devait exercer sur le palonnier pour conserver la ma trise en direction n tait sans doute pas aussi forte que celle qu il avait pu exp rimenter pendant les exercices de panne moteur au cours de sa formation De plus en raison de la proc dure de r glage de compensation de profondeur du pilote celui ci devait normalement exercer une l g re contre pression sur le palonnier pour maintenir le vol en palier Ceci peut avoir augmenter la charge de travail du pilote pendant les v nements qui ont men l accident Selon les donn es des essais en vol de l avionneur si le pilote avait maintenu la vitesse de 115 noeuds les ailes l horizontale et une assiette de cabt de 9 l avion aurait d monter Cependant l avion a vir a perdu de l altitude et s est cras sur la surface du lac dans une assiette diff rente Les perceptions et les d clarations du pilote sont donc tres diff rentes de ce que r v lent les preuves mat rielles Peu apr s le d collage le pilote a t confron
20. ait pas suffisamment prononc pour indiquer quel moteur tait touch ni pour r v ler la nature du probl me Le pilote a d clar qu il avait consult les instruments de l avion pour confirmer qu il maintenait le cap de la piste de 340 une assiette de cabr de 9 et une vitesse de 115 noeuds a ensuite confirm que les commandes moteurs et h lices taient pouss es au maximum il a rev rifi l assiette de l avion puis il a senti l avion heurter la surface gel e du lac Wollaston Le pilote estime que l avion est demeur en vol pendant quatre secondes environ Selon des t moins au sol l avion a d coll de la piste apr s une course au d collage sensiblement plus longue que ses coutses ant rieures Les t moins n ont toutefois remarqu aucun bruit anormal pendant la coutse au d collage Les t moins ont d clar qu apr s le d jaugeage l angle de mont e de l avion tait plus faible que la normale L avion aurait mont une centaine de pieds au dessus du sol puis il aurait vir gauche avant que les t moins le perdent de vue BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 RENSEIGNEMENTS DE BASE L une des passag res de l avion a d clar que juste avant l impact avec le lac elle avait vu des tincelles et avait entendu des bruits d arcs lectriques et avait galement senti une odeur de fum e de feu lectrique en provenance du poste de pilotage juste l avant du pilote 6 BUREAU DE LA SECURITE DE
21. ation de la patiente En fait l infirmi re n tait arriv e Wollaston que la veille Lorsque le pilote a demand si les passag res taient attach es on lui a r pondu que oui L Ordonnance sut la navigation a rienne n 3 de la s rie VII exige que les exploitants a riens donnent un expos avant vol aux passagers Le commandant de botd a pleine autorit sur les passagers qu ils transportent et il a l ultime responsabilit de leur s curit Le vol MEDEVAC tait n cessaire en raison des probl mes li es la grossesse de la patiente Le pilote et l infirmi re h sitaient sangler la WIENER Earl L et David C NAGEL Haman Factors in Aviation San Diego Academic Press 1988 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE patiente sur l abdomen de peur de blesser le foetus L infirmi re a donc utilis une seule sangle de retenue qu elle a fait passer sur le bas ventre de la patiente pour retenir la patiente sur la civi re Au moment de l impact la civi re est rest e fix e aux dossiers des si ges de l avion mais la patiente a t projet e de la civi re et a heurt les parois et l ameublement de la cabine Elle a t gri vement bless e au dos Le foetus n a pas subi de blessures 1 19 Normes relatives aux vols MEDEVAC Plusieurs provinces ont tabli des normes concernant l vacuation m dicale a rienne des patients Les provinces de l Ontario et du Manitoba par exemple ont des lo
22. ciaux titre d exemple voici ce qu on peut lire dans un r cent rapport du Bureau rapport n A93Q0245 du BST lorsque des passagers sont transport s sur une base r guli re bord d a ronefs d Etat ces passagers sont en droit de s attendre ce que les a ronefs et les quipages utilis s pour ces vols d tat soient soumis aux m mes exigences que les transporteurs commerciaux C est pourquoi le Bureau recommande que le minist re des Transports exige que les exploitants d a ronefs d tat soient soumis un encadrement r glementaire qui serait dans la mesure du possible quivalent l encadrement qui s applique aux transporteurs a riens commerciaux qui effectuent des op rations semblables A96 03 publi e en avril 1996 toutes fins utiles Transports Canada a rejet cette recommandation Le Bureau n avait rien trouv d anormal dans les services d ambulance a rienne assur s par l Etat ce moment l mais il n en continue pas moins de s interroger sur les disparit s persistantes entre le niveau de s curit offert par les exploitants de l Etat et celui offert par les exploitants commerciaux Le Bureau ne fait aucune autre recommandation en la mati re la suite du pr sent accident qui met en cause un a ronef commercial N anmoins il persiste croire qu il faudrait liminer tous les carts entre les normes de s curit applicables aux vols assur s par l tat et les normes applicabl
23. dans les 12 mois ayant pr c d la date de l accident toutefois Transpotts Canada a d clar qu il avait avis l exploitant verbalement que la PPC du pilote continuerait d tre en vigueur Selon toute vraisemblance l h lice gauche est rest e verrouill e en mode de d marrage pendant la course au d collage et elle s est mise en sutvitesse au moment o la vitesse de l avion augmentait apr s le d jaugeage L h lice tant en survitesse une partie de la puissance produite par le moteur gauche a t absorb e par la tra n e de l h lice au lieu d tre transform e en traction Il est difficile de simuler les indications fournies dans le poste de pilotage par une h lice en survitesse au d collage pendant la formation et ces indications sont plus difficiles d celer que dans le cas d une panne moteur Le pilote sans doute t d bord de travail au moment o il tentait de d terminer la cause du manque de traction et il a concentr son attention sur certaines t ches au d triment des autres Le pilote n a pas donn d expos avant vol aux passag res avant le d collage La m thode utilis e par l exploitant pour retenir la civi re n tait pas homologu e mais cette m thode n a pas contribu la gravit des blessures de la patiente BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 10 11 12 13 14 3 2 CONCLUSIONS La sangle de retenue de la civiere utilis e tait insuffisante p
24. e des pales de se d tacher compl tement du moyeu Le c ne avant le rad me et la batterie principale ont t arrach s du fuselage avant lorsque la structure avant a subi une force vers le haut et vers la droite qui a cras le poste de pilotage surtout du c t droit Tous les si ges occup s sont rest s fix s leurs rails respectifs Plusieurs bus et panneaux lectriques taient bris s et d tach s de leurs supports Des tincelles des bruits d arcs lectriques de m me qu une odeur de br l peuvent provenir des quipements lectriques s ils sont endommag s quand ils sont encore sous tension On a retrouv la porte de la soute bagages avant quelque 150 pieds du premier point d impact dans l axe du sillon laiss par l avion L aspect g n ral des dommages l tat du verrou et la position de la porte par rapport au sillon laiss par l avion indiquent que la porte de la soute tait ferm e et verrouill e au moment de l impact Le train de l avion tait rentr les volets taient sortis et les commandes des gaz de m lange et d h lices taient compl tement pouss es vers l avant BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 7 RENSEIGNEMENTS DE BASE au moment de l impact Les s lecteurs de carburant taient r gl s sur le r servoir principal et les robinets d arr t carburant taient en position ouverte 8 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Toutes les gouvernes
25. e l emplacement de l pave et de la vitesse de 115 noeuds vitesse d clar e le vol doit avoir dur une trentaine de secondes De plus l orientation du sillon laiss par l avion permet de penser que l avion a effectu un virage gauche de quelque 70 pendant ce temps 22 S quence de l accident L examen d taill de l pave n a r v l aucun indice permettant de penser que l avion aurait subi une d fectuosit lectrique dans le poste de pilotage ou un court circuit avant de heurter la surface du lac Wollaston Compte tenu des dommages que pr sentaient les quipements lectriques de l avion et de la tendance de ces quipements produire des tincelles des bruits d arcs lectrique et des odeurs de br l lorsqu ils subissent de tels dommages il est probable que les tincelles les bruits d arcs lectriques et les odeurs signal s par une des passag res sont survenus pendant l impact plut t qu avant 2 3 Etat des moteurs et des h lices Les deux h lices tournaient et les deux moteurs produisaient de la puissance au moment de l impact Toutefois il est probable que le dispositif de verrouillage de d marrage de l h lice gauche tait engag au moment de l impact et que l h lice gauche tait rest e en position de verrouillage de d marrage pendant le d collage Il n y a aucun dispositif d alarme permettant de signaler au pilote avant la course au d collage que le dispositif de verrouillage de d marrage fonctio
26. entre livre s vol d vacuation m dicale mille s marin s Ordonnance sur la navigation a rienne pied s par minute v rification de comp tence pilote R glement de l aviation canadien Service de l environnement atmosph rique tour s par minute temps universel coordonn degr s minute s pour cent 38 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS
27. erminer les responsabilit s civiles ou p nales IND PENDANCE Pour favoriser la confiance du public l endroit du processus d enqu te sur les accidents de transport l organisme d enqu te doit non seulement tre objectif ind pendant et libre de tout conflit d int r ts mais aussi per u comme tel La principale caract ristique du BST est son ind pendance Le Bureau rel ve du Parlement par l interm diaire du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant des autres organismes gouvernementaux et des minist res Son ind pendance assure la parfaite objectivit de ses conclusions et de ses recommandations Elle repose sur sa comp tence sa transparence et son int grit ainsi que sur l quit de ses m thodes Visitez le site Internet du BST http bst tsb gc ca Les rapports d enqu te publi s par le BST depuis janvier 1995 y sont maintenant disponibles Les rapports seront ajout s au fur et mesure qu ils seront publi s Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique Collision avec la surface gel e d un lac Eagle Air Services Piper PA 31 325
28. es aux vols assur s par des exploitants a riens commerciaux dans le cadre de l exploitation d une ambulance a rienne BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 12 mai 1997 par le Bureau qui est compos du Pr sident Benoit Bouchard et des membres Maurice Harquail Charles Simpson et WA Tadros BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 33 ANNEXES Annexe A Trajectoire de vol 34 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe Liste des rapports pertinents L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 194 95 Electrical System Examination Examen du circuit lectrique LP 29 97 Examination of Propeller Start Lock Pins Examen des goupilles de verrouillage de d marrage On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 36 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe C Sigles et abr viations BST FDR h HNC Ib MEDEVAC nm ONA pi min PPC RAC SEA tr min UTC Bureau de la s curit des transports du Canada Celsius de l anglais controlled flight into terrain impact sans perte de controle enregistreur de la parole dans le poste de pilotage enregistreur de donn es de vol heure s heure normale du C
29. ig e pour pouvoir offrir un tel service Par cons quent il se peut fort bien que Transports Canada ne sache pas qu un exploitant offre un service d ambulance a rienne le minist re risquant alors de ne pas inclure des points propres un tel service au moment de ses v rifications ou de toute autre op ration de surveillance des activit s de l exploitant l heure actuelle Transports Canada fait confiance aux exploitants pour apporter volontairement les modifications n cessaires la formation des quipages de conduite et aux proc dures d exploitation et pour obtenir aupr s de Transports Canada l approbation de l installation de l quipement avant d offrir au public un service d ambulance a rienne Toutefois dans le cas pr sent I exploitant assurait un service d ambulance a rienne sans utiliser de civi res approuv es par Transports Canada sans dispenser de la formation suppl mentaire aux quipages de conduite et sans avoir fait les modifications aux manuels cens es refl ter les proc dures propres aux ambulances a riennes Comme nous l avons dit pr c demment plusieurs provinces ont tabli des normes relatives aux a ronefs aux dispositifs de retenue l quipement m dical aux installations au sol et la formation du personnel Toutefois ces normes sont semble t il difficiles faire respecter dans des situations o le vol est organis ou pay par un organisme autre qu une instance relevant direc
30. ine et dont la surface sup rieure est concue pour recevoir et retenir une civi re Un dispositif de retenue de civi re homologu peut comprendre des sangles de retenue pour le patient mais ces sangles ne sont pas obligatoires Les directives de Transports Canada pr cisent que les civi res mis part leurs dispositifs de retenue ne sont pas consid r es comme tant un quipement de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 15 16 RENSEIGNEMENTS DE BASE l a ronef et n ont pas tre approuv es avant d tre utilis es bord d un a ronef Les civi res d ambulance terrestre sont consid r es comme tant acceptables L exploitant n avait pas fait approuver l utilisation des dossiers de si ges comme dispositif de retenue de civi res 1 16 Formation et entra nement Le programme de formation de l exploitant approuv pat Transports Canada comprenait les l ments suivants Formation initiale Formation p riodique Proc dures g n rales 4 heures 2 heures de la compagnie Formation au sol sur 12 heures 5 heures l avion Contamination des obligatoire chaque obligatoire chaque surfaces ann e ann e Proc dures d urgence obligatoire chaque obligatoire chaque ann e ann e Entrainement en vol 4 heures 1 heure et demie suf l avion La modification n 7 du programme stipulait que les commandants de bord qui totalisaient plus de 50 heures de vol sur multimoteurs et dont la v rification de comp tence pilote
31. ion de l avion pendant deux jours une temp rature de 25 C ensuite on l a mont sur un banc d essai et on lui a appliqu une d pression Apr s trois minutes de fonctionnement l indicateur s est stabilis et il a fonctionn selon les sp cifications normales L horizon de r f rence en arri re plan la ligne 12 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE de foi blanche sur le mat riau environnant et la maquette d avion r glable qui n avait pas t r gl e apr s l accident coincidaient tous pour indiquer z ro degr d angle d inclinaison longitudinale 1 12 Performances La masse maximale certifi e au d collage de cet avion tait de 6 500 livres On a d termin que la masse au d collage de l avion tait d environ 5 800 livres et que son centre de gravit tait dans les limites permises Selon le manuel d utilisation de l avion le taux de mont e maximal de cet appareil dans les conditions ambiantes avec les deux moteurs en marche est de 1 370 pi min Avec un seul moteur et l h lice de l autre moteur en drapeau le taux de mont e maximal est de quelque 410 pi min Selon l avionneut avec un seul moteur et l h lice de l autre moteur tournant en moulinet le taux de mont e maximal est inf rieur 200 pi min et si l avion effectue un virage dans la direction du moteur en panne le taux de moht e devient nul On ne peut atteindre les performances de mont e maximales de l avion qu
32. ir un angle et un taux de mont e permettant d assurer un d part en toute s curit La charge de travail et le niveau de stress du pilote peuvent augmenter s il y a une situation d urgence bord si les conditions environnementales sont mauvaises ou si le pilote est pr occup par l tat ou le confort des passagers Les personnes dont la charge de travail et le niveau de stress sont lev s en raison de leurs conditions de travail peuvent atteindre un point o les t ches accomplir d passent leurs moyens d bord s de travail ces personnes risquent alors de se concentrer uniquement sur certaines t ches au d triment des autres 1 18 Questions relatives la survie des occupants Les infirmi res du poste de soins infirmiers de Wollaston sont tenues d accompagner les patients lors des vols MEDEVAC et les quipages de conduite s attendent ce que les infirmi res sanglent les patients sur les civi res pour le transport Les infirmi res ne re oivent aucune formation sp cifique sur les techniques de soins particuliers donner aux patients ni sur les m thodes de retenue des passagers pour les vols MEDEVAC et une telle formation n est pas obligatoire Le pilote n avait pas donn d expos aux passag res avant le vol Le pilote croyait que les passag res et l infirmi re avaient d j vol avec l exploitant que l infirmi re connaissait bien les techniques de retenue des patients et qu elle s occuperait seule de l immobilis
33. is et des r glements qui ne sont pas uniformes mais qui imposent certaines normes propres aux a ronefs aux dispositifs de retenue des passagers l quipement m dical aux installations au sol et la formation du personnel et les exploitants doivent se conformer ces normes pour tre autoris effectuer des vols MEDEVAC Les exploitants qui veulent organiser des vols pour le compte de ces gouvernements provinciaux doivent se conformer aux normes provinciales pertinentes Les provinces n imposent pas ces normes tous les exploitants qui offrent un service d ambulance a rienne Il est difficile semble t il de faire respecter ces normes lorsque les vols MEDEVAC sont organis s ou pay s par des organismes qui ne rel vent pas des gouvernements provinciaux respectifs Le vol en cause avait t organis par le poste de soins infirmiers de Wollaston qui est un organisme qui rel ve de Sant Canada La plupart des op rations a riennes canadiennes sont r gies par le Gouvernement du Canada Aucune r glementation f d rale n exige que les infirmiers et les infirmi res qui accompagnent les patients pendant les vols MEDEV AC poss dent une formation sp cifique BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 19 ANALYSE 20 Analyse 2 1 Trajectoire de vol Le pilote a d clar que le vol avait dur environ quatre secondes et qu il avait maintenu le cap de la piste de 340 pendant tout le vol Cependant si l on tient compte d
34. l es l absence de lumi re ambiante provenant des agglom rations environnantes ou de la lune a caus des probl mes aux pilotes qui volaient en se fiant aux rep res ext rieurs Douze des 38 accidents mettant en cause des vols MEDEVAC sont des accidents CFIT de l anglais controlled flight into terrain impact sans perte de contr le qui ont eu lieu la nuit L accident survenu Kuujjuaq confirme les inqui tudes du Bureau et le fait que des vols MEDEVAC sont effectu s de fa on improvis s sans que les exploitants ne soient soumis aucune norme pour voluer dans l environnement physique hostile de l Arctique Rapport n A94Q0182 du BST BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 31 32 MESURES DE SECURITE L accident survenu au lac Wollaston permet galement de se demander si l encadrement r glementaire est suffisant pour garantir le maintien de normes de s curit pendant l exploitation d ambulances a riennes L appateil accident appartient un exploitant a rien commercial mais il n en demeure pas moins que 12 environ des accidents mettant en cause des ambulances a riennes concernent des a ronefs appartenant l tat au sens large g n ralement utilis s pour le compte d un gouvernement provincial Le Bureau a d j fait des observations sur le fait que le niveau de s cutit exig est diff rent selon qu il s agisse de vols assur s par tat ou de services assur s par des exploitants a riens commer
35. les goupilles de verrouillage de d marrage et les am ne en position ext rieure ou rentr e Lorsque les goupilles sont rentr es les pales d h lice peuvent se d placer librement sur toute leur plage de calage de pas Le dispositif de verrouillage de d marrage a pour fonction d emp cher l h lice de se mettre en drapeau apr s l arr t du moteur afin de r duire la train e sur le d marreur au moment du d marrage du moteur Lorsque la ou les goupilles de verrouillage de d marrage sont engag es l angle de pas des pales peut se d placer entre la position de but e petit pas de 13 2 et la position de verrouillage de d marrage de 17 2 20 2 Une h lice ayant un angle de calage de pales correspondant la position de verrouillage de d marrage aura tendance passer en survitesse dans certaines combinaisons de puissance moteur et de vitesse de l avion Le poste de pilotage et les tableaux de bord intacts ont t exp di s au Laboratoire technique du BST pour y subir un examen plus pouss L examen n a r v l aucun signe de d fectuosit qui aurait pu entrainer la formation d arcs lectriques avant l impact On a examin les instruments de vol et les instruments moteur pour tenter de d terminer leurs indications BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 11 RENSEIGNEMENTS DE BASE au moment de l impact mais aucun renseignement utile n a pu tre obtenu On a r frig r l indicateur d assiette command par d press
36. nne mal Comme l h lice dont le dispositif de verrouillage de d marrage est engag e peut absorber la puissance du moteur au d but de la course au d collage le pilote ne pouvait constater aucune indication d un fonctionnement anormal du moteur ou de l h lice avant le d jaugeage ce moment l en raison de l acc l ration de l avion et de la plage restreinte de variation de pas de l h lice le moteur est probablement pass en survitesse et une partie de la puissance du moteur a t absorb e par la tra n e de l h lice au lieu d tre transform e en traction tant donn la plage de variation de pas de l h lice qui existe lorsque le dispositif de verrouillage de d marrage est engag il est possible que les BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 21 ANALYSE v rifications avant vol n aient pu permettre au pilote de d celer que le dispositif de verrouillage de d marrage de l h lice du moteur gauche tait coinc 22 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE 2 4 Performances de l avion Selon les donn es de l avionneur avec le moteur droit la puissance de d collage l avion devait tre tout juste en mesure de poursuivre le vol m me dans la pire situation c est dire avec le moteur gauche en panne et son h lice tournant en moulinet Il est probable que le moteur gauche tait en survitesse et que son h lice produisait peu ou pas de traction mais le moteur et l h lice produisaient sans doute m
37. oins de tra n e que si l h lice avait tourn en moulinet L avion aurait d par cons quent tre en mesure de maintenir son altitude uniquement gr ce au moteur droit apr s le passage du moteur gauche en survitesse Toutefois le pilote a laiss l avion se mettre en virage et il n a sans doute pas t capable de maintenir son altitude Aucune mont e imm diate n tait n cessaire parce que l altitude de la piste est sup rieure celle du lac La vitesse de 115 noeuds que le pilote a d clar avoir maintenue apr s le d collage tait sup rieure de 18 noeuds la vitesse de mont e d urgence stipul e dans le manuel d utilisation de l avion Comme les performances maximales de mont e ne sont obtenues qu la vitesse de mont e optimale sur un seul moteur 94 noeuds dans les conditions de l accident le fait de voler une vitesse sup rieure 94 noeuds r duit les performances de mont e de l avion Les deux moteurs fournissaient de la puissance mais tant donn que l angle de mont e de l avion tait faible une bonne partie de la puissance tait d abord convertie en vitesse propre Etant donn que le moteur gauche tait probablement verrouill en mode de d marrage la vitesse croissante a probablement permis au r gime du moteur gauche d augmenter tel point que sa puissance a t absord e par la tra n e de l h lice et n a pas t convertie en traction Le r gime croissant a donn au pilote une indication de
38. ont t retrouv es et la continuit des commandes a t confirm e L examen d taill de la cellule n a r v l aucun signe de d faillance structurale ant rieure l impact 1 10 Incendie Apr s l impact un petit incendie aliment par le carburant s est d clar au niveau du turbocompresseur du moteur droit L incendie a t teint par des habitants de l endroit qui sont arriv s sur les lieux apr s l accident L examen des r chauffeurs thermostat avant et arri re n a r v l aucun signe d incendie ni de d fectuosit ant rieurs l impact 1 11 Essais et examens Les moteurs ont t exp di s l atelier r gional d examen des paves du BST qui est situ Winnipeg Manitoba Pendant que l on pr parait le moteur gauche pour un essai au banc on a constat que la pompe carburant entrain e par moteur pr sentait une importante fuite de carburant au niveau du couvercle arri re du corps de la pompe Le carburant s coulait de la pompe avant la mise en marche du moteur sous le seul effet de la gravit et la fuite a t attribu e un joint torique durci et une l g re d formation du couvercle de la pompe L importance de la fuite et les indices recueillis sur les lieux de l accident laissent croire que cette fuite est survenue apr s l accident Pendant l essai le moteur a fonctionn l int rieur des param tres normaux l exception du m lange qui tait un peu trop riche Il a t
39. our retenir la patiente sur la civi re au moment de l impact La conception et la solidit des civi res utilis es dans les a ronefs ne sont pas r glement es par Transports Canada et elles n ont pas a se conformer a une norme a ronautique Le manuel d exploitation de la compagnie et ses programmes de formation ne contiennent aucune consigne relative aux proc dures d exploitation des ambulances a riennes Il n existe aucune norme a ronautique f d rale relative aux a ronefs aux quipements ou la formation du personnel pour les vols MEDEVAC Les r glements provinciaux relatifs aux vols MEDEV AC sont difficiles appliquer lorsque ces vols ne sont pas organis s par un organisme provincial Causes Apr s le d collage l h lice gauche tait probablement verrouill e en mode de d marrage et lorsque la vitesse de l avion a augment l h lice est pass e en survitesse Le pilote n est pas parvenu corriger la situation temps pour viter que l avion ne heurte la surface du lac Wollaston Le fait que la patiente n tait pas bien retenue par la sangle de la civi re l absence de normes concernant les civi res utilis es bord des a ronefs et l absence de normes concernant les vols MEDEVAC ont contribu la gravit des blessures de la patiente BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 27 28 MESURES DE SECURITE 40 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Installation de civi res et en
40. quoi le Bureau recommande que le minist re des Transports oblige tous les transporteurs a riens proposant des services d ambulance a rienne dans le cadre de leurs activit s utiliser de l quipement adapt suivre les proc dures qui s imposent et donner la formation n cessaire ses quipages de conduite afin que les patients puissent b n ficier d un niveau de s curit quivalent celui dont b n ficient les passagers transport s contre r mun ration dans le cadre de services a riens commerciaux A97 01 4 3 Pr occupations li es la s curit Le Bureau constate avec inqui tude que le nombre d accidents mettant en cause des vols MEDEV AC ou des ambulances a riennes se maintient un niveau anormalement lev en proportion du nombre de ces vols Trop souvent des patients sont victimes d accidents d aviation comme cela a t le cas au lac Wollaston Voici ce qu a crit le BST dans un rapport d enqu te sur un accident mettant en cause un vol MEDEVAC Entre 1976 et 1994 il s est produit 38 accidents mettant en cause des a ronefs qui assuraient un service d ambulance a rienne ou qui effectuaient un vol MEDEVAC Quinze des accidents sont survenus dans le Nord du Canada Vingt et un des vols MEDEVAC s tant conclus par un accident taient effectu s en r gime VER et 18 sont survenus dans des conditions de nuit noire Cela veut dire que nonobstant les conditions de visibilit en vol signa
41. rtzell HC E3YR 2ALTF 1 Masse maximale autoris e au 6 500 Ib d collage Type de carburant recommand 100 LL faible teneur en plomb Type de carburant utilis 100 LL faible teneur en plomb Les dossiers de maintenance de l avion indiquent que l appareil tait certifi et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es 1 7 Renseignements m t orologiques Il n y a pas de station m t orologique du Service de l environnement atmosph rique SEA Wollaston Lake La station la plus proche est situ e Lynn Lake Manitoba 103 nm au sud est de Wollaston Lake Le rapport m t orologique de 23 h de Lynn Lake faisait tat des conditions suivantes mince couche de nuages pars en altitude visibilit de 15 milles temp rature de 22 C et vents du 300 degr s vrai 9 noeuds Des t moins ont d clar que les conditions suivantes pr valaient Wollaston Lake au moment de l accident ciel clair visibilit illimit e temp rature d environ 25 C et vents du nord ouest quelque 10 noeuds BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 RENSEIGNEMENTS DE BASE 4 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 8 D clarations des t moins L avion tait rest stationn l ext rieur pendant 23 heures avant le vol Entre les vols on r chauffait l appareil l aide d une chaufferette lectrique du type automobile que l on pla ait dans la cabine
42. sembles de retenue des patients Au cours de l enqu te force a t de constater que l Ordonnance sur la navigation a rienne traitant de l installation d une civi re d un incubateur ou d un dispositif semblable paragraphe 4 2 de n 2 de la s rie IT se pr tait diff rentes interpr tations l ambiguit pouvant aller jusqu l approbation d une installation dans laquelle l tat de navigabilit tant du dispositif savoir la civi re que de l ensemble de retenue tait remis en question Cette lacune a t corrig e l article 605 23 du R glement de l aviation canadien RAC lequel stipule que toute personne transport e sur une civi re ou dans une couveuse ou un autre dispositif semblable doit disposer d un ensemble de retenue En vertu des dispositions de l article 605 06 du RAC Normes et tat de setvice de l quipement d a ronef un tel ensemble de retenue doit satisfaire aux exigences de navigabilit applicables ce qui veut dire que l quipement et son installation doivent tre approuv s par Transports Canada De plus Transports Canada a ptis des mesures pour mettre jour ses documents traitant des ambulances a riennes 10839F Guide des op rations d ambulance a rienne et DPNA 22 Installation de civi res bord d a ronefs de fa on tenir compte des modifications inh rentes l entr e en vigueur du RAC 4 1 2 Diffusion de l information Le Bureau ctoit que les in
43. stances appel es passer des contrats de setvice en mati re d ambulance a rienne devraient tre mises au courant des probl mes de s curit relev s au cours de l enqu te sur cet accident C est pourquoi le rapport final sur cet accident sera envoy aux instances pertinentes du gouvernement f d ral et de l ensemble des gouvernements provinciaux et des administrations territoriales 42 Mesures prendre 4 2 1 Aper u de la r glementation en mati re d exploitation d un service d ambulance a rienne L expression exploitation d ambulances a riennes se rapporte au transport de patients par voie a rienne Les missions peuvent aller du simple transfert d un patient jusqu une vacuation m dicale d urgence BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE MEDEVAC l heure actuelle Transports Canada traite l exploitation d un service d ambulance a rienne comme un service a rien commercial ce qui veut dire qu une telle exploitation est r gie par la partie VII du RAC L octroi d un certificat d exploitant a rien lequel permet de transporter des passagers contre r mun ration permet galement un exploitant d adapter son exploitation de fa on offrir un service d ambulance a rienne Le RAC ne contient aucune r f rence sp cifique ni aucune norme particuli re propre l exploitation d un service d ambulance a rienne et aucune modification aux sp cifications d exploitation n est ex
44. t une situation d urgence difficile analyser dans des conditions op rationnelles et environnementales d favorables Dans ce cas les divergences entre les perceptions du pilote et la r alit r v lent que le pilote a sans doute t d bord de travail et qu il a concentr son attention sur certaines taches au d triment des autres et il n a pas pu prendre les mesures n cessaires pour viter l accident 2 6 Dispositif de retenue de la patiente L exploitant n avait pas obtenu de Transports Canada l autorisation d utiliser les ceintures de s curit de l avion pour retenir la civi re toutefois la civi re ne s est pas d tach e pendant l accident La m thode de montage de la civi re n a donc pas contribu la gravit des blessures de la patiente BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE L unique sangle de retenue utilis e qui tait un l ment de la civi re provenant du poste de soins infirmiers tait insuffisante pour retenir la patiente sur la civi re pendant l impact Comme Transports Canada ne consid re pas que les civi res sur lesquelles sont transport es les patients font partie de l quipement de l a ronef ces derni res ne font l objet d aucune r glementation et les mat riaux utilis s ainsi que les crit res de fabrication des civi res ne sont soumis aucune norme a ronautique 2 7 Normes relatives aux vols MEDEVAC Les infirmi res du poste de soins infirmiers de Wollaston sont
45. tement du gouvernement provincial concern Comme en font foi les divers guides de Transports Canada traitant des ambulances a riennes et les efforts d ploy s par certains gouvernements provinciaux pour r glementer les services d ambulance a rienne dans leur province respective la prestation d un service d ambulance a rienne sur en tout temps n cessite de l quipement de la formation et des proc dures nettement diff rents de ceux n cessaires pour le transport de passagers ordinaires Le Bureau a connaissance d autres v nements voir par exemple le rapport n A8900280 du BST au cours desquels la s curit de patients a t compromise par des mesures de protection inad quates en comparaison de celles offertes un passager ordinaire Nonobstant les BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 29 MESURES DE SECURITE mesures prises par certaines provinces pour am liorer la s curit des patients transport s par ambulance a rienne le Bureau croit que des mesures volontaires ne suffiront pas garantir un niveau de s curit uniforme d un bout l autre du Canada Les quipages et les patients continueront courir des risques tant que les patients seront transport s l aide d un quipement inadapt ou par des quipages n ayant pas re u la formation propre aux besoins 30 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE particuliers des patients qui ne peuvent se d placer sans aide C est pour
Download Pdf Manuals
Related Search