La prise de décision
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1. gradait et pour l amener prendre les mesures exig es par le manuel d utilisation de l avion POH savoir L apparition des vibrations du moteur tait gale ment un signe que l avion avait un probl me Le pilote croyait qu il s agissait d un probl me d indicateur et n a pas suivi l instruction l enjoi gnant d atterrir le plus vite possible qui figurait dans le manuel L avion se trouvait 39 NM de l a roport de St John s quand le voyant de basse pression d huile s est allum et compte tenu du temps pendant lequel le moteur a continu fonctionner par la suite il aurait probablement t possible de faire un atterrissage au moteur St John s L avion se trouvait 44 NM de Gander quand le moteur s est mis vibrer et l av ura de se d router sur cet a roport ce moment l Le fait que le pilote ait d cid d entreprendre la descente apr s avoir fait demi tour vers St John s r v le galement qu il pensait qu il s agissait simplement d un probl me d indicateur Le manuel d utilisation de l avion sti pule que dans la mesure du possible il faut toujours garder la possibilit de se rendre en vol plan l aire d atterrissage choisie en cas de panne moteur compl te d cision du pilote de retourner St John s D abord il avait semble t il d j constat des baisses de pression d huile en mont e avant que le tout ne2. revienne la normale il attendait donc la m me situa tion Il pensait galement que cette indication de basse pression d huile tait li e au probl me du syst me indicateur de bas niveau d huile De plus les conditions m t orologiques Gander m me si elles n taient pas inf rieures aux limites taient moins bonnes qu St John s Il y avait une base de maintenance St John s o il aurait t facile de r gler le probl me d indicateur avant de poursuivre le vol alors que si l avion se d routait sur Gander il resterait clou au sol Finalement le service de maintenance avait avis le pilote par l entremise du service de r gulation des vols de revenir St John s Le fait que des pilotes au service de petits exploitants aient du mal prendre de bonnes d cisions pr oc cupe le BST depuis un bon moment En 1995 apr s une vague d v ne ments li s de mauvaises d cisions le Bureau avait recommand que Transports Canada tablisse des lignes directrices pour la formation en gestion des ressources du poste de pilotage et en prise de d cisions l intention de tous les exploitants et quipages oeuvrant dans l aviation commerciale Cette recommandation visait faire comprendre tous les quipages de conduite de l aviation commerciale qu ils doivent poss der les outils et les comp tences n ces saires sils veulent diminuer le nom bre de mauvaises d cision
3. rompue L enqu te n a pas r v l la cause de l interruption de l arriv e d huile A Vous qui croyez que la s curit co te cher essayez un accident Nouvelles 3 2000 7
4. Prise de d cisions du pilote pendant un vol SEIFR Le 18 mai 1998 un Pilatus PC 12 effectuait un vol entre St John s Terre Neuve et Goose Bay Labrador avec son bord le pilote un observateur de la compagnie et huit passagers Vingt trois minutes apr s le d part l avion a d faire demi tour pour revenir St John s cause d une indication de basse pres sion d huile Huit minutes plus tard il a fallu couper le moteur cause de fortes vibrations Le pilote s est alors dirig vers l a roport de Clarenville mais il n a pu l atteindre Le pilote a fait un atterrissage forc dans un mar cage situ un mille et demi de l a roport de Clarenville mais l avion a t d truit au cours de la manoeuvre et le pilote l observa teur de la compagnie et un des pas sagers ont t gri vement bless s Ce r sum est bas sur le rapport final A98A0067 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST que l on trouve dans les deux langues officielles sur le site Web du BST cause des contraintes d espace le pr sent article se limi tera aux aspects relatifs la prise de d cisions du pilote m l cet accident Au moment o l avion s approchait de son altitude de croisi re pr vue de 22 000 pieds le pilote a remarqu une indication de pression d huile anormalement basse sur l indicateur de pression d huile du moteur Le voyant avertisseur de basse pression d huile s est a
5. ar vers l a roport de Clarenville seul autre a roport de la r gion qui se trouvait 20 NM der ri re l avion L a roport de Clarenville est situ quelque 47 NM au sud est de Gander Pendant la descente vers Clarenville le pilote a t inform que la couche nuageuse se trouvait au dessus des collines environnantes et que la visibilit tait d environ cinq milles Une quinzaine de mi nutes apr s que le moteur eut t coup l avion est sorti des nuages au dessus d un bois une altitude estim e entre 400 et 500 pieds au dessus du sol Toutefois il y a eu de l huile moteur sur la surface ext rieure du pare brise de l avion et de la condensation sur sa surface int rieure ce qui a eu pour effet de g ner la visibilit du pilote Le pilote a alors d incliner l avion pour regarder par la fen tre lat rale N apercevant pas l a roport il a d cid de faire un atterrissage forc dans un mar cage cet a roport Il a galement t tabli que si l avion tait rest Malgr la violence de l atterrissage forc tous bord ont surv cu 22 000 pieds jusqu ce que le moteur soit coup il aurait pu rallier St John s Le premier signe de probl me a t l indication plus basse que la normale sur l indicateur de pression d huile suivie rapidement du cligno tement de l indication LOW OIL PRESSURE puis d une alarme cli gnotante situation se d
6. lors allum et ensuite le voyant d alarme de basse pression d huile s est allum Le pilote a com muniqu avec le personnel de main tenance lequel lui a conseill de revenir St John s Il a fallu environ six minutes pour que ces messages soient relay s entre le pilote et le service de maintenance apr s quoi l avion s est trouv 71 NM de l a roport de St John s et 40 NM de l a roport de Gander Quatre minutes apr s le demi tour vers St John s le moteur de l avion s est mis vibrer Le pilote a d clar une situation d urgence et il a t autoris se rendre directe ment l a roport de St John s Au d but le pilote a r ussi faire dimi nuer les vibrations en r duisant la puissance moteur mais quelque quatre minutes plus tard les vibra 6 Nouvelles 3 2000 tions taient tellement fortes qu il a d couper le moteur alors que l avion se trouvait quelque 49 NM de l a roport de St John s et quelque 13 000 pieds d altitude Le pilote a signal PACC de Gander que l avion avait une panne moteur totale et qu il voulait tre guid au radar jusqu l a roport convenable le plus proche lequel s est av r tre celui de St John s toutefois cause de son altitude l avion se trouvait au del de la dis tance qu il pouvait franchir en vol plan Le pilote a signal ce fait PACC de Gander lequel l a alors guid au rad
7. retrouv dans une situation avec des indications progressives de panne L une des six recommandations que comporte ce rapport du BST concernant la s curit a rienne est que le minist re des Transports tablisse des normes de forma tion pour les membres d qui page en vue d am liorer la qua lit de la formation sur la prise de d cisions destin e aux pilotes de l aviation commerciale BST A00 06 Transports Canada a mentionn qu il modifierait ses normes en mati re de formation PDP en fonction des r gles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs SEIFR Ce rapport traitait galement d autres l ments importants comme le d tecteur de limaille le circuit lectrique les circuits de surveillance des tendances du moteur le circuit de chauffage du pare brise et le circuit d oxyg ne le tout en rapport avec les vols SEIFR Pour obtenir tous les d tails de l enqu te le lecteur est pri de con sulter le rapport final sur le site Web du BST Le Bureau a d termin que le pilote n avait pas suivi la proc dure d urgence prescrite en cas de basse pression d huile et que le moteur est tomb en panne avant que le pilote puisse se poser en toute s curit Le pilote pensait que les indications de basse pression d huile taient fausses ce qui a influenc ses d ci sions Le moteur est tomb en panne parce que l arriv e d huile aux satel lites du premier tage a t inter
8. s prises dans le cadre des activit s quoti diennes li es aux vols commerciaux Transports Canada a r pondu qu il exigerait que l on donne une forma tion en bonne et due forme en ges tion des ressources dans le poste de pilotage et en prise de d cisions du pilote con ue pour les pilotes des grands transporteurs a riens com merciaux ceux r gis par la sous partie 705 du RAC intitul e Exploitation d une entreprise de transport a rien et elles constituent une exigence r glementaire dans le cas des vols commerciaux assur s par deux pilotes ou plus toutefois elles ne sont pas obligatoires dans le cas des vols commerciaux assur s par un seul pilote Le pilote avait re u sa formation en simulateur sur un Cessna 208 un type d appareil bien diff rent du PC 12 Contrairement au PC 12 le Cessna 208 n est pas pressuris et en g n ral le PC 12 est un appareil plus volu Dans le cas d un sc na rio de panne moteur bord du Cessna 208 il n est pas n cessaire de s arr ter aux questions li es la haute altitude comme le bien tre des passagers les forts vents en alti tude et les changements de temp ra ture Si le pilote avait re u une for mation en simulateur de PC 12 et si l accent avait bien t mis sur des situations complexes comme l immi nence d une panne moteur en altitude le pilote aurait eu plus de chances de prendre de bonnes d ci sions quand il s est
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