rapport d=enquête aéronautique a01f0101 incendie moteur boeing
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1. de l huile a t v rifi on a enregistr une perte de pression 5 Ib po Lorsque le c t carburant a t test on a enregistr une perte de pression 2 18 0 Les deux joints toriques taient intacts et durcis les parties ext rieures taient plates Une r vision du rapport des composantes dur e de vie limit e a d montr qu aucune d entre elles n avait d pass sa dur e de vie La bo te d engrenages d entra nement des accessoires a t renvoy e au Laboratoire technique du BST Ottawa afin de d terminer les causes de l incendie Aucun r sultat d analyse n a pu tre obtenu cause de l tat des pi ces Analyse Le commandant de bord est responsable de l exploitation et de la s curit de son a ronef Il lui appartient de prendre la d cision d atterrir l a roport de son choix lorsqu il juge que c est plus prudent de le faire Dans ce cas ci l quipage de conduite a jug qu il tait plus convenable de se diriger vers Fort Lauderdale plut t que d atterrir l a roport de Varadero Juan Gualberto Gomez qui tait plus pr s La d cision de l quipage de conduite de poursuivre le vol vers Fort Lauderdale a t influenc e par les l ments suivants le doute de l quipage quant la rapidit et la qualit des services d urgence aux a roports cubains en g n ral les meilleures pr visions m t orologiques signal es pour Fort Lauderdate la familiarit de l quipage avec l2. teint Le pilote a inform le contr le de la circulation a rienne de la situation et a dirig l appareil sur la piste 27 droite 27R de Fort Lauderdale Apr s l atterrissage l appareil s est immobilis sur la piste o tous les occupants ont t vacu s Le moteur droit tait toujours en feu Les services d urgence sont intervenus pour teindre l incendie Personne n a t bless This report is also available in English Autres renseignements de base Vers 23 20 temps universel coordonn UTC le Boeing 737 200 exploit sous l indicatif de vol CMM2226 est parti de Cayo Largo Del Sur Cuba destination de l a roport international de Montr al Mirabel Qu bec Le premier officier tait aux commandes PF en place droite alors que le commandant de bord assumait les t ches du pilote non aux commandes PNF Vers 23 h 40 alors que l appareil franchissait 20 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl l quipage de conduite a not une fluctuation de la pression d huile du moteur droit et que l indicateur affichait 0 5 gallon am ricain d huile La temp rature de l huile tait lev e mais elle tait inf rieure la limite maximale de 165 C Au d part de Cayo Largo l indicateur affichait entre 3 5 et 4 gallons am ricains d huile 23 40 par mesure de pr caution le moteur a t coup et a continu tourner en moulinet en suivant la liste de v rification Engine Farlure Shutdown
3. Engine Overheat s allume lorsque le capteur de temp rature d tecte une temp rature lev e de l ordre de 400 F En cas d incendie un voyant rouge s allume sur la manette 1 pour le moteur gauche et sur la manette 2 pour le moteur droit Les deux voyants principaux d alarme s allument galement suivi d une sonnerie d alarme incendie Le syst me d extinction d incendie moteur est un syst me d touffement gazeux con u pour inonder l une ou l autre des parties du capot moteur par un gaz inerte Le syst me d extinction d incendie est contr l lectriquement par un interrupteur dans le poste de pilotage Chaque moteur utilise deux bouteilles contenant 3 5 livres de halon pressuris avec de l azote sec L quipage de conduite a la possibilit d utiliser une ou deux bouteilles en effectuant la s lection appropri e Le produit d extinction est lib r par un diffuseur de d charge qui se trouve au dessus et au centre du moteur Les tincelles que les passagers ont aper ues sont typiques d un feu aliment par le magn sium Le magn sium enflamm produit sa propre oxyg ne et 1l est tr s difficile d teindre ce type de feu l aide d extincteurs au halon Une fois allum s ces alliages d gagent une chaleur intense et l incendie est difficilement contr lable 5 Le syst me de lubrification d huile moteur est compos d un syst me de distribution de l huile haute pression fournissant la lubrificatio
4. atterrissage peuvent tre effectu s en toute s curit lorsqu un moteur ou des syst mes sont inop rants et qu ils rendent n cessaires un d routement vers un a roport de d gagement en route L quipage de conduite du vol CMM2226 a jug que l a roport de Fort Lauderdale m me s il n tait pas le plus pr s tait le plus convenable Les raisons voqu es pour le choix de l a roport taient les suivantes la confiance d obtenir de meilleurs services de la part du contr le de la circulation a rienne les meilleures pr visions m t orologiques signal es la familiarit de l quipage avec l a roport ainsi que le meilleur service aux passagers Le fait de poursuivre 16 vol permettait de consommer plus de carburant et de r duire la masse de l appareil avant l atterrissage Ceci donnait plus de temps pour effectuer toutes les v rifications associ es un atterrissage avec un moteur en moins L quipage de conduite n avait pas de raison de croire que l tat du moteur droit s agoraverait puisque le moteur avait t mis en moulinet Le syst me de d tection d incendie moteur est compos d un d tecteur double ins r dans une gaine recouverte d une enveloppe m tallique perfor e Le syst me couvre la partie sup rieure et inf rieure du moteur et est branch en s rie L un des d tecteurs sert d tecter une temp rature lev e et l autre un incendie En cas de surchauffe un voyant de couleur ambre identifi
5. moins d utiliser le bon produit d extinction Les membres de l quipage de conduite poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Le commandant de bord totalisait 4 485 heures de vol dont 2 735 heures en tant que commandant de bord incluant 87 heures titre de commandant de bord sur le Boeing 737 Le premier officier totalisait 4 000 heures de vol dont 605 heures sur le Boeing 737 titre de premier officier La configuration de l appareil pour l atterrissage avec un moteur en moins exige le maintien d une vitesse d approche plus lev e que d habitude Lorsque le moteur a t coup la masse de l appareil tait d environ 114 000 livres soit 11 000 livres de plus que la masse maximale homologu e l atterrissage par le constructeur Vu que 16 C FRYG n tait pas quip d un syst me de d lestage de carburant il aurait fallu que l appareil vole pendant plus de deux heures avec un moteur en moins pour atteindre une masse inf rieure la masse maximale homologu e l atterrissage Il est noter qu en cas d urgence rien n interdit un atterrissage une masse sup rieure la masse maximale homologu e l atterrissage M me si les membres de l quipage de conduite ne s taient pas fix s une masse pr cise pour effectuer l atterrissage ils s taient entendus pour effectuer un circuit d attente d environ une heure L objectif tait de s as
6. RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A01F0101 INCENDIE MOTEUR BOEING 737 200 C FRYG EXPLOIT PAR CANADA 3000 LT E FORT LAUDERDALE FLORIDE LE 4 AO T 2001 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Incendie moteur Boeing 737 200 C FRYG exploit par Canada 3000 Lt e Fort Lauderdale Floride le 4 ao t 2001 Rapport num ro 10101 SOMMAIrE Le Boeing 737 200 immatricul C FRYG des lignes a riennes Canada 3000 Lt e avec son bord 107 passagers et 6 membres d quipage effectuait la liaison entre Cayo Largo Del Sur Cuba et l a roport international de Montr al Mirabel Qu bec selon les r gles de vol aux instruments Environ 20 minutes apr s le d collage l quipage de conduite a observ une fluctuation de la pression d huile du moteur droit P amp W JT8D 9A et une indication de basse quantit d huile Par mesure de pr caution l quipage a coup le moteur d clar une urgence et demand tre dirig vers l a roport de Fort Lauderdale Floride Alors que l appareil tait tabli dans un circuit d attente l alarme incendie du moteur s est d clench e Le contenu des deux extincteurs a t d charg dans la nacelle du moteur droit mais le feu ne s est pas
7. a roport ainsi que le meilleur service aux passagers L quipage de conduite ne pouvait pas pr voir une d gradation de l tat du moteur droit puisque ce moteur avait t s curis suite l ex cution de la liste de v rification ngine Farlure Shutdown La d cision de poursuivre le vol vers Fort Lauderdale puis de faire le circuit d attente pendant une heure avec un moteur inop rant est discutable Malgr la faible probabilit que l autre moteur s arr te 1l demeure que le risque associ est suffisamment lev pour vouloir ex cuter l atterrissage le plus rapidement possible Le d mant lement du moteur visait d terminer les raisons pour lesquelles le moteur avait pris feu apr s avoir tourn en moulinet pendant plus d une heure Une quantit importante d huile soit environ 3 gallons am ricains a t perdue durant les 20 premi res minutes de vol En raison des dommages consid rables caus s par le feu il n a pas t possible de d terminer la cause de la quantit d huile perdue Selon le constructeur du moteur le moteur peut tourner en moulinet durant plusieurs minutes m me si la quantit d huile est minimale Les dommages caus s normalement par une insuffisance de lubrification se caract risent par des roulements de palier endommag s ce qui n est pas le cas dans cet incident Une analyse d incidents reli s des bo tes de transmission construites en alliage de magn sium a t effectu e et dan
8. age de conduite que des passagers apercevaient des tincelles sous la nacelle du moteur droit Le commandant a demand au directeur de vol de corroborer l information Quelques minutes plus tard il est revenu et a confirm au commandant de bord qu il y avait des tincelles Tout coup les voyants lumineux Dual Bleed Oil Filter Bypass et Start Valve Open du moteur droit se sont allum s ce moment l aucun instrument dans le poste de pilotage n indiquait une surchauffe ou un incendie moteur Le voyant d alarme Dual Bleed tait allum mais les listes de v rification applicables l illumination des voyants lumineux Oi Filter Bypass et Start Valve Open amenaient l quipage de conduite effectuer la liste de v rification Les heures sont exprim es en UTC Le moteur est entra n uniquement par le vent relatif ge Engine Farlure Shutdown Toutefois cette liste avait t ex cut e 23 40 Le commandant de bord a demand au directeur de vol de pr parer la cabine pour un atterrissage d urgence qu il pr voyait effectuer dans les 20 prochaines minutes Alors que l appareil tait tabli dans le circuit d attente le voyant lumineux Engine Overheat s est allum Pendant que le commandant s affairait ex cuter la liste de v rification applicable le voyant lumineux ngine Fire Warning Switch s est allum accompagn de la sonnerie d alarme d incendie Le commandant de bord a effectu la liste de v rific
9. anada 3000 les niveaux d huile des moteurs avaient t ajust s lors d une escale Toronto le jour m me L avion a fait le vol de Toronto Cayo Largo en passant par Montr al sans avoir ajouter d huile Le transporteur utilisait depuis quelque temps l huile Shell 560 recommand e par le constructeur du moteur La quantit d huile moteur au d part de Cayo Largo tait sensiblement au m me niveau des deux c t s soit entre 3 5 et 4 gallons am ricains Le carnet de route fait galement mention de l ajout d un litre d huile dans la transmission vitesse constante du moteur droit trois reprises soit le 6 juin 2001 le 12 juin 2001 et le 24 juillet 2001 L avion a t construit selon les normes de la Partie 25 des Federal Aviation Regulations FAR 25 La FAR 25 1203 a stipule que TRADUCTION il doit y avoir des d tecteurs d incendie ou de surchauffe action rapide et d un type approuv dans chaque zone d sign e zone de feu et dans les compartiments des installations de turbomachines contenant les chambres de combustion la turbine et la tuy re dont le nombre et les emplacements doivent assurer une d tection rapide du feu dans ces zones Les mod les 737 200 dont le C FRYG ont t exempt s d une partie de la FAR 25 1203 a permettant l exemption du syst me de d tection d incendie dans la section tuy re Cette exemption n a jou aucun r le dans le pr sent v nement puisque l incendie n a pas eu lieu d
10. ans la section tuy re La FAR 25 1195 b stipule que TRADUCTION le syst me d extinction d incendie la quantit d agent d extinction le taux de d charge et la r partition de la d charge doivent tre capables d teindre le feu Il doit tre montr par des essais en vol r el ou simul que dans des conditions critiques d coulement d air en vol la d charge de l agent d extinction dans chaque zone d sign e zone de feu sp cifi e au paragraphe a de cette section fournira une concentration d agent d extinction capable d teindre les feux dans cette zone et de rendre minimale la probabilit d une nouvelle inflammation La FAR 25 1197 a 1 stipule que TRADUCTION les agents extincteurs doivent tre capables d teindre des flammes manant de toute combustion de fluides ou d autres mat riaux combustibles dans la zone prot g e par le syst me extincteur La FAR 25 1309 a 1 et 2 stipule qu il faut TRADUCTION que l apparition de toute condition de panne qui emp cherait la poursuite du vol en toute s curit et l atterrissage de l avion soit extr mement improbable il faut galement que l apparition de toute autre condition de panne qui r duirait la capacit de l avion ou l aptitude de l quipage faire face des conditions de fonctionnement d favorables soit improbable La circulaire d information AC20 135 de la Federal Aviation Administration FAA intitul e Powerplant Installation and Propuls
11. at riaux combustibles dans la zone prot g e par le syst me extincteur La r glementation stipule qu il faut que l apparition de toute condition de panne qui emp cherait la poursuite du vol en toute s curit et l atterrissage de l avion soit extr mement improbable 1 faut galement que l apparition de toute autre condition de panne qui r duirait la capacit de l avion ou l aptitude de l quipage faire face des conditions de fonctionnement d favorables soit improbable L enqu te a d montr que le magn sium enflamm est difficile voire impossible teindre d ailleurs le syst me d extinction a t incapable d tendre l incendie L quipage de conduite a choisi d allonger son temps dans les airs ce qui a expos les occupants de l appareil une situation dangereuse D ailleurs le constructeur du moteur ne pr cise aucune limite de temps d utilisation apr s que le moteur a t mis en moulinet suite une perte importante d huile et le constructeur de l avion ne d finit pas clairement l expression a roport convenable le plus pr s L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 060 01 CVR and FDR Analysis Analyse du CVR et du FDR LP 069 01 Gearbox Analysis Analyse de la bo te d engrenages Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributits 1 La perte d huile a eu pour effet de r duire la lubrification de la bo te d engrenages d entra nement des accesso
12. ation nerne Fire Severe Damage or Separation Le contenu d un des deux extincteurs a t d charg l int rieur de la nacelle du moteur Le voyant lumineux Engine Fire Warning tant toujours allum le deuxi me extincteur a galement t d charg Il n a pu tre d termin quelle heure l indication de feu est apparue mais 0 43 le commandant avisait le contr leur des arriv es de Fort Lauderdale qu il demandait la priorit d atterrissage parce que le moteur droit tait en feu et que l incendie tait incontr lable Pendant ce temps le premier officier a dirig l appareil vers l a roport a d but la descente et augment la vitesse jusqu environ 324 noeuds Durant l approche environ 3 pieds asl le commandant a pris les commandes et a ex cut l atterrissage sur la piste 27R Apr s l immobilisation de l avion sur la piste l vacuation de l appareil a d but La majorit des passagers ont vacu l appareil par les trois sorties d urgence du c t gauche 1 1 WEL et L2 Comme la porte avant droite R1 avait t ouverte des passagers sont sortis par cette porte malgr la pr sence de feu de ce c t Les services d urgence sont intervenus afin d teindre l incendie qui a t ma tris difficilement l incendie provenait de la bo te d engrenages d entra nement des accessoires qui est compos e d un alliage de magn sium Ce mat riel est tr s difficile teindre
13. d huile les roulements du palier pr sentaient un peu d usure sur la section centrale comme en t moigne un changement de coloration allant de la couleur or la couleur argent Tous les autres paliers taient intacts et ne pr sentaient aucun dommage Le c t gauche de la bo te d engrenages d entra nement des accessoires avait t consum par le feu partir du centre de la pompe essence jusqu au support d attachement du d marreur exposant ainsi les engrenages internes et le filtre huile Le support central le support du c t gauche le support d attachement du d marreur et le r servoir d huile de la bo te d engrenages d entra nement des accessoires ont tous t consum s par le feu La peinture ext rieure de la bo te d engrenages d entra nement des accessoires tait soulev e en cloche Le s parateur d huile tait d tach de la bo te d engrenages d entra nement des accessoires 1l a t fortement br l et endommag Une partie du bo tier ext rieur tait manquante L arbre qui assure la connexion entre le compresseur N2 et la bo te d engrenages d entra nement des accessoires tait intact Le refroidisseur huile carburant a t test la recherche de fuites Chacune des parties du refroidisseur doit tre en mesure de maintenir une pression de 200 livres par pouce carr 1b po pour le c t de l huile et 1 000 1b po pour le c t carburant pendant 5 minutes Lorsque le c t
14. ion System Component Fire Protection Test Methods Standards and Criteria M thodes normes et crit res de v rification contre le feu des installations moteur et des composants de propulsion d crit les tests effectu s en vue de la certification des composants faits de magn sium Les composants doivent tre l preuve du feu ou r sistants au feu Pour tre l preuve du feu chacun des composants doit tre en mesure de r sister une temp rature de 2 000 F durant une p riode d au moins 15 minutes alors que pour la v rification de la r sistance au feu les mat riaux doivent r sister une temp rature de 2 000 F pendant au moins 5 minutes Le C FRYG tait muni d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR et d un enregistreur de donn es de vol FDR Le CVR est un mod le Fairchild A100A num ro de pi ce 93 A100 80 portant le num ro de s rie 56480 Le FDR est un mod le Allied Signal 980 4100 GMUN 11 portant le num ro de s rie 10582 Les deux enregistreurs ont t envoy s au Laboratoire technique du BST Ottawa Le CVR a t analys mais n a fourni aucune information le courant ayant t coup sur l avion apr s l incident et remis plus tard superposant les transmissions Comme le CVR conserve les 30 derni res minutes du vol 1l n a pas t possible d entendre les conversations qui se sont d roul es durant l v nement Le FDR enregistre 11 param tres de vol dont seulement
15. ires augmentant ainsi la chaleur l int rieur du bo tier en magn sium ce qui peut avoir contribu l enflammer 10 2 Le syst me d extinction d incendie r pondait aux normes de certification mais 1l n a pas t capable d tendre le feu de magn sium et il n avait pas t con u cet effet Faits tablis quant aux risques 1 Le constructeur de l avion ne d finit pas clairement l expression a roport convenable le plus pr s de plus il ne sugg re aucune limite de temps de vol lorsque l urgence requiert que l appareil se pose sur un a roport convenable 2 La d cision de l quipage de conduite de poursuivre le vol et de pr voir un circuit d attente avec un moteur inop rant est discutable malgr la faible probabilit que l autre moteur s arr te le risque associ est suffisamment lev pour vouloir ex cuter l atterrissage le plus rapidement possible Mesures de s curit Boeing a entrepris de revoir le conseil ses quipages qui figure dans son manuel d exploitation concernant l instruction de la liste de v rifications non normales qui stipule qu il faut planifier atterrir un a roport convenable le plus pr s possible Par la suite Boeing apportera des modifications la section qui traite des op rations non normales Non Normal Operation Section de son manuel de formation des quipages de conduite Fight Crew Training Manual pour tous ses avions Boeing pour que cette sec
16. le compresseur N2 et la bo te d engrenages d entra nement des accessoires tait intact on peut donc conclure que la bo te d engrenages d entra nement des accessoires tait entra n e et a tourn jusqu au moment de l atterrissage La bo te d engrenages d entra nement des accessoires se compose majoritairement d engrenages faits de mat riaux comme l acier et ceux ci sont contenus dans un bo tier en magn sium Comme la quantit et l approvisionnement en huile tait limit e la bo te d engrenages d entra nement des accessoires a souffert d un manque de lubrification Il est probable que la faible quantit d huile a fait en sorte que la temp rature est devenue assez lev e pour enflammer l huile et par le fait m me mettre le feu au magn sium M me si l avion r pondait aux normes de la r glementation a rienne les param tres des deux enregistreurs ont fourni tr s peu d information susceptible d aider l enqu te Le FDR a confirm que le moteur droit avait t coup 20 minutes apr s le d collage Le FDR n a fourni aucune indication sur la quantit la pression et la temp rature de l huile ni sur la vitesse du compresseur N2 Ces param tres auraient peut tre permis de pr ciser certaines informations importantes Le syst me d extinction d incendie doit tre capable d teindre le feu Les agents extincteurs doivent tre capables d teindre des flammes manant de toute combustion de fluides ou d autres m
17. n aux roulements principaux et aux diff rents accessoires L huile s coule par gravit du r servoir d huile vers la pompe moteur qui se trouve l int rieur du logement de la bo te d engrenages d entra nement des accessoires L huile sous pression traverse un filtre huile jusqu au radiateur d huile refroidi par le carburant partir de cette unit elle passe aux divers roulements du moteur Des clapets de d rivation sont fournis dans le filtre et dans le radiateur d huile Ces valves s ouvrent et permettent l huile de poursuivre son chemin travers le syst me au cas o l une ou l autre unit deviendrait obstru e Une valve r glable de r gulation de pression install e dans la bo te d engrenages d entra nement des accessoires du c t pression de la pompe maintient la pression et l coulement du syst me en retournant l huile de nouveau l orifice d admission de la pompe Quatre pompes de r cup ration renvoient l huile des cavit s de roulements un carter de vidange dans la bo te d engrenages d entra nement des accessoires L huile est alors retourn e de nouveau au r servoir d huile Un syst me de pompes de reniflard d huile relie les cavit s de roulements du moteur la bo te d engrenages d entra nement des accessoires et le r servoir d huile assurant un coulement proportionn d huile et emp chant de ce fait la cavitation de la pompe pendant le fonctionnement du moteur Selon l information obtenue de C
18. publi e dans le Quick Reference Handbook Le r gime du compresseur basse pression N1 indiquait 10 et 16 r gime du compresseur haute pression N2 indiquait 20 L appareil se trouvait alors dans l espace a rien de Cuba environ 20 milles nautiques nm l ouest de l a roport de Varadero Juan Gualberto Gomez Cuba L quipage de conduite a d clar une urgence aupr s du centre de contr le de La Havane Cuba et a demand maintenir l altitude de 16 000 pieds ce qui lui a t accord Vers 23 50 le contact radio avec le centre de contr le r gional de Miami Floride a t tabli L appareil a t identifi au radar environ six nm au sud de l intersection TADPO qui d limite l espace a rien de Cuba et des tats Unis sur la voie a rienne UG448 Vers 23 57 apr s s tre inform des conditions m t orologiques l quipage de conduite a d cid de continuer le vol vers Fort Lauderdale Floride et a demand que les services d urgence se tiennent pr ts intervenir l atterrissage la demande du commandant de bord le vol CMM2226 a t autoris faire un circuit d attente Le circuit s effectuait une distance de 20 nm l est du rep re JUMAR situ 11 3 nm l est du seuil de la piste 27 droite 27R de Fort Lauderdale Alors que l appareil tait sur le point d int grer le circuit d attente un des agents de bord s est rendu dans le poste de pilotage afin de pr venir l quip
19. s visuellement Les compresseurs haute et basse pression la section du diffuseur et de la combustion et la section d chappement ont t r par s Ce moteur a t import au Canada et lou 8 Canada 3000 Il a t install sur le C FRYG le 11 d cembre 2000 Lors du d mant lement du moteur apr s l accident les constatations suivantes ont t faites 9 d marreur a t retrouv intact alors qu il pendait au clapet de d marrage il pr sentait des traces de br lure l ext rieur et ne pouvait pas tourner librement Le seul param tre moteur enregistr est le rapport de pression moteur EPR La partie pression du tube reniflard du corps de palier num ro 4 tait partiellement bloqu e par un r sidu de coke alors que la partie pression du tube reniflard du palier num ro 4 l int rieur du diffuseur tait compl tement bloqu e par des r sidus de coke La fin du tube reniflard associ au palier num ro 4 tait galement bloqu e Les surfaces ext rieures des arbres de la turbine haute pression et basse pression montraient des traces de noircissement et de d coloration Le palier num ro 1 tait intact et souill d huile plusieurs roulements du palier avaient une coloration bleu tre Le palier num ro 3 tait intact et pouvait tourner librement mais l huile dans le corps du palier tait collante au toucher Le palier num ro 5 tait intact 1l pouvait tourner librement et 1l tait souill
20. s la plupart des cas 1l s est av r que le feu avait t caus par la rupture d une conduite d essence ou d huile ou par une fissure dans la bo te de transmission Dans le cas qui nous occupe l enqu te n a pu tablir ce qui a d clench l incendie N anmoins une grande quantit d huile a t perdue en relativement peu de temps Une telle quantit d huile qui se d pose sur des parties chaudes du moteur peut entra ner un incendie Toutefois en supposant que la quantit d huile perdue ait contribu l incendie il y a de fortes chances que cela se soit produit avant ou peu de temps apr s la mise en moulinet alors que les parties du moteur taient chaudes Le syst me de d tection d incendie l aurait alors d tect Le syst me de distribution de l huile assure que la quantit d huile sur les roulements du moteur est suffisante en tout temps Comme 16 moteur tournait vitesse r duite en moulinet la quantit r duite d huile tait suffisante et la pression d air aux roulements assurait une lubrification minimale L tat des paliers confirme que ceux ci n ont pas souffert d un manque de lubrification De plus l alliage des pi ces l int rieur du moteur interne peut supporter des temp ratures importantes Advenant un manque de lubrification le moteur la limite saisirait et arr terait de fonctionner sans pour autant causer de probl mes majeurs et prendre feu 9 L arbre qui assure la connexion entre
21. surer que toutes les v rifications avant l atterrissage soient compl t es tout en r duisant 16 poids de l appareil Les pr visions m t orologiques pour Varadero et La Havane annon aient une possibilit d averses de pluie associ es des orages r duisant la visibilit 3 kilom tres pour la p riode comprise entre 19 h et 2 h Les pr visions pour Miami et Fort Lauderdale annon aient des averses de pluie mais aucun orage La liste de v rification Engine Farlure Shutdown stipule qu il faut planifier atterrir un a roport convenable le plus pr s possible Le Quick Reference Handbook tout comme le manuel d utilisation du Boeing 737 Boeing 737 Operations Manual ne sp cifie pas ce qu on entend par a roport convenable Il existe une d finition de l expression a roport convenable toutefois cette d finition ne s applique qu aux op rations bimoteurs avec distance de vol prolong e ETOPS ce qui n tait pas le cas du vol CMM2226 L annexe B du manuel TP 6327F de Transports Canada intitul Crit res de s curit pour l approbation des op rations de bimoteurs avec distance de vol prolong e FTOPS stipule que pour qu un a roport soit jug convenable 1 doit poss der les capacit s les services et les installations n cessaires sa d signation comme a roport ad quat et pr senter des conditions m t orologiques et des conditions de surface qui offrent une grande assurance qu une approche et un
22. tion fasse tat des l ments de base d un atterrissage l a roport convenable le plus pr s possible et indique comment cela s applique Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e par le Bureau le 5 d cembre 2002
23. un au niveau des moteurs Le FDR a permis de d terminer que le moteur droit a t coup 27 minutes apr s le d marrage du moteur soit environ 20 minutes apr s le d collage Ce n est que le 8 ao t 2001 soit 4 jours plus tard conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale et suite des discussions avec le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis que le BST prenait charge de l enqu te Le d mant lement du moteur a eu lieu chez New Jet Engine Services Miami du 14 au 16 ao t 2001 en pr sence de repr sentants du NTSB du constructeur de l avion Boeing du constructeur du moteur Pratt amp Whitney de Transports Canada et d un repr sentant du transporteur a rien Canada 3000 L analyse a port sur les causes de la perte d huile et de l incendie qui s est d clar pr s d une heure apr s la mise en moulinet du moteur Le moteur droit mod le JT8D 9A de l avion C FRYG a t construit par Pratt amp Whitney il porte le num ro de s rie 666715 Au moment de l v nement il totalisait 44 961 heures de fonctionnement et 36 031 cycles depuis sa construction Il totalisait 3 817 heures de fonctionnement et 2 459 cycles depuis la derni re inspection de sa partie chaude le 20 septembre 1999 Les documents montrent que durant cette inspection la bo te d engrenages d entra nement des accessoires ainsi que les turbines haute et basse pression ont t inspect e
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