Home

Rapport d`enquête aéronautique A13C0150

1. 24 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces 24 TIID Analyse spectrale reaserti e A ee EErEE rea E E EEr E EEEE VES Serka E 24 2 0 Analy SE enenu e aTe e E E Re ee 25 DU TASSE Er ES on a root 28 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs seseeeeeeeeeeeeeeesesesesrssrererseee 28 3 2 Faits tablis quant aux TISqUES sus nutnsnini en more brleereietaretassste 28 3 37 AU ES faits tablis LE se NE SE NE Re A e ea A 28 4 0 Mesures de s cuUtitE Lane NE a en ne un se 29 4 1 Mesures d s curit prises ani un una asie Seti 29 41 1 Bureau de la s curit des transports du Canada sseseseeeeeeeeeeeeeesesesrsrssssssesrss 29 4 1 2 Beats kin NES ne nn den Rata do ATE Eaa a nt 29 LL Transports Canada 8e nant nds Anne Ann nn dE ner A 30 Ale Homer welh ati nn Gant fut 31 ANNEXES aerar erae os aneren oree EEE EOSEID ECTE Or RE PEE CAOS EPEE Oa EAEE 32 Annexe A Approche VOR DME ou VOR PISTE 26 a roport de Red Lake ssss s sssesees 32 Annexe B Proc dure d utilisation normalis e de Bearskin Airlines pour approche de non pr cision sur un Moteur esesesesreesesssesesssssserestsestaresestetsestsesesrsessssererestetososeseses s 33 Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 1 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le vol 311 de Bearskin Lake Air Service LP Bearskin 311 tait un vol r gulier entre Thunder Bay Ontario et Winnipeg Manitoba avec escales
2. 103 108 41 puissance gauche Les donn es du FDR montrent que le moteur gauche a subi une chute de r gime d environ 56 secondes avant l impact et que le moteur fonctionnait au moment de l impact mais tr s faible r gime Ces m mes donn es montrent que le moteur droit fonctionnait normalement et r pondait la demande de pleine puissance Les donn es du FDR montrent galement que la puissance du moteur droit avait diminu abruptement avant l impact 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 G n ralit s L a ronef a percut des arbres alors qu il tait dans une descente abrupte avec l aile gauche abaiss e environ 2300 pieds au sud de l extr mit d approche de la piste 26 photo 2 Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 11 Photo 2 Points d impact de l accident Source Unit du soutien en mati re d identification m dico l gale de la Police provinciale de l Ontario avec annotations du BST 4 Extr mit nord de la zone de d bris SN Re La section ext rieure de 8 pieds de l aile gauche a t arrach e et l a ronef a parcouru environ 375 pieds avant de percuter des lignes lectriques qui longent la route 125 menant l a roport L a ronef a ensuite percut la bordure sud de la chauss e et le moteur et l h lice gauche se sont s par s de l a ronef L a ronef a fait la roue avant de glisser queue premi re et de s immobiliser
3. 150 pieds de la route dans un bois Le moteur gauche a t retrouv sous la queue de l avion Le moteur droit et l aile ont t arrach s pendant l impact Les deux h lices ont t arrach es de leur moteur respectif L avant de l a ronef devant le longeron principal de l aile tait gravement endommag et d form la cabine derri re le bord de fuite de l aile est demeur e en grande partie intacte La quasi totalit de l a ronef a t d truite par l incendie apr s impact photo 3 12 Bureau de la s curit des transports du Canada Photo 3 Emplacement du corps de l pave Source Unit du soutien en mati re d identification m dico l gale de la Police provinciale de l Ontario avec annotations du BST extr mit nord de la z zone de d bris La continuit des syst mes de commande de vol a t tablie dans la mesure du possible en raison des dommages caus s par l incendie Il a t tabli que le train d atterrissage et les volets taient dans leur position compl tement sortie Les ailerons taient compens s au neutre le gouvernail de direction tait compens 5 gauche de l axe de lacet et les stabilisateurs horizontaux taient compens s en cabr dans la plage de d collage verte sur l indicateur de compensation du stabilisateur Le dispositif EGPWS et le tableau annonciateur ont t r cup r s et envoy s au Laboratoire du BST Ottawa aux fins d examen et de r cup rat
4. endommag e a engendr une excitation vibratoire raison d une par tour qui a occasionn une contrainte thermique excessive sur les aubes de la roue du 1 tage de turbine Cette situation combin e une porosit excessive de l une des aubes coul es une insuffisance de long vit la fatigue et de r sistance du mat riau de l aube et une augmentation mineure de la contrainte moyenne autour du pied de sapin de l aube due un contact avec le plateau de l aube a entra n la d faillance de l aube attribuable une fatigue m gacyclique Les d bris de l aube d faillante ont endommag les aubes de roue restantes du 1 tage de turbine qui se sont galement d tach es de la roue et l ont travers les autres roues de turbine les endommageant au passage Quoique gravement endommag il restait un flux suffisant d air et de carburant pour que le moteur continue de tourner mais celui ci ne produisait pas assez de puissance voire aucune pour entra ner l h lice Les diff rences entre le manuel de maintenance du motoriste et le manuel de r vision de l injecteur de carburant ont engendr un risque o des injecteurs criqu s ou hors d usage pourraient tre r install s apr s une r vision l heure actuelle il n y a aucune exigence d inspection endoscopique des composants internes des moteurs TPE331 11U 612G parall lement l inspection de 450 heures des injecteurs de carburant moins que l on soup
5. gatif NTS du moteur gauche ne s est probablement pas activ car le moteur n avait pas perdu toute sa puissance et d veloppait un couple sup rieur au param tre de 4 tabli comme seuil d activation Avec son train sorti et les volets 2 l a ronef se trouvait dans un tat asym trique forte tra n e Le dispositif NTS du SA227 peut ne pas toujours s actionner comme suite une panne moteur La nature de la panne moteur et le profil de l a ronef peuvent influer si l on respecte ou non ses param tres d activation Si les pilotes estiment que le dispositif NTS du SA227 s actionnera en cas de perte de puissance ou encore que l activation du dispositif NTS peut elle seule offrir une protection suffisante contre la tra n e en cas de perte de puissance moteur les quipages de conduite qui exploitent ces types d a ronefs risquent de ne pas amorcer en temps opportun la liste de v rification en cas de panne moteur en vol Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 27 Comme l quipage n a pas d termin la nature exacte de la panne moteur il n a pas suivi la mesure prescrite par les proc dures d exploitation normalis es SOP d annoncer la proc dure d urgence vis e selon laquelle il devait arr ter et mettre en drapeau l h lice d un moteur touch Cette d marche est peut tre attribuable l id e que le dispositif NTS s actionne toujours en cas de perte de puissance et que l activation de c
6. toutefois cette augmentation tait mineure et a t retenue comme cause contributive mineure la d faillance de l aube L analyse de contrainte charge altern e a port sur la chambre palier arri re criqu e de la turbine qui pourrait permettre le mouvement orbital du groupe motopropulseur rotatif la perturbation de l coulement du carburant et le per age par br lure du stator ce qui pourrait entra ner une excitation du moteur d ordre bas On a d termin que la d faillance de la chambre palier arri re de la turbine avait t caus e par une surcharge et qu elle n tait pas un facteur dans cet v nement Comme l injecteur de carburant n 9 criqu n a pu tre test il a t 12 Un diagramme de Goodman est un sch ma de la contrainte moyenne lin aire par rapport la contrainte altern e lin aire montrant le point de d faillance d un mat riau apr s un certain nombre de cycles Source Honeywell 133 Le superalliage solidification directionnelle MAR M247 est un superalliage base de nickel haute r sistance thermique couramment utilis dans la fabrication d aubes de turbine 18 Bureau de la s curit des transports du Canada exclu de l analyse Les essais r alis s avec les injecteurs de carburant de r f rence ont indiqu qu une fuite coulement transversal tait possible durant le d marrage du moteur et lorsqu il tourne au ralenti Toutefois il a t impossible de d term
7. v rifi s et ils taient propres et exempts de d bris L arbre d entra nement de la pompe carburant du FCU ainsi que l arbre d entra nement du r gulateur de carburant superpos taient intacts Le diviseur de d bit a t d mont et mis l essai et il tait exempt de d fauts qui auraient pu nuire la performance du moteur La chambre de combustion a t d mont e et l on a constat que l int rieur tait incrust de mati re organique br l e en raison de l ingestion d arbres Cette mati re organique avait bouch les canaux de refroidissement d air de pr l vement dans la chambre de combustion les injecteurs de carburant et l ensemble stator du premier tage aube aube La mati re organique br l e est un bon indicateur que le moteur tournait au moment de l impact On a d mont le compresseur et l on a constat des dommages sur les aubes et des traces de frottement sur le diffuseur signes d nergie rotationnelle au moment de l impact On a d mont les injecteurs de carburant pour les soumettre une tomographie assist e par ordinateur avant de tenter de retirer les d bris organiques qui s taient accumul s dans les passages secondaires de purge par jet d air Le tomodensitogramme a r v l la pr sence d une crique dans l injecteur de carburant n 9 entre les canaux d coulement du carburant primaires Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 15 et secondaires Un examen m tallurgique
8. 1 Bureau de la s curit des transports du Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a mis l avis de s curit 825 A13C0150 D1 A1 Operation of Aircraft with Negative Torque Sensing Systems Exploitation d a ronefs munis d un dispositif de d tection de couple n gatif dat du 25 avril 2014 Cet avis indique que le syst me d h lice du SA227 AC comprend un dispositif de d tection de couple n gatif NTS qui prot ge le moteur contre la tra n e cyclique et le couple n gatif en cas de d tection d un couple n gatif Il est important de noter que dans certaines conditions par exemple un arr t partiel du moteur ou dans certaines configurations d a ronef il peut arriver que les param tres d activation du dispositif NTS ne soient pas respect s D autres types d a ronefs utilisent un dispositif NTS semblable L enqu te a r v l que dans plusieurs manuels de formation SA227 SA226 les descriptions du dispositif NTS laissaient place interpr tation et pouvait donner l impression aux pilotes le dispositif offrirait automatiquement une protection contre la tra n e en cas de panne moteur ou de perte de puissance du moteur Le dispositif NTS offre de fait une protection partielle contre la tra n e lorsqu il d tecte un couple n gatif mais pas dans la m me mesure qu une h lice mise en drapeau Une interpr tation fautive du but ou de la fonction du dispositif NTS en cas de perte de puissance d
9. Bureau de la s curit des transports du Canada e La liste de v rification en cas de panne moteur en approche suivante sera ajout e aux proc dures d exploitation normalis es et au lt olmanuel de r f rence rapide QRH comme l ment retenir Panne moteur en approche 1 PUISSANCE ACCRO TRE LE COUPLE 60 OU PLUS AU BESOIN 2 RAIN D AI TERRISSR GE an ns nn e e e a e RELEV 3s VOLE P Sennen ane A EEA ELE E EA IE RE REE ET 1 4 4 ARR T ET MISE EN DRAPEAU panne MOHCUT ee TIRER 5 TRAIN D ATTERRISSAGE atterrissage assur BAISS 6 VOLE JS iana aa a a a a TEN AU BESOIN Dans toutes les situations de panne moteur la manette des gaz du moteur en panne doit tre pouss e au MAXIMUM afin de r duire au minimum la tra n e de l h lice en autorotation Ramener la manette des gaz d un moteur en panne ne fera qu accro tre la tra n e sur le moteur ce qui aura pour effet de nuire la ma trise et la performance De plus l exploitant a indiqu que les notes suivantes seront ajout es au manuel d entra nement au vol des pilotes traduction La plupart des manuels de vol d a ronef offrent tr s peu de directives sur la fa on de g rer une panne moteur durant l tape d approche et d atterrissage d un vol On tient pour acquis que les listes de v rification en cas de panne moteur en vol et en cas d atterrissage sur un moteur couvrent ce sujet En outre comme pilotes nous tenons pour acquis que les
10. L a ronef tait muni d un enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR transistoris L 3 Communications mod le FA2100 et d un enregistreur de donn es de vol FDR transistoris Fairchild mod le F1000 La capacit d enregistrement du CVR est de 2 heures et celle du FDR de 25 heures apr s ces d lais de nouvelles donn es crasent les donn es enregistr es Le CVR et le FDR ont t envoy s au Laboratoire du BST et les donn es qui y taient stock es ont t r cup r es Elles ont fourni d importants d tails sur le vol en question et ont jou un r le d terminant dans l enqu te Le tableau 4 donne un aper u des renseignements pertinents r cup r s du FDR 10 Bureau de la s curit des transports du Canada 44 Renseignements r cup r s de l enregistreur de donn es de vol Heure v nement Couple Moteur Couple Moteur Vitesse Roulis moteur gauche moteur droit n uds gauche Vitesse droit Vitesse N1 N1 18 h 28 min 17s Approche 22 98 5 22 99 128 normale 18 h 28 min 18s D faillance du 1 96 38 102 127 moteur gauche Changements r glages puissance par l quipage 18 h 28 min 21s R glage 0 97 102 101 125 puissance maximale 18 h 28 min 42s 1ere r duction de 2 98 91 99 10 puissance gauche 18h28 min 53s 2 r duction de 1 96 54 99 102 15 puissance gauche 18h29min1s Augmentation de 0 96 98
11. Sioux Lookout Ontario et Red Lake Ontario Le 10 novembre 2013 le vol depuis Thunder Bay et le d part suivant de Sioux Lookout se sont d roul s sans incident 18 h 15 en route vers Red Lake l quipage de conduite a communiqu sa position distance et altitude la station d information de vol FSS de Kenora ainsi que son heure d arriv e pr vue l a roport de Red Lake et qu il tait toujours en communication avec le centre de contr le r gional ACC de Winnipeg pour le contr le de la circulation a rienne Le sp cialiste FSS a transmis l quipage de conduite l information sur la vitesse et la direction du vent et sur l tat des pistes Il a ensuite demand l quipage de conduite d indiquer quelle piste il comptait utiliser pour atterrir et l quipage a r pondu qu il allait atterrir sur la piste 26 Figure 1 Trajectoire de vol de l a ronef en cause Source Google Earth avec annotations du BST MoN A oT LELE Sioux Lookout ON POV Canada Sioux Lookout ON POV Canada 1 Les heures sont exprim es en heure normale du Centre temps universel coordonn moins 6 heures 2 La station d information de vol de Kenora fournit distance l information de vol pour l a roport de Red Lake 2 Bureau de la s curit des transports du Canada 18 h 16 l ACC de Winnipeg a autoris le vol Bearskin 311 en vue d une approche VOR DME la piste 26 de l a roport de Red Lake annexe A et
12. a demand aux pilotes de communiquer avec la FSS de Kenora sur la fr quence 122 2 MHz Les pilotes ont ex cut la liste de v rification de descente et 18 h 17 l quipage a inform la FSS de Kenora qu il avait t autoris par ACC de Winnipeg pour une approche sur la piste 26 l a roport de Red Lake Comme l quipage s attendait des conditions de vol vue avant l atterrissage il n a pas fait d expos complet des instructions d approche La liste de v rification d atterrissage a t ex cut e et 18 h 27 min 6 s l quipage de conduite a inform la FSS de Kenora qu il se trouvait 5 milles marins nm et en approche finale de la piste 26 de l a roport de Red Lake 18 h 28 environ 500 pieds au dessus du niveau du sol agl et environ 1 4 nm de la piste l quipage de conduite a not une anomalie de l a ronef sans toutefois en d terminer imm diatement la nature L quipage a appliqu la puissance maximale un des moteurs ou aux deux et a s lectionn la position rentr e du train d atterrissage mais a s lectionn de nouveau la position sortie du train avant que ce dernier ne soit compl tement rentr L quipage a d clar une situation d urgence la FSS de Kenora avant de tenter en vain d amorcer une remise des gaz Peu apr s l a ronef a vir et roul vers la gauche est descendu et a percut des arbres avec son aile gauche L a ronef a poursuivi sa course travers
13. celui de droite n de s rie P44 583C ont t transport s depuis les lieux de l accident vers l atelier r gional d examen des paves du BST Winnipeg puis vers l usine du motoriste Phoenix Arizona aux fins d examen 1 16 1 2 Moteur gauche L examen a r v l que le car nage de train avant du moteur gauche a t lourdement endommag par l impact Le car nage de train a t d mont et les dommages subis ont t attribu s l impact Le d tecteur de particules de la bo te d engrenages tait propre L arbre pignon rapide l arbre de la g n ratrice de d marrage et l arbre d entra nement du r gulateur de carburant FCU taient intacts et non cisaill s Des 3 bras de charge de couple qui servent pr charger la couronne de couple interne pour actionner le dispositif de d tection de couple n gatif NTS 2 taient endommag s ou absents Le r glage du couple l installation du bras de couple toujours en place a t v rifi et jug comme tant dans la plage prescrite Le mouvement interne de la soupape NTS a t v rifi et jug comme tant dans la plage normale La bouche d orifice de la soupape du dispositif NTS a t d mont e et aucun d bris ou obstruction n ont t constat s La soupape NTS a t d mont e et mise l essai et aucune anomalie n a t constat e Le filtre carburant principal du FCU la cr pine interne et le filtre du diviseur de d bit carburant ont t
14. de la crique a r v l que la fatigue du m tal s tendait sur environ deux tiers de la circonf rence de la conduite de carburant secondaire et avait travers le diam tre complet de la conduite Cette crique dans la conduite permettrait un coulement transversal entre l coulement des canaux primaire et secondaire ce qui pourrait nuire la pulv risation du carburant au d marrage On a tent de nettoyer doucement l un des injecteurs toutefois les d bris taient incrust s sur la surface et impossibles enlever Il a t impossible de tester le flux travers l injecteur de carburant n 9 en raison des dommages qu il avait subi Cependant diff rents essais de d bit r alis s avec des injecteurs de r f rence ont indiqu qu une fuite coulement transversal tait possible avec des dommages semblables la crique dans l injecteur de carburant n 9 de l a ronef en cause durant le d marrage et lorsque le moteur tourne au ralenti Les d bris br l s ont emp ch la v rification de l angle et de la qualit de la pulv risation La section turbine a t d sassembl e et l on a constat que la chambre palier de la turbine tait criqu e autour des trous de boulon L examen de la chambre palier au Laboratoire du BST a permis de d terminer que les criques avaient t caus es par une surcharge sous l effet des forces d impact Les extr mit s des aubes des roues du deuxi me et du troisi me tage de turb
15. de sous vitesse entre 71 et 97 La maintenance des moteurs se faisait conform ment un calendrier d inspection visant le maintien de la navigabilit a rienne MMNA qui pr voit une r vision moteur 7000 heures et une inspection de mi vie de la partie chaude 3500 heures L tat de service des composants internes du moteur est contr l l aide de crit res d inspection et de limites de temps ou de dur e de vie L injecteur carburant est l un de ces composants Des injecteurs obstru s ou endommag s peuvent r duire les d bits et la forme du jet ce qui entra ne ce qu on appelle une atomisation incompl te 7 Ainsi les injecteurs carburant doivent tre d mont s et v rifi s intervalles de 450 heures pour s assurer qu ils sont propres et qu ils ne sont pas endommag s Selon l information fournie par le fabricant il serait possible de faire une inspection endoscopique d autres composants internes des moteurs comme les aubes directrices de stator et les aubes de turbine de premier tage une fois les injecteurs carburant d mont s l heure actuelle il n y a aucune exigence visant l inspection de ces autres composants parall lement l inspection de l injecteur carburant moins que l on soup onne une obstruction de l injecteur ou une atomisation incompl te dommageable 8 Le moteur de gauche avait t install sur l a ronef en cause le 15 mai 2011 Au moment de l v n
16. deux r servoirs de carburant se sont rompus durant l impact et l incendie apr s impact a d truit la quasi totalit de l a ronef 1 15 Questions relatives la survie des occupants Le premier impact avec les arbres et les lignes lectriques a r duit la vitesse et le taux de descente de l a ronef pour att nuer la force d impact contre la bordure de la chauss e L a ronef a fait la roue en d valant une pente ce qui a r duit encore plus la force d impact pour les occupants dans la partie arri re de la cellule Lorsque l a ronef s est immobilis le fuselage tait bris en deux devant les issues d vacuation sur l aile et sa moiti avant tait en flammes Le passager qui occupait le si ge arri re gauche a r ussi ouvrir l issue de secours sur l aile et extraire un passager qui tait pris entre les si ges situ s pr s des sorties Les autres occupants 14 Bureau de la s curit des transports du Canada n ont pas surv cu l impact L un des 2 passagers survivants a appel les services d urgence 9 1 1 au moyen d un t l phone cellulaire et la Police provinciale de l Ontario ainsi que les services de pompier et d intervention d urgence ont d p ch des quipes Les passagers survivants ont t transport s vers un h pital local 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Examens des moteurs 1 16 1 1 G n ralit s Les 2 moteurs Honeywell TPE331 11U 612G celui de gauche n de s rie P 44121C et
17. e et volant cette vitesse indiqu e Sans autre sollicitation des commandes le pilote aurait t incapable de corriger le mouvement de roulis de l a ronef ou encore de sortir d un d crochage 18 h 29 min 1 s en r ponse l instruction de monter donn e par le pilote surveillant le pilote aux commandes a accru 98 le couple du moteur droit Cette augmentation de puissance n a fait qu accro tre l tat asym trique de l a ronef et a engendr un roulis vers la gauche un angle d inclinaison de 41 La vitesse de d crochage de l a ronef dans cette assiette pleins volets et train sorti est d environ 98 KIAS L a ronef a ralenti tout juste sa vitesse de d crochage on peut donc dire qu un d crochage de l aile est probablement l origine de la perte de ma trise L altitude tait insuffisante pour sortir de ce d crochage L quipage de conduite n a pu d terminer la nature de la panne moteur ce qui l a emp ch de prendre rapidement les mesures indiqu es pour ma triser l a ronef La nature de la panne moteur a fait que l h lice gauche avait un angle de calage tr s faible facteur qui combin la configuration d atterrissage de l a ronef a plac ce dernier dans un tat asym trique forte tra n e Lorsque la vitesse de l a ronef est pass e sous la barre de Vu l quipage a perdu la ma trise une altitude laquelle toute sortie tait impossible 2 Les renseigne
18. gatif en vol Pour ce faire la soupape du NTS dirige la pression hydraulique vers la soupape de mise en drapeau qui accro t l angle de calage des pales de mani re r duire la tra n e ind sirable sur l h lice Le dispositif NTS est talonn au moyen de 3 ensembles de charge de couple pour d tecter un couple n gatif de 3 4 avant de s actionner L enqu te a r v l que dans plusieurs manuels de formation SA227 SA226 les descriptions du dispositif NTS laissaient place interpr tation et pouvait donner l impression aux pilotes que le dispositif offrirait automatiquement une protection contre la tra n e en cas de panne moteur ou de perte de puissance du moteur Le dispositif NTS offre de fait une protection partielle contre la tra n e lorsqu il d tecte un couple n gatif mais pas dans la m me mesure qu une h lice mise en drapeau Par contre un dispositif de mise en drapeau automatique met en drapeau 9 Un seul des manuels examin s disait que ce dispositif de mise en drapeau n tait pas automatique et que le pilote devait tout de m me mettre l h lice en drapeau en cas de panne moteur 8 Bureau de la s curit des transports du Canada compl tement et en permanence une h lice touch e pour offrir une protection contre la tra n e en cas de perte de pouss e associ e une panne moteur Une interpr tation fautive du but ou de la fonction du dispositif NTS en cas de perte de puissance d un moteu
19. sur une fr quence de 114 0 MHz et par un radiophare non directionnel NDB fonctionnant sur une fr quence de 218 KHz Ces deux aides la navigation fonctionnaient normalement au moment de l v nement Il existe 3 proc dures d approche aux instruments publi es pour l a roport de Red Lake Au moment de l v nement l quipage de conduite de C FFZN effectuait l approche VOR DME or VOR RWY 26 GNSS avec recouvrement au syst me mondial de localisation GPS annexe A 1 9 Communications Durant l approche l quipage de conduite du vol Bearskin 311 a d clar une situation d urgence la station d information de vol FSS de Kenora 18 h 28 Il n a pas indiqu la nature de l urgence 18 h 29 l quipage de conduite a transmis 3 fois le message de d tresse Mayday Lorsqu il a re u la transmission d urgence le sp cialiste FSS Kenora a communiqu avec le service de police et l quipe d intervention d urgence Le personnel de l a roport de Red Lake a dirig la police et l quipe d intervention d urgence vers l endroit approximatif de l accident 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a roport de Red Lake est un a roport homologu par Transports Canada qui compte 1 piste asphalt e 08 26 de 5000 pieds de long par 150 pieds de large Un examen des inspections r centes de l quipement de l a roport a relev qu aucun quipement n tait hors d usage au moment de l v nement 1 11 Enregistreurs de bord
20. terminer et de confirmer le moteur touch 1 18 2 Pouss e asym trique Dans le cas d a ronefs multimoteurs h lices o les deux moteurs tournent en sens antihoraire comme pour le Metro SA227 c est le moteur de droite que l on consid re comme critique figure 2 L angle d incidence des pales d h lice descendantes est sup rieur celui des pales d h lices ascendantes et donc produit une plus grande pouss e Dans le cas de moteurs qui tournent en sens antihoraire les pales descendantes sur le moteur gauche sont plus loign es de l axe longitudinal de l a ronef que celles du moteur droit Lorsqu un moteur tombe en panne un effet de lacet se produit L effet de lacet varie selon la distance lat rale entre l axe longitudinal de l avion et le vecteur de pouss e du moteur en marche La pouss e du moteur en marche jumel e la tra n e sur l h lice du moteur en panne ne fait qu amplifier cet effet Donc si le moteur droit tombe en panne l effet de lacet caus par le moteur gauche qui fonctionne est plus important 16 Ilest vital que les listes de v rification d urgence soient exhaustives claires et faciles utiliser pour les quipages de conduite R f rence Human Systems Integration Division at NASA Ames Research Center http humansystems arc nasa gov flightcognition derni re consultation le 4 mars 2015 Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 23 Figure 2 Pouss e asym trique Panne du
21. turbine et une contrainte thermique sur les aubes de turbine L examen du moteur a permis de conclure que dans cet v nement la d faillance d une aube du premier tage de turbine n aurait pu elle seule entra ner la perte de puissance totale du moteur Toutefois cette d faillance a endommag les aubes de turbine restantes ce qui a r duit Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 19 l efficacit du moteur et aurait r duit norm ment sa production de puissance pour entra ner l h lice L enqu te a r v l des carts entre le manuel de maintenance du motoriste et le manuel de r vision de l injecteur de carburant Par cons quent un examen des injecteurs en suivant le manuel de maintenance pourrait amener d clarer un injecteur comme tant hors d usage alors que des essais r alis s en suivant le manuel de r vision pourraient mener conclure qu il est en bon tat de service L injecteur de carburant n 9 du moteur gauche de l a ronef en cause avait par le pass t d mont test et jug hors d usage Il avait alors t envoy en r vision test selon les instructions du manuel de r vision jug en bon tat de service puis r install dans le moteur gauche 1 16 1 3 Moteur droit Le d sassemblage complet du moteur droit n a r v l aucune d faillance interne qui aurait pu nuire la performance du moteur La pompe carburant du r gulateur de carburant FCU et les arbres d entra n
22. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A13C0150 PERTE DE PUISSANCE MOTEUR COLLISION AVEC LE RELIEF BEARSKIN LAKE AIR SERVICE LP BEARSKIN AIRLINES FAIRCHILD SA227 AC METRO III C FFZN RED LAKE ONTARIO 10 NOVEMBRE 2013 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 Perte de puissance moteur Collision avec le relief Bearskin Lake Air Service LP Bearskin Airlines Fairchild SA227 AC Metro IlI C FFZN Red Lake Ontario 10 novembre 2013 R sum Le 10 novembre 2013 un Fairchild SA227 AC Metro IlI immatricul C FFZN num ro de s rie AC 785 B exploit par Bearskin Lake Air Service LP et assurant le vol 311 Bearskin 311 a d coll de Sioux Lookout Ontario avec 2 pilotes et 5 passagers bord pour effectuer un vol selon les r gles de vol aux instruments destination de Red Lake Ontario 18 h 27 heure normale du Centre l quipage de conduite a signal qu il se trouvait 5 milles de l a roport de Red Lake et en approche finale vers la piste 26 Peu apr s l quipage a d clar une situation d urgence L a ronef a heurt des arbres et des lignes lectriqu
23. ariable permet un verrouillage hydraulique entre le tube b ta et la commande de pas d h lice et commande l angle de calage des pales sur une chelle variable allant de 15 au cran en position de r gime ralenti de vol 21 5 la position de 90 de la manette des gaz L h lice comprend un dispositif interne de verrouillage de d marrage par masselottes qui verrouille le piston asservi de l h lice un angle de calage des pales de 6 durant l arr t du moteur ce qui facilite le red marrage du moteur La mise en drapeau se fait manuellement au moyen d un bouton d arr t du moteur et de mise en drapeau situ sur le pyl ne central du poste de pilotage Ce bouton sert couper l alimentation en carburant au moteur et rediriger l huile haute pression travers une soupape de mise en drapeau Cela permet au ressort interne de mise en drapeau et aux contrepoids externes de mettre en drapeau les pales d h lice 1 6 4 D tecteur de couple n gatif En cas de panne moteur durant le vol la force de tra n e sur l h lice entra ne un mouvement de lacet Si l h lice est en autorotation et entra ne le moteur il en r sulte une situation de couple n gatif Le dispositif de d tection de couple n gatif NTS est con u pour r duire la force de tra n e sur l a ronef Ce dispositif fait tourner les pales d h lice de mani re prot ger momentan ment le moteur contre une h lice en autorotation et contre un couple n
24. ce qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques 32 Bureau de la s curit des transports du Canada Annexes Annexe Approche VOR DME ou VOR PISTE 26 a roport de Red Lake Canada Air Pilot 292 Etfective 0901Z 17 OCT 2013 to 0901Z 12 DEC 2013 VOR DME or VOR RWY 26 ess Right hand circuits Rwy 26 Rwy 26 down 0 79 first 3552 ARCAL 122 3 K pawasas SUBU Iy YVOYNYO AYN ELOZ BIEG JEIMEUOIY PAD UBIPEUES jO INOS Procedure turn LEFT 10 NM ot YRL VOR TC 1780 514 17 LL cRCUNG 1820 559 1 FE J ce Cane o ae VOR DME or VOR RWY 2 RED LAKE i 6 ONS rs VAR f E RED LAKE EFF 22 AUG 13 CHANGE Comm ops note NADS3 Source NAV CANADA Canada Air Pilot Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 33 Annexe B Proc dure d utilisation normalis e de Bearskin Airlines pour approche de non pr cision sur un moteur BEARSKIN AIRLINES Section 6 METRO SOPs Page 6 87 NON PRECISION APPROA Outbound leg St p doan Speed 180 fix if Flaps X applcable Destend to PT or ceared akitude 100 feet above MDA Gear up flans X At MDA Commence cirding Descend for stra
25. contrepoids des pales dans une position qui correspondait au calage de petit pas verrouillage de d marrage de l angle de calage angle de r f rence approximatif des pales de 6 e Les moyeux d h lices gauche et droit affichaient des marques d impact laiss es par les contrepoids des pales durant l accident La position de ces marques indiquait la position approximative de calage de petit pas verrouillage de d marrage au moment de l impact e Les m canismes de changement de pas des h lices de gauche et de droite taient relativement intacts et la position des pistons des deux h lices indiquait la position approximative de calage de petit pas verrouillage de d marrage au moment de l impact e Les m canismes internes de verrouillage de d marrage des h lices gauche et droite n taient pas engag s e La d formation et la torsion des pales et les dommages caus s aux ensembles d h lice de gauche et de droite taient typiques de ceux que l on associe une absorption d nergie rotationnelle de niveau interm diaire sup rieur l autorotation mais inf rieur la pleine puissance au moment de l impact 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Un examen post mortem a eu lieu Tout comme le rapport de toxicologie l examen post mortem n a r v l aucun facteur physiologique et aucune substance qui aurait pu nuire la capacit de l quipage de conduite d effectuer ce vol 1 14 Incendie Les
26. dispositifs NTS et de mise en drapeau automatique vont offrir la r duction de tra n e n cessaire Le probl me que nous devons r soudre est donc de d terminer quelle mesure prendre et quelle la distance de la piste En approche de piste il serait non souhaitable d amorcer une approche interrompue s il est possible d atterrir Cependant il est crucial que l a ronef soit configur pour un atterrissage r ussi h lice mise en drapeau et train sorti Plus on est loin de la piste plus on est haut et plus la vitesse est grande donc on a plus de temps pour la mise en drapeau Par contre plus on est proche de la piste moins on a de temps pour cette man uvre et il pourrait tre n cessaire d interrompre l approche afin de mettre l h lice en drapeau Cette d cision d atterrir ou non d pend des conditions ce jour l et du temps qu il reste avant l atterrissage L exploitant a modifi son programme de formation sur l a ronef pour y ajouter des exercices de panne moteur moins de 1 5 mille en approche bord de l a ronef et dans le cadre de la formation p riodique et de l instruction de perfectionnement commandant de bord La formation de l cole de formation au sol a t modifi e de mani re inclure une discussion d taill e sur le dispositif NTS 4 1 3 Transports Canada Le 15 ao t 2014 Transports Canada a mis une alerte la s curit de l Aviation civile ASAC 2014 04 concernant les questio
27. duction e La formation th orique sur les proc dures d urgence e La gestion des ressources de l quipage CRM e La formation sur le r tablissement en cas de roulis perte de ma trise e La formation sur le syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS e L examen technique p riodique sur le SA227 Metro 1 17 4 Proc dures en cas de panne moteur La section sur les proc dures d urgence du manuel de vol de l a ronef AFM du SA227 Metro III et la modification 7 des proc dures d exploitation normalis es Metro de Bearskin Airlines comprennent des lignes directrices pour g rer une panne moteur durant le d collage ou en vol Ni l un ni l autre de ces manuels ne fournit de consignes pour g rer une panne moteur en courte finale Dans le cas d une panne moteur durant le d collage ou en vol la marche suivre consiste d terminer le moteur qui est en panne et actionner le dispositif d arr t du moteur et de mise en drapeau de l h lice Les deux manuels contiennent un avertissement disant que les quipages doivent tenir la manette des gaz en position avant 22 Bureau de la s curit des transports du Canada maximale afin de maintenir un angle de calage prononc et ainsi r duire la tra n e d une h lice en autorotation en cas d chec du dispositif de d tection de couple n gatif NTS en plus de la panne moteur On trouvera une description du dispositif NTS au sous alin a 1 6 4 ci dessu
28. e Honeywell TPE331 11U 612G 2 Type d h lice nombre McCauley 4HFR34C652 K 2 Masse maximale autoris e au d collage 7257 kg Types de carburant recommand s Jet Jet A 1 Jet B Type de carburant utilis Jet A Le Metro SA227 est un a ronef turbopropulseurs aile basse et cabine pressuris e configur pour transporter de 18 19 passagers photo 1 Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 5 Les dossiers indiquent que l a ronef tait homologu quip Photo 1 A ronef en cause Source Bearskin Airlines et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es Aucun rapport sur l a ronef ne faisait tat de quelconque anomalie non corrig e 1 6 2 Moteurs Cet a ronef est motoris par 2 turbopropulseurs Honeywell TPE331 11U 612G Chaque moteur se compose d un seul arbre avec un compresseur centrifuge 2 tages entra n par une turbine axiale 3 tages une chambre de combustion annulaire coulement indirect et un r ducteur int gr qui entra ne l h lice Ce moteur a une pouss e maximale continue de 1000 hp sur l arbre Il est con u pour fonctionner une vitesse constante N1 et chaque moteur est command au moyen d une manette des gaz et d une manette de commande des h lices mont es c te c te sur le secteur manette dans le poste de pilotage La vitesse N1 directement proportionne
29. e dispositif peut elle seule offrir une protection suffisante contre la tra n e d une h lice en autorotation La mise en drapeau du moteur en panne aurait diminu la tra n e de l h lice et aurait probablement permis l quipage de conduite de conserver la ma trise de l a ronef L analyse des donn es du CVR a indiqu que l quipage avait configur l a ronef pour l atterrissage et que lorsque la panne moteur s est manifest e il a initialement rentr le train comme s il s agissait d une approche sur un moteur Il a ensuite s lectionn de nouveau la sortie du train avant que ce dernier ne soit compl tement rentr Il a t impossible de d terminer si la proc dure d approche de non pr cision sur un moteur qui exige des quipes qu elles reconfigurent l a ronef plusieurs reprises sur une courte distance avait influ sur ces actions 18 h 28 min 43 s l quipage a r duit le couple du moteur droit environ 91 puis de nouveau 54 vraisemblablement pour amorcer la descente vers la piste Les donn es de l enregistreur de donn es de vol FDR indiquaient que l a ronef a ralenti une vitesse indiqu e de 101 n uds KIAS et s est inclin vers la gauche apr s la seconde r duction de puissance Selon les donn es du vol d essai il aurait fallu que le pilote aux commandes braque au maximum la commande d aileron pour ma triser l a ronef dans cet tat asym trique forte tra n
30. eau de la s curit des transports du Canada 1 18 4 v nements ant rieurs mettant en cause un SA227 Lors d un v nement ant rieur v nement BST A0900083 survenu en 2009 un Fairchild SA227 DC tait en approche finale lorsque le moteur droit Garrett TPE331 11U 612G est soudainement tomb en panne L information fournie indiquait que le dispositif NTS de l h lice du moteur en panne ne s est pas activ apr s la panne moteur et que l a ronef a t difficile ma triser jusqu la mise en drapeau de l h lice droite Conform ment la Politique de classification des v nements du BST les circonstances de cet v nement ont t valu es et l on a attribu la classe 5 l v nement Dans le cadre de l enqu te des essais en vol ont t r alis s avec un a ronef semblable afin d en valuer les caract ristiques de vol voir le sous alin a 1 16 1 4 Renseignements sur le vol d essai Les dossiers indiquent que les pannes de moteurs TP331 sont relativement rares Le taux d extinctions en vol des moteurs TP331 est de 1 par 250 000 heures de vol 4 00E 18 Les d faillances d aube de turbine sont encore plus rares On d nombre 22 cas connus de d faillance d aube de turbine dans les moteurs TP331 ce qui repr sente un taux de d faillance pr vu de 2 par 1 million d heures de vol 2 00E 19 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces 1 19 1 Analyse spectrale Une analyse spectrale des d
31. elier de r vision de moteurs Au moment de l v nement l entreprise exploitait 18 Fairchild Metro SA227 1 17 2 Syst me de gestion de la s curit programmes d assurance de la qualit Transports Canada n a pas encore mis en uvre de norme exigeant des exploitants assujettis la sous partie 704 du RAC d avoir un syst me de gestion de la s curit SGS en place En pr vision d une telle exigence et pour favoriser une saine culture de s curit l entreprise a mis au point un SGS en compl ment son programme d assurance de la qualit AQ Les services du SGS et d AQ de Bearskin ont chacun un gestionnaire De plus le service d AQ comprend un comit d assurance de la qualit Le gestionnaire du service du SGS supervise le syst me d information sur la s curit pour l ensemble de l entreprise et le gestionnaire du service d AQ se charge des conclusions d audits internes et des non conformit s L entreprise utilise le syst me logiciel Q Pulse pour g rer ses syst mes de s curit de qualit et d valuation du risque L entreprise tient des r unions trimestrielles avec les gestionnaires du SGS et d AQ auxquelles assistent le cadre sup rieur responsable la haute direction les directeurs des bases la personne responsable de la maintenance PRM le chef de l exploitation et le chef pilote pour discuter des questions de s curit et des enjeux non r solus 1 17 3 Formation de l quipage de conduite L
32. ement taient intacts et tous les filtres carburant et huile taient propres De la mati re v g tale br l e a t trouv e dans le compresseur et dans la chambre de combustion en raison de l ingestion de mati res durant l impact ce qui indique que le moteur fonctionnait 1 16 1 4 Renseignements sur le vol d essai Un vol d essai a t r alis avec un avion SA227 de l entreprise muni d quipement semblable Lorsque l on a configur et plac l a ronef dans un profil semblable celui de l a ronef en cause il tait ma trisable mais instable une vitesse indiqu e de 104 n uds KIAS la sollicitation maximale des organes de commande dans tous les axes tait requise ce qui indique que la vitesse minimale de contr le Vuc dans la configuration d atterrissage tait d environ 104 KIAS Vuc repr sente la vitesse minimale laquelle la direction de l a ronef peut tre ma tris e lorsque le moteur critique est en panne On trouvera une description plus compl te de ce ph nom ne l alin a 1 18 2 une vitesse inf rieure la vitesse minimale de contr le Vo le pilote risque d tre incapable de ma triser l appareil 1 16 2 Rapports du Laboratoire du BST Le BST a compl t les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la pr sente enqu te e LP009 2014 Turbine Engine Examination Examen du turbomoteur 14 Les conditions de vol exactes n ont pu tre reproduites exactemen
33. ement ce moteur avait accumul 32 267 heures depuis la mise en service initiale HAMSI et 2948 heures depuis sa derni re inspection de r vision majeure MMNA Le moteur de droite avait t install sur l a ronef en cause le 4 ao t 2012 Au moment de l v nement ce moteur avait accumul 18 526 heures HMSI et 1029 heures depuis sa derni re inspection de r vision majeure MMNA 7 Une atomisation incompl te survient lorsque l injecteur ne pulv rise pas correctement le carburant ce qui peut causer des dommages thermiques points chauds sur les aubes de stator de la turbine 8 Bulletin de service propos TPE331 73 0284 de Honeywell Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 7 1 6 3 H lices Cet a ronef tait muni de 2 h lices en aluminium McCauley 4HFR34C652 K quatre pales avec mise en drapeau vitesse constante et pas r versible Des ressorts et contrepoids forcent le calage des pales au grand pas pour r duire le r gime moteur tandis que le r gulateur d h lice accro t la pression d huile du moteur pour forcer le calage des pales au petit pas et ainsi accro tre le r gime La pression d huile du r gulateur est transmise par la commande de pas d h lice et le tube b ta au moyeu de l h lice pour entra ner le piston et les pales L angle de calage de pale varie de 5 pour l inversion maximale 88 5 pour la mise en drapeau avec des but es physiques pour ces r glages Une but e petit pas v
34. ent s est limit un petit bois et les r percussions environnementales ont t jug s minimes L a ronef ne transportait pas de mati res dangereuses Le carburant et l huile ont t consum s dans l incendie qui a suivi l crasement 1 5 Renseignements sur l quipage Il y avait 2 pilotes aux commandes du C FFZN Le commandant qui tait le pilote aux commandes PF occupait le si ge du pilote de gauche Il tait titulaire d une licence de pilote de ligne ATPL du Canada qui tait annot e des qualifications pour les types d a ronefs Swearingen SW4 et SW55 et il tait au service de ce transporteur depuis 2009 La plus r cente v rification comp tence pilote PPC du commandant remontait au 1er juin 2013 et une v rification de comp tence en route par le transporteur avait eu lieu le 8 octobre 2013 il avait r ussi ces deux v rifications Le premier officier FO qui tait le pilote surveillant PM occupait le si ge du pilote de droite Il tait titulaire d une licence de pilote professionnel CPL du Canada qui tait annot e des qualifications pour les types d a ronefs Swearingen SW4 et SW5 et il tait au service de ce transporteur depuis juillet 2012 La plus r cente PPC du FO remontait au 13 juillet 2012 et une v rification de comp tence en route par le transporteur avait eu lieu le 3 ao t 2012 il avait r ussi ces deux v rifications 5 Swearingen SW4 et SWS sont les d signations de Transp
35. es avant de s craser juste au sud de l a rodrome tout pr s de la route 125 Un incendie apr s impact s est d clar et a d truit l pave Deux passagers ont r ussi vacuer l pave toutefois les 2 pilotes et les 3 autres passagers ont subi des blessures mortelles Des quipes d intervention d urgence ont t d p ch es sur les lieux de l accident et les 2 passagers survivants dont les blessures ne mettaient pas leur vie en danger ont t transport s vers un h pital local La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHz ne s est pas activ e durant l accident This report is also available in English Table des mati res 1 0 Renseignements d bat Mines na hs 1 T1 D roulement du VOIE RS ee et te Ge Care TEES 1 152 gt VEUME S Se en te A aa EEE Te 2 LS Dommag s lS TOReEs ne n E E EE EE rie 2 TA Autres COTAMAR ES RE EE E E EE E EE E E E R RERS 3 1 5 Renseignements sur l quipage as ra no a M nn 3 T6 Renseignements Sur AVION ES Re i a Re A A RTE 4 EEL G n ralit s SR RE dt ee en ne ne er ES 4 LOU MOIS Re RE Rte Et Ps D oero T ie 5 IERSE a E O E A tn ten E EEEE 7 1 6 4 D tecteur de coupl n se hs RSR is 7 1 6 5 Syst me d avertissement de proximit du sol am lior s ssssessssseeesesresesiesese 8 1 7 Renseignements sur la m t o is sentiment entame 8 Lo Aides a la Navigatore o e eroe EAR re e EE a EEES E E Se EES EE Ai eTa iets 9 19 Commu unicatihS as e e RU EE EA T EE SEEE te 9 1 10 Renseig
36. es pilotes Bearskin Airlines re oivent la formation suivante propre au type particulier d a ronef 5A227 Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 21 Formation initiale du premier officier e 4 heures en simulateur de proc dures de pilotage CPT e de5 6 heures de formation en a ronef e v rification comp tence pilote PPC e de 20 30 heures d exp rience pr paratoire en vol Instruction de perfectionnement commandant de bord e 2 heures CPT e 2 heures de formation en a ronef e PPC e de 20 25 heures d exp rience pr paratoire en vol La PPC est valide pendant 2 ans Aux ann es interm diaires les pilotes de Bearskin Airlines re oivent 2 heures de formation en a ronef au lieu d une PPC Les formations CPT et en a ronef exigent des quipages de conduite qu ils prouvent leurs comp tences pour reconna tre divers types de situations d urgence en vol et y r agir Ces formations couvrent sans toutefois s y limiter la d termination d une panne moteur en vol et l ex cution des proc dures d exploitation normalis es SOP de Bearskin pour prot ger et ma triser l a ronef Outre la formation propre au type particulier d a ronef les pilotes suivent galement des cours l cole de formation au sol sur plusieurs sujets d exploitation comme le pr cise la section 5 6 12 du Manuel d exploitation de la compagnie COM de Bearskin Airlines Les principaux sujets souligner comprennent tra
37. h it contre le bord d attaque du plateau de l aube du premier tage de turbine comme moyen de g n rer un amortissement Il a t d termin que l aube tait suffisamment frais e et que les caract ristiques vibratoires m caniques n taient pas un facteur Les caract ristiques du mat riau de l aube ont t examin es contre tout d faut qui aurait pu r duire la long vit la fatigue du mat riau La microstructure de l aube rompue tait normale toutefois la porosit du mat riau aux endroits o s est d clar e la crique tait sup rieure aux tol rances permises du mat riau La porosit du mat riau peut favoriser la formation de criques un endroit donn si des contraintes sont pr sentes elle a t retenue comme cause contributive Pour r sumer l analyse des causes contributives faite par le motoriste a permis de d terminer que la d faillance de la roue du premier tage de turbine tait attribuable une fatigue m gacyclique caus e par les facteurs suivants e porosit inf rieure aux normes du mat riau de l aube de turbine amenuisant la long vit la fatigue inad quate et cr ant un endroit propice la formation de criques e l g re augmentation de la contrainte moyenne autour du pied de sapin de l aube attribuable un contact avec le plateau de l aube e per age par br lure d une aube du stator causant une vibration irr guli re dans l ensemble de la roue du premier tage de
38. he et le moment o l a ronef a percut des arbres L quipage n a pas annonc verbalement une situation d urgence probablement cause de sa difficult d terminer la nature pr cise du probl me Les facteurs suivants ont probablement ajout la difficult qu a eue l quipage d terminer la nature de la d faillance e le moteur droit tait r gl un r gime bas lorsqu est survenue la perte de puissance du moteur gauche ce qui aurait emp ch le pilote aux commandes de remarquer le mouvement de lacet caus par la panne moteur e le moteur gauche a continu de tourner ce qui explique pourquoi l indicateur de r gime du moteur indiquait 98 et probablement des param tres de pression d huile de temp rature des gaz d chappement et de d bit carburant normaux l indication de faible couple dans le poste de pilotage aurait fourni un signe de probl me de moteur mais l quipage ne l a pas remarqu e ily avait peu de temps pour d terminer la nature de la d faillance La perte de puissance et la baisse de la vitesse N1 98 auraient d commander au r gulateur d h lice du moteur gauche de tenter de maintenir une vitesse moteur constante de 100 en r duisant l angle de calage de l h lice En cons quence le moteur gauche et son h lice sont pass s d un tat de faible pouss e un tat de forte tra n e la suite du r glage de petit pas des pales Le dispositif de d tection de couple n
39. ight in landing or eMaintain MDA to MAP inbound Track Slow to 160 flaps X Descend to inbound atitude Source Bearskin Airlines Landing Assured flap Gear down Full flap 34 Bureau de la s curit des transports du Canada Annexe C Vitesses de d crochage avec pouss e nulle du Metro III SA227 METRO Illl ICAO ANNEX 8 ZERO THRUST STALL SPEEDS NOTE EXAMPLE SPEEDS ARE BASED ON TESTS WITH BOTH PROPELLERS GIVEN GROSS WEIGHT 14 000 POUNDS FEATHERED AND DEICE BOOTS DEFLATED FLAPS 1 4 SAS PUSHER IS SET AT FLIGHT IDLE POWER TO THE ZERO BANK ANGLE 20 THRUST STALL SPEEDS WITH 0 4 KIAS TOLERANCE AIN KIAS ORTAM PTAL SPEED s 08 THE CENTER OF GRAVITY IS THE MOST FORWARD ALLOW ABLE AT EACH WEIGHT THE GEAR IS UP OR DOWN FOR FLAPS UP AND 1 4 THE GEAR IS DOWN FOR FLAPS 1 2 ANO DOWN MAXIMUM ALTITUDE LOSS DURING RECOVERY FROM FLIGHT aa STALL PER FAR 23 201 IS APPROXIMATELY 800 MAXIMUM NOSE DOWN PITCH ATTITUDE CHANGE AND ALTITUDE LOSS DURING RECOVERY FROM SINGLE ENGINE POWER ON STALLS PER FAR 23 205 ARE APPROXIMATELY 10 AND 390 FEET RESPECTIVELY a x 8 z 16 000 15 000 14 000 13 000 12 000 11 000 10 000 0 20 GROSS WEIGHT POUNDS BANK ANGLE DEGREES FIGURE 4B 15 PERFORMANCE FAA APPROVED MAY 22 89 Source Manuel de vol du Fairchild SA227
40. ine ont subi des dommages allant de mod r s graves caus s par l expulsion des d bris provenant d amont Sur la roue du premier tage photo 4 photo 5 et photo 6 les aubes ont t rompues jusqu leur plateau et 1 aube s est rompue dans sa base en pied de sapin L endroit de la d faillance pr sentait une zone de fatigue distincte pr s du bord de fuite de l aube la pi ce a t envoy e au Laboratoire du BST pour un examen m tallurgique L examen a permis de conclure que la d faillance de l aube tait attribuable la fatigue m gacyclique un endroit o la porosit est lev e Photo 4 Roue du premier tage de turbine Photo 5 D faillance de la roue du premier tage de turbine 1 La partie d une aube de turbine appel e pied de sapin se trouve pr s de la base de l aube o cette derni re est cal e dans la roue de turbine 16 Bureau de la s curit des transports du Canada Photo 6 Vue sch matique du moteur Source Honeywell avec annotations du BST Roue du 1er tage de turbine Roue du 2e tage de turbine Roue du 3e tage de turbine i a nii r ee o p Un per age par br lure sur l une des aubes fixes de distributeur de turbines a t constat lors de l examen de l ensemble du stator du premier tage aube photo 7 et photo 8 Plusieurs autres aubes de distributeur de turbines pr sentaient des criques des pertes de mat riau et des dommages ther
41. iner si cet tat tait r ellement survenu dans le moteur de l a ronef en cause L exp rience d ing nierie a montr que des rafales d air travers la partie rompue perc e par br lure du stator accroissent la contrainte altern e que subit l aube c est pourquoi le per age par br lure du stator a t retenu comme cause contributive Des recherches indiquent que le per age par br lure du stator peut tre caus par les d marrages chauds et les surchauffes l obstruction d un flux d air de refroidissement d une aube de stator ou encore l atomisation incompl te des injecteurs de carburant Aucune indication d un d marrage chaud d une surchauffe ou d une obstruction pr existante d un flux d air de refroidissement d une aube de stator n a t observ e On n a pu tester ni le d bit ni la forme du jet de l injecteur de carburant criqu et il a t impossible de d terminer si celui ci avait connu une atomisation incompl te qui aurait touch l aube de stator br l e Une analyse de la turbulence du d bit d air l int rieur du moteur en tenant compte de la position install e de l injecteur criqu par rapport la position install e de l aube de stator br l e a r v l que le fonctionnement de l injecteur dans cette position aurait pu avoir un effet direct sur l aube en question L examen des caract ristiques vibratoires m caniques a port sur la pression de la plaque d tanc
42. ion de donn es Le voyant lumineux d indication de pression d huile de gauche tait le seul briller au moment de l impact Le dispositif EGPWS tait endommag un point tel qu aucun renseignement n a pu tre r cup r Les deux moteurs et leurs h lices ont t r cup r s en vue d examens plus approfondis 1 12 2 Examens des h lices Les 2 h lices McCauley celle de gauche n de s rie 080077 et celle de droite n de s rie 080222 ont t transport es des lieux de l accident l usine de fabrication Wichita au Kansas aux fins d examen Un enqu teur du BST a assist l examen Les h lices ont t inspect es pour d terminer leur tat y compris toute d faillance ou tout mauvais fonctionnement la position des pales l impact et de fa on approximative la puissance moteur ou l nergie de rotation Les conclusions sont fond es sur diverses observations Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 13 e Les deux h lices ont subi des dommages d une panne soudaine que l on associe habituellement des forces de choc et des d faillances graves des composants L enqu te n a relev aucun signe de rupture par fatigue de quelque type que ce soit e Les deux h lices gauche et droite ont t r cup r es avec leurs casseroles ces derni res taient cras es troitement autour du moyeu et des pales comme suite l impact Durant l impact les deux casseroles se sont cras es autour des
43. les arbres et a percut plusieurs lignes lectriques qui longeaient la route 125 avant de s immobiliser dans un bois pr s de la route 1 2 Victimes Tableau 1 Victimes quipage Passagers Autres Total Tu s 2 3 5 Bless s graves 1 1 Bless s l gers indemnes 1 1 Total 2 5 7 1 3 Dommages l a ronef L a ronef a t d truit par la force de l impact et l incendie qui s en est suivi La radiobalise de rep rage d urgence ELT a t d truite par les forces de l impact et ne s est pas actionn e 3 VOR DME radiophare omnidirectionnel VHF quipement de mesure de distance 4 Les proc dures d exploitation normalis es SOP de Bearskin Airlines exigent un expos complet des instructions d approche lorsque le plafond annonc est inf rieur l altitude de secteur ou lorsque la visibilit est inf rieure 5 milles terrestres Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 3 1 4 Autres dommages L a ronef a endommag des arbres 6 lignes lectriques et 1 c ble de communication longeant la route 125 qui m ne l a roport Les lignes lectriques et le c ble de communication ont t tir s provoquant l arrachement de 4 poteaux lectriques puis se sont rompus Le bris des lignes lectriques a entra n une panne d lectricit et de communication qui a touch de nombreuses maisons et entreprises dans la collectivit et l a roport Le site de l accid
44. lle la vitesse des h lices tr min est affich e dans le poste de pilotage par un compte tours chelle en pourcentage La puissance moteur ou couple est affich e dans le poste de pilotage par un indicateur de couple du moteur chelle en pourcentage Ces indicateurs se trouvent sur le tableau de bord gauche du secteur manette La manette des gaz est reli e la commande de pas d h lice et au robinet de carburant manuel La manette de commande des h lices est reli e au r gulateur d h lice et au r gulateur de carburant de sous vitesse La manette des gaz contr le la puissance du moteur en commandant le robinet de carburant manuel l int rieur du r gulateur de carburant FCU qui modifie l alimentation en carburant puissance directement en fonction du positionnement manuel de la manette des gaz Il y a 2 modes de fonctionnement d termin s par la position de la manette des gaz Lorsque la manette des gaz est au del du cran en position de r gime ralenti de vol le moteur se trouve en mode r gulation d h lice ce mode maintient un r gime constant en variant l angle de calage des pales conform ment au mouvement de la manette des gaz qui d termine l alimentation en carburant Lorsque la manette des gaz se trouve derri re le cran en position de r gime ralenti de vol le moteur est en mode b ta En mode b ta la manette des gaz modifie la charge du moteur en 6 On utilise le mode b ta uniqueme
45. ments sur la vitesse indiqu e sont fond s sur l analyse des donn es de l enregistreur de donn es de vol soit une valeur calcul e Il se peut que la vitesse indiqu e ait en fait t inf rieure la vitesse de d crochage 28 Bureau de la s curit des transports du Canada 3 0 3 1 3 2 3 3 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Il y a eu d faillance d une aube de roue du premier tage de turbine dans le moteur gauche cause d une combinaison de probl mes m tallurgiques et du per age par br lure d une aube de stator cause de cette aube d faillante le moteur gauche qui a continu de fonctionner a subi une perte de puissance quasi totale environ 500 pieds au dessus du niveau du sol en approche finale de la piste 26 l a roport de Red Lake L quipage de conduite n a pu d terminer la nature de la panne moteur ce qui l a emp ch de prendre rapidement les mesures indiqu es pour ma triser l a ronef La nature de la panne moteur a fait que l h lice gauche avait un angle de calage tr s faible facteur qui combin la configuration d atterrissage de l a ronef a plac ce dernier dans un tat asym trique forte tra n e Lorsque la vitesse de l a ronef est pass e sous la barre de Vu l quipage a perdu la ma trise de l a ronef une altitude laquelle toute sortie tait impossible Faits tablis quant aux risques Si le
46. miques L ensemble stator fixe du premier tage se trouve en amont de la roue du premier tage de turbine et dirige l air de combustion chaud sur la roue de turbine qui tourne Photo 7 Ensemble stator du premier tage aube et Photo 8 Per age par br lure d une aube de stator anneau Le fabricant du moteur a indiqu qu il existait des cas ant rieurs de d faillance d aubes de roue du premier tage de turbine et de per age par br lure d aubes de stator Ces deux d faillances Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 17 peuvent survenir en concomitance toutefois il arrive que seules les aubes de turbine soient touch es Dans certains cas les d faillances d aubes de turbine ont t attribu es des probl mes de porosit li s au processus de coulage ou des probl mes de fatigue caus s par une contrainte excessive sur la turbine due au per age par br lure d aubes de stator Le per age par br lure d une aube de stator entra ne une r action vibratoire une par tour dans les aubes qui peut causer leur s paration dans un mode de fatigue m gacyclique On attribue le per age par br lure d une aube de stator l atomisation incompl te des injecteurs de carburant ou l obstruction des canaux de refroidissement du stator du premier tage tats qui pourraient causer des points chauds sur les aubes de stator Dans le cadre de l enqu te le motoriste a r alis une analyse des causes profondes e
47. moteur droit Panne du moteur gauche sc nario de l v nement Vecteur de pouss e Vecteur de pouss e du moteur en du moteur en marche marche Distance de l axe longitudinal gt 1 18 3 Ma trise de l a ronef avec un seul moteur Lorsqu il y a une diff rence de pouss e de moteurs de part et d autre de l axe longitudinal d un a ronef la ma trise des mouvements de lacet et de roulis s effectue au moyen du gouvernail et du stabilisateur vertical de la queue L efficacit de ces gouvernes augmente avec la vitesse Dans cet v nement la vitesse Vuc publi e pour l a ronef en cause est de 91 n uds La Vuc est calcul e en fonction du dispositif NTS qui fonctionne sur l h lice du moteur en panne d un angle d inclinaison de 5 vers le moteur en marche de l application de la puissance de d collage au moteur en marche d un train d atterrissage relev et de volets en position de d collage 14 On ne fournit pas habituellement aux quipages de conduite d a ronefs de cette cat gorie l information sur la vitesse minimale laquelle on peut maintenir la ma trise de direction avec une h lice inop rante et non mise en drapeau et le moteur en marche r gime lev dans la configuration d atterrissage Vuc L L information concernant les vitesses de d crochage de l a ronef divers angles d inclinaison se trouve dans le manuel d utilisation a ronef Fairchild SA227 annexe C 24 Bur
48. nements sur l a rodrome sss essseseesesissesesresieteresrssenterisessestrtenessesenteresesnenrenenesnene 9 1 11 Enregistreurs de D rd nearr Enae iea le ni EA AERE e e ina eE eai a eS aE aaikes 9 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact sed nn inst 10 T121 G n ralit s oist Re ns ee eiee EEE EAEE eier NEER te 10 1 122 Examens des NECES eso netr ee eee AE a EEEE E EEE A EEEE talus 12 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques ss 13 Lt In endie ss seannies te RE ed GR NE RE ee ee 13 1 15 Questions relatives la survie des occupants ss 13 1516 Essais tre he ee na a Sa Ne une 14 1 16 1 Examens des MOTCURS en nt nent s AS 14 1 16 2 Rapports du Laboratoire du BST enduits 19 Le BST a compl t les rapports de laboratoire suivant dans le cadre de la pr sente engu t sn nn ne er arte Ted 19 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 20 117 17 G n ralit s nunez PNR ANS ne ne ns De 20 1 17 2 Syst me de gestion de la s curit programmes d assurance de la q alit iae RP At en RL E ES net an 20 1 17 3 Formation de l quipage de conduite surintendant 20 1 17 4 Proc dures en cas de panne MOI UP 8er dt Madininnee 21 1 18 R nseienementssSuppl mMentRires sue RS nn te vis 22 1 18 1 Constatation de la perte de puissance moteur 22 1182 Fouss easym tig e ns EN Sn ne Tentes 22 1 18 3 Ma trise de l a ronef avec un seul moteur 23 1 18 4 Ev nements ant rieurs mettant en cause un SA227
49. ns li es aux dispositifs NTS sur les moteurs de la Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 31 s rie TPE 331 Cette communication insiste sur la n cessit de s assurer que les h lices sont mises en drapeau en cas de perte de puissance d un moteur 4 1 4 Honeywell e Le motoriste est en train de r diger le Bulletin de Service TPE 331 73 0284 qui doit accro tre la fr quence des inspections des injecteurs de carburant des moteurs TPE331 11U 612G de 450 350 heures e Pour ce qui est du coulage des aubes de turbine des moteurs TPE331 11U 612G Honeywell exigera l avenir que toutes les aubes de turbine subissent un processus de compression isostatique chaud CIC afin de r duire ou d liminer les probl mes de porosit dans ces pi ces e Le manuel de maintenance du moteur TPE331 11U 612G et le manuel de r vision de l injecteur de carburant seront modifi s de mani re liminer toute diff rence qui pourrait exister entre les proc dures d essai de l injecteur des 2 manuels Le pr sent rapport conclut l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication de ce rapport le 11 mars 2015 Le rapport a t officiellement publi le 14 avril 2015 Visitez le site Web du Bureau de la s curit des transports www bst tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surveillan
50. nt pour la circulation au sol pour aider man uvrer l a ronef 6 Bureau de la s curit des transports du Canada changeant l angle de calage des pales au moyen de la commande de pas d h lice Le r gime du moteur demeure le m me conform ment la charge en variant l alimentation en carburant dans le r gulateur de carburant de sous vitesse du FCU La manette de commande des h lices comprend les positions de haut r gime et de bas r gime l quipage de conduite peut ainsi r duire le r gime du moteur afin de r duire le bruit et la consommation de carburant Le r gime s lectionn au moyen de la manette de commande des h lices d pend de la position de la manette des gaz dans l un ou l autre de ses 2 modes de fonctionnement Lorsque la manette des gaz est au del du cran en position de r gime ralenti de vol en mode r gulation d h lice la manette de commande des h lices en position de haut r gime r gle le r gime du r gulateur d h lice 100 pour le d collage et l atterrissage En vol de croisi re l quipage de conduite r gle le r gime 97 avec la manette de commande des h lices r gl e selon le manuel de vol de l a ronef AFM Lorsque la manette des gaz se trouve derri re le cran en position de r gime ralenti de vol en mode b ta pour les man uvres au sol les positions de haut et de bas r gime de la manette de commande des h lices r glent la plage de r gime du r gulateur de carburant
51. onn es enregistr es par l enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR a t r alis e pour tablir un param tre de vitesse de l h lice de chacun des moteurs Les fr quences harmoniques ont t examin es afin de d tecter toute interruption dans la vitesse de l h lice qui indiquerait un probl me ou une mauvaise synchronisation 18 h 28 min 18 s un changement soudain d amplitude est survenu dans les 6 param tres de fr quence harmonique qui co ncident avec une perte de puissance moteur Au m me moment il y a eu un changement soudain d amplitude de la fr quence harmonique du moteur et une augmentation du bruit durant tout le reste du vol L enregistrement complet du CVR a t examin pour analyser la fr quence harmonique du moteur Celle ci est demeur e constante et uniforme jusqu au moment de l v nement ce qui indique que la panne moteur est survenue soudainement sans signe avant coureur l quipage de conduite 17 Politique de classification du BST v nements de cat gorie 5 http www tsb gc ca fra lois acts evenements occurrences asp derni re consultation le 4 mars 2015 18 Toutes les extinctions ne sont pas caus es par une panne certaines sont voulues par mesure de pr caution 1 Honeywell Aerospace Customer Satisfaction Board Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 25 2 0 Analyse Le d montage du moteur gauche a r v l une aube de stator perc e par br lure Cette aube
52. onne une obstruction de l injecteur ou une atomisation incompl te dommageable Les essais visant v rifier le flux et d celer une atomisation incompl te des injecteurs n ont habituellement pas lieu au m me moment et au m me endroit que le d montage des injecteurs Dans la plupart des cas les injecteurs sont d mont s et remplac s par un jeu de rechange ayant t test au pr alable Il est peu probable que l on soup onne une obstruction ou une atomisation incompl te dommageable avant un d lai consid rable suivant le d montage des injecteurs ce qui pourrait exclure une inspection endoscopique au moment de l inspection des injecteurs En l absence d une exigence d inspection endoscopique peu importe l tat de l injecteur il y a un risque accru que l on ne d tecte pas les dommages pr matur s l int rieur d un moteur Le moteur avait accumul 2948 heures depuis sa derni re r vision majeure La prochaine inspection majeure ne devait avoir lieu qu 3500 heures Il serait juste de qualifier de pr matur e la d faillance de composants d un moteur 552 heures avant la prochaine inspection pr vue Des d faillances pr matur es des composants de ce type de moteur sont survenues par le pass mais elles sont rares Les pannes moteur pr matur es et inattendues sont un probl me connu Afin de r duire au minimum l impact des pannes moteur et d autres d faillances des principaux composants d a ronef
53. orts Canada aux fins d octroi de licences pour le type d a ronef Fairchild Metro SA227 4 Bureau de la s curit des transports du Canada Tableau 2 Renseignements sur l quipage Commandant Premier officier sde Licence de pilote de Licence de pilote P ligne ATPL professionnel CPL Date d expiration du certificat de 1er juillet 2014 1er mars 2014 validation Nombre total d heures de vol 5150 2200 Heures de vol sur ce type 3550 1060 Heures de vol les 7 derniers jours 18 9 9 Heures de vol les 30 derniers jours 97 49 Heures de vol les 90 derniers jours 251 187 Heures de vol sur type les 251 187 90 derniers jours Heures de service avant l v nement 8 8 Heures hors service avant la p riode 96 11 de travail Les dossiers indiquent que l quipage de conduite poss dait les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Un examen de toute l information disponible a indiqu que l quipage de conduite tait suffisamment repos 1 6 Renseignements sur l avion 1 6 1 G n ralit s 33 Renseignements sur l avion Constructeur Fairchild Type mod le et immatriculation SA227 AC Metro II C FFZN Ann e de construction 1991 Num ro de s rie AC 785 B Date d mission du certificat de navigabilit 25 mars 1992 Nombre total d heures de vol cellule 35 474 9 heures Type de moteur nombr
54. r pourrait donner l impression aux quipages de conduite que ce dispositif s activerait toujours en cas de perte de puissance ou encore qu il offrira lui seul une protection ad quate contre la tra n e A nsi les quipages de conduite risquent de ne pas ex cuter en temps voulu la liste de v rification en cas de panne moteur en vol Si le dispositif NTS s actionne cause d une panne moteur les proc dures d exploitation normalis es SOP exigent que les quipages de conduite mettent en drapeau l h lice touch e comme l indique le manuel de vol de l a ronef pour liminer la force de tra n e 1 6 5 Syst me d avertissement de proximit du sol am lior L a ronef tait muni d un syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS Mark VI fabriqu par Honeywell Il s agit d un syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS de cat gorie A qui prot ge contre les impacts sans perte de contr le CFIT Ce syst me avertit les quipages de conduite en cas de vitesse de descente excessive de vitesse de rapprochement excessive du relief de perte d altitude excessive apr s le d collage ou une approche interrompue de marge de franchissement du relief insuffisante d cart excessif sous l alignement de descente et d angle d inclinaison excessif Il met en outre des annonces audibles diverses hauteurs radioaltim triques et altitudes minimales de descente durant l approche Durant l approche q
55. s Les SOP de Bearskin Airlines pour une approche de non pr cision sur un moteur exigent que l quipage de conduite modifie reconfigure 3 reprises les positions des volets et du train d atterrissage durant les derni res tapes de l approche annexe B Des modifications fr quentes de configuration sur une courte distance ou p riode peuvent semer la confusion quant la configuration r elle de l a ronefts 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Constatation de la perte de puissance moteur Lorsqu un des moteurs d un a ronef multimoteur subit une perte de puissance il en r sulte une pouss e asym trique Les pilotes peuvent se servir de l une de deux m thodes pour d tecter une situation de pouss e asym trique perte de puissance moteur La premi re est une m thode tactile le pilote remarque une r duction de la pression au palonnier du moteur en perte de pouss e ainsi qu une pression accrue au palonnier du moteur en marche On appelle couramment cette m thode palonnier sans r action moteur en panne Elle est moins efficace lorsque le moteur en marche tourne bas r gime durant la descente par exemple car une pouss e asym trique est alors moins vidente Par cons quent les pilotes utilisent couramment la m thode de la confirmation visuelle des instruments des moteurs pour d terminer celui qui est en panne Des r ductions du couple moteur de la pression d huile et du r gime permettent de d
56. s les avionneurs ont mis au point des proc dures propres au type d a ronef l intention des quipages de conduite pour r duire les risques de blessure ou de dommages que pourraient causer ces d faillances Une aube de roue du 1 tage de turbine s est rompue cause d une combinaison de probl mes m tallurgiques et du per age par br lure d une aube de stator ce qui a caus une vibration et 26 Bureau de la s curit des transports du Canada une contrainte thermique sur l aube de turbine cause de cette aube d faillante le moteur gauche qui a continu de fonctionner a subi une perte de puissance quasi totale environ 500 pieds au dessus du niveau du sol agl en approche finale de la piste 26 l a roport de Red Lake Le reste de l analyse de cet v nement portera sur les proc dures propres au type d a ronef l intention des quipages de conduite et sur la fa on dont certains facteurs propres cet v nement ont influ sur la capacit de l quipage d effectuer ces proc dures Une analyse spectrale des donn es de l enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR a indiqu que la d faillance de l aube de turbine est survenue soudainement et qu il n y avait dans le poste de pilotage aucun signe avant coureur d une panne moteur La perte de puissance moteur tait inattendue et l quipage de conduite n a eu que 56 secondes entre la d claration de la panne du moteur gauc
57. s pilotes estiment que le dispositif de d tection de couple n gatif NTS du SA227 s activera comme suite une perte de puissance ou encore que l activation du dispositif NTS peut elle seule offrir une protection suffisante contre la tra n e en cas de perte de puissance moteur les quipages de conduite qui exploitent ces types d a ronefs risquent de ne pas amorcer en temps opportun la liste de v rification en cas de panne moteur en vol En l absence d une exigence d inspection endoscopique des composants internes des moteurs TPE331 11U 612G parall lement l inspection de 450 heures des injecteurs de carburant il y a un risque accru que des dommages pr matur s l int rieur des moteurs ne soient pas d tect s S il existe des diff rences entre les proc dures d essai des injecteurs de carburant d crites dans le manuel de maintenance du moteur TPE331 11U 612G et dans le manuel de r vision de l injecteur il y a un risque que des injecteurs hors d usage soient jug s en bon tat de fonctionnement et r install s sur des a ronefs Autres faits tablis Le dispositif de d tection de couple n gatif NTS du SA227 peut ne pas toujours s actionner en cas de panne moteur La nature de la panne moteur et le profil de l a ronef peuvent influer si l on respecte ou non ses param tres d activation Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 29 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures de s curit prises 4 1
58. t car le moteur gauche n tait pas teint On a n anmoins simul une pouss e nulle en r glant le couple du moteur z ro ce qui n a pas actionn le dispositif de d tection de couple n gatif NTS 15 Le moteur critique est celui dont la d faillance compromettrait le plus la performance ou les caract ristiques de pilotage de l a ronef Source Skybrary http www skybrary aero index php Critical_Engine derni re consultation le 4 mars 2015 20 Bureau de la s curit des transports du Canada e _LP217 2013 FDR flight data recorder Download and Analysis T l chargement et analyse de l enregistreur de donn es de vol FDR e _LP234 2013 EGPWS enhanced ground proximity warning system and Annunciator Analysis Analyse du syst me d avertissement de proximit du sol am lior EGPWS et du voyant d alarme 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 1 17 1 G n ralit s L entreprise d tient un certificat d exploitation a rienne d livr en vertu de la sous partie 704 du R glement de l aviation canadien RAC Services a riens commerciaux pour exploiter des a ronefs de transport r gional Au moment de l v nement l entreprise comptait 4 importantes bases d exploitation situ es Winnipeg Manitoba Sioux Lookout Ontario Thunder Bay Ontario et Kitchener Ontario La principale base d exploitation tait Thunder Bay elle comprenait un centre de r vision g n rale et un at
59. t contributives de la rupture des aubes de turbine Cette analyse portait sur la long vit la fatigue la contrainte charge moyenne la contrainte charge altern e les caract ristiques vibratoires m caniques et les caract ristiques du mat riau La long vit la fatigue a t examin e l aide du diagramme de Goodman pour illustrer la r sistance du superalliage solidification directionnelle MAR M2475 avec lequel est fabriqu e l aube On a utilis une mod lisation volu e et mise jour disponible depuis peu pour relever dans le diam tre ext rieur du pied de sapin de l aube une r gion de contrainte lev e qui d bordait de la zone souhait e du diagramme de Goodman Cette analyse calcul e a r v l une faiblesse dans la long vit la fatigue et la r sistance du mat riau des aubes cette faiblesse a t retenue comme cause contributive L analyse contrainte charge moyenne a t r alis e en examinant les plateaux des aubes voisines pour d tecter tout contact sur leur longueur axiale Tout contact avec les plateaux d aubes des acc l rations transitoires du moteur pourrait causer un raidissage de l extr mit de l aube et changer la charge de l aube et sa fr quence de fonctionnement naturelle On a not qu il y avait eu contact avec les plateaux d aubes et la mod lisation par l ments finis a indiqu une l g re augmentation de la contrainte moyenne autour du pied de sapin de l aube
60. ui a pr c d l v nement cet appareil n a mis aucun avertissement mais a fait l annonce standard de hauteur radioaltim trique 500 pieds au dessus du niveau du sol agl 1 7 Renseignements sur la m t o Le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 18 h pour l a roport de Red Lake indiquait vent 300 vrais V 14 n uds rafales 22 n uds visibilit de 10 milles terrestres sm dans de la neige faible et chasse neige ciel couvert 1800 pieds agl temp rature de 10 C point de ros e de 13 C calage altim trique de 30 08 pouces de mercure remarques opacit des nuages 8 octas10 Un message d observation m t orologique sp ciale d a rodrome SPECI mis pour l a roport de Red Lake 15 minutes apr s l v nement indiquait vent 320 vrais 10 n uds visibilit de 8 sm neige faible et chasse neige nuages pars 2000 pieds agl remarques opacit des nuages 3 octas Le vent observ par le personnel au sol l a roport de Red Lake au moment de l v nement tait comparable celui signal dans le METAR de 18 h soit comme soufflant en forte rafale 10 La proportion de la couche nuageuse est indiqu e en huiti mes octas de ciel couvert Rapport d enqu te a ronautique A13C0150 9 1 8 Aides la navigation La navigation vers l a roport de Red Lake et dans les alentours est assur e par un radiophare omnidirectionnel VHF VOR fonctionnant
61. un moteur pourrait donner l impression aux quipages de conduite que ce dispositif s activera toujours en cas de perte de puissance ou encore qu il offrira lui seul une protection ad quate contre la tra n e Ainsi les quipages de conduite risquent de ne pas ex cuter en temps voulu la liste de v rification en cas de panne moteur en vol L avis de s curit indiquait qu il serait souhaitable que Transports Canada recommande aux exploitants de ces a ronefs d examiner la description des dispositifs NTS dans leurs manuels de formation et leurs proc dures d exploitation normalis es SOP en cas de panne moteur On doit tout particuli rement rappeler aux quipages de conduite qui exploitent ces types d a ronefs d amorcer rapidement les proc dures d exploitation normalis es lorsque survient une panne moteur 4 1 2 Bearskin Airlines En mai 2014 l exploitant a mis jour sa proc dure de conduite du SA227 sur un moteur Les changements importants sont les suivants e La proc dure d exploitation sur un moteur d collage panne moteur apr s V1 sera modifi e pour indiquer aux quipages de conduite de d terminer le moteur qui est en panne d arr ter l h lice et la mettre en drapeau d s que l atteinte de V2 avant 400 pieds e Les proc dures et diagrammes d approche sur un moteur ont t mis jour pour s assurer que l a ronef demeure en configuration lisse jusqu ce que l quipage soit assur d atterrir 30

Rapport d`enquête aéronautique A13C0150

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Rapport d`enqu&ecirc;te a&eacute;ronautique A13C0150

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Rapport d`enquête aéronautique A13C0150