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a santé mentale : ouvelle conception, nouveaux espoirs

1. ANNEXE STATISTIQUE N OTES EXPLICATIVES Les tableaux de la pr sente annexe pr sentent des informations actualis es sur l impact de la morbidit ainsi que des mesures synth tiques de la sant des populations dans les Etats Membres et R gions de l OMS pour l an 2000 Les travaux qui ont permis d tablir les tableaux de cette annexe ont t entrepris principale ment par le Programme mondial OMS pour les bases factuelles l appui des politiques de sant et le D par tement Administration g n rale et financement de la sant en collaboration avec les services correspondants des bureaux r gionaux de l OMS L information figurant dans les tableaux sera pr sent e chaque ann e dans le rapport sur la sant dans le monde On a labor des documents de travail expliquant les concepts les m thodes et les r sultats qui ne sont que bri vement mentionn s ici Les r f rences bibliographiques qui accompagnent les pr sentes notes donnent une liste compl te des documents de travail Comme pour toute approche novatrice les m thodes et sources de donn es peuvent tre affin es et am lior es On esp re qu un examen attentif et l utilisation des r sultats permettront progressivement de mieux mesurer la performance dans les futurs rapports sur la sant dans le monde Tous les principaux r sultats sont donn s avec des intervalles d incertitude afin que l utilisateur dispose d un ventail plausible d estimations pour chaq
2. quoique co teuse est utile pour sensibiliser aux probl mes faire conna tre les manifesta tions et d noncer les id es fausses Les communiqu s constituent un moyen plus cono mique d attirer l attention du public et de pr senter les probl mes et les initiatives aux fins de la sensibilisation Le divertissement ducatif qui consiste faire passer des messages ducatifs sanitaires ou sociaux dans un m dia de divertissement permet de promouvoir des changements d attitude de croyance et de comportement Parmi les campagnes d information qui ont fait appel aux m dias pour lutter contre la stigmatisation on peut citer Changing minds every family in the land du Royal College of Psychiatrists de Grande Bretagne et Open the doors de l Association mondiale de Psychiatrie voir l Encadr 4 9 Internet est un puissant outil de communication et d acc s l information sur la sant mentale Il est de plus en plus utilis pour informer et duquer les patients les tudiants les professionnels de la sant les groupes de consommateurs les organisations non gouver nementales et la population g n rale sur la sant mentale pour organiser des groupes d entraide ou de discussion et m me pour dispenser des soins cliniques Gr ce cette source d information la communaut mieux avertie sera plus exigeante au sujet du traite ment et des soins dispens s par les prestataires Linconv nient est qu ell
3. ralisation des essais cliniques contr l s la plupart des tudes conomiques faites r cem ment mettent l accent non pas sur le rapport co t efficacit d une pharmacoth rapie active compar e un placebo ou une compl te absence de soins mais sur le rapport co t efficacit relatif des nouvelles classes de m dicaments par rapport leurs pr d cesseurs ceci vaut en particulier pour les nouveaux antid presseurs et antipsychotiques compar s respectivement aux antid presseurs tricycliques et aux neuroleptiques classiques La synth se des observations disponibles montre que les nouveaux m dicaments psy chotropes ont moins d effets secondaires ind sirables mais ne sont gu re plus efficaces et co tent g n ralement plus cher Toutefois ils compensent ce surco t consid rable en vi tant davantage de recourir d autres soins et traitements Les m dicaments de la nouvelle classe d antid presseurs par exemple pourraient donc constituer une option plus attrayante et plus abordable dans les pays bas revenu lorsque leur brevet vient expiration ou lorsqu ils sont d j disponibles un co t similaire celui des m dicaments de la g n ration pr c dente La Liste OMS de m dicaments essentiels comprend le minimum de m dicaments n cessaires une prise en charge satisfaisante des troubles mentaux et neurologiques impor tants en sant publique Toutefois d autres approches doivent tre adopt es
4. 192 620 588 652 573 536 605 41 6 40 3 43 1 42 5 41 1 44 4 143 R publique de Cor e 46 740 0 9 45 39 7 7 11 0 16 15 143 10 7 14 9 7 13 186 160 210 71 60 85 705 69 1 72 2 78 3 76 8 79 8 144 R publique d mocratique du Congo 50 948 33 100 107 46 45 6 7 6 7 144 218 170 247 205 169 229 571 512 631 493 451 535 41 6 38 6 45 8 44 0 41 2 47 5 145 R publique d mocratique populaire lao 5279 25 91 86 6 1 5 6 6 1 5 1 145 152 130 189 134 120 169 355 323 422 299 271 339 522 47 4 549 56 1 52 0 583 146 R publique de Moldova 4295 0 2 57 48 12 8 13 7 2 4 15 146 26 23 29 21 18 24 325 310 340 165 152 178 63 1 62 4 638 70 5 69 6 71 4 147 R publique dominicaine 8373 17 72 61 54 6 6 34 28 147 55 50 60 45 41 50 234 222 246 146 136 158 65 5 64 5 66 4 716 70 5 72 6 148 R publique populaire d mocratique de Cor e 22268 11 47 48 7 6 10 0 24 2 148 54 31 80 52 30 79 238 215 264 192 167 217 64 5 62 0 66 3 67 2 64 6 69 2 149 R publique tch que 10272 0 0 51 43 17 7 18 4 18 12 149 6 6 7 6 5 6 174 171 177 75 72 76 715 71 3 71 7 78 2 78 0 78 6 150 R publique Unie de Tanzanie 35119 3 0 96 90 37 40 6 1 53 150 150 143 153 140 135 145 569 554 583 520 508 531 45 8 45 1 46 7 47 2 46 4 47 9 151 Roumanie 22 438 03 51 46 15 7 18 8 1 9 13 151 25 22 27 21 18 23 260 245 275 117 105 125 66 2 65 5 67 0 73 5 72 7 74 6 152 Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord 59 415 03 54 53 20 9
5. 2 1 Encadr 2 2 Encadr 2 3 Encadr 2 4 Encadr 3 1 Encadr 3 2 Encadr 3 3 Encadr 3 4 Encadr 3 5 Encadr 3 6 Encadr 3 7 Encadr 3 8 Encadr 4 1 Encadr 4 2 Encadr 4 3 Encadr 4 4 Encadr 4 5 Encadr 4 6 Encadr 4 7 Encadr 4 8 Encadr 4 9 Le cerveau le prix Nobel r compense une nouvelle conception Douleur et bien tre Observance des conseils des m decins Troubles mentaux et du comportement class s dans la CIM 10 Charge mondiale de morbidit 2000 Tabagisme et troubles mentaux Point de vue des pauvres sur les maladies du corps et de l esprit Paroles d hier ou d aujourd hui Violation des droits des malades dans les h pitaux psychiatriques D claration de Caracas R le des consommateurs dans les soins de sant mentale Partenariats avec les familles Cr ation d emplois dans la communaut Veiller au bien tre des grands parents de demain Pr vention du suicide deux approches nationales Le projet Atlas Formulation de la politique les questions cl s R forme de la sant mentale en Ouganda R forme de la sant mentale en Italie R forme de la sant mentale en Australie Services de sant mentale d s quilibre entre zones urbaines et zones rurales Int gration de la sant mentale aux soins de sant primaires Liens intersectoriels pour la sant mentale Non la stigmatisation Encadr 4 10 L Initiative de Gen ve ON 22 25 31 41 50 51 53 56 58 64
6. 7 Goodman E Capitman J 2000 Depressive symptoms and cigarette smoking among teens Pediatrics 106 4 748 755 8 Harris J et al 2000 Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient detoxification Addiction Biology 5 443 450 9 Batra A 2000 Tobacco use and smoking cessation in the psychiatric patient Forschritte de Neurologie Psychiatrie 68 80 92 ment la production de dopamine dans certaines parties du cerveau en rapport troit avec les troubles mentaux se peut aussi que les malades mentaux consomment de la nicotine pour att nuer leur d tresse et les autres effets ind sirables de leurs sympt mes L en vironnement social notamment l isolement et l ennui peut gale ment jouer un r le C est particu li rement frappant en milieu institutionnel Quoi qu il en soit il ne fait aucun doute que les personnes atteintes de troubles mentaux s exposent des risques suppl mentaires en fumant beaucoup 32 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Etant donn que la consommation d alcool augmente rapidement dans certains pays en d veloppement Jernigan et al 2000 Riley amp Marshall 1999 OMS 1999 la situation risque de s aggraver encore OMS 2000b Chez les populations indig nes du monde en tier l abus d alcool et les probl mes qui y sont associ s sont plus fr quents et constituent un grave sujet de pr occupation Lalcoolisme est une cause import
7. Abas MA Broadhead JC 1997 Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe Psychological Medicine 27 59 71 Al Subaie AS Marwa MKH Hamari RA Abdul Rahim F A 1997 Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh Saudi Arabia International Journal of Mental Health 25 59 68 Almeida Filho N Mari J de J Coutinho E Franca JE Fernandes J Andreoli SB Busnello ED 1997 Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity Methodological features and prevalence estimates British Journal of Psychiatry 171 524 529 American Psychiatric Association APA 1994 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition DSM IV Washington American Psychiatric Association Andrews G Henderson S Wayne Hall W 2001 Prevalence comorbidity disability and service utilisation overview of the Australian National Mental Health Survey British Journal of Psychiatry 178 145 153 Andrews G Peters L Guzman A M Bird K 1995 A comparison of two structured diagnostic interviews CIDI and SCAN Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 29 124 132 Artaud A 1935 Lettre ouverte aux m decins chefs des asiles de fous Paris France La R volution Surr aliste N 3 Awas M Kebede D Alem A 1999 Major mental disorders in Butajira southern Ethiopia Acta Psychiatrica Scandinavica 100 Suppl 397 56 64 Baingana F 1990 Communication personnelle Banque mondiale 1993
8. MJ Goldberg J Tsuang M 1999 Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men Archives of General Psychiatry 56 655 661 UK700 Group 1999 Predictors of quality of life in people with severe mental illness British Journal of Psychiatry 175 426 432 Upanne M Hakanen J Rautava M 1999 Can suicide be prevented The suicide project in Finland 1992 1996 goals implementation and evaluation Saarijavi Finlande Stakes US Department of Health and Human Services DHHS 1999 Mental health a report of the Surgeon General Executive summary Rockville Maryland Etats Unis d Am rique Department of Health and Human Services US Public Health Service US Department of Health and Human Services DHHS 2001 Report of the Surgeon General s Conference on Children s Mental Health a national action agenda Rockville Maryland Etats Unis d Am rique US Department of Health and Human Services Ustiin TB Rehm J Chatterji S Saxena S Trotter R Room R Bickenbach J and the WHO NIH Joint Project CAR Study Group 1999 Multiple informant ranking of the disabling effects of different health conditions in 14 countries Lancet 354 9173 111 115 Ustiin TB Sartorius N 1995 Mental illness in general health care an international study Chichester Royaume Uni John Wiley amp Sons pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant R f rences 131 Vijayakumar L 2001 Commu
9. Rapport sur le d veloppement dans le monde 1993 Investir dans la sant Washington Banque mondiale Banque mondiale 1999 Ma triser l pid mie L tat et les aspects conomiques de la lutte contre le tabagisme Washington Banque mondiale Batra A 2000 Tabakabhangigkeit und Raucherentwohnung bei psychiatrischen Patienten Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 68 2 80 92 Baxter LR Schwartz JM Bergman KS Szuba MP Guzem BH Mazziotta JC Alazraki A Selin CE Ferng HK Munford P 1992 Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive compulsive disorder Archives of General Psychiatry 49 9 681 689 Beers C 1908 A mind that found itself an autobiography New York Longmans Green Berke J Hyman SE 2000 Addiction dopamine and the molecular mechanisms of memory Neuron 25 515 532 Bijl RV Ravelli A van Zessen G 1998 Prevalence of psychiatric disorder in the general population results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study NEMESIS Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33 587 595 Bodekar G 2001 Lessons on integration from the developing world s experience British Medical Journal 322 7279 164 167 Bower P Byford S Sibbald B Ward E King M Lloyd M Gabbay M 2000 Randomised controlled trial of non directive counselling cognitive behaviour therapy and usual general practitioner care for patients with depression I
10. les troubles mentaux et neurologiques repr sentaient 10 5 du nombre total d AVCL tou tes maladies et tous traumatismes confondus Pour la premi re fois un chiffre fait ressortir l importance de la charge de morbidit li e ces troubles Il est de 12 3 pour 2000 voir la Figure 2 1 Les affections neuropsychiatriques figurent parmi les vingt premi res causes 25 Encadr 2 2 Charge mondiale de morbidit 2000 En 1993 la Harvard School of Public Health en collaboration avec la Banque mondiale et l OMS a valu la charge mondiale de morbidit CMM Cette tude non seulement a permis d tablir les estimations les plus coh ren tes et les plus compl tes jamais obtenues de la mortalit et de la morbidit par age par sexe et par R gion mais inaugure un nouvel indice les ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI pour mesu rer l impact des maladies 23 Les AVCI mesurent les carts sanitai res en associant les chiffres relatifs e de d terminer l aide d un cadre comparatif dans quelle mesure certains facteurs de risque contri buent la charge de morbidit de pr voir plusieurs sc narios an ticipant l volution de la charge de morbidit au cours des 30 pro chaines ann es comme une ann e de vie en bonne sant perdue et la charge de mor bidit comme l cart entre la situa tion sanitaire r elle et une situation id ale o chacun atteindrait un age avanc sans maladie
11. publi es ici ne sont pas directement comparables avec celles du Rapport sur la Sant dans le Monde 2000 En effet la m thodologie des enqu tes s est am lior e et pour certaines maladies de nouvelles donn es pid miologiques ont t utilis es Voir les notes explicatives de l annexe statistique pp 134 139 Les chiffres indiqu s dans ce Tableau ainsi que les m thodes de collecte et d estimation des donn es ont t en grande partie mises au point par l OMS et ne refl tent pas n cessairement les statistiques officielles des Etats Membres La collaboration se poursuit avec les Etats Membres pour am liorer les m thodes de collecte et d estimation des donn es PChiffres non encore approuv s par les Etats Membres comme statistiques officielles 164 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 5 de l annexe Quelques indicateurs des comptes nationaux de la sant pour l ensemble des Etats Membres estimations pour 1997 et 1998 Annexe Statistique 165 Etats Membres Total D penses D penses D penses D penses D penses Ressources D penses des Paiements Total des D penses Total des D penses de d penses publiques priv es publiques de s curit de sant ext rieures assurances directs d penses publiques d penses publiques de sant de sant de sant de sant sociale pour financ es par pour la sant priv es po
12. 03 60 51 9 6 11 2 2 2 0 92 80 75 80 60 56 64 366 350 375 201 182 215 58 0 57 6 58 9 68 4 67 2 70 0 93 Kenya 30 669 2 109 86 41 42 6 1 44 93 107 99 114 98 90 105 578 533 617 529 486 568 48 2 46 2 50 3 49 6 47 5 51 8 94 Kirghizistan 4921 11 74 67 8 3 9 0 37 26 94 70 62 78 58 50 67 335 306 364 175 152 200 60 0 58 5 61 7 68 8 66 8 70 8 95 Kiribati 83 1 5 69 76 6 0 6 8 44 46 95 93 79 104 74 61 85 269 210 319 208 172 259 60 4 57 8 64 0 64 5 61 2 67 3 96 Kowe t 1914 1 1 6l 50 21 44 3 6 2 8 96 13 11 17 12 9 15 100 93 107 68 62 74 742 73 5 75 0 76 8 76 0 77 6 97 Lesotho 2035 19 81 77 6 0 6 5 52 46 97 159 143 172 150 134 164 667 572 742 630 536 706 42 0 38 8 45 7 42 2 38 6 47 3 98 Lettonie 2421 1 0 50 41 17 7 20 9 19 11 98 20 12 25 14 11 16 328 315 355 122 112 134 642 62 8 64 9 75 5 74 5 76 5 99 Liban 3496 2 6 67 59 8 1 8 5 32 22 99 22 17 27 18 14 22 192 168 215 136 121 151 69 1 67 7 70 7 73 3 72 2 74 7 100 Lib ria 2913 3 1 118 84 5 1 4 5 6 8 6 8 100 205 173 233 187 161 211 448 367 521 385 312 452 46 6 43 3 513 49 1 45 7 53 9 101 Lituanie 3696 0 1 50 49 16 1 18 6 19 13 101 15 11 17 12 9 14 286 270 300 106 98 110 66 9 66 1 67 8 77 2 76 7 78 2 102 Luxembourg 437 14 44 49 18 9 19 4 16 17 102 5 4 7 5 4 6 135 122 148 64 57 72 739 73 0 74 8 80 8 79 8 82 1 103 Madagascar 15 970 2 9 92 91 4 8 4 1 6 3 5 9 103 156 147 162 142 134 149 385 348 417 322 290
13. 1995 Pour les personnes souffrant d une d pendance alcoolique plus s v re il existe des for mules de traitement ambulatoire et en institution qui se sont r v l es efficaces les premi res tant sensiblement moins co teuses que les secondes Plusieurs traitements psychologiques ont donn des r sultats tout aussi satisfaisants notamment le traitement cognitivo comportemental les entretiens de motivation et les d marches en 12 tapes as soci es un traitement psychiatrique Des m thodes de soutien communautaire comme celles d Alcooliques Anonymes pendant et apr s le traitement psychiatrique donnent tou jours de meilleurs r sultats que ce traitement seul Le traitement ou simplement l implica tion du conjoint et de membres de la famille pr sentent des avantages la fois pour le lancement et la poursuite de la th rapie anti alcoolique La d sintoxication traitement du sevrage alcoolique au sein de la communaut est souvent pr f rable sauf dans les cas suivants d pendance s v re ant c dents de deli rium tremens ou de crises de sevrage environnement familial d favorable et chec d une 67 68 Rapport sur la sant dans le monde 2001 d sintoxication pr c dente Edwards et al 1997 Les soins en institution demeurent la m thode de choix pour les patients pr sentant une comorbidit m dicale ou psychiatrique grave Les interventions psychosociales pratiqu es par un personnel auxili
14. 2001 Annexe Statistique 151 Tableau 2 de l annexe D c s par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 SEXE AFRIQUE AMERIQUES ASIE DU SUD EST EUROPE MEDITERRANEE ORIENTALE PACIFIQUE OCCIDENTAL Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Deux sexes Hommes Femmes Forte Forte Tr s faible Faible Forte Faible Forte Tr s faible Faible Faible Faible Forte Tr s faible Faible chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant forte tr s forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte Population 000 6045172 3045372 2 999 800 294099 345533 325186 430951 71235 Population 000 293 821 1241813 411910 218 473 243 192 139 071 342 584 154358 1532946 000 du total 000 du total 000 du total 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 IL Affections non transmissibles 32 855 59 0 16 998 57 2 15 856 61 0 1043 1286 2397 1779 276 Il Affections non transmissibles 1307 5961 3637
15. 7 Schizophr nie 2 8 7 Schizophr nie 3 0 7 Trouble affectif bipolaire 2 4 8 Chutes 2 8 8 Accidents de la voie publique 2 7 8 Chutes 2 3 9 Trouble affectif bipolaire 25 9 Trouble affectif bipolaire 2 6 9 Maladie d Alzheimer et autres d mences 2 2 10 Asthme 21 10 Arthrose 25 10 Dystocie 2 1 11 Malformations cong nitales 21 11 Asthme 23 11 Cataractes 2 0 12 Affections p rinatales 2 0 12 Affections p rinatales 22 12 Migraine 2 0 13 Maladie d Alzheimer et autres d mences 2 0 13 Malformations cong nitales 2 2 13 Malformations cong nitales 1 9 14 Cataractes 19 14 Cataractes 1 9 14 Asthme 18 15 Accidents de la voie publique 18 15 Prot ines energ tiques 1 8 15 Affections p rinatales 1 8 16 Malnutrition prot ino nerg tique 17 16 Maladie d Alzheimer et autres d mences 1 8 16 Chlamydiose 18 17 Maladie c r brovasculaire 17 17 Maladie c r brovasculaire 17 17 Maladie c r brovasculaire 18 18 VIH SIDA 15 18 VIH SIDA 1 6 18 Malnutrition prot ino nerg tique 1 6 19 Migraine 14 19 Filariose lymphatique 1 6 19 Avortement 1 6 20 Diab te sucr 14 20 Troublesli s l utilisation de drogues 16 20 Trouble panique 16 Hommes et femmes 15 44 ans dutotal Hommes 15 44 ans du total Femmes 15 44 ans du total 1 Troubles d pressifs unipolaires 16 4 1 Troubles d pressifs unipolaires 13 9 1 Troubles d pressifs unipolaires 18 6 2 Troubles li s l alcool 55 2 Troubles li s l alcool 10 1 2 An mie ferriprive 54 3 Schizophr nie 49 3 Schizophr ni
16. 72 74 80 82 83 88 89 90 92 94 102 103 M ESSAGE DU DIRECTEUR G N RAL a maladie mentale n est pas un chec personnel Elle n est pas non plus une chose qui n arrive qu aux autres Il n y a pas si longtemps encore nous ne pouvions pas parler ouvertement du cancer C tait un secret de famille Aujourd hui beaucoup d entre nous ne veulent toujours pas parler du SIDA Mais les barri res tombent une une Le slogan de la Journ e mondiale de la Sant tait Non l exclusion Oui aux soins Rien ne justifie en effet que l on mette au ban de la soci t ceux qui souffrent d un trouble mental ou c r bral tout le monde y a sa place Pourtant nombre d entre nous continuent se d tourner d eux ou feindre de les ignorer Il semble que nous n osons m me pas chercher comprendre pour leur venir en aide Le Rapport a pour sous titre Nouvelle conception nouveaux espoirs Il montre comment la science guid e par la sensibilit humaine s emploie abattre les bar ri res r elles ou imaginaires qui font obstacle aux soins et aux traite ments La nouvelle conception qui se fait jour est porteuse d espoir pour les malades mentaux On commence en effet comprendre com ment des facteurs g n tiques biologiques sociaux et environnementaux se conjuguent pour provoquer les maladies menta les et c r brales quel point la sant mentale et la sant physique sont indis
17. Comptes nationaux des Nations Unies Statistiques financi res internationales du FMI Indicateurs du d veloppement dans le monde de la Banque mondiale Comptes nationaux de l OCDE D penses g n rales publiques Comptes nationaux des Nations Unies tableau 1 4 prolong s 1998 Comptes nationaux de l OCDE vol II tableaux 5 et 6 Statistiques financi res internationales du FMI d boursements des autorit s centrales tendus chaque fois que possible pour inclure les autorit s r gio nales et locales Taux de change Statistiques financi res internationales du FMI Les parit s des pouvoirs d achat PPA ont t estim es l aide de m thodes semblables celles utilis es par la Banque mondiale Les PPA ont pris comme base les tudes de comparaison des prix pour 1996 lorsqu elles taient disponibles Pour d autres pays elles ont t estim es en utilisant le PIB par habitant en dollar US les coefficients d ajustement de poste des Nations Unies et d autres variables nominales Les projections ont t faites jusqu en 1998 l aide du taux de croissance du PIB avec ajustement pour l inflation des Etats Unis par le biais des coefficients d ajustement du PIB des Etats Unis Annexe statistique 139 1 Lopez AD Ahmad O Guillot M Inoue M Ferguson B 2001 Life tables for 191 countries for 2000 data methods results Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 40 2 Hill K Roh
18. Gen ve Programme commun des Nations Unies sur le VIH SIDA document non publi ONUSIDA 00 13F OPS 1991 D claration de Caracas 1990 Recueil international de l gislation sanitaire 42 2 361 363 Organisation des Nations Unies 1957 1977 Application de l Ensemble des r gles minima pour le traitement des d tenus aux personnes arr t es ou incarc r es sans avoir t inculp es New York Nations Unies r solution de l ECOSOC 663C XXIV r solution de ECOSOC 2076 LXID Organisation des Nations Unies 1989 Convention relative aux droits de l enfant New York Nations Unies R solution de l Assembl e g n rale document A RES 44 25 Disponible sur le site internet l adresse suivante http www un org french documents resga htm Organisation des Nations Unies 1991 Protection des personnes atteintes de maladie mentale et am lioration des soins de sant mentale New York Nations Unies R solution de l Assembl e g n rale document A RES 46 119 Disponible sur le site internet a l adresse suivante http www un org french documents resga htm Organisation mondiale de la Sant 1975 Organisation des services de sant mentale dans les pays en voie de d veloppement Seizi me rapport du Comit OMS d experts de la Sant mentale Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1975 OMS S rie de Rapports techniques N 564 Organisation mondiale de la Sant 1988 Benzidiazepines and therapeut
19. Guin e Bissau forte chez l enfant forte chez l adulte Guin e quatoriale forte chez l enfant forte chez l adulte Kenya forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Lesotho forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Lib ria forte chez l enfant forte chez l adulte Madagascar forte chez l enfant forte chez l adulte Malawi forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Mali forte chez l enfant forte chez l adulte Maurice forte chez l enfant forte chez l adulte Mauritanie forte chez l enfant forte chez l adulte Mozambique forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Namibie forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Niger forte chez l enfant forte chez l adulte Nig ria forte chez l enfant forte chez l adulte Ouganda forte chez l enfant tr s forte chez l adulte R publique centrafricaine forte chez l enfant tr s forte chez l adulte R publique d mocratique du Congo forte chez l enfant tr s forte chez l adulte R publique Unie de Tanzanie forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Rwanda forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Sao Tom et Principe forte chez l enfant forte chez l adulte S n gal forte chez l enfant forte chez l adulte Seychelles forte chez l enfant forte chez l adulte Sierra Leone forte chez l enfant forte chez l adulte Swaziland forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Tchad forte chez l enfant forte chez l
20. Journal of Nervous and Mental Diseases 186 12 769 775 Goldberg DP Lecrubier Y 1995 Form and frequency of mental disorders across centres Dans st n TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester Royaume Uni John Wiley amp Sons pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant 323 334 Gomel MK Wutzke SE Hardcastle DM Lapsley H Reznik RB 1995 Cost effectiveness of strategies to market and train primary healthcare physicians in brief intervention techniques for hazardous alcohol use Social Science and Medicine 47 203 211 Gomez Beneyto M Bonet A Catala MA Puche E Vila V 1994 Prevalence of mental disorders among children in Valencia Spain Acta Psychiatrica Scandinavica 89 352 357 Goodman E Capitman J 2000 Depressive symptoms and cigarette smoking among teens Pediatrics 106 4 748 755 Goodwin FK Jamison KR 1990 Suicide in manic depressive illness New York Oxford University Press 227 244 Gossop M Stewart MS Lehman P Edwards C Wilson A Segar G 1998 Substance use health and social problems of service users at 54 drug treatment agencies British Journal of Psychiatry 173 166 171 Graham P Orley J 1998 LOMS et la sant mentale des enfants Forum mondial de la Sant 19 3 273 277 124 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Griffiths K Christensen H 2000 Quality of web based information on treatment of
21. Kowe t faible chez l enfant faible chez l adulte Liban faible chez l enfant faible chez l adulte Maroc forte chez l enfant forte chez l adulte Oman faible chez l enfant faible chez l adulte 173 Pakistan forte chez l enfant forte chez l adulte Qatar faible chez l enfant faible chez l adulte R publique arabe syrienne faible chez l enfant faible chez l adulte Somalie forte chez l enfant forte chez l adulte Soudan forte chez l enfant forte chez l adulte Tunisie faible chez l enfant faible chez l adulte Y men forte chez l enfant forte chez l adulte R gion europ enne EUR Albanie faible chez l enfant faible chez l adulte Allemagne tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Andorre tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Arm nie faible chez l enfant faible chez l adulte Autriche tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Azerbaidjan faible chez l enfant faible chez l adulte B larus faible chez l enfant forte chez l adulte Belgique tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Bosnie Herz govine faible chez l enfant faible chez l adulte Bulgarie faible chez l enfant faible chez l adulte Croatie tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Danemark tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Espagne tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Estonie faible chez l enfant
22. Le premier est l exp rience acquise par de nombreux pays aux ressources plus ou moins importantes dans le d veloppement des soins de sant mentale Certains exemples ont d j t cit s dans les chapitres 3 et 4 Les informations tiennent compte du succ s ou de l chec d initia tives prises dans toutes sortes de contextes et pour la plupart appuy es par l OMS Les autres l ments d information pris en consid ration sont les r sultats des travaux de recherche scientifique publi s aux niveaux international et national Bien que la recherche op rationnelle sur l instauration de services de sant mentale n en soit qu ses d buts plusieurs l ments font d j ressortir les avantages que pr sente l adoption d un programme 113 114 Rapport sur la sant dans le monde 2001 de sant mentale La plupart des travaux concernent les pays a revenu lev encore que ces derni res ann es certaines tudes aient port sur les pays faible revenu Les mesures recommand es peuvent avoir des retomb es plusieurs niveaux L offre de services aura pour effet direct d att nuer les sympt mes des troubles mentaux d all ger la charge imputable l ensemble de ces troubles en r duisant la mortalit notamment par suicide et les incapacit s et d am liorer le fonctionnement et la qualit de vie des malades et de leurs familles Le fait d assurer des services en temps voulu peut galement pr senter
23. Montero F 1999 Issues in community based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica International Journal of Mental Health 28 25 30 5 Okasha A Karam E 1998 Mental health services and research in the Arab world Acta Psychiatrica Scandinavica 98 406 413 6 Al Subaie AS et al 1997 Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh Saudi Arabia International Journal of Mental Health 25 59 68 7 Srinivasa Murthy R 2000 Reaching the unreached The Lancet Perspective 356 39 8 Pearson V 1992 Community and culture a Chinese model of community care for the mentally ill International Journal of Social Psychiatry 38 163 178 TomovT 1999 Central and Eastern European countries Dans Thornicroft G Tansella G The mental health matrix a manual to improve services Cambridge Royaume Uni Cambridge University Press 216 227 10 Rezaki MS et al 1995 Results from the Ankara centre Dans st n TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester Royaume Uni John Wiley amp Sons 39 55 Politique et prestations de services en sant mentale Tableau 4 1 Effets du transfert des fonctions des h pitaux psychiatriques traditionnels dans des services communautaires Fonctions de l h pital psychiatrique traditionnel Effets du transfert dans des services communautaires Examen clinique et traitement A transf rer de pr f rence dans des
24. Sartorius N De Girilamo G Andrews G German A Eisenberg L Treatment of mental disorders a review of effectiveness Gen ve Organisation mondiale de la Sant 199 235 Cuajungco MP Lees GJ 1997 Zinc and Alzheimer s disease is there a direct link Brain Research 23 3 219 236 Czerner TB 2001 What makes you tick The brain in plain English New York John Wiley amp Sons Delange F 2000 The role of iodine in brain development Proceedings of the Nutrition Society 59 1 75 79 Desjarlais R Eisenberg L Good B Kleinman A 1995 World mental health problems and priorities in low income countries New York Oxford University Press Dill E Dill C 1998 Video game violence a review of the empirical literature Aggression and Violent Behavior 3 4 407 428 DiMatteo MR Lepper HS Croghan TW 2000 Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment meta analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence Archives of Internal Medicine 160 2101 2107 Dixon L Adams C Lucksted A 2000 Update on family psycho education for schizophrenia Schizophrenia Bulletin 26 5 20 Dixon LB Lehman AF 1995 Family interventions for schizophrenia Schizophrenia Bulletin 21 4 631 643 Dixon LB Lehman AF Levine J 1995 Conventional antipsychotic medications for schizophrenia Schizophrenia Bulletin 21 4 567 577 R f rences 123 Drouet B Pincon Raymond M C
25. Soigner dans la communaut Faire sortir de prison les personnes atteintes de troubles mentaux R duire la taille des h pitaux psychiatriques et am liorer les soins qui y sont dispens s Cr er des unit s psychiatriques dans les h pitaux g n raux Offrir des structures de soins communau aires couverture d au moins 20 Fermer les tablissements psychiatriques de type carc ral Entreprendre des projets pilotes d int gration de la sant mentale aux soins de sant g n rale Offrir des structures de soins communau taires couverture d au moins 50 Fermer les derniers tablissements psychiatriques de type carc ral Cr er d autres structures d accueil Offrir des structures de soins communau aires couverture de 100 Dispenser des soins communautaires personnalis s aux personnes atteintes de roubles graves 4 Eduquer le grand public Encourager les campagnes publiques contre la stigmatisation et la discrimination Aider les organisations non gouvernemen ales a duquer le public Utiliser les m dias pour promouvoir la sant mentale stimuler une attitude positive et contribuer a la pr vention ener des campagnes aupr s du public pour le d pistage et le traitement des roubles courants 5 Associer les communaut s les familles et les consommateurs Encourager la formation de groupes d entraide Financer des projets d organisations non gouvernementales et des initiatives en aveur d
26. autres substances toxiques ainsi que d une d toxification du gaz domestique et des gaz d chappement des v hicules Dans bien des r gions o les soins d urgence sont peu accessibles l ingestion de Encadr 3 8 Pr vention du suicide deux approches nationales Finlande Entre 1950 et 1980 le taux de suicide en Finlande a aug ment de pr s de 50 chez les hommes pour atteindre 41 6 pour 100 000 et a doubl chez les fem mes passant 10 8 pour 100 000 Le Gouvernement finlandais a donc lanc en 1986 une campagne de pr vention la fois exhaustive et novatrice En 1996 les taux de suicide avaient globalement dimi nu de 17 5 par rapport 1990 l ann e de pointe D apr s l valuation interne et l enqu te sur le terrain le pro gramme doit son succ s au fait d avoir t entrepris en commun d s le d part II ressort d une en qu te d valuation que pr s de 100 000 professionnels avaient particip la pr vention dans quel que 2000 unit s soit 43 de tou tes les unit s vocation sociale Les raisons de la baisse du taux de suicide n ont pas t analys es avec pr cision mais il semble que la s rie d interventions organis es dans le cadre du projet national y soit pour beaucoup Les facteurs sp cifiques sans doute li s cette d crue sont une baisse de la con sommation d alcool cause de la r cession conomique et une hausse de la consommation d antid pr
27. blissements sp ciaux o l accent est mis sur les activit s journali res par exemple com ment s alimenter ou s habiller sur la sociabilisation et sur les notions de chiffres et de lettres Les techniques de modification du comportement jouent un r le important en per mettant d acqu rir un grand nombre de ces comp tences ainsi qu en favorisant les com portements souhaitables et en limitant les autres La formation professionnelle dans des cadres prot g s et l acquisition des comporte ments souhaitables ont permis de nombreuses personnes souffrant d un retard mental de mener une vie active TROUBLES HYPERKIN TIQUES On ignore l tiologie pr cise des troubles hyperkin tiques activit excessive chez l en fant souvent accompagn e de spasmes de sorte qu une pr vention primaire est actuelle ment impossible On peut cependant pr venir la survenue de sympt mes souvent diagnostiqu s tort comme des troubles hyperkin tiques par des interventions pr venti ves dans les familles et l cole On ne saurait envisager le traitement des troubles hyperkin tiques sans s tre assur auparavant de l exactitude du diagnostic Trop souvent on pose un diagnostic de trouble hyperkin tique alors que les crit res diagnostiques objectifs de cette affection ne sont pas r unis De ce faux diagnostic r sultent des difficult s pour d terminer la r action du patient aux interventions th rapeutiques Des sympt me
28. chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant forte tr s forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte Population 000 6045172 3045372 2 999 800 294099 345533 325186 430951 71235 Population 000 293 821 1241813 411910 218 473 243 192 139071 342 584 154358 1532946 000 du total 000 du total 000 du total 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 Cardiopathie isch mique 55 682 3 8 31997 4 2 23 685 3 4 1526 1721 3 288 2673 255 Cardiopathie isch mique 2327 16435 4066 3536 7 887 1321 2795 797 7055 Maladie c r brovasculaire 45 677 3 1 23 072 3 0 22 606 32 1 439 2 058 1594 2735 317 Maladie c r brovasculaire 1936 6950 2732 2415 5 284 600 2101 1 268 14 248 Cardiopathie inflammatoire 6631 0 5 3 860 0 5 2771 0 4 334 435 390 409 48 Cardiopathie inflammatoire 272 2322 280 381 503 58 248 82 869 Affections des voies respiratoires 68 737 4 7 37 408 4 9 31 329 44 3270 4397 2667 4718 719 Affections des voies respiratoires 2784 13917 2 648 1597 2170 701 4036 856 24256 Bronchopneumopathie chronique obstructive 33 748 23 18677 24 15071 2 1 717 961 1262 1032 88 Bronchopneumopathie chronique obstructive 959 5 206 1239 7
29. d une part les facteurs biologiques et d autre part les facteurs psychologiques et sociaux a constitu jusqu ici un redoutable obstacle la bonne compr hension des troubles mentaux et du comportement Ces troubles sont en r alit le r sultat d une interaction complexe entre tous ces facteurs ce en quoi ils sont semblables de nombreuses maladies physiques La sant mentale vue sous l angle de la sant publique Pendant des ann es les scientifiques ont d battu des r les respectifs de la g n tique et de l environnement dans le d clenchement des troubles mentaux et du comportement La science moderne permet de penser que les troubles mentaux et du comportement pour raient tre dus la fois aux effets de la g n tique et de l environnement ou en d autres termes l interaction de la biologie avec des facteurs psychologiques et sociaux Le cerveau ne se contente pas de refl ter le d roulement de programmes g n tiques complexes conform ment une logique d terministe et le comportement humain n est pas simplement le r sultat d un d terminisme environnemental Au stade pr natal et pendant toute lexis tence les g nes et l environnement sont inextricablement m l s dans une s rie d interac tions qui ont une incidence d cisive sur la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement La science moderne montre par exemple que l exposition des facteurs de stress pen dant
30. du en du en du en du la sant en l imp t en en des sant en en des au taux habitant par habitant par habitant PIB total des total des total des des d penses des d penses d penses des d penses d penses de change au taux en dollars en dollars d penses d penses d penses publiques publiques publiques priv es priv es officiel de change internationaux internationaux de sant de sant publiques de sant de sant de sant de sant de sant US officiel US 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 51 Emirats arabes unis 37 41 79 3 79 7 20 7 20 3 7 9 74 0 0 0 0 100 100 0 0 0 0 19 19 9 65 9 64 7 51 729 752 578 600 743 739 589 589 52 Equateur 3 7 36 50 8 45 9 492 54 1 7 0 68 488 441 49 1 53 5 2 1 24 10 5 10 3 65 4 63 8 52 62 59 31 27 124 119 63 55 53 Erythr e 44 54 65 8 66 1 34 2 33 9 53 45 0 0 0 0 83 1 82 6 16 9 17 4 0 0 0 0 100 100 53 9 10 6 7 37 47 25 31 54 Espagne 4 1 7 0 76 6 76 8 23 4 23 2 135 143 136 11 7 86 4 88 3 0 0 0 0 23 4 23 6 76 6 76 4 54 995 1026 762 788 1104 1215 846 933 55 Estonie 6 3 6 0 88 5 86 3 11 5 13 7 15 2 13 3 722 772 26 7 212 1 1 1 7 97 9 96 6 55 203 217 179 188 503 516 445 445 56 Etats Unis d Am rique 13 0 12 9 455 448 545 55 2 17 3 16 9 31 9 33 2 68 1 66 8 0 0 0 0 60 6 60 7 28 2 28 3 56 3915 4055 1780 1817 3915 4055 1780 1817 57 Ethiopie 47 5 2 414 46 6 58 6 53 4 8 1 9 5 0 0 0 0 85 9 85 9 141 141 0 0 0 0 87 6 86 1 S
31. e alcoolique des troubles mentaux d apr s le CIDI Ankara Turquie 11 6 0 9 1 0 16 4 Ath nes Gr ce 6 4 14 9 1 0 19 2 Bangalore Inde 9 1 8 5 1 4 22 4 Berlin Allemagne 6 1 9 0 5 3 18 3 Groningue Pays Bas 15 9 6 4 3 4 23 9 Ibadan Nig ria 4 2 2 9 0 4 9 5 Mainz Allemagne 11 2 7 9 7 2 23 6 Manchester Royaume Uni 16 9 7 1 2 2 24 8 Nagasaki Japon 2 6 5 0 3 7 9 4 Paris France 13 7 11 9 43 26 3 Rio de Janeiro Br sil 15 8 22 6 4 1 35 5 Santiago Chili 29 5 18 7 2 5 52 5 Seattle Etats Unis d Am rique 6 3 2 1 1 5 11 9 Shanghai Chine 4 0 1 9 1 1 73 V rone Italie 4 7 3 7 0 5 9 8 Total 10 4 7 9 2 7 24 0 CIDI Questionnaire composite international pour le diagnostic Source Goldberg DP Lecrubier Y 1995 Form and frequency of mental disorders across centres Dans st n TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester John Wiley amp Sons pour le compte de l OMS 323 334 Impact des troubles mentaux et du comportement celle ci ne couvre pas les troubles mentaux En plus des cons quences directes il faut tenir compte de tout ce quoi la maladie oblige renoncer Les familles sont contraintes de s adapter et de faire des compromis qui emp chent certains de leurs membres de se r aliser pleinement dans leur travail leur vie sociale ou leurs loisirs Gallagher amp Mechanic 1996 Quoique difficile cerner et quan tifier c
32. es aux d penses directes des patients Dans le cas o des rubriques positives ne s accompagnent pas de preuves quantitatives on a utilis le signe 137 138 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Les paiements directs des patients PDP comprennent dans la mesure du possible les franchises et les quotes parts pay es au titre de la s curit sociale et autres syst mes pr pay s les autres co ts encourus par les m nages d duction faite des remboursements d une assurance pr pay e publique ou priv e et les versements d autres formes d assurance priv e pr pay es Lorsqu aucune information n est disponible pour l assurance priv e les organisations non gouvernementa les ONG et ou les d penses des entreprises pour des services de sant ces lacunes font grossir le montant des PDP Les d penses priv es pour la sant ne sont pas n cessairement la somme des assurances priv es et des PDP Les taux de change sont les taux moyens auxquels les devises sont chang es par le syst me bancaire en dollars des Etats Unis On obtient les estimations en dollars internationaux en divisant l unit mon taire locale par une estimation de la parit de son pouvoir d achat PPA par rapport au dollar des Etats Unis Les PPA sont des taux de conversion des monnaies qui permettent d galiser le pouvoir d achat de diff rentes monnaies en liminant les carts de prix entre pays Les PIB des pays de l OCDE
33. fiques importants Contrairement aux effets externes de la lutte contre les mala dies transmissibles o le fait de traiter un cas permet d en viter d autres et la vaccination de la majorit de la population sensible qui prot ge aussi les non vaccin s les b n fices des soins de sant mentale se manifestent souvent dans des domaines autres que la sant par exemple sous la forme d une diminution des accidents et des traumatismes dans le cas de la consommation d alcool ou d une baisse du co t de certains services sociaux Une analyse co t efficacit ne peut rendre compte de ces effets on ne peut les appr hender qu en tudiant le b n fice global en termes de retomb es sociales des gains acquis dans le domaine de la sant ou dans d autres domaines Une autre diff rence importante d coule de la chronicit de certains troubles mentaux Ceux ci comme certaines maladies physiques chroniques et contrairement aux urgences m dicales impr visibles sont difficilement couverts par l assurance priv e et une assu rance publique explicite s curit sociale ou implicite imp t est donc alors particuli re 95 96 Rapport sur la sant dans le monde 2001 ment indiqu e Enfin les troubles mentaux de longue dur e contribuent encore plus la pauvret que nombre de problemes de sant a cause des incapacit s de travail qu ils en gendrent de sorte qu en mettant l accent sur les services de sant
34. ger les droits suivants galit et non discrimination respect de la vie priv e autonomie individuelle int grit physique information et participation et libert de religion de r union et de mouvement Les instruments internationaux sur les droits de l homme soulignent aussi la n cessit de prendre en compte lors de la planification et de l laboration des politiques et program mes de sant mentale les groupes vuln rables de la soci t tels que les populations indige nes et tribales les minorit s nationales ethniques religieuses et linguistiques les travailleurs migrants les r fugi s et apatrides les enfants et adolescents et les personnes g es Outre le Pacte international relatif aux droits civils et politiques et le Pacte relatif aux droits conomiques sociaux et culturels juridiquement contraignants et applicables aux droits fon damentaux de ceux qui souffrent de troubles mentaux et du comportement la d cision internationale la plus importante et la plus s rieuse pour prot ger ces droits est la r solu tion 46 119 sur la Protection des personnes atteintes de maladies mentales et pour l am lioration des soins de sant mentale adopt e en 1991 par l Assembl e g n rale des Nations Unies Nations Unies 1991 Bien que non contraignante cette r solution nonce une s rie de droits fondamentaux que la communaut internationale consid re comme inviolables tant au sein de la communaut que lorsque
35. gions du monde en se basant sur des donn es tir es de registres nationaux d tat civil et correspondant a un total annuel de 17 millions de d c s En outre pour mieux estimer les causes des sch mas de la mortalit on s est servi d informations provenant de syst mes d enregistrement d chantillons de laboratoires d mographiques et d analyses pid miologiques portant sur des affections particuli res LOMS intensifie sa collaboration avec les Etats Membres pour obtenir et contr ler des donn es r centes tir es des registres d tat civil sur les causes de d c s On a soigneusement analys les donn es sur les causes de d c s pour tenir compte des lacunes des registres d tat civil dans les pays et de diff rences probables dans les causes du sch ma de la mortalit auxquelles on pouvait s attendre dans les sous populations souvent pauvres qui font l objet de ces lacunes Pour cette analyse on a mis au point des techniques bas es sur l tude de la charge globale de morbidit que l on a affin es en s appuyant sur une base de donn es beaucoup plus tendue et des techniques de mod lisation plus fiables 1 Une attention particuli re a t accord e aux probl mes pos s par les erreurs d attribution ou de codage des causes de d c s dans les cat gories maladies cardio vasculaires cancer traumatismes et affections et sympt mes mal d finis On a mis au point un algorithme de correction pour la reclassification d
36. me beaucoup de ceux qui ils pourraient tre profitables n utilisent pas les services psychiatriques disponibles M me dans les pays o ces services existent de longue date moins de la moiti de ceux qui en auraient besoin y font appel notamment parce qu ils redoutent la stigmatisation dont sont victimes les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement et parce que ce qu on leur propose ne correspond pas leurs attentes Le chapitre passe en revue les grands principes des soins de sant mentale diagnostic intervention pr coce usage rationnel des techniques de traitement continuit des soins et gamme tendue de services puis quelques autres principes importants participation du consommateur partenariat avec les familles implication de la communaut locale et int gration aux soins de sant primaires Il d crit galement les trois composantes fondamen tales des soins pharmacoth rapie psychoth rapie et r adaptation psychosociale qui doivent toujours tre pr sentes dans des proportions appropri es Il aborde les questions de pr vention de traitement et de r adaptation propos des troubles qui font l objet d une tude approfondie dans le rapport Le chapitre 4 traite de la politique de sant mentale et de la prestation de services La protection de la sant mentale comme son am lioration est une t che complexe impli quant de multiples d cisions Elle oblige d gager des prior
37. notamment ceux qui souffrent de troubles mentaux ou qui ont surv cu une tentative de suicide Les probl mes li s l alcool ne concernent pas que les alcoolod pendants Les actions de sant publique ne viseront pas seulement ces derniers mais l ensemble des consomma teurs d alcool Elles prendront en compte la faisabilit politique la capacit du pays agir l acceptation du public et les chances de r ussite Les politiques de lutte antialcoolique les plus efficaces consistent augmenter le co t r el de l alcool et les taxes sur les boissons alcoolis es restreindre l acc s celles ci notamment en fixant un ge l gal de consom mation limiter le nombre les types et les heures d ouverture des points de vente et des d bits de boisson dicter des lois r primant la conduite en tat d ivresse et sensibiliser les serveurs par des politiques et une formation qui les incitent refuser de servir de l alcool aux personnes en tat d bri t Il est important aussi de r glementer la publicit en faveur de l alcool surtout celle visant les jeunes d informer le public sur les cons quences n fas tes de la consommation d alcool entre autres par les m dias et des campagnes de marke ting social d apposer des tiquettes de mise en garde de contr ler strictement l innocuit des produits et de prendre des mesures contre la production et la vente illicites de boissons alcoolis es Enfin le trait
38. politiques 82 85 Vieillissement population 72 Viet Nam 41 97 VIH SIDA 44 m decine comportementale 8 9 chez les utilisateurs de substances 32 pauvret et 41 pr vention de l expansion 69 Villages agricoles de r adaptation 95 Villages agricoles de r ducation psychiatrique 94 Viol 42 Violence 15 25 Violence domestique 15 42 Violence sexuelle 15 42 World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders 58 Zambie 41 Zimbabwe 40 92 95 Zones rurales 14 90 Zones urbaines 13 90
39. une meilleure capacit d enregistrer simultan ment l activit d un grand nombre de neurones il sera ainsi possible de d coder leur langage D autres progr s seront fond s sur les perc es de la g n tique Un avant projet initial du s quen cage du g nome humain est a la disposition du public sur le site http www ornl gov hgmis Cette connaissance du g nome aura une application importante dans la mesure o elle constitue une nouvelle base pour la mise au point de traitements efficaces des troubles mentaux et du comportement La production de souris g n tiquement modifi es est un autre moyen important de mieux conna tre les briques mol culaires du d veloppement de l anatomie de la phy siologie et du comportement Pratiquement chaque g ne humain a un analogue chez la souris Cette analogie de la fonction g nique entre l homme et la souris permet de penser que cette derni re pourrait servir de mod le pour acqu rir des connaissances fondamenta les sur la physiologie et les pathologies humaines O Brien et al 1999 Dans le monde Encadr 1 1 Le cerveau le prix Nobel r compense une nouvelle conception Le Prix Nobel de physiologie ou de m decine pour l an 2000 a t d cern conjointement aux Pro fesseurs Arvid Carlsson Paul Greengard et Eric Kandel pour leurs d couvertes sur la commu nication entre les cellules c r bra les Leurs recherches ont port sur la transduction des signaux dans
40. 0 0 0 0 00 7 26 24 13 13 58 60 28 32 8 Antigua et Barbuda 5 5 5 3 629 63 3 37 1 36 7 15 0 15 0 0 0 0 91 7 91 1 83 89 aks aie 0 00 8 480 498 302 315 517 527 326 333 9 Arabie saoudite 40 41 80 2 77 5 19 8 22 5 9 4 10 9 0 0 0 0 00 0 10 5 9 5 31 99 38 1 9 310 316 248 245 461 459 370 356 10 Argentine 80 8 1 55 2 550 448 45 0 20 1 20 0 60 2 59 5 39 7 404 0 2 0 2 24 8 248 75 2 75 2 10 657 667 363 366 995 1019 549 560 11 Arm nie 7 8 7A 41 5 42 9 58 5 57 1 12 2 13 0 0 0 0 92 1 88 8 7 9 The 0 0 0 0 0 00 11 34 37 14 16 165 174 69 75 12 Australie 84 86 69 3 69 9 30 7 30 1 16 6 16 8 0 0 0 0 00 0 0 0 29 2 248 495 53 5 12 1680 1672 1164 1172 1950 2080 1351 1457 13 Autriche 7 9 80 714 718 28 6 28 2 11 1 11 2 59 5 59 6 405 40 4 0 0 0 0 27 0 259 58 8 58 8 13 2024 2097 1445 1506 1723 1919 1231 1377 14 Azerbaidjan 23 25 73 4 73 1 26 6 26 9 76 65 0 0 0 92 2 92 1 78 7 9 0 0 0 0 0 00 14 11 3 8 9 42 49 31 36 15 Bahamas 6 5 68 53 7 557 463 443 13 7 15 9 0 0 0 0 00 00 0 se se 92 6 92 6 15 726 778 390 434 859 910 461 507 16 Bahre n 50 47 713 706 28 7 29 4 10 7 10 0 0 0 0 0 00 we 20 82 83 91 8 91 7 16 469 441 334 312 672 611 479 431 17 Bangladesh 38 38 34 7 36 5 65 3 63 5 58 6 9 0 0 0 87 4 89 0 126 11 0 0 0 0 95 0 93 9 17 10 2 4 4 40 42 14 16 18 Barbade 64 64 60 2 61 1 39 8 38 9 11 6 11 8 0 0 0 0 00 0 0 0 19 6 19 5 80 4 80 5 18 532 571 320 349 843 873 507 533 19 B larus 62 6 1 87 2 86 1 12 8 13 9 11 6 11 9 0 0 0 99 9 99 1 0 1 0 9 0 0 0 0 0 00 19 83 79 73 68 293 477 2
41. 0 11 5 5 23 26 11 12 108 Malte 82 84 70 9 69 3 29 1 30 7 140 14 1 62 7 624 37 3 37 6 0 0 0 0 aie sis 0 00 108 715 761 507 527 1011 1135 717 786 109 Maroc 46 44 28 6 30 0 71 4 70 0 3 9 39 84 85 89 8 89 8 18 17 23 1 23 2 76 8 76 7 109 54 54 16 6 137 145 39 43 110 Maurice 34 3 4 51 1 51 8 489 48 2 7 1 7 1 0 0 0 79 1 80 2 20 9 19 8 wae ag 0 00 110 122 117 62 61 264 280 135 145 111 Mauritanie 29 33 69 7 69 1 30 3 30 9 77 105 0 0 0 84 8 79 4 15 2 206 0 0 0 0 0 00 111 3 13 9 9 32 38 22 26 112 Mexique 54 53 43 6 48 0 56 4 52 0 60 7 2 72 7 70 4 27 3 295 0 0 0 0 27 40 93 7 921 112 228 234 99 112 443 443 193 212 113 Micron sie Etats f d r s de 10 7 10 5 56 7 553 433 447 11 3 11 2 0 0 0 0 63 0 61 5 37 0 38 5 0 0 0 0 33 3 333 113 213 206 121 114 383 364 217 202 114 Monaco 70 7 2 50 0 49 3 50 0 50 7 Ve 17 9 93 8 94 1 6 3 5 9 0 0 0 0 s das 0 00 114 1661 1772 831 873 1435 1628 718 802 115 Mongolie 5 0 6 2 62 7 65 4 37 3 34 6 134 14 7 36 8 39 9 518 55 3 114 48 0 0 0 733 74 5 115 22 24 14 6 79 88 49 58 116 Mozambique 39 38 56 2 57 7 438 42 3 11 2 11 1 0 0 0 0 39 8 38 7 60 2 61 3 0 0 0 41 2 417 116 8 8 4 5 23 25 3 14 117 Myanmar 1 6 15 20 3 15 1 79 7 849 36 3 9 34 28 93 1 93 7 34 35 ss se 0 00 117 65 86 13 3 24 32 5 5 118 Namibie 7 9 8 2 543 543 45 7 45 7 11 1 12 0 0 0 0 0 91 6 93 2 84 68 913 91 3 3 0 2 9 118 155 145 84 79 330 337 179 183 119 Nauru 49 49 97 4 97 4 26 2 6 96 9 7 0 0 0 0 100 100 ois on 0 0 0 0 00 00 119 168 141 164 138 523 507 510 493 120 N pal
42. 0 2 0 Fait de guerre 45 18 0 17 20 3 36 0 2 aVoir la liste des Etats Membres par R gion OMS et par strate de mortalit La somme des estimations relatives des causes sp cifiques peut ne pas correspondre aux chiffres de groupes de causes en raison de l omission de cat gories r siduelles CA l exclusion du cancer du foie et de la cirrhose d c s imputables l infection chronique par le virus de l h patite 154 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 3 de l annexe Charge de morbidit en ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 Annexe Statistique 155 AFRIQUE AMERIQUES ASIE DU SUD EST EUROPE MEDITERRANEE ORIENTALE PACIFIQUE OCCIDENTAL Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Deux sexes Hommes Femmes Forte Forte Tr s faible Faible Forte Faible Forte Tr s faible Faible Faible Faible Forte Tr s faible Faible chez l enfant chez l enfant chezl enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez enfant chez l enfant forte tr s forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faib
43. 0 5 119 0 5 8 12 27 18 3 Leuc mie 12 38 37 9 15 7 9 9 62 Autres n oplasmes ills 0 2 59 0 2 56 0 2 iL 2 10 9 2 Autres n oplasmes 26 5 27 3 5 1 4 10 10 Diab te sucr 810 15 345 12 465 1 8 19 35 76 120 23 Diab te sucr 50 146 86 26 25 11 52 17 123 Troubles nutritionnels et endocriniens 224 04 103 03 121 0 5 17 20 29 24 6 Troubles nutritionnels et endocriniens 15 16 24 2 2 3 25 8 53 Affections neuropsychiatriques 948 17 477 16 472 18 31 44 135 51 13 Affections neuropsychiatriques 51 169 158 27 33 11 B 20 131 D pression unipolaire majeure 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D pression unipolaire majeure 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trouble affectif bipolaire 4 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 Trouble affectif bipolaire 0 3 0 0 0 0 0 0 0 Psychoses 17 0 0 8 0 0 9 0 0 0 0 1 0 0 Psychoses 2 6 1 0 0 1 1 0 5 Epilepsie 98 0 2 59 0 2 38 0 1 9 15 2 6 2 Epilepsie 5 19 6 5 4 2 5 1 18 Syndrome de d pendance alcoolique 84 0 2 13 0 2 12 0 0 2 5 8 13 4 Syndrome de d pendance alcoolique 5 7 13 5 9 0 2 1 11 Maladie d Alzheimer et autres d mences 276 05 93 0 3 183 0 7 2 3 61 7 1 Maladie d Alzheimer et autres d mences 20 37 76 4 7 1 5 7 48 Maladie de Parkinson 90 0 2 44 0 1 45 0 2 2 2 16 2 0 Maladie de Parkinson 2 10 21 1 1 1 4 4 24 Scl rose en plaques 17 0 0 6 0 0 10 0 0 0 0 3 1 0 Scl rose en plaques 0 3 4 1 2 0 0 0 1 Toxicomanie 15 0 0 14 0 0 2 0 0 0 0 2 1 0 Toxicomanie 1 3 4 0 0 0 0 1 3 Troubles anxieux et post traumatiques 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Troubles anxieux et post traumatiques 0
44. 0 6 8 26 28 131 26 18 32 22 16 30 264 255 285 183 163 200 64 7 63 6 65 2 69 3 68 4 70 3 132 Panama 2856 18 67 58 73 8 1 3 0 2 5 132 28 24 31 22 21 27 145 136 155 93 90 98 715 70 7 72 2 76 3 75 8 76 7 133 Papouasie Nouvelle Guin e 4809 2 5 79 74 42 41 5 1 45 133 118 85 134 109 74 124 359 336 395 329 310 370 55 1 52 8 57 7 57 5 54 8 60 0 134 Paraguay 5496 2 84 75 5 4 53 47 40 134 35 28 38 31 25 35 173 157 189 129 115 147 70 2 69 0 71 5 742 72 4 75 7 135 Pays Bas 15 864 0 6 45 47 173 18 3 16 15 135 7 6 8 5 5 6 95 92 100 64 61 67 75 4 74 9 76 0 81 0 80 4 81 5 136 P rou 25 662 18 B 62 6 1 72 3 1 28 136 53 48 56 48 44 52 190 178 201 139 128 151 66 7 65 9 67 6 71 6 70 4 72 7 137 Philippines 75 653 2 79 70 4 9 5 5 43 34 137 44 40 47 37 33 40 249 235 267 142 126 155 64 6 63 6 65 5 711 70 0 72 7 138 Pologne 38 605 0 1 54 46 149 16 6 2 0 14 138 12 11 13 11 9 12 226 222 232 88 84 92 69 2 68 9 69 5 77 7 77 2 78 2 139 Portugal 10016 0 1 51 48 19 0 20 8 1 6 15 139 10 9 11 7 6 8 164 161 169 66 64 70 717 71 4 72 0 79 3 78 8 79 8 140 Qatar 565 22 42 39 2 1 3 1 4 4 3 5 140 20 17 23 13 11 15 173 170 177 121 117 124 70 4 70 1 70 7 75 0 74 6 75 4 141 R publique arabe syrienne 16 189 2 102 78 4 4 47 5 7 3 8 141 32 30 38 28 25 32 170 160 184 132 125 144 69 3 68 4 69 9 72 4 71 6 73 0 142 R publique centrafricaine 3717 24 90 89 6 3 6 1 5 6 5 1 142 199 192 206 185 177
45. 0 9 50 41 19 1 21 7 17 11 29 22 20 24 17 16 19 239 235 249 103 98 106 67 4 66 8 67 6 74 9 74 6 75 4 30 Burkina Faso 11535 25 108 108 5 2 48 73 6 8 30 217 212 222 206 201 211 559 544 573 507 493 520 42 6 42 0 43 4 43 6 42 9 44 4 31 Burundi 6356 12 93 102 47 43 6 8 6 8 31 196 172 221 183 158 208 648 586 700 603 538 657 40 6 37 7 43 7 413 38 2 45 5 32 Cambodge 13 104 31 90 88 44 44 5 6 5 0 52 136 131 141 120 114 124 373 361 384 264 252 273 53 4 52 7 54 2 58 5 57 9 59 5 33 Cameroun 14 876 2 5 95 88 5 6 5 6 5 9 4 9 33 149 142 157 140 133 148 488 460 513 440 413 464 49 0 47 6 50 4 50 4 48 9 51 9 34 Canada 30757 11 47 46 15 5 16 7 17 16 34 6 5 6 5 4 5 101 96 105 57 53 60 76 0 75 6 76 5 815 81 1 81 9 35 Cap Vert 427 23 93 78 7 0 65 43 34 35 56 45 70 40 30 54 210 191 239 121 111 133 66 5 64 4 67 9 72 3 71 1 733 36 Chili 15211 15 57 55 9 0 10 2 2 6 24 36 12 10 14 10 8 11 151 132 157 67 60 71 725 72 0 73 8 79 5 78 8 80 4 37 Chine 1282 437 1 0 50 46 8 6 10 0 22 18 37 38 31 41 44 38 49 161 150 170 110 100 120 68 9 68 2 69 7 73 0 72 0 74 2 38 Chypre 784 14 58 53 148 15 7 24 2 0 38 9 8 9 7 6 8 116 107 122 59 52 64 748 743 75 6 79 0 78 3 79 8 39 Colombie 42105 19 68 60 6 3 6 9 31 27 39 29 25 34 21 17 24 238 225 250 115 108 122 67 2 66 3 68 1 75 1 743 75 8 40 Comores 706 3 0 98 84 41 42 6 2 52 40 107 99 114 95 88 102 381 345 415 325 294 356 553 53 6 57
46. 20 6 18 17 152 7 7 8 6 5 6 109 108 112 67 65 68 748 74 6 75 0 79 9 79 7 80 2 153 Rwanda 7609 12 99 88 4 1 42 6 9 6 0 153 219 202 227 199 182 207 667 604 722 599 537 653 38 5 36 8 41 1 40 5 38 6 43 3 154 Sainte Lucie 148 12 78 61 8 8 7 8 3 4 2 6 154 20 17 24 14 13 19 210 200 225 135 125 150 69 2 68 2 69 9 742 73 1 75 2 155 Saint Kitts et Nevis 38 0 8 64 57 9 1 9 9 28 24 155 25 22 28 22 18 25 243 219 258 148 133 162 66 1 65 3 67 3 72 0 70 8 73 3 156 Saint Marin 27 14 45 48 211 24 1 17 15 156 8 7 11 9 7 10 81 75 89 38 35 43 76 1 75 1 77 2 83 8 82 8 84 7 157 Saint Vincent et Grenadines 113 0 7 64 57 9 1 9 9 23 19 157 20 17 25 17 15 22 246 230 269 165 149 181 67 7 66 5 68 7 733 72 2 74 8 158 Samoa 159 0 1 80 84 6 1 6 8 4 8 4 4 158 37 32 44 30 22 36 242 226 261 151 140 164 66 7 65 5 67 7 72 9 71 8 74 0 159 Sao Tom et Principe 138 19 93 78 7 0 6 5 6 3 6 1 159 94 66 110 97 65 114 269 250 308 226 211 246 60 3 57 8 62 5 61 9 60 0 64 2 160 S n gal 9421 2 5 94 88 4 1 42 6 3 53 160 141 133 148 133 125 140 355 321 384 303 272 328 54 0 52 6 56 0 56 1 54 7 58 1 161 Seychelles 80 1 5 54 47 83 9 0 2 2 19 161 16 14 18 12 10 14 268 240 296 122 105 145 66 5 65 2 67 9 742 72 4 76 2 162 Sierra Leone 4405 0 8 87 89 5 0 4 8 6 5 6 5 162 292 237 324 265 213 286 587 482 683 531 436 625 37 0 32 9 43 3 38 8 35 3 44 7 163 Singapour 4018 2 9 37 41 84 10 6 17 15 163 5 4
47. 23 5 54 Espagne 70 6 687 67 3 70 3 15 8 14 9 16 8 725 70 3 74 2 18 3 17 5 19 1 66 98 88 11 9 108 Malte 70 4 687 67 3 70 2 156 14 7 16 5 72 1 69 7 74 1 17 7 16 9 18 5 67 86 89 10 7 55 Estonie 60 8 56 2 54 7 57 6 10 0 9 1 10 9 654 62 5 67 7 148 14 0 15 8 93 110 142 144 109 Maroc 54 9 553 534 573 9 9 8 4 11 4 545 51 3 57 2 10 0 8 7 11 2 10 8 16 0 163 22 7 162 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 4 de l Annexe Esp rance de vie en bonne sant EVCS dans l ensemble des Etats Membres estimations pour 2000 Esp rance de vie en bonne sant Nombre attendu Pourcentage Annexe Statistique 163 Esp rance de vie en bonne sant Nombre attendu Pourcentage ann es la naissance d esp rance Population Hommes Femmes d ann esdevie devie totale en bonne perdue Etats Membres Ala Ala Intervalles Al ge Intervalles Ala Intervalles Al ge Intervalles sant perdu naissance naissance d incertitude de60ans d incertitude naissance d incertitude de60ans d incertitude Hommes Femmes Hommes Femmes 161 Seychelles 58 7 57 0 54 1 59 7 9 4 7 2 11 5 60 4 57 1 64 0 10 7 8 8 13 1 95 38 143 8 6 162 Sierra Leone 29 5 29 7 26 4 36 0 6 5 4 7 88 29 3 25 2 35 1 6 0 2 9 9 5 73 96 196 246 163 Singapour 67 8 66 8 64 3 69 0 14 5 13 1 15 8 68 9 65 8 71 7 16 2 14 6 18 0 8 6 3 1A 4 1 164 Slovaqui
48. 234 70 200 9 61 58 233 Prostate 1526 0 1 1526 0 2 0 0 0 144 124 255 147 19 Prostate 40 94 376 61 106 5 28 63 54 Vessie 1329 0 1 998 0 1 331 0 0 69 64 116 50 5 Vessie 48 134 273 87 166 22 100 41 152 Lymphome 3994 0 3 2569 0 3 1424 0 2 317 366 396 224 41 Lymphome 230 720 445 136 186 94 271 115 454 Leuc mie 5147 03 2835 0 4 2312 03 131 234 254 382 87 Leuc mie 265 1 004 334 163 197 154 246 97 1 600 Autres n oplasmes 1394 0 1 728 0 1 666 0 1 28 46 81 130 31 Autres n oplasmes 387 98 175 37 66 25 72 68 151 Diab te sucr 14943 1 0 7 002 0 9 7941 1 1 289 433 1290 1901 292 Diab te sucr 764 3 294 1008 667 841 366 963 457 2378 roubles nutritionnels et endocriniens 8061 0 5 3728 0 5 4332 0 6 751 867 768 1205 307 roubles nutritionnels et endocriniens 381 498 618 183 162 178 912 220 1008 Affections neuropsychiatriques 181 755 12 3 88 423 11 5 93 332 13 2 6920 8539 14076 16711 2 841 Affections neuropsychiatriques 7 669 39 250 15 285 6 599 9196 3812 10 497 3 878 36 482 D pression unipolaire majeure 64 963 44 25 901 3 4 39 063 55 1906 2154 5031 5 589 867 D pression unipolaire majeure 2832 17123 4074 2548 2634 1184 3 507 1000 14515 rouble affectif bipolaire 13 645 0 9 6 897 0 9 6747 0 743 852 504 1026 172 Trouble affectif bipolaire 702 2 990 621 466 450 354 809 243 3713 Psychoses 15 686 1 1 8013 1 0 7672 732 827 509 1221 204 Psychoses 1055 3 538 595 559 437 453 956 235 4365 Epilepsie 7067 0 5 3 832 0 5 3 235 0 5 423 690 262 848 190 Epilepsie 371 1528 358 256 219 131 40
49. 3 79 base d information pour la 83 84 besoins de la recherche 108 formulation 82 83 groupes risque 84 85 obstacles 87 questions des droits de l homme 86 recommandations xii 115 118 Population interventions ax es sur certains groupes 100 vieillissante 72 Population indig nes abus d alcool 32 Portugal 39 Prescriptions voir M dicaments Preuves niveau de 113 Pharmacoth rapie voir aussi M dicaments psychotropes 55 Ph nobarbital 71 Ph nylc tonurie 72 Ph nytoine 71 Philippines 42 53 92 Plasticit synaptique 7 12 Pr allocation 94 Pr paiement 80 81 Prestataires service 96 98 Pr valence p riode 23 ponctuelle 23 troubles mentaux et du comportement 23 24 Pr vention 65 besoin de la recherche 107 108 d pendance alcoolique 67 primaire 65 secondaire 65 suicide 74 75 106 tertiaire 65 Prisonniers 106 politiques 103 Prix Nobel de physiologie ou de m decine 2000 7 Professionnels de sant 98 100 dans les pays en d veloppement 52 98 Professionnels voir Sp cialistes en sant mentale red finition des r les 99 soutien de la famille 103 Professionnels de sant auxiliaires 100 Professionnels sp cialistes en sant mentale 56 93 98 recommandations xii xiii 115 Programmes sant mentale xii 115 118 Programme STEEP des Etats Unis d Amerique Steps Towards Effective Enjoyable Parenting 100 Projet Atlas de l OMS 79 80 Psychiatres 98 180 Rapport sur la sant dans le monde 2001
50. 37 5 0 6 0 6 16 8 16 9 76 8 76 8 132 241 255 161 175 412 427 275 294 133 Papouasie Nouvelle Guin e 3 3 3 9 89 4 914 10 6 86 9 6 12 3 0 0 83 5 77 8 16 5 22 2 2 1 5 1 88 2 91 8 133 35 32 31 29 67 79 60 73 134 Paraguay 1 5 13 33 1 37 7 66 9 623 136 14 9 478 449 487 38 1 3 5 17 20 8 120 69 2 77 2 134 142 120 47 45 307 282 102 106 135 Pays Bas 87 87 68 9 68 6 31 1 31 4 12 7 12 9 93 8 94 0 6 2 6 0 0 0 0 575 55 7 232 25 5 135 2086 2166 1436 1487 1856 2056 1278 1411 136 P rou 40 44 55 5 57 2 445 428 10 2 11 0 43 7 438 53 7 527 26 34 6 6 6 9 80 4 80 0 136 98 100 54 57 188 197 104 112 137 Philippines 3 6 3 6 434 424 56 6 57 6 6 7 66 11 8 88 83 5 84 7 47 64 34 3 4 82 9 832 137 41 32 18 14 162 144 70 61 138 Pologne 6 1 6 4 72 0 65 4 28 0 346 9 5 94 0 0 0 0 100 100 se 0 0 0 0 0 00 00 138 228 264 164 173 465 535 334 350 139 Portugal 15 Ta 67 1 66 9 32 9 33 1 12 0 12 2 74 85 91 8 92 0 0 0 0 0 52 53 67 8 68 0 139 801 859 537 575 1081 1217 725 814 140 Qatar 40 44 76 3 76 6 23 7 234 76 78 0 0 0 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 24 7 24 4 140 836 842 638 645 919 919 701 705 141 R publique arabe syrienne 4 0 4 0 51 7 51 5 48 3 48 5 7 1 7 1 0 0 0 0 99 8 99 9 0 2 0 1 0 0 0 0 00 00 141 42 46 22 24 106 109 55 56 142 R publique centrafricaine 24 2 4 514 48 9 486 51 1 40 38 0 0 0 75 7 72 9 243 27 0 0 0 0 77 3 78 0 142 7 7 3 3 19 21 10 10 143 R publique de Cor e 50 5 1 41 0 46 2 59 0 53 8 94 9 6 71 9 74 5 28 1 25 5 0 0 0 11 3 12 9 78 2 774 143 523 354 215 164 716 580 294 268 144
51. 4 3 9 Autre professionnel de sant seulement 1 0 4 0 5 7 Plusieurs professionnels de sant 1 0 15 0 36 4 Tout type de professionnel de sant d 4 6 34 6 64 0 a Personnes ayant consult un g n raliste au moins une fois au cours des 12 mois pr c dents sans avoir consult aucun autre professionnel de sant gt Personnes ayant consult un professionnel de sant mentale psychiatre psychologue quipe de sant mentale au moins une fois au cours des 12 mois pr c dents sans avoir consult aucun autre professionnel de sant Personnes ayant consult un autre professionnel de sant infirmi re sp cialiste autre que psychiatre pharmacien ambulancier travailleur social ou conseiller au moins une fois au cours des 12 mois pr c dents sans avoir consult aucun autre professionnel de sant 4 Personnes ayant consult un professionnel de sant quel qu il soit au moins une fois au cours des 12 mois pr c dents Source Andrews G et al 2001 Prevalence comorbidity disability and service utilisation overview of the Australian National Mental Health Survey British J ournal of Psychiatry 178 145 153 bles mentaux et du comportement et parce que ce qu on leur propose ne correspond pas a leurs attentes Tableau 3 1 Le probleme de la stigmatisation a galement t soulign dans un rapport du Directeur des Services de Sant des Etats Unis d Am rique DHHS 1999 dans lequel on peut lire En d pi
52. 45 Cuba 63 6 4 87 5 87 6 12 5 12 4 10 0 10 3 20 9 19 4 79 0 80 5 1 D 0 0 0 0 100 100 45 131 138 4 121 282 303 247 266 46 Danemark 82 83 82 3 81 9 17 7 18 1 12 1 12 5 0 0 0 0 100 100 0 0 0 0 7 9 8 2 92 1 91 8 46 2637 2737 2170 2241 1953 2138 1607 1751 47 Djibouti 46 4 9 444 46 3 55 6 53 7 57 59 0 0 0 0 96 7 95 7 33 43 0 0 0 0 29 8 297 47 39 41 8 19 84 88 37 41 48 Dominique 59 58 69 6 68 4 30 4 31 6 10 9 10 9 0 0 0 0 97 5 97 5 25 25 17 6 17 0 824 83 0 48 204 212 42 145 293 303 204 208 49 Egypte 43 46 31 8 30 8 68 2 69 2 45 44 39 6 39 5 56 1 55 2 43 53 0 4 0 4 93 2 93 8 49 51 56 6 17 132 144 4 44 50 ElSalvador 8 1 8 3 38 7 42 5 61 3 57 5 21 1 220 433 41 7 478 515 89 6 8 27 33 97 1 96 7 50 153 164 59 70 328 343 127 146 166 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 5 de l annexe Quelques indicateurs des comptes nationaux de la sant pour l ensemble des Etats Membres estimations pour 1997 et 1998 Annexe Statistique 167 Etats Membres Total D penses D penses D penses D penses D penses Ressources D penses des Paiements Total des D penses Total des D penses de d penses publiques priv es publiques de s curit de sant ext rieures assurances directs d penses publiques d penses publiques de sant de sant de sant de sant sociale pour financ es par pour la sant priv es pour la pour la sant de sant de sant par de sant de sant en
53. 47 54 20 6 23 5 79 4 76 5 53 6 2 0 0 0 0 67 1 66 2 32 9 33 8 0 0 0 735 72 4 120 11 11 2 3 51 58 1 14 121 Nicaragua 59 57 61 3 628 38 7 37 2 221 223 18 7 17 6 61 2 66 5 20 1 15 9 22 chi 00 00 121 51 53 31 33 132 139 81 87 122 Niger 3 0 3 0 51 1 48 6 489 51 4 60 55 0 0 0 61 0 63 8 39 0 36 2 0 0 0 81 4 80 2 122 5 5 3 3 16 17 8 8 123 Nig ria 19 21 27 0 39 4 73 0 60 6 3 5 51 0 0 0 53 8 60 5 46 2 39 5 id 354 00 00 123 20 24 5 10 17 18 5 7 124 Niou 76 6 7 97 3 96 7 27 3 3 13 0 12 6 0 0 0 100 100 eich a 0 0 0 0 00 00 124 411 328 399 317 411 328 400 317 125 Norv ge 80 86 83 0 828 17 0 17 2 147 148 0 0 0 100 100 0 0 0 0 ore dii 88 9 90 8 125 2831 2848 2348 2359 2148 2246 1782 1860 126 Nouvelle Z lande 7 6 81 773 770 27 B0 12 7 135 0 0 100 100 0 0 0 0 29 8 27 7 70 2 72 3 126 1339 1159 1035 893 1374 1469 1062 1132 127 Oman 3 2 3 6 82 1 81 6 17 9 18 4 69 7 3 0 0 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 499 51 1 127 303 294 249 240 327 353 268 288 128 Ouganda 3 7 35 50 7 38 2 493 61 8 11 5 93 0 0 0 38 2 51 2 61 8 48 8 06 05 59 1 54 2 128 12 11 6 4 32 30 16 11 129 Ouzb kistan 46 4 1 82 9 829 17 1 17 1 11 6 10 3 0 0 0 99 4 99 2 06 0 8 0 0 0 0 100 100 129 26 26 22 21 98 97 81 80 130 Pakistan 40 4 0 22 9 236 77 1 76 4 29 31 55 1 55 2 42 0 41 4 29 3 4 0 0 0 0 100 100 130 18 18 4 4 66 67 15 16 131 Palaos 6 1 6 4 87 5 88 0 12 5 12 0 89 91 0 0 0 78 6 83 6 214 16 4 0 0 0 0 100 100 131 442 449 387 395 444 437 388 384 132 Panama 76 75 66 7 68 9 33 3 31 1 18 7 18 5 60 6 61 8 38 8
54. 5 43 34 180 59 54 66 52 49 60 343 328 353 217 201 224 60 0 59 3 60 8 64 9 64 3 66 0 181 Turquie 66 668 17 65 56 71 8 4 34 2 5 181 49 45 52 45 41 48 218 201 220 120 107 126 66 8 66 6 68 0 725 719 74 0 182 Tuvalu 10 15 70 65 57 6 8 3 5 28 182 43 30 55 40 30 50 262 242 287 198 182 227 63 6 62 0 64 8 67 6 65 7 68 7 183 Ukraine 49 568 0 5 51 46 18 5 20 5 1 8 12 183 18 17 19 13 12 14 365 353 378 135 129 140 62 6 62 0 63 1 73 3 72 9 73 8 184 Uruguay 3337 0 7 60 60 16 4 17 2 25 23 184 19 18 21 14 13 16 185 182 188 89 86 92 70 0 69 8 70 3 779 77 5 78 2 185 Vanuatu 197 28 91 83 53 5 0 49 44 185 57 2 7 45 32 57 240 169 303 185 134 243 64 2 60 5 69 1 68 1 64 2 72 3 186 Venezuela R publique bolivarienne du 24170 22 72 63 57 6 6 3 5 29 186 26 22 30 21 18 26 178 170 185 99 96 105 70 6 70 0 71 2 765 75 8 77 0 187 Viet Nam 78 137 17 78 63 73 75 37 24 187 38 35 41 30 27 33 203 188 217 139 128 151 66 7 65 7 67 8 71 0 69 9 72 0 188 Y men 18 349 47 106 110 41 3 6 7 6 7 6 188 104 96 111 96 89 101 278 251 305 226 205 242 59 3 57 6 60 9 62 0 60 9 63 5 189 Yougoslavie 10 552 0 4 49 50 15 2 18 3 2 1 17 189 18 16 20 15 14 17 180 175 181 100 98 102 69 8 69 6 70 1 74 74 5 75 0 190 Zambie 10421 26 95 98 44 45 63 5 9 190 170 150 185 156 143 170 725 630 798 687 600 754 39 2 36 1 43 8 39 5 36 5 43 7 191 Zimbabwe 12 627 21 95 94 4 6 47 5 8 48 191 108 101 111 98 91 101
55. 526 48 6 57 0 9 3 6 7 12 0 52 5 48 6 57 3 9 5 7 5 11 9 92 121 148 18 7 30 Burkina Faso 34 8 35 4 32 5 38 3 8 0 62 9 7 34 1 30 5 37 9 74 4 9 10 0 72 95 168 21 7 84 Irlande 69 3 67 8 66 3 69 1 143 13 5 15 1 70 9 68 6 72 7 16 9 16 2 17 6 63 88 85 11 0 31 Burundi 33 4 339 304 375 76 60 91 329 293 369 77 54 103 67 85 165 205 85 Islande 71 2 69 8 68 1 71 5 162 15 1 17 4 72 6 703 749 186 17 6 19 6 73 93 95 113 32 Cambodge 47 1 456 43 1 48 0 9 0 7 8 10 3 48 7 454 524 10 1 8 0 12 2 78 98 147 168 86 Isra l 69 9 693 67 7 71 0 16 2 15 2 17 3 70 6 68 3 72 9 17 1 15 8 18 4 73 100 96 124 33 Cameroun 40 4 40 9 37 6 44 0 8 4 6 2 10 6 39 9 36 7 43 2 8 0 5 7 10 5 81 105 16 5 20 8 87 Italie 71 2 69 5 68 4 70 8 16 3 15 6 17 2 728 70 5 74 5 18 8 18 1 19 4 64 96 85 11 6 34 Canada 70 0 683 66 9 69 7 154 14 6 16 3 71 7 70 0 73 5 17 8 17 0 18 6 77 98 102 120 88 Jamahiriya arabe libyenne 58 5 584 55 7 61 4 10 6 9 0 12 4 58 6 55 2 62 5 113 9 2 13 4 92 124 136 174 35 Cap Vert 58 4 56 9 53 7 60 2 11 3 9 8 12 8 60 0 56 3 63 8 12 0 10 0 14 96 123 144 170 89 Jama que 64 0 62 9 59 8 65 8 146 13 5 15 9 65 0 62 1 68 1 157 137 177 10 0 115 137 15 1 36 chili 65 5 63 5 61 5 66 0 131 118 145 674 645 703 157 144 17 90 121 124 152 En o 738 Penn le 176 168 184 163 TIGER 214 203 225 63 84 81 23 37 Chine 62 1 60 9 59 5 62 5 118 11 0 12 8 633 591 658 143 13 6 15 80 97 116 13 2 91 Jordanie 58 5 58 2 56 4 60 3 10 3 9 0 11 7 58
56. 56 0 52 2 59 8 12 1 10 6 13 8 96 11 2 48 16 7 149 R publique tch que 65 6 62 9 61 3 64 4 13 0 12 2 13 8 68 3 65 7 70 5 15 8 15 2 16 4 8 6 39 20 126 150 R publique Unie de Tanzanie 38 1 38 6 35 4 42 7 7 8 59 98 37 5 34 0 41 1 7 7 5 2 10 2 7 2 9 6 5 7 20 4 151 Roumanie 61 7 59 5 57 4 61 4 12 1 11 0 12 9 64 0 61 6 66 8 14 4 13 1 15 7 6 8 95 0 2 12 9 152 Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord 69 9 68 3 66 8 69 7 15 3 14 4 16 1 71 4 69 2 73 1 17 4 16 7 18 1 6 5 8 5 87 10 6 153 Rwanda 31 9 32 0 29 6 36 5 7 0 48 9 4 31 8 28 3 36 2 7 2 5 3 9 2 6 5 8 7 7 0 215 154 Sainte Lucie 62 0 60 7 58 1 63 0 12 5 11 3 13 8 63 3 60 0 66 5 13 9 12 1 15 6 85 10 9 22 14 7 155 Saint Kitts et Nevis 59 6 57 6 54 7 60 7 10 3 94 11 3 61 5 57 8 65 6 12 6 10 8 14 5 84 10 5 28 14 5 156 Saint Marin 72 0 69 7 68 0 71 8 15 9 14 8 17 0 743 72 2 76 4 19 9 18 4 21 5 6 5 95 8 5 11 4 157 Saint Vincent et Grenadines 60 9 59 7 57 1 62 2 12 1 11 0 133 62 1 59 1 65 0 14 1 12 5 15 7 80 11 3 1 9 154 158 Samoa 59 9 58 2 55 6 60 6 12 3 10 9 13 7 61 6 59 0 64 4 143 12 7 16 0 85 11 3 27 156 159 Sao Tom et Principe 50 0 50 3 46 8 53 6 9 6 8 0 11 0 49 7 44 8 54 7 9 2 7 5 10 6 10 0 12 2 6 6 19 8 160 S n gal 44 9 45 2 42 1 48 0 8 4 6 8 9 8 445 40 9 48 4 8 0 5 0 11 1 88 11 6 6 3 20 7 Les estimations des esp rances de vie en bonne sant
57. 6 69 Guatemala 11385 2 97 89 5 1 53 5 6 47 69 54 50 59 52 47 56 286 260 308 182 157 200 63 5 62 2 65 2 68 6 67 2 70 6 10 Guin e 8154 2 9 94 88 4 4 44 6 6 6 1 70 174 163 183 156 144 164 432 392 468 366 331 398 49 0 47 4 51 1 52 0 50 4 54 1 71 Guin e Bissau 1199 24 86 89 5 9 5 6 6 0 6 0 71 215 205 220 197 188 203 495 467 521 427 401 451 44 5 43 4 46 0 46 9 45 7 48 5 72 Guin e quatoriale 457 26 87 91 6 4 6 0 5 9 5 9 72 156 137 185 143 127 167 339 270 414 280 224 338 53 5 49 0 57 0 56 2 52 4 596 13 Guyana 761 0 4 70 55 6 7 6 9 26 24 13 77 62 91 66 50 80 299 275 335 209 176 235 61 5 59 2 63 2 67 0 64 9 69 8 74 Haiti 8142 17 93 80 5 8 5 6 54 42 74 111 84 134 96 70 119 524 387 563 373 278 430 49 7 47 0 56 9 56 1 52 4 62 2 75 Honduras 6417 2 8 93 82 4 5 5 1 5 1 4 0 15 45 40 50 42 38 48 221 200 249 157 140 178 66 3 64 5 67 9 71 0 69 2 72 5 76 Hongrie 9 968 0 4 51 46 19 0 19 7 18 13 76 11 10 12 8 8 9 295 291 299 123 120 126 66 3 66 1 66 5 75 2 74 9 75 5 77 Iles Cook 20 0 7 70 65 57 6 8 42 33 71 23 16 28 20 14 24 175 163 190 152 140 164 68 7 67 8 69 4 72 1 71 2 73 0 78 Iles Marshall 51 14 69 76 6 0 6 8 5 6 5 9 78 48 41 56 39 32 47 302 275 324 230 213 248 62 8 61 4 64 3 67 8 66 6 69 0 79 Iles Salomon 447 35 95 90 46 42 5 9 54 19 37 31 43 27 21 33 221 176 259 154 112 193 66 6 64 4 69 6 71 4 68 5 75 3 80 Inde 1008 937 18 69 62 6 8 7 6 3 9 31 80 9
58. 6 4 4 5 114 110 120 61 57 66 75 4 74 7 76 0 80 2 79 5 81 1 164 Slovaquie 5 399 0 3 55 45 14 8 15 4 2 0 13 164 11 9 12 8 8 10 216 211 222 83 81 87 69 2 68 8 69 6 71 5 71 2 71 9 165 Slov nie 1988 0 4 45 42 17 1 19 2 15 12 165 6 6 8 5 4 6 170 164 174 76 72 81 71 9 71 5 72 3 79 4 78 9 80 2 146 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 147 Tableau 1 de l annexe Indicateurs de base pour l ensemble des Etats Membres ESTIMATIONS RELATIVES A LA POPULATION PROBABILITE DE DECES pour 1000 ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE ann es Etats Membres Population Taux Rapport de Pourcentage Avant l ge de 5 ans Entre 15 ans et 59 ans totale d accroissement d pendance conomique de la population 000 annuel pour 100 g e de 60 ans et plus Gar ons Filles Hommes Femmes Hommes Femmes 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude 166 Somalie 8778 21 102 101 43 3 9 73 73 166 221 211 225 199 191 205 516 480 548 452 420 482 43 8 42 6 45 4 45 9 44 7 47 6 167 Soudan 31095 23 83 17 5 0 5 5 5 5 47 167 124 108 138 117 102 131 341 277 399 291 235 340 55 4 52 9 59 1 57 8 55 1 61 5 168 Sri Lanka 18 924 11 59 48 8 0 9 3 26 21 168 24 21 28 17 14 20 244 224 284 12
59. 650 628 662 612 596 631 45 4 44 7 46 5 46 0 44 9 47 1 148 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 149 Tableau 2 de l annexe D c s par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 SEXE AFRIQUE AMERIQUES ASIE DU SUD EST EUROPE MEDITERRANEE ORIENTALE PACIFIQUE OCCIDENTAL Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Deux sexes Hommes Femmes Forte Forte Tr s faible Faible Forte Faible Forte Tr s faible Faible Faible Faible Forte Tr s faible Faible chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant forte tr s forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte Population 000 6045172 3045372 2 999 800 294099 345533 325186 430951 71235 Population 000 293 821 1241 813 411910 218 473 243 192 139071 342 584 154358 1532946 000 du total 000 du total 000 du total 000 000 000 000 000 000 000 00
60. 66 dans le d sordre obsessionnel compulsif 11 pharmacod pendance 68 Th rapie de groupe soutien 8 Th rapie de modification du comportement 72 Th rapie de soutien 8 62 Th rapie cognitivo comportementale 63 66 Traitement voir aussi Interventions 60 65 in galit s de 3 besoins de la recherche 107 108 d finition 65 observance voir Observance recommandations 114 115 Traitement ambulatoire dans la d pendance alcoolique 67 68 Tranquillisants 61 Transferts 93 Travail 104 105 coop ratives 63 Travailleurs sociaux 100 Tremblement de terre 44 Trouble affectif bipolaire 30 harge mondiale 27 28 iff rences entre les sexes 42 es de humeur voir aussi Trouble affectif bipolaire pression 22 bles de l humeur affectifs voir aussi Trouble affectif bipolaire D pression 22 bles de la personnalit 22 Troubles d lirants 22 Troubles des conduites 36 Troubles du comportement charge mondiale 3 25 26 27 28 chez l adulte 22 comprendre les 10 17 courants 29 36 dans l enfance 22 36 72 75 d finition 21 d terminants 4 39 45 diagnostic 21 22 impact 24 29 Troubles motionnels enfance 22 36 Troubles envahissants du d veloppement 36 Troubles hyperkin tiques 36 73 74 Troubles li s l utilisation de substances voir aussi Troubles li s a l alcool Utilisation de substance nocives tabagisme 12 26 30 33 comorbidit 37 dans les soins de sant primaires 23 24 diff rence entre les sexes 41 43 politiques 82
61. 8 56 0 61 4 11 3 10 1 12 6 103 13 6 15 0 188 38 Chypre 66 3 66 4 64 6 68 7 14 5 12 9 16 3 66 2 63 4 68 8 14 1 12 8 15 7 84 12 7 12 16 1 92 Kazakhstan 543 50 5 48 0 53 1 10 9 9 9 11 9 58 1 55 6 60 6 14 6 13 1 16 0 7 5 0 3 13 0 5 0 39 Colombie 60 9 58 6 56 2 61 0 12 9 11 6 14 2 63 3 59 8 66 2 14 0 128 15 86 118 128 15 7 93 Kenya 40 7 41 2 38 7 44 4 9 3 8 0 10 7 40 1 36 7 43 8 9 1 7 0 11 0 70 94 145 19 1 40 Comores 46 0 462 428 496 8 0 6 6 9 5 458 41 4 50 3 77 54 9 9 91 123 164 21 1 94 Kirghizistan 52 6 49 6 46 5 53 1 8 5 6 2 10 9 556 51 2 60 1 11 8 97 139 104 13 2 17 4 19 2 BM Congo 126 425 393 470 37 70 110 428 391 472 89 61 117 77 101 153 191 95 Kiribati 53 6 52 8 496 56 1 10 7 9 2 12 2 544 50 7 57 9 114 93 133 76 10 1 126 15 7 42 Costa Rica 65 3 64 2 61 9 66 9 140 12 4 15 6 66 4 63 1 69 2 156 14 2 17 92 124 126 157 96 Koweit 64 7 64 6 62 1 66 8 124 10 8 13 8 648 61 4 68 0 130 10 7 15 0 96 120 130 15 6 43 C te d Ivoire 39 0 39 1 36 7 42 6 8 6 73 10 38 9 35 942 8 5 5 9 11 2 72 95 156 19 7 97 Lesotho 35 3 36 1 33 1 39 7 87 6 8 10 6 345 31 2 38 7 8 8 64 113 59 77 141 182 44 Croatie 64 0 60 8 59 5 62 0 11 4 10 8 12 1 67 1 64 7 69 2 152 146 158 90 106 129 13 6 98 Lettonie 57 7 51 4 49 0 53 5 9 1 7 9 10 0 639 60 9 66 5 44 135 154 128 116 199 153 45 Cuba 65 9 65 1 63 0 67 2 14 5 13 4 15 6 66 7 64 4 68 8 15 5 14 1 16 9 86 109 116 14 0 99 Liban 60 7 60 3 57 6 63 1 13 9 6 1
62. 9 66 6 62 5 71 3 120 N pal 23 043 2 4 81 81 5 8 5 9 52 47 120 101 90 110 116 108 124 314 288 337 314 292 337 58 5 56 8 60 5 58 0 56 5 59 7 121 Nicaragua 5071 29 97 84 44 46 49 41 121 49 44 52 39 35 44 225 211 241 161 151 171 66 4 65 4 67 5 711 70 2 72 0 122 Niger 10 832 3 5 109 108 3 5 33 81 8 0 122 257 231 264 252 234 259 473 402 537 408 351 461 42 7 40 5 46 1 43 9 42 1 46 7 123 Nig ria 113 862 2 9 97 93 4 1 48 6 5 57 123 158 149 164 151 142 157 443 402 478 393 356 426 49 8 48 3 51 9 514 49 8 53 6 124 Niou 2 14 70 65 57 6 8 3 3 26 124 34 24 46 28 18 39 181 151 219 144 100 159 69 5 66 7 71 9 728 714 77 3 125 Norv ge 4469 0 5 54 54 21 0 19 6 18 18 125 5 5 6 4 4 5 105 100 108 60 56 62 75 7 75 5 76 0 81 4 80 9 82 0 126 Nouvelle Z lande 3778 12 53 53 15 3 15 6 2 1 2 0 126 7 6 8 6 4 6 108 100 114 69 63 78 75 9 75 2 76 7 80 9 79 8 81 9 127 Oman 2538 3 6 95 87 38 42 7 0 57 127 20 15 25 17 14 22 187 171 204 135 123 147 69 5 68 4 70 6 73 5 72 6 74 5 128 Ouganda 23300 3 1 103 107 4 1 3 8 7 71 128 165 148 178 151 138 165 617 531 686 567 486 637 43 5 40 8 47 3 446 41 7 48 7 129 Ouzb kistan 24 881 1 9 82 69 6 5 7 1 4 0 2 6 129 69 64 72 57 52 60 282 270 290 176 165 185 62 1 61 6 62 9 68 0 67 3 68 9 130 Pakistan 141256 2 6 83 83 5 5 58 6 0 53 130 120 104 134 132 109 139 221 192 237 198 179 227 60 1 58 6 62 5 60 7 58 6 63 1 131 Palaos 19 23 69 76 6
63. Au cours de la seconde moiti du XX si cle la conception des soins de sant mentale a volu sous l effet notamment de trois facteurs ind pendants Tout d abord la psycho pharmacologie a fait des progr s remarquables avec la d couverte de nouvelles classes de m dicaments neuroleptiques et antid presseurs en particulier et la mise au point de nou velles formes d intervention psychosociale Ensuite le mouvement des droits de l homme est devenu un v ritable ph nom ne international sous l gide de l Organisation des Na tions Unies nouvellement cr e et la d mocratie a progress dans le monde Enfin une composante mentale a t solidement int gr e au concept de sant d fini par l OMS elle aussi de cr ation r cente Ensemble ces v nements ont contribu faire voluer les soins vers le cadre communautaire plus ouvert et plus souple au d triment des grandes structu res d internement Le syst me asilaire pr sente de nombreux inconv nients mauvais traitements fr quem ment inflig s aux patients isolement g ographique et professionnel des tablissements et de leur personnel insuffisance des proc dures de notification et de compte rendu erreurs de gestion et inefficacit de l administration mauvaise orientation des ressources financi res absence de formation du personnel et inadaptation des m thodes d inspection et d as surance de la qualit Les soins communautaires en revanche mise
64. Gauden Galea WPRO Helen Herrman Australie Lourdes Ignacio Philippines Linda Milan WPRO Masato Nakauchi WPRO Masahisa Nishizono Japon Bou Yong Rhi R publique de Cor e Shen Yucun Chine Nguyen Viet Viet Nam Autres contributions de Sarah B Assamagan Etats Unis d Am rique Jos Ayuso Mateos OMS Florence Baiglana Banque mondiale Meena Cabral de Mello OMS Judy Chamberlain Etats Unis d Am rique Carlos Climent Colombie John Cooper Royaume Uni Bhargavi Davar Inde Vincent Dubois Belgique Alexandra Fleischmann OMS Alan Flisher Afrique du Sud H Godhse Autriche Zora Cazi Gotovac Croatie Gopalakrishna Gururaj Inde Rosanna de Guzman Philippines Nick Hether Royaume Uni Clemens Hosman Pays Bas Rachel J enkins Royaume Uni Sylvia Kaaya Tanzanie Martin Knapp Royaume Uni Robert Kohn Etats Unis d Am rique Julian Leff Royaume Uni Margaret Leggot Canada Itzhak Levav Isra l Felice Lieh Mak Hong Kong lan Locjkhart Afrique du Sud Jana Lojanova Slovaquie Crick Lund Royaume Uni Pallav Maulik OMS Pat McGorry Australie Maria Elena Medina Mora Mexique Brian Mishara Danemark Protima Murthy Inde Helen Nygren Krugs OMS Kathryn O Connell OMS Inge Peterson Afrique du Sud Leonid Prilipko OMS Lakshmi Ratnayeke Sri Lanka Morton Silverman Etats Unis d Am rique Tirupathi Srinivasa Inde Avdesh Sharma Inde Michele Tan
65. Incapacit charge de I 25 26 27 28 Incapacit intellectuelle voir Retard mental Inde 40 102 charge des troubles 24 36 politique de sant mentale 81 prestations de services 90 92 93 soins de sant mentale 51 53 59 65 66 71 suicide 38 42 74 Indicateurs de base Annexe Tableau 1 des comptes nationaux Annexe Tableau 5 en sant mentale xiii Indicateur de base Annexe Tableau 1 Indicateurs des comptes nationaux de la sant Annexe Tableau 5 Indon sie 42 71 Infirmi res 100 en psychiatrie 98 99 Infirmi res en psychiatrie 98 99 Inhibiteurs de l AChe 71 Institutionnalisme 50 51 Institutions enfants lev s dans des 13 psychiatriques voir H pitaux psychiatriques Internet 100 102 Interventions voir aussi Traitement 60 65 allocation des ressources 95 96 co t efficacit 60 61 efficacit 65 75 obstacles la mise en oeuvre 87 pr coces n cessit d 55 promotion de la sant mentale 100 101 Intoxication au plomb 72 Intoxication par des m taux lourds 72 Isra l 39 Italie 16 63 102 charge des troubles 24 39 r forme de la sant mentale 51 87 88 89 Jama que 41 Japon 24 36 38 Jeunes voir aussi Adolescents Enfants d pression 30 politiques 84 suicide 38 troubles mentaux 36 Jeunes enfants relations pr coces 12 100 101 Kandel Professeur Eric 7 Kazakhstan 39 Kenya 71 Kirghizistan 41 Langage troubles d acquisition du 36 Langage troubles de l apprentissage du 36 L gislati
66. Outre la maladie d Alzheimer qui ne touche quasi ment que cette tranche d ge nom bre de probl mes tels que la d pression l anxi t et les troubles psychotiques sont tr s courants Les taux de suicide atteignent souvent un maximum chez les hommes g s L usage nocif de substances notamment d alcool et de m dica ments est aussi tr s fr quent bien qu en grande partie ignor Ces troubles causent de nombreu ses souffrances aux int ress s ainsi qu leur famille Dans bien des cas les proches doivent sacrifier une grande partie de leur vie pour se consacrer pleinement leur parent malade Le fardeau est lourd pour la famille comme pour la collectivit et la plupart du temps les ressour ces sont insuffisantes pour apporter aux patients et leur entourage le soutien dont ils ont besoin Une grande partie de ces probl mes pourraient tre pris en charge efficacement mais la majorit des pays n ont pas de politiques de pro grammes ou de services pour r pondre ces besoins Une double discrimination envers les malades mentaux d une part et les person nes en fin de vie de l autre ne facilite pas l acc s l aide n cessaire Au nom du droit la vie et la qualit de la vie les soci t s de vraient porter un regard compl tement diff rent sur les personnes g es et briser les tabous leur gard La mani re dont les soci t s s organisent pour aider les per sonnes g
67. Pleine participation la vie sociale Droits de l homme Aide sociale Aptitude soigner Education Coh sion familiale Aide au travail R seaux avec les familles Soins de jour Aideen cas de crise Soins au long cours Aide financi re Vie spirituelle H bergement temporaire R solution des probl mes de sant mentale e chaque intervention doit avoir une dur e d termin e c est dire tre poursuivie aussi longtemps que la nature et la gravit de l affection l exigent et ensuite tre interrompue d s que possible e chaque intervention doit tre p riodiquement contr l e en vue de d terminer l observance du traitement les r sultats escompt s et les effets ind sirables et le destinataire de l intervention doit toujours jouer un r le actif dans ce suivi Pour une prise en charge efficace des troubles mentaux et du comportement il faut accorder une attention particuli re l observance du traitement Les troubles mentaux sont chez certains des affections chroniques et leur traitement dure souvent pendant toute la vie de l adulte Lobservance d un traitement au long cours est plus difficile obtenir que celle d un traitement de courte dur e Le probl me est rendu encore plus complexe par l exis tence av r e d une relation entre des troubles mentaux et du comportement et une mau vaise observance des traitements prescrits Des recherches consid rables ont t faites au sujet des
68. Pr vention pr vention primaire ou protection sp cifique mesures applicables une maladie ou groupe de maladies pour en bloquer les causes avant qu elles n agissent sur l homme en d autres termes pour emp cher la survenue de la maladie e Traitement pr vention secondaire mesures destin es interrompre un processus morbide en cours pour pr venir de futures complications et s quelles limiter les incapacit s et viter le d c s e R adaptation pr vention tertiaire ensemble de mesures visant permettre aux personnes handicap es de recouvrer leurs fonctions initiales ou d utiliser au maximum les capacit s qui leur restent la r adaptation comprend la fois des interventions individuelles et des actions sur l environnement On trouvera ci apr s titre d exemple une s rie d interventions efficaces qui pr sentent de l importance en sant publique Pour certains troubles l intervention la plus efficace est l action pr ventive tandis que pour d autres c est le traitement ou la r adaptation D PRESSION En dehors de quelques cas isol s l efficacit des interventions de pr vention primaire de la d pression n est pas prouv e En revanche certaines interventions telles que la mise en place de r seaux de soutien pour les groupes risque les actions ax es sur un v ne ment l aide aux familles et aux individus vuln rables ainsi qu un d pistage et des moyens de traitement convenab
69. Psychiatrie formation m dicale 100 r pression politique 103 Psychopharmacologie 49 Psychoth rapie 62 63 dans la d pendance l alcool 67 68 pour la d pression 65 Publicit 16 101 Qualit de la vie QDV 29 Racisme 15 R adaptation 65 programmes de 56 r insertion professionnelle 63 64 72 73 R adaptation psychosociale 63 65 dans la maladie d Alzheimer 71 dans la schizophr nie 70 liens intersectoriels 95 Recherche 107 109 dans les pays en d veloppement 108 conomique 108 pid miologique 107 politique et service 108 recommandations xiii 116 118 r sultats du traitement de la pr vention et de la promotion 107 108 transculturelle 108 109 Recherche pid miologique 107 Recherche sur la diffusion 107 Recherche sur l efficacit potentielle 107 108 Recherche sur l efficacit r elle 107 108 Recherches transculturelles 108 109 Recours la contrainte 50 51 R formateurs en psychiatrie 103 R fugi s 43 44 84 85 R insertion professionnelle 63 64 73 R publique de Moldavie 39 R publique islamique d Iran 38 53 59 65 93 R publique tch que 39 R publique Unie de Tanzanie 92 94 R seau des r formateurs 103 Ressources sant mentale pr allocation 94 allocation 95 96 fond es sur les ressources disponibles 114 117 inadapt es 113 Projet Atlas de l OMS 79 80 Ressources humaines voir aussi Professionnels de sant 98 100 recommandations xii xii 115 118 Restructuration conomique 81 105 R sul
70. Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol 1 3 Murray CJL Lopez AD 1996b Global health statistics Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol II 4 Murray CJL Lopez AD 2000 Progress and directions in refining the global burden of disease approach a response to Williams Health Economics 9 69 82 n es de vie en bonne sant per dues en raison d un tat de sant qui n est pas optimal que l on d signe par le terme g n ral d inca pacit Les r sultats de la CMM 2000 donn s ici pour les troubles neuropsychiatriques d coulent d une analyse approfondie des chiffres de mortalit pour toutes les r gions du monde et d un bi lan syst matique des tudes pid miologiques et des enqu tes en population sur la sant mentale Les r sultats d finitifs de la CMM 2000 seront publi s en 2002 26 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Figure 2 1 Part des affections neuropsychiatriques dans la charge totale de morbidit dans le monde et dans les R gions OMS estimations pour 2000 Proportion par rapport au total de vie corrig es de l incapacit AVCI Proportion par rapport au total d ann es de vie v cues avec une incapacit AVI Monde Afrique y Am ri
71. absence de traitement ad quat Le taux de r cidive est de 35 environ pendant les deux ann es qui suivent le premier pisode et de 60 environ sur 12 ans Il est plus lev chez les plus de 45 ans Lissue la plus tragique est le suicide Pr s de 15 20 des d pressifs mettent fin leurs jours Goodwin amp Jamison 1990 Le suicide demeure une issue fr quente et pourtant vitable de la d pression Le trouble affectif bipolaire est une maladie d pressive s accompagnant d pisodes maniaques caract ris s par une l vation de l humeur une augmentation de l activit une surestimation de soi et une diminution de la concentration D apr s les estimations de la CMM en 2000 sa pr valence ponctuelle se situe aux alentours de 0 4 Pour r sumer la d pression est un trouble mental courant responsable d une lourde charge de morbidit et qui devrait progresser au cours des 20 prochaines ann es TROUBLES LIES A L UTILISATION DE SUBSTANCES Parmi les troubles mentaux et du comportement r sultant de l utilisation de substances psychoactives figurent les troubles li s l utilisation d alcool d opiac s tels que l opium ou l h ro ne de d riv s du cannabis comme la marijuana de s datifs ou d hypnotiques de cocaine d autres stimulants d hallucinog nes de tabac et de solvants volatils Le tableau clinique comprend l intoxication l utilisation nocive pour la sant la d pendance et les trou
72. amp Lopez Pour une tude plus compl te des questions conceptuelles et autres qui sont la base des mesures synth tiques de la sant des populations voir Murray et al Les AVCI pour 2000 ont t estim es sur la base d informations sur les causes de d c s dans chaque R gion ainsi que d valuations r gionales de l pid miologie des prin cipales affections invalidantes Pour le pr sent rapport on a actualis les estimations de la charge de morbi dit pour un grand nombre de cat gories de causes figurant dans l tude sur la charge mondiale de la 135 136 Rapport sur la sant dans le monde 2001 morbidit en 2000 en se fondant sur les tres nombreuses donn es sur les principales maladies et traumatis mes recueillies par les programmes techniques de l OMS ainsi que dans le cadre de la collaboration avec des scientifiques du monde entier On citera a titre d exemples les nombreuses bases de donn es sur la tuberculose les affections maternelles les traumatismes le diab te le cancer et les infections sexuellement transmissibles Ces donn es ainsi que des estimations nouvelles ou r vis es des d c s par cause par ge et par sexe pour tous les Etats Membres ont t utilis es pour mettre au point des estimations coh rentes de l incidence de la pr valence de la dur e et des AVCI pour plus de 130 causes majeures de morbidit dans 14 sous r gions du monde TABLEAU 4 DE L ANNEXE Le Tablea
73. ce r seau dans plus d une vingtaine de pays o elle g re quelque 150 projets L initiative de Gen ve cherche a apporter des am liorations struc turelles et privil gie par cons quent les programmes visant r former les politiques les soins en institution et l enseignement Elle s efforce de combattre l iner tie tout en cherchant garantir la stabilit et un financement r gu lier Elle s est vu d cerner l ann e derni re le Prix des droits de l homme en psychiatrie De plus amples renseignements sur l Initiative peuvent tre obte nus l adresse http www geneva initiative org geneva index htm 104 Rapport sur la sant dans le monde 2001 IMPLICATION D AUTRES SECTEURS La guerre les conflits les catastrophes naturelles l urbanisation non planifi e et la pau vret ne sont pas seulement d importants d terminants de la maladie mentale mais aussi des obstacles notables l extension de la couverture des soins La guerre et les conflits par exemple risquent de d truire les conomies nationales ainsi que les syst mes de sant et d aide sociale et de traumatiser des populations enti res La pauvret cr e un besoin accru de services sanitaires et communautaires mais impose des limites au financement par l Etat de services complets de sant mentale tout en r duisant la capacit des patients a r mun rer eux m mes ces services La politique de sant mentale peut corriger partie
74. choix des m canismes de financement permettant la prestation des services de sant mentale tout en notant que les caract ristiques de ces m canismes ne devraient pas tre diff rentes de celles des services de sant en g n ral Les gens doivent tre prot g s des risques financiers catastrophiques ce qui revient r duire au minimum les paiements directs au profit de m thodes de pr paiement par le biais de l imp t de l assurance sociale obligatoire ou de l assurance priv e volontaire Les personnes en bonne sant doivent subventionner les malades par des m canismes de pr paiement et un bon syst me de financement doit aussi faire subventionner les pauvres par les riches du moins dans une certaine mesure Le chapitre examine ensuite l laboration de la politique de sant mentale souvent dis tincte de celle des politiques en mati re d alcool et de drogue Or ces trois types de politi xvii xviii Rapport sur la sant dans le monde 2001 ques doivent s ins rer dans l ensemble complexe des grandes orientations de l Etat en mati re de sant de protection sociale et d aide sociale en g n ral Elles doivent prendre en compte les r alit s sociales politiques et conomiques aux niveaux local r gional et national L laboration d une politique doit reposer sur des informations a jour et fiables concer nant la communaut les indicateurs de sant mentale les traitements efficaces les strat gi
75. comme les pauvres et la population urbaine comme le milieu rural Il est faux de penser que les troubles mentaux sont des probl mes propres aux pays industrialis s et aux parties du monde relativement favoris es On croit galement a tort qu ils sont absents des communaut s rurales relative ment pargn es par le rythme acc l r de la vie moderne Il ressort d analyses faites r cemment par l OMS que la pr valence ponctuelle de len semble des affections neuropsychiatriques au nombre desquelles figurait une s rie de ces troubles tait d environ 10 chez les adultes GBD 2000 On estime que 450 millions de personnes dans le monde sont atteintes d affections neuropsychiatriques dont font partie la d pression unipolaire les troubles affectifs bipolaires la schizophr nie les troubles li s l alcool et l utilisation de certaines drogues la maladie d Alzheimer et autres d mences l tat de stress post traumatique le trouble obsessionnel compulsif le trouble panique et l insomnie primaire Les taux de pr valence diff rent selon qu ils concernent des personnes atteintes d une affection un moment donn pr valence ponctuelle ou un moment quelconque pen dant une certaine p riode pr valence du moment ou un moment quelconque pendant leur vie pr valence au cours de l existence Bien qu on indique souvent la pr valence ponctuelle y compris dans le pr sent rapport la pr valence sur un an est plus utile
76. compl te de la survenue et de l volution des troubles mentaux et du comportement Au cours de ces derni res ann es des informations nouvelles en provenance des neuro sciences et de la m decine du comportement ont fait progresser de fa on spectaculaire notre compr hension des fonctions mentales Il devient de plus en plus manifeste que celles ci ont une base physiologique et sont indissociables des fonctions physiques et so ciales et des issues sanitaires PROGRES DES NEUROSCIENCES Le Rapport sur la sant dans le monde 2001 para t un moment passionnant de l volu tion des neurosciences branche de la science qui traite de l anatomie de la physiologie de la biochimie et de la biologie mol culaire du syst me nerveux et notamment de leurs effets sur le comportement et l apprentissage Les progr s spectaculaires de la biologie mol cu laire donnent une image plus compl te des l ments constitutifs des cellules nerveuses neurones Ces progr s mettent notre disposition une base de r f rence essentielle pour l analyse g n tique des maladies humaines et contribueront l adoption de nouvelles ap proches pour la d couverte de traitements Notre compr hension de la structure et du fonctionnement du cerveau a volu depuis 500 ans Figure 1 2 Gr ce la r volution mol culaire les chercheurs disposent d outils tels que la neuro imagerie et la neurophysiologie pour visualiser l activit du cerveau hu m
77. de certaines cat gories diagnostiques par ge et par sexe et des caract ristiques du syst me de sant nombre de lits en h pitaux psychiatri ques et en h pitaux g n raux nombre d hospitalisations et de r hospitalisations dur e des s jours d lai entre la survenue de la maladie et le premier contact modes d utilisation des traitements taux de gu rison nombre de consultations externes fr quence des visites au niveau des soins primaires fr quence d utilisation et dosage des m dicaments effectif du personnel et moyens de formation Diverses m thodes de mesure peuvent tre utilis es cet effet enqu tes d mographi ques collecte syst matique de donn es sur les patients aux niveaux tertiaire secondaire et primaire et utilisation de donn es sur la mortalit Le syst me mis en place dans les pays doit permettre de collationner et analyser syst matiquement au niveau national les don n es recueillies aux niveaux local et r gional ACCENT SUR LES GROUPES VULN RABLES ET SUR CERTAINS PROBL MES La politique doit pr ter une attention particuli re aux groupes vuln rables ayant des besoins particuliers en sant mentale Dans la plupart des pays il s agit des enfants des personnes g es et des femmes maltrait es Certaines personnes peuvent aussi tre ren dues plus vuln rables par leur environnement sociopolitique par exemple les r fugi s et les personnes d plac es dans les r gions en proie une gue
78. de la nicotine Des groupes d entraide peuvent aussi compl ter et prolonger l efficacit du traitement administr par les professionnels de la sant La d sintoxication m dicale n est que le premier stade du traitement de la d pendance et ne peut elle seule modifier une consommation prolong e de drogue Il faut pr voir une th rapie de longue dur e et traiter galement toute comorbidit psychiatrique pour r duire les taux de rechute La plupart des patients ont besoin d un traitement de 3 mois au mini mum pour faire des progr s notables Linjection de drogues illicites pose un probl me particulier en sant publique Lutilisa tion commune du mat riel d injection est en effet associ e la transmission d organismes pathog nes v hicul s par le sang notamment le VIH et les virus de l h patite B et C et elle R solution des probl mes de sant mentale est responsable de la propagation du VIH dans de nombreux pays partout o l injection de drogues est une pratique r pandue Les consommateurs de drogues par voie intraveineuse qui ne se font pas soigner ris quent six fois plus d tre infect s par le VIH que ceux qui suivent un traitement r gulier D s lors les services de traitement devraient assurer le d pistage du VIH SIDA de l h patite B et C de la tuberculose et d autres maladies infectieuses et chaque fois que cela est possible traiter les maladies qu ils d tectent et offrir des services de c
79. de vie en bonne sant Nombre attendu Pourcentage Esp rance de vie en bonne sant Nombre attendu Pourcentage ann es la naissance d esp rance ann es la naissance d esp rance Population Hommes Femmes d ann esdevie devie Population Hommes Femmes d ann esdevie devie totale en bonne perdue totale en bonne perdue Etats Membres Ala Ala Intervalles Al ge Intervalles Ala Intervalles Al ge Intervalles mupa Etats Membres Ala Ala Intervalles Al ge Intervalles Ala Intervalles Al ge Intervalles oll naissance naissance d incertitude de60ans d incertitude naissance d incertitude de60ans d incertitude Hommes Femmes Hommes Femmes naissance naissance d incertitude de60ans d incertitude naissance d incertitude de60ans d incertitude Hommes Femmes Hommes Femmes 1 Afghanistan 33 8 35 1 30 3 40 4 7 1 5 5 88 32 5 26 2 39 5 5 8 26 9 0 91 125 20 5 27 8 56 Etats Unis d Am rique 67 2 65 7 63 8 67 5 15 0 14 0 16 0 68 8 66 5 71 0 168 15 8 17 9 82 107 11 1 134 2 Afrique du Sud 43 2 43 0 41 1 45 0 9 1 7 9 10 5 43 5 40 5 46 4 10 4 8 7 12 1 66 86 133 16 5 57 Ethiopie 35 4 35 7 32 2 40 9 77 58 9 7 35 1 30 4 40 9 7 5 49 103 71 96 166 214 3 Albanie 59 4 56 5 54 4 59 3 11 4 103 12 6 62 3 59 9 64 8 144 13 0 16 0 79 106 12 2 14 5 58 Ex R publique yougoslave 4 Alg rie 58 4 58 4 55 8 61 9 11 1 9 4 13 1 583 54 5 62 2 11 0 8 9 12 9 9 7 129 143 18 1 de Mac doine 64 9 63 9 62 0 65 6 12 5 11 7 13 4 65 9 64 1 67 6 143 13 3 15 2 63 89 9 0 1
80. del des tiquettes et des dia gnostics il s agit de personnes part enti re qui quoi que puissent en penser les autres ont des id es des opinions des espoirs et des r ves Ceux chez qui l on diagnos tique une maladie mentale ne sont pas diff rents des autres ils ont les m mes aspirations un re venu suffisant un logement cor rect la possibilit de s instruire une formation un m tier vala ble et constructif la possibilit de prendre part la vie communau taire des amis et des relations so ciales des relations personnelles empreintes d amour Contribution de Judi Chamberlin MadPride aol com National Empowerment Center Lawrence MA Etats Unis d Am rique http www power2u org R solution des probl mes de sant mentale taux et de leur famille Dans de nombreux pays ces mouvements se sont d velopp s paral l lement aux groupes de pression traditionnels qui agissent en faveur des malades men taux les associations familiales par exemple Les mouvements de consommateurs sont fond s sur la conviction que le choix du traitement et autres d cisions doivent demeurer la pr rogative du patient voir l Encadr 3 4 Le meilleur exemple en est probablement le mouvement des Alcooliques Anonymes qui s est forg une bonne r putation dans le monde en obtenant des taux de gu rison comparables ceux dont peuvent se pr valoir les services de psychiatrie Les traitements assist s pa
81. depression cross sectional survey British Medical Journal 321 1511 1515 Gureje O Odejide AO Olatawura MO Ikuesan BA Acha RA Bamidele RW Raji OS 1995 Results from the Ibadan centre Dans Ustun TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester Royaume Uni John Wiley amp Sons pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant 157 173 Gureje O Von Korff M Simon GE Gater R 1998 Persistent pain and well being a World Health Organization study in primary care Journal of the American Medical Association 280 2 147 151 Hakimi M Hayati EN Marlinawati VU Winkvist A Ellsberg M 2001 Silence for the sake of harmony domestic violence and women s health in Central Java Yogyakarta Indon sie Program for Appropriate Technology in Health Harnois G Gabriel P 2000 Mental health and work impact issues and good practices Gen ve Organisation mondiale de la Sant et Organisation internationale du Travail WHO MSD MPS 00 2 Harpham T Blue I 1995 Urbanization and mental health in developing countries Aldershot Royaume Uni Avebury Harris J Best D Man L Welch S Gossop M Strang J 2000 Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient detoxification Addiction Biology 5 443 450 Harwood H Fountain D Livermore G 1998 The economic costs of alcohol and drug abuse in the United States 1992 Report prepared for the Natio
82. des avantages conomiques par une productivit accrue mais les donn es tendant le prouver sont encore rares Il incombe aux pays de donner la priorit la sant mentale dans leurs plans sanitaires et d appliquer les recommandations ci dessous Nombre d entre eux ont en outre besoin d une aide internationale pour entreprendre des programmes de sant mentale Les orga nismes d aide au d veloppement doivent leur apporter une assistance technique et un soutien financier RECOMMANDATIONS G N RALES Le pr sent rapport fait dix recommandations d ordre g n ral 1 TRAITER LES TROUBLES AU NIVEAU DES SOINS PRIMAIRES La prise en charge et le traitement des troubles mentaux au niveau des soins primaires est une mesure fondamentale qui permettra au plus grand nombre d acc der plus facile ment et plus rapidement aux services De fait beaucoup de malades cherchent d j de laide ce niveau Non seulement ils seront mieux soign s mais on vitera les examens superflus ainsi que les traitements inadapt s ou non sp cifiques Pour cela il faut enseigner au personnel de sant g n rale les comp tences essentielles en mati re de sant mentale Une telle formation garantit un usage optimum du savoir actuel au profit du plus grand nombre et permet d intervenir imm diatement La sant mentale doit donc figurer au pro gramme de la formation initiale et des cours de remise niveau du personnel afin que les troubles mentaux soi
83. des inter ventions en milieu scolaire pour la gestion des crises l am lioration de l estime de soi et le d veloppement de l aptitude faire face ainsi qu prendre des d cisions favorables la sant se sont r v l es de nature r duire le risque de suicide chez les jeunes Mishara amp Ystgaard 2000 Les m dias peuvent aider pr venir le suicide en limitant le plus possible les reportages explicites sur ce sujet et en d mythifiant l id e m me du suicide Dans un certain nombre de pays les taux de suicide ont commenc s abaisser partir du moment o les m dias ont accept d accorder une place minimum aux r cits de suicides et de se conformer aux recommandations qui leur avaient t faites En pr sentant une image s duisante du sui cide on risque de l encourager 75 CHAPITRE QUATRE Politique et prestations de services en sant mentale Les gouvernements autorit s de tutelle supr mes en mati re de sant men tale doivent laborer des politiques dans le cadre des syst mes g n raux de sant et des dispositifs financiers existants pour prot ger et am liorer la sant mentale de leur population En termes de financement chacun doit tre prot g contre les risques financiers catastrophiques les gens en bonne sant doivent subventionner les malades et les riches doivent subventionner les pauvres La politique de sant mentale doit tre renforc e par des politiques coh rent
84. devie totale en bonne perdue Etats Membres Ala Ala Intervalles Al ge Intervalles Ala Intervalles Al ge Intervalles sant perdu naissance naissance d incertitude de60ans d incertitude naissance d incertitude de60ans d incertitude Hommes Femmes Hommes Femmes 110 Maurice 60 5 58 6 55 6 61 3 10 1 8 6 11 5 62 5 58 4 66 3 12 3 10 1 14 6 9 1 12 2 34 16 3 111 Mauritanie 41 5 42 1 37 7 46 3 78 5 7 10 0 40 8 35 5 46 0 7 1 3 7 10 3 96 12 7 85 23 8 112 Mexique 64 2 63 1 60 8 65 2 14 5 13 1 16 0 65 3 61 5 68 1 15 0 13 8 16 4 7 9 10 9 12 143 113 Micron sie Etats f d r s de 56 6 55 8 52 8 58 8 11 0 9 5 12 5 57 5 54 0 61 0 12 0 10 6 13 4 8 0 10 3 2 5 15 2 114 Monaco 71 7 69 4 67 5 72 1 17 2 16 0 18 8 73 9 71 1 76 7 20 2 18 4 22 4 7A 10 5 96 12 4 115 Mongolie 524 50 3 46 3 54 3 10 8 9 0 12 6 54 5 50 8 58 2 12 7 10 4 15 1 10 9 124 7 8 18 5 116 Mozambique 313 31 5 28 9 34 9 73 5 4 9 6 31 1 28 1 34 7 73 5 4 9 7 6 4 84 7 0 213 117 Myanmar 49 1 47 43 8 51 6 9 2 7 6 10 9 50 5 45 7 543 10 1 7 8 12 1 85 10 7 5 1 174 118 Namibie 35 6 36 5 32 5 41 2 9 2 7 4 11 0 34 7 31 4 38 8 9 1 6 6 11 7 6 3 7 9 48 18 6 119 Nauru 52 9 50 4 47 0 54 4 7 9 6 6 9 5 55 4 51 0 60 2 10 5 8 2 13 2 83 11 1 41 16 7 120 N pal 45 8 47 5 44 4 51 1 10 2 8 3 12 0 442 39 1 49 8 9 6 6 3 127 11 0 13 8 88 23 9 121 Nicaragua 56 9 55 8 51 8 60 3 11 3 9 6 13 4 58 0 54 3 62 4 12
85. dominante la mise au point de nouveaux mod les de traitement pharmacologique et psychoth rapeutique et l id e que des traitements communautaires seraient plus rentables Heureusement un cer tain nombre d tudes contr l es ont d montr depuis l efficacit de ces objectifs et permis d tablir une base de donn es encore que la majorit des recherches aient t men es ce jour dans les pays d velopp s et que leur extrapolation aux pays en d veloppement soit sujette caution Dans ces derniers des recherches compl mentaires sont n cessaires pour guider les activit s de r forme Etant donn l importance primordiale des ressources humaines pour les traitements et les services la recherche doit aussi porter sur la formation requise pour les prestataires de services de sant mentale Des recherches contr l es permettraient de d terminer l impact long terme et l efficacit relative des strat gies de formation en fonction du type de pres tataires et du niveau du syst me de sant o ils travaillent Il faut encore entreprendre des recherches pour mieux conna tre l importance du r le jou par le secteur informel et savoir dans quelle mesure comment et de quelles mani res son implication am liore ou non l issue du traitement Comment par exemple le person nel de sant primaire pourrait il mieux collaborer avec les gu risseurs traditionnels afin d am liorer l accessibilit le choix et la r ussite du traite
86. emp che les instances responsables de la sant mentale de toucher leur part des cr dits suppl mentaires qui pourraient tre allou s la sant MESURES DESTIN ES GARANTIR LA DISPONIBILIT DES PSYCHOTROPES Dans sa liste de m dicaments essentiels l OMS recommande un petit nombre de m dicaments n cessaires au traitement et la prise en charge des troubles mentaux et du comportement Malheureusement beaucoup d entre eux sont souvent introuvables dans les pays en d veloppement D apr s le projet ATLAS plus de 25 des pays n offrent pas au niveau des soins primaires les antipsychotiques antid presseurs et anti pileptiques de prescription courante Les gouvernements doivent allouer des fonds suffisants l achat des psychotropes es sentiels et les r partir entre les diff rents niveaux de soins conform ment la politique adopt e S ils ont opt pour une politique de soins communautaires et d int gration aux soins de sant g n rale ils doivent non seulement veiller l approvisionnement en m di caments essentiels ce niveau mais aussi autoriser les agents de sant concern s les administrer Un quart des pays qui ont pourtant adopt une approche bas e sur les soins primaires ne disposent pas ce niveau des trois m dicaments essentiels permettant de traiter l pilepsie la d pression et la schizophr nie Il est possible d acheter les m dica ments sous des noms g n riques des organisati
87. entretien doit tre suivi pendant au moins un an apr s un premier pisode de la maladie pendant 2 5 ans apr s un deuxi me pisode et plus longtemps encore pour les patients ayant subi plus de deux pisodes Dans les pays en d veloppement la r action au traitement est meilleure les doses de m dicaments sont plus faibles et la dur e du traitement est moindre Tout au long du traitement le soutien des familles est important Certai Tableau 3 3 Schizophr nie efficacit de diff rentes nes tudes montrent qu en associant un traitement m dica interventions menteux r gulier une ducation et un soutien des familles on peut ramener le taux de rechute de 50 moins de 10 Len de rechute apr s 1 an voir le Tableau 3 3 Leff amp Gamble 1995 Dixon et al 2000 Placebo 55 Pharaoh et al 2000 Chlorpromazine mE La r adaptation psychosociale des schizophr nes englobe diverses mesures qui vont de l am lioration de la sociabilit Chlorpromazine intervention familiale 2 23 et de la capacit de tisser des liens au soutien de la famille Spices Parmi les conditions essentielles figurent le renforcement du Dixon LB Lehman AF 1995 Family interventions for schizophrenia Schizophrenia pouvoir d action des consommateurs ainsi que la lutte con Bulletin 21 4 631 643 tre les pr jug s et la discrimination par l information de l opi Dixon LB et al 1995 Conventional antipsychotic medicatio
88. entretien et non comme une solution de rem placement mais on a constat que la th rapie familiale s ajoutant un traitement aux neu roleptiques tait plus efficace que ce seul traitement pour pr venir les r cidives chez les schizophr nes Une m ta analyse effectu e par la Cochrane Collaboration Pharaoh et al 2000 fait appara tre une r duction de moiti en moyenne des taux de r cidive sur un an et deux ans Reste cependant d terminer si des quipes cliniques ordinaires pourraient re produire les r sultats spectaculaires de groupes de recherche qui ont op r principalement dans des pays d velopp s Dans les pays en d veloppement la famille participe g n rale ment au traitement du malade psychiatrique tant chez le gu risseur traditionnel que dans les services biom dicaux 57 58 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Encadr 3 5 Partenariats avec les familles Les agents de sant mentale les familles des malades et les orga nismes d aide aux familles ont beaucoup a apprendre les uns des autres S ils ont des contacts r gu liers avec les familles les person nels de sant savent quelles sont les connaissances les comp ten ces et l attitude avoir pour colla borer efficacement avec elles Ils cernent mieux aussi les probl mes qui emp chent les cliniciens et les services cliniques d offrir des pres tations efficaces insuffisance des ressources patients en surnombre fo
89. et la col re le manque de concentration et l hypervigilance D apr s l tude de la CMM en 2000 sa pr valence ponctuelle dans la population g n rale est de 0 37 Le diagnostic sp cifique d tat de stress post traumatique a t contest parce que variable selon les cultures et trop souvent 43 44 Rapport sur la sant dans le monde 2001 invoqu D aucuns parlent de cat gorie diagnostique invent e pour des raisons sociopolitiques Summerfield 2001 M me si certains estiment que ce diagnostic est inappropri on s accorde g n ralement reconna tre que la fr quence globale des trou bles mentaux est lev e chez les sujets expos s de graves traumatismes Les tudes faites chez les victimes de catastrophes naturelles ont galement r v l un fort taux de troubles mentaux D apr s une tude men e r cemment en Chine les sympt mes psychologiques sont fr quents et la qualit de vie m diocre chez les rescap s de trem blements de terre L tude a galement montr que le soutien psychologique aux sinistr s a des effets b n fiques sur leur bien tre Wang et al 2000 M ALADIES PHYSIQUES GRAVES Une maladie physique grave rejaillit sur la sant mentale du malade et sur celle de sa famille tout enti re C est le cas de la plupart des maladies tr s invalidantes ou mortelles par exemple le cancer chez l homme et la femme et notamment de l infection VIH SIDA dont les effets s
90. facteurs bas e sur des notions scientifiques aiderait dans une tr s grande mesure radi quer l ignorance qui r gne encore dans ce domaine et mettre fin aux mauvais traitements inflig s aux personnes atteintes de ces troubles FACTEURS BIOLOGIQUES Les troubles mentaux et du comportement sont en rapport avec l ge et le sexe comme l indique le chapitre 2 On a montr par ailleurs que ces troubles sont associ s des perturbations des commu nications nerveuses l int rieur de certains circuits Dans le cas de la schizophr nie des anomalies dans la maturation des circuits nerveux peuvent produire des modifications anatomopathologiques d tectables aux niveaux cellulaire et tissulaire ce qui a pour effet un traitement de l information inappropri ou mal adapt Lewis amp Lieberman 2000 Dans la d pression toutefois il est possible que des anomalies anatomiques distinctes se produisent le risque de maladie pourrait tre d en fait des variations de la r activit des circuits nerveux Berke amp Hyman 2000 qui elles m mes refl teraient de subtiles varia tions de la structure de la localisation ou des niveaux d expression de prot ines essentielles une fonction normale Certains troubles mentaux tels que la d pendance l gard de substances psychoactives peuvent tre consid r s dans une certaine mesure comme dus une plasticit synaptique mal adapt e c est dire des alt rations des con
91. facteurs qui pourraient am lio rer l observance Parmi ceux ci figurent une relation de confiance entre m decin et patient le temps et l nergie consacr s enseigner au patient les objectifs de la th rapie et les cons quences d une bonne ou d une mauvaise observance un plan de traitement n goci la mobilisation des membres de la famille et d amis pour appuyer le plan th ra peutique et son observance la simplification du traitement 1 l att nuation des cons quences ind sirables du traitement Au fil des ans un consensus s est tabli chez les cliniciens au sujet de l efficacit de certaines interventions pour la prise en charge des troubles mentaux ces interventions sont d crites ci apr s En ce qui concerne leur rapport co t efficacit les informations dont on dispose sont malheureusement limit es Les principales raisons en sont premi re ment le caract re chronique de la plupart des troubles mentaux qui n cessite un suivi tr s long terme pour que l information soit significative deuxi mement les diff rences pr sen t es par les crit res cliniques et m thodologiques sur lesquels reposent les rares tudes concernant le rapport co t efficacit de ces interventions et troisi mement le fait que la plupart des tudes disponibles comparent des m thodes techniquement avanc es pour la prise en charge de chaque trouble m thodes qui sont rarement applicables dan
92. families of schizophrenic patients Psychological Medicine 12 651 658 Pal DK Das T Chaudhury G Johnson AL Neville B 1998 Randomised controlled trial to assess acceptability of phenobarbital for epilepsy in rural India Lancet 351 9095 19 23 Patel A Knapp MRJ 1998 Costs of mental illness in England Mental Health Research Review 5 4 10 Patel V 2001 Poverty inequality and mental health in developing countries Dans Leon D Walt G Poverty inequality and health an international perspective Oxford Royaume Uni Oxford University Press 247 261 Patel V Araya R de Lima M Ludermir A Todd C 1999 Women poverty and common mental disorders in four restructuring societies Social Science and Medicine 49 1461 1471 Paykel ES 1994 Life events social support and depression Acta Psychiatrica Scandinavica 377 Suppl 50 58 Pearson V 1992 Community and culture a Chinese model of community care for the mentally ill International Journal of Social Psychiatry 38 163 178 Pearson V 1995 Goods on which one loses women and mental health in China Social Science and Medicine 41 8 1159 1173 Pharaoh FM Marij J Streiner D 2000 Family intervention for schizophrenia Cochrane Collaboration database of systematic reviews Issue 1 1 36 Pomerleau OF Downey KK Stelson FW Polerleau CS 1995 Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder Journal of Sub
93. finition plus pr cise on peut galement con sulter les crit res diagnostiques pour la recherche Ces documents applicables ind pendamment du contexte culturel ont t tablis d apr s le chapitre V F de la Dixi me R vision de la Classification statistique internationale des mala dies CIM 10 3 et reposent sur une Troubles mentaux organiques y compris les troubles sympto matiques Exemples d mence de la maladie d Alzheimer delirium Troubles mentaux et du comportement li s l utilisation de substances psychoactives Exemples utilisation d alcool nocive pour la sant syndrome de d pendance aux opio des e Schizophr nie troubles schizotypiques et troubles d lirants Exemples schizophr nie parano de troubles d lirants troubles psychotiques aigus et transitoires Troubles de l humeur affectifs Exemples trouble affectif bipolaire pisode d pressif Troubles n vrotiques troubles li s des facteurs de stress et troubles somatoformes Exemples anxi t g n ralis e troubles obsessionnels compulsifs Le pr sent rapport met l accent sur une s rie de troubles qui con stituent un handicap s v re s ils ne sont pas correctement soign s et qui font peser un lourd fardeau sur la collectivit savoir les troubles d pressifs les troubles li s l uti lisation de substances la schizo phr nie l pilepsie la maladie d Alzheimer le retard mental et les
94. forte chez l adulte Ex R publique yougoslave de Mac doine faible chez l enfant faible chez l adulte F d ration de Russie faible chez l enfant forte chez l adulte Finlande tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte France tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte G orgie faible chez l enfant faible chez l adulte Gr ce tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Hongrie faible chez l enfant forte chez l adulte Irlande tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Islande tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Isra l tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Italie tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Kazakhstan faible chez l enfant forte chez l adulte Kirghizistan faible chez l enfant faible chez l adulte Lettonie faible chez l enfant forte chez l adulte Lituanie faible chez l enfant forte chez l adulte Luxembourg tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Malte tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Monaco tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Norv ge tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Ouzb kistan faible chez l enfant faible chez l adulte Pays Bas tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Pologne faible chez l enfant faible chez l adulte Portugal tr s faible chez l enfant tr s faible
95. fr quentes sont les troubles d pressifs et anxieux Selon une tude faite r cemment au Nicaragua les cas de violence conjugale sont six fois plus nombreux chez les femmes en situation de d tresse psychique Ellsberg et al 1999 Celle ci est dix fois plus fr quente chez les femmes ayant subi de graves s vices au cours de l ann e pr c dente que chez celles qui n ont jamais t maltrait es Une tude multipays men e par l OMS et des tudes mondiales WorldSAFE condui tes par le R seau international d pid miologistes cliniciens INCLEN 2001 sur des chan tillons de population dans diff rents contextes valuent la pr valence de la violence exerc e par un partenaire intime et ses cons quences sur la sant des femmes Ces tudes em ploient la m me m thode qui consiste demander aux femmes si elles ont d j envisag ou tent de se suicider Les premiers r sultats font appara tre une nette relation entre cette forme de violence et les intentions suicidaires voir le Tableau 2 3 Le m me lien a t mis en vidence avec la violence sexuelle seule ou associ e des s vices physiques Contrairement ce que l on observe pour les troubles d pressifs et anxieux aucune diff rence nette n apparait dans l incidence ou la pr valence des troubles mentaux graves tels que la schizophr nie et le trouble affectif bipolaire Kessler et al 1994 Il semble tou tefois que la schizophr nie survienne un
96. ge plus pr coce et soit plus invalidante chez les hommes Sartorius et al 1986 Presque toutes les tudes montrent que les troubles li s l utilisation de substances et les personnalit s asociales sont bien plus r pandus chez les hommes que chez les femmes A l inverse la comorbidit est plus courante chez les femmes que chez les hommes On observe dans la plupart des cas la coexistence de troubles d pressifs anxieux et somatoformes ces derniers se caract risant par la pr sence de sympt mes physiques que n explique aucune maladie physique Il semble que les femmes aient davantage de sympt mes physiques et psychologiques que les hommes Il appara t aussi que les psychotropes qui regroupent les anxiolytiques les antid pres seurs les s datifs les somnif res et les neuroleptiques sont plus souvent prescrits des Tableau 2 3 Relation entre la violence domestique et les intentions suicidaires Pourcentage de femmes ayant d j pens se suicider p lt 0 001 A d j subi des violences Br sil Chili Egypte Inde Indon sie Philippines P rou Tha lande physiques de la part d un n 940 n 422 n 631 n 6327 n 765 n 1001 n 1088 n 2073 partenaire intime Non 21 11 7 15 1 8 17 18 Oui 48 36 61 64 11 28 40 41 1 Etude multipays de l OMS sur la sant des femmes et la violence domestique r sultats pr liminaires 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi
97. grandes villes ou des programmes pilotes de soins commu nautaires mais leur volume est insuffisant pour offrir ne serait ce que les services essentiels l ensemble de la population Les pays vis s ont g n ralement une politique des pro grammes et une l gislation en mati re de sant mentale mais ne les appliquent pas com pl tement L Etat consacre moins de 1 du budget de la sant la sant mentale Les professionnels sp cialis s tels que psychiatres et infirmiers res psychiatriques sont en nombre insuffisant pour desservir la population La majorit des prestataires de soins pri maires n ont pas re u de formation en sant mentale Les services sp cialis s comptent moins de 5 lits pour 10 000 habitants et sont g n ralement regroup s dans de grands h pi taux psychiatriques Les structures de soins primaires ne sont gu re en mesure de fournir des m dicaments psychotropes comme de traiter les principaux troubles et les program mes communautaires sont rares Les seuls renseignements que fournissent les syst mes d information sanitaire concernent les admissions en h pital psychiatrique et les sorties Pour r sumer la sant mentale est consid r e comme de moyenne importance et les soins sont moyennement accessibles Les pays concern s devraient d s pr sent tendre leurs services de sant mentale l ensemble de la population en formant l int gralit du personnel de sant aux soins essen tiels en mett
98. how Europe can avoid it Dans Guimon J Sartorius N Manage or perish The challenges of managed mental health in Europe New York Khluwer Tangchararoensathien V Harnvoravongchai P Pitayarangsarit S Kasemsup V 2000 Health aspects of rapid socioeconomic changes in Thailand Social Science and Medicine 51 789 807 Tansella M Thornicroft G 1999 Common mental disorders in primary care Londres Royaume Uni Routledge Thara R Eaton WW 1996 Outcome of schizophrenia the Madras longitudinal study Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 30 4 516 522 Thara R Henrietta M Joseph A Rajkumar S Eaton WW 1994 Ten year course of schizophrenia the Madras longitudinal study Acta Psychiatrica Scandinavica 90 344 351 Thornicroft G Sartorius N 1993 The course and outcome of depression in different cultures 10 year follow up of the WHO Collaborative Study on the Assessment of Depressive Disorders Psychological Medicine 23 1023 1032 Thornicroft G Tansella M 2000 Balancing community based and hospital based mental health care the new agenda Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi TomovT 1999 Central and Eastern European countries Dans Thornicroft G Tansella G The mental health matrix a manual to improve services Cambridge Royaume Uni Cambridge University Press 216 227 True WR Xian H Scherrer JF Madden PAF Kathleen K Health AC Andrew C Eisen SA Lyons
99. int grant dans la communaut laquelle ils appartenaient Dans l Europe du XIX si cle deux tendances divergentes se sont manifest es d une part la sant mentale a t consid r e comme un objet l gitime d investigation scientifi que la psychiatrie est devenue une discipline m dicale et les personnes atteintes de trou bles mentaux ont t consid r es comme relevant de la m decine et d autre part ces personnes comme celles qui souffraient de nombreuses autres maladies et dont le com portement social tait jug ind sirable ont t isol es de la soci t et enferm es dans de grandes structures de type carc ral les h pitaux psychiatriques publics pr c demment appel s asiles d ali n s Cette tendance s est ensuite export e en Afrique en Am rique et en Asie Dans la seconde moiti du XX si cle la conception des soins de sant mentale a volu sous l effet notamment de trois facteurs ind pendants e les progr s remarquables de la psychopharmacologie et notamment la d couverte de nouvelles classes de m dicaments neuroleptiques et antid presseurs en particulier ainsi que la mise au point de nouvelles formes d intervention psychosociale e le mouvement des droits de l homme qui est devenu un v ritable ph nom ne international sous l gide de l Organisation des Nations Unies r cemment cr e et la d mocratie qui a progress dans le monde plus ou moins vite selon le lieu M
100. l Organisation mondiale de la Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol 1 10 Salomon JA Murray CJL 2000 The epidemiological transition revisited new compositional models for mortality by age sex and cause Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 11 dition r vis e Lozano R Murray CJL Lopez AD Satoh T 2001 Miscoding and misclassification of ischaemic heart disease mortality Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 12 2 Murray CJL Salomon JA Mathers CD 2000 Examen critiques des mesures synth tiques de l tat de sant des popula tions Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles 2001 4 166 179 8 Murray CJL Salomon JA Mathers CD Lopez AD a para tre en 2002 Summary measures of population health concepts ethics measurement and applications Gen ve Organisation mondiale de la Sant 14 Murray CJL Lopez AD 2000 Progress and directions in refining the global burden of disease approach response to Williams Health Economics 9 69 82 5 Murray CJL Lopez AD Mathers CD Stein C 2001 The Global Burden of Disease 2000 project aims methods and data sources Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 36 1 Organisation mondiale de la Sant 2000 Rapport sur la sant dans le monde 2000 Pour un service de sant plus performant Gen ve Organisa
101. la distinction entre sant mentale et sant physique est com mode sur le plan th orique il s agit l d un abus de langage On se rend compte aujourd hui que la plupart des maladies mentales et physiques sont influenc es par un ensem ble de facteurs biologiques psychologiques et sociaux En outre il est reconnu que les pens es les sentiments et le comportement ont une incidence majeure sur la sant physi que Inversement la sant physique est maintenant consid r e comme ayant une influence consid rable sur la sant et le bien tre mentaux La m decine du comportement est un vaste domaine interdisciplinaire qui int gre les aspects des sciences comportementales psychosociales et biom dicales relatifs la sant et la maladie Depuis une vingtaine d ann es des observations scientifiques de plus en plus nombreuses faites dans le domaine de la m decine du comportement montrent qu il existe un rapport entre la sant mentale et la sant physique voir I Encadr 1 2 La recher che nous apprend par exemple que parmi des femmes ayant un cancer du sein un stade avanc celles qui participent une psychoth rapie de soutien en groupe vivent nettement plus longtemps que les autres Spiegel et al 1989 que la d pression est un facteur pr dic tif de la survenue d une cardiopathie Ferketich et al 2000 et que l acceptation r aliste de Encadr 1 2 Douleur et bien tre La douleur persistante est
102. la meilleure fa on d af fecter des cr dits aux troubles mentaux et du comportement Une fois les fonds r unis et mis en commun il faut choisir entre deux formules ou bien dissocier plus ou moins stric tement la sant mentale des autres postes du m me budget ou bien pr voir un budget global pour un ensemble d tablissements ou de services la part consacr e la sant men tale tant fonction de la demande des d cisions locales ou d autres facteurs compte tenu du fait que les paiements directs ne sont pas mis en commun et que le consommateur est seul d cider de leur affectation Les budgets qui entrent dans le moindre d tail des d penses pour chaque service ou programme sont trop rigides et ne laissent aucune latitude aux administrateurs et sont donc presque toujours une garantie d inefficacit Il est impos sible de les utiliser directement pour passer des contrats avec les prestataires priv s et m me au sein des tablissements publics ils peuvent entra ner un d s quilibre des res sources et ne permettent gu re de s adapter l volution de la demande ou des besoins Malgr l absence de preuves on pense pouvoir affirmer qu il serait possible d viter ces probl mes en attribuant des budgets globaux soit des organismes d achat qui sous traiteront soit aux diff rentes structures Ces budgets ont l avantage de simplifier les proc dures administratives de faciliter la prise de d cision par plusieurs
103. la recherche RDC tir s de la CIM 10 le World Health Organization Quality of Life Instrument WHOQOL et l Echelle OMS pour l valuation d une incapacit psychiatrique WHODAS Sartorius amp Janca 1996 Il est cependant essentiel de perfectionner ces outils et d en cr er d autres si l on veut grace des comparaisons internationales valables mieux comprendre les points communs et les diff rences que pr sentent d une culture l autre la nature des troubles mentaux et leur prise en charge L exp rience de ces 50 derni res ann es nous enseigne que la lutte contre les troubles mentaux ne fait pas intervenir seulement la sant publique mais aussi la science et la poli tique Ce que la science alli e une bonne politique de sant publique peut r aliser la politique peut le d truire A l inverse si le contexte politique est favorable la sant men tale la science demeure indispensable pour mieux comprendre les causes complexes des troubles mentaux et am liorer leur traitement 109 CHAPITRE CINQ vole du progres Les gouvernements se doivent de donner la priorit la sant mentale mais de nombreux pays ont besoin d une aide internationale pour adopter des pro grammes dans ce domaine Les mesures a prendre dans chaque pays d pen dront des ressources dont celui ci dispose et de sa situation en mati re de sant mentale D une maniere g n rale le rapport recommande de soigner les trou
104. la sant dans le monde 2000 Les d penses publiques de sant comprennent les d penses de fonctionnement et d investissement des gouvernements territoriaux autorit s centrales ou f d rales autorit s r gionales provinciales ou tatiques et autorit s locales ou municipales et des r gimes de s curit sociale auxquels une proportion notable de la population est tenue d tre affili e ainsi que les fonds extrabudg taires affect s la prestation ou au finan cement de services de sant Elles comprennent les subventions ou pr ts manant d organismes internatio naux d autres autorit s nationales et parfois de banques priv es Les d penses priv es de sant comprennent les d penses aff rentes aux r gimes d assurance priv e et aux plans de soins m dicaux pr pay s les services dispens s ou financ s par des entreprises autres que les contributions la s curit sociale et les plans pr pay s qu ils soient obligatoires ou non les d penses d organisations non gouvernementales et d institutions but non lucratif destin es principalement des m nages les paiements directs des patients et les d penses d autres syst mes financement priv non class s ailleurs y compris les d penses d investissement Le financement des d penses de sant de la s curit sociale se fait au moyen des contributions des em ployeurs et employ s l exclusion des paiements de transfert et des subventions des institut
105. le et de comparai son de la qualit des services 1 de Girolomo G Cozza M 2000 The Italian psychiatric reform a 20 year perspective International Journal of Law and Psychiatry 23 3 4 197 214 Politique et prestations de services en sant mentale a r form efficacement ses services psychiatriques mais ses services de soins primaires sont rest s inchang s Encadr 4 4 L Australie Encadr 4 5 a augment ses d penses de sant mentale et mis davantage l accent sur les soins communautaires elle s est efforc e d int grer la sant mentale aux soins de sant primaires et d associer plus troitement les consommateurs la prise de d cision Les soins communautaires notamment les services de logement demeurent cependant tr s m diocres en certains endroits S il n est pas recommand de dispenser les soins de sant mentale dans de vastes h pi taux psychiatriques il demeure indispensable de pr voir un certain nombre de lits dans les h pitaux g n raux pour les cas aigus Le nombre de lits r serv s aux malades mentaux varie norm ment Figure 4 3 la m diane pour la population mondiale tant de 1 5 pour 10 000 habitants Les chiffres vont de 0 33 dans la R gion OMS de l Asie du Sud Est 9 3 dans la R gion europ enne Pour pr s des deux tiers de la population mondiale le rapport est de moins d un lit pour 10 000 habitants et plus de la moiti de ces lits sont encore situ s dans des h
106. le r gime alimentaire l hygi ne individuelle la pr paration des aliments les achats les comptes d un m nage la tenue d un int rieur et l usage des transports publics REINSERTION PROFESSIONNELLE ET EMPLOI Des coop ratives de travail ont t organis es par des malades psychiatriques des agents de sant et des travailleurs sociaux et parfois par des personnes frapp es d incapacit s autres que psychiatriques dans des pays tels que l Allemagne l Argentine le Br sil la Chine la C te d Ivoire l Espagne l Italie et les Pays Bas Ces activit s professionnelles visent non 63 64 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Encadr 3 6 Cr ation d emplois dans la communaut On pourrait citer des milliers de cas dans le monde o les malades mentaux ne sont pas seulement int gr s leur communaut mais exercent une activit productive et importante du point de vue co nomique Rien qu en Europe ils sont quelque 10 000 travailler dans des entreprises sp cialement cr es pour eux Plusieurs exem ples illustrent ici les possibilit s d emploi qui leur sont offertes dans la communaut A Bouak en C te d Ivoire un petit nombre de malades men taux dont certains avaient t en cha n s pendant des ann es ont t recrut s pour monter un le vage de volailles D abord suspect aux yeux des habitants cet levage est devenu une grande entreprise dont d pend d sormais la
107. le respect des droits de l homme La plupart des pays doivent augmenter le bud get actuellement trop modeste qu ils consacrent aux programmes de sant mentale Certains ont r cemment adopt une politique et une l gislation ou les ont modifi es et progress dans la mise en uvre de leurs programmes de soins La r forme de la sant mentale doit s inscrire dans la r forme du syst me de sant en g n ral Afin de faciliter l acc s au traite ment et de r duire la charge financi re des soins les r gimes d assurance maladie ne doi vent pas d favoriser les personnes atteintes de troubles mentaux 7 D VELOPPER LES RESSOURCES HUMAINES La plupart des pays en d veloppement doivent intensifier et am liorer la formation des professionnels de sant mentale qui dispenseront des soins sp cialis s tout en soutenant les programmes de soins de sant primaires Ces sp cialistes sont actuellement trop peu nombreux pour satisfaire les besoins des services de sant mentale Une fois form s ils devraient tre encourag s rester dans leur pays des postes o ils puissent exploiter au R sum maximum leurs comp tences Le d veloppement des ressources humaines est particulie rement important dans les pays qui n ont encore que peu de ressources Les soins primai res offrent le cadre le mieux adapt aux soins initiaux mais pour assurer une gamme plus complete de services il faut des sp cialistes Dans l id al
108. le syst me nerveux qui se produit au niveau des synapses points de contact entre les neurones Ces d couvertes ont jou un r le fon damental dans l volution des connaissances sur le fonctionne ment normal du cerveau et sur la mani re dont des perturbations de cette transduction peuvent provo quer des troubles mentaux et du comportement Leurs observations ont d j permis de mettre au point de nouveaux m dicaments efficaces Les travaux du Professeur Carlsson montrent que la dopamine est un transmetteur c r bral qui aide contr ler la motricit et que la ma ladie de Parkinson est li e un d fi cit en dopamine ce qui a permis de mettre au point un traitement effi cace la L DOPA Le Pr Carlsson a aussi d couvert le mode d action d autres m dicaments notamment Source Butcher J A Nobel pursuit The Lancet 2000 356 9328 1331 de ceux que l on utilise pour le trai tement de la schizophr nie ce qui a d bouch sur le d veloppement d une nouvelle g n ration d antid presseurs efficaces Le Professeur Greengard a trouv comment la dopamine et un certain nombre d autres neurotransmet teurs exercent leur action sur la sy napse Ses recherches ont permis de mieux comprendre le m canisme d action de plusieurs m dicaments psychoactifs Le Professeur Kandel a mis en vi dence le r le primordial de certai nes modifications de la fonction synaptique dans le processus d apprentiss
109. les quipes sp cialis es devraient se composer de professionnels form s dans des disciplines m dicales et autres que m di cales tels que psychiatres psychologues cliniciens infirmiers res psychiatriques travailleurs sociaux comp tents en psychiatrie et ergoth rapeutes pouvant collaborer efficacement une prise en charge compl te des patients et leur int gration dans la communaut 8 ETABLIR DES LIENS AVEC D AUTRES SECTEURS Il faut faire en sorte que des secteurs autres que la sant notamment ceux de l duca tion du travail de la protection sociale et de la justice ainsi que les organisations non gouvernementales contribuent am liorer la sant mentale des communaut s Les orga nisations non gouvernementales devraient jouer beaucoup plus pr cocement un r le mieux d fini et tre encourag es soutenir davantage les initiatives locales 9 SURVEILLER LA SANT MENTALE DES COMMUNAUT S Il convient de surveiller la sant mentale des communaut s en faisant figurer dans les syst mes d information et de notification sanitaires des indicateurs qui renseignent la fois sur le nombre de personnes atteintes de troubles mentaux et sur la qualit des soins qu elles re oivent tout en donnant des informations plus g n rales sur la sant mentale des communaut s Une telle surveillance aide d gager les tendances et rep rer les chan gements de l tat de sant mentale dus des v nements ext ri
110. les campagnes re cul es comme dans les zones ur baines mais la majeure partie du personnel sp cialis continue d exercer dans les centres urbains Les villes abritent des dispensai res de soins primaires des unit s psychiatriques de niveau secon daire dans les h pitaux g n raux et des centres tertiaires sp ciali s s tandis que les communaut s rurales isol es sont desservies uniquement par des agents de sant locaux des m decins g n ralistes en visite toutes les deux semaines et des dispensaires de soins de sant primaires De m me le programme communautaire de r adaptation des personnes attein tes de troubles graves mis en place dans la capitale n a pas d quivalent dans les zones rurales de la pro vince Au Nig ria les h pitaux des villes ont plus de personnel m di cal et des services de soutien plus performants que les h pitaux publics du reste du pays Au Costa Rica la plupart des agents de sant mentale sont encore concen tr s dans les agglom rations et les effectifs demeurent insuffisants dans les zones rurales Dans les pays arabes on ne trouve g n ra lement de services communautaires de sant mentale que dans les gran des villes bien que l Arabie saoudite compte des cliniques psy chiatriques dans certains h pitaux g n raux situ s en zone rurale En Inde galement malgr l impor tance accord e au d veloppement des services ruraux la plupart des profession
111. les malades mentaux sont trait s par le syst me de sant Elle comprend 25 principes class s en deux grandes cat gories d une part les droits et proc dures civils et d autre part l acc s aux soins et la qualit des soins Parmi ces prin cipes figurent l affirmation des libert s et droits fondamentaux des malades mentaux les principes de d cision en mati re de maladie mentale la protection de la confidentialit les normes de soins et de traitement y compris le placement d office et le consentement au traitement les droits des malades mentaux dans les tablissements de sant mentale la dotation de ces tablissements en ressources l instauration d organes de r vision la pro tection des droits des d linquants malades mentaux et les garanties de proc dure destin es prot ger les droits des malades mentaux La Convention des Nations Unies relative aux Droits de l Enfant 1989 peut servir de guide pour l laboration de politiques sp cialement ax es sur les enfants et les adolescents Elle couvre la protection contre toutes les formes d exploitation physique et mentale la non discrimination le droit la vie a la survie et au d veloppement l int r t sup rieur de l en fant et le respect de son opinion Il existe aussi un certain nombre d instruments r gionaux qui prot gent les droits du malade mental notamment la Convention europ enne pour la protection des droits de l homme et des libert s fondamentales av
112. leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir encore fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commer ciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos Des renseignements sur cette publication peuvent tre obtenus aupr s du Rapport sur la sant dans le monde Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve 27 Suisse Fax 41 22 791 4870 Adresse Internet whr who int Adresse pour les commandes bookorders who int Les principaux auteurs du pr sent rapport sont Rangaswamy Srinivasa Murthy r dacteur en chef Jos Manoel Bertolote JoAnne Epping Jordan Michelle Funk Thomson Prentice Benedetto Saraceno et Shekhar Saxena Le rapport a t tabli sous la direction d un comit d orientation compos de Susan Holck Christopher Murray Pr sident Rangaswamy Srinivasa Murthy Thomson Prentice Benedetto Saraceno et Derek Yach Toute l quipe du rapport tient remercier Gavin Andrews Sarah Assamagan Myron Belfer Tom Bornemann Meena Cabral de Mello Somnath Chatterji Daniel Chisholm Alex Cohen Leon Eisenberg David Goldberg Steve Hyma
113. mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults Psychological Medicine 28 109 126 2Kessler RC et al 1994 Lifetime and 12 month prevalence of DSM III R psychiatric disorders in the United States Results from the National Comorbidity Survey Archives of General Psychiatry 51 8 19 3Awas M et al 1999 Major mental disorders in Butajira southern Ethiopia Acta Psychiatrica Scandinavica 100 Suppl 397 56 64 4Lindeman S et al 2000 The 12 month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland representative sample of 5993 adults Acta Psychiatrica Scandinavica 102 178 184 Bij RV et al 1998 Prevalence of psychiatric disorders in the general population results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study NEMESIS Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33 587 595 6Abas MA Broadhead J C 1997 Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe Psychological Medicine 27 59 71 Impact des troubles mentaux et du comportement et des troubles mentaux observ au niveau de la famille voir la Figure 1 4 se retrouve a l chelle de la collectivit et du pays SEXE Les tudes sur la pr valence l tiologie et l volution des troubles mentaux et du com portement s int ressent de plus en plus aux diff rences entre les sexes On avait remarqu au cours des si cles pass s que les femmes taient plus nombreuses dans le
114. mentale dans le monde Le sc nario A par exemple s applique aux pays conomiquement pauvres o ces ressources sont inexistantes ou tr s limit es M me dans ces conditions il est possi ble d adopter des mesures sp cifiques telles que la formation de tout le personnel la mise disposition des m dicaments essentiels dans toutes les structures de sant et le transfert des malades mentaux actuellement emprisonn s Pour les pays ayant des ressources mo xiii xiv Rapport sur la sant dans le monde 2001 destes le sc nario B sugg re notamment de fermer les h pitaux psychiatriques de type carc ral et de prendre des mesures pour int grer les soins de sant mentale dans les soins de sant g n rale Le sc nario C destin aux pays qui ont le plus de ressources propose d am liorer la prise en charge des troubles mentaux au niveau des soins de sant primaires de faciliter l acc s aux nouveaux m dicaments et de mettre en place des structures de soins communautaires ayant une couverture de 100 Les recommandations ci dessous sont tir es du corps du rapport GRANDES LIGNES DU RAPPORT Le chapitre 1 pr sente au lecteur une nouvelle conception de la sant mentale et expli que pourquoi celle ci est aussi importante que la sant physique pour le bien tre g n ral des individus des familles des soci t s et des communaut s La sant mentale et la sant physique sont deux aspects fondamentaux de la vie in
115. mes li s l alcool au sein de la population accidents traumatismes suicides violence etc qui font l objet du chapitre 4 Il existe un lien entre les valeurs culturelles et religieuses et une faible consommation d alcool Le traitement a pour objectif de r duire la morbidit et la mortalit li es l alcool et de limiter les autres probl mes socio conomiques associ s une consommation chronique et excessive d alcool Un d pistage et un traitement pr coces de l alcoolomanie les interventions psychologi ques le traitement des effets nocifs de l alcool y compris le syndrome de manque et autres cons quences m dicales l enseignement de nouveaux moyens de faire face aux situations comportant un risque de consommation et de rechute l ducation de la famille et la r a daptation sont les principales strat gies qui se sont r v l es efficaces dans le traitement des probl mes li s l alcool et de la d pendance alcoolique La recherche pid miologique montre que la plupart des probl mes surviennent chez des personnes qui ne sont pas fortement d pendantes par exemple chez des individus qui prennent le volant ou ont des comportements risque alors qu ils sont en tat d bri t ou qui boivent r guli rement de fa on excessive mais continuent exercer leur profession ou aller l cole tout en entretenant des relations normales et en menant une vie relative ment stable Parmi les patients qui se r
116. met actuellement en place le premier groupe de soutien ceux dont un proche s est suicid R solution des probl mes de sant mentale substances toxiques qui dans la plupart des pays d velopp s demeurerait une tentative de suicide devient une cause de d c s En F d ration de Russie ainsi que dans d autres pays voisins la consommation d al cool qui a brusquement augment ces derni res ann es est associ e une augmentation des taux de suicide et des cas d intoxication alcoolique Vroublevsky amp Harwin 1998 ainsi qu un recul de l esp rance de vie chez l homme Notzon et al 1998 Leon amp Shkolnikov 1998 Plusieurs tudes ont tabli un lien entre la d tention d armes feu dans les foyers et les taux de suicide Kellerman et al 1992 Lester amp Murrell 1980 Une l gislation limitant la vente et la d tention d armes feu peut avoir un effet b n fique C est en tout cas ce qu in diquent des tudes effectu es aux Etats Unis d Am rique o des restrictions apport es la vente et l achat d armes de poing ont t associ es une baisse des taux de suicide par arme feu Les Etats de ce pays o la r glementation est la plus stricte ont enregistr les plus faibles taux de suicide par arme feu sans que cette forme de suicide ne soit rempla c e par une autre Lester 1995 Outre les mesures destin es limiter l acc s aux formes de suicide courantes
117. monde dont pr s des trois quarts dans le monde en d veloppement Mais pour que la vieillesse soit une exp rience positive il faut qu elle s ac compagne d une am lioration de la qualit de vie Interventions ax es sur des contextes particuliers L cole est essentielle pour pr parer les enfants la vie mais elle doit se consacrer davantage leur d veloppement social et mo tionnel notamment en leur enseignant les comp tences de base r solution de probl mes Politique et prestations de services en sant mentale raisonnement critique communication relations interpersonnelles empathie et gestion des motions par exemple qui garantiront la bonne sant mentale des enfants et des adolescents Mishara amp Ystgaard 2000 Une politique scolaire respectueuse de l enfant qui encourage la tol rance et l galit entre garcons et filles ainsi qu entre les diff rents groupes ethniques religieux et sociaux permet de cr er un environnement psychosocial sain OMS 1990 Elle favorise la partici pation active et la coop ration vite le recours aux ch timents physiques et ne tol re pas les brimades Elle contribue cr er des liens entre l cole et la famille favorise la cr ativit aussi bien que la r ussite scolaire et d veloppe chez l enfant l estime de soi et la confiance en soi SENSIBILISATION DE LA POPULATION Dans la communaut l obstacle le plus important est la stigmatisation des per
118. oscille entre 0 06 pour 100 000 habitants dans les pays bas revenu et 9 pour 100 000 habitants dans les pays revenu lev Figure 4 4 Pour les infirmiers res psychiatriques la m diane va de 0 1 pour 100 000 habitants dans les pays bas revenu 33 5 pour 100 000 habitants dans les pays revenu lev Figure 4 5 Dans pr s de la moiti du monde il y a moins d un neurologue par million d habitants En ce qui concerne les prestataires de soins pour les enfants et adoles cents la situation est encore pire Figure 4 4 Nombre de psychiatres pour 100 000 habitants 20002 6666 Nombre pour 100 000 habitants EM 0 EE ii 5 5 1 10 gt 10 g P Pas de donn es disponibles a Bas sur les informations communiqu es par 177 Etats Membres Source Mental health resources in the world Initial results of Project Atlas 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant Politique et prestations de services en sant mentale Le personnel de sant susceptible de s occuper de la sant mentale comprend les m decins g n ralistes les neurologues et les psychiatres les agents de sant aux niveaux com munautaire et primaire et les professionnels auxiliaires de sant mentale infirmiers res ergoth rapeutes psychologues et travailleurs sociaux ainsi que d autres groupes tels que le clerg et les gu risseurs traditionnels Ces derniers repr sentent toujours
119. par des facteurs li s au sexe qu il faudra mieux tudier pour valuer la charge de morbidit AGE Lage est un important d terminant des troubles mentaux Ceux qui se d clenchent pendant l enfance et l adolescence ont t bri vement d crits plus haut Les personnes g es sont elles aussi particuli rement vuln rables Outre la maladie d Alzheimer dont il a d j t question plusieurs troubles mentaux ou du comportement s observent chez elles En r gle g n rale la pr valence de certains troubles tend augmenter avec l ge C est le cas notamment de la d pression Le trouble d pressif est courant chez les person nes g es On a constat que 8 20 des personnes g es vivant au sein de la commu naut et 37 de celles qui sont soign es dans les services de sant primaires souffrent de d pression Il ressort d une r cente tude en communaut sur un chantillon de personnes de plus de 65 ans que 11 2 d entre elles taient d pressives Newman et al 1998 Une autre tude faite il y a peu a relev une pr valence ponctuelle des troubles d pressifs de 4 4 chez les femmes et de 2 7 chez les hommes mais les chiffres correspondants pour la pr valence sur toute la vie sont de 20 4 et 9 6 La d pression est plus fr quente chez les personnes g es physiquement diminu es Katona amp Livingston 2000 et aggrave en core leur invalidit Il convient cependant de noter que les troubles d
120. patient par l apprentissage la modification du comportement l duca tion et le soutien de la famille la formation professionnelle et le travail dans un cadre prot g L intervention pr coce est une action planifi e visant favoriser le d veloppement par une s rie de manipulations de facteurs environnementaux ou exp rimentaux au cours des cing premi res ann es de l existence Ses objectifs sont les suivants acc l rer le rythme du d veloppement faire acqu rir de nouveaux comportements et comp tences am liorer l autonomie et r duire au minimum les effets du handicap D une mani re g n rale l en fant suit un entra nement sensorimoteur et fait l objet d un programme de stimulation infantile parall lement des interventions psychosociales de soutien Montrer aux parents comment enseigner les comp tences de la vie quotidienne est d une importance fondamentale pour le traitement du retard mental notamment dans les pays en d veloppement Les parents doivent tre inform s des principes d apprentissage R solution des probl mes de sant mentale et familiaris s avec les techniques de modification du comportement et de formation pro fessionnelle Ils peuvent en outre se soutenir mutuellement au sein de groupes d entraide La majorit des enfants souffrant de retard mental ont du mal suivre un cursus scolaire normal Ils ont besoin d une aide suppl mentaire et certains peuvent fr quenter des ta
121. pour conna tre le nombre de personnes qui en un an auront besoin de se faire soigner Les chiffres de pr valence varient aussi selon la d finition des troubles pris en compte dans l tude Quand tous les troubles r pertori s dans la CIM 10 sont inclus voir l Encadr 2 1 les taux de pr valence sont plus lev s Selon les enqu tes r alis es dans des pays d velop p s et dans des pays en d veloppement plus de 25 des individus pr sentent un ou plusieurs troubles mentaux ou du comportement au cours de leur vie Regier et al 1988 Wells et al 1989 Almeida Filho et al 1997 D apr s la plupart des tudes les troubles mentaux sont en moyenne plus r pandus chez les femmes que chez les hommes Toutefois cet cart tient en grande partie une diff rence de r partition des troubles les troubles graves sont a peu pr s aussi fr quents chez les deux sexes l exception de la d pression plus courante chez la femme et des toxicomanies plus courantes chez l homme Le lien entre pauvret et troubles mentaux est tudi dans la suite de ce chapitre TROUBLES OBSERV S DANS LES STRUCTURES DE SOINS DE SANT PRIMAIRES Les troubles mentaux et du comportement sont fr quents chez les patients vus dans les services de sant primaires Il est utile de conna tre la fr quence et la r partition de ces troubles ce niveau de soins pour rep rer les malades et leur dispenser les soins n cessai res ce niveau Pou
122. pour les quelles l internement en h pital psychiatrique est aussi arbitraire qu inutile Ces patients peuvent tr s bien vivre au sein de la communaut condition de pouvoir b n ficier d un traitement m dicamenteux appropri et de toute une gamme de services communautaires et de syst mes d aide De nombreux h pitaux conser vaient leur structure carc rale comme au temps de leur construc tion l poque coloniale Les pa tients taient d sign s sous le nom d intern s les personnes charg es de s occuper d eux la plus grande partie de la journ e taient des gar diens leurs superviseurs des sur veillants et les salles des quartiers Dans la majorit des h pitaux se trouvaient des cellules d isolement 1 Levav I Gonzalez VR 2000 Rights of persons with mental illness in Central America Acta Psychiatrica Scandinavica 101 83 86 2 National Human Rights Commission 1999 Quality assurance in mental health New Delhi Inde National Human Rights Commission of India qui taient utilis es Plus de 80 des h pitaux ins pect s ne disposaient pas de tests sanguins ni de tests d urine cou rants Au moins un tiers des pa tients ne souffraient pas d une affection justifiant leur pr sence dans une telle structure Dans la plupart des h pitaux les dossiers hospitaliers taient tr s mal tenus Moins de 25 des h pitaux em ployaient des infirmiers res psy chiatriques qualifi e s et moins de
123. pratiques reposant sur des bases factuelles Le nombre de prestataires de services correctement form s est il suffi sant pour permettre sa mise en uvre Prend elle en compte les besoins propres aux femmes aux enfants et aux adolescents Assure t elle la parit entre les services de sant mentale et les autres services de sant Rend elle obligatoires la surveillance et l valuation continues des services Cr e t elle un syst me capable de r pondre aux besoins des popula tions mal desservies et vuln rables Accorde t elle suffisamment d importance aux strat gies de pr ven tion et de promotion Favorise t elle les liens intersectoriels entre la sant mentale et d autres secteurs Politique et prestations de services en sant mentale 83 Encadr 4 3 R forme de la sant mentale en Ouganda En Ouganda les services de sant mentale ont t d centrali s s dans les ann es 60 et des uni t s de sant mentale ont t cr es dans les h pitaux de re cours r gionaux Ces unit s qui ressemblaient a des prisons employaient un personnel sp cia lis en psychiatrie Les services patissaient du manque de motiva tion du personnel d une p nurie chronique de m dicaments et de l absence de cr dits pour entre prendre des activit s communau taires La plupart des gens ignoraient presque tout des trou bles mentaux ou ne savaient pas qu il existait des traitements et des servi
124. psychologiques et sociaux S il reste encore beaucoup ap prendre leur sujet nous avons d j les connaissances et les moyens n cessaires pour r duire l impact des troubles mentaux et du comportement dans le monde 1 LA SANT MENTALE VUE SOUS L ANGLE DE LA SANT PUBLIQUE INTRODUCTION hez chacun de nous la sant physique et la sant mentale sont deux aspects fonda mentaux de la vie intimement li s et troitement interd pendants A mesure que l on prend mieux conscience de cette corr lation il devient toujours plus vident que la sant mentale rev t une importance vitale pour le bien tre g n ral des individus des soci t s et des pays Malheureusement dans la plupart des r gions du monde la sant mentale n est pas consid r e tant s en faut comme aussi importante que la sant physique De fait elle a t largement ignor e ou n glig e C est en partie cette attitude qu il faut attribuer la charge croissante de morbidit imputable aux maladies mentales dans le monde et les in galit s de traitement qui vont en s aggravant Aujourd hui quelque 450 millions de personnes souffrent d une maladie mentale ou d un trouble du comportement mais seule une petite minorit re oit des soins m me les plus l mentaires Dans les pays en d veloppement la plupart des personnes gravement atteintes doivent supporter du mieux qu elles peuvent divers maux tels que la d pression la d mence l
125. recherche montre que cette influence s exerce dans le temps par plusieurs voies La premiere grande voie est celle des syst mes physiologiques tels que la fonction neuro endocrinienne et la fonction immunitaire La deuxi me est le comportement sanitaire Lex pression comportement sanitaire recouvre toute une s rie d activit s favorables la sant telles qu une alimentation saine un exercice r gulier et un sommeil suffisant l abstinence tabagique des pratiques sexuelles sans danger le port de la ceinture de s curit dans les v hicules et l observance des traitements m dicaux voir l Encadr 1 3 Si les voies physiologiques et comportementales sont distinctes elles ne sont pas ind pendantes l une de l autre dans la mesure o les comportements sanitaires peuvent influer sur la physiologie par exemple le tabagisme et un mode de vie s dentaire alt rent la fonction immunitaire et les fonctions physiologiques sur le comportement sanitaire par exemple la fatigue fait oublier les traitements m dicaux Le r sultat est un mod le complet de sant mentale et physique dont les diverses composantes sont apparent es et s influen cent mutuellement dans le temps Voie du syst me physiologique Dans un mod le de sant int gr et bas sur des faits concrets la sant mentale y compris les motions et les modes de pens e appara t comme un d terminant cl de la sant globale Lanxi t et la d pressi
126. res de soins Une analyse de la litt rature consacr e cette ques tion montre que le taux moyen d observance m dicamenteuse ne d passe gu re 50 et que le taux d adh sion aux modifications du mode de vie telles que l adoption d un r gime alimentaire est tr s faible D une mani re g n rale complexe ou perturbant et moins les patients ont tendance l obser ver Parmi les autres facteurs impor tants pour l observance d un conseil m dical figurent l aptitude du pres tataire communiquer l opinion du patient sur l utilit du traitement recommand et la mesure dans la quelle il peut se procurer le m dica ment ou autre article recommand un prix raisonnable tant dans la non observance d un traitement m dical Les malades d prim s risquent trois fois plus de ne pas suivre leur traitement m di cal que les autres Les diab tiques d prim s par exemple risquent da vantage de mal s alimenter d avoir une hyperglyc mie de pr senter des incapacit s et d encourir des d penses de sant lev es que des diab tiques non d prim s 2 3 Le plus le traitement m dical est long La d pression joue un r le impor traitement de l anxi t et de la d Wns edicine 2000 160 1818 1823 on 241 250 pression chez les diab tiques en tra ne une am lioration de leur tat mental et physique l troite relation entre la d pression et la non observance permet de pense
127. retard mental les troubles de l enfance et de l adolescence et la maladie d Alzheimer Bien que l pilepsie soit l vidence un trouble neurologique elle figure dans cette liste parce qu elle tait regard e autrefois comme un trouble mental et l est encore dans de nombreuses soci t s A l instar des personnes attein tes de troubles mentaux les pileptiques font l objet d une stigmatisation et sont s v re ment handicap s s ils ne sont pas soign s Au nombre des facteurs qui d terminent la pr valence la survenue et l volution de ces diff rents troubles figurent la pauvret le sexe l ge les conflits et catastrophes les mala dies physiques graves et le contexte familial et social Il arrive souvent qu un individu soit atteint de plusieurs troubles mentaux la fois l association la plus fr quente tant celle de l anxi t et des troubles d pressifs Le chapitre aborde enfin la question du lien entre suicide d une part et troubles men taux et du comportement d autre part Trois aspects du suicide ont de l importance en sant publique Premi rement c est l une des principales causes de mortalit chez les jeunes dans la plupart des pays d velopp s ainsi que dans de nombreux pays en d veloppement Deuxi mement les taux varient beaucoup selon le pays le sexe et l ge ce qui t moigne d une interaction complexe entre des facteurs biologiques psychologiques et sociocultu rels Troisi mement c
128. s l alcool 13 18 Chutes 15 18 L sionsauto inflig es 1 11 19 Malnutrition prot ino nerg tique 1 1 19 L sionsauto inflig es 15 19 Diab te sucr 11 20 Arthrose 11 20 Cirrhose du foie 14 20 Chutes 11 Hommes et femmes 15 44ans du total Hommes 15 44 ans du total Femmes 15 44 ans du total 1 VIH SIDA 13 0 1 VIH SIDA 121 1 VIH SIDA 13 9 2 Troubles d pressifs unipolaires 8 6 2 Accidents de la voie publique 7 1 2 Troubles d pressifs unipolaires 10 6 3 Accidents de la voie publique 4 9 3 Troubles d pressifs unipolaires 6 7 3 Tuberculose 32 4 Tuberculose 39 4 Troubles li s l alcool 5 1 4 An mie ferriprive 32 5 Troubles li s l alcool 3 0 5 Tuberculose 45 5 Schizophr nie 2 8 6 L sions auto inflig es 2 6 Violence 3 7 6 Dystocie 2 7 7 An mie ferriprive 2 6 7 L sions auto inflig es 3 0 7 Trouble affectif bipolaire 25 8 Schizophr nie 2 6 8 Schizophr nie 2 5 8 Avortement 2 5 9 Trouble affectif bipolaire 2 5 9 Trouble affectif bipolaire 24 9 L sions auto inflig es 2 4 10 Violence 23 10 An mieferriprive 2 1 10 Septic mie maternelle 2 1 11 Atteinte auditive chez l adulte 20 11 Atteinte auditive chez l adulte 20 11 Accidents de la voie publique 2 0 12 Maladie pulmonaire obstructive chronique 1 5 12 Cardiopathie isch mique 19 12 Atteinte auditive chez l adulte 2 0 13 Cardiopathie isch mique 15 13 Guerre 17 13 Chlamydiose 19 14 Maladie c r brovasculaire 14 14 Chutes 17 14 Troublepanique 16 15 Chutes 13 15 Cirrhose du foie 16 15 Mal
129. sans fermer les h pitaux psychiatriques Les deux proces sus doivent tre simultan s coordonn s et progressifs Une d sinstitutionnalisation bien men e comporte trois grands volets pr vention des admissions injustifi es en h pital psychiatrique par la mise en place de services communautaires r insertion dans la communaut des patients institutionnalis s depuis longtemps en veillant ce qu ils soient bien pr par s et cr ation et maintien de syst mes de soutien communautaires pour les malades non institutionnalis s Les programmes de soins de sant mentale ne sont guere prioritaires dans maints pays en d veloppement Seul un petit nombre d institutions g n ralement surcharg es court R sum de personnel et inefficaces y dispensent ce type de soins les services refletent une m con naissance aussi bien des besoins des malades que des diverses m thodes de traitement et de soins disponibles La majorit de la population n a pas acces a des soins psychiatriques Les seuls services disponibles sont dispens s par de grands h pitaux psychiatriques diffici les d acc s et r gis par une l gislation vis e souvent plus r pressive que th rapeutique qui deviennent des communaut s part coup es du reste de la soci t En d pit de diff rences majeures les soins de sant mentale dans les pays en d velop pement et dans les pays d velopp s se heurtent un m me probl
130. services de soins de sant primaires ou des services de sant g n rale Hospitalisation de courte ou de moyenne dur e avec traitement actif Traitement poursuivi ou am lior mais les r sultats peuvent ne pas tre g n ralisables S jour de longue dur e G n ralement am lior e dans les foyers pour ceux qui ont besoin d un soutien intensif long terme Protection des patients Certains patients risquent de continuer subir une exploitation physique sexuelle et financi re Soins de jours et services ambulatoires Am lioration si cr ation de services locaux accessibles ou d t rioration dans le cas contraire Une ren gociation des responsabilit s est souvent n cessaire entre les organismes de sant et les organismes d aide sociale Ergoth rapie travail et r adaptation Fonction am lior e dans les conditions normales H bergement habillement nourriture et Fonction vuln rable n cessit de clarifier les responsabilit s et revenu de base la coordination Rel ve pour la famille et les gardes malades G n ralement sans changement n cessit d un traitement domicile compens e par la possibilit de faire b n ficier la famille d un soutien professionnel accru Recherche et formation La d centralisation ouvre de nouvelles perspectives Source Thornicroft G Tansella M 2000 Balancing community based and hospital based mental health care the new agenda Gen ve Organisat
131. simple m dication des programmes sp ciaux de r adaptation en passant par une aide au logement une assistance juridique et d autres formes de soutien socio conomique Les personnels sp cialis s tels que les infirmiers res les psychologues clini ciens les travailleurs sociaux les ergoth rapeutes et les b n voles ont montr qu ils ont un r le utile jouer au sein d une quipe soignante flexible Les quipes pluridisciplinaires sont particuli rement indiqu es pour la prise en charge des troubles mentaux et du com portement en raison de la complexit des besoins des patients et de leur famille aux diff rents stades de la maladie PARTENARIAT AVEC LES PATIENTS ET LEUR FAMILLE L mergence dans un certain nombre de pays de mouvements de consommateurs a modifi les attitudes concernant le point de vue des parties prenantes Les groupes de consommateurs sont g n ralement compos s de personnes souffrant de troubles men Encadr 3 4 R le des consommateurs dans les soins de sant mentale Les personnes qui font ou ont fait appel aux services de sant mentale ont toujours t consid r es par ceux ci comme des usa gers passifs incapables d exprimer leurs besoins et leurs d sirs et soi gn s selon des m thodes con ues et d cid es par d autres Depuis une trentaine d ann es cepen dant elles commencent en tant que consommateurs s exprimer sur leurs besoins et leurs attentes Leurs p
132. soutenir les familles Lun des objectifs essentiels de la recherche sur le traitement de la maladie d Alzheimer est l identification des agents qui retardent la survenue ralentissent la progression ou am liorent les sympt mes de la maladie Les agonistes des r cepteurs cholinergiques AChE ont g n ralement donn de bons r sultats dans le traitement de la dysfonction cognitive globale et sont extr mement efficaces pour am liorer l attention En revanche l am liora tion des troubles de l apprentissage et de la m moire d ficits de la fonction cognitive les plus fr quents dans le cas de la maladie d Alzheimer s observe moins fr quemment Le traitement avec ces inhibiteurs de l ACRE semble aussi am liorer les sympt mes autres que cognitifs tels que les d lires et les troubles du comportement Le traitement de la d pression chez les personnes atteintes de la maladie d Alzheimer est de nature am liorer les capacit s fonctionnelles Parmi les sympt mes comportemen taux de la maladie la d pression et l anxi t surviennent le plus souvent aux premiers stades tandis que les sympt mes psychotiques et l agressivit s observent ult rieurement Compte tenu du nombre croissant de personnes g es l un des enjeux de demain sera de veiller leur bien tre Encadr 3 7 Les interventions psychosociales sont d une extr me importance dans le cas de la mala die d Alzheimer tant pour le patient que pour les g
133. subit ostracisme et discrimination Selon les estimations pour 1990 les d sordres mentaux et neurologiques repr sentaient 10 du nombre total d AVCL toutes maladies et tous traumatismes confondus Ce chiffre tait de 12 en 2000 On pr voit que d ici 2020 la charge de morbi dit qui leur est imputable aura atteint 15 Les d sordres courants qui entrai nent g n ralement une incapacit grave sont les troubles d pressifs les toxicomanes la schizophr nie l pilepsie la maladie d Alzheimer l arri ration mentale et les troubles de l enfance et de l adolescence Au nombre des facteurs qui influent sur la pr valence la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement figurent la pauvret le sexe l ge les conflits et catastrophes les maladies physiques graves et le contexte familial et social 19 2 M PACT DES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT DEFINITION DES TROUBLES ar troubles mentaux et du comportement on entend des affections cliniquement significatives qui se caract risent par un changement du mode de pens e de lhu meur affects ou du comportement associ une d tresse psychique et ou a une alt ration des fonctions mentales Les troubles mentaux et du comportement ne sont pas de simples variations l int rieur des limites de la normalit mais des ph nom nes manifeste ment anormaux ou pathologiques Un pisode unique de comportement anormal ou un d r gleme
134. subventionner les pauvres par les ri ches du moins dans une certaine mesure C est la condition la plus difficile r aliser parce Politique et prestations de services en sant mentale 81 qu elle d pend d une part de la couverture et de la pro gressivit du syst me d imposition et d autre part des cat gories de personnes couvertes par l assurance sociale et par l assurance priv e Les riches ne paient pour les pau vres que si l assurance couvre les deux groupes au lieu d tre r serv e aux premiers et si les contributions sont au moins en partie bas es sur le revenu et non pas unifor mes ou calcul es uniquement en fonction des risques Comme toujours le montant et l objet de la subvention d pendent aussi des services couverts G n ralement plus un pays est riche plus la part du pr paiement dans les d penses totales de sant est im portante ce qui a des cons quences sur le financement de la sant mentale Quand l Etat couvre 70 80 de toutes les d penses de sant comme c est le cas dans de nom breux pays de l OCDE le rang de priorit attribu la sant mentale peut se refl ter directement dans le budget et n a vraisemblablement que peu d incidence sur les d penses priv es En revanche quand il n assure que 20 30 du financement total comme en Chine Chypre en Inde au Liban au Myanmar au N pal au Nig ria au Pakistan et au Soudan OMS 2000c annexe Tableau
135. tels que l absence de couverture sociale un faible niveau d instruction le ch mage et l appartenance a une minorit raciale ethnique ou linguistique sont autant d obstacles qui barrent l acc s aux soins Les lacunes de la couverture sont importantes pour le traitement de la plupart des troubles mentaux mais chez les pauvres elles sont particuli rement criantes En outre ceux ci ne signalent souvent leurs probl mes de sant mentale que lorsqu ils consultent pour des affections physiques Encadr 2 4 La relation entre les troubles mentaux et du comportement y compris ceux qui sont li s l alcoolisme et le d veloppement conomique de la collectivit et du pays n a pas t tudi e de mani re syst matique Il semble cependant que le cercle vicieux de la pauvret Figure 2 6 Pr valence de la d pression dans les groupes faible revenu par rapport aux groupes haut revenu dans certains pays 20 Ur wm Rapport des taux de pr velenc groupes areverufeibbe dad gt Allemagne Etats Unis Ethiopie Finlande Pays Bas Zimbabwe d Am rique Note la ligne horizontale en gras situ e 1 0 correspond la valeur o le taux de pr valence de la d pression chez les groupes faible revenu est gal celui des groupes haut revenu Au dessus de cette ligne la pr valence de la d pression est sup rieure chez les groupes faible revenu IWittchen HU et al 1998 Prevalence of
136. temps que les probl mes de sant physique l am lioration du d pistage et du traitement et en particulier un taux de d pistage plus lev chez les patients pr sentant des sympt mes somatiques vagues en rapport avec des troubles mentaux et du comportement une plus grande capacit soigner les affections physiques des personnes atteintes de maladie mentale et vice versa et un meilleur traitement des troubles mentaux associ s des probl mes physiques Ladminis trateur y trouvera les avantages d une infrastructure commune plus rentable d une couver ture universelle des soins de sant mentale et d un recours aux ressources communautaires qui peut en partie compenser le manque de personnel sp cialis L int gration suppose une analyse rigoureuse de ce qui est possible ou non pour le traitement et la prise en charge des troubles mentaux aux diff rents niveaux de soins Pour l alcool par exemple les strat gies d intervention pr coce seront plus efficaces au niveau des soins primaires tandis que la psychose aigu sera sans doute mieux prise en charge un niveau sup rieur o l on dispose d un plus grand savoir faire de moyens d investiga tion et de m dicaments sp cialis s Pour la prise en charge long terme en revanche les patients seront renvoy s au niveau primaire o les agents de sant sont plus aptes leur apporter ainsi qu leur famille un soutien continu Encadr 4 7 Int gration de la
137. th rapeutique Dans de nombreux pays des lois qui remontent plus de 40 ans imposent des limites aux admis sions et aux sorties En outre la plupart des pays en d veloppement ne disposent pas de programmes de formation nationaux d un niveau suffisant pour les psychiatres les infirmiers res psychiatriques les psychologues cliniciens les travailleurs sociaux sp ciali s s en psychiatrie et les ergoth rapeutes Etant donn par ailleurs que les sp cialistes sont peu nombreux la communaut a recours aux gu risseurs traditionnels Saeed et al 2000 Il en r sulte une image n gative du malade mental qui s ajoute au caract re honteux des troubles mentaux et du comportement Aujourd hui encore ces institutions ne sont pas en phase avec la nouvelle conception des droits fondamentaux du malade mental Certains pays en d veloppement notamment dans la R gion de la M diterran e orien tale ont entrepris de formuler des plans nationaux de services de sant mentale de d ve lopper leurs ressources humaines et d int grer la sant mentale dans les soins de sant g n raux conform ment aux recommandations d un comit d experts de l OMS qui s est r uni en 1974 OMS 1975 Mohit 1999 En 1991 l Assembl e g n rale des Nations Unies a adopt les Principes pour la protec tion des personnes atteintes de maladies mentales et pour l am lioration des soins de sant mentale qui soulignent clairement l importance des soi
138. vie en bonne sant qui sont donn es au Tableau 4 de l an nexe sont bas es sur le 10 percentile et le 90 percentile des distributions correspondantes Ainsi calcul es ces limites donnent des intervalles d incertitude de 80 par rapport aux estimations Lintervalle d incerti tude des EVCS est fonction de l incertitude des mesures de la mortalit par ge dans chaque pays de l incer titude des estimations de la pr valence des incapacit s dans les pays bas es sur la charge de morbidit et de l incertitude des pr valences des tats de sant tir es des enqu tes sanitaires Les estimations de l esp rance de vie en bonne sant pour les Etats Membres en 2000 ne sont pas directement comparables avec celles publi es dans le Rapport sur la sant dans le monde de l an dernier pour 1999 car elles incorporent de nouvelles informations pid miologiques de nouvelles donn es issues des enqu tes sanitaires et de nouvelles informations sur les taux de mortalit ainsi que des am liorations apport es aux m thodes Les nouvelles donn es issues de l tude multipays de l OMS sur les enqu tes dans les m nages ont conduit une augmentation globale de la pr valence pond r e en fonction de la gravit une augmenta Annexe statistique tion chez les femmes par rapport aux hommes et par cons quent une r duction des estimations de l EVCS Tous les Etats Membres sont concern s et au niveau mondial on constate q
139. 0 000 000 000 000 000 000 Total des d c s 55 694 100 29 696 100 25 998 100 4245 6327 2778 2587 510 Total des d c s 2142 12015 4076 1952 3636 690 3346 1152 10 238 I Affections transmissibles p rinatales l Affections transmissibles p rinatales maternelles et nutritionnelles 17777 31 9 9282 313 8495 32 7 2 893 4597 203 475 185 maternelles et nutritionnelles 604 4913 240 221 152 153 1556 131 1454 Maladies infectieuses et parasitaires 10 457 18 8 5637 19 0 4819 18 5 1969 3467 60 213 93 Maladies infectieuses et parasitaires 332 2540 49 85 86 84 836 25 618 Tuberculose 1660 3 0 1048 35 613 24 146 235 2 33 22 Tuberculose 157 517 6 19 49 7 129 6 336 MST hormis VIH 217 0 4 119 0 4 97 0 4 43 58 0 1 0 MST hormis VIH 1 95 0 2 1 0 12 0 3 Syphilis 197 0 4 118 0 4 79 03 42 56 0 0 0 Syphilis 1 85 0 1 0 0 10 0 2 Chlamydiose 7 0 0 0 0 0 7 0 0 1 1 0 0 0 Chlamydiose 0 4 0 0 0 0 0 0 0 Gonococcie 4 0 0 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0 Gonococcie 0 2 0 0 0 0 0 0 0 VIH SIDA 2943 53 1500 5 0 1443 5 6 517 1875 15 34 23 VIH SIDA 37 334 10 1 10 0 54 0 32 Maladies diarrh iques 2124 38 1178 40 946 36 272 433 2 49 27 Maladies diarrh iques 30 921 2 27 4 24 262 1 71 Maladies de l enfance 1385 25 693 23 692 27 432 308 0 2 6 Maladies de l enfance 43 337 0 8 0 1 196 0 52 Coqueluche 296 05 148 05 148 0 6 92 74 0 1 6 Coqueluche il 62 0 0 0 0 57 0 2 Poliomy lite 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Poliomy lite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dipht rie 3 0 0 2 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 Dipht rie 0 1 0 0 0
140. 0 0 0 0 Rougeole 171 14 388 13 388 15 264 188 0 0 0 Rougeole 34 168 0 7 0 0 81 0 34 T tanos 309 0 6 154 0 5 154 0 6 75 45 0 1 1 T tanos 8 105 0 0 0 0 57 0 17 M ningite 156 0 3 87 0 3 69 03 19 23 1 9 1 M ningite 12 42 2 7 5 2 22 1 11 H patite 128 0 2 70 0 2 57 02 15 18 5 3 1 H patite 5 32 4 5 2 3 7 5 22 Paludisme 1080 1 9 522 18 558 21 489 477 0 1 1 Paludisme 8 43 0 0 0 0 4 0 13 Maladies tropicales 124 0 2 76 03 48 0 2 33 30 0 20 3 Maladies tropicales 0 30 0 0 0 1 5 0 2 Trypanosomiase 50 0 1 32 0 1 18 0 1 25 24 0 0 0 Trypanosomiase 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Maladie de Chagas 21 0 0 12 0 0 9 0 0 0 0 0 18 3 Maladie de Chagas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Schistosomiase 11 0 0 8 0 0 3 0 0 3 2 0 1 0 Schistosomiase 0 0 0 0 0 1 2 0 2 Leishmaniose 41 0 1 23 0 1 18 0 1 5 4 0 0 0 Leishmaniose 0 30 0 0 0 0 2 0 0 Filariose lymphatique 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Filariose lymphatique 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onchocercose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onchocercose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L pre 2 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 L pre 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Dengue 2 0 0 8 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 Dengue il 10 0 0 0 0 1 0 1 Enc phalite japonaise 4 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 Enc phalite japonaise 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Trachome 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trachome 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Infections n matodes intestinaux 17 0 0 9 0 0 8 0 0 1 2 0 2 il Infections n matodes intestinaux 1 5 0 0 0 0 2 0 3 Ascaridose 6 0 0 3 0 0 3 0 0 0 1 0 1 0 Ascaridose 0 1 0 0 0 0 1 0 1 Trichoc phalose 2 0 0 il 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Tri
141. 0 0 0 0 0 0 0 0 Troubles obsessionnels compulsifs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Troubles obsessionnels compulsifs 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trouble panique 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Trouble panique 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Insomnie primaire 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Insomnie primaire 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Migraine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Migraine 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladies des organes des sens il 0 0 8 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 Maladies des organes des sens 0 1 0 0 0 0 0 0 3 Glaucome 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Perte de l audition survenue chez l adulte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cataractes 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Glaucome 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Perte de l audition survenue chez l adulte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cataractes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladies cardio vasculaires 16701 30 0 8195 27 6 8506 32 7 460 514 1138 786 98 Maladies cardio vasculaires 598 3 493 1797 1051 2125 276 811 406 3147 Cardiopathie rhumatismale 332 0 6 137 0 5 195 0 7 13 16 6 6 3 Cardiopathie rhumatismale 11 106 12 10 16 4 17 3 110 Cardiopathie isch mique 6 894 124 3625 12 2 3 269 12 6 162 167 581 306 29 Cardiopathie isch mique 237 1706 762 472 1115 136 288 140 792 Maladie c r brovasculaire 5101 92 2406 81 2 695 10 4 137 166 197 229 24 Maladie c r brovasculaire 181 625 470 276 741 58 158 173 1667 Cardiopathie inflammatoire 395 0 7 216 0 7 180 0 7 15 19 34 27 3 Cardiopathie inflammatoire 13 111 28 23 26 4 12 8 74 152 Rapport sur la sant dans le m
142. 0 0 99 7 99 2 0 3 0 8 0 0 0 0 00 00 167 120 121 25 29 60 60 13 14 168 SriLanka 3 2 34 495 51 3 50 5 48 7 60 58 0 0 0 0 95 8 96 0 42 4 0 10 1 0 99 0 99 0 168 26 29 13 15 89 99 44 51 169 Su de 8 1 7 9 843 838 15 7 16 2 11 3 114 0 0 0 100 100 0 0 0 0 F bee 00 0 169 2272 2144 1914 1797 1709 1731 1440 1450 170 Suisse 10 4 10 6 55 2 549 448 45 1 10 9 10 4 716 723 28 4 27 7 0 0 0 0 25 7 23 8 72 0 726 170 3720 3877 2052 2127 2532 2861 1396 1570 171 Suriname 6 7 JA 60 2 62 2 39 8 378 19 9 14 1 44 7 421 228 227 32 4 35 2 aes ie 00 00 171 148 140 89 87 276 225 166 40 172 Swaziland 34 37 723 720 27 7 28 0 8 2 80 0 0 0 793 76 7 20 7 233 0 0 0 0 0 172 52 51 37 37 160 167 116 20 173 adjikistan 30 2 3 66 0 61 5 34 0 38 5 94 82 0 0 0 96 5 97 5 k Pe 25 0 00 0 0 173 3 3 40 37 26 23 174 chad 3 1 2 9 79 3 78 6 20 7 214 13 2 126 0 0 0 78 0 65 7 220 343 0 0 0 0 0 174 5 5 19 19 5 15 175 ha lande 37 39 57 2 61 4 42 8 38 6 10 9 13 3 83 8 3 915 91 6 0 1 0 1 13 6 15 86 1 84 8 175 93 71 53 44 221 197 126 21 176 ogo 28 2 4 428 50 0 57 2 50 0 43 43 0 0 0 84 7 83 2 15 3 16 8 0 0 0 0 00 176 10 9 4 4 34 31 5 16 177 onga 1 9 gl 46 8 46 1 53 2 53 9 13 1 14 2 0 0 0 90 7 90 8 93 92 0 0 0 0 0 177 143 123 67 57 276 266 129 23 178 rinit et Tobago 5 0 5 2 434 442 56 6 55 8 7 6 6 9 0 0 0 100 100 0 0 0 0 5 8 5 6 87 5 878 178 228 248 99 109 358 398 155 176 179 unisie 53 53 404 413 59 6 58 7 6 7 7 0 42 7 40 0 57 2 59 9 0 1 0 1 0 0 0 0 90 9 91 5 179 109 115 44 47 282 310 114 28 180 urkm n
143. 0 1 08 4 6 94 0 85 8 52 9 6 s ee 00 00 94 15 15 10 10 92 105 64 67 95 Kiribati 89 8 4 99 1 99 2 0 9 08 12 9 11 8 0 0 0 0 98 5 98 3 15 7 0 0 0 0 00 00 95 54 47 54 47 140 138 138 137 96 Kowe t 3 3 40 87 4 87 1 126 12 9 84 80 0 0 0 0 10 100 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 96 580 565 507 492 554 536 485 467 97 Lesotho 53 60 76 0 78 3 24 0 217 124 10 8 0 0 0 0 79 5 82 0 20 5 18 0 0 0 0 0 00 00 97 28 27 21 21 77 77 58 60 98 Lettonie 60 6 7 60 6 61 8 39 4 38 2 96 9 6 525 49 0 474 503 0 1 0 7 ee See 00 00 98 138 167 84 103 359 419 218 259 99 Liban 11 3 116 20 6 18 0 79 4 82 0 54 64 5 9 147 84 9 76 9 92 84 1 5 13 6 95 2 85 0 99 503 534 104 96 608 594 125 107 100 Lib ria 25 2 4 66 7 66 0 33 3 34 0 67 7 7 0 0 0 0 88 8 83 1 11 2 16 9 0 0 0 0 00 00 100 1 1 1 1 25 24 17 16 168 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 5 de l annexe Quelques indicateurs des comptes nationaux de la sant pour l ensemble des Etats Membres estimations pour 1997 et 1998 Annexe Statistique 169 Etats Membres Total D penses D penses D penses D penses D penses Ressources D penses des Paiements Total des D penses Total des D penses de d penses publiques priv es publiques de s curit de sant ext rieures assurances directs d penses publiques d penses publiques de sant de sant de sant de sant sociale pour financ es par pour la sant priv es pour la pour la s
144. 0 65 9 0 0 0 0 00 00 32 18 16 2 1 54 54 5 33 Cameroun 28 2 7 29 4 30 9 70 6 69 1 5 7 5 6 0 0 0 0 63 8 574 36 2 42 6 pai 554 81 6 80 8 33 17 17 5 5 32 33 9 10 34 Canada 90 93 69 9 70 1 30 1 299 142 147 16 1 7 98 4 98 3 0 0 0 0 36 1 37 5 56 9 55 6 34 1876 1847 1311 1296 2183 2363 1525 1657 35 Cap Vert 26 2 6 71 8 69 0 28 2 31 0 47 43 0 0 0 0 75 8 67 3 242 32 7 ca as 00 00 35 34 35 24 24 76 83 54 57 36 Chili la Ta 37 9 396 62 1 60 4 12 1 12 4 83 6 75 7 16 0 23 9 4 04 33 7 338 66 3 66 2 36 371 369 41 146 642 664 243 263 37 Chine 42 45 39 4 38 8 60 6 61 2 13 6 12 8 87 0 80 1 126 19 3 4 06 0 0 0 0 78 9 80 2 37 31 34 12 13 127 143 50 55 38 Chypre 64 63 36 3 379 63 7 62 1 63 6 4 80 9 80 0 19 1 20 0 0 0 0 wad due 97 9 96 9 38 714 728 259 276 904 966 328 367 39 Colombie 93 93 57 6 548 424 45 2 18 2 174 40 3 38 4 595 61 3 2 0 2 38 99 38 6 61 1 61 4 39 247 226 42 124 433 413 249 227 40 Comores 45 49 68 2 71 8 31 8 28 2 8 7 9 4 0 0 0 0 75 8 76 0 24 2 24 0 0 0 0 0 100 100 40 13 15 9 11 36 40 25 28 41 Congo 28 3 0 64 6 67 2 35 4 328 48 43 0 0 0 0 84 5 80 3 15 5 197 0 0 0 0 100 100 41 24 20 5 14 45 48 29 33 42 Costa Rica 7 0 68 78 3 77 4 21 22 6 21 6 20 7 84 9 89 5 14 5 9 9 6 06 3 0 3 0 97 0 97 0 4 239 245 87 189 448 460 351 356 43 Cote d Ivoire 3 0 2 9 46 0 46 7 54 0 533 5 7 6 0 0 0 0 0 81 6 82 3 184 17 7 14 9 14 0 85 1 86 0 43 21 22 0 10 47 50 22 23 44 Croatie 82 88 80 5 81 7 19 5 18 3 13 2 13 7 92 6 86 1 7 4 13 9 Do 0 0 0 0 100 100 44 354 408 285 334 549 623 442 509
145. 0 83 97 99 90 108 287 251 310 213 179 236 59 8 58 5 62 0 62 7 60 8 65 6 81 Indon sie 212 092 15 66 55 6 2 7 6 33 24 81 61 54 68 49 43 55 250 232 266 191 177 205 63 4 62 4 646 67 4 66 4 68 5 82 Iran R publique islamique d 70 330 19 89 69 47 5 2 5 0 3 0 82 44 35 50 47 38 53 170 159 179 139 128 147 68 1 67 4 69 0 69 9 69 2 70 8 83 Iraq 22 946 2 9 89 80 4 5 4 6 5 9 5 0 83 80 64 94 73 60 90 258 229 289 208 178 236 61 7 59 7 64 0 64 7 62 2 67 0 84 Irlande 3 803 0 8 63 49 15 1 15 2 2 1 2 0 84 6 6 7 5 5 6 108 103 114 62 60 65 741 73 6 74 5 79 7 79 3 80 0 85 Islande 279 0 9 55 54 146 15 1 22 2 0 85 5 3 8 5 3 6 85 75 95 51 43 59 71 1 75 7 78 6 81 8 80 5 83 9 86 Isra l 6040 3 0 68 62 12 4 13 2 3 0 2 8 86 8 7 8 6 5 7 99 96 102 56 53 58 76 6 76 3 76 9 80 6 80 3 81 0 87 Italie 57530 0 1 45 48 21 1 24 1 13 12 87 7 6 8 6 6 7 110 107 113 53 52 56 76 0 75 6 76 3 82 4 82 0 82 7 88 Jamahiriya arabe libyenne 5 290 2 1 86 60 42 5 5 49 3 6 88 31 25 37 29 23 34 210 192 228 157 143 171 67 5 66 4 68 7 71 0 70 0 72 2 89 Jama que 2576 0 8 74 63 10 0 9 6 2 8 24 89 17 14 20 14 11 17 169 147 180 127 110 140 728 72 0 74 7 76 6 75 3 78 3 90 Japon 127 096 0 3 44 47 17 4 23 2 1 6 1 4 90 5 5 6 4 4 5 98 96 99 44 42 45 775 7174 77 84 7 84 4 85 1 91 Jordanie 4913 42 100 75 4 8 4 5 58 45 91 25 21 29 22 17 25 199 178 217 144 128 148 68 5 67 4 70 0 725 72 1 73 8 92 Kazakhstan 16172
146. 0 99 1291 Syndrome de d pendance alcoolique 18 469 1 3 15 844 2 1 2624 4 368 858 3032 2 848 446 Syndrome de d pendance alcoolique 304 1910 2691 297 2253 18 303 595 2 546 Maladie d Alzheimer et autres d mences 12 464 0 8 5381 0 7 7 083 0 280 300 1415 750 64 Maladie d Alzheimer et autres d mences 428 1873 3101 450 994 170 458 505 1678 Maladie de Parkinson 1473 0 1 723 0 1 750 1 30 37 227 43 6 Maladie de Parkinson 49 231 281 62 77 20 58 105 248 Scl rose en plaques 1475 0 1 630 0 1 845 1 51 40 110 100 15 Scl rose en plaques 63 318 155 63 81 34 72 29 346 oxicomanie 5 830 0 4 4535 0 6 1295 0 2 526 601 697 788 227 Toxicomanie 120 511 717 156 295 391 214 250 335 roubles anxieux et post traumatiques 3 230 0 2 896 0 1 2335 0 3 141 158 176 200 31 Troubles anxieux et post traumatiques 179 706 207 123 131 78 180 81 841 roubles obsessionnels compulsifs 4761 0 3 2 048 0 3 2713 0 4 370 428 218 535 85 Troubles obsessionnels compulsifs 170 823 257 267 284 184 326 63 752 rouble panique 6591 0 4 2239 0 3 4352 0 6 336 386 262 494 83 Trouble panique 361 1479 323 241 237 174 397 128 691 nsomnie primaire 3361 0 2 1447 0 2 1914 0 3 134 150 258 310 47 Insomnie primaire 114 839 345 116 159 33 151 129 576 Migraine 7539 0 5 2045 0 3 5 494 0 8 182 236 490 729 146 Migraine 334 1686 747 250 240 144 394 155 805 aladies des organes des sens 37 673 2 6 19253 2 5 18 420 2 6 2537 3187 1278 2676 483 Maladies des organes des sens 2425 10795 1 348 1158 1644 1032 2644 474 5991 Glaucome 1
147. 1 58 1 56 3 59 8 41 Congo 3018 31 95 98 5 3 5 1 6 3 63 41 134 124 154 122 103 142 415 413 537 406 344 465 50 1 46 8 52 7 52 9 49 5 56 4 42 Costa Rica 4024 2 8 69 60 6 4 75 32 21 42 18 15 20 15 12 17 131 118 139 18 71 82 73 4 72 7 745 78 8 78 1 79 8 43 Cote d Ivoire 16 013 24 96 83 4 2 5 0 63 49 43 152 142 162 138 130 146 553 507 588 494 451 527 46 4 44 9 48 5 48 4 46 8 50 6 44 Croatie 4654 0 3 47 47 17 1 20 2 17 1 7 44 10 9 12 7 1 9 178 173 183 74 70 79 69 8 69 5 70 1 17 1 71 3 78 1 45 Cuba 11 199 0 5 46 44 11 7 13 7 17 16 45 9 9 10 8 1 9 143 139 147 94 91 99 73 7 73 3 74 0 775 77 1 77 8 46 Danemark 5 320 0 3 48 50 20 4 20 0 16 17 46 7 6 7 5 5 6 129 126 133 82 76 85 74 2 73 8 74 5 78 5 78 2 79 0 47 Djibouti 632 23 82 87 41 55 63 5 9 47 184 153 212 168 139 195 590 497 667 541 461 618 43 5 39 9 48 2 44 7 40 1 49 3 48 Dominique 71 0 1 64 57 9 1 9 9 22 18 48 14 10 18 13 9 16 183 173 197 105 95 115 72 6 71 5 73 6 78 3 77 0 79 7 49 Egypte 67 884 19 78 65 6 0 6 3 42 31 49 51 46 54 49 45 53 210 201 219 147 140 153 65 4 64 8 66 0 69 1 68 5 69 7 50 ElSalvador 6278 2 1 82 68 6 4 72 3 3 0 50 40 36 44 33 28 36 250 238 262 148 135 158 66 3 65 4 67 1 733 72 4 74 4 51 Emirats arabes unis 2 606 2 6 45 40 25 5 1 42 3 0 51 16 13 19 14 11 16 143 128 157 93 84 102 72 3 71 2 735 76 4 15 4 77 7 52 Equateur 12 646 2 1 76 63 6 1 6 9 3 8 29 52 41 36 44 33 30 36 199 1
148. 100 g e de 60 ans et plus global Gar ons Filles Hommes Femmes Hommes Femmes 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude 111 Mauritanie 2665 2 9 93 90 4 9 4 1 6 2 6 0 111 175 161 186 168 154 179 357 304 410 302 256 347 517 49 2 54 2 53 5 51 1 56 2 112 Mexique 98 872 17 74 61 5 9 6 9 34 26 112 31 27 35 25 22 28 180 167 187 101 96 106 71 0 70 4 72 0 76 2 75 7 76 8 113 Micron sie Etats f d r s de 123 2 6 69 76 6 0 6 8 48 5 1 113 61 45 79 48 35 64 243 211 270 188 160 209 63 7 61 6 66 1 67 7 65 8 69 9 114 Monaco 33 11 52 53 19 1 20 5 18 17 114 7 3 10 5 3 10 123 93 140 54 45 75 76 8 75 2 79 8 84 4 81 6 864 115 Mongolie 2533 13 84 64 5 8 5 6 41 2 5 115 92 75 109 76 60 90 280 265 305 199 184 214 61 2 59 1 62 6 66 9 65 4 68 4 116 Mozambique 18 292 3 0 89 89 5 1 5 1 6 5 6 1 116 227 217 232 208 199 214 674 634 712 612 573 646 37 9 36 7 39 5 395 38 2 41 2 117 Myanmar 47749 17 71 61 6 8 6 8 40 31 117 111 96 136 97 84 122 343 320 380 245 225 285 56 2 53 5 58 0 61 1 57 6 62 8 118 Namibie 1757 2 5 88 90 5 5 5 6 6 0 5 1 118 125 109 139 119 106 131 695 585 777 661 568 735 42 8 39 2 48 1 42 6 39 2 47 6 119 Nauru 12 2 6 69 76 6 0 6 8 43 46 119 16 14 21 11 9 15 480 374 567 310 225 399 58 8 55 3 62
149. 12 1 14 5 8 2 0 7 12 0 45 179 Tunisie 61 4 61 0 59 2 62 9 11 4 10 6 12 2 61 7 58 0 65 4 12 6 10 6 14 7 8 2 1 7 11 8 5 9 180 Turkm nistan 52 1 51 2 48 3 54 3 8 8 7 5 10 3 53 0 50 1 56 7 95 7 9 11 1 8 8 19 147 8 3 181 Turquie 58 7 56 8 55 4 58 2 11 2 10 3 12 1 60 5 57 4 63 2 13 4 12 7 14 2 10 0 2 0 14 9 6 5 182 uvalu 57 0 56 4 54 0 58 9 9 9 8 8 11 0 57 6 54 0 61 0 11 5 8 8 13 7 7 2 0 0 11 3 4 8 183 Ukraine 56 8 52 3 51 0 53 7 8 1 73 89 61 3 58 0 63 5 11 8 11 3 12 5 10 3 2 0 16 4 6 4 184 Uruguay 64 1 61 7 59 0 64 6 12 6 11 6 13 6 66 5 63 5 69 4 15 8 14 0 17 7 8 4 14 11 9 4 6 185 Vanuatu 56 7 56 0 52 6 59 7 10 9 9 4 12 6 574 53 6 61 8 11 7 9 9 13 8 8 2 0 8 12 8 5 8 186 Venezuela R publique bolivarienne du 62 3 60 4 57 7 63 2 13 0 11 1 14 7 64 2 59 9 67 2 14 7 13 2 16 1 10 1 23 144 6 1 187 Viet Nam 58 9 58 2 55 6 60 7 11 4 10 3 12 6 59 7 56 5 62 8 12 3 10 3 14 2 8 5 1 3 127 5 9 188 Y men 49 1 48 9 45 7 51 9 8 5 6 8 10 4 49 3 44 4 53 9 8 8 6 7 10 8 10 4 2 7 17 5 20 5 189 Yougoslavie 64 3 63 3 62 1 64 7 13 0 12 2 13 7 65 4 63 2 673 14 6 13 4 15 7 65 93 9 3 25 190 Zambie 33 0 33 7 30 6 37 0 8 2 6 8 9 6 32 3 28 9 36 1 8 5 5 5 11 5 5 5 72 14 1 8 3 191 Zimbabwe 38 8 39 6 37 4 41 9 93 7 7 10 8 38 1 34 7 41 3 97 8 0 11 4 5 8 Ta 128 7 1 ann es la naissance d esp rance Population Hommes Femmes d ann esdevie
150. 12933 17 467 509 2233 1095 Infections des voies respiratoires inf rieures 3 350 28 134 612 2 182 894 1212 9929 358 13 316 Infections aigu s des voies respiratoires sup rieures 1963 0 1 916 i 1047 0 149 188 15 56 27 Infections aigu s des voies respiratoires sup rieures 38 528 28 48 31 28 77 10 741 Otite moyenne 1472 0 1 750 722 0 128 168 37 110 22 Otite moyenne 69 343 37 34 27 40 115 13 330 Affections maternelles 34 480 23 0 0 0 34480 49 5 166 7710 182 1321 431 Affections maternelles 1992 9132 206 908 448 693 3 502 76 2713 Affections p rinatales 91797 6 2 49 072 64 42726 6 0 11390 10 845 613 3 905 1034 Affections p rinatales 3224 34473 435 1 669 771 819 10 424 94 12101 Carences nutritionnelles 46 242 31 21 480 2 8 24761 3 5 4580 5219 347 2119 547 Carences nutritionnelles 2283 13 890 386 649 385 836 4009 161 10 830 Malnutrition prot ino nerg tique 16 483 1 1 8 298 1 1 8185 1 2 2578 2 904 34 763 239 Malnutrition prot ino nerg tique 567 4907 25 151 61 176 1647 21 2409 Carence en iode 1218 0 1 572 0 1 646 0 1 140 193 3 7 2 Carence en iode 32 486 5 27 32 31 173 2 85 156 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 157 Tableau 3 de l annexe Charge de morbidit en ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 SEXE AFRIQUE AMERIQUES ASIE DU SUD EST EUROPE MEDITERRANEE ORI
151. 13 263 0 9 8874 2 4389 0 6 1428 1260 124 588 59 Noyades 376 2 376 78 274 823 100 498 69 5210 Autres traumatismes non intentionnels 44 246 3 0 27 356 3 6 16 890 24 2741 3 854 627 2929 639 Autres traumatismes non intentionnels 394 14386 895 1435 3258 449 3277 436 8925 ntentionnels 46 070 Bal 31 323 4 1 14748 2 1 3559 6 260 1451 4882 646 ntentionnels 2379 7178 1147 1406 4553 567 2556 526 8 960 Auto inflig s 19257 1 3 11145 ia 8112 1 1 245 432 799 604 117 Auto inflig s 509 4396 1015 574 2315 221 506 485 7 042 Violence 16 122 T1 12438 6 3 683 0 5 1246 2420 641 4208 515 Violence 450 1791 129 322 1643 234 735 40 1751 Fait de guerre 10 324 0 7 7 486 1 0 2838 0 4 2 068 3 408 0 55 14 Fait de guerre 1388 822 1 472 570 112 1254 0 154 Voir la liste des Etats Membres par R gion OMS et par strate de mortalit La somme des estimations relatives des causes sp cifiques peut ne pas correspondre aux chiffres de groupes de causes en raison de l omission de cat gories r siduelles A l exclusion du cancer du foie et de la cirrhose AVCI imputables l infection chronique par le virus de l h patite 160 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 161 Tableau 4 de l Annexe Esp rance de vie en bonne sant EVCS dans l ensemble des Etats Membres estimations pour 2000 Esp rance
152. 14 2619 130 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Spiegel D Bloom JR Kraemer HC Gottheil E 1989 Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer Lancet 2 8668 888 891 Srinivasa Murthy R 2000 Reaching the unreached The Lancet Perspective 356 39 Sriram TG Chandrasekar CR Issac MK Srinivasa Murthy R Shanmugam V 1990 Training primary care medical officers in mental health care an evaluation using a multiple choice questionnaire Acta Psychiatrica Scandinavica 81 414 417 Starace F Baldassarre C Biancolilli V Fea M Serpelloni G Bartoli L Maj M 1998 Early neuropsychological impairment in HIV seropositive intravenous drug users evidence from the Italian Multicentre Neuropsychological HIV Study Acta Psychiatrica Scandinavica 97 2 132 138 Steinhausen HC Winkler C Metzke CW Meier M Kannenberg R 1998 Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders the Zurich Epidemiological Study Acta Psychiatrica Scandinavica 98 262 271 Summerfield D 2001 The invention of post traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category British Medical Journal 322 7278 95 98 Tadesse B Kebede D Tegegne T Alem A 1999 Childhood behavioural disorders in Ambo district Western Ethiopia I Prevalence estimates Acta Psychiatrica Scandinavica 100 Suppl 92 97 Talbott JA 1999 The American experience with managed care _
153. 155 306 45 608 26 860 41365 12 654 43155 13 643 147 547 Tumeurs malignes 78 508 5 3 42 208 55 36 300 5 1 2741 3 942 5 624 4320 628 i Tumeurs malignes 3160 12 398 8659 3278 5 706 1086 2514 2 820 21633 Bouche et oropharynx 4379 0 3 3152 0 4 1227 0 2 124 297 10 119 16 Bouche et oropharynx 259 1978 291 107 217 30 277 59 495 Oesophage 4096 0 3 2721 0 4 1375 0 2 56 237 33 127 7 Oesophage 34 804 233 107 150 36 114 96 1960 Estomac 7326 0 5 4565 0 6 2761 0 4 198 211 43 386 96 Estomac 99 669 475 323 800 108 103 452 3 264 C lon rectum 5 659 0 4 3074 0 4 2585 0 4 132 171 617 260 26 C lon rectum 287 442 1082 283 606 60 115 397 1181 Foie 7 948 0 5 5 600 0 7 2348 0 3 402 519 26 140 35 Foie 333 369 272 87 187 48 91 291 5 048 Pancr as 1867 0 1 1064 0 1 803 0 1 31 53 242 114 11 Pancr as 53 134 365 113 289 6 19 143 282 Trach e bronches poumon 11418 0 8 8 303 1 1 3115 0 4 98 157 1443 481 27 Trach e bronches poumon 369 1223 1665 604 1093 121 211 430 3495 M lanome et autres tumeurs malignes de la peau 690 0 0 387 0 1 303 0 0 35 60 33 54 5 M lanome et autres tumeurs malignes de la peau 11 29 146 43 92 0 19 27 27 Sein 6 386 0 4 4 0 0 6 382 0 9 182 315 686 392 41 Sein 454 1220 1013 297 558 80 191 194 763 Col de l ut rus 4649 0 3 0 0 0 4649 0 7 273 515 98 273 83 Col de l ut rus 262 1 888 106 124 169 70 235 34 519 Corps de l ut rus 993 0 1 0 0 0 993 0 1 13 21 93 174 27 Corps de l ut rus 29 35 144 89 160 4 12 33 149 Ovaires 1651 0 1 0 0 0 1651 0 2 44 95 149 85 13 Ovaires 118 281
154. 1588 3 009 459 1530 942 7 640 Tumeurs malignes 6930 124 3918 132 3011 116 228 305 652 371 50 Tumeurs malignes 226 877 1056 290 536 18 164 341 1756 Bouche et oropharynx 340 0 6 242 0 8 98 04 1l 22 11 10 2 Bouche et oropharynx 18 152 25 9 18 2 20 6 34 Oesophage 413 0 7 274 0 9 139 05 5 21 16 14 1 Oesophage 3 68 28 11 15 4 10 12 205 Estomac 744 13 464 16 280 11 18 18 19 42 10 Estomac 9 55 70 33 83 10 7 56 313 C lon rectum 579 10 303 10 276 11 11 15 71 26 3 C lon rectum 23 32 141 29 67 5 7 44 100 Foie 626 11 433 15 193 0 7 28 35 15 14 3 Foie 26 26 38 9 20 4 7 35 365 Pancr as 214 0 4 114 0 4 100 0 4 3 5 34 13 1 Pancr as 4 11 52 12 30 2 1 20 26 Trach e bronches poumon 1213 2 2 895 3 0 318 12 9 14 182 47 3 Trach e bronches poumon 35 118 206 59 109 11 20 62 339 M lanome et autres tumeurs malignes de la peau 65 0 1 35 01 30 0 1 4 5 13 5 0 M lanome et autres tumeurs malignes de la peau 1 2 15 4 9 1 1 3 2 Sein 459 0 8 0 0 0 458 1 8 14 24 56 28 3 Sein 26 78 91 21 43 5 12 12 46 Col de l ut rus 288 0 5 0 0 0 288 11 21 38 6 17 6 Col de l ut rus 15 102 8 8 13 5 14 3 33 Corps de l ut rus 76 0 1 0 0 0 76 0 3 1 2 9 10 1 Corps de l ut rus 2 2 16 6 13 1 1 3 9 Ovaires 128 0 2 0 0 0 128 05 3 7 16 6 1 Ovaires 17 26 5 17 1 3 5 15 Prostate 258 0 5 258 0 9 0 0 0 24 19 45 26 3 Prostate 6 15 71 9 14 3 4 11 9 Vessie 157 03 117 0 4 40 02 8 6 16 6 1 Vessie 5 15 37 9 18 3 9 6 18 Lymphome 291 05 173 0 6 118 05 18 19 47 16 3 Lymphome 14 40 54 9 14 5 12 14 27 Leuc mie 265 0 5 145
155. 2 131 60 58 63 74 3 74 0 74 8 80 6 80 3 80 9 6 Andorre 86 5 0 35 37 14 4 15 6 1 4 12 6 5 3 7 4 2 6 105 71 137 41 21 61 71 2 74 4 81 7 83 8 80 2 89 5 7 Angola 13134 32 100 104 47 45 72 72 7 217 192 242 198 175 220 492 412 565 386 317 452 44 3 40 8 47 9 48 3 44 9 52 0 8 Antigua et Barbuda 65 0 3 64 57 9 1 9 9 19 16 8 25 20 30 22 17 27 183 165 200 133 118 147 718 70 5 73 1 76 6 75 4 77 9 9 Arabie saoudite 20 346 28 84 85 41 48 6 9 5 8 9 40 35 45 26 22 30 181 166 195 116 105 126 68 1 67 1 69 1 73 5 72 7 74 5 10 Argentine 37 032 13 65 60 12 9 13 3 29 2 5 10 24 22 27 20 19 23 184 178 190 92 88 96 70 2 69 8 70 6 778 773 78 3 11 Arm nie 3787 0 7 56 48 10 0 132 23 12 11 56 50 62 38 32 44 223 213 233 106 96 118 64 4 63 8 65 0 71 2 70 2 72 2 12 Australie 19 138 13 49 49 155 16 3 19 18 12 7 6 8 5 4 6 100 95 103 54 51 58 76 6 76 3 77 1 82 1 81 7 82 5 13 Autriche 8 080 0 4 48 47 20 1 20 7 15 1 3 13 6 5 7 5 4 5 125 118 133 60 57 63 74 9 74 4 754 81 4 81 0 81 8 14 Azerbaidjan 8041 11 61 56 8 0 105 27 17 14 101 82 121 88 71 106 261 231 290 153 134 172 61 7 59 2 64 2 68 9 66 6 71 3 15 Bahamas 304 18 59 54 6 7 8 0 26 24 15 14 10 20 12 9 18 267 252 281 161 149 173 68 0 67 1 68 9 74 8 73 9 75 6 16 Bahre n 640 27 51 45 3 8 47 37 25 16 11 7 15 8 5 12 120 110 130 93 83 103 721 71 9 73 9 14 7 73 7 75 8 17 Bangladesh 137 439 2 2 82 72 48 49 46 37 17 91 81 101 93 83 10
156. 2 0 5 Allemagne 69 4 67 4 66 0 68 7 148 140 156 71 5 69 4 73 3 176 16 9 18 2 69 92 93 114 59 F d ration de Russie 55 5 50 3 48 6 52 4 8 2 73 89 60 6 57 0 63 3 12 2 11 5 13 0 91 114 153 15 8 6 Andorre 718 698 674 730 170 154 187 737 10 7 77 9 194 173 225 73 101 95 121 i 57 6 B 559 613 12 96 127 60 5 569 643 127 108 144 83 107 13 151 7 Angola 36 9 362 33 7 420 74 5 3 10 1 376 333 428 73 46 103 81 108 182 223 61 Finlande 68 8 66 64 9 67 2 148 14 0 15 4 71 5 69 9 73 0 179 17 4 18 5 76 95 103 11 7 8 Antigua et Barbuda 61 9 61 7 584 648 148 135 163 62 1 59 0 65 2 154 141 169 10 1 145 141 189 62 France 70 7 68 5 67 4 69 5 16 6 15 9 17 2 729 714 745 19 4 18 9 20 0 67 102 89 122 9 Arabie saoudite 59 5 583 55 0 61 1 10 5 8 4 12 3 60 7 56 5 64 9 12 1 9 8 14 2 97 128 143 174 63 Gabon 46 6 468 429 500 9 2 7 7 10 8 465 42 6 49 9 93 7 6 11 2 78 104 142 184 10 Argentine 63 9 61 8 59 6 64 0 132 12 0 14 6 65 9 63 0 68 6 160 148 17 5 84 119 120 15 2 64 Gambie 46 9 473 44 1 50 6 8 5 6 8 10 3 466 42 4 50 8 8 6 0 10 5 86 121 154 206 11 Arm nie 59 0 569 550 586 97 88 106 61 1 581 641 120 109 131 75 101 117 142 g Georgie 582 Al 541 583 95 85 105 60 2 573 628 Mi 108 107 36 Ne Me 161 12 Australie 71 5 69 6 67 8 71 5 17 0 16 11 18 1 73 3 69 8 75 4 19 5 18 7 20 6 69 88 91 107 66 Ghana 46 7 46 5 43 4 49 7 8 9 6 9 10 8 469 43 5 51 1 9 0 65 113 85 110 15 5 189 13 Autriche 70 3 68 1 66 9 69 4 152 14 5 16 0 72 5 70 3 743 184 1
157. 2 4 10 9 10 9 0 0 0 92 5 92 6 7 5 74 wad Pag 00 00 155 320 349 219 236 501 530 343 358 156 Saint Marin 76 7 85 2 85 7 148 143 9 9 10 1 93 6 94 6 6 4 5 4 0 0 0 0 F See 00 0 156 2288 2404 1949 2060 1606 1674 1369 1435 157 Saint Vincent et Grenadines 6 3 5 9 63 8 62 5 36 2 37 5 98 9 7 0 0 0 0 99 9 998 0 1 0 2 ve waa 00 00 157 163 170 104 106 313 319 200 199 158 Samoa 3 5 3 5 714 68 9 28 6 31 1 12 5 12 4 0 0 0 97 8 93 0 22 7 0 0 0 0 0 00 00 158 52 48 37 33 107 106 77 73 159 Sao Tom et Principe 30 2 9 66 7 67 9 33 3 32 1 2 9 3 6 0 0 0 0 78 8 80 9 213 19 1 0 0 0 0 00 159 10 8 6 6 26 25 17 17 160 S n gal 45 45 55 7 584 443 416 13 1 13 1 0 0 0 83 6 86 9 164 13 1 0 0 0 0 00 160 23 23 13 14 47 50 26 29 161 Seychelles 68 6 9 723 69 4 27 7 306 88 7 9 0 0 0 0 78 0 731 22 0 26 9 0 0 0 0 778 753 161 500 509 362 353 765 806 553 559 162 Sierra Leone 3 0 28 41 4 40 4 58 6 59 6 72 413 0 0 0 0 73 78 6 26 8 214 0 0 0 0 00 0 162 6 5 3 2 23 22 10 y 163 Singapour 3 3 36 34 4 35 4 65 6 64 6 26 2 6 23 20 7 76 8 793 0 0 0 0 das gai 00 0 163 846 792 291 280 679 744 233 263 164 Slovaquie Tal 6 3 91 4 90 7 86 93 13 7 12 5 66 2 73 4 33 8 26 6 wa 01 ass ite 83 3 85 2 164 270 251 247 228 695 652 635 592 165 Slov nie 89 8 7 79 3 78 7 20 7 213 16 3 15 6 96 3 98 6 3 7 1 4 0 0 0 0 48 1 49 1 51 9 50 9 165 811 852 643 671 1240 1340 984 1055 166 Somalie 24 2 0 62 5 624 37 5 37 6 56 45 0 0 0 92 6 81 5 7 4 18 5 0 0 0 0 00 0 166 5 4 3 3 13 11 8 7 167 Soudan 44 42 20 9 24 1 79 1 75 9 34 4 4 0
158. 2 8 61 1 57 4 65 1 122 10 3 143 89 122 128 16 7 46 Danemark 69 5 689 675 703 157 149 166 701 682 720 165 158 173 53 84 72 107 LM Liberia 37 8 382 MO RA 73 61 85 IA 335 415 63 43 95 BA 117 81 239 47 Djibouti 35 1 35 6 31 3 40 4 74 5 5 95 346 30 1 39 6 7 0 4 6 96 7 8 101 180 22 5 101 Lituanie 58 4 536 51 6 55 5 10 1 9 0 11 0 632 60 2 65 9 142 132 152 133 140 198 18 2 48 Dominique 64 6 63 2 59 7 66 1 14 4 13 1 15 9 66 1 63 3 69 3 16 4 14 8 18 1 94 12 2 13 0 15 6 102 Luxembourg 69 8 67 6 66 2 69 2 14 9 14 1 15 8 72 0 69 5 74 0 18 4 17 6 19 1 63 87 85 10 8 49 Egypte 57 1 57 1 55 4 58 8 9 9 8 6 11 2 570 54 1 59 3 10 0 8 9 11 2 83 120 126 174 103 Madagascar 42 9 432 40 6 46 1 8 0 64 9 5 42 6 38 0 47 3 7 5 4 6 10 9 85 120 165 22 1 50 El Salvador 57 3 55 3 52 0 58 7 119 10 5 13 5 59 4 55 3 63 3 13 3 107 159 11 0 13 9 166 19 0 104 Malaisie 61 6 59 7 57 3 62 1 10 6 89 123 634 60 3 66 6 127 113 141 86 107 126 145 51 Emirats arabes unis 63 1 623 600 645 15 98 132 63 9 599 669 133 118 147 100 125 138 164 oy Malawi 30 9 314 2827346 16 58 94 305 268 344 7B S1 10 58 74 155 135 52 Equateur 60 3 584 554 613 127 113 140 622 58 6 66 0 144 124 165 99 120 145 16 2 106 Maldives 52 4 54 2 50 3 58 2 10 1 8 4 11 9 50 6 46 4 55 9 8 6 61 108 104 138 16 1 21 5 53 Erythr e 41 0 41 4 38 1 45 0 83 6 5 10 0 40 5 36 5 45 0 8 1 5 6 10 7 77 104 157 204 107 Mali 34 5 34 8 31 5 39 3 7 1 59 8 9 34 1 29 5 38 9 7 2 4 3 10 1 79 10 5 18 5
159. 2 R seau international d pid miologistes cliniciens INCLEN 2001 World Studies of Abuse in Family Environments WorldSAFE Manille Philippines International Network of Clinical Epidemiologists Sondage portant sur les violences physiques graves 3 Hakimi M et al 2001 Silence for the sake of harmony domestic violence and women s health in Central Java Yogyakarta Indon sie Program for Appropriate Technology in Health Impact des troubles mentaux et du comportement femmes voir la Figure 1 5 ce qui s explique en partie par une plus forte pr valence des troubles mentaux courants et par le fait que les femmes sont plus nombreuses a se faire soigner Lattitude des m decins joue certainement aussi un r le important devant un cas psychosocial complexe qui appelle une psychoth rapie ils peuvent choisir la solution de facilit qui consiste a prescrire des m dicaments Partout dans le monde les troubles li s a l utilisation de substances et les personnalit s asociales sont plus courants chez les hommes Toutefois dans de nombreuses r gions les premiers de ces deux types de trouble sont en forte augmentation chez les femmes Ce sont essentiellement les femmes qui s occupent des malades mentaux dans les fa milles Leur r le prend d autant plus d importance que les troubles chroniques sont de plus en plus souvent soign s au sein de la collectivit En r sum les troubles mentaux sont clairement d termin s
160. 3 172 Lester D Murrell ME 1980 The influence of gun control laws on suicidal behaviour American Journal of Psychiatry 137 121 122 Levav I Gonzalez VR 2000 Rights of persons with mental illness in Central America Acta Psychiatrica Scandinavica 101 83 86 Lewinsohn PM Hops H Roberts RE Seeley JR Andrews JA 1993 Adolescent psychopathology I Prevalence and incidence of depression and other DSM III R disorders in high school students Journal of Abnormal Psychology 102 133 144 erratum 102 517 Lewis DA Lieberman JA 2000 Catching up on schizophrenia natural history and neurobiology Neuron 28 325 334 Lindeman S H m l inen J Isomets E Kaprio J Poikolainin K Heikkinen A Aro H 2000 The 12 month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland representative sample of 5993 adults Acta Psychiatrica Scandinavica 102 178 184 Lustman PJ Freedland KE Griffith LS Clouse RE 2000 Fluoxetine for depression in diabetes a randomized double blind placebo controlled trial Diabetes Care 23 5 618 623 Lustman PJ Griffith LS Clause RE Freedland KE Eisen SA Rubin EH Carney RM McGill JB 1995 Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes results of a double blind placebo controlled trial Diabetes Care 18 8 1133 1139 Lustman PJ Griffith LS Clause RE Freedland KE Eisen SA Rubin EH Carney RM McGill JB 1997 Effects of nortriptyline on depression and g
161. 3 262 235 290 252 227 276 60 4 58 6 62 3 60 8 59 1 62 6 18 Barbade 267 0 4 57 45 153 13 4 17 15 18 13 9 16 13 10 16 180 161 200 122 110 134 716 70 4 72 8 77 1 76 6 78 9 19 B larus 10187 0 1 51 41 16 5 18 9 1 8 12 19 17 13 21 12 9 15 381 362 401 133 123 143 62 0 61 0 62 9 74 0 73 2 74 9 20 Belgique 10 249 0 3 49 52 20 5 22 16 15 20 8 7 9 6 5 7 128 124 132 67 62 70 74 6 74 2 75 0 80 9 80 5 81 3 21 Belize 226 2 0 94 74 6 1 6 0 44 32 21 37 30 40 32 28 35 200 185 216 124 120 132 69 1 68 0 70 3 747 74 0 75 2 22 B nin 6272 3 0 106 96 48 42 6 7 5 9 22 162 153 168 151 143 158 384 356 408 328 297 350 517 50 4 53 0 53 8 52 5 55 8 23 Bhoutan 2085 2 1 85 89 6 0 6 5 5 8 53 23 93 72 112 92 73 113 268 213 325 222 173 271 60 4 57 0 64 4 62 5 58 9 66 3 24 Bolivie 8 329 24 81 77 58 6 2 49 41 24 88 81 96 80 66 80 264 239 292 219 189 236 60 9 59 1 62 4 63 6 62 7 65 9 25 Bosnie Herz govine 3977 0 8 43 41 10 4 14 9 17 13 25 21 17 26 16 13 22 200 166 224 93 80 108 68 7 67 4 70 7 747 73 3 76 0 26 Botswana 1541 22 95 82 3 6 45 5 1 41 26 85 70 100 83 73 102 703 660 738 669 637 696 446 42 4 47 1 44 4 42 3 465 27 Br sil 170 406 14 64 51 6 7 7 8 27 22 27 49 41 58 42 35 49 259 240 282 136 120 155 645 63 0 65 7 71 9 70 2 73 5 28 Brun i Darussalam 328 25 59 54 41 5 1 3 2 2 28 12 10 15 7 6 10 144 128 163 97 85 110 73 4 72 1 74 8 78 7 77 3 80 3 29 Bulgarie 7 949
162. 3 3 57 8 53 6 62 0 127 10 9 14 7 10 6 132 160 186 22 B nin 42 5 43 1 39 8 46 5 84 6 7 10 1 41 9 37 5 46 5 74 3 9 10 5 85 119 16 5 22 0 76 Hongrie 59 9 55 3 53 7 56 9 9 4 83 103 64 5 61 8 66 7 138 130 146 11 0 107 165 14 2 23 Bhoutan 49 2 50 1 44 8 55 1 93 7 5 11 1 482 43 5 53 7 8 8 61 117 103 143 17 0 22 9 77 Iles Cook 60 7 60 4 58 1 62 8 11 4 104 123 61 1 57 7 64 9 130 11 6 14 6 83 110 12 0 153 24 Bolivie 51 4 51 4 47 4 55 5 9 8 8 3 11 5 51 4 47 1 55 9 10 0 8 0 11 8 95 121 156 19 78 Iles Marshall 56 1 548 51 9 57 9 10 4 8 8 12 2 574 54 3 60 3 123 10 6 14 2 79 104 127 153 25 Bosnie Herz govine 63 7 62 1 60 3 64 3 124 113 13 5 65 3 62 8 67 9 143 13 0 15 7 66 94 95 12 5 79 Iles Salomon 59 0 580 55 1 61 5 11 2 94 133 60 1 56 6 63 8 124 107 141 86 113 129 15 9 26 Botswana 373 381 343 420 83 64 101 365 33 2 40 0 89 63 15 65 79 146 177 g inde 52 0 522 502 542 29 87 110 s7 485548 WI 2612 de WO TAR US 27 Br sil 57 1 549 51 4 58 1 10 7 9 2 12 0 59 2 54 8 64 1 12 6 9 8 15 2 95 127 148 17 6 81 Indon sie 57 4 56 5 55 7 58 2 11 6 10 8 12 5 584 55 8 61 0 12 5 11 8 13 3 69 91 10 9 13 5 28 Brun i Darussalam 64 9 638 61 5 66 0 133 12 0 14 6 65 9 62 4 69 6 15 1 13 8 16 5 96 127 13 1 16 2 82 Iran R publique islamique d 58 8 590 56 4 61 6 11 3 9 7 12 9 58 6 55 3 61 9 11 4 10 0 12 7 91 114 13 3 16 2 29 Bulgarie 63 4 61 0 59 4 62 6 124 11 8 13 1 65 8 63 8 67 7 15 2 14 0 16 4 63 92 94 12 2 83 Iraq 52 6
163. 31 1241 178 827 179 19 127 Asthme 13 858 0 9 7509 1 0 6 350 0 9 892 1278 769 1574 301 Asthme 678 2718 717 346 237 308 918 380 2743 Maladies de l appareil digestif 48 874 55 29 367 3 8 19 507 2 8 2764 3 501 1677 3676 779 Maladies de l appareil digestif 2964 12 057 2457 2 086 2544 577 3 996 733 9 063 Ulc re peptique 4113 0 3 2651 3 1462 0 2 132 201 53 144 44 Ulc re peptique 289 1310 133 118 227 34 178 37 1213 Cirrhose du foie 14 856 1 0 10 358 14 4497 0 6 492 648 492 1121 306 Cirrhose du foie 857 4116 931 765 932 136 628 215 3216 Appendicite 887 0 1 542 1 345 0 0 22 33 14 40 17 Appendicite 33 538 16 14 19 6 19 5 111 Maladies de l appareil g nito urinaire 15 875 Al 9 099 1 2 6777 1 0 1194 1559 564 1037 268 Maladies de l appareil g nito urinaire 981 3117 547 579 727 387 1431 227 3 258 N phrite n phrose 9150 0 6 4921 0 6 4229 0 6 597 818 172 479 170 N phrite n phrose 649 2351 196 271 184 174 1022 103 1965 Hypertrophie b nigne de la prostate 2304 0 2 2304 3 0 0 0 122 134 84 193 28 Hypertrophie b nigne de la prostate 107 459 120 66 80 62 120 49 679 Maladies de la peau 1859 0 1 1033 0 1 827 0 1 272 376 51 124 36 Maladies de la peau 164 296 68 33 89 11 156 14 167 Maladies ost omusculaires 29 938 2 0 12919 iy 17019 24 903 952 1883 2194 314 Maladies ost omusculaires 1465 6 542 2 289 1328 1 688 480 1395 936 LSIN Arthrite rhumato de 5099 0 3 1434 2 3 665 0 5 55 45 331 604 92 Arthrite rhumato de 133 1507 283 295 367 79 300 113 894 Arthrose 16 446 1 1 6650 9 9
164. 350 517 50 3 53 7 546 53 2 56 6 104 Malaisie 22218 22 67 62 5 8 6 6 3 8 31 104 15 13 18 12 10 15 202 186 218 113 100 125 68 3 67 4 69 4 74 1 73 1 75 3 105 Malawi 11 308 18 99 97 43 4 6 73 6 5 105 229 206 251 211 190 234 701 604 779 653 557 733 37 1 33 6 41 1 37 8 34 0 42 2 106 Maldives 291 3 0 99 89 54 53 6 4 5 6 106 62 45 80 66 45 85 228 209 248 226 199 248 64 6 62 9 66 2 64 4 62 4 66 7 107 Mali 11351 2 6 97 100 5 2 5 7 7 0 7 0 107 231 216 241 220 206 230 518 452 578 446 387 501 42 7 40 3 45 2 44 6 42 2 47 3 108 Malte 390 0 8 51 48 147 17 0 2 0 18 108 10 8 11 6 4 7 lll 103 119 46 41 55 75 4 74 7 76 2 80 7 79 3 82 0 109 Maroc 29 878 2 0 77 63 6 0 6 4 43 3 2 109 68 60 75 59 52 66 174 159 183 113 105 130 66 1 65 2 67 4 70 4 68 7 71 4 110 Maurice 1161 0 9 54 47 8 3 9 0 22 2 0 110 21 20 25 16 16 20 228 220 240 109 106 116 67 6 67 0 68 1 74 6 74 1 75 0 144 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 145 Tableau 1 de l annexe Indicateurs de base pour l ensemble des Etats Membres ESTIMATIONS RELATIVES A LA POPULATION PROBABILITE DE DECES pour 1000 ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE ann es Etats Membres Population Taux Rapport de Pourcentage Taux de Avant l ge de 5 ans Entre 15 ans et 59 ans totale d accroissement d pendance conomique de la population f condit 000 annuel pour
165. 37 9 63 4 62 1 0 0 0 0 0 100 100 82 139 155 64 75 406 397 188 193 83 raq 42 42 58 9 59 1 41 1 40 9 12 5 13 5 0 0 0 0 100 100 0 0 0 0 0 100 100 83 125 149 74 88 195 209 115 124 84 Irlande 6 9 68 75 6 76 8 24 4 232 148 15 7 83 90 91 7 91 0 0 0 329 357 54 6 4992 84 1512 1567 1144 1203 1498 1583 1133 1216 85 Islande 80 8 4 83 7 83 9 16 3 16 1 18 9 21 0 31 5 29 8 685 70 2 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 85 2162 2476 1810 2078 1998 2277 1673 1911 86 Isra l 88 88 68 1 66 8 31 99 33 2 12 5 12 0 0 0 0 0 10 100 fs anes 0 0 0 81 7 84 1 86 1561 1501 1064 1003 1630 1607 1111 1074 87 Italie HT W 722 71 9 27 8 28 1 11 2 114 04 0 1 99 6 99 9 0 0 0 48 4 7 90 4 87 2 87 1568 1603 1132 1153 1603 1712 1157 1231 88 amahiriya arabe libyenne 3 7 3 9 476 47 6 524 524 26 2 7 0 0 0 0 10 100 OF MR 0 0 0 90 9 90 9 88 345 344 164 164 286 290 136 138 89 ama que 54 5 5 535 53 0 46 5 47 0 87 81 0 0 0 0 97 3 96 4 27 36 76 73 50 6 48 6 89 154 159 83 84 269 265 144 141 90 apon 74 75 79 5 78 1 20 5 21 9 16 5 13 6 89 0 89 2 11 0 10 8 0 0 1 3 78 9 77 8 90 2467 2244 1961 1752 1783 1763 1417 1377 91 ordanie 88 85 626 62 1 37 4 37 9 147 14 4 0 0 0 0 98 0 97 2 20 2 8 0 0 0 83 1 82 7 91 147 147 92 91 355 348 222 216 92 Kazakhstan 49 57 76 4 70 6 23 6 29 4 17 6 13 4 26 9 28 3 72 8 70 7 03 1 1 ss ds 00 00 92 81 66 62 47 231 214 176 151 93 Kenya 76 7 6 28 2 28 1 71 8 719 7 9 7 8 13 5 13 6 60 1 59 9 26 3 26 5 47 45 73 9 74 3 93 28 30 8 8 104 104 29 29 94 Kirghizistan 3 9 45 694 63 9 30 6 36 1 10 4 1
166. 4 119 140 67 6 65 1 68 9 75 3 73 8 76 0 169 Su de 8 842 0 3 56 55 22 8 224 2 0 14 169 5 4 5 3 3 4 87 85 91 56 52 57 773 77 0 77 6 82 0 81 7 82 4 170 Suisse 7170 0 5 45 48 19 1 21 3 15 14 170 6 6 7 6 5 6 99 97 104 58 56 61 76 7 76 3 77 0 82 5 82 1 82 9 171 Suriname 417 0 4 68 56 6 8 8 1 27 2 171 29 25 35 21 18 26 230 204 255 138 118 160 68 0 66 6 69 6 735 71 8 75 3 172 Swaziland 925 19 90 82 49 53 5 6 46 172 135 99 169 123 93 153 627 513 718 587 473 678 44 7 39 4 50 7 45 6 40 8 52 0 173 Tadjikistan 6 087 14 89 78 6 2 6 8 49 33 173 85 76 96 82 75 97 293 264 313 204 176 224 60 4 59 0 62 3 64 7 63 0 66 9 174 chad 7885 3 1 95 98 53 49 6 7 6 7 174 192 182 202 171 161 181 449 429 471 361 340 381 47 4 46 1 48 7 51 1 49 7 52 6 175 Tha lande 62 806 14 56 47 6 2 81 23 2 1 175 35 31 38 32 28 35 245 230 260 150 130 164 66 0 65 0 67 1 72 4 71 1 74 2 176 Togo 4527 27 95 90 48 49 63 5 6 176 138 124 149 121 108 133 460 392 519 406 344 460 50 5 48 1 54 0 53 0 50 5 56 6 177 Tonga 99 03 70 65 57 6 8 48 3 8 177 29 24 33 19 15 23 226 211 236 159 145 160 67 4 66 8 68 3 72 9 72 6 73 9 178 Trinit et Tobago 1294 0 6 66 46 8 7 9 6 24 16 178 16 13 22 13 10 18 209 176 229 133 124 144 68 5 67 4 70 5 738 72 8 74 7 179 Tunisie 9459 15 72 55 6 6 8 4 3 6 22 179 29 24 32 34 31 40 169 158 182 99 91 113 69 2 68 3 70 0 73 4 71 9 74 3 180 Turkm nistan 4737 2 6 79 n 6 2 6
167. 4 45 facteurs sociaux 13 15 incidence de l ge 30 43 interventions 65 66 non observance et 9 pauvret et 40 41 prestations de services 95 sant physique et 8 9 suicide et 30 39 soins 57 tabagisme et 31 D sinstitutionnalisation 51 91 92 D sintoxication 67 D veloppement psychologique troubles du 22 36 Diab te 9 Diagnostic 21 22 55 Diff rences entre les sexes 12 23 41 43 d pression 30 taux de suicide 37 Discrimination 87 lutte contre la 101 102 Districts de sant 52 Divertissement ducatif 101 Donateurs ext rieurs 82 Dopamine 7 Douleur et bien tre 8 Droits de l Homme Index 177 violations dans les h pitaux psychiatriques 50 51 mouvements 49 53 respect des 86 Dyslexies 36 ECHO 94 Ecoles 105 pr vention du suicide 74 promotion de la sant mentale 100 sp ciales 73 Economie 105 des besoins de la recherche 108 Economiques co ts voir co ts conomiques Education 104 105 Egypte 42 84 92 102 El Salvador 38 Emploi 63 104 105 coop ratives 64 Empoisonnement au paraquat 74 Enfance troubles de l 22 36 Enfants apprentissage du comportement sanitaire 10 politiques de sant mentale 79 84 86 relations pendant les premi res ann es 12 Ensemble de r gles minima pour le traitement des d tenus 106 Entreprise sociale mod le de 64 Epilepsie 29 34 51 interventions 70 71 Episode d pressif 11 Equateur 71 Equipes Sp cialistes en sant mentale xii xiii 56 115
168. 42 197 594 485 684 535 431 624 42 8 39 0 48 3 44 7 40 5 50 5 58 Ex R publique yougoslave de Mac doine 2034 0 6 51 48 11 5 14 4 2 0 17 58 16 14 20 15 13 18 160 153 167 89 85 92 70 2 69 8 70 8 74 8 74 5 75 3 59 F d ration de Russie 145 491 0 2 49 44 16 0 18 5 18 12 59 23 22 25 17 16 19 428 394 453 156 143 161 59 4 58 4 60 8 72 0 71 6 73 0 60 Fidji 814 12 69 58 4 9 5 7 3 4 31 60 27 20 34 24 18 30 240 221 262 180 160 199 66 9 65 7 68 1 712 69 9 72 3 61 Finlande 5172 0 4 49 49 185 199 17 16 61 6 5 6 5 4 5 144 141 147 61 58 64 73 7 73 5 74 0 80 9 80 5 81 3 62 France 59 238 04 52 53 19 1 20 5 18 18 62 8 8 9 6 5 6 144 139 148 61 56 64 75 2 74 8 75 5 83 1 82 5 83 8 63 Gabon 1230 28 75 85 9 2 8 7 5 1 5 4 63 118 105 145 109 99 134 380 299 460 330 268 408 54 6 50 3 59 0 56 9 51 9 60 2 64 Gambie 1303 3 4 81 77 4 8 52 5 9 5 0 64 101 85 115 90 77 102 373 305 440 320 261 381 55 9 52 4 59 4 58 7 55 2 62 2 65 G orgie 5 262 0 4 51 50 15 0 18 7 2 1 15 65 30 22 38 19 15 25 250 213 282 133 107 155 65 7 64 0 67 7 71 8 70 3 74 2 66 Ghana 19 306 25 93 79 4 6 51 5 7 44 66 112 104 119 98 89 104 379 344 410 326 295 357 55 0 53 7 56 8 57 9 56 0 59 8 67 Gr ce 10 610 0 4 49 48 20 0 234 15 13 67 7 6 8 6 5 7 114 110 118 47 44 52 75 4 75 0 75 7 80 8 80 1 81 5 68 Grenade 94 0 3 64 57 9 1 9 9 42 3 5 68 25 18 30 22 15 27 202 187 222 159 146 171 70 9 69 5 72 1 732 72 1 74
169. 5 10 6 14 7 10 6 13 0 6 0 18 3 122 Niger 33 1 33 9 30 9 37 7 6 6 3 8 93 32 4 27 1 37 6 5 8 32 8 4 8 8 11 5 207 26 2 123 Nig ria 41 6 42 1 39 2 45 0 84 6 8 10 0 41 1 37 7 45 0 8 2 6 4 10 1 7 103 5 5 201 124 Niou 61 1 60 8 57 1 64 2 13 0 11 4 14 7 61 4 58 6 65 2 13 8 11 9 16 2 8 7 114 26 15 6 125 Norv ge 70 5 68 8 67 0 70 5 15 8 14 8 16 8 72 3 70 2 74 6 18 2 16 9 19 5 6 9 9 1 92 11 2 126 Nouvelle Z lande 70 8 69 5 68 0 71 0 16 7 15 8 17 7 72 1 69 8 74 0 18 8 17 9 19 6 6 4 8 9 85 11 0 127 Oman 59 7 592 57 2 61 4 10 3 8 8 11 9 60 3 56 6 63 1 12 0 10 5 13 5 10 3 13 2 48 17 9 128 Ouganda 35 7 36 2 33 4 39 8 7 62 93 35 2 31 1 39 6 7 4 4 9 10 0 7 2 9 4 6 7 21 1 129 Ouzb kistan 543 52 7 49 2 56 3 9 9 7 9 11 9 55 8 51 5 60 2 11 6 9 6 13 7 94 12 2 5 1 17 9 130 Pakistan 48 1 50 2 46 6 54 2 9 8 8 7 11 2 46 1 41 5 51 1 8 7 5 6 11 8 10 0 14 7 6 6 24 1 131 Palaos 57 56 5 54 3 58 6 95 8 4 10 3 58 9 55 7 62 4 10 7 9 2 12 2 8 2 10 4 26 15 0 132 Panama 63 9 62 6 60 1 65 1 13 7 12 4 14 9 65 3 62 6 68 0 15 3 13 8 16 8 8 9 11 0 2 5 144 133 Papouasie Nouvelle Guin e 46 8 46 6 42 8 50 5 9 2 7 7 10 6 47 1 43 6 50 9 10 5 8 7 12 1 8 5 104 54 181 134 Paraguay 60 9 59 9 56 7 63 4 12 3 10 4 14 3 61 9 58 8 65 5 14 0 12 4 15 6 10 3 12 3 47 16 6 135 Pays Bas 69 7 68 2 67 1 69 3 15 2 14 6 15 9 71 2 69 7 72 7 17 8 17 2 18 4 73 9
170. 56 411 20 Belgique 8 6 8 6 71 0 71 2 29 0 28 8 11 9 12 0 88 0 88 0 120 12 0 0 0 0 0 68 7 0 46 7 48 0 20 2063 2110 1465 1502 1944 2122 1380 1510 21 Belize 49 58 52 9 59 9 47 1 40 1 8 1 10 4 0 0 0 95 8 97 0 42 3 0 0 0 0 0 00 21 143 170 76 102 246 293 130 176 22 B nin 3 1 3 2 48 5 49 4 515 50 6 60 63 0 0 0 85 8 83 4 142 16 6 0 0 0 0 0 00 22 11 2 6 6 23 24 11 12 23 Bhoutan 3 38 90 4 90 3 96 9 7 10 1 12 2 0 0 0 0 70 3 72 5 29 7 27 5 0 0 0 0 0 00 23 23 23 21 21 68 71 62 64 24 Bolivie 47 50 63 9 656 36 1 34 4 9 1 10 0 65 3 648 249 25 8 9 8 94 78 78 85 7 85 7 24 48 53 31 85 109 119 70 78 25 Bosnie Herz govine 40 3 9 55 4 57 1 446 42 9 6 2 6 4 0 0 0 0 69 1 71 3 30 9 28 7 0 0 0 0 00 00 25 13 5 7 9 178 205 99 117 26 Botswana 34 35 70 5 70 7 29 5 29 3 5 9 5 5 0 0 0 0 98 5 98 9 15 TA 529 48 1 371 413 26 119 120 84 85 196 207 138 147 27 Br sil 6 5 69 40 3 48 2 59 7 518 9 7 90 0 0 0 0 100 100 0 0 0 0 480 53 2 520 46 8 27 316 320 127 154 454 470 183 227 28 Brun i Darussalam 54 57 406 43 5 59 4 56 5 45 5 0 0 0 0 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 28 956 872 389 379 992 985 403 428 29 Bulgarie 44 41 80 0 78 3 20 0 21 7 89 8 1 10 5 143 89 5 85 00 0 0 0 0 93 5 93 5 29 54 61 43 48 156 161 125 126 30 Burkina Faso 40 4 0 67 6 67 7 324 32 3 10 6 10 6 0 0 0 0 60 0 68 1 40 31 9 0 0 0 0 00 00 30 9 9 6 6 30 32 20 21 31 Burundi 2 1 23 422 41 2 57 8 58 8 40 3 9 0 0 0 0 69 4 66 3 30 6 33 7 0 0 0 0 00 00 31 3 3 1 1 10 11 4 32 Cambodge 72 2 94 84 90 6 91 6 70 6 1 0 0 0 0 49 0 34 1 51
171. 7 1728 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2523 45 1367 4 6 1156 44 51 63 124 76 6 Bronchopneumopathie chronique obstructive 52 255 136 42 93 13 43 23 1545 Asthme 218 0 4 107 0 4 111 0 4 8 16 7 11 3 Asthme 2 35 14 9 11 5 17 7 55 Maladies de l appareil digestif 1923 3 5 1151 3 9 172 3 0 87 112 97 144 32 Maladies de l appareil digestif 115 367 185 81 112 23 123 46 399 Ulc re peptique 237 0 4 140 0 5 96 0 4 6 10 6 11 4 Ulc re peptique 21 53 18 7 14 3 6 5 74 Cirrhose du foie 797 1 4 531 1 8 266 1 0 31 38 30 58 17 Cirrhose du foie 42 181 68 47 55 7 28 15 180 Appendicite 33 0 1 19 0 1 13 0 1 I 1 1 2 I Appendicite 1 18 1 I 0 1 0 6 Maladies de l appareil g nito urinaire 825 1 5 447 15 378 15 54 67 57 49 14 Maladies de l appareil g nito urinaire 56 140 60 26 28 17 69 27 162 N phrite n phrose 620 11 327 11 293 11 35 44 31 38 12 N phrite n phrose 45 122 40 18 11 11 58 24 131 Hypertrophie b nigne de la prostate 35 0 1 35 0 1 0 0 0 3 4 1 2 1 Hypertrophie b nigne de la prostate 1 8 1 2 3 1 1 0 8 Maladies de la peau 68 0 1 30 0 1 38 0 1 10 12 4 5 2 Maladies de la peau 5 6 8 1 2 0 5 1 8 Maladies ost omusculaires 104 0 2 36 0 1 68 0 3 6 i 12 9 3 Maladies ost omusculaires 10 3 18 4 il 8 5 20 Arthrite rhumato de 20 0 0 6 0 0 14 0 1 1 1 2 2 1 Arthrite rhumatoide 2 1 4 1 1 0 0 2 2 Arthrose 4 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 1 1 0 Arthrose 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Anomalies cong nitales 657 12 341 11 315 12 30 36 15 40 16 Anomalies cong nitales 20 254 13 12 10 12 16 4 119 Aff
172. 7 8 19 2 68 89 90 109 67 Gr ce 71 0 69 7 68 5 70 8 16 0 15 2 16 6 723 69 9 74 0 17 6 171 18 3 57 85 76 105 14 Azerba djan 55 4 533 50 6 56 3 12 2 10 8 14 0 57 5 54 3 60 8 146 12 9 16 5 84 114 13 6 16 5 68 Grenade 61 9 62 59 5 65 1 140 126 154 618 57 8 65 7 14 12 0 16 4 88 115 124 157 15 Bahamas 58 1 57 2 54 0 60 5 124 102 147 59 1 54 2 64 0 126 101 152 108 157 159 210 69 Guatemala 54 7 53 5 49 9 57 2 11 3 9 1 13 6 56 0 52 3 59 7 117 10 0 13 5 10 1 126 15 8 183 16 Bahrein 62 7 630 61 0 65 2 13 98 128 623 591 651 114 102 126 97 124 133 166 gg Guin e 403 We 367 440 Taa 56 91 40 7 359 455 70 39 103 86 119 175 228 17 Bangladesh 49 3 50 6 474 54 1 8 8 7 5 10 4 479 436 526 8 0 64 99 98 129 162 21 2 71 Guin e Bissau 36 6 36 7 33 6 39 8 72 51 91 364 33 0 40 3 7 4 1 10 1 77 105 174 223 18 Barbade 63 3 623 59 7 65 0 134 121 149 643 60 9 67 7 16 1 14 1 18 4 93 134 130 172 72 Guin e quatoriale 448 449 40 6 48 7 87 7 1 10 3 448 40 2 49 4 83 5 8 10 9 87 114 16 2 20 2 19 B larus 60 1 55 4 53 4 57 5 9 9 9 2 10 8 64 8 62 7 66 9 144 13 2 15 9 66 92 107 124 73 Guyana 52 1 514 48 3 54 6 10 3 9 1 11 6 528 47 7 58 4 11 89 136 101 142 164 21 2 20 Belgique 69 4 67 7 66 2 69 2 153 14 5 16 2 71 0 69 0 73 0 18 0 17 2 18 7 69 99 92 122 74 Ha ti 43 1 41 3 37 0 462 7 8 61 9 5 44 9 388 51 1 8 5 57 114 84 112 169 20 0 Pil sx 592 580 552 610 DT 112 141 60 4 556 649 136 110 164 111 143 161 192 75 Honduras 56 8 55 8 52 5 59 6 117 10 0 1
173. 7 96 12 0 136 P rou 58 8 57 8 55 2 60 6 12 0 10 5 13 6 59 8 56 2 63 6 13 6 11 6 15 8 89 11 8 34 164 137 Philippines 59 0 57 0 54 3 59 4 11 5 10 3 12 6 60 9 57 7 64 3 13 6 11 9 15 5 7 7 10 2 1 9 143 138 Pologne 61 8 59 3 57 9 60 5 10 9 10 1 11 7 64 3 61 2 66 7 13 8 12 9 14 6 10 0 13 4 44 17 2 139 Portugal 66 3 63 9 62 5 65 4 13 6 12 7 14 4 68 6 66 2 70 5 16 0 15 3 16 7 7 8 10 7 0 9 13 5 140 Qatar 60 6 59 3 56 5 62 6 92 7 0 11 4 61 8 58 4 65 4 11 6 9 8 13 6 11 1 132 5 7 17 6 141 R publique arabe syrienne 59 6 59 6 56 6 62 3 11 2 9 1 13 2 59 5 55 7 63 0 11 6 9 3 13 7 9 7 12 9 40 17 9 142 R publique centrafricaine 34 1 34 7 31 6 38 2 8 2 6 6 98 33 6 30 3 37 3 7 9 5 9 98 6 9 8 9 6 7 20 9 143 R publique de Cor e 66 0 63 2 60 8 65 3 12 3 11 1 13 4 68 8 64 0 71 4 16 0 15 1 17 0 73 9 5 0 3 12 1 144 R publique d mocratique du Congo 34 4 344 31 6 39 4 7 2 59 8 8 344 30 5 39 3 7 4 5 1 9 6 7 2 9 6 74 21 9 145 R publique d mocratique populaire lao 44 7 43 7 39 1 47 5 9 6 8 1 11 2 45 7 40 6 49 6 10 6 8 4 12 7 86 10 4 6 4 18 5 146 R publique de Moldova 58 4 55 4 52 4 57 9 10 2 8 8 11 4 61 5 59 1 64 3 12 5 11 1 13 9 7 8 9 23 127 147 R publique dominicaine 56 2 54 7 50 9 58 2 12 3 11 0 13 5 57 7 53 4 61 9 13 0 11 0 15 0 10 8 14 0 64 19 5 148 R publique populaire d mocratique de Cor e 554 54 9 51 5 58 4 11 1 10 0 12 4
174. 72 80 70 Guin e 3 6 3 6 57 2 60 4 428 39 6 9 7 12 9 0 0 0 0 73 9 732 26 1 26 8 0 0 0 0 0 0 70 18 17 10 11 53 55 30 33 71 Guin e Bissau 3 99 40 64 0 65 1 36 0 349 22 1 9 0 0 0 0 79 2 76 9 20 8 23 1 0 0 0 0 00 00 71 9 10 6 6 27 27 17 18 72 Guin e quatoriale 3 6 42 56 0 59 4 440 40 6 7 9 83 0 0 0 0 85 99 81 3 14 1 18 7 0 0 0 0 00 00 72 4 44 24 26 101 21 57 72 73 Guyana 46 45 815 824 18 5 17 6 8 6 86 0 0 0 0 99 4 99 4 0 6 06 93 9 100 15 45 45 37 37 113 15 92 94 74 Ha ti 3 6 3 6 33 5 28 5 66 5 71 5 10 8 9 7 0 0 0 0 63 4 66 7 36 6 33 3 cu is 43 2 40 2 74 14 16 5 5 37 38 12 11 75 Honduras 64 64 55 4 60 8 446 39 2 17 0 18 9 9 7 98 84 9 846 53 5 6 0 1 0 1 914 91 4 75 50 56 28 34 132 33 73 81 76 Hongrie 68 6 8 75 3 76 5 24 7 23 5 104 9 7 35 5 38 0 645 62 0 sa 0 0 Bsa a 469 50 1 76 309 320 233 244 696 742 525 568 77 les Cook 53 5 3 67 1 68 3 329 317 10 3 10 6 0 0 0 0 998 998 02 0 2 0 0 0 0 100 100 77 276 241 185 165 423 419 284 286 78 les Marshall 9 2 95 61 9 61 6 38 1 38 4 141 13 9 0 0 0 0 615 62 3 38 5 37 7 0 0 0 0 100 100 78 144 143 89 88 187 84 116 113 19 les Salomon 3 5 44 95 3 958 47 42 11 4 114 0 0 0 0 85 2 822 148 178 0 0 0 0 6 7 6 3 79 43 38 41 36 100 92 95 88 80 nde 55 5 1 15 3 18 0 84 7 820 47 56 0 0 0 0 96 0 96 4 40 3 6 0 0 0 0 073 073 80 24 22 4 4 111 10 17 20 81 ndon sie 24 27 23 8 25 5 76 2 74 5 28 33 14 1 20 8 70 9 60 3 15 0 18 9 44 3 9 95 6 96 1 81 25 12 6 3 78 54 18 14 82 Iran R publique islamique d 5 9 57 464 486 536 514 10 4 9 9 36 5
175. 744 0 1 628 0 1 1115 0 2 220 369 21 122 8 Perte de l audition survenue chez l adulte 47 98 61 52 146 92 194 11 303 Cataractes 10 585 0 7 4981 0 7 5 604 0 8 1190 1114 45 363 141 Glaucome 760 3 788 21 101 279 212 885 21 665 Perte de l audition survenue chez l adulte 25 276 1 7 13610 1 8 11665 1 7 1122 1 698 1212 2 188 332 Cataractes 1616 6 890 1265 1005 1219 728 1557 442 4001 aladies cardio vasculaires 150975 10 3 80 325 10 5 70651 10 0 5 049 6445 7 240 VOTES 1064 Maladies cardio vasculaires 6771 39 658 9533 8 262 15 586 2852 10 287 2584 27 892 Cardiopathie rhumatismale 6 528 0 4 2773 0 4 3755 0 5 320 446 53 113 78 Cardiopathie rhumatismale 279 2384 81 177 232 85 501 22 757 158 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 159 Tableau 3 de l annexe Charge de morbidit en ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 SEXE AFRIQUE AMERIQUES ASIE DU SUD EST EUROPE MEDITERRANEE ORIENTALE PACIFIQUE OCCIDENTAL Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Deux sexes Hommes Femmes Forte Forte Tr s faible Faible Forte Faible Forte Tres faible Faible Faible Faible Forte Tr s faible Faible chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant
176. 796 1 4 574 598 1024 941 113 Arthrose 848 3415 1474 759 996 244 704 634 4121 Anomalies cong nitales 32 871 Ap 17 053 22 15 819 22 1749 2041 719 2291 749 Anomalies cong nitales 1071 11 699 621 669 595 743 3 606 238 6 082 Affections de la cavit buccale 8021 0 5 3 890 0 5 4131 0 6 235 268 343 813 146 Affections de la cavit buccale 638 1687 352 384 350 405 645 140 1615 Caries dentaires 4626 0 3 2 344 3 2282 0 3 174 202 176 693 128 Caries dentaires 241 1053 200 189 167 197 356 76 775 Maladie p riodontale 293 0 0 148 0 144 0 0 14 16 13 20 3 Maladie p riodontale 15 97 16 11 13 5 18 6 46 Edentation 2979 0 2 1359 0 2 1620 0 2 42 44 152 92 12 Edentation 377 503 133 182 169 201 255 58 759 Ill Traumatismes 182 555 12 4 118 631 15 5 63 924 9 0 12 164 17 382 4550 12 447 1931 Ill Traumatismes 8 098 46 138 4454 4810 13443 3153 11275 1639 41070 Nonintentionnels 136 485 93 87 309 11 4 49 176 7 0 8605 11122 3 099 7565 1285 Non intentionnels 5 720 38 960 3 308 3404 8 890 2 586 8719 ITS 32110 Accidents de la circulation 41234 2 8 30 333 4 0 10 902 1 5 2 289 3473 1512 2781 326 Accidents de la circulation 3913 10 120 1407 635 1721 1400 1935 359 9363 Empoisonnements 8235 0 6 5057 0 7 3 178 0 4 493 705 283 97 44 Empoisonnements 106 2 293 128 348 1799 52 524 20 1342 Chutes 19518 1 3 11 760 ki 7758 1 1 802 990 414 994 193 Chutes 697 4 388 742 577 956 467 1474 198 6 624 ncendies 9 989 0 7 3 929 0 5 6 060 0 9 851 839 139 175 25 ncendies 233 5397 58 134 334 118 1010 30 646 Noyades
177. 8 et qu en outre la couverture par l assurance est limit e la sant mentale risque d tre d favoris e par rapport d autres domaines de la sant parce que la majorit des d penses se font alors par paiement direct Les personnes souffrant de troubles mentaux surtout dans les pays en d veloppe ment sont g n ralement plus pauvres que le reste de la population et souvent moins capables ou d sireuses de se faire soigner soit par peur de la stigmatisation soit en rai son d une mauvaise exp rience pass e avec les services l obligation de payer de leur poche ou de mettre leur fa mille contribution constitue donc un obstacle encore plus grand que pour bien des probl mes aigus de sant physi que Lune des recommandations du Rapport sur la sant dans le monde 2000 augmenter la part du pr paiement surtout pour les interventions ch res ou r p t es est par ticuli rement pertinente pour la sant mentale condi tion de consacrer une proportion suffisante de ce pr paiement accru aux troubles mentaux et du comporte ment Le mouvement inverse moins de pr paiement et plus de paiement direct qui accompagne la transition co nomique dans plusieurs pays de l ex Union sovi tique risque de diminuer les ressources disponibles pour la sant mentale Dans les pays o la part du pr paiement est faible et o l on peut difficilement augmenter les recettes fiscales ou tendre l assurance sociale parce
178. 804 754 0 0 Trypanosomiase 0 0 0 0 0 0 26 0 0 Maladie de Chagas 680 0 0 360 0 0 320 0 0 0 7 582 9 Maladie de Chagas 0 0 0 0 0 0 0 Schistosomiase 1713 0 1 1037 ji 676 1 648 724 1 70 9 Schistosomiase 3 1 0 0 43 154 0 60 Leishmaniose 1810 0 1 1067 ial 744 1 222 173 1 41 5 Leishmaniose 6 1210 0 6 16 124 0 9 Filariose lymphatique 5 549 04 4245 6 1304 0 2 894 966 0 8 Filariose lymphatique 233 2562 0 0 4 473 4 403 Onchocercose 951 0 1 549 ji 402 1 484 395 0 1 2 Onchocercose 0 0 0 0 0 69 0 0 L pre 141 0 0 76 i 65 0 8 8 0 15 L pre 7 83 0 0 0 0 12 0 6 Dengue 433 0 0 286 0 0 147 2 4 0 3 7 Dengue 25 346 0 0 19 0 26 Enc phalite japonaise 426 0 0 207 0 219 0 0 0 0 Enc phalite japonaise 22 61 0 0 0 6 0 336 Trachome 1181 0 1 319 0 862 212 232 0 0 Trachome 24 50 0 0 0 71 108 0 484 Infections n matodes intestinaux 4811 0 3 2461 0 3 2350 0 3 289 364 11 549 123 Infections n matodes intestinaux 469 1044 0 8 1 47 248 6 1651 Ascaridose 1252 0 1 636 y 616 48 70 3 168 27 Ascaridose 114 123 0 7 0 20 83 1 588 Trichoc phalose 1640 0 1 836 i 803 50 70 5 239 46 Trichoc phalose 194 202 0 0 0 1 31 2 799 Ankylostomiase 1829 0 1 939 890 191 222 3 125 20 Ankylostomiase 160 703 0 0 0 26 134 2 242 Infections des voies respiratoires 97 658 6 6 50 452 6 6 47 206 6 7 13 210 17 823 561 2 400 1144 Infections des voies respiratoires 3 456 29 005 676 2264 951 1279 10 120 381 14387 Infections des voies respiratoires inf rieures 94 222 6 4 48 786 6 4 45 436 6 4
179. 86 suicide et 39 182 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Troubles li s l utilisation de substances y compris d pendance 30 32 charge mondiale 27 28 32 comorbidit 31 37 d terminants 16 41 interventions 67 68 politiques de lutte contre les 82 85 prestations de service 91 93 soins 55 56 57 suicide et 38 74 Troubles li s au stress 22 Troubles li s au stress post traumatique PTSD 28 43 44 Troubles mentaux changer de perception 49 50 charge mondiale 3 25 26 27 28 communs 29 36 comorbidit 37 comportement sanitaire et 10 compr hension des 10 16 d terminants 4 39 45 diagnostic 21 22 identification 21 impact 24 29 interventions ax es sur les 100 101 pr valence 23 24 solutions efficaces 113 114 Troubles mentaux organiques 22 Troubles mentaux symptomatiques 22 Troubles neurologiques 29 Troubles neuropsychiatriques 22 charge de la sant 25 26 27 28 pr valence 23 Troubles n vrotiques 22 Troubles obsessionnels compulsifs 11 28 Troubles paniques charge mondiale 27 28 qualit de la vie et 29 Troubles schizotypiques 22 Troubles somatoformes 22 42 Tunisie 65 Turquie 24 90 Tutelle 79 96 98 Ukraine 103 UNICEF 94 Union sovi tique URSS ex 81 90 103 URSS Union sovi tique ex 81 90 103 Utilisateurs de drogues inject es 32 68 Utilisation de substances nocives 30 32 33 apprentissage 9 10 charge mondiale 27 28 32 interventions 68 69 pauvret et 41
180. 89 208 120 114 127 68 2 67 5 68 9 742 73 6 748 53 Erythr e 3 659 17 88 88 44 47 6 2 5 5 53 142 129 153 130 119 142 493 422 554 441 375 499 49 1 46 6 52 6 51 0 48 3 546 54 Espagne 39 910 0 2 50 46 19 2 21 8 14 11 54 6 6 7 5 5 6 122 118 128 49 47 51 75 4 74 7 75 8 82 3 82 0 82 6 55 Estonie 1393 12 51 47 17 2 20 2 19 12 55 14 12 16 9 8 12 316 302 328 114 100 122 65 4 64 8 66 1 765 75 6 77 8 142 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 143 Tableau 1 de l annexe Indicateurs de base pour l ensemble des Etats Membres ESTIMATIONS RELATIVES A LA POPULATION PROBABILITE DE DECES pour 1000 ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE ann es Etats Membres Population Taux Rapport de Pourcentage Taux de Avant l ge de 5 ans Entre 15 ans et 59 ans totale d accroissement d pendance conomique de la population f condit 000 annuel pour 100 g e de 60 ans et plus global Gar ons Filles Hommes Femmes Hommes Femmes 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude 56 Etats Unis d Am rique 283 230 11 52 52 16 6 16 1 2 0 2 0 56 9 9 10 8 7 8 147 143 149 84 83 85 739 73 7 74 2 79 5 79 3 79 6 57 Ethiopie 62 908 2 8 90 93 4 5 47 6 9 6 8 57 187 155 215 171 1
181. 902 0 1 5 226 0 7 829 837 91 389 63 Chlamydiose 291 2442 105 120 140 51 463 41 266 Gonococcie 3919 0 3 1758 0 2 2161 0 3 655 693 16 186 31 Gonococcie 215 1505 15 35 38 20 313 8 189 VIH SIDA 90 392 6 1 44 366 5 8 46 026 6 5 15 605 57 046 504 1145 714 VIH SIDA 1198 10 279 307 36 421 2 1784 11 1 340 Maladies diarrh iques 62227 42 32 399 42 29 828 42 8070 13 424 108 1838 882 Maladies diarrh iques 976 22 387 109 963 166 815 8 358 45 4084 Maladies de l enfance 50 380 3 4 25151 3 3 25 229 3 6 15 396 11043 50 202 256 Maladies de l enfance 1599 12 128 66 332 34 63 6934 37 2240 Coqueluche 12768 0 9 6 369 0 8 6 398 0 9 3612 2922 50 178 236 Coqueluche 133 2737 63 63 29 42 2 204 36 462 Poliomy lite 184 0 0 95 0 0 89 0 0 16 7 0 6 1 Poliomy lite 11 62 1 5 5 16 0 52 Dipht rie 114 0 0 61 0 0 53 0 0 24 23 0 2 0 Dipht rie 4 35 0 6 1 0 16 0 4 Rougeole 27549 1 9 13755 1 8 13 793 2 0 9344 6646 0 2 3 Rougeole 1212 5 989 1 252 2 10 2 882 1 1206 tanos 9766 0 7 4870 0 6 4895 0 7 2400 1446 0 14 17 tanos 239 3 306 1 6 7 1816 0 516 M ningite 5751 0 4 3011 0 4 2740 0 4 698 817 47 437 46 M ningite 442 1429 66 206 125 71 800 14 555 H patite 2739 0 2 1400 0 2 1339 0 2 334 444 82 59 35 H patite 98 756 45 142 46 73 181 56 389 Paludisme 40 213 2 7 19 237 2 5 20 976 3 0 17916 17 832 1 83 27 Paludisme 292 1582 2 19 47 1 898 2 514 Maladies tropicales 12 289 0 8 8271 1 1 4018 6 3051 3012 9 701 109 Maladies tropicales 242 3772 0 7 62 846 4 472 rypanosomiase 1585 0 1 1013 1 572 1
182. 98 164 ETATS M EM BRES 172 REMERCIEMENTS 174 INDEX 175 TABLEAUX Tableau 2 1 Pr valence de troubles psychiatriques majeurs dans les structures de soins de sant primaires 24 Tableau 2 2 Pr valence des troubles de l enfance et de l adolescence d apr s certaines tudes 36 Tableau 2 3 Relation entre la violence domestique et les intentions suicidaires 42 Tableau 3 1 Consultation des services professionnels pour probl mes mentaux Australie 1997 54 Tableau 3 2 D pression efficacit de diff rentes interventions 66 Tableau 3 3 Schizophr nie efficacit de diff rentes interventions 70 Tableau 3 4 Epilepsie efficacit de diff rentes interventions 71 Tableau 4 1 Effets du transfert des fonctions des h pitaux psychiatriques traditionnels dans des services communautaires 91 Tableau 4 2 Collaboration intersectorielle dans le domaine de la sant mentale 104 Tableau 5 1 Mesures minimales en faveur de la sant mentale en application des recommandations g n rales 118 FIGURES Figure 1 1 Interaction de facteurs biologiques psychologiques et sociaux dans la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement 4 Figure 1 2 Repr sentations du cerveau 6 Figure 1 3 Continuum des sympt mes d pressifs dans la population 11 Figure 1 4 Cercle vicieux de la pauvret et des troubles mentaux 14 Figure 1 5 Rapport moyen femmes hommes pour l usage de substances psychotropes dans certains pays 16 Figure 2 1 Part des a
183. ENTALE PACIFIQUE OCCIDENTAL Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Deux sexes Hommes Femmes Forte Forte Tr s faible Faible Forte Faible Forte Tr s faible Faible Faible Faible Forte Tr s faible Faible chez l enfant chez l enfant chezl enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez enfant chez l enfant forte tr s forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte Population 000 6 045 172 3 045 372 2 999 800 294099 345533 325186 430951 71235 Population 000 293 821 1241 813 411 910 218 473 243 192 139 071 342 584 154358 1532946 000 du total 000 du total 000 du total 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 Avitaminose 1392 0 1 587 0 1 805 0 1 382 440 0 3 1 Avitaminose 6 373 0 1 0 3 161 0 23 An mie 26 650 1 8 11 807 1 5 14 843 2 1 1468 1680 306 1341 237 An mie 1624 8053 352 445 266 588 1890 137 8 264 Il Affections non transmissibles 679 484 46 1 352 434 46 0 327 050 46 3 28 701 36 552 38 260 49 550 8 658 Il Affections non transmissibles 31624
184. Espagne 16 102 charge des troubles 36 38 39 soins de sant mentale 63 64 Estonie 39 Etats Baltes 38 Etats Unis USA 16 24 comorbidit 37 maladie d Alzheimer 35 pauvret 40 prestations de services 97 promotion de la sant mentale 100 101 schizophr nie 33 soins de sant mentale 55 59 66 suicide 37 38 39 75 troubles de l enfance adolescence 36 troubles li s l abus de substances 32 69 Ethiopie 36 40 Etudes en m decine 100 Europe charge des troubles 26 Initiative de Gen ve 103 pauvret 40 politique de sant mentale 81 prestation de services 87 88 soins de sant mentale 49 51 52 55 suicide 39 Ev nements 12 13 44 45 Facteurs biologiques 12 Facteurs g n tiques dans la formation du cerveau 5 7 dans les troubles mentaux et comportementaux 10 12 Facteurs hormonaux 41 Facteurs physiques syndromes comportementaux associ s des 22 Facteurs psychologiques 12 13 Facteurs sociaux 13 16 Famille impact des troubles 24 25 implications xii 56 59 115 118 r le dans les troubles mentaux 44 45 soins et soutien 103 106 th rapie 57 F d ration de Russie 41 usage de la psychiatrie 103 suicide 37 38 75 F d ration mondiale pour la Sant mentale 59 Femmes 14 15 41 43 politiques de sant mentale 85 qui s occupent des malades 43 violence contre les 15 42 Financement choix des priorit s 95 96 des soins de sant 80 82 int gration des services de sant mentale 92 93 soins communautaire 90 91 F
185. I Cost effectiveness British Medical Journal 321 1389 1392 121 122 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Bowles JR 1995 Suicide in Western Samoa an example of a suicide prevention program in a developing country Dans Diekstra RFW Gulbinat W Kienhorst I De Leo D Preventive strategies on suicide Lieden Pays Bas Brill 173 206 Brookmeyer R Gray S 2000 Methods for projecting the incidence and prevalence of chronic diseases in aging populations application to Alzheimer s disease Statistics in Medicine 19 11 12 1481 1493 Brown GW Birley JLT Wing JK 1972 Influence of family life on the course of schizophrenic disorder a replication British Journal of Psychiatry 121 241 258 Butcher J 2000 A Nobel pursuit Lancet 356 9328 1331 Butzlaff RL Hooley JM 1998 Expressed emotion and psychiatric relapse a meta analysis Archives of General Psychiatry 55 8 547 552 Caldwell CB Gottesman II 1990 Schizophrenics kill themselves too a review of risk factors for suicide Schizophrenia Bulletin 16 571 589 Castellanos FX Giedd JN Eckburg P 1994 Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactity disorder American Journal of Psychiatry 151 12 1791 1796 Chisholm D Sekar K Kumar K Kishore K Saeed K James S Mubbashar M Murthy RS 2000 Integration of mental health care into primary care demonstration cost outcome study in India and Pakistan Br
186. Prevalence estimates Acta Psychiatrica Scandinavica 100 Suppl 92 97 5 Indian Council of Medical Research 2001 Epidemiological study of child and adolescent psychiatric disorders in urban and rural areas New Delhi ICMR donn es non publi es 6 Morita H et al 1993 Psychiatric disorders in Japanese secondary school children Journal of Child Psychology and Psychiatry 34 317 332 7 Steinhausen HC et al 1998 Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders the Zurich Epidemiological Study Acta Psychiatrica Scandinavica 98 262 271 recueillis quoique utiles pour rep rer les enfants qui ont besoin d une attention particuli re peuvent ne pas corres pondre a un diagnostic pr cis Les troubles mentaux et du comportement qui appa raissent pendant l enfance et l adolescence ont pour la so ci t un co t humain et financier tr s lev La charge totale de morbidit li e ces troubles n a pas t estim e ce qui serait d ailleurs extr mement difficile tant donn que bon nombre d entre eux sont parfois les signes avant coureurs de troubles bien plus invalidants un ge plus avanc Impact des troubles mentaux et du comportement COMORBIDITE Il arrive souvent qu un individu soit atteint de plusieurs troubles mentaux la fois comme il peut l tre de plusieurs affections physiques dont la pr sence simultan e est aussi bien trop fr quente pour tre une simple co ncid
187. R publique d mocratique du Congo 16 17 74 1 74 1 25 9 259 12 3 13 5 0 0 0 90 5 92 2 9 5 TA 0 0 0 0 00 00 144 26 27 19 20 35 46 26 34 145 R publique d mocratique populaire lao 43 41 36 8 37 1 63 2 62 9 60 5 7 06 0 6 86 3 87 2 13 1 12 1 0 0 0 0 00 00 145 15 11 6 4 55 50 20 19 146 R publique de Moldova 80 65 75 4 68 1 24 6 31 9 11 9 11 9 0 0 0 97 6 96 2 24 3 8 0 0 0 0 00 00 146 36 25 27 7 181 125 137 85 147 R publique dominicaine 64 6 5 29 1 28 33 70 9 71 7 10 5 10 2 22 3 219 75 4 743 23 3 7 13 1 14 2 77 1 76 2 147 122 126 35 36 229 240 66 68 148 R publique populaire d mocratique de Cor e 3 0 3 0 83 5 83 5 16 5 16 5 5 5 5 5 0 0 0 99 0 99 0 10 1 0 0 0 0 0 00 00 148 14 14 12 11 30 30 25 25 170 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 5 de l annexe Quelques indicateurs des comptes nationaux de la sant pour l ensemble des Etats Membres estimations pour 1997 et 1998 Annexe Statistique 171 Etats Membres Total D penses D penses D penses D penses D penses Ressources D penses des Paiements Total des D penses Total des D penses de d penses publiques priv es publiques de s curit de sant ext rieures assurances directs d penses publiques d penses publiques de sant de sant de sant de sant sociale pour financ es par pour la sant priv es pour la pour la sant de sant de sant par de sant de sant en d
188. RAPPORT SUR LA SANTE DANS LE MONDE 2001 sant mentale Aouvale conception nouveaux epoirs ii Catalogage la source Biblioth que de l OMS Rapport sur la sant dans le monde 2001 La sant mentale nouvelle conception nouveaux espoirs 1 Sant mentale 2 Troubles mentaux 3 Dispensaire hygi ne mentale 4 Co t maladie 5 Pr vision 6 Sant mondiale orientations I Titre La sant mentale nouvelle conception nouveaux espoirs ISBN 92 42562017 Classification NLM WA 540 1 ISSN 1020 332X L Organisation mondiale de la Sant accueille favorablement des demandes d autorisation visant repro duire ou traduire ses publications en partie ou int gralement Les demandes cet effet et les demandes de renseignements doivent tre adress es au Bureau des Publications Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse qui se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus r cents sur tout changement apport au texte les nouvelles ditions envisag es et les r impressions ainsi que les traductions d j disponibles Organisation mondiale de la Sant 2001 Tous droits r serv s Les appellations employ es dans cette publication et la pr sentation des donn es qui y figurent tableaux et cartes compris n impliquent de la part du Secr tariat de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de
189. RENDRE EN FONCTION DES RESSOURCES Bien que de port e g n rale la plupart des recommandations ci dessus peuvent parai tre trop ambitieuses par rapport aux ressources de nombreux pays Mais chacun devrait pouvoir y trouver son compte C est dans ce souci qu ont t imagin s trois sc narios qui claireront notamment les pays en d veloppement sur ce qu il est possible de faire avec des ressources limit es Ils pourront s en servir pour prendre des mesures concr tes Les sc na rios sont cens s s appliquer aux pays comme diff rents groupes de population en leur sein tant entendu qu il existe des zones ou des groupes d favoris s dans tous les pays m me dans ceux qui sont les mieux pourvus en ressources et services SCENARIO A FAIBLE VOLUME DE RESSOURCES Ce sc nario s applique surtout aux pays faible revenu o les ressources en sant men tale sont inexistantes ou tr s limit es Les pays concern s n ont pas de politique de pro grammes ou de l gislation dans ce domaine ou alors ils sont archa ques et mal appliqu s Les fonds publics consacr s la sant mentale sont infimes et repr sentent souvent moins de 0 1 du budget total de la sant Il n y a ni psychiatres ni infirmiers res psychiatriques ou quelques uns seulement pour un nombre consid rable d habitants Si tant est qu ils existent les services sp cialis s sont regroup s dans de grands h pitaux psychiatriques qui dispensent des soins de typ
190. Wells JE Bushnell JA Hornblow AR Joyce PR Oakley Browne MA 1989 Christchurch Psychiatric Epidemiology Study part I methodology and lifetime prevalence for specific psychiatric disorders Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 23 315 326 Weyerer S Castell R Biener A Artner K Dilling H 1988 Prevalence and treatment of psychiatric disorders in 3 14 year old children results of a representative field study in the small rural town region of Traunstein Upper Bavaria Acta Psychiatrica Scandinavica 77 290 296 Whiteford H Thompson I Casey D 2000 The Australian mental health system International Journal of Law and Psychiatry 23 3 4 403 417 WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology 2000 Cross national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders Comparaisons transnationales de la pr valence et des variables corr l es des troubles mentaux tude de ICPE Bulletin of the World Health Organization 78 4 413 426 r sum en fran ais WHO Multi country Study on Women s Health and Domestic Violence Preliminary results 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant Wilk AI Jensen NM Havighurst TC 1997 Meta analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers Journal of General Internal Medicine 12 274 283 Williams DR Williams Morris R 2000 Racism and mental health the African American experience Ethnicity
191. a migration vers les villes pose un probl me aux planificateurs qui ne peuvent plus compter sur cette ressource pour les soins aux patients Deuxi mement l environnement familial n est pas toujours favorable des soins et un soutien de bonne qualit et leur est m me parfois pr judiciable dans ce cas la formule familiale peut ne pas tre une solution viable 103 Encadr 4 10 l Initiative de Gen ve La Geneva Initiative on Psy chiatry t cr e en 1980 pour lutter contre l usage de la psychia trie comme moyen de r pression politique Contrairement ce que son nom indique cette initiative internationale est bas e aux Pays Bas La Soci t pansovi tique de Psy chiatres et Neuropathologistes AUSPN de l ex URSS s est retir e de l Association mondiale de Psy chiatrie WPA au d but de l an n e 1983 suite aux campagnes men es contre elle par l Initiative de Gen ve et en 1989 le Congr s de la WPA a impos des conditions strictes sa r int gration La F d ration de Russie a reconnu que la psychiatrie avait t d tourn e des fins politiques et a invit la WPA envoyer une quipe d ob servateurs en Russie Les psychia tres taient alors de plus en plus nombreux solliciter l aide de l Ini tiative pour r former les soins de sant mentale Un changement ra dical tait en train de se produire au cours des deux ann es pr c den tes presque tous les priso
192. a schizophr nie et la pharmacod pen dance Partout dans le monde nombreuses sont celles qui subissent de mauvais traite ments du fait de leur affection et deviennent les victimes de pr jug s et d une discrimination Le vieillissement des populations l aggravation des probl mes sociaux et les troubles civils rendent probables de nouvelles augmentations du nombre des malades Quatre ma ladies mentales figurent d j parmi les 10 principales causes d incapacit dans le monde Cette charge de morbidit croissante a un immense co t humain et conomique On estime que les troubles mentaux et du comportement repr sentent 12 de la charge globale de morbidit or la plupart des pays continuent consacrer la sant mentale moins de 1 du total de leurs d penses de sant Il n y a donc aucune commune mesure entre la charge de morbidit due ces maladies et les sommes qui leur sont allou es Plus de 40 des pays n ont aucune politique de sant mentale plus de 30 pas de programme dans ce domaine et plus de 90 aucune politique de sant mentale qui englobe les en fants et les adolescents En outre il arrive fr quemment que les troubles mentaux et du comportement ne b n ficient pas dans les plans de sant du m me niveau de finance ment que les autres maladies ce qui laisse peser sur les malades et leurs familles un lourd fardeau conomique Ainsi les souffrances perdurent et les difficult s s accroissent Pou
193. adie pulmonaire obstructive chronique 1 5 16 Dystocie 13 16 Troubles li s l utilisation de drogues 16 16 H morragie maternelle 15 17 Avortement 12 17 Maladie c r brovasculaire 15 17 Arthrose 14 18 Arthrose 12 18 Maladie pulmonaire obstructive chronique 1 5 18 Maladie c r brovasculaire 13 19 Guerre 12 19 Asthme 14 19 Migraine 12 20 Trouble panique 12 20 Noyades 11 20 Cardiopathie isch mique 11 Les affections neuropsychiatriques et les l sions auto inflig es voir le Tableau 3 de l annexe sont mises en vidence 28 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Figure 2 3 Principales causes d ann es de vie v cues avec une incapacit AVI tous ages confondus et chez les 15 44 ans par sexe estimations pour 20002 Hommes et femmes tous ges du total Hommes tous ges du total Femmes tous ges du total 1 Troubles d pressifs unipolaires 11 9 1 Troubles d pressifs unipolaires 9 7 1 Troubles d pressifs unipolaires 14 0 2 Atteinte auditive chez l adulte 46 2 Troubles li s l alcool 55 2 An mie ferriprive 49 3 An mie ferriprive 45 3 Atteinte auditive chez l adulte 5 1 3 Atteinte auditive chez l adulte 42 4 Maladie pulmonaire obstructive chronique 3 3 4 An mie ferriprive 41 4 Arthrose 3 5 5 Troublesli s l alcool 3 1 5 Maladie pulmonaire obstructive chronique 3 8 5 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 9 6 Arthrose 3 0 6 Chutes 3 3 6 Schizophr nie 2T
194. adulte Togo forte chez l enfant forte chez l adulte Zambie forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Zimbabwe forte chez l enfant tr s forte chez l adulte R gion des Am riques AMR Antigua et Barbuda faible chez l enfant faible chez l adulte Argentine faible chez l enfant faible chez l adulte Bahamas faible chez l enfant faible chez l adulte Barbade faible chez l enfant faible chez l adulte Belize faible chez l enfant faible chez l adulte Bolivie forte chez l enfant forte chez l adulte Br sil faible chez l enfant faible chez l adulte Canada tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Chili faible chez l enfant faible chez l adulte Colombie faible chez l enfant faible chez l adulte Costa Rica faible chez l enfant faible chez l adulte Cuba tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Dominique faible chez l enfant faible chez l adulte El Salvador faible chez l enfant faible chez l adulte Equateur forte chez l enfant forte chez l adulte Etats Unis d Am rique tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Grenade faible chez l enfant faible chez l adulte Guatemala forte chez l enfant forte chez l adulte Guyana faible chez l enfant faible chez l adulte Ha ti forte chez l enfant forte chez l adulte Honduras faible chez l enfant faible chez l adulte Jama que faible chez l enfant faible chez l adulte Mexique faible
195. afin que les patients des pays pauvres ou en d veloppement ne soient pas priv s des avantages des nouveaux acquis de la pharmacologie pour des raisons purement conomiques Il faut s employer mettre la disposition de tous les meilleurs m dicaments pour une indication donn e La liste de m dicaments essentiels doit par cons quent tre utilis e avec souplesse PSYCH OTH ERAPIE La psychoth rapie concerne les interventions planifi es et structur es qui visent mo difier le comportement l humeur et les modes de r action diff rents stimuli par des moyens psychologiques verbaux et non verbaux La psychoth rapie n englobe pas l utilisation de substances biochimiques ou de moyens biologiques Plusieurs techniques et d marches fond es sur des th ories diff rentes se sont r v l es efficaces pour le traitement de certains troubles mentaux et du comportement On peut citer cet gard la th rapie comportementale la th rapie cognitive l entretien en face face les techniques de relaxation et la th rapie de soutien techniques de conseil OMS 1993b La th rapie comportementale est l application de principes psychologiques scientifi quement tablis pour r soudre des probl mes cliniques Cottraux 1993 Elle est bas e sur les principes de l apprentissage Les interventions cognitivo comportementales visent faire adopter de nouveaux mo des de pens e et d action tandis que la psychoth rapie en
196. age et de m moire I a d couvert que la constitution d une m moire long terme exige une modification de la syn th se prot ique qui peut induire notamment des alt rations de la forme et du fonctionnement de la synapse En am liorant notre con naissance des m canismes c r braux essentiels pour la m moire ces travaux augmentent les chan ces d une mise au point de nou veaux types de m dicaments permettant d am liorer le fonc tionnement de la m moire Rapport sur la sant dans le monde 2001 entier de nombreux laboratoires sont engag s dans un travail syst matique d insertion et de d l tion de certains g nes identifi s tandis que d autres ont entrepris de provoquer des mutations al atoires dans l ensemble du g nome de la souris Ces techniques aideront tablir une relation entre les g nes et leurs effets sur les cellules les organes et des organis mes entiers En int grant les r sultats des recherches en neuro imagerie et en neurophysiologie ceux des progr s de la biologie mol culaire on devrait tre capable de mieux comprendre les bases des fonctions mentales normales et anormales et de mettre au point des traite ments plus efficaces PROGR S DE LA M DECINE DU COMPORTEMENT Nous avons acquis de nouvelles connaissances non seulement sur les fonctions menta les mais aussi sur la mani re dont ces fonctions influencent la sant physique La science moderne d couvre que si
197. ain vivant qui accompagne les sensations et la pens e Associ es aux neurosciences co gnitives les techniques d imagerie permettent de plus en plus d identifier les parties du cerveau utilis es pour divers aspects du raisonnement et de l motivit Le cerveau est charg de combiner l information g n tique mol culaire et biochimique avec les donn es qui lui parviennent du monde ext rieur C est un organe extr mement complexe Il renferme deux types de cellules les neurones et les cellules gliales Les neuro nes ont pour fonctions d envoyer et de recevoir les impulsions nerveuses ou signaux et les cellules gliales nourrissent et prot gent les neurones dont elles assurent en outre le soutien squelettique Il y a au total plus de 100 milliards de neurones qui se r partissent en des milliers de types distincts chacun de ces neurones communique avec les autres par l inter 6 Rapport sur la sant dans le monde 2001 m diaire de structures sp cialis es appel es synapses Plus de 100 substances chimiques du cerveau dites neurotransmetteurs traversent les synapses Le nombre total des synap ses d passe probablement 100 billions Ces circuits form s par des centaines voire des milliers de neurones donnent naissance a des processus mentaux et comportementaux complexes Au stade foetal les g nes d terminent la formation du cerveau et lui conf rent une struc ture sp cifique et hautement organis e Ce d veloppem
198. aine voir la Figure 2 3 Le taux d incapacit imputable aux troubles mentaux et neurologiques est lev dans toutes les r gions du monde Il est toutefois plus faible dans les pays en d ve loppement cause surtout des nombreuses incapacit s que provoquent les maladies transmissibles maternelles p rinatales et nutritionnelles dans ces pays Les troubles neuropsychiatriques sont tout de m me l origine de 17 6 de toutes les AVI en Afrique L exactitude des estimations des AVCI et des AVI cal cul es pour les troubles mentaux et neurologiques en 2000 est plus ou moins grande selon la certitude avec laquelle on connait la pr valence des affections dans les diff ren tes r gions du monde et leur distribution par degr de gravit Les chiffres de pr valence des troubles mentaux sont particuli rement incertains dans nombre de r gions cause de l impr cision des dispositifs de d claration par l int ress utilis s pour classer les sympt mes mentaux de fa on comparable entre les populations des difficult s que pose la g n ralisation des enqu tes en sous population des groupes plus importants et du manque de donn es permettant de classer les sympt mes invalidants des affections mentales par degr de gravit CO TS CONOMIQUES POUR LA SOCI T Les cons quences conomiques des troubles mentaux sont profondes multiples et durables Ces troubles en tra nent toute une s rie de co ts pour l indiv
199. aine d ann es et se sont r v l s utiles pour att nuer et parfois liminer certains sympt mes de la schizophr nie tels que les troubles du cours de la pens e les hallucinations et les id es d lirantes Ils peuvent aussi agir sur des sympt mes associ s agitation impulsivit et agressivit Un tel r sultat peut s observer au bout de quelques jours ou quelques semaines chez environ 70 des patients S ils sont pris r guli rement ces m dicaments peuvent aussi r duire de moiti le risque de rechute Les m dicaments actuellement disponibles semblent moins efficaces pour le traitement de 69 70 Rapport sur la sant dans le monde 2001 sympt mes tels que l apathie le retrait social et la pauvret des id es Les m dicaments de premi re g n ration sont bon march et dans les pays en d veloppement leur co t ne d passe pas US 5 par mois de traitement Certains peuvent tre administr s par injection action prolong e des intervalles de 1 4 semaines Les antipsychotiques peuvent aider les patients tirer profit de th rapies psychosociales Les plus r cents risquent moins de produire des effets secondaires tout en am liorant certains sympt mes Il ne semble pas que ces m dicaments soient sensiblement plus effi caces que les anciens mais ils pr sentent des diff rences dans leurs effets secondaires les plus fr quents La dur e moyenne du traitement est de 3 6 mois Un traitement d
200. aire et par la famille jouent aussi un r le important dans le processus de gu rison notamment lorsque la d pendance alcoolique s accompagne d autres probl mes Rien ne prouve l efficacit d un traitement coercitif et il est peu probable qu un tel trai tement d cid par une autorit administrative une cour de justice ou toute autre instance soit b n fique Heather 1995 Les m dicaments ne peuvent pas remplacer les traitements psychologiques chez les alcoolod pendants mais quelques uns se sont r v l s efficaces titre d appoint pour r duire les taux de rechute NIDA 2000 PHARMACOD PEN DANCE La pr vention de la pharmacod pendance doit tre consid r e dans le contexte g n ral de la pr vention et de l att nuation des probl mes li s la drogue au sein de la population qui font l objet du chapitre 4 La th rapie vise r duire la morbidit et la mortalit dues ou associ es l usage de substances psychoactives jusqu au moment o le patient parvient se passer de drogues Elle comprend un diagnostic pr coce la d termination et la prise en charge du risque de maladies infectieuses et autres probl mes m dicaux et sociaux une pharmacoth rapie de stabilisation et de soutien pour la d pendance aux opiac s le conseil et enfin l acc s aux divers services et moyens d int gration sociale Les pharmacod pendants ont souvent des besoins complexes ils sont expos s au VIH et a
201. aire figurent l Afghanistan l Afrique du Sud l Arabie saoudite la Malaisie le Maroc le N pal le Pakistan la R publique Unie de Tanzanie et le Zimbabwe Les tudes faites jusqu pr sent pour valuer l impact de l int gration sont in suffisantes et d autres travaux s imposent d urgence 1 Organisation mondiale de la Sant 1975 Organisation des services de sant mentale dans les pays en voie de d veloppement Seizi me rapport du Comit OMS d experts de la Sant mentale 1975 Gen ve Organisation mondiale de la Sant S rie de Rapports techniques N 564 2 Srinivasa Murthy R 2000 Reaching the unreached The Lancet Perspective 356 39 3 Somasundaram DJ et al 1999 Starting mental health services in Cambodia Social Science and Medicine 48 8 1029 1046 4 Mohit A et al 1999 Mental health manpower development in Afghanistan a report on a training course for primary health care physicians Eastern Mediterranean Health Journal 5 231 240 5 Mubbashar MH 1999 Mental health services in rural Pakistan Dans Tansella M Thornicroft G Common mental disorders in primary care Londres Royaume Uni Routledge Politique et prestations de services en sant mentale Les modalit s d int gration de la sant mentale aux soins de sant g n rale d pendent dans une large mesure des fonctions et de l importance des soins primaires secondaires et tertiaires au sein du syst me de sant L Enca
202. aires dans les deux groupes Mani et al 2001 Une tude men e en Indon sie a conclu qu en d pit de certains incon v nients le ph nobarbital devait demeurer le m dicament de choix pour le traitement de l pilepsie dans les pays en d veloppement En Equateur et au Kenya une comparaison entre le ph nobarbital et la carbamaz pine n a fait apparai tre aucune diff rence sensible sur les plans de l efficacit et Tableau 3 4 Epilepsie efficacit de diff rentes interventions de l innocuit Scott et al 2001 Dans la plupart des pays 71 le co t moyen du traitement au ph nobarbital ne d passe _ ntervention sans crises apr s 1 an pas US 5 par an et par patient Placebo Non indiqu M ALADIE D ALZHEIMER Carbamaz pine 52 La pr vention primaire de la maladie d Alzheimer est Ph nobarbital 54 73 actuellement impossible Le traitement a pour objet de main Ph nyto ne 56 tenir l ensemble des fonctions de l individu de r duire les a incapacit s dues la perte des fonctions mentales de r or ganiser les activit s quotidiennes en vue d exploiter au maxi programme in rural and semi urban Kenya The Lancet 337 8738 406 409 mum les fonctions restantes de r duire autant que possible les sympt mes perturbants comme les sympt mes psycho for epilepsy in rural India The Lancet 351 9095 19 23 tiques par exemple la m fiance excessive l agitation et la d pression et enfin de
203. alis e par la Cour europ enne des droits de l homme la recommandation 1235 1994 relative la psychiatrie et aux droits de l homme adopt e par l Assembl e parlementaire du Conseil de l Europe la Convention am ricaine sur les droits de l homme 1978 et la D claration de Caracas adopt e en 1990 par la Conf rence r gionale sur la restructuration des soins psychiatriques en Am rique latine voir l Encadr 3 3 Les organes charg s de v rifier l application des trait s relatifs aux droits de l homme sont des m canismes trop rarement utilis s qui permettent d accroitre la prise de con science par les gouvernements de leurs responsabilit s en mati re de sant mentale et d laborer un droit international relatif la sant mentale Les organisations non gouver nementales ainsi que les professions m dicales et de sant publique devraient tre inci t es utiliser ces m canismes afin de pousser les gouvernements d gager les ressources n cessaires pour assumer leurs obligations en ce qui concerne le traitement des personnes atteintes de troubles mentaux la lutte contre la discrimination dont elles souffrent au sein de la soci t et la garantie de leurs autres droits fondamentaux Politique et prestations de services en sant mentale LEGISLATION DE LA SANTE MENTALE La l gislation de la sant mentale doit codifier et renforcer les principes les valeurs les buts et les objectifs essentiel
204. alt rations de ces fonctions et accentuent la pr disposition toute une s rie de maladies physiques La deuxi me voie est celle du comportement sanitaire qui recouvre des activit s telles que l alimentation l exercice physique les pratiques sexuelles l usage du tabac et l obser vance des traitements m dicaux Le comportement sanitaire d une personne d pend dans une large mesure de sa sant mentale Des observations r centes montrent par exemple que les jeunes pr sentant certains troubles psychiatriques tels que la d pression et la phar macod pendance ont davantage tendance fumer et se livrer des pratiques sexuelles haut risque Des facteurs psychologiques particuliers sont galement li s la survenue de troubles mentaux Les relations que nouent les enfants durant leurs premi res ann es avec leurs parents ou d autres ducateurs ont une importance primordiale Quelle qu en soit la cause pr cise ceux qui sont priv s d affection risquent davantage de pr senter des troubles men taux et du comportement au cours de l enfance ou dans la suite de l existence Des facteurs sociaux comme l urbanisation la pauvret et le progr s technologique jouent aussi un r le consid rable la pr valence des troubles mentaux notamment l abus de substances est plus lev e chez les pauvres et les d munis Les lacunes de la couverture sont importantes pour la plupart des troubles mentaux mais chez les pauvres ell
205. and Health 5 3 4 243 268 Winefield HR Harvey EJ 1994 Needs of family care givers in chronic schizophrenia Schizophrenia Bulletin 20 3 557 566 Wing JK Cooper JE Sartorius N 1974 The measurement and classification of psychiatric symptoms Londres Royaume Uni Cambridge University Press Wintemute GJ Parham CA Beaumont JJ Wright M Drake C 1999 Mortality among recent purchasers of handguns New England Journal of Medicine 341 1583 1589 Wittchen HU Nelson CB Lachner G 1998 Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults Psychological Medicine 28 109 126 Wittchen HU Robins LN Cottler LB Sartorius N Burke JD Regier D and Participants in the Multicentre WHO ADAMHA Field Trials 1991 British Journal of Psychiatry 159 645 653 Xu Huilan Xiao Shuiyuan Chen Jiping Lui Lianzhong 2000 Epidemiological study on committed suicide among the elderly in some urban and rural areas of Hunan province China Chinese Mental Health Journal 14 2 121 124 Ziegelstein RC Fauerbach JA Stevens SS Romanelli J Richter DP Bush DE 2000 Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction Archives of Internal Medicine 160 1818 1823 Zimmerman M McDermut W Mattia JI 2000 Frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder American Journal of Psy
206. ant de sant de sant par de sant de sant en du en du en du en du la sant en l imp t en en des sant en en des au taux habitant par habitant par habitant PIB total des total des total des des d penses des d penses d penses des d penses d penses de change au taux en dollars en dollars d penses d penses d penses publiques publiques publiques priv es priv es officiel de change internationaux internationaux de sant de sant publiques de sant de sant de sant de sant de sant US officiel US 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 101 Lituanie 6 6 6 6 73 9 73 0 26 1 27 0 144 148 68 6 89 9 31 4 101 e tr Ta oy 90 9 90 9 101 171 192 126 140 448 462 331 337 102 Luxembourg 59 6 0 92 5 92 4 7 5 7 6 12 5 12 7 86 0 82 7 140 17 3 0 0 0 0 19 5 21 5 59 2 58 0 102 2461 2574 2276 2379 1998 2214 1848 2046 103 Madagascar 23 13 57 2 578 428 422 76 7 7 0 0 0 87 1 83 2 129 16 8 or jai 0 00 103 6 6 3 3 19 20 11 12 104 Malaisie 2 3 2p 57 6 57 7 424 423 5 6 6 0 0 0 0 98 8 98 5 12 15 0 0 0 0 0 00 104 110 84 63 48 194 168 112 97 105 Malawi 73 7 2 50 6 50 3 494 49 7 146 145 0 0 0 61 3 67 5 38 7 32 5 16 22 35 4 34 1 105 8 12 9 6 35 33 18 17 106 Maldives Al 7 2 745 72 3 25 5 27 7 10 9 10 0 0 0 0 916 91 9 84 8 1 0 0 0 0 0 00 106 91 96 68 69 198 211 147 152 107 Mali 42 44 45 8 46 5 54 2 53 5 78 83 0 0 0 74 9 756 25 1 244 sie ane 89 8 87 2 107
207. ant les m dicaments utilis s en neuropsychiatrie la disposition de toutes les structures de sant et en adoptant une politique regroupant l ensemble des activit s entre prises ces fins Ils devraient se mettre en devoir de fermer les h pitaux de type carc ral et de construire des structures de soins communautaires La sant mentale peut aussi tre abord e sur le lieu de travail et l cole SCENARIO C VOLUME IMPORTANT DE RESSOURCES Ce sc nario vaut principalement pour les pays industrialis s ou le volume de ressources consacr es a la sant mentale est plut t important La politique les programmes et la l gis lation en mati re de sant mentale sont appliqu s de maniere relativement efficace La part du budget de la sant allou e a la sant mentale atteint 1 ou plus et le personnel sp cia lis est en nombre suffisant En outre la plupart des prestataires de soins primaires re oi vent une formation en sant mentale Des mesures sont prises pour d pister et traiter les principaux troubles au niveau des soins primaires m me si dans la pratique la couverture laisse parfois d sirer Les services sp cialis s sont plus complets mais il arrive que la majorit d entre eux soient encore situ s dans des h pitaux psychiatriques Les psychotro pes s obtiennent sans difficult et les services assise communautaire sont g n ralement accessibles Les syst mes d information sanitaire tiennent compte
208. ante de morbidit D apr s l tude sur la charge mon diale de morbidit Murray amp Lopez 1996a il serait l origine de 1 5 de tous les d c s et de 3 5 du total des AVCI Cette charge globale comprend les troubles physiques comme la cirrhose et les traumatismes par exemple les accidents de la circulation imputables a l alcool L alcool co te cher la soci t Le co t annuel de l alcoolisme aux Etats Unis d Am ri que a t estim US 148 milliards dont US 19 milliards pour les d penses de sant Harwood et al 1998 Au Canada le co t conomique de l alcoolisme s l ve approxima tivement US 18 4 milliards soit 2 7 du produit int rieur brut Les statistiques d autres pays situent le co t des probl mes li s l alcool environ 1 du produit int rieur brut Collins amp Lapsely 1996 Rice et al 1991 D apr s une r cente tude les frais hospitaliers li s l alcoolisme atteignaient en 1998 US 51 millions au Nouveau Mexique Etats Unis d Am rique alors que les taxes sur l alcool ne d passaient pas US 35 millions New Mexico Department of Health 2001 ce qui montre clairement que la collectivit d pense plus pour le traitement des probl mes li s l alcool que ce produit ne lui rapporte Outre le tabac et l alcool bien d autres substances g n ralement regroup es dans la cat gorie g n rale des drogues peuvent tre nocives pour la sant Cette cat gorie englob
209. ants e dans le cas de la schizophr nie la dur e de la psychose non trait e s av re impor tante Des retards dans le traitement risquent de compromettre les r sultats McGorry 2000 Thara et al 1994 e un d pistage et de br ves interventions chez les personnes pr sentant un risque lev de probl mes en rapport avec l alcool sont efficaces pour r duire la consom mation d alcool et les dommages qui en r sultent Wilk et al 1997 Le traitement appropri des troubles mentaux consiste faire un usage rationnel d in terventions pharmacologiques psychologiques et psychosociales dans le cadre d une prise en charge clinique judicieuse quilibr e et bien int gr e En raison de l extr me impor tance des composantes des soins elles font l objet d un examen d taill dans la suite de ce chapitre CONTINUIT DES SOINS Certains troubles mentaux et du comportement ont un caract re chronique en d pit de p riodes de r mission suivies de rechutes qui peuvent leur donner l allure d affections aigu s Pour la prise en charge ils s apparentent tout fait aux maladies chroniques classiques D s lors le mod le de soins adapt aux maladies chroniques leur convient davantage que celui con u pour les maladies transmissibles aigu s ce qui a des incidences particuli res sur l acc s aux services la disponibilit du personnel et les co ts incombant aux patients et leur famille Les besoins des patients e
210. apie bas e sur un mod le d autoprise en charge des maladies chroniques comportait quatre s an ces hebdomadaires de deux heures avec 10 15 participants par s ance Les animateurs eux m mes atteints de lombalgie r cidivante ou chroni que avaient suivi une formation structur e de deux jours dispens e par un clinicien familiaris avec le traitement de la lombalgie et avec le programme th rapeutique Ces animateurs n ont pos aucun pro bl me notable et leur aptitude diriger la th rapie a t jug e ex cellente Cette enqu te montre que des professionnels travaillant dans des domaines autres que la sant peuvent animer avec succ s des s ances de th rapie compor tementale structur es ce qui laisse bien augurer de l extension de cette m thode au traitement d autres maladies 1 Gureje O Von Korff M Simon GE Gater R Persistent pain and well being a World Health Organization study in primary care 1998 Journal of the American Medical Association 1999 280 2 147 151 2Von Korff M Moore JE Lorig K Cherkin DC Saunders K Gonzalez VM Laurent D Rutter C Comite F A randomized trial of a lay person led self management group intervention for back pain sufferers in primary care Spine 1998 23 23 2608 2615 La sant mentale vue sous l angle de la sant publique Encadr 1 3 Observance des conseils des m decins Les malades n appliquent pas toujours les conseils des prestatai
211. ardes malades familiaux qui sont eux m mes expos s la d pression l anxi t et aux troubles somatiques Elles comprennent une psycho ducation un soutien l application de techniques cognitivo comportementa les l auto assistance et le traitement de r pit L une de ces interventions psychosociales Feksi AT et al 1991 Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment Pal DK et al 1998 Randomised controlled trial to assess acceptability of phenobarbital 72 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Encadr 3 7 Veiller au bien tre des grands parents de demain La forte augmentation de la po pulation ag e observ e partout dans le monde n est pas due seu lement des changements socio d mographiques mais aussi l allongement de l esp rance de vie au cours du XX si cle grace notamment aux progr s de l assai nissement et de la sant publique Cette victoire sera malheureuse ment l un des grands probl mes des d cennies venir assurer le bien tre des personnes g es qui repr senteront plus de 20 de la population mondiale en 2025 Le vieillissement de la popula tion devrait influer profond ment sur la fr quence et la distribution des troubles somatiques et mentaux ainsi que sur les liens r ciproques de ces deux types de trouble Les probl mes de sant mentale sont fr quents chez les personnes g es et peuvent tre la fois gra ves et multiples
212. ational voir la Figure 4 1 79 80 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Encadr 4 1 Le projet Atlas Le projet Atlas de l OMS est l une des toutes derni res enqu tes sur les syst mes de sant mentale dans les pays Il porte sur 181 Etats Membres de l OMS soit 98 7 de la population mondiale Les informations ont t recueillies aupr s des minist res de la sant entre octobre 2000 et mars 2001 l aide d un bref questionnaire et partiellement valid es la lumi re de rapports d experts et de la docu mentation publi e Cet tat des lieux permet de se faire une id e des res sources consacr es la sant men plusieurs lacunes La premi re est la m thode de d claration par les pays eux m mes les r ponses n ont pas toutes pu tre valid es par une auto rit ind pendante La deuxi me est que tous les Etats Membres n ont pas r pondu ce qui joint l absence qu te a probablement biais les r sultats Enfin les r sultats ne permettent pas une analyse ex haustive de toutes les variables in t ressant les pays et laissent donc certains aspects dans l ombre tale dans le monde mais pr sente de donn es sur certains points d en 1 Ressources pour la sant mentale dans le monde Premiers r sultats du projet Atlas 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant aide m moire N 260 avril 2001 SYST ME DE SANT ET M CANISMES DE FINANCEMENT La politi
213. au Chili Cuba en Espagne et au Japon il en va parfois de m me pour les classes d ge situ es aux deux extr mit s du spectre savoir les adolescents et les personnes g es c est le cas en Nouvelle Z lande On a constat qu une mont e du ch mage s accompagne mais pas toujours d une baisse du taux de suicide dans la population g n rale en Finlande par exemple et d une hausse chez les personnes g es et les retrai t s en Suisse par exemple La consommation d alcool notamment en F d ration de Russie et dans les Etats bal tes ainsi que le libre acc s certaines substances toxiques en Chine en Inde et Sri Lanka par exemple et aux armes feu El Salvador et aux Etats Unis d Am rique entre autres semblent d apr s les tudes r alis es jusqu pr sent associ s de fa on certaine aux taux de suicide dans tous les pays industrialis s ou en d veloppement Encore une fois les chiffres d ensemble peuvent masquer d importants carts par exemple entre zones ru rales et zones urbaines c est le cas en Chine et en R publique islamique d Iran Le suicide est une cause majeure de mortalit chez les jeunes adultes il figure parmi les trois premi res causes de d c s dans la tranche d ge 15 34 ans et comme le montrent les deux exemples de la Figure 2 5 il est fr quent chez les 15 34 ans premi re ou deuxi me cause de d c s pour les deux sexes La soci t perd ainsi une foule
214. aux au niveau des soins primaires est une mesure fondamentale qui permettra au plus grand nombre d acc der plus facile ment et plus rapidement aux services De fait beaucoup de malades s adressent d ja a ce niveau Non seulement y sont ils mieux soign s mais ils vitent ainsi les examens super flus ainsi que les traitements inadapt s ou non sp cifiques Pour un tel r sultat il faut en seigner au personnel de sant g n rale les bases essentielles de la sant mentale Cette formation garantit un usage optimum du savoir actuel au profit du plus grand nombre et permet d intervenir sans d lai La sant mentale doit donc figurer au programme de la formation initiale et des cours de remise niveau du personnel afin que les troubles men taux soient mieux pris en charge par les services de sant g n rale 2 ASSURER LA DISPONIBILIT DES PSYCHOTROPES Les psychotropes essentiels doivent tre disponibles en permanence tous les niveaux de soins Ils doivent figurer sur la liste de m dicaments essentiels de tous les pays et les meilleurs m dicaments indiqu s pour une affection donn e doivent tre fournis chaque fois que possible Certains pays devront modifier la loi en cons quence Ces m dicaments permettent d att nuer les sympt mes de r duire les incapacit s d courter la dur e de nombreux troubles et de pr venir les rechutes Ils constituent souvent le traitement de premi re intention surtout en l absence d int
215. aux de ch mage Education Politiques permettant de pr venir l rosion des effectifs avant la fin du secondaire Politiques de lutte contre la discrimination dans les coles Int gration des comp tences de base et des coles respectueuses de l enfant Prise en compte des enfants ayant des besoins particuliers par exemple souffrant de troubles de l apprentissage Dispositions donnant aux malades mentaux la priorit pour le logement Cr ation de structures d h bergement Pr vention de la discrimination en mati re d emplacement des logements Pr vention de la s gr gation g ographique Logement Services d aide sociale Existence d une maladie mentale et sa gravit consid r es comme facteurs de priorit pour les groupes b n ficiant d avantages sociaux Avantages accord s aux membres de la famille quand ils sont les principaux prestataires de soins Formation des employ s des services d aide sociale Syst me de justice p nale Pr vention de l emprisonnement inappropri des malades mentaux Possibilit de traiter les troubles mentaux et du comportement dans les prisons R duction des cons quences de la d tention sur la sant mentale Formation du personnel de tout le syst me de justice p nale Politique et prestations de services en sant mentale que les politiques de sant mentale tirent profit des grands programmes de l Etat voir le Tableau 4 2 En outre une contribution du secteur de
216. aux psychiatriques lits psychiatri ques dans les h pitaux g n raux tablissements autres que les h pitaux employant un personnel plein temps ou temps partiel et services ambulatoires regroupant h pitaux de jour centres d accueil et dispensaires Dans les dix ans qui ont suivi l adoption de la loi le nombre de malades intern s a diminu de 53 On ignore cependant com bien de patients au juste sont sortis de l h pital psychiatrique au cours des vingt ann es coul es Sur le total des admissions en psychiatrie le pourcentage d hospitalisations obligatoires a fortement diminu passant de 50 environ en 1975 quelque 20 en 1984 et 11 8 en 1994 Le ph nom ne de porte tambour r admission des pa tients n est manifeste que dans les zones d pourvues de services com munautaires bien organis s et efficaces De r centes enqu tes montrent que malgr les nouveaux services les malades mentaux n ont gu re de chances de b n ficier d une pharmacoth rapie optimale et que les th rapies psychosociales fon d es sur des observations scientifi ques sont in galement r parties dans les services de sant mentale Ainsi 8 des familles seulement b n ficient d une forme quelcon que d intervention psycho ducative alors que ce type de trai tement est g n ralement consi d r comme crucial pour les schizophr nes Les rares donn es dont on dispose semblent ind
217. avail perdus pour cause de maladie Le point de d part le plus appropri pour la promotion de la sant mentale est fonction des besoins et du contexte socioculturel Les activit s ont une port e et un niveau qui vont de l chelon local l ensemble du pays de m me que les diverses actions de sant publi que mise en place de services laboration de politiques diffusion de l information sensi bilisation etc On trouvera ci apr s des exemples de points de d part pour les interventions Interventions ax es sur les facteurs qui d terminent ou entretiennent la maladie mentale Le d veloppement psychosocial et cognitif des nourrissons et des jeunes enfants d pend de leur interaction avec les parents Les programmes qui visent accro tre la qualit de cette interaction peuvent nettement am liorer le d veloppement motionnel social cognitif et physique des enfants C est ainsi que le programme STEEP des Etats Unis d Am rique Steps Towards Effective Enjoyable Parenting destin aux m res ayant un premier enfant et celles qui ont des difficult s pour lever leur enfant notamment dans des familles peu instruites Erickson 1989 a permis de r duire l anxi t et la d pression chez les m res de mieux organiser la vie familiale et de cr er des environnements plus stimulants pour les enfants Interventions ax es sur certains groupes de population En 2025 il y aura 1 2 milliard de personnes de plus de 60 ans dans le
218. besoins des consomma teurs le cadre de la r adaptation h pital ou communaut et les conditions culturelles et socio conomiques du pays Le logement la r adaptation professionnelle et l emploi ainsi que les r seaux de soutien social sont autant d aspects d une strat gie de r adaptation psychosociale qui a pour principaux objectifs d augmenter la capacit d action des con sommateurs en luttant contre les discriminations et les pr jug s d am liorer les comp tences sociales individuelles et de cr er un syst me de soutien social durable La r adaptation psychosociale doit tre consid r e comme l une des composantes de soins de sant men tale complets base communautaire A Shangha Chine par exemple les mod les de r adaptation psychosociale font appel aux soins primaires au soutien familial des servi ces psychiatriques d appoint des superviseurs communautaires et la r insertion en entreprise La r adaptation psychosociale donne de nombreux individus la possibilit d acqu rir ou de recouvrer les comp tences pratiques n cessaires la vie en communaut et la sociabilisation et leur apprend faire face leurs incapacit s Elle aide les patients d ve lopper leurs comp tences sociales et se livrer des occupations et des activit s de loisirs valorisantes leur donnant le sentiment de participer la vie communautaire Elle enseigne en outre des notions de base concernant par exemple
219. bles courants qui font peser un lourd fardeau sur la collectivit et sont g n ralement consi d r s comme tr s pr occupants savoir les troubles d pressifs les troubles li s l utilisation de substances la schizophr nie l pilepsie la maladie d Alzheimer le retard mental et les troubles de l enfance et de l adolescence Le fait que l pilepsie figure parmi eux m rite quelques explications L pilepsie est un trouble neurologique class avec les autres mala dies du syst me nerveux dans le chapitre VI de la CIM 10 Toutefois elle tait regard e autrefois comme un trouble mental et l est encore dans de nombreuses soci t s A l instar des personnes atteintes de troubles mentaux les pileptiques font l objet d une stigmatisa tion et sont s v rement handicap s s ils ne sont pas soign s Par ailleurs l pilepsie est souvent prise en charge par les professionnels de la sant mentale en raison de sa fr quence et de la relative raret des services neurologiques sp cialis s surtout dans les pays en d veloppement De plus dans nombre de pays la loi interdit aux personnes atteintes de troubles mentaux ou d pilepsie d exercer certaines fonctions officielles Pour quelques troubles choisis titre d exemples on a indiqu bri vement dans la sec tion ci apr s les donn es pid miologiques de base la charge de morbidit l volution et l issue ainsi que toute caract ristique notable avant
220. bles mentaux dans les structures de soins primaires de veiller a ce que les psy chotropes soient disponibles de remplacer les grands tablissements de type carc ral par des services communautaires assortis de lits psychiatriques dans les hopitaux g n raux et de soins a domicile de mener des campagnes de sensi bilisation pour mettre fin la stigmatisation et la discrimination d associer les communaut s les familles et les consommateurs la prise de d cision con cernant les politiques et les services d adopter des politiques des programmes et une l gislation au niveau national de former des professionnels de sant men tale d tablir des liens entre la sant mentale et d autres secteurs de surveiller la sant mentale et de soutenir la recherche It 5 LA VOIE DU PROGRES OFFRIR DES SOLUTIONS EFFICACES l ressort de ce rapport que notre connaissance de la sant mentale et de son lien indis soluble avec la sant physique a beaucoup progress D s lors il est devenu non seulement souhaitable mais possible d aborder la sant mentale sous l angle de la sant publique Le rapport indique galement l ampleur et l impact des troubles mentaux ils sont cou rants ils frappent au moins un quart de la population un moment ou un autre de l existence et touchent toutes les soci t s Il a attir l attention sur le fait qu ils sont plus fr quents encore chez les pauvres les personnes ag e
221. bles neuropsychiatri ques dans l annexe statistique du rapport Il s agit de la d pression majeure unipolaire du trouble affec tif bipolaire des psychoses de l pi lepsie de la d pendance alcoolique de la maladie d Alzheimer et autres d mences de la maladie de Par kinson de la scl rose en plaques de la pharmacod pendance de l tat de stress post traumatique des troubles obsessionnels com pulsifs du trouble panique de la migraine et des troubles du som meil 1 CIM 10 Classification internationale des troubles mentaux et du comportement descriptions cliniques et directives pour le diagnostic 1992b Gen ve Organisation mondiale de la Sant 2 CIM 10 Classification internationale des troubles mentaux et du comportement crit res diagnostiques pour la recherche 1993a Gen ve Organisation mondiale de la Sant 3 Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes Dixi me R vision 1992 CIM 10 Vol 1 Table analytique Vol 2 Manuel d utilisation Vol 3 Index alphab tique 1992a Gen ve Organisation mondiale de la Sant Impact des troubles mentaux et du comportement PREVALEN CE DES TROUBLES Les troubles mentaux ne sont pas le lot d un groupe particulier ils sont universels Ils s observent dans toutes les r gions tous les pays et toutes les soci t s Ils frappent les hommes et les femmes tous les stades de leur vie les riches
222. bles prononc s a d importantes r percussions sur le diagnostic le traitement et la r adaptation elle aggrave d autant l incapacit du malade et le fardeau qui incombe la famille SUICIDE Le suicide est un acte d lib r accompli par une personne qui en conna t parfaitement ou en esp re l issue fatale C est aujourd hui un probl me de sant publique majeur La moyenne des taux comparatifs de suicide par ge dans les 53 pays pour lesquels on dispose de donn es compl tes tait de 15 1 pour 100 000 en 1996 Le taux tait de 24 0 pour 100 000 chez les hommes et de 6 8 pour 100 000 chez les femmes Le taux de suicide est presque partout plus lev chez les hommes que chez les femmes dans une proportion globale de 3 5 pour 1 Dans les 39 pays qui ont des donn es completes pour la trentaine d ann es que couvre la p riode 1970 1996 les taux de suicide semblent relativement stables mais les chiffres globaux masquent d importantes diff rences selon le sexe l ge la g ographie et concernant les tendances a long terme Les carts sont aussi tr s marqu s sur le plan g ographique Les tendances observ es dans les plus grands pays du monde ceux dont la population exc de 100 millions de vraient donner des indications fiables sur la mortalit par suicide Les chiffres de ces 15 derni res ann es sont connus pour sept des onze pays les plus peupl s La mortalit par suicide a augment de pres de 62 au Mexique et bais
223. bles psychotiques On pose le diagnostic d utilisation nocive lorsque la consommation est pr judiciable a la sant physique ou mentale Le syndrome de d pendance se caract rise par un d sir puissant d utiliser la substance une difficult en contr ler l utilisation un syndrome de sevrage physiologique une tol rance aux effets de la substance l abandon d autres sources de plaisir et d int r t et la poursuite de la consommation malgr ses effets nocifs sur soi m me et sur autrui Les substances consomm es et les troubles qui y sont li s varient d une r gion l autre mais dans l ensemble du monde les produits les plus utilis s et qui ont les plus graves cons quences en sant publique sont le tabac et l alcool Impact des troubles mentaux et du comportement L usage du tabac est extr mement r pandu le plus souvent sous la forme de cigarettes La Banque mondiale estime que dans les pays a haut revenu les soins li s au tabagisme repr sentent 6 a 15 1 des d penses annuelles de sant Banque mondiale 1999 Aujourd hui pr s d un adulte sur trois fume soit 1 2 milliard de personnes D ici 2025 le nombre de fumeurs devrait d passer 1 6 milliard On estime qu en 1990 le nombre annuel de d c s dus au tabac tait sup rieur 3 millions chiffre qui est pass 4 millions en 1998 Selon les pr visions le nombre de d c s imputables au tabac sera de 8 4 millions en 2020 et atteindra 10 mill
224. btenir des services qui vont des r ponses a des questions simples a des consultations vid o plus pouss es et a la t l m decine Le d fi majeur consiste utiliser cette technologie de l information au profit de la sant mentale dans les pays en d veloppement Son emploi a grande chelle suppose un meilleur acc s Internet moins d un million de personnes sur un total de 700 millions y ont acc s en Afrique et l existence d informations sur la sant mentale dans diverses langues UTILISER LES RESSOURCES COMMUNAUTAIRES POUR STIMULER LE CHANGEMENT Bien que la communaut soit l origine de la stigmatisation et de la discrimination il ne faut pas oublier qu elle repr sente une ressource et un cadre importants pour lutter contre leurs causes et leurs effets et plus g n ralement pour am liorer le traitement et les soins dispens s aux personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement Le r le de la communaut peut rev tir de nombreux aspects entraide pressions exer c es pour faire voluer les soins et les ressources de sant mentale activit s ducatives participation la surveillance et l valuation des soins campagnes de sensibilisation vi sant changer les attitudes et lutter contre la stigmatisation Les organisations non gouvernementales constituent aussi une ressource communau taire int ressante pour la sant mentale Souvent plus sensibles aux r alit s locales que les programmes c
225. burden of Alzheimer s disease care Health Affairs 12 2 164 176 Rice DP Kelman S Miller LS 1991 Estimates of economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness 1985 and 1988 Public Health Reports 106 3 280 292 Rice DP Kelman S Miller LS Dummeyer S 1990 The economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness 1985 Rockville Maryland Etats Unis d Am rique Alcohol Drug Abuse and Mental Health Administration Publication No ADM 90 1694 Riley L Marshall M 1999 Alcohol and public health in eight developing countries Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO HSC SAB 99 9 Rosenbaum JF Hylan TR 1999 Costs of depressive disorders Dans Maj M Sartorius N Evidence and practice in psychiatry depressive disorders New York John Wiley amp Sons 401 449 Rosenberg ML Mercy JA Potter LB 1999 Firearms and suicide New England Journal of Medicine 341 1609 1611 Rossow I 2000 Suicide violence and child abuse a review of the impact of alcohol consumption on social problems Contemporary Drug Problems 27 3 397 334 Rutz W Knorring L Walinder J 1995 Long term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression Acta Psychiatrica Scandinavica 85 83 88 Saeed K Rehman I Mubbashar MH 2000 Prevalence of psychiatric morbidity among the attendees of a native fai
226. ces efficaces Jusqu 80 des malades consultaient des gu ris seurs traditionnels avant de s adres ser au syst me de sant En 1996 avec les encouragements de l OMS le Minist re de la Sant a entrepris de renforcer les services de sant mentale et de les int grer aux soins de sant primaires en labo rant des normes et des directives pour la prise en charge de l pilep sie et pour la sant mentale des en fants et des adultes depuis le niveau communautaire jusqu aux institu tions tertiaires en formant les agents de sant afin qu ils sachent reconna tre et prendre en charge ou orienter les cas courants de troubles mentaux et neurologiques en instaurant un nouveau syst me d orientation recours ainsi qu un r seau de supervision en cr ant des liens avec d autres programmes notamment ceux ayant trait au SIDA la sant de l adolescent la sant g n sique et l ducation pour la sant en s effor ant d informer le grand public sur la sant mentale en r visant la loi sur la sant mentale et en l int grant un projet de loi 1 Baingana F 1990 Communication personnelle sur les services de sant en in cluant des m dicaments destin s a soigner les troubles mentaux et neurologiques dans la liste de m dicaments essentiels La sant mentale fait d sormais partie de l enveloppe minimum de soins et est inscrite dans le budget du Minist re de la Sant Il est pr vu de cons
227. chez l adulte R publique de Moldova faible chez l enfant forte chez l adulte R publique tch que tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Roumanie faible chez l enfant faible chez l adulte Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Saint Marin tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Slovaquie faible chez l enfant faible chez l adulte Slov nie tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Su de tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Suisse tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Tadjikistan faible chez l enfant faible chez l adulte Turkm nistan faible chez l enfant faible chez l adulte Turquie faible chez l enfant faible chez l adulte Ukraine faible chez l enfant forte chez l adulte Yougoslavie faible chez l enfant faible chez l adulte R gion de l Asie du Sud Est SEAR Bangladesh forte chez l enfant forte chez l adulte Bhoutan forte chez l enfant forte chez l adulte Inde forte chez l enfant forte chez l adulte Indon sie faible chez l enfant faible chez l adulte Maldives forte chez l enfant forte chez l adulte Myanmar forte chez l enfant forte chez l adulte N pal forte chez l enfant forte chez l adulte R publique populaire d mocratique de Cor e forte chez l enfant forte chez l adulte Sri Lanka faible chez l enfant faible
228. chez l adulte Tha lande faible chez l enfant faible chez l adulte R gion du Pacifique occidental WPR Australie tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Brun i Darussalam tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Cambodge faible chez l enfant faible chez l adulte Chine faible chez l enfant faible chez l adulte Fidji faible chez l enfant faible chez l adulte Iles Cook faible chez l enfant faible chez l adulte Iles Marshall faible chez l enfant faible chez l adulte Iles Salomon faible chez l enfant faible chez l adulte Japon tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Kiribati faible chez l enfant faible chez l adulte Malaisie faible chez l enfant faible chez l adulte Micron sie Etats f d r s de faible chez l enfant faible chez l adulte Mongolie faible chez l enfant faible chez l adulte Nauru faible chez l enfant faible chez l adulte Niou faible chez l enfant faible chez l adulte Nouvelle Z lande tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Palaos les faible chez l enfant faible chez l adulte Papouasie Nouvelle Guin e faible chez l enfant faible chez l adulte Philippines faible chez l enfant faible chez l adulte R publique de Cor e faible chez l enfant faible chez l adulte R publique d mocratique populaire lao faible chez l enfant faible chez l adulte Samoa faible chez l enfant faible chez l adu
229. chez l enfant faible chez l adulte Nicaragua forte chez l enfant forte chez l adulte Panama faible chez l enfant faible chez l adulte Paraguay faible chez l enfant faible chez l adulte P rou forte chez l enfant forte chez l adulte R publique dominicaine faible chezl enfant faible chez l adulte Sainte Lucie faible chez l enfant faible chez l adulte Saint Kitts et Nevis faible chez l enfant faible chez l adulte Saint Vincent et Grenadines faible chez l enfant faible chez l adulte Suriname faible chez l enfant faible chez l adulte Trinit et Tobago faible chez l enfant faible chez l adulte Uruguay faible chez l enfant faible chez l adulte Venezuela R publique bolivarienne du faible chez l enfant faible chez l adulte R gion de la M diterran e orientale EMR Afghanistan forte chez l enfant forte chez l adulte Arabie saoudite faible chez l enfant faible chez l adulte Bahre n faible chez l enfant faible chez l adulte Chypre faible chez l enfant faible chez l adulte Djibouti forte chez l enfant forte chez l adulte Egypte forte chez l enfant forte chez l adulte Emirats arabes unis faible chez l enfant faible chez l adulte Iran R publique islamique d faible chez l enfant faible chez l adulte Iraq forte chez l enfant forte chez l adulte Jamahiriya arabe libyenne faible chez l enfant faible chez l adulte Jordanie faible chez l enfant faible chez l adulte
230. chiatriques dans les h pitaux g n raux et d une aide La voie du progres domicile pourvoient tous les besoins des malades autrefois pris en charge a l h pital De telles structures n cessitent des agents de sant et des services de r adaptation au niveau local ainsi que des dispositifs d aide d urgence d h bergement et d emploi prot g 4 EDUQUER LE GRAND PUBLIC Tous les pays devraient mener des campagnes d ducation et de sensibilisation du grand public portant sur la sant mentale Le but essentiel est de r duire les obstacles au traite ment et aux soins en informant l opinion de la fr quence des troubles mentaux des possi bilit s de traitement des chances de gu rison et des droits des malades Il faut aussi faire largement savoir quelles sont les diff rentes options th rapeutiques et leurs avantages afin que la population les professionnels les m dias les d cideurs et les politiciens aient une attitude clair e Un certain nombre de pays et d organisations nationales et internationa les ont d ja fait de cette mesure une priorit Bien planifi es les campagnes de sensibilisa tion et d ducation peuvent faire reculer la stigmatisation et la discrimination inciter les malades utiliser les services de sant mentale et r duire l cart entre sant mentale et sant physique 5 ASSOCIER LES COMMUNAUTES LES FAMILLES ET LES CON SOM MATEURS Les communaut s les familles et les consommat
231. chiatry 157 1337 1340 _Annee dati dique Les tableaux de la pr sente annexe pr sentent des informations actualis es sur l impact de la morbidit ainsi que des mesures synth tiques de la sant des populations dans les Etats Membres et R gions de l OMS pour l an 2000 L in formation figurant dans les tableaux sera pr sent e chaque ann e dans le rap port sur la sant dans le monde Comme pour toute approche novatrice les m thodes et sources de donn es peuvent tre affin es et am lior es On esp re qu un examen attentif et l utilisation des r sultats permettront progressivement de mieux mesurer la performance dans les futurs rapports sur la sant dans le monde Tous les principaux r sultats sont donn s avec des intervalles d incerti tude afin que l utilisateur dispose d un ventail plausible d estimations pour chaque pays et chaque mesure Lorsque les donn es sont pr sent es par pays les estimations initiales obtenues par l OMS et certaines explications techniques ont t adress es aux Etats Membres pour recueillir leurs observations Ces observations et les donn es obtenues en retour ont fait l objet de discussions avec les Etats Membres et ont t dans la mesure du possible introduites dans le Rapport Il reste que les estimations donn es ici doivent toujours tre consid r es comme les meilleures estimations de l OMS et non comme l expression du point de vue officiel des Etats Membres 133 134
232. choactives commence en effet chez les jeunes Ainsi le tabac et l alcool contribuent indirectement une bonne partie de la charge de morbidit li e l utilisation d autres produits et aux maladies qui en r sultent On se demande souvent si les troubles li s l utilisation de substances sont de v rita bles pathologies ou des comportements d viants de personnes qui s adonnent d lib r ment une activit qui leur est pr judiciable Le fait d essayer une substance psychoactive rel ve g n ralement d un choix personnel alors que la d pendance engendr e par un usage r p t ne r sulte pas d une d cision consciente et clair e ni d une faiblesse morale mais d un ensemble complexe de facteurs g n tiques physiologiques et environnementaux Il est tr s difficile de d terminer le moment exact o une personne devient d pendante d une substance qu elle soit licite ou illicite et il semble bien que la d pendance ne soit pas un tat bien d fini mais qu elle s installe progressivement d abord discr te pour devenir en suite grave et lourde de cons quences physiques mentales et socio conomiques Impact des troubles mentaux et du comportement De plus en plus de donn es mettent en vidence des modifications neurochimiques au niveau c r bral qui accompagnent et surtout expliquent nombre de caract ristiques es sentielles de la pharmacod pendance M me les donn es cliniques incitent a
233. choc phalose 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Ankylostomiase 6 0 0 4 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 Ankylostomiase 0 3 0 0 0 0 0 0 0 Infections des voies respiratoires 3941 til 2121 7 1 1821 7 0 460 622 115 104 43 Infections des voies respiratoires 142 1221 168 86 44 40 330 102 463 Infections des voies respiratoires inf rieures 3 866 6 9 2084 7 0 1782 6 9 454 614 115 102 42 Infections des voies respiratoires inf rieures 141 1199 165 85 42 39 327 101 439 Infections aigu s des voies respiratoires sup rieures 69 0 1 34 0 1 35 0 1 4 5 0 il 1 Infections aigu s des voies respiratoires sup rieures 1 22 3 1 1 1 3 1 24 Otite moyenne 6 0 0 3 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 Otite moyenne 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Affections maternelles 495 0 9 0 0 0 495 1 9 97 146 0 13 7 Affections maternelles 21 122 0 2 1 3 62 0 19 Affections p rinatales 2439 44 1307 4 4 1133 4 4 296 281 17 106 28 Affections p rinatales 90 919 11 42 19 20 284 2 321 Carences nutritionnelles 445 0 8 218 0 7 227 0 9 70 81 10 39 13 Carences nutritionnelles 19 110 11 6 2 5 43 il 32 Malnutrition prot ino nerg tique 271 0 5 137 0 5 134 0 5 49 52 5 28 8 Malnutrition prot ino nerg tique 8 66 3 2 1 2 23 1 22 Carence en iode 9 0 0 5 0 0 5 0 0 1 2 0 0 0 Carence en iode 0 3 0 0 0 0 2 0 0 Avitaminose A 41 0 1 17 0 1 24 0 1 11 13 0 0 0 Avitaminose A 0 10 0 0 0 0 6 0 0 An mie 103 0 2 49 0 2 53 02 8 13 6 11 2 An mie 6 27 8 3 2 1 8 0 7 150 Rapport sur la sant dans le monde
234. cial 44 45 dans la formation du cerveau 5 6 dans les troubles mentaux et du comportement 10 11 12 13 Continuit des soins 55 56 Contrats prestataires de service 96 Contr le de la sant mentale communautaire xiii 116 118 syst mes 84 93 Convention am ricaine sur les droits de l homme 86 Convention europ enne pour la protection des droits de l homme et des libert s fondamentales 86 Coop ratives de travail 64 Costa Rica 90 C te d Ivoire 63 Co t efficacit 60 61 allocations des ressources 95 96 d une psychoth rapie 63 des m dicaments psychotropes 62 Co ts conomiques 26 28 de la maladie d Alzheimer 35 de la schizophr nie 33 des troubles li s l utilisation de substance 32 n cessaires pour la recherche 108 Cr tinisme 35 72 Crises pileptiques voir aussi Epilepsie 34 Croatie 39 Cuba 38 Danemark 16 D bordement motionnels 45 57 D centralisation syst me de sant 80 D c s par cause sexe et strate de mortalit Annexe Tableau 2 D claration de Caracas 53 86 D lires 33 D mence voir aussi Maladie d Alzheimer 28 34 35 D munis 13 14 39 D pendance aux substances psychoactives 12 30 32 33 D pression troubles d pressifs 29 30 charge mondiale 26 27 28 30 comorbidit 37 continuum des sympt mes 11 dans la maladie d Alzheimer 71 72 dans les soins de sant primaire 23 24 de l enfant 36 diff rences entre les sexes 41 42 facteurs biologiques 12 facteurs environnementaux 10 4
235. comme il est indiqu ci apr s D PLACEMENT DES SOINS EN DEHORS DES GRANDS H PITAUX PSYCHIATRIQUES Le traitement et les soins assise communautaire sont l objectif ultime ce qui implique la fermeture des grands tablissements psychiatriques voir le Tableau 4 1 Mais il ne serait sans doute pas r aliste de proc der imm diatement une telle mesure Dans l imm diat c est dire jusqu ce que tous les patients puissent tre r orient s vers la communaut avec la garantie de soins ad quats il faut r duire la taille de tous les h pitaux psychiatri ques am liorer les conditions de vie des patients former du personnel instaurer des r gles pour viter d hospitaliser et de traiter inutilement des patients non consentants et cr er des organismes ind pendants charg s de contr ler et de r examiner les conditions d hos pitalisation Il convient galement de transformer ces h pitaux en centres de traitement et de r adaptation appelant une participation active du malade D VELOPPEMENT DES SERVICES COMMUNAUTAIRES DE SANT MENTALE Les services communautaires de sant mentale doivent offrir localement des traitements et des soins auxquels les patients et leur famille aient directement acc s Ils doivent tre Encadr 4 6 Services de sant mentale d s quilibre entre zones urbaines et zones rurales Dans la province de Neuquen en Argentine les services publics dispensent des soins de sant mentale dans
236. commu naut locale La premi re r action de rejet a petit petit fait place un soutien enthousiaste surtout lors que manquant de bras la ferme a commenc recruter au sein de la communaut devenant ainsi le plus gros employeur local En Espagne une grande organisa tion non gouvernementale a cr dans le secteur tertiaire 12 centres qui emploient plus de 800 person nes atteintes de troubles mentaux notamment une fabrique de meu bles Cabra en Andalousie dont les 212 ouvriers ont en grande majorit fait des s jours prolong s en h pi tal psychiatrique Tr s moderne l usine compte plusieurs cha nes d assemblage auxquelles les tra vailleurs sont affect s selon leurs capacit s et leurs besoins Il y a quel ques ann es peine ces ouvriers taient enferm s l h pital comme bien d autres malades mentaux le sont encore ailleurs Aujourd hui leurs produits se vendent dans toute l Europe et aux Etats Unis d Am rique En Italie une coop rative de tra vail pour personnes atteintes de troubles mentaux qui comptait 9 membres sa cr ation en 1981 est aujourd hui forte de 500 asso ci s auxquels elle a redonn un emploi productif au sein de la so ci t Semblable des centaines d autres en Italie elle assure des ser vices de nettoyage des services so ciaux pour les personnes g es les adultes handicap s et les enfants des programmes de formation pro fessionnelle l
237. consid rer la pharmacod pendance la fois comme une pathologie chronique et comme un probl me social Leshner 1997 McLellan et al 2000 Les origines communes de la d pendance a diverses substances et la forte pr valence de la d pendance multiple portent a croire gale ment que la pharmacod pendance est un trouble mental complexe qui pourrait tre d a un dysfonctionnement c r bral SCHIZOPHR NIE La schizophr nie est un trouble grave qui se d clare g n ralement la fin de l adoles cence ou au d but de l ge adulte Elle se caract rise par des distorsions fondamentales de la pens e et de la perception ainsi que par des affects inappropri s Ce d sordre entra ne une alt ration des fonctions les plus essentielles qui permettent chacun d tre conscient de son identit de son unicit et de son autonomie Le comportement peut tre gravement perturb pendant certaines phases et avoir des cons quences sociales n fastes Le sujet schizophr ne croit fermement des id es fausses et sans aucun fondement d lire L volution de la schizophr nie est variable Dans un tiers des cas environ la r mission symptomatique et sociale est compl te La schizophr nie peut cependant devenir chroni que ou r currente avec sympt mes r siduels et r mission sociale incompl te Les sujets atteints de schizophr nie chronique repr sentaient autrefois un vaste contingent des ma lades soign s dans les tablisseme
238. consommation de tabac pen dant la cure de d sintoxication alors que ceux qui fumaient peu se met tent fumer davantage Les raisons pr cises pour lesquel les le tabagisme est fr quent chez les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement res tent floues des m canismes neurochimiques ont t mis en cause La nicotine est une sub stance chimique fortement psycho active qui influe diversement sur le cerveau elle a un effet de ren forcement et elle active le syst me r compensant elle stimule gale 1 Hugues JR et al 1986 Prevalence of smoking among psychiatric outpatients American Journal of Psychiatry 143 993 997 2 Goff DC et al 1992 Cigarette smoking in schizophrenia relationship to psychopathology and medication side effects American Journal of Psychiatry 149 1189 1194 3True WR et al 1999 Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men Archives of General Psychiatry 56 655 661 4 Lasser K et al 2000 Smoking and mental illness a population based prevalence study Journal of the American Medical Association 284 2606 2610 5 Castellanos FX et al 1994 Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder American Journal of Psychiatry 151 12 1791 1796 6 Pomerleau OF et al 1995 Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder Journal of Substance Abuse 7 3 373 368
239. crimination et qu une approche sur plusieurs fronts mobilisant notamment les m dias et les ressources communautaires est n cessaire pour inciter au changement Le chapitre 5 renferme les recommandations et les trois sc narios d action num r s au d but de ce r sum Il apporte une note optimiste finale en insistant sur l existence de solutions aux probl mes mentaux et sur leur applicabilit Gr ce aux progr s scientifiques accomplis au niveau des traitements la plupart des individus et des familles peuvent trou ver une aide Des strat gies pour la pr vention de certains troubles viennent compl ter l action des traitements efficaces et de la r adaptation Une politique et une l gislation de la sant mentale la fois bien con ues et novatrices mettront les services la port e de ceux qui en ont besoin Cette nouvelle conception est synonyme de nouveaux espoirs CHAPITRE UN sant mentale vue sous l andedela sante publique La sant mentale importe autant que la sant physique pour le bien tre g n ral des individus des soci t s et des pays Or seule une petite minorit des 450 millions de personnes qui souffrent de troubles mentaux ou du comporte ment se fait soigner Les progr s des neurosciences et de la m decine du compor tement montrent qu l instar de nombreuses maladies physiques les troubles mentaux et du comportement sont le r sultat d une interaction complexe de facteurs biologiques
240. crue peut s expliquer a la fois par la pr sence d un plus grand nombre de facteurs de troubles chez les pauvres et par le fait que les malades mentaux sont plus expos s a la mis re Quant a savoir quel est celui de ces deux m canismes qui provo que la plus forte pr valence chez les pauvres c est l une question tr s controvers e mais il Figure 1 4 Cercle vicieux de la pauvret et des troubles mentaux Pauvret EE Faible niveau de ressources Bas degr d instruction Ch mage Troubles mentaux et comportementaux Pr valence accrue Absence de soins Evolution plus d favorable Impact conomique D penses desant accrues rm Perte de l emploi ee Productivit r duite La sant mentale vue sous l angle de la sant publique semblerait que les deux jouent un r le Patel 2001 L explication bas e sur les facteurs de risque s applique davantage l anxi t et aux d pressions tandis que la th orie de l appau vrissement explique mieux la pr valence accrue des troubles psychotiques et des probl mes de toxicomanie chez les pauvres Toutefois les deux ne s excluent pas mutuellement certains sujets peuvent tre pr dispos s des troubles mentaux en raison de leur situation sociale et ceux qui souffrent de troubles peuvent du fait de leur maladie tre expos s d autres handicaps qui vont d un faible degr d instruction au ch mage et dans les cas extr mes l absence d
241. ctorisation a t largement appliqu dans presque tous les pays d Europe occidentale chaque secteur regroupant une population de 25 000 30 000 habitants La notion de district de sant dans la strat gie des soins de sant primaires a de nombreux points communs avec cette approche sectorielle Les programmes de soins destin s aux personnes souffrant de troubles mentaux ou du comportement ne sont gu re prioritaires dans maints pays en d veloppement Seul un petit nombre d institutions g n ralement surcharg es court de personnel et inefficaces y dispense ce type de soins les services refl tent une m connaissance aussi bien des be soins des malades que des diverses m thodes de traitement et de soins disponibles Dans la plupart des pays en d veloppement la majorit de la population n a pas acc s des soins psychiatriques et les seuls services disponibles sont dispens s par des h pitaux psychiatriques Ces h pitaux g n ralement situ s dans des centres urbains sont peu ac cessibles de sorte que souvent les gens ne s y rendent qu en dernier ressort De grandes dimensions ils ont t construits pour fonctionner dans les conditions les plus conomi ques possibles plut t que pour dispenser un traitement optimal On peut dire que l asile est devenu une communaut part qui n a que tr s peu de contacts avec le reste de la soci t Il est d ailleurs r gi par une l gislation vis e plus r pressive que
242. culiers sont galement associ s la survenue de trou bles mentaux et du comportement L une des principales observations du XX si cle qui a fa onn la conception actuelle est l importance primordiale des relations pendant les pre mi res ann es avec les parents ou autres responsables de l enfant Des soins affectueux attentifs et stables permettent au nourrisson et au jeune enfant de d velopper normale ment des fonctions telles que le langage l intellect et la ma trise des motions Les checs La sant mentale vue sous l angle de la sant publique peuvent tre dus a des probl mes de sant mentale la maladie ou au d c s de la per sonne qui a la charge de l enfant L enfant peut tre s par de cette personne du fait de la mis re de la guerre ou d un d placement de population Il peut aussi tre priv de soins en raison de l absence de services sociaux dans la communaut Quelle qu en soit la raison pr cise lorsque les enfants ne sont pas convenablement lev s par ceux qui en ont la charge ils risquent davantage de pr senter des troubles mentaux et du comportement au cours de l enfance ou dans la suite de l existence La preuve en est donn e par les nourrissons vivant dans une institution o ils n ont pas re u une stimulation sociale suffisante M me s ils ont t convenablement nourris et soign s ils risquent davantage de pr senter de s rieuses d ficiences dans leurs changes avec autru
243. de jeunes l ge o ils lui sont le plus utiles D apr s des donn es relatives quelques pays seulement il y aurait jusqu 20 fois plus de tentatives de suicide que de suicides effectifs Les l sions auto inflig es suicide compris ont caus quelque 814 000 d c s en 2000 D apr s l tude sur la CMM en 2000 elles repr sentaient 1 3 du total des AVCI Figure 2 4 Evolution des taux comparatifs de suicide par ge au cours de p riodes donn es dans des pays de plus de 100 millions d habitants 70 61 9 amp 60 54 0 50 el 40 i k 30 20 13 2 f 10 53 g 0 53 5 as 5 10 a 143 17 2 Mexique Inde Br sil F d ration Etats Unis Japon Chine deRussie d Am rique 81 83 93 95 80 95 79 81 93 95 80 82 96 98 80 82 95 97 80 82 95 97 88 90 96 98 Impact des troubles mentaux et du comportement Le trouble mental qui conduit le plus souvent au suicide est la d pression mais les taux sont lev s aussi pour la schizophr nie En outre le suicide est souvent li l utilisation de substances par l int ress ou par un membre de sa famille Dans certains pays d Europe centrale et orientale il a t tabli r cemment que la majeure partie des suicides avaient un lien avec l alcool Rossow 2000 Il est notoire que dans n importe quelle r gion l acc s des moyens de se suicider a un effet d terminant sur le taux de suicide L tude de ce ph no
244. de la communaut locale au niveau des soins primaires a d bouch sur la mise au point d un programme assise communautaire culturellement adapt ayant pour ob jectif de rep rer de conseiller et de soigner les femmes souffrant de d pression En R publique Unie de Tanzanie des personnes souffrant de troubles mentaux et du compor tement ont pu se r adapter gr ce un programme agricole novateur de type intersectoriel voir l Encadr 4 8 CHOIX DES STRATEGIES DE SANTE MENTALE Quelle que soit la situation conomique d un pays il semble toujours qu il n y ait pas assez de ressources pour financer les activit s les services et les traitements En sant men tale comme dans le reste du secteur de la sant il faut choisir parmi un grand nombre de services et un vaste ventail de strat gies de pr vention et de promotion Ces choix n auront videmment pas les m mes effets sur les diff rentes maladies mentales et sur les diff rents groupes de population concern s mais il est important de comprendre qu ils porteront en fin de compte sur des strat gies cl s plut t que sur telle ou telle maladie On sait encore peu de choses sur les co ts et les r sultats des diff rentes interventions en particulier dans les pays pauvres Quand des l ments d valuation existent il faut faire preuve de la plus grande prudence avant d appliquer les conclusions a d autres contextes les co ts et les r sultats peuvent tre t
245. de la sant mentale m me s ils n enregistrent que quelques indicateurs seulement 117 118 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 5 1 Mesures minimales en faveur de la sant mentale en application des recommandations g n rales Dix recommandations g n rales Sc nario A Faible volume de ressources Sc nario B Volume moyen de ressources Sc nario C Volume important de ressources 1 Traiter les troubles au niveau des soins primaires Faire de la sant mentale l une des composantes des soins de sant primaires Enseigner tous les personnels de sant reconna tre et traiter les troubles courants Proc der une remise niveau des m decins dispensant les soins primaires couverture d au moins 50 en cinq ans ettre au point des mat riels de formation adapt s au contexte local Proc der une remise niveau des m decins dispensant les soins primaires couverture de 100 en cinq ans Assurer une prise en charge plus efficace dans les structures de soins primaires Am liorer les dispositifs d orientation recours 2 Rendre les psychotropes disponibles ettre 5 m dicaments essentiels la disposition de toutes les structures de sant ettre tous les psychotropes essentiels la disposition de toutes les structures de sant Faciliter l acc s aux nouveaux psychotropes dans le cadre de plans th rapeutiques tablis par des services publics ou priv s 3
246. de la structure de la population en 2000 sont fond es sur l valuation d mographique concernant lan 2000 tablie par la Divi sion de la Population de l ONU Ces estimations se r f rent la population r sidente effective et non la population r sidente l gale dans chaque Etat Membre Pour faciliter l analyse d mographique et les analy ses des causes de d c s et de la charge de la maladie on a divis les 191 Etats Membres en cinq strates de mortalit sur la base du niveau de la mortalit des enfants 5q0 et des adultes de sexe masculin 45q15 La matrice d finie pour les six R gions OMS et les cing strates de mortalit a permis d obtenir 14 sous r gions toutes les strates de mortalit n tant pas repr sent es dans chaque R gion Ces sous r gions sont utili s es dans les Tableaux 2 et 3 pour la pr sentation des r sultats En raison de l h t rog n it croissante des sch mas de la mortalit chez l adulte et l enfant l OMS a mis au point un syst me de tables de mortalit utilisant un mod le logistique deux param tres bas sur une norme mondiale avec des param tres additionnels en fonction de l ge de mani re corriger les erreurs syst matiques auxquelles donne lieu l utilisation d un syst me deux param tres Ce syst me a t large Annexe statistique ment utilis pour l laboration des tables de mortalit des Etats Membres d pourvus d un syst me ad quat d enregi
247. de traiter des interventions chapi tre 3 et des politiques et programmes de sant mentale chapitre 4 TROUBLES D PRESSIFS La d pression se manifeste par une tristesse de l humeur une perte d int r t pour toute activit et une baisse de l nergie Les autres sympt mes sont une diminution de l estime de soi et de la confiance en soi une culpabilit injustifi e des id es de mort et de suicide des difficult s se concentrer des troubles du sommeil et une perte d app tit La d pres sion peut aussi s accompagner de sympt mes somatiques Les tats d pressifs sont cou rants surtout apr s une preuve douloureuse mais on ne diagnostique un trouble d pressif 29 30 Rapport sur la sant dans le monde 2001 que si les sympt mes atteignent un certain seuil et durent au moins deux semaines La d pression a diff rents degr s de gravit qui vont de l ger grave Figure 1 3 Elle est le plus souvent pisodique mais peut tre aussi r currente ou chronique Elle est plus fr quente chez les femmes que chez les hommes D apr s les estimations de la CMM en 2000 la pr valence ponctuelle des pisodes d pressifs unipolaires est de 1 9 chez les hommes contre 3 2 chez les femmes et quelque 5 8 des hommes et 9 5 des femmes auront un pisode d pressif sur une p riode de 12 mois Les chiffres diff rent selon les popula tions et sont parfois plus lev s chez certaines L analyse de la CMM e
248. ders in urban and rural areas New Delhi Inde Indian Council of Medical Research donn es non publi es International Network of Clinical Epidemiologists INCLEN 2001 World Studies of Abuse in Family Environments WorldSAFE Manille Philippines International Network of Clinical Epidemiologists Jablensky A Sartorius N Ernberg G Anker M Korten A Cooper JE Day R Bertelsen A 1992 Schizophrenia manifestations incidence and course in different cultures a World Health Organization ten country study Psychological Medicine Monograph 20 Suppl Jaffe JH 1995 Encyclopedia of drugs and alcohol Volume 1 New York Simon and Schuster Jernigan DH Monteiro M Room R Saxena S 2000 Towards a global alcohol policy alcohol public health and the role of WHO Consommation d alcool et sant publique r le de l OMS dans l laboration d une politique mondiale de lutte contre l alcoolisme Bulletin of the World Health Organization 78 4 491 499 r sum en fran ais Katona C Livingston G 2000 Impact of screening old people with physical illness for depression Lancet 356 91 Kellerman AL Rivara FP Somes G Reay DT Francisco J Benton JG Prodzinski J Fligner C Hackman BB 1992 Suicide in the home in relation to gun ownership New England Journal of Medicine 327 467 472 Kessler RC McGonagle KA Zhao S Nelson CB Hughes M Eshleman S Wittchen HU Kendler KS 1994 Lifetime and 12 month prevalence
249. des seringues Un comportement sain peut viter bien des maladies Le comportement sanitaire d une personne d pend dans une large mesure de sa sant mentale il sera influenc par exemple par une maladie mentale ou un stress psychologi que Des observations r centes montrent que des jeunes pr sentant certains troubles psy chiatriques tels que la d pression et la pharmacod pendance ont davantage tendance avoir un comportement sexuel haut risque que ceux qui n ont aucun de ces troubles ce qui les expose toute une s rie de maladies sexuellement transmissibles dont le SIDA Ranrakha et al 2000 mais d autres facteurs interviennent aussi L apprentissage au cours de l enfance et de l adolescence par exp rience directe par l information et par l observa tion d autrui a un effet sur le comportement sanitaire Il a t tabli qu une consommation de drogue avant l ge de 15 ans est fortement associ e un abus de drogue et d alcool l ge adulte Jaffe 1995 Des influences du milieu comme celles qu exercent la pauvret et les normes soci tales et culturelles conditionnent aussi le comportement sanitaire En raison du caract re assez r cent de ces observations scientifiques le lien entre sant mentale et sant physique n est pas encore pleinement reconnu et pris en compte par le syst me des soins de sant Pourtant les preuves sont indiscutables la sant mentale est indissociablement li e a
250. dr 4 7 r sume des exemples d int gration des services au Cambodge en Inde et en R publique islamique d Iran Pour que l int gra tion r ussisse les d cideurs doivent veiller ce qu il soit satisfait aux conditions suivantes e Le personnel de sant g n rale doit avoir les connaissances les comp tences et la motivation requises pour traiter et prendre en charge des patients souffrant de troubles mentaux e Il faut un personnel en nombre suffisant qui ait les connaissances et les qualifica tions n cessaires pour prescrire les psychotropes aux niveaux primaire et secon daire e Les psychotropes de base doivent tre disponibles au niveau des soins primaires et secondaires e Le personnel de sant g n rale doit tre paul et supervis par des sp cialistes de la sant mentale e II doit exister pour les transferts des liaisons efficaces entre les niveaux de soins primaires secondaires et tertiaires e Il faut redistribuer les fonds du niveau tertiaire aux niveaux secondaire et primaire ou d bloquer de nouveaux cr dits e Des syst mes d enregistrement sont n cessaires pour assurer en permanence le contr le l valuation et la r actualisation des activit s S il va de soi que le financement de la sant mentale doit provenir des m mes sources et tendre la m me r partition de la charge financi re que celui des soins de sant g n rale on ne saurait faire preuve de la m me assurance pour d terminer
251. e les drogues illicites telles que l h ro ne la cocaine et le cannabis La pr valence sur une p riode de la toxicomanie et de la pharmacod pendance se situe entre 0 4 et 4 mais le type de produit consomm varie norm ment d une r gion l autre D apr s l analyse de la CMM en 2000 la pr valence ponctuelle des troubles li s l utilisation d h roine et de cocaine serait de 0 25 L injection de drogue pr sente un risque d infection consid rable notamment par les virus des h patites B et C et par le VIH On estime 5 millions environ le nombre de personnes dans le monde qui s injectent des drogues illicites La pr valence de l infection VIH chez cette cat gorie de toxicomanes atteint 20 80 dans de nom breuses villes La fr quence croissante de la transmission du VIH par l injection de drogues suscite une vive inqui tude partout dans le monde et surtout dans les pays d Europe cen trale et orientale ONUSIDA 2000 D apr s le calcul de la CMM en 2000 les drogues illicites seraient responsables de 0 4 de la charge totale de morbidit Aux Etats Unis d Am rique le co t conomique de l abus de drogues et de la pharmacod pendance a t estim US 98 milliards Harwood et al 1998 Toutefois la charge de morbidit et le co t estim ne tiennent pas compte des r per cussions sociales de la toxicomanie La consommation de tabac et d alcool qui favorise le passage d autres substances psy
252. e 5 0 3 Schizophr nie 4 8 4 An mie ferriprive 4 9 4 Trouble affectif bipolaire 5 0 4 Trouble affectif bipolaire 44 5 Trouble affectif bipolaire 4 5 An mie ferriprive 42 5 Dystocie 4 0 6 Atteinte auditive chez l adulte 3 8 6 Atteinte auditive chez l adulte 41 6 Atteinte auditive chez l adulte 3 6 7 VIH SIDA 28 7 Accidents de la voie publique 38 7 Chlamydiose 33 8 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 4 8 VIH SIDA 32 8 Avortement 3 1 9 Arthrose 23 9 Troubles li s l utilisation de drogues 3 0 9 Trouble panique 2 8 10 Accidents de la voie publique 23 10 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 6 10 VIH SIDA 2 5 11 Trouble panique 22 11 Asthme 25 11 Arthrose 25 12 Dystocie 21 12 chutes 24 12 Septic mie maternelle 23 13 Chlamydiose 20 13 Arthrose 2 1 13 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 2 14 Chutes 19 14 Filariose lymphatique 21 14 Migraine 21 15 Asthme 19 15 Troublepanique 16 15 Troublesli s l alcool 15 16 Troubles li s l utilisation de drogues 18 16 Tuberculose 16 16 Polyarthrite rhumato de 14 17 Avortement 16 17 Goutte 13 17 Trouble obsessionnel compulsif 14 18 Migraine 16 18 Troubleobsessionnel compulsif 13 18 Chutes 14 19 Trouble obsessionnel compulsif 14 19 Violence 12 19 Etat de stress post traumatique 14 20 Septic mie maternelle 12 20 Gonorrh e 11 20 Asthme 13 Les affections neuropsychiatriques et les l sions auto inflig es voir le Tableau 3 de l annexe sont mises en vidence scientifique po
253. e 62 4 59 6 58 1 60 9 10 7 9 9 11 6 65 2 62 3 67 5 14 0 13 2 14 9 9 7 23 140 5 9 165 Slov nie 66 9 64 5 62 1 66 7 13 6 12 8 14 3 69 3 66 5 71 9 16 7 15 4 18 0 7 4 0 2 103 2 8 166 Somalie 35 1 35 5 32 5 38 9 73 52 9 5 34 7 30 6 38 8 6 4 2 6 9 7 8 3 2 189 244 167 Soudan 45 1 45 7 42 2 49 3 8 3 6 5 10 1 44 4 39 2 50 2 78 5 8 9 6 9 8 34 17 6 23 1 168 SriLanka 61 1 58 6 55 7 61 5 12 5 10 9 14 1 63 6 61 0 67 0 14 6 12 8 16 6 9 0 J 134 5 6 169 Su de 714 70 1 68 7 71 6 16 8 15 9 17 7 72 70 6 74 6 18 7 18 0 19 4 7 2 9 2 93 1 3 170 Suisse 72 1 70 4 68 7 72 1 17 0 16 1 17 9 73 7 71 3 75 7 19 7 19 0 20 4 6 2 8 8 8 1 0 7 171 Suriname 60 6 59 5 57 0 61 9 12 2 11 0 13 6 61 7 58 5 64 6 13 3 11 5 15 1 85 9 12 5 6 1 172 Swaziland 38 2 38 8 34 1 44 2 93 7 0 11 5 37 6 32 6 42 7 9 6 7 5 12 0 6 0 8 0 13 3 7A 173 Tadjikistan 50 8 49 6 46 2 53 2 9 0 7 1 11 0 52 0 47 8 56 1 10 3 7 7 12 8 10 8 2 7 17 9 9 7 174 Tchad 39 3 38 6 35 3 43 7 7 4 5 5 9 4 39 9 36 1 44 5 75 4 6 10 5 8 7 2 184 22 0 175 Tha lande 59 7 57 55 7 59 7 13 2 12 1 14 3 61 8 57 9 64 9 14 4 13 4 15 5 8 4 05 12 6 4 6 176 ogo 42 7 42 7 39 3 46 5 8 6 6 7 10 7 42 7 39 3 46 8 8 6 6 5 10 9 7 9 0 3 15 5 94 177 Tonga 60 7 59 3 57 0 61 9 11 6 10 3 13 0 62 0 58 4 65 2 13 6 12 3 15 0 8 1 0 8 12 0 4 9 178 Trinit et Tobago 61 7 60 3 57 9 63 1 11 6 10 2 13 1 63 0 59 0 65 8 13 3
254. e asilaire plut t que des soins de sant mentale et comptent g n ralement moins d un lit pour 10 000 habitants Il n y a pas de services de sant men tale au niveau des soins de sant primaires ou communautaires et les psychotropes essen La voie du progres tiels sont rarement disponibles Il n est pas tenu compte de la sant mentale dans les syst mes de surveillance pid miologique et d information sanitaire Ce sc nario est essentiellement celui des pays en d veloppement mais dans nombre de pays revenu lev les populations rurales ou autochtones et d autres groupes n ont pas acc s aux services essentiels de sant mentale En bref l int r t port la sant mentale est faible et les services sont rares Que faire dans de telles circonstances M me s ils n ont que tr s peu de ressources les pays peuvent d s pr sent adopter pour principe que la sant mentale fait partie int grante de la sant en g n ral et commencer int grer les services essentiels de sant men tale aux soins primaires Une telle r forme n est pas n cessairement co teuse et serait optimis e par la mise disposition des m dicaments essentiels utilis s en neuropsychiatrie et par la formation continue de tout le personnel de sant g n rale SC NARIO B VOLUME MOYEN DE RESSOURCES Les pays auxquels s applique ce sc nario ont des ressources en sant mentale tels des centres de traitement dans les
255. e domicile fixe Les troubles mentaux peuvent provoquer des inca pacit s graves et durables y compris l inaptitude au travail Si le patient ne b n ficie pas d un soutien social suffisant ce qui est souvent le cas dans les pays en d veloppement o le syst me de s curit sociale est rudimentaire la mis re survient rapidement Il semblerait aussi que l volution des troubles mentaux et du comportement soit d ter min e par la situation socio conomique du patient ce qui pourrait tre d une p nurie g n rale de services de sant mentale ainsi qu aux obstacles qui bloquent l acc s aux soins de certains groupes socio conomiques Les pays pauvres ont tr s peu de ressources consacrer aux soins de sant mentale qui sont alors souvent inaccessibles aux d sh rit s M me dans les pays riches la pauvret associ e des facteurs tels que le d faut de couver ture par l assurance maladie un faible niveau d instruction le ch mage et l appartenance une minorit raciale ethnique ou linguistique peut constituer pour l acc s aux soins un obstacle insurmontable Les lacunes de la couverture sont importantes pour la plupart des troubles mentaux mais chez les pauvres elles sont particuli rement criantes Dans toutes les couches socio conomique les r les multiples assum s par les fem mes les exposent plus que les autres membres de la communaut un risque de trouble mental ou du comportement Outre leurs
256. e l alcool et de sympt mes psychotiques comme les d lires et hallucinations Ils apprennent aux patients d prim s mieux faire face et r duisent la d tresse engendr e par les sympt mes On a fait r cemment des observations encourageantes au sujet du rapport co t effica cit de psychoth rapies utilis es en association avec la pharmacoth rapie ou en solution de remplacement pour soigner des psychoses et toute une s rie de troubles de l humeur et de r actions au stress Les recherches font constamment appara tre que les interventions psy chologiques am liorent la satisfaction et l observance du traitement ce qui contribue dans une large mesure r duire les taux de r cidive d hospitalisation et de ch mage Le surco t des traitements psychologiques est compens par le fait qu il est alors moins n cessaire de recourir d autres services de sant Schulberg et al 1998 Rosenbaum amp Hylan 1999 READAPTATION PSYCHOSOCIALE La r adaptation psychosociale est un processus permettant aux personnes pr sentant une d ficience une incapacit ou un handicap dus un trouble mental d atteindre un degr optimal d autonomie au sein de la communaut Elle consiste la fois am liorer les comp tences individuelles et modifier l environnement OMS 1995 La r adaptation psychosociale n est pas une simple technique mais un processus complet Les strat gies de r adaptation psychosociale varient selon les
257. e l humeur elle est g n ralement recommand e pour les personnes ayant eu trois pisodes d pressifs ou davantage une d pression chronique ou dont les sympt mes per sistent Cette phase peut durer des ann es et n cessite en g n ral des visites mensuelles ou trimestrielles Certaines personnes pr f rent la psychoth rapie ou le conseil la chimioth rapie pour le traitement de la d pression Vingt ann es de recherche montrent que plusieurs formes de psychoth rapie limit e dans le temps sont aussi efficaces que les m dicaments pour le traitement des d pressions l g res mod r es Parmi ces th rapies sp cifiques de la d pression figurent la th rapie cognitivo comportementale et l entretien en face face l ac cent y est mis sur une collaboration active et sur l ducation du patient Un certain nombre d tudes r alis es en Afghanistan aux Etats Unis d Am rique en Inde au Pakistan aux Pays Bas au Royaume Uni Sri Lanka et en Su de r v lent qu il est possible de former des m decins g n ralistes ce type de traitement et que celui ci est d un bon rapport co t efficacit Sriram et al 1990 Mubbashar 1999 Mohit et al 1999 Tansella amp Thornicroft 1999 Ward et al 2000 Bower et al 2000 M me dans les pays industrialis s seule une minorit de personnes atteintes de d Tableau 3 2 D pression efficacit de diff rentes interventions Intervention de r m
258. e la sant mentale Veiller ce que les communaut s les familles et les consommateurs soient repr sent s dans les services et dans la prise de d cision Encourager les initiatives de sensibilisation 6 Adopter des politiques des programmes et une l gislation au niveau national R viser la l gislation la lumi re des connaissances actuelles et des droits de homme Formuler des programmes et une politique de sant mentale Augmenter le budget consacr aux soins de sant mentale Adopter des politiques de lutte contre la drogue et l alcool aux niveaux national et infranational Augmenter le budget consacr aux soins de sant mentale Garantir un financement quitable des Soins assurance comprise 7 D velopper les ressources humaines Former des psychiatres et des infirmiers res psychiatriques Cr er des centres nationaux de formation des psychiatres des infirmiers res psychiatriques des psychologues et des travailleurs sociaux comp tents en psychiatrie Former un personnel sp cialis hautement qualifi 8 Etablir des liens avec d autres secteurs Adopter des programmes de sant mentale au travail et l cole Encourager les activit s des organisations non gouvernementales Renforcer les programmes de sant mentale au travail et l cole Pr voir des structures sp ciales pour malades mentaux l cole et sur le lieu de ravail Adopter des programmes de prom
259. e va tre oblig e d analyser et de comprendre une masse de donn es complexes et plus ou moins exactes Griffiths amp Christensen 2000 Les utilisateurs d Internet vont de plus en plus s attendre a 101 102 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Encadr 4 9 Non a la stigmatisation Open the doors est le premier programme mondial de lutte contre la stigmatisation et la dis crimination que suscite la schi zophr nie Lanc par l Association mondiale de Psychiatrie en 1999 il a pour but de sensibiliser l opi nion et de l informer sur la nature de la maladie et les options th ra peutiques de faire voluer les mentalit s l gard de ceux qui en souffrent ou en ont souffert et de leur famille et de mobiliser les vo lont s pour mettre fin a la stigma tisation a la discrimination et aux pr jug s L Association a con u un guide m thodique pour laborer un pro gramme de lutte contre la stigmati sation rend compte de l exp rience des pays qui ont mis en place un tel programme et recueille des infor mations dans le monde entier sur les autres initiatives prises en ce sens La documentation a t utilis e a titre exp rimental en Allemagne en Autriche au Canada en Chine en Egypte en Espagne en Gr ce en Inde et en Italie Le programme d marre sur d autres sites pour chacun desquels a t cr un groupe com pos de repr sentants d organisa tions gouvernementale
260. ections de la cavit buccale 2 0 0 1 0 0 il 0 0 0 0 0 0 0 Affections de la cavit buccale 0 il 0 0 0 0 0 Caries dentaires 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Caries dentaires 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladie p riodontale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Maladie p riodontale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Edentation 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Edentation 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ill Traumatismes 5 062 9 1 3415 11 5 1647 6 3 308 445 178 333 50 Ill Traumatismes 231 1141 199 143 475 19 259 78 1144 Non intentionnels 3 403 6 1 2262 1 6 1141 44 196 245 119 185 29 Non intentionnels 155 900 140 88 285 61 181 49 769 Accidents de la circulation 1260 23 931 3 1 329 13 69 99 49 82 10 Accidents de la circulation 115 320 46 20 55 40 51 16 288 Empoisonnements 315 0 6 204 0 7 112 0 4 15 20 12 3 2 Empoisonnements 4 78 6 14 89 2 16 1 53 Chutes 283 05 170 0 6 113 0 4 8 10 23 15 2 Chutes 8 31 48 ll 17 4 17 8 81 incendies 238 0 4 104 03 135 05 18 17 4 5 1 Incendies 7 121 3 4 15 4 20 2 19 Noyades 450 0 8 301 1 0 148 0 6 44 40 5 20 2 Noyades 12 85 4 10 33 3 16 6 169 Autres traumatismes non intentionnels 857 15 553 19 304 12 42 60 26 60 12 Autres traumatismes non intentionnels 8 266 34 29 16 8 61 16 158 Intentionnels 1659 3 0 1153 3 9 506 1 9 112 199 59 148 21 Intentionnels 76 241 59 55 190 17 78 30 376 Auto inflig s 815 1 5 509 17 305 12 10 17 39 23 4 Auto inflig s 19 150 54 25 107 7 16 28 315 Violence 520 0 9 401 14 119 05 40 16 20 123 17 Violence 11 66 4 11 62 7 24 1 58 Fait de guerre 310 0 6 233 0 8 17 0 3 62 106
261. els 86 Paiements directs 80 81 Pakistan 53 65 66 81 92 Parents dans le retard mental 72 relation de l enfant avec ses 12 100 101 Parties prenantes dans la formation de la politique 82 Patients associations de 56 58 Pauvres voir aussi Pauvret 40 subventionnement par les riches 80 81 vues de la maladie 41 Pauvret voir aussi Pauvres 13 39 41 sant mentale et 13 14 s attaquer la 104 105 Pays faible revenu voir aussi Pays en d veloppement 116 117 Pays arabes 90 Pays Bas 16 40 103 charge des troubles 24 39 soins de sant mentale 64 66 Pays d velopp s institutions psychiatriques 50 recommandations g n rales 117 119 syst me de sant 80 81 Pays en d veloppement besoins de la recherche 108 109 charge des troubles 26 pilepsie 34 71 financement du syst me de sant 80 82 in galit s de traitement 3 prestations de services 96 97 98 100 recommandations g n rales 116 117 118 schizophr nie 33 34 70 soins de sant mentale 52 53 57 58 59 troubles li s l alcoolisme 32 Pays industrialis s voir Pays d velopp s P rou 42 Personnalit s asociales 41 43 Personnel de sant g n ral xi 59 93 98 114 Personnes g es 43 maladie d Alzheimer 34 35 politiques de sant mentale 84 promotion de la sant mentale 100 soins aux 72 Perturbations physiologiques syndromes comportementaux associ s des 22 Pistolets disponibilit s des 39 75 Politique sant mentale 4 5 79 87 absence de
262. ement une strat gie long terme d aide sociale et de r adaptation Enfin le savoir faire les comp tences et les services tr s complets qu exige un tel syst me sont actuellement hors de port e de la plupart des pays en d veloppement Talbott 1999 D VELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES Dans les pays en d veloppement le manque de sp cialistes et d agents de sant ayant les connaissances et les comp tences n cessaires pour prendre en charge les troubles men taux et du comportement constitue un obstacle majeur au traitement et aux soins Si l on veut que les syst mes sanitaires progressent il faut investir du temps et de l ner gie dans l valuation des effectifs et des cat gories de professionnels et d agents de sant qui seront n cessaires durant les ann es venir Le rapport entre sp cialistes de la sant mentale et agents de sant g n rale variera en fonction des ressources existantes et de l approche des soins L int gration des soins de sant mentale dans le syst me g n ral de sant accro t la demande de g n ralistes form s la sant mentale et r duit les besoins en sp cialistes m me si une masse critique de sp cialistes de la sant mentale reste n cessaire pour traiter et pr venir efficacement les troubles mentaux et du comportement A l chelle mondiale on observe une grande disparit des cat gories et des effectifs du personnel de sant mentale Le nombre m dian de psychiatres
263. ement Les nouveaux antid presseurs sont des traite ments efficaces pour les pisodes d pressifs s v res ils ont moins d effets ind sirables et sont mieux accept s par les patients mais ne sont gu re disponibles dans de nombreux pays en d veloppement Ils peuvent pr senter un avantage dans les tranches d ge sup rieures La phase aigu n cessite 6 a 8 semaines de traitement m dicamenteux pendant les quelles le malade est vu toutes les semaines ou tous les 15 jours a des intervalles plus courts aux stades initiaux pour le contr le des sympt mes et effets secondaires l ajuste ment des doses et un soutien Si ses r sultats sont satisfaisants la phase aigu d un traitement par les antid presseurs ou d une psychoth rapie doit presque toujours tre suivie d au moins 6 mois de traitement d entretien ininterrompu Les patients sont alors examin s une ou deux fois par mois Le premier objectif de cette nouvelle phase est de pr venir les rechutes et elle peut ramener le taux de rechute de 40 60 10 20 Son objectif ultime est la r mission compl te suivie d une gu rison Il semblerait mais les preuves dont on dispose sont encore minces que les r cidives soient moins fr quentes apr s une th rapie cognitivo comportementale r us sie qu apr s un traitement aux antid presseurs voir le Tableau 3 2 La phase dite pharmacoth rapie d entretien vise pr venir la r apparition de trou bles d
264. ement des personnes ayant des probl mes li s l alcool devrait faire partie des obligations de la soci t en mati re de soins de sant et d aide sociale Jernigan et al 2000 Les politiques contre l usage de drogues illicites doivent avoir pour objectifs de lutter con tre le trafic de r duire la demande notamment par la pr vention d att nuer les cons quences n gatives de la toxicomanie et d offrir un traitement Elles doivent viser l ensemble de la population et les divers groupes risque Pour concevoir des programmes et services efficaces il faut conna tre l importance de l usage des drogues et celle des probl mes qui y sont associ s ainsi que leur volution dans le temps en fonction des formes de toxicoma nies Les informations diffus es aux groupes cibles doivent tre exactes et adapt es viter le sensationnalisme promouvoir les aptitudes psychosociales en conf rant les comp ten ces de base et permettre aux individus de faire des choix plus sains L utilisation de substan ces tant troitement li e certains probl mes sociaux et l exclusion la pr vention sera plus efficace si elle est int gr e des strat gies destin es am liorer la vie des individus et des communaut s notamment par l acc s l ducation et aux soins de sant 85 86 Rapport sur la sant dans le monde 2001 RESPECT DES DROITS DE L HOMME Les politiques et programmes de sant mentale doivent prot
265. ement et solidairement soutenir et mettre en ceuvre dans les pays des programmes favorisant la restructuration re quise ainsi qu surveiller et d fendre les droits de l homme des mala des mentaux conform ment aux l gislations nationales et aux accords internationaux pertinents A cette fin ils demandent aux minist res de la sant aux minist res de la justice aux parlements aux organismes de s curit sociale et autres ins titutions dispensant des soins de sant aux organisations professionnel les aux associations de consommateurs aux universit s ou autres centres de formation ainsi qu aux m dias de soutenir la restructuration des soins psychiatriques aux fins d en assurer la r ussite au profit des populations de la R gion 1 Extrait du texte adopt le 14 novembre 1990 par la Conf rence r gionale sur la restructuration des soins psychiatriques en Am rique latine organis e Caracas Venezuela par l Organisation panam ricaine de la Sant Bureau r gional de l OMS pour les Am riques Recueil international de L gislation sanitaire 1991 42 2 361 363 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Tableau 3 1 Consultation des services professionnels pour probl mes mentaux Australie 1997 Consultations pour probl mes mentaux Aucun trouble Pr sence d un trouble Plus de 3 troubles M decin g n raliste seulement 2 2 13 2 18 1 Professionnel de sant mentale seulement 0 5 2
266. ements efficaces qui peuvent tre administr s aux personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement Il expose les principes g n raux des soins ainsi que des strat gies particuli res pour le traitement des troubles Le chapitre 4 nonce l intention des d cideurs quelques strat gies destin es vaincre les difficult s les plus fr quentes et am liorer la sant mentale dans les communaut s Le chapitre 5 met l accent sur les activit s entreprendre en priorit selon le niveau des ressources disponibles 17 CHAPITRE DEUX mpat destroubles mentaux a du comportement Les troubles mentaux et du comportement sont courants plus de 25 de la population mondiale vient en souffrir un jour ou l autre Ils sont universels les peuples de tous les pays et toutes les soci t s populations rurales et urbaines riches et pauvres hommes et femmes de tous ges sont touch s Ils ont des cons quences conomiques pour les soci t s et nuisent la qualit de vie des individus et des familles Les troubles mentaux et du comportement touchent environ 10 de la population adulte Pr s de 20 de tous les patients vus par les profession nels des services de sant primaires pr sentent un ou plusieurs troubles mentaux Dans une famille sur quatre une personne au moins risque de souffrir de troubles mentaux ou du comportement En plus d apporter une aide mat rielle et un sou tien affectif au malade l entourage
267. en Journal of Child Psychology and Psychiatry 34 317 332 Mubbashar MH 1999 Mental health services in rural Pakistan Dans Tansella M Thornicroft G Common mental disorders in primary care Londres Royaume Uni Routledge Murray CJL Lopez AD 1996a The global burden of disease a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol I Murray CJL Lopez AD 1996b Global health statistics Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant et de la Banque mondiale Global Burden of Disease and Injury Series Vol II Murray CJL Lopez AD 1997 Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 2020 Global Burden of Disease Study Lancet 349 1498 1504 Murray CJL Lopez AD 2000 Progress and directions in refining the global burden of disease approach a response to Williams Health Economics 9 69 82 Mynors Wallis L 1996 Problem solving treatment evidence for effectiveness and feasibility in primary care International Journal of Psychiatry Medicine 26 249 262 Narayan D Chambers R Shah MK Petesch P 2000 Voices of the poo
268. ence Ce ph nom ne devient plus fr quent avec l ge quand un certain nombre de troubles physiques et mentaux coexistent Une comorbidit physique peut non seulement accompagner des troubles mentaux comme la d pression mais aussi influer sur la survenue et la persistance de cette d pression Geerlings et al 2000 D apr s l une des tudes bien con ues r alis e sur un chantillon repr sentatif de la population des Etats Unis d Am rique Kessler et al 1994 79 des malades cumulent plusieurs troubles 21 seulement n en ont qu un Plus de la moiti des troubles surve nant tout au long de la vie se concentrent chez 14 de la population Les tudes r alis es dans d autres pays donnent des r sultats similaires mais on manque de donn es sur les pays en d veloppement Lanxi t et les troubles d pressifs se conjuguent chez la moiti environ de tous les su jets concern s Zimmerman et al 2000 Autre cas de figure courant la pr sence de trou bles mentaux associ s l utilisation de substances et la pharmacod pendance Entre 30 et 90 des personnes qui consultent les services d aide aux alcooliques et aux toxicomanes pr sentent une double pathologie Gossop et al 1998 Inversement les troubles li s a l alcoolisme sont fr quents parmi les patients des services de sant mentale 65 d apr s Rachliesel et al 1999 de m me que chez les schizophr nes 12 50 La coexistence de trou
269. endent dans des dispensaires de soins de sant primaires et qui boivent de fa on excessive seuls 25 souffrent de d pendance alcoolique Les personnes qui consomment des quantit s excessives d alcool sans tre alcoolod pendantes peuvent faire l objet de br ves interventions consistant en diverses activit s Ces interventions sont peu intenses et de courte dur e elles comportent g n ra lement 3 5 s ances au maximum de conseil et d ducation d une dur e de 5 60 minutes Elles sont destin es pr venir l apparition de probl mes li s l alcool Leur contenu varie mais la plupart sont instructives et motivantes et con ues en fonction du comportement sp cifique du buveur Elles se servent des renseignements issus du d pistage et privil gient l ducation le d veloppement des comp tences les encouragements et les conseils prati ques plut t qu une analyse psychologique approfondie ou un traitement prolong Gomel et al 1995 Pour le traitement pr coce des probl mes li s l alcool l efficacit de ces br ves inter ventions pratiqu es par des professionnels des services de sant primaires est attest e par de nombreuses tudes OMS 1996 Wilk et al 1997 Elles permettent de r duire la con sommation d alcool dans une proportion atteignant 30 pendant 6 12 mois ou davan tage Les tudes en question montrent aussi que ces interventions sont d un bon rapport co t efficacit Gomel et al
270. ent et perp tuent le racisme il appara t qu elles pr sentent ou d ve loppent elles m mes certains types de probl mes mentaux Des psychiatres ayant examin la relation entre racisme et sant mentale dans des so ci t s o le racisme est courant observent par exemple que le racisme peut aggraver la d pression Au cours d une analyse r cente de 10 tudes portant sur divers groupes raciaux en Am rique du Nord et englobant un total de plus de 15 000 enqu t s on a pu ferme ment tablir une relation directe entre l exp rience du racisme et la d tresse psychologique Williams amp Williams Morris 2000 L influence du racisme peut aussi tre consid r e au niveau de la sant mentale collec tive de groupes ou de soci t s Le racisme a inspir bien des r gimes d oppression dans le monde entier et toutes les poques R cemment il a conduit les Sud Africains blancs 15 16 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Figure 1 5 Rapport moyen femmes hommes pour l usage de substances psychotropes dans certains pays 45 m Estimation haute 40 E 3 5 Estimation basse 3 0 LE E 1 5 LE E i i 1 0 0 5 SHC amp or S amp Rd se 7 Td oP N A P ra ye A l ge Soe A FPL os oo P o Fg we lt Europe Am rique du Nord Autres r gions Note Le trait gras trac partir de 1 0 indique l galit femmes hommes pour l usage de substanc
271. ent foetal peut aussi tre influenc par des facteurs environnementaux tels que la nutrition de la femme enceinte et son abus de certaines substances alcool tabac et autres substances psychoactives ou l exposition des rayonnements Apr s la naissance et pendant toute la vie tous les types d exp rience Figure 1 2 Repr sentations du cerveau Comment on se repr sentait le cerveau en 1504 Comment on se repr sentait le cerveau en 1807 Comment on se repr sentait le cerveau en 1945 Comment on se repr sente le cerveau aujourd hui Mouvements complexes Parole Mouvements des muscles Planification Sensations cutan es r solution des probl mes Go t Mouvements Orientation oculaires spatiale et tactile Vision Compr hension interpr tation Audition primaire Re Interpr tation de la parole perception des sons Audition secondaire interpr tation des sons Illustrations reproduites avec l aimable autorisation de J ohn Wiley amp Sons New York Extrait de Czerner TB 2001 What makes you tick The brain in plain English La sant mentale vue sous l angle de la sant publique ont le pouvoir non seulement d induire une communication imm diate entre les neurones mais aussi de d clencher des processus mol culaires qui remod lent les connexions synaptiques Hyman 2000 Ce processus appel plasticit synaptique modifie litt rale ment la structure physique du cervea
272. ent mieux pris en charge par les services de sant g n rale 2 RENDRE LES PSYCHOTROPES DISPONIBLES Les psychotropes essentiels doivent tre disponibles en permanence tous les niveaux de soins Ils doivent figurer sur la liste de m dicaments essentiels de tous les pays et les meilleurs m dicaments indiqu s pour une affection donn e doivent tre fournis chaque fois que possible Certains pays devront modifier la loi en cons quence Ces m dicaments permettent d att nuer les sympt mes de r duire les incapacit s d courter la dur e de nombreux troubles et de pr venir les rechutes Ils constituent souvent le traitement de premi re intention surtout en l absence d interventions psychosociales et de personnel hautement qualifi 3 SOIGNER DANS LA COMMUNAUT Les soins communautaires influent plus favorablement que le traitement en institution sur l issue des troubles mentaux chroniques et sur la qualit de vie des personnes qui en souffrent Ils sont aussi plus conomiques et plus respectueux des droits de l homme Les services de sant mentale doivent donc tre assur s dans la communaut l aide de toutes les ressources disponibles Les services assise communautaire sont propices une inter vention pr coce et limitent la stigmatisation associ e au traitement Les grands h pitaux psychiatriques de type carc ral doivent tre remplac s par des structures de soins commu nautaires qui assorties de lits psy
273. enti me rapport Gen ve Organisation mondiale de la Sant OMS S rie de Rapports techniques N 873 Organisation mondiale de la Sant 1999 Global status report on alcohol Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO HSC SAB 99 11 Organisation mondiale de la Sant 2000a Gender and the use of medications a systematic review Gen ve Organisation mondiale de la Sant document de travail non publi WHO GHW Organisation mondiale de la Sant 2000b Women s mental health an evidence based review Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO MSD MHP 00 1 Organisation mondiale de la Sant 2000c Rapport sur la sant dans le monde 2000 Pour un service de sant plus performant Gen ve Organisation mondiale de la Sant Organisation mondiale de la Sant 2001 Ressources pour la sant mentale dans le monde Premiers r sultats du projet ATLAS Gen ve Organisation mondiale de la Sant Aide M moire N 260 avril 2001 Orley J Keyken W 1994 Quality of life assessment international perspectives Bale Suisse Springer Verlag Orley J Saxena S Herrman H 1998 Quality of life and mental illness reflections from the perspective of WHOQOL British Journal of Psychiatry 172 291_293 Pai S Kapur RL 1982 Impact on treatment intervention on the relationship between the dimensions of clinical psychopathology social dysfunction and burden on
274. ention du VIH et des maladies sexuellement transmissibles En ce qui concerne les personnes g es les politiques doivent avoir pour objectif d aider les familles dispenser des soins de qualit d int grer l valuation et la prise en charge de la sant mentale dans les services sanitaires g n raux et de cr er des services de rel ve pour les membres de la famille qui sont souvent les principaux prestataires de soins Pour les femmes les politiques doivent combattre la discrimination dans l acc s aux ser vices de sant mentale au traitement et aux services communautaires et viser a cr er dans la communaut et au niveau des soins primaires et secondaires des services d aide celles qui ont subi des violences sexuelles domestiques ou autres ainsi qu aux femmes alcooli ques et toxicomanes Pour les r fugi s et les groupes de personnes d plac es l int rieur de leur propre pays les politiques de sant mentale doivent tre ax es sur le logement l emploi l h bergement l habillement et la nourriture ainsi que sur les cons quences psychologiques de la guerre du d placement et de la perte d tres chers L action doit reposer sur l intervention com munautaire Etant donn les caract ristiques du comportement suicidaire les politiques doivent porter sur les facteurs environnementaux notamment l acc s aux moyens les plus employ s pour se suicider en un lieu donn et pr voir des soins pour les sujets risque
275. entralis s elles sont en g n ral tr s engag es dans l innovation et le change ment Les organisations non gouvernementales internationales contribuent l change d exp riences et font office de groupes de pression tandis que les organisations non gou vernementales dans les pays sont localement responsables d un grand nombre d initiatives et programmes novateurs En l absence d un syst me de sant mentale officiel ou lorsque le syst me en place fonctionne mal elles jouent souvent un r le primordial en comblant le foss entre les besoins de la communaut et les services et strat gies existants voir l Encadr 4 10 Devenus puissants et actifs les groupes de consommateurs sont souvent peu satisfaits des soins et traitements offerts Ils ont jou un r le important dans la r forme de la sant Politique et prestations de services en sant mentale mentale OMS 1989 Dans de nombreuses r gions du monde il existe maintenant beau coup d associations de consommateurs qui s int ressent ce domaine et s y impliquent qu il s agisse de groupements peu structur s ou d organisations a part enti re dot es d une constitution et d un statut juridique Bien que s tant fix des cibles et des objectifs diff rents elles d fendent toutes avec force le point de vue du consommateur Les autorit s responsables des services du traitement et des soins doivent rendre des comptes aux utilisateurs du syst me A cet eff
276. entretien des parcs et jardins des activit s de main tenance g n rale A Beijing en Chine l une des plus grandes fabriques de coton du pays met la disposition de ses employ s plusieurs centaines de logements ainsi qu un h pital de 140 lits et deux coles R cem ment une jeune ouvri re a t diagnostiqu e comme souffrant de schizophr nie et hospitalis e pendant un an A sa sortie de l h pital elle a regagn son logement et repris son travail plein salaire Mais au bout d un mois ne pou vant suivre la cadence de ses col l gues elle a t mut e un poste administratif son employeur tant tenu par la loi de la r em baucher apr s sa maladie 1 Harnois G Gabriel P 2000 Mental health and work impact issues and good practices Gen ve Suisse Organisation mondiale de la Sant et Organisation internationale du Travail WHO MSD MPS 00 2 pas cr er un environnement artificiellement prot g mais donner des malades psy chiatriques une formation leur permettant de se livrer des activit s conomiquement productives L Encadr 3 6 en donne quelques exemples En mettant en valeur les ressources inexploit es de la communaut on cr e un nouveau mod le qui a de profondes r percussions en sant publique Ce mod le appel entreprise sociale est d sormais tr s labor dans certains pays m diterran ens de Leonardis et al 1994 La coop ration entre secteurs
277. erkl 1993 e int gration d une composante sociale et mentale dans la notion de sant voir le chapitre 1 telle que l a d finie l OMS qui venait elle aussi d tre cr e en 1948 Ces progr s techniques et sociopolitiques ont conduit privil gier un cadre commu nautaire plus ouvert et plus souple au d triment des grandes structures d internement devenues avec le temps r pressives et r trogrades 49 50 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Encadr 3 1 Paroles d hier ou d aujourd hui Les trois citations ci dessous permettent de se faire une id e concr te de la mani re dont les soins aux malades mentaux ont volu ou ont t remis en question au cours de ces 150 derni res ann es Voil maintenant 16 ans que l usage de tout moyen de contrainte physique des malades mentaux camisole de force moufles entraves menottes chaise d immobilisation et autres a t aboli L exp rience a r ussi partout o elle a t r solument tent e rien n est plus faux que d imaginer qu un usage dit mod r de la contrainte soit compatible avec un dispositif th rapeutique complet humain et inattaquable tous autres gards Son abolition doit tre totale pour tre effective 1856 John Conolly 1794 1866 m decin anglais Directeur de l asile d ali n s de Hanwell Dans The treatment of the insane without mechanical restraints Londres Royaume Uni Smith Elder a
278. erventions psychosociales et de personnel hautement qualifi 3 SOIGNER AU SEIN DE LA COMMUNAUT Les soins communautaires influent plus favorablement que le traitement en institution sur l issue des troubles mentaux chroniques et sur la qualit de vie des personnes qui en Rapport sur la sant dans le monde 2001 souffrent Ils sont aussi plus conomiques et plus respectueux des droits de l homme Les services de sant mentale doivent donc tre assur s dans la communaut l aide de toutes les ressources disponibles Les services assise communautaire sont propices une inter vention pr coce et limitent la stigmatisation associ e au traitement Les grands h pitaux psychiatriques de type carc ral doivent tre remplac s par des structures de soins commu nautaires qui renforc es par la mise en place de lits psychiatriques dans les h pitaux g n raux et d une aide domicile pourvoient tous les besoins des malades autrefois soign s l h pital De telles structures n cessitent des agents de sant et des services de r adapta tion au niveau local ainsi que des dispositifs d aide d urgence d h bergement et d emploi prot g 4 EDUQUER LE GRAND PUBLIC Tous les pays devraient mener des campagnes d ducation et de sensibilisation du grand public portant sur la sant mentale Le but essentiel est de r duire les obstacles au traite ment et aux soins en informant l opinion de la fr quence des tr
279. es notamment en Am rique latine en Tha lande et au Viet Nam ainsi que dans certaines r gions de la Bulgarie de la F d ration de Russie du Kirghizistan et de l Ouzb kistan Les drogu s sont malheureux et leurs familles aussi 1 Narayan D et al 2000 Voices of the poor crying out for change New York Etats Unis d Am rique Oxford University Press pour le compte de la Banque mondiale 42 Rapport sur la sant dans le monde 2001 gers non plus a la diff rence de pr valence des troubles d pressifs et anxieux selon le sexe Il se peut aussi que les facteurs de stress objectifs et subjectifs soient plus nombreux pour les femmes Le r le traditionnellement d volu aux femmes dans les soci t s les expose davantage au stress et ne leur permet gu re de changer leurs conditions d existence Une autre raison qui explique l in galit des sexes face aux troubles mentaux courants est la violence domestique et sexuelle l encontre des femmes La violence domestique existe partout dans le monde et les premi res victimes en sont les femmes OMS 2000b Une analyse d tudes sur la question OMS 1997a situe entre 16 et 50 la pr valence sur toute la vie des actes de violence domestique Les agressions sexuelles sont elles aussi courantes on estime qu une femme sur cinq est victime d un viol ou d une tentative de viol au cours de sa vie Ces actes de violence ont des cons quences psychologiques dont les plus
280. es codes des affections cardio vasculaires mal d finies La mortalit due au cancer par localisation a t valu e l aide de donn es de registres d tat civil et de registres de l incidence du cancer dans la population Les donn es extraites de ces derniers ont t analys es pour chaque R gion au moyen d un mod le complet de survie au cancer par ge par p riode et par cohorte Le Tableau 3 de l annexe donne des estimations de la charge de morbidit en utilisant les ann es de vie corrig e de l incapacit AVCI pour mesurer les diff rences sanitaires dans le monde en 2000 Les AVCI ainsi que l esp rance de vie corrig e de l incapacit sont des mesures synth tiques de la sant de la popula tion Une AVCI peut tre consid r e comme une ann e de vie en bonne sant perdue et la charge de morbidit comme la mesure de la diff rence entre l tat de sant actuel d une population et une situation id ale o chaque membre de cette population atteindrait un ge avanc en pleine sant Pour d terminer les AVCI correspondant une maladie ou un tat morbide on calcule la somme des ann es de vie perdues du fait d un d c s pr matur AVP dans la population et des ann es perdues du fait d une incapacit API pour les cas incidents de l affection consid r e On trouvera une analyse de l laboration des AVCI ainsi que des r cents progr s r alis s dans la mesure de la charge de morbidit dans Murray
281. es de lutte contre l abus d alcool et de drogues ainsi que par des services d aide so ciale par exemple dans le domaine du logement Ces politiques seront labor es avec la contribution de toutes les parties prenantes et elles seront bas es sur des informations fiables Elles doivent garantir le respect des droits de l homme et prendre en compte les besoins des groupes vuln rables Les soins doivent passer des grands h pitaux psychiatriques des services communautaires int gr s dans les services g n raux de sant Il convient de rendre les psychotropes dis ponibles tous les niveaux et de former un effectif suffisant d agents de sant Les m dias et des campagnes de sensibilisation peuvent r duire efficacement la stigmatisation et la discrimination Les organisations non gouvernementales et les groupes de consommateurs doivent aussi recevoir un appui car ils peuvent jouer un r le essentiel dans l am lioration de la qualit des services et des atti tudes n cessaires pour am liorer les politiques et les services en tenant compte notamment des diff rences culturelles 77 4 POLITIQUE ET PRESTATIONS DE SERVICES EN SANTE MENTALE ELABORATION DE LA POLITIQUE a protection de la sant mentale de la population comme son am lioration est une tache complexe impliquant de nombreuses d cisions Elle oblige a d gager des priorit s parmi les besoins les maladies les services les traitements et les strat gies de
282. es de pr vention et de promotion et les ressources de la sant mentale Il convient de pr voir des r visions p riodiques Les politiques doivent accorder une grande importance aux groupes vuln rables ayant des besoins particuliers en mati re de sant mentale enfants personnes g es femmes maltrait es r fugi s et personnes d plac es dans les pays en proie la guerre civile ou des conflits internes Elles doivent aussi s attacher pr venir les suicides par exemple en limitant l acc s aux poisons et aux armes feu et en d toxiquant le gaz domestique et les gaz d chappement des v hicules Elles veilleront ce que des soins soient dispens s aux personnes risque comme celles qui souffrent de d pression de schizophr nie ou de d pendance alcoolique et se pr occuperont aussi de la lutte contre l alcool et les drogues illicites Dans de nombreux pays le budget de sant publique est principalement consacr au maintien des soins en institution de sorte qu il ne reste que de rares ressources voire aucune pour des services plus efficaces en communaut Dans la plupart des pays il faut valuer r valuer et r former les services de sant mentale afin de dispenser le meilleur traitement et les meilleurs soins existants Le chapitre expose trois fa ons d am liorer l organisation des services m me avec des ressources limit es de fa on que ceux qui en ont besoin puis sent les utiliser pleinement sa
283. es enfants pr sentent un ou plu Espagne 8 11 15 21 7 sieurs troubles mentaux ou du comportement Ces estimations lev es de la morbidit chez l enfant et l ado Etats Unis d Am rique E 21 0 lescent sont sujettes caution L enfance et l adolescence Ethiopie 1 15 17 7 tant des phases de d veloppement il est difficile de tracer Indes ie D clairement la fronti re entre les ph nom nes anormaux et ceux qui font partie du d veloppement normal Dans beau Japon 12 15 15 0 coup d tudes les cas ont t recens s l aide de question Suisse 1 15 225 naires sur les caract ristiques comportementales remplis par les parents et les enseignants Or les renseignements ainsi 1 Weyerer S et al 1988 Prevalence and treatment of psychiatric disorders in 3 14 year old children results of a representative field study in the small rural town region of Traunstein Upper Bavaria Acta Psychiatrica Scandinavica 77 290 296 2 Gomez Beneyto M et al 1994 Prevalence of mental disorders among children in Valencia Spain Acta Psychiatrica Scandinavica 89 352 357 3 Shaffer D et al 1996 The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2 3 DISC 2 3 description acceptability prevalence rates and performance in the MECA study Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35 865 877 4 Tadesse B et al 1999 Childhood behavioural disorders in Ambo district Western Ethiopia
284. es est r v latrice de l importance qu elles attachent la dignit humaine conseil individuel et familial associ la participation un groupe de soutien destin e au conjoint soignant a eu pour effet au cours d une tude de retarder de pr s d un an l institu tionnalisation de patients atteints de d mence Mittleman et al 1996 RETARD MENTAL En raison de la gravit de cette affection et de la lourde charge qu elle fait peser sur les patients leur famille et les services de sant la pr vention rev t une extr me importance Les causes du retard mental tant tr s diverses l action pr ventive doit comporter des mesures sp cifiques On peut citer titre d exemples l iodation de l eau ou du sel pour pr venir le retard mental cr tinisme imputable une carence en iode Mubbashar 1999 l abstinence alcoolique chez les femmes enceintes pour viter le syndrome d alcoolisme foetal la surveillance du r gime alimentaire pour pr venir le retard mental chez les person nes pr sentant une ph nylc tonurie le conseil g n tique pour viter certaines formes de la maladie telles que le syndrome de Down des soins pr natals et postnatals appropri s et la surveillance de l environnement pour pr venir le retard mental d une intoxication par des m taux lourds tels que le plomb Le traitement a pour objet le d pistage pr coce et l utilisation optimale des capacit s intellectuelles du
285. es fonctions cognitives telles que la m moire l id ation la compr hension le calcul le langage la capacit d apprendre et le jugement On pose le diagnostic de d mence lorsque ces perturbations sont telles qu elles constituent une entrave aux activit s de la vie quotidienne La maladie d Alzhei mer d bute de fa on insidieuse et provoque une lente d t rioration Il faut faire une dis tinction nette entre cette maladie et le d clin normal des fonctions cognitives li au vieillissement Celui ci est bien moins prononc beaucoup plus progressif et moins invali dant La maladie d Alzheimer survient g n ralement apr s l ge de 65 ans mais il n est pas Impact des troubles mentaux et du comportement rare qu elle d bute plus t t Lincidence augmentant rapidement avec l ge elle double en gros tous les 5 ans le nombre total de personnes atteintes cro t mesure que l esp rance de vie augmente dans la population On a fait de nombreuses tudes d incidence et de pr valence de la maladie d Alzheimer Les chantillons tudi s se composent g n ralement de personnes de plus de 65 ans en core que certaines tudes aient port sur des populations plus jeunes notamment dans les pays o l esp rance de vie est plus courte en Inde par exemple Les chiffres de pr valence sont tr s variables entre 1 et 5 en partie cause de la diff rence d ge des chan tillons et des diff rents crit res d
286. es mentaux sont recueillis soit par l glise Sainte Dympha soit par des familles adoptives de la ville avec lesquelles ils vivent souvent pendant plusieurs d cennies Aujourd hui a Geel de telles familles s occu pent de quelque 550 patients dont la moiti est employ e dans un atelier pour handicap s INT GRATION AUX SOINS DE SANT PRIMAIRES Il est un autre principe important qui joue un r le fondamental dans l organisation des soins de sant mentale c est leur int gration aux soins de sant primaires La place essen tielle de ces soins dans l ensemble du syst me de sant de tout pays a t clairement d finie par la D claration d Alma Ata Ce niveau de base joue le r le d un filtre entre la population g n rale et les soins sp cialis s Les troubles mentaux sont courants et la plupart de ceux qui en souffrent ne sont vus que dans des services de soins de sant primaires o leurs probl mes passent souvent inaper us st n amp Sartorius 1995 En outre la morbidit psychologique est une caract ristique fr quente des maladies physiques et les professionnels des services primaires se trouvent souvent devant des cas de d tresse psychique qu ils ne savent pas toujours recon na tre La formation du personnel des services de sant primaires et des services de sant g n raux au d pistage et au traitement des troubles mentaux et du comportement les plus courants est une importante mesure de sant
287. es psychotropes Au dessous de ce trait les femmes consomment davantage de ces drogues que les hommes Pour les pays o plusieurs tudes ont t men es l estimation haute est donn e en rouge et l estimation basse en gris Source Gender and the use of medications a systematic review 2000a Gen ve Organisation mondiale de la Sant document de travail non publi WHO GHW consid rer leurs compatriotes noirs comme des ennemis et commettre des actes qu en d autres circonstances ils auraient jug s moralement r pr hensibles Lampleur et le rythme spectaculaires de l volution technologique la fin du XX si cle sont aussi associ s l apparition de troubles mentaux et du comportement Cette volu tion notamment l extraordinaire essor des communications offre de puissants moyens qui faciliteront la diffusion de l information et accroitront la capacit d action des usagers La t l m decine permet aujourd hui de soigner les gens distance Toutefois ces progr s ont aussi des inconv nients Il semblerait que les images diffus es par les m dias aient une incidence sur l augmentation de la violence le comportement sexuel et le go t pour la pornographie tandis que la violence des jeux vid o favorise l agres sivit Dill amp Dill 1998 Dans l ensemble du monde le taux d augmentation des d penses consacr es la publicit est sup rieur d un tiers au taux de croissance de l conomie mo
288. es sont particuli rement criantes R sum Le chapitre 2 commence par exposer les lacunes de la couverture th rapeutique qui sont l un des grands probl mes de la sant mentale aujourd hui Au tout d but il donne des indications sur l ampleur et l impact des troubles mentaux et du comportement Ceux ci sont courants 20 25 de la population mondiale vient en souffrir un jour ou l autre Ils sont universels tous les pays toutes les soci t s et les individus de tous ges sont touch s Ils ont des cons quences conomiques importantes tant directes qu indirectes sur les soci t s y compris sur les co ts des services et nuisent beaucoup la qualit de vie des individus et des familles On estime qu en 2000 les troubles mentaux et neurologiques repr sentaient 12 environ du nombre total d ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI toutes maladies et tous traumatismes confondus On pr voit que d ici 2020 la charge de morbidit qui leur est imputable aura augment de 15 Pourtant seule une petite minorit des personnes actuellement touch es re oivent un traitement Le chapitre pr sente ensuite un groupe de troubles courants qui entra nent g n rale ment une incapacit grave il d crit comment les identifier et les diagnostiquer ainsi que leurs r percussions sur la qualit de vie Ce groupe comprend les troubles d pressifs la schizophr nie les toxicomanies l pilepsie le
289. esseurs Inde Plus de 95 000 Indiens ont mis fin leurs jours en 1997 soit un suicide toutes les 6 minutes Un sui cid sur trois avait entre 15 et 29 ans Entre 1987 et 1997 le taux 2 Vijayakumar L 2001 Communication personnelle de suicide est pass de 7 5 a 10 03 pour 100 000 habitants Des quatre plus grandes villes de l Inde Chennai est celle qui enregistre le taux le plus lev avec 17 23 L Inde n a pas de politique ni de programme de pr vention du suicide et ne compte que 3500 psychiatres pour un milliard d habitants l ampleur du probl me conjugu e la raret des services a conduit la cr ation de Sneha organisation de bienfaisance b n vole affili e Befrienders Internatio nal qui vise pr venir le suicide par une th rapie d coute bas e sur le contact humain et le soutien moral Sneha ouvre t t le matin et ferme tard le soir tous les jours de l ann e Le personnel se compose exclusive ment de b n voles soigneusement s lectionn s form s l coute empathique et sachant prendre des mesures efficaces Sneha a d j re u plus de 100 000 appels de d tresse On estime que 40 des gens qui appellent sont expo s s un risque moyen ou lev de suicide Sneha a pr t son concours la cr ation de dix centres analogues dans diff rentes r gions de l Inde en offrant une formation et un appui Ces centres sont r unis sous la banni re Befrienders India Sneha
290. essus sont g n ralement pr sents Le sujet en souffre mais il est le plus souvent en mesure de poursuivre la plupart de ses activit s Episode d pressif moyen On observe g n ralement quatre des sympt mes ci dessus ou davantage et le sujet risque d avoir beaucoup de difficult s poursuivre ses activit s quotidiennes Episode d pressif s v re Episode de d pression au cours duquel plusieurs des sympt mes ci dessus sont marqu s et provoquent un tat de d tresse II s agit en g n ral d une diminution de l estime de soi et d id es de d valorisation ou de culpabilit Les id es et actes suicidaires sont fr quents T1 12 Rapport sur la sant dans le monde 2001 niques d imagerie et quivalentes celles que l on obtient par la chimioth rapie Baxter et al 1992 Toutefois la d couverte de g nes associ s un risque accru de troubles conti nuera fournir d importants moyens d investigation qui tout en am liorant notre compr hension des circuits nerveux feront consid rablement progresser notre connaissance des troubles mentaux et du comportement et de leur tiologie S il reste encore beaucoup apprendre sur les causes pr cises de ces troubles les neurosciences la g n tique la psy chologie et la sociologie notamment ont largement contribu faire progresser notre com pr hension de ces relations complexes Une appr ciation des interactions entre ces divers
291. est un probl me qui prend depuis peu une importance croissante chez les jeunes et chez les femmes dans de nombreux pays Sa pr vention est trait e dans le chapitre suivant Le chapitre 3 porte sur la r solution des probl mes de sant mentale Il attire particuli rement l attention sur le th me central du rapport qui est repris avec insistance dans les recommandations g n rales Il s agit de la transition positive recommand e pour tous les pays et d j en cours dans certains des soins institutionnels consistant interner les mala des mentaux dans des asiles des h pitaux de type carc ral ou des prisons vers des soins en communaut renforc s par la mise en place de lits dans les h pitaux g n raux pour les cas aigus Dans l Europe du XIX si cle la maladie mentale a t consid r e comme un objet l gi time d investigation scientifique la psychiatrie est devenue une discipline m dicale et les personnes atteintes de troubles mentaux ont t trait es comme des patients m dicaux Toutefois ces personnes comme celles qui souffraient de nombreuses autres maladies et dont le comportement social tait jug ind sirable ont t isol es de la soci t et enfer m es dans de grandes structures de type carc ral les asiles d ali n s appel s par la suite h pitaux psychiatriques Cette tendance s est ensuite export e en Afrique en Am rique et en Asie Rapport sur la sant dans le monde 2001
292. et une mesure importante consiste faire participer les consommateurs la cr ation de services l examen des normes hospitali res et l laboration et l application de la politique et de la l gislation Dans de nombreux pays en d veloppement les familles jouent un r le cl dans les soins aux malades mentaux bien des gards elles sont m me les principales prestataires de soins mesure que l on ferme les h pitaux psychiatriques dans les pays syst me de sant d velopp certaines responsabilit s de ces tablissements leur incombent Elles peu vent avoir une influence positive ou n gative en fonction de leur compr hension de leurs connaissances de leurs comp tences et de leur capacit soigner le malade mental C est pourquoi une importante strat gie communautaire consiste aider les familles compren dre la maladie encourager l observance du traitement reconna tre les signes avant coureurs d une rechute et r soudre rapidement les crises ce qui favorise la gu rison et att nue les incapacit s sociales et personnelles Le personnel infirmier et autres agents de sant communautaires qui se rendent domicile peuvent jouer un important r le de sou tien de m me que les r seaux d entraide pour les familles et une aide financi re directe Deux mises en garde s imposent Premi rement la disparition progressive de la famille largie dans les pays en d veloppement associ e l
293. ette dimension humaine n en est pas moins importante Les familles doivent sou vent consacrer une bonne partie de leur temps a s occuper du malade et sont g n es financi rement et socialement parce que l un des leurs n est pas pleinement productif Elles vivent galement dans la crainte perp tuelle d une rechute qui viendrait subitement perturber la vie du foyer L impact des troubles mentaux sur la communaut est aussi profond que multiple co t des soins perte de productivit probl mes d ordre juridique y compris la violence encore que celle ci soit bien plus souvent le fait de gens normaux que de malades mentaux Lun des aspects de cet impact est l incidence sanitaire G n ralement les statistiques sanitaires nationales et internationales le mesurent uniquement en termes d incidence pr valence et de mortalit Ces indices conviennent bien pour les maladies aigu s qui se soldent soit par un d c s soit par une gu rison compl te mais s appliquent mal aux mala dies chroniques et invalidantes C est particuli rement vrai pour les troubles mentaux et du comportement qui provoquent plus souvent une incapacit qu un d c s pr matur L un des moyens de rendre compte de la chronicit des troubles et des incapacit s qu ils engen drent est la m thode employ e pour calculer la charge mondiale de morbidit CMM bri vement d crite dans l Encadr 2 2 D apr s les estimations faites initialement pour 1990
294. eurs comme une catastro phe naturelle Elle sert valuer l efficacit des programmes de pr vention et de traitement et fournit des arguments pour obtenir des ressources suppl mentaires De nouveaux indi cateurs sur la sant mentale des communaut s sont n cessaires 10 SOUTENIR LA RECHERCHE De nouvelles recherches devront tre entreprises sur les aspects biologiques et psychosociaux de la sant mentale si l on veut mieux appr hender les troubles mentaux et mettre au point des interventions plus efficaces Ces travaux devraient tre effectu s dans un vaste contexte international afin de comprendre les variations entre communaut s et de se faire une id e plus pr cise des facteurs qui influent sur l apparition l volution et l issue des troubles mentaux Il est urgent de renforcer le potentiel de recherche des pays en d veloppement TROIS SC NARIOS D ACTION Une action internationale est indispensable pour que ces recommandations soient sui vies d effet car de nombreux pays n ont pas les ressources n cessaires Les organismes techniques et d aide au d veloppement des Nations Unies et d autres instances peuvent les aider mettre en place une infrastructure de sant mentale former du personnel et d velopper leur potentiel de recherche Le rapport s ach ve sur trois sc narios d action destin s guider les pays qui tien nent compte des diff rences de niveau des ressources nationales pour la sant
295. eurs doivent prendre part l labora tion des politiques des programmes et des services afin que ceux ci soient mieux adapt s a leurs besoins et mieux utilis s En outre les interventions doivent tenir compte de l ge du sexe de la culture et de la condition sociale des personnes vis es afin de r pondre leurs besoins et a ceux de leurs familles 6 ADOPTER DES POLITIQUES DES PROGRAMMES ET UNE LEGISLATION AU NIVEAU NATIONAL Une action efficace et prolong e en sant mentale passe par l adoption d une politique de programmes et d une l gislation Ceux ci doivent reposer sur les connaissances actuel les et sur le respect des droits de l homme La plupart des pays doivent augmenter le bud get actuellement modeste qu ils consacrent aux programmes de sant mentale Certains ont r cemment adopt une politique et une l gislation ou les ont modifi es et progress dans la mise en uvre de leurs programmes de soins La r forme de la sant mentale doit s inscrire dans la r forme du syst me de sant en g n ral Afin de faciliter l acc s au traite ment et de r duire la charge financi re des soins les r gimes d assurance maladie ne doi vent pas d favoriser les personnes atteintes de troubles mentaux 7 D VELOPPER LES RESSOURCES HUMAINES La plupart des pays en d veloppement doivent intensifier et am liorer la formation des professionnels de sant mentale qui dispenseront des soins sp cialis s tout en s
296. face a face d coule d un mod le conceptuel diff rent centr sur quatre probl mes courants les confusions de r les les chan gements de r les les deuils non r solus et les d ficits de culturation La relaxation vise ramener l tat d excitation et partant l anxi t des niveaux ac ceptables par une s rie de techniques de relaxation musculaire tir es de disciplines qui vont du yoga et de la m ditation transcendantale au training autog ne et la relaxation profonde Elle peut tre un compl ment important d autres formes de traitement ais ment accept e par les patients elle se pr te un auto apprentissage OMS 1988 La th rapie de soutien probablement la forme la plus simple de psychoth rapie est bas e sur la relation m decin patient Parmi les autres composantes importantes de cette R solution des probl mes de sant mentale technique figurent les encouragements les explications l abr action le conseil les sugges tions et l enseignement Certains voient dans ce mode de traitement le fondement m me de bons soins cliniques et proposent d en faire un l ment essentiel des programmes de formation pour tous les personnels de sant charg s de t ches cliniques Divers types de psychoth rapie notamment les th rapies cognitivo comportementa les et l entretien en face face sont efficaces pour le traitement des phobies de la d pen dance l gard des drogues et d
297. ffections neuropsychiatriques dans la charge totale de morbidit dans le monde et dans les R gions OMS estimations pour 2000 26 Figure 2 2 Principales causes d ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI tous ages confondus et chez les 15 44 ans par sexe estimations pour 2000 27 Figure 2 3 Principales causes d ann es de vie v cues avec une incapacit AVI tous ges confondus et chez les 15 44 ans par sexe estimations pour 2000 28 Figure 2 4 Evolution des taux comparatifs de suicide par ge au cours de p riodes donn es dans des pays de plus de 100 millions d habitants 38 Figure 2 5 Le suicide parmi les premi res causes de d c s chez les 15 34 ans dans certains pays de la R gion europ enne et en Chine 1998 39 Figure 2 6 Pr valence de la d pression dans les groupes faible revenu par rapport aux groupes haut revenu dans certains pays 40 Figure 3 1 Besoins des personnes atteintes de troubles mentaux 60 Figure 4 1 Pr sence de politiques et de l gislation de sant mentale pourcentage d Etats Membres par R gion OMS 2000 81 Figure 4 2 Obstacles la mise en oeuvre d interventions efficaces pour les troubles mentaux 87 Figure 43 Lits psychiatriques pour 10 000 habitants par R gion OMS 2000 88 Figure 4 4 Nombre de psychiatres pour 100 000 habitants 2000 98 Figure 4 5 Nombre d infirmiers res psychiatriques pour 100 000 habitants 2000 99 EN CADRES Encadr 1 1 Encadr 1 2 Encadr 1 3 Encadr
298. fonctions d pouse et de m re les femmes assu ment une part disproportionn e des responsabilit s en rapport avec l ducation et les soins Elles deviennent un l ment de plus en plus essentiel de la main d uvre et dans un quart un tiers des foyers elles sont la principale source de revenus Aux pressions qu elles subis sent du fait de leurs r les croissants et souvent contradictoires s ajoute une importante discrimination sexuelle qui s accompagne g n ralement de la pauvret de la faim de la malnutrition d un travail excessif et de la violence domestique et sexuelle Il n est donc pas surprenant de constater qu elles ont davantage recours aux psychotropes que les hommes voir Figure 1 5 Les s vices subis par les femmes sont un probl me social et de sant publique majeur qui touche des femmes de tous ages ind pendamment de leur milieu socioculturel et de leur revenu Le racisme soul ve lui aussi des questions importantes Si l on r pugne dans certains milieux a parler des effets de la discrimination raciale et ethnique sur la sant mentale des recherches psychologiques sociologiques et anthropologiques montrent que le racisme est li la persistance de probl mes mentaux Les observations dont on dispose montrent que des personnes longtemps victimes du racisme risquent davantage de pr senter des proble mes de sant mentale ou de subir une aggravation de probl mes existants Quant aux personnes qui pratiqu
299. formel apport par leur famille leurs amis et la communaut Il existe en g n ral cinq grands modes de financement des services le paiement direct l assurance priv e l assu rance sociale les imp ts et les dons d organismes caritatifs organisations non gouverne mentales Une fois la matrice cr e on peut entreprendre une analyse plus syst matique de la nature et de la qualit des services des principaux prestataires et des questions d acc s et d quit Tant l laboration que l valuation de la politique pr supposent l existence d un sys t me d information fonctionnel et bien coordonn permettant de mesurer un minimum d indicateurs de sant mentale Actuellement un tiers des pays environ ne poss dent aucun syst me de notification annuelle des donn es de sant mentale Dans ceux qui en ont un les informations sont en g n ral insuffisamment d taill es pour que l on puisse valuer l efficacit de la politique des services et des traitements La moiti environ des pays ne disposent pas des moyens n cessaires pour r unir des donn es pid miologiques ou des informations sur les services au niveau national Les gouvernements doivent investir dans la mise au point de syst mes de surveillance comprenant des indicateurs des principaux d terminants d mographiques et socio conomiques de la sant mentale de l tat de sant mentale de la population g n rale et des patients sous traitement y compris
300. ge Si elle risque d avoir des cons quences n gatives elle devra tre reconsid r e ou bien on mettra en place des strat gies destin es minimiser son impact EDUCATION L ducation est un important d terminant de la sant mentale Etant donn qu actuelle ment on s attache surtout augmenter le nombre d enfants fr quentant jusqu au bout l cole primaire le principal risque pour la sant mentale d coule probablement de lacunes au niveau du secondaire par rapport une scolarisation compl te de 10 12 ans Patel 2001 Les strat gies d ducation doivent donc viser pr venir le d part des l ves avant la fin de ce cycle La pertinence du type d instruction propos l absence de discrimination a l cole et les besoins de certains groupes tels que les enfants ayant des difficult s appren dre sont des questions qui doivent galement tre trait es 105 106 Rapport sur la sant dans le monde 2001 LOGEMENT La politique du logement peut appuyer celle de la sant mentale en donnant la priorit aux malades mentaux dans les logements sociaux en instaurant des systemes de loge ments subventionn s et si possible en chargeant les autorit s locales de cr er toute une gamme d infrastructures d h bergement comme les centres de postcure et les foyers de long s jour Enfin et surtout la l gislation du logement doit comprendre des dispositions qui emp chent la s gr gation g ograp
301. gnes de prise en charge de la d pression et de pr vention du suicide ainsi que de lutte contre la schizophr nie et l pilepsie L Assembl e mondiale de la Sant de 2001 a examin la sant mentale dans toutes ses dimensions Pour nous qui travaillons l Organisation mondiale de la Sant et pour la grande communaut des professionnels de la sant ce surcro t d attention est la fois une chance et un d fi Rapport sur la sant dans le monde 2001 Il reste encore beaucoup a faire Nous ne savons m me pas combien de personnes ne recoivent pas les soins dont elles ont besoin alors que ces soins sont disponibles et peuvent tre obtenus sans d penses excessives Les estimations initiales donnent a penser que 450 millions de personnes actuellement en vie ont un trouble mental ou neurologique ou des probl mes psychosociaux tels que ceux que provoque l abus d alcool et de drogues Nombre d entre elles souffrent en silence et beaucoup souffrent seules Au del des souf frances et de l absence de soins ce sont la stigmatisation la honte l exclusion et plus sou vent que nous ne voulons l admettre la mort qui les menacent La d pression majeure est aujourd hui la premi re cause d incapacit dans le monde et figure au quatri me rang des principales causes de morbidit A en croire les projections elle aura dans une vingtaine d ann es le triste privil ge d acc der la seconde place On compte dans le m
302. gouvernementales en mati re de sant de protection sociale et d aide sociale en g n ral elles doivent aussi tenir compte des r alit s sociales politiques et conomiques aux ni veaux local r gional et national Au stade de l laboration on se posera un certain nombre de questions voir l Encadr 4 2 Les politiques en mati re d alcool et de drogue sont particuli res en ce sens qu elles doivent non seulement pourvoir l ducation la pr vention au traitement et la r adap tation mais aussi comporter des mesures d application de la loi sur la circulation des sub stances psychoactives ainsi que tout un dispositif dirig contre la menace que font peser sur la s curit publique les effets n fastes de l abus de substances OMS 1998 Encadr 4 2 Formulation de la politique les questions cl s Une bonne politique de sant mentale exige une r ponse affirmative aux questions suivantes La politique favorise t elle le d veloppement des soins a assise com munautaire Les services sont ils complets et int gr s aux soins de sant primaires La politique encourage t elle les partenariats entre les individus les fa milles et les professionnels de la sant Donne t elle des moyens d action ces diff rents groupes Cr e t elle un syst me garantissant aux personnes atteintes de trou bles mentaux le respect la protection et le plein exercice de leurs droits Fait elle le plus possible appel des
303. hambaz J Pillot T 2000 Molecular basis of Alzheimer s disease Cellular and Molecular Life Sciences 57 5 705 715 Edwards G Marshall EJ Cook CCH 1997 The treatment of drinking problems a guide to helping professions troisi me dition Cambridge Royaume Uni Cambridge University Press El Din AS Kamel FA Randa M Atta HY 1996 Evaluation of an educational programme for the development of trainers in child mental health in Alexandria Eastern Mediterranean Health Journal 2 482 493 Ellsberg MC Pena R Herrera A Winkvist A Kullgren G 1999 Domestic violence and emotional distress among Nicaraguan women results from a population based study American Psychologist 54 30 36 Erickson MF 1989 The STEEP Programme helping young families alone at risk Family Resource Coalition Report 3 14 15 Fadden G Bebbington P Kuipers L 1987 The burden of care the impact of functional psychiatric illness on the patient s family British Journal of Psychiatry 150 285 292 F d ration internationale des Soci t s de la Croix Rouge et du Croissant Rouge FICR 2000 World disasters report Rapport sur les catastrophes dans le monde Gen ve F d ration internationale des Soci t s de la Croix Rouge et du Croissant Rouge r sum en frangais Feksi AT Kaamugisha J Sander JW Gatiti S Shorvon SD 1991 Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment programme in rural and semi urban Kenya Lance
304. hique des malades mentaux a cet effet elle doit lutter contre toute discrimination lors de l implantation et de l attribution de logements et pr voir des structures de soins pour les malades mentaux AUTRES SERVICES D AIDE SOCIALE La nature l ventail et l importance des autres services sociaux qui varient suivant les pays d pendent en partie du niveau des revenus et de l attitude g n rale de la commu naut envers les groupes dans le besoin Les politiques concernant les prestations et services sociaux doivent comporter un cer tain nombre de strat gies Premi rement l incapacit r sultant de la maladie mentale doit tre l un des facteurs pris en compte lors de l attribution d un rang de priorit aux groupes b n ficiaires Deuxi mement ces prestations doivent aussi dans certaines circonstances tre propos es aux familles qui ont la charge d un membre atteint de troubles mentaux et du comportement Troisi mement les employ s des divers services sociaux doivent poss der les connaissances et comp tences n cessaires pour reconna tre et aider dans le cadre de leur travail quotidien les personnes pr sentant des probl mes de sant mentale il faut notamment qu ils puissent d terminer quand et comment adresser les cas les plus graves un service sp cialis Quatri mement les prestations et services sociaux doivent tre mis la disposition des groupes susceptibles d tre l s s par l application d une p
305. i WHO MNH MND 93 26 Organisation mondiale de la Sant 1994 Statistiques des causes de d c s et du mouvement de la population syst mes d enregistrement des faits d tat civil et autres sortes d informations Annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1993 Section A B 3 Chine 11 17 Organisation mondiale de la Sant 1995 Psychosocial rehabilitation a consensus statement Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO MNH MND 96 2 Organisation mondiale de la Sant 1996 WHO Brief Intervention Study Group a cross national trial of brief interventions with heavy drinkers American Journal of Public Health 86 948 955 Organisation mondiale de la Sant 1997a Violence against women La violence contre les femmes Geneva World Health Organization Family and Reproductive Health Women s Health and Development Programme Gen ve Organisation mondiale de la Sant Sant de la Famille et Sant reproductive Femmes Sant et D veloppement unpublished document document non publi WHO FRH WHD 97 8 128 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Organisation mondiale de la Sant 1997b An overview of a strategy to improve the mental health of underserved populations Nations for Mental Health Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO MSA NAM 97 3 Organisation mondiale de la Sant 1998 Comit OMS d Experts de la pharmacod pendance Tr
306. i ces de sant mentale sont concentr es dans les grandes zones urbaines ce qui limite les possibilit s offertes aux ruraux n cessitant des soins dans ce domaine Une r cente tude sur le suicide chez les personnes g es dans quelques zones urbaines et rurales de la pro vince chinoise du Hunan montre que le taux de suicide en zone rurale 88 3 100 000 est plus lev qu en zone urbaine 24 4 100 000 Xu et al 2000 Ailleurs on a signal chez les femmes habitant en milieu rural des taux de d pression plus de deux fois sup rieurs a ceux des femmes de la population g n rale Hauenstein amp Boyd 1994 La relation entre la pauvret et la sant mentale est complexe et pluridimensionnelle Figure 1 4 La pauvret au sens le plus strict est le manque d argent et de biens mat riels Dans une acception plus large qui convient peut tre mieux a un d bat sur les troubles mentaux et du comportement ce terme pourrait d signer l absence de ressources suffisan tes y compris dans le domaine social ou ducatif La mis re et les maux qui y sont associ s ch mage faible niveau d instruction privations et absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement r pandus dans les pays pauvres ils touchent aussi une importante minorit dans les pays riches Les pauvres et les d munis pr sentent plus souvent des troubles mentaux et du comportement notamment du fait de l usage de substances psy chotropes Cette pr valence ac
307. i dans la manifestation de leurs motions et dans la mani re dont ils font face des v nements traumatisants Dans certains cas il peut m me y avoir un d ficit intellectuel Autre observation fondamentale le comportement humain est en partie d termin par les interactions avec l environnement naturel ou social qui peuvent avoir pour l individu des cons quences favorables ou ind sirables En principe une personne a davantage ten dance adopter les comportements les plus gratifiants socialement que ceux qui sont igno r s ou sanctionn s par son milieu Les troubles mentaux et du comportement peuvent donc tre consid r s comme un comportement inadapt acquis directement ou par l ob servation d autrui au cours de l existence Cette th orie est tay e par des d cennies de recherche sur l apprentissage et le comportement et confirm e par les succ s de la th rapie comportementale qui se fonde sur de tels principes pour aider les gens corriger des mo des de pens e et de comportement inadapt s Enfin la recherche psychologique montre que certains types de troubles mentaux et du comportement tels que l anxi t et la d pression peuvent r sulter de l inaptitude s adap ter aux cons quences d un v nement traumatisant D une mani re g n rale les gens qui essaient d viter de penser ou de faire face un facteur de stress risquent davantage d prou ver de l anxi t ou de subir une d pression
308. i 5 6 2 3 25 28 11 13 58 Ex R publique yougoslave de Mac doine 6 5 8 0 84 8 87 6 15 2 12 4 15 6 19 9 89 6 92 5 9 9 7 2 05 0 4 0 0 0 0 100 100 58 121 140 103 123 268 355 227 311 59 F d ration de Russie 5 7 56 70 5 70 7 29 5 293 10 6 123 83 8 81 8 15 7 16 5 0 5 1 7 ss i 724 73 6 59 173 109 122 77 418 317 295 225 60 Fidji 40 41 66 7 65 4 33 3 346 74 6 9 0 0 0 0 99 2 86 9 0 8 13 1 0 0 0 0 100 100 60 106 82 70 54 184 170 123 111 61 Finlande 73 6 9 76 1 76 3 23 9 23 7 10 3 10 5 19 6 19 8 80 4 80 2 0 0 0 0 10 4 10 5 83 0 82 4 61 1739 1735 1323 1323 1495 1570 1137 1198 62 France 94 9 3 76 1 76 1 23 9 23 9 13 5 136 96 8 96 8 3 2 3 2 0 0 0 0 517 527 440 43 0 62 2251 2297 1712 1747 1905 2074 1449 1578 63 Gabon 3 1 3 0 66 5 66 7 33 5 33 3 6 2 6 4 0 0 0 0 92 6 92 9 74 7 1 0 0 0 0 0 0 63 138 122 92 81 182 181 121 121 64 Gambie 3 0 3 2 78 7 78 2 213 218 11 5 11 9 0 0 0 0 86 2 82 9 13 8 17 1 0 0 0 0 0 0 64 11 11 8 g 44 48 35 38 65 G orgie 44 48 86 7 1 91 4 92 9 26 2 3 0 0 0 0 91 6 818 8 4 18 2 0 00 65 43 47 4 3 163 173 14 12 66 Ghana 36 43 55 1 54 0 449 46 96 9 0 0 0 0 0 721 Ha 279 227 0 0 0 0 100 0 66 14 18 8 10 77 96 42 52 67 Gr ce 87 84 55 2 56 3 448 43 7 94 93 28 0 39 0 72 0 61 0 0 0 0 0 49 5 2 825 87 8 67 1002 960 553 541 1211 1220 668 687 68 Grenade 46 45 65 7 64 0 343 36 0 10 4 10 4 0 0 0 0 98 2 98 8 1 8 12 Sag iy 0 00 68 157 172 103 110 264 286 174 183 69 Guatemala 43 44 449 47 5 55 1 52 5 15 5 14 0 57 1 553 36 3 37 9 6 1 6 9 38 45 923 93 2 69 73 78 33 37 160 68
309. i r pondre aux multiples besoins des individus Ils doivent viser en d finitive d velopper les moyens d action des malades mentaux et utiliser des techniques de traitement efficaces pour permettre ces derniers d am liorer leur capacit d auto assistance en s appuyant sur l environnement familial et social informel ainsi que sur les m canismes de soutien officiels Les soins assise commu nautaire contrairement aux soins hospitaliers permettent de mobiliser des ressources et de conclure des alliances salutaires qui sans eux seraient ignor es ou inexploit es R solution des probl mes de sant mentale La mise en uvre de ces ressources g n ralement n glig es viterait qu sa sortie le patient soit laiss par les services de sant aux soins d une famille mal quip e pour cette t che ce qui on le sait bien a des cons quences psychosociales n gatives et entra ne un surcro t de probl mes de part et d autre Elle permettrait de g rer efficacement la charge sociale et familiale fonction traditionnellement assum e par les soins institutionnels Ce type de service s tend dans certains pays d Europe dans quelques Etats des Etats Unis en Australie au Canada et en Chine Des pays d Am rique latine d Afrique de la M diterra n e orientale d Asie du Sud Est et du Pacifique occidental ont mis en place des services novateurs OMS 1997b O qu ils soient dispens s et quelle que soit la m th
310. iagnostiques utilis s Selon l tude de la CMM en 2000 la pr valence ponctuelle de la maladie d Alzheimer et autres d mences est de 0 6 au total Au del de 60 ans elle est de 5 chez les hommes et de 6 chez les femmes Rien ne permet de penser que l incidence diff re selon les sexes mais comme les femmes vivent plus longtemps elles sont videmment plus nombreuses souffrir de cette maladie La cause exacte de la maladie d Alzheimer demeure inconnue Plusieurs hypoth ses ont t avanc es perturbation du m tabolisme et de la r gulation du pr curseur de la prot ine amylo de des prot ines de la plaque des prot ines tau du zinc et de l aluminium Drouet et al 2000 Cuajungco amp Lees 1997 D apr s les estimations de la CMM en 2000 les d mences sont l origine de 0 84 des AVCI et de 2 0 des AVI Compte tenu du vieillissement de la population surtout dans les pays industrialis s ces chiffres devraient augmenter rapidement au cours des 20 prochai nes ann es Le co t de la maladie d Alzheimer pour la soci t est d j consid rable Rice et al 1993 et continuera de cro tre Brookmeyer amp Gray 2000 Aux Etats Unis d Am rique le co t direct et le co t total seraient respectivement de US 536 millions et US 1 75 milliard pour l ann e 2000 RETARD MENTAL Le retard mental est un arr t du d veloppement mental ou un d veloppement mental incomplet caract ris par une insuffisance de
311. ic counselling Report from a WHO Collaborative Study Berlin Allemagne Springer Verlag Organisation mondiale de la Sant 1989 Consumer involvement in mental health and rehabilitation services Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO MNH MEP 89 7 Organisation mondiale de la Sant 1990 WHO child care facility schedule Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publi WHO MNH PSF 90 3 Organisation mondiale de la Sant 1992 CIM 10 ICD 10 Classification internationale des Maladies Dixi me r vision Chapitre V F Troubles mentaux et troubles du comportement Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic Gen ve Organisation mondiale de la Sant Organisation mondiale de la Sant 1993a Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes Dixi me r vision 1993 CIM 10 Vol 1 Table analytique Vol 2 Manuel d utilisation Vol 3 Index alphab tique Gen ve Organisation mondiale de la Sant Organisation mondiale de la Sant 1993b CIM 10 ICD 10 Classification internationale des maladies Dixi me r vision Chapitre V F troubles mentaux et troubles du comportement Crit res diagnostiques pour la recherche Gen ve Organisation mondiale de la Sant Masson Paris Organisation mondiale de la Sant 1993c Essential treatments in psychiatry Gen ve Organisation mondiale de la Sant document non publ
312. idu sa fa mille et l ensemble de la communaut Certains de ces co ts sont vidents et quantifiables d autres presque im Impact des troubles mentaux et du comportement 27 possibles mesurer Au nombre des premiers figurent le co t des services sanitaires et sociaux la perte d emploi et la baisse de productivit l incidence sur la famille et les gardes malades la criminalit et l ins curit ainsi que le d c s pr matur On a calcul principalement dans des pays industrialis s le co t conomique total des troubles mentaux Il a t ainsi estim que le co t annuel cumul aux Etats Unis d Am ri que repr sentait environ 2 5 du produit national brut Rice et al 1990 Quelques tudes ont t r alis es en Europe pour d terminer la part des d penses consacr es aux troubles mentaux dans le co t total des services de sant Le chiffre estimatif tait de 23 2 aux Pays Bas Meerding et al 1998 et de 22 au Royaume Uni Patel amp Knapp 1998 o seuls les frais d hospitalisation ont t pris en compte On ne dispose d aucune estimation Figure 2 2 Principales cause d ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI tous ges confondus et chez les 15 44 ans par sexe estimations pour 20002 Hommes et femmes tous ges du total Hommes tous ages du total Femmes tous ages du total 1 Infections des voies respiratoires basse
313. ie r duit de 10 ans en moyenne la dur e de vie des personnes atteintes EPILEPSIE L pilepsie est l affection c r brale la plus r pandue dans la population g n rale Elle se caract rise par des crises r currentes dues des d charges lectriques excessives dans une partie ou dans la totalit du cerveau La plupart des pileptiques ne pr sentent pas d ano malie c r brale vidente ou d montrable hormis les d charges paroxystiques Toutefois chez un certain nombre de sujets la maladie s accompagne d une l sion c r brale qui peut tre l origine d autres dysfonctionnements physiques comme la spasticit ou l arri ration mentale Ses causes sont diverses pr disposition g n tique l sions c r brales dues des com plications la naissance infections ou parasitoses traumatismes cr niens intoxication et tumeurs Dans les pays en d veloppement la cysticercose la schistosomiase la toxoplas mose le paludisme et l enc phalite tuberculeuse ou virale figurent parmi les maladies in fectieuses fr quemment responsables de l pilepsie Senanayake amp Roman 1993 Les crises pileptiques sont de fr quence tr s variable et peuvent tout aussi bien survenir plusieurs fois par jour qu une seule fois en plusieurs mois L pilepsie se manifeste diff remment selon les zones du cerveau touch es Il se produit g n ralement une perte de conscience soudaine pouvant s accompagner de convulsions Une chu
314. igure 2 5 Le suicide parmi les premi res causes de d c s chez les 15 34 ans dans certains pays de la R gion europ enne et en Chine 1998 R gion europ enne pour certains pays seulement Hommes et femmes Hommes Femmes 1 Accidents de transport 1 Accidents de transport 1 Ensemble des cancers 2 Suicide i 2 Suicide 2 Accidents de transport 3 Ensemble des cancers 3 Ensemble des cancers 3 Suicide Chine dans certaines zones seulement Hommes et femmes Hommes Femmes zones rurales et urbaines zones rurales zones rurales 1 Suicide 1 Accidents de v hicule moteur 1 Suicide 2 Accidents de v hicule moteur 2 Ensemble des cancers 2 Ensemble des cancers 3 Ensemble des cancers 3 Suicide 3 Ensemble des maladies cardio vasculaires a Albanie Allemagne Autriche Bulgarie Croatie Espagne Estonie Finlande France Gr ce Hongrie Isra l Italie Kazakhstan Lettonie Lituanie Luxembourg Mac doine Malte Norv ge Pays Bas Portugal R publique de Moldova R publique tch que Roumanie Royaume Uni Slovaquie Slov nie b Statistiques des causes de d c s et taux d mographiques syst mes d enregistrement des faits d tat civil et autres sources d information Annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1993 Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1994 Section A B Chine 11 17 39 40 Rapport sur la sant dans le monde 2001 transnationales au Br s
315. iii Grandes lignes du rapport xiv CHAPITRE UN LA SANT MEN TALE VUE SOUS L ANGLE DE LA SANT PUBLIQUE I Introduction 3 Mieux comprendre la sant mentale 5 Progr s des neurosciences 5 Progr s de la m decine du comportement 8 Mieux comprendre les troubles mentaux et du comportement 10 Facteurs biologiques 12 Facteurs psychologiques 12 Facteurs sociaux 13 Une d marche de sant publique int gr e 16 CHAPITRE DEUX IMPACT DES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT 19 D finition des troubles 21 Diagnostic des troubles 21 Pr valence des troubles 23 Troubles observ s dans les structures de soins de sant primaires 23 Impact des troubles 24 Co ts conomiques pour la soci t 26 Incidence sur la qualit de la vie 29 Quelques troubles courants 29 Troubles d pressifs 29 Troubles li s l utilisation de substances 30 Schizophr nie 33 Epilepsie 34 Maladie d Alzheimer 34 Retard mental 35 Troubles de l enfance et de l adolescence 36 Comorbidit 37 Suicide 37 D terminants des troubles mentaux et du comportement 39 Pauvret 39 Sexe 41 Age 43 Conflits et catastrophes 43 Maladies physiques graves 44 Contexte social et familial 44 ii iv CHAPITRE TROIS R SOLUTION DES PROBL MES DE SANT MENTALE 47 Une discipline en pleine mutation 49 Principes g n raux en mati re de soins 54 Diagnostic et intervention 55 Continuit des soins 55 Gamme tendue de services 56 Partenariat avec les patients et leur fami
316. il au Chili en Inde et au Zimbabwe montrent que les troubles men taux courants sont pres de deux fois plus fr quents chez les pauvres que chez les riches Patel et al 1999 Aux Etats Unis d Am rique le risque de trouble du comportement et le risque de comorbidit taient respectivement deux fois et trois fois plus grands chez les enfants des familles les plus pauvres Costello et al 1996 D apr s une analyse de 15 tu des le rapport m dian de la pr valence globale des troubles mentaux entre les classes socio conomiques inf rieure et sup rieure tait de 2 1 pour 1 sur un an et de 1 4 pour 1 sur toute la dur e de la vie Kohn et al 1998 Des tudes men es en Am rique du Nord en Am rique latine et en Europe donnent des r sultats similaires OMS Consortium inter national d pid miologie psychiatrique 2000 La Figure 2 6 montre que la d pression est plus r pandue chez les pauvres que chez les riches m me dans les pays riches Il semble galement que le milieu socio conomique influe sur l volution des troubles Kessler et al 1994 Saraceno amp Barbui 1997 ce qui pourrait tre d certaines variables relatives aux services notamment les obstacles l acc s aux soins Les pays pauvres n ayant que peu de ressources a consacrer aux soins de sant mentale ceux ci sont souvent inac cessibles aux classes d favoris es M me dans les pays riches la pauvret et les facteurs qui lui sont associ s
317. ini PO Mahy M Jones G 1999 Trends in child mortality in the developing world 1960 to 1996 New York UNICEF 3 United States Bureau of the Census Base de donn es internationale disponible sur le site internet l adresse suivante http www census gov ipc www idbnew html World population prospects the 2000 revision 2001 New York Nations Unies 5 Murray CJL Ferguson B Lopez AD Guillot M Salomon JA Ahmad O 2001 Modified logit life table system principles empirical validation and application Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 39 Murray CJL Salomon JA 1998 Modeling the impact of global tuberculosis control strategies Proceedings of the National Academy of Science of the USA 95 23 13881 13886 7 Salomon JA Murray CJL 2001 Modelling HIV AIDS epidemics in sub Saharan Africa using seroprevalence data from antenatal clinics Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 79 7 596 607 8 Mathers CD Murray CJL Lopez AD Boschi Pinto C 2001 Cancer incidence mortality and survival by site for 14 regions of the world Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 13 Murray CJL Lopez AD 1996 The global burden of disease a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de
318. inlande 16 38 39 40 74 Fonction cognitive d clin li l ge 34 Fondation Soros 103 Formation xii 99 100 115 besoins de la recherche 108 en criminologie 107 manque de formation ad quate 52 personnel de sant g n ral xi 59 114 Formes d h bergement communautaires 64 France 16 24 39 52 Geel Belgique 59 Geneva Initiative on Psychiatry 103 G nome humain 7 Gestion coordonn e des soins 97 Ghana 41 Gouvernement voir aussi L gislation sant mentale allocation des ressources 95 96 collaboration intersectorielle 104 106 fonction d autorit de tutelle 79 96 97 politique voir Politique sant mentale responsabilit 4 5 79 Gr ce 24 39 65 102 Greengard Professeur Paul 7 Groupes d plac s 43 44 84 85 Groupes vuln rables 84 85 Gu risseurs traditionnels 52 58 94 97 besoins de la recherche 108 r glementation des gouvernements 97 Guerres 43 44 104 Handicap mental voir Retard mental H roine 32 Hongrie 39 105 H6pitaux voir aussi Soins en institution g n raux lits psychiatriques dans les 65 87 88 H pitaux psychiatriques institutions 4 90 dans les pays en d veloppement 52 erreurs inconv nients 49 50 tudes sur la qualit de vie 29 patients sortis des 59 recommandations xi xii 114 115 violation des droits de l homme 50 51 d placements en dehors des 49 54 90 91 178 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Humeur d pressive 11 Hypnotiques 30
319. ion de comp tences en mati re d administration et de gestion d laboration de politiques et de m thodes de recherche Certains pays en d ve loppement n ont pas d tablissement d enseignement sup rieur mais des formations sont souvent organis es dans d autres pays Ce syst me ne donne pas toujours de bons r sul tats car de nombreux stagiaires envoy s l tranger ne reviennent pas dans leur pays et leur savoir faire est donc perdu pour la soci t du pays en d veloppement Ce probl me pourrait tre durablement r solu par la cr ation dans les pays de centres d excellence char g s de la formation et de l enseignement Une approche prometteuse consiste utiliser Internet pour la formation et pour obtenir rapidement l avis de sp cialistes sur le diagnostic clinique et la prise en charge Dans les pays en d veloppement Internet fait de rapides progr s En Afrique seuls 12 pays y avaient acc s il y a trois ans alors qu aujourd hui il est disponible dans toutes les capitales D sor mais la formation devrait donc porter aussi sur l utilisation de la technologie de l informa tion Fraser et al 2000 PROMOTION DE LA SANT MENTALE Il existe un vaste ventail de strat gies permettant non seulement d am liorer la sant mentale et de pr venir les troubles mentaux mais aussi d att nuer d autres probl mes tels que la d linquance juv nile la maltraitance des enfants l abandon des tudes et les jours de tr
320. ion des m dias pour des campagnes d ducation ax es sur le grand public On peut citer cet gard le slogan de la Journ e mondiale de la Sant 2001 Non l exclusion Oui aux soins Dans des pays tels que l Australie le Canada les Etats Unis d Am rique l Inde la Malaisie la R publique islamique d Iran et le Royaume Uni des programmes de sensibili sation du public grande chelle ont modifi la fa on dont la population per oit les trou bles mentaux L Association mondiale de Psychiatrie a lanc dans un certain nombre de pays un programme de lutte contre les pr jug s et la discrimination dont sont victimes les schizophr nes voir l Encadr 4 9 son objectif est de faire des m dias de l cole et des familles les agents du changement Si dans de nombreux pays en d veloppement la communaut n exerce pas n cessaire ment de discrimination l gard des malades mentaux des superstitions en rapport avec la sorcellerie les forces surnaturelles le destin des divinit s malveillantes etc peuvent dis suader les malades de se faire soigner ou de se conformer au traitement prescrit Lun des meilleurs exemples d une prise en charge des malades mentaux par une communaut nous est donn par la ville belge de Geel o se perp tue ce qui est sans doute le plus ancien programme communautaire de sant mentale en Occident Depuis le XIT si cle cette coutume pourrait remonter au VIII si cle plusieurs malad
321. ion mondiale de la Sant document non publi complets c est dire proposer toute une gamme de prestations r pondant aux besoins de la population g n rale et ceux de groupes particuliers enfants adolescents femmes et personnes g es Id alement ils devraient comprendre l alimentation la prise en charge des cas aigus dans les h pitaux g n raux les soins ambulatoires des centres communau taires des services p riph riques des foyers la rel ve des familles et des soignants l ergo th rapie le soutien professionnel et la r adaptation ainsi que la satisfaction de besoins tels que l h bergement et l habillement voir le Tableau 4 1 Une fois la d sinstitutionnalisation amorc e il faut d velopper parall lement les services communautaires Ceux ci doivent reprendre toutes les fonctions positives de l asile sans en perp tuer les aspects n gatifs En mati re de financement on suivra trois recommandations essentielles Premi re ment d velopper les services communautaires en y consacrant les ressources conomis es gr ce la fermeture partielle des h pitaux Deuxi mement faire appel un financement de relais pour l investissement initial dans de nouveaux services afin de faciliter la transition entre l h pital et la communaut Troisi mement conserver un financement parall le pour continuer maintenir un certain volume de soins institutionnels m me apr s l instaura tion des services assise c
322. ions de la s curit sociale qui sont financ s par l imp t cette distinction n est que partiellement r alis e dans la comp tabilit actuelle de la sant Les contributions au financement des syst mes de sant provenant de ressources ext rieures sont princi palement destin es des programmes publics mais comprennent aussi des transferts partir de program mes priv s dont l importance n a pas pu tre tablie Les montants de ressources ext rieures identifiables inf rieurs 0 05 des d penses publiques de sant ainsi qu un petit nombre de postes dont on sait qu ils sont positifs sans en conna tre le montant exact sont indiqu s de la mani re suivante Une partie des d penses financ es par l imp t est destin e dans certains pays au remboursement des pr ts contract s pour la sant et n a pas toujours pu tre dissoci e des d penses directes pour la prestation et l administration de services de sant Aux fins du Tableau 5 de l annexe les d penses d autres assurances maladie priv es pr pay es qui ne sont pas strictement bas es sur des contrats li s au risque ont t ajout es celles de l assurance priv e tant donn qu elles constituent une autre forme de r partition des risques Les z ros figurant dans cette colonne n indiquent pas n cessairement l absence de ces interm diaires financiers mais peuvent simplement vou loir dire qu en l absence de donn es on les a rattach
323. ions par an vers 2030 Toutefois la progression ne sera pas uniform ment r partie On s attend en effet ce que les d c s augmentent de 50 dans les pays d velopp s passant de 1 6 2 4 millions tandis qu en Asie ils seront quasiment multipli s par quatre passant de 1 1 million en 1990 un total estimatif de 4 2 millions en 2020 Murray amp Lopez 1997 Outre les facteurs sociaux et comportementaux l origine du tabagisme on observe chez la majorit des fumeurs r guliers une d pendance manifeste la nicotine qui les emp che de renoncer au tabac L Encadr 2 3 d crit le lien entre les troubles mentaux et le tabagisme L alcool est lui aussi d usage courant dans la plupart des r gions du monde La pr valence ponctuelle des troubles li s l alcool utilisation nocive pour la sant et d pendance chez l adulte serait voisine de 1 7 selon l analyse de la CMM en 2000 Le taux est de 2 8 chez les hommes et de 0 5 chez les femmes La pr valence varie norm ment selon les r gions tr s faible dans certains pays du Moyen Orient elle d passe 5 en Am rique du Nord et dans certaines parties d Europe orientale 31 Encadr 2 3 Tabagisme et troubles mentaux Le lien entre le tabagisme et les troubles mentaux est complexe Les r sultats de la recherche mon trent que les professionnels de la sant mentale devraient accorder bien plus d attention l usage du tabac chez leurs patients pendan
324. iquer que les familles dispensent d sor mais une partie des soins alors que l h pital psychiatrique s en char geait autrefois Les avantages du nouveau syst me pour les patients tiennent en partie du moins au soutien quotidien des familles plu t t qu aux services offerts Cette exp rience nous enseigne plusieurs choses Premi rement il ne suffit pas de fermer les h pitaux psychiatriques pour passer d un syst me bas sur l h pital un sys t me fond sur la communaut il faut pr voir des structures de rem placement adapt es comme ce fut le cas en Italie Deuxi mement l en gagement des instances politiques et administratives est indispensa ble si l on veut que les soins com munautaires soient efficaces Il faut investir dans les locaux le personnel la formation et pr voir des installations compl mentai res Troisi mement le suivi et l valuation sont des aspects im portants de la r forme planifica tion et valuation doivent aller de pair et cette derni re doit autant que possible s appuyer sur des donn es pid miologiques Enfin une loi de r forme ne doit pas seulement fixer des orientations comme la loi italienne elle doit tre normative il faut d finir des crit res minimums de soins ins taurer des syst mes fiables de suivi pr voir un calendrier obliga toire pour la mise en place des structures pr vues et cr er des m canismes centraux de v rifica tion de contr
325. iques sur la base des soins de 5 Que la formation des ressources humaines en sant mentale et en soins sant primaires et dans le cadre du mod le des syst mes locaux de sant permet de faire pr valoir des mod les de remplacement ax s sur la com munaut et int gr s dans les r seaux sociaux et sanitaires Que la restructuration des soins psychiatriques dans la R gion implique une r vision critique du r le h g monique et centralisateur de l h pital psychiatrique dans la dispensation des services de sant mentale Que les ressources les soins et le traitement dispens s doivent a pr server imp rativement la dignit de la personne ainsi que les droits de l homme et les droits civils b tre fond s sur des crit res rationnels et techniquement appropri c viser ce que le malade reste dans son milieu communautaire Que les l gislations nationales doivent tre reformul es le cas ch ant de fa on a a garantir le respect des droits de l homme et des droits civils des mala des mentaux b faciliter l organisation de services qui garantissent leur application psychiatriques doit utiliser un mod le ax sur le centre de sant com munautaire et favorisant l internement psychiatrique dans des h pi taux g n raux conform ment aux principes directeurs sur lesquels est fond e cette restructuration 6 Que les organisations associations et autres participants la Conf rence s engagent conjoint
326. iser l opinion publique afin surtout de lutter contre la stigmatisation et la discrimination Il faut ensuite inclure les m dicaments et les interventions psychosociales les plus modernes dans les soins courants puis d velop per les syst mes d information sanitaire et enfin entreprendre des recherches ou les pousser plus loin pour d terminer le rapport co t efficacit des interventions r unir des preuves sur la pr vention des troubles mentaux et mieux conna tre les causes de ces troubles Le Tableau 5 1 r sume les mesures minimales recommand es selon les trois sc narios On part du principe que les pays auxquels s appliquent les sc narios B et C ont d j pris les mesures du sc nario A et que les pays ayant un volume important de ressources cumulent toutes les pr c dentes Le pr sent rapport tient compte du fait que dans tous les sc narios les mesures ne porteront parfois leurs fruits que longtemps apr s avoir t engag es Raison de plus pour encourager les pays a prendre sans attendre des dispositions en vue d am liorer la sant mentale de leur population Pour les pays les plus d munis les premi res mesures sont certes modestes mais utiles Pour les riches comme pour les pauvres le bien tre mental est aussi important que la sant physique Tous ceux qui souffrent de troubles mentaux ont des raisons d esp rer il est du devoir des gouvernements de faire de cet espoir une r alit 119 R F RENCES
327. ission apr s 3 8 mois Placebo 27 Tricycliques 48 52 Psychoth rapie cognitive ou face a face 48 60 Sources Mynors Wallis L et al 1996 Problem solving treatment evidence for effectiveness and feasibility in primary care International Journal of Psychiatric Medicine 26 249 262 Schulberg HC et al 1996 Treating major depression in primary care practice eight month clinical outcomes Archives of General Psychiatry 58 112 118 pression cherche se faire soigner ou acc de un traite ment Une partie de l explication r side dans les sympt mes eux m mes Lautod pr ciation un sentiment de culpabi lit excessif et l absence de motivation dissuadent l int ress de rechercher un traitement dont il est d ailleurs peu proba ble qu il puisse appr cier les avantages potentiels En outre les difficult s financi res et la peur d une r probation so ciale ont aussi un effet dissuasif En dehors de l int ress les prestateurs de soins peuvent eux aussi ne pas reconna tre les sympt mes et ne pas se conformer aux meilleures prati ques recommand es parce qu ils n ont ni le temps ni les moyens d offrir un traitement fond sur des bases factuelles au niveau des soins primaires R solution des probl mes de sant mentale D PENDANCE ALCOOLIQUE La pr vention de la d pendance alcoolique doit tre consid r e dans le contexte g n ral de la pr vention et de l att nuation des probl
328. istan 3 9 5 5 74 5 79 2 25 5 20 8 11 7 16 7 99 53 87 7 93 2 24 1 6 0 0 0 0 0 180 23 32 17 25 117 172 87 36 181 urquie 42 49 o AA 28 5 28 1 10 7 11 5 39 0 438 61 0 56 2 0 0 0 0 0 2 0 2 99 6 99 6 181 125 150 90 108 273 326 195 234 182 uvalu 89 9 0 71 4 722 28 6 278 76 Fl 0 0 0 0 94 2 94 6 5 8 5 4 0 0 0 0 0 00 182 125 110 90 79 300 293 214 212 183 Ukraine 54 5 0 75 0 71 1 25 0 28 9 93 8 0 0 0 0 0 99 2 99 5 08 0 5 0 0 0 0 0 183 53 42 40 30 189 158 142 12 184 Uruguay 10 0 10 2 459 46 4 54 1 53 6 13 7 14 2 51 7 53 0 47 7 46 4 0 6 0 6 63 3 63 7 36 7 36 3 184 662 697 304 324 884 943 406 438 185 Vanuatu 3 3 3 3 64 2 63 6 35 8 36 4 9 6 9 6 0 0 0 0 516 51 7 484 483 0 0 0 0 00 00 185 46 41 29 26 96 95 62 61 186 Venezuela R publique bolivarienne du 46 49 50 6 53 1 494 46 9 94 10 9 27 7 28 6 723 714 0 0 0 0 47 5 2 86 8 948 186 179 200 91 106 289 286 146 152 187 Viet Nam 45 5 2 20 3 23 9 79 7 76 1 40 63 0 0 0 0 93 3 94 7 67 53 0 0 0 0 00 00 187 15 19 4 90 112 18 27 188 Y men 29 3 9 37 99 39 1 62 1 60 9 3 3 39 0 0 0 0 90 1 89 2 9 9 10 8 0 0 0 0 00 00 188 12 13 5 37 49 14 19 189 Yougoslavie 6 7 5 6 58 6 50 9 414 49 1 13 8 10 5 0 0 0 0 100 99 9 Me 0 1 0 0 0 0 00 00 189 125 87 73 45 284 233 167 119 190 Zambie 6 0 5 6 56 5 573 43 5 427 134 12 6 0 0 0 0 60 7 57 0 39 3 43 0 0 0 0 0 733 747 190 24 20 14 12 51 45 29 26 191 Zimbabwe 9 2 108 59 7 55 9 409 44 1 154 17 0 0 0 0 0 61 99 69 2 38 1 30 8 21 0 16 4 670 75 2 191 67 60 40 33 222 242 131 135 Les donn es pour 1998
329. it res ci dessus dans une enveloppe d interventions de base ou essentielles que le secteur public promet de financer en pr ci sant ou non dans le budget la somme consacrer chacun de ces services On peut en principe employer la m me m thode pour r glementer l assurance priv e c est dire obliger les assureurs faire figurer certains services de sant mentale dans la formule de base de toutes les polices Mais comme les assureurs cherchent avant tout s lectionner leurs clients sur la base des risques et les clients potentiels dissimuler les risques auxquels ils se savent expos s et contracter une assurance couvrant ces risques il est beaucoup plus difficile d imposer cette formule dans le secteur priv que dans le secteur public Certains pays notamment des pays revenu moyen comme le Br sil et le Chili obligent n anmoins les assureurs priv s couvrir les m mes services que ceux garantis par les finances publiques On peut douter qu il soit possible de faire de m me dans des pays beaucoup plus pauvres o l assurance priv e a une couverture bien moindre et le gouvernement moins de pouvoir r glementaire Il est toujours difficile de d cider dans quelle mesure imposer les priorit s publiques aux payeurs et aux prestataires du secteur priv plus encore peut tre en sant mentale qu en sant physique D apr s les donn es ATLAS l assurance n est une source importante de financement de la sant menta
330. it s parmi les besoins les ma ladies les services les traitements et les strat gies de pr vention et de promotion puis faire des choix concernant leur financement Elle suppose une bonne coordination des strat gies et des services entre eux et avec d autres services tels que la s curit sociale et l ducation ainsi qu avec les interventions des pouvoirs publics dans les domaines de l emploi et du logement Enfin elle oblige contr ler et analyser les r sultats afin d adapter sans cesse les d cisions aux probl mes qui se posent L Etat autorit de tutelle supr me en mati re de sant mentale est responsable de la mise en uvre de ces activit s complexes L laboration et l application de la politique sont au c ur de cette fonction de tutelle La politique rep re les principaux probl mes et objec tifs d finit les r les respectifs du secteur public et du secteur priv dans le financement et la prestation d termine les strat gies et les modes d organisation qui dans le secteur public et ventuellement dans le secteur priv permettront d atteindre les objectifs de la sant mentale pr voit des mesures favorables au renforcement des moyens d action et au d veloppement institutionnel et pour la hi rarchisation des d penses fixe des orienta tions qui relieront l analyse des probl mes aux d cisions d affectation des ressources Le chapitre tudie en d tail ces diff rentes questions commencer par le
331. itish Journal of Psychiatry 176 581 588 Ciechanowski PS Katon WJ Russo JE 2000 Depression and diabetes impact of depressive symptoms on adherence function and costs Archives of Internal Medicine 160 3278 3285 Cohen S Tyrell DAJ Smith AP 1991 Psychological stress and susceptibility to the common cold New England Journal of Medicine 325 9 606 612 Collins D Lapsley G 1996 The social costs of drug abuse in Australia in 1988 and 1992 Canberra Australie Commonwealth Department of Human Services and Health Australian Government Printing Service Monograph No 30 Collins PY Adler FW Boero M Susser E 1999a Using local resources in Patagonia primary care and mental health in Neuquen Argentina International Journal of Mental Health 28 3 16 Collins PY Lumerman J Conover S Susser E 1999b Using local resources in Patagonia a model of community based rehabilitation International Journal of Mental Health 28 17 24 Conolly J 1856 The treatment of the insane without mechanical restraints Londres Royaume Uni Smith Elder amp Co Cooper PJ Murray L 1998 Postnatal depression British Medical Journal 316 1884 1886 Costello EJ Angold A Burns BJ Stangl D Tweed D Erkanli A Worthman CM 1996 The Great Smoky Mountains Study of Youth goals design methods and the prevalence of DSM III R disorders Archives of General Psychiatry 53 1129 1136 Cottraux J 1993 Behaviour therapy Dans
332. l de graves incapacit s L pilepsie n est pas un probleme de sant mentale mais nous l avons incluse dans cette liste parce qu elle suscite les m mes r ac tions de rejet d ignorance et de crainte que les maladies mentales Notre rapport passe en revue l ensemble des connaissances sur l incidence actuelle et future de tous ces troubles et sur leurs principaux facteurs Il examine l efficacit de la pr vention et les traitements disponibles ainsi que les obstacles a ces traitements en insistant sur la prestation et la planification des services Enfin il d crit les politiques n cessaires pour mettre fin aux pr jug s et a la discrimination et installer des services de pr vention et de traitement efficaces et convenablement financ s Tout au long de ce document nous nous effor ons de montrer de diverses mani res que nous avons les moyens et les connaissances scientifiques requis pour aider les gens qui souffrent de troubles mentaux et c r braux Malheureusement tant les gouvernements que la communaut de la sant publique ont fait preuve de n gligence Par accident ou par dessein nous sommes tous responsables de cette situation En tant que principale organi sation de sant publique dans le monde l OMS n a pas le choix il lui appartient de veiller ce que notre g n ration soit la derni re laisser la honte et la stigmatisation prendre le pas sur la science et la raison Docteur Gro Harlem Brundtland Gen
333. la moiti des psychologues cli niciens et des travailleurs sociaux psychiatriques 52 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Dans le cadre de cette mutation fondamentale passage de l h pital la communaut un certain nombre de pays ont consid rablement r orient leur politique C est ainsi qu une loi 180 promulgu e en Italie en 1978 d cr te la fermeture de tous les h pitaux psychiatri ques officialisant et acc l rant ainsi une tendance qui se dessinait d j dans le domaine des soins aux malades mentaux Les principales dispositions de la loi italienne stipulent qu il ne peut y avoir ni nouvelle admission ni aucune r admission dans les grands h pitaux publics Aucun h pital psychiatrique nouveau ne pourra tre construit Les services psy chiatriques des h pitaux g n raux ne doivent pas d passer 15 lits et sont obligatoirement rattach s un centre communautaire de sant mentale Les installations communautaires dont le fonctionnement est assur par le personnel de sant mentale existant sont respon sables d une zone d termin e Cette loi a eu un impact bien au del des juridictions ita liennes Dans de nombreux pays europ ens le mod le dominant pour l organisation de soins psychiatriques complets est la cr ation de zones g ographiques bien d finies appel es sec teurs ce concept est apparu en France vers le milieu du XX si cle A partir des ann es 60 le principe de la se
334. la principale source de soins pour au moins 80 des ruraux dans les pays en d veloppement Ils peu vent d pister activement les cas faciliter l orientation recours et assurer le conseil la sur veillance et le suivi L adoption d un syst me de soins int gr s assise communautaire oblige red finir le r le de nombreux prestataires Un agent de sant g n rale pourra maintenant ajouter ses autres fonctions l identification et la prise en charge dans la com munaut des troubles mentaux et du comportement y compris le d pistage et le traite ment pr coce de la consommation de tabac d alcool et d autres drogues et un psychiatre ayant pr c demment travaill en institution devra peut tre dans un contexte commu nautaire se consacrer davantage la formation et la supervision La d centralisation des services de sant mentale risque galement lors du transfert au niveau local des t ches de gestion et d administration d avoir un impact sur les r les et les responsabilit s La red finition des r les doit tre claire si l on veut que les nouvelles res ponsabilit s soient plus ais ment accept es En outre une formation s impose pour ensei gner les comp tences n cessaires ces changements Bien videmment ceux ci provoqueront des conflits d autorit qui les freineront C est ainsi que des psychiatres auront l impression qu on leur confisque une partie de leur pouvoir si d autres agents de sant
335. la sant mentale est n cessaire si l on veut que toutes les activit s et politiques gouvernementales favorisent ce domaine ou du moins n aillent pas son encontre Il faut analyser les politiques avant de les appliquer pour d terminer leurs cons quences ventuelles sur la sant mentale et faire en sorte que toutes tiennent compte des besoins et des probl mes propres aux malades mentaux Quelques exemples sont pr sent s ci apr s TRAVAIL ET EMPLOI L environnement professionnel doit tre exempt de toute forme de discrimination et de harc lement sexuel Il convient de d finir des conditions de travail acceptables et de dis penser des services de sant mentale soit directement soit indirectement dans le cadre de programmes d aide aux employ s Les politiques doivent contribuer d velopper au maxi mum les perspectives d emploi pour l ensemble de la population et la s curit d emploi des travailleurs en raison surtout du lien entre la perte d emploi et un risque accru de troubles mentaux et de suicides Le travail devrait tre un moyen de r int grer les malades mentaux dans la communaut Les personnes atteintes d une maladie mentale grave ont des taux de ch mage sup rieurs ceux des personnes souffrant d incapacit physique Par sa politique un gouvernement peut fortement inciter les employeurs embaucher des personnes atteintes d une maladie mentale grave et imposer une politique de lutte contre la discrimina
336. lades tant une source d incapacit s ont conduit d sinstitutionnaliser la sant mentale La d sinstitutionnalisation est un aspect important de toute r forme des soins de sant mentale mais qui dit d sinstitutionnalisation ne dit pas d shospitalisation C est un processus complexe consistant mettre en place un solide r seau de structures communautaires Fermer les h pitaux psychiatriques sans pr voir de solutions de rechange communautaires serait aussi dangereux que cr er des structures com munautaires sans fermer les h pitaux psychiatriques Les deux mesures doivent tre si multan es progressives et bien coordonn es Une d sinstitutionnalisation bien men e comporte trois grands volets pr vention des admissions injustifi es en h pital psychiatrique par la mise en place de services communautaires r insertion dans la communaut des patients institutionnalis s de longue date en veillant bien les pr parer et cr ation et maintien de syst mes de soutien communautaires pour les malades non institutionnalis s Toutefois la d sinstitutionnalisation n a pas t une totale r ussite et les soins commu nautaires posent encore certains probl mes de fonctionnement Ce relatif insucc s s expli que notamment de trois fa ons les gouvernements n ont pas allou aux soins communautaires les ressources conomis es en fermant les h pitaux les professionnels n ont pas t suffisammen
337. le chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte Population 000 6 045 172 3045 372 2 999 800 294099 345533 325186 430951 71235 Population 000 293 821 1241 813 411910 218 473 243 192 139 071 342 584 154358 1532946 000 du total 000 du total 000 du total 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 Total d AVCI 1472 392 100 765 774 100 706 619 100 143671 209616 45 991 79 562 16 803 Total d AVCI 60 423 364 581 52 862 40 278 59 972 22 400 110 959 16 393 248 883 l Affections transmissibles p rinatales I Affections transmissibles p rinatales maternelles et nutritionnelles 610 353 41 5 294 708 38 5 315 645 44 7 102806 155682 3181 17 565 6213 maternelles et nutritionnelles 20 700 163 137 2 800 8 608 5 164 6592 56 529 1110 60 266 Maladies infectieuses et parasitaires 340 176 231 173 704 PL 166 473 23 6 68 459 114085 1478 7 820 3058 Maladies infectieuses et parasitaires 9745 76 637 1097 3118 2 608 2 965 28 474 397 20 234 Tuberculose 35 792 24 21829 2 9 13 962 2 0 3754 6034 20 633 482 Tuberculose 3 063 11929 63 444 1096 176 2775 53 5272 MST hormis VIH 15 839 1 1 5 808 0 8 10031 1 4 2837 3351 110 601 98 MST hormis VIH 541 5981 122 201 194 79 1150 51 521 Syphilis 5574 0 4 3 095 0 4 2479 0 4 1 353 1817 1 23 4 Syphilis 33 1932 1 24 4 3 316 1 62 Chlamydiose 6 128 0 4
338. le que dans un cinqui me environ des pays ACHAT OU PRESTATION DES SERVICES R LE DES SECTEURS PUBLIC ET PRIV L analyse qui pr c de fait ressortir le r le financier du secteur public m me quand celui ci n assume qu une petite partie des d penses de sant car il semble plus facile d en treprendre les r formes souhaitables de la sant mentale ce niveau et certaines caract ris tiques des services de sant mentale font qu ils se pr tent particuli rement bien un financement public Mais rien n oblige associer argent public et prestations publiques m me si traditionnellement la plupart des gouvernements consacrent la majorit de leurs fonds leurs propres institutions de soins Dans certains pays l achat et la prestation des services sont de plus en plus dissoci s du fait de la d centralisation et parce qu en accor dant des tablissements publics l exclusivit des investissements publics on interdit toute concurrence susceptible de les inciter une plus grande efficacit ou une meilleure adap tation aux besoins des malades OMS 2000c chapitre 3 Politique et prestations de services en sant mentale Si le fait de substituer la concurrence et la r glementation aux prestations publiques directes pr sente en th orie des avantages vidents les preuves concr tes de r ussite sont encore rares Les pays en d veloppement manquent souvent de ressources et d exp rience pour veiller au
339. les des incapacit s au niveau des soins de sant primaires parais sent plus efficaces Paykel 1994 Un certain nombre de programmes de d pistage d du cation et de traitement ont permis de r duire la d pression chez les m res et d viter ses effets n fastes sur leurs enfants De tels programmes peuvent tre assur s au niveau des soins primaires par des infirmi res visiteuses ou des agents de sant communautaires par exemple Leur usage n est cependant pas g n ralis m me dans les pays industrialis s Cooper amp Murray 1998 Les objectifs de la th rapie sont l att nuation des sympt mes la pr vention des rechu tes et finalement la gu rison compl te Le traitement de premi re intention pour la plu part des personnes d pressives consiste aujourd hui administrer des antid presseurs faire suivre une psychoth rapie ou associer ces deux m thodes 65 66 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Les antid presseurs sont efficaces pour toute la gamme des pisodes de d pression En cas de d pression l g re le taux de r ponse global est d environ 70 en cas de d pres sion grave il est plus bas mais sup rieur a celui d un placebo Des tudes montrent que les antid presseurs tricycliques de premi re g n ration sont aussi efficaces que les nouveaux m dicaments et moins co teux dans de nombreux pays en d veloppement leur co t est d environ US 2 3 par mois de trait
340. les mentaux et du comportement voir l Encadr 2 1 Pour une d finition plus pr cise on peut galement consulter les crit res diagnostiques pour la recherche OMS 1993a Toute classification des troubles mentaux classe des syndromes ou des tats et non des individus Quiconque peut souffrir d un ou de plusieurs troubles un moment donn ou plusieurs moments de sa vie mais le diagnostic ne devrait pas servir d tiquette pour d si gner cette personne On ne devrait jamais assimiler une personne un trouble qu il soit physique ou mental DIAGNOSTIC DES TROUBLES Les troubles mentaux et du comportement sont d cel s et diagnostiqu s selon des m thodes cliniques analogues celles utilis es pour les troubles physiques recueil m tho dique d informations d taill es aupr s de l int ress et d autres personnes y compris sa famille examen clinique syst matique de l tat mental et au besoin tests et investigations 21 22 Rapport sur la sant dans le monde 2001 sp cialis s Depuis quelques dizaines d ann es la standardisation de l valuation clinique et la fiabilit du diagnostic ont fait des progr s Gr ce aux bar mes d entretien structur aux d finitions uniformes des sympt mes et signes et l adoption de crit res diagnosti ques standard le diagnostic des troubles mentaux est devenu extr mement s r Gr ce aux entretiens structur s et aux questionnaires diagnostiques les pr
341. les premiers stades du d veloppement est associ e une hyperactivit c r brale per sistante et un risque accru de d pression dans la suite de l existence Heim et al 2000 Fort heureusement la th rapie comportementale appliqu e au traitement des troubles obsessionnels entra ne des modifications de la fonction c r brale observables par les tech Figure 1 3 Continuum des sympt mes d pressifs dans la population Elev e Fluctuations normales de Modification durable de Modification durable de l humeur l humeur l humeur Incidence sur les activit s de la vie quotidienne Fr quence dans la population Faible Episode d pressif Humeur d pressive Gravit des sympt mes Episodes d pressifs Au cours des pisodes typiques le sujet pr sente un abaissement de l humeur une r duction de l nergie et une diminution de l activit On observe aussi une diminution du plaisir de l int r t et de la concentration Des efforts minimes entra nent souvent une fatigue importante Le sommeil est g n ralement perturb et l app tit diminue Ces sympt mes s accompagnent presque toujours d une diminution de l estime de soi et de la confiance en soi et souvent d id es de culpabilit et de d valorisation Selon le nombre et la gravit des sympt mes on consid re qu un pisode d pressif est l ger moyen ou s v re Episode d pressif l ger Deux ou trois des sympt mes ci d
342. liser les ressources communautaires pour stimuler le changement 102 Implication d autres secteurs 104 Travail et emploi 105 Commerce et conomie 105 Education 105 Logement 106 Autres services d aide sociale 106 Syst me judiciaire 106 Promotion de la recherche 107 Recherche pid miologique 107 Recherche sur les r sultats du traitement de la pr vention et de la promotion 107 Recherche sur les politiques et les services 108 Recherche conomique 108 Recherche dans les pays en d veloppement et comparaisons transculturelles 108 CHAPITRE CINQ LA VOIE DU PROGRES 111 Offrir des solutions efficaces 113 Recommandations g n rales 114 Mesures prendre en fonction des ressources 116 R F RENCES 121 ANNEXE STATISTIQUE 133 Annexe statistique Notes explicatives 134 Tableau 1 de l annexe Indicateurs de base pour l ensemble des Etats Membres 140 Tableau 2 de l annexe D c s par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 148 Tableau 3 de l annexe Charge de morbidit en ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 154 Tableau 4 de l annexe Esp rance de vie en bonne sant EVCS dans l ensemble des Etats Membres estimations pour 2000 160 Tableau 5 de l annexe Quelques indicateurs des comptes nationaux de la sant pour l ensemble des Etats Membres estimations pour 1997 et 19
343. lle 56 Implication de la communaut locale 58 Int gration aux soins de sant primaires 59 Composantes des soins 60 Pharmacoth rapie 61 Psychoth rapie 62 R adaptation psychosociale 63 R insertion professionnelle et emploi 63 Logement 64 Exemples d efficacit 65 D pression 65 D pendance alcoolique 67 Pharmacod pendance 68 Schizophr nie 69 Epilepsie 70 Maladie d Alzheimer 71 Retard mental 72 Troubles hyperkin tiques 73 Pr vention du suicide 74 CHAPITRE QUATRE POLITIQUE ET PRESTATIONS DE SERVICES EN SANT MEN TALE 77 Elaboration de la politique 79 Systeme de sant et m canismes de financement 80 Formulation de la politique de sant mentale 82 Mise en place d une base d information 83 Accent sur les groupes vuln rables et sur certains problemes 84 Respect des droits de l homme 86 L gislation de la sant mentale 87 Prestation des services 87 D placement des soins en dehors des grands h pitaux psychiatriques 90 D veloppement des services communautaires de sant mentale 90 Int gration des soins de sant mentale dans les services g n raux de sant 92 Mesures destin es garantir la disponibilit des psychotropes 94 Cr ation de liens intersectoriels 94 Choix des strat gies de sant mentale 95 Achat ou prestation des services r le des secteurs public et priv 96 D veloppement des ressources humaines 98 Promotion de la sant mentale 100 Sensibilisation de la population 101 R le des m dias 101 Uti
344. llement les effets des d terminants environnementaux en satisfaisant les besoins particuliers des groupes vuln rables et en assurant la mise en place de strat gies de lutte contre l exclusion Etant donn que de nom breux d terminants macro conomiques de la sant mentale rel vent de quasiment tous les minist res le degr d am lioration de la sant mentale de la population est aussi en partie d termin par les politiques de minist res autres que celui de la sant En d autres termes ceux ci ont des domaines de comp tence qui englobent certains facteurs l origine des troubles mentaux et du comportement et ils devraient donc assurer la responsabilit de certaines solutions La collaboration intersectorielle entre minist res est une condition fondamentale pour Tableau 4 2 Collaboration intersectorielle dans le domaine de la sant mentale Secteur public Occasions d am liorer la sant mentale Travail et emploi Environnement de travail positif exempt de discrimination conditions de travail acceptables programmes d aide aux employ s Embauche de personnes atteintes de maladie mentale grave Politiques encourageant un haut niveau d emploi maintien des personnes au sein du personnel aide aux ch meurs Commerce Politiques de r forme conomique r duisant la pauvret relative en plus de la pauvret absolue Analyse et att nuation des ventuelles r percussions n gatives de la r forme conomique sur le t
345. lte Singapour tr s faible chez l enfant tr s faible chez l adulte Tonga faible chez l enfant faible chez l adulte Tuvalu faible chez l enfant faible chez l adulte Vanuatu faible chez l enfant faible chez l adulte Viet Nam faible chez l enfant faible chez l adulte REMERCIEMENTS Groupe consultatif du Siege Anarfi Asamoa Baah Ruth Bonita Jane Ferguson Bill Kean Lorenzo Savioli Mark Szczeniowski Bedirhan Ustun Eva Wallstam Groupes consultatifs r gionaux AFRO Jo Asare Ghana Florence Baingana Banque mondiale Mariamo Barry Guin e Mohammed Belhocine AFRO Tecla Butau AFRO Fidelis Chikara Zimbabwe Joseph Delafossae C te d Ivoire Fatoumata Diallo AFRO Melvin Freeman Afrique du Sud Geeneswar Gaya Maurice Eric Grunitzky Togo Momar Gueye S n gal Mohammed Hacen AFRO Dia Houssenou Mauritanie Baba Koumare Mali Itzack Levav Isra l Mapunza Mamiezi R publique du Congo Custodia Mandlhate AFRO Elisabeth Matare FMSM Ana Paula Mogne Mozambique Patrick Msoni Zambie Mercy Ngowenha Zimbabwe Felicien N tone Enime Cameroun Olabisi Odejide Nig ria David Okello AFRO Michel Olatuwara Nig ria Brian Robertson Afrique du Sud Bokar Toure AFRO AMRO Jose Miguel Caldas De Almeida AMRO OPS Rene Gonzales Costa Rica Matilde Maddaleno AM RO OPS Maria Elena Medina Mora Mexique Claudio Miranda AMRO OPS Winnifred Mi
346. lycemic control in diabetes results of a double blind placebo controlled trial Psychosomatic Medicine 59 3 241 250 126 Rapport sur la sant dans le monde 2001 McGorry PD 2000 Evaluating the importance of reducing the duration of untreated psychosis Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 34 suppl 145 149 McLellan AT Lewis DC O Brien CP Kleber HD 2000 Drug dependence a chronic medical illness implications for treatment insurance and outcomes evaluation Journal of the American Medical Association 284 13 1689 1695 Maj M Janssen R Starace F Zaudig M Satz P Sughondhabirom B Luabeya M Riedel R Ndetei D Calil B Bing EG St Louis M Sartorius N 1994a WHO Neuropsychiatric AIDS Study Cross sectional Phase I Study design and psychiatric findings Archives of General Psychiatry 51 1 39 49 Maj M Satz P Janssen R Zaudig M Starace F D Elia L Sughondhabirom B Mussa M Naber D Dnetei D Schulte G Sartorius N 1994b WHO Neuropsychiatric AIDS Study Cross sectional Phase II Neuropsychological and neurological findings Archives of General Psychiatry 51 1 51 61 Management Sciences for Health from 2001 in collaboration with WHO International drug price indicator guide Arlington Virginie Etats Unis d Am rique Management Sciences for Health Mani KS Rangan G Srinivas HV Srindharan VS Subbakrishna DK 2001 Epilepsy control with phenobarbital or phenytoin in rural so
347. m dical dispensant des soins com munautaires a augment de 68 Les institutions psychiatriques autonomes qui absorbaient 49 du total des ressources de sant mentale ne repr sentent plus que 29 et le nombre de lits en insti tution a diminu de 42 En con trepartie le nombre de lits destin s aux soins psychiatriques aigus dans les h pitaux g n raux a augment de 34 Pas moins de 61 des or ganismes publics de sant mentale TWhiteford H et al 2000 The Australian mental health system International Journal of Law and Psychiatry 23 3 4 403 417 ont instaur des m canismes formels de participation des con sommateurs et des gardes malades La part du secteur non gouvernemental dans le finance ment de la sant mentale est pas s e de 2 5 et les cr dits allou s aux organisations non gouvernementales pour qu elles apportent un soutien commu nautaire aux personnes frapp es d incapacit psychiatrique ont augment de 200 90 Rapport sur la sant dans le monde 2001 sant mentale dans les services g n raux de sant Le degr de collaboration entre les services de sant mentale et ceux situ s en dehors du secteur de la sant la disponibilit des psychotropes essentiels les m thodes de s lection des interventions et le r le des sec teurs public et priv dans la mise en ceuvre des interventions sont aussi des points essen tiels pour la r organisation des services
348. m ne a surtout port sur les armes feu on a constat une forte mortalit par suicide chez les personnes qui avaient achet une arme peu de temps auparavant Wintemute et al 1999 De toutes les person nes d c d es de blessure par arme feu aux Etats Unis d Am rique en 1997 54 s taient donn la mort Rosenberg et al 1999 Il faut toujours tenir compte du contexte local pour expliquer pr cis ment les variations des taux de suicide Une surveillance pid miologique et des travaux de recherche locale ment adapt s s imposent d urgence pour mieux comprendre ce grave probl me de sant publique et am liorer les moyens de pr vention DETERMINANTS DES TROUBLES MEN TAUX ET DU COMPORTEMENT Une s rie de facteurs d terminent la pr valence la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement Il s agit de facteurs socio conomiques de facteurs d mo graphiques tels que le sexe et l ge d v nements graves comme les conflits et les catastro phes de la pr sence de maladies physiques graves et du milieu familial qui sont bri vement d crits ici pour illustrer la mani re dont ils influent sur la sant mentale PAUVRET La mis re et les maux qui y sont associ s ch mage manque d instruction privations et absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement r pandus dans les pays pau vres ils touchent aussi une importante minorit de pays riches Les r sultats d enqu tes F
349. ment des personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement En outre des recherches plus pouss es permet traient de d terminer plus clairement les effets des diff rents types de d cision sur l acces sibilit l quit et les r sultats th rapeutiques tant en g n ral que pour les groupes les plus d savantag s Elles pourraient porter par exemple sur le type de disposition contractuelle liant acheteurs et prestataires susceptibles d am liorer la prestation des services de sant mentale et leurs r sultats chez les patients sur la fa on dont les diff rents modes de rem boursement des prestataires influencent l accessibilit et l utilisation des services de sant mentale et sur les cons quences de l int gration des budgets de sant mentale dans les syst mes g n raux de financement RECHERCHE CONOMIQUE Les valuations conomiques des strat gies de traitement de pr vention et de promo tion fourniront des informations utiles pour tayer la planification et le choix des interven tions Quelques valuations conomiques d interventions ax es sur les troubles mentaux et du comportement schizophr nie troubles d pressifs et d mence par exemple ont d j t faites mais elles sont plut t rares et l encore l crasante majorit provient de pays industrialis s Il faudrait dans tous les pays poursuivre les recherches sur les co ts de la maladie men tale et soumettre les programmes de trai
350. mentale dans le budget public on lutte contre la pauvret M me s il est difficile de d gager des crit res prioritaires parmi tous ceux qui s appli quent un examen rationnel des points ci dessus permettra d affecter les ressources de mani re moins arbitraire et routini re surtout si l on entend accro tre sensiblement les fonds publics allou s aux soins de sant mentale d velopper en proportions gales tout ce qui est actuellement financ ne serait ni efficace ni quitable affectation en fonction des besoins permet de r partir plus quitablement les ressources condition de d finir pr ala blement ce qu on entend par besoins Un besoin par ailleurs n est pas une priorit en soi car chacun ne peut pas toujours faire l objet d une intervention efficace et en outre les besoins des consommateurs ne coincident pas forc ment avec ce qu ils veulent ou r cla ment Cette situation pose d j des probl mes pour les maladies physiques alors que le consommateur est capable d exprimer un souhait elle est encore plus complexe quand un trouble mental restreint cette capacit Comme on l a d j vu le financement destin la sant mentale doit en pratique tre affect aux services ce qui peut d pendre de la fa on dont les fonds sont g r s dans le cadre de budgets ou d accords d achats Lune des techniques consiste inclure express ment certains services de sant mentale choisis selon les cr
351. mes r siduels manque d int r t et d initiative dans les activit s quotidiennes et au travail alt ration des performances sociales et incapacit de s adonner des activit s de loisir Ces sympt mes qui risquent d entra ner une incapacit permanente et une d t rioration de la qualit de vie peuvent repr senter un fardeau consid rable pour les familles Pai amp Kapur 1982 Il a t montr maintes reprises que la schizophr nie suit un cours moins d favo rable dans les pays en d veloppement Kulhara amp Wig 1978 Thara amp Eaton 1996 Dans l une des tudes internationales multisites par exemple 63 des malades taient en r mission compl te au bout de deux ans dans les pays en d veloppement contre 37 dans les pays d velopp s Jablensky et al 1992 On a tent d expliquer cette diff rence par le fait que les liens familiaux sont plus solides et les malades moins sollicit s mais les raisons exactes restent floues Un nombre important de schizophr nes tentent de se suicider un stade ou un autre 33 34 Rapport sur la sant dans le monde 2001 de leur maladie D apr s une r cente tude 30 des personnes chez qui l on avait dia gnostiqu une schizophr nie avaient fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie Radomsky et al 1999 Environ 10 des schizophr nes se donnent la mort Caldwell amp Gottesman 1990 A l chelle mondiale la schizophr n
352. mme une source de financement appr ciable pour la sant mentale les servi ces assise communautaire ne doivent pas impliquer de financement communautaire ni en tre tributaires Ces m mes pays pauvres d pendent parfois beaucoup pour leurs d penses de sant de donateurs ext rieurs Ceux ci peuvent constituer une source valable de financement pour la sant mentale comme pour d autres probl mes mais leurs priorit s ne co ncident pas toujours avec celles du gouvernement C est ainsi qu l heure actuelle ils font rarement passer la sant mentale avant les maladies transmissibles Le gouvernement devra alors soit tenter de les persuader d aligner davantage leur aide sur les priorit s nationales soit puiser dans ses maigres ressources pour financer les domaines qu ils n gligent et notam ment consacrer un plus grand pourcentage des richesses nationales aux probl mes de sant mentale FORMULATION DE LA POLITIQUE DE SANT MENTALE La politique g n rale de sant doit accorder une place importante aux politiques con cernant la sant mentale l alcool et la drogue en raison notamment de la stigmatisation et des violations des droits de l homme dont sont victimes bon nombre de personnes attein tes de troubles mentaux et du comportement et parce que celles ci ont besoin d une aide pour trouver un logement ou obtenir des allocations Ces politiques doivent s inscrire dans l ensemble complexe des grandes orientations
353. moins exp riment s sont autoris s prendre en charge les troubles mentaux et du comportement Dans les pays d velopp s comme dans les pays en d veloppement les programmes des Figure 4 5 Nombre d infirmiers res psychiatriques pour 100 000 habitants 20002 99 ey ES a Z 6666 Nombre pour 100 000 habitants La EM 11 10 10 1 50 gt 50 Pas de donn es disponibles a Bas sur les informations communiqu es par 157 Etats Membres Source Mental health resources in the world Initial results of Project Atlas 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant 100 Rapport sur la sant dans le monde 2001 facult s de m decine devront tre mis a jour pour former des m decins capables de dia gnostiquer et de traiter les personnes atteintes de maladie mentale R cemment Sri Lanka a prolong la dur e de la formation en psychiatrie et a fait de cette discipline un sujet d examen pour les tudiants en m decine Les professionnels de sant auxiliaires infir miers res travailleurs sociaux doivent recevoir une formation qui leur fasse conna tre les troubles mentaux et du comportement ainsi que l ensemble des options th rapeutiques existantes en mettant l accent sur les points les plus pertinents pour leur travail de terrain Tous les cursus devraient comprendre l application de strat gies psychosociales reposant sur des bases factuelles et l acquisit
354. mp Co Lorsque le Comit national a t cr son principal souci tait d humaniser le traitement des ali n s mettre fin aux abus aux brutalit s et la n gligence dont les malades mentaux sont depuis toujours victimes attirer l attention de l opinion publique sur la n cessit d une r forme m dicaliser les asiles agrandir les structures th rapeutiques et am liorer la qua lit des soins en bref accorder aux malades mentaux autant d attention qu on en pr te g n ralement aux malades physiques 1908 Clifford Beers 1876 1943 fondateur am ricain du mouvement international d hygi ne mentale ayant fait plusieurs s jours en h pital psychiatrique Dans mind that found itself an autobiography New Nous nous insurgeons contre le droit accord certains troits d esprit ou non de conclure leurs recherches dans le royaume de l esprit par une peine d emprisonnement vie Et quel em prisonnement Nous savons le savons nous vraiment que les asiles bien loin d tre un lieu d asile sont d pouvantables prisons o les intern s sont une main d uvre bon march et pratique o les abus sont la r gle tous tol r s par vous L h pital psychiatrique sous pr texte de science et de justice est compara ble une caserne une prison une colonie p nitentiaire 1935 Antonin Artaud 1896 1948 po te acteur et dramaturge fran ais qui a pass de nombre
355. n diale Une promotion commerciale accrocheuse joue un r le non n gligeable dans la mon dialisation de l usage de l alcool et du tabac chez les jeunes ce qui accro t le risque de troubles li s la toxicomanie et de maladies physiques dues l usage de ces substances Klein 1999 UNE D MARCHE DE SANT PUBLIQUE IN T GR E Cette promesse d une meilleure compr hension des liens essentiels entre les facteurs biologiques psychologiques et sociaux du d clenchement et de l volution des troubles mentaux et du comportement est un message d espoir pour les millions de personnes atteintes de ces affections incapacitantes S il reste encore beaucoup apprendre il est maintenant clair que nous poss dons les connaissances et les moyens n cessaires pour r duire sensiblement la charge de morbidit imputable aux troubles mentaux et du com portement dans le monde Ce message doit nous inciter prendre des mesures pour r duire l incidence des trou bles mentaux et du comportement dont souffrent actuellement un total estimatif de 450 mil La sant mentale vue sous l angle de la sant publique lions de personnes Lampleur consid rable du probleme les multiples aspects de son tio logie le caract re honteux attribu ces maladies les discriminations dont font l objet ceux qui en sont atteints et les graves lacunes du traitement dans le monde font qu une d mar che de sant publique est la m thode de lutte la
356. n Arthur Kleinmann Alan Lopez Doris Ma Fat Colin Mathers Maristela Monteiro Philip Musgrove Norman Sartorius Chitra Subramanian Naren Wig et Derek Yach Un groupe consultatif interne et un groupe r gional de r f rence dont les membres sont num r s dans l appendice ont apport une pr cieuse contribution cette entreprise Toute l quipe du rapport tient exprimer sa reconnaissance aux Directeurs r gionaux aux Directeurs ex cutifs du Si ge de l OMS et aux conseillers sp ciaux du Directeur g n ral pour l aide et les conseils suppl mentaires qu ils lui ont fournis La mise au point du pr sent rapport a t assur e par Angela Haden et Barbara Campanini et la traduction en fran ais par Jean Claude Guyonnet B atrice Petit et Agn s Pollet L tablissement des tableaux et figures a t coordonn par Michel Beusenberg La coordination de la traduction et autres services administratifs de l quipe du Rapport sur la sant dans le monde ont t assur s par Shelagh Probst avec l assistance de Pearl Harlley L index a t tabli par Liza Furnival L illustration de couverture reprend le logo de la Journ e mondiale de la Sant 2001 imagin par Marc Bizet Conception graphique Marilyn Langfeld Pr sentation graphique GRA OMS Imprim en France 2001 13757 Sadag 7000 TABLE DES MATIERES MESSAGE DU DIRECTEUR GENERAL IX R SUM XI Trois sc narios d action x
357. n 2000 montre aussi que les troubles d pressifs unipolaires sont un norme fardeau pour la soci t et se placent au cinqui me rang des causes de morbidit avec 4 4 des AVCI et le plus fort pourcentage d AVI soit 11 9 Dans la tranche d ge 15 44 ans c est la deuxi me cause de morbidit avec 8 3 des AVCI D j consid rable aujourd hui comme le montrent sans ambigu t ces estimations la charge de morbidit imputable la d pression devrait s accroitre encore l avenir En 2020 si la transition d mographique et pid miologique observ e actuellement se poursuit elle repr sentera 5 7 de la charge totale de morbidit et deviendra la deuxi me cause d AVCI dans le monde apr s les maladies cardio vasculaires isch miques chez les deux sexes Dans les pays d ve lopp s elle viendra en t te des causes de morbidit La d pression peut survenir tout moment de l existence mais son incidence est maxi mum dans les classes d ge moyennes Toutefois on prend de plus en plus conscience du probl me chez les adolescents et les jeunes adultes Lewinsohn et al 1993 Il s agit d un trouble essentiellement caract ris par la survenue r p t e d pisodes d pressifs qui du rent quelques mois voire quelques ann es et entre lesquels le sujet est normal Dans quel que 20 des cas cependant la d pression suit une volution chronique sans r mission Thornicroft amp Sartorius 1993 surtout en l
358. nal Institute on Drug Abuse and the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Rockville Maryland Etats Unis d Am rique National Institute on Drug Abuse NIH Publication No 98 4327 Hauenstein EJ Boyd MR 1994 Depressive symptoms in young women of the Piedmont prevalence in rural women Women and Health 21 2 3 105 123 Heather N 1995 Le traitement des probl mes d alcool Plan d action europ en contre l alcoolisme Copenhague Organisation mondiale de la Sant OMS Publications r gionales S rie europ enne N 65 Heim C Newport DJ Heit S Graham YP Wilcox M Bonsall R Miller AH Nemeroff CB 2000 Pituitary adrenal and autonomic responses to stress in women after sexual and physical abuse in childhood Journal of the American Medical Association 284 5 592 597 Hoge MA Davidson L Griffith EEH Jacobs S 1998 The crisis of managed care in the public sector International Journal of Mental Health 27 52 71 Hughes JR Hatsukami DK Mitchell JE Dahlgren LA 1986 Prevalence of smoking among psychiatric outpatients Americal Journal of Psychiatry 143 993 997 Hyman SE 2000 Mental illness genetically complex disorders of neural circuitry and neural communication Neuron 28 321 323 ILAE IBE OMS 2000 Global campaign against epilepsy Gen ve Organisation mondiale de la Sant Indian Council of Medical Research ICMR 2001 Epidemiological study of child and adolescent psychiatric disor
359. nections synaptiques du fait de la drogue ou de certaines exp riences d o r sultent des alt rations long terme du raisonnement des affects et du comportement Parall lement aux progr s des neurosciences on a enregistr des perc es en g n tique Presque tous les troubles mentaux et du comportement graves les plus r pandus sont as soci s un important facteur de risque g n tique Toutefois des tudes du mode de trans mission des troubles mentaux au sein de familles largies et multig n rationnelles et des comparaisons entre le risque de trouble mental chez des jumeaux monozygotes vrais ju meaux et chez des jumeaux h t rozygotes faux jumeaux ont conduit la conclusion que pour les formes communes de ces pathologies le risque est g n tiquement complexe Les troubles mentaux et du comportement sont dus essentiellement l interaction de multi ples g nes risque avec des facteurs environnementaux En outre une pr disposition g n tique un certain trouble mental ou du comportement peut ne se manifester que chez les personnes qui subissent aussi l effet de facteurs de stress environnementaux propres d clencher la pathologie Parmi ces facteurs on peut citer l exposition des substances psychoactives au stade foetal la malnutrition l infection un environnement familial per turb de mauvais traitements l isolement et un traumatisme FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Des facteurs psychologiques parti
360. nels de sant mentale sont install s en milieu urbain En Chine les services communautaires sont assur s principalement dans les villes et a leur p riph rie alors que la majorit de la population vit la campagne Les services commu nautaires sont g r s par des comi t s de quartier et d ouvriers Dans les pays de l ex URSS les services de sant mentale sont encore centralis s et nettement s par s des autres dans l administration locale et centrale Les d cisions sont prises au centre c est dire dans les centres urbains de sorte que les zones rurales recul es sont oblig es d assurer des services con us et financ s par l adminis tration centrale En Turquie il existe des services sp cialis s pri v s et publics dans les moyennes et grandes villes mais dans les zones rurales et semi rurales les patients doivent s en remettre aux centres de sant primaires 1 Collins PY et al 1999a Using local resources in Patagonia primary care and mental health in Neuquen Argentina International Journal of Mental Health 28 3 16 2 Collins PY et al 1999b Using local resources in Patagonia a model of community based rehabilitation International Journal of Mental Health 28 17 24 3 Gureje O et al 1995 Results from the Ibadan centre Dans st n TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester Royaume Uni John Wiley amp Sons 157 173 4 Gallegos A
361. ni incapacit Au sujet de l laboration des AVCI et des progr s faits r cemment dans le calcul de la charge de morbidit voir Murray amp Lopez 2000 4 L Organisation mondiale de la Sant a entrepris une nouvelle va luation de la charge mondiale de morbidit en l an 2000 la CMM 2000 dans le but pr cis de mesurer la mortalit pr ma Les AVCI calcul es pour une ma ladie sont la somme des ann es de vie perdues la suite des d c s pr matur s survenus dans la popula tion et des ann es perdues pour cause d incapacit AVI pour les cas incidents de la maladie en question aux d c s pr matur s ceux qui concernent les incapacit s et d autres issues sanitaires non fata les Une AVCI peut se d finir tur e et les incapacit s par age par sexe et par r gion pour 135 causes ou cat gories de causes majeures L AVCI unit qui mesure un cart largit la notion d ann es poten tielles de vie perdues par mortalit pr matur e pour y inclure les an 1 Banque mondiale 1993 Rapport sur le d veloppement dans le monde 1993 investir dans la sant Washington Banque mondiale 2 Murray CJL Lopez AD 1996a The global burden of disease a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 Cambridge Massachusetts Etats Unis d Am rique Harvard School of Public Health pour le compte de l Organisation mondiale de la
362. nication personnelle Von Korff M Moore JE Lorig K Cherkin DC Saunders K Gonzalez VM Laurent D Rutter C Comite F 1998 A randomized trial of a lay person led self management group intervention for back pain patients in primary care Spine 23 23 2608 2615 Vos T Mathers CD 2000 The Burden of mental disorders a comparison of methods between the Australian burden of disease studies and the Global Burden of Disease study La charge de morbidit des troubles mentaux comparaison entre les m thodes employ es dans les tudes australiennes et dans l tude sur la charge de morbidit dans le monde Bulletin of the World Health Organization 78 4 427_438 r sum en fran ais Vroublevsky A Harwin J 1998 Russia Dans Grant M Alcohol and emerging markets patterns problems and responses Philadelphie Pennsylvanie Etats Unis d Am rique Brunner Mazel 203 223 Wang X Gao L Zhang H Zhao C Shen Y Shinfuku N 2000 Post earthquake quality of life and psychological well being longitudinal evaluation in a rural community sample in Northern China Psychiatry and Clinical Neurosciences 54 427 433 Ward E King M Lloyd M Bower P Sibbald B Farelly S Gabbay M Tarrier N Addington Hall J 2000 Randomised controlled trial of non directive counselling cognitive behaviour therapy and usual general practitioner care for patients with depression I clinical effectiveness British Medical Journal 321 1381 1388
363. nniers po litiques avaient t lib r s des prisons des camps des bagnes et des h pitaux psychiatriques Entre 1989 et 1993 l Initiative s est concentr e sur quelques pays d Eu rope orientale notamment la Rou manie et l Ukraine Il est devenu vident qu il fallait aborder autre ment la r forme de la sant mentale Bien des mesures avaient t prises dans l ensemble de la r gion et le personnel tait nombreux avoir acquis de nouvelles comp tences et connaissances mais les r forma teurs taient coup s les uns des autres cause d un manque de con fiance et d unit Avec l aide finan ci re de la Fondation Soros les r formateurs de la psychiatrie ont tenu leur premi re r union en septembre 1993 Bratislava Slova quie Depuis lors plus de 20 r u nions de ce type ont eu lieu Le r seau des r formateurs de la sant mentale compte aujourd hui quelque 500 membres dans 29 pays d Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats ind pendants et est reli plus d une centaine d organisations non gou vernementales s int ressant la sant mentale Il rassemble des psy chiatres des psychologues des infirmiers res psychiatriques des travailleurs sociaux des sociologues des juristes des parents de malades ainsi qu un nombre croissant d uti lisateurs des services de sant men tale D sormais l Initiative intervient en grande partie par l interm diaire de
364. ns communautaires et des droits des personnes atteintes de troubles mentaux Nations Unies 1991 Il est d sormais re R solution des probl mes de sant mentale connu qu imposer au malade des mesures discriminatoires lui refuser des soins faire obs tacle son acc s aux services et le soumettre des interventions abusives restrictives et r trogrades sont autant de violations des droits de l homme Par ailleurs l OMS OPS a lanc en 1990 une initiative pour la restructuration des soins psychiatriques dans la R gion des Am riques qui a abouti la D claration de Caracas Encadr 3 3 laquelle invite les pays Membres d velopper leurs soins psychiatriques en troite coordination avec les soins primaires et dans le cadre du syst me local de sant Toutes ces mesures ont aid stimuler l organisation des soins de sant mentale dans les pays en d veloppement L organisation de services de sant mentale dans le cadre des soins primaires est la d marche fr quemment adopt e depuis peu par les pays en d veloppement Rendue sans doute n cessaire par la p nurie de professionnels qualifi s et de ressources pour la mise en place de services sp cialis s elle offre aussi l occasion d organiser les services de sant mentale de mani re viter l isolement les pr jug s et les discriminations La m thode consistant utiliser toutes les ressources communautaires disponibles a l avantage de per mettre au
365. ns et techniques les plus modernes Un diagnostic objectif correct est indispensable pour planifier les soins individuels et choisir le bon traitement Plus le traitement appropri est mis en route pr cocement et meilleur est le pronostic Le traitement appropri des troubles mentaux et du comportement consiste faire un usage rationnel d interventions pharmacolo giques psychologiques et psychosociales dans le cadre d une prise en charge clinique judicieuse et bien int gr e La prise en charge des diverses affections s effectue aux niveaux de la pr vention du traitement et de la r adaptation 47 3 RESOLUTION DES PROBLEMES DE SAN TE MENTALE UNE DISCIPLINE EN PLEINE MUTATION Les soins dispens s aux personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement ont toujours refl t les valeurs sociales qui influent sur la perception de la maladie mentale dans la soci t La mani re dont les gens atteints d un trouble mental ou du comportement sont trait s varie selon l poque et le lieu voir l Encadr 3 1 Tant t on leur a t moign le plus grand respect dans certaines soci t s o on les consid rait comme des interm diaires entre les dieux et les morts tant t on les a battus et condamn s au b cher notamment dans l Europe du Moyen Age tant t encore on les a enferm s dans de vastes institutions o ils taient examin s comme des curiosit s scientifiques et tant t enfin on les a soign s en les
366. ns for schizophrenia nion publique et par l adoption d une l gislation appropri e Schizophrenia Bulletin 21 4 567 577 Le respect des droits de l homme est le principe fondamen tal de cette strat gie Actuellement rares sont les schizophr nes qui doivent tre hospitalis s pendant long temps lorsqu une hospitalisation est n cessaire sa dur e moyenne n est que de 2 4 se maines contre plusieurs ann es avant l adoption des th rapies modernes Une r adaptation dans des centres de soins ambulatoires des ateliers prot g s et des foyers permet de mieux gu rir les patients ayant une maladie de longue dur e ou des incapacit s r siduelles telles que la lenteur l absence de motivation et le retrait social EPILEPSIE Parmi les mesures efficaces pour pr venir l pilepsie figurent des soins pr natals et post natals appropri s de bonnes conditions d accouchement le traitement de la fi vre chez l enfant la lutte contre les maladies parasitaires et infectieuses et la pr vention des l sions c r brales notamment par le contr le de la tension art rielle et par le port de ceintures et de casques de s curit Le traitement a pour objet de pr venir les crises pendant au moins 2 ans et de r ins rer le patient dans son milieu ducatif et communautaire Un diagnostic pr coce et la prise r guli re de m dicaments d entretien sont essentiels pour un r sultat satisfaisant L pilepsie est presque toujours trai
367. nt que ce soit par le biais de l imp t de l assu rance sociale obligatoire ou de l assurance priv e volontaire sont pr f rables de ce point de vue car elles r partissent les risques et permettent de dissocier du moins partiellement l utilisation des services de leur r mun ration Les probl mes mentaux tant souvent chro niques on doit prendre en compte non seulement le co t d un traitement ou d un service donn mais aussi son renouvellement ventuel sur de longues p riodes Ce qu un indi vidu ou un m nage peut payer une seule fois lors d une crise risque d tre excessif la longue comme dans le cas de certaines maladies chroniques non transmissibles telles que le diab te Ensuite les bien portants doivent subventionner les malades Un m canisme de pr paiement y pourvoira en g n ral contrairement au paiement direct mais ce subventionnement ne profitera vraiment la sant mentale que si le m canisme couvre les besoins particuliers des malades mentaux Le risque en effet est qu un syst me de finance ment convienne pour de nombreux services sans pour autant garantir le transfert de res sources des bien portants aux malades pour le traitement des troubles mentaux ou du comportement simplement parce que ceux ci ne sont pas couverts L impact d un syst me de financement donn sur la sant mentale d pend donc du choix des interventions financer Enfin un bon syst me de financement doit faire
368. nt de l humeur de courte dur e n est pas en soi l indice d un trouble mental ou du comportement Pour tre consid r es comme telles les anomalies doivent tre perma nentes ou r p t es et causer une souffrance ou constituer un handicap dans un ou plu sieurs domaines de la vie courante Les d sordres mentaux et du comportement se manifestent par des sympt mes et signes sp cifiques et si l on n intervient pas suivent g n ralement une volution naturelle plus ou moins pr visible Une souffrance morale ne constitue pas n cessairement un trouble mental Elle peut tre due des difficult s person nelles ou sociales si tous les crit res de base d une pathologie bien d termin e ne sont pas r unis il ne s agit pas d un trouble mental Il y a une diff rence par exemple entre humeur d pressive et d pression caract ris e voir la Figure 1 3 D une culture l autre diff rents modes de pens e et comportements peuvent influer sur la fa on dont les troubles mentaux se manifestent mais ne sont pas en soi r v lateurs d un trouble On vitera donc de ranger les particularit s culturelles au nombre des trou bles mentaux et de consid rer les convictions sociales religieuses ou politiques comme l expression de d sordres mentaux La CIM 10 Classification internationale des troubles mentaux et du comportement descrip tions cliniques et directives pour le diagnostic OMS 1992b dresse la liste compl te des trou b
369. nt sur la qualit et permettent davantage aux personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement de prendre leur destin en main En pratique ils supposent la mise en place d une grande diversit de services au niveau local Ce processus qui n a m me pas encore d but dans bien des r gions et pays a pour objet d assurer int gralement certaines fonctions protectrices de l asile tout en vi tant d en perp tuer les aspects n gatifs Les soins communautaires sont a la fois e proches du domicile tant pour les admissions d urgence dans les h pitaux g n raux que pour les s jours de longue dur e dans des tablissements communautaires e en rapport avec les incapacit s et les sympt mes e adapt s au diagnostic et aux besoins de chaque individu e tr s vari s de mani re satisfaire tous les besoins des personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement e fond s sur une coordination entre professionnels de la sant mentale et institu tions communautaires e ambulatoires plut t que fixes et couvrant le traitement domicile e dispens s en partenariat avec les gardes malades et tenant compte de leurs besoins e bas s sur une l gislation con ue en fonction de ce type de soins Ce chapitre met toutefois en garde contre toute intention de fermer les h pitaux psy chiatriques sans pr voir de solutions de rechange communautaires et inversement de cr er des structures communautaires
370. ntes de troubles mentaux a fait l objet de plusieurs tudes d o il ressort que le pr ju dice est non seulement consid rable mais durable UK700 Group 1999 On a constat que la qualit de vie reste m diocre m me apr s la gu rison sous l effet de facteurs sociaux tels que les pr jug s et la discrimination qui perdurent Les r sultats des tudes semblent indiquer aussi que les personnes souffrant de troubles graves et longtemps plac es en ins titution ont une qualit de vie inf rieure a celle des malades qui vivent dans la commu naut Une r cente tude a clairement montr que la non satisfaction des besoins sociaux et fonctionnels de base tait le premier facteur pr dictif d une mauvaise qualit de vie chez les sujets atteints de troubles s veres UK700 Group 1999 Les d sordres graves ne sont pas les seuls nuire a la qualit de la vie Vanxi t et les troubles paniques ont eux aussi des r percussions consid rables notamment sur le fonc tionnement psychologique Mendlowicz amp Stein 2000 Orley amp Kuyken 1994 QUELQUES TROUBLES COURANTS Les troubles mentaux et du comportement forment un ensemble h t rog ne Certains sont l gers d autres graves tels ne durent que quelques semaines tels autres toute la vie certains ne se d tectent que par un examen approfondi alors que d autres sont patents m me pour un observateur non averti Le pr sent rapport met l accent sur quelques trou
371. nts psychiatriques et c est toujours le cas lorsque ces institutions existent encore Gr ce aux progr s des pharmacoth rapies et des th rapies psychosociales pr s de la moiti des personnes chez qui se d clare une schizophr nie peuvent esp rer une gu rison compl te et durable Chez environ un cinqui me des autres seulement les activit s quotidiennes restent profond ment perturb es La fr quence du trouble est quasi identique pour les deux sexes mais on note chez la femme un ge de survenue souvent plus tardif ainsi qu une volution et un pronostic plus favorables L tude sur la CMM en 2000 rapporte une pr valence ponctuelle de 0 4 La schizo phr nie est tr s incapacitante D apr s une tude r alis e r cemment dans 14 pays sur les incapacit s associ es aux affections physiques et mentales la psychose volutive a t pla c e au troisi me rang des maladies invalidantes par la population g n rale avant la para pl gie et la c cit st n et al 1999 Selon l tude sur la charge mondiale de morbidit la schizophr nie est responsable de 1 1 du nombre total d AVCI et de 2 8 des AVI Son co t conomique pour la soci t est lui aussi important Aux Etats Unis d Am rique le co t direct de la schizophr nie a t estim pour 1991 US 19 milliards et la perte de productivit US 46 milliards M me quand les sympt mes les plus vidents ont disparu il reste parfois des sympt
372. o grammes de soins de sant mentale On ne peut plus comme auparavant voir dans la famille un facteur causal Pr c demment limit aux soins quotidiens son r le s est trans form en une action organis e en faveur des malades mentaux Une telle volution a large ment contribu modifier la l gislation de la sant mentale dans certains pays et am liorer les services ainsi qu d velopper des r seaux de soutien dans d autres Limplication des familles dans le traitement et la prise en charge de la schizophr nie du retard mental de la d pression de la d pendance alcoolique et des troubles du comporte ment infantiles para t amplement justifi e Des essais contr l s seront encore n cessaires pour d terminer plus clairement le r le de la famille dans le traitement d autres affections mais il appara t d j que les patients vivant avec leurs proches ont de meilleures chances de gu rison que ceux qui sont en institution Toutefois un grand nombre d tudes internatio nales font ressortir une troite relation entre le d bordement motionnel chez les membres d une famille et l augmentation du taux de r cidive chez les patients qui vivent avec eux En modifiant l atmosph re motionnelle du foyer on peut r duire ce taux Leff amp Gamble 1995 Dixon et al 2000 Le travail effectu aupr s des familles pour viter les r cidives a toujours t consid r comme le compl ment d une m dication d
373. ode adopt e la qualit des soins d pend de conditions pr alables dont certaines concernent particuli rement la sant men tale savoir un bon diagnostic une intervention pr coce l usage rationnel des techni ques de traitement la continuit des soins une gamme tendue de services la participation du consommateur le partenariat avec les familles l implication de la communaut locale et l int gration aux soins de sant primaires DIAGNOSTIC ET INTERVENTION Pour planifier des soins individuels et choisir un traitement appropri il est essentiel de poser un diagnostic objectif et correct Les troubles mentaux et du comportement peuvent tre diagnostiqu s avec un haut degr d exactitude Etant donn que les indications th ra peutiques diff rent selon la maladie le diagnostic est une importante base de d part pour toute intervention Un diagnostic peut tre pos en termes nosologiques conform ment une classifica tion internationale et une nomenclature des maladies et tats morbides selon le type et le degr d incapacit du patient ou mieux encore de ces deux fa ons Une intervention pr coce s impose tant pour ma triser les sympt mes et les emp cher d voluer vers la forme compl te de la maladie que pour am liorer les r sultats du traite ment Plus le traitement appropri est mis en route pr cocement et meilleur est le pronos tic On peut illustrer cette r gle l aide des exemples suiv
374. of DSM III R psychiatric disorders in the United States Results from the National Comorbidity Survey Archives of General Psychiatry 51 8 19 R f rences 125 Kielcot Glaser JK Page GG Marucha PT MacCallum RC Glaser R 1999 Psychological influences on surgical recovery perspectives from psychoneuroimmunology American Psychologist 53 11 1209 1218 Kilonzo GP Simmons N 1998 Development of mental health services in Tanzania a reappraisal for the future Social Science and Medicine 47 419 428 Klein N 1999 No logo taking on the brand bullies New York Picador Kohn R Dohrenwend BP Mirotznik J 1998 Epidemiological findings on selected psychiatric disorders in the general population Dans Dohrenwend BP Adversity stress and psychopathology Oxford Royaume Uni Oxford University Press 235 284 Kopp MS Skrabski A Szedmark S 2000 Psychosocial risk factors inequality and self rated morbidity in a changing society Social Science and Medicine 51 1351 1361 Kuipers L Bebbington PE 1990 Working partnership clinicians and carers in the management of longstanding mental illness Oxford Royaume Uni Heinemann Medical Kulhara P Wig NN 1978 The chronicity of schizophrenia in North West India Results of a follow up study British Journal of Psychiatry 132 186 190 Lasser K Wesley Boyd J Woolhandler S Himmelstein DU McCormick D Bor DH 2000 Smoking and mental illness a population ba
375. ofessionnels de la sant mentale peuvent recueillir des informations en posant des questions standard et en consi gnant des r ponses pr cod es Les sympt mes et signes ont t d finis avec pr cision pour permettre une application uniforme Enfin les crit res diagnostiques ont t normalis s au niveau international On peut donc d sormais diagnostiquer les troubles mentaux avec autant de certitude et de pr cision que la plupart des troubles physiques courants La con cordance des diagnostics de deux experts se situe en moyenne entre 0 7 et 0 9 Wittchen et al 1991 Wing et al 1974 OMS 1992 APA 1994 Andrews et al 1995 Cette fourchette est la m me que pour des troubles physiques comme le diab te sucr l hypertension ou les coronaropathies Etant donn qu un diagnostic s r est indispensable pour une bonne intervention au niveau individuel et pour la pr cision de l enqu te pid miologique et de la surveillance au niveau communautaire les progr s des m thodes diagnostiques ont grandement facilit l application des principes cliniques et des principes de sant publique dans le domaine de la sant mentale Encadr 2 1 Troubles mentaux et du comportement class s dans la CIM 10 La CIM 10 Classification inter nationale des troubles mentaux et du comportement descriptions cli niques et directives pour le diagnos tic dresse la liste compl te des troubles mentaux et du comporte ment Pour une d
376. oins communautaires peut modifier les attitudes et r actions de la communaut et aider les malades mentaux mieux vivre Les tudes men es dans de nombreux pays d Afrique et d Asie montrent qu environ 40 des clients des gu risseurs traditionnels souffrent d une maladie mentale Saeed et al 2000 Ce sch ma n est pas tr s diff rent de celui que r v lent de nombreuses tudes concernant la sant g n rale La collaboration avec ces gu risseurs est donc une initiative utile Les professionnels donnent aux gu risseurs des informations exactes sur les troubles mentaux et du comportement les incitent agir en tant que r f rents et les dissuadent de R solution des probl mes de sant mentale recourir certaines m thodes telles que le je ne et les punitions De leur c t les profes sionnels sont amen s mieux prendre conscience des comp tences des gu risseurs pour le traitement des troubles psychosociaux Les organisations non gouvernementales ont toujours jou un r le important dans les mouvements en faveur de la sant mentale C est un consommateur Clifford Beers qui a cr en 1906 la premi re organisation non gouvernementale viable de sant mentale d o est issue l actuelle F d ration mondiale pour la Sant mentale Les contributions de ces organisations sont d une importance incontestable Diverses m thodes permettent de faire voluer les mentalit s La principale est l utilisa t
377. olitique conomique SYST ME JUDICIAIRE Les personnes atteintes de troubles mentaux et de comportement sont souvent en con tact avec le syst me judiciaire Les malades mentaux et les groupes vuln rables sont g n ralement surrepr sent s dans les prisons soit en raison d une p nurie de services soit parce que leur comportement trouble l ordre public soit encore pour d autres raisons d lit li une toxicomanie conduite en tat d ivresse etc Il faut mettre en place des politiques visant pr venir une incarc ration injustifi e des malades mentaux et faciliter leur trans fert dans des centres de traitement Il faudrait aussi assurer syst matiquement l int rieur des prisons quand l incarc ration est in vitable le traitement des troubles mentaux et du comportement et les soins aux malades Des normes internationales pour le traitement des prisonniers figurent dans l Ensemble de R gles minima pour le Traitement des D tenus o il est dit que chaque tablissement p nitentiaire doit disposer des services d au moins un m decin qualifi qui devrait avoir des connaissances en psychiatrie adopt en 1955 par le Premier Congr s des Nations Unies pour la Pr vention du Crime et le Traitement des D linquants et approuv par le Conseil conomique et social en 1957 et en 1977 Il convient d examiner la politique de d tention des groupes vuln rables en tenant compte du risque accru de suicide et de
378. ommation d alcool 32 soins de sant mentale 55 57 59 Cancer du sein 8 Cannabis 30 32 Caracas D claration de 53 86 Carbamazepine 71 Carence en iode 35 72 Carlsson Professeur Arvid 7 Catastrophes 43 44 Catastrophes naturelles 43 44 Cellules gliales 5 Cerveau l sions 34 formation 6 7 structure et fonction 5 6 Changements socio conomiques 38 105 Changements technologiques 16 Charge mondiale de morbidit CMM 2000 25 26 Chili 24 38 40 42 96 Chine 24 44 102 politique de sant mentale 81 prestations de sant 90 97 soins de sant mentale 53 55 63 65 suicide 14 37 38 39 Chlorpromazine 70 Ch mage 14 38 39 lutte contre le 104 105 Chypre 81 Cicatrisation des l sions 9 Circuits des neurones 6 alt rations des 12 Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes CIM 10 10 21 22 Coca ne 30 32 Collaboration intersectorielle 94 95 104 106 recommandations xiii 116 118 Colombie 53 92 Commerce 105 Communaut cr ation d emploi dans la communaut 64 impact des troubles 25 implication de la communaut locale xii 58 115 118 logement 64 m canisme de financement 80 82 ressources utilisation des 102 103 surveiller la sant mentale des communaut s xiii 116 118 Comorbidit 37 42 Comportement agressif 16 Comportement sexuel haut risque 10 Conflits 43 44 104 Consommateur groupes de 56 57 102 implications xii 115 118 mouvement de 56 Contexte so
379. ommunautaire Pour de nombreux pays le probleme est d assurer des services de sant mentale com plets alors qu ils manquent de fonds Certains peuvent r orienter ou r investir dans les soins communautaires les sommes d gag es par la d sinstitutionnalisation mais elles sont rarement suffisantes et cette r affectation peut s av rer difficile En Afrique du Sud par 91 92 Rapport sur la sant dans le monde 2001 exemple o chaque niveau de soins primaire secondaire et tertiaire a son propre budget il est difficile malgr la politique de d sinstitutionnalisation adopt e de transf rer au ni veau des soins primaires ou communautaires les fonds allou s aux soins hospitaliers M me si de l argent peut tre pr lev sur le budget des h pitaux rien ne garantit qu il sera effec tivement utilis pour des programmes communautaires de sant mentale Compte tenu des restrictions budg taires on ne peut envisager des soins communautaires complets sans le soutien des services de soins primaires et secondaires INT GRATION DES SOINS DE SANT MENTALE DANS LES SERVICES G N RAUX DE SANT L int gration des soins de sant mentale dans les services g n raux de sant notam ment au niveau des soins primaires pr sente de nombreux avantages parmi lesquels on peut citer une r duction de l ostracisme subi par les patients et le personnel car les troubles mentaux et du comportement sont vus et soign s en m me
380. omportement peuvent maintenant esp rer pouvoir vivre pleinement et de fa on productive dans leur propre communaut Le pr sent rapport contient des informations sur l tat actuel des connaissances concer nant les troubles mentaux et du comportement leur ampleur et leur impact les modes de traitement efficaces et les strat gies permettant d am liorer la sant mentale par la mise en place de politiques et de services appropri s Il montre clairement que les Etats sont responsables de la sant mentale de leurs ci toyens de m me que de leur sant physique L un des messages cl s adress s ces Etats concerne les asiles d ali n s qui lorsqu il en existe encore doivent tre ferm s et remplac s par des services communautaires bien organis s et des lits psychiatriques dans les h pitaux g n raux L poque est r volue o l on enfermait les personnes atteintes de troubles men taux ou du comportement dans de sinistres institutions psychiatriques qui ressemblaient des prisons La tr s grande majorit des malades mentaux ne sont pas violents Seule une Figure 1 1 Interaction de facteurs biologiques psychologiques et sociaux dans la survenue et l volution des troubles mentaux et du comportement Facteurs biologiques Troubles mentaux et du comportement La sant mentale vue sous l angle de la sant publique faible proportion des troubles mentaux et du comportement est associ e a un ris
381. omprend trois volets premi rement un traitement m dicamenteux pour att nuer les sympt mes et pr venir les rechutes deuxi mement des interventions ducatives et psychosociales qui aident les patients et leur famille faire face la maladie et ses complications et qui contribuent aussi pr venir les rechutes troisi mement la r adaptation qui aide le patient se r ins rer dans la communaut et recou vrer ses capacit s d apprentissage ou ses aptitudes professionnelles Le r el probl me que pose le traitement des schizophr nes est la n cessit d organiser des services allant sans interruption du d pistage pr coce un traitement r gulier pour s achever par la r adaptation Les soins ont pour objet de d pister la maladie d s que possible de traiter les sympt mes de d velopper les capacit s des patients et de leur famille d assurer la p rennit des am liorations de pr venir les rechutes et de r int grer les malades dans la communaut pour leur permettre de mener une vie normale Il est clair que le traitement r duit la dur e de la maladie et sa chronicit et pr vient les rechutes Deux groupes de m dicaments sont actuellement utilis s pour le traitement de la schi zophr nie les antipsychotiques standard pr c demment appel s neuroleptiques et les antipsychotiques nouveaux ou neuroleptiques de deuxi me g n ration dits atypiques Les premiers sont en usage depuis une cinquant
382. on par exemple d clenchent une cascade d alt ra tions des fonctions endocriniennes et immunitaires et accroissent la pr disposition toute une s rie de maladies physiques On sait par exemple que le stress est associ l appari tion du rhume commun Cohen et al 1991 et qu il retarde la cicatrisation des l sions Kielcot Glaser et al 1999 De nombreuses questions concernant les m canismes de ces relations demeurent en core sans r ponse mais il est vident qu ils jouent un r le consid rable dans la r duction de la fonction immunitaire dans la survenue de certaines maladies et dans les d c s pr matur s 10 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Voie du comportement sanitaire La connaissance des d terminants du comportement sanitaire rev t une importance particuli re en raison du r le de ce comportement dans l tat de sant g n ral Des mala dies non transmissibles comme les cardiopathies et le cancer pr levent dans le monde un norme tribut en termes de mortalit et de morbidit Or un grand nombre d entre elles sont vitables et troitement associ es des comportements malsains tels que l usage de l alcool et du tabac une mauvaise alimentation et un mode de vie s dentaire Le comporte ment sanitaire est aussi un d terminant essentiel de la propagation de maladies transmis sibles telles que le SIDA par exemple dans le cas de pratiques sexuelles dangereuses et de partage
383. on sant mentale 81 87 recommandations xii 115 118 L sions auto inflig es 27 28 38 Lettonie 39 Liban 81 Liste des m dicaments essentiels xi 61 94 Lits psychiatriques 64 88 89 Lituanie 39 Logement 64 104 106 Lombalgie chronique 8 Luxembourg 39 Mac doine 39 Maladie subventionnement par les riches 80 Maladie d Alzheimer 34 35 43 charge mondiale 28 interventions 71 72 Maladie de Parkison 7 Maladies infectieuses abus de substances et 32 69 causant l pilepsie 34 comportement sanitaire et 10 Maladies non transmissibles 10 Maladies physiques graves 44 Maladies transmissibles voir Maladies infectieuses Malaisie 59 65 92 97 Mali 65 Malte 39 Management Sciences for Health 94 Manie 30 Manque d attention troubles d s I hyperactivit voir aussi troubles hyperkin tiques 31 36 Maroc 92 Matrice d conomie mixte 83 M decine du comportement 8 10 voie du comportement sanitaire 10 voie du syst me physiologique 9 M decins g n ralistes 100 M dias 16 59 75 101 102 M dicaments besoin de la recherche 107 essentiels xi 61 62 94 indicateur annuel du prix des m dicaments 94 taux d adh sion 9 M dicaments antid presseurs 61 65 M dicaments anti pileptiques AEDs 61 70 71 M dicaments antipsychotiques 61 69 70 M dicaments anxiolytiques 61 M dicaments psychostimulants 73 M dicaments psychotropes 62 assurer la disponibilit xi 62 93 94 co t efficacit 62 diff rences en
384. on mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 10 140 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Annexe Statistique 141 Tableau 1 de l annexe Indicateurs de base pour l ensemble des Etats Membres ESTIMATIONS RELATIVES A LA POPULATION PROBABILITE DE DECES pour 1000 ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE ann es Etats Membres Population Taux Rapport de Pourcentage Taux de Avant l ge de 5 ans Entre 15 ans et 59 ans totale d accroissement d pendance conomique de la population f condit 000 annuel pour 100 g e de 60 ans et plus global Gar ons Filles Hommes Femmes Hommes Femmes 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 1990 2000 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles 2000 Intervalles d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude d incertitude 1 Afghanistan 21765 48 88 86 47 47 71 6 9 1 252 202 301 249 199 299 437 341 529 376 280 473 442 38 5 50 1 45 1 39 2 51 7 2 Afrique du Sud 43 309 1 8 71 60 5 0 5 7 3 6 3 0 2 90 86 92 78 74 82 567 545 585 502 487 521 496 48 8 50 6 52 1 51 0 53 0 3 Albanie 3134 0 5 62 56 7 8 9 0 3 0 2 4 3 47 37 57 40 31 50 209 191 227 95 85 107 643 62 8 65 7 729 71 6 74 1 4 Alg rie 30291 2 0 84 64 5 7 6 0 45 3 0 4 54 44 63 47 38 56 155 141 168 119 106 132 68 1 66 9 69 4 712 69 9 72 4 5 Allemagne 82017 0 3 45 47 20 4 23 2 14 13 5 6 6 7 5 4 6 127 12
385. onde 2001 Annexe Statistique 153 Tableau 2 de l annexe D c s par cause sexe et strate de mortalit dans les R gions OMS estimations pour 2000 AFRIQUE AMERIQUES ASIE DU SUD EST EUROPE MEDITERRANEE ORIENTALE PACIFIQUE OCCIDENTAL Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Causes Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Strates de mortalit Deux sexes Hommes Femmes Forte Forte Tr s faible Faible Forte Faible Forte Tr s faible Faible Faible Faible Forte Tr s faible Faible chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant chez l enfant forte tr s forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible forte faible forte tr s faible faible chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte chez l adulte Population 000 6045172 3045372 2 999 800 294099 345533 325186 430951 71235 Population 000 293 821 1241 813 411 910 218 473 243 192 139 071 342 584 154358 1532946 000 du total 000 du total 000 du total 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 Affections des voies respiratoires 3 542 64 1891 6 4 1651 63 101 131 172 170 16 Affections des voies respiratoires 135 482 205 65 127 26 126 5
386. onde 70 millions d alcoolod pendants 50 millions environ d pilepti ques et 24 millions de schizophr nes Un million de personnes se suicident chaque ann e et 10 a 20 millions font une tentative de suicide Rares sont les familles qui ne sont pas touch es par des troubles mentaux Une personne sur quatre sera atteinte d un trouble mental un moment de son exis tence Le risque de contracter certaines affections comme la maladie d Alzheimer aug mente avec l ge Compte tenu du r eillissement de la population mondiale la situation ne peut qu empirer L impact social et conomique des maladies mentales est norme Nous savons aujourd hui que la plupart des maladies mentales et physiques sont in fluenc es par un ensemble de facteurs biologiques psychologiques et sociaux Notre com pr hension de la corr lation entre sant mentale et sant physique fait de rapides progr s Nous savons que les troubles mentaux r sultent de nombreux facteurs et ont une origine physique dans le cerveau Nous savons aussi qu ils n pargnent personne nulle part Et nous savons enfin qu ils peuvent le plus souvent tre soign s efficacement Le pr sent rapport traite des d pressions de la schizophr nie du retard mental des troubles de l enfance et de l adolescence de la d pendance l gard des drogues et de l alcool de la maladie d Alzheimer et de l pilepsie Toutes ces affections sont r pandues et provoquent en g n ra
387. ons but non lucratif comme ECHO Equipment for Charitable Hospitals Overseas et la Division des Approvisionnements de l UNICEF Copenhague qui fournissent des produits de bonne qualit bas prix De plus l OMS et Management Sciences for Health 2001 publient chaque ann e un indicateur des prix des m dicaments essentiels sur le march international qui donne l adresse de plu sieurs fournisseurs dignes de confiance et le prix de vente des psychotropes essentiels aux tarifs de gros pratiqu s sur le march mondial par les organismes but non lucratif CR ATION DE LIENS INTERSECTORIELS Etant donn que nombre de troubles mentaux appellent des solutions psychosociales il est indispensable d tablir des liens au niveau local entre les services de sant mentale et les divers organismes communautaires afin de pouvoir offrir aux patients logement alloca tions pension d invalidit emploi et autres aides sociales et de rendre les strat gies de Encadr 4 8 Liens intersectoriels pour la sant mentale En R publique Unie de Tanzanie les villages agricoles de r duca tion psychiatrique sont le fruit d une action intersectorielle me n e de concert parla communaut locale le secteur de la sant men tale et les tradipraticiens pour soi gner et r duquer les personnes atteintes de troubles mentaux gra ves dans les zones rurales Les pa tients et leur famille vivent au sein d un village de fermiers de p cheur
388. onseil pour aider les patients renoncer aux pratiques d injection dangereuses Le traitement de la pharmacod pendance est d un bon rapport co t efficacit pour r duire l usage des drogues 40 60 et att nuer ses cons quences sanitaires et sociales comme l infection VIH et la d linquance D une efficacit comparable celle du traite ment d autres maladies chroniques comme le diab te l hypertension et l asthme NIDA 2000 il s est av r moins co teux que d autres formules comme le non traitement des pharmacod pendants ou leur incarc ration C est ainsi qu aux Etats Unis d Am rique le co t moyen d une ann e complete de traitement de soutien par la m thadone s l ve environ US 4700 par patient alors qu une ann e d emprisonnement co te environ US 18 400 par d tenu SCHIZOPHR NIE Actuellement la pr vention primaire de la schizophr nie est impossible Les chercheurs s attachent cependant depuis peu a mettre au point des techniques permettant de d celer les personnes expos es un risque de schizophr nie au tout d but de la maladie ou m me avant la survenue des sympt mes Un d pistage pr coce permettrait d intervenir plus t t pour r duire le risque d volution chronique ou de s quelles graves L efficacit des pro grammes de d pistage ou d intervention pr coces doit tre valu e dans le cadre de suivis de longue dur e McGorry 2000 Le traitement de la schizophr nie c
389. ont d crits ici titre d exemple Le VIH se propage tr s rapidement dans de nombreuses parties du monde A la fin de an 2000 36 1 millions de personnes au total taient s ropositives ou malades du SIDA et 21 8 millions avaient d j succomb la maladie ONUSIDA 2000 Sur les 5 3 millions de cas nouveaux en lan 2000 un sur dix concernait des enfants et pr s de la moiti des femmes Dans 16 pays de l Afrique subsaharienne plus de 10 de la population en ge de procr er est contamin e L pid mie d infection VIH SIDA ralentit la croissance cono mique et r duit l esp rance de vie de pr s de 50 dans les pays les plus durement touch s Beaucoup de pays consid rent d sormais le VIH SIDA comme un fl au national Faute de rem de ou de vaccin la pr vention reste l arme principale tandis que l aide et les soins aux s ropositifs sont ensuite le mode d intervention qui s impose L pid mie a d importantes r percussions sur la sant mentale Certaines personnes souffrent de troubles et probl mes psychologiques du fait de leur s ropositivit La stigma tisation et la discrimination dont font l objet les s ropositifs et les malades du SIDA contri buent aussi beaucoup au stress psychique qui peut aller de troubles anxieux ou d pressifs des troubles de l adaptation Maj et al 1994a Par ailleurs on peut noter une alt ration des fonctions cognitives si l on en recherche les signes Maj et al 1994b Sta
390. organismes d encoura ger l innovation gr ce la souplesse financi re et d inciter les prestataires de soins primaires collaborer avec les prestataires de soins de sant mentale et dispenser eux m mes des soins de ce type Cependant si la budg tisation n est pas fonction de l utilisation finale et ne prot ge pas certains services la part affect e la sant mentale risque de rester minime n tant pas pr sent e comme prioritaire cette derni re passe pour peu importante C est un risque quand on veut r former les services de sant mentale et les d velopper par rapport des services mieux reconnus ou mieux financ s Pour limiter ce risque on allouera la sant mentale un montant pr cis qu il sera difficile d employer d autres fins tout en laissant aux gestionnaires des structures de sant une certaine libert dans le choix des probl mes 93 94 Rapport sur la sant dans le monde 2001 et traitements prioritaires Cette pr allocation des ressources destin es la sant men tale les prot ge et garantit leur stabilit dans le temps et elle est particuli rement indiqu e dans les pays qui n investissent actuellement que tr s peu dans les services de sant men tale car elle leur permet d indiquer le rang de priorit accord ce domaine et de donner un coup de fouet un programme Elle n oblige pas renoncer l organisation des servi ces pas plus qu elle n
391. osociaux g n tiques conomiques et environnementaux L pid miologie figure parmi les principaux outils de sensibilisation mais de nombreux pays n ont pas les donn es n cessaires pour tayer leurs efforts de promotion de la sant mentale RECHERCHE SUR LES R SULTATS DU TRAITEMENT DE LA PREVENTION ET DE LA PROMOTION On ne peut r duire l impact des troubles mentaux et du comportement qu en mettant au point des interventions efficaces et en les diffusant Des recherches sont n cessaires pour d velopper des m dicaments plus efficaces ayant une action sp cifique et moins d ef fets secondaires pour am liorer les r sultats des traitements psychologiques et comporte mentaux et celle des programmes de pr vention et de promotion et pour tudier leur rapport co t efficacit Il faut aussi approfondir nos connaissances pour savoir quels sont les traitements qui donnent les meilleurs r sultats seuls ou associ s et chez qui Lobser vance d un programme de traitement de pr vention ou de promotion pouvant influer di rectement sur les r sultats il faut aussi chercher comprendre ce qui la d termine croyances attitudes et comportements des patients et des prestataires nature du trouble mental ou du comportement complexit du protocole th rapeutique syst me de prestation de services y compris la disponibilit du traitement et son accessibilit conomique et enfin d termi nants plus g n raux de la sant e
392. otion de a sant mentale fond s sur des observations scientifiques et men s en collaboration avec d autres secteurs 9 Surveiller la sant mentale des communaut s Prendre en compte les troubles mentaux dans les principaux syst mes d information sanitaire Faire des enqu tes sur les groupes de population haut risque Instaurer la surveillance de troubles d termin s dans la communaut d pression par exemple ettre au point des syst mes perfectionn s de surveillance de la sant mentale Contr ler l efficacit des programmes de pr vention 10 Soutenir la recherche Au niveau des soins primaires faire des tudes sur la pr valence l volution le pronostic et l impact des troubles dans la communaut Entreprendre des tudes sur l efficacit et le rapport co t efficacit de la prise en charge des troubles courants dans les structures de soins primaires Pousser plus loin la recherche sur les causes des troubles Faire des recherches sur la prestation de services R unir des preuves sur la pr vention des troubles La voie du progres M me dans ces pays de nombreux obstacles bloquent l acc s aux services Les person nes atteintes de troubles mentaux et leurs familles ne sont pas l abri de la stigmatisation et de la discrimination Les assurances ne couvrent pas les maladies mentales autant que les maladies physiques La premi re mesure qui s impose est de sensibil
393. otionnels Les premiers se caract risent par des diffi cult s ou un retard dans l acquisition de certaines fonctions telles que la parole et le langage dyslexie ou par des troubles envahissants du d veloppement l autisme par exemple Ils voluent de mani re r guli re sans r mission ni rechutes encore que la plupart tendent s att nuer avec l ge Le grand groupe des dyslexies r unit les troubles de la lecture et de l orthographe On ignore encore leur pr valence mais elle pourrait se situer aux alentours de 4 chez les enfants d ge scolaire Spagna et al 2000 La deuxi me cat gorie troubles du comportement et troubles motionnels regroupe les troubles hyperkin tiques dans la CIM 10 les troubles d ficitaires de l attention avec ou sans hyperactivit dans le DSM IV APA 1994 les troubles des conduites et les troubles motionnels de l enfance En outre nombre de troubles plus fr quents chez l adulte d butent parfois pendant l enfance La d pression de plus en plus souvent observ e chez l enfant en est un exemple On a fait plusieurs tudes sur la pr valence globale des troubles mentaux et du comportement chez l enfant dans les pays d velopp s et dans les pays en d veloppement Le Tableau 2 2 en r sume certains r sultats Le taux de Pays Age ann es Pr valence j an pr valence varie beaucoup selon les tudes mais il sem Allemagne 12 15 20 7 blerait que 10 20 d
394. oubles 23 24 recommandations xi 114 118 services 54 Soignants famille 43 58 59 Soudan 53 81 92 Souris comme mod le g n tique 7 Soutien par la m thadone 69 Sri Lanka 38 65 66 100 Statut socio conomiques 40 Stigmatisation 17 53 87 lutte contre la 101 102 Stress voir aussi Troubles li s aux stress post traumatiques 44 45 de la pauvret 41 exposition au stress pendant les premiers stades du d veloppement 11 sant comportementale et 10 sant physique et 9 Style de vie observance des conseils sur le 9 Su de 16 66 74 Substances toxiques 74 Subventions 80 81 Suicide 37 39 d pression et 30 39 disponibilit des moyens 39 74 75 et schizophr nie 34 39 facteurs environnementaux 45 facteurs sociaux 14 politiques 85 pr vention 74 75 106 taux tendances 37 38 tentative de 38 violence domestique et 42 Suisse 16 36 38 Synapses 6 Syndrome de Down 72 Systemes de notification xiii 83 84 116 118 Syst mes de sant 80 82 obstacles 87 r forme 83 87 Systemes d information xiii 83 84 116 118 Syst me judiciaire 103 106 Tabagisme 31 32 conseils pour arr ter le 68 facteurs sociaux 16 troubles mentaux et 31 Technique de relaxation 62 Techniques de conseil 62 lors de d pression 66 lors de la d pendance l alcool 67 lors de la d pendance aux m dicaments 68 Technologie de l information 100 102 T l m decine 16 Tha lande 41 42 105 Th rapie cognitive 63 66 Th rapie comportementale 13 62
395. oubles mentaux des possi bilit s de traitement des chances de gu rison et des droits des malades Il faut aussi faire largement conna tre les diff rentes options th rapeutiques et leurs avantages afin que la population les professionnels les m dias les d cideurs et les politiciens agissent en par faite connaissance de cause Un certain nombre de pays et d organisations nationales et internationales ont d j fait de cette mesure une priorit Bien planifi es les campagnes de sensibilisation et d ducation peuvent faire reculer la stigmatisation et la discrimination inciter les malades utiliser les services de sant mentale et r duire l cart entre sant mentale et sant physique 5 ASSOCIER LES COM MUN AUT S LES FAMILLES ET LES CONSOMMATEURS Les communaut s les familles et les consommateurs doivent prendre part l labora tion des politiques des programmes et des services afin que ceux ci soient mieux adapt s leurs besoins et mieux utilis s En outre les interventions doivent tenir compte de l ge du sexe de la culture et de la condition sociale des personnes vis es afin de r pondre leurs besoins et ceux de leurs familles 6 ADOPTER DES POLITIQUES DES PROGRAMMES ET UNE L GISLATION AU NIVEAU NATIONAL Une action efficace et prolong e en sant mentale passe par l adoption d une politique de programmes et d une l gislation Ceux ci doivent reposer sur les connaissances actuel les et sur
396. our permettre ceux qui en ont besoin de les utiliser pleinement Le premier consiste r duire progressivement la part des soins en tablissement psychiatrique le deuxi me d velop per les services communautaires de sant mentale et le troisi me int grer les soins de 89 Encadr 4 5 R forme de la sant mentale en Australie En Australie o la d pression est la quatri me cause de morbidit et la premi re cause d incapacit s le Gouvernement f d ral et les ministres de la sant de tous les tats ont pour la premi re fois adopt une strat gie nationale de sant mentale en 1992 IIs ont ta bli un cadre de collaboration pour mener bien les activit s prioritai res dans un d lai de cing ans 1993 1998 Ce programme quinquennal a montr les changements que peut apporter la r forme de la sant mentale Les d penses nationales consacr es a la sant mentale ont progress de 30 en termes r els tandis que celles consacr es aux services communautaires se sont accrues de 87 En 1998 la part des d penses de sant mentale al lou es la prise en charge des ma lades dans la communaut tait pass e de 29 a 46 les cono mies r alis es en r duisant la taille des institutions ont permis de financer hauteur de 48 le d veloppement des services commu nautaires et des services assur s par les h pitaux g n raux Parall le ment aux d penses le personnel
397. outenant les programmes de soins de sant primaires Dans la plupart de ces pays les sp cialistes sont trop peu nombreux pour pouvoir assurer les services de sant mentale Une fois for m s ils devraient tre encourag s rester dans leur pays des postes o ils puissent mettre profit leurs comp tences Le d veloppement des ressources humaines est particuli re ment important pour les pays qui ont actuellement peu de ressources Les soins primaires offrent le cadre le mieux adapt aux soins initiaux mais pour assurer une gamme plus compl te de services il faut des sp cialistes Dans l id al les quipes sp cialis es devraient se composer de professionnels de formation m dicale et non m dicale tels que psychiatres psychologues cliniciens infirmiers res psychiatriques travailleurs sociaux comp tents en psychiatrie et ergoth rapeutes pouvant uvrer ensemble pour dispenser des soins com plets et int grer les patients la communaut 115 116 Rapport sur la sant dans le monde 2001 8 ETABLIR DES LIENS AVEC D AUTRES SECTEURS Il faut faire en sorte que des secteurs autres que la sant notamment ceux de l duca tion du travail de la protection sociale et de la justice ainsi que les organisations non gouvernementales contribuent am liorer la sant mentale des communaut s Les orga nisations non gouvernementales devraient jouer un r le mieux d fini et beaucoup plus pr ventif et t
398. pays l aide d un instrument bas sur la Classification internationale du fonctionnement et de l incapacit en vue de recueillir des informations aupr s d un chantillon repr sentatif d enqu t s sur leur tat actuel de sant dans sept domaines clefs Ces domaines ont t d termin s partir d une analyse approfondie des instruments de mesure de l tat de sant actuellement disponibles L analyse des r sultats de plus de 50 enqu tes sanitaires nationales pour le calcul de l esp rance de vie en bonne sant dans le Rapport sur la sant dans le monde 2000 a r v l de graves probl mes de comparabilit des donn es sur l auto valuation de la sant correspondant diff rentes populations m me lorsque l on utilise des instruments et m thodes d enqu te identiques Pour surmonter ces probl mes l instrument d enqu te de l OMS utilise des tests de performance et des vignettes pour talonner l auto valuation de la sant dans des domaines tels que la fonction cognitive la mobilit et la vision LOMS met au point plusieurs m thodes statistiques pour corriger les distorsions auxquelles donne lieu l autonotification de la sant l aide de ces donn es en se fondant sur un mod le de probits en ordonnancement hi rarchique HOPIT 2 Les r ponses talonn es servent valuer la pr valence r elle des diff rents tats de sant par ge et par sexe Les limites d incertitude pour l esp rance de
399. pays D apr s ces donn es utilis es pour illustrer les principaux points du pr sent chapitre un tiers des pays n ont pas de budget propre la sant mentale m me s ils y consacrent certainement quelques ressources La moiti des pays restants lui attribuent moins de 1 de leur budget de la sant publique alors que les maladies neuropsychiatriques repr sentent 12 de la charge de morbidit mondiale L absence de budget consacr la sant mentale ou son insuffisance est un obstacle majeur au traitement et aux soins Outre ce probl me budg taire on observe que quatre pays sur dix environ n ont pas de politique de sant mentale clairement d finie et peu pr s un tiers aucune politique en mati re de drogue et d alcool L absence de politique concernant express ment les enfants et les adolescents est encore plus frappante Graham amp Orley 1998 On peut objecter qu en mati re de sant mentale une politique n est ni n cessaire ni suffisante pour obtenir de bons r sultats et que les pays qui n en ont pas pourraient se contenter de d finir un programme ou un plan Or un tiers des pays ne disposent d aucun programme et un quart n ont ni politique ni programme Cette situation t moigne de l absence d un engagement formel s attaquer aux probl mes de sant mentale et de r gles en mati re de planifica tion de coordination et d valuation des strat gies des services et des moyens d action au niveau n
400. pitaux psychiatriques qui dispensent plus souvent des services de type carc ral que de v ritables soins de sant mentale Quoi qu il en soit la prise en charge dans de grands tablissements psychiatriques ter tiaires quip s la fois pour les cas aigus et les s jours de longue dur e reste dans de nombreux pays le principal moyen de traiter et de soigner les personnes souffrant de trou bles mentaux et du comportement ou de troubles li s l usage de substances or de tels tablissements donnent de pi tres r sultats et favorisent les violations des droits de l homme En consacrant l essentiel de leur budget public de la sant mentale au maintien des soins en institution de nombreux pays n ont plus assez de ressources pour mettre en place des services plus efficaces dans les h pitaux g n raux et dans la communaut Les donn es indiquent que 38 des pays sont d pourvus de services assise communautaire et que m me dans ceux qui privil gient ce type de soins la couverture est loin d tre totale A l int rieur d un m me pays on observe de grandes diff rences entre les r gions ainsi qu entre zones rurales et zones urbaines voir l Encadr 4 6 Dans la plupart des pays il est n cessaire d valuer de r valuer et de r former les services de sant mentale pour pouvoir y proposer le meilleur traitement et les meilleurs soins possibles Il y a trois moyens de les r organiser m me avec peu de ressources p
401. plus appropri e La stigmatisation peut se d finir comme l action de fl trir ou condamner un individu en le rejetant en lui imposant une discrimination et en l excluant de diff rents domaines de la soci t Le Rapport du Directeur g n ral des Services de Sant des Etats Unis d Am rique sur la sant mentale DHHS 1999 d finit comme suit l impact de la stigmatisation Du fait de la stigmatisation les gens doutent que les troubles mentaux soient de v ritables mala dies qui peuvent tre trait es Ils vitent de fr quenter et d employer des personnes attein tes d un trouble mental de travailler avec elles de leur louer un logement ou m me de vivre proximit En faisant obstacle au financement des soins la stigmatisation limite la mobilisation des ressources et l acc s au traitement et aux services sociaux Limpossibilit d obtenir un traitement renforce les tendances destructrices a l autod nigrement a l isole ment et au d sespoir La stigmatisation prive tragiquement les gens de leur dignit et leur interdit une compl te socialisation Il reste encore beaucoup faire dans le cadre de la sant publique pour r duire impact des troubles mentaux on doit e formuler des politiques destin es am liorer la sant mentale des populations e veiller ce que chacun puisse acc der des services appropri s et d un bon rapport co t efficacit y compris des services de promotion et de pr
402. pr vention et de promotion puis a faire des choix concernant leur financement Elle suppose une bonne coordination des services et strat gies entre eux ainsi qu avec d autres services tels que la s curit sociale l ducation l emploi et le logement Enfin elle oblige a contr ler et analy ser les r sultats afin d adapter sans cesse les d cisions aux probl mes qui se posent Les gouvernements autorit de tutelle supr me en mati re de sant mentale sont res ponsables de la mise en uvre de ces activit s complexes L laboration et l application de la politique sont au c ur de cette fonction de tutelle La politique rep re les principaux probl mes et objectifs d finit les r les respectifs du secteur public et du secteur priv dans le financement et la prestation des services d termine les strat gies et les modes d organi sation qui dans le secteur public et ventuellement dans le secteur priv permettront d at teindre les objectifs en sant mentale tablit un calendrier pour le renforcement du potentiel et le d veloppement institutionnel et pour la hi rarchisation des d penses fixe des orien tations pour que l affectation des ressources s appuie sur une analyse des probl mes La fonction de tutelle est encore quasi inexistante dans de nombreux pays Dans le cadre du projet ATLAS voir l Encadr 4 1 l OMS a recueilli des donn es de base sur les ressources consacr es la sant mentale dans 181
403. pr voir une strat gie de formation destin e am liorer les connaissances et comp tences du personnel judiciaire pour lui permettre de r gler les probl mes pos s par les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement Politique et prestations de services en sant mentale PROMOTION DE LA RECHERCHE Notre connaissance des troubles mentaux et du comportement a beau progresser de nombreuses variables qui influent sur la survenue des troubles mentaux leur volution et l efficacit de leur traitement demeurent inconnues Des alliances entre organismes de sant publique et tablissements de recherche de diff rents pays faciliteront l acquisition d un savoir qui nous aidera a mieux conna tre l pid miologie des troubles mentaux ainsi que l efficacit potentielle et r elle et la rentabilit des traitements des services et des politiques RECHERCHE PID MIOLOGIQUE Des donn es pid miologiques sont essentielles pour fixer les priorit s en sant g n rale comme en sant mentale ainsi que pour concevoir et valuer les interventions de sant publique Pourtant on manque d informations sur la pr valence et l impact des prin cipaux troubles mentaux et du comportement dans tous les pays notamment les pays en d veloppement Font galement d faut des tudes longitudinales sur l volution des prin cipaux troubles mentaux et du comportement ainsi que sur leur lien avec les d terminants psych
404. pressifs sont moins souvent d cel s chez les personnes du troisi me ge que chez les adultes plus jeunes parce qu ils sont souvent consid r s tort comme inh rents au vieillissement CONFLITS ET CATASTROPHES Les conflits notamment les guerres et les troubles civils et les catastrophes touchent de nombreuses populations et engendrent des probl mes de sant mentale On estime 50 mil lions environ le nombre de personnes r fugi es ou d plac es dans le monde Des millions d autres sont victimes de catastrophes naturelles telles que tremblements de terre inonda tions typhons ouragans et autres cataclysmes de grande ampleur IFRC 2000 Ces v ne ments ont des effets d vastateurs sur la sant mentale des victimes dont la plupart vivent dans des pays en d veloppement qui manquent cruellement de moyens pour faire face de tels probl mes Entre un tiers et la moiti des victimes souffrent de d tresse psychique Le diagnostic le plus fr quent est l tat de stress post traumatique qui s accompagne sou vent de troubles d pressifs ou anxieux La plupart des personnes signalent en outre des sympt mes psychologiques qui ne constituent pas des troubles L tat de stress post traumatique s observe apr s un v nement exceptionnellement mena ant ou catastrophi que et se caract rise par des souvenirs envahissants l vitement de situations en rapport avec la cause du traumatisme des troubles du sommeil l irritabilit
405. public et priv au sein d une entreprise sociale est une formule prometteuse du point de vue de la sant publique Elle compense la p nurie de ressources et remplace la r adaptation psychosociale classique en faisant participer plus activement les personnes atteintes de troubles un processus de travail en commun b n fique pour leur sant et g n rateur de ressources LOGEMENT Le logement qui constitue un droit fondamental est bien souvent le principal obstacle la d sinstitutionnalisation et la r forme psychiatrique Chacun doit vivre dans un loge ment d cent de sorte que la n cessit de lits psychiatriques pour les malades mentaux ne saurait tre contest e Certains troubles mentaux obligent utiliser des lits dans deux cas premi rement au cours de la phase aigu et deuxi mement pendant la convalescence ou pour certains malades au cours d une volution chronique et irr versible L exp rience de nombreux pays d Am rique d Asie et d Europe montre que dans le premier cas un lit situ dans un h pital g n ral est le moyen le plus appropri tandis que dans le second des formes d h bergement communautaire ont remplac avantageusement l ancien asile Dans cer taines circonstances il sera toujours n cessaire de pr voir de brefs s jours dans un h pital g n ral et une cat gorie de malades peu nombreuse devra tre h berg e dans d autres tablissements Ces solutions sont des composan
406. publique Cette formation peut tre facilit e par une concertation avec le personnel de sant mentale bas dans la communaut lequel est toujours d sireux de partager ses connaissances Les besoins qualitatifs et quantitatifs en services sp cialis s de sant mentale d pen dent essentiellement de ce qui est fait au niveau des soins primaires En d autres termes il faut qu un quilibre s tablisse entre les services communautaires et les soins hospitaliers Les patients sortis des services psychiatriques des h pitaux g n raux ou sp cialis s peu vent tre efficacement suivis par les m decins des services primaires Il est vident que ces 59 60 Rapport sur la sant dans le monde 2001 derniers jouent un r le majeur dans les pays o il n existe pas de services de sant mentale assise communautaire Dans de nombreux pays en d veloppement des agents de soins primaires tout a fait qualifi s prennent convenablement en charge les malades mentaux Il convient de noter que lorsqu un pays est pauvre les malades mentaux n y sont pas n ces sairement mal soign s Des exp riences men es dans certains pays d Afrique d Asie et d Am rique latine montrent que si les agents de sant primaires sont convenablement form s au d pistage pr coce et la prise en charge des troubles on peut limiter l institu tionnalisation et n anmoins am liorer la sant mentale des patients COMPOSANTES DES SOINS La p
407. que accru de violence dont la probabilit peut tre r duite grace a des services complets de sant mentale En tant qu autorit s de tutelle supr mes de tout systeme de sant les Etats doivent veiller l laboration et l ex cution des politiques de sant mentale Le rapport recom mande de nombreuses r formes que les pays devraient adopter par exemple l int gration des soins et services de sant mentale dans le syst me g n ral de sant plus particuli re ment au niveau des soins de sant primaires Cette d marche a t adopt e avec succ s dans un certain nombre de pays Dans de nombreuses r gions du monde il reste cepen dant beaucoup faire MIEUX COMPRENDRE LA SANT MENTALE La sant mentale a t diversement d finie par des auteurs issus de cultures diff rentes Parmi les concepts de la sant mentale figurent le bien tre subjectif l autoperception de l efficacit personnelle l autonomie la comp tence la d pendance interg n rationnelle l auto actualisation du potentiel intellectuel et affectif etc Si l on se place dans une optique transculturelle il est pratiquement impossible de donner une d finition compl te de la sant mentale Toutefois il est g n ralement admis qu elle va au del de la simple absence de troubles mentaux Il importe de mieux comprendre la sant mentale et plus g n ralement les fonctions mentales car elles constituent la base d une connaissance plus
408. que et la prestation de services en sant mentale s inscrivent dans l ensemble des syst mes g n raux de sant et des m canismes de financement L influence de ces m canismes sur la prestation des services doit tre prise en compte dans l laboration et l application de la politique Durant ces trente derni res ann es les pays d velopp s ont beaucoup d centralis leurs syst mes de sant ce sont d sormais des structures locales et non plus les structures centrales qui sont charg es d appliquer la politique et d assurer les services Les syst mes de nombreux pays en d veloppement ont suivi la m me volution La d centralisation comporte g n ralement deux volets les r formes visant endiguer les co ts et accro tre l efficacit dont il est question ici et la passation de contrats avec des prestataires de servi ces priv s et publics point abord dans la section consacr e la prestation des services de sant mentale Les caract ristiques d un bon financement des services de sant mentale ne sont pas diff rentes de celles d un bon financement des services de sant en g n ral OMS 2000c chapitre 5 Il y a trois grands imp ratifs Tout d abord les gens doivent tre prot g s des risques financiers catastrophiques ce qui revient r duire au minimum les paiements di rects en les r servant notamment aux d penses mineures pour des biens ou des services abordables Toutes les formes de pr paieme
409. que la majorit de la population est rurale et n a pas de v ritable emploi les syst mes de financement communautaires peuvent sem bler un bon moyen de r duire la charge du paiement di Figure 4 1 Pr sence de politiques et de l gislation de sant mentale pourcentage d Etats Membres par R gion OMS 2000 Pr sence de politiques Pr sence de l gislation de sant mentale de sant mentale Non Oui Non Oui Afrique Am riques Asie du Sud Est Europe M diterran e orientale Pacifique occidental aBas sur les informations communiqu es par 181 Etats Membres bBas sur les informations communiqu es par 160 Etats Membres Source Mental health resources in the world Initial results of Project Atlas 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant 82 Rapport sur la sant dans le monde 2001 rect D apr s le peu d informations dont on dispose pour l instant ils r ussissent plus ou moins bien mais il faut noter qu en l absence d importantes subventions de l Etat d orga nisations non gouvernementales ou de donateurs ext rieurs il est peu probable qu ils soient m me de r soudre les probl mes chroniques d une partie facilement identifiable des b n ficiaires Celui qui est pr t aider ses voisins en cas de maladie aigu sera beaucoup moins dispos leur apporter un soutien permanent On ne peut donc pas consid rer ces syst mes co
410. ques Asie du Sud Est Europe M diterran e orientale O U y LUSVLSVWY Pacifique occidental Note pour une liste compl te des affections neuropsychiatriques voir leTableau 3 de l annexe d AVCI tous ges confondus et parmi les six premi res dans la tranche d ge 15 44 ans voir la Figure 2 2 En Australie des estimations r centes bas es sur des m tho des rigoureuses et sur diff rentes sources de donn es con firment que les troubles mentaux sont la premi re cause d incapacit Vos amp Mathers 2000 Si l on analyse les ten dances une rapide augmentation para t in vitable D apr s les pr visions la proportion devrait atteindre 15 en 2020 Murray amp Lopez 1996a La Figure 2 1 indique la part que repr sentent les affections neuropsychiatriques sur le total d AVCI et d AVI dans le monde et par R gion Si l on s en tient la seule incapacit les affections mentales et neurologiques repr sentent d apr s les esti mations de la CMM en 2000 30 8 de toutes les ann es v cues avec une incapacit AVI De fait la d pression est la premi re cause d incapacit avec presque 12 du total Six autres affections neuropsychiatriques figurent parmi les vingt premi res causes d incapacit dans le monde AVI d pression unipolaire l alcoolisme la schi zophr nie les troubles affectifs bipolaires la maladie d Alzheimer et autres d mences et la migr
411. r crying out for change New York Oxford University Press pour la Banque mondiale National Human Rights Commission 1999 Quality assurance in mental health New Delhi Inde National Human Rights Commission of India New Mexico Department of Health 2001 Alcohol related hospital charges in New Mexico for 1998 estimated at 51 million New Mexico Department of Health Communiqu de presse 16 janvier 2001 Newman SC Bland RC Orn HT 1998 The prevalence of mental disorders in the elderly in Edmonton a community survey using GMS AGECAT Canadian Journal of Psychiatry 43 910 914 R f rences 127 NIDA 2000 Principles of drug addiction treatment a research based guide Bethesda Maryland Etats Unis d Am rique National Institute on Drug Abuse NIH Publication No 00 4180 Notzon FC Komarov YM Ermakov SP Sempos CT Marks JS Sempos EV 1998 Causes of declining life expectancy in Russia Journal of the American Medical Association 279 10 793 800 O Brien SJ Menotti Raymond M Murphy WJ Nash WG Wienberg J Stanyon R Copeland NG Jenkins NA Womack JE Marshall Graves JA 1999 The promise of comparative genomics in mammals Science 286 458 481 Okasha A Karam E 1998 Mental health services and research in the Arab world Acta Psychiatrica Scandinavica 98 406 413 ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH SIDA 2000 Rapport sur l pid mie mondiale de VIH SIDA juin 2000
412. r s diff rents selon la capacit du syst me de sant a r aliser l intervention M me si l on tait mieux renseign il n y aurait aucun moyen simple de d cider des interventions privil gier et encore moins du montant attribuer chacune d elles Les paiements directs titre priv d pendent uniquement des consommateurs et la part du pr paiement priv des soins de sant mentale est minime dans presque tous les pays Pour les gouvernements la d cision cruciale porte sur l usage qu il convient de faire des fonds publics Le rapport co t efficacit est souvent un l ment important mais il n est jamais le seul Le financement public doit aussi tenir compte du caract re public ou partiel lement public d une intervention c est dire de la mesure dans laquelle des co ts ou des avantages se r percutent sur des personnes autres que celles auxquelles est destin le ser vice M me s il est souhaitable que les gouvernements visent une efficacit maximale ils devront parfois accepter de perdre en efficacit pour gagner en quit Si en r gle g n rale l valuation des services et la prise de d cision en mati re de d penses publiques doivent se faire de la m me mani re que pour les autres services de sant une partie au moins des interventions de sant mentale pr sentent des caract ristiques qui les diff rencient nettement Ainsi la lutte contre certains troubles mentaux peut avoir des effets b n
413. r les tudes pid miologiques portant sur les structures de soins primaires on a recens les troubles l aide d instruments de d pistage ou d apr s le diagnostic clinique pos par les prestateurs exer ant ce niveau ou encore en proc dant un interrogatoire de diagnostic psychiatrique Pour l tude transculturelle qu elle a effectu e sur 14 sites st n amp Sartorius 1995 Goldberg amp Lecrubier 1995 l OMS a fait appel trois m thodes dia gnostiques un test rapide de d pistage un entretien d taill et structur et le diagnostic clinique du m decin responsable des soins primaires La pr valence des troubles mentaux variait norm ment d un site l autre mais les r sultats montrent clairement qu un fort pourcentage environ 24 des patients souffraient d un trouble mental voir le Tableau 23 24 Rapport sur la sant dans le monde 2001 2 1 Les affections les plus souvent diagnostiqu es dans les structures de soins de sant primaires sont les troubles d pressifs les troubles anxieux et les toxicomanies Ces d sor dres sont soit isol s soit associ s un ou plusieurs troubles physiques Il n y a pas d cart de pr valence constant entre pays d velopp s et pays en d veloppement IMPACT DES TROUBLES Les troubles mentaux et du comportement ont d importantes r percussions sur les in dividus leur famille et leur communaut Lindividu souffre non seulement des
414. r ordinateur et le soutien en ligne apport par d ex patients constituent des for mules de soins originales les patients souffrant de troubles mentaux peuvent tr s efficace ment s entraider et le soutien des pairs a jou un r le important dans la gu rison et la r int gration sociale de malades atteints de diverses affections Les mouvements de consommateurs ont notablement influenc la politique de sant mentale dans un certain nombre de pays Ils ont fait augmenter en particulier les recrute ments de personnes souffrant de troubles mentaux dans le syst me traditionnel de sant mentale ainsi que dans d autres organisations de services sociaux C est ainsi qu au Minis t re de la Sant de la province canadienne de Colombie britannique le poste de directeur des soins alternatifs a t attribu une personne atteinte de troubles mentaux qui est ainsi en mesure d exercer une forte influence sur la politique et les services de sant mentale L action des consommateurs a port sur le traitement non volontaire les soins auto administr s le r le des consommateurs dans la recherche la prestation des services et l acc s aux soins Parmi les programmes g r s par les consommateurs figurent des centres de consultation sans rendez vous des programmes de prise en charge des cas des pro grammes p riph riques et des services de crise Ce n est que r cemment que l on a reconnu l utilit du r le des familles dans les pr
415. r que le d pis tage syst matique et si n ces saire le traitement de la d pres sion s imposent chez les malades notamment ceux qui n appli quent pas leur traitement DiMatteo MR et al Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment Archives of Internal Medicine 2000 160 2101 2107 Ciechanowski PS et al Depression and diabetes Impact of depressive symptoms on adherence function and costs Archives of Internal Medicine 2000 160 3278 3285 Ziegelstein RC et al Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction Archives of Internal Lustman PJ et al Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes results of a double blind placebo controlled trial Diabetes Care 1995 18 8 1133 1139 Lustman PJ et al 1997 Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes results of a double blind placebo controlled trial Psychosomatic Medicine 59 3 6 Lustman PJ et al 2000 Fluoxetine for depression in diabetes a randomized double blind placebo controlled trial Diabetes Care 2000 23 5 618 623 leur propre mort est associ e a une r duction du temps de survie chez les malades du SIDA m me apres la prise en compte d une s rie d autres facteurs pr dictifs potentiels de mortalit Reed et al 1994 Comment la sant mentale et la sant physique s influencent elles mutuellement La
416. race et al 1998 Les membres de la famille sont eux m mes victimes des pr jug s et vont devoir faire face au d c s pr matur de l un des leurs Bien que n ayant pas t tudi es en d tail les cons quences psychologiques pour les familles bris es et pour les enfants orphelins du fait du SIDA sont probablement consid rables Pour cerner l impact sur la sant mentale d une situation aussi complexe o la maladie physique a des cons quences psychosociales pour l individu sa famille et la collectivit il faut entreprendre une valuation exhaustive Des recherches s imposent sur la question CONTEXTE SOCIAL ET FAMILIAL Les troubles mentaux d pendent beaucoup du contexte social Une s rie de facteurs sociaux influent sur la survenue l volution et l issue de ces troubles La vie de chacun est jalonn e d v nements plus ou moins importants heureux telle une promotion au travail ou malheureux un deuil ou un chec professionnel par exem ple On a remarqu qu une s rie d v nements pr c de imm diatement la survenue des troubles mentaux Brown et al 1972 Leff et al 1987 Si avant l apparition ou la r appa rition de troubles d pressifs il s agit souvent d v nements f cheux les autres troubles font suite une succession inhabituelle d v nements qui peuvent tre favorables ou d favora bles Les tudes semblent indiquer que tous les faits marquants de la vie sont des facteurs de stress e
417. rd handicap pour l individu et sa famille En cas de retard mental grave le sujet ne peut sans assistance s acquitter de ses activit s quotidien nes et prendre soin de sa personne Il n existe aucune statistique de la charge de morbidit imputable l ensemble des retards mentaux mais tout porte croire qu elle est impor tante Dans la plupart des cas le handicap est permanent 35 36 Tableau 2 2 Pr valence des troubles de l enfance et de l adolescence d apr s certaines tudes Rapport sur la sant dans le monde 2001 TROUBLES DE L ENFANCE ET DE L ADOLESCENCE Contrairement une id e r pandue les troubles mentaux et du comportement sont courants pendant l enfance et l adolescence Malheureusement c est un aspect n glig de la sant mentale Dans un rapport r cent DHHS 2001 le Directeur des Services de Sant des Etats Unis d Am rique parle ce propos de crise de sant publique D apr s ce rapport un jeune Am ricain sur dix souffre d une maladie mentale suffisamment grave pour cons tituer une forme quelconque de handicap et pourtant moins d un malade sur cing est correctement soign Dans une grande partie du monde en d veloppement la situation est sans doute bien pire encore La CIM 10 distingue deux grandes cat gories de troubles sp cifiques l enfance et a l adolescence d une part ceux du d veloppement psychologique et d autre part les trou bles du comportement et troubles m
418. re encourag es soutenir davantage les initiatives locales 9 SURVEILLER LA SANT MENTALE DES COMMUNAUT S Il convient de surveiller la sant mentale des communaut s en faisant figurer dans les syst mes d information sanitaire et de notification des indicateurs qui renseignent la fois sur le nombre de personnes touch es et sur la qualit des soins qu elles re oivent tout en donnant des chiffres d ordre plus g n ral sur la sant mentale des communaut s Une telle surveillance aide d gager les tendances et rep rer les changements sanitaires dus des v nements ext rieurs comme une catastrophe Elle sert valuer l efficacit des program mes de pr vention et de traitement et fournit des arguments pour obtenir des ressources suppl mentaires De nouveaux indicateurs sur la sant mentale des communaut s sont n cessaires 10 SOUTENIR LA RECHERCHE De nouveaux travaux de recherche s imposent sur les aspects biologiques et psychosociaux de la sant mentale si l on veut mieux appr hender les troubles mentaux et mettre au point des interventions plus efficaces Ces travaux devraient tre effectu s dans un vaste contexte international afin de comprendre les variations entre communaut s et de se faire une id e plus pr cise des facteurs qui influent sur l apparition l volution et l issue des troubles mentaux Il est urgent de renforcer le potentiel de recherche des pays en d veloppement M ESURES P
419. respect des obligations contractuelles entre acheteurs et prestataires et obli ger ces derniers assurer des services qui bien que pr vus dans le contrat ne leur parais sent pas prioritaires L absence de tels contr les laisse la porte ouverte aux gaspillages voire la fraude C est d j le cas pour les contrats relatifs aux services g n raux de sant et la situation risque d tre encore pire en sant mentale domaine o les r sultats sont plus difficiles mesurer Dans les pays o les services de sant mentale n existaient pas jusqu pr sent ou d pendaient exclusivement et directement du minist re de la sant il peut tre n cessaire d tablir pour ces services un contrat d taill distinct Toutes ces raisons incitent la prudence quand on songe dissocier le financement de la prestation des services de sant mentale Cette mesure est toutefois envisageable chaque fois que des prestataires autres que publics ou relevant d un gouvernement local peuvent assurer la prestation et que les moyens de supervision sont suffisants Dans de nombreux pays les structures pu bliques de soins ambulatoires n offrent pas de services de sant mentale parce que l accent est mis sur le financement des soins hospitaliers Dissocier le financement des prestations peut donc tre un bon moyen de faciliter le passage des soins en h pital psychiatrique public aux soins en communaut Il est m me parfois impossible de modifier les p
420. rincipales revendications sont les suivantes droit l auto d termination information sur les m dicaments et autres traite ments cr ation de services favori sant une participation active la vie communautaire plus de pr ju g s ni de discrimination l gard des malades mentaux lois et attitu des plus favorables pour supprimer les obstacles une int gration communautaire cr ation de servi ces diff rents g r s par les consom mateurs droits et protection juridiques plus tendus et fin de l internement souvent vie dans de grands tablissements Les consommateurs et leurs asso ciations ont des vues tr s diverses sur les moyens d atteindre leurs buts Certains sont dispos s coo p rer et collaborer activement avec les professionnels de la sant men tale alors que d autres souhaitent tre compl tement s par s d eux Les avis sont aussi tr s diff rents sur la question de savoir s il faut coop rer et dans quelle mesure avec les organisations qui repr sentent les familles des malades Il est vident que les associations de consommateurs du monde en tier veulent que leur voix soit enten due et prise en compte dans les d cisions concernant la vie des ma lades Les malades mentaux ont le droit de se faire entendre dans le d bat sur les principes et pratiques de sant mentale auquel participent les professionnels les familles les l gislateurs et les guides d opinion Au
421. riorit s du budget public sans faire appel a des prestataires autres que publics pour la simple raison que le personnel est r fractaire la r forme et n a ni les comp tences ni l exp rience vou lues Quand le secteur priv assure une part importante des prestations avec des fonds d ori gine priv e sans participation ni r glementation de l Etat plusieurs probl mes se posent qui n cessitent l exercice d une tutelle Il risque en effet de ne pas y avoir de syst me d orientation recours entre les prestataires de soins de sant mentale non r glement s tels que les gu risseurs traditionnels et les services externes situ s dans les structures de soins primaires et les hdpitaux de district Quantit de soins de sant mentale de mauvaise qualit seront dispens s aux pauvres par des prestataires chappant a toute r glementa tion comme les vendeurs de m dicaments les gu risseurs traditionnels et les th rapeutes non qualifi s Les ministeres de la sant tant incapables d imposer une r glementation aux services priv s de consultations externes les usagers risquent de se faire exploiter fi nancierement et de se voir prescrire des traitements inefficaces pour des troubles mentaux non pris en compte par le syst me de sant publique Les gouvernements peuvent r sou dre ces probl mes sans augmenter massivement leurs d penses ni assumer l enti re res ponsabilit des prestations en passant des contrats avec les pre
422. rise en charge des troubles mentaux et du comportement plus encore peut tre que celle des autres pathologies n cessite un quilibre entre trois composantes fonda mentales le traitement m dicamenteux ou la pharmacoth rapie la psychoth rapie et la r adaptation psychosociale Une prise en charge rationnelle des troubles mentaux et du comportement suppose un habile dosage de chacune de ces composantes Leurs proportions varient en fonction non seulement du diagnostic principal mais aussi de la pr sence ventuelle d une comorbidit physique ou mentale de l ge du patient et du stade de la maladie En d autres termes le traitement doit tre adapt aux besoins individuels lesquels changent mesure que la maladie volue et que les conditions de vie du patient se transforment voir la Figure 3 1 Il y a quilibre lorsque les interventions sont conformes aux principes directeurs ci apr s e chaque intervention a une indication particuli re suivant le diagnostic c est dire qu elle doit tre utilis e dans des conditions cliniques d termin es e chaque intervention doit tre correctement dos e c est dire proportionnelle la gravit de l affection Figure 3 1 Besoins des personnes atteintes de troubles mentaux D pistage pr coce Information sur la maladie et le traitement Soins m dicaux Aide psychologique Hospitalisation Pas de stigmatisation ni de discrimination
423. rmation inadapt e On peut consid rer que l action de sensibi lisation men e par un organisme qui repr sente les familles a plus de poids que l int r t cat goriel des professionnels En cas de maladie mentale les professionnels ont tout gagner d un partenariat instaur d s le d part avec la famille Cet engage ment commun permet d aborder toutes sortes de questions en rap port avec la maladie de conna tre les r actions de la famille et de formu ler un plan th rapeutique L avan tage pour la famille est d apprendre r soudre les probl mes afin de s occuper du malade du mieux pos sible Sont bri vement pr sent es ci dessous deux associations de sou tien aux familles qui ont r ussi r pondre aux besoins de ceux qu el les repr sentent tout en s alliant aux professionnels Alzheimer s Disease International ADI regroupe 57 associations na tionales contre la maladie d Alzhei mer Cette organisation s emploie encourager la cr ation de nouvelles associations nationales ou renfor cer celles qui existent d j en orga nisant notamment une journ e mondiale contre la maladie d Al zheimer et une conf rence annuelle et en animant l Universit Alzheimer s rie d ateliers sur des questions fondamentales d organisation Elle diffuse galement des informations sur son site Web http www alz co uk des aide m moire des brochures et des bulletins Les associations nationale
424. rog es associent de nombreu ses pathologies au stress l anxi t et a un sentiment de malaise mais insistent g n ralement sur trois d entre elles le VIH SIDA l alcoo lisme et les toxicomanies Le VIH SIDA a un impact consi d rable en Zambie un groupe de jeunes voyait un lien de cause ef fet entre la pauvret la prostitution le SIDA et au bout du compte la mort En Argentine au Ghana en Jama que en Tha lande au Viet Nam et dans plusieurs autres pays le VIH SIDA et les maladies qui y sont as soci es sont galement cit s lors des discussions de groupe parmi les probl mes qui ont des effets pr judiciables sur les moyens d exis tence et fragilisent l ensemble de la famille La drogue et l alcoolisme sont consid r s comme des causes de violence d ins curit et de vol et l argent d pens pour s acheter de l alcool ou d autres drogues l ivresse masculine et la violence domestique comme des syn dromes de la pauvret Dans tou tes les r gions de nombreux groupes de discussion signalent des cas de femmes battues par leur mari rentr ivre la maison et plu sieurs groupes constatent que la consommation de bi re favorise la proximit sexuelle et les maladies l alcoolisme est particuli rement r pandu chez les hommes Les pauvres des zones urbaines et ru rales d Afrique le mentionnent plus souvent que les drogues L abus de drogue est souvent voqu dans les zones urbain
425. rre civile ou des conflits internes Pour les enfants la politique doit tendre la pr vention de l incapacit mentale par une bonne alimentation des soins pr natals et p rinatals ad quats la non consommation d al cool et de drogue durant la grossesse la vaccination l iodation du sel les mesures de s cu rit le traitement des troubles courants de l enfance tels que l pilepsie le d pistage pr coce par les soins primaires et enfin la d termination pr coce des affections et la promotion de la sant l cole Une exp rience men e Alexandrie en Egypte a montr que ces dernie res taient possibles des conseillers res pour enfants ont appris d pister et traiter en milieu scolaire les troubles mentaux et du comportement El Din et al 1996 La Conven tion des Nations Unies relative aux Droits de l Enfant reconna t aux enfants et aux adoles cents le droit de b n ficier de services appropri s Nations Unies 1989 Les services destin s aux jeunes qui doivent tre assur s en coordination avec l cole et les soins de sant pri maires peuvent s occuper de la sant mentale et physique dans le cadre d un syst me Politique et prestations de services en sant mentale int gr et complet et notamment de probl mes tels que les grossesses pr coces non d si r es la consommation de tabac d alcool et d autres substances les comportements vio lents le suicide et la pr v
426. rtant cette volution n est pas in luctable Depuis son origine l OMS reconna t l im portance de la sant mentale comme en t moigne la d finition de la sant figurant dans sa Constitution La sant est un tat de complet bien tre physique mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d infirmit Au cours de ces der Rapport sur la sant dans le monde 2001 ni res ann es les immenses progr s r alis s dans de nombreux domaines des sciences biologiques et comportementales ont fait mieux ressortir la pertinence de cette d finition en largissant notre conception des fonctions mentales et de l troite relation entre sant mentale sant physique et sant sociale Cette nouvelle conception fait na tre de nouveaux espoirs Nous savons aujourd hui que la plupart des maladies mentales et physiques sont in fluenc es par un ensemble de facteurs biologiques psychologiques et sociaux voir la Fi gure 1 1 Nous savons que les troubles mentaux et du comportement ont une origine dans le cerveau Nous savons qu ils touchent des personnes de tous ages dans tous les pays et qu ils affectent aussi bien les familles et les communaut s que les individus Nous savons aussi que dans la plupart des cas ils peuvent tre diagnostiqu s et trait s dans des condi tions rentables Gr ce la somme de connaissances que nous avons acquise les personnes atteintes de troubles mentaux ou du c
427. s jour et fiables concernant la commu naut les indicateurs de sant mentale les traitements efficaces les strat gies de pr ven tion et de promotion et les ressources de sant mentale Il convient de pr voir des r visions p riodiques en vue de modifier ou de r actualiser les programmes Plusieurs mesures importantes devront tre prises d abord recueillir et analyser les donn es pid miologiques qui permettront de rep rer les principaux d terminants psychosociaux des maladies mentales et de se faire une id e de l ampleur et de la nature des probl mes dans la communaut puis dresser l inventaire complet des ressources et structures dans les communaut s et les r gions et en faire une analyse critique pour d ter miner dans quelle mesure elles r pondent aux besoins recens s Il est bon cet effet d uti liser une matrice d conomie mixte pour distinguer les diff rentes cat gories de prestataires leur mode de financement et leurs liens avec les ressources Les services de sant mentale et les services connexes comme l aide sociale et le logement peuvent tre assur s par des organisations ou groupes publics Etat priv s but lucratif b n voles but non lucratif ou informels famille ou communaut En r alit la plupart des gens ne 84 Rapport sur la sant dans le monde 2001 recoivent que peu de services organis s et doivent se contenter le plus souvent du soutien in
428. s de 17 en Chine tandis qu aux Etats Unis d Am rique et en F d ration de Russie le chiffre est le m me 5 3 mais l volution inverse comme le montre la Figure 2 4 Deux remarques s imposent d une part seule la taille de la population semble rapprocher ces pays que presque tout distingue par ailleurs d autre part l importance de la variation dans le temps n est pas r v latrice de l importance r elle des taux de suicide dans ces pays qui d apr s les chiffres les plus r cents qu on ait s chelonnent entre 3 4 pour 100 000 au Mexique 14 0 pour 100 000 en Chine et 34 0 pour 100 000 en F d ration de Russie 37 38 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Il est tr s difficile voire impossible de trouver une explication commune ces carts Les changements socio conomiques de quelque nature qu ils soient sont souvent consid r s comme favorables une hausse des taux de suicide M me si ce lien a t observ plusieurs reprises des hausses ont aussi t enregistr es en p riode de stabilit socio conomique et l inverse des taux stables en plein bouleversement socio conomique Il se peut n anmoins que les chiffres globaux masquent d importants carts entre certaines parties de la population Ainsi une volution nulle des taux de suicide peut dissimuler une hausse chez les hommes statistiquement compens e par une baisse chez les femmes comme on le voit en Australie
429. s et d artisans et sont soign s la fois par les services m dicaux et par les gu risseurs traditionnels Des infir miers res psychiatriques des infir miers res assistant e s et des artisans locaux supervisent les acti vit s th rapeutiques toutes les semaines un psychiatre et un tra vailleur social m dicalement quali fi viennent pr ter leur concours et faire des consultations les tradi praticiens interviennent la de mande du patient et de sa famille Une collaboration plus r guli re est pr vue entre les tradipraticiens et le personnel m dical y compris des rencontres et des stages r guliers Les gu risseurs traditionnels ont particip aux programmes com munautaires de formation en sant mentale et ont fait profiter de leur savoir et de leurs comp tences en la mati re IIs pourraient jouer un r le plus important dans la prise en charge des troubles li s au stress dans la communaut 1 Kilonzo GP Simmons N 1998 Development of mental health services in Tanzania a reappraisal for the future Social Science and Medicine 47 419 428 Politique et prestations de services en sant mentale pr vention et de r adaptation plus efficaces Dans de nombreux pays pauvres la coop ra tion entre les diff rents secteurs est souvent visible au niveau des soins de sant primaires Au Zimbabwe la coordination entre universitaires prestataires de services publics et re pr sentants
430. s les victimes de conflits ou de catas trophes et les personnes atteintes d une maladie physique et qu ils imposent aux malades et leur famille un lourd fardeau en termes de souffrance humaine d incapacit et de co t conomique On dispose d armes efficaces contre les troubles mentaux Gr ce aux progr s des traite ments m dicaux et des th rapies psychosociales on peut venir en aide la plupart des malades et des familles Certains troubles peuvent tre pr venus la plupart peuvent tre soign s Une politique et une l gislation clair es conjugu es la formation des profes sionnels et un financement suffisant et viable peuvent contribuer ce que les malades b n ficient des services dont ils ont besoin tous les niveaux de soins Seuls quelques pays ont des ressources suffisantes en sant mentale Certains n en ont pratiquement pas D j importantes pour les soins de sant en g n ral les in galit s entre pays et l int rieur des pays sont encore plus criantes pour les soins de sant mentale Les citadins et surtout les riches jouissent des meilleures conditions tandis que de vastes po pulations n ont pas acc s aux services essentiels Pour les malades mentaux s ajoutent tr s souvent des violations des droits de l homme Il faut de toute vidence agir aux niveaux mondial et national pour rem dier ces probl mes Les recommandations faites ici s appuient sur des donn es de deux types
431. s 6 4 1 Affections p rinatales 6 4 1 VIH SIDA 6 5 2 Affections p rinatales 6 2 2 Infections des voies respiratoires basses 6 4 2 Infections des voies respiratoires basses 6 4 3 VIH SIDA 6 1 3 VIH SIDA 5 8 3 Affections p rinatales 6 0 4 Troubles d pressifs unipolaires 4 4 4 Maladies diarrh iques 42 4 Troubles d pressifs unipolaires 5 5 5 Maladies diarrh iques 4 2 5 Cardiopathie isch mique 42 5 Maladies diarrh iques 4 2 6 Cardiopathie isch mique 38 6 Accidents de la voie publique 40 6 Cardiopathie isch mique 33 7 Maladie c r brovasculaire 3 1 7 Troubles d pressifs unipolaires 34 7 Maladie c r brovasculaire 3 2 8 Accidents de la voie publique 2 8 8 Maladie c r brovasculaire 3 0 8 Paludisme 3 0 9 Paludisme 2 1 9 Tuberculose 29 9 Malformations cong nitales 2 2 10 Tuberculose 24 10 Paludisme 25 10 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 1 11 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 3 11 Maladie pulmonaire obstructive chronique 2 4 11 An mieferriprive 21 12 Malformations cong nitales 2 2 12 Malformations cong nitales 2 2 12 Tuberculose 2 0 13 Rougeole 19 13 Troublesli s l alcool 21 13 Rougeole 2 0 14 An mie ferriprive 18 14 Rougeole 18 14 Atteinte auditive chez l adulte 17 15 Atteinte auditive chez l adulte 17 15 Atteinte auditive chez l adulte 18 15 Accidents de la voie publique 15 16 Chutes 13 16 Violence 16 16 Arthrose 14 17 L sions auto inflig es 13 17 An mieferriprive 15 17 Malnutrition prot ino nerg tique 12 18 Troubles li
432. s asiles et autres structures de soins mais on ignorait si elles taient effectivement plus sujettes aux troubles mentaux ou plus souvent conduites dans ces tablissements Des tudes effectu es r cemment en communaut selon des m thodes s res ont mis en vidence des diff rences int ressantes Si la pr valence de l ensemble des troubles men taux et du comportement ne semble pas changer selon le sexe l anxi t et les troubles d pressifs sont toutefois plus courants chez les femmes tandis que les troubles li s luti lisation de substances et les personnalit s asociales sont plus fr quents chez les hommes Gold 1998 Presque toutes les tudes indiquent que la pr valence des troubles d pressifs et anxieux est plus lev e chez les femmes dans une proportion g n ralement comprise entre 1 5 et 2 pour 1 Ce constat vaut pour les pays d velopp s comme pour un certain nombre de pays en d veloppement Patel et al 1999 Pearson 1995 Il est int ressant de noter que la diff rence des taux de d pression entre les sexes d pend beaucoup de l ge l cart est maximum chez les adultes nul pendant l enfance et peu marqu chez les per sonnes g es Maints arguments ont t avanc s pour expliquer la pr valence accrue des troubles d pressifs et anxieux chez la femme Des facteurs g n tiques et biologiques entrent certai nement en jeu ce que tend prouver notamment l troite relation dans le temps entre une for
433. s contre la maladie d Alzheimer soutiennent les personnes atteintes de d mence et leur famille Elles les informent et leur apportent une aide pratique et un soutien moral sous la forme par exemple de services t l phoniques de conseil de groupes de solidarit ou d un h bergement temporaire Elles forment aussi les soignants et les professionnels et m nent une action de sensibilisation aupr s des pouvoirs publics L organisation World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders WSF pr conise la mise en commun des savoirs celui des agents de sant mentale et celui que les familles et les consommateurs tiennent de l ex p rience v cue pour instaurer la confiance mutuelle sans laquelle il est souvent impossible de conclure une alliance th rapeutique effi cace si les cliniciens les familles et les consommateurs sont en d saccord Ce partenariat continu vise donner suffisamment d assurance aux membres de la famille qui s occupent du malade pour qu ils puissent r soudre les probl mes multiples et complexes auxquels ils sont confront s au lieu de tou jours devoir s en remettre l aide professionnelle et pour qu ils pas sent ainsi d une conscience pas sive une sollicitude active Ce processus est renforc par l orientation vers des organisa tions d aide aux familles que les professionnels devraient vive ment recommander aux int res s s car elles peuvent jouer un r le importan
434. s de la politique de sant mentale elle est indispensable pour garantir la dignit du patient et prot ger ses droits fondamentaux Sur les 160 pays ayant communiqu des renseignements sur le sujet OMS 2001 pr s d un quart n ont pas de l gislation de la sant mentale Figure 4 1 la moiti environ de la l gislation existante a t promulgu e au cours de la derni re d cennie et 17 environ remonte une quarantaine d ann es c est dire a une poque o la plupart des m tho des de traitement actuelles n existaient pas encore Les gouvernements doivent laborer pour la sant mentale une l gislation nationale moderne compatible avec les dispositions internationales sur les droits de l homme et conforme aux grands principes mentionn s plus haut notamment ceux qui figurent dans la r solution 46 119 de l Assembl e g n rale des Nations Unies PRESTATION DES SERVICES De nombreux obstacles entravent la diffusion des interventions qui permettent de lutter efficacement contre les troubles mentaux et du comportement Figure 4 2 Les obstacles propres au syst me de sant varient selon les pays mais on constate presque partout une absence pure et simple de services de sant mentale une mauvaise qualit des traitements et des services ainsi que des probl mes d acc s et d quit Quelques pays ont r form leur syst me de sant mentale ou sont en train de le faire mais l ampleur de ces r formes et leur t
435. s et non gouvernementales de journalistes de professionnels de la sant d as sociations repr sentant les malades et leur famille et d autres militants contre la stigmatisation et la discri mination Les r sultats obtenus dans les diff rents pays sont enregistr s dans la base de donn es mondiale afin de pouvoir s inspirer de leur ex p rience pour les activit s futures L Association a publi en outre un recueil d informations les plus r centes sur le diagnostic et le traite ment de la schizophr nie et les strat gies de r insertion dans la communaut Les pr jug s au sujet de la schi zophr nie cr ent un cercle vicieux d ostracisme et de discrimination qui conduit l isolement social l inaptitude au travail l abus d al cool ou de drogues l absence de domicile fixe ou au contraire l institutionnalisation inutile qui diminue les chances de gu rison et de mener une vie normale Open the doors permettra aux schizophr nes de retourner dans leur famille l cole ou au travail et d envisager l avenir avec espoir 1 Sartorius N 1997 Fighting schizophrenia and its stigma A new World Psychiatric Association educational programme British Journal of Psychiatry 170 297 2 Sartorius N 1998a Stigma what can psychiatrists do about it The Lancet 352 9133 1058 1059 avoir ais ment acc s a des professionnels de la sant y compris des prestataires de soins de sant mentale pour o
436. s facult s et du niveau global d intelligence notamment des fonctions cognitives du langage de la motricit et des performances so ciales Egalement appel arri ration mentale ou d ficience intellectuelle il peut tre associ un autre trouble mental ou physique ou survenir isol ment Des capacit s intellectuelles r duites sont le trait dominant de ce trouble mais on ne pose le diagnostic que si elles s accompagnent d une moindre capacit d adaptation aux exigences quotidiennes de l en vironnement social On distingue plusieurs degr s de retard mental l ger QI de 50 69 moyen QI de 35 49 grave QI de 20 34 et profond QI inf rieur 20 Les chiffres de pr valence varient beaucoup en fonction des crit res et m thodes utilis s ainsi que de la tranche d ge des chantillons On estime que la pr valence globale du retard mental se situe entre 1 et 3 ce taux tant de 0 3 pour les formes moyenne grave et profonde Il est plus r pandu dans les pays en d veloppement parce que les trau matismes et l anoxie n onatals y sont plus fr quents de m me que les atteintes c r brales d origine infectieuse pendant la petite enfance L une des causes courantes de retard men tal est la carence en iode qui provoque le cr tinisme Sankar et al 1998 La carence en iode est la premi re cause vitable de l sion c r brale et d arri ration mentale Delange 2000 Le retard mental repr sente un lou
437. s hyperkin tiques s observent dans toute une s rie de troubles pour lesquels il existe des traitements sp cifiques plus appropri s que celui des troubles hyperkin tiques Ainsi certains enfants et adolescents qui manifestent des sympt mes de trouble hyperkin tique souffrent en fait de psychose ou d un trouble obsessionnel compulsif tandis que d autres pr sentent des troubles sp cifiques de l ap prentissage et d autres encore ont un comportement normal mais sont plac s dans un environnement o l on tol re mal le comportement en question Enfin certains enfants prouvent des sympt mes hyperkin tiques en r action un facteur de stress intense pr sent l cole ou au domicile Il est donc essentiel de proc der un diagnostic complet qui n cessite souvent l avis d un sp cialiste Si l on a souvent recours des stimulants du type amph tamine certains pr conisent une th rapie comportementale et une modification de l environnement pour att nuer les sympt mes hyperkin tiques Il convient d valuer ces m thodes pour d terminer si elles conviennent comme traitement de premi re intention notamment lorsque le diagnostic de trouble hyperkin tique est douteux En l absence de lignes directrices universellement approuv es sur l emploi des psychostimulants chez l enfant et l adolescent il importe de commencer avec de faibles doses et de n augmenter que progressivement la quantit de psychostimulant admini
438. s la d pendance alcoolique 67 concept 50 probl mes op rationnels 51 principes g n raux 54 d veloppement des 90 91 92 recommandations xi xii 114 115 118 mutation vers 49 54 88 89 90 91 Services sant mentale voir aussi Soins communautaires Soins de sant mentale Hopitaux psychiatriques 87 100 barri res l acc s aux 15 87 besoin de la recherche 108 choix des strat gies 95 96 d s quilibres villes campagnes 90 financement 80 82 gamme tendue 56 int gration dans les services g n raux 92 94 prestations de services public contre priv 96 97 reformes 83 87 utilisation 53 54 Services d aide sociale 104 106 Services sociaux 106 SIDA voir VIH SIDA Slovaquie 39 103 Slov nie 39 Sneha 74 Index 181 Soci t pansovi tiques de Psychiatres et Neuropathologistes AUSPN 103 Soins sant mentale voir Sant mentale soins Soins en institutions voir aussi H pitaux besoin de 64 dans la d pendance alcoolique 67 68 dans la schizophr nie 70 Soins de sant voir aussi Soins communautaires Services sant mentale 49 73 besoins 60 continuit 55 56 efficacit 65 75 ingr dients 60 65 principes 54 60 r solution des probl mes de sant mentale 49 54 r ticence 53 54 Soins de sant primaires agents de formation 59 dans la d pendance alcoolique 67 dans la pharmacod pendance 68 disponibilit des psychotropes 94 int gration de la sant mentale dans les 59 60 92 93 pr valence des tr
439. s les pays en d veloppement Par cons quent les interventions d crites ci apr s ont t choisies pour leur efficacit en d pit du fait que de nombreuses personnes n y ont pas acc s plut t que pour leur rentabilit On y a toutefois joint des informations jour sur leur rentabilit lorsque celles ci taient disponibles PHARM ACOTH RAPIE La d couverte dans la deuxi me moiti du XX si cle de m dicaments utiles pour le traitement des troubles mentaux et leur perfectionnement a t largement consid r e comme une r volution dans l histoire de la psychiatrie Il existe fondamentalement trois classes de m dicaments psychotropes dirig s contre des sympt mes sp cifiques les neuroleptiques pour les sympt mes psychotiques les an tid presseurs pour le traitement de la d pression les anti pileptiques contre l pilepsie et les anxiolytiques ou tranquillisants contre l anxi t Diff rents types de m dicament sont utilis s pour le traitement des probl mes li s aux drogues et l alcool Il convient de noter que tous ces m dicaments traitent des sympt mes de maladies et non les maladies elles 61 62 Rapport sur la sant dans le monde 2001 m mes pas plus que leurs causes d s lors ils visent non gu rir mais plut t att nuer ou ma triser les sympt mes ou pr venir les r cidives En raison de l efficacit de la plupart de ces m dicaments d j manifeste avant la g n
440. s li s l alcool et 32 schizophr nie 33 suicide 38 Ann es de vie perdues 25 Ann es perdues pour cause d incapacit AVI 25 26 28 d mence 35 d pression 30 schizophr nie 33 Antid presseurs tricycliques 66 73 Anxi t comorbidit 37 dans les soins de sant primaires 23 24 diff rences entre les sexes 41 42 qualit de vie et 29 sant physique et 10 Apprentissage 6 7 Approche de sant publique 16 17 Arabie saoudite 90 92 Argentine 41 63 90 Armes feu disponibilit des 39 75 Asie 13 58 Asie du Sud Est charge des troubles 26 politique de sant mentale 81 prestations de services 87 88 soins de sant mentale 55 Asiles ali n s voir aussi H pitaux psychiatriques 4 49 50 52 53 Association mondiale de Psychiatrie WPA 59 101 102 103 Assurance maladie 80 81 95 96 115 Assurance priv e 80 81 95 96 Assurances sociales 80 81 95 Australie charge des troubles 25 26 soins de sant mentale 54 55 59 89 suicide 38 Autisme 36 Autriche 39 102 AVCI voir Ann es de vie corrig es de l incapacit Beers Clifford 59 Befrienders International 74 Belgique 16 59 Botswana 65 Br sil 16 24 38 d terminants des troubles 40 42 prestations de services 92 95 soins de sant mentale 53 63 65 Budgets 79 93 mondiaux 93 pr cis 93 Bulgarie 39 41 176 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Cambodge 92 Campagne Open the doors 101 102 Canada 16 102 probl mes li s la cons
441. s supposent en pratique la mise en place d une grande diversit de services au niveau local Ce proces sus qui n a m me pas encore commenc dans bien des r gions et pays a pour objet d as surer int gralement certaines des fonctions protectrices de l asile dans la communaut tout en vitant d en perp tuer les aspects n gatifs La d marche communautaire consiste of frir des services et des soins qui soient la fois e proches du domicile tant pour les admissions d urgence dans les h pitaux g n raux que pour les s jours de longue dur e dans des tablissements communautaires e en rapport avec les incapacit s et les sympt mes e adapt s au diagnostic et aux besoins de chaque individu e tr s vari s de mani re satisfaire les besoins des personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement e fond s sur une coordination entre les professionnels de la sant mentale et les institutions communautaires e ambulatoires plut t que fixes et couvrant le traitement domicile R solution des probl mes de sant mentale e dispens s en partenariat avec les gardes malades et tenant compte de leurs besoins e bas s sur une l gislation con ue en fonction de ce type de soins Les lacunes de plus en plus flagrantes des h pitaux psychiatriques s ajoutant aux fac teurs mentionn s plus haut et la prise de conscience des effets pathog nes de ces institu tions l isolement social des ma
442. sant mentale aux soins de sant primaires Les pays en d veloppement n ont que relativement r cem ment entrepris d organiser les ser vices de sant mentale L OMS a soutenu dans ces pays les initiati ves visant dispenser les soins de sant mentale dans le cadre des services de sant g n rale et men une tude de faisabilit pen dant sept ans au Br sil en Colom bie en Egypte en Inde aux Philippines au S n gal et au Soudan lions d habitants Au nombre des pays qui ont adopt une Un certain nombre de pays ont opt pour l int gration des services publics soutiennent 25 programmes de district dans 22 Etats Au de sant mentale essentiels dans les services primaires Dans les pays en d veloppement peu nantis cette r forme a marqu l av nement d une nouvelle re th rapeutique pour les malades mentaux L Inde a commenc former des agents de soins de sant primaires en 1975 jetant ainsi les bases du programme national de sant mentale labor en 1982 Actuellement les pouvoirs Cambodge le Minist re de la Sant a form un noyau de sp cialistes de la sant mentale communautaire qui son tour a instruit certains personnels m dicaux des h pitaux de district La R publique islami que d Iran a entrepris un pro gramme d int gration la fin des ann es 80 qui depuis lors a t tendu tout le pays les services couvrent d sormais pr s de 20 mil approche simil
443. sed prevalence study Journal of the American Medical Association 284 2606 2610 Leavell HR Clark HG 1965 Preventive medicine for the doctor in his community an epidemiological approach troisi me dition New York McGraw Hill Book Co Leff J Gamble C 1995 Training of community psychiatric nurses in family work for schizophrenia International Journal of Mental Health 24 76 88 Leff J Wig NN Ghosh A Bedi A Menon DK Kuipers L Morten A Ernberg G Day R Sartotius N Jablensky A 1987 Expressed emotion and schizophrenia in north India III Influences of relatives expressed emotion on the course of schizophrenia in Chandigarh British Journal of Psychiatry 151 166 173 Lehman AF Steinwachs DM and the co investigators of the PORT Project 1998 At issue translating research into practice The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team PORT treatment recommendations Schizophrenia Bulletin 24 1 1 10 Leon DA Shkolnikov VM 1998 Social stress and the Russian mortality crisis Journal of the American Medical Association 279 10 790 791 Leonardis M de Mauri D Rotelli F 1994 Limresa sociale Milan Italie Anabasi Leshner AI 1997 Addiction is a brain disease and it matters Science 278 5335 45 47 Lester D 1995 Preventing suicide by restricting access to methods for suicide Dans Diekstra RFW Gulbinat W Kienhorst I De Leo D Preventive strategies on suicide Lieden Pays Bas Brill 16
444. sella Italie Rangaswamy Thara Inde Graham Thornicroft Royaume Uni Lakshmi Vijayakumar Inde Frank Vocci Etats Unis d Am rique Dr Wakalisa Botswana Erica Wheeler OMS Harvey Whiteford Australie Sik Jun Young Cor e 175 INDEX La num rotation en gras indique la r f rence principale Action 57 Acheteurs de services 96 98 Adolescents apprentissage du comportement sanitaire 9 10 politique en sant mentale 77 82 84 troubles mentaux 22 36 Affronter le stress 12 13 Afghanistan 66 92 Afrique acc s Internet 102 charge des troubles 26 facteurs sociaux 13 41 politique de sant mentale 79 prestation de services 88 100 soins de sant mentale 54 58 VIH SIDA 44 Afrique du Sud 15 53 65 91 92 Age voir aussi Enfants Personnes g es 12 43 d pression et 30 43 diff rences entre les sexes et 41 maladie d Alzheimer et 34 35 Albanie 39 Alcooliques anonymes 57 67 Allemagne 16 40 102 charge des troubles 24 36 d terminants des troubles 40 soins de sant mentale 63 Alzheimer s Disease International ADI 58 Am riques charge des troubles 26 politique de sant mentale 53 81 prestations de service 88 Am rique centrale 13 51 Am rique du Nord 40 Am rique du Sud 13 Am rique latine 40 53 55 86 Ann es de vie corrig es de l incapacit AVCI 25 26 causes 27 d mence 35 d pression 30 par cause sexe et strate de mortalit Annexe Tableau 3 probl me
445. sociables et leurs effets r ciproques complexes et profonds Et ce n est l qu un d but car parler de la sant sans mentionner la sant mentale revient accorder un instrument en oubliant quelques notes La position de l OMS est simple la sant mentale trop long temps n glig e est capitale pour le bien tre des individus des soci t s et des pays et doit tre consid r e sous un jour nouveau L Assembl e g n rale des Nations Unies c l bre cette ann e le dixi me anniversaire de la d claration des droits des malades mentaux une protection et des soins Je pense que le Rapport sur la sant dans le monde 2001 nous remet en m moire les principes nonc s par les Na tions Unies il y a dix ans Selon l un d eux aucune discrimination ne doit s exercer sous le pr texte d une maladie mentale Un deuxi me stipule que dans la mesure du possible chaque malade est en droit d tre soign dans sa propre communaut et un troisi me souligne le droit de tout patient tre plac dans un environnement aussi peu restrictif que possible et y recevoir le traitement le moins astreignant ou envahissant qui puisse lui tre administr Tout au long de l ann e nos Etats Membres se sont associ s notre combat en s int ressant plus particuli rement certains aspects m dicaux sociaux ou politiques de la sant mentale Cette ann e aussi l OMS appuie la pr paration et le lancement de campa
446. sonnes souffrant de troubles mentaux et du comportement ainsi que la discrimination qui lui est associ e La lutte contre la stigmatisation et la discrimination doit se faire plusieurs niveaux ducation des professionnels et agents de sant fermeture des tablissements psychiatri ques qui contribuent entretenir et renforcer la stigmatisation prestation de services de sant mentale dans la communaut et mise en place d une l gislation pour la protection des droits des malades mentaux La lutte contre la stigmatisation n cessite galement des campagnes d information visant duquer et informer la communaut sur la nature l ten due et l impact des troubles mentaux afin de d mentir les mythes les plus courants et d encourager des attitudes et des comportements plus positifs R LE DES M DIAS On peut faire appel aux divers m dias pour am liorer les attitudes et les comportements de la communaut l gard des malades mentaux et prendre des mesures pour surveiller interdire ou pr venir l utilisation d images ou de r cits pouvant avoir des cons quences n gatives pour les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement On peut aussi utiliser les m dias pour informer le grand public et provoquer des changements d at titude et de comportement ainsi que pour appeler agir sur les facteurs sociaux structurels et conomiques qui influencent les troubles mentaux et du comportement La publicit
447. sont conformes aux comptes nationaux normalis s SNA93 et ceux qui manent de l Organisation des Nations Unies et du FMI incorporent les s ries chronologiques du SNA93 dans tous les cas o les services de statistiques des Etats Membres ont adopt les nouveaux concepts et d finitions Pour les pays autres que ceux de l OCDE dont les chiffres pr sentent des diff rences avec ceux de l ONU du FMI et de la Banque mondiale les d nominateurs retenus tiennent compte de la tendance la plus plausible Aux fins des statistiques les donn es de la Chine ne comprennent pas ceux de la R gion administrative sp ciale de Hong Kong et de la R gion administrative sp ciale de Macao Sources de donn es Les d penses de sant publiques priv es s curit sociale financ es par les imp ts externes assurances priv es paiements directs comptes nationaux de la sant de l OMS bas s sur les ECO SANTE OCDE 2001 comptes des d penses publiques de sant dans plusieurs Etats Membres Government Finance Statistics du FMI Comptes nationaux des Nations Unies tableaux 2 1 et 2 5 prolong s 1998 Indicateurs de d velop pement de la Banque mondiale annuaires statistiques nationaux et autres rapports renfermant des estima tions conformes aux principes ayant pr sid aux choix des donn es dans les sources cit es enqu tes de m nages estimations du Secr tariat de l OMS et correspondance avec les responsables des Etats Mem bres PIB
448. sont provisoires Elles sont bas es sur les estimations r centes des comptes nationaux japonais de la sant Le calcul a t effectu dans le cadre du projet pilote suivant le manuel de l OCDE Syst me de Comptes de la Sant Par cons quent la comparabilit des donn es entre 1997 et 1998 est limit e Donn es non disponible ou sans objet 172 LISTE DES ETATS MEMBRES PAR REGION OMS ET PAR STRATE DE MORTALITE R gion africaine AFR Afrique du Sud forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Alg rie forte chez l enfant forte chez l adulte Angola forte chez l enfant forte chez l adulte B nin forte chez l enfant forte chez l adulte Botswana forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Burkina Faso forte chez l enfant forte chez l adulte Burundi forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Cameroun forte chez l enfant forte chez l adulte Cap Vert forte chez l enfant forte chez l adulte Comores forte chez l enfant forte chez l adulte Congo forte chez l enfant tr s forte chez l adulte C te d lvoire forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Erythr e forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Ethiopie forte chez l enfant tr s forte chez l adulte Gabon forte chez l enfant forte chez l adulte Gambie forte chez l enfant forte chez l adulte Ghana forte chez l enfant forte chez l adulte Guin e forte chez l enfant forte chez l adulte
449. stance Abuse 7 3 373 378 Radomsky ED Haas GL Mann JJ Sweeney JA 1999 Suicidal behavior in patients with schizophrenia and other psychotic disorders American Journal of Psychiatry 156 10 1590 1595 Ranrakha S Caspi A Dickson N Moffitt TE Paul C 2000 Psychiatric disorders and risky sexual behaviours in young adulthood cross sectional study in birth cohort British Medical Journal 321 7256 263 266 Rashliesel J Scott K Dixon L 1999 Co occurring severe mental illness and substance abuse disorders a review of recent research Psychiatric Services 50 11 1427 1434 Reed GM Kemeny ME Taylor SE Wang HYJ Vissher BR 1994 Realistic acceptance as a predictor of decreased survival time in gay men with AIDS Health Psychology 13 4 299 307 Regier DA Boyd JH Burke JD Rae DS Myers JK Kramer M Robins LN George LK Karno M Locke BZ 1988 One month prevalence of mental disorders in the United States Based on five Epidemiologic Catchment Area sites Archives of General Psychiatry 45 977 986 Rezaki MS Ozgen G Kaplan I Gursoy BM Sagduyu A Ozturk OM 1995 Results from the Ankara centre Dans Ustun TB Sartorius N Mental illness in general health care an international study Chichester Royaume Uni John Wiley amp Sons pour le compte de l Organisation mondiale de la Sant 39 55 R f rences 129 Rice DP Fox PJ Max W Webber PA Lindeman DA Hauck WW Segura E 1993 The economic
450. stataires primaires et secondaires en laborant des directives applicables aux diff rentes composantes des servi ces de sant mentale et aux co ts et en accr ditant les divers prestataires de soins externes Les gouvernements doivent aussi songer r glementer au sein du secteur informel l activit de groupes particuliers de prestataires tels que les gu risseurs traditionnels Il peut s agir de d livrer une autorisation d exercer afin de prot ger les patients des pratiques nuisibles de lutter contre la fraude et d emp cher l exploitation financi re La Chine le Viet Nam et la Malaisie progressent grands pas dans l int gration de la m decine tradi tionnelle la politique de sant g n rale Bodekar 2001 La gestion coordonn e des soins important syst me de prestations aux Etats Unis d Am rique cumule les fonctions d achat et de financement pour une population d finie Son principal inconv nient est que la ma trise des co ts prime la qualit des soins et que pour ceux qui sont dans l incapacit de payer l assurance le co t des soins est la charge des familles ou d institutions caritatives et non du syst me de sant publique Hoge et al 1998 Gittelman 1998 Pour les troubles mentaux et du comportement la gestion coor donn e des soins n a gu re permis ce jour sauf quelques exceptions notables l associa 97 98 Rapport sur la sant dans le monde 2001 tion n cessaire du trait
451. str e en exer ant une surveillance constante pour parvenir la dose appropri e Des m dicaments action prolong e sont maintenant disponibles mais les m mes pr cautions doivent tre prises pour fixer les doses Il arrive que l on administre des antid presseurs tricycliques et autres m dicaments de ce type mais on ne saurait en core les consid rer comme un traitement de premi re intention Le diagnostic de trouble hyperkin tique n est souvent pos qu au moment o l enfant atteint l ge scolaire et peut alors tirer profit d un environnement plus structur ou d une instruction individualis e Dans l environnement familial un soutien des parents et la r vi sion des attentes irr alistes ou l att nuation des conflits peuvent faciliter l am lioration des sympt mes hyperkin tiques Consid r s autrefois comme une affection qui dispara t l ge 73 74 Rapport sur la sant dans le monde 2001 adulte les troubles hyperkin tiques on le sait maintenant persistent chez certains En pre nant conscience de cette r alit le patient peut tre incit a rechercher des conditions de vie plus appropri es pour limiter les effets d bilitants de ces troubles lorsqu ils ne sont pas soign s PREVENTION DU SUICIDE Une pr vention et un traitement appropri s de certains troubles mentaux et du com portement que ces interventions soient ax es sur l individu la famille l cole ou d autres sec
452. strement des donn es d tat civil ainsi que pour leur projection sur 2000 lorsque les donn es dispo nibles les plus r centes correspondent des ann es ant rieures Des d tails sur les m thodes donn es et r sultats par pays de cette analyse des tables de mortalit sont donn s dans le document technique corres pondant L Organisation mondiale de la Sant utilise une m thode standardis e pour les estimations et projections des tables de mortalit de tous les Etats Membres qui ont des donn es comparables ce qui peut conduire des diff rences mineures par rapport aux tables de mortalit officielles tablies par les Etats Membres Pour d terminer l incertitude r sultant de l chantillonnage de la technique d estimation indirecte ou de la projection sur 2000 on a tabli un total de 1000 tables de mortalit pour chaque Etat Membre Dans le Tableau 1 de l annexe on a indiqu les limites d incertitude en donnant les valeurs des tables de mortalit au 10 percentile et au 90 percentile Cette analyse de l incertitude a t facilit e par l laboration de nouvelles m thodes et de nouveaux logiciels f Dans les pays o l pid mie de VIH a des effets notables de r centes estimations de l ampleur de cette pid mie et de la marge d incertitude correspondante ont t prises en compte pour analyser l incertitude des tables de mortalit TABLEAUX 2 ET 3 DE L ANNEXE On a estim les causes de d c s pour les 14 sous r
453. sympt mes inqui tants de sa maladie mais aussi de ne pas pouvoir participer des activit s profes sionnelles ou r cr atives souvent du fait d une discrimination son gard Il s inqui te de ne pouvoir assumer ses responsabilit s envers sa famille et ses amis et craint d tre un poids pour les autres On estime que dans une famille sur quatre une personne au moins est atteinte d un trouble mental ou du comportement Non seulement les familles touch es se voient obli g es d apporter une aide mat rielle et un soutien affectif au malade mais elles subissent l ostracisme et la discrimination pr sents partout dans le monde La charge que repr sente pour la famille la maladie mentale d un de ses membres n a pas encore t convenable ment valu e mais les faits montrent qu elle est certainement tr s importante Pai amp Kapur 1982 Fadden et al 1987 Winefield amp Harvey 1994 Aux difficult s financi res s ajoutent la charge motionnelle de la maladie le stress d au comportement perturb du malade le d r glement de la vie de famille au quotidien et les entraves la vie sociale OMS 1997a Les frais th rapeutiques sont souvent la charge des proches faute d assurance ou lorsque Tableau 2 1 Pr valence de troubles psychiatriques majeurs dansles structures de soins de sant primaires Villes D pression Anxi t D pendance Ensemble g n ralis
454. t 337 8738 406 409 Ferketich AK Schwartbaum JA Frid DJ Moeschberger ML 2000 Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study Archives of Internal Medicine 160 9 1261 1268 Fraser SFH McGrath St Hjohn D 2000 Information technology and telemedicine in sub Saharan Africa editorial British Medical Journal 321 465 466 Gallagher SK Mechanic D 1996 Living with the mentally ill effects on the health and functioning of other members Social Science and Medicine 42 12 1691 1701 Gallegos A Montero F 1999 Issues in community based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica International Journal of Mental Health 28 25 30 Geerlings SW Beekman ATE Deeg DJH Van Tilburg W 2000 Physical health and the onset and persistence of depression in older adults an eight wave prospective community based study Psychological Medicine 30 2 369 380 Girolomo G de Cozza M 2000 The Italian psychiatric reform a 20 year perspective International Journal of Law and Psychiatry 23 3 4 197 214 Gittelman M 1998 Public and private managed care International Journal of Mental Health 27 3 17 Goff DC Henderson DC Amico D 1992 Cigarette smoking in schizophrenia relationship to psychopathology and medication side effects American Journal of Psychiatry 149 1189 1194 Gold JH 1998 Gender differences in psychiatric illness and treatments a critical review
455. t e au moyen de m dicaments anti pileptiques De r centes tudes conduites la fois dans des pays d velopp s et en d veloppement mon trent que jusqu 70 de cas nouvellement diagnostiqu s chez l enfant et l adulte peuvent tre trait s avec succ s l aide d anti pileptiques qui s ils sont pris r guli rement stoppent les crises voir le Tableau 3 4 Apr s 2 5 ans d un traitement r ussi fin des crises pilepti R solution des probl mes de sant mentale ques on peut l interrompre dans 60 70 des cas Dans les autres cas le traitement m dicamenteux doit tre maintenu vie mais dans la mesure o ils prennent tous leurs m dicaments de nombreux patients peuvent esp rer ne plus subir de crises et chez les autres la fr quence ou la s v rit de ces crises peut consid rablement s abaisser Lorsque l pilepsie r siste au traitement une neurochirurgie peut donner de bons r sultats Un soutien psychologique et social est galement utile LAE IBE OMS 2000 Le ph nobarbital est devenu l anti pileptique de premi re intention dans les pays en d veloppement peut tre parce que les autres m dicaments sont 5 20 fois plus co teux Une tude conduite dans l Inde rurale a tabli que 65 des personnes ayant re u du ph nobarbital avaient t soign es avec succ s et que la m me proportion avait bien r pondu la ph nytoine les r actions ind sirables avaient t simil
456. t et apr s le traitement afin de pr venir les probl mes qui y sont associ s Les personnes atteintes de trou bles mentaux fument pr s de deux fois plus que les autres les schi zophr nes et les alcoolo d pen dants sont tr s souvent de gros fumeurs la proportion pouvant atteindre 86 3 Une tude r cemment men e aux Etats Unis d Am rique a r v l que 41 des personnes souffrant de troubles mentaux fumaient contre 22 5 de la population g n rale 44 des cigarettes fum es dans ce pays le seraient par des malades mentaux 4 Le tabagisme r gulier commence plus jeune chez les adolescents de sexe masculin atteints d un trouble de l attention et les personnes souffrant de d pression sont plus nombreuses fumer On a long temps pens que les sujets d pri m s avaient tendance fumer davantage cause de leurs symp t mes mais de nouveaux l ments semblent indiquer une relation in verse Une tude chez les adoles cents a en effet montr que la d pression survient plus souvent chez ceux qui fument d j ce qui tendrait prouver que le tabagisme est en fait l origine de la d pres sion dans cette tranche d ge Les personnes souffrant de trou bles li s l utilisation d alcool et de drogues changent elles aussi syst matiquement de comportement l gard du tabac quand elles sont sous traitement D apr s une r cente tude les gros fumeurs r duisent leur
457. t dans le traitement et le plan th rapeutique long terme De plus amples renseignements sur cette association peuvent tre obtenus par courrier lectro nique l adresse info world schizophrenia org L tablissement de r seaux familiaux l chelon local et national a plac les gardes malades dans une relation de partenariat avec les professionnels Encadr 3 5 Tout en assurant des services d entraide de nombreux r seaux font un effort de sensibilisation en duquant le grand public en mobilisant les d cideurs et en luttant contre les pr jug s et la discrimination IMPLICATION DE LA COMMUNAUTE LOCALE Les croyances attitudes et r actions de la soci t conditionnent de nombreux aspects des soins de sant mentale Les malades mentaux sont des membres de la soci t et l envi ronnement social est un important d terminant de l issue de la maladie s il est favorable il contribue a la gu rison et l int gration si par contre il est d favorable il peut renforcer les pr jug s et la discrimination Parmi les mesures qui ont t prises pour accro tre la participation des communaut s locales figurent la diffusion d informations fiables sur les troubles mentaux et l utilisation des ressources communautaires pour des initiatives parti culi res comme l action de b n voles pour la pr vention du suicide et la collaboration avec les gu risseurs traditionnels Le passage des soins en institution aux s
458. t de l efficacit des soins propos s et des nombreux moyens d obtenir un traite ment de choix pr s de la moiti de tous les Am ricains atteints d une maladie mentale grave ne se font pas soigner Le plus souvent cette r ticence est le r sultat malencontreux d obstacles tr s r els dont l un des principaux est le caract re infamant que de nombreuses personnes dans notre soci t attribuent aux maladies mentales lequel rejaillit sur ceux qui en sont atteints En r sum ces cinquante derni res ann es ont vu les soins voluer vers un mod le communautaire Celui ci est bas sur deux grands principes premi rement le respect des droits fondamentaux des individus atteints de troubles mentaux et deuxi mement le re cours aux interventions et techniques les plus modernes Dans le meilleur des cas cette volution s est traduite par une d sinstitutionnalisation prudente appuy e par les agents de sant les consommateurs les familles et des groupes communautaires progressistes PRINCIPES G N RAUX EN MATI RE DE SOINS L id e de soins de sant mentale assise communautaire est une approche globale plut t qu une solution des probl mes d organisation Par soins assise communautaire on entend la possibilit qui est offerte une grande majorit de malades n cessitant des soins de sant mentale de se faire soigner au niveau communautaire Ces soins doivent non seulement tre locaux et accessibles mais auss
459. t de la maladie mentales tels que la pauvret Nos connaissances sur l efficacit potentielle et r elle de nombreuses interventions phar macologiques psychologiques et psychosociales sont encore tr s lacunaires La recherche sur l efficacit potentielle tudie l impact d une intervention dans des conditions exp rimen tales tr s strictes tandis que la recherche sur l efficacit r elle s int resse aux cons quences que peut avoir une intervention dans le contexte ou dans les conditions de sa mise en uvre finale Quand il existe d j une base de connaissances sur l efficacit potentielle des traitements comme c est le cas pour un certain nombre de psychotropes les tudes sur l efficacit r elle devraient tre privil gi es Outre ces deux types de recherche il est urgent d en entreprendre d autres sur l application et la diffusion o seront tudi s les facteurs susceptibles d am liorer la mise en uvre et l utilisation d interventions efficaces dans la communaut 107 108 Rapport sur la sant dans le monde 2001 RECHERCHE SUR LES POLITIQUES ET LES SERVICES Dans de nombreux pays les syst mes de sant mentale font actuellement l objet de r formes majeures notamment la d sinstitutionnalisation le d veloppement de services assise communautaire et l int gration dans le syst me g n ral de sant Il est int ressant de noter que ces r formes ont t stimul es au d part par l id ologie
460. t de leur famille sont complexes et voluent avec le temps Or la continuit des soins tant une condition importante il faut modifier leur organisation 55 56 Rapport sur la sant dans le monde 2001 actuelle Parmi les mesures propres a assurer la continuit des soins on peut citer lacr ation de dispensaires sp ciaux pour certains groupes de patients ayant fait l objet du m me diagnostic ou pr sentant les m mes probl mes l enseignement d un savoir faire aux gardes malades la prestation de soins aux patients et leur famille par la m me quipe de traitement une ducation de groupe pour les patients et leur famille la d centralisation des services l int gration des soins dans les soins de sant primaires GAMME TENDUE DE SERVICES Les besoins des personnes atteintes de troubles mentaux et de leur famille sont divers et changent en fonction du stade de la maladie Des services tr s vari s sont donc n cessaires pour une prise en charge compl te de certains malades mentaux il faut en effet aider ceux qui se r tablissent retrouver leurs comp tences ant rieures et leur place dans la soci t ceux qui ne gu rissent que partiellement vivre dans un monde o ils ne sont plus prot g s et ceux notamment dans les pays en d veloppement qui ont re u des soins de m diocre qualit tirer profit de programmes de r adaptation Les services ainsi assur s vont d une
461. t pr disposent aux troubles mentaux lorsqu ils se suivent de pr s Ce ph no Impact des troubles mentaux et du comportement m ne n est pas limit aux troubles mentaux il a t aussi mis en vidence pour certaines maladies physiques comme l infarctus du myocarde Il va de soi que les v nements de vie ne sont qu un facteur d terminant parmi d autres pr disposition g n tique personnalit aptitude faire face etc Le principal int r t de s enqu rir des v nements de vie est d identifier les personnes rendues vuln rables par une rapide succession d v nements majeurs par exemple perte d emploi perte du conjoint et d m nagement A l origine cette corr lation a t constat e pour la d pression et la schizophr nie mais on l a par la suite mise en vidence entre des v nements de vie et divers autres troubles mentaux et du comportement pouvant con duire notamment au suicide Le contexte social et affectif de la famille intervient galement dans les troubles men taux Il y a longtemps qu on cherche tablir un lien entre les troubles mentaux graves comme la schizophr nie ou la d pression et le contexte familial Kuipers amp Bebbington 1990 D importantes d couvertes ont t faites il y a peu et une nette corr lation a pu tre tablie entre le contexte social et affectif de la famille et les r cidives chez les schizophr nes mais pas n cessairement avec la survenue du
462. t pr par s accepter l volution de leurs r les et les troubles mentaux continuent faire l objet de pr jug s tenaces d o l attitude n gative du grand public l gard de ceux qui en sont atteints Dans certains pays nombre de personnes atteintes de troubles graves sont emprisonn es ou sans domicile fixe 51 Encadr 3 2 Violation des droits des malades dans les h pitaux psychiatriques Des commissions des droits de l homme se sont rendues au cours de ces cinq derni res ann es dans plusieurs h pitaux psychiatriques d Am rique centrale et de l Inde 2 Elles y ont trouv des conditions de vie inacceptables malheureuse ment fr quentes dans de nom breux h pitaux psychiatriques d autres r gions dans des pays in dustrialis s comme dans des pays en d veloppement l hygi ne tait d plorable les toits fuyaient les toilettes taient bouch es les sols d fonc s et les portes et fen tres cass es La plupart des patients taient en pyjama ou nus Certains taient parqu s dans des coins de salle o ils passaient toute la jour n e debout assis ou couch s m me le sol en b ton Les enfants gisaient sur des nattes pos es m me le sol parfois macul es d urine et d excr ments Le recours la contrainte tait courant de nombreux patients taient attach s leur lit Un tiers au moins des patients souffraient d pilepsie ou d arri ra tion mentale affections
463. tandis que ceux qui font part de leurs probl mes d autres et tentent de trouver un moyen de surmonter les v nements stressants apprennent peu peu mieux r agir A la suite de cette observation on a mis au point des interventions consistant apprendre aux patients affronter le stress Ces d couvertes ont contribu globalement une meilleure compr hension des trou bles mentaux et du comportement Elles ont aussi servi de point de d part pour la mise au point de toute une s rie d interventions efficaces qui sont examin es de fa on plus d taill e au chapitre 3 FACTEURS SOCIAUX Des facteurs sociaux tels que l urbanisation la pauvret et le progr s technologique ont t associ s la survenue de troubles mentaux et du comportement Toutefois on ne sau rait en d duire que les effets des changements sociaux sur la sant mentale sont les m mes pour tous les membres d une soci t donn e Ils diff rent g n ralement selon la situation socio conomique le sexe la race et l ethnie Entre 1950 et 2000 la proportion des populations urbaines en Asie en Afrique en Am rique centrale et en Am rique du Sud est pass e de 16 50 Harpham amp Blue 1995 En 1950 les populations de Mexico et de S o Paulo taient respectivement de 3 1 millions et de 2 8 millions d habitants mais elles atteignaient toutes deux un total estimatif de 10 mil lions d habitants en l an 2000 L urbanisation moderne pe
464. tats scolaires faibles 13 14 40 Retard mental 22 35 51 interventions 72 soins 57 Rhume commun 9 Roumanie 39 103 Royal College of Psychiatrists de Grande Bretagne 101 Royaume Uni UK 16 24 39 59 66 101 Samoa occidentales 74 Sans abri 13 14 39 Sant charge des troubles de sant mentale 25 26 d finition de l OMS 3 4 49 indicateurs des comptes nationaux Annexe Tableau 5 mentale voir Sant mentale physique lien avec la sant mentale 7 10 Sant comportementale 8 9 10 Sant mentale 3 17 approche de sant publique 16 17 compr hension de la 5 10 d finition 5 importance pour la sant 3 4 lien pour la sant physique 8 10 politique de voir Politique sant mentale programmes xii 115 118 promotion de la 100 103 recommandations xi xiii 114 119 Sant physique lien avec la sant mentale 8 10 Sc narios action xiii 116 119 Schizophr nie 22 33 34 charge mondiale 27 28 comorbidit 37 diff rence entre les sexes 42 facteurs biologiques 12 facteurs environnementaux 45 facteurs familiaux 45 intervention pr coce 55 interventions 69 70 non a la stigmatisation 102 soins 57 58 88 suicide 34 39 tabagisme et 31 Secteur priv besoins de la recherche 108 r glementation de l Etat 96 98 Secteurs lien entre les voir Collaboration intersectorielle soins de sant mentale 52 S datifs 30 S n gal 53 65 92 Sensibilisation de la population 59 101 recommandations xii 115 118 Service communautaire dan
465. tchel Frable Etats Unis d Am rique Grayson Norquist Etats Unis d Am rique Juan Ramos Etats Unis d Am rique Darrel Regier Etats Unis d Am rique Jorge Rodriguez Guatemala Heather Stuart Canada Charles Thesiger Jamaique Benjamin Vincente Chili EMRO Youssef Adbdulghani Arabie saoudite Ahmed Abdullatif EMRO Fouad Antoun Liban Ahmed Abou El Azayem Egypte Mahmoud Abou Dannoun Jordanie Abdullah El Eryani Y men Zohier Hallaj EMRO Ramez Mahaini EMRO Abdel Masih Khalef Syrie Abdelhay Mechbal EM RO Ahmed Mohit EMRO Driss Moussaoui Maroc Malik Mubbashar Pakistan Mounira Nabli Tunisie Ayad Nouri Iraq Ahmad Okasha Egypte Omar Shaheen Egypte Davoud Shahmohammadi Iran R publique islamique d Gihan Tawile EMRO EURO Fritz Henn Allemagne Clemens Hosman Pays Bas Maria Kopp Hongrie Valery Krasnov Russie Ulrik Malt Norv ge Wolfgang Rutz EURO Danuta Wasserman Su de SEARO azmul Ahsan Bangladesh omchai Chakrabhand Tha lande ijay Chandra SEARO hencho Dorji Bhoutan im Farley WR Inde ohan Issac Inde Sao Sai Lon Myanmar usdi Maslim Indon sie alaka Mendis Sri Lanka Imam Mochny SEARO Davinder Mohan Inde Sawat Ramaboot SEARO Diyanath Samarasinghe Sri Lanka Omaj Sutisnaputra SEARO Than Sein SEARO Kapil Dev Upadhyaya N pal na Anas aw WPRO Abdul Aziz Abdullah Malaisie lokapeta Enoka Samoa
466. te pendant la crise peut provo quer des traumatismes D apr s les estimations de la CMM en 2000 37 millions environ de personnes dans le monde souffrent d pilepsie primaire Si l on tient compte des cas dus d autres maladies ou a des traumatismes le nombre total de personnes atteintes passe a pres de 50 millions On estime que plus de 80 des pileptiques vivent dans les pays en d veloppement L pilepsie repr sente un fardeau important pour la collectivit surtout dans les pays en d veloppement ot la plupart du temps elle n est pas soign e D apr s les estimations de la CMM en 2000 elle est l origine de 0 5 de la charge totale de morbidit Outre une incapacit physique et mentale elle entraine souvent de graves cons quences psychosociales pour le malade et sa famille La stigmatisation que suscite cette maladie emp che les pi leptiques de prendre part a des activit s normales comme l ducation le mariage le travail et le sport L pilepsie se d clare en g n ral pendant l enfance et peut devenir chronique Le taux de gu rison spontan e est assez lev et nombre de cas initialement diagnostiqu s n ont plus de crises au bout de trois ans M ALADIE D ALZHEIMER La maladie d Alzheimer est une maladie c r brale d g n rative primitive La d mence de la maladie d Alzheimer est class e parmi les troubles mentaux et du comportement dans la CIM 10 Elle se caract rise par un d clin progressif d
467. te pr valence et les stades de l existence des femmes en age de procr er o surviennent des changements hormonaux La labilit de humeur associ e aux changements hormo naux au cours du cycle menstruel et apr s l accouchement est un ph nom ne bien connu Une d pression dans les mois qui suivent l accouchement peut en effet marquer le d but d un trouble d pressif r current Les facteurs psychologiques et sociaux ne sont pas tran 41 Encadr 2 4 Point de vue des pauvres sur les maladies du corps et de l esprit Les pauvres interrog s sur leur sant signalent toutes sortes de traumatismes et de maladies frac tures des membres br lures in toxication par des substances chimiques et par la pollution dia b te pneumonie bronchite tuber culose VIH SIDA asthme diarrh e typhoide paludisme parasitoses transmises par de l eau contami n e infections de la peau et autres affections d bilitantes Ils men tionnent souvent des probl mes mentaux parall lement aux trou bles physiques et font fr quem ment tat de difficult s associ es l abus d alcool et de drogues Les groupes de discussion citent sou vent le stress l anxi t la d pres sion une pi tre estime de soi et le suicide au nombre des cons quen ces de la pauvret et d un mauvais tat de sant L un des th mes qui revient souvent est le stress qu en gendre l incapacit de subvenir aux besoins de sa famille Les personnes inter
468. tement de pr vention et de promotion des va luations conomiques RECHERCHE DANS LES PAYS EN D VELOPPEMENT ET COMPARAISONS TRANSCULTURELLES Dans de nombreux pays en d veloppement la recherche scientifique sur la sant men tale l pid miologie les services le traitement la pr vention la promotion et la politique est nettement insuffisante Or sans une telle recherche la sensibilisation la planification et l intervention ne peuvent pas reposer sur des bases rationnelles Sartorius 1998b Okasha amp Karam 1998 Politique et prestations de services en sant mentale Bien que les probl mes et les services de sant mentale pr sentent certaines similitudes entre pays leur contexte culturel peut tre tr s diff rent Tout comme les programmes la recherche doit tre adapt e a la culture locale On ne doit pas importer d un pays dans un autre des outils et des m thodes de recherche sans analyser soigneusement l influence et l impact des facteurs culturels sur leur fiabilit et leur validit LOMS a mis au point un certain nombre d outils et de m thodes de recherche transculturels notamment l Examen de la condition pr sente du patient PSE le Syst me d valuation clinique en neuropsychiatrie SCAN le Questionnaire composite internatio nal pour le diagnostic CIDI le Self Reporting Questionnaire SRQ l International Personality Disorder Examination IPDE les Crit res diagnostiques pour
469. tes de soins int gr s parfaitement com patibles et tout fait conformes la strat gie des soins de sant primaires R solution des probl mes de sant mentale En dehors des initiatives mentionn es plus haut des exp riences int ressantes dans le domaine de la r adaptation psychosociale ont lieu en Afrique du Sud au Botswana au Br sil en Chine en Espagne en Gr ce en Inde en Malaisie au Mali au Mexique au Pakistan en R publique islamique d Iran au S n gal Sri Lanka et en Tunisie Mohit 1999 Mubbashar 1999 OMS 1997b Dans ces pays on s oriente principalement vers des activit s professionnelles et vers un appui social communautaire Tr s souvent la r a daptation psychosociale ne se pr occupe pas du logement pour la bonne raison qu il n y en a pas de disponible Les malades les plus atteints auraient besoin d une forme d h berge ment qui remplace l institutionnalisation les strat gies de logement actuelles tant sou vent trop co teuses pour de nombreux pays en d veloppement il faudra trouver des solutions novatrices EXEM PLES D EFFICACITE On peut classer en trois grandes cat gories les interventions de prise en charge des troubles mentaux et du comportement selon qu il s agit de pr vention de traitement ou de r adaptation Ces trois cat gories correspondent approximativement aux notions de pr vention primaire secondaire et tertiaire Leavell amp Clark 1965 e
470. teurs de la communaut peuvent manifestement abaisser les taux de suicide Enca dr 3 8 Le d pistage et le traitement pr coces de la d pression de la d pendance alcooli que et de la schizophr nie sont une strat gie utile pour la pr vention primaire du suicide Des programmes d enseignement destin s former les praticiens et le personnel des servi ces de sant primaires au diagnostic et au traitement des d pressions peuvent jouer un r le particuli rement important Une tude montre qu un tel programme mis en uvre dans l le de Gotland en Su de Rutz et al 1995 a permis de r duire consid rablement le taux de suicide particuli rement chez les femmes dans l ann e qui a suivi son instauration l intention des m decins g n ralistes mais ce taux est remont aussit t apr s l interruption du programme Lingestion de substances toxiques telles que pesticides herbicides ou m dicaments est le moyen le plus utilis pour se suicider notamment dans les zones rurales des pays en d veloppement C est ainsi que dans les Samoa occidentales l ingestion de paraquat un herbicide tait devenue en 1982 la principale forme de suicide En r glementant l acquisi tion du paraquat dans la population g n rale on a pu obtenir une r duction sensible du nombre total de suicides sans augmentation correspondante des suicides par d autres m thodes Bowles 1995 Des succ s similaires ont r sult du contr le sur d
471. thhealer at Rawalpindi Journal of College of Physicians and Surgeons of Pakistan 10 7 9 Sankar R Pulger T Rai B Gomathi S Gyatso TR Pandav CS 1998 Epidemiology of endemic cretinism in Sikkim India Indian Journal of Pediatrics 65 2 303 309 Saraceno B Barbui C 1997 Poverty and mental illness Canadian Journal of Psychiatry 42 285 290 Sartorius N 1997 Fighting schizophrenia and its stigma A new World Psychiatric Association educational programme British Journal of Psychiatry 170 297 Sartorius N 1998a Stigma what can psychiatrists do about it Lancet 352 9133 1058 1059 Sartorius N 1998b Scientific work in the Third World Countries Acta Psychiatrica Scandinavica 98 345 347 Sartorius N Jablensky A Korten A Ernberg G Anker M Cooper JE Day R 1986 Early manifestations and first contact incidence of schizophrenia in different cultures A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on determinants of outcome of severe mental disorders Psychological Medicine 16 909 928 Sartorius N Janca A 1996 Psychiatric assessment instruments developed by the World Health Organization Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 31 2 55 69 Schulberg HC Block MR Madonia MJ Scott CP Rodriguez E Imber SD Perel J Lave J Houck PR Coulehan JL 1996 Treating major depression in primary care practice eight month clinical outcomes Archives of General Psychia
472. time ment li s entre eux et troitement interd pendants Les progr s des neurosciences et de la m decine du comportement montrent que les troubles mentaux et du comportement sont comme les maladies physiques le r sultat d une interaction complexe entre facteurs biolo giques psychologiques et sociaux A mesure que progresse la r volution mol culaire les chercheurs acqui rent les moyens de visualiser l activit du cerveau humain vivant qui accompagne les sensations et la pen s e et de comprendre pourquoi il fonctionne parfois moins bien qu il ne le devrait Les futurs progr s leur permettront de mieux comprendre le lien entre cet organe et les fonc tions complexes la base de la vie mentale et du comportement Les avanc es de l image rie c r brale et d autres techniques d investigation permettront d observer en temps r el le syst me nerveux en action En attendant les observations scientifiques r alis es par la m decine du comportement prouvent que la sant mentale et la sant physique sont fondamentalement associ es la d pression est par exemple un facteur pr dictif de la survenue d une cardiopathie La recherche montre qu il existe deux grandes voies par lesquelles elles s influencent mutuel lement L une de ces voies est celle des syst mes physiologiques tels que la fonction neuro endocrinienne et la fonction immunitaire L anxi t et la d pression par exemple d clen chent une cascade d
473. tion Dans certains pays les employeurs sont tenus d engager un pourcentage donn de personnes handicap es S ils ne le font pas ils peuvent se voir infliger une amende COMMERCE ET CONOMIE Certaines politiques conomiques risquent de nuire aux pauvres ou d entra ner une augmentation des troubles mentaux et des suicides Un grand nombre des r formes co nomiques en cours dans les pays ont pour principal objectif la lutte contre la pauvret Du fait de l association entre la pauvret et une mauvaise sant mentale on pourrait s attendre ce que ces r formes r duisent la fr quence des probl mes mentaux Or ceux ci sont li s non seulement au taux de pauvret absolu mais aussi la pauvret relative Les imp ratifs de sant mentale sont clairs l att nuation des in galit s doit faire partie int grante des strat gies destin es lever le niveau absolu des revenus Une seconde difficult r sulte des cons quences n gatives que la r forme conomique peut avoir sur les taux de ch mage Dans de nombreux pays ayant entrepris une vaste restructuration conomique par exemple la Hongrie Kopp et al 2000 et la Tha lande Tangchararoensathien et al 2000 la r forme a entra n de forts taux de ch mage parall lement une augmentation des troubles mentaux et des suicides Toute politique conomi que impliquant une restructuration doit tre valu e en fonction de son impact potentiel sur les taux de ch ma
474. tion mondiale de la Sant 17 Mathers CD Sadana R Salomon JA Murray CJL Lopez AD 2001 Healthy life expectancy in 191 countries 1999 Lancet 357 1685 1691 18 Mathers CD Murray CJL Lopez AD Salomon JA Sadana R Tandon A Ustiin TB Chatterji S 2001 Estimates of healthy life expectancy for 191 countries in the year 2000 methods and results Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE discussion paper No 38 1 Organisation mondiale de la Sant 2001 International classification of functioning disability and health ICF Gen ve Organisation mondiale de la Sant version anglaise sous presse 20 Ustiin TB Chatterji S Villanueva M Bendib L Sadana R Valentine N Mathers CD Ortiz J Tandon A Salomon J Yang C Xie Wan J Murray CJL WHO Multi country Household Survey Study on Health and Responsiveness 2000 2001 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE discussion paper No 37 21 Sadana R Mathers CD Lopez AD Murray CJL 2000 Comparative analysis of more than 50 household surveys on health status Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 15 2 Murray CJL Tandon A Salomon JA Mathers CD 2000 Enhancing cross population comparability of survey results Gen ve Organisation mondiale de la Sant GPE Discussion Paper No 35 3 Salomon JA Murray CJL Mathers CD 2000 Methods for life expectancy and healthy life expectancy uncertainty analysis Gen ve Organisati
475. tre les sexes dans l utilisation des 42 43 ratio d utilisation hommes femmes 16 recommandations 114 118 M diterran e orientale charge des troubles 26 politique de sant mentale 81 prestations de services 88 soins de sant mentale 52 53 M moire 7 M taux lourds 72 Mexique 37 38 65 Migraine 27 28 Migration 14 Mise en place de la recherche 107 Mod le de soins adapt s aux maladies chroniques 55 Myanmar 81 Nations Unies Convention des Droits de l Enfant 84 86 R solution 46 119 de l Assembl e g n rale sur la sant mentale 52 87 Index 179 N pal 81 92 Neurochirurgie 71 Neuro imagerie 5 8 Neurologues 99 Neurones 5 Neuroscience avanc es en 5 8 Neurotransmetteurs 6 Nicaragua 42 Nicotine 31 Nigeria 16 24 81 90 Norv ge 16 39 Nouvelle Z lande 38 Observance adh sion 9 60 facteurs pour am liorer l observance 61 recherches n cessaires 107 Opiac s 30 Organisation mondiale de la Sant OMS liste des m dicaments essentiels 62 94 outils et m thodes de recherche transculturels 109 projet Atlas 79 80 Organisations non gouvernementales 59 89 102 103 116 Organisation panam ricaine de la Sant OPS 53 Ouganda 83 Ouzb kistan 41 Pacifique occidental charge des troubles 26 politique de sant mentale 81 prestations de services 88 soins de sant mentale 55 Pacte relatif aux droits civils et politiques 86 Pacte relatif aux droits conomiques sociaux et cultur
476. trouble On avait observ au d part que les sujets schizophr nes qui retournaient vivre chez leurs parents apr s avoir t hospitalis s faisaient davantage de rechutes Pour comprendre ce ph nom ne on a tudi notamment la capacit de la famille exprimer les motions suscit es par la schizophr nie d un de ses membres critiques hostilit d bordement motionnel et soutien chaleureux De nombreuses tudes r alis es dans toutes les r gions du monde ont montr que la nomination des affects peut tre un l ment de pronostic de la schizophr nie y compris des r cidives Butzlaff amp Hooley 1998 Il semblerait galement qu une modification du climat motionnel dans la famille ajout e la prise de neuroleptiques favorise la pr ven tion des rechutes Outre le fait qu ils permettent de mieux soigner certains malades dans leur milieu familial ces r sultats font ressortir l importance des facteurs sociaux dans l vo lution et le traitement des troubles mentaux graves tels que la schizophr nie 45 CHAPITRE TROIS Resolution des probl mes deant mentale Au cours de ces cinquante derni res ann es l approche des soins aux person nes atteintes de troubles mentaux est pass e du placement en institution un mod le communautaire bas sur la pr sence de lits dans les h pitaux g n raux pour les cas aigus Ce mod le respecte les droits fondamentaux du malade men tal et utilise les interventio
477. troubles de l enfance et de l adoles cence La pr sence de l pilepsie dans cette liste est expliqu e plus loin dans ce chapitre Certains troubles mentaux et du comportement et troubles neuro synth se de la litt rature scien tifique sur l avis de sp cialistes du monde entier et sur un consensus international Le chapitre V de la CIM 10 est enti rement consacr aux troubles mentaux et du com portement Il nomme les maladies et troubles comme les autres cha pitres mais comprend aussi des descriptions cliniques et des di rectives pour le diagnostic ainsi que des crit res diagnostiques pour la recherche La CIM 10 classe les troubles mentaux et du comportement dans les cat gories suivantes e Syndromes comportementaux associ s des perturbations physiologiques et des facteurs physiques Exemples troubles de l alimentation troubles du sommeil non organiques Troubles de la personnalit et du comportement chez l adulte Exemples personnalit parano aque transsexualisme Retard mental Exemple retard mental l ger Troubles du d veloppement psychologique Exemples troubles sp cifiques de la lecture autisme infantile Troubles du comportement et troubles motionnels apparais sant habituellement durant l enfance et l adolescence Exemples troubles hyperkin tiques troubles des conduites tics Trouble mental sans pr cision logiques sont r unis sous l appel lation trou
478. truire des uni t s de sant mentale dans 6 des 10 h pitaux de recours r gionaux et la capacit de l h pital psychia trique national qui compte 900 lits devrait tre r duite de moiti La d signation par les pouvoirs publics des personnes charg es de formuler la politique de sant mentale est une tape importante de son laboration Ceux qui se voient confier cette t che doivent non seulement tenir compte du point de vue des diverses parties pre nantes patients parfois appel s consommateurs familles professionnels d cideurs et autres mais aussi convaincre ceux qui ne se consid rent pas comme tels par exemple les employeurs et le syst me judiciaire de l importance de leur participation La politique doit tablir des priorit s et d finir des approches en se fondant sur les besoins recens s et les ressources disponibles Quelques pays int grent la sant mentale aux soins primaires sans toutefois r former fondamentalement les h pitaux psychiatriques ni envisager des options communautaires Dans de nombreux pays les grandes r formes du secteur de la sant sont une occasion de renforcer la sant mentale et d amorcer le processus d int gration au niveau des grandes orientations des services et de la communaut En Ouganda Encadr 4 3 par exemple la sant mentale tait encore r cemment un domaine n glig MISE EN PLACE D UNE BASE D INFORMATION La politique doit tre bas e sur des information
479. try 53 913 919 Schulberg HC Katon W Simon GE Rush J 1998 Treating major depression in primary care practice an update of the Agency for Health Care Policy and Research Practice Guidelines Archives of General Psychiatry 55 1121 1127 Scott RA Lhatoo SD Sander JWAS 2001 Le traitement de l pilepsie dans les pays en d veloppement quelles pistes pour demain Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant Recueil d articles 2001 5 en pr paration Senanayake N Roman GC 1993 Epidemiology of epilepsy in developing countries Epid miologie de l pilepsie dans les pays en d veloppement Bulletin de l Organisation mondiale de la Sant 71 2 247 258 r sum en frangais Shaffer D Fisher P Dulcan MK Davies M Piacentini J Schwab Stone ME Lahey BB Bourdon K Jensen PS Bird HR Canino C Regier DA 1996 The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2 3 DISC 2 3 description acceptability prevalence rates and performance in the MECA study Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35 865 877 Somasundaram DJ van de Put WA Eisenbach M Jong JT de 1999 Starting mental health services in Cambodia Social Science and Medicine 48 8 1029 1046 Spagna ME Cantwell DP Baker L 2000 Reading disorder Dans Sadock BJ Sadock VA etc Comprehensive textbook of psychiatry Philadelphie Pennsylvanie Etats Unis d Am rique Lippincott Williams amp Wilkins 26
480. u De nouvelles synapses peuvent se cr er d ancien nes disparaitre et les synapses existantes tre renforc es ou affaiblies Le r sultat est que le traitement de l information l int rieur du circuit est modifi pour tenir compte de la nou velle exp rience Au stade pr natal et pendant la vie adulte les g nes et l environnement sont impliqu s dans une s rie d interactions d une complexit inextricable Chaque acte d apprentissage processus qui d pend la fois des circuits concern s et de la r gulation de certains g nes modifie les caract ristiques physiques du cerveau Le succ s remarquable du cerveau hu main tout au long de l volution est d au fait qu il demeure dans certaines limites capable de se modifier pendant la vie enti re On a d couvert que la plasticit synaptique se main tient pendant toute l existence ce qui bouleverse les anciennes th ories qui attribuaient au cerveau une structure statique voir l Encadr 1 1 Malgr l importance des d couvertes effectu es ce jour les neurosciences en sont en core leurs d buts Les progr s futurs permettront de mieux comprendre le lien entre le cerveau et les fonctions complexes la base de la vie mentale et du comportement Les avanc es de l imagerie c r brale conjugu es des tudes neuropsychologiques et lectrophysiologiques permettront d observer en temps r el le syst me nerveux en action Cette imagerie sera associ e
481. u 4 de l annexe indique le niveau moyen de sant de la population dans les Etats Membres de l OMS en termes d esp rance de vie en bonne sant A l issue de plus de 15 ann es de travaux l OMS a introduit dans le Rapport sur la sant dans le monde 2000 l esp rance de vie corrig e de l incapacit EVCI mesure synth tique du niveau de sant atteint par les populations Pour mieux refl ter la prise en compte de tous les tats de sant dans le calcul de l esp rance de vie en bonne sant le nom de l indicateur utilis pour mesurer cette esp rance de vie savoir l esp rance de vie corrig e de l incapacit EVCI a t chang en esp rance de vie corrig e de l tat de sant EVCS LEVCS est bas e sur l esp rance de vie la naissance voir le Tableau 1 de l annexe mais elle est corrig e du temps pass en mauvaise sant On dira plus simple ment que c est l quivalent du nombre d ann es en pleine sant qu un nouveau n peut esp rer vivre sur la base des taux actuels de morbidit et de mortalit La mesure du temps pass en mauvaise sant est bas e sur une m thode qui associe les estimations relati ves chaque affection donn es dans l tude sur la charge mondiale de morbidit en 2000 des estimations de la pr valence des diff rents tats de sant par ge et par sexe tir es d enqu tes sanitaires de l OMS Des enqu tes sur des m nages repr sentatifs sont entreprises dans environ 70
482. u en du en du en du la sant en l imp t en en des sant en en des au taux habitant par habitant par habitant PIB total des total des total des des d penses des d penses d penses des d penses d penses de change au taux en dollars en dollars d penses d penses d penses publiques publiques publiques priv es priv es officiel de change internationaux internationaux de sant de sant publiques de sant de sant de sant de sant de sant US officiel US 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 149 R publique tch que 7 1 7 1 91 7 91 9 83 8 1 14 2 15 0 89 5 90 2 10 5 9 8 0 0 ied Gin 100 100 149 363 392 333 360 870 946 798 869 150 R publique Unie de Tanzanie 5 1 49 47 1 48 5 529 515 148 14 9 0 0 0 0 63 3 56 1 36 7 43 9 0 0 0 0 85 9 86 5 150 10 10 5 5 21 20 10 10 151 Roumanie 4 1 3 8 62 9 56 9 37 1 43 1 1 5 7 9 18 7 216 80 3 77 4 10 09 se sae 100 100 151 63 65 40 37 258 238 162 135 152 Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord 67 68 83 7 83 3 16 3 16 7 137 143 11 6 11 8 88 4 88 2 0 0 0 0 21 3 20 8 67 1 66 8 152 1499 1628 1254 1357 1457 1512 1220 1260 153 Rwanda 52 5 0 34 1 37 2 65 9 62 8 87 98 9 0 9 285 243 70 6 74 9 02 0 2 62 4 52 0 153 17 16 6 6 41 39 14 14 154 Sainte Lucie 41 44 623 656 37 7 344 90 88 uae eh 97 0 97 4 3 0 2 6 ka o 00 00 154 169 186 105 122 231 255 144 167 155 Saint Kitts et Nevis 471 41 68 4 67 6 31 6 3
483. ue l EVCS la naissance est ramen e de 56 8 ans en 1999 56 0 en 2000 Dans le cas de certains Etats Membres on constate aussi une modification des estimations de l EVCS en raison de nouvelles informations fournies sur les taux de morta lit par age TABLEAU 5 DE L ANNEXE Les comptes nationaux de la sant sont con us comme un instrument d analyse politique complet coh rent r gulier et normalis qui permet de d terminer les niveaux et les tendances de la consommation de biens et prestations de sant approche d penses la valeur ajout e cr e par les industries de services et manufacturi res qui produisent ces biens approche production et les revenus engendr s par ce processus ainsi que les taxes contributions obligatoires primes et paiements directs qui financent le syst me appro che financi re A leur stade de d veloppement actuel les comptes nationaux de la sant de l OMS tendent plut t mesurer les flux financiers Les estimations indiqu es sont des d penses mesur es qui ne donnent que des ordres de grandeur Toutes les estimations sont provisoires Comme pour toute comptabilit de syst me plusieurs tapes les premi res donn es risquent d tre consid rablement modifi es au cours des phases suivantes du processus Les toutes premi res estimations pour 1997 ont t compl tement revues la lumi re de statistiques et autres donn es devenues accessibles apr s l ach vement du Rapport sur
484. ue pays et chaque mesure Lorsque les donn es sont pr sent es par pays les esti mations initiales obtenues par l OMS et certaines explications techniques ont t adress es aux Etats Mem bres pour recueillir leurs observations Ces observations et les donn es obtenues en retour ont fait l objet de discussions avec les Etats Membres et ont t dans la mesure du possible introduites dans le Rapport Il reste que les estimations donn es ici doivent toujours tre consid r es comme les meilleures estimations de l OMS et non comme l expression du point de vue officiel des Etats Membres TABLEAU 1DE L ANNEXE Pour valuer les r sultats sanitaires d ensemble il est essentiel d affiner la meilleure valuation possible de la table de mortalit de chaque pays L laboration de nouvelles tables de mortalit pour les 191 Etats Membres a commenc par un examen syst matique de toutes les donn es disponibles provenant d enqu tes de recensements de syst mes d enregistrement des chantillons de laboratoires d mographiques et d enregistrements d mographiques sur les niveaux et les tendances de la mortalit infantile et de la morta lit des adultes Cet examen a largement tir profit des travaux de l UNICEF sur la mortalit infantile et du United States Census Bureau sur la mortalit g n rale ainsi que des valuations d mographiques pour 2000 de la Division de la Population de l ONU Toutes les estimations de la taille et
485. un probl me de sant publique ma jeur qui provoque dans le monde une somme incalculable de souf frances et de pertes de producti vit Les estimations pr cises varient mais nul ne conteste que la douleur chronique est un pro bl me de sant d bilitant et co teux qui figure parmi les princi paux motifs de consultation dans les services de sant et d absence au travail pour raison de sant Une r cente tude de l OMS por tant sur 5447 individus et men e dans 15 centres d tudes en Asie en Afrique en Europe et dans les Am riques a examin la relation entre douleur et bien tre Les r sultats montrent que les personnes souffrant de douleur persistante ris quent quatre fois plus d prouver de l anxi t ou d tre d prim es que celles qui ne souffrent pas Cette re lation a t observ e dans tous les centres d tudes quelle que soit leur situation g ographique D autres tudes montrent que l intensit de la douleur l incapacit et l anxi t ou d pression interagissent pour provoquer et entretenir un tat de douleur chronique Des observations encourageantes ont t faites au cours d une r cente enqu te sur les soins de sant pri maires a laquelle ont t soumises 255 personnes souffrant de lombal gie basse II est apparu qu une th rapie de groupe ax e sur les comp tences et anim e par des non sp cialistes r duisait les inqui tudes et les incapacit s Cette th r
486. ur d autres r gions du monde mais il est probable que les troubles mentaux y repr sentent aussi une part substantielle du co t conomique global Si leur co t direct est modique dans les pays o les services de sant mentale sont rares et o leur couverture est faible c est parce que le co t indirect induit par la perte de productivit est proportion nellement plus important que le co t direct En outre l conomie que repr sente l absence de traitement risque en fait d accro tre les co ts indirects en prolongeant la dur e des trou bles et des incapacit s qu ils entra nent Chisholm et al 2000 Toutes ces estimations sont tr s certainement inf rieures au co t conomique r el puis qu elles ne tiennent pas compte du co t pour les malades et leur famille des occasions perdues Impact des troubles mentaux et du comportement INCIDENCE SUR LA QUALITE DE LA VIE Les troubles mentaux et du comportement perturbent profond ment la vie des person nes touch es et de leur famille Certes le malheur et la souffrance ne se mesurent pas mais on peut par exemple se faire une id e de l impact de ces troubles grace aux instruments servant a appr cier la qualit de la vie Lehman et al 1998 La m thode consiste a re cueillir l avis de l int ress sur plusieurs aspects de sa vie afin d valuer les cons quences n fastes des sympt mes et des troubles Orley et al 1998 La qualit de vie des personnes attei
487. ur la pour la sant de sant de sant par de sant de sant en du en du en du en du la sant en l imp t en en des sant en en des au taux habitant par habitant par habitant PIB total des total des total des des d penses des d penses d penses des d penses d penses de change au taux en dollars en dollars d penses d penses d penses publiques publiques publiques priv es priv es officiel de change internationaux internationaux de sant de sant publiques de sant de sant de sant de sant de sant US officiel US 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1997 1998 1 Afghanistan 14 16 526 57 7 474 42 3 36 4 2 0 0 0 92 5 96 2 75 38 0 0 0 0 00 00 1 6 8 3 5 9 11 5 6 2 Afrique du Sud 103 87 473 436 527 564 12 7 11 6 0 0 0 0 99 8 99 7 0 2 03 71 8 758 20 2 224 2 321 275 152 120 628 530 297 231 3 Albanie 38 3 7 71 5 70 2 28 5 29 8 95 87 17 5 19 8 81 6 77 9 09 23 459 45 1 54 1 54 9 3 28 36 20 25 104 128 74 90 4 Alg rie 40 41 79 8 80 2 20 2 19 8 11 3 12 4 66 7 66 7 333 33 3 ss se 0 0 0 0 00 00 4 67 71 54 57 140 148 112 118 5 Allemagne 10 5 10 3 76 6 75 8 23 4 242 16 7 16 4 90 7 916 9 3 8 3 0 0 0 0 29 5 295 522 528 5 2708 2697 2074 2044 2225 2382 1703 1806 6 Andorre 9 3 106 86 6 89 0 134 11 0 22 1 248 84 8 66 6 15 3 33 4 0 0 0 0 sa ie 0 00 6 1307 1566 1132 1394 1912 2226 1655 1982 7 Angola 41 46 479 53 8 52 1 46 2 6 6 4 0 0 0 0 89 1 87 5 10 9 12 5 0
488. uses York Etats Unis d Am rique Longmans Green ann es l h pital psychiatrique Dans Lettre ouverte aux m decins directeurs des asiles de fous Paris France La R volution Surr aliste N 3 Le syst me asilaire pr sente de nombreux inconv nients mauvais traitements fr quem ment inflig s aux patients isolement g ographique et professionnel des tablissements et de leur personnel insuffisance des proc dures de notification et de compte rendu erreurs de gestion et inefficacit de l administration mauvaise orientation des ressources financi res absence de formation du personnel et inadaptation des m thodes d inspection et d as surance de la qualit En outre les conditions de vie dans les h pitaux psychiatriques du monde entier laissent d sirer et favorisent les violations des droits de l homme ainsi que la chronicit En termes absolus les conditions de vie dans les h pitaux des pays d velop p s sont sup rieures celles de bien des pays en d veloppement mais lorsqu on les compare aux normes en vigueur dans la population g n rale du pays consid r il faut reconnaitre qu elles sont m diocres Quelques cas de violation des droits des malades ont d ailleurs t constat s dans des h pitaux psychiatriques Encadr 3 2 Les soins communautaires en revanche permettent davantage aux personnes atteintes de troubles mentaux ou du comportement de prendre leur destin en main Il
489. ut nuire la sant mentale en aggravant les facteurs de stress et les situations d favorables surpeuplement et pollution de l environnement pauvret et d pendance l gard d une conomie mon taire inci dence lev e de la violence r duction des soutiens sociaux etc Desjarlais et al 1995 La moiti environ de la population urbaine des pays bas et moyen revenu vit dans la mis re et des dizaines de millions d adultes et d enfants sont sans logis Dans certaines r gions le 13 14 Rapport sur la sant dans le monde 2001 d veloppement conomique force un nombre croissant d habitants a migrer vers les villes en qu te de moyens de subsistance Or ces migrations n apportent g n ralement pas une am lioration du bien tre social mais ont souvent pour effet d accroitre le ch mage et de placer les migrants dans des conditions de vie mis rables o ils sont expos s un stress social et un risque accru de troubles mentaux en raison de l absence de r seaux sociaux de soutien Les conflits les guerres et les troubles civils sont associ s a une incidence accrue des probl mes de sant mentale comme l indique le chapitre 2 Pour bien des gens la vie rurale est une source de difficult s Lisolement l absence de transports et de communications ainsi que l insuffisance des moyens ducatifs et conomi ques sont des probl mes courants En outre les ressources et l expertise cliniques des serv
490. uth India the Yelandur study Lancet 357 1316 1320 Meerding WJ Bonneux L Polder JJ Koopmanschap MA Maas PJ van der 1998 Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in the Netherlands cost of illness study British Medical Journal 317 111 115 Mendlowicz MV Stein MB 2000 Quality of life in individuals with anxiety disorders American Journal of Psychiatry 157 5 669 682 Merkl PE 1993 Which are today s democracies International Social Science Journal 136 257 270 Mishara BL Ystgaard M 2000 Exploring the potential for primary prevention evaluation of the Befrienders International Reaching Young People Pilot Programme in Denmark Crisis 21 1 4 7 Mittelman MS Ferris SH Shulman E Steinberg G Levin B 1996 A family intervention to delay nursing home placement of patients with Alzheimer s disease Journal of the American Medical Association 276 21 1725 1731 Mohit A 1999 Mental health in the Eastern Mediterranean Region of the World Health Organization with a view to future trends Eastern Mediterranean Health Journal 5 231 240 Mohit A Saeed K Shahmohammadi D Bolhari J Bina M Gater R Mubbashar MH 1999 Mental health manpower development in Afghanistan a report on a training course for primary health care physicians Eastern Mediterranean Health Journal 5 231 240 Morita H Suzuki M Suzuki S Kamoshita S 1993 Psychiatric disorders in Japanese secondary school childr
491. utres organismes pathog nes transmis par le sang une comorbidit physique et men tale aux probl mes pos s par la consommation de plusieurs substances psychoactives la d linquance et des probl mes de relations personnelles d emploi et de logement Cette diversit n cessite une corr lation entre les professionnels de la sant les services sociaux les organisations b n voles et le syst me judiciaire Le partage des soins et l int gration des services sont des exemples de bonnes pratiques pour le traitement des pharmacod pendants Les m decins g n ralistes peuvent identifier et traiter des pisodes aigus d intoxication et de manque donner de brefs conseils vacciner faire le d pistage du VIH et pratiquer des frottis cervicaux donner des conseils de planifica tion familiale et orienter le malade vers un service sp cialis Le conseil et autres th rapies comportementales sont des composantes essentielles d un traitement efficace de la d pendance car ils peuvent favoriser la motivation les facult s d adaptation l aptitude r soudre les probl mes et la solution des difficult s relationnel les Dans le cas particulier de la d pendance aux opiac s les pharmacoth rapies de substi tution sont des compl ments efficaces du conseil Etant donn que la majorit des pharmacod pendants sont aussi des fumeurs ils doivent recevoir des conseils sur le se vrage tabagique et b n ficier de th rapies de remplacement
492. ux issues de la sant physique MIEUX COMPRENDRE LES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT Si la promotion d une bonne sant mentale chez tous les membres de la soci t est manifestement un objectif important il reste encore beaucoup apprendre sur la mani re d y parvenir Pourtant des interventions efficaces existent aujourd hui pour toute une s rie de probl mes de sant mentale compte tenu du grand nombre de malades dont beau coup ne re oivent jamais aucun traitement et de la charge qui r sulte des troubles non trait s il a t d cid de faire porter le rapport sur les troubles mentaux et du comporte ment plut t que sur une notion plus large de la sant mentale Les troubles mentaux et du comportement sont d finis dans la Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes CIM 10 Leurs sympt mes varient mais consistent g n ralement en un certain dysfonctionnement des pens es des motions du comportement et ou des relations avec les autres On peut citer comme exem ples la schizophr nie la d pression le retard mental et les troubles dus l usage de sub stances psychoactives Un examen plus d taill des troubles mentaux et du comportement figure aux chapitres 2 et 3 et la Figure 1 3 illustre le continuum entre des sautes d humeur normales et des troubles mentaux et du comportement dans le cas particulier de la d pres sion La dissociation artificielle entre
493. ve Octobre 2001 RESUME tif d informer le grand public et les professionnels de la morbidit r elle due aux trou bles mentaux ainsi que de leur co t humain social et conomique Par la m me occasion elle vise renverser un grand nombre d obstacles notamment la stigmatisation la discri mination et l insuffisance des services qui emp chent des millions de personnes dans le monde de recevoir le traitement dont elles ont besoin et qu elles m ritent A de nombreux gards le Rapport sur la sant dans le monde 2001 propose une nouvelle conception des troubles mentaux qui est de nature donner dans tous les pays et toutes les soci t s un regain d espoir aux malades mentaux et leurs familles Il passe en revue de mani re exhaustive ce que l on sait de l impact actuel et futur de ces troubles et des princi paux facteurs qui y contribuent Il examine la pr vention et l existence de traitements ainsi que les obstacles l utilisation de ces derniers Il traite en d tail de la prestation des services et de la planification Enfin il conclut par une s rie de recommandations que chaque pays peut adapter ses besoins et ses ressources Les dix recommandations concernant les mesures prendre sont les suivantes ee tr s importante publication de l Organisation mondiale de la Sant a pour objec 1 TRAITER LES TROUBLES AU NIVEAU DES SOINS PRIMAIRES La prise en charge et le traitement des troubles ment
494. vention en sant mentale e prot ger les droits fondamentaux des patients institutionnalis s les plus gravement atteints et leur offrir des soins ad quats e valuer et surveiller la sant mentale dans les communaut s et notamment chez les populations vuln rables enfants femmes et personnes g es e promouvoir des modes de vie sains et r duire les facteurs de risque de troubles mentaux et du comportement tels que les environnements familiaux instables les s vices et les troubles civils e favoriser la stabilit familiale la coh sion sociale et le d veloppement humain e favoriser la recherche sur les troubles mentaux et du comportement la mise au point de traitements efficaces et la surveillance et l valuation des syst mes de sant mentale Le reste du rapport est consacr ces questions fondamentales En pr sentant des in formations scientifiques sur les troubles mentaux et du comportement on esp re r duire la stigmatisation et la discrimination dont font l objet ceux qui en sont atteints On s attend aussi ce que la sant mentale soit consid r e comme un probl me de sant publique urgent et ce que les gouvernements prennent des mesures dans le monde entier pour l am liorer Le chapitre 2 donne les derni res informations pid miologiques sur l ampleur lim pact et les cons quences conomiques des troubles mentaux et du comportement dans le monde Le chapitre 3 renseigne sur les trait
495. voir renoncer aux soins en tablissement psychiatrique d velopper les services communautaires de sant mentale et int grer les soins de sant mentale dans les services g n raux de sant Parmi les autres questions examin es dans le chapitre figurent les moyens d assurer la disponibilit des psychotropes la cr ation de liens intersectoriels le choix des interven tions de sant mentale le r le du secteur public et du secteur priv dans la prestation des services le d veloppement des ressources humaines la d finition des r les et des fonctions des agents de sant et la promotion non seulement de la sant mentale mais aussi des droits fondamentaux des personnes atteintes de troubles mentaux Sur ce dernier point il est essentiel qu une l gislation garantisse la protection de ces droits Une collaboration intersectorielle entre minist res s impose pour que les politiques de sant mentale puissent tirer profit des grands programmes de l Etat En outre une contri bution du secteur de la sant mentale est n cessaire pour que toutes les activit s et politi ques gouvernementales favorisent la sant mentale et n aillent pas son encontre Cette collaboration concerne le travail et l emploi le commerce et l conomie l ducation le lo gement les autres services d aide sociale et le syst me judiciaire Le chapitre pr cise que les principaux obstacles a surmonter dans la communaut sont la stigmatisation et la dis
496. x individus aux familles et aux communaut s de s occuper de la sant mentale qui n est plus l affaire des seuls professionnels Actuellement pourtant les soins de sant mentale ne re oivent pas toute l attention n cessaire dans les pays en d veloppement M me l o des programmes pilotes ont montr l int r t d une int gration des soins de sant mentale dans les soins primaires par exemple en Afrique du Sud au Br sil en Chine en Colombie en Inde au Pakistan aux Philippines en R publique islamique d Iran au S n gal et au Soudan cette r forme n a pas t tendue l ensemble du pays En d pit de diff rences majeures les soins de sant mentale dans les pays en d velop pement et dans les pays d velopp s se heurtent un m me probl me la sous utilisation des services psychiatriques disponibles M me dans les pays o des services existent de longue date moins de la moiti de ceux qui en auraient besoin y font appel notamment parce qu ils redoutent la stigmatisation dont sont victimes les personnes atteintes de trou 53 Encadr 3 3 D claration de Caracas Les l gislateurs associations autorit s sanitaires sp cialistes de la sant mentale et juristes r unis l occasion de la Conf rence r gionale sur la restruc turation des soins psychiatriques en Am rique latine dans le cadre du mod le des syst mes locaux de sant D CLARENT Que la restructuration des soins psychiatr
497. ype varient consid rablement On n a pu adopter nulle part l arsenal complet de mesures n cessaires pour vaincre tous les obstacles LTtalie Figure 4 2 Obstacles la mise en uvre d interventions efficaces pour les troubles mentaux gt Manque de gt Manque d gt Mauvaise sant Guerres et conflits 87 88 Rapport sur la sant dans le monde 2001 Figure 4 3 Lits psychiatriques pour 10 000 habitants par R gion OMS 2000 10 9 3 9 8 57 oO E 26 85 8 e 4 36 5 a 3 5 2 i 08 1 0 0 4 0 3 m us Afrique Am riques Asie Europe M diterran e Pacifique du Sud Est orientale occidental R gions OMS aBas sur les informations communiqu es par 177 Etats Membres Source Mental health resources in the world Initial results of Project Atlas 2001 Gen ve Organisation mondiale de la Sant Encadr 4 4 R forme de la sant mentale en Italie Il y a vingt ans le Parlement ita lien a vot la Loi 180 en vue de r former compl tement les soins psychiatriques dans tout le pays Il s agissait d une loi cadre legge quadro qui confiait aux r gions la t che d tablir et d appliquer des normes des m thodes et un calen drier pour la mise en uvre con cr te des principes g n raux de la loi Pour la prise en charge des maladies mentales trois types de structure ont remplac les h pi t

a santé mentale : ouvelle conception, nouveaux espoirs

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