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RAPPORT

1. du parachute de secours est rest e en place et la cartouche pyrotechnique n a pas t percut e La liaison manette percuteur a t test e le c ble coulisse normalement dans sa gaine La goupille de s curit amovible a t retrouv e parmi les d bris hors de son logement or le m canisme de cette goubpille rend sa perte lors de l impact tr s peu probable La verri re en plexiglas a t en grande partie reconstitu e avec les morceaux retrouv s sur le site de l pave dans un p rim tre r duit ce qui indique qu elle ne s est pas bris e en vol mais au moment de l impact au sol La tringle actionnant le m canisme de fermeture des deux portes a subi un l ger flambage L ULM est tomb dans une clairi re ceintur e par quelques arbres De nombreux champs propices un atterrissage entourent le lieu de l accident 75 v990925 25 septembre 1999 5 MASSE ET CENTRAGE Selon les t moignages l ULM est parti avec au moins vingt litres d essence soit une charge de quatorze kilogrammes L ULM a une masse vide quip e de 309 kg et l quipage repr sente une masse de 147 kg ce qui permet d estimer une masse au d collage 470 kg Le centrage estim tait de 26 7 pour une plage d utilisation normale comprise entre 20 et 30 Cet ULM avait t essay par le constructeur lors de son vol de r ception avec une masse au d collage de 479 7 kilogrammes Remarque l arr t du 17 juin 1986 relatif l auto
2. 51 ans UL de septembre 1999 70 h de vol Conditions m t orologiques conditions m t orologiques mesur es sur le site vent 240 5 kt visibilit sup rieure 8 km CIRCONSTANCES L ULM d colle 16 h 40 pour un vol local A 17 h 25 apr s deux tours de piste il effectue un touch d coll Deux t moins le voient faible hauteur en mont e initiale basculer brutalement vers l avant et piquer jusqu au sol RENSEIGNEMENTS SUR L AERONEF L appareil est un ULM de formule pou du ciel ailes d cal es L aile avant est une aile haute libre en tangage autour d un axe L incidence de cette aile varie en fonction de son profil Ce profil est r glable l aide d un servo tab qui commande un volet de profondeur articul au bord de fuite de l aile L aile arri re est fixe et sur ce mod le comporte deux ailerons 1 Lu E i iae E x F Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en vigueur en France le jour de l v nement 75 v990925 25 septembre 1999 juin 2001 3 La VNE donn e dans le manuel d utilisation est de 200 km h 125 kt Les portes s ouvrent lat ralement vers le haut et viennent exercer une pression sur l intrados de l aile avant ce qui peut forcer celle ci une incidence n gative Le syst me de fermeture est constitu de deux ergots qui prennent appui dans d
3. RAPPORT 75 V990925 Accident survenu le 25 septembre 1999 a Meaux 77 PULM identifi 5 OV BE a k 6 LHH Ft TONVAA 3190 104O2L2MN V1 30 L4 JAIO NOILVIAVY 1 10 3 WA42N29 NOILOZASNI AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 l enqu te technique n est pas conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de l v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es 75 v990925 25 septembre 1999 2 v nement Perte de contr le en mont e initiale Cons quences et dommages deux morts a ronef d truit A ronef ULM Mignet HM1100 Cordouan Date et heure samedi 25 septembre 1999 17 h 25 UTC Exploitant priv Lieu AD Meaux Esbly 77 Nature du vol instruction en vue de la d livrance de la qualification emport de passager Personnes bord instructeur plus l l ve Titres et exp rience instructeur 39 ans IUL de 1993 ITT exp rience estim e gt 1 000 h de vol 1 h sur type l ve
4. e dispositions visant informer d ventuels intervenants de l existence d un dispositif pyrotechnique sur un a ronef 75 v990925 25 septembre 1999 ANNEXE Vues de la porte ks i as T N i D battement de porte vue de face Extr mit s des ergots de verrouillage de la porte Pogements de verrouillage Dee ergots de la porte D battement de porte vue lat rale 75 v990925 25 septembre 1999 8 T Poign e de porte en position ouverte correction apport e cette version afin d viter une mauvaise fermeture de la porte patte vers le bas en position ferm e 75 v990925 25 septembre 1999
5. e distance de dix sept m tres en deux secondes Une goupille de s curit bloque au sol la manette de d clenchement et doit tre enlev e pour le vol Un fanion rouge fix la goupille permet d alerter le pilote lorsqu elle n a pas t enlev e EXAMEN DE L EPAVE L examen de la cellule montre que l ULM a subi des impacts frontaux ainsi que des endommagements sur le bord d attaque de l aile avant L aile avant est s par e de la cellule et l aile arri re gauche est arrach e mais l ensemble des pi ces est rest group sur le lieu de l accident L ensemble des surfaces mobiles profondeur direction ailerons trim a t retrouv sur les lieux Tous les haubans endommag s sont rompus en statique Les liaisons par c ble entre les palonniers et la gouverne de direction sont intactes Le tube de commande de roulis est bris en statique le reste de la commande ne pr sente pas d anomalies La cha ne compl te reliant la commande de profondeur avec l aile a pu tre reconstitu e les tubes assurant cette liaison ont subi un flambage en statique Le bloc moteur est fortement endommag Les trois pales de l h lice ont t retrouv es une seule est encore solidaire du moyeu Le moteur semblait d velopper une faible puissance l impact ce que confirme la faible ouverture des boisseaux des carburateurs L an mom tre est bloqu sur la graduation 210 km h La manette permettant de d clencher le dispositif d extraction
6. eux logements situ s chaque extr mit de la porte La r alisation de celle ci en mat riau composite autorise des d formations il est possible de la maintenir ferm e avec un seul ergot verrouill Une porte imparfaitement verrouill e peut ainsi para tre correctement ferm e alors qu elle ne tient que par un seul ergot Des mesures effectu es apr s l accident l initiative du constructeur ont fait appara tre une condition d ins curit potentielle En effet la vitesse d approche soit 80 km h la porte ouverte exerce un effort de 8 daN sur le longeron de l aile La vitesse recommand e en mont e est de 90 km h Un angle de braquage cabrer du tab d environ douze degr s permet d annuler l effet piqueur provoqu par la pouss e de la porte Ce tab pr sente un d battement compris entre moins trente cinq et plus vingt degr s Sa position est moins sept degr s la vitesse de 90 km h et autorise donc une compensation de l ventuel effet piqueur d une ouverture de porte Afin d viter l ouverture de la porte en vol la suite d une mauvaise fermeture le constructeur a propos la modification de tous les mod les actuellement en vol de fa on emp cher le verrouillage lorsque la porte n est pas correctement positionn e dans son cadre cf annexe 15 V990925 25 septembre 1999 4 L ULM tait muni d un parachute de secours d environ huit kilogrammes qu un dispositif pyrotechnique permet d jecter un
7. risation de vol des a ronefs ultra l gers motoris s fixe 450 kg la masse maximale au d collage Ult rieurement la d claration de ce mod le la r glementation a chang et l arr t du 23 septembre 1998 a autoris pour des appareils similaires une masse maximale au d collage de 472 5 kilogrammes ANALYSE ET CONCLUSION On a vu que l ULM pr sentait un exc dent de masse mais que post rieurement sa d claration la r glementation avait lev la valeur de la masse maximale autoris e L exc dent apparent de masse n a donc qu une origine r glementaire et n tait pas de nature rendre le pilotage de l ULM dangereux De plus les vols d essais du constructeur d montrent une masse utilisable au d collage sup rieure de dix kilogrammes la masse estim e du vol de l accident Les t moignages indiquent une mise en piqu brutale en mont e initiale sans redressement de la trajectoire ce que confirment les endommagements constat s sur l pave Bien que l instructeur n avait qu une heure de vol sur ce type d ULM et donc une connaissance limit e de son domaine de vol une man uvre volontaire ou une r duction involontaire non corrig e de la puissance apparaissent peu plausibles d autant plus que de nombreux champs se pr taient un atterrissage d urgence Il en va de m me pour l hypoth se d un malaise du pilote aux commandes Aucun des deux pilotes en effet n tait un d butant et m me si la faible hauteur peut e
8. xpliquer qu il n y ait pas eu de r cup ration du contr le de l ULM un r flexe naturel au cours du piqu aurait t de tirer sur le manche en voyant le sol approcher Par ailleurs l examen de l pave n a pas mis en vidence de rupture en vol des commandes qui pourrait expliquer une perte de contr le irr versible et il n y a pas eu de d ploiement intempestif du parachute de secours 75 V990925 25 septembre 1999 6 L ouverture d une porte en vol pourrait expliquer la perte de contr le par l apparition soudaine d un moment piquer prenant l quipage par surprise en d pit de la faiblesse de l effort exerc sur l aile Aucun l ment factuel ne vient cependant tayer cette hypoth se La modification apport e depuis par le constructeur permet d viter une fermeture incompl te des portes m me si elle n en modifie pas le principe d ouverture Il na pas t possible sur la base des faits disponibles de d terminer la cause pr cise de la perte de contr le RECOMMANDATION Le dispositif pyrotechnique d extraction du parachute de secours tant encore en tat de fonctionnement au sol repr sentait un danger potentiel pour les quipes de secours et les autres intervenants sur l pave N tant pas avertis de sa pr sence ceux ci auraient pu d clencher intempestivement l jection violente du parachute En cons quence le BEA recommande que e la Direction G n rale de l Aviation Civile impose la mise en uvre d

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