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Inspection générale de l`environnement Conseil général des Mines

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1. __ L activit Nitrate fuel sans rapport direct avec l accident cette production a t reprise d s le 26 juin 2003 L tude de s curit correspondante a t transmise pour avis l IPE et approbation la demande des services de l Etat DRIRE DDTEFP approbation du DDTEFP est intervenue le 21 novembre 2003 apr s analyse des l ments fournis par NITROCHIMIE dans sa lettre du 8 octobre 2003 cet effet une inspection notamment de l activit de nitrate fuel a t effectu e le 17 juin 2003 par l IPE Il a t observ cette occasion que les situations provisoires potentiellement les plus dangereuses n taient pas trait es avec le m me formalisme que celles li es au fonctionnement normal en particulier elles n taient pas port la connaissance du chef d tablissement et restaient g r es au niveau du chef de production par ailleurs un manque de rigueur de la part d op rateurs certes exp riment s dans l application des consignes a t constat L activit d encartouchage NIEPMAN semi automatique Elle concerne les ateliers 20 20 1 20 2 et 20 3 l tude de s curit a t adress e le 31 juillet 2003 par la direction de NITROCHIMIE accompagn e de l avis mis par le Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 32 CHS CT elle a donn lieu plusieurs observations de la part de l inspectrice du travail po
2. 20 Pr vue par l article 82 du D cret 79 846 2 Selon le rapport tabli par l inspectrice du travail le contenu des formations est depuis 1997 formalis par crit mais pour une partie des formations seulement Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 18 Dans une entreprise de cette nature l obligation d une formation pratique en mati re de s curit doit tre compl t e par une formation permanente du personnel encadrement compris affect aux op rations pyrotechniques Effectu e pendant le temps de travail elle vise maintenir et perfectionner les connaissances des int ress s dans le domaine des risques pyrotechniques et de leur pr vention sa p riodicit est au moins trimestrielle les instructions et consignes susceptibles de concerner chacun des salari s doivent y tre rappel es Selon les l ments recueillis au cours de l enqu te conduite par l inspectrice du travail ce rythme trimestriel n tait pas du tout respect et serait plut t annuel De plus le rapport de l INERIS mentionne que la pr sence effective des salari s aurait t plut t irr guli re en particulier pour certains d entre eux qui du fait de leur exp rience professionnelle et des habitudes de travail avaient estim pouvoir s en affranchir Il semblerait que ce soit notamment le cas pour au moins l un des op rateurs habituels victime de l acciden
3. INERIS qui ont pour certaines une port e g n rale en mati re de validation des tudes de s curit notamment en cas de processus de production d grad s et de compatibilit entre les documents DRIRE et DDTEFP ces propositions insistent sur la n cessaire harmonisation des crit res des r glementations ICPE et pyrotechniques et sur l importance qui s attache une coordination entre services de contr le dans ces domaines Les autres recommandations mettent l accent sur l application effective des proc dures et consignes au del des v nements de production ce qui serait de nature conduire l entreprise sortir d un comportement passif et d apparence pour entrer dans un politique volontariste garante d une application effective Le rapport d crit les changes intervenus entre l IPE l inspection du travail et la DDTEFP l occasion des proc dures d approbation des tudes de s curit relatives aux activit s dont la reprise tait envisag e en mati re d encartouchage en particulier le principe de l application d un niveau de probabilit plus forte P3 qui comporte une stricte limitation en temps de la pr sence de personnel en zone dangereuse a t pris en compte mais les changes ont surtout port sur les conditions d application effective de ces mesures en particulier dans le cas des proc dures d grad es et en mati re Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars
4. Jean Pierre CHASSINE Yves LECOINTE Henri LEGRAND Patrick MONSEL Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais ANNEXES Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Liste des annexes Lettre de mission Lettre de mission de l INERIS et cahier des charges Lettres de d signation des membres de la mission Liste des personnalit s qualifi es rencontr es par la mission Plans d taill s des installations concern es Synth se des principales recommandations du rapport Annexe 1 Lettre de mission J FIAI ZUUI La ministre de Ecologie 59 Le ministre des Affaires Sociales et du D veloppement Durable du Travail et de la Solidarit Inspestiga G n rale das Afairns Sociales 124 2008 La ministre de la D fense S La ministre d l gu e l Industrie N 374 R DT a Monsieur le Vice Pr sident du Conseil G n ral des Mines Monsieur le Chef du Service de l Inspection G n rale de l Environnement Madame le Chef du Service de l Inspection G n rale des Affaires Sociales Objet Accident survenu l usine NITROCHIMIE de BILLY BERCLAU 62 Suite P accident qui s est produit le 27 mars 2003 l usine NITROCHIMIE de BILLY BERCLAU 62 nous vous demandons de bien vouloir diligenter une mission visant examiner les circonstances de cet accident Cette mission s attachera clairer les diff rentes hypoth ses rel
5. du d cret du 28 septembre 1979 ne fait nullement dispara tre son int r t actuel dans un contexte marqu par l mergence de la r glementation europ enne transpos e en France dans l article L 230 2 du code du travail la premi re obligation du chef d tablissement est en effet de respecter des principes g n raux de pr vention hi rarchis s et notamment les deux premiers d entre eux viter les risques et valuer les risques qui ne peuvent tre vit s A cet 5 Ainsi la majorit des articles du d cret du 28 septembre 1979 contiennent des dispositions techniques qui pourraient aussi figurer dans la r glementation nationale de protection de l environnement mais sous la forme d arr t minist riel Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 48 gard les tudes de s curit pr vues par le D cret de 1979 et la double contrainte auxquelles elles sont soumises du fait de l intervention de l IPE d une part et de approbation finale par le DDTEFP d autre part sont tout fait en coh rence avec ces dispositions europ ennes Cependant la mission propose que soit tudi e la faisabilit de la structuration suivante qui lui semble la fois respecter les imp ratifs des deux contextes r glementaires et permettre l adoption d une r glementation technique commune pour la pr vention des explosions Concentrer les dispositions explicites du d
6. information sur ce th me et son commentaire 38 Ces textes r sultent de la transposition en droit fran ais loi de la directive europ enne 89 391 du 12 juin 1989 concernant la mise en uvre de mesures visant promouvoir l am lioration de la s curit et de la sant au travail des travailleurs 3 Un premier contrat a t conclu en 1991 mais les documents correspondants ont t archiv s 4 voir point 132 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 26 acc s de la voie de circulation centrale totalement interdit lors des p riodes de transfert d explosif Des arr t s ult rieurs pr cisent les r gles de circulation et la n cessit de barri res physiques pour les faire respecter Comme cela a d j t dit l installation NITROCHIMIE BILLY BERCLAU est assujettie la r glementation concernant les installations class es pour la protection de l environnement C est un tablissement soumis autorisation class Seveso II seuil haut Les textes qui lui sont applicables r sultent notamment de la transposition en droit fran ais de la directive europ enne 96 82 CE du 9 d cembre 1996 dite directive Seveso IL Il s agit de l arr t du 10 mai 2000 et de la circulaire d application de la m me date Leur objet en est la pr vention des accidents majeurs impliquant des substances ou des pr parations dangereuses pr sentes dans certaines instal
7. tre d termin avec certitude La mise en uvre d une fabrication nouvelle r pondant une situation inhabituelle s est caract ris e par la multiplication d incidents de production mal ma tris s et qui n ont manifestement pas t port s la connaissance du service de s curit de l usine La nature et la provenance des p tes utilis es ainsi que leur compatibilit ne sont pas clairement tablies et ne semblent pas avoir donn lieu la mise en uvre de mesures de pr caution a priori dans la gestion de cette production nouvelle Ce constat est une premi re explication possible mais qui ne peut tre d montr e avec certitude de la d tonation qui s est produite L autre hypoth se manifestement privil gi e par les enqu tes internes de l entreprise NITROCHIMIE comporte la pr sence ventuelle de corps trangers dans la p te contenue dans l alimentateur il est en effet tabli que la d tonation initiale s est produite sur la vis de sortie de l alimentateur de l encartoucheuse mais aucune certitude n existe au sujet de la nature et de la provenance ventuelle de cet l ment tranger dont la pr sence au milieu de la p te de dynamite pourrait tre l origine de la d tonation initiale L enqu te conduite par la mission a ensuite mis en vidence les multiples anomalies de fabrication Elles se sont produites notamment la veille de l accident et dans les heures qui l ont pr
8. Un l ment compl mentaire est intervenu propos de la production de la DYNAROC 6 partir de SUPERDOPEX L exploitant a en effet et sous sa seule responsabilit estim que cette fabrication en cause dans l explosion la SUPERDOPEX DYNAROC 6 n tait pas r ellement nouvelle bien qu effectu e dans deux ateliers diff rents Les ateliers 18 et 50 pour une fabrication standard et les ateliers 44bis et 50 pour cette nouvelle fabrication Il a donc consid r que le lancement des cette nouvelle production ne constituait pas une volution notable au sens de la note technique pr cisant les conditions d finies par l article 85 du d cret n 79 846 De ce fait PIPE et le DDTEFP n ont pas t inform s de ces changements qui n ont donn lieu aucune analyse de s curit du travail pr alable de la part de l exploitant ni d ailleurs r elle information et consultation du service de s curit de l entreprise et du CHS CT 34 Au moment de la validation par l IPE de l tude de s curit de 1993 la probabilit P3 avait t envisag e mais finalement non retenue par l exploitant 35 Toutefois l tude de dangers correspondante a t adress e la DRIRE ICPE 36 Voir infra point 112 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 24 2 1 2 L inspection de l armement pour les poudres et explosifs a effectu des inspections r guli res qui mettent en videnc
9. encha nement causal qui sont l origine de l explosion survenue le 27 mars 2003 Elle analyse en premier lieu les diff rentes hypoth ses qui peuvent expliquer son d clenchement Elle d taille ensuite les effets d un mode de production ses yeux manifestement d grad et mal ma tris Elle met en vidence enfin des dysfonctionnements internes et cumul s en mati re d organisation du travail de formation et de pr vention des risques La seconde partie du rapport d crit l objet la nature et l impact des diff rentes interventions des services de l Etat 4 Note tablie par NITROCHIMIE et dat e du 24 avril 2003 pages 27 et suivantes extraits Direction r gionale de l industrie et de la recherche DRIRE et Direction r gionale du travail de l emploi et de la formation professionnelle DRTEFP et plus particuli rement la direction d partementale du Pas de Calais DDTEFP et l inspectrice du travail en poste LENS M Cyrille SCHOTT Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais Avant l accident elle voque les effets limit s des interventions des autorit s de contr le impliqu es les services du travail et de l inspection des poudres et explosifs d une part et ceux de la DRIRE inspection des ICPE d autre part Elle d crit galement la nature de leurs interventions respectives le jour de l explosion Le jour de l accident elle fait tat
10. es 35 Pr ciser le cadre juridique de l appui apport par l IPE aux DRIRE en mati re d inspection des installations class es caract re pyrotechnique 36 Pour diversifier l expertise apport e par des organismes ext rieurs d velopper notamment le recours des organismes appartenant d autres pays de l union europ enne sous r serve de r ciprocit 37 Mettre en place pour assurer la garantie d ind pendance de l expertise rendue l obligation individuelle pour les intervenants concern s de signer au pr alable une d claration d absence d int r ts transmise autorit administrative qui est l origine de la demande d expertise
11. habituels On y voque successivement l ensemble des risques li s aux produits ceux li s aux proc d s et aux installations On y apprend que les dynamites sont stock es dans des d p ts chauff s afin de limiter leur durcissement pendant les stockages interm diaires que la p te tomb e au sol et susceptible d tre souill e est d truite par explosion La prise en compte de la pr sence de corps trangers est largement d velopp e Les proc dures pour viter la pr sence de corps trangers y compris dans le cas de d montage remontage sont bien signal es De m me les quantit s d explosifs dans les diff rentes parties de l installation sont parfaitement pr cis es A titre d exemple le timbrage de l atelier 50 tait limit 220 kg de dynamite ce qui correspond un bac de dynamite 135 kg plus un reste dans la tr mie 60 kg plus un bac de cassage de 25 kg Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 2 2 28 Enfin le syst me de gestion de la s curit de l tablissement de Billy Berclau s appuie sur un manuel s curit qui d finit les responsabilit s en mati re de politique s curit de responsabilit de moyens et de planification Il est introduit par lengagement de la direction g n rale de l entreprise NITROCHIMIE Il faut noter cependant que certains des documents constituant le manuel sont ant rieurs l arr t de mai 2000 Une insp
12. le passage en mode d grad peut tre r v lateur de probl mes impliquant la s curit Il convient donc de d finir ces modes d grad s d tudier les risques sp cifiques qu ils repr sentent et de d finir les consignes de s curit adapt es Dans le cas particulier on aurait pu par exemple fixer des crit res de d marrage normal au del desquels la situation aurait justifi une attention particuli re avec probablement une alerte de l encadrement et des responsables de la s curit de plus la pr sence au voisinage de l atelier aurait d tre plus que jamais interdite de mani re effective dans le contexte pr c dant l accident Or comme mentionn au point 131 du rapport la pr sence de deux des quatre victimes n tait pas indispensable au fonctionnement de l atelier ce moment D une mani re g n rale la survenance d une situation anormale doit dans une installation dangereuse doit toujours tre consid r e comme un facteur de risque et provoquer une mont e du niveau de vigilance Les observations qui pr c dent devraient tre prises en consid ration non seulement dans les installations pyrotechniques mais aussi selon des modalit s adapter dans toutes les usines dangereuses au sens des directives SEVESO La mission estime qu il serait utile d appeler l attention des services de contr le locaux sur ces modes de fonctionnement en leur recommandant une vigilance partic
13. lectricit statique et les dispositions prises en cas de recyclage de p te pour s assurer de l absence de corps trangers ainsi que leur application effective elles mentionnent galement l identification des modes d grad s et l obligation de mettre en uvre corr lativement des analyses de risques Elles consid rent comme tablie du fait de l accidentologie notamment la probabilit P3 d occurrence d un accident propos e par l IPE Dans son avis rendu le 14 novembre 2003 l IPE met un avis favorable l tude de s curit EGC dont la r daction a t modifi e pour tenir compte des observations formul es Cependant cet avis est assorti de r serves de principe portant sur l obligation d arr ter la production en cas de panne du syst me automatique d approvisionnement par chariot filoguid et lors des op rations de r cup ration au sol et de passage de la p te au d tecteur de m tal les op rations d grad es devraient tre identifi es et comporter la suppression ou la stricte limitation des temps d intervention du personnel dans l atelier concern n 9 une tude devrait tre conduite en mati re d att nuation des effets d une explosion dans un local voisin en tenant compte des couloirs de liaison L extrait du compte rendu de la r union de cette instance souligne que les mesures d organisation et de protection mises en place pour pr venir les risques li s aux activ
14. tre plus difficile cette unicit mais il nous semble qu une r flexion plus approfondie devrait tre men e ce sujet La constitution de documents communs pourrait constituer une simplification la fois pour les exploitants qui doivent les produire et pour les administrations qui doivent les tudier et se concerter leur sujet La mission a consult l tude de s curit du travail et l tude de dangers de l atelier qui a explos Ces documents sont distincts mais une proportion importante des l ments du premier se retrouvent dans le second Ce constat va dans le sens indiqu ci dessus 3 5 5 Le support technique des inspections pourrait tre mieux garanti dans sa mise en uvre et dans son impartialit La r glementation des installations pyrotechniques comprend une forte dimension technique faisant appel des comp tences tr s sp cifiques La mission a examin comment chaque inspection r pond ses besoins dans ce domaine Des recommandations compl mentaires portent sur les conditions de recours des expertises tierces Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 53 AJ L inspection du travail L intervention de l inspection du travail rev t une dimension particuli re puisqu elle comporte un cadre de coop ration troite avec l inspection des poudres et explosifs et qu elle doit se coordonner avec les autres services de contr le de l Etat et tout
15. tudes de dangers et de s curit les situations transitoires ou d grad es et ce qu il d finisse des mesures de pr vention compensatrices lorsque celles pr vues en mode normal sont inop rantes en particulier en mati re d intrusion de personnel en zone dangereuse Sensibiliser les divers services de contr le de l Etat en leur recommandant une vigilance particuli re sur la prise en compte des modes de fonctionnement d grad et sur les garanties apport es en mati re d effectivit des mesures de pr vention 2 Coh rence des contr les assur s par l Etat 21 Entreprendre un travail d harmonisation des dispositions applicables aux installations pyrotechniques en commen ant par la mise en coh rence des prescriptions en mati re de protection des travailleurs et de protection de l environnement et la simplification des formalit s d claratives Ce travail serait donc conduit dans un premier temps par les trois d partements minist riels plus directement concern s par ces deux r glementations les minist res charg s du travail et de la d fense d une part et le minist re charg de l environnement d autre part il pourrait tre largi par la suite aux r glementations relevant des minist res charg s de l industrie et de l int rieur Sans pr juger du r sultat de ces travaux l harmonisation pourrait conduire une actualisation de la r glementation technique dans les domaines concernant la fois
16. usage est soumis aux dispositions sp cifiques du code du travail qui imposent den valuer la nature le degr et la dur e d exposition des travailleurs afin de pouvoir appr cier tout risque concernant leur s curit ou leur sant et de d finir les mesures de pr vention prendre Les autres observations de l inspectrice du travail concernent notamment la gestion des d chets la circulation du personnel proximit dans les zones dangereuses et les modalit s pratiques prises pour rendre effective les restrictions d acc s certaines voies de circulation Cette tude a donn lieu un avis favorable de l IPE adress e au DDTEFP le 21 novembre 2003 estimant que l industriel avait apport des r ponses aux observations formul es qui ont t int gr es dans la version 1 de cette tude Deux r serves sont cependant formul es La premi re porte sur les autorisations d acc s notamment lors des op rations d grad es qui devront faire l objet d une analyse de s curit pr alable ce qui s applique notamment aux situations o il serait n cessaire de faire intervenir un nombre d op rateurs sup rieur celui pr vu dans l tude de s curit L IPE pr cise que de telles situations entra nent une volution notable de l tude de s curit ce qui impliquerait par cons quent une transmission pr alable au DDTEFP pour approbation apr s avis de l IPE Une seconde r serve ment
17. 2004 Pas de Calais 5 6 R sum du rapport 2004 026 pr sent par MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement avec le concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs d intrusion de personnel en zone dangereuse de ramassages des d chets et de d tection des corps trangers Un avis favorable assorti de r serves de principe lever pr alablement a en d finitive t notifi par le DDTEFP sur avis conforme de celui d livr par l IPE Cette d cision prise le 4 d cembre 2003 comportait pour cette raison une demande expresse adress e l entreprise de garantir tous les niveaux l application effective des mesures pr vues Le rapport rel ve qu une inspection de s curit pyrotechnique a t effectu e conjointement par l IPE et l inspection du travail en pr sence de la DRIRE il note que cette derni re a mis un avis favorable la reprise des activit s nitrate fuel par la suite elle a galement consid r compte tenu des engagements pris par l industriel que les autres activit s et notamment l encartouchage pouvaient reprendre apr s approbation pr alable des tudes de s curit par le DDTEPF et introduction dans l tude de danger de prescriptions particuli res Elle voque enfin les engagements pris par NITROCHI
18. LEJEUNE nettoie le lisseur avec ses gants au chiffon Puis il enl ve ses gants voit un morceau de p te 150 200g de la taille d une orange tomb e dans la boite outils une boite sans couvercle de 10 x15 cm de dimension situ e pr s du tapis la prend en insistant puis la jette dans la tr mie Le rapport d enqu te tabli par la direction de NITROCHIMIE rel ve pour sa part qu cette m me heure JY LEJEUNE prend avec difficult un morceau de p te tomb dans la petite boite outils sur le c t de la ROLLEX et le jette dans l alimentateur ce m me rapport en d duit page 14 une certitude en mati re de recyclage par l op rateur dans l alimentateur de la p te qui aurait pu tre suspecte et formule l hypoth se d un outil cl plate de 13 dont l utilisation est tr s r guli re car elle sert r gler la position du poussoir qui introduit le pain de p te dans le barillet de la ROLLEX ou un autre objet vis bak lite ou autre vis La mission estime que cette version des faits tablie partir du document vid o et des t moignages recueillis ne peut cependant tre tablie de mani re aussi pr cise En effet le visionnage par les membres de la mission du contenu de la cassette vid o fait appara tre que l op rateur cet instant pr cis est vu de dos Il n est donc pas possible de d terminer ce qu il fait exactement En particulier il para t totale
19. Par ailleurs les diff rents contr les effectu s notamment en 1997 ont mis en vidence l implication fr quente de corps trangers dans plusieurs incidents Des mesures importantes ont t prises par l industriel pour en diminuer la fr quence Un d passement de timbrage a galement t observ dans les d p ts lors d un contr le qui a donn lieu un courrier de l IPE adress l exploitant Un effort devait galement tre men dans la mise en uvre des formations trimestrielles Depuis 1979 NITROCHIMIE conna t des difficult s en mati re de s curit dans certains sites ext rieurs l usine de BILLY BERCLAU et a conduit des actions particuli res pour en restructurer l exploitation en particulier au cours de l ann e 2002 D une mani re g n rale si NITROCHIMIE a incontestablement pris des dispositions en mati re d quipements pour davantage de s curit la sensibilisation aux risques a souvent justifi des r serves de la part de l IPE lors de ses diverses interventions 2 1 3 L inspection du travail ainsi que par ailleurs le service de pr vention de la CRAM du NORD ont agi avec leurs moyens respectifs mais en dehors de toute coordination particuli re L inspectrice du travail de Lens est r guli rement intervenue dans l entreprise NITROCHIMIE au cours des 5 derni res ann es Elle s est notamment attach e suivre le fonctionnement du CHS CT en particulier au cours des ann
20. R 233 1 du code du travail traitent plus particuli rement de l organisation du travail et des quipements de travail et leur maintenance B La r glementation de la pr vention des risques pour l environnement de l installation rel ve de la loi du 19 juillet 1976 Cette loi relative aux installations class es pour la protection de l environnement ICPE est codifi e au livre 5 du Code de l environnement avec ses textes d application d cret du 21 septembre 1977 d cret de nomenclature et arr t s techniques cette r glementation sert notamment de support la directive europ enne dite Seveso II les installations de fabrication de poudres et explosifs sont soumises autorisation pr fectorale au titre des ICPE rubrique 1f 1310 de la nomenclature et elles rel vent du r gime renforc dit Seveso seuil haut d s que la quantit d explosifs susceptible d tre pr sente sur le site d passe 10 tonnes Les installations pyrotechniques sont galement soumises d autres r glementations sp cifiques Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 45 C La s curit industrielle La r glementation des installations non soumises au r gime des ICPE rel ve du minist re charg de l industrie de m me que celle des produits explosifs d cret n 90 153 du 16 f vrier 1990 Un projet de r forme de ce d cret tend renforcer les obligations
21. atelier 50 est con u pour fonctionner en automatique la p te tant amen e par des chariots filoguid s partir d une aire de stockage dite atelier 49 situ e de l autre c t du merlon L op ration est pilot e partir de l atelier 52 o sont galement emball es les cartouches les r glages sont assur s distance en ce qui concerne notamment le besoin de p te Les op rateurs alimentent l atelier 49 depuis le Tellex c est dire le malaxeur produisant la p te destin e la ROLLEX implant e dans l atelier 50 Les acc s l aire d volution du chariot filoguid en fonctionnement automatique sont interdits par des barri res mat rielles dont l ouverture a pour seul effet d arr ter le mouvement du chariot ce fonctionnement ne comporterait qu une seule exception du fait de l existence de portes anti panique qui ne peuvent tre ouvertes en principe de l ext rieur sans utilisation de cl s appropri es Cependant ce mode op ratoire ne fonctionnait pas le jour de l accident De ce fait les barri res pouvaient tre franchies ce qui s est effectivement produit en ce qui concerne le m canicien une des victimes de l explosion l Par merlon il faut entendre un obstacle artificiel en terre et mat riaux absorbants destin limiter les cons quences de l onde de choc d une explosion ventuelle la pr sence de ces obstacles est pr vue par la r glementation dans d
22. aurait pu tre organis e faute de participants 2 Ces l ments sont rappel s dans le rapport d enqu te d accident du travail tabli par Mme AZELARD inspectrice du travail LENS 23 Pr vue par l article 84 du d cret 79 846 Ces l ments sont relev s dans le rapport tabli par l inspectrice du travail ce m me rapport mentionne toutefois que cet int rimaire avait bien re u une formation de base l origine de sa mise disposition de l entreprise valid e par un contrema tre et valant habilitation au sens de l article 82 du D cret 79 846 la formation de base re ue correspondait effectivement la fonction d emballeur c est dire d assistant de conducteur de machine ROLLEX 1 s agit d un recueil de consignes particuli res pour l utilisation de cette machine 26 Respectivement sign s en 1991 1995 et 2000 27 Caisse r gionale d assurance maladie du Nord service de pr vention Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 19 A sa demande la direction de NITROCHIMIE lui a communiqu la liste des formations effectu es par des organismes externes l entreprise ainsi au titre de l ann e 1995 un agent de ma trise a particip une formation sur les tudes de s curit pyrotechniques pour 38h et 2 autres ont b n fici d une initiation la s curit pyrotechnique pour 23h cependant le plus grand nombre de formations
23. avec un entrefer de 10 mm Figure 2 Vue longitudinale de l alimentateur de la Rollex 50 La Rollex a une capacit de production de 900 kg h Par comparaison la seconde Rollex du site situ e l atelier n 20 a une capacit de 400 kg h Annexe 6 Synth se des principales recommandations du rapport 73 Remarque pr liminaire La plupart des conclusions auxquelles la mission est parvenue d passent le cadre strict de l usine de BILLY BERCLAU et m me celui des installations strictement quivalentes Elles peuvent avoir des applications pour les autres usines pyrotechniques voire les installations Seveso en g n ral 1 Mesures concernant les exploitants dans les installations similaires 11 Renforcer la pr vention des corps trangers dans les p tes de dynamite A cet 12 13 14 15 16 17 effet une recherche syst matique de pr sence de m taux devrait tre effectu e avant l introduction dans les machines telles que les encartoucheuses o des corps trangers m talliques sont susceptibles de provoquer des explosions D finir dans les tudes de danger ou de s curit des crit res simples de vigilance vis vis du risque de d t rioration de l aptitude l emploi d une p te par exemple un d lai plafond maximal entre production et utilisation de la p te l utilisation d une p te ne respectant pas ce crit re serait soumise une proc dure de contr le pr alable n cessi
24. charge de la masse Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 50 Les diff rences de d finition des zonages sont tr s regrettables d autant que le crit re de base utilis la gravit des effets est le m me Ce d faut est aggrav par l emploi de m mes noms pour d signer des notions diff rentes La complexit qui en r sulte peut tre g nante pour les exploitants et les services de contr le elle est certainement incompr hensible pour les maires et la population La mission recommande qu il soit mis fin cette incoh rence Il serait logique que la r glementation au champ le plus large c est dire celle relative toutes les installations Seveso fixe le cadre s imposant aux r glementations champ sp cifique comme la r glementation pyrotechnique Cela n emp cherait pas cette derni re d affiner le d coupage en zones et de pr ciser des r gles de calcul Ainsi il n y aurait qu une seule zone Z1 et une seule zone Z2 pour les installations pyrotechniques qui respecteraient les d finitions utilis es pour les installations Seveso Mais ces deux zones pourraient tre red coup es en sous zones plus fines avec des noms de bapt me d finir par exemple zones Zla et Z1b pour les sous zones de la zone Z1 qui correspondraient peu pr s l ancien d coupage de l arr t du 26 septembre 1980 Il s agit donc essentiellement d un probl
25. contr le syst matique et pr alable de l absence de corps trangers lors de l introduction dans l alimentateur est notamment indispensable dans des installations similaires 3 2 2 Une vigilance particuli re devrait porter sur la nature et la qualit des p tes et leur ventuelle d gradation avant toute utilisation en production Deux motifs possibles de l accident li s la qualit de la p te ont t mentionn s l utilisation d une p te inhabituelle aux caract ristiques particuli res et une ventuelle d gradation de la qualit de la p te qui aurait t provoqu e par son vieillissement Sur le premier point d apr s ce qui a t d clar la mission par la direction de NITROCHIMIE les proc dures en vigueur BILLY BERCLAU pr voyaient normalement que toute nouvelle composition de p te devait faire l objet avant toute utilisation en production de tests pr alables donnant lieu des conclusions positives du service de s curit Ces proc dures ont t incompl tement appliqu es lors de l accident Cette question constitue aussi un des l ments cl s de la pr vention des risques le point 112 du rapport met en vidence l hypoth se selon laquelle un comportement impr vu de la p te peut tre une source d accident soit directement si la p te ne r siste pas la pression qui lui est appliqu e soit indirectement si la p te provoque un mauvais fonctionnement de l installati
26. dans les conditions pr cis es dans le second alin a de ce m me article Par ailleurs l ensemble de la r glementation des ICPE s applique aux installations relevant du minist re charg de la d fense avec des modalit s particuli res pour la prise des actes individuels qui rel vent du ministre de la d fense et non du pr fet et pour le contr le F La recherche d une harmonisation de ces prescriptions est indispensable pour leur compr hension par ceux qu elles concernent Dans cet ensemble r glementaire complexe la mission a choisi de prendre en compte principalement les deux r glementations mentionn es au d but de ce paragraphe car ce sont elles qui sont principalement concern es par la pr vention d un accident tel que celui survenu BILLY BERCLAU Sur un plan g n ral la mission souligne l importance d un travail d harmonisation interminist riel par nature des dispositions applicables aux installations pyrotechniques il importe en effet de tirer les le ons du comportement de lPexploitant face ses diff rents interlocuteurs et en particulier de ne pas multiplier les formalit s d claratives et de mettre en coh rence les prescriptions en mati re de Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 46 protection des travailleurs et de protection de l environnement en situation de confinement comme en mati re de transport Car la coh rence entre les r gl
27. de s curit pr alable Pour la mission cette proc dure aurait d conduire la r daction d une tude de s curit qui aurait permis de d finir des mesures appropri es de pr vention La mission a analys dans la seconde partie du rapport les interventions et recommandations diverses mais peu coordonn es avant l accident des diff rents services de l Etat puis les propositions formul es l INERIS en conclusion de son rapport Avant l accident ces interventions attestent g n ralement d une vigilance particuli re dans le cadre des proc dures pr vues tant au titre des tudes de s curit que dans le cadre des dispositions SEVESO II seuil haut auxquelles cette usine tait soumise Elles sont apparues toutefois tr s peu coordonn es avant l accident cependant la mission observe leur caract re peu op rant face des situations transitoires manifestement non prises en compte par l entreprise NITROCHIMIE et difficiles anticiper pour les diff rents services de contr le ext rieurs La mission a pris acte des actions conduites par l inspectrice du travail et l inspecteur des poudres et explosifs ainsi que des proc dures mises en uvre l occasion des tudes de s curit qui ont plus particuli rement concern l atelier n 50 et son environnement elle observe que ces tudes comportaient des dispositions qui auraient pu limiter en partie les effets de l explosion si elles avaient t
28. des ICPE Celles ci peuvent r v ler une mauvaise compr hension de sa part qui en tout tat de cause m rite d tre expliqu e ou une r elle distorsion Dans toutes les hypoth ses il convient d viter qu un exploitant se sente soumis des r gles contradictoires de la part de deux administrations de l Etat qui le conduisent arbitrer celle qu il applique Parmi les observations soulev es par NITROCHIMIE les deux suivantes pourraient justifier une adaptation des pratiques r glementaires AJ D finition des zones de danger La pratique actuelle de gestion de l espace autour des installations Seveso distingue deux zones baptis es Z1 et Z2 en fonction des effets potentiels d un accident Les dimensions de ces zones sont d termin es par l tude de dangers La r glementation pyrotechnique arr t du 26 septembre 1980 quant elle d finit cinq zones de danger baptis es Z1 Z5 Le crit re utilis porte galement sur les effets potentiels d un accident mais l chelle utilis e est diff rente de celle employ e en g n ral pour les installations Seveso par exemple la zone ZI au sens Seveso correspond un taux de l talit de 1 alors que la zone Z1 pyrotechnique correspond un taux de l talit de 50 et des d g ts tr s graves aux biens En outre la r glementation pyrotechnique fournit des formules de calcul des rayons des zones en fonction de la
29. des initiatives prises par les services de l Etat Apr s l accident et partir des pr conisations formul es par l INERIS la mission rend compte des multiples pr conisations formul es dans un cadre de coordination inter services plus affirm La troisi me partie du rapport d veloppe les conclusions auxquelles la mission est parvenue en r ponse aux attentes multiples formul es dans la lettre des ministres Elles d passent par nature le cadre strict de l usine de BILLY BERCLAU du fait du non d marrage des activit s de NITROCHIMIE sur ce site mais aussi en l absence d autre dynamiterie de cette nature sur le territoire national La mission a estim cependant qu elles pourraient comporter des applications de port e plus g n rale sur d autres activit s pyrotechniques et sur les tablissements SEVESO II Elles comportent 4 s ries de propositions autour des mesures de pr vention des risques de l effectivit de leur application de la prise en compte des situations d grad es ou transitoires et de l organisation et de la coh rence des interventions et des contr les des diff rents services de l Etat impliqu s Un plan d taill des installations de l usine concern es par l explosion figure en annexe n 5 au pr sent rapport Une synth se des principales recommandations du rapport est galement jointe en annexe n 6 7 ICPE Installations Class es pour la Protection de l Environneme
30. des mesures annonc es d une part et aux garanties fournies quant leur effectivit d autre part Le contr le de l effectivit des mesures de pr vention fait galement partie de la responsabilit propre de l exploitant de l installation Les exploitants doivent ainsi d finir en amont les dispositifs mis en place pour v rifier en fonctionnement le respect des mesures de pr vention et leur description doit tre int gr e l tude de dangers La r glementation du travail impose dans le m me but la mise en uvre de l valuation a priori des risques et l actualisation permanente des mesures de pr vention partir d un document unique Cela suppose galement la tenue d indicateurs permettant de juger la qualit des proc dures en cause dont le suivi doit faire partie de l autosurveillance de l installation au sens de la r glementation des ICPE Au cours de leurs contr les respectifs ces l ments doivent tre pris en compte par les services de l Etat La mission estime n cessaire d appeler leur attention sur ces diff rents imp ratifs Enfin une r flexion pourrait tre lanc e sur l utilit d expertises du type audit de management Un cahier des charges pourrait tre d fini cet effet reprenant les diff rentes propositions qui viennent d tre expos es la mise en uvre d un tel audit devrait comporter l avis motiv du CHSCT du fait de ses attributions nouvelles e
31. es 2001 et 2002 des observations particuli res ont t formul es en mati re de programme annuel de Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 25 pr vention et de bilans des actions conduites ainsi que sur l valuation des risques professionnels et la mise en place du document unique Plus r cemment au cours de l ann e 2002 une visite du secteur dynamiterie a t effectu e le 10 juillet et a comport diverses observations portant sur l tablissement des notices d information des travailleurs sur les risques aux postes de travail les exposant aux substances ou pr parations chimiques dangereuses article 231 54 5 du code du travail En juin 2002 l inspectrice du travail est intervenue pour sensibiliser la direction de l entreprise et les membres du CHS CT la mise en uvre de l valuation a priori des risques et au document unique pr vu par les articles L 230 1 et R230 1 du code du travail Les services de pr vention de la CRAM du NORD sont galement intervenus r guli rement au sein de l entreprise NITROCHIMIE Dans le cadre d une convention nationale d objectifs sp cifique aux activit s de l industrie de la chimie deux contrats de pr vention ont notamment t conclus avec NITROCHIMIE au titre des ann es 1995 et 2000 Le contrat conclu en 1995 comporte un concours financier portant sur les am nagements effectu s dans l atelier 50 La miss
32. l impact de l explosion sur les victimes ext rieures l atelier En tout tat de cause un tel d passement constitue une anomalie grave Il convient de rappeler le principe suivant une mesure de pr vention ne vaut que si deux conditions sont remplies elle est efficace c est dire pertinente et adapt e elle est effective c est dire applicable et appliqu e Ces deux conditions sont aussi importantes l une que l autre L effectivit des mesures repose elle m me sur deux l ments compl mentaires la mise en uvre a priori de dispositifs garantissant cette effectivit Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 41 le contr le en fonctionnement de leur application effective En ce qui concerne le premier point l tude de dangers et l tude de s curit du travail devraient d crire les dispositifs adopt s pour garantir l effectivit des principales mesures de pr vention dans l exemple cit et en mati re de p te il aurait pu s agir de dispositions de nature technique ou organisationnelle portant sur les circuits d approvisionnement Cette recommandation vise en premier lieu les exploitants qui seraient ainsi conduits s interroger davantage sur cette question Quant aux administrations de l Etat elles doivent lorsqu elles analysent les tudes fournies par Pexploitant porter une attention quilibr e l efficacit
33. me de forme plus que de fond mais qui n en est pas moins r el et 1l doit tre facile de le r soudre Cependant le minist re de l cologie et du d veloppement durable pr voit de revoir le zonage autour des installations Seveso notamment en vue de la mise en place des plans de pr vention des risques technologiques institu s par la loi du 30 juillet 2003 C est videmment dans ce cadre qu il conviendrait de revoir les zones de danger de la r glementation pyrotechnique B Utilisation de l quivalent TNT Pour l application de la r glementation de s curit du travail dans les installations pyrotechniques les mati res explosives sont prises en compte en fonction de leur masse d quivalent TNT Par contre une certaine incertitude semble avoir pr valu sur le crit re prendre en compte pour l application de la r glementation des ICPE masse r elle de mati re ou masse d quivalent TNT Le minist re de l cologie et du d veloppement durable a eu l occasion de pr ciser sa position en 2003 la DRIRE Nord Pas de Calais Sur ce point les recommandations de la mission sont les suivantes Il n y a aucune raison de fond pour adopter une pratique diff rente selon la r glementation Le crit re de l quivalent TNT semble le plus pertinent d s lors que l on cherche prendre en compte le risque d explosion mais les substances explosives peuvent aussi pr senter d autres risq
34. point sera abord au paragraphe 353 du pr sent rapport Recommandation 41 Travailler sur cette zone d licate qu est la ZS entre les diff rents partenaires impliqu s la DRIRE la DDTEFP l IPE les collectivit s locales la pr fecture etc Dans le cas de NITROCHIMIE une zone urbaine est acceptable du point de vue de la r glementation ICPE mais pas du point de vue de la r glementation pyrotechnique Recommandation 42 Sensibiliser les exploitants cette compl mentarit tudier l opportunit d crire une note ou circulaire sur la compl mentarit entre SGS et d cret de 1979 D cret 79 846 du 28 septembre 1979 Cette recommandation est pertinente dans son objectif mais probl matique quant aux suites donner en effet le d cret de 1979 est prescriptif ce qui n est pas le cas de la directive Seveso IL Recommandation 43 Expliciter les exigences de l Inspection du travail et de la DRIRE afin qu elles soient compl mentaires et reprises dans l tude de s curit tude de dangers de mani re coh rente et compr hensible par l exploitant notamment EIPS voir recommandation 42 Recommandation 44 Analyser les interactions de l IPE avec la DDTEF P et la DRIRE pour harmoniser les avis rendre par l IPE Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 31 On voit bien au travers de ces recommandations la n cessit d une coordination des administrations ayant inte
35. pour le compte de la DRIRE et il faudrait y rem dier C Utilisation des tierces expertises Dans le domaine de la pyrotechnie les organismes susceptibles d effectuer des expertises externes sont peu nombreux En France cette capacit repose en particulier sur l INERIS et sur d autres organismes voqu s par la DDPR au cours de son audition par la mission et dont les noms figurent sur une liste de tiers experts recommand s par ce minist re Mais la mission n a pas obtenu d information sur leur capacit effective d intervention Il existe aussi quelques organismes dans d autres pays europ ens mais ils sont peu nombreux de m me que les personnes qui au sein de ces organismes ont une comp tence en pyrotechnie nos interlocuteurs nous ont cit une quipe de moins de 10 personnes en Allemagne une quipe du TNO au Pays Bas une quipe du HSE au Royaume Uni et quelques comp tences en Scandinavie L assistance aux administrations ne suffit pas en g n ral assurer l activit d un organisme expert en pyrotechnie Il est donc conduit d velopper aussi des activit s pour le compte des exploitants Ainsi l INERIS intervient dans la certification des produits explosifs Cette double activit alli e au faible nombre d organismes concern s peut conduire ce qu un m me organisme et plus pr cis ment une m me quipe intervienne la fois pour le compte d un exploitant et sur l installation de cet
36. strictement L tude de s curit pr vue par l article 3 du d cret 79 846 du 29 septembre 1979 pour objet de d celer toutes les possibilit s d accidents pyrotechniques et d tablir dans chaque cas la nature et la gravit des risques encourus par les salari s de l tablissement de d terminer les mesures prendre pour viter les accidents et en limiter les cons quences Elle doit tre effectu notamment chaque fois qu il est envisag une fabrication nouvelle SI s agit d une situation de production pr c dent la marche normale et pouvant comporter comme cela s est produit dans l atelier 50 des d gradations de toute sorte Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 4 6 R sum du rapport 2004 026 pr sent par MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement avec le concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs respect es Elles n voquaient g n ralement pas les situations transitoires peu ou pas d celables en dehors de l entreprise et non prises en compte par cette derni re comme voqu plus haut Les services de la DRIRE ont agi selon leurs pratiques habituelles travers l laboration et la r daction d arr t s pr fectoraux qui ont galement concern dire
37. sur le site de Billy Berclau l tude demand e portera a minima sur les installations suivantes et leurs interactions possibles effets dominos stockages et d p ts interm diaires d explosifs ateliers de fabrications d explosifs et devra au moins exposer les points suivants identification et analyse des risques d origine interne dans toutes les conditions d exploitation phases transitoires et d arr t incluses ou externe aux installations et leurs conditions d occurrence valuation de l tendue et de la gravit des cons quences des accidents majeurs identifi s Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 27 justification des param tres techniques des quipements des proc dures instructions et formations r alis es ou mettre en place pour r duire le niveau des risques encourus par les populations et l environnement expos des perspectives d am lioration en mati re de pr vention des accidents majeurs incluant notamment les dispositions techniques permettant le respect de l arr t minist riel du 26 septembre 1980 fixant les r gles de d termination des distances d isolement relatives aux installations pyrotechniques A cela s ajoute une condition de tierce expertise et de soumission l avis de l inspecteur de l armement pour les poudres et explosifs conform ment la demande habituelle du Minist re de l col
38. syst me Conditions de l accident de l annexe 5 du rapport final l INERIS a tendance privil gier la pr sence d un corps tranger comme hypoth se la plus probable Cela n est pas sans incidence sur les recommandations propos es Plusieurs recommandations peuvent tre extraites de l ensemble comme tant de port e g n rale pour les tablissements pyrotechniques Recommandation 39 D finir un circuit administratif de validation des tudes de s curit et l appliquer Comme il a t dit plus haut et bien que l arr t pr fectoral du 03 juin 2002 le demandait seule la DRIRE tait en possession de l tude des dangers de l atelier 50 Au plan strict des r glementations appliquer l entreprise l tude des dangers exig e au titre de la r glementation ICPE n est pas exactement la m me que l tude de s curit demand e par l inspection du travail m me si ces deux documents pr sentent de nombreuses parties identiques dans les deux cas l expert pyrotechnique est l IPE Il serait sans doute utile de rendre plus effectif ce circuit de validation Recommandation40 Etudier la possibilit d harmoniser les crit res et les hypoth ses entre la r glementation pyrotechnique et la r glementation ICPE pour le calcul de distances des zones de dangers dans le cadre des tudes de s curit dont le regroupement est conseill par la circulaire DPPR SEI n 4219 du 8 d cembre 1982 Ce
39. taill de prescriptions de moyens alors que les objectifs recherch s sont peu mis en vidence En effet une telle m thode peut faciliter l application par les exploitants et le contr le par l administration Mais elle pr sente deux inconv nients un risque d obsolescence de certaines prescriptions techniques ou de frein au progr s par la non prise en compte de nouvelles techniques plus efficaces un risque de d responsabilisation de l exploitant qui peut croire qu il lui suffit de respecter dans leur forme les prescriptions de la r glementation alors que comme d j expos le principal objectif des r glementations de s curit est de responsabiliser l exploitant en le conduisant se poser les bonnes questions sur la s curit de son exploitation Enfin m me s il lui semble que le contexte r glementaire des activit s pyrotechniques pourrait maintenant tre am lior la mission tient souligner l avanc e importante pour la s curit pyrotechnique que le d cret du 28 septembre 1979 a permis en fixant un cadre pour l essentiel clair et adapt 3 5 3 Certaines dispositions actuellement trait es diff remment au titre des r glementations de la s curit du travail et des ICPE devraient tre harmonis es en priorit A la demande de la mission l exploitant de NITROCHIMIE a fait part des incoh rences qu il ressentait dans l application des r glementations de la s curit du travail et
40. titre de la s curit A Les principales dispositions applicables en mati re de pr vention des risques du travail sont d finies notamment par le Code du travail livre 2 titre 3 et ses textes d application Elles comportent des r gles de port e g n rale et notamment celles dict es par les articles L 230 2 et R 230 1 et R 230 2 relatifs l valuation des risques professionnels et en particulier l obligation corr lative faite au chef d tablissement de d finir dans ce cadre les mesures organisationnelles techniques et humaines mettre en uvre pour tenir compte de l analyse des accidents et viter qu ils ne se reproduisent Le d cret n 79 846 du 28 septembre 1979 est pris pour l application des articles L231 2 2 L 231 3 1 et L231 3 2 de ce m me code en mati re de protection des travailleurs contre les risques particuliers auxquels ils sont soumis dans les tablissements pyrotechniques L arr t du 26 septembre 1980 fixe les r gles de d termination des distances d isolement relatives ces m mes installations En application de l article 85 du d cret du 28 septembre 1979 le directeur d partemental du travail approuve les tudes de s curit apr s avoir consult l inspection de l armement pour les poudres et explosif IPE l article 86 du m me d cret pr voit que l inspecteur du travail charg du contr le re oit le concours technique de l IPE Les articles L 233 5 1 et
41. verse un bac de p te dans l alimentateur La provenance de ce bac est incertaine Il n a en effet pas pu tre tabli avec certitude s il tait issu de la fabrication du TELLEX ou du GUEDU o tait recycl la SUPERDOPEX Toutefois le fait que la p te se soit vers e dans l alimentateur sans difficult laisserait supposer que celle ci venait d tre fabriqu e au GUEDU et qu il s agissait donc de la DYNAROC 6 fabriqu e partir de la SUPERDOPEX Cela reste n anmoins l tat d hypoth se Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 10 Avant l accident deux autres bacs de p te SUPERDOPEX seront amen s devant l atelier par l op rateur du GUEDU Par ailleurs un contrema tre a galement demand au conducteur d op rations d encartoucher une dynamite d nomm e FRANGEX fabriqu e la veille destin e une demande de certification L ensemble de ces l ments met ainsi en vidence que la provenance des p tes et donc leur nature tait multiple et non ma tris e pour la fabrication d un m me produit 1 1 3 L origine et la nature de la pr sence ventuelle de corps trangers ne sont pas tablies formellement La pr sence de corps trangers peut tre consid r e comme une hypoth se possible pouvant expliquer la d tonation l origine de l explosion de l alimentateur La direction d
42. 2 60550 VERNEUIL en HALATTE Philippe VESSERON 20 avenue de S gur 75302 PARIS 07 SP T l phone standard 01 42 19 20 21 T l copie 01 42 19 14 67 vw Cahier des charges en vue d une intervention de l INERIS Accident de Billy Bercleau le 27 mars 2003 L intervention de l INERIS portera sur la caract risation des cons quences de l explosion l aide de plans constats de terrain photos dans la perspective d une utilisation pour le retour d exp rience o Ainsi les diff rents types de d gradations seront examin s ainsi que leur localisation Les rep rages et constats mentionneront les d bris et les projectiles de mani re compl ter les analyses relatives aux effets directs et indirects de l onde de choc A ce titre les impacts int rieurs et ext rieurs seront caract ris s et confront s aux r sultats des tudes pyrotechniques des unit s En cas d cart notable une investigation plus pouss e avec les mod les ad quats sera effectu e o Les effets dominos survenus seront identifi s ainsi que ceux qui ont pu tre pr venus par les dispositifs de protection en place la recherche de l origine des circonstances de l accident ainsi que de ses causes possibles la d termination des causes profondes sera recherch e qu elles rel vent d aspects techniques ou organisationnels o Pour les aspects techniques la nature et les quantit s de mati res explosibles pr sentes et m
43. 22 Deuxi me Partie Les interventions des services de l Etat ont t diverses et peu coordonn es sauf apr s l accident Avant l accident 2 1 1 Le DDTEFP et PIPE ont t conduits se prononcer sur les tudes de s curit soumises leur approbation pr alable en application des dispositions du D cret 79 846 Deux tudes de s curit r alis es par NITROCHIMIE ont concern sp cifiquement l atelier 50 Celle entr e en vigueur en mai 1993 tout d abord avait trait la mise en place d un magasin suppl mentaire bacs pleins dans l atelier 49 d un transport m canique continu de cartouches de l atelier 50 l atelier 52 d un poste de conditionnement de cartouche l atelier 52 d un transport m canique continu des dynamites des ateliers 52 52bis et la cr ation d une gare de palettisation de dynamite dans l atelier 52bis Un premier projet d tude de s curit a t adress e pour avis au DDTEFP du Pas de Calais le 17 janvier 1992 et le proc s verbal de la r union au cours de laquelle le CHSCT a t consult lui a t communiqu le 25 f vrier de la m me ann e Le 15 d cembre 1992 NITROCHIMIE transmet au DDTEFP du Pas de Calais une tude de s curit 85 DT 79 portant sur l installation d une machine encartoucher les dynamites de type ROLLEX et sollicite son approbation Cette tude a recueilli l avis favorable de l IPE et de l inspecteur du travail
44. 9 Les bacs sont ensuite achemin s vers l atelier d encartouchage 50 automatiquement l aide d un chariot filoguid Nitrochimie fabriquait galement de la gomme m re appel e SUPERDOPEX dans les ateliers 44 ou 44 bis dit atelier GUEDU Cette gomme m re tait fabriqu e pour des filiales ou des soci t s ne disposant pas de moyens de nitration permettant de produire de la nitroglyc rine ou Nitroglyc roglycol Afin de recycler 27 tonnes de gomme m re SUPERDOPEX inutilis e en retour du Royaume Uni des essais avaient eu lieu dans le mois pr c dent l accident pour int grer cette gomme m re la fabrication de DYNAROC 6 moins charg e en Nitroglyc roglycol Le recyclage de la gomme m re SUPERDOPEX base de 90 de nitroglyc roglycol a eu lieu dans l atelier GUEDU Dans ce cas les bacs de p te provenaient de l atelier GUEDU 44 bis et sont achemin s vers l atelier 50 Il s agit donc d une production inhabituelle par l utilisation d une p te recycl e n cessitant une mise au point du processus de fabrication et l exploitation d ateliers et de voies de circulation diff rents de ceux utilis s dans le cadre du processus habituel Pour la mise au point du recyclage plusieurs essais ont t r alis s dont le dernier remontait la veille du jour l accident Ces essais ont fait l objet de fiches 8 Minist re charg de l industrie Acci
45. GER pr sident du comit des pairs Travail emploi formation professionnelle et de prendre contact avec mon secr tariat pour fixer ensemble la r union de lancement de la mission Deus t Marie Caroline BONNET GALZY Copies Jean Marc BOULANGER Pr sident Mathilde LIGNOT et Maigne GAUTIER secr taires du comit des pairs Travail emploi formation professionnelle 25 27 rue d Astorg 75008 PARIS T l 01 40 56 60 00 Fax 01 40 56 67 01 Adresses internet du Minist re www sante gouv fr www travail gouv fr www social gouv fr www ville gouv fr TV CARSHNE E Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Consen Genera oes Mines PARIS LE 6 JUIN 2003 Le Vice Pr sident 20 AVENUE DE SEGUR 75352 PARIS O7 SP Affaire suivie Pa Le Vice Pr sident du Conseil g n ral des mines Madame la Chef du Service de l Inspection g n rale des Affaires sociales it nr nu Objet Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau Vous avez bien voulu m informer que vous avez d sign M Jean Pierre Chassine membre de l inspection g n rale des affaires sociales pour effectuer la mission visant examiner les circonstances de l accident survenu l usine Nitrochimie Billy Berclau Je vous en remercie J ai moi m me d sign M Yves Lecointe ing nieur g n ral des mines Le Vice Pr sident Ti MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUS
46. Inspection g n rale Conseil g n ral Inspection g n rale de des Mines des l environnement affaires sociales Rapport n 1GE 03 034 Rapport n CGM 03 6 Rapport n 2004026 Accident survenu l usine Nitrochimie de Billy Berclau Pas de Calais Rapport pr sent par Yves LECOINTE ing nieur g n ral des Mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement avec le concours de Patrick MONSEL ing nieur des poudres et explosifs la d l gation g n rale pour l armement Mars 2004 1 6 R sum du rapport 2004 026 pr sent par MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement avec le concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs La soci t NITROCHIMIE dont le si ge social est situ PARIS exploite notamment BILLY BERCLAU 62091 HAISNES une usine de production d explosifs de types dynamites gommes dynamites pulv rulentes et nitrate fioul Cette unit employait environ 90 salari s avant l accident Le 27 mars 2003 vers 6h une explosion se produit dans l atelier d encartouchage n 50 de cette usine 4 salari s trouvent la mort dans cet accident du travail l origine galement de quelques d g ts mat riels dans la proximit imm diate de cette implant
47. L DE L ARR T DES ACTIVIT S DE NITROCHIMIE BILLY BERCLAU ELLES S ADRESSENT L ENSEMBLE DES ACTIVIT S PYROTECHNIQUES VOIRE DES INSTALLATIONS SEVESO EN G N RAL nn RE EA ETOT ETE EEA led cr te ee en Er 37 3 2 DES MESURES TECHNIQUES DE PR VENTION DEVRAIENT PERMETTRE D VITER LES DEUX CAUSES PRINCIPALES DEL ACCIDENT reena eaaa rE E E E ap E ETENEE aE re mette tutertescees 37 3 2 1 La pr vention des corps trangers devrait constituer une priorit effective et Permanente rarer i E RE E R A E E nl n nee ne E EE eu entente 38 3 2 2 Une vigilance particuli re devrait porter sur la nature et la qualit des p tes et leur ventuelle d gradation avant toute utilisation en production ss 39 3 2 3 Certaines des pr conisations de l INERIS pourraient tre tendues aux autres installations DyroteChniques shine de le ai RUN et nd a oaaae a dat de Pre tel 40 3 3 L EFFECTIVIT DES MESURES DE PR VENTION DEVRAIENT TRE GARANTIE DE MANI RE CR DIP E MA I tua st AE EAA le 2 relie nl este autre ri 40 3 4 LA PRISE EN COMPTE DES SITUATIONS TRANSITOIRES OU D GRAD ES DEVRAIT TRE G N RATIS E SIN Se nt a ne Re lente TEE SI tulle sauraient 42 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 5 L ORGANISATION ET LA COH RENCE DES CONTR LES ASSUR S PAR L ETAT DEVRAIENT TRE RENFORC S ninn eiri ra Keia EER nine de mr ln Mein dde 43 3 5 1 Le contexte r glementaire des installations pyrotech
48. M SCHOTT Cyrille pr fet du d partement du Pas de Calais M GAUDICHE directeur du Cabinet du pr fet du d partement du Pas de Calais Direction des services pr fecture DRIRE M PANIE ing nieur des mines adjoint au directeur chef du service r gional de l environnement industriel M DELENCRE Claude chef de groupe BETHUNE M RAMACKERS Olivier ing nieur des Mines P le risques industriels division environnement M KAMALSKY G rard ing nieur divisionnaire des mines chef du P le risques industriels DRTEFP Mme BALMES Marie Laure directeur du travail directrice r gionale DRTEFP de la r gion Nord M MERCIER Marc ing nieur de pr vention DRTEFP de la r gion Nord M PERRIN Fran ois directeur du travail directeur de la DDTEFP du Pas de Calais Mme PIETTE Fran oise directrice adjointe du travail responsable P le travail DDTEFP du Pas de Calais Mle AZELARD Sylvie inspectrice du travail LENS CRAM NORD PICARDIE services de pr vention M VAN AERDE Eric ing nieur conseil r gional service de pr vention CRAM Nord Picardie M HUGO Laurent ing nieur conseil adjoint service de pr vention CRAM Nord Picardie M BAUDELLE ing nieur conseil service de pr vention CRAM Nord Picardie INERIS M GASTON Didier directeur adjoint direction des risques accidentels INERIS M MICHOT Christian directeur de la certification INERIS M RAFFOUX Jean Fran ois directeur scientifique INERIS M BRANKA Ruddy direction
49. MIE dans l hypoth se d une reprise partielle de ses activit s en mati re de fabrication de dynamite la nature et le volume des productions envisag es auraient t fortement r duits limitant en toute hypoth se les effectifs salari s n cessaires environ 40 personnes ces dispositions n ont finalement pas t mises en uvre en raison de l aspect des activit s de l usine La troisi me partie du rapport comporte la formulation de plusieurs niveaux de recommandations Elles s inscrivent dans un contexte o l entreprise NITROCHIMIE a d cid de sa propre initiative et avant notification de l avis du DDTEFP relatif aux tudes de s curit encartouchage et circulation d arr ter d finitivement ses activit s dans ce site Elles rev tent donc par nature une port e plus g n rale l gard des activit s pyrotechniques de nature comparable Ces propositions s attachent en premier lieu affirmer la n cessit en site risque et notamment en site SEVESO II niveau haut d une capacit d valuation r elle et effective des risques de toute nature et plus particuli rement des situations transitoires et d grad es Elle impose un management appropri du service interne de s curit et de son intervention notamment l gard des services de production de toute nature pour offrir les garanties d effectivit requise en particulier l gard des services de contr le et le d veloppe
50. TRIE Annexe 4 Liste des personnes qualifi es rencontr es par la mission M WALLON Louis procureur de la R publique Tribunal de Grande Instance de BETHUNE Mle PAIR V ronique Juge d instruction Tribunal de Grande instance de BEHUNE Minist re des affaires sociales du travail et de la solidarit nationale M Paul MORDAN Conseiller technique Cabinet de M Fran ois FILLON M COMBREXELLE Jean Denis directeur Direction des relations du travail Mme DHERVE Catherine charg e de mission aupr s du DRT M PICCOLI Robert chef du bureau CT 6 DRT Mme LE GAC Fran oise chef du bureau CTI Mme MICHEL Marie Christine ing nieur des mines expert DRT Minist re de l conomie des finances et de l industrie M CATTAERT Paul ing nieur des mines chef du d partement techniques du sous sol et du d partement explosifs explosions incendie sous direction de la s curit industrielle direction de l action r gionale et de la petite et moyenne industrie Minist re de l conomie des finances et de l industrie Minist re de la d fense M AILOTTI Philippe inspecteur de l armement pour les poudres et explosifs Minist re de la D fense Minist re de l cologie et du d veloppement durable M CAHEN Bruno chef du bureau des risques technologiques Direction de la pollution et de la pr vention des risques M GRIMOT Inspecteur g n ral de l environnement Services d partementaux et r gionaux de l Etat
51. a fabrication de dynamite gomme la reprise de l activit a donn lieu la r daction des deux tudes de s curit EGC et circulation voqu es au paragraphe pr c dent Elles ont obtenu toute deux un avis favorable de l IPE assorti de r serves galement d crites dans ce m me paragraphe 221 Pour pouvoir reprendre rapidement la fabrication de dynamite NITROCHIMIE a propos un plan d actions visant r duire les risques de cette activit Les mesures principales propos es consistent Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 36 Modifier l alimentateur de l encartoucheuse utilis e en rempla ant le mat riau en acier par un mat riau plastique poly thyl ne Fabriquer un seul type de dynamite Diminuer la sensibilit de la dynamite R duire fortement les quantit s fabriqu es Diminuer les timbrages des installations de fabrication et des d p ts Soumises l approbation pr alable du DDTEFP elles n ont en d finitive pas donn lieu une d cision d finitive de sa part du fait de l arr t d cid par NITROCHIMIE de ses fabrications actuelles sur le site de BILLY BERCLAU Par ailleurs et la demande expresse formul e par la mission la direction de NITROCHIMIE lui a communiqu par lettre du 9 janvier 2004 la liste de ses remarques sur la partie factuelle du rapport tabli par l INERIS La mission estime que ces l ments q
52. ait es lors de l accident la direction de Nitrochimie a d clar qu elle ne consid rait pas qu il s agissait d une production nouvelle 5l Au titre de la s curit du travail la mise en uvre d une nouvelle qualit de p te doit en outre tre consid r e comme un changement notable et la mise jour de l tude de s curit doit de ce fait tre soumise au DDTEFP Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 3 40 ne respectant pas ce crit re serait soumise une proc dure de contr le pr alable n cessitant au minimum un accord explicite du service de s curit De mani re corr lative une analyse de risque devait tre mise en uvre et pourrait le cas ch ant conduire la r alisation d une tude de s curit soumise approbation du DDTEFP en cas de fonctionnement dans des conditions diff rant notablement de celles prises en comptes dans les tudes de dangers et de s curit 3 2 3 Certaines des pr conisations de l INERIS pourraient tre tendues aux autres installations pyrotechniques Le pr sent rapport a d j voqu au paragraphe 231 les pr conisations formul es par l INERIS dans son rapport sur l accident Certaines d entre elles rejoignent les recommandations pr sent es ici Mais plus g n ralement la mission consid re que cet ensemble de pr conisations est utile et qu il serait int ressant approfondir celles qui non strictement li
53. ans le rapport INERIS r side dans un fonctionnement qui mettrait les op rateurs dans des situations d licates du point de vue de la productivit notamment par rapport au probl me de p te qui ne passe pas dans les alimentateurs et qui font perdre beaucoup de temps Cette situation aurait pour effet de favoriser les pratiques permettant l atteinte des quantit s journali res malgr ces contraintes dans des conditions de s curit qui pourraient d s lors s en trouver d grad es et cela en l absence cependant de salaire au rendement dans cette usine Il en va de m me selon le rapport INERIS de la pr sence du m canicien de maintenance dont l intervention sur le site ne respecte pas la proc dure et explique que les contrema tres n taient pas inform s de sa pr sence cet endroit l Or cette victime de l explosion tait secr taire du CHSCT Toutefois ces r gles de circulation n taient pas formalis es en terme d itin raire appropri en phase de fonctionnement de l atelier 50 La m me remarque peut galement tre appliqu e au ramasseur de d chet dont la pr sence en phase de lancement de la production comme en marche normale de l atelier 50 n avait pas t exclue pour viter une exposition suppl mentaire dont a t victime l op rateur concern 33 Annexe 5 au rapport final page 48 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 2 1
54. ation industrielle Dans une lettre adress e respectivement Madame le Chef de Service de l Inspection G n rale des Affaires Sociales et MM le Vice Pr sident du Conseil G n ral des Mines et le Chef de Service de l Inspection G n rale de l Environnement les ministres respectivement en charge des Affaires sociales du travail et de la solidarit nationale de la D fense de l Ecologie et du d veloppement durable et de l industrie demandent de bien vouloir diligenter une mission visant examiner les circonstances de cet accident La mission doit s attacher clairer les diff rentes hypoth ses relatives aux causes techniques organisationnelles et humaines et analyser les moyens de pr vention mis en uvre Elle lui appartient par ailleurs de proposer les initiatives que l analyse de cet accident ferait appara tre de nature renforcer la pr vention des risques dans les installations nouvelles et existantes de cette cat gorie Elle a en particulier examiner l opportunit de faire voluer les r glementations applicables La lettre des Ministres demande l inspection des Poudres et explosifs et l INERIS d apporter leur concours cette mission en tant que de besoin Elle mentionne enfin que le rapport sera rendu public MM Yves LECOINTE CGM Jean Pierre CHASSINE IGAS et Henri LEGRAND IGE ont t d sign s par leur chef de corps respectif pour effe
55. atives aux causes techniques organisationnelles et humaines et analyser les moyens de pr vention mis en uvre Cette mission sera conduite par l Inspection G n rale de l Environnement l Inspection G n rale des Affaires Sociales et le Conseil G n ral des Mines Nous demandons l Inspection des Poudres et Explosifs et l INERIS d apporter leur concours cette mission en tant que de besoin Il vous appartiendra de proposer les initiatives que l analyse de cet accident ferait appara tre de nature renforcer la pr vention des risques dans les installations nouvelles et existantes de cette cat gorie Vous examinerez en particulier l opportunit de faire voluer les r glementations applicables Nous souhaitons pouvoir disposer d ici trois mois du rapport de cette mission qui sera rendu public ES Roselyne BACHELOT NARQUIN Fran ois FILLON Mich le ALLIOT MARIE Nicole FONTAINE QU Les Annexe 2 Lettre de mission de l INERIS et cahier des charges R publique Fran aise 61 MINIST RE DEX L COLOGIE ET DU D VELOPPEMENT DURABLE Paris le 4 avril 2003 DIRECTION DE LA PREVENTION DES POLLUTIONS ET DES RISQUES Service de l Environnement Industriel Interlocuteur B Cahen D Dumont Objet Intervention de l INERIS suite l accident de Billy Berclau du 27 mars 2003 PJ Cahier des charges Monsieur le Directeur G n ral Suite l explosion survenue le 27 mars
56. bas s l tranger Ainsi pour le minist re de l cologie et du d veloppement durable une intervention urgente notamment lors d un accident ne semble actuellement possible que dans le cadre de la proc dure d appui l administration pr vue dans la convention avec l INERIS On peut toutefois penser que l europ anisation de plus en plus forte de nos r glementations de s curit r duira de plus en plus les difficult s de compr hension du contexte r glementaire fran ais par un expert europ en De plus le d veloppement de missions et tudes p rennes en coop ration europ enne entre des organismes tels que PINERIS le TNO n erlandais ou le HSE britannique travaux ACUTEX ou ARAMIS par exemple pourraient aussi faciliter l aspect proc dural et financier du recours des experts europ ens Dans tous les cas une attention particuli re doit tre port e aux garanties d ind pendance de l expertise rendue l administration par rapport aux prestations que cet organisme a pu effectuer pour le compte de l entreprise concern e La mission n a pas constat de probl me de fond dans le cas de NITROCHIMIE mais elle recommande que l encadrement des interventions de cette nature soit approfondi et davantage formalis par l exigence pr alable toute intervention d une d claration individuelle d absence d int r ts souscrite par les personnes intervenant directement sur le dossier
57. c d les proc dures de circulations pr vues dans le cadre du fonctionnement automatique de cet atelier n taient pas utilis es ce qui explique notamment l intrusion anormale de l une des victimes dans la zone dangereuse par ailleurs les quantit s de p te stock e dans l atelier ou sa proximit imm diate exc daient largement les limites pr vues par les tudes de s curit du fait d une gestion plut t erratique des acheminements et de la provenance des bacs en m connaissance manifeste des modes op ratoires pr vus Enfin la mission a observ d importants dysfonctionnements dans l organisation interne de cette usine Ainsi en mati re d organisation du travail un seul op rateur tait pr sent au lieu des trois pr vus lors du lancement de la production le jour de l accident des permutations de postes de travail ont eu lieu l insu des contrema tres concern s ce qui a justifi l appel un int rimaire affect un autre poste de travail dans des conditions d improvisation tonnantes pour une entreprise de ce niveau de risques direction de la pr vention des pollutions et des risques Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 6 R sum du rapport 2004 026 pr sent par MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environn
58. c la direction de l tablissement la mission a galement voqu cette question laquelle ses interlocuteurs ont cru devoir r pondre par leur d termination mettre en uvre l garddes fautes ventuelles commises par l encadrement des sanctions disciplinaires exemplaires qui feraient r fl chir le reste du personnel Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 35 personnes La production annuelle de dynamite du site passe de 5600 t 3500 t L effectif global du site passe de 85 45 personnes environ Dans son avis l inspection des installations class es pr cise qu au sens de l arr t du 21 septembre 1977 art 20 les modifications envisag es ne n cessitent pas une nouvelle proc dure compl te de demande d autorisation mais une adaptation des arr t s pr fectoraux r glementant l activit de l entreprise Il est not aussi la n cessit de la r alisation d tudes de s curit du travail soumises l approbation de la DDTEFP Ce point est repris l article 15 du projet de prescriptions La mission consid re le projet d arr t compl mentaire comme r pondant lP aspect technique des recommandations de l INERIS mais reste interrogative face au contenu de l article 8 dudit projet sur le respect des proc dures consignes et instructions Des dispositions sont prises pour s assurer du respect des proc dures des consignes et au
59. cialis dans la production de dynamites nitrate fuel gels et mulsions notamment La soci t en nom collectif NITROCHIMIE a pour actionnaires la SAEPC 65 et le groupe DAVEY BICKFORD SMITHS DBS 35 son si ge social est situ PARIS Le groupe emploie environ 1200 personnes son chiffre d affaires en 2001 s levait 120 M L usine NITROCHIMIE de production d explosifs civils dynamites gomme dynamites pulv rulentes et nitrate fioul est implant e sur le territoire de la commune de BILLY BERCLAU d partement du Pas de Calais depuis 1903 dans la proximit l poque de mines de charbon consommatrices de dynamites antigrisouteuses Son effectif salari tait avant l accident de 90 salari s environ le site concentrait toutes les productions de dynamite du groupe pour une capacit annuelle de 5800 tonnes an NITROCHIMIE poss de galement une autre usine St MARTIN DE CRAU 13310 qui produit des explosifs de type mulsion du ciment expansif des charges NITROROC et du nitrate de monom thylamine Le centre de recherches et d veloppement de l entreprise est galement implant St MARTIN de CRAU Apr s avoir achev ses travaux et au moment de clore la r daction du pr sent rapport la mission a eu connaissance de la d cision prise par les instances dirigeantes du groupe EPC propri taire du site NITROCHIMIE de BILLY BERCLAU de consid rer que les conditions requises pour le r
60. cieusement connaissance Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 12 Un mode de production d grad mais pr visible dans son encha nement causal Il a t rappel ci dessus les types de p tes mises en uvre sur la machine d encartouchage ROLLEX 50 dans les jours pr c dents l accident Comme indiqu au point 111 il peut tre not d ailleurs que le service s curit semblait ignorer que la fabrication tait d marr e sans que l autorisation formelle n en ait t donn e par ledit service Cependant la veille de l accident dans la matin e une rupture du ressort de rappel s est produite sur la ROLLEX 50 Les morceaux de cette pi ce m tallique auraient t enti rement r cup r s mais ce point n a pas pu tre v rifi avec certitude par la mission L exploitant a estim que la totalit des pi ces du ressort avait t r cup r apr s remplacement de ce ressort il a d cid de poursuivre la production sans s tre pr alablement assur l aide du d tecteur de m taux comme le pr voient les consignes de l absence de corps tranger dans les p tes recycler Dans le m me temps dans l atelier 85 un manque d homog n it de la p te retardait galement la production et en fin de journ e le retard de production l encartouchage tait de 7 tonnes Le jour de l accident un ensemble d autres anomalies a t recens L
61. clairement tat d une absence d utilisation du mat riel de d tection de m taux dans les bacs en attente qui aurait pu confirmer l absence de lien entre la casse de ce ressort et la pr sence de corps trangers ventuels La recherche de la provenance de ce corps est rendue particuli rement d licate du fait des incertitudes sur l origine exacte de la p te contenue dans l un des bacs vers s Cette causalit est voqu e au point 2341 du rapport tabli par l INERIS qui retient 6 possibilit s la friction d un corps tranger dans l alimentateur l introduction d un corps tranger dans la tr mie par l op rateur la chute d un objet du bac dans la tr mie la chute d un objet situ au dessus de la tr mie la chute d un objet pr sent dans le bac et la pr sence d un corps tranger dans la tr mie avant le vidage des bacs L analyse causale conduit l INERIS estimer qu aucune d entre elles ne peut tre formellement cart e Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 11 dans l alimentateur la disparition de la page du registre de l activit de la veille dans l atelier renforce cette opacit Une autre hypoth se para t avoir t plut t retenue par la direction de l entreprise et par l INERIS travers leur relation chronologique des faits qui ont pr c d explosion Selon l INERIS 6h13 le conducteur ROLLEX M
62. cret du 28 septembre 1979 sur les proc dures et les grands principes de pr vention et remplacer les dispositions techniques d taill es qui y figurent par un renvoi des arr t s minist riels D finir les prescriptions techniques nationales de pr vention des explosions dans les installations pyrotechniques dans un arr t conjoint des ministres charg s de la s curit du travail et de la protection de l environnement cet arr t serait pris au double titre du code du travail et du d cret du 28 septembre 1979 modifi d une part et du code de l environnement d autre part Une autre solution consisterait laisser l une des deux r glementations en cause le soin de fixer les mesures techniques d int r t commun l autre r glementation se limiterait alors sur ce sujet renvoyer au texte d finissant ces mesures sans les noncer elle m me Mais la r flexion sur ce sujet d passe le cadre de la pr sente mission et n a donc pas t approfondie Quelle que soit la solution retenue une r articulation r glementaire devrait pour l essentiel tre faite sans modifier le cadre technique actuel car celui ci a fait ses preuves Dans l attente une instruction conjointe aux services de contr le serait utile pour renforcer la coop ration entre ces services et la convergence des modalit s de contr le de l application des r glementations existantes Cependant il serait int ressant de v rifie
63. ctement l atelier 50 et dont les dispositions ont pour l essentiel notamment repris celles pr vues par les tudes de s curit La mission a pris connaissance de l actualisation par arr t pr fectoral du 3 juin 2002 des dispositions applicables aux activit s de cet tablissement cet arr t r cent a impos l entreprise de nouvelles prescriptions comprises dans l tude de danger et prescrit notamment des limitation d acc s aux abords de l atelier sinistr qui n ont pas t respect es du fait du caract re formel de l application des proc dures et de leur transgression fr quente l occasion des routines de production d j voqu es Le jour de l accident les diff rents services de l Etat sont arriv s tr s rapidement sur le site L inspectrice du travail a pu galement conduire son enqu te avec le concours de l IPE apr s avoir obtenu l accord pr alable du procureur de la r publique Le pr fet du d partement ainsi que les responsables concern s de la DRIRE ont mis en place leur cellule de crise respective ainsi qu une structure d coute t l phonique Un arr t pr fectoral a t pris le jour m me de l accident en soir e pour d finir les mesures de mise en s curit n cessaires pour les installations subsistantes pouvant pr senter des risques r siduels Le rapport voque ensuite les recommandations propos es Il d taille en premier lieu celles retenues par l
64. ctionnement comportait une valuation 10 de leur temps de pr sence dans l atelier du personnel et la pr sence de barri res mat rielles uniquement au niveau de la voie d acc s au d p t n 49 Le fonctionnement normal de l atelier d crit par l tude de s curit de l installation pr voyait que les bacs soient approvisionn s dans le d p t d atelier 49 et que ceux ci soient achemin s dans l atelier 50 automatiquement par l interm diaire du chariot filoguid En terme de s curit ce syst me avait l avantage de limiter la pr sence de personnel proximit de l encartoucheuse et de g rer automatiquement les quantit s pr sentes dans l atelier Un approvisionnement en manuel tait galement possible Mais dans un tel cas la s curit repose sur une organisation ma tris e et sur le facteur humain par l application stricte des proc dures un mode manuel consid r par la direction de NITROCHIMIE comme normal mais n ayant jamais donn lieu de sa part une analyse et une tude de s curit pr vues par l article 3 du D cret 79 846 de 1979 pour des op rations caract re habituel de cette nature Ce mode aurait justifi la mise en uvre de mesures particuli res pour viter pendant leur d roulement les stockages exc dant le timbrage pr vu 220 kg et emp cher l intrusion de personnel dans l environnement de l atelier en l absence de fonctionnement des obstacles mat riels inop
65. ctuer cette mission M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs a t d sign pour apporter son concours aux travaux conduits par la mission La lettre de mission ne comporte pas dans son champ l analyse des responsabilit s ventuelles qui fait actuellement l objet d une information judiciaire confi e un juge d instruction du Tribunal de grande instance de BETHUNE La mission a conduit ses investigations partir d enqu tes effectu es sur place aupr s des services d concentr s de l Etat impliqu s d auditions des responsables des administrations centrales laquelle elle a proc d elle a galement pris connaissance Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 2 6 R sum du rapport 2004 026 pr sent par MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement avec le concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs du rapport tabli par l INERIS dans le cadre de la mission qui lui avait t confi e par le Minist re de l environnement DPPR Dans une premi re partie la mission s est attach e analyser les origines de l accident du 27 mars 2003 dont elle a relev le caract re pr visible Elle estime en premier lieu que le d clenchement de l explosion ne peut
66. d occurrence p234 tude de s curit de 2002 serait donc pour l INERIS plus syst matique et permettrait un travail d analyse de risque plus en profondeur Le choix de l exploitant en faveur de la probabilit P2 lui permettait de pr voir la pr sence d un personnel dans l atelier 50 sans limitation de dur e bien que l tude elle m me consid re que le personnel ne devait pas rester dans l atelier plus de 10 de son temps de travail Cette disposition n a manifestement pas t respect e le jour de l accident de plus les cons quences en mati re de repr sentation des zones de danger r siduelles et donc d interdiction ou de limitation de la circulation de personnel aux environs imm diats de l atelier n ont pas t prises en compte du fait de la pr sence d un grand nombre de merlons de protection Cette tude de s curit de septembre 2002 tablie apr s consultation du CHSCT n a jamais t transmise l IPE pour approbation et la DDTEFP l entreprise estimant qu il ne s agissait pas d un changement notable au sens des dispositions du D cret 79 846 L INERIS souligne donc juste titre que de ce fait le fonctionnement simultan pr vu des deux ateliers 47 et 50 ne b n ficiait d aucune autorisation r glementaire au titre de la s curit du travail puisque cette modalit n avait pas t envisag e par les tudes de s curit approuv es par le DDTEFP
67. de la certification NITROCHIMIE M CORNET PHILIPPE Nathana l directeur g n ral NITROCHIMIE M DUPRILOT Jean Marc chef d tablissement usine de BILLY BERCLAU M CHOISNET directeur technique NITROCHIMIE M CHEREAU pierre responsable s curit environnement qualit NITROCHIMIE M TOUZEAU directeur de la production usine de BILLY BERCLAU NITROCHIMIE M QUENTIN Roger secr taire du comit d entreprise NITROCHIMIE M BRONZE Andr d l gu syndical CGT FO M DELORY Alain d l gu syndical CFTC Annexe 5 Plans d taill s des installations concern es INERIS DRA SL YJLz 2003 49 136 Annexe 1 rapport final Figure 4 Emplacement des personnes victimes de l explosion et personnes D apr s la chronologie voici repr sent emplacement et la quantit des charges pr sentes au moment de l accident sur la figure 5 Almentateur emballage n 92 Cab e n 50 A ollex 2 bacs d environ EE 15 cg en attente 4 caisses de 20 kg soit 260 kg de Frangex soit 80 kg Figure 5 P te pr sente dans l atelier 50 au moment de l explosion ne H INERIS DRA SLi JLz 2003 49 136 Annexe rapport final 4 Alimentateur Rollex Bacs de p te 150 kg basculeur automatique ou manuel non repr sent Amiv e des bacs Production cartouches Figure 1 Sch ma repr sentant l alimentateur et la Rollex de l atelier 50 tr mie our AN munuuys Bivis
68. dent survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais d essai A l issue d un essai le service production doit informer l ing nieur de s curit des r sultats de son d roulement Pour les deux derniers essais pr c dant l accident l ing nieur de s curit a confirm la mission que le service production ne lui avait pas communiqu toutes les donn es relatives au d roulement des essais notamment celles relatives l encartouchage Les op rations de retraitement de SUPERDOPEX et d encartouchage r alis es le 27 mars auraient d faire l objet d une autorisation de la part de l ing nieur s curit ce qui n a pas t le cas Il n existe pas de document mentionnant la validation de la mise au point des essais de recyclage de la SUPERDOPEX En particulier la mise jour du dossier de sp cification du produit fabriqu l laboration de la fiche de sp cification de contr le la modification des modes op ratoires indispensables toute fabrication n ont pas t r alis es Les cartouches fabriqu es le jour de l accident proviennent d une p te dont le proc d de fabrication n est pas connu avec certitude et n est pas valid Par ailleurs la fabrication de DYNAROC 6 partir du retraitement de la SUPERDOPEX aurait d tre d clar l organisme notifi pour la certification des explosifs usage civil l INERIS L autorisation de fab
69. dernier dans lusine NITROCHIMIE sise Billy Berclau dans le Pas de Calais je souhaiterais que l INERIS intervienne au plus vite pour caract riser les cons quences de l explosion l aide de plans constats de terrain photos dans la perspective d une utilisation pour le retour d exp rience rechercher l origine les circonstances de l accident ainsi que de ses causes possibles et formuler des recommandations techniques ou organisationnelles pour l am lioration de la s curit de ce type d installations La n cessaire urgence d effectuer des relev s et constatations sur site avant la disparition des traces de l explosion et de ses cons quences m am ne vous demander de d marrer vos travaux sans attendre Vous veillerez vous coordonner avec la DRIRE Nord Pas de Calais que j ai averti de l imminence de votre intervention i Les contacts locaux la DRIRE Nord Pas de Calais sont Pierre Franck CHEVET 03 27 71 22 66 Guillaume PANIE 03 27 71 22 08 Je vous informe par ailleurs de l intention du minist re de l Ecologie et du d veloppement durable de confier une mission d enqu te administrative l inspection g n rale de l environnement Veuillez agr er Monsieur le Directeur G n ral l assurance de ma consid ration distingu e Monsieur le Directeur G n ral Le Directeur de la Pr vention de l INERIS des Pollutions et des Risques Parc Technologique Alata D l gu aux Risques Majeurs B P n
70. e chantillons destin s PINERIS qui auraient d tre ramen es la veille dans un d p t interm diaire Le rapport de l INERIS confirme ces donn es r capitul es dans le tableau suivant Emplacement de l explosif Nature de l explosif Quantit approximative Alimentateur de la ROLLEX P te de d p t de Dynaroc 6 partir 150 kg de Superdopex Bac de vidange pr s du tapis de la P te de d p t de Dynaroc 6 partir 90 kg ROLLEX de Superdopex Deux bacs un ou deux selon la P te fra che de Dynaroc 6 partir de 260 kg ou 130kg direction de Nitrochimie Superdopex Caisses de Frangex dans l appentis de Frangex dynamite partir de 4 caisses de 20 kg soit 80 kg l atelier 50 Superdopex TOTAL 580 kg ou 450 kg Source Rapport INERIS tableau page 14 annexe 1 rapport final Selon le rapport tabli par la direction de NITROCHIMIE l absence de verrouillage des barri res d acc s du fait du non fonctionnement du chariot filoguid a rendu possible la pr sence de deux bacs en attente Par ailleurs ce m me rapport mentionne que les quatre caisses plastiques de FRANGEX auraient d tre ramen es la veille dans un d p t interm diaire L analyse chronologique effectu e par l INERIS met en vidence la pr sence d un bac de d p t de la veille pouvant contenir 150 kg de p te ce bac aurait contenu 90 kg en r alit r sultat de la vidange et du nettoyage de la machine effectu s la veil
71. e au del d une volont manifeste de l exploitant d am liorer la s curit des anomalies en mati re d application effective des r gles de correspondantes L usine de BILLY BERCLAU a t inspect e 7 fois par l IPE au cours des ann es 1981 1983 1986 1987 1988 1992 et 1997 Ces diff rents contr les ont mis en vidence la volont manifeste de NITROCHIMIE d am liorer la s curit l int rieur comme l ext rieur du site Ainsi les investissements r alis s dans les ann es 1990 visant automatiser la production avaient pour objectif de moins exposer le personnel et de ma triser les quantit s de produits et les timbrages Plusieurs campagnes de sensibilisation du personnel la s curit ont t men es entre 1995 et 1997 un syst me de retour d exp rience veille fiche de ma trise des incidents psychotechniques arbre des causes a t mis en place Cependant en 1986 PIPE avait d j observ une sensibilisation insuffisante des personnels dont la grande stabilit pouvait conduire l accoutumance aux risques et la d rive dans les modes op ratoires Par ailleurs les r gles d exploitation et les consignes n taient pas toujours respect es De semblables d rives en mati re d application des consignes ont t nouveau constat es en 1998 mena ant la s curit interne des actions de sensibilisation devaient tre engag es tous les niveaux de l entreprise
72. e NITROCHIMIE fait tat d un flash sur la vis de l alimentateur qui indique effectivement le point de d part de la d tonation une des causes de d tonation possible est la pr sence d un corps tranger dans la p te contenue dans l alimentateur du malaxeur Comme le fait clairement appara tre l analyse de l arbre des causes tablie par l INERIS cette pr sence peut avoir des origines diverses ext rieures ou non l atelier 50 et qui ne peuvent tre d termin es pr cis ment La mission note qu de nombreuses reprises une telle chute de corps tranger dans un bac de p te peut survenir sans qu une v rification par d tecteur de m tal puisse en d celer la pr sence puisque cet appareil n a pas t mis en place dans l atelier concern La consigne de s curit pr voit le passage de p te au d tecteur de m tal uniquement dans des cas limit s de recyclage de p te L atelier tant d pourvu de ce mat riel les op rateurs devaient se rendre dans un autre atelier pour r aliser cette t che Sa mise en uvre tait m me restrictive ainsi qu en t moigne l incident qui se serait produit la veille avec la casse d un ressort dont les deux moiti s auraient t int gralement r cup r es selon les t moignages recueillis Ces deux morceaux saisis par l expert judiciaire n ont pas t pr sent s la mission Cependant les t moignages recueillis notamment par l INERIS font
73. e la s curit au sujet du lancement de ces productions En sens inverse le service production disposait manifestement d une large latitude probablement due au moins en partie au fait que le directeur de l usine n tait pas pr sent en permanence sur le site Le rapport tabli par l INERIS mentionne de mani re pr cise phase par phase le d tail des ces anomalies de fonctionnement A titre d illustration la mission a galement observ le mode de fonctionnement d grad que r v le la pr sence d un seul op rateur au d part sans que n ait t pos e la question de savoir s il pouvait tant seul tenter de d marrer une installation de cette nature en laissant les carters de protection d mont s et en manipulant des d chets de p te dans des conditions qui ne peuvent d ailleurs tre d termin e avec certitude ces actions n taient pas cependant ignor es des contrema tres comp tents qui ne sont aucun moment intervenus probablement parce qu il s agissait de pratiques habituelles d un op rateur qui quoique parmi les plus exp riment s prenait des risques pour sortir sa production la coordination entre cet op rateur et son assistant occasionnel est galement marqu e par une improvisation dont t moignent les h sitations de cet ouvrier int rimaire qui m aurait du pouvoir changer de poste qu apr s une formation suppl mentaire sur cette machine Une des explications sugg r es d
74. e la veille tait en attente devant l alimentateur de la machine encartoucher dans l atelier 50 Ce bac contenait donc de la p te qui avait t fabriqu e dans l atelier TELLEX A 4h51 du matin un contrema tre verse le bac de p te dans l alimentateur L une des caract ristiques des p tes de dynamite est qu elle durcit avec le temps Il est important de noter qu une p te durcie pr sente les inconv nients d avoir une aptitude r duite bien se m langer lors d op rations de malaxage Ce point est applicable au retraitement de la SUPERDOPEX dont la fabrication de la p te remontait 2002 d tre le si ge de contraintes m caniques plus importantes que celles g n r es sur une p te fra che Ce point s applique en particulier lors des op rations d encartouchage et notamment lors de l extrudation de la p te de l alimentateur Nitrochimie n a jamais pu tablir une relation vidente entre le durcissement de la p te et le facteur temps ce qui l a emp ch ainsi de d terminer et de mettre en place des crit res pr cis en terme de duret et d aptitude de p te bonne tre encartouch e avec le minimum de contraintes m caniques Cependant pour une p te ayant t fabriqu e la veille l op rateur doit g n ralement r aliser des coups avec le basculeur pour faire tomber la p te dans l alimentateur Peu apr s sa prise de poste le conducteur de l installation
75. e particuli rement erratique de la gestion de la pr sence des op rateurs 7 et de leur circulation dans la zone de danger normalement interdite en fonctionnement automatique est l origine directe du d c s de deux d entre eux le m canicien d entretien et le ramasseur de d chet Malgr une succession d anomalies tant sur l encartoucheuse qu en mati re de pr sence de personnel et d acc s sur le site la poursuite de la tentative de reprise d une production normale a t admise sans qu aucune d cision d arr t imm diat et de mise en s curit n ait t envisag e Elle parait m me avoir g n r une augmentation de rythme de travail qui semble appara tre dans le document vid o de la part du seul op rateur pr sent sur les lieux au d marrage Ce dernier se trouve en effet dans obligation d assumer seul le contr le de la qualit de la p te le suivi du timbrage de l atelier le contr le des indicateurs de s curit pression dans la fili re notamment et le d marrage de la production Enfin l enl vement de la totalit des syst mes de protection des organes en mouvement au moment des tentatives de red marrage de la production correspond une 17 L article 9 du d cret n 79 846 dispose pourtant que l acc s aux locaux de l enceinte pyrotechnique doit tre interdit l exception des personnes sp cialement autoris es par le chef d tablissement qui s assurent que ces personn
76. ection sur ce th me a t r alis e chez Nitrochimie par la DRIRE le 18 octobre 2001 et a fait l objet d un rapport et d un courrier auxquels l entreprise a r pondu le 17 d cembre 2001 L action de la DRIRE semble conforme aux prescriptions de la DPPR pour ce qui est du suivi de l entreprise en mati re d installations class es et notamment de la r alisation des tudes des dangers m me si l on peut regretter la relative lenteur de r daction de ces derni res eu gard aux ch ances pr vues Les contacts avec l IPE sont pour les installations pyrotechniques impos es d s la r daction des arr t s pr fectoraux Cependant dans le cas d esp ce de l atelier 50 l tude de s curit du travail de m me que l tude parall le des dangers que l arr t pr fectoral pr cit prescrivait de transmettre l IPE n tait pas en la possession de ce dernier le jour de l accident Quant aux relations avec l inspection du travail elles n existaient que de mani re informelle sur ce dossier avant la date de l accident Il faut rappeler ce stade qu il eut t souhaitable de mieux prendre en compte les dispositions transitoires dans les tudes des dangers d marrage manuel et que la comparaison du contenu de l tude des dangers et de la pratique qui semblait courante montre les limites de l action de l inspection Un papier bien fait n est pas suffisant pour assurer la s curit des instal
77. ed marrage de la fabrication de la dynamite ne sont plus r unies La mission prend acte de cette d cision fond e sur des consid rations li es l incidence des cons quences de l accident sur leurs parts de march cette perspective avait t clairement envisag e par les dirigeants de l usine au cours du premier entretien accord la mission au d but de son enqu te l hypoth se d une d localisation de la fabrication de dynamite en Pologne ayant t alors voqu e en raison des contraintes beaucoup plus faibles qu en France en mati re de s curit pyrotechnique Ces l ments sont extraits d une note remise aux membres de la mission lors de leur premi re r union de travail avec la direction de l usine le 16 juillet 2003 BILLY BERCLAU ainsi que du rapport tabli ar l INERIS En conclusion d une note tablie au d but du mois de d cembre 2003 la direction de NITROCHIMIE mentionne les conditions requises pour le red marrage ne sont plus r unies Les investissements rendus n cessaires par l activit moyen terme s ils taient encore possibles amortir sur 3500T sont aujourd hui totalement insupportables pour des quantit s devenues plus faibles Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais Dans un document transmis par l entreprise aux services locaux de l Etat il est ainsi mentionn que le d marrage ne peut s envisager qu ap
78. ement avec le concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs Cette situation se constate galement en mati re d approvisionnement en p te fra che partir d un manque d information et de coordination entre les contrema tres concern s C est aussi le cas en mati re de formation du personnel ainsi qu en atteste le non respect des p riodicit s prescrites par la r glementation applicable en particulier pour deux des victimes Le caract re formel par ailleurs des proc dures se traduit par des pratiques les remettant fr quemment en cause du fait selon les termes utilis s juste titre par l INERIS de routines de production relevant d un management l ancienne Or cette usine avait trois reprises b n fici d un concours dans ce domaine de la part des services de pr vention de la CRAM travers trois contrats de pr vention successifs Cette d faillance dans l anticipation se retrouve travers le fonctionnement tr s formel du CHSCT et la prise en compte lacunaire de la dimension d valuation a priori des risques professionnels elle se constate galement travers la marginalisation manifeste du service qualit hygi ne et s curit par rapport la production mise en vidence tout particuli rement par l absence d information compl te de ce service au sujet du lancement de cette nouvelle production et le d faut corr latif d analyse
79. ementations de s curit de l Etat correspond une r elle n cessit pour toutes les installations dangereuses mais sans doute avec une force particuli re pour les installations pyrotechniques En effet la r glementation du travail comme celle des ICPE ont en commun la pr vention des explosions qui int resse aussi bien les travailleurs que l environnement humain Ces deux r glementations ont un objet diff rent protection des travailleurs pour l une et environnement humain pour l autre et chacune a d autres objectifs qui lui sont propres L identit de l objectif principal reste cependant un l ment essentiel qui facilite et n cessite une troite coh rence C est pour cette raison que les tablissements pyrotechniques pr sentent une particularit par rapport aux autres installations dangereuses l existence d une r glementation technique nationale partiellement commune au double titre de la protection des travailleurs et de celle de l environnement l arr t du 26 septembre 1980 fixant les r gles d isolement a en effet t pris la fois pour l application du d cret du 28 septembre 1979 d j mentionn et pour celle de la loi du 19 juillet 1976 relative aux installations class es pour la protection de l environnement cet arr t comporte galement la signature de trois autres ministres respectivement charg s de l industrie de la d fense et de l int rieur La coh rence r s
80. ents non ma tris s en termes de ressources humaines des difficult s au d marrage de l installation Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 1 1 2 la nature et la provenance des p tes utilis es ainsi que leur compatibilit entre elles sont mal ma tris es Comme il a t indiqu pr c demment le proc d de fabrication de la p te destin e tre encartouch e le jour de l accident recycl e partir de la SUPERDOPEX n est pas connu avec certitude L objectif tait d obtenir une dynamite de type DYNAROC 6 constitu e d environ 37 de nitroglyc roglycol auxquels sont ajout s des constituants tels que du nitrate d ammonium de la cellulose de la nitrocellulose et du nitrate de baryum Les examens r alis s par l INERIS sur diff rents chantillons de DYNAROC 6 envoy s par Nitrochimie ont donn des r sultats quivalents ceux obtenus lors des agr ments de la DYNAROC 6 Les examens men s sur l explosif en cause le jour de lP accident n ont pas mis en vidence un caract re plus sensible au choc et au frottement que les autres dynamites fabriqu es habituellement par Nitrochimie La veille de l accident de la DYNAROC 6 avait t encartouch e dans l installation si ge de l accident La p te provenait enti rement de l atelier TELLEX Le jour de l accident la production consistait encartoucher de la DYNAROC 6 Un bac de p te d
81. es applications pour les autres usines pyrotechniques voire les installations Seveso en g n ral C est dans cet esprit qu elles sont expos es dans ce chapitre Par ailleurs elle rappelle qu en ce qui concerne plus particuli rement le site de BILLY BERCLAU la d cision de non red marrage devra d boucher sur des mesures de remise en tat du site Les propositions de la mission sont regroup es selon les th mes suivants e mesures techniques de pr vention e effectivit des mesures de pr vention e prise en compte des situations transitoires ou d grad es e organisation et coh rence des contr les assur s par l Etat Les r glementations de pr vention des risques qu elles visent l environnement de l installation ou ses travailleurs ont comme premier objectif d inciter l exploitant se poser les bonnes questions et y apporter de bonnes r ponses Au del de ce premier objectif elles permettent l administration d intervenir en amont si elle juge insuffisantes les dispositions pr vues par l exploitant et en aval si celles ci ne sont pas respect es Les propositions faites par la mission le sont en conformit avec ces objectifs Des mesures techniques de pr vention devraient permettre d viter les deux causes principales de l accident Comme analys e dans la premi re partie du pr sent rapport l origine technique de l accident peut tre imput e deux causes principa
82. es conditions et selon les proportions qu elle d finit D cret 79 546 12 L intervention du ramasseur de d chets pyrotechniques autre victime de l explosion n tait pas pr vue dans l tude de s curit Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 13 Pendant le lancement de la production qui aurait d selon la direction de NITROCHIMIE tre limit quelques dizaines de minutes les acc s l atelier 50 sont rest s disponibles pour un chargement manuel effectu dans des conditions qui restent encore mal d termin es L approvisionnement de ces bacs provenait soit de l atelier 44 bis soit des d p ts interm diaires du fait d un manque manifeste de coordination de l encadrement Ainsi l alimentation initialement pr vue par les tudes de s curit partir de l aire de d p t n 49 n a pas t mise en uvre les bacs en attente auraient d tre install s cet endroit dont l acc s reste libre avant le d marrage du chariot filoguid Selon le rapport d enqu te tabli par la direction de NITROCHIMIE les bacs et quantit s de p te stock s dans ou proximit de l atelier 50 seraient les suivants 150 kg environ dans l alimentateur 90 kg dans le bac situ proximit de la ROLLEX 130 ou 260 kg selon les hypoth ses dans un ou deux bacs suppl mentaires en attente 80 kg en quatre caisses de 20 kg en attente d encartouchag
83. es pr alables de risques et leur prise en compte le retour d exp rience sur les incidents ou accidents A cet effet l INERIS a formul 84 recommandations sur lesquelles la DRIRE a demand l entreprise NITROCHIMIE de r agir L INERIS prend la pr caution l mentaire dans un paragraphe de remarques pr liminaires de pr ciser Il appartiendra au gestionnaire des risques de les les recommandations contextualiser dans le cadre des objectifs ressources et contraintes de l organisation 41 f j x aio 7 Cette lettre est sign e par le directeur de la pr vention des pollutions et des risques d l gu au risques majeurs la mission observe qu elle mane du seul minist re de 1 Ecologie et du d veloppement durable et annonce l intention de la Ministre de confier une mission d enqu te administrative l inspection g n rale de l environnement din RE mA 5 Pr cis dans une note non dat e annex e la lettre de mission voir annexe n 2 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 30 La mise en place de ces recommandations est de nature am liorer le fonctionnement du syst me en terme de pr vention du risque majeur mais ne signifie en aucun cas que leur mise en place conduirait un risque d accident nul Il est notable de remarquer que dans le d veloppement intitul Identification et analyse des barri res de s curit du
84. es se conforment aux consignes de s curit Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 17 pratique semble t il admise alors m me qu un tel d montage n aurait d tre possible qu en limitant l acc s au seul secteur o le travail doive tre r alis A ce constat s ajoutent les incertitudes relatives l alimentation en p te relev es dans le rapport INERIS Ainsi une demande du conducteur de la ROLLEX de p te fra che un op rateur GUEDU r pond en conseillant de s approvisionner un d p t interm diaire car il savait que la veille des bacs produits au 44bis avaient t d pos s Outre le fait que ce d p t n tait pas celui pr vu pour l approvisionnement en p te de la ROLLEX cette d marche r v le une improvisation laiss e la seule initiative de l op rateur ROLLEX qui s ajoute celle d j constat e propos de la pr sence de caisses de FRANGEX proximit de l atelier 50 dont le maintien sur place n tait pas pr vu Le timbrage en exc s qui en r sultait ne pouvait tre ignor de l encadrement production de l usine et constituait manifestement une pratique admise en pareil cas en m connaissance manifeste des tudes de s curit consignes et instructions correspondantes Enfin la mission s est tonn e de l absence persistante pendant toutes ces op rations y compris celles r a
85. exploitant pour le compte de l administration Cela pose au minimum un probl me de cr dibilit 54 L intervention de l IPE service de l Etat apportant son concours un autre service de l Etat en l occurrence la DRIRE exer ant l inspection des ICPE rel ve d une logique tr s diff rente de celle de la tierce expertise agissant en g n ral la demande de l Etat mais pour le compte de l exploitant et donc avec son accord En l tat actuel de la r glementation l IPE ne b n ficie d aucun droit particulier dans le cadre de la proc dure des ICPE pour visiter une installation pyrotechnique ou demander des informations l exploitant Dans la pratique il n y a pas de probl me en g n ral mais il vaudrait mieux que ces interventions soient d finies par des textes Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 55 La mission recommande de veiller viter ces situations notamment en d veloppant le recours des organismes d autres pays europ ens comme ceux ci sont soumis aux m me difficult s ils devraient aussi pratiquer la r ciproque Il faut toutefois souligner que l appel des experts d autres pays se heurte plusieurs difficult s outre l ventuel probl me linguistique il faut mentionner le risque de m connaissance du contexte national r glementaire ainsi que le caract re souvent lourd et long des proc dures administratives pour l utilisation d experts
86. glementations qu elles sont charg es de faire appliquer Cette coop ration est indispensable la coh rence de l action de l Etat en outre elle accro t la capacit des services de l Etat d tecter des dysfonctionnements Cette coop ration doit reposer notamment sur une pratique syst matique de lP change d informations alerte et transmission r ciproque des dossiers consultation pr alable sur les actes individuels pris en application de chaque r glementation organisation d inspections communes et information r ciproque syst matique sur les conclusions des inspections sp cifiques Ceci devrait tre appliqu en priorit sur les installations les plus sensibles par exemple les installations Seveso Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 52 Il pourrait tre int ressant que les administrations centrales fassent un premier bilan de la coop ration entre les inspections dans le cas des usines pyrotechniques Dans ce but cette coop ration devrait faire partie des questions examin es lors des visites des inspections g n rales dans les services concern s Comme la coop ration entre services d pend toujours dans la pratique des volont s individuelles un rappel r gulier de la n cessit de cette coop ration et des bilans p riodiques resteront utiles Il est souhaitable galement que les textes d finissant les proc dures imposent une coop ration mi
87. iendrait notamment d officialiser et de d velopper la pratique des inspections conjointes Elle estime galement n cessaire une r flexion conjointe avec l IPE sur les modalit s pratiques que cette orientation pourrait comporter en terme de contr le p riodique et d alerte r ciproque Cette r flexion devrait pour la mission tre largie aux autres services concern s et en particulier l inspection des ICPE Par ailleurs l article 85 alin a 2 du d cret n 79 846 du 28 septembre 1979 donne la possibilit au DDTEFP par d cision motiv e de demander au chef d tablissement d effectuer ou de faire effectuer au frais de l entreprise par un organisme comp tent les essais compl mentaires n cessaires l appr ciation de risques ventuels et de l efficacit des moyens de protection envisag e Cette latitude qui s inscrit dans le cadre du d lai d instruction de trois mois dont dispose le DDTEFP pour approuver l tude de s curit qui lui est soumise ouvre la possibilit d une v rification par un expert comp tent de l efficacit des moyens envisag s L utilisation en cas de doute en mati re d application effective des tudes de s curit soumise l approbation de l autorit de l Etat de ce dispositif pourrait comporter un int r t particulier dans des situations comparables d cart constat entre prescrit et r el elle suppose cependant que soit mieux d finie la no
88. ion des dispositions de l article L 231 2 du code du travail des d cret en conseil d Etat fixent la fois des prescriptions techniques et des proc dures de contr le pour des techniques ou des modes de travail bien pr cis c est le cas pour les activit s pyrotechniques avec le d cret du 28 septembre 19795 mais aussi par exemple et de mani re beaucoup plus r cente pour la mise en uvre de substances chimiques qui a fait l objet du d cret du 23 d cembre 2003 Ces prescriptions ont souvent n cessit des arr t s d application par nature plus facile actualiser y compris dans un cadre interminist riel C est le cas de l arr t du 26 septembre 1980 pour les activit s pyrotechniques Un de leurs avantages r side dans le caract re particuli rement dissuasif des sanctions p nales d ordre d lictuel assorties de p nalit s compl mentaires Dans la r glementation de l environnement le niveau du d cret en Conseil d Etat est plut t r serv la proc dure c est le cas du d cret g n ral du 21 septembre 1977 et la d finition des activit s assujetties il s agit alors du d cret de nomenclature tandis que la r glementation technique nationale rel ve d arr t s minist riels l arr t commun du 26 septembre 1980 en constitue un exemple particulier Remettre en cause cette architecture globale ne pourrait se faire sans r flexion approfondie En outre l anciennet
89. ion a pris connaissance des documents et compte rendu justifiant de la r alisation effective des investissements pr vus dans ce cadre ces deux contrats comportent chacun un volet formation 2 1 4 L Intervention de la DRIRE s est effectu e selon les pratiques habituelles Le premier acte r glementaire concernant NITROCHIMIE consiste en un r c piss de d claration du 15 novembre 1972 d claration de changement de nom NITROCHIMIE en lieu et place de Soci t anonyme d explosifs et de produits chimiques Un arr t pr fectoral du 8 novembre 1973 concernait la mise jour des installations de la dynamiterie de BILLY BERCLAU L entreprise a depuis cette date fait l objet d une quarantaine d arr t s pr fectoraux qui ont t transmis la mission par la DRIRE Pour l atelier 50 l arr t pr fectoral du 29 juin 1993 autorise l entreprise notamment implanter le syst me de chariots filoguid s entre les ateliers 49 et 50 A cette occasion sont pr cis s les points suivants capacit maximale de production de l atelier 50 par poste de 10 tonnes fonctionnement simultan de l atelier 50 avec les ateliers 47 48 et 51 interdit d couplage pyrotechnique assur entre les diff rents ateliers all e de circulation entre les ateliers 45 et 53 strictement r serv e aux activit s des ateliers 45 47 49 51 et 53 37 R union du CHS CT du 13 juin 2002 qui a comport la remise d une plaquette d
90. ionne que le classement en priorit P3 s applique galement l atelier 9 en tant que si ge expos La question centrale du management interne de l entreprise en particulier au plan de l articulation entre le service de s curit QHST et les responsables de production demeure sans r ponse pr cise en dehors de la pr sence d sormais permanente du directeur actuel pr c demment responsable galement de l usine de St MARTIN DE LA CRAU elle conditionne tr s largement l application effective de la plupart des mesures envisag es qui ne peuvent tre laiss es l improvisation quand ce n est pas l ignorance ou la transgression des r gles et consignes de s curit C est pourquoi la mission a pris acte avec grand int r t de la position prise par le DDTEFP dans son courrier du 4 d cembre 2003 par lequel il souhaitait obtenir avant toute approbation pr alable des tudes de s curit qui lui taient soumises la lev e effective des r serves formul es par l IPE et les dispositions prises par l entreprise 46 Articles R 231 56 R 231 36 12 d cret n 2001 97 du 1 f vrier 2001 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 34 pour garantir l application effective tous les niveaux de l entreprise des r gles de s curit d finies par la r glementation et par l tablissement lui m me tudes consignes g n rales et particuli res La seu
91. isamment d l ments d monstratifs permettant de statuer sur les impacts de chacune des modifications sur le niveau de s curit du site L entreprise modifie son dossier initial par courrier PCH CE 39 03 du 30 octobre 2003 et dans un courrier du 03 novembre 2003 fait conna tre sa position par rapport aux 84 recommandations du rapport de l INERIS Le rapport de la DRIRE en conseil d partemental d hygi ne pr cise donc les conditions de la reprise de l activit de fabrication des dynamites L exploitant a propos 16 voies d am lioration de ses installations visant r duire la probabilit d occurrence d un accident et r duire ses cons quences Ces am liorations consistent en une transformation des machines d encartouchage pour diminuer le risque de d tonation en cas de pr sence d un corps tranger une standardisation des produits fabriqu s pour limiter les op rations manuelles ne garder que les qualit s de dynamite qui sont les plus faciles encartoucher diminuer les stockages interm diaires et faciliter l organisation de la fabrication une diminution des quantit s de mati res explosibles pr sentes dans chaque atelier et des mesures visant limiter le temps de pr sence du personnel dans les zones risques telles la limitation des op rations manuelles et le d croissement des flux de mati res premi res de produits finis et de 47 Au cours de l entretien conduit le 2 d cembre 2003 ave
92. ises en uvre seront en particulier estimer ainsi que leur mode de d clenchement L influence des mat riels utilis s ou pr sents sera de la m me fa on analys e o Les aspects organisationnels seront approfondis en particulier selon les diff rents aspects pr vus par la directive Seveso et ses textes d application arr t minist riel du 10 mai 2000 et circulaire du 10 mai 2000 dans le cadre du syst me de gestion de la s curit Ja formulation de recommandations techniques ou organisationnelles pour l am lioration de la s curit de ce type d installations o au plan technique apr s examen de th mes comme tenue des structures et des quipements par exemple o Au plan de l organisation apr s examen des th mes r currents que sont titre d exemple la propret des unit s et quipement les analyses pr alables de risques et leur prise en compte le retour d exp rience sur les incidents ou accidents Annexe 3 Lettre de d signation des membres de la mission J Inspection g n rale des affaires sociales La Chef de Service Paris le 3 JUIN 2003 La chef de l Inspection g n rale des affaires sociales Jean Pierre CHASSINE Inspecteur g n ral OBJET Accident survenu l usine Nitrochimie de Billy Berclau PJ 1 Code mission TE EQ OD 2003 0096 Je vous prie de bien vouloir effectuer la mission cit e en objet Je vous remercie de vous rapprocher de Jean Marc BOULAN
93. it s de l atelier 20 comprenant notamment l installation de la semi automatique en remplacement de la ROLLEX sont satisfaisantes Lettre du DDTEFP en date du 10 octobre 2003 reprenant les observations formul es par l inspectrice du travail dans son rapport du 2 octobre 2003 45 Dans ce m me courrier l IPE rappelle le doute qu il avait d j formul dans un courrier pr c dent adress l industriel le 8 septembre 2003 en ce qui concerne le maintien de l occurrence P2 pour cette installation doute d j formul e l occasion de l analyse de s curit du 14 janvier 1992 par lettre du 6 avril de la m me ann e Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 33 Enfin l tude globale pr vue pour lutter contre les corps trangers devrait tre int gr e au dossier de s curit de l tablissement Les circulations internes dans l usine de BILLY BERCLAU Dans un courrier du 21 octobre 2003 qui faisait suite une r union du 17 octobre relative la reprise d activit l inspectrice du travail voquait la n cessit d une approche globale et analytique en mati re de risques r siduels d introduction de corps trangers notamment l occasion des interfaces entre les ateliers et des phases non nominales Ce m me courrier appelait l attention de NITROCHIMIE sur la pr sence dans la p te DYNAROC 5 de dinitrotolu ne substance dont l
94. l autre op rateur conducteur de ROLLEX 20 aurait d galement le rejoindre apr s avoir auparavant mis son encartoucheuse en s curit Sans attendre ce renfort le conducteur ROLLEX a n anmoins poursuivi seul son activit avec l assentiment de la ma trise concern e l op rateur int rimaire le rejoint partir de 6h11 Le troisi me op rateur pr vu n avait pas rejoint cette quipe au moment o l explosion s est produite En ce qui concerne le ramassage des d chets ce m me rapport indique que la personne concern e devait prendre son service plus tard 7h mais pour des raisons personnelles elle avait souhait le faire plus t t 6h avec l accord du contrema tre concern donn dans des conditions non pr cis es Cet op rateur commence sa t che de collecte de d chets pr cis ment par l atelier 50 dont les anomalies de fonctionnement taient d j connues du premier op rateur et des contrema tres concern s Il se trouve donc proximit de ce dernier au moment de l explosion dont il est lui m me victime Par ailleurs le m canicien de maintenance a d cid de sa propre initiative d aller r cup rer une ancienne lame de massicot en cours de remplacement dans l atelier 47 et s est engag dans un passage dont l acc s aurait t mat riellement interdit en marche automatique normale du fait du fonctionnement des chariots d alimentation filoguid s Au total le caract r
95. la s curit des travailleurs et celle des riverains et la r daction d une instruction conjointe adress e aux services de contr le pour l application de l arr t du 26 septembre 1980 elle pourrait par la suite faire l objet d un nouvel arr t dans un cadre interminist riel ventuellement plus large 22 Harmoniser dans le cadre qui vient d tre d fini les d finitions relatives aux zones de danger figurant dans les diverses r glementations ceci permettrait de mettre fin aux ambigu t s constat es par la mission qui peuvent conduire une incompr hension des acteurs locaux par ailleurs la r glementation devrait clairement prendre en compte l quivalent TNT pour tout ce qui concerne le risque d explosion et notamment le calcul des zones de dangers correspondantes 23 Adapter les proc dures mises en uvre en mati re d installations class es comme au titre de la s curit du travail dans les tablissements pyrotechniques afin d inclure le principe d une transmission r ciproque et pr alable toute prise de d cision des informations et des dossiers et documents entre l inspection du travail et l IPE d une part et l inspection des installations class es d autre part il faudrait aussi rechercher la possibilit de constitution de documents communs dans le cadre de l harmonisation voqu e au point 21 3 Organisation des services de contr le Inspection du travail 31 Rendre p
96. lations Parmi les nouvelles exigences de l arr t pr cit applicables au cas d esp ce Nitrochimie l exploitant doit mettre en place une politique de pr vention des risques majeurs et un syst me de gestion de la s curit L exploitant doit galement justifier dans son tude de danger les param tres techniques et les quipements install s ou mettre en place pour la s curit des installations permettant de r duire le niveau de risque pour les populations et l environnement Quant au syst me de gestion de la s curit la circulaire pr cise les dispositions de nature organisationnelles ont pour but tant de minimiser les risques de tels accidents majeurs que d en limiter les cons quences Elles doivent donc permettre aux exploitants de garantir de maintenir et de faire progresser le niveau de s curit des installations Ces dispositions qui constituent un ensemble mettre en uvre par l exploitant au niveau de l tablissement sont relatives l organisation aux fonctions des personnes aux proc dures et aux ressources de tout ordre ayant pour objet la pr vention des risques majeurs L application l entreprise Nitrochimie de cette r glementation r cente s est traduite par la prise d un arr t pr fectoral le 3 juin 2002 qui lui impose un certain nombre des prescriptions compl mentaires Il s agissait d actualiser l tude de dangers relative l ensemble des activit s exerc es
97. lations d s que les op rateurs se permettent inconsciemment ou non des carts tels que ceux voqu s au point 1 2 Les interventions des services de l Etat le jour de l accident L explosion a lieu 6h26 A partir de ce moment la relation de la circulation de l information faite la mission par les services de l Etat est la suivante 7h15 la pr fecture avertit l agent d alerte de la DRIRE 7h30 le subdivisionnaire comp tent de la DRIRE est inform par l agent d alerte et le charg de communication qui a entendu l information la radio Il informe sa hi rarchie et se rend sur site 8h00 les agents de la DRIRE sont sur site o ils retrouvent notamment les services de secours les services de police et le procureur de la R publique D s 9h00 une cellule de crise est mise en place la pr fecture et une autre l est la DRIRE D s ce moment galement les deux minist res de l Ecologie et du D veloppement Durable d une part et de l Industrie d autre part sont inform s en continu des constatations faites Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 2 3 29 L IPE arrive sur site dans la matin e L inspectrice du travail par int rim au moment des faits Mme KAMERCZIAK a pris connaissance de l explosion par la radio d s 7H elle s est rendue sur place dans la matin e mais n a pu acc der au site du fait des forces de l ordre p
98. le Il a donc s journ toute la nuit dans l atelier apport vers 5h18 le jour de l accident par l op rateur ROLLEX d un bac contenant 130 kg de p te de provenance non d termin e 3 Rapport d finitif d enqu te interne de l accident du 27 mars 2003 re u le 23 octobre 2003 par la DRIRE et remis la mission sa demande Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 14 L apport vers 5h35 d un bac par un op rateur GUEDU contenant 130 kg de p te en provenance de l atelier 44 bis L apport vers 6h12 d un autre bac par un op rateur GUEDU de m me provenance et contenant galement 130 kg de p te La pr sence de caisses de FRANGEX soit 80 kg Selon les dispositions pr vues dans le manuel d utilisation des ateliers d encartouchage ROLLEX conduite distance mis jour le 29 mars 2001 la veille en fin de production la p te restante est plac e dans un bac pour retour au d p t et n aurait donc pas d rester dans l atelier 50 ce qui correspondrait cependant une pratique courante en contradiction avec les proc dures en vigueur La mission estime qu en r alit il existait dans les faits deux modes d utilisation de l encartoucheuse ROLLEX implant e dans l atelier 50 un mode automatique objet de l tude de s curit initiale du 24 mai 1993 modifi e le 30 septembre 2002 et dont le mode de fon
99. le 18 janvier 1993 et a t approuv e par le DDTEFP en mai 1993 Le 28 mai 1993 une nouvelle tude de s curit portant sur l installation d une commande distance par ordinateur et d une surveillance des processus de fabrication par moyens vid o notamment pour l approvisionnement en mati res premi res explosives l encartouchage et l emballage de ces cartouches dans l atelier 52 est adress e au DDTEFP Elle d crit notamment les conditions d approvisionnement de l atelier 50 et fixe trois le nombre maximum d op rateurs dont la pr sence est requise cette tude obtient un avis favorable de l IPE et est approuv e par d cision du DDTEFP le 5 ao t 1993 Une autre tude de s curit rest e interne l entreprise est intervenue en septembre 2002 pour mettre jour celle entr e en application en mai 1993 En raison d une augmentation de la hauteur des merlons selon le rapport INERIS cette tude modifie le calcul des zones ce qui a pour effet de permettre une activit simultan e dans les deux ateliers 50 et 47 et autorise le fonctionnement simultan des ateliers et d p ts connexes Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 23 Le rapport de l INERIS observe que le temps de pr sence sur la machine est valu 10 de la dur e du poste dans les deux tudes et que l encartouchage est consid r comme un v nement de probabilit
100. le r ponse actuellement obtenue par la mission de la part de la direction atteste de l importance de cette garantie pour l avenir afin d viter que les dysfonctionnements constat s ne puissent se reproduire et tre l origine d accidents de m me nature B DRIRE En ce qui concerne l action de la DRIRE apr s la mise la signature du Pr fet du Pas de Calais de l arr t d urgence du 27 mars 2003 elle pr pare un nouvel arr t qui est sign le 04 avril et qui demande l entreprise la remise d un inventaire pr cis des explosifs stock s un calendrier complet de mise en s curit sous un d lai de deux jours et un compte rendu de l accident de l atelier 50 sous un d lai d un mois L entreprise ayant exprim l intention de red marrer l installation de fabrication de dynamite la proc dure retenue est de proposer au Pr fet la signature d un arr t compl mentaire prenant acte des modifications des installations de fabrication de dynamites L entreprise d pose un dossier de modifications des installations de dynamites au titre de l article 20 du d cret du 21 septembre 1977 modifi Ce dossier s appuie sur le rapport INERIS et notamment sur les 84 recommandations qu il contient La DRIRE par courrier du 10 octobre 2003 formule des observations reprises dans une annexe de 8 pages pr cisant dans le courrier d envoi De mani re globale votre dossier ne fournit cependant pas suff
101. les l ventuelle pr sence d un corps tranger dans la p te et une possible anomalie dans la qualit ou l tat de celle ci La mission ne peut conclure que l un ou l autre de ces motifs a effectivement provoqu Paccident mais elle peut par contre affirmer que l un et l autre auraient pu le faire Renforcer la pr vention de tels ph nom nes est donc de toute mani re souhaitable Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 38 3 2 1 La pr vention des corps trangers devrait constituer une priorit effective et permanente En ce qui concerne les corps trangers il est clair que la pr vention de leur pr sence doit constituer une priorit L tude de dangers et les tudes de s curit de l installation de BILLY BERCLAU voquent juste titre cette question et mentionnent diverses mesures de pr vention telles que le tamisage des mat riaux avant p trissage la d tection des m taux avant malaxage le transport des p trins dans des bacs ferm s la pr sence d un faux plafond sans visserie dans le d p t avant l encartouchage un dispositif de protection sur le chariot filoguid et la mise en place de visseries ligatur es Ces mesures sont certainement n cessaires et utiles L exploitant a fait part la mission d une tude dont il aurait pris l initiative avant l accident relative la possibilit de remplacer les vis d extrusion de l alimentate
102. lis es la veille de l accident d implication du service de s curit dont ni le responsable au niveau de lusine ni le contrema tre de s curit comp tent n avait t avis l origine du lancement de la nouvelle production 1 3 2 Dans la formation du personnel Tout nouvel embauch dans cette entreprise int rimaire compris est d s son arriv e inform des risques et consignes sur l initiative des responsables du service de s curit Un livret d accueil ainsi qu un recueil des consignes et un exemplaire du D cret 79 846 lui sont remis et comment s cette occasion Ces proc dures semblent avoir t appliqu es convenablement Pour chacun des salari s travaillant en enceinte pyrotechnique une formation d op rateur de fabrication ce qui correspond un poste de manutentionnaire constitue la formation de base Elle est dispens e et valid e par un contrema tre et tient lieu d habilitation Un tableau est tenu jour par le service du personnel il mentionne l ensemble des t ches pour lesquelles chaque salari doit tre habilit de mani re expresse 18 article R 233 17 7 du code du travail cette observation concerne notamment le barillet de l encartoucheuse 1 Voir points 122 et 123 l tude de s curit relative l encartoucheuse ROLLEX implant e dans l atelier 50 pr voyait un maximum de 220 kg au lieu des 580 kg dont la pr sence a t constat au moment de l explosion
103. lus effective la coop ration avec l inspection de l armement pour les poudres et explosifs et avec les DRIRE inspection des installations class es en mati re d change d information et d alerte dans le cadre des directives existantes au titre des installations SEVESO en l ins rant effectivement dans la programmation annuelle avec diagnostic pr alable d finition d objectifs et de r sultats concrets atteindre suivi et valuation des r alisations 32 D finir en concertation avec l IPE une coop ration plus op ratoire au sein des tablissements concern s de nature permettre de s assurer de l application effective des proc dures Harmoniser la p riodicit des contr les et organiser au plan r gional un dispositif d alerte r ciproque incluant les services des installations class es 33 En cas de recours un organisme comp tent en application des dispositions de l article 85 alin a 2 du D cret 79 846 pr voir l obligation pour les intervenants de signer pr alablement une d claration individuelle d absence d int r ts transmettre au DDTEFP 34 Entreprendre au plan national une r flexion sur les conditions d largissement du recours un organisme comp tent l valuation de la cr dibilit et de l effectivit des moyens d finis par l exploitant pour assurer l effectivit des proc dures pr vues par les tudes de s curit Inspection des Installations Class
104. ment d une formation adapt e et valid e dans cette perspective Ces dispositions n cessitent une coordination r elle et op ratoire en particulier entre DRIRE et inspection du travail dans des conditions d j pr vues par les instructions en vigueur Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 6 6 R sum du rapport 2004 026 pr sent par MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE inspecteur g n ral des affaires sociales Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement avec le concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs Elles impliquent galement une harmonisation des proc dures et de certaines prescriptions techniques particuli res dans un double objectif de simplification et de mise en coh rence La mission estime n cessaire de pr ciser l articulation r glementation constante des interventions respectives de l IPE et de l inspection du travail en mati re de contr le p riodique d application effective des proc dures en particulier en situation transitoire ou d grad e et de dispositif d alerte r ciproque incluant les services des installations class es De mani re plus g n rale elle appelle de ses v ux au renforcement de la mise en coh rence des interventions respectives des DRIRE et des DDTEFP en mati re d tudes de s curit et de dangers de recours des organismes expe
105. ment impossible de juger si un quelconque corps tranger a pu tre coll l un des morceaux de p te que l op rateur semble ramasser et jeter dans l alimentateur Les t moignages recueillis ont interpr t le geste de l op rateur rejetant des chutes de p tes dans l alimentateur comme une pratique habituelle ce fait est confirm par la relation tablie par l inspectrice du travail et qui repose sur les m mes t moignages Par ailleurs et selon le rapport tabli par NITROCHIMIE le moteur de l alimentateur tait quip d un limiteur de couple r gl en vue d viter dans la fili re une pression sup rieure la pression exerc e lors du test d exsudation Ce m me rapport estime donc que la v rification p riodique ne s imposait pas car l usure du dispositif entra ne un d brayage pr matur Elle fait tat d un constat du fait que le limiteur de couple quelques semaines auparavant faisait son travail la p te tant ferme ce jour l En l absence de v rification p riodique aucun l ment ne permet d attester avec certitude du fonctionnement correct de ce limiteur destin pr venir toute pression susceptible de provoquer une exsudation localis e sur la p te partir le cas ch ant d un corps tranger ventuel ou de toute autre cause 10 A Patan N lasse JS 6 Selon des informations recueillies au cours de l enqu te judiciaire et dont la mission a pu avoir offi
106. mit es au cas de BILLY BERCLAU pourraient facilement tre tendues aux autres installations pyrotechniques Quant aux recommandations 39 44 elles portent principalement sur la coh rence des proc dures administratives qui fait l objet des recommandations particuli res de la mission L effectivit des mesures de pr vention devraient tre garantie de mani re cr dible Comme d j voqu dans la premi re partie du rapport la principale observation que suscite l tude du fonctionnement de l installation de BILLY BERCLAU est l cart entre la situation th orique telle que l on peut la comprendre la lecture de l tude de dangers ou de l tude de s curit du travail et les habitudes prises dans le fonctionnement quotidien Et ces carts peuvent porter sur des l ments importants de la politique de s curit par exemple la quantit maximale de p te susceptible d tre pr sente dans l atelier d encartouchage sert de base au calcul des distances de s curit or au moment de l accident la quantit r ellement pr sente tait pr s du triple du maximum autoris Certes ce d passement ne semble pas avoir eu d effet sur l importance du p rim tre touch du fait d un l ger d calage dans les explosions des diff rentes quantit s d explosifs pr sentes sur le site Mais il est possible que le positionnement de certaines des quantit s d explosifs contribuant ce d passement ait aggrav
107. n mati re d expertise pr vues par l article 16 de la loi du 30 juillet 2003 Les pr conisations qui pr c dent pourraient tre appliqu es non seulement une usine du type de celle de BILLY BERCLAU mais aussi toutes les installations pyrotechniques et m me toutes les installations dangereuses Sil appartient chaque exploitant d laborer la politique d effectivit de la pr vention la plus adapt e son installation sous le contr le des services comp tents des orientations ou pr conisations g n rales pourraient cependant tre utiles A cet effet les branches professionnelles int ress es pourraient tre invit es laborer des guides ou recommandations nationales sur ce sujet Apr s exp rimentation certaines dispositions de ces guides pourraient en tant que de besoin faire l objet de traductions r glementaires Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 4 42 La prise en compte des situations transitoires ou d grad es devrait tre g n ralis e L accident de BILLY BERCLAU s est produit lors d un fonctionnement correspondant la fois une phase transitoire le d marrage de l installation et un mode d grad le mauvais fonctionnement conduisant l op rateur intervenir plusieurs reprises sur la machine Le mode de fonctionnement en cause tait videmment g n rateur de risques particuliers notamment au plan de la
108. ne alimentation manuelle par un op rateur Cependant lors de l entretien que la mission a eu avec le directeur de NITROCHIMIE et ses principaux collaborateurs le 2 d cembre 2003 ces derniers ont formellement cart cette hypoth se qui n a t non plus ni voqu e ni retenue par les rapporteurs de l INERIS Quelle que soit la nature exacte du travail en cours op ration normale ou proc dure d grad e l absence de toute mesure autre que des consignes th oriques est l origine directe de la pr sence sur les lieux de deux des quatre victimes de l accident l op rateur d entretien charg du ramassage des d chets et le m canicien de maintenance Un accident qui met en vidence des dysfonctionnements 1 3 1 Dans l organisation du travail Selon le rapport d accident tabli par la direction de NITROCHIMIE points 141 et 142 les effectifs pr vus pour le service de la ROLLEX implant e dans l atelier 50 auraient t de 3 personnes pour la journ e du 27 mars 2003 ce m me document mentionne que le jour de l accident un op rateur sur l encartoucheuse semi automatique 85 avait permut avec un op rateur sur la ROLLEX sans en informer les contrema tres 5h du fait de cet change un des op rateurs manque car il n a t inform ni par le contrema tre ni par le coll gue de travail avec qui il avait chang de poste de travail par ailleurs et vers 6h l op rateur collec
109. nimale pour le traitement des installations pyrotechniques ainsi les textes d finissant la proc dure pour les ICPE pourraient mentionner explicitement la transmission de documents l inspection du travail non seulement les dossiers de demande d autorisation l inspection du travail ne fait pas partie actuellement de la liste pourtant longue des services destinataires de ces dossiers telle qu elle figure l article 9 du d cret du 21 septembre 1977 mais aussi d autres documents comme les mises Jour des tudes de dangers les textes pourraient aussi pr voir explicitement la consultation de l inspection du travail avant les arr t s d autorisation et les arr t s compl mentaires R ciproquement la proc dure en mati re de s curit du travail devrait pr voir explicitement la transmission l inspection des installations class es des document d valuation des risques et la consultation de cette inspection avant l approbation de l tude de s curit par le directeur d partemental du travail et de l emploi Enfin comme nous l avons rappel la circulaire du minist re de l environnement du 8 d cembre 1982 pr voyait que l exploitant pourrait constituer un dossier commun r pondant fois aux obligations issues de la r glementation de s curit du travail et celles relevant de la r glementation des ICPE Les volutions apport es depuis vingt ans aux deux r glementations rendent peut
110. niques appara t particuli rement NAANI AEREE AAEREN nn nee ne nie er E IS RE ARR Anar nn S ae Me ee tn a 44 3 5 2 La recherche d une volution convergente des architectures respectives des r glementations nationales travail et environnement dans un premier temps et de leurs dispositions techniques devrait tre entreprise sn 47 3 5 3 Certaines dispositions actuellement trait es diff remment au titre des r glementations de la s curit du travail et des ICPE devraient tre harmonis es en priorit 49 3 5 4 L action locale des administrations de contr le devrait devenir plus coh rente dans le cadre d une coop ration effective ss 51 3 5 5 Le support technique des inspections pourrait tre mieux garanti dans sa mise en uvre et da ss nimparhialt o a arni EE KR ni tenta hein dettes 52 ANNEXES Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais Introduction Le 27 mars 2003 vers 6h24 une explosion se produit dans l atelier n 50 d encartouchage de dynamite de l usine NITROCHIMIE implant e BILLY BERCLAU d partement du Pas de Calais 4 salari s de l entreprise trouvent la mort dans cet accident du travail ce sinistre occasionne galement quelques d g ts mat riels dans son environnement imm diat Dans une lettre du 9 mai 2003 annexe n 1 adress e respectivement Madame le chef de Service de l Inspection G n rale des Affaires Sociales et MM le vice P
111. nt Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 1 1 Premi re partie Un accident d origine incertaine mais pr visible dans son contexte L origine du d clenchement de l explosion n est pas d termin e 1 1 1 Une fabrication nouvelle r pondant une situation exceptionnelle Les dynamites fabriqu es par Nitrochimie ont t agr es suivant la r glementation en vigueur parl Etat au fur et mesure de leurs mises au point Elles ont t certifi es en 1997 par l INERIS organisme notifi aupr s de l Union Europ enne par le minist re charg de l industrie Quinze types de dynamite ont fait l objet d attestations d examen CE de type suivies d audits r guliers depuis 1997 Les diff rences entre les divers types de dynamite reposent sur le taux de nitroglyc rine ou nitroglyc roglycol pr sente ou sur la pr sence de constituants particuliers Les deux types de dynamite impliqu s dans l accident la SUPERDOPEX et la DYNAROC 6 ont respectivement fait l objet des attestations n O080 EXP 02 0019 du 29 04 2002 et n O080 EXP 01 0035 du 18 10 2001 Dans le processus normal de production de cartouches de dynamite partir de l atelier 50 la fabrication de la p te de dynamite a lieu dans un malaxeur automatique l atelier TELLEX command par un automate programmable La p te est ensuite achemin e dans le d p t de l atelier 4
112. ogie et du d veloppement durable direction de la pollution et de la pr vention des risques en mati re d tablissements pyrotechniques Un ch ancier est galement fix pour les mises en conformit des diff rentes unit s o l on peut noter Ligne de fabrication Rollex 50 ateliers 49 50 52 52bis 30 septembre 2002 L examen de cette tude des dangers en particulier dat e du 30 09 2002 am ne quelques remarques lire en fonction de ce qui a t rapport au point 12 La premi re d entre elles concerne l alimentation de la machine il est mentionn clairement l alimentation de la machine d encartouchage se fait automatiquement Le commentaire explicatif pr cise que ce dispositif supprime les op rations manuelles de chargement et donc vite la pr sence de personnel dans l atelier d encartouchage o r side la plus grande probabilit d accident Il n est aucunement fait allusion une alimentation manuelle qui semble pourtant la r gle habituelle en d but de poste A tout le moins l tude des dangers aurait du comprendre un d veloppement sur ce point d autant qu on peut lire dans le m me paragraphe l ouverture d une porte d acc s de la zone du chariot filoguid entra ne l arr t de celui ci En cas de panne du chariot filoguid les bacs sont amen s manuellement par l op rateur Pour le reste l tude des dangers est globalement conforme aux standards
113. on qui conduit des interventions manuelles de l op rateur L exploitant doit laborer une proc dure de test appliquer pour toute nouvelle qualit de p te et comprenant notamment un accord explicite du responsable de la s curit avant toute mise en production Cette proc dure devrait tre d crite pr cis ment dans l tude de dangers comme dans l tude de s curit Des dispositions permettant de s assurer que ces proc dures ont t appliqu es auraient d y figurer Cela suppose videmment aussi de la part de l exploitant un suivi rigoureux des circuits mati re qui n tait pas assur dans le cas en cause Cette proc dure doit faire partie des l ments importants au vu desquels l autorisation au titre des ICPE est d livr e et son application effective doit constituer l une des prescriptions de l arr t d autorisation De m me approbation de l tude de s curit du travail donn e par le directeur d partemental du travail et de l emploi doit notamment prendre en compte cette proc dure de test En ce qui concerne les risques li s au vieillissement de la p te les tudes de s curit et les tudes de dangers devraient comporter des crit res simples de vigilance vis vis du risque de d t rioration de l aptitude l emploi d une p te par exemple un d lai plafond maximal entre production et utilisation de la p te L utilisation d une p te 50 En ce qui concerne les p tes tr
114. onnaissance de contradictions en mati re d interpr tation des proc dures applicables par la direction de NITROCHIMIE elle ne peut concevoir qu en pareil cas l usager du service soit conduit arbitrer lui m me entre les demandes qui lui sont pr sent es par deux services de l Etat Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 47 3 5 2 La recherche d une volution convergente des architectures respectives des r glementations nationales travail et environnement dans un premier temps et de leurs dispositions techniques devrait tre entreprise Pour mieux assurer la coh rence des r glementations la mission recommande que les prescriptions techniques nationales de pr vention des explosions et de leur effets fassent l objet de textes communs aux deux r glementations relatives la s curit du travail d une part et la protection de l environnement d autre part Cet objectif peut se heurter la diff rence entre les architectures de ces deux r glementations En effet si ces deux r glementations qui servent notamment la transposition de directives europ ennes comprennent une base l gislative des mesures d application relevant de d crets en Conseil d Etat et d autres ne n cessitant que des arr t s la r partition entre ces niveaux de textes n est pas homog ne Ainsi dans la r glementation de s curit du travail et notamment en applicat
115. particuli rement avec les ICPE en ce qui concerne les installations dites SEVESO IL Il importe avant tout de souligner que cette orientation rappel e de mani re explicite dans les instructions interminist rielles r centes correspond celles retenues par le l gislateur en mati re de pr vention des risques majeurs Elle ne rel ve donc pas de l appr ciation individuelle de chaque agent de contr le mais fait partie int grante des orientations prioritaires actuelles d finies au plan national en mati re de politique du travail en ce qui concerne la pr vention des risques professionnels Elle doit donc entrer dans la programmation annuelle de ces m mes actions et faire l objet d un diagnostic pr alable d une d finition de r sultats concrets atteindre d un suivi de r alisation pr cis et d une valuation Dans le cadre des dispositions du d cret du 28 septembre 1979 l inspection du travail s appuie sur l expertise de IPE toutefois dans ce cadre leurs interventions respectives restent limit es dans la pratique aux proc dures d approbation des tudes de s curit par le DDTEFP et aux demandes d avis qu elles comportent ainsi qu aux inspections respectives La mission estime n cessaire de d velopper une coop ration plus op ratoire au sein des tablissements assujettis de nature s assurer de l application des proc dures dans les conditions qui ont t rappel es plus haut Il conv
116. pecteur g n ral des affaires sociales et Henri LEGRAND inspecteur g n ral de l environnement d effectuer ensemble cette mission La mission a b n fici du concours de M Patrick MONSEL inspecteur l armement pour les poudres et explosifs la D l gation g n rale pour l armement Minist re de la D fense La lettre de mission ne comporte pas dans son champ l analyse des responsabilit s ventuelles en effet une information judiciaire a t ouverte par M le Procureur de la R publique pr s le Tribunal de Grande Instance de BETHUNE et un juge d instruction d sign Madame V ronique PAIR la mission a obtenu de Madame Voir en annexe n 2 la lettre de mission de l INERIS et le cahier des charges de sa mission Les signataires du pr sent rapport tiennent pr ciser que le rapport d finitif tabli par l INERIS ne leur a t transmis en double exemplaire et la demande expresse de l IGAS que le lundi 3 novembre 2003 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais le juge d instruction les autorisations requises pour qu elle puisse mener bien ses propres investigations sous r serve de la transmission leur issue du rapport qui sera r dig La soci t anonyme d explosifs et produits chimiques SAEPC a t cr e en 1893 en France Implant e aujourd hui dans de nombreux pays europ ens et en Afrique de l ouest le groupe est sp
117. pesant sur les exploitants en mati re de surveillance et de protection des d p ts d explosifs notamment en cas de d placement des d p ts et unit s mobiles de fabrication cette r forme n cessite la prise d un arr t interminist riel conjoints pour d finir la compatibilit de ces r gles avec la s curit des travailleurs et la s curit pyrotechnique des installations D La s curit int rieure La r glementation relative au marquage l acquisition la livraison la d tention au transport et l emploi de produits explosifs rel ve du d cret n 81 972 du 21 octobre 1981 celle relative la r organisation de la commission des substances explosives est dict e par le d cret n 72 828 du 1 septembre 1972 Des obligations particuli res en mati re de d claration pr alable l autorit de police et de transport sont notamment pr vues E Les installations relevant du minist re de la d fense Les r glementations g n rales sont applicables mais avec des modalit s particuli res Ainsi l article 1 du d cret 79 846 pr voit dans son alin a 4 que ces dispositions s appliquent aux tablissements de l Etat d pendant du Ministre charg de la d fense sous r serve des dispositions de l article L 611 2 du code du travail ces derni res disposent que le contr le de l application de ces dispositions est confi aux agents d sign s par le Ministre charg de la d fense
118. portait cette ann e l sur le recyclage sauveteurs secouristes 13 personnes dont deux cadres et sur la s curit au feu 18 personnes pour des dur es br ves soit respectivement 6 heures et 3 5 heures En1996 un seul ouvrier a b n fici d une initiation la s curit pyrotechnique et un cadre la pr vention du danger d explosion pour 22 5 heures chacun alors que 18 salari s dont deux cadres b n ficiaient du recyclage sauveteurs secouristes En 1997 aucune formation ne portait sur la s curit pyrotechnique et une seule pour un ouvrier en 1998 Depuis cette ann e l le document transmis la mission ne mentionne aucune formation en mati re de s curit pyrotechnique dans ce cadre En 2002 un cadre a re u une formation en mati re d valuation du volet sanitaire dans les tudes de dangers Comme le mentionne le document remis la mission une seule formation aux tudes de s curit a t mise en uvre en 1995 dans ce cadre contractuel et financ La mission observe le d s quilibre existant entre la dimension pr ventive notamment du risque pyrotechnique probablement sous estim e au moins dans ce cadre et celle de l organisation des secours et de la s curit incendie Elle note sur ce dernier point le comportement particuli rement efficace de l encadrement de l entreprise lors de l explosion qui a permis d en limiter les effets mais remarque l absence d effort comparable en mati re
119. pyrotechnique dans un contexte cependant connu de routine et de transgression de consignes 1 3 3 Dans l valuation et la pr vention des risques La mission a pu constater le fonctionnement r gulier du comit d hygi ne et de s curit qui n appelle pas ce titre d observation particuli re Ainsi les contrats de pr ventions sign s avec la CRAM NORD confirment la tenue r guli re des r unions Des membres de ce CHSCT ont par ailleurs particip des actions de formation financ es par ces m mes contrats en 1995 1996 et en 2002 Cependant l occasion de son audition par la mission l inspectrice du travail a d plor le caract re tr s formel des d bats notamment l occasion de la mise en uvre du document unique pr vu en mati re d valuation a priori des risques par la transposition en droit fran ais des directives europ ennes 28 Cette action aurait d se d rouler l ENSAE partir du 13 novembre 1995 et comportait la prise en charge du logement du d placement et du salaire Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 20 Cette appr hension de l analyse des risques semble avoir t per ue comme faisant double emploi avec les r glementations existantes et en particulier celle relevant du D cret 79 846 Le document unique tabli par la direction de NITROCHIMIE ne comporte aucun l ment autre que ceux figurant d j dans les con
120. r le crit re de classement au titre des ICPE car il est limit cette r glementation et simple d application en outre la r glementation des ICPE prenant en compte d autres aspects que le seul risque d explosion la masse brute n est pas moins repr sentative du risque global que la masse d quivalent TNT Par contre la masse d quivalent TNT doit tre utilis e dans toutes les prescriptions centr es sur le risque d explosion C est le cas de la d finition des distances d isolement pour lesquelles l arr t du 26 septembre 1980 devrait explicitement employer cette notion De m me les prescriptions li es la notion d isolement comme la quantit maximale d explosifs autoris e en un lieu donn le timbrage devraient utiliser la m me r f rence 3 5 4 L action locale des administrations de contr le devrait devenir plus coh rente dans le cadre d une coop ration effective A la suite de l accident d AZF Toulouse les minist res charg s du travail et de l environnement ont d cid de renforcer la coop ration locale entre l inspection du travail et l inspection des installations class es pour la protection de l environnement Dans le cas particulier de l usine NITROCHIMIE cette action avait seulement commenc produire ses effets La coop ration entre les deux inspections est particuli rement souhaitable pour les installations pyrotechniques vu la convergence des r
121. r s r alisation de modifications cons quentes dans notre organisation de production Ces changements s accompagnent n cessairement d investissements compl mentaires visant renforcer notre niveau de s curit Ces investissements p nalisent la position concurrentielle de NITROCHIMIE et sont d autant plus co teux que les volumes sont faibles Sur ces bases il est important de restaurer tant que possible un niveau de comp titivit permettant de maintenir nos parts de march redimensionn es La mission a conduit ses investigations partir d enqu tes effectu es sur place elle a pris connaissance des l ments d information disponibles aupr s les services d concentr s de l Etat DRTEFP DRIRE ainsi que de ceux d tenus par l inspection de armement pour les poudres et explosifs IPE La liste des personnes qualifi es rencontr es figure en annexe n 4 au pr sent rapport Elle a organis son initiative deux r unions de travail avec le Procureur de la R publique et le Juge d instruction Elle a fait part M le Pr fet du d partement du Pas de Calais oralement et sa demande de son appr ciation l issue de son enqu te sur les modifications des proc dures et modes d organisation envisag s par NITROCHIMIE pour la reprise des activit s de fabrication de dynamite Le pr sent rapport comporte trois parties La premi re partie s attache d terminer les circonstances et l
122. r sentes sur place la r quisition des autorit s Une intervention du Procureur de la R publique a permis que cette interdiction d acc s soit lev e Les responsables des services de pr vention de la CRAM ont pu galement entrer dans l usine partir de 14h La pr fecture met en place une cellule d coute t l phonique charg e de r pondre aux demandes d informations de la population La cellule de crise est lev e vers 17h00 D s le 27 mars au soir le Pr fet du Pas de Calais notifie l exploitant par arr t les mesures d urgence pour la mise en s curit des installations pouvant pr senter un risque suite l explosion de l atelier d encartouchage n 50 Apr s l accident les recommandations propos es 2 3 1 Les pr conisations de l INERIS Dans sa lettre de mission adress e l INERIS le 4 avril 2003 le Minist re de l Ecologie et du D veloppement Durable d finit le cahier des charges de l intervention de cet organisme On y rel ve notamment qu il est charg de la formulation de recommandations techniques ou organisationnelles pour l am lioration de la s curit de ce type d installations au plan technique partir de l examen de th mes tels que la tenue des structures et des quipements par exemple au plan de l organisation partir des probl mes r currents que sont titre d exemple la propret des unit s et quipements les analys
123. r sident du Conseil G n ral des Mines et le chef de Service de l Inspection G n rale de l Environnement les ministres respectivement en charge des Affaires sociales du travail et de la solidarit nationale de la D fense de 1l Ecologie et du D veloppement durable et de l Industrie demandent de bien vouloir diligenter une mission visant examiner les circonstances de cet accident La mission doit s attacher clairer les diff rentes hypoth ses relatives aux causes techniques organisationnelles et humaines et analyser les moyens de pr vention mis en uvre Il lui appartient par ailleurs de proposer les initiatives que l analyse de cet accident ferait appara tre de nature renforcer la pr vention des risques dans les installations nouvelles et existantes de cette cat gorie Elle a en particulier examiner l opportunit de faire voluer les r glementations applicables La lettre des Ministres demande l inspection de l armement pour les poudres et explosifs et l INERIS d apporter leur concours cette mission en tant que de besoin Elle mentionne enfin que le rapport sera rendu public Par lettres des 6 juin 3 juin et 12 mai 2004 annexe n 3 M le vice Pr sident du Conseil g n ral des Mines Madame la chef de service de PIGAS et M le chef de service de l IGE chargeaient respectivement MM Yves LECOINTE ing nieur g n ral des mines Jean Pierre CHASSINE ins
124. r l actualit de certaines obligations de moyens tr s pr cises En outre les dispositions relatives aux distances d isolement qui font l objet de l arr t du 26 septembre 1980 pourraient tre compl t es pour tenir compte de l volution du contexte g n ral de la gestion de l espace autour des usines dangereuses qui r sulte notamment de la loi du 30 juillet 2003 ce point est de nouveau voqu plus loin D une mani re g n rale il s agit aussi de tenir compte des r flexions r centes sur la forme donner aux textes de r glementation technique Il est essentiel de d finir clairement les objectifs recherch s puis les r sultats attendus de l exploitant Il est alors possible de pr ciser des moyens dont la mise en uvre est consid r e comme permettant d atteindre ces objectifs et qui sont impos s tant que d autres moyens ne sont pas apparus comme obtenant des r sultats au moins quivalents La proc dure de l arr t est assez souple pour permettre ces volutions 53 Par exemple la r glementation actuelle fixe les cat gories de mat riaux employer pour les portes des locaux en s appuyant sur un d cret de 1957 De m me elle contient des renvois pr cis des paragraphes de certaines normes NF Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 49 A l inverse il faut viter que la r glementation se limite un nonc complet et tr s d
125. rants car li s la circulation des chariots filoguid s Au d part de l enqu te certains t moignages recueillis tant par l IPE que par l inspectrice du travail avait fait tat d une panne des chariots filoguid s circonstance accidentelle qui aurait pu expliquer les intrusions constat es et dont ont t victimes le m canicien dans le cadre d une op ration de maintenance et le ramasseur de 14 Page 9 annexe 1 du rapport tabli par l INERIS il est courant que le contrema tre de fabrication en poste le matin mette dans l alimentateur un bac de d p t de la veille 150 kg Il s agit d un bac de p te qui reste traditionnellement pr s de l alimentateur 15 Cette tude n a pas t soumise par l entreprise l approbation du DDTEFP du fait de l absence de modification notable par rapport celle de 1993 ce qui dispense dans ce cas l exploitant de la solliciter Quantit maximum de p te pouvant tre stock e pendant le fonctionnement de l encartoucheuse ROLLEX Cette valeur est pr vue par l tude de s curit dans le but de limiter les cons quences d une explosion ventuelle Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 1 3 15 d chets dont la pr sence simultan e proximit de cet atelier aurait d tre vit e L instruction de service de la ROLLEX pr voit dans ce cas l utilisation du second chariot ou d faut u
126. rication n est toutefois pas suspendue cette d claration Ces l ments mettent en vidence des dysfonctionnements internes importants entre le service Production et le service S curit et qui seront d velopp s au point 133 La veille du jour de l accident des incidents de fabrication se sont produits dans l installation d encartouchage papier d emballage casse d un ressort au niveau du m canisme de l encartoucheuse Ces incidents ont provoqu un retard dans la production Pour r sorber ce retard la ma trise a d cid d avancer pour le lendemain l heure de la prise de poste sur l encartoucheuse de l installation objet de l accident Sur les 3 personnes n cessaires au fonctionnement de l installation d encartouchage 50 seules deux personnes ont pu tre contact es Le lendemain seule une personne se pr sente l installation et commence les r glages de la machine avec une certaine difficult Par la suite le contrema tre ayant t pr venu par l op rateur de la situation d cide de faire arr ter un autre atelier d encartouchage de plus faible capacit atelier 20 au profit de l installation 50 qui permet de traiter plus de p te et donc de r sorber plus vite le surplus de la veille Ainsi le jour de l accident la production d marre dans un contexte d favorable du fait du retard de production provoqu par les incidents de la veille de changem
127. risques 19 DEUXI ME PARTIE LES INTERVENTIONS DES SERVICES DE L ETAT ONT T DIVERSES ET PEU COORDONNEES SAUF APRES L ACCIDENT see 22 2 AVANT L ACCIDENT eee ee a R nn er etant Te ed trees eee a en en nee n een 22 2 1 1 Le DDTEFP et IPE ont t conduits se prononcer sur les tudes de s curit soumises leur approbation pr alable en application des dispositions du D cret 79 846 22 2 1 2 L inspection de l armement pour les poudres et explosifs a effectu des inspections r guli res qui mettent en vidence au del d une volont manifeste de l exploitant d am liorer la s curit des anomalies en mati re d application effective des r gles de correspondantes 24 2 1 3 L inspection du travail ainsi que par ailleurs le service de pr vention de la CRAM du NORD ont agi avec leurs moyens respectifs mais en dehors de toute coordination particuli re 24 2 1 4 L Intervention de la DRIRE s est effectu e selon les pratiques habituelles s so sons0s10011 25 2 2 LES INTERVENTIONS DES SERVICES DE L ETAT LE JOUR DE L ACCIDENT esse 28 2 3 APR S L ACCIDENT LES RECOMMANDATIONS PROPOS ES srnrsrsrsrsnerennenensrenesnnsnssnennnnnnee 29 2 3 1 Les pr conisations de l INERIS nr 29 2 3 2 Les demandes des autorit s de contr le ss 31 2 3 3 Les engagements de l entreprise dans le cadre de la reprise des activit s de lusine 35 TROISI ME PARTIE LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION 37 3 1 AU DE
128. rtant notamment sur les dispositions prises en cas de panne du fonctionnement des chariots filoguid s d alimentation de la p te la gestion des dysfonctionnements ventuels et notamment le traitement des d chets et le d montage des carters de protection le non fonctionnement ventuel du d tecteur de m tal et les proc dures d arr t ventuel en cas d anomalies mettant en cause la s curit L activit d encartouchage gros calibre ateliers 8 9 10 10bis et 102 transmise le 7 novembre 2003 dans sa version n 3 Dans le cadre de l instruction de l tude de s curit l IPE a adress un courrier l industriel le 24 octobre 2003 lui pr cisant que le niveau de probabilit d accident P3 devait se substituer au niveau P2 en l absence d l ment de justification complet et convaincant La prise en compte par l exploitant de ce niveau de probabilit s est traduite par une modification de l tude de s curit pour satisfaire aux conditions de protection de personnel de l installation d une part et aux r gles d isolement n cessaire la protection du personnel du reste de l entreprise d autre part L IPE dans son avis adress au DDTEFP souligne que le niveau de probabilit P3 doit se substituer au niveau P2 pr existant en ce qui concerne cette activit Les observations de l inspectrice du travail ont port partir de l avis mis par l IPE sur la pr sence ventuelle d
129. rts de mesures pour ces derniers destin es garantir leur absence d int r t dans les tablissements concern s par leurs expertises et de mise en harmonie des r f rences techniques existantes Une liste des principales propositions du rapport est jointe en annexe Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais Sommaire INTRODUCTION P E A E E A A E AA E 3 PREMI RE PARTIE UN ACCIDENT D ORIGINE INCERTAINE MAIS PR VISIBLE DANS SON CONTEXT E ssssccsrsiiicsoessssrsoscsssssssssosevissssveseoiose sis soesessosraesst sts vvo si sss orse sorozo ross sse iots sto sinos ovosrics resres stsres s 7 1 1 L ORIGINE DU D CLENCHEMENT DE L EXPLOSION N EST PAS D TERMIN E sue 7 1 1 1 Une fabrication nouvelle r pondant une situation exceptionnelle 7 1 1 2 la nature et la provenance des p tes utilis es ainsi que leur compatibilit entre elles sont mal matris Tarrio nr nt tnt A Ten La nr Aa EE ta roc 9 1 1 3 L origine et la nature de la pr sence ventuelle de corps trangers ne sont pas tablies formellement ipne o a a EEE EE aE iA A E EE ESEE AEE E AEST een tiider doatrelhesteeine 10 1 2 UN MODE DE PRODUCTION D GRAD MAIS PR VISIBLE DANS SON ENCHA NEMENT CAUSAL 12 1 3 UN ACCIDENT QUI MET EN VIDENCE DES DYSFONCTIONNEMENTS inserer 15 1 3 1 Dans l organisation du travail ss 15 1 3 2 Dans la formation du personnel inner 17 1 3 3 Dans l valuation et la pr vention des
130. rvenir sur le contr le des tablissements pyrotechniques Pour le reste des recommandations nombreuses sont celles qui ont pour but de s assurer que les consignes actuelles sont bien appliqu es d autres ont trait des modifications de mat riel Deux s ries m ritent d tre signal es car elles semblent au c ur du probl me qui s est pos Billy Berclau La premi re concerne la refonte n cessaire du syst me de gestion de la s curit SGS qui ne correspond pas dans la forme aux exigences de l arr t de mai 2000 certains documents qui le constituent sont ant rieurs la parution de cet arr t comme cela a t signal plus haut Cela am nerait l entreprise une possible meilleure prise en compte de la r glementation non comme une simple contrainte subir passivement mais comme un l ment d clenchant d une politique volontariste et partag e au sein de l entreprise en mati re de politique de s curit La seconde s rie peut tre consid r e comme explicitant quelques moyens formation retour d exp rience etc pour am liorer la culture s curit dans l entreprise 2 3 2 Les demandes des autorit s de contr le A IPE et DDTEFP A la suite de l accident 4 tudes de s curit ont t effectu es par NITROCHIMIE et soumise pour avis l IPE et pour approbation au DDTEFP dans le cadre de la reprise souhait e rapide de ses activit s Elles concernent respectivement
131. s curit du travail puisqu il est caract ris par la pr sence d op rateurs dans et proximit de l atelier n 50 dont la commande est effectu e distance en mode normal et en dehors d une phase par d finition courte de d marrage D apr s la direction de l tablissement la pr sence de l op rateur sur place tait normale au d marrage L tude de s curit du travail indique seulement que l effectif de l atelier concern est O personnel permanent 1 personnel temporaire et 4 personnels occasionnels sans autre commentaire Lorsqu elle voque la s curit apport e par la commande distance elle pr cise que le conducteur de machine se rend dans l atelier en cas d arr t machine de changement de bobine papier pour recharger le bain de paraffine Elle ajoute que ce conducteur n est pas pr sent dans l atelier plus de 10 de son temps de travail La phase de d marrage n est d crite ni dans l tude de s curit ni dans l tude de dangers On peut aussi consid rer comme g n rateur d une phase transitoire l adoption d un mode particulier d approvisionnement de l atelier en l occurrence un mode manuel justifi notamment par la provenance particuli re de certains bacs de p te Or ce mode manuel est mentionn dans l tude de s curit du travail ou l tude de dangers seulement travers le cas de panne du chariot filoguid et sans analyse sp cifique Pourtant les phase
132. s transitoires sont en g n ral les plus critiques d une part pour des raisons techniques et d autre part parce qu elles comportent souvent une pr sence humaine renforc e en temps de pr sence et le cas ch ant en nombre d op rateurs Leur prise en compte au niveau des tudes de s curit et de dangers est manifestement lacunaire La mission estime au contraire que ces tudes devraient recenser pr cis ment et de mani re concert e et coh rente entre elles les phases transitoires normales tudier les particularit s qu elles pr sentent au titre de la s curit et ventuellement pr senter des mesures de pr vention sp cifiques Outre le caract re transitoire du mode de fonctionnement de l installation Paccident survenu BILLY BERCLAU est aussi caract ris par un fonctionnement d grad d apr s la direction en effet une phase de d marrage normale devait durer une dizaine de minutes or l accident s est produit une heure apr s le d marrage alors que l op rateur devait encore intervenir sur la machine Il est possible que les probl mes techniques l origine de cette anomalie soient aussi une cause de l accident Un fonctionnement en mode d grad est toujours critique d une part parce que certains m canismes de s curit normaux ne fonctionnent pas et d autre part parce que Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 5 43
133. signes et tudes existantes la question de l effectivit des consignes et des formations correspondantes en particulier ne semble pas avoir t analys e de m me que les risques li s aux proc dures d grad es mentionn s dans le rapport tabli par l INERIS Cet attachement aux proc dures formelles plus qu leur application effective est apparu comme une pratique habituelle assez largement admise dans cette entreprise D une mani re g n rale la mission a acquis la conviction d une certaine marginalisation du service de s curit QHSE due probablement l absence jusqu une date r cente d un directeur r sidant en permanence Cette d cision a eu pour cons quence de probablement affaiblir la repr sentativit du chef d tablissement sur les usines mais aussi de l loigner de la r alit op rationnelle du site Elle a eu galement pour effet de conforter certains op rateurs dans des pratiques l ancienne qui consistaient appliquer des modes op ratoires ant rieurs aux nouvelles installations plus particuli rement utilis s lors de modes d grad s de fonctionnement Cette situation a fait perdre selon l INERIS au service de s curit de l usine son lien fort initial avec la direction technique ce qui ne semble pas avoir avantag les prises de d cisions en faveur du maintien de la s curit op rationnelle dans cette usine Ces consta
134. t qui n aurait suivi aucune formation de cette nature depuis le 1 janvier 2002 ainsi que pour l op rateur int rimaire galement depuis le 1 janvier 2002 Les l ments recueillis par la mission notamment partir des investigations conduites par l INERIS et l IPE attestent de pratiques assez g n rales de transgression des consignes du fait de routines de production par ailleurs admises devant par la mission par la direction de NITROCHIMIE elle m me A titre d exemple en relation avec l explosion le timbrage en exc s dans et proximit imm diate de l atelier 50 ne para t avoir suscit aucune r action particuli re de la part de l encadrement pr sent sur les lieux Il en va de m me pour le non respect du manuel op ratoire de la machine ROLLEX en ce qui concerne le s jour depuis la veille d un bac de p te r cup r e dans et sous la machine en fin de poste Or comme le mentionne le rapport de l inspectrice du travail ces r unions trimestrielles sont vitales pour corriger les d rives li es pr cis ment cette routine Par ailleurs la soci t NITROCHIMIE a b n fici de trois contrats de pr ventions successifs conclus avec la CRAM du NORD et comportant des prises charges sp cifiques en mati re de formation La mission a observ partir de l examen de ces contrats qu au moins une formation pourtant prise en charge en mati re de s curit pyrotechnique n
135. tant au minimum un accord explicite du service de s curit sans pr judice des dispositions impos es par les r glementations en cas de fonctionnement dans des conditions diff rant notablement de celles prises en comptes dans les tudes de dangers et de s curit Veiller ce que l exploitant d finisse et mette en place des dispositions pour garantir l effectivit des mesures de pr vention d crites dans ses tudes de dangers et de s curit ces dispositions doivent elles m mes tre pr sent es dans ces tudes dans ce cadre l exploitant devrait notamment d finir et actualiser des indicateurs dans le cadre du document unique relatif l valuation a priori des risques Ouvrir une r flexion dans un cadre interminist riel et en association avec les partenaires int ress s propos de l utlit d expertises du type audit de management sur le th me de l effectivit des mesures de pr vention et dont la mise en uvre devrait comporter un avis motiv du CHSCT ou d faut des d l gu s du personnel portant sur ce management Inciter les branches professionnelles concern es chimie notamment laborer des guides et des recommandations nationales sur ce th me destin s une application concert e et exp rimentale dans un premier temps et pouvant ventuellement conduire une g n ralisation par voie r glementaire dans un cadre d finir Veiller ce que l exploitant prenne en compte dans ses
136. tant les d chets obtient Paccord du contrema tre pour avancer d une heure sa prise de poste pour convenance personnelle ce qui lui est accord Le rapport tabli par l INERIS apporte ces l ments des pr cisions compl mentaires s agissant des deux autres op rateurs Le changement de poste sollicit par l un d entre eux correspondait un souhait de d marrer son activit 5h dans un autre atelier dont l activit d butait cette heure l mais n avait effectivement pas pr venu son contrema tre de ce changement aussi ce dernier ne peut il le joindre par t l phone ce matin l L autre op rateur qui devait prendre son poste Sh ne s est pas r veill et n tait donc pas pr sent Un seul op rateur au lieu des trois pr vus tait donc pr sent dans cet atelier entre 5h15 et 6h11 Selon le rapport tabli par l INERIS ce m me moment dans l atelier 47 quatre op rateurs sont pr sents dont une personne suppl mentaire qui croyait qu elle tait du matin plut t que de l apr s midi Apr s de multiples communications entre les deux contrema tres int ress s qui t moignent de leur connaissance approximative des personnels pr sents cet op rateur mis disposition par une entreprise d int rim est Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 16 envoy dans l atelier 50 en remplacement d un des deux op rateurs manquant
137. tion d organisme comp tent et que les crit res correspondants soit pr cis s Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 54 Elle rend indispensable du fait de la raret des comp tences disponibles en mati re pyrotechnique l obligation pour l op rateur d sign par l organisme ainsi missionn de souscrire en cas de saisine dans ce cadre un engagement personnel d absence d int r t individuel dans les activit s industrielles concern es bien que purement d claratif un tel engagement aurait un caract re dissuasif en raison des responsabilit s potentielles encourues en cas de manquement Cette modalit particuli re pourrait tre largie aux interventions des experts intervenants pour le compte des autres minist res concern s par ces activit s B L inspection des ICPE L inspection des ICPE pour les installations pyrotechniques est assur e par des agents des DRIRE Ces services doivent disposer en leur sein des comp tences techniques n cessaires et aucune disposition particuli re n est pr vue par les textes Cependant malgr leur comp tences propres les DRIRE peuvent avoir besoin d une expertise sp cifique compl mentaire Actuellement elles sollicitent l IPE comme le pr conise la DPPR Cependant quoiqu elle soit un service de l Etat PIPE ne dispose d aucune habilitation particuli re pour intervenir dans une entreprise en tant qu expert
138. tres instructions et pour rem dier aux ventuels cas de non respect constat s C est notamment dans ce domaine pr cis qu on d c le des causes de accident 2 3 3 Les engagements de entreprise dans le cadre de la reprise des activit s de Pusine A l issue de l accident le 27 mars 2003 les activit s de fabrication de Nitrochimie ont t imm diatement arr t es Les conditions de reprise des activit s de fabrication de nitrate fuel d une part et de dynamite d autre part ont t examin es par la DDTEFP la DRIRE et l IPE en concertation avec l industriel La fabrication de nitrate fuel a red marr en juillet 2003 Une inspection de s curit pyrotechnique a t r alis e le 3 juillet 2003 par l IPE et l inspection du travail en pr sence de la DRIRE et a fait l objet du rapport n 786 INSP IPE du 9 07 03 D une mani re g n rale il a t relev que la reprise des activit s de fabrication de nitrate fuel s effectuait dans des conditions de s curit satisfaisantes avec toutefois des r serves sur les points suivants Jes situations provisoires potentiellement les plus dangereuses ne sont pas trait es avec le m me formalisme que celles li es au fonctionnement normal elles ne remontent pas au niveau du chef d tablissement mais restent au niveau du chef de production le contenu des consignes de s curit n est pas toujours bien connu des op rateurs En ce qui concerne l
139. ts peuvent expliquer a primaut manifeste des imp ratifs li s la production Ainsi le responsable du service de s curit de lusine n a t ni inform ni consult sur le lancement de la nouvelle fabrication DYNAROC 6 partir de SUPERDOPEX La transition entre la phase d essai avec validation par le laboratoire et la phase de fabrication n a pas non plus t port e la connaissance du responsable de ce m me service Son intervention n a pas t sollicit e la veille de l explosion et alors que les difficult s de lancement de la fabrication nouvelle faisaient appara tre des probl mes techniques mettant en cause la nature des p tes mises en uvre Au cours des entretiens conduits par la mission il est apparu que ces l ments auraient justifi au minimum une analyse de s curit qui aurait pu conduire une tude de s curit soumise l inspecteur des poudres et explosifs en ce qui concerne ces deux fabrications 2 Terme utilis par la direction de NITROCHIMIE au cours de son premier entretien avec la mission le 16 juillet 2003 30 Service de la qualit et de l hygi ne et de la s curit du travail 51 Voir rapport INERIS annexe 5 point 5 6 Annexe 5 au rapport final INERIS page 119 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 21 Or cette proc dure n a pas t entreprise du simple fait de l ignorance dans laquelle se trouvait le responsable d
140. u BILLY BERCLAU comme la mission aura l occasion de le souligner nouveau l tude de dangers mentionne des dispositifs de pr vention avec l hypoth se sous jacente qu ils fonctionneront en permanence Ainsi la d tection de corps trangers est consid r e comme un imp ratif au cours des phases successives de production de transport et de stockage des p tes de dynamite elle mentionne des mesures telles que la fermeture des bacs de p te pendant le transport mais aucun contr le n est pr vu pour s assurer que ces mesures ont bien fonctionn de m me des consignes restrictives limitaient les contr les aux chutes de p te sur le sol qualifi es seules de d chets la d tection tant en principe seulement obligatoire dans cette hypoth se En cons quence si un dysfonctionnement intervient aucun contr le ne permet de le d tecter tout au moins si l on se r f re aux seules proc dures d crites dans les tudes 4 Cette disposition avait t galement souhait e par l IPE et devait tre introduite dans les projets d tude de s curit tablis apr s l accident Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 39 La mission recommande donc que pour des activit s similaires des dispositifs soient pr vus pour identifier les ventuels dysfonctionnements des proc dures de pr vention des corps trangers et pour y rem dier A ce titre la mise en place d un
141. ues comme le risque chimique La r glementation doit tre clairement r dig e cet gard Or les rubriques de la nomenclature des ICPE concernant les explosifs rubriques n 1310 1321 prennent actuellement comme r f rence la masse de substance explosive sous les d nominations de quantit pr sente de quantit de mati re active pr sente de charge unitaire ou de quantit stock e et utilisent Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 51 comme unit le gramme le kilogramme ou la tonne sans autre commentaire c est donc juste titre que la DPPR interpr te la nomenclature comme s appuyant sur la masse brute de produit sans aucune correction par un facteur d quivalent TNT En ce qui concerne l arr t du 26 septembre 1980 les formules de calcul des zones de danger font mention d une charge de masse Q exprim e en kilogrammes sans aucune r f rence l quivalent TNT Certes l article 12 de l arr t indique que les propri t s explosives particuli res de la charge peuvent justifier une valuation diff rente de l tendue des zones dangereuses d finies par l arr t Mais il ne pr cise ni le crit re retenu ni la formule appliquer alors L utilisation de l quivalent TNT n est voqu que dans des textes interpr tatifs En cons quence la mission consid re que la masse brute d explosif peut reste
142. ui ne portent que sur quelques questions de d tail ou d interpr tation du document vid o ne remettent en aucune fa on en cause la pertinence d ensemble des constats op r s par l INERIS 8 Audition de la direction de NITROCHIMIE MM CORNET PHILIPPE directeur g n ral DUPRILOT chef d tablissement de BILLY BERCLAU CHEREAU ing nieur de s curit de cet tablissement et CHOISNET directeur technique de NITROCHIMIE le 7 janvier 2004 Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 1 3 2 37 Troisi me partie Les recommandations de la mission Au del de Parr t des activit s de NITROCHIMIE BILLY BERCLAU elles s adressent l ensemble des activit s pyrotechniques voire des installations SEVESO en g n ral Le 6 d cembre 2003 avant que la mission n ach ve ses travaux la direction de NITROCHIMIE a annonc aux membres du comit d entreprise ainsi qu au pr fet du d partement du Pas de Calais sa d cision de ne pas red marrer son installation de BILLY BERCLAU Cette d cision aurait pu r duire l int r t de propositions de la part de la mission en raison galement de l absence d autre dynamiterie sur le territoire national Toutefois la mission a estim que certaines des conclusions auxquelles elle est parvenue d passent le cadre strict de lusine de BILLY BERCLAU et m me celui des installations strictement quivalentes Elles peuvent avoir d
143. uli re l occasion de leurs interventions en mati re de pr vention de risques de cette nature L organisation et la coh rence des contr les assur s par l Etat devraient tre renforc s Comme toutes les usines dangereuses les installations pyrotechniques sont soumises plusieurs r glementations de s curit Conform ment la lettre de saisine la mission a examin la lumi re de l accident de BILLY BERCLAU si des volutions apparaissaient n cessaires Dans les paragraphes pr c dents elle a pr sent diverses recommandations de nature technique ou sur les questions traiter dans les diverses tudes de s curit pr vues par la r glementation Certaines de ces recommandations pourraient donner lieu une traduction r glementaire Le pr sent paragraphe traite deux questions compl mentaires la coh rence entre les diverses interventions de l Etat au titre du contr le de la s curit ad quation de l organisation mise en place pour ces contr les La mission a estim pr f rable de commencer ce paragraphe par un bref rappel du contexte r glementaire des installations pyrotechniques Accident survenu lusine Nitrochimie de Billy Berclau mars 2004 Pas de Calais 3 5 1 Le contexte r glementaire des installations pyrotechniques appara t particuli rement diversifi Comme toutes les installations dangereuses les installations pyrotechniques sont soumises deux r glementations au
144. ultant de l existence d un texte commun reste toutefois limit e comme toute r glementation nationale des ICPE l arr t du 26 septembre 1980 ne s oppose pas l adoption de mesures sp cifiques plus strictes ou compl mentaires par un arr t individuel d autorisation En outre beaucoup de questions techniques trait es par le d cret du 28 septembre 1979 doivent aussi figurer dans les actes pris au titre des ICPE en l absence d un arr t minist riel g n ral relatif aux installations pyrotechniques qui serait juridiquement envisageable il revient alors chaque arr t pr fectoral d autorisation de le faire ind pendamment des dispositions du d cret du 28 septembre 1979 et m me s il en est effectivement tenu compte dans la pratique Ainsi l organisation r glementaire relative la s curit des installations pyrotechniques tient compte en partie de la sp cificit de ces installations mais sans aucunement garantir la coh rence des diverses interventions de l Etat Tout en souhaitant pr server les objectifs poursuivis par les diverses r glementations ainsi que la capacit d adaptation des responsables locaux la mission consid re que l identit de nature des risques et d interlocuteur justifie une harmonisation des prescriptions en nature et en temps car elle est indispensable leur compr hension par leurs interlocuteurs communs salari s et exploitants Ainsi au cours de son enqu te la mission a pris c
145. ur par des vis en composite Ces travaux pr sentent un int r t potentiel pour des activit s similaires Cependant la conscience du risque li aux corps trangers et l existence de mesures de pr vention importantes sur une partie de la cha ne de fabrication font ressortir particuli rement la faille du dispositif de s curit que constitue la possibilit de r introduire manuellement et sans contr le de la p te dans l alimentateur Le visionnage de la bande video de l accident est loquent cet gard les d chets de p te r cup r s sur l encartoucheuse ou autour d elle taient normalement r inject s dans l alimentateur sans pr caution particuli re et notamment sans passage au d tecteur de m taux Comme indiqu au point n 113 du pr sent rapport ce mat riel n tait pas disponible dans ou proximit imm diate de l atelier n 50 La r gle pour une activit de ce type devrait tre que tout morceau de p te r cup r d une mani re ou de l autre soit trait part et soit faire l objet d un contr le strict avant toute remise dans le circuit de production soit tre consid r comme un d chet pyrotechnique et limin comme tef En outre face un risque aussi important que l introduction d un corps tranger il faut pr coniser la mise en place d une d fense en profondeur avec aux moins deux barri res de s curit successives Or ce principe tait tr s peu appliq

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