rapport d=enquête sur un accident aéronautique a99c0208 perte de
Contents
1. gauche Une partie du capot moteur s est d tach e en vol Le pilote n a pas pu tirer la manette de pas de h lice gauche au del de la moiti de sa course normale et il n a donc pas pu mettre l h lice en drapeau Il a r gl le moteur droit pleine puissance mais l avion n a pas pu maintenir son altitude Le pilote a avis le r partiteur de la compagnie par radio qu il allait tenter un atterrissage forc et 1l s est pos dans une tourbi re Toutes les personnes bord ainsi que le chien sont sortis de l appareil Cinq des passagers ont t l g rement bless s au cours de l vacuation Un incendie s est d clar et a d truit l avion sauf la partie de l empennage situ e l arri re des stabilisateurs This report is also available in English Autres renseignements de base Avant le d part le pilote avait effectu un point fixe conform ment aux proc dures d utilisation normalis es de l exploitant et il n avait not aucune anomalie La masse de l avion au d collage tait de 6 676 livres Selon les calculs la masse et le centrage de l appareil taient dans les limites prescrites L avion a laiss un sillon de quelque 700 pieds de longueur Il a fini sa course dans la tourbi re train rentr perpendiculairement la trajectoire de vol Sur l aire d atterrissage se trouvaient de petits arbres d environ deux trois pouces de diam tre qui ont t sectionn s par l avion au cours de l approc2. au 1 mai 2000 Le pilote poss dait un certificat m dical de cat gorie 1 valide Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques aient perturb les capacit s du pilote Le manuel de vol de l avion indique que l avion devrait tre en mesure de maintenir un taux de mont e de quelque 250 pieds par minute sur un seul moteur si l h lice de l autre moteur est en drapeau et que le train d atterrissage et les volets sont rentr s Analyse Apr s la perte de puissance du moteur gauche le pilote a tent de couper le moteur mais il a t incapable de mettre l h lice gauche en drapeau car il ne pouvait pas d placer la manette de pas de l h lice gauche sur toute sa course L avion a t incapable de maintenir son altitude sur le seul moteur droit cause de la tra n e engendr e par l h lice gauche qui n tait pas en drapeau et par le capot du moteur gauche d form M me si le cylindre num ro deux s est s par du bloc cylindres a t retenu l int rieur du compartiment moteur par le r gulateur d h lice le cylindre num ro quatre et le capot inf rieur du moteur Il y a tr s peu d espace entre la commande du r gulateur d h lice et le cylindre num ro deux et en se s parant le cylindre num ro deux est venu entraver le fonctionnement de la commande du r gulateur d h lice ce qui a emp ch le d placement de la manette de pas sur sa course Lors de la s paration du cy
3. me y avait un interrupteur de t l commande d armement situ sur le tableau de bord du poste de pilotage Le bo tier de PELT a t lourdement endommag par l incendie et l interrupteur situ sur PELT ainsi que l interrupteur de t l commande ont t d truits Les cartons de consignes passagers indiquaient comment faire fonctionner l ELT en cas d urgence mais comme on ne pouvait atteindre ELT sans l aide d outils son utilisation en cas d urgence tait plus compliqu e que ce que laissaient entendre les consignes On n a d couvert aucun outil qui aurait permis d atteindre PELT et aucun r glement n exigeait la pr sence de tels outils 1 Le cylindre num ro deux du moteur gauche s est d tach du bloc cylindres au niveau des goujons de cylindre et on l a retrouv c t du moteur o il tait encore reli au carter d huile par sa propre conduite de retour d huile On n a pas retrouv la bielle ni le piston et la conduite l injecteur de carburant tait sectionn e Le cylindre num ro deux est mont juste l arri re de la commande du r gulateur d h lice et juste l avant du cylindre num ro quatre Le capot inf rieur gauche est rest en place mais il a t d truit dans l incendie n anmoins il est parvenu retenir le cylindre d tach La moiti de la jupe du cylindre tait manquante et le reste de la jupe tait lourdement endommag On a trouv l h lice gauche un
4. 9D partie ID et le manuel d utilisation de Lycoming r f rence 60297 23 stipulent les proc dures de serrage suivre pour le remplacement des cylindres Les deux documents pr cisent qu il faut serrer nouveau les crous embase du cylindre oppos qui partage les m mes boulons traversants que le cylindre qui a t remplac 15 HAC le jour de l accident le syst me d observation m t orologique automatique AWOS de Berens River faisait tat des conditions suivantes temp rature de 20 degr s Celsius point de ros e de six degr s Celsius et calage altim trique de 31 09 pouces Les donn es sur le plafond la visibilit et le vent taient manquantes La pr vision de zone pour la r gion de l accident faisait tat des conditions suivantes nuages pars une altitude comprise entre 5 000 et 6 000 pieds mince couche de nuages pars en altitude visibilit sup rieure six miles et vents de surface soufflant du sud est 10 noeuds avec des rafales 20 noeuds Les conditions m t orologiques au moment de l accident taient favorables au vol vue et elles n ont jou aucun r le dans l accident Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel en tat de validit pour monomoteur multimoteur et hydravion Il poss dait une qualification de vol aux instruments du groupe 1 Il avait subi avec succ s une v rification comp tence pilote PPC sur le type d avion en cause qui tait valide jusqu
5. RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A99C0208 PERTE DE PUISSANCE ET ATTERRISSAGE FORC SOWIND AIR LTD PIPER PA 31 350 C GHMK PRINCESS HARBOUR MANITOBA LE 29 AO T 1999 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de puissance et atterrissage forc Sowind Air Ltd Piper PA 31 350 C GHMK Princess Harbour Manitoba Le 29 ao t 1999 Rapport num ro A99C0208 SOMMAIrE Le Piper PA 31 350 Navajo portant le num ro d immatriculation C GHMK avait d coll de St Andrews Manitoba pour effectuer un vol d affr tement selon les r gles de vol vue VER destination de Berens River Il y avait bord un pilote et dix passagers dont un jeune enfant ainsi qu un chien qui avait t plac dans le compartiment bagages derri re le si ge arri re droit Vers 15 30 heure avanc e du Centre HAC alors que l avion volait une altitude de quelque 2 500 pieds et qu il se trouvait environ 30 milles marins au sud de Berens River le pilote a entendu un grand bruit en provenance du moteur gauche Il a vu que le capot du moteur gauche tait d form et il a aper u de la fum e qui sortait du moteur L avion a galement amorc un mouvement de lacet
6. he L appareil est descendu d une hauteur de 20 pieds jusqu au sol sur une distance de 300 pieds Le train d atterrissage et les volets taient rentr s Tous les passagers portaient leur ceinture de s curit l exception du jeune enfant qui tait sur les genoux de sa m re Le passager qui occupait le si ge du copilote portait une ceinture et des bretelles de s curit Aucune fum e ni flamme n a p n tr l int rieur de la cabine pendant le vol et la cabine est demeur e intacte pendant l atterrissage forc Les passagers et le chien sont sortis de la cabine par l issue de secours du c t droit Apr s l vacuation le pilote a ordonn 8 tous les passagers de s loigner de l avion Le pilote est sorti par la porte du poste de pilotage et l aide d un extincteur portatif il a tent vainement d teindre les flammes qui s chappaient de la r gion du moteur gauche L incendie a finalement t ma tris par un bombardier d eau qui se trouvait dans la r gion au moment de l accident Apr s l accident on a capt le signal d une radiobalise de rep rage d urgence ELT L ELT tait mont e sous un car nage entre la partie sup rieure de la section arri re du fuselage et la partie inf rieure du bord d attaque de la d rive L ELT n tait pas visible de l ext rieur de l avion et pour y avoir acc s il fallait enlever le car nage l aide d un tournevis En plus de l interrupteur situ sur PELT m
7. ionnement de la commande du r gulateur de pas de l h lice L avion n a pas pu maintenir son altitude cause de la tra n e engendr e par l h lice gauche qui n tait pas en drapeau et par le capot d form du moteur gauche Autres laits tablis Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol La masse et le centrage de l avion se trouvaient dans les limites prescrites au moment de l accident L ELT se trouvait dans un endroit qui n tait pas facile d acc s sans l utilisation d outils Mesures de s curit La compagnie a modifi l emplacement des ELT sur les autres appareils de sa flotte pour que les ELT soient plus faciles d acc s Transports Canada doit publier un article dans 16 Mainteneur son bulletin de nouvelles destin aux TEA pour souligner l importance de bien suivre les proc dures de serrage recommand es en particulier lors du remplacement d un cylindre De plus Transports Canada offre un programme de formation national intitul Les facteurs humains en maintenance des a ronefs qui porte sur la fa on d viter les erreurs de maintenance li es aux facteurs humains Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau autoris la publication du rapport le 3 ao t 2000
8. lindre num ro deux l huile moteur et le carburant en provenance de la conduite sectionn e de l injecteur ont sans doute clabouss le tuyau d chappement chaud ce qui a engendr de la fum e et a provoqu l incendie qui a subs quemment d truit l avion Les dommages aux arbres sur la trajectoire d approche de l avion laissent croire que le pilote a r ussi garder la ma trise de l appareil pendant l approche et effectuer une descente tr s graduelle L avion s est immobilis l endroit ce qui a facilit l vacuation Le pilote est rest en contact avec le r partiteur de la compagnie par radio VHF tr s haute fr quence et il a particip la coordination des op rations de sauvetage M me si c est le cylindre num ro trois auquel il manquait un crou embase le boulon traversant est partag avec le point de fixation inf rieur arri re du cylindre num ro deux Le fait que l crou embase du boulon traversant se soit d tach indique qu il n tait pas suffisamment serr toutefois 1l a t impossible de d terminer 81 l crou embase n a pas t serr suffisamment lorsqu il a t pos ou s il s est desserr pendant le fonctionnement du moteur Le couple de serrage insuffisant de l crou embase du cylindre num ro trois a emp ch l crou embase inf rieur arri re d exercer une force de serrage suffisante sur le cylindre num ro deux Puisqu il n y avait pas la force de serrage re
9. quise au niveau du point de fixation inf rieur d un demi pouce du cylindre num ro deux la charge a t r partie sur les autres boulons du cylindre qui se sont finalement rompus par fatigue L analyse des goujons et des boulons traversants fractur s effectu e par le Laboratoire technique du BST a r v l des signes de rupture par fatigue L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 117 99 Cylindre hold down stud and through bolt failure Rupture de goujons de fixation et de boulons traversants de cylindre Faits tablis quant aux causes et facteurs contributits LG L crou embase du boulon traversant inf rieur avant du cylindre num ro trois tait manquant ce qui a permis l crou embase inf rieur arri re du cylindre num ro deux de se desserrer Le fait que l crou embase du boulon traversant tait absent indique que l crou n tait pas suffisamment serr mais il a t impossible de d terminer si l crou n avait pas t suffisamment serr au moment de sa pose ou s il s est desserr pendant que le moteur tournait Les goujons de trois huiti mes de pouce et les boulons traversants d un demi pouce du cylindre num ro deux se sont rompus par fatigue et le cylindre num ro deux s est d tach du bloc cylindres du moteur gauche Le pilote n a pas r ussi mettre l h lice gauche en drapeau parce que le cylindre num ro deux qui s tait s par a g n le fonct
10. r que le moteur n avait pas t surcharg surr gime L examen du moteur gauche a r v l que le boulon traversant inf rieur avant d un demi pouce du cylindre num ro trois n avait pas d crou embase de cylindre Le boulon traversant sup rieur avant du cylindre num ro trois tait recul contre les ailettes du cylindre L inspection en cours de d montage du moteur gauche a t difficile en raison des dommages caus s par l incendie Le boulon traversant inf rieur arri re d un demi pouce du cylindre num ro un s est fractur lorsqu on a tent de retirer l crou embase 4 L inspection en cours de d montage du moteur gauche a r v l que l crou embase du boulon traversant inf rieur avant d un demi pouce du cylindre num ro trois tait manquant Il est probable que l crou embase d un demi pouce retrouv sans fragment de boulon sur les lieux de l accident proximit du moteur gauche provenait de ce boulon traversant Lorsque ce boulon traversant n exerce pas une force de serrage suffisante ce sont la fois les cylindres num ro deux et num ro trois qui ne sont pas serr s avec la force requise La force de serrage requise s obtient en exer ant les couples de serrage prescrits sur les crous de fixation du cylindre Apr s l installation d un cylindre 1l n est pas suffisant de simplement serrer les crous embase de cylindre du cylindre que l on remplace 1l faut galement v
11. r glage de pas moyen tandis que l h lice droite tait compl tement en drapeau Le pilote a mis l h lice droite en drapeau juste avant que l avion ne touche le sol On a r cup r sur les lieux de l accident pr s du moteur gauche deux crous embase d un demi pouce qui contenaient des fragments de boulons fractur s un crou embase de pouce qui contenait galement un fragment de boulon et un crou embase d un demi pouce qui ne contenait pas de fragment de boulon Le carnet de bord de l avion a t d truit dans l incendie Le moteur gauche totalisait environ 972 heures de fonctionnement Les dossiers techniques de l avion ont r v l que le moteur gauche avait subi une panne du cylindre num ro trois 79 5 heures avant l accident ce moment l tous les goujons du cylindre num ro trois s taient rompus et le cylindre avait t retenu en place par deux boulons traversants d un demi pouce Lors de la r paration on avait remplac tous les goujons et boulons traversants ainsi que le cylindre Le technicien d entretien d a ronefs TEA qui a remplac le cylindre num ro trois du moteur gauche a d clar qu il avait v rifi le couple de serrage de tous les crous embase du moteur gauche apr s le remplacement du cylindre Le BST a v rifi la pr cision de la cl dynamom trique utilis e par le TEA et il a constat qu elle respectait largement les normes prescrites Le pilote et le TEA ont d cla
12. rifier le couple de serrage du cylindre oppos qui partage les m mes boulons traversants Si les crous du cylindre oppos ne sont pas suffisamment serr s alors les boulons traversants ne peuvent exercer la force de serrage n cessaire sur les deux cylindres Le motoriste a indiqu que le remplacement sur place des cylindres se faisait parfois dans des conditions o de la peinture ou autres corps trangers risquaient de se loger entre le cylindre et la bride de fixation ou sous les crous de fixation Les vibrations engendr es par le fonctionnement du moteur peuvent subs quemment d loger les corps trangers pr sents sous la bride ou les crous de fixation ce qui peut entra ner une perte de force de serrage du cylindre En raison des dommages caus s par l incendie 1l a t impossible de d terminer si de tels corps trangers taient en cause dans l accident Cependant on avait examin les crous de fixation lors d une inspection d entretien de routine quelque trois heures de vol apr s le changement de cylindre et on n avait not aucun corps tranger dans cette zone Le motoriste a indiqu que lorsque la force de serrage exerc e par tout crou embase d un cylindre est insuffisante la force de retenue est transf r e sur les sept autres goujons de cylindre restants qui prennent alors la pleine charge du cylindre ce qui peut ventuellement causer une rupture par fatigue La consigne de service de Lycoming num ro 102
Download Pdf Manuals
Related Search