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1. a pas ravitaill l avion en carburant avant ni l une ni l autre des tapes du voyage La capacit combin e des r servoirs int rieurs de l avion est de 260 litres de carburant utilisable alors que la capacit combin e des r servoirs ext rieurs est de 411 litres de carburant utilisable Le pilote avait s lectionn les r servoirs ext rieurs pour faire le point fixe le d collage et le vol jusqu Centralia et il a d clar qu il avait consign une dur e totale de 1 2 heure pour ce vol Le pilote a s lectionn les r servoirs int rieurs pour le retour environ une heure de vol Le pilote a d clar que pendant tout le vol de croisi re en direction de Centralia et au retour il avait utilis un r glage de pression d admission de 24 pouces de mercure et un r gime de 2 400 tr min Le manuel d utilisation du Piper Aztec stipule que la consommation de carburant combin e un tel r glage de puissance est d environ 115 litres par heure dans des conditions id ales Le moteur critique d un a ronef est le moteur dont la panne compromettrait le plus les performances ou les caract ristiques de pilotage de l a ronef Dans le cas de l Aztec le moteur critique est le gauche car le moteur droit produit une force de traction plus asym trique En outre la perte du circuit hydraulique qui accompagne la panne du moteur gauche complique davantage le pilotage de l avion surtout lorsque le train et les volets sont sortis car aucu2. l une d elles n a fonctionn que lorsqu elle tait dans son support quant l autre il n a pas t possible de communiquer avec la tour de l a roport du centre ville de Toronto Le personnel de la police a guid les embarcations partir du poste du r partiteur en leur transmettant les renseignements donn s par un t moin qui se trouvait un h tel sur le bord de l eau L avion a t rep ch pour tre examin par le BST L enqu te a r v l que les moteurs et les autres syst mes de l avion ne pr sentaient aucune anomalie m canique ant rieure l impact Les deux s lecteurs de carburant taient sur les r servoirs int rieurs Le r servoir de carburant de l extr mit de l aile gauche s est d tach de l avion au moment de l impact Les r servoirs souples de carburant gauches ne contenaient que de l eau Le circuit carburant du c t droit tait intact Le r servoir int rieur contenait environ 150 millilitres de carburant qui ont t purg s du r servoir Le r servoir ext rieur droit contenait beaucoup de carburant l aide du circuit d intercommunication de l avion on a aliment le moteur gauche partir du r servoir ext rieur droit On a fait d marrer le moteur qui a fonctionn pendant une quinzaine de minutes avant de s arr ter en panne s che Analyse L enqu te a r v l que les syst mes et les commandes de l avion ne pr sentaient aucune anomalie m canique ant rieure l
3. autre a ronef Le train et les volets sont demeur s sortis Au cours du virage gauche le moteur gauche Lycoming 10 540 C4BS s est arr t et a cess de tourner Le pilote a not que sa vitesse tait basse et qu il perdait de l altitude et a donc laiss le moteur droit tourner plein r gime et il a d cid de tenter un amerrissage forc Vers 12 54 heure normale de l Est l avion s est pos dans le port de Toronto Le pilote indemne a vacu l avion avant qu il ne coule et il a t r cup r par des membres de l unit maritime de la police de Toronto This report is also available in English Les vitesses sont des vitesses indiqu es exprim es en noeuds KIAS Autres renseignements de base Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Il totalisait 355 heures de vol dont environ 40 heures sur multimoteur et 35 heures sur Piper Aztec Son dernier vol sur multimoteur avait eu lieu trois mois plus t t sur l avion en cause dans l accident Selon les dossiers l avion tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur Le pilote a d clar que lorsqu il a effectu son inspection avant vol l a roport du centre ville de Toronto les r servoirs de carburant int rieurs semblaient moiti pleins tandis que les r servoirs de carburant ext rieurs semblaient pleins Il n
4. et 12 56 elle a signal l accident au Centre de coordination des op rations de sauvetage RCC de la base des Forces canadiennes de Trenton Le contr leur en service l a roport du centre ville de Toronto surveillait visuellement l approche de l Aztec et il a vu l avion descendre dans le port Avant que l avion ne heurte la surface de l eau le contr leur a entam la proc dure d intervention en cas d urgence Le contr leur a utilis une ligne terrestre pour signaler l amerrissage forc de l avion au r partiteur de l unit maritime de la police de Toronto Deux embarcations de sauvetage de l unit maritime de la police de Toronto se trouvaient d j dans les environs au moment de l accident Le pilote d un autre avion qui se trouvait dans le circuit derri re l avion en cause a vu l avion descendre vers les eaux du port et a d crit des cercles au dessus du lieu de l amerrissage forc pour indiquer l endroit aux embarcations de sauvetage Cependant aucun des deux bateaux de l unit maritime de la police de Toronto n avait son bord une radio tr s hautes fr quences VHF qui lui aurait permis de communiquer directement avec l avion qui d crivait des cercles Au moment de l accident l unit maritime de la police de Toronto avait deux radios VHF portatives mais elles n taient pas bord des embarcations de sauvetage Les deux radios en question ont fait l objet d essais dans le cadre de l enqu te
5. impact Le moteur gauche s est arr t pendant le virage gauche faute de carburant et l h lice a arr t de tourner car la vitesse de l avion tait insuffisante pour que l h lice continue tourner en moulinet Comme la pompe hydraulique est mont e sur le moteur gauche elle a cess de fonctionner apr s l arr t de ce moteur et le pilote a t incapable de rentrer le train et les volets Cette situation a contribu faire chuter rapidement la vitesse de l avion Lorsque la vitesse est devenue inf rieure la Vm la puissance produite par le moteur droit a accentu l inclinaison en virage de l avion qui a d croch L altitude disponible tait insuffisante i Les heures sont exprim es en HNE temps universel coordonn UTC moins cinq heures sauf indication contraire 4e pour effectuer une sortie de d crochage avant de heurter la surface de l eau La faible vitesse de l avion et le fait que le pilote portait des bretelles de s curit et une ceinture de s curit au moment de l accident ont probablement augment les chances de survie du pilote Le pilote a r ussi sortir de l avion et rester la surface de l eau jusqu l arriv e des secours Le personnel de sauvetage bord des embarcations a t guid gr ce aux renseignements fournis par un t moin sur la rive Comme ce t moin se trouvait proximit du lieu de l accident pendant le sauvetage l absence d un moyen de communication
6. RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A9800313 PERTE DE MA TRISE ET D CROCHAGE AIRVENTURES AVIATION PIPER PA 23 250 AZTEC C GZOV A ROPORT DU CENTRE VILLE DE TORONTO ONTARIO LE 12 NOVEMBRE 1998 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de ma trise et d crochage Arrventures Aviation Piper PA 23 250 Aztec C GZOV A roport du centre ville de Toronto Ontario Lel novembre 1998 Rapport num ro A9800313 SOMMAIrE Le pilote de 18 108 PA 23 250 portant le num ro de s rie 27 7854037 retournait l a roport du centre ville de Toronto en provenance de Centralia Ontario En approche finale le pilote a jug que l avion tait trop haut et trop rapide pour se poser en toute s curit et 1l a remis les gaz Son deuxi me circuit a positionn l appareil en finale la gauche d un DHC 7 Il a sorti le train et a braqu les volets fond et il a ralenti jusqu 90 noeuds afin de s quencer son avion derri re le DHC 7 toutefois il tait encore trop rapproch Il a donc amorc une deuxi me remise des gaz et la suggestion du contr leur de la tour il a commenc un virage de 360 degr s dans le but d accro tre l espacement par rapport l
7. direct entre les embarcations de sauvetage et l avion qui d crivait des cercles au dessus du lieu de l accident n a pas entra n de cons quences f cheuses Faits tablis quant aux causes et facteurs contributifs i Le moteur gauche de l avion s est arr t en panne s che 2 L avion a d croch lors du virage gauche forte inclinaison qui a suivi la panne du moteur gauche L altitude disponible tait insuffisante pour permettre une sortie de d crochage Faits tablis quant aux risques 1 Le pilote portait des bretelles de s curit et une ceinture de s curit ce qui a probablement contribu ce qu il ait la vie sauve 2 Faute d quipement radio le personnel bord des embarcations de sauvetage ne pouvait communiquer directement avec la tour de l a roport du centre ville de Toronto ni avec le pilote de l avion qui d crivait des cercles au dessus du lieu de l accident Autres laits tablis 1 Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol 2 Selon les dossiers l avion tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur 3 L enqu te n a r v l aucune anomalie ant rieure l impact qui aurait pu causer la perte de puissance du moteur gauche Mesures de s curit la suite de cet accident l unit maritime de la police de Toronto a r par et a mis jour ses radios a ronautiques VHF et a donn la consigne que les radios
8. doivent tre transport es bord des embarcations de sauvetage lors des missions de sauvetage En outre une radio a ronautique VHF a t install e au poste du r partiteur De plus l unit maritime et la tour de contr le de l a roport du centre ville de Toronto ont labor un syst me uniforme de grilles cartographiques afin d tablir un syst me de r f rence commun pour localiser les personnes et les embarcations sur l eau Transports Canada a r cemment modifi ses normes de formation et d preuve en vol pour l obtention de la licence de pilote priv Les candidats doivent dor navant effectuer une sortie d un deuxi me d crochage avanc lors de l preuve en vol Transports Canada incite galement les coles de pilotage et les instructeurs sensibiliser davantage les l ves aux risques de d crochage notamment basse altitude et faible vitesse Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 13 juillet 2000
9. ne puissance hydraulique n est alors disponible pour rentrer rapidement le train et les volets La vitesse minimale de contr le est la vitesse indiqu e la plus basse laquelle on peut encore piloter l avion en toute s curit apr s la panne du moteur critique Dans le cas de l Aztec PA 23 250 lorsque les volets sont rentr s la Vm est de 70 noeuds la masse maximale de 5 200 livres La vitesse de d crochage pour le m me avion est de 61 noeuds avec le train et les volets sortis et les ailes l horizontale toutefois la vitesse de d crochage d un avion en virage augmente en fonction de l angle d inclinaison Pour les virages en palier avec des angles d inclinaison de 30 et de 45 degr s les vitesses de d crochage seraient d environ 63 noeuds et de 70 noeuds respectivement L Aztec est quip d un avertisseur de d crochage sonore qui pr vient le pilote de l imminence d un d crochage Avant d entamer la descente vers le plan d eau le pilote a signal la tour qu il avait une panne moteur et qu il allait faire un amerrissage forc Pendant la communication radio on pouvait entendre l avertisseur de d crochage de l avion 7 Vers 12 54 heure normale de l Est HNE l avion a heurt la surface de l eau L quipage du traversier de Toronto le ONGIARA a vu l avion percuter l eau et a envoy un MAYDAY la Garde c ti re La station radio de Prescott a re u l appel et y a r pondu
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