Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance
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1. 8 Conclusions ss ent tn Re tn en den nes On mere etre et St EI nas 9 CAUSES dee 9 Mesures prises par Mesures prises par le Mesures r glementaires Facteurs humains contributifs TUDE DE CAS N 2 RUPTURE EN VOL CAPOT R sum s nan nement nee mn Met Rene EES Autres renseignements de base E nl en te ant Conclusions ten nn eee een en etienne 14 Causes et facteurs contributifs Mesures de S curit prises ENEE Facteurs humains contributifs TUDE DE CAS N 3 PROBL ME DE MA TRISE EN VOL R sum s ins sans eege Eeer ees Ee Autres renseignements de base E Causes et facteurs contributifs Facteurs humains contrib tifS TUDE DE CAS N 4 F INCENDIE EN VOL DANS LE LOGEMENT DU TRAIN D ATTERRISSAGE Autres renseignements de base ss Circuit hydraulique de l a ronef ss 21 Analyse des liquides hydrauliques ss 22 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Indication de surchauffe de l aile El DEE LR ee PT RER M DR ER nine Causes et facteurs contributifs Faits tablis2. clair du liquide MIL H 83282 l tat pur Le manuel de maintenance de l a ronef indiquait que les deux liquides hydrauliques taient compatibles mais il n indiquait pas qu en les m langeant on diminuait leur r sistance au feu Autres faits tablis 1 Les ma tres cylindres ne portaient pas tous le m me num ro de pi ce ce qui rendait plus compliqu s la tringlerie et leurs r glages de m me que le fonctionnement g n ral du circuit de freinage la recherche d une cause en cas de panne du circuit de freinage tait galement plus difficile Toutefois rien ne permet de croire que cette situation ait pu causer une pression de freinage r siduelle Les ma tres cylindres recommand s les plus r cents ne doivent utiliser que les num ros de pi ce sp cifiques l ensemble de freinage concern ce qui permet de simplifier les r glages le fonctionnement et la recherche de cause de panne L quipage n a pas sorti le train d atterrissage comme l exige la liste de v rifications d urgence en cas de surchauffe de l aile parce que le voyant de surchauffe de l aile s est teint avant que l quipage n amorce les proc dures de la liste de v rifications 24 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires 4 Les ailerons taient difficiles d placer cause de l incendie dans le logement de train mais la cause exacte de la difficult n a pas t d termin e M lange de liqui
3. tait un travail l mentaire tel que d crite par l appendice A3 de la norme 625 du R glement de l aviation canadien RAC et aurait pu tre accomplie par une personne non sp cialis e tude de cas n 1 perte de puissance et atterrissage forc Rapport du Bureau de la s curit des transports du Canada n A94A0180 Bell Helicopter Textron 206L Long Ranger Porcupine Point Labrador Le 15 septembre 1994 R sum Apr s une douzaine de minutes de vol le voyant du d tecteur de limaille moteur de l h licopt re s est allum Apr s avoir effectu un atterrissage de pr caution le pilote a arr t le moteur et a examin le d tecteur de limaille N ayant trouv qu un peu de p te m tallique bourre sur le d tecteur de limaille orient vers l avant le pilote l a nettoy et l a remis en place avant de poursuivre le vol Deux minutes apr s le d collage le moteur s est arr t compl tement Le pilote a alors effectu une autorotation Pendant l atterrissage forc dans un bas fond c tier la partie avant des patins s est enfonc e dans la surface molle et les pales du rotor principal ont cisaill la poutre de queue Aucun des six occupants de l appareil n a t bless Le Bureau a d termin que le pilote s est tromp en d clarant le moteur en tat de navigabilit et qu il a red coll pour continuer le vol Le moteur s est arr t deux minutes apr s le d collage parce que le roulement num
4. ce qui a permis au cordon de se d crocher de la tirette et au manche de pouvoir se d placer librement Causes et facteurs contributifs 1 Le cordon du bouton de microphone du c t droit de l avion tait tir et tait deux fois plus long que la normale et il tait enroul autour du manche ce qui a permis au cordon de s accrocher aux commandes auxiliaires de l avion 2 Selon toute vraisemblance le cordon s est accroch la tirette de commande d a ration de la cabine et a g n le d placement de la commande de profondeur Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet incident Le Bureau autoris la publication rapport le 26 avril 2001 Facteurs humains contributifs Les principaux facteurs humains en cause dans cet incident sont les suivants e complaisance le cordon du bouton de microphone tait us et trop long Pourtant on ne l a pas remplac avant que survienne l incident On a peut tre pens qu il tait trop co teux de le faire e erreur de jugement les occupants de l a ronef ne s taient manifestement pas souci s du risque pos par le cordon tir e normes ce n tait peut tre pas le seul a ronef de l a roport dont le cordon tait tir Si l quipement de nombreux autres appareils tait dans un tat comparable cela a pu donner l impression que cette pratique tait acceptable 19 Facteurs de rendement humain pour les tra
5. lumineux de l allumage automatique du moteur gauche GN TION MODE 21 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires AUTO FUNCTION s est allum et il y a eu une indication de surchauffe de l aile gauche Analyses des liquides hydrauliques Des analyses des liquides hydrauliques pr lev s sur l avion ont t effectu es Des chantillons du liquide hydraulique ont aussi t pr lev s dans d autres a ronefs du transporteur dans un g n rateur hydraulique roulant ainsi que dans d autres a ronefs n appartenant pas au transporteur a rien Les analyses ont t effectu es par le Centre d essais techniques de la qualit de la D fense nationale situ Ottawa Ontario Les analyses chimiques ont r v l ce qui suit Le liquide de frein MIL H 83282 de l a ronef contenait 34 de liquide MIL H 5606 Le liquide MIL H 83282 du circuit hydraulique de l a ronef contenait 14 de liquide MIL H 5606 Le liquide MIL H 5606 dans la jambe du train d atterrissage de gauche de l a ronef contenait 5 de liquide MIL H 83282 Le liquide MIL H 5606 dans la jambe du train avant de l a ronef contenait 14 de liquide MIL H 83282 Le g n rateur hydraulique roulant contenait du liquide hydraulique de type MIL H 83282 qui contenait 17 de MIL H 5606 Ce g n rateur est utilis pour faire le plein des liquides de l a ronef Les freins d un autre appareil exploit par le tra
6. ro un s est rompu cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux La cause de cette rupture n a pu tre d termin e Ont contribu l accident l absence de formation convenable pour les pilotes sur la mani re de v rifier les d tecteurs de limaille et l absence de directives concernant l inspection et l valuation des d tecteurs de limaille dans le manuel de vol Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Dommages l a ronef Le rotor principal a cisaill la poutre de queue ce qui a lourdement endommag l h licopt re En outre quand l h licopt re a t r cup r il tait partiellement immerg dans l eau sal e de la mar e montante Renseignements sur l pave et sur l impact L h licopt re s est pos avec une vitesse avant d environ 5 10 noeuds touchant le sol l avant du train d atterrissage s est enfonc dans la surface et l h licopt re s est immobilis brusquement dans une l g re assiette de piqu Les pales du rotor principal se sont alors mises basculer longitudinalement avec suffisamment d amplitude pour heurter et cisailler compl tement la poutre de queue L examen du moteur sur les lieux de l accident a r v l que l ensemble d arbres N1 tait bloqu Le moteur a t envoy aux installations de l exploitant Goose Bay Labrador o il a t d mont en ses trois sous ensembles principaux le compresseur le bo
7. tier d engrenages et la turbine Le support avant du compresseur a ensuite t enlev et on s est aper u que le roulement du compresseur num ro 1 r f 23009609 num ro de s rie MP00948 s tait cass Examen du bo tier d engrenages Le roulement num ro 1 le support avant du compresseur et le bo tier d engrenages du moteur ont t envoy s aux installations du fabricant du moteur pour y tre examin s et test s Tous les travaux ont t effectu s en pr sence d un enqu teur du BST Le bo tier a t pr par en vue d une v rification fonctionnelle du d bit du circuit de r cup ration Pour ce faire on a appliqu une pression d huile contr l e l orifice d entr e d huile tout en observant le d bit la sortie d huile pendant qu on actionnait la pompe huile l aide d un v locim tre de 400 tours par minute plac sur l arbre d entra nement de la pompe huile Apr s 35 ou 40 secondes de fonctionnement la pompe huile avait pris une bonne allure et l huile s est mise couler d bit constant par l orifice de sortie d huile On a ensuite s par le couvercle du bo tier d engrenages du carter pour proc der une inspection visuelle et faire tourner les trains d engrenages N1 et N2 Toutes les dents et les cannelures des engrenages pr sentaient une usure normale et les engrenages tournaient librement La pompe huile a galement t retir e du bo tier d engrenages et mont e sur un banc d ess
8. des autres h licopt res Bell 206 Puisque le 206L est constitu de composants similaires ceux des autres a ronefs Bell 206 et que les cons quences d une panne en vol sont identiques le caract re moins urgent de la consigne se poser aussit t que possible semble ne pas convenir dans le cas d un voyant de d tecteur de limaille qui s allume sur le 206L Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Conclusions Faits tablis 1 Le moteur s est arr t en vol parce que le roulement num ro 1 du compresseur s est cass 2 Le roulement num ro 1 s est cass cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux Cependant la cause de la rupture du m tal n a pu tre d termin e parce que les dommages m caniques taient consid rables 3 Apr s que le voyant du d tecteur de limaille moteur s est allum une deuxi me fois en moins de huit heures de fonctionnement le pilote a jug tort que le moteur tait en tat de navigabilit et il a d coll pour continuer le vol 4 Le pilote n avait pas re u de consignes sur l importance accorder un voyant de d tecteur de limaille qui se rallume ni sur la n cessit d effectuer un essai au sol de 30 minutes apr s l inspection d un d tecteur de limaille 5 Le manuel de vol de la compagnie remis aux quipages de conduite ne contenait pas d information sur l inspection des d tecteurs de limaille visant aider le
9. insuffisante pour redresser sa course Autres faits tablis Une grande partie de l pave a t consum e Les syst mes de l a ronef taient enti rement consum s et on n a pu d celer aucune trace de d fectuosit Le pilote a indiqu que le moteur tournait parfaitement avant de perdre de la puissance qu il n avait remarqu aucun probl me de navigabilit pendant le d collage et que les contr les de vol fonctionnaient correctement La maintenance et l entretien de l appareil avaient t faits conform ment la r glementation en vigueur et le d montage du moteur n a r v l aucun probl me ant rieur l crasement l aide de t moignages oculaires on a calcul et estim que la charge de l appareil tait en de du maximum permis au d collage et que le centre de gravit se situait dans les limites r glementaires L metteur localisateur d urgence de l a ronef a t d truit par l incendie L appareil n tait pas muni de harnais de s curit Sur ce mod le d a ronef le syst me d alimentation en carburant est muni d un robinet d arr t et d un robinet s lecteur de r servoir quatre positions OFF LEFT TANK RIGHT TANK et BOTH FERM R SERVOIR GAUCHE R SERVOIR DROIT et TOUS Normalement le rebord d un couvercle de plastique en D emp che de choisir la position OFF S il est endommag l arri re plus rien n emp che cette s lection Le s lecteur de r servoir est plac de telle fa on q
10. limaille ou des cailles d passant 1 32 de pouce de diam tre ou plus de quatre clats il faut retirer le moteur et l envoyer dans un atelier de r paration Allison approuv 3 Au cours d une inspection donn e la pr sence de limaille ou d cailles de moins de 1 32 de pouce de diam tre ou de moins de quatre clats est acceptable La bourre entre dans cette derni re cat gorie et comme l explique le paragraphe 9 1 du manuel il faut effectuer l entretien suivant apr s la remise en place du bouchon magn tique 1 Effectuer un essai au sol de 30 minutes et observer le comportement du moteur et le voyant du d tecteur de limaille avant d autoriser l appareil voler Si le voyant s allume pendant cet essai au sol retirer le moteur 2 Sile voyant ne s allume pas pendant l essai au sol de 30 minutes v rifier si d autres particules d bris limailles cailles ou clats se sont accumul s sur les bouchons magn tiques Nettoyer les bouchons et les remettre en place Si un voyant d avertissement s allume dans les huit heures de fonctionnement qui suivent un essai au sol de 30 minutes et si on d termine que c est cause d une accumulation de particules et de d bris limailles cailles ou clats retirer le moteur Pouvoir du pilote de v rifier les bouchons d tecteurs de limaille L annexe du chapitre 575 du Manuel de navigabilit Note Nous sommes 1994 avant l adoption du R glement sur l aviation
11. placer la commande au del de la position neutre L avion atteint une vitesse d environ 190 milles l heure avant que l instructeur parvienne sortir doucement du piqu r ussi maintenir l altitude et rentrer l a roport de Kingston pour un atterrissage d urgence en tirant sur le manche tout en r glant la compensation la position plein cabr et en maintenant le r gime du moteur 2 500 tours par minute Pendant l approche finale vers la piste alors que l instructeur sortait les volets pour ralentir l avion la commande de profondeur s est lib r e L instructeur a alors pu faire un atterrissage normal L avion a subi des dommages importants aux ailes aux volets et aux ailerons en raison de la vitesse trop lev e Autres renseignements de base L instructeur avait obtenu son dipl me du Coll ge Seneca r cemment Il totalisait quelque 300 heures de vol dont 60 titre d instructeur Il tait titulaire d une qualification d instructeur de classe 4 Le jour de l accident l l ve pilote avait commenc sa formation depuis neuf jours 11 totalisait 7 1 heures de vol Pour faire un d crochage a rodynamique le pilote doit diminuer la vitesse de l avion et maintenir l altitude en tirant de plus en plus sur le manche L angle d attaque augmente et l avion se cabre de plus en plus jusqu ce que les ailes d crochent Quand l avion d croche le pilote rel che le manche vers l avant tout en augmentant la puissa
12. pouss sur le manche pour compenser le changement d assiette occasionn par la sortie des volets C est alors qu il a remarqu qu il ma trisait alors parfaitement la commande de profondeur L atterrissage s est d roul normalement et l avion s est pos sans autre incident Une inspection des commandes de vol n a r v l aucune d faillance qui aurait pu g ner le d placement de la commande de profondeur ou coincer la commande Pendant l inspection on a remarqu que la tirette de la commande d a ration de la cabine commande auxiliaire situ e du c t droit du tableau de bord tait compl tement tir e L avion avait t modifi pour permettre aux membres d quipage d utiliser plus facilement les casques d coute et les microphones Lors de la modification un panneau radio avec des prises pour brancher les boutons de microphone avait t install au milieu du tableau de bord Chaque manche tait quip d un bouton de microphone retenu par une bande Velcro Un cordon lectrique en spirale allait de chaque bouton de microphone chaque prise du panneau radio Le cordon en spirale du c t gauche tait neuf et mesurait environ deux pieds Le cordon droit tait un cordon usag de quatre pieds qui avait perdu presque toute son lasticit L instructeur assis droite avait l habitude d enrouler le reste du cordon trop long autour du manche droit en faisant 8 10 tours Analyse Lorsque l avion s est pos la gouv
13. produites par les turbulences dues au capot d plac Causes et facteurs contributifs est probable que le capot gauche s est ouvert vol cause de la combinaison de la faiblesse du ressort de la g chette des fixations et des dommages que pr sentait d j la fixation arri re La gouverne de profondeur gauche s est rompue cause des turbulences produites par le d placement du capot Mesures de s curit prises la suite de cet incident l exploitant a apport la modification suivante ses proc dures d utilisation normalis es SOP lorsque c est possible toutes les inspections ext rieures des vols de doivent tre effectu es l int rieur du hangar et tout l clairage n cessaire doit tre utilis Cette mesure aidera l quipage pr parer l avion pour le vol tout en liminant la n cessit d utiliser une lampe de poche pour effectuer l inspection ext rieure Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet incident Le Bureau autoris la publication de ce rapport le 4 avril 1996 Facteurs humains contributifs Les principaux facteurs humains en cause dans cet incident sont les suivants e complaisance la fixation arri re tait d j endommag e l avait pas r par e et on continuait de l utiliser 15 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires e normes le remplacement de la fixation arri
14. r f rence pratique aux pilotes devant v rifier des d tecteurs de limaille Mesures prises par le constructeur Le constructeur r vise actuellement le manuel de vol du 206L dans ce document le libell des proc dures suivre en cas d urgence signal e par un d tecteur de limaille passera de TRADUCTION se poser aussit t que possible TRADUCTION se poser le plus vite possible Cette modification devrait avoir t faite et transmise aux exploitants d a ronefs 206L au cours de l t 95 Mesures r glementaires Dans sa r ponse un avis de s curit du BST Transports Canada a indiqu que les inspecteurs r gionaux avaient t avis s qu ils devaient valuer les proc dures de formation contenues dans les manuels de contr le de la maintenance des exploitants et s assurer au cours des v rifications que ces proc dures taient bien respect es Transports Canada a galement signal que le chapitre 575 du Manuel de navigabili serait modifi de fa on que le personnel soit form pour v rifier les d tecteurs de limaille et le cas ch ant juger de l tat de navigabilit de l a ronef la fin de l op ration Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau en autoris la publication le 4 avril 1996 Facteurs humains contributifs Les principaux facteurs humains en cause dans cet accident sont les suivants e manque de connais
15. sa mission 2 d finir ses attentes 3 informer fous ses membres 4 pr server la confiance 5 encourager la participation de tous ses membres Fatigue Des tudes ont montr que les personnes fatigu es r agissent de fa on semblable celles qui ont consomm de l alcool Elles ont tendance sous estimer l importance du probl me et surestimer leur capacit d y faire face Ces tudes ont prouv qu apr s 17 heures de veille nous fonctionnons comme si nous avions l quivalent d un taux d alcool mie de 0 05 Apr s 24 heures ce taux passe 0 1 de quoi faire r fl chir Plus vous tes fatigu plus votre s affaiblit Et plus il est facile de vous distraire Manque de ressources Un manque de ressources peut interf rer avec votre capacit d accomplir une t che faute de mat riel et de soutien Des produits de qualit inf rieure peuvent aussi influencer votre capacit de faire votre travail Pressions Source des demandes urgentes qui influencent notre rendement 1 entreprise 2 clients 3 pairs 4 soi m me Fait int ressant ce sont les personnes elles m mes qui s imposent les plus fortes pressions Cela se produit quand elles acceptent la responsabilit d une situation qui ne d pend pas d elle S affirmer et refuser le fardeau des autres permet d viter ce probl me Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Manque d affirmation de soi L af
16. 83282 doit tre utilis dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de l avion Toutefois il n est pas indiqu que le liquide MIL H 83282 est utilis en raison de la temp rature sup rieure laquelle ses vapeurs s enflamment ni qu un m lange des liquides MIL H 83282 et MIL H 5606 peut avoir un point d clair consid rablement inf rieur aux 205 C du liquide hydraulique MIL H 83282 l tat pur tant donn que le liquide MIL H 5606 tait le liquide sp cifi l origine pour les avions SA226 SA227 que les liquides MIL H 5606 et MIL H 83282 ont peu pr s la m me apparence et que la plupart de leurs propri t s sont les m mes et qu il n y a aucune mise en garde sur les cons quences r sultant de l utilisation d un m lange des deux liquides le Bureau croit que le liquide hydraulique MIL H 5606 est utilis par erreur par certains exploitants a riens et techniciens d entretien d a ronef comme liquide hydraulique de remplacement dans les circuits n cessitant du liquide hydraulique MIL H 83282 En cons quence compte tenu du danger accru d incendie dans les avions SA226 SA227 de Fairchild Swearingen r sultant d une mauvaise utilisation du liquide hydraulique MIL H 5606 le Bureau a recommand que Transports Canada compte tenu de l urgence de la situation avise tous les exploitants canadiens des avions SA226 et SA227 de Fairchild Swearingen de l importance et de la n cessit d utiliser 25 Facteu
17. BE Transports Transport TP14175F Canada Canada 10 2003 FACTEURS DE RENDEMENT HUMAIN POUR LES TRAVAUX ET LA MAINTENANCE L MENTAIRES Li Canada Table des mati res ld e ie een BEES 1 Facteurs le rendement 2 MANQUE DE COMMUNICATION COMPLAISANCE MANQUE DE CONNAISSANCES DISTRACTION ssseseseeeeeeseseeseseereeeee MANQUE DE TRAVAIL D QUIPE E E E E MANQUE DE RESSOURCES RTE MANQUE D AFFIRMATION DE SOI SI ASAA ee tee eer Aer caen A ERREUR DE JUGEMENT usssisisissisiieiisiisisissiseinseieesnesneseeseeseeesneesnessneenesnesseseeneenenrs eege nn Rat EN E Ee TUDE DE CAS N 1 PERTE DE PUISSANCE ET ATTERRISSAGE FORC R SUM rte ee ee inter Dommage Tog ronet Renseignements sur l pave et sur l impact Examen du bo tier d engrenage Entretien n cessaire apr s l allumage d un voyant de d tecteur de limaille 7 Pouvoir du pilote de v rifier les bouchons d tecteurs de Error Bookmark not defined 7 Manuel d vols his ie oser ner E A O inner ed ont 8 Manuel de vol urgences signal es par les voyants de d tecteur de
18. EE Jaits RNA nn EA E LR Ne ti et M lange de liquides hydrauliques Facteurs humains contributifs TUDE DE CAS N 5 R PARATION INAD QUATE RUBAN ADH SIF sens 27 R SUM nt Mn ones dirt ententes Autres renseignements de base ANALYSE EE Causes ENEE Ee Ree EE EE Facteurs humains contributifs ss Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Introduction Le pr sent document vise mieux faire conna tre les facteurs de rendement humain et les probl mes connexes pour les personnes accomplissant des travaux l mentaires conform ment l appendice 3 de la norme 625 du R glement de l aviation canadien RAC L appendice 3 s adresse particuli rement aux exploitants et stipule notamment que Dans le cas des a ronefs exploit s en vertu des dispositions de la sous partie 406 du RAC des dispositions de la sous partie 604 du RAC et des dispositions de la partie VII du RAC les t ches suivantes sont consid r es comme des travaux l mentaires condition qu elles soient num r es individuellement dans le manuel de contr le de la maintenance de l exploitant ou le cas ch ant dans son manuel d exploitation et qu elles soient accompagn es d un renvoi la formation devant tre suivie par les personnes autoris es proc der de tels trava
19. ai de production Le test a t effectu conform ment l inspection d ensembles num ro 073 et la pompe a d pass tous les crit res minimaux du test Seuls l examen visuel du roulement num ro 1 et du support avant du compresseur ainsi qu une documentation l aide de photographies ont eu lieu aux installations du fabricant Ces composants ont ensuite t envoy s au Laboratoire technique du BST pour y tre examin s en d tail Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Entretien n cessaire apr s l allumage d un voyant de d tecteur de limaille L Operations and Maintenance Manual manuel d utilisation et de maintenance de l Allison 250 C20R paragraphe 9 F Magnetic Plug Inspection inspection d un bouchon magn tique page 338 donne l avertissement suivant traduction Si le voyant d avertissement d un bouchon magn tique s allume en vol atterrir et inspecter les bouchons magn tiques le plus t t possible Ce voyant s allume pour signaler des conditions qui pourraient entra ner une panne de moteur Le paragraphe 9 F 2 aux pages 339 et 340 du manuel donne les renseignements suivants sur les particules magn tiques 1 S il y a des particules des d bris de la limaille des cailles ou des clats m talliques dans le moteur il y a sans doute une rupture de roulement ou d engrenage une usure anormale ou les deux 2 Pendant une inspection si on d couvre de la
20. binaison de l effet de l air dynamique dans l entr e et de l coulement d air sur le fuseau moteur Des essais effectu s apr s l accident ont permis de d terminer que la g chette de la fixation avant se d clenchait une pression d air interne d environ 1 Des calculs ont permis de d terminer que si la g chette est d clench e il faut une tension d au moins 300 Ib sur le crochet pour que le m canisme bascule garde la poign e ferm e On n a pu d terminer de quelle fa on tait r gl le capot et quelle tait la charge de traction sur les fixations avant l accident La g chette de la fixation avant du capot gauche faisait apparemment saillie dans l coulement d air en vol et la fixation s tait d j d verrouill e au moins une fois au cours d un autre vol Le personnel de maintenance avait examin visuellement la fixation avant et avait v rifi son fonctionnement apr s l ouverture en vol soit cinq semaines environ avant l accident La fixation se fermait correctement et sans danger elle ne pr sentait aucun signe d usure et aucune mesure d entretien n avait t prise L examen permis de d terminer que la gouverne de profondeur s tait l g rement l int rieur de la charni re ext rieure et que la section ext rieure de 22 pouces s tait d tach e avec la masselotte d quilibrage On retrouv cette derni re dans un champ 20 milles environ au nord de l a roport municipal d E
21. canadien stipule que les pilotes d a ronefs commerciaux peuvent tre autoris s effectuer certains travaux d entretien l mentaires sans une certification apr s maintenance Avant Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires d tre autoris s ex cuter ces travaux toutefois les pilotes doivent les avoir effectu s sous la surveillance directe d un technicien d entretien d a ronef TEA L une des t ches autoris es est l inspection et la v rification de la continuit des d tecteurs de limaille obturation automatique Le manuel de contr le de la maintenance de l exploitant stipule que les pilotes doivent recevoir une formation d un TEA de la compagnie sur la mani re d ex cuter ces t ches en m me temps que leur formation annuelle Les pilotes au service de la compagnie comprenaient bien ce qui tait consid r une quantit acceptable de particules magn tiques sur les d tecteurs de limaille Cette connaissance semble toutefois avoir t acquise lors de conversations informelles avec le personnel du service de maintenance Le pilote en cause n avait pas re u de consignes sur l importance d un voyant de d tecteur de limaille qui se rallume ni sur la n cessit d effectuer un essai au sol de 30 minutes apr s l inspection des d tecteurs de limaille Le manuel d exploitation de la compagnie remis tous les employ s vis s et aux quipages de conduite ne contient aucune cons
22. des hydrauliques L analyse du liquide provenant du circuit hydraulique principal et du circuit de freinage de l avion accident a r v l qu il tait constitu d un m lange de liquides hydrauliques MIL H 83282 et MIL H 5606 Ces liquides hydrauliques sont presque de la m me couleur et de la m me consistance Le m lange avait un point d clair d environ 114 C 239 La sp cification pour les SA226 SA227 exigeait l origine que le liquide MIL H 5606 dont le point d clair minimal est de 82 C soit utilis dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage Toutefois la suite de deux accidents caus s par un incendie dans le poste de pilotage de deux SA226 TC Metroliner II de Swearingen li du liquide hydraulique MIL H 5606 la FAA publi la consigne de navigabilit 83 19 02 applicable certains avions de la s rie SA226 de Swearingen dont l avion accident Mirabel La consigne de navigabilit exigeait que les exploitants vident et purgent les r servoirs des circuits hydraulique principal et de freinage les remplissent avec le liquide hydraulique MIL H 83282 dont le point d clair minimal est de 205 et remplacent les affichettes sur les deux r servoirs pour indiquer qu ils contiennent du liquide MIL H 83282 L avion accident tait quip des affichettes prescrites par la consigne de navigabilit 83 19 02 Les instructions de maintenance en vigueur sp cifient que le liquide MIL H
23. dmonton Quant au reste de la structure manquante de la gouverne de profondeur il n a pas t retrouv L examen a r v l que la rupture avait t caus e par de fortes vibrations en flexion vers le haut et vers le bas La concentration des dommages indique qu il y avait peut tre des dommages ant rieurs l accident au voisinage du point de rupture toutefois aucun dommage semblable n a t d couvert sur les composants r cup r s L quipage aurait pu perdre la ma trise de l avion si la gouverne de profondeur avait subi des dommages plus importants 13 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Un examen des carnets de l avion a r v l que la gouverne de profondeur gauche avait t inspect e le 11 septembre 1994 conform ment la consigne de navigabilit CN 76 22 03 soit 368 8 heures de vol avant l accident On avait d couvert une fissure dans une nervure d extr mit et une pi ce de la trousse de r paration de portant la r f rence 100 4005 15 avait t utilis e pour renforcer la zone en question avant que l avion ne soit remis en service La rupture s est produite du c t int rieur de la zone renforc e au point le plus faible suivant Analyse On n a pu d terminer si les fixations du capot arri re sup rieur gauche taient verrouill es correctement avant le d part de l avion Cependant selon toute vraisemblance le capot se serait ouvert
24. erne de profondeur fonctionnait normalement On n a d couvert aucun pliage ni signe de pliages ant rieurs ni de dommage aux pi ces de la gouverne de profondeur Le probl me qui a g n le d placement de la commande de profondeur doit avoir t caus par un v nement peu apparent et temporaire L enqu te a r v l que si le cordon du bouton de microphone tait enroul l chement autour du manche une spire avait pu s accrocher la tirette de commande d a ration de la cabine et emp cher le manche de se d placer vers l arri re C est probablement ce qui est survenu pendant que l l ve pilote 18 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires essayait de faire une sortie de d crochage Le fait de pousser le manche vers l avant a sans doute permis au cordon lectrique qui pendait du manche droit de se balancer vers l avant et de s accrocher la tirette de commande d a ration de la cabine De m me le fait que l avion tait en piqu a s rement contribu au balancement du cordon vers l avant Lorsque le manche a t tir vers l arri re le cordon est probablement rest pris et s est resserr autour de la tirette L avion tait probablement dans cet tat quand l instructeur a pris les commandes Au cours de l approche lorsque l instructeur a pouss sur le manche pour compenser le changement d assiette occasionn par la sortie des volets la tension du cordon s est s rement rel ch e
25. es par Hartwell Corporation et exp di es Beech pour la production de 1967 1970 Ces fixations ont t remplac es en 1970 par des fixations portant la r f rence H296K1135 les fixations portant la r f rence H296K854 n tant fournies sur demande que comme pi ces de rechange Les fixations portant la r f rence H296K1135 de la production actuelle ont des ressorts de g chette et des crochets en acier plus forts qui am liorent la dur e de vie en service L instruction de service 51 n 0597 242 de Beechcraft recommande d inspecter les fixations de capot arri re du King Air 100 et des autres mod les chaque inspection r guli re afin de s assurer que leur tat ne risque pas de provoquer l ouverture du capot en vol La SI stipule que les fixations peuvent tre soumises une pression interne en vol et elle recommande de remplacer les anciennes fixations par les fixations am lior es si on constate qu elles sont us es de fa on excessive d form es ou d t rior es de toute autre mani re Comme les fixations taient intactes cela signifie qu elles n taient pas verrouill es lorsque le capot s est d tach de l avion La fixation avant tait FIXATION VERROUILL E l g rement d form e toutefois elle fonctionnait bien La fixation arri re fonctionnait difficilement parce qu elle tait mal align e Des traces d usure indiquaient que la fixation tait dans cet tat depuis assez longtemps toutefois aucun ma
26. firmation de soi est la capacit d exprimer ses sentiments ses opinions ses croyances et ses besoins de fa on positive et productive ne faut pas confondre l affirmation de soi avec l agressivit Voici des fa ons de rem dier au manque d affirmation de soi 1 attirer l attention de l interlocuteur et d crire le probl me Jean me demande si 2 d crire les cons quences appr hend es Si nous continuons mentionner le r sultat craint 3 proposer des solutions Nous pourrions Tu aimerais peut tre essayer J aimerais 4 demander l opinion de l interlocuteur Qu en penses tu N oubliez pas de mentionner un seul probl me la fois n exag rez pas tenez vous en aux faits et restez calme Stress Il existe deux types de stress le stress et le stress chronique Le stress aigu est li aux pressions subies par l organisme cause des probl mes courants par exemple les contraintes temporelles qu entra ne la modification de la configuration d un appareil de transport de passagers pour y transporter de la marchandise Le stress chronique r sulte des contraintes long terme subies par l organisme la suite d v nements n gatifs ou positifs comme un divorce ou un gain la loterie Le stress chronique peut amplifier les effets du stress aigu Pour att nuer le stress aigu prenez une pause de cinq minutes et d tendez vous en prenant de grandes respirations Il est plus difficile de lutter co
27. ge d huile tait bien ferm et il a referm et reverrouill le capot Le copilote a effectu la m me inspection sur le moteur gauche Le commandant de bord a particip l inspection du moteur gauche en utilisant sa lampe de poche lorsque l clairage de la lampe du copilote a commenc diminuer Le copilote a ensuite ferm le capot gauche et il croyait l avoir verrouill de la fa on normale L inspection pr vol s est termin e une demi heure environ avant l arriv e des passagers et rien n indique que l inspection ait t effectu e la h te 11 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires L avion est parti de Fort McMurray 0355 avec les deux pilotes et trois passagers L avion est mont au niveau de vol 200 FL200 puis il a poursuivi sa route sans incident pendant 45 minutes environ Au cours de la descente vers Edmonton le capot s est ouvert et s est d tach du fuseau moteur Le capot arri re sup rieur du King Air 100 est constitu d un panneau courb d une longueur 30 pouces environ est fix au moyen de deux charni res du c t gauche et de deux fixations du c t droit Le capot bascule vers le haut et vers l ext rieur partir du c t int rieur du fuseau gauche afin d exposer la chambre de tranquillisation et les accessoires du moteur turbopropulseur PT6 de Pratt amp Whitney L avion tait quip de fixations de capot r f rence H296K854 fabriqu
28. ie dans le logement du train d atterrissage et il n a pas r alis la gravit de la situation 6 L aile gauche a t affaiblie par l incendie de l aile et du moteur et elle s est rompue rendant l appareil incontr lable 23 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Faits tablis quant aux risques 1 On compte de nombreux cas de surchauffe des freins et d incendie dans le logement de train sur les avions SA226 et SA227 avec des cons quences potentielles presque aussi tragiques que celles ci Les quipages de ces appareils ne sont pas tous au courant des nombreux probl mes de surchauffe des freins et d incendie dans le logement de train de ces avions Le manuel de vol de l avion et la liste de v rifications d urgence ne fournissent aucune information sur la possibilit de surchauffe des freins sur les pr cautions prendre pour pr venir la surchauffe des freins et sur les signes qui pourraient indiquer un probl me de freins et ils ne mentionnent aucune mesure prendre quand l quipage pense que les freins ont surchauff S il y avait eu des exigences plus strictes en mati re d l ments coupe feu la combustion des si ges aurait t retard e et les risques li s l incendie pour les occupants de l appareil auraient t att nu s Le m lange de deux types de liquide hydraulique a abaiss la temp rature d auto inflammation un niveau inf rieur celui du point d
29. ieur du moteur L quipage a d clar une situation d urgence a poursuivi la descente une vitesse indiqu e 150 n uds et a atterri sans autre incident personne n a t bless Le capot d tach est tomb sur la piste pendant l atterrissage L examen visuel de l empennage effectu par la suite a permis de d terminer qu une section de 22 pouces de l extr mit de la gouverne de profondeur gauche s tait galement d tach e de l avion avant l atterrissage Autres renseignements de base Au moment de l accident le ciel tait clair les conditions de vol taient normales et les vents de surface taient faibles L avion servait aux vols d vacuation m dicale c est pourquoi on le ravitaillait et le mettait dans un hangar pour pouvoir l utiliser rapidement Les deux membres de l quipage de conduite poss daient les licences n cessaires au vol conform ment aux r glements Le commandant de bord totalisait quelque 2 500 heures de vol sur un King Air le copilote environ 80 heures de vol sur type On avait t l phon au commandant de bord et au copilote chez eux vers 0230 heure avanc e des Rocheuses HAR pour leur demander d effectuer le vol Ils sont arriv s l a roport 0300 ils ont remorqu l avion hors du hangar et ont effectu l inspection pr vol dans une zone partiellement clair e de l aire de trafic Le commandant de bord a ouvert le capot du moteur droit il s est assur que le bouchon de remplissa
30. igne sur la v rification des d tecteurs de limaille ce qui n est pas contraire la r glementation La base de donn es du BST contient quatre autres cas d h licopt res dont les voyants de d tecteur de limaille se sont allum s plus d une fois et ont provoqu une panne de moteur m me apr s qu on eut jug tort que le moteur tait en tat de navigabilit Manuel de vol Le manuel de vol du 206L accorde moins d importance l allumage des voyants de d tecteur de limaille que les manuels des autres a ronefs Bell 206 Il pr cise que le pilote devrait se poser aussit t que possible quand un voyant de d tecteur de limaille s allume en vol Par se poser aussit t que possible il entend que le lieu d atterrissage et la dur e du vol sont laiss s la discr tion du pilote Un vol prolong au del de l aire d atterrissage approuv e la plus proche n est pas recommand Les manuels des autres mod les de la s rie 206 accordent un niveau d urgence plus lev Ils interpr tent ainsi l expression se poser aussit t que possible atterrir sans tarder sur l aire d atterrissage propice la plus proche champ d gag par exemple vers laquelle il est raisonnable d effectuer sans danger une approche et un atterrissage Manuel de vol urgences signal es par les voyants de d tecteur de limaille Le manuel de vol du 206L accorde moins d importance un voyant de d tecteur de limaille allum que les manuels de vol
31. ile gauche s est rompue vers le haut L appareil a amorc alors une rotation vers la gauche de plus de 90 autour de l axe longitudinal et s est cras sur le dos sur la piste L appareil a pris aussit t feu et a gliss sur une distance de 2 500 pieds avant de s immobiliser sur le c t gauche de la piste Les pompiers qui se trouvaient pr s du seuil de piste au moment de l crasement sont intervenus rapidement L incendie a t rapidement ma tris mais tous les occupants ont subi des blessures mortelles Circuit hydraulique de l a ronef Le circuit hydraulique de l a ronef qui ne comprend pas le circuit de freinage fournit la pression pour actionner les volets et le train d atterrissage lors d une op ration normale et pour sortir le train d atterrissage en situation d urgence Le liquide hydraulique approuv pour le circuit hydraulique de l a ronef est le MIL H 83282 Le liquide approuv pour les jambes amortisseur de train d atterrissage est le MIL H 5606 0712 il y a eu des indications d une d faillance du circuit hydraulique principal Les voyants L HYD PRESS et R HYD PRESS se sont allum s et il y a eu une chute de pression hydraulique a t d cid de retourner Dorval et quand cela serait n cessaire d utiliser la proc dure qui permet de sortir le train d atterrissage manuellement Pendant le virage pour retourner Dorval les commandes de vol ne semblaient pas fonctionner normalement le voyant
32. it plac en position Le moteur a peut tre red marr quand la pompe essence a recueilli assez de carburant dans le r servoir de t te et dans les tuyaux d alimentation pour d marrer le moteur momentan ment avant l impact Le s lecteur tait dans une position tr s rarement utilis e et normalement impossible choisir sans retirer le couvercle La position BOTH est diam tralement oppos e la position OFF et il est impossible qu un impact puisse d placer le s lecteur autant sans l endommager Apr s l arr t du moteur le pilote a effectu un virage relativement serr pour retourner au lac et se poser d urgence Pendant ce temps son attention se partageait entre la man uvre effectuer et ses efforts pour comprendre la raison de la panne et red marrer le moteur L appareil a perdu son lan et a piqu du nez Le pilote a tent de redresser mais il n avait pas pris assez d altitude pour compl ter la man uvre L avion s est cras dans la for t Conclusions Faits tablis 1 Le moteur a perdu de la puissance peu apr s le d collage et le pilote a tent de revenir au lac 2 L appareil a piqu du nez une altitude trop basse pour redresser 3 Une explosion s est produite peu apr s l impact et l avion s est embras 4 Le robinet du s lecteur de r servoir tait en position OFF Normalement il est impossible de choisir cette position sans retirer le couvercle 28 Facteurs de rendement humai
33. la piste l aile gauche s est rompue vers le haut Le fuselage a pivot de plus de 90 vers la gauche autour de l axe longitudinal de l appareil avant de heurter le sol Les 11 occupants de l appareil ont subi des blessures mortelles Autres renseignements de base Pendant la phase d acc l ration au sol l appareil avait tendance se diriger vers la gauche de l axe de piste et il a fallu appuyer sur le palonnier droit pour maintenir l axe de d collage Deux minutes plus tard l quipage a t autoris monter l altitude de 16 000 pieds au dessus du niveau de la mer asl 0713 l quipage a signal au contr leur qu il venait d observer une chute de pression hydraulique et a demand l autorisation de revenir l a roport de d part Dorval Le contr leur a autoris aussit t l quipage faire un virage de 180 suivi d une descente 8 000 pieds asl Pendant ce temps l quipage a indiqu qu il n y avait pas d urgence bord pour le moment L appareil a amorc son virage 70 secondes apr s avoir re u l autorisation 0713 36 il y a eu un probl me avec les commandes Peu apr s il y a eu une premi re indication de probl me de moteur et le voyant de surchauffe de l aile gauche s est allum quelque 40 secondes apr s Dans les 30 secondes 20 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires suivantes sans qu on prenne semble t il aucune mesure de la liste de v rifica
34. les mesures prendre si on soup onne une surchauffe des freins De plus le manuel de maintenance de l a ronef indiquait que les deux liquides hydrauliques taient compatibles mais ne disait pas que leur m lange r duirait leur r sistance l inflammation e manque de connaissances les quipages de ces a ronefs ne sont pas tous au courant des nombreux probl mes de surchauffe ou d inflammation des freins que ces appareils ont connus 26 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires tude de cas 5 r paration inad quate ruban adh sif Rapport du Bureau de la s curit des transports du Canada n A8900453 Cessna 185 Skywagon Lac Jumping Cariboo Ontario Le 15 septembre 1989 R sum Peu apr s le d collage de l a ronef du lac Jumping Cariboo en Ontario le moteur a subi une perte de puissance Le pilote a amorc un virage pour se poser d urgence sur le lac mais l appareil s est cras dans une zone dens ment bois e pr s du lac Une explosion a suivi l impact de quelques secondes et seul le pilote a pu s extirper de l a ronef avant qu il soit consum par les flammes Les deux passagers ont perdu la vie Le Bureau de la s curit des transports du Canada a tabli que le moteur s tait arr t par interruption de l alimentation en carburant le robinet d arriv e du carburant avait t ferm par inadvertance et l appareil a piqu du nez une altitude
35. li que les freins du train d atterrissage gauche ont surchauff durant la circulation au sol et le d collage ce qui a provoqu un incendie dans la nacelle apr s la rentr e du train d atterrissage L incendie s est propag dans la structure de l aile qui s est alors rompue durant l approche finale en vue de l atterrissage Causes et facteurs contributifs Faits tablis 1 L quipage n a pas r alis que le tiraillement vers la gauche et que la course au d collage plus longue taient dus au frottement des freins gauches de l avion ce qui a provoqu une surchauffe des composants des freins 2 Le frottement des freins gauches a fort probablement t caus par un facteur de verrouillage de pression non identifi en amont des freins pendant le d collage Le frottement a caus une surchauffe et une fuite probablement au niveau de l un des joints d tanch it qui retiennent le liquide hydraulique du circuit de freinage 3 En s coulant sur les composants chauds des freins le liquide hydraulique a pris feu et a provoqu un violent incendie dans la nacelle gauche ce qui a donn lieu une d faillance du circuit hydraulique principal 4 Quand le voyant de surchauffe de l aile gauche L WING OVAT s est teint le probl me de surchauffe avait sembl r gl mais le feu continuait de faire rage 5 L quipage n a pas r alis que les multiples d faillances auxquelles il tait confront taient li es un incend
36. n pour les travaux et la maintenance l mentaires 5 On n a pu tablir si le robinet d arr t tait ouvert ou ferm 6 L appareil n tait pas muni de harnais de s curit Causes Le moteur s est arr t par interruption de l alimentation en carburant le robinet d arriv e du carburant a t ferm par inadvertance et l appareil a piqu du nez une altitude insuffisante pour redresser sa course Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau autoris la publication du rapport Facteurs humains contributifs Les principaux facteurs humains en cause dans cet accident sont les suivants e manque de communication les passagers n ont pas re u d instructions avant le vol sur la manipulation accidentelle du s lecteur de r servoir ou sur la fa on d viter un tel incident e erreur de jugement l exploitant n tait pas conscient des cons quences d une r paration inad quate du s lecteur de r servoir e distraction durant la man uvre de virage vers le lac apr s l arr t du moteur l attention du pilote se partageait entre la man uvre effectuer et ses efforts pour comprendre la raison de la panne et pour red marrer le moteur e normes si la r paration inad quate remontait un certain temps elle a pu tre per ue comme acceptable 29
37. nce du moteur pour faire une sortie de d crochage Au moment o l appareil n est plus en d crochage et tandis qu il reprend de la vitesse le pilote tire de nouveau sur le manche pour r duire la perte d altitude et reprendre le vol en palier 17 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Quand l avion a d croch lors du vol ayant men l incident l l ve a pouss nergiquement sur le manche L avion s est alors mis en piqu L instructeur a repris les commandes lorsqu il a jug que l l ve pilote n effectuait pas une bonne sortie de d crochage En tirant sur le manche l instructeur a constat une forte r sistance et il a t incapable de d placer le manche au del de la position neutre L avion pris de la vitesse et est lentement sorti du piqu pendant que l instructeur maintenait le manche le plus possible vers l arri re L instructeur a r ussi maintenir l altitude de l avion en tirant continuellement sur le manche tout en gardant une puissance moteur relativement lev e Pendant qu il se dirigeait vers l a roport de Kingston l instructeur a signal la station d information de vol que la commande de profondeur tait coinc e et a indiqu qu il fallait que les v hicules de secours soient pr ts intervenir l atterrissage Pendant la longue approche finale l instructeur a sorti les volets pour r duire la vitesse de l avion en vue de l atterrissage a ensuite
38. nsporteur contenaient 29 de liquide MIL H 5606 et son circuit hydraulique contenait 18 de liquide MIL H 5606 appareil exploit par un autre transporteur a rien contenait du liquide MIL H 83282 et 13 de liquide MIL H 5606 De fa on g n rale le m lange de liquides hydrauliques avait les qualit s du liquide MIL H 83282 la m me odeur le m me aspect le m me toucher la m me viscosit etc Toutefois la contamination par du liquide MIL H 5606 dans un circuit hydraulique contenant du liquide MIL H 83282 pour effet d abaisser le point d clair du liquide Indication de surchauffe de l aile L quipage a not une indication de panne hydraulique des probl mes de commande et des probl mes avec le moteur gauche et le voyant de surchauffe de l aile s est allum et est rest allum le tout en moins de deux minutes Dans les 30 secondes apr s que le voyant de surchauffe de l aile se soit allum le 22 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires voyant s est teint sans que l quipage ait apparemment pris aucune mesure de la liste de v rifications Rien ne permet de croire que l quipage ait entrepris les mesures de la liste de v rifications de surchauffe de l aile on a retrouv les deux commutateurs de pr l vement d air sur la position OWet le train d atterrissage n a pas t sorti avant que l avion n ait t en approche finale Analyse L enqu te a tab
39. ntre le stress chronique car il faut g n ralement changer de mode de vie pour y arriver Erreur de jugement C est l incapacit de saisir toutes les cons quences d une action ou un manque de pr voyance Pour d velopper un meilleur jugement posez vous les questions suivantes Qu arrivera t il si Ai je fait le tour de la question Qu avons nous oubli Normes Les normes sont des comportements ou des r gles non crites dict es et respect es par la majorit des membres d un groupe Les normes sont positives ou n gatives Une norme positive par exemple serait d examiner l int rieur de l a ronef o vous avez travaill avant de fermer Une norme n gative serait de pousser seul un a ronef dans son hangar Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires tudes de cas Les tudes de cas qui suivent sont des versions r sum es de rapports d incidents et d accidents du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ces incidents et ces accidents se sont produits parce que quelqu un n avait pas accompli une t che correctement Le but est de d montrer l importance des t ches l mentaires et de la maintenance de base et de donner des exemples de qui peut se produire si on les n glige Dans ces situations il faut noter que certaines des personnes concern es taient des techniciens titulaires d une licence Toutefois nous voulons souligner que la t che accomplie
40. ont re us et compris par les interlocuteurs Normalement les gens se rappellent de ce qui a t dit au d but et la fin d un change Par cons quent vous devez dire d s le d part la partie la plus importante de votre message et la r p ter en terminant Selon la complexit du message il peut s av rer plus efficace de fournir des instructions crites comme une liste de v rifications Complaisance D finition auto satisfaction accompagn e d une perte de conscience du danger Si une activit vous est devenue routini re et que vous avez tendance vous asseoir sur vos lauriers il se peut que des choses importantes vous chappent Vous avez alors tendance voir ce que vous vous attendez voir Manque de connaissances Les exploitants sont tenus aux termes de la r glementation de faire en sorte que leur personnel ait re u la formation appropri e Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Distraction La distraction est tout ce qui vous emp che de vous concentrer sur la t che accomplir Les psychologues affirment que la distraction est la principale cause des oublis Nous pensons toujours aux tapes venir de notre travail C est pourquoi quand nous sommes distraits avant de reprendre le travail nous avons tendance croire que nous sommes plus avanc s que nous le sommes r ellement Manque de travail d quipe Une quipe efficace doit 1 d finir clairement
41. plus t t si les fixations n avaient pas t verrouill es avant le d collage la diff rence de pression normalement pr sente ayant tendance forcer l ouverture du capot La fixation arri re tait mal align e apr s l accident et des traces d usure indiquaient que cette situation existait depuis assez longtemps Cette anomalie aurait rendu le fonctionnement de la fixation arri re plus difficile et aurait accru les risques d un mauvais verrouillage une fois le capot ferm Des essais ont d montr que la diff rence de pression d air pouvait d clencher la g chette de la fixation avant cause de la faiblesse de son ressort Si la fixation avant s est d verrouill e en vol comme cela s tait d j produit au moins une autre fois le devant du capot s est peut tre soulev lorsque la vitesse de l air a augment pendant la descente Il se peut que la fixation arri re se soit ensuite d verrouill e cause de l effet de l coulement de l air dynamique dans le compartiment des accessoires ou parce qu elle n avait pas t verrouill e correctement Le capot d tach s est log sur le bord d attaque de l aile gauche juste devant l extr mit ext rieure de la gouverne de profondeur gauche Les turbulences produites par le capot d plac ont t suffisantes pour provoquer des vibrations destructrices dans la gouverne de profondeur y avait peut tre d j des anomalies dans la zone o la rupture s est produite toutefois
42. re us e mal align e a peut tre t retard cause de r flexions telles que C est comme a depuis toujours et a n a pas pos de probl me la derni re fois a Va aller cette fois ci Erreur de jugement l quipage n tait peut tre pas conscient des cons quences d une rupture en vol de la fixation du capot 16 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires tude de cas n 3 probl me de ma trise en vol Bien qu il ne s agisse pas d un exemple relatif l appendice 3 ce rapport montre que les t ches les plus simples peuvent tr s subitement mal tourner Rapport du Bureau de la s curit des transports du Canada n 0000210 Cessna 150G Kingston Ontario Le 13 septembre 2000 R sum L l ve pilote et l instructeur ont d coll de l a roport de Kingston Ontario bord d un Cessna 150 pour faire des exercices de d crochage L instructeur a d abord fait une d monstration puis a pass les commandes l l ve pilote pour qu il fasse la m me man uvre Lors de la premi re tentative de sortie de d crochage l l ve a tir tardivement sur le manche pour l avion L instructeur a repris les commandes de l avion qui tait alors en piqu Lorsque l instructeur a voulu tirer sur le manche il a constat que la commande de profondeur se d pla ait pas librement et m me en exer ant une force consid rable il n a pu d
43. rien de tel n a t d couvert sur les composants envoy s l examen L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 138 95 Performance Analyse Analyse des performances LP 173 95 Engine Cowl Latch Assembly Fixations de capot moteur Conclusions Faits tablis 1 Aucun indice mat riel n a permis de d terminer si les fixations avaient t verrouill es correctement avant le vol n a t d couvert 14 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires 2 L avion tait muni des anciennes fixations de capot portant la r f rence H296K854 dont les ressorts de g chette sont plus faibles que ceux des fixations actuelles portant la r f rence H296K1135 3 Compte tenu de leur conception les fixations sont soumises une pression diff rentielle qui g n re une force orient e dans le m me sens que leur ouverture 4 La fixation avant s tait apparemment d j d verrouill e en vol 5 Des essais ont permis d tablir qu une pression diff rentielle gale celle pr sente de part et d autre du capot en vol pouvait provoquer l ouverture de la fixation avant 6 Des traces d usure indiquaient que la fixation arri re tait peut tre mal align e depuis un bon moment ce qui l aurait rendue plus difficile actionner 7 L extr mit de la gouverne de profondeur gauche s est rompue sous l effet d importantes vibrations en flexion vers le haut et vers le bas
44. rs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires uniquement du liquide hydraulique MIL H 83282 dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de ces avions et que Transports Canada en collaboration avec la Federal Aviation Administration et le constructeur de l avion revoit la pertinence des normes des proc dures des manuels et des pratiques de maintenance en vigueur pour les avions SA226 et SA227 de Fairchild Swearingen pour assurer que seul le liquide hydraulique MIL H 83282 est utilis dans le circuit hydraulique principal et le circuit de freinage de ces avions Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau autoris la publication du rapport le 2 avril 2002 Facteurs humains contributifs Les principaux facteurs humains en cause dans cet accident sont les suivants e erreur de jugement les membres de l quipage n taient pas conscients de la cause possible de la longueur excessive du d collage ou du fait que les probl mes subs quents aient r sult d un incendie dans le logement du train d atterrissage Ils ne se sont pas rendus compte de la gravit de la situation e manque de ressources le manuel de vol de l a ronef et la liste de v rification des proc dures d urgence ne donnent aucune information sur la possibilit d une surchauffe des freins sur les sympt mes indiquant des probl mes de freins ou sur
45. s pilotes valuer convenablement l tat de navigabilit d un moteur 6 Le pilote n avait pas re u de formation officielle sur la mani re d inspecter les d tecteurs de limaille comme l exigeait le manuel de contr le de la maintenance de la compagnie 7 Le manuel de vol du 206L accorde moins d importance un voyant de d tecteur de limaille allum que les manuels de vol des autres Bell 206 Causes Le pilote a jug tort que le moteur tait en tat de navigabilit et il a d coll pour continuer le vol Le moteur s est arr t deux minutes apr s le d collage parce que le roulement num ro un s est rompu cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux La cause de cette rupture n a pu tre d termin e Ont contribu l accident l absence de formation convenable pour les pilotes sur la mani re de v rifier les d tecteurs de limaille et l absence de directives concernant l inspection et l valuation des d tecteurs de limaille dans le manuel de vol Mesures prises par l exploitant la suite de cet accident l exploitant a am lior son programme de formation au sol de fa on y inclure des instructions plus d taill es sur la fa on de v rifier les 9 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires d tecteurs de limaille L exploitant a galement indiqu que le manuel d exploitation de la compagnie serait modifi de fa on donner des conseils et une
46. sances cause d une formation inad quate le pilote s est tromp en d clarant l appareil capable de voler e manque de ressources les pilotes n taient pas form s pour v rifier les d tecteurs de limaille et il n y avait aucune consigne sur l inspection des d tecteurs de limaille dans le manuel vol e manque de communication le pilote n avait pas re u de consignes sur l importance accorder un voyant de d tecteur de limaille qui se rallume ni sur la n cessit d effectuer un essai au sol de 30 minutes apr s l inspection d un d tecteur de limaille 10 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires tude de cas n 2 rupture vol capot Rapport du Bureau de la s curit des transports du Canada n A95W0180 Beech King Air 100 Edmonton Alberta 50 Le 26 septembre 1995 R sum Le Beech King Air 100 effectuait un vol d vacuation m dicale MEDEVAC de nuit selon les r gles de vol aux instruments IFR entre Fort McMurray et l a roport municipal d Edmonton Alberta Alors qu il franchissait la barre des 18 000 pieds en descente une vitesse indiqu e d environ 200 n uds l avion a commenc tourner autour de son axe et vibrer de fa on excessive L quipage de conduite a remarqu que la section arri re sup rieure du capot du moteur gauche s tait d tach e et qu elle s tait log e contre le bord d attaque de l aile gauche du c t ext r
47. tions le voyant de surchauffe s est teint 0718 12 l quipage a coup le moteur gauche qui semblait en feu Moins d une minute plus tard le commandant a pris les commandes de l appareil Les commandes de vol ne r pondaient pas normalement en ce sens qu il n est pas normal qu il soit n cessaire d exercer autant de pression sur l aileron droit pour maintenir le cap 0719 19 l quipage a inform le contr le de la circulation a rienne ATC que le moteur gauche avait t coup et apr s une deuxi me suggestion de l ATC l quipage a accept de se diriger vers Mirabel au lieu de Dorval Moins de 90 secondes plus tard l quipage a inform l ATC que des flammes s chappaient de la tuy re du moteur On a pr par l appareil pour un atterrissage d urgence et on a revu la proc dure d urgence pour la sortie manuelle du train d atterrissage 0723 10 l quipage a inform l ATC qu il n y avait plus de feu au moteur gauche mais trois minutes et demie plus tard l quipage a inform l ATC que le feu avait repris Pendant ce temps l appareil devenait plus difficile contr ler en roulis et l quipage utilisait le compensateur d aileron au maximum Vers 0727 alors que l appareil tait en courte finale pour la piste 24L l quipage a s lectionn le levier du train d atterrissage mais seulement deux des voyants lumineux confirmant que les roues du train taient sorties se sont allum es Pr s du seuil de piste l a
48. u il est possible pour un passager de changer la position choisie par inadvertance avec le pied ou en d pla ant des objets Le pilote a d clar que 27 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires le couvercle du s lecteur de r servoir tait endommag au point que les vis du couvercle ne le tenaient plus en place tait retenu par du ruban adh sif Le pilote a aussi indiqu que le s lecteur de r servoir tait pratiquement toujours la position BOTH On a retrouv et examin le robinet du s lecteur de r servoir t endommag par l incendie mais ne montrait aucun autre signe de dommage Quand on l a d mont on a constat qu il tait la position OFF On n a pas retrouv le robinet d arr t et on ne sait donc pas s il tait ouvert ou ferm Le pilote a pr cis qu imm diatement avant la perte de puissance du moteur le passager assis derri re lui a frapp son si ge et que les deux passagers bougeaient Analyse Il est probable que le robinet du s lecteur de r servoir a t d plac en position OFF par un passager pendant le d collage ou le stade initial de l ascension Le s lecteur de r servoir est plac de telle fa on qu il est possible de changer la position choisie par inadvertance avec le pied ou en d pla ant des objets Il est possible que le passager du si ge arri re ait d plac le s lecteur s en soit aper u et pensant corriger son erreur l a
49. uvais Goujon cote lenposiko hem disre EE ee SE fonctionnement de la fixation arri re n avait t signal avant FIXATION D VE RROUILL E l incident Figure 1 Fixation de capot moteur r f H296K854 12 Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Les fixations portant les r f rences H296K854 et H296K1135 sont du type bascule arc boutement Le verrouillage primaire est assur par un effort de traction et par l effet de bascule entre la poign e et le bras crochet Les bords de la g chette comportent un cran dans lequel s engage un goujon situ sur le bras crochet ce qui sert de dispositif de verrouillage secondaire Il faut appuyer sur la partie sup rieure de la g chette pour d verrouiller la fixation La g chette est retenue en position ferm e par un ressort Le point d articulation de la g chette est situ vers la partie sup rieure de la g chette Une diff rence de pression entre l int rieur et l ext rieur du capot a tendance provoquer l ouverture de la fixation si la pression est assez forte pour vaincre la r sistance et le frottement du ressort Un l ger effort de traction sur le crochet permet la poign e de s ouvrir si la g chette se d clenche L avionneur a d clar que la zone de la chambre de tranquillisation du capot peut atteindre une pression diff rentielle de 1 1 Ib po une vitesse indiqu e de 200 n uds cause de la com
50. ux Ce document vise r pondre aux besoins de formation initiaux sur les facteurs humains pour le personnel charg des travaux l mentaires et des t ches d entretien courant conjointement d autres programmes de formation comme sur la gestion des ressources des quipes vise pas remplacer mais compl ter la formation d crite ci dessus Les termes travaux l mentaires et entretien courant tendent diminuer l importance des t ches accomplies Il est essentiel que tous ceux qui travaillent sur un a ronef comprennent que peu importe l apparente simplicit d une t che ne pas l accomplir correctement peut avoir des cons quences graves Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance l mentaires Facteurs influen ant le rendement humain Pour l atelier de Transport Canada sur le rendement humain et la maintenance des a ronefs on a dress une liste des facteurs courants qui influencent le rendement humain 1 Manque de communication 2 Complaisance 3 Manque de connaissances 4 Distraction 5 Manque de travail d quipe 6 Fatigue 7 Manque de ressources 8 Pression 9 Manque d affirmation de soi 10 Stress 11 Erreur de jugement 12 Normes Ces facteurs qui peuvent influencer le rendement d une personne seront d crits de fa on plus d taill e dans le document Manque de communication II faut savoir qu en g n ral seulement 30 des messages verbaux s
51. vaux et la maintenance l mentaires tude de cas n 4 incendie en vol dans le logement du train d atterrissage Rapport du Bureau de la s curit des transports du Canada n A98Q0087 Swearingen SA226 TC A roport international de Mirabel Montr al Qu bec Le 18 juin 1998 R sum Vers 0701 heure avanc e de l Est un Fairchild Swearingen Metro 11 SA226 TC num ro de s rie TC 233 a d coll de l a roport international de Montr al Dorval au Qu bec destination de l a roport de Peterborough Ontario avec son bord neuf passagers et deux membres d quipage Pr s de 12 minutes apr s le d collage une altitude de 12 500 pieds au dessus du niveau de la mer asl l quipage avis le contr le de la circulation a rienne ATC qu il avait un probl me hydraulique et a demand l autorisation de revenir vers Dorval ce qui lui a t accord par l ATC Vers 0719 8 600 pieds asl l quipage a inform l ATC que le moteur gauche venait d tre coup parce qu il tait en feu Vers 0720 l quipage a d cid de se diriger vers l a roport international de Montr al Mirabel au Qu bec 0723 l quipage a avis l ATC qu il n y avait plus d incendie de moteur Alors que l appareil tait tabli en finale pour la piste 24 l quipage a inform l ATC que le moteur gauche tait de nouveau en feu L quipage a sorti le train d atterrissage en courte finale et alors que l appareil tait au dessus de
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