Formulaire de demande ou de renouvellement d`identification
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1. 6 04 copie de la fiche de pes e en cas d une modification technique ayant entra n e une modification d une des masses CONDITIONS D APTITUDE AU VOL D UN ULM Un ULM est apte au vol si tout moment Les conditions techniques de conception applicables la date du premier visa de sa carte d identification sont respect es Les ventuelles conditions techniques sp ciales de conception notifi es par le ministre charg de l aviation civile sont appliqu es L ULM est conforme la partie descriptive de sa fiche d identification Les modifications ventuelles ont t effectu es conform ment la r glementation en vigueur Les r gles particuli res dict es par le ministre charg de l aviation civile sous forme de consignes op rationnelles ou de consignes de navigabilit sont respect es PULM a t entretenu conform ment son manuel d entretien la suite d un incident ou d un accident ULM a t remis en tat L exp rience n a pas d montr que l ULM pr sente des risques ou des dangers graves qui n avaient pas t pr vus lors du visa de la carte d identification 1 La carte est d livr e en consid ration de la d claration du postulant et de la d claration ant rieure du titulaire de la fiche d identification sans que ces d clarations ait fait l objet d une v rification particuli re par les services de l aviation civile et que le postulant assume en cons2. Minist re de l Equipement des Transports et du Logement se Direction G n rale de l Aviation Civile Direction de l Aviation Civile Nord D l gation R gionale Nord Pas de Calais Division des affaires techniques Subdivision AG AD A rodrome de Lille Lesquin B P 429 59814 Lesquin cedex t l phone 03 20 16 18 00 t l copie 03 20 16 18 17 RE bo Libert Egalit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE DEMANDE D ATTRIBUTION O DE RENOUVELLEMENT DE CARTE D IDENTIFICATION D ULM a ronef relevant de l article 16 de l arr t du 23 09 98 relatif aux ULM 1 DEMANDE Identification ULM en cours Il s agit _ d une premi re demande _ d un renouvellement d une mutation de propri t _ d une modification de CI L ULM est _ un appareil neuf _ un appareil d occasion de construction de s rie de construction amateur Nature de la modification le cas ch ant Dans le cas d une mutation de propri t joindre la d claration crite de l ancien propri taire attestant de l aptitude au vol de PULM voir derni re page conditions d aptitude au vol 2 POSTULANT crire en lettres majuscules lisiblement SVP NOM PRENOM ADRESSE ss nnesscreernsssnres Code Postal VILLE TELEPHONE obligatoire Autres Coordonn es Fax Mobile E mail 3 TERRAIN DE BASE D partement 59 _ 62 4 CONSTRUCTION Code d identi
3. are en outre l aptitude au vol de cet ULM Fait CPE Signature du postulant 1 Pour les ULM construits en s rie de sous classe 1A 2A et 3A et pour les ULM monoplace de construction amateur seul le manuel d entretien est requis sauf s il s agit d un ULM c d OINDRE UNE ENVELOPPE TIMBREE POUR RETOUR DE VOS DOCUMENTS Lire en page 3 les pi ces joindre cette demande selon votre cas D l gation R gionale Nord Pas de Calais A CAS D UNE PREMIERE DEMANDE POUR L ULM CONCERNE R RTESEEEEESESEEESEEEEEERSEREEEEEREEEEEEREEEEEReRErEnrEeeee eee EEE La carte d identification provisoire La demande de visa de fiche d identification Copie de la fiche de pes e La fiche d identification ou formulaire de dossier technique certifi e conforme par le constructeur Copie de la fiche de pes e B CAS D UN RENOUVELLEMENT DE CARTE D IDENTIFICATION OU D UNE MUTATION DE PROPRIETE Dans tous les cas La carte d identification originale Jaune dat e et sign e dans les cases pr vues cet effet pour attester de l aptitude au vol de l ULM La fiche d identification DE FULM sauf pour les ULM relevant de l article 16 de l arr t portant sur les a ronefs l gers motoris s lorsqu ils sont d pourvus de fiche d identification l attestation d aptitude au vol de PULM Formul e par l ancien propri taire en cas d une mutation de propri t Pour les ULM identifi avant le 24 0
4. fication ou n de r f rence au dossier technique RRRRRRRRRRRRE N s rie Constructeur de PULM L assembleur d une aile voile et d un chariot ch ssis d origine diff rentes est consid r comme constructeur de PULM Adresse Constructeur Constructeur Aile ou voile Constructeur chariot ou ch ssis para moteur A E E E E D De 5 UTILISATION Je pr vois d utiliser PULM faisant l objet de cette LS demande pour les activit s suivantes cocher les bonnes cases Loisir Ecole Formation D N C _ Tractage banderole Largage de parachutiste _ Epandage Agricole _ Photo A rienne Surveillance Autre pr ciser cccseeeresiereisirerersrrrrerrrrrisirirrrerrrrerern 6 APPAREIL _ Monoplace Biplace Classe Paramoteur sous classe 1A OUI NON Pendulaire Multiaxes _ Autogire 7 TECHNIQUE Masse vide kg Masse avec quipements parachute de secours non compris kg Masse maximale kg Surface alaire m Moteur type puissance kW Type de voilure o ROTOT 2 2 ie NO Options pr cisez les quipements adaptables pour l utilisation particuli re Je d clare disposer d un dossier d utilisation comprenant le manuel d utilisation et le manuel d entretien 1 de l ULM faisant l objet de la pr sente demande Dans le cas d un renouvellement de carte d identification je d cl
5. quence totalement les responsabilit s associ es 2 En cas de fausse d claration le postulant est passible des dispositions de l article 441 1 du Code P nal Le ministre charg de l aviation civile peut faire effectuer la surveillance qu il juge n cessaire par les personnes ou organismes habilit s cet effet pour s assurer de l aptitude au vol de l a ronef
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