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1. l utilisateur de s exercer la sortie d une vitesse verticale de descente anormale Toutefois il est devenu vident que le simulateur ne reproduisait pas fid lement le sc nario voulu et qu il ne suffisait pas enseigner cette d licate man uvre ce qui rendait la formation inefficace Ult rieurement la question du tangage a de nouveau t enseign e en classe afin de souligner son importance et de signaler les mesures prendre pour viter l apparition d un tel sc nario basse puissance Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 26 janvier 2010 Visitez le site Web du BST www bst tsb gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes2. en pr paration de l atterrissage on a sorti le train d atterrissage et les volets ont t sortis 15 1000 pieds tous les crit res des SOP en vue d une approche stabilis e taient remplis mais la vitesse indiqu e augmentait 7 Dispositif avertisseur de proximit du sol 6 Entre 1000 et 650 pieds l avion a acc l r passant de 120 134 n uds Au m me moment on enregistrait une variation des valeurs de couple de 20 27 16 puis 21 650 pieds apr s que le commandant de bord a demand de r duire la puissance 10 la valeur de couple a t r duite environ 9 valeur laquelle le couple est rest pour le reste du vol La vitesse indiqu e a commenc diminuer elle tait de 128 n uds 500 pieds 500 pieds le pilote surveillant les param tres a fait l appel prescrit indiquant que l approche tait stabilis e et la vitesse indiqu e continuait de diminuer environ 400 pieds le commandant de bord a demand au pilote aux commandes d augmenter l g rement la puissance Outre une augmentation de puissance momentan e de 1 il n y a pas eu de changement notable relativement au r glage moyen du couple Il a ensuite donn une autre directive pr cisant de ne pas modifier la puissance l atterrissage 200 pieds et 116 n uds alors que le compensateur de gouverne de profondeur se d pla ait l quipage a d bray le pilote automatique Peu apr s l a
3. avis du service automatique d information de r gion terminale ATIS India de CYOW qui 21 h indiquait un vent du 080 degr s magn tiques M 12 n uds Lorsque l quipage de conduite a re u l autorisation d atterrir 22 h 10 la tour de contr le de CYOW l a inform que le vent tait du 090 M 13 n uds l approche l quipage de conduite se trouvait dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments jusqu ce qu il sorte des nuages environ 400 pieds Avion Les dossiers indiquent que l avion tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centrage respectaient les limites prescrites 1 Les heures sont exprim es en HAE temps universel coordonn UTC moins quatre heures 2 Toutes les altitudes sont exprim es en agl moins d avis contraire Octa Chiffrement de la n bulosit repr sentant une fraction gale un huiti me du ciel 3 L avion DHC 8 402 est le dernier mod le de DHC 8 que construit Bombardier le premier mod le tait le DHC 8 100 Le fuselage a t allong graduellement celui des s ries 100 200 mesurait 73 pieds celui de la s rie 300 84 pieds 3 pouces et celui de la s rie 400 107 pieds 9 pouces En raison du fuselage allong la propension ce que le fuselage arri re touche le sol a augment en proportion avec la diminution de l angle de contact en tangage qui e
4. 6 lors de l arrondi l atterrissage pour viter que le fuselage touche la piste quipage de conduite Les membres de l quipage de conduite poss daient les certifications et les qualifications requises pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur La nuit pr c dant le vol en question chacun des membres de l quipage de conduite avait eu une p riode de repos de plus de quinze heures ainsi qu une journ e de cong compl te deux jours avant l incident Le commandant de bord travaillait pour Porter Airlines inc depuis le 11 septembre 2006 Au moment de l incident il totalisait environ 8700 heures de vol dont 4500 sur DHC 8 De ce dernier nombre il totalisait 1500 heures de vol sur un DHC 8 400 au service de Porter Airlines inc Il avait obtenu sa qualification de type initiale sur DHC 8 400 en octobre 2006 et c est ce moment l qu il avait suivi une s ance informatis e soulignant l importance du tangage Il avait r cemment obtenu une promotion comme commandant de bord instructeur un poste qu il n avait jamais occup chez ses autres employeurs et c tait la 22 fois qu il assumait ce r le lors du vol en question Le copilote avait t embauch par Porter Airlines inc le 2 f vrier 2009 Au moment de l incident il totalisait environ 2550 heures de vol dont 17 sur DHC 8 400 de Porter Airlines inc Il suivait alors un programme de pr paration en vol et l exception des atterrissages
5. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A0900073 HS IMPACT DE LA PARTIE ARRI RE DU FUSELAGE DU BOMBARDIER DHC 8 402 C GLQD EXPLOIT PAR PORTER AIRLINES INC L A ROPORT INTERNATIONAL D OTTAWA MACDONALD CARTIER OTTAWA ONTARIO LE 22 AVRIL 2009 02 Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Impact de la partie arri re du fuselage du Bombardier DHC 8 402 C GLQD exploit par Porter Airlines inc l a roport international d Ottawa Macdonald Cartier Ottawa Ontario le 22 avril 2009 Rapport num ro AU9O0073 Sommaire Le Bombardier DHC 8 402 immatriculation C GLQD num ro de s rie 4138 exploit par Porter Airlines inc et assurant le vol POE 263 quitte l a roport du centre ville de Toronto pour un vol r gulier destination de l a roport international d Ottawa Macdonald Cartier 22 h 14 heure avanc e de l Est l atterrissage la partie arri re du fuselage touche la piste Apr s l atterrissage l avion roule normalement jusqu la porte et les passagers d barquent Personne n est bless mais l avion est endommag This report is also avai
6. Lors du d brayage du pilote automatique l avion s est mis en piqu Bien que la cause directe de ce changement en tangage ne puisse tre d termin e le pilote aux commandes peut l avoir produit ou il ne s en est pas pr occup car il tentait de maintenir une vitesse indiqu e sans avoir augmenter la puissance comme le lui avait demand le commandant de bord La vitesse verticale de descente a augment de 570 840 pi min L augmentation de la vitesse verticale de descente malgr une r duction de la vitesse indiqu e tait la preuve que le r glage de la puissance ne suffisait pas maintenir la pente de descente une Vref de 116 n uds 60 pieds le commandant de bord s est probablement rendu compte que la vitesse verticale de descente n tait pas la bonne et il a demand au pilote aux commandes d augmenter l g rement le couple Cette demande tout comme des directives donn es pr c demment pour modifier le couple n tait pas claire le commandant de bord n a pas donn au pilote aux commandes de directives pr cises concernant le r glage du couple ce qui fait que les changements de couple taient trop faibles pour avoir l effet souhait sur la vitesse verticale de descente Au moment o le GPWS a commenc annoncer l altitude 50 pieds l quipage s est rendu compte que la vitesse verticale de descente tait beaucoup trop lev e Le pilote aux commandes n a pas augment la puissance prob
7. ablement parce qu il avait re u plusieurs directives tout au long de l approche lui indiquant d viter cette man uvre Imm diatement apr s l annonce des 20 pieds du GPWS contrairement ce qui avait t pr c demment tabli dans l expos le pilote aux commandes a re u l ordre d ex cuter l arrondi probablement cause de la proximit du sol Le pilote aux commandes a amorc l arrondi environ une seconde avant le toucher des roues ce qui a provoqu un brusque changement en tangage Les SOP traitant de l importance du tangage lesquelles prescrivent l appel de l assiette en tangage en approche moins de 100 pieds si le tangage est de 5 ou plus se sont av r es inefficaces dans le pr sent incident Durant l arrondi le tangage est pass d un angle de 3 1 7 5 en moins d une seconde Ce d lai est trop court pour que l on s attende ce que le pilote surveillant les param tres se rende compte de l assiette et en informe le pilote aux commandes et ce que ce dernier dispose de suffisamment de temps pour corriger l cart 8 L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 051 2009 Flight Data Recorder Download and Analysis Bombardier DHC 8 400 C GLQD T l chargement et analyse du contenu de l enregistreur de donn es de vol du Bombardier DHC 8 400 C GLQD Ce rapport est disponible sur demande aupr s du Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tab
8. effectu s au moyen d un simulateur il s agissait de son premier atterrissage de nuit L exp rience de pilotage que poss dait le copilote se limitait des avions de faible tonnage Beechcraft KingAir 5 et il n avait jamais pilot un appareil aussi gros que le DHC 8 Il avait obtenu sa qualification de type initiale sur DHC 8 le 15 mars 2009 et dans le cadre de ce programme il avait suivi une s ance informatis e soulignant l importance du tangage Formation La s ance informatis e soulignant l importance du tangage comprend une courte vid o didactique et une s rie de six questions attirant l attention sur la n cessit pour les quipages de conduite d liminer toute vitesse verticale de descente plus lev e qu la normale moins de 100 pieds d altitude en approche en augmentant la puissance plut t qu en augmentant l angle de tangage Ce tutoriel donne galement les SOP relatives l importance du tangage Dans le programme initial ou p riodique le simulateur ne comprend aucun sc nario d instruction particulier enseignant la bonne proc dure suivre pour r duire une vitesse verticale de descente plus lev e qu la normale en approche Les SOP relatives l importance du tangage font partie des l ments acqu rir dans le cadre du programme de pr paration en vol et le copilote pr voyait achever cet l ment une date ult rieure Au cours de trois vols de pr paration en vol ant rieurs alor
9. lable in English Autres renseignements de base D roulement du vol Le vol en question tait le cinqui me et dernier segment de vol de la journ e pour l avion et l quipage de conduite L quipage avait commenc sa journ e de travail 13 h 30 heure avanc e de l Est HAE la base principale de Porter Airlines inc situ e l a roport du centre ville de Toronto CYTZ Le programme de vol de la journ e consistait en cinq segments de vol entre CYTZ et l a roport international d Ottawa Macdonald Cartier CYOW Le commandant de bord tait le pilote aux commandes lors des troisi me et quatri me segments de vol tandis que le copilote a pris les commandes pendant tous les autres segments de vol y compris celui au cours duquel l incident en question s est produit Ce dernier segment de vol a eu lieu de nuit Conditions m t orologiques CYOW le message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de 22 h signalait les conditions m t orologiques suivantes vent du 070 degr s vrais V 12 n uds visibilit de 4 milles terrestres sm dans de la bruine ciel couvert 300 pieds au dessus du sol agl temp rature de 7 C point de ros e de 6 C calage altim trique de 29 62 pouces de mercure Une note indiquait que la couche nuageuse tait compos e de 8 octas de stratus et que la pression du moment de 1003 4 millibars tait la baisse 21 h 48 l quipage de conduite a re u l
10. lis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les membres de l quipage de conduite ont probablement port leur attention la r ussite de l arrondi ex cut par le pilote aux commandes plut t qu la surveillance des autres param tres d approche 2 Le commandant de bord a donn de vagues directives sur la gestion de la puissance pendant l approche et les r glages cons cutifs n ont pas t v rifi s ce qui a men une vitesse verticale de descente excessive proximit du sol 3 La puissance des moteurs n a pas t r gl e comme il le fallait pour freiner la vitesse verticale de descente et l avion s est inclin jusqu l angle de contact en tangage pendant l arrondi ce qui fait que le fuselage arri re a heurt la piste Mesures de s curit prises Le 17 ao t 2009 Porter Airlines inc a diffus un bulletin d op rations a riennes traitant d une formation visant souligner l importance du tangage Pitch Awareness Training au cours de laquelle sont abord es plusieurs questions soulev es dans le pr sent rapport Le bulletin donne notamment des pr cisions sur les SOP relatives aux appels qui doivent tre faits pour signaler le tangage et il r it re l importance de freiner la vitesse verticale de descente au moyen de la puissance pour atteindre la normale En outre l entreprise a ajout aux programmes de formation initiale et p riodique en simulateur des sc narios permettant
11. ndiquant le toucher des roues sur la piste a heurt la piste 8 Le capteur indiquant le toucher des roues sur la piste est situ sur la partie inf rieure arri re du fuselage Si la partie du fuselage se trouvant pr s du capteur heurte le sol quelque moment que ce soit un voyant d avertissement Touched runway s allume dans le poste de pilotage pour alerter l quipage de conduite du fait qu il y a eu un contact entre le fuselage et le sol Analyse Les conditions m t orologiques ne sont pas consid r es comme tant un facteur dans l incident en question Aucun vent fort ni aucune rafale n ont t signal s Par cons quent la Vref n a pas t augment e Le commandant de bord en tait plut t ses d buts comme instructeur d un programme de pr paration en vol et il avait une exp rience limit e de la formation donn e sur le DHC 8 Le copilote avait de la difficult ex cuter l arrondi au bon moment il ex cutait son premier atterrissage de nuit et il n avait pas encore suivi la partie du programme de pr paration en vol qui traitait des SOP relatives l importance du tangage Si l on tient compte de ces facteurs il est probable que l quipage de conduite a surtout port son attention une ex cution r ussie de l arrondi pendant l atterrissage en question plut t qu la surveillance des autres param tres comme la vitesse verticale de descente et l cart par rapport la pente de descente
12. ngle de tangage de l avion qui tait de 4 1 a diminu pour atteindre 3 1 environ 100 pieds Ce changement en tangage a provoqu une augmentation de la vitesse verticale de descente et l avion est descendu sous la pente de descente qu il n a plus t en mesure de regagner Entre 200 pieds et dix pieds la vitesse verticale de descente ainsi engendr e a augment passant de 570 pieds par minute pi min une moyenne de 840 pi min Durant cette derni re partie du vol la vitesse a lentement diminu jusqu 114 n uds A environ 60 pieds le commandant de bord a demand au copilote d augmenter l g rement la puissance ce qui a entra n un changement marqu d environ 2 pour cent de la puissance 50 pieds alors que l aiguille de la pente de descente tait presque en but e le GPWS a commenc annoncer la perte d altitude de l avion par tranche de 10 pieds au dessus du sol L quipage a remarqu que ces annonces se faisaient plus rapidement qu la normale ce qui semblait indiquer une vitesse verticale de descente lev e Le commandant de bord a demand au copilote d effectuer l arrondi imm diatement apr s l annonce des 20 pieds du GPWS ce moment l l angle de tangage qui tait de 3 1 a rapidement augment pour atteindre une pointe de 7 5 en pr s d une seconde Durant cette pointe de tangage l avion a atterri durement et la partie du fuselage arri re se trouvant proximit du capteur i
13. ram tres lance l appel stabilis le pilote aux commandes doit r pondre compris Si le pilote surveillant les param tres annonce que l approche n est pas stabilis e plus de 500 pieds le pilote aux commandes doit r pondre par correction ou remise des gaz et v rification puissance Dans le cas d appels pr cisant que l approche n est pas stabilis e moins de 500 pieds le pilote aux commandes doit r pondre par remise des gaz et v rification puissance Le paragraphe 2 17 2 des SOP traite de l importance du tangage et des appels Ces SOP noncent l ensemble des appels concernant le tangage que doit faire le pilote surveillant les param tres lequel doit notamment donner l assiette en tangage moins de 100 pieds d altitude en approche si le tangage est sup rieur ou gal 5 Si l assiette en tangage atteint 6 le pilote aux commandes doit r pondre correction avant de r duire le tangage ou de remettre les gaz Dans les SOP une note la fin du paragraphe en question pr cise que pour r duire la vitesse verticale de descente l atterrissage et maintenir une assiette en tangage d au plus 6 lorsque la vitesse verticale de descente l atterrissage est plus lev e que voulu il faut accro tre la puissance l arrondi jusqu au toucher des roues Une note semblable se trouve aussi dans Y AOM Ce dernier comprend galement une note indiquant que le tangage ne doit pas d passer
14. s qu il pilotait en compagnie de trois autres commandants de bord instructeurs on avait remarqu que le copilote avait de la difficult d terminer le bon moment pour ex cuter l arrondi Le jour de l incident Ottawa le copilote a effectu son premier arrondi trop t t son deuxi me trop tard et le troisi me a t celui au cours duquel le fuselage arri re a touch la piste Approche son arriv e Ottawa l quipage a re u une autorisation d approche au syst me d atterrissage aux instruments ILS de la piste 07 L approche a t ex cut e au moyen du pilote automatique lequel ne comprend pas une capacit de commande automatique des gaz La Vref applicable au vol en question avait t bien s lectionn e la vitesse indiqu e de 116 n uds et le curseur avait t plac en cons quence Une fois l expos d approche du copilote termin le commandant de bord le pilote surveillant les param tres compte tenu des difficult s pr c demment prouv es par le copilote lors des arrondis a indiqu ce dernier qu il aurait l impression que le sol surgirait devant lui mais qu il devait r sister la tentation d ex cuter l arrondi lorsque le GPWS7 signalerait la marque des 20 pieds le copilote devait plut t attendre l appel signalant la marque des 10 pieds Le copilote a confirm qu il comprenait la directive plus de 1000 pieds et environ 5 nm du seuil de piste l avion a t configur
15. squ environ 5 milles marins nm de l a roport point o l on r duit ensuite graduellement la vitesse indiqu e pour stabiliser l avion la Vreff au plus 500 pieds Les SOP de Porter Airlines inc prescrivent aux quipages de respecter en tout temps un ensemble d termin de crit res d approche stabilis e Parmi ces crit res on indique que 500 pieds la vitesse indiqu e doit tre au moins la Vref laquelle on peut ajouter au plus 10 n uds On permet ainsi d augmenter la Vref de quelques n uds s il y a lieu pour tenir compte des rafales ou des conditions de givrage Il n tait pas n cessaire d augmenter la vitesse durant l tape en question j L angle de contact en tangage est l angle auquel le fuselage arri re de l avion touchera ou heurtera probablement le sol 5 Tous les angles de tangage mentionn s dans le pr sent rapport sont des angles positifs ou de cabr 6 Vref signifie la vitesse de r f rence d atterrissage et elle est indiqu e dans le manuel d utilisation de l avion comme tant la vitesse d approche une altitude de 50 pieds au dessus de la piste lorsque l avion est en configuration d atterrissage La Vref varie en fonction de la masse l atterrissage 4 En outre les SOP prescrivent aux pilotes de faire certains appels Le pilote surveillant les param tres doit annoncer si l approche est stabilis e ou non stabilis e selon le cas Si le pilote surveillant les pa
16. st pass de 9 5 pour les avions des s ries 100 200 7 5 pour ceux de la s rie 300 M me si la g om trie de la s rie 400 est diff rente son angle de contact en tangage est toujours de 7 5 en raison de la longueur de son train d atterrissage principal La probabilit que le fuselage arri re touche la piste est plus lev e pour un avion dont les volets sont sortis 15 que pour un avion dont les volets sont sortis 35 Cela s explique par la capacit r duite d un avion ex cuter un arrondi l atterrissage lorsque ses volets sont sortis 15 l assiette nominale en tangage tant de 2 3 en approche comparativement une valeur de 2 1 lorsque les volets sont sortis 35 l atterrissage Dans les statistiques de Bombardier on indique que l chelle mondiale les avions DHC 8 ont t m l s vingt incidents au cours desquels le fuselage arri re de l avion a touch la piste Dix de ces incidents visaient la s rie 300 et les dix autres la s rie 400 Apr s douze de ces incidents Bombardier a cr une vid o Dash 8 Q400 Pitch Awareness importance du tangage sur le Dash 8 Q400 des fins de formation et l avionneur a recommand aux exploitants d laborer des proc dures d utilisation normalis es SOP cet gard Proc dures La partie du manuel d utilisation de l avion AOM traitant des proc dures normales stipule que la vitesse d approche normale est de 170 n uds ju
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