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Comment mieux traiter les addictions aux drogues

1. tre criminel qu avec l implication criminelle N anmoins nous avons aussi tudi le nombre de condamnations Parmi la cohorte NTORS 35 avaient t condamn s par un tribunal au cours de l ann e pr c dant l inclusion dans le programme de traitement L tude a pris en compte les personnes faisant partie de programmes r sidentiels d abstinence et celles faisant partie de programme m thadone en ambulatoire Les personnes incluses dans le programme m thadone taient plus actives du point de vue criminel leur arriv e et lors des diff rents points de suivi que celles du programme r sidentiel Les raisons de cette diff rence sont nombreuses la premi re tant que les personnes du programme r sidentiel taient beaucoup plus g es que celles du programme m thadone Il existe une r elle corr lation entre l ge et l activit criminelle Mais dans les deux groupes on constate une r duction dans le temps de la probabilit d tre condamn pour un crime suite leur traitement 53 Ce tableau montre la ventilation des crimes d appropriation domaine dans lequel ces personnes taient les plus actives du point de vue p nal Je rappelle que toute intervention qui va r duire le taux de criminalit est remarquable Dans le syst me de justice p nale nous n avons pas d intervention capable de produire des changements radicaux en mati re d activit criminelle Cette r duction d actes criminels dans
2. Patricia Carrieri Je rappelle aussi qu en France nous avons les dosages les plus bas de bupr norphine ce qui explique en partie les comportements d injection A l tranger les dosages atteignent 32 mmg par jour sans probl me ce qui n est pas encore le cas en France Dominique Vuillaume Sur tes derniers r sultats qui sont tout fait stimulants intellectuellement tu as not que dans le groupe sous m thadone il s agit globalement de personnes qui sont des stades de d pendance et de poly addiction plus importants que celles sous bupr norphine qu il y a plus de ch meurs et que leur niveau d tudes est g n ralement plus faible Or nous savons par ailleurs que le rapport la douleur l inconfort physique est aussi socialement d termin G n ralement c est plut t dans les classes moyennes et sup rieures que le souci du corps est plus important et que le rapport la douleur est peut tre plus imm diat ou qu il y a une plus grande sensibilit la souffrance physique Pour en revenir la perception par les personnes dans la cohorte MANIF de l inconfort li aux multi th rapies aux trith rapies pour le VIH n est ce pas une interpr tation possible du fait que ceux qui sont sous bupr norphine ont tendance percevoir de fa on plus aigu certains inconforts li s aux trith rapies que ceux qui sont sous m thadone Patricia Carrieri C est possible mais il faut dire que nous avons a
3. h ro ne mais on dit souvent que les autres traitements co tent cher Quelle est votre opinion sur l efficacit de la m thadone Michael Gossop Le sous groupe le plus actif en termes de criminalit a aussi d montr la plus grande r duction de la criminalit quand il a t trait avec de la m thadone L aspect conomique est essentiel car d un point de vue politique ces personnes engendrent des co ts sociaux qui g nent les politiciens la police et les citoyens En termes d efficacit et de co t la r duction du crime uniquement dans ce sous groupe milite en faveur de cet investissement Quelques tudes conomiques ont permis d valuer le co t et l impact de ces programmes Quel que soit le co t du traitement les conomies qu il engendre sont tout fait int ressantes pour la 55 soci t Cette tude a eu un fort impact sur les politiciens et a conduit le nouveau gouvernement travailliste s investir dans ces programmes e Risque de mortalit par overdose pendant et apr s le suivi d un traitement de substitution r sultats de l tude de cohorte nationale et multi sites prospective VEdeTTE Patrizia Schifano D partement d Epid miologie Rome Italie Je vais vous pr senter les r sultats d une tude de cohorte prospective multi sites et nationale en Italie entre 1998 et 2000 Lors de cette pr sentation J aborderai trois grandes questions D une part jusqu quel po
4. Ceci a permis de raisonner par rapport cet tat de frustration dans lequel se trouve ventuellement le toxicomane En fait le jus de pomme n est pas toxicomanog ne et le raisonnement est peut tre un peu difficile suivre sur toute sa longueur Le premier probl me qui est arriv par rapport cette dopamine c est la coca ne que nous le devons La coca ne dont le m canisme est connu Il consiste bloquer la recapture de dopamine La coca ne va donc bloquer la recapture de dopamine augmenter la quantit de dopamine dans la synapse et par cons quent stimuler le circuit de la r compense On peut montrer cet effet chez l animal partir d un syst me d auto administration L animal met son museau dans un trou actif et re oit une injection de coca ne S il met son museau dans le trou inactif il n a pas de coca ne En 1996 Bruno GIROS aux Etats Unis a r ussi fabriquer des animaux qui n ont plus le syst me de recapture de la dopamine c est dire qu ils n ont plus le site d action th orique de la coca ne Et th oriquement s ils n ont plus le site d action de la coca ne ces animaux ne devraient plus tre capables de s auto administrer de la coca ne Et pourtant comme nous le voyons sur cette diapositive qui a t r alis e deux ans plus tard vous voyez que les animaux sauvages s auto administrent de la coca ne et que les animaux qui n ont plus le syst me de 13 recap
5. Comme pour la plupart des th rapies nous raisonnons en termes d tapes Le mod le MDFT se d cline en trois tapes La premi re tape est la plus difficile pour le th rapeute car il s agit de cr er une alliance et de g n rer une motivation sachant que ce travail se poursuit tout au long de la th rapie Les adolescents viennent rarement de leur propre gr ils sont g n ralement envoy s par les parents les travailleurs sociaux etc On ne peut pas pr sumer de leur d sir de changer Beaucoup de parents sont frustr s voire d sabus s et ne sont pas motiv s pour s int grer dans une approche th rapeutique Il faut donc prendre le pouvoir et intervenir sp cifiquement pour fonder cette alliance et cette motivation S1 on arrive la deuxi me tape que l on a identifi le probl me et le besoin de changement on ne peut agir que si le patient et les parents sont de notre c t Ils doivent avoir une vraie compr hension de leur probl me La troisi me tape consiste consolider les changements planifier les actions mener l avenir pour viter les rechutes comportementales tant de l adolescent que des parents C est une fa on de connecter les th rapeutes aux autres r seaux sachant que les membres de la famille doivent tre aid s par les autres institutions sociales si cela s av re n cessaire Nous proposons des combinaisons de sessions individuelles avec soit uniquement les adolescents soi
6. Il est essentiel d observer que 50 de ceux qui se rendent dans un service d aide aux personnes d pendantes durant les 90 jours qui ont suivi leur admission et pendant lesquels ils ont pris un traitement n ont pas t impliqu s dans des d lits de type appropriation ou des actes criminels Ceux ayant commis des actes criminels n en ont commis qu un tr s petit nombre Et seulement une tr s faible minorit soit environ 10 a commis un grand nombre d infractions Mais ce sont ces derni res qui attirent bien s r l attention non seulement de la force publique mais des politiques Je vais maintenant voquer les r sultats du traitement et les changements que nous avons pu constater dans l utilisation illicite de drogue Nous voyons que 90 des personnes admises au centre de traitement sont d pendantes l h ro ne Les r sultats sont tr s positifs puisqu ils montrent une r elle r duction au cours de la premi re ann e du traitement Cette r duction se poursuit perdure sur plusieurs ann es La m thadone est galement utilis e par un grand nombre d utilisateurs d h ro ne et on peut constater une r elle r duction de l utilisation de drogue illicite dans l ann e qui suit le d but du traitement Il existe aussi une co d pendance aux benzodiaz pines chez les utilisateurs d h ro ne au Royaume Uni et la baisse de leur consommation a une signification clinique dans l valuation des r sultats
7. Inserm une importante expertise collective sur les jeux de hasard et d argent afin de b tir une premi re politique sanitaire pour pr venir et venir en aide aux jours pathologiques En outre j ai demand l Institut National de Veille Sanitaire d am liorer la surveillance de la consommation des substances addictives sur le plan sanitaire Pour am liorer nos pratiques de prise en charge des addictions la mise en commun de nos exp riences et de nos comp tences au niveau europ en est un atout consid rable Certes nos lois et nos syst mes de sant sont loin d tre identiques et j ai pu en mesurer en assurant cette pr sidence du Conseil sant europ en toutes nos diff rences et toutes leurs subtilit s Pourtant nos imp ratifs de sant sont des imp ratifs partag s Dans le domaine de la consommation de drogues et de ses cons quences sanitaires comment ne pas voir tout ce qui nous rassemble Beaucoup de questions pour lesquelles nous souhaitons trouver des r ponses fiables et efficaces beaucoup de ces questions nous sont communes Or pour y r pondre la mise en place de protocoles de recherche de plus en plus complexes de plus en plus co teux et qui n cessitent des effectifs de plus en plus grands est une tape indispensable C est donc dans l int r t de tous que la coop ration europ enne doit tre renforc e au plus grand b n fice des chercheurs comme des consommateurs de drogues Ainsi au del de
8. c est une relation entre l ge des premi res intoxications massives et la diminution du volume d tect dans certaines r gions Plus les premi res intoxications taient massives moins le volume tait important chez ces sujets qui taient adultes Les premi res intoxications que nous avons pu mesurer taient au cours de l adolescence et chez certains sujets avant 15 ans Donc la mani re la plus raisonnable d expliquer ce r sultat est de postuler qu il existe une interaction entre la prise pr coce d alcool et le d veloppement du cerveau On sait peu de choses sur le d veloppement du cerveau l adolescence avec l imagerie on le sait depuis peu de temps Une tude qui date 26 de 2004 de Los Angeles montre qu au cours du vieillissement de l enfance l adolescence l ge adulte il y a une diminution de volume de la mati re grise qui est particuli rement nette au cours des p riodes de l adolescence C est donc le moment o commencent la plupart des toxicomanies Et on ne sait quasiment rien de l incidence des toxicomanies sur ce d veloppement Les cons quences de ce type de recherche sont des cons quences pour la sant publique ce sont des arguments qui peuvent tre repris en faveur de la pr vention chez l adolescent et en ce qui concerne l alcoo l la cons quence m dicale pas forc ment de sant publique c est que c est un argument pour effectuer un bilan neuropsycholog
9. de nicotine vous tombez malade Coupure e Efficacit des traitements stimulant le syst me nerveux central pour la d pendance la coca ne Xavier Castells Service de psychiatrie H pital Universitaire du Vall d Hebron Universit Autonome de Barcelone Catalogne Espagne A notre surprise nous avons d couvert qu il y avait jusqu cinquante drogues qui avaient des effets comportementaux sur cette d finition de psychostimulants Nous avons cherch savoir lesquels de ces drogues ou de ces m dicaments avaient t utilis s pour le contr le coupure Les patients ayant de la m thadone et des psychostimulants ont une plus grande abstinence d h ro ne que ceux trait s avec de la m thadone et des placebos Nous avons tudi l efficacit des psychostimulants sur la r duction HDHD et nous avons constat que nous ne sommes pas efficaces sur les sympt mes pour les patients utilisant les deux drogues En ce qui concerne le d veloppement d v nements inverses seulement 4 des patients ont quitt le programme cause d v nements inverses Ce taux d abandon tait plus lev parmi le groupe de psychostimulants uniquement parmi ceux qui avaient des doses tr s basses la majorit tait des patients qui avaient galement des probl mes physiques de type tachycardie etc Aucun des patients n a abus du m dicament de l tude mais ce m dicament tait administr dans des conditions tr s contr
10. l es Cette analyse semble d montrer que les stimulants sont des m dicaments efficaces sur le traitement de la coca ne parce qu ils sont associ s une consommation plus basse de coca ne il y a moins d abandon pour des v nements inverses Les psychostimulants permettent d am liorer le comportement de l h ro nomane et du coca nomane mais ne sont pas efficaces pour des patients HDHD coca ne Finalement nous avons d couvert que des stimulants moins forts taient plus efficaces Nous n avons pas trouv d efficacit pour les personnes HDHD et coca ne mais il est vrai que cette tude ne soutient pas l utilisation de psychostimulants sur le principe du traitement de substitution car les stimulants en petite dose sont plus efficaces Cette tude ne visait pas r pondre cette question mais toutes les drogues ont une action sur les dopamines qui gonflent le transporteur et donc accroissent l effet de la dopamine par ce moyen il est possible d inverser le d ficit de dopamine Que peut on faire dans ce champ de recherche Il faut faire des essais cliniques aux stimulants et 1l faut galement tudier l efficacit d autres psychostimulants Il faut analyser l influence de la psychoth rapie savoir s il y a des interactions entre les stimulants et les intervenants psychoth rapeutiques Il faut aussi d terminer si l efficacit des psychostimulants peut tre augment avec la combinaison de psychos
11. le degr de consommation Dans environ trois quarts des interviews des personnes d pendantes 74 n ont jamais eu un contact avec une institution de traitement Ce qui signifie que nos d marches th rapeutiques n atteignent pas leur groupe cible Si on compare les 74 non trait s et les 26 trait s on constate des diff rences La gu rison spontan e est plus fr quente parmi la population moyennement d pendante Mais tous correspondent la d finition de d pendance Il existe une variante entre les personnes qui vivent une gu rison spontan e et celles qui disposent d un capital social et d un soutien social moyen ou relativement bas Elles ont toujours besoin de revenir un moment donn un traitement et elles sont moins stables compar es avec les groupes disposant d un capital social plus grand Les recherches ont pos la question de savoir pourquoi ces 74 ne viennent pas rencontrer des professionnels Les r sultats de ces recherches peuvent aider am liorer la d marche Et quelles sont les barri res En Suisse dans les groupes cibles un tiers ont r pondu que c est parce qu ils n avaient pas connaissance des d marches existantes un tiers ont voqu une stigmatisation de la part des professionnels un tiers ont r pondu qu ils avaient leur propre m thode Il existe une importante gamme de strat gies mais la stigmatisation est un frein important Une tude canadienne a compar des groupes de conso
12. mais peut tre ces personnes peuvent elles tre davantage sensibilis es Je fais partie des soci t s savantes europ ennes dans le champ de la probl matique alcool et nous avons beau taper la porte de la Commission elle fait la sourde oreille Si on consid re que c est un r el probl me au m me titre que pour le plan Alzheimer ou le plan cancer au m me titre que l accidentologie routi re il faut d cider d en faire un th me porteur pour lancer des actions De la salle A la question de M Demotes Mainard de l int r t de faire un travail de recherche de lancer des appels d offres ou d avoir une sorte de continuit entre les neurosciences les sciences humaines et sociales au niveau de la recherche et du financement en France la r ponse existe La MILDT est dot e d un conseil scientifique qui avec relativement peu de moyens essaie de r aliser ce travail allant des neurosciences aux sciences humaines et sociales Cela aurait il un sens au niveau europ en Pourquoi pas En tout cas ce n est pas exclu et ce n est pas une utopie Natacha Grenier DG SANCO C4 Commission Europ enne Luxembourg Je travaille la DG SANCO et j interviens ce titre Il me para t tout fait important de faire la diff rence entre les projets de pure recherche et les projets de sant publique Nous recevons un grand nombre de projets concernant de la recherche biom dicale par exemple sur les effets long terme su
13. mais ce n est pas un choix on ne sait pas qui des risques d tre d pendant de la coca ne Ces diff rences sont importantes dans le cas de l h ro ne il faut traiter les personnes qui en utilisent car la majorit est d pendante Dans le cas de la coca ne il faut trouver les personnes qui ont vraiment besoin de traitements Il s agit de faire un diagnostic et il y a diff rents exemples de consommation de coca ne il y a des consommations constantes pisodiques intermittentes Pour ce qui est des antipsychotiques toutes les drogues ont en commun la capacit d augmenter la concentration en dopamine dans le syst me m so limbique Alors que les cinq drogues l alcool la nicotine le cannabis l h ro ne et la coca ne augmentent la concentration de dopamine La coca ne diff re des autres drogues elle a une action directe sur la lib ration de dopamine Si la coca ne a pour effet d augmenter la disponibilit de dopamine les neuroleptiques devraient tre la meilleure r ponse pour traiter les personnes souffrant de d pendance la coca ne Les neuroleptiques sont diff rents les uns des autres et de ce fait on peut s attendre diff rents modes d action et des r sultats diff rents chez les personnes d pendantes la coca ne Lorsque nous sommes face une personne d pendante la coca ne nous devons tout d abord g rer le probl me de sevrage traiter l intoxication et en dernier la d pend
14. me moins s v re que celle que nous avons l habitude de voir en consultation Cela justifie le rep rage pr coce et les interventions br ves D autre part s ils sont moins abstinents c est dire qu ils vont plut t vers une r duction de la consommation c est peut tre un message qu il faut changer dans nos approches th rapeutiques C est valable pour les quipes m dicales mais peut tre aussi pour les mouvements d entraide Troisi mement peut tre faut il d velopper les autres outils comme les Web bases A cet gard il existe un site canadien extr mement bien fait qui permet une auto valuation avec une prise en charge Le syst me de soins fran ais promeut aujourd hui l autom dication Faut il faire la m me chose avec la pathologie alcoolique et envisager de mettre en vente libre les m dicaments qui aident r duire sa consommation Philippe Batel Y compris ceux qui ne sont pas encore sur le march et qui font d bat Merci pour cette analyse clair en particulier sur cette question de balance entre une population qui va chercher du soin parce qu elle a des indices de s v rit et une autre qui serait moins atteinte Le devenir de ces deux populations est aussi diff rent en termes de compl tion de la r mission puisque l une est orient e vers l abstinence ce qui prouve que les traitements sont probablement encore beaucoup orient s vers l abstinence et que l autre s auto
15. noradr nergique Chez des animaux qui l on a donn un produit qui lib re la s rotonine la premi re injection vous avez cette lib ration de s rotonine et si vous r p tez des injections d amph tamine apr s quatre injections vous avez une hyper lib ration de s rotonine Les animaux sont d r gul s en s rotonine comme ils l taient en noradr naline L amph tamine a d r gul les deux syst mes 15 Nous avons cherch comprendre comment les deux syst mes taient en lien Et pour comprendre comment les deux syst mes taient en lien nous avons utilis un certain nombre de produits pharmacologiques des antagonistes et nous avons utilis des animaux qui n avaient plus un certain nombre de r cepteurs des animaux qui n ont plus de r cepteurs alpha 1B adr nergiques et qui logiquement ont une s rotonine qui va tre d r gul e et nous avons utilis des animaux qui n avaient plus de r cepteurs SHT2A s rotoninergiques et qui logiquement allaient avoir une noradr naline d r gul e Parce que effectivement nous avions montr que c tait le r cepteur SHT2A qui tait responsable de la r gulation noradr nergique Vous avez ici des animaux qui n ont plus de r cepteurs s rotoninergiques et qui la premi re injection d amph tamine ont une noradr naline qui est d r gul e et des animaux qui n ont plus de r cepteurs alpha 1B adr nergique et la premi re injection la s roton
16. qui ne font pas partie des traitements les plus couramment utilis s La raison principale de ce faible taux d utilisation est le fait que nous n avons pas eu la possibilit d exp rimenter ce type de traitement et le nombre de personnes observ es pour cette cat gorie tait tr s r duit Ces r sultats ne peuvent donc tre consid r s comme tr s repr sentatifs De la salle Avez vous connaissance de programmes de pr vention permettant ou tentant de r duire le risque de d c s apr s le traitement 58 Patrizia Schifano Je n ai pas connaissance de tels programmes de pr vention Cette tude r v le un r el besoin de suivi des utilisateurs de drogue qui terminent le traitement e B n fices des traitements de substitution pour les patients infect s par les virus du Sida r sultats de l tude de cohorte MANIF Patricia Carrieri INSERM U 379 Marseille France Je vais vous parler des b n fices des traitements de substitution aux opiac s dans la population des patients affect s par le VIH et des r sultats que la cohorte MANIF 2000 a permis d obtenir sur l valuation des traitements de substitution et l acc s aux multi th rapies Ma pr sentation va s articuler autour de trois volets D une part les principaux r sultats obtenus par la cohorte MANIF D autre part une tude publi e sur l impact des traitements de substitution sur l observance Enfin des r sultats plus r cents sur l impa
17. rents domaines Les interventions doivent tre li es aux informations recueillies Il n y a pas de s paration entre diagnostic et traitement les deux interagissent Les r sultats des trois ou quatre premi res sessions sont rassembl s dans un dossier de conceptualisation Ils permettent d avoir un aper u global de fixer les objectifs puis de faire une segmentation Chaque session fait l objet d un plan d finissant les objectifs et d une supervision hebdomadaire d quipes Notre traitement s appelle YOUP psychoth rapie pour les jeunes Nous avons un contrat avec les services de la jeunesse et nous proposons des s ances de psychoth rapie pour les enfants et les jeunes Il est important de s assurer que la th rapie YOUP n est pas de la th rapie familiale Nous proposons une session par semaine pour les adolescents mais nous pouvons inclure une session mensuelle avec les parents Ils se rencontrent toutes les deux ou trois semaines Notre th rapie est fond e sur un haut niveau de qualification Elle n est pas uniquement focalis e sur l addiction et les psychologues tudient les autres probl mes sous jacents Olivier Phan Je vais maintenant vous d crire quel a t le traitement habituel en France Au d part nous voulions voir quelle tait la diff rence entre la th rapie habituelle o nous n intervenons pas avec la session hebdomadaire les staffs pas de manualisation pr alable Nous voulions ga
18. s statuer sur les projets de recherche mon avis vous avez toutes les chances de pouvoir augmenter significativement l argent et l originalit des projets que vous pourrez faire financer Autre point important pour la recherche le recueil et l acc s aux donn es Des r flexions sont en cours pour essayer d am liorer dans le cadre national et dans une acceptation tr s large le recueil et l acc s aux donn es scientifiques et de reproduire l instar de ce qui a t fait dans le RTRS fondamental les conditions du suivi sur une longe dur e de cohortes de patients Dans le cadre du RTRS quelque cent mille patients sont sous produits de substitution Le financement est acquis mais j ignore si la cohorte est constitu e La recherche offre galement un cadre propice l change rapide des connaissances un partage efficace des connaissances tant au niveau national qu international et surtout europ en Je pense que vos initiatives et cette initiative aujourd hui sont la fa on la plus constructive et la plus efficace 98 d laborer un consensus sur lequel l action politique des minist res concern s par l addiction peut se construire Donc merci du travail que vous r alisez au quotidien des initiatives que vous prenez pour la compr hension de ces ph nom nes tr s complexes et sachez que vous aurez toujours au minist re de la Recherche et de l Enseignement sup rieur non seulement des oreill
19. ses et des avanc es qui vont tre consid rables dans la compr hension au niveau du syst me nerveux central des ph nom nes addictifs Le minist re peut essayer d ouvrir et de diversifier les diff rentes formes de financement des recherches sur l addiction Le minist re ne distribue plus directement de subventions et l Agence a permis d ext rioriser ses capacit s de financement sur projets Depuis sa cr ation PANR a identifi des programmes auxquels aurait pu pr tendre un certain nombre de vos quipes L un sur la sant mentale et l autre sur la vuln rabilit Je souhaite galement attirer votre attention sur des sources de financement au sein de l ANR mon avis insuffisamment sollicit es par vos quipes savoir les programmes blancs Ceux ci sont largement utilis s aujourd hui dans la pratique des sciences humaines et sociales C est un guichet auquel ces communaut s l int rieur de leur discipline savent tr s bien s adresser mais sur des probl mes complexes pour lesquels des d marches originales des collaborations interdisciplinaires atypiques peuvent tre mises en place les programmes blancs sont une voie qu il est n cessaire que vous exploriez Donc la proportion des programmes blancs dans les financements de l ANR ne va cesser d augmenter et je pense que vous pouvez faire passer le message et l accompagner d un message politique important destination des jurys qui seront appel
20. t des interventions en step care et celui d une intervention unique Le co t tait identique et l efficacit gale mais la dur e d intervention tait nettement inf rieure pour le groupe step care 81 Harald Klingemann Par rapport aux bases empiriques d un tel mod le on peut dire que dans la grande majorit des groupes cibles les interventions minimales sont tr s efficaces D autre part le mod le pr voit quel moment et quel niveau l intervention doit commencer Ce n est pas al atoire L aspect du co t est important mais l aspect thique galement Il ne faut pas oublier qu un traitement intensif est galement tr s invasif Le respect de l individu est tout fait essentiel Philippe Batel Merci de nous avoir rappel l aspect thique de ces questions Nous allons conclure cette session en remerciant la MILDT d avoir inclus ce th me qui me para t tr s important et en plein essor de recherche Session 7 Comment mieux organiser la recherche sur la prise en charge des addictions au niveau europ en Table ronde Fr d ric Rouillon Pr sident de s ance et mod rateur H pital Sainte Anne Cette table ronde fera l objet de trois interventions puis un certain nombre d experts viendront nous rejoindre pour une discussion Je vais d abord passer la parole Caroline Hager repr sentante de la Direction g n rale de la Justice Bruxelles qui va intervenir sur les rap
21. C est la raison pour laquelle nous les appelons psychop dagogiques tout simplement parce que nous insistons sur le fait d une approche holistique globale et que les gens peuvent grandir dans un environnement dans lequel ils peuvent s exprimer mais il faut galement limiter les comportements autoris s A Rome ils ont adopt une grande partie des principes des CT am ricaines Don Mario Picci et ses compagnons dont moi m me a essay de red marrer les CT mais avec une approche beaucoup plus d humanisme Mais Rome 42 l humanisme tait bas sur une vue plut t chr tienne et les CT ne peuvent pas englober une seule id ologie Je vais vous montrer quelques diapositives pour vous expliquer comment les communaut s th rapeutiques ont grandi travers l Europe Vous voyez la premi re CT aux Etats Unis Synanon et en Angleterre Cela se propage dans d autres pays savoir l Italie l Allemagne et la Suisse Il y a donc ce d placement et vous constatez que les processus de traitement sont modifi s au cours de ces ann es Dans ces CT en Europe il y a beaucoup de professionnels avec un grand nombre de comp tences Des pr tres s impliquent galement et sont en charge de ces communaut s th rapeutiques Il y a la Ley Community au Royaume Uni Synanon en Allemagne Emiliehoeve au Pays Bas Daytop en Allemagne toutes ces communaut s commencent voir le jour En Su de c est une CT exempte de drogues en Sui
22. Diff rences rep rables parmi deux groupes d anciens usagers abusifs de drogues les uns ayant suivi un traitement pour s affranchir de leur d pendance les autres s en tant affranchis par eux m mes Jos Luis Carballo D partement de Psychologie de la sant Universit d Elche Alicante Espagne Je vais vous pr senter une tude qui a t men e avec deux autres chercheurs l universit d Oviedo en Espagne et l universit Miguel Hernandez d Elche Le gouvernement espagnol nous a demand de faire une tude sur la sortie des d pendances et nous avons tudi les diff rences entre les personnes d pendantes la drogue sorties de la d pendance avec traitement ou sans traitement Nous avons pris en compte les tudes ant rieures men es dans d autres pays comme les Etats Unis le Canada l Allemagne et la Suisse Nous avons travaill en coop ration avec le docteur Sebel aux Etats Unis L objectif de notre tude tait donc de comparer les personnes sorties de la d pendance sans soutien formel et celles qui ont vu une am lioration apr s un traitement formel ou apr s avoir particip des groupes d aide Nous avons compar les caract ristiques de la population qui a eu besoin d aide S agissant des crit res d inclusion les participants devaient avoir 18 ans minimum tre d pendants l alcool ou une drogue depuis au moins deux ans r pondre des crit res DSM4 tre abstinents de
23. Enfin 1l faut les responsabiliser Les addictions ont des caract ristiques qui en font un probl me m dical et soci tal Les modifications physiologiques qu elles entra nent sont nombreuses L addiction entra ne un certain nombre de changements physiques Nous savons que la prise de drogue entra ne une stimulation du syst me nerveux central en particulier par rapport aux effets de r compense ou de plaisir que procure la drogue Il y a aussi le d veloppement d une impulsion acquise une sorte de fin qui g n re un besoin de consommer de la drogue Il peut y avoir un ralentissement du fonctionnement du cortex pr frontal partie importante du cerveau qui nous emp che de commettre des actions nuisibles 10 Quand nous parlons de traitement pour g rer ces probl mes physiologiques et psychologiques il s agit d interventions m dicales destin es inhiber certains comportements Quand nous parlons de maladie il s agit de l atteinte des fonctions physiologiques Le traitement est une responsabilisation il donne au patient le pouvoir de changer Un certain nombre de m thodes facilitent le changement de comportement en normalisant des fonctionnements physiologiques ou en cr ant des conditions de normalisation Quelques aper us des messages cl s que vous allez entendre durant ce colloque La premi re session voquera la neurobiologie de l addiction Selon un certain nombre d indicateurs l accent est mis depuis que
24. INCANT occupe plus de quarante personnes des niveaux tr s diff rents Le steering committee compte cinq repr sentants des administrations de sant Le study team est compos de cinq chercheurs dont Olivier Phan Nous avons les superviseurs un de chaque pays Et au total nous avons quinze vingt th rapeutes MDFT sans compter les th rapeutes TAO Ce qui permet une synergie tr s importante Nous apprenons des Am ricains mais 67 galement des th rapeutes et des chercheurs des diff rents pays notamment sur les conditions inh rentes chaque pays Il s agit d une tr s bonne coop ration europ enne La m thode MDFT est utilis e aux Etats Unis depuis pas mal de temps et plus particuli rement Miami au centre de recherche de traitement pour l addictologie C est le directeur de ce centre Harold Little 29 qui nous a form s Le MDFT est une th rapie d approche familiale structur e d velopp e par Salvatore Menucci et M Reilly Les cibles de cette approche sont bien d finies En ce qui concerne l Allemagne les approches actuelles sont davantage ax es sur le narratif La MDFT est bien plus que de la th rapie familiale elle s appuie aussi sur le d veloppement et sur la psychopathologie de l adolescent et sur le contexte social dans lequel il volue D autres approches font partie de la MDFT comme celles bas es sur la motivation Les probl mes li s l utilisation de substances chez l
25. J ai list trois signes constituant les l ments cl s Dans le premier cas la personne conserve le m me comportement malgr le mal qu il g n re pour elle et pour autrui Je suis moi m me sp cialiste du tabagisme et m me si les personnes souhaitent arr ter leur consommation elles n y parviennent pas Le d sir de changement est difficile mettre en uvre Qu est ce qui d termine une priorit pour tout comportement Pour comprendre l addiction il faut savoir ce qui motive le comportement C est la fois simple et complexe Quand on parle d addiction il est tr s important de comprendre que c est une question d quilibre entre une motivation puissante de s engager dans une activit et l influence potentiellement faible d autres motivations qui viennent contrebalancer et ces deux facteurs peuvent jouer un r le dans l addiction J ai d velopp une th orie de la motivation qui doit capter la fois la simplicit et la complexit du comportement humain et l appliquer au probl me de l addiction Dans ce mod le nous parlons de motivation qui donne de l nergie et influence notre comportement Ce que nous faisons tout moment est d termin par l quilibre entre les impulsions en comp tition et les inhibitions qui y sont li es Cela repose sur deux concepts cl s les d sirs et les besoins Par le d sir nous avons des sentiments de plaisir et de satisfaction anticip s et par le besoin nous a
26. alors mis en place trait par des forums d experts ou plates formes qui traitent les diff rentes questions allant de la pr vention de la prise en charge th rapeutique du traitement de la recherche de l thique et de la justice p nale Le secr tariat est Strasbourg au sein du Conseil de l Europe Nous sommes douze personnes qui pr parons les activit s de ces diff rentes plates formes et je m occupe plus particuli rement de la plate forme recherche et du r seau MedNET La plate forme recherche est l origine de la cr ation du registre Avant la mise en place de cette plate forme recherche nous avions le groupe des experts en pid miologie Celui ci a t institu au d but des ann es 1980 au moment o il n existait pas en Europe de recherche sur les toxicomanies Ce groupe d expert a travaill la mise en place et au d veloppement d indicateurs L tude multiville qui tait un r seau des diff rentes capitales europ ennes avait mis en place dans chaque ville un syst me d observation de recueil de donn es Nous avons arr t cette collecte de donn es avec la cr ation de l Observatoire Europ en des Drogues et des Toxicomanies lequel avait t recommand dans la premi re tude multiville en 1987 On voit d j le d calage entre la recherche et la prise de d cision politique Cette recommandation de 1987 a ensuite t concr tis e r alis e mise en place par la cr ation de l Obs
27. apr s le traitement pose la question de l int r t de suivre un traitement court terme Nous avons galement essay de comparer les caract ristiques des personnes d c d es apr s diff rents types de traitement Nous avons pu observer que les personnes qui quittent un traitement de maintenance ou un traitement en communaut th rapeutique sont celles qui abandonnent le traitement alors que celles qui avaient arr t le traitement de d toxification de m thadone avaient compl t le traitement Un des points forts de notre tude est le nombre de personnes en cours de traitement La limite de l tude est d avoir pris des patients choisis un moment X qui repr sentent les utilisateurs d h ro ne qui cherchent un traitement mais ce n est pas repr sentatif de toutes les personnes d pendantes l h ro ne Il est encourageant de constater que le taux de mortalit des personnes qui ne sont pas en traitement peut se comparer d autres r sultats de la litt rature au niveau national et international Le suivi des participants qui ont arr t le traitement est moins bon que le suivi de ceux qui sont en traitement Nous n avons pas la possibilit de suivre le risque d overdose suite au traitement et nous devons v rifier l hypoth se d une overdose suite une th rapie court terme par rapport ceux qui n ont pas suivi de th rapie En r sum le risque de mortalit des utilisateurs d h ro ne est
28. avec une poly d pendance La dur e de th rapie tait galement tr s diff rente Je n ai pas le temps de vous donner une description compl te des interventions des groupes de contr le et des participants mais tout cela est dans la revue Sur les deux tudes qui ont t entreprises sur la population carc rale l une comparait une communaut th rapeutique avec un groupe d attente et l autre une communaut th rapeutique avec un programme de traitement de d sordres mentaux Quatre autres tudes comparaient une communaut th rapeutique une 45 autre communaut th rapeutique soit d une dur e diff rente ou comparaient une communaut th rapeutique r sidentielle une communaut th rapeutique de jour Il y a donc de grandes variations sur les participants sur les descriptions de traitements et les groupes de contr le En termes de r sultat de ces tudes L utilisation de drogue tait souvent le sujet de ces tudes certaines ont donc tudi les activit s criminelles ou l impact sur l emploi Certaines tudes donnaient le nombre de participants qui ont t retenus et d autres parlaient des sympt mes de sevrage ou des sympt mes li s l addiction Si nous regardons les trois tudes qui ont t entreprises dans la communaut et qui comparent une communaut th rapeutique avec une autre th rapeutique non communautaire nous constatons que ces tudes ne se pr tent pas une analyse ma
29. c est un mod le animal important Les animaux ont tendance s auto administrer les m mes drogues que l homme Nous avons fait une tude sur la coca ne chez les rongeurs et nous avons calcul le nombre d injections par heure que l animal est pr t s administrer cela va jusqu huit injections ils devaient appuyer plusieurs centaines de fois sur le levier pour obtenir cette quantit on leur a appris le faire il y a eu une p riode d apprentissage Si nous leur donnons de la coca ne tous les jours nous constatons que le comportement des animaux ne se modifie pas ils continuent appuyer sur le levier pour obtenir la coca ne Si nous rempla ons la coca ne par de l eau ils vont arr ter d appuyer sur le levier mais ils ne s arr tent pas totalement ils appuient sur le levier de temps en temps en esp rant qu ils obtiendront de la coca ne puis cela cesse petit petit Les anticorps font que la coca ne ressemble de l eau et les animaux arr tent de se l auto administrer il y a une inactivation par les anticorps En ce qui concerne les tudes qui ont t faites sur l homme le vaccin n a pas d effets imm diats plusieurs administrations sont n cessaires Quatre vaccinations 400 mg ou trois dosses 1000 mg donc une dose totale de 3 000 mg Il faut peu pr s trois mois pour arriver au niveau optimal de production d anticorps Si vous donnez une dose importante en trois fois vou
30. c s 41 taient dus une overdose Ce tableau compare le taux de mortalit des personnes en traitement et de celles hors traitement Il se limite uniquement aux overdoses Cette comparaison concerne les diff rents traitements Dix personnes sont d c d es en traitement et trente et une hors traitement Le taux de mortalit durant le traitement est d environ 0 1 soit un sur mille Le taux de mortalit hors traitement est 1 1 soit dix sur mille Suivre un traitement est donc hautement protecteur et le risque d overdose est dix fois moins lev Pour chaque traitement on peut observer un effet protecteur Le risque de mort par overdose est onze fois plus lev en dehors 56 du traitement Dans le premier mois hors traitement le risque de mortalit est vingt sept fois sup rieur que pendant le traitement et ce risque diminue fortement partir du deuxi me mois et au del apr s traitement devenant sept fois plus lev par rapport la p riode de traitement Nous avons essay d illustrer les diff rents taux de mortalit en cours de traitement et diff rentes p riodes suivant le traitement en prenant l exemple d une personne d pendante l h ro ne qui suivait une courte p riode de traitement puis sortait du traitement Lorsque la p riode de traitement est tr s courte elle ne compense pas le risque qui existe imm diatement la sortie du traitement L augmentation du risque survenant imm diatement
31. coca ne chez le f tus Et nous faisons de la pr vention pour viter l addiction chez les adolescents La technologie de l avenir pour l immunoth rapie ce sera des vaccins qui pourront tre donn s par voie orale ou par voie nasale il ne sera pas n cessaire de les injecter Ce seront des injections uniques lib ration lente Nous aimerions avoir des adjuvants am lior s nous aimerions avoir des taux de r ponse meilleurs et des niveaux d anticorps plus lev s et nous travaillons galement au niveau g n tique sur les non r pondeurs la vaccination Nous esp rons par le biais de l engineering g n tique am liorer les r ponses immunitaires ces vaccins La pr vention de la rechute est la cible de nos traitements il est facile de faire en sorte que les gens arr tent de prendre des drogues mais ce qu il faut viter c est qu ils en reprennent Je vous remercie D bats avec la salle De la salle Je suis journaliste scientifique du Magazine Le Figaro Pouvez vous nous dire ce qui se passerait si une personne d clar e coupable pour consommation de coca ne acceptait d tre vaccin e en change d une r duction de peine Cela serait il thique Et peut on pr dire l avance qui peut r pondre au vaccin et qui ne peut pas y r pondre Thomas Kosten Nous avons des marqueurs et l un des marqueurs que nous venons de d couvrir est que certaines personnes qui consomment de la coca ne
32. communiquer de faire comprendre au public que le probl me pos par la drogue a des composantes juridiques l gales polici res mais que c est aussi une maladie du cerveau De la salle Je suis m decin g n raliste et en contact quotidien avec les probl mes de drogue depuis trente ans Un sujet me pr occupe Il y a les pathologies franches av r es avec les substances addictives mais 1l y a aussi toute la question des s quelles de la zone grise c est dire des personnes qui ont pris des substances ventuellement tr s peu qui redeviennent normaux ou consid r s comme tels mais dont les fonctions cognitives compl tes ne sont pas r cup r es C est le probl me des fonctions ex cutives qui n ont pas retrouv leur enti re pl nitude et qui mon avis p se lourd sur la soci t J ai pu observer par exemple que beaucoup de mes anciens patients qui avaient t sevr s du cannabis lorsqu ils grimpaient dans la hi rarchie sociale devenaient tr s souvent des harceleurs dont le comportement avec les autres n tait pas correct au sens usuel du terme Tout cela est vraisemblablement une partie immerg e de l iceberg des cons quences des substances addictives C est une intuition de clinicien mais ce n est qu un vaste champ de recherche que je vous propose Fr d ric Rouillon Pour compl ter l articulation sant publique recherche si nous faisons la somme des cons quences sanitaires du tabac de
33. comparait une 36 psychoth rapie type soutien au soutien l adjuvant informatis pendant huit semaines Bien videmment l apport de la TCC informatis e montrait des r sultats positifs avec plus de tests urinaires n gatifs des meilleurs taux d abstinence une meilleure compliance et cela a t r valu six mois avec une efficacit durable de cette approche TCC par ordinateur L approche suivante est le management des contingences C est une strat gie th rapeutique qui n est pas du tout utilis e en France Le rapport r cent a bien soulign que cette technique tait utilis e dans beaucoup d autres pays Il semblerait int ressant de d velopper un essai multicentrique fran ais sur cette question Le management contingences repose sur ce qui est conditionnement op rant tout ce qui est positif a tendance tre r p t et les renfor ateurs que l on utiliserait seraient des bons cadeaux en change d objectifs atteindre Diff rents objectifs peuvent tre atteints cela peut tre l abstinence suivre un traitement Et inversement il y a une d livrance de punition si la consommation se poursuit on ne leur donne pas de bons cadeaux Je vais vous pr senter les deux types de proc dure La premi re proc dure est le renforcement bas sur la remise de bons qui a t d velopp par Higgins depuis le d but des ann es 1990 L autre approche est une approche alternative qui est le renforcement de
34. de progression des connaissances qui alimente l am lioration de la sant de la population Un exemple peut illustrer cette possibilit de continuum c est la g n tique Lorsque les patients porteurs d un polymorphisme valmette du g ne codant de la cat choloxine multitransf rase consomment du cannabis ils encourent un risque bien plus grand de devenir schizophr nes que des personnes qui n ont pas ce polymorphisme g n tique particulier On peut imaginer qu terme la politique de pr vention de la schizophr nie essayant de s adosser une pr vention de la consommation de cannabis cible ces sujets particuli rement risque Etant donn notre difficult d engager une r duction du risque de consommation de cannabis au niveau de la population g n rale sachant que tous nos adolescents fument du cannabis identifions ceux qui sont haut risque de devenir schizophr nes parmi ceux qui fument du cannabis L tude de Caspi permet de partir du g ne du sujet et de la population en termes de pr vention Il est donc possible de relier l ensemble et nous devons nous nourrir des neurosciences pour faire avancer la connaissance dans le domaine de l addictologie mais il ne faudra pas se priver terme de l valuation des strat gies th rapeutiques voire des strat gies de pr vention au niveau des populations et de la sant publique Etienne Apaire Je vais mettre un v u Nous venons d adopter un plan europ en d
35. de ces cohortes Les personnes qui ont bien r agi au traitement et ont arr t de consommer de l h ro ne ont dix fois plus de probabilit de ne plus tre impliqu es dans des actes criminels que celles qui ont continu s adonner la consommation d h ro ne De m me la probabilit de commettre des actes criminels est trois plus lev e chez les personnes qui continuent consommer apr s le traitement Ces r sultats sont aussi d pendants de la culture Les tudes r alis es aux Etats Unis montrent que l implication dans l utilisation de la coca ne est beaucoup plus importante que pour l h ro ne On constate chez les personnes qui suivent un programme m thadone une forte diminution des actes criminels Les vols ont t r duits de moiti sur un an et sont rest s un niveau relativement bas sur la p riode des cinq ans Les informations que je viens de vous donner sont bas es sur des d clarations spontan es d actes criminels mais il est difficile de prendre la mesure du probl me car certaines personnes ont tendance sur valuer ou sous valuer le nombre d actes criminels dans lesquels elles sont impliqu es Les statistiques officielles ne sont pas en mesure de montrer une corr lation directe entre le nombre d actes criminels commis et la probabilit d tre arr t par la police ou d clar coupable par un tribunal La probabilit d tre d clar coupable a plus voir avec la comp tence
36. de ces deux r cepteurs et que le d couplage n est pas obtenu avec la nicotine il est obtenu en pr sence de nicotine DMAO ou bien de blocage du r cepteur SHT1A Je remercie toutes les personnes qui ont particip ce travail Michel Hamon Merci pour cet expos Le deuxi me intervenant est Pier Vicenzo Piazza qui est Directeur d un centre de recherche Bordeaux hautement sp cialis dans le domaine des addictions et son groupe a fait des contributions majeures en ce qui concerne l identification des facteurs de vuln rabilit individuelle aux drogues avec des ouvertures tout fait originales par rapport au 17 r le du stress Pier Vicenzo Piazza va nous illustrer de fa on tout fait remarquable qui rend compte de la vuln rabilit individuelle aux drogues e Le r le de l exposition aux drogues et de la vuln rabilit individuelle dans le d veloppement de l addiction Pier Vicenzo Piazza INSERM U 588 Bordeaux France Bonjour je suis tr s heureux d tre ici Je ne vais pas faire un expos de neurobiologiste mais je vais essayer d apporter l clairage d un neurobiologique sur l une des questions qui est soulev es aujourd hui Le ministre de la Sant Monsieur West le Directeur de la MILDT ont dit que l addiction est un probl me qui concerne la fois un produit et des individus vuln rables Comprendre le r le de l individu ou de la drogue dans le d veloppement de la toxicomanie
37. des r seaux de justice on a cr Eurojust Et il se trouve que dans un domaine dans lequel la Commission est seule comp tente et toute puissante on ne cr e pas d agence et on dit qu il faut simplement coordonner les r seaux et les laisser fonctionner les uns avec les autres Nous sommes au milieu du gu mais l Observatoire est un bon exemple puisqu il anime et coordonne un r seau Jean Antoine Girault En arri re plan d un grand nombre de points qui ont t abord s il y a aussi la conception qu ont le public et les politiques II me semble important que le public soit plus conscient d une certaine unicit malgr les diff rences entre les substances et l addiction toutes ces substances du fait qu il s agit d une maladie du cerveau et qu au m me titre que le cancer que les maladies cardiovasculaires elle doit faire l objet d une recherche Et cette recherche doit comprendre aussi bien les aspects pid miologiques que les aspects plus biologiques ou g n tiques Si on faisait un sondage j imagine que la plupart des gens identifieraient la toxicomanie comme un probl me majeur dans notre soci t mais peut tre que peu d entre eux r aliseraient que l addiction la drogue est en grande partie une maladie Pour que l Union Europ enne les politiciens identifient ce domaine comme tant une priorit il faut peut tre que nous professionnels du domaine faisions tous des efforts pour essayer de
38. du Rh ne qui ont financ cette cohorte ainsi que le groupe de travail MANIP qui est toujours tr s actif et enthousiaste pour travailler sur de nouvelles analyses de cette cohorte mais surtout les patients qui ont accept de participer cette cohorte et de r pondre aux autres questionnaires 62 Yolande Obadia Je vais demander Michael Gossop et Patricia Schifano de nous rejoindre pour une discussion plus g n rale D bats avec la salle Intervenant Parmi les variables de confusion notamment en ce qui concerne la bupr norphine le dosage a t 1l t pris en compte Patricia Carrieri Les patients ont t recrut s travers les h pitaux pour le VIH et il tait donc tr s difficile d obtenir des informations d taill es sur le dosage ce qui aurait t extr mement int ressant Mais la cohorte n avait pas t planifi e pour cela En m me temps la plupart des cohortes en France sur la bupr norphine sont faites travers la m decine de ville et une fois que les patients sont sortis on ne sait plus rien d eux alors qu ici nous avons pu conna tre le devenir des patients une fois qu ils avaient arr t la bupr norphine ce qui est un avantage Intervenant La question des dosages avec la bupr norphine est assez importante car cela peut expliquer pourquoi on n obtient pas les effets attendus Dans les comparaisons avec les m thadones qui sont g n ralement mieux dos es ce peut tre un biais
39. en ce qui concerne les traitements en Europe en vitant tous les doublons avec des plates formes ou des r seaux d j existants mais plut t en travaillant en synergie avec eux Et obtenir un inventaire d taill de la situation dans les Etats membres pourrait aider concevoir des concepts pr cis pour am liorer cette diss mination de bonnes pratiques D bats avec la salle Patricia Carrieri Je suis tr s impressionn e par les pr sentations qui ont t faites lors de cette cession et j ai t tr s int ress e par les m ta analyses Il est tr s int ressant d essayer de comprendre comment fonctionnent ces diff rentes approches Je me demande si d autres tudes qui ont t laiss es de c t auraient pu contribuer la connaissance des crit res car vous avez t sur s lectif Lesley A Smith C est une critique que l on nous fait assez souvent et il est vrai que nos crit res sont assez s lectifs Ce qui nous int ressait c tait d avoir les r sultats d essais contr l s randomis s s ils avaient pour but d valuer la population et de mesurer un r sultat substantiel Je ne pense pas que nous ayons limin quoi que ce soit qui aurait pu apporter de la lumi re notre sujet Soit les tudes n taient pas randomis es soit la randomisation tait mise mal et tait utilis e comme un terme descriptif sans vraiment appliquer les principes qui sous tendent une tude randomis e Pour
40. entre une stimulation un d clenchement et le gain per u La stimulation g n re le d clenchement qui apporte le b n fice C est ainsi qu une habitude s installe Certaines drogues comme la nicotine favorisent cet encha nement Quelques drogues ont galement la capacit de g n rer des d sirs des besoins forts Il faut toujours avoir en t te que la satisfaction joue un r le mais galement le besoin d tre soulag ou d viter l inconfort Si une drogue est facile prendre et disponible et qu elle n a pas de cons quence n gative majeure au d part il sera plus facile de prendre cette drogue ce qui entra nera la propension la d pendance Certains environnements vont promouvoir un comportement Un grand nombre de caract ristiques de l environnement peuvent encourager un comportement L tre humain est tr s opportuniste et si une possibilit s offre lui il la saisit Il a aussi une grande facult de mim tisme et s il voit quelqu un faire telle chose il a aussi envie de la faire Si nous avons des sources de stress ou d inconfort dans notre vie et que cette drogue peut ventuellement nous aider faire face nous serons attir s Encore une fois c est une question d quilibre Nous savons par exemple que m me si les parents fument mais qu ils donnent l impression Penfant d tre contre le tabac l enfant aura moins de chance de fumer Le stress est un facteur majeur Qu
41. est provoqu e par l effet ind sirable d un m dicament Vous prenez une substance qui a pour effet iatrog ne d induire une toxicomanie Si cela est vrai la recherche et la th rapie que nous devons faire doivent tre dirig es d couvrir les cons quences de la prise chronique de drogue Pour soigner la toxicomanie il faut exposer si l on fait de l exp rimentation animale 18 des animaux de fa on chronique la drogue pour voir ce qui se passe dans le cerveau et essayer d inverser cette modification Et au niveau politique une politique de r pression est peut tre la mesure principale Si un m dicament a des effets iatrog nes ind sirables graves il faut le retirer du march Cela justifie que la plus grande partie de l argent que notre soci t place dans la lutte contre la toxicomanie soit dirig vers des mesures r pressives Si en revanche la th orie centr e sur l individu est vraie tout change parce qu au niveau de la classification nous passons dans une v ritable pathologie du comportement Prenons la d pression tout le monde est d accord pour dire que la d pression est une pathologie psychiatrique classique Les deux causes de d pression r actives principales en France sont les divorces et les d m nagements Toutes les maladies psychiatriques sont en interaction entre un ph notype vuln rable et un stimuli qui n est pas pathog ne pour tout le monde Dans ce cas au niveau de la recherc
42. est un mod le qui est plut t tourn vers les patients qui sont dans les classes moyennes ais es il y avait beaucoup plus de difficult s entrer dans un programme de ce type pour des patients faibles ressources et ce mod le a t valu galement en combinaison avec des tudes de neuro imagerie etc Il montre une r duction significative de la coca ne fum e et sur la m samph tamine En conclusion si l on reprend les m ta analyses celle de la Cochrane ou celle dans l American Journal of Psychiatrie nous constatons qu il y a une h t rog n it globale des interventions qui sont valu es et que l une de ces approches qui ressort est le management des contingences avec les limites que nous avons vues Cette approche psychoth rapeutique que ce soit le management des contingences ou la TTC ou l approche renforcement communautaire est la plate forme id ale pour les traitements pharmacologiques cela joue un r le dans la compliance th rapeutique cela stimule l abstinence cela renforce l action des m dicaments et des tudes ont d montr que le choix de l intervention psychoth rapeutique pourrait influencer l efficacit des traitements m dicamenteux Notamment il y a eu les tudes qui combinaient management des contingences bupropion le management des contingences boostait l effet du bupropion Il y a eu galement une tude avec la Levodopa management des contingences et cette tu
43. facteurs associ s la toxicit per ue donc au nombre d effets secondaires ressentis par les patients Apr s ajustement d autres variables nous avons pu mettre en vidence que les patients recevant de la m thadone montraient un nombre inf rieur d effets secondaires que les patients recevant de la bupr norphine Sans doute du fait des propri t s de la m thadone ayant un effet plus analg sique sachant que certains effets secondaires sont douloureux Ces r sultats persistent quand on ajuste pour les sympt mes d pressifs l emploi l ge la consommation d anxiolytiques et l exp rience du syndrome de manque En conclusion de cette derni re analyse les patients qui re oivent de la m thadone pendant le traitement avec multi th rapie semblent percevoir les effets secondaires de fa on moindre Nous ne travaillons pas sur un chantillon randomis mais nous avons tout de m me besoin d autres recherches pour confirmer ce r sultat Je pense que les futures recherches pour les patients VIH d pendants aux opiac s devront s attacher identifier les meilleures combinaisons th rapeutiques de multi th rapie et de traitement de substitution capables de maximiser l efficacit des traitements par multi th rapie tout en minimisant l impact de la toxicit per ue et les interactions m dicamenteuses Je tiens remercier l Agence nationale de Recherche pour le Sida Sidaction et le Conseil r gional des Bouches
44. il est diteur en chef du journal Addiction biology e Traitements m dicamenteux de pr vention des rechutes chez le sujet alcoolique les progr s depuis 10 ans Rainer Spanagel Institut de sant mentale Universit d Heidelberg Mannheim Allemagne Je travaille l Institut central de la Sant mentale d Aldeberg Mannheim Nous sommes un centre clinique en psychobiologie Nous nous concentrons sur la recherche ayant trait la d pendance Nous r alisons des tudes aussi bien pid miologiques que comportementales Nous travaillons sur la biologie mol culaire les animaux et la recherche g n tique Je vais principalement vous parler aujourd hui du mod le animal Pour mettre en place de nouveaux traitements pharmacologiques et comportementaux il est n cessaire d utiliser le mod le animal Les nouveaux axes d velopp s Bruxelles constituent une menace car de nombreux repr sentants parlementaires des diff rents pays partent du principe qu il ne faut plus faire d exp rience sur les animaux au sein des fronti res europ ennes Ce qui voudrait dire qu il n y aurait plus de recherche biom dicale et plus de recherche sur la toxicomanie ou la d pendance Pourquoi les mod les animaux sont ils tellement importants surtout dans le domaine qui nous int resse La validit de la pr diction est tout fait importante De par l auto administration la prise de morphine ou d alcool les animaux ressemb
45. l olanzapine Au niveau des r sultats nous constatons une tendance en faveur des neuroleptiques Les r sultats ne sont pas tr s significatifs mais nous constatons une meilleure r tention avec les neuroleptiques Pour la risp ridone nous constatons une meilleure r tention si nous le comparons avec le groupe placebo Cela veut dire que vous ne verrez pas une am lioration au niveau de la prise de coca ne chez les patients trait s la risperidone Nous avons constat que le placebo fonctionne mieux que l olanzapine Entre les patients qui ont t trait s avec l olanzapine et ceux qui ont re u un placebo il n y a pas de diff rence entre les deux groupes Au niveau de la gravit de l addiction il n y a pas de diff rence non plus l halop ridol semble donner de meilleurs r sultats au niveau des personnes sortant de l tude En conclusion ce jour il n y a pas de preuves qui tendraient prouver l efficacit de l utilisation clinique des m dicaments psychotiques dans le traitement de la d pendance la coca ne Mais ces r sultats ne sont pas complets cela est d au manque d informations sur les effets secondaires Lorsque nous concevons un protocole pour un essai nous devons nous mettre d accord pour utiliser les m mes indicateurs au niveau de l efficacit et des effets secondaires Si nous ne le faisons pas nous ne pourrons jamais comparer les tudes nous allons perdre du temps et de l argent sans a
46. le la prise de drogue sans probl me En revanche un nombre r duit de 17 et ce pourcentage ressemble norm ment au pourcentage de 16 que nous retrouvons chez l homme concerne le passage d un usage cr atif une toxicomanie la coca ne Donc peu d animaux d veloppent ce comportement et il y a une tr s forte corr lation avec la rechute comme chez l homme Mais la prise de drogue entre les deux groupes est exactement la m me Les animaux qui ne d veloppent pas un comportement qui ressemble celui d un toxicomane et ceux qui le d veloppent ont pris pendant peu pr s trois mois de fa on identique des quantit s absolument consid rables de coca ne Donc quand j entends dire que certains individus peuvent arr ter ce qui para t tre une toxicomanie de fa on spontan e c est que peut tre 1ls ne sont pas toxicomanes Il n est pas suffisant de prendre de la drogue de fa on chronique pendant une p riode prolong e pour devenir toxicomane Nous pouvons donc avoir un mod le de toxicomanie chez l animal tr s similaire celui de l homme La seule chose suppl mentaire que nous avons pu montrer c est qu il n y a pas de diff rence dans la quantit de drogue absorb e Je vous ai montr que je pouvais pr dire la sensibilit du sujet aux effets app titifs de la coca ne et sa capacit de d marrer le comportement de l acqu rir La question est de savoir si c est en continuum et si c est
47. le m me syst me neurobiologique ou pas Est ce que l effet d acqu rir plus facilement va forc ment amener l individu tre plus facilement toxicomane Nous ne connaissons pas la r ponse Si vous prenez les param tres qui pr disent la capacit d acqu rir vous constaterez que chez les sujets qui d veloppent ou pas ces comportements qui ressemblent ceux d un toxicomane il n y a aucune corr lation La r ponse au stress ne pr dit par le comportement de type toxicomane l anxi t ne le pr dit pas l impulsivit ou la d shinibition comportementale ne le pr dit pas non plus C est pour cela que nous avons d velopp une th orie qui unifie les diff rentes visions de la toxicomanie La toxicomanie est un processus deux tapes et o notre capacit d intervenir va tre totalement diff rente La premi re c est toute une s rie de param tres biologiques qui vont rendre un sujet tr s sensible aux effets app titifs de la drogue Ces ph notypes biologiques vont faire en sorte de mettre en place les conditions pour que la toxicomanie se d veloppe Si vous n aimez pas la drogue vous n allez pas la prendre de fa on chronique vous avez besoin d un premier ph notype qui va faciliter la prise de drogue en des quantit s lev es Nous avons tudi cela pendant tr s longtemps et nous en connaissons les bases biologiques la dopamine la noradr naline la s rotonine les hormones du stress et je pourr
48. le programme de six ou douze mois Pour les sympt mes dans le degr d addiction il n y a pas non plus de diff rence significative Entre une dur e de trois mois dans une communaut th rapeutique et six mois la r tention quarante jours encore une fois ne montre pas de diff rence significative mais il y avait une plus haute probabilit d ach vement du traitement s ils taient dans le traitement de trois mois et le temps avant d utiliser nouveau des drogues tait plus court pour les participants qui taient dans le traitement trois mois Pour l autre tude qui a compar une version abr g e d une communaut th rapeutique par rapport une communaut th rapeutique standard la version abr g e tait de six mois r sidentiel six mois en externe tandis que la version standard tait 46 de dix mois r sidentiel et deux mois en externe il n y avait pas de diff rence significative d utilisation d opiac s mais il y avait moins de possibilit s d emploi apr s la sortie dit vous tiez dans le traitement abr g Et pour la derni re tude qui a compar le traitement r sidentiel versus traitement externe plus de gens s obstinaient en sortant du traitement r sidentiel par rapport l externe mais cela n tait pas significatif douze mois et aucun des effets n avait une grande signification Il y a des questions logistiques d terminer sur ce genre d tudes et l autre grand pr
49. magnitudes variables qui a t d velopp par Nancy P tri qui beaucoup travaill sur tout ce qui tait jeu pathologique Je vais vous pr senter la premi re technique de management Le renforcement bas sur la remise de vouchers la valeur des bons augmente chaque remise d urines et elle diminue si les urines sont positives en toxiques et le but est d initier un nouveau comportement Dans cette technique th rapeutique l quipe technique participe et plusieurs tudes ont montr une efficacit dans l initiation de l abstinence comparativement d autres approches Vous avez ici toutes les tudes publi es sur l approche vouchers avec des dur es d abstinence variables des sommes galement variables qui peuvent atteindre plusieurs milliers de dollars et des r sultats plut t positifs L autre technique est le renforcement de magnitudes variables L id e de Nancy P tri tait que la technique par remise de vouchers tait un peu ch re elle proposait donc une urne avec des tickets 50 des tickets taient marqu s bon travail recommence et sur l autre moiti vous aviez des bons de valeur variable pour la majorit c tait des bons de 1 dollar et cela pouvait allait jusqu 100 dollars Les r sultats taient comparables la remise vouchers Des crit res d efficacit mergent de l analyse de la litt rature la notion de magnitude suffisance et d livrer les bons de mani re croiss
50. mes r sultats Nous pensons donc que les relations sociales ont un r el impact C est quelque chose que nous avons appris de la litt rature Les personnes qui taient plus en faveur des tudes contr l s randomis es ont pens que ce serait thique de demander aux personnes si elles souhaitaient ou non contribuer l exp rience Beaucoup ont r pondu oui et celles qui taient contre ont dit que si une personne souhaitait recevoir un certain traitement on devait lui donner ce traitement Nous sommes en train de mettre en place une tude randomis e dans une communaut th rapeutique pour des troubles de la personnalit Nous suivrons tous les crit res de randomisation et nous verrons ce qui se passe Patricia Carrieri Il est difficile de r aliser des tudes dans ce domaine qui soient randomis es parce que nous sommes confront s des difficult s non seulement d ordre thique mais il y a galement la probabilit du refus de participer cette tude il y a un probl me de validit externe de ces tudes C est tr s int ressant de satisfaire les crit res de l tude Cochrane mais pour d autres sujets peut tre faut il adopter des approches alternatives pour arriver d autres conclusions De la salle Je pense que par le pass les communaut s th rapeutiques ont jou un r le tr s important dans les traitements en Europe pour les personnes d pendantes aux drogues Je pense qu il y a des pressions p
51. notre secteur mais rien ne dit que cela va perdurer Il faut une construction et je pense qu elle ne peut se faire qu au niveau europ en qui permette d assurer une permanence du d veloppement de la recherche dans ce secteur Jacques Demotes Mainard Minist re de l enseignement sup rieur et de la recherche En Europe rien ne se fait s il n y a pas une initiative de quelques Etats membres ou d un Etat membre La France a t moteur dans un certain nombre d actions en particulier dans le domaine des maladies rares parce que la France avait un plan maladies rares et du coup elle a eu un impact sur la structuration de la recherche dans le domaine des maladies rares en Europe sur la structuration des centres de r f rence et des r seaux de centres de r f rence en Europe et sur la structuration d un ERA NET qui permet le financement de projets multinationaux Le Plan Alzheimer va certainement avoir galement un impact au travers d un m canisme un peu diff rent qui est du joint programming mais nous pouvons imaginer que dans la mesure o la France s est dot e d un plan sur la toxicomanie elle doit avoir lambition d avoir un impact en Europe Cet impact doit toucher deux domaines D une part la structuration de la recherche C est dire que nous pouvons toujours financer des projets de recherche mais la probabilit qu ils soient de bonne qualit que les consortiums soient bien quilibr s et corresponde
52. prise en charge pour les jeunes consommateurs intensifs d CANNADIS 2 522538 A M En tie is EAE Session 6 Les arr ts sans traitement int r t et potentialit s Session 7 Comment mieux organiser la recherche sur la prise en charge des addictions au niveau europ en Discours de COTE a a dues LS ne ee ln A nt en A 212 28 S1 64 82 Ouverture Journ e du 9 d cembre 2008 Dominique Vuillaume Charg de mission recherche MILDT Je vais c der la parole Etienne Apaire Pr sident de la MILDT qui va vous expliquer pourquoi nous avons souhait organiser cette rencontre scientifique europ enne et nous dire ce qu il en attend par rapport aux pr occupations qui sont les n tres qui sont de mieux clairer les politiques publiques partir des progr s de la recherche Etienne Apaire Pr sident de la MILDT Je voudrais tout d abord remercier le recteur de l Acad mie de Paris et Chancelier des universit s Monsieur Qu net pour nous avoir permis de tenir ces assises pendant deux jours dans cette salle prestigieuse et charg e d histoire Nous nous efforcerons de nous montrer dignes de ce lieu par le s rieux de nos propos et de nos d bats Je voudrais galement remercier nos amis chercheurs europ ens et d autres continents qui ont accept de venir Paris pour nous faire part de leurs travaux les plus r cents sur la question du tr
53. process de la TAUE est l alliance th rapeutique dans la premi re phase l aide l auto valuation dans la deuxi me phase et le travail sur les strat gies de copying qui emprunte aux th rapies cognitives dans la troisi me phase Enfin le travail sur les 69 probl matiques de l adolescent avec un aspect plut t psychodynamique sachant que la difficult avec les sessions d inspiration psychodynamique est qu il y a la th orisation d une part et l change d autre part Il est tr s difficile de formaliser ce qu est l change en mati re d entretiens psychodynamiques Dans les sessions que nous avons film es il y a beaucoup d entretiens motivationnels d aide l auto valuation et de strat gies de copying Le levier adolescent consiste jongler sur les motions les faire ressortir insister sur les ambivalences et du conseil Pour la TAUE le protocole est le m me que pour la MDFT c est dire qu il y a une supervision une fois par semaine avec visionnage des bandes un manuel de r f rence et des sessions film es En mati re d investissement organisationnel c est le levier adolescent mais avec la m me rigueur que dans la MDFT Andreas Gantner Nous avons inclus 360 familles En Belgique et en Suisse ils se sont limit s 80 et 120 en France Allemagne Pays Bas A Berlin nous touchons des enfants plus jeunes soit 16 3 ans en moyenne coupure 53 40 54 35 Les patients de
54. produite dans un groupe de recherche qu il dirige l universit de L beck et qui s int resse la stabilit de ces r missions sans traitement e Stabilit des sorties de la d pendance l alcool deux ans sans le recours des prises en charge formalis es Hans J rgen Rumpf D partement de psychiatrie et de psychoth rapie Universit de L beck Allemagne Je vais vous parler de la stabilit de la sortie des d pendances Nous savons que tr s peu de personnes sont sous traitement formalis et les tudes dont nous disposons sont issues de la minorit de personnes en traitement En analysant la situation des personnes qui sortent de la d pendance sans prise en charge formalis e nous aurons beaucoup apprendre Comme l a dit Harald Klingemann il est possible de sortir de la d pendance sans avoir recours des traitements formalis s mais on n est pas certain de la stabilit de ces sorties de d pendance S 1l n y avait pas de stabilit on pourrait consid rer cette sortie de d pendance comme une rupture ou une abstinence momentan e C est la raison pour laquelle il est important d examiner ces diff rentes variables sur une certaine p riode Nous savons qu il y a des p riodes d abstinence chez des personnes d pendantes l alcool et que pour plus de 50 d entre elles ces p riodes peuvent aller au del de trois mois Quels enseignements avons nous pu tirer des autres tudes sur la sortie
55. programme cadre la priorit sant qui permettent de financer des projets Certains projets concernaient l impact de l alcoolisme ou du tabac C est la communaut des chercheurs dans ce domaine de faire appel aux points de contact nationaux pour qu ils fassent inscrire des lignes dans les prochaines ditions du 7 programme cadre La seconde question qui se pose est celle de la segmentation des appels d offres Avoir un appel d offres segment sur la toxicomanie peut tre int ressant mais c est toujours ennuyeux pour des agences de financement de trop segmenter ces appels d offres Pensez vous que promouvoir l id e d appels d offres segment s sur la toxicomanie dans tous ses aspects des neurosciences mol culaires jusqu l pid miologie et les sciences humaines et sociales aurait un sens ou non D autre part ne pouvons nous pas imaginer faire dans le champ de la toxicomanie ce qui a t fait pour les maladies rares c est dire mettre sur pied un m canisme de type ERA NET dans lequel les contributions nationales en France ce pourraient tre des financements du PHRC et de l ANR viendraient s adjoindre des contributions d autres Etats membres qui rentrent dans ce programme europ en d ERA NET pour avoir un appel d offres europ en commun 91 unique pour des projets dans le domaine de la toxicomanie des neurosciences mol culaires jusqu aux sciences humaines et sociales Ce s
56. qualit s humaines de pugnacit de t nacit 51 Notre premier intervenant est Michael Gossop pid miologiste chercheur sur les addictions depuis longtemps l h pital Maudsley de Londres o il a une unit de recherche Il travaille galement au Centre national des addictions du Royaume Uni Patrizia Schifano travaille dans une unit de recherche d pid miologie Rome rattach e l Observatoire municipal r gional de la Sant de Rome Elle est galement responsable d une cohorte Patricia Carrieri travaille dans une unit de recherche Inserm Marseille Elle a commenc beaucoup travailler sur les patients infect s par le VIH dans la r gion Provence Alpes C te d Azur L pid mie a touch tellement largement les usagers de drogue intraveineux que travailler dans les ann es 1985 sur le VIH c tait galement travailler de fa on tr s importante sur les patients usant de drogues intraveineuses Elle pr sentera les r sultats d une cohorte qui a t initialis e d s les ann es 1996 sur Marseille Communications e Diminution des condamnations p nales la suite d un traitement de substitution suivi d une cohorte 5 ans Michael Gossop Centre National des Addictions Institut de Psychiatrie King s College Londres Royaume Uni Pour valuer les r sultats d un traitement de nombreux l ments sont examiner Ce qui nous int resse ce sont les changements qui s op rent su
57. quelque chose que nous pouvons l obliger le faire De la salle Combien de temps ce complexe circule dans le corps Vous avez dit que l affinit est lev e ceci signifie que cela pourrait tre stable Thomas Kosten L affinit de l anticorps pour la coca ne est relativement lev e Mais dans le cas de la coca ne l affinit de l enzyme cholest n rase est plus lev e c est la raison pour laquelle 32 l enzyme enl ve la coca ne de l anticorps inactive la coca ne Votre corps produit des anticorps sp cifiques qui ne lient pas les m tabolites mais nous ne sommes pas aussi intelligents que notre syst me immunitaire Vous avez un couplage de l enzyme et de lanticorps L anticorps devient disponible de nouveau et assez rapidement C est la raison pour laquelle m me si vous n avez que 40 50 de la capacit d anticorps compar e la quantit de coca ne ou de la nicotine qui est prise vous pouvez bloquer totalement car la coca ne est de nouveau l enzyme il y a une d gradation enzymatique qui se fait tr s rapidement Nous avons d marr avec la coca ne concernant le d veloppement de ces vaccins car c est le syst me le plus facile pour obtenir ces r sultats Pour la m samph tamine ce sera peut tre un peu plus compliqu Pour la nicotine ce sera moins difficile parce qu il suffit de toutes petites quantit s de nicotine pour renforcer si vous prenez des quantit s plus grandes
58. qui d claraient n avoir pas inject sous traitement de substitution et enfin une cat gorie de patients sans traitement de substitution et non injecteurs ce qui correspond 319 visites Ceux ci ne font pas partie du groupe d abstinents mais ils arr tent sporadiquement le traitement de substitution ou 60 l injection ou les deux Ce sont donc des patients dont le comportement varie au cours du temps mais qui sont probablement plus pr s de l arr t de l injection et de la consommation des produits opio des Nous avons tudi les facteurs associ s la non observance Pour ce faire nous avons utilis un mod le logistique bas sur les quations d valuation g n ralis es qui permet d analyser les facteurs associ s notre crit re de jugement chaque visite tout en tenant compte de la corr lation existante entre les mesures r p t es sur chaque sujet Cela ne permet pas d appr cier des volutions longitudinales mais notre objectif tait de d crire les facteurs associ s l observance Pour consid rer le variable ligible int grer dans le mod le final nous avons utilis un seuil de 0 25 La moyenne d ge des 276 patients est de 35 ans Cette population est majoritairement constitu e d hommes dont un quart poss de un dipl me post bac un tiers occupe un emploi et 40 pr sentent des sympt mes d pressifs En ce qui concerne le VIH il est int ressant de noter qu il s agit de pa
59. qui peut tre un traitement de substitution pour les consommateurs de coca ne D autres m dicaments seront voqu s comme des antipsychotiques utilis s pour les troubles de l humeur ou les schizophr nies Ainsi que les th rapies comportementales qui ont t valu es dans des tudes tr s rigoureuses dans le cadre de la consommation de coca ne La troisi me session nous donnera un aper u des approches communautaires et voquera un mod le am ricain qui a t transpos en Europe La quatri me session voquera le probl me des traitements de substitution aux opiac s et des r sultats obtenus L tude NTORS que nous pr sentera Michael Gossop a montr qu il tait possible de r duire un co t tr s raisonnable la criminalit gr ce des produits de substitution Nous voquerons galement une gamme de traitements permettant de r duire le risque d overdose et des avantages des traitements contre la d pendance aux opiac s chez les patients porteurs du VIH La cinqui me session voquera le probl me des gros utilisateurs de cannabis travers une th rapie familiale pluridimensionnelle compar e des soins classiques La sixi me session parlera des approches didactiques et notamment des arr ts sans traitement en faisant la diff rence entre ceux qui peuvent et ceux qui ne peuvent pas s arr ter sans aide Nous verrons que les personnes qui s arr tent seules sont souvent les moins d pendantes et c
60. r duit suite diff rents traitements Le traitement de maintenance a un effet protecteur sur les utilisateurs et nous avons la preuve que cet effet protecteur s tend d autres traitements Nous avons pu d montrer que le risque de d c s est plus lev pendant la p riode qui suit l arr t du traitement et que les d c s par overdoses sont plus probables parmi les personnes qui terminent la d toxification Les th rapies court terme risquent de poser plus de probl me en termes d interpr tation et d implication des r sultats de notre tude Nous avons pu confirmer que les utilisateurs d h ro ne courent un risque substantiel de d c s plus lev que la population g n rale que les th rapies destin es traiter ces personnes ont un effet protecteur r duisent les injections entra nent une perte de tol rance qui augmente le risque d overdose si le patient rechute Mais d autres caract ristiques ou circonstances peuvent galement jouer chez les personnes qui ont tendance rechuter apr s traitement et qui encourent un risque plus lev de d c s imm diatement apr s le traitement Nous avons galement constat que les traitements de d toxification court terme r duisent la tol rance aux opiac es et des rechutes ont souvent lieu Un suivi des personnes qui ont compl t une p riode de traitement est donc recommand Nous pensons que d autres tudes relatives aux traitements court terme pa
61. significatives Si nous faisons l analogie avec l Alzheimer par exemple on voit bien qu aux Etats Unis les r seaux de recherche qui ont t cr s ont contribu harmoniser un certain nombre d activit s des infrastructures existantes sur le continent am ricain Au niveau de la DG Recherche ce genre de question ne pourrait il pas susciter un int r t Jacques Demotes Mainard Il y a des politiques d infrastructures l chelle nationale un roll map des infrastructures a t faite par le minist re et est en voie de publication l heure actuelle Une roll map des infrastructures de recherche biom dicales en Europe a t publi e en 2006 sur laquelle figurent des infrastructures g n riques Il n est pas question que ces infrastructures soient affect es n1 au domaine du cancer des maladies cardiovasculaires ou de l infectiologie mais ce sont des outils communs pour l ensemble des recherches biom dicales Celles qui peuvent avoir un int r t dans le domaine de l addiction sont l infrastructure d imagerie qui va tre cr e dans la nouvelle dition de la roll map l infrastructure de recherche translationnelle 95 l infrastructure europ enne de biobanque l infrastructure europ enne de recherche clinique dont je suis par ailleurs le coordinateur Parall lement ces infrastructures europ ennes il y a des r seaux De mani re un peu orthogonale par rapport ces infrastructure
62. tabac Nous avons essay de regarder la mani re dont ces indices rappelant le tabac pouvaient interagir ou provoquer un biais intentionnel pendant que le fumeur abstinent est en train de faire quelque 24 chose d autre Nous avons ainsi tudi des fumeurs pendant qu ils r alisaient une t che sollicitant fortement leur attention mais pendant qu ils faisaient cela il y avait tr s r guli rement des images rappelant le tabac qui se pr sentaient eux et qui disparaissaient Et la question tait de conna tre les changements d activit c r brale qui peuvent tre observ s chez des fumeurs par rapport des non fumeurs Cette tude a montr les r sultats suivants Dans toutes les r gions qui s affichent en bleu nous avons observ une diminution chez les fumeurs par rapport aux non fumeurs Un bon nombre de ces r gions sont situ es dans ce qu il est convenu d appeler le syst me de r compense Autrement dit lorsque l on pr sente des indices qui voquent le tabac des fumeurs qui essaient d tre abstinents alors qu ils sont en train de faire autre chose on met en vidence une sensibilit c r brale particuli re chez ces sujets et la question qui se pose est de savoir si l imagerie peut mettre en vidence au cours de l intoxication de tabac des changements de neurotransmission chez les hommes Pour aborder cette question nous avons tudi les sites monoamine oxydase A qui sont des enz
63. tre m me dans la pharmacod pendance Pour essayer de faire un lien avec la dopamine nous nous sommes pos la question de savoir si effectivement la dopamine intervenait chez ces animaux alpha 1B adr nergique Nous avions v rifi que ces animaux qui n avaient plus de r cepteurs alpha 1B adr nergique avaient une dopamine tout fait normale en ce qui concerne les r cepteurs les fibres la distribution tout est absolument normal Sauf que lorsque l on injecte ces animaux de l amph tamine dans les structures sous corticales il n y a plus de lib ration de dopamine Chez les animaux contr le vous avez la lib ration de dopamine en fonction des doses mais il n y a plus de lib ration de dopamine chez les animaux qui n ont plus le r cepteur alpha 1B adr nergique dans les structures sous corticales Cela veut dire que pour qu il puisse y avoir une lib ration sous corticale et qu il puisse y avoir r compense 1l est n cessaire qu il y ait une activation noradr nergique corticale et que c est cette activation noradr nergique corticale qui va permettre au syst me sous cortical dopaminergique d intervenir et qui va d clencher la r compense S il n y a pas l activation noradr nergique corticale parce qu il n y a pas le r cepteur alpha 1B adr nergique il n y aura pas de processus sous cortical Pour aller un peu plus loin dans ce sch ma nous avons utilis un mod le tr s connu qui est la sensibilisat
64. vraiment de groupes de comparaison il y a une information sur des personnes qui se plient cette th rapie il y a beaucoup d attrition sur la p riode de traitement et c est bas sur une proportion tr s faible des personnes qui ont rejoint le programme d s le d but Il faut donc faire des tudes comparatives Il y a eu quelques essais al atoires contr l s qui ont t entrepris mais tr s peu par rapport aux tudes d observation Il y a galement des probl mes de m thodologie et la litt rature s est peu pench e sur ces faiblesses m thodologiques et nous avons cru bon d avoir une valuation syst matique de la documentation et de la litt rature Nos objectifs taient d valuer les faits ou les donn es sur l efficacit des communaut s th rapeutiques pour le traitement de personnes souffrant d abus de substances Et si les donn es nous le permettaient de voir si l efficacit tait modifi e par des caract ristiques de traitements Par exemple le type de substance qui tait la base de l addiction si les personnes taient volontaires ou forc es par les tribunaux d entreprendre un traitement si le traitement tait r sidentiel ou externe et la dur e du traitement Pour ceux qui ne connaissent pas les revues syst matiques de Cochrane ou les revues syst matiques en g n ral il y a un certain nombre de caract ristiques qui les distinguent des revues traditionnelles Nous avons un protocole a
65. 18 ans viennent souvent spontan ment et nous avons eu des sevrages spontan s de cannabis dans les mois qui ont suivi l inclusion Ce qui a eu un impact sur le traitement On ne peut donc pas dire que c est gr ce la th rapie qu ils ont arr t mais parce qu ils avaient entam le processus auparavant Les plus jeunes tant envoy s par leurs parents on ne peut pas partir du principe qu ils sont motiv s suivre le traitement Cela aura un impact sur les r sultats Beaucoup de ces jeunes ont de vraies difficult s l cole des probl mes de violence Dans la population fran aise beaucoup de patients ont d marr une psychose durant le traitement sachant qu une fois qu ils sont entr s dans un processus schizophr nique il est difficile d avoir une influence sans traitement Cela a eu un impact sur les r sultats Le changement d tablissement scolaire peut galement avoir une influence Le taux de r tention sur les 71 premiers cas est de 89 Pour la partie fran aise la diff rence des r sultats entre TAUE et TAU montre que la mod lisation et la supervision permettent d obtenir de meilleurs r sultats Il existe galement une diff rence entre TAU et MDFT pour les m mes raisons En termes de r duction de consommation de cannabis il existe une diff rence significative entre YOUP et TAU mais il faut attendre d avoir tous les r sultats Michel Reynaud C est un tr s beau travail et une tr s belle m th
66. 2 Nous avons entendu les pr sentations sur les avances en neurobiologie ou les avances au niveau pharmacologique Les neurosciences ont toute leur place et nous avons vu quel point les addictions modifient le cerveau humain Mais il ne faut pas oublier quel point les addictions modifient galement l environnement du sujet ses relations sociales et son style de vie Si l environnement peut jouer un r le nocif nous pouvons reconstruire des environnements vis e th rapeutique C est justement le sujet de nos deux pr sentations Tout d abord une pr sentation du Docteur Eric Broekaert qui est responsable du d partement de r habilitation p dagogique de l Universit de Gand et fondateur de la premi re communaut th rapeutique en Belgique Ensuite nous entendrons Lesley Smith qui est chercheur l cole des services sanitaires et sociaux Oxford et sa pr sentation abordera l valuation des communaut s th rapeutiques Ensuite de ces deux pr sentations je passerai la parole Natacha Grenier qui nous pr sentera le r sultat du rapport Etat et qualit du traitement en Europe pour les usagers des drogues Un rapport qui a t command par la Direction G n rale Sant et Consommateurs de la Commission Europ enne Je passe la parole au Docteur Eric Broekaert Communications e Le d veloppement des Communaut s th rapeutiques pour prendre en charge les probl mes d addiction aux drogues en Europe Eri
67. En psychiatrie criminelle il est important de savoir si une personne incarc r e a un probl me avec la coca ne ou si cette personne est d pendante Dans le cas de l h ro ne il n est pas utile d tre aussi pr cis Mais pour la coca ne il faut vraiment tre pr cis et utiliser la bonne approche Intervenante DG Recherche Sant Union Europ enne Le plan gouvernemental pilot par la MILDT pr voit un r f rentiel de bonnes pratiques Laurent Karila pourra nous en dire un mot D autre part une fois ce r f rentiel valid il y aura des moyens mis en uvre pour exp rimenter ces bonnes pratiques au sein m me des structures qui prennent en charge des usagers de coca ne C est la deuxi me tape que nous allons mettre en uvre une fois ce r f rentiel valid Sur la question du co t des traitements je crois que tout traitement a un co t et ce qui est important c est que m me lorsque l on ne paye pas directement les usagers de coca ne leur prise en charge a un co t et effectivement ce qui l emporte c est de pouvoir valuer l efficacit de ces traitements et c est ce qui devra tre fait Dominique Vuillaume C est plus une demande de pr cision qu une question par rapport l intervention du Docteur Karila Vous avez voqu les TCC le management des contingences mais vous tes pass tr s rapidement sur le renforcement communautaire Pourriez vous nous en dire un peu plus Comment cela se pos
68. IH sur plusieurs sites savoir Avignon Marseille Nice l Ile de France sur un total de douze h pitaux L histoire de cette cohorte est assez singuli re Elle avait d abord t mise en place pour tudier l impact de l usage de drogue sur la progression du VIH mais ayant t initi e en 1995 1996 elle s est positionn e dans un contexte historique d innovation th rapeutique d introduction des traitements de substitution et des multi th rapies Du coup les objectifs de cette cohorte ont rapidement chang et nous avons pu tudier l impact de ces innovations th rapeutiques chez des patients VIH Entre 1995 et 1996 nous avons recrut 467 patients pr sentant une d pression mod r e avec des CD4 sup rieurs 300 qui taient suivis tous les six mois dans la cohorte En ce qui concerne la collecte de donn es nous avions trois types de sources Un questionnaire standardis permettait de recueillir des donn es cliniques biologiques et sur la prise en charge des patients Une interview en face face collectait des donn es psychosociales permettait d obtenir des donn es sur l observance aux multi th rapies et sur l exp rience du patient face au d pistage VIH et la prise en charge donc les effets secondaires Enfin nous avons utilis des auto questionnaires pour obtenir des dates sur les comportements addictifs en g n ral les comportements risque l utilisation de produits prescrits et non prescr
69. Jean Pol Tassin est Directeur de recherche l Inserm et dirige une quipe sp cialis e dans l addiction depuis de nombreuses ann es et il est galement le Pr sident du Comit Scientifique de la MILDT 12 Communications e Proposition d un nouveau mod le neurobiologique de la pharmaco d pendance Jean Pol Tassin Coll ge de France UMR CNRS 7148 Paris France Merci Monsieur le Pr sident Il est difficile de d marrer une pr sentation sur la neurobiologie de l addiction sans parler d embl e de dopamine et de ces syst mes m so limbiques de ce syst me qui va prot ger dans des zones avanc es du cortex c r bral ou de zones sous corticales dans le noyau achromase Pourquoi la dopamine est elle si importante En 1988 une quipe italienne a montr que toutes les drogues qui d clenchent de la d pendance l amph tamine la coca ne la morphine l h ro ne l alcoo l ont la particularit de lib rer de la dopamine dans un noyau sous cortical qui est le noyau achromase A partir de l le raisonnement est devenu assez clair Si la dopamine est lib r e et effectivement elle l est il y a stimulation du circuit de la r compense il y a plaisir et s il y a plaisir il y a n cessairement d pendance C est l o le premier niveau de r flexion p che Les neurobiologistes ne sont pas les seuls s tre tromp s car nous savons tous pr sent qu addiction vient du terme payer ses dett
70. Premier ministre Comment mieux traiter les addictions aux drogues Nouveaux d fis scientifiques et cliniques pour l Europe 9 et 10 d cembre 2008 Grand Amphith tre de la Sorbonne Paris V Compte rendu des d bats Sommaire Etienne Apaire Pr sident de la MILDT G rard Br art Directeur de l Institut de sant publique de l INSERM Roselyne Bachelot Ministre de la sant de la jeunesse des sports et de la vie ASSOCIO ST M Re A DDR TO CEA Robert West R dacteur en chef de la revue Addiction Londres Royaume Uni Session 1 Avanc es de la recherche en neurobiologie des addictions quelle pistes nouvelles pour la mise au point de traitements plus efficaces Session 2 Quelles voies de traitement pour les addictions la coca ne et au crack Session 3 potentialit s des approches de type communautaire Session sp ciale Pr sentation du rapport de la Direction g n rale Sant et consommateurs de la Commission europ enne sur la situation et la qualit des dispositifs de soins en Europe pour les usagers de drogues Session 4 Quel devenir moyen et long terme pour les patients sous traitement de substitution aux opiac s 0 nnonsonsseossosnosseessesnossessesnesseessesnossersseesesse Session 5 Quelle
71. a Commission et un contrat qui a t sign en l occurrence il s agissait d un consortium qui s tait form explicitement pour cette tude et qui tait compos d experts Allemands et Suisses Ce rapport a mis douze quinze mois pour na tre il est enfin publi et il est t l chargeable sur notre site Il s agit d un rapport en trois parties La premi re partie concerne l efficacit des interventions des traitements des toxicomanies en Europe La deuxi me partie porte sur les types de th rapies de toxicomanie et des mises disposition et utilisation des services de traitements dans les Etats membres ainsi que la Norv ge La troisi me partie constitue le statu quo et les mod les de transfert du savoir faire en traitement des toxicomanies et des bonnes pratiques Je vais vous pr senter quelques r sultats sur ces trois volets Je tiens signaler que ce travail a t effectu en consultant des sources bien sp cifiques et j aimerais citer l Observatoire des Drogues Lisbonne avec lequel nous avons travaill en troite collaboration et avec qui le contractant externe a galement travaill Mais galement le Groupe Pompidou comme vous le savez il y a une plate forme traitements avec lequel nous avons travaill en collaboration Cet ouvrage compl te l ouvrage qui vient d tre distribu par le Groupe Pompidou Il y a galement eu une litt rature review et une tude dans chaque Etat membre plus la No
72. a premi re est la phase de faisabilit ou phase pilote durant laquelle nous avons essay de voir quelles taient les modalit s possibles de la mise en place d un essai clinique randomis dans les cinq pays europ ens Dans ce cadre vingt cinq patients ont t inclus suivis et cinq superviseurs ainsi que nombre de th rapeutes ont t form s cette m thode afin de pouvoir r aliser l essai principal 65 Les r sultats de cette tude pilote ont montr qu il y avait peu d adaptation n cessaire du mod le qu il tait parfaitement int gr par les th rapeutes et qu au niveau du public il existait de grandes similitudes entre les diff rents adolescents Dans cette phase pilote il a fallu chang les habitudes des th rapeutes Dans le protocole le th rapeute ne reste pas que dans son cabinet il va aussi sur le terrain C est donc un changement de culture qui a t extr mement int ressant C est parce que les th rapeutes ont chang de culture qu ils ont pu comprendre les difficult s de changement ce qui a eu un impact dans la possibilit des th rapeutes faire changer leurs propres patients La principale tude a d but en novembre 2006 et nous avons inclus l heure actuelle 360 patients dans les cinq pays europ ens L hypoth se de d part que nous souhaitions tester est que le mod le MDFT r duit consid rablement et de fa on significativement plus lev e la consommation de cannabis par ra
73. a recherche dans le domaine des drogues et de cr er des r seaux d excellence dans la recherche dans ce 82 domaine Le second plan d action est en pr paration Avant de soumettre le second plan d action nous avons proc d une valuation gr ce Europol aux Etats membres et diff rentes ONG Certaines conclusions de cette valuation du plan d action sur trois ans montrent une diminution du nombre de d c s li s la consommation de drogue et de personnes atteintes par le VIH du fait de l injection de drogue Elles mettent galement en exergue un vaste ventail de r ponses au probl me de la drogue incluant la pr vention le traitement la r duction des risques la r habilitation et les mesures prises pour r duire les d lits tels que le trafic de drogue Plusieurs disciplines sont concern es par cette question d o la complexit de la recherche et nombreux sont les acteurs et partenaires Les diff rents pays de l Union Europ enne ont des pratiques et des traditions qui leur sont propres Le fait qu ils arrivent travailler ensemble au sein de ce cadre europ en est un point tr s positif Les politiques en mati re de drogue sont de plus en plus convergentes N anmoins il est tr s difficile de trouver des bonnes informations pour asseoir ces politiques Des lacunes persistent au niveau des connaissances Les Etats membres investissent dans des programmes de recherche et nous encourageons cette col
74. accin efficace chez l animal avec une quipe chinoise Il y a donc un vaccin qui est pr t pour l homme ce sont des travaux qui ont t r alis s en collaboration avec Mike Owens et l universit de l Arkansas Pour d autres drogues telle que la marijuana nous pourrions le faire mais nous n avons pas encore essay de produire un anticorps Nous ne pouvons pas produire un anticorps pour l alcool qui est une toute petite mol cule et si nous pouvions faire un anticorps cela serait destructeur car il y a un certain nombre de choses qui contiennent de l alcool dans notre corps et cela donnerait lieu des maladies graves auto immunes Ces vaccins sont une immunisation active Nous modifions les drogues pour les rendre susceptibles de se lier la prot ine porteuse Je me suis 29 concentr sur le chol ra toxine B que l on trouve chez l homme mais nous pouvons utiliser d autres prot ines bact riennes Nous avons travaill en collaboration avec Merck qui est tr s efficace Des particules virales sont utilis es dans un vaccin pour la nicotine d velopp par Novartis Nous utilisons des adjuvants tr s simples l hydroxyde d aluminium par exemple mais certains plus r cents sont disponibles dans diff rentes compagnies pharmaceutiques Il y a galement des peptides auto adjuvants c est une fa on de produire ces vaccins Nous avons un peptide qui a t d velopp en Australie l Universit de Melbou
75. adolescent sont pluridimensionnels Nous avons centr notre tude sur la consommation de cannabis mais nous savons tr s bien que les patients qui vont tre trait s avec cette m thode ont aussi des probl mes de d linquance des probl mes scolaires d int gration de d ficit d attention d hyperactivit C est la raison pour laquelle cette approche MDFT vise diff rentes cibles en termes de changements lesquels vont s op rer par diff rentes interventions dans diff rents environnements Il ne s agit pas de se concentrer uniquement sur tel ou tel aspect de la personne mais de l appr hender dans ses diff rents environnements Nous avons ensuite des s ances avec les parents sur leurs pratiques parentales sur leurs propres probl mes comme les probl mes de couple lesquels ont des effets sur les pratiques parentales La th rapie familiale fonctionne toujours sur les relations et l interaction entre les membres de la famille L objectif est de reconnecter les enfants avec leurs parents C est un des effets les plus durables Il faut galement s int resser au contexte social et extrafamilial c est dire savoir si les enfants sont toujours l cole s ils sont en contact avec d autres utilisateurs de drogue Un meilleur fonctionnement au sein de la famille ne suffit pas si le contexte social inclut un grand nombre de facteurs de risque Il faut faire plus sur le plan social afin de diminuer les facteurs de risque
76. adre ce que nous regrettons Fr d ric Rouillon Il faut dire que la temporalit d une cohorte est peu compatible avec la progression de carri re d un chercheur Roland Simon Les neurosciences permettront de mieux comprendre les ph nom nes d addiction mais elles ne seront pas l unique solution Il ne faut donc pas abandonner les autres domaines de recherche M me si les th rapeutes atteignent un bon taux de r ussite des traitements les personnes ont tendance abandonner leur traitement et le risque de rechute est important Jacques Demotes Mainard En effet une cohorte est un projet qui peut durer aussi longtemps que la vie d un chercheur voire plus et c est la raison pour laquelle les cohortes figurent sur la roll map des infrastructures Les appels projets mis par l ANR ou le PHRC ne permettent pas de financer les cohortes et d en assurer la p rennit En France elles sont donc maintenant consid r es comme des infrastructures et elles b n ficient de modalit s de financement permettant des cohortes de se d velopper sur plusieurs ann es voire dizaines d ann es s il le faut Nous pourrions essayer de transmettre cette initiative l chelle europ enne mais nous n en sommes pas encore l De la salle Dans les diff rentes instances europ ennes un certain nombre de plans sont mis en place mais nous manquons de recherches valuatives et il serait n cessaire de d velopper la reche
77. ais vous en citer davantage Mais ce stade vous n tes pas toxicomane vous prenez la drogue de fa on importante mais vous n avez pas perdu le contr le Pour devenir toxicomane vous avez besoin d un deuxi me ph notype que j appellerai ph notype susceptible la toxicomanie et c est seulement si vous avez ce deuxi me ph notype en plus du premier que vous d velopperez une v ritable toxicomanie La question fondamentale est donc de savoir quelles sont les bases de ces ph notypes C est important pour le d pistage la prise en charge la pr vention Nous pouvons encore intervenir et si nous intervenons assez en amont cela peut avoir un effet important Mais une fois que la vraie toxicomanie est install e seuls les outils pharmaceutiques peuvent aider mais sur ce ph notype nous ne connaissons pratiquement rien et j esp re pouvoir vous en dire plus la prochaine conf rence Je vous remercie 21 Michel Hamon L ouverture ce sont les traitements l application et le transactionnel J appelle maintenant Rainer Spanagel qui va nous parler sp cifiquement des probl mes d alcoo l avec la fois des aspects pr cliniques et cliniques pour nous montrer l volution qui est intervenue au cours des dix derni res ann es en mati re d am lioration de prise en charge du patient d pendant l alcool Le Professeur Rainer Spanagel est Directeur en psychopharmacologie l Universit d Aldebers et
78. aitement des addictions et nous permettre ainsi de donner une dimension tr s internationale ce colloque Comme vous l aurez compris la lecture de ce programme nous avons d lib r ment opt pour une rencontre scientifique la plus ouverte possible sur les recherches qui sont font en dehors de nos fronti res nationales Ce faisant je n oublie pas l ensemble des intervenants fran ais que nous avons galement mobilis s pour cette manifestation et en particulier les membres du Conseil Scientifique de la MILDT ainsi que le p le recherche de la mission qui se sont pleinement investis dans la pr paration de ce colloque et dans son animation Enfin je me r jouis que cette s ance d ouverture soit ponctu e par l intervention de Madame Bachelot Ministre de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative montrant par l tout l int r t que les autorit s fran aise portent au th me de notre colloque Pourquoi ce colloque scientifique europ en Je dois vous faire part des motivations qui nous ont conduits organiser cette rencontre scientifique europ enne En tant que structure de coordination des politiques publiques fran aises en mati re de drogue et de pr vention des addictions la MILDT a une responsabilit particuli re Elle doit veiller en permanence l adaptation de ces politiques l volution des consommations et des modes d usage et aux nouveaux risques associ s ces volutions Or de c
79. aitement n a pas vraiment d impact sur ceux qui n avaient pas eu ce contact initial avec le traitement Concernant les personnes toujours abstinentes trois ans le groupe trait a montr des taux de stabilit sup rieurs mais 1l faut garder pr sent l esprit que tous les participants ont eu un contact Quelques mots propos de notre tude r alis e L beck au nord de l Allemagne Elle s intitule Transition dans la consommation de l alcool et du tabac Des groupes ont t recrut s par le biais des m dias sachant que nous avons eu plusieurs articles dans les journaux des annonces la radio la t l vision Et nous avons galement recrut une partie de l chantillon dans la population Sur les 4 000 personnes recrut es qui r sidaient dans la r gion de L beck 30 r pondaient nos crit res d inclusion Tous les participants devaient r pondre aux crit res DSM4 au cours de leur vie mais ils ne devaient pas remplir ces crit res au cours des douze derniers mois c est dire avoir fait preuve d une abstinence soutenue et ne pas avoir suivi de traitement en dehors ventuellement d une ou deux r unions Alcooliques Anonymes Nous avons men des entretiens en face face le plus souvent au domicile des personnes en utilisant des questionnaires standard Et nous avons fait des entretiens suppl mentaires pour confirmer l abstinence Nous avons d exclure cinq participants faute de confirmatio
80. aitements Nous avions 10 208 personnes ann es en traitement pendant la p riode d tude et 2 914 personnes ann es hors traitement Le temps moyen de suivi pour chaque sujet tait d un an et demi soit 547 jours La cohorte tait compos e majoritairement d hommes soit plus de 80 l ge moyen tait de 30 ans et 41 avaient d j v cu des pisodes d overdose et de surdose Ce tableau montre les diff rentes cat gories de traitement pendant l tude La d sintoxication par m thadone par d autres moyens pharmacologiques des antagonistes aux opiac es et par la psychoth rapie r alis e de mani re autonome et non en fonction des autres traitements La deuxi me colonne indique le nombre de sujets ayant re u au moins un de ces traitements et le nombre moyen de chaque type de traitement re u par les personnes au sein de la cohorte Sur les dix huit mois de l tude nous avons observ cent d c s soit 37 pendant la p riode de traitement et 63 en dehors de la p riode de traitement Nous avons calcul le risque de mortalit par toutes causes confondues de la population utilisatrice d h ro ne et compar avec les utilisateurs au sein de la cohorte Le taux de mortalit des utilisateurs d h ro ne est quatre fois sup rieur celui de la population italienne en g n ral pendant le traitement et vingt et une fois sup rieur celui de la population italienne en g n ral hors traitement Sur le total des d
81. alement sur le rythme auquel elles p n trent dans le cerveau Sans les anticorps le rythme est beaucoup plus rapide en sortie comme en entr e mais s il y a des anticorps les drogues sont attir es sur les anticorps et il y a donc une r duction de vitesse M me si vous n avez pas assez d anticorps l entr e dans le cerveau va ralentir et cet effet pharmacocin tique va avoir pour effet de r duire l euphorie que l on va ressentir apr s la prise car l euphorie a voir avec la vitesse laquelle la drogue p n tre le cerveau Pour vous donner un exemple si vous fumez de la coca ne la coca ne p n tre le cerveau en quelques secondes Si vous faites une prise de coca ne par voie orale cela prend entre dix vingt minutes pour p n trer le cerveau L entr e est tr s lente et ce moment l il n y a pas d euphorie la prise de coca ne C est la raison pour laquelle les indiens au P rou prennent la coca ne par voie orale il n y a jamais eu de description d euphorie suite ce genre de prise Il faut vraiment prendre en consid ration la vitesse laquelle la drogue p n tre le cerveau Les anticorps ont pour effet de ralentir la vitesse laquelle la drogue va atteindre le cerveau Sur l image n 1 vous avez une mol cule de coca ne qui est attach e une prot ine La prot ine que nous utilisons est une toxine chol ra inactiv e Le corps va produire des anticorps contre le chol ra et des anti
82. ance elle m me De nombreux sympt mes sont li s l augmentation de disponibilit de dopamine L effet de la coca ne augmente l euphorie l hypertension l insomnie la tachycardie et la parano a les hallucinations l agressivit pour les personnes qui sont intoxiqu es la coca ne Un patient intoxiqu la coca ne peut galement souffrir de fi vre et avoir des crises Ce patient sera agit souvent le premier sympt me sera cette agitation et il y aura d autres probl mes chez ce patient Il faut r duire cette agitation il faut avoir un effet s datif et pour cela on pense imm diatement aux neuroleptiques N anmoins les neuroleptiques ne sont pas le traitement de choix pour traiter l intoxication Les neuroleptiques peuvent donner de la fi vre donner lieu une rigidit musculaire et cr er des probl mes m dicaux Ce ne sont donc pas les neuroleptiques qu il faut choisir en premier ce sont les benzodiaz pines pour traiter le ph nom ne d intoxication L euphorie peut aller jusqu la parano a et un tat psychotique Il y a diff rents tableaux cliniques chez les personnes prenant de la coca ne mais pratiquement toutes les personnes pr sentent ces sympt mes de psychoses cela change en fonction du rythme de prise de coca ne Beaucoup 34 de personnes souhaiteraient prendre des neuroleptiques mais la coca ne reste dans le corps des heures voire deux ou trois jours on peut trouver d
83. and une personne est stress e 1l est tr s difficile de la convaincre de cesser de fumer de boire ou de prendre de la drogue Dans le cadre du combat contre l addiction nous devons aborder ce probl me sous tous ses aspects Je vais vous pr senter le mod le Epicure acronyme pour les sept types d intervention que nous pouvons engager pour modifier tout comportement D une part l ducation Nous pouvons essayer de mieux comprendre les nuisances du comportement et les bienfaits du changement de comportement Dans les ann es 1970 cela a bien fonctionn en Grande Bretagne avec le tabac Le second niveau est la persuasion Nous essayons de g n rer un d sir de changement travers des images des argumentaires et d autres moyens Si cela ne fonctionne pas il y a des syst mes de r compense pour modifier le comportement ou bien encore de la coercition sachant que ces drogues sont souvent illicites et que les personnes peuvent tre incarc r es ou oblig es de payer une amende Le prix peut aussi tre un l ment de coercition ou de r pression Le troisi me niveau concerne le up skilling c est dire leur donner des moyens pour leur permettre de mieux mettre en uvre leur d cision de changement On peut r guler r glementer leur environnement modifier la mani re dont l industrie du tabac et de l alcool font la promotion de ces produits On peut faire en sorte que ces produits ne soient pas aussi disponibles
84. annabis et donc au besoin d assistance de soutien et de programmes d approche th rapeutique Le financement de la recherche peut aider trouver des r ponses mais plut t que de le faire dans chaque pays en parall le mieux vaut travailler ensemble et utiliser les fonds sur un projet commun Le probl me rencontr dans les diff rents pays est tr s similaire savoir le traitement des personnes addictes qui n cessite de travailler plus avant et de renforcer la recherche Nous avons entendu parler des communaut s th rapeutiques o l efficacit reste encore une question ouverte Elles jouent un grand r le en termes de traitement et ce travers toute l Europe Nous avons galement entendu parler des interventions assist es par Internet Une fa on d avancer serait de travailler plus ensemble plut t qu en parall le et de mieux relier les projets et les r sultats tant donn que les fonds sont limit s Pour attirer les jeunes chercheurs dans le domaine de la drogue l Europe pourrait mettre en place un march En mati re de communication nous avons besoin d un syst me de r f rencement permettant d avoir acc s toutes les publications Beaucoup de chercheurs utilisent Medline qui permet de consulter les revues sp cialis es Et l European Monitoring System essaie de jouer son r le L Internet est des supports les plus prometteurs pour diffuser l information Nous avons travaill d velopper ce conce
85. ans d autres populations ou sur d autres comportements addictifs Olivier Phan Cette approche a t initi e par un service de l universit de Miami qui s occupe de l adolescence et des conduites addictives Un article paru il y a un mois dans Addiction comparait la MDFT l approche cognitivo comportementale sur ce m me public et montrait son efficacit Il y a galement le programme CYT Cannabis Youth Treatment o plusieurs 71 types de traitement ont t utilis s La MDFT fonctionne vraiment sur la population addicte Pourquoi le choix des adolescents addicts Au d part les th rapeutes familiaux qui travaillent dans le domaine de l adolescent ont d velopp ces programmes Ils ont t utilis s sur diff rentes populations aux Etats Unis c est dire migrante afro carib enne hispanique indienne Michel Reynaud Tu as fait r f rence la formation analytique des th rapeutes de IMM mais dans les th rapies as usual c est tr s motivationnel et ducatif Olivier Phan Tout fait mais dans la pratique faire du psychodynamique dans les premiers entretiens est tr s difficile De la salle Avez vous compar ou envisagez vous de comparer vos r sultats avec ceux des Su dois avec le guideline mis au point par les centres de th rapie des addictions en Su de Lund qui m riterait me semble t il d tre examin On peut trouver ce guideline en fran ais sur une th se que je viens
86. ante et l inverse galement et la d livrance doit tre aussi proche au possible de la remise d urines Cela a surtout t valu dans l addiction la m samph tamine Il y a des limites cette technique il n y a aucune valuation en France mais Katelyn Karol il y a trois ou quatre ans qu elle tait peu voire pas utilis e en pratique clinique du fait de son co t lev et le point n gatif c est la diminution de l efficacit la fin de la th rapie L id e qui merge de cette derni re constatation serait de combiner les approches th rapeutiques cela a t fait par plusieurs quipes elles ont combin TCC management des contingences et l on revient sur cette id e de TCC effet lent et d efficacit imm diate du management des contingences L approche th rapeutique serait de commencer par le management et de terminer sur la TCC avec des r sultats satisfaisants long terme Le renforcement communautaire est une approche qui combine toutes les techniques que nous avons vues avec les techniques du TCC techniques de relaxation un peu de management de contingences et o l on cible diff rents r pertoires le r pertoire social relationnel professionnel etc Une analyse a t faite r cemment sur les approches psychoth rapeutiques le management des comp tences et le renforcement communautaire versus renforcement communautaire ont t compar s et on y voit une efficacit sup rie
87. atients et des parents L engagement dans la th rapie va tre un facteur important dans sa r ussite En ce qui concerne les crit res d inclusion nous nous sommes limit s aux adolescents g s entre 13 et 18 ans Ils devaient avoir le diagnostic d abus ou de d pendance au cannabis et avoir utilis cinq fois ou plus le cannabis dans l ann e pr c dant l inclusion La moyenne de consommation chez les patients inclus est de 60 70 jours dans les 90 jours pr c dant l inclusion Nous avions donc affaire des consommateurs assez importants L autre point concerne l engagement familial Nous n avons inclus que les adolescents qui venaient avec leurs parents D embl e nous n avons pu inclure les adolescents adress s par les foyers qui taient en rupture totale avec leur famille Ce point sera important discuter dans les r sultats Nous voulions galement inclure des patients pr sentant des probl matiques d pressives ce qui a galement eu un impact sur les r sultats Le seul crit re de non inclusion tait la participation d autres protocoles de recherche une d pendance extr mement importante aux opiac s Nous n avons pas exclu les consommateurs d alcool s il s agissait juste d abus mais nous n avons pas inclus les forts consommateurs d alcoo l car il y avait un risque d hospitalisation pendant la dur e de l tude On dit souvent que la fa on dont l tude a t faite apporte beauc
88. aux patients abstinents A noter galement un effet lin aire sur la combinaison injection traitement de substitution c est dire que l observance diminue de fa on lin aire travers les cat gories les abstinents les personnes recevant un traitement de substitution qui n injectent pas les personnes recevant un traitement de substitution qui injectent et les personnes qui injectent sans traitement de substitution Il y a donc un effet du traitement de substitution m me chez les patients non stabilis s Le r sultat additionnel est int ressant Nous avons regard la charge virale ind tectable qui est le crit re majeur d efficacit des multi th rapies et nous avons mis en vidence une relation entre la dur e des traitements de substitution sans injection et la charge virale ind tectable C est dire que le risque d avoir une charge virale ind tectable augmente de 2 pour chaque mois suppl mentaire de traitement de substitution sans injection En conclusion de cette premi re tude nous pouvons noter que la stabilisation pendant les traitements de substitution est associ e l observance La dur e sans injection est galement importante mais m me si les patients injectent sous substitution ils sont quand m me plus observants que les personnes ne recevant pas de traitement de substitution Les r sultats confirment l impact n gatif de la surconsommation d alcool de la d pression et des effets secondaires res
89. c Broekaert D partement de R ducation Orthop dique Universit de Gand Belgique Je vais vous parler du d veloppement des communaut s th rapeutiques pour les usagers de drogues en Europe Je souhaiterais vous pr senter les articles sur lesquels est bas e cette pr sentation Le Docteur Donald Ottenberg qui est m decin g n raliste et directeur d un h pital aux Etats Unis explique qu une communaut th rapeutique est un environnement exempt de drogue o les gens vivent ensemble et qu il est tr s important qu ils y vivent en communaut la communaut est un peu une soci t miniature Il nous pr cise galement qu une communaut th rapeutique doit constituer un milieu un espace o l on peut exprimer ses motions Cela doit tre un environnement structur et la plupart des personnes prenant des drogues n ont plus cet environnement structur Si l on reprend l historique des communaut s th rapeutiques en Europe nous constatons que contrairement aux Etats Unis nous avons une longue tradition des communaut s th rapeutiques Nous avons commenc la premi re guerre mondiale L approche tait ancr e dans la psycho analyse de lego elle partait du principe qu une communaut th rapeutique devait tre un espace de transition d exp rience un lieu o l on pouvait se sentir bien s exprimer pour aller vers une transition de vie Mike Jones lui aussi a t un pionner de la communaut th rapeuti
90. caments donnent de bons r sultats chez le mod le animal mais galement chez les patients souffrant d addiction l alcool Toutefois les effets secondaires sont identiques ceux des antid presseurs J ai co r dig un ouvrage avec le clinicien Karl Mann sur les m dicaments pour la pr vention de rechute de l alcoolisme et un article a t publi r cemment sur le syst me du glutamate qui est au c ur de nos activit s pour l instant Il y a les r cepteurs 1onotropes et metabotropes de glutamate Le compos de Neramexane est un r cepteur NMDA Appliqu au mod le d abstinence ce compos a un effet dose La Neramexane est un m dicament de substitution pour les patients souffrant d addiction l alcool Les animaux ont appris faire la distinction entre une solution physiologique non stimulante et l thanol Il est ensuite possible de substituer l thanol la Neramexane la Mementine ou la K tamine Tous ces m dicaments ont un effet tr s semblable l alcool C est la raison pour laquelle on introduit une th rapie de substitution C est une approche tr s int ressante et tr s prometteuse Le r cepteur AMPA est galement important Nous avons utilis un compos qui a un effet antagoniste sur l activit du r cepteur AMPA le GYKI qui entra ne une totale limination de la d pendance l alcool Ce r cepteur a une structure tr s complexe avec des sous unit s et nous cherchons mieux com
91. cent cinquante mille d pendants aux opiac s couvrent une grande vari t de situations et des cons quences humaines et sociales tr s importantes Sur ce dossier complexe l apport de la recherche est essentiel Elle doit tre en mesure de faire avancer le fond de la connaissance Dans le cas de la lutte contre les addictions il me semble qu il y a une interdisciplinarit d une nature un peu particuli re D une part entre les sciences exp rimentales et les sciences humaines sociales D autre part au sein m me des sciences humaines au sociales o elle est tr s riche et tr s d velopp e La collaboration entre les physiologistes cellulaires les biologistes mol culaires et maintenant les neurophysiologistes travaillant sur l imagerie montre quel point toutes les disciplines de la biologie doivent intervenir et sont compl mentaires Dans le cadre de l intervention dans ces 97 grands appareillages d imagerie une grande comp tence a t d velopp e autour des grands appareils de physique et des acc l rateurs C est une aventure collective dans laquelle les cliniciens et les sp cialistes des sciences humaines et sociales sont directement concern s notamment en termes d accompagnement des patients L interdisciplinarit entre les sciences humaines et sociales est aussi tr s importante et d monstrative dans la compr hension des causes de ces addictions Nous voyons bien qu au del de la psychologie
92. cette population de personnes d pendantes la drogue est tr s significative et m rite d tre mentionn e La majorit des personnes d pendantes la drogue sont galement impliqu es dans la vente de drogue Les changements intervenus dans le domaine des d lits li s la vente de drogue ont t moindres que pour les crimes d appropriation car ils sont plus difficiles interpr ter Du point de vue statistique la r duction n est pas aussi nette que pour les crimes d appropriation Tr s peu de personnes d pendantes la drogue commettent des crimes avec violence comme les vols main arm e mais on ne constate pas de r el changement apr s l inclusion dans le programme de traitement Les changements sont toutefois plus importants chez les hommes que chez les femmes Le pourcentage des personnes impliqu es dans des crimes avec violence est tr s faible si on le compare avec celui des personnes impliqu es dans des crimes d appropriation Dans le temps il n y a pas de changement significatif du point de vue statistique Quelques mots sur la fa on de g rer l addiction au sein du syst me de justice p nale Comme tous les pays occidentaux nos prisons sont remplies de personnes qui consomment des substances Entre deux tiers et trois quarts des d tenus souffrent de d pendance et d addiction l h ro ne la coca ne ou l alcool La fa on d aborder ce probl me au sein du syst me carc ral est capitale
93. coll gues Mesdames et Messieurs la recherche qu elle concerne l pid miologie la physiologie la physiopathologie la th rapeutique la pr vention les sciences humaines et sociales ou la sant publique a pour but ultime l am lioration de la sant des tres humains et les produits psycho actifs ont eu et ont encore une position particuli re dans l histoire de l homme et des soci t s Un usage rituel a profond ment marqu et marque encore certaines populations ou certains groupes c t de ces rituels une utilisation cibl e visant le plus souvent manipuler ou asservir des humains a t et reste encore en vigueur De nos jours nombreux sont les tres humains qui cherchent d passer les fronti res de leur conscience et explorer des mondes nouveaux Pour certains il s agit de surmonter un mal tre pour d autres d une simple curiosit Ces motifs sont en soi parfaitement recevables sous r serve que les moyens utilis s par essence transformateurs des sensations n aboutissent pas des modifications graves du comportement et l assujettissement des sujets aux produits C est dire la survenue de conduites d abus ou de d pendance Or la majorit des produits psycho actifs poss dent potentiellement des degr s vari s la capacit de d clencher ces deux cons quences Les soci t s contemporaines probablement dans un souci de protection de leur sujet et du groupe social on
94. corps contre la coca ne car nous avons li la coca ne la mol cule de chol ra par des r sidus de lysine Les amas verts ce sont les toxines de chol ra avec la coca ne qui produisent les anticorps les y C est la premi re tape Apr s avoir produit ces anticorps apr s quelques semaines quand vous prenez de la coca ne les anticorps que vous avez produits sont pr sents et ces anticorps vont lier la coca ne Les y verts vont lier tous les points blancs Cela vite que la coca ne sorte des vaisseaux pour arriver dans le cerveau dans le c ur Dans la circulation sanguine il y a un enzyme qui s appelle poly st n rase qui va inactiver la coca ne et la transformer en un m tabolisme inactif qui s appelle Vencilactine Avec d autres drogues il passe par le foie d o sont extraits les anticorps et le foie les transforme en m tabolite inactiv Nous avons d velopp des vaccins antidrogues sp cifiques pour toutes sortes de substances Pour la nicotine trois vaccins diff rents ont t d velopp s un sur lequel j ai travaill et des tudes ont t r alis es en Europe sur l homme Sur la coca ne nous arrivons la phase 3 de l tude et nous esp rons pouvoir d marrer des tudes en Europe ainsi qu aux Etats Unis au cours des prochains mois Avec la m samph tamine nous avons effectu deux tudes chez l animal et une autre quipe travaille dessus pour l h ro ne Nous avons d velopp un v
95. ct des traitements de substitution sur les effets secondaires li es aux multi th rapies Je vous rappelle que les traitements de substitution ont t introduits en France avec un retard consid rable par rapport d autres pays En fait ils l ont t pour lutter contre une pid mie du VIH chez les usagers de drogue qui affichaient un taux de pr valence d environ 40 Les traitements ont donc t introduits autour de 1995 et 1996 avec la diffusion de la m thadone La France a surtout tent de diffuser rapidement ces traitements en particulier la bupr norphine au dosage travers la m decine de ville Ce qui a permis d obtenir des couvertures de la population des usagers de drogue autour de 70 Parall lement durant la m me p riode nous avons pu observer la diffusion de multi th rapies pour le VIH qui ont totalement r volutionn l volution du VIH en permettant de diminuer la mortalit de fa on impressionnante et de transformer le VIH en pathologie chronique Il est important de savoir que m me si ces traitements ont permis de changer l histoire de la maladie ils ont aussi soulev de nouvelles probl matiques en mati re d observance c est dire la n cessit de suivre parfaitement ces traitements pour leur efficacit m me mais galement pour les effets secondaires qui les accompagnent La cohorte MANIF 2000 se situe dans ce contexte Elle a t initi e entre 1995 et 1996 et a constitu une r el
96. dans la recherche sur les drogues Le financement de la recherche est relativement stable mais insuffisant pour couvrir les besoins Dans le cadre de la sant et des sciences sociales la recherche sur les drogues est souvent en concurrence avec d autres sujets tels que le diab te et il est plus difficile d obtenir des budgets pour la recherche dans ce domaine Dans certains pays les financements sont coordonn s et bien concentr s D autres b n ficient de financements parall les avec tr s peu de coordination et une efficacit moindre La recherche ayant le plus de chance d tre financ e concerne la prise de d cision Les tudes d valuation sont r alis es assez fr quemment 50 des recherches sont d di es la pr valence de l incidence et aux sch mas d utilisation de drogue Un tiers des recherches concerne les r ponses apport es Au total plus de cent articles ont t publi s dans la presse scientifique et g n raliste en 2006 Les journaux scientifiques jouent un r le important dans les diff rents pays et peuvent tre une plate forme d change pour les gens qui travaillent dans ce domaine De nombreux sites Web et abstracts sont mis disposition Nous avons compar la situation de 2006 avec les r sultats d un s minaire financ par la Commission en 1996 On constate une am lioration de meilleurs canaux de distribution pour la recherche et une meilleure communication entre les praticiens les polit
97. de d pendance Nous ne disposons que d un petit nombre d tudes et celles ci sont limit es du fait de la taille de l chantillon et nous avons analys des sous groupes Je vais vous parler de l tude MOOS et MOOSE L valuation a port sur deux groupes un groupe trait et un groupe non trait Les deux chantillons ont t suivis sur une p riode de seize ans Tous les participants ont eu un contact initial avec les syst mes de traitement et tous taient conscients de leur probl me d alcoolisme Certains n ont pas d marr le traitement imm diatement et n ont eu aucun traitement pr alable Nous avions une cohorte de plus de 461 personnes Les premi res donn es dont nous disposons ont trait au taux de stabilit apr s huit ans et seize ans On entend par stabilit une abstinence ou une consommation mod r e Les groupes qui n taient pas trait s montraient un taux plus bas que les groupes en traitement 75 L analyse dont je vais vous parler concerne le sous groupe qui n a pas d marr le traitement imm diatement mais dont une partie a suivi le traitement jusqu huit ans On ne constate pas de r elle diff rence entre les groupes qu ils aient suivi un traitement ou non qu ils aient particip un groupe d alcooliques anonymes ou non Les r sultats sont assez similaires On peut en d duire que le fait de ne pas d marrer imm diatement un traitement ou de retarder le d marrage d un tr
98. de diriger et qui est en ligne sur le site lehavresante com et qui fait le point sur les derni res connaissances scientifiques sur le cannabis et les psychoth rapies Olivier Phan Nous attendons d avoir tous les r sultats mais ils seront mettre en lumi re bien entendu avec d autres exp riences dont celle du professeur Linkwist Session 6 Les arr ts sans traitement int r t et potentialit s Philippe Batel Pr sident de s ance et mod rateur Unit de traitement ambulatoire des maladies addictives H pital Beaujon Clichy France Apr s avoir vu ces deux derniers jours comment on pouvait dans le champ des addictions et de la recherche des addictions essayer de d velopper des strat gies de soins tout fait appropri es qui viennent des cliniciens mais galement des fondamentalistes int ressons nous un sujet dont la pertinence a t longtemps d battue qui est celui du changement spontan du changement dit sans traitement et sans intervention formelle Il s agit d un sujet d licat et controvers probablement parce que les premiers controverseurs seraient peut tre les cliniciens qui se posent la question de leur l gitimit Nous verrons que cette question n est pas a priori tout fait pertinente En tout cas les choses ne s opposent pas Nous allons voir comment la recherche s est int ress e depuis un peu plus de trente ans ces changements dits spontan s ou sans in
99. de l thologie il y a n cessit d une intervention rapide des conomistes des sciences politiques et juridiques qui peuvent contribuer identifier les causes tr s complexes et tr s ancr es dans notre culture de ce ph nom ne Que peut apporter l action du minist re de la Recherche et de l Enseignement sup rieur sur cette question D une part essayer d encourager le d veloppement de l ensemble des disciplines concern es travers des formations les plus quilibr es et les plus interconnect es possibles entre science exp rimentale et sciences humaines et sociales Nous menons d ailleurs une r flexion tr s approfondie dans le cadre de la strat gie nationale de recherche et innovation pour permettre d s le stade des formations sup rieures d int grer au mieux ces disciplines et permettre de pr parer de futures collaborations Le minist re de la Recherche peut galement aider mieux structurer l appareil de recherche Des structurations importantes sont en cours au sein de l Inserm pour distinguer les instituts car il est important que les communaut s de chercheurs et de cliniciens puissent se consacrer ces importants probl mes Le minist re de la recherche peut aussi encourager la r alisation d outils toujours plus performants Neurostin qui a t mis en service il y a deux ans permet d explorer maintenant des volumes c r braux de plus en plus petits et un turnover tr s rapide des hypoth
100. de la lib ration de la noradr naline dans le cortex la premi re injection on est ce niveau et la cinqui me injection vous avez la sensibilisation qui est non seulement comportementale mais galement neurochimique Non seulement on a des amplitudes tr s similaires entre les deux types de sensibilisation mais en plus au niveau du temps on est dans quelque chose d extraordinairement bien corr l puisque les animaux retrouvent leur calme au moment m me o la noradr naline revient un niveau contr le Suite de l exp rience Je vous ai dit tout l heure que c est un ph nom ne p renne qui va durer plusieurs semaines voire plusieurs mois Donc que se passe t il si l on fait cette m me exp rience un mois plus tard Un mois plus tard on obtient exactement le m me r sultat avec la m me sensibilisation et la m me sensibilisation comportementale avec l activit locomotrice et la m me sensibilisation neurochimique avec la noradr naline La question est de savoir ce qui est arriv cette noradr naline qui passe de cet tat de 500 cet tat de 1500 2000 Quel est le processus qui s est mis en place A la suite d un certain nombre d exp riences nous avons pu montrer que ce processus tait li une d sinhibition une disparition d un contr le s rotoninergique Et que r ciproquement la noradr naline contr lait le syst me s rotoninergique et que la s rotonine contr lait le syst me
101. de montrait que cette approche psychoth rapeutique boostait l effet du m dicament J insiste galement sur l importance des manuels de th rapie comportementale qui r duisent les diff rences entre les praticiens qui permettent une approche homog ne d un trouble difficile traiter permettent une valuation beaucoup plus rigoureuse et augmentent les comp tences d entra nement et aident la translation aux recherches pratiques cliniques Je tiens remercier la mission interminist rielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie pour leur support mon travail et le groupe Coca ne HP Jean Michel Scherrmann Je vous rappelle que nous avons eu trois types d approches sur le plan th rapeutique Une premi re approche qui est fond e sur la vaccination en particulier vers la coca ne mais qui peut s tendre d autres drogues Et les approches pharmaco th rapeutiques et enfin l approche comportementale De la salle Monsieur Karila si je comprends bien ce qu il y a de plus efficace c est que vous appelez le management des contingences Cela me para t un peu complexe Nous sommes ici dans le monde de la toxicomanie et de la lutte contre la toxicomanie mais dans le monde r el comment allez vous expliquer au contribuable qu il faut payer des toxicomanes des coca nomanes pour qu ils arr tent de prendre de la coca ne 38 Laurent Karila Nous ne payons pas les coca nomanes c est une a
102. des par rapport l alcool ou d autres m dicaments sans aide avez vous abandonn ou r duit votre consommation de drogue ou d alcool seul avez vous chang votre fa on de boire ou de prendre des drogues sans traitement 58 personnes ont t recrut es pour cette tude soit 29 avec traitement et 29 sans traitement Les annonces se sont av r es tre le meilleur mode de recrutement Nous avons eu davantage de personnes d pendantes l alcool et parmi les utilisateurs de drogues illicites la coca ne tait le plus souvent consomm e Pour analyser les diff rences entre les deux groupes nous avons pris en compte les variables sociod mographiques l ge le sexe la situation familiale la profession le niveau d ducation Et nous avons tudi la s v rit de la d pendance Nous avons tout d abord valu les ant c dents de la consommation par rapport la fr quence la quantit le nombre de substances consomm es par les participants au cours de leur vie Pour valuer cet aspect nous avons utilis le questionnaire traitant des ant c dents du patient Nous avons ensuite analys le niveau de d pendance telle ou telle substance et pour ce faire nous avons utilis la version espagnole de AODA 10 Enfin nous avons demand aux participants s ils avaient d j t en traitement pour d autres probl mes psychiatriques afin d valuer une ventuelle co morbidit S agissant
103. diff rence entre les communaut s th rapeutiques aux Etats Unis et en France Jo l Swendsen Merci Docteur Broekaert pour cette pr sentation qui nous a montr les racines du mouvement des CT et comment elles ont t adapt es aux diff rentes cultures en Europe La prochaine pr sentation abordera les questions de sp cificit La question est de savoir si ces communaut s th rapeutiques fonctionnent mieux que d autres formes de prise en charge Je passe la parole Lesley Smith pour cet expos Quel est l apport des communaut s th rapeutiques par rapport d autres formes de traitement r sidentiel Lesley A Smith Oxford BrooKes University School of Health and Social Care Oxford Royaume uni Mon intervention se base sur la revue Cochrane portant sur l efficacit des communaut s th rapeutiques pour les personnes souffrant d abus de substances C est l une des huit tudes Cochrane que nous avons entreprises Rome Ath nes et Bordeaux Tout le monde s accorde dire que les personnes doivent avoir un contact avec des services efficaces les communaut s th rapeutiques sont une forme de traitement populaire aux Etats Unis et en Europe et elles sont consid r es g n ralement comme tant efficaces Nous avons pens qu il tait bon d avoir une revue car beaucoup d tudes ont valu les communaut s th rapeutiques mais ce sont des observations ayant beaucoup de faiblesses Il n y a pas
104. du taux de sortie de d pendance nous avons demand aux patients de nous parler de leurs habitudes actuelles de consommation Nous avons tudi d autres variables li s aux raisons du changement de comportement li s aux traitements de maintenance Nous avons utilis l inventaire du syst me de copying et les strat gies pour stabiliser le nouveau comportement Enfin nous avons valu les facteurs ayant influenc le changement comme les relations au sein de la famille avec les amis les coll gues Les participants ont t interview s par des psychologues qui ont une bonne connaissance des probl mes de d pendance En termes de pourcentage d abstinence d alcool ou de drogue il existe un cart significatif entre les deux groupes Quasiment tous ceux qui avaient suivi un traitement taient abstinents contre 62 de ceux ayant arr t tout seuls Les autres tant des personnes qui buvaient sans risque ou qui prenaient peu de drogue Les tudes sur l alcool montrent que la moiti de ceux qui ont r ussi s en sortir seuls continuent boire mais sans que cela entra ne un danger La dur e moyenne de stabilit est de six ans En ce qui concerne les raisons invoqu es pour la r duction de consommation ou le changement de comportement une seule diff rence appara t entre les deux groupes Ceux qui ont suivi le traitement ont t plus influenc s par leur environnement social ou familial Ils d clarent avoir util
105. duits pour lesquels l arr t est moins rapide et imm diat apr s une premi re consultation S agit il d un choix strat gique scientifique Comment r pondre cette question de la sp cificit du mod le par rapport la population tudi e Olivier Phan Le choix politique n tait pas le mien Nous avons t contact s par la MILDT par rapport ce souci de sant publique chez les adolescents Cela a commenc la fin des ann es 1990 au moment de la mont e en puissance de la consommation de cannabis Au del du choix de cette population la MILDT voulait donner un coup de pouce aux quipes de recherche et acqu rir cette exp rience de recherche qu ont d velopp e les Am ricains pour tre en mesure de l appliquer Nous esp rons que la cr ation de ces quipes de recherche qui ont acquis cette exp rience va ouvrir le champ d autres essais dans d autres domaines Andreas Gantner Nous avons uniquement exclu la d pendance aux opiac s Les chiffres montrent des abus d alcool et de substances telles que l ectasie ou les amph tamines dans 50 des cas Il y a le ph nom ne des binge drinking Il est essentiel que ces jeunes fassent partie de l tude car lavenir nous avons besoin de groupes multi crit res Patricia Carrieri Je n ai pas tr s bien compris quel tait le rationnel de l tude Cette approche MDFT a t elle d j montr son efficacit au niveau international sur le cannabis d
106. e La complexit des m canismes de l addiction et la fr quence des poly addictions nous imposent de mettre en uvre de nouvelles strat gies th rapeutiques pour extraire du cercle de la d pendance ceux et celles qui s y enferment Bien entendu nous devons prendre en compte les multiples cons quences sanitaires de la consommation de drogues Le tabac est l alcool sont les premi res causes de mortalit vitable S agissant des drogues illicites rappelons que les pratiques d injection sont responsables de la contamination d un million d Europ ens par le virus de l h patite C Les d c s par surdose sont galement en augmentation en Europe Face aux effets imm diats de la d pendance face au risque sanitaire le d veloppement de la recherche aussi bien fondamentale clinique qu pid miologique est primordial Aussi je voudrais souligner le r le d un colloque comme celui ci En r unissant les plus grands experts europ ens et en permettant de comparer les strat gies et les approches ce colloque facilitera le partage des savoirs et du savoir faire et nous permettra de la recherche la prise en charge de mieux traiter les addictions Vous le savez la lutte contre les addictions ne peut s entendre de fa on univoque Pour contrarier l addiction il convient de faire porter nos efforts sur tous les fronts Le rappel la loi la pr vention la r duction des risques la prise en charge rien ne doit
107. e c est dire sur l individu et non pas sur la substance et nous essayons d identifier les profils comportementaux donc la r activit au stress et l impulsivit de comprendre ces processus en terme d addiction Jean Luc a bien d montr que l ge du d marrage de la prise d alcool est fondamental dans l alt ration du cerveau C est la raison pour laquelle nous nous focalisons sur les adolescents 27 Dans ce cadre une tude de suivi est essentielle Nous avons d un c t les tudes sur l homme et de l autre les tudes sur l animal Nous recrutons actuellement deux mille adolescents Londres Nottingham Mannheim Hambourg Berlin et Paris Nous allons caract riser les FIRM en termes d impulsivit de recherche de nouveaut et de sensibilit la r compense Parall lement nous allons r aliser une analyse du g nome de ces adolescents afin d identifier les associations g n tiques pour des ph notypes sp cifiques Nous sommes m me d identifier un grand nombre de variantes en termes de g notype dans des paradigmes sp cifiques de neuro imagerie Mais nous ne savons pas toujours jusqu quel point ces paradigmes de neuro imagerie sont pertinents d un point de vue clinique ou comportemental Ces adolescents feront donc l objet d une caract risation assez pouss e clinique et comportementale Nous utilisons les animaux pour valider les r sultats obtenus chez l homme travers des g n
108. e au point d un traitement chimique adapt Les donn es pid miologiques disponibles certaines viennent d tre rappel es d montrent l ampleur du ph nom ne au niveau de l union europ enne Selon PODT un quart de la population europ enne a consomm au moins une fois du cannabis et 4 millions de personnes en consomment tous les jours ou presque Environ 7 5 millions d adultes jeunes ont exp riment la coca ne et une consommation active concernerait 1 5 million de sujets et peu pr s le m me nombre de consommateurs d opiac s probl me Quant l alcool il devance de loin les produits illicites puisqu on estime que 23 millions d Europ ens 5 des hommes et 1 des femmes sont d pendants de l alcoo l Qu en est il de la recherche sur ces th mes en France et dans l Union Europ enne M me si comme pour tous les domaines de recherche on peut consid rer que les efforts sont insuffisants il existe des points positifs Au niveau national il y a eu cr ation de l Observatoire Fran ais des Drogues et des Toxicomanies Il y a eu la cr ation par l Inserm en 1992 d une inter commission recherche sur les conduites normales et pathologiques en mati re de consommation qui incluait explicitement dans son champ les consommations de drogues et qui a Jou un r le pionner d impulsion pour d velopper ce domaine de recherche La mise en place par la MILDT en 2000 en collaboration avec l Inserm d un ap
109. e lutte contre la drogue et la toxicomanie et peut tre ce plan devrait il tre compl t Il d veloppe l approche traditionnelle initi e d abord par la France et tendue tous les pays europ ens de l approche globale Nous pourrions esp rer qu au nom de cette approche globale la Commission elle m me adapte ses structures et que nous puissions avoir une mission europ enne de lutte contre la drogue et la toxicomanie pour mettre en uvre cette approche globale Pour l instant nous avons encore une approche par guichet Il y a le guichet alcool 93 trait par la Commission le guichet DG Recherche le guichet DG Justice pour l application de la loi pr vention et j avoue que tout cela n est pas forc ment tr s satisfaisant car selon nos interlocuteurs les gens de terrain ne savent pas tr s bien s ils ont d pos un dossier devant le bon guichet ou si ce guichet est adapt Des projets recherche sont d pos s devant le guichet sant et cela nous rappelle la S curit sociale fran aise 1l y a vingt ans C est extr mement compliqu Je crois qu il faudrait une mission europ enne de lutte contre la drogue et la toxicomanie et pas simplement un groupe Horizontal Drogue Il faudrait un conseil scientifique pour animer le r seau Dans les domaines o les Etats sont seuls comp tents on n a pas pens qu il fallait cr er un r seau de police on a cr Europol On n a pas pens qu il fallait cr er
110. e point de vue que constate t on Les volutions des consommations de drogues sont permanentes dans nos pays et semblent d ailleurs s acc l rer ces derni res ann es On constate une hausse tr s sensible de la consommation de coca ne en France et dans beaucoup d autres pays de l Union Europ enne le maintien de la consommation de cannabis par des adolescents et des jeunes adultes un niveau tr s lev surtout si l on envisage les usagers r guliers de cette drogue et a fortiori les usagers quotidiens qui sont estim s 550 000 en France Si la consommation moyenne d alcool diminue r guli rement les pisodes d ivresse alcoolique de type binge drinking sont en nette progression chez les jeunes et cette tendance n pargne pas les tr s jeunes adolescents g s de 13 14 et 15 ans Il faut bien comprendre que ces volutions de consommation se traduisent l autre bout de la cha ne par des volutions tr s marqu es des demandes de soins pour d pendance aux drogues Ainsi les services de sant fran ais enregistrent ils depuis plusieurs ann es une hausse tr s sensible des demandes de soins pour addiction la coca ne ainsi que des demandes de prise en charge venant de jeunes consommateurs intensifs de cannabis qui de fait sont devenus r ellement d pendants de cette substance Pour faire face ces faits nouveaux nous ne pouvons pas seulement compter sur une bonne volont et l esprit d ex
111. e que nos strat gies de pr vention devaient changer car certains rats ayant des pr dispositions aux addictions dans une proportion assez fixe ils devaient donc faire l objet d une attention particuli re et qu il tait de ce fait pr f rable d avoir des strat gies sp cialis es J ai compris aussi que pendant des ann es certains avaient fait des hypoth ses et que gr ce la technologie notamment l imagerie ces hypoth ses peuvent commencer tre v rifi es Tout cela est la fois rassurant et peut nous laisser penser que des progr s importants ont t r alis s sur le plan des connaissances Nous avons galement voqu la nouvelle situation de l Europe l arriv e de la coca ne du crack avec la question de savoir si l immunoth rapie tait une piste prometteuse Je crois que nous avons tous t impressionn s par l expos qui nous a t fait mais nous avons tous en t te les questionnements thiques que peut poser ce type de pratique Peut on vacciner quelqu un contre son gr dans ce domaine Que faire d une personne qui malgr tout pour d autres raisons continuerait prendre des produits psychotropes de la coca ne Quelles cons quences en tirer Nous devons avoir ces questionnements en t te Mais nous savons que ces vaccins ne sont pas encore tout fait pr ts et que nous devons aussi prendre en compte des exp rimentations qui ont t faites tant en ce qui concerne l appr
112. e une th rapie de maintenance Dans pr s de 40 des traitements la m thadone prescrits le dosage moyen de m thadone tait 40 mmg par jour ce qui est nettement inf rieur la dose recommand e qui est de 60 mmg Il faudrait d autres r sultats pour d montrer la n cessit d un dosage sup rieur de m thadone mais les preuves sur l efficacit de ce traitement ne sont pas encore suffisantes Dominique Vuillaume Je souhaite revenir sur l effet protecteur l int rieur du traitement car votre tude montre bien que tous les traitements ont un effet protecteur pour la mortalit par surdose Nous Fran ais avons assez peu de patients sous m thadone relativement aux patients trait s par la bupr norphine au dosage notamment dans le cadre de la m decine de ville L une de vos diapositives montre que la r duction de la mortalit pour les traitements pharmacologiques autres tait moins lev e et je suppose que cela inclut les personnes trait es par la bupr norphine au dosage J ignore quel est le degr de diffusion de ce traitement par bupr norphine au dosage en Italie mais quel commentaire pouvez vous faire de cet effet un peu moins protecteur que pour les traitements la m thadone dans le contexte italien Patrizia Schifano J ignore quel est le pourcentage des personnes trait es la BHD mais dans cette cat gorie des autres traitements pharmacologiques 1l y a la natrexone et des neuroleptiques symptomatiques
113. elles qui avaient un l ment de choix dans leur comportement Enfin la septi me session fera l objet d une discussion g n rale sur une meilleure organisation de la recherche sur la prise en charge des addictions au niveau europ en Cette journ e va tre particuli rement int ressante Le traitement est destin aider les personnes d arr ter leur comportement addictif Nous devons aider la recherche avancer et essayer de mieux comprendre comment les drogues provoquent l addiction et pourquoi 11 certains individus sont davantage susceptibles d addiction que d autres J aimerais vous convaincre que le mod le Epicure ducation comp tences r gulation etc tous ces l ments qui m nent la responsabilisation est un cadre simple mais qui permet de comprendre comment ces diff rentes parties s imbriquent Dominique Vuillaume Je vous remercie Session 1 Avanc es de la recherche en neurobiologie des addictions quelle pistes nouvelles pour la mise au point de traitements plus efficaces Michel Hamon Pr sident de s ance et mod rateur Universit Pierre et Marie Curie Paris France L id e de cette premi re session est de tenter d aborder les questions cl s au plan neurobiologique que sont la plasticit ce qui se passe dans le cerveau lorsque l on est expos de fa on chronique des drogues que l on devient d pendant que le processus d addiction se met en place Quels so
114. ement s il n y a pas d intervention Par exemple on observe une diminution de la consommation avec l ge Philippe Batel Tout fait mais on peut comparer la maladie addictive d autres maladies comme des maladies chroniques Beaucoup de maladies gu rissent aussi vite avec ou sans traitement Je pense notamment la grippe Ce qui n emp che pas un grand nombre de laboratoires pharmaceutiques de proposer des traitements contre la grippe Cette question de la stabilit de la maladie addictive est pos e en miroir sur ces questions de r mission spontan e Pour vous les maladies addictives sont elles une entit minemment stable dont il va falloir sortir soit en puisant dans ses propres ressources soit en allant chercher un traitement formel Et peut on imaginer qu il existe un mod le d puisement spontan de l addiction Harald Klingemann Il est important de savoir que ces proc d s de changement sont tr s individualis s Nous savons maintenant qu il existe des facteurs exog nes comme le soutien social que l environnement est tr s important pour d clencher le processus Mais du point de vue de la recherche nous ne sommes pas encore certains de ce qui se passe sur le plan individuel Il est tr s important de renforcer la volont d abstinence ou de r duction de sa consommation Bertrand Nalpas Les trois orateurs sont d accord pour dire que la population qui se soigne sans traitement est tout de m
115. enariat avec l Institut National de la Sant et de la Recherche M dicale Je salue cette occasion la pr sence la tribune de G rard Br art Directeur de l Institut de sant publique de l Inserm qui prendra la parole apr s moi Par ailleurs nous nous effor ons de financer des bourses au profit des jeunes chercheurs qui ont choisi de d velopper des recherches dans nos domaines afin de contribuer toffer pour les ann es qui viennent notre potentiel de recherche Nous nous sommes galement fortement investis depuis 2005 dans le soutien un essai clinique europ en original intitul International Needs for Cannabis treatment qui f d re cinq pays France Allemagne Pays Bas Belgique et Suisse et qui a pour ambition d valuer l efficacit d une modalit de th rapie familiale aupr s des jeunes consommateurs intensifs de cannabis La MILDT a assur le financement quasi int gral du volet fran ais de cette tude montrant par l qu elle tait pr te se mobiliser pour soutenir des projets de recherche innovants Je vous invite assister demain en fin de matin e la 5 session de ce colloque l occasion de laquelle les promoteurs de cette tude vous pr senteront leur protocole et leurs premi res donn es Sachez enfin qu au travers du nouveau plan fran ais de lutte contre les drogues et les toxicomanies adopt au mois de juillet par le gouvernement et qui couvre la p riode 2008 2011 no
116. ent Il y a aussi cette question de la r sistance au traitement l implication un traitement Nous verrons si ces sujets sont diff rents de ceux qui viennent nous rencontrer qui ont cette faiblesse cette humilit ou cette s v rit de venir requ rir un traitement Et nous nous int resserons la pertinence de cet auto changement savoir ces r missions dites spontan es sont elles assez solides pour tre compar es des r missions promues par des traitements standardis s Harald Klingemann va nous poser le champ pist miologique de ce changement spontan nous donner des d finitions diff rentes et il essaiera de voir quels sont les profils particuliers de ces changements auto induits Hans J rgen Rumpf va nous pr senter les r sultats de l tude Tacos qui s int resse la stabilit long terme de sujets qui n ont fait l objet d aucun traitement standardis Enfin Jos Luis Carballo professeur de psychologie va nous pr senter un travail qu il a publi dans Addictive Behaviours il y a quelque temps qui analyse dans une tude compar e les sujets qui s arr tent tout seuls et ceux qui s arr tent avec un traitement standardis Communications e Le concept de changement sans traitement un axe de recherche original Harald Klingemann S dhang Klinik f r Suchttherapien amp alkolismus therapieforschung schweiz Suisse En guise d introduction je dirai que les discussions
117. er sur la coop ration entre les pays membres et l Union Europ enne pour arriver identifier les possibilit s de coop ration Patricia Carrieri C est une tr s bonne initiative qui pourrait galement avoir des cons quences tout fait int ressantes pour l acc s au soin dans certains pays notamment les pays de l Europe de l Est o nous avons encore des probl mes d acc s au soin surtout pour la d pendance aux opio des qui entra ne de nombreux probl mes de sant publique comme le VIH ou les h patites Un des probl mes que nous rencontrons dans ces pays c est qu ils doivent tout d abord r aliser leurs propres tudes pour montrer l efficacit Avez vous pr vu une action sp cifique pour ces pays afin d impliquer davantage les quipes de recherche sur le territoire et leur permettre de nouer des liens avec les autres quipes de recherche qui peuvent les aider mettre en place ce type d tude 89 Fr d ric Rouillon Lorsque vous parlez de l valuation de l efficacit de produits dans des pays qui souhaitent s approprier telle ou telle strat gie th rapeutique s agit il de m dicaments Patricia Carrieri Non je parle des traitements de substitution en g n ral dans les pays d Europe de l Est o nous rencontrons des probl mes majeurs de VIH et d acc s aux traitements de substitution Ils d marrent dans certains pays mais la couverture est tr s faible et il faut arriver con
118. erche utilis s et faire en sorte d augmenter la fois la puissance statistique et la comparabilit des r sultats Comment favoriser l laboration de projets interdisciplinaires neuroscience clinique clinique SHS clinique sant publique Quel levier pourrait tre mobilis pour ce faire La diffusion de techniques f d ratrices de plus en plus puissantes comme par exemple l imagerie c r brale peut elle tre un de ces leviers Comment parall lement favoriser l closion de projets d valuation clinique voire d tudes de cohorte l chelle europ enne l instar de l tude IMAGEN qui sera voqu e lors de la premi re session Comment int resser davantage l industrie pharmaceutique mondiale et europ enne la pharmacologie des addictions en regard de la faiblesse actuelle de ses investissements dans ce domaine alors que certaines formes d addictions concernent plusieurs centaines de millions de personnes de par le monde tabac et alcool et notamment Voil quelques interrogations qui me viennent l esprit et donc j esp re sinc rement qu elles commenceront trouver des r ponses l issue de ce colloque Je vous remercie de votre attention G rard Br art Directeur de l Institut de sant publique de l INSERM Je vous pr sente les excuses du professeur Andr Sirota qui a d se rendre une autre r union europ enne sur les infrastructures de recherche Monsieur le Pr sident chers
119. ertical elles peuvent tre importantes m me dans des conditions comme celles de la vie r elle Le troisi me point qu il nous faut tester et c est plus compliqu c est de savoir si l animal nous sommes en train d tudier la toxicomanie Je vous ai dit que nous devons faire une diff rence entre la prise r cr ative de drogue et un comportement pathologique o l on perd le contr le sous l effet de la consommation Je ne sais pas ce qu est la toxicomanie et je ne m aventurerai pas en donner une d finition La seule chose que je sais c est ce que notre soci t consid re comme toxicomanes certains individus Nous consid rons comme toxicomanes les sujets qui sont positifs un diagnostic appel le DCM4 c est le diagnostic utilis par les cliniciens Nous avons fondamentalement besoin de trois crit res positifs sur sept la tol rance le sevrage et cinq crit res de perte de contr le Nous sommes pass s d une conception avec le DCM3 il y a une dizaine d ann es o les effets induits par la drogue nous permettaient de faire un diagnostic quelque chose qui est beaucoup plus centr sur la modalit des prises de drogue et sur la perte de contr le Il y a cinq crit res de perte de contr le mais nous pouvons les r sumer en trois C est la difficult de prendre de la drogue et limiter la quantit prise C est la motivation extr mement importante la prise de drogue qui va r orienter les effor
120. ervatoire beaucoup plus tard L Observatoire utilise les travaux du Groupe Pompidou en se basant notamment sur les indicateurs que nous avions d velopp s notamment l indicateur premi re demande de traitement Notre plate forme de recherche a connu une certaine p riode de flottement durant laquelle nous avons trouv notre raison d tre qui est d encourager une meilleure utilisation des connaissances scientifiques dans les politiques et les pratiques et de signaler nos 86 correspondants permanents nos politiques les nouvelles connaissances manant de la recherche tant dans le domaine social psychologique que biom dical et d encourager l interaction entre ces diverses disciplines Nous travaillons avec plusieurs r seaux d experts Comment le registre est il n En 2004 nous avons d cid d organiser une conf rence sur le moyen de rapprocher la recherche les politiques et les pratiques de terrain Cette conf rence faisait le bilan des recherches en pid miologie et nous avions demand Richard Darnold pid miologiste de renom d laborer pour nous un document de travail pour cette conf rence A l issue de cette conf rence il est ressorti que l absence d change d informations de connaissances sur la recherche en mati re de drogue constituait une lacune majeure Nous avons alors propos nos correspondants permanents d organiser des ateliers nationaux regroupant des chercheurs e
121. es Payer ses dettes veut dire que l on a eu du plaisir avec les drogues et qu partir du moment o l on a eu du plaisir avec les drogues on va payer ses dettes on va devenir pharmacod pendant Mais on sait que l on peut obtenir du plaisir sans n cessairement devenir d pendant L autre l ment extr mement important pour tout ce qui est la connaissance et l importance de la dopamine dans les processus de pharmacod pendance c est le travail de Wolfram Schulss qui a montr en enregistrant les neurones dopaminergiques d un singe qu l occasion de l arriv e d une goutte de jus de pomme dans la bouche les neurones dopaminergiques sont activ es Si avant cette arriv e de jus de pomme il y a une lumi re rouge qui s allume progressivement il y a un processus d association qui se cr e et c est la lumi re rouge qui entra ne l activation des neurones dopamines et au moment de l arriv e de la goutte de jus de pomme il n y a pas d activation Derni re exp rience l animal qui a t habitu recevoir cette goutte de jus de pomme et avoir la lumi re rouge qui s allume une seconde auparavant cet animal a une activation au moment de la lumi re rouge mais si la goutte de jus de pomme n arrive pas 1l ne se passe rien au moment pr cis o la goutte aurait d arriver mais dans les 250 millisecondes qui suivent il y a une d pression des neurones dopaminergiques indiquant la frustration
122. es tudes ont montr qu elle avait une efficacit comparable d autres approches psychoth rapeutiques et d autres tudes ont montr une efficacit bien sup rieure par exemple l approche type douze tapes Ce qui est int ressant dans la litt rature chez la population abuseuse ou d pendante la coca ne c est que la TCC n a pas un effet imm diat elle ne r duit pas imm diatement la consommation on parle plut t d effet dormeur sleeper effect avec pour les patients qui ont bien int gr le programme d s le d but avec une bonne compliance des effets positifs six mois voire douze mois Nous avons adapt le manuel publi par la Nida en 1998 et revu en 2002 par Katelyn Karol qui est un guide d entra nement aux comp tences C est un projet que nous avons fait gr ce un financement du projet Recherche et Action pour lequel nous avons t aid s par la MILDT Je vous pr sente les huit s ances de ce guide L ensemble de ces s ances se fait sur trois mois avec introduction du traitement des s ances sur le graving sur la motivation sur comment savoir refuser etc Katelyn Karol va beaucoup plus vite que nous elle a num ris ce manuel en organisant des s ances de TCC assist es par ordinateur Donc une approche adjuvante du traitement habituel Il y a eu un essai contr l randomis chez plus de soixante dix patients qui taient en demande de traitement pour toute addiction et elle
123. es attentives mais des personnes qui essaieront de d velopper les outils les plus sp cifiques ou les plus propices au d veloppement de vos programmes de recherche Etienne Apaire Apr s deux jours de travaux intenses il est difficile de conclure mais j ai envie de dire que ces journ es ont pr sent plusieurs caract ristiques D abord un certain nombre de personnes sont pass es et sont quelquefois repass es ont un peu fait leur march Elles sont venues prendre du savoir dans leur discipline ou dans d autres disciplines Ce qui est tr s bien car souvent ces colloques sont un peu formels dans le cadre d une pr sidence Le Pr sident de la MILDT qui a en charge avec ses collaborateurs de sugg rer au gouvernement des politiques nouvelles et efficaces est satisfait parce qu il s y est dit des choses compliqu es compliqu es pour un magistrat mais qui parce que les interlocuteurs les animateurs de diff rentes sessions se sont expliqu s tr s clairement ont permis d augmenter ma compr hension des choses Je vous dis ce que j ai compris au risque d avoir l air ridicule J ai compris l occasion de la premi re session qu un paradigme pouvait en chasser un autre qu il y avait ce fameux circuit de la r compense mais qu il mettait en uvre d autres circuits et qu il fallait donc actualiser nos connaissances J ai compris aussi que si les rats pouvaient tre compar s aux hommes peut tr
124. es communaut s th rapeutiques La m thodologie tait plus bas e sur la protection de la soci t parce que les gens continuaient tre trait s avec la m thadone et ne cr aient pas d incidents alors que pour les communaut s th rapeutiques la qualit de vie est un meilleur crit re pour les r sultats Ce serait donc un bon conseil donner aux communaut s th rapeutiques de suivre cette direction et de suivre la preuve scientifique 50 De la salle Avons nous des r sultats long terme des communaut s th rapeutiques Avons nous des donn es disponibles Lesley A Smith C est l un des d fis que nous avons relever d valuer les r sultats chez ce genre de patients Dans les tudes que nous avons examin es les r sultats ne sont pas donn s apr s le d part de la communaut th rapeutique nous ne savons pas grand chose sur ce qui se passe une fois que les personnes quittent la communaut th rapeutique nous les perdons finalement Il serait utile d assurer le suivi de ces patients mais il n est pas facile de les suivre une fois qu ils ont quitt la communaut th rapeutique Eric Broekaert Des tudes de mortalit nous donnent une petite indication mais c est le m me genre de r sultats Nous arrivons aux m mes conclusions avec les diff rents types de traitements Des tudes de suivi nous pouvons en avoir chez des personnes qui r sident pr s de la communaut th rapeutique et que l
125. es p riodes d abstinence vont d clencher des comportements addictifs Si nous r introduisons alcool les animaux vont d velopper un comportement ressemblant la rechute Si nous comparons cette consommation une prise d alcool chez l homme cela repr senterait l quivalent de deux bouteilles de vodka chez l homme Ces animaux d veloppent en quelque sorte une m moire de l alcool En cas d abstinence forc e sur une p riode de vingt semaines chez le rat nous constatons que les animaux ont toujours cet effet d abstinence Cette m moire persiste 22 Nous mesurons la compulsion chez les animaux par le biais d un test base de quinine au go t tr s amer ce qui incite les rats viter d en consommer M me chose chez l homme qui n est pas habitu ce go t amer de la quinine Nous avons compar l alcoo l et l eau l alcool plus la quinine La quinine entra ne une modification du go t mais en d pit de cette modification du go t les animaux continuent ing rer de grandes quantit s d alcool ayant donc d velopp un comportement compulsif Pour r sumer nous avons dans le mod le d abstinence forc e un comportement de rechute et une m moire d alcool persistante qui r v lent un comportement compulsif en termes de consommation Nous pouvons d montrer la tol rance diff rents signes de sevrage des signes physiques de l anxi t chez le ph notype d pendant Ces l ments se r
126. es fibres de mati re blanche tel qu il peut tre estim et les performances neuropsychologiques Nous avons constat qu au niveau des structures situ es entre le cerveau lui m me et le cervelet il existait une diminution du nombre des fibres nerveuses jusqu 24 de telle mani re que moins il y a de fibres moins bien les patients r alisent certains tests notamment les tests qui m lent l attention et la vitesse d ex cution Chez les alcooliques qui taient des patients sevr s sans complications m dicales des gens qui taient bien ins r s socialement qui avaient un m tier qui souvent avaient une famille certains taient ing nieurs nous avons mesur la quantit de mati re grise Nous avons observ que dans certaines r gions du cerveau notamment dans les r gions ant rieures il existait une diminution significative qui tait importante puisqu il pouvait y avoir une diminution jusqu 25 du signal et il y avait aussi des relations avec la diminution des performances Mais nous nous sommes pos la question de savoir s il y avait des relations entre ces changements de mati re grise et l histoire de l intoxication Nous nous attendions trouver des relations du type plus ils ont bu et plus le volume va tre diminu Nous avons cherch dans tous les sens pour essayer de mettre en vidence ce type de relations et nous ne les avons pas trouv es La seule chose que nous avons pu observer
127. es indices de diminution de la neurotransmission dopaminergique et en particulier de la dopamine qui est commune entre plusieurs addictions Ce sont des r sultats qui sont confirm s que l on retrouve dans plusieurs laboratoires et qui soutiennent l hypoth se d une diminution adaptative du syst me dopaminergique qui contribuerait l instauration qui serait l un des signes communs de l instauration d un 25 cerveau d pendant et ce qui contribuerait la cr ation d une sorte de syndrome de dysr gulation dopaminergique Les perspectives de ce type de r sultats pour la recherche en imagerie c r brale c est l aide la d tection du passage vers la d pendance ou la recherche de signes objectifs biologiques d indices de r mission au cours de sevrages Un exemple de cela vise associer des investigations avec le PET Scanner ou l IRM au cours d essais th rapeutiques contr l s de th rapeutique exp rimentale au cours du sevrage la coca ne C est ce que nous allons essayer de faire avec le soutien de la MILDT du minist re au travers du PHRC et de l Inserm Une autre question est de savoir si l on peut mettre en vidence des modifications de la structure m me du cerveau non pas de son fonctionnement ou de biochimie mais de sa structure apr s le sevrage C est une question que nous avons abord e au travers de l tude des relations qui existent entre l alt ration des performances de sujets
128. es sur le sevrage mais qui sont pass es de mode Aujourd hui la grande mode ce sont les th ories bas es sur le conditionnement Ce ne sont pas effets primaires de la drogue mais sa capacit de conditionner les stimuli de l environnement qui rendent tr s difficile d arr ter le comportement Une deuxi me famille de th ories mais l accent sur l individu Un nombre tr s limit de sujets qui est assez constant entre 9 et 19 selon les drogues passent d un usage r cr atif la prise de drogue Cette vision nous montre que la diff rence entre une prise normale et une prise pathologique c est la diff rence qu il y a entre un sujet r sistant la drogue et un sujet vuln rable Dans ces cas l ce n est pas la prise chronique mais le ph notype du sujet qui est fondamental la toxicomanie Nous pourrions imaginer que chez certains individus il y a une r ponse pathologique la drogue qui les am ne d velopper un comportement compulsif C est pourquoi il est crucial d valuer le poids de l un ou de l autre facteur Pas uniquement parce que les scientifiques ont besoin d avoir des th ories qui s opposent mais pour que le r le de la drogue ou de l individu nous am ne un clairage de politique publique fondamental En fait si la drogue est le principal d terminant de la toxicomanie au niveau de la classification la toxicomanie est une maladie 1atrog ne C est dire que c est une maladie qui
129. es traces de coca ne dans l urine deux ou trois jours apr s la prise Les neuroleptiques ont un effet antipsychotique une semaine apr s l administration parfois m me plus et lorsque les neuroleptiques commencent agir en tant qu antipsychotiques la psychose est d j termin e La psychose dure quelques jours tr s rarement plusieurs semaines mais si cela dure plus longtemps ce n est plus une psychose due la coca ne c est une psychose qui est provoqu e par autre chose Nous recommandons dans ce cas d utiliser des m dicaments pour combattre l anxi t et non pas des neuroleptiques Je vais pr sent vous parler de l utilisation des neuroleptiques pour la d pendance la coca ne Des essais ont t r alis s sur diff rents types d intervention Nous avons tudi les diff rents essais qui ont compar les antipsychotiques avec les placebos et d autres neuroleptiques Nous avons constat en premier lieu des effets secondaires la consommation de la coca ne Il y a galement le probl me de compliance d envie irr pressible de gravit de la d pendance et ainsi de suite Nous avons d but avec cent trente trois tudes potentielles puis nous nous sommes arr t s sur sept tudes impliquant une cohorte de trois cents patients l ge moyen tant de 40 ans et la dur e de l tude entre cinq jours et cent soixante huit jours Les m dicaments utilis s sont l halop ridol la risp ridone et
130. est l une des questions centrales laquelle nous devons r pondre pour comprendre ce ph nom ne La recherche essaie de comprendre pourquoi un comportement suite la prise d une substance pharmacologique un moment donn devient un comportement pathologique et que nous nous retrouvons dans un tat de toxicomanie o la prise de drogue d une activit r cr ative devient une activit qui va mettre l individu en esclavage et qui va guider tout son comportement En neurobiologie mais aussi en psychologie ou en psychiatrie pour comprendre les causes de cette modification deux th ories fondamentales ont t d velopp es ou deux classes de th ories Les th ories centr es sur la drogue et les th ories centr es sur l individu Les th ories centr es sur la drogue sont la famille des th ories dominantes dans le domaine de la toxicomanie et 90 des recherches dans ce domaine sont faites en suite ce type de th ories Le passage du comportement normal au comportement pathologique c est la diff rence qu il y a entre peu d exp rience avec la drogue et une prise chronique prolong e Dans cette famille quels sont les effets biologiques de la prise chronique qui sont l origine du passage la toxicomanie Nous avons eu des th ories qui disaient que c tait la tol rance aux effets de la drogue qui faisait prendre de plus en plus de drogue Maintenant c est la sensibilisation Il y a eu les th ories bas
131. etrouvent dans le DSMA voqu pr c demment Dans ce mod le animal l effet d abstinence forc e a t il une valeur pr dictive Oui car lAcomprosate que nous utilisons couramment a un effet vident L administration d Acomprosate montre que l effet d abstinence dispara t compl tement Il en va de m me pour le naltrexone compos anti rechute qui permet de r duire ou d liminer les effets de l abstinence forc e Dans le mod le animal le comportement compulsif est r duit par la prise de naltrexone antagoniste des r cepteurs des opiac s Quel effet a t il sur le cerveau de l homme Des tudes ont permis de mesurer les r cepteurs d opiac s dans le cerveau de l homme d pendant de l alcool Les alcooliques qui ont une envie irr pressible de reprendre de l alcool ont une haute disponibilit des r cepteurs des opiac s alors que ceux qui n ont pas cette envie ont une moindre activit des r cepteurs Nous le mesurons au niveau du nucleus accumbens Naltrexone donne de meilleurs r sultats chez les individus qui ont des envies irr pressibles du fait d une plus grande disponibilit de ces r cepteurs aux opiac s Quinze tudes ont t r alis es sur des patients abstinents ayant t trait s l Acomprosate La plupart de ces tudes d montrent que l Acomprosate donne un bien meilleur r sultat que le placebo en termes de pr vention des rechutes M me chose pour le naltrexone Ces deux m di
132. ev e d alcool Ce qui montre l importance de la prise en charge globale dans certaines populations plus difficiles Nous avons galement pu montrer que les usagers de drogue sous traitement de substitution et qui ont arr t les injections ont une qualit de vie comparable aux patients abstinents de l injection 59 En ce qui concerne les crit res de jugement li s au risque de transmission du VIH nous avons publi deux papiers Le premier papier a permis de mettre en vidence que les traitements de substitution sont associ s un moindre risque d change de seringues mais ceci est uniquement vrai pour les usagers les plus g s de plus de 30 ans D autre part les traitements de substitution ont un impact sur les comportements risque sexuels Le second papier qui concernait les populations co trait es pour la d pendance et les multi th rapies montrait que les patients recevant de la bupr norphine avaient des niveaux d observance comparables aux patients abstinents Ce qui a montr l importance de mettre des patients VIH sous traitement de substitution La question est de savoir jusqu quel point la bupr norphine et la m thadone permettent d am liorer l observance aux multi th rapies et quelles sont les conditions qui permettent d assurer l observance aux multi th rapies chez les patients qui re oivent les traitements de substitution La cohorte MANIF 2000 a recrut des patients infect s par le V
133. evoir de la m thadone ou de la bupr norphine n est pas al atoire et nous avons donc essay d tudier les facteurs associ s au fait de recevoir de la bupr norphine ou de la m thadone ce qui a constitu le mod le de premi re tape qui a ensuite permis d ajuster pour la non assignation al atoire de la bupr norphine et de la m thadone Ce premier mod le permet d identifier des d terminants pour recevoir de la m thadone ou de la bupr norphine et de corriger le deuxi me mod le qui tudie les facteurs associ s au nombre d effets secondaires ressentis Nous avons ensuite souhait valuer l impact de la m thadone et de la bupr norphine sur la toxicit per ue par les patients et sur la non assignation al atoire des traitements bupr norphine et m thadone Le mod le de seconde tape a galement utilis une m thode d quations d valuation g n ralis es de toutes les visites sous m thadone et bupr norphine Nous avons eu 106 patients qui correspondent 342 visites Dans la premi re tape nous avons trouv des facteurs associ s au fait de recevoir la m thadone ou la bupr norphine et nous avons mis en vidence que le fait de ne pas avoir d emploi de consommer plus de quatre verres d alcool par jour de consommer de la coca ne et de fumer plus de vingt cigarettes par jour caract rise les patients sous m thadone Ce r sultat a t utilis dans le mod le de la seconde tape pour tudier les
134. gie Effectivement on a pu montrer que si on injecte de fa on r p t e de la tranilsipromine c est dire un inhibiteur de mono amonoxitase avec de la nicotine on a le ph nom ne de d couplage et l on pense qu on est peut tre sur un processus qui est vraiment en lien avec l addiction en particulier en ce qui concerne le tabac D autres travaux plus r cents ont montr ce que font les inhibiteurs de mono amonoxitase ils interviennent sur la s rotonine et non pas sur la noradr lanine ou la dopamine et en intervenant sur cette s rotonine ils d sensibilisent un groupe de r cepteurs que l on appelle SHTA et on peut obtenir en bloquant les r cepteurs SHTA et la nicotine ce d couplage La dopamine est au centre c est elle qui contr le la r compense c est elle qui donne le plaisir c est elle qui donne la satisfaction mais en amont de cette dopamine avant d arriver la dopamine il faut de la s rotonine et de la noradr naline et c est deux syst mes sont en lien La noradr naline va contr ler la s rotonine par les r cepteurs alpha 1B adr nergiques et la s rotonine va contr ler les syst mes noradr nergiques par l interm diaire des r cepteurs SHT2A Et si l on prend de la coca ne de fa on r p t e de la morphine de l h ro ne de l alcool du tabac de l amph tamine ce lien entre les syst mes s rotoninergiques et noradr nergiques se d lie et l on obtient donc deux syst mes
135. gue mais ils ne vont pas faire quatre mille demandes mais cent cinquante et s il y a un choc lectrique qui est signal ils arr tent Cela c est ce qui se passe pendant les deux ou trois premi res semaines de prise de drogue Un autre point important pour valider ces facteurs nous avons consid r que la cons quence du premier diagnostic de toxicomanie c est celle d avoir 95 de chance de rechuter dans les comportements m me apr s une p riode prolong e de sevrage Donc ces crit res doivent aussi pr dire dans un mod le de prise de drogue la rechute apr s un sevrage Si nous prenons ces trois comportements nous nous rendons compte qu il y a des diff rences individuelles normes Vous avez des sujets que nous appelons z ro crit re qui ne pr sentent pratiquement pas du tout ces comportements et des sujets que nous appelons 20 trois crit res qui pr sentent les trois comportements ensemble et l intensit de ces comportements est en facteur 10 Un facteur 10 en comportement c est norme normalement nous sommes en facteur 2 Et ces comportements de type toxicomane existent galement chez les rats mais la question est de savoir chez combien de sujets Si nous prenons les animaux z ro crit re ou trois crit res nous nous rendons compte que la plupart des sujets ne d veloppent pas un comportement qui ressemble celui d un toxicomane Donc la plus grande majorit des sujets contr
136. gue psychoth rapeute qui dirige un centre d addictologie sp cialis dans le cannabis Berlin Communications e Pr sentation du protocole de l tude clinique multicentrique europ enne INCANT study et des premi res donn es Olivier Phan Institut Mutualiste Montsouris et Unit INSERM U 669 Paris France Je souhaite remercier la MILDT de m avoir donn l opportunit de mener ce projet et de vous le pr senter Notre pr sentation avait deux imp ratifs Le premier est de d fendre la diversit des langues europ ennes et parall lement la n cessit de se faire comprendre Nous ferons la pr sentation en trois parties et en trois langues Je commencerai par vous d crire le protocole de recherche et vous pr senter dans la belle langue de Moli re ce que diantre nous sommes venus faire dans cette gal re La seconde partie sera pr sent e par Andreas Gartner Il vous parlera de MDFT dans la langue magnifique et exceptionnelle de Goethe Je suis certain qu il joindra bien la cour mais sans tuer l enfant Les Allemands comprendront Cette tude multicentrique inclut plusieurs pays plusieurs quipes savoir la Belgique avec Michel Brugman Bruxelles la Fondation Ph nix de Gen ve le Centre Parnassien de la Hague sachant que la Hollande est le promoteur principal du projet Et enfin le centre allemand de th rapie inaudible 6 04 et le centre fran ais Emergence Pourquoi cet essai multicentriq
137. habituel et nous avons cr une troisi me branche pour la France Des valuations sont faites trois et six mois avec le suivi th rapeutique pendant six mois puis une valuation neuf mois et douze mois c est dire trois mois apr s la fin de la th rapie et six mois apr s la fin de la th rapie Cela a t difficile surtout pour les patients qui sont venus une deux fois qu on ne voyait plus Ce sont ceux l qui font la diff rence et les chercheurs ont d aller les chercher chez eux pour r pondre au questionnaire etc Nous avons des taux de r ponse importants au del de 80 sur les cinq pays gr ce aux chercheurs qui se sont donn s beaucoup de mal Sur les chelles psychom triques on s int resse la consommation de cannabis mais galement au comportement de l adolescent au fonctionnement familial En France nous avons inclus le five minute speech qui permet de mesurer l motivit familiale Puis la satisfaction de la th rapie Dans le traitement habituel il n y a pas de manuel pas de training initial des staffs mais pas de supervision individuelle et le traitement est plut t de basse intensit Il est centr sur l adolescent avec dans certains cas la possibilit de voir les parents mais de ne pas travailler les interactions familiales Et la MDFT o l id e est d avoir le levier parents et le levier adolescents pour essayer de modifier les comportements Nous avons t extr
138. he et de la th rapie il faut essayer de d couvrir et de corriger le ph notype vuln rable Ce ne sont pas les effets chroniques de la drogue qui sont importants mais le fait de savoir pourquoi certains individus en r ponse la drogue d veloppent une r ponse pathologique et au niveau politique il faudrait mettre l accent sur les mesures de prise en charge m dicale plut t que sur les mesures r pressives Mon r le est d essayer de r pondre de fa on scientifique cette question Comment y r pondre Il suffirait d exposer une population quilibr e de fa on homog ne la drogue et voir si tout le monde devient toxicomane ou pas Chez l homme c est extr mement compliqu r aliser mais on peut essayer de le faire chez l animal Dans le domaine de la toxicomanie nous avons une chance par rapport d autres domaines de la recherche en psychiatrie c est celui d avoir un bon mod le animal La prise de drogue ou de substances qui donnent de la toxicomanie chez l homme c est un comportement tr s pr serv tout le long de la phylog n se nous pouvons le retrouver chez la mouche le singe La fa on de prendre la drogue entre l animal et l homme est similaire et l animal et l homme sauf pour les substances hallucinog nes s administrent peu pr s les m mes substances Existe t il des diff rences individuelles Non seulement elles existent mais que nous pouvons les pr dire chez l animal
139. i consiste l identit europ enne Nous avions au d part la tradition comportementale am ricaine Je voudrais que cela soit bien clair en Europe nous n avons pas ce genre d exp riences qui sont assez n gatives pour certains Nous avons t influenc s par les th rapies bas es sur la psychanalyse nous avons t influenc s par les id ologies en cours dans les ann es 70 et la th orie critique Nous avons essay d int grer les approches d mocratiques et hi rarchiques de la CT et nous nous sommes concentr s sur l apprentissage social Cette identit europ enne nous loigne de nos amis am ricains Nous avons adapt les mod les am ricains notre propre culture Nous avons chang les groupes de rencontre ce ne sont plus des groupes de confrontation comportementale ce sont des groupes o pr nent la discussion le dialogue o l on attache autant d importance la personne qui confronte une autre personne ou qui dit quelque chose l autre alors que dans les CT am ricaines ils faisaient en sorte que la personne qui tait confront e devait accepter et changer N oublions pas que les fondateurs de ces CT sont les fondateurs en Angleterre et en Europe de l ducation nouvelle Beaucoup taient des p dagogues ou des m decins qui taient tr s int ress s Nous tions nous m mes tr s proches de cette nouvelle approche Nous avons mis en place des th rapies bas es sur l humanisme et la th rapie famil
140. i dans tel ou tel pays coupure de 54 10 59 27 88 Intervenante DG Recherche Sant Union Europ enne Sur la question de l absence de ligne de recherche sp cifique pour soutenir la recherche sur les addictions la r ponse est assez simple Les lignes de recherche sont d finies un niveau sup rieur plus global On parle par exemple de recherche sur les neurosciences on ne va pas dans le d tail des sujets Mais il est clair que plusieurs th matiques offrent des possibilit s d entr e pour des recherches li es au domaine des addictions En ce qui concerne plus pr cis ment le th me de la sant des projets ont t soutenus dans le 6 programme cadre et il y en aura certainement dans le 7 programme Le programme de travail est d fini annuellement Il laisse la place une certaine volution au cours de cette ann e du programme et des sujets de recherche li s la th matique des addictions sortiront certainement dans le futur Jean Antoine Girault INSERM Beaucoup d l ments que nous connaissons actuellement sur la toxicomanie en g n ral tirent leur origine dans les progr s r alis s dans le domaine des neurosciences fondamentales Il est essentiel que ce soutien progresse La recherche europ enne compte un grand nombre d excellents chercheurs et beaucoup des d couvertes importantes faites dans ce domaine ont t r alis es dans diff rents pays europ ens Si l on compare le soutien apport
141. iale existentielle nous nous sommes bas s sur une approche qui est bas e sur l existentialisme J essaie de vous faire comprendre l importance de l existentialisme pour les CT Nous parlerons un peu plus tard de la recherche et vous verrez pourquoi il est si difficile d introduire de la recherche bas e sur l preuve dans les communaut s th rapeutiques c est un peu en conflit avec les id ologies de base Nous avons un bien plus grande professionnalisme aujourd hui Les CT am ricaines ne sont pas si co teuses parce qu il y a tr s peu de personnels Dans une communaut de trois cents personnes le personnel est de vingt ou de trente personnes Beaucoup de personnes 43 faisant partie du personnel sont d anciens d pendants la drogue Le personnel a bien s r t form En Europe la recherche scientifique agit en tant que contrepoids contre les tendances spirituelles et auto proclamatrices Il y a eu des leaders tr s charismatiques au d part et une personne telle que le Docteur Van Ottenberg qui tait un Juif qui s est trouv confront des situations tr s p nibles juste apr s la guerre a dit l Europe de faire attention aux leaders charismatiques Mais parfois il faut utiliser de la recherche bas e sur l preuve dans les CT Je vais laisser la parole Lesley Smith qui va nous donner les r sultats de ses tudes Nous parlerons peut tre plus tard des situations en France et pourquoi il y a une telle
142. ine est hyper active Nous avons bien cette id e de deux syst mes qui sont inter r gul s une noradr naline qui est contr l e par la s rotonine et une s rotonine qui est contr l e par la noradr naline Ce couplage est extr mement important parce que la noradr naline a comme fonction d intervenir sur la vigilance sur la pouss e vers l ext rieur sur le d sir et qu au contraire la s rotonine a tendance prot ger le syst me nerveux central de ce qui se passe l ext rieur Nous avons deux syst mes qui sont coupl s l un qui pousse vers l ext rieur et l autre qui prot ge vers l ext rieur Si le d couplage a lieur nous sommes dans une situation qui risque d tre assez p nible pour celui qui cela arrive Or il se trouve que l amph tamine cr e ce d couplage Nous nous sommes pos la question de savoir si les autres produits produisaient aussi ce d couplage entre les syst mes noradr nergiques et s rotoninergiques Nous nous sommes aper us qu apr s quatre injections de coca ne le syst me noradr nergique est d sinhib donc d coupl de son contr le s rotoninergique et que de la m me fa on le syst me s rotoninergique est lui sensibilis donc d coupl de son contr le noradr nergique Avec la morphine nous avons obtenu exactement le m me type de r sultat quatre injections de morphine suffisent d r guler le syst me noradr nergique et d r guler aussi le syst me s
143. inq ans pourrait elle tre due l effet de l ge Michael Gossop Je ne pense pas que la r duction de la consommation de substances et du crime soit suffisamment marqu e pour tre attribu e uniquement l effet de l ge Les donn es g n rales sur la r duction de la criminalit avec l ge montrent que celle ci est tr s progressive On constate une r duction tr s marqu e m me un an qui augmente cinq ans Il est possible que les r sultats refl tent en partie le vieillissement de la population Cette question n a pas t beaucoup tudi e mais il faut souligner que la trajectoire de l addiction ressemble celle du crime dans le sens o il s agit d une activit avant tout de jeunes hommes avec un pic entre 20 et 30 ans et une baisse progressive Les praticiens estiment qu il est beaucoup plus facile de traiter des personnes d pendantes plus g es car elles ont des probl mes de sant plus importants Certains comportements sont amusants 20 ans mais deviennent un fardeau avec l ge La question du vieillissement est int ressante mais je pense que nos r sultats sont plus prononc s que ce que pourrait expliquer la courbe des ges Patricia Carrieri Vous avez dit que tr s peu de crimes sont commis par les personnes d pendantes de substances Jusqu quel point la m thadone agit elle sur cette population Il faut d autres options de traitement pour ces personnes d pendantes de l
144. int les traitements sp cifiques sont ils efficaces en termes de protection et ont ils une influence sur les overdoses notamment d h ro ne D autre part que se passe t il apr s que les personnes abandonnent le traitement soit avant terme soit son terme Les risques de d c s tant lev s apr s la sortie de prison et l arr t de la drogue Enfin nous allons voir si nos donn es soutiennent l hypoth se selon laquelle la mortalit est plus lev e chez les utilisateurs de drogue qui ont compl t leur traitement de d sintoxication et de r habilitation par rapport ceux qui quittent les programmes avant terme L objectif de cette tude appel e VEdeTTE multicentrique nationale prospective et longitudinale tait d valuer l efficacit du traitement dans les centres publics de traitement pour pr venir les overdoses et la mortalit parmi les utilisateurs d h ro ne La population cible tait les utilisateurs d h ro ne en qu te de traitements ayant plus de 18 ans provenant de 115 centres Un centre de traitement sur cinq sur le territoire a t impliqu dans cette tude Nous avons recrut 10 454 sujets entre octobre 1998 et mars 2000 Le suivi a dur jusqu fin 2001 Suivi cela signifie que tous les traitements re us par ces patients ont t enregistr s Les points forts de cette tude sont la taille de la cohorte et un certain nombre d l ments que nous avons pu enregistrer sur tous les tr
145. ion comportementale C est un v nement tout fait particulier qui fait que les animaux qui pr sentent une hyper activit locomotrice augmentent leur r ponse locomotrice au fur et mesure de l injection de m mes doses Vous voyez ici un effet avec 14 l amph tamine vous constatez qu la quatri me injection cinqui me injection on passe de 400 1200 c est dire que la r ponse est multiphi e par 3 les animaux sont sensibilis s il y a une sensibilisation comportementale Ce ph nom ne existe avec la coca ne ce ph nom ne existe aussi avec la morphine C est particuli rement int ressant mais ce qui est encore plus int ressant c est que si vous prenez les animaux qui ont re u neuf injections d amph tamine et que vous attendez un mois ou deux voire trois mois sans leur donner la moindre drogue et que vous leur r administr de l amph tamine ils se retrouvent non pas au niveau initial mais ils restent pendant plusieurs mois au niveau qu ils avaient atteint apr s les diff rentes injections ils restent sensibilis s Cela montre non pas que c est le ph nom ne de l addiction mais cela montre qu il y a une modification du syst me nerveux central une sensibilisation du syst me nerveux central qui est p renne et qui correspond assez bien ce que d crivent les toxicomanes par rapport une situation o 1ls restent sensibles la drogue m me apr s une longue p riode de sevrage Nou
146. ion r unira des cliniciens autour de la probl matique du cannabis qui est le deuxi me produit le plus consomm au monde Nous en connaissons maintenant les dangers le risque addictog ne et les complications Nous savons aussi que c est devenu un produit de consommation courante et un l ment de la culture des jeunes ce qui met en valeur la complexit des politiques publiques mener Nous n avons pas rentrer dans cette valuation des politiques publiques mais nous allons plut t parler aujourd hui de la n cessit de traiter les jeunes consommateurs en difficult Nous connaissons la clinique de la d pendance nous en connaissons les complications L autre point qui fait consensus est que pour s occuper des jeunes et pour tre efficace il faut s occuper de la famille La recherche qui va nous tre pr sent e s appuie sur un protocole d origine am ricaine et nous esp rons que dans le cadre 64 d une recherche translationnelle elle pourra tre utilis e dans la pratique sachant que la France et la MILDT a beaucoup mis sur ce travail de recherche coop ratif europ en et international En France ce travail est anim par Olivier Phan psychiatre addictologue un des grands sp cialistes du cannabis chez les jeunes travaillant en centre Emergence rattach l Institut mutualiste Montsouris au service de psychiatrie du jeune et de l adolescent En Allemagne il et men par Andreas Gantner psycholo
147. ique d s le premier sevrage Et la cons quence en recherche c est que l on sait que les d pendances et beaucoup de troubles mentaux sont li s et qu elles apparaissent l adolescence mais on ne sait pratiquement rien des interactions qui existent entre le d veloppement c r bral et ces ph nom nes et en particulier avec l imagerie on n en sait rien Il se pose donc des questions concernant l incidence de la prise de toxiques sur le d veloppement du cerveau ou la recherche de facteurs de vuln rabilit C est la raison pour laquelle il y a quelques ann es j ai pris contact avec G nter Schumann un consortium europ en a t cr auquel nous participons Paris et je vais tout de suite lui passer la parole pour qu il explique les projets qui ont d j d but Michel Hamon Gunter Schumann va nous parler de ce programme europ en IMAGEN Nous avons vu ce que pouvait apporter l imagerie par rapport l exploration c r brale et les cons quences de la prise de drogue tabac alcool en relation avec le d veloppement de l addiction Il y a galement tous les aspects g n tiques et l id e est videmment de faire le lient entre les deux pour aller dans le sens d une prise en charge m dicale individuelle et c est probablement l un des objectifs majeurs de ce programme IMAGEN avec G nter Schumann qui est professeur l Institut de Psychiatrie au King s College Londres G nter Schumann I
148. iques et les chercheurs Nous avons une meilleure structure au niveau de la recherche mais des questions restent toutefois r soudre dans un grand nombre de domaines Le financement ne r pond pas aux besoins notamment en mati re d tudes longitudinales Les priorit s doivent en permanence tre r quilibr es entre la recherche m dicale la recherche fondamentale et les sciences sociales Dans les nouveaux Etats membres les besoins ne sont pas les m mes en termes de recherche et nous sommes confront s au probl me de la mise en uvre des r sultats de la recherche Une meilleure synergie est n cessaire non seulement au sein des Etats membres mais entre les Etats membres Comment mieux organiser la recherche sur les drogues au niveau europ en Caroline Hager vous a d j donn quelques pistes de r flexion Quand on parle de l Europe ce sont les agences la Commission les Etats membres qui ont un int r t commun L Europe peut aider l change et la coop ration entre les instituts de recherche et les chercheurs dans les 84 diff rents pays L Europe peut galement contribuer relier les activit s nationales collecter les r sultats nationaux Elle peut aussi financer la recherche lorsque la situation est propice L Europe peut contribuer am liorer les synergies lorsque les normes sont communes Incant en est un bon exemple et nombreux sont les pays confront s l augmentation de l utilisation du c
149. ir se cr er en diff rents d terminants de la sant Fr d ric Rouillon J ai l impression qu on oppose toujours la recherche pure la recherche fondamentale la recherche neuroscientifique neurobiologique et la recherche en sant publique Vous posez la question de savoir si faire de l valuation de strat gies de pr vention est vraiment de la recherche Oui tout fait L Evidence Based Public Health se charge de voir si telle ou telle strat gie est utile et efficiente quels sont les moyens d investir dans des lieux productifs pour l am lioration de l tat de sant Il n y a pas lieu de faire une s paration entre une recherche qui serait noble aristocratique qui dominerait le monde et une recherche un peu vaine anecdotique qui serait la recherche en sant publique Le ma tre mot de la recherche depuis quelques ann es c est le translationnel Ce terme sert aux neurobiologistes aller piocher dans le vivier du politiquement correct les ressources pour alimenter la recherche au niveau neuronal Toutes les recherches neuroscientifiques commencent d ailleurs par la schizophr nie est une maladie fr quente co teuse invalidante et on s engage dans l enc phale l hippocampe du rat de la souris du glutamate etc Il faut sortir de cette dichotomie admettre que la recherche est un continuum dont l objectif final est la sant et quel que soit le niveau o l on se situe on peut avoir un l ment
150. is des strat gies comme la pens e positive et avoir modifi un certain nombre de leurs habitudes de vie compar s ceux qui n avaient pas eu de traitement A la lumi re de ces r sultats nous constatons que les participants qui ont suivi un traitement taient plus d pendants la substance consomm e Certains participants avaient fait l objet d un traitement psychiatrique Ils avaient subi plus de pression de la part de la famille pour 78 abandonner sans doute du fait d une d gradation des relations familiales Enfin ils ont besoin d adopter de nouvelles habitudes dans leur vie quotidienne pour maintenir le changement En conclusion les r sultats dans l chantillon espagnol taient semblables ceux de la pr c dente tude r alis e avec des populations anglophones Des tudes multiculturelles sont n cessaires afin de comprendre quelles sont les motivations des personnes pour sortir de la d pendance l alcool ou aux drogues Des tudes longitudinales sur un vaste chantillon recrut dans la population hispanophone doivent tre faites afin d accro tre nos connaissances en mati re de changement de comportement ou de gu rison spontan e en mati re d alcool ou de drogue Philippe Batel Avant d introduire la discussion je voudrais revenir sur le fait qu il y a probablement beaucoup de d veloppement derri re ces questions d auto changement et de changement sans traitement formel D abord p
151. is l intensit des r ponses est la m me chez tous les individus sauf pour la dose laquelle vous l obtenez Donc dans des situations comme celles du monde r el o l on ne va pas imposer une quantit de drogue sp cifique un individu les diff rentes individuelles ne sont peut tre pas tr s importantes parce que certains sujet vont prendre moins de drogue pour avoir le m me effet et d autres vont en prendre plus mais la fin tous les individus s ils peuvent ajuster leur dose sont sensibles de la m me fa on la toxicomanie 19 La deuxi me possibilit que nous appelons en pharmacologie un chiffre vertical donc une diff rence dans l efficacit de la drogue Dans ce cas les sujets vuln rables peu importe la dose ont une prise plus importante que les sujets r sistants Et si cela est la r alit des diff rences individuelles m me dans des conditions comme celles de la vie r elle certains sujets vont prendre des quantit s beaucoup plus importantes de drogue que d autres et de fa on ind pendante de la dose En ce qui concerne les animaux avec une forte r ponse au stress ou faible r ponse au stress quand nous faisons une coupe dose r ponse avec des doses tr s fortes nous nous rendons compte que ces diff rences sont dues un chiffre vertical Donc dans cette situation nous pouvons dire que les diff rences individuelles existent mais tant donn qu elles sont expliqu es par un chiffre v
152. ite au traitement Et puis bien s r les types de drogues utilis es la voie d administration sachant que l administration par injection est un sujet qui nous pr occupe et d autant plus depuis l apparition du VIH Nous nous int ressons non seulement aux probl mes de drogues mais galement aux probl mes d alcool ainsi qu l tat de sant des personnes qui viennent dans notre service Il s agit non seulement de leur sant physique mais aussi de leur sant mentale Une de nos priorit s est la mortalit Le taux de mortalit est tr s lev chez les utilisateurs de drogues Au sein des unit s cliniques la criminalit n est pas forc ment consid r e comme tant une priorit C est n anmoins un l ment tr s important Les politiques de m me que le public sont fortement pr occup s par la criminalit et ceci se refl te travers la couverture m diatique des probl mes d addiction la drogue Quelques mots sur la criminalit Les crimes sont d finis par la loi Au Royaume Uni le gouvernement travailliste surtout sous la direction de Tony Blair a t tr s friand de nouvelles lois et le nouveau gouvernement travailliste depuis son arriv e au pouvoir a pratiquement adopt une loi par jour Ce qui n est pas forc ment une bonne chose Au 18 si cle le docteur Thomas Fowley estimait que plus il y avait de lois plus 1l y avait de criminels et plus 1l y avait de chance que quelqu un vi
153. itement Ces difficult s vous les connaissez mieux que moi et je pense que Monsieur Robert West r dacteur en chef de la prestigieuse revue Addiction qui a accept d introduire les enjeux scientifiques et cliniques des questions soumises au d bat de ce colloque va y faire allusion Par ricochet la recherche sur le traitement des addictions et en particulier la recherche clinique est une recherche difficile Difficult constituer des groupes homog nes de patients pour l valuation des traitements nombre important de perdus de vue dans les tudes du fait de ruptures fr quentes de soins difficult mettre au point des mod les animaux qui se rapprochent de fa on convaincante des conditions humaines multi factorialit des processus qui m nent l addiction ce qui implique sur le versant de la science des recherches interdisciplinaires par nature difficiles concevoir et mettre en uvre Je pense que les autorit s fran aises ont pris conscience de ces difficult s avec la cr ation d s 1993 de l Observatoire Fran ais des Drogues et des Toxicomanies afin de produire les donn es pid miologiques de base la fois l usage des pouvoirs publics et celui des cliniciens et des chercheurs Par la suite la MIDLT a mis en place avec l aide d un conseil scientifique ad oc une politique active d incitation la recherche sur les drogues au moyen d un appel d offre annuel qui associe depuis un part
154. itionne t il par rapport aux autres techniques et comment cela se combine concr tement Laurent Karila Le renforcement communautaire est une approche qui combine toutes les diff rentes approches que j ai pr sent es au d but Il y a l approche TCC l approche soutien il y a des l ments du management il y a l approche soutien il y a des l ments du management des contingences des techniques de relaxation et il y a le r pertoire social professionnel qui est valu C est un programme qui se fait sur plusieurs mois et je suis pass rapidement dessus car cela ses rapproche assez de l esprit communaut th rapeutique dont il va y avoir une cession juste apr s C est assez quivalent En France ce n est pas valu mais les r sultats sont satisfaisants long terme pour les patients d pendants la coca ne mais galement pour les patients addict en g n ral Sur les r f rentiels HAS nous sommes en train de constituer les groupes de lecture et les groupes de travail nous n avons pas encore commenc les premiers travaux de r daction 1l y aura une r union d but f vrier probablement Jean Michel Scherrmann Je remercie les orateurs pour leurs tr s brillants expos s et de nous avoir donn beaucoup d informations int ressantes 40 Session 3 Les potentialit s des approches de type communautaire Jo l Swendsen Pr sident de s ance et mod rateur CNRS et Universit de Bordeaux
155. its comme les psychotropes l acc s aux traitements de substitution et la qualit de vie incluant les sympt mes d pressifs Nous sommes donc partis avec les 467 patients recrut s dans la cohorte et nous avons s lectionn pour notre analyse 276 patients qui recevaient des multi th rapies et avaient au moins une mesure d observance pendant le suivi de la cohorte Ce qui correspond environ 1 558 visites avec des donn es compl tes d observance Nous avons travaill sur les visites plut t que sur les patients La question tait de savoir comment d finir des profils de consommation d injection et en m me temps de traitements de substitution Tout au long de la cohorte nous avions un groupe stabilis qui avait arr t l injection et toute consommation de produit opio de que nous avons consid r comme un groupe de r f rence Il s agissait de 102 patients abstinents de l injection qui avaient t contamin s longtemps auparavant c est dire des ex usagers de drogue A chaque visite nous avons ensuite d fini plusieurs cat gories qui combinaient les traitements de substitution et l injection Nous avions une cat gorie de patients injecteurs et qui n avaient pas de traitement de substitution une cat gorie de patients qui recevaient un traitement de substitution m thadone ou bupr norphine mais qui persistaient et d claraient s tre inject s dans les six mois pr c dents une cat gorie de patients
156. just du fait du manque de randomisation et nous avons donc un biais de s lection chez les patients sous m thadone ou sous bupr norphine Comme je l ai dit il faut d autres tudes pour mettre en vidence les r sultats Un l ment me semble tr s important surtout pour les patients multi trait s c est la 63 perception de la douleur car nous savons que les usagers de drogue re oivent moins d analg sique pour le traitement de la douleur du fait du risque d addiction Intervenant Je souhaitais dire M Gossop que la d livrance de la substitution en France s accompagne aussi d une baisse de la criminalit puisqu une diminution tr s importante des interpellations pour usage et revente d h ro ne est constat e sur plusieurs ann es C est du suivi transversal r p t et non des cohortes ce n est donc pas quantifi Ce pourrait tre tr s utile de disposer d informations de ce type pour convaincre d finitivement du fait que cela n a pas qu un effet sur la sant mais soulage aussi un peu le co t social au sens large du terme li l usage de drogue Yolande Obadia Je pense que l pid mie VIH a t un des d clencheurs majeurs de l arriv e massive en France de bupr norphine L intensification des traitements par bupr norphine notamment par le biais de la m decine g n rale nous a permis d observer de fa on indirecte des indicateurs comme la baisse massive des overdoses et
157. l alcool des drogues illicites et de toutes les addictions sans drogue le poids sanitaire repr sente d apr s les pid miologistes environ un tiers de la morbi mortalit des populations En r vant nous pourrions donc imaginer qu un tiers des budgets consacr s la recherche m dicale soit d volu l addictologie que ce soit pour attirer 94 des chercheurs neuroscientifiques qui sont tr s pr cieux pour comprendre les m canismes de la pharmacod pendance pour attirer des imageurs car l imagerie fonctionnelle permet de comprendre beaucoup de choses dans les troubles du comportement pour attirer des chercheurs cliniciens mais aussi des psychologues des sociologues des chercheurs de sant publique Il faut que tous ces champs soient attir s vers l addictologie Depuis trente quarante ans il y a eu beaucoup de colloques de discussions sur l addictologie mais finalement peu d innovations th rapeutiques L industrie pharmaceutique a toujours d velopp des produits innovants en cardiologie en rhumatologie mais s est assez peu int ress e l addictologie ce qui prouve que cette discipline n a pas encore su convaincre de sa r alit de son int r t pour des investissements Peut tre y a t il un effort faire pour que les politiques mais aussi les investisseurs prennent conscience de l importance de l innovation th rapeutique dans ce domaine De la salle Nous disposons de peu de trava
158. l Par contre en mati re de recherche biom dicale et en sant publique un d ficit existe m me si certains projets europ ens viennent d tre rappel s La cl des ph nom nes r gissant la toxicomanie et l alcoolisme r side la fois dans les d sordres induits au niveau mol culaire cellulaire et architectural du syst me nerveux central mais aussi de l environnement pris dans son sens le plus large La recherche rel ve donc la fois des neurosciences et de la sant publique donc des deux instituts correspondant de l Inserm c est dire l Institut neuroscience et l Institut de sant publique m me si de nombreux autres domaines sont concern s Les forces existantes de recherche en neuroscience en Europe et en France sont puissantes et en ce qui concerne la sant publique il y a en France plus de 200 quipes qui disent consacrer une partie de leur travail la recherche en sant publique Bien entendu malgr ce fort potentiel global sur l ensemble et de neuroscience et de la sant publique le paysage de la recherche est extr mement morcel constitu le plus souvent de petites quipes et donc promouvoir le rapprochement des chercheurs et des laboratoires uvrant dans un domaine commun fait partie des missions des instituts de recherche et en particulier des deux les plus concern s L Inserm a galement une longue tradition de partenariat qui sera d velopp e ou amplifi e avec les pays europ en
159. la baisse des actes criminels Votre cohorte montre bien la diff rence entre la baisse de certains actes dits criminels mineurs ou moyens et celle toujours un peu stabilis e autour de la criminalit plus s rieuse Ce partage des diff rents d lits m rite d tre mieux appr hend mais peut tre n a t on pas les moyens de le faire en France Je trouve int ressant que soient relanc s aujourd hui en France des programmes m thadone alors qu ils taient jusqu alors pris en charge de fa on un peu confidentielle Il semble qu une population non n gligeable de patients usagers a encore besoin d une diversification des traitements de la substitution Du coup on se retrouve face l instauration de programmes m thadone avec la difficult de ne pas avoir de point z ro en mati re d overdoses par m thadone Nous allons donc tre dans une situation un peu complexe pour tudier la n cessaire diversification des traitements de substitution en France ce qui va nous obliger tre tr s pragmatiques et mettre en place des recueils de donn es sp cifiques chaque nouveau traitement de substitution pour aider la mise en place de ces programmes Je remercie nos orateurs Session 5 Quelle prise en charge pour les jeunes consommateurs intensifs de cannabis Michel Reynaud Pr sident de s ance et mod rateur D partement de psychiatrie et d addictologie H pital Paul Brousse Villejuif France Cette sess
160. laboration D une part il faut davantage stimuler la coop ration entre les quipes de chercheurs D autre part les priorit s en termes de recherche ont besoin d tre mieux identifi es dans ce domaine Enfin il faut une approche coordonn e entre les parties prenantes et les bailleurs de fonds Les conclusions de l valuation sous tendent le nouveau plan d action 2009 2012 qui a t adopt le 8 d cembre dernier Je tiens f liciter la pr sidence fran aise d tre parvenue ce qu un accord soit conclu sur ce plan d action Ce plan s appuie sur les r sultats du pr c dent plan et sur la strat gie de l Union Europ enne Notre objectif est d encourager la recherche mais l accent est mis sur la responsabilit des Etats membres et de la Commission pour aider identifier les priorit s de recherche au sein de l Union Europ enne et les m canismes n cessaires pour g n rer des nouvelles connaissances et mettre en place de nouvelles strat gies Comment l Union Europ enne peut elle am liorer et renforcer sa capacit en termes de recherche Quelle est la situation de l Union Europ enne par rapport la recherche Deux rapports apportent une r ponse ces questions Le rapport de l European Monitoring Center a t publi en septembre dernier et l analyse comparative de la recherche dans le domaine des drogues illicites dans l Union Europ enne mais qui couvre galement les domaines de la c
161. le opportunit d tudier les effets des traitements de substitution et des multi th rapies selon plusieurs crit res J ai retenu trois crit res de jugement Les crit res li s la d pendance aux drogues les crit res li s aux comportements risque de transmission du VIH Enfin les crit res li s l efficacit donc aux multi th rapies Je vais surtout me focaliser sur cette derni re partie pour valuer l impact de la m thadone et de la bupr norphine sur l observance aux multi th rapies et les effets secondaires c est dire l exp rience des patients avec la prise en charge travers les multi th rapies La cohorte MANIF a fourni plusieurs types de r sultats Le premier r sultat qui a t confirm par d autres tudes est que l acc s aux multi th rapies facilite l arr t de l injection On a pu observer que l arr t de l injection entra ne une diminution de tout comportement addictif et ceci est li l acc s aux multi th rapies Nous avons travaill sur une sous cohorte de patients infect s par le VIH et recevant de la bupr norphine au dosage Nous avons pu observer une diminution de la pr valence de l utilisation d h ro ne et de l injection tout au long de la cohorte mais galement un probl me d injection de bupr norphine chez certains patients qui taient caract ris s par une d pression ou des sympt mes d pressifs l utilisation de coca ne et une consommation l
162. lement voir quel tait l impact de la manualisation de ce traitement de l organisation des supervisions film es sur les r sultats Pour construire cette mod lisation nous avons utilis notre exp rience sur le CEDAT avec Jean Pierre Coutron et sur le centre Emergence Puis nous avons interview huit th rapeutes des consultations cannabis c est dire ceux qui ont demand la labellisation consultation cannabis pour qu partir de l nous d finissions un mod le de r f rence Nous voulions qu il existe une r elle diff rence entre MDFT et la th rapie manualis e Finalement la diff rence entre la TAU manualis e et la TAU normale c est que dans la TAU manualis e nous sommes all s jusqu au bout de la motivation de l adolescent nous avons utilis le levier adolescent pour le faire bouger au maximum Dans les supervisions nous avons surtout insist l dessus alors que dans la th rapie normale nous n avons pas v rifi que le th rapeute utilisait bien le levier adolescent au maximum La proc dure est bas e sur des entretiens individuels sur la possibilit de rencontrer la famille une fois par mois Nous voulions voir l impact de l utilisation du levier parent pour faire bouger l adolescent Nous avions donc ces trois protocoles La TAU manualis e o le levier adolescent est utilis au maximum et la MDFT o nous avons deux leviers savoir le levier adolescent et le levier familial Le
163. lent l tre humain Le cerveau de l animal est beaucoup plus petit que celui de l homme mais les m canismes neurobiologiques sous jacents au renforcement de la drogue sont les m mes Le syst me m solimbique est essentiel dans le processus de m diation des drogues qui induisent la toxicomanie Nous avons vu que la coca ne induit la lib ration de la dopamine Nous avons r alis une m ta analyse travers 116 tudes publi es regroupant 833 animaux Celles ci ont montr la lib ration de la dopamine dans le syst me de r compense suite l administration de coca ne En termes de validit pr dictive de l alcoolisme deux traitements l Acomprosate ont abouti des signaux positifs chez le mod le animal Gr ce ces r sultats nous avons pu d velopper et commercialiser ces traitements De nouveaux compos s en sont au stade de l essai de phase 2 des antagonistes des r cepteurs dopamine B3 Ces essais tr s prometteurs peuvent nous faire esp rer des traitements plus efficaces pour traiter les personnes d pendantes l alcool Comment travailler sur la rechute de l addiction l alcool dans le mod le animal Etudier le processus de rechute chez l animal permettra de d velopper des traitements pharmacologiques plus efficaces Depuis plus de quinze ans nous tudions les effets de privation d alcool Nous offrons l animal de l alcool et de l eau et nous retirons l alcool de temps autre C
164. les tudes qui ont des m thodologies faibles les r sultats sont tr s difficiles interpr ter et Je pense que cela aurait rendu notre t che bien plus difficile Si vous avez des exemples d tudes r valuer je serais tr s heureuse de revoir certaines tudes et reconna tre le fait que j ai laiss de c t quelque chose qui aurait pu tre utile Mais les raisons que nous avions pour exclure certaines tudes taient bas es sur des crit res sains et tout fait valables et dans la publication il est not les raisons pour lesquelles nous avons exclu des tudes L tude tait tr s bien faite si vous suivez le protocole de l tude Cochrane elle tait parfaite La question thique a voir avec la randomisation Pouvez vous donner quelqu un un traitement ou un autre 49 Eric Broekaert Il y a eu des d bats autour de cette question et afin de trouver une solution nous nous sommes retrouv s Oxford et beaucoup de scientifiques impliqu s dans des communaut s th rapeutiques taient pr sents ainsi que des chercheurs pour essayer de trouver une solution parce que nous voulons faire de la recherche exp rimentale et pas uniquement quasi exp rimentale Il s agissait de trouver une nouvelle approche chez des personnes qui sont en faveur des tudes randomis es Nous savons que le traitement fonctionne mais nous savons galement qu il y a diff rents types de traitements qui ont peu pr s les m
165. lques ann es sur le r le de la dopamine et de la s rotonine qui g n re un besoin de consommer des drogues addictives pour soulager temporairement certains tats psychologiques ou certaines humeurs Vous allez galement entendre parler du fait qu une plus grande activit des neurones m senc phaliques dopaminergiques peuvent contribuer entra ner des comportements addictifs chez certains individus travers une r activit au stress plus lev e ou une plus grande vuln rabilit Puis nous aborderons les voies neurochimiques qui ont t identifi es qui accroissent le besoin tr s puissant de consommer des substances en particulier en ce qui concerne l alcool et les nouveaux m dicaments pouvant tre utilis s pour combattre ce probl me Nous aborderons ensuite la question de l influence de la consommation r p t e et long terme de substances sur la diminution de la dopamine qui peut contribuer accro tre les impulsions addictives dans le cerveau Lors de cette session seront voqu es les diff rences individuelles g n tiques au niveau du cerveau en termes de r compense de punition ou d impulsions motionnelles vis vis de l addiction La seconde session se focalisera sur la coca ne et le crack Nous parlerons galement de vaccins destin s viter l acheminement de la coca ne dans le syst me nerveux central Vous allez entendre parler de d xamph tamine et de zyban drogue efficace contre le tabac
166. mais il n est pris en compte que depuis tr s peu de temps Des efforts importants ont t faits en Angleterre et notamment au Pays de Galles pour d velopper des unit s d intervention de traitement pour les d tenus Celles ci ont donn de bons r sultats Il est important d offrir ces personnes qui souffrent d addiction la drogue des formes efficaces de traitement car la prison en soi n a aucun impact Si vous tes d tenu Wormwood Scrubs l quivalent de la prison de la Sant Londres vous pouvez envoyer une carte votre famille pour lui dire que vous aimeriez bien qu elle soit l D bats avec la salle De la salle Pourquoi les femmes sont elles moins concern es par les mesures de diminution du crime Michael Gossop Ma r ponse repose sur ma propre compr hension de ce probl me Ce point n a pas t analys dans le d tail Les femmes ayant une addiction la drogue pr sentent des probl mes plus complexes que les hommes Elles ont souvent des enfants lever sont dans des relations tr s abusives Peu d entre elles sont ind pendantes financi rement et ce dernier point est le plus important Pour les hommes d pendants le crime est une fa on d entretenir leur habitude c est dire qu ils commettent des crimes pour alimenter leur d pendance Pour les femmes le crime est une des seules activit s qui leur est offerte pour g rer leur vie notamment celles qui ont des enfants Elles o
167. mement rigoureux et nous sommes all s jusqu faire une supervision individuelle pour d montrer que s il y a une diff rence ce n est pas simplement d la supervision et l intensit du suivi mais la th rapeutique en elle m me Le point important tait de v rifier que le traitement administr tait bien celui du manuel Nous avions deux th rapeutes pour la France un superviseur trois supervisions possibles savoir la supervision individuelle avec visionnage des bandes la supervision de groupe et la supervision en live o j tais derri re la cam ra pour donner les indications au th rapeute Nous avons install un syst me de vid oconf rence avec Mantes la Jolie ce qui m a permis de faire des live avec Mantes la Jolie pour bien v rifier que le traitement administr est bien celui qui a t d fini dans le manuel Les th rapeutes et les superviseurs se r f rent donc un manuel D autre part des sessions sont film es et nous disposons l heure actuelle de 80 bandes depuis le d part soit au moins deux ou trois bandes par semaine Enfin tous les quatre patients une session est envoy e aux Etats Unis elle est cod e puis un feedback est organis C est une organisation assez lourde Ce n est pas un m dicament c est une technique et il s agit de bien v rifier que la technique employ e est bien celle que l on a d crite Andreas Gantner Therapieladen Berlin Allemagne Le projet
168. mmateurs de tabac et d alcool ayant v cu avec succ s une auto gu rison et qui il a t demand s ils avaient parl de cela d autres personnes La plupart des consommateurs d alcool estiment qu il vaut mieux ne pas en parler car ils anticipaient une stigmatisation m me une fois leur probl me r solu Ceux qui avaient arr t de fumer en parlaient fi rement Il s agit ensuite d une enqu te men e en Suisse o il a t demand la population repr sentative si elle pensait qu il tait possible de s en sortir tout seul Seulement 25 pense que c est possible En r sum la stigmatisation et la m connaissance des strat gies sont un point important pour les recherches futures Les praticiens ont apprendre de ce type de recherche Concernant les syst mes de traitement il existe un rapprochement Il n y a pas de conflit entre la gu rison spontan e et les syst mes de traitement car il s agit d un continuum Le th rapeute peut se rapprocher du patient et soutenir des processus de gu rison spontan e d j en marche Il faut favoriser l approche communautaire et soutenir des d marches comme l entretien motivationnel ou la r duction des risques qui peuvent renforcer et faciliter la d marche individuelle afin d assurer des gu risons spontan es Dans le syst me de traitement le mod le correspondant est le state care c est dire commencer par une intervention la moins invasive la moin
169. mmission europ enne sur la situation et la qualit des dispositifs de soins en Europe pour les usagers de drogues Natacha Grenier DG SANCO C4 Commission Europ enne Luxembourg Il est important apr s toutes ces pr sentations plus passionnantes les unes que les autres de promouvoir cet ouvrage qui a t commissionn la Direction Sant au sein de la Commission Europ enne qui est un aper u des traitements et des bonnes pratiques existants en Europe Je m appelle Natacha GRENIER je travaille au sein de la Commission Europ enne et plus particuli rement au niveau de l unit qui s occupe des d terminants de la sant et je m occupe du volet drogue et de tous les aspects de la r duction de la demande On dit toujours que les travaux des chercheurs et des experts n arrivent pas toujours aux oreilles de d cideurs politiques et donc je pense que de temps en temps il est bon que nous venions vous informer de certains ouvrages qui sont publi s et en l occurrence celui ci qui est paru au mois de juin de cette ann e Le rapport est en anglais bien qu il y ait un r sum en fran ais en allemand et en anglais Ce rapport a t commissionn par la Direction Sant Publique suite une action bien sp cifique qui se trouvait dans le plan d action drogue 2005 2008 et qui avait t requis par les Etats membres et adopt par ceux ci au travers du plan d action Un appel d offres a 47 ensuite t lanc par l
170. mont pour qu ils puissent les exploiter Peut tre que dans quatorze ans l ambition de la pr sidence fran aise sera de remplir ces gradins d tudiants dans toutes les disciplines qui pourraient s int resser la question des addictions La question des addictions c est peut tre la question d une maladie mais c est aussi la question de l ambition de notre projet pour l homme Notre projet c est bien s r la libert c est bien s r l autonomie et c est peut tre la raison pour laquelle les uns et les autres nous supportons la difficult de notre travail la difficult d assister ce genre de colloque N anmoins je crois que ce qui nous rassemble c est cette ambition vouloir lib rer les uns et les autres de leurs cha nes quand elles existent Je vous remercie d avoir particip ce colloque Je remercie tous les intervenants et bien s r les organisateurs notamment Dominique Vuillaume pour le travail extraordinaire qu il a r alis en r unissant ce plateau Et je vous donne rendez vous dans quatorze ans 100
171. n des donn es Le suivi deux ans a montr un bon taux de r ponse 90 ont t r interrog s et nous avons fait une interview suppl mentaire Deux participants ont t consid r s comme toujours d pendants Au bout de deux ans 90 taient stables et 1 5 avaient d velopp une nouvelle d pendance ou en tout cas taient cat goris s comme tant d pendants sur la base de l interview suppl mentaire 4 6 avaient re u un traitement formalis au cours des deux ans Le processus de recrutement de ces participants a fait l objet de deux strat gies et il existe une norme diff rence entre les groupes recrut s par le biais des m dias et ceux recrut s au sein de la population Ceux recrut s dans le grand public ont une d pendance moins s v re et ont tendance moins consommer Les autres sont moins souvent abstinents Je vais maintenant analyser ces deux sous groupes en termes de stabilit de la sortie de la d pendance Selon les donn es issues de MOOS et MOOSE le taux est de 25 26 contre 90 dans notre tude Comment s explique cet cart Tout d abord en termes de dur e du suivi puisque nous avions un suivi deux ans alors qu en ce qui concerne MOOS il s agissait d un suivi huit ans L tude a exclu toute personne qui avait t en contact avec un traitement Les sorties de d pendance sont plus stables parmi ceux qui n ont jamais cherch tre trait s Quels sont les facteurs de
172. n douze mois et retournaient la soci t Charles Devlin a t l un des premiers r sidents et il est ensuite devenu le directeur Cette id e d auto assistance est tr s importante aux Etats Unis dans les communaut s th rapeutiques En Europe Ed Griffith le psychiatre qui tait connu pour le journal Addiction cause de son amiti avec un leader d une CT en Californie savait tr s bien comment fonctionnait le syst me Il a fait appel un autre psychiatre pour comprendre comment fonctionnaient les CT aux Etats Unis et il les a install es en Europe C est le premier Londres qui a mis sur pied une communaut th rapeutique Je les appelle des communaut s europ ennes int gr es parce qu partir du moment ont elles ont d marr en Europe elles ont pris en compte d autres exp riences Au Pays Bas je les appelle galement des communaut s comportementales parce qu ils ont vraiment suivi le mod le am ricain la lettre Pour vous donner un exemple o George Vanderstraeten a d marr l une des CT de langue fran aise en Europe cela tait impossible en raison de la tradition romane d introduire cette modification comportementale qui avait t faite par les Am ricains J ai d marr une CT en Belgique et je me suis toujours bas sur les diff rentes approches parce que nous tions tous des professionnels et nous avions une approche diff rente des CT de nos amis aux Etats Unis
173. n termes d approche comportementale le management des contingences dans ses deux formes a montr une efficacit dans l initiation de l abstinence chez les patients co d pendants opiac s et coca ne ou opiac s et stimulants Jean Michel Scherrmann J ai une question pour le Docteur Pani qui a donn des l ments forts dans son intervention Vous avez notamment pr cis qu il fallait trouver les patients qui ont besoin d tre trait s Comment voyez vous le mode de s lection des patients Quels sont les crit res qui permettent de s lectionner les patients qui ont r ellement besoin d tre pris en consid ration pour les traitements 39 Pier Paolo Pani C est un probl me de politique et d interface entre les politiques et les pratiques cliniques Quand je vois un patient j utilise une approche pratique Il faut savoir si ce patient utilise de la coca ne ou s il est d pendant C est une grande diff rence car on peut utiliser de la coca ne pour le plaisir ou parce que l on est un peu timide la coca ne va rendre la personne plus performante et parfois pour un objectif sportif le cyclisme la conduite automobile etc Parfois la coca ne aide dans la vie quotidienne certaines personnes ne peuvent pas se sentir bien sans coca ne Pour certaines personnes la coca ne est vraiment leur vie ils sont esclaves Cela est de l addiction de la d pendance Le m decin doit d abord tablir cette diff rence
174. national du r seau R tox Ces profils de pays incluent plusieurs choses notamment les cadres institutionnels de traitement la disponibilit 48 des traitements l utilisation des traitements et la qualit de ceux ci vus par chaque Etat membre Il est clair que la situation exacte concernant la couverture des traitements en Europe n est pas encore possible notamment parce qu il y a un manque de d finitions communes et de collections de donn es au niveau des patients Et au fait que les donn es actuelles incluent particuli rement les usagers aux opiac s et pas les autres et qu il y a galement un manque de donn es sur l utilisation de ces traitements La recommandation principale de ce deuxi me volet du rapport est que la provision et l utilisation des services de traitement requi rent au niveau europ en le d veloppement et la mise en place d un syst me de collecte de donn es plus performant Concernant le troisi me volet sur le statu quo et les mod les de transfert de connaissances le rapport conclut que la plupart des Etats membres ont d velopp les syst mes de quality assurance mais que ceux ci sont partiellement mis en uvre Egalement le d veloppement de guides fond en ce qui concerne le transfert des bonnes pratiques n a pas encore r ellement apparu ce jour La derni re recommandation de cet ouvrage ce sujet serait une mise en r seau plus sp cifique voire une approche en plate forme
175. ndateurs du mouvement Synanon ont galement une formation AA Il est tr s important de bien comprendre les objectifs de ces groupes Oxford et du mouvement AA C est en 1958 que fut cr e la premi re communaut th rapeutique par Charles de Deriche Le fondateur de Synanon avait eu une ducation tout fait classique l Universit de Notre Dame il tait aussi un homme qui avait de grandes responsabilit s dans la soci t Schell puis il est devenu alcoolique et a commenc prendre des drogues Il est donc all voir AA Santa Monica mais il a t renvoy parce qu il prenait de l alcool et des drogues Il a donc cr une communaut qui s appelait Synanon c est la contraction de s minaire et symposium en m me temps et AA c est Alcoolique Anonyme Cet homme a d marr sur la place de Santa Monica la communaut th rapeutique La communaut tait tr s importante peu pr s dix mille personnes y vivaient au jour le jour et elles devaient y rester toute leur vie Plus tard cet homme est devenu tellement charismatique qu il est devenu parano aque et nous avons connu la d cadence de Synanon qui a ensuite disparu Le Docteur Van Kastrien un psychiatre et Monseigneur O Brian avaient vu ce qui s tait pass Synanon et avaient mis en place les m mes principes sur la c te Est mais ils ont un peu modifi le concept car les personnes devaient retourner la soci t Les personnes restaient enviro
176. ne Houston USA Merci beaucoup Avec le vaccin nous essayons de cibler le m dicament plut t que le cerveau Le concept est assez simple nous vitons que la drogue se retrouve au niveau du cerveau La philosophie qui sous tend le concept d un vaccin anti coca ne c est qu il n est pas immunog ne le corps va g n rer des anticorps contre la coca ne et si la coca ne est prise un 28 peu plus tard les anticorps vont retenir la coca ne dans le sang et elle n atteindra pas le cerveau Ce genre d intervention est utilis dans la th rapie mais cela peut avoir galement un r le pr ventif nous sommes en train d en d battre Les drogues entrent tr s facilement dans le cerveau par la circulation capillaire il y a des r cepteurs sur lesquels elles se fixent Il y a un ph nom ne pharmacocin tique ce sont les vaisseaux qui passent dans le cerveau en raison des r cepteurs qui vont fixer les drogues C est comme si on injectait directement les drogues dans le cerveau Les anticorps r duisent les concentrations du cerveau Ils agissent comme une grosse ponge et ils maintiennent la drogue dans la circulation sanguine et vitent qu elles se retrouvent au niveau du cerveau et si le sang p n tre dans le cerveau les drogues vont rester l ext rieur Nous pouvons donc administrer des anticorps qui vont extraire les drogues Les anticorps ont un impact sur la quantit de drogue qui p n tre le cerveau mais g
177. ne et en M diterran e avec le r seau MedNET r seau de coop ration qui s tend l Afrique du Nord et au Liban Quel est le r le du Groupe Pompidou Plusieurs instances s occupent de toxicomanie et la sp cificit du groupe n est pas de d finir une strat gie europ enne en mati re de drogue mais de contribuer dans chacun de ces Etats membres l laboration de politiques multidisciplinaires couvrant aussi bien l aspect r duction de la demande que r duction de l offre Nous pr conisons que ces politiques soient fond es sur des connaissances valid es c est dire provenant de la recherche Ce faisant le Groupe Pompidou essaient de relier les politiques la pratique et la science C est un forum multidisciplinaire r unissant des responsables politiques des professionnels des chercheurs qui changent ainsi des id es des exp riences de meilleures pratiques sur les divers probl mes pos s par l abus de trafic de stup fiant Enfin 1l assure une fonction de liaison entre Etats membres et Etats non membres de l Union Europ enne La triangulaire politique pratique et recherche se retrouve dans le fonctionnement du Groupe Pompidou Il adopte un programme de travail adopt par les ministres charg s des questions de toxicomanie Ces ministres nomment dans chaque pays des correspondants permanents qui repr sentent les 35 Etats membres Ces hauts fonctionnaires mettent en uvre le programme de travail Il est
178. nin est de 1 54 La derni re tude comparait une communaut th rapeutique am lior e avec des d sordres mentaux par rapport aux services standards externes En termes de consommation des substances il n y avait pas de grande diff rence entre les deux groupes Si nous prenons les deux tudes entreprises dans le contexte carc ral le risque d tre r incarc r la sortie de prison est moins lev apr s douze mois pour les participants Dans l une des tudes il y avait un programme de traitement de maladies mentales et l autre groupe tait le groupe d attente Les deux tudes montrent donc des incarc rations r duites L une des tudes seulement a examin les crimes li s l alcoo l et la drogue et l on constate galement une r duction dans ce domaine Au niveau des quatre tudes qui comparaient une communaut th rapeutique versus une communaut th rapeutique qui avait une autre dur e si nous prenons l tude qui tudiait les personnes qui taient dans une th rapie de six mois par rapport douze mois m me si la r tention quarante jours dans l tude de six mois tait beaucoup plus basse que pour l tude de douze mois le suivi et le traitement ne d montrent pas de diff rence significative et il y a m me un chiffre plus lev pour les personnes six mois Pour la premi re consommation de drogue apr s l entr e dans le programme il n y a pas de diff rence significative entre
179. ns donc conclu que le vaccin tait plus efficace que le placebo et l utilisation de ce vaccin diminue au fur et mesure que les niveaux d anticorps augmentent Les niveaux d anticorps sont efficaces chez 75 des patients mais ont compl tement bloqu la prise de coca ne seulement chez 35 des patients Ce vaccin est sans danger du point de vue m dical mais nous devons l am liorer Nous travaillons avec Big Pharma pour remplacer la toxine chol ra car certaines personnes n arrivent pas produire un niveau suffisant d anticorps Sur le mod le animal nous avons BSA l albumine bovine OVA un autre type d albumine qui vient des oiseaux CTB la toxine chol ra et l OMPC une nouvelle prot ine Cette nouvelle prot ine produit des niveaux d anticorps cinq six fois plus lev s ce que nous obtenons avec la prot ine chol ra Nous travaillons avec Merck pour d velopper ce vaccin Le vaccin OMPC est administr des personnes depuis plusieurs ann es et nous esp rons obtenir l autorisation de la FDA nous l utilisons sur l animal depuis dix ans Nous avons tudi la pr vention de la rechute apr s l abstinence car la moiti des personnes incarc r es aux Etats Unis le sont cause de la drogue Nous faisons de la pr vention en ce qui concerne 31 les complications du f tus en vaccinant les m res qui prennent de la drogue Nous vaccinons le f tus et de ce fait il n y a pas de concentration de
180. nstitut de psychiatrie King s Coll ge Londres Royaume Uni Merci pour cette introduction et merci pour l invitation Je ne dispose pas d un grand nombre de donn es car nous en sommes la seconde ann e de ce programme d imagerie sur cinq ans Je vais tenter de vous expliquer la structure du projet Jean Luc a d montr comment des conditions sp cifiques et des t ches comportementales peuvent activer le cerveau et comment cette activation du cerveau peut tre utilis e avec des IRM structurelles et fonctionnelles Cette imagerie neurale permet la mesure des fonctions sp cifiques dans l tiologie des d sordres mentaux mais pour comprendre ce qui sous tend ces m canismes mol culaires il faut une dimension suppl mentaire que fournit l analyse g n tique Michael Smolker qui travaillait l Institut Central de Sant Mentale Mannheim utilisait un paradigme FIRM montrant des stimulations inversives neutres et r p titives Il s agissait de stimulations de stress qui montraient l activation FIRM dans les zones pertinentes du cerveau Peu de g nes peuvent expliquer d un point de vue neurobiologique la r ponse obtenue dans le FIRM L objectif du projet IMAGEN est d identifier les bases neurobiologiques et g n tiques de l impulsivit de la r ponse aux r compenses et au stress pour valuer leur pertinence en termes de d sordres mentaux Concernant l addiction nous poursuivons une approche individualis
181. nt des comp tences multidisciplinaires passe par la structuration Pour structurer diff rents outils existent et en particulier la notion de centre de r f rence qui a t d velopp e dans le domaine des maladies rares Il existe aujourd hui en Europe des r seaux de centres de r f rence qui permettent de coupler le soin et la recherche dans toute sa verticalit c est dire de la recherche en neurosciences jusqu la recherche en pid miologie en passant par les essais cliniques etc Mettre sur pied des r seaux de ce type en Europe est possible Cela a commenc avec les maladies rares dix r seaux sont financ s l heure actuelle par l Union Europ enne dans le domaine des maladies rares et nous commen ons en voir galement dans les maladies non rares un r seau sur les troubles bipolaires ayant t mis en place r cemment financ par la DG Recherche Certains sont au demeurant financ s par la DG Recherche par le 7 programme cadre d autres sont financ s par la DG Sanco c est dire par les programmes de sant publique On peut donc jouer sur les deux tableaux c est dire en fonction d une orientation plus soin ou plus recherche Ce sont des actions structurantes que nous pourrions proposer Parall lement aux actions structurantes se pose le probl me des actions de type incitatif c est dire de quelle mani re faire financer ces projets de recherche Il existe les outils classiques du 7
182. nt des besoins d ordre social qui vont au del du probl me de la drogue Leur criminalit est plus conomique et a trait au besoin de g rer le quotidien elle n est pas directement li e la drogue Mais c est mon interpr tation 54 Dominique Vuillaume Vous avez voqu la difficult mesurer la diminution de l activit d linquante des personnes qui sont entr es dans le traitement Vous avez mis en vidence une diminution des condamnations p nales pour les personnes qui entrent en traitement au bout d un an deux ans cinq ans Avez vous eu la possibilit de v rifier dans votre cohorte que cette diminution des condamnations p nales correspondait une diminution des comportements d linquants dans cette cohorte Michael Gossop Nous avons examin ce probl me Oui il existe une corr lation entre les d clarations d activit criminelle et le nombre de condamnations N anmoins il faut faire attention l interpr tation de cette corr lation Tr s peu de crimes li s la drogue sont assujettis la justice Certains criminels tr s actifs et tr s comp tents ne sont pas n cessairement condamn s Roland Simon Vous nous avez donn des chiffres assez impressionnants sur le suivi cinq ans On voit g n ralement un retour apr s une certaine p riode de temps mais 1l y existe une corr lation n gative entre l ge et l activit criminelle Cette diminution radicale des chiffres au bout de c
183. nt elle est d sol e Elle sera repr sent e par son Conseiller sp cial Recherche qui viendra cl turer ce colloque Nous accueillons cette table ronde des repr sentants du monde de la recherche qui se r alise avec des directeurs de recherche de l Inserm comme Jean Antoine Girault des repr sentants du minist re de la Recherche et de l Europe Harald Klingemann Par rapport au registre du Groupe Pompidou quels sont les crit res plus stricts de l emploi de ce registre N existe t il pas d autres registres dans ce domaine Est il vraiment utilis Combien de fois a t il t utilis cette ann e par des chercheurs qui ne font pas partie des 114 projets enregistr s Comment limiter le discours aux drogues ill gales alors que nous savons que la consommation multiple est fr quente Je comprends les contraintes politiques mais je pense qu il est presque dangereux de donner des recommandations qui se limitent au champ des drogues illicites Dans beaucoup de pays le syst me de traitement favorise les drogues illicites mais les maladies provoqu es par le tabac et l alcoo l sont plus nombreuses Richard Muscat Plate forme recherche du Groupe Pompidou Conseil de l Europe Nous constatons que les chercheurs soumettent leurs projets produisent des abstracts C est la raison pour laquelle nous sommes confiants et que nous continuons d velopper le registre pour avoir une base de donn es europ enne sur qui fait quo
184. nt les m canismes neurobiologiques sous jacents Nous allons tenter d apporter quelques explications sur les probl mes de vuln rabilit de r sistance Pourquoi sommes nous r sistants ou au contraire vuln rables Ceci mod lis dans la mesure du possible avec des situations exp rimentales r alis es chez l animal et nous allons voir que nous pouvons avancer dans ce domaine gr ce aux mod les animaux Comme vous le savez l objectif des recherches biom dicales c est le transactionnel donc de passer du pr clinique la clinique Je pense que cela va tre r alis avec ce symposium dans la mesure o les deux premi res pr sentations seront essentiellement consacr es au mod le pr clinique Nous verrons ensuite ce que nous pouvons faire avec le d veloppement spectaculaire des techniques de neuro imagerie de g n tique Nous aurons trois intervenants dans la deuxi me partie de cette session qui nous diront o nous en sommes des investigations chez l homme ceci dans l objectif de d velopper de nouvelles strat gies th rapeutiques avec l identification des cibles bas es sur l exploration des mod les animaux et ceci en concertation avec les investigations cliniques Je vais donner la parole Jean Pol Tassin qui va nous parler d un mod le animal extr mement pertinent qui a apport des donn es nouvelles sur les m canismes neurobiologiques de l addiction plusieurs drogues addictog nes Je rappelle que
185. ntal de lutte contre les drogues et les toxicomanies plan 2008 2011 Ces plans comportent diverses mesures visant dynamiser et coordonner la recherche Notamment la recherche clinique sans la r duire sa dimension pharmacologique Leur objectif est d am liorer la qualit des pratiques professionnelles et des formations de soutenir la recherche et son r le moteur Par l interm diaire du programme hospitalier de recherche clinique de constituer un r seau national de recherche clinique ou encore d impliquer davantage les diff rentes agences dans la recherche sur les addictions Des tudes d j r alis es ou en cours d laboration nous permettront d orienter notre action vers une meilleure prise en charge des personnes d pendantes Les risques li s la consommation de coca ne sont actuellement sous estim s et les modalit s de prise en charte des consommateurs de coca ne encore mal codifi es aucun protocole th rapeutique n tant valid C est pourquoi J ai saisi la haute autorit de sant pour tablir des recommandations sur la prise en charte des usagers de coca ne J ai aussi souhait conduire avec l aide de l Agence Nationale de la recherche sur le sida et l Inserm une grande enqu te permettant d tudier les conditions de la mise en uvre de la primo prescription de m thadone par les m decins g n ralistes Concernant les addictions sans substance j ai galement command l
186. obl me concerne le probl me des d parts cela n est pas suffisamment bien g r dans l analyse de ces tudes Pour conclure il est difficile d avoir des conclusions d finitives pour ces neuf tudes tr s disparates Aucune tude n tant similaire il y a donc peu de preuves que les communaut s th rapeutiques offrent des avantages significatifs Mais en termes de communaut s th rapeutiques dans le contexte carc ral il se peut qu elles soient plus efficaces que la prison ou que les programmes m dicaux L interpr tation de ces r sultats doit tre prise en tenant compte des limites m thodologiques que nous avons mises jour Une comparaison avec les programmes de maintenance de m thadone serait utile et des essais grande chelle seraient n cessaires galement pour mesurer les r sultats sur l utilisation de drogues l emploi les activit s criminelles et l efficacit en termes de co t Je tiens remercier mes coll gues coauteurs de cette revue Cochrane Jo l Swendsen Il y a peu d tudes randomis es et contr l es pour examiner cette question Etant donn que ces communaut s ont t fond es autour de personnalit s et de philosophies il faut diff rencier ce que nous croyons de ce que nous savons Cette recherche est fondamentale pour comprendre s1 cela est efficace ou pas Session sp ciale Pr sentation du rapport de la Direction g n rale Sant et consommateurs de la Co
187. oche m dicamenteuse que l utilisation des techniques psychosociales qui peuvent tre utiles dans ce domaine Cela fait la transition avec le r le jou par les communaut s th rapeutiques qui peuvent tre utilis es dans le cadre des addictions la coca ne mais galement aux opiac s Nous savons que c est un mod le d velopp mais qui doit faire l objet d une valuation et nous sommes tous d accord pour rappeler que ces prises en charge doivent tre valu es comme les autres Concernant la prise en charge des usagers de cannabis et notamment les r sultats du programme Incant ce qui nous a t expos est tout fait int ressant Int ressant d abord en terme de m thode programme europ en nombre important de cas trait s une m thode toujours plus renforc e compar e entre des m thodes un peu empiriques et des m thodes de plus en plus normalis es avec des r sultats de plus en plus probants Les professionnels de la 99 prise en charge sont invit s comparer leur pratique avec des pratiques nouvelles qui apparaissent Et puis ce scandale permanent pour des th rapeutes de tous ces toxicomanes qui s en sortent sans eux C est peut tre un choix anarchiste d avoir voulu parler de ces sorties sans traitement qui sont reconnaissons le plus nombreuses que celles avec traitement qu il s agisse du tabac de l alcool des drogues illicites Que se passe t il Une prise de pouvoir du toxicomane q
188. odologie pour essayer d valuer les effets d une psychoth rapie et nous savons tous quel point il est difficile de faire sortir une m thode par rapport une autre Quelle est l intensit de prise en charge Le seul l ment qui appara t est que plus c est protocolis plus il y a de s ances et plus il y a de r tention des patients et vraisemblablement meilleur est le r sultat Avez vous des r sultats sur la fr quence de la prise en charge dans les diff rents types de th rapie D autre part par rapport l action sur le jeune sp cifiquement ou l action sur le jeune et sur les parents pensez vous qu une fois la question de la fr quence de la prise en charge mise de c t vous arriverez montrer une diff rence entre ces deux types de prise en charge Olivier Phan En France d une fa on pratique faire venir plus d une fois par semaine est difficile Nous aurons donc vraisemblablement une intensit moindre Mais au niveau du r sultat ce n est pas ce qui impacte le plus C est dire qu avec la TAUE manualis e en termes de fr quence et d intensit on arrive aussi des r sultats assez importants Le principal facteur est surtout le th rapeute sachant que la capacit engager un adolescent notamment se servir des motions n est pas donn e tout le monde et il faudra attendre l ensemble des r sultats 70 Souvent au rythme de deux fois par semaine l adolescent trouve q
189. ole cette loi Selon un autre proverbe allemand plus on a de lois et moins on a de justice Parmi les lois adopt es par le nouveau gouvernement travailliste il est interdit de vendre un cureuil gris on ne peut pas importer de pommes de terre de Pologne il est interdit de donner un concert dans une glise sans autorisation et il est interdit de p n trer dans la coque du Titanic Il est interdit de d clencher une explosion nucl aire Je pense que nous sommes tous d accord La criminalit dont j aimerais vous parler concerne les personnes d pendantes de la drogue qui causent pas mal de stress au grand public et la soci t Ces r sultats proviennent d une vaste tude r alis e au Royaume Uni Plus de mille personnes ont t recrut es pour le traitement de substitution et ont t suivies pendant cinq ans Cette tude a eu un important impact au niveau de la mise en place de nouvelles politiques 52 Les infractions commises par les personnes accueillies dans nos services sont la plupart du temps les vols main arm e les cambriolages les fraudes Pour ces personnes voler dans les magasins est presque une activit coutumi re et la vente de leur larcin leur permet d acheter leur dose de drogue C est de la petite d linquance dans la mesure o il ne s agit pas de ce que l on pourrait appeler des crimes triviaux car ceux l repr sentent une charge tr s lourde pour les personnes victimes de ces infractions
190. on conna t Il faut garder le contact avec les personnes qui taient en traitement mais il est tr s difficile d avoir un succ s total car cela va l encontre de la nature des probl mes dont souffrent ces patients Jo l Swendsen Je remercie les intervenants Journ e du 10 d cembre 2008 Session 4 Quel devenir moyen et long terme pour les patients sous traitement de substitution aux opiac s Dominique Vuillaume Cette cession promet d tre tr s int ressante puisqu elle va concerner le devenir moyen et long terme des patients sous traitement de substitution d opiac es avec des interventions de diff rents chercheurs europ ens sur cette question qui g rent notamment des tudes de cohortes Yolande Obadia sera le mod rateur de cette session Yolande Obadia Pr sident de s ance et mod rateur ORS PACA Marseille France Nous allons travailler une partie de la matin e sur les conditions de vie les situations sociales l tat de sant le devenir long terme des personnes usagers de drogue Ces donn es vont nous tre d crites ce matin travers des travaux de cohortes donc d tudes longitudinales Ces travaux sont difficiles mener et je suis ravie que nous ayons pu r unir aujourd hui trois responsables de cohortes europ ennes Outre la population tudi e ces cohortes ont la particularit d tre dirig es par des pid miologistes des biostatisticiens Elles demandent des
191. ont d j des anticorps coca ne ils les produisent de fa on spontan e Le taux est peu pr s de 15 20 Ce qui est plus inqui tant c est qu ils ne r agissent pas aux vaccins nous n arrivons pas ce qu ils produisent des anticorps je ne sais pas si nous allons pouvoir modifier cette r ponse Nous allons tudier ce que signifie cette grande quantit d IGM pourquoi c est arriv l et pourquoi c est souvent chez les personnes qui fument de la coca ne Nous pensons qu ils ont d truit leurs poumons parce qu ils fument de la coca ne et qu il y a une r action avec les prot ines qui sont d natur s ils se vaccinent eux m mes de cette fa on Sur les implications thiques je suis un scientifique je ne suis pas un homme politique et j ai tendance parfois faire des erreurs Nous avons des discussions des d bats avec les acteurs de la justice p nale Aux Etats Unis le Nextraxum se pr sente sous forme injectable et s appelle Vivitrole il a t tudi sur une population carc rale Et quand on propose ce m dicament une personne condamn e cela a beaucoup d effet Ces personnes n utilisent plus d opiac s elles ne vont pas en prison et prennent les m dicaments Elles ont une injection tous les deux ou trois mois pour maintenir le taux d anticorps un niveau assez lev C est tout fait possible de mettre en place ce genre de programme mais la personne doit coop rer ce n est pas
192. ont des questions que le minist re ne peut que lancer la communaut scientifique Jean Antoine Girault Dans le contexte actuel imaginer un NIDA europ en est inappropri m me si nous pouvons peut tre le regretter Les appels d offres du 7 programme cadre sont extr mement cibl s sur des projets qui ont t pr identifi s dans des conditions complexes Dans les r flexions mener pour les programmes ult rieurs il faudrait trouver un interm diaire entre les sujets tr s larges et les sujets prioritaires comme par exemple la toxicomanie dans tous ses aspects et qui pourrait r pondre cet aspect incitatif Le second point important qui a t abord c est l outil ERA NET J avais particip pour l Inserm la mise en place d ERA NET Neuron Ces outils sont int ressants mais ils sont bottom up Il faudrait qu un organisme national lance un programme dans ce domaine Il faut lancer un appel volontaires aupr s des organismes De la salle La proposition de M Demotes Mainard revient identifier une ligne explicite Si on veut promouvoir une action il faut bien cristalliser quelque chose et ce moment l d clarer que c est d un int r t On consid re donc que dans le domaine de la sant la probl matique de l alcoo l et de la toxicomanie est un r el probl me et on veut avoir une forme de r ponse ce probl me Au niveau du FP7 il y a un chelon sup rieur pour d cider des th matiques
193. op enne des Droits de l Homme dont le si ge est Strasbourg vise prot ger l Etat de droit dans quarante sept Etats membres Le Parlement europ en se r unit une semaine par mois Strasbourg et a utilis pendant de tr s nombreuses ann es l h micycle du Conseil de l Europe L autre lien entre le Conseil de l Europe et l Union Europ enne est qu aucun des Etats membres de l Union Europ enne n est devenu membre de l Union sans d abord passer par le Conseil de l Europe 85 Le Groupe Pompidou a t cr en 1971 l initiative du Pr sident Georges Pompidou au moment de la French Connexion c est dire du trafic de drogue qui s vissait alors entre Marseille et les Etats Unis C est cette poque que le Pr sident Pompidou a propos ses coll gues de la Communaut Economique Europ enne de cr er une instance gouvernementale qui coop rerait en mati re de lutte contre l abus et le trafic illicite de drogue Le Groupe Pompidou a ensuite t int gr au Conseil de l Europe en 1980 Aujourd hui ce groupe r unit trente cinq des quarante sept Etats membres du Conseil de l Europe c est dire que trente cinq Etats du Conseil de l Europe ont d cid de signer cet accord de coop ration en mati re de drogue La coop ration du Groupe Pompidou s tend au del de ses Etats membres puisque nous travaillons aussi avec des pays de l Est non membres du Groupe Pompidou notamment P Ukrai
194. ostimulants d faut de r elles pharmacoth rapies qui ont t prouv es efficaces et montre galement qu en ce qui concerne le cannabis l efficacit de certains traitements dont les antipsychotiques manque encore d investigation ce jour Le rapport inclut des r sultats concernant des interventions psychosociales et montre que celles ci jouent un r le important Malgr tout ces types d intervention il manque galement des recherches plus approfondies notamment lorsqu il s agit de traiter certaines groupes sp cifiques comme les poly consommateurs de drogues les femmes les adolescents par exemple Concernant l efficacit de ces traitements le co t et les produits le contractant concluait trois points sp cifiques Un manque g n ral d tudes au niveau de l Union Europ enne en ce qui concerne ces traitements une r duction des comportements criminels gr ce ces traitements et au fait que les traitements ont un sens positif conomique pour la soci t C tait les principaux messages avec une recommandation d obtenir plus d tudes au niveau europ en et de donner des options de traitements possibles autre que la maintenance pour la d pendance aux opiac s Concernant la deuxi me partie cela se pr sente sous forme de petits rapports par Etat membre c est pour cela que le rapport est assez pais Les donn es ont t v rifi es jusqu en f vrier de cette ann e par chaque point focal
195. otypages in vitro Michel Hamon Nous arrivons au terme de cette session Nous remercions les cinq intervenants qui ont t extr mement brillants et qui vous ont d montr ce qui se passait actuellement quelles sont les donn es et quelles sont les perspectives tout fait enthousiasmantes par rapport aux recherches men es dans le cadre europ en par rapport ce probl me majeur de sant publique qu est l addiction aux drogues d abord l alcoo l et le tabac mais aussi bien s r les drogues dures Session 2 Quelles voies de traitement pour les addictions la coca ne et au crack Jean Michel Scherrmann Pr sident de s ance et mod rateur INSERM U 705 Paris France Cette session qui sera orient e vers les traitements pour la coca ne va accueillir quatre conf renciers Pour des raisons pratiques le premier conf rencier sera le Docteur Kosten qui doit rejoindre les Etats Unis Et nous aurons ensuite les trois autres conf renciers Le premier sujet a trait la vaccination anti drogue en particulier contre la coca ne Le professeur Thomas Kosten cr e les plus grandes avanc es dans ce domaine Le Docteur Kosten est m decin professeur de neuroscience et de psychiatrie Houston au Texas et l un de ses grands centres d int r t dans le domaine de la recherche est le d veloppement du vaccin anti coca ne Communications e La piste de l immunoth rapie Thomas Kosten Baylor College of Medici
196. ouble aveugle randomis e essais cliniques a t r alis e et 114 patients d pendants de la coca ne maintenus par la m thadone ont t vaccin s cinq fois sur une p riode de douze semaines avec une tude toxicologique par un pr l vement d urines trois fois par semaine Nous constatons une augmentation du niveau d anticorps la sixi me semaine nous avons une bonne quantit d anticorps qui continue monter sensiblement la douzi me semaine A la douzi me semaine l intervention comportementale ne maintient pas l abstinence et le groupe placebo r utilise la coca ne alors que chez le groupe qui a re u le vaccin 1l y a moins d urines positives la coca ne et nous constatons des urines exemptes de coca ne la douzi me semaine nous constatons une r elle diff rence entre ces deux groupes Il y a des variations au niveau des anticorps et au fur et mesure que les niveaux d anticorps augmentent le nombre de patients avec urines positives la coca ne baisse Quand nous arrivons 8 000 unit s ce qui repr sente peu pr s 1 de l ICG total dans le corps nous arrivons une totale limination de la consommation de coca ne chez les personnes qui en consommaient dix fois plus En faisant cinq vaccins plut t que quatre nous avons produit des niveaux d anticorps chez ces patients qui sont approximativement trois fois plus lev s que dans l tude que je vous ai montr e pr c demment Nous avo
197. oup plus de renseignements que le r sultat en lui m me C est absolument vrai Nous allons vous d crire le design de l tude qui nous a apport beaucoup d informations Il y a d abord une session avec le chercheur qui va faire le screening Ce fut la premi re tape difficile car les patients venaient pour un traitement et la mission du chercheur tait double D une part essayer de cr er une alliance avec le jeune et ses parents pour qu il reste dans les soins D autre part pouvoir l inclure dans la recherche sachant que les patients n aiment pas trop servir de cobaye et 66 qu il a fallu une supervision des chercheurs qui taient pris entre le devoir clinique et la n cessit de faire de la recherche Deux centres ont particip la recherche le CEDAT de Mantes la Jolie dirig par Jean Pierre Coutron et le Centre Emergence afin d avoir des populations diff rentes Tous les patients g s de 13 18 ans qui annon aient au t l phone une consommation de cannabis ont t screen s par la chercheuse Apr s le screening les patients sont randomis s puis divis s en trois cat gories La randomisation ne s est pas faite sur site mais en Hollande et sur ordinateur Il n est donc pas possible de tricher Nous avons t extr mement rigoureux car la randomisation est la cl du projet Les patients ont ensuite t assign s trois traitements le traitement MDFT la m thode familiale le traitement
198. our les chercheurs qui tentent en permanence de mesurer l impact des interventions Il est assez rare que dans les mod les que nous mettons en place nous incluions cette hypoth se du changement spontan Tr s souvent dans les paradigmes de recherche nous oublions qu une partie des patients inclus pourraient probablement s arr ter sans nous Le second l ment important c est le fait que cette population rep r e dans les trois interventions comme une population qui serait sans doute dans une situation moins s v re est la cible de ces interventions br ves et pr coces de pr vention secondaire Dans l valuation de ces interventions dites br ves on constate souvent une disparit importante des r sultats L impact de l auto changement est probablement responsable en grande partie de ces variabilit s d efficacit La question de l entourage m a galement beaucoup frapp Ce qui d termine beaucoup le recours ou non un soin et souvent la lourdeur du soin c est la pression de l entourage Or nous savons que si elle n est pas travaill e accompagn e cette pression va tr s souvent induire des trajectoires de soins qui ne sont pas accord es l tat de pr paration du patient et qui vont non seulement conduire un premier chec mais tr s souvent la construction d un vrai fantasme d inefficacit qui va induire des traitements r p t s L absence de formation en particulier aux strat gies moti
199. our que l on donne des preuves mais j ai l impression que les communaut s th rapeutiques sont en train de changer de politique et de strat gie Avez vous pu l observer Et que nous r serve l avenir Eric Broekaert Vous avez raison tout particuli rement parce que dans certains pays les communaut s th rapeutiques ont mis la cl sous la porte cause du manque de preuves Cette r union du groupe d Oxford tait le r sultat du fait de la fermeture d une communaut th rapeutique qui a choqu tout le monde Qu en est il de l avenir Au niveau de la recherche je pense qu il y a deux voies La premi re serait de faire de la recherche bas e sur l preuve La deuxi me voie c est qu il faudrait se concentrer au sein de communaut s th rapeutiques sur les aspects positifs de notre travail Par exemple nous pourrions passer des crit res n olib raux qui sont la base de la recherche que nous d crivons la qualit humaine des soins et cela nous pouvons le mesurer assez facilement La qualit des soins et la qualit de vie pourraient constituer une nouvelle approche Le probl me c est que la plupart de nos clients passent d une institution une autre Du point de vue des communaut s th rapeutiques cela pourrait tre une solution Les travaux de Mas Zimmer de l Universit de Zurich nous ont montr qu il y a une diff rence entre les r sultats de la m thode et de la recherche et les r sultats d
200. p rimentation des soignants qui sont en premi re ligne et qui doivent r pondre au jour le jour m me si leurs efforts sont irrempla ables Nous avons galement besoin de la recherche et d une recherche de qualit avec une responsabilit particuli re pour nous pouvoirs publics Nous devons pousser les feux de cette recherche pour d gager des nouvelles voies de traitement et aider ainsi les patients tomber dans le pi ge de ces nouvelles d pendances renoncer leurs usages de drogue et retrouver leur libre arbitre qui est la cl de leur libert et celle de leurs proches D o l importance pour nous de contribuer au travers de ce colloque europ en faire le point sur les connaissances les plus r cemment acquises en mati re de soins en addictologie et explorer de fa on prospective leur potentialit pour identifier les pistes de traitement de demain C est ce que nous avons fait ce que nous faisons ce que nous allons faire en mati re de d veloppement de la recherche sur les drogues et sur le traitement des addictions Le soin aux personnes d pendantes aux drogues est un soin par d finition difficile par la diversit des profils et des attentes des patients troubles psychiatriques associ s situations de poly addiction abondance de l offre de produits qui multiplie les occasions de rechute Certains cliniciens parlent volontiers ce sujet d un soin de crise en particulier dans les phases d initiation du tra
201. par l Europe ou les diff rents Etats membres celui apport aux Etats Unis on peut identifier une absence de soutien cibl sur les probl mes de toxicomanie Aux Etats Unis a t cr un institut enti rement d di la recherche sur la toxicomanie et sans doute pouvons nous regretter de ne pas avoir une telle instance en Europe qui puisse soutenir aussi bien la recherche tr s biologique mol culaire ou cellulaire que comportementale que les neurosciences cognitives l imagerie c r brale etc Caroline Hager Dans d autres domaines de la recherche les Etats Unis d pensent des milliards de plus qu en Europe Je pense qu il vaudrait mieux cr er un r seau europ en plut t qu une nouvelle agence sachant qu il existe d j trente agences communautaires Je ne suis pas certaine que les Etats membres soient pr ts investir dans une nouvelle agence Le mieux est d avoir une approche tape par tape pour voir o il est n cessaire de faire de la recherche C est ce que nous allons faire lorsque nous disposerons des r sultats de cette tude Ce sera discut par le Horizontal Drugs Group L Union Europ enne intervient en compl ment des actions nationales et la situation en Europe est tr s diff rente de celle aux Etats Unis o 95 du financement pour la recherche provient de ressources nationales L Union Europ enne n atteindra jamais les niveaux de financement am ricains mais nous souhaitons nous concentr
202. pel projet de recherches annuelles et qui d une certaine mani re a pris le relais de l inter commission Et la mise en place en 2001 d une action incitative plus sp cifique sur l alcool qui est coordonn e par Bertrand Malpace Au niveau europ en le Groupe Pompidou cr en 1971 a pour mission principale de contribuer l laboration au sein de ces tats membres de politiques en mati re de lutte contre la toxicomanie Le groupe cherche relier les politiques la pratique et la recherche scientifique dans ce domaine L Union Europ enne a organis la surveillance pid miologique de la toxicomanie en cr ant l Office Europ en des drogues et des toxicomanies Sa mission est d organiser au niveau europ en la collecte et l analyse des donn es concernant les consommations de drogues et leur volution L alcool n est pas compris de ce p rim tre d investigation Pour l alcool l Union reprenant l approche adopt e par la plupart des Etats a r cemment cr le Forum Alcool Sant plac au sein de la DG Sanco sant consommateur auxquels participent conjointement des acteurs de sant des producteurs de boissons alcoolis es des publicistes Les missions consistent aider laborer des mesures d information d duction et de pr vention r unies sous forme d une charte Ces diff rents dispositifs europ ens indiscutablement sont utiles mais ils traitent surtout de l observation et du consei
203. poly d pendance Xavier Castells En ce qui concerne les consommateurs de coca ne et d h ro ne la m thadone semble tre l opiac le plus adapt la substitution Il est difficile de donner une recommandation je dirais que certaines substances sont sup rieures le dexamph tamine par exemple mais m me si cette substance semble efficace les tudes ne donnent pas une vision claire des dosages De plus dans beaucoup de pays europ ens le dexamph tamine n est pas disponible Mais cela semble fonctionner ce n est pas extr mement efficace mais il y a une r duction de l utilisation de la coca ne et cela aide l abstinence Je pr f re le proprion parce que cette substance est facile prescrire Les essais cliniques ont t entrepris en utilisant des doses normales les m mes doses que nous utilisons pour le traitement la d pendance la nicotine 300 mg par jour pendant douze dix huit semaines N anmoins il est vrai que le proprion fonctionne mieux en combinaison avec une th rapie psychosociale comme les traitements cognitivo comportementales et le management de contingences A l Association de la psychiatrie am ricaine Washington un deuxi me essai n a montr aucun avantage par rapport au placebo Aujourd hui je recommande le proprio comme premi re substance pour le traitement de la d pendance la coca ne Laurent Karila Je n ai pas de recommandations mais si l on prend ma partie e
204. ports entre libert et s curit selon le point de vue de la Commission Europ enne pour ce qui est de l organisation de la recherche dans les vingt sept pays de l Union Europ enne e Pr sentation des premiers r sultats du rapport commandit par la DG Justice Libert s et S curit de la Commission europ enne sur l organisation de la recherche sur les drogues dans les 27 pays de l Union Caroline Hager DG Justice Bruxelles Je vais vous parler des politiques de recherche dans l Union Europ enne Les vingt sept pays se sont mis d accord sur un programme europ en qui va se poursuivre jusqu en 2012 L objectif de cette strat gie est d assurer un niveau de protection en r duisant l utilisation des drogues au sein de l Union Europ enne Un des objectifs cl s est galement de mettre disposition davantage d informations et de faire de plus en plus d tudes de recherche pour mieux comprendre les tenants et aboutissants du probl me de la drogue Ce colloque organis par la pr sidence fran aise est une vraie contribution cet objectif La strat gie europ enne comprend deux plans d action Le plan 2005 2008 comprend quatre vingts actions destin es assurer la coordination des diff rentes institutions dans le domaine de la justice p nale des relations ext rieures en ligne avec la strat gie europ enne c est dire plus d informations plus d tudes plus de recherches Il s agit d encourager l
205. pport au groupe contr le Cette hypoth se est r ductrice puisqu on s int resse la consommation de cannabis mais je crois qu elle est essentielle pour pouvoir se focaliser sur l tude sur un point restreint mais pr cis sans quoi la recherche n aurait pu avoir lieu Si nous nous tions int ress s au mal tre de l adolescent nous serions tomb s dans des g n ralit s et des banalit s En restreignant le champ d observation on arrive mieux tudier un ph nom ne La seconde hypoth se est que pour nous l arr t du cannabis n est pas l objectif en soi l objectif tant le mieux tre Mais nous estimons qu un des chemins pour arriver ce mieux tre est la r duction du cannabis Et nous esp rons que la r duction de la consommation de cannabis s accompagne aussi d une am lioration du mieux tre Le deuxi me point est qu en est il apr s la th rapie c est dire apr s les six mois de th rapie et les six mois de suivi Que se passe t il la fin du suivi Y a t il arr t de consommation de cannabis d un c t pour reprise de l alcoo l de l autre Il nous a paru important de faire le suivi aussi douze mois Nous allons nous int resser non seulement la consommation de cannabis mais aux autres signes comme la d pression les autres co morbidit s le fonctionnement familial les performances scolaires Autre hypoth se retenue l acceptabilit c est dire la satisfaction des p
206. pproche avec des bons d change contre des services ou des biens cela peut tre l quivalent de bons Fnac contre des CD vous pouvez me r pondre qu ils peuvent vendre leur CD et acheter des produits Si nous partons du postulat que l addiction est une maladie du syst me de r compense c est agir sur la r compense en contrecarrant les effets de la pathologie La r compense imm diate c est cet change tout ce qui est positif a tendance tre r p t donc si vous substituez le renforcement cela va les aider En termes d argent deux tudes ont montr l efficacit de payer les gens pour les aider s en sortir sur le m me mod le du management des contingences Tout d abord c est une technique qui aura une dur e limit e dans la prise en charge des patients et qui s int grera dans un programme global avec des m dicaments et des changements d approche psychoth rapeutique Patricia Carrieri INSERM U 379 Marseille France Les pr sentations taient extr mement int ressantes et nous avons pu avoir diff rents points de vue sur plusieurs types d approches Je me demande jusqu quel point nous pouvons traduire ces types de r sultats en termes de recommandation J ai t tr s int ress e par la partie sur la poly addiction les gens trait s par m thadone et d pendants de coca ne Je me demande donc si cela est possible de traduire ces types de r sultats en termes de recommandation pour la
207. pr diction de la stabilit Suite notre tude nous avons pu constater que ceux qui taient toujours stables apr s deux ans taient plus g s et consid raient la consommation d alcool comme tant un probl me s rieux L ann e suivant la sortie de d pendance beaucoup avaient des difficult s g rer l abstinence et lors de la premi re interview les participants se sont dits beaucoup plus satisfaits de leur nouvelle condition de vie Nous pouvons diff rencier plusieurs groupes Le premier groupe a peu de probl me Le second groupe a de s rieux probl mes du fait de la consommation d alcool et a peu de soutien Le troisi me groupe qui compte le plus de participants rencontre peu de probl mes et a beaucoup de soutien Nous avons compar ces trois groupes en termes de stabilit de l abstinence Il ressort que le soutien est essentiel pour rester en dehors de la d pendance 76 En conclusion la sortie de d pendance sans traitement formalis est tr s stable Les tudes sur la sortie de d pendance non trait e ne sont pas biais es par des taux importants de rechute Le nombre de r missions stables peut tre un tr s bon indicateur pour des interventions Quelles sont les implications en mati re de traitement Les politiques pourraient tr s bien revenir de ce colloque en se disant que la plupart des gens sortent de la d pendance l alcoo l sans traitement formalis et qu il est donc inutile de d pense
208. prendre quelles sont les sous unit s des r cepteurs AMPA impliqu es dans l effet d abstinence de l alcool Nous avons d faire appel des outils g n tiques car nous n avons pas d outil pharmacologique disponible Nous avons utilis des mod les de souris knock out Les sous unit s s appellent GLuR A B et C Il est surprenant de constater que les GLuR A n ont pas eu d effet et les souris knock out ont eu la m me r ponse que le type sauvage Avec le GLuR B nous avons d cr er un nouveau mod le Nous avons 23 tudi quelles taient les sous unit s jouant un r le de m diation au niveau des antagonistes Cette information essentielle permet de trouver les meilleures mol cules Les r cepteurs NGLUS sont tr s importants et des soci t s pharmaceutiques travaillent actuellement sur ce concept d interf rence avec les diff rents r cepteurs de glutamate pour traiter non seulement la d pendance l alcool mais d autres substances En r sum nous obtenons des effets positifs avec la Neramexane avec l antagoniste AMPA et les antagonistes NGLUS Ces compos s seront test s tr s prochainement en essai clinique Nous avons fait des analyses de ces composants glutamate y compris le NGLUS et les diff rentes sous unit s des r cepteurs NMDA qui sont une bonne cible L approche pour traduire ces r sultats pr cliniques et les appliquer l homme n cessite une interface et les travaux g n tique
209. propos de la gu rison spontan e ont t initi es dans les ann es 1970 notamment lors des premi res enqu tes repr sentatives aux Etats Unis sur les comportements de consommation qui ont d montr l poque qu il existait une grande variabilit une grande diversit dans les comportements de consommation L id e selon laquelle l alcoolisme et la d pendance aux drogues sont une maladie chronique qui ne va pas en s am liorant mais volue progressivement s il n y a pas d intervention professionnelle est erron e Selon quels crit res peut on dire qu un consommateur a chang sans traitement Il existe une d finition clinique tr s simple l am lioration de l tat du patient sans traitement efficace arr ter ou changer une carri re de d pendance Dans les premi res enqu tes que nous avons men es en Suisse en 1989 nous parlons d auto gu rison de gu rison spontan e lorsque l on observe une diminution du probl me dans un certain laps de temps et sans traitement Quatre aspects doivent tre pris en consid ration D une part la s v rit Parle t on d abus d une d pendance Que veut dire exactement sans traitement Doit on exclure les groupes d entraide D autre part la gu rison Qu est ce que cela veut dire Est ce uniquement le dogme de l abstinence ou s agit il de la consommation contr l e S agit il d une augmentation de la qualit de vie sans aucun changement de consomma
210. pt et nous avons lanc cette ann e le portail des bonnes pratiques sur la pr vention g n rale Fr d ric Rouillon Je vous propose de passer la troisi me communication de Florence Mabileau sur la pr sentation des registres on line des recherches conduites par les diff rents observatoires des drogues et des toxicomanies en Europe e Pr sentation du registre en ligne des recherches en cours sur les drogues dans les diff rents pays du Conseil de l Europe Florence Mabileau WHOMSLEY Plate forme recherche du Groupe Pompidou du Conseil de l Europe Strasbourg Merci la MILDT d avoir invit le Groupe Pompidou participer ce colloque Je vais vous parler du registre en ligne sur les projets de recherche concernant les drogues mais je ne peux le faire qu en pr sentant tout d abord le Conseil de l Europe et le Groupe Pompidou Je passerai ensuite la description du registre Le Conseil de l Europe a t cr en 1949 C est la plus ancienne organisation politique du continent Elle a donc t cr e tout de suite apr s la Seconde Guerre mondiale et c est le moment o les pays ont d cid de s organiser et de cr er ce Conseil de l Europe dont l id e avait d j germ dans l esprit de Winston Churchill en 1946 qui avait alors parl de cr er une sorte d Etats Unis d Europe Le Conseil de l Europe vise promouvoir la d mocratie et prot ger les droits de l homme La Cour Eur
211. puis au moins un an La sortie de d pendance pour les alcooliques devait tre soit l abstinence soit une consommation bas risque Pour l alcool 21 prises par semaine pour les hommes et 12 pour les hommes Pour la marijuana deux prises ou moins par an et pour les autres drogues illicites une fois par an sans cons quence associ e 77 Nous avions deux groupes de participants Le groupe de ceux tant sortis de la d pendance sans aide formelle ce que l on appelle le self help group n ayant re u aucun traitement sp cifique pour sortir de la d pendance qu il s agisse de l alcool ou des drogues illicites Le traitement peut tre m dical ou psychologique dans un contexte formalis dans une clinique dans un h pital aux Alcooliques Anonymes Le traitement peut aussi consister en conseils m dicaux ou en th rapie de groupe Le second groupe incluait les personnes sorties de la d pendance sans aucun traitement Nous avons utilis plusieurs m thodes pour recruter les participants Six annonces dans les journaux et la radio Cent affiches ont t pos es dans les centres sociaux les arr ts de bus les centres sportifs et l h pital Et vingt sept contacts ont t pris avec les m decins qui voient des personnes d pendantes l alcool mais qui ne prescrivent pas de traitement Nous avons galement eu des contacts avec des sp cialistes L affiche posait la question avez vous chang vos habitu
212. que c est un psychiatre Ecossais Il nous a enseign que les structures au sein des communaut s th rapeutiques devaient tre bas es sur la d mocratie ou tre d mocratiques Il voulait dire par l que la vie informelle et les relations entre humains devaient correspondre leurs responsabilit s formelles qu un quilibre est n cessaire entre ce que vous pouvez faire et la 41 position que chacun occupe au sein d un centre de traitement Il a galement encourag l apprentissage social L apprentissage social c tait la p dagogie sociale Il s agit de l interaction entre des individus avec l objectif de grandir Cet objectif n est pas facile r aliser c est un processus douloureux et ce n est pas une exp rience tr s agr able La th rapeutique exempte de drogues est une autre g n ration de communaut s th rapeutiques qui ont leurs racines dans diff rents syst mes de pens e diff rentes coles Entre autres le groupe Oxford le r armement moral et le Synanon la premi re communaut th rapeutique Nous avons ensuite les communaut s comportementales am ricaines et les communaut s europ ennes int gr es qui ont d autres perspectives Les groupes Oxford sont importants pour les communaut s th rapeutiques Le fondateur qui tait Franck Bourgman un homme religieux a d marr le mouvement AA Comme nous le verrons un grand nombre de communaut s th rapeutiques ont cette base AA Les fo
213. qui deviennent autonomes ils ne sont plus liens l un l autre chacun fait ce qu il veut quand il veut Le r sultat c est une hyperactivit la fois des syst mes noradr nergiques certains moments ou des syst mes serotoninergiques d autres moments Le lien n existant plus cela devient n importe quoi et cela est difficile supporter Nous proposons au toxicomane dans cette situation de reprendre du produit pour remettre les syst mes dans l tat qui a cr le d couplage c est dire une activation simultan e des deux syst mes une synchronisation des deux syst mes qui entra ne le d couplage Si l on prend du produit temporairement les deux syst mes se recoupent artificiellement et il y a soulagement ce qui nous fait penser que ces deux syst mes interviennent de fa on tr s nette dans l addiction et que c est leur lien noradr nergique alpha 1 et HT2A s rotoninergique qui en fait contr le la dopamine qui se trouve d une certaine fa on en aval de ces deux syst mes qui n est donc que l esclave de l ensemble et qui va permettre de modifier ventuellement l activit des structures c r brales et de cr er des modifications Je termine en pr cisant que nous pensons que l addiction r sulte d un d couplage des neurones s rotoninergiques et noradr nergiques ce d couplage qui est obtenu avec l amph tamine la coca ne la morphine et l alcoo l est du la stimulation intense
214. r de l argent dans ce domaine En fait il existe un besoin de traitement Certaines personnes n ont pas besoin d aide ou seulement d une aide tr s peu formalis e et d autres ont besoin d un traitement formalis et d une aide tr s soutenue Nous n y parviendrons pas sans un soutien intense Les interventions br ves sont tr s prometteuses elles acc l rent le processus de sortie de d pendance et d envoyer en traitement ceux qui en ont besoin Pour atteindre la population cible il faut une prise de contact proactive et se rendre dans des lieux o il est possible d entrer en contact avec ces personnes comme les h pitaux ou les cliniques En Allemagne entre 70 et 80 des personnes d pendantes de l alcool se rendent chez le m decin une fois par an et 50 se retrouvent l h pital au moins une fois par an Ce peut tre aussi dans l environnement familial ou professionnel A l avenir il sera possible d utiliser Internet et des programmes assist s par ordinateur pour aider ces personnes Philippe Batel Nous avons donc vu que ces r missions pouvaient tre tout fait stables et valider leur pertinence Derri re cette pertinence se posent beaucoup de questions Une des questions qui va tre trait e ici consiste savoir ce qui diff rencie les patients qui vont chercher une aide formelle de ceux qui ne vont pas la chercher Jos Luis Carballo va nous pr senter son tude qui compare deux populations e
215. r le cerveau de l usage de cannabis Et cela tombe vraiment dans le domaine du programme cadre de la DG Recherche En revanche au niveau de la DG Sanco et donc de la Direction de la Sant Publique il y a programme dans lequel nous cofinan ons des projets drogues illicites mais c est plut t dans le d veloppement la mise en uvre de programmes de pr vention de traitement de r int gration ou m me de r duction des risques tout en ayant galement l aspect valuation Il est difficile de savoir o est vraiment la limite au niveau des recherches Nous avons par exemple le programme UDA 2 de pr vention dans les coles au niveau de la drogue et de l alcool Est ce que c est consid r comme de la recherche ou cela tombe t il dans le volet sant publique C est un des 92 premiers projets grande chelle puisque plus de sept mille tudiants sont interview s durant deux ann es cons cutives et ils esp rent pouvoir mettre en uvre ce programme galement dans la population Quand on recherche des cofinancements il est important de savoir quelle porte frapper Autre aspect int ressant du programme de sant publique c est que l on va traiter toutes les addictions ensemble pas seulement les drogues illicites mais aussi l impact qu elles peuvent avoir combin l usage d alcool les probl mes li s l expansion du VIH ainsi que la sant mentale C est dans ce programme que le lien va pouvo
216. r rapport aux b n fices et aux cons quences n fastes ventuelles doivent tre prises en consid ration 57 D bats avec la salle Patricia Carrieri Votre tude est tr s impressionnante Le d toxification par sevrage n est pas une bonne m thode surtout si on regarde le taux de mortalit On en trouve les preuves dans la litt rature mais l effet du sevrage n avait pas encore t confirm comme l a fait votre tude Quelle implication politique ont ces r sultats en Italie ou dans d autres pays europ ens Patrizia Schifano Ils sont tr s significatifs aux Etats Unis par exemple o le sevrage se fait de fa on tr s courante Peut tre est il temps de modifier les m thodes utilis es Ces r sultats ne doivent pas fournir de r ponse trop radicale sur le sevrage et sur la plus grande probabilit de risques des traitements court terme car l tude n a pas t con ue pour cela Mais il semblerait que les r sultats de l tude aillent malgr tout dans le sens de cette hypoth se Je suis sp cialis e en statistiques et j ignore quelles sont les implications politiques en Italie Je pense que ce type de r sultats devrait tre pris en compte car en Italie on a plus tendance proposer un sevrage la m thadone qu une maintenance la m thadone Lorsqu un traitement est tiquet comme traitement de maintenance la m thadone il ne dure pas assez longtemps pour tre vraiment consid r comm
217. rche valuative des politiques publiques particuli rement dans notre domaine Or nous n avons que peu de chercheurs dans cette discipline Une approche europ enne de l valuation des politiques publiques dans le champ des drogues serait tout fait la bienvenue 96 Intervenante DG Recherche Sant Union Europ enne Dans le th me de la recherche sant que je repr sente ici il y a une ligne intitul e recherche r pondant aux besoins des politiques C est une niche o ce type d intervention sur la recherche valuative pourrait trouver sa place dans de futurs programmes de travail A la Commission nous fonctionnons avec des tiquettes l tiquette recherche l tiquette sant publique l tiquette justice mais nous avons quand m me des m canismes de coordination nous avons des groupes inter services et des efforts significatifs sont faits pour coordonner les diff rentes politiques mises en uvre Les programmes tels que d finis mettent parfois des limites ce qui peut se faire en mati re de coordination De la salle J aurais une proposition faire qui pourrait constituer un premier pas Il existe des soci t s savantes au niveau de la Commission que ce soit en mati re d addiction aux drogues illicites ou l alcool qui f d rent un grand nombre de chercheurs et d unit s de recherche Par ce biais la DG Sanco ou la DG Recherche pourrait mettre en place une harmonisation des outils et des c
218. res traitements pharmacologiques psychosociaux Nous tions int ress s par les communaut s th rapeutiques qui comparaient un groupe de traitement un autre groupe de traitement qui tait galement une communaut th rapeutique mais o il y avait une diff rence de dur e ou d intensit ou un autre aspect de diff renciation Nous nous sommes int ress s toutes les conclusions de ces tudes par exemple l utilisation de substances les surdoses taux de mortalit et aux facteurs tels l emploi et l incarc ration Nous avons conduit une tude exhaustive de bases de donn es g n ralistes Nous avons regard les tudes qui d crivent les communaut s th rapeutiques Pour trouver d autres tudes qui ne sont pas dans les bases de donn es nous avons cherch des donn es non dit es en utilisant Segal qui est une base de donn es de litt rature et en contactant quelques experts et auteurs des tudes La recherche a t entreprise en 2004 et mise jour r cemment en 2008 Le processus de la revue a t fait en duplicata c est dire de mani re ind pendante il y a eu une s lection d tudes une extraction des donn es pertinentes et une valuation qualit Nous avons contact les auteurs pour une clarification sur un certain nombre de points ou pour des donn es manquantes L valuation de qualit est une partie importante de la revue syst matique il faut valuer ces tudes en cas d un ven
219. riminologie les technologies de d tection Pour conclure quelques mots sur le 7 programme cadre destin soutenir la recherche et le d veloppement au niveau europ en qui vient s ajouter aux programmes de recherche nationaux Les projets nationaux doivent avoir une valeur ajout e au niveau europ en l id e tant galement de fournir des opportunit s pour des chercheurs individuels Les priorit s de ce programme doivent rentrer dans le cadre juridique Les priorit s sont d finies annuellement par les comit s du programme Ce 7 programme cadre n a pas d objectif explicite dans le domaine des drogues illicites Le co t de ce programme s l ve 30 millions d Euros Il est bas sur la coop ration des diff rents programmes et notamment de trois programmes qui nous int ressent dans le domaine de la drogue savoir la sant la recherche socio conomique et la s curit Le programme sant inclut des recherches sur les maladies du cerveau et la sant publique Le programme de recherche socio conomique inclut des recherches sur la promotion de la sant la pr vention et les strat gies familiales En plus des programmes de coop ration il y a d une part le Ideas Program qui apporte son soutien la recherche aux fronti res de la science Les projets sont jug s d apr s leur excellence et d autre part le People Program qui concerne la mobilit et le d veloppement de carri re pour les chercheur
220. rit res pour avoir une meilleure comparabilit des futurs essais sachant que nous sommes face des d ficits d int gration des r sultats de la recherche ce qui entrave la progression des connaissances Fr d ric Rouillon Je vous remercie pour votre contribution tr s interactive ce d bat Je remercie les orateurs et les experts qui ont particip cette table ronde Discours de cl ture M Ofshire Je vous prie d excuser la ministre de la Recherche et de l Enseignement sup rieur qui n a pu se rendre l invitation que vous lui avez faite de venir cl turer ce colloque organis par la Mission Interminist rielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie sujet auquel elle accorde une grande importance Des v nements impr vus auxquels elle n a pu se soustraire qui ne sont pas trangers la situation conomique difficile que nous traversons actuellement l ont amen e partir au front pour essayer de pr server la recherche et l innovation et d fendre nos int r ts communs Ce colloque qui fait le point sur les avanc es scientifiques les plus r centes en mati re de compr hension des m canismes de l addiction a permis d avoir changes tr s riches et d identifier des cibles prometteuses en mati re d innovation th rapeutique C est pour la ministre de la Recherche un probl me de sant publique majeur C est un sujet tr s polymorphe et les huit millions de d pendants tabagiques et les
221. rne et nous sommes en train de travailler avec eux pour trouver des vaccins bas s sur des peptides auto adjuvants Nous avons donc cette prot ine porteuse qui est une prot ine tr s large nous avons un liant ce sont des cha nes de carbone qui vont de trois vingt carbones de longueur et la longueur de cette cha ne de liaison est tr s importante en raison de la sp cificit de l anticorps qui est produit et galement en raison de son affinit de sa productivit On lie la drogue en question en utilisant une r ponse poly clonale chez l homme Il est important de reconna tre que l addiction la drogue ne va pas augmenter le titrage et la production d anticorps Il ne s agit pas de cr er des anticorps la coca ne elle m me Il s agit d encourager la production des anticorps il faut donc administrer l immunog ne savoir la prot ine Ceci est une illustration la toxine chol ra il y a un cinq unit s de la prot ine qui s attachent les unes aux autres Il y a les cl s alpha ilosise il y a les spirales rouges les choses oranges l ext rieur c est l endroit o l on attache les drogues addictives ce sont des r sidus de lysine qui sont des acides immuno lysines denses et poly peptides tr s larges L une des premi res tudes que nous avons r alis e est donc l auto administration intraveineuse chez l animal cela a t publi dans le magazine Nature il y a douze ou treize ans
222. rotoninergique Nous avons eu la surprise de constater que l alcool donnait non seulement un d couplage important mais un d couplage vraisemblablement encore plus important Nous avons constat que nous pouvions bloquer l effet de l alcool simplement en intervenant sur les deux r cepteurs le r cepteur s rotoninergique SHT2A et e r ception noradr nergique alpha 1B adr nergique Si on bloque les deux r cepteurs avant de donner l alcool on peut r p ter les doses d alcool aussi souvent que l on veut on obtiendra jamais le d couplage Cela signifie que la stimulation intense du r cepteur SHT2A et alpha 1B adr nergique entra ne un d couplage qui pourrait tre en lien avec des processus de pharmacod pendances puisque ce sont les drogues qui arrivent faire cela Il y a d autres produits que les drogues en particulier les antid presseurs qui sont des produits qui lib rent aussi qui entra nent des augmentations de lib ration de noradr naline et de s rotonine en particulier la valavacsine Effexor ou la chlorimipramine Que va t il se passer avec ces produits Ce que l on constate c est que ces deux produits que ce soit la valavacsine ou la chlorimipramine donn s plusieurs reprises qui augmentent pourtant les taux de noradr naline et de s rotonine n entra nent pas ce d couplage La r ponse nous l avons compris au bout d un certain temps c est que la lib ration qu entra nent des deux produit
223. rv ge qui a t effectu e via le r seau R tox qui est le r seau des points focaux nationaux au sein de l Observatoire de Lisbonne Cette tude qui a t conduite en troite collaboration avec l Observatoire et le r seau R tox portait principalement sur la qualit assurance sur l valuation et sur la bonne pratique de ces traitements Elle a t bas e sur le questionnaire standardis de l Observatoire de Lisbonne savoir le questionnaire SQ27 qui porte sur les traitements Ce questionnaire a t r vis lors de cette tude et je pense que cela a contribu la r alisation de cette tude ce qui n est pas n gligeable Je ne rentre pas trop dans les d tails mais la partie sur l efficacit du traitement porte non seulement sur la d pendance aux opiac s mais elle couvre d autres drogues telles que la coca ne le cannabis C est vraiment un ouvrage complet ce niveau Une recherche syst matique a t effectu e pour identifier les tudes randomis es et contr l es qui ont r cemment t publi es Ce r sultat porte sur les traitements de d toxification pour la d pendance aux opiac s galement sur le traitement de maintenance pour la d pendance aux opiac s le traitement l h ro ne et la pr vention de la rechute Il appara t dans cet ouvrage que la recherche est pr dominante en dehors de l Union Europ enne En ce qui concerne la coca ne ce rapport fait part de l usage des psych
224. s Neuroimagerie des addictions les plus fr quentes tabac cannabis alcool Jean Luc Martinot Laboratoire INSERM CEA Orsay France Je vais vous pr senter les r sultats que nous avons obtenus ces derni res ann es dans l tude des addictions dont nous pourrions dire qu elles r alisent de v ritables maladies biochimiques Maladies parce que les chiffres que nous avons observ s sont des changements quantitatifs qui vont au del de ce que nous observons dans la physiologie du sujet sain Il ya donc deux types de techniques les techniques qui permettent de voir le cerveau chez l homme dans sa structure son anatomie qui sont le scanner le City Scan ou l IRM et celles qui permettent d examiner la biologie ou le fonctionnement qui sont les PET Scan ou l IRM fonctionnel Les r sultats que je vais vous pr senter sont le fruit d une collaboration entre l unit que je dirige et le service de psychiatrie et d addictologie de Paul Brousse Villejuif avec Michel Renault Laurent Karila et Henri Jean Aubin et Catherine Artely et le soutien d Yvan Berlin en pharmacologie la Salp tri re et le soutien Bertrand Laplace qui dirige le PNR Alcool l Inserm L une des premi res questions que nous avons tudi e gr ce l IRM fonctionnel est la question voqu e par le fait qu en situation d abstinence un fumeur va rencontrer en permanence des indices dans sa vie quotidienne qui vont lui rappeler la prise de
225. s enfin le Capacities Program qui concerne le d veloppement des infrastructures d di es la recherche 83 Le site Cordis du 7 programme cadre fournit de nombreuses informations Il existe dans chaque pays des points de contact nationaux La France en compte trois En ce qui concerne l information sur la politique europ enne en mati re de drogue il est galement possible de consulter le site ec europa eu justice et celui du monitoring center Fr d ric Rouillon La seconde intervention est celle de M Roland Simon qui travaille l Observatoire Europ en des Drogues et de la Toxicomanie qui va pr senter le rapport de synth se de l Observatoire Europ en sur les activit s de recherche de l Union Europ enne c est dire des diff rents observatoires nationaux e Pr sentation du rapport de synth se tabli par l Observatoire europ en des drogues et des toxicomanies OEDT sur l tat de la recherche sur les drogues dans l Union europ enne Roland Simon Observatoire Europ en des Drogues et de la Toxicomanie Nous avons essay d obtenir des informations compl mentaires l tude JLS qui sera publi e d ici quelques mois Nous avons trouv 70 centres sp cialis s sur les drogues dans l Union Europ enne Un tiers sont des centres de recherche publique un tiers des universit s et un ers des centres et instituts de recherche priv s Et les points focaux Retox qui sont des centres sp cialis s
226. s aussi bien en noradr naline qu en s rotonine sont des lib rations sous forme de t ches d huile c est dire que ce sont des lib rations extr mement lentes extr mement progressives qui arrivent des niveaux non n gligeables mais tr s lent Et cette lenteur fait que le syst me ne se d couple pas le couplage se maintient Le dernier point concerne le probl me de la nicotine La nicotine est consid r e comme le produit addictif du tabac et pourtant les neurobiologistes ont du mal faire r agir les animaux la nicotine Ils y arrivent mais c est tr s difficile Un certain nombre d l ments les patchs 16 les chewing gums montrent que les rechutes sont suffisamment importantes pour penser que la nicotine n est pas aussi addictive que nous le pensons Nous avons inject aux animaux de la nicotine plusieurs reprises et nous avons constat que la nicotine ne d couple pas le syst me la noradr naline et la s rotonine restent des niveaux tout fait normaux et pourtant le tabac est extr mement addictif Un r sultat tait connu c est qu il existe des inhibiteurs de mono amonoxitase dans le tabac et que vraisemblablement ces inhibiteurs pouvaient avoir un r le Quand on injecte des inhibiteurs de mono amonoxitase ici c est la tranilsipromine plusieurs fois on obtient non plus de d couplage La question tait de savoir si en injectant les deux en m me temps il y avait un ph nom ne de syner
227. s et avec pour objectif de soutenir les changes de personnels et de soutenir d ambitieux projets de recherche Je peux donc vous assurer que les deux instituts que j ai mentionn s et avec l impulsion de nos ministres de tutelle sont pr ts voir avec vous quels pourraient tre les axes privil gier et comment ils pourraient tre d velopp s notamment avec la MILDT et les autres agences de financement Je suis s r que ce colloque va effectivement permettre de d finir de nouveaux axes de travail Je vous remercie Roselyne Bachelot Ministre de la sant de la jeunesse des sports et de la vie associative Bonjour toutes bonjour tous Monsieur le Pr sident cher Etienne Apaire Monsieur le Directeur de l Institut de sant publique cher G rard Br art Mesdames Messieurs et je ne saluerai pas toutes les minentes personnalit s pr sentes par leur qualit Mesdames Messieurs chers amis L addiction constitue un probl me majeur de sant publique Si les chiffres de la consommation de drogue en Europe varient en fonction des pays en fonction des produits ces chiffres restent pr occupants Vingt trois millions Europ ens ont ainsi consomm du cannabis au cours des douze derniers mois Un million ont consomm de l ecstasy au cours des trente derniers jours La consommation de coca ne quant elle progresse rapidement 4 des adultes europ ens en ont t usagers un moment ou un autre de leur vi
228. s aider mettre sur pied un programme Nous l avons fait galement en Alg rie au Liban Mais ce sont les pays eux m mes qui doivent en faire la demande De la salle Je pense qu il y a plusieurs malentendus D une part l observation n est pas de la recherche A l heure actuelle nous faisons essentiellement de l pid miologie descriptive et non de l pid miologie analytique ou valuative D autre part le champ des addictions n est pas un champ de recherche Les neurosciences se sont saisies des drogues illicites pour mieux comprendre et analyser les m canismes de transmission synoptiques etc les sociologues qui ont travaill sur les banlieues se sont saisis des jeunes toxicomanes pour mieux saisir ce qui se passait dans les banlieues les conomistes se sont saisis des drogues pour mieux comprendre les conomies souterraines Mais ce n est pas un champ de recherche p renne C est l que r side la difficult Il faudrait un lieu permanent qui pourrait soutenir les quipes de recherche qui rejoignent ce secteur comme objet de recherche Il faudrait pouvoir leur assurer une certaine p rennit pendant un temps Les quelques sociologues qui s taient engag s il y a quinze ans sur cette question sont partis dans d autres disciplines Les juristes ont quitt le 90 champ il n y a pas d historien les conomistes sont tr s peu nombreux Les neurosciences ont permis une explosion des travaux dans
229. s avez moins d augmentation des niveaux d anticorps que si vous donnez une dose qui est dix fois plus basse en quatre prises Il ne s agit pas uniquement du volume que vous administrez mais c est le nombre de fois que vous allez administrer qui va d terminer le volume des anticorps Les niveaux d anticorps ne restent pas leur niveau optimal tout le temps Certains anticorps vont rester dans votre corps pendant tr s longtemps Deux mois apr s la vaccination nous arrivons un pic et les niveaux d anticorps vont commencer baisser de fa on rapide Quand nous utilisons ces vaccins 1l est n cessaire d avoir de tr s hauts niveaux d anticorps pour bloquer il faut donc faire des rappels tous les deux ou trois mois Ce sont des rappels qui sont faits entre neuf et douze mois apr s le premier vaccin Nous souhaitons nous assurer que le niveau d anticorps est en dessous des niveaux d tectables Nous avons ensuite fait un rappel unique chez les personnes qui ont eu cinq inoculations du vaccin pour arriver au pic d anticorps Nous pouvons parfois remonter au 30 del du pic pr c dent mais des tudes immunologiques montrent que cela ne fonctionne pas de la m me fa on pour les anticorps toxines chol ra qui sont plus lev s Pour tudient l efficacit de ces anticorps nous avons r alis des tudes avec l Universit de Colombia nous voulions d montrer la relation directe entre les niveaux d anticorps plasmiques e
230. s avons cherch savoir quoi correspondait cette sensibilisation comportementale Ce travail de sensibilisation a t r alis par les Am ricains il y a une trentaine d ann es et l hypoth se tait que c tait une activation progressive du syst me dopaminergique m so limbique puisque c tait la dopamine qui tait importante Et pourtant d s 1992 Kuksinski et S gal ont essay de mesurer cette dopamine dans les structures sous corticales et ils ont montr que chez les animaux qui avaient pris plusieurs injections d amph tamine qui taient donc sensibilis s non seulement la lib ration de dopamine n est pas plus importante comme on le pensait mais elle est plut t moins importante chez ces animaux ce qui rendait l hypoth se dopaminergique d licate N anmoins dans leurs conclusions Kuksinski et S gal pr cisent qu il y a quelque chose qu ils n ont pas compris Mais le fait que la dopamine ne soit pas sensibilis e dans ces conditions a t un peu mis de c t Compte tenu de ce que nous disions sur les syst mes noradr nergiques nous sommes all s voir dans le cortex au lieu d aller voir dans les noyaux sous corticaux et nous sommes all s voir la noradr naline Nous avons pu montrer les r sultats o vous avez des animaux sensibilis s o vous avez l activit locomotrice des animaux qui ont pris quatre injections d amph tamine et qui apr s quatre jours sont sensibilis s Quand on regar
231. s avons lanc une premi re version en 2007 puis sur la base des commentaires que nous ont faits les chercheurs nous avons am lior le registre et lanc une seconde version en 2008 Aujourd hui au bout de presque deux ans 500 personnes se sont enregistr es parmi lesquelles 330 chercheurs et parmi ces chercheurs certains ont bien voulu fournir des informations sur leurs projets sachant que nous avons 114 projets enregistr s Le registre est accessible en fran ais et en anglais il contient le manuel d utilisation Que permet ce registre Soit vous d cidez de le consulter pour voir ce qu il contient et vous pouvez voir les projets qui ont t introduits dans le syst me par les chercheurs vous pouvez trouver les coordonn es des chercheurs et des instituts de recherche associ s ces chercheurs Vous pouvez galement voir quels sont les organismes qui financent les projets de recherche Vous pouvez trouver tous les instituts de recherche dont la liste nous a t donn e par nos correspondants permanents Soit vous souhaitez aller plus loin et vous enregistrer en tant que chercheur auquel cas vous indiquez votre adresse votre discipline votre institut de recherche Vous pouvez aussi donner des informations sur les projets le sujet de recherche les chercheurs avec lesquels vous travaillez Vous pouvez indiquer ou non le budget ainsi que l organisme de financement A tout moment vous pouvez mettre jour des informations Vo
232. s co teuse et la moins intensive 74 possible Et si cela ne marche pas il faut augmenter l intensit jusqu atteindre le bon niveau D un c t il y a la gu rison spontan e sans aide professionnelle de l autre des cliniques sp cialis es et entre les deux diff rentes variantes Dans la plupart des syst mes de traitement on a uniquement focalis sur les d pendances les plus s v res et sur les interventions r sidentielles mais on a plus ou moins oubli tout le reste La gu rison spontan e est fr quente dans les cas les moins s v res mais elle peut tre aussi observ e dans d autres cas Ce mod le peut tre appliqu d autres domaines que celui de l addiction li e des substances comme l addiction au jeu ou les d sordres alimentaires Ce groupe s int resse davantage l h t rog n it La gu rison spontan e n a pas qu un aspect individuel et clinique mais elle se fait dans un contexte soci tal Le r le des m dias des politiques en mati re de substances les images v hicul es propos la d pendance les barri res dans le domaine des traitements tout cela constitue un contexte qui freine ou am liore les conditions de r solution des probl mes de d pendance Il est indispensable de d finir les param tres d une self change friendly society Philippe Batel Hans Rumpf va maintenant nous pr senter une r plication d une tude am ricaine tr s int ressante Il l a
233. s g n riques des r seaux doivent se structurer Je suis tout fait d accord avec Jean Luc Martinot sur l importance de l harmonisation des outils L Europe est un extraordinaire laboratoire puisque nous avons diff rentes strat gies de sant diff rentes politiques publiques et que nous pouvons les comparer mais nous ne pouvons le faire que si les outils utilis s pour faire ces comparaisons sont les m mes La premi re chose faire est de structurer des r seaux et d utiliser dans les diff rents pays europ ens les m mes standards en imagerie pour valuer la toxicomanie ce moment l la valeur ajout e d un travail l chelle europ enne devient vidente puisque l on peut comparer et en d duire quelles sont les meilleures politiques de sant publique en mati re de toxicomanie Intervenante DG Recherche Sant Union Europ enne Nous venons de parler d infrastructures de r seaux mais nous n avons pas encore parl de cohorte au niveau europ en L outil cohorte pourrait tre une r ponse la question du devenir des anciens usagers le probl me tant qu au niveau europ en nous n avons pas encore trouv le moyen de financer Le programme cadre s tend sur sept ans mais une cohorte se d ploie habituellement sur un temps beaucoup plus long et malgr nos efforts les cohortes ne sont pas consid r es comme des grandes infrastructures europ ennes et ne peuvent donc tre financ es dans ce c
234. s sont essentiels pour aider les compagnies pharmaceutiques Qu en est il de lavenir des traitements pharmacologiques des comportements addictifs S agissant de l alcoolisme nous avons deux compos s efficaces sur le march l Acomprosate et le Naltrexone Nous devons introduire le concept de m decine individualis e Les d veloppements dans le domaine de l addiction sont tr s prometteurs et il a t d montr que des variantes g n tiques des r cepteurs pr disent la r ponse la Naltrexone Nous devons faire le typage de nos patients et d s qu une variante des nouveaux r cepteurs opiac s est trouv e nous pourrons dire qu un patient r pond un traitement de Naltrexone Ces traitements individualis s peuvent tre utilis s pour pr dire galement la r ponse lAcomprosate Nous utilisons actuellement la spectroscopie glutamate chez les patients ayant une addiction l alcool et nous constatons que le traitement l Acomprosate entra ne une r duction de l activit glutamate au niveau du cerveau Rechercher un syst me hyper glutamatergique dans le cerveau de nos patients souffrant d addiction l alcool peut permettre de pr dire la r ponse l Acomprosate pour aboutir un meilleur traitement Un travail important est donc r alis au niveau acad mique et pr clinique mais galement au niveau des compagnies pharmaceutiques Nous esp rons aboutir tr s rapidement de meilleurs traitement
235. s volont s des initiatives isol es de chaque pays il semble n cessaire de f d rer les recherches dans le champ de l addictologie entre nos Etats et entre nos organismes de recherche europ ens Je ne doute pas que les travaux de ce colloque nous permettrons d avancer en ce sens A l approche globale multiple et pragmatique que n cessite le traitement des addictions viendra ainsi s ajouter une approche europ enne des plus fructueuses Je vous remercie de l avoir compris d y participer et je vous souhaite une tr s bonne journ e de travail Robert West R dacteur en chef de la revue Addiction Londres Royaume Uni Je vais tenter de dresser le cadre des diverses pr sentations Pour ce faire nous allons regarder un certain nombre de questions fondamentales auxquelles nous devons r pondre Que voulons nous dire par addiction Ce concept a chang dans le temps Au d part il s agissait de la description d une situation dans laquelle la personne est oblig e de prendre une drogue pour un besoin purement physiologique et l accent tait mis sur le comportement et la procuration d un certain plaisir Ce sont les comportements qui posent probl me Si laddiction n tait qu un probl me physiologique nous pouvions facilement sevrer les personnes en leur donnant d autres drogues ou en les hospitalisant quelques semaines Souvent les personnes se voient dans l obligation de continuer consommer de la drogue
236. s yeux sur les r alit s Notre r le s est bien de prot ger Le dernier axe de notre lutte contre les addictions est bien videmment la prise en charge De m me qu il nous est impossible d tablir un mod le unique g n ralisable de personnes d pendantes il ne saurait y avoir de traitements st r otyp s appliqu s m caniquement Aussi devons nous dans notre prise en charge porter une attention scrupuleuse chaque individu consid r dans sa singularit Un bon traitement est un traitement adapt A cet gard le r le de la recherche scientifique votre r le est capital Face aux id es pr con ues face aux id ologies des r sultats scientifiques rigoureux et incontestables nous permettront de mener une action plus efficace et plus concr te Les pistes explorer sont encore nombreuses Nous devons mieux mesurer par exemple l importance des diverses consommations et mieux conna tre les populations les plus vuln rables pour mieux cibler nos priorit s Il nous faut galement progresser sur les voies th rapeutiques pour d couvrir de nouvelles modalit s d intervention et prouver certaines pratiques d j diffus es Dans cette perspective chaque Etat membre de l Union Europ enne peut prendre des initiatives importantes en mati re de recherche La France a montr sa d termination en instaurant le plan 2007 2011 pour la prise en charge et la pr vention des addictions ainsi que le r cent plan gouverneme
237. sentis par les patients Si on pense surtout aux pays touch s par l pid mie du VIH et qui ne b n ficient pas encore de traitement de substitution nous pouvons dire que les traitements de substitution peuvent devenir un point d entr e pour commencer les multi 61 th rapies car ils permettent d assurer une observance et une r ponse virologique soutenue chez les patients VIH d pendants aux opiac s Je vais maintenant voquer l analyse plus r cente qui n est pas encore publi e c est dire dans quelle mesure la bupr norphine et la m thadone permettent de diminuer l impact des effets secondaires ressentis par les patients Nous nous sommes int ress s aux effets secondaires pour plusieurs raisons D une part c est une des principales composantes de la qualit de vie des patients trait s D autre part c est un d terminant de la non observance Nous avons regard comment l impact de ces effets secondaires peut tre r duit Nous avons utilis une m thode complexe issue de l conom trie et faisant partie des mod les de s lection qui ont t labor s pour la premi re fois par le prix Nobel Heckman Il s agit d une mod lisation en deux tapes Nous souhaitions faire une comparaison entre m thadone et bupr norphine Nous avons d abord s lectionn les patients qui recevaient de la m thadone et de la bupr norphine pendant le traitement HAART donc pendant la multi th rapie En France rec
238. soigne et est 80 plut t dans une r mission dite incompl te ou en tout cas une stabilisation dans des consommations risque faible Pensez vous que les patients qui ne vont pas chercher de traitement formel sont plut t dans une consommation faible risque parce qu ils refusent la question de l abstinence Pouvons nous changer quelque chose cela pour augmenter le nombre de personnes prises en charge D autre part quid de l autom dication et de la promotion de l autom dication Est elle int ressante sur la r duction du co t des soins et peut elle tre promue en toute s curit Jos Luis Caballo J ai voqu tout l heure la vaste tude men e aux Etats Unis qui comparait la population avec traitement et la population sans traitement Les r sultats montrent que l abstinence est plus fr quente dans les groupes qui ont cherch des traitements et sont revenus une consommation contr l e Mais cela renvoie au fait que les syst mes de traitement ont leurs limites et que l abstinence est le seul objectif des traitements Par cons quent les personnes qui aimeraient d autres types de changement n y trouvent pas leur compte Hans J rgen Rumpf Il faut promouvoir le changement de comportement spontan en mettant l accent sur le fait que certains probl mes s rieux ne peuvent tre g r s par soi m me Il faut des interventions minimales permettant de d clencher ce que les gens peuvent faire se
239. sous la base de la r ponse au stress Si nous classons les animaux qui ont une tr s forte r ponse comportementale au stress et les animaux qui ont une faible r ponse comportementale au stress et si nous les testons dans les comportements de prise de drogues nous nous rendons compte que les animaux avec une forte r ponse comportementale au stress acqui rent ces comportements quand nous utilisions de faibles doses et que les animaux avec une faible r ponse comportementale au stress ne l acqui rent pas Donc dans des conditions contr l es de laboratoire les diff rences individuelles existent et peuvent tre pr dites sur la base de la r activit d un sujet au stress Nous nous devons de r pondre cependant une question car beaucoup d exp riences faites sur l animal sont faites avec des doses tr s faibles La question est donc de savoir si dans des conditions comme celles du monde r el auxquelles sont soumis les tres humains les diff rences individuelles sont importantes En fait quand nous prenons l ventail complet des doses quand nous faisons ce que nous appelons en pharmacologie une coupe dose r ponse nous nous rendons compte que deux possibilit s peuvent expliquer les diff rences individuelles Tout d abord ce que nous appelons un chiffre horizontal savoir que certains sujets vuln rables vont r pondre des doses faibles que les sujets r sistants ont besoin de doses beaucoup plus importantes ma
240. sse galement L Irlande s est inspir e de ce qui se faisait en Angleterre Et l on voit la premi re CT en Belgique C tait une CT antipsychiatrique bas e sur les pens es alternatives Et cette communaut est devenue une CT exempte de drogues Voici Trampoline en Belgique Nous avons quelques probl mes de langues dans notre pays mais cela apporte beaucoup de richesse Avec mon ami Van Straeten qui est de langue fran aise mais qui vit dans les Flandres et qui a de racines flamandes nous avons mis en place la premi re communaut de langue fran aise parce qu il parlait les deux langues Il est all se former au sein de notre communaut flamande ou n erlandaise puis il est all au Pays Bas pour suivre sa formation et ensuite il s est rendu en Italie Vous constatez que c est un tr s vaste r seau Nous avons ensuite la Finlande et la premi re communaut d mocratique Nous arrivons ensuite en Espagne Les CT italiennes et espagnoles ont les m mes racines dans l humanisme chr tien et sont r unies dans des projets En Gr ce il y a de nombreuses communaut s th rapeutiques une grande expansion de ces CT Nous arrivons en Norv ge Nous en trouvons donc pratiquement dans tous les pays europ ens et souvent avec l aide des personnes d pendantes En Norv ge c est Antony Slater ancien addict qui a mis sur pied la communaut th rapeutique et il venait d Angleterre Lui m me tait d pendant la drogue En quo
241. t labor des classifications des produits psycho actifs bas es sur leur degr de risque pour la sant publique et leur valeur th rapeutique Ici la notion de sant publique doit tre entendue dans son acception la plus large Au niveau international la politique suivie en mati re de toxicomanie est r gie par trois conventions de l Organisation des Nations Unies nous n allons pas entrer dans le d tail de ces conventions nous en retiendrons qu elles interdisent hormis pour les besoins m dicaux la production la diffusion la commercialisation et la consommation en les p nalisant Si la probl matique des drogues d abus a une r ponse mondiale qui est judiciaire et polici re une recherche scientifique dans ce domaine est n cessaire Cette recherche est n cessaire pour au moins trois raisons l interdiction de consommer est d autant plus contourn e que la prise du produit r pond une demande individuelle comme il a t dit plus haut l vasion ne serait ce qu titre r cr atif ou exp rimental est une aspiration humaine Deuxi mement la science n a pas de fronti res et comprendre les m canises des effets d une drogue de l accoutumance de la d pendance permet d avancer dans le d cryptage du fonctionnement c r bral et galement dans la possibilit de propositions d actions L absence de connaissances des m canismes pr sidant aux effets d une drogue ampute toute possibilit de mis
242. t des politiques pour discuter de ce probl me Mais nos correspondants permanents n ont pas adopt cette id e Nous avons pers v r et l ann e suivante nous avons d cid de proposer plut t pour la communaut des chercheurs l id e de lancer un registre en ligne sur la recherche en cours sur les drogues L id e tait d identifier qui faisait quoi dans la recherche en mati re de drogue Nous avons lanc ce registre en consultation avec l Observatoire Europ en des Drogues et des Toxicomanies La page d accueil de notre site propose l acc s au registre aux activit s et aux publications produites par la plate forme recherche Une publication tr s r cente ayant pour titre D une politique sur les drogues ill gales vers une politique sur les substances psychoactives va bient t tre mise en ligne sur notre site Elle nous a t commandit e par la Suisse L objectif du registre est donc d identifier les chercheurs europ ens qui travaillent sur la recherche sur les drogues et de voir les projets sur lesquels ils travaillent en ce moment Nous nous sommes limit s aux projets en cours car nous avons estim que les projets termin s devaient certainement faire l objet d articles ou figurer dans des revues sp cialis es et qu ils taient faciles trouver Ce registre fonctionne sur une base volontaire Nous avons invit plusieurs r seaux de chercheurs s enregistrer et consulter le registre Nou
243. t les effets subjectifs et cardiovasculaires de la coca ne Nous avons administr de la coca ne des volontaires qui ne recherchaient pas un traitement nous leur avons demand de la fumer Nous avons administr deux doses diff rentes de vaccin une dose lev e et basse Pour la dose basse nous avons des pics plus bas dans le groupe alors que pour le groupe auquel nous avons donn la dose plus importante de vaccin les niveaux d anticorps sont beaucoup plus hauts Nous cherchons avoir une dose r ponse savoir si un plus haut niveau d anticorps a forc ment une incidence sur le fait que le patient va arr ter de fumer de la coca ne Quand on administre un placebo que les anticorps soient pr sents ou non il n y a pas d effet euphorique En ce qui concerne la dose 25 mg de coca ne fum e la treizi me semaine nous constatons une r duction de 79 sur le fait de fumer A 50 mg nous constatons une r duction de 50 Il y a donc certainement une r ponse la dose Plus vous prenez de coca ne moins vous avez de r duction Il y a un antagonisme Si l on a peu d anticorps dans le corps cela ne bloque pas l effet coca ne C est d ailleurs ce quoi nous nous attendions Nous avons une r ponse dose par rapport la coca ne et par rapport la pr sence d anticorps C est la preuve que cela fonctionne chez l homme comme cela a t d montr chez le mod le animal Une tude placebo contr l e en d
244. t uniquement les parents dont l objectif est de construire la motivation et de pr parer des sessions familiales Nous pensons qu un meilleur fonctionnement familial est un des facteurs de protection les plus importants C est la raison pour laquelle nous pr parons les adolescents et les parents mieux communiquer Nous avons galement des sessions avec des personnes ext rieures des professeurs des acteurs de la sant des ducateurs L approche MDFT consiste toucher les personnes sur leurs lieux de vie qu il s agisse des foyers du 68 terrain de football o se vend la drogue et l engagement du th rapeute est tout fait impressionnant En termes de fr quence et de dur e l approche MDFT est beaucoup plus souple Nous ajustons les sessions en fonction des besoins de la famille Nous ne pouvons donc pr voir l avance le nombre de sessions qui seront n cessaires mais nous avons au minimum quatre sessions et des contacts hebdomadaires dans diff rents lieux La dur e est fix e six mois La fr quence est plus accrue au d but pouvant aller jusqu deux ou trois s ances par semaine puis elle se r duit au fur et mesure La dur e de chaque session est fonction des objectifs et des besoins Un coup de fil de quinze ou vingt minutes est consid r comme une session importante Nous avons un formulaire de conceptualisation du dossier Nous recueillons les donn es concernant les probl mes dans les diff
245. telles qu elles peuvent tre mesur es par des tests neuropsychologiques et des changements de la structure du cerveau tels qu on peut les mesurer dans la mati re grise ou dans la mati re blanche avec PIRM anatomie L IRM anatomie qui est une m thodologie plus complexe maintenant qu il y a quelques ann es qui permet au travers de la mesure du tenseur de diffusion d avoir des informations qui renseignent sur la coh rence ou l int grit des fibres de mati re blanche qui sont ces faisceaux qui relient les diff rentes parties du cerveau entre elles Vous voyez ici toutes les r gions dans lesquelles il y avait une augmentation de la diffusivit c est dire un changement de la structure ou de la coh rence de fibres de mati re blanche dans le cerveau cela porte videment sur les r gions ant rieures du cerveau mais aussi sur des r gions temporales plus profondes Nous nous sommes pos la question de la relation qui pouvait exister entre ce type de mesures et la performance mesur e en tous points du cerveau gr ce des techniques que l on dit de vox de morphom trie Cette approche nous a montr s qu il existait des corr lations qui pouvaient tre mises en vidence entre les r gions hypo campiques et la performance des scores de m moire pisodiques De telle mani re que le d ficit est corr l ce type de mesure Nous avons galement cherch savoir s il existait une relation entre le nombre d
246. terminer in vivo chez les toxicomanes des changements du transporteur de la dopamine Le transporteur de la dopamine peut tre tudi en situation r elle chez l homme par un radio liguant et les tomographes a positon et les fonctions de ce transporteur est de r guler la transmission dopaminergique en captant nouveau la dopamine qui est lib r e dans la fente synaptique Nous avons recherch des modifications quantitatives de cet enzyme chez les fumeurs de tabac ou de cannabis Les r sultats ont montr que tant chez les fumeurs de tabac que chez les fumeurs de cannabis il y a une diminution par rapport aux sujets non fumeurs dans la plupart des r gions o le transporteur est pr sent en majorit Il s agit de diminutions tout fait significatives et nous pouvons rapprocher ce type de r sultats d autres tudes plus anciennes qui ont t r alis es outre Atlantique par l quipe de Nora Volkov aux Etats Unis qui a d montr en utilis le PET Scanner au cours de p riodes de sevrage qu il y avait une diminution de r cepteurs D2 de la dopamine dans diff rents types d addiction que ce soit chez les coca nomanes les personnes en sevrage d amph tamine ou de l alcool En r sum les r sultats que nous avons observ s montrent que quand on tudie des sujets toxicomanes distance de la prise de drogue c est dire chez les d pendants en cours ou apr s la prise de drogue ou en cours de sevrage 1l y a d
247. tervention formelle ces r missions spontan es et nous allons voir que ces concepts ne reposent pas tout fait sur les m mes paradigmes En tout cas il est tr s important d asseoir le paradigme dans un premier temps et c est ce que va faire Harald Klingemann de Zurich sociologue qui fait partie de ces Europ ens qui se sont int ress s ces ph nom nes du c t de la sociologie Nous savons que historiquement cette question du self change a t abord e comme souvent de l autre c t de l Atlantique avec des pionniers comme Linda Sebel au niveau de l pid miologie et du c t des th oriciens du 72 changement et leur application dans les strat gies motivationnelles autour de Rulnick et Miller Peut on changer sans traitement Les tabacologues savent depuis longtemps que la plupart des fumeurs s arr tent de fumer sans rencontrer un soignant ou sans s inscrire dans une strat gie de soins et que toute la politique publique s est int ress e promouvoir ces auto changements ou accompagner ce changement dit spontan Dans le domaine de l alcoo l et de la d pendance l h ro ne nous savons qu un grand nombre de sujets en difficult ou d pendants ces deux produits ne rencontrent jamais un soignant Nous verrons pourquoi et quelles sont les raisons invoqu es pour que ces sujets malades ou en difficult maient pas recours au soin et essaient de trouver d autres strat gies de changem
248. terventions de nature psychosociale pour la prise en charge des troubles associ s la d pendance la coca ne Laurent Karila Centre d enseignement de recherche et de traitement des addictions H pital Paul Brousse Villejuif France Merci aux organisateurs de m avoir invit parler des th rapies comportementales la d pendance la coca ne La population d pendante la coca ne est globalement un groupe h t rog ne avec de multiples probl mes dans tous les champs psychiatriques psychologiques somatiques et sociaux Comme nous l avons vu il n y a aucune pharmacoth rapie actuellement valid e mais des pistes extr mement fortes pour certains traitements comme le Modafinil ou certains agents GABAergiques et d autres agents m tanergiques En ce qui concerne les th rapies comportementales nous sommes dans une valuation rigoureuse avec des essais cliniques qui ont toujours combin s les th rapies comportementales avec des m dicaments il y a eu plusieurs essais avec le Disulfirame Mais si l on regarde tous les essais cliniques publi s avec des r sultats significatifs ou non il y a toujours une mesure de th rapie comportementale associ e dans ces essais et un support empirique qui est tr s solide Nous partons sur des comportements humains qui sont d termin s par diff rents facteurs l environnement le contexte la g n tique etc et l on va utiliser les processus d apprentissage pathologiques po
249. tients qui restent avec une immunod pression mod r e avec une moyenne de 400 CD4 Et pendant le suivi trois patients ont s roconverti au stade Sida 34 des patients ont une charge virale ind tectable J ai list les variables associ s la non observance aux multi th rapies Nous retrouvons la variable qui combine l exposition aux traitements de substitution et l injection Nous avons ensuite des d terminants connus de la non observance tels que les sympt mes d pressifs la consommation de coca ne l incarc ration ou le nombre d effets secondaires L ge qui est un d terminant classique de la non observance n a pas t retrouv ici probablement parce que les patients taient assez homog nes Je pr cise que des comportements de non observance ont t observ s en 650 visites soit environ 40 de toutes les visites prises en compte mais cela concerne environ 80 patients c est dire que 80 patients ont eu au moins une fois un comportement de non observance pendant le suivi Or la non observance est tr s risqu e pour des patients VIH Nous avons retrouv des facteurs connus associ s la non observance comme la consommation lev e d alcool les sympt mes d pressifs et le nombre d effets secondaires ressentis par les patients mais les patients qui d claraient n avoir pas inject et recevoir un traitement de substitution la bupr norphine ou la m thadone montraient une observance comparable
250. timulants et d autres antagonismes de dopamine comme le Modopar Merci 33 Jean Michel Scherrmann Nous allons accueillir le troisi me orateur le Docteur Paolo Pani m decin psychiatre qui exerce en Sardaigne Cagliari o il dirige le Centre d Int gration M dicosocial il s int resse depuis de nombreuses ann es aux traitements de substitution notamment la m thadone et il value les effets des traitements des compos s psychotiques contre la coca ne e L utilisation de m dicaments antipsychotiques pour la d pendance la coca ne Pier Paolo Pani Bureau des Politiques Sociales R gion autonome de Sardaigne Caligliari Italie Je vous remercie de m avoir invit Les m dicaments antipsychotiques ne sont pas efficaces dans le traitement de la d pendance la coca ne Quand on utilise de la coca ne moins de trois fois par semaine celle ci ne provoque pas de gros probl mes mais une consommation plus importante peut entra ner des probl mes psychologiques L abus chronique de coca ne n est pas vraiment un probl me m dical Il y a une diff rence entre la d pendance la Coca ne et la d pendance l h ro ne Dans le cas de l h ro ne le risque de d pendance est extr mement lev dans le cas de la coca ne le risque de consommation est plus bas La d pendance la coca ne est plus proche de la d pendance l alcool Vous pouvez abuser de la coca ne tre d pendant de la coca ne
251. tion Enfin quel laps de temps doit tre pris en consid ration pour parler d une gu rison Dans le cas de 73 d pendance l alcool notamment si la personne a franchi le cap de cinq ans il y a une relativement grande stabilit A la question de savoir quel est le taux d auto r mission par rapport l alcool tout d pend de la d finition qu on lui donne Il peut s agir de l abstinence vie ou d une autre perspective de gu rison A la question de savoir si la gu rison spontan e concerne un type particulier de consommateur je commencerai par voquer les syst mes de traitement En Suisse on estime 300 000 le nombre de personnes d pendantes l alcool et 30 000 le nombre de personnes d pendantes aux drogues ill gales Si on regarde combien de personnes de cette client le potentielle sont en traitement elles sont relativement peu nombreuses En Suisse comme dans d autres pays le taux maximum de clients concern s par les d marches th rapeutiques incluant la r duction des risques est de 20 Nos recherches cliniques visent ces 20 Les 80 qui n ont jamais eu le moindre traitement sont exclus de la recherche Nous pouvons dire que le syst me de soin est en crise Des tudes au Canada et aux Etats Unis le d montrent clairement Une r cente et vaste tude a t men e aux Etats Unis Il s agissait tout d abord de regarder le diagnostic pos l ann e pr c dant l interview ainsi que
252. tre n glig C est dans l quilibre entre les diff rents axes que notre action sera la plus efficace L interdiction est un devoir de la puissance publique d s lors qu il s agit de prot ger avant m me de pouvoir convaincre chacun d adopter par lui m me b n fique sa sant Cependant si certaines mesures d interdiction peuvent tre b n fiques cours et moyen terme nous devons nous assurer qu une politique de lutte contre les addictions conduit une d marche volontaire librement assum e Pr venir l addiction c est susciter l autonomie c est instaurer une ducation pr ventive dont la finalit est v ritablement mancipatrice la d pendance nous devons substituer la libert Un grand nombre de personnes reste encore l cart des campagnes de pr vention Nous devons engager des strat gies mieux cibl es mieux adapt es aux populations les plus expos es aux risques Il nous faut mieux d crypter galement les d terminants des conduites addictives et de la d pendance pour mieux pr venir les consommations Ajouter un volet pr ventif au volet r pressif ne suffit pas n anmoins constituer une politique compl te globale pragmatique qui permette ainsi de diminuer les risques inh rent l addiction Lorsque la d pendance est install e il faut encore savoir prendre les mesures susceptibles de r duire les risques induits par toute pratique addictive Nous ne pouvons pas fermer le
253. tricielle parce qu il y a une grande disparit Je peux vous donner en revanche les r sultats qui ont t produits par chaque tude Pour la premi re tude qui compare la communaut th rapeutique avec un autre traitement de type r sidentiel d une m me dur e et m me s il y avait moins de participants qui utilisaient des drogues le risque relatif est de 0 14 c est un effet significatif Plus de 80 de r duction de risques de consommation de drogue en mesure al atoire Cela est tr s positif mais il faut savoir qu il y a eu beaucoup d attrition et peu de participants Ce r sultat est bas sur une trentaine de participants En termes de r tention de traitement de six douze mois il n y avait pas de diff rence importante entre la communaut th rapeutique et les r sidents Pour six mois et douze mois le risque relatif est plus bas Le risque d tre retenu en traitement est plus bas dans le groupe communautaire par rapport au r sidentiel Mais cela n est pas significatif Dans la deuxi me tude qui comparait la communaut th rapeutique un traitement de d pendance chimique intensif le seul crit re retenu a t l attrition vingt cinq jours Il y a trois r sultats dans cette tude Le risque relatif d tre retenu en traitement est de 2 18 pour les hommes et 1 18 pour les femmes dans les programmes pour les hommes et les femmes et le le risque d tre retenu dans le programme uniquement f mi
254. ts du sujet nous allons avoir un parall le ou une diminution des activit s non focalis es sur la prise de drogue Et le dernier item c est le fait de continuer prendre de la drogue malgr la conscience des cons quences n fastes Peut on tudier la toxicomanie chez les rats Peut on faire un DCMA sur les rongeurs Pour de faire nous avons op rationnalis les crit res de perte de contr le chez l homme La premi re difficult est de limiter la prise de drogue Nous avons donc appris aux animaux qu il y avait des p riodes pendant l obsession o la coca ne tait disponible et des p riodes o elle ne l tait pas Les rats n tant pas idiots pendant la p riode o la coca ne n est pas disponible ils arr tent de prendre de la drogue En ce qui concerne la motivation pour la prise de drogue nous avons fait ce que nous appelons un progressif ratio c est dire que nous demandons l animal de travailler de plus en plus pour avoir une injection et les rats peuvent faire deux mille quatre mille appuis sur un levier pour avoir une injection de coca ne Il est possible d apprendre l animal que quand il appuie sur un levier si une lumi re bleue s allume il va se prendre une d charge lectrique Je peux vous garantir que tout le monde arr te de prendre de la coca ne Donc les animaux n appuient pas sur le levier pour avoir de la drogue quand il n y en a pas ou ils vont appuyer pour avoir de la dro
255. tuel parti pris M me si nous incluons des essais al atoires il y a toujours le risque de parti pris et cela doit tre valu Certaines caract ristiques ont t d montr es de mani re empirique Il y a galement des partis pris d attrition s il n y a pas un suivi des personnes ayant abandonn les tudes En termes de documentation les bases de donn es nous ont permis de trouver un peu mille sept cents tudes et centre trente six tudes qui nous semblaient pertinentes ont t command es Les personnes qui ont l habitude de ce genre d tudes savent que ce chiffre n est pas tr s important et nous avions la fin neuf tudes al atoires qui respectaient les crit res Les raisons des tudes exclues taient variables soit elles n taient pas des essais de contr le al atoire et nous ne pouvions pas le savoir de par le titre soit cause des types de participants dans les tudes ou elles avaient valu une communaut th rapeutique de mani re al atoire Sur ces neuf tudes il y avait deux grandes cat gories La premi re tait de cinq tudes qui comparaient une communaut th rapeutique avec une autre forme de traitement non communautaire et les 5 tudes sont tr s diff rentes Deux d entre elles ont t entreprises dans le contexte carc ral sur des prisonniers et les autres portaient sur d autres types de communaut il y avait donc une grande vari t c tait g n ralement des adultes
256. ture de la dopamine continuent s auto administrer de la coca ne Donc on peut s auto administrer de la coca ne sans avoir le site logique d action de la coca ne Nous parlions de r cup ration de compensation et nous avons beaucoup pens au syst me noradr nergique et effectivement en amont de ce syst me dopaminergique il y a le syst me noradr nergique qui le contr le Nous avions montr que l hyperactivit locomotrice qui est induite par les drogues car l amph tamine la coca ne la morphine tous ces produits induisent chez le rongeur une hyperactivit locomotrice qui est en fait probablement li e la lib ration de dopamine dans le noyau achromase cette hyperactivit locomotrice est bloqu e si avant de donner la drogue on donne un bloqueur de la transmission noradr nergique et en particulier si l on bloque les r cepteurs alpha 1 adr nergiques qui se trouvent dans le cortex pr frontal Ce qui signifiait que vraisemblablement la noradr naline avait elle aussi un r le Pour bien montrer cette hypoth se nous avons demand Suzanne Cotekia de l Universit de Lausanne de nous pr ter des animaux qui n avaient plus de r cepteurs alpha 1B adr nergiques un sous type des r cepteurs alpha 1 adr nergiques Vous voyez en autoradiographie chez les animaux sauvages la localisation de ces r cepteurs alpha 1B adr nergiques dans le cortex ou bien dans le thalamus et vous voyez que chez les animaux q
257. ue c est assez r p titif et parfois trop intense Il y a l intensit et ce qu on va y mettre qui vont tre importants Les diff rences d intensit nous permettront de faire le distinguo Andreas Gantner Concernant l Allemagne je n ai pas une vision claire sur l intensit Actuellement pour la MDFT compar e au traitement habituel l intensit est de 2 5 fois plus de minutes par semaine Ce sont deux heures deux heures et demie de contact r el alors que dans un traitement normal c est un peu moins d une heure En Allemagne la dur e moyenne de la TAU est de 6 8 mois m me s il est possible d aller jusqu 10 mois Pour la MDFT elle est de 3 5 mois Le dosage du traitement est aussi li la capacit du th rapeute et dans notre centre de traitement nous veillons ce que le th rapeute se soit bien appropri les deux branches De la salle Je suis galement tr s sensible l exigence m thodologique du travail et je crois qu il est tout fait important de pouvoir comparer non seulement des approches m dicamenteuses mais aussi des approches psychoth rapiques et c est un tr s bon exemple Concernant cette population de jeunes consommateurs de cannabis on peut se dire que l int gration de l approche syst mique dans le soin aux patients addicts est un enjeu beaucoup plus global et que les diff rences auraient peut tre t plus significatives si on avait consid r d autres pro
258. ue et multipays C est particuli rement int ressant pour une th rapie de savoir comment elle va se d velopper dans des centres diff rents et dans des pays diff rents Dans la clinique il y a la fa on dont on fait la clinique il y a la fa on dont on la pense 1l y a la fa on dont on va l enseigner et enfin la fa on dont on va la transmettre Ce processus est extr mement important Si la th rapie n est pas solide si ses fondements ne sont pas solides elle va totalement clater Le mod le th rapeutique qui a t choisi est le mod le am ricain qui justement avait d j franchi toutes ces tapes que je viens de citer et qui a montr ainsi sa solidit et sa facult pouvoir tre adapt dans le non soi c est dire dans un centre qui n est pas forc ment celui qui a t l origine de la th rapie Les tudes r alis es partir de cette m thode MDET ont montr l efficacit et la possibilit d adaptation Au d part il s agissait du Cannabis Action Research Plan qui a associ plusieurs pays europ ens afin de promouvoir des th rapies nouvelles d une part et la recherche dans le domaine clinique d autre part Il fut donc d cid de mettre en place un essai clinique randomis sur la psychoth rapie Cela a parfois t difficile La m thode tester est le donc le MDFT pour Multi Dimensional Family Therapy qu Andreas vous d crira tout l heure Il y a d abord eu deux phases L
259. ui n avaient plus le r cepteurs alpha 1B adr nergiques ces r cepteurs ont disparu Mais les animaux vont parfaitement bien ils sont impossibles diff rencier Nous avons donn de la coca ne des amph tamines ces animaux et ces animaux sans r cepteurs alpha 1B adr nergiques ne r pondaient plus la coca ne il n y avait plus d activit locomotrice et ils ne r pondaient plus non plus l amph tamine Nous tions donc en face d une situation int ressante et la question tait de savoir si ces animaux taient toujours sensibles la r compense induite par la coca ne Ces animaux n taient plus sensibles la r compense induite par la coca ne Une exp rience montre ici ce que font les animaux contr le et mut s en pr sence de deux bouteilles une bouteille d eau et une bouteille de coca ne vous voyez que les animaux contr le pr f rent la bouteille de coca ne alors que les animaux qui n ont plus le r cepteur alpha 1B adr nergique vont pr f rer l eau Si on inverse les biberons il va falloir quelques jours pour que les animaux contr le choisissent et comprennent qu on leur a invers les biberons et retournent vers la coca ne alors que les animaux mut s pr f rent d embl e l eau parce que la coca ne tant un peu am re ils sont capables de faire la diff rence Donc il y a un processus qui fait intervenir le syst me noradr nergique dans le contr le au moins de la r compense et peut
260. ui se soigne tout seul Il tait int ressant de s interroger sur les raisons qui conduisent certains s arr ter Nous avons voqu gr ce aux progr s de l imagerie une cons quence n faste des consommations pr coces d alcool ou des autres substances M me si des usagers de substances s arr tent spontan ment ils s arr tent le plus souvent assez tard En terme de pr vention l enjeu th rapeutique c est que les entr es en consommation soient les plus tardives possibles mais surtout que les sorties des consommations le soient galement A ce titre le th rapeute est peut tre celui qui fait que l on n attend pas le milieu de sa vie pour arr ter sa consommation Et puis l organisation de la recherche dont nous venons de parler Si nous voulons refaire un colloque au titre de la pr sidence de l Union Europ enne nous devrons attendre quatorze ans C est donc une grande chance que nous ayons pu nous rencontrer aujourd hui et pendant ces quatorze ans nous allons essayer de mieux pr parer encore les choses et de faire venir de plus en plus de responsables de centres de soins Peut tre ce colloque aurait il d tre encore plus ouvert l gard des soignants des personnes qui travaillent dans des centres de traitement travers l Europe Nous avons dit qu il fallait cr er des cohortes mais que trente ans taient n cessaires pour les constituer et qu il fallait prendre les chercheurs tr s en a
261. uls et si cela ne suffit pas leur dire que le syst me de traitement peut alors intervenir L autom dication est un autre probl me Les traitements pharmaceutiques ont des effets secondaires et je n encourage donc pas ce genre d attitude De la salle Quel est l impact des ressources personnelles et du soutien social sur la gestion des probl mes Existe t il un lien entre les deux Hans J rgen Rumpf Le soutien social est important Mais le m canisme du copying d montre clairement que ceux qui gu rissent seuls utilisent souvent des m thodes cognitives de pens e positive Patricia Carrieri Vous avez propos un mod le step care Est il prouv scientifiquement que c est le meilleur mod le pour l addiction l alcool ou la drogue Ne doit on pas commencer avec des traitements plus efficaces pour modifier le comportement le plus rapidement possible Je ne suis pas convaincue que l approche step care soit la meilleure dans toutes les situations Quelle est votre opinion Hans J rgen Rumpf Des l ments pr visionnels ou des marqueurs peuvent tre utilis s pour tester le traitement propos une personne Si celle ci a d j re u des traitements il n y aura pas d intervention minimale Ces marqueurs peuvent clairer sur le niveau d intervention le mieux adapt Commencer avec une intervention minimale est plus efficace d un point de vue conomique Nous avons compar le co
262. ur tenter de corriger ces comportements Nous allons galement agir sur tout ce qui est pens e et sentiments Je vais vous pr senter quatre approches la th rapie cognitive et comportementale le management des contingences l approche du renforcement communautaire et un mod le am ricain ambulatoire le Matrix mod le Je vais commencer par la th rapie cognitive et comportementale elle repose sur la th orie de l apprentissage social avec diff rentes matrices le conditionnement op rant le modeling l apprentissage avec les adultes quand on est enfant et le conditionnement classique le graving Il y a deux types de techniques l entra nement aux comp tences de copying les strat gies de copying et la pr vention de rechute Pour la premi re on travaille sur la r duction de la probabilit de rechute en apprenant au patient augmenter ses capacit s g rer des situations risques En termes de pr vention de rechute le graving est localis des situations hauts risques sont d termin es et il y a l apprentissage de diff rents comportements pour aider pr venir la rechute Dans les troubles li s l usage de coca ne nous sommes dans une approche th rapeutique qui est br ve les programmes durent souvent trois mois c est flexible c est structur cela peut tre individualis cela peut se faire en groupe et il y a diff rents formats et diff rentes situations de mise en place de cette approche D
263. ure de l association des deux techniques Si nous prenons comme variable la dur e moyenne de traitement nous constatons une sup riorit de l association des techniques et la constatation est identique dans la r duction de la consommation de coca ne Le renforcement communautaire et le management des contingences versus management des contingences ont galement t 37 compar s et c est la m me chose nous avons une efficacit sup rieure de la combinaison en termes de drop out et en termes de r duction de la consommation de coca ne Enfin pour la comparaison entre le renforcement communautaire et le management des contingences versus l approche soutien nous constatons galement une efficacit nettement sup rieure de la combinaison des deux en termes de drop out en termes d aller en cession de psychoth rapie ou de r duire sa consommation Le dernier mod le est le mod le Matrix un mod le californien qui porte le nom de la clinique Matrix C est un programme qui est manuel guid pendant seize semaines et qui combine diff rentes approches la pr vention de rechute les entretiens motivationnels la psycho ducation un programme de douze tapes le support social et la th rapie de groupe et familiale Certaines de ces s ances se font en individuel ou en groupe Cela fait plus de vingt ans que ce mod le est valu Au d but des ann es des r sultats pr liminaires montraient l utilit de ce mod le C
264. urs nous ont demand d int grer aussi les projets termin s afin d avoir une meilleure image de ce qui se fait par chaque chercheur ou institut de recherche Enfin le registre permet aux chercheurs de communiquer des informations non seulement d autres chercheurs mais aussi tous ceux qui sont int ress s par les travaux de la recherche qu il s agisse des administrations ou des politiques Enfin il donne un aper u de la situation de la recherche pays par pays qui peut tre utile pour d finir des priorit s et encourager des politiques bas es sur des preuves Cet aspect est ressorti du rapport de l OEDT sur la recherche En conclusion les toxicomanies sont un ph nom ne complexe La recherche en toxicomanie touche de ce fait plusieurs domaines du social du psychologique du biom dical et bien d autres disciplines Dans le registre nous avons list vingt six disciplines concern es par la recherche en toxicomanie Nous avons repris cette liste d un registre irlandais sur la recherche Pour que l information sur cette recherche devienne moins complexe plus transparente le registre repr sente un premier pas Fr d ric Rouillon Je pr cise que Madame Dominique Douguet de la Mission d Appui Scientifique du minist re de la Sant va repr senter le minist re fran ais de la Sant Madame Val rie P cresse tant prise par d autres obligations elle ne pourra malheureusement pas cl turer ce colloque ce do
265. us nous sommes fix s des objectifs relativement ambitieux mais r alistes pour acc l rer le d veloppement de la recherche sur les drogues et les addictions en particulier dans le domaine de la recherche clinique Que cela soit par le financement de projets de recherche ou par le financement de travaux de th ses par la mobilisation des diff rents minist res concern s ou par l incitation la construction de projets de recherche europ ens Nous attendons de ce colloque qu il fasse merger de nouvelles probl matiques et le cas ch ant de briser des tabous Vous me permettrez de ne pas reprendre des termes trop techniques je les ai remplac s par des questions que peuvent se poser nos concitoyens Le vaccin de la drogue mythe ou r alit La substitution a t elle une fin Sortir de la drogue sans m decin Communaut th rapeutique le retour Voil des questions que les uns et les autres ou en tout cas que les pouvoirs publics peuvent se poser voil les questions qui doivent trouver des r ponses et nous esp rons que ces questions pourront trouver ces r ponses aujourd hui Comment d velopper un niveau europ en de recherche suffisant comparable d autres pays Faut il cr er un Erasmus de la drogue Peut on mutualiser certains moyens de recherche Pas seulement pour faire des conomies d chelle mais aussi et surtout pour augmenter la taille des populations tudi es homog n iser les m thodes et les outils de rech
266. us pouvez aussi faire appel collaboration soumettre des appels d offres mais ces deux derni res fonctions n ont pas t beaucoup utilis es jusqu pr sent Si vous souhaitez avoir des informations sur ce qui se passe en France vous s lectionnez le pays puis un des projets qui vous int resse S afficheront alors le titre du projet le r sum du projet la discipline concern e l organisme de financement l institut de recherche auquel est rattach le projet et les chercheurs associ s 87 Quelles sont les perspectives d volution du registre Je rappelle que le registre est n du constat de l absence d change d informations Le nombre d inscrits montre qu il a suscit un int r t parmi les chercheurs Nous avons donc envie de poursuivre Son exhaustivit d pend des chercheurs Plus le registre sera aliment et plus il refl tera l tat r el de la recherche en Europe En m me temps nous consid rons que c est un instrument qui facilite la communication directe entre les chercheurs Il ne se substitue pas la communication qui a lieu lors de rencontres de ce type Il reste souple et volue d apr s les demandes de ses utilisateurs Chaque fois que nous recevons des commentaires des utilisateurs nous essayons de les int grer et de voir comment nous pouvons am liorer le registre Pour l instant il se limite aux projets en cours mais la derni re valuation montre que beaucoup de cherche
267. ux par exemple d imagerie fonctionnelle d activation chez les personnes qui ne sont plus d pendantes Il n y a que quelques travaux tr s pars Les Su dois ont tudi les s quelles chez d anciens consommateurs de cannabis et ont pu observer des s quelles au niveau des aires pr frontales tr s longtemps apr s Fr d ric Rouillon Jean Luc Martinot est un grand sp cialiste de l imagerie c r brale et va peut tre pouvoir r pondre cette question Je pr cise qu il est chercheur au CEA dans le champ de l imagerie c r brale et psychiatre par ailleurs Jean Luc Martinot Je pense que votre intuition est bonne En fait vous vous posez la question que tout le monde se pose La difficult est l acc s ces populations Vous aurez vraisemblablement des r ponses dans les ann es qui viennent J en profite pour faire une remarque Il est certain que le champ des toxicomanies est une voie de recherche extraordinaire qui demande tre d velopp e mais nous pourrions partir d un autre point de vue qui est celui des infrastructures Il existe en Europe des infrastructures des plateaux de recherche qui sont financ s en grande partie par les Etats et non pas par l Europe et pour lesquels la coordination est tr s difficile obtenir Or pour des pathologies comme les addictions ou plus g n ralement pour la sant mentale il est tr s difficile pour une seule infrastructure d obtenir des r ponses r ellement
268. vaincre les personnels soignants que ces traitements sont efficaces Comment faire pour impliquer les quipes de recherche de ces pays car c est mon avis la seule fa on de montrer le bien fond en sant publique de ce type d initiative Fr d ric Rouillon Il s agit de sensibiliser les pays utilisateurs au del de l aspect r glementaire Car sur le plan r glementaire l EMEA statue sur l autorisation de mise sur le march des m dicaments pour toute l Europe Patricia Carrieri Il s agit d utiliser la recherche pour faciliter l acc s mener des exp riences pilotes Fr d ric Rouillon Concernant les substitutions il y a des r sistances id ologiques dans certains pays Roland Simon Vous souhaitez que la recherche soit un outil pour mettre en place des th rapies de maintenance Le European Drugs Monitoring Center ne dispose pas des moyens n cessaires mais nous nous effor ons d impliquer les experts des pays d Europe de l Est dans tous les groupes Toutefois d s que l on sort des capitales c est plus difficile Nous essayons de trouver des lignes directrices en nous basant notamment sur les tudes Cochrane c est dire une sorte de consensus europ en qui pourrait aider mettre en place ce type d intervention Richard Muscat Le Groupe Pompidou a une certaine exp rience dans ce domaine Une initiative est en cours au Maroc financ par la France et nous fournissons les experts pour le
269. vationnelles conduit certaines quipes entra ner les patients dans une r p tition de soins alors qu on oublie souvent de regarder du c t des propres ressources du patient changer D bats avec la salle Patrick Farro CNRS Je vois plusieurs interpr tations possibles des donn es concernant les changements sans traitement et je souhaiterais avoir votre avis ce sujet L importance des changements sans traitement infirmerait l id e g n ralement admise que l addiction est une maladie Une seconde interpr tation possible serait que cela n infirmerait pas du tout cette th se g n ralement admise mais montrerait qu une partie des personnes souffrant d addiction a besoin d un traitement m dical pour se soigner tandis que d autres peuvent se soigner toutes seules Une troisi me interpr tation possible serait que l addiction est une maladie pour ceux qui ont besoin d un traitement m dical et pas pour ceux qui se soignent tout seuls ou qui s arr tent tout seuls 79 Philippe Batel M Farro nous propose trois mod les La maladie addictive serait une maladie chronique qui une fois install e n aurait pas d issue spontan e les sujets ayant la capacit ou non de la mettre en r mission Harald Klingemann Les grandes enqu tes repr sentatives ont montr que le comportement addictif est tr s variable ce qui contredit l id e selon laquelle il s agit d une maladie qui progresse automatiqu
270. vec une m thodologie tr s sp cifique pour que toutes les m thodes soient explicites transparentes elles sont pr sp cifi es avant que la revue soit entreprise Il y a une recherche exhaustive de la documentation tous les processus des tudes sont couverts et sont 44 entrepris de mani re dupliqu e pour qu il y ait une ind pendance et il peut y avoir ou pas une m ta analyse des donn es selon le type de donn es Pour les revues syst matiques nous recherchons des essais de contr le al atoire pour valuer l efficacit Au d part nous pensions devoir chercher des essais focalis s sur des participants d pendants d opiac s mais nous nous sommes rendus compte que la plus grande partie de la documentation comprenait des addictions diverses et donc nous avons tendu notre tude pour inclure les d pendants de toutes sortes Ce sont des personnes qui cherchent des traitements ou qui y ont t forc es par les tribunaux Il y a beaucoup de communaut s th rapeutiques et vous voulions voir toutes les tudes qui valuent une communaut th rapeutique telle que d finie par les auteurs Si cela se conformait la philosophie g n rale d une communaut th rapeutique cela nous convenait Nous nous sommes int ress s toutes les comparaisons de traitements qu il s agisse d une comparaison une autre forme de traitement r sidentielle qui n est pas une communaut th rapeutique mais galement avec d aut
271. voir les r sultats recherch s Une tude a t r alis e sur la Risp ridone effet prolong et l tude randomis e en double aveugle a montr que la Risp ridone longue action n est pas plus efficace que le placebo et il y a eu galement plus d effets secondaires chez les patients trait s la risperidone que chez les patients du groupe placebo A ce jour le traitement de la d pendance la coca ne implique association d interventions pharmacologiques psychoth rapeutiques et une r habilitation bas e sur la pr f rence individuelle du clinicien plut t que sur des preuves scientifiques Ces conclusions ne sont pas tr s optimistes mais les interventions pour le moment ont des effets tr s limit s Nous pouvons faire de notre mieux au cas par cas et mettre sur pied un programme de traitements mais les interventions quelles soient pharmacologiques psychoth rapiques ou de r habilitation sont plus bas es sur un choix personnel du clinicien que sur des preuves bas es sur la science Je vous remercie Jean Michel Scherrmann Le Docteur Laurent Karila qui repr sente la France dans cette cession Il est praticien hospitalier et sp cialiste en psychiatrie et en addictologie l h pital Paul Brousse Le Docteur Karila m ne des activit s de recherche sur le transporteur de la dopamine mais galement il s int resse d autres approches th rapeutiques et je lui donne tout de suite la parole 35 e In
272. vons une sorte de soulagement par rapport un probl me comme la faim la soif La cause d une addiction va au del de l individu de la substance ou de l environnement Ces trois l ments doivent se conjuguer pour g n rer un comportement Dans certains cas l individu sera un tre parfaitement normal dans un environnement pathologique Dans d autres cas l individu aura grandi dans un environnement normal mais sera susceptible de d velopper une addiction pour des raisons physiologiques ou psychologiques et dans d autres cas l l ment le plus fort sera l exposition une drogue extr mement addictive Dans la majorit des cas ce sera une combinaison des trois facteurs Aujourd hui vous allez entendre parler de ces trois facteurs de leur r le et des fa ons d aider les personnes pour qu elles surmontent leur addiction Certains individus pr sentent des niveaux tr s bas de motivations en comp tition Les individus qui acceptent mal les r gles de la soci t par exemple ou qui n ont pas une grande opinion d eux m mes sont davantage susceptibles de consommer des substances Enfin certains ont une faible capacit d inhibition Il existe des facteurs physiologiques ou autres qui vont rendre l arr t de certaines consommations difficile Quelques comportements addictifs ont la capacit de stimuler l impulsion Autrement dit ils donnent des habitudes Un l ment important de l addiction est le lien
273. ymes des substances biochimiques pr sentent dans le cerveau et qui d gradent les neurotransmetteurs Vous voyez ici que ces enzymes sont pr sents peu pr s partout dans le cerveau Nous n avons pas eu besoin de beaucoup de fumeurs pour trouver les diff rences significatives il a suffi d tudier quatre fumeurs de tabac qui taient de gros fumeurs plus d un paquet par jour avec un radio liguant sp cifique des sites monoamine oxydase pour voir que par rapport aux sujets t moins il y a une diminution significative chez les fumeurs dans pratiquement toutes les r gions du cerveau ce qui traduit le fait qu il y a sans doute des alt rations de la r gulation des syst mes mono aminergiques chez ces sujets Ce qui soul ve la question de l int r t de l imagerie pour tudier des syst mes biochimiques plus pr cis comme le syst me dopaminergique m so limbique Pourquoi celui ci M me si ce n est pas le seul syst me c est sans doute celui pour lequel dans la litt rature il y a le plus d arguments pour dire qu il est modifi au cours des d pendances certains auteurs pensent m me que c est une voie finale commune de l tat de d pendance Pourtant quand on regarde de pr s la litt rature scientifique que ce soit le tabac ou le cannabis il n y a pas beaucoup d arguments chez l homme qui montrent que ces substances interagissent directement avec le syst me dopaminergique Nous avons donc tent de d

Comment mieux traiter les addictions aux drogues

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