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rapport d`enquête aéronautique a04h0001 perte de maîtrise du

1. Le paragraphe 723 91 2 des Normes de service a rien commercial n indique pas clairement si le membre d quipage de conduite doit suivre une formation en simulateur une fois que la p riode de validit de son contr le de comp tence pilote est chue Les renseignements erron s figurant sur les affichettes de la porte passager la carte de mesures de s curit incompl te et le fait que les m canismes et les instructions d ouverture des issues de secours n taient pas visibles dans l obscurit auraient pu compromettre l vacuation en toute s curit des passagers dans le cas d un accident offrant des chances de survie Les chiens transport s bord n taient pas en cage ce qui compromettait la s curit du vol et des occupants de l avion BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Mesures prises par Georgian Express Ltd Imm diatement apr s l accident la compagnie a install une machine de d givrage des a ronefs l le Pel e La compagnie assigne maintenant un second membre d quipage sur tous ses vols de transport de passagers Aucune t che de service de vol n est assign e cette personne qui est pr sente pour aider le pilote entre les vols La compagnie a r it r sa politique qui vise encourager les pilotes prendre des d cisions professionnelles judicieuses en mati re d annulation de vol et elle a insist sur le fa
2. R gle g n rale un voyage aller retour entre Toronto et Los Angeles demande une p riode de r cup ration de trois jours ou plus Au moment de l accident le pilote n avait b n fici que d une p riode de r cup ration inf rieure un jour 20 heures Par cons quent il est probable que le pilote tait expos un risque accru de fatigue d coulant des perturbations de son rythme circadien Le pilote de l avion accident tait arriv l a roport de Toronto en provenance de Los Angeles le 16 janvier 20 h 47 D apr s les estimations il lui aurait fallu 1 heure et 15 minutes pour passer la douane r cup rer ses bagages et rentrer chez lui en voiture sous r serve qu il n y ait eu aucun retard Une fois son domicile il a probablement eu besoin de 30 minutes suppl mentaires pour se pr parer aller se coucher Il n a donc pas pu se coucher avant 22 h 30 Le pilote s est pr sent au travail le lendemain matin a 4 h 45 ce qui signifie qu il s tait lev a 3h 45 pour se pr parer aller travailler et faire le trajet de 30 minutes pour se rendre son lieu de travail condition qu il se soit endormi tout de suite et qu il ne se soit pas r veill ce qui est peu probable cause des perturbations du rythme circadien signal es pr c demment le pilote aurait pu b n ficier de 5 heures et 15 minutes de sommeil tout au plus Il peut avoir fait une petite sieste dans sa chambre d h tel entre les v
3. RENSEIGNEMENTS DE BASE L examen du moteur et de l h lice par le Laboratoire technique du BST n a r v l aucune anomalie ayant pu emp cher leur fonctionnement normal Plusieurs composants du moteur pr sentaient des signes de rotation typiques d un moteur fournissant de la puissance au moment de l impact Les dommages I h lice sont typiques d une h lice entra n e par un moteur qui tourne a r gime lev au moment de l impact Il n a pas t possible de pr lever d chantillon de carburant de l avion mais des chantillons ont t pr lev s dans le v hicule de ravitaillement de l a roport Les tests ont indiqu que le carburant respectait les sp cifications du Jet A 1 1 4 2 Masse et centrage En vertu du syst me approuv de r gulation des vols par les pilotes eux m mes que l exploitant a rien tait autoris utiliser il incombait au pilote de faire les calculs de masse et centrage avant chaque vol Aucun calcul de masse et centrage pour le vol de l accident n a t trouv l atterrissage Windsor apr s le vol du matin en provenance de l le Pel e l avion avait 800 livres de carburant son bord Cette quantit tait suffisante pour les vols de l apr s midi et pour se rendre aux terrains de d gagement pr vus Windsor pour l le Pel e et Detroit au Michigan aux tats Unis pour Windsor Apr s confirmation du nombre de passagers 8 hommes pour le vol de retour de l l
4. 9820 59 67 1 64 72 5 75 83 1 10 100 61 68 1 65 73 5 77 84 3 Masse maximale autoris e au d collage pour le vol dans des conditions givrantes Masse au d collage r elle Masse au d collage r elle plus estimation de l accumulation des pr cipitations vergla antes La plupart des renseignements fournis dans le pr sent paragraphe sont tir s du rapport du Laboratoire technique du BST n LP 036 04 Aircraft Performance Analysis Report Rapport de l analyse des performances de l a ronef Ce rapport est disponible sur demande BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE La pr sence de glace sur l aile d un a ronef diminue la portance augmente la tra n e et r duit l angle d attaque correspondant au coefficient de portance maximal L avion d crochera un angle d attaque plus faible et l avertisseur de d crochage offrira une marge de s curit r duite par rapport la situation o l aile est propre L importance de la perte de portance est fonction du profil a rodynamique On sait que le profil a rodynamique du Cessna Caravan est tr s sensible la pr sence de glace la perte de portance pouvant d passer les 50 Pour tenir compte de la possibilit d une accumulation de glace sur l extrados de l aile des r ductions prudentes de l ordre de 20 et 30 ont t appliqu es aux chiffres du coefficient de portance maximal C max et les vitesses de d crochage ont t recalcu
5. ANNEXES Annexe D R cup ration de l pave G n ralit s Au moment de l accident le lac tait recouvert d une couche de glace dont l paisseur variait entre 2 et 12 pouces Aux abords de l le Pel e la profondeur de l eau se situait entre 20 et 26 pieds Lorsque le premier intervenant un h licopt re de l USCG United States Coast Guard est arriv sur les lieux empennage de l avion tait visible au dessus de l eau Environ quatre heures apr s Photo 1 Le navire de l USCG Neah Bay l accident l empennage a coul et ce au moment o le navire de USCG Neah Bay arrivait sur les lieux photo 1 Quelques d bris de l avion notamment le conteneur de fret et le capot moteur ont t trouv s sur la glace Vers 8 h 30 heure normale de l Est le 19 janvier 2004 le navire de la Garde c ti re canadienne NGCC Samuel Risley est arriv sur les lieux Ses premi res recherches ont port sur la zone o des d bris avaient t rep r s en surface Les d bris en surface qui n avaient pas t r cup r s par le navire de l USCG Neah Bay ont t ramass s et charg s sur le NGCC Samuel Risley En plus de l quipage du NGCC Samuel Risley les personnes suivantes se trouvaient bord un enqu teur r gional du BST le coroner en chef r gional de la r gion du sud ouest un d tective de la Police provinciale de l Ontario OPP charg d aider le coroner un enqu teur de l OPP six membres de l Unit
6. Instruments Examination Report Rapport d examen des instruments Powerplants and Propeller Systems Report Rapport sur l installation motrice et l h lice Aircraft Performance Analysis Report Rapport de l analyse des performances de l a ronef Position Coordinates Report Rapport sur les coordonn es de position On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 55 ANNEXES Annexe H Sigles et abr viations agl AIAA A I P Canada asl ATC ATS BST Cr DOT ELT FAA FAR FIC GFA HNE IFR IMC IPE KCAS KIAS kg METAR NACA NASA NDB nm NOTAM NTSB OPP RAC SAR sm SOP STOS TAF au dessus du sol American Institute of Aeronautics and Astronautics Publication d information a ronautique au dessus du niveau de la mer contr le de la circulation a rienne services de la circulation a rienne Bureau de la s curit des transports du Canada coefficient de portance maximal Department of Transport tats Unis radiobalise de rep rage d urgence Federal Aviation Administration tats Unis Federal Aviation Regulations tats Unis centre d information de vol facteur de charge pr vision de zone graphique heure heure normale de l Est r gles de vol aux instruments conditions m t orologiques de vol aux instruments inspecteur principal de l exploitation vitesse corrig e en noeuds vitess
7. Toutefois les risques actuels d coulant de l utilisation des poids standard subsisteront jusqu ce qu une nouvelle norme soit mise en place pour garantir que les poids passagers r els sont utilis s pour les a ronefs transportant neuf passagers ou moins Le BST s inqui te du fait que le d lai requis pour modifier la norme risque d tre excessif Transports Canada a r pondu la recommandation A04 02 le 22 d cembre 2004 Il a indiqu qu il avait r valu les poids standard pour les passagers et les bagages main et qu il les avait ajust s en date du 20 janvier 2005 pour tenir compte des r alit s actuelles Le BST estime que Transports Canada a accord une attention enti rement satisfaisante cette question Le 20 janvier 2005 Transports Canada a publi un nouveau tableau dans la Publication d information a ronautique A I P Canada avec les valeurs r vis es pour les passagers et les bagages main Les exploitants dont le programme homologu de masse et centrage repose sur l A I P Canada sont tenus de modifier leur programme en fonction de ces nouvelles valeurs Voir tableau 5 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT Tableau 5 Poids moyens publi s dans l A I P Canada tableau modifi en date du 20 janvier 2005 TE 200 Ib ou 90 7 kg HOMMES 12 ans et plus 206 Ib ou 93 4 kg 165 Ib ou 74 8 kg FEMMES 12 ans et plus 171 lb ou 77 5 kg 75 lb ou 34 kg ENFANTS de 2
8. de recherche et de r cup ration sous marines de OPP avec un engin t l command ROV et de l quipement de plong e narghil ainsi que deux agents de l identit judiciaire de l OPP Les jours suivants ont t consacr s examiner une zone de quelque six millions de pieds carr s l aide d un sonar d un magn tom tre et d une cam ra vid o L avion a t difficile localiser du fait que les organismes qui sont intervenus ne donnaient pas les coordonn es du lieu de l accident de la m me fa on L avion a t rep r le 26 janvier Le 27 janvier au matin des plongeurs ont saut l eau et ont film l avion On a alors d cid de tirer l avion plus pr s du navire puis de renvoyer les plongeurs filmer une nouvelle fois l pave avec une cam ra vid o L avion a t attach une courroie qui passait par les portes arri re et a t tir plus pr s du NGCC Samuel Risley Une barre d cartement a galement t utilis e pour r partir la charge uniform ment sur la longueur du fuselage en placant les courroies a plusieurs endroits fixes plut t qu un seul point de levage On a utilis une scie cha ne pour d couper des blocs de glace de 10 pieds sur 10 pieds a la surface du lac Ces blocs de glace ont ensuite t d plac s par la grue du navire ce quia permis de faire un trou d environ 30 pieds sur 40 pieds dans la glace BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 47 48 ANNEXES La grue
9. 11 ans 75 Ib ou 34 kg 30 Ib ou 13 6 kg ENFANTS EN BAS GE 30 Ib ou 13 6 kg moins de 2 ans ajouter lorsque le nombre d enfants en bas ge est sup rieur 10 du nombre d adultes Les poids du tableau 5 montrent une augmentation de 18 livres pour les hommes et de 30 livres pour les femmes par rapport aux poids standard anciennement utilis s Les poids des enfants et des enfants en bas ge n ont pas t modifi s 4 1 4 Mesures prises par la Federal Aviation Administration Le 11 ao t 2004 la Federal Aviation Administration FAA a publi la circulaire consultative 120 27D Advisory Circular 120 27D Aircraft Weight and Balance Control sur le contr le de la masse et du centrage des a ronefs Il s agit d un guide complet pour les exploitants d a ronefs de petite moyenne et grande taille qui pr sente des options sur la fa on de calculer les poids passagers Dans cette circulaire les poids passagers ont galement t augment s afin de tenir compte des r alit s actuelles Cette initiative est troitement li e aux recommandations du BST mentionn es ci devant L accident qui fait l objet du pr sent rapport est l un des accidents ayant men la publication de cette circulaire La FAA a publi la consigne de navigabilit 2005 07 01 qui est entr e en vigueur le 29 mars 2005 concernant les avions Cessna 208 et 208B Cette consigne a vu le jour la suite de plusieurs accidents et incidents survenus des C
10. au quotidien des op rations a riennes Cela veut dire que le commandant de bord doit obtenir les renseignements m t orologiques et les valuer faire la pr paration de vol et g rer la configuration de l avion et la r partition de la charge bord de l a ronef La compagnie utilise le plan de vol exploitation pour documenter les param tres de vol et les renseignements de masse et centrage D apr s le manuel d exploitation de la compagnie la copie de couleur chamois du plan de vol doit tre laiss e une personne responsable en cas d intervention des services de recherche et sauvetage SAR La premi re copie ne parvient pas aux op rations de la compagnie avant la fin de la journ e ou avant que le pilote ne rentre Toronto BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Pour les op rations l le Pel e la copie de couleur chamois devait tre confi e au pr pos aux passagers soit Windsor soit l le Pel e mais cette proc dure n tait pas respect e Le pilote en chef avait r p t plusieurs reprises aux pilotes de remplir tous les papiers toutefois pour les op rations l le Pel e il est arriv nombre de fois que des formulaires n cessaires soient mal remplis voire pas remplis du tout l le Pel e l horaire des vols de la compagnie pr voyait une escale de 10 minutes Pendant l escale les pilotes devaient s occuper du d barquement et de l embarquement des pass
11. ce que tout animal autre qu un animal d assistance soit transport dans une cage ferm e et soit de ce fait consid r soit comme un bagage de cabine ou comme du fret qui doit tre immobilis Les chiens transport s bord de l avion accident n taient pas en cage Dans un accident d avion pr sentant des forces g tout article lourd qui n est pas bien immobilis peut se transformer en projectile qui peut blesser les passagers et l quipage De plus tout animal qui n est pas en cage risque de g ner l acc s une issue de secours et de ralentir l vacuation prolongeant ainsi l exposition des occupants un environnement potentiellement mortel BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 21 22 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 13 4 Radiobalise de rep rage d urgence L ELT a t trouv e dans l pave et des essais ont montr qu elle tait en bon tat de fonctionnement Selon toute vraisemblance l ELT s est d clench e sous le choc Toutefois comme la majeure partie de l avion s est enfonc dans l eau apr s le contact avec la surface gel e du lac le signal a d tre si faible qu il est devenu impossible d tecter 1 14 Surveillance de la compagnie Georgian Express Ltd avait d j assur le service a rien d hiver vers l le Pel e de 2000 2002 Une autre compagnie a rienne avait obtenu le contrat en 2002 Le contrat tait de deux ans mais la compagnie n avait pas t en mesure d assurer le s
12. sence d une grande quantit de glace sur les bords d attaque des ailes il se pourrait qu il n y ait que tr s peu de tremblements voire pas du tout avant le d crochage Il y est galement dit que l utilisation des boudins de d givrage donne lieu une augmentation des vitesses de d crochage pouvant atteindre 10 noeuds Comme le Cessna Caravan est un avion aile haute il est difficile pour le pilote de d terminer si de la glace se forme en arri re des boudins de d givrage sur l extrados des ailes situation qui diminue davantage la portance que la formation de glace sur l intrados des ailes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE D apr s le suppl ment 1 du manuel d utilisation du Cessna Caravan l quipement de protection contre le givrage en vol n est pas con u pour liminer de fa on suffisante les accumulations de glace de neige ou de givre recouvrant un avion au stationnement afin de garantir un d collage en toute s curit ou la poursuite du vol en toute s curit Il faut recourir d autres m thodes comme un hangar chauff ou des liquides de d givrage approuv s pour s assurer avant le d collage de l absence de toute accumulation de glace de neige ou de givre sur la totalit des surfaces des ailes des haubans d aile du train d atterrissage du conteneur de fret de l empennage des gouvernes de l h lice et du pare prise ainsi que sur les mises a l air libre du circu
13. 10 apr s avoir atteint 85 noeuds et 0 apr s avoir atteint 95 noeuds 1 6 2 Performances en vol Les graphiques de performances qui figurent dans le manuel d utilisation du Cessna Caravan ne permettent pas de faire des calculs au del de la masse maximale brute homologu e de 8750 livres avec le conteneur de fret install Les enqu teurs ont calcul les vitesses de d crochage du Cessna Caravan des masses sup rieures 8750 livres en se basant sur le coefficient de portance maximal d riv des donn es des essais en vol de Cessna Le tableau 2 montre les vitesses de d crochage de l avion pour diverses configurations de volets en l absence de toute trace de glace sur les surfaces portantes Les vitesses indiqu es en noeuds KIAS ont t d riv es des vitesses corrig es en noeuds KCAS calcul es qui sont indiqu es entre parenth ses Les vitesses pr sent es ci apr s ont t calcul es uniquement pour analyser la chronologie des v nements entourant l accident Elles n ont pas t valid es Pour les vols effectu s dans des conditions givrantes une masse sup rieure la masse maximale brute autoris e au d collage les vitesses de d crochage et de contr le demeurent inconnues et impr visibles Tableau 2 Vitesses approximatives de d crochage en KIAS avec la vitesse calcul e en KCAS entre parenth ses me Leon Volets 20 Volets 10 Volets 0 en livres 8550 52 62 6 57 67 7 63 77 5
14. 26 RENSEIGNEMENTS DE BASE La soumission relative au contrat de l le Pel e d crit le service comme suit Traduction Un service r gulier en vertu d une entente de subvention entre le canton de Pel e et le minist re provincial des Transports Rien n obligeait le minist re provincial aviser Transports Canada du d but du service a rien et aucun avis cet effet n a t donn 1 16 Exigences relatives la formation en simulateur En mai 1999 dans le cadre de sa formation initiale sur type pour le compte d un employeur pr c dent le pilote de l avion accident avait suivi une formation en simulateur de Cessna Caravan dans les installations de Flight Safety International situ es Wichita au Texas aux tats Unis Son contr le de comp tence pilote sur Cessna Caravan n tait plus valide depuis septembre 2000 soit depuis plus de 24 mois quand il a recommenc voler sur Cessna Caravan pour le compte de Georgian Express Ltd En novembre 2003 le pilote avait suivi la formation initiale au sol et en vol chez Georgian Express Ltd mais aucune formation en simulateur Le paragraphe 723 98 24 des Normes de service a rien commercial exige que les pilotes suivent une formation au sol une formation en vol et une formation de six heures en simulateur dans le cadre de leur formation initiale s ils doivent transporter des passagers dans un avion monomoteur dans des conditions de vol a vue VFR de nuit ou des cond
15. 32 et 705 39 du RAC il est interdit d utiliser un a ronef moins que sa masse et son centre de gravit ne soient conformes aux limites pr cis es dans le manuel de vol de l a ronef Dans le cas des a ronefs de transport de passagers le calcul du poids des passagers est un des principaux facteurs d terminants de la masse totale de I a ronef Trois options s offrent aux exploitants a riens pour calculer le poids des passagers se servir des poids r els se servir des poids standard publi s dans l A I P Canada RAC 3 5 ou se servir de poids standard obtenus dans le cadre d une enqu te men e par l exploitant a rien L A I P Canada RAC 3 5 insiste sur le fait que ce sont les poids r els qui devraient tre utilis s mais dans les cas o ils sont impossibles obtenir il est permis de recourir aux poids indiqu s au tableau 4 lesquels ont t obtenus dans le cadre d une enqu te men e par les compagnies a riennes et Transports Canada Dans le milieu de l aviation canadien l utilisation des poids standard de V A LP Canada est la m thode couramment utilis e pour d terminer le poids des passagers Ces poids tiennent compte des v tements et des bagages a main des passagers Il s agit d une pratique universellement accept e et couramment utilis e dans tout le milieu de l aviation Tableau 4 Poids moyens publi s en RAC 3 5 de l A I P Canada Hommes 12 ans et plus 182 Ib 188 Ib Femmes 12 ans et plus
16. DES TRANSPORTS 17 18 RENSEIGNEMENTS DE BASE 0 7 glace sur l aile et r duction des angles de d crochage de 17 aile propre 9 glace sur l aile Le rapport DOT FAA AR 02 68 en date de mai 2002 fait galement tat d essais portant sur diff rents intervalles entre deux cycles de fonctionnement entre une et trois minutes et la d gradation des performances a t moindre a un intervalle d une minute Les essais ont permis d tablir que les boudins de d givrage taient tout aussi efficaces s ils taient activ s 11 secondes apr s le d but de l accr tion de glace que si l on attendait une accr tion de de pouce de glace Les accumulations sup rieures 1 4 de pouce de glace entrainaient une d gradation importante des performances Le manuel d utilisation du Cessna Caravan 51 22 recommande d attendre qu il y ait une accumulation de 1 2 de pouce de givre blanc avant d activer les boudins de d givrage mais une accumulation de seulement 4 8 de pouce de givre transparent avant de les activer Le rapport DOT FAA AR 02 68 de mai 2002 conclut qu il vaut mieux pour limiter les accr tions de glace entre deux cycles activer les boudins d s que l on d tecte la pr sence de glace et utiliser par la suite un intervalle d une minute entre deux cycles Le rapport recommande galement une utilisation pr coce et fr quente des boudins de d givrage De plus il recommande d autres tudes et ve
17. a pu reprendre les recherches avec les nouvelles coordonn es et l avion a t rep r en peu de temps Obstacles environnementaux Les conditions environnementales difficiles se sont r v l es tre le plus gros obstacle surmonter pendant les op rations de recherche et de r cup ration La glace emp chait d utiliser un sonar balayage lat ral tir par un navire en plus de g ner l intervention des navires autres que des brise glaces Une fois l avion rep r il a fallu trouver un moyen de faire un trou dans la glace suffisamment grand pour que l avion puisse passer de nombreux endroits la glace tait suffisamment paisse pour permettre de travailler en toute s curit mais il y avait aussi des endroits o les eaux taient libres et o il y avait des chenaux cr s par la glace en d placement qui avait r cemment gel De plus la situation tait souvent plus complexe en raison de la poudrerie qui recouvrait la glace et masquait les endroits o la glace tait plus mince Le gros temps et les changements de temp rature extr mes ont galement compliqu les recherches Au cours des 13 jours consacr s aux recherches et la r cup ration l quipe a d composer avec des temp ratures variant entre 0 C et 20 C tant par vent calme qu au milieu de coups de vent sans oublier la pluie et la neige Les conditions tant difficiles les quipes ont j eu du mal travailler en toute s curit sur l
18. d part de la piste l avion heurte la surface gel e du lac tuant ses 10 occupants This report is also available in English Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux 2006 N de cat TU3 5 04 1F ISBN 0 662 71500 4 1 0 TABLE DES MATI RES Renseignements de bases en unies 1 1 1 D roulement Vols cea ay sue eM ice as OR a es Kew eR os 1 1 2 Vici ES eo ga tna aia ie Hh cece tient remain ve does 2 1 3 Renseignements sur le personnel saines ped haine ten ds 2 T31 G n ralit s SE NS NS CRU SSSR Las ote Beach ah ae RE MANE HAE hada Att Se Nl aA 2 1 3 2 Emploi du temps du pilote dans les 72 derni res heures 3 1 4 Renseignements sur l a ronef 2 55 508 Se des AG Re Sa ORES 4 TAL G n ralit s cans iei ane de nd am eme es db AE 4 142 Masse etcenttrage pe eue utes Mek en M EE aaa neh toe uen 5 1 5 Conditions m t orologiques 22448 Du bat nl dus nd EM nan res 6 T51 G n ralit s Aus cca Ms Neti Slt oh ear Ns Rc ME cle A AB Re nn nn te orl 6 152 CONCINONS pr vues acme swe wrha awe eee ewe te AR N ee eRe WAG 7 15 3 Conditions observ es rrer stopa ua VEE PA ORE oe wae FO OS 8 1 5 4 Expose meteorolopique cn cine do maine FERS GON ae Tw ee Rs 8 15 5 Conditions m t orologiques pr vues au terrain de d gagement 9 1 6 Performances d la ronef ss sas ce aes areas pretend ewes 9 1 6 1 Proc dure de d collage ois cty singe Satan ey wy sa chess Mes ew Ne eee 9 162 Performance
19. de 10 0 une vitesse minimale de 95 KIAS La vitesse de d crochage calcul e la masse de 10 100 livres 9820 Ib 280 Ib avec une r duction de 20 due la pr sence de la glace tait d environ 92 KIAS 94 2 KCAS Cela veut dire que si les volets ont t rentr s 0 95 KIAS la marge de s curit par rapport au d crochage aurait t tr s faible voire nulle surtout si l avion tait en virage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 11 12 RENSEIGNEMENTS DE BASE Comme la masse de l avion exc dait sa masse maximale brute autoris e au d collage on n a pas pu se servir du manuel d utilisation de l avion pour calculer les distances de d collage Toutefois d autres m thodes de calcul ont montr que la longueur de la course au d collage d un avion ayant une masse de 10 100 livres et une portance r duite de 20 serait sup rieure la longueur de piste utilisable l le Pel e de 3300 pieds sauf avec les volets sortis 20 1 7 Givrage de l a ronef 1 7 1 Certification de l a ronef Il a t d montr que le Cessna 208 satisfaisait aux exigences de protection contre le givrage de la FAR 23 1419 des Federal Aviation Regulations FAR une fois l quipement de protection contre le givrage install conform ment la liste d quipement de l avion Le C FAGA tait quip de l ensemble de protection contre le givrage pr vu pour le Cessna 208 Cet ensemble comprend notamment les boudins
20. du navire a r ussi hisser l avion au complet hors du trou en une seule manoeuvre Il a ensuite fallu quelque deux heures suppl mentaires pour sortir compl tement l avion de l eau et le placer sur une surface gel e stable L avion a ensuite t hiss bord du navire Le 30 janvier deux autres plong es ont t effectu es pour r cup rer les petits d bris qui gisaient au fond du lac Vers 18 h le navire a mis le cap sur un bassin situ Windsor L pave a d abord t transport e dans un hangar pour y faire l objet d une inspection pr liminaire puis elle a t achemin e au Laboratoire technique du BST pour un examen pouss Obstacles op rationnels Le fait de ne pas disposer des coordonn es pr cises du lieu de l accident s est av r un d fi majeur Il y a eu une certaine confusion quant savoir si les coordonn es de position qui avaient t relay es taient en minutes degr s et secondes ou en degr s et minutes d cimales Il y a galement eu des probl mes quant la pr cision des coordonn es Certaines ont t re ues avec une pr cision de trois d cimales d autres avec une pr cision d une seule d cimale Cela signifiait que les coordonn es avaient une pr cision pouvant aller de 100 pieds un mille Il a fallu huit jours pour finalement confirmer les positions et obtenir des renseignements plus pr cis sur l intervention initiale apr s l accident Avec les nouveaux renseignements on
21. l atterrissage En cas d importantes accumulations de glace sur le bord d attaque des stabilisateurs ne pas sortir les volets en croisi re ou en attente BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 13 14 RENSEIGNEMENTS DE BASE Une fois les volets sortis ne pas les rentrer sauf si cela s impose en cas de remise des gaz Les volets doivent alors tre rentr s progressivement et l avion doit conserver un exc dent de vitesse de l ordre de 5 10 noeuds 173 Directives de la compagnie en mati re de givrage La compagnie offrait a ses pilotes une formation initiale et p riodique sur la contamination des surfaces et le givrage en vol La formation comprenait entre autres des discussions sur les effets a rodynamiques sur les tactiques utiliser en cas de givrage sur l utilisation de l quipement de l avion ainsi que sur les consignes et les SOP de la compagnie L expos donn pendant la formation et les SOP traitent sp cifiquement des questions li es une entr e intempestive dans des conditions givrantes mais les SOP ne contiennent pas de proc dures pour sortir d un secteur o r gnent des conditions de fort givrage comme celles d crites la section 3 du manuel d utilisation consacr e aux proc dures d urgence Le pilote de l avion accident avait suivi sa formation le 26 novembre 2003 1 7 4 Politique r glementaire canadienne traitant du givrage des a ronefs Il existe de tr s nombreuses disposi
22. le 17 janvier et 13 h le 18 janvier Elle faisait tat des conditions suivantes vent en surface du 180 T 8 noeuds visibilit de 1 2 sm dans de la neige l g re ciel couvert 800 pieds agl temporairement entre 16 h et 19 h visibilit de 3 sm dans de la neige l g re nuages pars 1500 pieds agl ciel couvert 3000 pieds agl Probabilit de 40 entre 16 h et 19 h d une visibilit de 2 sm dans de la pluie vergla ante et de la brume ciel couvert 600 pieds agl La plus r cente TAF disponible pour l a roport de Detroit Metro KDTW tait celle qui avait t publi e 12 h 32 le 17 janvier et qui tait valide entre 13 h le 17 janvier et 13 h le 18 janvier Apres 15 h la pr vision tait la suivante vent en surface du 180 T 8 noeuds visibilit de 4 sm dans de la brume ciel couvert 1400 pieds agl temporairement entre 15 h et 17 h visibilit de 1 sm dans une l g re bruine vergla ante et de la brume BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 7 8 RENSEIGNEMENTS DE BASE La plus r cente TAF disponible pour Toledo en Ohio aux tats Unis avait t publi e 12 h 38 le 17 janvier et tait valide entre 13 h le 17 janvier et 13 h le 18 janvier Apr s 16 h la pr vision tait la suivante vent en surface du 170 T 8 noeuds visibilit de 172 sm dans de la brume ciel couvert 700 pieds agl temporairement entre 16 h et 18 h visibilit de 7 sm dans une l g re pluie verglacante d
23. que les poids passagers r els soient utilis s pour les a ronefs d une capacit de neuf passagers ou moins exploit s dans le cadre d un service a rien commercial ou d un service de taxi a rien A04 01 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 39 40 MESURES DE S CURIT Les r sultats des tudes men es aux tats Unis et des enqu tes r v lent que les poids passagers standard publi s ne correspondent plus aux poids passagers moyens Selon toute vraisemblance de nombreux a ronefs au Canada sont exploit s une masse sup rieure la masse calcul e En cons quence le Bureau a recommand le 7 octobre 2004 que pour tous les a ronefs le minist re des Transports r value les poids standard pour les passagers et les bagages main et les ajuste pour tous les a ronefs en fonction des r alit s actuelles A04 02 4 1 3 Mesures prises par Transports Canada Transports Canada a r pondu la recommandation A04 01 le 22 d cembre 2004 Il a indiqu que l examen des normes se poursuivait et que l une des options envisag es consistait exiger l utilisation des poids passagers r els En mai 2005 Transports Canada a effectu une valuation des risques officielle portant sur l utilisation des poids passagers r els dans le domaine du taxi a rien Les r sultats de cette valuation des risques sont toujours l tude Le BST estime que la r ponse de Transports Canada d note une intention satisfaisante
24. repr sentants de la FAA de la National Aeronautics and Space Administration NASA et de l industrie Les r sultats de cette tude n ont pas encore t publi s mais les points examin s portent entre autres sur la r glementation la formation et l quipement BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le National Transportation Safety Board NTSB des tats Unis examine actuellement les accidents de Cessna Caravan li s au givrage afin de d terminer s il y a un probl me syst mique soit au niveau de l avion soit au niveau de son utilisation Au Canada quatre accidents sont survenus des Cessna Caravan dans des conditions givrantes 1 7 6 Mesures prises par le National Transportation Safety Board propos du givrage du Cessna 208 la fin de 2003 le NTSB a entrepris un examen pouss de 26 v nements li s au givrage survenus des Cessna 208 L examen a permis d tablir que dans 10 cas sur 26 le d collage avait t entrepris alors qu on n avait pas d log toute la glace qui s tait accumul e sur l avion pendant qu il tait au sol Une autre explication possible serait que le Cessna est un avion aile haute et qu il est par le fait m me plus difficile physiquement de proc der une inspection visuelle d taill e de l extrados de l aile que s il s agissait d un avion aile basse Le rapport d examen mentionne galement que au cours de l valuation de s curit du Cessna 2
25. servant au d givrage pneumatique des ailes des haubans d aile des jambes du train d atterrissage principal du c ne avant du conteneur de fret s il est install ainsi que des bords d attaque des stabilisateurs et de la d rive Il comprend galement des gaines assurant un antigivrage lectrique des pales d h lice ainsi qu un panneau amovible charg de l antigivrage lectrique du pare brise Gr ce la certification sur la protection contre le givrage l avion est autoris voler dans des conditions givrantes selon la d finition concernant les domaines de vol l appendice C de la FAR 25 en cas de givrage maximal continu et de givrage maximal intermittent lorsque l avion est exploit conform ment son manuel d utilisation et son manuel de vol approuv par la Federal Aviation Administration FAA 1 7 2 Renseignements sur le givrage dans le manuel de vol du Cessna 208 Le suppl ment 1 du manuel d utilisation du Cessna Caravan indique galement que l avion ne devrait pas d coller d un a roport o de la pluie ou de la bruine vergla ante sont signal es ni se rendre un tel a roport De plus on y pr cise que la vitesse minimale pour le vol dans des conditions givrantes devrait tre de 105 noeuds volets rentr s Le suppl ment au manuel d utilisation mentionne aussi que si les boudins de d givrage ne fonctionnent pas l alarme sonore de l avertisseur de d crochage risque de ne pas retentir et que en pr
26. tourner la poign e dans le sens contraire des aiguilles d une montre alors qu en fait il fallait la tourner dans le sens des aiguilles BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE d une montre L affichette portait la r f rence 2605013 1 la bonne r f rence est 2605013 2 Par ailleurs l affichette ext rieure ne mentionnait pas toutes les tapes n cessaires pour ouvrir la porte de l ext rieur de plus elle tait con ue pour un autre type de porte une porte de membre d quipage L affichette portait la r f rence 2605012 18 la bonne r f rence est 2605012 14 L enqu te n a pas permis d tablir quel moment ces mauvaises affichettes ont t appos es sur l avion Toutefois l appareil avait t repeint pour la derni re fois dans les installations de l avionneur L examen d autres Cessna Caravan montre qu il s agit d un cas isol Par ailleurs les affichettes int rieure et ext rieure d crivant comment ouvrir les portes de l avion n taient pas con ues de mani re tre visibles dans l obscurit ce qui n est toutefois pas contraire la r glementation Cependant la FAR 23 807 mentionne que les sorties de secours doivent tre situ es et marqu es de fa on tre faciles d acc s et faciles ouvrir m me dans l obscurit Transports Canada avait examin la carte de mesures de s curit de Georgian Express Ltd en juin 2000 et avait envoy une lettre de respect des
27. un vol court La d cision du pilote de voler en surcharge et sans s occuper de la pr sence de la glace sur les ailes mentionn e par deux personnes sont d autres signes que le pilote n a pas fait une valuation judicieuse du risque La rentr e des volets apr s le d collage contrairement l avertissement du manuel d utilisation de l avion qui sp cifie de ne pas rentrer les volets dans des conditions givrantes est un autre signe que le rendement du pilote tait perturb Les effets de la pers v ration li e la fatigue sont bien connus et dans le cas qui nous occupe rien ne permet de penser que le pilote ait envisag de modifier ses plans et de ne pas entreprendre le vol m me apr s avoir appris qu il devait transporter un plus grand nombre de passagers que d habitude et avoir t inform personnellement de la pr sence de glace sur les ailes Le pilote semble s tre plut t concentr sur le fait qu il fallait effectuer le vol comme pr vu m me si plusieurs indices lui indiquaient de ne pas entreprendre le vol 2 10 Le vol de l accident L assiette de l avion au moment du choc indique qu il y a eu d crochage a rodynamique Il a t tabli que les volets taient sortis au d collage et qu ils taient rentr s au moment de l impact Des calculs montrent que d s la rentr e des volets l avion a d se trouver dans la plage de d crochage cause de sa masse et de l accumulation de glace voir tableau 3 D apr
28. 08 men e par la FAA en 2002 les inspecteurs de la FAA ont demand aux pilotes s ils taient autoris s d coller avec un Cessna 208 dont les ailes ou les stabilisateurs taient recouverts de givre de neige ou de glace polie Huit des 22 pilotes interrog s ont d clar qu ils croyaient que cela tait autoris ou qu ils n taient pas certains En cons quence le 15 d cembre 2004 le NTSB a recommand la FAA de prendre le plus rapidement possible les mesures suivantes Traduction Que la FAA exige que tous les pilotes et les exploitants de Cessna 208 quip s pour le vol dans des conditions givrantes connues suivent annuellement une formation saisonni re sur le d givrage au sol et le vol dans des conditions givrantes Cette formation saisonni re devrait tre pr vue une date permettant de pr c der les op rations de l exploitant men es par temps froid et elle devrait porter sp cifiquement sur les points suivants 1 les limites du Cessna 208 dans des situations de givrage 2 les syst mes et les commandes de d givrage et d antigivrage du Cessna 208 et leur utilisation 3 les mesures que doit prendre le pilote pendant des op rations au sol par temps froid l accent tant mis sur la n cessit de proc der un examen visuel et tactile m ticuleux de l extrados des ailes et des stabilisateurs au cours de l inspection pr vol afin de s assurer de l absence de glace avant le d collage 4 les mesures que doit pr
29. 135 Ib 141 Ib Enfants 2 11 ans 75 Ib 75 Ib Enfants 0 moins de 2 ans 30 Ib 30 Ib Pour un groupe d hommes de forte carrure comme une quipe de football les poids doivent tre calcul s s par ment raison d au moins 215 lb par personne A ajouter lorsque le nombre d enfants d passe 10 de celui des adultes Note Siles bagages main ne sont pas autoris s d duire 8 lb du poids de chaque adulte Le 27 janvier 2003 la FAA a diffus l avis N8400 40 exigeant que les exploitants d a ronefs d une capacit de 10 19 si ges effectuent un enqu te visant valider les poids moyens des passagers Les r sultats de cette enqu te FAA N8300 12 ont r v l que les poids standard actuellement publi s dans la circulaire d information 120 27C de la FAA en date du 11 juillet 1995 sous estimaient le poids moyen des passagers de 20 63 livres et le poids moyen des bagages de cabine de 5 72 livres De plus des tudes men es r cemment au Canada et aux Etats Unis montrent que les valeurs attribu es aux poids passagers standard ne sont plus repr sentatives de la population en g n ral BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 27 28 RENSEIGNEMENTS DE BASE Un examen des op rations men es l le Pel e a r v l qu on s tait servi des poids standard pour calculer le poids des passagers pour 155 des 165 vols Dans le pr sent accident la diff rence entre les poids passagers r els et les po
30. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQUETE A RONAUTIQUE A04H0001 PERTE DE MAITRISE DU CESSNA 208B CARAVAN C FAGA EXPLOITE PAR GEORGIAN EXPRESS LTD L LE PEL E ONTARIO LE 17 JANVIER 2004 i gt i Canada Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de ma trise du Cessna 208B Caravan C FAGA exploit par Georgian Express Ltd l le Pel e Ontario le 17 janvier 2004 Rapport num ro A04H0001 R sum Le Cessna 208B Caravan immatricul C FAGA portant le num ro de s rie 208B0658 assurant le vol GGN126 de Georgian Express Ltd effectue un vol entre l le Pel e et Windsor Ontario avec son bord le pilote et 9 passagers Vers 16 h 38 heure normale de l Est l avion entreprend la course au d collage sur la piste 27 et utilise presque toute la longueur de piste utilisable de 3300 pieds Il adopte ensuite un angle de mont e tr s faible tout en effectuant un virage vers le nord au dessus de la surface gel e du lac ri en direction de Windsor quelque 1 6 mille marin de l extr mit
31. D roulement du vol Le 17 janvier 2004 le pilote a commenc sa journ e de travail Toronto Ontario 4 h 45 heure normale de l Est HNE Au cours de la matin e il a effectu bord du Cessna 208B Caravan des vols entre Toronto et Windsor Ontario entre Windsor et l le Pel e Ontario et entre l le Pel e et Windsor o il a atterri 9 h 16 Vers 15 h le pilote a re u au cours d un change t l phonique en provenance du personnel du bureau de l le Pel e des renseignements sur les conditions m t orologiques qui r gnaient cet endroit ainsi que sur les passagers qui s y trouvaient Les conditions m t orologiques signal es 14 h 30 taient les suivantes plafond 500 pieds avec ciel obscurci et visibilit de 2 milles Huit passagers de sexe masculin devaient embarquer l le Pel e et un passager suppl mentaire voyageait avec le pilote Il n y a eu aucune discussion sur la quantit de fret embarquer ou sur le poids des passagers A 15 h 8 le pilote a re u par t l copie le dossier m t orologique qu il avait demand au centre d information de vol FIC de London Ontario 15 h 23 l avion a t ravitaill en carburant pour le vol destination de l le Pel e pr vu 16 h Les passagers sont mont s bord plus t t que d habitude pour que l avion puisse tre d givr car de la neige mouill e s tait accumul e sur le fuselage et les ailes depuis le vol pr c de
32. a glace ee photo 2 Photo 2 Le NGCC Samuel Risley BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Les eaux peu profondes aux abords de l le Pel e ont galement pr sent des d fis bien particuliers La profondeur d eau sous quille du navire n tant que de quelques pieds par endroits le navire ne pouvait se d placer que si le sonar indiquait que l endroit tait libre de tout obstacle BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 49 ANNEXES Annexe E R partition des d bris Saumon d aile Nord vrai ES Moteur Conteneur de fret trouv sur 500 pieds la glace D rive trouv e sur la glace BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 51 Annexe F Affichettes de porte passager Photo 3 Vue ext rieure de la porte passager de la cabine Photo 4 Vue int rieure du panneau sup rieur de la porte en position ferm e ANNEXES BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 53 ANNEXES Photo 5 Vue int rieure du panneau sup rieur de la porte en position ouverte Photo 6 Gros plan sur l affichette montrant le sens de rotation l oppos du sens de rotation correcte de la poign e 54 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe G Liste des rapports de laboratoire L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 018 04 LP 022 04 LP 023 04 LP 036 04 LP 046 04 Structures Group Report Rapport du Groupe des structures
33. a masse maximale brute alors que dans les faits certains de ces a ronefs voluent peut tre une masse sup rieure leur masse maximale brute Le fait de permettre l utilisation des poids passagers standard pour ces a ronefs est une menace importante pour la s curit de l industrie L utilisation des poids passagers r els des petits avions offrirait une marge de s curit plus grande 2 3 Pr sence de glace sur l a ronef En plus de la d gradation observ e et calcul e des performances de l avion au d collage et apr s le d collage un grand nombre d l ments permettent de conclure qu il y avait de la glace sur l avion pendant la course au d collage et que l avion a accumul encore plus de glace apr s son d part Au moment de l accident du givrage mixte dans les nuages et des pr cipitations verglacantes taient signal s l a roport de l le Pel e Plusieurs personnes sur l le ont signal que de la glace s tait accumul e sur leurs v hicules pendant que les passagers montaient bord de l avion L une d entre elles a estim l accumulation de glace Ys de pouce environ g Pendant que l avion tait sur l aire de trafic on a fait remarquer au pilote qu il semblait y avoir de la glace sur le bord de fuite des ailes Les conditions taient telles qu il devait galement y avoir sur toutes les surfaces sup rieures de l avion de la glace provenant des pr cipitations verglacantes Une telle
34. accumulation de glace a d faire augmenter la masse de l avion et n aurait pas pu tre limin e par l utilisation de l quipement de d givrage de l avion pour le vol dans des conditions givrantes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE L accumulation de glace sur l avion a caus une d gradation des performances de l appareil et l avion a fini par s craser 2 4 Activation des boudins de d givrage de l a ronef Des tudes exp rimentales limit es ont montr que l utilisation pr coce et fr quente des boudins de d givrage tait plus efficace pour limiter les accumulations de glace entre deux cycles de fonctionnement que la proc dure recommand e pour le Cessna Caravan pr conisant d attendre qu il y ait une accumulation de glace pouvant aller jusqu de pouce avant d activer les boudins de d givrage Une telle accumulation engendre une d gradation importante des performances de l avion ce qui permet de croire que la proc dure de d givrage pour le Cessna Caravan n est pas la proc dure la plus efficace pour r duire les risques inh rents au givrage en vol D importantes recherches sur le givrage des a ronefs ont port sur le profil de l aile NACA 23012 du Cessna Caravan y compris sur l utilisation pr coce et fr quente des boudins de d givrage Les r sultats de ces recherches ont incit Cessna et la FAA en 2005 faire d autres essais Le Bureau continue de surveiller l volut
35. agers ainsi que du d chargement et du chargement du fret calculs de masse et centrage compris faire l inspection de l avion v rifier la m t o et modifier le plan de vol au besoin 1 15 Surveillance r glementaire 1 15 1 Processus de surveillance La direction de l Aviation commerciale et d affaires de Transports Canada est responsable de la surveillance des op rations a riennes commerciales r gies par l article 700 du RAC Au sein de la direction de l Aviation commerciale et d affaires la division des normes d agr ment s occupent des agr ments et la division des normes op rationnelles s occupent des op rations La division des normes d agr ment traite les demandes de nouvelles op rations et les modifications aux op rations existantes Elle veille galement ce que les exploitants a riens respectent les exigences des Normes de service a rien commercial La division des normes op rationnelles surveille les op rations au quotidien pour garantir que les compagnies a riennes conduisent leurs activit s conform ment leur certificat d exploitation a rienne Au besoin les divisions des normes d agr ment et des normes op rationnelles changent des renseignements sur des sujets qui les concernent La division des normes op rationnelles fait des v rifications officielles des inspections des contr les de comp tence pilote des inspections sur l aire de trafic et des inspections en vol Chaque exploitant a rien se voi
36. an a scind en deux ses op rations de transport de fret et celles de transport de passagers Georgian Express Ltd faisait essentiellement du transport de fret mais un contrat pr voyant des vols d affr tement de transport de passagers l le Pel e a t ajout pour la p riode hivernale 2003 2004 La premi re v rification officielle de Georgian Express Ltd effectu e par Transports Canada devait avoir lieu du 11 au 14 septembre 2001 mais elle a t interrompue dans l apr s midi du 11 septembre la suite des attentats terroristes de New York et de Washington aux tats Unis Par cons quent il n y a eu ni inspection en vol ni v rification sur l aire de trafic C est pour cette raison que le gestionnaire de la v rification a recommand que la prochaine v rification de la compagnie se concentre sur les dossiers de formation les inspections en vol et les inspections sur l aire de trafic Au moment de l accident il s tait coul 28 mois depuis cette derni re v rification abr g e L IPE de Georgian Express Ltd avait effectu pas moins de 20 interventions de surveillance r glementaire aupr s de la compagnie en 2003 et il n avait formul aucune pr occupation li e la s curit de la compagnie avant l accident La correspondance de Transports Canada et un examen du plan d inspection r gional de l Ontario montrent qu une v rification de Georgian Express Ltd devait avoir lieu en septembre 2004 La d ci
37. arge pouvant compromettre la s curit du vol BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 37 38 CONCLUSIONS 10 11 Les boudins de d givrage du Cessna Caravan couvrent au maximum 5 de la corde de l aile Des recherches ont montr que les accumulations de glace au del de 5 de la corde peuvent entra ner une d gradation des performances de l avion L exploitant a rien n a pas fourni l quipement n cessaire l a roport de l le Pel e pour faire une bonne inspection de l avion la recherche de glace lors de l inspection pr vol et il n a pas fourni un quipement ad quat pour d givrer l avion cet a roport En vertu de la r glementation actuelle de Transports Canada les exploitants de vols d affr tement r p titifs ne sont pas consid r s comme des exploitants de vols r guliers en cons quence m me si l exploitant de vols d affr tement peut offrir un service pr sentant de nombreuses caract ristiques identiques celles d un service r gulier il ne fait pas l objet de la part de Transports Canada du m me niveau de surveillance que l exploitant de vols r guliers Un examen des dispositions du R glement de l aviation canadien sur les exigences en mati re de formation en simulateur indique qu une formation p riodique en simulateur n est pas obligatoire si le maintien des comp tences et ou les contr les de comp tence pilote du membre d quipage de conduite ne deviennent pas p rim s
38. au moins D apr s ces crit res l a roport de Sarnia ne pouvait pas tre le terrain de d gagement car il ne r pondait pas aux exigences pr cit es L a roport de Detroit Metro aurait respect ces exigences abstraction faite des pr cipitations givrantes entre 15h et 17h 1 6 Performances de l a ronef 1 6 1 Proc dure de d collage Dans les proc dures d utilisation normalis es SOP de Georgian Express Ltd les param tres d un d collage normal sont les suivants volets 20 puissance de d collage rotation la vitesse de r f rence calcul e mont e 83 noeuds jusqu au franchissement des obstacles acc l ration une vitesse comprise entre 110 et 120 noeuds rentr e des volets 10 apr s avoir atteint 85 noeuds et 400 pieds au dessus du sol et volets 0 apr s avoir atteint 95 noeuds et au moins 400 pieds au dessus du sol Les virages ne doivent pas avoir une inclinaison sup rieure 30 et en r gle g n rale ils ne doivent pas tre entrepris une hauteur inf rieure 400 pieds au dessus du sol BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 9 10 RENSEIGNEMENTS DE BASE Les SOP d crites ci devant diff rent quelque peu de la proc dure normale de d collage figurant dans le manuel d utilisation du Cessna Caravan laquelle est la suivante volets 20 puissance de d collage rotation a une vitesse comprise entre 70 et 75 noeuds vitesse de mont e entre 85 et 95 noeuds rentr e des volets
39. cire vad eos eye pue Cie SR He en PR 21 1 13 4 Radiobalise de rep rage d urgence 0 cee eens 22 1 14 Surveillance de la compagnie sie ficpsore ei eit eee he ek Ais 22 1 15 Surveillance r glementaire ssh nny Ate tale Cite eae bee ea ft 23 LISE Processus de surveillance ee es ee hes Ae epee 4 23 14527 Prequenee des inspechons sore oiie tes a Sale eee a 24 115 3 Historique des v rifications de Georgian Express Ltd 25 1 15 4 Service r gulier et service d affretement 25 1 16 Exigences relatives la formation en simulateur 26 1 17 Poids passagers standard 04 wero siren eed fi de ms ease lee ge ne oh alee 27 1 18 Fatgueet stress iriden denis Soient 28 2 0 ANALYSE oriin ieee Ged met T AAEE AN RET RENE 31 2 1 Introduction sre riparia WANES ins br ee RE ee pes ri 31 2 2 Utilisation des poids passagers standard 31 ZA G n ralit s sure e in nt ease tas Caen od es 31 2 2 2 Validit des poids passagers standard 31 2 2 3 Utilisation des poids passagers standard pour les petits a ronefs 32 2 3 Presence de glace sur l a ronef 53 ass ge eee She fase 32 2 4 Activation des boudins de d givrage de l a ronef 33 2 5 Couverture offerte par les boudins de d givrage du Cessna 208 33 2 6 Surveillance exerc e par l exploitant a rien 4 24 ceee c
40. des compagnies devant faire l objet d un contr le au cours d une ann e donn e se fonde sur une valuation des facteurs de risque figurant dans le Manuel des v rifications r glementaires Un document d information de Transports Canada sur la politique relative la fr quence des inspections en date du 10 ao t 2004 indique ce qui suit Les v rifications et les inspections sont normalement effectu es sur un cycle de 6 36 mois Ce cycle peut tre augment ou diminu en fonction de divers facteurs dont la solidit du programme de v rification interne d une compagnie son dossier en mati re de r glementation et ses ant c dents en ce qui concerne l adoption de conclusions ant rieures et d autres indicateurs de risque d termin s par le Minist re La rubrique 2 10 3 du Manuel de l inspecteur des transporteurs a riens indique qu un plan d inspection r gional doit tre pr par tre maintenu et tre l objet d un rapport Ce plan doit se rapporter chaque exploitant a rien sous juridiction r gionale d terminer la population cible pour l ex cution de la t che indiquer la fr quence d inspection planifi e pour chaque exploitant et d terminer les exploitants o la fr quence pr vue se rapproche du niveau tabli BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 115 3 Historique des v rifications de Georgian Express Ltd Georgian Express Ltd a vu le jour en 2000 quand Air Georgi
41. e 15 h et la TAF de 12 h 30 pour Detroit Metro le METAR de 14 h 45 et la TAF de 12 h 32 pour Toledo le METAR de 14 h 52 et la TAF de 12 h 38 et pour London le METAR de 15 h et la TAF de 12 h 30 La GFA pour le sud ouest de l Ontario ne s y trouvait pas 1 5 5 Conditions m t orologiques pr vues au terrain de d gagement Sarnia Ontario tait l a rodrome de d gagement d sign dans le plan de vol d pos pour le vol de l accident mais le plan de vol trouv dans l avion indiquait que le terrain de d gagement pr vu tait Detroit Un examen des transcriptions du contr le de la circulation a rienne ATC r v le que le pilote n a pas signal l ATC le changement de terrain de d gagement Detroit plut t que Sarnia Le jour de l accident les observations et les pr visions m t orologiques officielles de Sarnia se terminaient 14 h Sarnia tait desservi par la m me GFA que la r gion o s est produit l accident d o des visibilit s de 1 2 sm dans de la neige et des plafonds de 500 pieds agl L A LP Canada en RAC 3 14 1 d finit comme suit les exigences relatives aux minimums m t orologiques pour les a rodromes de d gagement dans le cas d un a roport desservi par une GFA les nuages ne sont pas inf rieurs 1000 pieds au dessus de la valeur la plus basse de la hauteur au dessus de la zone de poser HAT de la hauteur au dessus de l a rodrome HAA pas de cumulonimbus visibilit de 3 milles
42. e Pel e le pilote a pris 1000 livres suppl mentaires de carburant avant de d coller en direction de l le Pel e D apr s les calculs effectu s apr s l accident les quantit s de carburant bord de l avion taient les suivantes 1835 livres avant le d part de Windsor en direction de l le Pel e environ 1735 livres au moment de l atterrissage l le Pel e et une quantit estim e de 1700 livres au moment du d collage pour le vol ayant men l accident La masse du fret s levait 589 livres Si l on utilise les poids standard publi s en RAC 3 5 de la Publication d information a ronautique A I P Canada on obtient un poids total de 1833 livres pour les occupants Ce chiffre tient compte des v tements et des bagages main En utilisant les poids passagers r els on en arrive une masse totale des occupants d environ 2400 livres soit une diff rence de quelque 570 livres L avion transportait galement deux chiens d un poids estim 70 livres chacun La masse maximale autoris e au d collage pour le Cessna Caravan est de 8750 livres avec le conteneur de fret install et de 8550 livres pour le vol dans des conditions givrantes connues Pour le vol de l accident et en utilisant le poids r el des occupants les calculs donnent une masse au d collage de 9820 livres soit une masse sup rieure de 1270 livres la masse maximale autoris e dans des conditions givrantes ce qui correspond une surchar
43. e d gagement qui ne respectait pas l avertissement du manuel d utilisation de l avion qui indiquait de ne pas choisir un a roport o il tombe de la pluie ou de la bruine vergla ante Rien n indique que le pilote ait avis l ATC qu il avait choisi Detroit comme terrain de d gagement au lieu de Sarnia Le pilote a entrepris le vol m me s il savait qu il y avait de la glace sur l avion Toutes les d cisions pr cit es ne sont pas typiques de l attitude normale du pilote face la s curit a rienne BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 35 36 ANALYSE L enqu te n a pas permis d tablir avec certitude que le pilote tait fatigu mais compte tenu de son rendement ant rieur il est probable que le stress et la fatigue ont eu des effets d favorables sur sa m moire et sa vigilance Notamment la br ve escale pr vue dans les horaires de vol le grand nombre de passagers le mauvais temps l absence d quipement de d givrage et la n cessit d effectuer le vol peuvent avoir t des facteurs de stress L enqu te a permis d isoler des signes qui r v lent que le stress et la fatigue ont probablement perturb le rendement du pilote et l ont g n dans son valuation des risques Les effets de la fatigue sur le rendement sont bien connus en mati re d valuation du risque et pourraient expliquer que le pilote a estim qu il y avait peu de risques ou qu il pouvait accepter de courir un risque plus grand puisqu il s agissait d
44. e indiqu e en noeuds kilogramme livre message d observation m t orologique r guli re pour l aviation nord National Advisory Committee for Aeronautics Comit consultatif am ricain de l a ronautique National Aeronautics and Space Administration tats Unis radiophare non directionnel mille marin avis aux aviateurs National Transportation Safety Board tats Unis police provinciale de l Ontario R glement de l aviation canadien recherche et sauvetage mille terrestre proc dures d utilisation normalis es Soci t de transport d Owen Sound pr vision d a rodrome BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 57 ANNEXES TP publication de Transports Canada UNICOM station de service consultatif priv e situ e un a rodrome non contr l USCG United States Coast Guard garde c ti re am ricaine VFR r gles de vol vue VOR radiophare omnidirectionnel VHF VHF tr s haute fr quence W ouest minute i degr C degr Celsius F degr Fahrenheit M degr magn tique T degr vrai pour cent 58 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS
45. e la neige et de la brume ciel couvert 300 pieds agl 1 5 3 Conditions observ es Les conditions observ es l a roport de Windsor a 16 h taient les suivantes vent en surface du 180 T 6 noeuds visibilit de 174 sm dans de la neige l g re ciel couvert 800 pieds agl temp rature de 5 C point de ros e de 7 C calage altim trique de 29 82 Une observation sp ciale effectu e Windsor 16 h 41 environ trois minutes apr s l heure de d collage signal e du vol GGN126 l le Pel e faisait tat des conditions suivantes observation sp ciale vent en surface du 190 T 6 noeuds visibilit de 2 sm dans de la neige l g re une l g re pluie verglacante et de la brume ciel couvert 500 pieds agl La pluie vergla ante avait t signal e 15 h 19 dans les conditions observ es l a roport de Detroit Metro Peu apr s 17 h le jour de l accident un exploitant a rien qui avait atterri Put in Bay en Ohio aux tats Unis localit situ e environ 10 sm au sud ouest de l le Pel e a d clar que l avion avait vol dans une l g re bruine vergla ante qui avait caus une accumulation d environ 1 4 de pouce de givre transparent sur l appareil Avant de d coller de Windsor le pilote du C FAGA avait appel le gestionnaire de l a roport de l le Pel e pour s informer de la m t o Le gestionnaire n tait pas un observateur m t orologique qualifi mais il avait d j commu
46. e laboratoire 55 Annexe H Sigles et abr viations 58 f e ule sean sed es en RC tte 57 Photos Phetol Le navire de l USEG Neah Bay sas ci done ame oie oes connait 47 Photo2 LeNGCC Smile ete nd aie du states 48 Photo 3 Vue ext rieure de la porte passager de la cabine 53 Photo 4 Vue int rieure du panneau sup rieur de la porte en position ferm e 53 Photo 5 Vue int rieure du panneau sup rieur de la porte en position ouverte 54 Photo 6 Gros plan sur l affichette montrant le sens de rotation l oppos du sens de rotation correcte de la poign e 54 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS V TABLE DES MATI RES Tableaux Tableau 1 Masse au d collage calcul e avec les poids r els et les poids de PALP Catia aoi 08 et us NA hl eae Rea eee ares 6 Tableau 2 Vitesses approximatives de d crochage en KIAS avec la vitesse calcul e en KCAS entre pareninesesica ts cies ty fe ten haoes Bee 10 Tableau 3 Vitesses approximatives de d crochage avec r duction du C max en KIAS avec la vitesse calcul e en KCAS entre parenth ses 11 Tableau 4 Poids moyens publi s en RAC 3 5 de l A LP Canada 27 Tableau 5 Poids moyens publi s dans I A I P Canada tableau modifi en date du 20 janvier 2008 ses ent ote daca ea etes 41 Vi BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements de base 1 1
47. ei ie eda 33 2 7 Surveillance r glementaire nina ee M D nee na eel etek 34 2 8 Exigences relatives la formation en simulateur 35 2 9 Prise de d cisions du pilot 5258 he das Anne sd at res nes 35 2 10 he volde accident 28 re ee tn enews ohn RE Te 36 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS TABLE DES MATI RES 3 0 Conclusions rs ee AIR Sa sean ARS PT 37 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 37 3 2 Faits tablis quant aux risques p6 2 95heutahon dese eb eee eat eee 37 4 0 Mestres desee Sn ed etre EE 39 4 1 Mesures prises ue SA a Pen sn aa ee oer aa er Ion RO ne 39 41 1 Mesures prises par Georgian Express Ltd 39 4 1 2 Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports du Canada 39 4 1 3 Mesures prises par Transports Canada 40 414 Mesures prises par la Federal Aviation Administration 41 Annexes Annexe A Carte du secteur de l accident 43 Annexe B Carte de Vile Pel e 3a vio eai eds te ke nie eats EES 44 Annexe C Carte des pr visions graphiques 45 Annexe D R cup ration de l PAV sise ani teedredaieniaea rasta 47 Annexe E R partition des d bris nes totes erik ere En Sia aes 51 Annexe F Affichettes de porte passager eine one aan os ete coud aren 53 Annexe G Liste des rapports d
48. el d utilisation de l avion Cette consigne est galement applicable aux avions Cessna 208 exploit s au Canada Les propri taires canadiens ont re u ces renseignements par la poste ou par t l copieur Il n est pas n cessaire que Transports Canada publie une consigne de navigabilit canadienne distincte Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 janvier 2006 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe Carte du secteur de l accident A roport de Detroit Metro BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 43 ANNEXES Annexe B Carte de l le Pel e Nord vrai ieu de l accident 44 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe C Carte des pr visions graphiques Ft li EE GFACN33 CWAO Le REGION 4 ONT ARIO QU BEC ICG TURB amp FZLVL EXD AT 17 01 2004 11222 VLD 17 01 2004 18007 MY D SN SNES Lf EANN SS Y MOT ICG A MOT TURB W SEV icc A SEV Ture 0 60 120 180M True et 60 N Vraie 60N W COMMENTS COMMENTAIRES LCL MOT CLR ICG IN F 202 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 45
49. endre le pilote pendant des vols par temps froid l accent tant mis sur la reconnaissance en temps opportun d accumulations potentiellement dangereuses de glace et sur l importance d avoir une strat gie appropri e pour sortir des conditions givrantes et de recourir rapidement cette strat gie 5 les dangers d coulant de la d gradation des performances BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 15 16 RENSEIGNEMENTS DE BASE provoqu e par la glace qui reste apr s la mise en marche des boudins de d givrage et 6 les limites les mises en garde et les remarques qui figurent dans le manuel d utilisation du Cessna 208 A 04 64 Traduction Que la FAA exige que la Cessna Aircraft Company labore de concert avec les exploitants de Cessna 208 des strat gies op rationnelles efficaces par exemple des strat gies pr vol par temps froid dans des endroits loign s des m thodes viables de collecte de renseignements m t orologiques reli s au givrage avant et pendant le vol des indices permettant de d tecter et de surveiller le givrage une utilisation optimale des syst mes d antigivrage et de d givrage des vitesses minimales pour toutes les phases de vol une bonne utilisation des volets et de la puissance moteur dans des conditions givrantes et enfin la mise en place de limites d accumulation de glace et de strat gies de sortie destin es aux pilotes volant dans des conditions givrantes ainsi que des documents d
50. eorgian Express Ltd n avait t programm e que pour septembre 2004 la fin de la fen tre de 36 mois On ne sait pas ce qu une v rification de la compagnie aurait r v l mais une inspection des op rations l le Pel e aurait d permettre de constater qu il manquait des installations d appui pour les a ronefs notamment pour traiter de la contamination des surfaces des a ronefs et de d celer que les horaires de vol taient serr s Le manque d installations d appui pour le d givrage de l avion et la br ve dur e de l escale peuvent avoir influenc la d cision du pilote d entreprendre le vol qui a men l accident BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE 2 8 Exigences relatives la formation en simulateur La formation en simulateur est un moyen efficace d am liorer les comp tences et les connaissances des pilotes sur un a ronef en g n ral Cette formation est particuli rement utile car elle permet aux pilotes de s entra ner des proc dures qui ne pourraient pas tre effectu es en toute s curit dans l avion m me Le manque de formation r guli re ou p riodique en simulateur peut entra ner une d gradation des comp tences et des connaissances des pilotes Comme il est mentionn pr c demment en 1 16 le libell actuel du RAC laisse place l interpr tation propos de l obligation faite un membre d quipage de conduite de suivre une formation en simulateur au moment de renouvel
51. er un contr le de comp tence pilote qui n est plus valide De plus rien ne semble obliger un membre d quipage de conduite suivre une formation p riodique en simulateur s il maintient ses comp tences jour sur type Ces apparentes ambigu t s du RAC risquent de se traduire par une d gradation des comp tences des pilotes et ce cause du manque de formation qui ne peut tre acquise qu en simulateur 29 Prise de d cisions du pilote Rien dans l information recueillie ne permet de penser que le pilote de l avion accident tait un pilote t m raire ou que son processus de prise de d cisions ait t influenc de fa on n gative par les contraintes habituelles de son travail Un examen des dossiers de ses vols l le Pel e montre qu il n avait pas l habitude de voler en surcharge Le pilote a pris certaines d cisions qui ont augment les risques inh rents au vol Il a pris 1000 livres de carburant avant de quitter Windsor alors qu il y avait suffisamment de carburant bord pour le voyage aller retour de l le Pel e et pour se rendre au terrain de d gagement Il avait l habitude par mesure de pr caution d emporter plus de carburant que n cessaire apr s avoir pris connaissance du nombre de passagers pour le vol de retour mais dans le cas qui nous occupe le carburant suppl mentaire a contribu la surcharge de l avion Pour le vol entre l le Pel e et Windsor le pilote avait choisi un a roport d
52. ernant le contrat de l le Pel e car il ne savait pas que la compagnie avait entrepris ce genre d op ration Rien dans la r glementation n obligeait la compagnie aviser Transports Canada de ses op rations l le Pel e La division des normes d agr ment de Transports Canada Toronto savait que Georgian Express Ltd allait se lancer dans un service de transport de passagers l le Pel e comme l indiquait la correspondance chang e entre Transports Canada et la STOS le 11 d cembre 2003 La lettre provenait du directeur de l Aviation commerciale et d affaires Ottawa et mentionnait clairement la STOS que la responsabilit du certificat d exploitation a rienne incombait toujours Georgian Express Ltd La lettre tait galement adress e la division des normes d agr ment de Transports Canada Toronto toutefois la division des normes op rationnelles ne figurait pas sur la liste de diffusion Du fait que la STOS n est pas titulaire d un certificat d exploitation a rienne rien n obligeait faire figurer la division des normes op rationnelles sur la liste de diffusion de cette lettre 115 2 Fr quence des inspections Le document de Transports Canada intitul Document de politique sur la fr quence des inspections TP 12840 donne les lignes directrices pour les divers types d inspections et de v rifications en plus de pr ciser les exigences propres aux mesures de suivi Il indique que le choix
53. ervice la deuxi me ann e C est Georgian Express Ltd qui avait obtenu le contrat pour 2003 2004 au moment du nouvel appel d offres en octobre 2003 Les vols ont d but le 13 d cembre 2003 Le gestionnaire des op rations tait sur le premier vol pour s occuper des questions d ordre op rationnel comme les contrats de ravitaillement en carburant et d entretien courant des a ronefs l acc s l aire de trafic les pr pos s aux passagers et les ententes de facturation En vertu du paragraphe 723 07 3 du RAC il incombe la compagnie de coordonner la fourniture des services ses a ronefs comme le carburant le d givrage et les pr pos s aux passagers La base de la compagnie situ e Toronto avait fourni de petits contenants d environ 2 gallons de liquide de d givrage semblables aux vaporisateurs de jardin pour que les quipages puissent les transporter a bord et s en servir dans les endroits loign s Aucun contenant de liquide de d givrage n a t trouv dans l pave de l avion Il n y avait aucune installation de d givrage l le Pel e pour d givrer l avion et il n y avait aucun moyen comme une chelle pour inspecter l extrados des ailes et la partie sup rieure du fuselage Chez Georgian Express Ltd ce sont les pilotes qui s occupent eux m mes de la r gulation des vols Le gestionnaire des op rations d l gue le contr le op rationnel au commandant de bord du vol mais conserve la responsabilit
54. essna 208 et 208B exploit s dans des conditions givrantes L accident qui fait l objet du pr sent rapport est l un des accidents ayant men la publication de la consigne L objet de la consigne est de garantir que l information fournie est suffisante pour permettre au pilote de garder la ma trise de l appareil dans des conditions givrantes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 41 42 MESURES DE S CURIT En vertu de cette consigne il faut avant chaque vol et en plus de l inspection visuelle proc der une inspection tactile du bord d attaque et de l extrados des ailes jusqu deux pieds en arri re des boudins de d givrage le long de l envergure au minimum du bord d attaque des stabilisateurs et des pales d h lice si la temp rature ext rieure est inf rieure 5 C 41 F et si l un ou l autre des ph nom nes suivants est pr sent s il y a pr sence d humidit visible pluie bruine gr sil neige brouillard etc si l a ronef a t expos de l humidit visible pluie bruine gr sil neige brouillard etc depuis son dernier atterrissage si depuis son dernier d collage l avion a vol dans des conditions qui ont cr une accr tion de glace si la diff rence entre la temp rature du point de ros e et la temp rature ext rieure est de 3 C ou moins s s il y a pr sence d eau sur les ailes Il faut consulter les proc dures pr vol la section 4 du manu
55. ge d environ 15 M me en utilisant les poids passagers standard de l A I P Canada la masse de l avion aurait t sup rieure de 703 livres la masse maximale autoris e En vertu des articles 703 37 704 32 et 705 39 du R glement de l aviation canadien RAC il est interdit d utiliser un a ronef moins que sa BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 RENSEIGNEMENTS DE BASE masse et son centre de gravit ne soient conformes aux limites pr cis es dans le manuel de vol de l a ronef Le tableau 1 r sume les calculs de masse et centrage pour le vol de l accident en utilisant les poids r els et les poids standard de I A I P Canada Tableau 1 Masse au d collage calcul e avec les poids r els et les poids de l A I P Canada Masse avec le Masse avec le poids de poids r el l A I P Canada en livres en livres Masse a vide de base Masse du carburant sur l aire de trafic 1735 Carburant consomm au d marrage et lors de la circulation au sol 35 35 Masse brute au d collage 9820 9253 Masse maximale autoris e au d collage pour le vol dans des conditions givrantes connues 8550 8550 270 Masse calcul e raison de 188 Ib pour les hommes et de 141 Ib pour les femmes 1 5 Conditions m t orologiques 1 5 1 G n ralit s Le jour de l accident le sud ouest de l Ontario tait sous l influence de deux d pressions accompagn es d un creux barom trique qui s tendait d une d pression si
56. gen et R J Klimoski d Handbook of psychology vol 12 Industrial and Organizational Psychology Hoboken New Jersey John Wiley amp Sons 2003 p 453 491 i G R Hockey A J Maule P J Vlough et L Bdzola Effects of Negative Mood States on Risk in Everyday Decision Making Cognition and Emotion 14 2000 p 823 856 M M Lorist M Klein S Nieuwenhuis R de Jong G Mulder et T F Meijman Mental fatigue and task control Planning and preparation Psychophysiology 37 2000 p 614 625 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANALYSE 2 0 Analyse 2 1 Introduction Le pilote a d coll de l le Pel e dans des pr cipitations vergla antes alors qu il y avait de la glace sur l avion et que la masse de l appareil tait sup rieure d au moins 15 sa masse maximale brute L enqu te n a r v l aucun l ment d information permettant d expliquer avec certitude pourquoi le pilote a pris la d cision d entreprendre le vol dans ces conditions L analyse ci apr s porte sur l environnement d exploitation et sur d autres facteurs qui pourraient avoir influenc le pilote D autres points li s la s curit ont t analys s comme l utilisation d estimations irr alistes du poids des passagers et la capacit du Cessna Caravan voler en toute s curit dans des conditions givrantes En raison de la violence du choc avec la surface gel e du lac l accident n offrait aucune chance de su
57. ids standard tait d environ 570 livres Une comparaison de divers types d a ronefs r v le que le rapport entre le poids des passagers et la masse totale de l a ronef est inversement proportionnel la taille de l a ronef Par exemple dans un Boeing 747 le poids des passagers repr sente environ 9 de la masse de l avion alors que le poids des passagers dans un Cessna Caravan peut repr senter environ 22 de la masse de l avion Dans le cas des avions comme le Cessna Caravan il peut y avoir des carts importants par rapport aux poids passagers standard publi s compte tenu du plus petit nombre de passagers 9 passagers ou moins Cet cart risque de prendre encore davantage d importance pour les petits a ronefs puisque les passagers repr sentent un plus grand pourcentage de la masse totale de l a ronef De nombreux accidents d aviation li s la surcharge de l appareil sont survenus au Canada Au moins cing de ces accidents sont survenus des petits a ronefs dont l cart entre les poids passagers r els et les poids standard a contribu la surcharge de l appareil et l accident Quatre d entre eux taient des accidents mortels qui au total ont caus 24 pertes de vie On compte 3564 a ronefs commerciaux dans la cat gorie des petits a ronefs d une masse inf rieure 12 500 livres en exploitation au Canada Ces appareils effectuent des milliers de vols chaque jour Le NTSB a publi de nombreuses recomma
58. ien n tait pas suffisant pour d celer les anomalies engendr es par la br ve dur e de l escale 27 Surveillance r glementaire Bien qu exploit s comme un service d affr tement les vols de Georgian Express Ltd l le Pel e taient de nature r p titive et pr sentaient la plupart des caract ristiques d un service r gulier La compagnie effectuait ses vols entre Windsor et l le Pel e en fonction d un horaire tabli L horaire des vols imprim tait la disposition du public et les passagers payaient leurs billets En vertu des d finitions actuelles de Transports Canada les vols d affr tement r p titifs ne sont pas consid r s comme des vols r guliers En cons quence une exploitation de ce genre ne fait pas l objet du m me niveau d examen que celui normalement associ un service r gulier Du fait que l exploitant a rien n a pas aviser Transports Canada qu il assure un tel service les vols peuvent tre effectu s sans que les personnes charg es de la surveillance des op rations commerciales soient mises au courant Le minist re des Transports de l Ontario n est pas tenu d informer Transports Canada au d but des vols d affr tement saisonniers et r p titifs Il n existe aucun m canisme obligeant les organismes concern s par un tel service a rien aviser Transports Canada Malgr le caract re abr g de la v rification de septembre 2001 la prochaine v rification de G
59. ion de ces tudes et de ces essais compte tenu du nombre important d accidents de Cessna 208 li s au givrage Les conclusions et les recommandations relatives ces essais ne sont toujours pas connues 2 5 Couverture offerte par les boudins de d givrage du Cessna 208 Des tudes exp rimentales ont montr que les accr tions de glace en forme de cordon dans le sens de l envergure entrainaient une d gradation importante des performances de l appareil Les r sultats indiquent que les effets sont encore plus prononc s sur le profil d aile NACA 23012 Il a t tabli que l emplacement le plus critique le long de la corde de ces accr tions de glace sous forme de cordon dans le sens de l envergure se situait aux environs de 12 de la corde Les boudins de d givrage du Cessna 208B ne vont pas plus loin que 5 de la corde ce qui signifie que l emplacement le plus critique n est pas couvert par les boudins de d givrage et que des accr tions de glace sous forme de cordon dans le sens de l envergure peuvent s y former et causer une d gradation des performances de l avion 2 6 Surveillance exerc e par l exploitant a rien Du personnel du bureau de Toronto de Georgian Express Ltd s tait rendu l le Pel e a l occasion du premier vol de la saison 2003 2004 Du fait que les quipages de conduite taient au courant de l absence d quipement de d givrage sur l le ils n acceptaient pas de partir pour l le moins d
60. is heures sur les op rations hivernales Il avait obtenu son exp rience pr paratoire au vol le 29 novembre 2003 et avait pass son contr le de comp tence pilote le 30 novembre 2003 Le pilote avait commenc effectuer des vols passagers vers l le Pel e bord du Cessna Caravan lorsque l exploitant avait remport l appel d offres lanc par la Soci t de transport d Owen Sound STOS le 13 d cembre 2003 Un examen des ant c dents du pilote et les entretiens avec ses coll gues indiquent que le pilote tait un employ consciencieux qui remplissait ses fonctions avec professionnalisme Personne n a dit le contraire Pilote Licence pilote de ligne Date d expiration du certificat m dical 31 mai 2004 Heures de vol totales 3465 Heures de vol sur type 957 Heures de vol dans les 90 derniers jours 128 Heures de vol sur type dans les 90 derniers jours 94 Heures de service avant l accident 12 Jours libres avant la prise de service 4 jours 1 3 2 Emploi du temps du pilote dans les 72 derni res heures Le 13 janvier 2003 le pilote s tait rendu Los Angeles en Californie aux tats Unis en avion titre de passager et le 16 janvier soit la veille de l accident il tait revenu Toronto o il tait arriv l a roport 20 h 47 Ce voyage n avait rien voir avec son travail Georgian Express Ltd En faisant des estimations prudentes du temps n cessaire au pilote pour remplir les diverses formalit s l a ropor
61. it dans Y Harrison et J A Horne The Impact of Sleep Deprivation on Decision Making A Review Journal of Experimental Psychology Applied 6 2000 p 236 249 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 29 30 RENSEIGNEMENTS DE BASE situation inhabituelle et au lieu de faire preuve de flexibilit la personne fatigu e va pers v rer davantage Cette pers v ration augmente la probabilit de s en tenir la fa on de faire habituelle et peut amener la personne ne pas changer son plan original Des tudes ont montr que m me si le stress peut ne pas entra ner une diminution du rendement g n ral au travail il peut nuire des processus cognitifs l mentaires comme la m moire de travail et la vigilance La personne stress e ne sera pas en mesure de retenir autant d information au moment de prendre une d cision pas plus qu elle ne pourra porter simultan ment son attention sur autant d l ments d information Le stress et la fatigue peuvent causer une diminution encore plus marqu e de la m moire de travail et de la vigilance i F Wimmer R F Hoffman R A Bonato et A R Moffit The Effects of Sleep Deprivation on Divergent Thinking and Attention Processes Journal of Sleep Research 1 1992 p 223 230 J A Horne Sleep Deprivation and Divergent Thinking Ability Sleep 11 1988 p 528 536 S Sonnentag et M Frese Stress in Organizations dans W C Borman D R Il
62. it carburant Cessna a inclus dans le suppl ment l avertissement suivant Traduction Le non respect de ces exigences va entra ner une d gradation des performances de l avion telle que l avion risque de ne pouvoir effectuer un d collage et une mont e en toute s curit Cessna a galement organis l intention des acheteurs de Cessna Caravan un s minaire qui souligne les effets du givrage sur l avion La section du manuel de l avion du Cessna Caravan consacr e aux situations d urgence renferme plusieurs avertissements sur l utilisation des volets dans des conditions de fort givrage celles ci d coulent des exigences de la rubrique a 2 de la consigne de navigabilit 96 09 15 Traduction Ne pas sortir les volets en cas de vol prolong dans des conditions givrantes Des volets sortis peuvent entra ner une r duction de l angle d attaque de l aile avec possibilit de formation de glace sur l extrados de l aile plus en arri re que d habitude peut tre m me en arri re de la partie prot g e de Vaile Si les volets sont sortis ne pas les rentrer avant que la cellule soit exempte de glace Le manuel de l avion donne galement plusieurs avertissements concernant l utilisation des volets en cas d entr e intempestive dans des conditions givrantes Traduction Utiliser une vitesse d approche minimale de 105 noeuds et ne sortir les volets qu au minimum n cessaire Ne pas sortir les volets de plus de 20
63. it qu elle appuyait de telles d cisions Dans un effort visant r duire la pression exerc e sur les commandants de bord dans l exercice de leur mission le pilote en chef examine maintenant chaque jour les conditions m t orologiques afin de pr voir les retards ou les annulations Le manuel d exploitation de la compagnie a t r crit afin de tenir compte des modifications entreprises par Georgian Express Ltd et des modifications exig es la suite de la v rification effectu e par Transports Canada apr s l accident La compagnie ne demande plus aux pilotes de donner l expos sur les mesures de s curit aux passagers de m moire elle a pr par des consignes de s curit crites que le pilote doit donner de vive voix ses passagers Le pilote doit ensuite confirmer par crit qu il a bel et bien donn verbalement les consignes aux passagers Le pilote en chef examine chaque plan de vol pour s assurer que le programme de masse et centrage est bien suivi 4 1 2 Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports du Canada Les mesures de protection contre les risques associ s l utilisation des poids passagers standard sont insuffisantes pour les a ronefs qui transportent neuf passagers ou moins L utilisation des poids passagers r els pour les petits a ronefs donnerait une marge de s curit plus importante En cons quence le Bureau a recommand le 7 octobre 2004 que le minist re des Transports exige
64. itions IFR Le pilote avait respect ces exigences en mai 1999 En vertu de l alin a 723 98 13 c des Normes de service a rien commercial si la p riode de validit d un contr le de comp tence pilote est chue depuis plus de 24 mois le pilote doit suivre un cours complet de formation initiale sur le type d avion concern Cette exigence est sp cifi e l article 5 28 3 du manuel d exploitation de la compagnie de Georgian Express Ltd Toutefois le paragraphe 723 91 2 des Normes de service a rien commercial exige seulement que le membre d quipage de conduite suive sur le type d appareil concern le programme de formation initiale au sol et en vol de l exploitant a rien si la p riode de validit du contr le de comp tence pilote ou de la v rification de comp tence est chue depuis 24 mois ou plus Il n est pas indiqu clairement si le membre d quipage de conduite doit suivre une formation en simulateur une fois que la p riode de validit de son contr le de comp tence pilote est chue Un examen d ensemble du RAC propos de la formation en simulateur permet de penser qu il n y aurait pas obligation de suivre une formation p riodique en simulateur si le maintien des comp tences et ou la v rification de comp tence pilote du membre d quipage de conduite ne deviennent pas p rim s BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 17 Poids passagers standard En vertu des articles 703 37 704
65. l es voir tableau 3 Z Max Tableau 3 Vitesses approximatives de d crochage avec r duction du C max en KIAS avec la vitesse calcul e en KCAS entre parenth ses Zmax E 20 de r duction du C max 30 de r duction du C max Masse Volets Volets de l avion 8550 64 70 0 69 75 6 83 86 7 71 74 8 78 80 9 90 92 6 65 f 70 8 71 76 5 84 87 9 73 757 79 81 8 93 93 7 71 75 0 78 81 1 91 92 9 79 80 2 84 86 7 99 99 3 10 100 79 82 2 92 94 2 80 81 3 86 87 9 100 100 7 3 Masse maximale autoris e au d collage pour un vol dans des conditions givrantes Masse au d collage r elle Masse au d collage r elle plus estimation de l accumulation des pr cipitations verglacantes Des t moins ont indiqu que l avion pouvait avoir accumul jusqu Ys de pouce de glace provenant des pr cipitations vergla antes Compte tenu de la surface form e par l extrados de l aile l extrados de l empennage horizontal et la partie sup rieure du fuselage on a estim que la glace aurait pu ajouter une masse suppl mentaire de 280 livres la masse au d collage ce qui aurait par ailleurs fait augmenter encore davantage les vitesses de d crochage de l avion Et une autre augmentation de la vitesse de d crochage se serait galement produite si l avion tait en virage Tel qu indiqu en 1 6 1 du pr sent rapport le pilote qui suit les proc dures normales rentre les volets
66. l couvert d butant 3000 pieds et montant jusqu 18 000 pieds visibilit de 1 3 milles terrestres sm dans de la neige l g re givrage mixte mod r dans les nuages entre 3000 et 12 000 pieds voir annexe C Cette pr vision de zone signalait la pr sence d altocumulus castellanus pars noy s dans la couche montant jusqu 20 000 pieds de visibilit s de 72 sm dans de la neige et de plafonds 500 pieds au dessus du sol agl La derni re pr vision d a rodrome TAF disponible pour Windsor CYQG avant le d part de Windsor 16 h tait celle qui avait t publi e 12 h 30 le 17 janvier et qui tait valide de 13 h le 17 janvier 13 h le 18 janvier Cette pr vision faisait tat des conditions suivantes vent en surface du 160 T 10 noeuds visibilit de 4 sm dans de la neige l g re ciel couvert 1000 pieds agl temporairement entre 13 h et 19 h visibilit de 3 sm dans de la neige l g re nuages pars 1500 pieds agl ciel couvert 3000 pieds agl partir de 19 h vent en surface du 210 T 10 noeuds visibilit sup rieure 6 sm ciel couvert 1200 pieds agl temporairement entre 19h et 3 h visibilit de 2 sm dans une l g re bruine vergla ante l g re neige et brume ciel couvert 600 pieds agl devenant entre 22 h et 24 h vent en surface du 270 T 12 noeuds avec rafales 22 noeuds Une autre TAF pour Windsor avait t publi e 16 h 15 et tait valide entre 16 h
67. lus critique n est pas couvert par les boudins de d givrage ce qui signifie que si de la glace s accumule en arri re des boudins de d givrage il va y avoir une d gradation importante des performances L importance de la perte de portance va tre fonction de l paisseur de l accumulation de glace BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 8 Aides la navigation L a roport de l le Pel e est quip d un radiophare non directionnel le NDB PT pour la piste 09 27 permettant d effectuer des approches NDB VOR ou des approches NDB La derni re v rification en vol du NDB PT avait t faite par NAV CANADA le 30 mai 2003 Le fonctionnement du NDB avait alors t jug acceptable 1 9 Renseignements sur l a rodrome L a roport de l le Pel e est situ e quelque 31 nm au sud de Windsor une altitude de 571 pieds au dessus du niveau de la mer asl La r gion du sud de l Ontario o se sont d roul s les vols GGN125 et GGN126 est desservie par le centre de contr le de la circulation a rienne en route ARTCC de Cleveland qui fournit le service ATC aux a ronefs IFR La piste principale de l a roport est la piste 09 27 La piste mesure 3300 pieds de longueur sur 75 pieds de largeur et sa surface est asphalt e L a roport de l le Pel e est un a roport certifi homologu et r glement par Transports Canada La piste et l aire de trafic avaient t nettoy es par le gestio
68. n soufflerie une rugosit de I extrados de l aile caus e par des particules n ayant pas plus de 1 ou 2 mm de diam tre la grosseur d un grain de sel de table et ayant une densit d environ une particule par centim tre carr peut provoquer une perte de portance de l ordre de 22 et 33 respectivement en effet de sol et hors effet de sol Des recherches ont montr que des quantit s quasiment imperceptibles de glace sur l intrados de l aile d un avion peuvent entra ner au moment du d collage une d gradation importante des performances 1 7 7 Activation des boudins de d givrage de l a ronef L aile du Cessna 208B suit le profil NACA 23000 A la r f rence aile 35 0 emplanture de Faile le profil est un NACA 23017 qui se transforme apr s une transition continue en un profil NACA 23012 la r f rence aile 306 0 saumon d aile Des tudes exp rimentales se sont pench es sur les effets des accr tions de glace r siduelle et des accr tions de glace entre deux cycles Ces accr tions r sultent du fonctionnement cyclique des syst mes de d givrage des a ronefs Par glace r siduelle on entend l accr tion de glace pr sente la surface d givr e imm diatement apr s l activation du syst me de d givrage Par glace entre deux cycles on entend l accr tion de glace imm diatement avant l activation du syst me de d givrage Les tudes r v lent que le profil NACA 23012 est tr s sensible aux accr ti
69. ndations relatives au calcul de la masse des a ronefs Plusieurs de ces recommandations traitaient sp cifiquement des a ronefs d une masse inf rieure 12 500 livres et de la question touchant les poids standard et les poids r els La FAA a r pondu ces recommandations en publiant la circulaire d information 120 27C en date du 11 juillet 1995 qui souligne la nouvelle politique relative au contr le de la masse et du centrage des a ronefs Ce document pr cise que les poids passagers r els doivent tre utilis s dans le cas des a ronefs transportant 9 passagers ou moins 1 18 Fatigue et stress Le pilote de l avion accident avait connu deux perturbations de son rythme circadien entre le 13 et le 16 janvier 2004 quand il avait effectu titre de passager le voyage aller retour par avion entre Toronto et Los Angeles traversant trois fuseaux horaires chaque fois Les perturbations du rythme circadien peuvent entra ner de la fatigue en l absence de p riodes de Poor sleep quality cognitive and psychomotor performance impairments gastrointestinal distress insomnia and anxiety are also outcomes of circadian disruption J R Belgan C M Winget et L S Rosenblatt The desynchronisis Syndrome R union scientifique annuelle de l Aerospace Medical Association Washington D C pr publication du programme scientifique 1973 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE r cup ration suffisantes
70. ne plus tre reli que par des c bles et des fils Le fuselage avant pr sentait des dommages importants qui se prolongeaient vers l arri re jusqu au bord de fuite des ailes La partie avant du fuselage tait BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 19 20 RENSEIGNEMENTS DE BASE grande ouverte l extr mit avant et fendue plusieurs endroits le long des c t s Le caisson central de la voilure avait t arrach de la partie sup rieure du fuselage et n tait plus que partiellement rattach au c t Les deux ailes taient presque d tach es du fuselage et pr sentaient d importants dommages en compression le long des bords d attaque L aile gauche tait recourb e vers l arri re L empennage tait relativement intact Toutes les ruptures relev es sur la structure de l avion ont t attribu es au choc ou des coupures faites pendant la r cup ration de l pave Rien n indiquait la pr sence d une d faillance structurale ant rieure l impact Les dommages structuraux indiquent que l avion a percut la glace dans un piqu accentu l aile gauche basse L examen des instruments de l appareil r v le que l avion pr sentait une inclinaison de 80 gauche et un angle de piqu de l ordre de 35 lorsqu il a heurt la surface gel e du lac La vitesse tait de quelque 128 noeuds et la vitesse verticale d environ 2250 pieds par minute Les commandes de vol ont t examin es et toutes les ruptu
71. niqu ce type d information auparavant Il a indiqu que le plafond tait environ 500 pieds avec une visibilit de 2 milles Il estime que les conditions taient toujours les m mes lorsque l avion a d coll pour effectuer le vol de l accident De nombreux t moins ont d clar que des pr cipitations vergla antes s taient mises tomber l a roport de l le Pel e vers 16 h Comme de nombreux a roports de cat gorie similaire l a roport de l le Pel e ne dispose pas de moyens d observation m t orologique Il incombe aux pilotes de s assurer que les conditions m t o sont acceptables pour le vol L le Pel e est situ e au milieu de l extr mit ouest du lac ri et est relativement expos e aux syst mes m t orologiques qui traversent le lac 1 5 4 Expos m t orologique Le pilote avait appel le FIC de London pour qu on lui fasse parvenir par t l copieur un dossier m t orologique couvrant la r gion du vol projet Le journal des expos s du FIC de London indique qu un dossier m t orologique a t t l copi au pilote 15 h 8 Le dossier a t trouv dans le poste de pilotage pendant les op rations de r cup ration de l pave Le dossier contenait cinq pages de renseignements m t orologiques ainsi que des NOTAM avis aux aviateurs pour BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Windsor le METAR message d observation m t orologique r guli re pour l aviation d
72. nnaire de l a roport avant l arriv e du vol GGN125 Au moment de l atterrissage et du d collage des vols GGN125 et GGN126 la piste tait recouverte 70 de neige Le jour de l accident le NOTAM 040006 tait en vigueur pour l a roport de l le Pel e pour signaler que le phare rotatif et les feux d identification de piste de l a rodrome ne fonctionnaient pas L indicateur de direction du vent l altim tre et les services de la station UNICOM taient inutilisables La possibilit d une absence de service UNICOM et d absence de renseignements altim triques est trait e dans les instructions du Canada Air Pilot Rien n indique que le pilote des vols GGN125 et GGN126 ait essay de communiquer avec l a roport sur la fr quence UNICOM Ces facteurs n ont eu aucune incidence sur la conduite des vols GGN125 et GGN126 1 10 Enregistreurs de bord L avion n tait pas quip d enregistreurs de bord et il n tait pas tenu de l tre en vertu de la r glementation en vigueur Sans enregistreurs il a t plus difficile d tablir la chronologie des v nements ayant men l accident 1 11 Renseignements sur l pave et sur l impact L avion a t d truit au moment du choc contre la glace voir annexe E L avion a t trouv au fond du lac o il reposait dans 27 pieds d eau L appareil tait sur le ventre l aile gauche basse et tait orient vers l ouest Il tait presque disloqu Le moteur semblait
73. normes Georgian Express Ltd Cependant la carte de mesures de s curit trouv e dans l avion accident tait une carte d Air Georgian Les enqu teurs du BST ont examin cette carte en liaison avec le paragraphe 723 39 4 des Normes de services a riens commerciaux de Transports Canada pour v rifier son contenu sa pr cision et sa clart Certains renseignements de s curit obligatoire taient absents notamment les renseignements sur le rangement des bagages de cabine et sur la position de protection adopter dans le cas d un adulte tenant un enfant en bas ge De plus les pictogrammes d crivant les syst mes de retenue des passagers et le fonctionnement des issues de secours taient ambigus et difficiles comprendre L accident n offrait aucune chance de survie cependant l insuffisance de renseignements et d instructions sur les cartes de mesures de s curit et les affichettes aurait pu g ner l vacuation rapide des occupants en toute s curit en cas d urgence 1 13 3 Transport d animaux M me si le d pliant de la STOS mentionnait que Georgian Express Ltd avait une politique relative au transport d animaux bord de ses a ronefs aucune politique en la mati re n a t trouv e dans la documentation de Georgian Express L alin a 602 86 1 b du RAC stipule que les bagages de cabine l quipement et le fret doivent tre retenus de fa on pr venir leur d placement au sol et en vol On s attend
74. nt 15 h 55 l avion a t d givr avec du liquide de d givrage de type 1 16 h 5 le pilote a entrepris le d collage en vertu d un plan de vol tabli selon les r gles de vol aux instruments IFR pour effectuer le vol GGN125 a destination de l le Pel e voir annexe A 16 h 15 le pilote a signal au centre de contr le de Cleveland en Ohio aux tats Unis qu il avait l le Pel e en vue qu il annulait son plan de vol IFR et qu il franchissait 5000 pieds en descente Le pilote a galement avis le centre de Cleveland qu il allait repartir en IFR de l le Pel e dans une vingtaine de minutes cette fois sous l indicatif GGN126 et il a demand s il pouvait avoir un code transpondeur Le contr leur de Cleveland lui a donn un code transpondeur et lui a demand d appeler apr s le d collage du vol GGN126 Le pilote a indiqu que l avion allait d coller de la piste 27 et faire un virage au nord Ce sont les derni res communications enregistr es Le pilote a atterri 16 h 20 Sur l aire de trafic deux personnes lui ont mentionn que la pr sence de glace sur les ailes de l avion les pr occupait Des pr cipitations vergla antes tombaient ce moment l Des t moins ont vu le pilote faire une inspection visuelle du bord d attaque des ailes mais le pilote n a mis aucune r serve et a proc d l embarquement des passagers et au chargement du fret Les heures sont exprim es en HNE temps universel coo
75. ntuellement d autres essais en vol compte tenu du petit nombre de cas d essai Au printemps 2005 Cessna a effectu des valuations en vol en faisant une utilisation pr coce et fr quente des boudins de d givrage De plus en 2005 la FAA a men des essais en soufflerie du profil de l aile du Cessna Caravan Les r sultats de ces tudes n ont pas encore t publi s 1 7 8 Couverture offerte par les boudins de d givrage du Cessna 208 Le rapport AIAA 99 0092 de l American Institute of Aeronautics and Astronautics AIAA s est pench sur les effets des cordons de glace sur diff rentes sections de profils d aile La encore on a constat que le profil NACA 23012 pr sentait une d gradation de performances plus importante que les autres profils utilis s en aviation g n rale Ce genre d accumulation sous forme de cordon de glace dans le sens de l envergure est susceptible de se produire sur un avion quand la glace s accumule derri re le boudin de d givrage du bord d attaque Lors des essais sur les cordons de glace dans le sens de l envergure on a retenu divers emplacements le long de la corde afin de d terminer l emplacement le plus critique Dans le cas du profil NACA 23012 l emplacement le plus critique se situait aux environs de 12 de la corde A la r f rence aile 306 0 les boudins de d givrage du Cessna 208B s tendent vers l arri re sur 5 de la corde de l extrados de Faile L emplacement le p
76. o il a atterri 9 h 16 Apr s le d barquement des passagers le pilote a d plac l avion pour d gager la porte d embarquement Il s est ensuite rendu l h tel o il a pass quelques heures dans sa chambre en attendant les vols de l apr s midi Le pilote a quitt l h tel vers midi pour aller se restaurer et est revenu peu de temps apr s 14 h 45 le pilote tait de retour l a roport de Windsor et 15 h il a appel le service de suivi des vols de la compagnie Toronto pour confirmer son prochain vol destination de l le Pel e 15 h 23 l avion a t ravitaill en carburant pour le vol pr vu 16 h L accident est survenu lors du dernier vol du pilote pr vu ce jour l Son prochain vol tait pr vu pour le lendemain apr s midi 1 4 Renseignements sur l a ronef 1 4 1 G n ralit s Constructeur Cessna Type et mod le 208B Caravan Ann e de construction 1998 Num ro de s rie 208B0658 Certificat de navigabilit d livr le 23 f vrier 1998 Heures cellule 7809 Moteur 1 moteur PT6A 114A H lice 1 h lice McCauley 3GFR34C703 B A106GA 0 Masse maximale autoris e au d collage 8750 Ib 8550 Ib dans des conditions givrantes connues Types de carburant recommand s Jet A Jet A 1 Jet B Type de carburant utilis Jet A 1 L examen de la documentation technique t moigne d un entretien conforme au manuel de contr le de la maintenance approuv 4 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS
77. ols du matin et ceux de l apr s midi mais cette sieste a t interrompue pour faire une pause repas d une heure l ext rieur de l h tel En plus de la p riode de sommeil raccourcie les perturbations du rythme circadien ont probablement nui la qualit du sommeil du pilote et ce sommeil peu r parateur peut avoir favoris l apparition d une plus grande fatigue chez le pilote La fatigue a galement des effets directs sur la capacit prendre des d cisions car elle modifie la fa on d valuer les risques Soit que la personne fatigu e modifie sa perception de l importance du risque associ sa d cision soit qu elle va tol rer un niveau de risque accru De plus la fatigue peut r duire la capacit d une personne r soudre un probl me li une 7 D I Tepas et T H Monk Work schedules G Salvendy d Handbook of Human Factors New York John Wiley amp Sons 1987 p 819 843 K E Klein et H M Wegmann Significance of Circadian Rhythms in Aerospace Operations NATO AGARDograph 247 Neuilly sur Seine France NATO AGARD 1980 S Campbell The Basics of Biological Rhythms dans M R Pressman et W C Orr d Understanding Sleep The Evaluation and Treatment of Sleep Disorders Washington D C American Psychological Association 1997 p 35 56 1 J A Horne Why We Sleep The Functions of Sleep in Humans and Other Mammals Oxford Angleterre Oxford University Press 1988 c
78. on des op rations de sauvetage de Trenton Ontario pour que des recherches soient entreprises 19 h 8 un h licopt re de la United States Coast Guard USCG a signal qu il venait de rep rer l empennage de l avion et des d bris de l appareil sur la surface gel e du lac environ 1 6 mille marin nm de l extr mit d part de la piste Il n y avait aucun survivant L empennage a coul environ 4 heures plus tard et ce n est que 13 jours apr s l accident qu ont pris fin les op rations de r cup ration de l pave Voir annexe D 1 2 Victimes Equipage Passagers Tiers Total Tu s 1 9 10 Bless s graves Mn on Re RE Total 1 9 10 1 3 Renseignements sur le personnel 1 3 1 G n ralit s Le pilote tait titulaire d une licence de pilote de ligne valide et travaillait pour le compte de Georgian Express Ltd depuis novembre 2000 Il avait d abord t copilote sur Beech 1900 avant de passer commandant de bord sur Cessna Caravan l automne 2003 Le pilote avait d j pilot le Cessna Caravan pour le compte d un autre employeur o il avait accumul 859 heures de vol sur type Il connaissait bien la proc dure de r gulation des vols assur e par les pilotes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE eux m mes dans les r gions loign es Le pilote avait compl t le programme de formation au sol et en vol de Georgian Express Ltd comprenant un expos de tro
79. ons de glace sur le bord d attaque Par comparaison avec d autres profils utilis s en aviation g n rale le profil NACA 23012 pr sente les d gradations de performances les plus importantes Les tudes ont montr que le givrage entre deux cycles provoquait une d gradation importante des performances Il y a eu r duction du coefficient de portance maximal de 1 8 aile propre 5 _ American Institute of Aeronautics and Astronautics AIAA 2003 0728 Effect of Airfoil Geometry on Performance with Simulated Intercycle Ice Accretions Effet de la g om trie du profil de l aile sur les performances en pr sence d accr tions simul es de glace entre deux cycles de fonctionnement M B Bragg et A P Broeren AIAA 2002 0240 Effects of Intercycle Ice Accretions on Airfoil Performance Effets des accr tions de glace entre deux cycles de fonctionnement sur les performances d un profil d aile M B Bragg et al ATAA 99 0092 Effects of Simulated Spanwise Ice Steps on Airfoils Experimental Investigation Effets de cordons de glace simul s dans le sens de l envergure sur les profils d aile enqu te exp rimentale S Lee et M B Bragg DOT FAA AR 02 68 en date de mai 2002 Effects of Residual and Intercycle Ice Accretions on Airfoil Performance Effets des accr tions de glace r siduelle et des accr tions de glace entre deux cycles de fonctionnement sur les performances d un profil d aile BUREAU DE LA S CURIT
80. orientation connexes afin de minimiser les risques d accidents ou d incidents de Cessna 208 dus des probl mes de givrage au sol et en vol la FAA devrait ensuite veiller ce que ces strat gies et ces documents consultatifs soient incorpor s en temps opportun dans les programmes de formation et les manuels des exploitants de Cessna 208 A 04 65 Traduction Que la FAA exige que tous les pilotes et les exploitants de Cessna 208 effectuent un examen visuel et tactile du bord d attaque et de l extrados des ailes et des stabilisateurs afin de s assurer de l absence de contamination de ces surfaces par de la neige et ou de la glace avant tout vol partant d un endroit o les temp ratures favorisent la formation de givre ou de givrage au sol A 04 66 Traduction Que la FAA value ses proc dures actuelles de surveillance des exploitants de Cessna 208 quip s pour le vol dans des conditions givrantes connues afin de d terminer si cette surveillance garantit avec toute l efficacit voulue que ces exploitants respectent les exigences f d rales en mati re de d givrage et le cas ch ant de modifier ses proc dures de surveillance dans le but de garantir un tel respect A 04 67 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le 29 d cembre 2004 le NTSB a publi une alerte aux pilotes traitant de l accumulation de glace sur l extrados des ailes qui stipulait ceci Traduction D apr s les essais e
81. r une surcharge de l avion Il peut galement en r sulter des calculs erron s des vitesses de r f rence Ces deux situations sont susceptibles d avoir des cons quences catastrophiques pendant les phases de vol critiques surtout au d collage et l atterrissage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 31 32 ANALYSE 2 2 3 Utilisation des poids passagers standard pour les petits a ronefs Dans le cas de l accident de l le Pel e les calculs montrent que l avion avait une masse sup rieure d environ 1270 livres sa masse maximale brute autoris e au d collage La diff rence entre les poids passagers r els et les poids standard se chiffrait environ 570 livres Pour un petit avion comme le Cessna Caravan le fait d utiliser les poids standard plut t que les poids r els peut causer une d gradation importante des performances de l avion Dans toute application statistique plus l chantillon est grand plus la moyenne de l chantillon avoisine la moyenne de la population Dans le cas des gros avions de ligne les carts entre les poids passagers standard calcul s et les poids r els sont minimis s gr ce au plus grand nombre de passagers composant l chantillon Dans le cas d un petit avion charg sa masse maximale brute toute sous estimation du poids des passagers peut entra ner une situation de surcharge De nombreux vols effectu s par de petits a ronefs sont effectu s th oriquement une masse avoisinant l
82. rdonn moins cinq heures Voir l annexe H pour la signification des sigles et abr viations BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 2 RENSEIGNEMENTS DE BASE Vers 16 h 38 le pilote a d coll de l le Pel e pour effectuer le vol GGN126 destination de Windsor Apr s avoir utilis presque toute la longueur de piste utilisable pour le d collage l avion a adopt un angle de mont e tr s faible Personne au sol n a observ l avion apr s son virage au nord toutefois des t moins qui n taient pas l a roport ont d clar qu ils avaient entendu le bruit d un crasement et aucun bruit de moteur par la suite R gle g n rale le Cessna Caravan met de 15 20 minutes pour se rendre de l le Pel e Windsor Peu apr s le d part de l avion l agent la billetterie de Windsor a re u un appel de Vile Pel e lui annon ant qu on avait entendu le bruit d un crasement 17 h 5 l agent a appel la tour de Windsor car l avion n tait pas arriv Windsor Le pilote n avait tabli le contact avec aucune installation des services de la circulation a rienne ATS que ce soit avant ou apr s le d part si bien que rien dans le syst me ATS n indiquait que l avion avait d coll De ce fait l avion n avait pas t pris en compte Aucun signal provenant de la radiobalise de rep rage d urgence ELT n a t capt 17 h 10 le contr leur de la tour de Windsor a contact le Centre de coordinati
83. rents la surcharge de l avion la pr sence de glace sur l avion et aux conditions m t orologiques n est pas typique de la fa on de faire habituelle du pilote Le stress et la fatigue ont sans doute influ de fa on n gative sur sa d cision de d coller Faits tablis quant aux risques Malgr le caract re abr g de la v rification de septembre 2001 la prochaine v rification de Georgian Express Ltd n avait t programm e que pour septembre 2004 la fin de la fen tre de 36 mois Les communications internes au sein de Transports Canada n ont pas permis de garantir que l inspecteur principal de l exploitation assign l exploitant a rien tait au courant des vols l le Pel e Les poids passagers standard publi s dans la Publication d information a ronautique A I P Canada au jour de l accident ne correspondaient pas au poids moyen des passagers et des bagages de cabine plus lourds d coulant des changements aux donn es d mographiques et aux habitudes de voyage L utilisation des poids passagers standard pr sente de plus grands risques pour les a ronefs d une masse inf rieure 12 500 livres que pour les a ronefs plus gros cause de la taille r duite de l chantillon 9 passagers ou moins et du pourcentage plus important que repr sente le poids des passagers par rapport la masse totale de l a ronef L utilisation des poids passagers standard risque d entrainer une situation de surch
84. res ont t attribu es aux coupures faites lors de la r cup ration de l pave ou des ruptures en surcharge Rien n indique que le syst me de commandes de vol ait pr sent une discontinuit avant l accident L examen des volets indique que les deux volets taient compl tement rentr s ou presque au moment du contact avec la surface gel e du lac 1 12 Renseignements m dicaux Le pilote poss dait un certificat m dical de l aviation civile en tat de validit L enqu te n a r v l aucun probl me m dical pr existant susceptible d avoir perturb les capacit s du pilote 1 13 Questions relatives la survie des occupants 1 13 1 G n ralit s Tous les d c s ont t attribu s des traumatismes contondants multiples typiques d un choc violent La force d impact a t sup rieure a 16 g ce qui d passe les exigences de conception de l avion fix es 9 g Tous les si ges des occupants se sont fractur s et se sont partiellement d solidaris s du plancher Malgr la violence du choc la porte passager arri re droite tait utilisable et aurait pu servir de sortie de secours 1 13 2 Affichettes de porte et carte de mesures de s curit L affichette int rieure et l affichette ext rieure plac es sur le panneau sup rieur de la porte arri re droite n taient pas les bonnes affichettes voir annexe F L affichette int rieure indiquait que pour ouvrir le panneau sup rieur de la porte il fallait
85. rvie L enqu te n a r v l aucun probl me m canique avec l avion Toutes les ruptures relev es sur la structure de l avion ont t attribu es au choc avec la surface gel e du lac ou des coupures lors de la r cup ration de l pave Rien n indiquait la pr sence d une d faillance structurale ant rieure l impact 222 Utilisation des poids passagers standard 2 2 1 G n ralit s Vu que l avion emportait une grande quantit de carburant il aurait fallu r duire la masse des passagers et du fret pour que l avion ne d passe pas sa masse maximale brute autoris e au d collage En raison de la masse totale de carburant des passagers et du fret l avion avait une masse de beaucoup sup rieure la masse maximale brute autoris e au d collage 2 2 2 Validit des poids passagers standard Des recherches r centes au Canada et aux tats Unis montrent que le passager moyen a un poids sup rieur au poids estim actuel Les r sultats de ces recherches donnent penser que selon toute vraisemblance de nombreux a ronefs ont t exploit s et sont exploit s une masse sup rieure la masse calcul e et dans certains cas une masse sup rieure la masse maximale autoris e Si les quipages de conduite calculent la masse en utilisant les poids passagers standard qui ne sont pas repr sentatifs de la population en g n ral il se peut que le calcul de la masse totale de l avion soit inexact ce qui peut se traduire pa
86. s les proc dures recommand es dans le manuel d utilisation de l avion les volets doivent tre rentr s 0 la vitesse de 95 noeuds L avion a percut la glace en piqu l aile gauche basse Lorsque l avion a amorc le virage droite en mont e l aile gauche a d d crocher en premier ce qui a d provoquer une mise en piqu et une inclinaison gauche ce qui correspond l assiette de l avion au moment du choc avec la surface gel e Bien que personne n ait t t moin des derniers instants du vol il est raisonnable de conclure que l altitude disponible tait insuffisante pour permettre une sortie de d crochage ou encore que la d gradation des performances de l avion tait trop importante pour permettre une sortie de d crochage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 0 3 1 3 2 CONCLUSIONS Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Au moment du d collage la masse de l avion d passait d au moins 15 la masse maximale brute autoris e au d collage et il y avait de la glace sur l avion En cons quence l avion voluait nettement en dehors des limites de certification lui permettant de voler en toute s curit L avion a d croch fort probablement au moment de la rentr e des volets alors que l altitude disponible ou les conditions de vol ne permettaient pas une sortie de d crochage et l avion a percut la surface gel e du lac La sous estimation des dangers inh
87. s vol Res ts en bes BORG ie ern eee neh TA 10 1 7 Givrage de l a ronef cs us cee ape es da Era a Ben al ae a 12 1 7 1 Certification de la ronef 2288 Ras Re ae GIA pas 12 1 7 2 Renseignements sur le givrage dans le manuel de vol du Cessna 208 12 17 3 Directives de la compagnie en mati re de givrage 14 1 7 4 Politique r glementaire canadienne traitant du givrage des a ronefs 14 17 5 Donn es historiques sur les accidents de Cessna 208 li s au givrage 14 17 6 Mesures prises par le National Transportation Safety Board propos du 1 7 7 1 7 8 1 8 1 9 1 10 giyrage du esstia 208 noue Pin en Mise A id alee eh cer 15 Activation des boudins de d givrage de l a ronef 17 Couverture offerte par les boudins de d givrage du Cessna 208 18 Aides ala navigation 4 684 sierica tke prie admi pae Eia EA 19 Renseignements sur l a rodrome nest ut ee Sad Seis 19 Enregistre ftsdepord m eiren en ne ee nee 19 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS iii iv TABLE DES MATI RES 1 11 Renseignements sur l pave et sur l impact 19 1 12 Renseignements m dicaux ci men em Ne et Sul ee PES 20 113 Questions relatives la survie des occupants 20 PAG Ae G n ralit s RSS LR Men rs es aaa MN Ep ere 20 1 13 2 Affichettes de porte et carte de mesures de s curit 20 1 13 3 Transport d animaux isi
88. sion de reporter la v rification de Georgian Express Ltd septembre 2004 se basait sur une valuation des risques des op rations de la compagnie risques qui avaient t jug s faibles 1 15 4 Service r gulier et service d affr tement En vertu de l article 720 01 des Normes de service a rien commercial un service a rien r gulier est un service public de transport a rien de passagers assur entre deux points conform ment un horaire affich et un prix affich par place Si un exploitant a rien demande que son certificat d exploitation a rienne contienne un point desservi sur une base r guli re Transports Canada value la capacit du demandeur respecter les Normes de service a rien commercial pour ce genre d op ration conform ment l alin a 703 07 1 e du RAC La STOS avait octroy Georgian Express Ltd un contrat pr voyant des vols forfait entre Windsor et l le Pel e En cons quence il ne s agissait pas par d finition d un service r gulier mais bien d un service d affr tement Par cons quent il n tait pas n cessaire de pr senter une demande de certificat d exploitation a rienne Du fait que Georgian Express Ltd n a pas pr sent de demande de certificat d exploitation a rienne aupr s de Transports Canada pour desservir l le Pel e sur une base r guli re l IPE n tait pas au courant du service assur vers l le Pel e BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 25
89. t assigner un inspecteur principal de l exploitation IPE qui surveille les op rations de la compagnie Les activit s des IPE sont r gies par le Manuel de l inspecteur des transporteurs a riens TP 3783 La rubrique 3 2 du Manuel de l inspecteur des transporteurs a riens indique que le programme des inspections en vol se compose d inspections p riodiques et d inspections des fins sp ciales Les inspections p riodiques couvrent l ensemble de la structure de route et des stations de l exploitant a rien et toutes les stations dans une r gion d exploitation s il s agit d un exploitant qui n assure pas des vols horaire fixe Les inspections des fins sp ciales ont priorit sur les inspections p riodiques et sont effectu es lorsque l exploitant a rien apporte des modifications importantes ou inhabituelles ses op rations BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 23 24 RENSEIGNEMENTS DE BASE En 2001 Transports Canada avait assign Georgian Express Ltd un IPE qui provenait de la division des normes op rationnelles de Toronto L IPE effectuait la surveillance r glementaire de la compagnie au moyen de courriels de conversations t l phoniques et de visites p riodiques aux installations de l exploitant a rien Toronto Avant l accident de l le Pel e l IPE avait valu que les op rations de la compagnie ne posaient pas de probl mes importants L IPE n avait effectu ni visite ni inspection conc
90. t et pour se rendre la maison en voiture on estime qu il est peu probable que le pilote ait pu se coucher avant 22 h 30 Comme le pilote est arriv au travail le lendemain matin 4 h 45 on estime qu il avait d se r veiller vers 3 h 45 Cela signifie qu il aurait eu la possibilit de prendre quelque 5 heures de sommeil la nu t ayant pr c d le vol de l accident Pour le vol de retour de Los Angeles le pilote tait accompagn de la personne qui s tait rendue avec lui jusqu Windsor bord du Cessna Caravan et qui tait galement sur le La STOS exploite un service de traversier entre l le Pel e et le continent Pendant la p riode de gel du lac Eri la STOS octroie un contrat lui permettant d offrir un service a rien de remplacement BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 RENSEIGNEMENTS DE BASE vol de l accident comme passager Le pilote n avait pas rempli de formulaire d approbation d utilisation du strapontin permettant de transporter un passager sur le strapontin et personne de la compagnie n tait au courant de la pr sence de ce passager sur le strapontin Le 17 janvier 5 h 58 le pilote a d coll de Toronto pour effectuer un vol entre Toronto et Windsor avec le Cessna Caravan Il a atterri Windsor 7 h 10 et s est occup de la reconfiguration de l avion en pr vision d un vol passagers 8 h 31 le pilote a d coll de Windsor destination de l le Pel e avec retour Windsor
91. tions r glementaires traitant sp cifiquement des op rations dans des conditions givrantes Le paragraphe 602 11 2 du RAC stipule que Il est interdit d effectuer ou de tenter d effectuer le d collage d un a ronef si du givre de la glace ou de la neige adh rent toutes surfaces critiques La norme 622 11 Op rations dans des conditions de givrage au sol du RAC pr cise ce que doit contenir le programme sur les op rations dans des conditions de givrage au sol d un exploitant a rien Il s agit d un ensemble complet de lignes directrices qui traite du plan de gestion de l exploitant des proc dures de d givrage et d antigivrage des a ronefs des tableaux des d lais d efficacit des proc dures d inspection des a ronefs et de production de rapports ainsi que des param tres de formation et d valuation La norme 723 105 t du RAC portant sur les services a riens commerciaux pr cise que le manuel d exploitation de la compagnie doit inclure des proc dures suivre en cas de contamination des surfaces critiques par la glace le givre et la neige 1 7 5 Donn es historiques sur les accidents de Cessna 208 li s au givrage Le nombre d accidents de Cessna Caravan dans des conditions givrantes a soulev suffisamment d inqui tudes aux tats Unis pour qu une tude soit r cemment men e par la Remaining Risk Joint Safety Analysis Team quipe mixte d analyse de la s curit portant sur les risques r siduels compos e de
92. tre s rs que les conditions m t orologiques leur permettraient de faire le voyage aller retour en toute s curit Toutefois si la glace devenait un probl me apr s l atterrissage l le Pel e ils ne disposaient d aucun moyen pratique pour inspecter correctement l avion ou pour le d givrer BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 33 34 ANALYSE La dur e de l escale pr vue pour le service a rien l le Pel e n tait que de 10 minutes au sol tant Windsor qu l le Pel e Les dossiers montrent qu une escale typique durait moins de 10 minutes et parfois moins de 5 minutes Pendant ce laps de temps il fallait voir au d barquement des passagers et au d chargement du fret v rifier la m t o et le manifeste remplir le devis de masse et centrage tablir le plan de vol faire une inspection pr vol de l avion et proc der l embarquement des passagers et au chargement du fret Il semble que tant la compagnie que les pilotes consid raient cette liaison avec l le Pel e comme un unique vol entre Windsor et Windsor avec une br ve escale l le Pel e plut t que de traiter chaque trajet comme un vol distinct assujetti aux m mes exigences op rationnelles Cela pourrait expliquer le fait que les pilotes ne faisaient pas de calcul de masse et centrage et ne laissaient pas la copie de leurs plans de vol exploitation aux pr pos s aux passagers Le niveau de surveillance exerc par l exploitant a r
93. tu e au dessus du nord de l Ontario jusqu une seconde situ e au dessus du nord du Texas aux Etats Unis Ce creux s est d plac vers l est pendant la p riode vis e Une zone de nuages et de neige situ e en avant du creux barom trique a atteint le sud ouest de l Ontario dans la matin e et s est maintenue dans cette r gion pendant plusieurs heures Des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC g n ralis es ont t observ es mesure que la zone de neige balayait la r gion Pendant la journ e comme le montrent les sondages atmosph riques de Pittsburgh au New Hampshire aux tats Unis et de Detroit une 6 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE zy 7 couche d air plus chaud en altitude a commenc s installer au dessus de l air plus froid pr sent en surface Pr s du creux et juste en avant de celui ci cette couche d air plus chaud a t suffisante pour cr er des conditions g n ralis es de givrage et une zone de pr cipitations verglacantes en surface Plusieurs stations du nord de la Pennsylvanie de l Ohio et du Michigan aux Etats Unis et du sud ouest de l Ontario ont signal la pr sence de pluie vergla ante et ou de bruine vergla ante 1 5 2 Conditions pr vues La pr vision de zone graphique GFA pour la r gion o s est produit l accident et qui tait valide partir de 13 h le 17 janvier faisait tat des conditions suivantes couches donnant un cie

rapport d`enquête aéronautique a04h0001 perte de maîtrise du

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