ÉDITION
Contents
1. VI 2 3 L quipe n avait pu jouir de conditions de repos parfaites l escale pr c dente VI 2 4 Le stagiaire qui occupait le poste m canicien n a t d aucun secours aux pilotes pendant l atterrissage Son travail a t fait par le m canicien en titre qui occupait le si ge observateur V1 3 CAUSES PE L ACCIDENT La commission estime que l accident r sulte initialement d une proc dure d approche vue incorrecte amenant l avion au contact de la piste une vitesse anormalement lev e sup rieure de 60 n uds la vitesse normale calcul e et connue du pilote Cette situation a t ensuite aggrav e par la sortie du ra chute une vitesse excessive et par l utilisation intempesrive du frein de secours Fait Paris le 1 juin 1970 FOURNIER ing nieur g n ral pr sident JEAN CLAUDE BUCK pilote contr leur en vol ROBERT DURGEAT ing nieur des travaux de la navigation a rienne PAUL GUILLEVIC ing nieur en chef de la navigation a rienne FRAN OIS IZERN technicien sup rieur de la navigation a rienne JEAN MASCARD technicien sup rieur des tudes et techniques de l armement MILE PERIO ing nieur des travaux de la navigation a rienne RAPHA L SLAMA ing nieur des ponts et chauss es ROGER WALLE ing nieur de la navigation a rienne Imprimerie 26 rue Desaix Paris 15 Le Pr fet Directeur des2. Pistoa Italie Adresse 61 rue Rafaele di Cosa Ostia Roma Brevets et licences pilote 3 degr n 2917 du 3 mars 1967 valid jusqu au 20 ao t 1969 Troisi me pilote terminologie Alitalia m canicien stagiaire Nom pr noms ge Bison Maurizio vingt neuf ans Date et lieu de naissance 29 octobre 1940 Contarina Rovigo Italie Adresse via delli Nereidi 52 Ostia Brevets et licences pilote 3 degr n 3369 du 24 f vrier 1969 valid jusqu au 3 octobre 1969 radionavigant n 2086 du 31 janvier 1969 valid jusqu au 3 octobre 1969 ADMINISTRATIFS 147 15 3 2 AUTRES MEMBRES DE L QUIPAGE Steward Nom pr noms ge Lazarini Alaro quarante neuf ans Date et lieu de naissance 7 novembre 1918 Torriana Adresse 5 via Nicolas Maria Rome H tesses Nom pr nom ge Michel Karim vingt huit ans Date et lieu de naissance 27 mars 1941 Berlin Allemagne Adresse via Modena 32 00184 Rome Nom pr nom ge Reiter Gerlinde vingt sept ans Date et liu de naissance 25 d cembre 1942 Berlin Alle magne Adresse 138 plazza Victoria Rome Nom pr nom ge Zonnikoff Natacha vingt quatre ans Date et lieu de naissance 7 octobre 1945 Nice Adresse 15 via Scarpellini Rome RENSEIGNEMENTS SUR L A RONEF 11 4 1 Cellule Constructeur Sud Aviation Type SE 210 VI N Num ro de s rie 178 Certificat
3. tait op rante et liminait l action des maxarets L absence de d c l ration constat e pendant le d but du freinage peut tre attribu e un manque d adh rence de l avion d la forte vitesse laquelle il se trouvait d jaugeage partiel Le blocage des roues qui s est produit pendant la derni re partie du freinage et qui a probablement entra n l clatement de tous les pneumatiques avant que l avion n atteigne l tang a certainement diminu l efficacit du freinage IV 4 EXPLOITATION DE L ENREGISTREUR DE BORD Sur la Caravelle l enregistreur de bord est mont dans la pointe arri re du fuselage imm diatement devant le logement du parachute de queue il est accessible par un trou d homme situ la partie inf rieure de la pointe arri re Le renflouement de l pave exigeant une pr paration longue et ne pouvant tre r alis avant plusieurs jours l op ration a effectivement t termin e le 8 ao t soit six jours plus tard il convenait de prendre des dispositions pour r cup rer l enre gistreur sur l pave Malheureusement l avion reposant sur un fond de vase 4 m tres de profondeur sur toute la longueur du fuselage le trou d homme tait inaccessible et il s av rait n cessaire pour r cup rer l enregistreur de pratiquer une ouverture dans la paroi lat rale du fuselage L emplacement exact de l enregistreur a t rigoureusement tudi sur une Caravelle sim
4. clarations faites apr s l accident par le com mandant de bord et le copilote que pendant la p riode critique pr c dant imm diatement l accident le copilote a conserv une bonne lucidit et un bon contr le de ses actes Il ne semble pas en avoir t de m me pour le commandant de bord C est le copilote qui de sa propre initiative a ordonn in extremis la rentr e du train puis constatant le non fonctionnement a command le d v rouillage de la s curit La s quence de rentr e du train n a donc ainsi pu tre entam e qu en fin de course de l avion sur la piste ce qui explique le d but d ex cu tion de ce te s quence position de la commande dans le cockpit effacement train avant sans que le d v rouillage des trains principaux ait eu le temps de se faire compl tement L avion a quitt la piste une vitesse que l on peut estimer 80 n uds Il ne fait aucun doute que les conditions constat es pour la fin du vol de l I DABF ne correspondent pas aux recommanda tions formul es par le manuel d utilisation Alitalia aussi bien pour ce qui concerne la vitesse d approche et les positions de volets dans cette phase que pour l emploi du parachute de queue On doit faire les commentaires suivants Lorsque l avion commence sa descente finale en quittant le niveau 50 1 4 MN du V O R LTQ il est sur une pente de 12 5 p 100 environ la vitesse de 150 kts environ La pente potentielle de
5. dans l eau pollu e 11 10 INCENDIE Aucun incendie ne s est d clar les effets de l chauffement d au freinage intense ayant t annihil s par l immersion de lPavion dans l tang 11 11 SURVIE DES OCCUPANTS Tous les passagers taient attach s et toutes les ceintures de s curit ont t efficaces Apr s le passage secou mais rapide sur les enrochements l entr e de l avion dans l eau a t tr s douce et l avion est rest plat il a flott au moins deux minutes Les h tesses ont demand aux passagers de garder leur sang froid et de rester leur place en leur affirmant qu il n y avait rien craindre du fait que l avion devait flotter en un endroit peu profond Peu apr s l eau a commenc entrer dans la cabine et il y a eu un d but de panique vite arr t car les issues de secours ont t ouvertes imm diatement et les passagers sont sortis en ordre par l issue conduisant sur l aile gauche Puis le mouvement d vacuation s est acc l r quand l eau a commenc envahir la cabine Plusieurs personnes se sont jet es l eau les h tesses entre autres qui secouraient les jeunes enfants Un certain nombre de passagers ont t superficiellement atteints par le k ros ne chapp de l aile gauche cass e Quelques personnes ont gagn la nage le rivage distant de 120 m tres Les autres ont t recueillies par les vedettes de l a roport arriv es
6. en italien A 13 h 36 le contact avec le sol a lieu 800 m tres environ du seuil de piste longueur de la piste 3 000 m tres La vitesse de l avion para t tellement excessive au contr leur de tour qu il crie de remettre les gaz A ce moment le pilote sort le parachute frein dont les san gles de la coupole cassent tandis que l avion red colle et vole au ras du sol pour reprendre contact nouveau 1300 m tres plus loin soit 900 m tres avant la fin de piste Le pilote et le copilote sont oblig s de pousser fortement sur le manche pour maintenir l avion au sol La vitesse de l avion est encore tr s lev e Le pilote freine et la d c l ration est normale comme le montrent les traces laiss es sur le sol A ce moment probablement par suite de la man uvre du frein de secours le dispositif antipatinage maxaret cessant d agir les roues se bloquent et les pneus clatent tr s vite La d c l ration devient alors plus faible et le copilote quel ques instants plus tard donne l ordre de rentrer le train Le commandant essaie de faire virer l avion droite pour emprun ter le taxiway ma s la vitesse est trop grande et l avion continue tout droit la commande de rentr e du train entra ne d ailleurs l interdiction d orientation de la roulette avant Il franchit l extr mit de piste passe sur les enrochements qui bordent l tang et apr s un bond d une centaine de m tres se pose sur l ea
7. l arrondi tait de 170 kts d apr s les d cia rations de l quipage et de 185 kts d apr s l enregistreur Pendant toute l approche les a rofreins taient sortis et Tes gaz r duits Le commandant de bord et le copilote ont d clar que la pente de l approche leur avait paru l g rement sup rieure la normale Le copilote a d clar que l assiette lui avait sembl tr s faible au d but de l arrondi Le contact avec le sol fut assez doux Le commandant de bord freina aussit t et ne ressentit aucune d c l ration Il tira alors sur la poign e du parachute ce qui provoqua une d c l ration et le red collage de l avion sans changement d assiette volontaire L avion retoucha ensuite la piste la vitesse devant tre alors de 150 kts environ Il semble qu partir de ce moment l les r actions de l quipage maient plus eu le carac t re coordonn qui aurait pu viter l accident ou tout au moins tendre en att nuer les effets remise de gaz freinage normal C est en effet peu apr s ce deuxi me contact avec la piste 150 m tres de parcours avec freinage normal que le frein de secours fut actionn ce fait entra nant probablement une diminution d efficacit du freinage en raison de l annulation du dispositif antipatinage Il a t impossible la commission de savoir qui parmi les membres de l quipage a actionn la commande de frein de parking Il ressort des d
8. p riode probatoire C est dire qu il fait fonction de comman dant de bord depuis moins de six mois j M Amabile a une bonne exp rience de la Caravelle 4 193 heures Il avait seulement au moment de son entr e Alitalia une exp rience d observateur sur avion l ger M Amabile a pass d une mani re satisfaisante ses derniers contr les C tait le second atterrissage Marignane de ce pilote ie premier ayant t effectu au Q F U 14 approche sur l tang de Berre V 1 2 M Pitarello officier pilote faisait fonction de copilote et tait charg des radiocommunications Il tait assis en place droite M Pitarello a une bonne exp rience de la Caravelle 1 381 heures Avant d entrer Alitalia il avait effectu 2 800 heures de vol dans l arm e de l air sur des avions de types diff rents en grande partie des monoplaces r action C tait le premier atterrissage Marignane de ce pilote V 1 3 M Meoni officier pilote charg de la fonction de m canicien tait pendant l approche et l atterrissage assis sur le si ge observateur derri re le commandant de bord M Meoni a une bonne exp rience de la Caravelle 1 522 heures Son exp rience a ronautique a d but avec son entr e l cole Alitalia V 1 4 M Bison l ve m canicien l entra nement tait pendant l approche et l atterrissage Marignane assis sur le si ge m ca nicien entre le commandant de bord et le copil
9. tr s vite sur les lieux un h licopt re ayant par ailleurs lanc une bou e Il convient de signaler que la Caravelle I DABF n tait quip e d aucun gilet de sauvetage proc dure en vigueur Alitalia pour les vols de la nature de celui accompli le 2 ao t 1969 Une des h tesses de l avion qui avait assur la sauvegarde d un enfant en le pla ant sur un coussin extrait de la cabine n a elle m me chapp la noyade que gr ce la bou e lanc e par l h licopt re de secours LEA T moignages 1 1 1 T MOIGNAGES DE L QUIPAGE 11t 1 1 M Amabile d clare que la vitesse indiqu e en approche variait de 150 170 L avion a touch le sol entre 650 et 700 m tres du seuil de la piste M Amabile a actionn les freins et a eu l impression qu ils ne r pondaient pas bien et il a sorti le parachute Quand l avion a retouch il d clare qu il tait trop tard pour red coller la vitesse indiqu e tant de 90 M Amabile d clare galement que la Vi calcul e par le copilote tait de 120 122 kts H1 1 2 M Pitarello rappelle le calcul de Vi qu il a effectu 120 122 et dit avoir annonc que la Vi de 150 tait trop grande Le commandant de bord aurait r pondu que c tait bon quand m me 1 1 3 M Meoni pense que l avion a touch le sol 800 m tres du seuil de la piste et d clare que la vitesse tait de 180 195 kts Il d clare en outre avoir d verrouill le train d atter
10. 00 L avion tait donc dans des conditions normales de charge ment et de centrage s i15 CONDITIONS M T OROLOGIQUES 1 5 1 Les conditions m t orologiques donn es par la station de a roport de Marignane sont les suivantes le 2 ao t 1969 13 40 i Visibilit 30 km N bulosit 2 8 1 200 m tres 3 8 3 000 m tres Vent 240 260 9 11 kts Q F E 1 013 22 mb Q N H 1 015 5 mb Les conditions m t orologiques temps clair et sec taient donc tr s favorables 11 5 2 Etant donn la faible n bulosit l clairement solaire tait particuli rement bon le soleil 13 40 clairant la piste presque verticalement trois quarts arri re par rapport au sens d atter rissage 11 6 AIDES A LA NAVIGATION ET A L ATTERRISSAGE Le I DABF effectuait une approche vue Aucune d ficience constat e dans le fonctionnement des aides la navigation et l atterrissage en service ne permet la commission de mettre en cause ces installations l occasion de l accident de cet avion T L COMMUNICATIONS Les communications radiot l phoniques entre le I DABF d une part le contr le d approche de Marignane 120 2 et la tour de contr le 118 1 d autre part ont t normales comme le prou vent les bandes d enregistrement La liaison sur 120 2 a t pratiqu e en anglais la liaison sur 118 1 avec la tour s est effectu e en italien le contr leur de servic
11. 9 Deux pontons grues de 80 tonnes environ ont t utilis s Des sangles tr s larges ont t plac es sous le fuselage au droit du couple 16 en avant des ailes et au droit des couples 48 et 60 vers les fuseaux des r acteurs L avion soulev et maintenu moiti hors de l eau a t remorqu et hiss sur le slip de l hydrobase Pour remplacer le train droit arrach l impact sur les rochers un chariot a t mis sous l aile droite Une fois sur la partie plane du slip l pave a t tay e par des madriers Les r servoirs de droite contenaient du k ros ne u a t proc d la vidange de ces r servoirs en chassant le k ros ne par jet d eau Les si ges passagers et quipage ont t d mont s Lors de ce d montage il n a pas t constat de d formations sur la structure des si ges ni sur leur fixation y compris les rails du plancher Par la suite l ensemble cabine passagers le galley le cockpit et le tableau de bord ont t nettoy s l eau douce Par mesure de pr caution il a t proc d au d montage de la bouteille d oxyg ne et des batteries noter que la pro tection isolante des couvercles des bo tes des batteries tait en tr s bon tat La recherche a t poursuivie pour retrouver le train droit et le demi plan gauche le train a t r cup r 30 m tres de la rive et le demi plan 40 m tres environ 1V 2 CONSTATATIONS FAITES SU
12. CEEE EEE EE EEE EEE EE EEE EEEEEEEEEEEEETS 148 III 1 T moignages de l quipage 148 III 2 T moignages des contr leurs approche et TOUL ATEEN T A A TRISTAN 145 III 3 T moignages des sp cialistes au sol 149 IV Recherches et investigations techniques 149 IV 1 R cup ration de l pave rererere 149 IV 2 Constatations faites sur pave apr s r cu p ration sercessosersss none 00 000 00 6 6 0 0 0 149 1V 3 Etude des traces laiss es sur le sol 150 1V 4 Exploitation de l enregistreur de bord 150 NVa Erdmen CHEQUE sv sscossosseesussaseopasusees 151 V 1 Qualification de l quipage 151 V 2 Etat physique de l quipage 151 V 3 Mat riel et installations aw sol 151 VA Analyse Qa VOL us es ceccsaecsiss sas 151 VE Conclusions hssvessioeconessonanol er at 152 VI 1 R sultats de Penqu te soie 152 WEZ ReMATAUCS ss cases covers sas de 152 152 VI 3 Causes de l accident RE aa des Renseignements d ensemble Date de l accident samedi 2 ao t 1969 13 36 TU Lieu de l accident a roport de Marseille Marignane Nature du vol transport public r gulier international Ligne a rienne AZ 342 Rome Marseille A ronef SE 210 Caravelle I DABF Propri taire compagnie Alitalia 92 viale Pilsudski M 110 Rome Personnes bord pilote Amabile quipage sept passa g
13. CIALISTES AU SOL 1 3 1 M Descamps pilote du Jodel 140 F BIZE stationn au point d attente a vu l IDABF rebondir de 6 m tres apr s le premier impact Il a vu le parachute se d ployer et se d tacher instantan ment dans un claquement tr s sec 111 3 2 M Montali chef d quipe Air France charg de la r cep tion de l IDABF a vu la Caravelle amorcer son atterrissage sous un angle tr s accentu Il s est rendu en extr mit de piste en voiture pressentant un accident 1 3 3 M Patillaud pilote d h licopt re la protection civile a suivi toute la trajectoire de l I DABF et d clench l alerte 111 3 4 M Portal chef des services techniques de l a roport a dit Il va aller l eau fait t l phoner aux pompiers et s est rendu au port des vedettes sans attendre la fin de l atterrissage En arrivant au port il a vu qu une des vedettes tait d j sortie et se dirigeait vers les lieux 111 3 5 Deux passagers M Dufour pilote priv et M Ortoli pilote de l a ronavale se sont aper us que la vitesse d approche tait trop lev e IV Recherches et investigations techniques 1V 1 R CUP RATION DE L PAVE L avion se trouvait dans l tang de Berre par quatre m tres de fond 150 m tres de la rive et dans l alignement de l axe de la piste 32 de Marignane Les op rations de r cup ration et de mise au sec de l pave ont t entreprises le 8 ao t 196
14. Journaux officiels Rocer FAR AT
15. R L PAVE APR S R CUP RATION Les constatations utiles l enqu te se rapportent essentiel lement l examen de la position des commandes dans le cockpit apr s accident et des indications pouvant tre relev es sur les instruments de bord D autre part un examen attentif de l ensemble du dispositif d atterrissage et des circuits an mom triques a t effectu Les observations faites sont r sum es ci apr s 1V 2 1 Cockpit IV 2 4 17 Commandes Manettes des gaz sur 22 30 ralenti Commande des freins position manette 5 cm du secteur arri re au droit de PS de secours donc sur position parking dispositif antipatinage maxaret ainsi hors service Manette des a rofreins sur position arri re a rofreins sortis Commande du train d atterrissage sur position avant train rentr Commande des volets hypersustentateurs en arri re vers le bas volets sortis au maximum Commande de secours des volets sur Trim de la profondeur 2 piquer Trim de la direction index sur 0 Trim des ailerons 0 Commande parachute de queue en position avant cette com mande tait en position tir e en arri re lorsque l avion tait immerg Les enqu teurs ont demand un homme grenouille de la repousser en avant pour d clencher le mousqueton et r cup rer la goupille de Tanneau et la sangle Coupe tour lectrique sur coup fil freiner cass Poign es coupe feu sur position avant normal ou
16. UE FRAN AISE M Galiberti membre du Registro A ronautico Italiano d si gn par les autorit s italiennes comme repr sentant accr dit aupr s de la commission a t associ aux travaux de la commission Des repr sentants d Alitalia ont galement pris part certaines discussions Les travaux de la commission sont r sum s ci apr s Faits tablis par l enqu te D ROULEMENT DU VOL La Caravelle I DABF qui assure le vol AZ 342 d Alitalia d colle de Rome 12 h 40 TU avec une heure de retard environ sur l horaire pr vu 11 h 30 Le d collage et le vol de croisi re se d roulent normalement le commandant Amabile tant aux commandes les communications radio tant assur es par M Pitarello copilote A 13 h 28 mn 40 s l avion I DABF prend contact avec le contr le d approche de Marignane sur la fr quence 120 2 Mes Il se signale au niveau 120 en descente L approche lui donne les consignes d atterrissage l autorise descendre au niveau 70 et lui demande de rappeler en quittant le niveau 80 Quelques instants lus tard l approche indique I DABF qu il est n 2 pour l atterrissage et lui demande s il peut r duire sa vitesse d approche IDABF accuse r ception pour la position n 2 sans r pondre au sujet de sa vitesse A 13 h 31 l approche demande le niveau de vol de l I DABF Sur r ponse qu il quitte le niveau 80 l I DABF est autoris pour le niveau 50 L I DABF accuse r ception
17. aine de m tres au Nord Est du prolongement de l axe de piste voir croquis en annexe Les traces consistent en deux marques parall les laiss es par chacun des atterrisseurs principaux chaque marque tant elle m me constitu e par un trait double correspondant aux empreintes des roues coaxiales d un m me boggie Le trait double de l atterrisseur gauche fait toutefois place un trait unique peu avant le seuil de piste ce trait s att nuant et disparais sant vers la fin du prolongement occasionnellement roulable P O R Au contraire les empreintes de l atterrisseur droit restent tr s marqu es jusque apr s le P O R Par ailleurs partir du P O R des sillons creus s dans la piste sont visibles au mileu des empreintes surtout du c t gauche ces sillons provenant d un contact de la jante avec le rev tement Des marques dues au frottement sur le sol de l aile gauche de l avion sont galement visibles vers l extr mit de piste Enfin deux petits couloirs dans les enrochements de protec tion du remblai indiquent les emplacements o ceux ci ont t travers s par les atterrisseurs principaux de l avion avant la chute de celui ci dans l tang Remarques sur le freinage Sur 250 m tres les traces interrompues de freinage indiquent une action des maxarets Pour la suite on rel ve 700 m tres environ de traces ininter rompues pour lesquelles on peut penser que la commande de frein de secours
18. aux raccords sur le corps du maxaret sur le 2 avant les tuyauteries utilisation et retour b che sont arrach es c t crous tuyauteries b Sur le train droit le maxaret 3 avant a disparu sur les trois autres soit 4 avant 3 arri re 4 arri re il manque les ensembles bo tiers d entra nement Mazxarets dispositif antipatinage 1V 2 7 Circuits inspect s a Circuits statiques et dynamiques des instruments mont s sur planches de bord panneaux UC 2 et UC 4 b Circuit enregistreur de vol L examen n a mis en vidence aucun indice de d faillance Contr le des circuits an mom triques Nora Les robinets s lecteurs des circuits statiques normal et secours tant positionn s sur normal c t pilote et copilote le circuit secours n a pas t v rifi A REPUBLIQUE FRAN AISE IV 3 ETUDE DES TRACES LAISS ES SUR LE SOL Les traces de gomme laiss es sur la piste par le freinage de l avion taient visibles partir de 950 m tres de l extr mit Nord de la piste Pour un observateur plac dans le sens de l atterrissage ces traces se dirigent l g rement vers la gauche environ 600 m tres de la fin de la piste elles repartent vers la droite jusqu la hauteur du seuil de piste La derni re partie de la trajectoire est sensiblement rectiligne selon une droite faisant un angle faible avec laxe de piste et aboutissant aux enro chements de protection du remblai une vingt
19. d immatriculation n 4985 du 23 f vrier 1965 Certificat de navigabilit n 7229 A du 31 octobre 1966 cat gorie normale transport public passagers marchandises manuel de vol n 210 603 approuv par le S G A C et contrevalid par la R A I class en cat gorie V jusqu au 25 janvier 1970 Certificat de station radio n 316 du 15 mai 1968 valid jusqu au 27 mai 1970 Temps total d utilisation Depuis fabrication 11 848 h 495 depuis la derni re revision 1 310 h 15 depuis la derni re visite 4 h 03 11 4 2 Groupe motopropulseur Constructeur Rolls Royce Type Avon MK 531 B Pouss e maximum 5 530 kg Num ro de s rie r acteur gauche SN 30 461 droit SN 30 824 Temps de fonctionnement total r acteur gauche 16 321 h 02 droit 14 453 h 12 Temps depuis la derni re revision r acteur gauche 8 156 h 19 droit 1 693 h 44 Aucune constatation sur l tat d entretien du mat riel ne permet la commission d envisager une d ficience majeure de fonctionnement de l avion et de ses quipements 11 4 3 Devis de poids et centrage L I DABF qui ne transportait que 37 passagers et leurs bagages tait tr s au dessous de son poids maximum Il pesait Patterrissage 37 259 kg le maximum autoris tant de 45 700 kg Selon document tabli au d part de Rome le devis de masse s tablit ainsi Masse de base 28 387 kg masse vide quip moyen plus
20. de large et une d formation de part et d autre de cet arrachement 1V 2 4 Roues Train avant rien signaler Train principal gauche Diabolo avant la jante de la roue gauche porte des traces de frottement sur le rev tement de la piste La bride de cette jante r cup r e dans l tang s est d tach e de son logement apr s usure du bourrelet sur les deux cin qui mes de sa circonf rence La jante de la roue droite ne pr sente pas de traces de frot tement Diabolo arri re les jantes des roues ne portent aucune trace d usure Train principal droit Diabolo avant la roue gauche s est d tach e rupture de la fus e au droit du basculateur Pas de traces de frottement sur la jante de la roue droite Diabolo arri re l g res traces de frottement et d usure de m tal sur la jante de la roue gauche mais jante de la roue droite intacte 1V 2 5 Freins Il n a pas t effectu de d montage A l examen on constate l arrachement d un frein avant L expertise des freins n aurait pu donner de r sultats en raison du refroidissement brutal Sur le circuit des freins les tuyauteries du panneau situ sous les palonniers des pilotes ont subi des d t riorations importantes lorsque le fuselage a heurt l enrochement 1V 2 6 a Sur le train gauche les quatre l ments sont leur place Cependant sur le frein 1 avant les tuyauteries alimen tation et utilisation sont arrach es
21. e la tour de contr le parlant parfaitement cette langue et ayant pris l initiative de l utiliser On trouvera en annexe la transcription de ces liaisons A RODROME ET INSTALLATIONS AU SOL La piste 32 R sur laquelle atterrissait PI DABF mesure 3 000 m tres de long Elle poss de deux particularit s L extr mit de piste se prolonge pratiquement jusqu l tang de Berre Le d but de piste est situ 7 km de la cha ne de collines de l Estaque perpendiculaire la piste et dont l altitude atteint pr s de 300 m tres Cette disposition qui n offre pas de difficult s majeures peut cependant surpendre un pilote non habitu C tait le cas du commandant de bord M Amabile qui n tait venu qu une seule fois Marignane et avait atterri au Q F U 14 c est dire en venant de l tang de Berre en sens contraire de l atterrissage du 2 ao t Le copilote Pittarello atterrissait pour la premi re fois Marignane comme membre d quipage La piste de 3 000X45 m tres est constitu e sur 2 400 m tres partir du Sud par du b ton Les 600 derniers m tres sont constitu s par une chauss e bitumineuse i La partie succ dant imm diatement au b ton a un aspect plus fonc que la partie terminale ayant fait l objet de travaux plus r cents un Au del de l extr mit de piste sur quelques m tres de part et d autre de la barre de seuil le sol comporte un rev tement type end
22. ers trente sept R sum et nature de l accident la piste 32 de l a roport de Marignane se termine en bordure de l tang de Berre En fin d atterrissage l avion SE 210 Caravelle I DABF d passe l extr mit de la piste et finit sa course dans l tang L avion apr s rotation de 90 degr s vers la gauche s immobilise demi immerg 150 m tres environ de la berge L pave coulera en deux minutes environ par un fond de quatre m tres Cons quences quatre personnes l g rement bless es avion consid r comme irr cup rable Enqu te Par arr t en date du 6 ao t 1969 le ministre des transports a institu une commission d enqu te pour tudier les circons tances rechercher les causes et d gager les enseignements de l accident survenu Cette commission comprend les membres suivants Pr sident M l ing nieur g n ral Fournier Membres MM Buck Jean Claude pilote contr leur en vol Durgeat Robert ing nieur des travaux de la navigation a rienne Guillevic Paul ing nieur en chef de la navigation a rienne Izern Fran ois technicien sup rieur de la navigation a rienne Mascard Jean technicien sup rieur des tudes et techniques de l armement Perio Emile ing nieur des travaux de la navigation a rienne Slama Rapha l ing nieur des ponts et chauss es Walle Roger ing nieur de la navigation a rienne 1 1 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQ
23. et annonce quelques secondes plus tard son passage au point Charlie L approche lui signale que l avion en position n 1 pour l atterrissage est en finale et demande I DABF s il peut poursuivre une approche directe I DABF n ayant pas r pondu ou sa r ponse tant illisible lapproche lui demande de rappeler au niveau 50 I DABF accuse r ception A 13 h 33 I DABF annonce qu il a atteint le niveau 50 et qu il maintient ce niveau Il est alors autoris descendre au niveau 35 et contacter la tour sur 118 1 Mes A 13 h 33 mn 40 s YI DABF contacte la tour de Marignane Il y a alors certaine ment un doute dans Pesprit des contr leurs sur la nature de l approche qu a d cid e le pilote de l I DABF doute confirm par l annonce de ce pilote qui se signale un peu haut 5 000 pieds d s ce premier contact Le contr le demande alors l avion de se reporter position vent arri re A 13 h 34 I DABF r p te l autorisation vent arri re et annonce qu il quitte le niveau 50 sans pr ciser la trajectoire qu il va suivre 13 h 34 mn 40 s la tour demande alors I DABF ce qu il va faire Avec quelque h sitation semble t il l avion r pond qu il est en mesure de faire une approche directe La tour lui demande alors de rappeler en finale A 13 h 35 mn 20 s l IDABF se reporte en finale et est autoris atterrir IL accuse r ception en anglais alors que toutes les communications avec la tour ont t faites jusqu alors
24. euil de piste majore la distance d atterrissage de 300 m tres Que le parachute a t sorti une vitesse sup rieure la vitesse limite pr vue par le constructeur Que le commandant de bord n a jamais envisag la remise de gaz qui tait encore possible m me apr s le deuxi me atterrissage la vitesse indiqu e tant alors de 30 n uds sup rieure la vitesse de s curit au d collage VI Conclusions VIT R SULTATS DE L ENQU TE L enqu te a permis d tablir que VI 1 1 La vitesse d approche finale correcte vitesse effectivement calcul e par le copilote tait de 122 kts La vitesse l impact d duite des indications de l enregistreur a t en r alit de 183 kts V1 1 2 Tous les t moins techniciens ou non se sont rendus compte que la vitesse d approche et d atterrissage du I DABF tait exa g r e savoir entre autres Le contr leur de tour qui a cri de remettre les gaz Le m canicien de piste charg de l I DABF qui s est dirig en voiture vers les lieux de l accident avant d avoir vu celui ci Le chef des services techniques de la chambre de commerce qui a eu une r action identique Le gendarme de service la porte centrale qui a fait donner l alarme avant l accident Plusieurs passagers bord de l avion VI 1 3 Des man uvres inopportunes des volets et un contr le insuffisant de la vitesse et de la pente de descente ont d ter min en finale une vi
25. i Salerno Italie Situation de famille mari sans enfant Adresse via Capitano Casella 43 00056 Lido di Roma Ostia Italie Brevets et licences pilote 3 degr n 2706 du 14 mai 1965 valid jusqu au 13 novembre 1969 Ufficiale di Rotta l e classe d livr le 30 novembre 1965 RT n 719 du 4 juillet 1963 Heures de vol Total 5 000 environ chacun des quatre mois pr c dant l accident 60 heures par mois environ au total sur Caravelle 4200 heures environ au cours des deux mois pr c dents 120 heures dans les quarante huit heures pr c dentes le 1 ao t 1 h 30 le 2 ao t Alger Rome 1 h 30 et Rome Marseille 1 h 10 soit au total 2 h 40 Copilote Nom pr noms ge Pittarello Marcello trente huit ans Date et lieu de naissance 22 avril 1931 Padoue Italie Situation de famille mari trois enfants Adresse via Angelo Olivieri n 10 Ostia Italie Brevets et licences pilote 3 degr n 2898 du 17 d cembre 1966 valid jusqu au 27 janvier 1970 Heures de vol Total 4 100 heures chacun des quatre mois pr c dents 60 heures par mois environ total sur Cara velle 1 500 heures dans les quarante huit heures pr c dentes m mes vols que M Amabile 4 h 10 au total Deuxi me pilote terminologie Alitalia faisant fonction de m canicien Nom pr noms ge Meoni Riccardo vingt huit ans Date et lieu de naissance 25 ao t 1941
26. ilaire par l homme grenouille charg de la r cup ration et le rectangle d couper a t exactement d limit L homme grenouille a commenc d op rer sur le I DABF dans la matin e du lundi 4 ao t en d coupant la t le au burin pneumatique et les lisses la scie m taux A 14 heures soit quarante huit heures apr s l accident et apr s quatre heures de travail l enregistreur tait lib r il tait intact et enti rement rempli d eau sal e Enferm dans un sac en plastique pour le maintenir humide suivant les instructions l enregistreur a t transport Paris dans la matin e du 5 ao t et le film d velopp dans l apr s midi L op ration termin e vingt heures restituait un film exploi table 100 p 100 en d pit de l g res d t riorations dues au s jour dans les eaux pollu es de l tang de Berre RS E DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 151 oo On trouvera en annexe les diagrammes de la bande Les vitesses relev es sur l enregistreur lors des atterrissages pr c dents laissent supposer que l erreur possible de l enregistreur de vol est assez faible inf rieure 10 kts L tude de cette bande fournit l indication suivante Vitesse de l avion au premier contact avec le sol 183 n uds V Examen critique VI QUALIFICATION DE L QUIPAGE V 1 1 M Amabile commandant de bord tait aux commandes assis en place gauche M Amabile est un commandant de bord en
27. ipales soient en contact avec le sol ce qui explique que la premi re tentative de freinage n ait pas eu de succ s les roues principales n tant pas au sol le freinage tait nul Le parachute fut alors sorti une vitesse sup rieure la vitesse limite Il explosa aussit t et s il me t aucun effet durable sur le freinage la brusque traction ainsi provoqu e remit l avion en vol au ras du sol Le deuxi me atterrissage se produisit aux environs de 150 kts Le freinage fut normal jusqu aux environs de 90 kts on peut noter que l nergie absorb e par le freinage entre 150 et 90 kts est la m me que celle absorb e par un freinage de 120 kts 0 Si donc l on part du d but de la descente finale moment o l avion quitte le niveau 50 on constate Que l approche tait possible condition de sortir les volets 35 d s le passage du V O R Que la d cision de rentrer les volets de 20 10 pour ne pas d passer la limite de 175 kts volets 20 rendait l approche impossible Que par la suite le commandant de bord a fait sortir les volets 35 une vitesse sup rieure la vitesse limite de sortie des volets Que le commandant de bord toujours d apr s ses d clara tions n avait jamais eu l occasion en ligne de faire des approches avec vitesse indiqu e importante en courte finale ni de se poser des vitesses d passant V R F de plus de 20 n uds Qu un exc s de vitesse de 10 kts au s
28. l avion configuration train sorti volets 10 a ro freins sortis est aux environs de 12 p 100 Ce qui veut dire qu en visant le seuil de piste la vitesse doit s accro tre pendant la descente sous la pente constante de 12 5 p 100 A la vitesse de 145 kts la pente potentielle de l avion en configuration train sorti volets 35 a rofreins sortis est aux environs de 17 p 100 Ce qui veut dire que si au moment d amorcer sa descente finale le pilote avait sorti les volets 35 et vis le seuil de piste sa vitesse aurait r gress tr s rapide ment et il aurait t possible de rejoindre une pente normale Les consignes Alitalia recommandant une approche stabilis e train sorti volets 35 partir de l outer marker Pavion aurait d tre stabilis V R F corrig e train sorti volets 35 avec une pente normale de 5 p 100 au passage de LTQ En fait l avion tait alors 180 kts train sorti volets 10 sur une pente de 16 p 100 environ soit trois fois la pente normale Il tait alors fatal que la vitesse ne puisse r gresser pendant le reste de l approche LL LL LL 152 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE or mm Au moment de l impact l incidence de l avion tait de 2 correspondant 183 kts vitesse lue l enregistreur au lieu de 5 correspondant 122 kts vitesse d approche normale Dans ces conditions il tait g om triquement impossible que toutes les roues princ
29. ote Il a une exp rience a ronautique assez r duite dans l aviation civile puisqu il vient seulement de sortir de l cole Alitalia M Bison effectuait bord le travail de l officier m canicien sous la surveillance de M Meoni Ce dernier n avait pas de qualification instructeur L instruction de M Bison se faisait sous la responsabilit du commandant de bord v 2 ETAT PHYSIQUE DE L QUIPAGE La veille de l accident P quipage avait effectu P tape Rome Alger et avait pass la nuit Alger L quipage avait prouv des difficult s pour se reposer car C tait la cl ture du festival d art africain Alger et le bruit tait consid rable dans les rues Le jour de l accident l quipage avait effectu les tapes Alger Rome et Rome Marseille L avion ayant pris du retard au d part d Alger le temps d escale Rome a t r duit et l quipage a remplac le repas de midi par un sandwich Toutefois le copilote M Pitarello a pu faire un repas rapide L quipage a d clar tre le jour de l accident en bonne condi tion physique et n avoir bu ni mang quoi que ce soit suscep tible d alt rer cette condition V 3 MAT RIEL ET INSTALLATIONS AU SOL Ne sont pas mis en cause par l accident rapport V 4 ANALYSE DU VOL Le d collage la mont e la croisi re et la phase initiale de descente se sont d roul s de fa on normale et n appellent aucun commentaire Pendant tout ce vol la vi
30. quipements variables Masse de base corrig e 28 387 kg masse vide quip r el plus quipements variables Carburant au d collage 10 150 kg Masse en op rations 38 537 kg Passagers 37 2 540 kg Bagages 432 kg Masse au d collage 41509 kg Masse maximum autoris e au d collage 46 150 kg Carburant d lest en vol 4 250 kg Masse pr vue Y tterrissage 37 259 kg Masse maximum autoris e l atterrissage 45 700 kg Centrage au d collage calcul 32 5 p 100 Limite de centrage au d collage 27 p 100 37 p 100 train sorti correction train rentr 0 30 Centrage estim l atterrissage 33 3 p 100 Limites de centrage admissible 27 p 100 37 p 100 train sorti N B Les consignes compagnie ne tiennent pas compte de l influence de la position du train sur le centrage le pilote poss de n anmoins tout ce qu il faut pour calculer cette influence s il le d sire 148 Bien que ce fait n ait pas des cons quences d terminantes on note une l g re erreur dans le calcul du centrage effectu Rome Le service responsable a en effet omis de prendre en compte l influence des dix passagers situ s dans la section arri re de la cabine AFT Cabin dans la Balance Chart Correction faite on trouve les nouvelles valeurs suivantes centrage d collage 33 2 p 100 au lieu de 32 5 p 100 cen trage atterrissage 35 p 100 au lieu de 33 3 p 1
31. r optique Les diff rents points de fixation sur la structure du train et du v rin ont subi des arrachements ou des d formations lors du choc L indicateur de talonnage amortisseur principal n est pas cras 00000 150 JOURNAL OFFICIEL DE L _ _ _ _ pZ 1V 2 2 3 Train droit Arrach au choc sur les rochers il a t retrouv par les plongeurs trente m tres du bord de l tang dans l alignement des traces de sortie de piste Le v rin verrouillage train bas est toujours fix sur ce train et indique la position train sorti verrouill L indicateur de talonnage sur l amortisseur principal n est pas cras La chape inf rieure de la bielle arri re est ouverte cass e en deux points 1V 2 3 Pneus Des pneus Kl ber Colombes type 2N10F3B quipent la Cara velle I DABF Train avant les deux pneus sont taillad s en plusieurs endroits par des t les embouties Train principal gauche Diabolo avant le pneu gauche manque et le droit est clat Diabolo arri re les deux pneus sont clat s Train principal droit Diabolo avant le pneu gauche manque avec fus e roue et vnsemble de freinage et le droit est clat Diabolo arri re les deux pneus sont clat s De plus le gauche est d chiquet sur une demi circonf rence Remarque Chaque pneu clat pr sente un arrachement de caoutchouc plaque de 20 cm de long et 15 cm
32. rissage Sur ordre du premier pilote 111 1 4 M Bison d clare que l avion a touch le sol 180 195 kts L avion allant aussi vite apr s la sortie du parachute il a pens que celui ci tait d chir M Bison a entendu M Pitarello crier de relever le train et a vu M Meoni ex cuter la man uvre 1 Les t moignages les plus importants sont cit s in xtenso en annexe _ ____ _ ___ DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 149 1 2 T MOIGNAGES DES CONTR LEURS APPROCHE ET TOUR 11 2 1 M Baldovini de service la tour n a pas t surpris par l endroit o touchait la Caravelle mais par la vitesse laquelle elle se posait Il est peu pr s certain que le parachute a t sorti avant que l avion soit au sol 11 2 2 M Vallon op rateur la tour confirme la d position de M Baldovini et dit avoir d clench l alerte en actionnant la sir ne alors que la Caravelle tait 2 300 m tres du seuil de piste environ c est dire avant l accident 111 2 3 M Desmaries chef de quart la tour confirme que le parachute a t sorti avant que l avion touche des roues et que la sir ne a t actionn e alors que l avion avait encore plusieurs centaines de m tres parcourir tant donn qu il tait vident qu il ne pouvait s arr ter temps 11 3 T MOIGNAGES DES SP
33. tesse d approche beaucoup trop lev e pour que l atterrissage puisse s effectuer dans des conditions de s curit normales VI 1 4 Compte tenu de la trop grande vitesse le premier impact a eu lieu sous un angle de descente te que seul le train avant a touch le sol V1 1 5 Le commandant de bord ayant l impression d avoir des freins totalement inefficaces du fait que le train principal ne touchait pas le sol a intempestivement sorti le parachute de queue qui a imm diatement clat sous Teffet de la vitesse excessive Ainsi disparaissait un moyen de freinage qui cut pu tre utile par la suite VI 1 6 Une remise de gaz tait possible m me apr s le deuxi me impact mais le commandant de bord ne pouvait l envisager pensant que le parachute de queue tait toujours d ploy Il n a pas alors pens larguer le parachute VI 1 7 Le frein de secours a t man uvr intempestivement ce qui en annulant le dispositif antipatinage a diminu l efficacit du freinage et t l avion toute possibilit de s arr ter avant la fin de piste VI 2 On doit remarquer toutefois que VI 2 1 La pente descendante de 0 6 p 100 de la piste 32 de Mari gnane influe sur l appr ciation visuelle de la pente de des cente en approche finale V1 2 2 Le commandant de bord venait pour la deuxi me fois Marseille et se posait pour la premi re fois au Q F U 22 Le copilote se posait pour la premi re fois Marignane
34. tesse indiqu e maximale atteinte a t VNO 316 kts Cette vitesse co ncide avec la vitesse maxim le relev e sur l enregistreur de vol La vitesse d approche finale correcte avait bien t calcul e par le copilote 122 kts et communiqu e au commandant de bord L quipage d clare avoir pass le point Charlie au niveau 50 D apr s l enregistreur de vol l avion tait environ 7 000 ft en descente rapide en passant Charlie Le niveau 50 aurait t atteint environ 2 5 MN apr s Charlie Etant donn la largeur du faisceau du fan marker Charlie et la sensibilit du r cepteur de la Caravelle cet cart n a rien d anormal La vitesse en arrivant au niveau 50 tait de 180 kts L quipage sortit alors les volets 10 le train puis les volets 20 La vitesse tomba 150 kts ce qui est normal L avion se trouvait alors 5 4 MN du seuil de piste et 1 4 MN du V O R LTQ toujours au niveau 50 La descente fut reprise au taux moyen estim de 2 500 ft m La vitesse augmenta alors Losqu elle atteignit 175 kts vitesse limite en op rations normales avec les volets 20 degr s le commandant de bord ordonna la rentr e des volets 10 Le V O R LTQ fut survol 3 900 ft environ La vitesse aug menta ensuite jusqu 200 kts au moins Vers 350 ft le commandant de bord fit sortir les volets a 20 puis 35 Le seuil de piste fut survol entre 100 et 50 ft La vitesse au d but de
35. u en effectuant une rotation de 90 gauche pour s immobiliser flottant demi immerg 150 m tres environ du rivage Il s enfonce en deux minutes environ sur un fond vaseux 4 m tres a On constatera plus loin que d apr s l enregistrement S FIM la vitesse de l avion d passe 200 kts ce moment pour 122 calcul et inscrit sur le carton d atterrissage DOCUMENTS CONS QUENCES DE L ACCIDENT 25 Personnes MEMBRES PASSAGERS TIERS d quipage Mortellement bless s 0 o 0 Bless s non mortellement 2 2 Indemnes Sears ses 6 35 Les blessures des membres de l quipage sont dues en grande partie ce que ceux ci ne portaient pas les bretelles de leurs harnais de s curit 1 2 2 Dommages l a ronef Aspect g n ral L avion est entier sauf rupture de l extr mit du plan gauche et arrachement du train droit R acteurs et empennages sont intacts La partie inf rieure du fuselage a t rabot e et d chir e par les enrochements sur presque toute la longueur du fuselage Le train avant et le train gauche sont repli s vers l arri re 31 2 3 Dommages au sol Les feux de balisage de l entr e de la piste 14 gauche ont t d t rior s RENSEIGNEMENTS SUR L QUIPAGE 1 3 1 Pilotes Commandant de bord Nom pr noms ge Amabile Eug ne trente trois ans Date et lieu de naissance 6 avril 1936 Castel S Giorgio Primo d
36. uit sable Au del sur une soixantaine de m tres de longueur on rencontre le sol du remblai nu Enfin l extr mit du remblai sur l tang est prot g e par de gros enroche ments Ces enrochements ne font qu une faible saillie moins d un m tre par rapport au plan horizontal du bout de piste et cette saillie est d ailleurs att nu e par la pr sence de pierres de plus petit diam tre sur les enrochements cr ant un talus en pente douce au del de la piste Les caract ristiques de la piste et de sa bande Sont bonnes Par ailleurs tant donn que la piste tait s che lors de l acci dent toute hypoth se de d faut d adh rence de la piste doit tre cart e Toutefois l influence de la pente de la piste n est pas n gli geable et n a pu qu aggraver une situation d j compromise La piste utilis e est en effet l g rement descendante vers l tang de Berre 0 6 p 100 5 E OAO A M a a a a a A a JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRAN AISE E o a RES 11 9 ENREGISTREUR DE BORD L avion I DABF tait quip d un enregistreur de bord S F I M Le changement de film et le remontage du m ca nisme avaient t effectu s le 31 juillet 1969 L enregistreur a t r cup r sur l pave immerg e quarante huit heures apr s l accident L appareil tait rempli d eau sal e mais la bande a pu tre correctement exploit e malgr de l g res d t riorations dues au s jour
37. vert Pompes k ros ne les quatre pompes principales sur marche Servo commandes Sensation musculaire s lecteur en avant sur marche S lecteur pompe jaune sur arr t entre bleu et vert S lecteur principal sur normal milieu Pompe secours rouge sur arr t Pompe jaune sur 2 normal 1V 2 1 2 Instruments An mom tre pilote Cdt 44 2 kts An mom tre second pilote 44 kts R glage altim tre pilote Cdt 29 92 R glage altim tre second pilote 29 97 Radio altim tre Flag sorti coupe tout sur coup Pilote automatique coup S lecteur du flight director sur approche Pression cabine sur automatique R chauffage pilote sur marche D givrage r acteurs sur arr t S lecteur an mom trique sur normal c t pilote et copilote Heure montres pilote et copilote 13 h 40 1V 2 2 Trains d atterrissage 1V 2 2 1 Train avant Il est observ en configuration train rentr mais non ver rouill distance entre crochet de verrouillage et galet 100 mm L amortisseur appara t correctement d tendu 320 mm environ L ensemble v rin de direction et compensateur est en bon tat apparent La structure ne porte pas de traces de choc Au droit du train avant le dessous du fuselage est embouti ou arrach en partie IV 2 2 2 Train gauche Il se t ouve sa place en position sortie v rin verrouillage train bas verrouill contr le du verrouillage constat sur Pindi cateu
38. x Ann e 1971 N 9 Le Num ro 0 50 F 5 Juin 19714 x JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE DITION DOCUMENTS ADMINISTRATIFS Abonnements JEdition des DOCUM des DOCUMENTS ADMINISTRATIFS France et Outre Mer 9 F Birseg r 12 F Compte ch que postal 9063 13 Paris POUR LES CHANGEMENTS D ADRESSE AJOUTER 0 20 F PRI RE DE JOINDRE LA DERNI RE BANDE aux renouvellements et r clamations DIRECTION REDACTION ET ADMINISTRATION 26 RUE DESAIX PARIS 15 MINISTERE DES TRANSPORTS RAPPORT DE LA COMMISSION D ENQU TE concernant l accident survenu le 2 ao t 1969 sur a roport de Marseille Marignane au SE 210 I DABF de la compagnie Alitalia 146 SOMMAIRE Pages I Renseignements d ensemble sad eus uns 146 Il Faits tablis par l enqu te sessessesvesse 146 I1 1 D roulement du vol r 146 II 2 Cons quences de Paccident 147 II 3 Renseignements sur P quipage T 147 Il 4 Renseignements sur l a ronef 147 II 5 Conditions m t orologiques DEEE s 148 Il 6 Aides la navigation et l atterrissage 148 I7 T l communications 148 11 8 A rodrome et installations au sol 148 19 Enregistreur de bord 5660 6000500606 148 TIO INCONAIS nissan issus started 148 TEFL Survie des occupants hr sossecsiseso essence 140 Il T moignages CPE
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