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1. 5 h 43 avant le lever du soleil L information recueillie jusqu maintenant laisse penser que le givrage en vol de la cellule serait un facteur De plus le pilote a parl de givrage de l avion quand il a demand au contr leur l autorisation de retourner Winnipeg En outre des conditions givrantes taient pr vues et d autres a ronefs voluant dans la r gion de Winnipeg au moment des faits ont rencontr de telles conditions En examinant les donn es relatives aux performances de l avion ainsi que les v nements concernant le Cessna 208 il appara t que le givrage atmosph rique a une incidence beaucoup plus grande sur ce type d avion que sur d autres avions turbopropulseur de Cessna certifi s pour le vol dans des conditions givrantes connues La vitesse de l avion ne lui permet pas de tirer grand b n fice des effets de la friction et de la compression En plus de son fuselage et de son empennage l avion comporte de par sa conception un train d atterrissage fixe des haubans d aile et une nacelle servant au transport de fret Les donn es de l avionneur montrent que en pr sence de glace r siduelle sur les surfaces expos es de l avion la vitesse de croisi re diminue au point d avoisiner la vitesse de d crochage En cas de givrage mod r les syst mes de protection contre le givrage de l avion doivent tre mis en marche un niveau d efficacit suffisant pour permettre l avion soit d voluer dans2. de telles conditions soit de conserver une altitude et une vitesse de s curit assez longtemps pour permettre l avion de sortir de ces id Canada Tis conditions Un givrage l ger est moins exigeant sur les syst mes de protection contre le givrage en plus d augmenter le laps de temps disponible pour se rendre dans des conditions moins contraignantes D apr s les donn es de l avionneur et les donn es chronologiques tir es des v nements examin s la vitesse de d crochage de l avion volant dans des conditions givrantes peut augmenter de fa on importante et passer de 78 92 n uds cause de la pr sence de glace r siduelle sur l avion De plus les donn es de l avionneur montrent que l utilisation de quipement de d givrage peut faire augmenter la vitesse de d crochage de 10 n uds donnant ainsi une ventuelle vitesse de d crochage sup rieure 100 n uds en pr sence de conditions givrantes tandis que l quipement de d givrage fonctionne L avionneur a fix 105 n uds la vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes ce qui donne une marge bien faible par rapport un d crochage imminent De plus cause des effets de la glace r siduelle le fonctionnement du syst me avertisseur de d crochage de l avion risque de manquer de fiabilit dans des conditions givrantes Ce ph nom ne r duit encore plus la capacit de l avion voler en toute s curit dans des conditions givrantes Cer
3. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada VALUATION DE LA R PONSE DE LA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION LA RECOMMANDATION EN MATI RE DE S CURIT A RIENNE A06 04 UTILISATION DE L AVION CESSNA 208 DANS DES CONDITIONS GIVRANTES Introduction Le 6 octobre 2005 le Cessna 208B immatricul C FEXS et exploit par Morningstar Air Express sous l indicatif de vol MAL8060 d colle de Winnipeg Manitoba 5 h 37 heure avanc e du Centre pour se rendre Thunder Bay Ontario selon les r gles de vol aux instruments IFR L avion bord duquel se trouvent le pilote et environ 2470 livres de fret d colle de la piste 36 se met en mont e et vire droite pour prendre sa route Alors qu il se trouve quelque 4 5 milles marins nm au sud est de l a roport le pilote demande revenir imm diatement l a roport pour un probl me de givrage mais ne d clare pas de situation d urgence Le contr le des d parts donne un premier vecteur radar vers la piste 31 et l avion vire un cap sud ouest Le pilote re oit un second vecteur radar et acquiesce toutefois l avion n effectue pas le virage et descend au dessous de la couverture radar L avion devient ingouvernable et s crase dans une emprise ferroviaire situ e dans Winnipeg m me Le pilote subit des blessures mortelles L avion est d truit sous le choc et par l incendie qui se d clare apr s l impact L accident se produit
4. ement mentionn que 120 n uds est la vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes En cons quence le Bureau a recommand que la Federal Aviation Administration exige que les exploitants de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 n uds dans des conditions givrantes et qu ils sortent de telles conditions d s que la diminution des performances emp che l avion de maintenir une vitesse de 120 n uds A06 04 Ko R ponse de la Federal Aviation Administration le 19 mai 2006 La Federal Aviation Administration FAA n a pas encore r pondu directement au BST au sujet des mesures prises en r action la recommandation A06 04 du BST mais la lettre dat e du 13 mars 2006 envoy e par la FAA en r action la recommandation A 06 02 du National Transportation Safety Board est pertinente aux risques relev s dans la recommandation A06 04 du BST Afin de r gler la question de l utilisation de l avion Cessna 208 dans des conditions givrantes la FAA a mis la consigne de navigabilit 2006 06 06 le 10 mars 2006 afin de mettre en uvre le contenu de cette recommandation Cette mesure corrective obligatoire pr cise une vitesse minimale de 120 n uds dans des conditions givrantes avec les volets rentr s et exige que le pilote sorte des conditions givrantes s il ne peut maintenir une vitesse de 120 n uds en vol en palier Le 19 mai 2006 la FAA a inform le BST que la recommandation A06 04 avait t envoy e a
5. tains utilisateurs ont indiqu avoir pris l habitude de conserver une vitesse de 120 n uds dans des conditions givrantes la r vision 7 en date du 27 juin 2005 le suppl ment S1 du manuel d utilisation de Cessna recommande de sortir des conditions givrantes d s que la vitesse chute au dessous de 120 n uds toutefois il n est aucunement sp cifi que 120 n uds est la vitesse minimale dans des conditions givrantes Le 31 janvier 2006 le Bureau a publi des recommandations provisoires sur la s curit a rienne dans le cadre de son enqu te AU5C0187 sur cet v nement Recommandation A06 04 le 31 janvier 2006 Les donn es de l avionneur et les donn es chronologiques tir es des v nements examin s montrent que la vitesse de d crochage de l avion risque d augmenter de fa on significative dans des conditions givrantes et ce cause de la pr sence de glace r siduelle sur l avion combin e aux effets du fonctionnement de l quipement de d givrage Bien que l avionneur ait fix une vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes le Bureau s inqui te du fait que la vitesse recommand e de 105 n uds n est peut tre pas suffisante pour donner une marge d avertissement suffisante avant un d crochage Bien que la r vision 7 du suppl ment S1 du manuel d utilisation de Cessna en date du 27 juin 2005 recommande de sortir des conditions givrantes d s que la vitesse diminue au dessous de 120 n uds il n est null
6. u bureau de certification des a ronefs de Wichita afin d tre examin e et valu e Le bureau d enqu te sur les accidents de la FAA attend une r ponse du bureau de certification des a ronefs de Wichita valuation du Bureau le 14 juin 2006 La consigne de navigabilit 2006 06 06 de la FAA exige effectivement une vitesse minimale de 120 n uds dans des conditions givrantes pour les Cessna 208 comme le BST l a recommand dans la recommandation A06 04 Les mesures prises par la FAA permettront de r duire consid rablement ou d liminer la lacune d crite dans la recommandation A06 04 Par cons quent le BST estime qu une attention enti rement satisfaisante a t accord e la lacune Suivi exerc par le BST le 14 juin 2006 Ce dossier est un dossier inactif
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