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services de première ligne en alcoolisme et toxicomanie

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1. f prem CTC ligne en alcoolisme et toxicomanie SERVICES DE PREMIERE LIGNE EN ALCOOLISME ET TOXICOMANIE R dig par Nicole April et Pierre Rouillard Mai 2001 DE TRAVAIL Le pr sent rapport a t produit dans le cadre des travaux d un groupe coordonn d abord par Robert Faulkner et ensuite par Daniel La Roche tous deux conseillers a la planification et la programmation la R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec Composition du groupe de travail Nicole April Michel Arsenault Benoit Cot Luc Gervais Pierre Rouillard Jo l Tremblay m decin sp cialiste en sant communautaire Direction de la sant publique de Qu bec coordonnateur au programme de sant mentale CLSC CHSLD Sainte Foy Sillery Laurentien directeur des services professionnels Centre de r adaptation Ubald Villeneuve directeur g n ral Centre Jean Lapointe pour adolescent e s m decin psychiatre Centre hospitalier universitaire de Qu bec H pital Saint Fran ois d Assise psychologue et chercheur Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie TABLE DES MATIERES LISTE DES TABLEAUX iii INTRODUCTION SES eene eeler 1 1 ALCOOLISME ET TOXICOM ANIE 2 1 1 Les diagnostics de d pendance et d abus sse 2 1 2 La consommation risque et la consommation probl matiq
2. eorpore roit rire 4 7 Indicateurs reli s au monitorage du PAJQJT 4 8 Conditions de Era PE ian ANNEXES 1 Trajectoire de services 2 Outils d valuation D pistage RISQ IGT adolescents 3 Crit res dappariement 4 Bilan provisoire 9 10 WE On Tale dre 1 HISTORIQUE La r gion de Qu bec compte trois ressources sp cialis es en toxicomanie pour les 12 18 ans gt Le Centre de r adaptation Ubald Villeneuve op re un centre de jour de 12 places et offre des services externes dans les points de services des CLSC gt Le Centre Jean Lapointe pour adolescents de Qu bec offre 14 places dh bergement gt Portage St Damien dispose de 32 places di bergement dans la r gion Chaudi re Appalaches avec services valuation et post cure Qu bec Notons que le Centre Jean Lapointe pour adolescents et Portage St Damien desservent aussi une client le supra r gionale Le Centre jeunesse de Qu bec principal partenaire dans la dispensation des services pour adolescent e s a mis sur pied avec le support de Portage une unit sp cialis e en toxicomanie dont la capacit est de 12 places le D me Pour les autres jeunes h berg s le Centre jeunesse en concertation avec le Centre de r adaptation Ubald Villeneuve offre galement un programme concert e en toxicomanie dispens en internat Les r flexions entourant le P
3. 3 6 Secr tariat Une secr taire supporte le projet raison dune journ e par semaine 4 BILAN PROVISOIRE 4 1 Trajectoire de services La R gie r gionale de Qu bec et la Table de concertation des services sp cialis s en toxicomanie pour les mineurs souhaitaient que tous les intervenants qui d tectent une probl matique de toxicomanie chez les adolescents shscrivent dans une trajectoire unique de services Prarie IT On Tale dre La R gie r gionale de Qu bec et le comit aviseur PAJT ont donc d velopp une trajectoire de services coh rente et continue en lien constant avec les besoins de Bdolescent Celle ci sadresse tout intervenant qui suite un d pistage identifie une probl matique de surconsommation chez Bdolescent Cette trajectoire annexe 1 t propos e ensemble des partenaires et adopt e par ces derniers 4 2 Outils Les ressources sp cialis es en toxicomanie avaient convenu dutiliser le m me outil valuation pour leur client le Elles se sont entendues pour le choix de valuation IGT adolescents annexe Il LIGT adolescents indice de gravit dune toxicomanie est une version fran aise de ASI Addition Severity Index d velopp e aux Etats Unis La version qu b coise fut d velopp e et valid e par le RISQ pour fin dutilisation avec une client le adolescente Cet outil vise valuer la gravit des probl mes pour lesque
4. valuation utile pour cerner diverses dimensions de la consommation d alcool quantit consomm e probl mes de sant physique et mentale sevrage d pendance polytoxicomanie et probl mes interpersonnels et professionnels s agit d un questionnaire clinique qui ne semble pas avoir fait l objet d tudes de validation en tant qu instrument diagnostique Maisto a identifi 17 tests diagnostiques parmi lesquels 9 sont utiles pour faire le diagnostic de d pendance conform ment aux crit res du DSM IV Parmi les tests les plus courts nous notons le Diagnostic Interview Schedule for DSM 111 R DIS 111 R l Alcohol Dependant Scale ADS le Short Alcohol Dependance Data SADD et le Severity of Alcohol Dependence Questionnaire SADQ Le DIS est plus souvent utilis dans un contexte de recherche qu en milieu clinique L ADS est un outil d valuation de la d pendance l alcool bien valid qui a l avantage d tre sensible pour identifier les personnes qui pr sentent un faible niveau de d pendance Il comporte 25 l ments et est facile administrer Les concepteurs de ce questionnaire exigent des droits d auteurs pour son utilisation Le SADQ 6 est un questionnaire largement utilis Il met l accent sur la symptomatologie de sevrage ce qui est peut tre appropri aupr s d une population en traitement dans les centres sp cialis s mais probablement moins opportun lorsque l instrument est s lectionn
5. DROGUES 6 Le TWEAK d velopp plus r cemment est une version modifi e du CAGE Il est adapt la client le f minine et particuli rement aux femmes enceintes Russel 1994 cit dans Cooney 199517 e LeDAST Outre le CAGE DROGUES il existe peu de tests brefs pour identifier les probl mes associ s l abus de drogues Le DAST dans ses versions de 10 ou 20 questions est un questionnaire consid r comme bref donnant un index quantitatif des cons quences de l abus de drogues Il fait partie des tests de d pistage de la consommation de drogues les plus valid s Pourtant ses concepteurs affirment qu il n a pas encore fait l objet de suffisamment d tudes de validation et qu il devrait tre utilis de facon exp rimentale Des frais sont exig s pour son utilisation e La grille de d pistage de consommation probl matique pour adolescents Les tests pr c demment mentionn s n ont pas t valid s aupr s des adolescents Il ne semble pas exister de test normalis l intention des adolescents qui soit suffisamment bref pour tre utilis pour la recherche de cas Aucun de ces instruments n est traduit en francais Le groupe de Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec RISQ a d velopp une Grille de d pistage de la consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents Celle ci a t labor e en partie l aide du questionnaire d valuatio
6. L intervention vise souvent contr ler et r gler les probl mes qui y sont associ s plut t qu cesser compl tement la consommation Une formation sur la toxicomanie chez les jeunes a t offerte aux intervenants de la r gion de Qu bec en 1998 1999 Il est n cessaire de suivre le d veloppement des connaissances dans ce domaine e Pour la r f rence Selon la trajectoire de services pr vue dans le Programme Acc s Jeunesse en Toxicomanie toute demande d acc s des ressources sp cialis es est d abord adress e au coordonnateur du programme Ensuite le jeune est valu par un intervenant sp cialis en toxicomanie au moyen de 1 I G T adolescents Ce questionnaire trop long et trop sp cialis pour tre utilis par la majorit des intervenants de premi re ligne sert valuer les cons quences de la consommation et le niveau de d pendance Ensuite l adolescent est orient vers les services appropri s ses besoins en fonction de crit res d appariement pr cis Ainsi il peut avoir acc s l une ou l autre des ressources sp cialis es en toxicomanie pour adolescents ou encore tre suivi par des intervenants non sp cialis s Ceux ci peuvent avoir le soutien de ces ressources sp cialis es si n cessaire Voir page 18 4 paragraphe Pour plus de d tails voir RRSSS DE QU BEC 2000 Projet Acc s Jeunesse en Toxicomanie PAJT Qu bec 10 pages 26 Services de premi
7. alis e pour la client le adulte Des m canismes d acces comme le guichet unique ou encore d autres mod les d organisation pourraient am liorer l accessibilit des services en toxicomanie et assurer la continuit et la compl mentarit entre les services de premi re ligne et les ressources sp cialis es pour les adultes 25 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Nous recommandons de mettre en place des m canismes pour d finir une trajectoire de services entre les services de premi re ligne et les ressources sp cialis es 7 2 Les recommandations pour la clientele adolescente Les services de premi re ligne Pour les adolescents sont d finis dans le Programme Acc s Jeunesse en Toxicomanie PAJT e Pour l valuation de premi re ligne La Grille de d pistage de la consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents d velopp e par des chercheurs du RISQ est le questionnaire actuellement recommand aux intervenants de premi re ligne de la r gion de Qu bec pour distinguer les jeunes qui ont besoin de services sp cialis s de ceux qui peuvent b n ficier de services de premi re ligne e Pour l intervention Il n existe actuellement aucun programme sp cifique pour intervenir en premi re ligne aupr s de jeunes qui ont une consommation probl matique Certains intervenants ont d velopp des approches qui tiennent compte de 1 sp cificit des adolescents
8. mais il ne sert pas sp cifiquement poser le diagnostic d abus d alcool ou de drogues 14 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 4 INTERVENTIONS DE PREMIERE LIGNE 4 1 Les principes des interventions Cette tape a pour but d offrir la personne des services adapt s au diagnostic et la s v rit du probl me Le principe consiste utiliser des approches efficaces tout en favorisant l intervention la plus l g re possible en fonction de la s v rit du probl me 4 2 Les approches et programmes Les conseils les programmes de consommation contr l e et motivationnelle sont souvent d crits sous le vocable d interventions br ves Malgr leurs diff rences elles comportent rarement plus de six contacts entre la personne et le professionnel d o le qualificatif de br ve par opposition aux traitements habituels de la toxicomanie qui peuvent tre beaucoup plus longs Les deux premi res approches sont adapt es aux personnes qui ont une consommation d alcool risque sans d pendance L approche motivationnelle pour sa part peut tre utile pour aider les personnes d pendantes l alcool 4 2 1 Les conseils Dans la majorit des cas cette d marche implique que l intervenant ou le clinicien g n ralement un m decin en contexte de pratique g n rale de premi re ligne o aidela personne FAIRE UNE PRISE DE CONSCIENCE o lu DONNE LE
9. pour tre utilis aupr s de la population g n rale Le SADD pr sente les m mes avantages que l ADS mais contrairement lui il peut tre utilis sans avoir d bourser des frais de droits d auteur 7 comporte 15 items et peut tre auto administr ou utilis en entrevue poss de de bonnes qualit s psychom triques notamment la fid lit la validit de construit et la validit convergente Cependant l absence de scores de sensibilit et de sp cificit demeure une limite de ce test Le SADD retiendra notre attention puisqu il est bref suffisamment valid et sans frais d utilisation 12 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 3 2 3 Les instruments pour aider au diagnostic de la d pendance aux drogues En ce qui concerne l existence d outils standardis s appropri s pour faire le diagnostic de troubles associ s a la consommation de drogues le choix est plus limit Nous nous heurtons d abord la diversit des substances consomm es D un point de vue puriste il faudrait autant de tests que de produits consomm s Ces tests existent et a titre d exemple nous pouvons nommer le Severity of Opiate Dependence Questionnaire visant valuer la s v rit de la d pendance aux opiac s ou le Severity of Amphetamine Dependence Questionnaire valuant la s v rit de la d pendance aux amph tamines Quoique fort int ressants ces examens sont trop nombreux et
10. National Institute of Health 12 pages COLUMBUS M ALLEN JP 1995 Introduction to Assessing Alcohol Problems Assessing Alcohol Problems Bethesda USDHHS Public Health Services National Institute of Health pages vii ix SAUNDERS JB AASLAND OG BABOR TF DE LA FUENTE JR GRANT M 1993 Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test Audit WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption Il Addiction 88 791 804 MACKENZIE LANGA BROWN TM 1996 Identifying Hazardous or Harmful Alcohol Use in Medical Admissions a Comparison of AUDIT CAGE and Brief MAST Alcohol and Alcoholism 31 591 599 28 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 BOHN MJ BABOR TF KRANZLER HR 1995 The Alcohol Use Disorder Identification Test AUDIT Validation of a Screening Instrument for Use in Medical Settings Journal of Studies on Alcohol 56 423 432 KRISTEN B KIVLAHAN DR MCDONELL MB FIHN SD BRADLEY KA 1998 The AUDIT Alcohol Consumption Questions AUDIT C An Effective Brief Screening Test for Problem Drinking Archives of Internal Medicine 158 1789 1795 BROWN RL LEONARD T SAUNDERS LA PAPASOULIOTIS O 1998 The Prevalence and Detection of Substance Use Disorders among Inpatients Ages 18 to 49 An Opportunity for Prevention Preventive M
11. aupr s de tous les adultes qui consultent Si les intervenants de certains milieux cliniques souhaitent l utiliser de cette facon il serait pr f rable de le faire dans un contexte de projet pilote Ceci permettrait de 24 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie v rifier si les seuils de quantit fr quence sont suffisamment sensibles et sp cifiques pour servir a la recherche de cas Nous recommandons que le DEBA soit utilis pour l valuation de la consommation d alcool et de drogues en premi re ligne e Pour l intervention Le clinicien de premi re ligne adapte l intervention la situation globale de la personne et ses besoins Les principales interventions de premi re ligne qu il peut offrir aux consommateurs risque ou probl matiques sont de leur prodiguer des conseils de leur proposer de participer au programme Alcochoix ou encore de les suivre au moyen d approches motivationnelles Certains cliniciens de premi re ligne sont form s et outill s pour donner des conseils aux adultes qui ont une consommation risque d alcool L implantation g n ralis e du programme Alcochoix dans les CLSC de la r gion de Qu bec vient aussi largir la gamme de services disponibles Ces services s adressent toutefois des personnes motiv es Les autres personnes auraient avantage se voir offrir des approches motivationnelles br ves Certains m decins et certains intervenants sont d j comp t
12. de l Addiction Severity Index A S L Le principal objectif de ce questionnaire est d valuer la gravit des probl mes pour lesquels une personne consulte Ce test permet d identifier le ou les produits consomm s et de ce fait est aussi adapt une client le polytoxicomane Il value sept dimensions l alcool les drogues illicites l tat m dical les relations familiales et interpersonnelles l tat psychologique l emploi et la situation l gale De plus la personne est appel e juger de l ampleur de son probl me et de son besoin de traitement22 Plusieurs centres de traitement du Qu bec utilisent pour valuer la client le alcoolique et toxicomane Par ses scores de gravit ce test est satisfaisant pour tablir un plan d intervention et d orientation ainsi que pour identifier les probl mes prioritaires sur lesquels intervenir 11 Services de premi re ligne alcoolisme et toxicomanie Le RISQ a adapt l LG T l intention des adolescents L indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents I G T adolescents 25 est utilis au Qu bec par les centres de r adaptation en toxicomanie qui re oivent des jeunes Le questionnaire value les m mes dimensions que administr aux adultes en tenant compte des sp cificit s des jeunes 3 2 2 Les instruments pour aider au diagnostic de la d pendance l alcool Le programme Alcochoix comporte un questionnaire d
13. les diff rentes d cisions se prennent en consensus Le conseiller au programme toxicomanie de la R gie r gionale peut se joindre au comit au besoin Comit clinique Un comit clinique compos din responsable mandat par chacune des ressources sp cialis es se rencontre galement chaque mois et davantage selon les besoins Un des premiers mandats de ce comit a t d tablir des crit res dappariement pour brientation dans les ressources en lien avec butil valuation IGT adolescents L tude des dossiers litigieux au regard de brientation fait galement partie du mandat du comit Chaque membre est responsable de pr senter sa ressource lors des s ances dnformation dans le r seau et aux partenaires impliqu s dans la trajectoire de services il agit galement titre dagent de liaison pour le PAJT dans sa ressource Chercheur Le chercheur du CRUV soutient le PAJT Son mandat consiste identifier des indicateurs et d velopper un syst me de saisie de donn es pour le monitorage du projet II collabore valuation et il supporte Implantation des outils informatis s y tant reli s ne gt Fraise On Tace dre 3 4 Coordonnatrice Une coordonnatrice temps complet s ccupe quant elle dmplanter le projet et de veiller son bon fonctionnement Elle recoit les demandes c valuation s assure que celles ci sont faites dans les d lais tablis valide les r sult
14. ou des t ches m nag res 2 utilisation r p t e d une substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux par exemple lors de la conduite d une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors qu on est sous l influence d une substance 3 probl mes judiciaires r p t s li s l utilisation d une substance par exemple arrestations pour comportement anormal en rapport avec l utilisation de la substance 4 utilisation de la substance malgr des probl mes interpersonnels ou sociaux persistants ou r currents caus s ou exacerb s par les effets de la substance par exemple disputes avec le conjoint propos des cons quences de l intoxication bagarres B Les sympt mes n ont jamais atteint pour cette classe de substance les crit res de la d pendance une substance 1 2 La consommation risque et la consommation probl matique Pour l alcool la consommation peut parfois tre suffisamment importante pour constituer un risque lev de probl mes de sant et de probl mes psychosociaux sans qu il y ait abus ou d pendance au sens des d finitions retenues La consommation d un volume important d alcool comme la consommation r guli re de plus de 9 consommations standards par semaine pour une femme ou de plus de 14 pour un homme la consommation standard est d finie au tableau 3 et le fait de s intoxiquer binge drinking sont des comportements qui augmentent la probabilit que des
15. probl mes physiques psychologiques et sociaux associ s l alcool surviennent Les interventions l intention de ces buveurs risque visent modifier ces comportements dans une perspective pr ventive Certains buveurs risque n ont pas de probl mes associ s cette consommation alors que d autres en ont Dans ce dernier cas on parle parfois de consommation probl matique Toutefois ni dans un cas ni dans l autre les personnes ne souffrent de troubles diagnostiqu s au sens du DSM IV Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie TABLEAU 3 D finition de la consommation standard La d finition de la consommation standard varie d un pays l autre Au Canada cette mesure contient 13 6 grammes d alcool et correspond e 360 ml ou 12 oz de bi re 5 1 cannette e 45 ml ou 1 5 oz de spiritueux 40 1 doseur e 150 ml ou 5 oz de vin 12 1 verre de vin e 90 ml ou 3 oz de vin fortifi 20 1 verre de porto La consommation de drogues ill gales peut aussi constituer un risque sans qu il n y ait de troubles r pondant a la d finition du DSM IV Le risque d pend de la nature des produits de la quantit consomm e et d autres crit res Bien qu il existe des indices compos s pour mesurer la gravit de la consommation de drogues il n est pas possible de donner une d finition ad quate de la consommation risque de drogues ill gales comme c est le cas po
16. re ligne en alcoolisme et toxicomanie Nous recommandons de compl ter la d marche pour faire connaitre la trajectoire de services du Programme Acc s Jeunesse en Toxicomanie l ensemble des cliniciens et des autres intervenants qui oeuvrent aupr s des jeunes de la r gion de Qu bec RECOMMANDATIONS Utiliser le D BA pour l valuation de premi re ligne en toxicomanie Former des intervenants aux approches motivationnelles en fonction de leurs besoins et la lumi re des recherches r alis es Montr al Mettre en place des m canismes pour d finir une trajectoire de services entre les services de premi re ligne et les ressources sp cialis es pour les adultes Compl ter la d marche pour faire connaitre la trajectoire de services du Programme Acc s Jeunesse en Toxicomanie l ensemble des cliniciens et des autres intervenants qui oeuvrent aupr s des jeunes de la r gion de Qu bec 27 Services de premi re ligne alcoolisme et toxicomanie 10 11 12 13 BIBLIOGRAPHIE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 1996 DSMIV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 4 dition Paris Masson BONDY SJ RHEM J ASHLEY MJ WALSH G SINGLE ROOM 1999 Low risk Drinking Guidelines The Scientific Evidence Canadian Journal of Public Health 90 264 270 SANTE CANADA 1998 Enqu te nationale sur la sant de la population Ottawa Cit dans Centre c
17. significative caract ris par la pr sence de trois ou plus des manifestations suivantes un moment quelconque d une p riode continue de 12 mois l tol rance d finie par l un des sympt mes suivants d besoin de quantit s notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet d sir b effet notablement diminu en cas d utilisation continue d une m me quantit de la substance 2 sevrage caract ris par l une ou l autre des manifestations suivantes a syndrome de sevrage caract ristique de la substance voir les crit res A et B des crit res de sevrage une substance sp cifique b la m me substance ou une substance tr s proche est prise pour soulager ou viter les sympt mes de sevrage 3 la substance est souvent prise en quantit plus importante ou pendant une p riode plus prolong e que pr vu 4 il y a un d sir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contr ler l utilisation de la substance 5 beaucoup de temps est pass des activit s n cessaires pour obtenir la substance par exemple consultation de nombreux m decins ou d placement sur de longues distances utiliser le produit par exemple fumer sans discontinuer ou r cup rer de ses effets des activit s sociales professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonn es ou r duites cause de l utilisation de la substance 7 l utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne s
18. utilise couramment le terme recherche de cas traduction de case finding lorsque cette d marche de d pistage vise les personnes venues consulter d elles m mes un service de sant pour n importe quel probl me autre que celui recherch si Ainsi la recherche de cas de la consommation risque d alcool consisterait poser des questions sp cifiques sur ce sujet toutes les personnes venues consulter un m decin m me si la raison de consultation n a rien voir avec la consommation Dans ce texte les termes d pistage et recherche de cas sont utilis s dans le m me sens soit celui de recherche de cas tel qu il est d fini pr c demment 2 2 La pertinence du d pistage Les exp riences de d pistage rapport es ici portent sur la consommation d alcool Il n existe pas notre connaissance d tudes quivalentes portant sur le d pistage de la consommation de drogues Le d pistage de probl mes associ s l alcool et le counseling sont des recommandations de l Organisation mondiale de la sant Le Groupe d tude sur l examen m dical p riodique a repris cette recommandation l intention des m decins canadiens dans le Guide canadien de m decine clinique pr ventive Ce guide pr cise quelles sont les interventions cliniques pr ventives prouv es efficaces que les cliniciens doivent r aliser en fonction de de la personne qui consulte Chez les adultes la recherche
19. CONSEIL de r duire sa consommation L acronyme FRAMES 04 r sume la strat gie des conseils commun ment propos e aux m decins pour aider les personnes changer leur comportement l gard de l alcool o Feed back revoir les probl mes que vit la personne cause de la consommation d alcool en utilisant des tests objectifs o Responsibility consid rer que changer la consommation d alcool est la responsabilit de la personne o Advice donner le conseil de r duire la consommation ou de s abstenir de boire o Menu proposer diff rents moyens pour changer le comportement Empathy utiliser une approche empathique o Self efficacy encourager l optimisme quant la possibilit de changer le comportement 15 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Cette intervention ne dure que quelques minutes Parfois le clinicien donne un counseling plus important et remet du mat riel a lire guides d pliants etc Cette derni re approche est souvent d sign e sous le terme de biblioth rapie Le d pistage et les conseils prodigu s par les m decins aux personnes qui boivent trop sans tre d pendantes de l alcool ont d montr leur efficacit notamment dans l tude multicentrique de l Organisation mondiale de la sant cit e pr c demment et dans une grande tude clinique randomis e am ricaine 4 2 2 Les programmes de consommat
20. Fax 522 7710 Maison de Lauberivi re 401 rue St Paul Qu bec 3X3 T l 694 9316 Fax 694 7902 Maison L Esp rance 1271 rue Green Ste Foy GIW 3M4 T l 658 2362 Fax 658 3356 Maison La Licorne 3364 rue Rochambeau Ste Foy G2X 2G6 T l 656 6256 Fax 656 1859 ANNEXE 4 Maison de Job 5855 Ste Genevi ve Val B lair G3K 1A7 T l 842 3078 Fax 842 2854 Maison Le Rucher R sidence Honor Beaugrand 4960 rue Honor Beaugrand St Augustin G3A 1T9 T l 872 0110 Fax 872 6099 Villa St L onard 525 rue Principale St L onard GOA 4A0 T l 337 8808 Fax 337 8803 R sidence Le Portail 1240 route Fossambault St Augustin G3A 1W8 T l 878 2867 Fax 878 3668 Au Seuil L Harmonie 2A rue de L glise Beauport 2C4 T l 660 7900 Fax 660 7818 Centre CASA 4920 Pierre Georges Roy St Augustin G3A 1V7 T l 871 8380 Fax 871 8352 Centre communautaire L Amiti 59 rue Notre Dame des Anges Qu bec 3E4 T l 522 5719 Fax 522 0737 Domr my Clermont 157 rue Lapointe Clermont G4A 1J4 T l 439 2359 Fax idem Vision d Espoir de Sobri t 63 boul Leclerc Baie St Paul GOA 1 0 T l 435 2332 Fax 435 6181 Ressources G n sis Charlevoix 367 St Etienne 238 La Malbaie GSA 1T7 T l 665 3912 Fax 665 7569 h h h Sites sur toile qui pourraient vous tre utiles 5 Sites sur la toi
21. Practice 13 182 193 31 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 58 GAUDREAULT A 1998 Rapport du comit sur les outils de d pistage et d valuation de la toxicomanie 3 la RRSSS de Qu bec Etat de situation compilation des questionnaires Qu bec 59 TREMBLAY J ROUILLARD P APRIL N 518015 M 2001 DEBA A D D pistage Evaluation du Besoin d Aide Alcool Drogues manuel d utilisation version 1 2 Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Qu bec 29 pages 32 Grille de d pistage de consommation probl matique pour adolescents et adolescentes Pour toute information concernant cette annexe Veuillez communiquer avec le RISQ Mme France Fortin 1 514 385 3490 www cicc umontreal ca risq cirasst DA wv D pistage valuation du besoin d aide Alcool Drogues DEBA A D T T DA Pour toute information concernant cette annexe Veuillez communiquer avec le RISQ Mme France Fortin 1 514 385 3490 www cicc umontreal ca risq cirasst h h h EA Programme Acc s Jeunesse Toxicomanie PAJT Programme acces jeunesse Ce document peut tre reproduit sans restriction en tout ou en partie en autant que la source est mentionn e Pour obtenir copie s de ce document sadresser au Centre de documentation R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec 525 boul W
22. RGESS PM PEAD J GILL T 1993 Measurement of the severity of amphetamine dependence Addiction 88 1335 1340 SKINNER HA 1982 The Drug Abuser Screening Test Addictive Behaviors 7 363 371 SKINNER HA ALLEN BA 1982 Alcohol dependence syndrome Measurement and validation Journal of Abnormal Psychology 91 199 209 GOSSOP SHANE GRIFFITHS ef al 1995 The Severity of Dependence Scale SDS psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin cocaine and amphetamine users Addiction 90 607 614 RAISTRICK D BRADSHAW J TOBER G WEINER J 1994 Development of the Leeds Dependence Questionnaire LDQ A questionnaire to measure alcohol and opiate dependence in the context of a treatment evaluation package Addiction 89 563 572 Topp L MATTICK RP 1997 Choosing a cut off on the Severity of Dependence Scale SDS for amphitamine use Addiction 92 839 845 SWIFT W COPPELAND J HALL W 1998 Choosing a diagnostic cut off for cannabis dependence Addiction 93 1681 1692 DE LA CUEVAS C SANZ E J DE LA FUENTE J A PADILLA J BERENGUER J C 2000 The Severity of Dependance Scale SDS as screening test for benzodiazepine dependance SDS validation study Addiction 95 245 250 LENNINGS CJ 1999 An evaluation of the Leeds Dependence Questionnaire Journal of Child and Adolescent Substance Abuse 8 73 87 BIEN TH MILLER WR TONIGAN JS 1993 Brief Int
23. ache avoir un probl me psychologique ou physique persistant ou r current susceptible d avoir t caus ou exacerb par la substance par exemple poursuite de la prise de cocaine bien que la personne admette une d pression li e la cocaine ou poursuite de la prise de boissons alcoolis es bien que le sujet reconnaisse l aggravation d un ulc re du fait de la consommation d alcool Sp cifier si avec d pendance physique pr sence d une tol rance ou d un sevrage c d des items 1 ou 2 sans d pendance physique absence de tol rance ou de sevrage absence des items 1 et 2 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Le diagnostic d abus est pos en pr sence de probl mes psychologiques sociaux ou comportementaux graves associ s a la consommation de la substance TABLEAU 2 Crit res d abus de substance A Mode d utilisation inad quat d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caract ris par la pr sence d au moins une des manifestations suivantes au cours d une p riode de 12 mois 1 utilisation r p t e d une substance conduisant l incapacit de remplir des obligations majeures au travail l cole ou la maison par exemple absences r p t es ou mauvaises performances au travail du fait de l utilisation de la substance absences exclusions temporaires ou d finitives de l cole n gligence des enfants
24. anadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies Profil canadien 1999 chapitre 2 pages 17 75 FOWLER G AUSTOKER J 1997 Screening In Detels R Holland WW McEwen J Omenn GS The Practice of Public Health Oxford Textbook of Public Health 3 edition volume 3 Oxford Oxford University Press pages 1583 1601 BABOR TF GRANT M 1994 A randomized clinical trial of brief interventions in primary health care a summary of a WHO project Addiction 89 657 659 HAGGERTY JL 1994 D tection pr coce de la consommation excessive d alcool et counseling des buveurs risque In Groupe d tude canadien sur l examen m dical p riodique Guide canadien de m decine clinique pr ventive Ottawa Sant Canada pages 556 568 RHEM J GREENFIELD TK WALSH XIE X ROBSON SINGLE E 1999 Assessment methods for alcohol consumption prevalence of high risk drinking and harm a sensivity analysis International Journal of Epidemiology 28 219 224 SOBELL LC SOBELL MB 1995 Alcohol Consumption Measures In NIAAA Assessing Alcohol Problems Bethesda USDHHS Public Health Services National Institute of Health pages 55 73 COLLEGE DES MEDECINS DE FAMILLE DU CANADA 1994 Risques associ s la consommation d alcool valuation et intervention Projet ARAD 61 pages NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM 1995 The Physicians Guide to Helping Patients With Alcohol Problems Bethesda
25. ases la premi re consiste faire un portrait de la situation en tentant de faire progresser la personne vers une d cision de changement et la seconde vise consolider la d cision de changement et initier les actions La dur e de l intervention varie g n ralement entre une et six rencontres L entrevue motivationnelle s appuie entre autres sur le mod le du changement propos par Prochaska et DiClementi Cette forme de traitement prend la personne l o elle est dans le cycle de changement et tente de faciliter son volution vers des tapes se rapprochant de l action et du maintien du comportement souhait 17 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 5 REFERENCE 5 1 Les principes de la r f rence Le clinicien ou l intervenant de premi re ligne peut vouloir r f rer une personne des ressources sp cialis es parce qu il consid re qu elle a besoin d une valuation plus labor e Il peut aussi r f rer un individu qui pr sente des probl mes s v res comme la d pendance aux substances pour qu il re oive des traitements sp cialis s C est souvent le clinicien ou l intervenant qui pr sente les options de traitement et qui r f re la personne aux services appropri s Skinner en 1990 soutenait que le traitement de l alcoolisme est plus efficace que l absence d intervention et que toutes les approches ont une efficacit comparable Ces constats semblent encore s appliquer pr
26. ats et brientation sugg r e et finalement coordonne les inscriptions dans les diff rentes ressources Le monitorage de la client le r f r e dates d ntr e et de sortie raisons du d part ainsi que Animation du comit clinique font galement partie de ses fonctions 3 5 quipe d valuateurs Une quipe cd valuateurs form s utiliser butil d valuation IGT adolescents et aux crit res d ppariement r pond pour sa part aux demandes valuation re ues Rattach s une ressource sp cialis e en toxicomanie ceux ci doivent suite valuation du client transmettre les informations au r f rent et la coordonnatrice du PAJT Bien que les valuateurs r pondent aux demandes dans leurs ressources respectives le jeune peut tre orient selon les crit res d ppariement dans une autre ressource pour son traitement Des valuateurs la pige provenant des listes de rappel des diff rentes ressources sont galement utilis s pour assurer le respect des d lais tablis ils peuvent se d placer au besoin pour effectuer une valuation Le r f rent donc un profil de gravit de la consommation et des probl mes qui y sont associ s ainsi que Identification de la ressource qui r pond aux besoins du jeune Notons que le transfert dnformation est effectu avec Butorisation crite de Adolescent 14 ans Le r f rent peut alors informer les parents et voir motiver le jeune y a lieu
27. bec 1 abs mere oie 4 4 4 5 certains themes permettant d tablir des distinctions entre les ressources Il est apparu essentiel lors de brientation din client ditiliser Ensemble de information provenant de IGT adolescents en lien avec ensemble des crit res dappariement et non de s n tenir uniquement un th me ou deux pour effectuer une orientation appropri e et pertinente La pratique indique que Bppariement se fait principalement en fonction du type et de la dur e d ncadrement plut t qu n fonction des approches cliniques utilis es dans les ressources A cet gard les ressources sont tr s compl mentaires le Centre de r adaptation Ubald Villeneuve offre des services externes en points de services de CLSC et op re un centre de jour offrant des services intensifs dune dur e de 12 semaines avec un suivi de dur e variable Le Centre Jean Lapointe pour adolescents dispense des services dh bergement et de th rapie pour une p riode de 8 semaines avec un suivi post cure de 7 mois Portage St Damien quant lui offre des services de r adaptation avec h bergement de 4 6 mois et suivi post cure dine ann e Finalement Unit de r adaptation du Centre jeunesse de Qu bec le D me une client le judiciaris e et non volontaire et pour une dur e de s jour variant habituellement entre 4 12 mois Le d veloppement dune grille d ppariement sappliquant toutes
28. ccasions Comme ceci ne donne pas d indications sur la variabilit de la consommation d autres mesures ont t d velopp es pour compl ter l information comme fr quence gradu e graduated frequency ou encore en demandant la consommation r elle d alcool durant une br ve p riode r cente par exemple durant la derni re semaine En contexte clinique les mesures de quantit fr quence servent surtout pr ciser l ampleur de la consommation d alcool au moment de l valuation D apr s Sobell les cliniciens croient que les personnes ont tendance sous estimer ou nier leur consommation r elle d alcool En 1995 le Coll ge des m decins de famille du Canada dans le cadre du projet recommande de faire la recherche de cas en combinant le test CAGE avec des mesures de quantit fr quence Ces derni res sont le nombre de verres par jour les jours la personne boit le nombre de jours de consommation par semaine et le nombre maximal de verres bus en une occasion lors du dernier mois On consid re qu il y a pr somption de risque si o la personne r pond l une ou l autre des questions du CAGE o une femme boit quotidiennement plus de 3 consommations standards o un homme boit quotidiennement plus de 4 consommations standards o unhomme ou une femme boit plus de 12 consommations par semaine Le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism NIAAA fait la m me recommandati
29. ces pratiques par les m decins 20 6 2 La situation du d pistage et de l valuation en toxicomanie dans la r gion de Ml o ER 2l 7 RECOMMANDATIONS POUR LA R GION DE OUER 23 7 1 Les recommandations pour la client le adulte 23 7 2 Les recommandations pour la client le adolescente sess 26 BIBLIOGRAPHIE s so tacito aderunt EN 28 ii Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 Crit res de d pendance une substance TABLEAU 2 Crit res d abus de Substance TABLEAU 3 D finition de la consommation standard TABLEAU 4 Continuum de risque de consommation iii Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie INTRODUCTION Dans le cadre de la mise en place du Plan r gional d organisation de services en toxicomanie PROS 1996 2002 la R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec rend accessible une gamme de services en alcoolisme et toxicomanie adapt s aux besoins et aux conditions de vie des personnes Le volet d pistage valuation et orientation mentionn dans le PROS vise intervenir le plus t t possible aupr s des personnes alcooliques ou toxicomanes en les identifiant les valuant et les orientant vers les ressources appropri es Le pr sent trava
30. ciaux Recherche de cas Positif Outil d pistage RISQ Evaluation de 1 niveau gt Mesures non sp cifiques a la toxicomanie Coordonnateur Projet Acc s Jeunesse en Toxicomanie R gion 03 Outil IGT adolescent valuation de 2 niveau gt Autres informations R f rents famille Orientation Crit res appartement M canismes dacc s 4 2 Ligne Ressources sp cialis es gt Ressources non sp cialis es 1 Ligne Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Support Scolaire EPT PNE Centre Jean Lapointe Adolescents e s Qu bec CLSC Portage Centre jeunesse D me Comit de concertation Commission scolaire CLSC Centre jeunesse 01 02 PAJT 01 02 01 h h Liste de ressources toxicomanie dans la r gion de Qu bec LISTE DE RESSOURCES EN TOXICOMANIE DANS LA REGION DE QUEBEC F vrier 2001 Centre de r adaptation Ubald Villeneuve 2525 de la Canardi re Beauport G1J 2G3 T l 663 5008 Fax 663 6575 Centre Jean Lapointe 1 Ave du Sacr Cceur Qu bec GIN 2W1 T l 523 1218 Fax 523 0210 Portage Qu bec 150 rue St Joseph Est Qu bec 3E4 T l 524 0320 Fax 524 4129 Maison d entraide L Arc en Ciel 346 rue de L Eglise Qu bec 1 877 T l 522 2915
31. de cas des probl mes associ s l alcool et le counseling sont justifi s o par la pr valence lev e de la consommation risque et des troubles associ s 1 consommation d alcool o parla possibilit d intervenir pr cocement et d am liorer la situation o par le fait qu il existe des tests valides pour reconnaitre les probl mes recherch ss Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Il importe toutefois d viter d tiqueter tort des personnes comme tant risque de probl mes associ s a la consommation de psychotropes sans contribuer am liorer la situation Le cas ch ant ces personnes peuvent subir un pr judice par exemple pour l obtention d une police d assurance d un emploi etc sans en retirer des avantages En effet les questionnaires de d pistage ne permettent pas de poser un diagnostic Ils constituent une premi re tape qui devra tre compl t e par un clinicien qui fera l valuation n cessaire pour pr ciser le diagnostic 2 3 Les instruments de d pistage 2 3 1 Les mesures de quantit et de fr quence de la consommation d alcool Les mesures de quantit fr quence sont g n ralement utilis es lors des enqu tes de population Elles estiment la consommation moyenne d alcool bu durant une p riode par exemple une semaine ou un mois en multipliant la quantit moyenne prise par occasion de consommation avec la fr quence de ces o
32. e standardis e de la d tection et de la prise en charge de la consommation d alcool les protocoles soient ajust s aux croyances et aux besoins individuels des m decins 20 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Fleming attribue le manque d adh sion des m decins ces pratiques diff rentes causes notamment la formation insuffisante l absence de mod le en cours de formation le manque d valuation de la pratique les normes de pratique qui ne tiennent pas compte de l usage d alcool et finalement le fonctionnement des cliniques Il propose de corriger cet tat de fait par les m mes strat gies utilis es pour favoriser les changements de pratique pour les autres probl mes de sant formation en groupe ducation par des coll gues r put s opinion leaders r troaction sur la performance formation individualis e dans les milieux cliniques incitatifs financiers Le mod le des tapes de changement expliquant comment les personnes changent leurs comportements de consommation pourrait aider comprendre comment les cliniciens changent leurs comportements cliniques et comment les milieux de pratique modifient leurs comportements organisationnels Il n existe pas de fa on simple pour aborder le probl me de cette mani re et on en est plut t un stade de d veloppement de connaissances Les connaissances sur l intervention de premi re ligne en toxicomanie proviennent de la r
33. e test est probablement trop long pour la majorit des contextes de services de premi re ligne D ailleurs malgr les recommandations faites aux m decins canadiens ils utilisent peu ce test Nous croyons donc peu r aliste de proposer cet instrument aux cliniciens de CLSC ou d autres milieux e Pour l valuation de premi re ligne M me si nous ne pouvons pas proposer actuellement de faire du d pistage au sens de la recherche de cas il n en demeure pas moins que les cliniciens de premi re ligne questionnent la consommation d alcool et de drogues de plusieurs personnes qui les consultent Ces cliniciens ont aussi valuer suffisamment la consommation pour pouvoir d cider qui ils proposent de consulter des services sp cialis s et qui ils offrent des services dans leurs milieux Pour ces raisons des membres du comit se sont mis la t che afin de cr er partir de questionnaires existants un instrument qui r pondrait un ensemble de besoins o La possibilit d int grer des questions sur la consommation d alcool et de drogues aux questions usuelles portant sur les habitudes de vie o La diff renciation parmi les cas identifi s des personnes ayant besoin de services de premi re ligne de celles pouvant b n ficier de services sp cialis s en toxicomanie 23 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie o La possibilit d offrir une valuation de la toxicomanie suffisamment labor e
34. echerche en m decine clinique Il est fort probable que les conclusions de ces recherches s appliquent des types de pratique de premi re ligne autres que la m decine notamment aux disciplines psychosociales Les m mes recommandations s appliqueraient pour favoriser le d pistage l valuation et l intervention en toxicomanie aupr s des autres professionnels 6 2 La situation du d pistage et de l valuation en toxicomanie dans la r gion de Qu bec En f vrier 1998 un tat de situation concernant les outils de d pistage et d valuation en toxicomanie a t r alis dans la r gion de Qu bec Au total 210 questionnaires ont t compl t s par des individus ou des groupes de personnes qui proviennent du r seau de la sant et des services sociaux CLSC d partements de p diatrie ou psychiatrie du CHUQ cliniques m dicales unit s de m decine familiale Centre jeunesse de Qu bec des organismes communautaires du r seau de l ducation ducateurs en pr vention de la toxicomanie ou encore du minist re de la S curit publique Il s agit d un portrait exploratoire qui n a pas de pr tention de repr sentativit Globalement la majorit des professionnels posent des questions sur la consommation de psychotropes mais ils sont tr s rares utiliser des questionnaires normalis s Lorsqu une personne qui consulte pr sente un probl me les professionnels de la sant professionnels de CLSC ou m decins et ceux de
35. edicine 27 101 110 COONEY NL ZWEBEN A FLEMING MF 1995 Screening for Alcohol Problems and At Risk Drinking in Health Care Settings In Hester RK Miller WR eds Handbook of Alcoholism Treatment Approaches Allyn and Bacon pages 45 60 SKINNER HA 1999 The Drug Abuse Screening Test DAST Guidelines for Administration and Scoring Draft Toronto Department of Public Health Sciences University of Toronto CONNORS GJ 1995 Screening for Alcohol Problems In NIAAA Assessing Alcohol Problems Bethesda USDHHS Public Health Services National Institute of Health pages 17 29 GERMAIN M GUYON L LANDRY M 1999 Grille de d pistage de consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents Notes explicatives a l intention des utilisateurs RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec MAISTO SA McKay JR 1995 Diagnosis In NIAAA ed Assessing Alcohol Problems Bethesda USDHHS Public Health Services National Institutes of Health pages 41 54 BERGERON J LANDRY M ISHAK I VAUGEOIS P TREPANIER M 1992 Validation d un instrument de validation de la gravit des probl mes reli s la consommation de drogues et d alcool l indice de gravit d une toxicomanie IGT RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec MCLELLAN A LUBORSKY L O BRIEN Woopy 1980 improved diagnostic instrument for substance abuse pa
36. en alcoolisme et toxicomanie 7 RECOMMANDATIONS POUR LA REGION DE QUEBEC L tat de situation met en vidence que les probl matiques les instruments de d pistage et d valuation ainsi que l organisation des services sp cialis s sont diff rents pour les adolescents et les adultes De plus alors que les approches et les programmes r alis s en premi re ligne ont t exp riment s aupr s d adultes Alcochoix en est un exemple nous n en avons pas identifi qui l ont t aupr s des jeunes Ces diff rences entre les jeunes et les adultes justifient de pr senter s par ment les recommandations 7 1 Les recommandations pour la client le adulte e Pour le d pistage La recension des crits et l tat de situation r alis dans la r gion r v lent clairement la difficult de faire la recherche de cas au sens strict du terme c est dire d administrer un questionnaire toutes les personnes qui consultent peu importe la raison de consultation dans le but d identifier celles qui ont une consommation risque ou probl matique de substances psychotropes Si un questionnaire normalis est propos aux intervenants 1ls veulent qu il soit court et facile utiliser Le meilleur questionnaire valid pour la recherche de cas de consommation risque ou probl matique d alcool est l AUDIT Si des cliniciens veulent l utiliser il s agit certainement d un bon choix Toutefois avec ses 10 questions c
37. ents dans ces approches mais il pourrait y avoir avantage offrir de la formation galement les exp riences r alis es Montr al sur les approches motivationnelles en CLSC nous guideront sur les fa ons de mettre en place de tels services dans la r gion de Qu bec Nous recommandons de former des intervenants aux approches motivationnelles en fonction de leurs besoins et la lumi re des recherches r alis es Montr al e Pour la r f rence Les personnes chez qui le D BA sugg re la pr sence de probl mes ou de d pendance peuvent si elles le d sirent tre r f r es en milieu sp cialis pour y b n ficier d une valuation plus pouss e Il est important que les intervenants sachent qu un r sultat positif au questionnaire bref sur la d pendance l alcool SADD ou l chelle de s v rit de la d pendance SDS ne signifie pas n cessairement que la personne est d pendante aux psychotropes Une entrevue plus approfondie en milieu sp cialis serait n cessaire pour confirmer un tel diagnostic Les intervenants des centres de r adaptation utilisent VLG T pour d crire la gravit de la toxicomanie Bien qu il ne s agisse pas proprement parler d un diagnostic cette compr hension en profondeur de la toxicomanie de la personne permet de d finir le plan d intervention La d marche pour faciliter l acc s aux ressources sp cialis es aux adolescents soit le programme n a pas t r
38. erventions for alcohol problems Addiction 88 315 335 O CONNOR P SCHOTTENFELD RS 1998 Patients with Alcohol Problems New England Journal of Medicine 338 592 602 FLEMING MF BARRY KL MANWELL LB JOHNSON K LONDON R 1997 Brief Physician Advice for Problem Alcohol Drinkers A Randomized Controlled Trial in Community Based Primary Care Practices Journal of the American Medical Association 277 1039 1045 30 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 43 44 45 46 47 48 49 50 51 92 93 54 55 56 57 ROBSON E EDWARDS J PREDY G MILLS 1995 Drinking Decisions Prevention Program for Problem Drinkers Edmonton Capital Health Authority Public Health Services SANCHEZ CRAIG M ANNIS HM BORNET AR MACDONALD KR 1984 Random Assignment to Abstinence and Controlled Drinking Evaluation of a Cognitive Behavioral Program for Problem Drinkers Journal of Consulting and Clinical Psychology 52 390 403 SANCHEZ CRAIG M 1994 C est assez Toronto Fondation de la recherche sur la toxicomanie 82 pages McINTOSH MC LEIGH G BALDWIN NJ MARMULAK J 1997 Reducing alcohol consumption Comparing three brief methods in Family Practice Canadian Family Physician 43 1959 1967 PROJECT MATCH RESEARCH GROUP 1997 Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes Journal of Stud
39. es nous estimons qu elle est suffisamment valid e pour bonifier la pratique courante De plus elle semble tre tr s bien adapt e aux besoins des milieux d intervention Une pr exp rimentation de l instrument dans la r gion de Chaudi re Appalaches r v le une excellente r ception de la part des coordonnateurs des services cliniques et des cliniciens eux m mes Un manuel d utilisation accompagne l instrument Le but principal du D BA est que la client le soit orient e correctement vers un niveau de services appropri la s v rit de la consommation d alcool ou de drogues Id alement les personnes ayant une consommation risque ou probl matique sont suivies en premi re ligne et les personnes d pendantes sont orient es vers des services sp cialis s videmment la r alit n est pas toujours aussi simple Les intervenants de premi re ligne ont aussi composer avec des personnes qui pr sentent un probl me s v re mais qui ne veulent pas travailler cet aspect de cette probl matique Certains cas de consommation probl matique sans d pendance sont aussi vus en ressources sp cialis es Nous croyons toutefois que le D BA a l avantage d tre simple de pr ciser la situation et de permettre une meilleure communication entre les intervenants des divers niveaux de services n est pas possible dans l tat actuel des connaissances de proposer tous les milieux d utiliser le D BA pour faire de la recherche de cas
40. estions de P AUDIT permettent d identifier les buveurs risque lev en fournissant un indice qui int gre les trois dimensions li es l usage d alcool la quantit consomm e la fr quence de l intoxication et les manifestations de la d pendance De plus l AUDIT permet de distinguer un probl me r cent d un probl me ant rieur La sensibilit et la sp cificit de l AUDIT sont respectivement de 80 et 98 si le seuil est de 10 40 2 L AUDIT est sup rieur aux autres tests comme le MAST et le CAGE pour reconnaitre les buveurs risque lev mais il est de validit comparable pour d celer les personnes alcoolo Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie H d pendantes 7 prend deux minutes administrer Il d montr son utilit dans diff rents contextes justice arm e etc Enfin une tude r cente soul ve la possibilit que trois questions de l AUDIT puissent suffire la recherche de cas gt I n existe pas actuellement d tudes de validation de court test sur des populations diverses e LeCAGE le MAST et le TWEAK Ces questionnaires ont t bien valid s Ils sont int ressants pour d celer la d pendance a l alcool mais ne sont pas appropri s pour d celer la consommation risques Le CAGE avec seulement quatre questions est plus facile utiliser que le MAST Il a aussi l avantage de d celer la d pendance aux autres drogues dans sa version CAGE
41. ies on Alcohol 58 7 29 ROSSIGNOL V 1999 L entrevue motivationnelle une approche novatrice de la toxicomanie L intervenant 15 8 15 PROCHASKA JO DICLEMENTI NORCROSS JC 1992 Search of How People Change Applications to Addictive Behaviors American Psychologist 47 1102 1114 BOTELHO RJ NOVAK S 1993 Dealing with Substance Misuse Abuse and Dependency Substance Abuse 20 51 70 SKINNER HA 1990 Spectrum of drinkers and intervention opportunities Canadian Medical Association Journal 143 1054 1059 RRSSS DE QUEBEC 2000 Projet Acc s Jeunesse en Toxicomanie PAJT Qu bec 10 pages FLEMING MF MANWELL LB BARRY KL JOHNSON K 1998 At Risk Drinking in an HMO Primary Care Sample Prevalence and Health Policy Implications American Journal of Public Health 88 90 93 MCCRADY BS RICHTER SS MORGAN TJ SLADE J PFEIFER C 1996 Involving Health Care Workers in Screening for Alcohol Problems Journal of Addictive Diseases 15 45 58 RUSH BR POWELL LY CROWE TG ELLIS K 1995 Early Intervention for Alcohol Use Family Physicians Motivations and Perceived Barriers Canadian Medical Association Journal 152 863 869 FLEMING MF 1997 Strategies to Increase Alcohol Screening in Health Care Settings Alcohol Health and Research World 21 340 347 BOTELHO RJ RICHMOND R 1996 Secondary prevention of excessive alcohol use assessing the prospects of implementation Family
42. il a pour but de d finir ce volet d pistage valuation et orientation et de proposer des outils de d pistage et d valuation aux clinicieng qui oeuvrent aupr s de jeunes et d adultes dans les tablissements du r seau de la sant et des services sociaux dans les organismes communautaires ou dans d autres secteurs d activit impliqu s en toxicomanie L ensemble des activit s de d pistage d valuation et d orientation de la client le r alis es dans des milieux non sp cialis s en toxicomanie constitue ce qui est nomm ici les services de premi re ligne en toxicomanie Notons qu en cours de travaux la notion d orientation a t divis e en deux composantes soit l intervention de premiere ligne et la r f rence Dans ce texte apr s avoir d fini les termes d alcoolisme et de toxicomanie nous d crivons chacune des composantes des services de premi re ligne ainsi que certains instruments de d pistage et d valuation suffisamment brefs pour tre utiles aux cliniciens Nous soulignons galement les conditions n cessaires l implantation de ces pratiques Finalement nous recommandons des instruments de d pistage et d valuation qui permettront d am liorer la reconnaissance des probl mes li s la consommation d alcool et de drogues et d assurer la continuit des services avec les organismes sp cialis s en toxicomanie dans la r gion de Qu bec Le terme clinicien d signe toute pe
43. ilfrid Hamel Est Qu bec Qu bec 1 258 T l 418 529 5311 Courrier lectronique cecile ugeux ssss gouv qc ca D P T L GAL BIBLIOTH QUE NATIONALE DU CANADA 2000 BIBLIOTH QUE NATIONALE DU QUEBEC 2000 ISBN 2 921332 77 9 CRUV CJLAQ RISQ IGT PAJT CLSC CHUQ LISTE DES ABREVIATIONS Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Centre Jean Lapointe pour adolescent e s Qu bec Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec Indice de gravit dune toxicomanie Projet acc s jeunesse en toxicomanie Centre local de services communautaires Centre hospitalier universitaire de Qu bec TABLE DES MATIERES t HISTORIQUE nn ti a 2 OBJECTIS DU PRHOVJET Pv raa FER 2 1 Obj ctifs 2 2 Objectifs E e UE 3 STRUCTURE DE FONCTIONNEMENT eere 3 1 JC OMNE EE 3 2 Comit CU Cis cd 3 3 adc c ci i i cce a e a n ur EV EE E 3 4 Coordonnatrice 3 5 Equip d valuateUurs Uu enar Ra uec n Een dE EE 4 BILAN PROVISOIRE EN 4 3 Crit res dappariement 4 4 Standard au regard des d lais 4 5 Bilan des s ances dinformation cccccccesseeeeeeeeeeeeeseeeeeeeeeeneeeeeeeees 4 6 Client le rejoinlte
44. inutilisables dans un contexte d valuation rapide de la client le rencontr e en intervention de premi re ligne Nous devons nous orienter vers des examens non sp cifiques d une drogue permettant ainsi polyvalence et simplicit d utilisation Trois examens rencontrent ces crit res Nous retrouvons le Drug Abuse Screening Test 3233 le Severity of Dependence Scale 34 et le Leeds Dependence Questionnaire Le Drug Abuse Screening Test DAST est certainement l outil le plus utilis et pour lequel nous avons le plus d informations concernant sa fid lit et sa validit Ses questions ciblent divers aspects de l abus et de la d pendance mais il est congu pour d pister et ne devrait pas tre utilis des fins diagnostiques De plus le fait que des frais si minimes soient ils soient associ s son utilisation nous incite l liminer Le Severity of Dependance Scale SDS a t congu pour mesurer le degr de d pendance diff rentes drogues Ce test bref est compos de cinq items chacun d eux mesurant des l ments psychologiques de la d pendance Contrairement au DAST qui concerne la consommation de toutes drogues confondues le SDS est concu pour que l individu y r ponde en pensant une substance particuli re quitte reprendre autant de fois la s rie de cinq questions en fonction du nombre de substances jug es probl matiques Les tudes r alis es en Angleterre et en Australie d montrent la
45. ion contr l e Les programmes de consommation contr l e sont g n ralement des interventions cognitives comportementales br ves dont la strat gie principale est l auto enregistrement des consommations avec parfois l obligation d une p riode initiale de deux semaines d abstinence Les modalit s et la dur e varient d un programme l autre Le recrutement se fait sur une base volontaire et l intervention est offerte aux personnes qui consultent sp cifiquement pour un probl me de consommation d alcool Alcochoix est l un de ces programmes Il s adresse des personnes qui boivent de 15 35 consommations par semaine qui ne sont pas d pendantes de l alcool et qui n ont pas de probl mes graves secondaires leur consommation Les personnes ont le choix entre trois formules Selon la formule autonome la personne un guide qu elle utilise seule La personne qui b n ficie de la formule dirig e re oit le m me guide et rencontre un intervenant deux reprises Dans la formule de groupe les personnes participent six rencontres de groupe chacune d une dur e d une heure et demie Le programme a t valu dans le cadre d un projet pilote r alis Edmonton Les participants ont r duit leur consommation moyenne hebdomadaire de moiti de 22 par semaine 11 par semaine Il n y avait pas de diff rence selon la formule utilis e autonome dirig e de groupe L tude ne comprenait pas de groupe t moin pour co
46. ire leur consommation Chez les femmes cette limite est moins claire et les recommandations varient La recommandation de boire au maximum 9 consommations par semaine est la plus r cente Elle semble raisonnable d autant plus qu elle est interm diaire entre les 12 consommations par semaine du projet et les 7 consommations par semaine du NIAAA 2 3 2 Les instruments normalis s Pour faciliter l identification des cas il est sugg r d utiliser des questionnaires normalis s car 1ls sont plus sensibles que le jugement clinique et ils peuvent tre utilis s de fa on syst matique pour d celer les situations de consommation risque et les cas d abus ou de d pendance aux substances De plus ces questionnaires permettent d uniformiser les pratiques aupr s de personnes de formation d exp rience et d approches th rapeutiques vari es Les capacit s de mesure de ces tests incluant leurs forces et leurs faiblesses sont connues Des tests ont t d velopp s tant pour la consommation d alcool que pour celle de drogues e L AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test ou Questionnaire de d pistage des probl mes li s a la consommation d alcool L Organisation mondiale de la sant a construit et valid ce questionnaire dans une tude exp rimentale r alis e dans dix pays Australie Bulgarie Costa Rica tats Unis Grande Bretagne Kenya Mexique Norv ge Union sovi tique et Zimbabwe Les dix qu
47. le qui pourraient vous tre utiles Association des intervenants en toxicomanie du Qu bec www aitg com www anit asso fr www ccsa ca cclat htm Centre Dollard Cormier www centredollardcormier qc ca Chaos date exchange www ping be chaosium Base de donn e en nursing et toxicomanie Cocainomanes Anonymes www ca org francais index html F d ration des centres de r adaptation pour personnes www fqcrpat qc ca alcooliques et autres toxicomanes Association nationale des intervenants en toxicomanie FR Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et la toxicomanie Centre de toxicomanie et de sant mentale www cam org fobast F d ration des organismes communautaires et b n voles d aide et de soutien aux toxicomanies du Qu bec FOBAST F d ration europ enne des organismes de professionnels http erit org ceuvrant en toxicomanie Les Alcooliques Anonymes www alcoholics anonymous org Minist re de la sant et des services sociaux du Qu bec www msss gouv qc ca R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec
48. les ressources a videmment n cessit une collaboration troite et une grande ouverture d sprit de la part des partenaires impliqu s Une connaissance approfondie de chacun des services et de butil d valuation auquel on se r f re a permis de b tir une grille qui soit pertinente sur le plan clinique En cours dutilisation des ajustements ont t apport s pour en assurer la fiabilit et la validit Standard au regard des d lais L quipe d valuateurs r pond aux demandes c valuation achemin es au PAJT Les d lais tablis par le PAJT pour r pondre ces demandes s tablissent 48 heures lorsqul sagit dune situation durgence ou dine semaine pour toute autre situation A ce jour nous avons pu respecter ces crit res Les d lais pour aux services restent toutefois d terminer Notons quactuellement Acces aux ressources sp cialis es s ffectue rapidement Bilan des s ances dinformation Limplantation dun tel projet requiert non seulement la collaboration des ressources sp cialis es en toxicomanie mais galement celle de divers intervenants et partenaires de premi re ligne Ce sont des r f rents importants pour le d pistage leur implication est donc primordiale dans le succes de PAJT et leur sensibilisation est un pr alable essentiel SS t 1 ne 4 6 4 7 Des rencontres dune demi journ e chacune ont permis de pr senter le la trajectoire de services les
49. les et du Centre jeunesse de Qu bec pour distinguer les jeunes qui ont besoin de services sp cialis s de ceux qui peuvent b n ficier de services de premi re ligne Les jeunes chez qui le questionnaire r v le des probl mes sont valu s par des intervenants sp cialis s en toxicomanie Actuellement la grille est donc utilis e dans le but de d partager la client le entre les services de premiere ligne et les ressources sp cialis es Avant de recommander qu elle soit administr e tous les jeunes qui consultent m me si la raison de consultation n a rien voir avec la consommation de psychotropes c est dire pour faire vraiment de la recherche de cas dans tous les milieux o sont offerts des services aux adolescents il serait prudent d attendre que les tudes de validation soient termin es 10 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 3 VALUATION CLINIQUE 3 1 Les principes de l valuation clinique Les m thodes de d pistage ne sont pas con ues pour mesurer la nature ou l ampleur des probl mes surtout parce que les questionnaires sont tr s courts Ce sont les proc dures d valuation clinique qui serviront poser un diagnostic chez les personnes susceptibles de pr senter des probl mes d apr s les r sultats des tests de d pistage Au moment de l valuation le clinicien ou l intervenant v rifie si la personne rencontre les crit res d une cat gorie diagnostique comme l abu
50. lis e Indicateurs reli s au monitorage du Projet acces jeunesse en toxicomanie Le suivi du projet s ffectue partir des indicateurs de mesure suivants Nombre de jeunes rejoints par le PAJT Profil socio d mographique et de gravit en toxicomanie IGT adolescents Source de r f rence de la client le Evaluation de la justesse des crit res dappariement gt R sultats du PAJT au regard des objectifs tablis K 10 On Tale dre 4 8 Conditions de succ s Le succ s remport jusqu pr sent dans Bctualisation de ce projet repose sur les l ments suivants gt Volont politique commune et travail de collaboration et de concertation gt Confiance r ciproque gt Implication des ressources sp cialis es au niveau des directions et du personnel clinique Implication des intervenants de 1 ligne Appui de la R gie r gionale Outils communs c valuation Crit res dappariement Embauche dine coordonnatrice Support en secr tariat VV VV ON ON WV Financement appropri TRAJECTOIRE DE SERVICES Programme Acc s Jeunesse en Toxicomanie R gion 03 Trajectoire de services 1 Ligne CLSC Scolaire Organismes Milieu Centre Justice communautaires hospitalier jeunesse AEO et P dopsychiatrie ducateurs Programmes PNE priv s Travailleurs sociaux LPJ Services m dicaux Infirmi res LSSSS Travailleurs so
51. lis es de facon optimale et ce bien que tous les partenaires CLSC coles ressources communautaires soient inform s de Bxistence de celles ci bppos le Centre jeunesse de Qu bec se dit d bord par Expansion de cette probl matique chez la client le qui dessert La r flexion des partenaires en toxicomanie support e par la R gie r gionale de Qu bec s riente donc sur la d finition dune trajectoire de services sur le choix dutils de d pistage et d valuation communs ainsi que sur la faisabilit de cr er un syst me de guichet unique pour Acces aux ressources sp cialis es en toxicomanie pour les jeunes de la r gion 03 C st ainsi qu n octobre 1999 avec de la R gie r gionale les ressources sp cialis es de fa on consensuelle et avec beaucoup Ouverture csprit d cident laborer un projet exp rimental dine dur e dun an afin de v rifier ces hypoth ses Un budget de 72 000 est alors d gag m me les surplus du CRUV et il est d cid du m me coup d amp mbaucher une personne a temps complet pour coordonner le PAJT 2 OBJECTIFS DU PROJET 2 1 Objectifs g n raux Utiliser de facon optimale les services de r adaptation qui sont disponibles au CRUV au Centre Jean Lapointe pour adolescents Portage St Damien et Unit D me du Centre Jeunesse de Qu bec gt Am liorer la coordination et Bcc s aux services de r adaptation sp cialis s en toxicomanie pour les jeunes qui se pr senten
52. ls le jeune a besoin d ide Plus pr cis ment il permet d valuer chez les adolescents la consommation de substances psychoactives et les probl mes biopsychosociaux qui y sont associ s Le PAJT s tait aussi donn comme mandat de proposer un outil commun de d pistage aux partenaires en toxicomanie du r seau de premi re ligne Loutil de d pistage labor par le RISQ annexe II leur a t propos et fut adopt Cet instrument de d pistage a t d velopp pour les intervenants de premi re ligne qui souhaitent utiliser un outil rapide et valid sur le plan scientifique leur permettant de d pister les adolescents ayant une consommation abusive dilcool et ou de drogue Etant donn ses liens troits avec adolescents il sutilise avantageusement dans un continuum avec cet outil d valuation et ce en suivant la trajectoire de services 4 3 Crit res dappariement annexe lll Les ressources sp cialis es en toxicomanie accueillent une client le ayant des besoins diff rents auxquels doivent correspondre des programmes et services distincts Les crit res d ppariement ont t labor s dans le but cbrienter l dolescent aux prises avec une probl matique de consommation vers la ressource la plus appropri e et ce en lien avec ses besoins Pour y arriver chaque sph re de adolescents a t analys e afin de bien identifier 1 A Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu
53. mparer l efficacit du programme l absence d intervention D autres recherches valuatives qui ont port sur les interventions cognitives comportementales br ves ont compar celles ci avec d autres traitements sp cialis s et ont d montr une efficacit comparable r duire la consommation Par ailleurs une tude r alis e en contexte de m decine familiale a montr des effets similaires pour trois types d interventions br ves aupr s de buveurs risque conseils brefs par le m decin 5 minutes deux sessions de 30 minutes o le m decin utilise des m thodes cognitives comportementales et deux sessions de 30 minutes o une infirmi re utilise des m thodes identiques Les auteurs concluent qu il est possible que le fait qu une personne soit soumise des tests de d pistage et d valuation soit suffisant pour r duire la consommation Il se peut aussi que les conseils et d pliants soient plus efficaces qu on le pense Finalement l effet serait le m me que les conseils soient prodigu s par un m decin ou une infirmi re 6 16 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Tel qu il est mentionn pr c demment la consommation 4 risque de drogues ill gales nest pas d finie et notre connaissance il n existe pas d intervention pr ventive sp cifique pour diminuer la consommation a des niveaux de faible risque et viter les probl mes associ s ce comportement 4 2 3 L e
54. n ndice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents l LG T adolescents est expliqu plus loin La grille de d pistage doit tre utilis e en continuit avec cet instrument d valuation Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Les questions de la grille portent sur six l ments fr quemment associ s des probl mes de toxicomanie les produits consomm s et la fr quence de la consommation au cours des 12 derniers mois la consommation des 30 derniers jours l ge au d but de la consommation r guli re l injection de drogues le nombre de fois o la personne a bu de fa on excessive et les cons quences de la consommation sur la vie Le score au test s exprime sous la forme imag e de feu vert feu jaune et feu rouge pour d crire les jeunes qui n ont pas de probl me ceux qui ont une consommation risque et ceux qui ont des probl mes importants Cet instrument a l avantage d tre bref de porter la fois sur la consommation d alcool et de drogues et d tre adapt la population qu b coise Une premi re tape de validation du contenu a t r alis e aupr s d intervenants jeunesse de CLSC et du milieu scolaire Au moment de la r daction de ce texte des tudes sont en cours pour en valider les qualit s psychom triques Dans la r gion de Qu bec ce questionnaire est actuellement recommand aux intervenants des CLSC des organismes communautaires des co
55. n d un guichet unique pour l valuation sp cialis e et l acc s aux services de deuxi me ligne en toxicomanie Les intervenants de premi re ligne utilisent la Grille de d pistage de la consommation probl matique d alcool et de drogues chez les adolescents pour distinguer les jeunes qui ont besoin de services sp cialis s de ceux qui peuvent b n ficier de services de premi re ligne Selon la trajectoire de services pr vue dans le programme toute demande d acc s des ressources sp cialis es est d abord adress e au coordonnateur du programme Le jeune est valu par un intervenant en toxicomanie au moyen de pour connaitre les cons quences de la consommation et le niveau de d pendance Ensuite il est 18 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie orient vers les services appropri s ses besoins en fonction de crit res d appariement pr cis Ainsi le jeune peut avoir acc s a ou des ressources sp cialis es toxicomanie pour les adolescents ou encore tre suivi par des ressources non sp cialis es Ces derni res b n ficieront du support de ces m mes ressources sp cialis es si n cessaire 19 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 6 L IMPLANTATION DES SERVICES DE PREMIERE LIGNE EN TOXICOMANIE 6 1 Les crits sur l acceptabilit de ces pratiques par les m decins Les crits abo
56. ndent pour justifier l utilisation d outils normalis s pour mettre en vidence la consommation d alcool et pour convaincre les m decins d offrir du counseling aux personnes risque On estime en effet que 20 des personnes qui consultent dans les h pitaux et les cliniques sont risque ou ont des probl mes associ s l alcool Ainsi si les m decins et les intervenants utilisaient ces interventions br ves et peu co teuses ils pourraient avoir un impact important sur la sant de la population Pourtant la r alit est loin de l id al Les propos des m decins semblent paradoxaux Ceux ci reconnaissent l importance de la probl matique de la toxicomanie questionnent les personnes sur leur consommation veulent des outils normalis s mais il n est pas certain qu ils vont les utiliser Une tude am ricaine sur le d pistage des probl mes li s l alcool au moment de l admission des patients dans un h pital universitaire montre que bien qu il y ait certaines informations sur la consommation d alcool consign es dans la majorit des dossiers moins de 15 des m decins r sidents et des infirmi res ont accept d utiliser un questionnaire normalis d environ 20 questions et d une dur e de 3 minutes Des chercheurs canadiens ont pour leur part tudi la perception des m decins de famille au regard de l usage d alcool et de tabac Par des entrevues et des focus groups ils ont constat
57. ntrevue motivationnelle Le Programme de recherche en toxicomanie de l h pital Douglas a r alis plusieurs recherches sur l utilisation de questionnaires normalis s et d interventions br ves pour les personnes qui pr sentent des probl mes associ s l alcool Contrairement aux autres interventions br ves mentionn es pr c demment celles ci sont des approches th rapeutiques qui peuvent s adresser des personnes d pendantes de l alcool et viser l abstinence L entrevue motivationnelle est une de ces interventions br ves qui est utilis e en milieu sp cialis Une recherche men e par des chercheurs de Montr al vise v rifier si cette approche est aussi applicable en contexte de premi re ligne Elle est r alis e dans deux CLSC particuli rement aupr s de patients qui ont peu de d pendance l alcool T Brown communication personnelle Ce projet de recherche s inspire d une recherche am ricaine qui a d montr une efficacit comparable entre les approches motivationnelles les approches cognitives comportementales et les th rapies facilitant la participation aux groupes d entraide L entrevue motivationnelle est un type d interventions br ves Elle inclut entre autres les six ingr dients mentionn s pr c demment sous l acronyme FRAMES Dans l tude en CLSC la premi re tape feed back est r alis e l aide d outils normalis s et d un support informatique L approche se divise en deux grandes ph
58. on l exception de la consommation hebdomadaire qui est diff rente pour les hommes et les femmes En effet on consid re la consommation potentiellement risque lorsqu une femme boit plus de 7 consommations par semaine et qu un homme boit plus de 14 consommations par semaine 0 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Les recommandations de ces deux organismes ont t mises en 1995 Plus r cemment en 1997 le Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies ainsi que la Fondation de la recherche sur la toxicomanie se sont entendus pour proposer des directives sur la consommation d alcool a faible risque Ces directives ont t approuv es par divers organismes notamment le Coll ge des m decins de famille du Canada Elles recommandent que les femmes limitent leur consommation hebdomadaire a 9 verres ou moins et les hommes 14 verres ou moins et on sugg re tant aux hommes qu aux femmes de ne pas boire plus de 2 consommations par jour L alcool doit tre consomm lentement et l ivresse doit tre vit e Dans certaines circonstances l abstinence est recommand e Finalement force est de constater que les avis voluent beaucoup sur le sujet semble admis que la limite de consommations risque est diff rente chez les hommes et les femmes Dans l tat actuel des connaissances 1l est appropri de conseiller aux hommes qui boivent plus de 14 consommations par semaine de r du
59. outils d valuation les ressources sp cialis es et finalement de d finir avec ces ressources les modalit s de partenariat Ainsi de janvier juin 2000 la coordonnatrice du projet et le comit clinique ont rencontr tous les partenaires soit les commissions scolaires le Centre jeunesse de Qu bec les CLSC le service de p dopsychiatrie du CHUQ et les organismes communautaires La pr sentation du PAJT a recu jusqu maintenant un accueil tr s favorable et m me enthousiaste dans plusieurs cas Nous aurons donc tenu 18 rencontres dnformation et rejoint pr s de 425 intervenants dci la fin juin Bilan provisoire annexe IV ce jour 321 jeunes ont t rejoints dans le cadre de ce projet Si la tendance se maintient nous pr voyons rejoindre au moins 400 jeunes au cours de la premi re ann e ddp ration Au del de 50 des r f rences provenaient du Centre jeunesse de Qu bec et 25 des milieux scolaires Il faut cependant pr ciser que les rencontres avec les CLSC et les organismes communautaires ne se termineront qu la fin de juin Actuellement gt 87 278 321 des jeunes qui ont t valu s dans le cadre de ce projet ont n cessit Bide dune ressource sp cialis e 76 210 278 d ntre eux ont recu des services sp cialis s en lien avec leurs besoins selon les crit res dppariement gt 25 68 278 des jeunes valu s r taient pas dispos s entreprendre une d marche dans une ressource sp cia
60. pour les services de premi re ligne o L absence de frais d utilisation des instruments si minimes soient ils En tenant compte de ces divers param tres les auteurs ont cr le D pistage Evaluation du Besoin d Aide Alcool Drogues D BA A D Le D BA tant dans ses versions alcool que drogues permet d identifier divers types de consommation la consommation pr sentant peu de risque la consommation a risque la consommation probl matique et celle associ e un diagnostic probable d abus ou de d pendance Ces tests en s rie comportent d abord des questions de quantit et de fr quence de consommation La d marche se termine cette tape pour les personnes dont les r ponses sugg rent une consommation faible risque Pour les autres la d marche se poursuit par une valuation en premi re ligne au moyen des questionnaires sur la d pendance SADD pour la d pendance l alcool et le SDS pour la d pendance aux diverses drogues Elle est ensuite compl t e par un questionnaire portant sur les cons quences de la consommation dans les diverses sph res de vie et associ au diagnostic d abus de substances Ce dernier questionnaire a t cr par les auteurs puisque aucun questionnaire bref n avait pu tre identifi Bien que cette proc dure n ait pas subi toutes les tudes de validation notamment sur la traduction des tests pour mesurer la d pendance et sur les questions portant sur les probl m
61. que les participants consid rent qu il est de leur r le de m decin de famille d identifier la consommation d alcool et d intervenir dans le contexte d une approche holistique de la m decine Ils identifient cependant des barri res importantes pour jouer ce r le Outre les obstacles habituels de contraintes de temps de manque d incitatif financier pour la pr vention les m decins sont pr occup s par l id e de questionner les patients sur ce sujet tabou et ont peu confiance en leur capacit d influencer le comportement de consommation Cette derni re tude s inscrit dans un projet de formation pour soutenir les m decins dans l identification et la prise en charge de patients qui boivent fument ou adoptent des habitudes de vie qui constituent des facteurs de risque pour divers probl mes de sant Les r sultats de l tude ont rendu les auteurs ambivalents quant l utilisation de protocoles notamment celui du Coll ge des m decins de famille projet D une part les protocoles permettent aux m decins d aborder la question de la consommation d alcool sans utiliser des crit res arbitraires D autre part la r sistance des m decins faire passer des questionnaires normalis s tous les patients est r elle et doit tre reconnue D autres strat gies devraient tre d velopp es pour s assurer que la consommation d alcool est valu e Les auteurs sugg rent donc que si les formateurs souhaitent pr senter une approch
62. ralement gale 10 35 chez les femmes ou inf rieure e 15 35 chez les hommes e 9 chez les femmes Intoxications binge drinking e 14 chez les hommes Consommation probl matique Consommation d un volume important Intoxications avec des probl mes associ s Diagnostic de troubles li s une substance DSM IV Abus Pr sence d au moins 1 des crit res de probl mes psychosociaux ou comportementaux au d une p riode de 12 mois D pendance Pr sence d au moins 3 des crit res de probl mes physiques psychosociaux ou comportementaux un moment quelconque d une p riode continue de 12 mois Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2 D PISTAGE 2 1 La d finition du d pistage Le d pistage syst matique En pid miologie le terme d pistage d signe une d marche syst matique pour identifier dans une population apparemment en bonne sant les personnes qui sont susceptibles de pr senter une maladie ou un probl me Dans un programme de d pistage syst matique tous les efforts sont faits pour atteindre le plus grand nombre de personnes r pondant certains crit res et pour les inviter se soumettre un ou des tests visant reconna tre le plus pr cocement possible la pr sence d un probl me Le programme de d pistage du cancer du sein est un de ces programmes bien connus La recherche de cas Dans le milieu m dical on
63. rojet acces jeunesse en toxicomanie ont d but Automne 1996 suite la mise sur pied table de concertation des ressources sp cialis es en toxicomanie sadressant aux mineurs En 1997 le Centre jeunesse de Qu bec pr sente son projet de cr ation dune unit sp cialis e sadressant une client le non volontaire le Centre de r adaptation Ubald Villeneuve pr sente aussi un projet soit celui de implantation din centre de jour pour adolescents Une r flexion smposait donc en concertation avec les autres ressources pour rendre tous ces services compl mentaires et coh rents Ce processus a mis en vidence certaines faiblesses du r seau des services sp cialis s en toxicomanie pour les jeunes dont la principale tait plus souvent quautrement un fonctionnement en vase clos Les cons quences qui d coulaient de ce mode de fonctionnement taient nombreuses absence de coordination l cc s outils d valuation diff rents duplication des valuations absence de crit res dappariement m connaissance ou connaissance inappropri e par le r seau de premi re ligne des ressources sp cialis es sous utilisation des ressources sp cialis es en toxicomanie et d lais dacces variables M On Tace dre En 1998 1999 les nouveaux services en toxicomanie pour les jeunes sont mis sur pied et il est rapidement constat que Ensemble des ressources sp cialis es en toxicomanie pour les jeunes ne sont pas uti
64. rsonne qui offre des soins de sant ou des services psychosociaux et ne se veut ni une description de t che ni une r f rence une quelconque appartenance professionnelle Ce terme a t choisi en vue d all ger le texte et d en simplifier la lecture Si n cessaire les corps professionnels seront d sign s de fa on sp cifique Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 1 ALCOOLISME ET TOXICOMANIE 1 1 Les diagnostics de d pendance et d abus Pour aborder les probl matiques d alcoolisme et de toxicomanie 11 existe plusieurs mod les explicatifs et d intervention L American Psychiatric Association 1996 d crit les troubles li s une substance sous les termes de d pendance ou d abus qui sont des diagnostics cliniques pos s selon les crit res du DSM IV 4 dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Les m mes crit res s appliquent peu importe la ou les substances psychotropes en cause que ce soit l alcool les m dicaments psychotropes ou les drogues ill gales Le diagnostic de d pendance est pos en pr sence de sympt mes cognitifs comportementaux et physiologiques indiquant que la personne continue utiliser la substance malgr des probl mes significatifs li s sa consommation TABLEAU 1 Crit res de d pendance une substance Mode d utilisation inadapt d une substance conduisant une alt ration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement
65. s de dix ans plus tard Le processus de r f rence repr sente une transition au cours de laquelle le plan de traitement risque d tre abandonn Le clinicien de premi re ligne est responsable d assurer la continuit des services tout au long du processus de r f rence arrive qu il soit responsable d assurer le suivi de la personne apr s le traitement 5 2 Un exemple d organisation de la r f rence le PAJT Dans la r gion de Qu bec il est apparu n cessaire aux intervenants qui travaillent aupr s des adolescents de trouver des solutions aux probl mes de l acc s des ressources sp cialis es et celui de l absence de continuit et de compl mentarit des services entre les organismes C est ainsi que le Centre de r adaptation Ubald Villeneuve les organismes communautaires Portage Qu bec et le Centre Jean Lapointe pour adolescent e s Qu bec ainsi que le Centre jeunesse de Qu bec et la R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Qu bec ont d fini une trajectoire de services pour les jeunes ayant des probl mes de toxicomanie Le Programme Acc s Jeunesse en Toxicomanie PAJT favorise l int gration des interventions de premi re ligne avec celles offertes par les ressources sp cialis es Il permet galement d assurer la compl mentarit entre les services sp cialis s eux m mes Ceci est possible gr ce l utilisation d outils de d pistage et d valuation communs ainsi qu la cr atio
66. s organismes communautaires poursuivent la d marche d valuation et interviennent ou s occupent de la r f rence Dans les autres milieux les professionnels valuent la consommation et ses cons quences et r f rent si n cessaire Dans tous les milieux on souhaite un outil r gional Il doit tre simple bref adapt la client le il ne doit pas tre un obstacle la relation th rapeutique et les intervenants doivent disposer du temps n cessaire pour l utiliser 21 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie Les gestionnaires en sant mentale des CLSC abondent dans le m me sens Lors d une rencontre tenue en 1999 ils ont manifest des pr occupations quant l utilisation des questionnaires normalis s Les personnes consultent au CLSC pour des probl mes divers et complexes C est pourquoi les professionnels se font de plus en plus proposer de questionner syst matiquement toutes les personnes pour d pister diff rentes probl matiques exemples violence conjugale probl mes li s a l alcool Il peut devenir difficile pour eux de prendre en compte toutes ces recommandations tout en respectant les contraintes de temps qui leur sont impos es Un outil de recherche de cas en toxicomanie doit donc tre court et facile int grer dans la pratique courante et il n est pas certain qu il puisse tre utilis de fa on syst matique avec toute la client le 22 Services de premi re ligne
67. s ou la d pendance aux psychotropes Les principales dimensions valu es sont la s v rit de la d pendance les manifestations de sevrage la capacit de contr le ainsi que les probl mes physiques psychologiques et sociaux associ s la consommation L valuation sert galement planifier la nature de l intervention choisir l environnement propice celle ci et en pr ciser les buts Il est noter que l valuation peut tre r alis e dans le cadre d une ou de plusieurs entrevues Les exemples suivants illustrent la n cessit de l valuation Une personne qui a une consommation importante d alcool mais qui n est pas d pendante ce produit et qui n a pas de diagnostic d abus peut tr s bien b n ficier de simples conseils pour r duire sa consommation Une personne qui a un probl me d abus pourrait n cessiter une intervention en externe Des interventions plus intenses avec un objectif d abstinence seraient plus appropri es pour une personne d pendante une ou plusieurs substances Plus la d pendance est s v re et moins grande est la capacit de contr le plus il est n cessaire de viser l abstinence La planification de l intervention sera diff rente pour une personne qui pr sente une maladie psychiatrique concomitante 3 2 Les instruments d valuation clinique 3 2 1 L indice de gravit d une toxicomanie 1 L indice de gravit d une toxicomanie I G T est l adaptation fran aise
68. t eux m mes ou qui sont r f r s par leurs parents les coles les organismes communautaires et les CLSC 2 2 Objectifs sp cifiques laborer une trajectoire de services gt Utiliser un outil valuation commun pour ensemble des ressources gt Proposer un outil de d pistage commun pour ensemble des ressources de ligne gt Mettre en place un m canisme r gional pour coordonner Acc s et valuation au regard des services sp cialis s en toxicomanie gt Cr er un guichet c cc s unique amp 1 re oie gt Formuler et faire adopter par les organismes impliqu s des standards quant aux d lais d valuation et d cc s aux ressources sp cialis es gt D velopper des criteres dappariement au regard de chacune des ressources sp cialis es partir de butil valuation gt Effectuer le monitorage du projet et des client les gt Informer et supporter les partenaires au regard de la r f rence et des services fournir pour assurer la coh rence et la continuit gt Sassurer de rendre disponible des activit s de support a la client le en attente de services 3 STRUCTURE DE FONCTIONNEMENT 3 1 3 2 3 3 Comit aviseur Un comit aviseur compos des coordonnateurs et ou directeurs de chacune des ressources sp cialis es se r unit chaque mois afin d ffectuer la gestion du et de voir a son d veloppement fa on harmonieuse
69. tients The Addiction Severity Index J Nerv Ment Dis 128 26 33 HAMEL JUTRAS 1996 Pr sentation de 1 dans un contexte clinique francophone Psychotropes 2 67 74 GERMAIN LANDRY BERGERON J 2000 Indice de gravit d une toxicomanie pour les adolescents Version 3 RISQ Recherche et intervention sur les substances psychoactives Qu bec 15 pages STOCKWELL TR MURPHY D HODGSON 1983 The Severity of Alcohol Dependence Questionnaire Its use reliability and validity British Journal of Addiction 78 145 155 29 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 2 28 29 30 31 22 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 RAISTRICK D DUNBAR DAVIDSON 1983 Development of questionnaire to measure alcohol dependance British Journal of Addiction 78 89 95 JORGE MR MASUR J 1985 The Use of the Short Form Alcohol Dependance Data Questionnaire SADD in Brazilian Alcoholic Patients British Journal of Addiction 80 301 305 DAVIDSON R RAISTRICK D 1986 The Validity of the Short Alcohol Dependence Data SADD Questionnaire a short self report questionnaire for the assessment of alcohol dependance British Journal of Addiction 81 217 222 SUTHERLAND G EDWARDS G TAYLOR C PHILLIPS GT GOSSOP M BRADY R 1986 The measurement of opiate dependence British Journal of Addiction 81 485 494 CHURCHILL AC BU
70. ue 3 1 3 Un continuum de risque pour la consommation d alcool 4 2 EISE 6 2 1 La d finition du d pistage tial e UR A ege e EUN Ae 6 2 2 La pertinence du d pistage iei res 6 23 LCesinstr mentsde E 7 2 3 1 Les mesures de quantit et de fr quence de la consommation d alcool 7 2 3 2 Les instruments 8 35 EVALUATION EE 11 3 1 Les principes de l valuation clinique 11 3 2 Les instruments d valuation clinique iste 11 3 2 1 L indice de gravit d une toxicomanie LG T sss 11 3 2 2 Les instruments pour aider au diagnostic de la d pendance l alcool 12 3 2 3 Les instruments pour aider au diagnostic de la d pendance aux drogues 13 3 2 4 Les instruments pour aider au diagnostic d abus d alcool ou de drogues 14 4 INTERVENTIONS DE PREMI RE LIGNE eue os des pl requie 15 4 1 Les principes EE 15 4 2 Les approches E ee 15 42 1 bes R su c EE e 15 4 2 2 Les programmes de consommation contr l e 16 4 2 3 1 entrevue motrvationmelle ii tarii teer 17 X REFERENCE nn ne nets 18 Les principes dela Tererence ood oe 18 5 2 Un exemple d organisation de la r f rence le An 18 6 IMPLANTATION DES SERVICES DE PREMIERE LIGNE EN TOXICOMANIE cen 20 6 1 Les crits sur l acceptabilit de
71. ur l alcool 1 3 Un continuum de risque pour la consommation d alcool Il est ainsi possible de d crire un continuum de risque pour la consommation d alcool tableau 4 mais il est difficile de donner pr cis ment la proportion de la population dans chacun de ces groupes les statistiques ne correspondant pas pr cis ment ces cat gories D apr s l Enqu te nationale sur la sant de la population de 1996 19973 20 9 des Qu b cois g s de 15 ans et plus ne boivent pas d alcool ou sont d anciens buveurs alors que 79 1 en ont consomm dans l ann e pr c dant l enqu te Toujours parmi les Qu b cois g s de 15 ans et plus 18 4 ont une consommation exc dant les directives de consommation faible risque et 1 8 sont d pendants de l alcool Par ailleurs 10 2 des personnes qui prennent de l alcool ont eu des probl mes reli s leur consommation durant l ann e pr c dant l enqu te Ces donn es ne permettent toutefois pas de distinguer les personnes qui pr sentent un diagnostic d abus Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie TABLEAU 4 Continuum de risque de consommation d alcool Abstinence consommation sans Consommation risque risque ou a faible risque ou probl matique Abstinence Consommation a risque Aucune consommation Consommation d un volume important Consommation hebdomadaire g n ralement de Consommation mod r e Consommation hebdomadaire 7 r guli re g n
72. validit de ce test pour mesurer la s v rit de la d pendance l h roine la coca ne aux amph tamines 6 au cannabis et aux benzodiaz pines Le Leeds Dependence Questionnaire est compos de dix items et est identique au SDS dans sa facture L individu y r pond en pensant une seule substance Tout comme le SDS ses questions ciblent strictement les aspects li s la d pendance Cet examen a toutefois re u moins d attention ayant surtout t utilis aupr s de consommateurs d alcool et d opiac s Aucune tude ne nous permet d valuer sa sensibilit et sa sp cificit au regard du diagnostic psychiatrique de d pendance divers produits Le SDS semble donc le plus appropri extr mement bref passablement valid aupr s de consommateurs de divers produits cannabis amph tamines h roine cocaine et benzodiaz pines l outil a en plus le m rite d tre sans frais d utilisation 13 Services de premi re ligne en alcoolisme et toxicomanie 3 2 4 Les instruments pour aider au diagnostic d abus d alcool ou de drogues Plusieurs questionnaires normalis s valuent les cons quences de la consommation mais nous n avons pas trouv de test congu pour faire le diagnostic d abus de substances conform ment aux crit res du DSM IV L I G T mentionn pr c demment est un de ces instruments utiles pour valuer de fa on d taill e les cons quences de la consommation sur plusieurs aspects de la vie

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