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1. tat de la piste 06L 24R La Circulaire d information de l Aviation commerciale et d affaires num ro 0164 d finit une piste mouill e comme une piste recouverte de suffisamment d humidit pour devenir r fl chissante sans tre contamin e Sur une piste contamin e de l eau stagnante de la neige mouill e de la neige de la neige compact e de la glace ou du givre recouvre plus de 25 p 100 de la longueur et de la largeur n cessaire de la surface de cette piste des fins op rationnelles on estime que la contamination d une piste est mince ou paisse La contamination est mince 1 l paisseur est inf rieure 3 mm et elle est paisse si elle est sup rieure 3 mm Les donn es d Environnement Canada indiquent qu il est tomb sur l a roport de Dorval 1 6 mm de pluie en 30 minutes incluant les 27 minutes pr c dant l atterrissage Pour assurer un ass chement aussi rapide que possible on recommande que la surface de la piste soit si possible bomb e sauf dans le cas o les vents de pluie les plus fr quents soufflent transversalement et o une pente uniforme descendante dans le sens du vent permet un ass chement rapide La publication TP 312 exige que la pente transversale des pistes ne soit pas sup rieure 1 5 p 100 ni inf rieure 1 p 100 sauf aux intersections des pistes ou des voies de circulation o des pentes moins prononc es peuvent tre n cessaires L enqu te a permis de d terminer que la pent
2. Date des essais Coefficient de frottement Coefficient de frottement le plus moyen sur toute la piste bas enregistr sur toute section de 100 m tres 19 novembre 1999 25 mai 2000 Oo 21 juillet 2000 Le rapport des essais du mois de novembre 1999 indique que la surface de la piste 06L 24R pr sentait une faible texture et un bas niveau de friction d butant environ 3 300 pieds l est du seuil de la piste O6L soit pr s de l intersection de la voie de circulation B2 et se d gradant davantage dans la zone de poser des roues entre 1 300 et 2 600 pieds du seuil de la piste 24R Les r sultats des essais du mois de mai 2000 taient sup rieurs a la norme stipul e dans la publication TP 312 le rapport signale cependant que ces essais ont t effectu s suivant des conditions m t orologiques froides et pluvieuses rendant la piste a sa condition de surface optimale En effet le rapport pr voit que le coefficient moyen sur toute la piste et le coefficient de toute section de 100 m tres se d gradent l approche de l t Les r sultats des essais du 16 juin 2000 et du 21 juillet 2000 indiquent des coefficients de friction exigeant que des mesures d entretien soient planifi es Quant aux r sultats des essais effectu s le 21 juillet 2000 sur les deux autres pistes le rapport indique pour la piste O6R 24L des coefficients de friction moyens de 74 et de 82 pour la piste 10 28 soit de 30 p 100 et 43 100 su
3. 0 LSNYHL 35 ON ASNUHL 35 3 3 XVW AYMNAY LIM 000 97 1 913 SINS 43 4 061 0 0 4 m 2 lt D m x m 24 t JONVHNO1U1d 9 88 SLY 0 9 Bag 2 10 13431 35 18 Annexe C Distances d atterrissage sur piste mouill e Composante de vent arri re de 15 noeuds 1 0 E areal FINE 138 wa 2244804534 ONIN 1 e 0 32 0611 1007 44 599 59 EL LL ACTUAL LANDING DISTANCE 50 FT SCREEN HEIGHT FT lt 0 AYMNNY 13M 1SN4HL 3SU3A3d ON OM 00 9 1 914 ONION SLHS AAA 41 061 1002 11 4 m m gt m JONYWYOdYIJd ONI 13 31 WAS 9 12 10
4. chappement du r acteur num ro 2 avait exc d la limite maximale permise et a avis le commandant de bord Ce dernier qui tait occup a immobiliser l appareil n a pas ordonn l arr t du r acteur Une fois l avion immobilis l quipage de conduite a constat que le r gime du compresseur basse pression N1 et du compresseur haute pression N2 taient en r duction indiquant que le r acteur s tait teint Aucune alarme sonore ou visuelle indiquant un incendie r acteur ne s est d clench e dans le poste de pilotage L quipage a proc d a la ventilation du r acteur afin de r duire la temp rature des gaz d chappement l arriv e des pompiers les flammes s taient dissip es et les pompiers n ont pas eu intervenir Le commandant de bord a jug bon de ne pas ordonner l vacuation des passagers Le r acteur num ro 2 a subi des dommages internes Enregistreurs de bord L appareil tait quip d un enregistreur de donn es de vol FDR et d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR Les deux enregistreurs ont t retir s de l appareil pour permettre au Laboratoire technique du BST de les d pouiller et d en faire l analyse Le CVR contient un ruban boucle sans fin qui enregistre les conversations des 30 derni res minutes dans le poste de pilotage Comme l alimentation lectrique de l appareil n a pas t interrompue apr s l incident il ne restait aucune informatio
5. r duire l inversion de pouss e de fa on atteindre 60 100 du une vitesse de 40 noeuds Toutefois en cas d urgence les inverseurs peuvent tre maintenus au maximum jusqu l arr t complet de l appareil Le maintien des inverseurs de pouss e au maximum alors que la vitesse de l appareil est inf rieure 40 noeuds risque d occasionner des sautes de r gime du r acteur pouvant l amener a surchauffer en plus de la possibilit d ingestion de corps trangers Pendant l utilisation des inverseurs de pouss e le m canicien navigant doit surveiller troitement les param tres des r acteurs et doit tre pr t couper le r acteur si les sautes de r gime persistent La temp rature des gaz d chappement peut augmenter rapidement et exc der les limites sp cifi es dans le Boeing 747 Operations Manual Selon le Flight Crew Training Manual un d lai aussi minime que deux secondes peut augmenter consid rablement les dommages caus s par une surchauffe Renseignements sur l a roport L a roport de Dorval est un a rodrome civil certifi En tant qu a roport international il peut tre utilis par les transporteurs internationaux L a roport poss de deux pistes parall les la 06 gauche 06L et la 06 droite 066 pour les d collages et les atterrissages en direction nord est les pistes 24 gauche 24L et 24 droite 24R servent aux atterrissages et aux d collages en sens inverse L a roport poss de une tro
6. tre l entr e en fonction du syst me de freinage automatique Selon l information recueillie cet exc s de d c l ration ne s est pas fait sentir au toucher des roues L utilisation des freins de fa on manuelle est galement disponible il suffit de placer le s lecteur sur OFF ou d exercer une pression sur les p dales de freins La fonction automatique du syst me de freinage sera alors d sengag e Toutefois on recommande d utiliser le syst me automatique puisqu on estime que l utilisation manuelle des freins cause fr quemment un d lai de 4 ou 5 secondes entre le toucher des roues du train principal et l application des freins Ce d lai peut causer une augmentation de la distance de roulement de 800 1 000 pieds Selon le manuel de formation de l quipage de conduite Crew Training Manual les membres de l quipage de conduite peuvent s lectionner le syst me de freinage automatique sur la position d sir e en fonction de leur exp rience relative aux pistes normalement utilis es Ayant s lectionn le syst me de freinage automatique sur la position MIN une fois atterri et constatant que la d c l ration tait inad quate les deux pilotes ont appliqu fermement les freins au maximum mais l appareil ne s est pas immobilis sur la distance d atterrissage utilisable L enqu te n a pas permis de d terminer quel moment apr s l atterrissage l quipage de conduite a remarqu que la d c l ration tait ins
7. ainsi l augmentation de la distance d arr t 3 Le syst me automatique de freinage tait la position MIN alors qu il est recommand de le mettre a la position MED ce qui a contribu a augmenter la distance d arr t Faits tablis quant aux risques 1 Le coefficient de friction de la piste indiquait que la piste tait glissante lorsqu elle tait mouill e mais cette information n a pas t fournie aux pilotes cette information aurait pu inciter l quipage de conduite demander utiliser une piste plus longue ou l inciter utiliser le syst me de freinage automatique sur la position MED plut t que MIN 2 L quipage de conduite n a pas utilis les tables de calculs des distances d atterrissage et en cons quence n a pas cru bon de demander une piste plus longue l atterrissage 3 A roports de Montr al ADM n a pas suivi les recommandations de Transports Canada d mettre un NOTAM pour indiquer que la piste pouvait tre glissante si elle tait mouill e ce qui a priv altars l quipage de conduite d un renseignement important 4 En franchissant le seuil de piste et pendant une grande partie du roulement au sol l appareil a subi une composante moyenne de vent arri re d environ 15 noeuds augmentant ainsi la distance d arr t Autres farts tablis 1 Il existe une divergence d interpr tation du paragraphe 2 5 2 2 de la publication A rodromes Normes et pratiques recomma
8. canicien navigant tait au service de la compagnie depuis 40 ans et avait pass les 20 derni res ann es sur le Boeing 747 il totalisait environ 16 000 heures de vol L quipage de conduite connaissait bien l a roport de Dorval y ayant atterri a plusieurs reprises au cours des mois pr c dents Chacun des membres de l quipage de conduite avait subi avec succ s un contr le de comp tence sur simulateur au cours des six mois pr c dant l incident en plus d une v rification de comp tence en ligne au cours des 12 derniers mois Lors de leur formation sur le Boeing 747 les membres d quipage de conduite doivent effectuer divers exercices en vol visant valuer leur habilit au pilotage et leur capacit a prendre des d cisions tout en respectant les limites d utilisation de l appareil les proc dures normalis es tablies par la compagnie et la r glementation a rienne Selon le programme de formation les exercices de d collage et d atterrissage en simulateur sont effectu s en conditions normales ou d urgence tout en simulant diff rentes conditions m t orologiques et diverses conditions de piste Renseignements sur L appareil tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L examen de l avion effectu apr s l incident n a r v l aucun dommage ni d fectuosit ou probl me qui aurait pu contribuer l incident L avion tait
9. d un cisaillement du vent toutefois l quipage de conduite tait en mesure de contr ler la vitesse de l appareil de fa on minimiser l impact sur l augmentation de la distance d atterrissage caus e par la vitesse sup rieure la Vref En effet il aurait t pr f rable de maintenir la vitesse m me si elle tait trop lev e jusqu au toucher des roues plut t que de tenter de r duire la vitesse pendant l arrondi R sultat l avion a touch des roues plus loin que le point de toucher id al L quipage de conduite n a pas utilis les diagrammes de performances d atterrissage lui permettant de constater que toute augmentation de vitesse ou l quivalent d une composante de vent arri re sup rieure 8 noeuds ne lui fournissait plus la marge de s curit tablie 40 100 qui permet de tenir compte des techniques d atterrissage et de l tat de la piste Il est fort probable que l quipage aurait envisag 13 d utiliser une piste plus longue s il avait connu l tat r el de la piste et avait pris connaissance des diagrammes de performances d atterrissage Transports Canada consid rait que la piste pouvait tre glissante si elle tait mouill e et a recommand a deux reprises ADM d mettre un NOTAM ADM s en tenait au fait que les r sultats des essais de coefficient de friction n taient pas inf rieurs la norme exigeant que des mesures correctives d entretien soient prises mais plut t
10. e au nord est de l a roport et r duisait la visibilit pendant l approche Toutefois a environ 500 pieds agl la pluie a cess et l quipage de conduite avait la piste en vue et a termin l atterrissage Un cisaillement du vent est un changement subit dans la direction ou la vitesse des vents Il est associ aux micro rafales au passage d un front aux inversions de temp rature et aux rafales de vent associ aux orages Le cisaillement du vent est un ph nom ne qui peut s av rer extr mement dangereux surtout en approche et au d collage La vitesse de l appareil par rapport au sol peut augmenter rapidement juste avant le toucher des roues et augmenter la distance d atterrissage La vitesse peut galement diminuer soudainement au dessous de la Vstall se retrouvant ainsi au dessous de la marge de protection de 30 100 de la vitesse de d crochage amenant l appareil d crocher M me si aucun cisaillement du vent n avait t signal l quipage anticipait la possibilit d un tel ph nom ne pendant l approche puisqu il y avait une cellule orageuse pr s de l a roport De plus l quipage a remarqu des sautes sur l an mom tre pendant l approche ce qui pouvait tre caract ristique d un cisaillement du vent L quipage de conduite a donc d cid d effectuer l approche a une vitesse sup rieure la Vref afin d avoir une marge de s curit advenant une chute de vitesse impr vue L approche Il est importa
11. frottement de la surface de la piste d termin es au moyen d un appareil automouillant de mesure continue du frottement sont inf rieures au niveau minimum sp cifi dans le tableau 1 ci apr s Dans un tel cas la publication TP 312 stipule que des renseignements sur une piste ou une section de piste qui peut devenir glissante lorsqu elle est mouill e doivent tre communiqu s Tableau 1 Normes de Transports Canada Lorsque le coefficient de Lorsque le coefficient de Normes d entretien frottement moyen sur toute la frottement moyen sur toute piste est inf rieur section de 100 m tres est inf rieur Des mesures correctives d entretien doivent tre prises 20 Des mesures correctives d entretien doivent tre envisag es Entre le mois de novembre 1999 et le jour de l incident quatre essais du coefficient de frottement ont t effectu s sur les pistes de l a roport de Dorval soit le 19 novembre 1999 le 25 mai 2000 le 16 juin 2000 et le 21 juillet 2000 voir le tableau 2 ci apr s En comparant les r sultats des essais de coefficient de frottement du tableau 2 avec les normes de Transports Canada pr sent es au tableau 1 on peut constater qu a l exception des r sultats des essais du mois de mai 2000 tous les essais exigeaient la planification de mesures correctives d entretien afin de r tablir le coefficient de frottement Tableau 2 R sultats des essais de coefficient de frottement
12. inf rieurs la norme exigeant que des mesures correctives d entretien soient envisag es et que pour cette raison la piste ne devait pas tre consid r e glissante et que l mission d un NOTAM n tait pas n cessaire existe donc une divergence d interpr tation de l information fournie dans la publication TP 312 qui recommande de consid rer qu une piste ou une section de piste est glissante lorsque les caract ristiques de frottement de la surface de la piste sont inf rieures au niveau minimum sp cifi dans le tableau 1 Il semble que les recommandations faites par Transports Canada n ont pas force de loi puisque a deux reprises les recommandations en question n ont pas t observ es par ADM et Transports Canada n a pas fait de d marches suppl mentaires en guise de suivi L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 073 2000 FDR Analysis Analyse de l enregistreur de donn es de vol On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributits 1 La technique d atterrissage utilis e par le pilote aux commandes consistant a r duire une bonne partie de la vitesse trop lev e durant l arrondi a contribu augmenter la distance d atterrissage 2 La piste mouill e et l accumulation de caoutchouc sur la piste cr aient des conditions propices a Vhydroplanage de type visqueux contribuant
13. on lui ait offert de l utiliser Transports Canada est responsable de la surveillance de tous les a rodromes certifi s au Canada pour s assurer qu ils satisfont aux exigences et conditions nonc es dans le manuel d exploitation d a roport de l exploitant la suite de l incident une inspection sp ciale a t effectu e par Transports Canada afin de v rifier les marques 8 et les balises de fermeture d une partie de la piste O6L 24R les marques et les balises r pondaient aux normes de la publication A rodromes Normes et pratiques recommand es TP 312 Etat des pistes La surface de la piste 06L 24R a t compl tement refaite en b ton asphaltique dans le cadre de travaux qui ont t achev s en 1999 La piste pr sente une surface sans irr gularit conform ment aux exigences de la publication TP 312 L tat de l aire de mouvement et le fonctionnement des installations connexes doivent tre surveill s et des comptes rendus doivent tre faits pour d crire les conditions de la surface qui pourraient avoir une influence sur les op rations ou la performance des a ronefs comme la pr sence d eau sur une piste Pour pouvoir faire des comptes rendus on recommande d effectuer des inspections de l aire de mouvement au moins deux ou trois fois par jour L information recueillie indique que les pistes ont t inspect es dans les heures pr c dant l incident et que rien d anormal n a t remarqu concernant l
14. RAPPORT D ENQUETE SUR UN EVENEMENT AERONAUTIQUE A00Q0094 SORTIE EN BOUT DE PISTE ROYAL AIR MAROC BOEING 747 200 CN RME AEROPORT INTERNATIONAL DE MONTREAL DORVAL QUEBEC LE 23 JUILLET 2000 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un v nement a ronautique Sortie en bout de piste Royal Air Maroc Boeing 747 200 CN RME A roport international de Montr al Dorval Qu bec Le 23 juillet 2000 Rapport num ro 0000094 Sommaire Le Boeing 747 200 du vol 203 de Royal Air Maroc en provenance de New York Etats Unis a atterri sur la piste 24 droite 24R de l a roport international de Montr al Dorval Qu bec La piste tait mouill e et son extr mit qui avait t relocalis e tait glissante La distance d atterrissage utilisable tait de 8 000 pieds L avion a touch des roues a environ 1 700 pieds du seuil de piste et les d porteurs sol sont sortis automatiquement Les freins et les inverseurs de pouss e ont t utilis s mais l appareil ne s est pas immobilis avant l extr mit de piste relocalis e et a heurt des barricades L appareil a parcouru 700 pieds de plus que la distance d atterrissage utilisable avant de s immobiliser Peu de temps avant que l appareil s
15. ages consid rables occasionn s par la chaleur g n r e entre le pneu et 1 surface de la piste l atterrissage le coefficient de friction d une piste est tr s important surtout au toucher des roues afin de permettre aux roues de tourner Certains syst mes reli s la rotation des roues comme le syst me de freinage automatique peuvent augmenter consid rablement la distance d arr t s ils n entrent pas en fonction la phase initiale de l atterrissage Un d lai d une seconde peut se traduire par une distance de roulement d environ 250 pieds Il n est pas inhabituel que la rotation des roues soit retard e cause d un mauvais coefficient de friction g n ralement d l accumulation de caoutchouc sur une piste mouill e Plusieurs a roports au Canada dont Dorval sont dot s de d c l rom tres m caniques et lectroniques qui permettent d obtenir une valeur moyenne du frottement sur piste Le d c l rom tre mont sur un v hicule d essai mesure les forces de freinage agissant sur le v hicule lorsque les freins sont appliqu s Les chiffres moyens obtenus l aide de ces d c l rom tres sont appel s coefficient canadien de frottement sur piste CRED et servent d indice de freinage aux pilotes qui d sirent estimer les performances de leur appareil lorsque les conditions de piste sont mauvaises Avec 16 temps on s est rendu compte que les r sultats obtenus l aide de diff rents types d
16. al de se mettre en rotation d s qu elles ont touch le sol ce qui a emp ch le syst me de freinage automatique d entrer en fonction au toucher des roues et a rallong la distance d arr t Ce d lai d entr e en fonction du syst me de freinage automatique pourrait expliquer pourquoi l quipage de conduite n a pas senti imm diatement le l ger exc s de d c l ration normalement fourni par le syst me de freinage automatique au toucher initial des roues Vu la composante de vent arri re apparue quelques secondes avant le toucher des roues et le fait que la piste tait mouill e l quipage de conduite se trouvait dans une situation o il ne pouvait presque pas s carter du profil d atterrissage id al En effet m me si le freinage avait t effectu avec le syst me automatique sur la position MED tel que recommand et m me si la vitesse d approche avait t maintenue Vref 5 l appareil avait besoin dans de telles conditions d une distance de 7 800 pieds environ pour s immobiliser ce qui ne laissait que 200 pieds de marge de manoeuvre Constatant que la d c l ration tait insuffisante l utilisation manuelle des freins au maximum tait fond e puisqu elle offre une plus grande d c l ration que la position MAX du syst me de freinage automatique Toutefois il semble qu il fallu un certain temps l quipage de conduite avant de constater que le freinage tait inad quat pour la distance de piste r
17. blication TP 312 qui exigeaient seulement que des mesures d entretien soient planifi es et parce que la piste ne r pondait pas aux crit res tablis pour une piste glissante Toutefois afin de respecter l exigence relative la planification de mesures d entretien ADM a d cid de devancer les travaux pour enlever le caoutchouc qui n taient pr vus qu l automne Les travaux ont t effectu s le 23 ao t 2000 par une firme sp cialis e dont les services ont t retenus par ADM Le rapport du 25 ao t 2000 concernant les essais de coefficient de friction indique que m me 811 est vident que l enl vement r cent du caoutchouc a permis de r tablir le coefficient de friction au dessus de la norme l extr mit de la piste 24R pr sente toujours des signes de contamination attribuable l accumulation de caoutchouc ce qui affecte la texture de la surface de la piste Analyse Les membres de l quipage de conduite poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Les trois membres de l quipage de conduite connaissaient bien l a roport de Dorval y ayant atterri plusieurs reprises dans les mois pr c dents Le programme de formation permettait l quipage de conduite de bien conna tre les performances d atterrissage de l appareil dans diff rentes conditions de piste L appareil tait certifi quip et entretenu conform ment la r gl
18. e d c l rom tre sur des pistes recouvertes d eau ou de neige fondante manquaient de pr cision si bien qu aucun CRFI n est communiqu dans de telles conditions En t et lorsqu il pleut les valeurs de CRFI ne sont pas fournies Pour s assurer que les caract ristiques de friction respectent les normes r glementaires 11 faut les mesurer r guli rement au moyen d un appareil automouillant de mesure continue du frottement Contrairement au d c l rom tre servant tablir le l appareil ne mesure pas les forces de freinage mais plut t le coefficient de frottement Le v hicule quip de l appareil de mesure effectue quatre passages trois m tres de chaque c t du centre de la piste sur toute la longueur de la piste Lors de ces quatre passages des coefficients de frottement sont not s pour chaque section de 100 m tres de longueur ensuite on fait la moyenne des quatre essais et cela constitue le coefficient de frottement moyen sur toute section de 100 m tres Par la suite on prend chaque coefficient de frottement moyen sur toute section de 100 m tres pour tablir un coefficient de frottement moyen sur toute la piste Les valeurs des coefficients se situent entre 0 et 100 Une faible valeur du coefficient de frottement correspond un mauvais coefficient de friction Selon la publication TP 312 il est recommand de consid rer qu une piste ou une section de piste est glissante lorsque les caract ristiques de
19. e transversale moyenne de la piste 06L 24R tait d environ 1 4 p 100 Caract ristiques de friction des pistes L hydroplanage est un ph nom ne qui se produit sur une surface mouill e L eau ne pouvant tre chass e compl tement sous le pneu le contact entre le pneu et la piste est imparfait y a trois types d hydroplanage l hydroplanage dynamique l hydroplanage visqueux et l hydroplanage d la d vulcanisation du caoutchouc L hydroplanage dynamique peut se produire des vitesses sup rieures la vitesse critique d hydroplanage sur une piste ayant une texture inad quate si l paisseur de la couche d eau est suffisante L hydroplanage visqueux diff re de l hydroplanage dynamique en ce sens que le pneu ne p n tre pas l int rieur de la fine couche d eau Toutefois la surface doit tre lisse On retrouve cette condition dans les zones recouvertes de caoutchouc laiss lors de la mise en rotation des roues l atterrissage ou lorsque la surface de la piste est polie par le passage r p t des avions au m me endroit Ce type d hydroplanage est associ aux pistes mouill es ou recouvertes de glace et il peut persister jusqu une vitesse tr s basse Quant l hydroplanage d la d vulcanisation du caoutchouc il se produit lorsque le pneu n est pas en rotation durant une p riode prolong e et laisse des marques t moins sur la piste La partie du pneu touch e pr sentera des 0 domm
20. ementation en vigueur et aux proc dures approuv es L examen de l avion apr s l incident n a r v l aucun dommage ni d fectuosit ou probl me qui aurait pu contribuer l incident La fluctuation de puissance du r acteur num ro 1 l atterrissage pourrait s expliquer par l utilisation au maximum des inverseurs de pouss e une vitesse inf rieure a 40 noeuds ou par la composante de vent arri re ou m me par la combinaison de ces deux facteurs I est fort possible que le r acteur num ro 2 ait t affect par les m mes facteurs mais que les sautes de r gime de ce r acteur taient plus importantes au point de provoquer la surchauffe et l extinction du r acteur Les flammes qui s chappaient du r acteur num ro 2 observ es par le personnel de la tour provenaient de la tuy re d chappement Puisque les boucles de d tection d incendie ne se trouvent pas dans cette partie du r acteur l alarme incendie dans le poste de pilotage ne pouvait se d clencher Du fait que les flammes se sont dissip es d elles m mes et qu il n y avait aucune indication d incendie r acteur dans le poste de pilotage la d cision du pilote commandant de bord de ne pas faire vacuer les passagers tait l gitime Malgr les diff rentes contraintes op rationnelles qu aurait caus l utilisation de la piste 24L pour l atterrissage il aurait t pr f rable d utiliser cette piste ou de recommander son utilisation puisque cette p
21. es d atterrissage utilis es et de l tat de la piste s il est moins qu id al Les diagrammes de performances d atterrissage figurant dans le manuel du Boeing 747 Boeing 747 Operations Manual permettent de d terminer la longueur de piste requise pour l atterrissage en fonction de diff rents facteurs pouvant influencer la distance de roulement au sol comme la masse de l appareil le braquage des volets l altitude de l a roport par rapport au niveau de la mer et les vents au sol Les diagrammes permettent galement d apporter des corrections aux longueurs de piste requises advenant que la piste soit mouill e que le fonctionnement automatique des d porteurs sol soit d fectueux ou que deux freins soient d sactiv s ou m me la combinaison de ces trois l ments Ces diagrammes incluent la marge de protection de 40 100 qu exigent les r gles de certification pour ce type d appareil Rien n indique que l quipage de conduite ait pris connaissance de ces diagrammes avant l atterrissage se fiant plut t leur exp rience et leur connaissance des performances de l appareil afin de d terminer si la longueur de piste tait suffisante La masse calcul e de l appareil l atterrissage tait de 263 000 Selon le diagramme de performances d atterrissage 5 l appareil pouvait par vent calme se poser sur une piste mouill e d une longueur de 7 200 pieds tout en respectant les r gles de certification Compte te
22. estante En effet l application manuelle des freins au maximum s est effectu e environ 18 secondes apr s le toucher des roues alors qu il ne restait que 1 500 pieds parcourir avant d atteindre l extr mit de piste relocalis e Plusieurs facteurs ont contribu rallonger la course l atterrissage au point que l avion d pass l extr mit de piste relocalis e Certains de ces facteurs pouvaient tre ma tris s par l quipage alors que d autres ne d pendaient pas de lui L quipage de conduite n avait aucune fa on de savoir dans quel tat tait la piste La piste avait un coefficient de friction indiquant qu elle pouvait tre glissante si elle tait mouill e mais cette information n a pas t fournie aux pilotes est possible que le freinage de l appareil ait t affect par le ph nom ne de l hydroplanage visqueux rencontr certains endroits sur la piste augmentant ainsi la distance d arr t De plus m me si l quipage de conduite tait conscient qu il pouvait y avoir un cisaillement du vent 11 ne pouvait pr dire l intensit Vu que le vent arri re est apparu alors que l appareil franchissait le seuil de piste tr s basse altitude il tait difficile pour le PNF de prendre conscience des donn es de vent fournies par PINS puisqu il devait exercer une bonne surveillance ext rieure pour l atterrissage Il tait justifi d augmenter la vitesse d approche en raison de la pr sence possible
23. icacit ou la qualit du freinage L approche a t effectu e avec le pilote automatique et l automanette jusqu environ 230 pieds au dessus du sol agl le premier officier a ensuite repris les commandes manuellement jusqu l atterrissage l exception de quelques variations de vitesse l approche s est d roul e normalement jusqu l atterrissage L appareil a franchi le seuil de piste un peu au dessous de la pente de descente une hauteur de 25 pieds agl et une vitesse indiqu e de 160 noeuds L avion a touch des roues fermement environ 1 700 pieds du seuil de piste une vitesse indiqu e de 149 noeuds et les d porteurs sol sont sortis automatiquement au toucher des roues Percevant que la d c l ration de l appareil tait insuffisante les deux pilotes ont serr fermement les freins et les inverseurs de pouss e ont t s lectionn s au maximum jusqu l immobilisation de l appareil Toutefois l avion n a pu s immobiliser sur la distance d atterrissage utilisable il a fini sa course environ 700 pieds au del de l extr mit de piste relocalis e heurtant des barricades Peu de temps avant que l appareil s immobilise le personnel de la tour de contr le observ des flammes qui s chappaient du r acteur num ro 2 et a aussit t inform l quipage de conduite et demand l intervention des 8 Services d urgence Le m canicien navigant a remarqu que la temp rature des gaz d
24. immobilise le personnel de la tour a observ des flammes s chappaient du r acteur num ro 2 et a avis l quipage de conduite On a fait appel aux Services d urgence Le r acteur num ro 2 a subi des dommages internes 1 n y a pas eu d vacuation Personne n a t bless This report is also available in English Autres rensergnements de base D roulement du vol Le Boeing 747 200 tait exploit par Royal Air Maroc sous l indicatif de vol RAM203 Il transportait trois membres d quipage de conduite 15 agents de bord et 362 passagers effectuait un vol r gulier selon les r gles de vol aux instruments IFR entre New York Etats Unis et Casablanca Maroc avec une escale a Dorval Qu bec A New York l quipage de conduite a r vis son plan de vol et v rifi la m t o destination heure pr vue d arriv e Dorval on pr voyait une visibilit sup rieure six milles dans des averses de pluie l g re et des nuages fragment s 3 000 pieds L quipage a galement pris connaissance d un avis aux aviateurs NOTAM indiquant que la distance d atterrissage utilisable sur la piste 24 droite 24R tait r duite 8 000 pieds cause de travaux au sol Avant d ex cuter l approche Dorval l quipage de conduite a pris connaissance de l information fournie par le service automatique d information terminale ATIS 17 h heure avanc e de l Est HAE soit 57 minutes avant l i
25. isi me piste la 10 28 orient e d est en ouest l exception de la piste 28 toutes les pistes sont desservies par un ILS offrant aux avions en approche finale de l information pr cise sur d alignement et de descente vers la piste Le jour de l incident divers travaux de construction taient en cours l a roport de Dorval Le seuil de la piste O6L avait t relocalis et un NOTAM avait t mis pour indiquer que la piste O6L 24R dont la distance d atterrissage utilisable normale est de 11 000 pieds offrait une distance utilisable de 8 000 pieds La piste 10 28 offrait une distance utilisable de 4 400 pieds et la piste 066 241 tait utilisable sur sa pleine longueur de 9 600 pieds Des travaux taient galement en cours sur laire de trafic nord affectant la circulation au sol des a ronefs Afin d optimiser la capacit d utilisation de l a roport de Dorval l exploitant de l a roport recommandait aux Services de la circulation a rienne d assigner la piste 24R aux gros porteurs effectuant des vols internationaux et d assigner la piste 241 aux appareils de l aviation g n rale De cette fa on la circulation au sol des gros porteurs vers leur passerelle de d barquement tait plus simple et plus rapide Toutefois la piste 24L d une longueur de 9 600 pieds tait disponible pour l atterrissage qui en ferait la demande Rien n indique que l quipage de conduite ait demand utiliser cette piste ni qu
26. iste offrait une distance d atterrissage suppl mentaire de 1 600 pieds De plus la piste 24L avait un coefficient de friction d environ 30 p 100 sup rieur celui de la piste 24R Toutefois l quipage de conduite ne pouvait consid rer ce facteur pour prendre la d cision d utiliser cette piste puisque les conditions de friction de piste ne sont pas fournies aux pilotes tant donn que les valeurs de coefficient de frottement de piste ne sont pas disponibles durant l t et lorsqu il pleut le pilote n a pas d autre choix que de se fier l valuation de la qualit du freinage signal e par d autres pilotes qui ont atterri avant lui pour juger si le freinage est ad quat pour son type d appareil La d cision du pilote d accepter une piste en particulier pour l atterrissage est donc souvent fond e sur de l information impr cise et souvent incompl te 12 Vu qu il n est tomb que 1 6 mm de pluie dans les 30 minutes pr c dant l atterrissage et que les caract ristiques de construction de la piste permettaient un coulement ad quat de l eau 1 est permis de croire que la piste n tait pas contamin e mais plut t mouill e La piste mouill e et l accumulation de caoutchouc sur la piste cr aient des conditions propices l hydroplanage de type visqueux M me si le toucher des roues a t ferme il est possible que l tat de la piste dans la zone de poser des roues n ait pas permis aux roues du train princip
27. n valable sur le CVR pour les besoins de l enqu te L analyse des donn es du FDR a r v l ce qui suit l appareil a franchi le seuil de piste une hauteur d environ 25 pieds agl avec une vitesse indiqu e de 160 noeuds Le toucher des roues s est effectu fermement avec une vitesse verticale correspondant une charge d impact vertical de 1 350 environ 1 700 pieds du seuil une vitesse indiqu e de 149 noeuds Peu de temps avant le toucher des roues les vents de surface ont chang subitement r sultant en une composante variable de vent arri re avoisinant les 15 noeuds l atterrissage Le r acteur num ro 2 a surchauff et s est teint pendant le roulement au sol apr s avoir d pass l extr mit de piste relocalis e Presque au m me moment la puissance du r acteur num ro 1 a fluctu mais est revenue la normale peu de temps avant que l appareil s immobilise Renseignements sur l quipage de conduite L quipage de conduite poss dait les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Le commandant de bord tait au service de la compagnie Royal Air Maroc depuis plus de 25 ans et totalisait environ 15 000 heures de vol dont 500 sur le Boeing 747 titre de commandant de bord Le premier officier tait au service de la compagnie depuis une dizaine d ann es et totalisait environ 6 000 heures de vol dont pr s de 2 000 sur le Boeing 747 Le m
28. ncident signalait les conditions suivantes vents du 330 degr s a 3 noeuds visibilit de 30 nulles dans des averses de pluie l g re quelques nuages pars 4 000 pieds plafond 8 000 pieds avec nuages fragment s L approche devait tre ex cut e l aide du syst me d approche aux instruments ILS en vue de l atterrissage sur la piste 24R La distance d atterrissage utilisable tait de 8 000 pieds Pendant le vol le premier officier tait aux commandes en place droite et le commandant de bord assumait les t ches du pilote non aux commandes PNF Lors de l ex cution de la liste de v rifications d approche le syst me de freinage automatique a t s lectionn la position minimum MIN et les d porteurs sol ont t plac s la position de d ploiement automatique pour l atterrissage L appareil a t guid et autoris a effectuer une approche directe ILS sur la piste 24R Pendant l approche l quipage de conduite a accus r ception du rapport de la tour qui indiquait que le vent au sol soufflait du 140 degr s 6 noeuds L quipage a t avis qu un Boeing 747 de la compagnie Air France qui venait de se poser il y avait environ quatre minutes avait signal que la piste tait glissante l intersection de la voie de circulation B2 situ e environ 7 800 pieds du seuil de la piste 24R D autres pilotes avaient signal que la piste semblait glissante mais sans toutefois d crire l eff
29. nd es TP 312 entre Transports Canada et ADM quant l intervention que n cessitent certains niveaux de frottement d une piste 25 Mesures de s curit L enl vement du caoutchouc a t effectu le 23 ao t 2000 par une firme sp cialis e dont les services ont t retenus par ADM ce qui a permis de r tablir le coefficient de friction au dessus de la norme Le pr sent rapport met tin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 30 ao t 2001 16 Distance datterrissage Polds de lapparell requise 7200 pieds Piste mouille latterrissage 263 kg AFLP F OPERATIONS MANOA ZA FLAPS 30 12 1000 FT FIELD LENGTH AVAILABLE 50 FIELD LENGTH LD GROSS WEIGHT 100 SPOILERS CONDITION naes ANTISKIO INOPERATIVE TTT FIELD LENGTH AVAILABLE 1000 FT lt REDUCE CLIMB LIMIT WEIGHT 6000 KG INCREASE CLIMB LIMIT WT 5 2600 KG FOR 1 A C PACK ON 350 1000 KG n 747 KO4J DEC 31 9A Annexe A Diagramme de performances d atterrissage Annexe B Distances d atterrissage sur piste mouill e Vent calme ZE JONVWNOSHSd 9 10 57662 pee forms ACTUAL LANDING DISTANCE 50 FT SCREEN HEIGHT FT
30. nt que la vitesse d approche soit maintenue au minimum en fonction de la configuration de l appareil et des conditions d approche Un exc s de vitesse durant l approche cause un surplus d nergie qui se doit d tre dissip pendant l atterrissage Afin de minimiser l impact sur l augmentation de la distance d atterrissage il est pr f rable de maintenir la vitesse m me si elle est trop lev e jusqu au toucher des roues plut t que de tenter de r duire la vitesse pendant l arrondi L analyse du FDR d montre que la technique d atterrissage utilis e par le pilote aux commandes consist r duire une bonne partie de la vitesse trop 6 lev e durant l arrondi ce a rallong la distance d atterrissage Pendant l approche le PNF jette occasionnellement un coup d oeil aux donn es fournies par le syst me de navigation par inertie INS comme la direction et la vitesse des vents Cela lui permet d tre en mesure de reconnaitre la possibilit d un cisaillement du vent et de prendre les mesures correctives n cessaires L information recueillie indique qu aucun signe de cisaillement du vent n a t observ partir des donn es fournies par l INS pendant l approche Toutefois peu de temps avant le toucher des roues les vents de surface ont chang subitement r sultant en une composante variable de vent arri re avoisinant les 15 noeuds l atterrissage Une composante de vent arri re de 15 noeuds lorsq
31. nu de la masse de l appareil l atterrissage l quipage de conduite avait calcul une Vref de 145 noeuds Selon le Azrcraft Flight Manual 1 Vref est la vitesse minimum une hauteur de 50 pieds lors d un atterrissage normal et est gale 1 3 de la vitesse de d crochage en configuration d atterrissage Il s agit de base pour calculer la vitesse d sir e et la vitesse au seuil La vitesse d sir e est la vitesse a laquelle l approche est effectu e Le Boeing 747 Operations Manual recommande que la vitesse d approche soit gale la Vref plus la moiti de la composante vent de face plus la valeur totale des rafales de vent jusqu un maximum de 20 noeuds de correction Lorsque les vents sont l gers et variables et qu il n y a pas de cisaillement du vent le manuel recommande de maintenir une vitesse d approche gale Vref 5 noeuds et de r duire la Vref avant le toucher des roues Renseignements m t orologiques Pendant l approche les vents au sol taient variables en provenance du sud est et du nord ouest et soufflaient une vitesse entre cing et sept noeuds ce offrait une composante de vent traversier pour l atterrissage en provenance de 1 gauche ou de la droite Une cellule orageuse occasionnant une averse de pluie mod r e tait au dessus de l a roport quelques minutes avant que l appareil se pose sur la piste Lorsque l quipage de conduite a aper u la cellule orageuse cette derni re tait situ
32. p rieurs a ceux de la piste 06L 24R A titre d exploitant de l a roport de Dorval A roports de Montr al ADM doit se conformer aux normes de la publication TP 312 L exploitant a diverses responsabilit s 11 doit notamment mettre des NOTAM s il y a lieu et faire l entretien de l a roport conform ment aux exigences sp cifi es dans le manuel d exploitation d a roport Au mois de mars 2000 un NOTAM avait t mis indiquant que les 4 000 premiers pieds de la piste 24R taient tr s glissants lorsque la surface tait mouill e a cause de l accumulation de caoutchouc sur la piste Vu les r sultats des essais de friction du 25 mai 2000 qui pr sentaient un coefficient sup rieur a la norme le NOTAM n a pas t renouvel et il est venu expiration le 29 juin 2000 UE A la suite des r sultats des essais du coefficient de frottement du 16 juin 2000 et du 21 juillet 2000 Transports Canada a demand que administration a roportuaire fournisse un plan d action acceptable afin de r tablir le coefficient de friction sur la piste 061 246 On recommandait galement d mettre un indiquant qu il se pouvait que la piste et l extr mit de la piste 24R soient glissantes lorsqu elles sont mouill es ADM a t inform de cette recommandation mais a jug qu il n tait pas n cessaire d mettre un NOTAM puisque les r sultats des essais de coefficient de frottement respectaient les normes de la pu
33. quip de quatre r acteurs Pratt amp Whitney trois 907 et un 9 7 le r acteur num ro 2 Le manuel d utilisation de l a ronef Flight Manual permet l exploitation de l appareil avec diff rents mod les de r acteurs pourvu que certaines limitations soient respect es et que des corrections soient apport es aux performances de d collage et d atterrissage s il y a lieu Le r acteur num ro 2 a surchauff et s est teint pendant le roulement au sol apr s que l avion a franchi l extr mit de piste relocalis e L inspection visuelle des ailettes de soufflante du r acteur num ro 2 n a r v l aucun dommage permettant de penser que le r acteur aurait pu ing rer des corps trangers Toutefois des d bris d aubes et d ailettes de turbine pr sentant des signes de surchauffe ont t observ s dans la tuy re d chappement du turbor acteur Performances d atterrissage Pour fins de certification d un appareil de cat gorie transport comme le Boeing 747 l annexe 6 de l Organisation de l Aviation civile internationale OACD indique que l appareil doit tre en mesure d effectuer un arr t complet sur au plus 60 p 100 de la distance d atterrissage utilisable Lorsque la piste est mouill e la distance d atterrissage sur piste s che doit tre multipli e par un facteur de 1 15 Cette norme de certification offre donc une marge de s curit de 40 100 qui permet de tenir compte des techniqu
34. ue la piste est mouill e augmente la distance de roulement entre 1 000 pieds et 1 400 pieds selon la m thode de freinage utilis e voir les annexes B et Techniques d atterrissage La technique d atterrissage du Boeing 747 consiste a amorcer l arrondi lorsque le train d atterrissage principal est environ 30 pieds au dessus du sol en augmentant le cabrage de l appareil d environ deux degr s amener les manettes des gaz au ralenti et maintenir l assiette de l appareil jusqu au toucher des roues La distance horizontale normalement franchie entre le d but de l arrondi et le toucher des roues du train principal est d environ 1 300 pieds Toutefois on recommande de planifier le toucher des roues environ 1 000 pieds du seuil lorsque la piste est mouill e Sachant que la piste tait mouill e et pouvait tre glissante en bout de piste l quipage de conduite s tait entendu pour effectuer l atterrissage de mani re ferme comme le recommande le Boeing 747 Operations Manual Le Boeing 747 est muni d un syst me de freinage automatique qui lorsque s lectionn s active d s que les roues commencent tourner en touchant le sol Trois choix sont disponibles minimum MIN moyen MED et maximum MAX Lorsque le syst me de freinage automatique est s lectionn sur MIN ou MED un l ger exc s de d c l ration est fourni d s que le syst me est activ par la rotation des roues afin de permettre aux pilotes de reconna
35. uffisante Cependant 1l s est coul environ 18 secondes entre le toucher des roues et l utilisation manuelle des freins au maximum La soci t Boeing sugg re d utiliser la position MED lorsque la piste est mouill e ou glissante ou lorsque le freinage positif est n cessaire et pour tout atterrissage lorsque la distance de roulement est limit e Sur une ee piste mouill e avec une composante de vent arri re de 15 noeuds tabli Vref 5 la distance d atterrissage requise mesur e partir d une hauteur cran de 50 pieds au dessus du seuil de piste jusqu l immobilisation de l appareil ayant une masse de 263 000 kg est d environ 7 800 pieds lorsque le syst me de freinage automatique est sur la position MED comparativement a 9 200 pieds a la position MIN L avion est galement quip d un syst me de freins anti d rapant emp chant les roues de bloquer lors d un atterrissage sur une piste mouill e enneig e ou glac e L information recueillie indique que les freins et le syst me anti d rapant fonctionnaient normalement au moment de l atterrissage Le Boeing 747 est galement muni d un syst me d inversion de pouss e servant faire d c l rer l appareil lors de l atterrissage Sur piste courte mouill e ou glissante la technique d utilisation des inverseurs de pouss e consiste maintenir les inverseurs la puissance maximale jusqu ce que l appareil atteigne la vitesse de 60 noeuds puis

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