Minimum de données standardisées
Contents
1. F WC utilisation des WC chaise perc e protections urinal transfert de ou vers le WC se nettoyer changer sa protection r ajuster ses habits prendre soin de sa poche sa sonde E3 BAIN DOUCHE Prendre un bain complet douche toilette compl te au lavabo entrer sortir de la baignoire douche l exclusion du lavage du dos ou des cheveux Coder la performance dans les situations les plus d favorables observ es en utilisant l chelle 0 ind pendant 1 supervision 2 assistance partielle limit e l entr e sortie 3 assistance partielle pour le bain 4 d pendance totale e f ng vn wig F1 CONTINENCE coder la performance du r sidant jour et nuit 1 HABITUELLEMENT CONTINENT pisode d incontinence URINE moins de deux fois par semaine incontinence de SELLES moins d une fois par semaine 2 OCCASIONNELLEMENT INCONTINENT pisode d incontinence URINE deux fois par semaine au moins mais pas chaque jour SELLES une fois par semaine 3 FR QUEMMENT INCONTINENT incontinence d URINE quotidienne avec cependant persistance d un contr le ex pendant la journ e incontinence de SELLES 2 3 fois oar semaine 4 INCONTINENT toujours ou presque aucun contr le Trimestre a CONTINENCE F CALE Contr le des selles l aide d un programme sp cifique ventuellement b CONTINENCE URINAIRE Contr le d2. pas de changement 1 am lioration 2 d t rioration SECTION D VISION 1 VUE capacit de voir avec une bonne lumi re et au besoin avec des lunettes 0 bonne distingue les d tails y compris les caract res ordinaires des livres ou des journaux 1 d ficiente lit les gros caract res et non les caract res habituels des livres ou des journaux n CS O OOo 2 tr s d ficiente ne lit pas les titres des journaux semble suivre les objets des yeux 3 gravement atteinte ne distingue rien sinon la lumi re les couleurs ou les formes 2 LIMITATION OU DIFFICULT S VISUELLES a probl me de vision lat rale vision p riph rique diminu e par ex laisse de la nourriture sur un c t de l assiette se d place avec difficult heurte les gens value mal les distances pour s asseoir a b sympt mes suivants halos ou anneaux autour d une source lumineuse clairs lumineux voiles devant les yeux b c AUCUNE DE CES RUBRIQUES c 3 AIDES TECHNIQUES POUR LA VISION lunettes lentilles de contact implants loupes 0 non 1 oui Ce Recueil Minimum de Donn es Standardis es est une partie de la D marche de Soins R A RAI Resident Assesment Instrument ou Instrument d valuation du R sident SECTION E PROBL MES PHYSIQUES ET FONCTIONNELS CHELLES E1 et E2 DE PERFORMANCE ET D AIDES DONN ES utiliser pour coder les rubriques du tablea
3. performances 0 pas de pr paration ni d aide physique du personnel 1 assistance uniquement pour la pr paration de l activit 2 aide physique d une personne 8 aide physique de deux personnes ou plus 4 L ACTIVIT N A PAS T ACCOMPLIE Utiliser l chelle E1 pour coder la PERFORMANCE et l chelle E2 pour coder L AIDE DONN E MOZ gt TONTMTU MMmZZOU mMmOT gt A MOBILIT AU LIT DANS LE LIT se redresser ou s tendre se tourner et bouger lorsau on est au lit B TRANSFERT se mouvoir de ou vers le lit fauteuil fauteuil roulant position debout SAUF baianoire WC C D PLACEMENTS se mouvoir dans sa chambre ou sur le m me tage en fauteuil roulant ind pendant une fois inatall D HABILLEMENT s habiller et se d shabiller compl tement habits de ville y compris mettre ou enlever une proth se E ALIMENTATION manger et boire sans tenir compte de la dext rit F WC utilisation des WC chaise perc e protections urinal transfert de ou vers le WC se nettoyer changer sa protection r ajuster ses habits prendre soin de sa poche sa sonde G HYGI NE PERSONNELLE maintenir son hygi ne personnelle y compris se coiffer se laver les dents se raser se maquiller se laver et essuyer le visage mains et parties g nitales bains et douches exclus 3 BAIN DOUCHE Prendre un bain complet douche toilette c
4. r sidant Nombre de visites V SOINS DES PIEDS Indiquer les traitements pratiqu s au cours des 30 derniers jours 0 non 1 oui a bains de pieds b pansements avec ou sans application d une m dication locale VI PROBL MES LI S L TAT DE VEILLE vigilance Pendant les 30 jours pr c dents le r sidant a t il manifest l un ou l autre des signes suivants 0 non 1 oui a se r veille t t et de mauvaise humeur b est veill 7 heures ou moins de 7 heures par jour VII BR LURES Le r sidant a t il souffert de br lures du 2 ou 3 degr au cours des 7 derniers jours 0 non 1 oui Apr s avoir effectu le Recueil de donn es rep rer les probl mes en se reportant au Tableau d alarme Celui ci oriente vers un Protocole d valuation du R sidant Utiliser celui qui convient parmi les dix huit propos s permet d analyser la situation et de b tir un Plan de Soins ou seront expos s les objectifs et les interventions programm es Tableau d alarme Instructions comparez les r ponses du Recueil de donn es pour M ou Mme X aux codes ci dessous Encerclez tous les indicateurs que vous avez rep r s Consultez les instructions des protocoles de chaque domaine d intervention signal Signe imp ratif Aller directement aux instructions du ou des protocoles O Clignotant probl me potentiel Aller aux instructions du protocole p
5. rapie th rapie occupationnelle c physioth rapie kin sith rapie Il SOINS DE R ADAPTATION AIDE AU R TABLISSEMENT Noter chacune des techniques suivantes de r adaptation ayant t administr e par le personnel Infirmier ou sous sa supervision pendant au moins 15 minutes par jour et au moins 5 jours au cours des 7 derniers jours 0 non 1 oui a mobilisation passive a b mobilisation active b c utilisation d attelle ou autre appareil orthop dique c d mise en oeuvre d un programme d limination selles urines d Formation et entra nement de l habilet dans les domaines suivants e locomotion mobilit e f habillement soins de toilette et de beaut f g manger avaler g h transfert h i soins au moignon i Les rubriques de cette section ne figuraient pas dans la version originale du MDS mais ont t rajout es dans une version ult rieure intitul e MDS cf explication au chapitre 6 du Manuel d utilisation Ill VENTILATEUR RESPIRATEUR Le r sidant a t il utilis un ventilateur ou respirateur appareil lectrique ou pneumatique au cours des 14 jours pr c dents 0 non 1 oui IV VISITES M DICALES Pendant les 30 jours pr c dents ou depuis l admission du r sidant si celle ci a eu lieu plus r cemment combien de fois 0 99 un m decin a t il visit l tablissement ET chang les prescriptions m dicales concernant le
6. semaine au moins mais pas chaque jour SELLES une fois par semaine 3 FR QUEMMENT INCONTINENT incontinence d URINE quotidienne avec cependant persistance d un contr le ex pendant la journ e incontinence de SELLES 2 8 fois par semaine 4 INCONTINENT toujours ou presque aucun contr le a CONTINENCE F CALE Contr le des selles l aide d un programme sp cifique ventuellement b CONTINENCE URINAIRE Contr le de la miction ou pertes minimes ne traversant pas les sous v tements avec ventuellement aide technique ex clamp p nien sonde ou programme de continence 2 INVESTIGATIONS FAITES CONCERNANT L INCONTINENCE sauter cette rubrique si le score d incontinence urinaire du r sidant est gal 0 ou 1 ET s il n a pas de sonde urinaire a Une infection des voies urinaires a t recherch e chez le r sidant b Un f calome a t recherch ou l limination des selles ne pose pas de probl me c AUCUNE DE CES RUBRIQUES 3 MOYENS AUXILIAIRES ET PROGRAMMES a mictions programm es b condom syst me de recueil externe c sonde v sicale demeure d sondages occasionnels e n a pas utilis les toilettes urinal chaise perc e f protections g lavements ou irrigations h colostomie i AUCUNE DE CES RUBRIQUES add Ek v 4 MODIFICATION DE LA CONTINENCE URINAIRE changement de la continence en fonction d
7. 3 2 peu de temps moins de 1 3 3 AUCUNE DE CES RUBRIQUES 3 LIEUX D OCCUPATION PR F R S cocher tous les lieux o le r sidant aime cc a sa chambre b salle de s jour c dans l tablissement hors de l unit d hors de l tablissement e AUCUNE DE CES RUBRIQUES Q JO 9 4 OCCUPATIONS PR F R ES adapt es aux capacit s actuelles du r sidant cocher toutes les pr f rences qu elles soient ou non la disposition du r sidant a jeux ex cartes b art artisanat c exercices sports d musique e lecture criture f activit s spirituelles religieuses g promenades avec un but faire les magasins h sorties pour prendre l air sans but pr cis i t l vision j AUCUNE DE CES RUBRIQUES SAR GPS 5 SOUHAITE PLUS O D AUTRES OCCUPATIONS le r sidant exprime d autres d sirs choix d occupation 0 non 1 oui Ne mentionner que les maladies qui ont un rapport avec les AVQ l tat cognitif le comportement les traitements m dicaux ou le risque de d c s ne pas mentionner les maladies anciennes ou en r mission si aucune ne s applique cocher la case aucune de ces rubriques C UR CIRCULATION a maladie cardiaque isch mique b arythmie cardiaque c insuffisance cardiaque d hypertension e hypotension f maladie vasculaire p riph rique g autre probl me
8. certaines situations l interlocuteur doit lever le ton et articuler 3 atteinte grave n entend pratiquement rien 2 COMMUNICATION AVEC APPAREILLAGE OU AIDE TECHNIQUE cocher tout ce qui s applique aux 7 derniers jours a appareil auditif disponible et utilis b appareil auditif disponible non utilis c autres moyens de communication ex lecture labiale d AUCUNE DE CES RUBRIQUES 3 MODE D EXPRESSION cocher tout ce que la personne utilise pour exprimer ses besoins a la parole b messages crits c signes gestes sons d tableau pour communiquer e autre Pr ciser f AUCUNE DE CES RUBRIQUES 0 Q Q 9 4 SE FAIRE COMPRENDRE 0 est compris 1 est g n ralement compris difficult pour trouver ses mots et aller au bout de sa pens e 2 est parfois compris capacit limit e l expression de demandes concr tes 3 rarement ou jamais compris suite Communication 5 CAPACIT COMPRENDRE LES AUTRES compr hension des informations verbales 0 comprend 1 comprend g n ralement risque de manquer une partie du message 2 comprend parfois r pond ad quatement un message simple et direct 3 comprend rarement ou jamais 6 MODIFICATION DE LA COMMUNICATION OU DE L AUDITION Au cours des 90 derniers jours changement dans la capacit du r sidant d exprimer de comprendre ou d entendre une information 0
9. semble se rappeler le pass 0 m moire correcte 1 probl me de m moire 4 FACULT S COGNITIVES POUR D CISIONS COURANTES d cisions du r sidant concernant les t ches de la vie quotidienne 0 ind pendance d cisions logiques et raisonnables 1 ind pendance alt r e quelques difficult s dans les situations nouvelles 2 mod r ment d ficientes d cisions de faible qualit n cessite suggestions et supervision 3 gravement d ficientes ne prend jamais ou rarement de d cisions C4 SE FAIRE COMPRENDRE 0 est compris 1 est g n ralement compris difficult pour trouver ses mots et aller au bout de sa pens e 2 est parfois compris capacit limit e l expression de demandes concr tes 3 rarement ou jamais compris C5 CAPACIT COMPRENDRE LES AUTRES compr hension des informations verbales 0 comprend 1 comprend g n ralement risque de manquer une partie du message 2 comprend parfois r pond ad quatement un message simple et direct 3 comprend rarement ou jamais N Ww ditique quipe soignante du Long s jour CH Mazamet 94 Source R A I Fondation Nationale de G rontologie E1 AVQ PERFORMANCE chelle E1 Coder la performance du r sidant durant les 7 derniers iours et nuit sans tenir comote de l aide apport e 0 IND PENDANT sans aide ni surveillance OU aide ou surveillance apport e 1 2 fois dans le
10. tre aid pour les AVQ b c AUCUNE DE CES RUBRIQUES c 5 PROGRAMME RELATIF AU COMPORTEMENT Le probl me de comportement a fait l objet d un plan de soins crit ne concerne pas un programme qui ne comprendrait que des mesures de contention physique ou des traitements m dicamenteux psychotropes 0 pas de probl me de comportement 1 oui a fait l objet d un plan de soins 2 non aucun plan n a t tabli 6 CHANGEMENT D HUMEUR changement d humeur durant les 90 derniers jours 0 pas de changement 1 am lioration 2 d t rioration 2 PERSISTANCE DE LA TRISTESSE OU DE L ANXI T L tat d anxi t ou de tristesse a perturb la vie 0 non 1 oui 7 CHANGEMENT DU COMPORTEMENT changement dans les signes de comportement probl matique durant les 90 derniers jours 0 pas de changement 1 am lioration 2 d t rioration SECTION I SECTION J OCCUPATIONS DIAGNOSTICS MEDICAUX 1 P RIODES D VEIL 1 MALADIES cocher ce qui s applique aux 7 derniers jours Le r sidant est veill la plupart du temps ex pas de sieste de plus d une heure pendant a le matin b l apr s midi c le soir d AUCUNE DE CES RUBRIQUES Qa o o o 2 TEMPS MOYEN CONSACR AUX OCCUPATIONS Durant le temps de veille qui n est pas consacr aux AVQ le r sidant consacre aux occupations 0 la plupart du temps 2 3 ou plus 1 une partie du temps de 1 3 2
11. une grande partie des boissons offertes les trois derniers iours C a constipation a d se plaint r guli rement d avoir faim d b diarrh e b e laisse plus de 25 de nourriture la plupart des c tourdissements vertiges c TEDAS e e f calome e 4 TYPE D ALIMENTATION B f fi vre f a parent rale IV a g hallucinations id es d lirantes g b alimentation par sonde b h h morragie interne h c alimentation hach e ou mix e c i douleurs articulaires i d nourri la seringue d j douleur le r sidant souffre journellement ou presque e r gime di t tique e k aspirations bronchiques r p t es dans les 90 f suppl ment di t tique entre les repas f derniers jours k g moyens auxiliaires par ex assiette fix e g m syncope vanouissement m SECTION M n vomissements TAT BUCCO DENTAIRE o AUCUNE DE CES RUBRIQUES o 2 ACCIDENTS E 1 TAT BUCCAL ET PR VENTION B aT a d chets dans la bouche lors du coucher le soir a chute survenue dans les 30 derniers jours a substances molles faciles extirper A b chute survenue il y a 31 180 jours b b proth ses dentaires amovibles y compris c fracture du col du f mur dans les 180 jours c partielles b d AUCUNE DE CES RUBRIQUES d c a perdu toutes ou quelques dents naturelles mais 3 STABILIT DES PROBL MES B n a pas ou n utilise pas de proth ses dentaires a les probl mes de sant rendent instables pr caires 4 5 ou d t riorent le niveau cognitif l
12. ISIONS COURANTES d cisions du r sidant concernant les t ches de la vie quotidienne 0 ind pendance d cisions logiques et raisonnables 1 ind pendance alt r e quelques difficult s dans les situations nouvelles 2 mod r ment d ficientes d cisions de faible qualit n cessite suggestions et supervision 3 gravement d ficientes ne prend jamais ou rarement de d cisions suite Section B page suivante Cocher toutes les r ponses a appropri es Coder la r ponse appropri e suite de la Section B Etat cognitif 5 SIGNES D TAT CONFUSIONNEL DELIRIUM FLUCTUATIONS DE LA PENS E OU DE L TAT DE CONSCIENCE cocher si l tat au cours des 7 derniers jours diff re du fonctionnement habituel a moins vigilant facilement distrait b perception changeante de l environnement c pisodes de discours incoh rent d p riodes d agitation motrice ou de l thargie e capacit s cognitives variant en cours de journ e f AUCUNE DE CES RUBRIQUES 6 CHANGEMENT DE L TAT COGNITIF changement de tat cognitif de l habilet ou des capacit s au cours des 90 derniers jours 0 pas de changement 1 am lioration 2 d t rioration SECTION C COMMUNICATION 1 AUDITION avec appareil auditif s il est utilis 0 entend bien conversation TV t l phone 1 difficult minime dans un environnement bruyant 2 n entend que dans
13. LES M DICAMENTS SUIVANTS ONT T D LIVR S noter le nombre de jours durant les 7 derniers jours Si aucun n a t donn noter 0 Si un m dicament retard a t donn moins d une fois par semaine noter 1 a neuroleptiques b anxiolytiques hypnotiques c antid presseurs 5 R SULTATS DES TRAITEMENTS ANT RIEURS sauter cette question si le r sidant re oit actuel lement un traitement neuroleptique antid pres seur anxiolytique ou hypnotique sinon coder la r ponse correcte concernant les 90 derniers jours Le r sidant a re u auparavant des m dicaments psychotropes pour un probl me d humeur ou de comportement et ces m dicaments ont t efficaces sans effets secondaires exag r s 0 non aucun de ces m dicaments n a t utilis 1 ces m dicaments ont t efficaces 2 ces m dicaments n ont pas t efficaces 3 efficacit incertaine inconnue a SECTION P PROC DURES ET TRAITEMENTS SP CIAUX 1 PROC DURES ET TRAITEMENTS SP CIAUX cocher les traitements re us au cours des 14 derniers iours a chimioth rapie b radioth rapie c dialyse d aspiration e soins de la trach ostomie f m dication intraveineuse g transfusion h oxyg ne i autres j AUCUNE DE CES RUBRIQUES TH RAPIES noter le nombre de jours au cours des 7 derniers jours o chacune de ces th rapies a t administr e ou moins 10 minutes par jour Se r f r
14. MINIMUM DE DONN ES STANDARDIS ES MDS POUR L VALUATION DU R SIDANT EN INSTITUTION EN VUE D UN PLAN DE SOINS TAT DURANT LES SEPT DERNIERS JOURS SAUF AUTRE INDICATION SECTION A IDENTIFICATION ET INFORMATION DE BASE 1 9 1 DATE D VALUATION jour mois ann e 2 NOM DU R SIDANT nom pr nom na 4 Protection compl mentaire 5 N DOSSIER M DICAI 6 RAISON DE L VALUATION inscrire le code dans la case grise premi re admission changement significatif r admission valuation annuelle changement de tarification autre O O1 BR D D 7 SOURCE DE PAIEMENT indiquer pour le service de facturation Cocher toutes les rubriques qui s appliquent a aide sociale b r gime g n ral c ass mal autre r gime d protection compl mentaire e ressources personnelles f autre 8 RESPONSABILIT POUR SOINS TRAITEMENTS TUTELLE a tuteur b autre r f rent l gal c autre procuration mandat CH d membre de la famille e r sidant responsable f AUCUNE DE CES RUBRIQUES lo la lo D Ma alo ln 9 VOLONT S EXPRIM ES POUR L AVENIR les pi ces justificatives correspondantes doivent figurer dans le dossier m dical Cocher tout ce qui s applique a volont exprim e testament vie b ne pas r animer c ne pas hospitaliser d don
15. NT 1 TRISTESSE OU ANXI T cocher ce qui s applique aux 30 derniers jours a EXPRESSION VERBALE DE D TRESSE tristesse SIGNES PERCEPTIBLES DE D TRESSE b pleurs g missements soupirs oppression c agitation motrice 100 pas f brilit d ne mange pas ne prend pas les m dicaments e se pr occupe trop de sa sant hypocondrie f pens es morbides r p t es ex croit qu il va g pens es ou actes suicidaires h AUCUNE DE CES RUBRIQUES a Suite Humeur et comportement 3 COMPORTEMENT PROBL MATIQUE Coder le comportement des 7 derniers jours 0 comportement pas observ dans les 7 derniers jours 1 comportement observ mais pas chaque jour 2 comportement observ chaque jour une ou plusieurs fois a D AMBULATION se d place sans but ni besoins apparents au m pris de sa s curit b AGRESSIVIT VERBALE menace injurie maudit autrui c AGRESSIVIT PHYSIQUE frappe repousse griffe agresse sexuellement autrui d COMPORTEMENT SOCIALEMENT INADAPT PERTURBATEUR perturbe par des cris du bruit se masturbe ou se d shabille en public crache projette de la nourriture ou des selles amasse des objets fouille dans les affaires d autrui d 4 R SISTANCE DU R SIDANT AUX SOINS noter toutes les formes de r sistance intervenues dans les 7 derniers jours a s est oppos la prise de m dicaments injections a b s est oppos
16. cardio vasculaire NEUROLOGIE h Alzheimer i d mence autre qu Alzheimer j aphasie k accident vasculaire c r bral attaque l scl rose en plaque m maladie de Parkinson POUMONS n emphys me asthme syndrome obstructif chroniaue o pneumonie PSYCHISME p tat anxieux q d pression r psychose maniaco d pressive ORGANES DES SENS s cataracte t glaucome AUTRES u allergies v an mie w arthrose rhumatisme inflammatoire x cancer y diab te z maladie en phase terminale aa hypothyro die bb ost oporose cc convulsions dd septic mie ee infection des voies urinaires dans les 30 derniers jours ff AUCUNE DE CES RUBRIQUES dada Md Hdd dm dadda Jos w vo bb 2 AUTRES DIAGNOSTICS ACTUELS avec code de la classification internationale des maladies CIM 9 a b c d e f SECTION K suite tat buccal et nutritionnel PROBL MES DE SANT 3 PROBL MES NUTRITIONNELS 1 PROBL MES DE SANT a se plaint propos du go t des aliments a cocher tous les probl mes s tant pr sent s au b absorption hydrique insuffisante d shydratation b cours des 7 derniers jours c n a PAS absorb tout ou
17. d organes e autopsie f refus d alimentation artificielle g refus de m dicaments h autres restrictions i AUCUNE DE CES RUBRIQUES 10 SORTIE PROGRAMM E DANS LES TROIS MOIS ne concerne pas une sortie pour cause de d c s o v E B EFCPEPFE 0 non 1 oui 2 Inconnu incertain 11 PARTICIPATION A L VALUATION a r sidant 0 non 1 oui b famille 0 non 1 oui 2 pas de famille 12 SIGNATURES ET SECTIONS REMPLIES Responsable de la coordination Signature Date Signature des autres participants et sections remplies Signature Sections Signature Sections Signature Sections SECTION B TAT COGNITIF 1 ETAT COMATEUX tat v g tatif durable inconscient 0 non 1 oui sauter la section E 2 M MOIRE se rappeler ce que l on a appris ou su a court terme semble se rappeler apr s 5 minutes a 0 m moire correcte 1 probl me de m moire b long terme semble se rappeler le pass b 0 m moire correcte 1 probl me de m moire 3 M MOIRE CAPACIT DE SE SOUVENIR cocher tout ce dont le r sidant est capable de se souvenir durant les 7 derniers jours a saison actuelle b situation de sa propre chambre c nom visage des membres du personnel d le fait d tre dans une institution Q OQ o o e AUCUN SOUVENIR PROPOS DES POINTS CI DESSUS 4 FACULT S COGNITIVES POUR D C
18. e la miction ou pertes minimes ne traversant pas les sous v tements avec ventuellement aide technique ex clamp p nien sonde ou programme de continence H2 PERSISTANCE DE LA TRISTESSE OU DE L ANXI T L tat d anxi t ou de tristesse a perturb la vie quotidienne au cours des 7 derniers jours Pas d am lioration notable reste morose 0 non 1 oui H3 COMPORTEMENT PROBL MATIQUE Coder le comportement des 7 derniers jours 0 comportement pas observ dans les 7 derniers jours 1 comportement observ mais pas chaque jour 2 comportement observ chaque jour une ou plusieurs fois a D AMBULATION se d place sans but ni besoins apparents au m pris de sa s curit b AGRESSIVIT VERBALE menace injurie maudit autrui c AGRESSIVIT PHYSIQUE frappe repousse griffe agresse sexuellement autrui d COMPORTEMENT SOCIALEMENT INADAPT PERTURBATEUR perturbe par des cris du bruit se masturbe ou se d shabille en public crache projette de la nourriture ou des selles amasse des objets fouille dans les affaires d autrui N Ww J2 AUTRES DIAGNOSTICS ACTUELS avec code de la classification internationale des maladies CIM 9 Premier Trimestre a b Deuxi me Trimestre d Troisi me Trimestre e Trimestre L2 POIDS c perte de poids plus de 5 dans les 30 der niers jours ou pl
19. ement sous forme d abrasion phlyct ne ou plaie peu profonde l sion cutan e exposant les tissus sous cutan s sous la forme d une plaie profonde avec ou sans atteinte des tissus environnants l sion des tissus cutan s et sous cutan s exposant les muscles et ou les os 2 stade 2 3 stade 3 4 stade 4 suite de la Section N Probl mes de peau 3 ANT C DENTS D ESCARRES le r sidant a eu une escarre trait e et ou gu rie durant les 90 derniers jours 0 non 1 oui 4 PROBL MES ET SOINS DE PEAU a l sions ouvertes autres qu ulc res ou escarres par ex coupure b peau insensible la douleur la compression l inconfort c soins de pr vention et d entretien de la peau d programme de changement de position e matelas anti escarres coussins sp ciaux f soins traitement de plaie ex escarre plaie chirurgicale g autres soins traitement de la peau h AUCUNE DE CES RUBRIQUES Ae e EE SECTION O MEDICAMENTS 1 NOMBRE DE M DICAMENTS noter le nombre de m dicaments diff rents utilis s durant les 7 derniers jours noter 0 si aucur n a t utilis 2 NOUVEAUX M DICAMENTS le r sidant a re u de nouveaux m dicaments durant les 90 derniers jours 0 non 1 oui 3 INJECTIONS noter le nombre de jours durant les 7 derniers jours au cours desquels le r sidant a re u une injection quelconque 4 NOMBRE DE JOURS O
20. er aux d finitions de la rubrique Q1 k logop die orthophonie et r ducation auditive l ergoth rapie occupations ou activit s d animation exclues m kin sith rapie physioth rapie n psychoth rapie par professionnel qualifi o th rapie respiratoire EE 2 R SULTATS DE LABORATOIRE ANORMAUX Le r sidant a t il eu des r sultats de laboratoire anormaux durant les 90 derniers jours 0 non 1 oui 2 pas d examen effectu 3 MOYENS DE CONTENTION Utiliser les codes suivants pour les 7 derniers jour 0 pas utilis 1 utilis moins que quotidiennement 2 utilis quotidiennement a barri res de lit b contention du tronc c contention des membres d attaches au fauteuil d ditique quipe soignante du Long s jour CH Mazamet 94 Source R A I Fondation Nationale de G rontologie SECTION Q RUBRIQUES COMPL MENTAIRES I TH RAPIES Noter dans la colonne A le NOMBRE DE JOURS de 0 7 et dans la colonne B le TOTAL DE MINUTES pour chacun des traitements suivants administr s pendant au moins 10 minutes au cours des 7 derniers jours en th rapie individuelle par un professionnel dipl m de ces disciplines Si le traitement n est pas administr noter 0 dans les deux colonnes A B Nombre Total de jours minutes en7 jours a logop die orthophonie et r ducation auditive b ergoth
21. es moyens auxiliaires pour la continence ou des programmes durant les 90 derniers jours 0 aucun changement 1 am lioration 2 d t rioration SECTION G BIEN ETRE PSYCHO SOCIAL SI LE R SIDANT EST DANS LE COMA PASSER LA SECTION J 1 SENS DE L INITIATIVE IMPLICATION a laise dans les contacts avec autrui b l aise pour effectuer des activit s organis es c l aise pour entreprendre seul des activit s d fixe ses propres objectifs e s int gre la vie de l tablissement cultive l amiti les activit s de groupe participe de nouvelles activit s la vie religieuse f accepte les invitations participer la plupart des activit s de groupes g AUCUNE DE CES RUBRIQUES 2 RELATIONS PERTURB ES a conflit latent ouvert critiques r p t es l gard du personnel b m content des voisins de chambre c m content des r sidants d autres chambres d exprime de l agressivit envers sa famille ses amis e absence de contacts personnels avec la famille les amis f perte r cente d un proche famille ami g AUCUNE DE CES RUBRIQUES 3 R LES ANT RIEURS a forte identification ses r les son statut ant rieur b exprime tristesse col re sentiment de vide par rapport la perte d un r le ou d un statut ant rieur c AUCUNE DE CES RUBRIQUES SECTION H HUMEUR ET COMPORTEME
22. es AVQ le Q dent cassee qul bouge ares d comportement du r sidant a e gencives enflamm es enfl es ou qui saignent b le r sidant vit actuellement un pisode aigu ou une abc s dans la bouche ulc res ou ruption A poussee d umiprosleme recurrent ouicnronigue b f nettoyage quotidien des dents ou des proth ses f c AUCUNE DE CES RUBRIQUES c g AUCUNE DE CES RUBRIQUES g SECTION L SECTION N ETAT BUCCAL ET NUTRITIONNEL PROBLEMES DE PEAU 1 PROBL MES BUCCAUX a probl me de mastication b probl me de d gjlutition c douleurs dans la bouche d AUCUNE DE CES RUBRIQUES 1 ULC RES DE STASE VARIQUEUX l sion ouverte caus e par une l sion veineuse d ficiente des membres inf 0 non 1 oui Q JO 0 2 TAILLE ET POIDS noter la taille en cm et le poids en kg le r sidant ayant t pes dans les 30 derniers jours dans des conditions identiques chaque fois Ex le matin jeun sans souliers en chemise de nuit a Taille cm b Poids kg c perte de poids plus de 5 dans les 30 derniers jours ou plus de 10 dans les 180 jours 0 non 1 oui 2 ULC RES DE D CUBITUS ESCARRES Coder le stade le plus d velopp des escarres observ es chez le r sidant 0 aucun ulc re 1 stade 1 zone de rougeur persistante de la peau sans l sion qui ne dispara t pas quand le point de pression est supprim amincissement de la peau qui se pr sente cliniqu
23. nne cadre de marche d ambulateur a b appareil orthop dique proth se b c fauteuil roulant se d place seul c d fauteuil roulant est pouss par un tiers d e soulev manuellement ou m caniquement e f AUCUNE DE CES RUBRIQUES f 6 SEGMENTATION DES T CHES Le r sidant requiert la division de tout ou partie des AVQ en une s rie de t ches partielles pour qu il puisse les effectuer 0 non 1 oui 7 POTENTIEL DE R ADAPTATION FONCTIONNELLE AUX A V Q a le r sidant se sent capable d atteindre une ind pendance accrue pour au moins quelques AVQ a b le personnel estime que le r sidant est capable d atteindre une ind pendance accrue pour au moins quelques AVQ b c le r sidant est capable d accomplir les A V Q mais il est tr s lent 0 d diff rence marqu e dans la performance ou le besoin d aide pour les A V Q entre le matin et le soir d e AUCUNE DE CES RUBRIQUES e 8 MODIFICATION DE L TAT FONCTIONNEL LI AUX A V Q 0 pas de changement 1 am lioration 2 d t rioration SECTION F CONTINENCE DURANT LES 14 DERNIERS JOURS 1 CONTINENCE Coder la performance du r sidant de jour et de nuit 0 CONTINENT contr le complet 1 HABITUELLEMENT CONTINENT pisode d incontinence URINE moins de deux fois par semaine incontinence de SELLES moins d une fois par semaine 2 OCCASIONNELLEMENT INCONTINENT pisode d incontinence URINE deux fois par
24. ompl te au lavabo entrer sortir de la baignoire douche l exclusion du lavage du dos ou des cheveux Coder la performance et l aide dans les situations les plus d favorables observ es Pour la performance utiliser l chelle ci dessous 0 ind pendant 1 supervision 2 assistance partielle limit e l entr e et sortie 3 assistance partielle pour le bain 4 d pendance totale Pour l aide donn e utilisez l chelle E2 Suite section E Probl mes physiques et fonctionnels 4 PROBL MES DE LA MA TRISE DU CORPS cocher tout se qui s applique aux 7 derniers jours a quilibre perte totale ou partielle de l quilibre en position debout b alit tout le temps ou le plus souvent b c spasticit des bras des jambes paules ou mains c d h mipl gie h mipar sie d e t trapl gie e f bras perte totale ou partielle du contr le des mouvements volontaires g mains manque de dext rit ex difficult manier la brosse dents ou ajuster un appareil acoustique g h jambes perte totale ou partielle des mouvements volontaires h i jambes d marche mal assur e i j tronc perte totale ou partielle de la capacit de se redresser rester en quilibre se tourner 2 j k amputation k AUCUN DE CES PROBL MES 5 AIDES TECHNIQUES A LA MOBILIT cocher tout se qui s applique aux 7 derniers jours a ca
25. our des d finitions plus d taill es Rubrique Code 1 2 B2aoub 1 O B3 a b c d moins de 3 O B4 0 1 2 O 1 2 3 O B5 a b c d e chacun B6 2 O C4 2 3 O C5 1 2 3 O 2 3 OO C6 2 D1 12 3 D2a E1 a b c d e f 3 4 O E3 a 3 4 OQO E4 a b d e h j chacun O E7 a b chacun O E8 2 O F1b 2 3 4 O F3b c d f chacun Q G2 a b c d chacun G3 b H1 a b c d e f chacun Hi d O H2 1 H3 a b c oud 1 2 H6 2 QO H7 2 12 0 2 3 O 15 1 Li Ji ee O J2 260 261 262 263 263 0 263 1 1 263 2 263 8 263 9 276 5 O 291 0 292 81 293 0 293 1 K1b c f h n chacun B K2a b chacun Lic L2 c 1 O L3a d e chacun L3 b L3c e O L4a b chacun OQO L4a c d e chacun L4 b M1 a c d e chacun M1 f inexistant N2 1 2 3 4 N4 c d e f g aucun O 04 a b c 1 7 OQO O OQO P3b c oud 1 2 O J Recueil de donn es M D S BILAN TRIMESTRIEL Date A2 NOM DU R SIDANT nom pr nom A3 N S C SOC Code Trimestre B2 M MOIRE se rappeler ce que l on a appris ou su a court terme semble se rappeler apr s 5 mn 0 m moire correcte 1 probl me de m moire b long terme
26. rtie de l valuation ditique quipe soignante du Long s jour CH Mazamet 94 Source R A I Fondation Nationale de G rontologie Non
27. s 7 derniers jours 1 SUPERVISION surveillance encouragement ou indication donn s 3 fois ou plus dans les 7 derniers jours OU supervision ou assistance physique donn e 1 ou 2 fois dans les 7 derniers jours 2 ASSISTANCE PARTIELLE r sidant tr s participant l activit a re u une aide physique pour la mobilisation de ses membres ou une assistance minime le r sidant est actif 3 fois ou plus OU aide plus importante donn e 1 ou 2 fois les 7 derniers jours 3 ASSISTANCE IMPORTANTE bien que le r sidant soit capable d accomplir une partie de l activit les aides suivantes ont t n cessaires 3 fois ou plus dans les 7 derniers iours aide n cessitant de la force r sidant passif activit effectu e par le personnel la place du r sidant pendant une partie seulement des 7 derniers jours 4 ASSISTANCE TOTALE le personnel ex cute en permanence l activit la place du r sidant dans les 7 derniers jours 5 L ACTIVIT N A PAS T ACCOMPLIE B TRANSFERT se mouvoir de ou vers le lit fauteuil fauteuil roulant position debout SAUF baignoire WC C D PLACEMENTS se mouvoir dans sa chambre ou sur le m me tage en fauteuil roulant ind pendant une fois install D HABILLEMENT s habiller et se d shabiller compl tement habits de ville y compris mettre ou enlever une proth se E ALIMENTATION manger et boire sans tenir compte de la dext rit
28. u de droite AVQ PERFORMANCE chelle E1 coder la performance du r sidant durant les 7 derniers jours jour et et nuit Sans tenir compte de l aide apport e 0 IND PENDANT sans aide ni surveillance OU aide ou surveillance apport e 1 2 fois dans les 7 derniers jours 1 SUPERVISION surveillance encouragement ou indication donn s 3 fois ou plus dans les 7 derniers O supervision ou assistance physique donn e 1 ou 2 fois dans les 7 derniers jours 2 ASSISTANCE PARTIELLE r sidant tr s participant l activit a re u une aide physique pour la mobilisation de ses membres ou une assistance minime le r sidant est actif 3 fois ou plus O aide plus importante donn e 1 ou 2 fois les 7 derniers jours 3 ASSISTANCE IMPORTANTE bien que le r sidant soit capable d accomplir une partie de l activit les aides suivantes ont t n cessaires 3 fois ou plus dans les 7 derniers jours aide n cessitant de la force r sidant passif activit effectu e par le personnel la place du r sidant pendant une partie seulement des 7 derniers jours 4 ASSISTANCE TOTALE le personnel ex cute en permanence l activit la place du r sidant dans les 7 derniers jours 5 L ACTIVIT N A PAS T ACCOMPLIE AVQ AIDE DONN E chelle E2 CODER LE NIVEAU LE PLUS LEV D AIDE DONN E AU COURS DES 7 DERNIERS JOURS JOUR ET NUIT Coder ind pendamment de la classification des
29. us de 10 dans les 180 jours 0 non 1 oui 04 NOMBRE DE JOURS OU LES M DICAMENTS SUIVANTS ONT T D LIVR S noter le nombre de jours durant les 7 derniers jours noter O si aucun n a t pris noter 1 pour les m dicaments retards utilis s moins d une fois par semaine a neuroleptiques b anxiolytiques hypnotiques c antid presseurs P3 MOYENS DE CONTENTION Utiliser les codes suivants pour les 7 derniers jours 0 pas utilis 1 utilis moins que quotidiennement 2 utilis quotidiennement b contention du tronc d attaches au fauteuil N L Ww SIGNATURES ET DATES PREMIER TRIMESTRE Date de l valuation Le bilan indique t il la n cessit de faire un plan de soin Oui Signature de la responsable de la coordination Signature des autres personnes ayant rempli une partie de l valuation Non DEUXI ME TRIMESTRE Date de l valuation Le bilan indique t il la n cessit de faire un plan de soin Oui Signature de la responsable de la coordination Signature des autres personnes ayant rempli une partie de l valuation Non TROISI ME TRIMESTRE Date de l valuation Le bilan indique t il la n cessit de faire un plan de soin Oui Signature de la responsable de la coordination Signature des autres personnes ayant rempli une pa
Download Pdf Manuals
Related Search