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Antalgie de la main par ondes de choc à distance

1. M scal ne ant rieur Nn supra laviculai N axllake claviculaires Faisceau post rieur N cutan lat ral inf rieur N cutan A axillaire du bras m dial n radial AU b N radial N musculo N cutan N cutan cutan m dial lat ral inf rieur de l avant du bras nt bras R superficiel N radial dans le sillon dun radial dun radial N ulnaire N cutan N m dian post rieur du bras M triceps i gt O brachial ih D Territoire d innervation sensitive Sillon bicipital lat ral du nerf radial picondyle Vue ventrale e m dial N cutan post rieur M brachial de l avant bras R profond dans l arcade du supinateur Nn supra M supinateur claviculaires M brachio i f radial Lota N interosseux F Trajet du nerf radial apr s avoir quitt i cutand all le faisceau post rieur du plexus brachial post rieur du bras Bras droit vue ventrale avant bras en prona n radial Groupe 2 R super tion Le n radial est dans le prolongement du N cutan des radiaux j ficiel faisceau post rieur et rejoint obliquement la ma pe M long face dorsale de l hum rus accompagn par abducteur A l a profonde du bras dans le sillon du n radial N cutan du pouce ous Apr s avoir travers le septum intermusculaire post rieur du pouce lat ral ici non repr sent environ 10 cm en Cersan amont de l picondyle radial de l hum rus il me radial M exte
2. Actualit n 866 septembre 2002 Ed SPEK WARDAVOIR H Th rapies manuelles r flexes EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 26 130 A 10 Elsevier Masson 2011 Voir QUINTAL I NOEL L GABLE C DELAQUAIZE F BRET PASIAN S ROSSIER P ANNONI J M MAUPAS E SPICHER C J M thode de r ducation sensitive de la douleur EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 26 469 A 10 p 10 54 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Les auteurs Le Bars et Willer d fendent la th se selon laquelle la douleur modifierait l organisation c r brale l activit somesth sique de base constitu e par l ensemble de ces informations joue un r le important dans l laboration du sch ma corporel du moins dans sa composante qui compl te le sch ma postural Un foyer douloureux qui active un sous ensemble segmentaire de neurones convergence et inhibe le reste de la population perturbe profond ment cette activit Il en r sulte une d formation du sch ma corporel au profit du foyer douloureux qui s extrait de l activit de fond et devient surdimensionn Ces auteurs y voient la justification et l int r t d un traitement pr coce de la douleur avant que cette r organisation c r brale ne soit trop install e Les donn es et les images qu autorisent d sormais I IRMf accr ditent cette th orie Cortex pari tal post rieur Souvent activ dans la douleur exp rimentale l
3. DAZ C La th orie du Gate Control session D 40 II Contr le central du message douloureux A Rappel physiologique l int gration de la douleur AT B L hypoth se CIDN une contre stimulation nergique eee eee OO C La neuroplasticit de la douleur see vesennDD2 Dil effet Hawthorne si a tte ae DOT Bibliograpnie 25588 ecient een ent een eee sraci mette DOA Antalgie de la main par ondes de choc a distance Antalgie de la main par ondes de choc a distance TABLE OF CONTENTS POT G WOT Gi iiiscicsisiestscsntes scetstcsdctadietebisneevete rebate ste apana kaadas Rorik ate ocssadcesd etevtabend tar at siessanaceteanesenradctsesp lt O SUTIN TUN AT RE ou A JO he oye LA eo 0 0 Senne ee ere PR eee er eee aaa 0 ee BFA Part I Analgesia by shockwave therapy a novel approach I Traditional indications of shockwave therapy A Technical ShoCKWAVES viisiicssccstcsiaterscaceseseanasdecateniensiaavccanchcacs ate toetsanntnaencxasetansedecstaeeD LB B The physiological effects Of shock waves sen 20 II Analgesia of the hand by remote stimulation A Fiding a suitable statistical tool ss 25 B Experimental protocol ance scjste ccc casas cceccticesasesec cesses sas aineina sede wececeateate sance DD Part II Analgesic shockwave remote effects Assumptions I Peripherical control of pain message A Physiological reminder the transmission Of pain D 41
4. EDWARDS J LAMBERT M A systematic review of treatments for the painful heel Rheumatology Oxford 1999 38 968 973 BARTH J JAEGER J H LUTZ C Les ondes de choc Kin sith rapie Scientifique n 445 juin 2004 p 19 BEAUVOIS J L JOULE R V Petit trait de manipulation l usage des honn tes gens Presses Universitaires de Grenoble 2002 p 29 BOUDREAU et al Pain 2007 132 p 169 178 BRILL M M WHIFFEN J R Application of 24 hours burst TENS in back school Physical Therapy 65 1355 1357 1985 CALVINO B GRILO R M Le contr le central de la douleur J Rhum 2004 11 012 CHARPAK G BROCH H Devenez sorciers devenez savants Ed Odile Jacob 2002 CHUNG B WILEY J P ROSE M S Long term effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the treatment of previousely untreated lateral epicondylitis Clin J Sport Med sept 2005 cot 8 sur PEDro double aveugle 29 31 CLOT Y BALLOUARD C WERTHE C 1998 La validation des acquis professionnels nature des connaissances et d veloppement Rapport pour le Minist re de l Education nationale CNAM Paris CODINE P LAFFONT l FROGER J Imagerie mentale th rapie en miroir applications en r ducation Sauramps M dical 2012 CREPON F Ondes de choc radiales et traitement des tendinopathies Kin sith rapie Scientifique n 413 juillet 2001 p 59 DEGEZ F PERNOT P Protocole de r ducation de l picondylalgie tendineuse Kin sith rapie La Re
5. Lancer de pi ce et probabilit s voir CHARPAK G BROCH H op cit p 215 27 Antalgie de la main par ondes de choc a distance 2 Validation des donn es par utilisation de la Loi Normale Apr s avoir pu constituer deux groupes de patients satisfaisants aux exigences des bio statistiques au sein de notre patient le encore faut il v rifier que cet chantillon est repr sentatif Il est malheureusement tr s difficile d opter pour des crit res d exclusion tr s stricts lors de la pr paration d une tude telle que la n tre En effet nous ne disposons pas d un panel suffisant de patients pour pouvoir n en garder qu une partie par exemple ne souffrant que d une seule et m me pathologie La question pos e ici est celle de la validit de notre chantillon au regard des bio statistique Cet cueil est contourn en ayant recours la th orie de la loi normale a La th orie de la Loi Normale Afin de permettre une tude d montrant qu un traitement est efficace tout en tant bas e sur un chantillon restreint il faut avoir recours aux principes de la Loi Normale et aux conditions de la Normalit d un chantillon Elle est d crite par cette fonction 22 _1 f a et La courbe de cette densit est appel e courbe de Gauss appellation relativement connue du grand public Lorsqu une variable al atoire not e X suit la loi normale elle est dite gaussienne ou normale r 2 X N p
6. S rotonine mms SHT 5 i quettaire arachidonique Endoperoxyd Depp Times Activation du nocicepteur 5 lipo oxyg nase Prostaglandines PGES Leucotri nes LTB4 Sensibilisation La Soupe Inflammatoire Le message nociceptif initial peut tre amplifi par des m canismes d hyperalg sie L hyperalg sie primaire concerne les tissus l s s les substances lib r es augmentent inflammation au niveau l sionnel Elle se traduit par une modification des r ponses avec un seuil d activation plus bas une latence diminu e des r ponses exag r es aux stimuli habituels non nociceptifs allodynie voire une activit spontan e L hyperalg sie secondaire concerne les tissus sains p ri l sionnels les fibres adjacentes sont sensibilis es par le biais du r flexe d axone Cette amplification du message nociceptif joue un r le dans le d clenchement de l alerte et des r actions servant la ma triser Le r flexe d axone ou inflammation neurog ne correspond la lib ration en p riph rie des neuropeptides algog nes substance P CGRP neurokinine A pr sents dans le ganglion rachidien Ces neuropeptides circulent par voie antidromique le long des fibres nociceptives activ es Ils sont lib r s au niveau du site l sionnel ainsi qu la p riph rie de la l sion initiale et vont int resser progressivement tous les tissus sains adjacents C est une hyperalg sie en tache d huile ou
7. a 0 05 La diff rence entre le groupe test et le groupe t moin est donc significative elle n est pas due au hasard mais a une diff rence d efficacit des deux traitements au regard de l unique param tre analys C est avec un soulagement non dissimul que nous avons accueilli ce r sultat positif En effet il aurait t tr s d cevant que cette recherche aboutisse une impasse apr s la longue recherche relative la m thode statistique ainsi qu la collection des donn es Nous tions pr ts admettre que les observations cliniques positives taient dues au hasard mais puisque ce n est pas le cas nous allons tenter de proposer une explication rationnelle l efficacit des ondes de choc pratiqu es distance seconde partie 40 Antalgie de la main par ondes de choc a distance SECONDE PARTIE EFFET ANTALGIQUE DES ONDES DE CHOC A DISTANCE HYPOTHESES Au del des argumentaires commerciaux l effet purement antalgique des ondes de choc a t relev par certains auteurs mais il est rarement cit ou recherch dans la litt rature Les auteurs analysent en effet volontiers l efficacit de leurs traitements de fa on globale la douleur n tant que l un des param tres L tude de Maier et al concerne 85 patients mais est d pourvue de groupe t moin de plus aucune explication l effet antalgique observ n est avanc e Une revue de litt rature r alis e en 2010 par Sto
8. appr ciation de l efficacit dans le domaine m dical Cette lacune peut se comprendre en partie en raison de la quasi absence de structures de recherche en masso kin sith rapie au contraire de ce qui se rencontre dans d autres pays Cette d ficience de la recherche peut elle m me tre imput e la limitation membres des droits devoirs et obligations professionnels ainsi que des r gles dict es par le code de d ontologie pr vu l article L 4821 21 Il assure la d fense de l honneur et de l ind pendance de la profession de masseur kin sith rapeute Il peut organiser toute uvre d entraide au b n fice de ses membres et de leurs ayants droit Il peut tre consult par le ministre charg de la sant notamment sur les questions relatives l exercice de la profession de masseur kin sith rapeute Il accomplit sa mission par l interm diaire des conseils d partementaux ou interd partementaux des conseils r gionaux et du conseil national de l ordre 7 Communication du Conseil National de l Ordre des MK Juillet 2012 PASTOR E GATTO F Livret EPP CNOMK 2011 Article R4382 6 Code de la sant publique Les tablissements employeurs les conseils des ordres comp tents ainsi que les unions r gionales des professionnels de sant repr sentant les auxiliaires m dicaux lib raux assurent la promotion de programmes de d veloppement professionnel continu qui peuvent tre suivis par des auxiliaires m dicau
9. celle des ondes de choc Nous nous rapprocherons des connaissances relatives au contr le de la transmission du message douloureux pour d terminer s il est possible d attribuer un mode d action cart sien l effet antalgique que produit l application d ondes de choc distance d une main algique Nous envisagerons tout d abord la r gulation p riph rique de la douleur I avant d aborder les m canismes de contr le situ s l tage central II 34 LOHRER H SCHOLL J ARENZ S Achillodynia and patellar tendinopathy results of radial shockwave therapy in patients with unsuccessfully treated tendinoses Sportverl Sportschad 2002 16 108 114 3 NOTARNICOLA A et all Shockwave therapy in the management of Complex Regional Pain Syndrom in med femoral condyle of the knee Ultrasound Med Biolo juin 2010 36 6 Cit par ANDRIEU D lors de son intervention la table ronde relative a la physioth rapie au congr s du GEMMSOR 2011 38 WANG C J Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders J Orthopaedic Surgery and Research 2012 7 11 GAY A PARATTE S SALAZARD B GUINARD D PHAM T LEGRE R ROLLI JP Proprioceptive feedback enhancement induced by vibratory stimulation in complex regional pain syndrome type I an open comparative pilot study in 11 patients Joint Bone Spine 2007 Oct 74 5 461 6 42 Antalgie de la main par ondes de choc a distance I Contr le p riph rique du message doulour
10. de conditions socio conomiques moins favorables Il suffit d ailleurs de porter le regard vers les pays trangers pour constater que la justification et l argumentation en faveur des soins en 1 HAS r ponse saisine du 26 f vrier 2009 en application de l article L 162 1 7 du Code de la s curit sociale Disponible sur www has sante fr 1 Voir les d cisions UNCAM du 16 mars 2010 JO du 28 mai 2010 du 2 novembre 2011 JO du 20 janvier 2012 et du 9 f vrier 2012 JO du 13 avril 2012 relatives la liste des actes et prestations pris en charge par l assurance maladie 15 Antalgie de la main par ondes de choc a distance g n ral et ceux de masso kin sith rapie en particulier va devenir une obligation incontournable Ce m moire s inscrit dans cette r flexion et se veut une modeste tentative de validation d une pratique personnelle et peu r pandue en kin sith rapie de la main l utilisation a distance des ondes de choc a vis e antalgique Nous verrons dans une premi re partie Partie 1 la mise en uvre de l tude de cette technique originale puis nous tenterons dans une seconde partie Partie 2 de proposer des hypoth ses tendant expliquer l efficacit de cette approche th rapeutique 16 Antalgie de la main par ondes de choc a distance 17 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Premi re partie Antalgie par ondes de choc une approche originale L utilisation des on
11. de la main par ondes de choc a distance patients reste bien entendu limit e aux patients fr quentant notre cabinet en revanche le fait qu un patient soit affect l un ou l autre des groupes sera al atoire b Lancer de pi ce ou lancer de d On peut ainsi avoir recours un lancer de d les chiffres un trois d signant un groupe les chiffres quatre six d signant l autre On peut utiliser une fonction de tirage al atoire informatique Il est galement possible de proc der un lancer de pi ce de monnaie qui ventile les patients pile ou face dans les deux groupes C est la solution que nous avons retenu pour sa simplicit de mise en uvre mais aussi d explication aux patients On obtient ainsi progressivement la constitution de deux groupes de patients issus de l ensemble de la patient le fr quentant notre cabinet L un de ces groupes recevra le traitement dont on veut valuer l efficacit l autre groupe ne le recevant pas servira de groupe t moin Patients du cabinet ayant une douleur de la main Groupe t moin Groupe avec Ondes de choc On obtient alors deux groupes d tude tir s au hasard bien qu au sein d un choix restreint de donn es Ainsi que nous l envisagerons plus loin l valuation de la douleur s effectuera avec une chelle num rique analogique de O 10 dix correspondant la douleur maximale et z ro l absence de douleur 21 propos de
12. hyperalg sie secondaire 3 PAYEN J F d apr s GUIRIMAND et Le Bars 1996 45 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Tissu l s Tissu sain entourant la l sion Rougeur Chaleur Tumeur Douleur Rougeur Chaleur Tumeur Hyperaly sie primaire Hyperaly sie secondaire en tache d huiles g HD sp EB D ae a M diateurs de l inflammation SHC Activation SHL Sensibilisation Reflexe d Axone Le r flexe d axone se produit sans participation du systeme nerveux central Son point de d part consiste en une stimulation des r cepteurs sensitifs qui passe par les centres m dullaires avant de d clencher une r ponse dans l organe r ceptif et une lib ration de neurom diateurs notamment de substance P dans les cellules environnantes Tous ces m canismes tendent augmenter la douleur Il faut imaginer pouvoir les perturber pour esp rer affaiblir la transmission du message nociceptif C est ainsi que certains auteurs voquent l hypoth se d une action des ondes de choc sur cette chimie locale gr ce a une lib ration d endorphines in situ Cette piste expliquerait la raison de la diminution rapide de la douleur locale en cours d application des percussions Cette hypoth se ne convainc gu re dans le cadre de notre tude puisque les percussions sont effectu es distance du site douloureux Il est aussi classique de d crire parmi les effets du massag
13. limited to the variation of a single parameter Our study protocol allows us to highlight the efficacy of the application of extracorporeal shockwave therapy away from the painful hand the treatment being applied to the elbow We are looking to make assumptions about the physiological basis of this positive effet through knowledge of the physiology of the transmission of the pain message because both peripheral and central level 10 Antalgie de la main par ondes de choc a distance 11 Antalgie de la main par ondes de choc a distance INTRODUCTION La charge de la preuve revient toujours a celui qui affirme quelque chose de nouveau et plus la chose affirm e sort du cadre des lois tablies a fortiori si elle entre en conflit avec ces lois plus les preuves apport es pour tayer cette proposition doivent tre robustes Georges Charpakt 1 Le choix du sujet du m moire C est en r fl chissant au sujet de notre m moire que cette phrase de Georges CHARPAK est venue nous provoquer nous inciter entamer un travail destin valider une technique que nous utilisons en pratique quotidienne de kin sith rapie en cabinet lib ral La r daction du m moire ne constitue pas la partie la plus facile du Dipl me Inter Universitaire en R ducation et Appareillage en Chirurgie de la main mais constitue un moment particulier dans la vie d un professionnel fait d interrogations et de r flexions une forme d introspectio
14. nes naturels de r paration tissulaire Elle se compose de la cr ation d une n ovascularisation de l inversion de l inflammation chronique et de la stimulation de la production de collag ne On vise ici les retards de cicatrisation qui rendent chroniques les tendinopathies a N ovascularisation Le flux sanguin d aliments est n cessaire pour d marrer et maintenir les proc d s de r paration de la structure du tissu endommag L application d ondes acoustiques cr e des microruptures capillaires dans le tendon et l os et augmente significativement l expression des indicateurs de croissance tels que eNOS VEGF PCNA et BMP Ces deux proc d s stimulent la croissance et le remodelage de nouvelles art rioles Les nouveaux vaisseaux sanguins am lioreront l apport sanguin et l oxyg nation r sultant avec la gu rison plus rapide du tendon et de los Physical S W energy Biological responses 4 Improved blood supply s F n N Neovascularization B 18 Voir argumentaire commercial du site www ondesdechoc eu 19 SEIL R WILMES P NUHRENBORGER C Th rapie extracorporelle par ondes de choc pour les tendinopathies Expert Rev Med Devices Jul 2006 3 4 463 70 20 Antalgie de la main par ondes de choc a distance b Inversion de l inflammation chronique L inflammation chronique se produit lorsque la r action de l inflammation n est pas compl tement arr t e Elle peut
15. organisation du cortex somesth sique a t constat e dans les 5 minutes suivant un stimulus nociceptif aigu A plus long terme les modifications somatotopiques se font plus marqu es Des modifications de l organisation c r brale en r ponse la douleur seraient m me possibles la simple vocation d une douleur C est ainsi que Stuart et al ont montr par imagerie en r sonance magn tique nucl aire fonctionnelle une activation plusieurs zones du cerveau impliqu es dans la nociception thalamus cortex cingulaire ant rieur insula BOUDREAU et al Pain 2007 132 p 169 178 58 ROSSO et al Pain 2003 101 117 127 WOODS T M et al J Neurosci 2000 20 3884 99 56 Antalgie de la main par ondes de choc a distance cortex pr frontal et cortex pari tal lors d une induction hypnotique voquant un stimulus algog ne sans qu il n y ait la moindre sollicitation nociceptive L tude des douleurs du membre fant me chez l amput montrent galement l importance de la plasticit du cortex sensoriel Ces douleurs pourraient provenir d une mauvaise adaptation de la plasticit c r brale leur intensit est corr l e l ampleur des r organisations dans M1 Zones M1 et S1 avant amputation Apr s amputation 70 STUART W G Neuroimage 2004 23 p 392 401 7 LOTZE et al Nature Neuroscience 1999 57 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Les r organisations
16. picondylalgie tendineuse Kin sith rapie La Revue 2011 113 p 21 30 EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 2010 26 213 B 15 12 Antalgie de la main par ondes de choc a distance nous avons t amen s a recevoir une patiente souffrant de cette pathologie et pour laquelle le m decin prescripteur avait demand explicitement l utilisation d ondes de choc Le hasard a voulu que cette patiente souffre galement de douleurs caus es par une arthrose trap zo m tacarpienne Nous avons constat avec surprise qu elle d crivait imm diatement l issue de l application des ondes de choc au niveau du coude une s dation totale de sa douleur de la main Ce r sultat antalgique positif s est r p t de nombreuses reprises tel point que le choix du sujet de ce m moire de recherche s est impos de lui m me Nous tenions l l occasion d explorer plus avant cette technique originale et si possible d en prouver l efficacit Cette occasion d effectuer une recherche et une valuation est d autant plus opportune que la profession de masseur kin sith rapeute conna t une volution sans pr c dent en termes d valuation des pratiques professionnelles et de formation continue 2 2 EPP et DPC les deux piliers de l volution de la profession de masseur kin sith rapeute L valuation des techniques de masso kin sith rapie va prendre son essor En effet le droit positif tend imp
17. possible qu la condition qu elle ne perturbe pas les traitements que les patients et leurs m decins prescripteurs s attendent a voir appliqu s En effet il serait inopportun sur le plan conomique relationnel et m me d ontologique de priver les patients de tout l arsenal th rapeutique dont nous disposons a seule fin de tester une nouvelle technique Nous avons donc choisi d valuer l efficacit du recours aux ondes de choc titre antalgique sur deux groupes de patients recevant par ailleurs l int gralit de leurs traitements La seule diff rence r side dans l utilisation ou non des ondes de choc La ventilation entre les deux groupes s effectue par lancer de pi ce a pile ou face pile pour le groupe t moin face pour le groupe test Le groupe de patients test recoit le protocole suivant a Site d application Les ondes de choc sont appliqu es sur le membre du c t douloureux Nous avons choisi d appliquer la stimulation au niveau du coude dans la masse des muscles picondyliens Nous choisissons volontairement une localisation proche de la zone d insertion afin de ne pas toucher le nerf radial qui op re sa division en deux branches ant rieure sensitive et post rieure motrice avant de p n trer sous l arcade de Frohse 35 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Membre sup rieur 4 Description syst matique des vaisseaux et des nerfs E N phr nique
18. r pondra 4 L attribut de la fonction soumise est mis entre parenth ses b Pr paration des donn es Les donn es sont tout d abord int gr es un tableau excel enregistr en txt Le groupe test sera affect une premi re colonne le groupe t moin une seconde colonne du tableau Ce format sera lisible par le logiciel R Par d faut si l on n attribue aucun nom chacune des 32 Antalgie de la main par ondes de choc a distance colonnes celles ci seront identifi es par le logiciel R Mais il est pr f rable de donner a ce stade un nom chaque colonne pour s y retrouver Par exemple col1 et col2 c Localisation des donn es On d signe enfin la localisation de ce fichier dans l ordinateur au logiciel R afin qu il puisse l ouvrir Il faut pour cela choisir le menu Fichier puis Changer le r pertoire courant et enfin d signer l endroit o le fichier contenant les donn es a t enregistr d Analyse de l chantillon Il faut indiquer au logiciel quelles sont les donn es qu il doit analyser Pour cela il faut taper dans la ligne de commande du logiciel R la fonction echantillon read table donnees txt txt Cette fonction permet d importer le tableau excel dans l objet echantillon du logiciel R Dans cet exemple le fichier contenant les donn es a t nomm donnees et enregistr au format txt Il faut noter que si l on a attribu un nom au
19. sith rapeutes par sa soudainet et son manque de nuance Il faut pourtant en tirer les le ons en commen ant par comprendre le m canisme de la gen se d une telle recommandation Ce r f rentiel propos par PUNCAM et qui sert de base au remboursement ici au non remboursement de ces soins par la s curit sociale s est bas sur l tat de la litt rature La strat gie documentaire de HAS n a retenu que quatre publications dont aucune ne retient l utilit de la kin sith rapie La place de la r ducation postop ratoire du syndrome du canal carpien n est pas d finie faute d tudes scientifiques A d faut tout soin de kin sith rapie est subordonn un accord pr alable de l assurance maladie Le message est clair On ne reproche pas la profession son manque de comp tence ou une absence de possibilit de prendre en charge les patients concern s par la lib ration du nerf m dian au canal carpien on constate abruptement la carence de publications permettant d en affirmer l utilit m dicale La production d arguments scientifiquement construits est indispensable la marche de la profession de Masseurs Kin sith rapeute vers une plus grande mancipation Elle doit devenir la r gle pour soutenir la validit l originalit et l honneur de cette profession De fa on plus prosa que on peut pr dire un durcissement des conditions de prise en charge des soins par la collectivit sous la pression
20. te mettrice La t te est compos e d une masselote mise en mouvement par un flux d air comprim au niveau du g n rateur Il existe des options de r glage jouant la fois sur la fr quence des coups leur intensit et leur nombre Un exemple de g n rateur d ondes de choc VIDAL X MORRAL A COSTA L TUR M Radial extracorporeal shock wave therapy rESWT in the treatment of spasticity in cerebral palsy a randomized placebo controlled clinical trial NeuroRehabilitation 201 1 29 4 413 9 TORNESE D MATTEI E LUCCHESI G BANDI M RICCI G MELEGATI G Comparison of two extracorporeal shock wave therapy techniques for the treatment of painful subcalcaneal spur A randomized controlled study Clin Rehabil 2008 Sep 22 9 780 7 doi 10 1177 0269215508092819 7 ROMPE JD DECKING J SCHOELLNER C THEIS C Repetitive low energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players The American Journal of Sports Medicine 2004 Apr May 32 3 734 743 19 Antalgie de la main par ondes de choc a distance B Les effets physiologiques des ondes de choc 8 Les effets physiologiques attribu s aux ondes de choc sont multiples acc l ration de la r paration tissulaire analg sie et r cup ration de la mobilit par effet m canique 1 R paration cellulaire acc l r e des tissus Cette remise en route des processus de cicatrisation permet de r pondre au retard voire l arr t des ph nom
21. 0 RIDLEY M Evolution Blakwell 2004 3 d p 751 La loi normale est adapt e l analyse d un caract re mesurable et observable dans une population d individus comparables C est ainsi que les courbes de croissance utilis es par l OMS et pr sentes notamment dans les carnets de sant sont issues de mod lisations obtenues grace la loi normale Voir galement Wikipedia Loi Normale 3 FUCHS A Plaidoyer pour la loi normale Pour la Science 1995 p 17 MARSAGLIA G Evaluating the Normal Distribution Journal of Statistical Software vol 11 n 4 2004 p 1 11 28 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Parmi les lois de probabilit la loi normale prend une place particuli re grace au th or me central limite En effet elle correspond au comportement de toute suite d exp riences al atoires lorsque le nombre d exp riences est tr s lev il s agit de l exp rience de Bernoulli Gr ce cette propri t la loi normale permet d approcher d autres lois et ainsi de r aliser de nombreuses tudes scientifiques comme des mesures d erreurs ou des tests statistiques en utilisant par exemple les tables de la loi normale Pour rester valable l tude doit se restreindre valuer la diff rence d efficacit des soins prodigu s aux deux groupes Ces groupes ne doivent se distinguer que par l ajout additionnel de la technique valuer ici une application d ondes de choc En effe
22. 445 juin 2004 p 21 RITTWEGER J Vibration as an exercise modality how it may work and what its potential might be European Journal of Applied Physiology Springer Verlag 200910 1007 s00421 009 1303 3 INUI K TSUJI T KAKIGI R Temporal analysis of cortical mechanisms for pain relief by tactile stimuli in humans Cereb Cortex 2006 16 355 65 48 Antalgie de la main par ondes de choc a distance II Contr le central du message douloureux L organisation centrale de la perception de la douleur est complexe et son tude n est pas achev e Apr s avoir envisag quelques rappels physiologiques A nous voquerons l hypoth se du recours la th orie du CIDN pour contr le inhibiteur descendant d clench par la stimulation nociceptive afin d expliquer l efficacit d un traitement antalgique par ondes de choc distance B Nous voquerons ensuite les modifications de la somatotopie c r brale sensitive qui ont t observ es dans les traitements par th rapie du miroir et de leurs implications ventuelles dans les m canismes mis en jeu par nos ondes de choc C Nous ne n gligerons pas pour autant les facteurs psychosomatiques pouvant interf rer lors d une exp rimentation telle que la n tre D A Rappels physiologiques Int gration de la douleur au niveau c r bral et contr les supraspinaux 1 Int gration corticale de la douleur Les stimuli nociceptifs sont int gr s essentiellem
23. AD K RISBERG MA Forskningssenter NAR Oslo Th rapie extracorporelle par ondes de choc dans la douleur musculosquelettique chronique Tidskr ne laegeforen oct 2010 2 130 23 2360 4 32 GLEITZ M Shock waves for the treatment of myofascial pain in neuro orthopaedics a new treatment option 51 me annual meetingof the association of southern german orthopaedists e V Baden Baden 2003 33 GLEITZ M Trigger point shockwave therapy German congress for orthopaedics and trauma surgery Berlin 2006 L auteur a pr sent en 2008 une tude comparative entre les ondes de choc focales et les ondes de choc d focalis es ces derni res pr sentant une meilleure efficacit Il n y a toujours aucun groupe t moin 41 Antalgie de la main par ondes de choc a distance M Lohrer a compar les r sultats positifs de ce traitement appliqu aux douleurs des tendinopathies d achille et des syndromes rotuliens M Notarnicola a montr dans une tude portant sur 30 cas l efficacit d un traitement consistant en trois applications de 4000 coups d ondes de choc 72 h d intervalle les r sultats sont jug s satisfaisants dans 76 7 des cas apr s deux mois et 80 apr s six mois Les bons r sultats observ s et l innocuit de cette technique ont conduit son autorisation aux USA par la Food and Drugs Administration Des effets antalgiques ont galement t observ s avec l utilisation des vibrations technique proche de
24. B Biochemical control the inflammatory soupir 42 C The Gate Control theory iiinn 049 II Central control of the pain message A Physiological reminder integration Of pain D 47 B The DNIC hypothesis an energical contra stimulation p 50 C Neuroplasticity Of pain isssisiscscccics cacscsesstavsenscassececate nes inian ari pain danasin aaia paia sD 2 D The Hawthorne Effects irrecsseanenensatenenmanteeteseseenee teens DD 7 151151000702 65 0 1 e E E cteince cee bude sacceceekbz E A E PLOU Antalgie de la main par ondes de choc a distance Antalgie de la main par ondes de choc a distance AVANT PROPOS Je tiens a remercier L opold C qui m a permis de faire mes premiers pas dans l univers des bio statistiques et sans l aide duquel ce m moire de recherche n aurait pas abouti Je remercie aussi chaleureusement toutes les personnes de bonne volont qui permettent l organisation de ce Dipl me Inter Universitaire de R ducation et Appareillage en Chirurgie de la main qu il s agisse des intervenants aux cours des membres du jury ou des maitres de stages qui nous ont r serv un bon accueil et consacr du temps malgr les contraintes de leur activit professionnelle Cette formation constitue avec le GEMMSOR la forme la plus aboutie d excellence et de sp cialisation en kin sith rapie Elle n a pas d gal parmi les autr
25. CHER C DELAQUAIZE F et al L allodynie m canique une contre indication temporaire pour certains traitements physiques Mains Libres 2010 QUINTAL I NOEL L GABLE C DELAQUAIZE F BRET PASIAN S ROSSIER P ANNONI J M MAUPAS E SPICHER C J M thode de r ducation sensitive de la douleur EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 26 469 A 10 8 SPICHER C Manuel de r ducation sensitive du corps humain Editions M decine et hygi ne 2003 p 117 53 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Il serait int ressant d analyser diff rentes techniques antalgiques peu ou pas justifi es de fa on scientifiques la lumi re de l clairage apport par le contr le inhibiteur descendant nociceptif Nous pensons par exemple aux techniques dites de crochetage myofascial qui consistent masser tirer stimuler en profondeur diff rentes parties du corps l aide d un crochet m tallique Nous pensons aussi aux diff rentes techniques de massage bien entendu mais en particulier celles relevant du massage dit r flexe qui a recours des man uvres puissantes et souvent douloureuses tels les traits tir s de Teirich Leube Dans ces traitements l auteur d crit en effet une zone du membre sup rieur situ e grossi rement sur les omoplates elle a galement recours des stimulations sur le membre sup rieur lui m me par exemple au niveau du coude Ne serions nous pas la en pr s
26. EGER J Vibration as an exercise modality how it may work and what its potential might be European Journal of Applied Physiology Springer Verlag 200910 1007 s00421 009 1303 3 ROMPE JD DECKING J SCHOELLNER C THEIS C Repetitive low energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players The American Journal of Sports Medicine 2004 Apr May 32 3 734 743 ROSSO et al Pain 2003 101 117 127 SCHWOEBEL J Pain and the body shema evidence for peripheral effects on mental representation of movement Brain 2011 124 10 2098 104 SEIL R WILMES P NUHRENBORGER C Th rapie extracorporelle par ondes de choc pour les tendinopathies Expert Rev Med Devices Jul 2006 3 4 463 70 SCHMIDLIN E et al Progressive plastic changes in the hand representation of the primary motor cortex parallel incomplete recovery from a unilateral section of the corticospinal tract at cervical level in monkeys Brain Res 1994 1017 SCHUNCKE M et al Atlas d Anatomie Prom th e Ed Maloine SCHWARTZ D M thodes statistiques l usage des m decins et des biologistes Ed Flammarion 1963 SPICHER Claude Manuel de r ducation sensitive du corps humain Editions M decine et hygi ne 2003 66 Antalgie de la main par ondes de choc a distance SPICHER C DELAQUAIZE F et al L allodynie m canique une contre indication temporaire pour certains traitements physiques Mains Libres 2010 SPINOZA B Ethique Flamm
27. MEMOIRE Antalgie de la main par ondes de choc a distance Analgesia of the hand by remote shockwave therapy Fr d ric APAIX Masseur Kin sith rapeute Membre titulaire du GEMMSOR M moire pr sent pour l obtention du Dipl me Inter Universitaire Europ en de R ducation et Appareillage en Chirurgie de la main Grenoble 2011 2013 Sous la direction du Pr Francois MOUTET Antalgie de la main par ondes de choc a distance Antalgie de la main par ondes de choc a distance PLAN Avant DrODOS isimin er asaan baea Ea a aae araa Ers Ea i a DO RESUME n a E E a aE E De LO Introduction sss ssrrinthermsmensenteensnenennmespasee ananas ane radaaecnecdxseretecsccaiacs sap L2 Partie 1 Antalgie par ondes de choc une approche originale I Les indications traditionnelles des ondes de choc A La technique des ondes d ChOC cceiecctensecess soe nscececevercenetccterecereserecesen LB B Les effets physiologiques des ondes de choc ss 20 II Antalgie de la main par stimulation distance A Recherche d un outil statistique adapt sensDi25 B Protocole exp rimental nsissssnenenrmreesenienmenensesiunemmnseeses D 39 Partie 2 Effet antalgique des ondes de choc distance hypoth ses I Contr le p riph rique du message douloureux A Rappel physiologique la transmission de la douleur p 41 B Le contr le biochimique la soupe inflammatoire
28. NNIER MORINO P Le cerveau en r organisation permanente mod les animaux de plasticit c r brale et de r organisation fonctionnelle Association Genevoise de Physioth rapie 6 me journ e scientifique 21 avril 2007 WARDAVOIR H Th rapies manuelles r flexes EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 26 130 A 10 Elsevier Masson 2011 WOODS T M et al J Neurosci 2000 20 3884 99 WOOLF C Central sensitization Implications for the diagnosis and treatment of pain Pain 2010 67
29. NS conventionnel haute fr quence basse intensit soulage la douleur en r duisant la perception de l information nociceptive Ces courants antalgiques sont d utilisation courante en kin sith rapie court terme le TENS s av re efficace pour soulager la douleur lombaire chronique m me si certains auteurs le trouvent inefficace Il faut noter que la caf ine d s 200 mg soit deux ou trois caf s bloque 42 MELZACK R WALL P Pain mechanisms A new theory Science new series vol 150 n 3 99 19 nov 1965 p 971 979 8 MELZACK R WALL P Le d fi de a douleur Paris Editions Vigot 3 me dition 1989 VALEMBOIS B BLANCHARD M MITERNIQUE B NOEL L R ducation des troubles de la sensibilit de la main EMC Kin sith rapie M decine Physique R adaptation 26 064 A 10 Elsevier Masson 2012 BRILL M M WHIFFEN J R Application of 24 hours burst TENS in back school Physical Therapy 65 1355 1357 1985 LAMPE J DUNN B Symmetrical biphasic TENS waveform for treatment of back pain The Clinical Journal of Pain 3 145 151 1987 DEYO R A WALSH N E MARTIN D C SCHOENFELD L S RAMAMURTHY S A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation TENS and exercice for chronic low back pain The New England Journal of Medicine 322 1627 1634 1990 47 Antalgie de la main par ondes de choc a distance totalement l effet analg sique du TENS En cons quence les fluct
30. arion 1965 p 378 STORHEIM K GJERSING L BOLSTAD K RISBERG MA Forskningssenter NAR Oslo Th rapie extracorporelle par ondes de choc dans la douleur musculosquelettique chronique Tidskr ne laegeforen oct 2010 2 130 23 2360 4 STUART W G Neuroimage 2004 23 p 392 401 TEIRICH LEUBE H Le massage du tissu conjonctif dans les zones r flexes 1961 d par APELL A et BLAADENWECK H qui sont les traducteurs de l dition fran aise TORNESE D MATTEI E LUCCHESI G BANDI M RICCI G MELEGATI G Comparison of two extracorporeal shock wave therapy techniques for the treatment of painful subcalcaneal spur A randomized controlled study Clin Rehabil 2008 Sep 22 9 780 7 doi 10 1177 0269215508092819 VALEMBOIS B BLANCHARD M MITERNIQUE B NOEL L R ducation des troubles de la sensibilit de la main EMC Kin sith rapie M decine Physique R adaptation 26 064 A 10 Elsevier Masson 2012 VIDAL X MORRAL A COSTA L TUR M Radial extracorporeal shock wave therapy rESWT in the treatment of spasticity in cerebral palsy a randomized placebo controlled clinical trial NeuroRehabilitation 201 1 29 4 413 9 VYGOTSKI L 2003 Conscience inconscient motions Paris La Dispute WANG Cu An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders Chang Gung Medical Journal 2003 26 4 220 32 WANG C J Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders J Orthopaedic Surgery and Research 2012 7 11 WA
31. autres les ondes de choc focales pourraient montrer une plus grande efficacit L effet ressenti par le 1 BARTH J JAEGER J H LUTZ C Les ondes de choc Kin sith rapie Scientifique n 445 juin 2004 p 19 13 DIESCH R et coll Conventional versus BallisticExtracorporeal Shock Waves for the treatment of Calcaneal Spur 2ndinternational Congress of the Londre 1999 14 LOHRER H NAUCK T DORN LANGE NV SCHOLL J VESTER JC Comparison of radial versus focused extracorporeal shock waves in plantar fasciitis using functional measures Foot Ankle Int 2010 Jan 31 1 1 9 18 Antalgie de la main par ondes de choc a distance patient est beaucoup plus intense lors de l application d ondes de choc radiales que lors de l utilisation d ondes de choc focales Les ondes de choc radiales permettraient une diminution de la spasticit Diverses tudes tentent de cerner le mode et le champ d activit des ondes de choc On peut citer par exemple les travaux de Tornese et al concernant le choix entre une application application tangentielle ou perpendiculaire des ondes de choc cela n en modifie pas l efficacit Autre exemple relatif aux indications de ce traitement les travaux de Rompe et al concluant la sup riorit des ondes de choc par rapport au placebo dans le traitement de l picondylalgie du pratiquant de tennis Concr tement cet appareil est compos d un g n rateur auquel est reli e une t
32. avons t confront s la difficult d acc s a un outil statistique En effet malgr les bons offices de notre directeur de m moire les services comp tents pour calculer de telles statistiques sont indisponibles d bord s par un trop grand nombre de demandes C est la raison pour laquelle nous avons t oblig s de rechercher un outil statistique simple accessible tout professionnel et sans disposer de connaissances approfondies en la mati re A Une fois effectu ce long travail de recherche et de mise en place de l outil statistique nous avons enfin pu proc der l valuation de l efficacit du recours aux ondes de choc titre antalgique B A Recherche d un outil statistique adapt Le recours des donn es chiffr es prend une part croissante en m decine Ainsi que nous l avons voqu plus haut la kin sith rapie doit suivre cet exemple pour assoir sa cr dibilit scientifique Il faut pour cela que les chiffres utilis s ne soient pas le fruit du hasard ou le r sultat d un biais Les biostatistiques permettent de d terminer si le r sultat d une tude ou d un essai clinique est d au hasard ou pour reprendre l expression consacr e en la mati re est le fait du hasard La m thodologie utilis e doit permettre d aboutir cette conclusion en minimisant les risques d erreur d interpr tation Une fois cette diff rence significative obtenue encore faut il qu elle soit la cons qu
33. che nous pouvons mettre l hypoth se que la somme de ces variables al atoires issues de notre mod le global la patient le du cabinet permet de mod liser l unique variable douleur Elle devrait alors tendre vers la forme d une loi normale de moyenne dite esp rance Mu d sign e par la lettre grecque uw Cependant le petit nombre de patients test moins de vingt dans chaque groupe ne permet pas de garantir la normalit des groupes d chantillonnage Il faut alors se placer dans un cas de figure o ce crit re de normalit des chantillons n est pas requis pour plus 29 Antalgie de la main par ondes de choc a distance de s curit et avoir un mod le plus g n rique a savoir d effectuer un test non param trique qui sera moins puissant mais utilisable dans un plus grand nombre de situations Voici les hypoth ses que nous formulons e HO hypoth se nulle selon laquelle nos deux chantillons proviennent de la m me population et donc que les rangs des valeurs attribu s a nos deux groupes sont homog nes e H1 hypoth se alternative que nous cherchons mettre en vidence les rangs des valeurs attribu s nos deux groupes sont fortement s par es Les chantillons ne sont pas homog nes Les deux groupes sont diff rents 3 Analyse des donn es par le test de Wilcoxon Pour analyser les donn es recueillies on utilisera un Test de Wilcoxon bas sur la loi des rangs Il s agit d
34. de ventouses sur peau scarifi e ainsi que les effets de l acupuncture qui entraine une analg sie inhib e par la naloxone Cette boucle de r troaction n gative d clench e par une stimulation locale forte soudaine et r p t e provoquerait en retour une inhibition partielle ou totale de la transmission des messages nociceptifs dans la substance g latineuse de Rolando La contre irritation provoquerait une lib ration d endorphines et de s rotonine venant inhiber la s cr tion synaptique de substance P dans la corne post rieure de la moelle Cette th orie est particuli rement s duisante car elle fournirait une explication neuro physiologique l efficacit de notre protocole exp rimental d application d ondes de choc a vis e antalgique en particulier au regard du crit re de leur localisation a distance du foyer douloureux thalamus LA noyau raphe magnus N uide i stimulation nociceptive faible i E Ade i i i stimulation nociceptive forte M i lice Ade 4 p a g I 2 Cie or moelle pini re nr NS te Support anatomique du CIDN 54 Op cit Sch ma tir du site internet de l ENS Lyon 52 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Lorsque deux stimulations nociceptives sont appliqu es sur deux r gions distinctes et distantes du corps le foyer de neurones spino thalamiques convergents activ s par le stimulus le pl
35. des de choc en r ducation est un outil th rapeutique r cent Cette technique est destin e aux l sions musculo tendineuses pr sentant un retard de cicatrisation I En revanche si le recours cette technique vis e antalgique est parfois envisag c est toujours par une application in situ et jamais en recherchant un effet distance c est cette possibilit que nous nous proposons d valuer II I Les indications traditionnelles des ondes de choc La technologie des ondes de choc a vu le jour la fin du si cle dernier Elle couvre deux champs d indications bien distincts la lithotripie en urologie que nous n aborderons pas et les pathologies musculo tendineuses A La technique des ondes de chocs L ESWT Extracorporeal Shock Wave Therapy a t d velopp e en urologie d s les ann es 1980 Dans les ann es 1990 un lithotripteur endoscopique a vu le jour tandis que naissait l id e de d truire par ondes de choc les calcifications tendineuses Les appareils d ESWT sont co teux et g n ralement coupl s un syst me d imagerie Une autre g n ration d appareils d riv e des lithotripteurs endoscopiques a t cr e les ondes de choc radiales RSWT pour Radial Shock Wave Therapy Les ondes de choc radiales de moindre puissance ont une profondeur de p n tration de 3 5 cm contre 11 cm pour l ESWT Les deux techniques ont pour certains auteurs une efficacit comparable pour d
36. dynie clinique Patron d activation d sactivation m tabolique le plus souvent associ la DN Noter la pr dominance de l activation operculo insulaire sur l h misph re ipsilat ral la douleur S2i Ins i ainsi que la d pression d activit paradoxale du thalamus controlat ral Thal c et du cortex cingulaire ant rieur p rig nual CGpg Ins i Thal c Garcia Larrea L Magnin M Press med 2008 37 315 40 8 Voir par exemple CODINE P LAFFONT I FROGER J Imagerie mentale th rapie en miroir applications en r ducation Sauramps M dical 2012 RAMACHANDRAN V Le cerveau fait de l esprit enqu te sur les neurones miroirs Dunod 2011 LE BARS D WILLER J C Plasticit de la douleur r le des contr les inhibiteurs diffus 2008 Elsevier Masson 55 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Physically Hypnotically Imagined Overlap Induced Pain Induced Pain Overtap of HI PI activation Overlap of Hi PI IM activation La plasticit c r brale en r ponse la douleur a t montr e par Boudreau et al une douleur exp rimentalement provoqu e peut modifier rapidement la plasticit de laire motrice de la langue lors de la protrusion volontaire r p t e Le cortex somesth sique est capable de rapides modifications apr s d saff rentation ce qui pourrait tre d une perte du contr le tonique des entr es nociceptives sur les syst mes inhibiteurs Une r
37. e des visc res creux les parois vasculaires les muscles stri s et les structures p ri articulaires Ce sont des m cano nocicepteurs activ s par l isch mie la distension la contraction 38 PAYEN J F Bases physiopathologiques et valuation de la douleur Novembre 2002 Site internet d enseignement de la facult de m decine de Grenoble Tous les rappels physiologiques sont tir s de cette source 43 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Ce lei disques de Merkel id corpuscule i piderme _ WY ge LVL D HE Ree A IQ or H Mers ER S V terminaisons ag r cepteur du 1 i ipar ou 1 corpuscule T de Pacin fibres fibres fibres c Ad AB 2 La transmission de la douleur Apr s activation des nocicepteurs le message est v hicul jusqu la corne post rieure de la moelle par les fibres de petit calibre faiblement my linis es A delta vitesse de 4 30 m s responsables de la douleur localis e et pr cise type de piqure et par les fibres non my linis es C vitesse de 0 4 2 m s responsables de la douleur diffuse mal localis e tardive type de br lure Les aff rences primaires fortement my linis es A alpha b ta vitesse 30 120 m s r pondent aux stimulations m caniques mod r es comme le tact ou le toucher mais ne r pondent pas aux stimulations nociceptives B Le contr le biochimique la soupe inflammatoire Les l sions tissula
38. e m langer les deux groupes que nous avons constitu s tout en attribuant une valeur par ordre croissant de ses valeurs dans notre nouveau groupe Les rangs de chacune des valeurs de la population fusionn e sera distribu de mani re al atoire C est dire qu il y aura autant de valeur forte provenant du premier groupe que du second et pas une s paration nette entre les valeurs du premier groupe par rapport au deuxi me sous l hypoth se HO inversement dans l hypoth se H1 que nous recherchons il y a une s paration nette des rangs 1 seule population deux populations distinctes Partant de ce principe une statistique sera calcul e nous donnant une valeur de p value par rapport notre hypoth se nulle La p value peut se d finir comme la probabilit critique par rapport la distribution des rangs Elle explicite la densit de probabilit de la Loi Normale l ensemble des probabilit s d avoir atteint notre valeur statistique en dessous de l hypoth se du hasard ici avec la loi des rangs de wilcoxon Si l on se r f re la courbe de la 30 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Loi Normale la p value correspond l aire situ e sous la courbe elle regroupe l ensemble des probabilit s d avoir atteint une valeur statistique sup rieure la n tre sous l hypoth se du hasard A l issue de ce test nous obtiendrons deux situations possibles e La premi re tant que le r sultat d
39. e une action inverse celle du r flexe d axone par stimulation cutan e La encore la stimulation ou niveau du coude ne correspond pas un organe r f r d un ventuel r flexe d axone partant de la main Abordons pr sent la th orie famili re du contr le de la porte ou Gate Control C PAYEN J F d apr s GUIRIMAND et Le Bars 1996 4 CREPON F Ondes de chocs radiales et traitement des tendinopathies Kin sith rapie Scientifique n 413 juillet 2001 p 59 46 Antalgie de la main par ondes de choc a distance C La th orie du Contr le de la Porte ou Gate Control Au cours des ann es soixante Melzack et Wall propos rent la th orie du gate control propos d un contr le segmentaire exerc sur le message nociceptif Selon cette th orie la stimulation s lective des grosses fibres aff rentes A alpha non douloureuses bloque les petites fibres nociceptives A delta et C au niveau de la substance g latineuse de la moelle Un interneurone inhibiteur recrut par les grosses fibres A alpha et inhib par les petites A delta et C module la douleur au niveau de la moelle L int gration m dullaire des messages excitateurs et inhibiteurs s achemine ensuite vers les cellules de projection concern es Voies extra Votes lemmniseale Substance g latineuse de Rolando Interneurone Inhibition Excitation fibres de gros F Selon la th orie du Gate Control le TE
40. ence r elle de la diff rence de traitement Avant toute analyse math matique des donn es il convient de v rifier qu elles ne soient pas fausses ou incompl tes L analyse de donn es ne surviendra que dans un second temps 2 SCHWARTZ D M thodes statistiques l usage des m decins et des biologistes Ed Flammarion 1963 LAPLANCHE A COM NOUGUE C FLAMANT R M thodes statistiques appliqu es a la recherche clinique Ed Flammarion 1986 25 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Nous avons questionn des biostatisticiens afin de tenter de comprendre la logique de leurs raisonnements Nous les avons litt ralement harcel s dans le but d obtenir un moyen de r aliser la pr sente tude Il s agissait galement dans notre esprit d acqu rir ventuellement une m thode qui permettrait a l avenir de se passer d aide pour un autre travail La solution fut apport e par L opold C ancien patient que nous avions suivi dans les suites des interventions de chirurgie correctrice de sa main botte radiale avec polydactylie et aujourd hui comp tent en bio statistiques Qu il soit ici encore une fois remerci c est grace son aide pr cieuse que ce m moire a pu aboutir C est ainsi que nous sommes en mesure de proposer un test statistique simple il s agit de d terminer si une diff rence remarqu e entre deux groupes de patients est le fait du hasard ou non gr ce un test de Wilcoxon Les patien
41. ence d une stimulation nociceptive ayant un effet antalgique a distance d un foyer douloureux Un raisonnement similaire pourrait s appliquer aux techniques de palp roul D autres m canismes sont susceptibles d expliquer les effets positifs de notre exp rimentation notamment celle relative la neuroplasticit de la douleur C C La neuroplasticit de la douleur6 Les d couvertes relatives l intimit du fonctionnement du cerveau se sont multipli es ces derni res ann es Elles ont commenc d boucher sur diverses application th rapeutiques y compris dans le domaine de la r ducation de la main C est ainsi que la d couverte des neurones miroirs a permis la mise en place de protocoles de r ducation novateurs LARDRY J M Place du massage dans le traitement de la douleur www cnrd fr juin 2004 TEIRICH LEUBE H Le massage du tissu conjonctif dans les zones r flexes 1961 d par APELL A et BLAADENWECK H qui sont les traducteurs de l dition fran aise Voir galement les techniques de Dicke DICKE E SCHLICK H WOLFF A Th rapie manuelle des zones r flexes du tissu conjonctif bindegewebsmassage Editions Maloine 1972 TEIRICH LEUBE H op cit p 10 TEIRICH LEUBE H op cit p 90 DUFOUR M et all Massages et massoth rapie effets techniques et applications Editions Maloine Paris 1999 LARDRY J M Hypoth ses sur les effets antalgiques du massage Kin
42. endommager des parties saines dans le corps et elle peut d boucher sur des douleurs chroniques L activit des mastocytes impliqu es dans le proc d inflammatoire peut tre accrue par des ondes acoustiques insinuantes L activation des mastocytes peut tre suivie par la synth se de ch mokines et de cytokines Le d blocage de m langes pro inflammatoires si n cessaire peut contribuer r tablir la gu rison normale et les proc d s r g n rateurs c Stimulation de la production de collag ne La production de quantit s suffisantes en collag ne est une pr condition n cessaire pour le proc d de r paration du tissu La th rapie par ondes de choc acc l re la synth se procollag ne Les fibres de collag ne nouvellement cr es sont impos es dans une structure longitudinale Ces fibres de tendon nouvellement form es sont plus denses et dures 21 Antalgie de la main par ondes de choc a distance 2 Analg sie et restauration de la mobilit Les ondes de chocs s inscrivent dans la philosophie tymologique de la kin sith rapie en apportant non seulement un effet antalgique mais aussi une restauration de la mobilit a Dispersion du m diateur de douleur Substance P La substance P est un neurotransmetteur qui sert de m diateur pour l information de douleur via les fibres C Ce neuropeptide est g n ralement associ une douleur chronique persistante et intense Elle est utilis e pour re
43. ent au niveau du cortex insulaire de laire SII et du gyrus cingulaire ant rieur et de fa on plus inconstante dans le thalamus et l aire SI Les r ponses au niveau insulaire SIl et thalamiques refl tent la composante sensori discriminitave de la douleur La r ponse du cortex SI est plus en rapport avec la stimulation nociceptive cutan e de surface d pendante des sommations temporelles et spatiales et modul e par l attention port e au stimulus La r ponse thalamique souvent bilat rale fait probablement intervenir des ph nom nes d veil en r ponse la douleur La r ponse cingulaire ant rieure refl te plut t des processus attentionnels et motionnels L attention au stimulus douloureux fait intervenir galement le cortex pari tal post rieur et le cortex pr frontal dorso lat ral droits qui participent au r seau cortical attentionnel et ou mn sique PAYEN J F Bases physiopathologiques et valuation de la douleur Novembre 2002 Site internet d enseignement de la facult de m decine de Grenoble CALVINO B GRILO R M Le contr le central de la douleur J Rhum 2004 11 012 49 Antalgie de la main par ondes de choc a distance 2 Les contr les inhibiteurs descendants supraspinaux Sch matiquement 2 types de contr les inhibiteurs descendants ont t identifi s e les contr les descendants d clench s par des stimulations c r brales Ils sont issus du tronc c r bral r gion bulbaire rost
44. es disciplines que compte cette profession C est donc avec respect et fiert que j ai eu le plaisir d apprendre au contact de mes ain s Le DIU m a confort dans ma sp cialisation progressive en kin sith rapie de la main et encourag a m inscrire a la formation d orth siste session 2013 Ces deux comp tences jumelles m ont d ores et d j permis d am liorer les r sultats de mes traitements et donc le service rendu aux patients A tous merci Antalgie de la main par ondes de choc a distance Antalgie de la main par ondes de choc a distance RESUME La validation scientifique est le parent pauvre de la masso kin sith rapie De nombreuses techniques utilis es en pratique quotidienne sont le fruit de l exp rience mais rares sont celles qui furent d ment test es et ayant scientifiquement prouv leur efficacit Malgr une volution positive en mati re d valuation et de formation professionnelle la raret des structures de recherche nous conduit tenter d valuer dans le cadre de notre cabinet lib ral la validit d une de nos pratiques plut t originale l utilisation distance d ondes de choc vis e antalgique Cette recherche sort du cadre des indications traditionnellement d volues aux ondes de choc Elle suppose de recourir un outil statistique valide et facilement accessible malgr la petite taille de notre cabinet Nous proposons une m thode qui pourra tre reprise par to
45. es mod les d hyperalg sie et l allodynie clinique T moignerait de ph nom nes d attention somatique et d int gration multisensorielle 1 Activ e dans la douleur physiologique et les mod les d allodynie capsa cine En cas d allodynie neuropathique peut tre suractiv e mais plus souvent d prim e en fonction de la d saff rentation sensorielle Cortex operculaire 2 Avec l insula post rieure activ par la douleur exp rimentale avec une claire pr dominance controlat rale En cas d allodynie clinique le cortex operculo insulaire controlat ral peut tre d prim alors que son homologue ipsilat ral montre une suractivation Gyrus cingulaire m dian Souvent activ par la douleur et l allodynie exp rimentales ou neuropathiques Participerait l int gration multisensorielle aux r actions d orientation et d vitement souvent co activ avec la SMA Thalamus M tabolisme souvent diminu par la douleur neuropathique continue corrig par les proc dures analg siques Parfois suractiv dans l allodynie clinique Gyrus cingulaire p rig nual Tr s rarement activ par la douleur ou l allodynie exp rimentales La DN s associe plut t une baisse d activit dans cette r gion corrig e par les proc dures analg siques Insula L augmentation bilat rale de l activit insulaire a t corr l e avec la d plaisance ressentie au cours de la douleur exp rimentale des mod les d allodynie et de l allo
46. estin es a servir de base a notre tude fut un exercice long et chronophage II fut en effet n cessaire de d expliquer chaque patient la d marche en cours et de recevoir son consentement Aucun patient n a refus de participer nous avons ainsi pu constituer deux groupes compos s de dix huit patients chacun Conform ment au protocole tabli il tait not pour chaque patient l valuation de sa douleur par chelle num rique analogique avant puis imm diatement apr s la s ance Nous avons calcul la diff rence entre ces deux chiffres et report ce r sultat dans le tableau sachant qu aucun patient n a d crit d augmentation de la douleur C est ainsi que par exemple pour la premi re ligne du tableau le premier patient du groupe t moin a d crit une baisse de douleur de deux points tandis que le premier patient du groupe ondes de choc a connu une baisse de 4 points de sa douleur 39 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Tableau des donn es Groupe t moin Groupe Ondes de Choc 4 OIPIWINIPININIB WINILOININ WIN O FRIN NSRP ILR IN BR OR WIHID n AIAI IOIO 3 R sultat de notre tude En suivant toujours notre protocole d analyse nous avons soumis les donn es ainsi recueillies au Test de Wilcoxon qui aboutit au calcul de la p value par le logiciel R Nous obtenons une p value de 0 04829 Cette valeur est inf rieure
47. eux Nous nous int resserons dans ce chapitre aux structures anatomiques situ es entre les capteurs sensitifs et le relais synaptique situ dans la moelle pini re Apr s un bref rappel physiologique A nous voquerons la modulation locale du message douloureux d origine biochimique B puis le m canisme bien connu des masseurs kin sith rapeutes du Gate Control C A Rappel physiologique la transmission de la douleur 8 1 Les nocicepteurs Le message nociceptif r sulte de la stimulation des terminaisons libres amy liniques nocicepteurs tr s nombreuses 200 par cm2 organis es en plexus arboris es dans les tissus cutan s et musculaires et les parois visc rales Les nocicepteurs cutan s existent sous 2 formes e les m cano nocicepteurs qui ne sont activ s que par des stimuli douloureux m caniques pression tirement Ils se prolongent par des fibres de type A delta e les nocicepteurs polymodaux activ s par des stimuli m caniques chimiques substances algog nes thermiques T gt 42 C Ils se prolongent par des fibres de type C Les nocicepteurs cutan s ont pour caract ristiques un seuil de r ponse lev et n cessitant une stimulation intense une absence d activit spontan e et une sensibilisation par une stimulation nociceptive r p t e ou hyperalg sie primaire Il existe aussi des nocicepteurs profonds pr sents au niveau de la capsule des organes pleins le r seau musculair
48. giques et endomorphiniques Les CIDN pourraient jouer le rdle d un filtre facilitant la d tection des messages nociceptifs Les neurones convergents v hiculent des informations nociceptives et non nociceptives provenant d origines diff rentes Ces neurones ont donc une activit somesth sique de base quasi permanente En cas de stimulation douloureuse provenant d une population de neurones convergents donn s ily a alors mise en jeu des CIDN On assiste donc a une r duction d activit des neurones convergents non concern s par cette douleur Le contraste augmente entre le champ du neurone activ et la mise sous silence des neurones non concern s afin de mieux identifier la localisation pr cise de cette douleur Par analogie un chant au milieu du brouhaha d une foule a peu de chance d tre entendu par contre la foule r duite au silence va permettre d extraire le son d une meilleure fa on Funiculus post ro lat ral Funiculus post ro lat ral Stimulus nociceptil a Fibres A etC Quadrant ant ro lat ral Le contr le Inhibiteur Descendant par stimulation Nociceptive 53 PAYEN J F d apr s GUIRIMAND et Le Bars 1996 51 Antalgie de la main par ondes de choc a distance B L hypoth se CIDN une contre stimulation nergique Selon le Professeur Jean Fran ois Payen en clinique la th orie des CIDN pourrait expliquer les douleurs de contre irritation connues de longue date pose
49. ible au sein d un cabinet lib ral malgr le manque de moyens en bio statistiques Il convient de constituer deux groupes de patients par tirage au sort La repr sentativit de l chantillon et la validit des donn es recueillies est garanti par le recours la Loi Normale L analyse des donn es confi e un logiciel gratuit ne constitue alors pas un obstacle infranchissable Cette approche autorise le calcul de la p value par le logiciel R permettent de d cider si une diff rence concernant un seul param tre qui distingue deux groupes de patients est statistiquement significative ou pas Ce calcul de p value permet d exprimer la probabilit selon laquelle une diff rence relev e entre les deux groupes de patients est le fait du hasard ou non La m thode que nous avons d crite est relativement facile mettre en uvre elle permet tout praticien d valuer son travail sans d pendre d une aide ext rieure et de fa on totalement gratuite Elle pourrait tre propos e ventuellement en ligne la communaut des coll gues pour les aider dans leurs travaux de recherche Appliquons pr sent cet outil statistique l objet de notre travail en d crivant tout d abord le protocole exp rimental retenu B 34 Antalgie de la main par ondes de choc a distance B PROTOCOLE EXPERIMENTAL 1 Mise en place du test A l chelle d un cabinet lib ral la mise en uvre d une tude statistique n est
50. induites par l amputation sont r versibles c est ainsi que chez le patient b n ficiant d une allogreffe de main on observe en six mois un retour une situation normale Nous sommes fond s rechercher une normalisation de la repr sentation somesth sique perturb e par la douleur en raison de cette r versibilit Une stimulation par ondes de choc pourrait produire des effets semblables ceux obtenus dans le domaine des douleurs fant mes En effet les travaux de Flor et al ont montr que l entrainement tactile permet de faire r gresser les douleurs fant mes Phantom limb pain MPI 0 6 MPI 0 6 CREER 8 Experimental group Control group Cortical reorganisation 40 E Pre training O Post training O Follow up d 2 3 4 5 e 05 ros Lip distance mm Lip distance mm N oO 3 Experimental group Control group FLOR et al Dans le m me ordre d id es des douleurs provoqu es lectriquement diminuent galement les douleurs de membre fant me La r versibilit des alt rations de l organisation c r brale due la douleur ne semble pas limit e au cortex C est ainsi que les tudes de Wannier Morino P chez l animal tendent a montrer la r versibilit non seulement de la somatotopie corticale apr s l sion de la main 7 GIRAUX et al R organisation c r brale des r gions motrices apr s une greffe des deux mains Communiqu de presse CNRS 24 juin 2001 Cor
51. ires et l inflammation engendrent la production d un grand nombre de m diateurs qui directement ou indirectement contribuent la sensibilisation des fibres aff rentes p riph riques Les neurotransmetteurs et neuromodulateurs p riph riques sont nombreux d o le terme de soupe inflammatoire Ils sont lib r s partir des tissus l s s des cellules sanguines plaquettes polynucl aires mastocytes des macrophages et partir des terminaisons des fibres aff rentes substance P peptide li au g ne de la calcitonine ou CGRP Parmi ces substances on distingue e la bradykinine maillon chimique essentiel Outre son action directe pronociceptive elle induit une cascade d effets avec lib ration des autres m diateurs augmentation de la perm abilit vasculaire vasodilatation et ch motactisme leucocytaire 44 Antalgie de la main par ondes de choc a distance e les prostaglandines PG qui ne sont pas algog nes mais sensibilisent les nocicepteurs l action d autres substances abaissement du seuil d activation e l histamine qui est prurigineuse puis douloureuse Elle est issue de la d granulation des mastocytes P Kininog ne a oe Bradykinine B Ht gt K x Substance Pe Phospholipides T Picephclipace A2 des mastno rHistmine H RU Glucocorticoides AINS PER Thromboxane Acide Cyclo oxyg nase TXAQ ape Aare
52. layer les messages de douleurs vers le syst me nerveux central La diminution de la concentration de substance P r duit la stimulation de fibres nociceptives aff rentes et ainsi r duit la douleur La diminution de la substance P les histamines et d autres m tabolites nociceptifs contribuent aussi inhiber le d veloppement d un d me inflammatoire b Dissolution des fibroblastes calcifi s Le d p t de calcium est le plus souvent le r sultat de micro d chirures o d un autre traumatisme du tendon Les ondes acoustiques brisent les calcifications existantes La th rapie par ondes acoustiques amorce la d calcification biochimique du d p t de calcium de consistance semblable du dentifrice et traite le tendon Les particules granulaires de calcium sont enlev es par le syst me lymphatique 22 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Avant traitement Apr s trois s ances d ondes de choc Antalgie de la main par ondes de choc a distance c Soulagement des points g chettes Les points gachettes sont la principale cause de douleur dans le dos la nuque les paules et les extr mit s Ils sont associ s a des nodules palpables en groupes tendus de fibres musculaires et leurs sarcomeres sont extr mement contract s Les sarcomeres dysfonctionnels se contractent si fort qu ils commencent a couper leur propre apport sanguin Cela cause un d p t de produits d chet qui en retour irrite la te
53. mes Elle peut tre effectu e assez simplement l aide d un logiciel gratuit con u par R project R est a la fois un langage et un environnement de travail utilisable dans des domaines vari s tels que la chimie les math matiques l analyse financi re et les biostatistiques Il est tr s proche du langage S d velopp par les laboratoires Bell On parle de GNU project membre de la Freeware Software Foundation Il a t cr en Nouvelle Z lande l universit d Auckland par Ross IHAKA et Robert GENTLEMAN htto Avww r project org 5 IHAKA R GENTLEMAN R A A Language for Data Analysis and Graphics Journal of Computational and Graphical Statistics 5 1996 3 299 314 31 Antalgie de la main par ondes de choc a distance PCA 5 vars princomp x data cor cor 1 3 60 Clustering 4 groups Factor 1 41 Factor 3 19 Groups 28 16 c i i rr o 4 w of Ce logiciel est d une utilisation assez simple pour tre accessible a un non sp cialiste Il est de plus gratuit ce qui l ve un frein l valuation de techniques de kin sith rapie par le plus grand nombre a Installation du logiciel Ce logiciel R est disponible pour windows mac ou linux Il est t l chargeable par exemple sur http cran univ lyon1 fr Il doit tre install sur l ordinateur et fonctionne comme un terminal informatique Par exemple si on lui soumet 2 2 il
54. n favorable une analyse critique de notre pratique Il s agit de l utilisation d un appareil d livrant des ondes de choc mais d tourn de son indication initiale dans le but de soulager des patients souffrant de douleurs la main Il tait bien entendu impensable de recourir une technique aussi agressive sur une main r cemment op r e C est pourquoi l application de ces ondes de choc se fait distance de la main douloureuse au niveau du coude dans la masse musculaire des picondyliens Comme nous le d montrerons cette approche th rapeutique est tr s efficace Il faudra pour r pondre l injonction de G Charpak apporter les preuves les plus robustes car rien n est plus dur modifier que les habitudes port es par une sorte d inertie propre que Jean L on Beauvois et Robert Vincent Joule ont d sign e sous l appellation d effet de gel L id e de cette mani re d utiliser les ondes de choc est due au hasard En effet bien que nous appliquions avec succ s le protocole Degez Pernot fond sur le massage transversal profond et le renforcement musculaire excentrique dans le traitement des picondylalgies CHARPAK G BROCH H Devenez sorciers devenez savants p 204 Ed Odile Jacob 2002 Op cit 3 BEAUVOIS J L JOULE R V Petit trait de manipulation l usage des honn tes gens Presses Universitaires de Grenoble 2002 p 29 DEGEZ F PERNOT P Protocole de r ducation de l
55. nseur M long passe entre le m brachio radial et le m bra des doigts extenseur chial tunnel radial voir p 344 et rejoint dista N cutan dupouce lement le pli du coude o il se divise en un PR sce r profond et un r superficiel Le r profond bras perfore le m supinateur entre ses faisceaux superficiel et profond canal du supinateur et LE digitaux se termine par un fin n interosseux post rieur Eu d l avant bras jusqu au carpe Le r superfi ciel se dirige dans l avant bras avec l a radiale i le long du m brachio radial puis passe au tiers inf rieur entre radius et m brachio radial sur la face dorsale pour se terminer en rameau y f cutan la face radiale du dos de la main et aux Ly bords dorsaux des 2 demi doigts radiaux pouce index et moiti radiale du m dius R superficiel dun radial N ulnaire E Territoire d innervation sensitive du nerf radial Vue dorsale 222 26 La stimulation est effectu e dans la masse musculaire des picondyliens dans un territoire sensitif cutan d pendant du nerf cutan lat ral de l avant bras 75 Sch ma tir de SCHUNCKE M et al Atlas d Anatomie Prom th e Ed Maloine p 323 36 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Nn supra claviculaires Nn intercostaux rr cutan s ant rieurs Nn intercostaux rr cutan s lat raux N cutan m dial F innervation cutan e sensitive p riph rique d un bras droit Vue
56. odifier l estime que chacun a de soi D autre part l mulation interne un groupe d employ au sein duquel une certaine part d initiative a t accord e permet d am liorer la productivit Cet effet Hawthorne peut avoir eu une incidence dans notre exp rimentation concernant les ondes de chocs antalgiques Le caract re original de cette approche antalgique a n cessit un effort d explication et une attention particuli re port e aux patients faisant l objet de l exp rience Il n est en effet pas vident de justifier l application d une technique aussi intense a la limite de la douleur sans explication d taill e de l int r t de la recherche clinique en kin sith rapie de la main De plus l application distance des ondes de choc sur le coude pour chercher diminuer une douleur localis e la main ajoute un cueil suppl mentaire et n cessite un surcro t d explications et d arguments convaincants de la part de l exp rimentateur Enfin mulation entre patients a pu se d velopper puisque le bruit g n r par l appareil ondes de choc tout comme la relative douleur provoqu e par le traitement en ont fait un excellent sujet de conversation Le sentiment de participer une exp rimentation ventuellement favorable au groupe des patients ayant une douleur de la main a potentiellement pu cr er la solidarit et mulation relev e par Elton Mayo L attention particuli re port e aux patients le carac
57. onn par le test est sup rieur 0 05 notre seuil et donc n est pas significatif Nous ne pourrons pas rejeter l hypoth se nulle HO On accepte donc l hypoth se alternative H1 et donc le caract re non homog ne des chantillons Le risque de seconde esp ce B est incalculable ce risque B correspond la probabilit de ne pas rejeter l hypoth se nulle HO alors qu elle est fausse e La seconde situation possible est celle o le test est significatif Nous acceptons alors l hypoth se alternative au risque de premi re esp ce alpha probabilit de rejeter tort l hypoth se nulle Nos deux groupes sont donc bien diff rents et nous l expliquerons par le fait que nous avons appliqu le traitement par ondes de chocs sur l un des deux groupes Lorsque la valeur de la p value est inf rieure 0 05 on peut en d duire que la diff rence que l on trouve entre les deux groupes ne peut pas tre due au hasard et donc que le test est valide La mise en uvre du test de Wilcoxon est hors de port e de qui n est pas rompu aux finesses des biostatistiques Il nous fallait trouver un moyen d automatiser ce calcul C est ce qui a t r alis par une communaut de math maticiens b n voles qui mettent la disposition de tous un logiciel de calcul gratuit 4 4 Manuel d utilisation du logiciel R L analyse des donn es est inaccessible un praticien de base bien incapable de r aliser des calculs d algorith
58. oser une valuation plusieurs niveaux Il s agit tout d abord de l EPP ou Evaluation des Pratiques Professionnelles qui sera bient t mise en uvre par le Conseil de l Ordre en vertu de l article L 4321 17 du code de la sant publique sous une forme individuelle et anonyme Il s agit galement du DPC ou D veloppement Professionnel Continu institu par l article L4382 1 du code de la sant publique qui impose une formation collective annuelle obligation commune l ensemble des professionnels de sant et dont le non respect est susceptible de constituer un motif d insuffisance professionnelle A L valuation des Pratiques Professionnelles Proc dure individuelle EPP ne vise pas l ensemble des pratiques du Masseur Kin sith rapeute En effet le Conseil Nationale de l Ordre des Masseurs Kin sith rapeutes consid re que le champ de EPP est identique celui d fini l article L4321 14 du Code de la sant publique principalement principes de moralit et de probit comp tences pour GATTO F Fondements th oriques de EPP CNOMK 4 juillet 2012 Article L4321 14 Code de la sant publique L ordre des masseurs kin sith rapeutes veille au maintien des principes de moralit de probit et de comp tence indispensables l exercice de la masso kin sith rapie et l observation par tous ses 13 Antalgie de la main par ondes de choc a distance exercer la profession et
59. relief by tactile stimuli in humans Cereb Cortex 2006 16 355 65 KAPOOR S Pain management in patients with plantar fasciitis the emerging role of radial extracorporeal shockwave therapy J Foot Ankle Surg 2012 juil aug 51 4 541 KNOBLOCH K KUEHN M VOGT PM Ax th rapie extracorporelle par ondes de choc dans la maladie de Dupuytren une hypoth se Hypothese Med 201 76 5 635 7 LAMPE J DUNN B Symmetrical biphasic TENS waveform for treatment of back pain The Clinical Journal of Pain 3 145 151 1987 LAPLANCHE A COM NOUGUE C FLAMANT R M thodes statistiques appliqu es a la recherche clinique Ed Flammarion 1986 LARDRY J M Hypoth ses sur les effets antalgiques du massage Kin Actualit n 866 septembre 2002 Ed SPEK LE BARS D WILLER J C Plasticit de la douleur r le des contr les inhibiteurs diffus 2008 Elsevier Masson LOHRER H SCHOLL J ARENZ S Achillodynia and patellar tendinopathy results of radial shockwave therapy in patients with unsuccessfully treated tendinoses Sportverl Sportschad 2002 16 108 114 LOHRER H NAUCK T DORN LANGE NV SCHOLL J VESTER JC Comparison of radial versus focused extracorporeal shock waves in plantar fasciitis using functional measures Foot Ankle Int 2010 Jan 31 1 1 9 LOTZE et al Nature Neuroscience 1999 MAGNIER J WERTHE C 1997 Parler et crire sur le travail Enjeux personnels enjeux sociaux les candidats a la validation des acquis p
60. rheim et al a recens 54 tudes pour n en retenir que 27 de qualit suffisante Ces tudes ne retrouvaient d effet sur la douleur que lorsque les ondes de choc taient utilis e pour une calcification de la coiffe des rotateurs ou pour une picondylalgie chronique En revanche l encore aucune explication th orique n tait propos e M Gleitz a pr sent plusieurs tudes non publi es lors de diff rents congr s Il note une efficacit des ondes de choc avec r duction de la douleur de 80 et r cup ration d amplitudes articulaires chez le patient cervicalgique en traitant les trigger points l auteur voque l hypoth se d un effet anti irritatif par stimulation des nocicepteurs A delta MAIER M DURR RH KOHLER S STAUPENDAHL D PFAHLER M Effet antalgique des Ondes de choc extracorporelles basse nergie dans la tendinopathie calcan enne picondylite radiale et fasciite plantaire Z Orthop Ihre Grenzgeb 2000 Mar Apr 138 2 185 KAPOOR S Pain management in patients with plantar fasciitis the emerging role of radial extracorporeal shockwave therapy J Foot Ankle Surg 2012 juil aug 51 4 541 ALTKINS D CRAWFORD F EDWARDS J LAMBERT M A systematic review of treatments for the painful heel Rheumatology Oxford 1999 38 968 973 WANG CJ An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders Chang Gung Medical Journal 2003 26 4 220 32 31 STORHEIM K GJERSING L BOLST
61. rminaison nerveuse sensorielle causant ensuite encore plus de contractions Ce cercle vicieux est mentionn comme une crise m tabolique Bien que les effets m dicaux pr cis de l onde acoustique ne soient pas tablis il peut tre suppos que l nergie acoustique fournie d bloque la pompe calcium et renverserait la crise m tabolique Abordons pr sent l utilisation des ondes de choc dans un but antalgique par une application distance du site douloureux de la main Il 24 Antalgie de la main par ondes de choc a distance II Antalgie de la main par stimulation a distance L volution de la profession de Masseur Kin sith rapeute vers plus de maturit et d autonomie passe par la capacit faire la d monstration de l efficacit de ses techniques En l absence de structure universitaire de recherche cette mission devrait incomber a la collectivit des praticiens cependant l organisation de l offre de soins en masso kin sith rapie est tr s morcel e en France Ainsi au 31 d cembre 2012 le Conseil National de l Ordre des Masseurs Kin sith rapeutes recensait il 75 900 professionnels parmi lesquels 70 600 sont inscrits l ordre ils se r partissent en 60 000 lib raux et 10 600 salari s La dispersion des professionnels dans de nombreux cabinets lib raux rend difficile la d monstration statistique de l efficacit d un traitement A l humble chelle de notre cabinet nous
62. ro ventrale pour agir sur la moelle Au niveau bulbaire plusieurs zones sont identifi es comme ayant une fonction analg sique la substance grise p riaqueducale SGPA le noyau raph magnus NRM le noyau giganto cellulaire le noyau r ticul lat ral du tractus solitaire A partir de cette r gion bulbaire des fibres empruntent le funiculus dorsal et vont rejoindre les neurones spinaux chaque tage et r aliser un effet inhibiteur sur les neurones convergents Les neurom diateurs impliqu s dans ce syst me inhibiteur sont les substances opio des la s rotonine et la noradr naline D A Substance grise M senc phale p riaqueducale Bulbe s j Noyau raph magnus Funiculus Moelle post ro lat ral Contr les inhibiteurs descendants les contr les inhibiteurs descendants d clench s par stimulations nociceptives CIDN L application d un stimulus nociceptif sur une zone du corps loign e d un champ r cepteur d un neurone convergent d clenche un m canisme d inhibition sur ce m me neurone convergent L importance du CIDN est proportionnelle l intensit du stimulus et sa dur e 5 PAYEN J F d apr s GUIRIMAND et Le Bars 1996 50 Antalgie de la main par ondes de choc a distance L int grit de la boucle de r troaction est indispensable La structure bulbaire impliqu e dans cette boucle est la r ticul e bulbaire Les neurom diateurs des CIDN seraient s rotoniner
63. rofessionnels Education Permanente 133 12 24 MAIER M DURR RH KOHLER S STAUPENDAHL D PFAHLER M Effet antalgique des Ondes de choc extracorporelles basse nergie dans la tendinopathie calcan enne picondylite radiale et fasciite plantaire Z Orthop Ihre Grenzgeb 2000 Mar Apr 138 2 185 MARCHAND S LI J CHAREST J Effects of caffeine on analgesia from transcutaneous electrical nerve stimulation New England Journal of Medicine 333 325 326 1995 65 Antalgie de la main par ondes de choc a distance MELZACK R WALL P Pain mechanisms A new theory Science new series vol 150 n 3 99 19 nov 1965 p 971 979 MELZACK R WALL P Le d fi de la douleur Paris Editions Vigot 3 me dition 1989 MOSELEY GL Why do people with complex regional pain syndrome take longer to recognize their affected hand Neurology 2004 62 12 2182 6 QUINTAL I NOEL L GABLE C DELAQUAIZE F BRET PASIAN S ROSSIER P ANNONI J M MAUPAS E SPICHER C J M thode de r ducation sensitive de la douleur EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 26 469 A 10 RAFFIN E Les mouvements de membre fant me relations entre perceptions motrices et neuro anatomie fonctionnelle tudi e en IRM fonctionnelle These Neurosciences Universit Saint Etienne 2011 RAMACHANDRAN V Le cerveau fait de l esprit enqu te sur les neurones miroirs Dunod 2011 RIDLEY M Evolution Blakwell 2004 3 d p 751 RITTW
64. t contro lat ral D autres approches antalgiques utilisent des techniques de contre irritation C est ainsi que la contre stimulation distance du site douloureux constitue l un des piliers de la r ducation sensitive de Spicher lors de la stimulation tactile d une zone d allodynie il est possible de d clencher une augmentation des douleurs survenant de fa on d cal e dans le temps distance de la stimulation elle m me Le risque d une aggravation iatrog ne li e au traitement kin sith rapique ou orth tique tant important Pour cet auteur la contre stimulation vise les fibres gros calibres des m canor cepteurs sensibles la fois aux stimuli vibratoires et aux stimuli tactiles en revanche il ne fait pas appel la th orie du CIDN pour expliquer l efficacit de ses traitements De plus les stimulations utilis es sont tr s douces mais r p t es dans le temps SPICHER C Manuel de r ducation sensitive du corps humain d M decine et Hygi ne 2003 Spicher distingue plusieurs indications l utilisation de stimulations m caniques en r ducation de la sensibilit la d sensibilisation d un site de l sions axonales par vibrations m caniques appliqu es directement sur le site douloureux la r ducation d une allodynie m canique par contre stimulation distance les hyposensibilit s dans un cadre de n vralgies et enfin le Syndr me Douloureux R gional Complexe 57 SPI
65. t il serait impossible de mesurer l efficacit de plusieurs param tres avec la loi Normale La loi normale est l outil qui permet d analyser un seul param tre la fois On peut supposer la normalit des donn es car on r p te n fois une seule exp rience de Bernoulli De plus il faut prendre en consid ration une autre difficult celle relative au fait que l on ne peut pas accueillir des patients en soin en cabinet et s abstenir de tout traitement au seul motif que l on a besoin d un groupe t moin Il est donc n cessaire que l outil statistique retenu puisse mesurer une diff rence d efficacit li e au seul param tre tudi au sein d un ensemble de techniques de soin qui ne sont rarement homog nes Notre chantillon initial la patient le du cabinet parait tr s modeste pour tre repr sentatif de la population La faiblesse de l effectif de notre chantillon ajoute effectivement une difficult suppl mentaire elle ne permet pas de respecter les conditions inh rentes la Loi Normale C est pourquoi il faudra choisir un test certes moins puissant mais plus souple non param trique Il peut cependant tre analys sous forme d une repr sentation simplifi e du mod le global b Le choix des hypoth ses HO et H1 Il est impossible de retenir les diff rentes pathologies dont souffrent les patients participant l tude comme des variables al atoires elles pr sentent trop de vari t En revan
66. t re novateur et exp rimental de notre tude portent en germe tous les l ments de nature provoquer l effet Hawthorne Les bons r sultats relev s lors de notre exp rimentation qui a beaucoup plu nos patients pourraient ainsi tre issus d une variante de l effet placebo du latin je plairai o l imagination est l l ment th rapeutique r ellement efficace Sans aller pr tendre avec Philippe Pignarre que le placebo n existe pas on peut l gitimement se demander si l hypoth se d une seule action placebo de notre protocole de traitement de la douleur par ondes de choc pose un quelconque probl me En effet appliqu avec la m me rigueur par tout exp rimentateur ce protocole peut se r v ler reproductible et apporter un r el soulagement nos patients sans qu aucun caract re d l t re ne soit not Comme le remarque le philosophe Ce que peut le corps personne jusqu pr sent ne l a d termin Spinoza 7 HAYGARTH J Of the Imagination as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body Exemplified by Fictitious Tractors and Epidemical Convulsions Crutwell 1800 8 PIGNARRE P www recalcitrance com 81 SPINOZA B Ethique Flammarion 1965 p 378 60 Antalgie de la main par ondes de choc a distance 61 Antalgie de la main par ondes de choc a distance BIBLIOGRAPHIE 62 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Bibliographie ALTKINS D CRAWFORD F
67. t peu susceptible d absorber les chocs b Param trage de l appareil ondes de choc Pour tous les patients du groupe test la s ance d ondes de choc est compos e de 2000 coups une fr quence de 16 Hz et une intensit de 1 5 bar Ce choix est arbitraire et correspond pour la plupart des patients une stimulation la fois puissante mais restant supportable Il faut que le traitement puisse tre accept par des patients souffrant de leur main parfois depuis longtemps et peu enclins souffrir d avantage Ce r glage a t conserv sans modification pour tous les patients du groupe test c Evaluation de la douleur Chaque patient value sa douleur en d but de s ance et apr s la s ance au moyen d une chelle num rique analogique DOLLE P M La main parking de nos angoisses Ed Pli 2002 38 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Pas de douleur Douleur maximum imaginable 2814 8 SET 6 2 0 Plus le trait est proche Plus le trait est proche de cette extr mit de cette extremite MOINS la douleur est FORTE PLUS Ia douleur est FORTE On note la diff rence de douleur de la main entre le d but et la fin de la s ance et ce dans les deux groupes On pourra ainsi comparer le diff rentiel la plus value en terme de r duction de la douleur qu apportent respectivement les s ances sans et avec ondes de chocs 2 Les donn es de notre exp rimentation Le recueil des donn es d
68. tical reorganization in motor cortex after graft of both hands Nature Neuroscience impact factor 15 53 08 2001 4 7 691 2 DOI 10 1038 89472 Source PubMed GIRAUX P RAFFIN E Th rapie en miroir et membre fant me chez l amput Imagerie mentale th rapie en miroir applications en r ducation Sauramps M dical 2012 p 107 RAFFIN E Les mouvements de membre fant me relations entre perceptions motrices et neuro anatomie fonctionnelle tudi e en IRM fonctionnelle Th se Neurosciences Universit Saint Etienne 2011 73 FLOR H Phantom limb pain characteristics causes and treatment The Lancet Neurology Volume 1 Issue 3 Pages 182 189 July 2002 FLOR H The modification of cortical reorganization and chronic pain by sensory feedback Appl Psychophysiol Biofeedback 27 3 215 27 2002 HUNTER J P KATZ J DAVIS K D The effect of tactile and visual sensory inputs on phantom limb awareness Brain 126 pt 3 579 89 2003 74 LOTZE op cit 58 Antalgie de la main par ondes de choc a distance mais galement d autres structures subcorticales telles que le thalamus le tronc c r bral ou la moelle pini re Nous retiendrons de ces tudes que la douleur semble apte modifier l organisation c r brale mais que ce ph nom ne est r versible Le retour la situation initiale peut tre provoqu par des stimuli ext roceptifs Notre application nergique d ondes de choc distance d un foyer do
69. toutes les r gles pos es par le Code de la sant publique Cette conception carte valuation critique individuelle des techniques employ es au quotidien par les praticiens Une exp rimentation a pourtant t tent e entre le 1 mai et le 30 juin 2009 par le Conseil de l Ordre autour des themes suivants la personne g e non grabataire AVC la bronchiolite l hygi ne et la s curit la lombalgie chronique les fondamentaux utiliser et ma triser sur EPP Cette enqu te en ligne par internet portant sur 1678 praticiens de 22 r gions a donn des r sultats satisfaisants puisque 78 8 des r ponses correspondaient aux bonnes pratiques et donn es de la science en masso kin sith rapie B Le D veloppement Professionnel Continu Le DPC pourrait s approcher d avantage d une valuation des pratiques professionnelles Cependant les orientations nationales des formations sont propos es par le minist re charg de la sant tandis que les orientations r gionales rel vent de la comp tence des ARS Le Conseil National de l Ordre met un avis relatif a ces orientations Une fois le programme de DPC arr t le Conseil National en assure la promotion Son caract re est collectif Ces deux m canismes sont galement louables ils ne sont pour autant pas suffisants car ils ne favorisent en rien l closion de nouvelles techniques ou encore la recherche et les publications qui sont pourtant la base de l
70. ts sont ventil s en deux groupes l un recevant le traitement valuer l autre non Ce type d tude est limit l analyse d un seul param tre Apporter la preuve que l application d ondes de chocs vis e antalgique produit un effet significatif se heurte ces deux cueils premi rement la constitution d un chantillon valable 1 d autre part la collecte de donn es valides 2 et enfin l exploitation de des donn es significatives 3 1 Choix d un chantillon repr sentatif par tirage au sort Pour permettre une tude l chelle modeste d un cabinet lib ral encore faut il qu il soit possible de composer un chantillon de population statistiquement pertinent La difficult rencontr e par le praticien de base pour valuer son travail r side dans la modestie relative de sa patient le il est difficile de trouver un nombre suffisant de patients tant pour le groupe test que pour le groupe t moin De plus se pose le probl me de la repr sentativit de cet chantillon par rapport la population Il est possible de supposer que l on respecte ces conditions sous r serve de suivre certains principes incontournables a Une ventilation al atoire entre un groupe test et un groupe t moin La constitution du groupe de patient b n ficiant du traitement par ondes de choc et celle du groupe n en b n ficiant pas doit s effectuer de fa on totalement al atoire L origine des 26 Antalgie
71. uations de l efficacit du TENS dans les tudes peuvent s expliquer strictement par la quantit de caf ine ing r e Le m canisme du Gate Control ou th orie du contr le de la porte est galement invoqu a l appui de l effet antalgique des ondes de choc II constitue une source de justification pour les effets antalgiques attribu s aux vibrations Une tude a montr que le m canisme du Gate Control ne serait pas seulement localis au niveau m dullaire mais comprendrait galement une composante corticale Cependant cette hypoth se ne semble pas correspondre au motus operandi de notre tude puisque la stimulation m canique est effectu e distance et para t peu susceptible d agir sur un interneurone situ a un tage radiculaire diff rent M me en supposant qu une forte stimulation puisse recruter l ensemble des fibres sensitives du nerf radial qui innerve notre zone d application cela n expliquerait pas l action antalgique qui fut observ e chez des patients dont le territoire douloureux d pendait uniquement du territoire sensitif m dian Au del du contr le p riph rique le message douloureux peut tre modul au niveau central Il 4 MARCHAND S LI J CHAREST J Effects of caffeine on analgesia from transcutaneous electrical nerve stimulation New England Journal of Medicine 333 325 326 1995 8 BARTH J JAEGER J H LUTZ C Les ondes de choc Kin sith rapie Scientifique n
72. uloureux est elle susceptible de produire le m me effet En tablissant un parall le avec les traitements propos s pour les douleurs de membre fant me on peut imaginer qu une r p tition de stimulations tactiles effectu es distance de la zone ressentie comme douloureuse puisse apporter un r sultat similaire Ce serait un th me int ressant approfondir et probablement prometteur L une des pistes que nous n avons pas tudi e dans la pr sente tude est celle de la corr lation qui pourrait exister entre la perturbation de la reconnaissance de lat ralit et la pr sence d une douleur chronique Cela pourrait constituer un crit re d inclusion pour administration d ondes de choc visant enrichir l ext roception Pour finir sur une note de modestie et de distanciation au del des explications seulement tir es de l organisation des voies neurologiques envisageons en conclusion l hypoth se selon laquelle nos r sultats positifs pourraient tre li s un contexte psychologique favorable notamment la lumi re de l effet Hawthorne D D L effet Hawthorne L effet Hawthrone a t d crit par Elton MAYO lors d tudes men es entre 1927 et 1932 et portant sur la productivit au travail Ce professeur la Harward Business School cherchait mesurer l impact de la modification des conditions de travail sur la productivit nota qu en particulier la modification de l clairage avait
73. un impact positif Cependant le groupe 75 WANNIER MORINO P Le cerveau en r organisation permanente mod les animaux de plasticit c r brale et de r organisation fonctionnelle Association Genevoise de Physioth rapie 6 me journ e scientifique 21 avril 2007 75 FORDERREUTHER S SAILER U STRAUBE A Impaired self perception of the hand in complex regional pain syndrome Pain 2004 110 3 756 61 MOSELEY GL Why do people with complex regional pain syndrome take longer to recognize their affected hand Neurology 2004 62 12 2182 6 SCHWOEBEL J Pain and the body shema evidence for peripheral effects on mental representation of movement Brain 2011 124 10 2098 104 GILLESPIE RICHARD Manufacturing knowledge a history of the Hawthorne experiments Cambridge Cambridge University Press 1991 LANDSBERGER H A Hawthorne Revisited Ithaca NY Cornell University 1958 7 KATZELL R A AUSTIN J T From then to now The development of industrial organizational psychology in the United States Journal of Applied Psychology 1992 77 pp 803 835 59 Antalgie de la main par ondes de choc a distance t moin n ayant pas b n fici des modifications des conditions de travail a vu sa propre productivit s accroitre L auteur a interpr t ce r sultat de deux fa ons D une part il affirme que le simple fait de participer a une exp rience et de recevoir de l attention de la part de l exp rimentateur suffit m
74. us faible est inhib Cette organisation anatomique plaide en faveur d une stimulation de courte dur e a condition qu elle soit suffisamment intense c est le cas des ondes de choc Cette hypoth se relative au possible mode d action antalgique des ondes de chocs a distance nous s duit particuli rement Sans pr juger de la nature de l accueil que notre m moire recevra de la part de ses lecteurs il nous a d ores et d j beaucoup apport a travers la r flexion qu il a rendue n cessaire Nous tenons la une nouvelle justification de l int r t du d veloppement d une recherche institutionnalis e en masso kin sith rapie sans volution au sein d un cursus universitaire ambitieux notre profession de trouvera pas de salut Si notre pr sent travail devait recevoir un accueil favorable il pourrait ne constituer que le point de d part d une s rie de recherches plus vastes dans le domaine du contr le de l int gration centrale du message douloureux On peut imaginer par exemple v rifier s il existe des sites pr f rentiels de contre stimulation nociceptive pour chaque partie du corps humain La r gion du coude est la seule test e ici mais est ce bien le meilleur choix On pourrait comparer avec nos outils statistiques simples deux groupes de patients l un trait par contre stimulation au coude et l autre par exemple l paule Ou encore nous pourrions constituer le second groupe de patients trait s du c
75. us les praticiens pour leurs propres recherches condition de constituer un groupe t moin et de se limiter la variation d un seul param tre Notre protocole d tude permet de mettre en vidence l efficacit de l application d ondes de choc distance de la main douloureuse le traitement tant appliqu au niveau du coude Nous recherchons formuler des hypoth ses relatives l origine physiologique de cet effet positif travers les connaissances de la physiologie de la transmission du message douloureux tant au niveau p riph rique qu au niveau central Antalgie de la main par ondes de choc a distance Antalgie de la main par ondes de choc a distance SUMMARY Scientific validation is the poor relation of physiotherapy Many technics used in clinical practice are the result of experience but few are those who were duly tested and scientifically proven to be effective Despite positive trends in evaluation and training scarcity of research organizations led us to try to assess in the context of our private practice the validity of our rather unique approach using remote shockwave analgesia This research is beyond the scope of indications traditionally assigned to shockwave therapy It implies using a valid statistical tool and easily accessible despite the small size of our firm We propose a method that can be adopted by all practitioners for their own research provided to establish a control group and
76. ventrale Les territoires des nn cutan s p riph riques rr cutan s correspondent la disposition des ramifications des rr cutan s telles qu elles apparaissent lors d une dissection du tissu conjonctif sous cutan Les territoires sp cifiques cliniques de chaque nerf sont souvent significativement plus petits Attention au fait qu un d ficit de sensibilit la suite d une blessure d un n p riph rique se traduit de fa on tout fait diff rente d un d ficit sen sitif apr s blessure d une racine nerveuse 27 m 28 Stimulation au niveau du coude Ce choix qui peut para tre surprenant est le r sultat d une observation pratique Outre le grand investissement psychologique que re oit la main celle ci est galement le si ge 2 SCHUNCKE M et al Atlas d Anatomie Prom th e Ed Maloine 8 Cr dit photo www ondesdechoc eu 37 Antalgie de la main par ondes de choc a distance d une tr s grande sensibilit On remarque la fraction importante qu elle occupe au sein de l homonculus sensitif par rapport au reste du corps Homonculus sensitif en bleu moteur en rouge La douleur y est per ue de fa on particuli rement forte De plus les parties molles muscles tendons tissu cellulaire sous cutan y sont tr s fins proposant une fine interface entre la peau et les reliefs osseux II semblait logique de ne pas chercher appliquer une stimulation par ondes de choc sur une zone aussi sensible e
77. vue 2011 113 p 21 30 EMC Kin sith rapie M decine physique R adaptation 2010 26 213 B 15 DEYO R A WALSH N E MARTIN D C SCHOENFELD L S RAMAMURTHY S A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation TENS and exercice for chronic low back pain The New England Journal of Medicine 322 1627 1634 1990 63 Antalgie de la main par ondes de choc a distance DICKE E SCHLICK H WOLFF A Th rapie manuelle des zones r flexes du tissu conjonctif bindegewebsmassage Editions Maloine 1972 DIESCH R et coll Conventional versus BallisticExtracorporeal Shock Waves for the treatment of Calcaneal Spur 1999 DOLLE P M La main parking de nos angoisses Ed Pli 2002 DUFOUR M et all Massages et massoth rapie effets techniques et applications Editions Maloine Paris 1999 FLOR H Phantom limb pain characteristics causes and treatment The Lancet Neurology Volume 1 Issue 3 Pages 182 189 July 2002 FLOR H The modification of cortical reorganization and chronic pain by sensory feedback Appl Psychophysiol Biofeedback 27 3 215 27 2002 FORDERREUTHER S SAILER U STRAUBE A mpaired self perception of the hand in complex regional pain syndrome Pain 2004 110 3 756 61 GAY A PARATTE S SALAZARD B GUINARD D PHAM T LEGRE R ROLLI JP Proprioceptive feedback enhancement induced by vibratory stimulation in complex regional pain syndrome type an open comparative pilot stud
78. x colonnes la commande devient alors echantillon read table donnees txt txt h True On v rifie que l importation des donn es s est correctement effectu e en tapant la commande echantillon On voit alors apparaitre les deux colonnes de donn es auxquelles le logiciel aura attribu un nom par exemple V1 et V2 e Test de Wilcoxon Le r sultat de la recherche statistique sera obtenu en lan ant le calcul du test de Wilcoxon II faudra pour cela taper la fonction suivante wilcox test echantillonScol1 echantillonScol2 33 Antalgie de la main par ondes de choc a distance Par d faut si l on omet d attribuer un nom chaque colonne il faut remplacer col1 et col2 par echantillonSV1 et echantillonSV2 V1 et V2 correspondant au nom que le logiciel R a attribu automatiquement aux colonnes Cette d signation est variable on peut trouver X2 et X4 il faut donc se r f rer l tape de lecture des donn es lorsque l on tape la commande echantillon f Interpr tation du test Le test statistique est r ussi s il existe une diff rence entre le groupe test et le groupe t moin qui ne soit pas due au hasard Cette diff rence est exprim e par la p value calcul e par le logiciel R Lorsque la p value est inf rieure 5 soit 0 05 alors le test est statistiquement significatif Conclusion Un outil statistique adapt La mise en uvre d une tude statistique valable est donc poss
79. x lib raux des auxiliaires m dicaux hospitaliers des auxiliaires m dicaux salari s des aides soignants et des auxiliaires de pu riculture Ces programmes peuvent associer d autres professionnels Dans les tablissements publics de sant le comit technique d tablissement et la commission des soins infirmiers de r ducation et m dico techniques sont consult s sur le plan de d veloppement professionnel continu en application des articles R 6144 40 et R 6146 10 14 Antalgie de la main par ondes de choc a distance du cursus universitaire accord a cette profession Nous pensons qu une int gration des formations post Dipl me d Etat au format universitaire LMD est la seule voie p renne pour voir se d velopper des coles doctorales avec des laboratoires de recherche et des travaux de th ses susceptibles d augmenter et souvent cr er ex nihilo l argumentaire scientifique autour des techniques de masso kin sith rapie La profession a brutalement pris conscience de cette lacune l occasion de l tablissement du r f rentiel concernant la prise en charge des patients op r s d une lib ration du nerf m dian au canal carpien C C Le r ferentiel Canal carpien La HAS Haute Autorit de Sant pr conise actuellement une absence pure et simple de prescription de s ances de masso kin sith rapie apr s chirurgie de lib ration du nerf m dian au canal carpien Cette position a surpris les kin
80. y in 11 patients Joint Bone Spine 2007 Oct 74 5 461 6 GERDESMEYER L FREY C VESTER J et al Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy Is Safe and Effective in the Treatment of Chronic Recalcitrant Plantar Fasciitis Results of a Confirmatory Randomized Placebo Controlled Multicenter Study Am J Sports Med 2008 2 GIRAUX P RAFFIN E Th rapie en miroir et membre fant me chez l amput Imagerie mentale th rapie en miroir applications en r ducation Sauramps M dical 2012 p 107 GIRAUX et al R organisation c r brale des r gions motrices apr s une greffe des deux mains Communiqu de presse CNRS 24 juin 2001 Cortical reorganization in motor cortex after graft of both hands Nature Neuroscience impact factor 15 53 08 2001 4 7 691 2 DOI 10 1038 89472 Source PubMed GIRAUX et al Altered awareness of voluntary action following damage to the parietal cortex Nature Neuroscience janvier 2004 GLEITZ M Trigger point shockwave therapy German congress for orthopaedics and trauma surgery Berlin 2006 HUNTER J P KATZ J DAVIS K D The effect of tactile and visual sensory inputs on phantom limb awareness Brain 126 pt 3 579 89 2003 64 Antalgie de la main par ondes de choc a distance IHAKA R GENTLEMAN R 1996 R A Language for Data Analysis and Graphics Journal of Computational and Graphical Statistics 5 8 299 314 INUI K TSUJI T KAKIGI R Temporal analysis of cortical mechanisms for pain

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