DÉBA-D, v1.8p 18 déc 2009 (54220
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1. 0133542200 Tremblay J Rouillard P amp Sirois M 2000 R v 18 d cembi O Femme O Homme Pr nom de l usager en lettres moul es s v p Dans la liste de produits suivants indiquer quelle fr quence la personne a consomm de chacun de ceux ci depuis un an Questionner sur chacun des produits Liste des noms de produits les plus communs au verso 1 M dicaments s datifs D pistage valuation du Besoin d Aide Drogues D BA Drogues v 1 8p re 2009 ci No dossier Nom de l usager en lettres moul es s v p EER TANS No t l r sidence J L Autre no t l phone Si prend m d s datifs toutes les semaines demander les 3 quest suivantes D passe posologie De plus d un m decin Non prescrits 2 Cannabis 3 PCP 4 Hallucinog nes 5 Coca ne Si a consomm plus d une des drogues 2 8 demander la question 9 mmp 8 Inhalants 9 Fr quence cumul e des drogues 2 8 confondues Si l usager a recours plus d un mode de consommation pour un seul produit les noter tous chelle de S v rit de la D pendance SD Traduction par Tremblay J 1999 du Severity of Dependence Scale SDS de Gossop M Darke S Griffiths P Hando J Powis B Hall W amp Strang J 1995 O Coca ne O Autres sti O Opiac s O Inhalants O M d s datifs O Cannabis O PCP O Hallucinog nes Choisir la drogue la plus conso2. DH mescaline Salvia Morphine MS Contin Statex MS IR Triaminic C et DH Interpr tation des scores de l SD J autorise faire Intervention premi re ligne en CSSS parvenir la pr sente valuation R pondre aux questions 16 24 avant de contacter et en discuter pour fin d orientation l intervenant du centre sp cialis en toxicomanie pour discussion concernant l orientation Date Signature usager Intervention par centre sp cialis en toxicomanie Valide jusqu au chelle des Cons quences de la Consommation de Drogues CCD Tremblay Rouillard amp Sirois 2000 Si l individu a un score se situant entre 3 et 5 l ESD demander les ques tions suivantes avant de contacter l intervenant de la ressource sp cialis e DEPUIS UN AN 16 Est ce que votre consommation de drogues a nui votre rendement au travail l cole ou dans vos t ches m nag res ntm anne 16 17 Est ce que votre consommation de drogues a nui une de vos amiti s ou une de VOS Telations POCHES P sonn ARR Ei a E e tt Es 17 18 Est ce que votre consommation de drogues a nui votre mariage votre relation amoureuse ou votre AMIS Pet nent nt NA ne st 18 19 Avez vous manqu des jours de travail ou d cole cause de votre consommation de drogues sise 19 20 Avez vous consomm de la drogue dans des situations o cela augmente le risque de se blesser comme par exemple op rer de
3. la machinerie utiliser une arme feu OO Os ou des couteaux traverser dans le trafic intense faire de l escalade ou se baigner 20 O 21 Avez vous conduit un v hicule moteur automobile bateau motocyclette VTT sea doo alors que vous aviez consomm de la drogue ssesseseeeeeeeseeeee 21 O 22 Avez vous t arr t pour avoir conduit un v hicule avec facult s affaiblies suite votre consommation de drogues 22 O 23 Avez vous eu des probl mes judiciaires autres qu arrestation pour conduite avec facult s affaiblies reli s votre consommation de drogues Si oui sp cifiez 230 24 Est ce que votre consommation de drogues a diminu votre capacit prendre SOLE VOS Enfants e a aae aaee e asasena 24 Le D BA dans ses versions Alcool et Drogues est accompagn d un manuel d utilisation o le rationnel scientifique est largement d crit en plus des proc dures d administration et d interpr tation Vous pouvez vous le procurer en le t l chargeant sur le site Web du RISQ au www risqtoxico ca Pour informations contactez Nadine Blanchette Martin au 418 663 5008 poste 4932 ou au 1 866 303 5678 ou l adresse courriel suivante D BA D v1 8p 4d c09 nadine blanchette martin ssss gouv qc ca MALE
4. ane D Freebase fum M tamph tamine Crystalmeth M th drine Chloroforme L gende Buspirone Buspar Hydrate de Chloral M thylph nidate Ritalin Concerta D capant PEE A TEN aoia f CRE ype benzodiaz pine Chlordiaz poxide Librax Librium Nitraz pam Mogadon Phentermine Ionamin D Fastin Dissolvant Nom commercial Clonaz pam Rivotril T maz pam Restoril Phenm trazine Preludine D Essence Italique Nom de rue Cloraz pate Tranxene D Triazolam Halcion D Peinture D Discontinu Diaz pam Valium Zapelon Starnoc D Poppers Loraz pam Ativan anti 7 Opiases Meprobamate 282 MEP Butalbital Fiorinal Trianal Bupr norphine Suboxone Pentazocine Talwin Sirops avec cod ine ou Oxaz pam Serax D Ph nobarbital Bellergal Donnatal D Cod ine Empracet 222 P thidine Demerol hydrocodone 7 5 X Tylenol C Fiorinal C Propoxyph ne Darvon Ces sirops sont en ventre libre 2 Cannabis 3 PCP 4 Hallucinog Enes Robaxacet 8 Speedball h ro ne coca ne a re le comptoir Pot K tamine Acide Diph noxylate Lomotil Benylin cod ine 3 3 mg D E Hasch Ketalar Champignons psylocybine Fentanyl Duragesic Dalmacol Huile de haschich PCP souvent Ecstasy MDMA MDA H ro ne Smack Dimetane Expectorant C DC vendu sous le L S D Hydrocodone Tussionex Novahistex C et DH nom de mess ou Mescaline Hydromorphone Dilaudid Tussaminic
5. mm e ou celle causant probl mes et poser les quest 10 14 uniquement pour cette drogue R pondez aux 5 questions suivantes en pensant votre consommation de DEPUIS UN AN 10 Avez vous pens que vous aviez perdu le contr le de votre consommation E E E E 10 vous a de 11 Est ce que l id e de ne pas consommer du tout de rendu NUQUE Ou ARMOR mme E NEEE EEE E 12 Est ce que votre consommation de vous a pr occup e 13 Avez vous souhait tre capable d arr ter votre consommation de 14 Jusqu quel point est ce que ce serait difficile pour vous d arr ter de consommer ou de vivre sans mulants O Tr s difficile 2 14 O Facile 0 Impossible 3 Assez difficile 1 15 Voulez vous recevoir de l aide pour changer vos habitudes O Oui de consommation de m dicaments ou de drogues SD Total Interpr tation au verso O Non Date Initiales Mois Jour Nom pr nom de l intervenant e en lettres moul es s v p intervenant e D BA D v1 8p 18 d c09 Ann e L E 4050542202 D BA Drogues v1 8p verso RRRRRBRE Fosse P Tremblay J Rouillard P amp Sirois M 2000 R v 18 d cembre 2009 T M dicaments s 8 Inhalants Anxiolytiques Hypnotiques Coca ne pris e I V Amph tamine Dexedrine Benzedrine A rosol Alprazolam Xanax Flunitraz pam Rohypnol Crack fum Adderall Crystal Colle Bromaz pam Lectopam Fluraz pam Dalm
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