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1. 20 Choix d un appareil ultra sons Choix d un transducteur appropri Le meilleur transducteur d usage g n ral sera une sonde convexe de 3 5 MHz focalis e 7 9 cm Si on peut disposer de ce type de sonde il sera n cessaire de disposer la fois d une sonde lin aire et d une sonde sectorielle de 3 5 HMz Si on a examiner des enfants et des adultes minces une sonde supl mentaire de 5 MHz focalis e 5 7 cm sera utile 1 Echographie obst tricale Si la plupart Obst trique des chographies consistent en examens d obst trique g n rale la sonde doit tre lin aire ou convexe de 3 5 ou 5 MHz E focalis e 7 9 cm Si on ne peut se procurer ou qu une sonde choisir une 3 5 MHz La sonde de 5 MHz est plus adapt e aux premiers stades de la grossesse la sonde 3 5 ou 5 MHz de 3 5 MHz au stade tardif focalis e 7 9 cm lin aire convexe 2 Echographie g n rale Si les examens Usage g n ral sectorielle convexe 3 5 MHz focalis e 7 9 cm doivent porter sur la partie sup rieure de P diatrie l abdomen des adultes et sur le pelvis lin aire ainsi que l obst trique une sonde sectorielle ou convexe de 3 5 MHz focalis e a 7 9 cm est la plus souhaitable 5 3 Echographie p diatrique Pour les enfants une sonde de 5 0 MHz focalis e 5 7 cm est n cessaire Si on doit effectuer des cho 5 0 MHz graphies du cerveau du nouveau n alors focalis e 5 7 cm une sonde sectori
2. D p ts n crotiques Diffusion Echos internes Effet de lentille Voir Coupe transversale Coupe dans un plan frontal Plan parcourant tout le corps le long de son grand axe de la t te aux orteils perpendiculaire au plan m dian Pour effectuer des coupes dans ce plan la sonde doit tre plac e sur un c t du corps en direction de l autre c t et tre d plac e parall lement la longueur du corps On peut r aliser une coupe coronale sur un patient en d cubitus en procubitus debout ou en d cubitus lat ral Coupe verticale selon le grand axe du corps Sagittal est le terme habituellement employ pour une coupe m diane sp cialement du cerveau Les points de rep re d une coupe longitudinale m diane sont le nez la symphyse pubienne le rachis Quand la coupe ne passe pas par le plan m dian elle est dite parasagittale Longitudinale est le terme le plus souvent utilis pour les coupes de l abdomen ou du cou Une coupe longitudinale peut tre obtenue sur un malade en d cubitus en procubitus debout ou couch sur le c t Coupe perpendiculaire au grand axe du corps Axial est le terme habituellement employ pour les coupes du cerveau et transversal pour les coupes de abdomen et du cou Le faisceau ultra sonore peut tre perpendiculaire ou l g rement inclin vers la t te ou les pieds du patient Une coupe transversale peut tre effectu e sur un patient en
3. Manuel y achographie DE Publi par l Organisation mondiale de la Sant en collaboration avec la F d ration mondiale de M decine et Biologie des Ultrasons KA WN 2 08 IEMA Gee L Organisation mondiale de la Sant OMS cr e en 1948 est une institution sp cialis e des Nations Unies a qui incombe sur le plan international la responsabilit principale en mati re de questions sanitaires et de sant publique Au sein de l OMS les professionnels de la sant de quelques 190 pays changent des connaissances et des donn es d exp rience en vue de faire acc der d ici l an 2000 tous les habitants du monde un niveau de sant qui leur permette de mener une vie socialement et conomiquement productive Gr ce la coop ration technique qu elle pratique avec ses Etats Membres et qu elle stimule entre eux l OMS s emploie promouvoir la mise sur pied de services de sant complets la pr vention etl endiguement des maladies l am lioration de l environnement le d veloppement des ressources humaines pour la sant la coordination et le progr s de la recherche biom dicale et de la recherche sur les services de sant ainsi que la planification et l ex cution des programmes de sant Le vaste domaine o s exerce l action de l OMS comporte des activit s tr s diverses d veloppement des soins de sant primaires pour que toute la population puisse y avoir acc s promotion de la sant mat
4. Kyste Un kyste se pr sente habituellement comme sonde une zone libre d chos avec renforcement des structures r trokystiques aucun cho ne nait dans les kystes car il n y a pas dans le liquide d interface modifiant limp dance Comme le liquide n absorbe pas autant les ultra sons que les tissus les chos g n r s derri re le kyste sont sur compens s par l appareillage et apparaissent plus intenses l effet de renforcement dela paroi post rieure Fig 14 a b patient kyste libre d cho renforcement de la paroi post rieure Fig 14a Un kyste du foie contenu liquide il n y a pas d chos internes l effet de renforcement post rieur est tr s net Fig 14b Ce kyste ovarien a des parois paisses et contient des d p ts Cela provoque des chos dans le kyste qui se modifieront probablement en examinant la malade dans diff rentes positions voir aussi pp 34 35 R gles de base de l chographie 33 Fig 14c Coupe longitudinale le gain est mal r gl les contours du rein et la p riph rie du foie ne sont pas nettement visibles Fig 14d Coupe longitudinale avec un gain correct les contours du rein et ses d tails internes ainsi que le foie sont maintenant bien visibles Le gain proximal et le gain distal doivent aussi tre correctement r gl
5. 27b Fig 27c Coupe transversale d un foie normal Abdomen 51 Technique d exploration Apr s r glage du gain d placer lentement le transducteur de la ligne m diane vers la droite en s arr tant pour analyser l image tous les 1 cmenviron Recommencer a diff rents tages Lorsque le c t droit a t explor examiner le c t gauche de la m me fa on La sonde peut tre inclin e sous des angles variables pendant cette phase pour fournir plus d information et de meilleurs rep res Il est tr s important d explorer abdomen dans sa totalit si la partie sup rieure du foie et ou de la rate n ont pas t visualis s m me apr s avoir inclin le faisceau une exploration par voie intercostale peut tre n cessaire Apr s ces coupes transversales tourner la sonde de 90 et repartir de la ligne m diane dans l angle xyphoide sous les c tes De nouveau reconnaitre le foie et si besoin demander au malade d inspirer profond ment pour le voir plus nettement S assurer que le r glage du gain estcorrect Sin cessaire incliner la sonde vers la t te du malade Pratiquer des coupes par voie intercostale pour mieux voir le foie et la rate Sous les c tes maintenir la sonde en position verticale puis la d placer verticalement vers les pieds Recommencer en diff rents plans pour explorer la totalit de abdomen Si une r gion quelconque de l abdomen n est pas bien vue le malade doit tr
6. des dispositions pour la formation d un op rateur est le contraire d une bonne politique de sant et a peu de chance de s inscrire dans un rapport co t efficacit favorable Une formation appropri e et de l exp rience sont n cessaires de pr f rence acquises aupres d enseignants hautement qualifi s ayant de nombreuses ann es de pratique Le Groupe a consid r qu un m decin a besoin d au moins un mois de formation plein temps dans un service d chographie tr s actif pour acqu rir seulement un minimum de niveau de comp tence Ceci n cessite un total d au moins 200 examens d obst trique et abdominaux effectu s sous contr le Pour qu un m decin devienne un chographiste comp tent le Groupe recommande une formation d au moins 6 mois plein temps dans un centre sp cialis et m me dans ce cas une plus grande exp rience serait souhaitable toujours acquise avec un moniteur Et ils concluent Dans la mesure du possible les chographies doivent tre effectu es par des m decins exp riment s et poursuivent en ajoutant si ce sont des non m decins qui pratiquent ces examens ils ont besoin d avoir b n fici au moins un an de formation plein temps en chographie et d avoir eu de pr f rence une formation de base en radiographie et en soins infirmiers ils devraient toujours travailler sous le contr le d un chographiste exp riment Les auteurs de ce manuel souscrivent pleinement ces rec
7. lectroniquement La fronti re de deux tissus travers lesquels les ultra sons progressent de mani re diff rente D formation des chos par r flexion sur d autres tissus ou par addition des ondes provenant de r flecteurs voisins dans un milieu diffusant comme le parenchyme h patique Il en r sulte une image d artefact qui se superpose l image normale On peut viter ce type d interf rence en pratiquant des coupes sous un angle diff rent Structure masse contenu liquidien avec des parois fines Un kyste simple a typiquement un contenu an chog ne sans chos avec une intense r flexion sur la paroi post rieure et un renforcement des chos derri re le kyste Un kyste peut tre b nin ou malin Longueur d une p riode de l onde ultra sonore Elle est inversement proportionnelle a la fr quence et d termine la r solution de image Masse comprenant a la fois des zones solides et des zones liquides Elle apparaitra en chographie avec des zones chog nes et des zones an chog nes l image aura la fois des r gions d chos non homog nes et d autres sans chos structure hyper et hypo chog ne Voir Acoustique Le plan de coupe des tissus travers s par le faisceau d ultra sons pendant l examen qui appara tra sur l image Tissu r fl chissant r gulier de grande taille par rapport la longueur d onde des ultra sons Par exemple les parois des vaisseaux les capsu
8. par exemple l interface diaphragme poumons Cet effet produit parfois un artefact image en miroir sous forme d un d doublement apparent Changement de la fr quence apparente d une onde r sultant dun d placement relatif de l observateur par rapport la source Le changement de fr quence est proportionnel la vitesse de d placement Voir Acoustique Dispositif utilis pour tester et calibrer un appareil ultra sons Il a le m me degr de densit que les tissus de Porganisme Ce fant me de tissus contient habituellement des fils ou d autres objets de r flectivit connue dans des endroits d termin s Voir Acoustique Modulation du faisceau d ultra sons pour le faire converger une profondeur donn e dans le but d am liorer la r solution La focalisation peut tre lectronique ou r alis e par une lentille sur le transducteur Nombre d ondes ultra sonores mises par seconde pour le diagnostic par ultra sons il est exprim en m gahertz 1 m gahertz MHz 10 Hz 10 ondes par seconde Amplification par l appareil ultra sons des ondes ultra sonores r fl chies Les chos provenant des tissus profonds n cessitent plus d amplification que ceux provenant des tissus plus superficiels L appareil d ultra sons possede donc des r glages distincts pour le gain Le r glage du gain proximal amplifie les chos provenant des tissus au dessus du point de focalisation du rayon
9. proc der Pexamen 2 Position du malade Le malade doit tre allong confortablement sur le dos d cubitus la t te sur un oreiller si n cessaire on peut placer un coussin sous les genoux Appliquer largement le gel de couplage sur une largeur de 15 cm sur la ligne m diane en descendant des c tes la symphyse pubienne 3 Choix du transducteur Pour les adultes prendre une sonde de 3 5 MHz curvilin aire Utiliser une sonde de 5 MHz chez les enfants ou les adultes minces 3 5 Me os MHz adultes po placer la sonde sur la ligne m diane la DS partie sup rieure de l abdomen angle xyphoide anguler la Incliner le rayon vers la droite pour visualiser sonde l image du foie R gler le gain de fa on lade inspi obtenir la meilleure image possible voir p 50 gee ee le de sa 4 R glage correct du gain Commencer par Technique d exploration L examen s effectue normalement en inspiration profonde bloqu e ou en respirant lentement Faire retenir la respiration toutes les fois que l on suspecte une image anormale Les coupes sont habituellement longitudinales et transversales Si des gaz intestinaux perturbent l image un abord oblique ou lat ral peut tre n cessaire pour un meilleur r sultat Un examen en position debout peut galement tre utile Des coupes longitudinales montreront la veine cave dans sa longueur ainsi que son diam tre Elle se pr sente comme unestructure tubulai
10. tement repr sent Fig 21b Le m me os maintenant repr sent en totalit En pratique le plus important art fact de ce type survient au cours du guidage ultra sonore d une aiguille de biopsie ou de ponction Si l extr mit de l aiguille n est pas dans le plan de coupe on ne la verra pas sur l cran et image sera celle d une aiguille beaucoup plus courte Fig 21c voir aussi Chapitre 22 p 317 end se x bain d eau Fig 21c Images d une aiguille dans l eau A gauche l aiguille n est pas situ e en totalit dans le plan de coupe et apparait de ce fait plus courte qu en r alit la croix indique la profondeur r elle A droite l aiguille est vue en totalit R gles de base de l chographie 39 Fig 22 Visualisation de la m me structure rein partir de dift rentes positions et angulations de la sonde A gauche seul le p le sup rieur du rein est bien visible droite le p le sup rieur est flou mais le reste du rein est net oblique appui sur mains et 40 R gles de base de l chographie Contr le de qualit Tout appareil ultra sons doit tre contr l chaque jour avant son utilisation clinique Bien qu un certain contr le l mentaire de qualit soit essentiel un contr le de qualit approfondi et fiable demande une instrumentation lectronique et physique complexes Seul un physicien exp riment p
11. So Bt o n cessaire d acheter un bon r gulateur de tension Ceci doit tre pr cis r gulateur de avant l achat de l quipement tension 22 Choix d un appareil ultra sons Livraison de l appareil Il est important de verifier point par point l appareillage US avant le d part de la personne qui l a livr Quoi qu il en soit prenez le temps de le faire car apr s son d part il peut tre trop tard i Tout chographe neuf doit tre livr avec un manuel d utilisation d taill et un manuel d entretien s par s ou combin s V rifiez cette livraison V rifiez que ces manuels soient bien complets surtout s il s agit d un classeur feuilles mobiles manuel d entretien Ouvrez le manuel de l utilisateur et lisez bien les instructions Parcourez les en effectuant une par une les op rations d crites dans le manuel Assurez vous que vous suivez bien les instructions manuel d utilisation PLE 1 ea Suivez les tapes de cette liste d intructions 1 Verifiez que la prise de courant m le fournie s adapte bien l installation lectrique 2 Assurez vous que le voltage mentionn sur le mat riel est bien le m me que celui de l installation lectrique 3 Tournez vous vers l appareil assurez vous qu il n y a pas d image parasite ou d interf rence sur l cran Si Vinstallation alimente par ailleurs un conditionneur d air une diathermie chirurgicale un d clancheu
12. as Chapitre 11 Rate Chapitre 12 Cavite p riton ale et tractus gastro intestinal Chapitre 13 Reins et uret res Chapitre 14 Vessie Chapitre 15 Scrotum et testicule Chapitre 16 Chapitre 17 Chapitre 18 Chapitre 19 Chapitre 20 Chapitre 21 Chapitre 22 Annexe 1 Index 17 25 43 47 53 65 71 91 111 125 137 151 175 187 Gyn cologie pelvis f minin en dehors de la grossesse 195 Obst trique Nouveaux n s Cou P ricarde Pl vre Ponction l aiguille choguid e Sp cifications pour un chographe usage g n ral EUG 223 283 297 309 313 317 321 325 Pr face L imagerie diagnostique est de plus en plus consid r e comme un auxiliaire important de l examen clinique dans la prise en charge des malades porteurs de nombreuses maladies courantes Cette imagerie sera essentiellement repr sent e par la radiographie rayons X ou les ultra sons A la poursuite de l objectif de Organisation mondiale de la Sant OMS la sant pour tous il est admis que la plupart de ces examens seront effectu s au niveau primaire l o les malades seront vus qu il s agisse de soins de base ou qu un traitementt d urgence soit n cessaire De nombreux pays n ont pas suffisamment de radiologistes ou de sp cialistes en chographie pour utiliser des techniques avanc es et dans ce cas l imagerie peut tre demand e r alis e et interpr t e par des m decins n ayant que peu ou pas de forma
13. de pulsations se r p tent environ 1 000 fois par seconde Selon leur nature les tissus modulent diff remment La fr quence des ultra sons est de nombreuses les ondes ultra sonores certains fois plus lev e que celle des ondes sonores les r fl chissent directement tandis que d autres diffusent les ondes avant leur retour en chos au transducteur La vitesse des ondes travers les tissus est variable par exemple 1540 m tres par seconde travers les tissus mous ultra sons vun an ww Vw un ww 2 10 MHz L onde ultra sonore r fl chie d tect e par le transducteur r clame une amplification dans l appareillage Les chos provenant d une r gion profonde du corps sont plus att nu s que ceux provenant d une r gion superficielle et n cessitent donc plus d amplification L appareillage ultra sonore dispose de syst mes de r glage qui peuvent modifier la sensibilit globale le seuil de sensibilit ainsi que amplification des chos selon les diff rentes mm cran profondeurs Quel que soit lappareillage utilis ilestn cessaire de parvenir une image quilibr e comportant des chos d intensit gale pour toutes les profondeurs des tissus Lors du retour des chos a la sonde il est possible de reconstruire une image bi dimensionnelle de tous les tissus travers s par le rayonnement Les informations sont stock es dans une m moire et traduites en images impulsions de haute
14. direction du rein gauche Gaz intestinaux S il existe une g ne li e des gaz intestinaux exercer une l g re pression et incliner la sonde Utiliser une incidence lat rale ou oblique si n cessaire on peut aussi aborder l aorte de chaque c t de la colonne vert brale oblique d cubitus Fig 28a Coupe longitudinale aorte normale Fig 28c Coupe longitudinale irr gularit s de l aorte chez un malade g 56 Aorte abdominale Aorte abdominale normale Le diam tre transversal normal de l aorte chez l adulte le diam tre interne maximum servant pour la mesure varie de 3 cm au niveau de l appendice xyphoide jusqu 1 cm environ au niveau de la bifurcation Le diam tre transversal doit tre gal au diam tre vertical Les mesures doivent tre prises en diff rents points en descendant le long de l aorte Toute augmentation importante du diam tre en progressant vers la partie inf rieure est anormale fig 29 tage sup rieur 2 3 cm O y 1 5 2 5 cm 0 4 tage 3 moyen tage y inf rieur 1 2 cm y rein E aorte art res rachis ee iliaques Fig 29b Coupe transversale le segment moyen de l aorte abdominale et art re m sent rique sup rieure Fig 29c Coupe transversale l aorte au niveau de la bifurcation Aorte abdominale 57 Situation atypique
15. domaine dans lequel l chographie apporte plus d information qu on ne peut en obtenir par d autres moyens Pour un petit h pital ou une clinique la radiographie telle qu elle est assur e par l quipement radiologique de base de l OMS doit rester le premier choix pour la technique d imagerie bien qu on puisse tre tent par l chographie dont l appareillage est moins co teux et apparemment moins complexe N anmoins l chographie ne peut imager les poumons les fractures et la plus grande part de la pathologie du squelette ses limites doivent tre reconnues C est seulement si la majorit des patientes sont des femmes enceintes qu un appareil d ultra sons doit tre le premier choix pour un service d imagerie L chographie est extr mement d pendante de l op rateur Dans son rapport le groupe scientifique de l OMS a tabli que les difficult s pour parvenir un diagnostic pr cis partir des images chographiques sont telles que acquisition d un appareil ultra sons sans avoir pris Manuel technique de la chambre noire 1985 Manuel d interpr tation radiographique pour g n ralistes 1985 et Manuel de technique radiographique 1986 L utilisation future des nouvelles techniques d imagerie dans les pays en d veloppement Rapport d un Groupe scientifique de l OMS Gen ve Organisation mondiale de la Sant 1985 OMS S rie de rapports techniques N 723 vii viii e Pr face
16. e des diff rentes structures En pratique il est pr f rable d utiliser une fr quence d environ 3 5 MHz pour l exploration profonde de l adulte ou une fr quence de 5 MHz ou plus si elle est disponible pour l examen du corps plus mince de l enfant Les fr quences de 5 MHz et plus conviennent galement l exploration des organes superficiels de l adulte Amplification Les chos provenant des structures profondes sont moins intenses que ceux des tissus plus superficiels ils doivent donc tre amplifi s de fa on diff renci e par l appareillage Ceci est r alis par l amplificateur de compensation ou d harmonisation du gain en anglais com pensation du gain relative au temps de propagation time gain compensation on TGC Ainsi est il possible avec tous les appareillages de faire varier le degr d amplification de fagon compenser l att nuation des ultra sons dans les diff rentes parties du corps en am liorant la qualit de l image finale Fig 4 proximal distal 3 5 MHz A 5 MHz 3 5 MHz 5 MHz ql Cay Les hautes fr quences Les basses offrent une meilleure fr quences r solution mais moins p n trent mieux de p n tration ________ mais la r solution est moindre Fig 4 A gauche le gain distal est trop faible et aucun cho ne revient des tissus profonds A droite le gain a t compens et les c
17. l ger pour tre port la main sur 100 m tres 2 L appareil doit pouvoir tre utilis dans les conditions climatiques locales c est a dire tre tanche a la poussi re ou capable de fonctionner sous des temp ratures lev es ou basses selon le cas 3 L appareil doit tre assez robuste pour r sister aux transports et aux conditions d entreposage Il ne doit pas tre endommag par les secousses dans un avion ou un v hicule sur mauvaise route 4 L appareil doit fonctionner d une mani re satisfaisante avec la source d nergie dont dispose l h pital ou la clinique o il va tre utilis Cette exigence doit tre v rifi e et re v rifi e avant d accepter l appareil Il doit tre compatible avec la tension et la fr quence du r seau local et capable de r guler les fluctuations de l alimentation lectrique tension fr quence stabilit R gulateur de tension Entretien de l appareil Un service de maintenance doit tre disponible une distance raisonnable Il peut tre sage de faire l achat d un appareil semblable aux autres d j en service dans la r gion de mani re a disposer d un expert comp tent et de pi ces de rechange Quels r glages effectuer sur l appareil L appareillage ultra sons doit tre quip d un cran de visualisation mr dd E a f sensibilit TV et pour r gler les images il faut AN l Un r glage de la sensibilit globale pour modifier la
18. permet une meilleure diff rentiation le diaphragme se comporte comme un miroir et renvoie les ultra sons en arri re gt C est un r flecteur en miroir le foie disperse les ultra sons comme le brouillard disperse la lumi re Cela cr e un aspect Ly y J d interf rences Ez SE se O rd E ES diffus O NZ r fl chi 28 Regles de base de l chographie Renforcement acoustique et ombre acoustique Une structure liquidienne transparente permet au faisceau ultra sonore une travers e directe sans alt ration notable de liquide dans telle sorte que les chos r troliquidiens sont habituellement Pestomac amplifi s plus brillants Ce ph nom ne est connu sous le nom de renforcement acoustique Fig 10a Boire assez d eau pour remplir l estomac d placera les gaz intestinaux et procurera une fen tre acoustique Ceci est particuli rement Ca TO utile pour visualiser le corps et la queue du pancr as intestin Les gaz situ s dans l intestin ou ailleurs peuvent pr senter en pancr as chographie des aspects variables Le faisceau peut tre diffus r fl chi absorb r fract rendant tr s difficile la visualisation des structures sous jacentes C est pourquoi on ne peut utiliser l chographie pour examiner un poumon normal ou mettre en vidence une l sion pulmonaire qui ne serait pas p riph rique Une radiographie thoracique apporte p
19. quantit d information sur l cran vid o 2 Un r glage s par de l intensit des chos de surface proximaux et O Ke des chos profonds distaux C est le contr le du gain proximal et du gain distal gain gain proximal distal gel d image HE 3 Un dispositif de gel d image sur l cran pour permettre son observation aussi longtemps que n cessaire Choix d un appareil ultra sons 19 4 Un dispositif pour mesurer la distance entre 2 points de l image Il doit tre lectronique constitu habituellement par 2 petits rep res positionner chaque extr mit de la distance mesurer Cette distance doit s afficher automatiquement en centim tres ou en millim tres sur l cran Il est utile de disposer de tables biom triques pour l obst trique Enregistrement de l image Il doit tre possible d inscrire lectroniquement sur l image le nom du patient et d autres renseignements Il est extr mement souhaitable qu un enregistrement des examens importants figure dans le dossier du malade Ily a plusieurs mani res d y parvenir de qualit et de prix de revient variables 1 La meilleure et la plus co teuse m thode est l enregistrement de l image sur film radiographique Cela demande une cam ra sp ciale un syst me de d veloppement pouvant n cessiter une chambre noire On peut utiliser du film RX courant mais les mei
20. s derri re une structure entra nant une att nuation marqu e de londe ultra sonore Le contraire de l ombre acoustique est le renforcement acoustique Augmentation de l chog nicit brillance de l cho des tissus situ s en arri re d une structure qui ne cause que peu ou pas d att nuation de londe ultra sonore comme un kyste a contenu liquide transparent Le contraire du renforcement acoustique est l ombre acoustique Sans chos libre d chos Par exemple l urine normale et la bile sont an chog nes c est a dire qu elles n ont pas d chos internes Une composante de l image chographique qui ne correspond pas ou ne repr sente pas une r elle structure anatomique ou pathologique Par exemple les r verb rations voir plus loin sont des artefacts Certains art facts peuvent aider a interpr ter l image mais d autres peuvent tre d importantes sources d erreurs Diminution de l intensit des ondes ultra sonores pendant la travers e des tissus mesur e en d cibels par centim tre L att nuation provient de l absortion de la r flection de la diffusion et de la divergence du rayonnement Dans la plupart des tissus l attenuation augmente de mani re approximativement lin aire avec la fr quence des ultra sons xi xii e Glossaire Coupe axiale Coupe frontale coronale Coupe longitudinale coupe sagittale Coupe transversale axiale Couplage Agent de ou gel de
21. M peuvent tre n cessaires Fig 38a Coupe frontale tissu tumoral occupant la lumi re de la veine cave inf rieure Fig 38c Coupe longitudinale veine cave oblit r e par une thrombose autour d un filtre intra luminal 70 Notes
22. Si l appareil est livr avec une biom trie int gr e ou des tables de mesures les passer toutes en revue pour s assurer que les donn es sont facilement accessibles et bien lisibles Toutes les mesures biom triques ou tables int gr es dans l appareil doivent tre test es pour s assurer que les donn es annonc es sont bien disponibles dons Tappareillage presu V rifier la pr sence du manuel d entretien et de d pannage et qu il est bien complet V rifier la pr sence d une garantie crite d taill e et dat e Diff rer le paiement final du mat riel jusqu ce qu il ait t utilis et ait fonctionn correctement pendant un mois 24 Notes CHAPITRE 3 Regles de base de l chographie Orientation de l image 26 Tonalit de fond de l image 27 Renforcement acoustique et ombre acoustique 28 Fr quence et r solution 29 Focalisation du faisceau d ultra sons 29 Sensibilit et gain 30 Art facts 32 Contr le de qualit 40 26 R gles de base de l chographie Orientation de l image Il est possible d inverser les images sur I cran de telle sorte qu en coupe transversale le c t gauche du malade soit vu du c t droit de l cran Bien qu il puisse y avoir un rep re sur le transducteur il est essentiel de contr ler visuellement avant l examen quel c t du transducteur construit quel c t de l image La meilleure m thode est d appliquer un doi
23. a sensibilit globale est maintenant correcte mais n anmoins trop lev e pour mesurer avec pr cision le diam tre bi pari tal Fig 13e La sensibilit globale est maintenant trop faible pour un examen d ensemble mais correcte pour la mesure du diam tre bi pari tal proximal Fig 13f A gauche mauvaise d finition en raison d un gain proximal trop lev Comparer l image indistincte de la partie proximale du crane avec l image beaucoup plus claire de la moiti distale comparer avec Fig 13d et e voir aussi p 33 A droite le gain a t surcorrig le gain proximal est maintenant trop faible et le gain distal est trop lev 32 R gles de base de l chographie Art facts Un art fact est une image suppl mentaire manquante ou d form e non conforme l image r elle de la r gion examin e Les art facts ne proviennent pas du faisceau ultra sonore primaire ni d chos directs issus de la r gion examin e ils naissent de la d formation ou de Yatt nuation de l image Les causes en sont nombreuses Il est important de reconnaitre de tels art facts car ils peuvent tre trompeurs ils peuvent m me en imposer pour une anomalie importante avec des cons quences diagnostiques D autres art facts peuvent fournir des informations compl mentaires importantes et comme tels il faut savoir les reconnaitre et les utiliser
24. aussi r sulter d un d me post op ratoire ou d une infection Une confrontation avec le contexte clinique et un suivi chographique sont essentiels Dans tous les cas la proth se doit tre examin e sur toute son tendue de m me que l aorte sus et sous jacente Fig 34 Fig 34a Coupe longitudinale aorte avec proth se intraluminale Fig 34b Coupes transversales en haut et longitudinales en bas d un an vrysme de l aorte avec proth se chirurgicale Fig 34c Coupe transversale infection sur proth se aortique ayant volu vers l abc s Une fuite sanguine partir d un an vrysme peut offrir le m me aspect Aorte abdominale 63 Aortite idiopathique Les an vrysmes par aortite idiopathique surviennent surtout chez la femme de moins de 35 ans mais peuvent se voir parfois chez les enfants L aortite peut affecter n importe quel segment de l aorte descendante et provoquer une dilatation tubulaire une dilatation asym trique ou une st nose L examen des aires r nales est indispensable pour v rifier la perm abilit des art res r nales Les malades porteurs d une aortite doivent tre r examin s tous les 6 mois un segment st nos pouvant secondairement se dilater et devenir an vrysmal Comme l aorte thoracique chappe l chographie une aortographie est n cessaire pour explorer l aorte dans
25. aussi pp 9 et 11 5 MHz Fig 11 Images d un ut rus examin diff rentes fr quences La qualit s appr cie mieux en comparant les d tails de endom tre Il y a de la r verb ration dans la vessie pleine d urine Focalisation du faisceau d ultra sons Comme les organes et les parties du corps auxquels on s int resse sont situ s des profondeurs diff rentes la focalisation id ale d unesonde devrait tre r glable pp 10 et 20 Sila distance focale est fixe il faudra choisir la sonde la plus adapt e aun examen d termin Le meilleur choix est pr cis dans chaque partie de ce manuel Incorrect Fig 12 A gauche la focalisation est correcte montrant des d tails du sac vitellin droite les d tails ne sont pas visibles en raison d une focalisation trop profonde 30 R gles de base de l chographie Sensibilit et gain Fig 13 D monstration des effets du r glage de la sensibilit et du gain proximal l proximal Fig 13c Echographie du foie A gauche gain distance moyenne faible A droite r glage correct du gain R gles de base de l chographie 31 Fig 13d Cr ne foetal A gauche sensibilit globale trop lev e A droite l
26. blanc avec des chos noirs Fig 9 en haut ou noir avec des chos blanes sous forme de points ou de lignes Fig 9 en bas Il existe d ordinaire un interrupteur pour r aliser ce changement sinon un technicien doit r gler l appareil de telle fa on qu il montre toujours un fond noir avec des chos blancs Fig 9 en bas Za tem ll Fig 9 Coupes transversales d un volumineux ut rus avec Vessie changement de la tonalit du fond chos noirs sur fond blanc incorrect chos blancs sur fond noir correct Distribution du faisceau ultra sonore Les tissus de l organisme r fl chissent les ultra sons de deux mani res diff rentes Certains tissus se comportent comme des miroirs renvoyant directement les ondes vers l arriere D autres diffusent les ondes de la m me mani re que le brouillard diffuse la lumi re Par exemple le diaphragme est un miroir connu du point de vue technique comme un r flecteur en miroir L cran en montrera une image nette et pr cise qui correspond exactement la forme et la situation du diaphragme Au contraire le foie disperse les ultra sons si bien que la situation des points lumineux sur l cran ne refl te pas exactement des d tails pr cis du parenchyme Il appara t donc un aspect d interf rences li la diffusion des ondes dans diff rentes directions Dans un cas comme dans l autre Putilisation d un fond noir avec des chos blancs
27. ct ristique Neutralis par des hydroxydes alcalins ou des amines il est tr s soluble dans l eau l alcool le glyc rol Il existe 3 carbom res Celui qui convient le mieux est le carbom re 940 qui forme un gel clair avec un v hicule aqueux ou non aqueux Si on ne peut se procurer du carbom re 940 on peut utiliser du carbom re 934 ou 941 N anmoins ils peuvent tre moins faciles m langer comme d crit ci dessous que le carbom re 940 2 EDTA acide d tique C est une poudre blanche cristalline tr s l g rement soluble l eau soluble dans les solutions d hydroxydes alcalins comme la soude ou la potasse 3 Propyl ne glycol C est un liquide incolore inodore visqueux hygroscopique avec un l ger go t sucr Densit 1 035 1 037 g ml 4 Triolamine tri thanolamine C est un m lange de bases contenant au moins 80 de tri thanolamine avec de la di thanolamine et une petite quantit d thanolamine C est un liquide clair incolore ou l g rement jaune inodore visqueux hygroscopique Densit 1 12 1 13 g ml Formule Le gel est pr par avec les quantit s suivantes d ingr dients Carbomere _ 10 0 g Propyl ne glycol 75 0 g 72 4 ml EDTA 0 25 g Trolamine 12 5 g 11 2 mi Eau distill e jusqu a 500 g 500 ml Pr paration 1 Dissoudre l acide d tique dans 400 g 400ml d eau en s assurant qu il est bien dissous en totalit puis ajouter le propyl ne glycol 2 Aj
28. d cubitus en procubitus debout ou en d cubitus lat ral Liquide ou gel utilis pour combler l intervalle entre la peau et le transducteur de fa on viter Jair de perturber la transmission des ultra sons Masses solides chog nes de taille et de forme variables aux contours irr guliers au sein d une structure liquide Peuvent tre mobiles se d pla ant avec les changements de position ou les mouvements du patient R flexion et r fraction simultan e des ultra sons dans de multiples directions Elle est provoqu e par des r flecteurs dont les dimensions sont plus petites que la longueur d onde des ultra sons Une petite partie seulement de l nergie transmise retourne au transducteur R flection des ultra sons sur des tissus de diff rentes densit s dans un organe Ces chos internes peuvent provenir par exemple de calculs dans la v sicule ou de d p ts dans un abc s R tr cissement du faisceau d ultra sons en traversant certains tissus Cet effet de lentille peut parfois provoquer un d doublement de l image coupe frontale coupe transversale Glossaire xiii Effet de miroir Effet Doppler Faisceau acoustique Fant me Fen tre acoustique Focalisation Fr quence Gain Hyper chog ne Hypo chog ne Imp dance acoustique R flextion de la totalit ou presque de onde ultra sonore sur certains tissus ou sur des interfaces tissulaires
29. d placement de l aorte L aorte peut tre d plac e d viation aortique par une scoliose par une masse r tro p riton ale ou une ad nopathie para aortique Chez certains patients des ad nopathies peuvent simuler un an vrysme Des coupes transversales minutieuses seront n cessaires pour identifier l aorte avec ses pulsations les ad nopathies ou les autres masses extra aortiques sont situ es en arri re ou tout autour de l aorte Fig 30 SAMA x nz LN Fig 30a Coupe longitudinale d placement de l aorte abdominale par des ganglions lymphatiques hypertrophi s Fig 30b Coupe transversale l aorte abdominale est presque entierement entour e par des ad nopathies 58 Aorte abdominale An vrysme Une augmentation significative du diam tre aortique mesure que l on descend vers le pelvis est pathologique Toute coupe aortique d un diam tre sup rieur la normale correspond probablement une dilatation an vrysmale Cependant il convient de diff rencier un an vrysme d une dissection p 60 chez les malades g s une aorte sinueuse peut tre une source d erreur Un an vrysme peut tre localis ou tendu sym trique ou asym trique sacculaire Fig 3la b Des chos internes peuvent tre dus des caillots thrombi qui peuvent r tr cir localement la lumi re aortique Fig 31c En cas de th
30. des ondes ultra sonores et interdira leur p n tration Pour obtenir une bonne image un interm diaire liquide est n cessaire pour tablir une continuit entre le transducteur et la peau du patient Ce fluide est appel agent de couplage acoustique le plus souvent on parle de gel transducteur L eau n est pas un bon agent de couplage car elle s vapore rapidement en raison de la chaleur du corps d autre part elle s coule du patient mesure que la sonde se d place Elle n est utilisable qu en cas d urgence si on ne dispose de rien d autre Lhuile min rale ou v g tale est un bon agent de couplage mais en utilisation prolong e elle risque de dissoudre le caoutchouc ou le plastique recouvrant le mat riel De plus l huile impr gnant in vitablement les doigts de l op rateur peut endommager les boutons de contr le de l appareil Le meilleur agent de couplage est un gel hydrosoluble Bon nombre sont disponibles dans le commerce mais ils sont habituellement co teux et parfois difficiles obtenir Il n est pas n cessaire d utiliser un agent de couplage particulier pour un quipement donn bien que le constructeur sugg re souvent que c est important Les agents de couplage sp ciaux ne donnent pas une meilleure image La formule d un agent de couplage d usage g n ral utilisable avec tous les transducteurs est donn e page 45 La meilleure fa on d appliquer l agent de couplage est d utiliser u
31. e l aorte doit tre suivie au dela de la bifurcation jusqu aux art res iliaques droite et gauche qui doivent tre examin es la recherche de r tr cissements ou de dilatations Fig 33a b voir p 56 pour les mesures normales Chez les malades g s l aorte peut tre sinueuse ou r tr cie par de lart rioscl rose localis e ou diffuse Les calcifications des tuniques de l aorte peuvent provoquer des foyers d ombre acoustique sur les coupes Un thrombus peut se d velopper surtout au niveau de la bifurcation aortique avec pour cons quence l occlusion du vaisseau Un cho Doppler ou une aortographie radiographie avec produit de contraste peuvent tre n cessaires Chaque segment aortique doit tre tudi avant de porter le diagnostic de st nose ou de dilatation Aorte abdominale 61 Fig 33a Coupe longitudinale st nose de l aorte abdominale due une thrombose au voisinage d une plaque d ath rome en partie calcifi e Fig 33b Coupe longitudinale aorte sinueuse chez un malade g 62 Aorte abdominale Prothese aortique Lorsque le malade a fait l objet d une r paration chirurgicale de l aorte il est important de v rifier la situation et le calibre de la proth se et d liminer grace des coupes transversales une dissection ou un d faut d tanch it Une collection liquidienne au voisinage d une proth se r cemment pos e peut traduire une h morragie mais peut
32. e plus courte est la longueur d onde Par exemple un ultra son de 3 MHz a une longueur d onde de 0 5 mm dans les tissus mous tandis qu un ultra son de 6 MHz a une longueur d onde de 0 25 mm Plus courte est la longueur d onde meilleure est la r solution donnant une image plus nette et plus de d tails sur l cran N anmoins la longueur d onde affecte le mode de transmission des ondes travers les tissus voir Att nuation p 11 longueur d onde 0 5 mm p III longueur d onde 0 25 mm a 6 MHz 10 Principes de base des ultra sons Focalisation Les ondes ultra sonores peuvent tre focalis es soit par des lentilles ou des miroirs soit par un dispositif lectronique dans les transducteurs Un fin faisceau lumineux claire plus nettement un objet qu un large faisceau dispers non focalis il en va de m me pour un faisceau d ultra sons focalis Un troit faisceau construit l image d une mince coupe de tissu et fournit ainsi plus de d tails Pour obtenir les meilleurs r sultats il est n cessaire de r aliser la focalisation la profondeur la plus significative en fonction d un probl me clinique particulier Pour les examens de pratique courante cela suppose l utilisation de mod les diff rents de transducteurs pour les diff rents usages et le r glage de la focalisation sur l appareillage selon les besoins Fig 3 Lu y SAS flou SAS faisceau n
33. e examin en position assise ou en station debout Si n cessaire recommencer l exploration en d cubitus lateral Ceci est particulierement utile pour visualiser le rein ou la rate Ne pas h siter a tourner le malade Sion suspecte une anomalie quelconque utiliser la technique d crite au chapitre concernant l organe Il est essentiel d identifier 1 L aorte et la veine cave inf rieure 2 Le foie la veine porte les veines sus h patiques Les voies biliaires et la v sicule La rate Le pancr as Les reins Le diaphragme Pr SU GO ee Ge La vessie si elle est remplie 9 Les organes pelviens Si une pathologie quelconque est suspect e au cours de l exploration abdominale se reporter au chapitre sp cial de ce manuel gt Kenne gt amp AO gt mennan gt x AO gt x Corr gt Tee lt gt PES gt lt gt Kun SGN le malade inspire profond ment et retient sa respiration incliner la sonde vers la t te du malade du 52 Notes CHAPITRE 6 Aorte abdominale Indications 54 Pr paration 54 Technique d exploration 54 Aorte abdominale normale 56 Situation atypique d placement de l aorte 57 An vrysme 58 Dissection aortique 60 R tr cissement de l aorte 61 Prothese aortique 62 Aortite idiopathique 63 54 Aorte abdominale Indications 1 Masse pulsatile abdominale Traumatisme abdominal r cent QE Douleur
34. e squelette foetal le diaphragme les parois des vaisseaux et les tissus conjonctifs sont des exemples de r flecteurs en miroir Fig 6 Les ondes ultra sonores sont diffus es quand l paisseur des r flecteurs diffuseurs est inf rieure la longueur d onde de Pultra son Seule une petite fraction de l onde ultra sonore est diffus e en arri re en direction de son origine Le foie et le parenchyme r nal sont des exemples de milieux diffuseurs Principes de base des ultra sons 13 angle de angle r flexion d incidence gt interface os r fraction NS 3 diffuseurs onde ondes diffus es incidente Fig 6 Coupe sagittale du foie il existe une intense r flexion en miroir provenant du diaphragme qui est un r flecteur si puissant que l image du foie se r p te derri re lui Les ondes ultra sonores traversent le foie tout d abord lors de la transmission puis une nouvelle fois apr s r flexion sur le diaphragme puis encore partir des interfaces tissulaires C est en raison de ces effets d interface qu un agent de couplage doit tre utilis pour l examen pour viter une couche d air d tre piegee entre la peau et le transducteur rigeant une barri re l onde ultra sonore 14 e Principes de base des ultra sons Transducteurs sondes Le transducteur est l l ment le plus co teux de l chographie La sonde renferme un ou plusieurs transducteurs qui g n rent l
35. e tumeur r tro p riton ale comme un lymphome Fig 37d Fig 37b Coupe longitudinale compression de la veine cave inf rieure par hypertrophie ganglionnaire Fig 37d D placement et compression de la veine cave inf rieure par une tumeur surr nalienne Veine cave inf rieure 69 Masses intra caves Des structures chog nes bien limit es situ es dans la lumi re de la veine cave sont probablement dues un thrombus ou l extension d une tumeur r nale Fig 38a V rifiez toujours le contour externe du rein apr s d couverte de structures chog nes intra caves L existence d une large veine parall le au trajet de la veine cave peut traduire la dilatation d une veine ovarienne ou spermatique Fig 38b Apr s mise en vidence d chos tr s brillants avec ombre acoustique l int rieur de la veine cave l histoire clinique doit permettre de pr ciser s il s agit d un filtre intra luminal filtre de Greenfield Fig 38c La suspicion d une thrombose ou d une tumeur rend essentielle l exploration de la veine cave sur tout son trajet pour d terminer l tendue du processus avant tout acte chirurgical L envahissement de la veine cave survient en cas de tumeur r nale d h patocarcinome ou de carcinome surr nalien voir Chapitre 13 En cas de doute une cavographie une scanographie voire une IR
36. ection de P E S Palmer University of California Davis Californie Etats Unis d Am rique y Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1996 Catalogage la source Biblioth que de l OMS Manuel d chographie sous la direction de P E S Palmer 1 Echographie 2 Diagnostic par imagerie 3 Manuel I Palmer P E S II Breyer B ISBN 92 4 254461 2 Classification NLM WN 208 L Organisation mondiale de la Sant est toujours heureuse de recevoir des demandes d autorisation de reproduire ou de traduire ses publications en partie ou int gralement Les demandes cet effet et les demandes de renseignements doivent tre adress es au Bureau des Publications Organisation mondiale de la Sant Gen ve Suisse qui se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus r cents sur les cnangements apport s au texte les nouvelles ditions pr vues et les r impressions et traductions d ja disponibles O Organisation mondiale de la Sant 1996 Les publications de l Organisation mondiale de la Sant b n ficient de la protection pr vue par les dispositions du Protocole N 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d Auteur Tous droits r serv s Les appellations employ es dans cette publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part du Secr tariat de Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires vi
37. elle de 7 5 MHz focalis e 4 5 cm sera n cessaire et pourra tre utilis e pour le testicule de l adulte et le cou R sum sectorielle 7 5 MHz focalis e 4 5 cm pour le cerveau du nouveau n le testicule de l adulte et le cou Le meilleur choix le second choix pour les enfants convexe lin aire sectorielle lin aire 3 5 MHz 3 5 MHz 5 0 MHz focalis e a 7 9 cm focalis e 7 9 cm focalis e 5 7 cm Installation chographique complete source de courant mT 88 oo imprimante reprographe oe Choix d un appareil ultra sons 21 Equipement d une salle d chographie Un chographe n met aucune radiation dangereuse et tout mat riau peut convenir pour les murs N anmoins la pi ce doit tre maintenue au sec et l abri de la poussi re La salle doit tre assez grande pour y loger l appareil un lit d examen une chaise une petite table ou un bureau Elle doit tre assez large pour permettre l entr e d un chariot et le transfert du malade sur le lit d examen Il doit y avoir une porte pour assurer l intimit Le lit d examen doit tre ferme mais confortable et il doit tre possible d en soulever l extr mit pour que le malade repose confortablement Si ce lita des roulettes il doit y avoir de bons freins On doit pouvoir disposer de 2 oreillers fermes Ce lit d examen doit tre facile nettoyer Il doit y av
38. ernelle et infantile lutte contre la malnutrition lutte contre le paludisme et d autres maladies transmissibles dont la tuberculose et la l pre coordination de la strat gie mondiale de lutte contre le SIDA la variole tant d sormais radiqu e promotion de la vaccination de masse contre un certain nombre d autres maladies vitables am lioration de la sant mentale approvisionnement en eau saine formation de personnel de sant de toutes cat gories Il est d autres secteurs encore o une coop ration internationale s impose pour assurer un meilleur tat de sant atravers le monde etl OMS collabore notamment aux t ches suivantes tablissement d talons internationaux pour les produits biologiques les pesticides et les pr parations pharmaceutiques formulation de crit res de salubrit de l environnement recommandations relatives aux d nominations communes internationales pour les substances pharmaceutiques application du R glement sanitaire international r vision de la Classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes rassemblement et diffusion d informations statistiques sur la sant Reflet des pr occupations et des priorit s de l Organisation et de ses Etats Membres les publications de l OMS sont une source d informations et d avis autoris s visant promouvoir et prot ger la sant et pr venir et combattre la maladie Manuel d chographie Sous la dir
39. es impulsions ultra sonores et recoivent les chos en retour pendant l examen Chaque sonde est focalis e une profondeur d termin e Le faisceau d ultra sons mis varie dans sa forme et ses dimensions selon le type de sonde et de g n rateur sonde en barrette lin aire transducteurs bo tier sondes m caniques sonde annulaire e f sonde barrette ConvExe sectorielle transducteurs d phasage lectronique transducteurs ZN Principes de base des ultra sons 15 Forme du champ chographique suivant les diff rents types de sondes 1 Sonde en barrette lin aire L image r alis e par ce type de sonde est rectangulaire C est en obst trique qu elles sont le plus utiles ainsi que pour l examen du sein et de la thyro de Fig 7a Fig 7a L image rectangulaire d une sonde barrette lin aire 2 Sonde sectorielle Ses coupes ont la forme d un ventail presque triangulaire est naissent d une tr s petite fen tre acoustique Ces sondes sont utilis es quand la zone d acc s est petite Elles sont les plus utiles pour la partie sup rieure de abdomen et pour les examens gyn cologiques et cardiologiques Fig 7b Fig 7b L image en forme d ventail d une sonde sectorielle 3 Sonde convexe Elle r alise des images interm diaires entre les sondes lin aires et les sondes sectorielles et sont donc utiles pour toutes les parties du corps sauf pour l cho
40. est en partie masqu e par l ombre d une c te L examen au cours de diff rents stades de la respiration peut faire sortir le rein de la zone d ombre 36 R gles de base de l chographie Paroi abdominale Une quantit notable de graisse sous cutan e et la musculature peuvent diffuser les ultra sons rendant moins nettes les images des structures sous jacentes Parfois les muscles peuvent provoquer un d doublement de l image donnant une fausse impression de division il peut en r sulter un diagnostic incorrect par exemple des jumeaux utilisez toujours de multiples incidences sous des angles diff rents pour confirmer toute anomalie suspecte Fig 18 Fig 18 Les muscles et en particulier les muscles abdominaux peuvent se comporter comme des lentilles convexes Cette grossesse au d but ressemble une grossesse g mellaire car l effet de lentille des muscles droits de l abdomen entra ne une image double des bords du sac gestationnel Sur une coupe longitudinale cet effet de d doublement ne pourrait se retrouver Gaz intestinaux Les gaz r fl chissent les ultra sons et masquent les tissus post rieurs en raison de la r fraction et de l effet d ombre acoustique Les gaz intestinaux peuvent ainsi rendre invisibles le foie le pancr as les ganglions lymphatiques p ri aortiques l uterus ou les ovaires Il est parfois facile de mobiliser les gaz de l intestin ainsi une vessie pleine permet presque toujours
41. etit oreiller si l abdomen est tr s sensible on peut placer un autre coussin sous les genoux Etaler le gel de couplage sur abdomen On peut permettre au malade de respirer tranquillement mais lors de l examen d un organe particulier il doit retenir sa respiration Choix du transducteur Utiliser une sonde de 3 5 MHz pour les adultes Prendre une sonde de 5 MHz pour les enfants ou les adultes minces Des sondes courbes ou sectorielles sont pr f rables sion en dispose 3 5 MHz 5 MHz adultes enfanis 50 Abdomen 4 R glage correct Commencer en placant le transducteur sur la ligne m diane de Ne l abdomen dans sa partie haute langle xyphoide et le maintenir en place en demandant au malade une inspiration profonde bloqu e le malade inspire Incliner le transducteur vers la droite pour voir le foie R gler le gain de facon obtenir une image d homog n it et de structure normales Il doit tre possible d identifier la structure lin aire extr mement r fl chis sante du diaphragme au contact de la partie post rieure du foie Fig 27a F le malade retient Les branches portes et les veines sus neli Se P incliner la sa respiration h patiques doivent tre visibles sous forme sonde de structures tubulaires la lumi re vide d chos Les parois des veines portes peuvent pr senter quelques chos brillants mais les parois des veines sus h patiques sont moins chog nes Fig
42. eur aide en informatique et pour le graphisme Les images proviennent de nombreuses r gions du monde et de m me que les images de r f rence a faible contraste elles ont t reproduites par les graphistes de l Universit de Californie Davis Glossaire Acoustique faisceau Acoustique fen tre Acoustique imp dance Acoustique ombre Acoustique renforcement An chog ne Art fact Att nuation Le faisceau d ondes ultra sonores nergie produit par le transducteur la sonde Il peut tre divergent focalis ou parall le Un tissu ou une structure offrant peu de r sistance onde ultra sonore pouvant donc tre utilis comme une voie d acc s pour obtenir des images d une structure plus profonde Par exemple quand la vessie est pleine d urine elle constitue une excellente fen tre acoustique travers laquelle on peut imager les structures pelviennes De m me il vaut mieux imager le rein droit a travers le foie qu a travers les pais muscles du dos Dans ce cas le foie est une fen tre acoustique R sistance offerte par les tissus au mouvement de particules caus par londe ultra sonore Elle est gale au produit de densit du tissu par la vitesse de l onde dans ce tissu C est en raison de la diff rence d imp dance des tissus que les ultra sons peuvent fournir des images de la partie du corps en cours d examen Diminution de l chog nicit des tissus situ
43. eut l effectuer convenablement il ne s agit pas d une pratique courante en dehors des grands d partements hospitaliers Mais le contr le de qualit simple n est pas difficile et doit tre effectu r guli rement Il existe dans le commerce des fant mes en chelle de gris permettant la v rification r guli re de la r solution et de la sensibilit de l appareil echographique il faut proc der ce type de v rification au moins tous les trois mois et m me plus souvent de pr f rence Fant me transducteur abdomen 1 Descoupes de bonne qualit doivent montrer maternel le cavum septi pellucidi chez un foetus de 35 semaines Fig 23 voir p 247 Sion ne dispose pas de fant me cette m thode peut tre utilis e comme test de fonctionnement plan de correct pour l appareil Ce test doit tre coupe renouvel tous les 3 mois t te foetale Fig 23a Avec tout appareil il doit tre possible de voir le cavum septi pellucidi dans la t te d un foetus de 35 semaines Fig 23b Avec un appareillage de grande qualit le cavum peut tre identifi beaucoup plus t t R gles de base de l chographie 41 2 L art re m sent r
44. graphie sp cialis e Fig 7c js Fig 7c La grande image en forme d ventail au sommet courb et large construite par une barrette convexe 16 Principes de base des ultra sons CHAPITRE 2 Choix d un appareil a ultra sons L cran 18 L chographe 18 Entretien de l appareil 18 Quels r glages effectuer sur l appareil 18 Enregistrement de l image 19 Choix d un transducteur appropri 20 Equipement d une salle d chographie 21 Quelle prise de courant lectrique faut il 21 Livraison de l appareil 22 18 Choix d un appareil ultra sons Choisissez un appareil adapt aux types d examen dont votre h pital a besoin il n y a pas de raison d acheter des accessoires ou des gadgets qui ne seraient pas utilis s tr s souvent L appareil doit au moins r pondre aux sp cifcations donn es en Annexe p 321 En dehors de ces sp cifications techniques quelques r gles de base doivent tre suivies lors du choix d un appareillage 13 cm environ 5 pouces minimum L cran L cran de visualisation doit mesurer au moins 13 x10 cm ou environ 16 cm de diagonale 10cm 4 pouces environ minimum L echographe 1 L appareil doit tre mobile et assez
45. gt une extr mit du transducteur et de regarder o il appara t sur l cran Si c est du mauvais c t tourner le transducteur de 180 et recontr ler Fig 8a Sur une coupe longitudinale la t te du patient doit se situer du c t gauche et les pieds du c t droit de l cran incorrect correct Fig 8a Le doigt sur le transducteur doit appara tre sur l cran du m me c t Si l image est du mauvais c t tourner le transducteur de 180 Fig 8b 2 coupes axiales de la m me t te foetale mais invers es de 180 En commen ant l examen l image doit tre contr l e comme indiqu sur la Fig 8a Contact avec la peau du patient Il faut d placer le transducteur sur le patient il convient donc d enduire largement la r gion examiner d un agent de couplage voir pp 44 45 permettant la transmission du faisceau ultra sonore et le glissement facile du transducteur transducteur gel de couplage peau Pendant les mouvements du transducteur sur le patient on doit toujours le maintenir en contact troit avec la peau travers l agent de couplage les mouvements doivent tre continus 2 et progressifs tandis que l op rateur observe attentivement l image sur l cran contact troit Regles de base de l chographie 27 Tonalit de fond de l image Sur l cran l image peut tre dominante noire ou dominante blanche Ainsi le fond peut tre
46. hos sont de m me intensit dans toute la coupe 12 Principes de base des ultra sons Limites Les ultra sons peuvent tre r fl chis ou r fract s modification du trajet lorsqu ils rencontrent la limite entre diff rents tissus la r flexion signifie que les ondes sont renvoy es en arri re la r fraction qu elles changent de direction sans tre n cessairement r fl chies voir aussi p 13 et p 27 r flexion r fraction 4 7 Y 2 Y I a I Y EN 2 Ga J ORN TZ L interaction des tissus avec les ultra sons est extr mement variable Par exemple le squelette les gaz intestinaux et le thorax se comportent tr s diff remment des tissus mous Quand les ondes ultra sonores rencontrent un os ou un gaz dans l organisme ils sont r fl chis et r fract s d une mani re significative Ainsi est il habituellement impossible d utiliser efficacement les ultra sons en cas d abondance de gaz dans l intestin lors de l examen du pelvis la vessie doit tre aussi remplie que possible pour carter les intestins du faisceau US En raison de cette propri t de l air les poumons normaux ne peuvent faire l objet d un examen US mais le liquide pleural ou une masse en contact avec le gril costal peut tre visualis e Le squelette r fl chit si intens ment les ultra sons que la structure interne de Pos ou de tissus notablement calcifi s ne peut tre tudi e tandis qu il existe en arri re une ombre acous
47. ilisation clinique d un appareillage Doppler Bien qu un appareil Doppler peu co teux puisse tre utilis pour d tecter les battements du coeur foetal ceux i sont mieux visualis s par l chographie en temps r el Le Doppler peut tre employ pour l tude de la circulation du sang dans les vaisseaux p riph riques de l adulte mais dans beaucoup de pays le nombre des malades justiciables de cet examen est relativement faible la d pense suppl mentaire ne peut donc se justifier au titre d un appareillage ultra sons d usage g n ral Avec l effet Doppler il est possible de d tecter et de mesurer la vitesse de circulation d un fluide comme le sang Dans le sang les r flecteurs mobiles l mentaires sont les globules rouges Pour mesurer ce mouvement il existe deux mod les de base d appareillage de type Doppler le Doppler onde continue et le Doppler onde puls e Doppler puls DP 1 Dans un appareil Doppler onde continue l mission d ultra sons est permanente l appareil mesure avec pr cision des vitesses lev es mais il ny a pas de r solution en profondeur tous les mouvements observ s dans l axe du faisceau d ultra sons sont enregistr s simultan ment 2 Dans un appareil DP les ultra sons sont transmis dans l organisme sous forme de trains d ondes avec une bonne r solution en profondeur On peut entreprendre de mesurer directement la vitesse du sang dans un vaisseau donn Fig 2a L inco
48. inaux en arri re de la v sicule pourraient tre interpr t s comme des structures organiques Fig 20b R verb rations ces lignes sont provoqu es par de multiples r flexions entre la bulle et la surface du corps Les art facts par gaz peuvent masquer les structures sous jacentes par absorbtion r flexion oblique et r fraction Fig 20c Quand l ut rus est examin travers une vessie pleine les couches parall les de la paroi abdominale peuvent provoquer une r verb ration aboutissant des chos ant rieurs dans une vessie normalement sans chos La coupe transversale gauche apparait diff rente de la coupe longitudinale droite en raison de la position diff rente de la sonde Fig 20d Ombres et r verb ration de l onde ultra sonore dans les couches sous cutan es de cette t te foetale donnent une fausse impression de d fects dans le cr ne 38 Regles de base de l chographie Repr sentation incompl te Les art facts par repr sentation incomplete sont une source d erreur seule la portion des tissus ou de l objet situ e r ellement dans le faisceau acoustique appara t sur l image Ainsi dans le cas d une grossesse une partie seulement du squelette foetal peut tre visible le reste du squelette ne s tant pas trouv dans le faisceau En cons quence l os peut appara tre incomplet ou plus court qu en r alit Fig 21a b Fig 21a Un os incompl
49. ique sup rieure doit tre visible sous forme d une lacune arrondie ou ovale au contact du pancr as d un adulte normal Fig 24 La meilleure mani re de tester l appareillage de facon s rieuse consiste regarder votre propre art re m sent rique Conservez un clich apr s chaque test pour comparaison Fig 24 Coupe transversale l art re m sent rique sup rieure appara t comme une lacune arrondie entour e de graisse chog ne au contact du pancr as 3 Des veines h patiques de petit calibre 3 mm de diam tre doivent tre visibles en explorant 45 un foie normal Fig 25 Fig 25 Un appareil de bonne qualit doit montrer des veines de 3 mm dans le foie Ceci est utiliser r guli rement comme test de qualit de l image 4 Chezun adulte normal le parenchyme h patique doit tre l g rement plus brillant que le cortex r nal voisin Fig 26 Fig 26 Coupe longitudinale du foie et du rein droit le parenchyme h patique normal est plus r fl chissant que le parenchyme r nal normal C est un autre proc d courant de contr le de la qualit de l image 42 Notes CHAPITRE 4 Agents de couplage acoustique Introduction 44 Composition 45 Pr paration 45 44 Agents de couplage acoustique Introduction Si lors d une chographie de lair se trouve pi g entre le transducteur et la peau du patient il formera une barri re qui r fl chira la presque totalit
50. l intensit de l cho 2 Mode B Ce type d image montre tous les tissus travers s parle faisceau d ultra sons Lesimages sont en deux dimensions et appel es images ou coupes en mode B Fig 1b Si de multiples images du mode B se succ dent en s quence rapide elles deviennent des images en temps r el Fig 1b Coupe en mode B les chos sont traduits par des points brillants qui montrent la situation de la structure r fl chissante sur une image bidimensionnelle 3 Temps r el Ce mode objective les mouvements en montrant les images de la partie du corps situ e sous le transducteur mesure que progresse l examen Les images se modifient chaque d placement de la sonde ou lorsque les tissus sont mobiles par exemple les mouvements d un foetus les pulsations des art res Le mouvement est per u sur l cran en temps r el au moment o il se produit Dans la plupart des appareillages en temps r el il est possible de geler l image de l cran ce qui la rend permanente et immobile et permet de l tudier et d effectuer des mesures Principes de base des ultra sons 5 4 Mode M C est une autre m thode pour visualiser le mouvement Le r sultat en est une ligne avec des ondulations Ce mode est essentiellement utilis pour l examen ultra sonore du coeur Fig 1c transducteur peau du N temps structure en profondeur mouvement Fig 1c Echogra
51. les des parenchymes Selon l angle sous lequel le faisceau d ultra sons rencontre le r flecteur la r flexion sera totale ou partielle Changement de la direction des ondes ultra sonores sur une interface tissulaire de telle sorte que le faisceau d onde ne peut pas p n trer dans le second tissu Connue aussi sous le nom d cho Voir aussi R flecteur en miroir Voir Acoustique R flexion des ondes ultra sonores en aller retour entre 2 surfaces extr mement r fl chissantes parall les ou presque parall les Glossaire xv Solide Sonde Transducteur sonde coupe frontale coupe longitudinale sagittale coupe transversale Quand cela se produit le retour des chos au transducteur est retard et il en r sulte une image pouvant appara tre plus profonde qu elle n est en r alit Il peut aussi en r sulter une duplication ou m me triplication de l image Par exemple on peut voir des r verb rations sur la paroi ant rieure d une vessie distendue ou entre les muscles parall les de la paroi abdominale Qualifie les tissus qui ne comportent pas de liquide ou d espaces vides comme les tumeurs solides le foie le muscle le cortex r nal Il existera de multiples chos internes et une att nuation mod r e du faisceau d ultra sons voir Transducteur El ment de l appareil ultra sons qui entre en contact avec le patient Il convertit l nergie lectrique en ondes ult
52. les structures intrakystiques r elles comme des cloisons gardent leur situation quels que soient les mouvements de la sonde De vrais chos peuvent provenir d une r flexion sur des caillots sanguins sur du pus ou des d bris n crotiques qui tendent se placer en position d clive S ils ne sont pas adh rents aux parois ils pourront se d placer avec les changements de position du patient Fig 16 Fig 16a Kyste malin de l ovaire volumineux kyste avec un cloisonnement interne dont l aspect ne s est pas modifi lors des changements de position du patient R gles de base de l chographie 35 Des d bris dans un kyste peuvent flotter formant un niveau variable lors des changements de position Fig 16b c Fig 16b Un kyste avec important renforcement post rieur ombres lat rales et d p ts internes Fig 16c Le m me patient que sur la Fig 16b examin en diverses positions Les d p ts flottants se sont d plac s Ombres acoustiques L os les calculs et les calcifications entra nent une ombre acoustique Les ultra sons ne peuvent traverser l os sauf s il est tr s mince par exemple le crane d un nouveau n Pour voir ce qui se trouve derri re on doit explorer sous un abord diff rent Fig 17a b Fig 17a Importante ombre acoustique en arri re d un calcul v siculaire Fig 17b Cette image d un rein
53. lles ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites La mention de firmes et de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr s ou recommand s par Organisation mondiale de la Sant de pr f rence a d autres Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos IMPRIME EN SUISSE 95 10661 STRATEGIC COMMUNICATIONS SA 2500 Auteurs L Organisation mondiale de la Sant remercie les auteurs qui ont gracieusement offert leur temps et leur savoir faire l laboration de ce manuel B Breyer Universit de Zagreb Zagreb Croatie C A Bruguera Diagnostic Imaging Teaching Institute Buenos Aires Argentine H A Gharbi Universit de Tunis Tunis Tunisie B B Goldberg Thomas Jefferson University Philadelphie Etats Unis d Am rique F E H Tan College of General Practitioners Kuala Lumpur Malaisie M W Wachira Universit de Nairobi Nairobi Kenya F S Weill Universit de Besancon Besancon France Table des matieres Pr face Remerciements Glossaire Chapitre 1 Principes de base des ultra sons Chapitre 2 Choix d un appareil ultra sons Chapitre 3 R gles de base de l chographie Chapitre 4 Agents de couplage acoustie Chapitre 5 Abdomen Chapitre 6 Aorte abdominale Chapitre 7 Veine cave inf rieure Chapitre 8 Foie Chapitre 9 V sicule et voies biliaires Chapitre 10 Pancr
54. lleurs r sultats sont obtenus avec du film RX couche unique qui est plus cher Limage sur papier est moins co teuse mais pas toujours de la m me qualit voir 8 3 ci dessous 2 Une autre bonne m thode est on reuse elle aussi Elle n cessite une cam ra avec film auto d veloppement type polaroid sp cialement con ue pour tre fix e sur lappareil Cam ra et films sont co teux et les films ne sont pas toujours facilement disponibles N anmoins les r sultats sont bons et le clich peut tre examin presque imm diatement 3 Il existe des enregistreurs capables d imprimer l image sur un papier sp cial ce qui revient moins cher que d utiliser du film Les images sont tout fait satisfaisantes pour les examens courants mais le papier doit tre mis l abri d une chaleur excessive et de la lumi re 4 L image sur l cran peut tre photographi e sur film noir et blanc en utilisant la plupart des appareils reflex 35 mm Une bonnette additionnelle peut tre n cessaire Le film est d velopper et traiter selon le mode habituel Cela peut demander du temps surtout en milieu rural L i 5 Sil n est pas possible de disposer d un syst me d enregistrement les d tails exacts des constatations et les mesures effectu es doivent tre not es dans le dossier du malade lors de l examen 7 SS dossier patient
55. lus d informations Les milieux denses comme les os ou les calculs lithiase projettent des ombres sur les structures qui leurs sont post rieures car les ultra sons ne peuvent les traverser Le ph nom ne est appel ombre acoustique Par exemple les c tes peuvent obstruer le champ de vision de telle sorte queles structures sous jacentes doivent tre examin es en oblique travers les espaces inter costaux Fig 10b c voir aussi p 35 Fig 10a Une structure liquidienne la v sicule avec renforcement post rieur d la faible absorbtion des ultra sons Les parois de la v sicule provoquent 2 ombres lat rales Fig 10b Quand le foie et les ascites sont explor s travers les c tes celles ci projettent des ombres et il y a des images de r verb ration en strates dans l ascite voir aussi p 37 Fig 10c L examen du m me patient en oblique travers un espace intercostal limine l ombre des c tes et la r verb ration R gles de base de l chographie 29 Fr quence et r solution Plus la fr quence des ultra sons est lev e et meilleure est la r solution Cela signifie que des d tails plus petits deviennent visibles avec une fr quence plus haute N anmoins la p n tration des ultra sons dans les tissus sera moindre L chographie est donc un compromis il faut toujours utiliser la fr quence la plus haute susceptible de p n trer suffisamment dans les tissus Fig 11 voir
56. mpt mes cliniques orientent vers un organe donn se reporter au chapitre particulier le concernant par exemple foie rate aorte pancr as reins etc Indications d un examen g n ral de l abdomen 1 2 3 Douleur abdominale localis e sans caract re clinique pr cis Suspicion de suppuration intra abdominale Fi vre d origine inconnue Masse abdominale ind termin e Suspicion d panchement intra abdominal ascite Traumatisme de l abdomen Pr paration 1 Position du malade Le malade doit tre Pr paration du malade Le malade ne doit rien absorber par voie orale tre jeun pendant les 8 heures pr c dant l examen Si une prise de liquide est essentielle pour viter une d shydratation ne donner que de l eau En cas de symptomatologie aigu pratiquer l examen sans attendre Pour les enfants si la situation clinique le permet ne rien leur donner par voie orale pendant les 2 heures avant l examen Au cours de l examen s il n existe pas de contre indication clinique il peut tre utile de faire boire de l eau au patient surtout pour l examen du pancr as de la partie inf rieure de abdomen et du pelvis voir p 113 et p 196 allong confortablement sur le dos d cubitus la t te reposant sur un p
57. n flacon de plastique souple duquel on fait tomber des gouttes sur la peau du patient On vite ainsi la contamination du produit Toute bouteille en plastique souple que l on peut remplir est susceptible de convenir Mais elle doit tre parfaitement propre et s che avant d tre remplie d agent de couplage S il existe une plaie ouverte une d chirure cutan e ou tout autre risque d infection recouvrir le transducteur ou la peau d un plastique mince Appliquer le gel des deux c t s du plastique Le transducteur doit tre nettoy apr s chaque malade L agent de couplage doit tre retir et essuy avec du tissu en papier du papier ou une serviette de toilette Il doit tre enlev en totalit pour ne pas souiller les v tements du malade peau 00 Ce nettoyez la peau Agents de couplage acoustique 45 Composition Pratiquement tout h pital ou pharmacie commerciale doit tre capable de pr parer un gel convenable Tous sont compos s de r sines synth tiques de polymeres d acide acrylique ou d autres liquides qui deviennent solubles dans l eau apr s neutralisation par un agent alcalin appropri 1 Carbom re C est une mol cule synth tique de poids mol culaire lev polymere de l acide acrylique en liaison crois e avec un allylsucrose contenant 56 68 de fontion acide carboxylique C est une poudre blanche duveteuse hygroscopique avec une l g re odeur cara
58. nement tandis que le gain distal r gle Pamplification des chos provenant des tissus au del du point de focalisation Ces r glages peuvent tre ajust s pour obtenir une chog nicit identique correcte diff rents niveaux Qualifie les tissus qui renvoient des chos plus intenses que les tissus voisins par exemple Pos la graisse p ri r nale la paroi v siculaire un foie cirrhotique par rapport un foie normal Qualifie les tissus qui renvoient des chos plus faibles que les tissus voisins par exemple les ganglions lymphatiques certaines tumeurs et les liquides Il faut noter que les liquides ne sont pas les seules structures hypo chog nes Voir Acoustique xiv Glossaire Inversion d image Interface Interf rence Kyste Longueur d onde Masse complexe structure mixte Ombre acoustique Plan d examen R flecteur en miroir R flexion Renforcement acoustique R verb ration Orientation incorrecte de l image par exemple le c t gauche de l image appara t sur le c t droit de l cran ou encore les positions de la t te et des pieds sont invers es Ceci se corrige en tournant la sonde de 180 ou par un dispositif lectronique Un autre type d inversion d image parfois utilis e est le changement de tonalit c est dire que des plages de l image qui sont naturellement noires vont devenir blanches Ce type d inversion d image est r alis
59. ner le faisceau vers la droite de fa on obtenir l image du foie Regler le gain pour obtenir la meilleure image possible voir p 50 Technique d exploration D placer lentement la sonde de la ligne m diane vers la gauche jusqu identifier une structure tubulaire pulsatile La suivre en direction de l ombilic o on la voit se diviser c est la bifurcation aortique Fig 28a b Pratiquer des coupes transversales pour mesurer le diam tre de l aorte diff rents niveaux Visualiser les art res iliaques en angulant l g rement la sonde vers la droite et versla gauche juste sous la bifurcation aortique Gus 3 5 MHz 5 MHz adultes enfants Wy A 2 y y UN TA incliner la sonde le malade inspire le malade retient sa respiration ombilic aorte 7 sonde art res iliaques Aorte abdominale 55 Lorsque Ion met en vidence sur l aorte une zone de variation de calibre Fig 28c ou d irr gularit explorer ce niveau par coupes transversales ainsi que les segments voisins au dessus et en dessous Chez les malades g s le trajet de l aorte peut varier on peut observer un certain degr de d placement ou de changement de direction mais il ne doit pas exister de variation significative du diam tre aortique Si l aorte ne peut tre identifi e explorer par voie dorsale en
60. nv nient est de ne pouvoir mesurer des vitesses de circulation lev es dans les vaisseaux profonds d autre part de grandes vitesses peuvent tre enregistr es tort comme de basses vitesses artefact d ambiguit Fig 2b Fig 2b Ambigu t Doppler le pic de chaque onde appara t sous la ligne de base indiquant un courant sanguin invers Cet artefact d ambiguit survient quand la fr quence de r p tition des trains d ondes n est pas suffisamment lev e pour mesurer la vitesse lev e de la structure r fl chissante 8 Principes de base des ultra sons 3 Dans un appareil Doppler couleur un perfectionnement du principe pr c dent la distribution et la direction du courant sanguin sont visualis es sous forme d images bi dimensionnelles au niveau desquelles des couleurs diff rentes caract risent les vitesses 4 Dans un syst me Duplex Doppler un vaisseau sanguin est visualis par l imagerie en mode B tandis que le flux sanguin est mesur par chographie Doppler Cette combinaison du mode B et d un syst me Doppler permet de diriger avec plus de pr cision le faisceau Doppler sur un vaisseau particulier Fig 2c d Fig 2c Image Duplex Doppler de l art re carotide interne A gauche le spectre v locim trique Doppler montre que le courant sanguin circule en direction du transducteur Si le courant sanguin s loignait du
61. oir un point d eau de pr f rence dans la salle pour pouvoir se laver les mains et disposer d eau potable Des toilettes doivent se trouver proximit Il doit y avoir une fen tre ou toute autre source de ventilation un clairage appropri de j pr f rence avec un variateur de lumi re ou tout autre moyen d adapter l clairage La lumi re vive du soleil doit tre tamis e ou masqu e par A des rideaux En effet si la lumi re dans la salle est trop intense il n est pas facile d examiner les Ss images sur l cran vid o Quelle prise de courant lectrique faut il Il n y a pas besoin de prise de courant sp ciale une prise murale ordinaire est tout ce qu il faut par exemple 220 V 5 A ou 110 V 10 A Il ny a pas besoin de connexion lectrique sp ciale mais les caract ristiques exactes du mat riel doivent tre v rifi es avec le fournisseur Il est essentiel que l appareil ultra sons dont Pacquisition 220 V 220 V est pr vue puisse fonctionner avec l alimentation lectrique disponible 110 V 110 V la firme qui vend cet quipement doit le v rifier et le confirmer par crit L alimentation lectrique de nombreux hopitaux et cliniques en SSS particulier dans les pays en d veloppement est tr s variable en voltage comme en fr quence Si ces fluctuations sont tropimportantesl appareil EN JE peut tre endommag ou tout le moins mal fonctionner Il peut tre
62. ommandations et n ont donn leur accord la pr paration de ce manuel que parce qu ils ont reconnu que pour beaucoup d utilisateurs des ultra sons il n y aura pas de sp cialiste auquel les malades ou les r sultats des examens puissent tre adress s en cas de difficult s d interpr tation Ce manuel n est pas destin remplacer une formation appropri e ni remplacer les manuels d j disponibles Bien au contraire c est un suppl ment pour venir en aide par des instructions plus d taill es tous ceux qui moins exp riment s peuvent ne pas avoir atteint le niveau de connaissance et de pratique si souvent consid r comme acquis Ce manuel donne aussi des conseils concernant les l ments permettant de juger de la qualit d un appareil ultra sons Il y a de nombreux mod les de ce genre d appareil et trop souvent il n y a pas d expert ind pendant pour guider un m decin g n raliste dans son achat En particulier il n y a pas toujours d informations concernant les d fauts ou l inadaptation de ce qui peut appara tre comme une bonne affaire Le Groupe Scientifique de l OMS mentionn ci dessus a tabli des sp cifications pour un appareil d ultra sons usage g n ral chographie usage g n ral EUG Ces sp cifications remises jour figurent dans ce manuel voir annexe et tout mat riel qui y r pond r alisera des chographies de qualit LEUG comme son nom l indique est capable d effectuer
63. on SZ DO SAS faisceau focalis SATA r SAS troitement CCS S SAS ic So SAS focalis SODASS SAS nettet TR SAS v TT PH SAIS SSD SAS HIDRATOS gt SAS Fig 3 Le centre de cette image est dans la zone de focalisation alors que la p riph rie ne l est pas Focale variable Beaucoup de transducteurs sondes ont une focalisation fix e d termin e Des transducteurs composites comme les barettes lin aires ou convexes ou des sondes sectorielles annulaires voir p 14 15 ont une distance focale lectroniquement variable qui peut tre r gl e la profondeur voulue N anmoins la plupart des sondes ont une distance focale fixe au moins dans un plan seules les sondes sectorielles ont un foyer lectroniquement r glable dans tous les plans Une focalisation bien r gl e fournit un faisceau acoustique troit et une coupe plus fine ceci entraine une meilleure r solution des d tails une image plus nette contenant plus d informations Principes de base des ultra sons 11 Att nuation Absorbtion Les tissus de l organisme absorbent et diffusent les ultra sons de diff rentes fa ons Les fr quences les plus lev es sont plus facilement absorb es et diffus es att nu es que les fr quences plus basses Ainsi pour p n trer plus profond ment dans les tissus il est n cessaire d utiliser des basses fr quences ainsi les ondes sont elles moins expos es la dispersion au cours de leur travers
64. ontrera les veines h patiques et r nales et parfois les veines iliaques Chez les malades g s l aorte d place parfois la veine cave vers la droite et peut m me passer en avant Rarement il peut exister deux veines caves une de chaque c t de l aorte Le vaisseau suppl mentaire peut tre pris par erreur en raison de son caract re hypo chog ne pour une ad nopathie Les variations de dimensions de chacune des veines caves pendant la respiration permettront de les distinguer de telles structures solides f cave inf rieure Fig 36b Coupes longitudinales aplatissement de la veine cave en inspiration gauche par rapport l expiration droite Fig 36c Coupe transversale veine cave inf rieure et veines sus h patiques 68 Veine cave inf rieure Anomalies de la veine cave Une dilatation de la veine cave survient en cas d insuffisance cardiaque Il ny a plus alors de variation significative du diam tre pendant la respiration les branches majeures de la veine peuvent tre dilat es elles aussi Fig 37a Les tumeurs du foie des ad nopathies une fibrose r tro p riton ale peuvent entrainer une compression de la veine cave Fig 37b Un d placement ant rieur de la veine cave peut tre provoqu par une d formation vert brale un abc s vert bral par exemple un abc s tuberculeux du psoas Fig 37c ou un
65. outer le carbom re au dessus de la solution et agiter vigoureusement si possible avec un m langeur a grande vitesse en prenant soin d viter la formation de grumeaux 3 Attendre que le m lange prenne en gel et qu il n y ait plus de bulles 4 Ajouter l eau restante pour arriver un total de 500 g de gel 5 Remuer soigneusement ne pas secouer agiter pour viter la formation de bulles d air dans le gel La formule recommand e n irrite pas la peau ne tache pas les habits et est facile a enlever Ce gel peut devenir plus liquide si le malade transpire car il est affect par une concentration en sel lev e On peut viter ce ph nom ne en nettoyant et en s chant la peau du malade avant d appliquer le gel 46 Agents de couplage acoustique Ce gel peut se liqu fier s il est soumis la lumi re directe du soleil Tl est incompatible avec les cations divalents ou trivalents comme le calcium le magn sium et l aluminium Si on doit envisager une conservation prolong e il est prudent de le conserver dans l obscurite La stabilit du carbom re d pend consid rablement du pH qui doit tre maintenu entre 5 et 10 Hors de ces limites sa viscosit diminue CHAPITRE 5 Abdomen Indications 49 Pr paration 49 Technique d exploration 51 nn a as 4 a a as a as us as s a as us as a ss s a as a ss nm nn mm a a a a as a a a em ea ea a a Abdomen 49 Indications Lorsque les sy
66. phie en mode M le mouvement d une partie du corps comme le coeur foetal est repr sent en fonction du temps Fig 1d Echographie de l aorte en mode M 6 Principes de base des ultra sons Echographie Doppler Les circuits lectroniques destin s l cho Doppler ne sont pas inclus dans le concept de base des chographes d usage g n ral Ils peuvent tre fournis sous forme d un quipement annexe peu co teux mais avant d en d cider acquisition tudiez ce chapitre et examinez si elle est justifi e par le nombre de malades porteurs d une maladie vasculaire accessible au traitement et pouvant b n ficier de la m thode L effet Doppler Quand un faisceau d ultra sons est transmis en direction d un r flecteur immobile les ondes r fl chies les chos ont la m me fr quence que Tonde mise l origine Par contre si le r flecteur est en mouvement vers l metteur la fr quence de onde r fl chie est sup rieure celle de onde mise A l inverse si le r flecteur s loigne de l metteur la fr quence de l onde r fl chie est inf rieure celle mise La difference entre la fr quence mise et celle re ue est proportionnelle a la vitesse avec laquelle le r flecteur s loigne ou se rapproche de l metteur Ce ph nom ne est appel effet Doppler et la difference entre les fr quences est appell d calage Doppler Principes de base des ultra sons 7 Ut
67. r de tube fluorescent d fectueux ou tout autre quipement lectrique il peut y avoir des artefacts sur l cran Essayez l appareillage HAHA RE sur un malade ou un confr re V rifiez tous les r glages un par un 110 V 110 V 4 Le fonctionnement de tous les transducteurs et de leur cablage doit tre test en d pla ant un crayon enduit de gel de contact le long de la surface de la sonde L image ne doit pas disparaitre du moniteur tant que le crayon est en contact avec tout point ou dans toute position recommencer l examen avec la sonde au dessus au dessous ou lat ralement par rapport l objet examin Assurez vous que les mouvements du cable unissant la sonde l appareil ne provoquent aucun flou aucune perte de nettet ou modification de l image 10 11 12 Choix d un appareil ultra sons 23 Une sonde sectorielle peut tre test e en examinant une aiguille hypodermique travers le c t ou le fond mince d un r cipient de verre plein d eau L image de l aiguille doit tre stable si on ne d place pas l aiguille aiguille gel de couplage La torsion du cable la sonde tant maintenue en place ne doit entrainer aucune modification et en particulier aucun d placement ou aucun flou de l image V rifier chaque syst me de mesure des distances en s assurant que les marqueurs lectroniques sont nettement visibles sur l cran et que les distances sont bien lisibles
68. ra sonores qui traversent les tissus du patient il re oit aussi les ondes r fl chies et les transforme de nouveau en signal lectrique Un transducteur est souvent appel sonde et est connect l appareil d ultra sons g n rateur et cran par un cable flexible Les transducteurs sont des l ments co teux et fragiles et doivent tre mani s avec le plus grand soin coupe frontale nouveau n coupe sagittale nouveau n coupe transversale axiale nouveau n xvi Notes CHAPITRE 1 Principes de base des ultra sons Qu est ce qu un ultra son 3 G n rateurs d ultra sons 3 Les diff rents modes d chographie 4 Echographie Doppler 6 Propagation de onde ultra sonore 9 Focalisation 10 Att nuation 11 Amplification 11 Limites 12 Transducteurs sondes 14 Principes de base des ultra sons 3 Qu est ce qu un ultra son On donne le nom d ultra son aux ondes sonores de haute fr quence au dessus de 20 000 p riodes par seconde 20 kHz Ces ondes inaudibles pour l homme peuvent tre transmises en faisceaux et sont utilis es pour l exploration des tissus de l organisme Les ondes ultra sonores du type produit par les appareillages d crits ici ont une fr quence de 2 7 5 MHz x jusqu a 1 MHz 1 000 000 de cycles par 20 kHz seconde La dur e de chaque sons audibles pulsation est d environ une microseconde 1000000 par seconde et des groupes
69. re contenu liquidien situ e droite de l aorte Des coupes transversales objectiveront le diam tre diff rents niveaux Commencez l examen en pla ant le transducteur au milieu de la partie sup rieure de abdomen angle xyphoide Angulez la sonde vers la e droite de facon voir la veine cave le long du bord droit du rachis ns En inspiration profonde bloqu e la veine cave inf rieure se dilate et son image devient plus nette Examinez ensuite la veine cave pendant les mouvements respiratoires La paroi du vaisseau est mince r guli re et moins dense que celle de sa voisine l aorte La veine cave est tr s Y nettement contrast e par rapport aux tissus voisins Arnao noma Cees EIER Veine cave inf rieure 67 La veine cave inf rieure normale Il doit se produire pendant la respiration des modifications du diam tre de la veine cave inf rieure qui normalement se collabe en inspiration et se dilate en expiration ces variations permettent de reconna tre la veine cave et de la diff rencier de l aorte En coupe transversale la section de la veine cave appara t aplatie ovale tandis que l aorte est arrondie Fig 36a La veine cave inf rieure s aplatit encore plus pendant l inspiration elle est plus ovale pendant l expiration particuli rement en expiration forc e bloqu e manoeuvre de Valsalva Fig 36b Une fois la veine cave inf rieure identifi e une exploration attentive m
70. rombose la mesure du diam tre doit couvrir la fois le thrombus et la lumi re libre d chos Il est galement important de mesurer la longueur du segment aortique pathologique voir aussi Dissection aortique p 60 et Aortite idiopathique p 63 Un rein en fer 4 cheval ou une masse par exemple des ad nopathies peuvent tre confondus lexamen clinique avec un an vrysme pulsatile Un rein en fer a cheval est an chog ne il n apparait pulsatile que par son contact avec l aorte qu il recouvre Des coupes transversales et si besoin en oblique permettront de diff rencier l aorte du tissu r nal Aorte abdominale 59 Fig 31a Coupe transversale an vrysme sym trique de l aorte abdominale Fig 31b Coupe transversale an vrysme asym trique sacculaire de l aorte abdominale avec thrombus dans la lumi re Fig 31c Coupes longitudinale en haut et transversale en bas d un an vrysme aortique la lumi re est r tr cie par un thrombus 60 Aorte abdominale Dissection aortique La dissection aortique peut se produire n importe quel niveau Fig 32a sur un segment tendu ou limit La dissection affecte le plus couramment l aorte thoracique dont la visualisation par ultra sons e
71. s Fig 14e f Fig 14e Images d une t te foetale A gauche clich quilibr avec gain faible A droite gain proximal trop lev il faut le r duire tout en augmentant le gain global pour obtenir une bonne image de l ensemble de la t te Fig 14f A gauche image bien quilibr e A droite gain distal trop lev gain proximal trop faible Le gain distal doit tre r duit et le gain proximal augment 34 R gles de base de l chographie Une zone kystique liquide clair appara t libre d chos sur l cran Les parois du kyste r fl chissent les ultra sons sous un angle tel que l information ne retourne pas au transducteur Il en r sulte des ombres acoustique lat rales mais derri re le kyste les chos seront amplifi s renforcement acoustique post rieur Fig 15 Fig 15a Kyste h patique le liquide interne est clair sans chos Les parois du kyste r fl chissent les ultra sons en dehors de l axe de la sonde causant des ombres lat rales Fig 15b Oeufs morts 2 espaces remplis de liquide avec ombres lat rales et renforcement post rieur Des art facts peuvent se voir dans toute structure kystique comme la vessie ou la v sicule biliaire surtout en avant ils deviennent moins intenses en profondeur Les mouvements de la sonde peuvent les faire dispara tre ou changer d aspect Mais
72. s sur la ligne m diane de abdomen Troubles circulatoires des membres inf rieurs Suspicion d une aortite idiopathique malade g de moins de 40 ans avec des sympt mes vasculaires relevant de l aorte ou de ses branches principales Pr paration 1 Pr paration du malade Le malade doit tre jeun pendant les 8 heures pr c dant l examen Si une prise de liquide est souhaitable ne donner que de l eau Si la symptomatologie est aigu proc der l examen Pour les enfants si leur tat clinique le permet ne rien ES leur donner pendant 3 heures avant l examen 2 Position du malade Le malade doit tre allong confortablement sur le dos d cubitus la t te reposant sur un petit oreiller si abdomen est tr s sensible on peut disposer un coussin sous les genoux Appliquer le gel de couplage en descendant sur la ligne m diane de abdomen sur une largeur de 15cm depuis les c tes jusqu la symphyse pubienne Les r sultats de l examen sont meilleurs lorsque le malade retient sa respiration mais il peut respirer tranquillement jusqu ce qu une r gion particuli re n cessite un examen plus attentif 3 Choix du transducteur Prendre une sonde de 3 5 MHz pour les adultes Utiliser une sonde de 5 MHz pour les enfants et les adultes minces 4 R glage correct du gain Commencer par placer la sonde sur la ligne m diane la partie sup rieure de l abdomen angle xyphoide Incli
73. sa totalit depuis les valvules aortiques jusqu a la bifurcation et pour visualiser ses branches principales Fig 35 Fig 35a Coupes longitudinales aortite idiopathique chez une fillette de 11 ans La partie sup rieure de l aorte abdominale est dilat e et irr guli re en haut le vaisseau devient plus r gulier et son diam tre normal dans la partie moyenne de l abdomen en bas Fig 35b Coupe transversale de la m me malade montrant une dilatation post st notique de l art re r nale 64 Notes CHAPITRE 7 Veine cave inf rieure Indications 66 Pr paration 66 Technique d exploration 66 La veine cave inf rieure normale 67 Anomalies de la veine cave 68 Masses intra caves 69 66 Veine cave inf rieure Indications 1 Survenue r cente d une dilatation des veines des membres inf rieurs avec ou sans phl bite inflammation Les varices ne sont pas une indication d chographie 2 Suspicion d embolie pulmonaire ventuellement multiple 3 Tumeur r nale Pr paration 1 Pr paration du malade Le malade doit tre jeun pendant les 8 heures pr c dant l examen Si une prise de liquide est essentielle pour viter une d shydratation ne donner que de l eau Si la symptomatologie est aigu
74. service des Publications techniques de l OMS Le Professeur Asim Kurjak Zagreb nous a t particulierement utile de m me que le Dr W E Brant Davis qui nous a dispens d utiles conseils et nous a apport une aide mat rielle pr cieuse pour les illustrations La F d ration mondiale de M decine et Biologie des Ultrasons WFUMB a fourni des renseignements et un soutien qui ont t les bienvenus Nous remercions galement les nombreux coll gues qui nous ont apport leur aide et en particulier Sacramento le Dr Gilland Dea Nairobi le personnel du Nairobi X ray Centre Philadelphie le Dr L Needleman et le Dr Ji Bin Liu ainsi que M T L Berry et Mme R A Curry a Rijeka le Professeur Z Fuckar a Tunis les Docteurs K Abdesselem Ait Khelifa I Bardi F Ben Chehida A Hammou Jeddi et R Slim a Yonago le Professeur K Maeda a Zagreb M V Andrei Des images suppl mentaires nous ont t fournies par le Professeur B J Cremin du Cap Afrique du Sud et le Dr Sam Mindel de Harare Zimbabwe Sans la bonne volont de toutes ces personnes ce manuel aurait eu de la peine a voir le jour Les graphistes de Universit de Californie Davis nous ont apport beaucoup d id es novatrices pour la pr sentation du pr sent ouvrage Notre reconnaissance va en particulier 4 Claudia R Graham pour les illustrations et la pr sentation de l ouvrage ainsi qu Craig F Hillis et Rick Hayes pour l
75. st difficile L image d une dissection peut voquer un d doublement aortique ou une double lumi re Fig 32b La pr sence d un caillot dans la lumi re thrombus peur tre une importante cause d erreur car la lumi re apparait alors r tr cie Fig 31c p 59 Dans tous les cas o il existe une modification du diam tre de l aorte largissement ou r tr cissement on doit suspecter une dissection Des coupes longitudinales et transverses sont indispensables pour montrer la longueur totale de la dissection Des coupes obliques sont aussi n cessaires pour valuer avec pr cision la totalit de extension Apr s le diagnostic d an vrysme ou de dissection la situation des art res r nales doit tre pr cis e avant tout acte chirurgical pour juger de leur implication Fig 32c Si possible il faut pr ciser aussi l tat des art res iliaques voir aussi pp 56 59 Fig 32b Coupe transversale l aorte apparait d doubl e en raison de la dissection Fig 32c Coupe transversale dissection de l aorte abdominale au niveau des art res r nales R tr cissement de l aorte Tout r tr cissement localis de l aorte est significatif doit tre bien objectiv et mesur dans tous ses diam tres avec coupes longitudinales et transversales pour d terminer l tendue du r tr cissement L importance des calcifications ath romateuses tout au long de l aorte doit tre tablie Dans la mesure du possibl
76. sur un cran vid o t l vision Les fr quence chos intenses sont dits de haute patient intensit et apparaissent comme des points brillants sur l cran Ce manuel ne concerne que les ultra sons utilis s pour le diagnostic m dical et non ceux employ s pour d autres usages ceux ci n cessitent un appareillage enti rement diff rent G n rateurs d ultra sons Les ondes ultra sonores sont produites par un transducteur pi zo lectrique qui est capable de transformer un signal lectrique en ondes m caniques ultra sons Le m me dispositif peut aussi recevoir les ultra sons r fl chis et les transformer en retour en signal lectrique Les transducteurs sont la fois des metteurs et des r cepteurs d ultra sons 4 Principes de base des ultra sons Les diff rents modes d chographie Des modes vari s traduisent les chos de retour de diff rentes fa ons 1 Mode A Avec ce type d appareillage chographique les chos sont visualis s sous forme de pics et on peut mesurer la distance entre deux structures diff rentes Fig la Ce proc d n appara t pas habituellement sur l cran mais c est la m me information qui est utilis e pour la reconstruction de l image bi dimensionnelle du mode B intensit de l cho profondeur pa areca Fig 1a Examen en mode A la position des pics montre la profondeur de la structure r fl chissante La hauteur indique
77. tion sp ciale ou d exp rience de la technique Ce manuel est une des nombreuses publications de OMS destin es servir de guide dans l emploi de l imagerie diagnostique par des non sp cialistes L emploi des ultra sons se g n ralise rapidement partout dans le monde il est particuli rement important en obst trique mais peut aussi fournir des informations utiles concernant abdomen et les tissus mous N utilisant pas de radiations ionisantes les ultra sons doivent tre la m thode pr f r e d imagerie dans tous les domaines o elle peut apporter des informations cliniques utiles Ce manuel est une texte de r f rence de base les techniques d crites aidant la reconnaissance du normal et au diagnostic diff rentiel Il num re les situations cliniques dans lesquelles l chographie fournira probablement des indications pour les soins au malade et celles dans lesquelles l examen ne sera pas fiable ou utile La d cision de pratiquer une chographie repose sur de nombreux facteurs et on doit tenir compte des besoins particuliers de chaque malade La s curit des ultra sons a t un sujet d tudes et de discussions consid rables Apr s trois d cennies d utilisation et l examen de milliers probablement de millions de personnes le probl me de la s curit absolue fait encore l objet d un d bat Le risque potentiel s il en existe un doit aussi tre compar particuli rement en obst trique aux b n fices
78. tique Fig 5 voir p 35 Fig 5 Deux coupes transverses travers un foetus montrant les ombres provoqu es par le rachis foetal Des ombres du m me ordre provenant des c tes peuvent masquer des zones de reins ou de foie La modification de l angle de coupe d place l ombre de telle sorte que les tissus sous jacents deviennent nets voir p 28 k 9 Une fraction de l onde incidente 1 est r fl chie 2 sous un angle gal l angle d incidence Une autre fraction traverse l interface 3 et est r fract e c est dire qu elle se propage sous un angle diff rent de angle d incidence Plus grande est la diff rence entre les imp dances acousti ques de chaque tissu et plus importante sera la fraction r fl chie Plus important est le rapport des vitesses de propagation plus importante est la r fraction En pratique ce ph nom ne est le plus important quand l angle d incidence est nul c est dire quand onde ultra sonore frappe l interface perpendiculairement Si la zone bordante l origine de la r flexion est beaucoup plus paisse que la longueur d onde par exemple 10 ou 20 fois plus elle se comporte comme un miroir et on la d nomme r flecteur en miroir L
79. tous les examens courants tous les niveaux de la pratique m dicale et ne sera surpass que par des appareils beaucoup plus co teux Nous esp rons que ce manuel ne sera pas utilis seulement par les praticiens g n ralistes mais qu il constituera aussi une base pour les tudiants en m decine les sages femmes et pour tous ceux qui suivent une formation de sp cialiste en imagerie diagnostique Dans de nombreux endroits l chographie est la seule technique d imagerie facilement disponible Malheureusement dans certains pays elle a d j acquis une r putation de manque de fiabilit car elle a t utilis e par des personnes qui ont commis de nombreuses erreurs de diagnostic en raison de leur formation insuffisante Dans ces conditions l chographie peut tre dangereuse Il est souhait que ce manuel stimule l int r t et augmente les connaissances de ses utilisateurs et qu il devienne un l ment de leur formation les amenant une compr hension plus tendue et plus profonde de cette importante technique d imagerie 1 N d T le traducteur propose le sigle EUG Remerciements Le Dr V Volodine m decin au service de M decine radiologique l OMS Gen ve n a pas m nag son aide et les auteurs ainsi que le coordonnateur de l ouvrage souhaitent lui exprimer leur reconnaissance Ils ont eu galement la chance de pouvoir b n ficier des conseils professionnels avis s et judicieux du Dr P A Butler Chef du
80. transducteur le spectre serait invers La ligne est ondul e car la vitesse du sang se modifie durant le cycle cardiaque A droite image en mode B montrant l endroit ou le courant sanguin a t enregistr Fig 2d Un angle d abord incorrect peut tre une source d erreur Voici l art re carotide primitive du malade de la Fig 2c mais explor e sous un angle voisin de 90 R sultat le flux sanguin parait perturb alors qu il tait en r alit tout fait normal L angle tait mauvais pas le flux sanguin Principes de base des ultra sons 9 Propagation de l onde ultra sonore Ce paragraphe traite de la transmission et de la propagation des ondes ultra sonores dans les diff rents tissus Les diff rences d interaction des ultra sons avec les tissus ont un impact sur la conception d un appareillage ultra sonore influencent l interpr tation des images et imposent des limitations la validit de la m thode Les ondes ultra sonores se propagent comme des ondes longitudinales dans les tissus mous Les mol cules vibrent se transmettant mutuellement leur nergie de telle sorte que l nergie ultra sonore se propage travers lorganisme La vitesse moyenne de propagation dans les tissus mous est de 1 540 m tres par seconde tissus mous os 1 540 m s 4 620 m s Longueur d onde La longueur d onde des ultra sons est inversement proportionnelle a leur fr quence Plus la fr quence est l v
81. une bonne visualisation de Put rus et des ovaires les intestins sont refoul s vers le haut en dehors du champ d examen Dans d autres cas des coupes obliques lat rales ou post rieures sur un patient assis puis debout peuvent tre n cessaires Fig 19 i positions d examen Fig 19 L image obtenue pendant l inspiration gauche sugg r es si les gaz montre toute la v sicule mais pendant Pexpiration droite plus masquent les tissus de la moiti de la v sicule est masqu e par les gaz intestinaux R gles de base de l chographie 37 R verb ration Une r verb ration se produit quand le faisceau ultra sonore passe d un tissu un autre dot d une imp dance acoustique tr s diff rente par exemple des gaz de l intestin au foie ou aux c tes la r verb ration peut masquer les tissus situ s en arri re Fig 20a Les r verb rations peuvent alt rer totalement l image en cr ant soit des lignes parall les soit des images en miroir Par exemple des r verb rations entre les couches parall les de tissus sous la peau peuvent appara tre sous l aspect d images lin aires parall les dans la vessie Fig 20c Fig 20a Art facts par gaz a gauche il y a une r p tition de l image du foie derri re le diaphragme ce sont des artefacts caus s par lair dans les poumons A droite ces artefacts caract ristiques par gaz intest

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