Chapitre 21ok
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1. Aides visuelles en endodontie L clairage focalis et les dispositifs de grossissement asso ci s l utilisation de micro instruments ont consid rable ment am lior la capacit du clinicien a appr hender l endodontie et ont directement particip a l am lioration de la qualit des traitements Kim 1997 Introduits en endodontie dans les ann es 1990 les outils de grossissement les plus courants sont les loupes et le micros cope op ratoire Rubinstein 1997 Rubinstein et Kim 1999 et plus r cemment l endoscope von Arx et al 2002 Bahcall et Barss 2003 Les cam ras intrabuccales quant a elles peuvent rendre service lors de la communication avec le patient Cependant comme pour l endoscope leur utilisation pen dant l acte op ratoire reste complexe car d une part elle ne procure qu une image en 2 dimensions sur un cran de contr le et d autre part n cessite leur tenu d une main de l op rateur ce qui est difficilement compatible avec le travail au fauteuil Elles pr sentent finalement peu d int r t en endo dontie et le chapitre qui leur est consacr ne sera pas descrip tif Les indications des aides visuelles sont nombreuses car celles ci sont directement associ es l augmentation de la pr cision des proc dures et une meilleure visualisation de la zone d int r t Elles permettent de d tecter des isthmes des canaux accessoires ou des microfractures radiculaires diffi ciles a obser2. tine r a lisant ainsi une vision nette L iris r agit a la lumi re en modifiant la taille de la pupille permettant l il de s adapter aux variations d intensit de la lumi re Le cristallin lentille biconvexe situ e en arri re de l iris est le second dioptre oculaire majeur de l il Dans le cas d un il dit normal sur le plan de l optique qua lifi d il emm trope la vision de loin est nette sans effort ni lunettes Le syst me optique qui forme l il comporte deux lentilles convergentes la corn e baignant dans lair et l humeur aqueuse et constituant les deux tiers de la puissance optique du globe oculaire et le cristallin baignant dans l humeur aqueuse et le corps vitr La puissance du cristallin varie au cours de l accommodation permettant ainsi de faire la mise au point diff rentes distances chez un sujet non presbyte Les rayons lumineux qui traversent la corn e et le cristallin donnent sur la r tine une image de l objet fix Les photor cepteurs vont ensuite transmettre l information qui sera v hicul e le long des voies optiques jusqu aux centres visuels Ce que lon per oit est donc une ext riorisation une pro jection dans l espace des informations trait es par la r tine les voies et centres visuels notamment ceux du cortex B Optique physiologique 1 il emm trope L image d un objet a l infini se forme sur la r tine quand l ac commodation est rel ch e cet
3. Syst Rev 2009 3 CD005969 Del Fabro M Taschieri S Endodontic therapy using magnifica tion devices a systematic rewiew Dent Today 2010 38 269 PTE Detsch SG Cunningham WT Langloss JM Endoscopy as an aid to endodontic diagnosis J Endod 1979 5 60 2 468 6684_ indb 468 Friedman MJ Landesman HM Microscope assisted precision dentistry A challenge for a new knowledge J Calif Dent Assoc 199820900205 Gordon J Magnification in dentistry Useful tool or another gim mick J Am Dent Assoc 2003 134 1647 1650 Harms H Mackensen G Ocular surgery under the microscope Chicago Yearbook Medical Publishers 1967 Khayat BG The use of magnification in endodontic therapy the operating microscope Pract Periodontics Aesthet Dent 1998 10 103 144 Kim S Principes of endodontics microsurgery Dent Clin North Am 1997 41 481 449 Kinomoto Y Takeshige F Hasashi M Ebisu S Optimal positioning for a dental operating microscope during non surgical endo dontics J Endod 2004 30 860 862 Perrin P Jacky D Hotz P Le microscope op ratoira au cabinet g n raliste Rev Mens Suisse Odontol 2000 110 9 Plotino G Pameijer CH Grande NM Somma F Ultrasonics in endodontics a review of the literature J Endos 2007 33 81 95 Rampado ME Tjaderhame L Friedman S Hamstra S The benefit of the operative microscope for access cavity preparation by undergraduate students J Endod 2004 30 863 86
4. augmenter la profondeur de champ jusqu x 2 mais r duit l intensit lumineuse 7 Installation Le microscope op ratoire peut tre install de trois fa ons aupr s d un fauteuil dentaire statif de plafond Consid r comme le choix id al dans l exercice du chirurgien dentiste il permet une rapide mise disposition de l aide visuelle G n ralement la platine sera fix e pour un droitier l g rement d cal e en arri re de l op rateur sur la droite du patient Le choix ergonomique reste cependant l appr ciation de chaque op rateur statif fixation murale Cette version est choisie lorsque la hauteur de plafond ne permet pas une version plafonnier La platine de fixation est id alement situ e sur le mur perpen diculairement l axe du fauteuil afin de permettre l op rateur une mise en uvre facilit e main droite ou main gauche La circulation autour du fauteuil est alors pertur b e lorsque le microscope est d ploy statif de sol Cette version la plus encombrante de par le volume du socle mont sur roulettes ne devrait tre choi sie que si le microscope doit tre utilis dans diff rentes salles de soins Il faut cependant respecter la fragilit de ces appareils et conna tre les risques de dommages encourus lors de leurs d placements du fait de l augmentation du poids apport e par le socle 8 Caract ristiques compar es des loupes et des microscopes op ratoi
5. endodontie la vision de pr s ce qui engendre fatigue ophtalmique m me si elles diminuent accommodation visuelle La mise au point se fera par la focale du dispositif qui implique la convergence des champs visuels li e a l accommodation et par l inclinai son de la t te au niveau des vert bres cervicales Les loupes seront adapt es la vision de pr t de chaque individu Cette vision varie au cours de l ge et l op rateur devra r guli rement changer de loupes afin de les adapter ses modifications de vision de pr s au cours du temps pres bytie sauf s il porte des lunettes adapt es sa vue sous le dispositif de loupe Il faut s assurer que la lumi re adjointe aux loupes soit confo cale la vision faute de quoi cela engendrerait des zones d ombre sur l objet observ 2 Microscope Le microscope op ratoire permet de grossir une image objet observ e de loin La fatigue ophtalmique ne se fera pas sentir pendant toute la dur e de l observation Lacuit visuelle est bien entendu augment e mais accommodation est nulle car les oculaires permettent une vision parall le sans conver gence Elle est comparable celle obtenue avec une paire de jumelles Les modifications de dioptrie li e l ge nentrent pas en jeu lors de l utilisation du microscope Soit l op rateur porte ses lunettes soit les dioptries sont r gl es sur les viseurs des oculaires Les diam tres des objectifs du microscope sont
6. est donc bien une sp cialit de microchirurgie part enti re Les aides optiques se justifient notamment pour profiter d une image agrandie optimiser les d tails assurer la pr cision du geste confirmer un diagnostic augmenter la vitesse d ex cution pr server une vision sans fatigue conserver une distance de travail ergonomique Essentiel toutes ces notions imposent de privil gier une qualit optique maximale tant pour la surface observ e que pour la profondeur de champ requise et ce surtout de forts grossissements T Aberrations T Fatigue Performance Figure 21 1 Influence des aberrations sur la vision Il il humain Quelques notions doptique physiologique sont n cessaires a la bonne compr hension des imp ratifs demand s aux aides optiques A Description de l il humain L il humain fig 21 2 est l organe des sens essentiel la per ception du monde qui nous entoure par l acquisition constante des informations nouvelles que notre cerveau 10 08 12 12 05 Humeur aqueuse _ q R tine Corn e oe Corps vitr Cristallin Iris Nerf optique Figure 21 2 Coupe sch matique de l il re oit de notre environnement Plus de 80 des informa tions sensorielles que notre cerveau re ues par parviennent de la vision La corn e l iris et le cristallin sont trois l ments majeurs qui permettent de focaliser les rayons lumineux sur la r
7. privi l gi en endodontie Cependant pour des raisons didac tiques par exemple pour la visualisation d une f lure la cam ra endobuccale reste un bon outil de communication avec le patient IV Applications cliniques Comme cela arrive pour toutes les approches innovantes cens es pr senter une avanc e consid rable dans la pratique clinique il est essentiel de d terminer si l utilisation de dis positifs de grossissement dans le traitement endodontique est r ellement corr l e une am lioration des r sultats du traitement Pour un grand nombre d indications l int r t des aides visuelles loupes et microscopes est ind niable notamment pour l observation du site op ratoire Gordon 2003 Clauder 2007 Cependant une m ta analyse de la litt rature m di cale Del Fabbro et al 2009 Del Fabbro et Tasschieri 2010 na pas permis de mettre en vidence que l utilisation d un dispositif de grossissement dans toute proc dure endo dontique am liorait les r sultats cliniques seules des tudes in vitro ou des d tudes faible niveau de preuve tant cette poque disponibles Ces auteurs sugg rent n anmoins que dans la plupart des proc dures endodontiques l utilisa tion d un dispositif d aide visuelle peut offrir de nombreux avantages techniques et cliniques Diagnostic Le diagnostic des f lures et fractures lors de l examen coro naire ou radiculaire est grandement facilit si des aides vi
8. qui permettent un d gagement a 60 sur le champ 1 Miroir Les odontologistes travaillent confortablement en vision indirecte N anmoins la vision directe est pr f rable chaque fois que possible m me si elle se limite a 20 ou 30 de leur exercice Le miroir ne doit pas d former l image re ue et grossie Il doit pr senter la surface r fl chissante devant le verre par une couche de rhodium r alis e par vaporation sous vide miroir front de surface Sa taille peut tre stan dard n 5 ou r duite Pour les chirurgies endodontiques des micromiroirs de toutes tailles et formes sont propos s 2 Fraises D une mani re g n rale seule une instrumentation long col peut tre utilis e Lutilisation des fraises sous spray deau impose un travail efficace a 4 mains sauf si le spray d eau est coup lors de l utilisation de fraises en acier ou diamant es mont es sur contre angle Dans ce cas un spray dair est indispensable Parmi les fraises utiles la fraise LN Dentsply Maillefer avec son extr mit travaillante extr mement fine et surtout le diam tre r duit de son f t est d une grande efficacit De m me le kit de fraises Endoguide de SS White r pond parfaitement aux imp ratifs du travail sous aide optique L utilisation de fraises diamant es sur turbine pr sente galement un int r t dans les petits diam tres en lais sant moins de traces dentinaires l origine de confusion avec la
9. sp cialit en endodontie Important Historiquement la loupe est le premier et le plus simple des syst mes optiques grossissants Elle a t adapt e en syst me frontal puis am lior e en t l loupe avant d tre rendue plus performante par l adjonction de sources lumi neuses N anmoins son pouvoir de grossissement reste limit et d passe rarement le grossissement x 2 5 C Int r t des aides visuelles mieux voir pour mieux comprendre La n cessit de mieux voir pour mieux comprendre est l apa nage de toute profession qui exerce son activit sur des objets dont la taille est inf rieure au millim tre En cela l odontologie peut tre rapproch e d autres sp cialit s m di cales telles que lophtalmologie l oto rhino laryngologie la chirurgie orthop dique la dermatologie la neurochirurgie ou encore la chirurgie vasculaire qui depuis de nombreuses ann es voire des d cennies utilisent des aides optiques de travail Les grands principes des aides visuelles dans ces sp cialit s sont un grossissement du champ op ratoire de x 4 x 40 pour une distance de travail de 200 300 mm la conservation d une vision st r oscopique et donc bino culaire l association d un clairage du champ op ratoire impliquant la confusion des champs optiques et lumineux 1 Distance de travail La distance de travail correspond a celle qui s pare la zone de travail de l aide visuelle Elle est p
10. suffisam ment grands pour que la profondeur de champ soit impor tante sur de faibles grossissements ce qui permet dobtenir une image nette sur quelques millim tres sans avoir a modi fier la distance op ratoire Seuls les forts grossissements sup rieurs a x 10 diminuent cette profondeur de champ Les microscopes munis de variation de focale permettent de pal lier cet inconv nient en modifiant la mise au point sans chan ger de position op ratoire La lumi re est axiale au champ de vision et ainsi aucune ombre port e nest engendr e 3 Incidences compar es des syst mes grossissants sur la posture Les loupes binoculaires redressent la posture de l op rateur Elles sont adaptables sa morphologie et imposent des dis tances de travail de 30 40 cm L op rateur aura une vision du champ op ratoire directe avec r glages de la mise au point par inclinaison de la nuque Les microscopes op ratoires imposent une posture droite de l op rateur qui regarde l infini nuque redress e Il adapte la position de son microscope en fonction de sa morphologie Sa distance de travail est galement impos e par le choix de la focale de son objectif Il peut cependant opter pour des microscopes dont la focale de l objectif est variable et la modifier en fonction de son type d activit fig 2118 et 21 19 Quel que soit le syst me optique le choix de la focale adap t e aux donn es individuelles de l op rateur est primordial p
11. un moniteur L utilisation d un endoscope en endodontie a t propos e d s 1979 Detsch et al 1979 pour aider au diagnostic des frac tures dentaires En 1996 elle a t finalement propos e pour la microchirurgie endodontique Depuis cette date les progr s techniques ont permis la mise au point de petits endoscopes avec une meilleure angulation Les endoscopes actuels utilis s en endodontie chirurgicale ont une tige de 3 cm un objectif de 2 7 mm de diam tre et une angulation de 70 Ceux utilis s en endodontie par voie orthograde ont une tige de 4 cm un objectif de 4 mm de diam tre avec une angulation de 30 Le manque de vision intracanalaire en endodontie a t le catalyseur du d veloppement et de l utilisation des fibres optiques Auparavant les fibres optiques d imagerie souffraient d une qualit d image m diocre Aujourd hui les fibres optiques en verre ou en plastique sont petites l g res et tr s flexibles 6684 _ indb 459 Important Il est important de noter que la qualit de l image est en corr lation directe avec le nombre de fibres et la taille de la lentille que comporte un orascope Les fibres optiques utilis es pour la visualisation intracana laire ont un diam tre de 0 8 mm Lorascope pr sente 10 000 fibres optiques d un diam tre de 3 7 5 um de dia m tre mont es parall lement entre elles Un anneau de fibres de lumi re entoure les fibres visuelles pour l clairage de la zone
12. 67 elle a galement t propos e en odontologie en France d s cette poque par les docteurs Boussens et Ducamin de l Universit de Bordeaux En 1981 Apotheker introduit l id e que des am liorations consid rables de l acuit visuelle rendues pos sibles grace l utilisation du microscope op ratoire seraient b n fiques la discipline de l endodontie Apotheker 1981 Cependant le travail en position debout et l utilisation d un seul niveau de grossissement rendent impossible son utilisa tion de mani re routini re la fin des ann es 1980 Carr en travaillant avec Tanaka sur l articulation temporo mandibu laire en laboratoire d anatomie d couvre l int r t du micros cope lors de ses dissections Il conclut que le microscope op ratoire associ a un clairage peut tre utile en endodon tie et en particulier conduire a l am lioration des r sultats des chirurgies endodontiques apicales Carr 1992 et 1993 Au 451 10 08 12 12 05 Endodontie cours des ann es 1990 d autres endodontistes tels Ruddle 1994 et 1997 Buchanan Arens Stropko et Kim commencent a promouvoir le microscope op ratoire en endodontie a la fois pour le traitement endodontique initial le retraitement et la chirurgie endodontique En 1998 American Association of Endodontics AAE d cide d imposer l utilisation des microscopes op ratoire dans tous les programmes postuni versitaires accr dit s dans la d livrance de la
13. 7 Rubinstein RA The anatomy of the surgical microscope and operating positions Dent Clin North Am 1997 41 391 413 Rubinstein RA Kim S Short term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation micros cope and Super EBA as root end filling material J Endod 1999 25 43 48 Ruddle C Endodontic perforation repair using the surgical ope rating microscope Dent Today 1994 48 53 10 08 12 12 05 Rucker LM Sunell S Ergonomic risk factors associated with cli nical dentistry J Calif Dent Assoc 2002 30 139 148 Rucker LM Beattie C McGregor C Sunell S Ito Y Declinaison angle and its role in selecting surgical telescopes J Am Dent Assoc 2009 130 1096 1100 Ruddle CJ Nonsurgical endodontic retreatment J Calif Dent Assoc 1997 25 769 799 Schwartze T Baethge C Stecher T Geurtsen W Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating micros cope Australian Endod 2002 28 57 60 Selden HS The role of the dental operating microscopes in in improved nonsurgical treatment of calcified canals Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 68 93 98 Sj gren U Hagglund B Sundqvist G Wing K Factors affecting the long term results of endodontic treatment J Endod 1990 16 498 504 Slaton CC Loushine RJ Weller RN Parker MH Kimbrough WF Pashley DH Identification of resected r
14. Int Endod J 2003 36 691 699 Weine FS Healey HJ Gerstein H Evanson L Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969 28 419 425 Wolcott J Ishley D Kennedy W Johnson S Minnich S Clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars J Endod 2002 28 477 479 Zaugg B Stassinakis A Hotz P Influence of magnification tools on the recognition of simulated preparation and fillings error Schweiz M Zahnmed 2004 114 890 896 469 10 08 12 12 05 6684_ indb 470 10 08 12 12 05
15. Les auteurs remercient le Dr Philippe Perrin pour son aide la pr paration de ce manuscrit Bibliographie Apotheker H The application of the dental microscope preli minary report J Microsurg 1981 3 103 106 Bahcall JK Barss J Orascopic visualization technique for conven tional and surgical endodontics Int Endod J 2003 36 441 447 Baldassari Cruz LA Lilly JP Riviera EM The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual dental ori fice Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 93 190 194 Baldassari LA Wilcox LR Effectiveness of gutta percha removal with and without the microscope J Endod 1999 25 627 628 Cantatorre G Berutti E Castellucci A Missed anatomy fre quency and clinical impact Endod Topics 2009 15 3 31 Carr GB Microscopes in endodontics J Calif Dent Assoc 1992 2003 01 Carr GB Common errors in periradicular surgery Endod Report 1995507 12 18 Clark D The operating microscope and ultrasonics a perfect mariage Dent Today 2004 23 74 6 78 81 Clauder T The dental microscope an indispensable tool in endodontic pratice In The microscope in dentistry Oberkochen Carl Zeiss Surgical GmbH 2007 16 19 Coelho De Carvalho Mc Zuolo ML Orifice locating with a microscope J Endod 2000 26 532 534 Del Fabbro M Tasschieri S Lodi G Banfi G Weinstein RL Magnification devices for endodontics therapy Cochrane Database
16. a premi re est principale ment responsable de l aspiration et de l limination de la bu e et des microgouttelettes sur le miroir Elle est assise et peut assister en vision microscopique binoculaire par l inter m diaire doculaires annex s ou sur un cran de rappel vid o dans le cas d une utilisation de la cam ra La seconde assis tante tient le r le de l instrumentiste Elle pr pare les pro duits et passe les instruments Elle est situ e pr s du chirurgien qui tend la main afin de se faire passer l instrumen tation n cessaire Elle suit l intervention uniquement en vision directe ou sur la retransmission sur un cran vid o G Conclusion microscope optique ou loupes binoculaires Enfin lorsque la source lumineuse devient indispensable cet quipement suppl mentaire se fait au prix d un encombre ment non n gligeable Le microscope n cessite une phase d apprentissage plus longue et rigoureuse que les loupes Elle concerne l ergono mie mais galement la ma trise d une nouvelle visualisation des tissus observ s et celle de la mise en uvre d une instru mentation sp cifique de faibles grossissements le microscope correspond des lunettes loupes lumi re int gr e Pour de plus grandes valeurs de grossissement en endodontie l utilisation du microscope op ratoire devient incontournable 467 10 08 12 12 05 Perrin 2000 Endodontie VI Conclusion VII Remerciements
17. ant de O a 180 Ils sont surmont s doculaires qui pr sentent une bonnette en caoutchouc destin e aux op ra teurs qui ne portent pas de lunettes correctrices et ce afin d loigner l il de l oculaire Les oculaires peuvent tre pro pos s avec un syst me de vis e et permettent le r glage des dioptries il par il Le diviseur optique interpos entre les tubes binoculaires et le corps du microscope agit comme s parateur de lumi re Il permet de partager le faisceau lumineux au cours de son tra jet lors de son retour vers les yeux de l utilisateur Cette d ri vation est notamment n cessaire pour apporter la lumi re un p riph rique tel qu un appareil photo une cam ra vid o ou un tube d observation auxiliaire Les oculaires annex s au tube pour un travail en quipe peuvent tre des tubes binoculaires fixes ou articul s ou un tube mono culaire Les poign es facilitent le d placement du microscope pen dant l intervention Elles peuvent tre en configuration axiale ou de type guidon Figure 21 14 clat d un microscope Leica M650 458 6684_ indb 458 Des filtres peuvent tre ajout s sur lobjectif ou dans la fibre optique diillumination pour viter la polym risation pr matu r e des composites photopolym risables orange ou pour faciliter la lecture d un champ op ratoire h morragique vert Un diaphragme situ entre le tube binoculaire et le corps du microscope peut permettre d
18. cher pulpaire ainsi que l acc s des entr es canalaires ou des isthmes intercanalaires oblit r s par ces min ralisations c Anatomie radiculaire Note la lecture de l anatomie radiculaire tout particuli re ment des sillons intercanalaires est une cl du succ s en endodontie Cette lecture des premiers millim tres des entr es canalaires renseigne l op rateur sur la forme du canal rond ovale aplati dans un sens vestibulo lingual ou vestibulo palatin ainsi que sur angulation de la premi re courbe La lecture du sillon et son nettoyage sous aide optique permettent d appr cier si les canaux se rejoignent ou si lanfractuosit de ce sillon r v le un plancher intercanalaire Cette appr ciation fine ne peut tre r alis e que sous aide optique avec illumination d Qualit de pr paration canalaire Le respect des objectifs du traitement initial mise en forme et d sinfection canalaire g n re la formation de boue dentinaire qui est plaqu e sur les parois lors des passages instrumentaux Si son limination peut tre r alis e par une irrigation et Uutili sation d une instrumentation ultrasonore le contr le de ce net toyage sera plus efficace sous aide visuelle Les d bris pulpo dentinaires appliqu s dans les recessus canalaires pour ront tre rep r s et limin s par l utilisation des Micro Opener Dentsply Maillefer ou Micro Debrider Dentsply Maillefer dont la pointe sera orient e en dire
19. commodation nous permet de voir nettement l un apr s l autre mais non simultan ment des objets situ s des distances diff rentes 3 Champ visuel Cest le champ de lecture optique compos de la vision centrale et de la vision p riph rique Le champ visuel est plus grand dans le sens horizontal que vertical ce qui explique par exemple la norme des diaposi tives en 24 x 36 Cette largeur de champ repr sente un angle de vision de 40 sans effort 80 avec effort 4 Profondeur de champ La profondeur de champ est la distance qui s pare les par ties extr mes de l objet qui sont vues nettement sans varia tion de mise au point ou daccommodation visuelle par l op rateur On en distingue le punctum remotum le point le plus loign qu un ceil peut voir nettement sans accom moder Sa distance D par rapport l il d finit la distance maximale de vision distincte Le punctum proximum est quant lui le point le plus rapproch qui peut tre distin gu par l il grace sa facult daccommodation Sa dis tance d par rapport l il est la distance minimum de vision distincte Si D et d sont exprim s en m tre leur inverse 1 D et 1 4 l est en dioptries Le rapport 1 d 1 D est l amplitude dioptrique d accommodation valeur impor tante conna tre pour r gler convenablement les objectifs des appareils optiques Chez une personne jeune et emm trope le punctum remo tum est l infini et le pun
20. ction des parois nettoyer Enfin l observation du nettoyage des canaux radiculaires et des isthmes intercanalaires permet dobtenir des pr parations endodontiques de meilleure qualit Khayat 1998 2 Retraitement endodontique De meilleurs r sultats sont obtenus pour les retraitements endodontiques r alis s sous aide optique La lecture des causes des checs endodontiques ainsi que l aide la visuali sation de l efficacit instrumentale permettent l op rateur d une part de comprendre ces checs et d autre part d agir directement sur leurs causes Zaugg et al 2004 Les r am nagements coronaires les rectifications radiculaires et les d poses de fragments d instruments sont r alis s avec plus de succ s si la zone de travail est grossie et clair e Suter et al 2005 L limination de gutta percha lors des retraite ments endodontiques est galement plus efficace sous microscope op ratoire Baldassari et Wilcox 1999 a Analyse et r am nagement La majeure partie des causes d checs endodontiques tant due une mauvaise pr paration de la cavit d acc s la lec ture des surplombs lors des retraitements endodontiques permet d s la rectification des cavit s d acc s de r soudre de nombreuses situations endodontiques d favorables 46 10 08 12 12 05 Endodontie b Pr paration coronaire La d pose des l ments de reconstruction coronaires tels que faux moignons scell s
21. ctum proximum a moins de 25 cm du cristallin fig 27 3 453 10 08 12 12 05 Endodontie e Lorsque le grossissement augmente la profondeur et la largeur de champ diminuent e A grossissement quivalent la profondeur et la largeur de champ diminuent lorsque la distance de travail diminue Profondeur de champ Largeur de champ X2 5 420mm M x2 5 340 mm O x 2 420 mm O x 2 340 mm Figure 21 3 Champ de vision et profondeur de champ 5 Accommodation Il s agit de la capacit voir nettement des objets a des dis tances diff rentes grace la d formation du cristallin sadaptant pour maintenir une vision claire Le pouvoir d accommodation d un individu est directement li entre autres la fatigue Au cours de la lecture ou de toute autre activit visuelle de pr s le cristallin va se d former sous l action du corps ciliaire muscle circulaire auquel il est reli par une infinit de petites fibrilles Cette accommodation permet de refocaliser automatiquement et sans effort les images sur la r tine afin dobtenir une vision nette en vision rapproch e a Vision de loin Lorsque l objet observ est loign l image du point objet fix est sur la r tine fig 21 4 Figure 21 5 Production de l image avant l accommodation Figure 21 6 Production de l image durant accommodation c Si l il accommod regarde de nouveau un objet loign Avant le rel chement de l accommodatio
22. de traitement Contrairement au microscope ou aux loupes l utilisation de l orascope au cours du traitement endodontique est limit e Il est utilis lorsque le grossissement est n cessaire en com pl ment des loupes lors des proc dures de pr paration endodontiques L op rateur tient l orascope d une main et peut observer l image soit dans des lunettes LCD soit sur un cran fig 21 16 et 2117 Une fois la cavit d acc s pr par e l orascope de 4 mm de diam tre et de 30 d angulation est Basse def Figure 21 16 Le syst me Orascopic Jedmed 2001 459 10 08 12 12 05 Blackwell Publishing Ltd 2003 Endodontie Basse def Figure 21 17 Endodontiste visualisant l image sur un moniteur utilis maintenu la place du miroir pour examiner le plan cher pulpaire Il est recommand de stabiliser endoscope en le posant sur la partie coronaire de la dent Pour l examen intracanalaire le canal doit tre pr par es 15 premiers millim tres coronaires un diam tre de Ss rendre pos sible l observation Ainsi la sonde de 15 mm introduite dans le canal permet de visualiser l anatomie du tiers apical a l aide de lorascope de 0 8 mm a condition que le canal soit sec L utilisation de lorascope est identique au cours de la chirurgie endodontique et du traitement endodontique conventionnel l aide optique est tenue par l op rateur Si les images observ es et les profondeurs de c
23. du site op ratoire L clairage est de type coaxial la vis e Cela signifie que la lumi re est focalis e entre les oculaires de mani re ce que le praticien puisse voir l int rieur du site avec une absence totale d ombre et d blouissement Cet avantage est rendu possible grace aux optiques galil ennes qui focalisent l in fini et envoient des faisceaux parall les a chaque ceil Lop rateur regarde une image situ e au del du site op ratoire dans l objectif ce qui lui vite toute fatigue oculaire La lumi re est concentr e travers une suite de prismes et tra verse l objectif pour illuminer le site op ratoire Une fois l objet atteint le faisceau est r fl chi et retraverse l objectif les lentilles de grossissement les binoculaires puis il sort divis en deux faisceaux lumineux de fa on produire un effet st r oscopique et fournir l op rateur une grande pro fondeur de champ Les sources lumineuses sont r glementairement dispos es dis tance du corps du microscope et transmises par fibre optique Trois sortes dentre elles sont habituellement propos es une ampoule halog ne quartz o la lumi re est fournie par un syst me de fibres optiques Dans ce cas le c blage par fibre optique absorbe la lumi re et tend diminuer l inten sit du faisceau mais l intensit lumineuse initiale peut tre plus puissante que pour une ampoule halog ne x non une ampoule halog ne x non utili
24. e Figure 21 12 Hyperm tropie production de l image corrig e par une lentille convergente c Astigmatisme Lorsque l il est astigmate la perception d un point est d form e ellipse segment de droite Loeil astigmate ne voit th oriquement jamais net Souvent associ la myopie ou a l hyperm tropie l astigmatisme augmente alors le trouble visuel d Presbytie Au del de la quarantaine l il emm trope devient pres byte la vision de loin est normale et seule la vision de pr s diminue La presbytie se d finit par la perte progressive de l accommodation IIl Outils d aides visuelles Loupes Ces syst mes optiques offrent des grossissements et des dis tances de travail fixes et d finis au d part 1 Loupes simples La loupe est la forme la plus simple d aide visuelle de gros sissement Appel es galement flip up les loupes simples sont des syst mes optiques qui ne pr sentent qu un seul l ment grossissant pour les deux yeux De grossissement optique x 0 7 a x 2 ils multiplient d autant l acuit visuelle Toutefois les facteurs de grossissement sont commerciale ment augment s afin de compenser la r duction des dis tances de travail de 12 5 a 35 cm distances d autant plus r duites que le grossissement est important tableau 21 1 455 10 08 12 12 05 Endodontie Tableau 21 1 Valeurs optiques obtenues par des loupes simples Grossissement grandissement optique Gro
25. e d clinaison optimale est enfin pr pond rante dans la d termination de la posture de travail Rucker et al 2009 Elle se calcule individuellement et pour les loupes par la sensation de libert de posture entre les positions extr mes de r glage et l abaissement de la nuque lors du travail en bouche Les adaptations aux syst mes de grossis sement sont difficiles pour certains et imposent des mesures transitoires Le poids des lunettes peut tre sur mont par l utilisation contraignante de supports tandis que les sources lumineuses int gr es imposent des fibres optiques qui devront tre maitris es lors des mouvements de la t te Cependant l av nement des LED semble l ave nir r soudre ces inconv nients L habitude du grossissement implique deux notions la pre mi re est l int gration du grossissement proprement par ler qui pour certains passe par des sensations de vertiges et de naus es lors des premi res utilisations La seconde concerne l int gration du passage de l instrument d un champ non amplifi un champ amplifi Les sources lumi neuses adjointes sur le microscope op ratoire comme sur les loupes facilitent cette transition par la vision de l ins trument dans le halo de lumi re B Ergonomie et outils d aide visuelle 1 Loupes Les loupes ont pour caract ristique principale de grossir l image optique observ e de pr s Elles mettent donc en jeu 6684 _ indb 463 Aides visuelles en
26. e de la carte dentinaire par l appr ciation de ses couleurs est la seule garante de l appr ciation topographique de l anatomie dentaire Une entr e radiculaire est rep r e par son ouverture emplie de tissu pulpaire h morragique ou simplement par son aspect fibreux blanc qui sera dig r par l action prot olytique de la solution d hypochlorite de sodium Les berges des entr es canalaires sont bord es d une dentine l aspect bleu nacr de couleur uniforme et particuli re au plancher dentinaire que lon retrouve d une entr e canalaire l autre Parfois au milieu de cette zone nacr e peut tre distingu e une ligne de dentine de couleur plus brune Loeil de l op rateur est alors guid vers une deuxi me ou troisi me entr e canalaire En p riph rie sur les bords m siaux et distaux des dents pluriradicul es une den tine dun blanc crayeux caract ristique d une min ralisation plus sp cifique d termine les fronti res m siales et distales du plancher pulpaire Les entr es des canaux radiculaires sont situ es exclusivement en position interne ces limites La den tine tertiaire est de couleur brunatre plus marqu e L limina tion la fraise boule acier sur contre angle ou diamant e sur 6684 _ indb 461 Aides visuelles en endodontie turbine ou encore l aide d inserts ultrasonores diamant s de type boule des dentines secondaires ou tertiaires permet de d couvrir l anatomie primaire du plan
27. ent et de la distance focale En odontologie les grossissements compris entre x 3 2 et x 7 et des distances de travail de 250 450 mm sont habituels fig 21 13 Lunettes de Galil e x 1 x 2 5 Objectif Lentilles Lentilles primes Figure 21 13 Principes optiques des loupes binoculaires 456 6684 _ indb 456 Remarque la limitation de l utilisation des t l loupes outre les grossissements r side galement dans l clairage du site observ De nombreuses solutions sont dor navant propos es de fa on apporter sur les montures un flux lumineux Il sera de type halog ne x non ou plus r cemment LED diodes lec troluminescentes Cet clairage doit tre r gl afin de faire converger au maximum les flux lumineux et optiques Ces syst mes pr sentent cependant deux inconv nients majeurs savoir le poids du dispositif qui impose souvent d une part le port d un casque support des syst mes optiques et de la source lumineuse et d autre part parfois la connexion par une fibre au g n rateur de lumi re situ distance De plus la puissance du flux lumineux des g n rateurs est limit e ce qui en r duit consid rablement l efficacit La technologie LED vise r soudre tous ces inconv nients par une basse demande d nergie et un allegement des loupes Les caract ristiques communes des loupes sont le grossissement et la distance de travail qui sont d finis au d part en fonctio
28. hamp sont de bien meilleure qualit que celle obtenues avec un micros cope op ratoire notamment gr ce une profondeur de champ l infini l immobilisation des deux mains de l op ra teur complique quelque peu l ergonomie m me si l on peut consid rer que lorascope remplace le miroir De plus l imagerie se situant sur un plan en 2 dimensions la perte de la notion de profondeur et donc de relief n cessite un apprentissage particulier Le co t d un endoscope d passe galement les capacit s financi res d un cabinet dentaire lib ral D Cam ras Pour les m mes raisons d ergonomie et de visualisation en 2 dimensions que l endoscope l utilisation d une cam ra intra orale nest pas une solution ad quate pour l endodontie d autant que la qualit des images sera bien moindre que celle obtenue par un microscope op ratoire Sopro Acteon Stomavision Trophy D autres syst mes d aide visuelle de grossissement d clin s partir de cam ras intra orales sont apparus sur le march MagnaVu PSII Digital Surgical Scope Ils allient la vid otransmission leur int gration sur des bras articul s afin de lib rer les mains de l op rateur Leur 460 6684 _ indb 460 Blackwell Publishing Ltd 2003 utilisation reste cependant limit e une visualisation sur un cran vid o ce qui d tache l op rateur de l observation directe du champ du soin Ce type d aide visuelle ne peut l heure actuelle tre
29. il ne pr sente pas de d faut de r fraction Avec une vision normale les rayons lumineux sont focalis s par le cristallin sur la r tine Limage que nous 6684_ indb 453 Aides visuelles en endodontie percevons consciemment nest r alis e que dans le cerveau plus pr cis ment lorsque le cortex visuel du cervelet est atteint Les signaux en provenance des yeux ont encore des liaisons avec d autres endroits du cerveau par exemple pour le sens de l quilibre 2 Formation de l image Si lon consid re que les surfaces optiques des diff rents dioptres oculaires sont des surfaces de r volution de rayon de courbure r gulier sur toute leur surface l il produit d un point objet r el une image qui sera galement un point Si l image d un point objet se forme sur la r tine l image focali s e sur la r tine est per ue nettement Si l image d un point objet ne se forme pas sur la r tine l image est alors d focali s e et est per ue comme floue La vision normale est une vision binoculaire responsable de la sensation de distance et du relief Cette sensation est due la superposition des images r tiniennes et la fusion des deux perceptions correspondantes de chaque oeil Ces deux images ne sont pas identiques elles diff rent d autant plus que l objet est rapproch De la m me fa on la notion de relief diminue au fur et mesure de l loignement de l objet Dans la vision normale le m canisme de lac
30. images Pour la vision sous microscope op ratoire et par la m me la distance op ratoire le m canisme de laccommodation nentre pas en jeu L op rateur ne peut percevoir qu un seul plan dont l paisseur d pend de la profondeur de champ de l objet examiner et pour observer les autres plans il doit faire varier la mise au point du syst me optique 10 08 12 12 05 2 St r o microscopie Il existe deux types de st r o microscopies la st r o microscopie de Greenough o deux tubes ocu laires sont dispos s c te c te de fa on ce que langle focal form par les deux objectifs se situe sur l objet la st r o microscopie de type galil en qui est fond e sur l association de la loupe et d un syst me optique binocu laire Les images observ es il par il sont redress es par un assemblage de prismes entre l objectif et les oculaires afin de les situer sur un axe de vision parall le Les st r o microscopes b n ficient d une profondeur de champ consid rable adapt e une distance de travail relati vement longue En odontologie seuls les syst mes de type galil en sont utilis s 3 Valeurs de grossissement optique Le grossissement optique est une grandeur sans dimension qui est le rapport de la taille de l objet observ au travers de l aide optique par rapport celle de l objet observ l il nu Ces valeurs de grossissement sont obtenues d une part par un viseur form doculai
31. l y a tr s souvent une ad quation entre posi tion de travail id al et acuit visuelle le praticien non quip d aide visuelle ayant tendance se rapprocher de son champ de travail Laide visuelle en loignant l op rateur de l objet permet de redresser la posture et d optimiser la position de travail Sunell et Rucker 2003 et 2004 Le positionnement de la lumi re est aussi un facteur d ergonomie important et de nombreux op rateurs oublient que lors de l utilisation de loupes le champ lumineux ne doit pas s carter de plus de 15 de leur champ optique Important C est pourquoi l adjonction d une source lumi neuse sur les aides optiques est souvent primordiale non seulement pour augmenter l clairage mais galement pour obtenir une confluence des champs optique et lumineux Quand un clinicien choisit un syst me de grossissement loupe ou microscope op ratoire il est important non seu lement de s lectionner le grossissement d sir mais gale ment de d terminer que la distance de travail la profondeur de champ et langle de d clinaison optique du syst me choisi correspondent aux besoins de l appareil locomoteur du clinicien Plus le grossissement augmente et plus le champ de vision diminue ainsi que la profondeur de champ et la lumi re disponible Le choix des endodontistes se por tera sur des grossissements lev s permettant d am liorer la pr cision des proc dures op ratoires L valuation de l angle d
32. lecture des appositions concentriques de dentine secon daire intracanalaire 3 Sondes Les traditionnelles sondes DG 16 ou 17 pr sentant bien sou vent une pointe paisse des microsondes issues du mat riel ophtalmologique ou encore les Micro Opener limes ou racleurs de diam tre 10 100 15 100 ou 20 100 mont s sur un manche sont pr f rables d utilisation 4 Ultrasons L instrumentation ultrasonore est probablement la plus adap t e ce jour pour le travail sous aide visuelle Plotino et al 2007 Elle r pond aux crit res de d gagement du champ op ratoire comme de r duction de la taille de la partie tra vaillante Dans les parties hautes du canal des limes stri es ou diamant es sont pr f r es aux limes lisses Linstrumentation diamant e de plus gros diam tre sera cependant r serv e au travail des isthmes ou du nettoyage canalaire plut t que du cath t risme Enfin certaines limes ultrasonores pr coud es 6684_ indb 465 Aides visuelles en endodontie sav rent d une grande utilit pour l limination d instruments fractur s Les meilleurs r sultats sont obtenus lorsque les ultrasons sont utilis s par petites touches puissance mod r e et surtout sous aide optique fort grossissement Important L utilisation des ultrasons sous aide optique augmente la pr cision de l op rateur et r duit les risques de perforation iatrog ne ou la cr ation de but es Clark 2004 Les insert
33. mettent une meil leure r alisation de cette cavit d acc s Rampado et al 2004 Selden 1989 titre d exemple il a t largement d montr que le rep rage de l entr e canalaire du canal MV2 lors de la pr paration endodontique d une molaire maxillaire tait faci lit sous aide optique de grossissement et plus particuli re ment sous microscope op ratoire Ting et Nga 1992 Stropko 1999 Baldassari Cruz et al 2002 Schwartz et al 2002 La chambre pulpaire pr sente de nombreux pi ges et obs tacles qui doivent tre surmont s avant toute p n tration instrumentale Les pulpolithes le plus souvent libres dans la chambre ou dans les entr es canalaires ne c dent parfois pas et ne se d solidarisent des parois dentinaires que par rupture des fibres a l aide d une instrumentation ultrasonore Cette action est plus ais e si des aides visuelles sont utilis es Cantatorre et al 2009 Lentr e du canal radiculaire peut tre partiellement oblit r e par un surplomb dentinaire Seule la pr courbure des limes endodontiques saura le contourner Lappr ciation des courbures primaires sous aide optique permet de positionner la lime de cath t risme en ad quation avec sa p n tration initiale b Lecture des teintes dentinaires Lors de tout traitement endodontique l indispensable lecture pr alable de la carte routi re radiologique succ de la lec ture topographique du plancher pulpaire La lectur
34. mination des pigments r siduels de p te dobturation d Acc s canalaire D s que le plancher canalaire est d barrass des r sidus pul paires voire des pulpolithes ou bien des r sidus du traitement endodontique pr c dent les entr es canalaires peuvent tre facilement localis es par la lecture des couleurs dentinaires lors des traitements initiaux o bien par le rep rage des mat riaux dobturation lors des retraitements endodontiques e D sinsertion de fragments d instruments fractur s Lors des tentatives de retrait des d bris instrumentaux l uti lisation d aide visuelle de fort grossissement et plus particu li rement du microscope op ratoire est indispensable La d pose instrumentale de ces d bris surtout retrouv s dans des canaux radiculaires courbure prononc e ou lumi re r duite ne peut tre r alis e en toute s curit qu avec lap plication d une instrumentation sp cifique ultrasonore dans la majorit des cas et selon des proc dures qui diff rent en fonction du type instrumental liminer et de sa position intracanalaire voir chapitre 13 3 Autres applications La prise en charge des perforations le traitement endo dontique des dents a apex ouvert ou encore la chirurgie endodontique sont autant indications de l utilisation du microscope op ratoire Les proc dures cliniques sont d tail l es dans les chapitres correspondants de cet ouvrage 462 6684 _ indb 462 4 E
35. n l image du point fix se forme en avant de la r tine L objet est flou fig 21 7 Apr s le rel chement de l accommodation l image du point fix est nouveau sur la r tine La vision est nette fig 21 8 Figure 21 7 Production de l image au rel chement de l accom modation Figure 21 4 Production de l image en vision de loin b Si l objet est rapproch Avant accommodation l image du point objet fix se forme en arri re de la r tine L objet appara t comme flou fig 27 5 Apr s accommodation l image du point objet fix est sur la r tine La vision est nette Le cristallin s est bomb sa puissance augmente fig 21 6 454 6684 _ indb 454 Figure 21 8 Production de l image apr s accommodation 6 Acuit visuelle L acuit visuelle un des crit res de bonne vision corres pond la performance de discrimination de 2 points L acuit visuelle de l il emm trope varie avec l ge et les m thodes d examen Sa d gradation survenant avec l ge est li e des changements structuraux incluant des modifications 10 08 12 12 05 dans les performances optiques de l il la perte de r cep teurs et d autres l ments neuronaux impliqu s dans le sys t me de la vision La vitesse de perception l tat de vigilance l motivit ainsi que l hypoxie sont galement des facteurs de variation individuelle de l acuit visuelle 7 Compensation des d fauts optiques sph riq
36. n de l op rateur les syst mes de monture de distance interoculaire et d in clinaison des optiques qui sont adapt es l op rateur G n ralement ces aides visuelles sont coll es ou annex es des lunettes et form es d objectifs de lentilles et de prismes De ces caract ristiques une posture ergonomique doit tre adapt e Elle implique une l g re flexion permanente de la nuque en relation avec la distance op ratoire adopter pour obtenir une vision nette Par exemple les loupes coll es qui pr sentent un champ optique plus ou moins horizontal sont d favorables la musculature de la nuque B Microscope op ratoire 1 Principe du microscope Important L objectif d un microscope forme dans un tube une image agrandie image interm diaire de l objet observ et clair par une source lumineuse Cette image est ensuite grossie l aide d un oculaire Les tubes binoculaires du microscope op ratoire constituent la meilleure solution pour l observation visuelle Apr s le prisme de renvoi double r flexion le tube principal comprend une s rie de prismes qui r partissent le faisceau lumi neux en deux parties gales dirig es vers les manchons porte oculaire Pour pouvoir adapter le tube l cart pupillaire diff rent chaque observateur l entraxe des oculaires est r glable de 55 75 mm La distance interoculaire id ale obtenue permet ainsi de parvenir la fusion compl te des deux
37. ngements de la distance du miroir si n cessaire une petite pression par le genou rel ve l g rement le dos sier du fauteuil fig 27 24 Liassistante op ratoire peut aider le praticien diriger de fa on pr cise les instruments situ s en dehors de son champ visuel Elle am ne la main du praticien ou l instrument quelle lui pr sente dans la zone souhait e sous le faisceau de Figure 21 21 Mise en position du praticien lumi re fig 21 25 Perrin 2000 466 6684_ indb 466 10 08 12 12 05 PPP oo Figure 21 24 Ajustement de la mise au point au genou Figure 21 25 Instrumentation et faisceau de lumi re La source de lumi re int gr e dans le microscope op ratoire doit tre puissante et de ce fait elle risque d blouir Le c ne de lumi re devra donc tre r gl de fa on rester centr sur le champ op ratoire Cette source lumineuse peut aussi ser vir de scialytique lors d examens ne n cessitant pas l utilisa tion du microscope op ratoire L appareil est alors relev sur son axe vertical de telle sorte qu il puisse tre facilement r cup r pour une utilisation rapide fig 27 26 6684_ indb 467 Perrin 2000 Perrin 2000 Aides visuelles en endodontie Figure 21 26 Microscope faisant fonction de scialytique F Microchirurgie endodontique et aides op ratoires Une microchirurgie endodontique apicale id ale devrait tre r alis e avec deux assistantes L
38. nregistrement des donn es aspect m dico l gal et communication Important Le microscope op ratoire peut tre un atout exceptionnel pour la pratique quotidienne quand il s agit de documenter un cas clinique Ladjonction d un diviseur optique et d un adaptateur permet la connection d un appareil photographique num rique sur un c t du micros cope et ou d une cam ra vid o de l autre c t L association de ces accessoires permet de garder une trace des proc dures La documentation sera utilis e des fins m dico l gales pour les assurances la communication avec le patient mais galement avec le personnel ou les chirur giens dentistes r f rents ou encore lors de conf rences Tan 2007 Les appareils de photographie num riques offrent un nombre de m gapixels une qualit de la couleur et une net tet des images ainsi qu un nombre d options de traitement de l image suffisants pour fournir facilement de bonnes images Le co t et le poids des cam ras ayant sensiblement diminu au cours des derni res ann es de nombreux utilisa teurs de microscope op ratoire ont opt pour elles au lieu de l appareil photo privil giant la retransmission directe sur un cran grace l incorporation de plus en plus fr quente d une cam ra dans le corps du microscope en remplacement d un diviseur optique Le microscope utilis comme une cam ra intra orale permet une co observation mais il per met galement aux membres du
39. nt Il peut tre posi tionn distance des dents observ es voire m me en dehors de la cavit buccale Selon Perrin et al 2000 la mise en place du patient sous microscope op ratoire doit se d rouler de la mani re suivante le patient est install dans une position horizontale fix e a l avance le dossier du fauteuil se trouvant juste au dessus des genoux du praticien fig 21 20 le patient est inform qu il devra le cas ch ant l g rement incliner la t te en fonction des besoins du traitement le microscope op ratoire est amen en position telle que le praticien puisse adopter une position confortable dos droit fig 21 21 la hauteur du fauteuil et la position de la t te sont modi fi es de fa on ce que la zone souhait e se d finisse avec pr cision fig 21 22 l unit est amen dans une position accessible l aveugle sans d tournement du regard du praticien fig 21 23 Perrin 2000 Figure 21 22 Mise en position du fauteuil Perrin 2000 Perrin 2000 Figure 21 20 Mise en position du patient Figure 21 23 Mise en position de unit lorsque le praticien est quip daccoudoirs r glables indivi duellement il peut facilement d poser l instrument a l aveugle sur unit en ex cutant une rotation de lavant bras le coude restant fermement en appui sur l accoudoir la mise au point au cours du traitement sera r alis e par de subtils cha
40. oot end dentinal cracks a comparative study of visual magnification J Endod 2003 29 519 522 Stropko JJ Canal morphology of maxillary molars clinical observations of canal configurations J Endod 1999 25 446 450 Sunell S Rucker LM Surgical magnification in dental hygiene practice Int J Dent Hygiene 2004 2 26 35 Sunell S Rucker LM Ergonomic risk factors associated with cli nical dental hygiene practice Probe 2003 37 159 66 6684_ indb 469 Aides visuelles en endodontie Suter B Lussi A Sequeira P Probability of removing fractured instruments from root canals Int Endod J 2005 38 112 123 Tan P How the dental microscope offers powerfull perspectives for digital visualisation In The microscope in dentistry Oberkochen Carl Zeiss Surgical GmbH 2007 26 28 Ting PC Nga L Clinical detection of the mesiobuccal canal of maxilary first molar Int Endod J 1992 25 304 306 Von Arx T Lendoscopie en chirurgie endodontique Rev Mens S Odont 2001 111 1308 1310 Von Arx T Frequency and type of canal ithmuses in first molars detected by endoscopic inspection during periradicular surgery Int Endod J 2005 38 160 168 Von Arx T Hunenbart S Buser D Endoscope and videoassisted endodontic surgery Quintessence Int 2002 33 255 259 Von Arx T Montagne D Zwinggi C Lussi A Diagnostic accuracy of endoscopy in periradicular surgery A comparison with scan ning electron microscopy
41. ou foul s r alis e sous aide visuelle permet de limiter le d labrement des surfaces den taires r siduelles Laction de la fraise qui d toure le m tal scell ou qui limine la reconstitution foul e sera contr l e afin qu elle ne travaille qu aux d pens du mat riau liminer Lors de la d pose d un faux moignon la pointe de la fraise transm tal sera positionn e sur le ciment de scellement et le d tourage se limitera l limination du m tal Lors de l limi nation de tenons viss s type Screw Post la diff renciation d avec le mat riau qui le retient aux parois dentinaires per mettra l op rateur de le d gager plus facilement sans risque de le fracturer l entr e canalaire c R am nagement du plancher pulpaire Les aides visuelles permettent d am liorer le nettoyage du plancher pulpaire afin de le d barrasser des d bris de p te de ciment et de gutta percha et la relocalisation des entr es canalaires Le nettoyage du plancher pulpaire l aide de fraises boules acier ou d inserts ultrasonores boule diamant e permet sous aide visuelle de retrouver le plancher originel de la dent retraiter sans risquer de cr er une perforation Cette op ration se fera sans irrigation et de pr f rence sous air puls Les rin ages successifs des d bris limin s l aide de solutions d hypochlorite de sodium r v leront tout au long de cette pr paration les teintes dentinaires initiales par li
42. our une ergonomie optimale 463 10 08 12 12 05 Endodontie Figure 21 18 Positions op ratoires compar es sous loupes et microscope op ratoire Figure 21 19 Position id ale sous microscope op ratoire C Ergonomie et mode demploi des aides visuelles 1 Mise en uvre des aides visuelles L apprentissage de la microchirurgie doit d velopper une coordination sp cifique des mains des yeux et de l esprit La microchirurgie diff rente de la macrochirurgie est r gie par un champ visuel limit dans lequel seule l extr mit tra vaillante des instruments est visible Important Lors de la prise en main d un appareil d aide visuelle loupe ou microscope op ratoire diff rents r glages sont indispensables avant de pouvoir r aliser un acte op ratoire Friedman et Landesman 1998 464 6684 _ indb 464 En premier lieu la distance interoculaire doit tre d finie Cette distance qui s pare les centres oculaires se r gle par un cartement manuel ou l aide d une molette La vision binocu laire doit tre telle que la confusion des champs optiques droit et gauche permet de ne voir qu un champ unique En second lieu la dioptrie il par il doit tre r gl e Elle peut tre d termin e par lophtalmologiste ou calcul e de telle sorte que pour une longueur de travail donn e chaque ceil ind pendamment voie nettement l objet observ dans le viseur Depuis l introduction des aides visuelle
43. par une instrumentation sp cifique loign e du champ visuel permet de ne pas occulter la vision Les instruments canalaires uti lisation manuelle et en premier lieu les limes endodontiques manuelles en 21 mm de longueur sont difficiles a manier sous microscope car le champ visuel est trop souvent cach par les doigts de l op rateur L utilisation de pinces ou de pr celles est possible Cependant la mise au point de porte limes prend de l ampleur Les Micro Openers Dentsply Maillefer limes mont es sur manche bien que fragiles de la pointe sont tr s efficaces Les Micro Debrider Dentsply Maillefer travaillant en traction ne peuvent tre pr conis s que pour extirper une partie du paquet vasculo nerveux par un appui pari tal ou bien pour liminer manuellement des r sidus d anciennes obturations canalaires 6 Aspiration Des micro canules mont es sur des syst mes d aspiration chirurgicale permettent galement de ma triser les fluides sous aide optique aussi bien lors des traitements ortho grades que lors des chirurgies endodontiques apicales Capillary Tips Surgi Tips Ultradent 465 10 08 12 12 05 Endodontie E Positions de travail sous microscope op ratoire Les techniques de travail imposent g n ralement une visuali sation en vision indirecte Le miroir permet tout moment de r gler la focale et de modifier l angle de vision sans d pla cer le microscope op ratoire ni le patie
44. personnel d observer le trai tement et de s impliquer lors des proc dures op ratoires Les patients sont inform s sur leur tat buccal et cela est tr s utile au cours de la consultation comme pour les examens compl mentaires ou expertises Le stockage de ces images sur des cartes m moire sur des disques durs ou sur des DVD a transform l archivage des cas cliniques V Ergonomie et aides visuelles Sant au travail Les chirurgiens dentistes souffrent du dos et du cou et ces douleurs sont attribu es dans de nombreux cas leur posi tion de travail Rucker et Sunell 2002 L utilisation des aides visuelles contribue diminuer ce risque de douleurs neuro musculaires Cependant sil semble que bien choisis et ajus t s les syst mes de grossissement peuvent effectivement diminuer les pathologies neuro musculaires ils peuvent ga lement en cas de mauvaise utilisation augmenter les risques lors des situations suivantes torsion dorsale angulation des paules coude lev en cours de traitement lumi re du scia lytique loign e de la ligne de visibilit du praticien champ op ratoire rapproch du visage augmentation des positions entre 7 h et 8 h 30 ou entre 3 h 30 et 5 h OO utilisation accrue des instruments ultrasonores Il est alors important que le praticien d termine son environnement et sa position ergo nomique id ale avant de faire son choix vers un syst me 10 08 12 12 05 d aide visuelle I
45. res La vision sous loupes binoculaires est assimilable une vision grossie de pr s ce qui implique un rel chement accommoda tif mais impose le port de correction optique La vision obte nue avec le microscope op ratoire est assimilable une vision de loin a l infini ce qui permet de corriger le d faut visuel sph rique dans loculaire myopie hyperm tropie Les mises en jeu de l acuit visuelle et de accommodation sont diff rentes selon l utilisation des loupes ou du micros cope op ratoire La figure 2115 d montre leur incidence 10 08 12 12 05 Aides visuelles en endodontie AV 12 10 ACC 2 5 dpt il nu se rapprochant AV 20 10 Acc 7 5 dpt il nu pr s H Accommodation mise en jeu R serve restante Exemple d une tache visuelle situ e 40 cm Hypoth se il emm tropis age 30 ans souhait de grossir x 3 il nu Loupe Loupe binoculaire Microscope AV 20 10 ACC 6 6 dpt Loupe simple Loupe binoculaire AV Acuit visuelle Acc Accomodation AV 30 10 ACC 2 37 dpt AV 30 10 Acc O dpt Figure 21 15 Mise en jeu de l acuit visuelle et de l accommodation pour les diff rentes aides optiques C Endoscope en chirurgie dentaire l orascopie Un orascope est compos de fibres optiques alors qu un endoscope est constitu de tiges de verre Lorascope comme l endoscope sont utilis s en liaison avec une cam ra une source de lumi re et
46. res de 10 12 5 mm de focale qui sur monte des binoculaires de 150 250 mm de focale et d autre part gr ce a la rotation d un barillet dans une tourelle qui interpose un prisme grossissant entre l objectif et l oculaire Ces valeurs de grossissement 3 ou 5 niveaux en fonction des options varient de x 4 x 25 ou x 40 Les appareils les plus perfectionn s pr sentent dans la tourelle un zoom lectrique qui fait varier la puissance non plus par niveau mais en continu en modifiant la hauteur du prisme entre optique et oculaire D autres proposent la variation de la focale de l objectif ce qui permet de modifier la puissance sans changer la distance op ratoire Ces variations peuvent tre command es au pied ou au niveau des poign es de pr hension du microscope La puissance optique peut tre calcul e selon la formule suivante Grt Total Foc bin foc ob x Grt occ X Grt tourelle Les focales de l objectif d terminent la distance de travail s parant le microscope du champ observ Selon les mod les de microscopes op ratoire des objectifs interchangeables chelonn s de 25 en 25 mm peuvent tre disponibles pour des distances focales variant de 200 400 mm Leur valeur modifie proportionnellement les grossissements Aides visuelles en endodontie Les focales des oculaires d terminent de mani re inverse ment proportionnelle les champs de vision sans modifica tion de la distance de travail 4 clairage
47. ropre a chaque op ra teur car elle d pend de sa taille mais surtout de la longueur de ses bras et de ses avant bras Elle sera d termin e par une posture dorsale rectiligne ergonomique Cela met chaque patient a une distance fixe en fonction du praticien qui le soigne 2 Eclairage Important A partir de 40 ans la demande d clairage par le praticien double tous les 10 ans Cette notion impose un clairage p riph rique de la pi ce du cabinet qui doit tre adapt a son exercice en fonction de son age mais gale ment a une illumination pr cise de la zone de travail Ce besoin d clairage est bien souvent l origine de l augmen tation des aberrations de la vision 452 6684 _ indb 452 3 Influence des aberrations sur la vision L augmentation des aberrations myopie astigmatisme presbytie diminue la perception des images et impose progressivement une diminution de la distance de travail n cessaire a une bonne vision Ainsi l accommodation devient de plus en plus importante et la posture de travail est perturb e Les performances de l op rateur diminuent et son tat de fatigue sen ressent Celui ci perd petit petit la finesse de perception des images le cercle infernal de la baisse de la vision est d clench fig 21 1 En endodontie le travail s effectue dans des volumes de pro fondeur de quelques millim tres pour la cavit d acc s et de 10 20 mm pour l espace canalaire Lendodontie
48. s e avec un syst me de refroidissement puissant par ventilateur La lumi re procu r e par cette nergie au x non est plus brillante mais l ve la temp rature sur le site op ratoire celles qui exploitent la technique LED Prometteuses elles pourraient supplanter les sources traditionnelles dans les ann es futures 5 Modifications sur les composants du microscope Tous les l ments d crits ci dessus peuvent modifier en fonction de leurs composants les propri t s du microscope Les principaux effets sont r capitul s dans le tableau 21 2 Ce tableau permet l op rateur de choisir une configuration qui lui convient en fonction des donn es qui lui semblent priori taires dans le cadre de son propre exercice Tableau 21 2 Effets des modifications sur les composants du microscope Valeur Binoculaire distance focale de 150 250 mm Objectif distance focale de 200 400 mm Tourelle coefficient de grossissement de 0 4 2 5 sauf coefficient 1 absence de lentille Oculaire de 10 12 5 mm 6684 _ indb 457 Grossissement total Champ Intensit Distance de vision lumineuse de travail vA 457 10 08 12 12 05 Endodontie 6 Accessoires et p riph riques fig 21 14 Les tubes binoculaires peuvent tre propos s en diff rentes versions il peut s agir d une version fixe avec une inclinaison 45 ou de versions plus labor es proposant des inclinai sons vari
49. s en odontologie chaque praticien a d tudier et d finir ses propres posi tions op ratoires Kinomoto et al 2004 La distance de travail est d termin e par l op rateur afin que celui ci se trouve en position de confort Le patient doit tre confortablement install en position de repos de telle sorte que les muscles de sa t te et de son cou soient relach s L id al serait de pouvoir obtenir un plan d occlusion parall le au sol pour les actes la mandibule et perpendiculaire pour les actes au maxillaire Cependant toute position inconfor table entra ne moyen terme une tentative de d contrac tion de la part du patient qui d stabilise la position op ratoire initiale Un oreiller en gel peut encore tre avantageusement situ sous le cou du patient afin d augmenter son confort 2 R glages sp cifiques du microscope op ratoire Avant l intervention il est important de privil gier le maintien du microscope en une position op ratoire unique Cela permet un acc s visuel le plus efficace possible La position finale du microscope peut tre fix e diff remment selon le type du microscope Pour la plupart des microscopes les r glages sont obtenus par des vis qui ralentissent les mouvements de chacun des axes pris un un Certains microscopes sont quip s d un syst me qui permet un recentrage manuel du centre de gravit du microscope D s lors que l quilibre est obtenu le syst me est verrouill par une
50. s ultrasonores existent en diff rents longueurs dia m tres angulations et formes avec ou sans irrigation Endo success Acteon StartX Dentsply Syst me EndoPlus EMS Pour Ruddle 1997 l utilisation de l irrigation associ e aux ultrasons lors des proc dures non chirurgicales tait contre indiqu e pour les raisons suivantes diminution des perfor mances ultrasonores fragilisation des pointes instrumentales des inserts r duction de visibilit par cr ation d a rosol de poussi re ou de boues augmentant les risques de perforation Cependant l absence diirrigant associ aux ultrasons augmente les risques doblit ration des entr es canalaires par les pous si res dentinaires et de br lure de la dentine Lalternance d utilisation des inserts avec et sans spray est indispensable lors de l utilisation des ultrasons Dor navant ces derniers peuvent tre coupl s a une source d air puls e Cependant en l absence de ces g n rateurs relativement r cents PMax XS Satelec une aide op ratoire qui visualise le travail de lop ra teur par la retransmission vid o peut nettoyer le champ op ratoire avec des Micro Tips Ultradent mont s sur la seringue air ou une micro seringue air Stropko Irrigator KaVo FINEAir au fur et mesure du travail du praticien Dans ce cas une seringue d bit d air contr l est indispensable 5 Pinces et pr celles Seule la pr hension des instruments endodontiques
51. seule vis de serrage D autres sont munis d un syst me lectromagn tique dimmobilisation qui peut tre lib r par simple pression sur un bouton le temps de d fi nir une nouvelle position op ratoire L quilibrage fin du micros cope est dautant plus indispensable quon lui ajoute des l ments comme un appareil photo ou un oculaire annexe En effet le poids de ceux ci n cessite une r partition des charges par un r glage particulier des axes de rotation des bras afin de ne pas les fausser et par la m me rendre plus difficile les mou vements du microscope dans les trois dimensions de l espace D Ergonomie et mat riel sp cifique aux aides visuelles Le travail sous aide visuelle impose non seulement des positions op ratoires particuli res mais galement l utili sation d instruments sp cifiques r serv s a chaque type d utilisation des aides de grossissement 10 08 12 12 05 Les instruments dont nous disposons en endodontie sont pour la plupart d tourn s d instruments d j mis au point pour d autres domaines L utilisation d une instrumentation en endodontie sous microscope doit respecter deux imp ra tifs d une part une dimension de la partie travaillante de l instrument en ad quation avec les valeurs de grossissement d autre part une utilisation telle quelle ne doit pas interf rer avec le champ de vision Il faut donc disposer de supports dont la taille est la plus r duite possible et de pr f rence
52. ssissement commercial Distance de travail mm 2 Loupes binoculaires La loupe binoculaire est en r alit un st r o microscope qui fournit une image tridimensionnelle de faible grossissement La solution a un probleme de grossissement li a une dis tance de travail raisonnable est constitu e par la t l loupe Il sagit dune loupe combin e avec un t lescope La fonction de la loupe nest pas de grossir l objet observ mais de le reproduire dans un plan loign qui est celui de la nettet du t lescope Cest le t lescope qui reproduit le grossissement proprement dit Deux principes optiques peuvent tre appliqu s pour r aliser des t l loupes le principe optique de la lunette de Galil e qui se rapproche de l effet d un verre pais L il capte les rayons lumineux de la formation de l image qui traversent les zones marginales du syst me de Galil e avec toutes leurs aberrations le principe optique du syst me de Kepler qui pr sente un rayon principal passant toujours par le centre de l objectif ainsi qu un diaphragme r el dans le champ visuel duquel les aberrations sont peine per ues Pour ces raisons les lunettes de Galil e sont r serv es des grossissements relativement faibles en binoculaire jusqu environ X 2 5 Les t l loupes qui adoptent le syst me de Kepler seront quant elles quip es de prismes redressant l image invers e et offrent un libre choix du facteur de gros sissem
53. suelles de grossissement sont utilis es Il permet non seule ment de confirmer leur existence mais encore den pr ciser leur tendue et leurs limites anatomiques afin den tirer toute d cision th rapeutique De plus la communication avec le patient ou le chirurgien dentiste r f rent n en sera que plus facile si cette f lure peut tre mat rialis e sur un support num rique L utilisation d un colorant bleu de m thyl ne en solution 0 5 permet notamment de r v ler les f lures de mani re plus explicite B Traitement endodontique orthograde 1 Traitement endodontique initial Important L utilisation des aides optiques visuelles s est rapidement av r e indispensable en endodontie Elle per met d appr cier les couleurs et les volumes du plancher des chambres pulpaires de faciliter la localisation des mer gences canalaires et de supprimer s lectivement les contraintes anatomiques coronaires 10 08 12 12 05 a Cavit d acc s Si cette pr paration ne requiert pas en premi re intention l uti lisation d aides visuelles d s lors que leffraction pulpaire est obtenue un grossissement et une illumination du champ op ratoire permettent l op rateur de faire l analyse de la cavit pulpaire Les observations des calcifications et des pulpolithes le rep rage des saignements les observations des surplombs ou des perons de dentine secondaire ou r actionnelle sont autant d informations qui analys es per
54. ues hors astigmatisme Le principe d une compensation optique est d assurer a l am trope personne pr sentant une anomalie de position du point de vision situ hors du plan de la r tine myopie hyperm tropie une vision nette et sans fatigue a Myopie L il pr sente le plus souvent une anomalie dite axiale Lorsque l accommodation est rel ch e l image d un objet loign est focalis e en avant de la r tine fig 21 9 Le myope non corrig conservera toujours sa vision de pr s m me l ge de la presbytie Un il myope sera compens par un verre divergent de puissance n gative fig 21 10 Figure 21 9 Myopie production de l image en avant de la r tine Figure 21 10 Myopie production de l image corrig e par une lentille divergente b Hyperm tropie Lorsque l accommodation est rel ch e l image d un objet loign est focalis e en arri re de la r tine Cependant la vision de loin peut tre nette si l il a suffisamment de pou voir accommodatif pour compenser le d faut de r fraction L il hyperm trope pr sente un d s quilibre axial en tant en quelque sorte trop petit par rapport sa puissance diop trique totale fig 21 11 Un il hyperm trope sera compens par un verre conver gent de puissance positive fig 21 12 6684 _ indb 455 Aides visuelles en endodontie Figure 21 11 Hyperm tropie production de l image en arri re de la r tin
55. ver et traiter en l absence d un bon grossisse ment Coelho de Carvalho et Zuolo 2000 Schwartz et al 2002 Slaton et al 2003 Von Arx et al 2003 Rampado et al 2004 Von Arx 2005 Il a t galement d montr que l utilisation de loupes et surtout du microscope op ratoire diminuait chez le praticien le nombre de pathologies induites li es au stress et aux mauvaises positions de travail en am liorant l ergonomie et la posture de l op rateur 6684 _ indb 451 J P MALLET DEVEAUX Aides visuelles D finition En odontologie les aides visuelles sont les outils qui se situent dans l interface visuelle entre l op rateur et le site op ratoire Elles permettent notamment de grossir le champ dobservation M me si certains outils peuvent corriger quelques d fauts visuels le but des aides visuelles est de faciliter l acte op ratoire Les syst mes grossissants utilis s en endodontie ne rempla cent donc pas les dispositifs de correction de lacuit visuelle Associ s ceux ci ils apportent une meilleure ergonomie et une position naturelle de travail d une part et un ineenfert visuel permettant d acc der des d tails invisibles l il nu quelles que soient les performances visuelles d autre part B Historique Si l utilisation du microscope op ratoire en chirurgie ophtal mologique a t pr conis e d s les ann es 1960 aux tats Unis et en Europe Harms et Mackensen 19
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