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Rapport

1. Vitesses d utilisation mentionn es dans le manuel d exploitation O Vitesse d attente en configuration lisse 100 kt O Vitesse d approche 100 kt O Vitesse d atterrissage 90 kt Le DHC 6 est un avion certifi en cat gorie A7 1 6 3 Equipements IFR Le V2 LFL est quip pour r aliser des vols VFR et IFR en transport public Ses quipements comprennent un compas magn tique deux indicateurs de virage deux variom tres un transpondeur avec fonction alticodeur un syst me de radiophare d approche marker un radar m t orologique deux r cepteurs VOR ILS et deux indicateurs deux DME deux RMI un ADF un syst me sonore et visuel d avertisseur d altitude s lectionn e deux altim tres un radioaltim tre deux indicateurs de vitesse deux horizons artificiels deux conservateurs de cap uooo0o000 000 0000000 L avion n est pas quip de pilote automatique Trois GPS sont install s un Bendix King KLN 89B install sur le panneau central un Garmin GPS Map 296 portable fix au niveau de la jonction en Y des manches du pilote et du copilote et un Free Flight 1201 qui alimente le syst me TAWS Une tiquette a c t du Bendix King KLN 89B indique GPS NOT APPROVED FOR PRIMARY NAVIGATION 1 6 4 Systeme d avertissement de proximit du sol TAWS Depuis le 1 janvier 2007 tous les avions a turbomachines autoris s transporter plus de neuf passagers doivent tre qui
2. Seuls deux vols entre VC Bird International TAPA et Le Raizet TFFR taient enregistr s parmi les 24 segments de m moire les autres segments correspondant des mises sous tension non suivies d un vol effectif Les caps au d collage et l atterrissage de ces vols ont t examin s Route Cap magn Cap Cap e 2 E moyenne tique moyen Erreur cap A rodrome QFU vrai magn tique Gene a GE enregistr e enregistr magn tique piste piste i sur la piste sur la piste D collage EEEE TAPA Non enregistr Atterrisage d o o 3 5 TFFR 11 101 115 100 84 31 D collage 5 8 TFFR 11 101 115 100 84 31 Atterrissage 10 TAPA 07 58 73 57 83 10 Notes O La d clinaison magn tique est de 14 W sur les a rodromes du Raizet et de VC Bird International O L erreur de cap constat e au sol par les enqu teurs sur l avion tait de l ordre de 30 L observation des donn es enregistr es a galement confirm un probl me de calibration de l information fournie par le radioaltim tre probablement l origine des fausses alarmes g n r es pendant les phases de roulage 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact Sans objet 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Sans objet V2 LFL 28 juin 2008 1 14 Incendie Sans objet 1 15 Questions relatives la survie des occupants Sans objet 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Superposit
3. alis s en VFR L quipage avait entam le vol de cette mani re Il n a pas imm diatement demand a passer en IFR car il avait initialement l intention d attendre que les conditions m t orologiques s am liorent pour pouvoir terminer le vol en VFR En g n ral pour les approches IFR a Pointe a Pitre les pilotes b n ficient d un guidage radar L quipage a pu tre d stabilis d avoir r aliser la proc dure compl te de mani re autonome Par ailleurs compte tenu de sa vitesse d approche faible le DHC 6 est particuli rement sensible la turbulence qui peut tre rencontr e dans un nuage convectif L absence de pilote automatique accentue cette sensibilit Le vol en IMC dans des nuages instables peut tre tr s inconfortable dans ces conditions L quipage a tent d viter de rentrer dans les nuages autant que possible ce qui ne le pla ait sans doute pas dans une stricte logique de gestion d un vol IFR Or les techniques de vol en VFR et en IFR sont compl tement diff rentes Il est hasardeux de m langer leurs principes respectifs comme le montre l analyse qui suit 2 2 Conduite de l approche Au cours de l approche l quipage s est cart de la trajectoire publi e sans se pr occuper des protections associ es En retardant le virage conventionnel au del de 5 NM pour viter une formation orageuse le commandant de bord voulait avant tout garder la vue du sol et ce faisant sa strat gie s inscrivait encor
4. juste l avant des averses orageuses puis des orages 15h 31 SPECI TFFR 2815097 05017G34KT 350V100 2000 BKN016 BKNO33 BKN300 26 22 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEW015CB BKNO18 RMK MO SPECI TFFR 281531Z 11016KT 3000 SHRA FEWO17CB SCT025 BKNO33 24 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEW015CB BKNO18 RMK M8 Les METAR concernant la p riode de la pr paration et de la r alisation du vol sont les suivants TFFR 281300Z NIL TFFR 281400Z 05013KT 340V110 9999 BKNO21 SCT045 29 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 281500Z 01014KT 350V100 9999 BKNO23 BKNO33 BKN300 29 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 281530Z 10019KT 3000 SHRA FEWO17TCU SCTO25 BKNO33 24 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 2816007 12004KT 080V180 3000 SHRA FEW017CB SCTO24 BKN033 25 23 Q1018 RETS BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 Le dossier m t orologique fourni l quipage pr par a 13 h 10 contenait les messages suivants concernant Pointe Pitre TFFR NIL TFFR 2810007 281212 10020KT 9999 FEW020 BKNO30 BECMG 2224 05010KT 9999 SCT020 BECMG 1012 10020KT 9999 SCT020 PROB40 TEMPO 1224 100G28KT 8000 SHRA BKNO15 SCT030 V2 LFL 28 juin 2008 1 8 Aides la navigation x Les proc dures d approche aux instruments a Pointe a Pitre Le Raizet s appuient sur les moyens de radionavigation suivants O le VOR DME PPR dont la fr quence est 112 9 MHz O ILS DME PP dont la fr quence est 110 3 MHz O le NDB PTP dont la fr qu
5. Au moment d entamer la proc dure ils ont re u une clairance pour une autre approche Le commandant de bord a sorti la carte d approche et lui a dit de suivre ses instructions en indiquant qu il tait en vue du sol Apr s la verticale du VOR dans la branche d loignement 5 NM DME il lui a dit de continuer jusqu 8 NM sans lui donner d explication Il lui a ensuite dit de tourner droite et de suivre le cap 340 pendant une minute puis de tourner gauche vers un cap 160 pour intercepter le radial 115 en rapprochement Pendant qu ils continuaient leur descente le contr leur a donn l instruction de monter 3 600 ft Il a ex cut cette instruction puis a crois le radioalignement de descente et l a ensuite suivi jusqu l atterrissage En finale le contr leur a demand s ils taient en vue du sol et ils ont r pondu que oui V2 LFL 28 juin 2008 1 18 2 T moignages des contr leurs A son arriv e dans la zone de contr le de Pointe Pitre l quipage a demand une derni re situation m t orologique La tour provisoire ne disposant pas de console m t o c est l observation de 15 h 00 qui lui a t donn e Lorsque l avion a d changer de cap pour viter le mauvais temps le contr leur a demand l quipage de faire un 360 par la droite pour assurer la s paration avec un autre avion qui tait en proc dure IFR L quipage a demand un guidage pour la proc dure Comme la visualisation radar d
6. V2 LFL 28 juin 2008 v2 1080628 Synopsis Date de l incident Propri taire 28 juin 2008 Acquisition Air ms MSauf pr cision I SC g contraire les Lieu de l incident Exploitant heures figurant Approche de Pointe Pitre Carib Aviation Antigua dans ce rapport sont exprimees en temps universel Nature du vol o Personnes a bord coordonn UTO Transport public de passagers affr t 2 pilotes 7 passagers adultes II convient d y Volinternational r gulier LIA131 et un b b retrancher quatre heures pour 2 obtenir l heure A ronef en Guadeloupe De Havilland DHC 6 le jour de immatricul V2 LFL l v nement R sum L avion en provenance d Antigua effectue une liaison r guli re vers Pointe a Pitre en r gime de vol vue A l arriv e des orages proximit de l a rodrome ne permettent pas l quipage de poursuivre vue Il demande effectuer l approche aux instruments Au cours de la proc dure ILS l quipage prolonge la branche d loignement au del du d but de la proc dure d inversion afin d viter un grain L avion passe 2 200 ft en descente dans un secteur o l altitude de s curit est de 3 600 ft Le contr leur constate l altitude anormale de l avion alors que celui ci est en virage de proc dure en direction du relief Il demande l quipage de remonter a 3 600 ft L avion rejoint les axes de l ILS La fin de l approche et l atterrissage se d roulent normalement publication V2 LF
7. 2008 Sandel a indiqu que le fait que la base de donn es install e dans l avion tait p rim e depuis 2006 n avait pas d influence sur les r sultats de la simulation Le ST3400 g n re deux niveaux d alertes l avertissement caution dont les messages sont affich s en couleur ambre requiert une attention imm diate de la part du pilote l alarme warning dont les messages sont affich s en couleur rouge requiert une action imm diate et d amplitude de la part du pilote La figure qui suit simule l apparence de l cran pendant une telle phase d alerte Cet affichage appara t automatiquement au moment de l alerte un avertissement sonore CAUTION TERRAIN est g n r simultan ment et un voyant ambre CAUTION est allum dans le champ visuel imm diat de chacun des membres d quipage SANDEL REL Es Dans l hypoth se o l avion est cinquante pieds sous l altitude enregistr e la simulation montre que l alerte CAUTION TERRAIN aurait t g n r e deux secondes plus t t que dans l hypoth se pr c dente Dans l hypoth se o l avion est cinquante pieds au dessus de l altitude enregistr e aucune alarme n est g n r e par la simulation Il n est donc pas possible partir de cette seule simulation de conclure quant au fonctionnement du TAWS le jour de l v nement La comparaison de la trajectoire et de la base de donn es terrain a par ailleurs montr que l avion a s
8. 8 Qualification de type DHC 6 et qualification de vol aux instruments renouvel es par contr le en vol le 3 mars 2008 valides jusqu au 30 septembre 2008 Stage CRM r alis en janvier 2007 au sein de Carib Aviation Exp rience m totale 715 heures de vol m sur type 500 heures de vol m dans les trois derniers mois 140 heures m dans les trente derniers jours 56 heures 1 5 2 Equipe de controle L quipe en fonction a la tour de Pointe a Pitre tait constitu e de cing contr leurs Au moment de l v nement quatre contr leurs taient en poste deux au contr le d approche deux au contr le local dont le chef de tour le cinqui me tait en pause 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule Constructeur De Havilland Type DHC 6 Immatriculation V2 LFL Mise en service 1970 Certificat de navigabilit valide jusqu au 8 ao t 2008 a a o a u V2 LFL 28 juin 2008 Dies avions sont class s en quatre cat gories en fonction de leur vitesse d approche la cat gorie A correspond aux avions les plus lents La MEL indique que deux ADF sont install s et que les vols peuvent tre entrepris avec un seul S La MEL indique qu aucun radioaltim tre nest install GPS non approuv en tant que source primaire de navigation 1 6 2 Moteurs Moteur n 1 Moteur n 2 Constructeur Type PT6 PT6 Pratt amp Whitney Pratt amp Whitney
9. L 28 juin 2008 novembre 2009 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol L avion d colle de l a rodrome VC Bird International Antigua 14 h 55 pour un vol commercial r alis pour le compte de Leeward Island Air Transport sous l indicatif LIA131 Un plan de vol IFR a t d pos L quipage d cide d effectuer le vol en r gime VFR comme il le fait habituellement quand les conditions m t orologiques le permettent La distance parcourir est de 55 NM Le copilote est PF Apr s une croisi re au niveau de vol 55 l avion en provenance du nord descend vers l a rodrome de Pointe Pitre Des orages en provenance du sud de la Guadeloupe progressent vers le nord ouest en direction des installations Alors que l avion atteint une altitude d environ 1 000 ft l quipage ne peut poursuivre en conditions de vol vue Il effectue un virage de retardement de 360 puis les conditions ne s am liorant pas demande un guidage radar pour l ILS Le service radar n tant pas assur en raison de probl mes techniques le contr leur l autorise initialement monter 4 600 ft et int grer le circuit d attente sur le VOR PPR Le PF fait un briefing pour la proc dure NDB PTP ILS DME RWY 11 Au cours de la branche d loignement de l attente il est autoris descendre 3 600 ft et effectuer la proc dure VOR DME ILS DME RWY 11 CHARLIE Selon le t moignage du copilote le commandant de bord prend alors la fich
10. NO15 SCT030 TFFR 2804007 280606 07005KT 9999 FEW020 SCT035 PROB30 TEMPO 0614 6000 SHRA BECMG 1214 09015KT BECMG 2224 08005KT PROB30 TEMPO 0006 5000 SHRA V2 LFL 28 juin 2008 Carte des vents 18 h 00 UTC niveaux 850hPa FLO50 et 950hPa FLO20 18 50N 59 714 17 35N 61 19 V2 LFL 28 juin 2008 TEMSI SCT Loc BKN ee 060 130 SE SCT LOC BKN cu sc 060 130 020 045 SCT LOC BKN 060 130 020 045 OCNL EMBD BKN LOC OVC ep MX_ cueg EI zo 013 z 017 035 Ve EN BKN LOC OVC 065 150 SCTLOC BKN cu sc 202 I 017 035 ouer 960 130_ 020 045 OCNL EMBD XXX B vos METEO METEO ANTILLES GUYANE TEMSI SFC FL250 VALABLE POUR 12 UTC LE 28 06 2008 SCILOC o Le symbole Rou la mention CB implique CU SC 060 130 turbulence givrage mod r s ou forts et gr le 020 045 Unit s altitudes en niveau de vol vitesses pate en noeuds et pression en hectoPascal FEW loc SCT 100 140 028 038 lt ISOLLAN EMBD XXX cu sc SCT LOC BKN Y 100 140 SCT LOC BKN SUSE 020 060 120 160 ee 028 045 FEW loc SCT 100 140 us 028 038 oy ISOL OCNL EMBD gt 100 180 XXX cust Bo 216050 METEO METEO ANTILLES GUYANE TEMSI SFC FL250 VALABLE POUR 18 UTC LE 28 06 2008 Le symbole Rou la mention CB implique turbulence givrage mod r s ou forts et gr le Unit s altitudes en niveau de vol vitesses en noeuds et pressi
11. S update expired since July 2006 for airport and May 2008 for Terrain V2 LFL 28 juin 2008 Le GPWS n affiche pas d alarme a proximit du terrain Le radioaltim tre g n re des alarmes TAWS pendant le roulage Base de donn es TAWS expir e depuis juillet 2006 pour les a rodromes et mai 2008 pour le relief la date d expiration de la base de donn es terrain constat e au cours de l enqu te est en fait mai 2006 l indication 2008 r sulte probablement d une erreur de retranscription lors de l criture sur le carnet de route ndlr Le GPS Garmin de type GPS map 296 install bord contient galement une base de donn es terrain et pr sente des informations similaires celles d un TAWS Cependant ce syst me n est pas certifi ne g n re pas d alarme audio et ne se trouve pas dans le champ visuel direct de l quipage 1 7 Conditions m t orologiques Une masse nuageuse relativement active g n rant de la pluie et des orages agissait sur le sud de l arc antillais vers 12 h 00 Dans un flux de sud est ces nuages progressaient vers la Guadeloupe Quelques averses ont travers la Basse Terre entre 14 h 30 et 15 h 00 Une zone plus active a abord Sainte Anne vers 15 h 00 pour arriver ensuite sur l a rodrome et les deux tiers nord de la Basse Terre 15 h 45 D autres averses ont persist jusqu 16h 45 Au Raizet l observateur a signal une rafale 34 kt 15 h 09 probablement
12. a rienne de Pointe Pitre se font sur la fr quence 121 3 MHz avec le service d approche et 118 4 MHz avec la tour de contr le Du fait d un incendie r cent la tour de contr le une tour provisoire tait en service et les radiocommunications n taient pas enregistr es 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Pointe Pitre Le Raizet est un a rodrome civil ouvert la circulation a rienne publique Il est inclus dans une r gion terminale de vol g r e par l approche de Pointe Pitre En temps normal le service du contr le radar est assur Les altitudes minimales de s curit radar sont celles de la carte ci dessous A la date de l incident et la suite de l incendie de la tour de contr le la disponibilit du radar n tait pas garantie Cette information avait tait diffus e par NOTAM ainsi que l indisponibilit de l ATIS Les contr leurs maintenaient cependant une surveillance radar TTPP A0696 08 A TFFR POINTE A PITRE LE RAIZET B 2008 Jun 23 16 49 C 2008 Jul 30 23 00 E NO RADAR SERVICE AVAILABLE TTPP A0693 08 A TFFR POINTE A PITRE LE RAIZET B 2008 Jun 23 16 00 C 2008 Jul 30 23 00 E ATIS UNSERVICEABLE Toutefois le jour de l v nement la visualisation radar tait disponible et a servi aux contr leurs tour surveiller la trajectoire de l avion V2 LFL 28 juin 2008 DA chaque mise sous tension du syst me un segment de m moire est effac pour permett
13. au cours d approches a vue alt rent la confiance des quipages vis vis de cet quipement et leur r action aux alarmes g n r es par celui ci Ni le r glement ni les proc dures de l exploitant ne font de distinction d utilisation de cet quipement entre les r gimes de vol VFR et IFR D autres exploitants sont susceptibles d tre confront s aux m mes difficult s dans des conditions d exploitation similaires En cons quence le BEA recommande que O VAESA et l ECCAA fassent pr ciser aux exploitants les principes d utilisation du TAWS et les proc dures associ es en distinguant les conditions d exploitation IFR et VFR 4 2 Informations cartographiques de relief Les informations de relief pr sentes sur les cartes officielles fran aises ne sont pas reprises dans la documentation Jeppesen qui se limite appliquer les dispositions de la norme OACI Ces informations sont pourtant de nature am liorer la conscience des quipages de la proximit du relief En cons quence le BEA recommande que O VOACI fasse voluer la norme du paragraphe 11 7 2 de l Annexe 4 afin que les courbes de niveau apparaissent de mani re claire et syst matique sur les cartes d approche 4 3 Enregistreurs de vol Dans le rapport de l accident du DHC6 300 immatricul F OGES le 24 mars 2001 publi en 2003 le BEA avait recommand que la Direction G n rale de l Aviation Civile et les J A A prennent en compte de fa on urgente le
14. bas atteint par l avion a t de 2 140 ft 50 ft Il tait en descente vers 1 600 ft en suivant une trajectoire qui l amenait dans une zone o le relief culminait 1 500 ft Sur la base des indications du radar le contr leur a demand l quipage de monter 3 600 ft La majorit des vols de Carib Aviation est r alis e vue et les quipages de Carib Aviation sont peu habitu s r aliser la proc dure compl te durant des op rations commerciales Le TAWS est un quipement r glementairement obligatoire requis pour chaque vol Le num ro de s rie du TAWS install ne correspondait pas celui qui figure sur la documentation technique de l avion La MEL indique qu il n y a pas de radioaltim tre install Cet quipement est cependant install Il est par ailleurs n cessaire au fonctionnement du TAWS Le TAWS g n rait de fausses alarmes au sol a cause d un probl me de calibration du signal radioaltim tre en entr e V2 LFL 28 juin 2008 O Pour de nombreuses destinations desservies par Carib Aviation les seules approches disponibles sont des approches vue o le relief contraignant peut provoquer des alarmes TAWS 7 Des pilotes de Carib Aviation ont indiqu teindre cet quipement en vol du fait de nombreuses fausses alarmes O Le TAWS aurait g n r un avertissement si l quipage avait poursuivi sa descente pendant le virage de proc dure 3 2 Causes de l incident Cet incident gra
15. besoin d enregistreurs de bord pour la d termination rapide aux fins de s curit des circonstances et des causes des accidents survenus en transport a rien public cet effet il demandait que ces organismes imposent au plus t t et sans possibilit de d rogation l emport d au moins un enregistreur de vol bord des a ronefs de transport public de plus de neuf passagers dont la masse maximale certifi e au d collage est inf rieure ou gale 5 700 kg quelle que soit la date de premi re certification Cette exigence n est toujours V2 LFL 28 juin 2008 pas en vigueur en ce qui concerne les avions dont le premier certificat de navigabilit de type est ant rieur au 1 janvier 1990 ce qui est le cas du DHC6 De m me en l absence d enregistreurs de vol les circonstances de l accident du Beechcraft C 90 immatricul F GVPD survenu le 19 octobre 2006 Besan on n ont pu tre d termin es d une mani re satisfaisante en regard du niveau de s curit a rienne exig en transport public A l issu de cette enqu te le BEA avait recommand que l AESA largisse les conditions d obligation d emport d enregistreurs de vol en transport public A titre de comparaison on rappelle que la pr sence d un tel enregistreur a largement contribu a la compr hension de l accident du DHC6 300 immatricul F OlQI survenu le 9 ao t 2007 au large de Moorea En cons quence le BEA recommande que O l OACI tendeles conditions d ob
16. btention de droits de trafic Les exploitants qui desservaient d j le territoire cette date ne sont pas soumis cette exigence LIAT poss dait les droits de trafic sur la Guadeloupe avant 2005 et la ligne tait d j sous trait e Carib Aviation La DGAC n a pas exig de Carib Aviation de justifications techniques particuli res dans le cadre de son contrat d affr tement avec LIAT V2 LFL 28 juin 2008 Contr les SAFA Les pays europ ens r alisent sur leurs territoires des contr les au sol sur des avions d exploitants extracommunautaires Ces contr les sont appel s contr les SAFA Les r sultats de ces contr les sont enregistr s dans une base de donn es commune accessible aux autorit s de tous les pays europ ens Le contenu de ces contr les porte sur l tat de l avion les quipements la documentation de l avion les documents de pr paration du vol les quipements de s curit cabine Ils sont r alis s pendant l escale de l avion laissant peu de temps au contr leur pour effectuer des v rifications approfondies La compagnie Carib Aviation a fait l objet entre 2000 et 2008 de quinze contr les de ce type Sept d entre eux ont fait l objet de remarques au commandant de bord et deux d entre eux d une communication l ECCAA Au cours de contr les r alis s apr s l incident le contr leur avait relev qu un quipage avait des lacunes dans sa connaissance de l quipement TAWS et selon le t moignag
17. contr le provisoire n a pas permis au contr leur de transmettre certaines informations pertinentes en temps r el En particulier entre 15 h 00 et 15 h 30 la visibilit s est d grad e la hauteur de la base des nuages s est abaiss e et les ph nom nes significatifs se sont intensifi s L quipage avait conscience d une V2 LFL 28 juin 2008 d gradation toutefois compte tenu des informations qu il avait re ues il n avait peut tre pas une repr sentation satisfaisante de la situation m t orologique qu il allait rencontrer en approche en particulier le METAR de 15 h 00 pouvait laisser penser qu il tait possible de r aliser une approche vue 2 3 TWAS L enqu te n a pas permis de d terminer si le TAWS tait allum et en tat de fonctionnement Sous cette r serve les r sultats de la simulation montrent que le TAWS aurait averti l quipage si celui ci avait poursuivi la descente pendant le virage de proc dure Le TAWS est un quipement obligatoire sur ce type d avion pour effectuer du transport public de passager L quipement fabriqu par Sandel est adapt pour la mise niveau des avions anciens qui n taient pas quip s de GPWS La fiabilit de cet quipement et la confiance qui en d coule de la part des quipages d pendent de la qualit de son installation et de la calibration des capteurs qui l alimentent Or l enqu te a montr que la fonction RMI du syst me tait inutilisable en raison d u
18. e dans une logique de vol VFR Les informations m t orologiques montrent que m me si le commandant de bord pouvait apercevoir le sol la visibilit horizontale tait fortement r duite au cours du virage de proc dure La ma trise du vol pour viter la collision avec le relief rendue pr caire ne reposait plus que sur le TAWS et le radar On peut souligner que le manque de pr paration avant la proc dure n a pas permis aux deux pilotes de coop rer efficacement pour respecter la trajectoire IFR En effet lorsque l quipage a t autoris l approche CHARLIE et non l approche NDB ILS 11 qui avait t pr par e l avion tait dans l attente Le commandant de bord a alors pr f r prendre la fiche et guider le PF plut t que de lui laisser le temps de se pr parer et de mettre jour son briefing au cours d un autre tour d attente ce qui aurait allong le vol de quatre minutes environ Du fait de cette d cision les principes de v rifications crois es du travail en quipage ne fonctionnaient plus L exp rience limit e du commandant de bord dans sa fonction peut avoir contribu ce qu il n anticipe pas les cons quences de cette strat gie sur le fonctionnement de l quipage L volution rapide de la situation orageuse au dessus de l a rodrome tait galement de nature mettre en difficult l quipage au cours de l approche L absence de renouvellement fr quent de donn es m t orologiques la tour de
19. e de cette proc dure et lui indique qu il va le guider A l issue du circuit d attente l avion passe au travers gauche du VOR L quipage poursuit la proc dure gauche de l axe d loignement L avion rejoint l axe a environ 4 5 NM de PPR et le commandant de bord demande au copilote de descendre vers une altitude de 1 600 ft Comme ils approchent du point de d but de la proc dure d inversion il lui demande de poursuivre dans l axe pour viter un nuage convectif qu il a en vue 8 NM du VOR il lui demande de virer droite au cap 340 pour commencer la proc dure d inversion Au cours du virage de proc dure le contr leur observe que l avion est une altitude anormalement basse compte tenu de sa position et demande l quipage de remonter 3 600 ft L avion intercepte le localizer 12 NM du seuil 2 600 ft en mont e L quipage termine l approche ILS et arrive en vue de la piste 1 000 ft L avion est sorti des aires de protection de la proc dure et s est rapproch du relief alors que les conditions m t orologiques taient d grad es Il tait en descente vers 1 600 ft dans une zone o le relief s l ve 1 500 ft V2 LFL 28 juin 2008 Cf 1 16 la trajectoire a t trac e en diff rentes couleurs par p riodes de dix minutes partir de 15 h 20 afin de faciliter l interpr tation Gs ise en mont e vers 4600 ft 15h31m37s 4600ft mise en descente vers 3600ft Traject
20. e de son interlocuteur que certains quipages teignaient cet quipement parce qu il g n rait des alarmes intempestives cf paragraphe 1 6 Ala suite de ces contr les la DGAC a d cid d interdire le V2 LFL sur le territoire fran ais jusqu ce que l exploitant apporte la garantie que le TAWS fonctionne correctement 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignage de l quipage Commandant de bord Le commandant de bord a fourni les l ments suivants dans un compte rendu crit Il a accept la proposition d un d part VFR destination de Pointe Pitre le Raizet Une fois tabli en croisi re en l absence d information ATIS ila demand au contr leur du Raizet les conditions m t orologiques sur le terrain Celui ci lui ayant r pondu que les conditions taient des conditions VFR il a d cid de poursuivre en VFR A environ dix milles du VOR PTP constatant que la visibilit sur la c te se d gradait il a demand nouveau la situation m t orologique sur le terrain Le contr leur lui a rapport de fortes averses La visibilit ayant beaucoup diminu il a estim qu une approche en r gles de vol vue n tait plus possible Il a alors d cid d orbiter hors des nuages entre sept et dix NM du VOR en attendant que les pluies cessent et que la visibilit s am liore Apr s environ deux tours d attente il a demand une clairance IFR Le contr leur l a autoris monter 4 600 ft en directio
21. e diff rence qui s applique aux cartes IAC a t introduite pour les raisons suivantes expos es au BEA par la DGAC D une part les seuils de repr sentation sont plus bas dans le cas des STAR 1 000 ft au dessus de l altitude de l a rodrome ce qui ne para t pas logique puisque l avion est g n ralement plus haut en phase d arriv e qu en phase d approche En application de la norme du paragraphe 11 7 2 un relief l g rement inf rieur 4 000 ft plus de six milles marins de l a rodrome ne sera pas repr sent par contre avec un relief d passant 4 000 ft par exemple 4 100 ft plus de six milles marins on repr sentera tout le relief d passant l a rodrome de 500 ft Autrement dit pour une faible difference dans le premier cas une courbe de niveau de 3 500 ft ne sera pas repr sent e alors que dans le second une courbe de niveau 1 000 ft le sera La DGAC a estim que cela pouvait entra ner des confusions dangereuses pour les pilotes N ZN 1 A a de N Ku V2 LFL 28 juin 2008 La trajectoire de l avion a t report e sur le plan d tude de la proc dure sur lequel figurent les aires de protection correspondant aux marges de s curit d finies autour de la trajectoire prescrite Cette superposition montre que l avion est sorti des aires de protection 1 9 T l communications Les changes radiot l phoniques avec les services de la circulation
22. e la tour provisoire ne permettait que la surveillance radar le contr leur lui a dit de rejoindre le VOR PPR par ses propres moyens et d y attendre car l autre avion tait toujours dans la proc dure Au moment o l avion tait dans l attente en loignement le contr leur d approche a donn la clairance pour la proc dure CHARLIE L quipage a alors t transf r sur la fr quence tour Le contr leur tour a constat que l avion passait au sud de PPR et a commenc le suivre au radar Quand il a vu qu il ne tournait pas 5 NM il a demand l quipage s il tait en vue du sol Celui ci a r pondu par l affirmative Le contr leur a ensuite constat la faible altitude de l avion lorsqu il a tourn en virage de proc dure C est alors qu il a donn l instruction d urgence de remonter 3 600 ft Ila de nouveau demand l quipage s il tait en vue du sol Le commandant de bord a alors r pondu no more no more Les contr leurs ajoutent que les avions de Carib Aviation r alisent pratiquement tous leurs vols en VFR Par ailleurs lorsque les conditions m t orologiques n cessitent une approche aux instruments les contr leurs proposent toujours un guidage radar Le jour de l v nement ils contr laient aux proc dures tant donn que le radar ne permettait pas d assurer le service de guidage V2 LFL 28 juin 2008 2 ANALYSE 2 1 Contexte des vols La plupart des vols de Carib Aviation en DHC 6 sont r
23. ence est 385 KHz Ces moyens fonctionnaient le jour de l v nement Il existe plusieurs proc dures ILS pour la piste 11 bas es sur ces moyens dont les trajectoires sont sensiblement diff rentes L quipage a d abord r alis un briefing pour la proc dure NDB PTP ILS DME RWY 11 avant d tre autoris a la proc dure CHARLIE con ue pour les avions les plus lents Ces deux proc dures sont d crites ci dessous O Proc dure NDB PTP ILS DME RWY 11 pour les avions de cat gorie A B C D apr s la verticale de l IAF PTP a 4 000 ft l loignement s effectue sur un axe 295 jusqu a 10 8 NM de PP en descente vers 3 600 ft La proc dure se poursuit par un virage conventionnel sur une route 340 La descente finale est pr vue 10 7 NM du seuil L attente de cette proc dure est main droite et s effectue la verticale du NDB PTP sur l axe 115 295 une altitude de 4 000 ft Meed APCH Get straight ahead At 200 1105 han Jet to PTP ip b 4000 2005 Ge Deng um re MAPT Den accoinato prir 1200 1195 TO DISPLACED THRESHOLD 10 7 Carte IAC Carte Jeppesen O Proc dure VOR DME ILS DME RWY 11 CHARLIE pour les avions de cat gorie A et B apr s la verticale de l IAF PPR 3 600 ft l loignement s effectue sur un axe 295 jusqu 5 NM de PPR en descente vers 1 600 ft La proc dure se poursuit par un virage conventionnel sur une route 340 pour intercepter l axe du localizer La descente finale est
24. ion des images m t orologiques et de la trace radar L enregistrement du radar secondaire de Pointe Pitre a t exploit pour valuer la trajectoire de l avion voir paragraphe 1 1 En tenant compte des caract ristiques du radar on peut d terminer la pr cision du positionnement des points de la trajectoire la r solution en altitude est de 100 ft la pr cision du positionnement horizontal est de l ordre de 80 m La trajectoire ainsi reconstitu e a t superpos e aux images des radars m t orologiques de pr cipitations de 15 h 20 15h 30 et 15 h 40 Sur ces images les pr cipitations sont illustr es par des zones color es dont la couleur indique l intensit des pr cipitations selon l chelle suivante croissante de gauche droite 0 0 LS LE 0 0 Sur les images de 15 h 30 et 15 h 40 la proc dure a galement t superpos e de fa on a illustrer la position de la cellule active sur la branche d loignement a cette heure A noter que l avion se trouvait au point publi de d but de la proc dure d inversion a 15 h 36 V2 LFL 28 juin 2008 Pyina Pyicn E we 241 sr ED Ka t lt ger K La cellule active qui se trouvait sur la branche d loignement du virage conventionnel 15 h 30 a progress vers l ouest en s affaiblissant On peut estimer qu elle a pu effectivement appara tre comme un obstacle au moment o l avion arrivait au point de d but du virage d inve
25. ligation d emport d enregistreurs de vol a tous les avions effectuant du transport public V2 LFL 28 juin 2008 Annexe Situation m t orologique du samedi 28 juin 2008 METAR TFFR 2817007 09006KT 050V120 6000 RA SCTO10 FEWO15CB BKNO22 BKN036 26 24 Q1018 RETS BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 281630Z 12010KT 090V150 6000 RA SCTO10 FEWO15CB BKNO22 BKN036 25 23 Q1018 RETS BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 281600Z 12004KT 080V180 3000 SHRA FEWO17CB SCT024 BKN033 25 23 Q1018 RETS BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 281530Z 10019KT 3000 SHRA FEW017TCU SCTO25 BKNO33 24 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEW015CB BKNO18 TFFR 281500Z 01014KT 350V100 9999 BKNO23 BKNO33 BKN300 29 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR 281400Z 05013KT 340V110 9999 BKNO21 SCT045 29 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 TFFR NIL TFFR 281200Z 03011KT 350V090 9999 FEWO2O SCT160 28 23 Q1017 TEMPO 5000 SHRA SPECI SPECI TFFR 281701Z 09006KT 050V120 6000 RA SCT010 FEWO15CB BKNO22 BKN036 26 24 Q1018 RETS BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 RMK M8 SPECI TFFR 281531Z 11016KT 3000 SHRA FEWO17CB SCT025 BKNO33 24 23 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEWO15CB BKNO18 RMK M8 SPECI TFFR 281509Z 05017G34KT 350V100 2000 BKNO16 BKNO33 BKN300 26 22 Q1018 BECMG 2000 SHRA FEW015CB BKNO18 RMK MO TAF TFFR 2810007 281212 10020KT 9999 FEW020 BKNO30 BECMG 2224 05010KT 9999 SCT020 BECMG 1012 10020KT 9999 SCT020 PROB40 TEMPO 1224 100G28KT 8000 SHRA BK
26. n du VOR et se mettre en attente sur ce VOR conform ment la proc dure publi e Peu apr s il a t autoris maintenir 3 600 ft et a re u une heure estim e de d but de proc dure pour quatre minutes plus tard Atteignant la verticale du VOR il a t autoris l approche VOR DME ILS CHARLIE pour la piste 11 La descente a d but dans l loignement de la proc dure A cinq milles DME bien que la proc dure exigeait de suivre la route 340 pour d buter le virage conventionnel il a demand au copilote de continuer sur Taxe en loignement jusqu 7 5 NM V2 LFL 28 juin 2008 Cette remarque fait r f rence aux conditions m t oro logiques du VOR pour viter une cellule orageuse qui se trouvait sur cette route Il a pris cette d cision car il avait le sol en vue et jugeait dangereux de rentrer dans la cellule A environ sept milles DME le contr leur lui a demand s il avait la vue du sol Il lui a r pondu affirmativement En virage de proc dure au cap 160 le contr leur lui a de nouveau demand s il avait le terrain en vue Il lui a r pondu par l affirmative ce moment l avion passait 2 700 ft en descente Pendant l interception de l axe d alignement il a re u l instruction de monter et de tourner gauche ll n a pas compris pourquoi le contr leur donnait cette instruction mais il l a suivie Il a alors indiqu au contr leur qu il tait sur l axe en finale et a demand l autorisation de
27. n probl me de calibration de la source d information de cap que de fausses alarmes GPWS taient g n r es au sol et qu au moins un quipage avait le sentiment que le syst me ne g n rait pas d alarmes proximit du terrain Par ailleurs le TAWS est con u essentiellement pour fournir des alarmes lorsqu il n y a pas de visibilit ext rieure et que l avion s carte d une trajectoire aux instruments prot g e par rapport aux obstacles Or la plupart des vols de Carib Aviation sont r alis s en VFR parfois avec des marges r duites de franchissement du relief Dans ces conditions le TAWS g n re des alarmes qui peuvent para tre inutiles aux pilotes voire g nantes Pour ces raisons certains pilotes ont pu d velopper une d fiance vis a vis de l quipement et m me aller jusqu l teindre en vol On constate que le r glement qui impose un dispositif avertisseur de proximit du sol fonction d vitement du relief explorant vers l avant ne fait pas la diff rence entre les vols effectu s en IFR et ceux en VFR Autant cet quipement est indispensable en IFR autant en VFR il peut tre per u comme une nuisance L exploitant n avait par ailleurs pas fourni de proc dure aux quipages en cas d alarme L absence de distinction entre ces deux r gimes de vol dans la r glementation et dans les proc dures op rationnelles peut conduire des d rives dans l utilisation de l quipement 2 4 Cartes d approche La documen
28. nts de suivi de maintenance Sur l quipement n 3660 les bases de donn es relatives au terrain correspondant la mise jour de mai 2006 et aux a rodromes mise jour de juillet 2006 du TAWS taient p rim es Il a galement t constat que l information de cap pr sentait une erreur de 34 environ Il est noter que cette information de cap est utilis e par le syst me pour sa fonction RMI uniquement C est l angle de route calcul par le GPS qui est utilis par la fonction d vitement du relief explorant vers l avant L erreur s explique vraisemblablement par une erreur de calibration du capteur d di fournissant l information de cap L quipage a d clar ne pas avoir eu de message d avertissement pendant le vol A l occasion d un contr le SAFA effectu le 7 juillet 2008 un quipage de Carib Aviation a d clar que ce syst me g n rait beaucoup de fausses alarmes et qu en cons quence il lui arrivait fr quemment de l teindre Les mentions suivantes ont t relev es sur le carnet de route de l avion O GPWS does not display alarm when in range of terrain O Radio Altimeter generates TAWS alarm when taxiing Le contr leur SAFA a indiqu aux enqu teurs qu il lui semblait que l quipage avait une connaissance limit e du syst me tant donn le peu de r ponses apport es ses questions La note suivante appara t sur le carnet de route la date du 8 juillet 2008 O TAW
29. oire radar 1 2 Tu s et bless s Sans objet 1 3 Dommages l a ronef Sans objet 1 4 Autres dommages Sans objet 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Homme 26 ans O Licence de pilote de ligne avion ATPL d livr e par la Eastern Carribean Civil Aviation Authority du 11 juillet 2007 valide jusqu au 31 juillet 2008 Visite m dicale sans restrictions du 16 janvier 2008 Qualifications de type DHC 6 et qualification de vol aux instruments renouvel es par contr le en vol le 31 mars 2008 valides jusqu au 30 septembre 2008 O Stage CRM r alis en f vrier 2008 au sein de Carib Aviation V2 LFL 28 juin 2008 O Exp rience a totale 3 935 heures de vol dont 120 en qualit de commandant de bord sur avion exploit en quipage m sur type 130 heures de vol m dans les trois derniers mois 108 heures m dans les trente derniers jours 46 heures Avant de rejoindre Carib Aviation le commandant de bord avait exerc dans la r gion en tant que copilote sur DHC 8 avion sur lequel il a r alis la plupart de ses heures de vol Il connaissait bien l a rodrome de Pointe Pitre Le Raizet 1 5 1 2 Copilote Homme 29 ans O Licence de pilote professionnel avion CPL d livr e par la Eastern Carribean Civil Aviation Authority du 12 octobre 2007 valide jusqu au 30 septembre 2008 Visite m dicale sans restrictions du 14 mars 200
30. on en hectoPascal V2 LFL 28 juin 2008 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T 33 1 49 92 72 00 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero N ISBN 978 2 11 098710 5 E Ey Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
31. p s d un dispositif avertisseur de proximit du sol fonction d vitement du relief explorant vers l avant r f rence OACI Annexe 6 paragraphe 6 15 V2 LFL 28 juin 2008 Le V2 LFL est quip d un syst me pr dictif de proximit du sol fonction d vitement du relief explorant vers l avant TAWS de marque Sandel de type ST3400 Cet quipement comporte galement une fonction de navigation RMI Il a t install en juin 2007 par National Aerotech sous le STC n SAO1869NY d livr Rocky Mountain Aircraft par l autorit am ricaine de l aviation civile Il utilise entre autres les informations issues du GPS Free Flight 1201 et du radioaltim tre Le manuel d utilisation de l quipement fait partie de la documentation se trouvant bord de l avion Le manuel de vol de l avion avait t amend conform ment au STC Le constructeur du ST3400 ne pr conise pas de maintenance r guli re L quipement a t remplac le 19 mars 2008 l affichage tant hors service et le 31 mars 2008 cause de la pr sence d humidit D apr s les manuels de suivi de maintenance l quipement install sur l avion a la date de l v nement tait th oriquement celui portant le num ro de s rie 3973 Cependant l quipement qui se trouvait bord lors de la visite effectu e par les enqu teurs du BEA sur l avion portait le num ro de s rie 3660 Aucune trace relative au changement d quipement ne figurait dans les docume
32. poursuivre l approche Au cours d un entretien ult rieur avec les enqu teurs il a apport les pr cisions suivantes O ll est possible qu il ait retard la descente car l avion tait a plus de cinq degr s de l axe 295 A ce moment il avait le sol en vue A Il connaissait les proc dures IFR de Pointe Pitre car c est l que sont r alis s les contr les pour le renouvellement de la qualification IFR Copilote Le copilote a fourni les l ments suivants dans un compte rendu crit L ATIS ne fonctionnant pas le commandant de bord a demand les informations au contr leur en arrivant dans l espace a rien francais Les conditions annonc es taient VFR et le contr leur n a jamais indiqu par la suite que le terrain tait ferm aux VFR La descente a pu tre poursuivie jusqu a 1 200 ft au nord de la c te de la Guadeloupe qu ils avaient en vue Il y avait du mauvais temps sur l a rodrome ce moment et il n tait pas possible de rejoindre la finale Il a sugg r d attendre hors des nuages un endroit o ils pourraient tre en vue du sol jusqu ce que les conditions m t orologiques s am liorent Le commandant de bord a d cid de demander un guidage radar pour ex cuter l approche ILS Le contr leur leur a alors demand de monter 3 600 ft et d attendre la verticale du VOR Avant d arriver au VOR le commandant de bord lui a donn la carte d approche qu ils avaient pr alablement pr par e
33. pr vue 4 5 NM du seuil L attente de cette proc dure est main droite et s effectue a la verticale du VOR PPR sur l axe 115 295 une altitude de 3 600 ft V2 LFL 28 juin 2008 Les cartes IAC constituent la documentation officielle L quipage utilisait la documentation Jeppesen qui reprend les informations de ces cartes avec une repr sentation diff rente MHA 3600 MAX 8000 MAX IAS 170 Kis s t a Max IAS 170 Kis o 4 D10 0 PPR vor CLS s 3600 AC i N pas ste avant 1200 1195 pd imractons CTL Mises APCH Cab ahead ALS NM DME turn left to PPR up to 3600 35851 Do ret accelerate pav 1200 1185 ee A C retructors O Max IAS 140 Kis Carte IAC Carte Jeppesen Remarque les vues en plan Jeppesen ne font figurer les lignes de niveau du relief que lorsque l altitude de celui ci est sup rieure de 4 000 ft ou de 2 000 ft dans un rayon de six milles marins celle de l a rodrome Cela d coule de la norme OACI Annexe 4 paragraphe 11 7 2 d finissant les crit res de repr sentation du relief Dans ces cas tout le relief situ plus de 500 ft de l altitude de l a rodrome doit tre repr sent sous forme de courbes de niveau La France a notifi la diff rence suivante la norme du paragraphe 11 7 2 seul le relief au dessus de 1 000 ft est repr sent mais le seuil de repr sentation du relief n est pas de 4 000 ft mais de 1 000 ft gt Cett
34. r l a ronef 1 6 1 Cellule 1 6 2 Moteurs 1 6 3 Equipements IFR 1 6 4 Syst me d avertissement de proximit du sol TAWS 1 7 Conditions m t orologiques 1 8 Aides la navigation 1 9 T l communications 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 11 Enregistreurs de bord 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 14 Incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Superposition des images m t orologiques et de la trace radar 1 16 2 Simulation TAWS 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Eastern Carribean Civil Aviation Authority 1 17 2 Carib Aviation 1 17 3 Leeward Island Air Transport 1 17 4 DGAC V2 LFL 28 juin 2008 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 12 12 12 14 15 17 17 18 18 18 19 19 19 19 21 22 22 23 24 24 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignage de l quipage 1 18 2 T moignages des contr leurs 2 ANALYSE 2 1 Contexte des vols 2 2 Conduite de l approche 2 3 TWAS 2 4 Cartes d approche 2 5 Enregistreurs 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te 3 2 Causes de l incident 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Utilisation du TAWS en VFR 4 2 Informations cartographiques de relief 4 3 Enregistreurs de vol ANNEXE V2 LFL 28 juin 2008 25 25 27 29 29 29 30 30 31 33 33 34 35 35 35 35 37 Glossaire
35. re l enregistrement sur ce segment la m moire est divis e en 24 segments Le vol TAPA TFFR a t enregistr dans sa globalit en deux segments de m moire diff rents Sur le premier segment le syst me ne recevait pas d information du GPS mais les donn es enregistr es indiquent qu il s agit d un d collage et permettent de penser qu il s agit du d but du vol TAPA TFFR dont la fin est enregistr e sur le segment suivant Sur le deuxi me segment de m moire le syst me recevait les informations du GPS On peut supposer que l enregistrement sur deux segments m moire diff rents du m me vol est d un reset du syst me au cours de ce vol 1 11 Enregistreurs de bord La r glementation ne pr voit pas l installation d enregistreurs de bord sur ce type d avion Le V2 LFL n en tait pas quip Cependant le TAWS Sandel ST3400 poss de une m moire sur laquelle sont enregistr es au maximum dix heures de vol sur un maximum de 24 cycles d alimentation Cette m moire a t lue par l exploitant le 7 juillet 2008 et son contenu a t envoy a Sandel pour analyse Vu le d lai entre la date de l v nement et la date de lecture le vol n tait pas enregistr mais les donn es enregistr es ont t tout de m me utilis es dans le cadre de l enqu te La lecture a confirm que le syst me install la date du 7 juillet tait celui portant le num ro de s rie n 3660
36. rsion On constate galement que pendant le virage de proc dure au moment o le contr leur a demand l quipage de monter l avion se trouvait proximit d une des cellules s affaiblissant V2 LFL 28 juin 2008 1 16 2 Simulation TAWS Une trajectoire calcul e partir des donn es radar a galement t fournie Sandel afin de simuler le fonctionnement du TAWS ST3400 au cours du vol Pour des raisons techniques seule la r solution en altitude a pu tre prise en compte pour la simulation L incertitude horizontale n a pu l tre et la simulation est bas e sur une position th orique au centre de la zone d incertitude de positionnement horizontal Dans l hypoth se moyenne o l avion est l altitude enregistr e la simulation a montr qu une alerte lt Terrain Caution gt aurait t g n r e pendant cing secondes 15 h 39 min 30 quelques secondes apr s l intervention du contr le La portion de la trajectoire sur laquelle l avertissement a t g n r dans cette hypoth se figure en jaune sur la figure qui suit En rouge figure le point de la base de donn es terrain qui g n re le conflit Ce point est une altitude de 2 300 ft L avion une altitude quivalente tait 2 5 NM environ de celui ci au moment o l avertissement aurait t g n r La RTE 22 Lon WDS14227 Eev fO WGSH 41 230 Magy 73457 Ang wees aber Ang E gt Ekvator bag gt V2 LFL 28 juin
37. ruction Manuel de proc dures standard une section pour chaque type d avion Manuel de pr paration des vols Liste minimale d quipements une par type d avion Manuel de performances avions un manuel par type d avion Manuel de vol un par type d avion Manuel de gestion de la s curit Manuel qualit Manuel de chargement Manuel d escale Manuel s ret OQO0000000000U Le manuel de proc dures standard stipule pour l approche que le briefing est effectu par le PF A ce moment le PNF pilote l avion Durant l approche chaque pilote a devant lui la carte d approche et le PNF annonce les carts La seule documentation en rapport avec le TAWS est le manuel d utilisation qui se trouve dans l avion II n y a en particulier pas de proc dures sp cifiques d velopp es par l exploitant qui donne des indications sur la mani re de r agir aux alarmes Les dossiers de vol sont pr par s par l escale de LIAT et fournis aux quipages avant leur d part L tude du dossier de vol montre que l quipage tait en possession des informations m t orologiques et des NOTAM requis 1 17 2 2 R seau Le r seau de Carib Aviation s tend sur les les des Cara bes orientales et les Antilles Quatorze destinations sont desservies r guli rement V2 LFL 28 juin 2008 R seau de Carib Aviation Pour des raisons li es aux infrastructures et aux conditions m t orologiques favorables la majorit des vols es
38. t r alis e en VFR Environ la moiti des approches parmi les destinations desservies conduisent survoler le relief avec des marges r duites Plus de la moiti des vols sur Pointe Pitre s effectuent galement en VFR pour des raisons d efficacit op rationnelle 1 17 3 Leeward Island Air Transport Leeward Island Air Transport galement bas Antigua effectue des transports r guliers entre les iles des Cara bes et destination des Etats Unis Cet exploitant est titulaire de droits de trafic pour la desserte des Antilles fran aises Il exploite majoritairement des DHC 8 Pour les lignes dont le trafic n cessite des avions plus petits il fait appel Carib Aviation Les accords entre les deux compagnies sont de longue date et le partenariat tendu Ainsi LIAT assure pour le compte de Carib Aviation l ensemble des activit s d assurance qualit A ce titre LIAT n exerce pas de supervision particuli re pour les affr tements qu elle conc de a Carib Aviation Le dernier audit r alis par LIAT dans le cadre du programme d assurance qualit r gulier remonte a juillet 2007 Il n a pas fait appara tre d carts 1 17 4 DGAC Droits de trafic Un exploitant extracommunautaire qui souhaite desservir le territoire fran ais doit obtenir des droits de trafic Depuis le 1 janvier 2005 les exploitants n ayant jamais desservi la France avant cette date doivent remplir un questionnaire technique pour pouvoir pr tendre l o
39. taines interrogations Le BEA a mis plusieurs recommandations pour que les avions ayant une capacit d emport de plus de dix passagers et qui effectuent du transport public soient quip s d au moins un enregistreur L enqu te sur ce dernier v nement confirme ce besoin V2 LFL 28 juin 2008 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te O L quipage d tenait les titres et licences requis pour l accomplissement du vol Le copilote tait aux commandes Le vol a t r alis en VFR jusqu a l approche Du fait d un incendie r cent la tour de contr le le service radar n tait pas assur La tour provisoire n tait pas quip e de console m t orologique Le contr leur a transmis l quipage l observation de 15 h 00 Une masse nuageuse active atteignait l a rodrome au moment de l arriv e du vol L quipage a t autoris l approche ILS CHARLIE apr s l int gration dans l attente Il avait pr par une autre proc dure et il n y a pas eu de nouveau briefing Le commandant de bord a guid le copilote dans la r alisation de l approche Le commandant de bord a d cid de ne pas virer 5 NM du VOR pour d buter la proc dure d inversion afin de ne pas p n trer dans un nuage convectif Le virage conventionnel a t d but 8 NM du VOR d calant la trajectoire de 3 NM vers l ouest et amenant l avion en dehors des aires de protection Le point le plus
40. tation Jeppesen pour Pointe Pitre utilis e par l quipage ne fait pas appara tre nettement le relief dans le cadre vue en plan de l approche gt En effet les crit res retenus par Jeppesen conformes ceux de l OACI Annexe 4 n am nent pas repr senter le relief sur les cartes de Pointe a Pitre Cette pr sentation n attire ainsi pas l attention des quipages sur les obstacles environnant la trajectoire Une pr sentation des lignes de niveau associ e l information du r cepteur DME aurait pu influer sur la d cision du commandant de bord de prolonger la branche d loignement V2 LFL 28 juin 2008 2 5 Enregistreurs La tour de contr le tait install e dans un b timent temporaire apr s l incendie qu elle avait subi Le jour de l v nement le radar fonctionnait avec certaines limitations et sa disponibilit n tait pas garantie D une part la surveillance radar efficace a permis la d tection de l cart de trajectoire et d autre part l enqu te n a t possible que parce que l on disposait de l enregistrement radar En l absence de radar l enqu te aurait t particuli rement difficile car l avion n tait pas quip d enregistreurs De plus l enqu te repose en grande partie sur les t moignages des diff rents acteurs Or on sait que les t moignages sont des l ments tr s variables avec le temps L encore des enregistreurs auraient permis de confirmer certains aspects voire de lever cer
41. urvol en fin de virage des zones dont l altitude est de l ordre de 1 500 ft alors qu il aurait t 1 600 ft si le contr leur n tait pas intervenu 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Eastern Carribean Civil Aviation Authority Plusieurs Etats des Antilles Antigua et Barbuda Saint Kitts amp Nevis La Dominique Sainte Lucie Saint Vincent et Grenada se sont regroup s pour cr er une autorit de l aviation civile unique Cette autorit est bas e a Antigua et assure le suivi de la navigabilit des a ronefs celui des licences et la supervision des exploitants de l ensemble de ces Etats V2 LFL 28 juin 2008 Les inspecteurs de l ECCAA organisent des audits r guliers des exploitants et r alisent des contr les en vol Aucune remarque particuli re concernant Carib Aviation n a t faite par ces inspecteurs 1 17 2 Carib Aviation 1 17 2 1 Organisation Le transporteur Carib Aviation bas Antigua est d tenteur du certificat de transporteur a rien n 2A 12 003 d livr par l ECCAA renouvel en juin 2008 Il exploite des avions de type DHC 6 BN2 Islander Beechcraft A65 et 99 pour des vols r guliers et a la demande Le secteur DHC 6 de l exploitant est compos de deux avions et treize pilotes Le DHC 6 est exploit par Carib Aviation en quipage deux La documentation de r f rence comprend les manuels suivants Manuel d exploitation partie G n ralit s Manuel d inst
42. v2 1080628 port Incident grave survenu le 28 juin 2008 en approche sur l a rodrome de Pointe Pitre 971 l avion DHC 6 immatricul V2 LFL affr t par Leeward Island Air Transport vol LIA 131 exploit par Carib Aviation E 3 A Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Minist re de l cologie de l nergie du d veloppement durable et de la mer en charge des technologies vertes et des n gociations sur le climat Avertissement Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet incident grave Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l Aviation civile internationale a la Directive 94 56 CE et au Code de l Aviation civile Livre VII l enqu te n a pas t conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es V2 LFL 28 juin 2008 Table des mati res AVERTISSEMENT GLOSSAIRE SYNOPSIS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Tu s et bless s 1 3 Dommages l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Equipage de conduite 1 5 2 Equipe de contr le 1 6 Renseignements su
43. ve qui se caract rise par la sortie de l avion des aires de protection sans que l quipage et le contr leur disposent de moyen fiable pour assurer l vitement du relief est d O au manque de pr paration du vol et de l approche IFR par l quipage O une pratique insuffisante des vols IFR conduisant l quipage m langer les principes de la conduite du vol en IFR avec ceux de la conduite du vol en VFR Par ailleurs la d gradation du travail en quipage due la pr cipitation au moment du changement de proc dure a pu contribuer l absence de remise en cause des d cisions du commandant de bord par le pilote aux commandes V2 LFL 28 juin 2008 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE Rappel conform ment l article 10 de la Directive 94 56 CE sur les enqu tes accidents une recommandation de s curit ne constitue en aucun cas une pr somption de faute ou de responsabilit dans un accident ou un incident L article R 731 2 du Code de l aviation civile stipule que les destinataires des recommandations de s curit font conna tre au BEA dans un d lai de quatre vingt dix jours apr s leur r ception les suites qu ils entendent leur donner et le cas ch ant le d lai n cessaire leur mise en uvre 4 1 Utilisation du TAWS en VFR On a vu que les alarmes g n r es r p titivement par le syst me avertisseur de proximit du sol fonction d exploration vers l avant de mani re inopportune essentiellement

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