Bescheinigung für das Mitführen von Betäubungsmitteln
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1. BfArM 017 12 2000 Bescheinigung f r das Mitf hren von Bet ubungsmitteln im Rahmen einer rztlichen Behandlung Artikel 75 des Schengener Durchf hrungsabkommens Verschreibender Arzt Name Vorname Telefon Anschrift Stempel des Arztes Unterschrift des Arztes Patient Vorname Nr des Passes oder eines anderen Ausweisdokumentes Geburtsort Geburtsdatum Staatsangeh rigkeit Geschlecht 10 Wohnanschrift 12 Dauer der Reise in Tagen G ltigkeitsdauer der Erlaubnis von bis max 30 Tage Verschriebenes Arzneimittel Handelsbezeichnung oder Sonderzubereitung Darreichungsform Internationale Bezeichnung des Wirkstoffs Wirkstoff Konzentration Gebrauchsanweisung Gesamtwirkstoffmenge Reichdauer der Verschreibung in Tagen max 30 Tage Anmerkungen F r die Beglaubigung zust ndige Beh rde Bezeichnung Anschrift Telefon Stempel der Beh rde Unterschrift der Beh rde Certification to carry drugs and or psychotropic substances for treatment purposes Schengen Implementing Convention Article 75 Prescribing doctor name first name phone address stamp date signature of doctor Patient name first name no of passport or other identification document place of birth date of birth nationality sex address duration of travel in days validity2. of authorisation from to max 30 days Prescribed drug trade name or special preparation dosage form international name of active substance concentration of active substance instructions for use total quantity of active substance duration of prescription in days max 30 days remarks Accrediting authority expression address phone stamp date signature of authority Certificat pour le transport de stup fiants et ou de substance psychotropes 4 des fins th rapeutiques Article 75 de la Convention d application de l Accord de Schengen M decin prescripteur nom pr nom tel phone adresse cachet date signature du m decin Patient nom pr nom n du passeport ou du document d identit lieu de naissance date de naissance nationalit sexe adresse dur e du voyage en jours dur e de validit de l autorisation du au max 30 jours M dicament prescrit nom commercial ou pr paration sp ciale forme pharmaceutique d nomination internationale de la substance active concentration de la substance active mode d emploi quantit totale de la substance active dur e de la prescription en jours max 30 jours remarques Autorit qui authentific d signation adresse t l phone sceau date signature de l autorit
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