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Troubles digestifs mineurs du nourrisson

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1. h mat m se malaise 0 acces de paleur 0 dyspn e laryng e toux nocturne 0 enrouements chroniques 0 pneumopathies bronchiolites 0 0 asthme 0 agitation cri FEF 0 TABLEAU Ill Evolution des sympt mes du RGO en fonction de l ge 11 13 1 4 4 2 Les manifestations typiques s miologie digestive 1 4 4 2 1 La forme m tisante 32 70 Les r gurgitations r p tition et les vomissements sont les manifestations classiques du RGO du nourrisson On les retrouve dans 90 des cas Il est important d une part de distinguer les r gurgitations des vomissements et d autre part de reconna tre un RGO pathologique d un RGO physiologique ce qui n est pas toujours ais chez le nourrisson La maman inqui te qui demande conseil son pharmacien parle volontiers de vomissements 11 faut donc lui faire pr ciser les caract res exacts On apprend en lui posant quelques questions qu il s agit en fait de vraies r gurgitations b nignes simples rejets alimentaires mis sans effort sans signe de souffrance en petite quantit C est leur exc s qui est pathologique Cette notion tr s subjective est la plus difficile mettre en vidence la maman ayant presque toujours l impression que le rejet est abondant Parfois la quantit est objectivement d crite comme minime quivalente 1 ou 2 petites cuiller es
2. Toxine Cat gories d E coli Pathologie Adh rence V rotoxine ou Shiga like Ent rotoxine thermostable et labile V rotoxine ou Shiga like Diarrh e aigu Ent rocytes du gr le et chronique infantile Diarrh e tr s liquide Ent ro pathog ne Ent ro toxinog ne Ent rocytes du gr le Diarrh e sanglante Ent rocytes du c lon colites h morragiques syndrome h molytique Ent ro h morragique F Diagnostic S rogroupe Mise en vidence des toxines Isolement du s rogroupe O157 H7 mise en vidence de la toxine Ent ro invasif dans les selles Test de S r ny et ur mique Dysenterie Invasion et multiplication Toxine dysent rique dans les ent rocytes du c lon TABLEAU VIL Caract ristiques des E coli responsables de diarrh es 58 E coli ent ropathog ne cause fr quente d pid mie de gastro ent rites du nourrisson jusque dans les ann es 60 ils ont pratiquement disparu d Europe occidentale pour des raisons mal comprises mais restent fr quents dans les pays en voie de d veloppement Les s rotypes en cause adh rent la muqueuse du gr le et entra nent un effacement villositaire E coli ent rotoxinog ne cause fr quente de diarrh e du nourrisson et de mortalit dans les pays en voie de d veloppement et principale cause de diarrh e d
3. composition des pertes f cales est tr s diff rente L osmolarit est trop importante et peut entra ner une aggravation de certaines diarrh es non chol riques La teneur en sodium est trop importante et il existe un risque d hypernatr mie Le conseil de POMS est d accompagner ce solut d eau pure volont La teneur nerg tique tr s faible fait conseiller une r alimentation tr s pr coce Un solut OMS de plus faible osmolarit mois riche en sodium est l tude L ESPGAN a propos des r gles pour les SRO destin es aux diarrh es non chol riques avec par exemple une concentration en sodium moindre que celle de POMS et une concentration en potassium plus lev e Si aucune des SRO commercialis es en France ne suit totalement ces recommandations leur composition en est cependant proche Les solutions disponibles en France sont donc au nombre de 6 BLEDILAIT RO ADIARIL ALHYDRATE GES 45 LYTREN HYDRIGOZ Elles diff rent par diff rents items l osmolarit le sucrage l alcalinisant l apport calorique Les avantages et les inconv nients de chacune qui ne sont d cisifs pour aucune sont soumis controverse gt Utilisation pratique des SRO Les SRO sont essentiellement utiles pour le petit enfant les risques de d shydratation et de perturbations ioniques s amenuisant avec l ge En l absence de signes de gravit imposant l hospitalisation la r hydratation d
4. M canisme d action Le sucralfate a 3 effets sur les muqueuses du tube digestif v protection m canique une fois administr il forme une solution visqueuse adh rant aux parois et ayant une forte affinit pour les l sions des muqueuses Cette solution visqueuse emp che le passage des ions H et prot ge la muqueuse 33 v effet neutralisant de la pepsine et des sels biliaires par adsorption de ces mol cules ce qui les neutralise stimulation de la production de prostaglandines de mucus et de bicarbonates ce qui augmente la protection de la muqueuse Posologie 1 sachet jour Effets secondaires Tr s peu nombreux Le principal est l apparition de constipation Par ailleurs son effet couvrant peut limiter ou retarder l absorption d autres m dicaments administr s en parall le il faudra s parer les prises d au moins 2 heures Le sucralfate reste peu utilis 1 4 7 4 2 Les prokin tiques Si le traitement de phase 1 position paississement recommandations di t tiques et antiacides se r v le insuffisant apr s 1 2 semaines le protocole consiste rajouter un modificateur du comportement digestif de fa on augmenter le tonus du SIO rendre le p ristaltisme cesophagien plus efficace et acc l rer la vidange gastrique On utilise alors des prokin tiques associ s aux mesures posturales et di t tiques phase 2 gt PRIMPERAN m toclopramide M can
5. VARIETETINE de R mond t tines Dodie Les t tines en caoutchouc se d t riorent apr s plusieurs st rilisations chaud et froid deviennent molles et rendent la succion difficile D autre part elles ont un go t qui peut d plaire au b b mais elles sont souples En silicone elles sont plus r sistantes aux st rilisations mais leur sensation rigide peut ne pas les faire accepter par un b b habitu aux t tines souples en caoutchouc En pratique il est recommand de changer une t tine en caoutchouc tous les mois et une t tine en silicone tous les 3 mois existe maintenant un biberon adapt aux nourrissons SPECIAL NOURRISSON Dodie muni d une t tine en caoutchouc adapt e a t tudi pour optimiser le confort des nouveau n s et de leur maman pendant les premiers mois de vie Son angle 30 permet la t tine d tre toujours remplie de lait Ainsi le b b avale moins d air et sa digestion est facilit e Le biberon restant dans la m me position pendant toute le t t e il est plus facile donner la maman Ce biberon est donc conseill en cas de vomissements mais galement de coliques La t tine qui accompagne ce biberon est une t tine sp ciale nourrisson en caoutchouc naturel Elle est st rilisable chaud ou froid Son ouverture en toile assure un d bit r gulier Elle est compatible avec les laits paissis Comme toutes les t tines 1 ge elle poss
6. gt Allaitement artificiel la difficult est de savoir si la quantit de lait propos e est suffisante La plupart des p diatres conseillent aux parents de pr parer une quantit volontairement sup rieure la demande et d offrir le biberon sans jamais l imposer en totalit Les quantit s propos es ne sont en aucun cas obligatoires et l on se doit de suivre le nourrisson qui en l absence de pathologie digestive et g n rale adapte son comportement alimentaire ses besoins en volume et en rythme En effet la rigidit dans les quantit s donn es et le nombre de repas quotidiens a tr s longtemps pr valu Or cette rigidit est l origine de bien des inconv nients dont le plus important est d induire chez les parents une anxi t immotiv e pour peu que l enfant ne prenne pas la totalit de la quantit journali re En fait l important est de respecter la quantit journali re qui est fix e pour un et un poids donn La r gle d Appert permet le calcul de la ration quotidienne de lait pour les nourrissons du 1 ge jusqu 6 kg Ration de lait 24H pds enfant en 250 ml 200 ml 10 Cette formule a l avantage de pr senter une fourchette de 200 ml l int rieur de laquelle le m decin peut t tonner selon la prise de poids moyen et selon le comportement du b b Le rythme et le nombre des biberons tant d termin par l enfant la m re n a qu fix
7. MODILAC AR NIDAL ARI et 2 sont paissis amidon de ma s tandis que BLEDILAIT ARI et 2 NUTRILON ARI et 2 MILUMEL ART et 2 contiennent de caroube est utile de souligner la sup riorit des sp cialit s paissies l amidon de caroube par rapport celles contenant de l amidon de ma s L apport en amidon doit tre inf rieur ou gal 2 g 100 ml de lait et doit correspondre moins de 30 des glucides totaux Les concentrations des autres composants se rapprochent de celles des aliments lact s di t tiques Ces laits se substituent totalement et en m me quantit au lait habituel leur pr paration est aussi simple que celle d un lait classique La mise sur le march de ces laits repr sente un progr s significatif pour la prise en charge des RGO du nouveau n et du jeune nourrisson il s agit d une mesure simple peu co teuse et efficace A cot de ces laits AR dont la vente est r serv e l officine la l gislation autorise la vente en grandes surfaces de laits paissis avec de l amidon de ma s et de pomme de terre BLEDILAIT CONFORT 1 et 2 GUIGOZ CONFORT 1 et 2 et tout r cemment MODILAC CONFORT Constituant un acc s la grande surface ces formules ont une activit nettement inf rieure aux laits AR disponibles l officine D autre part les p diatres craignent une utilisation malappropri e de ces laits le terme confort gt pr tant confusion il sous en
8. 375p 58 QUINET B Diarrh es aigu s du nourrisson Rev Prat 1996 46 6 177 183 59 RICOUR C Trait de nutrition p diatrique Edition MALOINE 1993 Paris 1088p 60 RIVES M Modalit s pratiques de la r alimentation au d cours des diarrh es aigu s du nourrisson Rev Int P diatr 1997 280 281 41 43 105 61 ROQUELAURE B Vomissements du nourrisson orientation diagnostique Rev Prat 1999 49 2 223 226 62 ROQUIER CHARLES Les intol rances au lactose Actual Phram 1992 297 11 12 63 ROQUIER CHARLES D Diarrh es aigu s du nourrisson Actual Pharm 1990 273 13 14 64 ROQUIER CHARLES D Le r gimes des diarrh es aigu s du nourrisson Actual Pharm 1993 307 21 22 65 ROQUIER CHARLES D Le RGO chez le nourrisson Actual Pharm 1996 339 15 17 66 SANDHEIMER J M Gastroesophageal reflux update on pathogenesis and diagnosis Pediatr Clin N Am 1998 103 116 67 SARLES J Lactose et diarrh es aigu une trop belle th orie Rev Int P diatr 1997 280 281 32 33 68 SARLES J Constipation du nourrisson et du petit enfant Rev Prat MG 1993 7 207 23 26 69 SCAILLON M Reflux gastro cesophagien chez l enfant curiosit ou maladie Rev M d Brux 1994 15 14 18 70 SCHIRRER J Le reflux gastro cesophagien chez le nourrisson et l enfant 1 partie Objectifs soins 1996 42 30 32 71 SCHIRRER J Le reflux gastro ce
9. ge de 5 ans La plupart des Rotavirus humains appartiennent au groupe A contenant lui m me plusieurs s rotypes L infection naturelle induit une immunit h t rotypique qui si elle n emp che pas les r infections avec d autres s rotypes prot ge contre les formes s v res qui ne se voient donc que lors des primo infections chez le nourrisson Les tudes de s roconversion montrent qu l ge de 3 ans 80 des enfants poss dent les anticorps dirig s contre le Rotavirus M canisme d action Les Rotavirus infestent uniquement et exclusivement l pith lium de l intestin gr le cette infection entra ne un renouvellement tr s acc l r des cellules pith liales constitu es alors en majorit de cellules n ayant pas achev leur diff renciation il en r sulte une diminution de l absorption d pendante du glucose du sodium donc de Peau entra nant une diarrh e Contrairement au chol ra il n existe pas de s cr tion active de sodium et sa concentration dans les selles lors d une diarrh e Rotavirus est de 45 55 mg l ce qui est lev mais bien inf rieur aux concentrations du chol ra Clinique Les sympt mes de l infection Rotavirus d pendent de beaucoup de facteurs en particulier de l extension des l sions intestinales et de l tat g n ral de l enfant Dans les 2 jours qui suivent la contamination une fi vre mod r e appara t avec une anorexie et des vomiss
10. s endormir Cependant il est utile de rappeler qu un enfant qui pleure n a pas forc ment faim Enfin un enfant qui re oit une alimentation adapt e ses besoins et en quantit suffisante a un d veloppement psychomoteur harmonieux 1 5 2 8 Quels sont les grands principes de la diversification Des erreurs graves lors de l introduction de nouveaux aliments sont l origine de troubles digestifs notamment de vomissements C est pourquoi il est utile de rappeler les grands principes de la diversification alimentaire du nourrisson De la naissance 4 mois l alimentation lact e exclusive suffit assurer les besoins nutritionnels du nourrisson A partir de 4 mois l alimentation reste bas e sur du lait 1 ge On peut alors commencer l alimentation semi diversifi e mais toujours fluide Il est toujours conseill d amener un aliment nouveau de fa on isol e et tr s progressive On donne des farines et c r ales infantiles farines diastas es pr dig r es instantan es sans gluten des l gumes des fruits cuits sous une texture tr s fluide des compotes des jus de fruits A partir de 5 mois l alimentation est diversifi e constitu e de 4 repas 2 repas lact s lait 2777 ge et 2 repas diversifi s On peut introduire tr s progressivement la viande le poisson le jaune d uf attendre au moins 1 an pour introduire le blanc est n cessaire de passer tr s progressivement d
11. 1 4 2 2 Les m canismes moteurs D glutition salvaire CLAIRANCE Mouvements SOPHAGIENNE p nstaluques FIGURE 2 Barri re anti reflux ph nom nes moteurs 12 La musculature cesophagienne est responsable des ph nom nes moteurs permettant la propulsion des aliments vers l estomac Elle se compose de 2 couches longitudinale externe et circulaire interne qui s paississent leurs 2 extr mit s au niveau du sphincter sup rieur de l sophage SSO et du sphincter inf rieur de I cesophage SIO Le SIO est mieux individualis sur le plan fonctionnel par une zone de haute pression visible en manom trie pression 15 60 mm Hg que sur le plan anatomique Il s pare le cavit cesophagienne dont la pression est n gative pression thoracique 6 a 10 mm Hg de la cavit gastrique dont la pression est positive pression abdominale 6 a 10 mm Hg Le sphincter habituellement ferm se relache lors de la d glutition permettant le passage des aliments vers l estomac mais galement de temps en temps apr s le repas autorisant quelques reflux physiologiques postprandiaux Le sphincter reste cependant ferm pendant le sommeil pour viter une inhalation nocturne mais peut s ouvrir au cours des r actions d veil Chez l enfant il existe des p riodes de rel chement du SIO pendant le sommeil agit Le p ristaltisme sophagien assure la propulsion des aliments il est galement un moyen eff
12. 100 3 60 31 0 70 67 285 MILUMEL HYPO lt taurine ANTIGENIQUE 1 69 L Carnitine 7 03 75 25 3 56 19 5 0 52 72 300 GALLIA HA taurine a 1 80 L Carnitine 7 90 70 130 3 70 A alinol nique 17 0 90 172 300 NIDALHAt taurine 1 80 L Carnitine 7 90 70 30 3 70 16 9 10 80 72 3001 GUIGOZ taurine 1 82 L Carnitine 7 98 70 30 3 44 TCM 21 0 56 707293 BLEDILAITH taurine 2 10 7 90 75 25 3 00 23 12 67 281 6 NIDALHA2 Annexe 10 Laits hypoallerg niques 95 PROTIDES GLUCIDES LIPIDES CARACTE 100 ml 400 100 ml RISTIQUES 2 3 E ger We Varie E lt BEE x a ba 5 5 5 lt gt je s l S m Eia m gt lt aj 1 29 19 1 amidon 2 6 e sans lactose Episode NUTRAMIGEN glucose sans saccharose diarrh ique Intol rance au lactose Intol rance aux g prot ines g Intol rance au K 8 saccharose 4 2 4 1 9 9 6 amidon 2 7 e sans lactose Episode GALLIAGEN maltodextrine sans saccharose diarrh ique PROGRESS g sans gluten Intol rance au g 2 lactose 5 SS Intol rance aux 5 2 BS proteines Eg Intol rance au ES S saccharose a8 lt lt z 1 9 6 9 amidon 3 8 e sans lactose Episode PREGESTIMIL glucose sans saccharose diarrh ique Intol rance au 2 lactose gg Intol rance aux TE prot ines 5g gt Intol ranc
13. antig nicit crois e entre souches humaines et animales et la d monstration d une protection h t rologue ont conduit utiliser des souches bovines ou de singes rh sus Les premiers vaccins monovalents avaient une efficacit variable et ne prot geaient pas contre les autres s rotypes contrairement l infection naturelle Le g nome segment du Rotavirus permet d obtenir facilement des r assortiments g n tiques en culture et de cr er des souches vaccinales d origine animale dans lesquelles certains g nes sont remplac s par des g nes de souches humaines essentiellement ceux codant pour les prot ines de surface VP7 et VP4 du virus inductrices d anticorps neutralisants Les essais de vaccins r assortis t travalents en Finlande et aux Etats Unis ont montr une efficacit de 50 80 selon la d finition des cas 80 contre les formes s v res 50 contre toutes formes confondues Ces chiffres sont tr s inf rieurs l efficacit des vaccins p diatriques habituels mais on ne peut esp rer avec ces vaccins oraux une immunisation sup rieure celle produite par l infection naturelle L objectif tant de r duire les formes s v res et la mortalit la rapport co t efficacit a t jug favorable et la commercialisation tait pr vue pour septembre 1997 aux Etats Unis Le sch ma devait comporter 3 doses orales int gr es dans le calendrier vaccinal des premiers mois de vie Ce projet n a c
14. figure 2 figure 3 figure 4 figure 5 figure 6 figure 7 figure 8 figure 9 figure 10 Barri re anti reflux montage anatomique Barri re anti reflux ph nom nes moteurs Evolution de la longueur de la position intra abdominale de l cesophage 1 au cours de P enfance t Evolution de l angle de His au cours de 1 ann e de vie Physiopathologie des manifestations respiratoires Hypoth se du m canisme des apn es et malaises graves en relation avec un RGO D cubitus ventral 30 Position proscrire Repr sentation des ent rocytes et du transport d eau et de sodium Cons quences des diarrh es aig es 99 30 31 49 57 BIBLIOGRAPHIE 100 1 ARMENGAUD Les troubles digestifs courants du nourrisson Actual Pharm 1996 343 19 2 AUTRET E Diarrh es infantiles et m dicaments antidiarrh iques en France Paris PIMED 1996 20 22 3 BACULARD D Reflux gastro cesophagien et affections respiratoires r p t es de l enfant R alit s p diatriques 1995 2 14 17 4 BEAUGERIE L Diarrh es des traitements antibiotiques Rev Prat 1996 46 6 171 176 5 BELON J P Conseils l officine Paris MASSON 1994 220p collection abr g s 6 BENHAMOU PH Constipation primitive de l enfant strat gie des explorations et orientation th rapeutique Rev Int P d 1994 244 30 34 7 BOCQUET A Les r gurgitations du nourrisson
15. il est n cessaire de pr parer les biberons pour la journ e en une seule fois Il est donc conseill de faire cuire la dose quotidienne de ma zena pr alablement dilu e dans un peu d eau froide dans un certain volume d eau min rale Cette d coction refroidie sera r partie de fa on gale dans tous les biberons que l on compl tera au volume d sir avec l eau de coupage puis on ajoutera la quantit de lait ad quate ARROW ROOT A base de f cule de maranta plante d Am rique tropicale particuli rement digestible sucr e et malt e l ARROW ROOT permet d paissir ais ment les biberons des consistances variables selon la dose utilis e Sa valeur nerg tique est de 3 5 Cal g La dose moyenne conseill e est de 5 g pour 10 g soit 2 cuillers caf pour 100 ml Il faut d layer la quantit n cessaire dans l eau bouillante puis faire cuire 4 5 minutes afin de favoriser la transformation de l amidon par le malt Tapioca A base de f cule de manioc suivant la taille des grains on parle de v tapioca standard v tapioca express grains fins v tapiocaline grains surfins Sa valeur nerg tique est de 3 5 Cal g On verse la quantit n cessaire en pluie dans l eau bouillante On fait cuire au moins 5 minutes en remuant sans arr t On laisse refroidir et on ajoute la poudre de lait 2 3 cuillers caf pour 100 ml d eau En ce qui concerne les c r ales le meilleur re
16. maintenues dans le temps IL 1 10 Le r le du pharmacien Un milliard d pisodes annuels de diarrh e sont encore responsables de 5 millions de d c s d enfants dans le monde Si la majorit de ces d c s a lieu dans les pays en voie de d veloppement la France n est pas l abri nous estimons 50 100 le nombre de nourrissons qui meurent chaque ann e en France de d shydratation faute d une utilisation correcte des SRO Les SRO sont en fait victimes de leur simplicit en France comme dans les pays en voie de d veloppement donner boire cette solution transparente n ayant pas Pallure d un m dicament sans effet sur la diarrh e non rembours ne fait lt pas s rieux gt et la demande est une demande de lt vrais gt m dicaments dont l efficacit est pour certains douteuse quand ils ne sont pas nocifs comme les antibiotiques Le pharmacien doit donc insister sur plusieurs points Dans un premier temps 11 doit rappeler aux parents que yle but premier des SRO est bien s r la r hydratation lors des diarrh es aigu s et c est en cela que les SRO ont r volutionn le pronostic et le traitement des diarrh es aigu s est important que les parents gardent bien a l esprit le fait que ce protocole th rapeutique ne traite pas le sympt me diarrh ique et que les selles compte tenu de absence de r sidus peuvent rester liquides ou glaireuses mais qu elles doivent diminuer en fr quence et
17. potassium li es aux pertes digestives sans trop solliciter le tube digestif Le glucose qu elles contiennent est indispensable l absorption du sodium il constitue un apport nerg tique minimal qui vite un catabolisme protidique excessif et la c tose enfin il vite les hypoglyc mies chez les enfants d nutris Le solut OMS et les solutions disponibles en France 6 SRO sont actuellement disponibles en France dont les caract ristiques sont r sum es dans le tableau qui suit compar es au solut dit lt OMS gt produit HYDRI LYTREN ADIARIL GES ALHYDRATE BLEDILAIT OMS GOZ 458 RO laboratoire glucose g l 9 20 19 7 20 5 20 dextrinemaltose 59 42 4 59 4 g l 20 saccharose g l 51 4 20 19 7 20 19 5 glucides totaux g l 79 40 39 4 79 4 40 20 sodium mmol l 60 50 49 49 60 50 90 potassium mmol l 20 25 25 25 20 25 20 chlorures mmol l 60 40 25 25 60 25 80 bicarbonates 24 23 25 mmol l citrate mmol l 55 19 9 55 10 nergie kcal 330 205 160 160 318 160 80 osmolarit mosm lt 330 240 326 298 240 326 330 TABLEAU IX Composition des diff rentes SRO 51 Le solut OMS a t un progr s majeur de par son efficacit et de par sa diffusion Sa composition est parfaitement adapt e au traitement du chol ra mais elle souffre de nombreux d fauts quant aux diarrh es d origines diverses lors desquelles la 61
18. r alisant n anmoins une tache disgracieuse sur les v tements de l enfant Mais le plus souvent la quantit est surestim e involontairement par peur d une maladie grave Dans tous les cas les r gurgitations vraies sont de faible abondance n exc dant pas quelques millilitres mais il est vrai qu un rejet m me de faible abondance en s talant sur les v tements para t bien plus volumineux qu en r alit La plupart des r gurgitations suivent imm diatement l absorption d un biberon tr s souvent au moment du rot et sont constitu es de lait non caill ou d un autre aliment liquide Jus de fruits par exemple Mais il arrive assez souvent qu elles soient plus tardives apr s le biberon faites de lait caill d odeur aigre caract ristique et d sagr able tr s mal tol r es par les mamans qui doivent pour viter la persistance de cette odeur changer en partie leur b b Ce ph nom ne est d autant plus d sagr able que les r gurgitations peuvent survenir plusieurs fois par jour parfois apr s chaque repas obligeant de multiples changement de v tements Contrastant avec le d sagr ment de l entourage le b b lui nage en plein bonheur presque toujours en effet il ne semble absolument pas g n par ses r gurgitations Elles ne l emp chent nullement de gazouiller rire et gesticuler comme si rien ne s tait pass et il est tr s surpris de l agitation qui l entoure apr s chacu
19. s lev e sans aucune histoire infectieuse associ e qui doit faire craindre une hypernatr mie s v re Une tude des gaz du sang est alors galement indispensable Les examens compl mentaires tels que ponction lombaire ECBU sont r serv s des formes o une pathologie infectieuse grave associ e est suspect e 1 6 3 Autres examens compl mentaires La pratique d un abdomen sans pr paration ou d une chographie peut se discuter lorsque le diagnostic est incertain et le doute possible avec une infection chirurgicale Dans tous les cas quelques heures de recul sur l volution sous contr le d une r hydratation sont souvent plus b n fiques que des examens compl mentaires multipli s 1 7 Strat gie diagnostique 55 La d cision concernant l indication d une hospitalisation en urgence est fond e sur la s v rit clinique les diarrh es avec perte de poids sup rieur 10 du poids du corps l ge de l enfant plus un enfant est jeune plus sa diarrh e est potentiellement grave ce risque tant particuli rement lev chez le nourrisson de moins de 3 mois le contexte socio familial la participation parentale la surveillance et au traitement lors d une prise en charge domicile est essentielle annexe 8 IL 1 8 Traitement 1 1 8 1 Objectifs du traitement Face une diarrh e aigu la 1 r gle est d viter ou de corriger la d shydratation les nourrissons g s
20. 3 jours La canule peut tre lubrifi e pour faciliter lPintroduction Mise en garde utilisation prolong e d un laxatif est d conseill e le traitement m dicamenteux n est qu un adjuvant au traitement hygi no di t tique chez l enfant la prescription de laxatifs par voie rectale doit tre exceptionnelle elle doit prendre en compte le risque d entraver le fonctionnement normal du r flexe d exon ration il est pr f rable de ne pas utiliser les mini lavements en cas de fissure anale Effets secondaires Comme pour tous les mini lavements un usage prolong peut donner lieu des sensations de br lures anales et exceptionnellement des rectites congestives 80 z Les suppositoires de glyc rine H s agit donc de laxatifs utilis s par voie rectale agissant en provoquant le r flexe de la d f cation L exon ration survient 5 20 minutes apr s l administration Posologie 1 suppositoire par jour 5 20 minutes avant l heure choisie pour l exon ration Le suppositoire peut tre plac au r frig rateur quelques minutes pour faciliter Pintroduction Mise en garde utilisation prolong e d un laxatif est d conseill e le traitement m dicamenteux n est qu un adjuvant au traitement hygi no di t tique chez l enfant la prescription de laxatifs par voie rectale doit tre exceptionnelle elle doit prendre en compte le risque d entraver le fonctionnement normal du r fl
21. La r solution de la primo infection dont la dur e moyenne est de 5 jours fait intervenir des m canismes essentiellement non immunologiques les ent rocytes matures d truits lors de la lib ration virale sont remplac s par des cellules immatures moins permissives l infection l augmentation du p ristaltisme acc l re la clairance virale des interf rons produits par les ent rocytes ou les lymphocytes intra pith liaux pourraient stopper la transcription des prot ines virales Les CD8 interviendraient la fin de l pisode aigu dans la suppression du portage d o la possibilit d infections chroniques dans certaines immunod ficiences L enfant nourri au sein est prot g les premiers mois par les IgA s cr toires maternelles transmises par le lait De plus les bifidobact ries pr dominant dans la flore intestinale des nourrissons au sein pourraient stimuler la r ponse IgA antiRotavirus D veloppement des vaccins Les essais r alis s jusqu pr sent ont privil gi la mise au point de vaccins vivants att nu s oraux afin d obtenir la production d IgA muqueuses neutralisantes Les virus humains att nu s ont t rapidement abandonn s en raison soit de la persistance d un potentiel pathog ne soit d une faible immunog nicit quand l att nuation tait plus pouss e la r ponse locale en anticorps tant conditionn e par l intensit de la r plication virale L existence d
22. Pharm 1991 288 25 26 87 ANONYME Constipation et incontinence f cale Actual Pharm 1992 301 21 22 107 88 ANON YME La constipation de l enfant Actual Pharm 1993 311 39 40 108 FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY DEMANDE D IMPRIMATUR DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Pr sent par Anne FINOCCHI Sujet Troubles digestifs mineurs du nourrisson r le conseil du pharmacien d officine Jury Pr sident Labrude Juges C Hubert F Bonneaux Vu et approuv Nancy le A3 In 4885 Le Doyen de la Facult de Pharmacie de P universit Henri Poincar Nancy I Vu Nancy le Le Pr sident de th se P LABRUDE Vu Nancy le 20 Z o 4333 lt TC d i Poincar Nancy I N d identification fH Nan GO TROUBLES DIGESTIFS MINEURS DU NOURRISSON ROLE CONSEIL DU PHARMACIEN D OFFICINE Th se soutenue le 3 feats 2000 Par Anne FINOCCHI RESUME A l officine le pharmacien est souvent le premier interlocuteur des parents soucieux devant une pathologie digestive de leur nourrisson Ce travail insiste sur le r le essentiel que doit jouer acteur de sant ou eet le pharmacien d officine comme conseiller vis vis des jeunes parents Apr s avoir trait les vomissements l auteur tudie les troubles du transit intestina
23. boisson hors de toute contamination 1 9 3 Am liorer la qualit du sevrage Des donn es provenant de 12 pays indiquent que l tat nutritionnel des nourrissons peut tre am lior par une formation des mamans visant am liorer leurs pratiques de sevrage Se basant sur l am lioration nutritionnelle obtenue les auteurs de la synth se estiment qu il en r sulterait une r duction de la mortalit par diarrh e de 2 12 N anmoins aucune tude n a mesur l efficacit directe sur la mortalit par diarrh e d un tel enseignement Certaines manipulations des aliments de sevrage et certaines pratiques de pr paration ou de sevrage ont t associ es un risque plus lev de contamination ou de pullulation bact rienne notamment la conservation de la nourriture temp rature ambiante plus de 3 heures et l utilisation de biberons plut t que de bols le nettoyage des bols tant plus facile donc mieux assur que celui des biberons De petites tudes ont montr que des messages tels que le lavage des mains avant la pr paration de l alimentation des nourrissons l utilisation d eau bouillie pour reconstituer le lait l utilisation d un bol et d une cuiller la place d un biberon pour donner une bouillie et viter de conserver du lait ou de la bouillie pr par e permettraient de modifier le comportement des m res 70 Les modifications des pratiques engendr es par ces messages se sont
24. de contr ler par une pH m trie cesophagienne un RGO qui r pond au traitement m dical ou qui a gu ri spontan ment apr s l ge de la marche l exclusion des RGO secondaires se manifestant par des vomissements r currents au cours d affections tr s diverses infections chroniques insuffisances cardiaques maladies m taboliques et neuro musculaires allergies alimentaires erreurs di t tiques affections chirurgicales telles que la st nose du pylore TABLEAU IV R f rences M dicales Opposables RMO 31 En fait il n y a pas lieu de r aliser des examens compl mentaires lors des r gurgitations simples m me si elles sont fr quentes et abondantes En cas de RGO compliqu av r ou suppos il faut choisir l examen compl mentaire en fonction des questions que l on se pose v existe t il un La pH m trie interpr tation quantitative est l examen de r f rence vle reflux est il responsable de la pathologie observ e La pH m trie interpr tation qualitative apporte la r ponse si les chutes du pH sophagien pr c dent les sympt mes observ s vest ce qu il existe une sophagite L endoscopie permet la vision directe des l sions L anatomie cardio tub rositaire TOGD chographie et endoscopie et la motricit sophagienne ne seront tudi es qu en cas de RGO s v re ou en p riode pr op ratoire 14 7 Traitement 30 33 71 Les principes du trait
25. du lait explique que doit administrer les topiques antiacides en dehors des repas La prise optimale se situe 90 minutes apr s ceux ci et au coucher Ils sont utilis s pour diminuer les sensations de br lures pleurs chez le nourrisson Pour certains auteurs les topiques antiacides permettent galement d augmenter le tonus du SIO Cet effet b n fique suppl mentaire explique la tr s large utilisation de ces produits En cas d administration massive ou prolong e de sels ou d hydroxyde d aluminium on peut observer une d pl tion phosphor e Cela est d la captation des phosphates alimentaires et la pr cipitation du phosphate d aluminium qui se forme D autre part les sels de magn sium peuvent provoquer quelques diarrh es par r tention d eau Elles sont en g n ral limit es par l association aux sels d aluminium ayant un effet oppos Les topiques antiacides entra nent un effet rebond ou une diminution de lPabsorption de certaines substances m dicamenteuses Ces derni res doivent tre 32 administr es en respectant un Intervalle d au moins 2 heures anticholinergiques antihistaminiques GAVISCON alginate de sodium M canisme d action Il s agit d une association d un polysaccharide extrait des algues alginate de sodium et de sels min raux bicarbonates de sodium et carbonate de calcium Au contact du liquide gastrique acide l alginate est transform en gel v
26. due l effet absorbant d eau de ses constituants GUMILK C est un mucilage extrait de l endosperme de la graine de caroube Il s utilise la concentration de 1 mesure rase pour 100 ml de lait Sa valeur nerg tique est de 34 Kcal 100 g de poudre Mode d emploi Le GUMILK doit tre vers la dose souhait e dans l eau du biberon chauff e 50 C Apr s agitation on y ajoute le nombre de mesures de poudre de lait n cessaires la reconstitution Apr s une nouvelle agitation le biberon doit reposer une dizaine de minutes avant l administration Il faut agiter de nouveau avant l administration A l inverse de la GELOPECTOSE le GUMILK peut favoriser une acc l ration du transit selles mousseuses MAGIC Il s agit d un m lange d amidon de mais modifi et de maltodextrine sans gluten sans lactose ni saccharose a tr s faible teneur en lectrolytes Mode d emploi s incorpore directement l alimentation sans en alt rer le go t ni la couleur chaud comme froid L avantage est qu une fois paissi on peut agiter le biberon sans risque de d naturer la consistance de la pr paration De plus l amidon de ma s poss de une viscosit sup rieure celle du tapioca Les tudes ce sujet sont en cours POLYSILANE JOUILLIE Nourrissons dim ticone Les propri t s g lifiantes sont dues a la farine de caroube sp cialement tudi e pour
27. essentiellement nocturne des accidents ou lors de primo d cubitus en p riode postprandiale pr coce et la pr sence fr quente d une affection des voies respiratoires sup rieures pouvant majorer les cons quences respiratoires du reflux gt Donn es anatomopathologiques Elles apportent des preuves indirectes en faveur d un RGO pr existant chez les enfants d c d s de mort subite inexpliqu e du nourrisson v l sions laryng es ou muqueuses cesophagiennes chroniques dans 20 65 des cas signes anatomiques de syndrome de Mendelson chez les enfants autopsi s v signes en faveur d une apn e obstructive terminale chez 85 des enfants autopsi s Cependant d autres tiologies sont aussi retrouv es anomalies cardiaques pathologies ORL malformatives ou obstructives et m me des s quelles de maladie des membranes hyalines ou de dysplasies bronchopulmonaires gt Donn es exp rimentales Plusieurs tudes d montrent le r le des ch mor cepteurs pharyngo laryng s et sophagiens dont la stimulation acide reproduit une apn e avec bradycardie par mise en jeu du r flexe vago vagal 3 L instillation intra cesophagienne d acide d clenche des apn es obstructives chez certains nourrissons Ces accidents ne surviennent ni avec de l eau ni avec une solution dilu e ni chez des enfants d pourvus de reflux pathologique Cette relation induite par perfusion intra cesophagienne acide n est pas tablie avec cert
28. et d s que la d shydratation d passe 10 on observe galement une acidose avec polypn e Une hospitalisation est alors n cessaire On s attachera donc valuer sur ces arguments cliniques le degr de perte de poids et le corr ler la perte de poids d ductible du carnet de sant lors de la pes e ant rieure la maladie vl importance des signes septiques syst miques p leur frissons teint gris tre marbrures troubles h modynamiques P volution de la diarrh e elle m me augmentation de la fr quence et de l abondance des selles modification de leur aspect vla r alit d une d nutrition d j pr sente fonte du panicule adipeux et des masses musculaires t moignent en fait d une pathologie pr existante ou du caract re ancien des troubles diarrh e de retour diarrh e grave rebelle les l ments t moignant d un terrain d bilitant ant rieur ralentissement de la croissance ant rieure sympt mes vocateurs ou pathologie connue terrain atopique maladie c liaque muciviscidose r section intestinale maladie de Hirschsprung diarrh e explosive au d cours d pisodes de r tention de selles 0 1 5 4 Se m fier de certains l ments trompeurs Il s agit des b b s ob ses pour lesquels il y a risque de sous estimer le pli cutan ou d enfants d nutris pour lesquels la d shydratation sera surestim e On observera galement l existence d un ballonnement abdominal fa
29. l tat g n ral et un m t orisme abdominal d intensit variable selon le niveau d obstruction Les causes les plus fr quentes sont la hernie trangl e l occlusion sur bride chez un enfant d j op r ou un volvulus li une anomalie de rotation de l anse intestinale v invagination intestinale aigu peut galement se r v ler par un syndrome occlusif avec vomissements il existe souvent d autres signes vocateurs crises de pleurs intermittents malaises avec p leur refus du biberon rectorragies vl appendicite aigu du nourrisson qui bien que rare doit tre voqu e syst matiquement devant un syndrome occlusif associ un syndrome infectieux d autant que le d but est souvent trompeur Une fi vre lev e des vomissements abondants et une diarrh e sont habituels et peuvent en imposer pour une gastro ent rite aigu 1 4 Le RGO Au cours des derni res ann es le RGO a pris une place de plus en plus importante dans la pathologie du nourrisson Lors de la consultation p diatrique la recherche du RGO et au besoin le traitement des enfants r gurgiteurs sont devenus syst matiques De nombreux b b s autrefois rev tus d un simple bavoir re oivent d sormais leur dose pr prandiale de prokin tique Cette volution prend sa source dans la meilleure compr hension du RGO et de ses complications ainsi que dans l important d veloppement des moyens d investigation tous les ges d
30. l interrogatoire En premier lieu le pharmacien doit rassurer les parents mais les convaincre de ne pas n gliger ce sympt me Il faut savoir qu une constipation survient chez 15 des 77 nourrissons allait s elle doit tre respect e Le pharmacien doit expliquer aux mamans son caract re physiologique D autre part un lait trop riche en cas ine peut tre responsable de selles trop rares chez le nourrisson Le pharmacien pourra alors proposer un changement de lait au profit d une formule prot ines solubles pr dominantes Il sera galement utile de rappeler aux mamans comment bien pr parer un biberon cf chapitre 1 5 2 2 En effet bien souvent ce sont des erreurs dans la reconstitution des biberons qui sont responsables de constipation Les tudes pid miologiques r centes sugg rent que la constipation dans les pays occidentaux est li e la teneur trop faible de l alimentation en fibres Or le pouvoir hygroscopique des fibres non hydrolys es est un facteur de r tention d eau qui va permettre d hydrater les selles Par ailleurs les fibres vont servir de substrat nerg tique la croissance bact rienne et vont par ce m canisme augmenter le poids et le volume des selles aussi bien chez le sujet constip que chez le sujet sain Des petites selles ou des selles fragment es sont plus difficiles vacuer que des selles bien form es et plus volumineuses et ceci explique partiellement l effet des
31. la formation de crevasses car le b b mordille le sein gt Allaitement au biberon la dur e moyenne doit tre de 15 20 minutes 1 5 2 6 Quelles t tines utiliser Tr s souvent les mamans se plaignent de t tines qui coulent trop vite ou au contraire trop lentement Pour savoir si une t tine est convenablement perc e il suffit de renverser le biberon un goutte goutte r gulier doit s en chapper 1 goutte par seconde Le choix des t tines est donc tr s important car si l orifice est trop troit Penfant a des difficult s t ter se fatigue vite s essouffle et d glutit de Pair d o vomissements et coliques Au contraire si l orifice est trop large le lait s coule trop vite et inonde la gorge de l enfant 44 Les t tines 1 ge elles s adressent aux nourrissons jusqu l ge de 3 4 mois et permettent un d bit lent pour une assimilation optimale du lait Les t tines 2 ge elles sont munies d un orifice beaucoup plus large perc en T elles sont destin es aux nourrissons de plus de 4 mois qui passent une alimentation diversifi e existe une cat gorie de t tines sp cialement adapt es l administration de liquides pais SPECIALE SOUPE de Dodie SUPER TETINE de R mond Les t tines fente r glable elles ont l avantage d adapter le d bit chaque nourrisson Suivant la position de la t tine le d bit du lait est lent moyen ou fort
32. muqueuses hydro lectrolytiques augmentation d ficit perturbation troubles perm abilit enzymatique d fenses locales motricit absorption maldigestion dysmicrobisme prot ines des sucres trang res lactose allergie antibiotiques PLV antiseptiques malnutrition lt diminution des apports d shydratation FIGURE 10 Cons quences des diarrh es aigu s 11 57 IL 1 5 Conduite tenir 15 46 58 Elle d coule d une d marche avant tout clinique rigoureuse visant valuer la gravit de la diarrh e ses cons quences hydro lectrolytiques infectieuses et nutritionnelles et appr cier la faisabilit et la s curit d un traitement domicile 1 1 5 1 Identifier le type de diarrh e Il convient de faire pr ciser par l interrogatoire de la famille vla date de d but et ventuellement les circonstances de ce d but notion de contage familial ou en collectivit s jour l tranger modification di t tique v le mode r ellement brutal de ce d but et non l aggravation d un tat pr existant v la fr quence quotidienne des selles v le caract re des selles savoir leur consistance grumeleuse molle ou liquide leur aspect une diarrh e d but brutal aqueuse liquide pr c d e d une rhinopharyngite accompagn e de vomissements et de fi vre est caract ristique d une infection Rotavirus les selles sanglantes s observent dans les infections ge
33. ont suivi cette introduction intempestive Il convient donc chez les nourrissons nourris avec un lait HA du fait d un contexte familial d atopie de reprendre le lait HA apr s la r hydratation En aucun cas chez ces enfants il ne faut r alimenter avec un lait sans lactose contenant des prot ines de lait de vache O LAC DIARGAL AL 110 20 21 En cas de rechute ou d aggravation lors de la reprise du lait HA il convient alors de ne pas trop attendre avant d avoir recours aux pr parations di t tiques sans prot ine de lait de vache et sans lactose ALFARE GALLIAGEN NUTRAMIGEN PREGESTIMIL PEPTI JUNIOR annexe 11 En effet il est important de veiller ne jamais laisser un nourrisson en dette nerg tique pendant une p riode prolong e Ces nourrissons resteront ces laits de substitution pendant quelques mois Le lait HA sera r introduit de fa on tr s prudente du fait de la possibilit d une intol rance secondaire aux prot ines de lait de vache 2 m thode consiste r introduire le lait habituel sur 24 heures donc rapidement en proposant un 1 biberon avec une mesure de lait diluer dans la quantit habituelle et en augmentant d une mesure de lait par biberon et par prise Le nourrisson se retrouve la fin des 24 heures avec un lait reconstitution normale Cette m thode a les m mes avantages que la premi re Cependant elle est moins on reuse puisqu elle ne fait pas app
34. ou mal cuite produits laitiers sont les modes principaux de transmission Il peut s agir galement de contact avec un jeune animal de l ingestion d eau contamin e ou d une transmission de personne personne C Jejuni est plus souvent isol que C Il s agit de souches Invasives parfois productrices d ent rotoxines Clinique La dur e de l incubation est de 1 7 jours en fonction du volume de l inoculum Le d but est brutal avec des douleurs abdominales des vomissements de la fi vre et une diarrh e contenant du mucus et du sang L mission de sang peut tre retard e par rapport au d but de la diarrh e La dur e des sympt mes est d environ une semaine avec une excr tion asymptomatique du germe qui peut se prolonger Les Campylobacter entra nent peu de d shydratation tr s rarement des bact ri mies Des manifestations extra digestives syndrome de Guillain et Barr et art rites r actionnelles sont possibles PE En pratique clinique il est difficile de faire le diagnostic de gastro ent rite E coli car ce germe est un h te habituel et commensal du tube digestif Certaines souches produisent des facteurs de virulence responsables d infections intestinales et de diarrh es Pouvoir pathog ne existe 4 cat gories d E coli responsables de diarrh es caract ris s et class s selon leurs propri t s d adh rence et leur production de toxines 54
35. paississants ne sont pas quivalents De nombreux produits sont disponibles mais aucun n est efficace 100 Les poudres paississantes GELOPECTOSE C est une poudre compos e principalement de glucides pectine cellulose dextrinemaltose et de silice collo dale Elle est d pourvue de saccharose et de gluten Ce sont l hydrate de silice collo dale la cellulose hydrolys e et la pectine qui lui conf rent ses propri t s paississantes La dextrinemaltose est un glucide d assimilation lente pr sent au 2 3 de la formule pour apporter une valeur calorique au produit Sa valeur nerg tique est de 330 Kcal 100 g de poudre elle s utilise la dose de 3 5 soit 2 cuillers caf rases pour 100 ml de lait reconstitu Mode d emploi 2 m thodes peuvent tre employ es Von verse la GELOPECTOSE dans la quantit d eau n cessaire pr alablement port e bullition le m lange s paissit Puis on y ajoute la quantit de poudre de lait habituel 25 von verse GELOPECTOSE directement dans le biberon de lait chaud 50 60 C qui est ensuite vigoureusement agit pendant quelques secondes On laisse reposer la pr paration jusqu l obtention du gel voulu par refroidissement 11 est conseill de ne pas agiter le biberon au moment de l utilisation car le gel form pourrait se rompre La GELOPECTOSE peut tre responsable lors d un usage prolong de constipation
36. pauvre en lactose Episodes THN RL MILUPA fructose sans gluten diarrh iques galactose sans lactase glucose lactose Si maltodextrine pectine saccharose lt 2 1 7 9 maltodextrine 2 8 PA sans lactose Episodes PICOT A D diarrh iques SR 50 iv et gt 6 8 2 lt lt ei 23 7 1 maltodextrine 2 8 2 sans lactose Episodes DIARELAC fructose a diarrh iques O E KH KS 2 ZS 8 lt lt s he E D Ft S 1 5 6 8 maltodextrine 3 sans lactose Episodes O LAC E sans saccharose diarrh iques 5 Intol rance au g lactose Eg Intol rance au 8 5 saccharose a a8 lt lt ech Annexe 9 Laits pauvres ou sans lactose 94 PROTIDES 100 ml GLUCIDES 100 ml LIPIDES 100 ml MINERAUX 100 ml Ge a 2 Ei Gi a lt 25 5 TS 8 _ 5 5 EE Z 2 Z a Bee elt amp e x 9 8 9 Ce 99 5 g Ze Gast 127 25 he ka op Le lt 3 CSC a EJS Ste cela aEle 2 75 1 5 L Camitine 7 2 80 20 3 60 26 1 67285 taurine PREGOMINE 100 1 50 L Carnitine 6 9 100 3 70 A alinol nique 16 0 8 67 280le ENFAMIL HA taurine L 1 50 L Carnitine 7 20
37. pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la sant publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine en aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les m urs et favoriser des actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque A notre Pr sident de th se Monsieur le Professeur Pierre LABRUDE qui nous a fait l honneur de pr sider notre th se nous le remercions pour avoir accept de juger ce travail qu il soit assur de notre profonde reconnaissance A notre Directeur de th se Madame Claire HUBERT Docteur en m decine sp cialis e en P diatrie qui nous a confi la r alisation de ce travail sa pr sence dans notre jury est un honneur qu elle soit remerci e du temps pr cieux qu elle a bien voulu nous accorder et assur e de notre sinc re consid ration A Monsieur Fran ois BONNEAUX ma tre de conf rences Nous sommes sensibles l honneur qu il nous a accord en acceptant de si ger dans ce Jury qu il trouve ici
38. qu elle n ait aucun ralentissement sur le transit En effet la farine de caroube comprend la fois la portion de graines dont l action paississante mais diarrh ique est connue et un extrait de pulpe qui au contraire est habituellement utilis pour ses effets antidiarrh iques Mode d emplot Verser 1 2 cuillers mesures dans un r cipient D layer en ajoutant progressivement l eau ou le lait chauds jusqu obtention d une bouillie Le m lange a 26 tendance s paissir la chaleur c est pourquoi il ne doit pas tre amen bullition sauf si un paississement plus important est n cessaire la th rapeutique Ce m lange est alors vers dans le biberon et l on compl te avec l eau de coupage On agite ensuite nergiquement et on laisse refroidir jusqu la temp rature d sir e II est conseill d utiliser des t tines trous plus gros qu habituellement Les laits anti r gurgitations lt AR gt 81 42 Les laits AR occupent une place privil gi e dans la prise en charge di t tique du reflux Avant l arriv e des laits pr paissis sur le march en 1995 il existait diff rentes possibilit s d paississement cit es ci dessus Outre leurs effets secondaires selles mousseuses constipation leur reconstitution contraignante et fastidieuse est souvent responsable de la mauvaise observance du traitement et d erreurs di t tiques Leur reconstitution n est pas tou
39. r cidivante d un m me territoire pulmonaire avec dans certains cas des infiltrats visibles sur la radiographie pulmonaire L asthme est une affection dans laquelle de tr s nombreuses tudes s accordent reconna tre la remarquable fr quence du Les statistiques chiffrent cette fr quence entre 47 et 63 14 4 3 2 Les manifestations respiratoires hautes Au cours de ces derni res ann es l int r t pour le r le du RGO dans la gen se de certains troubles de la sph re ORL s est accru 17 gt M canisme La survenue de sympt mes cliniques du RGO dans la sph re ORL est li e l issue de liquide gastrique acide en amont de l orifice cesophagien sup rieur et lPinondation du carrefour pharyng au cours des pisodes de reflux Une pH m trie de 24 heures avec une sonde de mesure en position r trochoanale chez 2 enfants pr sentant un RGO et souffrant d obstruction pharyng e et nasale a t r alis e 12 La survenue d pisodes d acidit de la r gion pharyng e tait manifeste surtout pendant les enregistrements nocturnes et l un des enfants a pr sent une chute de pH lt 2 pendant plus d une heure les sympt mes cliniques se sont largement amend s sous traitement anti reflux mais aucune conclusion d finitive n a pu tre tir e compte tenu du petit nombre de sujets tudi s Une tude simultan e du pH cesophagien inf rieur et du pH sus glottique a permis de confirmer
40. recourir des manipulations di t tiques particuli res II 1 8 4 Le traitement m dicamenteux 16 55 58 En dehors de l utilisation d antibiotiques qui ont des indications sp cifiques les traitements m dicamenteux associ s sont le plus souvent des traitements adjuvants visant am liorer le confort du nourrisson et pour lesquels les avantages et les inconv nients potentiels doivent tre appr ci s avec discernement tant donn l volution le plus souvent spontan ment favorable en quelques jours de ces diarrh es aigu s infectieuses 66 Les antibiotiques L utilisation d antibiotiques dans les diarrh es aigu s de l enfant pr sente plus d inconv nients que d avantages Les infections bact riennes qui seules justifient ce traitement repr sentent moins de 10 des causes et une antibioth rapie syst matique est donc certainement viter Il n a pas t d montr que ces m dications modifiaient l volution des diarrh es infectieuses Une antibioth rapie peut favoriser l apparition de r sistances bact riennes Elle ne r duit pas la dur e de portage des germes la p riode de convalescence Une antibioth rapie ne doit tre envisag e que si la diarrh e dure anormalement plus de 3 4 jours et s il y a des signes de diffusion syst mique Cette attitude doit tre plus nuanc e chez le nourrisson vivant en collectivit chez qui une antibioth rapie peut tre d cid e
41. s par diarrh e 14 fois moins lev qu en cas d allaitement artificiel et 4 fois moins lev qu en cas d allaitement mixte II n y a pas de preuve que cet effet persiste apr s le sevrage 69 L effet de Pallaitement maternel exclusif sur la s v rit des diarrh es a t d montr notamment par la diminution des hospitalisations des d shydratations graves et des diarrh es prolong es L effet protecteur est maximal pendant la 1 ann e mais semble se prolonger les 2 ann es suivantes a aussi t d montr que l allaitement maternel prot ge contre les infections symptomatiques Shigelles Salmonelles Campylobacter Vibrio choler et E coli enterotoxinog nes Par contre il n est pas d montr que l allaitement maternel prot ge contre les diarrh es Rotavirus bien que les nourrissons allait s au sein semblent avoir des pisodes moins s v res IL 1 9 2 Promouvoir l hygi ne corporelle et domestique Les auteurs ont analys 10 tudes visant am liorer les pratiques d hygi ne Toutes ont abouti une diminution de la morbidit par diarrh e chez les jeunes enfants r duction de 11 89 m diane 33 72 3 messages ont paru primordiaux vle lavage des mains surtout apr s d f cation apr s nettoyage des fesses des nourrissons avant de pr parer l alimentation v vacuation des selles surtout des jeunes enfants et des nourrissons v le maintien de l eau de
42. selles par jour gt nourrisson au sein 1 selle par t t e 1 selle par jour gt nourrisson de moins de 1 mois au lait artificiel de 1 2 selles j 1 mois 1 3 selles j 1 an poids moyen des selles j gt nourrisson 1 mois 20 g j 1 an 60 gj aspect des selles gt nourrisson au sein selle grumeleuse sur fond liquide mission en jet couleur jaune d or nourrisson au lait artificiel la selle est moul e aliments non dig r s dans les selles d enfants normaux 73 1 an TABLEAU VI Exon ration chez l enfant sain dans des conditions d alimentation de type occidental 38 Le meilleur indicateur de diarrh e est certainement le poids des selles mais il est difficile obtenir dans la pratique quotidienne On retient donc couramment comme d finition de la diarrh e l existence de selles trop molles ou en nombre sup rieur 3 par jour si allaitement artificiel et ce depuis moins d une semaine Cela a pour cons quence une perte d eau et d lectrolytes et fait donc courir le risque de d shydratation Ce risque est particuli rement lev chez l enfant plus jeune du fait que son secteur hydrique est plus grand 48 IL1 2 Physiopathologie 11 Le ph nom ne de diarrh e correspond au d bordement des capacit s du c lon r absorber le volume d eau d vers par l il on L intestin est en effet le si ge permanent de mouvements d eau et d lect
43. 36 ou 48 heures Pass ce 62 d lai il est important d alimenter le nourrisson pour ne pas favoriser l apparition d une d nutrition Les vomissements ne sont pas une contre indication ni m me une cause d chec au contraire ils disparaissent toujours apr s quelques prises de solution de r hydratation probablement parce qu ils sont li s a un d ficit nerg tique Un signe d chec de la r hydratation orale fractionn e sera l apparition d un troisi me secteur avec ballonnement La pr sence de sucres r ducteurs dans les selles plaide galement pour des l sions importantes de l intestin gr le En cas de d shydratation s v re avec troubles h modynamiques ou alt ration de la conscience le recours aux SRO est d pass et la perfusion intra veineuse voie intra osseuse dans certains cas est souvent n cessaire 1 1 8 3 Les modalit s pratiques de la r alimentation 55 60 63 A ce niveau le r le du pharmacien est de bien r expliquer aux mamans angoiss es les r gles respecter gt Les nourrissons au sein L allaitement maternel est poursuivi Des biberons de solut de r hydratation sont propos s entre les t t es 63 gt Les nourrissons avec une alimentation lact e exclusive Plusieurs modes de r alimentation sont possibles selon chaque m decin Vla 1 m thode est de loin la plus r pandue en ambulatoire Elle consiste proposer pendant 3 5 jours un lait pauvre ou
44. ARTINOT A Evaluation des pratiques m dicales dans les diarrh es aigu s du nourrisson Rev Int P adiatr 1997 280 281 27 31 46 MAURAGE Ch Diarrh es aigu s du nourrisson orientation diagnostique et traitement Rev Prat 1996 46 6 769 772 47 MELOURY Y Les vomissements du nourrisson Les causes chirurgicales Rev Prat MG 1993 7 27 32 48 MERCIER N Conduite a tenir devant une constipation M decine et enfance 1996 16 9 338 340 104 49 MITCHELL E A Sleeping position of infants ans the sudden infant death syndrome Actea P diatr 1993 389 suppl 26 30 50 MORALI A Le m rycisme Edition MALOINE Paris 1983 909 911 51 MOUTERDE O Les solutions de r hydratation orale Rev Int P diatr 1997 280 281 22 26 52 NAVARRO J Gastroent rologie p diatrique Edition FLAMMARION Paris 1987 526p 53 OLIVES J P Vomissements du nourrisson orientation diagnostique Rev Prat 1993 43 95 98 54 OLIVES J P Allergies et intol rances alimentaires de enfant Rev Prat 1998 48 4 389 393 55 OLIVES J P Diarrh es aigu s de l enfant Concours M dical 1998 120 4 240 244 56 OLIVES J P Arguments pour le maintien du lactose dans la r alimentation des diarrh es aigu s de I enfant Rev Int P diatr 1997 280 281 34 36 57 POLONOVSKI Nutrition et renutrition en pratique p diatrique Expansion scientifique fran aise 1992 Paris
45. Ce dernier doit rassurer les mamans inqui tes et leur rappeler les principales r gles hygi no di t tiques utiles 1 1 D finition 11 23 Les vomissements se d finissent comme l expulsion en jet par la bouche de tout ou partie du contenu gastrique qu il soit alimentaire ou non faisant intervenir activement la contraction des muscles abdominaux Ils sont parfois pr c d s de naus es d un pisode de p leur et d un l ger malaise Le pharmacien doit bien distinguer les vomissements des 2 sympt mes avec lesquels ils sont parfois confondus Vles r gurgitations ph nom nes passifs qui ne sont que l exag ration de l ructation physiologique apr s la prise du biberon accompagn es du rejet d une gorg e de lait mais qui ne sont jamais inqui tantes vle m rycisme trouble du comportement qui consiste en une r gurgitation suivie de rumination puis d une d glutition partielle Chez le nourrisson les vomissements sont facilit s par la continence encore imparfaite de la jonction cardio cesophagienne et la d glutition excessive d air qui cr e une a rophagie dont l expulsion entra ne avec elle une partie du lait ing r Quelle que soit l origine des vomissements ils ont parfois des cons quences n fastes v une bronchopneumopathie d inhalation la suite d une fausse route vune d nutrition progressive qui peut aller jusqu l athysie en raison de leur chronicit y une d
46. Edge aa S 5 1951522 Seis 2 oO SI BI S z lt Fela Ele sos ela gt 60 40 1 80 taurine 770 78 22 13 40 A alinol nique 24 69 290 MILUMELARI 30 70 1 70 L carnitine 7 90 76 3 10 A alinol nique 24 0 80 67 280 e NIDAL 1 EN taurine 4 5180 20 1 70 L carnitine 7 20 76 24 3 50 A clinol nique 20 0 90 72 302 BLEDILAIT ARI taurine e 1 70 taurine 7 50 157 113 3 50 A alinol nique 24 0 80 68 287 ENFAMIL AR 1 1 70 taurine 8 10 143 13 3 00 A alinol nique 27 0 50 66 378 e NUTRILON AR I H o 80 20 2 10 taurine 8 70 82 18 3 30 A alimol nique 30 1 20 73 305 MILUMEL AR 2 amp 4 L 2 20 taurine 8 10 44 27 3 00 A alinol nique 33 1 20 67 283 ENFAMIL AR 2 4 2 10 8 40 76 24 3 10 j A alinol nique 28 1 40 70 292 BLEDILAIT AR 2 5 2 10 8 60 76 3 20 A alinol nique 35 1 40 72 302 GALLIA AR 2 I 5 L 77 23 3 00 7 70 157 43 3 20 A alinol nique 47 1 30 72 300 NIDAL AR 2 Annexe 3 Laits anti r gurgitations 88 a Epaississement des biberons Phase 1 Di t tique adapt e Positionnement Protecteurs de la muqueuse Prokin tique Phase 2 cisapride e domp ridone ou m toclopramide Anti H2 Phase 3 e ranitidine e cim tidine Annexe 4 Prise en charge th rapeutique du RGO 89 RGO simp
47. ID s effectue 15 minutes avant le repas et en rappelant le sch ma utilisation du doseur vil doit contribuer viter un abandon trop pr coce de l orthostatisme en insistant aupr s des parents sur l importance du traitement postural dans les reflux importants Il expliquera aux mamans que cette position n est r alis e que sur indication du m decin qui aura auparavant tabli le diagnostic de RGO pathologique et qu un nourrisson en bonne sant doit tre couch pendant sa premi re ann e de vie sur le dos ou sur le c t Cette position laissant le visage de l enfant d gag lui permettra de respirer l air libre de mieux lutter contre ne fi vre ventuelle et de ne pas risquer de s enfouir sous les couvertures Le pharmacien contribuera donc par ses conseils diminuer le risque de mort subite du nourrisson doit donc insister sur le fait que le traitement hygi no di t tique en association au traitement postural est un facteur de gu rison important vil doit s assurer du respect des r gles hygi no di t tiques en veillant surtout la bonne compr hension dans l utilisation des poudres paississantes Le cas ch ant il conseillera l utilisation d un lait AR et insistera sur le fractionnement des repas devra donc rappeler que des r gles simples comme l orthostatisme en attendant l ructation physiologique gt l emploi de couches non serr es l absence d environnement tabagiq
48. N Nestl 1996 225 20 CHOURAQUI J P Diarrh e aigu et sensibilisation aux prot ines alimentaires Rev Int P diatr 1997 280 281 37 38 21 CHOURAQUI J P L intol rance au lactose Dialogue Hosp Prat 1994 212 1 4 22 COURPONTIN Ch Diarrh es aigu s Alimentation du nourrisson de la naissance 18 mois 5 dition Paris FLAMMARION 1993 81 91 23 COURPONTIN Ch Les vomissements Alimentation du nourrisson de la naissance 18 mois STT dition Paris FLAMMARION 1993 76 80 102 24 DAVENPORT H W Physiologie de l appareil digestif Paris MASSON 1976 246p 25 DEBRAY P R gurgitations du nourrisson Soins P diatrie Pu riculture 1997 178 24 27 26 DE PARADES V Que faut il faire devant une diarrh e sous antibiotique Annales de Gastroent rologie et d H patologie 1996 32 2 59 62 27 DE PARSCAU L Vomissements du nourrisson orientation diagnostique Rev Prat 1995 45 19 2473 2477 28 DESJEUX D Approche anthropologique des soins la m thode des itin raires th rapeutiques Rev Int P diatr 1997 280 281 20 21 29 DOROSZ Ph Guide pratique des m dicaments 1999 dition MALOINE 30 DUPONT Ch Reflux gastro cesophagien de enfant M decine t rap 1996 2 7 532 541 31 DUPONT Ch Reflux gastro cesophagien de enfant Rev Prat 1998 48 4 395 401 32 FAURE C Reflux gastro cesphagien de l enfant m canis
49. Nancu Universit Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm Ph J Loco Double 5 UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY I 2000 FACULTE DE PHARMACIE TROUBLES DIGESTIFS MINEURS DU NOURRISSON ROLE CONSEIL DU PHARMACIEN D OFFICINE AT THESE es A D Pr sent e et soutenue publiquement le 3 f vrier 2000 Pour obtenir le dipl me d Etat de Docteur en Pharmacie par Anne FINOCCHI n e le 2 f vrier 1975 NANCY 54 Membres du Jury Pr sident Labrude Professeur Juges C Hubert Docteur en m decine F Bonneaux Maitre de conf rences UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY I 2000 DO FACULTE DE PHARMACIE dE Le gt TROUBLES DIGESTIFS MINEURS DU NOURRIS
50. R ASSOCIE Mme GRISON Genevi ve PROFESSEUR AGR GE M COCHAUD Christophe Bact riologie Virologie Chimie Th rapeutique Pharmacodynamie Chimie min rale Pharmacologie P le europ en Parasitologie Biochimie Chimie analytique Biophysique Audioproth se Acoustique GBM H matologie Biochimie Biologie V g tale et Mycologie Pharmacognosie Virologie Biophysique Biomath matiques Pharmacie Clinique Biologie V g tale Biologie v g tale et Pharmacognosie Interactions mol culaires Bact riologie Virologie et Parasitologie Sant et Environnement Pharmacie Gal nique Pharmacologie Biochimie Chimie analytique Bact riologie Virologie et Parasitologie Toxicologie Chimie Analytique Immunologie H matologie Physiologie Physique Chimie Th rapeutique Biologie cellulaire Informatique Chimie organique Biophysique Chimie analytique Immunologie H matologie Toxicologie Biochimie Pharmacie gal nique Biochimie Botanique Pharmacognosie Parasitologie Pharmacodynamie Pratiques officinales 50 Anglais lt LA FACULTE N ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR SERMENT D APOTHICAIRE Je jure en pr sence des maitres de la Facult des conseillers de P ordre des pharmaciens et de mes condisciples ceux qui m ont instruit dans les
51. SON ROLE CONSEIL DU PHARMACIEN D OFFICINE THESE Pr sent e et soutenue publiquement le 3 f vrier 2000 Pour obtenir le dipl me d Etat de Docteur en Pharmacie par Anne FINOCCHI n e le 2 f vrier 1975 NANCY 54 Membres du Jury Pr sident P Labrude Professeur Juges C Hubert Docteur en m decine F Bonneaux Ma tre de conf rences HARM ODONTO NI 04 FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSITE Henri Poincar NANCY I Membres du personnel enseignant Doyen c VIGNERON Vice Doyen G CATAU PROFESSEURS HONORAIRES M BERNANOSE Andr Mle BESSON Suzanne Mle GIRARD Th r se PROFESSEUR EMERIT M LOPPINET Vincent ZSZZZZXZZZZZ me SSS5558 ASTIER Alain ATKINSON Jeffrey BAGREL Alain BATT Anne Marie BLOCK Jean Claude BONALY Roger CAPDEVILLE ATKINSON FINANCE Chantal FRIANT MICHEL Pascale GALTEAU Marie Madeleine HENRY Max HOFFMAN Maurice JACQUE Michel LABRUDE Pierre LALLOZ Lucien MAINCENT Philippe MARSURA Alain MARTIN Jean Armand MORTIER Francois NICOLAS Alain REGNOUF DE VAINS Jean Bernard SCHWARTZBROD Janine SCHWARTZBROD Louis SIEST G rard SIMON Jean Michel VIGNERON Claude M MEUNIER Andr M MIRJOLET Marcel M PIERFITTE Maurice Pharmacie Clinique Pharmacologie Biochimie fondamentale et clinique Biotechnologies Toxicologie Sant et Environnement Biochimie microbienne Pharmacologie Cardiovasculaire Microbiologie mol culaire Biomath matiques Bioph
52. X 100 ml T x a DI S Gi f 155 SE gt 5 a EITE a 5 l 484 15e gt 2 x e 5 zd x 2 ER D Sl lt Taal agl s S ESB eal Sey fz78 2 MOS S 29 lt A al L L 40 60 70 taurine 7 90 43 114 ME 22 bifidus 16 0 80 67 280 BIOGUIGOZI o 77 23 1 93 L carnitine 17 74 2 5828 13 04 ferment lactique 28 0 80 67 2801 PELARGON 1 E taurine fer _ A alinol ique ad 50 26 1 70 taurine 8 30 153 F A olinol nique 25 0 80 697288 GALLIA 5 bifidus PREMIUM 1 1 80 taurine 8 30 64 30 le 13 20 Aalinol nique 22 0 80 70 290 GALLIA BIO GUIGOZ 2 PELARGON 2 Ferment lactique 67 280 v on lt g 80 20 Taurine a fer a L A clinol ique 2 2 10 8 70 58 17 320 A alinol nique 25 1 40 72 303 GALLIA PREMIUM 2 bifidus KE 220 taurine 8 70 68 30 13 20 Aclinol nique 27 1 10 72 303 1 GALLIA LACTOFIDUS 2 bifidus 1 J Annexe 2 Laits acidifi s 87 PROTIDES 100 ml GLUCIDES 100 ml LIPIDES 100 ml MINERAUX 100 ml z 88 2 By Di 5 Gi lt s 8 a 5 gt GERS HITS 7 cae 5 2 e a he sech 2221 x S hs Blau L
53. a lt suralimentation gt ou le forcing alimentaire Il s agit d une erreur di t tique du fait y d une ration quotidienne excessive biberons trop abondants ou trop nombreux v d un coupage insuffisant Le forcing va de paire avec une anxi t maternelle excessive toute l affectivit de la maman s exer ant dans le domaine alimentaire gt Les vomissements par hyperkin sie gastrique s agit d un nourrisson qui re oit g n ralement un lait trop lt agressif gt c est dire un lait acidifi et qui vomit dans les 30 minutes qui suivent la t t e gt Les vomissements tardifs apr s la t t e Ils posent un probl me plus d licat pour plusieurs raisons Tout d abord apr s plusieurs jours ou semaines leur fr quence et leur abondance peuvent entra ner un certain refus alimentaire et retentir sur la courbe de poids Ensuite devant ces vomissements la maman peut tre entra n e commettre des fautes qui aggravent le sympt me v augmenter les rations ou la concentration devant une courbe de poids qui l inqui te v effectuer des changements de laits intempestifs v avoir tendance lt d r gler l alimentation en ne tenant plus compte de l horaire et des quantit s Enfin la cause de ces vomissements poss de plusieurs facteurs intriqu s v spasme du pylore purement fonctionnel que l on admet sans rechercher le mettre en vidence par des scopies intemp
54. a filance du mucus la production de glycoprot ines du mucus voire pour certains SB un effet trophique et de stimulation des disaccharidases de la muqueuse intestinale L efficacit clinique des silicates repose essentiellement sur de nombreuses tudes cliniques ouvertes randomis es ou non qui montrent essentiellement une diminution de la dur e des selles liquides et du nombre de selles par jour Elles restent difficiles interpr ter du fait de l absence de groupe contr le avec placebo 2 tudes prospectives randomis es versus placebo l une avec la biosmectite et l autre avec l attapulgite ont confirm ces donn es par contre dans la premi re tude il n y avait pas d effet sur le volume des selles crit re non tudi dans la seconde 67 dernter r sultat t moigne de la persistance tr s probable de la perte hydro lectrolytique induite par l agent infectieux 16 Il est noter leur excellente tol rance m me chez le jeune nourrisson en dehors de quelques cas de constipation transitoire Par contre leur capacit adsorber fait que ces produits interagissent avec l absorption de la plupart des autres m dicaments n cessitant leur administration distance des silicates SMECTA avant 1 an 1 sachet j Le contenu du sachet peut tre d lay dans un biberon de 50 ml d eau r partir au cours de la journ e ou bien m lang un aliment semi liquide bouillie compote pur e
55. adre du syndrome de pseudo obstruction intestinale chronique dont le diagnostic est histologique les st noses coliques rares pouvant rentrer dans le cadre de s quelles post chirurgicales apr s cure d imperforation anale Le r tr cissement anorectal cong nital et les ant positions de l anus reconnus a examen clinique et au toucher rectal gt Causes neurologiques A c t de l ag n sie sacr e dont le diagnostic est fait sur l analyse du cadre osseux de l abdomen sans pr paration les my lom ningoc les et compressions m dullaires peuvent tre l origine de constipation qui ne sera alors qu un l ment du tableau o les troubles neurologiques sont pr dominants Les tats d enc phalopathie grave sont souvent accompagn s d une constipation opini tre en rapport avec un r gime d s quilibr un tat grabataire et une absence de tonus abdominal lors de la d f cation 76 Enfin citons les myopathies du muscle stri myopathie de Duchenne dans lesquelles a t montr e une atteinte du muscle lisse digestif pouvant tre a l origine d une constipation gt Causes g n rales L hypothyroidie avec pour cons quence une diminution de la motricit digestive doit tre syst matiquement voqu e notamment chez le nouveau n ou le tout jeune nourrisson le traitement sp cifique s imposant sans retard L hypokali mie et l hypercalc mie peuvent tre galement
56. ans le biberon et sera d grad e activement dans estomac par pepsine stimul e I en r sulte une vidange gastrique acc l r e et de ce fait une diminution du risque de RGO Des tudes ont montr que le PELARGON 1 et 2 assure une vidange gastrique comparable celle du lait maternel L enrichissement en fer et en acide linol ique ainsi que son go t l g rement acidul tr s appr ci justifient sa prescription jusqu an de la naissance 4 mois PELARGON 1 nourrissons de plus de 4 mois PELARGON 2 gt L paississement des repas L adjonction d paississants dans le lait chez le nourrisson est une mesure de lutte contre le RGO Cependant l appr ciation du b n fice obtenu a donn lieu des r sultats tr s controvers s Beaucoup d paississants n ont pas fait l objet d tudes r elles quant leur efficacit mais ils ont permis la constatation clinique d une certaine am lioration Tout aussi pragmatiquement il a pu tre d montr que ces m mes paississants pouvaient aggraver un RGO Cette disparit des r sultats s explique par le fait que comme la cas ine un paississant a 2 actions v augmentation de la viscosit du liquide gastrique diminuant ainsi le pouvoir refluant v tendance augmenter simultan ment le temps de vidange gastrique d o un ventuel effet d l t re Le r sultat est donc tr s diff rent d un enfant l autre et tous les
57. ar la muqueuse intestinale et doit tre scind pr alabl ment en ses 2 monosaccharides constitutifs glucose et galactose dans la lumi re intestinale Cette hydrolyse est assur e par une enzyme la lactase pr sente la surface des ent rocytes En l absence de digestion par la lactase le lactose reste dans la lumi re intestinale o il peut th oriquement aggraver ou provoquer une diarrh e par 2 m canismes attraction d eau dans la lumi re intestinale par effet osmotique et fermentation microbienne Les enzymes de la bordure en brosse intestinale sont tr s sensibles aux alt rations et aux agressions de la muqueuse intestinale surtout la lactase dont l activit chute rapidement Lors d une diarrh e aigu 11 se produit donc un d ficit secondaire en lactase d o une diarrh e C est pourquoi un grand nombre de m decins pr conisent une r alimentation sans lactose 20 40 56 62 Cependant pour certains auteurs r alimentation sans lactose n est plus mettre en avant 54 67 L id e que les l sions intestinales entra neraient une malabsorption du lactose elle m me responsable de l entretien du ph nom ne s est confortablement install e avant m me que ait d cortiqu les m canismes physiopathologiques de la diarrh e aigu Cette th orie s duisante n est toujours pas confirm e par la pratique De plus il est a noter que la plupart des formules lact es pour nourrissons et p
58. attitude pratique en p diatrie lib rale Rev Int P diatr 1998 284 30 35 8 BOMBARD Y Le reflux gastro cesophagien existe t il chez le nouveau n Presse m dicale 1996 25 20 952 9 BOUDRAA G Yaourt et diarrh e a rotavirus de l enfant Rev Int P diatr 1997 280 281 39 40 10 BOURILLON A Diarrh es aigu s du nourrisson le point de vue de l urgentiste Rev Int P diatr 1997 280 281 17 19 11 BOURILLON A P diatrie Paris MASSON 1997 529p collection abr g s 12 BOUSNINA S Physiopathologie du reflux gastro cesophagien chez l enfant Revue Magrh bine de P diatrie 1995 V 2 59 67 101 13 BRUSQUET Y Les laits acidifi s en pratique Dialogue Hosp Prat 1995 218 1 4 14 CATAU G Naus es et vomissements physiopathologie et traitements Actual Pharm 1989 266 35 45 15 CEZARD J P Diarrh e aigu du nourrisson Actual Pharm 1991 288 25 26 16 CEZARD J P Traitements m dicamenteux des diarrh es aigu s de enfant Rev Int P diatr 1997 280 281 44 46 17 CHEVALIER B Les troubles du transit Di t tique du nourrisson et du jeune enfant Paris MASSON Nestl 1996 127 130 18 CHEVALIER B Composition des laits sans prot ines de vache Di t tique du nourrisson et du jeune enfant Paris Nestl 1996 18 47 19 CHEVALIER B Phyiologie nutritionnelle Di t tique du nourrisson et du jeune enfant Paris MASSO
59. avant une confirmation par la coproculture sur la notion d une pid mie germe identifi Le choix du m dicament sera fonction du germe en cause pr f rentiellement ampicilline per os 100 mg kg j ou amoxicilline 50 75 mg kg j s il s agit d une infection Salmonella cotrimoxazole 30 40 mg kg j en cas de r sistance L rythromycine per os 100 mg kg j ou ses d riv s seront prescrits en cas d infection Campylobacter Une antibioth rapie ne se discute gu re s il y a une infection bact rienne parent rale associ e gt Les agents intraluminaux Utilis s pour beaucoup d entre eux depuis des d cennies les agents intraluminaux comprennent les silicates diosmectite SMECTA et attapulgite ACTAPULGITE le bismuth dont l utilisation en France est interdite du fait de quelques cas d enc phalite avec le sous nitrate de bismuth certaines fibres effet adsorbant et les probiotiques ou assimil s Saccharomyces boulardii SB Lactobacillus acidophilus tu s LB Outre effet hydrophile des silicates ces substances poss dent exp rimentalement in vivo ou in vitro chez l animal un fort pouvoir adsorbant ou de fixation de diverses mol cules telles que les toxines bact riennes E coli et le Rotavirus Elles ont galement un fort pouvoir couvrant protecteur pour les silicates et le lactobacillus inactiv et des interactions avec la muqueuse intestinale telles que l augmentation de l
60. ble Les ant c dents familiaux du m me ordre sont souvent retrouv s Ailleurs des facteurs psycho affectifs ou socio ducatifs paraissent pr dominants et sont l origine du ph nom ne initial fondamental r sidant en une opposition la d f cation gt La crainte de l exon ration Elle peut tre en rapport avec une douleur la d f cation fissure et cr ation d un cercle vicieux une attitude rigide de la maman avec une ducation sphinct rienne trop pr coce ou une difficult de la relation m re enfant Cette r tention f cale volontaire en rapport avec une contraction du sphincter externe au moment o le besoin appara t aboutit la longue une distension du rectum et peu peu un moussement du r flexe initiateur de la d f cation qui p rennise le trouble et entretient ainsi le cercle vicieux Cette constipation se voit habituellement chez l enfant g de quelques ann es mais se retrouve galement chez le nourrisson L tat g n ral est conserv l tat nutritionnel est parfait et l examen clinique normal sans ballonnement retrouve parfois une fissure anale qui p rennise le trouble La constipation peut tre associ e une alternance de diarrh e ou des douleurs abdominales parfois au premier plan 75 2 4 2 Les constipations organiques Elles sont rares mais doivent n anmoins syst matiquement tre envisag es par le pharmacien qui au moindre doute doit orient
61. calmes et dorment davantage que dans les autres positions Cependant les directives de Soci t Europ enne de Gastroent rologie et de Nutrition P diatrique publi es en 1993 se sont trouv es en opposition avec les campagnes d information lanc es dans de nombreux pays sur le risque de la position ventrale mort subite du nourrisson D sormais la n cessit de concilier la pr vention de la mort subite du nourrisson et le risque limit d accident vital du reflux a fait revoir le diagramme d cisionnel du traitement anti reflux Un nourrisson qui r gurgite doit d sormais tre couch sur le dos en premier lieu Le recours au positionnement en d cubitus ventral 30 doit tre discut en cas de reflux s v res r sistants aux mesures hygi no di t tiques et m dicamenteuses 34 FIGURE 8 Position proscrire L orthostatisme en d cubitus dorsal ou lat ral donne cependant de moins bons r sultats que l orthostatisme ventral Enfin la position assise type BABYRELAX ou semi assise dans un si ge rigide doit tre absolument proscrire elle augmente en effet la pression intra abdominale et favorise le reflux Par ailleurs la faiblesse de la colonne vert brale des nourrissons rend cette position inconfortable la t te ne se tient pas seule et a tendance s affaisser d o de nombreux torticolis 1 4 7 3 Les r gles respecter 83 v ne pas donner boire en dehors des repas t
62. contribue galement la malabsorption des hydrates de carbone Cependant dans un grand nombre de cas diarrh e mod r e pisodes de courte dur e la tol rance aux sucres reste bonne Les d perditions azot es jointes 56 surtout la diminution des apports caloriques et protidiques contribuent l installation d une dette prot ino nerg tique Le syndrome de malabsorption peut enfin notamment chez le jeune nourrisson tre aggrav par la survenue d une intol rance aux prot ines de lait de vache favoris e par l augmentation de la perm abilit intestinale II 1 4 3 Les troubles de la motricit intestinale On note une accentuation ou au contraire une diminution de l activit propulsive IL 1 4 4 Les modifications de flore intestinale Les donn es sont encore imparfaitement tablies mais ce niveau interf rent la maldigestion la perturbation des d fenses locales les troubles de la motricit et l utilisation abusive d antibiotiques ou d antiseptiques L ensemble des cons quences potentielles maldigestion des sucres sensibilisation aux prot ines trang res troubles de motricit perturbation de la flore intestinale malnutrition va contribuer une agression prolong e de la muqueuse intestinale et la p rennisation de la diarrh e susceptible d voluer vers une lt diarrh e grave prolong e avec d nutrition parfois s v re agression muqueuse pertes lt l sions
63. dans la gen se d une diarrh e aigu peuvent proc der de mani re plus ou moins intriqu e 49 y d une perturbation des ph nom nes d absorption par l sions ent rocytaires atrophie plus ou moins importante des villosit s infections bact riennes ent ro Invasives ou vlrales v d une hypers cr tion par activation toxinique de l ad nyleyclase entra nant la s cr tion du chlore m canisme ent rotoxique v d une exsudation d origine inflammatoire v d une fuite hydrique osmotique cons quence de la pr sence dans la lumi re Intestinale de substances peu absorbables notamment du fatt de la non absorption proximale des hydrates de carbone lactose IL 1 3 Etiologies Les principales tiologies des diarrh es aigu s sont infectieuses De nombreux agents pathog nes peuvent tre responsables de diarrh e aigu chez le nourrisson L tude pid miologique europ enne la plus r cente r alis e de fa on prospective sur un an en Italie a permis de retrouver une tiologie dans 59 des cas de diarrh e aigu avant l ge de 10 ans Les agents les plus fr quemment rencontr s sont Rotavirus 23 6 Salmonella 19 2 et Campylobacter 17 9 Viennent ensuite les Ad novirus les E coli Shigella Yersinia enterocolitica Cryptosporidium et Giardia Le r le d autres agents infectieux retrouv s chez des t moins galement est plus discutable 39 Notre propos ne traitera que des principaux pat
64. dans les diarrh es aigu s infectieuses en particulier en p diatrie R cemment a t d velopp un inhibiteur de l enk phalinase ac torphan TIORFAN ayant une action antis cr toire pure sans action sur le transit intestinal Son efficacit a t r cemment test e en double insu versus placebo dans 2 tudes multicentriques fran aises chez le nourrisson et l enfant de plus de 2 ans versus le lop ramide Son efficacit sur le d bit des selles est rapide et tr s significative par rapport au placebo notamment dans les diarrh es Rotavirus de m me que sur la dur e des selles liquides Par rapport l IMODIUM l efficacit sur la dur e des selles liquides tait similaire avec cependant moins d effets secondaires ralentissement du transit vomissements douleurs abdominales 16 L ac tophan reste cependant contre indiqu chez le nourrisson 1 1 9 Pr vention des diarrh es aigu s du nourrisson 72 A ce niveau le pharmacien d officine joue un r le primordial Il devra notamment encourager l allaitement maternel donner des conseils pour le sevrage et rappeler l importance de l hygi ne corporelle et domestique 1 1 9 1 Promouvoir l allaitement maternel L efficacit protectrice de l allaitement maternel t d montr e en terme de mortalit et de morbidit Les enfants allait s exclusivement au sein sans apport suppl mentaire notamment hydrique ont un risque de d c
65. de l autre ou de plusieurs m canismes assurant chez le sujet sain les barri res anti reflux anatomiques et motrices 1 4 3 1 Facteurs anatomiques 32 70 Ces facteurs peuvent jouer un r le d terminant dans la gen se du RGO longueur du SIO est d environ 2 cm et sa position dans la zone de pression positive intra abdominale joue un r le important Le SIO volue au cours de la vie en effet le d veloppement de la motricit digestive d bute l tat embryonnaire mais certaines fonctions sont encore immatures la naissance comme le SIO qui va acqu rir une longueur optimale en quelques mois en s alignant sur les proportions de l adulte La longueur du segment intra abdominal de l sophage est 20 75 2 cm chez le nourrisson de moins de 3 mois 20 75 3 cm 1 an La longueur id ale pour lutter contre le est sup rieure 2 cm 4 8 12mois 5 10 15ans t FIGURE 3 Evolution de la longueur de la position intra abdominale de I cesophage 1 au cours de l enfance t 69 L angle de His de la naissance an on assiste galement la maturation de langle d implantation de l sophage dans l estomac naissance 6 mois 12 mois FIGURE 4 Evolution de langle de His au cours de la TT ann e de vie 69 Lorsque cet angle est aigu l augmentation de la pression dans la cavit fundique se transmet au sphincter et renforce sa continence A l invers
66. de moins de 3 mois y tant particuli rement expos s Elle implique l arr t du r gime lact habituel et l administration d une solution de r hydratation orale compensant les pertes en lectrolytes Le 2 objectif est de maintenir un bon tat nutritionnel par un apport prot ino nerg tique pr coce en tenant compte des possibilit s digestives de l enfant 15 55 60 II 1 8 2 Les solutions de r hydratation orales SRO 51 63 64 gt M canisme d action L utilisation des SRO est bas e sur le fait que l intestin garde durant une diarrh e aigu ses capacit s d absorption Cela est particuli rement vrai dans les diarrh es s cr toires pures comme le chol ra o le sodium et l eau apport s par voie orale ou ent rale continue sont parfaitement absorb s Dans les diarrh es invasives au niveau du gr le comme les diarrh es Rotavirus il existe des l sions pith liales importantes qui vont g ner l absorption Il est cependant admis que la surface fonctionnelle d absorption reste le plus souvent suffisante pour assurer la compensation des pertes et du d ficit Les composants principaux des SRO disponibles sont l eau le sodium le potassium un alcalinisant comme le nitrate ou le bicarbonate des hydrates de carbone comme le glucose le saccharose ou la dextrinemaltose On parle de solution hydro gluco min rales orales Elles compensent donc imm diatement les pertes en eau sodium
67. de pression est due a des activit s normales telles que la toux le cri le mouvement et la d f cation Les sujets normaux pr sentent galement des pisodes de relaxations spontan es du SIO et d augmentation transitoire de la pression intra abdominale Toutefois chez les patients pr sentant un RGO pathologique ces pisodes sont plus fr quents et plus fr quemment associ s un reflux acide 60 versus 31 d une part et 27 versus 4 d autre part 1 4 3 3 Alt ration de la motricit sophagienne Elle est surtout impliqu e dans l expression de la nocivit du RGO Toute alt ration de la motricit sophagienne qu elle soit d origine nerveuse par d faut de sensibilit l acide de la muqueuse cesophagienne ou d origine musculaire par mauvaise qualit des contractions p ristaltiques aboutit la stagnation du mat riel acide dans l sophage et donc la possibilit de survenue d une cesophagite Cette alt ration de la clairance sophagienne est favoris e par la position couch e et entra ne une augmentation de la dur e du reflux qui est d autant plus grave si le reflux se produit pendant le sommeil qui abolit le p ristaltisme et la d glutition de enfant 1 4 3 4 La motricit gastrique Certaines tudes ont montr que les nourrissons pr sentant un RGO compliqu de manifestations respiratoires ont un retard de vidange gastrique par rapport des enfants bien portants avec un RGO mineu
68. de un embout cerise qui facilite le pr hension par le b b d s les premiers jours un anneau d tanch it qui permet de bien positionner la t tine dans la bague du biberon et des barrettes plac es sous le socle de la t tine qui r gulent l arriv e d air 1 2 6 7 B b a t il suffisamment mang Le seul imp ratif est celui d une courbe de poids r guli rement ascendante Un nourrisson prend en moyenne 11 v 25g j pendant les 3 premiers mois 10g j pendant le 2 trimestre 15g j pendant le 3 trimestre v 10g j pendant le 4 trimestre A titre indicatif nous retiendrons qu un b b double son poids de naissance en 5 mois environ le triple en 12 mois 45 Cette prise pond rale ne doit pas pour autant rendre les parents obsessionnels en absence de troubles digestifs une seule pes e hebdomadaire est n cessaire La surveillance des selles est galement utile v chez le nourrisson allait on note des selles en nombre variable 3 a 6 j et d aspect caract ristique semi liquides grumeleuses jaune d or d odeur aigrelette mission en jet v chez le b b nourri artificiellement les selles sont moins fr quentes 2 a 4 j moins liquides et de couleur plus fonc e L attitude du nourrisson apr s le repas est galement prendre en consid ration si l enfant est rassasi il dort bien au contraire un b b sous aliment t te dans le vide pleure a des difficult s
69. du nourrisson Reconnaitre la diarrh e Eliminer les fausses diarrh es gt lait de m re gt constipation gt m dicament Appr cier la gravit gt poids tat de conscience gt anorexie vomissements gt age lt 3 mois gt contexte familial grave mod r e gt perte de poids gt 10 R hydratation per os gt somnolence gt anorexie Surveillance poids nombre de selles j vomissements anorexie Hospitalisation rapide Poursuite r hydratation orale Annexe 8 Conduite tenir devant une diarrh e aigu du nourrisson 93 PROTIDES GLUCIDES LIPIDES CARACTE 100 ml 100 mi 100 ml RISTIQUES 2 5 ae E n 2 O 2 3 15 lt gt E z el Lei lt Au 1 1 90 4 7 4 maltodextrine 3 2 sans lactose Episodes AL 110 diarrh iques ER Intol rance S au lactose as lt Q 8 2 2 8 95 maltodextrine 2 sans lactose Episodes DIARGAL sans gluten diarrh iques E Zo Intol rance Eg pE au lactose 5 8 Intol rance 294 SE au saccharose E R 9 1 5 2 maltodextrine 3 3 sans lactose Episodes MODILAC SANS v S sans saccharose diarrh iques LACTOSE lt Intol rance 5 2 au lactose n S 8 E lt lt 2 2 5 9 5 Amidon 1 2
70. e ENFAMIL ENFALAC BLEDILAIT 1 et BLEDILAIT 2 GALLIA 1 et GALLIA 2 lait GUIGOZ 2 ge Cette forme repr sente une innovation importante dans l alimentation du nourrisson Elle met labri des diff rentes erreurs de pr paration de dilution De plus ils apportent une garantie suppl mentaire puisque les manipulations sont r duites et qu au cours de leur fabrication ils sont soumis une st rilisation Par ailleurs le gain de temps qu ils procurent est appr ciable Par contre on peut d plorer le co t lev de ces laits bien que certains n estiment pas la d pense plus importante qu avec la poudre si l on tient compte du co t de reconstitution Leur composition est identique celle du lait reconstitu partir de poudre leur conservation au r frig rateur ne doit pas exc der 24 heures De m me les laits en poudre doivent respecter certaines conditions de conservation apr s ouverture la bo te doit tre conserv e dans un endroit frais et sec et elle doit tre utilis e dans les 3 semaines qui suivent son ouverture 1 5 2 3 Comment donner le biberon Donner le biberon peut sembler tre un geste simple pourtant nombreux sont les parents qui ne le r alisent pas correctement Il est donc parfois n cessaire de rappeler les principes de bonne pratique de l allaitement artificiel La personne qui donne le biberon doit tre confortablement install e la t te de l enfant est tenue dan
71. e si cet angle est obtus il n existe plus ce renforcement du SIO et le reflux survient en pr sence d une pression intragastrique beaucoup plus modeste C est le cas chez le petit nourrisson chez qui cet angle est peu marqu La pr sence d une hernie hiatale tend donc favoriser le reflux par une triple raison vla pr sence d une pression n gative dans l environnement du SIO vT absence ou le raccourcissement du segment ceso intragatrique y l ablation de langle aigu entre l estomac et cesophage Cependant un RGO peut tre pr sent sans hernie hiatale et vice versa 1 4 3 2 L incomp tence du SIO Elle a t d montr e par de nombreux travaux Le premier m canisme invoqu est une diminution du tonus de base du SIO La pression de base du SIO est inf rieure aux valeurs les plus basses observ es chez les t moins ceci chez 30 50 des sujets pr sentant un RGO pathologique Chez les autres o le tonus de base est normal ou m me augment le RGO est provoqu v soit par des pisodes de relaxations inappropri es du SIO qui suppriment momentan ment tout obstacle entre l estomac et l sophage Ces relaxations spontan es sont br ves ne sont pas associ es une onde p ristaltique cesophagienne et ne sont donc pas le r sultat d une d glutition v soit par une augmentation transitoire de la pression intra abdominale qui d passe alors la pression de base du SIO Cette augmentation
72. e au a5 86 saccharose a lt lt och 2 8 6 amidon 3 6 8 e sans lactose Episode PREGOMINE 2 glucose i sans saccharose diarrh ique 5g maltodextrine sans gluten Intol rance aux 5 polysaccharides prot ines as lt 2 37 glucose 3 7 e sans saccharose f Episode PEPTIJUNIOR lactose traces sans fructose diarrh ique _ maltodextrine sans amidon Intol rance aux O P 5 Eg luten z O Suter 2 3 O Intol rance au 2 z Ei RE fructose De 1224 7 03 amidon 3 26 Episode ALFARE NESTLE 2 lactose traces diarrh ique s maltodextrine Intol rance aux EF prot ines Annexe 11 Laits sans prot ine de lait de vache 96 ICONOGRAPHIE 97 TABLEAU TABLEAU IL TABLEAU III TABLEAU IV TABLEAU V TABLEAU VI TABLEAU TABLEAU VIII TABLEAU IX Orientation tiologique devant des vomissements du nourrisson Facteurs influen ant la pression du SIO Evolution des sympt mes du RGO en fonction de l ge R f rences M dicales Opposables RMO Valeurs th oriques des apports quotidiens et du nombre de biberons chez le nourrisson jusqu au 4 mois Exon ration chez l enfant sain dans des conditions d alimentation de type occidental Caract ristiques des E Coli responsables de diarrh es Teneur des selles en Na mEq l Composition des diff rentes SRO 98 G2 44 48 55 56 61 figure 1
73. e la chaine du froid et une large distribution collective sont les facteurs essentiels de contamination Clinique Les pid mies dans les collectivit s sont fr quentes Les selles sont liquides glaireuses et ou sanglantes accompagn es de douleurs abdominales et de vomissements La fi vre est souvent lev e au del de 38 5 C Tout concourt la d shydratation Les bact ri mies et les localisations secondaires ne sont pas exceptionnelles chez le nourrisson Dans une tude p diatrique nationale multicentrique colligeant 197 cas de diarrh e aigu Salmonelle hospitalis s l h moculture a t positive 16 fois sur 85 39 gt Campylobacter Ces petites bact ries gram n gatives sont des bact ries modernes car nouvellement reconnues comme responsables de gastro ent rites Ce n est qu au d but 53 des ann es 70 qu elles ont t isol es de selles diarrh iques en pathologie humaine gr ce des milieux s lectifs Epid miologie Leur importance a longtemps t sous estim e en raison de leurs caract res culturaux sp ciaux milieu s lectif en microa rophilie Les donn es pid miologiques en Europe occidentale montrent que c est actuellement la deuxi me cause bact rienne de diarrh e aigu et la premi re cause de dysenterie dans les pays d velopp s Transmission L ingestion et la manipulation de produits alimentaires d origine animale viande de volaille insuffisamment
74. e la vie A cela s ajoute exigence caract ristique de notre poque d am liorer le confort de vie des nourrissons laquelle r pond l am lioration des possibilit s th rapeutiques 1 4 1 D finition 11 32 Le RGO est d fini comme le passage involontaire d une partie du contenu gastrique dans l sophage Le contenu gastrique peut varier au cours du temps salive aliments ing r s s cr tions gastriques et en cas de reflux duod no gastrique s cr tions pancr atiques et biliaires Ainsi distingue t on des RGO acides et non acides neutres ou alcalins Cette d finition du RGO peut tre source de confusion du fait que tout individu a des pisodes de RGO particuli rement en p riode postprandiale imm diate est n cessaire de distinguer le non compliqu dont la fr quence varie avec l ge la position et l activit du RGO compliqu responsable de complications digestives ou extra digestives Chez le nourrisson cette distinction est particuli rement importante tant est grande la fr quence du RGO 15 20 des nouveau n s 1 4 2 Rappel physiologique 12 30 32 La pression moyenne qui r gne dans la cavit abdominale est positive et se trouve donc sup rieure la pression intrathoracique compartiment o r gne une pression n gative Le gradient de pression entre abdomen et thorax favorise le passage du contenu gastrique dans l sophage Pour s opposer ce ph
75. ec pr cision tous les v nements repas position sommeil pleurs toux changes La seule difficult de cet examen est le passage de la sonde de mesure par voie nasale mais cela ne dure que quelques secondes et ces sondes sont actuellement de diam tre minime 2 mm Malgr le grand nombre de publications sur ce sujet et la r alisation de s ries t moins la limite entre RGO physiologique et pathologique a t difficile appr cier pour les diff rents crit res d interpr tation quantitative de pH m trie Le crit re principal est le temps d exposition de l sophage un pH lt 4 Par convention on admet que si ce temps est sup rieur 5 du temps d enregistrement il s agit d un RGO pathologique Pour certains auteurs un temps d exposition acide sup rieur 3 5 est d j pathologique D autre part si l interpr tation qualitative de la pH m trie met en vidence une relation indiscutable entre chute du pH cesophagien et la survenue du sympt me qui a motiv l examen apn e toux pleurs malatse on portera le diagnostic de RGO pathologique m me si le temps d exposition acide est inf rieur 5 ou 3 5 Cette technique permet d observer la relation qu il existe ou non entre RGO et repas De plus elle met en vidence la s v rit et la dur e des pisodes de reflux 21 1 4 5 4 L endoscopie cesogastroduod nale Elle ne permet pas de faire le diagnostic de RGO mais
76. effet des selles en ruban tr s fines peuvent faire voquer une st nose du canal anal La recherche de stries sanglantes entourant les selles doit tre galement recherch e 11 2 3 7 Les signes associ s Un ballonnement une alternance de diarrh e constipation des douleurs abdominales ou une asth nie doivent tre soigneusement not s Des troubles urinaires peuvent tre li s la constipation En effet la dilatation rectosigmoidienne comprimant le trigone v sical peut entra ner un plissement ou un refoulement en avant de l ur tre une hydron phrose avec reflux v sico ur t ral Ainsi existence d un f bricule chez le nourrisson constip doit faire rechercher une infection urinaire I1 2 3 8 Les tentatives th rapeutiques et leurs r sultats Le pharmacien doit demander aux parents quels traitements ont d j t entrepris et leurs r sultats 2 4 Orientation diagnostique 36 11 68 L interrogatoire des parents doit permettre au pharmacien d orienter les parents vers une consultation m dicale si une cause organique est envisag e En effet on peut sch matiquement opposer 2 tableaux Sle plus fr quent concerne le nourrisson ayant une constipation apparue apr s un certain temps o le transit tait normal en parfait tat nutritionnel sans ballonnement abdominal et pr sentant ventuellement des douleurs abdominales ou une alternance diarrh e constipation et fait voquer en pre
77. el des produits de r gime vla 3 m thode consiste r introduire le lait habituel progressivement sur 3 ou 4 jours Le 1 jour le lait de tous les biberons est 3 fois plus dilu que la normale c est dire une mesure pour 90 ml d eau le 2 jour le lait est 2 fois plus dilu que la normale c est dire une mesure pour 60 ml d eau le 3 jour le lait est reconstitution normale c est dire une mesure pour 30 ml d eau Cette m thode a pour particularit une r introduction progressive du lactose Par contre elle pr sente 2 inconv nients un apport nerg tique insuffisant pendant 3 jours souvent un probl me d acceptabilit le nourrisson n appr cie pas tellement les biberons pr par s avec du lait dilu gt Les nourrissons avec une alimentation diversifi e est facile apr s la p riode de r hydratation de fournir les apports nerg tiques l aide d aliments naturels non lact s De nombreuses formules existent Elles combinent les possibilit s offertes par les laboratoires de di t tique infantile et celles de la cuisine domestique 65 Les aliments les plus utilis s sont les carottes vle riz y certaines c r ales manioc tapioca v les farines de riz v les petits pots de fruits pomme banane pomme coing poire coing pomme myrtille v les petits pots l gumes ou l gumes viande base de carottes et de riz y les produits base de farine de caro
78. ement sont simples et visent par des moyens essentiellement physiques emp cher remont e des aliments vers l sophage Ces moyens sont v des mesures hygi no di t tiques v le traitement postural v les m dicaments 1 4 7 1 Les mesures hygi no di t tiques Elles sont fonction de l ge de l enfant et donc de son mode d alimentation 1 4 7 1 1 En p riode d alimentation lact e exclusive gt Le fractionnement des repas C est une mesure di t tique adjuvante souvent utile En effet l administration de repas nombreux et de petits volumes permet de diminuer les coups volum triques dans l estomac et d augmenter les pisodes de neutralisation du pH Ceci a t confirm lors d examens radiologiques au cours desquels il est n cessaire d administrer une quantit suffisante de produit opaque pour provoquer le reflux Il est donc int ressant de proposer au b b 7 8 biberons par jour au cours du premier mois de vie Ils permettent ainsi d apporter la m me ration quotidienne sous forme de repas moins abondants et mieux tol r s Selon une r cente enqu te seulement 15 des m decins appliquent cette mesure gt L utilisation d un lait vidange gastrique plus rapide 13 81 La nature du lait peut tre la cause ou tout au moins favoriser le RGO Les prot ines du lait sont class es en 2 cat gories vy la cas ine v les prot ines solubles La cas ine est une pr
79. ements qui peuvent pr c der la diarrh e Il s agit d une diarrh e aqueuse abondante avec douleurs abdominales les selles sont naus abondes La perte d eau et d lectrolytes peut tre massive et rapide responsable d une d shydratation le plus souvent avec hyponatr mie La constitution d un troisi me secteur intraluminal peut masquer la perte de poids Le nourrisson est le plus vuln rable Bases immunologiques du d veloppement vaccinal Le Rotavirus p n tre donc les ent rocytes matures des villosit s de l intestin gr le et se r plique Les virions lib r s p n trent les cellules M et parviennent aux cellules pr sentatrices de l antig ne des plaques de Peyer qui d clenchent activation des lymphocytes B et T Ceux ci transitent par voie lymphatique puis sanguine avant de rejoindre la lamina propria intestinale o sont produites des IgA et des cellules T cytotoxiques CD8 qui gagnent la surface villositaire 51 Des cellules m moires B et T pr sentes dans la lamina propria assurent ult rieurement une protection totale contre les formes mod r es ou s v res mais pas une pr vention totale du fait de l incubation courte 1 4 jours face au d lai d activation et de diff renciation de ces cellules m moires en cellules effectrices Seules les IgA pr sentes la surface de l pith lium assurent une protection imm diate Les IgA persistent moins d un an apr s une infection Rotavirus
80. emi re intention dans les constipations Ils permettent de ramollir les selles en favorisant notamment appel a un processus de fermentation partielle dans le c lon L acidification du contenu intestinal et l abaissement du pH local stimulent le p ristaltisme et l vacuation intestinale 79 Posologie DUPHALAC Nourrisson de 0 1 an 5 ml j soit 1 cuiller caf jour ou 1 3 de sachet Jour IMPORTAL jeune enfant sachet jour en 1 prise le soir Chez le nourrisson DUPHALAC et IMPORTAL jeune enfant peuvent tre dilu s dans une boisson Effets secondaires Ils peuvent induire des douleurs abdominales dont l origine est li e la fermentation excessive de ce sucre sur le c lon gt Les lavements vacuateurs En cas de constipation majeure l vacuation des f calomes est un pr alable tout traitement On utilisera de la glyc rine sous forme de microlavement MICROLAX b b BEBEGEL Elle provoque une vacuation rapide du rectosigmoide en d clenchant le r flexe de la d f cation Celle ci se produit dans un d lai de 5 30 minutes apr s la prise La glyc rine stimule les mouvements p ristaltiques et diminue la r sorption d eau gr ce son pouvoir osmotique et hygroscopique Elle poss de galement un pouvoir irritant local qui participe la d f cation Posologie 1 dose 5 30 minutes avant l heure choisie pour l exon ration avec interruption de 24 heures tous les
81. en abondance vla pr vention de la d shydratation est un autre but de ces solut s qui devraient tre propos s d s le d but d une diarrh e aigu pour viter la survenue de d shydratations et de perturbations ioniques Dans certaines diarrh es s v res Rotavirus l absorption de boissons abondantes comme l eau pure ne suffit pas et fait courir le risque d hyponatr mie D autre part l ingestion de solutions artisanales pr par es par les parents expose toutes les perturbations m taboliques imaginables selon leur composition Le pharmacien d officine devra donc d conseiller la pr paration domestique de solutions base de sucre sel et eau car elles sont dangereuses puisqu elles ne contiennent pas de potassium et sont de composition approximative Enfin il proscrira des recettes empiriques les boissons gazeuses base de cola qui ont l avantage d tre liquides st riles en particulier dans les pays en voie de d veloppement en effet leur composition les rend inadapt es aux d shydratations du jeune enfant Il en est de m me pour la soupe de carotte qui souffre d une faible teneur en calories d une composition incertaine en sodium et en potassium selon le mode de fabrication De plus si des carottes cuites sont conserv es plus de 48 heures on 71 observe une transformation des nitrites en nitrates source de m th moglobin mie chez les nourrissons les consommant Bien qu elles so
82. ent de la constipation est prouv e 78 Son administration en 2 prises se fait la dose de 1 5 5 ml kg Cette dose doit tre ajust e individuellement jusqu fuites anales puis diminu e jusqu cessation des suintements Principe actif Posologie D lai d action LANSOYL Paraffine liquide 1 2 fois par jour LAXAMALT Paraffine liquide cuiller a dessert dans le Extrait de malt sec biberon ou dans de l eau bouillie le matin jeun ou a 6a8H distance des repas Mise en garde gt P utilisation prolong e d un laxatif est d conseill e maximum 15 jours de traitement le traitement m dicamenteux de la constipation n est qu un adjuvant au traitement hygi no di t tique l utilisation prolong e d huile de paraffine est susceptible de r duire l absorption des vitamines liposolubles A D K l administration d huile de paraffine chez les jeunes enfants doit tre prudente en raison du risque d inhalation bronchique et de pneumonie Sla prise r guli re de laxatifs dans le jeune ge peut entraver le fonctionnement normal du r flexe de d f cation Effets secondaires L utilisation fortes doses d huile de paraffine expose au risque de suintement anal et parfois d irritation p rianale gt Les disaccharides osmotiques Le lactulose DUPHALAC et le lactitol MPORTAL jeune enfant sont les m dicaments prescrits en pr
83. ent parfois une accoutumance aux laxatifs D autre 1 demandera aux parents si leur b b suit un traitement particulier En effet est normal qu un nourrisson soit constip s il prend du fer FERROSTRANE FUMAFER traitement de l an mie De plus il pr cisera aux mamans que la coloration noire des selles est normale et que ces effets secondaires dispara tront l arr t du traitement D autre part il re pliquera que les carottes peuvent constiper et qu il n est donc pas conseill de les proposer un nourrisson constip Il est alors pr f rable de lui donner d autres l gumes haricots verts notamment Enfin il est important que le pharmacien conseille les parents dans la limite de ses comp tences enverra le nourrisson en consultation en cas de suspicion de constipation organique qui est du ressort du m decin CONCLUSION Les troubles du transit sont quotidiennement rencontr s l officine Le plus souvent transitoires et b nins de simples mesures hygi no di t tiques permettent leur r gression voire leur disparition Les traitements m dicamenteux seront quant eux r serv s aux formes graves et ne seront prescrits qu en deuxi me intention 82 CONCLUSION Le nourrisson n est pas un adulte miniature mais un tre part enti re dont les soucis de sant sont sp cifiques Les vomissements et les troubles du transit sont autant de probl mes r soudre Au cours de ce trava
84. ent une enc phalopathie 30 50 4 4 3 Les manifestations atypiques s miologie extra digestive 3 12 43 4 4 3 1 Les manifestations respiratoires basses Malgr les progr s r alis s dans l exploration du RGO la relation de cause effet entre manifestations respiratoires et RGO reste difficile mettre en vidence gt Le RGO peut induire la maladie respiratoire Le m canisme aspiratif inhalation r p t e des particules alimentaires a t le premier m canisme incrimin Elle provoquerait la destruction du surfactant d o l apparition de ph nom nes d at lectasie Ces inhalations r p t es pourraient tre responsables de pneumopathies surtout localis es au lobe inf rieur droit chez le nourrisson La preuve de l inhalation a pu tre apport e lors d une scintigraphie cesophagienne par la mise en vidence d une contamination pulmonaire Ce m canisme d aspiration suppose une d faillance des m canismes de protection contre la nocivit du c est dire v des anomalies de la motricit cesophagienne y une diminution du tonus du SSO qui pourrait constituer un l ment favorisant v enfin la toux qui vite la progression du liquide refluant dans les voies respiratoires et qui est d efficacit variable selon l ge des enfants et leur tat de veille ou de sommeil 1 Simulation des r cepteurs oesophagiens bronchique FIGURE 5 Physiopathologie des man
85. ependant pas abouti 52 D autres types de vaccins sont a l tude vaccins sous unit s vaccins ADN vaccins microencapsul s vaccins tu s parent raux IL 1 3 1 2 Les diarrh es bact riennes z Salmonella Epid miologie Les Salmonelles dites animales sont en expansion mondiale et touchent principalement les nourrissons et les jeunes enfants par transmission oro f cale Cette recrudescence s accompagne du d veloppement de souches r sistantes aux antibiotiques usuels Les souches sont extr mement nombreuses voluant par bouff es pid miques Actuellement en France on isole principalement S Typhi murium et S Enteritidis avec une augmentation r cente et significative de S Virchow qui arrive en 3 position des souches transmises au centre de r f rence des Salmonelles Les Salmonelles sont l origine de toxi infections alimentaires collectives TIAC Le tableau clinique est le plus souvent celui d une gastro ent rite banale mais un syndrome dysent rique est possible Les Salmonelles sont invasives et produisent des ent rotoxines de fa on isol e dans les Elles sont une cause importante de diarrh e dite lt de retour gt Transmission La contamination se fait directement au contact de porteurs sains ou atteints de sympt mes et par interm diaire d aliments ou d eau contamin s Une cuisson insuffisante des volailles l utilisation d ceufs crus ou mal cuits le non respect d
86. er la coordination antroduod nale Le cisapride diminue le pourcentage de temps de pH lt 4 en diminuant le nombre de reflux Par ailleurs il renforce le tonus du SIO Du fait de l absence d effet cholinomim tique direct le cisapride n augmente pas la s cr tion gastrique d HCI Le 35 cisapride n a pas d effet sur la s cr tion de salive et la lib ration de prolactine II a une bonne efficacit sur le RGO m me si globalement il est un peu moins efficace en p riode postprandiale a montr son action sur la cicatrisation des cesophagites Elle est significativement sup rieure celle des autres prokin tiques qui n ont que peu d action sur ce facteur Posologie 0 2mg kg 3 4 fois jour 15 minutes avant les repas et au coucher Effets secondaires Tr s bien tol r Diarrh es et coliques peuvent cependant survenir Interactions m dicamenteuses L association NIZORAL PREPULSID est contre indiqu e du fait de la survenue de torsades de pointe En effet le k toconazole inhibe le m tabolisme du cisapride ce qui conduit a une l vation importante des concentrations plasmatiques de m dicament Par extrapolation cette interaction m dicamenteuse est tendue 3 autres antifongiques imidazol s susceptibles d inhiber le m tabolisme du cisapride le miconazole DAKTARIN l itraconazole SPORANOX et le fluconazole TRIFLUCAN Les formes topiques de ces imidazol s ne sont pas co
87. er le volume des biberons en divisant la quantit globale de lait pour 24 heures par le nombre de repas La plupart du temps l enfant se trouve bien 6 repas par jour avec un suppl ment fr quemment demand la nuit au cours du premier mois voire du deuxi me mois En r sum pour aider les parents nous avons retenu titre indicatif quelques valeurs th oriques des apports quotidiens et du nombre de biberons conseill s chez le nourrisson jusqu l ge de 4 mois 43 AGE POIDS MOYEN QUANTITE DE LAIT NOMBRE DE PAR 24H BIBERONS PAR 24H 1 semaine 480 ml a 7 8 2 semaine 3 3 kg 680 3 semaine 530 ml a 6a7 4 semaine 730 ml 2 mois 4 5 620 820 ml 5 6 3 mois 5 0 g 700 900 mi 5 4 mois 5 5 kg 900 ml 5 TABLEAU Valeurs theoriques des apports quotidiens et du nombre de biberons chez le nourrisson jusqu au AT mois 1 5 2 5 Quelle est la dur e de la t t e Seule une dur e approximative peut tre donn e titre indicatif en fonction du mode d allaitement gt Allaitement maternel la dur e moyenne ne devrait pas d passer 30 minutes 15 minutes pour chaque sein Les mamans ont en g n ral tendance trop longtemps laisser t ter leur b b Les cons quences d une t t e trop longue sont n fastes v le nourrisson risque d avaler trop d air d o coliques et vomissements v chez la maman on note
88. er les parents vers une consultation m dicale sans tarder gt La maladie de Hirschsprung Elle est au premier rang et doit tre automatiquement voqu e chez le nouveau n ou le nourrisson dont la constipation est ancienne et parfois associ e une d b cle diarrh ique L examen clinique peut retrouver un mauvais tat nutritionnel ou un ballonnement mais de nos jours le tableau classique de maladie de Hirschsprung n glig et m connu est rare Le toucher rectal syst matique retrouve un rectum vide C est donc sur des arguments cliniques que le diagnostic sera voqu mais la maladie de Hirschsprung ne peut tre exclue ou affirm e par la seule clinique et sa suspicion justifie un bilan paraclinique La radiographie de l abdomen sans pr paration montre une distension colique et l absence d air dans le rectum Le diagnostic est affirm par le lavement baryt qui met en vidence une distension du c lon en amont d un segment r tr ci non distensible et par la manom trie anorectale qui montre une absence de r flexe recto anal inhibiteur La confirmation est apport e par la biopsie rectale la sonde de Noblett qui mettra en vidence l absence de cellules ganglionnaires et l hyperplasie schwannienne au niveau des plexus myent riques Le diagnostic est souvent fait en p riode n onatale A cot de la maladie de Hirschsprung il faut citer gt les neuropathies et myopathies digestives rentrant dans le c
89. es r cepteurs dopaminergiques et a donc un effet anti m tique augmente vitesse de la vidange gastrique renforce et r gularise la motricit sogastroduod nale Il agit sur les contractions sophagiennes en augmentant le nombre des contractions de types p ristaltiques a une action sur le tonus du SIO qu il augmente et sur le pylore dont il favorise l largissement ne modifie pas les fonctions s cr toires du tube digestif et ne gu rit pas les l sions de la muqueuse dues une sophagite Posologie 1 25ml 5kg 3 fois jour Les prises sont administrer 30 minutes avant le d but des repas Effets secondaires Le domp ridone a une meilleure tol rance que le m toclopramide et est aussi efficace sur le RGO Du fat de absence de passage de barri re h matoenc phalique il n y a pas d effet extrapyramidal sauf en cas de surdosage ou de barri re anormalement perm able l sion ou immaturit importante L effet ind sirable principal est l apparition de diarrh es spontan ment r solutives e PREPULSID cisapride 85 M canisme d action Le cisapride agit en stimulant la lib ration d ac tylcholine par les neurones post ganglionnaires du plexus d Auerbach donc il augmente la contractilit du muscle lisse Cela a pour effet d augmenter l activit propulsive du p ristaltisme cesophagien am lioration de la clairance d acc l rer la vidange gastrique et de facilit
90. estives a rophagie provoqu e par un exc s d air d gluti cons cutif un biberon pris trop lentement ou un aliment trop liquide gt Les vomissements par sous alimentation Il s agit d une cause beaucoup plus rare qui peut s observer v devant une erreur di t tique grossi re devant un syndrome de vomissements d autre nature qui se complique progressivement d anorexie et de d nutrition v devant le coupage trop important du lait ou la suppression de ce dernier Le syndrome des petits pots s agit du r sultat lorsque l enfant a t nourri trop longtemps avec des aliments trop finement mix s Il refuse alors les aliments pais et granuleux qu il sait mal d glutir et qui provoquent des naus es et des vomissements Par ailleurs de nombreuses erreurs di t tiques sont fr quemment rencontr es type de lait mode de pr paration des biberons dilution exc s de farine fr quence des repas 1 5 2 Le r le du pharmacien L attitude th rapeutique consiste bien videmment corriger la ou les erreurs di t tiques Nous avons choisi de rappeler sous forme de question r ponse quelques grands principes d hygi ne et de di t tique cons cutifs l alimentation du nourrisson afin de permettre au pharmacien d officine dans la mesure de ses comp tences de conseiller les parents face aux erreurs di t tiques les plus fr quemment rencontr es 1 5 2 1 Comment pratiquer l alla
91. exe d exon ration il est pr f rable de ne pas utiliser les mini lavements en cas de fissure anale Effets secondaires Un usage prolong peut donner lieu des rectites 2 5 3 Constipations organiques 2 5 3 1 Maladie de Hirschsprung Le traitement de cette pathologie est chirurgical bien que des patients porteurs de formes ultracourtes ou courtes puissent avoir un transit quasi normal gr ce un traitement de la constipation I1 2 5 3 2 Hypothyro die Elle n cessite un traitement de suppl mentation par hormones thyro diennes r guli rement surveill 2 6 R le du pharmacien Tout d abord le pharmacien doit rappeler aux parents qu une constipation simple ne doit pas tre n glig e mais trait e en premi re intention par des mesures hygi no di t tiques cf chapitre IL2 5 1 1 81 Il expliquera galement que le traitement m dicamenteux doit rester exceptionnel et de courte dur e chez le nourrisson Un respect scrupuleux du traitement prescrit est alors n cessaire Il repr cisera aux parents que le traitement de premi re intention est constitu de y massages abdominaux y biberons pr par s avec de l eau fortement min ralis e HEPAR Y suppositoires de glyc rine YLAXAMALT LANSOYL et que les lavement vacuateurs ne sont utiliser qu en cas de constipation rebelle ne devra cependant pas trop inqui ter les parents et les rassurer s ils redout
92. fibres La lignine mais galement d autres fibres vont se combiner avec certains acides biliaires dans le gr le et les lib rer dans le c lon o ils vont pouvoir exercer leur action laxative La digestion bact rienne des fibres va tre l origine de gaz coliques qui seront s questr s dans les selles et d acides gras cha ne courte qui ont un effet cathartique important Le pharmacien peut donc proposer une introduction pr coce de fruits et de l gumes sauf le jus de carottes Il pourra galement conseiller l utilisation d une eau richement min ralis e 1 2 fois par jour pour la pr paration des biberons VITTEL HEPAR Des massages de l abdomen peuvent galement tre conseill s Enfin l augmentation de la ration hydrique fait partie int grante du traitement ainsi qu un respect des horaires de repas r guliers sans nourriture entre ces derniers 2 5 1 2 Traitement m dicamenteux Bien qu il paraisse plus souvent plus difficile des parents d imposer des r gles hygi no di t tiques leur b b que de lui administrer un laxatif le recours au traitement m dicamenteux doit tre l exception En effet il ne faut pas p renniser le trouble en le m dicalisant gt Les mollients L huile de paraffine est active contre la constipation en retardant l absorption d eau par la formation d mulsion d eau dans l huile qui ramollit les selles Son efficacit dans le traitem
93. fusion hallucination d pression voire syndrome parkinsonien Le probl me du traitement par des anti H2 est l existence d un ph nom ne de rebond L administration de m dicaments appartenant cette classe n cessite une couverture totale du nycth m re d s l arr t du traitement ou lorsque les concentrations sanguines sont trop faibles on observe une forte concentration de la s cr tion acide par r action l inhibition qui est lev e Cela oblige administrer une prise suppl mentaire au coucher pour couvrir le pic physiologique de s cr tion acide qui a lieu la nuit gt AZANTAC RANIPLEX ranitidine M canisme d action 10 fois plus puissante que la cim tidine les doses utilisables et les effets secondaires sont donc moins importants Le peu de recherches r alis es sur l innocuit de la prescription de longue dur e chez l enfant en restreint son utilisation Posologie 10 15 mg kg j en 2 prises 1 4 8 R le du pharmacien vil doit veiller la bonne utilisation et au respect des posologies des th rapeutiques m dicamenteuses des antiacides en rappelant que La prise optimale d un antiacide a lieu entre 1 heure 30 et 2 heures apr s les repas sauf pour le GA VISCON qui doit tre administr juste apr s le repas Hs peuvent tre m lang au lait ou aux aliments l exception encore du GAVISCON Odes prokin tiques en pr venant que l administration du PREPULS
94. hog nes rencontr s en France en insistant sur le Rotavirus contre lequel un vaccin devrait bient t tre disponible 1 3 1 Infections digestives 38 46 55 58 1 3 1 1 Les diarrh es virales gt Rotavirus Le Rotavirus est un virus non cultivable en routine d couvert dans des selles d enfants dans les ann es 70 gr ce aux examens en microscopie et maintenant facilement indentifiable en pratique courante par les kits commerciaux de d tection d antig ne Son importance pid miologique a t reconnue partir de 1981 et le premier vaccin a t test en 1983 en Finlande Epid miologie La transmission est essentiellement f cale orale mais aussi respiratoire Une dose infectante tr s faible et la r sistance du virus dans l environnement expliquent la forte contagiosit Le virus garde longtemps sa virulence apr s excr tion en particulier sur des surfaces inertes Dans les pays en voie de d veloppement 3 millions d enfants de moins de 5 ans meurent de diarrh e chaque ann e dont pr s de 1 million de cas seraient d s au Rotavirus 50 Aux Etats Unis le Rotavirus serait responsable de 3 millions de cas de diarrh es environ 100 000 hospitalisations et 150 d c s par an 30 50 des hospitalisations pour diarrh e en Europe et aux Etats Unis sont li s au Rotavirus Le virus s vit de fa on end mique avec une augmentation au printemps et en hiver Tous les enfants sont infect s avant l
95. hroniques lech m taboliques x st nose reflux gastro ulc re q vomissements psychog nes du pylore cesophagien gastrite TABLEAU 1 Orientation tiologique devant des vomissements du nourrisson 61 Par choix nous n voquerons que tr s rapidement les vomissements d origine organique qui n cessitent un traitement en urgence dans la majorit des cas Nous tudierons plus en d tail le RGO et les vomissements par erreur de r gime qui sont rencontr s quotidiennement l officine Les vomissements survenant lors d une gastro ent rite aigu m ritent galement toute notre attention ls constituent les premiers sympt mes d une telle pathologie et sont tr s rapidement suivis de diarrh e aigu Leur traitement avant tout symptomatique et di t tique rejoint celui de la diarrh e aigu cf chapitre IL 1 Il est utile de rappeler que les vomissements organiques sont fr quents chez le nourrisson Souvent sollicit en premier le pharmacien d officine doit tre tr s prudent face des vomissements survenant brutalement chez un nouveau n ou un nourrisson Son r le est alors d orienter avec insistance les parents vers une consultation m dicale En effet seul le m decin est apte d terminer l attitude th rapeutique ad quate Les urgences chirurgicales sont 37 61 Yune occlusion aigu du gr le qui est suspect e en cas de vomissements bilieux r p t s associ s une alt ration de
96. icace de lt nettoyage gt de sophage lorsqu un reflux s est produit on appelle ce ph nom ne la clairance sophagienne Elle se d finit par la dur e de retour du pH cesophagien de base apr s la survenue d un reflux La dur e d exposition au liquide gastrique est fondamentale dans la gen se d une cesophagite Cette dur e d pend directement de la clairance cesophagienne Le nettoyag cesophagien est compl t par la d glutition de salive fluide muni de syst mes tampons permettant de neutraliser les derniers millilitres d acide qui n ont pas encore t balay s vers l estomac De nombreux neurom diateurs et hormones assurent le fonctionnement physiologique de la motricit sophagienne ou sont capables de le moduler comme le font certains agents pharmacologiques augmentation diminution hormones et neurotransmetteurs gastrine s cr tine pentagastrine glucagon motiline chol cystokinine histamine GIP VIP substance P dopamine angiotensine Pg El E2 A2 Pg F2a ac tylcholine produits alimentaires ou toxiques prot ines caf th substances alcalines graisses alcool chocolat Jus d orange tabac m dicaments m toclopramide th ophylline domp ridone atropine cisapride benzodiaz pines B2mim tiques TABLEAU II Facteurs influengant la pression du SIO 12 1 4 3 Physiopathologie La survenue d un RGO pathologique peut tre due une d faillance de l un
97. icale digestive IL2 3 2 L ge d acquisition de la propret L age d apprentissage du contr le sphinct rien doit tre pris en compte Trop pr coce le nourrisson peut d velopper une conduite oppositionnelle la volont maternelle aboutissant au refus de celui ci conc der ce que les psychologues appellent la selle cadeau 2 3 3 Le contexte nutritionnel Le r gime doit tre galement d taill concernant les farines les paississants les fibres Chez un nourrisson ob se les selles mastic et rares voquent un r gime lactofarineux La notion d hydratation au cours de la journ e est pr ciser Une enqu te di t tique sera donc r alis e visant appr cier l quilibre alimentaire et la teneur en fibres du r gime I1 2 3 4 Les traitements et l autom dication La notion de traitement ou d autom dication pouvant para tre anodine pour les parents fer par exemple doit tre syst matiquement recherch e 2 3 5 La date d apparition de la symptomatologie Elle doit tre pr cis e de m me que les circonstances d clenchantes si celles ci sont rapport es par les parents En effet une constipation d but tr s pr coce doit d embl e faire envisager une cause organique 73 IL2 3 6 Le comportement d f catoire Dur e et fr quence des selles douleurs et difficult s l mission des selles ainsi que consistance des selles doivent tre not es En
98. ie respiratoire indispensable dans le traitement de nombreuses infections respiratoires induit un RGO par les contraintes de positionnement mais galement par les man uvres d expiration forc e et de toux Plusieurs classes m dicamenteuses de la maladie asthmatique B2 mim tiques th ophylline anticholinergiques diminuent le tonus du SIO et sont donc susceptibles de favoriser un RGO De plus la th ophylline augmente l acidit gastrique Dans l asthme except s certains asthmes non allergiques qui peuvent tre totalement gu ris par le traitement anti reflux le traitement de choix reste la th ophylline et ou les B2 mim tiques faut noter que le r le r el de ces m dicaments dans l apparition du RGO demeure encore controvers gt Cercle vicieux H faut toujours r aliser l existence d un v ritable cercle vicieux au cours duquel le RGO aggrave une affection respiratoire ventuellement pr existante qui elle m me entretient le RGO Ceci est naturellement plus vrai pour l asthme que pour d autres affections respiratoires n entrainant pas de distension thoracique ou ne n cessitant pas de th rapeutique agissant sur le SIO gt Clinique Les manifestations respiratoires basses s observent chez les nourrissons lorsque les manifestations digestives du reflux dominent Il s agit le plus souvent d une toux spasmodique d une bronchite obstructive dont la traduction est le wheezing d une atteinte
99. ient encore utilis es le pharmacien ne devrait plus les conseiller chez le jeune nourrisson La diarrh e du nourrisson est donc une affection fr quente source de morbidit importante et encore cause lev e de mortalit dans les pays en voie de d veloppement La prise en charge de cette pathologie est transform e depuis l utilisation des solut s oraux de r hydratation et la prise en compte pr coce de la qualit de l apport nutritionnel L am lioration des conditions de vie en terme d hygi ne et de pr vention a contribu r duire l importance de cette pathologie dans les pays dits industrialis s ou pour le moins dans les familles ayant un bon niveau de vie Cependant il reste beaucoup faire car en France chaque ann e des nourrissons meurent encore de d shydratation faute d une utilisation correcte des SRO Les parents devraient tous en avoir dans leur pharmacie familiale les pharmaciens en avoir en stock et les m decins les prescrire Or des tudes ont montr que les SRO sont souvent absentes ces 3 niveaux 2 La constipation I 2 1 D finition 36 11 La meilleure d finition de la constipation est probablement physiologique associant le ralentissement du transit et la d shydratation excessive des selles dont le poids sec est sup rieur 22 du poids total Cette d finition souffre de 2 inconv nients majeurs en pratique clinique aucun de ces 2 param tres n est ais ment mesurable et
100. ifestations Respiratoires 12 Le m canisme r flexe le reflux acide peut provoquer une bronchoconstriction par mise en jeu des r cepteurs l acidit situ s dans la muqueuse du bas cesophage Ce r flexe est facilement mis en vidence chez l animal augmentation de la r sistance des voies a riennes 1 est supprim par vagotomie Chez l homme cette bronchoconstriction n est pas constante elle est favoris e par l adjonction la perfusion acide d autres stimuli tels que l histamine la m tacholine l hyperventilation isocapnique L cesophagite rendrait les r cepteurs plus sensibles l acidit locale Mansfield et Stein ont tudi cette hypoth se en 1978 et ont d montr que instillation d HCI 0 13 dans l sophage test de Bernstein chez des sujets pr sentant association asthme RGO tait susceptible d induire bronchoconstriction disparaissant avec l instillation d antiacides 12 Le RGO peut tre secondaire la maladie respiratoire et aux traitements La maladie respiratoire surtout si elle est chronique peut pr disposer au RGO par des facteurs m caniques tels que v l aplatissement du diaphragme secondaire la distension thoracique v des modifications importantes de la pression intra abdominale vla toux Dans l asthme s v re le RGO est fr quent II peut dispara tre lorsque la distension diminue sous l influence du traitement La kin sith rap
101. il nous avons tudi successivement chacun de ces sympt mes afin de rappeler les connaissances indispensables l laboration d un conseil officinal adapt Nous avons pu constater que face ces divers troubles digestifs l attitude th rapeutique consiste essentiellement en des mesures hygi no di t tiques Les traitements m dicamenteux ne s av rent quant eux que rarement n cessaires ils seront prescrits en deuxi me intention Le pharmacien est tr s souvent le premier interlocuteur des parents inquiets face une pathologie digestive de leur enfant Au moindre doute il ne devra pas h siter pr coniser avec insistance une consultation m dicale Dans ce cas apr s le diagnostic m dical et la prescription d un traitement le pharmacien devra jouer efficacement son r le de conseiller en mati re de sant Il saura tre explicatif et rassurant envers des parents soucieux et parfois d sarm s Il compl tera alors utilement l action du m decin en rappelant les diverses r gles hygi no di t tiques et th rapeutiques respecter Enfin il insistera sur la qualit de l observance garantie de l efficacit th rapeutique 84 ANNEXES 85 5 12 mois LACTO DIVERSIFIEE Sevrage du lait pour nourrissons et passage au lait de suite minimum 500ml J L AGE TYPE ALIMENTS MODALITES PRATIQUES D ALIMENTATION INTRODUITS LACTEE EXCLUSIVE 0 4 lait mate
102. isant craindre un troisi me secteur qui m connu fausserait l interpr tation des variations de poids IL 1 6 Examens compl mentaires 14 46 II 1 6 1 Examen des selles Coprocultures et autres identifications du germe sont rarement n cessaires et n ont gu re d int r t pid miologique En effet la plupart des diarrh es communes sont d origine virale et la pr sence de germes dans les selles n a pas en soi de valeur pathologique si l on n a pas de notion quantitative Or les coprocultures ne renseignent qu en terme d identification de certains germes E Coli Salmonelle Campylobacter Shigelle Les indications sont donc r serv es v aux situations pid miques collectivit s v aux diarrh es sanglantes et purulentes qui conduiraient une antibioth rapie v aux diarrh es prolong es 59 IL1 6 2 Bilans biologiques Ils sont galement limit s en dehors de la forme grave 115 doivent tre r serv s aux formes difficiles comprendre ou dans lesquelles des th rapeutiques inadapt es au pr alable laissent craindre des d sordres lectrolytiques Dans les situations normales l ionogramme sanguin n aura que peu d int r t car il montrera une h moconcentration avec hypernatr mie relative La place de l ionogramme est surtout r serv e aux formes atypiques avec par exemple naus es refus de boire d un enfant d shydrat qui doit faire voquer une hyponatr mie ou fi vre tr
103. isme d action Le m toclopramide appartient la famille des neuroleptiques C est un benzamide anti m tique d action centrale Il bloque les ch mor cepteurs centraux du vomissement et donc diminue les sensations de vomissements Sur le plan p riph rique le m toclopramide augmente le tonus du SIO la vidange gastrique et l amplitude des ondes sophagiennes Le m toclopramide n a pas d effet sur la s cr tion gastrique ni sur le flot salivaire il ne permet pas seul d obtenir la cicatrisation d une cesophagite Posologie 0 4 mg kg j soit 4 gouttes kg j posologie revue la baisse tr s r cemment Les p diatres prescrivent parfois jusqu 10 gouttes kg j posologie laquelle les effets ind sirables commencent appara tre L action br ve du m toclopramide lt 2 heures implique une administration 15 30 minutes avant chaque repas et au coucher L am lioration des sympt mes et des r sultats endoscopiques est obtenue apr s un traitement de 8 semaines Effets secondaires Les m toclopramide comme tous les autres prokin tiques est un produit faible marge th rapeutique Les effets ind sirables rapport s sont en particulier li s au passage jusqu au syst me nerveux central dystonie anxi t somnolence syndrome extrapyramidal gt MOTILIUM domp ridone M canisme d action Le domp ridone est un antidopaminergique pur d pourvu d action centrale Il bloque l
104. isqueux r alisant une barri re m canique Ce gel flotte au dessus du contenu gastrique au niveau de la jonction cardio tub rositaire Lors du reflux ventuel il est r gurgit en premier et s interpose entre la paroi cesophagienne et le liquide gastrique irritant L apport de bicarbonate permet de plus d avoir une solution dont le pouvoir tampon est faible et de pH proche de la neutralit Chimiquement la solution de GAVISCON a un effet de neutralisation locale de l acidit ce qui cr e un gradient de pH entre le contenu gastrique acide et la phase surnageante diff rence moyenne de 2 unit s pH Pour certains auteurs le GAVISCON ne r duit pas l exposition acide de la muqueuse sophagienne d s la premi re prise Son action sur la muqueuse est plus longue appara tre 10 15 jours En revanche l am lioration des sympt mes vomissements est imm diate Posologie 1 2 ml kg jour Effets secondaires Les inconv nients sont la formation d agglutinats dans l estomac de l enfant et l apport important de sodium La solution de GAVISCON apporte 92 mg de sodium par ml Y Vandenplas montre que les perturbations qui pourraient d couler de l apport de sodium sont mineures chez des enfants pour qui le sodium n est pas exclu Cet apport de sodium doit tout de m me tre pris en consid ration lorsque l enfant doit suivre un r gime d sod gt KEAL ULCAR sucralfate
105. itement maternel Le lait maternel est parfaitement adapt au nouveau n et au nourrisson jusqu l ge de 4 5 mois Il est encourager car 11 pr sente de nombreux b n fices tant pour le b b que pour sa maman en particulier s il est donn exclusivement v c est l aliment le mieux adapt aux besoins nutritionnels du nouveau n et du nourrisson vil contient des immunoglobulines qui permettent une d fense locale au niveau du tube digestif vil permet le d veloppement d un lien affectif entre la maman et son b b ce qui est d autant plus important si elle est s par e de lui hospitalisation par exemple Malgr tous ces avantages une mauvaise pratique de l allaitement maternel peut tre la source de troubles digestifs b nins notamment de vomissements C est la raison pour laquelle il est n cessaire que le pharmacien d officine r explique la maman les principales r gles suivre lors de la t t e Une hygi ne impeccable est requise Avant la t t e la maman doit se laver soigneusement les mains l eau et au savon Le mamelon et l ar ole sont nettoy s l eau bouillie pas d alcool qui provoquerait des douleurs en cas de crevasses Au cours de la t t e la maman doit adopter une position confortable le plus souvent dos bien droit et cal avec les genoux un peu relev s Le b b doit tre plac semi verticalement il doit prendre toute l ar ole du sein entre ses l vre
106. itude La mise en vidence d une corr lation temporelle entre l pisode de reflux et apn e a t confirm e par plusieurs quipes Ces tudes ont le m rite d tablir clairement que les pisodes de RGO chez les nourrissons surviennent non seulement en p riode d veil mais aussi pendant le sommeil calme ou agit avec une dur e significativement plus longue que pendant l veil Outre les apn es p riph riques du RGO probablement li es en partie un laryngospasme r flexe 11 appara t d sormais que la pr sence d un liquide acide dans le larynx soit capable d entra ner une apn e centrale r flexe ou m me une bradycardie r flexe C est en d finitive l efficacit du traitement anti reflux qui peut tre consid r e comme la plus d monstratrice de la responsabilit du RGO lorsque les malaises disparaissent Cependant ce n est pas le seul facteur cet ge de la vie s intriquent la sensibilit cesophagienne ou pharyngo laryng e par mise en jeu d un r flexe vagal la susceptibilit cardiaque et m me c r brale 19 FIGURE 6 Hypoth se du m canisme des apn es et malaises graves en relation avec un RGO 20 gt Clinique Les accidents concernent les 6 premiers mois de la vie sont paroxystiques et parfois dramatiques Il peut s agir d acc s de cyanose brutale d hypotonie parfois avec convulsions de suffocation avec d tresse respiratoire ou d apn e avec perte de c
107. jours reproductible soit trop faible et donc inefficace soit trop lev e et source de troubles digestifs D ou l id e de la r alisation de laits pr paissis dits AR annexe 3 Parmi les agents paississants incorpor s aux formules lact es on distingue la caroube et les amidons de c r ales ma s riz Les formules lact es doivent tre conformes au chapitre V de l arr t du 1 juillet 1976 modifi par l arr t du 11 janvier 1944 r pondant aux besoins des nouveau n s et nourrissons entre 0 et 1 an Les laits AR existent sous 2 formes selon 1 et 2 ge comme les laits classiques Il peuvent donc tre utilis s pendant une dur e prolong e tout en couvrant les besoins sp cifiques dans ces 2 tranches d ge Les densit s caloriques sont assez proches 66 72 Kcal 100 ml de lait Les plus faibles taux vitent les surcharges caloriques source de prise de poids excessive et surtout de ralentissement de la vidange gastrique Les teneurs en prot ines varient peu quantitativement mais diff rent sur le plan qualitatif la concentration en cas ine est de 1 1 4 g avec un rapport cas ine prot ines solubles allant de 1 5 4 5 La cas ine flocule en milieu acide devenant une substance de lest dans l estomac Une faible concentration aurait comme inconv nient majeur de favoriser les r gurgitations A l inverse un exc s ralentirait la vidange gastrique Ainsi le rapport cas ine prot ine
108. l origine d une constipation mais rentrent dans le cadre d un tableau clinique riche et sont rarement m connues Enfin une authentique maladie c liaque r v l e non par une diarrh e chronique mais par une constipation chez un nourrisson pr sentant un abdomen ballonn avec une cassure secondaire de la courbe de poids 2 5 Principes du traitement 36 44 48 68 La conduite de la prise en charge de la constipation du nourrisson doit tre particuli rement rigoureuse afin d viter les redoutables complications de cette derni re au premier rang desquelles se place l encopr sie f cale incontinence f cale Dans tous les cas il est n cessaire tout en rassurant les parents de ne pas laisser voluer la constipation Il ne fait aucun doute que laiss e elle m me la constipation ne peut que s aggraver laissant place une infection dont le nourrisson subira les cons quences tout au long de sa vie 6 1 2 5 1 Constipations fonctionnelles La prise en charge th rapeutique de la constipation fonctionnelle repose sur 2 ordres de mesures un abord hygi no di t tique en premi re intention et un abord m dicamenteux Le pharmacien joue un r le essentiel dans le traitement de la constipation d origine fonctionnelle IL2 5 1 1 Mesures hygi no di t tiques Dans tous les cas les mesures hygi no di t tiques visent corriger les erreurs di t tiques qui auraient pu tre d cel es lors de
109. l assurance de notre gratitude mes parents pour leurs encouragements et leur compr hension tout au long de mes tudes qu il volent en ce travail ma reconnaissance et ma profonde affection A Luc pour son soutien pendant mes moments de doute son aide et surtout son amour A mon fr re pour la disponibilit et les moyens informatiques qu il a su me proposer mille mercis A ma s ur A mes amis Avec toute ma reconnaissance TABLE DES MATIERES INTRODUCTION PREMIERE PARTIE LES VOMISSEMENTS 1 1 D finition 2 Interrogatoire des parents 1 2 1 Les caract res des vomissements 1 2 2 Les troubles associ s 2 3 Le r gime alimentaire ant rieur 1 3 Diagnostic tiologique 14 Le RGO 14 1 D finition 1 4 2 Rappels physiologiques 1 4 2 1 Le m canisme anatomique extra cesophagien 1 4 2 2 Les m canismes moteurs 1 4 3 Physiopathologie 1 4 3 1 Facteurs anatomiques 14 3 2 L incomp tence du SIO 1 4 3 3 Alt ration de la motricit sophagienne 1 4 3 4 La motricit gastrique 1 4 3 5 Les agents pharmacodynamiques 1 4 4 Clinique 1 4 4 1 Variation de la symptomatologie selon l ge 1 4 4 2 Les manifestations typiques s miologie digestive 1 4 4 2 1 La forme m tisante 1 4 4 2 2 Les complications 1 4 4 3 Les manifestations atypiques s miologie extra digestive 1 4 4 3 1 Les manifestations respiratoires basses 1 4 4 3 2 Les manifestations respi
110. l en s appuyant sur le fait que le traitement de ces diff rentes pathologies digestives repose essentiellement sur des r gles hygi no di t tiques et posturales MOTS CLES Nourrisson troubles digestifs di t tique conseil officinal Directeur de th se Intitul du laboratoire Nature Exp rimentale C Hubert Physiologie Bibliographie Th me I Sciences fondamentales 2 Hygi ne Environnement 3 M dicament 4 Alimentation Nutrition 5 Biologie Pratique professionnelle
111. la parfaite concordance entre les pisodes de reflux acides cesophagiens distaux et pharyng s ainsi que la concordance entre la pr sence chez certains enfants d affections chroniques des voies a riennes sup rieures de reflux pharyng s acides nombreux ou prolong s et l efficacit remarquable chez ces enfants du traitement anti reflux 12 On a galement mis en vidence une relation temporelle entre les pisodes de RGO et les pisodes de stridor Comme pour le bronchospasme la perfusion acide de l cesophage peut tre utile pour d montrer l association ou absence d association entre laryngospasme et RGO gt Clinique Les sympt mes cliniques que l on consid re d sormais comme pouvant tre li s au RGO sont les suivants dyspn e laryng e aigu r cidivante toux trach ale nocturne stridor rhinobronchite r cidivante avec sinusite otite r cidivante aigu ou s reuse 1 4 4 3 3 Les manifestations aigu s apn es et malaises graves Les manifestations et les accidents de suffocation avec perte de connaissance du petit nourrisson ont avec le RGO des relations qui sont largement tudi es aujourd hui Les liens de causalit entre RGO et malaises graves du nourrisson reposent sur un certain nombre de donn es 18 gt Donn es pid miologiques Elles n emportent pas toujours la conviction mais il faut souligner le pic de fr quence commun de ces affections entre 1 et 6 mois la survenue
112. le Pas d examen compl mentaire y traitement de phase 1 2 semaine s e am lioration pas d am lioration poursuite jusqu traitement de phase 2 gu rison 3 semaine s am lioration pas d am lioration poursuite jusqu pH m trie de 24 heures gu rison i normale pathologique revoir le compl ter les examens diagnostic recherche d sophagite de malformation Annexe 5 Prise en charge du RGO classique 90 RGO avec cesophagite suspect e Endoscopie cesophagite de grade faible cesophagite de grade lev ulc ration traitement de phase 2 traitement de phase 3 1 3 mois 3 mois am lioration pas d am lioration arr t de la phase 3 examens continuation en phase 2 compl mentaires jusqu gu rison Annexe 6 Prise en charge du RGO avec complications digestives 91 RGO atypique pH m trie de 24 heures normale anormale revoir le diagnostic traitement de phase 2 et surveillance de la clinique 1 6 mois pH m tire de contr le pH m trie contr le pH m trie contr le normale et normale et clinique anormale et clinique am lioration clinique non am lior e non am lior e poursuite du traitement pH m trie de contr le examens 6 12 mois anormale mais clinique compl mentaires et surveillance am lior e RGO et pathologie respiratoire revoir le diagnostic Annexe 7 Prise en charge du RGO pr sentation atypique 92 Diarrh e aigu
113. leur association n est pas obligatoire Aussi retient on en g n ral la diminution de fr quence des selles ind pendamment de leur volume et de leur consistance Chez le nourrisson le nombre de selles est diff rent selon le mode d alimentation On portera le diagnostic de constipation pour moins de 2 selles j chez le nourrisson au sein moins de 3 selles semaine chez le nourrisson au lait artificiel ou au r gime vari 1 2 2 Circonstances de d couverte 36 44 Le plus souvent la constipation est le motif qui conduit les parents venir demander conseil leur pharmacien Les parents exposent la symptomatologie consistant en l mission tous les 2 3 jours voire moins de selles le plus souvent dures dans un contexte parfois douloureux Le pr sence de quelques stries sanglantes est quelques fois signal e 72 La symptomatologie rapport e par la famille peut galement consister en une diarrh e souvent abondante traduisant une colite r actionnelle L interrogatoire doit dans ce cas redresser le diagnostic 2 3 Interrogatoire des parents Temps essentiel de l enqu te il est fondamental et doit d embl e orienter vers une cause organique 2 3 1 Les ant c dents familiaux et personnels Les ant c dents familiaux notamment de colite spasmodique doivent tre recherch s de m me que les ant c dents personnels doivent tre d taill s avec notamment la notion d une intervention chirurg
114. longueur de l sophage abdominal et permet le diagnostic d cesophagite en mesurant l paisseur de la muqueuse L chographie reste difficile r aliser chez le nourrisson elle n est donc pas de pratique courante 1 4 6 Strat gie diagnostique 7 30 83 La prise en charge syst matique du reflux du nourrisson souvent b n fique a t l origine d exc s les examens compl mentaires se sont multipli s et le reflux est devenu l une des premi res pathologies faisant l objet de r f rences m dicales opposables RMO en p diatrie Ces RMO concernant le diagnostic et le suivi du RGO du nourrisson et de l enfant constituent une premi re approche dont le but est de 22 guider la prescription des explorations et de gommer les exc s de prescriptions sans repr senter un frein l exploration Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du RGO du nourrisson et de Penfant Ces r f rences s appliquent aux RGO primaires il n y a pas lieu de pratiquer d investigation pr alablement la mise en route du taitement en cas de RGO non compliqu histoire typique d veloppement staturo pond ral normal il n y a pas lieu de pratiquer en dehors de l exploration du malaise du nourrisson d enregistrement de pH sophagien en cas de RGO cliniquement vident m me compliqu lorsque les complications peuvent lui tre attribu es il n y a pas lieu
115. me des repas la position du nourrisson modifie galement la vitesse d vacuation gastrique Les tudes effectu es aboutissent aux conclusions les suivantes Le temps d vacuation gastrique est sensiblement le m me en d cubitus ventral et en d cubitus lat ral droit Par contre tl est allong de mani re tr s significative en d cubitus dorsal et en d cubitus lat ral gauche Les tudes en pH m trie ont prouv que les pisodes de reflux sont moins fr quents en position debout et en d cubitus ventral 30 En conclusion toutes les tudes actuelles s accordent consid rer que la position la plus efficace dans le traitement du RGO est le d cubitus ventral 30 Il consiste placer l enfant dans son berceau en position ventrale et en orthostatisme sur un plan inclin de 30 FIGURE 7 D cubitus ventral 30 30 Cette position pourra tre r alis e en sur levant la t te du lit d environ 15 cm l aide d une planche gliss e sous le matelas On peut galement se procurer dans le commerce des matelas en mousse d coup e adapt s a cette position Pour ne pas glisser le nourrisson est maintenu soit P aide d un lange pass en charpe entre les jambes et fix g n ralement au matelas soit a l aide d un harnais vendu dans les magasins sp cialis s Les nourrissons tol rent g n ralement bien cette position qui n entra ne aucune complication orthop dique De plus ils sont plus
116. me et symptomatologie Concours M dical 1997 119 11 754 758 33 FAURE C Reflux gastro cesphagien de l enfant prise en charge Concours M dical 1997 119 12 859 862 34 FAURE C Position et mort subite du nourrisson Presse M dicale 1995 24 39 1879 1881 35 FAURE C Laits hypoallerg niques mise au point M decine et Enfance 1995 15 18 693 695 36 FAURE C Constipation de l enfant orientation diagnostique conduite tenir et principe de traitement Rev Prat 1992 42 15 1979 1982 gt 103 37 GRAPIN Ch Vomissements verts du nourrisson une urgence m dicale Rev Prat MG 1998 12 441 27 30 38 HUGOT J P Diarrh es de enfant Rev Prat 1998 48 4 382 388 39 JEAN D Actualit s sur les agents responsables de diarrh e aigu chez enfant Rev Int P diatr 1997 280 281 7 10 40 JOSEPH HENRI H L intol rance au lactose Actual Pharm 1991 285 19 20 41 LABRUNE B Les vomissements du nourrisson Impact Le Praticien 1986 121 3 22 42 LAURANS La place des laits anti r gurgitations dans la prise en charge du RGO du nouveau n et du nourrisson Rev Int P diatr 1998 285 286 30 33 43 LE LUYER B Reflux gastro cesphagien du nourrisson et de l enfant conna tre les manifestations atypiques Rev Prat MG 1994 8 269 35 42 44 LE LUYER B Constipation de l enfant Rev Prat 1998 48 8 376 381 45 M
117. mier lieu une constipation fonctionnelle Sle second concerne un nourrisson se pr sentant avec une constipation apparue d s les premiers jours de vie avec ballonnement abdominal et mauvaise croissance staturo pond rale et doit faire voquer d embl e une cause organique N anmoins cette description est sch matique et bien que les causes fonctionnelles soient les plus fr quentes la vigilance doit rester de mise 2 4 1 Les constipations d origine fonctionnelle 36 11 68 Ce sont les plus fr quentes 74 2 4 1 1 Les erreurs de r gime C est lors de l interrogatoire des parents que ces erreurs sont mises en vidence Ces derni res peuvent tre en rapport avec un r gime pauvre en r sidus ou inversement comportant un exc s de fibres Ailleurs c est une insuffisance dans les apports hydriques qui peut tre en cause Enfin une anorexie voire une sous nutrition peuvent tre l origine de la constipation Citons enfin les erreurs de dilution dans la pr paration des biberons trop de poudre IL2 4 1 2 Les constipations iatrog nes Ici encore c est l interrogatoire qui permet de retrouver un ventuel traitement parfois n glig par les parents l origine de la constipation Outre les sirops antitussifs base de cod ine citons la cholestyramine les atropiniques les paississants et les antispasmodiques I1 2 4 1 3 Les constipations idiopathiques gt Le syndrome du c lon irrita
118. n de ses rejets H est plus rare que les r gurgitations surviennent pendant le sommeil laissant une tache malodorante de quelques cm sur le drap Le dernier l ment capital pour confirmer le diagnostic et rassurer la maman est la parfaite normalit de la croissance de son b b attest e par les courbes de taille et surtout de poids Le diagnostic de RGO non compliqu peut alors tre pos 7 75 14 L4 4 2 2 Les complications 11 30 31 y l cesophagite c est une complication fr quente du RGO du nourrisson La pr sence en quantit anormale ou anormalement prolong e de liquide gastrique dans l sophage peut engendrer une cesophagite La douleur et la dysphagie en sont les principaux signes Elles accompagnent les rejets et ne sont pas de diagnostic facile chez le nourrisson qui ne verbalise pas Elles peuvent exister d s les premiers jours de vie et sont responsables de pleurs fr quents de troubles du sommeil de refus du biberon ou du sein d agitation pendant les biberons ou les t t es Ces sympt mes ont la valeur s miologique des br lures r trosternales digestives Une sophagite peut tre responsable d h morragies qui se manifestent essentiellement dans les tout premiers jours de la vie sous forme d h mat m se de faible importance et parfois de mel na Elles peuvent m me avoir un d but ant natal leur diagnostic tant voqu sur la constatation d un liquide amniotique sanglant don
119. ncern es Pour la m me raison l association PREPULSID macrolides sauf spiramycine et l association PREPULSID PRANTAL diph manil m thyl sulfate sont contre indiqu es L4 7 4 3 Les anti H2 Au bout d 1 2 semaines si le traitement pr c dent est inefficace on se trouve face un RGO r sistant Apr s une endoscopie on aboutit la conclusion qu il existe une sophagite traitement de phase 3 gt TAGAMET cim tidine M canisme d action La cim tidine permet la cicatrisation des l sions d cesophagite de la muqueuse cesophagienne Les anti H2 ont un bon potentiel th orique de traitement des cesophagites En effet ils permettent de diminuer la s cr tion acide basale mais aussi la s cr tion acide nocturne et celle r sultant d une provocation repas y a donc diminution des reflux de pH acide Les autres param tres pH m triques sont inchang s et restent pathologiques Posologie 20 mg kg j en 4 6 prises pendant 4 8 semaines 36 Effets secondatres C est un puissant inducteur enzymatique D ou un certain nombre d interactions m dicamenteuses Elle interf re galement avec le m tabolisme de la vitamine D n cessaire la fixation osseuse du calcium De ce fait elle sera utilis e avec pr caution chez l enfant L action sur les r cepteurs centraux de type 1 non souhait e est possible lors de posologies importantes Elle provoque alors d lires con
120. ndement est obtenu par l utilisation d une c r ale qui la fois augmente la viscosit et r alise un flocul t fin facilement vacuable par l estomac restant en suspension dans le liquide gastrique Ainsi les 2 c r ales les plus performantes seraient les farines de tapioca suivies de la farines de ma s 1 4 7 1 3 En p riode de diversification alimentaire utilisation d un lait AR 2777 ge Ypur es de l gumes lorsque l alimentation du nourrisson est diversifi e l paississement pourra tre r alis grace l utilisation de pur es de l gumes Il est 29 possible d utiliser d s 4 mois voire plus t t si la diversification a d ja eu lieu la pur e de l gumes m lang e au lait Enfin il est conseill d alterner au cours de la journ e les diff rents moyens d paississements d s que l ge le permet I1 4 7 1 4 Les aliments viter Graisses chocolat menthe r glisse jus d orange sont viter car ils diminuent la vidange gastrique et le tonus du SIO Les boissons gazeuses sont galement proscrire car elles sont la source d hyperpression gastrique On vitera donc le traditionnel jus de fruit de 10 heures ainsi que les farines et desserts base de chocolat les autres aliments concernant surtout l enfant plus grand 14 7 2 Le traitement postural C est le second volet important du traitement du RGO Outre la nature physique et chimique des aliments et le volu
121. nom ne il existe un syst me de continence anti reflux 1 4 2 1 Le m canisme anatomique extra cesophagien Le montage anatomique normal oppos au reflux se compose des l ments suivants vla valvule de Gubaroff repli muqueux situ au niveau de la jonction gastro cesophagienne vl anneau musculaire et fibreux qui constitue le diaphragme au niveau du hiatus cesophagien vla membrane phr no cesophagienne de Laimer lame fibro lastique qui amarre le bas sophage au hiatus diaphragmatique vTangle de His raccordement angle aigu de l sophage terminal avec la grosse tub rosit gastrique L existence de cet angle joue un r le important lors de tentatives de vomissements Si cet angle est pr sent une partie plus importante du contenu gastrique se dirige vers la grosse tub rosit que vers l sophage vle parcours intra abdominal de l sophage terminal qui est comprim cet endroit par la pression positive de l abdomen Ce segment intra abdominal est essentiel la pr vention du RGO Une augmentation de la pression abdominale cons cutive la distension de la cavit gastrique lors d un repas par exemple s exercera simultan ment sur l estomac et l sophage entra nant fermeture de la lumi re cesophagienne Membrane __Phr no sophagienne Diaphragme Pression abdominale Angle de His Valvule de Gubaroff FIGURE 1 Barri re anti reflux montage anatomique 12
122. oir l hygi ne corporelle et domestique 1 1 9 3 Am liorer la qualit du sevrage IL 1 10 R le du pharmacien IL2 La constipation 11 2 1 D finition 112 2 Circonstances de d couverte 11 2 3 Interrogatoire des parents 1 2 3 1 Les ant c dents familiaux et personnels 11 2 3 2 L ge d acquisition de la propret 2 3 3 Le contexte nutritionnel 11 2 3 4 Les traitements et l autom dication 2 3 5 La date d apparition de symptomatologie 2 3 6 Le comportement d f catoire II 2 3 7 Les signes associ s 2 3 8 Les tentatives th rapeutiques et leurs r sultats 2 4 Orientation diagnostique 2 4 1 Les constipations d origine fonctionnelle IL 2 4 1 1 Les erreurs di t tiques IL2 4 1 2 Les constipations iatrog nes 2 4 1 3 Les constipations idiopathiques I1 2 4 2 Les constipations organiques IL2 5 Principes du traitement IL 2 5 1 Constipations fonctionnelles 2 5 1 1 Mesures hygi no di t tiques I1 2 5 1 2 Traitement m dicamenteux I1 2 5 2 Constipations organiques 2 5 2 1 Maladie de Hirschsprung 2 5 2 2 Hypothyroidie 2 6 R le du pharmacien CONCLUSION ANNEXES ICONOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE 61 63 66 69 69 70 70 71 72 72 72 73 73 73 73 73 74 74 74 74 74 75 75 75 76 77 77 77 78 81 81 81 81 85 97 100 INTRODUCTION Qu y a t il de plus merveilleux pour les parents que de suivre le bon d velo
123. oit tre r alis e domicile C est le cas de 90 des diarrh es aigu s qui sont trait es en ambulatoire le plus souvent avec succ s Les 6 produits disponibles se reconstituent raison d un sachet pour 200 ml d eau pure faiblement min ralis e EVIAN VALVERT VOLVIC Dilu s ils se conservent 24 heures au r frig rateur dans ce cas les r chauffer avant administration Le pharmacien d officine devra mettre en garde les parents contre l adjonction de la poudre de lait dans la SRO lors de la reprise de l alimentation Une pol mique existe sur l acceptabilit de ces solut s selon leur go t ils sont m me parfum s dans certains pays L exp rience montre qu un enfant r ellement d shydrat ou en voie de l tre les accepte et m me demande ces produits quels qu ils soient sans difficult s en rapport avec leur go t Les SRO doivent tre propos es d s le d but de la diarrh e pour viter la d shydratation ou en traitement de celle ci La quantit administr e sur 24 heures peut d passer 200 ml kg La solution doit tre propos e au d but toutes les 10 15 minutes puis toujours ad libitum L arr t spontan de l aliment de r hydratation suffit souvent s assurer que l enfant est bien r hydrat comme le confirme la reprise de son poids La faible teneur nerg tique de la solution de r hydratation impose de ne jamais la conseiller plus de 24 heures et exceptionnellement
124. onnaissance La fr quence de ces accidents est tr s variable d une tude l autre selon la population d enfants s lectionn s et les crit res diagnostiques retenus Elle semble faible chez le nouveau n reconnu comme porteur de RGO pathologique 5 7 En revanche la d couverte de RGO pathologique dans une population de nourrissons expos s pour malaises graves est indiscutablement fr quente pouvant atteindre 40 des cas Les l ments suggestifs de RGO sont la survenue des troubles en p riode postprandiale pr coce lors de changements de position la plus grande fr quence des apn es pendant l veil ou le sommeil agit et l existence ant rieure quoique inconstante de vomissements r gurgitations ou de toux lors des biberons 1 4 5 Examens compl mentaires 30 33 82 Toute technique qui implique une immobilisation est contraignante et ce qui peut sembler simple avec un adulte collaborant est parfois difficile r aliser chez un nourrisson opposant Les techniques sont les m mes que pour les adultes avec une adaptation des quipements aux exigences de la p diatrie miniaturisation 1 4 5 1 Le transit sogastroduod nal TOGD Le TOGD tudie les structures cesogastriques apr s d glutition d un biberon de liquide radio opaque II permet tude anatomique de la r gion cardio tub rositaire et l appr ciation de la vidange gastrique C est l examen le plus classique malgr apparition de technique
125. ot ine insoluble dispers e dans le lait sous forme de phosphocas inates de calcium En milieu acide la cas ine pr cipite en pr sence de calcium Au contact de l acidit gastrique elle a donc tendance a coaguler en flocons plus ou moins gros qui ralentissent la vidange gastrique Les prot ines solubles sont quant a elles responsables d une fluidit trop importante dans l estomac Ces 2 facteurs facilitent la survenue de r gurgitations Ceci tant la cas ine floculant en milieu acide est certes moins facile vacuer mais contrarie aussi le reflux en paississant le contenu gastrique L id al est donc de choisir un lait vidange gastrique acc l r e Ceci est r alisable par l emploi de cas ine pr alablement acidifi e qui provoquera une floculation fine et acc l rera la vidange gastrique Les laits acidifi s disponibles sur le march sont nombreux BIOGUIGOZ 1 et 2 GALLIA PREMIUM 1 et 2 GALLIA LACTOFIDUS 1 et 2 PELARGON et 2 annexe 2 Notre propos se limitera volontairement l tude du PELARGON 1 et 2 Son distinction par rapport aux autres laits r side dans son acidification biologique propri t originale qui le rapproche des laits maternels Cette acidification est obtenue par fermentation lactique r action physiologique r sultant de l action du Lactococcus lacti sur le lactose 24 L acidification facilite la digestion de la cas ine effet elle floculera finement d
126. out particuli rement au moment du coucher apporter l enfant un environnement sans tabac ce dernier constituant un facteur d aggravation du 31 v viter toute compression abdominale par des v tements et couches trop serr s v viter les manipulations intempestives qui aboutissent une r gurgitation y viter la position allong e trop rapidement apr s le biberon Il faut tenir le b b quelques minutes dans les bras en orthostatisme apr s le biberon v traiter la constipation source d hyperpression abdominale cf chapitre I 2 1 4 7 4 Le traitement m dicamenteux annexe 4 5 6 7 1 4 7 4 1 Protecteurs de la muqueuse gastrique gt Agents neutralisant l acidit Les agents topiques gastriques et sophagiens constituent la partie m dicamenteuse de cette premi re partie du traitement Is correspondent un traitement symptomatique du RGO Les topiques antiacides utilis s peuvent tre formul s base de bicarbonates ou d hydroxyde d aluminium ou de magn sium MAALOX qui ont un grand pouvoir tampon Ils sont administr s apr s chaque repas et le soir au coucher Ils permettent de diminuer l acidit gastrique donc celle du liquide qui reflue ventuellement dans l cesophage L augmentation du pH gastrique a pour effet une diminution de la s cr tion de pepsine et une augmentation de la lib ration des prostaglandines cytoprotectrices Le pouvoir tampon des aliments en particulier
127. partie sera donc consacr e aux vomissements reflux gastro sophagien et vomissements par erreur de r gime Les troubles du transit diarrh e aigu et constipation seront quant eux trait s dans notre deuxi me partie Nous essayerons de r pondre ces questions si souvent pos es par les parents sur les troubles digestifs de leur b b Aussi nous d velopperons plus particuli rement les diverses mesures hygi no di t tiques que le pharmacien doit conna tre afin de pouvoir assurer au mieux son r le de conseiller en mati re de sant Par cette th se nous esp rons pouvoir lever certaines inqui tudes des parents quant la sant de leur b b PREMIERE PARTIE LES VOMISSEMENTS Les vomissements sont fr quents chez le nourrisson Leur signification diff re selon qu ils apparaissent brutalement chez un enfant sans probl me ou qu ils se r petent r guli rement Seront volontairement exclus de notre propos les vomissements de cause organique qui s int grent dans un contexte particulier et r clament une th rapeutique m dicale souvent complexe ou une intervention chirurgicale imm diate Seuls seront donc trait s le reflux gastro cesophagien RGO et les vomissements fonctionnels li s une erreur di t tique r put s tre les plus fr quemment en cause chez le nourrisson vomisseur En effet nombreuses sont les mamans de nourrissons vomisseurs qui viennent demander conseil au pharmacien d officine
128. petit pot ACTAPULGITE en dessous de 10 kg 1 sachet j Il est recommand de m langer ACTAPULGITE sec avec du sucre en poudre avant adjonction d eau On obtient ainsi un m lange parfaitement homog ne et de go t agr able De rares tudes contr l es versus placebo avec de faibles chantillons ont galement d montr l efficacit des probiotiques SB ou assimil s LB dans les diarrh es aigu s de enfant dur e des selles liquides et aspect des selles Leur efficacit est probablement li e leur effet protecteur de la muqueuse et de liaison aux toxines bact riennes 16 Des tudes compl mentaires sont n cessaires pour confirmer leur efficacit dans les diarrh es aigu s notamment sur le volume des selles et leur innocuit pour SB dans les diarrh es aigu s invasives en cas d utilisation forte dose LACTEOL FORT Lactobacillus acidophilus 2 4 gel j G lules sachets 1 2 sachets j ULTRA Saccharomyces 2 gel J en 1 2 ULTRA LEVURE tant LEVURE boulardii prises constitu de cellules vivantes g lules ne doit pas tre m lang avec un liquide ou un aliment trop chaud plus de 50 C ou glac gt Les inhibiteurs de la motricit intestinale Les m dicaments agissant de fa on pr dominante sur la motricit intestinale comprennent les opiac s et les anticholinergiques Du fait de leurs effets secondaires syst me nerveux central la majorit de ces m dicament
129. ppement physique et mental de leur b b Ce b b est d abord un nouveau n de la naissance 28 jours puis un nourrisson jusqu 1 an Au cours de ces mois 11 volue chaque jour affrontant de multiples changements physiologiques physiques m taboliques pour enfin entrer dans le monde des enfants Les parents souhaitent que la croissance de leur enfant soit la plus harmonieuse possible Ils suivent attentivement tous les progr s de ce dernier et s inqui tent aux moindres petits maux Tr s souvent ces troubles ont une origine digestive et peuvent tre diminu s dans leur intensit voire stopp s par l application de conseils hygi no di t tiques et posturaux Ainsi ne sachant quelle attitude adopter face de telles situations les jeunes parents confront s leurs nouvelles responsabilit s s adressent fr quemment leur pharmacien Il doit alors les conseiller tre capable de d pister ventuellement le caract re pathologique de certains troubles et orienter les parents vers une consultation m dicale lorsqu elle s av re n cessaire Pour mieux comprendre et expliquer le r le du pharmacien en mati re de sant nous avons choisi de traiter en particulier les troubles digestifs mineurs du nourrisson Notre travail se limitera volontairement aux troubles les plus fr quemment rencontr s au cours de l exercice officinal vomissements et troubles du transit intestinal Notre premi re
130. r Ce serait donc en augmentant le nombre de relaxations inappropri es du SIO que le retard de la vidange gastrique serait susceptible d induire le RGO Le retard de la vidange gastrique n explique probablement qu en partie les ph nom nes de RGO puisque chez les nourrissons si fr quemment atteints la vidange gastrique n est pas toujours retard e Le r le de la vidange gastrique dans la gen se du RGO est encore controvers 14 3 5 Les agents pharmacodynamiques Ces agents agissent en perturbant le tonus du SIO Celui ci est influenc par des facteurs alimentaires th caf hormonaux progest rone nerveux ainsi que par des m dicaments th ophylline indom tacine dont la connaissance peut avoir des implications non seulement physiopathologiques mais pratiques et th rapeutiques d autant que la r ponse du SIO para t bien meilleure aux agents pharmacologiques chez l enfant que chez l adulte 1 4 4 Clinique 1 4 4 1 Variations de la symptomatologie selon l ge Le grand polymorphisme du RGO surtout chez le nourrisson est sch matis dans le tableau ci dessous mais il varie galement en intensit Son volution est b nigne parfois prolong e et le pharmacien pourra alors rassurer la famille et la faire patienter jusqu l ge de la marche qui voit dispara tre bon nombre de reflux sympt mes nouveau n nourrisson grand enfant vomissements ES dysphagie douleur
131. r parations de suite contiennent moins de lactose que le lait maternel Or de tr s nombreuses vidences et confirmations issues d tudes soulignent que le lait maternel est bien tol r au cours des diarrh es aigu s du nourrisson et peut m me en fait r duire la s v rit et la dur e de la maladie Pour ces m mes m decins les diarrh es aigu s observ es dans notre pays sont le plus souvent mod r es ou b nignes L utilisation syst matique de pr parations sans lactose augmente le co t conomique de la prise en charge des nourrissons diarrh iques rend les modalit s de la reprise alimentaire plus complexes et plus difficiles expliquer aux familles et enfin pourrait avoir des cons quences nutritionnelles n fastes si elles sont utilis es plusieurs jours surtout chez des nourrissons de moins de 4 mois Par ailleurs d apr s une tude sur 127 cas d allergie aux prot ines de lait de vache pr s de 8 surviennent au d cours d une diarrh e aigu Il s agit de nourrissons d ge moyen de 3 mois dont plus de la moiti avaient des ant c dents familiaux d atopie et taient nourris un lait hypoallerg nique lait HA apr s une p riode d allaitement maternel 80 64 A l occasion de l pisode de diarrh e aigu le lait HA annexe 10 a t arr t puis remplac par une formule lact e de r alimentation sans lactose les sympt mes allergiques sont survenus dans les heures ou jours qui
132. ransit intestinal Une constipation r cente ou une diarrh e v l app tit a t il subi des modifications Soif conservation de l app tit ou au contraire anorexie vla p riode postprandiale s accompagne t elle de malaise d agitation de g missements Douleurs abdominales ou non vla croissance pond rale et l tat g n ral sont ils ou non conserv s Signes extra digestifs ORL pulmonaires neurologiques urinaires ou au contraire parfait tat g n ral 1 2 3 Le r gime alimentaire ant rieur Le pharmacien d officine fera pr ciser la maman le nombre l importance et la dur e des repas leur intervalle la composition exacte du r gime la fa on dont le biberon est reconstitu et donn la coincidence possible entre l apparition des vomissements et l introduction d un nouvel aliment L3 Diagnostic tiologique 14 27 Chez le nourrisson 2 types de vomissements sont rencontr s vomissements aigus et chroniques occlusion intestinale invagination intestinale aigu appendicite aigu urgences chirurgicales infection ORL syndrome urinaire infectieux m ning e pulmonaire diarrh e gastro ent rite aigu vomissements du nourrisson u toxiques ou m dicamenteux aigus ou incol rance chronique erreurs hypertension Menores i i i ienne 5 di t tiques intracr nie prot ines du lait de vache gluten 1 eee ek 32 c
133. ratoires hautes 1 4 4 3 3 Les manifestations aigu s apn e et malaises graves 1 4 5 Examens compl mentaires 4 5 1 Le transit cesogastroduod nal TOGD 1 4 5 2 Le trac cardio respiratoire 1 4 5 3 La pH m trie 1 4 5 4 L endoscopie sogastroduod nale 1 4 5 5 La manom trie 1 4 5 6 La scintigraphie 1 4 5 7 L chographie 1 4 6 Strat gie diagnostique 14 7 Traitement 1 4 7 1 Les mesures hygi no di t tiques 1 4 7 1 1 En p riode d alimentation lact e exclusive 4 7 1 2 En p riode d alimentation lactofarineuse 1 4 7 1 3 En p riode de diversification alimentaire 1 4 7 1 4 Les aliments viter QA 1 4 7 2 Le traitement postural 1 4 7 3 Les r gles a respecter 1 4 7 4 Le traitement m dicamenteux 1 4 7 4 1 Les protecteurs de la muqueuse gastrique L 4 7 4 2 Les prokin tiques 1 4 7 4 3 Les anti H2 1 4 8 R le du pharmacien 1 5 Les vomissements fonctionnels par erreur de r gime 1 5 1 Principales erreurs de r gime 1 5 2 R le du pharmacien 1 5 2 1 Comment pratiquer l allaitement maternel 1 5 2 2 Comment pr parer les biberons 1 5 2 3 Comment donner le biberon 1 5 2 4 Quelle quantit de lait donner A quel rythme 1 5 2 5 Quelle est la dur e de la t t e 1 5 2 6 Quelles t tines utiliser 1 5 2 7 B b a t il suffisamment mang 1 5 2 8 Quels sont les grands principes de la diversification DEUXIEME PARTIE Les t
134. recherche une cesophagite ou une st nose peptique complications du RGO Elle permet aussi de rechercher une hernie hiatale Chez les petits nourrissons l endoscopie est bien support e sous simple pr m dication HYPNOVEL condition qu elle soit r alis e par un op rateur entra n disposant d un mat riel adapt cet ge M me en faisant quelques clich s et des biopsies cet examen dure moins de 10 minutes 1 4 5 5 La manom trie Elle tudie le p ristaltisme de l sophage Sa r alisation est difficile chez l enfant en raison de l agitation et des pleurs qui g nent consid rablement la lecture des enregistrements Elle n est pas de pratique courante L4 5 6 La scintigraphie Elle permet le diagnostic de RGO en p riode postprandiale apr s d glutition d un biberon de lait marqu Les reflux sont mis en vidence quel que soit leur pH Des clich s tardifs sont possibles pour la recherche de contamination broncho pulmonaire Cet examen est non invasif et peu irradiant mais son tude est limit e dans le temps 30 minutes et il est co teux 1 4 5 7 L chographie Elle tudie la survenue de RGO quel que soit le pH du liquide reflu Elle met en vidence les reflux postprandiaux non acides qui chappent la pH m trie Cependant son tude est limit e dans le temps 10 minutes Un autre int r t est l tude anatomique de elle value avec pr cision la
135. rme invasif v leur odeur fade ou f tide putr faction vleur couleur banale ou sanglante La couleur verte n est que la traduction d un transit acc l r et n a aucune signification p jorative 1 5 2 D pister les signes associ s ventuels v pathologie extra digestive otite p leur vocatrice d une h molyse fi vre contrastant avec une d shydratation mod r e et laissant penser qu il existe un foyer infectieux ventuellement extra digestif fontanelle anormalement bombante faisant craindre une m ningite v douleur abdominale v signes articulaires et cutan s 1 5 3 Appr cier les ventuels crit res de gravit lt 3 mois la d shydratation importante le degr de d shydratation se mesure par la variation de poids et selon des crit res cliniques La d shydratation ne s exprime qu apr s 4 5 de perte de poids Les signes cliniques deviennent alors nets et sont plus ou moins intenses selon la perte de poids et la natr mie persistance du pli cutan si perte de poids gt 8 cernes p ri oculaires d pression de la fontanelle de plus en plus marqu e 58 selon que la perte de poids se situe de 5 10 s cheresse des muqueuses fi vre ou soif intense par d shydratation intracellulaire avec hypernatr mie oligo anurie troubles de la conscience temps de recoloration prolong dans le cas d une perte de poids gt 12 Dans ce cas
136. rnel e laits pour nourrissons LACTEE TRANSITOIRE partir de 4 mois en dilution farineuse e lait maternel e farines 1 ge diastas e sanj 1 2 c dans le biberon du latts pour nourrissons gluten matin et ou du soir jus de fruits non sucr s Puis e l gumes et ou fruits cuits et n dilution farineuse en mix s bouillie fluide 4 5 mois 1 2 c ac dans le biberon du 5 mois viande poisson puis jaune d uf autres produits laitiers yaourt petit suisse fromage blanc 6 mois farines 2 ge avec gluten fromage r p beurre cr me fra che 8 mois e p tes riz biscuits 12 mois e blanc d uf matin et ou du soir 15 30 ml j 1 2 s dans le biberon du milieu de journ e ou administration la cuiller partir de 5 6 mois remplacer le biberon de la mi journ e par un repas diversifi avec viande ou poisson ou uf I grosse c s au d part e pur e de l gumes dessert lact ou de fruits cet ge les farines sont pr par es en bouillie onctueuse 2 3 c s dans le biberon du matin et ou du soir partir de 8 mois Proposer au nourrisson des m langes contenant des petits morceaux mastiquer Annexe 1 Diversification alimentaire chez le nourrisson 86 PROTIDES 100 ml GLUCIDES 100 oi LIPIDES 100 ml MINERAU
137. rolytes qui r sultent de l quilibre entre s cr tion et absorption Le transfert d eau travers la muqueuse intestinale est un ph nom ne passif selon un gradient osmotique qui d pend des mouvements d lectrolytes Lumi re intestinale H 0 Na Glucose Microvitlosit s Pole basal FIGURE 9 Repr sentation des ent rocytes et du transport d eau et de sodium 11 Ce passage d eau a lieu principalement au niveau de l espace intercellulaire a travers l espace jonctionnel qui est plus perm able au niveau j junal qu il al L absorption des lectrolytes a lieu au niveau des villosit s avec comme moteur principal le sodium Le sodium peut p n trer dans l ent rocyte par diffusion et surtout par transport coupl principalement l absorption du glucose mais aussi du chlore ou des acides amin s Ce principe du co transport glucose sodium est la base des modalit s th rapeutiques de r hydratation orale par solution hydro gluco lectrolytique La s cr tion d eau dans la lumi re suit le sodium et si ge au niveau des cryptes La r gulation de ces m canismes d absorption et s cr tion fait intervenir principalement l activit de la Na K ATP ase membranaire AMP cyclique le GMP cyclique le calcium intracellulaire et certains m diateurs neuro humoraux tels que le Vaso active Intestinal Peptide et les prostaglandines Sch matiquement les m canismes impliqu s
138. roubles du transit intestinal I 1 La diarrh e aigu 11 1 1 D finition IL 1 2 Physiopathologie IL 1 3 Etiologies IL 1 3 1 Infections digestives If 1 3 1 1 Les diarrh es virales IL 1 3 1 2 Les diarrh es bact riennes 1 3 1 3 Les diarrh es parasitaires 1 3 2 Infections syst miques IL 1 4 Complications IL 1 4 1 La d perdition hydro lectrolytique IL 1 4 2 Le risque de d nutrition Il 1 43 Les troubles de la motricit intestinale IT 1 4 4 Les modifications de flore intestinale 1 1 5 Conduite tenir IL 1 5 1 Identifier le type de diarrh e IL 1 5 2 D pister les signes associ s ventuels IL 1 5 3 Appr cier les ventuels crit res de gravit 1 5 4 Se m fier de certains l ments trompeurs 1 6 Examens compl mentaires IL 1 6 1 Examen des selles IL 1 6 2 Bilans biologiques IL 1 6 3 Autres examens compl mentaires IL 1 7 Strat gie diagnostique IL 1 8 Traitement IL 1 8 1 Objectifs du traitement 30 31 32 32 34 36 37 38 38 40 40 41 42 43 44 44 45 46 47 48 48 49 50 50 50 53 56 56 56 56 56 57 57 58 58 58 58 59 59 59 60 60 60 60 60 1 1 8 2 Les solutions de r hydratation orales SRO IL1 8 3 Les modalit s pratiques de r alimentation 1 1 8 4 Le traitement m dicamenteux 1 9 Pr vention des diarrh es aigu s du nourrisson 1 9 1 Promouvoir l allaitement maternel IL 1 9 2 Promouv
139. s son nez doit tre parfaitement d gag 40 est pr f rable que la maman commence chaque t t e par sein diff rent Pour faciliter les premi res succions de l enfant la maman peut comprimer doucement F ar ole A chaque t t e la maman doit essayer de donner les 2 seins et de ne passer au deuxi me sein qu apr s avoir enti rement vid le premier Apr s la t t e le nourrisson doit tre tenu en position verticale jusqu l ructation Le rot fait l enfant doit tre chang avant d tre couch Bien nourri il s endormira tranquillement La maman doit alors se nettoyer mamelons et ar oles et surtout penser bien les s cher afin d viter les crevasses Entre 2 t t es la maman doit se prot ger les mamelons avec un coussinet st rile 1 5 2 2 Comment pr parer les biberons La pr paration des biberons de lait artificiel demande galement certaines pr cautions l mentaires en mati re d hygi ne et de di t tique Afin de proposer un enfant un lait exempt de germe facile dig rer et d viter les erreurs dans la reconstitution des laits la maman doit respecter quelques r gles que le pharmacien d officine doit lui rappeler En effet le d sir de bien nourrir et de stimuler la prise de poids conduit certaines m res augmenter la concentration du lait en introduisant plus de mesures de poudre que prescrit soit en tassant la poudre dans la mesure ou bien en pr le
140. s le creux du coude en position semi verticale Le biberon est introduit au dessus de la langue Pendant toute la t t e le biberon doit tre assez inclin pour qu il n y ait pas d air dans la t tine La pr sence de bulles ressortant la surface du lait prouve que la t tine est assez perc e et que le lait s coule bien Il est n cessaire de retirer le biberon toutes les 4 5 gorg es au moins au d but Beaucoup de b b s boivent vite gouliment et ne s arr tent pas spontan ment faut leur laisser reprendre leur respiration et bien d glutir La position plus ou moins serr e de la bague maintenant la t tine permet de r gler le d bit en fonction de l nergie de la succion et de la taille de l orifice de la t tine Apr s la t t e il est imp ratif de proc der au rituel du rot en maintenant le nourrisson en position verticale Un l ger tapotement dans le dos peut parfois faciliter une ructation longue venir La maman ne doit jamais recoucher son nourrisson s il n a pas fait son rot 42 1 5 2 4 Quelle quantit de lait donner A quel rythme La tendance actuelle est de nourrir la demande en observant un horaire r guli rement rythm 2 4 heures au moins entre les repas gt Allaitement au sein le nourrisson appr cie lui m me ce qui lui est n cessaire Une souplesse suffisante s impose donc Il faut galement savoir que le rythme des t t es est propre chaque enfant
141. s plus pr cises car il ne requiert pas d appareils sp cifiques 20 Le seul inconv nient de cet examen est qu il est entach de faux positifs et de faux n gatifs En pratique le TOGD est souvent r alis 1 4 5 2 Le trac cardio respiratoire Cet examen est particuli rement indiqu dans le cas de malaises du nourrisson et permet d appr cier le retentissement du reflux sur les fonctions cardiaques respiratoires la saturation en oxyg ne et de d terminer la position de sommeil privil gi e de l enfant Par monitorage de 5 48 heures on enregistre le rythme respiratoire et cardiaque du nourrisson Le trac caract ristique du RGO montre une labilit du rythme cardiaque une augmentation de la fr quence et des amplitudes respiratoires suivie d une tachycardie br ve moins de 15 secondes 1 4 5 3 La pH m trie Elle enregistre en continu pendant 24 heures les variations du pH cesophagien C est Vexamen de r f rence pour la mise en vidence des RGO acides L interpr tation tient compte des repas du sommeil et des diff rentes postures d cubitus horizontal d cubitus 30 procubitus 30 L enregistrement simultan du pH gastrique augmente nettement la sensibilit de la pH m trie chez le petit nourrisson Cet examen qui n cessite une hospitalisation s effectue sans anesth sie ni pr m dication et pendant 24 heures enfant m ne une vie normale accompagn de sa m re qui doit noter av
142. s solubles influence la vidange gastrique et joue un r le significatif dans la surveillance des Toutes les pr parations sont suppl ment es en taurine Seules certaines contiennent de la carnitine NIDAL ARI BLEDILAIT et certaines en nucl otides GALLIA AR1 BLEDILAIT 1 Les teneurs les plus faibles en lipides facilitent la vidange gastrique ENFAMIL AR2 NIDAL ARI NUTRILON ARI Les lipides sont majoritairement des triglyc rides cha ne longue TCL Seul le BLEDILAIT contient des triglyc rides cha ne moyenne TCM Les formules contenant des TCM compar es celles ne contenant que des TCL ont une vidange gastrique acc l r e mais ne diminuent pas pour autant le temps de reflux postprandiaux 27 Les pr parations lact es contiennent exclusivement des graisses v g tales a exception du NUTRILON ARI et du MILUMEL AR1 Les graisses lactiques modifient le go t et l onctuosit de la pr paration L osmolarit d pend en grande partie de la quantit de sucre 7 8 2 g 100 ml de lait elle varie proportionnellement cette teneur Les laits anti r gurgitations sont caract ris s par une teneur lev e en hydrate de carbone et une faible teneur en lipides Cet quilibre glucido lipidique permet de contrebalancer l effet ralentisseur de l paississant sur la vidange gastrique L ENFAMIL ARI et 2 contient de l amidon de riz GALLIA ARI et 29 GUIGOZ ARI et 2
143. s sont contre indiqu s en p diatrie malgr leur effet vident sur la motricit ainsi que sur l absorption et la s cr tion intestinale Parmi ceux ci seul le lop ramide IMODIUM est l un des anticholinergiques opiac s les plus utilis s et le mieux connu en raison de son absence d effets centraux et de sa fixation pr f rentielle au niveau des r cepteurs u et du tissu intestinal 68 Chez l enfant 2 tudes versus placebo ont montr l efficacit du lop ramide sur la dur e de la diarrh e et pour Pune d elle chez le nourrisson une r duction significative du d bit des selles d s la 24 heure Cet effet n est pas retrouv dans le groupe des diarrh es Rotavirus 16 Cependant la survenue chez le nourrisson d il us le plus souvent r solutif spontan ment l arr t du traitement mais ayant entra n des d c s chez des Jeunes nourrissons au Pakistan du fait de l utilisation de doses trop importantes ainsi que d effets centraux de type somnolence fait contre indiqu l usage de l IMODIUM chez le nourrisson de moins de 2 ans gt Les antis cr toires Outre le lop ramide un certain nombre de substances ont un effet antis cr toire associ le plus souvent a des effets moteurs tels que les m dicaments acholinergiques clonidine la somatostatine ou les anti inflammatoires AINS corticoides Cependant du fait de leurs effets secondaires ces substances n ont pas d indication
144. sans lactose reconstitution normale une mesure pour 30 ml d eau Il en existe plusieurs sur le march DIARGAL AL 110 O LAC annexe 9 Nouveau venu sur le march il faut galement citer le BLEDILAIT AD anti diarrh e qui permet la r alimentation des nourrissons en cas de diarrh e aigu Cette pr paration de r gime adapt e aux nourrissons de 0 1 an ne contient pas de lactose afin d viter une aggravation de la diarrh e par malabsorption Il est d pourvu de prot ines solubles afin d viter la sensibilisation ces derni res De plus il contient 20 de TCM pour apporter des graisses directement assimilables Enfin il a une teneur protidique et une qualit lipidique permettant d assurer une reprise pond rale rapide apr s la diarrh e Tout laisse penser qu une nouvelle g n ration de laits dits AD vont appara tre sur le march dans les mois venir tout comme l on peut trouver des laits AR ou des laits HA 63 Pass s ces 3 5 jours le lait habituel sera r introduit a raison d une mesure par biberon et par jour en substitution du lait pauvre ou sans lactose L alimentation est normalis e en quelques jours Cette fa on de proc der a pour avantage d viter la d nutrition par un apport nerg tique normal d s le deuxi me jour de r introduire le lactose progressivement dans l alimentation Le lactose principal nutriment du lait ne peut tre absorb directement p
145. shydratation 1 2 Interrogatoire des parents 41 61 Lorsque la maman d un nourrisson vomisseur se pr sente l officine le pharmacien doit lui poser un certain nombre de questions afin de s assurer qu il s agisse bien de vomissements fonctionnels par erreur di t tique ou d un RGO L interrogatoire doit pr ciser les caract res des vomissements s enqu rir des troubles associ s ainsi que du r gime alimentaire suivi 1 2 1 Les caract res des vomissements y leur date d apparition r cente ou ancienne d s la naissance ou la suite d un intervalle libre de quelques semaines y leur horaire par rapport aux repas d s le d but du biberon ou tardif plus ou moins longtemps apr s le repas y leur fr quence et leur rythme survenue inopin e et transitoire ou caract re habituel plusieurs fois r p t dans la journ e v leur modalit faciles en jet ou bien p nibles et douloureux H v leur aspect lait plus ou moins caill lait m l des s cr tions des filets de sang ou encore vomissements bilieux yleur abondance plus ou moins grande parfois sup rieure la totalit de la t t e pr c dente v leur circonstance de survenue lors du sevrage de l introduction de farines l occasion d une affection aigu ou chronique f brile ou apyr tique ou de la prise de m dicaments 1 2 2 Les troubles associ s Y existe t il des troubles du t
146. sophagien chez le nourrisson et l enfant Objectifs soins 1996 43 30 32 g me partie 72 SCLAFER J Pr venir la diarrh e chez les jeunes enfants tenir compte de l exp rience des pays pauvres La Revue Prescrire 1998 18 186 527 529 106 73 STAIANO A Differentiation of cow s milk intolerance and gastroesophageal reflux Arch Dis Child 1995 73 439 442 74 TURCK A Diarrh es associ es aux antibiotiques chez l enfant Rev Int P diatr 1997 280 281 11 15 75 VALLETEAU DE MOULLIAC J Simples r gurgitations ou v ritable RGO quand faut il traiter M decine et Enfance 1996 79 80 76 VIDAILHET M Diarrh es aigu s du nourrisson orientation diagnostique et traitement Rev Prat 1993 43 3 381 386 79 VIDAL 1999 75 dition Paris dition du VIDAL 1999 80 ANONYME L intol rance aux prot ines de lait de vache Actual Pharm 1991 290 23 26 81 ANONYME Le choix des laits infantiles Actual Pharm 1995 334 41 42 82 ANONYME RGO du nourrisson et de l enfant indication des explorations Concours M dical 1996 118 41 2999 3003 83 ANONYME Le reflux gastro cesophagien Actual Pharm 1993 311 37 38 84 ANONYME Le nourrisson qui r gurgite Acual Pharm 1997 356 27 85 ANONYME Cisapride et reflux gastro cesophagien M decine et Chirurgie digestives 1994 23 2 1 8 86 ANONYME Diarrh es aigu s du nourrisson Actual
147. t la cause n est pas obst tricale La perte chronique de sang peut tre responsable d une an mie hypochrome microcytaire avec p leur vla st nose peptique elle est devenue exceptionnelle en France depuis que la reconnaissance du RGO est plus pr coce C est donc l expression d un reflux s v re m connu Elle appara t pour un tiers des cas dans la premi re ann e de la vie Elle peut s installer parfois de fa on brutale sans motif apparent Les patients neurologiques repr sentent une cat gorie particuli re risque accru et de mauvais pronostic le retentissement nutritionnel la diminution de l apport alimentaire peut du fait des rejets et du refus de nourriture tre l origine d un retard pond ral plus rarement d un retard statural v les ruminations le m rycisme ou syndrome de rumination est une entit classique qui survient entre 3 et 8 mois et se caract rise par des ruminations ou vomissements ne se produisant jamais pendant le sommeil et s accompagnant de m chonnement En fait les r gurgitations s effectuent quand l enfant est calme livr lui m me et sont pr c d es de contractions rythmiques du pharynx de la langue et des muscles abdominaux Le reliquat de liquide gastrique restant dans la bouche est r aval la courbe de poids est normale C est un syndrome psychiatrique rarissime facile diagnostiquer quand on voit l enfant le pratiquer Ce signe traduit le plus souv
148. tend un lait de qualit sup rieure En effet un lait paissi ne doit pas tre donn un nourrisson ne souffrant pas de reflux Il faut galement signaler la mise sur le march d un lait mixte BLEDILAIT PREMIUM 1 et 2 qui est la fois paissi l amidon et riche en m tabolites actifs issus de la fermentation Ce lait adapt l immaturit digestive physiologique des premiers mois de la vie est sans aucun doute le pr curseur d une nouvelle classe de laits utilis s dans le traitement du RGO 1 4 7 1 2 En p riode d alimentation lactofarineuse Lors de la diversification alimentaire il est possible d obtenir un paississement par l utilisation de farines Elles peuvent tre utilis es en respectant d introduction des farines et les doses l exception des farines de cacao qui tendent diminuer le tonus du SIO L inconv nient des farines r side dans un apport calorique excessif et dans l apparition d une dyspepsie des farineux lorsque tous les biberons sont paissis la farine 28 Ma zena La ma zena est extraite du grain de ma s elle est obtenue partir de la zone centrale blanche de l amande L absence totale de gluten et de mati res cellulosiques lui conf re sa l g ret et sa grande diversification Sa valeur nerg tique est de 350 Kcal 100 g La dose moyenne conseill e est de 2 3 cuiller es caf pour 100 ml Pour des raisons pratiques de cuisson
149. traitements antibiotiques ou certaines affections chroniques syst miques s accompagnent volontiers de diarrh e aigu en g n ral d volution b nigne IL 1 4 Complications 11 55 1 4 1 La d perdition hydro lectrolytique Elle est variable selon le type d tiologie et la dur e du syndrome diarrh ique Selles normales 25 5 Diarrh e virale 40 4 Diarrh e s cr toire 120 10 TABLEAU Teneur des selles en Na mEq I 11 On peut ainsi valuer pour une perte de poids P en kg la perte sod e Px3mEa et la perte de base 6Px20mEq Cette perte anormale d eau et d lectrolytes dans les selles est susceptible d induire une d shydratation hyponatr mique associ e une hypochlor mie une hypokali mie et une acidose L association de vomissements importants peut tre l origine d une alcalose hypochlor mique et majorer l hypokali mie Plus rarement les pertes hydriques sont plus importantes que les pertes sod es entrainant une d shydratation hypernatr mique II 1 4 2 Le risque de d nutrition Il est pr sent surtout chez le jeune nourrisson lt 4 mois Les I sions pith liales secondaires a l agression muqueuse jointes l acc l ration du renouvellement cellulaire qui aboutit la mise en place d ent rocytes immatures entra nent une diminution relative des activit s disaccharidasiques et notamment de la lactase L acc l ration du transit
150. u voyageur Ces souches ont des adh sines et s cr tent des ent rotoxines thermostables et ou thermolabiles chol ra like responsables de diarrh e aqueuse avec risque de d shydratation Des vaccins sont en cours d tude E coli enteroinvasif tr s proches des Shigella ils sont responsables des syndromes dysent riques E coli ent roh morragique ont merg au d but des ann es 80 en Am rique du nord Les principaux vecteurs sont la viande de boeuf hach e mal cuite hamburger et le lait cru La virulence comporte des l sions d attachement effacement villositaire et la s cr tion de toxines Shiga like ou v ro toxines L mergence des ECEH a t rapidement corr l e a l augmentation d incidence des syndromes h molytiques et ur miques SHU dont la relation avec le bacille Shiga est d ja connue Le tableau typique comporte une diarrh e sanglante peu f brile avec douleurs abdominales importantes mais il peut aussi s agir de diarrh e banale 55 1 3 1 3 Les diarrh es parasitaires L agent le plus r pandu est certainement Giardia intestinalis Dans nos r gions les Cryptosporidies sont l origine de diarrh es aigu s chez certains sujets immunod prim s mais peuvent aussi tre observ es chez des enfants immunocomp tents 1 3 2 Infections syst miques Certaines infections ORL otite rhinite ou urinaires les d s quilibres di t tiques les
151. ube AROBAN CARUBA a base de riz carotte CAROGIL CARIL v des laits de soja sans lactose ni saccharose PROSOBEE VEGEBABY VEGELACT Vles yaourts ils ont un effet net sur les param tres cliniques de la diarrh e Ils pr sentent plusieurs avantages am lioration de l absorption du lactose propri t s probiotiques et effet stimulant sur les fonctions immunitaires 9 Il est galement important de retirer de l alimentation des fibres longues et fermentescibles ou des aliments ayant des vertus laxatives pinards orange jus d agrumes pruneau Le lait et les laitages peuvent tre r introduits de 3 mani res suivant les protocoles d j nonc s v 1 m thode elle consiste comme pr c demment utiliser des laits pauvres ou sans lactose puis r introduire progressivement le lait habituel sur 3 4 jours 2 m thode elle consiste en une reprise du lait sur un seul jour 73 m thode elle consiste comme pr c demment en une reprise du lait habituel en 3 4 jours Le lait est dilu le 1 jour puis reconstitution normale le 3 ou AT jour Devant la persistance de quelques selles anormales et ou d un transit mod r ment acc l r dans les jours suivant une diarrh e aigu 11 convient de surveiller l enfant Si la prise de poids reste normale il semble souhaitable de continuer alimenter normalement ces nourrissons jusqu la normalisation de la situation sans
152. ue le traitement de la constipation peuvent am liorer consid rablement la qualit de vie d un nourrisson reflueur 1 5 Les vomissements fonctionnels par erreur de r gime 11 14 1 5 1 Principales erreurs de r gime Il s agit le plus souvent d un nourrisson de quelques semaines ou de quelques mois amen par la maman parce qu il vomit depuis quelques jours voire m me quelques semaines Il n existe aucun signe d accompagnement Ce sympt me ne para t pas pr occupant au d but et n a pas de retentissement sur la courbe pond rale C est l apparition progressive de certains sympt mes qui am nent la maman demander conseil au pharmacien d officine v un certain degr d anorexie comme en t moigne le fait que le b b ne finit plus ses biberons v des pleurs des cris de l agitation qui voquent une douleur au moment des repas v un ralentissement de la courbe pond rale gt Les r gurgitations de l enfant nourri au sein ou lt syndrome du trop plein I s agit d un nourrisson qui prend une t t e trop abondante et qui pr sente la fin des repas une r gurgitation qui correspond au m canisme normal du rejet du trop plein gt Le syndrome de l enfant glouton s agit d un enfant qui prend trop rapidement son biberon v soit parce que la t tine est trop perc e v soit parce que le biberon est mal tenu laissant l enfant avaler autant d air que de lait 38 gt L
153. une texture homog n is e tr s fine une texture moulin e et enfin aux petits morceaux annexe CONCLUSION Les vomissements du nourrisson ont de nombreuses tiologies Nous avons donc choisi de ne d velopper ici que le RGO et les vomissements par erreur de r gime pour lesquels nous avons essay de mettre en vidence le r le du pharmacien d officine 46 DEUXIEME PARTIE LES TROUBLES DU TRANSIT INTESTINAL Les troubles du transit am nent souvent les parents demander conseil a leur pharmacien Diarrh e aigu et constipation seront trait s successivement afin mettre une fois de plus en avant le r le du pharmacien comme conseiller en mati re de sant II 1 La diarrh e aigu La diarrh e aigu est une pathologie extr mement fr quente du nourrisson Elle repr sente l un des motifs les plus fr quents de consultation p diatrique En dehors de cas tr s particuliers l volution des diarrh es aigu s de l enfant est b nigne Cependant dans les formes les plus s v res elles exposent encore des dangers graves sinon vitaux Un traitement pr coce et bien adapt s impose donc devant toute diarrh e aigu 1 1 1 D finition 22 46 55 58 63 La diarrh e est g n ralement d finie comme une anomalie de la fr quence de la consistance ou du volume des selles Les travaux r alis s chez l enfant sain permettant d tablir des normes sont cependant peu nombreux nombre de
154. vant des mesures bombantes Apr s s tre lav les mains la maman utilise un biberon pr alablement nettoy et st rilis chaud 15 20 minutes ou froid syst me MILTON ou SOLUSTERIL Elle le remplit d eau min rale faiblement min ralis e EVIAN VOLVIC ou d une eau de source puis le plonge au bain marie sachant que la temp rature du biberon ne doit pas exc der 40 C Les mesurettes de lait non tass es sont aras es la lame de couteau et vers es en pluie sur l eau ti die Le taux de reconstitution conseill est d une mesurette environ 5 g de poudre pour 30 ml d eau La mesurette utilis e doit tre celle qui se trouve dans la boite de lait et en aucun cas une autre La maman agite ensuite nergiquement Le biberon complet peut alors tre remis quelques secondes au bain marie pour qu il atteigne la temp rature convenable de 37 C Le bain marie peut se faire dans un chauffe biberon R mond Bebisol Avent ou dans une casserole Plus pratiques qu un bain marie traditionnel les chauffe biberons atteignent tr s vite la temp rature choisie et ont l avantage de s teindre automatiquement Les micro ondes peuvent galement tre utilis s mais il faut toujours v rifier la temp rature de l eau avant d y ajouter la poudre le contenu tant plus chaud que le contenant 41 Certains latts sont pr sent s en brique de 250 ou 500 ml selon le fabricant sous forme liquid
155. ysique et Audioproth se Biochimie Biologie v g tale Pharmacie clinique Pharmacodynamie Physiologie Chimie organique Pharmacie gal nique Chimie th rapeutique Chimie min rale et Min ralogie Pharmacognosie Chimie analytique et Bromatologie Chimie Th rapeutique Bact riologie Parasitologie Virologie Immunologie Chimie Biologique Droit et Economie de la Sant H matologie MAITRES DE CONFERENCES Mme lt lt lt lt Mme ALBERT Monique BONNEAUX Fran ois CATAU G rald CHEVIN Jean Claude CHILLON Jean Marc COLLIN Jean Fran ois COLLOMB Jocelyne COULON Jo l DECOLIN Dominique DUCOURNEAU Jo l FAIVRE FIORINA B atrice FERRARI Luc FONS Fran oise FUZELLLIER Marie Claude GANTZER Christophe GHERMANI Nour Eddine GIBAUD St phane HASENFRATZ SAUDER Marie Paule HINZELIN Fran oise HUMBERT Thierry IMBS Marie Andr e JORAND Fr d ric KEDZIEREWICZ Francine LARTAUD IDJOUADIENE Isabelle LEININGER MULLER Brigitte LEROY Pierre LETOT Mich le LIVERTOUX Marie H l ne MARCHAL HEUSSLER Emmanuelle MARCHAND ARVIER Monique MENU Patrick MIGNOT Bernard MONAL Jean Louis NOTTER Dominique PAULUS Francine PERDICAKIS Christine PICHON Virginie POCHON Marie France ROVEL Anne VISVIKIS Athanase WELLMAN ROUSSEAU Maria Monika ZINUTTI Colette ASSISTANTS Mme M Mme Mme M BERTHE Marie Catherine DANGIEN Bernard MOREAU Blandine PAVIS Annie TROCKLE Gabriel PROFESSEU

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