ORDONNANCE COLLECTIVE
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1. Nombre de semaines de grossesse Prise ant rieure d anti naus eux _ Oui _ Non SI oui lequel Effet secondaire Ant c dents personnels M dication en cours Allergies et ou intolerances TA Pouls Poids avant la grossesse Poids _ Naus es sans vomissement _ Naus es accompagn es de vomissements Moment Fr quence Autres observations Allergie ou hypersensibilite connue au succinate de doxylamine d autres antihistaminiques d riv s de l thanolamine tels dimenhydrinate Gravol diphenhydramine B nadryl ou cl mastine Tavist au chlorhydrate de pyridoxine ou a l un des constituants du produit Prise de IMAO inhibiteur de monoamine oxydase antid presseur antimuscariniques atropine alcool depresseurs du SNC tel que barbituriques hypnotiques narcotiques analgesiques tranquillisants et sedatifs Glaucome Retention urinaire Asthme sous traitement actif Ulc re peptique Apr s l valuation le Diclectin est il toujours indiqu L Oui L Non Si non raison R f rence au m decin Oui C Non Nom du m decin Ordonnance faite Succinate de doxylamine Chlorhydrate de pyridoxine Diclectin 2 comprim s HS 1 comprim BID PRN X 1 mois non renouvelable Notes de l infirmi re CSSS 0020 rev 2015 03 Formulaire d valuation de l infirmi re pour initier un antinaus eux de grossesse _ Enseignement sur le mode d action du Diclectin _ In2. un d lai de 4 6 semaines afin de recevoir une ordonnance individuelle Oc 13 Initier une mesure th rapeutique Diclectin 3 Directives au pharmacien e Sur r ception du formulaire de liaison CE doit s assurer de la validit de _ l ordonnance collective e Le pharmacien analyse la pharmacoth rapie de la cliente Le pharmacien remet le Diclectin la cliente et doit lui fournir information n cessaire sur le m dicament e Le pharmacien fait les interventions appropri es lorsque 7 cliente consomme d autres m dicaments Source s Association des EEE du Canada 2011 erden des produits et sp cialit s u U cade CPS Diclectin p 880 881 e Soci t des obst triciens et nbcologu s du Canada Site t l accessible l adresse suivante http www SOEC org health pdf obs nausea a Epa consult le 11 12 29 Vigilance Rn Version octobre 2011 Version novembre 2014 e Centre de sant et de services sociaux Institut universitaire de geriatrie de Sherbrooke CSSS IUGS programme de p rinatalit 2012 OC Initier de la doxylamine pyridexine Diclegtin pour le traitement des naus es de grossesse ion des pharmaciens du Canada 2014 Compendium des produits et n dilit e re CPS Diclectin p 962 a 964 e Centre de sant et des services sociaux d Ahunstic et Montr al Nord 2014 OC Initier le Diclectin chez la femme enceinte e Centre de sante et de SENES sociaux Richelieu Yamas
3. Centre de sant et de services sociaux des Sources ORDONNANCE COLLECTIVE N de l ordonnance OC 13 Titre de l ordonnance Initier une mesure therapeutique le succinate de doxylamine chlorydrate de pyridoxine Diclectin o Date de mise en vigueur Novembre 2008 R f rence un protocole Ouio Nonm Date de r vision Mars 2012 Mars 2015 Si oui lequel Professionnel s habilit s Les infirmi res habilit es du GMF des Sources du programme SIPPE et p rinatalit Secteur s d activit s vis s GMF des Sources programme SIPPE et p rinatalit Groupe s cible s ou situation s clinique s vis e s Femme enceinte de plus de 14 ans qui pr sente des naus es ou vomissements non soulag s par les May non Pharmacolopidues durant le premier trimestre et qui accepte de prendre le Diclectin Activit s r serv e s de l infirmi re e valuer la condition physique et mentale d une personne symptomatique e Initier des mesures th rapeutiques e Contribuer au suivi de la grossesse Activit s r serv e s du pharmacien du territoire du CSSS des Sources e Initier la th rapie m dicamenteuse selon une ordonnance collective e Surveiller la th rapie m dicamenteuse INDICATION S e Femmes enceintes CONDITION S D INITIATION e Femmes enceintes de 14 semaines et moins aya
4. es enceintes de 14 semaines et plus DIRECTIVE S R F RENCE S AUX OUTILS CLINIQUES Directives l infirmi re e l infirmi re doit valuer la condition physique de la femme enceinte et compl ter le formulaire d valuation annexe 1 e l infirmi re informe la femme enceinte sur les autres moyens qu elle peut prendre pour r duire les naus es et les vomissements associ s la grossesse et lui remet l annexe 2 e l infirmi re s assure que la cliente a d abord tent de soulager les naus es par des moyens non pharmacologiques A A q nn nn Oc 13 Initier une mesure th rapeutique Diclectin 2 e L infirmiere doit s assurer qu il n y a pas de contre indication pour la prise de cette m dication Si oui r f rer au m decin e L infirmiere doit sensibiliser la femme enceinte la pr sence d interactions possibles avec d autres m dicaments et la r f rer son pharmacien e l infirmi re explique le mode d action du Diclectin du fait que son action maximale survient de 4 6 heures apr s la dose lorsque pris a jeun au moins 2 heures avant ou 2 heures apres un repas et jusqu 10 heures apr s lorsque pris en mangeant Elle explique galement que la posologie doit tre adapt e en fonction des r sultats observ s et du moment des naus es L infirmiere l informe galement sur les effets secondaires potentiels et sur la conduite suivre s ils sont pr sents Prudence lors de la prat
5. formation sur l absence de renouvellement _ Recommandations concernant la prise du Diclectin _ Information sur les effets secondaires possibles _ Enseignement sur la conduite en cas d oubli du Diclectin _ Remise de l annexe 2 3 4 Remise du formulaire de liaison Signature Date CSSS 0020 rev 2015 03 Formulaire d valuation de l infirmi re pour initier un antinaus eux de grossesse Centre de sant et de services sociaux des Sources ANNEXE 2 Diff rents moyens peuvent tre utilis s pour r duire les naus es et les vomissements chez la femme enceinte en fonction de la s v rit de ses sympt mes des r percussions sur sa qualit de vie et des cons quences possibles sur la sant de l enfant na tre Dans un premier temps la femme enceinte peut modifier ses habitudes alimentaires et de vie e Tenter de manger avant d avoir faim ou aussit t que la faim se fait sentir pour viter d avoir l estomac vide e Manger un peu avant de se lever le matin biscottes craquelins pain grill e Manger une collation riche en prot ines avant de se mettre au lit noix yogourt fromage e Prendre de petits repas l gers et fr quents toutes les deux ou trois heures par exemple et viter d en sauter e Manger des aliments dont on a envie e viter les aliments tr s gras ou pic s e Privil gier des boissons froides acides par exemple limonade ou aromatiques par ex tisanes la menthe o
6. ique d activit s Somnolence tourdissement qui requi rent de la vigilance telle que la conduite automobile dur a Prise de repas plus petits et plus Diminution de l app tit paS piua p p fr quents Palpitations cardiaques Aviser un m decin Prise de tyl nol possible Maux de t te Si maux de t te fr quents et e L infirmiere initie le Diclectin selon le besoin de l usager incommodants aviser un m decin Diclectin Doxylamine pyridoxine 10 mg Naus es ou vomissements le matin seulement D buter avec 2 comprim s par voie orale au coucher Si peu ou pas de soulagement apr s une semaine ajouter 1 comprim le matin et 1 comprim l apr s midi Si peu ou pas de soulagement apr s une semaine r f rer au m decin Naus es ou vomissements toute la journ e 2 comprim s au coucher 1 comprim le matin 1 comprim en apr s midi Si peu ou pas de soulagement apr s une semaine r f rer au m decin Naus es ou vomissements s v res avec signes de d shydratation ex soif s cheresse de la bouche r duction des urines etc Referer au m decin imm diatement e L infirmiere doit signer et remettre la femme enceinte le formulaire de liaison l intention du pharmacien annexe 3 e L infirmiere remet la cliente le feuillet explicatif sur le m dicament annexe 4 e L infirmiere informe la femme enceinte qu elle doit rencontrer son m decin dans
7. ka 2012 OC Initier le traitement des naus es et vomissements associ s la grossesse pour les femmes enceintes suivies l une des cliniques PS d obstetriques situ es au CLSC des Patriotes ou au pavillon e Soins pr ventifs et de sant INSPQ Portail d information pr natale a l adresse suivante www inspa qc ca infoprenatale default aspx pageid 897 Oc 13 initier une mesure th rapeutique Diclectin o add R dig e par Marie Eve Jacques et Nathalie C t infirmi res Septembre 2008 R vis e par milie Desharnais Marie Eve Jacques et Val rie Verville infirmi res cliniciennes D cembre 2011 Nicole Bernier infirmi re clinicienne D cembre 2014 Personnes consult es Dre Fran oise Bilodeau m decin responsable du GMF Mars 2012 Ensemble des m decins du GMF Mars 2012 Nathalie Charest responsable du comit de pharmacologie milie Desharnais Cathy Lampron Maryse Tardif Val rie Verville infirmi res cliniciennes Janvier 2015 SPRES PL e ee APS er ar ET Y a ke Pa Le LU A AWG POL Brigitte Langlois Date Approuv e par le CMDP ph E IE f f gt D Martine Robinson Date Oc 13 Initier une mesure th rapeutique Diclectin 5 Centre de sant et de services sociaux des Sources ANNEXE 1 No dossier Nom Formulaire d valuation de l infirmi re Hale Ge DAISSANCEe pour initier un antinaus eux de grossesse
8. l peut causer de la somnolence soyez prudent avant de prendre le volant Chaque personne peut r agir diff remment un traitement Si vous croyez que ce produit est la cause d un probl me qui vous incommode qu il soit mentionn ici ou non discutez en avec votre m decin ou votre pharmacien Ils peuvent vous aider d terminer si votre traitement en est effectivement la cause et au besoin vous aider a bien g rer la situation Conservation Comme la plupart des m dicaments vous devriez garder ce produit temp rature ambiante Conservez le dans un endroit s curitaire o il ne sera pas expos la chaleur l humidit ou la lumi re du soleil Gardez le hors de la port e des jeunes enfants Faites d truire de fa on s curitaire toute quantit qui vous resterait apr s sa date de p remption Notes g n rales Il est important de mentionner aux professionnels de la sant que vous consultez e si vous avez des ant c dents d autres maladies si vous fumez et si vous tes enceintes ou d sirez le devenir ou si vous allaitez e si vous avez des allergies aux m dicaments ou d autres allergies ex aliments latex etc e tous les m dicaments que vous utilisez avec ou sans ordonnance incluant les vitamines et les produits naturels Source Vigilance Sante Version novembre 2014
9. nt des naus es ou vomissements l gers ou mod r s a _ ee an Oc 13 initier une mesure th rapeutique Diclectin 1 e L ordonnance collective ne permet pas de renouveler une ordonnance individuelle e L ordonnance collective ne permet pas de renouveler l ordonnance collective qui a permis d initier le Diclectin INTENTION S THERAPEUTIQUE S e Diminuer liminer la fr quence des naus es ou vomissements chez la femme enceinte lorsque les mesures non pharmacologiques s averent insuffisantes CONTRE INDICATION S e Allergie ou hypersensibilit connue au succinate de doxylamine a d autres antihistaminiques d riv s de l thanolamine tels dimenhydrinate Gravol diphenhydramine B nadryl ou cl mastine Tavist au chlorhydrate de pyridoxine ou l un des constituants du produit e Prise de IMAO inhibiteur de monoamine oxydase antid presseur antimuscariniques atropine alcool d presseurs du SNC tel que barbituriques hypnotiques narcotiques analg siques tranquillisants et s datifs Glaucome R tention urinaire Asthme sous traitement actif Ulc re peptique Limite s REFERENCE S AU M DECIN e Pr sence de contre indications e Pr sence de vomissements persistants qui entra nent une perte de plus de 5 du poids de la femme avant la grossesse e Allaitement e Maladie cardiaque dont hypertension TA plus grande que 140 90 ou les troubles du rythme e Femm
10. u l orange e Boire entre les repas plut t qu en mangeant e Se reposer par ex faire des siestes courter les journ es de travail e viter certains stimuli dans l environnement par ex odeurs fortes chaleur humidit bruits etc e Se lever lentement de son lit ou de sa chaise et viter les changements brusques de position Source Soins pr ventifs et de sant INSPQ Portail d information pr natale l adresse suivante www inspa ac ca infoprenatale default aspx pageid 897 Novembre 2014 Centre de sant et de services sociaux des Sources ANNEXE 3 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective de succinate de doxylamine chlorhydrate de pyridoxine Diclectin OC 13 Nom et pr nom de la personne Date Date de naissance J ai proc d l valuation de la personne ci haut mentionn e Elle est une candidate a la prise b a s y A a de Diclectin Aucune des contre indications nonc es dans l ordonnance collective n est pr sente Cette personne a re u l enseignement relatif l utilisation de ce m dicament L Succinate de doxylamine chlorhydrate de pyridoxine Diclectin Diclectin Doxylamine pyridoxine 10 mg Naus es ou vomissements le matin seulement D buter avec 2 comprim s par voie orale au coucher Si peu ou pas de soulagement apr s une semaine ajouter 1 comprim le matin et 1 comprim l apr s midi Si peu o
11. u pas de soulagement apr s une semaine r f rer au m decin Naus es ou vomissements toute la journ e 2 comprim s au coucher 1 comprim le matin 1 comprim en apr s midi Si peu ou pas de soulagement apr s une semaine r f rer au m decin La quantit peut tre fractionn e selon le jugement du pharmacien Nom et pr nom de l infirmi re Signature de l infirmi re No de permis T l phone Nom du m decin r pondant No de permis Centre de sant et de services sociaux des Sources ANNEXE 4 Feuillet explicatif du Diclectin Description Ce m dicament est habituellement utilis pour contr ler les naus es et les vomissements dans la grossesse On peut sentir son action en quelques heures Mode d emploi En r gle g n rale on utilise ce produit une trois fois par jour Il est possible que votre pharmacien vous ait indiqu un horaire diff rent qui est plus appropri pour vous Il est important de respecter la posologie inscrite sur l tiquette N en utilisez pas plus ni plus souvent qu indique Ce medicament doit tre aval entier Il ne doit pas tre coup croqu ou cras Ce m dicament peut tre pris avec ou sans nourriture sans gard aux repas et aux collations Effets ind sirables En plus de ses effets recherch s ce produit peut l occasion entrainer certains effets ind sirables effets secondaires notamment e il peut causer des maux de t te e i
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