Fiche de candidature au relogement PDALPD - ACI
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1. Fiche de candidature au relogement PDALPD ACI sur le territoire de la Communaut Urbaine de Lille M tropole Fiche qui concerne uniquement les demandes de relogement sur les 85 communes de Lille M tropole cf annexe carte des communes Nom d L OTRAMISMNE 4 555 sssrssre ss cspansatassntansersessranene Cachet Nom du professionnel ONCHON i rorsman a nnodtmeru rentes penses Adresse ere serons mors teen ERE eee ps see desc cos Code postal Vale essmeneanseesasee rennes T l phone frs ln frise ETE Mal prene topean E AE O O AEA LE DEMANDEUR EST IL ELIGIBLE I V CO DEMANDEUR DEMANDEUR s conjoint colocation Nom et pr nom Nom de jeune fille Date et lieu de naissance Situation professionnelle Demandeur d emploi inscrit P le Emploi N allocataire CAF O ou MSA O Mari e C libataire Vie maritale PACS Divorc e O S par e O Veuf ve O Adresse Courrier Code postal Valle 23 nn Ram T l phone Hess Pre Fe Hs Adresse Lieu de vie Code postal Vall e nie T l phone fret lue frs Lise Nationalit Fran aise UE hors UE OA Nature du titre de S jour i sieurs despederenersuse dress Date de fin de validit Octobre 2013 1 Situation A pren2. lieux impossible conflit entre le propri taire et le locataire probl me d appropriation des lieux notamment en collectif logement inadapt O acquisition du logement d un m nage par une collectivit dans le cadre d un projet de renouvellement urbain d une d molition de cr ation d offre nouvelle Q 9 Locataire en sur occupation extr me dans le parc priv C O Nombre de pi ces S jour Chambres O Surface habitable en m Si arr t pr fectoral DATE R f M nage occupant un logement vis par un arr t de p ril du Maire assortis d une interdiction d habiter A S O Propri taire occupant avec arr t ou certificat d insalubrit A T O Log dans un logement non d cent avec un diagnostic attestant la non d cence du logement A 7 Diagnostic tabli par 7 Voir notice mode d emploi Autre situation U O Personnes g es modestes et mal log es r unissant les conditions suivantes A Age minimum 65 ans ou ge minimum l gal de d part la retraite pour certaines cat gories de personnes incapacit de travail perception de l ASPA Logement inadapt du fait de la baisse de mobilit du handicap de la d pendance ou d une baisse des ressources Personnes ou couples isol s vieillissants Ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 24 mois Avec un montant des ressource
3. dre en compte dans la NOM Pr nom Lien de Date de scolarit demande de logement parent naissance profession A Droit Garde formation demeure de visite altern e OBSERVATIONS Naissance attendue Modalit s du droit de garde Situation particuli re Pour chaque membre du foyer pr ciser la nature du revenu et indiquer le montant moyen mensuel des 3 derniers mois Montants Nature Demandeur Co demandeur conjoint Autres cumul s colocation Salaires Allocations ch mage Indemnit s journali res maladie Invalidit Handicap AAH AEEH Retraite R version Prestations familiales ASF CF AF PAJE RSA socle ou major RSA activit Revenus de formation Autres pr ciser pension alimentaire Octobre 2013 2 TOTAL GENERAL RESSOURCES MENSUELLES DU FOYER N fichier unique d partemental valide Rencontre avec un ou des bailleurs sociaux O OUI O NON Si OUI lesquels Certificat FSL accord O OUI Date nette O NON Demande ESL en cours OUI O NON Situations inscrites au PDALPD 2013 2018 P et ACI 2013 2016 A Avec un plafond de ressources du foyer inf rieur 2 RSA 1 et situation de A I 1 Voir notice mode d emploi A O D pourvu de logement ou en habitat pr caire camping caravaning squat habitat l ger de loisir abri de fort
4. ion de handicap h berg par un tiers ou par la famille O m nage en situation de logement inadapt au handicap dans le parc priv diagnostic MDPH Sans condition de plafond de ressources 6 et de d lai d attente de logement social situations L T 6 Voir notice mode d emploi L O Victime de violences familiales menac de mariage forc ou contraint de quitter le logement apr s des menaces de violences ou des violences subies effectivement P M 9 Sortant de prison suivi par un SPIP dans le cadre de la pr paration la sortie P N O Cohabitation risque sans liens familiaux A O O Menac d expulsion locative dans le parc priv O faisant l objet d un jugement pour r siliation de bail C O au stade de l assignation avec un taux d effort gt au taux d effort FSL 5 pour les aides l acc s C O au stade de l assignation en cas de maintien dans les lieux impossible conflit entre le propri taire et le locataire probl me d appropriation des lieux notamment en collectif logement inadapt A O acquisition du logement d un m nage par une collectivit dans le cadre d un projet de renouvellement urbain d une d molition de cr ation d offre nouvelle cumul e avec des difficult s d acc s au logement A 5 Voir notice mode d emploi Octobre 2013 4 P O Menac d expulsion locative dans le parc social A O au stade de l assignation en cas de maintien dans les
5. r l acc s au logement O OUI Y a t il un r f rent RSA O OUI O NON Si OUI par quelle structure Par qui Nom Fonction Octobre 2013 6 A minima durant les 3 derni res ann es Exp riences locatives ant rieures P riode de Statut Bailleur Motif du d part Observation OBSERVATIONS Dossier de surendettement en Banque de France Plan Conventionnel de Redressement sign O Oui O Non Montant maximum de la d pense de logement loyer charges que le m nage est pr t supporter 6 Reste charge Loyer charges comprises Aide au logement AL APL Protocole de Coh sion Sociale ou Plan conventionnel de redressement BDF dettes et cr dits OBSERVATIONS Octobre 2013 7 PROPOSITION D ORIENTATION PAR LE PROFESSIONNEL Proposition de passage en s ance du Comit Technique Territorial CTT Transmission directe aux bailleurs par le secr tariat du CTT OBSERVATIONS En compl ment de cette fiche de candidature une note sociale peut tre jointe si le professionnel l estime utile Je d clare sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage transmettre les justificatifs n cessaires l instruction de ma demande Je suis inform e de la transmission de ma fiche de candidature au relogement au CTT et ventuellement aux bailleurs SOCIAUX Je s
6. s du foyer inf rieur aux montants du seuil de pauvret seuil 50 du niveau de vie m dian soit 803 net mensuels pour les personnes seules et 1205 net mensuels pour les couples OBSERVATIONS Octobre 2013 5 QUELS SONT LES BESOINS DU DEMANDEUR VIS A VIS DU LOGEMENT VI X Typologie du logement recherch T Nombre de chambres Situation de Handicap n cessitant un logement adapt O OUI O NON AUTE o 28h eue E S E E ans Ex Pr sence animaux domestiques OBSERVATIONS Communes inscrites sur la demande de logement OBSERVATIONS Ordre de priorit des communes refus d un quartier Accompagnement social li au logement existant O OUI O NON Si OUI par quelle structure Par qui Nom Fonction 2 Dans le cadre de quel dispositif si vous en avez connaissance Le demandeur ou co demandeur fait il l objet d une tutelle curatelle Sauvegarde de justice O OUI O NON Date de fin de la mesure si vous en avez connaissance cf jugement Si QUL par quelle structure ssscconsiccseri sensns ene inaenea R EnEn PEER E EEEa Patq i Nom Fo ction i eases ennie eeni EE E E ETE EAE E E E EEES Quels sont les partenaires impliqu s dans le relogement de ce m nage Accompagnement souhait par le m nage pou
7. t gt au taux d effort FSL pour les aides l acc s 5 et ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 12 mois 5S voir notice mode d emploi G O Locataire avec des difficult s d insertion professionnelle ch mage CDD stage int rim temps partiel subi ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 12 mois A H O Jeunes de 18 30 ans en situation professionnelle pr caire ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 12 mois A Situation professionnelle apprenti ch mage int rim CDD CDD I O Log dans un logement d clar insalubre par arr t pr fectoral ou un local impropre l habitation par arr t pr fectoral P Date arr t Si interdiction d habiter date Sans condition de plafond de ressources 6 situations J et K 6 Voir notice mode d emploi J M nages ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 24 mois A O personne en situation de handicap psychique en sortie de logement accompagn O r fugi O m nage issu de la communaut gens du voyage en voie de s dentarisation et ou en sortie d habitat adapt O m nage en sortie de village d insertion K O Pr sence d une personne en situation de handicap percevant l AAH ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 12 mois A O m nage en situat
8. t du CTT Fiche transmise par le service r f rent au secr tariat du CTT le Validation de l inscription au CTT du Fil de l eau diffus le Passage au CTT du Instructeur Octobre 2013
9. uis inform e de la transmission de la note sociale ventuelle au service de l Etat charg du secr tariat du CTT Signature du Demandeur Le cas ch ant Signature du co demandeur Les membres du comit technique territorial et toute personne appel e assister aux r unions de ce comit ainsi que les agents charg s de recueillir et exploiter les donn es nominatives relatives aux personnes et familles dont les situations sont examin es par le CTT sont tenus une obligation de confidentialit Loi informatique et libert s les informations recueillies dans ce formulaire feront l objet d un traitement informatique par les services de l Etat dans le cadre de votre demande de logement au titre du PDALPD Conform ment la loi informatique et libert du 6 janvier 1978 vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez contacter le secr tariat du Comit Technique Territorial dont vous relevez Octobre 2013 Validation du service r f rent Autorit hi rarchique comp tente responsable ou chef de service Signature TRANSMISSION de la fiche de candidature Adresse du Secr tariat du CTT DDTM Arrondissement de Lille 8 rue de Bellevue CS 90007 59042 Lille cedex 03 20 71 4491 ddtm pdalpd lille nord gouv fr A remplir par le secr taria
10. une cave grenier baraquement P B O H berg chez un tiers famille hors d cohabitation simple P 2 ami connaissance O Ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 12 mois O En situation de sur occupation extr me 4 O Nombre de pi ces S jour Chambres O Surface habitable en m3 2 4 Voir notice mode d emploi C O H berg dans le cadre d un dispositif institutionnel CHRS CHU stabilisation CADA CPH ALT nuit es d h tel centre maternel maison de l enfant caract re social village d insertion P Lits Haltes Soins Sant LHSS A Pr ciser la nature de la structure D O Log dans une structure de logement adapt O r sidence sociale depuis plus de 12 mois P O FJT depuis plus de 12 mois P O FTM ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 12 mois P O pensions de famille maisons relais ayant d pos une demande de logement social depuis plus de 24 mois A Octobre 2013 3 E O En perte forc e de logement dans le parc priv A O personnes concern es par une perte forc e du logement dans le parc priv dans le cas d une vente suite un divorce s paration sous r serve de l obtention de l ordonnance de non conciliation E O Locataire d un logement du parc priv dont le co t est manifestement inadapt aux ressources P O Avec un taux d effor
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