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1. Il n est pas n cessaire d taler le lubrifiant sur toute la face post rieure du masque Utiliser un lubrifiant hydrophile comme le gel K Y viter les lubrifiants base de silicone qui alt rent les composants du LMA ProSeal viter galement les lubrifiants contenant de la Lidoca ne celle ci pourrait retarder la r apparition des r flexes de d glutition ou provoquer une r action allergique O A 6 INSERTION 6 1 Introduction Avant d utiliser le LMA ProSeal l anesth siste doit se familiariser avec le contenu de ce manuel Si l insertion est imparfaite la voie a rienne peut s av rer obstru e ou instable Contr ler les points suivants avant l insertion e V rifier que la taille du LMA ProSeal choisi est appropri e au patient voir tableau en troisi me page de couverture Les limites sont approximatives et le jugement clinique doit pr valoir dans le choix de la taille e V rifier la forme du coussinet et sa lubrification 5 5 e Pr parer un LMA ProSeal de m me taille st rile et le garder en r serve Dans la mesure du possible garder disposition un masque d une taille voisine pr t l emploi e _ Pr oxyg ner et enclencher le monitorage standard e Atteindre la profondeur ad quate d anesth sie avant toute tentative d insertion Une r sistance la contraction des m choires des naus es indiquent une anesth sie trop superficielle et ou une technique impropre
2. Brimacombe J Keller C The ProSeal Laryngeal Mask Airway A Randomized Crossover Study with the Standard Laryngeal Mask Airway in Paralysed Anesthetized Patients Anaesthesiology 2000 93 104 9 3 Keller C amp Brimacombe J Mucosal Pressure and Oropharyngeal Leak Pressure with the ProSeal versus the Classic Laryngeal Mask Airway in anaesthetised paralysed patients Br J Anaesth 2000 85 262 6 4 Keller C amp Brimacombe J Does the ProSeal Laryngeal Mask Airway Prevent Aspiration of Regurgitated Fluid A comparative Study with the Classic Laryngeal Mask in Fresh Cadavers Anaesth Anal 2000 91 1017 20 Un nouveau masque laryng a t d velopp le ProSeal PLMA qui comporte un tube de drainage permettant l vacuation des liquides r gurgit s Dans cette tude n cropsique randomis e en cross over nous d terminons la capacit du PLMA pr venir l inhalation des liquides r gurgit s L tude a port sur cinq cadavres d homme et cinq cadavres de femmes La tubulure d une pompe perfusion pression contr l e tait pass e dans l sophage sup rieur et maintenue en place par une ligature La pression sophagienne PO tait augment e par paliers de 2 cmH O Ceci tait effectu sans voie a rienne contr les avec un masque laryng classique LMA et un PLMA dont le tube de drainage tait libre PLMA libre ou clamp PLMA clamp avec chaque fois une s rie de volumes de gonflage du coussinet de
3. Figure 12 Avant d enlever la poign e guide immobiliser le tube avec la main non dominante qui n est plus requise pour pousser sur l occiput Figure 13 Ceci afin d viter d extraire le LMA ProSeal en m me temps que la poign e guide Et aussi de pousser un peu plus le LMA ProSeal si introduction n a pas t compl te malgr la poign e guide Le LMA ProSeal doit alors tre en position correcte sa pointe fermement appuy e sur le sphincter sup rieur de l sophage Note La poign e guide doit tre retir e avant le gonflage et la fixation du LMA ProSeal Figure 10 Enfoncer le coussinet dans la bouche Figure 11 Basculer l ensemble vers l int rieur d un en maintenant la pression sur le palais mouvement circulaire en gardant la pression sur le palais osseux puis sur le palais mou Page 12 Figure 12 Enfoncer le LMA ProSeal dans Figure 13 Tenir les tubes pendant l extraction l hypopharynx jusqu percevoir une r sistance de la poign e guide 6 5 Insertion l index Tenir le LMA ProSeal comme un crayon en enfon ant la pointe de l index dans la sangle Figure 14 Remarquer la position de la main et du poignet Figure 15 Sous contr le visuel presser la pointe du coussinet sur le palais osseux en aplatissant bien le coussinet Figure 16 Si le palais est tr s vo t une approche l g rement lat ralis e peut s av rer n cessaire Bien regarder dans la bouch
4. LMA ProSeal mont sur sa poign e guide Figure 7a Glisser la pointe de la poign e Figure 7b Courber le tube le long de la convexit de guide dans la sangle du LMA ProSealT la poign e guide et glisser l extr mit proximale des tubes dans les d coupes correspondantes gt Tout en maintenant une surveillance visuelle appuyer la pointe du coussinet sur le palais osseux en veillant bien l aplatir Figure 9 Faire glisser le coussinet vers le pharynx en le maintenant plaqu sur le palais Figure 10 ventuellement appuyer sur la mandibule pour faciliter le franchissement des arcades dentaires Si le palais est tr s vo t une approche l g rement lat ralis e peut s av rer n cessaire Bien regarder dans la bouche pour v rifier que la pointe du coussinet ne s est pas repli e Figure 8 Le LMA ProSeal mont sur sa Figure 9 Appuyer la pointe du coussinet sur le poign e guide palais osseux Introduire le LMA ProSeal d un mouvement circulaire r gulier en veillant maintenir la lame de la poign e guide proche du menton Figure 11 Pendant l insertion suivre la courbure de la poign e guide viter de maintenir la bouche grande ouverte la langue et ou l piglotte risqueraient de tomber en arri re obstruant le passage du masque viter de faire levier avec la poign e pour forcer l ouverture de la bouche Descendre dans l hypopharynx jusqu percevoir une nette r sistance
5. LMA ProSeal doit se trouver en position correcte sa pointe fermement appliqu e sur le sphincter sup rieur de l sophage gt Figure 15 Prise du LMA ProSeal avec l index Figure 16 Appuyer le masque sur le palais dans la sangle Remarquer la flexion du poignet osseux Figure 17 Faire glisser le masque vers l int rieur Figure 18 Avancer l index vers l autre main qui en tendant l index exerce une contre pression gt D000000 a Figure 19 Avancer le LMA ProSeal dans Figure 20 Maintenir une pression douce sur le l hypopharynx jusqu perception d une tube pendant le retrait de l index r sistance Page 14 6 6 Insertion au pouce L insertion au pouce est int ressante s il est impossible d acc der au patient par l arri re ou pour assurer rapidement une voie a rienne lors d une r animation cardio respiratoire L extr mit du pouce est gliss e dans la sangle Figure 21 L insertion se d roule comme lors de lPutilisation de l index Figures 22 25 ceci pr s que le pouce accentue l extension de la t te Figure 23 juste avant la fin de l insertion Ceci vite que la t te ne fl chisse en l absence de contre pression lors du retrait du pouce Figure 21 Prise du LMA ProSeal le pouce est gliss dans la sangle D Doccvco Figure 22 Appliquer le masque sur le palais Figure 23 Lorsque le pouce est face au palais appuyer vers le haut pour
6. Le choix du moment de l extraction de la sonde gastrique se fait sur des crit res cliniques d appr ciation 7 4 Probl mes apr s l insertion Anesth sie insuffisante Le probl me le plus fr quent apr s l insertion est la difficult maintenir une bonne profondeur de l anesth sie Administrer un bolus suppl mentaire d agent d induction et ou augmenter la concentration de l anesth sique volatil tout en assistant doucement la ventilation Diffusion du protoxyde d azote Le protoxyde d azote diffuse dans le coussinet ce qui en augmente la pression La vitesse de diffusion et la pression de pointe r sultante varient en fonction du gaz utilis pour le gonflage de la concentration en protoxyde du m lange inspiratoire et de la taille du masque Plus la pression augmente plus l incidence de la pharyngite post op ratoire cro t Afin de r duire ce risque il convient de surveiller p riodiquement la pression dans le coussinet soit l aide d un capteur sp cifique soit simplement en palpant la tension du ballonnet t moin Pour une pression du coussinet de 60 cm H O le ballonnet doit rester tr s compliant Si le ballonnet devient rigide ou prend une forme ovale c est que la pression devient excessive Diminuer le volume du coussinet pour retrouver le niveau de pression initial R gurgitation inopin e M me chez un patient jeun une r gurgitation peut se produire par exemple quand l anesth sie devien
7. Une anesth sie insuffisante peut se manifester par toux apn e ou agitation 7 2 Ventilation en pression positive Bien qu il puisse tre utilis chez des patients ventilant spontan ment le LMA ProSeal a t con u initialement pour une ventilation en pression positive avec ou sans myorelaxants Dans l ventualit d une myorelaxation le produit myorelaxant peut tre donn avant ou apr s l insertion Inversement si l intervention doit tre modifi e et n cessite en cours de route une myorelaxation le myorelaxant peut tre administr n importe quel moment La comparaison avec un LMA Classic montre que le mat riau plus souple du coussinet la cuvette plus concave du masque et la forme particuli re du coussinet produisent une tanch it plus douce mais plus efficace sur la fili re laryng e Le tube de drainage se comporte galement comme un chappement vitant l insufflation gastrique pendant une ventilation en pression positive N anmoins les volumes courants ne doivent pas d passer 8 ml kg La pression de pointe doit rester inf rieure la pression d tanch it elle m me variable d un patient l autre mais en moyenne sup rieure de 10 cm H O celle du LMA Classic L apparition d une fuite par le tube de drainage au cours d une ventilation en pression positive m me si l anesth sie est ad quate peut traduire la migration vers le haut du masque V rifier la position d
8. V rifier soigneusement que tous les d bris ont bien t limin s Veiller ne pas laisser entrer d eau par la valve R p ter cette manipulation autant qu il sera n cessaire O Les d tergents doux et les nettoyants enzymatiques sont autoris s la dilution ad quate et conform ment aux recommandations du fabricant Les d tergents ne doivent contenir aucun produit susceptible d irriter la peau ou les muqueuses Ne pas utiliser de germicides d sinfectants ou produits chimiques tels que glutarald hyde P ex Cidex oxyde d thyl ne nettoyants ph noliques ou iod s pour le LMA ProSeal Ces substances sont absorb es par les mat riaux du LMA ProSeal exposant ainsi le patient un risque injustifi et le LMA ProSeal une d t rioration pr matur e Ne pas utiliser un LMA ProSeal ayant t expos ces substances Nettoyage rin age ou s chage insuffisants peuvent aboutir la r tention de r sidus potentiellement dangereux ou une insuffisance de la st rilisation 5 2 St rilisation La st rilisation l autoclave est la seule m thode recommand e pour st riliser le LMA ProSeal Suivre rigoureusement la proc dure ci dessous pour viter toute d t rioration e Juste avant le passage l autoclave d gonfler le coussinet Tirer vigoureusement sur le piston de la seringue pour obtenir un vide pouss Les meilleurs r sultats sont obtenus avec un Deflator V ri
9. accentuer l extension du cou Figure 24 tendre les doigts pour faciliter Figure 25 Terminer l insertion l aide de l autre l introduction du pouce main comme illustr CORTE 6 7 Probl mes d insertion Si l anesth sie n est pas assez profonde l insertion peut s accompagner de toux et d apn es Il faut approfondir imm diatement l anesth sie avec un agent gazeux ou intraveineux et d buter une ventilation manuelle S il n est pas possible d ouvrir suffisamment la bouche du patient pour ins rer le masque v rifier d abord que l anesth sie est suffisamment profonde On peut demander un assistant d abaisser la mandibule Ceci facilite l inspection de la bouche pour v rifier la position du masque viter n anmoins de maintenir l abaissement de la mandibule lorsque le masque a franchi l arcade dentaire Pendant toute la man uvre d insertion le coussinet doit s appuyer sur le palais sinon la pointe risque de se replier ou de buter sur une saillie anatomique du pharynx amygdale hypertrophi e par exemple Si le coussinet ne s aplatit pas ou commence se replier pendant sa progression retirer le masque et recommencer l insertion Devant une obstruction par une amygdale un d placement lat ral est souvent efficace Si les difficult s persistent il convient de choisir une autre technique d insertion parmi celles qui sont d crites 6 8 Gonflage du coussinet Ne pas Apr s
10. en service Note Ne pas utiliser un LMA ProSeal montrant des signes de d t rioration 5 3 D contamination et st rilisation de la poign e guide et du Cuff Deflator La poign e guide et le Cuff Deflator doivent tre nettoy s et st rilis s comme le LMA ProSeal Les m mes pr cautions s appliquent 5 4 V rification des performances Tous les tests non cliniques d crits ci dessous doivent tre effectu s avant chaque nouvelle utilisation du LMA ProSeal Ces tests auront lieu dans un local et de mani re conforme aux bonnes pratiques d asepsie en vue de minimiser le risque de contamination avant l insertion L chec un test signifie que le LMA ProSeal a d pass sa dur e de vie et doit tre remplac Test de performance 1 Inspection V rifier que la partie du tube de drainage pr sentant des parois amincies en traversant le masque pest ni tordu ni perfor e qu il n y a pas de contamination entre le masque et le tube Examiner la transparence des tubes Ils se d colorent progressivement en vieillissant Rejeter un LMA ProSeal dont les tubes sont d color s car cela emp che de voir et d liminer les particules et d bris lors de la d contamination ou le liquide de r gurgitation lors de l utilisation Examiner la surface du LMA ProSeal la recherche de l sions coupures d chirures griffures Ne pas utiliser un LMA ProSeal pr sentant la moindre d t rioration Examine
11. insertion les tubes doivent d passer sortir de la bouche orient s vers le menton Sans tenir les tubes gonfler le coussinet juste assez pour obtenir une pression d environ 60 cm H O Figure 26 Ne jamais trop gonfler le coussinet Eviter de laisser le coussinet plus de 60 cm H O Voir les volumes approximatifs sur le tableau guide en troisi me page de couverture de ce manuel Le volume de gonflage initial du coussinet varie en fonction du x Figure 26 Gonfler le LMA ProSeal Ne pas d passer patient de la taille du masque de la E0 em HLO p j 2 position de la t te et de la profondeur de l anesth sie Ne pas tenir les tubes pendant le gonflage cela risquerait d emp cher le masque de prendre spontan ment sa position correcte On remarque fr quemment un petit mouvement de retrait des tubes quand le masque prend sa place dans l hypopharynx Parmi les signes indicateurs d un placement correct on peut retrouver le petit mouvement de retrait des tubes lors du gonflage un discret gonflement lisse r gulier ovale de la r gion crico thyro dienne du cou l invisibilit du coussinet dans la cavit orale Ne jamais trop gonfler le coussinet apr s insertion Page 16 6 9 Branchement au circuit d anesth sie Brancher le tube sur le circuit d anesth sie en vitant de d placer le masque Ventiler doucement au ballon pour remplir les poumons rechercher des fuites Utiliser un capnigraphe p
12. insertion d un LMA ProSeal S ils sont utilis s seuls il convient d approfondir l anesth sie avec un agent inhal pendant plusieurs minutes avant de proc der l insertion L injection de midazolam 2 5 mg IV trois minutes avant l induction par thiopentone optimise les conditions d insertion du LMA ProSeal quivaut une induction par propofol Page 10 6 3 M thodes d insertion Pour que le LMA ProSeal se positionne correctement il faut viter que sa pointe ne p n tre dans une vall cule ou dans la glotte ou qu elle vienne s impacter sur l piglotte ou les cartilages aryt no des Ceci implique un d gonflage complet du coussinet le piston de la seringue doit tre tir vigoureusement le bord du coussinet adopte alors la forme ad quate d crite sur les figures 6a et b Pendant l insertion maintenir le coussinet ainsi d gonfl contre le mur pharyng Si la pr paration est correcte le LMA ProSeal peut tre ins r de trois mani res diff rentes Avec la poign e guide avec l index ou avec le pouce Les trois mani res reposent en fait sur les m mes principes 6 4 Insertion avec la poign e guide Glisser la pointe de la poign e guide du LMA ProSeal dans la sangle situ e juste en arri re du coussinet Figure 7a Courber le tube sur la face convexe de la lame et glisser son extr mit proximale dans la d coupe correspondante de l outil Figure 7b La Figure 8 montre le
13. t d crits avec le LMA Classic l sion du grand hypoglosse l sion du nerf lingual donnant une par sie transitoire de la langue cyanose de la langue macroglossie paralysie des cordes vocales Ces complications peuvent se rattacher une technique d insertion imparfaite ou un exc s de pression dans le coussinet Toutefois la relation directe avec le LMA Classic n a pas t clairement tablie 5 PR PARATION Si la d contamination la st rilisation et les manipulations sont conformes aux recommandations le LMA ProSeal supporte sans crainte quarante 40 utilisations Le LMA ProSeal est livr non st rile Il doit tre d contamin puis st rilis avant la premi re mise en service puis avant chaque utilisation L emballage ne supporte pas les hautes temp ratures de l autoclave et doit tre jet avant st rilisation 5 1 D contamination Laver soigneusement le LMA ProSeal son coussinet et son tube l eau ti de contenant du bicarbonate de sodium 8 10 jusqu limination de toute souillure V rifier la propret de la sangle d insertion et sous le tube de drainage Nettoyer le tube de drainage avec un petit goupillon diam tre 6 mm pour une taille adulte Ins rer d licatement le goupillon par l extr mit proximale externe du tube en veillant bien ne pas endommager celui ci Rincer abondamment le tube et le coussinet du LMA ProSeal l eau chaude du robinet
14. 0 40 ml La pression de r gurgitation PR tait la PO pour laquelle du liquide commen ait appara tre dans le champ d un fibroscope soit dans l hypopharynx contr les soit au dessus ou au dessous du coussinet LMA et PLMA libre ou PLMA clamp soit dans le tube de drainage PLMA libre La PR moyenne extr mes en l absence de voie a rienne tait de 9 8 10 cmH 0 La PR tait toujours plus grande pour le PLMA clamp et le LMA que pour les contr les tous p lt 0 0001 La PR moyenne extr mes pour le PLMA libre tait semblable celle des contr les 10 8 13 cmH 0 Avec le PLMA RTE libre coussinet vide du liquide apparaissait toujours dans le tube de drainage sauf pour deux sujets La PR augmentait avec le volume de gonflage du coussinet du LMA de 0 10 mli p lt 0 0001 mais ne se modifiait plus au del La PR augmentait significativement avec le PLMA clamp chaque incr ment de volume tous p lt 0 01 Pour un volume de gonflage du coussinet de 40 ml la PO laquelle le liquide apparaissait au dessus du coussinet tait plus haute pour le PLMA clamp que pour le LMA Pour un volume de gonflage du coussinet de 20 40 ml la PO laquelle du liquide apparaissait en dessous du coussinet tait plus haute pour le LMA clamp que pour le LMA tous p lt 0 04 tous les volumes de gonflage le liquide appara t simultan ment au dessus et en dessous du coussinet tant pour le PLMA clamp que pour le LMA N
15. D une mani re g n rale l utilisateur inexp riment a int r t choisir une anesth sie plus profonde e Id alement la t te est en extension avec flexion du cou comme pour une intuba tion classique sniffing position Pour faciliter cette position appuyer sur la t te avec la main non dominante ou installer un coussin sous le cou e Lutilisation de la poign e guide permet de r duire voire d liminer toute manipu lation de la t te et du cou e En toutes circonstances viter de forcer 6 2 M thodes d induction Le LMA ProSeal s accommode bien des m thodes d induction suivantes e Propofol C est l agent de choix parce qu il annihile les r flexes des voies a ro digestives sup rieures Pour un patient ASA I non pr m diqu la dose peut monter jusqu 2 5 3 mg kg Chez un adulte jeune et sain l insertion peut succ der l induction dans les trente secondes Surtout si celle ci a t pr c d e d un s datif IV p ex Midazolam 2 5 mg e Induction par inhalation Elle donne d excellentes conditions d insertion chez les enfants et certains adultes La profondeur n cessaire est peine plus grande que pour une canule de Guedel Toutefois un utilisateur peu exp riment favorisera une insertion un niveau plus proche de celui des actes chirurgicaux e _ Thiopentone ou autre barbiturique Les barbituriques en g n ral ne sont pas les meilleurs agents d induction pour l
16. LMA ProSeal Mode d Emploi go m LARYNGEAL MASK O Company Limited LMA ProSeal Mode d Emploi Copyright The Laryngeal Mask Company Limited Mars 2002 Tous droits r serv s Ce document ne peut tre reproduit inclus dans une banque de donn es ou transmis sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit lectronique m canique photocopie enregistrement ou autre sans autorisation de l diteur LMA LMA ProSeal le logo de The Laryngeal Mask Company Limited et les l ments sont des marques d pos es de The Laryngeal Mask Company Limited Copyright The Laryngeal Mask Company Limited 2002 Toute citation de LMA dans ce manuel fait r f rence ces marques d pos es Les informations contenues dans ce document sont exactes lors de la mise sous presse Le fabriquant se r serve le droit de modifier ou d am liorer le produit sans pr avis Garantie du fabricant Le LMA ProSeal est r utilisable et garanti contre tout d faut de fabrication jusqu quarante 40 utilisations Cette garantie est limit e un 1 an partir de la date d achat et soumise certaines conditions Tout produit retourn pour valuation doit tre accompagn de sa carte d utilisation L ESSENTIEL DU LMA PROSE Pr paration _ D gonfler compl tement le LMA ProSeal vide pouss imm diatement avant de le st riliser e Nepas laisser d eau p n trer dans le LMA ProSeal e Effectuer une v rificat
17. X Tel 33 1 48 44 4997 Fax 33 1 48 44 47 81 e mail contact sebac com www sebac com TOC RE LARYNGEAL MASK EE Company Limited LMA International Services Limited Northfield House Northfield End Henley on Thames Oxon RG9 2JG UK Tel 44 1491 413131 Fax 44 1491 412929 www LMACO com CE 0086 Issue 1007F 2 0302
18. ation une insertion optimale et un positionnement ad quat sur le patient CRIE Aucun composant du LMA ProSeal ne contient de latex The Laryngeal Mask Company Limited recommande d utiliser le LMA ProSeal jusqu quarante 40 fois avant de le remplacer Outre les caract ristiques bien connues du LMA Classic le nouveau LMA ProSeal pr sente les avantages suivants Le coussinet redessin offre une meilleure tanch it que celui du LMA Classic pression d insufflation gale 2 Le tube de drainage s ouvrant juste au dessus du sphincter sup rieur de sophage permet l aspiration des s cr tions gastriques et un acc s direct au tractus digestif De plus il vite les insufflations gastriques accidentelles Le tube de drainage permet de passer une sonde gastrique l aveugle quelle que soit la position du patient et sans pince de Magill Le double tube r duisant le risque de rotation du masque la modification du profil du coussinet et la flexibilit des tubes am liorent la s curit de la mise en place du masque Le cale dents incorpor loigne le danger d une obstruction de la voie a rienne ou d une d t rioration du tube La sangle qui peut aussi bien recevoir l index ou le pouce lors d une insertion au doigt voir figure 2 La position du tube de drainage l int rieur du coussinet emp che l piglotte d obstruer la voie a rienne supprimant ainsi la n cessi
19. e coussinet la ligne de gonflage avec ballonnet t moin le tube principal voie a rienne et le tube de drainage voie digestive Raccord standard 15 mm JHbeMeUEInEER Cale dents int gr Ligne de gonflage Tube de ventilation Ballonnet t moin Sangle pour l insertion bleu Orifice du tube de ventilation Partie interne du tube de drainage Orifice du tube de drainage Figure 1 Les l ments du LMA ProSeal La forme du masque est adapt e la morphologie de l hypopharynx sa lumi re face la fili re laryng e Le coussinet est double une partie principale qui se plaque autour de la glotte et une partie dorsale qui am liore l tanch it La ligne de gonflage reli e au masque se termine par un ballonnet t moin et une valve qui permettent le gonflage et le d gonflage Le tube de drainage est juxtapos la voie a rienne il traverse le plancher du masque et s ouvre la pointe du coussinet face au sphincter sup rieur de l sophage La voie a rienne est un tube renforc par une spirale m tallique pour viter qu il ne s aplatisse Il se termine par un raccord standard de 15 mm Pour viter d avoir introduire un doigt dans la bouche du patient on peut utiliser une poign e guide pour l insertion LMA ProSeal Introducer Pr form e elle peut tre utilis e imm diatement Le LMA ProSeal Cuff Deflator un dispositif adapt facilite un d gonflage complet avant st rilis
20. e pour v rifier que la pointe du coussinet ne s est pas repli e Au fur et mesure que l index p n tre davantage dans la bouche il se met en extension Figure 17 viter de maintenir la bouche grande ouverte la langue et ou l piglotte risqueraient de tomber en arri re obstruant le passage du masque N anmoins louverture de la bouche facilite la v rification de la position du masque On peut alors abaisser momentan ment la mandibule avec le m dius ou demander un assistant de le faire Figure 14 Maintien du LMA ProSeal avec l index gliss dans la sangle Guider le LMA ProSeal avec l index vers l arri re en direction de l autre main qui exerce une contre pression Figure 18 Ne pas forcer Avancer le LMA ProSeal dans lhypopharynx jusqu la nette perception d une r sistance L insertion n est pas termin e tant que l index n est pas en extension compl te et le poignet en flexion compl te Figure 19 Il peut tre n cessaire selon la taille du patient d introduire toute la longueur de l index dans la cavit orale avant de percevoir la r sistance Avant de retirer l index d gager la main non dominante de l occiput pour immobiliser le tube du LMA ProSeal Figure 20 Cela pour viter que le LMA ProSeal ne remonte lors du retrait de l index Et pour compl ter l insertion si l index n a pu descendre le LMA ProSeal assez bas l issue de cette man uvre le
21. es moins d une urgence particuli re vomissements ou reflux viter de mobiliser le patient ce moment pour le mettre en position lat rale de s curit Si le patient doit tre r veill en d cubitus lat ral maintenir l anesth sie pendant la mise en position e viter d aspirer par le tube respiratoire lorsque la LMA ProSeal est en place Le coussinet gonfl prot ge le larynx des s cr tions salivaires et l aspiration est rarement indispensable Toute aspiration ou autre stimulation risque de provoquer un spasme laryng si l anesth sie est trop superficielle e Surveiller l apparition des premiers signes de d glutition C est le moment d enlever les rubans adh sifs Toutefois l intervalle entre le d but du retour de la d glutition et la capacit ouvrir la bouche varie d un patient l autre en fonction du type et de la profondeur de l anesth sie e _ D gonfler le coussinet et extraire imm diatement le masque seulement lorsque le patient est capable d ouvrir la bouche sur commande Si le coussinet est d gonfl avant le retour de la d glutition et de la toux les s cr tions pr sentes dans le pharynx risquent de p n trer dans le larynx et de provoquer un encombrement ou un laryngospasme V rifier la libert de la voie a rienne et l amplitude respiratoire L aspiration de la bouche est alors possible EEE Si extraction se fait en salle de r veil le personnel doit avoir
22. es rubans adh sifs au besoin les r installer en enfon ant un peu les tubes pour mieux appliquer la pointe du masque sur le sphincter sup rieur de l sophage 7 3 Utilisation du tube de drainage La fonction premi re du tube de drainage est d individualiser une communication avec le tractus digestif Il peut canaliser les gaz ou les liquides provenant de l estomac du patient ou servir de guide pour ins rer l aveugle une sonde gastrique nimporte quel moment de l anesth sie Figure 29 La sonde gastrique doit alors tre parfaitement lubrifi e et introduite calme ment et avec pr cautions L utilisation de ce Figure 29 LMA ProSeal avec sonde gastrique type de sonde avec le LMA ProSeal impose d viter le risque de traumatisme li la rigidit excessive de la sonde gt C est pourquoi il faut viter d utiliser des sondes rendues rigides par la r frig ration S assurer que la sonde est au moins la temp rature ambiante Lors de l insertion d une sonde gastrique Figure 30 la perception d une r sistance est fr quente quand la sonde arrive sur le sphincter sup rieur de l sophage Ne jamais forcer Si une sonde de taille ad quate ne veut pas passer ce peut tre parce que le masque est coud ou mal positionn Il faut alors le sortir et recommencer l insertion Figure 30 Maintenir le tube en place pendant Ne pas forcer l extraction du guide du LMA ProSealT
23. fier que la seringue et la valve sont bien s ches L air et ou l humidit restant dans le coussinet se dilatent lorsqu ils sont expos s aux temp ratures lev es basse pression de l autoclave et endommagent d finitivement le coussinet Enlever la seringue de la valve apr s d gonflage e Si le coussinet se regonfle spontan ment d s que la seringue est enlev e le syst me est d fectueux Ne pas le st riliser ne pas le remettre en service N anmoins il est normal que le coussinet se regonfle lentement en plusieurs heures car le silicone du masque est perm able aux gaz e Passer le LMA ProSeal l autoclave en suivant les recommandations du fabricant ou les proc dures de l institution Tous les cycles d autoclave adapt s aux mat riaux poreux conviennent au LMA ProSeal condition que la temp rature ne d passe pas 135 C Des temp ratures sup rieures risquent de d truire les mat riaux du LMA ProSeal Les diff rents mod les d autoclave se distinguent par leur conception et leurs performances Il est donc indispensable de confronter les param tres du cycle et les instructions crites du fabricant de appareil e Le personnel a la responsabilit de se conformer au processus de st rilisation d fini par Pinstitution Ne pas s y conformer peut mener une st rilisation imparfaite e Apr s st rilisation laisser le LMA ProSeal refroidir jusqu la temp rature ambiante avant de le mettre
24. ilisation nss D contamination st rilisation de la poign e guide et du Deflator V rification des performances Pr paration insertion sister 6 INR O gt 6 3 6 4 6 5 6 6 6 7 6 8 6 9 6 10 V rification du positionnement INTTOdUCHON nn reed EER M thodes d induction M thodes d insertion Insertion avec la poign e guide LMA ProSeal m ipenda 11 Insertion l index Insertion au pouce Probl mes d insertion Gonflage du coussinet Branchement au circuit d anesth sie 6 11 Fixation du LMA ProSeal s sesssn 7 MAINTIEN DE L ANESTH SIENENREVEENNNE 7 73 74 7 5 Ventilation spontan e Ventilation en pression positive Utilisation du tube de drainage Probl mes apr s l insertion R veil et extraction 8 R F RENCES r CARACT RISTIQUES DU LMA POSEA 1 DESCRIPTION Le LMA est un dispositif innovant destin maintenir une voie a rienne sus glottique Depuis sa commercialisation en 1988 il a t utilis chez plus de cent millions de patients pour des interventions de routine ou d urgence Le LMA ProSeal est une version avanc e du LMA appel maintenant LMA Classic utilisable dans les m mes indications que l original De plus il dispose d avantages suppl mentaires qui tendent encore le champ de son utilisation Le LMA ProSeal comporte quatre composants principaux l
25. ion des performances avant chaque utilisation Insertion e Avant d ins rer le LMA ProSeal v rifier qu il est parfaitement d gonfl e N utiliser que les techniques d insertion recommand es Ne pas utiliser d autres techniques d insertion e Ne pas forcer lors de l insertion e Lors d une insertion du LMA ProSeal l aide de la poign e guide enlever cette derni re apr s l insertion mais avant le gonflage e Appliquer assez de lubrifiant pour viter que le masque ne se replie en arri re lors de l insertion Gonflage et mise en place e _ Gonfler juste assez pour obtenir l tanch it Ne pas d passer 60 cm H O dans le coussinet e V rifier la mise en place du LMA ProSeal en gonflant doucement les poumons e Si l air s chappe par le tube de drainage le LMA ProSeal doit tre un peu enfonc e Sile poumon se gonfle mal enlever le LMA ProSeal et le r ins rer e V rifier que le cale dents est bien entre les m choires Sonde gastrique e Ne pas passer de sonde gastrique lorsque la voie a rienne est obstru e ou lorsque l tanch it n est pas parfaite e Nepas passer de sonde gastrique en cas de l sion connue ou suspect e du pharynx ou de l sophage e Ne pas r frig rer ou rafra chir la sonde gastrique avant usage R utilisation Le LMA ProSeal est r utilisable jusqu 40 fois 2 3 4 5 5 1 5 2 53 54 5 5 D contamination St r
26. lac sa pointe p n tre dans le vestibule laryng La ventilation se heurte une obstruction qui s aggrave si le masque est davantage enfonc Figure 27b Positionnement incorrect Le LMA ProSeal est plac trop haut dans le pharynx l tanch it est imparfaite et laisse du gaz et des liquides refluer comme l indiquent les fl ches La fuite par le tube de drainage peut tre corrig e en enfon ant davantage le masque 700000 Figure 27d Positionnement incorrect Le LMA ProSeal repli sur lui m me dans l hypopharynx provoquant l obstruction du tube de drainage Pour faire le diagnostic diff rentiel entre un masque plac trop haut Figure 27b et un masque ayant p n tr dans la glotte Figure 27c pousser le masque vers l int rieur Cette man uvre diminue la fuite si le masque est trop haut elle aggrave l obstruction si la pointe du masque est dans la glotte Note Une fuite par le tube de drainage alors que tout le dispositif est en position correcte peut signaler une d chirure ou une perforation du tube Ne plus utiliser ce LMA ProSeal Page 18 7 MAINTIEN DE L ANESTH SIE ET R VEIL Comme avec les autres dispositifs de gestion des voies a riennes la mise en place d un LMA ProSeal doit s accompagner d une surveillance capnigraphique et saturom trique Le masque est compatible avec la ventilation spontan e comme avec une ventilation contr l e 7 4 Ventilation spontan e
27. le Si l indication d une intubation se fait jour commencer imm diatement les pr paratifs Devant une inhalation faire un clich de thorax et traiter selon les signes cliniques par aspiration bronchique antibiotiques kin sith rapie et drainage bronchique 7 5 R veiletextraction la fin de l intervention lever le bloc neuromusculaire ou le laisser dispara tre avant d arr ter les anesth siques volatils Laisser le patient ventiler seul en lui apportant une assistance discr te si besoin V rifier la position du cale dents et la pression du coussinet Un LMA ProSeal bien en place est facilement tol r jusqu au retour des r flexes de protection condition que la pression du coussinet reste vers 60 cm H O C est dire qu il est possible de maintenir une voie a rienne libre jusqu ce que le patient soit de nouveau capable d avaler et de tousser efficacement Pour extraire le masque s assurer de la disponibilit du mat riel d aspiration et d un chariot d intubation suivre la proc dure ci apr s e Poursuivre le monitorage pendant toute la p riode de r veil Administrer de l oxyg ne en permanence par le circuit d anesth sie ou par une pi ce en Y S il est n cessaire d aspirer la cavit buccale la voie a rienne ou le tube de drainage le faire avant le retour des r flexes l exception de l oxyg ne et du monitorage viter de toucher au patient jusqu au retour des r flex
28. our contr ler les changes gazeux Ausculter les r gions ant ro lat rales du cou la recherche de bruits anormaux qui traduiraient une bauche de spasme laryng ou une insuffisance d anesth sie 6 10 V rification du positionnement Un positionnement correct Figure 27a assure l tanch it au niveau de la glotte premi re tanch it et appuie la pointe du masque sur le sphincter sup rieur de l sophage deuxi me tanch it Le cale dents doit tre entre les m choires Si l insertion est incompl te le masque est trop haut une fuite se produit par le tube de drainage lorsque les poumons sont remplis et la protection en cas de reflux sera minime Fig 27b Corriger cette situation en repositionnant le masque Ne pas essayer de colmater la fuite en bouchant le tube de drainage 6 11 Fixation du LMA ProSealT Apr s gonflage fixer le LMA ProSeal l aide de ruban adh sif comme indiqu sur la figure 28 Remarquer la pression douce appliqu e sur l extr mit ext rieure du tube lors de la fixation Elle assure une apposition correcte de la pointe du masque sur le sphincter sup rieur de l sophage Figure 28 Fixer le LMA ProSeal l aide de ruban adh sif O EA es nie Figure 27a Positionnement correct Le LMA ProSeal est positionn correctement bonne tanch it sans insufflation gastrique Figure 27c Positionnement incorrect Le LMA ProSeal est mal p
29. ous concluons que sur le cadavre un PLMA correctement mis en place pr vient l inhalation de fluides r gurgit s Ceci pourrait avoir des cons quences quant la protection des voies respiratoires basses chez des patients inconscients EVT CARACT RISTIQUES DUEMA F Correspondances des tailles Le tableau ci dessous donne des indications sur le choix de la taille du masque en fonction du patient Les recherches effectu es sur le LMA Classic ont montr que les tailles 4 et 5 couvraient les besoins de la majorit des adultes N anmoins comme pour tous les dispositifs m dicaux le choix de la taille doit reposer sur des crit res cliniques Volume de gonflage Les volumes de gonflage indiqu s ci dessous sont des maximums qui ne doivent pas tre d pass s Apr s insertion gonfler le coussinet juste assez pour obtenir l tanch it Ceci correspond une pression dans le coussinet de 60 cm H O qui ne doit pas tre d pass e Si l tanch it n est pas obtenue cette pression du coussinet le masque est en position incorrecte ou une taille plus grande est requise Utiliser de pr f rence une taille plus grande une pression plus basse plut t que l inverse Taille du Volume de Diam tre maximum LMA ProSeal gonflage maximum de la sonde gastrique Enfant 30 50kg 5 5mm l6fr ipai W D Don Dr um Lits 2 O EE Distribution en France par SEBAC 100 Avenue du G n ral Leclerc 93692 PANTIN CEDE
30. pasme laryng e Ne pas essayer d introduire une sonde gastrique r frig r e par le LMA ProSeal e Lors de l insertion du LMA ProSeal viter de forcer 4 EFFETS SECONDAIRES Aucun effet secondaire majeur du LMA ProSeal n est actuellement document Jusqu obtention de donn es pr cises ce sujet les effets secondaires du LMA ProSeal doivent tre assimil s ceux du LMA Classic en termes de nature et d incidence Pour le LMA Classic quelques cas d effets adverses mineurs pharyngite ou majeurs syndrome d inhalation ont t rapport s dans la litt rature Aucun cas mortel n a toutefois t attribu l utilisation du LMA Classic sur plus de cent millions d utilisations dans le monde entier e Une revue de la litt rature sugg re qu avec le LMA Classic l incidence des syn dromes d inhalation est basse environ 2 10 000 et comparable l incidence des syndromes d inhalation survenant chez des patients ambulatoires au cours d anesth sies au masque ou avec intubation e Des algies pharyngiennes surviennent apr s insertion d un LMA Classic dans environ 10 des cas entre 0 et 70 Elles sont habituellement mod r es et fugaces Des algies plus fortes et plus durables parfois accompagn es de dysphagie ont t rapport es pour des patients ayant re u un LMA insuffisamment ou mal d contamin ou st rilis Des ph nom nes neuro vasculaires ont galement
31. r l int rieur du masque et des tubes respiratoire et digestif afin de v rifier qu ils sont perm ables et libres de toute particule ou d formation Toute particule pr sente dans le masque ou un tube doit tre limin e puisque le patient risque de Pinhaler apr s l insertion Examiner le raccord 15 mm Il doit tenir fermement sur l extr mit du tube V rifier qu il ne peut tre d branch trop facilement la main Ne pas trop forcer ne pas d visser le raccord cela risquerait de le d coller Test de performance 2 Gonflage d gonflage Paide d une seringue d gonfler le coussinet jusqu ce que ses parois soient bien appliqu es l une contre l autre D brancher la seringue de la valve Examiner les parois du coussinet pour v rifier qu elles restent bien coll es l une l autre Si le coussinet se regonfle imm diatement m me peu ne pas le r utiliser Gonfler le coussinet en lui injectant une fois et demie le volume maximum d air recommand voir le tableau en troisi me page de couverture Une fuite se traduit par un d gonflage spontan du coussinet et devient vidente en deux minutes Examiner la sym trie du coussinet gonfl Il ne doit pr senter aucune hernie Inspecter l int rieur du tube de drainage aux deux extr mit s du masque V rifier que la partie aux parois amincies n est pas collab e dans sa travers e de l extr mit distale du masque Le coussinet tant toujou
32. r la ligne de gonflage pour bien enlever tout l air du masque Aspirer jusqu au vide complet puis d brancher la seringue en maintenant ce vide le mieux possible Serrer les poign es du Cuff Deflator pour lib rer le LMA ProSeal V rifier que la face dorsale du masque est droite sans la moindre courbure de l extr mit distale qui doit tre parfaitement aplatie Note Si l extr mit distale n est pas parfaitement plate ou s il reste de l air dans le coussinet regonfler partiellement celui ci et recommencer la proc dure Autres m thodes pour d gonfler le coussinet Le masque peut aussi tre d gonfl la main il faut alors pincer l extr mit distale entre le pouce et l index Figure 5 pour obtenir la forme correcte Toutes les m thodes de d gonflage sont bas es sur les m mes principes et doivent aboutir au m me r sultat Figure 5 LMA ProSeal d gonfl la main remarquer la compression manuelle de la pointe Figures 6a et 6b Coussinet du LMA ProSealT correctement d gonfl en vue de l insertion La face post rieure du masque doit tre lubrifi e imm diatement avant l insertion pour viter que le lubrifiant ne se dess che On ne lubrifie que la face post rieure pour viter l encombrement de l orifice de la voie a rienne et l inhalation du produit Il est recommand de n appliquer qu un bolus de lubrifiant la face post rieure de la pointe du coussinet d gonfl
33. risquent de se d grader donnant lieu une diminution des performances voire une d faillance brutale Le fabriquant ne peut donc accepter de responsabilit si une d faillance de ce type survient sur un masque utilis plus de quarante fois e Chaque LMA ProSeal est livr avec une carte d enregistrement valable pour quarante utilisations La garantie est conditionn e par un remplissage scrupuleux de cette carte e Avant chaque mise en service de LMA ProSeal la v rification des performances indiqu e au chapitre 5 4 doit tre effectu e L chec une preuve signe la p remption du LMA ProSeal et indique son remplacement e Nettoyage rin age ou s chage insuffisants peuvent aboutir la r tention de r sidus potentiellement dangereux ou une insuffisance de la st rilisation e Le coussinet du LMA ProSeal est fait pour un gonflage basse pression environ 60 cm H O Un gonflage excessif risque de ne pas am liorer l tanch it de s accompagner d isch mie de la muqueuse de provoquer un d placement du masque ou un aplatissement du tube Si l obtention d une bonne tanch it n cessite des pressions sup rieures mieux vaut choisir un LMA ProSeal de la taille sup rieure D une mani re g n rale il est conseill de choisir le plus grand LMA ProSeal qui reste en place sous une pression de 60 cmH O e Une anesth sie insuffisante peut se manifester par une toux une apn e ou un s
34. rs gonfl 150 examiner le ballonnet pilote bleu il doit avoir une forme elliptique mince l g rement aplatie non sph rique O A 5 5 Pr paration l insertion Avant l insertion ou la st rilisation d gonfler compl tement le coussinet ses parois doivent former une lame mince Leur surface doit tre exempte de ride et l extr mit distale du coussinet doit rester droite figures 6a et 6b Cette forme facilite une insertion atraumatique et un positionnement correct dans le pharynx r duit le risque de p n tration de la pointe dans les vall cules ou la glotte vite l impaction sur l piglotte ou les cartilages aryt no des Lutilisation d un Cuff Deflator Figure 4 facilite l obtention de cette forme optimale Note ces manipulations du LMA ProSeal se font avec des gants et apr s la v rification des performances d crite dans ce mode d emploi Figure 4 LMA ProSeal d gonfl l aide d un Cuff Deflator Directives pour l utilisation d un Cuff Deflator Serrer les poign es du Cuff Deflator pour ouvrir les mors Ins rer le LMA ProSeal partiellement gonfl Son extr mit distale doit tre exactement align e avec la pointe de la fl che comme sur la figure 4 La concavit du masque s applique sur la convexit du Cuff Deflator Rel cher les poign es pour comprimer le masque Vider le coussinet l aide d une seringue Pendant cette man uvre tirer doucement su
35. t des barreaux Figure 2 LMA ProSeal avec guide en place Orifice du tube de ventilation Os hyo de Repli ary piglottique Sinus piriforme Cartilage thyro de Face post rieure du cartilage X Coussinet Bord r fl chi du l Tube de constricteur du rm drainage DT AUA R gion du sphincter f HR X1 Orifice du tube de drainage sophage cervical Figure 3 Vue dorsale du LMA ProSeal montrant ses rapports avec les structures anatomiques du pharynx Le LMA ProSeal est con u pour tre le moins stimulant possible Lorsqu il est ins r selon la technique recommand e son extr mit distale vient s appuyer sur le sphincter sup rieur de l sophage ses flancs sur les sinus piriformes et la bordure sup rieure sur la base de la langue Figure 3 2 INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS 2 1 Indications Le but du LMA ProSeal est de maintenir un contr le de la voie a rienne pendant les anesth sies de routine ou d urgence chez des patients jeun Il peut tre utilis aussi bien en ventilation spontan e qu en assistance ventilatoire en pression positive Il est aussi indiqu pour le contr le de la voie a rienne sup rieure lors de difficult s anticip es ou inattendues En r animation cardio respiratoire le LMA ProSeal peut aussi servir maintenir libre la voie a rienne d un patient en coma profond ayant perdu ses r flexes glosso pharyngien et laryng n cessi
36. t form tous les aspects de l utilisation du LMA ProSeal De plus lorsque le masque est extrait en dehors de la salle d op ration un anesth siste doit rester distance d intervention Page 22 8 R F RENCES Deux papiers ont t publi s sur le LMA ProSeal deux autres ont t accept s pour publication Voici les r sum s de deux d entre eux 1 Brain AIJ Verghese C Strube PJ The LMA ProSeal a laryngeal mask with an oesophageal vent Br J Anaesth 2000 84 650 4 Nous d crivons un nouveau masque laryng LMA disposant d un second canal parall le au tube respiratoire s ouvrant l extr mit du masque Ce second canal est destin individualiser les voies a rienne et digestive Il doit permettre l acc s au contenu gastrique et sa vidange diminuer le risque d insufflation gastrique et d inhalation Il peut aussi d terminer le positionnement correct du masque Un second coussinet post rieur am liore l tanch it Une tude pr liminaire en cross over chez trente femmes adultes n a pas montr de diff rence en termes d insertion de traumatisme ou de qualit de la voie a rienne Pour une pression du coussinet de 60 cm H O la pression d tanch it du nouveau LMA est deux fois sup rieure celle du masque standard p lt 0 0001 dans tous les cas il a permis l insertion l aveugle d une sonde gastrique En conclusion ce nouveau masque m rite d autres tudes 2
37. t insuffisante et du liquide sort du tube de drainage On a constat sur des pr parations anatomiques que le liquide gastrique peut refluer par le tube de drainage sans contaminer le larynx lorsque le masque est correctement plac Il est donc inutile d enlever le masque dans ces cas condition que la saturation en oxyg ne reste des niveaux acceptables V rifier que l anesth sie est assez profonde et au besoin la renforcer par voie veineuse Si le reflux survient alors que le masque est mal plac l inhalation est th oriquement possible Dans le cas d une suspicion d inhalation placer imm diatement le patient en d clive D brancher temporairement le circuit d anesth sie pour viter que le liquide ne soit pouss dans les voies respiratoires V rifier la profondeur de l anesth sie et approfondir par voie veineuse si besoin Remettre le masque en place pour tre assur que la pointe Page 20 est au contact du sphincter sup rieur de sophage et le fixer comme d crit au paragraphe 6 11 Ensuite proc der une aspiration par le tube respiratoire Il est possible de faire une aspiration par un fibroscope bronchique pass dans le LMA ProSeal condition que les r flexes des voies a riennes soient suffisamment inhib s Si l on suspecte l estomac de contenir encore du liquide passer une sonde gastrique par le tube de drainage Ne pas enlever le masque tant que la saturation en oxyg ne reste acceptab
38. tant une assistance ventilatoire Il est galement indiqu pour assurer une voie a rienne de toute urgence lorsque l intubation n est pas possible par manque de temps ou de personnel ou lorsque plusieurs tentatives d intubation ont d j chou EE 2 2 Contre indications Les donn es actuelles sont encore insuffisantes pour recommander l utilisation du LMA ProSeal chez des patients non jeun l exception des circonstances o l intubation et la ventilation s av rent impossibles et ou le m decin doit peser les avantages et les inconv nients de ce mat riel Chez un patient en coma profond n cessitant une r animation cardio respiratoire mais l estomac non vide le risque de r gurgitation et d inhalation doit tre confront l int r t d tablir une voie a rienne Ne pas essayer de passer une sonde gastrique par le LMA ProSeal si de Pair fuit par le tube de drainage voir 6 11 ou si l sophage est ou risque d tre l s 3 AVERTISSEMENTS Tout anesth siste envisageant d utiliser un LMA ProSeal doit avoir connaissance des avertissements suivants e Comme tous les mat riaux les composants du LMA ProSeal se d t riorent avec le temps ce qui limite le nombre d utilisations S il est manipul d contamin et st rilis conform ment aux recommandations le LMA ProSeal peut tre utilis jusqu quarante fois Au del de quarante utilisations les composants

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